Болит правое подреберье при беременности: болит правое подреберье при беременности — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Содержание

Боль в боку при беременности

Боль в боку при беременности может быть симптомом очень многих заболеваний. Живот это не одиночный орган, подобный сердцу или печени. Живот заполнен множеством различных органов, тканей, структур. И каждый орган, находящийся в животе, может заболеть. Прежде всего, следует обращать внимание на внезапно возникшую резкую боль в боку. Эта боль может оказаться первым симптомом для оказания немедленной медицинской помощи. Если резкая внезапная боль в боку длится более 30 минут, надо срочно вызвать врача или ехать в больницу, чтобы исключить срочно возникшую хирургическую патологию.

Фантазировать на тему диагноза вы можете сколько угодно, но только по дороге в больницу. Потому как если это, например, перфорация (прободение или дырка в желудке), то она должна быть зашита немедленно. Чтобы самому для себя разобраться, что может значить боль в животе, надо знать следующее.

Условно ваш живот делится на четыре квадранта (или сегмента) — правый верхний (правый бок сверху), левый верхний (левый бок сверху), правый нижний и левый нижний (правый и левый бок снизу). Локализация любого симптома теперь может быть привязана к одному из четырех квадрантов.

Причины боли в боку при беременности

В левом верхнем квадранте живота содержится селезенка, желудок, поджелудочная железа, петли кишечника (как, впрочем, везде в животе) и левая часть диафрагмы. Боль в левом верхнем квадранте может быть связана с селезенкой. Селезенка очень близко лежит к поверхности тела. Основная работа селезенки заключается в удалении эритроцитов из крови, после их нормальной жизни в течение 120 дней. Она захватывает их, разрушает, после чего их компоненты переходят в костный мозг, где образуются новые кровяные тельца.

При ряде заболеваний селезенка увеличивается, растягивается ее капсула, и это вызывает боль. Из-за того, что селезенка располагается близко к поверхности тела, она подвержена разрыву.

Причины разрыва селезенки могут быть травмы и такие заболевания, как инфекционный мононуклеоз. При этом заболевании селезенка становится увеличенной в размерах и мягкой консистенции. А все это увеличивает вероятность ее разрыва. Иногда увеличенная селезенка разрывается сама по себе. Сигнальным признаком разрыва селезенки, помимо боли и чувствительности в соответствующей области, является синюшность кожи вокруг пупка (из-за скопления крови).

Боль в левом боку сверху при беременности может давать желудок. Все, что раздражает слизистую желудка, вызывает гастрит (воспаление желудка) или функциональную диспепсию, может вызвать боль. Чаще это боль носит ноющий характер, нередко сопровождается тошнотой и даже рвотой. Антацидные препараты, выписанные вам врачом, окажут помощь. Вообще только врач сможет точно сказать о том, что у вас. Боль в желудке может быть и при язвенной болезни и при раке. Выполнив ряд лабораторных исследований и обследований (в том числе и эндоскопических), врач окончательно поставит вам диагноз и распишет лечение.

Боль в верхнем левом квадранте может быть связана с диафрагмальной грыжей. В диафрагме, которая отделяет грудную полость от брюшной полости, есть отверстие, через которое проходит пищевод на пути в желудок.

Когда мышцы, контролирующие размер этого отверстия, слабеют, то отверстие увеличивается, позволяя верхнему от делу желудка выйти из полости живота, где собственно он и должен находится в грудную полость, где он, разумеется, и должен быть. Это состояние называется диафрагмальной грыжей. Чаще наблюдается у пожилых людей. Из-за кислого желудочного содержимого вы чувствуете боль в левом верхнем квадранте. Нельзя забывать, что боль в левом верхнем квадранте может давать поджелудочная железа. Ведь она протянута через верхнюю часть живота и когда панкреас воспаляется, вы можете чувствовать боль справа, посередине и в левой стороне живота. Различные болезни и токсины могут поражать поджелудочную железу, включая рак. Вы должны по дозревать у себя заболевание поджелудочной железы, ecли возникшая боль очень резкая, идет изнутри, носит опоясывающий характер, отдает в спину, сопровождается температурой, тошнотой, рвотой и, если также вы принадлежите к группе повышенного риска для панкреатической болезни, то есть у вас непорядок с желчным пузырем, вы много курите, пьете, страдаете диабетом, принимаете мочегонные или стероидные гормоны (последние в основном выписываются при астме артрите, раке и некоторых хронических заболеваниях).

Боли в левом боку снизу при беременности может быть результатом всех состояний, которые обуславливают боль в правой нижней области, за исключением аппендицита.

Боль в правом боку сверху при беременности

В этой области имеются такие органы как печень, желчный пузырь, часть кишечника, правая часть диафрагмы. Заболевание или травма этих органов дает вам боль в верхней части живота. Интенсивность и выраженность болей будет зависеть от того, что происходит и где. Боли в правом подреберье могут быть при воспалении печени (гепатита). Инфекционные агенты, которые чаще всего атакуют печень, это вирусы. Отсюда так называемый вирусный гепатит. Существует три основных его типа: вирусный гепатит А, В, С. Люди обычно заболевают вирусным гепатитом А после того как проглатывают зараженными стоками пищу или воду. Гепатит В особенно распространен среди гомосексуалистов, наркоманов и тех, кто состоял с ними в близком контакте. Гепатит С почти всегда передается через переливание зараженной крови, медицинские иглы и продукты, содержащие кровь.

Особо распространен среди наркоманов. Различные химические агенты и лекарства также могут повредить печени из-за своей токсичности. Это так называемый токсический гепатит. Наиболее опасным ядром для печени является алкоголь. При регулярном злоупотреблении алкоголя развивается алкогольный гепатит. Печень может страдать и при сердечной недостаточности, когда сердечная мышца плохо перекачивает кровь, приходящую в сердце. Часть ее застаивается в легких и возникает недостаточность дыхания, а часть застаивается в печени, растягивая ее и вызывает боль.

Боли в правом боку сверху при беременности могут быть связаны с желчным пузырем. Надо отметить, что желчь в организме играет важную роль. Желчь, которая образуется в печени, помогает переваривать пищу. Избыток желчи хранится в желчном пузыре. И если вы поели много жирной пищи, то нуждаетесь в большом количестве желчи, чтобы усвоить жиры. Поэтому желчный пузырь впрыскивает свое содержимое в кишечник. Инфекция, плохая функция печени или камни в желчном пузыре часто ответственны за боли в правом боку сверху.

В животе имеется также еще один важный орган — это поджелудочная железа. Поджелудочная железа (или панкреас) представляет собой железистый орган, располагающийся глубоко в брюшной полости, который выделяет пищеварительные ферменты, соки и инсулин. Поджелудочная железа вытянута справа налево. «Головка» железы в правом верхнем квадранте, «тело» пересекает среднюю линию живота, а «хвост» размещен в левом верхнем квадранте. Наиболее часто причиной панкреатических болей является воспаление (панкреатит). Приступ острого панкреатита имеет ряд особенностей. Во-первых, приступ крайне болезненный, сопровождается тошнотой, рвотой, обильным потением. Боль отдает прямо в спину. Усиливается в положении лежа, а легче больным становится сидя с наклоном вперед. Диагноз обычно требует подтверждения лабораторными анализами, чтобы определить содержание некоторых ферментов, выделяемых поврежденной железой.

Иногда боли в правом боку сверху при беременности вызывает почечная патология. Почки располагаются по бокам. Одна почка на каждой стороне вашего тела, так что заболевание почек обычно вызывает боли в соответствующем боку и спине. Если правая почка инфицируется, в ней образуется гнойник, абсцесс, или же имеются камни, то возникающая боль может ощущаться в правом верхнем квадранте живота, так же, как и в спине. Если в почке был небольшой камень, и он вышел из нее, и находится в мочеточнике, то боль находит волнами, она мучительна и часто отдает в пах, а у мужчин и в яичко.


Боли в правом боку снизу при беременности

В правом нижнем квадранте располагается аппендикс, мочеточник, отводящий мочу из почек в мочевой пузырь, фаллопиевы трубы. Любая боль в правом боку снизу должна заставить задуматься вас об аппендиците. Этот диагноз нельзя снимать до тех пор, пока не будет доказано, что это не так. Если вы можете указать место боли одним пальцем, если она держится более 12 часов без ослабления, если боль также локализуется около пупка, то наиболее вероятно, что у вас аппендицит.

В любом случае, если вы подозреваете у себя аппендицит, немедленно обратитесь к врачу. И если диагноз подтвердится, то врач предложит вам операцию. Иначе аппендикс может нагноиться и лопнуть. И тогда даже банальный аппендицит может привести к смерти.

Боли в правом боку снизу при беременности могут отмечаться боли при внематочной беременности. Внематочная беременность случается, когда оплодотворенная яйцеклетка остается в фаллопиевой трубе, вместо того, чтобы спуститься в матку. Боли в этой части живота могут отмечаться при инфекциях, полученных половым путем (таких как гонорея, трихомониаз, хламидиоз).

Кисты яичников, особенно при их разрывах, и опухоли яичников могут вызвать подобную хроническую боль. Боль, которая усиливается при менструации, заставляет предположить эндометриоз.

Боль в боку на поздних сроках беременности.

Нередко беременные женщины отмечают появление болей, чувства тяжести, распирания в правом подреберье.

Эти ощущения нарастают и усиливаются с увеличением срока беременности. В большинстве подобных случаев оказывается, что имеет место дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

Дискинезия желчных путей не столь безобидна, как может показаться на первый взгляд, поскольку способствует развитию воспалительного процесса, камнеобразованию. И напротив — дискинезия может быть одним из проявлений желчнокаменной болезни, хронического холецистита, аномалий развития желчных путей.

Между желчевыделительной системой и другими органами пищеварения существуют многообразные анатомические, функциональные и гормональные связи, они оказывают существенное влияние на деятельность этой системы. Так, например, поступление пищи в желудок не только вызывает механическое раздражение рецепторов желудка, но часто еще и усиливает желчеобразование и двигательную активность желчных путей.

Двигательная функция желчного пузыря и желчевыводящих протоков в значительной степени зависит от состояния нервной системы: так, дистония вегетативной нервной системы может нарушать согласованность сокращения мускулатуры желчного пузыря и расслабления тонуса сфинктеров и вызывать задержку желчеотделения. Важную роль в возникновении дискинезии могут сыграть и психогенные факторы, поскольку она нередко является следствием и одним из клинических проявлений общего невроза.

Мышечная слабость желчных путей подчас носит конституциональный (связанный с особенностями телосложения) характер, иногда провоцируется несбалансированным питанием или может явиться следствием гормонального дисбаланса.

Для беременных характерны гипомоторные (т. е. связанные со снижением двигательной активности) нарушения функционирования внутренних органов, вызванные общим изменением, гормонального фона.

Организм женщины на поздних сроках беременности вырабатывает большое количество прогестерона. Основной физиологический смысл действия прогестерона в этот период заключается в расслаблении матки, препятствующем выкидышу и преждевременным родам. Однако «попутно» расслабляются и другие гладкомышечные органы, в том числе и желчный пузырь. В основе гипомоторной дискинезии лежит слабое, недостаточное опорожнение желчного пузыря, приводящее к его растяжению и появлению болей.

Возникновение дискинезии может быть связано и с чисто механическими причинами: растущая матка давит, «поджимает» органы грудной полости, в том числе печень и желчный пузырь, в результате может нарушиться нормальный процесс желчеотделения.

Обычно женщину беспокоят тупые ноющие боли в правом подреберье (которые могут распространяться на подложечную область), чувство тяжести, ощущение давления в этой области, нередко сопровождающиеся отсутствием аппетита, тошнотой, ощущением горечи во рту, отрыжкой воздухом, изжогой, вздутием живота. Боль может усиливаться при шевелениях плода, зависит от его положения в матке.

Чрезмерные эмоции, нервное переутомление, а иногда и погрешности в диете усиливают или провоцируют болевые ощущения и чувство распирания в подреберье. Может возникнуть боль в области сердца, сердцебиение, головная боль, онемение конечностей, потливость, нарушения сна — врачи называют эти симптомы картиной вегетативного криза.

К каким врачам обращаться, если возникает боль в боку при беременности:

Акушер-гинеколог
Гастроэнтеролог
Хирург
Инфекционист

Боль в правом боку под ребрами при беременности

Боли в правом боку под ребрами при беременности являются достаточно специфическим симптомом заболеваний печени и желчевыводящих путей. К сожалению, данная группа заболеваний достаточно часто встречается у беременных женщин. Более подробно о болях в правом боку, их причинах и последствиях поговорим сегодня.

Еще древние врачеватели отмечали достаточно специфические проявления заболеваний печени и желчных путей. Боли в правом боку являются основными жалобами этой категории больных, в том числе и беременных женщин.

Почему возникает болевой синдром в правом подреберье?

Основными органами человеческого тела, которые занимают область правого подреберья являются:

  • печень, преимущественно ее правая доля;
  • желчный пузырь;
  • желчные пути;
  • часть двенадцатиперстной кишки;
  • головка поджелудочной железы.

Разумно предположить, что любое поражение вышеуказанных органов может привести к болям в этой области.

Чаще всего причиной болей в под правым ребром являются различные поражения желчного пузыря и желчевыводящих путей (ЖВП). Эти болезни не оказывают серьезного влияние на течение беременности и развитие плода, однако часто досаждают будущим мамам.

Заболевания желчного пузыря

К ним относятся:

  • Острый и хронический холецистит;
  • Желчнокаменная болезнь. 

Острый холецистит – остро возникшее воспаление стенки желчного пузыря. Такое состояние чаще встречается у людей с аномалиями формы пузыря, употребляющими в больших количествах жирную, острую и жареную пищу, алкоголь в больших дозах. 

Хронический холецистит – вялотекущее воспаление в стенке пузыря. Часто такое состояние нарушает функцию пузыря, вызывает его деформации. 

Желчнокаменная болезнь – одно из самых распространенных заболеваний желчного пузыря, очень часто ассоциированная с холециститом. Чаще камни в желчном пузыре наблюдаются:

  • у женщин, страдающих ожирением;
  • у пациентов, употребляющих в большом количестве жирную и острую пищу.

Однако нередко можно наблюдать камни у «неклассических» пациентов. Такая ситуация обуславливается некими генетическими предрасположенностями. Часто пусковым моментом образования камней является беременность и роды.

Беременность может значительно усугублять течение холецистита по ряду причин:

  • Во время беременности значительно меняется обмен веществ, способствуя образованию камней.
  • У будущих мам снижен тонус всех гладкомышечных органов. Сюда относится не только матка, но и стенки всех органов брюшной полости – в том числе и желчного пузыря. Такой гипотонус препятствует нормальному оттоку желчи и способствует образованию камней.
  • Растущая матка механически сдавливает нижнюю поверхность печени и желчных путей. Это также способствует застою желчи и воспалению пузыря.

Основные симптомы болезней желчного пузыря 

Прежде всего, это боль в боку под правым ребром:

  • В случае хронического холецистита или «спящих» камней боль бывает тянущей и тупой. Болевой синдром беспокоит пациентов периодически, в основном после еды и нарушения характера питания – например, после обильного праздничного ужина.
  • Несколько иная картина наблюдается при остром процессе. Боль в правом боку острая, носит характер резкой и колющей, также возникает после приема пищи и усиливается при глубоком вдохе. Боли могут отдавать в надключичную область, сердце, поясницу, под лопатку.

Кроме этого, можно наблюдать следующие симптомы:

  • Тошнота и рвота, связанные с неправильными потоками желчи.
  • Отрыжка горьким или постоянный горький привкус во рту — связаны с механическим забросом желчи в желудок и верхние отделы пищеварительного тракта.
  • Лихорадка, озноб, симптомы общей интоксикации — появляются на фоне острого процесса или обострения хронического.
  • Пожелтение кожных покровов. Желтуха, ассоциированная с кожным зудом, осветлением кала и потемнением мочи, свидетельствует об очень опасном осложнении желчнокаменной болезни. Такое состояние происходит при миграции мелкого камня из желчного пузыря в желчевыводящие пути. В местах сужения желчевыводящего протока камень застревает и перекрывает ток желчи. Это осложнение опасно прорывом желчи в брюшную полость, развитием желчного перитонита и панкреатита. 

Заболевания желчевыводящих путей (ЖВП)

К ним относятся:

  • Дискенезия желчных путей. Говоря простыми словами, в связи с атонией стенок протоков и прямым из сдавливание беременной маткой желчь не движется по печени и не в полной мере попадает в желчный пузырь. Такое состояние крайне часто встречается у беременных.
  • Воспаление желчных путей – холангит. Эта болезнь имеет множество причин, от банальной инфекции до врожденных аномалий и аутоиммунных заболеваний. 

Симптомы заболеваний ЖВП

  • Тупые ноющие боли в правом подреберье. Интенсивность болей зависит от остроты воспаления. Характерно усиление болей при наклонах или шевелениях плода, особенно на поздних сроках.
  • Отсутствие аппетита;
  • Отрыжка;
  • Изжога;
  • Вздутие живота;
  • Иногда – рвота.  

Методы диагностики заболеваний желчного пузыря и ЖВП

  • Ультразвуковое исследование брюшной полости. На УЗИ можно увидеть характерные изменения желчного пузыря, оценить наличие в нем камней и их локализацию, рассмотреть желчные протоки, оценить состояние печени.
  • Биохимическое исследование крови на печеночные ферменты позволяет оценить функцию печени.
  • Общий анализ крови покажет интенсивность воспалительного процесса.

Во время беременности диагностика этих заболеваний иногда представляет сложность, особенно на больших сроках.

Лечение болей в правом подреберье

Лечение патологии печени и ЖВП во время беременности должен заниматься гастроэнтеролог или терапевт.

Основной задачей на период ожидания ребенка является нормализация тока желчи и функции желчного пузыря. Также очень важно не допускать образования новых камней и их неконтролируемых передвижений.

Основным направлением лечения является нормализация питания:

  • Необходимо максимально исключить из рациона жирную, жареную и острую пищу.
  • Питаться необходимо часто и малыми порциями.
  • Очень важно соблюдать достаточный питьевой режим;
  • Нужно употреблять много свежих овощей и фруктов. 

Активный образ жизни способствует общему тонусу организма и оттоку желчи. Беременным показаны:

  • занятия в группах лечебной физкультуры;
  • плавание;
  • йога;
  • долгие пешие прогулки.

Прием любых медикаментозных и растительных средств с целью «улучшить отток желчи» должен назначаться лишь врачом! Очень опасно самостоятельное применение желчегонных средств на фоне камней в желчном пузыре – с током желчи можно сдвинуть мелкие камни и «протолкнуть» их в протоки.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для Mirmam.pro 

Полезное видео

Боль в правом подреберье при беременности — Вопрос гастроэнтерологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 96.97% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Болит правый бок при беременности

Период ожидания ребенка — ответственное состояние для каждой женщины, независимо от того, первая эта беременность или вторая и т.д. Будущей маме необходимо очень бережно и осторожно относиться к своему здоровью и внимательно следить за симптомами, которые могут проявиться на ранних или поздних сроках вынашивания малыша. Довольно часто беременные женщины жалуются на боли в области живота. Они могут быть незначительными и ярко выраженными, вызванными растяжением мышц или перестройкой матки. Также болезненные ощущения в боку могут скрывать синдром одного из опасных заболеваний. Поэтому сегодня мы решили разобраться в том, из-за чего болит правый бок при беременности, что это может быть, насколько серьезным является данный симптом и какие патологии скрывает.

Тянет и болит правый бок на раннем сроке и на позднем сроке беременности

Зачастую болезненные ощущения в боку являются постоянными спутниками будущих мамочек. Возникают боли из-за растяжений мускулатуры матки на ранних сроках вынашивания крохи, и при шевелении плода — в 2 и 3 триместре. При неоптимальном расположении ребенка относительно внутренних органов плод может давить на один из них, вызывая тянущие боли в правом боку. Все эти симптомы не несут угрозы ни организму матери, ни развитию плода.

Но иногда резкая боль в правом боку на раннем и позднем сроке беременности может свидетельствовать о таких опасных патологиях, как аппендицит, почечная и печеночная недостаточность, грыжа диафрагмы или язвенная болезнь. Поэтому при часто повторяющихся болезненных ощущениях в этой области женского тела необходимо обратиться за помощью к врачу. Особенно важно обратить внимание на боль, которая нарастает за короткий промежуток времени.     

Что значит, когда болит правый бок при беременности: причины

Зная характер болей, мы сможем отличить периодический дискомфорт в области живота, являющийся нормой для пренатального периода от серьезной патологии.

Начнем с того, что с правой стороны брюшины нашего тела находятся печень, правая почка, часть желудка, поджелудочной железы и диафрагмы, желчный пузырь, а также правая часть кишечника и аппендикс. Зная анатомию человеческого тела, нам будет проще определить болевой симптом, указывающий на возможную патологию.

Болит правый бок внизу живота

Если боль сбоку в нижней правой части живота сопровождается повышением температуры тела, рвотой и тошнотой, то это может указывать на воспаление аппендикса. Во время беременности этот недуг особенно опасен, так как может стать причиной заражения, и сохранение плода будет невозможно. Если после приема обезболивающего боль не проходит, то необходимо вызвать скорую помощь.

На ранних сроках боль в правом боку снизу может быть следствием внематочной беременности, когда яйцеклетка прикрепляется в фаллопиевой трубе, соединяющей матку и яичник, а не к стенкам матки. Кровотечение из половых путей указывает на разрыв яичника или осложнения внематочной беременности — разрыв фаллопиевой трубы. Симптомы достаточно схожи с аппендицитом — тошнота, рвота, температура.

Часто в яичниках формируются кисты, разрыв которых сопровождается сильной болью, потерей сознания. Кроме того, появляются болевые ощущения при движении и мочеиспускании, температура и кишечные расстройства.

Если болит правый бок и поясница, но эта тянущая боль проходит после отдыха или приема теплой ванны, то она указывает на спастические сокращения матки, характерные для ее гипертонуса. На 9 месяце беременности тянущие ощущения в правом боку могут указывать на тренировочные схватки.

Болит правый бок сверху, под ребрами

В период беременности в связи с увеличением количества такого гормона, как прогестерон, который отвечает за расслабление и уменьшение тонуса гладких мышц, возникают незначительные боли. Но кроме мышц матки расслабляются и другие органы, стенки которых сформированы из гладких мышечных волокон. В связи с этим может наблюдаться застой желчи, нарушение секреции поджелудочной, сдавливание диафрагмы, что и вызывает болевые ощущения в правом подреберье.

Болит правый бок сзади, ближе к спине 

Боль в правом боку в районе поясницы чаще всего указывает на почечную колику, когда при мочекаменной болезни камень попадает в мочеточник, который соединяет почку и мочевой пузырь. Болезненные ощущения не проходят при смене положений и почти ничем не ослабляются. Боль может проецироваться на поясницу или паховую область, усиливаться при мочеиспускании.

Резкие, очень сильные одиночные уколы в правом боку в третьем триместре нередко возникают из-за шевеления плода, или при неудачных движениях женщины, когда плод начинает давить на внутренние органы — такие боли проходят при изменении позы или после отдыха.

Боль в правом боку на уровне пупка

Боли, возникающие в области пупка во время вынашивания малыша, относятся к разряду тех, причину возникновения которых определить довольно сложно. Во-первых, по мере роста живота происходит натяжение кожи, что вполне может вызвать болезненные ощущения в этой области. Во-вторых, появление боли в этой области нередко связано с растяжением круглой связки печени. Объясняется это тем, что во время внутриутробного развития пуповина плода идет напрямую к воротам печени. После рождения малыша пуповина отпадает, а ее внутренняя часть сжимается, образуя эту самую связку, которая и болит, растягиваясь при беременности.

Также причиной боли на уровне пупка могут стать слабые мышцы брюшного пресса. У некоторых женщин пупок будто выворачивается и становится выпуклым. Однако такие симптомы не свидетельствуют о заболевании и проходят сами собой после родов.

Боль в правом боку под грудью

Такая боль возникает при холецистите. Это заболевание представляет собой воспаление желчного пузыря, имеет сходные с панкреатитом симптомы, но никогда не отдает в спину.

Холецистит характеризуется острыми болями в правом боку под грудью, отдающими под лопатку или плечо. В связи с нарушениями функции печени может наблюдаться желтуха — пожелтение кожных покровов и белков глаз. При остром протекании болезни нередко возникает перитонит, когда желчь проникает в брюшную полость, вызывая воспаление.

Болит правый бок и отдает в задний проход

Если у женщины болит правый бок, низ живота и поясница (отдает в заднем проходе), то причиной этому может быть плод, развивающийся вне полости детородного органа. Обнаружить данную патологию можно только на приеме у врача. Неприятные ощущения в этом случае являются причиной того, что плодное яйцо увеличивается в размере и давит на соседние органы. При этом часто реагируют нервные окончания, которые пронизывают кишечник. Также такой симптом характерен для развития геморроя, нефрита, цистита.

Болит правый бок при ходьбе, при движении

Очень многие боли у беременных связаны с физиологическими факторами беременности. Нагрузка на все органы в этот ответственный период происходит из-за роста плода.

Основной «удар» приходится на опорно-двигательный аппарат, что провоцирует возникновение болей при ходьбе. Особенно часто эта проблема всплывает у женщин с травмами позвоночника.

Боль в правом боку при кашле

С этой проблемой женщины часто обращаются к гинекологу. Причиной таких болей может стать не только перенапряжение мышц, отдающее в паховую область, но и заболевания мочеполовой системы. К ним относится цистит, наличие кист на яичниках, воспаление придатков.

Дискомфорт в области яичников могут испытывать при кашле беременные женщины во втором и третьем триместре. Во время роста и развития плода мускулатура раздвигается в стороны, перемещаясь в область яичников. Неприятные ощущения в этом случае относятся к мышечным болям.

Боль в правом боку после еды

Чаще всего такие боли указывают на проблемы желудочно-кишечного тракта. К примеру, язва двенадцатиперстной кишки проявляется болью в правом боку живота сверху. Она может быть ноющей, схваткообразной, режущей, иногда слабой, тупой. Для язвы характерны периодические боли, появление которых сменяется периодом относительного покоя. Сопутствующие симптомы недуга: изжога, отрыжка, тошнота и рвота, запор.

Болит правый бок, когда лежу

Если боль в правом боку сопровождается обильным потоотделением, то это может указывать на заболевание поджелудочной железы. Панкреатит можно распознать еще и по тому, что боль становится сильнее, когда будущая мама лежит, а слабее — когда наклоняется вперед в положении сидя.

Если температуры не наблюдается, но присутствуют все остальные симптомы, то это может указывать на ущемление поджелудочной железы, например, увеличивающейся маткой.

Болит правый бок ночью, после сна

Тупые несильные периодические боли в правом боку под ребрами и грудиной, которые чаще всего появляются через два часа после еды, или натощак утром, свидетельствуют о развитии гастрита. При таких симптомах будущие мамы часто жалуются на снижение аппетита, отрыжку кислым воздухом, запор или понос. Дуоденит сопровождается ноющей болью в правом боку под ребрами через два часа после еды. Боль может отдавать в правую лопатку, спину или быть опоясывающей.

Что делать, если болит в правом боку при беременности?

Прежде всего, не стоит паниковать. Справа сверху находятся печень, желчный пузырь и часть диафрагмы. Подумайте над тем, не могло ли питание или другие факторы повлиять на работу этих органов и вызвать болевой синдром. Жирная, жареная, копченая пища вызывает нагрузку на печень и желчный пузырь, а во время беременности эти органы находятся в сдавленном состоянии и неспособны полностью выполнять свои функции. Во избежание дискомфорта в этой области питание беременной женщины должно быть щадящим и сбалансированным.

Если боль продолжается более 30 минут, нарастает, то следует немедленно обратиться в медицинское учреждение для оказания помощи, а не заниматься самолечением, так как болезненные ощущения в правом боку могут быть опасными не только для организма женщины, но и нести угрозу нормальному развитию плода.

Зачастую лечение патологий, характеризующихся болевыми симптомами в правом боку при беременности, проводится стационарно, в крайних случаях прибегают к оперативному вмешательству. Чтобы не довести ситуацию до крайности, лучше не терпеть боль, а обратиться с проблемой к специалисту.

Если ответственно подойти к вопросу собственного здоровья, то период беременности пройдет без осложнений и заболеваний. Для этого нужно следовать рекомендациям врачей и вести здоровый образ жизни.

Будьте здоровы!

Специально для nashidetki.net- Надежда Витвицкая

диагностика и лечение холецистита в СПб, цена

Хронический холецистит — заболевание, характеризующееся воспалением стенки желчного пузыря. Женщины страдают этим заболеванием в 3-4 раза чаще мужчин, наиболее часто встречается у людей с избыточной массой тела, однако у лиц астенического телосложения не является исключительной редкостью.

Холецистит может вызываться бактериями (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк и др.), гельминтами, лямблиями, грибами; встречаются холециститы токсической и аллергической природы. Микробная флора проникает в желчный пузырь восходящим (из кишечника), гематогенным (через кровь) или лимфогенным (через лимфу) путем. 

Предрасполагает к развитию холецистита застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей (т. е. нарушение их тонуса и двигательной функции под влиянием стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системы), опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи, заброс в желчные пути при их дискинезии панкреатического сока с его повреждающим действием на слизистую оболочку желчных протоков и желчного пузыря.  

Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно употребление жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.). Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно, на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов пищеварения, ожирения.

Симптомы хронического холецистита

Для хронического холецистита типична тупая, ноющая (иногда резкая) боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1–3 часа после обильного приема пищи, особенно жирной и жареной. Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (возможно чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница. Желтуха не характерна.

Признаки хронического холецистита определяются при ультразвуковом исследовании. Течение в большинстве случаев длительное, с чередованием периодов ремиссии и обострений; последние часто возникают в результате нарушения питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Однако часто воспалительный процесс способствует образованию камней в желчном пузыре.

Диагностика хронического холецистита

Диагностика хронического холецистита начинается с выявления основных жалоб и внешних признаков болезни, подсказывающих врачу дальнейший алгоритм диагностики. Для уточнения диагноза хронического холецистита используются следующие методы диагностики:

  • УЗИ органов брюшной полости, в частности желчного пузыря позволяет выявить наличие камней или признаков воспаления в желчном пузыре.
  • Холеграфия – рентгенологический метод обследования позволяющий выявить признаки воспаления желчного пузыря. Холеграфия не проводится в период обострения болезни, а также во время беременности (в этих случаях предпочтение отдается УЗИ).
  • Общий и биохимический анализ крови – позволяют выявить признаки воспаления и другие, характерные для заболеваний печени и желчного пузыря признаки
  • Анализ кала на паразитов (аскариды, лямблии) – обязателен для всех больных с холециститом.

Лечение хронического холецистита

При обострениях хронического холецистита необходима госпитализация в хирургический или терапевтический стационар; терапия такая же, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение: постельный режим, диетическое питание – ограничение жирной пищи и ее калорийности (диета № 5а), прием пищи 4–6 раз в день. В фазе обострения процесса применяют антибиотики широкого спектра действия, которые накапливаются в желчи в достаточно высокой концентрации, в обычных терапевтических дозах в течение 7–10 дней. При лямблиозе эффективны противопаразитарные препараты. Для устранения дискинезии желчных путей и спастических болей назначают симптоматическое лечение одним из спазмолитических средств (но-шпа, мотилиум и др.). Нарушение оттока желчи у больных хроническим холециститом корригируется желчегонными средствами (синтетическими и растительного происхождения), стимулирующими образование и выделение желчи печенью, а также усиливающими мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Целесообразно использование ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты. 

У больных некалькулезным холециститом эффективны лечебные дуоденальные зондирования. Для нормализации желчеобразовательной функции печени, уменьшения вязкости желчи, устранения ее застоя, предупреждения образования камней, улучшения кровообращения, достижения противовоспалительного, спазмолитического и болеутоляющего эффекта применяют физиотерапию (электрофорез на область печени с новокаином, магнием, папаверином, но-шпой; УВЧ на область печени; ультразвук; электростимуляция желчного пузыря). Благоприятное действие оказывают многие минеральные воды («Московская», «Смирновская», «Славяновская», «Джемрук», «Арзни», «Боржоми», «Ессентуки», «Нафтуся»), общие ванны (хлоридно-натриевые, углекислые). 
Одним из наиболее эффективных средств является грязелечение. Оно положительно влияет на функциональное состояние желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, улучшает иммунологическую реактивность организма, стимулирует глюкокортикоидную функцию надпочечников, оказывает болеутоляющее, противоспалительное, десенсибилизирующее действие. Целесообразна лечебная гимнастика по специальной методике. При безуспешности консервативной терапии и частых обострениях показано хирургическое лечение.

Удаление желчного камня (холецистэктомия)

При появлении явных симптомов наличия камней в желчном пузыре необходимо проведение лечения, которое заключается в удалении желчного пузыря (холецистэктомия) или камней, которые вызывают обструкцию желчевыводящих путей. В настоящее время все чаще холецистэктомию выполняют, не открывая переднюю брюшную стенку, эндоскопическим методом. Если же симптоматика не сильно выражена и камни имеют небольшие размеры, то их можно попытаться растворить определенными лекарствами. Эндоскоп, стекловолоконный оптический прибор, вводится в полость живота через маленький разрез на передней брюшной стенке возле пупка. Желчный пузырь выделяют, освобождают от его связей и сращений с другими тканями и удаляют через небольшое дополнительное отверстие.

Желчные камни можно удалять через общий желчный проток с использованием гибкого эндоскопа. Прибор через рот вводят в пищевод, затем через желудок проводят в двенадцатиперстную кишку. Через трубку прибора вводят тонкий инструмент, который проводят в общий желчный проток. Местоположение камня определяют с помощью рентгенографии. Если камень оказывается слишком крупным, то его дробят и извлекают по частям.

Необходимо обратиться к врачу

  • При наличии болей в области правого подреберья (боли в животе). При хроническом холецистите боли тупые, ноющие, длятся от нескольких часов и дней до нескольких недель. Характерной особенностью болей при хроническом холецистите является их возникновение или усиление после приема жирной или жареной пищи. При хроническом холецистите боли из области правого подреберья распространяются вверх в область правого плеча и шею. Нередко на фоне тупой ноющей боли больной отмечает короткие приступы острой режущей боли характерной для обострения хронического холецистита.
  • При рвоте, которая является менее постоянным симптомом хронического холецистита и, также как и боль, возникает преимущественно после нарушения больным диетологического режима. Кроме рвоты, больные с хроническим холециститом могут отмечать длительное подташнивание, горький или металлический привкус во рту, ухудшение аппетита.
  • Если беспокоят вздутие живота, запоры и понос – это довольно частые симптомы хронического холецистита, указывающие на постепенное ухудшение его функции и расстройство процесса пищеварения. Вздутие живота, понос или запоры редко бывают вызваны одним только хроническим холециститом. Как правило, у больных с более или менее большим «стажем» этой болезни наблюдается параллельное расстройство функции желудка и поджелудочной железы (гастрит и панкреатит), также сказывающееся на качестве пищеварения.
  • У больных с запущенным холециститом может наблюдать выраженная слабость, предрасположенность к частым простудам, снижение работоспособности, раздражительность. 

Болит правый бок при беременности

Беременность – это чудесное время, но вы знаете, как тревожно становится, когда появляются боль или дискомфорт. Как будущая мама, вы просто не можете проигнорировать некоторые ощущения, так как это может привести к серьезным последствиям. Что же делать, если болит правый бок при беременности? В первую очередь – не паниковать. А затем – разобраться в причинах этого состояния и принять решение о лечении.

Основные причины боли

Причин, почему же болит правый бок при беременности, может быть несколько. К самым распространенным причинам боли относят:

Есть мнение, что у многих женщин воспаление аппендикса происходит во время беременности.  Если боль в животе не утихает и сопровождается повышенной температурой, срочно вызывайте скорую помощь. Тянуть с этим категорически нельзя, и не только во время беременности.

  • Киста яичника;

Если еще до беременности у вас было такое заболевание, то во время беременности придется пристальнее следить за своим состоянием.  Обычно киста остро реагирует на вынашивание малыша. При этом возникает ложное желание сходить в туалет. Это связано с тем, что боль может отдавать в задний проход. Сам живот болит, причем именно правый бок, во время возникновения неприятных ощущений он напряжен.

  • Панкреатит. При беременности болеть правый бок внизу живота может и при обострении данного заболевания. Если вы столкнулись с рвотой и жидким стулом, то скорее у вас именно эта проблема. Рвота может быть также и спутником токсикоза. Подробнее об этом читайте в статье Рвота при беременности>>>;
  • В области живота располагаются еще некоторые органы, во время проблем с которыми бок болит, к ним относят печень, почки,  часть кишечника. Все это может остро реагировать на вынашивание ребенка, особенно если и ранее вы замечали какие-то проблемы с ними. Поэтому необходимо уточнить, какие симптомы еще возникают, когда болит бок.

Симптомы, с которыми вы столкнулись

Первое, что вам следует сделать, если почувствовали, что болит бок – это определить характер ощущений.

  1. Боль можно классифицировать, поэтому представьте с чем у вас ассоциируются неприятные ощущения;
  2. Также постарайтесь более точно определить где находится источник боли. Это связано с тем, что каждый орган передает сигналы в свою область. Если вы поняли свое тело правильно, то и диагноз можно поставить быстро и верно. Поэтому условно разделите бок на две части: верхнюю и нижнюю. Это поможет опознать, что именно болит.

Что делать, если болит в верхней части живота

В этой области находятся следующие органы:

  • печень;
  • желчный пузырь;
  • верхняя часть диафрагмы;
  • часть кишечника.

Боли живота в правом боку при беременности, локализованные в верхней части, могут говорить о проблемах с этими органами.

Если Ваша боль ноющая и имеет постоянный характер, то это может быть связано с заболеваниями печени или кишечника. При этом Вам необходимо обратить внимание на цвет мочи. Если она коричневатая, то есть вероятность, что вы заболели гепатитом. На это также указывает изменение цвета кожи. Он у вас приобретет рыжеватый или желтоватый оттенок.

Беременность при этом может протекать как обычно, сигналом служит именно боль, которая оккупировала бок.

При резкой боли, которая схватывает и не отпускает, нужно обратить внимание на поджелудочную железу. Именно воспаление этого органа так себя проявляет. Если у вас возникла рвота, вы обильно потеете, то необходимо обратить внимание именно на снятие воспаления с поджелудочной железы.

Боли в нижней части живота. О чем они говорят?

  1. В этой области у нас находятся мочевой пузырь, почки, аппендикс. О последнем вы уже прочли и понимаете, что необходимо обращаться к врачам незамедлительно;
  2. При боли, которую вы можете классифицировать как тянущую, нужно обратить внимание на мочеполовую систему. Если при этом вы стали чаще ходить в туалет, испытывая дискомфорт, то, скорее всего, у вас цистит;
  3. Если живот болит долго, при этом ощущения резкие и их сложно терпеть, то возможны два варианта:
  • У вас воспаление аппендикса. Необходимо срочное удаление;
  • Вы столкнулись с разрывом кисты. Это сопровождается сильным кровотечением, повышенной температурой. Вероятно, без хирургического вмешательства здесь также не обойтись. Хорошо, что сейчас даже беременность не помеха для проведения операций.

Из-за чего болит бок во время 1 триместра

Неприятные ощущения могут сопровождать вас всю беременность. Однако с чем связаны боли в правом боку на ранних сроках?

  1. Внематочная беременность. Ее можно опознать уже на ранних сроках при помощи УЗИ. Часто именно это явление и виновно в том, что у Вас болит бок. Читайте актуальную статью: Как определить внематочную беременность?;
  2. Пищеварительная система. А для того, чтобы вы были уверены, что питаетесь правильно, изучите наш курс Питание при беременности>>>;
  3. В начале беременности идет огромная гормональная перестройка организма. Можно сказать, что все органы слегка шокированы предстоящими изменениями (Именно в этот период происходят наибольшие изменения в организме. Какие, читайте в статье 1 триместр беременности>>>). Могут дать о себе знать прошлые, хронические заболевания. Часто боли вызывает панкреатит или гастрит, которые решают напомнить о своем существовании;
  4. Токсикоз. Если вы вынуждены часто испытывать тошноту, избавляться от съеденного, то вы можете испытывать неприятные ощущения в реберной области. По-простому, вы можете чувствовать, что у вас болит правый бок. Это не должно вас пугать. Подробнее о токсикозе читайте в статье Тошнота во время беременности>>>

Если бок болит во время 2 триместра

  • Что происходит с вашим организмом во 2 триместре беременности? Ваш малыш растет, растягивая стенки матки. Органы, находящиеся рядом чувствуют дискомфорт от того, что на них что-то давит. Поэтому и возникают проблемы, которые и перетекают в ощущения, что ваш бок болит;

Подробнее об изменениях во втором триместре читайте в статье 2 триместр беременности>>>

  • Одна из самых распространенных проблем  в это время – запор. Матка давит на кишечник, мешая организму избавиться от каловых масс. Это, разумеется, сопровождается неприятными ощущениями. Но пугаться этого вам не стоит, это абсолютно нормально. Беременность часто сопровождается запорами, это естественный процесс, подробнее об этом>>>;
  • Аналогичная проблема может возникнуть и с мочеполовой системой. Вы чаще бегаете в туалет, Вам все время кажется, что уже пора бы еще раз навестить унитаз. Все это может сопровождаться ощущением, что у вас болит правый бок, особенно если мочевой пузырь полон. Это также стандартная ситуация, знакомая каждой, у кого проходила беременность, переживать из-за нее не стоит.

Если болит бок во время  3 триместра беременности

О третьем триместре подробно написано в статье 3 триместр беременности>>>

  1. В этот период ваш малыш уже большой. Он может совершать какие-то движения. Ребенок то пихнет вас локотком в бок, то начинает пинаться. При этом вы можете чувствовать, что ваш живот болит. Нормально ли это? Абсолютно! Это естественный процесс, сопровождающий беременность. Совсем скоро вы уже встретите свое маленькое чудо, потерпите;
  2. Также в это время могут возникать проблемы с пищеварительной системой или поджелудочной железой. От давления, они чувствуют дискомфорт, который и находит отображение в боли. Матка, которая разрослась, может нарушать кровообращение в ряде органов, что и влечет за собой ваши неприятные ощущения, вы понимаете, что ваш бок периодически словно растягивает.

Что же делать?

Наверняка, вас сейчас волнует, как определить, естественная ли боль, которую вы ощущаете. Вам придется прислушаться к себе, своим ощущениям.

  • Если боли, которые вы чувствуете, приходят редко, носят непродолжительный характер, то, скорее всего, ничего страшного не произошло, беременность протекает спокойно, ваш организм просто перестраивается. Ему приходится многое изменить, тут и возникают ситуации, когда бок болит, появляются  неприятные ощущения. Все это нормально;
  • Насторожиться следует в том случае, если боли не прекращаются. Если, к тому же, они сопровождаются рвотой, поносом, высокой температурой или лихорадкой – это тревожный сигнал. Обратитесь к врачу.

Важно! Не делайте прогревания, не прикладывайте грелку к очагу боли!

Это не поможет, если вы не знаете, что именно у вас болит. А в ряде случаев это действие окажет вред. Поэтому не стоит принимать горячие ванны, если у вас болит бок. Да и вообще, прогревания и беременность не очень хорошо сочетаются.

Профилактика болей в боку

  1. Наладьте питание. При нерегулярном или неправильном употреблении пищи, ваш желудок и вся пищеварительная система страдают. Если раньше вы спокойно могли обойтись фастфудом, то сейчас организм особо остро отреагирует на такое безобразие. О том, как питаться правильно подробно написано в статье Питание при беременности>>>;
  2. Отдыхайте. Вы должны дать себе возможность расслабиться;
  3. Высыпайтесь. Не забывайте про качественный сон. После него вы будете чувствовать себя лучше;
  4. Меньше нервничайте.

При тревожных симптомах и долго не проходящих болях обращайтесь за медицинской помощью. Будьте здоровы!

Читайте также:

Автор: Людмила Шарова

Заболевания желчевыводящих путей у беременных

Хронический холецистит обостряется во время беременности у 30–35 % женщин, причем в большинстве случаев в III триместре.
В клинической картине заболевания преобладает болевой синдром (в 88 % случаев). Беременные жалуются на тупые, распирающие, ноющие или острые (в зависимости от вида дисфункции желчного пузыря) боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо, ключицу. Кроме того, периодически беспокоят чувство тяжести в правом подреберье, ощущение горечи во рту, отрыжки горьким, тошнота, рвота, изжога, вздутие живота, неустойчивый стул. Характерно появление или усиление болей после погрешностей в диете; 25 % женщин во второй половине беременности связывают боли с шевелениями плода, его положением в матке (вторая позиция). При объективном обследовании определяются зоны кожной гиперестезии Захарьина — Геда в правом подреберье, под правой лопаткой; при пальпации — болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Георгиевского — Мюсси.

С другой стороны, хронический холецистит также нередко приводит к осложненному течению беременности. Часто наблюдаются мучительная тошнота, токсикоз — рвота беременных, реже — слюнотечение. Причем ранний токсикоз затягивается до 16–20, а иногда и до 28–29 недель беременности.

Диагноз обострения хронического холецистита в период беременности устанавливается на основании жалоб, тщательно собранного анамнеза, объективных данных и результатов дополнительных методов исследования. Показатели клинического и биохимического анализов крови должны оцениваться у беременных с осторожностью, поскольку нейтрофильный лейкоцитоз может быть лишь лейкемоидной реакцией на беременность, биохимические анализы крови, кроме возможной гипербилирубинемии и гиперхолестеринемии, не выявляют существенных сдвигов.

Ведущее значение в исследовании патологии желчного пузыря у беременных принадлежит ультразвуковому методу, в процессе которого специалист делает заключение о характере выявляемых изменений, возможном наличии или отсутствии камней.

В период обострения хронического холецистита беременным рекомендуется полупостельный режим в течение 7–10 дней. При гипокинетической дисфункции желчного пузыря (преобладающей во время беременности) длительный постельный режим нежелателен.

Принципы лечения хронических холециститов у беременных те же, что и у небеременных. Диетотерапия проводится без строгих ограничений при соблюдении оптимальных (для каждого срока беременности) соотношений между белками, жирами и углеводами. Ограничивают количество тугоплавких жиров и грубую пищу, исключают пряности, соления, маринады, копчености, жареные блюда. Пища принимается дробными порциями не менее 5—6 раз в день. При сопутствующей гипомоторной дисфункции желчного пузыря в рацион включаются холецистокинетические продукты: некрепкие мясные или рыбные бульоны, сливки, сметана, яйца всмятку. Кроме того, важно включать в рацион пищу, богатую липотропными веществами (творог, белковые омлеты, треска).

При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитические и болеутоляющие препараты: но-шпа, папаверина гидрохлорид, баралгин — в обычных терапевтических дозах. При наличии у беременной во время обострения хронического холецистита гипотонической дисфункции желчного пузыря спазмолитики противопоказаны. В этом случае рекомендуются холекинетики: растительное масло (подсолнечное, оливковое) по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой, ксилит или сорбит по 15–20 г на 1/2 стакана теплой воды 2–3 раза в день, 25% раствор магния сульфата по 1 столовой ложке 2–3 раза в день перед едой. Кроме того, может быть рекомендован прием метоклопрамида (церукал) по 10–20 мг в сутки, нормализующего моторику пузыря у беременных.

При выборе противомикробного лечения должны учитываться чувствительность изолированной флоры и возможное неблагоприятное воздействие антибиотика на развивающийся плод (так, например, используемые для лечения холециститов вне беременности антибиотики из группы тетрациклинов противопоказаны к применению у беременных). Этим требованиям удовлетворяют допустимые при беременности ампициллин (по 0,25 г 4 раза в день), оксациллин (по 0,5 г 4 раза в день), ампиокс (по 0,5 г 4 раза в день) курсами по 7–10 дней. Со II триместра беременности могут также применяться антибиотики группы цефалоспоринов (цефалексин, цефуроксим, клафоран и др.), фуразолидон.

В связи с тем что в клинической картине обострения заболевания у беременных превалируют симптомы гипомоторной дисфункции желчного пузыря, наиболее показаны препараты, относящиеся к холекинетикам — средствам, повышающим тонус желчного пузыря и снижающим тонус сфинктера Одди.

У беременных целесообразнее применение препаратов растительного происхождения: цветков бессмертника песчаного, кукурузных рылец, ­листьев мяты перечной, семян укропа, плодов шиповника, корня барбариса, обладающих смешанным (холеретическим и холецистокинетическим) действием, отдельно или в смеси в соотношении 1 : 1. Отвар готовят из расчета 1 столовая ложка измельченного сырья на 1 стакан кипятка, назначают по 1/3 стакана в теплом виде за 30 мин до еды 3–4 раза в день. Особенно во второй половине беременности очень удобно применять фламин (экстракт бессмертника) по 1–2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 3–4 нед. При назначении отвара смеси желчегонных трав отмечается также хороший мочегонный эффект, что позволяет у некоторых беременных с отеками отказаться от применения гипотиазида.

Холекинетики (сорбит и ксилит) применяют в виде 10–15% раствора по 50–70 мл за 30–40 мин до еды 2–3 раза в день. Они обладают не только желчегонным, но и послабляющим действием, могут использоваться у беременных в качестве слабительного.

В I триместре беременности у части больных наблюдается гиперкинетический тип дисфункции желчного пузыря. Им показаны желчегонные препараты из группы холеретиков — средств, стимулирующих желчеобразовательную функцию печени. К ним относятся аллохол, фестал, холензим (назначаются по 1–2 таблетки 3 раза в день после еды). В качестве растительных холеретиков в этом случае могут применяться те же отвары желчегонных трав, которые описывались выше, а также корни и листья одуванчика, плоды тмина, цветки и трава тысячелистника, корень цикория.

Большое значение в период ремиссии хронического холецистита имеет применение лечебных минеральных вод. При сочетании хронического холецистита с гипотонической дисфункцией желчного пузыря наиболее показаны «Ессентуки № 17», «Арзни», «Березовская», «Баталинская», «Боржоми», «Нафтуся № 1» (г. Трускавец). Эти воды назначаются комнатной температуры, не более 500 мл в сутки. При сочетании хронического холецистита с гипертонической дисфункцией желчного пузыря рекомендуются «Смирновская», «Славяновская», «Сульфатный нарзан № 7» (г. Кисловодск), «Ессентуки № 4» и «Ессентуки № 20». Температура воды 40–45 °С, принимается по 100–200 мл в теплом виде 3 раза в день за 1–1,5 ч до еды в течение 10–20 дней. Во второй половине беременности, особенно в III триместре, когда желательно умеренное потребление жидкости, лечение минеральными водами не рекомендуется. При стихании острых явлений холецистита в межприступный период можно проводить физиотерапевтическое лечение.

Хронический холецистит не является противопоказанием для беременности. Роды проводят через естественные родовые пути.
Во время беременности также возможно развитие острого холецистита (катарального, флегмонозного, гангренозного), который является вторым по распространенности (после острого аппендицита) хирургическим заболеванием у беременных. В таких случаях беременная должна быть госпитализирована в хирургический стационар, где будет решен вопрос об оперативном лечении, которое допустимо во время беременности с ее сохранением.

Острый холецистит сочетается с обструкцией пузырного протока камнями у 90 % беременных.

Беременность не влияет на клиническую картину острого холецистита. Заболевание проявляется тошнотой, рвотой, а также острой болью в правом подреберье, которая может иррадиировать в спину. При лабораторных исследованиях обнаруживают следующие изменения: повышение уровня билирубина в сыворотке (как прямого, так и непрямого), повышение активности аминотрансфераз, появление билирубина в моче (билирубинурия). Поскольку активность щелочной фосфатазы сыворотки повышается во время беременности и в норме, этот показатель малоинформативен.

Острый холецистит у беременных приходится дифференцировать с острым аппендицитом, язвенной болезнью и другими хирургическими заболеваниями. Для диагностики острого холецистита у беременных используют УЗИ. Если при УЗИ патологии не выявлено, а симптомы острого холецистита выражены, проводят холесцинтиграфию с производными иминодиуксусной кислоты (например, HIDA — 2,6-диметилиминодиуксусной кислотой).

Острый холецистит вначале лечат консервативно: аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, инфузия жидкостей, анальгетики. Показания к хирургическому вмешательству: неэффективность консервативного лечения, повторные приступы, механическая желтуха, подозрение на перфорацию желчного пузыря или другие осложнения. Если есть возможность отложить операцию, лучше выполнить холецистэктомию во II триместре беременности, поскольку в I триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре операцию выполнить технически сложнее. Имеются сообщения об успешном выполнении лапароскопической холецистэктомии на сроке 13–23 недели беременности. В дальнейшем у всех женщин родились здоровые дети.

Особый интерес у беременных представляет желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, характеризующееся образованием желчных камней в желчных протоках и/или в желчном пузыре. Данное заболевание диагностируется у 10 % населения, причем у женщин в 2–7 раз чаще, чем у мужчин. Пик желчекамнеобразования у женщин совпадает с репродуктивным периодом, и физиологическая беременность служит пусковым механизмом патологических процессов в желчевыводящей системе, что дало повод причислить заболевания желчного пузыря ко «вторым женским заболеваниям после гинекологических». Это объясняется тем, что изменения гормонального фона во время беременности инициируют разные адаптационные механизмы, в том числе «переключают» энергетический обмен с углеводного на липидный. Возникающая во время гестации физиологическая гиперлипидемия представляет собой метаболическую основу для развития «предстадии» ЖКБ — холестероза желчного пузыря, который во время беременности является типичным органом-мишенью липидного ­дистресс-синдрома.

ЖКБ проявляется клинической симптоматикой только в момент приступа желчной колики. Вне обострения возможны диспептические явления, чувство тяжести в правом подреберье. В подавляющем большинстве случаев обострение заболевания происходит во II триместре беременности. Клинические проявления заболевания зависят от места расположения камней, их размеров, сопутствующей инфекции. Приступ желчной колики обычно развивается поздним вечером или ночью, как правило после погрешности в диете, нервно-психических переживаний, тряской езды, активные шевеления плода также могут вызвать колику. Болевой приступ в правом подреберье носит интенсивный характер, боль иррадиирует в правое плечо, лопатку, шею, продолжается от 15–40 мин до 12 ч, если не приняты меры. Приступ нередко сопровождается тошнотой, рвотой, ощущением горечи во рту. Пальпация в области правого подреберья вызывает резкую болезненность. Приблизительно через 12 ч после возникновения колики иногда повышается температура до 37,5°, отмечаются лейкоцитоз, значительно увеличенная СОЭ.

При закупорке общего желчного протока может появиться желтуха, которую следует дифференцировать с вирусным гепатитом, холестатическим гепатозом беременных. При полной закупорке пузырного протока или шейки желчного пузыря камнем может развиться водянка желчного пузыря. Вне беременности у 30 % женщин удается пальпировать увеличенный желчный пузырь, в то время как у беременных он пальпируется менее чем в 5 % случаев.

Для диагностики ЖКБ во время беременности наибольшее значение имеет ультразвуковое исследование, позволяющее быстро и точно поставить диагноз.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с язвенной болезнью, острым пиелонефритом, мочекаменной болезнью (правосторонняя почечная колика), острым аппендицитом, острым панкреатитом. Не следует забывать об острой пневмонии и инфаркте миокарда у беременных.

Беременность способствует проявлению скрыто протекающей ЖКБ.

Вне обострения показано лечебное питание, как и при холецистите. При желчной колике допустим прием болеутоляющих и спазмолитических препаратов (баралгин, но-шпа, папаверина гидрохлорид, анальгин). Применяющиеся для лечения ЖКБ препараты, которые способствуют растворению камней, беременным категорически запрещены (доказано отрицательное влияние этих препаратов на формирование плода), как, впрочем, и дробление конкрементов (ударно-волновая литотрипсия).

ЖКБ не является противопоказанием для сохранения беременности, и соответственно, она может быть пролонгирована. Однако в случаях с частыми обострениями заболевания, длительно некупирующимися желчными коликами, эпизодами желтухи в прошлом следует рекомендовать оперативное лечение до наступления беременности или ее прерывание на ранних сроках.

Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. При необходимости проведения холецистэктомии операцию более целесообразно выполнить во II триместре беременности. При доношенной беременности сначала проводят родоразрешение через естественные родовые пути с последующей холецистэктомией.

Дисфункция желчного пузыря часто наблюдается у беременных, особенно во второй половине беременности. Характерны гипомоторные нарушения, поскольку основным гормоном, преобладающим во второй половине беременности, является прогестерон, расслабляющий все гладкомышечные органы (основной физиологический смысл его действия в организме беременных — расслабление матки, что препятствует преждевременным родам и выкидышу). В основе гипомоторной дисфункции лежит недостаточное, слабое опорожнение желчного пузыря.
Гипомоторная дисфункция желчного пузыря характеризуется тупыми ноющими болями, чувством тяжести в правом подреберье. Такие пациентки предъявляют также жалобы на снижение аппетита, тошноту, отрыжку горечью, запоры. При лечении гипомоторной дисфункции спазмолитики и желчегонные из группы холеретиков не показаны, их применение даже усиливает явления гипотензии. Назначают диету № 5 с широким введением в рацион холецистокинетических продуктов. Таким больным необходимы желчегонные препараты из группы холецистокинетиков.

Для гипермоторной дисфункции желчного пузыря, которая чаще встречается в первой половине беременности, характерны периодические приступы острых болей в правом подреберье. В межприступный период больные обычно не предъявляют жалоб.

Лечение заключается в соблюдении диеты № 5 с ограничением холецистокинетических продуктов, назначении спазмолитиков, приеме минеральных вод в теплом виде.

Диагноз заболевания устанавливается на основании клинической картины, данных УЗИ.

Дисфункции желчного пузыря не оказывают существенного влияния на течение беременности и ее исход.

Беременность после холецистэктомии

Известно, что у 80–93 % небеременных холецистэктомия не вызывает заметных нарушений в организме. У беременных, перенесших в прошлом холецистэктомию, вероятность развития расстройств пищеварительной системы значительно повышается, а сама беременность чаще сопровождается развитием раннего токсикоза, который протекает тяжелее и затягивается до 13–14 недель беременности. Этому способствуют нейрогормональные и анатомо-топографические пертурбации, происходящие в организме женщины в связи с беременностью. Эти изменения даже у совершенно здоровых женщин способствуют развитию холестаза, а у беременных его развитие на фоне избытка эндогенных половых гормонов (II–III триместр) свидетельствует о том, что они в определенной степени обусловливают патогенез холестаза.

Компенсаторно-приспособительные возможности органов пищеварения при беременности могут истощиться быстрее, чем у небеременных.
Беременным рекомендуются диета № 5, дробное питание, мероприятия, направленные на предупреждение желудочно-пищеводного рефлюкса и холестаза (невсасывающиеся антациды, желчегонные препараты из группы холецистокинетиков).

Таким образом, женщин, ранее перенесших холецистэктомию, до наступления беременности следует обследовать у гастроэнтеролога. В период беременности (а она допустима) им необходимо находиться под наблюдением у терапевта женской консультации и соблюдать профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития возможных осложнений, связанных с перенесенной операцией. При отсутствии акушерских противопоказаний родоразрешение производят через естественные родовые пути.

Беременная женщина с болью в правом верхнем квадранте

Срочное сообщение: Оказание неотложной помощи беременной женщине часто вызывает ужас как у пациента, так и у врача. Когда беременная пациентка обращается за неотложной помощью с болью в правом подреберье, первоначальный ультразвуковой скрининг заболеваний желчного пузыря у постели больного может облегчить первоначальные вмешательства, а также ускорить последующее лечение.

Клиническое наблюдение

Анамнез

25-летняя нерожавшая женщина на 24-й неделе беременности обратилась за неотложной помощью через 4 часа после появления тошноты, рвоты и болей в правом подреберье.Она чувствовала слабость с кислым привкусом во рту. До этого эпизода она сообщила о хорошем здоровье и ничем не примечательной беременности, по поводу которой она получала обычный дородовой уход. У нее была нормальная анатомия плода на УЗИ в 23 недели беременности. Триггерных пищевых продуктов, путешествий или воздействия веществ выявлено не было. Ее семейный анамнез был отрицательным для заболевания желчевыводящих путей.

  Физикальное обследование

Лицо у нее было пепельное, она лежала на тележке, сжимая рвотный мешок. Слизистые оболочки были сухими. Сердечный ритм был регулярным, без избыточных тонов сердца. Легкие аускультативно чистые. Живот вздут на 24 см выше пупка. Отсутствовала ригидность живота, защитная или рикошетная болезненность; точечной болезненности у нее не было, хотя симптом Мерфи был положительным.

УЗИ у постели больного

Прикроватное УЗИ показало хорошие движения плода и измеренную частоту сердечных сокращений 154. Укладка пациентки в положении лежа на левом боку упростила обнаружение ее желчного пузыря; краткие обзоры как по длинной, так и по короткой оси выявили одиночную большую гиперэхогенную структуру возле шейки желчного пузыря с сопровождающей задней тенью.Перихолецистозной жидкости не было. Передняя стенка ее желчного пузыря была размером <3 мм, сонографически сомнительная оценка Мерфея, а общий желчный проток (ОЖП) не визуализировался. Эти результаты соответствовали желчнокаменной болезни.

Последующее наблюдение

Пациентка была переведена в отделение неотложной помощи, где ей сделали лабораторные анализы, включая анализ функции печени и липазу, которые вернулись к норме. Формальное УЗИ подтвердило желчнокаменную болезнь без холецистита. Ей внутривенно вводили жидкости и противорвотные средства, и она почувствовала себя намного лучше.

После консультации с акушером и общим хирургом были даны рекомендации для амбулаторного наблюдения. Холецистэктомию удалось отложить до двух месяцев после родов. У нее были успешные вагинальные роды в 40 недель 1 день беременности. Вскоре после холецистэктомии она вернулась к своей обычной диете.

  Обсуждение

Болезнь желчного пузыря встречается у 20 миллионов человек в США и часто встречается у беременных женщин.Наиболее частым заболеванием желчного пузыря у беременных является желчнокаменная болезнь, встречающаяся у 3% беременных. Факторы риска включают женский пол, пожилой возраст, ожирение, высокий уровень липидов в сыворотке крови, а также генетическую предрасположенность. 1,2 Женщины подвергаются повышенному риску во время беременности из-за воздействия прогестерона и эстрогена на организм.

Эстроген увеличивает секрецию холестерина, в то время как прогестерон уменьшает секрецию растворимых желчных кислот, что приводит к увеличению образования камней в желчном пузыре.Прогестерон также замедляет опорожнение желчного пузыря. 2 Как эстроген, так и прогестерон естественным образом увеличиваются по мере увеличения гестационного возраста, что увеличивает риск образования камней в желчном пузыре с возрастом матери. У повторнородящих женщин риск образования камней в желчном пузыре выше (19%) по сравнению с их нерожавшими сверстницами (7%). 1

Желчная колика проявляется во время беременности так же, как и у небеременных, 6 с постоянной или периодической болью в правом подреберье, которая может иррадиировать в плечо или лопатку.Боль часто проявляется как внезапное начало, часто связанное с едой, особенно после употребления пищи с высоким содержанием жиров. В целом заболевания желчевыводящих путей при беременности считаются осложненными.

Во время беременности POCUS может помочь идентифицировать камни в желчном пузыре, хотя более серьезную этиологию ( Таблица 1 ) все же необходимо исключить.

Состояния с высокой заболеваемостью и/или смертностью, такие как острый холецистит, аппендицит, восходящий холангит, HELLP, инфаркт миокарда, преэклампсия и панкреатит, заслуживают тщательного рассмотрения даже при наличии желчнокаменной болезни, наблюдаемой при POCUS.Литература поддерживает использование POCUS в различных конкретных клинических сценариях для оценки ряда патологических процессов; тем не менее, каждое приложение должно использоваться в соответствии с показаниями и рекомендациями, поддерживаемыми доказательной медициной. При представлении боли в правом подреберье с беременностью или без нее личный и семейный анамнез, факторы риска, результаты обследования и дополнительные тесты дополняют процесс принятия клинического решения.

POCUS чувствителен и специфичен для оценки наличия желчнокаменной болезни, а также острого холецистита. Эти сонографические признаки являются синонимами у беременных и небеременных пациентов. 2 Ультразвуковое исследование у постели больного позволяет точно диагностировать некоторые патологии желчевыводящих путей и ускорить процесс лечения. 3

Покас включает в себя оценку наличии:

  1. Желтельных камней или шлама
  2. желчного путаницы настенного утолщения (нормаль <3 мм)
  3. Pericholecystic Fluid
  4. Sonograpograpograpography Murphy’s Sign
  5. общий желчный проток (CBD) расширение (нормально <8 мм)

Последние четыре признака являются характерными признаками острого холецистита. 1,3,4

Идентификация дилатации ОЖП является наиболее технически сложным компонентом ограниченного сонографического исследования RUQ, но вряд ли принесет пользу пациентам с нормальными лабораторными показателями, без сонографического симптома Мерфея, у которых есть толщина стенки желчного пузыря <3 мм и отсутствие перихолецистической жидкости на POCUS. 3

УЗИ является предпочтительным методом визуализации при беременности. 5 Чувствительность и специфичность УЗИ при холецистите составляет 85 % чувствительности при беременности и 95 % специфичности по сравнению с лишь немного более высокой чувствительностью и специфичностью КТ в 91 год.7% и 99,1% соответственно. 2

Исход случая

Для этого конкретного пациента получение POCUS позволило напрямую визуализировать камень и дало возможность врачу немедленно оказать поддерживающие меры. Принимая во внимание анамнез этой пациентки, стабильные/афебрильные показатели жизненно важных органов и физикальное обследование с дополнительными ультразвуковыми измерениями нормальной толщины стенки желчного пузыря и отсутствием перихолецистической жидкости, у клинициста были веские основания для лечения этой беременной женщины с желчной коликой в ​​условиях стационара. .

С ее сообщением о движениях плода, отсутствии сокращений матки или вагинального кровотечения в дополнение к ее продолжающимся стабильным жизненно важным показателям и клиническому ответу на медицинское лечение у нее не было показаний для экстренного перевода на более высокий уровень помощи.

Этот сценарий и обсуждение выдвигают на первый план возможность POCUS в рамках неотложной помощи, чтобы помочь в понимании конкретных ответов перед лицом острых билиарных симптомов во время и вне беременности. Прикроватное ультразвуковое исследование может снизить затраты ресурсов, а также сократить время постановки диагноза и окончательного лечения.Важно признать настораживающие факторы у беременных с острым заболеванием желчевыводящих путей, поскольку они относятся к группе относительно высокого риска. Клиницисты UC могут воспользоваться такой возможностью для дальнейшей защиты интересов пациентов и обеспечения продолжения лечения между специалистами.

Резюме

  • Острое заболевание желчевыводящих путей часто встречается у беременных.
  • Важно сохранять бдительность в отношении тревожных сигналов, указывающих на высокую заболеваемость и смертность при заболеваниях желчевыводящих путей.
  • POCUS играет важную роль у беременных и небеременных людей с признаками и симптомами желчевыводящих путей.
  • POCUS может сократить время диагностики и лечения ряда заболеваний желчевыводящих путей.

Ссылки

  1. Браун К.Е., Хиршберг Дж.С., Коннер С.Н. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей у беременных. Клин Акушерство Гинекол . 2020;63(1):211–225.
  2. Gilo NB, Amini D, Landy H. Аппендицит и холецистит при беременности. Клин Акушерство Гинекол . 2009;52(4):586–596.
  3. Лахам С., Беккер Б.А., Гари А. и др. Полезность измерения общего желчного протока при УЗИ в отделении неотложной помощи: проспективное исследование. Am J Emerg Med . 2018;36(6):962–966.
  4. Виллар Дж., Саммерс С.М., Менчин М.Д. и др. Отсутствие камней в желчном пузыре на УЗИ исключает острый холецистит. J Emerg Med . 2015;49(4):475–480.
  5. Заключение Комитета № 723 Резюме. Акушерство и гинекология .2017;130(4): 933–934.
  6. Lee RH, Chung RT, Pringle Prenosnik R, et al. Заболевания печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы. В: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, et al, eds. Фетальная медицина Кризи и Резника: принципы и практика . 7 Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2019: 1173-1191.

  Челси М. Бергин, доктор медицинских наук, FAAFP , медицинский директор MD360 Boiling Springs и директор MD360 Ultrasound, Prisma Health и доцент клинической медицины Университета Южной Каролины в Гринвилле. Миган А. Стэндридж — студентка медицинского факультета Университета Южной Каролины в Гринвилле. Кейси Ю. Эйхельбергер, доктор медицинских наук , является заведующей кафедрой акушерства и гинекологии, а также главным исследователем в Национальном институте детского здоровья и развития человека (NICHD) отделения медицины матери и плода (MFMU). .

Ошибочный диагноз боли в животе при беременности: острый панкреатит

J Clin Diagn Res. 2015 янв; 9(1): QD05–QD06.

, 1 1 , 2 , 3 , 4 и 5 9004 и 5 9004 и 5

4 P. Pallavee

5

1 доцент, кафедра акушерства и гинекологии, Махатма Ганди Медицинский колледж, Пудучри, Индия.

Сунита Самал

2 Доцент кафедры акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Махатмы Ганди, Пудучерри, Индия.

Shweta Gupta

3 Доцент кафедры акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Махатмы Ганди, Пудучерри, Индия.

Жасмина Бегум

4 Доцент кафедры акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Махатмы Ганди, Пудучерри, Индия.

Ситеш Гхош

5 Профессор и заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Махатмы Ганди, Пудучерри, Индия.

1 Доцент кафедры акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Махатмы Ганди, Пудучерри, Индия.

2 Доцент кафедры акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Махатмы Ганди, Пудучерри, Индия.

3 Доцент кафедры акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Махатмы Ганди, Пудучерри, Индия.

4 Доцент кафедры акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Махатмы Ганди, Пудучерри, Индия.

5 Профессор и заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Махатмы Ганди, Пудучерри, Индия.

Автор, ответственный за переписку.ИМЯ, АДРЕС, E-MAIL ID АВТОРА ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ: Dr.П. Паллави, Qr. № D (II) 18, Кампус ДЖИПМЕР, Дханвантари Нагар, Пудучерри — 605006, Индия. Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 19 февраля 2014 г.; Запрошенные исправления 3 июня 2014 г .; Принято 17 июня 2014 года. экстренное повторное кесарево сечение в 33 недели по поводу дистресса плода.У недоношенного ребенка развился тяжелый респираторный дистресс, и он скончался на второй день после рождения. Стойкая сильная боль в послеоперационном периоде у матери побудила к дальнейшему обследованию, которое привело к диагнозу острого панкреатита. Было назначено консервативное и поддерживающее лечение, что в конечном итоге привело к благоприятному исходу для матери.

Ключевые слова: Острый панкреатит, Ведение, Беременность

История болезни

23-летняя вторая беременная с одним живым ребенком поступила в отделение неотложной помощи на сроке 33 недели гестации с жалобами на сильную боль в животе острого начала , не связанный с тошнотой или рвотой, без лихорадки в анамнезе, подтекания или кровотечения из влагалища и нормальной функции кишечника и мочевого пузыря.Ей было проведено экстренное кесарево сечение во время первой беременности по поводу второй стадии задержки родов, а интервал между беременностями составлял менее шести месяцев. На момент поступления больной был в сознании, хорошо ориентировался, без лихорадки, потоотделения, тахикардии с ЧСС 120/мин, АД 110/80 мм рт.ст. При абдоминальном исследовании была выявлена ​​беременная матка с умеренными сокращениями и единственным живым плодом в головном предлежании, что соответствует гестационному возрасту 32 недели гестации.Отмечалась генерализованная болезненность живота без нарастания напряжения или ригидности, выслушивались кишечные шумы. При поступлении на кардиотокограмме (КТГ) выявлена ​​стойкая брадикардия плода, по поводу которой было выполнено экстренное кесарево сечение. У новорожденного развился респираторный дистресс, потребовавший искусственной вентиляции легких, и он скончался на 2 и день после рождения из-за болезни гиалиновых мембран, несмотря на терапию сурфактантом. В послеоперационном периоде у больного сохранялись сильные боли в животе с постоянной тахикардией и вздутием живота.Было проведено трансабдоминальное УЗИ, которое выявило множественные камни в желчном пузыре со скоплением перипанкреатической жидкости и асцит. Гематологические исследования показали лейкоцитоз 15 800/куб.мм, повышенный уровень амилазы в сыворотке (637 ЕД/л) и липазы в сыворотке (1630 ЕД/л), что подтверждает диагноз острого панкреатита у нашего пациента. У пациента развился респираторный дистресс, и он был помещен под интенсивную терапию с внутривенным введением жидкостей, антибиотиками более высокого порядка и отдыхом кишечника. КТ, выполненная на 7-й день после операции, показала частичный некроз хвоста поджелудочной железы с тромбозом селезеночной вены [].Пациент выздоровел и был выписан из стационара на 14-е сутки после операции с учетом динамического наблюдения.

КТ брюшной полости, показывающая частичный некроз хвоста поджелудочной железы (черная стрелка)

Обсуждение

Причина острого живота у беременной женщины [1] может представлять значительную диагностическую проблему. Обычно может потребоваться неотложная госпитализация, если доброкачественная причина не была точно установлена ​​​​при отсутствии дистресса матери или плода.На ранних сроках беременности необходимо исключить внематочную беременность, прежде чем рассматривать другие причины острого живота. Оценка острого живота намного сложнее во время беременности, так как беременная матка может маскировать большинство контрольных признаков. Острый аппендицит является наиболее частой причиной болей в животе у беременных женщин, не рожающих. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) или камни и холецистит также довольно распространены [][1-3] перечисляют распространенные этиологии острого живота при беременности.Обследование беременной женщины с острым животом необходимо начинать с подробного сбора анамнеза, уделяя особое внимание боли, другим абдоминальным симптомам, движениям плода, акушерскому анамнезу, а также прошлым медицинским и гинекологическим анамнезам, лекарствам, аллергиям и последнему приему пищи. Обследование такой пациентки должно включать общий осмотр, абдоминальное и акушерское обследование, и должное внимание следует уделить тому, показано ли тазовое и/или ректальное исследование. Если вероятным диагнозом считается предлежание плаценты, ни в коем случае нельзя проводить гинекологический осмотр, так как это может спровоцировать обильное кровотечение.Исследования должны быть направлены на выявление предполагаемой причины и могут включать прикроватные исследования, такие как анализ мочи, анализ мочи на беременность, прикроватный мониторинг глюкозы и мониторинг КТГ плода, а также лабораторные исследования, такие как анализы крови, анализы мочи, электрокардиограмма и ультразвуковое исследование, по показаниям. Кроме того, при наличии показаний могут потребоваться такие исследования, как рентген грудной клетки, мазки и/или посев крови, МРТ, компьютерная томография, диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Хотя последующее лечение будет продиктовано диагнозом, некоторые аспекты лечения будут общими для большинства ситуаций.Резус-отрицательные беременные женщины должны получать анти-D иммуноглобулин по показаниям. Мультидисциплинарное ведение с участием акушера, хирурга и/или терапевта обеспечит положительные результаты. Показания к экстренному оперативному вмешательству остаются такими же, как и для небеременных пациенток. Однако, если беременной женщине показана плановая операция, второй триместр подходит для таких вмешательств. Лапароскопия все чаще используется для диагностики и лечения. О заболеваемости острым панкреатитом во время беременности сообщается по-разному в разных регионах мира из-за различий в заболеваемости желчными камнями, которые являются одной из наиболее частых причин [4]. Наиболее часто упоминаемая в мировой литературе заболеваемость составляет от 1 на 1000 до 1 на 12 000 по данным Ramin et al. [5]. У нашего пациента постоянные боли в животе в ближайшем послеоперационном периоде побудили нас повторно искать причину, а не связывать боль с хирургическим вмешательством, что впоследствии привело нас к ранней диагностике панкреатита и соответствующему лечению. Распространенность этого состояния варьирует в течение трех триместров беременности, чаще во втором и третьем триместрах [5,6]. Ramin сообщил, что 19% острого панкреатита возникает в первом, 26% — во втором, 53% — в третьем и 2% — в послеродовом периоде [5].Наша пациентка поступила на 33-й неделе беременности с предшествующим кесаревым сечением в анамнезе, коротким интервалом между беременностями в шесть месяцев, общей болезненностью живота и брадикардией плода, что привело к сомнению целостности рубца и экстренному повторному кесареву сечению. В нашем случае, УЗИ брюшной полости выявило камни в желчном пузыре, а также желчный сладж, которые могли вызвать панкреатический приступ. Хотя заболевание желчного пузыря может предшествовать воспалению поджелудочной железы, у нашего пациента до дня поступления симптомы отсутствовали.

[Таблица/Рис-2]:

Распространенные причины боли в животе во время беременности

Вывод

Острый панкреатит Усложняя беременность — это редкое, но тяжелое состояние.В литературе нет единого мнения относительно лечения острого панкреатита у беременных. Хотя такое лечение традиционно было консервативным, лечение желчнокаменной болезни зависит от симптомов.

Мультидисциплинарный подход, включающий гастроэнтерологов, специалистов интенсивной терапии и акушерских бригад, по-видимому, имеет жизненно важное значение для принятия соответствующих решений в отношении ведения острого панкреатита во время беременности. При изменении пищевых привычек и образа жизни акушер, столкнувшийся с острым панкреатитом во время беременности, не будет редкостью.Рутинная визуализация поджелудочной железы во время ультразвукового сканирования в третьем триместре, особенно у пациенток, жалующихся на боль в верхней части живота, должна быть частью стандартного акушерского ведения.

Примечания

Финансовые или другие конкурирующие интересы

Нет.

Каталожные номера

[2] Sharp HT. Острый живот при беременности. Клин Обстет Гинекол. 2002;45:405–13. [PubMed] [Google Scholar][3] Стоун К. Острые неотложные состояния брюшной полости, связанные с беременностью. Клин Обстет Гинекол. 2002; 45: 553–61.[PubMed] [Google Scholar][5] Рамин К.Д., Рамин С.М., Ричи С.Д., Каннингем Ф.Г. Острый панкреатит при беременности. Am J ObstetGynecol. 1995; 173:187–91. [PubMed] [Google Scholar][6] Эрнандес А., Петров М.С., Брукс Д.К., Бэнкс П.А., Эшли С.В., Тавакколизаде А. Острый панкреатит и беременность: 10-летний опыт работы в одном центре. J Gastrointest Surg. 2007; 11:1623–27. [PubMed] [Google Scholar]

Боль в эпигастральной области при преэклампсии —

Дженна Максфилд

Высокое кровяное давление, белок в моче, отеки и головные боли, а также некоторые из наиболее распространенных симптомов преэклампсии.Но есть один менее известный симптом, который часто упускают из виду: боль в эпигастрии.

Возможно, преэклампсия может развиваться бессимптомно. Часто, когда симптомы действительно присутствуют, они изменчивы и нетипичны. Иногда это может затруднить для врачей диагностику заболевания. Обычно повышение артериального давления является первым признаком преэклампсии, также иногда сообщается о многих других симптомах, таких как головные боли, проблемы со зрением или затрудненное мочеиспускание. Конечно, все эти симптомы могут быть связаны с другими причинами, что еще больше затрудняет диагностику.

Часто упускаемый из виду, но широко сообщаемый симптом преэклампсии — боль в эпигастрии. Этот тип боли обычно присутствует в правом верхнем квадранте под ребрами и может ощущаться как расстройство желудка. Однако другие женщины сообщают, что боль более острая и больше похожа на «колющую». Поскольку беременные женщины часто страдают от несварения желудка и кислотного рефлюкса, врач может предположить, что это является причиной боли, ощущаемой под ребрами. Однако, если вы испытываете эту боль, особенно после 20-й недели беременности, важно попросить своего врача измерить ваше кровяное давление и проверить мочу на белок.Если ваше кровяное давление в норме и в моче нет белка, возможно, боль может быть вызвана кислотным рефлюксом. Однако, если боль сохраняется, потребуется еще одна консультация врача.

Преэклампсия может вызвать аномалии в печени, такие как гипертрофия или увеличение печени, что и вызывает боль в эпигастрии. В некоторых случаях артериальное давление и анализ мочи у женщин нормализуются, но врачи обнаруживают повышенный уровень ферментов печени. Если у вас боли в эпигастрии, важно спросить своего врача об этих тестах, чтобы исключить преэклампсию. NXAjLB&9)T&%] 7O-l’ u\|R, %rt:CW7!M9 ?ؖ兣 @N[0;lw1ƿT5lnjG>9H конечный поток эндообъект 20 0 объект >поток UUID: 837b2cec-0aca-49e3-b45f-cb5d8731add5adobe: DocId: INDD: 8626b822-0ac6-11dc-92bc-d66a6fc3c1a4proof: pdf8626b821-0ac6-11dc-92bc-d66a6fc3c1a4adobe: DocId: INDD: 8626b81d-0ac6-11dc-92bc-d66a6fc3c1a4

  • Справочный поток300.00300.00Inchesuuid:740A1E323531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:001A2EA51C31DF11B16080F4DBCD68E6
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:10190F592D31DF11B16080F4DBCD68E6uuid:275DF2D3CC5DDE11B973C00F551A12A2
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:780A1E323531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:B4B5833FCD5DDE11B973C00F551A12A2
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:710A1E323531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:90C40216BF57DE11AE9D8D980C6911EB
  • Референсный поток300.00300. 00Inchesuuid:0C190F592D31DF11B16080F4DBCD68E6uuid:247D7BBABF57DE11AE9D8D980C6911EB
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:760A1E323531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:1CDCC3A1BF57DE11AE9D8D980C6911EB
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:144FC4FCD031DF11B16080F4DBCD68E6uuid:8F1074C4C257DE11B8FD821D8E427D0F
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:3662ECFFCE31DF11B16080F4DBCD68E6uuid:8B1074C4C257DE11B8FD821D8E427D0F
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:3462ECFFCE31DF11B16080F4DBCD68E6uuid:3162ECFFCE31DF11B16080F4DBCD68E6
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:184FC4FCD031DF11B16080F4DBCD68E6uuid:3262ECFFCE31DF11B16080F4DBCD68E6
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:E60C786CD131DF11B16080F4DBCD68E6uuid:F35C2BFEC357DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300. 00300.00Inchesuuid:E10C786CD131DF11B16080F4DBCD68E6uuid:BDED8076C357DE11B7C4A2573BF39B6A
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:E40C786CD131DF11B16080F4DBCD68E6uuid:1C4FC4FCD031DF11B16080F4DBCD68E6
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:A3F3EC64D231DF11B16080F4DBCD68E6uuid:E432279BC457DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:A5F3EC64D231DF11B16080F4DBCD68E6uuid:DE32279BC457DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:A74E5A03D431DF11B16080F4DBCD68E6uuid:5D345FF3C657DE11B7C4A2573BF39B6A
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:A7F3EC64D231DF11B16080F4DBCD68E6uuid:9D3743CFC557DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:AAF3EC64D231DF11B16080F4DBCD68E6uuid:4A3179E0C557DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300. 00300.00Inchesuuid:A94E5A03D431DF11B16080F4DBCD68E6uuid:96E3680DC657DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:AD4E5A03D431DF11B16080F4DBCD68E6uuid:510C14D7C657DE11B7C4A2573BF39B6A
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:AB4E5A03D431DF11B16080F4DBCD68E6uuid:186D8CCBC657DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:AF4E5A03D431DF11B16080F4DBCD68E6uuid:BCBC8520C757DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:980DE396D531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:DD0E9428C757DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:960DE396D531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:C6BC8520C757DE11B7C4A2573BF39B6A
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:9A0DE396D531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:67EEE5C8C857DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300. 00300.00Inchesuuid:9E0DE396D531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:9ADFA59FC757DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:9C0DE396D531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:92DFA59FC757DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:A00DE396D531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:E00C786CD131DF11B16080F4DBCD68E6
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:60DC91B1D731DF11B16080F4DBCD68E6uuid:1A4FC4FCD031DF11B16080F4DBCD68E6
  • 2010-05-06T13:26:43-04:002022-03-14T13:05:07-07:002022-03-14T13:05:07-07:00Adobe InDesign CS3 (5.0.4)
  • JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAGEASABIAAD /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAAtGA/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCACm AQADAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwDrfqx9WPq3kfVvpN9/ScG223Bxn2WPxqnOc51TC5znFkkkpKdL/mn9Vf8Aym6f/wCw tP8A6TSUr/mn9Vf/ACm6f/7C0/8ApNJSv+af1V/8pun/APsLT/6TSUR/AJp/VX/ym6f/AOwtP/pN JSv+af1V/wDKbp//ALC0/wDpNJSv+af1V/8AKbp//sLT/wCk0lK/5p/VX/ym6f8A+wtP/pNJSv8A mn9Vf/Kbp/8A7C0/+k0lK/5p/VX/AMPun/8AsLT/AOk0lK/5p/VX/wApun/+wtP/AKTSUjyPqv8A Vmql9lXQ+n2vaJDDj0Mn+0a4CSnP/Y/R/wD51+m/di/+k0lK/Y/R/wD51+m/di/+k0lNrB+rv1fy S8Zh2e6dRtjbFWPZM/1a9ElNr/mn9Vf/ACm6f/7C0/8ApNJTm/Vj6sfVvI+rfSb7+k4NttuDjPss fjVOc5zqmFznOLJJJSU6X/NP6q/+U3T/AP2Fp/8ASaSlf80/qr/5TdP/APYWn/0mkpX/ADT+qv8A 5TdP/wDYWn/0mkpX/NP6q/8AlN0//wBhaf8A0mkpX/NP6q/+U3T/AP2Fp/8ASaSlf80/qr/5TdP/ APYWn/0mkpX/ADT+qv8A5TdP/wDYWn/0mkpX/NP6q/8AlN0//wBhaf8A0mkpX/NP6q/+U3T/AP2F p/8ASaSlf80/qr/5TdP/APYWn/0mkpX/ADT+qv8A5TdP/wDYWn/0mkpX/NP6q/8AlN0//wBhaf8A 0mkpX/NP6q/+U3T/AP2Fp/8ASaSlf80/qr/5TdP/APYWn/0mkpX/ADT+qv8A5TdP/wDYWn/0mkpX 1T/8SvRv/Tfi/wDnmtJTrJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKYW1NuqdU8kNeC0lpLTB8HNghJTgWf V7qfqO9LJYGSdgdZlEx2kjJGqSmP/N3q3/cqv/tzL/8AepJTr9L6ecCkix7rLXgeoS+x7ZExsFr3 kc+KSm6kpyfqn/4lejf+m/F/881pKb2Rn4GI4My8mmhzhIbbY1hI8RuISUi/bfRv+5+L/wBvM/8A JJKV+2+jf9z8X/t5n/kklK/bfRv+5+L/ANvM/wDJJKV+2+jf9z8X/t5n/kklNTM6zWXt+wdS6axk e4XvDzPlsuYkpNs+sf8ApsH/ALat/wDSySmtfn9TxbPSyeodLpfE7LA9joPeHZASUrG6w4XNOX1P pbqddwqdtfwYguvcOfJJTe/bfRv+5+L/ANvM/wDJJKV+2+jf9z8X/t5n/kklK/bfRv8Aufi/9vM/ 8kkpX7b6N/3Pxf8At5n/AJJJTOnqnTMiwU4+XRbY6drK7WOCYEmAHE8BJTaSU5P1T/8AEr0b/wBN +L/55rSU859ZX1jrWSHXZ7D7PbQ0Gsfo2fR/SN/IkpzPUp/7k9U/zB/6WSUr1Kf+5PVP8wf+lklK 9Sn/ALk9U/zB/wClklK9Sn/uT1T/ADB/6WSUoPqJA+09TE+LB/6VSUr1Kf8AuT1T/MH/AKWSU6HR +lftmyyurOz6TUA4m1sAyY0i0pKdT/mXd/5bZP4/+TSUr/mXd/5bZP4/+TSUr/mXd/5bZP4/+TSU р/mXd/5bZP4/+TSUr/mXd/5bZP4/+TSU6/Rekv6RVZU/JsyvUcHbrORAiBqUlOikpyfqn/4lejf+ m/F/881pKT9T+zMZ61tNWRY0ANre1heQT+abHsHdJTjZLas1jWDpz6AHTvpGO0+GpF50SUlh2e6Z uc12WRtMauZ4A/xSUyh2a6cRIyyR8WpKWpwMbAyvRZjnLZZtBusFLmMk6mHWNdpOuiSnT+xdO/0e J/203/ySSmy2yXAerWZ7Aan/AKZSU859YshlXUS11wrOxp2nIrq8fzX4tx/6SSnM+2V/9yW/+xdP /vAkpX2yv/US3/2Lp/8AeBJSvtlf/clv/sXT/wC8CSlfbK/+5Lf/AGLp/wDeBJSvtlf/AHJb/wCx dP8A7wJKb/QsllnVaGC8PJ3+0ZFVk+x35jMSon/OSU9akpyfqn/4lejf+m/F/wDPNaSmHUOo51GX ZVTm9NpY2IryXOFoloPuixvy04SU1/2t1P8A8sejf5z/AP0qkpX7W6lrPUej+UOd+P6VJSv2t1P/ AMsejf5z/wD0qkpX7W6lrPUej+UOd+P6VJSv2t1P/wAsejf5z/8A0qkpc9V6iACOpdILj9IFzgB8 P0ySlv2t1P8A8sejf5z/AP0qkpX7W6n/AOWPRv8AOf8A+lUlOozq/Swxosz8VzwBuItYAT3gbykp f9sdi/7nY3/brP8AySSlftjpH/c7G/7dZ/5JJSv2x0j/ALnY3/brP/JJKSUZ+DlPNeNkVXPA3Ftb 2vIHEw0nxSU2ElOT9U//ABK9G/8ATfi/+ea0lN7K6fg5xacyiu8snb6jQ6J5ifgkpnj41GJUKMat tvbZhjBAE6nQJKcLrWO23Pc4012w1ol+DblHjj1KyAPgkpN09/VrAKKLa6a6QAGvwbqRt4hvqWNC SncSUpJSklPMfWDKdT1EsGQ6r2NO0XZdf/Rx6Xs/FJTmfb3f9zH/APsR1D/3mSUr7e7/ALMP/wDY jqH/ALzJKV9vd/3Mf/7EdQ/95klK+3u/7mP/APYjqH/vMkpX293/AHMf/wCxHUP/AHmSU3+h5bre qUsOS6yd/tN2Y8h3O/NvpYz7ykp6tJTk/VP/AMSvRv8A034v/nmtJTX631DqmDk/q1wdW/iquhtr q4Dfpl19f0idNElNfB+seZU5xz6si9pA2iuiuuD5/rDklNv/AJ00f9wcz/Mr/wDSySlf86ap+4OZ /mV/+lklK/500f8AcHM/zK//AEskpX/Omj/uDmf5lf8A6WSU2cDrlWfkfZ2Y2RSYLt1rWBun9Wxx SU5md1XqNWZdVXe9rGvIaAMWAP7d7XfeElIP2z1T/uQ//Nw//ehJSv2z1T/uQ/8AzcP/AN6ElK/b PVP+5D/83D/96ElK/bPVP+5D/wDNw/8A3oSUr9s9U/7kP/zcP/3oSU6XQ87My77GZNrrGtZIDhQN ZH+gtsKSnaSU5P1T/wDEr0b/ANN+L/55rSU3cvqOFgFoy7PTL5Lfa50xz9EHxSUtidSws5zm4tnq Fglw2ubAP9YBJTj9b+yfb3eu5gdtbG63JYY+GP7f4pKamP8AsU2frT2iuP8AB35pdP8AahJTu4/W ulWvrx6LtznQxjdr9ew1c1JToJKUkp5r6yta7Jb6Fdxvgb3bcl1e3tt+zuaJSU4vp5n+jf8A9t5/ /pVJSvTzP9G//tvP/wDSqSlenmf6N/8A23n/APpVJTew+qdZwafQorbsku9+NmPMnze8lJSf/nB1 /wD0Vf8A7CZX/kklNrpfWOr5WfVRlVsbU/duLca+s6NcR77DtGo7pKegSU5P1T/8SvRv/Tfi/wDn mtJTh/WDHc/q97g1hnZqWYbj9Bne92/70lOf9ld+7X/23gf+SSUr7K792v8A7bwP/JJKV9ld+7X/ ANt4H/kklK+yu/dr/wC28D/ySSlfZXfu1/8AbeB/5JJTq/Vqg19TDi1o9juGYrT2745L0lIup20j qGQHW1tIsdINuIDz4WUud95SU1vWo/01X/b2F/6QSUr1qP8ATVf9vYX/AKQSur1qP9NV/wBvYX/p BJSvWo/01X/b2F/6QSUr1qP9NV/29hf+kElOx9WbK35VoY9jz6f5r8d/cf8Aceth+9JT0aSnJ+qf /iV6N/6b8X/zzWkp1klKSU871rIfVnOa28VS1p2nNbi9udjq3z8f7klIunZWc7JnFc3Me1pJqPUm 2iOJLW0eaSnp0lKSUpJTyh2noZZ1QudQbT6bfcKRZ4/nHIq/IkpyfslX/cQ/+ww/97UlK+yVf9xD /wCww/8Ae1JSvslX/cQ/+ww/97UlK+yVf9xD/wCww/8Ae1JSvslX/cQ/+ww/97UlOj9XseuvrGO9 uOayN/uNAZHsf+d9psj/ADUlPaJKcn6p/wDiV6N/6b8X/wA81pKcnrltTeqXh2jGkbNHWYrT9Bva 6pz/ALykpoetR/pqv+3sL/0gkpXrUf6ar/t7C/8ASCSletR/pqv+3sL/ANIJKV61H+mq/wC3sL/0 gkpXrUf6ar/t7C/9IJKdP6vWVO6iAyxjzsdo2zGcfuoqY78UlNPqnUm1dRyKzft22OEfanMjX937 O6PvSU1f2sz/ALk/+zjv/eZJSv2sz/uT/wCzjv8A3mSUr9rM/wC5P/s47/3mSUr9rM/7k/8As47/ AN5klK/azP8AuT/7OO/95klO19V81uTl3NFvqRXMeubo1HY1Vwkp6RJTk/VP/wASvRv/AE34v/nm tJTczMu/GLRTiW5W6ZNRYNsePqPYkpFT1HLstbW/p2RU1xgvcaob5nbaSkpzes7/ALc7b68bW/zX 2bbx/wB2PdP4JKY4FDrN7zm34ThAG/7JLgfD02O8ElOjiUOZkMceqWZIE/oXGmHSD+5W12nKSnSS UpJTx/1nFZ6odzqgfTb9NuIT3/7kOD0lOTFP79H+b07/AMmkpUU/v0f5vTv/ACaSlRT+/R/m9O/8 mkpUU/v0f5vTv/JpKVFP79H+b07/AMmkp0fq6Kv2xj7XVE+/RrcMH6D/APQOL/uSU9qkpyfqn/4l ejf+m/F/881pKanVb+nsz7W3257bBtkY7XGv6LfowwpKRYg6dm5DMarI6k175g2BzG6Au1cWR2SU 6X7Bq/7l5f8A26P/ACKSlfsGr/uXl/8Abo/8ikpX7Bq/7l5f/bo/8ikpX7Bq/wC5eX/26P8AyKSm 5iYbMOv02vfaZJ32nc7XtMDRJTzHW6c/Gz7HGwhlxL6wy3LPtJ7iljmt+CSnP9TM/wBI/wD7cz// AEkkpXqZn+kf/wBuZ/8A6SSUr1Mz/SP/AO3M/wD9JJKbWC/HJf8AtO7LaNPT+zuzD4zu3sakpub+ g/6fqf35P/kUlOj0V3TjfZ9isy3u2e4ZJt2xI49UASkp2ElOT9U//Er0b/034v8A55rSU6ySlJKe d61jvtznObQLYa0bjhNyu3G91jI+H96Smj9is/7ht/8AcSz/ANLpKdro+JhbG2nAZTkU/wCGdjMx ySZ1YAXRp5pKdZJSklPK/WM0jqR32NYdjdDbjs/6N1bnJKcucb/Tt/8AYjD/APSKSlTjf6dv/sRh /wDpFJSpxv8ATt/9iMP/ANIpKVON/p2/+xGH/wCkUlKnG/07f/YjD/8ASKSm/wBBNH7Vo2Wtc73w BdjP/Md+bVW133FJT16SnJ+qf/iV6N/6b8X/AM81pKc/r92RbmmhzC6umPT205R+m1pdL8e6trtf uSU5myz/AEVn/bPUP/elJStln+is/wC2eof+9KSlbLP9FZ/2z1D/AN6UlK2Wf6Kz/tnqH/vSkpWy z/RWf9s9Q/8AelJTpfV9rh2ASxzRsdq6vLaPvyLrGfgkpz+rUOd1LJd9ntdNjvcKclwOvizIa37g kpqfZnf9xbv+2Mv/AN6UlK+zO/7i3f8AbGX/AO9KSlfZnf8AcW7/ALYy/wD3pSUr7M7/ALi3f9sZ f/vSkpX2Z3/cW7/tjL/96UlO39VajXl3E0vqmvl9d7J9w73XWD7klPTpKcn6p/8AiV6N/wCm/F/8 81pKb2SM4lv2M0ga7vVDj8I2kJKWxh2EPP2t1BZGnpBwM6fvOOiSnG639k+3u9drC7a2N1WS8x8c f2/xSU0qx0n1G+sxhrn3bKM0OjylJTu4/WuluNeNQ60SW1sBouA/dEudX+VJTpJKUkp5nr97q+oF отLPY3QXPr/6LMewfikpzvtT/wDuQf8A2Jt/940lK+1P/wC5B/8AYm3/AN40lK+1P/7kH/2Jt/8A eNJSvtT/APuQf/Ym3/3jSur7U/8A7kH/ANibf/eNJTe6Le5/U6Wm4vB3e032Pn2O/NdjVg/5ySnq UlOT9U//ABK9G/8ATfi/+ea0lOL17p1l/Vr7W4Vlwds/SNxvUBhjR9P7TXP3JKc/9k3f+V1v/sH/ АО/iSlfsm7/yut/9g/8A38SUr9k3f+V1v/sH/wC/iSlfsm7/AMrrf/YP/wB/ElNrB+rlma5zTjtx dgBnIxS0GfDbkuSU7PR/q47peYMouoMNLYqqcx2vmbX/AJElOF1ahjup5Li1hmx3NFDjz+8/JaT8 wkpqfZ2fuM/9hsb/AN60lK+zs/cZ/wCw2N/71pKV9nZ+4z/2Gxv/AHrSUr7Oz9xn/sNjf+9aSlfZ 2fuM/wDYbG/960lO59U6mszLiA0TX+bVVX+cO9V1pSU9Skpyfqn/AOJXo3/pvxf/ADzWkp1klKSU 871rIbVnuabq6pa0w/OtxSdOfTrBB+KSmiMtriGtyaiToAorX/8AkUlPQDo2PAm/Lnv+TX/+lElN rFxWYjCyt9rwTM3WPtPyNjnFJSZJTzfXvV+3nZ6kbG/Q+1x/7L+xJTnfp/8Ahv8A4YpKV+n/AOG/ +GKSlfp/+G/+GKSlfp/+G/8AhikpX6f/AIb/AOGKSna6d0jPxcyu+97Sxm6QL8h51aR9G15aee6S nbSU5P1T/wDEr0b/ANN+L/55rSU5/wBYM12LmEUZ1u9385jsvopFUNZt0ubPumUlOY3ROWHANKvM GYObhwfwSU6n/PL/ALq1f+xmP/5NJSv+eX/dWr/2Mx//ACaSlf8APL/urV/7GY//AJNJSv8Anl/3 Vq/9jMf/AMmkpudK+sX7Tyxi+gyv2l25uRVadP5NbiUlOJ1T0P2jkbvQn1HTu/Z0/P1vf/napKav 6v8A91//AIVJKV+r/wDdf/4VJKV+r/8Adf8A+FSSlfq//df/AOFSSlfq/wD3X/8AhUkp2vqv6X2q 70/Sn09fT+xzyP8AuH7vv0SU9Ikpyfqn/wCJXo3/AKb8X/zzWkpuZmTl45YMbEflh07ix9bNsf8A GObykpjiZedfbsyMGzFZBPqPsreJ8Ire4pKcrrT3tznBr72ja3Sq/GqHH7uR7p8+ElJsPPyzQ1tP TbMkM9pt9fGcSR+8WWATqkpt1Z/Un2MZZ0y2trnAOebaSGgnVxDbCdElOgkpSSnnvrA7IuyRRsNl TAHNAofZqefey+r8iSnJ+yv/AO45/wDYa3/3sSUr7K//ALjn/wBhrf8A3sSUr7K//uOf/Ya3/wB7 ELK+yv8A+45/9hrf/exJSvsr/wDuOf8A2Gt/97ElN7otDmdTpcaSwDd7jRYyPY7852TYB/mpKepS U5P1T/8AEr0b/wBN+L/55rSU5HXcllfVb2G8MI2e05FVcexv5j8S0j/OSU0Ptlf/AHJb/wCxdP8A 7wJKV9sr/wC5Lf8A2Lp/94ElK+2V/wDclv8A7F0/+8CSlfbK/wDuS3/2Lp/94ElK+2V/9yW/+xdP /vAkp0/q7kMt6iGtuFh3OO0ZFdvh+azFpP8A0klNbqmVWzqGQ03hpFjht+01MjX912G8j/OKSmr9 ср/7кт/9i6f/AHgSUr7ZX/3Jb/7F0/8AvAkpX2yv/US3/wBi6f8A3gSUr7ZX/wByW/8AsXT/AO8C SlfbK/8AuS3/ANi6f/eBJTs/Vm9luVaG2iyK5gX12xqO1eNTh4pKejSU5P1T/wDEr0b/ANN+L/55 rSU6ySlJKcDrFeQ/NcaqLLW7WguZjU3iY43XWMI+CSnQ6dgZOGTvva+pwn0mUsqhxj3ezyEJKb6S lJKUkp5f6w11O6iS+tjzsbq6vGcfvvtY78ElOZ6NH+hq/wC2cL/0ukpXo0f6Gr/tnC/9LpKV6NH+ hq/7Zwv/AEukpXo0f6Gr/tnC/wDS6SlejR/oav8AtnC/9LpKb/Q6qm9UoLa2NI36trxWn6Du9Nrn /cElPWJKcn6p/wDiV6N/6b8X/wA81pKczrV1zOp3NZdYwDbDW25jQPY382ih7PuKSmj9oyf+5F3/ AG/1H/3mSUr7Rk/9yLv+3+o/+8ySlfaMn/uRd/2/1H/3mSUr7Rk/9yLv+3+o/wDvMkpX2jJ/7kXf 9v8AUf8A3mSU6XQLbn9QDX22PGx2jrct4+7IpYz8UlNbqV97c+8NvtaBYYAuzmgfKrHcz7ikprfa Mn/uRd/2/wBR/wDeZJSvtGT/ANyLv+3+o/8AvMkpX2jJ/wC5F3/b/Uf/AHmSUr7Rk/8Aci7/ALf6 j/7zJKV9oyf+5F3/AG/1H/3mSU6/1cttfk2iy19gFfD7Mp/cdsqqtv3JKegSU5P1T/8AEr0b/wBN +L/55rSU3MzpmB1AsObQy81yGbxMTz+RJSajHpxaW4+OwV1sENY3gd0lPPdex6LeoF1lbHkNaJfi W5Jj+vU4AfBJTnfY8T/Q0/8AuNyf/JpKdroGHdT+lxzRXjvcRbW3Gsoe4gGP5yw+Pgkp3ElKSU81 1+voruoE52dXj27G/o3UV2mOx3PqefxSU5vofVn/AMtKv/YSj/0gkpv9GwPq/k5ZZTkU55awuNLs aloiQN0ilvEpKdv9idG/7gYv/bLP/IpKV+xOjf8AcDF/7ZZ/5FJSv2J0b/ubi/8AbLP/ACKSmdPS +mY9gux8Siqxs7X11Ma4SIMENB4KSm0kpyfqn/4lejf+m/F/881pKczrVNz+p3OZTY8HbDm1Zjgf Y386i9jPuCSmj9nyf+493/bHUf8A3pSUr7Pk/wDce7/tjqP/AL0pKV9nyf8AuPd/2x1H/wB6UlK+ z5P/AHHu/wC2Oo/+9KSlfZ8n/upd/wBsdR/96UlOl0Cq5nUA59VjBsdq6rLYPvyLns/BJTW6lRe7 PvLaLXA2GCKc5wPzqyGs+4JKa32fJ/7j3f8AbHUf/elJSvs+T/3Hu/7Y6j/70pKV9nyf+493/bHU f/elJSvs+T/3Hu/7Y6j/AO9KSlfZ8n/uPd/2x1H/AN6UlOv9XKrWZNpsqfWDXy+vKZ3HfKtsb9yS noElOT9U/wDxK9G/9N+L/wCea0lNzL6ji4JaMh33eCW8ax80lIP2/wBM/wBJ+T+9JTj9SzqsnKNu Oa3MIAl+TfQZH8mg7fnykpNi3dGbXW/IssbcNXBmVe9kg9t9on5hJTpft/pn+k/J/ekpX7f6Z/pP yf3pKbwe4mDW4eZ2/wDkklOD9YM28ZAxWP8ATawB8sdlMcSfE41D2kfNJTk/aMn/ALkXf9v9R/8A eZJSvtGT/wByLv8At/qP/vMkpX2jJ/7kXf8Ab/Uf/eZJSvtGT/3Iu/7f6j/7zJKV9oyf+5F3/b/U f/eZJTe6Ldc/qdLX3WPB3S11uY4h3O/NvoYz7ykp6lJTk/VP/wASvRv/AE34v/nmtJTkddxmWdVv eaA8nZ7jj1WT7G/nvy6if81JTQ+x1/8AcZv/ALCU/wDvekpX2Ov/ALjN/wDYSn/3vSUr7HX/ANxm /wDsJT/73pKV9jr/AO4zf/YSn/3vSUr7HX/3Gb/7CU/+96SnT+ruOyrqIc2kVnY4bhj11eH5zMq4 /wDRSUg63hUVZ9jyxl5uJefTxWWlpJ+i9zsqvX5JKaHo0f8AcU/+wNf/AL2pKV6NH/cU/wDsDX/7 2pKV6NH/AHFP/sDX/wC9qSlejR/3FP8A7A1/+9qSmxhjpVRf9t6bZkAxsDMaurb4/wDap8pKdzoT +lOyLB0/p9mE/Z7nva1ocJGntsekp20lOT9U/wDxK9G/9N+L/wCea0lL9W6xb065lVbaXB7d36V7 2nmNNlViSmj/AM6Mj/R4v/bt3/vMkpX/ADoyP9Hi/wDbt3/vMkpX/OjI/wBHi/8Abt3/ALzJKV/z oyP9Hi/9u3f+8ySlf86Mj/R4v/bt3/vMkpLifWK/JyqqHMxwLHBpLbLSdfAOx2j8UlIOv1XP6gXM qseNjdW1Zbx9+Pcxn4JKc37Pk/8Ace7/ALY6j/70pKV9nyf+493/AGx1H/3pSUmxen5WVcKW1OrJ BO62vPrbp/KdlAJKbv8Azaz/AN/H/wA/M/8AetJSv+bWf+/j/wCfmf8AvWkps9O6Jl4ebXkWupLW bpDHZJdq0t09XIsb37hJTtpKcn6p/wDiV6N/6b8X/wA81pKcr6xtw6891htpstsj1KizC317WsDd xyW7zuHCSnK9TF8Kf83pn9ySmxh5vS8cvOTiY2WHRtDz09m2P+LLeUlNr9rdA/8AKjD/AO3MP/ya SlftboH/AJUYf/bmH/5NJSv2t0D/AMqMP/tzD/8AJpKb3Rc/pWRmivDwMfGs2uPqVPx3OgciKXFy SnE6uKv2nlS6kh2XfSbgk89/Vdv+9JTUin9+j/N6d/5NJSop/fo/zenf+TSUqKf36P8AN6d/5NJS op/fo/zenf8Ak0lKin9+j/N6d/5NJTu/VIMGZdsNZ/RfmDFB+kP+4zi770lPUpKcn6p/+JXo3/pv xf8AzzWkprfWL1PtNWz1I2fmfao5P/cX2/ekpyf0/wDw3/wxSUr9P/w3/wAMULK/T/8ADf8AwxSU r9P/AMN/8MUlK/T/APDf/DFJTZ6d632+ifVjeJ3fbo+fq+z70lOp1nqPVOnPa/Hbjuofo3eLnP3d 5FNb9ElOb/zm6v8A6PG/7ay//SCSmzg/Wa42O/aTGtZHt+z05Jdu899Q0SU3P+cvTPC//wBh7f8A yCSlf85emeF//sPb/wCQSUr/AJy9M8L/AP2Ht/8AIJKS4vW8HMvbj0i7e+Y302MGgLtXOYB2SU6C SnJ+qf8A4lejf+m/F/8APNaSnO6zi02dSue6y5pO2Qylz2/Rbw4YVv8A1RSU0vsWP/pcj/2Hf/8A I5JSvsWP/pcj/wBh4/8AyOSUr7Fj/wClyP8A2Hf/API5JSvsWP8A6XI/9h4/APyOSU3avq3bfW22 u47XiRu2NPza7DBCSm50/omT0/I+0Nc20hpbtc5gGv8AUxWlJSLK+r2Rk5FmQbAw2OLi0ORIE/1s QlJSP/mvf/pvxq/940lK/wCa9/8Apvxq/wDeNJSv+a9/+m/Gr/3jSUr/AJr3/wCm/Gr/AN40lK/5 r3/6b8av/eNJTf6R0ezp1z7Xv3h7dsSw9wfzKKvypKdVJTk/VP8A8SvRv/Tfi/8AnmtJTV+sdLrM mois2RXyKn2dz3ZfV+RJTkfZX/8Acc/+w1v/AL2JKV9lf/3HP/sNb/72JKV9lf8A9xz/AOw1v/vY kpX2V/8A3HP/ALDW/wDvYkpX2V//AHHP/sNb/wC9iSmz03He3PocaS2LG6/Z7Gxr+87KeB9ySmX1 loe/qRf6FlgLGje2rIeO/wCdTdW38ElOT9md/wBxbv8AtjL/APelJSvszv8AuLd/2xl/+9KSlfZn f9xbv+2Mv/3pSU2sHo9meXhrW4+yP6QzKqmZ+juydeElNv8A5rW/6bF/zsn/AN6UlNvpXQLMLPqy nWY7gzdpW64u1a5unqXvb38ElPRJKcn6p/8AiV6N/wCm/F/881pKcL6w3YjOr3ttsAf7JGxjo9je 7s2k/wDRSU532nA/0v8A4HX/APJFJTfr+s11NbKq8yGVtDWj0KDAAgc56SmX/OrJ/wC5v/svR/73 pKV/zqyf+5v/ALL0f+96Sk+H9bS28fab3ZDDoK2V0Vkk8e77Y/8AIkp3P2nkf+VuX/4B/wC9CSlf tPI/8rcv/wAA/wDehJSv2nkf+VuX/wCAf+9CSlftPI/8rcv/AMA/96ElK/aeR/5W5f8A4B/70JKV +08j/wArcv8A8A/96ElK/aeR/wCVuX/4B/70JKbGLlWZO71Ma7G2xHrbPdM8enZZxCSmwkpyfqn/ AOJXo3/pvxf/ADzWkppfWaut+VUXsY8+n+czHf3P/cixh+5JTj+jR/oav+2cL/0ukpXo0f6Gr/tn C/8AS6SlejR/oav+2cL/ANLpKV6NH+hq/wC2cL/0ukpXo0f6Gr/tnC/9LpKbPTKqR1DHLaq2kWNg irEB58a7nO+4JKbh2osttzBjPcHUsaHtY6qmwBx5M2X1n8ElOJ9nZ+4z/wBhsb/3rSUr7Oz9xn/s Njf+9aSlfZ2fuM/9hsb/AN60lK+zs/cZ/wCw2N/71pKV9nZ+4z/2Gxv/AHrSU6P1epazrGO4NYCN +oppYfoP/OryHu/BJT2iSnJ+qf8A4lejf+m/F/8APNaSmj1LJNfVr23NvNQDdvoZfomdrD9E5TB/ 0QkpD9tw/wBzP/8Acg3/AN60lNnDf03JLhddlYu2INueTunw9PJekps/Z+jf+WNv/sdZ/wClklK+ z9G/8sbf/Y6z/wBLJKV9n6N/5Y2/+x1n/pZJSvs/Rv8Ayxt/9jrP/SySnTx6GY9QqY572iSHWPdY 4zr9J5JSUlSUpJSklKSUpJSklKSU5P1T/wDEr0b/ANN+L/55rSU1frH07Mzcmp+NinIa2uC4DGMG Tp+sNcfuSU5H7B6r/wCVx/zcD/0mkpX7B6r/AOVx/wA3A/8ASaSlfsHqv/lcf83A/wDSaSlfsHqv /lcf83A/9JpKV+weq/8Alcf83A/9JpKbPTejdSoz6LbME1sZYC58YegHf9GwO+5JTc6503Lys420 4pubsaN4rw38dpyQXpKaH7E6j/3Ad/2z07/yKSlfsTqP/cB3/bPTv/IPKV+xOo/9wHf9s9O/8ikp X7E6j/3Ad/2z07/yKSlDonUCQDgkAnU+j07T/opKdrA+rzMHLZlC1jjXOgxses6gt+nXU1w57FJT rpKcn6p/+JXo3/pvxf8AzzWkpPl3NZeR+zbck6fpWNpIOn/CWtd+CSkP2hv/AJTX/wCbj/8ApdJS vtDf/Ka//Nx//S6SlfaG/wDlNf8A5up/AOl0lK+0N/8AKa//ADcf/wBLpKV9ob/5TX/5uP8A+l0l K+0N/wDKa/8Azcf/ANLpKS/tPI/8rMv/AMA/96ElK/aeR/5W5f8A4B/70JKV+08j/wArcv8A8A/9 6ELK/AER/wCVuX/4B/70JKV+08j/AMrcv/wD/wB6ElK/AER/5W5f/gH/AL0JKTYUZbkWFj8S/HAE 77fT2nUafo7XmfkkptJKcn6p/wDiV6N/6b8X/wA81pKbuVl24zmivFuydwkmn04Hx9SxiSkH7TyP /K3L/wDAP/ehJSv2nkf+VuX/AOAf+9CSlftPI/8AK3L/APAP/ehJSv2nkf8Albl/+Af+9CSlftPI /wDK3L/8A/8AehJSv2nkf+VuX/4B/wC9CSlftPI/8rcv/wAA/wDehJSv2nkf+VuX/wCAf+9CSlft PI/8rcv/AMA/96ElK/aeR/5W5f8A4B/70JKV+08j/wArcv8A8A/96ElK/aeR/wCVuX/4B/70JKSU Z911ra3YOTSHc2WeltHx2XOP4JKbiSnl/qx1bPr+rfSa2dFzrmswcZrbGPww14FTAHN35rHQfMAp KdL9s9R/8ouof9uYP/vekpX7Z6j/AOUXUP8AtzB/970lK/bPUf8Ayi6h/wBuYP8A73pKV+2eo/8A LF1D/tzB/wDe9JSv2z1H/wAouof9uYP/AL3pKV+2eo/+UXUP+3MH/wB70lK/bPUf/KLqH/bmD/73 pKV+2eo/+UXUP+3MH/3vSUr9s9R/8ouof9uYP/vekpX7Z6j/AOUXUP8AtzB/970lK/bPUf8Ayi6h /wBuYP8A73pKV+2eo/8AlF1D/tzB/wDe9JSv2z1H/wAouof9uYP/AL3pKV+2eo/+UXUP+3MH/wB7 0lK/bPUf/KLqH/bmD/73pKc36sdWz6/q30mtnRc65rMHGa2xj8MNeBUwBzd+ax0HzAKSnS/bPUf/ ACi6h/25g/8AvekpX7Z6j/5RdQ/7cwf/AHvSUr9s9R/8ouof9uYP/vekpX7Z6j/5RdQ/7cwf/e9J Sv2z1H/yi6h/25g/+96SlftnqP8A5RdQ/wC3MH/3vSUr9s9R/wDKLqH/AG5g/wDvekpX7Z6j/wCU XUP+3MH/AN70lK/bPUf/ACi6h/25g/8AvekpX7Z6j/5RdQ/7cwf/AHvSUr9s9R/8ouof9uYP/vek pX7Z6j/5RdQ/7cwf/e9JSv2z1H/yi6h/25g/+96SlftnqP8A5RdQ/wC3MH/3vSUr9s9R/wDKLqH/ AG5g/wDvekp//9k=
  • приложение/pdfБиблиотека Adobe PDF 8. 0; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 21 0 объект >поток x+

    МРТ правого подреберья боль при беременности: аппендицит и мимикрия

    Острая боль в правом нижнем квадранте (RLQ) во время беременности представляет собой уникальную диагностическую проблему, охватывающую широкий спектр желудочно-кишечных, гинекологических, акушерских и почечных причин. Необходимо исключить возможность острого аппендицита, поскольку он является наиболее частой причиной хирургического вмешательства при беременности и требует неотложного лечения. 1-3 Острый аппендицит встречается примерно от 1/500 до 1/1500 беременностей, причем примерно 50% всех случаев приходится на второй триместр. 1,2 Проблемы с клинической оценкой, диагностической визуализацией и повышенный операционный риск у беременных способствуют возникновению перфорации аппендикса в 15-40% случаев и 8% риска потери плода в результате острого аппендицита во время беременности. 2, 3

    Классическая клиническая картина острого аппендицита, включающая боль в RLQ, тошноту, рвоту, лихорадку и лейкоцитоз, сочетается с нормальными изменениями физиологии матери во время беременности. Клинический диагноз затруднен болью в животе и изменением расположения аппендикса из-за увеличения матки, тошнотой и рвотой из-за утренней тошноты или гиперемезиса беременных, физиологической лихорадкой и лейкоцитозом. 4 Беременные пациенты также часто проявляют себя атипично и имеют сомнительные клинические данные, требующие медицинской визуализации для постановки диагноза.

    Диагностическая визуализация во время беременности осложняется риском тератогенного воздействия на плод ионизирующего излучения при компьютерной томографии (КТ). Магнитно-резонансная томография (МР) не производит ионизирующего излучения и обеспечивает превосходное пространственное разрешение и разрешение мягких тканей брюшной полости. Хотя его использование ограничено более высокой стоимостью, меньшей доступностью и более длительным временем сбора данных, технологические достижения в области быстрых последовательностей изображений и уменьшения артефактов движения сделали МРТ предпочтительнее КТ у беременных.Американский колледж радиологии в настоящее время рекомендует градуированное компрессионное ультразвуковое исследование в качестве исследования первой линии при подозрении на аппендицит у беременных, а МРТ — в качестве исследования второй линии, если результаты УЗИ не позволяют поставить диагноз. 5

    В этой статье мы представляем протокол магнитно-резонансной томографии нашего учреждения для оценки подозрения на аппендицит у беременной пациентки и иллюстрируем появление на МРТ как нормального аппендикса, так и спектра проявлений острого аппендицита, наблюдаемого во время беременности.Наконец, мы обсудим ключевые результаты МРТ общих мочеполовых и желудочно-кишечных дифференциальных этиологий боли RLQ, возникающей во время беременности.

    МР-визуализация

    Использование пероральных и внутривенных контрастных веществ у беременных остается спорным. Подготовка кишечника пероральными контрастными веществами, такими как ферумоксил и сульфат бария, улучшает визуализацию и обычно считается безопасной при беременности. 6 Однако с тех пор они потеряли популярность во многих учреждениях из-за усовершенствованных методов МРТ, что сделало их ненужными для полной визуализации аппендикса.Точно так же внутривенное введение контраста с гадолинием помогает выявить острый аппендицит и многие его патологические имитаторы, но его обычно избегают во время беременности из-за неопределенного тератогенного риска. Гадолиний легко проникает через плаценту в кровоток плода, хотя до сих пор в литературе не было описано никаких побочных эффектов для матери или плода. 7 Американский колледж радиологии в настоящее время рекомендует не использовать гадолиний контраст рутинно у беременных и применять его только в ситуациях, когда потенциальная польза превышает риск. 8

    В нашем учреждении используется МР-система мощностью 1,5 Тесла с нательной катушкой с фазированной решеткой для оценки боли в животе у беременных. Получено информированное согласие, и пациент находится в положении лежа на спине. Мы обычно не вводим пероральный или внутривенный контраст. Наш протокол многоплоскостной МРТ состоит из аксиального и коронарного T2-взвешенного полувзвешенного по Фурье однократного турбо-спинового эха (HASTE), аксиального T2-взвешенного HASTE с насыщением жировой клетчаткой, аксиальных T1-взвешенных градиентных эхо-последовательностей (GRE) на входе и выходе. — фазовая, аксиальная Т1-взвешенная GRE с насыщением жиром и аксиальная диффузионно-взвешенная визуализация (DWI).

    Обычное приложение

    Нормальный аппендикс представляет собой трубчатую структуру со слепым концом, отходящую от медиальной части основания слепой кишки, на 1-3 см ниже илеоцекального клапана. 9 Согласно классическому описанию, он имеет среднюю длину 10 см, толщину стенки менее 2 мм и общий диаметр менее 6 мм. 9 Однако недавние исследования показали, что до 42% нормальных аппендиксов имеют диаметр более 6 мм при заполнении их внутрипросветным воздухом. 9,10 Дистальный отросток часто свободно перемещается в брюшной полости и располагается в различных ориентациях, при этом на тазовое, ретроцекальное и постилеальное положение приходится более 90% случаев. 11 Аппендикс в тазовой позиции лежит в брюшной полости и направлен нижне-медиально к тазу. Ретроцекальный отросток расположен позади слепой кишки и часто является забрюшинной структурой. Заднеподвздошный отросток находится позади терминального отдела подвздошной кишки в брюшной полости. Беременная матка во втором и третьем триместре беременности также может смещать червеобразный отросток вверх в правый верхний квадрант до уровня тел позвонков L2-L3. 12,13

    Нормальный аппендикс заполнен воздухом и/или оральным контрастом без признаков периаппендикулярного отека или воспаления.Он имеет низкую интенсивность сигнала, приближающуюся к интенсивности сигнала скелетных мышц как на Т1-, так и на Т2-взвешенных МРТ (рис. 1). 14,15 Внутрипросветный воздух в нормальном аппендиксе также может быть обнаружен с эффектом цветения, который создает отчетливо гипоинтенсивный аппендикс на времяпролетной Т2* и Т1-взвешенной GRE в фазе. 13,15 Нормальный аппендикс окружен периаппендикулярным жиром нормальной интенсивности сигнала без признаков отека или воспаления. 16 Прямая визуализация нормального червеобразного отростка без периаппендикулярных воспалительных изменений с помощью МРТ практически исключает острый аппендицит у беременной. 13

    Острый аппендицит

    МРТ-результаты, указывающие на острый аппендицит, включают увеличенный, гиперинтенсивный Т2-аппендикс, заполненный жидкостью, с утолщением стенок и гиперинтенсивным Т2-окружением, что свидетельствует о периаппендикулярном отеке или воспалении (рис. 2). 15

    Диаметр червеобразного отростка более 6 мм и толщина стенки более 2 мм обычно указываются как критерии острого воспаления. 13 Однако диаметр червеобразного отростка более 6 мм при отсутствии дополнительных данных визуализации был положительным для острого аппендицита только в 31% подозрительных случаев. 10 Толщину стенки аппендикса также трудно точно измерить из-за ограничений пространственного разрешения МРТ, и при оценке утолщения стенки было отмечено значительное расхождение. 10 Дефекты наполнения внутри гиперинтенсивного заполненного жидкостью аппендикса Т2 могут быть видны и представляют собой либо аппендиколиты, либо внутрипросветный воздух. 15 Жировые тяжи вокруг аппендикса являются важным ранним признаком аппендицита и проявляются в виде тонких полос гиперинтенсивной жидкости на Т2 в RLQ.В запущенных случаях может развиться периаппендикулярная флегмона или абсцесс, проявляющийся в виде гетерогенного образования с интенсивностью сигнала от умеренной до высокой на Т2-взвешенном изображении, а также асцит в зависимых отделах брюшной полости и таза. 15 При использовании гадолиниевого контраста наличие утолщенной контрастирующей стенки аппендикса также свидетельствует об остром аппендиците. 14 Добавление DWI становится все более распространенным явлением для улучшения обнаружения и чувствительности, поскольку 98,7% случаев острого аппендицита демонстрируют высокую интенсивность сигнала или ограниченную диффузию и характерны для острого воспалительного процесса. 17,18

    Визуализация нормального аппендикса необходима для достоверного исключения острого аппендицита и достигается у 78-90% небеременных пациенток 19,20 и у 87% беременных женщин 21,22 при МРТ. Напротив, ультразвук позволяет визуализировать нормальный аппендикс всего у 2% беременных женщин. 21 При МРТ не визуализация аппендикса без признаков периаппендикулярного воспаления считается неопределенной находкой, но в 94% случаев она была отрицательной для острого аппендицита. 23

    Недавние мета-анализы продемонстрировали превосходную чувствительность (90-91%) и специфичность (98-99%) МРТ для диагностики аппендицита во время беременности. 24,25 Эффективность сравнима с КТ (чувствительность 86%, специфичность 97%) 26 , но при этом не подвергается воздействию ионизирующего излучения, что делает МРТ предпочтительным дополнением к ультразвуковому исследованию первой линии (чувствительность 67-100% ; специфичность 83-96%). 27 Экстренное использование МР-визуализации снижает частоту ненужной лапаротомии и разрыва аппендикса у беременных. 21

    Имитаторы острого аппендицита

    Дегенерация миомы

    Фибромы, или лейомиомы, являются наиболее частыми доброкачественными новообразованиями матки с распространенностью до 25% у женщин репродуктивного возраста и 3,9% у беременных. 28 Миомы обычно не проявляются и бессимптомны во время беременности, хотя до 31% миом быстро растут в течение первого триместра из-за повышения уровня эстрогена и прогестерона у матери. 29,30 Красная дегенерация описывает геморрагический некроз быстро увеличивающейся миомы вследствие венозного тромбоза периферических сосудов или разрыва питающих артерий. 29,31 Тазовая боль, вторичная по отношению к красной дегенерации, является одним из наиболее частых осложнений миомы во время беременности.

    Хотя трансвагинальное ультразвуковое исследование является методом первой линии для визуализации миомы матки (рис. 3), МРТ лучше подходит для оценки размера, количества и локализации множественных миом в крупной беременной матке. Недегенерированные миомы выглядят как четко очерченные гомогенные массы, отчетливо гипоинтенсивные на Т2 и изоинтенсивные на Т1 по сравнению с нормальным миометрием матки. 32, 33 И наоборот, миомы, подвергающиеся красной дегенерации, демонстрируют неоднородную Т1- и Т2-взвешенную гиперинтенсивность в зависимости от степени кровоизлияния и некроза (рис. 4). 32 Также может визуализироваться периферический ободок гиперинтенсивности Т1 или гипоинтенсивности Т2, представляющий острую кровоизлияние из периферических тромбированных сосудов, окружающих образование. 34

    Геморрагические кисты яичников

    Геморрагические кисты яичников обычно возникают из доброкачественных функциональных кист яичников, фолликулярных кист или кист желтого тела, которые не регрессируют, имеют внутреннее кровоизлияние и впоследствии склонны к разрыву.Фолликулярные кисты часто встречаются почти у всех женщин репродуктивного возраста, в то время как кисты желтого тела особенно распространены на ранних сроках беременности, прежде чем регрессируют после 7-8 недель гестационного возраста. 35 Функциональные кисты яичников обычно бессимптомны, но геморрагические кисты могут вызывать тазовую боль вследствие быстрого растяжения капсулы яичника или разрыва кисты.

    На МРТ фолликулярные кисты представляют собой тонкостенные (<3 мм) кистозные образования диаметром 3-8 мм, в то время как толстостенные кисты диаметром более 10 мм более вероятны к кистам желтого тела. 35, 36 Эти функциональные кисты яичников заполнены серозной жидкостью и демонстрируют гомогенную Т1 гипоинтенсивность и Т2 гиперинтенсивность с четко выраженными Т2 гипоинтенсивными стенками. И наоборот, геморрагические кисты яичников часто визуализируются в подострой фазе и классически гиперинтенсивны как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях из-за содержания крови (рис. 5). 35, 36 Тем не менее, их внешний вид на МРТ варьируется и зависит от степени и давности кровоизлияния. Одно исследование показало, что только 36% геморрагических кист демонстрировали какую-либо степень гиперинтенсивности T1, а остальные 64% имели равномерную гипоинтенсивность T1. 37 Это полезный отличительный признак от эндометриом, где более 93% кажутся преимущественно гиперинтенсивными на Т1-взвешенных изображениях. 38

    Дермоидные кисты

    Дермоидные кисты являются доброкачественными тератомами яичников и являются одним из наиболее распространенных типов новообразований яичников, составляющим 20-40% всех новообразований яичников. 39 Это кистозные массы, состоящие как минимум из двух различных типов зародышевых листков: эктодермы, мезодермы и энтодермы. Таким образом, дермоидные кисты содержат сочетание жирового, сального, кальцифицирующего, костного и волосяного компонентов.Узел Рокитанского, общий признак дермоидных кист, представляет собой твердый выступ, выступающий в полость и демонстрирующий особенно плотные скопления производных зародышевого листка. 40

    Дермоидные кисты имеют очень характерный вид на МРТ, так как чаще всего содержат жировой и кальцифицирующий компоненты, которые легко визуализируются. Кроме того, практически все липидсодержащие образования, обнаруживаемые в яичниках, представляют собой дермоидные кисты. 41 Жировая ткань и кальцинаты зубов встречаются в 93% и 56% дермоидных кист соответственно. 42 Они обычно представляют собой большие кистозные структуры, средний диаметр 7 см, с неоднородной интенсивностью сигнала. Жировой или сальный компонент визуализируется как гиперинтенсивный на Т1 с пропаданием сигнала на последовательностях подавления жира, что отличает его от геморрагических образований, которые также обычно гиперинтенсивны на Т1 (рис. 6). В редких случаях дермоидные кисты могут быть заполнены жидкостью и содержать только пристеночный микроскопический жир, и в этом случае полезно искать выпадение сигнала жира на Т1-взвешенных изображениях вне фазы. 43 Зубы, кости, волосы, серозная жидкость и другие кальцификации выглядят гипоинтенсивными при Т1-взвешенном изображении. Внешний вид жировой ткани при Т2-взвешенном изображении более вариабелен, но, как правило, гиперинтенсивен по сравнению со скелетными мышцами. 41

    Эндометриомы

    Эндометриоз описывает наличие функциональной ткани эндометрия, имплантированной вне матки. Считается, что от него страдают до 10% женщин репродуктивного возраста, но только 2,5% беременностей, поскольку он связан с более высокими показателями женского бесплодия. 44 Однако с ростом распространенности и эффективности вспомогательных репродуктивных технологий частота эндометриоза во время беременности, по-видимому, растет. 45 Эндометриоз поражает яичники в виде эндометриом, но может также вызывать перитонеальные имплантаты и спайки, затрагивающие маточные связки, брюшину, кишечник и мочевой пузырь. 46

    Эндометриомы представляют собой кистоподобные образования с внутренней оболочкой из эктопической ткани эндометрия, имплантировавшейся в яичник.Эндометриомы также известны как «шоколадные кисты», поскольку пролиферирующая ткань эндометрия продолжает производить смесь продуктов крови шоколадного цвета в полости кисты. Эндометриомы составляют 11% новообразований яичников, выявляемых во время беременности. 47 У беременных эндометриоз и эндометриомы могут протекать бессимптомно или проявляться тазовой болью в результате воспаления брюшины и образования спаек. 48

    Основным признаком эндометриомы на МРТ является киста яичника с гиперинтенсивностью на Т1 с характерным затемнением на Т2 (рис. 7). 38 Эндометриомы классически демонстрируют равномерную гиперинтенсивность T1 из-за высоких концентраций парамагнитного гемоглобина в полости кисты. 49 Т2-затенение описывает низкую интенсивность сигнала на Т2-взвешенном изображении в результате продуктов крови, таких как метгемоглобин, белок и железо, которые накапливаются в виде повторяющихся кровотечений из эндометриом. 50 Наличие множественных внутренних гиперинтенсивных очагов T1 (множественность) в высокой степени указывает на эндометриому, отражая множественные циклы внутренних кровотечений и разрыв эндометриоидных кист. 38,49 Эндометриомы могут реагировать на повышение уровня прогестерона и подвергаться децидуализации. Это приводит к гиперинтенсивным пристеночным узлам Т2, которые часто выделяются в типично гипоинтенсивной полости кисты Т2. 50

    Перекрут яичника

    Перекрут яичника, настоящая неотложная гинекологическая ситуация, описывает скручивание яичника вокруг его связочного аппарата, нарушающее его кровоснабжение и приводящее к необратимому ишемическому некрозу. Это относительно редко встречается примерно в 1/1000 беременностей, но может поражать более 16% беременностей, достигнутых в результате гиперстимуляции яичников. 51 Перекрут яичника чаще всего возникает в 1 st и во 2 триместре, что связано с повышенной слабостью связок, быстрым ростом матки и большим количеством функциональных кист, присутствующих на ранних сроках беременности. 51

    МРТ-признаки перекрученного яичника включают увеличенный яичник более 4 см в диаметре, стромальный отек или кровоизлияние, периферически расположенные кисты, утолщение маточных труб, искривленную сосудистую ножку и ипсилатеральное отклонение матки. 52 Отек стромы проявляется в виде диффузной Т2-взвешенной гиперинтенсивности, лучше всего оцениваемой при последовательностях подавления жира и при сравнении с нормальным контралатеральным яичником (рис. 8). 15 Кровоизлияние в яичники от острой до подострой проявляется в виде периферического края гиперинтенсивности на Т1-взвешенных изображениях и гипоинтенсивности на Т2-взвешенных изображениях. 52 Периферически расположенные фолликулы лучше всего видны на Т2-взвешенных изображениях, отклонение матки в сторону перекрученного яичника отмечено в 36-42% случаев. 53, 54 Асцит и гемоперитонеум являются менее распространенными симптомами, которые могут присутствовать в зависимости от степени и хронизации перекрута. 53 УЗИ является типичным начальным методом визуализации при подозрении на перекрут яичника у беременных.Сонографические данные аналогичны и включают односторонне увеличенный яичник с ассоциированным образованием, периферически расположенные кисты, искривленную сосудистую ножку и плохую сосудистую перфузию при ультразвуковой допплерографии (рис. 9). 55

    Заключение

    Оценка боли в RLQ и подозрении на аппендицит у беременной затруднена из-за изменений в физиологии матери, ограничений на диагностическую визуализацию и большого разнообразия имитаторов заболевания. МРТ является безопасным и эффективным исследованием во время беременности для исключения острого аппендицита и одновременной оценки альтернативных мочеполовых причин.Знание основных результатов МРТ острого аппендицита и его имитаторов позволяет точно и быстро оценить боль в RLQ у беременной в условиях неотложной помощи.

    Ссылки

    1. Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л. и др. Аппендицит при беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Am J Акушер-гинеколог. 2000;182(5):1027-1029.
    2. Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, et al. 94 аппендэктомии по поводу подозрения на острый аппендицит во время беременности. World J Surg. 2004;28(5):508-511.
    3. Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, et al. Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование «случай-контроль». Int J Surg. 2007;5(3):192-197.
    4. Cappell MS, Friedel D. Боль в животе во время беременности. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(1):1-58.
    5. Smith MP, Katz DS, Rosen MP, et al. Критерии соответствия ACR® боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит.Доступно по адресу https://acsearch.acr.org/docs/69357/Narrative/. Американский колледж радиологии. По состоянию на 1 января 2016 г.
    6. Хан Б.Х., Ли К.С., Хан Дж.Ю. и др. Исход беременности после непреднамеренного воздействия сульфата бария в 1-м триместре в качестве контрастного вещества для рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. J Акушер-гинеколог. 2011;31(7):586-588.
    7. Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK. Применение йодсодержащих и гадолиниевых контрастных веществ при беременности и в период лактации. Евро Радиол. 2005;15(6):1234-1240.
    8. Канал Э., Баркович А.Дж., Белл С. и др. Руководство ACR по безопасным методам МРТ: 2013. J Magn Reson Imaging. 2013;37(3):501-530.
    9. Dewhurst C, Beddy P, Pedrosa I. МРТ-оценка острого аппендицита у беременных. Дж Magn Reson Imaging. 2013;37(3):566-575.
    10. Тамбуррини С., Брунетти А., Браун М. и др. Внешний вид нормального аппендикса на КТ у взрослых. Евро Радиол. 2005;15(10):2096-2103.
    11. Ахмед И., Асгейрссон К.С., Бекингем И.Дж. и др.Положение червеобразного отростка при лапароскопии. Хирург Радиол Анат. 2007;29(2):165-168.
    12. Baer J, Reis R, Araens R. Аппендицит при беременности: с изменением положения и оси нормального аппендикса при беременности. ЯМА. 1932;98(16):1359-1364.
    13. Педроса И., Левин Д., Эйваззаде А.Д. и др. МРТ оценка острого аппендицита у беременных. Радиология. 2006;238(3)891-899.
    14. Сингх А., Данрад Р., Хан П.Ф. и др. МРТ острого живота и таза: острый аппендицит и не только. Рентгенография. 2007;27(5):1419-1431.
    15. Педроса И., Зейкус Э.А., Левин Д. и др. МРТ острой боли в правом нижнем квадранте живота у беременных и небеременных. Рентгенография. 2007;27(3):721-743.
    16. Spalluto LB, Woodfield CA, DeBenedectis CM, et al. МРТ оценка боли в животе во время беременности: аппендицит и другие неакушерские причины. Рентгенография. 2012;32(2):317-334.
    17. Инчи Э., Киликесмез О., Ходжаоглу Э. и др.Полезность диффузионно-взвешенной визуализации в диагностике острого аппендицита. Евро Радиол. 2011;21(4):768-775.
    18. Leeuwenburgh MM, Wiarda BM, Bipat S, et al. Острый аппендицит на МРТ-изображениях брюшной полости: обучение читателей повышению точности диагностики. Радиология. 2012;264(2):455-463.
    19. Николаидис П., Хаммонд Н., Марко Дж. и др. Частота визуализации нормального аппендикса на различных последовательностях МРТ. Эмердж Радиол. 2006;12(5):223-226.
    20. Нитта Н., Такахаши М., Фурукава А. и др. МРТ нормального аппендикса и острого аппендицита. Дж Magn Reson Imaging. 2005;21(2):156-165.
    21. Педроса И., Лафорнара М., Пандхарипанде П.В. и др. Беременные пациенты с подозрением на острый аппендицит: влияние МРТ на частоту отрицательных лапаротомий и частоту перфорации аппендикса. Радиология. 2009;250(3):749-757.
    22. Ото А., Эрнст Р.Д., Шах Р. и др. Боль в правом нижнем квадранте и подозрение на аппендицит у беременных: оценка с помощью МРТ — первоначальный опыт. Радиология. 2005;234(2):445-451.
    23. Israel GM, Malguria N, McCarthy S, et al. МРТ и УЗИ при подозрении на аппендицит во время беременности. Дж Magn Reson Imaging. 2008;28(2):428-433.
    24. Лонг С.С., Лонг С., Лай Х. и др. Стратегии визуализации при болях в правом нижнем квадранте при беременности. AJR Am J Рентгенол. 2011;196(1):4-12.
    25. Blumenfeld YJ, Wong AE, Jafari A, et al. МРТ при подозрении на антенатальный аппендицит – метаанализ. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24(3):485-488.
    26. Басаран А., Басаран М. Диагностика острого аппендицита при беременности. Акушер-гинеколог Surv. 2009;64(7):481-488.
    27. Уильямс Р., Шоу Дж. Ультразвуковое сканирование в диагностике острого аппендицита у беременных. Emerg Med J. 2007;24(5):359-360.
    28. Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Акушерские исходы у женщин с сонографически выявленной лейомиомой матки. Акушер-гинеколог. 2006;107(2 часть 1):376-382.
    29. Паркер ВХ. Этиология, симптоматика и диагностика миомы матки. Fertil Steril. 2007;87(4):725-736.
    30. Rosati P, Exacoustòs C, Mancuso S. Продольная оценка роста миомы матки во время беременности: сонографическое исследование. J УЗИ Мед. 1992;11(10):511-515.
    31. Займа А., Эш А. Миома во время беременности: характеристики, осложнения и лечение. Postgrad Med J. 2011;87(1034):819-828.
    32. Дешмух С.П., Гонсалвес С.Ф., Гульельмо Ф.Ф. и др. Роль МРТ лейомиомы матки до и после эмболизации. Рентгенография. 2012;32(6):E251-E281.
    33. Уэда Х., Тогаши К., Кониси И. и др. Необычные проявления лейомиомы матки: результаты МРТ и их гистопатологические предпосылки. Рентгенография. 1999; 19 (Spec No): S131-S145.
    34. Каваками С., Тогаси К., Кониси И. и др. Красная дегенерация лейомиомы матки: картина МРТ. J Comput Assist Томогр. 1994;18(6):925-928.
    35. Тогаши К. МРТ яичников: нормальный вид и доброкачественное заболевание. Radiol Clin North Am. 2003;41(4):799-811.
    36. Jeong YY, Outwater EK, Kang HK. Визуальная оценка новообразований яичников. Рентгенография. 2000;20(5):1445-1470.
    37. Kanso HN, Hachem K, Aoun NJ, et al. Вариабельные результаты МРТ при функциональных геморрагических кистах яичников. Дж Magn Reson Imaging. 2006;24(2):356-361.
    38. Тогаши К., Нисимура К., Кимура И. и др. Кисты эндометрия: диагностика с помощью МРТ. Радиология. 1991;180(2):73-78.
    39. Айхан А., Букулмез О., Генч С. и др. Зрелые кистозные тератомы яичника: серия случаев из одного учреждения за 34 года. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;88(2):153-157.
    40. Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Тератомы яичников: типы опухолей и визуализационные характеристики. Рентгенография. 2001;21(2):475-490.
    41. Саба Л., Герриеро С., Сульсис Р. и др. Зрелые и незрелые тератомы яичников: характеристики КТ, УЗИ и МРТ. Евро J Радиол. 2009;72(3):454-463.
    42. Купить JN, Ghossain MA, Moss AA, et al. Кистозная тератома яичника: КТ обнаружение. Радиология. 1989;171(3):697-701.
    43. Ямасита Ю., Хатанака Ю., Торашима М. и др. Зрелые кистозные тератомы яичника без жира в кистозной полости: МРТ-признаки в 12 случаях. AJR Am J Рентгенол. 1994;163(3):613-616.
    44. Арис А. 12-летнее когортное исследование неблагоприятных исходов беременности в восточных поселках Канады: влияние эндометриоза. Гинекол Эндокринол. 2014;30(1):34-37.
    45. Уэда Ю., Эномото Т., Миятакэ Т. и др. Ретроспективный анализ эндометриоза яичников во время беременности. Fertil Steril. 2010;94(1):78-84.
    46. Gougoutas CA, Siegelman ES, Hunt J, et al. Тазовый эндометриоз: различные проявления и данные МРТ. AJR Am J Рентгенол. 2000;175(2):353-358.
    47. Poder L, Coakley FV, Rabban JT, et al. Децидуализированная эндометриома во время беременности: распознавание изображений, имитирующих злокачественные новообразования яичников. J Comput Assist Томогр. 2008;32(4):555-558.
    48. Хан К.Н., Китадзима М., Фудзисита А. и др. Тазовая боль у женщин с эндометриомой яичника в основном связана с сопутствующими перитонеальными поражениями. Шум Изд. 2013;28(1):109-118.
    49. McDermott S, Oei TN, Iyer VR, et al.МРТ злокачественных новообразований, возникающих при эндометриомах и экстраовариальном эндометриозе. Рентгенография. 2012;32(3):845-863.
    50. Сигельман Э.С., Оливер Э.Р. МРТ эндометриоза: десять жемчужин визуализации. Рентгенография. 2012;32(6):1675-1691.
    51. Сморгик Н., Пански М., Фейнгольд М. и др. Клинические характеристики и сонографические данные о перекруте яичников у матери во время беременности. Fertil Steril. 2009;92(6):1983-1987.
    52. Дуйгенан С., Олива Э., Ли С.И.Перекрут яичника: диагностические признаки на КТ и МРТ с патологической корреляцией. AJR Am J Рентгенол. 2012;198(2):W122-W131.
    53. Rha SE, Byun JY, Jung SE и др. Особенности перекрута придатков на КТ и МРТ. Рентгенография. 2002;22(2):283-294.
    54. Harmon JC, Binkovitz LA, Stephens J. Положение матки при перекруте придатков: специфичность и чувствительность ипсилатерального отклонения матки. Педиатр Радиол. 2009;39(4):354-358.
    55. Чанг Х.К., Бхатт С., Догра В.С.Жемчужины и подводные камни в диагностике перекрута яичника. Рентгенография. 2008;28(5):1355-1368.
    Вернуться к началу

    Острый панкреатит во время беременности: клинический случай

    Austin J Obstet Gynecol.2018; 5(7): 1120.

    ²Кафедра акушерства и гинекологии, Вооруженная Больницы вооруженных сил Южного региона, Хамис Мушайт, Саудовская Аравия

    * Автор, ответственный за корреспонденцию: Ahmed Altraigey, 43 Benha- Zagazig Street, Mansheyet Elnoor, Benha, 13511, арабская Республика Египет

    Аннотация

    Цель: Одобрить ведение беременности, осложненной острый панкреатит.

    Справочная информация: Острый панкреатит может угрожать жизни матери и ее ребенка, особенно в случае неправильного лечения или поздней диагностики.

    Случай: Мы сообщаем о случае женщины в третьем триместре беременности. которые жаловались на тошноту, рвоту и боль в животе преимущественно в верхних отделах правый живот. При осмотре: умеренная болезненность в эпигастрии. и правое подреберье, связанное с повышением сывороточной амилазы, аланина трансаминазы и аспартатаминотрансферазы.УЗИ брюшной полости показало множественные камни желчного пузыря. Она родила вагинально с хорошим состоянием плода. Консервативное лечение было начато во время беременности, затем лапароскопическое. холецистэктомию сделали после родов.

    Заключение: Диагностика острого панкреатита у беременных затруднена и консервативное лечение остается хорошим вариантом в случае легкого острого панкреатита, хирургическое вмешательство следует отложить в тяжелых случаях.

    Ключевые слова: Острый панкреатит; Камни желчного пузыря; Беременность

    Введение

    Хотя острый панкреатит является необычным явлением во время беременности, его частота, как сообщается, составляет примерно 1 на 1000 до 1 на 10 000 [1,2]. Неправильный диагноз или несвоевременное лечение таких случаи могут быть серьезными и привести к высокой смертности. Много зарегистрированной этиологии, но наиболее частыми являются наличие желчных заболевания, врожденная или приобретенная гипертриглицеридемия. Редко, остро панкреатит связан с преэклампсией, эклампсией или HELLP синдром [3,4].

    Заболеваемость острым панкреатитом увеличивается пропорционально с большим сроком беременности [1]. Нет существенной разницы Клинические проявления острого панкреатита у беременных и небеременные женщины.Общими симптомами являются тошнота, рвота, анорексия, боли в животе, диспепсия и непереносимость жирной пищи. То признаки в основном субфебрилитет и тахикардия [4].

    Патофизиология панкреатита при беременности остается необъяснимо, но считается, что это связано с повышенной секрецией холестерина в печеночной желчи преимущественно во втором и третьем триместре по сравнению с фосфолипидами и желчными кислотами, что приводит к более насыщенному желчь. Кроме того, натощак и после приема пищи желчный пузырь больше объемы, а также уменьшенный объем опорожнения способствуют более концентрация желчи.Наконец, большой остаточный объем концентрированных желчь в медленном желчном пузыре может привести к кристаллам и желчным камням формирования [1].

    Херби, мы представляем случай беременности в третьем триместре. осложненный легким панкреатитом, который лечился консервативно до беспроблемной доставки.

    Презентация корпуса

    Беременная женщина, 26 лет, G4P3+0, срок беременности 37 недель, доставлена ​​в отделение неотложной помощи Южного госпиталя вооруженных сил. Регион, Саудовская Аравия с жалобами на тошноту, рвоту и боли в животе преимущественно в верхней правой части живота с иррадиацией в спину.Она заметила, что ее моча темного цвета. По своей прошлой истории она без медицинских и хирургических вмешательств. В анамнезе не было лихорадки, диареи, запор, вагинальное кровотечение или выделения.

    При осмотре: лихорадки, желтухи нет. То живот мягкий, матка вялая. В нем была легкая нежность. эпигастрии и правом подреберье. Ее лабораторные исследования Общий анализ крови нормальный, печеночные ферменты повышены. Уровень амилазы в сыворотке был значительно повышен, а также ее общее и прямое содержание. билирубин.

    У пациентки на УЗИ выявлены множественные камни в желчном пузыре со средней толщиной стенки и расширенным общим желчным протоком. Там внутрибрюшинной свободной жидкости не было. Печень, почки и селезенка были ничем не примечательны. Кроме того, он показал единственный жизнеспособный плод с головное предлежание и нормальные на сегодняшний день биометрические и допплеровские данные измерения (рис. 1).

    Образец цитирования: Altraigey A и Asiri M. Острый панкреатит во время беременности: история болезни.Остин Дж. Акушер-гинеколог. 2018; 5(7): 1120.

    Острая нетравматическая боль в животе при беременности | Справочная статья радиологии

    Острая нетравматическая боль в животе при беременности требует взвешенного подхода к визуализации из-за повышенного риска гибели плода, связанного с невыявленными заболеваниями, такими как острый перфоративный аппендицит. Ультразвук является методом первой линии из-за его широкой доступности и способности диагностировать ряд заболеваний органов брюшной полости.Однако из-за изменений в расположении органов, вызванных смещением беременной матки, идентификация таких структур, как аппендикс, может оказаться невозможной, и поэтому МРТ приобретает все большую роль в этих условиях.

    Проявление острых заболеваний может быть отсрочено из-за ряда факторов. Симптомы такие же, как и при беременности, а именно тошнота и рвота, а лабораторные анализы, такие как лейкоцитоз, также считаются нормальным явлением при беременности.Кроме того, симптомы могут не локализоваться или проявляться нетипично из-за анатомических изменений во время беременности.

    Острый аппендицит во время беременности возникает с той же частотой, что и вне беременности, и является наиболее частой причиной неотложной неакушерской хирургии во время беременности. Существует повышенный риск гибели плода при осложнениях острого аппендицита, таких как перфорация, а также существуют риски, связанные с анестезией, что подчеркивает важность быстрой и точной визуализации.

    Ультразвуковые данные при острых абдоминальных заболеваниях идентичны таковым вне беременности, хотя их сложнее установить из-за вышеупомянутых анатомических изменений. МРТ следует рассматривать как тест второй линии в этих условиях, без использования обычных рентгенограмм. Решение о проведении КТ следует принимать после тщательного рассмотрения рисков и преимуществ воздействия высокой дозы облучения на мать и плод.

    Протокол МРТ

    Протокол МРТ для оценки нетравматической боли в животе во время беременности включает в себя последовательности, которые позволяют оценить состояние кишечника, твердых органов, яичников и матки, но не для детального исследования плода.

    Болезни кишечника
    Острый аппендицит

    С увеличением срока беременности слепая кишка и аппендикс перемещаются из таза в правую часть живота вверх по направлению к правому верхнему квадранту, и может быть трудно однозначно идентифицировать аппендикс. Основные признаки острого аппендицита включают увеличение диаметра до >7 мм, утолщение стенки до >2 мм, просветную жидкость и прилежащую свободную жидкость или газ. Также полезно найти ограничение линейной диффузии.В просвете могут быть видны аппендиколиты со слабым сигналом. При отсутствии идентификации аппендикса, отсутствии отека, жидкости или ограниченной диффузии маловероятно наличие острого аппендицита.

    Болезнь Крона

    Внешний вид кишечника при болезни Крона во время беременности такой же, как и вне беременности.

    Кишечная непроходимость

    Ультразвук может выявить расширенные, заполненные жидкостью петли тонкой кишки, но МРТ дополнительно позволяет более уверенно идентифицировать причину непроходимости и точку перехода.

    Болезни гепатобилиарной системы
    Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, холецистит и панкреатит

    Во время беременности наблюдается повышенная скорость образования желчных камней, поэтому у значительной части женщин наблюдаются различные проявления желчнокаменной болезни. Особенности визуализации на УЗИ и МРТ идентичны таковым вне беременности, и из-за эпигастрального расположения мало что меняется по сравнению с ожидаемыми результатами беременной матки.

    Заболевания мочеполовой системы
    Пиелонефрит

    Обычно диагностируется клинически, признаки пиелонефрита могут обнаруживаться на МРТ в виде очагов изменения сигнала, включая отек с высоким уровнем сигнала на Т2-взвешенных изображениях и ограничение диффузии.Также могут быть идентифицированы осложняющие признаки, такие как внутрипочечные или паранефральные абсцессы.

    Камни мочеточника

    Физиологический гидронефроз обычно наблюдается у беременных, вызван сочетанием гормонально-опосредованной релаксации гладкой мускулатуры и физической компрессии мочеточников между маткой и поясничной мышцей. В этих случаях будет видно, что мочеточник плавно сужается. Если стоячий столб мочи заканчивается выше или ниже уровня мыса крестца, следует тщательно искать камень мочеточника; может быть идентифицирована внутрипросветная структура с низким уровнем сигнала.

    Гинекологические заболевания
    Дегенерирующие миомы

    Миомы обычно уменьшаются во время беременности, но могут также подвергаться острой дегенерации, при этом наиболее распространенным типом является плотная дегенерация. На УЗИ миома будет иметь неоднородную эхотекстуру с болезненностью при надавливании зондом, а на МРТ может быть гетерогенный сигнал, особенно на Т2-взвешенных изображениях, при этом внутренний высокий сигнал указывает на некроз, а высокий сигнал на Т1-взвешенных изображениях указывает на кровоизлияние.

    Внематочная или гетеротопическая беременность

    Они обычно уверенно диагностируются при УЗИ, но могут быть сомнения, и в этих случаях помогает МРТ. Рядом с одним из яичников может быть видна гетерогенная масса с переменным сигналом, который может включать очаги высокого сигнала на Т1-взвешенных изображениях, указывающих на кровоизлияние, а также могут быть признаки гемоперитонеума, указывающие на разрыв внематочной беременности. Наличие внутриматочного плодного яйца в дополнение к придаточному плодному мешку указывает на гетеротопическую беременность.

    Перекрут яичника

    Перекрут яичника чаще всего наблюдается в первом триместре, что, как считается, связано с быстрым увеличением матки, что приводит к повышенной подвижности широких связок и сосудистых ножек яичников. Перекрут может возникнуть вторично по отношению к массе яичника, которая может быть доброкачественной фолликулярной кистой или злокачественным поражением, таким как цистаденома или дермоидная киста. Особенности визуализации включают увеличение яичников, отек и окружающую жидкость. Матка может быть смещена.

    Синдром гиперстимуляции яичников

    Синдром гиперстимуляции яичников может возникать в результате терапии бесплодия, но также может возникать спонтанно. Яичники резко увеличены, с периферическими кистами. При разрыве кисты может быть обнаружено большое количество жидкости, в том числе крови.

    Акушерские заболевания

    Выводы, связанные с аномалиями плаценты, такими как предлежание плаценты, приращение плаценты и отслойка плаценты, подробно описаны в связанных статьях.

    Сосудистые заболевания

    Во время беременности отмечается повышенный уровень тромбозов, и большинство тромбозов легко обнаруживаются с помощью УЗИ. МРТ может быть полезна в областях, недоступных для ультразвука, таких как вены яичников. Ключевыми признаками являются отсутствие пропускной способности потока на Т2-взвешенных изображениях (т. е. нормальная пустота низкого сигнала отсутствует, а вместо нее присутствует высокий сигнал) или низкий уровень сигнала на изображениях с градиентным эхом.

    Расширенный мочеточник, вызванный физиологическим гидронефрозом, и расширенная яичниковая вена могут имитировать расширенный аппендикс, но первые два можно проследить на более длинном расстоянии в забрюшинном пространстве, а изменения сигнала на последовательностях SSFSE и градиент-эхо будут позволяют различать эти структуры.На изображениях с градиентным эхом мочеточник и яичниковая вена будут иметь высокий сигнал и будут располагаться близко друг к другу впереди поясничной мышцы, тогда как на изображениях SSFSE мочеточник сохраняет высокий сигнал, но яичниковая вена будет иметь пустоты внутри.

    • использование МРТ во всех триместрах беременности считается безопасным в соответствии с Руководством по безопасности МРТ Американского колледжа радиологии, но пациенты должны быть согласны с пока неизвестными долгосрочными эффектами МРТ на плод
    • Использование гадолиниевого контраста относительно противопоказано при беременности из-за проникновения гадолиния через плацентарный барьер и неизвестного влияния на плод
    • аппендикс может быть трудно идентифицировать на МРТ, особенно на поздних сроках беременности, из-за смещения вне обычного положения в правой подвздошной ямке и сдавления петель кишечника
    • наличие ограниченной диффузии в области полюса слепой кишки помогает диагностировать острый аппендицит
    • физиологический гидронефроз обычно наблюдается при беременности, чаще справа, с постепенным сужением мочеточника, поскольку он сдавливается между маткой и поясничной мышцей
    • расширенная яичниковая вена представляет собой еще одну трубчатую забрюшинную структуру, которую можно ошибочно принять за аппендикс, но ее можно проследить каудально от яичника к краниальному оттоку в НПВ справа и левой почечной вене слева
    • , если оценка плода не проводится, в отчет следует добавить заявление, прямо указывающее на это
    • .

      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован.

    Акушерские причины
    • Родовая боль — преждевременные роды или срок.

    • Преэклампсия или синдром HELLP — боль в эпигастрии или правом подреберье.

    • Ablements Impression 5

    • Chorioamnionitisitisit

    • Острая жирная печень беременности

    • Острые полигидрамниос

    • тяжелые торсионы для матки; может быть связано со структурными аномалиями таза.

    Гинекологические причины
    • Внематочная беременность

    • Выкидыш ± септический аборт.

    • Перекрут яичника или маточной трубы.

    • Кисты яичников — перекрут, кровоизлияние или разрыв.

    • Фибромы — красная дегенерация или перекрут.

    • Синдром гиперстимуляции яичников

    • Сальпингит.

    • Боль в круглой связке.

    Хирургические причины
    • Острый аппендицит.

    • Холецистит и камни в желчном пузыре.

    • Мочевыводящие пути — камни в почках, обструкция мочевыводящих путей (включая острую задержку мочи из-за ретровертированной беременной матки).

    • Кишечная непроходимость — чаще всего из-за спаек.

    • Перитонит любой этиологии.

    • Абдоминальная травма, включая бытовое насилие.

    • Брыжеечный аденит.

    • Дивертикулит Меккеля.

    • Язвенная болезнь.

    • Воспалительные заболевания кишечника.

    • Брюшная стенка — грыжи, скелетно-мышечные боли, разрыв прямой мышцы живота.

    • Острый панкреатит — редко и обычно из-за камней в желчном пузыре.

    • Мезентериальный венозный тромбоз (редко) — в большинстве зарегистрированных случаев обезвоживание осложняло лежащее в основе состояние гиперкоагуляции.

    • Разрыв аневризмы висцеральной артерии (редко).

    «Медицинские» причины
    • ИМП ± пиелонефрит.

    • Запор.

    • Диабетический кетоацидоз.

    • Кризис серповидноклеточной анемии.

    • Нижнедолевая пневмония.

    • Венозная тромбоэмболия — тромбоз глубоких вен или легочная эмболия могут вызывать боль в нижней или верхней части живота соответственно.

    • Инфаркт миокарда.

    • Гастроэнтерит.

    • Синдром раздраженного кишечника.

    Скелетно-мышечные причины
    • Боль в круглой связке – боль внизу живота или в паху из-за того, что матка натягивает круглую связку.

    • Общие боли — в связи с увеличением матки.

    • Rectus Muscle Hematoma — из-за разрыва нижних эпигастральных сосудов в поздней беременности

    Понедельник - суббота 8:00 - 20:00
    Воскресенье 10:00 - 18:00

    Без перерыва и выходных