Бронхоскопия под наркозом детям: Бронхоскопия легких для детей в Москве – цена на бронхоскопию в детской клинике «СМ-Доктор»

Содержание

Бронхоскопия легких под наркозом в Москве

Бронхоскопия является одним из наиболее информативных инструментальных методов обследования трахеобронхиального дерева, который позволяет не только установить диагноз, но и при необходимости провести ряд лечебных мероприятий (санация, удаление инородного тела, взятие смывов и др.). Перед выполнением бронхоскопии в обязательном порядке проводится рентгенографическое исследование или КТ органов грудной клетки.

Бронхофиброскопия позволяет с точностью выше 97% диагностировать рак легких, пневмонию любого типа, хронический бронхит и другие заболевания дыхательной системы.

В диагностическом отделении ЦКБ РАН в Москве можно сделать бронхоскопию в любое удобное для пациента время по приемлемой цене. Важно: эндоскопия легких, бронхов или трахеи – должна проводиться опытным специалистом в условиях, оснащенных прогрессивным наркозным и диагностическим оборудованием.

Так пациент может рассчитывать на отсутствие дискомфорта и гарантированную информативность результата.

Записаться на прием к врачу-пульмонологу

Показания и противопоказания к проведению процедуры

Эндоскопическое исследование легких и других органов дыхательной системы показано в следующих случаях:

  • Для извлечения из дыхательных путей мелких предметов
  • Для расширения дыхательного просвета
  • Для удаления опухолей небольшого размера
  • Для обеспечения возможности взять пробу материала на биопсию
  • Для очищения дыхательных путей (в случае скопления в них слизи, гноя и т.д.)
  • Для введения медикаментозных растворов

Подготовка

Перед проведением эндоскопического обследования трахеобронхиального дерева для пациентов обоих полов обязательным является рентгенография и КТ органов грудной клетки.

Проведение

Эндоскопическое обследование легких и остальных органов дыхательной системы проводится следующим образом:

  • Пациенту вводятся препараты, оказывающие бронхорасширяющее действие, для облегчения прохождения бронхоскопа.
  • Пациент усаживается в специальное кресло, оснащенное прогрессивным наркозным оборудованием.
  • Проводится анестезия гортани и голосовых связок.
  • Бронхоскоп вводится во время глубокого вдоха. Далее его прохождение по дыхательным путям выполняется осторожными вращательными движениями.
  • В процессе обследования могут выполняться необходимые манипуляции – обработка органов медикаментозными растворами, сбор материала на биопсию и т.д.
  • После исследования бронхоскоп аккуратно извлекается, после чего пациенту в течение 2 часов не рекомендуется принимать пищу и купить.

Бронхоскопия, как способ постановки диагноза

Многократное увеличение изображения, позволяет врачу предельно четко видеть клиническую картину легких, бронхов и прочих органов дыхательной системы. Такое обследование визуализирует мельчайшие опухоли, которые не будут заметны на трансабдоминальном УЗИ. Это делает бронхоскопию важным и востребованным диагностическим инструментом.

Бронхоскопия как метод лечения

Как и многие виды современных эндоскопических исследований, бронхоскопия позволяет одновременно с диагностикой брать образцы тканей для биопсии, снимать смывы, проводить санацию или полностью удалять новообразования. Такой подход минимизирует инвазивность хирургического вмешательства, демонстрируя при этом высочайшую эффективность. Также бронхоскопия используется для промывки бронхов и введения в них лекарственных препаратов.

Воспользовавшись онлайн формой на сайте клиники, или позвонив нам (499) 400-47-33, пациент может записаться на эндоскопическое обследование дыхательных путей в ЦКБ РАН. Также в телефонном режиме можно узнать стоимость процедуры, нужна ли подготовка и другую информацию.

Результаты исследования и консультация специалиста

Результаты эндоскопии легких и бронхов представлены графическим и текстовым материалом, который пациент получает в печатном и электронном виде. Специалисты нашей клиники сразу проведут интерпретацию полученных сведений, поставят диагноз и назначат адекватное лечение. Диагностическая бронхоскопия – это доступная по цене услуга, воспользоваться которой может каждый, заподозрив проблемы в бронхо-легочной системе.

Где сделать бронхоскопию в Москве?

Приглашаем на бронхоскопическое исследование легких и бронхов в клинику ЦКБ РАН. Обследование проводится платно опытными специалистами в клинических условиях, соответствующих высокому уровню лечебно-диагностических услуг. Запись на предварительную консультацию или непосредственно на бронхоскопию осуществляется по телефону и на сайте клиники – с помощью удобной онлайн формы.

Больно ли делать бронхоскопию, показания к проведению процедуры, реабилитация после процедуры, осложнения

Оглавление

Бронхоскопия – это тип обследования, при котором в дыхательные пути пациента (бронхи, трахею, легкие) вводят прибор эндоскоп. За прохождением осмотра врач наблюдает на мониторе.

Виды исследования

Разделяют жесткую и гибкую процедуры:

  • Первая необходима для удаления инородного тела, жидкости из дыхательных органов и остановки кровотечения. В случае выявления патологии жесткий бронхоскоп позволяет удалить ее
  • Вторая используется в остальных случаях. Также она позволяет сразу сделать впрыск лекарства в изучаемый орган

Наркоз: общий или местный?

Общее обезболивание применяется при проведении осмотра жесткого типа. Он может быть использован при исследовании гибким методом, если пациент находится в нестабильном психическом состоянии.

Местный наркоз применяют для обследования гибким эндоскопом, а также для диагностики пожилых или страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями пациентов.

Условия применения бронхоскопии и показания к ней

  • Кровотечение
  • Курение в течение длительного времени (более 5 лет)
  • Вероятность рака легких
  • Туберкулез
  • Обструкция
  • Патологии органов дыхания, новообразования в них
  • Хронический кашель без установленной причины
  • Устранение инородного тела

Бронхоскопия: этапы подготовки

Перед обследованием проводится несколько анализов:

  • Легочный тест
  • Анализы мочи и крови
  • Кардиография
  • Рентген грудной клетки

Больному назначается диета и запрещается курить за 8 часов перед процедурой.

Больно ли делать бронхоскопию? Опасно ли?

Бронхоскопию делать не больно, поскольку применяется общий или местный наркоз. Может возникнуть ощущение дискомфорта или кома в горле, но оно пройдет после процедуры. Дышать бронхоскопия бронхов или легких не мешает.

После процедуры

Спустя 2-3 часа пациент может отправиться домой. В течение 2-х дней он должен воздерживаться от приема алкоголя и курения.

Возможные осложнения

  • Аллергическая реакция на препараты
  • Кровотечение из-за повреждения стенки органа
  • Травма голосовых связок из-за индивидуальных особенностей организма
  • Ухудшение состояния из-за несоблюдения рекомендаций врача

Преимущества проведения анализа в МЕДСИ

  • В сети клиник ведут прием высококвалифицированные специалисты
  • Используется ультрасовременное оборудование

Благодаря этому диагноз ставится наиболее точно, а лечение оказывается наиболее эффективным.

Запишитесь на прием по телефону 8 (495) 7-800-500.

Бронхоскопия — Эндоскопия — Памятка пациенту — Помощь

Бронхоскопия (от др.-греч. βρόγχος — дыхательное горло, трахея и σκοπέω — смотрю, рассматриваю, наблюдаю), называемая также трахеобронхоскопией — это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых трахеобронхиального дерева: трахеи и бронхов, при показаниях и гортани при помощи специального прибора — фибробронхоскопа или видеобронхоскопа — последнего поколения  эндоскопов. Современный бронхоскоп — это сложный прибор, состоящий из гибкого стержня с управляемым изгибом дальнего конца, рукоятки управления и осветительного кабеля, связывающего эндоскоп с источником света, оснащён видеокамерой, а также манипуляторами для проведения биопсии и удаления инородных тел.

Является одним из наиболее информативных инструментальных методов исследования трахеи и бронхов, при необходимости  гортани, применяется с целью визуальной оценки состояния трахеобронхиального дерева, выявления  эндоскопических симптомов заболеваний легких, получения материала для лабораторного исследования. Бронхоскопия  проводится:больным при подготовке к операции на легких, во время лечения бронхолёгочных заболеваний для уточнения диагноза, выработки лечебной тактики, контроля за эффективностью лечения. При бронхите с обильной мокротой применяют лечебные БС для удаления содержимого из бронхов  и введения лекарств. Бронхоскопия имеет важное значение в диагностике ранних форм рака гортани, трахеи, бронхов, активно используется для выявления и удаления инородных тел из бронхиального  дерева при случайном вдыхании (аспирации) их.

 ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ:

Перед бронхоскопией должно быть выполнено  рентгенологическое исследование или компьютерная томография  органов грудной клетки, либо флюорография, ЭКГ-эти анализы и амбулаторную карту принести с собой.
Врач — эндоскопист должен быть осведомлён о наличии у обследуемого пациента заболеваний (например, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, инфаркт в анамнезе, гормонотерапия, лечение антидепрессантами) и о наличии аллергии на лекарственные препараты.
 Бронхоскопия проводится строго натощак, чтобы избежать случайного заброса остатков пищи или жидкости в дыхательные пути при рвотных движениях или кашле, поэтому последний прием пищи должен быть не позже 19.00 накануне исследования. В день исследования не пьют воду.
 О приеме обязательных  лекарств (сердечные, для снижения АД)   следует посоветоваться с врачом, назначившим бронхоскопию, предупредив об этом эндоскописта.

Бронхоскопия  проводится в специально предназначенных для этого кабинетах. Рекомендуется взять с собой полотенце, так как после процедуры возможно отхаркивание слизи.

ВО ВРЕМЯ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  • будет сделано все возможное, чтобы Пациент перенес ее как можно легче.  
  • необходимо снять зубные протезы, а также украшения для пирсинга.
  • больным с бронхоспастическим компонентом  (хронический обструктивный бронхит,  бронхиальная астма) непосредственно перед началом анестезии при необходимости дают вдохнуть аэрозоль (сальбутамол) из индивидуального дозатора.
  • необходимо снять верхнюю одежду или ослабить воротник (расстегнуть          пуговицы).
  • выполняется местная анестезия слизистой носовой полости и ротоглотки   для устранения болезненных ощущений при проведении эндоскопа через нос   и подавления кашлевого рефлекс

Бронхоскопия проводится в положении  сидя. Врач вводит эндоскоп в дыхательные пути под контролем зрения, постепенно осматривая нижележащие отделы трахеобронхиального дерева с  обеих сторон. Аппарат обычно вводится через носовой ход, но в некоторых случаях может быть введен в дыхательные пути и через рот. Диаметр  эндоскопа существенно меньше просвета трахеи и бронхов, поэтому затруднений дыхания быть не должно. Врач рассматривает поверхность,  глотки, гортани, трахеи и бронхов. Затем бронхоскоп извлекается.

 ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

  • предстоящее Вам исследование является инвазивным инструментальным вмешательством и, несмотря на относительно низкий уровень побочных эффектов и максимально щадящее выполнение, всё же несёт в себе риск возникновения некоторых осложнений: среди них отмечаются повреждение стенки бронха, пневмоторакс, кровотечение после биопсии, бронхоспазм, пневмония, аллергические реакции.

При возникновении вышеперечисленных осложнений может потребоваться консультация анестезиолога-реанимотолога, а при необходимости госпитализация.

ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

  • остается чувство онемения, небольшой заложенности носа, чувство «комка» в горле и небольшое затруднение проглатывания слюны, возникающие вследствие анестезии.   Эти ощущения проходят в течение часа.
  • принимать пищу можно после того, как полностью пройдет ощущение онемения языка и глотки, чтобы предотвратить попадание пищи и жидкости в трахею.

 Если выполняли биопсию, то время приема пищи определит врач.

ПОСЛЕДСТВИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ БРОНХОСКОПИИ:

  • чувство онемения, небольшой заложенности носа, чувство «комка» в горле и небольшое затруднение проглатывания слюны, возникающие вследствие анестезии проходят, обычно в течение часа. Принимать пищу можно после того, как полностью пройдет ощущение онемения языка и глотки, чтобы предотвратить попадание пищи и жидкости в трахею. Обычно это требует 20-30 минут. Если выполняли биопсию, то время приема пищи определит врач.

процедура может сопровождаться серьезными осложнениями: повреждение стенки бронха, пневмоторакс, кровотечение после биопсии, бронхоспазм, пневмония, аллергические реакции.

цены на услугу в клинике АО Медицина

Бронхоскопия – распространенная диагностическая процедура, в рамках которой врач осматривает внутренние поверхности трахеи и бронхов пациента. Визуализация органов дыхательной системы осуществляется с помощью фибробронхоскопа: гибкого оптоволоконного кабеля, заключенного в защитную оплетку. Инструмент оснащен камерой, источником света и манипулятором.

Пациенты направляются на бронхоскопию легких по решению терапевта или пульмонолога. Врачи определяют показания к проведению исследования и формулируют предварительный диагноз, который необходимо подтвердить посредством применения фибробронхоскопа.

Назначение процедуры пациентам

Показаниями к проведению бронхоскопии становятся:

  • обнаруженные в ходе рентгенографии затемнения легких;
  • признаки онкологических патологий дыхательной системы;
  • подтвержденное присутствие инородного тела в легких;
  • систематическая одышка без хронических поражений легких.

Дополнительными причинами для направления пациента на исследование могут стать легочные абсцессы или кисты, выявленные посредством рентгенографических снимков. Процедура назначается взрослым и детям, которые столкнулись с систематическим кровохарканьем, осложненной пневмонией, бронхиальной астмой или аномальным сужением просвета бронхов.

Опционально бронхоскопия применяется на фоне ранее диагностированных патологий верхних или нижних дыхательных путей. Врачи систематически контролируют прогресс, достигнутый в результате консервативного или оперативного лечения.

Ограничения при совершении диагностических манипуляций

Противопоказания к проведению бронхоскопии делятся на две группы – абсолютные и относительные. В первую пульмонологи включают:

  • стенозы гортани или трахеи второй и третей степени;
  • дыхательную недостаточность третьей степени;
  • обостренное течение бронхиальной астмы.

При совершении диагностических манипуляций на фоне перечисленных патологий возможны необратимые повреждения бронхов о поверхность фибробронхоскопа. Действующие протоколы клинических исследований предполагают отказ от бронхоскопии при диагностированной у пациента аневризме аорты, перенесенных менее полугода назад инфарктах и инсультах.

Аналогичные запреты накладываются на эндоскопические манипуляции в отношении людей с нарушениями свертываемости крови или индивидуальной непереносимостью обезболивающих препаратов. Острая аллергическая реакция может привести к развитию анафилактического шока.

В число относительных противопоказаний, не приводящих к осложнениям при бронхоскопии, врачи включают:

  • острые вирусные и бактериальные инфекции;
  • менструальные кровотечения;
  • острые приступы хронической астмы;
  • второй и третий триместры беременности.

Пациенты с перечисленными ограничениями направляются на визуальное исследование трахеи и бронхов по решению терапевта или пульмонолога. В экстренных случаях врачам приходится пренебрегать возможными осложнениями после бронхоскопии на фоне критического состояния.

Наши врачи

Бронхоскопия в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) расположена в самом центре Москвы – специалисты диагностического отделения клиники обладают обширным опытом выполнения бронхоскопии пациентам всех возрастов. Среди преимуществ клиники:

  • высокоточное диагностическое и терапевтическое оборудование;
  • сотрудничество с крупнейшими медицинскими центрами мира;
  • квалифицированный врачи и персонал;
  • возможность получения диагностических услуг в рамках системы ДМС.

Сотрудничество клиники академика Ройтберга с ведущими операторами программ добровольного медицинского страхования позволяет обеспечивать полную оплату стоимости бронхоскопии страховыми компаниями. Пациентам остается выбрать подходящий день для визита в клинику. Цена бронхоскопии легких зависит от объема предстоящего исследования и используемого оборудования.

Подготовительные меры перед визитом в клинику

Подготовка пациента к бронхоскопии включает ряд диагностических процедур:

  • рентгенографическое исследование легких;
  • электрокардиограмму;
  • общий и биохимический анализы крови;
  • анализ свертываемости крови.

Полученные в ходе этих манипуляций данные помогут врачам оценить степень риска при проведении эндоскопического исследования трахеи и бронхов пациента. Накануне визита в клинику ребенку или взрослому необходимо принять легкие седативные вещества. Употребление пищи осуществляется за 8-10 часов до начала процедуры. Курящим пациентам стоит воздержаться от использования табачных изделий. Бронхоскопия проводится натощак. Утром в день исследования следует осуществить серию очистительных клизм.

Проведение диагностического исследования

Длительность всех манипуляций не превышает 40 минут. Пациент получает бронхорасширяющие и обезболивающие препараты в виде подкожных инъекций или аэрозолей. После этого необходимо принять указанное врачом положение – лежа на спине или сидя. Бронхоскоп вводится через ротовую полость или один из носовых ходов пациента. По мере продвижения к нижним отделам дыхательной системы пульмонолог может наблюдать внутренние поверхности трахеи, голосовую щель и бронхи. После завершения всех диагностических процедур бронхоскоп медленно извлекается. Пациент направляется в стационар под наблюдение персонала клиники – своевременная медицинская помощь позволит избежать развития тяжелых осложнений.

Побочные эффекты диагностики

После завершения диагностических манипуляций пациенты могут ощущать заложенность носа и жаловаться на присутствие кома в горле. В течение двух последующих часов не рекомендуется курить и употреблять твердую пищу. Автолюбителям следует отказаться от вождения, поскольку обезболивающие препараты могут снизить скорость реакции.

В редких случая после бронхоскопии могут возникнуть иные побочные эффекты:

  • кровохаркание;
  • боли в грудной клетке;
  • хрипы при дыхании;
  • приступы тошноты;
  • повышение температуры тела.

При выявлении этих симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу. Подобная симптоматика может свидетельствовать о пневмотораксе, воспалении легких, острой аллергической реакции.

ᐈ 【Бронхоскопия】 в Киеве, цена — клиника «Добробут»

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ:

Что такое бронхоскопия?

Бронхоскопия — это эндоскопический метод исследования слизистой оболочки и просвета трахеи и бронхов.

Слово бронхоскопия происходит от греческого bronchos (трахея) и skopeo (рассматривать). Более 100 лет назад появились первые бронхоскопы: это был конец 19-го, начало 20-го века. Такие приборы сначала представляли собой просто систему полых трубочек, которые использовались для осмотра пищевода, но с их помощью врачи могли увидеть и часть бронхов, а также трахеи.

Второе поколение больше напоминало маленький телескоп: этот аппарат давал врачу возможность увидеть практически все бронхи, кроме тех, которые находились в верхушке легких. В конце 50-х появились впервые жесткие бронхоскопы, и процедуру начали выполнять пациентам под наркозом. Настоящей революцией, прорывом стало создание гибкого бронхоскопа.

Сегодня применяют волоконно-оптические гибкие аппараты. С их помощью врачи могут осмотреть те участки, которые ранее невозможно было исследовать, а также выполнить биопсию, то есть взять образцы ткани для дальнейшего анализа.

Как делают бронхоскопию и для чего нужна такая процедура? Бронхоскопия необходима, в первую очередь, чтобы исключить центральный рак легких (бронхоскопия легких), а также для выявления туберкулеза и других заболеваний так называемого трахеобронхиального дерева. Проводится с помощью специального прибора, который имеет проводник, видеокамеру и источник света. Позволяет не только рассмотреть слизистую трахеи и бронхов, но и провести биопсию — взятие материала для последующего исследования в лаборатории.

То есть бронхоскопия дает возможность специалистам осмотреть трахею, глотку, бронхи и, если возникнет необходимость, взять образцы тканей для последующего анализа. Главное назначение бронхоскопии в Онко Консалтинг Центре — диагностика злокачественных новообразований органов дыхания. Поэтому курильщикам с большим стажем мы рекомендуем поговорить с врачом-пульмонологом, который может дать направление для проведения исследования.

Виды бронхоскопии

Есть два вида бронхоскопии — диагностическая и лечебная. В нашем Центре выполняют именно диагностическую бронхоскопию, то есть осмотр, при необходимости взятие биопсии и проведение цитологического исследования.

Причем бронхоскопия не входит в перечень скрининговых исследований, проводится только по направлению торакального хирурга или пульмонолога. Может также рекомендовать пациенту это исследование врач-отоларинголог. На вопрос, что такое бронхоскопия легких, ответ наших специалистов — это исследование, которое, в первую очередь, необходимо, чтобы исключить центральный рак легких.

Показания к прохождению бронхоскопии

Бронхоскопию назначают для уточнения диагноза при заболеваниях дыхательных путей. Обследование выполняется согласно назначению врача.

Бронхоскопия применяется с целью диагностики при наличии:

  • одышки непонятного происхождения;
  • немотивированного длительного кашля;
  • кровохаркания;
  • подозрения на опухоль;
  • частых пневмоний и бронхитов;
  • подозрения на туберкулез;
  • кровотечения из дыхательных путей.

Как проводится бронхоскопия

Без боли!

Согласно мировым стандартам, обследование проводится в медикаментозном сне. Такой сон подобен обычному физиологическому и обязательно контролируется врачом-анестезиологом в течение всей процедуры.

Что такое бронхоскопия в Онко Консалтинг Центре? Для пациента это означает полный комфорт и абсолютную безболезненность — короткий сон и легкое пробуждение без каких-либо неприятных ощущений. А для врача-эндоскописта — возможность тщательно провести осмотр трахеобронхиального дерева. То есть вы засыпаете, а доктор в это время вдумчиво и спокойно выполняет свою работу.

Как делают бронхоскопию — в Онко Консалтинг Центре процедуру проводят с использованием видеоэндоскопической стойки экспертного класса. Врач вводит эндоскоп в дыхательные пути под контролем зрения, постепенно осматривая трахеобронхиальное дерево.

При некоторых патологических состояниях для уточнения диагноза необходимо патогистологическое/ цитологическое исследование измененных участков слизистой оболочки, из которых врач делает забор материала (биопсия). Если мы подозреваем какой-то объемный процесс, можем осмотреть участки бронхов и взять биопсию с подозрительного участка прямо во время осмотра. С помощью специального инструмента (щеточки) мы берем материал, который помещаем на стекла и отправляем в лабораторию. Проводим также цитологическое исследование промывных вод из трахеобронхиального дерева при бронхоскопии.

Сама процедура длится около 30 минут. По окончании обследования пациент через некоторое время может покинуть клинику после наблюдения анестезиолога.

Современные приборы, которыми оснащено эндоскопическое отделение Онко Консалтинг Центра, обеспечивают высочайшую диагностическую точность. Изображение выводится на экран компьютера, его можно в десятки раз увеличить и сохранить запись, чтобы в последующем проводить динамическое наблюдение. Бронхоскопия также применяется при диагностике рецидивирующих пневмоний и хронических бронхитов.

Заключение специалистов

С помощью техники современной бронхоскопии наши специалисты очень тщательно изучают слизистую оболочку трахеи и бронхов, не пропускают даже минимального отклонения от нормы, выявляют признаки любых патологий:

  • опухоли — как доброкачественные, так и злокачественные;
  • туберкулез;
  • бронхиальную астму;
  • сужение просвета бронхов из-за опухоли;
  • воспалительные заболевания — пневмонию, эндобронхит.

По результатам бронхоскопии врач, при необходимости (при диагностировании патологии), назначает лечебные процедуры.

Противопоказания к проведению бронхоскопии

Противопоказаний немного: недавно перенесенный инсульт или инфаркт (менее 3 месяцев) и обострение бронхиальной астмы.

Все вопросы решаются индивидуально. Если вам где-то отказали в проведении бронхоскопии под местной анестезией в связи с аллергией на обезболивающий препарат, вы всегда можете в нашем центре пройти эту процедуру под седацией (во сне) — комфортно, безболезненно. У нас работают высококвалифицированные врачи-эндоскописты и очень опытные анестезиологи.

Еще раз подчеркиваем, что возможность проведения бронхоскопии, ее необходимость могут определить только торакальный хирург или врач-пульмонолог.

Важно. Бронхоскопия детям в Онко Консалтинг Центре не проводится. Мы принимаем только взрослых пациентов с 18 лет. Поэтому на вопрос, который часто задают «бронхоскопия у детей последствия», вам ответят в детском лечебном учреждении или в отделении клиники, где выполняют эту процедуру детям, не достигшим 18-летнего возраста.

Возможные осложнения

Бронхоскопию хорошо переносит абсолютное большинство пациентов. Отказываться от нее из-за страха не нужно, т. к. в нашем Центре эта процедура в соответствии с общепринятыми мировыми стандартами проводится с полным обезболиванием (во сне).

Стоит помнить, что заболевания, при подозрении на которые назначают бронхоскопию, могут оказаться опасными, если их поздно диагностировать. А лечение на поздней стадии будет длительным и сложным.

Осложнения возникают крайне редко, и в этих случаях мы оказываем пациентам необходимую помощь.

Как подготовиться?

Обследование проводится натощак: исключить прием пищи за 6-8 часов и прием жидкости за 4 часа до исследования.

Преимущества бронхоскопии в Онко Консалтинг Центре

  • Центр оснащен оборудованием экспертного класса.
  • Исследование проводит команда опытных специалистов: высококвалифицированные врачи-эндоскописты, анестезиолог и ассистент врача.
  • Высочайшая точность результатов, полная безболезненность и комфорт для пациентов.

Хотите получить онлайн разъяснение от врача МС “Добробут”?

Скачивайте наше приложение Google Play и App Store

Правила подготовки к эндоскопическим исследованиям

Дата: 31.07.2019

Правила подготовки к ФГДС

ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) – инструментальный метод исследования начальных отделов пищеварительного тракта: пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

За 2 дня до даты предстоящего исследования РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСКЛЮЧИТЬ из ежедневного рациона семечки, орехи, алкоголь, а также продукты, способные вызвать вздутие кишечника (свежие овощи и фрукты, квашеную капусту, бобовые и прочее).

Вечером перед предстоящим исследованием рекомендовано исключить прием пищи после 18.00. Ужин должен состоять из легкоусвояемой пищи.

В день исследования ИСКЛЮЧАЕТСЯ завтрак.  Если исследование назначено на вторую половину дня принимать какую-либо пищу крайне нежелательно.

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ курить, принимать внутрь какие-либо лекарства в таблетках/капсулах без крайней необходимости утром перед исследованием.

В день исследования РАЗРЕШАЕТСЯ чистить зубы, пить воду и некрепкий час с сахаром за 2-4 часа до проведения ФГДС (без хлеба, печенья, конфет и т.д.), принимать лекарственные средства, которые можно рассасывать в полости рта или распылять.

ВНИМАНИЕ! Не забудьте перед исследованием снять зубные протезы. Максимально освободите область головы и шеи от предметов одежды и аксессуаров: снимите очки и галстук, расстегните ворот на рубашке.

Если вы страдаете от АЛЛЕРГИИ на какие-либо лекарственные препараты, ПРЕДУПРЕДИТЕ об этом врача до начала исследования.

Возьмите с собой препараты, назначенные Вам на постоянной основе, чтобы иметь возможность принять их после исследования, а также результаты предыдущих эндоскопических исследований, если таковые имеются. Последнее поможет доктору оценить динамику заболевания.

*Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Правила подготовки к ФГДС.pdf

 

Правила подготовки к колоноскопии

Колоноскопия – метод инструментального исследования, применяемый для диагностики патологических состояний толстой и прямой кишки.

Подготовка начинается ЗА 3 ДНЯ ДО ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ с соблюдения бесшлаковойдиеты и очистки кишечника накануне проведения исследования. Помните, что правильная подготовка напрямую влияет на качество проведения исследования.

Общие правила подготовки:

  • первый день подготовки — за 3 дня до исследования: бесшлаковая диета
  • второй день подготовки — за 2 дня до исследования: бесшлаковая диета
  • третий день подготовки — за 1 день до исследования (накануне эндоскопии): жидкости + «Фортранс»*+ «Эспумизан»**
  • день исследования: «Фортранс»* + «Эспумизан»**.

 

ПРИНЦИПЫ БЕСШЛАКОВОЙ ДИЕТЫ во время подготовки к колоноскопии:

ИСКЛЮЧАЮТСЯ ИЗ РАЦИОНА:

  • мучные изделия и крупы: все зерносодержащие продукты (цельное зерно, продукты с содержанием размельченных зерен, орехов, мака, кокосовой стружки и т. д.), черный хлеб, бобовые, горох, чечевицу и другие крупы, не включенные в перечень разрешенных
  • овощи, фрукты: все свежие и сушеные овощи и фрукты, капуста в любом виде (как свежая, так и прошедшая термическую обработку), изюм и ягоды, особенно с мелкими косточками, все разновидности зелени
  • супы: щи и борщи из капусты, молочные супы, крем-супы, окрошка
  • мясо, рыба: жирные сорта рыбы и мяса, утка, гусь, колбасы, сосиски
  • молочные продукты: йогурт, содержащий наполнители, пудинг, сливки, сметана, мороженое, жирный творог
  • приправы и консервы: острые приправы (хрен, перец, горчица, лук, уксус, чеснок), а также, все приправы (соусы) с зернами, травами, соленья, консервы, соленые и маринованные грибы, морские водоросли
  • напитки: алкогольные напитки, квас, газированная вода, напитки из чернослива

 

РАЗРЕШАЕТСЯ УПОТРЕБЛЯТЬ:

  • мучные изделия и рис: каши (рисовая, овсяная), простые крекеры (без добавок), вермишель и лапша из муки высшего сорта
  • мясо: супы на нежирном мясном бульоне; различные, хорошо приготовленные блюда из нежирной говядины, телятины; куры в отварном виде, также, в виде котлет, фрикаделек, суфле; яйцо
  • рыба: блюда из трески, судака, окуня, щуки (нежирные сорта рыбы)
  • молочные продукты: продукты, богатые кальцием (нежирный творог, сыры), натуральный йогурт (без добавок), не более двух стаканов обезжиренного молока
  • овощи: овощные отвары, картофель (без кожуры)
  • фрукты и напитки: некрепкий чай, компоты, кисели и соки желательно прозрачные (без мякоти, сухофруктов, ягод и зерен)
  • сладкое: сахар, мед

 

В 1-й день подготовки (за 3 дня до исследования) пища может содержать протертые овощи (свеклу и морковь), рыбу, паштет из печени, мясо (вареная курица, отварное нежирное мясо), в следующий день подготовки овощи следует исключить в любом виде.

ЗА СУТКИ ДО ИССЛЕДОВАНИЯ (с учётом времени, на которое назначено исследование) НЕОБХОДИМО ПОЛНОСТЬЮ ИСКЛЮЧИТЬ ПРИЁМ ПИЩИ. С утра можно принять не более 200 мл кефира. Далее употреблять только воду или некрепкий чай. За 2 часа до исследования прекратить прием какой-либо жидкости; если исследование проводится под наркозом, то прием жидкости следует прекратить не менее чем за 3-4 часа.

ОЧИСТКУ КИШЕЧНИКА рекомендуется проводить с использованием препарата «ФОРТРАНС»

ДЕНЬ НАКАНУНЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (3-ИЙ ДЕНЬ ПОДГОТОВКИ):

  1. 18:00-20:00 – «Фортранс»* 2 литра: 1 пакетик препарата растворить в 1 литре воды (уменьшать количество жидкости НЕЛЬЗЯ!). Раствор пить постепенно: по 1 литру в течение 1 часа (по 250 мл каждые 15 минут). Примерно через 1 час после начала приема раствора появится безболезненный жидкий стул. Опорожнение кишечника завершится выделением прозрачной или слегка окрашенной жидкости через 2-3 часа после приема последней дозы раствора «Фортранса»*.
  2. 19:00 – «Эспумизан»** 30 мл (можно запить водой).

ДЕНЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  1. 05:30-07:30 – «Фортранс»* 2 литра: 1 пакетик препарата растворить в 1 литре воды (уменьшать количество жидкости НЕЛЬЗЯ!). Раствор пить постепенно (по 1 литру в течение 1 часа, по 250 мл каждые 15 минут). Примерно через 1 час после начала приема раствора появится безболезненный жидкий стул. Опорожнение кишечника завершится выделением прозрачной или слегка окрашенной жидкости через 2-3 часа после приема последней дозы раствора «Фортранса»*.
  2. 06:00 – «Эспумизан»** 50 мл (можно запить водой).

ВНИМАНИЕ! Время проведения исследования при подготовке в данном режиме 11:00-15:30. Только при времени исследования 14:00-15:30 разрешается сместить утренний прием препаратов на 30-60 минут: 06:00-08:00 или 06:30-08:30. В любом случае за 3-4 часа до исследования прием препарата «Фортранс»* необходимо закончить.

В день исследования употреблять пищу ЗАПРЕЩАЕТСЯ! Разрешен только прием постоянных препаратов (для контроля артериального давления, сахара крови и т. п.).

Если у Вас имеется аллергия на какие-либо лекарственные препараты, ОБЯЗАТЕЛЬНО сообщите об этом врачу.

Правила подготовки к колоноскопии.pdf

 

Правила подготовки к видеоэндоскопии

Капсульная эндоскопия – современный метод исследования органов желудочно-кишечного тракта, который позволяет визуализировать области кишечника, недоступные для традиционных методов гастро- и колоноскопии, три отдела тонкой кишки: 12-и перстную, тощую и подвздошную. Капсула имеет размер большой витаминки (11мм х 24мм).

Подготовка начинается ЗА 3 ДНЯ ДО ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ с соблюдения бесшлаковой диеты и очистки кишечника накануне проведения исследования. Помните, что правильная подготовка напрямую влияет на качество проведения исследования.

Общие правила подготовки:

  • первый день подготовки — за 3 дня до исследования: бесшлаковая диета
  • второй день подготовки — за 2 дня до исследования: бесшлаковая диета
  • третий день подготовки — за 1 день до исследования (накануне видеоэндоскопии): завтрак + жидкости в течение дня + «Фортранс»* + «Эспумизан»**
  • день исследования: «Эспумизан»**.

 

ПРИНЦИПЫ БЕСШЛАКОВОЙ ДИЕТЫ соответствуют указанным принципам при подготовке к колоноскопии.

ЗА ДЕНЬ ДО КАПСУЛЬНОЙ ВИДЕОЭНДОСКОПИИ (накануне исследования) Вы можете позавтракать, а затем, в течение дня употреблять только жидкости (прозрачный бульон, зеленый чай, прозрачные соки, кисель без ягод, негазированную воду).

Очистку кишечника рекомендуется проводить с использованием препарата «ФОРТРАНС»* по схеме:

15:00 – «Фортранс»*3-4 литра: 1 пакет препарата необходимо растворить в 1 литре воды. Количество раствора для одного пациента берётся из расчёта 1 литр на 15 – 20 кг массы тела. Накануне капсульной эндоскопии, начиная с 15-00, со скоростью примерно 1 стакан за час. раствор выпивается дробными частями. Примерно через 1 час после начала приема раствора появится безболезненный жидкий стул. Опорожнение кишечника завершится выделением прозрачной или слегка окрашенной жидкости через 2 — 3 часа после приема последней дозы раствора «Фортранса»*.

22:00 – «Эспумизан»** 50 мл.

 

В ДЕНЬ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДОМ КАПСУЛЬНОЙ ВИДЕОЭНДОСКОПИИ употреблять какую-либо пищу запрещено.

 

07:00 – «Эспумизан»** 50 мл

Время проведения исследования при подготовке в данном режиме 08:30 — 09:00 (время и способы подготовки к исследованию могут быть скорректированы лечащим врачом).

Форма одежды: обязательно раздельно верх и низ (например, рубашка и брюки, блуза и юбка).

В ХОДЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, особенно, первые три часа, необходимо двигаться (пассивное поведение способствует медленному продвижению видеокапсулы по ЖКТ) и делать дыхательные движения животом — приподнимая переднюю брюшную стенку — каждые 10-15 минут в течение 1-2 минут.  Избегайте сильных электромагнитных полей.Бережно относитесь  к записывающему устройству. Избегайте резких движений и ударов рекордера

ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ необходимо вернуться в клинику, чтобы снять оборудование и передать устройство врачу.

Правила подготовки к видеоэндоскопии.pdf

 

Особенности подготовки детей к эндоскопическим исследованиям

  • Постарайтесь объяснить ребенку значимость обследования.
  • Успокойте ребенка спокойным голосом, попробуйте сделать рассказ в виде сказки, чтобы у ребёнка в голове сложился игровой характер процедуры.
  • Исключите прием пищи за 8-9 часов до эндоскопического исследования.
  • Возьмите сменную одежду для ребенка, а также сухие, влажные салфетки, игрушку.
  • Если необходимо проведение ФГДС, попробуйте прорепетировать с маленьким пациентом правильную технику дыхания: малыш должен дышать носом, медленно, равномерно.
  • При необходимости исследование может выполняться под наркозом.

ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ДЕТЕЙ К ПРОЦЕДУРЕ РЕКТОРОМАНОСКОПИИ/ КОЛОНОСКОПИИ

  1. Необходимо соблюдать принципы бесшлаковой диеты в течение 3-х дней
  2. Накануне исследования утром и вечером выполняется гипертоническая клизма раствором NaCl-10%-150 мл (столовая ложка «с горкой» крупной поваренной соли на стакан воды). Утром, днем и вечером употреблять по одной столовой ложке касторового масла.
  3. В день исследования утром дома выполняется одна гипертоническая клизма раствором NaCl-10%-150 мл и за 30 мин до исследования вторая гипертоническая клизма раствором NaCl-10%-150 мл.

 

ВНИМАНИЕ! ДЕТЯМ ДО 3-Х ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА ДЛЯ КЛИЗМЫ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ 5%-Й РАСТВОР NACL.

 

С 9-летнего возраста подготовка к ректороманоскопии/колоноскопии может проводиться с использованием препарата «ПИКОПРЕП»***. Содержимое одного пакета следует развести в стакане с водой комнатной температуры (около 150 мл), перемешать в течение 2-3 минут и выпить полученную смесь. Если раствор нагрелся, нужно подождать, пока он не охладится до температуры, пригодной для питья.

Препарат принимают вечером за день до процедуры (один пакет), повторный прием через 6-8 часов (один пакет).

С 15-летнего возраста подготовка к колоноскопии соответствует таковой у взрослых с использованием препарата «ФОРТРАНС»*.

Правила подготовки детей к эндоскопическим исследованиям (ректороманоскопия,колоноскопия).pdf

 

 

Правила подготовки к бронхоскопии

 

Бронхоскопия – диагностическое исследование, к которому требуется  определенная подготовка.

  1. Исследование проводится натощак, последний прием пищи накануне в 18.00.
  2. Для снятия нервного напряжения можно принять легкое успокаивающее средство, например, валериану, сделать это можно в вечер перед исследованием.
  3. Курить в день исследования крайне нежелательною.
    Необходимо иметь заключение пульмонолога с указанием цели фибробронхоскопии,      рентгенограммы органов грудной клетки или КТ органов грудной клетки, анализы крови на ВИЧ и вирусные гепатиты.
  4. Пациентам старше 40 лет необходимо иметь данные ЭКГ  (не более недельной давности).
  5. Хотим обратить ваше внимание на то, что исследование проводится под      местной анестезией, действие которой продолжается в течение 1часа. В связи с этим лучше не садиться за руль автомобиля сразу после бронхоскопии, поэтому сразу после исследования нельзя садиться за руль автомобиля.

В условиях клиники семейной медицины «Эвкалипт» проводится бронхоскопия без наркоза и под наркозом. Для бронхоскопии без наркоза нужна справка от терапевта о том, что пациент соматически здоров. Такую справку можно взять в день обращения у нашего терапевта.

 

*«Фортранс» — Имеются противопоказания. Перед применением, пожалуйста, ознакомьтесь с инструкцией к препарату. За дополнительной информацией обращайтесь к Вашему лечащему врачу. Информация по препарату предоставляется в соответствии с п.4 ст. 74 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» для ознакомления пациента о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов.

** «Эспумизан» — Имеются противопоказания. Перед применением, пожалуйста, ознакомьтесь с инструкцией к препарату. За дополнительной информацией обращайтесь к Вашему лечащему врачу. Информация по препарату предоставляется в соответствии с п.4 ст. 74 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» для ознакомления пациента о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов.

*** «Пикопреп» — Имеются противопоказания. Перед применением, пожалуйста, ознакомьтесь с инструкцией к препарату. За дополнительной информацией обращайтесь к Вашему лечащему врачу. Информация по препарату предоставляется в соответствии с п.4 ст. 74 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» для ознакомления пациента о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов.

****Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

*****Данная манипуляция производится по направлению врача

Скачать документ

Бронхоскопия — цены от 950 руб. в Санкт-Петербурге

Бронхоскопия

Бронхоскопия — это метод, позволяющий осмотреть изнутри слизистые трахеи и бронхов. С этой целью используется специальный прибор — бронхоскоп. Наконечник стержня оснащен манипуляторами для удаления инородных тел, выполнения биопсии, оптическим прибором с видеокамерой и источником света.
Современные бронхоскопы имеют гибкий стержень, который делает процедуру более удобной для врача и не такой неприятной для пациента. Их называют бронхофиброскопы. Жесткий бронхоскоп имеет свои преимущества. Он позволяет восстановить проходимость бронхов, непроходимых для бронхофиброскопа. При помощи жесткого стержня можно проводить лазерную фотодеструкцию, удалять труднодоступные инородные тела, устанавливать стенты.

Показания к бронхоскопии

Бронхоскопия может быть диагностической и лечебной. В некоторых случаях одна процедура выполняет обе этих цели. Бронхоскопию назначают в следующих ситуациях:
  • подозрение на инородное тело в дыхательных путях;
  • для выявления причины кровохаркания;
  • при подозрении на опухоль;
  • при воспалительных заболеваниях.

Подготовка к бронхоскопии

Бронхоскопия выполняется натощак, в день проведения исследования не разрешается пить даже воду. Это необходимо для исключения попадания в дыхательные пути содержимого желудка при рвотных движениях, кашле. Накануне вечером может быть назначена премедикация, проводится она и перед процедурой. При бронхоспазме дополнительно вводятся препараты, расслабляющие мускулатуру бронхов (за 40 минут — парентерально, непосредственно перед процедурой — ингаляторно).

Как проводится бронхоскопия?

Бронхоскопия выполняется под местной анестезией — анестетик распыляется на слизистые носоглотки и полости рта. Без анестезии введение бронхоскопа через нос вызывает неприятные ощущения и рвотный рефлекс. У детей бронхоскопия чаще выполняется под общим наркозом.
Бронхоскопия может проводиться в положении сидя или лежа. Стержень аккуратно вводится в дыхательные пути, одновременно врач с его помощью осматривает слизистую сначала трахеи, затем бронхов. Дыханию бронхоскоп не мешает — его диаметр значительно меньше диаметра бронхов. При необходимости может быть выполнена видеосъемка. При выявлении подозрительных участков при помощи манипуляторов берется биопсия. При обнаружении инородного тела его удаляют. После того как все необходимые диагностические и лечебные манипуляции проведены, бронхоскоп извлекается.

Субъективные ощущения

Хотя бронхоскопия является безболезненной процедурой, ощущения она вызывает не самые приятные. Уже при начале введения стержня через нос или рот (реже) могут появиться кашлевой или рвотный рефлекс. После выполнения исследования в течение некоторого времени сохраняется онемение горла — это следствие анестезии. После правильно выполненной бронхоскопии все неприятные ощущения проходят довольно быстро и бесследно.

Гибкая бронхоскопия под умеренной седацией, проводимой бронхоскопистом, по сравнению с общей анестезией: сравнительное исследование у детей

Справочная информация: Гибкая бронхоскопия (FB) может быть выполнена под умеренной седацией (BAMS) с комбинацией мидазолам/фентанил или общей анестезией (GA). Однако исход BAMS у детей точно не установлен. В настоящее время большинство центров отдают предпочтение FB при GA. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки, влияющие на безопасность, осложнения и диагностический результат. Основная цель нашего исследования состояла в том, чтобы оценить безопасность, временную и экономическую эффективность ФБ при BAMS по сравнению с ФБ при ГА в аналогичных условиях. Методы: Мы провели ретроспективный обзор диаграмм, чтобы сравнить BAMS и GA для FB у детей. Мы набрали детей BAMS ( n = 295) из детской больницы Health Shands Университета Флориды (UF) и детей GA ( n = 100) из детской больницы штата Пенсильвания (PSHCH).Обе группы имели схожие показания, сложности и процедурные условия. Первичными результатами были сравнения различных временных интервалов, включая время до процедуры, время индукции седации, время объема и время после процедуры среди разных возрастных групп BAMS и GA. Вторичными результатами были определение частоты осложнений, доз седативных/анестезирующих средств, экономической эффективности и характера седации при BAMS. Результаты: FB в рамках BAMS потребовало значительно большего времени до процедуры и времени индукции седации ( P < 0.001** и P <0,001** соответственно), но более короткий объем и время после процедуры по сравнению с групповым временем GA ( P <0,001** и P <0,001** соответственно). Дети младшего возраста имели более глубокий уровень седации в течение длительного периода при BAMS. Затраты на услуги седации и частота осложнений были ниже в группе BAMS по сравнению с группой GA. Заключение: Наше исследование продемонстрировало осуществимость BAMS у детей.Преимущество ФБ при BAMS заключалось в более низкой стоимости и меньшем количестве процедурных осложнений по сравнению с ФБ при ГА. Несмотря на это, безопасность BAMS не может быть окончательно установлена ​​из этого ретроспективного исследования. Кроме того, BAMS может потенциально поставить под угрозу диагностический результат, поскольку бронхоскопист также несет ответственность за мониторинг седации и управление дыхательными путями.

Ключевые слова: бронхоальвеолярный лаваж; бронхоскопия; дети; фармакотерапия; безопасность.

Педиатрическая эндоскопия дыхательных путей: рекомендации Общества детской пневмологии — Полный текст — Дыхание 2021, Vol. 100, № 11

На протяжении многих десятилетий детская бронхоскопия является неотъемлемой частью диагностики и лечения острых и хронических заболеваний легких у детей. Быстрый технический прогресс постоянно влиял на эффективность процедуры. С годами применение педиатрической бронхоскопии значительно расширилось до широкого спектра показаний.В этом всеобъемлющем и актуальном руководстве группа по особым интересам Общества детской пульмонологии проанализировала самую последнюю литературу по детской бронхоскопии и пришла к единому мнению о безопасном техническом выполнении процедуры.

© 2021 S. Karger AG, Базель

Содержание

1. Введение

1.1. Методика

1.2. Требования

1.2.1. Гигиена

2. Показания

2.1. Стридор

2.2. Диагностический и лечебный бронхоальвеолярный лаваж

2.3. Стойкий ателектаз

2.4. Трахеопищеводные свищи

2.5. Расщелины гортани

2.6. Подозрение на эндобронхиальные поражения, опухоли

2.7. Легочное кровотечение

2.8. Синдром обструктивного апноэ сна

2.9. Последующее наблюдение после трансплантации легких

2.10. Трахеостомия

2.11. Подозрение на аспирацию инородного тела

2.12. Интенсивная терапия и анестезия

3. Подготовка

3.1. Документация

3.2. Персонал

3.3. Квалификация

3.4. Лабораторные и рентгенологические исследования

3.5. Предварительный и пост-мониторинг

3.6. Согласие и информация

3.7. Анестезия

3.7.1. Возможные лекарственные режимы для анестезии и (анальго)седации

4. Эффективность

4.1. Гибкая бронхоскопия

4.1.1. Трансназальный доступ

4.1.2. Доступ через ларингеальную маску

4.1.3. Доступ через эндотрахеальную трубку

4.1.4. Доступ через трахеостомическую трубку

4.1.5. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж

4.2. Жесткая эндоскопия

4.2.1. Жесткая ларингоскопия

4.2.2. Жесткая трахеобронхоскопия

5. Интервенционные процедуры

5.1. Извлечение инородных тел

5.2. Щеточная биопсия и биопсия слизистой оболочки

5.3. Трансбронхиальная биопсия

5.4. Другие интервенционные процедуры

6. Риски и осложнения

1. Введение

В течение многих десятилетий бронхоскопия была важнейшим компонентом детской пульмонологии. Он предлагает ценные диагностические и терапевтические возможности далеко за пределами детской пульмонологии [1]. Целью данного руководства является обобщение современных знаний и различных междисциплинарных аспектов педиатрической бронхоскопии, а также достижение консенсуса в отношении безопасного технического применения. Это должно служить единой основой для практического применения.

1.1. Methodology

Специальная группа по детской бронхоскопии провела обзор литературы, опубликованной за последние 10 лет через PubMed. Рекомендации, представленные в этой статье, являются результатом процесса консенсуса нашей группы, основанного на обширной оценке результатов литературы. Процесс достижения консенсуса следовал принципам надлежащей научной практики [2]. Рекомендации, которые достигли > 95% согласия между авторами, были классифицированы как сильный консенсус, тогда как согласие > 75% было классифицировано как консенсус.К участию в разработке рекомендаций были приглашены следующие общества: Общество детской пульмонологии (GPP), Общество неонатологии и детской интенсивной терапии (GNPI), Немецкое общество детской и подростковой медицины (DGKJ), Австрийское общество пульмонологии (ÖGP), Рабочая группа по детской ЛОР-медицине Немецкого общества отоларингологии, хирургии головы и шеи (DGHNOKHC) и Научная рабочая группа по детской анестезии (WAKKA) Немецкого общества анестезиологии и интенсивной терапии (DGAI). Окончательный текст был тщательно обсужден членами Специальной группы по детской бронхоскопии, и был достигнут консенсус.

1.2. Требования

1.2.1. Гигиена

С техническим прогрессом в эндоскопии дыхательных путей повторная обработка устройств стала более сложной. Приборы имеют чувствительную оптику и из-за небольшого размера их труднее чистить. Целью процесса очистки является удаление всех органических материалов и лекарственных средств без остатка.При очистке и дезинфекции гибких эндоскопов различают чисто ручную обработку, полуручную обработку с помощью машин и машинную обработку [3]. После очистки эндоскопы должным образом высушиваются и хранятся подвешенными в закрытом шкафу для эндоскопов, чтобы обеспечить стерильность и предотвратить повторное загрязнение. Если эндоскоп хранится более 14 дней, стерильность больше не может быть гарантирована. Все этапы от транспортировки до хранения, включая ручную очистку и/или механическую подготовку, должны быть хорошо скоординированы и тщательно задокументированы. Для обеспечения качества следует регулярно проверять успешность подготовки эндоскопов и дополнительных эндоскопических инструментов (гигиенические и микробиологические проверки).

Жесткие эндоскопы можно стерилизовать паром. Технологические рекомендации для термостабильных хирургических инструментов в равной степени относятся и к эндоскопам. Стерилизацию паром проводят при температуре 134°С с минимальной выдержкой 5 мин при условии проведения предварительной обработки (предварительной очистки, очистки, дезинфекции). Затем жесткие пробирки и дополнительные инструменты стерильно упаковываются и хранятся отдельно или в лотках.Сохраняемые инструменты можно безопасно считать стерильными в течение максимум 6 месяцев, но не дольше срока годности, который должен быть указан на упаковке. Хранение должно быть сухим, защищенным от пыли и света и отделенным от нестерильных медицинских изделий.

Рекомендация . Независимо от выбора процедуры предварительную очистку эндоскопа следует проводить сразу после использования, пока он все еще подключен к аспирации и источнику света (твердый консенсус).

2.Показания

Бронхоскопия показана детям с рефрактерными хроническими респираторными симптомами, рецидивирующей или персистирующей пневмонией и/или рентгенологическими отклонениями, если неинвазивные методы не могут установить причины. Бронхоскопия позволяет, среди прочего, обнаружить или исключить фиксированные и динамические стенозы (маляции), эндобронхиальные инородные тела, закупорку слизью, аберрантные сосуды и сдавление дыхательных путей сердечными структурами.

2.1. Стридор

Одним из наиболее частых показаний к эндоскопии дыхательных путей у детей является врожденный стридор или стридор, проявляющийся в раннем младенчестве.Наиболее частой причиной врожденного стридора является ларингомаляция, которая у большинства пациентов может быть диагностирована клинически по характерным для нее симптомам [4]. При наличии сомнений в диагнозе ларингомаляции или тяжелом течении заболевания следует рассмотреть вопрос об эндоскопическом исследовании. До 10% детей со стридором могут иметь сочетанную патологию верхних и нижних дыхательных путей. Гибкая бронхоскопия обеспечивает наилучшие диагностические результаты при оценке движения голосовых связок и стабильности гортани или трахеи.Ларингоскопия в сознании может рассматриваться как альтернативный метод оценки врожденного стридора. Кроме того, можно рассмотреть единственное исследование гортани, когда ребенок бодрствует и дышит спонтанно.

У детей с врожденным стридором существует несколько показаний для своевременного эндоскопического обследования, включая, помимо прочего, следующие: усиление стридора, цианоз, апноэ, поперхивание во время кормления или сохранение стридора после первого года жизни. В случае впервые возникшего стридора его прогрессирование и персистенция, а также рефрактерный к терапии стридор после экстубации считаются показаниями к бронхоскопии.Эндоскопия должна исключать возможные травмы и препятствия для интубации из-за ларингита, кист или подсвязочного стеноза [5-10]. Помимо возможности использования гибкого бронхоскопа, это обследование также может быть выполнено с помощью жесткой ларингоскопии или микроларингоскопии (МЛС).

Рекомендация . У новорожденного с инспираторным стридором, без приступов апноэ или цианоза, без прогрессирующего шумного дыхания и с хорошим самочувствием клинической оценки часто бывает достаточно для подозрения на ларингомаляцию.Следует регулярно наблюдать за прогрессированием болезни, развитием ребенка и другими симптомами (твердый консенсус).

2.2. Диагностический и терапевтический бронхоальвеолярный лаваж

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) является важной частью расширенной педиатрической пульмонологической диагностики, поскольку это единственный способ получить объективные параметры типа и степени бронхоальвеолярного воспаления (например, бронхиальной астмы) и возбудители (например, затяжной бактериальный бронхит).При подозрении на интерстициальные и альвеолярные процессы цитопатологическое исследование БАЛ может исключить такие патологии, как легочный альвеолярный протеиноз, или предоставить дополнительную диагностическую информацию [11-19] (таблица 1).

Таблица 1.

Подозрительные заболевания, требующие диагностического обследования с помощью бронхоальвеолярного лаважа [15, 19-24]

У пациентов с муковисцидозом (МВ) БАЛ может быть полезен, если невозможно получить образцы мокроты и в случаях, когда источник предполагаемой инфекции неясен.Следует избегать рутинной БАЛ для оценки терапевтического успеха у пациентов с муковисцидозом, а преимущества БАЛ следует тщательно сопоставлять с риском анестезии [25, 26].

В отдельных случаях туберкулеза легких необходим БАЛ для выделения возбудителя [27].

У иммунодефицитных больных с легочными инфекциями помимо идентификации возбудителя в культурах крови и других (серологических) пробах возможно также проведение инфекционного анализа БАЛ [22, 28].Неясные легочные инфильтраты у пациентов до трансплантации костного мозга можно диагностировать и лечить с помощью бронхоскопии, БАЛ и/или щеточной биопсии [29].

БАЛ терапевтически эффективен у детей с некоторыми формами альвеолярного протеиноза. В этих случаях отдел легкого следует промывать порциями большим количеством подогретого 0,9% раствора NaCl до тех пор, пока не будет аспирирована только прозрачная жидкость. Эта процедура представляет собой особую анестезиологическую и реаниматологическую проблему из-за узких дыхательных путей и дыхательной недостаточности, которая обычно превалирует у детей с некоторыми формами альвеолярного протеиноза.Поскольку подходящие двухпросветные трубки для однолегочной вентиляции у детей до 8 лет отсутствуют, лаваж в этом случае выполняется с помощью эндоскопически установленного баллонного катетера (бронхоблокатора или, как вариант, катетера легочной артерии) [17]. , 30-32].

Рекомендация . БАЛ является важной сопутствующей процедурой эндоскопии дыхательных путей у детей и подростков. Он используется, в том числе, для цитологической оценки типа и степени воспаления, а также для микробиологической диагностики (твердый консенсус).

2.3. Персистирующий ателектаз

Легочный ателектаз вызывается повышенным выделением слизи, отеком слизистой оболочки и нарушением мукоцилиарного клиренса. Гибкая бронхоскопия должна использоваться для установления точной причины и в качестве лечебной меры. В случае стойких ателектатических изменений легкого, несмотря на достаточно интенсивные лечебные мероприятия, следует предпринять попытку бронхоскопического вскрытия гибким эндоскопом не позднее, чем через 4–6 нед после установления диагноза. При необходимости она должна включать целенаправленную инстилляцию дезоксирибонуклеазы (ДНКазы), аспирацию обструктивного секрета или инсуффляцию кислорода [33].Чтобы иметь возможность целенаправленно применять эндобронхиальные препараты, необходима предварительная визуализация. Достаточно ли обычного рентгеновского снимка или необходимо компьютерное томографическое сканирование грудной клетки, следует решать в каждом конкретном случае.

Другой причиной персистирующих ателектазов является дефицит сурфактанта. У пациентов, находящихся на ИВЛ, целенаправленное применение сурфактанта (5–10 мг/мл, общая доза 120–240 мг) можно проводить после исчерпания всех лечебных мероприятий (например, физиотерапии, вентиляции с положительным давлением в конце выдоха, антибиотиков). 34].Дефицит или дефекты сурфактанта чаще встречаются у пациентов с муковисцидозом, острым респираторным дистресс-синдромом, врожденной диафрагмальной грыжей и у пациентов, перенесших операцию Фонтена.

2.4. Трахеопищеводные свищи

Как гибкая, так и жесткая бронхоскопия подходят для диагностики предполагаемых врожденных или приобретенных трахеопищеводных свищей. Эндоскопический поиск изолированных трахео- или бронхопищеводных свищей может быть затруднен, так как свищевые отверстия могут быть видны только в ограниченной степени.Для лучшей визуализации можно использовать вспомогательную вентиляцию легких для создания положительного давления в дыхательных путях, хотя это связано с риском инсуффляции воздуха в желудке и последующим снижением растяжимости легких. Врожденные трахеопищеводные свищи при атрезии пищевода могут быть отмечены до операции с помощью жесткой или гибкой бронхоскопии. Можно использовать проволоку, катетер или мочеточниковый стент, что облегчает хирургу интраоперационный поиск свищевого хода [35].

Кроме того, приобретенные трахеопищеводные свищи можно визуализировать в трахее с помощью красителя (напр.например, метиленовый синий или толуидиновый синий) или воздух, подаваемый через пищеводный зонд. Для увеличения поступления контрастного вещества и/или красителя из пищевода в трахею, особенно при небольших свищах, введение можно проводить под давлением между двумя надутыми баллонами, расположенными в проксимальном и дистальном отделах пищевода [36, 37].

2.5. Расщелины гортани

MLS подходит для диагностики расщелин гортани и/или гортани и трахеи у новорожденных/младенцев. Однако безопасное исключение расщелины гортани может быть достигнуто только в том случае, если задняя комиссура может быть визуализирована с помощью инструмента, например, ларингеального расширителя.Расширители гортани также подходят для диагностики других патологий гортани. Кроме того, существует возможность гибкой эндоскопии с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при 10–15 см H 2 O через эндоскопическую маску (согласно Frei et al. [38]) или с помощью поворотного адаптера (также называемого Адаптер Mainz ) для визуализации гортанных щелей [39].

2.6. Подозрение на эндобронхиальные поражения, опухоли

При клинических и рентгенологических подозрениях на эндобронхиальные поражения или опухоли гибкая бронхоскопия подходит в качестве раннего шага для диагностической оценки.Пациентам с туберкулезом лимфатических узлов и признаками сдавления/инфильтрации дыхательных путей может потребоваться переход на жесткий эндоскоп. Туберкулезные инвазии лимфатических узлов с обструкцией бронхов можно вскрыть путем отсасывания и удаления сыроподобного лимфатического материала [40, 41]. При эндобронхиальных поражениях или опухолевой ткани необходимо учитывать более высокий риск кровотечения; поэтому местные гемостатические меры должны быть легко доступны.

2.7. Легочное кровотечение

При легочном кровотечении в дополнение к методам визуализации можно проводить как гибкую, так и жесткую эндоскопию, чтобы локализовать источник кровотечения, определить причину кровотечения, получить образцы секрета и очистить дыхательные пути от крови. Выбор инструмента также зависит от количества крови. При больших кровотечениях следует отдавать предпочтение жесткой технике.

Эндоскопически можно применять препараты для вазоконстрикции (например, 1 мг = 5 мл Glypressin® болюсно через эндоскоп плюс приблизительно 5 мл воздуха) или для ингибирования фибринолиза (например, 500 мг транексамовой кислоты в 20 мл NaCl 0,9%). как можно ближе к источнику кровотечения [42-44]. После прекращения кровотечения область можно промыть физиологическим раствором (5–10 мл) для удаления эндобронхиальной крови и остатков фибрина, а также для обеспечения оптимального обзора поражения [42].Эта процедура также применяется при кровотечениях в результате таких вмешательств, как биопсия и т.д. Кроме того, в случаях массивного легочного кровотечения возможны промывание холодным физиологическим раствором, изоляция легкого двухпросветной трубкой или бронхоблокатором. В случае сегментарного кровотечения можно использовать баллон/катетер Фогарти для компрессии источника кровотечения. Также важно правильно расположить пациента на стороне кровотечения (если известно).

2.8. Синдром обструктивного апноэ во сне

Эндоскопия сна, также называемая назоэндоскопией сна во сне или медикаментозной эндоскопией сна, использует гибкие эндоскопы и позволяет исследовать верхние дыхательные пути под седацией.Эндоскопия сна не заменяет полисомнографию в диагностике синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), но может дать дополнительную информацию перед возможными хирургическими и/или консервативными мероприятиями и при оценке успеха вмешательства. Также есть возможность ведения аудио-видеозаписи одновременно. Однако следует отметить, что седативные средства (включая бензодиазепины) снижают напряжение мышц гортани и глотки, что может повлиять на исход эндоскопии во сне [45-48].Бензодиазепины также могут удлинять период постинтервенционного мониторинга; поэтому их следует использовать с осторожностью в качестве премедикации у детей с СОАС.

2.9. Последующее наблюдение после трансплантации легкого

После трансплантации легкого часто проводят контрольную бронхоскопию с использованием гибкого бронхоскопа для эндоскопической оценки трансплантата, а также для выполнения трансбронхиальной биопсии и/или БАЛ. В зависимости от возраста и комплаентности гибкую бронхоскопию проводят в состоянии бодрствования пациента.

2.10. Трахеостомия

После трахеостомии следует использовать гибкую эндоскопию для проверки положения канюли и возникновения возможных осложнений, таких как повреждения от давления, с помощью гибкой эндоскопии. Первоначально это следует делать с более короткими интервалами, а затем не реже одного раза в год [49].

2.11. Подозрение на аспирацию инородного тела

Обычным показанием для диагностической и интервенционной бронхоскопии, особенно у детей младшего возраста, является аспирация инородного тела.Бронхоскопию следует выполнять в случае подозрения в анамнезе и/или клинического подозрения, даже если данные рентгенографии грудной клетки нормальные или нетипичные, поскольку никакая другая диагностическая процедура не может исключить или подтвердить аспирацию инородного тела [50]. Для первичной оценки гортаноглотки, гортани и, при необходимости, входа в пищевод рекомендуется осмотр с помощью подходящего видеоларингоскопа. Жесткая бронхоскопия с обеспеченными дыхательными путями является признанным методом удаления инородных тел [51, 52].Большая серия случаев, опубликованная в 2012 г., показала смертность, связанную с процедурой, 0,2% (2 из 953 экстракций [53]). Обзор литературы по 12 979 случаям выявил смертность в 0,42% и тяжелые осложнения в 0,96% процедур [54]. Если аспирация инородного тела анамнестически и клинически маловероятна, но должна быть исключена из-за общего состояния, то в первую очередь следует выполнить потенциально атравматичную гибкую бронхоскопию. Возможность перехода на жесткий бронхоскоп для извлечения должна быть всегда доступна непосредственно на месте [32, 55-60].

При извлечении инородных тел с помощью гибкой бронхоскопии доступ в дыхательные пути возможен через ларингеальную маску или эндотрахеальную трубку. Американское торакальное общество (ATS) рекомендует жесткую бронхоскопию для извлечения инородного тела у детей, по крайней мере, для инородных тел, которые могут блокировать дыхательные пути [61].

Рекомендация . При наличии анамнеза и/или клинического подозрения на аспирацию инородного тела ее следует подтвердить или исключить с помощью трахеобронхоскопии. Гибкая бронхоскопия в первую очередь должна быть выполнена для исключения аспирации инородного тела.Для извлечения инородного тела особенно рекомендуется жесткое оборудование, которое всегда должно быть доступно на месте для немедленного использования (твердый консенсус).

2.12. Интенсивная терапия и анестезия

В области педиатрической анестезиологии, неонатологии и педиатрической интенсивной терапии имеется множество показаний к диагностической гибкой и, при необходимости, жесткой эндоскопии верхних и нижних дыхательных путей [62, 63]. К ним относятся: тяжелый рефрактерный стридор после экстубации, неудачные попытки экстубации, (запланированная) интубация в (ожидаемых) трудных дыхательных путях, перед запланированной экстубацией после длительной вентиляции (подсвязочный стеноз?), контроль положения интубационной трубки, визуальный контроль (e . г., небных пластинок), забор образцов при инфекциях дыхательных путей, диагностика обструктивных нарушений дыхания или ателектазов, поиск инородного тела, исследование дыхательных путей после травм грудной клетки, ингаляционных ноксов или ожогов. Кроме того, донорское легкое можно оценить эндоскопически, включая диагностику возбудителя, до возможной эксплантации.

3. Подготовка

3.1. Документация

Бронхоскопия должна быть задокументирована с использованием записывающих устройств/программного обеспечения.Видеозапись предпочтительнее для документирования динамических изменений дыхательных путей, что позволяет оптимально оценить последующие обследования. Неясные результаты или возможные показания к операции могут быть оценены с помощью консультирующего специалиста без необходимости повторного обследования. Кроме того, видеодокументация позволяет выполнять постобработку записи, например, замедленное движение. Есть показания, при которых одновременная запись дыхательных шумов дает диагностическую пользу.

3.2. Персонал

Бригада бронхоскопистов должна состоять из бронхоскописта и ассистента бронхоскописта. Если бронхоскопия проводится под общей анестезией, анестезию должны проводить анестезиолог и ассистент, имеющие опыт ухода за детьми всех возрастов. (Аналго-)седацию может проводить другой врач и ассистент, если оба имеют опыт процедурной (анальго-)седации у детей всех возрастов, включая, в частности, способность лечить респираторные и сердечно-сосудистые осложнения.

3.3. Квалификация

Группа по разработке рекомендаций согласна с рекомендацией ATS о том, что перед первой неконтролируемой эндоскопией врач должен уже провести бронхоскопию у детей всех возрастов под наблюдением. В дополнение к обучению техническим навыкам, прежде всего, требуется достаточный опыт для интерпретации результатов эндоскопии. На сегодняшний день нет убедительных данных о развитии и оценке компетентности бронхоскопистов в детской эндоскопии.Минимальный опыт – 50 педиатрических эндоскопий под наблюдением [61]. В зависимости от показаний бронхоскопист также должен иметь возможность переключаться с обследования с помощью гибкого эндоскопа на жесткую технику, чтобы избавить пациента от вторичных диагностических вмешательств и минимизировать риск респираторного инцидента. Если они не в состоянии сделать это самостоятельно, они обязаны немедленно пригласить коллегу, обладающего опытом в области жесткой бронхоскопии.

Эндоскописты, выполняющие ригидную бронхоскопию в основном с целью удаления инородных тел, приобретают опыт в этой методике у детей под неоднократным наблюдением квалифицированного специалиста.

Крайне необходимо, чтобы обследующий и второй врач, ответственный за анестезию или седацию (анестезиолог, имеющий опыт лечения детей всех возрастных групп, или врач, имеющий опыт процедурной [анальго-]седации у детей всех возрастных групп), иметь навыки и опыт для проведения любой необходимой быстрой интубации или защиты дыхательных путей ребенка в случае непредвиденных трудностей. Ассистент бронхоскопа и/или ассистентская медсестра должны иметь достаточный опыт оказания помощи при острых осложнениях. В случае сложных патологий, особенно в связи с выраженными симптомами, часто требуется мультидисциплинарная команда.

Рекомендация . Исследователи должны быть обучены технике, выполнению и лечению осложнений до их первой неконтролируемой бронхоскопии (твердый консенсус).

3.4. Лабораторные и рентгенологические исследования

Как правило, предварительный забор крови и/или визуализация не требуются.В зависимости от основного заболевания пациента и планируемого вмешательства это всегда должно решаться индивидуально. Однако, если ранее были получены рентгенологические данные о легких, их всегда следует оценивать до выполнения эндоскопии дыхательных путей, например, для определения местоположения БАЛ.

3.5. Пре- и пост-мониторинг

Перед вмешательством у младенцев и детей с ранее существовавшими респираторными проблемами (одышка, десатурация, апноэ) в условиях стационара необходимо контролировать основные показатели жизнедеятельности. Таким образом, апноэ, падение насыщения кислородом и т. д. могут быть немедленно обнаружены и быстро вылечены, а также можно соответствующим образом скорректировать условия для обследования и/или последующего наблюдения (отделение интенсивной терапии и т. д.) . В зависимости от основного заболевания и/или показаний может потребоваться прединтервенционная кардиореспираторная поли(сомно)графия для оценки степени и частоты нарушений дыхания во сне и, следовательно, предположительно связанных с анестезией нарушений дыхания. Необходимость госпитализации в стационар за день до обследования также обоснована с медицинской точки зрения у детей из трудных семей с некомплаентностью в домашних условиях.

Профилактика эндокардита не требуется во время бронхоскопии и БАЛ. Однако это не относится к процедурам, предполагающим получение образцов тканей или вскрытие инфекционных процессов. Группа рекомендаций соглашается с тем, что определенная AHA целевая группа, страдающая активной бактериальной инфекцией дыхательных путей во время бронхоскопии/БАЛ, должна получать антибиотики для профилактики эндокардита. Его вводят однократно за 30–60 мин до исследования или в течение 2 ч после него [64].

При несложной процедуре диагностической бронхоскопии ребенок может быть выписан в день обследования. В зависимости от вмешательства, результатов обследования, возраста пациента, а также его симптомов/жалоб, постинтервенционное наблюдение должно проводиться, при необходимости, в отделении интенсивной терапии. Это всегда остается индивидуальным решением.

Рекомендация . Прединтервенционное стационарное наблюдение может быть рассмотрено для респираторной диагностики, для оценки индивидуальных рисков эндоскопии и анестезии (консенсус).

Профилактика эндокардита обычно не требуется ни для бронхоскопии, ни для БАЛ, поскольку связь между неинвазивной процедурой на дыхательных путях у детей и инфекционным эндокардитом еще не установлена ​​(твердый консенсус).

3.6. Согласие и информация

По мнению этой группы по разработке рекомендаций, информирование о бронхоскопии и согласие на нее необходимы на этапе подготовки. Поскольку общие процедурные риски связаны с вмешательством и рисками анестезии/седации, их необходимо тщательно разъяснить всем вовлеченным сторонам.Воздействию на дыхательные пути следует уделить особое внимание в образовательной дискуссии. Рекомендуется использовать стандартизированную информацию и формы согласия.

Документация по информированному согласию должна включать:

  • Натощак, риск аспирации содержимого желудка и слюны с опасностью легочной недостаточности и необратимого повреждения легких, особенно при несоблюдении необходимого периода голодания

  • Реакция на применяемые препараты ( аллергические реакции, сердечно-сосудистые реакции, тошнота/рвота и др.)

  • Ларингоспазм/бронхоспазм

  • Возможно угнетение дыхания, включая интубацию и вентиляцию легких.

Анестезиологическая информация должна включать:

  • Натощак, риск аспирации содержимого желудка и слюны с опасностью легочной недостаточности и необратимого повреждения легких, особенно при несоблюдении периода натощак

  • Ларингоспазм/бронхоспазм

  • Затруднения при глотании и охриплость

  • Повреждения зубов, горла, челюсти и гортани, голосовых связок и травмы трахеи расстройства (т. g., злокачественная гипертермия)

    0
  • нежелательная бдительность во время анестезии

  • Риск внутривенных канюлей и инъекций

  • аллергическая реакция на прикладное лекарство

Информация о гибкой и / или жесткой ларингоскопии, трахео-, бронхоскопии должен включать:

Возможные осложнения гибкой бронхоскопии . Боль, затруднение глотания или дыхания, повреждение слизистых оболочек верхних и нижних дыхательных путей с возможным отеком слизистых оболочек, включая обструкцию, кровотечение из слизистых оболочек, инфекции и перфорации (пневмоторакс, медиастинит), лихорадка.

Возможные осложнения жесткой бронхоскопии . Боль, затрудненное глотание или дыхание, отек и повреждение слизистых оболочек верхних дыхательных путей, гортани, поражение голосовых связок с постоянными нарушениями голоса (хрипота), повреждение трахеи или легких с последующей обструкцией, кровотечением, инфекцией и перфорации (пневмоторакс, медиастинит). При удалении инородного тела: закупорка дыхательных путей из-за изменения положения инородного тела или из-за крови, оставшихся остатков инородного тела, возможна необходимость повторной эндоскопии.

3.7. Анестезия

Эндоскопия дыхательных путей у детей должна проводиться либо под общей анестезией, либо, в случае гибкой бронхоскопии, при необходимости под глубокой анальгоседацией. Исключениями являются бронхоскопия через трахеостомическую трубку, которая обычно проводится без седации, короткий гибкий эндоскопический осмотр дыхательных путей до надгортанного отдела в состоянии бодрствования с местной анестезией, если это необходимо, и диагностика глотания. Чтобы определить предполагаемые затруднения проходимости дыхательных путей, особое внимание следует уделить факторам риска в анамнезе пациента и при клиническом обследовании.

Анестезия должна проводиться профессиональным анестезиологом, имеющим опыт лечения детей всех возрастов. (Аналго-)седацию может проводить другой врач-профессионал с опытом работы в области интенсивной терапии и процедурной (анальго-)седацией у детей всех возрастов, включая, в частности, способность лечить респираторные и сердечно-сосудистые осложнения.

Переход от глубокой седации (больной уже не может полностью проснуться, частично утрачены защитные рефлексы) к общей анестезии происходит постепенно и может происходить индивидуально при разных дозах препарата [65].Целями должны быть гипноз/амнезия и обезболивание, соответствующие вмешательству, эффективное ослабление нежелательных дыхательных рефлексов (главным образом, ларингоспазма и бронхоспазма) и безопасная оксигенация.

При гибкой бронхоскопии спонтанное дыхание следует поддерживать по мере необходимости, чтобы обеспечить динамическую оценку стабильности дыхательных путей. Тем не менее, респираторные осложнения во время бронхоскопии гораздо чаще возникают при слишком слабом, чем при слишком сильном наркозе или (анальго) седации.

Для общей анестезии или (анальго-)седации среди прочего играют роль следующие аспекты: Если необходимо исследовать дыхательные пути во время динамического дыхания (например, при стридоре или подозрении на ларинго- или трахеомаляцию), в основном нормальное спонтанное дыхание следует поддерживать. С другой стороны, при жесткой эндоскопии дыхательных путей особенно важно, чтобы ребенок не кашлял, не напрягался и не сопротивлялся (брыкался), чтобы избежать повреждения бронхов. Таким образом, при жесткой бронхоскопии рекомендуется глубокая анестезия, предпочтительно с дополнительной мышечной релаксацией.

В любом случае второй врач должен проводить анестезию или (анальго)седацию и контролировать дыхательные пути, дыхание/вентиляцию и кровообращение. Лучше всего это может обеспечить профессиональный анестезиолог с подтвержденным опытом ухода за детьми всех возрастных групп. В случае (анальго)седации это также может сделать другой врач и ассистент с подтвержденным опытом процедурной (анальго)седации у детей всех возрастных групп.

При использовании пропофола и других снотворных врач должен быть обучен безопасному проведению вентиляции и интубации, а также лечению всех сердечно-легочных побочных эффектов и осложнений.Сам врач не в состоянии адекватно контролировать глубину анестезии или седации и жизненно важные функции в дополнение к выполнению бронхоскопии [66-70]. Непрерывный мониторинг SpO 2 , электрокардиограммы (ЭКГ), артериального давления и СО 2 в конце выдоха (etCO 2 , в случае эндоскопии под общей анестезией), а также полная документация всех жизненно важных параметров должны быть обеспеченным. Кроме того, клинический мониторинг пациента во время бронхоскопии является неотъемлемой частью периоперационной концепции безопасности.Он включает оценку дыхания путем осмотра раздетой верхней части туловища, т. е. наблюдения за экскурсиями грудной клетки, аускультации и регистрации частоты дыхания с помощью ЭКГ [71].

У детей в возрасте примерно 6 месяцев может быть полезной анксиолитико-седативная премедикация, например, мидазоламом перорально. (или ректально) ок. за 20–30 мин до начала анестезии.

У детей натощак анестезию можно вводить либо внутривенно, либо с помощью ингаляционных анестетиков.Медицинская срочность трахеобронхоскопии должна быть согласована между участвующими бригадами. Риски анестезии у детей без предварительного голодания или у недостаточно подготовленных детей, а также при неоптимальной бригадной экспертизе из-за времени суток или дня недели необходимо сопоставлять с возможными рисками отсроченной эндоскопии [72].

3.7.1. Возможные лекарственные режимы для анестезии и (анальго-)седации
  • Пропофол, снотворное с благоприятным контекстно-зависимым периодом полураспада и эффективным подавлением дыхательных рефлексов, обеспечивает хорошо контролируемую тотальную внутривенную анестезию (т.например, внутривенное введение гипнотика плюс опиоид) клинически осуществимо и, таким образом, делает анестезию при бронхоскопии более легкой и в целом более безопасной [73, 74].

  • Также подходит сбалансированная анестезия севофлураном (или другими летучими анестетиками) плюс опиоиды для трахеобронхоскопии. Недостатками являются загрязнение окружающей среды во время эндоскопии, связанное с этим, возможно, ненадежное применение газа и глубина анестезии.

  • Кетамин/эскетамин подходит, особенно в сочетании с пропофолом, для анальгоседации с сохранением спонтанного дыхания, возможно, в сочетании с местной анестезией (см. ниже).Обратите внимание на повышенную продукцию секрета и усиление ларингеальных защитных рефлексов [75].

  • В принципе, можно использовать все опиоиды, обычно используемые для анестезии, то есть фентанил, альфентанил, суфентанил и ремифентанил. Опиоид ультракороткого действия ремифентанил, который обычно вводят с помощью шприца, обладает преимуществом оптимальной управляемости адекватной глубины анальгезии («эффект включения/выключения») благодаря особенно благоприятному периоду полувыведения, зависящему от контекста.

  • В дополнение к глубокой глубине анестезии рекомендуется дополнительная миорелаксация при применении ригидной аппаратуры дыхательных путей, особенно при извлечении инородного тела, с целью надежного предотвращения потенциально бронхотравматического кашля, надавливания или защиты (взбрыкивания) при вводятся инструменты. Мивакуриум, по-видимому, особенно подходит для этой цели как недеполяризующий миорелаксант короткого действия, особенно потому, что продолжительность действия остается хорошо контролируемой даже при повторном введении [66, 67, 76]. Возможно применение релаксантов длительного действия (например, атракурия, рокурония), но существует риск послеоперационного нависания. Для миорелаксанта средней продолжительности действия рокурония существует специфический антагонист сугаммадекс [77].

Рекомендация . При использовании жестких инструментов у детей бронхоскопию всегда следует проводить под общей анестезией с мышечной релаксацией. Гибкая бронхоскопия альтернативно может быть выполнена под достаточно глубокой (анальго-) седацией, при необходимости в сочетании с местной анестезией (твердый консенсус).

Общая анестезия должна проводиться профессиональным анестезиологом с подтвержденным опытом лечения детей всех возрастов. (Алго-)седацию может проводить другой профессиональный врач с подтвержденным опытом процедурной (анальго-)седации у детей всех возрастов, но никогда не сам бронхоскопист (твердый консенсус).

4. Производительность

4.1. Гибкая бронхоскопия

4.
1.1. Трансназальный доступ

Рекомендуется предварительная обработка входа в нос или носовых ходов местным анестетиком и противоотечными назальными каплями.При необходимости эти лекарства следует осторожно повторно аспирировать перед эндоскопией. Затем следует осторожно ввести бронхоскоп, пока ребенок дышит спонтанно, по крайней мере, когда необходимо исследовать функцию или динамику дыхательных путей (например, ларинго-/трахеобронхомаляция, парез голосовых складок). Желательно всегда проводить эндоскопию под визуальным контролем, в том числе и в области верхних дыхательных путей. Может потребоваться несколько раз втянуть эндоскоп для изменения ориентации или для промывки аспирационного канала.

В другую ноздрю следует ввести зонд для подачи кислорода. Эндоскоп с внешним диаметром ок. 3,5 мм обычно используется для пациентов с массой тела от 4 до 6 кг, а наружный диаметр ок. 5 мм в возрасте 5–6 лет. Для очень молодых пациентов используется более тонкий инструмент (диаметр около 2 мм без аспирационного канала, около 2,8 мм с аспирационным каналом).

Бронхоскоп также можно вводить через обычную вентиляционную маску с помощью углового наконечника с портом (шарнирный адаптер) или через порт специальной бронхоскопической маски согласно Frei et al.[38, 78]. Это может быть использовано, особенно у детей младше 2 лет, для подачи кислорода и, при необходимости, анестезирующего газа, а также положительного давления в конце выдоха для стабилизации гортаноглотки и поддержания соответствующего дыхательного объема во время спонтанного дыхания [79].

Подвижность голосовых связок должна быть задокументирована при спонтанном дыхании с одновременным наблюдением за торакальными экскурсиями (различие между активным и пассивным/парадоксальным отведением голосовых связок). Это обследование (трансназальная, гибкая фаринголарингоскопия), как правило, можно проводить и у бодрствующего ребенка, особенно если седация не позволяет достаточно надежно оценить движения голосовых связок.

Местный анестетик можно наносить под эндоскопическим контролем на область голосовых связок (кумулятивная доза лидокаина макс. 5 мг/кг массы тела, например, 0,5–1 мл 1% дозы лидокаина и 10 мл воздуха в шприц, затем распылять в виде разовая доза через рабочий канал). Это снижает потребность в дозах анальгетиков (уменьшая риск апноэ и обструкции дыхательных путей), но, как и любые манипуляции с дыхательными путями, может спровоцировать ларингоспазм. Кроме того, после нанесения местных анестетиков на область гортани пациент должен оставаться натощак в течение достаточно долгого времени, так как могут возникнуть затруднения при глотании и последующая аспирация [80-82].Неправильно интерпретировать стабильность гортани или усугубление имеющейся ларингомаляции у младенцев при местном применении лидокаина не следует [83]. При адекватной анестезии или анальгоседации местную анестезию обычно можно не применять.

Стабильность трахеи следует оценивать при спокойном спонтанном дыхании и документировать видеозаписью [84]. Стабильность трахеи может быть неправильно оценена во время форсированного дыхания.

Необходимо исследовать все долевые бронхи. Могут быть полезны дополнительные дозы лидокаина.(Внимание: не превышайте общую дозу 5 мг/кг, например, из-за возможной гипотензии или брадикардии). Лидокаин также обладает противомикробным действием; это следует учитывать при получении эндотрахеальных и/или бронхиальных возбудителей [85, 86].

Следует применять систематический подход (например, сначала правый, затем левый бронхи), чтобы не пропустить неожиданные патологии и анатомические варианты. В случае потери ориентации всегда следует выполнять новую ориентацию в бронхиальном дереве, отводя инструмент к главному килю.

При возникновении проблем с дыханием бронхоскопию следует прервать до восстановления достаточно стабильной ситуации.

4.1.2. Доступ через ларингеальную маску

В качестве альтернативы гибкая бронхоскопия может быть выполнена с использованием ранее вставленной ларингеальной маски (ларингеальная маска для воздуховода, LMA) в качестве канала с поворотным адаптером. Угловые ларингеальные маски с короткой дыхательной трубкой и каналом для дренирования желудка (2-го поколения) могут оказаться выгодными в этом случае. Предварительно следует проверить, легко ли проводится эндоскоп через ларингеальную маску (табл. 2, 3).

Таблица 2.

Примерные размеры ларингеальных масок, внутренний диаметр (по данным производителя), не более возможная трубка для интубации через ларингеальную маску и соответствующий размер бронхоскопа

Таблица 3.

Примеры различных размеров ларингеальных масок и внутреннего диаметра в чистоте (по Б. Ландслейтнеру, Cnopfsche Kinderklinik, Нюрнберг), IDвнутренний диаметр

В пределах одного размера ларингеальных масок, их внутренний диаметр может варьироваться до 2.5 мм в зависимости от марки и производителя. Эти отклонения следует учитывать (см. Таблицу 2 ниже).

Адекватная анестезия необходима для введения ларингеальной маски, но немного меньше, чем для интубации трахеи.

Ларингеальная маска не обеспечивает окончательной защиты дыхательных путей. Он не предотвращает ларингоспазм, не обеспечивает полной защиты от аспирации и, как правило, не допускает высокого давления при вентиляции (> 20 см H 2 O). Таким образом, LMA следует использовать только у пациентов натощак.

Во время гибкой бронхоскопии через ларингеальную маску невозможно оценить стабильность и функцию гортани или верхних дыхательных путей.

Стержень бронхоскопа (внимание: не оптическую систему) можно смазать силиконовым спреем, а дистальный конец с оптической системой или чипом устройства с зарядовой связью (ПЗС) можно окунуть в средство против запотевания. При выборе продукта, например, силиконового спрея, всегда следует руководствоваться рекомендациями производителя.

4.1.3. Доступ через трахеальную трубку

У пациентов с эндотрахеальной интубацией и механической вентиляцией гибкая бронхоскопия может выполняться через трахеальную трубку и поворотный адаптер. Стержень бронхоскопа (пещера: не оптика) можно смазать, например, силиконовым спреем, а дистальный конец с оптикой или чипом ПЗС можно окунуть в средство против запотевания. (При выборе силиконового спрея и средства против запотевания всегда следует соблюдать рекомендации производителя эндоскопа. ) Второй врач должен контролировать вентиляцию легких (торакальная экскурсия, etCO 2 , SpO 2 ), поскольку обструкция дыхательных путей, вызванная вставленным бронхоскопом, может привести к снижению оксигенации и декарбоксилирования из-за гиповентиляции с опасными для жизни кардиореспираторными осложнениями. возможное последствие. Ручная фиксация трубки во время исследования может свести к минимуму риск случайной экстубации [62]. Эндоскоп должен быть как минимум на 1 мм тоньше внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки, чтобы избежать смещения трубки и повреждения оборудования.Следует предусмотреть необходимость немедленной ретубации в случае случайной экстубации, а материальные и квалифицированные кадровые ресурсы должны быть легко доступны (таблица 4).

Таблица 4.

Эндотрахеальные трубки и их отношение к размеру трахеи и размеру бронхоскопа нарушение вентиляции и оксигенации.

4.1.4. Доступ через трахеостомическую трубку

Рутинный контроль положения трубки следует проводить с помощью гибкой бронхоскопии у бодрствующего пациента. Эндоскоп следует провести до конца трубки, а затем провести деканюляцию над бронхоскопом in situ. Проксимальная часть трахеи должна быть видна вплоть до стомы. Если необходимо оценить дыхательные пути выше стомы, необходима процедурная анестезия или анальгоседация. В качестве альтернативы после деканюляции можно попытаться сделать обзор назад/вверх.Однако в большинстве случаев обзору будет препятствовать супрастомальная трахеостомическая гранулема.

4.1.5. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж

В зависимости от возраста пациента возможно использование гибкого бронхоскопа с внешним диаметром ок. рекомендуется 3,0–5,0 мм и аспирационный канал 1,2–2 мм.

Для лучшего восстановления рекомендуется выполнять БАЛ в средней доле или язычке, так как при этом меньше коллатеральная вентиляция. Однако при очаговых процессах всегда следует обследовать пораженный сегмент.

После обтурации просвета соответствующего бронха через максимально выдвинутый бронхоскоп производят лаваж. Если есть проблемы из-за слишком малого рефлюкса, бронхоскоп следует отвести примерно на 0,5 см. В большинстве имеющихся в продаже эндоскопов рабочий канал открывается латерально в поле зрения эндоскописта. В случае уменьшения рефлюкса иногда может помочь осторожное вращение бронхоскопа.

БАЛ проводят путем промывания просвета бронхов 3–4 отдельными порциями/аликвотами теплого тела 0.9% раствор NaCl. Вводимый объем для каждого полоскания должен составлять около 1 мл/кг массы тела и не должен превышать 50 мл. Важно, чтобы положение бронхоскопа не менялось во время процесса лаважа. Каждый отдельный объем NaCl немедленно реаспирируется в отдельный контейнер для сбора с помощью прилагаемого шприца или собственного аспирационного клапана устройства.

Если БАЛ проводится с единственной целью диагностики возбудителя, может быть достаточно однократного полоскания. Первая аликвота обычно используется для микробиологии и диагностики других инфекций.При необходимости аликвоты 2, 3 и 4 объединяют для цитологического исследования. Для сохранения жизнеспособности клеток при диагностике инфекций и цитологическом исследовании образцы должны обрабатываться быстро (<4 ч!). Идентификацию субпопуляций Т-лимфоцитов следует рассматривать в отдельных случаях.

В рамках бактериологического исследования необходимо провести количественную оценку микроорганизмов. Обычно концентрация >10 5 КОЕ/мл (колониеобразующая единица на миллилитр) считается клинически значимой.Образцы могут быть проанализированы микологическими и вирусологическими методами, методами молекулярной биологии и анализа белков сурфактанта по показаниям [13].

4.2. Жесткая эндоскопия

Нестабильность шейного отдела позвоночника или атланто-затылочный переход считаются относительными противопоказаниями для жесткой бронхоскопии. Регулярно поражаются дети с трисомией 21 [87], синдромом Гольденхара и болезнями накопления (например, мукополисахаридозом) [88]. Ригидную бронхоскопию следует использовать очень ограниченно и с большой осторожностью у детей с возможной или подтвержденной атланто-затылочной нестабильностью.

4.2.1. Жесткая ларингоскопия

Под контролем прямой ларингоскопии с использованием лезвия ларингоскопа следует ввести жесткий эндоскоп для визуализации гортани и проксимального отдела трахеи, по возможности бесконтактно. Визуализация гортани также возможна с помощью видеоларингоскопа (широкоугольный обзор, изображение или видеодокументация) или поддерживающей аутоскопии (поддерживающее устройство с фиксированным ларингоскопом, син. микроларингоскопия, поддерживающая ларингоскопия). Это позволяет эндоскописту использовать свободную руку для вмешательств.

Если визуализация осуществляется через операционный микроскоп, возможно двустороннее вмешательство (MLS). Это также позволяет пальпировать соответствующие структуры, что необходимо при некоторых диагнозах, включая расщелину гортани или ариофиксацию. Хирургическая визуализация под микроскопом является предпочтительным методом, особенно для диагностики и оценки расщелины гортани, при которой необходимо использовать расширитель голосовых складок. При патологиях гортани и подсвязочного пространства, таких как подозрение на ларингит или стеноз гортани, связанный с интубацией (в том числе после неудачной экстубации), локальный диагноз достигается путем отведения трубки и осмотра голосовых складок и подсвязочного пространства с помощью жесткого эндоскопа.

4.2.2. Жесткая трахеобронхоскопия

Жесткий бронхоскоп вводится трансорально в трахею после введения подходящей каппы и с помощью ларингоскопа с прямым или изогнутым шпателем. Затем ларингоскоп извлекают, а под плечи пациента кладут поддерживающую подушку. Затем эндоскоп следует продвигать в различные отделы бронхов, наклоняя и поворачивая головку (под визуальным контролем с помощью оптической системы, выдвинутой на дистальный конец эндоскопической трубки).

Помимо адекватной глубины анестезии и миорелаксации, важными мерами безопасности во избежание травм трахеобронхов являются поддержка и фиксация респираторного бронхоскопа ведущей рукой на верхней челюсти пациента и постоянный обзор дистального конца трубки бронхоскопа с помощью оптические системы [89].

Боковой порт трубки бронхоскопа обеспечивает механическую или ручную вентиляцию пациента. Режим вентиляции с высокой частотой дыхания и очень малым дыхательным объемом обычно можно использовать для вентиляции или оксигенации, даже если дыхательные пути частично перекрыты инструментами; он также сводит к минимуму беспокоящие движения грудной клетки, что полезно при извлечении инородного тела.

Оксигенация также возможна с помощью методов струйной вентиляции (например, система Ventrain® через вентиляционный катетер/сменщик трубки) или с инсуффляцией кислорода с высоким потоком.

Видеозапись должна использоваться для документирования результатов и безтравматичной бронхоскопии. Можно комбинировать фиброскоп с жестким бронхоскопом, продвигая фиброскоп через трубку бронхоскопа с очень маленьким просветом.

Рекомендация . Трубка жесткого бронхоскопа всегда вводится и продвигается под визуальным контролем.В случае случайных травм может быть полезно проверить объем с помощью гибкой бронхоскопии (консенсус).

5. Интервенционные процедуры

5.1. Извлечение инородных тел

Рекомендуемым методом удаления инородных тел является жесткая бронхоскопия. Для извлечения инородного тела щипцы и все другие инструменты, вводимые через трубку бронхоскопа, следует использовать под визуальным контролем. Мягкие и хрупкие инородные тела, например, орехи, следует заключить в оболочку, чтобы они не рассыпались.В этом методе инородное тело фиксируют с помощью тубуса эндоскопа, осторожно завинчивая его, а затем вытягивая целиком с тубусом под визуальным контролем (предпочтительно в положении головой вниз). Однако может потребоваться новая интубация жестким бронхоскопом, чтобы задокументировать полное удаление или удалить другие части инородного тела.

В конце любого бронхоскопического исследования или вмешательства необходимо провести окончательный осмотр всех отделов бронхов, чтобы задокументировать отсутствие травм и удаление всех остатков инородных тел.

При попытке извлечь более мелкие и обычно дистально расположенные инородные тела можно рассмотреть возможность использования гибкого бронхоскопа или комбинированного метода, состоящего из тонкого гибкого бронхоскопа, проводимого через жесткую трубку бронхоскопа. Для удаления инородного тела через рабочий канал гибкого устройства вводят специальные корзины-ловушки или захватывающие щипцы. Следует отметить, что во время этой процедуры может не получиться отсасывать выделения. Это может значительно ухудшить видимость.Кроме того, гибкое удаление представляет собой проблему для анестезиолога в связи с осложнениями, зависящими от процедуры, из-за частичной блокады вентиляции (в случае гибкой эндоскопии с помощью жесткого бронхоскопа) или потери инородного тела во время прохождения.

5.2. Щеточная биопсия и биопсия слизистой оболочки

Биопсия слизистой оболочки бронхов берется в основном для диагностики ресничек. Хотя для этой цели чаще всего используют биопсию слизистой оболочки носа, у некоторых пациентов хроническое воспаление (синусит и др.) не позволяет адекватно оценить структуру и подвижность носовых ресничек [90]. Важно не брать биопсию слизистой из основного киля, так как эта область почти не содержит ресничек. Вместо этого биопсия слизистой оболочки бронхов должна быть получена в левой и/или правой бронхиальной системе. Образцы тканей можно получить с помощью щеточной техники, которая обычно дает лишь небольшое количество ткани. Количество материала может быть дополнительно уменьшено, если щетку выводить через инструментальный канал эндоскопа.Больше материала можно получить с помощью щипцовой биопсии с использованием гибкой или жесткой техники. При жесткой методике кусочки ткани значительно больше и особенно подходят для электронной микроскопии цилиарной гистологии. Биопсия слизистой также может способствовать диагностике эндобронхиального воспаления, инфекций (например, туберкулеза) и поверхностных опухолевых патологий [91].

5.3. Трансбронхиальная биопсия

В тех случаях, когда биопсия слизистой оболочки или щеточная биопсия не дает достаточной информации о тканевом процессе, следует рассмотреть возможность трансбронхиальной биопсии.Противопоказания к трансбронхиальной биопсии включают соответствующую легочную гипертензию и соответствующие нарушения свертывания крови. Однако биопсия бронхиальных структур или патологий почти всегда возможна и может быть полезной или незаменимой для подтверждения диагноза (опухоли [92], атипичный микобактериоз [93], саркоидоз [94, 95], гранулематоз с полиангиитом [96]).

Выход легочной ткани при трансбронхиальной биопсии в детском возрасте относительно невелик, особенно из-за максимально возможного размера щипцов.Особенно в бронхоскопах с рабочим каналом <1,8 мм размер щипцов слишком мал для адекватного размера биопсии, за исключением тех, которые необходимы для обычного наблюдения после трансплантации сердца/легких. Для выявления отторжения на ранней стадии необходимо регулярно проверять перибронхиальные изменения у пациентов с трансплантацией легкого. Обычно их можно адекватно обнаружить в небольших биопсиях [97].

На сегодняшний день имеется небольшой опыт и нет опубликованных данных о безопасности и ценности криозонда для эндобронхиальной биопсии у детей [32].Ввиду трудноконтролируемого размера области замораживания и риска серьезного кровотечения применимость этого метода к маленьким детям в настоящее время остается неясной.

При неясных интерстициальных процессах видеоторакоскопическая биопсия легкого является предпочтительной диагностической процедурой [19].

Ответ на вопрос о цилиарной дисфункции, как правило, должен решаться с помощью биопсии носового эпителия («щеткой» или щипцовой биопсией), но если первичные данные неясны, а цилиарная дисфункция все еще сильно подозревается, может потребоваться более инвазивная и технически более сложная биопсия бронхов. выполнено [98-100].

Трансбронхиальная пункционная биопсия под ультразвуковым контролем (EBUS-TBNA из бронхов, EUS-B-FNA из пищевода) еще не получила широкого распространения у детей. Однако первые результаты исследований обнадеживают и показывают, что это безопасный и эффективный метод получения материала из медиастинальных лимфатических узлов и других перибронхиальных структур [101, 102].

5.4. Другие интервенционные процедуры

У детей лазерную хирургию следует проводить с помощью жесткого эндоскопа или с помощью поддерживающей ларингоскопии (также называемой MLS, поддерживающая аутоскопия) [32, 103, 104].Лазеры и холодные инструменты могут быть использованы для резекции или рассечения надгортанных и подсвязочных кист [105] или стеноза коротких рубцов [106]. Рубцовые стенозы со свежей грануляционной тканью можно лечить инъекциями стероидов в очаг поражения. При этой процедуре в грануляционную ткань в виде кольца вводят 40–80 мг метилпреднизолона через канюлю-бабочку (крылья предварительно отрезают). Игла удерживается и направляется эндоскопическими щипцами. Предварительно слегка изогнутая игла упрощает инъекции в стенку трахеи.За инъекциями следует немедленно следовать уменьшением ткани с помощью лазера и расширением просвета бронхов с помощью баллонной дилатации [107, 108].

Для неотложной реституции или также для окончательного улучшения проходимости дыхательных путей локальные стенозы могут быть расширены бронхоскопически с использованием ангиологических или баллонных катетеров, специально разработанных для дыхательных путей. Воспалительные подскладочные стенозы можно лечить местно, в дополнение к инъекции стероидов (как описано выше), а также с помощью стероидосодержащей мази (например, мази, содержащей стероиды).г., препараты, содержащие бетаметазона дипропионат и гентамицина сульфат) под ежедневным кратковременным наркозом. Лекарство либо наносится на только что вставленную трахеальную трубку, либо вводится в голосовую щель с помощью тампона. Его всегда следует наносить тонкой пленкой в ​​небольшой дозировке, так как препарат содержит парафин, повышающий риск липидной пневмонии.

Имплантация стента при размягчении и стенозе трахеи или бронхов выполняется с помощью жесткой бронхоскопии. Тем не менее, можно заранее использовать гибкую технику для визуализации точной локализации и размеров суженной области.Имплантация стента обычно является крайней мерой у детей, которых нельзя отучить от вентиляции без этой стратегии стабилизации дыхательных путей или у которых могут возникнуть опасные для жизни обструктивные приступы или рецидивирующие респираторные инфекции [32, 109, 110]. Стентирование дыхательных путей всегда должно проводиться в специализированных центрах с достаточным опытом эндоскопии дыхательных путей. Адекватное последующее наблюдение за такими пациентами также абсолютно необходимо. В случае размягчения или стеноза, вызванного компрессией сосудов или полными кольцами трахеи/бронхиального хряща, сначала следует провести хирургическую коррекцию [111]. Подходящий тип и размер стента выбирается в соответствии с показаниями. Например, легко удаляемые силиконовые стенты предпочтительнее при трахеомаляции или стенозе трахеи, а стенты из нержавеющей стали — при бронхомаляции или бронхиальном стенозе [111]. В настоящее время опыта применения биоразлагаемых стентов у детей недостаточно [112].

Закрытие свищей адгезивами с помощью бронхоскопии до сих пор было успешным только в единичных случаях рецидива свищей после первоначального хирургического лечения, когда оно проводилось высококвалифицированными специалистами [37, 113].

Системную терапию цидофовиром или бевацизумабом следует рассматривать для лечения рецидивирующего папилломатоза гортани.

6. Риски и осложнения

Осложнения во время бронхоскопии включают: чрезмерный кашель, давление и отпор (брыкание), кровотечение и отек слизистой оболочки, ларингоспазм, бронхоспазм, непредвиденное или длительное апноэ с десатурацией (гипоксемией) и последовательной брадикардией, а также пневмоторакс [ 114].

Лихорадка является одним из наиболее частых осложнений после бронхоскопии и обычно возникает через 4–9 часов после процедуры [114, 115].Антибиотики следует назначать не вообще, а на основании эндоскопических данных, например, при бактериальном бронхите.

Другими послеоперационными осложнениями являются дополнительная потребность в кислороде, кашель и пневмоторакс.

Общая вероятность опасного для жизни осложнения очень низка и зависит, среди прочего, от индивидуального риска пациента, опыта и навыков бронхоскописта и его бригады и/или выполненной процедуры [114].

Благодарность

Настоящая статья является переводом уже опубликованной статьи [116].Авторы несут ответственность за содержание руководства. Авторы предоставили AWMF только права на использование.

Заявление об этике

Авторы придерживались Принципов прозрачности и передовой практики научных публикаций.

Заявление о конфликте интересов

D.S., N.F., T.N. , A.W., B.H., P.A., D.D., C.E., B.L., E.E. и J.H. сообщить об отсутствии конфликта интересов в отношении рукописи.

Источники финансирования

Рукопись была подготовлена ​​без финансовой поддержки или финансирования.

Вклад авторов

Д.С., Н.Ф., Т.Н., А.В., Б.Х., П.А., Д.Д., К.Е., Б.Л., Э.Э. и Дж.Х. внесли существенный вклад в разработку концепции или дизайна работы и/или сбор, анализ или интерпретацию данных для работы и внесли свой вклад в подготовку проекта работы и/или ее критический пересмотр в отношении важного интеллектуального содержания и после окончательного утверждения версии, которая будет опубликована, и соглашаются нести ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или достоверностью любой части работы.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Осложнения гибкой бронхоскопии у детей: проспективное исследование 1328 процедур

Abstract

Осложнения гибкой бронхоскопии (ФБ) проспективно оценивались в ходе 1328 диагностических процедур у детей, не в отделениях интенсивной терапии.В общей сложности 92,8% процедур были выполнены у пациентов в сознании под седацией и 7,2% под глубокой седацией. Дополнительный кислород обеспечивался примерно в 80% случаев через эндоскопическую лицевую маску (n=783) или носовые канюли (n=290).

Минимум одно осложнение зарегистрировано в 91 случае (6,9%). К малым осложнениям (n=69; 5,2%) относились умеренные и преходящие эпизоды десатурации (n=15), изолированный сильный кашель (n=22), усиленный рефлекс тошноты при кашле (n=20), транзиторный ларингоспазм (n=6). и носовое кровотечение (n=6).Основные осложнения (n=22; 1,7%) включали десатурацию кислорода <90%, изолированную (n=10) или связанную с ларингоспазмом (n=6), кашлем (n=4), бронхоспазмом (n=1) и пневмоторакс (n=1).

Основные осложнения, связанные с десатурацией кислорода, были связаны с возрастом < 2  лет (13 из 529 по сравнению с 8 из 778) и ларинготрахеальными аномалиями (7 из 85 по сравнению с 14 из 1222). Общая частота осложнений была одинаковой у пациентов в сознании (6,7%), но находящихся под седацией, и у пациентов, находящихся под глубоким (7.3%) седативный эффект. Однако частота транзиторной десатурации была значительно выше у детей, перенесших ИТ в условиях глубокой седации. Транзиторная лихорадка после бронхоальвеолярного лаважа наблюдалась в 52 из 277 случаев (18,8%).

Гибкая бронхоскопия — безопасная процедура с менее чем 2% серьезных осложнений. Тщательный анализ показаний и клинического состояния каждого пациента, а также правильная анестезия и контроль во время обследования обеспечивают успешное проведение процедуры с минимумом осложнений.

За последние 20  лет гибкая бронхоскопия (ФБ) стала основным инструментом для оценки респираторных заболеваний у детей 1. Диагностическая ценность ФБ в настоящее время широко признана, ее можно использовать для непосредственной визуализации нижних дыхательных путей и, в частности, для взятия проб. бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), который можно проводить во время процедуры 2.

FB часто считается инвазивным. Многие исследования были сосредоточены на его клинической ценности, но относительно немногие были посвящены безопасности и побочным эффектам ИТ у детей.Многие из этих исследований в настоящее время устарели, и большинство из них касалось небольших клинических серий. Две самые большие серии были опубликованы Wood 3 в 1984 году и Barbato et al. 4 который в 1997 г. опубликовал данные анкеты, проведенной в 51 европейском центре, в которой осложнения оценивались в процентах от числа проведенных процедур 4.

Для выявления основных осложнений ФБ и потенциальных факторов риска осложнений были проанализированы ФБ, проведенные в авторском отделении в период с сентября 1997 г. по май 2001 г.

Методы

Все процедуры FB с сентября 1997 г. по май 2001 г. были проанализированы проспективно. Из исследования были исключены все ФБ, выполненные по терапевтическим показаниям, в основном случаи массивного лечебного лаважа легких у детей с альвеолярным протеинозом. ФБ, выполненные в неонатальных или детских отделениях интенсивной терапии, также были исключены, поскольку некоторые процедуры проводились у интубированных и находящихся на искусственной вентиляции легких или у пациентов в критическом состоянии.

Записанные данные включали характеристики пациента, основное заболевание, показания, седативный эффект, результаты, возникновение побочных эффектов во время процедуры и взятые образцы.

Успокоительное

Бронхоскопия проводилась пациентам, находящимся в сознании или находящимся под глубокой седацией. Для седации в сознании детям, которые голодали в течение 4–6  часов, перед процедурой вводили 0,01 мг·кг -1 сублингвально атропина. Авторы использовали 2% лидокаин в максимальной дозе 7 мг·кг -1 для достижения местной анестезии носа, глотки и гортани 5. У младенцев в возрасте <3 месяцев седативный эффект достигался введением внутривенно. только мидазолам (75 мкг·кг -1 , n=64).У детей старшего возраста седативный эффект был достигнут с помощью в/в. мидазолам отдельно (150 мкг·кг -1 ; n=481) или с в/в. мидазолам (75 мкг·кг -1 ) и вдыхание через эндоскопическую лицевую маску для дыхательных путей эквимолярной смеси закиси азота и кислорода (n=688). При проведении фиброскопа в трахею закапывали лидокаин (0,5%) для достижения анестезии слизистой трахеобронхиальной оболочки.

Глубокая седация была достигнута с использованием либо летучих (севофлуран через эндоскопическую лицевую маску 6 ), либо внутривенных (пропофол) агентов.Обследование проводили при спонтанной вентиляции легких после распыления 5% лидокаина на голосовые связки.

Все ИТ непрерывно контролировались с помощью пульсоксиметрии (насыщение артериальной крови кислородом ( S a, O 2 )) и электрокардиографии. Процедуры проводились в операционной со всеми необходимыми средствами реанимации. Авторы выбрали диаметр бронхоскопа (тип FB N20, 3C30 и 3C40 или P40; Olympus Winter IBE GMBH, Гамбург, Германия), 2.2, 3,6 или 4,9 мм в зависимости от возраста и веса ребенка.

Использование эндоскопической лицевой маски, независимо от используемой седации, позволило обеспечить 50% инспираторную фракцию кислорода во время процедуры. Если мидазолам внутривенно вводился отдельно, дополнительный кислород обеспечивался через носовые канюли у младенцев с массой тела <7  кг и у детей с плохим респираторным статусом.

Распыляемые β 2 -агонисты (0,15 мг·кг сальбутамола -1 ) вводили перед процедурой детям с астмой или младенцам с тяжелым рецидивирующим свистящим бронхитом. Осложнения, зарегистрированные во время ФБ, были определены следующим образом. 1) Легкие осложнения: события, которые не повлияли или не помешали завершению процедуры. К ним относятся носовые кровотечения, умеренные и транзиторные эпизоды десатурации (отсутствие снижения насыщения кислородом до <90% и эпизоды десатурации продолжительностью <60 с), транзиторный ларингоспазм, умеренный кашель или тошнота. 2) Серьезные осложнения: все события, которые повлияли на процедуру и потребовали вмешательства, в частности прекращение процедуры.К ним относились пневмоторакс, снижение сатурации кислорода до <90% 7, 8, изолированные или связанные с ларингоспазмом, бронхоспазмом, кашлем.

Осложнения, возникающие после ФБ, также фиксировались в медицинской карте пациента. Возникновение лихорадки после БАЛ было зафиксировано у тех, кто был госпитализирован в авторское отделение не менее чем на 6 ч после ИТ (n=277).

Статистический анализ

группы сравнивали с использованием U-критерия Манна-Уитни. Переменные анализировали с помощью критерия хи-квадрат с использованием точного критерия Фишера. Значение p<0,05 считалось значимым.

Результаты

пациентов

В период с сентября 1997 г. по май 2001 г. в госпитале Necker Enfants Malades в Париже, Франция, было проведено 1328 диагностических FB у 1153 детей (средний возраст 4,5 ± 4,5 года (диапазон: 1 месяц–21 год))). Возрастное распределение пациентов показано на рисунке 1⇓. Приблизительно 40% детей были в возрасте < 2  лет и 70% < 5  лет.Показания к FB перечислены в таблице 1⇓.

Рис. 1.—

Возрастное распределение детей.

Таблица 1-

Показания к гибкой бронхоскопии

Приблизительно 60% ФБ было выполнено для поиска аномалий в дыхательных путях и 7% было выполнено у детей с интерстициальным пневмонитом. Более половины детей имели основное заболевание. Основные сопутствующие заболевания перечислены в таблице 2⇓.

Таблица 2—

Основные основные заболевания

БАЛ выполнено за 578 процедур (43.5%) и эндобронхиальные биопсии в 76 процедурах (5,7%).

Успокоительное

Большинство процедур (n=1233; 92,8%) были выполнены у пациентов в сознании под седацией.

Под глубокой седацией было выполнено 95 процедур. Количество процедур, выполненных под глубокой седацией, увеличилось в течение последних нескольких месяцев исследования (<20 год -1 в течение первых нескольких лет и 72 в течение последнего года исследования).

Дополнительный кислород был обеспечен примерно в 80% случаев, через эндоскопическую лицевую маску (n=783) или носовые канюли (n=290).

Осложнения во время и после процедуры

Во время процедуры

Хотя бы одно осложнение было зарегистрировано в 91 случае, что соответствует 6,9% процедур. Наблюдали 69 малых осложнений (5,2%) и 22 (1,7%) больших осложнения. Осложнения подробно описаны в таблицах 3 и 4⇓⇓.

Таблица 3—

Осложнения во время процедуры

Таблица 4—

(=)Характеристики детей с серьезными осложнениями во время процедур n22

Чрезмерный кашель наблюдался в 26 случаях, изолированный в 22 случаях и связанный с десатурацией кислорода до <90% в четырех случаях. Ларингоспазм наблюдался в 12 случаях, преходящий в шести и тяжелый с кислородной десатурацией <90% в шести случаях.

Кислородная десатурация наблюдалась в 36 случаях.Изолированная десатурация зарегистрирована в 25 случаях, умеренные и транзиторные эпизоды, при этом S а,О 2 сохранялись <90% в 15 случаях и S а,О 2 <90% в 10 случаях. случаи. Возникновение изолированной кислородной десатурации, независимо от ее тяжести, не коррелировало с возрастом, основным заболеванием, показаниями, типом седации или тем, выполнялась ли БАЛ, а вместо этого коррелировало с наличием ларинготрахеальных аномалий (р<0. 001): ларингомаляция, трахеомаляция, стеноз трахеи. В 11 случаях кислородная десатурация <90% сопровождалась ларингоспазмом (шесть случаев), кашлем (четыре случая) или бронхоспазмом (один случай).

Общая частота осложнений во время процедуры была одинаковой у детей, находившихся под седацией, но находившихся в сознании во время ФБ (6,7%), и у детей, у которых ФБ выполнялась под глубокой седацией (7,3%). Однако сообщалось о шести случаях умеренной и транзиторной десатурации и одном случае выраженной десатурации у детей, перенесших ИТ под глубокой седацией.Частота транзиторной десатурации была значительно выше у детей, перенесших ИТ в условиях глубокой седации, чем у детей, которые находились под действием седативных средств, но находились в сознании во время ИТ (p<0,001).

Анализ данных о детях с серьезными осложнениями показал, что 59% были в возрасте < 2  лет, 68% имели основное заболевание, а бронхоскопия выявила анатомические аномалии гортани или трахеи у 32%. Возраст <2  лет (13 из 529 против 8 из 778, p = 0,049) и аномалии гортани и трахеи (7 из 85 против 14 из 1222, p<0.001) были в значительной степени связаны с серьезными осложнениями, связанными с десатурацией кислорода. Напротив, при рассмотрении всей популяции наличие основного заболевания не было значимо связано с серьезными осложнениями. Одно серьезное осложнение возникло у детей, получавших глубокую седацию, и 21 — у детей, находящихся в сознании, но находившихся под седацией во время ФБ (нс).

Пневмоторакс, требующий введения плевральной дренажной трубки на 3 дня, возник у одного ребенка с бронхоэктазами после проксимальной эндобронхиальной биопсии.

После процедуры

Наиболее частым осложнением, наблюдавшимся после процедуры, была пиковая лихорадка до 41 °C, возникающая между 4–9 часами после бронхоскопии. Лихорадка после БАЛ наблюдалась в 52 из 277 случаев (18,8%). Лихорадка не была связана с выявлением значительного количества бактерий (>10 4 колониеобразующих единиц (КОЕ)·мл -1 ) в БАЛ, воспалением бронхов или возникновением осложнения во время процедуры.

Другие осложнения включали десатурацию ( S a, O 2 между 90–95%), требующую кислородной поддержки в течение <1  часа (4%), умеренную лихорадку (<38,5°C) без БАЛ (1,9% ) и кашель (0,5%). Транзиторная десатурация после ФБ значительно чаще встречалась у детей в возрасте до 2  лет (p<0,001), но не коррелировала с десатурацией во время ФБ или БАЛ.

Обсуждение

На сегодняшний день это исследование является крупнейшей проспективной оценкой побочных эффектов ИТ у детей.Хотя популяция, включенная в это исследование, может показаться неоднородной по возрасту, показаниям или основному заболеванию, оно отражает клиническую практику в педиатрическом респираторном отделении. Строгих определений осложнений при ФБ нет. Таким образом, выбранные критерии, особенно пороговое значение 90% S a,O 2 , могут показаться произвольными, а короткие периоды снижения насыщения до менее 90% S a,O 2 может рассматриваться как незначительное осложнение. Однако этот критерий также использовался в трех других недавних публикациях 6–8. Настоящие результаты показывают, что ФБ хорошо переносится в большинстве случаев и что риск серьезных осложнений низок. Незначительные осложнения наблюдались примерно в 5% случаев, а серьезные осложнения — в <2%. Ни один из детей не погиб во время процедуры, ухудшения дыхания вследствие бронхоскопии, потребовавшего интенсивной терапии, не наблюдалось. Результаты подтверждают и уточняют результаты, о которых сообщил Eber et al. 9 на 420 процедур (4.3%).

В серии из 1095 процедур, опубликованных Wood 3 в 1984 г., было зарегистрировано только 32 осложнения: четыре серьезных осложнения (один случай ларингоспазма, два случая пневмоторакса и один случай абсцесса легкого) и 28 малых осложнений (13 случаев транзиторной брадикардии, два преходящих ларингоспазма, восемь носовых кровотечений и пять осложнений анестезии). Однако в исследовании Wood 3 показанием к бронхоскопии была оценка верхних дыхательных путей в 47% случаев, доля детей с иммунодефицитом была ниже и БАЛ выполнялась реже, что свидетельствует о более высоком респираторном статусе детей. Барбато и др. 4 показали, что в большинстве центров частота кровотечений, бронхоспазмов и ларингоспазмов составляет <5%, но кислородная десатурация не считалась специфическим осложнением.

Гипоксия является самым большим риском при ИБ. Различные механизмы могут привести к гипоксии. Это может быть следствием ларингоспазма, бронхоспазма или сильного кашля, но наиболее вероятными двумя механизмами являются частичная или полная обструкция дыхательных путей бронхоскопом и угнетение дыхательного центра вследствие седации.Частота десатурации в этой серии была снижена благодаря широкому использованию кислородных добавок. Введение кислорода могло маскировать возможную гиперкапнию 6, но содержание углекислого газа в конце выдоха не измерялось. Также сообщалось, что i.v. седация мидазоламом и/или местное применение лидокаина в верхних дыхательных путях может усугубить ларингомаляцию 10, что, в свою очередь, может способствовать гиповентиляции и гипоксии.

Сообщалось, что кислородная десатурация чаще встречается у очень маленьких детей, чем у пожилых пациентов в возрасте 11–13 лет. Schellhase и др. 11 сообщили о транзиторной десатурации у 23% детей, у которых ФБ и БАЛ были выполнены по поводу тяжелых рецидивирующих хрипов. Эта частота намного выше, чем сообщаемая в этом исследовании, вероятно, потому, что кислородная добавка через назальных канюлей не давала систематически маленьким детям в предыдущем исследовании. Настоящие результаты согласуются с теми, о которых сообщает Schnapf 12. Наибольшее снижение насыщения кислородом (в среднем на 11%) наблюдалось в самой молодой группе пациентов в возрасте 6–12 месяцев.В настоящем исследовании серьезные осложнения чаще встречались у пациентов в возрасте до 2  лет и у пациентов с ларинготрахеальными аномалиями. Напротив, осложнения не были связаны с БАЛ или с основным заболеванием.

Другими наблюдаемыми осложнениями были ларингоспазм, чрезмерный кашель во время процедуры и рефлекторная тошнота, которым может способствовать недостаточная местная анестезия и/или реактивность дыхательных путей, особенно у детей с установленной астмой, бронхолегочной дисплазией, гиперреактивностью бронхов или рецидивирующим свистящим бронхитом. Крайне низкая частота бронхоспазма (один ребенок с бронхолегочной дисплазией), вероятно, была результатом систематического введения небулайзеров β 2 -агонистов перед процедурой у детей-астматиков 7 и рецидивирующих хрипов.

Седативный эффект может повлиять на тип наблюдаемого осложнения. Общая частота осложнений во время ФБ была одинаковой для процедур, проведенных у детей в сознании и у детей под глубокой седацией (6,7% против 7,3%).Однако все осложнения при глубокой седации включали десатурацию кислорода, в основном преходящую, при этом S a,O 2 не снижались <90%. Это согласуется с результатами других исследований 6, 14. Результаты показывают, что риск десатурации выше при использовании глубокой седации, хотя использование эндоскопической лицевой маски, вероятно, ограничивает частоту десатурации. Действительно, частота осложнений в настоящей серии исследований значительно ниже, чем недавно сообщалось Payne et al. 7 у 73 пациентов, перенесших ИТ под общей анестезией. Частота осложнений составила 24 %, при этом у 10 % пациентов наблюдалась десатурация кислорода (более 10 % упали ниже исходного уровня) и у 10 % — ларингоспазм. Эта разница могла быть связана с более частым использованием миорелаксантов в исследовании Payne et al. 7.

Транзиторная лихорадка после БАЛ была основным осложнением, наблюдавшимся после процедуры. Было высказано предположение, что лихорадка после FB вызывается вызванным БАЛ высвобождением цитокинов из альвеолярных клеток 15, 16.Пик лихорадки (температура тела >38,5°С) возникал через 6-8 ч после процедуры в 18,8% случаев. Эта частота аналогична наблюдаемой Schellhase et al. 17 (17%), но ниже, чем у Picard et al. 18 (48%). В их исследовании лихорадка коррелировала с положительной бактериальной культурой (> 10 4  КОЕ·мл -1 ), возрастом <2 лет и аномальными результатами бронхоскопии. В нынешнем сериале такого не было. Результаты авторов могут занижать частоту лихорадки, поскольку некоторые дети возвращались домой в тот же день, и у этих детей лихорадка не оценивалась.Наконец, распространение инфекции, по-видимому, является очень редким осложнением ИБ. Вуд 3 сообщил об абсцессе легкого в одном случае в серии, и ни одного случая в настоящей серии не наблюдалось.

Бронхоскопия является ключевым диагностическим методом в области легочной патологии, и количество выполняемых эндоскопий постоянно увеличивается 1, 4, 19. Эндоскопии также все чаще выполняются у детей с более опасными состояниями дыхания. Поэтому важно поддерживать высокий уровень безопасности.В настоящее время ФБ можно безопасно проводить у находящихся в сознании детей под легкой седацией 20, но все чаще используется глубокая седация, особенно для пациентов с хроническими заболеваниями, тех, кто подвергается дополнительным процедурам, а также для очень тревожных, возбужденных или агрессивных пациентов. Седация с поддержанием спонтанной вентиляции обеспечивает успешные процедуры с минимальным кашлем и ларингоспазмом.

Настоящие результаты имеют ряд практических последствий для бронхиальной эндоскопии у детей.Большое внимание следует уделять местной анестезии, особенно если эндоскопия проводится у пациентов, находящихся в сознании, но находящихся под седацией, чтобы свести к минимуму риск ларингоспазма. Поскольку местная анестезия во время ФБ необходима, но может изменить функцию гортани, Nielson et al. 10 рекомендуется исследовать гортань перед применением местной анестезии гортани. Точно так же следует использовать распыление агониста β 2 для снижения риска бронхоспазма в случаях астмы или гиперреактивности бронхов.

Особую осторожность следует проявлять с очень маленькими детьми (в возрасте < 2  лет) и детьми с известными или подозреваемыми ларинготрахеальными аномалиями, поскольку эти две группы детей имеют самый высокий риск кислородной десатурации. Следует использовать фиброскоп наименьшего возможного диаметра. Использование гибких бронхоскопов диаметром 2,8 мм, оснащенных аспирационным каналом диаметром 1,2 мм, позволяет уменьшить площадь окклюзии на 40 % по сравнению со стандартным детским фиброскопом (3. 6 мм в диаметре), тем самым увеличивая отношение площади трахеи к площади фиброскопа. Кроме того, подача кислорода с помощью лицевой маски или носовых канюлей дополнительно снижает риск кислородной десатурации 12. Маленькие дети также представляют самый высокий риск десатурации в течение нескольких минут после обследования. Поэтому послебронхоскопическое наблюдение необходимо для скрининга возможной кислородной десатурации, которая в основном носит преходящий характер, но может потребовать лечения кислородом в течение от нескольких минут до нескольких часов.

Таким образом, это исследование показывает, что гибкая бронхоскопия является безопасной процедурой с очень низкой частотой серьезных осложнений, <2%.Однако потенциально опасный характер этих осложнений требует тщательного анализа показаний и клинического состояния каждого пациента и надлежащего контроля во время процедуры. Кроме того, навыки бронхоскописта также могут снизить частоту осложнений, что свидетельствует о ценности обучения.

Седация при гибкой бронхоскопии: текущие и новые данные

Гибкая бронхоскопия обычно проводится врачами-пульмонологами и является золотым стандартом прямой визуализации дыхательных путей, позволяющим проводить многочисленные диагностические и терапевтические вмешательства.С широким использованием гибкой бронхоскопии и развитием интервенционной бронхоскопии с более сложными и длительными процедурами врачи придают все большее значение использованию седации в качестве необходимого дополнения к местной анестезии. Некоторые врачи проводят процедуру без седации. Действительно, одно исследование показало, что, хотя мидазолам может облегчить выполнение процедуры для оператора, он не улучшает комфорт пациента [1]. Другое исследование показало, что при правильном отборе пациентов бронхоскопия в сознании хорошо переносится [2].Тем не менее, большинство врачей в настоящее время используют фармакологические седативные средства [3] и анксиолитики, улучшая переносимость процедур и удовлетворенность пациентов, как показано в нескольких исследованиях случай-контроль и рандомизированных контролируемых исследованиях [4-8]. Не существует стандартизированной практики использования седации при бронхоскопии, при этом врачи сильно различаются в отношении использования препаратов перед процедурой и фармакологических седативных средств [3, 9]. Лишь недавно более конкретные рекомендации были опубликованы обществом специалистов по респираторным заболеваниям в согласованном заявлении Американского колледжа врачей-пульмонологов [10].Кроме того, продолжаются дебаты и разногласия по поводу седации , вводимой процедурным специалистом, по сравнению с седацией , вводимой анестезиологом, и в то же время появляется все больше доказательств того, что седация, вводимая не анестезиологом, безопасна [11, 12] и экономически эффективна [11, 12]. 13].

Местная анестезия необходима как для удовлетворения пациента, так и для оператора, но эта тема выходит за рамки данного обзора. В этом обзоре мы обобщаем доказательства использования седативных средств в качестве дополнения к местной анестезии при бронхоскопии (в стационарных и амбулаторных условиях) и предоставляем клиницистам актуальные краткие рекомендации по использованию фармакологических седативных средств при бронхоскопии, а также будущие направления их применения. седация в кабинете бронхоскопии.

УМЕРЕННОЕ СЕДАТИВНОЕ СРЕДСТВО

В большинстве случаев седация проводится не анестезиологом, а бронхоскопистом (седация, проводимая процедурным специалистом), который в конечном итоге несет ответственность за пациента, находящегося под их наблюдением. Поэтому важно, чтобы бронхоскопист мог безопасно вводить фармакологические седативные средства, чтобы снизить уровень сознания до уровня, достаточного для проведения процедуры; достижение переносимости процедуры без ущерба для способности пациента поддерживать проходимость дыхательных путей, а также функции вентиляции и сердечно-сосудистой системы.Должен быть достигнут умеренный уровень седации, и это иногда называют сознательной седацией, при которой используемые методы вряд ли приведут пациента в бессознательное состояние, и пациент сможет реагировать на словесные команды. Если больной реагирует только на болевой раздражитель в виде рефлекторного отдергивания, то достигнут уровень глубокой седации и может быть нарушена способность самостоятельно поддерживать вентиляционную функцию или проходимость дыхательных путей [14].

БЕЗОПАСНАЯ ДОСТАВКА УМЕРЕННОЙ СЕДАТИВНОСТИ

Для достижения необходимого уровня седативного эффекта выбранный фармакологический седативное средство следует вводить путем титрования малых доз до достижения желаемого клинического и физиологического эффекта, независимо от того, вводится ли он болюсно или в виде непрерывной инфузии.Это особенно важно для пациентов, у которых время кровообращения рука-мозг (время, необходимое лекарству для перемещения от места инъекции к мозгу и воздействия на центральную нервную систему) удлиняется ( например, . сердечная недостаточность). У лиц пожилого возраста коррекция дозы особенно важна в связи со сниженным печеночным метаболизмом и функцией почек, снижением тканевых и кровяных эстераз и повышенной чувствительностью к данной концентрации препарата [15]. Коррекция дозы также может потребоваться лицам, злоупотребляющим психоактивными веществами, реципиентам трансплантатов стволовых клеток, пациентам с муковисцидозом (после трансплантации легких), пациентам 3-й и 4-й категории физического состояния Американского общества анестезиологов (ASA) (особенно пациентам с тяжелой почечной или печеночной дисфункцией). ), и где используются лекарственные взаимодействия, усиливающие или ингибирующие их эффекты [16–18].Глубину седации следует всегда контролировать на протяжении всей процедуры и документировать с использованием шкалы Рамсея [19] (таблица 1). При умеренной седации глубина седации не должна превышать уровень 3. Мониторинг биспектрального (BIS) индекса представляет собой основанный на электроэнцефалографии метод оценки уровня сознания пациента и использовался в двух исследованиях умеренной седации при бронхоскопии [20]. , 21]. Оба исследования пришли к выводу, что BIS может безопасно использоваться неанестезиологом для титрования седации пропофолом.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, является ли использование мониторинга BIS более экономически эффективным, чем использование только клинической оценки. В связи с риском развития брадикардии, гипотензии и угнетения дыхания, связанных с применением фармакологических седативных средств, за пациентами следует осуществлять надлежащее наблюдение с постоянным измерением частоты пульса и сатурации кислорода, а также частого измерения артериального давления.

Таблица 1. Шкала седации Рамзи

Перед началом процедуры может быть полезно, чтобы бронхоскопист и персонал отделения ознакомились с контрольным списком (таблица 2), адаптированным из хирургического контрольного списка ВОЗ [22], чтобы убедиться, что они адекватно подготовлены к безопасному введению седации, выполнению бронхоскопия и восстановление пациента.Каждое отделение должно иметь адекватно оборудованное послепроцедурное восстановление с мониторингом физиологии дыхания и сердечно-сосудистой системы и поддержкой при возможных осложнениях. Мониторинг следует продолжать после завершения процедуры до тех пор, пока не будет наблюдаться и регистрироваться полное восстановление седации. Параметры, которые следует оценивать в качестве критериев безопасной выписки, должны включать стабильные показатели жизнедеятельности, функцию дыхания с проходимостью дыхательных путей, адекватный сердечно-сосудистый статус и бодрствование, тревогу и комфорт пациента.Время достижения этих критериев может сильно различаться в зависимости от факторов пациента и выбора лекарств.

Таблица 2. Контрольный список гибкой бронхоскопии перед седацией

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОБСЛУЖИВАНИЯ ПРИ БРОНХОСКОПИИ

Антихолинергические препараты

Антихолинергические препараты, такие как атропин и гликопирролат, используются из-за их симпатического воздействия, которое может предотвратить вазовагальные реакции (брадикардию), уменьшить кашель и секрецию дыхательных путей, что может улучшить переносимость процедуры и визуализацию дыхательных путей.В прошлом они использовались в качестве стандартной практики многими бронхоскопистами, но в клинических испытаниях эти препараты не продемонстрировали преимуществ при бронхоскопии. Капюшон и др. [23] и Malik et al. [24] сравнивали внутримышечное введение атропина и гликопирролата с плацебо. Капюшон и др. [23] не обнаружили существенной пользы от использования антихолинергических средств в снижении секреции, кашля и частоты осложнений или в повышении комфорта пациента. Несмотря на снижение секреции дыхательных путей, Malik et al. [24] не обнаружили преимуществ в отношении комфорта пациента, снижения насыщения кислородом или времени, необходимого для завершения процедуры, а при использовании атропина наблюдались более выраженные гемодинамические колебания и повышение артериального давления и частоты пульса.

Клонидин

Клонидин, центральный агонист α 2 -адренорецепторов, применялся из-за симпатолитического действия на сердечно-сосудистую систему, что может снижать частоту аритмий и инфаркта миокарда во время бронхоскопии, что часто связано с тахикардией и артериальной гипертензией [25]. .В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании Matot и Kramer [26] показали, что пероральный клонидин ослаблял гемодинамический ответ на гибкую бронхоскопию, но при более высоких дозах (4-4,5 мкг·кг -1 ) вызывал гипотензию. В исследовании внутривенного введения клонидина de Padua et al. [27] продемонстрировал положительное влияние клонидина на артериальное давление и частоту сердечных сокращений с уменьшением частоты аритмий, но не продемонстрировал улучшения состояния пациента. Клонидин, вероятно, не используется чаще из-за длительного седативного эффекта при пероральном приеме, рикошетной гипертонии, наблюдаемой иногда при отмене препарата, и отсутствия более крупных рандомизированных контролируемых исследований [28].

Лабеталол

Лабеталол является α 1 — и β 1 2 -антагонистом, используемым благодаря его способности снижать периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление, не вызывая рефлекторной тахикардии. Фокс и др. [29] провели рандомизированное контролируемое исследование внутривенного введения лабеталола в сравнении с плацебо в дополнение к седации мидазолам-альфентанил и не обнаружили положительного эффекта добавления лабеталола, поскольку у пациентов, получавших адекватную седацию мидазоламом-альфентанилом, наблюдалось адекватное ослабление симпатических стрессовых реакций.

Декстрометорфан

Декстрометорфан является неконкурентным N антагонистом метил-d-аспартатного (NMDA) рецептора с противокашлевыми свойствами, который использовался при бронхоскопии с седацией мидазоламом Schwarz et al. [30]. Декстрометорфан (доза 90 мг) приводил к уменьшению кашля, при этом требовалось меньше местного лигнокаина и мидазолама, при этом достигалось лучшее обезболивание и комфорт пациента.

Фенотерол

Фенотерол представляет собой ингаляционный β 2 -агонист короткого действия.Он использовался перед процедурой в дополнение к внутримышечному введению атропина и гидроксизина Vesco et al. [31] в небольшом рандомизированном контролируемом исследовании. Было обнаружено, что фенотерол в дополнение к атропину оказывает значительное противокашлевое действие, что приводит к меньшему использованию местного лигнокаина.

Кодеина фосфат

Фосфат кодеина является опиатом с обезболивающими и противокашлевыми свойствами и был оценен Tsunezuka et al. [32] при бронхоскопии в качестве дополнения к седации мидазоламом.Авторы обнаружили, что добавление кодеина фосфата в дозе 0,4 мг·кг -1 перорально за 60 мин до процедуры приводило к снижению дозы местного анестетика и степени десатурации кислорода по сравнению с плацебо. Кодеин преобразуется цитохромом P450 2D6 (CYP2D6) в морфин, но существуют генетические полиморфизмы, которые изменяют превращение препарата, приводя к снижению эффекта у медленных метаболизаторов и усилению эффекта и осложнениям у сверхбыстрых метаболизаторов [33]. Использование этого препарата было заменено в бронхоскопии более новыми опиатами короткого действия.

Бензодиазепины

Было обнаружено, что

лоразепам и темазепам улучшают комфорт пациента и его готовность пройти процедуру в будущем, и считалось, что это связано с его амнестическим эффектом, поскольку пациенты с меньшей вероятностью вспоминали процедуру [34, 35]. В настоящее время эти препараты заменены мидазоламом с более благоприятными свойствами и используются для интрапроцедурной седации.

При существующих методах седации премедикация, по-видимому, не является необходимой для улучшения переносимости процедуры и удовлетворенности пациентов.В этом случае премедикация может привести к чрезмерному седативному эффекту и побочным эффектам. Однако необходимы дополнительные исследования применения клонидина и лабеталола или других симпатолитиков для оценки их влияния на уменьшение частоты аритмий и инфаркта миокарда.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ СЕДАЦИИ ВО ВРЕМЯ БРОНХОСКОПИИ

Идеальное седативное средство для амбулаторной бронхоскопии должно быть простым в использовании, иметь быстрое начало действия, короткую продолжительность действия и быстрое восстановление с быстрым возвращением сознания.Он должен иметь предсказуемый фармакокинетический и фармакодинамический профиль, не меняющийся при взаимодействии с другими препаратами, и должен быть обратимым при применении предсказуемого и специфического антагониста. В конечном счете, его свойства и использование должны привести к повышению безопасности процедуры, а также повысить комфорт и переносимость пациента. Краткое описание свойств фармакологических седативных средств, обычно используемых при бронхоскопии, приведено в таблице 3.

Таблица 3. Фармакологические свойства распространенных седативных средств, используемых при бронхоскопии

Бензодиазепины

Бензодиазепины имеют долгую историю безопасности и эффективности при бронхоскопии и широко используются для седации.Эти препараты усиливают действие гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и обладают седативными, снотворными, анксиолитическими, противосудорожными и миорелаксирующими свойствами [18]. В более высоких дозах они могут обладать амнестически-диссоциативными свойствами, что, как сообщается, является причиной того, что пациенты менее склонны к повторной бронхоскопии в будущем, если это необходимо [34]. Другим преимуществом является возможность безопасно и эффективно отменить их действие с помощью антагониста флумазенила, который должен быть доступен в каждом отделении, если эти препараты будут использоваться для седации [37].Бензодиазепины метаболизируются в печени посредством системы цитохрома Р450 (CYP) 3А4 и 3А5 и выводятся в основном с мочой. Из-за естественной изменчивости этой системы среди разных популяций период полувыведения этих препаратов может быть продлен у 5–8% популяции [38]. Мидазолам имеет большой объем распределения, сходный с диазепамом, но короткий период полувыведения (2 ч) и более быстрое начало действия [18].

Бензодиазепины оказывают относительно небольшое угнетающее действие на сердечно-сосудистую систему и приводят лишь к незначительному снижению артериального давления и увеличению частоты сердечных сокращений с некоторым снижением тонуса блуждающего нерва, что приводит к вариабельности сердечного ритма, наблюдаемой при применении мидазолама [18].Вентиляционный драйв угнетается, и хотя апноэ обычно не наблюдается при низких дозах, используемых для умеренной седации, это может произойти при более высоких дозах, у пациентов с сопутствующими заболеваниями и при использовании в сочетании с другими респираторными депрессантами.

Флумазенил, производное имидазобензодиазепина, является конкурентным антагонистом бензодиазепинов в отношении ГАМК-рецепторов и используется для устранения эффектов бензодиазепинов. У него более короткий период полураспада, чем у бензодиазепинов, используемых при бронхоскопии, поэтому его действие может прекратиться раньше, чем у бензодиазепина, и привести к повторному угнетению дыхательного драйва, если не будут введены дополнительные дозы.Важно, чтобы пациент находился под надлежащим наблюдением до тех пор, пока эффект бензодиазепина полностью не прекратится без дополнительных доз антагониста. Для купирования бензодиазепиновой седации доза флумазенила составляет 0,2 мг с повторением каждые 60 с до 1 мг; при необходимости непрерывной инфузии доза составляет 0,1-0,4 мг·ч -1 [39].

Лоразепам [34] и диазепам [4] использовались в бронхоскопии, но мидазолам является наиболее часто используемым бензодиазепином из-за его свойств, оказывающих преимущества перед другими, особенно быстрое начало действия, быстрое время достижения пикового эффекта и короткая продолжительность действия. [18].Дозы, используемые для седации мидазолама, лоразепама и диазепама, составляют 0,01-0,1 мг·кг -1 , 0,03-0,05 мг·кг -1 и 0,04-0,2 мг·кг -1 соответственно [18]. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании Rolo et al. [7] показали, что у пациентов, получавших седативный эффект мидазолама, было меньше кашля и одышки, а пациенты сообщали о повышенном комфорте и желании пройти повторную процедуру по сравнению с плацебо. Это было ранее показано другими, такими как Cases Viedma et al. [40], который также показал, что использование мидазолама снижает трудности оператора при выполнении процедуры и время процедуры. Мидазолам безопасно и эффективно используется в сочетании с опиатами [8].

Опиоиды

В настоящее время опиоиды часто используются при бронхоскопии в сочетании с бензодиазепинами из-за их обезболивающих, противокашлевых и седативных свойств. Эти свойства дополняют свойства бензодиазепинов, предлагая преимущества в улучшении условий для бронхоскописта, улучшении переносимости процедуры пациентом и ослаблении симпатических реакций, связанных с интубацией.В то же время это приводит к уменьшению количества других фармакологических седативных средств ( например, бензодиазепинов и пропофола).

Опиоиды связываются с мю (μ), каппа (κ), дельта (δ) и сигма (σ) рецепторами, которые находятся в головном и спинном мозге, периферических сенсорных нейронах и желудочно-кишечном тракте [18]. Опиоиды, используемые при бронхоскопии, являются агонистами главным образом μ-рецептора, ответственного за супраспинальную анальгезию, угнетение дыхания и мышечную ригидность [18]. Они в основном метаболизируются в печени и выводятся почками.Из-за почечной элиминации опиоиды (особенно морфин) могут накапливаться (метаболиты) у пациентов с почечной недостаточностью, что приводит к длительному седативному эффекту и угнетению дыхания. В высоких дозах опиоиды вызывают брадикардию и связанную с ней гипотензию, но не угнетают сократительную способность сердца. Воздействие на дыхательную систему более заметно, особенно снижение частоты дыхания, приводящее к угнетению дыхания. Вследствие воздействия опиоидов на дыхательные центры в стволе головного мозга повышается порог апноэ и снижается гипоксический драйв.

Налоксон является конкурентным опиоидным антагонистом μ-, κ- и δ-рецепторов. Внутривенная доза для купирования опиоидной депрессии дыхания и чрезмерной седации обычно составляет 100–200 мкг (1,5–3 мкг·кг -1 ) с дополнительными дозами 100 мкг каждые 2 мин, пока не произойдет реверсия до желаемого уровня дыхания и сознания. [41]. При коротком среднем периоде полувыведения, составляющем 64 мин, чрезмерная седация может повториться, и может потребоваться инфузия или повторное введение каждые 1–2 ч [42].

Фентанил в 100 раз сильнее морфина и имеет более быстрое начало действия и период полувыведения, что делает его более подходящим для использования в бронхоскопии [43].Рекомендуемая доза фентанила при умеренной седации составляет 50–200 мкг с последующими дополнительными дозами 50 мкг, но при верхнем пределе этого диапазона более вероятно угнетение дыхания, особенно при одновременном применении с другими седативными средствами; поэтому рекомендуется начальная доза 25–50 мкг с дополнительными дозами 25 мкг по мере необходимости, пока не будет достигнут желаемый эффект или не будет достигнута общая доза 200 мкг. Можно также использовать непрерывную инфузию со скоростью 0,05–0,08 мкг·кг -1 ·мин -1 [42].Важно понимать, что в большинстве случаев дозы 200 мкг не требуются и что дозу необходимо уменьшить при использовании в комбинации с другими седативными средствами. Papagiannis и Smith [44] сообщили о своем наблюдении за пациентами, получавшими либо фентанил (диапазон доз 50–100 мкг), либо мидазолам (диапазон доз 5–15 мг) в дополнение к премедикации пероральным лоразепамом и атропином для гибкой бронхоскопии. Они не сообщили о каких-либо существенных различиях между ними, за исключением уменьшения кашля у тех, кто получал фентанил.

Альфентанил менее эффективен, чем фентанил, но он имеет почти немедленное начало действия и более короткий период полувыведения [45]. Вводится начальная доза 250–500 мкг с последующими дополнительными дозами 250 мкг по мере необходимости [45]. Хоутон и др. [46] провели рандомизированное контролируемое исследование альфентанила в сравнении с мидазоламом для гибкой бронхоскопии. Они не продемонстрировали больших различий в результатах между двумя группами. У тех, кто получал альфентанил, кашель был меньше, но пациенты сообщали о большем дискомфорте.В рандомизированном контролируемом исследовании Hwang et al. [47] комбинация пропофола и альфентанила сохраняла гемодинамическую стабильность на протяжении всей процедуры, но среднее значение насыщения кислородом снижалось ниже 90% (87,3±7,3%) после первоначального болюсного введения, непосредственно перед процедурой, но это было преходящим, когда уровни насыщения кислородом возвращались к исходный уровень после начала процедуры без пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких. При использовании в сочетании с мидазоламом Fox et al. [29] обнаружили, что у этих пациентов была адекватная седация и ослабление симпатических реакций.Дреер и др. [48] сравнивали последовательных пациентов со стабильной ранее существовавшей дыхательной недостаточностью, подвергавшихся гибкой бронхоскопии, получавших только мидазолам или комбинацию мидазолам-альфентанил. Они не обнаружили каких-либо различий в десатурации кислорода или гиповентиляции, но в группе комбинированной терапии сообщалось о меньшем дискомфорте. Грейг и др. [49] сравнивали мидазолам отдельно, альфентанил отдельно и комбинацию мидазолам-альфентанил для гибкой бронхоскопии. Альфентанил обеспечивал адекватный седативный эффект и благодаря своим противокашлевым свойствам значительно ослаблял кашель.Комбинация мидазолам-альфентанил, тем не менее, не обеспечивала лучшего седативного эффекта или улучшения переносимости пациентами и была связана с повышенным риском кислородной десатурации. Единственным преимуществом альфентанила перед фентанилом при использовании для умеренной седации является более быстрое начало действия и более короткое время седации [50], хотя при бронхоскопии не проводилось испытаний, непосредственно сравнивающих эти два опиоида короткого действия.

Пропофол

Пропофол (2,6-диизопропилфенол) — анестетик короткого действия с быстрым началом действия, который используется при бронхоскопии для умеренной седации. Он быстро метаболизируется, в основном путем конъюгации в печени, с коротким начальным периодом полувыведения (2–8 мин) и начальным двухфазным периодом полувыведения 30–60 мин, что обеспечивает быстрое восстановление [18, 51]. Он работает путем связывания с β-субъединицей рецептора ГАМК-А, увеличивая проводимость хлоридов и приводя к гиперполяризации постсинаптической мембраны [18]. Основное воздействие на системы органов приходится на сердечно-сосудистую, дыхательную и центральную нервную системы, и он используется из-за его снотворного, противорвотного и противозудного действия, но он не обладает обезболивающими свойствами.Он вызывает снижение системного сосудистого сопротивления и сократительной способности сердца, что приводит к падению артериального давления. Пропофол может ослаблять рефлексы верхних дыхательных путей и может вызывать глубокое угнетение дыхания, приводящее к апноэ, в дозах, используемых для индукции, а в дозах, используемых для седации в сознании, он может ингибировать гипоксический вентиляционный двигатель. Пропофол может вызывать боль при инъекции, но ее можно уменьшить, используя вену в локтевой ямке, предварительную обработку опиоидами или предварительную обработку лигнокаином вместе с венозной окклюзией, если используется вена руки [52].

Пропофол производится в виде масляной эмульсии на липидной основе, содержащей соевое масло, яичный лецитин и глицерин [51]. Он не обязательно противопоказан пациентам с аллергией на яйца, поскольку в большинстве случаев аллергия на яйца связана с овальбумином в яичном белке, а яичный лецитин извлекается из высокоочищенного яичного желтка [53]. Существует повышенный риск бактериальной инфекции флаконов с пропофолом, поскольку он не содержит антибактериальных консервантов [51].

Пропофол можно вводить внутривенно болюсными дозами или в виде непрерывной инфузии с переменной скоростью, но последнее предпочтительнее для сведения к минимуму нежелательных кардиореспираторных эффектов.Для индукции седации обычно требуется доза 0,5-1 мг·кг -1 в течение 1-5 мин с последующей поддерживающей концентрацией 1,5-4,5 мг·кг -1 ·ч -1 (концентрации, необходимые для поддержание анестезии у нормальных лиц колеблется в пределах 4–12 мг·кг -1 ·ч -1 ) [51]. При введении в качестве единственного агента однократная внутривенная болюсная доза 0,5-1,0 мг·кг -1 вводится со скоростью 40 мг в течение 10 с до достижения желаемого уровня седации (1-2.5 мг·кг -1 для индукции анестезии) с дополнительными дозами 25-50 мг каждые несколько минут по мере необходимости [51].

Рандомизированные контролируемые исследования применения пропофола при бронхоскопии обобщены в таблице 4. Эти исследования показали, что седация пропофолом по сравнению с отсутствием седации приводит к уменьшению кашля, боли, ощущения удушья, полной амнезии и улучшению переносимости процедуры без различия в насыщении кислородом между группами [5]. По сравнению с седацией мидазоламом, пропофол имеет аналогичную эффективность и безопасность [21], но более быстрое начало действия и более быстрое выздоровление пациента для пропофола, что приводит к ранней выписке [20, 21, 54-56] и улучшению переносимости пациента [20, 21, 54–56].Пропофол можно вводить с другими фармакологическими средствами, включая опиаты. Это приводит к более низкой необходимой дозе пропофола, улучшает седативный эффект, уменьшает кашель и обеспечивает обезболивание [47, 58, 60, 61]. Юн и др. [57] сравнивали пропофол отдельно и совместное введение пропофола и альфентанила, но не обнаружили различий в удовлетворенности пациентов или бронхоскопистов или в степени кашля, но в группе альфентанила были значительно более низкие уровни насыщения кислородом. Однако более низкие уровни насыщения кислородом, о которых сообщалось в группе альфентанила, скорее всего, не являются клинически значимыми.Карми и др. [59] сравнили пропофол с седацией мидазолам-альфентанил при мониторинге напряжения углекислого газа, и они обнаружили, что оба препарата одинаково безопасны, но в группе мидазолама-альфентанила, а не в группе пропофола, были более высокие значения напряжения углекислого газа и требовалось больше кислорода или больше дыхательных путей. служба поддержки.

Таблица 4. Резюме клинических исследований пропофола при гибкой бронхоскопии

Из-за узкого терапевтического окна между умеренной седацией и анестезией при использовании пропофола и при отсутствии антагониста обычно рекомендуется использовать его только тем, кто формально обучен его применению ( e. г . анестезиологи) в соответствующих условиях и под контролем, как при глубокой седации. Его использование во всем мире неанестезиологами остается спорным, хотя в литературе широко сообщается о его безопасном и эффективном применении неанестезиологами либо отдельно, либо в сочетании с другими фармакологическими седативными средствами [12, 56, 58, 62–67]. В будущем формальное обучение и оценка компетентности в практике седации при бронхоскопии могут включать использование пропофола с учетом его пользы для пациентов.

Кетамин

Кетамин использовался в гибкой бронхоскопии и эндоскопии, особенно у детей [68, 69]. Кетамин является структурным аналогом фенциклидина, неконкурентным антагонистом рецепторов NMDA и частичным агонистом опиоидных μ-рецепторов, который оказывает множество эффектов на центральную нервную систему и диссоциирует таламус от лимбической коры, что приводит к диссоциативной анестезии, когда пациент выглядит в сознании, но не может реагировать на сенсорный ввод [18]. Биотрансформируется в печени (в основном с помощью CYP3A4) и выводится с мочой. Он имеет короткий период полувыведения – 2 часа [18]. В отличие от других фармакологических седативных средств кетамин приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, сердечного выброса и артериального давления из-за стимуляции симпатической нервной системы и ингибирования обратного захвата норадреналина. При самостоятельном применении он оказывает минимальное влияние на дыхательную активность, в целом сохраняя проходимость дыхательных путей и дыхательную функцию, но может вызывать апноэ при использовании в сочетании с другими фармакологическими седативными средствами и опиоидами.Преимущество кетамина состоит в том, что он является мощным бронхолитиком и анальгетиком, но его недостаток заключается в том, что он вызывает повышенное слюноотделение и секрецию, не ослабляет рефлексы верхних дыхательных путей и приводит к появлению бреда ( например, . спутанность сознания и галлюцинации) в 10–20% случаев. взрослых [70]. Последнее может быть уменьшено при одновременном назначении мидазолама или пропофола [71, 72]. Однако одновременное применение бензодиазепинов с кетамином может привести к пролонгированному эффекту и ослаблению кардиостимулирующего действия кетамина.Симпатические антагонисты, такие как β-адреноблокаторы, могут маскировать миокардиодепрессивное действие кетамина. Для умеренной седации кетамин можно вводить внутривенно болюсно в дозе 0,5 мг·кг -1 и при необходимости повторять каждые 5 минут [36].

В исследовании Hwang et al. [47], сравнивая комбинацию пропофола и альфентанила или пропофола и кетамина с контролируемой пациентом анальгезией, было установлено, что кетамин превосходит альфентанил в комбинации с пропофолом.Симпатические эффекты кетамина поддерживали значения артериального давления, близкие к уровням до процедуры, и более высокий процент пациентов в группе пропофол-кетамин сообщал о повышении удовлетворенности процедурой и демонстрировал амнезию в период бронхоскопии. Наиболее частыми побочными эффектами, о которых сообщали пациенты, были делирий и галлюцинации. Как предполагалось ранее [73], в группе пропофол-кетамин наблюдалась меньшая боль от инъекции пропофола. Недостатком использования кетамина является более длительная продолжительность действия по сравнению с другими доступными седативными средствами, используемыми в настоящее время, и побочный эффект возникновения бреда.

НОВЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ БРОНХОСКОПИИ

Фоспропофол

Фоспропофол, 2,6-диизопропилфенолметоксифосфоновая кислота, является водорастворимым пролекарством пропофола и имеет более длительное начало и продолжительность действия по сравнению с липидной эмульсией пропофола, но имеет гораздо более короткий период полувыведения [74]. Уровни пропофола в крови после введения фосфпропофола достигают более низких пиковых уровней и являются более устойчивыми, чем после внутривенного введения пропофола, что приводит к предсказуемым уровням умеренного седативного эффекта [74]. Преимущество его использования заключается в том, что он не вызывает боли при инъекции, не имеет высокого риска бактериального загрязнения, наблюдаемого при применении пропофола, и приводит к предсказуемым уровням седации, однако его недостаток заключается в том, что если пациент находится под чрезмерным седативным действием, он требуют более длительной поддержки вентиляции и связаны с часто сообщаемыми побочными эффектами парестезии и зуда [75, 76].

Cohen и коллеги [76, 77] провели два рандомизированных контролируемых исследования фосфпропофола или мидазолама после премедикации фентанилом для колоноскопии и обнаружили, что доза 6.5 мг·кг -1 обеспечивали соответствующий седативный эффект и высокую удовлетворенность пациентов. Сильвестри и др. [6] провели рандомизированное контролируемое исследование фазы III фосфпропофола в дозах 2 мг/кг -1 и 6,5 мг/кг -1 (лицам старше 65 лет или с категорией 3 или 4 по ASA доза была снижена на 25 %). При более высокой дозе они обнаружили лучшую седацию, отсутствие отзывов о процедуре и удовлетворенность пациентов. Гипоксия наблюдалась у 15,4% пациентов, получавших более высокую дозу. При анализе подгрупп было обнаружено, что гипоксия чаще встречается у пациентов старше 65 лет по сравнению с более молодыми пациентами (13.1% против 9,0% соответственно) [78].

Ремифентанил

Ремифентанил является агонистом μ-опиоидных рецепторов с анальгетической активностью, аналогичной фентанилу, который подвергается быстрому метаболизму неспецифическими эстеразами в крови и имеет короткий период полувыведения <10 мин [79]. Преимущество этого заключается в том, что его эффекты не длятся долго после прекращения его введения, независимо от продолжительности инфузии, и нет накопления препарата и метаболической токсичности у пациентов с дисфункцией печени.У детей, седированных пропофолом и ремифентанилом, полное пробуждение наблюдалось через 5±1,3 мин после прекращения инфузии ремифентанила [80].

Ремифентанил безопасно использовался для гибкой бронхоскопии у младенцев в сочетании с пропофолом [80, 81], но необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить его роль в гибкой бронхоскопии по сравнению с другими опиатами. Его вводят в виде инфузии с начальной скоростью 0,1 мкг·кг -1 ·мин -1 и впоследствии титруют с шагом 0.025 мкг·кг -1 ·мин -1 до достижения желаемого уровня седации, но в идеале не должен быть >0,2 мкг·кг -1 ·мин -1 из-за повышенного риска апноэ и ригидность грудной клетки [82].

Дексмедетомидин

Дексмедетомидин является селективным α 2 -агонистом с седативными и обезболивающими свойствами. Его преимущество заключается в том, что в более высоких дозах он вызывает только легкое угнетение дыхания, но обладает симпатомиметическим и ваголитическим действием, которое может привести к брадикардии и гипотензии [83].Эти функции полезны для ослабления симпатического ответа на интубацию, что было показано безопасно и эффективно при гибкой бронхоскопии для интубации в сознании [84] и при эндоскопии верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта [85–87], но требует постоянного сердечно-сосудистого мониторинга. во избежание нежелательных осложнений. При эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта дексмедетомидин приводил к более короткому времени восстановления и повышению удовлетворенности пациентов по сравнению с мидазоламом [86]. Дексмедетомидин успешно применялся для бронхиальной термопластики [88] и недавно для гибкой бронхоскопии в рандомизированном контролируемом исследовании Ryu et al. [89]. Дексмедетомидин применяли совместно с пропофолом и сравнивали с комбинацией пропофол-ремифентанил. Преимущество дексмедетомидина заключалось в том, что он приводил к более низкой частоте десатурации кислорода и уменьшению потребности в аспирации полости рта (снижение слюноотделения и секреции дыхательных путей), но приводил к увеличению времени восстановления, усилению кашля и снижению показателей удовлетворенности бронхоскопистов по сравнению с ремифентанил. Дексмедетомидин не обладает противокашлевыми свойствами, как опиоиды, поэтому ожидается усиление кашля, но необходимы дальнейшие испытания для определения роли этого препарата при бронхоскопии.

Ремимазолам

Ремимазолам — новый короткодействующий агонист ГАМК-рецепторов, который быстро метаболизируется неспецифическими тканевыми эстеразами, и его действие может быть нейтрализовано флумазенилом [90]. Исследования на овцах показали, что ремимазолам имеет более быстрое начало действия и более короткую продолжительность действия по сравнению с мидазоламом, но связан с более выраженным угнетением дыхания и гипотензией, как и пропофол [91]. В этом исследовании угнетение дыхания хорошо коррелировало с глубиной седации.В фазе I испытания на людях также было показано, что он имеет более быстрое начало действия и более короткую продолжительность действия, чем мидазолам, без необходимости в кислородной поддержке или вентиляции легких при дозах 0,075–0,20 мг·кг −1 .

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

Бензодиазепины, фентанил, альфентанил и кетамин метаболизируются системой CYP450 (в основном CYP3A4). На действие CYP450 влияют многочисленные препараты, о чем должен знать бронхоскопист. Обычно используемые препараты, такие как антиретровирусные препараты флуконазол, кетоконазол, эритромицин, дилтиазем и цимитедин, ингибируют ферменты CYP3A4 и продлевают действие фармакологических седативных средств [45]. Это имеет особое значение для пациентов, получающих антиретровирусную терапию, поскольку эти схемы содержат либо мощные ингибиторы CYP3A4, такие как ингибитор протеазы ВИЧ ритонавир, либо индукторы ферментов, такие как ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы эфавиренз или невирапин [92]. Осложнения применения этих препаратов с антиретровирусной терапией включают длительный седативный эффект и аритмии, а в исследовании Hsu et al. [93], совместное введение ингибиторов протеазы с внутривенным мидазоламом ассоциировалось с тяжелой длительной седацией, а также с увеличением продолжительности пребывания в стационаре.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Существует определенная потребность в глубокой седации (или общей анестезии) анестезиологом для проведения более длительных и сложных интервенционных пульмонологических процедур. Тем не менее, следует дополнительно рассмотреть вопрос о формальном обучении седации и аттестации неанестезиологов, подкрепленных имеющимися в настоящее время доказательствами того, что процедурная седация считается безопасной и экономически эффективной.Кроме того, бронхоскописты должны знать о лицензии, имеющейся в их стране, на использование различных фармакологических седативных средств и практиковать в рамках своей компетенции. Необходимы исследования более высокого качества для оценки эффективности новых фармакологических седативных средств, а также их рентабельности при бронхоскопии, поскольку благотворное влияние отдельных седативных средств на процесс клинической помощи, удовлетворенность пациентов и использование ресурсов здравоохранения может перевешивать стоимость их приобретения. .

Учитывая данные, пропофол является важным средством для умеренной седации с пользой для пациентов и должен быть альтернативой текущим схемам седации при процедурной седации при условии, что пользователь прошел соответствующую подготовку и местные правила разрешают такое использование. В то же время мидазолам в сочетании с опиоидом короткого действия (фентанил или альфентанил) остается фармакологическим препаратом выбора для процедурной седации при бронхоскопии. Своевременная выписка является приоритетом.

Детская бронхоскопия | Archives of Disease in Childhood

Бронхоскопия впервые получила клиническое применение в 1897 году, когда Киллиан удалил свиную кость из правого главного бронха у немецкого фермера. Ранние клинические применения бронхоскопии ограничивались удалением инородных тел. По мере совершенствования осветительных и оптических технологий, особенно системы стержней и линз Хопкинса, стали доступны более широкие области применения. Вуд и Флинк впервые описали использование гибкого бронхоскопа у детей в 1978 году.1 Фиброоптические бронхоскопы, достаточно маленькие для использования у детей, стали широко доступны в 1981 г. С тех пор неуклонно растет популярность гибкой бронхоскопии. Хотя опытный бронхоскопист, вероятно, может выполнить большинство процедур с помощью гибкого или жесткого бронхоскопа, эти два инструмента выполняют взаимодополняющие функции. Что включает в себя бронхоскопия и что может дать бронхоскопия в детской возрастной группе?

Бронхоскоп жесткий

Вентиляционные бронхоскопы

доступны в различных размерах и длинах от 2.Внутренний диаметр на 5 мм больше (Karl Storz GmbH). Безопасное обследование трахеобронхиального дерева возможно, начиная с недоношенного новорожденного. К бронхоскопу подходят различные телескопы, позволяющие осматривать все долевые бронхи. Вентиляция через бронхоскоп рядом с оптикой поддерживает оксигенацию и, при соответствующих условиях, спонтанное дыхание через бронхоскоп позволяет оценить степень коллапса дыхательных путей при трахеомаляции или бронхомаляции.

Основным преимуществом жесткого бронхоскопа является полный контроль над дыхательными путями.Бронхоскоп функционирует как жесткая эндотрахеальная трубка. Четкость зрения, достигаемая телескопом с стержневой линзой Хопкинса, превосходит таковую у гибкого бронхоскопа. Сравнительно большой диаметр инструментального канала и превосходный набор доступных корзин, щипцов и захватов позволяют выполнять широкий спектр терапевтических процедур. В случае значительного кровотечения или вязких выделений оптику можно извлечь и ввести аспирационные катетеры непосредственно в бронхоскоп, сохраняя при этом оксигенацию и контроль над дыхательными путями.

Ригидная бронхоскопия у детей требует общей анестезии и навыков анестезиолога с большим педиатрическим опытом. Анкилоз челюсти или шеи может препятствовать проведению жесткой бронхоскопии, а риск травмы ротоглотки и дыхательных путей выше, чем при использовании гибкого бронхоскопа. Однако основным недостатком жесткой бронхоскопии является ограниченный доступ к дистальным отделам дыхательных путей и к верхним долям.

Гибкий бронхоскоп

В настоящее время детские гибкие бронхоскопы состоят из пучков оптических волокон, что делает инструменты очень тонкими.Бронхоскоп содержит волокна, предназначенные для создания изображения, волокна, передающие свет на кончик, и рабочий канал, через который осуществляется отсасывание и проходят инструменты. Изображение состоит из пикселей, каждый из которых представляет собой отдельное стекловолокно. Следовательно, изображение не такое хорошее, как при использовании жесткого бронхоскопа. Конец бронхоскопа можно направлять по дуге 220 градусов, что позволяет визуализировать все дыхательные пути. Самый популярный гибкий педиатрический бронхоскоп имеет размер 3.Внешний диаметр 6 мм и рабочий канал 1,2 мм (Olympus BF3C20). Доступен гибкий бронхоскоп с внешним диаметром 2,2 мм (Olympus BF 22), хотя в нем отсутствует инструментальный канал. Новые бронхоскопы для взрослых имеют внешний диаметр менее 5 мм и могут использоваться у детей в возрасте от 3 до 4 лет. Гибкие бронхоскопы большего размера (5,8–6,0 мм) можно использовать у подростков. Инструментальный канал в этих бронхоскопах шире, что позволяет использовать большее разнообразие инструментов.Мощность всасывания также значительно выше.

Общая анестезия не обязательна для гибкой бронхоскопии у детей. Действительно, бронхоскопия, выполненная под седацией, с местной анестезией слизистой оболочки дыхательных путей, позволяет исследовать динамическую анатомию дыхательных путей во время нормального спонтанного дыхания. Возможен отличный доступ ко всем дыхательным путям, включая верхние дыхательные пути. Возможен быстрый осмотр дыхательных путей без деформации или значительного повреждения слизистой оболочки дыхательных путей.Когда используется общая анестезия или бронхоскопия проводится на искусственной вентиляции легких, бронхоскоп можно ввести в эндотрахеальную трубку. Использование ларингеальной маски в качестве альтернативы эндотрахеальной интубации позволяет осмотреть голосовые связки, гортань и верхнюю часть трахеи, а также имеет дополнительное преимущество, заключающееся в возможности использования бронхоскопа большего диаметра. Прохождение гибкого бронхоскопа неизбежно вызывает некоторую степень обструкции дыхательных путей, поэтому необходим постоянный мониторинг признаков гипоксии.Хотя бронхоскоп диаметром 3,6 мм можно использовать у новорожденных, вентилировать ребенка одновременно невозможно, поэтому обследование должно быть очень кратким. Узкий инструментальный/аспирационный канал гибкого бронхоскопа ограничивает терапевтическое использование в большинстве случаев манипулированием биопсийными щипцами и цитологическими щетками, а также подачей промываний физиологическим раствором и кислородом.

Показания к бронхоскопии

Показания к бронхоскопии у детей приведены в табл.1.

Таблица 1

Показания к бронхоскопии

Стридор является распространенным симптомом у младенцев, и консервативный подход может быть оправдан.Однако шансы пропустить значительную структурную патологию в дыхательных путях высоки, если стридор тяжелый, стойкий, связанный с апноэ, задержкой развития или ненормальным криком, или возникает у ребенка, который ранее находился на искусственной вентиляции легких. Эндоскопическое исследование дыхательных путей показано этой группе детей.2 Диагноз ларингомаляции может быть установлен с уверенностью, но полное обследование дыхательных путей необходимо. Гибкая бронхоскопия является полезным инструментом для исследования верхних дыхательных путей во время спонтанного дыхания, но исследование нижних дыхательных путей безопаснее при общей анестезии у новорожденных с шумом.Односторонние хрипы или хрипы без ответа могут также указывать на структурную аномалию в нижних дыхательных путях или даже на вдыхание инородного тела, и бронхоскопия является логическим исследованием этих симптомов.

Постоянный кашель является распространенным педиатрическим симптомом. Если заболевание рефрактерно к лечению, может быть показана бронхоскопия, но диагностическая ценность относительно низка при отсутствии других симптомов или признаков, например, кровохарканья, стойкого продуктивного кашля, локализованных хрипов или рентгенологических отклонений.У ребенка с трудноизлечимыми симптомами бронхоскопия может дать большую уверенность, даже если все в норме. У детей с аномальной динамикой дыхательных путей (например, с трахеомаляцией) может наблюдаться стойкий кашель, часто провоцируемый инфекцией дыхательных путей.

Бронхоскопия является обязательным исследованием у детей с бронхоэктазами. Могут быть исключены структурные аномалии и инородные тела, выделения могут быть взяты для посева, а биопсия слизистой оболочки может быть исследована на наличие цилиарных аномалий.

Бронхоскопия показана при стойких ателектазах.Если рентгенологические изменения сохраняются, несмотря на очевидно адекватное лечение, следует рассмотреть возможность проведения бронхоскопии для исключения инородного тела и получения образцов для микробиологического и цитологического исследования. Обширные ателектазы у маленьких детей обычно реагируют на селективный бронхоальвеолярный лаваж и отсасывание.

Кровохарканье является необычным симптомом у детей, и если нет четкого объяснения, его следует исследовать. Бронхоскопия во время активного кровотечения, скорее всего, позволит определить источник кровотечения, хотя при быстром кровотечении ригидная бронхоскопия более безопасна.Диагноз легочного гемосидероз был поставлен с помощью бронхоальвеолярного лаважа: лаважная жидкость явно окрашена кровью и содержит гемосидерин-нагруженные макрофаги. Продолжающееся «кровохарканье» после обычной бронхоскопии маловероятно, что оно имеет легочное происхождение.

Вдыхание инородных тел может быть чрезвычайно капризным и может проявляться любым из описанных выше симптомов.3 Присутствие инородного тела в трахеобронхиальном дереве нельзя исключить без бронхоскопии. При подозрениях в анамнезе следует незамедлительно выполнить бронхоскопию.Извлечение инородных тел гибким бронхоскопом чрезвычайно затруднено, и это считается одним из немногих абсолютных показаний к жесткой бронхоскопии. Если дыхательные пути в норме, целесообразно обследовать пищевод, так как инородные тела здесь могут частично перекрывать дыхательные пути.

Бронхоскопия рекомендуется для диагностики трахеопищеводного свища.4 Диагностика изолированного трахеопищеводного свища общеизвестно трудна, и это мнение не разделяется широко.Эзофагография через зонд, вероятно, является наиболее надежным методом диагностики.

Бронхоскопия стала ценным инструментом для исследования легочных инфекций. Бронхоальвеолярный лаваж эффективен у трех конкретных групп детей: у детей с ослабленным иммунитетом, у детей, которые не реагируют на антибиотики широкого спектра действия, и у детей с симптомами, указывающими на атипичную пневмонию. .Лаважную жидкость исследуют на наличие бактерий, грибков, вирусов, простейших, воспалительных и злокачественных клеток. Идентификация конкретного микроорганизма, вызывающего легочную инфекцию, позволяет проводить точную противомикробную терапию.

Клиницисты все чаще признают важность ранней эндобронхиальной инфекции у младенцев с муковисцидозом. 9-11 Антибиотики широкого спектра действия, включая антисинегнойные антибиотики, используемые часто или ненадлежащим образом, могут способствовать развитию резистентных бактерий.12 Мазки от кашля у детей младшего возраста не обязательно выявляют инфицирующие бактерии в нижних дыхательных путях.9 Раннее выявление синегнойной палочки в последнее время стало более важным, поскольку было показано, что раннее соответствующее лечение может уничтожить инфекцию.13 14 Ранняя бронхоскопия у детей младшего возраста с муковисцидозом может помочь определить причину стойких симптомов и позволить нацелить лечение на инфекционный агент. Локализованные лучевые изменения размером 90 613 x 90 614, не реагирующие на традиционное лечение, могут реагировать на агрессивный промывание дыхательных путей и отсасывание, если они были выполнены на ранней стадии.

Внутрипросветные стенты широко используются для паллиативного лечения неоперабельных обструктивных трахеобронхиальных злокачественных новообразований у взрослых. Трахеобронхиальные стенозы у детей обычно бывают врожденными. Результаты оперативного лечения неудовлетворительны, в основном из-за рецидивирующего стеноза. Предварительный опыт использования эндолюминальных стентов в качестве дополнения к хирургическому вмешательству очень обнадеживает. 15 Эндобронхиальные стенты демонстрируют потенциал для лечения тяжелой бронхомаляции. 16 Этот метод оказался полезным для лечения трудноизлечимой бронхомаляции у младенцев с врожденными пороками сердца.17

Продолжительная респираторная поддержка недоношенного ребенка может привести к значительному повреждению дыхательных путей.18 19 Наиболее распространенным местом повреждения является перстневидный хрящ с последующим подскладочным стенозом. Однако появляется все больше доказательств того, что изъязвление и грануляционная ткань, возникающие в ответ на травму эндотрахеальными трубками и аспирационными катетерами, могут прогрессировать до трахеобронхиальных стенозов. Недавние исследования показали, что позднее ухудшение дыхательной функции может отражать развитие трахеобронхиального стеноза, и была описана баллонная дилатация. 20 Сверхтонкий гибкий бронхоскоп позволяет исследовать трахеобронхиальное дерево новорожденных через эндотрахеальную трубку и, несомненно, будет играть все более важную роль в оценке новорожденных с хроническими заболеваниями легких.

Анестезиологи и врачи интенсивной терапии давно признали ценность бронхоскопии. Эндотрахеальная интубация путем прохождения трубки через гибкий бронхоскоп полезна, когда гортань невозможно визуализировать обычными средствами.21 Бронхоскопия через эндотрахеальную трубку подтверждает положение трубки и является полезным дополнением к селективной эндобронхиальной интубации.Бронхоскопия особенно ценна у детей в критическом состоянии с пневмонией или рекальцитрантным ателектазом, потому что она вызывает минимальное беспокойство пациента, находящегося на ИВЛ.

Существует мало опубликованных данных, подтверждающих мнение о том, что многие бронхоскопические маневры, особенно у детей раннего возраста с муковисцидозом и у новорожденных, приводят к определенному улучшению результатов; однако личная практика и анекдот говорят о том, что многие из процедур могут быть полезными и требуют дальнейшего изучения

Создание пневмоторакса остается наиболее частым серьезным осложнением после бронхоскопии, зарегистрированная частота после трансбронхиальной биопсии составляет до 8%. 22 Заболеваемость можно значительно снизить, избегая правой средней и язычной долей. Кровотечение может произойти после биопсии, но значительное кровотечение бывает редко. Другие осложнения относительно незначительны и включают лихорадку после бронхоальвеолярного лаважа и одышку.

Заключение

Существенное различие между бронхоскопией у взрослых и детей заключается в том, что взрослый врач-пульмонолог обычно ищет злокачественное новообразование, тогда как детский бронхоскопист чаще занимается врожденными аномалиями или персистирующей инфекцией.Таким образом, важно уметь определять нормальную анатомию и распознавать значение аномалий. Это требует тесного взаимодействия между врачами и хирургами, заинтересованными в обеспечении проходимости дыхательных путей у детей. Выход клинически важной информации из бронхоскопии неизменно высок. Гибкая и жесткая бронхоскопия играют важную и дополняющую роль в исследовании дыхательных путей у детей. Видеовизуализация сделала документирование результатов эндоскопии намного более удовлетворительным, а также упростила обучение бронхоскопии.

Абсолютных противопоказаний к бронхоскопии нет. Однако требуется особая осторожность, когда она выполняется на фоне тяжелой гипоксии, обструкции дыхательных путей или геморрагических диатезов. В ближайшем будущем станут доступны более эффективные гибкие бронхоскопы меньшего размера, и эти инструменты предоставят новые возможности. Особенно интересные приложения развиваются в области неонатальных заболеваний легких, кистозного фиброза и интервенционной бронхоскопии.

Использование жесткой и гибкой бронхоскопии детскими отоларингологами | Подростковая медицина | JAMA Отоларингология – Хирургия головы и шеи

Цель Изучить, как жесткая и гибкая бронхоскопия используются в педиатрической отоларингологической практике.

Дизайн Опрос.

Участники Право на участие имели члены Американского общества детских отоларингологов, практикующие в США и Канаде и внесенные в список членов. Из 206 членов были исключены 24, практикующих за пределами США или Канады, и 11, не имевших адреса электронной почты или факсимильного аппарата. Таким образом, анкета была разослана по электронной почте или по факсу 171 детскому отоларингологу.

Показатели основных результатов Вопросы касались условий практики, типа и количества бронхоскопий, показаний, осложнений и судебно-медицинских дел.

Результаты Ответы были получены от 120 субъектов (70,2%), из которых 3 пенсионера и 2 практикующих только отологию, в результате чего осталось 115 респондентов, заполнивших хотя бы часть анкеты. Ригидную и гибкую бронхоскопию выполняли 72,7% (56/77) пациентов в академических условиях и 71,1% (27/38) пациентов в групповой или индивидуальной практике. За последние 12 месяцев было выполнено примерно 10 454 полных бронхоскопии, из них 2052 гибких и 9117 жестких бронхоскопий. Стридор, подозрение на вдыхание инородного тела и ларингомаляция были наиболее частыми показаниями к бронхоскопии. Из 83 респондентов, практикующих ригидную и гибкую бронхоскопию, 25 (30,1%) использовали оба инструмента для лечения сложных или повторяющихся инородных тел, 25 (30,1%) использовали оба инструмента для лечения пациентов с муковисцидозом, а 15 (18,1%) использовали оба инструмента для лечения простые инородные тела. Осложнения отмечали 15,7% респондентов, наиболее частыми из которых были аритмии. О знакомстве с делом, повлекшим за собой судебно-медицинский иск, сообщили 32,2% респондентов.

Выводы Ригидная и гибкая бронхоскопия находят широкое применение в педиатрической отоларингологической практике.Кроме того, гибкая бронхоскопия становится все более часто используемым диагностическим и терапевтическим инструментом.

БРОНХОСКОПИЯ стала широко использоваться в диагностике и лечении заболеваний, связанных с аэропищеварительным трактом. Хотя жесткая бронхоскопия может обеспечить лучший обзор глотки, гортаноглотки и заперстневидной области и обеспечить вентиляцию дыхательных путей, гибкая бронхоскопия обеспечивает большую гибкость. 1 Гибкие инструменты имеют широкие поля обзора, позволяют проводить осмотр периферических дыхательных путей, и ими можно манипулировать через трахеостому или стому.Тем не менее, хотя нехирурги чаще используют гибкую бронхоскопию, хирурги традиционно полагаются на жесткий инструмент. 2 ,3

Тем не менее, гибкий бронхоскоп имеет множество применений в педиатрической отоларингологической практике. Осмотр полости носа, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов и пищевода можно проводить с помощью гибкого бронхоскопа. 4 ,5 Небольшой размер гибких бронхоскопов также обусловил их использование у детей и новорожденных. 6 ,7 Диагностику и лечение заболеваний дыхательных путей у недоношенных детей можно проводить с помощью гибкой бронхоскопии. Кроме того, использование гибкого бронхоскопа было предложено в качестве диагностической стратегии при сомнительном вдыхании инородного тела. 8 Для изучения бронхоскопической практики детских отоларингологов было проведено анкетирование.

Анкета была разослана по электронной почте или по факсу членам Американского общества детской отоларингологии, практикующим в США и Канаде, и была указана в каталоге членов.Если адрес электронной почты, указанный в справочнике, не работал, члену отправляли по факсу анкету. Из 206 членов были исключены 24, практикующих за пределами США или Канады, и 11, не имевших адреса электронной почты или факсимильного аппарата. Таким образом, анкета была разослана по электронной почте или по факсу 171 детскому отоларингологу. Через четыре месяца после получения последней анкеты тем, кто не ответил на первый запрос, по факсу была отправлена ​​вторая анкета. Вопросы касались условий практики, типа и количества бронхоскопий, использования общей и местной анестезии, показаний, осложнений, знакомства со случаями, повлекшими судебное судебное разбирательство, а также мнения респондентов о будущем использовании жестких и гибких бронхоскопий.На вопросы, касающиеся многолетнего опыта, типа и количества бронхоскопий, а также процента практики, связанной с обеспечением проходимости дыхательных путей, респонденты должны были указать свой ответ. На все остальные вопросы респонденты могли выбрать один из предложенных ответов или дать свой ответ.

Когда респондент не отвечал на вопрос, ответ обозначался как отсутствие ответа. Девять респондентов, которым выполнялась только жесткая бронхоскопия, ответили на один или несколько вопросов, касающихся гибкой бронхоскопии.Чтобы данные о гибкой бронхоскопии отражали тех, кто действительно использует гибкий бронхоскоп, ответы на вопросы о гибкой бронхоскопии от этих 9 респондентов, кроме вопроса о будущем использовании гибкой бронхоскопии, были проигнорированы. Тип практики «академический» включал врача, практикующего исключительно в академическом центре, или врача, практикующего либо в группе, либо в индивидуальной практике и частично в академическом центре. Тип практики «неакадемический» включал врачей, не связанных с академическим центром и практикующих либо в группе, либо в индивидуальной практике, либо в общественной больнице.Для подсчета количества бронхоскопий, выполненных за последние 12 месяцев, суммировалось число, наименьшее значение, если ответ был указан в виде диапазона, указанное каждым респондентом. Из-за этого метода подсчета и из-за того, что некоторые респонденты не указали общее количество и тип выполненных бронхоскопий, количество гибких и жестких бронхоскопий не равно общему количеству бронхоскопий. Однако эти значения служат оценочными. Если несколько респондентов из конкретной практики или академического центра знали об аналогичном случае, повлекшем за собой судебные иски, записывался только один из ответов респондента, чтобы снизить вероятность повторного подсчета одного и того же случая.Данные представлены в числовой форме и, если применимо, в процентах.

Из 171 разосланного вопросника ответы были получены от 120 детских отоларингологов, что составляет 70,2%. Три члена вышли на пенсию, а двое занимались исключительно отологией, оставив 115 анкет, 108 от жителей США и 7 от жителей Канады, которые были заполнены хотя бы частично. Следовательно, 95,8% респондентов так или иначе пользовались бронхоскопом.Большинство респондентов не практиковали в небольших населенных пунктах: 110 (95,7%) практикуют в районе с населением не менее 100 000 человек и 88 (76,5%) практикуют в районе с населением не менее 500 000 человек. Кроме того, у респондентов был опыт бронхоскопии: только 13 (11,3%) практикуют бронхоскопию менее 10 лет и только 6 (5,2%) практикуют бронхоскопию только от 5 до 7 лет. Наконец, 76 (66,1%) имели более 20% своей практики, связанной с обеспечением проходимости дыхательных путей, а 77 (67,0%) занимались академической деятельностью.

За последние 12 месяцев было выполнено 10 454 тотальных бронхоскопии, в том числе 2052 гибких и 9117 жестких бронхоскопий (таблица 1). Среднее количество бронхоскопий, выполненных за последние 12 месяцев, составило 91,7 (диапазон от 1 до 905). Поскольку один респондент не имел клинической практики в течение последних 12 месяцев, среднее значение было рассчитано с использованием данных остальных 114 респондентов.

Распределение тех, кто использует оба инструмента, одинаково среди респондентов в академической и неакадемической среде (72.7% [56/77] против 71,1% [27/38]). Кроме того, так же, как 26,0% (20/77) респондентов в академических условиях использовали только жесткий бронхоскоп, 28,9% (11/38) в неакадемических условиях использовали только жесткий инструмент. Кроме того, процент респондентов, использующих жесткую и гибкую бронхоскопию, был одинаковым для респондентов, практикующих более 10 лет, по сравнению с теми, кто практикует 10 лет или менее (73,1% [68/93] против 71,4% [15/21]), для тех, кто практикует в районах с населением более 500 000 человек по сравнению с практикующими в районах с населением 500 000 человек и менее (73.9% [65/88] по сравнению с 69,2% [18/26]), и для тех, кто не менее 40% своей практики занимается обеспечением проходимости дыхательных путей по сравнению с теми, у кого 20% или менее их практики связано с обеспечением проходимости дыхательных путей (66,7% [16/24] против 63,9% [23/36]).

В то время как все респонденты, которые практикуют жесткую бронхоскопию, используют общую анестезию для процедуры, из 83 респондентов, которые практикуют жесткую и гибкую бронхоскопию, 53 (63,9%) используют общую анестезию для гибкой бронхоскопии. Использование местной анестезии было менее распространенным, с 56 (48.7%) из 115 респондентов, использующих ту или иную форму местной анестезии. Лидокаин был наиболее часто используемым местным анестетиком. Если и применялась местная анестезия, то она чаще использовалась для гибкой, чем для жесткой бронхоскопии.

Респонденты применяли бронхоскопию по различным показаниям (табл. 2). Стридор был указан всеми, кроме 6 респондентов, как частое показание. Инородное тело, ларингомаляцию, хронический кашель и врожденный стеноз трахеи упомянули более 40% опрошенных.Все респонденты, кроме одного, указали лечение вдыхания инородного тела в качестве конкретного показания к ригидной бронхоскопии (таблица 3). Диагностика стридора у новорожденных и биопсия дыхательных путей были следующими наиболее частыми показаниями к ригидной бронхоскопии. Диагностика стридора у новорожденных также оказалась наиболее частым показанием к гибкой бронхоскопии с последующим удалением выделений и осмотром дыхательных путей на наличие травм (таблица 4).

Также изучалось использование жесткой и гибкой бронхоскопии для диагностики вдыхания инородного тела.Для пациента с хорошим анамнезом или рентгенологическими признаками вдыхания инородного тела 110 (95,7%) респондентов, в том числе 78 (94,0%) из 83, которые используют оба инструмента, использовали бы жесткий бронхоскоп для постановки диагноза, и 5 (6,0% тех, кто использует оба инструмента) использовали бы жесткий и гибкий бронхоскоп для постановки диагноза. С другой стороны, при сомнительной истории вдыхания инородного тела 100 (87,0%) респондентов, в том числе 68 (81,9%) из 83, использующих оба инструмента, использовали бы для постановки диагноза ригидный бронхоскоп, 12 (14). .5% из тех, кто использует оба инструмента) будут использовать оба инструмента для постановки диагноза, а 3 (3,6% из тех, кто использует оба инструмента) будут использовать гибкий бронхоскоп для постановки диагноза. Кроме того, из 83 респондентов, использующих ригидную и гибкую бронхоскопию, 25 (30,1%) используют оба инструмента для лечения сложных или повторяющихся инородных тел, 25 (30,1%) используют оба инструмента для лечения пациентов с муковисцидозом, а 15 (18,1%) используют оба инструмента. управлять простыми инородными телами.

Восемнадцать (15.7%) из 115 респондентов сообщили о 37 осложнениях, что дает частоту осложнений 0,4% (37/10 454). Осложнения были следующие:

Наиболее частым осложнением была аритмия, отличная от тахикардии или брадикардии, и все, кроме 2 респондентов, заявили, что осложнения возникли при использовании жесткого бронхоскопа.

Наконец, 37 (32,2%) респондентов знали о деле, повлекшем за собой судебный иск. Основания для обращения следующие:

Две наиболее распространенные ситуации связаны с вдыханием инородного тела и лазерной бронхоскопией.Только 2 респондента, знавшие о судебных делах, работали в одной больнице, но сообщали о разных случаях.

Наша частота ответов выше, чем частота ответов 51,2% в исследовании 2 Американского колледжа врачей-пульмонологов и частота ответов 40,8% в исследовании Европейского респираторного общества. 9 Поскольку 83 (72,2%) респондента используют оба инструмента, гибкий бронхоскоп проник в практику детского отоларинголога.Точно так же исследование Европейского респираторного общества 9 показало, что 56,9% детских пульмонологических центров используют оба инструмента. Следовательно, врачи, участвующие в той или иной форме обеспечения проходимости дыхательных путей у детей, используют жесткую и гибкую бронхоскопию. Напротив, исследование Американского колледжа пульмонологов 2 показало, что 91,6% в основном взрослых пульмонологов не использовали жесткий бронхоскоп, а исследование Британского торакального общества 3 пульмонологов показало, что 81% респондентов использовали только гибкий бронхоскоп. бронхоскопия.Тем не менее, при попытке оценить и лечить дыхательные пути у детей жесткие и гибкие бронхоскопы могут дополнять друг друга и находить применение в хирургической и нехирургической областях медицины.

Кроме того, широко распространено использование жесткой и гибкой бронхоскопии. Условия практики, населенный пункт, многолетний опыт и процент практики, связанной с обеспечением проходимости дыхательных путей, не были связаны с типом используемой бронхоскопии. Кроме того, из тех, кто занимается обучением в ординатуре, половина респондентов преподает жесткую и гибкую бронхоскопию.Таким образом, закладывается фундамент для будущего использования обоих инструментов. Тем не менее, поскольку респонденты имели опыт бронхоскопии и лечения дыхательных путей и практиковали в крупных населенных пунктах, это исследование может не отражать модели практики детских отоларингологов в небольших городах и у тех, у кого меньше опыта.

Общая анестезия часто была частью бронхоскопической процедуры. Так же, как исследование Европейского респираторного общества 9 показало, что 91.2% центров, практикующих ригидную бронхоскопию, применяли для процедуры общий наркоз, респонденты всегда применяли общий наркоз при ригидной бронхоскопии. Тем не менее, в то время как только 16,5% врачей в исследовании 2 Американского колледжа торакальных врачей и 12% врачей в исследовании Британского торакального общества 3 использовали общую анестезию для гибкой бронхоскопии, респонденты обычно использовали общую анестезию для гибкой бронхоскопии. . Хотя взрослые могут переносить гибкую бронхоскопию с седацией и местными анестетиками, дети могут слишком бояться сотрудничать.Кроме того, респонденты, возможно, хотели иметь возможность перейти на жесткую технику, что, возможно, объясняет более высокую частоту использования общей анестезии.

Бронхоскопия имеет широкое применение в различных диагностических и терапевтических ситуациях. Как и в исследованиях Hoeve и Rombout 10 и Wood 11 , стридор был одним из наиболее частых показаний (табл. 2). Тем не менее, пневмония и ателектаз встречались реже, чем в других исследованиях. 2 ,10 ,11 Хотя частота показаний зависит от популяции пациентов и направления к специалистам, задокументированные показания обширны, что свидетельствует о множественном применении бронхоскопии.Как и в исследовании Европейского респираторного общества, 9 лечение вдыхания инородного тела и диагностика стридора у новорожденных были наиболее частыми показаниями к ригидной бронхоскопии (таблица 3). Также респонденты применяли гибкий бронхоскоп для диагностики стридора у новорожденных (табл. 4). Сравнение диагностической успешности и частоты осложнений жесткой и гибкой техники бронхоскопии при неонатальном стридоре может стать интересной областью будущих исследований.

Кроме того, как упоминалось в исследовании Wei et al., 5 , гибкий бронхоскоп имеет терапевтическое применение, например, для устранения задержки мокроты и инфекции грудной клетки.Аналогичным образом респонденты обнаружили терапевтические функции гибкой бронхоскопии, такие как удаление выделений, уход за трахеостомой и трудные интубации (таблица 4). Nussbaum 12 и Wood and Sherman 13 также отметили терапевтическую полезность гибкого бронхоскопа для туалета дыхательных путей и устранения ателектазов. Кроме того, Wei et al. отметили, что вдыхание инородного тела было терапевтическим применением гибкой бронхоскопии. Wood и Gauderer 14 также прокомментировали сочетание гибкого и жесткого бронхоскопа для диагностики и лечения соответственно пациентов с сомнительной историей вдыхания инородного тела.Некоторые из наших респондентов также упомянули об использовании гибкой бронхоскопии для лечения вдыхания инородного тела и использовали комбинацию жесткой и гибкой бронхоскопии при лечении инородных тел (таблица 4). Возможно, есть определенные особенности анамнеза и физикального обследования, которые влияют на выбор бронхоскопии. Изучение этих аспектов, частоты успешного лечения и частоты осложнений при использовании жесткого, гибкого или обоих бронхоскопов в ситуациях с инородным телом может помочь определить наиболее безопасный и эффективный способ решения этой сложной проблемы.Наконец, некоторые респонденты использовали жесткие и гибкие бронхоскопы при лечении пациентов с муковисцидозом. Могут быть некоторые клинические ситуации, в которых жесткие и гибкие бронхоскопы дополняют друг друга. В целом гибкий бронхоскоп может занимать растущую нишу в педиатрической отоларингологической практике.

Респонденты сообщили о нескольких осложнениях. Исследование 48 000 гибких бронхоскопий показало, что частота осложнений составляет 0,3%, а частота осложнений — 1.9% и 1,7% также были зарегистрированы в серии из 1332 и 908 гибких бронхоскопий соответственно. 15 ,16 Однако наша частота осложнений основывается как на жесткой, так и на гибкой бронхоскопии. Одно исследование 17 в Советском Союзе выявило 0,3% осложнений при 1146 гибких бронхоскопиях и 1,1% осложнений при 4595 жестких бронхоскопиях. Таким образом, наш уровень осложнений также низок. Из 37 респондентов, сообщивших об осложнении, все, кроме 1, выполнили более 20 полных бронхоскопий за последние 12 месяцев, а 10 — более 100 полных бронхоскопий за последние 12 месяцев.Кроме того, только 4 респондента имели опыт работы с бронхоскопией менее 10 лет, и только 2 из них менее 20% своей практики занимались обеспечением проходимости дыхательных путей. Следовательно, хотя и редко, некоторые осложнения все же случаются, даже у опытных детских отоларингологов. Как и в исследовании Hoeve и Rombout, 10 аритмия была наиболее частым осложнением. Более того, треть опрошенных были осведомлены о судебно-медицинском иске. Несмотря на однократную регистрацию случая в ситуациях, когда более одного врача из одной и той же практики или учреждения отметили конкретный судебно-медицинский случай в вопроснике, некоторое совпадение все же может иметь место.Благодаря личному контакту или коллегиальному обзору врачи в том же городе или даже в других местах могли узнать о конкретном случае, тем самым увеличивая число респондентов, которые знали о случае, требующем судебно-медицинских действий. Тем не менее, поскольку диагноз может быть пропущен и могут возникнуть осложнения, родители могут обратиться в суд. Следовательно, чтобы поддерживать высокий уровень уверенности в различных применениях бронхоскопии, необходимо поддерживать соответствующую подготовку по жесткой и гибкой бронхоскопии.

В ретроспективных обзорных исследованиях существуют некоторые присущие им недостатки. Детские отоларингологи, у которых не было положительных результатов бронхоскопии, могли не отреагировать, что привело к возможной недооценке частоты осложнений и числа случаев, повлекших за собой судебные иски. Кроме того, те, кто использует бронхоскопию нечасто, могли не ответить на вопросник, что привело к завышению среднего количества бронхоскопий, выполненных за последние 12 месяцев. Кроме того, некоторые вопросы могут быть неверно истолкованы или оставлены без ответа.Кроме того, варианты ответов, представленные в вопроснике, могут повлиять на ответ респондента, а некоторые важные вопросы могут быть не учтены в вопроснике. Наконец, различные вопросы, такие как вопросы об осложнениях, количестве бронхоскопий и знакомстве со случаями, повлекшими за собой судебные иски, зависят от памяти респондента и могут быть недооценены из-за плохой памяти или нежелания сообщать ответ. Тем не менее, этот вопросник дает некоторое представление о том, как бронхоскопия используется в детской отоларингологической практике по всей стране, и может привести к критической оценке такого использования.

Жесткая и гибкая бронхоскопия прочно вошли в практику детской отоларингологии. По мере того, как в гибком бронхоскопе происходят технологические достижения, такие как инструменты меньшего размера и улучшенные щипцы, диагностическая и терапевтическая роль может возрасти. Фактически, в то время как 25,2% всех респондентов считают, что использование гибкой бронхоскопии станет более распространенным в будущем, только 7,0% считают, что использование жесткой бронхоскопии в будущем увеличится.Наличие обоих инструментов может облегчить уход за пациентом. Резиденты-отоларингологи должны быть знакомы с жестким и гибким бронхоскопом. Будущие области исследований могут сравнить показатели диагностического и терапевтического успеха, затраты, частоту осложнений, продолжительность процедуры и предпочтения врача в конкретных клинических ситуациях.

Принято к публикации 14 ноября 2000 г.

Представлено на 15-м ежегодном собрании Американского общества детских отоларингологов, Орландо, Флорида, 16 мая 2000 г.

Автор, ответственный за корреспонденцию: Seth Cohen, MPH, MD, 5025 Hillsboro Rd, Apt 7D, Nashville, TN 37215 (e-mail: [email protected]). Оттиски: Amelia Drake, MD, Отделение отоларингологии, Университет Медицинской школы Северной Каролины, 610 Burnette-Womack, Campus Box 7070, Chapel Hill, NC 27599-7070 (электронная почта: [email protected]).

1. Берчелл Макрофт CB Обследование и эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта. Вышел: Керр АГ, изд.   Отоларингология: ларингология и хирургия головы и шеи . 6-е изд. Воберн, Массачусетс: Баттерворт-Хайнеманн; 1997: 1-10. Google Scholar2.Пракаш УБоффорд КПСтаббс Бронхоскопия SE в Северной Америке: опрос ACCP.  Сундук. 1991;100:1668-1675.Google Scholar3.Simpson ФГАрнольд АГПурвис А.Бельфилд PWMuers MFCook Почтовый обзор бронхоскопической практики врачей в Соединенном Королевстве, штат Нью-Джерси.  Грудная клетка. 1986;41:311-317.Google Scholar4.Доннелли JP Амбулаторное использование фибробронхоскопа для исследования гортани. Ж Ларынгол Отол. 1985;99:767-770.Google Scholar5.Wei ВИЛАу WFLam КХХуи Y Роль фиброоптического бронхоскопа в оториноларингологической практике. Ж Ларынгол Отол. 1987;101:1263-1270.Google Scholar6.Wood РЕПостма D Эндоскопия дыхательных путей у младенцев и детей. J Педиатр. 1988;112:1-6.Google Scholar7.Finer NMEtches ПК-фибробронхоскопия у новорожденных.  Педиатр Пульмонол. 1989;7:116-120.Google Scholar8.Мартино ACКлассик Маркетт CH и др. Показания к гибкой и жесткой бронхоскопии у детей с подозрением на аспирацию инородного тела.  Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:1676-1679.Google Scholar9.Barbato АМагаротто МКривелларо М и др. Использование детского бронхоскопа, гибкого и жесткого, в 51 европейском центре.  Eur Respir J. 1997;10:1761-1766.Google Scholar10.Hoeve LJRombout J Детская ларингобронхоскопия: в базе данных хранится 1332 процедуры.  Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1992;24:73-82.Google Scholar11.Wood RF Диагностическая эффективность гибкого бронхоскопа у детей.  Педиатр Пульмонол. 1985;1:188-192.Google Scholar12.Nussbaum E Гибкая фиброоптическая бронхоскопия и ларингоскопия у младенцев и детей. Ларингоскоп. 1983;93:1073-1075.Google Scholar13.Wood Р.Е.Шерман JM Педиатрическая гибкая бронхоскопия. Энн Отол Ринол Ларингол. 1980;89:414-416.Google Scholar14.Wood РЕГодерер MWL Гибкая фиброоптическая бронхоскопия при лечении трахеобронхиального инородного тела у детей: значение комбинированного подхода с бронхоскопом с открытой трубкой. J Pediatr Surg. 1984;19:693-698.Google Scholar15.Suratt ПМСидди JFGrubert B Смерти и осложнения, связанные с фиброоптической бронхоскопией. Сундук. 1976;69:747-751.Google Scholar16.Pereira ВКовнат ДМСнайдер GL Проспективное совместное исследование осложнений после гибкой фиброоптической бронхоскопии.  Сундук. 1978;73:813-816.Google Scholar17.Lukowsky Г.И.Овчинников А.А.Билал A Осложнения бронхоскопии: сравнение жесткой бронхоскопии под общей анестезией и гибкой фиброоптической бронхоскопии под местной анестезией.  Сундук. 1981;79:316-321.Google ученый

Дексмедетомидин плюс суфентанил для гибкой бронхоскопии у детей: ретроспективное клиническое исследование

ВВЕДЕНИЕ

Гибкая бронхоскопия широко используется с момента ее первого внедрения в 1968 г. [1]. При выполнении у детей предпочтение отдается общей анестезии и контролируемой анестезии (MAC), поскольку они обеспечивают более высокие показатели успеха [2, 3]. Однако гибкая бронхоскопия представляет собой уникальную проблему для анестезиолога, так как требует максимального удовлетворения как бронхоскописта, так и пациента [4].Процедуру облегчили опиоиды короткого действия (фентанил, ремифентанил и суфентанил), новые препараты (дексмедетомидин) и современные технологии вентиляции (надгортанные дыхательные пути и механические струйные вентиляторы). Тем не менее, медицинские бригады в настоящее время предпочитают создавать техническую группу со специальным анестезиологом для борьбы с потенциально учащением нежелательных явлений [5-7].

В то время как общая анестезия обычно предпочтительнее для сложной бронхоскопии, MAC («седация в сознании» плюс местная анестезия) может использоваться для простой гибкой бронхоскопии [8].Бензодиазепины (мидазолам), внутривенные общие анестетики (пропофол, этомидат, опиоиды), ингаляционные препараты (севофлуран, десфлуран) или комбинация этих препаратов обычно используются во время простой гибкой бронхоскопии; однако у каждого из этих препаратов есть ограничения [8, 9]. Бензодиазепины и внутривенные общие анестетики, за исключением опиоидов, не обладают обезболивающими свойствами. Опиоиды (фентанил, суфентанил, ремифентанил) могут обеспечить превосходное обезболивание, но имеют умеренное седативное действие. Ингаляционные агенты имеют неизбежные недостатки, такие как загрязнение воздуха.Самое главное, что неадекватные комбинации этих препаратов могут привести к тяжелому угнетению дыхания, которое является наиболее частым осложнением гибкой бронхоскопии [10-12]. Таким образом, необходимость оптимизации комбинаций препаратов во время этой процедуры имеет решающее значение, особенно при ее проведении у детей.

Дексмедетомидин (DEX), высокоселективный агонист α2-адренорецепторов, имеет более благоприятный фармакокинетический профиль, чем клонидин [13]. В предыдущих исследованиях сообщалось, что DEX по сравнению с мидазоламом, пропофолом, фентанилом и ремифентанилом можно безопасно и эффективно использовать для бронхоскопических процедур [14, 15].Однако, согласно поиску статей на английском языке, опубликованных в период с 1995 по 2015 год в MEDLINE, PubMed, EMBASE, Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований и Web of Science, которые включали термины дексмедетомидин, суфентанил, педиатрический, детский и гибкая бронхоскопия, нет результатов исследований, сообщающих о безопасности и эффективности DEX plus SF у детей, подвергающихся гибкой бронхоскопии. Чтобы восполнить этот пробел в доказательствах, мы провели настоящее ретроспективное исследование.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходные характеристики

В период с января 2016 г. по октябрь 2016 г. было обследовано 263 ребенка, перенесших гибкую бронхоскопию (рис. 1).Исключен 121 ребенок: 13 с врожденными пороками, 5 с блокадой сердца II степени, 32 с бронхиальной астмой в анамнезе, 13 с нервно-психическими заболеваниями, 40 с длительностью операции менее 1/2 ч, 6 с пульсовой сатурацией кислорода <90% до процедуры и 12 с ИМТ >30 кг·м –2 . Всего в исследование было включено 142 ребенка. Они были разделены на три группы (DS1, n = 50; DS2, n = 44, и DS3, n = 48). Демографические и исходные клинические параметры существенно не различались между тремя группами (таблица 1).

Рисунок 1: Блок-схема регистрации пациентов.

Таблица 1: Демографические и базовые клинические параметры

5

Переменная

Group DS1
(N = 50)

P

+

+

+

+

+

+

+

+

+ 0,217 Осмотр +

Группа DS2
(n = 44)

Группа DS3
(N = 48)

Возраст (Y)

9.54 ± 2,84

10,07 ± 2,46

9,34 ± 2,74

0,412

Масса тела (кг)

35,98 ± 6,48

34,51 ± 7,82

35.22 ± 6.90

0.602

37/13

37/13

30/14

35/13

0.805

ИМТ (кг · м -2 )

27,15 ± 2,31

27,48 ± 3,05

26,88 ± 3,26

0,611

ASA (I / II)

38/12

35/12

35/9

35/9

35/13

35/13

0.758

Продолжительность анестезии (мин)

40.23 ± 11,76

43,15 ± 12,03

39,74 ± 10,54

0,311

Длительность бронхоскопии (мин)

37,42 ± 4,53

39,16 ± 5,44

38,74 ± 5,20

Тип бронхоскопии, п (%)

35 (70.00%)

33 (75.00%)

32 (66,67%)

бронхоальвеолярного лаважа

8 (16,00%)

6 (13,64%)

8 (16,67%)

0,922

Трансбронхиальная биопсии

2 (4,00%)

3 (6,82%)

4 (8,33%)

 Другие

5 (10.00%)

2 (4,55%)

4 (8,33%)

Переменные представлены как среднее значение, ± стандартное отклонение или число пациентов. ИМТ = индекс массы тела; ASA = Американское общество анестезиологов.

Интраоперационные переменные

Исходные показатели гемодинамики были одинаковыми в трех группах (рис. 2). По сравнению с группой DS1 частота сердечных сокращений (ЧСС) и среднее артериальное давление (САД) были значительно снижены с T2 до T10 в группах DS2 и DS3 ( P < 0.05, рис. 2). По сравнению с группой DS2 ЧСС и САД были значительно снижены с T3 до T6 в группе DS3 ( P < 0,05, рис. 2).

Рисунок 2: Гемодинамические измерения. Исходные гемодинамические показатели были одинаковыми в трех группах. По сравнению с группой DS1 ЧСС и САД были значительно снижены с T2 до T10 в группах DS2 и DS3 ( P <0,05). По сравнению с группой DS2 ЧСС и САД были значительно снижены с T3 до T7 в группе DS3 ( P < 0. P <0,05 по сравнению с группой DS2.

Среди трех групп время начала анестезии было значительно короче в DS3 (16,02 ± 3,49 против 14,89 ± 4,23 против 12,11 ± 3,44 мин, P <0,001, таблица 2). Общая доза мидазолама спасения была значительно выше в DS1 и DS2, чем в DS3 (1,45 ± 0,47 против 1,22 ± 0,43 против 1,02 ± 0,34 мг P < 0,001, таблица 2, рисунок 3), в то время как общая доза спасения лидокаин был значительно ниже в DS3 (6.35 ± 2,09 против 6,68 ± 2,11 против 4,38 ± 1,25 мл, P < 0,001, таблица 2, рисунок 3). Время первой дозы спасения мидазолама (9,36 ± 2,46 против 11,46 против 11,82 ± 3,23 против 13,80 ± 3,13 мин, p <0,001, Таблица 2) и лидокаин (10,43 ± 2,85 против 12,41 ± 2,98 против 14,52 ± 3,57 мин, P <0,001, таблица 2) были значительно длиннее в DS3. Общая кумулятивная доза DEX была выше в DS3 (38,56 ± 10,98 против 46.25 ± 16,42 против 55,47 ± 14,22 мкг, P < 0,001, таблица 2). Суммарная кумулятивная доза СФ была выше при ДС1 (23,38 ± 4,02 vs 19,49 ± 4,11 vs 17,94 ± 3,87 мкг, P < 0,001, табл. 2).

Таблица 2: интраоперационные переменные

группа DS2
(n = 44)

Группа DS3
(N = 48)

P

Время возникновения анестезии (мин)

16.

0,000

Общая доза суфентанила (мкг)

23,38 ± 4,02

19,49 ± 4,11 *

17,94 ± 3,87 *

0,000

Total Движения пациентов, N (%)

26 (52,00%)

18 (40,91%)

11 (22,92%) *

0,012

Конвертировано к пропофолу, n (%)

8 (16. P <0,05 по сравнению с группой DS2.

Общее количество движений при бронхоскопии было ниже в группе DS3 (52,00% vs 40,91% vs 22,92%, P = 0,012, табл. 2). Восемь детей из DS1, 6 детей из DS2 и 5 детей из DS3 нуждались в альтернативном седативном средстве (пропофоле) для завершения процедуры ( P = 0,747, табл. 2). Существовали значительные различия между тремя группами с точки зрения общей частоты тахикардии (46.00% против 38,64% против 25,00%, P = 0,042, таблица 3). Однако между группами не было различий в использовании вазоактивных препаратов (таблица 4).

Таблица 3: Неблагоприятные события

Privable

Группа DS1
(n = 50)

девяносто одна тысяча шестьсот сорок-шесть

Переменные представлены в виде количества пациентов, n (%). P <0,05 по сравнению с группой DS2.

Таблица 4: Активное использование сосудов во время бронхоскопии

Группа DS2
(n = 44)

Группа DS3 (n = 48)

p p

Tachycardia

23 (46.00%)

17 (38,64%)

12 (25,00%) *

0.042

Гипертония

20 (40,00%)

15 (34.09 %)

11 (22,92%)

0,188

брадикардии

7 (14,00%)

10 (22,73%)

12 (25.00%)

0.362

Гипотонии

3 (6,00%)

6 (13,64%)

5 (10,42%)

0,468

Тошнота

14 (28,00%)

12 (27,27%)

13 (27,08%)

0,994

рвота

4 (8,00%)

6 (13.64%)

5 (10.42%)

0.674

кашля

28 (56,00%)

22 (50,00%)

18 (37,50% )

0,176

Гипоксемия

16 (32,00%)

12 (27,27%)

8 (16,67%)

0,205

из вариабели

группа DS1
(N = 50)

+ + +

Группа DS2 (N = 44)

Группа DS3 (N = 48)

P

Urapidil

16 (32.00%)

12 (27,27%)

8 (16,67%)

0,205

Эсмолол

18 (36,00%)

13 (29,55% )

9 (18,75%)

0,166

Эфедрин

2 (4,00%)

5 (11,36%)

3 (6,25%)

0.384

+

Атропин

+

5 (10,00%)

+

8 (18,18%)

+

9 (18,75%)

0,399

+

Переменные представлены в виде числа больных, n (%).

Послеоперационные переменные

Время восстановления перед выпиской из послеанестезиологического отделения (PACU) (время до оценки по шкале Aldrete ≥9) было значительно больше в группе DS3 по сравнению с двумя другими группами (12.35 ± 3,48 vs 13,78 ± 3,82 vs 15,35 ± 4,02, P = 0,001, табл. 5). Показатели удовлетворенности бронхоскопистов оказались значительно выше в DS3, чем в DS1 и DS2 ( P = ± 0,008, таблица 5).

Таблица 5: послеоперационные переменные

Privable

Group DS1
(N = 50)

P

P P

Group DS2
(N = 44)

Группа DS3
(N = 48)

Время восстановления (мин)

12. P <0,05 по сравнению с группой DS2.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наши результаты показывают, что гибкая бронхоскопия в соответствии с высоким протоколом DEX, DS3 (т.е. инфузия DEX в дозе 1,5 мкг·кг –1 в течение 10 мин, затем корректировка до 0,5–0,7 мкг·кг –1 ·ч –1 ; инфузия СФ по 0,3 мкг·кг –1 в течение 10 мин, затем доводят до 0,1–0,3 мкг·кг –1 ·ч –1 ) укорачивает время начала анестезии, уменьшает количество интраоперационные движения пациента и общую частоту тахикардии, что привело к более стабильному периоперационному гемодинамическому профилю.Детям в группе DS3 также требовалась более низкая доза мидазолама и лидокаина для экстренной помощи для завершения процедуры, и время до первой дозы препарата для экстренной помощи также было значительно больше в этой группе. Однако для этих детей время восстановления до выписки из PACU было значительно больше, чем для детей из двух других групп.

Жесткая бронхоскопия обычно используется для удаления инородных тел дыхательных путей или пищевода у взрослых и детей, тогда как гибкая бронхоскопия обычно используется пульмонологами и педиатрами для диагностики и лечения респираторных заболеваний [16, 17].Общая анестезия по-прежнему является золотым стандартом для жесткой бронхоскопии, а также для сложных процедур, в которых используется гибкий бронхоскоп. Напротив, большинство гибких бронхоскопий можно проводить под местной анестезией, MAC или общей анестезией [3]. MAC, т.е. «сознательная седация», в последнее время используется во многих клинических областях, особенно при простой гибкой бронхоскопии, в качестве альтернативы местной анестезии [18, 19]. Бензодиазепины обладают седативным, снотворным, анксиолитическим, противосудорожным и мышечно-расслабляющим действием и являются одним из наиболее часто используемых седативных средств во время бронхоскопии.Из-за короткого периода полувыведения и быстрого начала действия мидазолам является препаратом первого выбора среди бензодиазепинов. Однако его фармакологические эффекты различаются у разных пациентов, и он может угнетать дыхательную активность и, в конечном итоге, вызывать апноэ, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые принимают другие препараты, угнетающие дыхание [20, 21]. В качестве анестетика короткого действия с быстрым восстановлением пропофол широко используется во многих клинических областях, таких как желудочно-кишечная эндоскопия, тиреопластика, бронхоскопия, интервенционные или радиологические процедуры, а также во время интубации бронхоскопии в сознании из-за его гипнотического эффекта [22, 23].Кетамин, с другой стороны, все чаще используется для гибкой бронхоскопии у детей из-за его симпатолитического и обезболивающего действия, а также из-за его сильного бронхорасширяющего действия. Однако при этом увеличивается слюноотделение и слизистые выделения, а рефлексы верхних дыхательных путей сохраняются [24]. Хотя опиоиды часто используются во время бронхоскопии из-за их обезболивающих свойств, они могут вызывать брадикардию, гипотензию и гипоксемию в высоких дозах или в сочетании с другими седативными препаратами.

Обычным решением этих проблем, принятым в последнее время бронхоскопистами и анестезиологами, является комбинирование двух или более препаратов [14, 25].Как мю-опиоидный рецептор, SF имеет короткий период полувыведения, а его анальгетическая активность в 5-10 раз выше, чем у фентанила. В предыдущих исследованиях фактически сообщалось об использовании ремифентанила в сочетании с пропофолом для гибкой бронхоскопии у детей [11]. DEX, новый селективный α2-агонист, обладает седативным, анксиолитическим и обезболивающим действием. Кроме того, он имеет то преимущество, что вызывает легкое угнетение дыхания даже при более высоких дозах. В предыдущих исследованиях сообщалось, что DEX может как снижать частоту десатурации, так и уменьшать трахеобронхиальную секрецию [26].Общей рекомендацией является болюсная инфузия DEX 1 мкг·кг –1 в течение 10 мин с последующей поддерживающей инфузией со скоростью 0,2–0,7 мкг·кг –1 ·ч –1 и инфузия SF при 0,3 мкг·кг –1 в течение 10 мин, затем доводят до 0,1–0,3 мкг·кг –1 ·ч –1 для поддержания. Однако, поскольку DEX имеет больший кажущийся объем распределения у детей, чем у взрослых, детям могут потребоваться более высокие начальные дозы DEX для достижения сопоставимых равновесных уровней в плазме, хотя поддерживающие дозы аналогичны [27].Таким образом, в этом испытании мы приняли инфузию DEX в дозе 0,5-1,5 мкг·кг -1 в течение 10 мин, затем довели ее до 0,5-0,7 мкг·кг -1 ·ч -1 . Неавтономные движения являются одной из наиболее частых причин неудач гибкой бронхоскопии у детей. Однако лишь небольшому числу детей потребовался переход на пропофол, возможно, из-за дополнительных эффектов препарата в этих исследованиях.

Сравнение между тремя группами показало, что время начала анестезии было значительно короче в группе DS3.В то же время меньшее количество детей в этой группе нуждалось в препаратах неотложной помощи для завершения бронхоскопии, предположительно, в результате лучшей гемодинамической стабильности и синергического седативного действия DEX и SF в высоких дозах. Хотя брадикардия и артериальная гипертензия являются наиболее частыми побочными реакциями при болюсном введении DEX, мы не наблюдали различий в их частоте между тремя группами, отчасти потому, что в нашем исследовании им противодействовала премедикация [11]. Однако между группами наблюдались значительные различия в общей частоте тахикардии (наименьшая частота наблюдалась в DS3), хотя использование вазоактивных препаратов было схожим.Причины этого могут быть связаны с различными дозировками DEX и SF, используемыми в трех группах. Общее время восстановления перед выпиской из PACU было значительно короче, чем сообщалось ранее [28]. Однако по сравнению с DS1 и DS2 восстановление длилось дольше у детей в группе DS3. С другой стороны, показатели удовлетворенности бронхоскопистов были значительно выше в DS3, что может быть связано с меньшим количеством интраоперационных движений пациента, зарегистрированных в этой группе.

Таким образом, наши результаты показывают, что высокие дозы DEX-SF (инфузия DEX при 1.5 мкг·кг –1 в течение 10 мин, затем доводят до 0,5–0,7 мкг·кг –1 ·ч –1 ; Вливание СФ в дозе 0,3 мкг·кг –1 в течение 10 мин, затем доводят до 0,1–0,3 мкг·кг –1 ·ч –1 ), обеспечивало лучшие и стабильные гемодинамические профили, меньшее использование средств неотложной помощи, меньшее интраоперационные движения и более высокий показатель удовлетворенности бронхоскопистов, хотя время восстановления было больше. Мы пришли к выводу, что этот протокол седации можно безопасно и эффективно использовать у детей, подвергающихся гибкой бронхоскопии.

В этом исследовании есть несколько ограничений. Во-первых, поскольку это ретроспективное исследование в одном медицинском центре, необходимо многоцентровое проспективное контролируемое исследование, чтобы подтвердить превосходство высоких доз DEX-SF у детей, подвергающихся гибкой бронхоскопии. Во-вторых, из-за технических ограничений мы не измеряли концентрации DEX и SF в сыворотке пациентов. В-третьих, мы не проводили измерения газов крови и не проводили чрескожную капнографию, которая может быть более точной для оценки состояния дыхания наших пациентов [28–30].Наконец, поскольку мы обсудили только три различных комбинации DEX-SF, необходимо провести исследования для проверки эффективности различных доз DEX-SF для гибкой бронхоскопии у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациенты

Одобрение этого ретроспективного клинического исследования было получено от Институционального наблюдательного совета детской больницы Цилу Шаньдунского университета. Дети, перенесшие гибкую бронхоскопию в период с января 2016 г. по октябрь 2016 г., были включены в это исследование после получения письменного информированного согласия их родителей, если они соответствовали следующим критериям включения: возраст от 7 до 12 лет и класс Американского общества анестезиологов (ASA) от I до II.Критерии исключения включали врожденные заболевания, нервно-психические заболевания, блокаду сердца второй или третьей степени, астму, продолжительность операции менее 1/2 часа, пульсовое насыщение кислородом <90% до гибкой бронхоскопии и индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м 2 .

Дети были разделены на три группы: DS1 (n = 50, инфузия DEX по 0,5 мкг·кг –1 в течение 10 мин, затем доводили до 0,5–0,7 мкг·кг –1 ·ч –1 ; Инфузия СФ в дозе 0,3 мкг·кг –1 в течение 10 мин, затем доводят до 0.1-0,3 мкг·кг –1 ·ч –1 ), ДС2 (n = 44, инфузия DEX по 1 мкг·кг –1 в течение 10 мин, затем доводят до 0,5–0,7 мкг·кг – 1 ·ч –1 , инфузия СФ 0,3 мкг·кг –1 в течение 10 мин, затем доводят до 0,1–0,3 мкг·кг –1 ·ч –1 ), и DS3 (n = 48, введение DEX 1,5 мкг·кг –1 в течение 10 мин, затем доводят до 0,5–0,7 мкг·кг –1 ·ч –1 , введение SF 0,3 мкг·кг –1 в течение 10 мин, затем доводится до 0.1-0,3 мкг·кг –1 ·ч –1 ). Всем детям и их родителям за день до операции разъясняли ход операции. Гибкую бронхоскопию выполнял тот же бронхоскопист, прошедший десятилетнюю ординатуру.

Дети не принимали твердую пищу в течение 6 часов и прозрачные жидкости в течение 2 часов перед процедурой [31]. После регистрации исходной гемодинамики в операционной внутривенно вводили мидазолам 0,03 мг·кг –1 и атропин 0,01 мг·кг –1 [8].Электрокардиографию в пяти отведениях, неинвазивное артериальное давление, периферическую пульсоксиметрию (SpO 2 ), частоту дыхания (RR) и температуру (TEM) непрерывно контролировали с помощью автоматизированной системы (Philips IntelliVue MP70). Во время процедуры для поддержания нормотермии использовалось устройство принудительного обогрева воздуха (ЭКВАТОР Конвективный обогреватель, EQ-5000).

Гибкая бронхоскопия

После того, как дети получали оксигенотерапию со скоростью 4 л·мин –1 через назальную канюлю, в течение 10 мин вводили нагрузочные дозы как DEX, так и SF, после чего продолжалась поддерживающая инфузия препарата; Затем была проведена местная анестезия с использованием 2 мл 1% спрея лидокаина, дважды нанесенного в полость рта.При визуализации голосовых связок, трахеи, правого и левого главных бронхов через гибкий канал бронхоскопа вводили 4 мл 1% лидокаина для подавления кашлевого рефлекса. Как только оценка седации по Рамсею достигла 3 (дети все еще реагировали на команды), была выполнена гибкая бронхоскопия [32]. Всякий раз, когда во время процедуры наблюдались признаки недостаточного седативного эффекта, вводили спасательный болюс мидазолама 0,03 мг·кг –1 , повторяя каждые 5 минут до максимальной дозы 1.5 мг. При появлении признаков неадекватного обезболивания во время процедуры через боковое отверстие гибкого бронхоскопа дополнительно вводили 2 мл 1% лидокаина до максимальной дозы 10 мл. Регистрировали количество введенных мидазолама и лидокаина. Если у пациента не достигался оптимальный седативный статус после максимальной дозы мидазолама и лидокаина, назначался пропофол 1,5 мг·кг –1 . Инфузию ДЭКС и СФ прекращали за 5 мин до окончания процедуры, после чего все дети получали трописетрон 0.1 мг·кг –1 перед переводом в PACU.

По прибытии в PACU дети находились под постоянным контролем с помощью электрокардиографии в пяти отведениях, неинвазивного артериального давления и SpO 2 в течение не менее 12 часов. Гемодинамику [HR, неинвазивное артериальное давление, SpO 2 , TEM] контролировали каждые 5 мин в течение первых 20 мин, затем каждые 10 мин до выписки детей (оценка Aldrete ≥9) [33]. Удовлетворенность бронхоскопистов оценивали через 24 часа после бронхоскопии [34].

Нежелательные явления

Брадикардия и тахикардия определялись как снижение или увеличение исходного ЧСС на ≥30% и лечились внутривенным введением атропина 0,01 мг·кг –1 или эсмолола 0,3 мг·кг –1 соответственно. Гипертонию и гипотензию определяли как повышение или снижение среднего артериального давления на ≥30% от исходного уровня и лечили внутривенным введением урапидила 0,02 мг·кг –1 или эфедрина 0,01 мг·кг –1 соответственно. Гипоксемия определялась как SpO 2 <90% в течение >30 с и лечилась добавлением кислорода 6 л·мин –1 или вербальной и тактильной стимуляцией, поднятием подбородка, выдвижением челюстей, лицевой маской и ручной вентиляцией легких. [35].

Исходные переменные

Интраоперационные параметры гемодинамики (ЧСС, неинвазивное артериальное давление, SpO 2 , ТЭМ) регистрировали в следующие моменты времени: по прибытии в операционную (Т1), после болюсного введения препаратов (Т2), в начале гибкой бронхоскопии (Т3), через 5 мин после начала бронхоскопии (Т4), через 10 мин после начала бронхоскопии (Т5), в конце бронхоскопии (Т6) и через 5 мин (Т7), 10 мин (Т8) , 20 мин (T9) и 30 мин (T10) после перевода в PACU.Также регистрировали время начала анестезии, количество интраоперационных движений, суммарные кумулятивные дозы дексмедетомидина, суфентанила, мидазолама и лидокаина, время до первой дозы экстренного мидазолама и лидокаина, время послеоперационного восстановления, нежелательные явления и оценку удовлетворенности бронхоскописта.

Статистический анализ

Критерий Колмогорова-Смирнова использовался для оценки распределения переменных. Однородность дисперсий определяли с помощью критериев Левена. Количественные данные выражали как среднее значение и стандартное отклонение или медиану и межквартильный размах (IQR).Межгрупповые сравнения проводились с использованием дисперсионного анализа с повторными измерениями. Поправка Бонферрони использовалась для апостериорных множественных сравнений. Непараметрический критерий Крускала-Уоллиса использовался для переменных, которые не имели нормального распределения. Категориальные данные были выражены в виде частоты и процента и проанализированы с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, когда это уместно. P <0,05 считалось статистически значимым. Статистический анализ был выполнен с помощью SPSS для Windows версии 18.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

Сокращения

DEX: дексмедетомидин; СФ: суфентанил; MAC: контролируемая анестезия; ЧСС: частота сердечных сокращений; MAP: среднее артериальное давление; PACU: отделение постанестезиологического ухода; ИМТ: индекс массы тела; ASA: Американское общество анестезиологов; SpO 2: пульсоксиметрия; RR: частота дыхания: TEM: температура; IQR: межквартильный диапазон.

Вклад авторов

Сюцзин Данг и Шию Су задумали и спроектировали маршрут; Zhendong Yang проанализировал данные; Weidong Hu собрал данные; Эту статью написали Xiujing Dang, Weidong Hu и Shiyu Su.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы заявили, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

ФИНАНСИРОВАНИЕ

Нет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Casal RF, Ost DE, Eapen GA. Гибкая бронхоскопия. Клин Грудь Med. 2013; 34:341-352.

2. Гоудра Б.Г., Сингх П.М., Борле А., Фарид Н., Харрис К. Анестезия для расширенных бронхоскопических процедур: современный обзор.Легкое. 2015;193:453-465.

3. Ausseur A, Chalons N. Анестезия при интервенционной бронхоскопии. Преподобный Мал Респир. 1999; 16:679-683.

4. Вахиди М.М., Джайн П., Янц М., Ли П., Макенсен Г.Б., Барбур С.Ю., Лэмб С., Сильвестри Г.А. Согласованное заявление Американского колледжа врачей-пульмонологов об использовании местной анестезии, обезболивания и седации во время гибкой бронхоскопии у взрослых пациентов. Грудь. 2011;140:1342-1350.

5. Дхуриа С., Сегал И.С., Аггарвал А.Н., Бехера Д., Агарвал Р.Диагностическая эффективность и безопасность криозондовой трансбронхиальной биопсии легких при диффузных паренхиматозных заболеваниях легких: систематический обзор и метаанализ. Уход за дыханием. 2016;61:700-712.

6. Хосе Р.Дж., Шафи С., Навани Н. Анестезия при бронхоскопии. Курр Опин Анаэстезиол. 2014; 27:453-457.

7. Гарнок-Джонс К.П., Скотт Л.Дж. Фоспропофол. Наркотики. 2010;70:469-477.

8. Чадха М., Кулшреста М., Бияни А. Анестезия при бронхоскопии. Индиан Джей Анаст. 2015;59:565-573.

9.Абдельмалак Б., Ханна А., Тецлафф Дж. Фоспропофол, новый седативный анестетик, и его применение в периоперационном периоде. Курр Фарм Дез. 2012;18:6241-6252.

10. Geraci G, Pisello F, Sciumè C, Li Volsi F, Romeo M, Modica G. [Осложнения гибкой фиброоптической бронхоскопии]. [Статья на итальянском языке]. Анн Итал Чир. 2007 г.; 78:183-192.

11. Бауэр Т.Л., Беркхейм Д.Б. Бронхоскопия: диагностика и лечение немелкоклеточного рака легкого. Surg Oncol Clin N Am. 2016;25:481-491.

12.Poletti V1, Casoni GL, Gurioli C, Ryu JH, Tomassetti S. Криобиопсия легких: изменение парадигмы в диагностической бронхоскопии? Респирология. 2014;19:645-654.

13. Pan W, Wang Y, Lin L, Zhou G, Hua X, Mo L. Результаты лечения дедексмедетомидином у педиатрических пациентов, перенесших операцию по поводу врожденного порока сердца: метаанализ. Педиатр Анест. 2016;26:239-248.

14. Ляо В., Ма Г., Су К.Г., Фан Ю., Гу Б.К., Цзоу Х.М. Дексмедетомидин по сравнению с мидазоламом для седации в сознании у послеоперационных пациентов, перенесших гибкую бронхоскопию: рандомизированное исследование.J Int Med Res. 2012;40:1371-1380.

15. Рю Дж.Х., Ли С.В., Ли Дж.Х., Ли Э.Х., До С.Х., Ким К.С. Рандомизированное двойное слепое исследование ремифентанила и дексмедетомидина для гибкой бронхоскопии. Бр Джей Анаст. 2012;108:503-511.

16. Хонг К.С., Чой Э.Ю., Парк Д.А., Парк Дж. Безопасность и эффективность умеренной седации во время процедуры гибкой бронхоскопии: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний. Медицина (Балтимор). 2015;94:e1459.

17. Zhou GW, Zhang W, Dong YC, Huang HD, Hu C, Sun J, Jin F, Gu Y, Li Q, Li S.Массивное кровотечение, вызванное гибкой бронхоскопией: 12-летнее многоцентровое ретроспективное когортное исследование. Респирология. 2016;21:927-931.

18. Fuehner T, Fuge J, Jungen M, Buck A, Suhling H, Welte T, Gottlieb J, Greer M. Местная назальная анестезия при гибкой бронхоскопии — перекрестное сравнение двух устройств. ПЛОС Один. 2016;11:e0150905.

19. Фон Унгерн-Штернберг Б.С., Трахсель Д., Чжан Г., Эрб Т.О., Хаммер Дж. Лидокаин для местного применения не усугубляет ларингомаляцию у младенцев во время гибкой бронхоскопии под анестезией пропофолом.J Бронхология Interv Pulmonol. 2016; 23:215-219.

20. Contoli M, Gnesini G, Artioli D, Ravenna C, Sferra S, Romanazzi C, Marangoni E, Guzzinati I, Pasquini C, Papi A, Ravenna F. Мидазолам в премедикации гибкой бронхоскопии: влияние на пациента и процедуру -сопутствующие результаты. J Бронхология Interv Pulmonol. 2013;20:232-240.

21. Rolo R, Mota PC, Coelho F, Alves D, Fernandes G, Cunha J, Hespanhol V, Magalhães A. Седация мидазоламом при гибкой бронхоскопии: проспективное исследование.Преподобный Порт Пневмол. 2012;18:226-232.

22. Wang H, Yang C, Zhang B, Xia Y, Liu H, Liang H. Эффективность целевой инфузии пропофола и ремифентанила с высокочастотной струйной вентиляцией при фиброоптической бронхоскопии. Singapore Med J. 2013; 54:689-694.

23. Grendelmeier P, Tamm M, Pflimlin E, Stolz D. Седация пропофолом для гибкой бронхоскопии: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. Eur Respir J. 2014;43:591-601.

24. Страйер Р.Дж., Нельсон Л.С. Нежелательные явления, связанные с применением кетамина для процедурной седации у взрослых.Am J Emerg Med. 2008;26:985-1028.

25. Ozturk T, Acikel A, Yilmaz O. Влияние низких доз пропофола по сравнению с кетамином на появление кашля у детей, перенесших гибкую бронхоскопию с анестезией севофлураном-ремифентанилом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Джей Клин Анест. 2016;35:90-95.

26. Nakanishi R, Yoshimura M, Suno M, Yamamoto K, Ito H, Uchimine Y, Toriumi T, Kurosawa A, Sugawara A, Kunisawa T. Обнаружение дексмедетомидина в грудном молоке человека с использованием жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии: Применение к изучению безопасности препарата при грудном вскармливании после кесарева сечения.J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2017;1040:208-213.

27. Махмуд М., Мейсон К.П. Дексмедетомидин: обзор, обновление и будущие соображения относительно педиатрического периоперационного и перипроцедурного применения и ограничений. Бр Джей Анаст. 2015;115:171-182.

28. Ло Ю.Л., Линь Т.И., Фанг Ю.Ф., Ван Т.И., Чен Х.К., Чжоу К.Л., Чун Ф.Т., Куо Ч., Фэн П.Х., Лю С.И., Куо Х.П. Возможность инфузии пропофола с биспектральным индексом для седации при гибкой бронхоскопии: рандомизированное контролируемое исследование.ПЛОС Один. 2011;6:e27769.

29. Конуэй А., Дуглас С., Сазерленд Дж.Р. Систематический обзор капнографии для седации. Анестезия. 2016;71:450-454.

30. Нассар Б.С., Шмидт Г.А. Капнография во время критического заболевания. Грудь. 2016;149:576-585.

31. Кук-Сазер С.Д., Харрис К.А., Чиаваччи Р., Галлахер П.Р., Шрайнер М.С. Либеральные рекомендации по голоданию для детей, находящихся на искусственном вскармливании, не увеличивают средний объем желудочного сока перед плановой операцией. Анест Анальг. 2003;96:965-969.

32. Goneppanavar U, Magazine R, Periyadka Janardhana B, Krishna Achar S. Внутривенное введение дексмедетомидина обеспечивает превосходный комфорт и переносимость для пациентов по сравнению с внутривенным введением мидазолама у пациентов, подвергающихся гибкой бронхоскопии. Пульм Мед. 2015;2015:727530.

33. Мейсон К.П., Робинсон Ф., Фонтейн П., Пресцилла Р. Дексмедетомидин предлагает вариант безопасной и эффективной седации для визуализации в ядерной медицине у детей. Радиология. 2013; 267:911-917.

34. Малик Дж.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.