Боли после удаления матки: О тотальной абдоминальной гистерэктомии и других гинекологических операциях

Содержание

Удаление матки, боли в голове — Боли в голове после удалении матки — Вопрос гинекологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 96.75% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Гистерэктомия: вопросы врачу до/после операции

Гистерэктомия (или экстирпация матки) — гинекологическая операция, в ходе которой полностью или частично удаляются репродуктивные органы женщины: матка, придатки, связочный аппарат, жировая клетчатка и прилегающие лимфатические узлы. Операцию по удалению матки выбирают в качестве лечения в тех случаях, когда иными способами остановить прогрессирующие заболевание невозможно. Гистерэктомию проводят при следующих заболеваниях:

Большая часть этих заболеваний предполагает плановую операцию. Пациентка может узнать подробнее о своем заболевании у лечащего врача, обсудить с ним тактику лечения и задать волнующие ее вопросы.

Предстоящая операция особенно пугает, если не иметь информации о порядке ее проведения, возможных осложнениях и плане реабилитации. Мы подготовили список вопросов о гистерэктомии, которые можно задать своему врачу1,2. Пациентки, которым предстоит удаление матки, могут выделить для себя те, которые хотели бы обсудить с лечащим врачом.

Вопросы перед экстирпацией матки

  • Что такое экстирпация матки?
  • Почему врач рекомендует именно эту тактику лечения и есть ли другие варианты?
  • Каковы преимущества гистерэктомии перед другими операциями?
  • Какие варианты выполнения операции существуют? Каким доступом будет выполнено удаление матки?
  • В каком объеме будет выполнена гистерэктомия матки?
  • Можно ли провести операцию с помощью робот-ассистированного метода в моем случае?
  • Есть ли у вашей клиники опыт в проведении минимально инвазивных вмешательств?
  • Сколько стоит лечение? Что мне доступно по ОМС?
  • Понадобится ли мне листок нетрудоспособности и на какой период времени его оформят?
  • Как долго мне нужно будет находиться в больнице?
  • Сколько длится период реабилитации?
  • Какие осложнения после операции могут быть и какова вероятность их возникновения?
  • Где я могу найти достоверную информацию о ходе операции?
  • Где можно прочитать отзывы женщин, переживших гистерэктомию?
  • Как мне подготовиться к операции? Какие лекарства стоит начать принимать?
  • Нужно ли отменить какие-то лекарства, если я принимаю их?
  • Нужно ли купить какие-либо дополнительные вещи перед операцией (памперсы, прокладки, компрессионные чулки)?

Вопросы о влиянии операции на организм

  • Как изменится моя жизнь?
  • Смогу ли я иметь детей?
  • Нужно ли мне пройти процедуру по заморозке яйцеклеток?
  • Смогу ли я вести половую жизнь?
  • Какие ощущения я буду испытывать во время полового акта?
  • Будут ли в ходе операции задеты мочевой пузырь и прямая кишка?
  • Будут ли удалены лимфатические узлы в ходе операции?
  • Какой шанс развития пролапса тазовых органов после гистерэктомии?
  • Наступит ли у меня менопауза раньше?
  • Как психологически чувствуют себя женщины после экстирпации матки?
  • Может ли мое заболевание появиться снова после удаления матки?

Вопросы за день до гистерэктомии

  • Как подготовиться к операции? За сколько часов нужно перестать есть и пить?
  • Какой вариант операции мне будут проводить? Какой предполагаемый ход операции?
  • Какой вид анестезии планируют использовать? Как долго я буду находиться под наркозом в случае выбора общей анестезии?
  • Как может повлиять на мой организм выбранный вид анестезии?
  • Как скоро я смогу прийти в себя, поесть и позвонить родным?
  • Как я буду себя чувствовать сразу после операции? Ожидать ли мне боли? Что сделать, чтобы мне было не больно?
  • Через какой промежуток времени я смогу получить гистологическое заключение?

Вопросы после удаления матки

  • Как прошла операция? Удалось ли выполнить все так, как планировалось?
  • Когда мне можно будет выписаться из клиники?
  • Какой план реабилитации предусмотрен в моем случае?
  • Нужно ли мне выполнять упражнения Кегеля для профилактики пролапса? Как скоро я могу начинать тренировать мышцы тазового дна?
  • Какой уход мне нужен? Смогу ли я справиться с этим самостоятельно или лучше привлечь специалистов по реабилитации?
  • Нужна ли женщинам, перенесшим гистерэктомию, психологическая поддержка? Если у меня будет такая необходимость, куда я могу обратиться?
  • Когда будет назначен повторный прием для оценки результатов операции?
  • Куда мне можно обратиться, если я почувствую боль или начнется кровотечение?
  • Через какое время я могу заниматься спортом/сексом и другими бытовыми делами?
  • Что мне сейчас категорически нельзя делать?

На сайте robot-davinci. ru вы можете найти хирурга для проведения робот-ассистированной гистерэктомии. Список специалистов представлен по ссылке. Чтобы связаться с хирургом-гинекологом, используйте форму обратной связи “Обращение к врачу” в его профиле.

Экстирпация матки в Москве | Цены в АО Медицина на лапаротомию экстирпации матки с придатками

С самого раннего детства следует заботиться о своем здоровье. Женская репродуктивная система очень деликатная и подвержена самым разным заболеваниям. К сожалению, при многих болезнях единственным способом полного излечения остается экстирпация матки и ее придатков. Любые жалобы, касающиеся половой системы, должны стать первой причиной для обращения к специалисту.

Показаниями к удалению репродуктивных органов могут служить:

  • фиброз матки;
  • злокачественные заболевание половых органов;
  • тяжелая форма эндометриоза;
  • обширная миома матки;
  • аденомиоз.

Решение о проведении экстирпации принимает исключительно врач совместно с пациентом. При принятии решения учитывается соотношения риск-польза, то есть операция должна нести в себе меньше опасности для пациентки, чем отсутствие хирургического вмешательства.

Наши преимущества

Экстирпация матки с придатками безопасно и качественно в центре Москвы может быть проведена в АО «Медицина». В нашей клинике в ЦАО работают только опытные врачи-гинекологи и хирурги.

Врачи назначат комплексное обследование, поставят точный диагноз и при необходимости операции проведут ее наиболее безопасным образом, с минимумом негативных последствий для организма.

Запись на прием

Записаться на прием в клинику вы можете с помощью онлайн-формы на сайте или по телефону +7 (495) 775-73-60 (круглосуточно). Клиника расположена в центре Москвы: 2-й Тверской-Ямской переулок 10 (метро Маяковская, метро Белорусская, метро Новослободская, метро Тверская, метро Чеховская).

Наши врачи

Виды операций

Экстирпация матки, или гистерэктомия, может быть разных видов, в зависимости от масштабов ампутации. Обычно выделяют следующие разновидности хирургического вмешательства экстирпация шейки матки:

  • субтотальная – удаляется только непосредственно сама матка;
  • тотальная – удаляется не только тело матки, но и ее шейка;
  • гистеросальпингоовариэктомия – проводится экстирпация матки с трубами;
  • радикальная – ампутации подвергаются все прилегающие ткани, проводится экстирпация матки с яичниками, включая лимфатические узлы и часть влагалища.

Способы проведения

По способу проведения операции можно выделить:

  • открытую – проводится посредством лапаротомии;
  • роботизированную – оперирует управляемый человеком робот;
  • влагалищную – удаление органов проводится через влагалище;
  • лапароскопическую.

Подготовка к проведению операции

Готовиться к проведению операции экстирпации матки необходимо заблаговременно. Во многом успех операции зависит от того, насколько правильно будет проведена подготовка. Перед процедурой пациентке назначают общее обследование, цитологический анализ клеток влагалища, расширенную кольпоскопию, а также анализы на все ЗППП.

Непосредственно перед проведением операции экстирпации матки назначают спазмолитические препараты, средства против тромбоза, вазоактивные и другие медикаментозные препараты. Они стабилизируют качество крови и минимизируют осложнения после операции. Перед самой операцией пациентке ставят анестезию – эндотрахеальную, эпидуральную или комбинированную.

Восстановительный период после экстирпации

После операции экстирпация матки с придатками важно следовать всем назначениям врача. Обычно пациенткам назначают обезболивающие препараты, вагинальные свечи, капельницы, так как боли после экстирпации матки распространены.

Рекомендуется ношение компрессионного белья и бандажа, регулярная обработка швов.

От половых актов воздерживаются в течение 8 и более недель, по показаниям врача, пока после экстирпации матки реабилитация не будет признана успешной.

После операции экстирпация матки выделения не должны быть кровянистыми. Важно следить за своим состоянием – при повышении температуры, появлении выделений и других признаков осложнений следует как можно скорее обращаться к врачу.

Последствия и возможные осложнения после экстирпации

Экстирпация матки последствия может иметь разные. Главным последствием удаления матки является потеря способности к зачатию. Также у женщины нарушается гормональный фон, что может повлиять на вес, внешность и, главное, психическое состояние пациентки, такие осложнения экстирпация матки вызывает чаще всего.

Среди других побочных эффектов операции влагалищная экстирпация матки наиболее распространены:

  • внутренние гематомы;
  • повышение уровня глюкозы в крови;
  • гипергидратация;
  • депрессивные состояния;
  • боли в спине;
  • болезни сердца и сосудов;
  • выпадение стенок влагалища.

Боль после гистерэктомии — Тазовая реабилитационная медицина

Гистерэктомия является очень распространенной процедурой, настолько, что это вторая наиболее часто выполняемая процедура для женщин репродуктивного возраста в Соединенных Штатах. По оценкам, ежегодно выполняется более 600 000 гистерэктомий. Хотя процедура довольно распространена, и некоторая боль неизбежна, длительная и изнурительная боль не исчезает. В Pelvic Rehabilitation Medicine мы лечим пациентов с болью в области таза, которая может быть вызвана разными причинами.Многие наши пациентки обращаются к нам с жалобами на

боли после гистерэктомии .

Хотя не существует четкого правила или графика, которым нужно следовать, существуют рекомендации и информация, которые могут помочь вам понять боль, которую вы чувствуете после гистерэктомии, и понять, следует ли вам обратиться за медицинской помощью. Существует несколько типов гистерэктомии, будь то частичная, тотальная или радикальная, и все они могут привести к аномальной боли.

Как долго может сохраняться боль после гистерэктомии?

Это, безусловно, может варьироваться в зависимости от каждого человека и ситуации, но мы даем общий срок в 3 месяца.Гистерэктомия — это инвазивная операция, поэтому она, естественно, требует простоя и сопровождается некоторой остаточной болью и дискомфортом. Это почти всегда будет продолжаться через несколько недель после операции, но если вы все еще испытываете сильную боль и дискомфорт в течение 3 месяцев, мы обычно рекомендуем обратиться к специалисту.

Это не означает, что вы испытываете ненормальную боль в течение более короткого или более длительного периода времени. У нас есть много пациентов, которые приходят к нам через 6, 8, 10, 12 месяцев или несколько лет после того, как все еще испытывают боль после гистерэктомии.Эти более длительные периоды времени чаще всего требуют медицинской помощи. Мы используем 3-месячную отметку в качестве ориентира, потому что чем раньше мы сможем выявить и помочь вылечить эту боль, тем быстрее и легче будет получить облегчение. Если вы испытываете боль в течение многих лет, сжатие и сжатие потребуют больше времени, чтобы развернуться по сравнению с кем-то, кто перенес операцию через 3 месяца.

Нормальны ли острые и хронические боли после гистерэктомии?

Острые и хронические боли, безусловно, будут возникать после гистерэктомии.Как и в случае с временными рамками, о которых мы говорили с болью, в целом полезно использовать 3 месяца в качестве мерки.

Тем не менее, за этим следует следить более внимательно, чем просто за общей болью и дискомфортом. Если вы испытываете сильные спазмы и резкий дискомфорт до такой степени, что это ограничивает вашу повседневную деятельность раньше, чем через 3 месяца, может потребоваться вмешательство. Не существует жесткого правила или шкалы боли, которые можно было бы применить ко всем женщинам, поэтому доверяйте своим инстинктам. Невозможно не чувствовать никакой боли после гистерэктомии , но используйте эти временные рамки и свое собственное телесное понимание в качестве ориентира.

Почему болят бедра после гистерэктомии?

Часто пациентов помещают в дорсальное положение для литотомии для этой операции, и это потенциально может вызвать нагрузку на тазобедренные суставы. Кроме того, у пациенток, нуждающихся в гистерэктомии, может быть основной спазм мышц тазового дна, который может вызвать боль в бедрах и потенциально сопутствующую слабость тазового пояса, которая может вызвать компенсаторное перенапряжение мышц, окружающих тазобедренные суставы.

Где может возникнуть боль после гистерэктомии?

Это не исчерпывающий список, но наиболее распространенные области, в которых женщины чувствуют боль после гистерэктомии.

Боль после лапароскопической/роботизированной гистерэктомии

Хотя подходы и виды операций разные, боли нет. Как лапароскопическая, так и роботизированная гистерэктомия могут привести к образованию рубцовой ткани, которая может ограничить фасцию и уменьшить приток крови к мышцам и нервам. Особенно это касается области таза, желудка и нижней части спины.

Факторы риска, вызывающие боль после гистерэктомии

  • Отсутствие мобильности
  • Неправильная процедура
  • Рубцовая ткань для чувствительных нервов
  • История гипертонии ПФ
  • Основная слабость

Почему у меня вздутие живота и боли в пупке после гистерэктомии?

Ощущение вздутия живота может появиться в течение первого месяца после операции и может быть связано с инсуффляцией брюшной полости (воздух помещается в брюшную полость, чтобы помочь хирургу видеть), необходимой для операции.Боль в пупке может быть вызвана болью, вызванной спазмами тазового дна или органов таза. Она также может возникнуть, если хирург поместил порт через пупок для доступа к животу. Боль в пупке может быть нормальным послеоперационным заживлением и является нормальной в течение 3 месяцев после операции.

Что может означать боль после гистерэктомии?

Гистерэктомия может привести к вторичным спазмам мышц тазового дна/гипертонусу, а рубцовая ткань, вторичная по отношению к операции, может привести к сужению фасций и, в конечном счете, к снижению подвижности фасций, а также к уменьшению притока крови к местным нервам и мышцам.

Как лечить боль после гистерэктомии?

Физиотерапия тазового дна для мобилизации рубцовой ткани, а также висцеральная мобилизация и скольжение нервов для улучшения подвижности и кровотока. Физиотерапия тазового дна в сочетании с нашим уникальным протоколом может способствовать улучшению кровотока, снижению мышечного напряжения в области тазового дна и снижению чувствительности сверхактивных нервов, которые могут вызывать постоянную боль после гистерэктомии . Наш уникальный подход к боли и стеснению в области таза основан на использовании инъекций в триггерные точки для создания «пространства».

Если вы испытываете боль после гистерэктомии и обеспокоены тем, что это неестественно или продолжается длительное время, обратитесь в наш офис, чтобы записаться на консультацию.

Боль во время секса после гистерэктомии: почему это происходит и как лечить

Диспареуния — большое, пугающее слово, обозначающее то, чего боится большинство женщин: боль во время секса. Особенно для женщин, недавно перенесших частичную или полную гистерэктомию, болезненный секс может быть пугающим и даже душераздирающим.Это не только расстраивает, но и заставляет некоторых женщин чувствовать смущение или стыд за свое тело и мешает им участвовать в полноценных сексуальных отношениях. Эти реакции могут затруднить обсуждение женщинами своих симптомов с врачами, которые могут облегчить их боль.

Если вы испытываете боль во время секса после гистерэктомии, вам необходимо знать, что удаление матки не влияет на вашу сексуальную функцию каким-либо необратимым образом. Исследования показали, что вам не нужна матка, чтобы вести полноценную и здоровую сексуальную жизнь.

Однако вы также должны знать, что не только вы испытываете боль. Из-за времени восстановления, хирургической менопаузы и эмоциональных последствий гистерэктомии многие женщины какое-то время испытывают болезненный секс после этой серьезной операции. Но, уважая процесс заживления своего тела и обращаясь за соответствующим лечением к врачу, можно вернуться к безболезненному сексу здоровым способом.

Восстановление после гистерэктомии

Прежде чем вы сможете справиться с болью, которую вы испытываете, важно понять ее первопричину.Часто эта причина проста: причина номер один, по которой вы можете испытывать боль во время секса после гистерэктомии, заключается в том, что вы недостаточно долго ждали, пока ваше тело заживет.

Большинство хирургов рекомендуют подождать не менее шести недель, прежде чем вводить что-либо во влагалище, включая тампоны, пальцы и секс-игрушки. Таким образом, можно с уверенностью предположить, что вам следует воздерживаться от попыток вагинального секса в течение двух месяцев после операции. В зависимости от того, как вы переживаете выздоровление, вам все равно может не хотеться заниматься сексом в это время.Если вы испытываете боль даже по прошествии шести недель, вы можете подождать еще некоторое время, чтобы убедиться, что все зажило должным образом.

Имейте в виду, что попытки достичь оргазма другими способами также могут вызвать боль в это время, потому что сокращение области таза может привести к натяжению внутренних ран или швов. Будьте добры к своему телу и уважайте его ограничения.

Если вы испытываете затяжную или неожиданную боль (особенно в области хирургического вмешательства) после предписанного периода заживления, вам следует поговорить с врачом.Они могут оценить, хорошо ли заживает ваше тело, и определить, есть ли у вас какие-либо осложнения после операции.

Боль может быть вызвана хирургической менопаузой

После того, как ваше тело полностью заживет после гистерэктомии, вы все еще можете испытать болезненный секс, особенно если процедура включала удаление яичников. Удаление яичников приводит к резкому падению уровня эстрогена в организме (наряду с другими гормонами) и приводит к так называемой хирургической менопаузе.

В дополнение к обычно обсуждаемым симптомам, таким как приливы, перепады настроения и ночная потливость, менопауза также знаменует собой начало вагинальной атрофии или «атрофического вагинита». Атрофия означает, что мышцы и ткани области таза становятся тоньше и слабее из-за хирургической менопаузы, вызывая побочные эффекты, такие как недержание мочи и дискомфорт во время секса. Многие женщины также борются с сухостью влагалища во время менопаузы, что может сделать секс более болезненным.

Менопауза — это наиболее значительный гормональный сдвиг в организме женщины, помимо полового созревания и беременности.Это приводит к серьезным телесным изменениям и может сопровождаться значительным стрессом, смущением и дискомфортом, даже если это происходит естественным образом. Внезапная менопауза и в более молодом возрасте, чем ожидалось, может стать настоящим шоком. Мы знаем, что психологические факторы, подобные этим, оказывают большое влияние на сексуальную функцию, и вполне возможно, что тяжелые эмоции, связанные с хирургической менопаузой, могут способствовать боли, которую вы испытываете во время секса. Хорошей новостью является то, что у вас есть широкий выбор вариантов лечения, если симптомы менопаузы станут неприемлемо разрушительными.

Как предотвратить боль во время секса после гистерэктомии

Независимо от того, почему вы испытываете болезненные ощущения при половом акте, есть множество решений, которые можно попробовать. Мы рекомендуем проходить эти параметры по одному в порядке, указанном здесь. Идеи, перечисленные первыми, являются самыми простыми и легкими в управлении:

  • Подождите немного, прежде чем заняться сексом. Даже если первоначальный двухмесячный период ожидания прошел, вашему телу может потребоваться больше времени для восстановления. Почитай эту реальность еще немного.Нет смысла заставлять себя заниматься сексом, пока вы не будете к этому готовы.
  • Работайте медленно и используйте смазку. Это проверенный совет! Даже если вам никогда не приходилось использовать смазку перед операцией, это может облегчить боль, возникающую из-за сухости влагалища. Попробуйте поэкспериментировать с пальцами или секс-игрушками меньшего размера, чтобы убедиться, что проникновение по-прежнему вызывает боль, прежде чем пытаться заняться вагинальным сексом с вашим партнером.
  • Забота о своем психическом и эмоциональном здоровье. Гистерэктомия может вызвать множество эмоций — облегчение и радость от того, что вы избавились от боли, печаль и утрата из-за невозможности иметь детей, а также любые промежуточные чувства.Особенно, если вы или ваш партнер расстроены этой ситуацией, вы можете испытывать боль из-за беспокойства или эмоционального стресса. Возможно, вам будет полезно обратиться за поддержкой к близким или к доверенному консультанту в это время.
  • Попробуйте заместительную гормональную терапию. Если хирургическая менопауза является основной причиной вашей боли, вам следует поговорить со своим врачом о возможности начала ЗГТ. Принимаемые в виде таблеток, трансвагинальных/трансдермальных кремов, подкожных гранул или пластырей, эти препараты помогают заменить гормоны, утраченные организмом в результате операции.Это может помочь облегчить ваши симптомы и вернуть вас к нормальной, здоровой и счастливой сексуальной жизни.

Начало заместительной гормональной терапии после гистерэктомии

Если вы чувствуете боль во время секса после гистерэктомии, это нормально, если вы чувствуете тревогу, разочарование, грусть или гнев. Болезненный секс — это глубоко тревожный опыт для любой женщины, особенно для тех, кто недавно перенес серьезную операцию. Привычно бояться, что ты уже никогда не будешь прежним.Но не было доказано, что гистерэктомия оказывает значительное влияние на сексуальную функцию. Исследования последовательно показывают, что у большинства женщин не наблюдалось никаких изменений в их сексуальной функции после гистерэктомии, и многие сообщают об улучшении своего сексуального опыта.

Болезненный секс может быть вызван рядом других факторов. Нежность во время заживления, эмоциональный стресс и гормональный дисбаланс — вот лишь некоторые из тех, которые могут относиться к вашей личной ситуации. Хорошей новостью является то, что все эти факторы можно устранить, проконсультировавшись с врачом и получив необходимую помощь.

Если гормональная терапия является правильным решением для вас, ваш врач начнет с проведения обширных анализов для определения уровня гормонов в слюне, крови и/или моче. Они будут работать с вами, чтобы определить основную причину ваших симптомов и выбрать гормональное лекарство, которое соответствует вашим потребностям. В течение нескольких недель естественный гормональный баланс вашего тела может быть восстановлен. Если повезет, болезненный секс будет лишь временным побочным эффектом этого периода вашей жизни, и вы будете готовы перейти к более счастливому, здоровому и приятному будущему.

BodyLogicMD – практикующие врачи, сертифицированные в области заместительной гормональной терапии и обладающие уникальной квалификацией для поддержки женщин, борющихся с гормональными проблемами со здоровьем. Они увлечены тем, что помогают женщинам преодолеть неприятные побочные эффекты менопаузы, старения и операций, чтобы жить более полноценной жизнью. Используя комплексный подход, сочетающий прием гормональных препаратов с рекомендациями по питанию и обучением образу жизни, эти ведущие медицинские работники разработают индивидуальный план лечения, обеспечивающий вам устойчивые результаты.С помощью сострадательного практикующего врача вы будете на пути к обретению здорового баланса после гистерэктомии. Свяжитесь с местным практикующим врачом, чтобы узнать больше о доступных вам вариантах лечения, и примите участие в викторине по гормональному балансу BodyLogicMD, чтобы узнать, как заместительная гормональная терапия может помочь вам достичь оптимального здоровья.

Отказ от ответственности: эти заявления не были оценены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Весь контент на этом сайте предназначен только для информационных целей. Содержание не предназначено для диагностики, лечения, лечения или предотвращения заболеваний.

  • Шарлотта — координатор по уходу за пациентами, специализирующийся на биоидентичной заместительной гормональной терапии. Она стремится помочь пациентам, которые борются с симптомами гормональных изменений и дисбаланса, изучить варианты лечения и разработать эффективные стратегии для улучшения самочувствия.

    Просмотреть все сообщения

Заболеваемость и факторы риска хронической боли после гистерэктомии среди китаянок Южного Цзянсу | BMC Anesthesiology

В нашем проспективном когортном исследовании, проведенном с участием 870 женщин, перенесших гистерэктомию, частота CPSP составила 27. 7% через 3 месяца после операции. Брансборг и др. [13] сообщили о распространенности боли в 31,9% через 1 год после гистерэктомии в Дании в общенациональном опроснике и исследовании базы данных, а затем опубликовали исследование базы данных по хронической боли после гистерэктомии с широким диапазоном заболеваемости от 4,7 до 31,9% [1]. Однако в другом проспективном многоцентровом когортном исследовании в Нидерландах сообщалось, что распространенность CPSP через 3 месяца после гистерэктомии составляет 10,2% [14]. Обоснованием более низкой заболеваемости CPSP были используемые диагностические критерии, и только те пациенты, у которых NRS ≥ 4 при последующем наблюдении через 3 месяца, были идентифицированы как страдающие CPSP.В нашем исследовании мы диагностируем CPSP в соответствии с IASP, и уровень заболеваемости CPSP близок к таковому в отчете Bransborg.

Частота возникновения невропатической боли после различных хирургических вмешательств колебалась в широких пределах. Распространенность вероятной или достоверной невропатической боли среди пациентов с хронической болью составила 52-66% после торакальной хирургии, 68-74% после операции на груди, 31-45% после герниопластики и 6-9% после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. 15]. Многоцентровое когортное исследование, включающее вагинальную и абдоминальную гистерэктомию, показало, что у 24 и 44% пациенток с CPSP после вагинального и абдоминального методов гистерэктомии отмечалась невропатическая боль соответственно [3].В текущем исследовании почти половина пациентов была оценена как испытывающая невропатическую боль. Было высказано предположение, что различные комбинации механизмов, участвующих в нейропатической и ноцицептивной боли, могут вызывать постоянную боль после гистерэктомии [16, 17], что, вероятно, может объяснить высокую распространенность нейропатической боли в нашем исследовании.

Мы обнаружили, что большинство пациентов с CPSP испытывали легкую боль с низкой частотой. Несколько женщин сообщили об умеренной или сильной боли. Боль локализуется в области операционного разреза и таза.Наше исследование также показало, что CPSP оказывает небольшое негативное влияние на повседневную жизнь пациенток, перенесших гистерэктомию, особенно на настроение и сон.

Предыдущие исследования выявили множественные факторы риска CPSP при различных операциях, включая возраст, занятость, ИМТ, образование, курение, предоперационные сопутствующие заболевания [2, 18,19,20]. Никаких существенных различий в вышеупомянутых переменных не наблюдалось между видами лечения в нашем исследовании.

Предшествующая хирургическая операция признана фактором риска развития хронической боли после гистерэктомии.В настоящем исследовании предшествующая операция, включая кесарево сечение, лапароскопию и лапаротомию, была связана с хронической болью в одномерном, но не в множественном логистическом регрессионном анализе.

Большое количество данных свидетельствует о том, что наличие предоперационной боли у пациентов может быть связано с CPSP [21,22,23,24]. Предоперационная боль предрасполагает к центральной сенсибилизации, которая считается основным механизмом CPSP. В текущем исследовании мы обнаружили, что наличие предоперационной боли было фактором риска CPSP после гистерэктомии, что подтверждает выводы Pinto et al. [2].

Психологические факторы, включая тревогу и депрессию, играют решающую роль в развитии CPSP [25]. Серия исследований, опубликованных Brondsborg et al. [13] показали, что предоперационный психологический дистресс был связан с CPSP после гистерэктомии [1, 13, 26]. Один из самых последних систематических обзоров, посвященный роли психосоциальных предикторов CPSP, демонстрирует значительную положительную связь между предоперационной тревогой, а также катастрофизацией боли и CPSP после гистерэктомии [27].Аналогичным образом считалось, что дооперационная депрессия связана с повышенной частотой хронической боли в проспективном когортном исследовании, посвященном гистерэктомии [28]. В настоящем исследовании мы также обнаружили, что предоперационная тревога и депрессия являются предрасполагающими факторами для развития хронической боли после гистерэктомии.

Влияние гистерэктомии на половую функцию женщин хорошо изучено [29, 30]. Напротив, влияние дооперационного сексуального удовлетворения на гистерэктомию остается неясным. Насколько нам известно, мы сначала исследовали сексуальное удовлетворение участников и обнаружили, что очень умеренное сексуальное удовлетворение до операции было независимым прогностическим фактором для CPSP после гистерэктомии. Более того, предоперационная очень умеренная сексуальная неудовлетворенность всегда была связана с предоперационной тазовой болью, что могло объяснить наши выводы.

Хирургический доступ, связанный с повреждением нерва, рассматривался как фактор риска для CPSP во многих операциях. Лапароскопия может свести к минимуму травму и снизить риск повреждения нерва, что приводит к снижению частоты CPSP, что было подтверждено при лапароскопической герниопластике [31].Пинто и др. [2] также обнаружили, что вагинальный или лапароскопический доступы к гистерэктомии были связаны с более низкой частотой CPSP по сравнению с абдоминальной гистерэктомией, и предложили тип гистерэктомии в качестве прогностического фактора стойкой послеоперационной боли через 4 месяца после гистерэктомии. Напротив, в нашем исследовании мы не обнаружили вклада хирургического подхода в развитие CPSP, что согласуется с выводами Brandsborg [13] и Theunissen [14]. Поперечное исследование для сравнения CPSP после роботизированной лапароскопической гистерэктомии и абдоминальной гистерэктомии показало, что тип хирургического доступа не влиял на развитие CPSP после гистерэктомии [32].Результат поддержал наше мнение с другой точки зрения.

Было показано, что послеоперационная эпидуральная анальгезия связана со снижением частоты CPSP после абдоминальной хирургии [33]. В нашем исследовании мы использовали как эпидуральную анальгезию морфином, так и внутривенную анальгезию суфентанилом для лечения послеоперационной боли. Однако мы не обнаружили существенных различий в подходе к обезболиванию после гистерэктомии между CPSP и No-CPSP, предполагая, что тип послеоперационной анальгезии не будет определять развитие CPSP после гистерэктомии.

Веские доказательства указывают на то, что интенсивность острой послеоперационной боли была связана с развитием CPSP после гистерэктомии [2, 14, 19, 26]. Как указывалось ранее, острая послеоперационная боль NRS ≥ 4 как в покое, так и при движении была связана с CPSP в однофакторном анализе. Однако только боль NRS ≥ 4 при движении была связана с CPSP в множественном логистическом регрессионном анализе. Этот результат согласовывался с Brandsborg и Theunissen, указывая на то, что послеоперационное обезболивание, а не послеоперационная анальгезия, играет решающую роль в предотвращении развития CPSP.

Вопрос о влиянии анестетиков на развитие CPSP остается дискуссионным. Кетамин, антагонист рецептора NMDA, обычно используемый в качестве дополнительного периоперационного анальгетика, может снижать частоту CPSP посредством механизма предотвращения периферической и центральной сенсибилизации [34]. Введение кетамина в мультимодальной анальгетической модели действительно снижало распространенность CPSP [35, 36]. Однако в систематическом обзоре и метаанализе кетамина для предотвращения стойкой послеоперационной боли кетамин не обеспечивал значительного снижения CPSP через 3 и 6 месяцев [5]. В нашем исследовании мы использовали кетамин в дозе 1 мг/кг болюсно в качестве обезболивающего адъюванта во время гистерэктомии и не обнаружили эффективности использования кетамина для предотвращения CPSP после гистерэктомии. Дексмедетомидин, агонист альфа-2-рецепторов с анальгезирующими, седативно-снотворными и симпатолитическими свойствами, был исследован для выявления его влияния на острую боль после гистерэктомии [37,38,39]. В недавнем рандомизированном клиническом исследовании упреждающее введение дексмедетомидина снижало частоту хронической боли после торакотомии после аортокоронарного шунтирования [40].В настоящем исследовании было два способа интраоперационного введения дексмедетомидина: инфузия 0,5 мкг/кг/ч от индукции анестезии до экстубации в конце операции и болюс 1 мкг/кг перед разрезом. Мы также обнаружили, что интраоперационное вливание дексмедетомидина в дозе 0,5 мкг/кг/ч может снизить скорость развития CPSP после гистерэктомии. Сообщалось, что дексмедетомидин снижает симпатический тонус и высвобождение цитокинов при хирургическом стрессе [41], что может ослаблять периферическую и центральную сенсибилизацию, связанную с длительной потенциацией и CPSP. Кроме того, в экспериментальном исследовании дексмедетомидин модифицировал нисходящий контроль ноцицепции за счет снижения порога нисходящего торможения и/или повышения порога нисходящего облегчения [42]. Эти результаты могут объяснить, что наша клиническая практика с инфузией дексмедетомидина в дозе 0,5 мкг/кг/ч снижает скорость развития CPSP после гистерэктомии.

Наше исследование имеет некоторые ограничения, которые необходимо устранить. Прежде всего, исследование основывалось на субъективном самоотчете, на который могло повлиять психологическое и психическое состояние пациентов.Вторым ограничением было исключение данных, что могло повлиять на точность результатов. Еще одним недостатком было то, что большинство пациентов были местными жителями, поэтому результаты настоящего исследования нельзя обобщать на женское население Китая. Наконец, в некоторых случаях на выбор хирургического доступа могут влиять экономические факторы.

Несмотря на эти ограничения, одним из преимуществ этого исследования был проспективный дизайн. Пациентов в нашем исследовании просили сообщать о боли во время интервью, а не вспоминать предыдущий опыт боли в ретроспективных исследованиях.Еще одним достоинством этого исследования было разнообразие методов лечения, что позволяет исследовать несколько переменных.

Отчет о болезни и краткий обзор зарегистрированных случаев

Перекрут яичника после гистерэктомии является редким явлением. Диагностика перекрута яичника затруднена, поскольку симптомы неспецифичны. Мы представляем случай перекрута яичника через 2 года после лапароскопической гистерэктомии (ЛГ). Кроме того, мы провели обзор литературы о перекруте яичника после гистерэктомии. Этот случай показывает, что в случаях острой тазовой боли у пациенток с гистерэктомией в анамнезе перекрут придатков следует учитывать при дифференциальной диагностике, особенно у женщин, перенесших ЛГ.

1. Введение

Перекрут яичника составляет 2-3% всех острых гинекологических неотложных состояний. Это остается клинически трудным диагнозом, поскольку симптомы обычно неспецифичны. Перекрут яичника может возникнуть в любом возрасте, а также после гистерэктомии [1]. Хотя гистерэктомия с сохранением яичников не является фактором риска перекрута [1], он, по-видимому, чаще возникает после лапароскопической гистерэктомии [2]. Поэтому, несмотря на то, что это редкое событие, его распространенность может увеличиться в будущем с широким использованием лапароскопического доступа.Мы представляем случай перекрута яичника после лапароскопической гистерэктомии и выполнили обзор литературы о зарегистрированных случаях.

2. Описание случая

41-летняя женщина, беременность 3, пара 3, поступила в наше учреждение с 12-часовой историей острой тазовой боли, тошноты и рвоты. 2 года назад перенесла тотальную лапароскопическую гистерэктомию. При осмотре брюшной полости выявлено легкое вздутие и болезненность в правом нижнем квадранте. Влагалищное исследование выявило резкую боль в правом своде влагалища и обнаружение болезненного придаточного образования в ректовагинальном дугласовом пространстве. Трансвагинальное УЗИ показало кистозное образование 60 мм в правом яичнике с умеренным асцитом. Мы провели диагностическую лапароскопию и обнаружили перекрут правого придатка (рис. 1), после чего была успешно выполнена правая аднексэктомия. Поскольку левый яичник был нормальным, также была выполнена левая овариопексия.


3. Обсуждение

Перекрут яичника после гистерэктомии — редкое событие с распространенностью 7,91/1000 гистерэктомий [2]. Хотя гистерэктомия не является фактором риска перекрута яичника [1], было подсчитано, что примерно 8% перекрутов придатков возникают у пациенток, перенесших гистерэктомию в анамнезе [3, 4].На сегодняшний день нет данных о том, как различные методы гистерэктомии могут повлиять на риск перекрута яичника в будущем. Однако сообщалось о нескольких случаях перекрута яичника после лапароскопической гистерэктомии (ЛГ) (таблица 1), в то время как, насколько нам известно, опубликован только один случай после абдоминального доступа [6]. Это может быть объяснено тем фактом, что лапароскопический подход был связан как с меньшим количеством послеоперационных спаек [7], так и с меньшим количеством осложнений, связанных со спайками [8], по сравнению с лапаротомией как в гинекологической, так и в тазовой хирургии.Последнее может быть прямым следствием меньшей травмы брюшины и меньшей воспалительной реакции во время лапароскопии [9, 10]. Более того, наша методика ЛГ [11] включает широкую фенестрацию широкой связки, которая остается открытой после операции. По нашим наблюдениям, яичники остаются гораздо более подвижными после ЛГ по сравнению с открытым доступом (за счет скелетизации воронко-тазовой связки). По этой причине мы проводим профилактическую оофоропексию после гистерэктомии только тогда, когда воронко-тазовая связка чрезмерно скелетирована, а яичники остаются слишком подвижными.Однако, по согласованию с другими авторами [12, 13], мы проводим систематическую оофоропексию в случаях рецидивирующего перекрута, чрезмерной длины маточно-яичниковой связки, перекрута одиночного придатка или контралатеральную пексию в случае аднексэктомии перекрученного придатка.

[3]



Автор, год [Ссылка] Случаи Время от гистерэктомии Тип гистерэктомии Симптомы

Машиах, 2004 [2] 7 2.64 года Лапароскопические Pelvic Pain
7 Na Na Na

Lo, 2008 [4 NA NA NA NA Na
Ciebera, 2016 [5] [5] 1 7 месяцев Laparoscopic Supracerviance Бессимптомная подозрительная тазовая масса

Elhjouji, 2015 [6] [6] 1 4 года Bablinal Pelvic Pain

NA: не доступен.

Этот клинический случай показывает, что в случаях острой тазовой боли у пациенток с гистерэктомией в анамнезе перекрут придатков следует учитывать при дифференциальной диагностике, особенно у женщин, перенесших ЛГ. Кроме того, мы рекомендуем, чтобы во время ЛГ с сохранением яичников фенестрация широкой связки выполнялась в направлении маточной артерии, а не в направлении воронко-тазовой связки, чтобы обеспечить более плотное прилегание яичника к боковой стенке таза.

Этическое одобрение

Ретроспективный наблюдательный характер исследования не требовал одобрения местного институционального комитета по этике. Было получено исключение Институционального наблюдательного совета.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию истории болезни и прилагаемых изображений.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.

Copyright

Copyright © 2018 Demetrio Larraín et al. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Нет боли после гистерэктомии

Меня зовут Сара Кейзер, я из Брукингса, Южная Дакота, и работаю в городе Брукингс.

Почему вы обратились за помощью к Dr.Беннис?

У меня были некоторые проблемы, и мой лечащий врач попросил меня пойти к гинекологу, чтобы сделать еще несколько анализов, с которыми она, возможно, не сможет мне помочь. Итак, зная, что у меня есть подруга, которая совсем недавно посещала доктора Беннис, я решил найти ее и узнать, может ли она помочь мне с проблемами, с которыми я столкнулся.

Какие у вас были симптомы?

Мои симптомы включали боль в течение большей части месяца, в том числе сильные спазмы, кровотечение, незнание того, когда это произойдет или насколько плохо будет в течение месяца. И каждый раз, когда я ел, у меня было вздутие живота после еды. И после года прохождения через это я просто решил, что пришло время выяснить, что пошло не так. Дошло до того, что спазмы и прочее надоедали, не давали мне спать по ночам и влияли на меня в течение дня на моей работе. Итак, пришло время обратиться за медицинской помощью.

Одна из вещей, которую доктор Беннис заставил меня делать, это отслеживать мои симптомы в течение 30-дневного периода между приемами. И из этих 30 дней было 5 дней в месяц, когда у меня действительно были, как я считаю, хорошие дни, когда это не влияло на меня или боль была не такой терпимой.А так как у меня были предыдущие заболевания, я не могу принимать адвил, ибупрофен и тому подобное, у меня аллергия на эти вещества. Итак, это тайленол, и иногда, когда вы принимаете шесть, семь, восемь тайленола в день, это тоже не очень хорошо для организма.

Ваш диагноз?

У меня диагностировали миому, увеличенную матку и эндометриоз. А потом, когда легли на операцию, поняли, что у меня еще и киста яичника, надо было проверить.Они взяли фаллопиевы трубы, но оставили яичники, так как доктор Беннис подумал, что это будет хорошо для меня, поскольку я старею, что это поможет контролировать уровень гормонов.

Каковы были ваши первоначальные варианты лечения?

Мы пробовали лекарства, отпускаемые без рецепта, мы пробовали противозачаточные таблетки, и ничего из этого не лечило и не помогало контролировать боль.

Почему вы решились на гистерэктомию?

Доктор Беннис заказал УЗИ, которое показало увеличение шейки матки и матки, а также проблемы с эндометриозом.Итак, она села со мной, и мы рассмотрели все возможные варианты, включая контроль над рождаемостью. А также что еще, другие процедуры, которые мы могли бы провести, хирургическим путем удалить полипы, которые были там, и это вызвало бы большие проблемы. Так что, в конце концов, нашим лучшим решением было сделать гистерэктомию и просто избавиться от всего этого.

Предоставлял ли доктор Беннис варианты на случай, если вы захотите иметь детей в будущем?

Рождение детей было одной из тем, о которых мы говорили, и мы с мужем говорили об этом до нашей встречи с доктором Уилсоном.Беннис и вроде того, что мы хотели сделать. А в том возрасте, в котором мы были, мы как раз решили, что больше не хотим детей. Но она позаботилась о том, чтобы мы знали, что есть и другие варианты, если мы решим продолжать заводить детей. И мы были как раз в тот момент в нашей жизни, когда мы были готовы просто покончить с этой частью и не беспокоиться об этом.

Почему вы выбрали роботизированную хирургию да Винчи?

Доктор Беннис объяснила, что с роботом да Винчи это будет менее инвазивно, и это то, что она предпочла бы со мной в моем возрасте.И со всем, через что я прошел, это был бы лучший вариант для меня.

Почему вы выбрали хирургию в Брукингсе?

Возможность оставаться на месте и возможность сделать это здесь означала, что мне не нужно было путешествовать, моя семья могла присутствовать во время процедуры, не нужно было отнимать много времени, дополнительное время. Так что было приятно узнать, что у Брукингса есть такая возможность.

Как прошел день операции?

Было очень интересно.Я не очень хорошо разбираюсь в иглах. Итак, начало капельницы было довольно интересным. Но когда она вошла, она принесла мне спокойствие. А потом, зная, что в операционной, когда она встретила меня там, у нее была просто улыбка на лице, она была готова идти и очень профессионально относилась ко всему, что меня успокоило. Когда вы уже напряжены, хорошо иметь доктора, который просто поможет вам успокоиться.

Как к вам относился персонал?

Они очень профессионально позаботились обо мне, прежде чем я покину операционную.А затем даже после этого, убедившись, что обо всем позаботились и что мне было комфортно с точки зрения боли. Так что было приятно лечиться. Персонал в операционной позаботился о том, чтобы у меня была аллергия на ибупрофен, и что на моем запястье была эта повязка, чтобы убедиться, что мне ее не дали. Поэтому они заботятся о вас и знают, что для вас хорошо, а что нет.

Как прошло ваше выздоровление?

Мое выздоровление было замечательным. Боль, которую я испытывал, вздутие живота, спазмы, все ушло.И возможность спать по ночам и возможность не беспокоиться о том, как я буду себя чувствовать в этот день, сделали мою жизнь намного лучше.

Насколько улучшилась ваша повседневная жизнь?

Не нужно следить за тем, чтобы у меня был Тайленол под рукой, следить за тем, чтобы мне не нужно было иметь продукты под рукой, потому что вы никогда не знали, когда это произойдет, и просто не чувствовать ерунду каждый день, что я могу быть счастливой и чувствовать себя хорошо о себе.

Что вам больше всего понравилось в Brookings Health System?

Открытость и желание удостовериться, что я хорошо информированный пациент и имею все возможные варианты.Они не хотели сразу ввязываться во что-то, потому что хотели сделать операцию. Но хорошая информированность помогает мне как пациенту знать, что у меня есть варианты, что у меня есть и другие варианты, кроме операции.

Вы один из благодарных пациентов Brookings Health System, которые хотели бы отблагодарить нас? Узнайте больше о том, как вы можете помочь, на странице brookingshealth.org/Mythans.

Обезболивание после лапароскопической гистерэктомии: систематический обзор литературы и рекомендации PROSPECT

Введение

Гистерэктомия является одной из наиболее частых обширных хирургических операций, выполняемых у женщин.Лапароскопический подход используется все чаще, так как он связан с уменьшением послеоперационной боли и заболеваемости, а также с более ранним выздоровлением и более коротким пребыванием в больнице по сравнению с открытой гистерэктомией. послеоперационный период.6,7 Недавно была проведена оценка литературы, оценивающей неопиоидную терапию боли у пациентов, перенесших вагинальную и лапароскопическую гистерэктомию. 8 Однако это исследование не было действительно специфичным для процедуры, включая как вагинальную, так и лапароскопическую гистерэктомию, и не фокусировалось на опиоидных анальгетиках. , анестезию и хирургическую технику.

Рабочая группа PROSPECT (ПРОЦЕДУРНО-СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ БОЛИ) представляет собой совместную работу анестезиологов и хирургов, которая формулирует основанные на фактических данных рекомендации по послеоперационному обезболиванию, характерные для различных хирургических вмешательств. практическая информация используется для предоставления общих рекомендаций, касающихся эффективности и побочных эффектов метода обезболивания (www.postoppain.org).

Целью этого систематического обзора была оценка доступной литературы по лечению боли после лапароскопической гистерэктомии.Исходы послеоперационной боли (оценка боли и потребность в анальгетиках) были в центре внимания, но другие исходы восстановления, включая побочные эффекты, также оценивались, когда сообщалось, и анализировались ограничения данных. Конечная цель состояла в том, чтобы использовать имеющиеся данные для разработки рекомендаций по лечению боли у этой популяции пациентов.

Методы

Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), опубликованных в период с января 1996 г. по май 2018 г., по оценке обезболивающих вмешательств при лапароскопической гистерэктомии был проведен в соответствии с рекомендациями Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses с использованием EMBASE, PubMed и Кокрейновский регистр контролируемых испытаний.11 Поисковые термины, связанные с обезболиванием при лапароскопической гистерэктомии без языковых ограничений, включали «лапароскопическая гистерэктомия» И («послеоперационная боль» ИЛИ «анальгезия» ИЛИ «визуально-аналоговая оценка» ИЛИ «местная анестезия» ИЛИ «регионарная анестезия» ИЛИ «регионарная анестезия» ИЛИ «инфильтрация» ИЛИ «ТАП-блокада» ИЛИ «нестероидные противовоспалительные препараты» ИЛИ «неопиоидный анальгетик» ИЛИ «опиоидный» ИЛИ «дексаметазон» ИЛИ «габапентин» ИЛИ «прегабалин» ИЛИ «кетамин» ИЛИ «парацетамол» ИЛИ «ацетаминофен» ИЛИ «кортикостероиды»). Мы также вручную извлекли публикации, на которые есть ссылки в исследованиях, выявленных в результате нашего предыдущего поиска.

Критерии включения/исключения из исследования

Мы включили РКИ, в которых оценивали обезболивающие, анестезирующие или хирургические вмешательства по поводу лапароскопической гистерэктомии с интенсивностью боли, измеряемой по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) или числовой рейтинговой шкале (ЧШР). Были исключены исследования, в которых не измерялась интенсивность боли, и исследования, включая лапароскопическую гистерэктомию, в которых сообщались данные, объединенные с другими хирургическими вмешательствами.Три автора (JT, PL и M-PB) проводили поиск литературы, а четыре автора (JT, M-PB, PL и FB) участвовали в обзоре поиска литературы и исключении нерелевантных статей, если они неоднозначны. Результаты поиска литературы были сгруппированы в соответствии с модальностью обезболивания и представлены всей Рабочей группе (см. список авторов) на двух последующих заседаниях с интервалом в полгода. Авторы предложили интерпретацию результатов, и вся группа участвовала в составлении окончательных рекомендаций в несколько итераций, сопоставляя раунды индивидуальных комментариев по доказательствам и проекты рекомендаций, за которыми следовали обсуждения за круглым столом и дальнейшие раунды индивидуальных комментариев.Когда консенсус был достигнут, ведущие авторы составили рукопись, и снова все члены рабочей группы активно участвовали в написании и обсуждении. Методология группы PROSPECT уникальна тем, что она направлена ​​на синтез клинических данных с учетом рисков и преимуществ вмешательств, а также с учетом дизайна исследования. В частности, группа стремится определить актуальность изучаемых вмешательств в текущей практике периоперационного ухода и критически оценить базовое лечение боли.Рекомендации даются, когда по крайней мере два совпадающих исследования подтверждают вмешательство.

Качество включенных исследований

Для оценки качества подходящих исследований использовались следующие критерии: статистический анализ и последующая оценка пациентов — указание на то, был ли представлен статистический анализ и было ли последующее наблюдение более или менее 80% пациенты; и оценка сокрытия распределения — указание на то, была ли адекватная гарантия ослепления для назначения лечения (A, адекватное; B, неясное; C, неадекватное; D, не использованное; таблицы 1 и 2). 12 Качество исследований оценивали с помощью числовой шкалы Джадада (всего 1–5) с использованием критериев, основанных на соответствующей рандомизации, двойном слепом методе и заявлениях о возможном выходе из исследования.13

Таблица 1

Взаимосвязь между качеством исследования и источником доказательств, LoE и степенями рекомендации

Таблица 2

Оценка качества и уровень доказательств, присвоенные рандомизированным испытаниям, включенным в этот обзор

Анализ результатов и статистический анализ

Мы сосредоточились на интенсивность боли, когда она была первичным или вторичным исходом.Если не указано иное, предполагалось, что показатели боли оценивались в состоянии покоя. Мы также получили данные о сравнительном потреблении опиоидов, особенно когда дизайн исследования включал контролируемое пациентом внутривенное введение опиоидов (морфина или эквивалента морфина). Исследования были стратифицированы в соответствии с оцениваемым вмешательством: обезболивающее, анестетик или хирургическое. Эффективность каждого вмешательства оценивалась качественно путем оценки количества исследований, показывающих значительную разницу.Для целей данного обзора мы определяем изменение >10 мм по 100-мм ВАШ как клинически значимое.14

Результаты

Всего было найдено 281 исследование, в котором оценивали обезболивающие вмешательства при лапароскопической гистерэктомии (рис. 1). Из них были исключены 23 ретроспективных исследования, 31 нерандомизированное проспективное исследование и 153 другие публикации. Из оставшихся 74 РКИ 18 исследований были исключены (9 исследований не давали воспроизводимой оценки боли, 2 исследования выражали результаты в цифрах, и данные не могли быть подтверждены, а 7 исследований не предоставили данных специально для лапароскопической гистерэктомии, поскольку данные были объединены). с другими хирургическими вмешательствами).Таким образом, было включено 56 РКИ, 31 относительно анальгетиков или анестетиков и 25 относительно хирургических процедур (рис. 1).

Рисунок 1

PRISMA блок-схема поиска литературы. PRISMA, Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов.

Показатели качества всех рассмотренных исследований (сокрытие отнесения, шкала Джадада и уровень доказательности) представлены в таблице 2, а подробные сведения об обезболивающих вмешательствах приведены в таблице 3. Для качественного анализа включенные испытания были разделены на три группы — обезболивающие вмешательства, анестезиологические вмешательства и хирургические процедуры.

Таблица 3

Сводка основных результатов исследований по оценке системных анальгетиков, дополнительных анальгетиков, регионарной анестезии и хирургических процедур у пациентов, перенесших ЛГ

Обезболивающие вмешательства

Системные неопиоидные анальгетики
Ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты 8

В исследовании с тремя группами изучались обезболивающие эффекты ацетаминофена/ондансетрона, ацетаминофена/плацебо или плацебо/плацебо. Кумулятивная 24-часовая доза обезболивающего средства оксикодона была ниже у пациентов, получавших ацетаминофен, но не под влиянием ондансетрона.Показатели боли и побочные эффекты опиоидов не отличались между группами.15 Эффективность инфильтрации места порта бупивакаином и введения кеторолака сравнивалась в исследовании с четырьмя группами, где самые низкие показатели боли в течение первых 6 часов после операции были обнаружены в группе, которая получали как инфильтрацию места порта, так и кеторолак по сравнению с плацебо.16 Кроме того, в другом исследовании сравнивали внутривенную контролируемую пациентом анальгезию (PCA) с использованием ремифентанила, двух комбинаций ремифентанила и кеторолака и фентанила в сочетании с кеторолаком.Кеторолак оказывал щадящее действие на потребление ремифентанила и снижал показатель седации в среднем примерно на 0,5 балла.17

Moon и коллеги18 исследовали опиоид-сберегающие эффекты 200 мг или 400 мг нефопама при добавлении к внутривенному АПК с фентанилом в течение первых 48 часов после операции. Кумулятивное потребление фентанила по требованию в течение первых 48 часов после операции составило 236±128 мкг по сравнению с 107±105 мкг для группы, принимавшей только фентанил, по сравнению с группой, получавшей фентанил-нефопам, в то время как показатели боли, побочных эффектов и удовлетворенности пациентов не различались.18

Таким образом, введение неопиоидных препаратов, таких как ацетаминофен, кеторолак или нефопам, оказывает опиоидсберегающее действие, но влияние на мобилизацию и побочные эффекты, связанные с опиоидами, неясны. Несмотря на то, что не было возможности выявить такое изменение исхода, ни в одном из исследований с использованием неопиоидов не сообщалось об чрезмерном кровотечении в группах нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Стероиды

Потенциальная обезболивающая эффективность дексаметазона была проверена в исследовании с четырьмя группами, в котором сравнивали три дозы дексаметазона (15 мг, 10 мг и 5 мг, внутривенно) с плацебо, вводимые перед индукцией анестезии. 19 В течение первых 24 часов после операции кумулятивная доза оксикодона была ниже в группе 15 мг дексаметазона (0,34 [диапазон 0,11–0,87] мг/кг) по сравнению с плацебо (0,55 [диапазон 0,19–1,13] мг/кг), а во время потребление оксикодона в первые 2 часа после операции в группе 10 мг также было ниже. В то же время показатели ВАШ в покое и в динамике, а также побочные эффекты (включая седативный эффект) были сопоставимы.19 В другом исследовании сравнивали дексаметазон в дозах 4 и 8 мг, вводимый за 2 часа до индукции анестезии, с плацебо.20 Все пациенты получали ацетаминофен и ибупрофен в качестве базовых анальгетиков. Показатели боли не различались, но кумулятивная послеоперационная потребность в фентаниле в течение первых 24 часов была меньше в группе дексаметазона 8 мг (547±69 мкг) по сравнению с группами плацебо (646±77 мкг) и дексаметазона 4 мг. Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) значительно реже встречались в группе 8 мг дексаметазона. Никаких побочных эффектов, связанных с дексаметазоном, не наблюдалось. 20 Кроме того, дексаметазон 10 мг плюс ондансетрон сравнивали только с ондансетроном, при этом не было различий между двумя группами в средних показателях ВАШ и среднем потреблении опиоидов, но частота ПОТР была ниже в группе. прием обоих препаратов.21

Таким образом, дексаметазон, по-видимому, проявляет дозозависимый опиоид-сберегающий эффект и способствует снижению ПОТР, но не снижает показатели боли.

Габапентиноиды

Упреждающий обезболивающий эффект двух доз прегабалина (300 мг и 600 мг) или диазепама (10 мг) сравнивался в исследовании с тремя группами, при этом препараты вводились в качестве премедикации и через 12 часов.22 В день операции вводили только опиоиды. Показатели боли в покое, при движении и при кашле по ВАШ были сопоставимы в трех исследуемых группах.Кумулятивная доза оксикодона (0-24 часа после операции) была ниже в группе прегабалина 600 мг по сравнению с группой диазепама, но пациенты, получавшие прегабалин, чаще страдали от побочных эффектов, таких как головокружение, нечеткость зрения и головные боли. Asgari и соавт.23 рандомизировали 96 пациентов в две предоперационные и одну послеоперационную дозы прегабалина 75, 150 или 300 мг или плацебо (n=24 каждой). Авторы обнаружили, что как 150 мг, так и 300 мг прегабалина снижали показатели боли, но в группе 300 мг показатель седации был значительно выше, чем в группах плацебо и более низких дозах.23 Любопытно, что ни один пациент в группе прегабалина 300 мг и плацебо не нуждался в каких-либо опиоидах экстренной помощи, несмотря на тот факт, что не применялся стандартизированный мультимодальный режим. В заключение можно сказать, что прегабалин обладает потенциальным опиоидсберегающим эффектом, но особенно при более высоких дозах он может быть связан с побочными эффектами, препятствующими его широкому использованию.

Агонисты альфа-2-адренорецепторов

Kim и коллеги24 исследовали влияние различных доз дексмедетомидина на послеоперационную дрожь.У пациентов, получавших дексмедетомидин в дозе 1 мкг/кг массы тела, время до введения анальгетика удлинялось в среднем на 11 мин по сравнению с плацебо, а количество пациентов, нуждающихся в обезболивании в отделении посленаркозной терапии (PACU) (93% контрольные пациенты) снижался до 50% и 43% у пациентов, получавших 0,75 и 1 мкг/кг массы тела соответственно. В исследовании сравнивали внутривенные инфузии дексмедетомидина/кеторолака (n=25) с ремифентанилом/кеторолаком (n=25), вводимые с конца операции до прибытия в PACU.25 Ранние оценки по ВАШ существенно не отличались между двумя группами до 30 минут после поступления в PACU, когда исследование закончилось. В заключение, недостаточно данных, чтобы рекомендовать дексмедетомидин. Когда Choi и коллеги [26] сравнили различные кратковременные инфузии анальгетиков в конце операции, они не обнаружили различий в оценке боли или побочных эффектов анальгетиков между ремифентанилом, фентанилом и дексмедетомидином.

Опиоиды

В нескольких исследованиях сравнивали различные варианты опиоидов по их способности контролировать боль.В этих исследованиях сравнивали внутривенный АКП морфин и оксикодон27, фентанил и оксикодон28-30, а также короткие инфузии ремифентанила31 или суфентанила32 перед экстубацией. Недостаточно доказательств, чтобы конкретно рекомендовать один опиоид вместо другого. Обсервационные исследования показывают, что большинству пациенток после лапароскопической гистерэктомии требуются опиоиды в качестве препаратов неотложной помощи в среднем в течение 4 дней.6

Регионарная анестезия/анальгезия
Эпидуральная анестезия

Упреждающие обезболивающие эффекты эпидуральной анестезии сравнивали с эпидуральной анальгезией, начатой ​​после закрытия кожи у пациенток с раком шейки матки, которым запланирована лапароскопическая гистерэктомия.Непрерывная эпидуральная анестезия с использованием эпидуральной анестезии, контролируемой пациентом (PCEA, лидокаин и морфин), продолжалась в течение 72 часов. В группе упреждающей эпидуральной анальгезии показатели боли и потребление опиоидов для экстренной помощи с помощью PCEA были ниже, а побочные эффекты, такие как тошнота, рвота и зуд, были уменьшены по сравнению с эпидуральной аналгезией, начатой ​​после окончания операции.33 Во время операции, после начальной в группе упреждающей терапии артериальное давление было несколько ниже исходного уровня, в то время как в группе, не получавшей эпидуральное болюсное введение, артериальное давление было выше исходного уровня. Общий восстановительный эффект этого 72-часового режима по сравнению с другими простыми мультимодальными опиоид-сберегающими методами не определялся. Пациенты в группе превентивной эпидуральной анестезии имели средний балл боли менее 4 после операции и менее 3 через 3 часа после операции, тогда как в контрольной группе аналогичный контроль боли был достигнут только между 12 и 24 часами после операции.

Блокада поперечной плоскости живота

Эффективность блокады поперечной плоскости живота (ТАР) под ультразвуковым контролем оценивалась в нескольких исследованиях.De Oliveira и соавт.34 сравнили две концентрации ропивакаина (5 мг/мл или 2,5 мг/мл) с физиологическим раствором для блокады TAP и обнаружили более низкие баллы по шкале NRS в группах ропивакаина на 2–3 балла в PACU и через 24 часа, а также кроме того, более низкое потребление опиоидов в группе 5 мг/мл ропивакаина по сравнению с физиологическим раствором (7,5 против 15 мг морфина в эквиваленте). Важно отметить, что в этом исследовании у всех пациентов использовалась стандартная мультимодальная анальгезия (опиоиды, ацетаминофен, ибупрофен).

Сравнивая блок ТАР с отсутствием блока, Кейн и его коллеги35 не обнаружили различий в показателях боли или потребности в опиоидах.В этом исследовании интраоперационная и послеоперационная титрация анальгетиков проводилась по усмотрению лечащего врача, и все пациенты получали НПВП. Calle и коллеги [36] сравнили блок ТАР с плацебо в условиях амбулаторной лапароскопической гистерэктомии и обнаружили более низкий балл по ВАШ при выписке в группе ТАР (менее чем на 1 балл по NRS), что было статистически, но не клинически значимым, в то время как никакой разницы не было. наблюдались через 12 или 24 часа, когда пациенты получали стандартную базовую схему обезболивания, включающую ибупрофен и ацетаминофен.Следует отметить, что TAP-блокада в этом исследовании была выполнена с использованием техники потери резистентности без ультразвука, под лапароскопическим контролем.

В другом исследовании, по сравнению с инфильтрацией места троакара в условиях мультимодальной анальгезии, однократная ТАР-блокада под ультразвуковым контролем не уменьшала ни показатели боли до клинически значимой степени (средняя разница менее 1 балла по NRS), ни интраоперационную или послеоперационное использование опиоидов или назначение противорвотных средств. 37 Торуп и коллеги38 исследовали использование ТАР-блока в сочетании с мультимодальной анальгезией (два неопиоидных, морфиновый PCA) и не обнаружили дополнительных преимуществ в отношении оценки боли по сравнению с плацебо-блоками, отсутствие снижения опиоидных использование, и никакой разницы в неблагоприятных событиях.Hutchins и коллеги [39] исследовали использование липосомального бупивакаина в сравнении с обычным бупивакаином для субреберной ТАР-блокады у пациенток, перенесших роботизированную лапароскопическую гистерэктомию. Не было клинически значимой разницы в средних максимальных баллах боли в ближайшем послеоперационном периоде, но в группе липосомального бупивакаина были снижены максимальные баллы боли, снижение использования опиоидов и более низкая частота PONV в течение первых 24 часов. ТАР-блокада с системной опиоидной анальгезией и не выявили преимуществ с точки зрения оценки по ВАШ, потребления опиоидов, послеоперационной мобилизации или нежелательных явлений.Наконец, Guardabassi и коллеги41 не обнаружили преимуществ с точки зрения потребления опиоидов в течение первых 24 часов, а также различий в оценке боли, когда ТАР-блокады были добавлены к схеме системной анальгезии, включающей опиоидную АКП.

Внутрибрюшинные местные анестетики

В двух исследованиях, посвященных изучению различных схем местных анестетиков, используемых для внутрибрюшинного введения местных анестетиков, не было продемонстрировано клинически значимого преимущества. Arden и коллеги [42] сравнили введение местного анестетика в область таза, но не в места введения троакара, с плацебо с физиологическим раствором и не обнаружили различий в показателях ВАШ или нежелательных явлениях.Эндрюс и коллеги [43] исследовали непрерывную внутрибрюшинную инфузию 5 мг/мл левобупивакаина со скоростью 2 мл/час в течение 48 часов по сравнению с плацебо в виде физиологического раствора и обнаружили более высокие послеоперационные потребности в анальгетиках в группе левобупивакаина при сопоставимых показателях боли.

Инфильтрация места порта

Как указано выше, эффективность инфильтрации места порта бупивакаином и введения кеторолака сравнивалась в исследовании с четырьмя группами, где самые низкие показатели боли в течение первых 6 часов после операции были обнаружены в группе, которая получала оба препарата. инфильтрация портового узла и кеторолак.16 Кроме того, в условиях мультимодальной анальгезии пациенты, получавшие инфильтрацию места троакара, сообщали о тех же (низких) показателях боли, что и пациенты, получавшие однократную ТАР-блокаду под ультразвуковым контролем. 37 Barron et al. с простым бупивакаином продемонстрировали более низкие показатели боли на 2-й и 3-й дни после операции, без различий в потреблении опиоидов, психометрических показателях или побочных эффектах анальгетиков.

Таким образом, на основании одного хорошо спланированного исследования, эпидуральная анестезия, начатая до разреза кожи, обеспечивала адекватную анальгезию в послеоперационном периоде.TAP-блоки были менее эффективны: четыре из семи исследований были отрицательными, два исследования были положительными на грани клинической значимости и одно положительное исследование. Липосомальный бупивакаин для блокады TAP в одном исследовании, по-видимому, имел пролонгированный эффект и снижал выраженность самой сильной боли в течение первых 24 часов, а также потребление опиоидов. Внутрибрюшинная инфузия местного анестетика не показала обезболивающего эффекта в условиях лапароскопической гистерэктомии. Отсутствуют специфические для процедуры доказательства проникновения в порт.

Анестезиологические вмешательства

В исследовании, сравнивающем изофлуран и пропофол для поддержания общей анестезии, показатели боли и потребности в послеоперационных анальгетиках были сопоставимы в двух группах,45 и в аналогичном исследовании не было обнаружено различий между поддерживающей анестезией севофлураном и пропофолом. .46 Наконец, одна противорвотная доза пропофола в конце операции не влияла на оценку боли или потребность в опиоидах.47

Хирургические вмешательства

Хирургические методы выбираются на основе анатомических и ориентированных на пациента факторов, при этом показатели послеоперационной боли играют меньшую роль.Лапароскопическая ассистированная вагинальная гистерэктомия (ЛАВГ) в одном исследовании показала меньшую боль по сравнению с минилапаротомией,48 в то время как разница во втором исследовании была минимальной49. NRS), когда вагинальную гистерэктомию сравнивали с LAVH. Исследования, сравнивающие однопортовую хирургию с минилапаротомией, были неоднозначными: в одном исследовании сообщалось о меньшей боли в группе однопортовой хирургии, 51 в то время как в других не было обнаружено никакой разницы. со стандартной трехпортовой хирургией, в то время как другие исследования не обнаружили различий в показателях боли или анальгетиков.55, 56 По сравнению с однопортовой гистерэктомией минилапароскопия привела к снижению показателей боли в одном исследовании. 57 При сравнении роботизированной и традиционной лапароскопической гистерэктомии не было обнаружено различий в показателях боли и анальгетиков. 58, 59 Лапароскопическая комбинированная гистерэктомия не отличалась от традиционной гистерэктомии. 60 Минилапароскопия по сравнению с обычной (с большим диаметром) гистерэктомией не привела61 или лишь к минимальному62 снижению показателей боли.

Пневмоперитонеум, дренажи и прижигание

В исследовании сравнивали закрытые аспирационные дренажи (Jackson-Pratt) с отсутствием дренажей. 63 Боль в плечевом суставе, животе и спине оценивали путем измерения баллов по ВАШ через 3 часа, 24 часа и 48 часов после операции. Закрытые аспирационные дренажи уменьшили боль в плечевом суставе через 24 часа. Через 48 часов меньшее количество женщин, которым были установлены дренажи, испытывали боль в животе. Не было статистически значимых различий в баллах по ВАШ для боли в спине в любой момент времени. Потребность в пероральных анальгетиках была выше у пациентов без дренирования.

Боль после пневмоперитонеума изучалась в нескольких исследованиях.Богани с коллегами [64] сравнили пневмоперитонеум низкого давления (8 мм рт. ст.) и стандартного давления (12 мм рт. ст.) и обнаружили, что, хотя боль в животе была одинаковой между группами, частота боли в плечевом суставе в раннем послеоперационном периоде составляла 36% при стандартном пневмоперитонеуме. и 5% в группе низкого давления. Мэдсен и его коллеги65 продемонстрировали меньшую боль в плечевом суставе при более низком давлении накачивания. Когда углекислый газ (CO 2 ) увлажняли и нагревали, послеоперационные баллы боли в кончике плеча, но не баллы боли в животе, были ниже, чем при использовании контрольных газов.66 Наконец, удаление CO 2 с помощью открытого пупочного троакара снизило показатели послеоперационной боли, но дополнительная инфильтрация места троакара не уменьшила показатели боли или потребления опиоидов в дальнейшем. 67 В одном исследовании не было различий в послеоперационной боли и нежелательных явлениях между тотальная лапароскопическая гистерэктомия, LAVH и вагинальная гистерэктомия без спуска.68

Fagotti и коллеги69 сравнили послеоперационную боль и время операции при использовании обычного лапароскопического прижигания или комбинированного многофункционального инструмента (Thunderbeat, Olympus, Токио, Япония) и обнаружили более короткое время операции, но лишь небольшие различия в послеоперационной боли.Точно так же не было обнаружено различий в показателях послеоперационной боли при сравнении EnSeal (Ethicon, Нордерштедт, Германия) с обычной биполярной коагуляцией. 70

Таким образом, ограниченные данные свидетельствуют о том, что лапароскопия с малым портом может уменьшить боль в раннем и краткосрочном послеоперационном периоде, а низкое давление надувания или увлажненный и нагретый CO 2 могут уменьшить боль в кончике плеча, но не боль в животе.

Обсуждение

В этом систематическом обзоре изучалось влияние обезболивающих, анестезирующих и хирургических методов на послеоперационную боль после лапароскопической гистерэктомии.

Согласно имеющимся исследованиям, неопиоидные препараты (ацетаминофен и НПВП) обладают опиоидсберегающими эффектами, но в исследованиях, посвященных конкретным процедурам, они не снижали побочных эффектов опиоидов. Число включенных пациенток было слишком мало, чтобы сделать обоснованные выводы об их профиле безопасности при проведении лапароскопической гистерэктомии. Комбинация инфильтрации места порта и НПВП привела к лучшему обезболиванию, чем каждый из методов по отдельности, в одном небольшом исследовании16 и продемонстрировала эквивалентность блокаде TAP в другом. 37 Основываясь на происхождении, типе и продолжительности боли после лапароскопической гистерэктомии, а также на имеющихся доказательствах РКИ по конкретным процедурам, рекомендуется назначать комбинацию ацетаминофена и НПВП всем пациенткам, если нет противопоказаний. Исследования, подтверждающие опиоид-сберегающий эффект, были в целом хорошего качества, но размер исследования был небольшим во всех исследованиях, кроме одного.15 Этот подход подтверждается недавним сетевым мета-анализом пациентов, перенесших обширную операцию.71

Было показано, что дексаметазон снижает количество опиоидов в двух исследованиях более высокого качества,19 20 в то время как одно исследование более низкого качества21 не выявило никакого эффекта.Эффективные дозы, по-видимому, находятся в диапазоне 8–10 мг. Несмотря на то, что сроки введения дексаметазона специально не исследовались в условиях лапароскопической гистерэктомии, данные висцеральной абдоминальной хирургии свидетельствуют о том, что раннее введение после индукции анестезии может обеспечить лучший противорвотный,72 противовоспалительный и обезболивающий эффекты. 73

В ходе двух хорошо спланированных исследований22, 23 было обнаружено, что прегабалин щадит опиоиды, но при этом усиливались специфические побочные эффекты (затуманенное зрение, головокружение).Однако следует отметить, что применялись достаточно высокие дозы (до 600 мг). Необходимы дополнительные доказательства для определения потенциальных полезных эффектов альфа-2-агонистов, несмотря на многообещающие результаты в одном испытании.24

Доказательства в отношении эпидуральной анальгезии были ограничены, в то время как доказательства в отношении ТАР-блокады были противоречивыми, а данные в отношении внутрибрюшинных местных анестетиков были отрицательными. Эпидуральная анестезия обеспечивает отличное обезболивание у пациенток, перенесших лапароскопическую гистерэктомию, но, учитывая тот факт, что операция в настоящее время часто выполняется в амбулаторных условиях, а также адекватность менее инвазивных методов обезболивания у большинства пациенток, она проводится очень редко74 и ее следует учитывать. резервное вмешательство.В нескольких исследованиях оценивалось использование ТАР-блоков при лапароскопической гистерэктомии; однако результаты противоречивы. При добавлении к неопиоидам и опиоидам или по сравнению с более простой процедурой, такой как инфильтрация места порта,37 TAP-блок не всегда дает клинически значимые преимущества. Качество исследований, по-видимому, не различало положительные и отрицательные результаты. Одной из потенциальных причин отказа блоков TAP в некоторых испытаниях может быть локализация сайтов портов; в зависимости от размера матки и патологии они могут располагаться на уровне и ниже пупка или выше пупка, и, как уже упоминалось, другие могут использовать однопортовые техники срединной линии.35 Таким образом, латеральная ТАР-блокада может не подходить оптимально для всех типов лапароскопической гистерэктомии, а подреберная блокада может быть более подходящей для пациентов с большим количеством краниальных точек введения порта. Также была неоднородность в производительности блоков; некоторые блокады выполнялись до операции, тогда как другие выполнялись после закрытия кожных покровов, а Хатчинс и его коллеги [39] использовали липосомальный бупивакаин. Недостаточно исследований, чтобы дифференцировать, может ли какой-либо конкретный вариант блокады TAP быть более эффективным, чем другие, поэтому на данный момент нельзя дать универсальную рекомендацию.

Внутрибрюшинная инстилляция местного анестетика не дала клинически значимой пользы в двух исследованиях хорошего качества и с адекватным размером выборки. было продемонстрировано значительное преимущество этого вмешательства при лапароскопической холецистэктомии.75

Добавки к анальгетикам, которые были предложены в качестве потенциальных вариантов, включают кетамин и внутривенное вливание лидокаина.Эти подходы не рекомендуются для лапароскопической гистерэктомии из-за неадекватных данных, специфичных для процедуры. Кроме того, польза от добавления этих препаратов к рекомендуемому режиму обезболивания (вставка 1) не оценивалась.

Box 1

Общие рекомендации по обезболиванию у пациенток, перенесших лапароскопическую гистерэктомию

Своевременные периоперационные вмешательства для обеспечения обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде.
  • Ацетаминофен.

  • Неселективный НПВП или селективный ингибитор ЦОГ-2.

  • Однократная доза дексаметазона внутривенно.

Общая анестезия является стандартом лечения при лапароскопической гистерэктомии, и с точки зрения острой боли выбор поддерживающих анестетиков не оказывает заметного влияния на послеоперационную боль, так что основными факторами, определяющими выбор поддерживающих анестетиков, являются пациент, таких как сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и риск ПОТР.

Что касается хирургической техники, ограниченные данные свидетельствуют о том, что минилапароскопия может привести к снижению показателей послеоперационной боли.Меры по снижению перитонеального инсуффляционного давления или увлажнению или нагреванию инсуффляционного газа могут помочь уменьшить частоту возникновения боли в плечевом суставе, но не в животе.

Все эти соображения необходимо учитывать при построении графика движения пациентов в периоперационном периоде. В период с 2005 по 2013 год частота лапароскопической гистерэктомии увеличилась с менее чем 20% до более чем двух третей всех гистерэктомий в США. количество однопортовых лапароскопических операций было незначительным.76 Общая начальная послеоперационная боль может быть сильной,7 но, как правило, стихает до оценки по шкале NRS <4 в течение 1 дня.77 Боль, вызванная лапароскопической гистерэктомией, включает боль после разреза, которая вначале может быть сильной, но стихает в течение первой половины дня; висцеральная боль, для разрешения которой требуется больше времени (до суток); и боль в плече, которая является более легкой, обычно появляется в течение 24 часов и может продолжаться в течение нескольких дней.7 Согласно недавнему исследованию в США, типичная продолжительность использования опиоидных препаратов для экстренной помощи составляет примерно 4 дня.6 Лапароскопическая гистерэктомия все чаще выполняется как амбулаторная процедура,78 что подчеркивает необходимость стандартизированного обезболивания при выписке. В этом свете непрерывные или инвазивные методы, такие как эпидуральная анальгезия и внутривенная опиоидная АКП, могут не подходить для предполагаемых амбулаторных пациентов и должны рассматриваться как резервные вмешательства. Наконец, как упоминалось выше, роботизированная хирургия все чаще используется для выполнения лапароскопической гистерэктомии,79 но два исследования, изучающие показатели боли, не обнаружили преимуществ с точки зрения боли как таковой по сравнению с традиционной лапароскопической гистерэктомией.58 59

Наше исследование подтверждает и расширяет результаты предыдущего систематического обзора, посвященного неопиоидным анальгетикам.8 Подобно этому исследованию, мы обнаружили опиоидсберегающие эффекты неопиоидных анальгетиков, таких как ацетаминофен, НПВП и дексаметазон, и двойственные доказательства. для региональной техники. Мы со всем уважением не согласны с авторами этого систематического обзора8 в отношении анализа риска и пользы противосудорожных препаратов, опиоидсберегающее действие которых необходимо сопоставлять с повышенным риском седативных побочных эффектов.

Сильные стороны

Сила нашего систематического обзора заключается в интерпретации отдельных литературных источников в соответствии с заранее определенной методологией рабочей группы PROSPECT с междисциплинарным процессом Дельфи для достижения консенсуса.9 80 Этот подход выходит за рамки простого суммирования результатов и стремится интерпретировать на основе фоновой/базовой техники обезболивания, побочных эффектов и клинического контекста.

Ограничения

Ограничения данного исследования связаны с ограничениями включенных исследований.В большинстве включенных исследований оценивалась «унимодальная» обезболивающая терапия, а не более широкие и комплексные методы обезболивания. В идеале, контрольные группы должны получать оптимизированный режим обезболивания, а дополнительные преимущества конкретных вмешательств должны быть проверены на этом фоне.81 Кроме того, имелась значительная неоднородность в дизайне исследований в отношении режима обезболивания. Минимальная клинически значимая разница (MCID) в оценке боли обсуждалась, и хотя некоторые предлагали пороговое значение 20 мм по 100-мм ВАШ или 30% по NRS,82 некоторые выступали за 10 мм14, а другие выступал за индивидуализацию MCID в соответствии с исходной болью. 83 Мы выбрали 10 мм в качестве нашего определенного MCID в соответствии с недавним исследованием Myles и коллег,14 которые постулировали 10 мм как MCID, а абсолютный балл 33 мм по ВАШ 100 мм означает «приемлемый контроль боли». Хотя в большинстве исследований сообщается о боли в покое, исследования, сообщающие о боли при физической активности, больше подходят для оценки восстановления после операции по отношению к мобилизации.

Перспективы на будущее

Основными показателями результатов для систематических обзоров Рабочей группы PROSPECT являются боль и потребление опиоидов.Хотя эти параметры использовались в клинических исследованиях в течение последних десятилетий, будущие исследования и систематические обзоры должны связать эти измерения боли с более далеко идущими параметрами исхода, такими как мобилизация, продолжительность пребывания в больнице, частота осложнений и частота осложнений. появление хронической боли или хронического потребления опиоидов. Обобщая эти соображения, мы часто используем не самый эффективный метод лечения боли (например, комбинированная блокада бедренного и седалищного нервов при эндопротезировании коленного сустава)84, а тот, который мы считаем наиболее подходящим после взвешивания рисков и преимуществ. 85 Настоящие рекомендации принимают это во внимание, предлагая структуру основных обезболивающих вмешательств, дополненных препаратами неотложной помощи, которые могут служить золотым стандартом, который может быть легко реализован и на фоне которого необходимо тестировать будущие вмешательства. 10 Кроме того, поскольку индивидуальные планы лечения направлены на учет специфических для пациента факторов, таких как хроническая боль6 или предшествующая опиоидная терапия86, наши рекомендации могут служить общей основой для разработки и адаптации планов обезболивания.

Границы | Эндометриоидная масса после гистерэктомии у 61-летней женщины в постменопаузе: клинический случай и обновленная информация

Введение

Эндометриоз — доброкачественное гормонозависимое воспалительное заболевание. Описанный впервые в 1925 г., он характеризуется наличием ткани эндометрия вне полости матки, чаще всего встречается у женщин фертильного возраста (1, 2). Основными симптомами являются бесплодие и боль. Точная распространенность этого заболевания остается неизвестной, но считается, что она составляет около 6–10%, и только 2–5% диагностируются после наступления менопаузы (3).Эндометриоз может возникать у женщин в постменопаузе с заместительной гормональной терапией или без нее, что указывает на сложный механизм перманентного течения данной патологии. Трудно диагностировать из-за отсутствия патогномоничных симптомов или биомаркеров, эндометриоз подтверждается только биопсией во время лапароскопии. Магнитно-резонансная томография является неинвазивным вариантом, но имеет слабую чувствительность и не имеет значения исключения (4).

Хотя эндометриоз является доброкачественным пролиферативным заболеванием; он имеет общие характеристики с опухолевыми процессами [воспалительное состояние, инвазия в соседние ткани, индукция ангиогенеза и устойчивость к апоптозу (5)].Злокачественная трансформация эндометриоза — хорошо задокументированное, хотя и редкое явление, которое чаще всего встречается в яичниках (6, 7). Однако похоже, что эндометриоз не связан с повышенным риском развития рака (8).

Саркомы представляют собой редкую и гетерогенную группу злокачественных опухолей мезенхимального происхождения, поражающих преимущественно мягкие ткани (80%), но также и кости (20%) (9). Гетерогенность сарком в отношении молекулярного генеза или гистологической картины делает их диагностику очень сложной.

В этой статье представлен случай 61-летней женщины в состоянии после гистерэктомии, с опухолью малого таза с вагинальным кровотечением и диагнозом эндометриоз глубоких тазовых органов.

Практический пример

61-летняя женщина 2G1P в постменопаузе поступила в акушерскую гинекологическую больницу во Фрайбурге, Швейцария, в январе 2018 г. по поводу тяжелой метроррагии без болей в животе. Медицинский анамнез включал высокое кровяное давление и умеренную дислипидемию. Пациентка находилась на заместительной гормональной терапии (ЗГТ).В анамнезе у пациентки было кесарево сечение и тотальная гистерэктомия путем лапаротомии в 2000 г. без овариэктомии по поводу менометроррагии (морцелляция не требуется). Патологоанатомический отчет образца гистерэктомии показал очаговую гиперплазию эндометрия без атипии и подслизистую леймойому.

Во время ее визита медицинское обследование показало нормальное состояние брюшной полости, а пальпация влагалища, проведенная младшим врачом, показалась нормальной. Тем не менее, осмотр в зеркале выявил набухающую массу купола влагалища.УЗИ влагалища показало неоднородное высоковаскуляризированное образование над куполом влагалища размером 53 × 66 мм. На УЗИ правый яичник в норме, левый не виден. Свободной жидкости в брюшной полости не было. Мы частично остановили кровотечение тампоном с нитратом серебра, но так как кровотечение не было полностью остановлено, мы выполнили эмболизацию правой и левой вагинальных артерий спиралями (рис. 1).

Рисунок 1 . Важность кровотечения привела к эмболизации вагинальной артерии спиральной фиксацией. (А) До эмболизации. (Б) После эмболизации.

Дальнейший анамнез показал, что это образование было известно с 2013 года и было обнаружено после КТ и УЗИ, проведенных по поводу вагинального кровотечения. В то время его размер был 45 мм в наибольшем измерении. Пациент решил не проводить дальнейшие исследования, поскольку онкомаркеры (Ca-125, Ca 19-9, Ca 15-3, alphaFP) были в норме и по личным причинам.

При первой вагинальной биопсии под местной анестезией были получены два небольших фрагмента ткани эндометрия без атипии или малигнизации (рис. 2).Биопсия не содержала какой-либо другой ткани, и вагинальный эпителий не был обнаружен. Учитывая небольшой размер образцов, были предложены новые биопсии.

Рисунок 2 . Вагинальные биопсии. Ткань, переданная на патологоанатомический анализ, соответствует эндометрию, с многочисленными железами слегка неправильной формы и размера, выстланными цилиндрическими клетками без ядерной атипии, и густоклеточной стромой с признаками древнего кровотечения, редкими фигурами митоза и отсутствием цитологической атипии. (А) Гемалун Эозин, увеличение х4. (B) Гемалун Эозин, увеличение х 10.

При КТ и МРТ брюшной полости обнаружено гиподенсивное образование, примыкающее к куполу влагалища, возможно, инфильтрирующее заднюю стенку мочевого пузыря и прямую кишку (рис. 3). Ректо-сигмоидоскопия в норме. ПЭТ-КТ показала высокое вагинальное поглощение 18F-ФДГ и отсутствие лимфаденопатии или метастазов. При биопсии под контролем КТ были получены небольшие кусочки эндометрия с ограниченными стромальными изменениями (умеренная гиперклеточность стромы, без выраженной атипии и очень редких митотических фигур) без признаков злокачественной опухоли (рис. 4).Заключительный патологоанатомический диагноз: эндометрий без злокачественных признаков.

Рисунок 3 . Сравнение КТ-сканера 2013 и 2018 годов показывает увеличение массы влагалища с 48 х 24 мм до 76 х 47 мм.

Рисунок 4 . КТ-сканирование пункционной биопсии тазовой массы. Эта вторая серия биопсий снова представляет собой образец эндометрия с немного более плотной стромой, состоящей из веретеноклеточных клеток с редкими фигурами митоза и без значительной атипии. (А) Гемалун Эозин, увеличение х4. (B) Гемалун Эозин, увеличение х 10.

Однако междисциплинарные дискуссии между гинекологами и патологоанатомами, пытающимися сопоставить образование неясной локализации («вагинальное») с гистологическими данными, привели к потенциальной гипотезе о мюллеровой аденофиброме, редком новообразовании гинекологического тракта низкой степени злокачественности. Он связывает доброкачественные эпителиальные мюллеровы железы со стромальным компонентом с небольшой атипией (близко к эндометриальной строме), и его будет трудно отличить на небольших образцах от его аналога мюллеровой аденосаркомы низкой степени злокачественности.Результаты иммуногистохимических методов с использованием антител против CD10, рецепторов эстрогенов и эпителиальных маркеров, хотя и не являются специфическими, согласуются с гипотезой мюллеровой аденофибромы. Эндометриоз обсуждался, но не был сохранен из-за понятия гистерэктомии у этой пациентки.

Решение о хирургическом вмешательстве было принято после междисциплинарного обсуждения. Перед операцией в мочеточники вводили двойной J-зонд. Первоначально была проведена диагностическая лапароскопия совместно с висцеральными хирургами, которая показала диффузный спаечный статус, разрешенный спаечным лизисом.Двусторонняя аднексэктомия с помощью лапароскопии с последующей конверсией лапаротомии для извлечения всей опухоли. В результате коагуляции и удаления ножки образования произведена блоковая резекция инфильтрированной ректо-сигмовидной кишки с небольшой частью влагалища. Выполнена отводящая илеостома. Операция длилась 8 часов, кровотечение составило около 850 мл.

Немедленных послеоперационных осложнений не было. Через две недели после операции у больного развилось лихорадочное состояние с болезненной перкуссией почек и воспалительным синдромом с острой почечной недостаточностью. После введения антибиотика по поводу пиелонефрита пациентке была проведена компьютерная томография, которая показала смещенный зонд правого сустава, который был удален на следующий день. Почечная недостаточность, вероятно, была многофакторной и обусловлена ​​инфекцией, потерей жидкости из илеостомы, токсичностью антигипертензивного препарата и острым канальцевым некрозом.

Эволюция была благоприятной. Кровотечение из влагалища остановилось после операции. Илеостома была закрыта через 3 месяца.

Патологоанатомический анализ ректосигмовидного образования диаметром 75 мм с высокой васкуляризацией, развившегося в брыжейке сигмовидной кишки и в собственной мышечной оболочке , показал эндометриоз.Оба яичника содержали серозные цистаденофибромы (левый яичник: длина оси 2,7 см, правый яичник: длина оси 2,5 см). Злокачественное новообразование не обнаружено. В операционном образце не было обнаружено слизистой оболочки/стенки влагалища.

После телефонного разговора с пациенткой в ​​феврале 2019 г. она не сообщает о боли в животе или вагинальном кровотечении. Последнее изображение и клинический контроль в мае 2018 года были нормальными.

Обсуждение

Из-за сложной симптоматики и инвазивного способа диагностики в виде лапароскопии с визуальными находками очагов эндометриоза (4) точная распространенность данной патологии остается неизвестной.Мы предполагаем, что неизвестная, но, вероятно, большая часть населения не имеет симптомов. Боль возникает из-за реакции воспалительного типа, которая приводит к спайкам и искажению физиологической анатомии таза, но степень боли не связана напрямую с тяжестью заболевания (10).

Эстрогенная стимуляция яичников во время репродуктивной фазы поддерживает эндометриоз, но после менопаузы предполагается, что несколько механизмов приводят к гормональному продолжению, а именно заместительная гормональная терапия (ЗГТ, без ассоциированного прогестина) и другие секреторы эстрогена, такие как жировая ткань или надпочечники.Исследования показывают, что эндометриоидная ткань может секретировать собственный эстроген, что подтверждается возможным присутствием экспрессии ароматазы в этих эктопических поражениях (11, 12). Исследования показывают, что постменопаузальное состояние приводит к определенной степени иммуносупрессии, которая может закрепить эндометриоз (13), но неизвестно, является ли он продолжением перенесенного заболевания или развитием de novo (14).

Хотя физиологическая секреция эстрогенов яичниками закончилась после менопаузы, у этой пациентки было несколько факторов риска сохранения гиперэстрогенного состояния, благоприятного для эндометриоза, таких как ожирение и ЗГТ (эстрадиол, 4 года, прекращено в 2018 г. перед операцией).В ретроспективном анамнезе пациентка не сообщала о каких-либо болях или проблемах с фертильностью, диагноз эндометриоза никогда не предполагался заранее.

Лечение эндометриоза в постменопаузе первым выбором является хирургическая процедура с оптимальной циторедукцией, абляция углекислым газом, лазер или биполярная диатермия (15) из-за риска злокачественного перерождения (16). До сих пор не было единого мнения о наиболее эффективной хирургической технике для лечения заболеваний брюшины и предотвращения рецидивов (17). Исследования показывают, что у пациенток, прошедших аблацию или иссечение эндометриоидного очага, наблюдается уменьшение таких симптомов, как диспареуния и тазовая боль (18).

Связь эндометриоза с повышенным риском злокачественных новообразований была описана (19), но обсуждается в медицинской литературе. Действительно, у женщин с эндометриозом вероятность развития рака яичников выше, чем у здоровых (20), но причинно-следственная связь четко не установлена. В большинстве случаев злокачественная трансформация эндометриоза коррелирует с эндометриоидами или светлоклеточным раком яичника (7).Основным остающимся вопросом является частота злокачественной трансформации, и до сих пор доказательства недостаточно убедительны. В 2008 г. Кобаяши и соавт. оценили риск злокачественной трансформации для пациенток, страдающих тазовым эндометриозом, в 1% (21).

Возраст является фактором риска многих злокачественных новообразований, на основании чего мы можем предположить более высокий потенциальный риск злокачественной трансформации у женщин в постменопаузе с эндометриозом (22).

На данный момент нет рекомендаций по «профилактической хирургии» у женщин с эндометриозом из-за риска злокачественных новообразований (8).Опубликовано в 2019 г. Кобаяши и др. сделали обзор литературы о достижениях в области визуализации и неинвазивных тестов и биомаркеров раннего выявления злокачественной трансформации доброкачественной эндометриомы яичников в рак яичников, связанный с эндометриозом (23). Исследуются несколько методов, таких как электронная абсорбционная спектроскопия гемоглобина кистозной жидкости или дозировка сывороточного ингибитора пути тканевого фактора-2 (TFPI2) (повышенная при злокачественной трансформации) (24).

Предполагая злокачественную опухоль низкой степени злокачественности при осмотре этого образования и симптоматике кровотечения, мы провели операцию, но распространенный эндометриоз может быть причиной ошибки или неправильной интраоперационной оценки из-за инфильтрации параметрия или лимфатических узлов или инвазивных процедур с осложнениями (25) .

Гистологические данные КТ-биопсии предполагают наличие аденофибромы/саркомы низкой степени тяжести. Но мы знаем, что диагностика саркомы очень сложна из-за гистологической и молекулярной гетерогенности и редкости этого заболевания (26). Успехи в лечении саркомы достигнуты за счет внедрения молекулярных анализов и могут помочь сориентировать диагностику (27).

Эстрогенная зависимость очагов эндометриоза объясняет терапевтический потенциал ингибиторов ароматазы, которые блокируют превращение андрогена в эстроген.Это лекарство показало свою эффективность у пациентов, которым не показана операция (28, 29), но в первую очередь это не рекомендуется (30). Побочные эффекты у пациенток в менопаузе, такие как остеопороз и переломы, приливы и сухость влагалища, следует учитывать до начала такого лечения. Если операция невозможна, следует рассмотреть другие обезболивающие препараты, такие как дезогестрел (прогестин без эстрогена). Недавнее исследование показало уменьшение симптомов, связанных с тазовым эндометриозом (боль, дисменорея), по сравнению с группой плацебо (31).

Заключение

Следует иметь в виду, что эндометриоз по-прежнему является диагнозом, который можно вызвать даже после наступления менопаузы и даже после гистерэктомии. Точная распространенность эндометриоза до сих пор неизвестна из-за малосимптомного характера и инвазивности диагностической процедуры. Эндометриоидные поражения могут имитировать злокачественные поражения по своему инфильтративному характеру и вызывать большой набор симптомов, зависящих от места повреждения. Эндометриоз связан с такими видами рака, как эндометриоидная карцинома яичника, но причинно-следственная связь не доказана.Основной процедурой лечения является хирургическое вмешательство, но оно должно быть сбалансировано с риском осложнений хирургического вмешательства.

Согласие

Получено согласие пациента на публикацию данного отчета о клиническом случае.

Вклад авторов

Все перечисленные авторы внесли существенный, непосредственный и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее для публикации.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Каталожные номера

1. Скалли Р.Е., Ричардсон Г.С., Барлоу Дж.Ф. Развитие злокачественных новообразований при эндометриозе. клин. Обст. Гинекол. (1966) 9:384–411.

Реферат PubMed | Академия Google

2. Моротти М., Реморгида В., Вентурини П.Л., Ферреро С. Эндометриоз при менопаузе: опыт одного учреждения. Arch Gynecol Obstet. (2012) 286:1571–75. doi: 10.1007/s00404-012-2473-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4.Agarwal SK, Chapron C, Giudice LC, Laufer MR, Leyland N, Missmer SA, et al. Клинический диагноз эндометриоза: призыв к действию. Am J Obstet Gynecol . (2019). 220:354.e1–2. doi: 10.1016/j.ajog.2018.12.039

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Го С-В. Эндометриоз и рак яичников: потенциальные преимущества и недостатки скрининга и операции по снижению риска. Fertil Стерил. (2015) 104:813–30. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.08.006

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Vercellini P, Scarfone G, Bolis G, Stellato G, Carinelli S, Crosignani PG, et al. Место возникновения эпителиального рака яичников: связь с эндометриозом. БЖОГ. 107, 1155–7. doi: 10.1111/j.1471-0528.2000.tb11116.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Маталиотакис М., Маталлиотаки С., Гулиельмос Г.Н., Пателару Э., Царди М., Спандидос Д.А. и соавт. Связь между раком яичников и прогрессирующим эндометриозом. Онкол Летт. (2018) 15:7689–92. doi: 10.3892/ol.2018.8287

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Somigliana E, Vigano’ P, Parazzini F, Stoppelli S, Giambattista E, Vercellini P. Связь между эндометриозом и раком: всесторонний обзор и критический анализ клинических и эпидемиологических данных. Гинекол Онкол. (2006) 101:331–41. doi: 10.1016/j.ygyno.2005.11.033

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10.Верчеллини П., Феделе Л., Айми Г., Пьетропаоло Г., Консонни Д., Крозиньяни П.Г. Связь между стадией эндометриоза, типом поражения, характеристиками пациента и тяжестью симптомов тазовой боли: многофакторный анализ более 1000 пациентов. Шум Репрод. (2007) 22:266–71. doi: 10.1093/humrep/del339

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11. Булун С.Е., Шарда Г., Ринк Дж., Шарма С., Симпсон Э.Р. Распределение транскриптов ароматазы Р450 и жировых фибробластов в молочной железе человека. J Clin Endocrinol Metab. (1996) 81:1273–77. doi: 10.1210/jcem.81.3.8772611

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12. Streuli I, Gaitzsch H, Wenger JM, Petignat P. Эндометриоз после менопаузы: физиопатология и лечение необычного состояния. Климактерический период . (2017) 20:138–43. дои: 10.1080/13697137.2017.1284781

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Oosterlynck DJ, Cornillie FJ, Waer M, Vandeputte M, Koninckx PR.У женщин с эндометриозом наблюдается дефект естественной киллерной активности, что приводит к снижению цитотоксичности в отношении аутологичного эндометрия*. Fertil Стерил. (1991) 56:45–51. doi: 10.1016/S0015-0282(16)54414-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Афорс К., Муртада Р., Чентини Г., Фернандес Р., Меза С., Кастеллано Дж. и соавт. Использование лапароскопической хирургии эндометриоза. Женское здоровье. (2014) 10:431–43. doi: 10.2217/WHE.14.28

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16.Sun PR, Leng JH, Jia SZ, Lang JH. Постменопаузальный эндометриоз: ретроспективный анализ 69 пациенток за 20-летний период. Китайская медицина J. (2013) 126:4588–89. doi: 10.3760/cma.j.issn.0366-6999.20130536

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Healey M, Ang WC, Cheng C. Хирургическое лечение эндометриоза: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование, сравнивающее иссечение и абляцию. Fertil Стерил. (2010) 94:2536–40. дои: 10.1016/j.fertnstert.2010.02.044

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Healey M, Cheng C, Kaur H. Вырезать или удалить эндометриоз? Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование после 5-летнего наблюдения. J Минимальная инвазия Gynecol. (2014) 21:999–1004. doi: 10.1016/j.jmig.2014.04.002

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20. Бринтон Л.А., Бергквист А. Риск рака после выписки из больницы с диагнозом эндометриоз. Am J Obstet Gynecol . (1997) 176:8.

Реферат PubMed | Академия Google

21. Кобаяши Х., Сумимото К., Китанака Т., Ямада Ю., Садо Т., Саката М. и др. Эндометриома яичников – факторы риска развития рака яичников. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. (2008) 138:187–93. doi: 10.1016/j.ejogrb.2007.06.017

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22. DePriest PD, Banks ER, Powell DE, van Nagell JR Jr, Gallion HH, Puls LE, et al.Эндометриоидная карцинома яичника и эндометриоз: ассоциация у женщин в постменопаузе. Гинекол Онкол. (1992) 47:71–5. дои: 10.1016/0090-8258(92)

-X

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Кобаяши Х., Ямада Ю., Кавахара Н., Огава К. Современные подходы к неинвазивной диагностике злокачественной трансформации эндометриоза. Онкол Летт . (2019) 17:1196–202. doi: 10.3892/ol.2018.9721

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24.Аракава Н., Кобаяси Х., Ёнемото Н., Масуиси Ю., Ино Ю. , Шигетоми Х. и др. Клиническое значение ингибитора пути тканевого фактора 2, кандидата в сывороточные биомаркеры светлоклеточной карциномы яичников. ПЛОС ОДИН. (2016) 11:e0165609. doi: 10.1371/journal.pone.0165609

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25. Van Gorp T, Amant F, Neven P, Vergote I, Moerman P. Эндометриоз и развитие злокачественных опухолей малого таза. Обзор литературы. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol . (2004) 18:349–71. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2003.03.001

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

27. Итальяно А., Ди Мауро И., Рапп Дж., Пьеррон Г., Оже Н., Альберти Л. и др. Клинический эффект молекулярных методов диагностики саркомы (GENSARC): проспективное, многоцентровое, наблюдательное исследование. Ланцет Онкол. (2016) 17: 532–38. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00583-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

29. Fatemi HM, Al-Turki HA, Papanikolaou EG, Kosmas L, De Sutter P, Devroey P. Успешное лечение агрессивного рецидивирующего эндометриоза в постменопаузе с помощью ингибитора ароматазы. Reprod Biomed Online . (2005) 11: 455–57. doi: 10.1016/S1472-6483(10)61140-6

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

31. Tanmahasamut P, ​​Saejong R, Rattanachaiyanont M, Angsuwathana S, Techatraisak K, Sanga-Areekul N. Послеоперационный дезогестрел при болях, связанных с тазовым эндометриозом: рандомизированное контролируемое исследование. Гинекол Эндокринол. (2017) 33:534–39. дои: 10.1080/09513590.2017.1296124

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.