Что такое холестероз: причины, признаки, диагностика, лечение — Медцентр «Надежда»

Содержание

Холестероз желчного пузыря — гастроэнтеролог — Клиника на Садовом, Москва

Холестероз желчного пузыря — обменное заболевание, характеризующееся  диффузным или очаговым накоплением в стенке желчного пузыря липидов, преимущественно в виде свободного и связанного с эфирами холестерина, главным морфологическим признаком которого является формирование пенистых клеток. Эти эфиры холестерина откладываются в макрофагах слизистой оболочки, что приводит к созданию на поверхности слизистой оболочки тонких, отчетливых желтых полос, напоминающих чешуйки.

Холестероз желчного пузыря выявляется во всех возрастных группах, чаще в возрасте 20-40 лет. По результатам аутопсий частота холестероза желчного пузыря колеблется в широких пределах – от 2.1 до 46%.
В половине случаев и более  при холестерозе желчного пузыря в нем выявляются конкременты.

Лечение

Длительное время единственным методом лечения при холестерозе желчного пузыря была холецистэктомия (удаление желчного пузыря). Однако внедрение в широкую клиническую практику ультразвукового исследования позволило добиться не только успехов в диагностике холестероза желчного пузыря, но главное дало возможность выявить особенности клинического течения заболевания.

В настоящее время выработаны новые подходы, в первую очередь разработана тактика ведения таких пациентов, наиболее оптимальные методы лечения в зависимости от формы заболевания, сочетания с другими видами холецистозов и характера внутрипузырного содержимого.
В настоящее время тактика ведения больных с холестерозом желчного пузыря является выжидательной. Она признается главенствующей.

Основой выжидательной тактики является динамическое ультразвуковое наблюдение с оценкой макроскопических изменений в стенке желчного пузыря и характера внутрипузырного содержимого.

В зависимости от характера изменений определяются показания к консервативному или оперативному лечению.

Консервативная терапия начинается с рекомендаций по соблюдению диеты, рекомендуется дробное питание с ограничением жирного и жареного мяса, свиного сала, сливочного масла, блюд из гуся и утки, паштетов, цельного и сгущенного молока, сметаны, жирных сортов сыра и колбасы, крепкого кофе. Лицам с избыточной массой тела рекомендуется малокалорийная диета, а для повышения энергозатрат – увеличение физических нагрузок.

Для лечения холестероза желчного пузыря широко применяются препараты урсодезоксихолевой кислоты  (УДХК). Введение желчных кислот сопровождается изменениями соотношения холатохолестеринового коэффициента в перенасыщенной холестерином желчи в сторону увеличения содержания холатов. В результате этого нормализуется состав желчи.

Для лечения холестероза желчного пузыря могут  применяться также желчегонные средства, способствующие нормализации коллоидного состава желчи и моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

Благодаря применению желчегонных препаратов растительного происхождения наблюдаются стабилизация коллоидного состава желчи, коррекция моторно-тонических нарушений билиарного тракта, улучшается клиническое течение заболевания.

Холестероз — это… Что такое Холестероз?

отложение холестерина в слизистой оболочке желчного пузыря, проявляющееся нарушением его сократительной способности. Холестероз чаще наблюдается у тучных женщин, обычно в возрасте от 35 до 65 лет. Отложение липидов в стенках желчного пузыря (Жёлчный пузырь)
обусловлено их абсорбцией слизистой оболочкой. Этому способствуют нарушение жирового обмена (Жировой обмен), изменение состава желчи и застой ее в просвете желчного пузыря, нарушение лимфообращения, что возможно при дискинезии желчных путей, конкрементах и опухолях желчных протоков, малоподвижном образе жизни, ношении граций, беременности. Изменения в стенке желчного пузыря при Х. в свою очередь приводят к нарушению его концентрационной и сократительной функций и развитию асептического воспаления. Значительное снижение в желчи уровня желчных кислот и холато-холестеринового индекса, а также нарушение проходимости пузырного протока в результате утолщения слизистой оболочки способствуют образованию конкрементов в просвете желчного пузыря. В зависимости от макроскопических изменений слизистой оболочки желчного пузыря различают очаговую и диффузные (сетчатую, полипозную и сетчато-полипозную) формы холестероза. Клинически Х. проявляется симптомами дискинезии желчных путей (Дискинезия желчных путей) и Холецистите
.
Течение Х. хроническое, с периодическими обострениями. Процесс может сопровождаться развитием реактивного панкреатита.

Рентгенологическая картина не специфична; отмечаются нарушения концентрационной и сократительной функций, дефекты наполнения (холестериновые полипы) или неровность внутреннего контура желчного пузыря. Наибольшее значение в диагностике Х. приобрело ультразвуковое исследование, с помощью которого можно выявить утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря, а также наличие полипов.

При Х. показана диета с исключением холестеринсодержащих продуктов, обязательно включение в рацион растительного масла. Для улучшения оттока желчи рекомендуются дробное питание (5—6 раз в сутки), Тюбаж
.
При болях назначают спазмолитические, анальгезирующие и желчегонные средства, при явлениях холецистита — антибактериальную терапию. Проводят санаторно-курортное лечение. При сетчато-полипозной и полипозной формах, а также в случае неэффективности длительной консервативной терапии показано оперативное вмешательство — холецистэктомия. Прогноз при правильно и своевременно проведенном лечении благоприятный. Библиогр.: Розанов Б.С. и Ленин В.А. Холестероз желчного пузыря, М., 1973; Соколов Л.К. и др. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, М., 1987.

Холестероз | Симптомы | Диагностика | Лечение

Холестероз – нарушение обменных процессов в желчном пузыре с сопутствующим отложением холестерина на его стенках и в протоках.

Причины

Точные причины болезни не установлены до сих пор. Полагается, что ее вызывают сбой в процессе липидного обмена и гиперлипидемия. Возможными причинами считаются жировая дистрофия печени и поджелудочной железы.

Симптомы холестероза

Холестероз желчного пузыря либо протекает бессимптомно, либо сопровождается тяжестью и болями в правом подреберье, провоцируемыми приемом пищи (особенно острой).

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика

Диагностика холестероза стенок желчного пузыря достаточно трудна. Обычно его определяют как желчекаменную болезнь или дискинезию. Может быть проведено УЗИ-исследование, которое позволяет определить наличие утолщения, неровностей стенки пораженного органа, ее ригидность, наличие новообразований. Выявлению болезни также способствуют МРТ-холангиография. Чаще всего, однако, диагноз ставят при удалении желчного пузыря (39%) или вскрытии (46%). Но чем раньше обратиться в медицинский центр к гастроэнтерологу, тем лучше.

Лечение холестероза

Если камни отсутствуют, лечение холестероза желчного пузыря проводят консервативными методами:

  • диета на основе растительных волокон и масел;
  • желчегонные препараты;
  • препараты на основе желчных кислот;
  • при сопутствующей инфекции применяют антибактериальные средства.

Если консервативная терапия не дает результата, рассматривается вопрос о холецистэктомии с продолжением лечения основной патологии.

Опасность

Отложения холестерина приводят к нарушению сократительной способности желчного пузыря и к воспалительному процессу. Теоретически может перерождаться в злокачественное новообразование. При подозрении или подтверждении данного диагноза необходимо наблюдаться у гастроэнтеролога.

Группа риска

Это заболевание выявляется достаточно часто, на него приходится 8-20% всех заболеваний желчного пузыря. В группе риска женщины в возрасте от 35 до 65 лет, страдающие ожирением. Обычно сочетается с желчекаменной болезнью.

Профилактика

Избегать употребления высококалорийных продуктов; пищи, богатой холестерином. Больше двигаться, заниматься спортом.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Холестероз — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Причины

Точные причины болезни не установлены до сих пор. Полагается, что ее вызывают сбой в процессе липидного обмена и гиперлипидемия. Возможными причинами считаются жировая дистрофия печени и поджелудочной железы.

Симптомы 

Холестероз желчного пузыря либо протекает бессимптомно, либо сопровождается тяжестью и болями в правом подреберье, провоцируемыми приемом пищи (особенно острой).

Диагностика

Диагностика холестероза стенок желчного пузыря достаточно трудна. Обычно его определяют как желчекаменную болезнь или дискинезию.

Чтобы определить, как лечить холестероз, врач-гастроэнтеролог может назначить УЗИ-исследование, которое позволяет определить наличие утолщения, неровностей стенки пораженного органа, ее ригидность, наличие новообразований.

Лечение 

Если камни отсутствуют, лечение холестероза  желчного пузыря проводят консервативными методами:

  • диета на основе растительных волокон и масел;
  • желчегонные препараты;
  • препараты на основе желчных кислот;
  • при сопутствующей инфекции применяют антибактериальные средства.

Если консервативная терапия не дает результата, рассматривается вопрос о холецистэктомии с продолжением лечения основной патологии.

Отложения холестерина приводят к нарушению сократительной способности желчного пузыря и к воспалительному процессу. Теоретически может перерождаться в злокачественное новообразование.

Это заболевание выявляется достаточно часто, на него приходится 8-20% всех заболеваний желчного пузыря. В группе риска женщины в возрасте от 35 до 65 лет, страдающие ожирением. Обычно сочетается с желчекаменной болезнью.

Профилактика

Избегать употребления высококалорийных продуктов; пищи, богатой холестерином. Больше двигаться, заниматься спортом.

Список литературы и источников

  • Байбеков И.Т. и др. О холестерозе желчного пузыря. // Архив патологии. — 1983.
  • Иванченкова Р А , Измайлова Т Ф , Метельская В А , Лемина Т Л , Гурвич Р Н , Пескова Т А / Холестероз желчного пузыря // Клиническая медицина 1997.

  • Видео по теме

    Никитина М.Н. • Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря

    УЗИ аппарат HM70A

    Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

    Введение

    Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря. Акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, выступающие из стенки желчного пузыря в его просвет [1,2,3].

    Ультразвуковое заключение «полипы» или «полипоз желчного пузыря » — собирательное понятие, которое объединяет разнообразные гистологические формы доброкачественных опухолей и опухолеподобных изменений этого органа. Эхографические характеристики неспецифичны для различных морфологических вариантов новообразований желчного пузыря. Благодаря широкому внедрению ультразвуковой диагностики частота эхографического обнаружения полипов желчного пузыря, которые раньше считались относительно редким заболеванием и были случайными находками при холецистэктомиях, составляет в настоящее время при массовых скрининговых исследованиях 3-5,6 % [6]. Наиболее частой гистологической формой его полиповидных структур является холестероз. Другие морфологические варианты включают гиперпластические, фиброзные полипы, аденомиоматоз, аденому, гетеротопию слизистой, аномалии эпителия. К злокачественным новообразованиям желчного пузыря относят аденокарциному (наиболее часто), карциносаркому, карциноид, метастатическое поражение. Они составляют около 1 % всех полиповидных образований этого органа [11].

    Холестероз — это накопление чистого холестерина, его эфиров и желчных кислот в подслизистом слое стенки желчного пузыря в виде выростов [3, 7,10]. Существуют две формы холестероза: диффузная и полиповидная [10]. В настоящем сообщении рассматриваются результаты оценки эхографической картины различных вариантов холестероза желчного пузыря.

    Материал и методы

    Нами проведен сравнительный анализ результатов ультразвукового, операционного и морфологического исследований, направленных на холецистэктомию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря» у 98 пациентов.

    После операции были получены следующие заключения патоморфологического исследования удаленного желчного пузыря: холестероз желчного пузыря (диффузная и диффузно-полиповидная формы) — 42 % (41 пациент), аденома — 11,5 %, аномалии эпителия (гипертрофия или гиперплазия слизистой на фоне хронического холецистита) — 9 %, аденомиоматозная гиперплазия — 5 %, полипы (фиброзные и гиперпластические) — 26,5 %. В 6 % случаев диагноз при направлении на операцию оказался ложноположителъным. Были обнаружены мелкие конкременты, фиксированные к стенке желчного пузыря (4 %), либо деформации стенки желчного пузыря в результате перихолецистита (2 %). Ни в одном из 98 случаев не было выявлено гистологических признаков злокачественного роста.

    В задачу настоящей публикации входит анализ результатов обследования группы пациентов (41 человек), у которых имел место холестероз желчного пузыря. Среди них было 23 женщины и 18 мужчин в возрасте от 31 до 70 лет (средний возраст — 49,6 года). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было выполнено по общепринятой методике с использованием стандартной аппаратуры. Часть ультрасонографий выполнена на УЗ-сканере Medison SonoAce-9900. При анализе результатов были оценены следующие акустические признаки полипов желчного пузыря: количество, размеры, форма, эхогенность, наличие или отсутствие акустической тени, структура, контуры, характер ножки. В 10 случаях дополнительно проводилось цветовое допплеровское картирование.

    Результаты исследования

    Эхографические размеры полипов желчного пузыря оказались: 2-5 мм у 49 % пациентов, 6-10 мм — у 41 %, 11-22 мм — у 10 %. В 82 % случаев форма полипов была округлая. Эхогенность полипов в 70 % случаев определена как средняя, в 7 % — как низкая и в 23 % — как высокая. По сонографическим характеристикам полипы обычно соответствовали акустической плотности печени. Образования малых размеров (2-5 мм), как правило, были значительно более эхогенными по сравнению с крупными (16-22 мм).

    Полиповидные образования имели однородную структуру (100 %) и в 98 % случаев не давали акустической тени. Ровный контур был у холестериновых полипов небольших размеров и выявлен в 80 % случаев, неровный отмечен у 10 % пациентов. Полипы размерами более 11 мм имели бугристую поверхность, которая обуславливала фестончатый контур при ультразвуковом исследовании.

    Узкая ножка визуализировалась у 85 % пациентов, широкое основание — у 15 %. Иногда можно было выявить эхографический симптом «пламени свечи», при этом наблюдалось дрожание полипа. Такой феномен имел место при наличии полипов небольших размеров и вытянутой формы и свидетельствовал об их тонкой ножке. Холестерозные полиповидные выросты размерами 2-4 мм исходили как бы непосредственно из-под слизистого слоя и имели широкое основание. В нашей выборке все холестериновые полипы больших размеров (16-22 мм) имели тонкие ножки, хотя в части случаев эхографически создавалось впечатление о наличии широкого основания (рис. 1).

    Рис. 1. Пациентка К., 36 лет.

    а) Полип размером 22 мм, с фестончатыми контурами, пониженной эхогенности, ложноположительная диагностика широкого основания из-за ограниченной смещаемости в просвете желчного пузыря.

    б) Макропрепарат, рыхлое строение, фрагментировался при отмывании желчи.

    в) Микропрепарат, в структуре пенистые клетки, накопившие кристаллы холестерина, эфиры и желчные кислоты путем фагоцитоза, окраска гематоксилином и эозином.

    Холестерозу чаще соответствовали множественные (3 и более) полипы желчного пузыря, которые встречались, по нашим данным, в 78 % случаев, 5 % — 2 полипа, одиночный — у 17 % пациентов.

    При использовании в 10 случаях допплеровских методов ни внутри полипа, ни в его ножке кровоток зарегистрировать не удалось (рис. 2). Дрожание полипов в виде пламени свечи, свидетельствующее об их тонкой ножке, вызывает движение расположенных рядом с полипом слоев желчи. В результате этого около полипа регистрируется цветовой сигнал.

    Рис. 2. Холестериновый полип размером 22 мм, в режиме цветного допплеровского картирования кровоток не регистрируется.

    При непосредственном исследовании макропрепарата желчного пузыря после холецистэктомии обычно хорошо различались признаки холестероза (рис. 3) в виде желтой сеточки и полиповидных выростов, исходящих непосредственно из подслизистого слоя, а также полиповидных образований на тонкой ножке, окрашенных в желтый цвет. Полипы размерами более 11 мм по внешнему виду напоминали ягоду ежевики, имели рыхлое строение и при отмывании желчи могли фрагментироваться. При морфологическом исследовании была выявлена полиповидная и диффузно-полиповидная (полиповидно-сетчатая) формы холестероза желчного пузыря.

    Рис. 3. Пациентка В., 54 года.

    а) Полип, размер более 11 мм.

    б) Макропрепарат, поверхность бугристая, подобна ягоде ежевики.

    в) Микропрепарат, множественные пенистые (ксантомные) клетки. Окраска гематоксилином и эозином.

    Мы сравнили результаты эхографического исследования желчного пузыря группы пациентов с наличием холестероза и 11 больных, у которых были обнаружены аденомы желчного пузыря. Проанализированы следующие ультразвуковые признаки: количество полиповидных образований, размеры, форма, эхогенность, наличие или отсутствие акустической тени, структура, контуры, характер ножки. При обработке данных применялись методы непараметрической статистики с определением U-теста Манна-Уитни и критерия X² (хи-квадрат) Пирсона для таблиц сопряженности. Достоверных различий в ультразвуковой картине пациентов с холестерозом и аденомой желчного пузыря по указанным признакам не обнаружено, за исключением одного. Аденома достоверно чаще была одиночной, в то время как при холестерозе имело место множественное поражение (р

    Анализ ультразвуковой картины холестероза желчного пузыря позволил выделить эхографические признаки, характерные для различных его морфологических вариантов.

    • Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).
    • Полиповидная форма холестероза может быть представлена выростами, исходящими непосредственно из подслизистого слоя. Они имеют следующие улътрасонографические признаки: диаметр не более 2-4 мм, широкое основание, ровный контур. Эти полипы, как правило, гиперэхогенные (рис. 4).
    • Чаще всего встречаются холестериновые полипы желчного пузыря размерами 4-10 мм. Эти полипы, как правило, расположены на тонкой ножке, контур их ровный, эхогенность соответствует ткани печени, и они не дают акустической тени.
    • Крупные полипы — более 11 мм — гипоэхогенны, имеют фестончатый контур.

    Рис. 4. Пациент С., 63 года.

    а) Множественные полипы, картина «земляничного» желчного пузыря.

    б) Макропрепарат, полипы исходящие непосредственно из подслизистого слоя, полипами на тонкой ножке окрашены в желтый цвет.

    в) Микропрепарат, большое количество пенистых клеток в строме полипа. Окраска гематоксилином и эозином.

    Из-за относительно больших размеров смещаемость их в просвете желчного пузыря ограничена, вследствие чего они представляются широким основанием, хотя фактически располагаются на тонкой ножке.

    Обсуждение

    Таким образом, по нашим данным, холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря «, что соответствует мнению многих авторов [3, 4, 7,10]. В нашем исследовании о данном варианте патологии речь идет в 42 % случаях. По данным Gebel холестериновые полипы встречаются еще чаще и составляют 95-99 % всех случаев [11].

    Ультрасонография является эффективным средством выявления полиповидной формы холестероза [1, 2, 3, 8]. Традиционной считается следующая сонографическая характеристика холестериновых полипов: неподвижные гиперэхогенные структуры, которые не дают акустической тени и прикрепляются к стенке желчного пузыря, размеры их не превышают 1 см [2, 3, 10]. Однако в нашем наблюдении у 10 % пациентов размеры холестериновых полипов составили от 11 до 22 мм. Кроме того, полипы больших размеров (в 7 % от общего числа) имели пониженную эхогенность, что соответствует данным Sugiyama и соавт. [9].

    При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину «земляничного» желчного пузыря (рис. 5) [2]. Множественный характер полипов желчного пузыря, чаще встречающийся при холестерозе, не считают угрожающим признаком [2,10,11]. Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой образования. Вероятность возможной малигнизации больше, если у него имеется широкое основание [3, 10, 11]. Однако, как следует из представленных результатов, необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченнои смещаемости в просвете желчного пузыря. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы и указывает на их тонкую ножку [5].

    Рис. 5. Пациентка К., 65 лет.

    а) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размерами 2-5 мм, повышенной эхогенности.

    б) Макропрепарат, множественные выросты из подслизистого слоя и мелкие полипы на тонких ножках на фоне диффузной холестерозной сеточки.

    в) Микропрепарат, пенистые клетки в подслизистом слое. Окраска гематоксилином и эозином.

    Диффузная форма холестероза, по мнению Me Gahan и Goldberg, иногда не имеет сонографическх признаков [10]. С целью диагностики этого варианта предложены различные методики. При обнаружении регионарного уплотнения стенки желчного пузыря Р.А. Иванченкова с соавт. рекомендуют проведение исследования в условиях снижения режима работы аппарата до 8-10 дБ [4]. B.C. Савельев с соавт. определяет гистографическую плотность и коэффициент гомогенности стенки, а также сократимость желчного пузыря [8].

    Таким образом, существуют характерные ультразвуковые признаки, свидетельствующие о различных вариантах холестероза, который занимает значительное место в структуре полиповидных образований желчного пузыря. Холестероз включают в группу доброкачественных, ненеопластических, невоспалительных заболеваний и случаи малигнизации при нем не описаны [3, 5, 10, 11]. Вместе с тем с практической точки зрения врач должен иметь в виду необходимость дифференциального диагноза холестероза с другими гистологическими вариантами изменений желчного пузыря — полипами, аденомиоматозом, доброкачественными опухолями и в редких случаях злокачественными поражениями органа. Наблюдение пациентов указанного профиля предполагает ультразвуковой мониторинг, позволяющий выявлять быстрорастущие полипы, а также прогрессирующие изменения стенки желчного пузыря, с последующей коррекцией тактики ведения данной группы больных в зависимости от полученных результатов сонографического исследования.

    Литература

    1. Бурков С.Г., Кохненко Т.Ю. Ультрасонография органов брюшной полости // Sonoace International. 1998. N 3. С. 63.
    2. Дергачев А. И. Атлас клинических ультразвуковых исследований гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 1998.168с.
    3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 5 т. / Под редакцией В.В. Митькова. М.: Видар, 1996-1998. Т. 1. 388 с.
    4. Липопротеиды высокой плотности при холестерозе желчного пузыря / Р.А. Иванченкова, А.В. Свиридов, И.Н. Озерова и др. // Клиническая медицина. 2000. N 4. С. 27-31.
    5. Никитина М.Н., Пиманов С.И., Луд Н.Г. Ультразвуковое исследование и тактика ведения пациентов с полипами желчного пузыря // Мед. новости. 2002, N 9. С. 62-64.
    6. Рощинский С.М., Федору к A.M. Внутрипросветные образования желчного пузыря: результаты ультразвуковых исследований // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. десятилетию Минск, диагностич. центра. Минск, 1999. С. 77-78.
    7. Розанов Б.С., Пенин В.А. Холестероз желчного пузыря. М.: Медицина, 1973. 119 с.
    8. Савельев B.C., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холестероз желчного пузыря. М.: ВЕДИ, 2002.192 с.
    9. Large cholesterol polyps of the gallbladder: diagnosis by means of US and endoscopic US / M. Sugiyama, Y. Atomi, A. Kuroda e.a. // Radiology. 1995. Vol. 196, N 2. P. 493-497.
    10. Me Gahan J., Goldberg B. Diagnostic ultrasaund. Lippicott-Raven, 1997. 134 Mb.
    11. Ultrasound in Gastroenterology and Hepatology / M. Gebel (Ed.). Berlin, Wien: Blackwel-Wiss.-Verl, 1999. 269 p.
    УЗИ аппарат HM70A

    Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

    «Доктор Фальк Фарма» приглашает друзей

    Авторы: Подготовила Дарья Москаленко

    Именно так назывался первый выездной региональный семинар гастроэнтерологов и гепатологов, который состоялся в начале апреля во Львове. Организаторы его — Национальная школа гастроэнтерологов и гепатологов и немецкая фармацевтическая компания «Доктор Фальк Фарма» ставили перед собой цель приблизить учебно-информационный процесс непосредственно к практическим врачам Западной Украины.

    К работе выездной школы были привлечены ведущие отечественные специалисты в области гастроэнтерологии, гепатологии, проктологии и терапии. Участники школы отмечали высокий организационный и профессиональный уровень проведенного мероприятия. Врачи имели возможность не только прослушать интересные и полезные доклады, но и в непринужденных диалогах получить ответы на интересующие их вопросы.

    Вниманию читателей предоставляются некоторые доклады, прозвучавшие на семинаре.

    Профессор кафедры внутренних болезней №1 Донецкого государственного медицинского университета, доктор медицинских наук Наталья Борисовна Губергриц выступила с докладом: «Холестероз желчного пузыря».

    — Холестероз желчного пузыря (ХЖП) уже давно рассматривается врачами не как самостоятельное заболевание, а как одно из проявлений общих нарушений липидного обмена, при котором происходит инфильтрация стенки пузыря эфирами холестерина. Некоторые авторы исследований называют эти изменения липидным дистресс-синдромом, при котором развивается дислипопротеинемия и страдает ряд органов-мишеней, прежде всего развивается атеросклероз, жировой гепатоз, холестероз желчного пузыря, панкреатит и жировая дистрофия поджелудочной железы.

    Этиология и патогенез холестероза желчного пузыря представляет собой сумму общих и местных причин и следствий. Общие причины — гипер- и дислипидемия, следствием чего является нарушение биохимического состава желчи со снижением халато-холестеринового коэффициента. К местным (цистогенным) причинам относят нарушение адсорбции холестерина из пузырной желчи, его накопление в слизистой желчного пузыря, откуда он фагоцитируется макрофагами с формированием так называемых пенистых клеток, и таким образом формируется холестероз желчного пузыря.

    Что же собой представляет ХЖП гистологически? Пенистые (ксантомные) клетки обнаруживаются как в слизистом, так и в мышечном слое желчного пузыря. Эти клетки могут быть как неизмененными, так и дегенеративно измененными, при этом часто вокруг них образуются воспалительные инфильтраты. Таким образом, ХЖП изначально представляет собой болезнь обмена веществ, а вскоре приобретает характер смешанного заболевания обменно-воспалительного характера. Патогенез калькулезного ХЖП — сочетание желче-каменной болезни (ЖКБ) с холестерозом. Так, при ЖКБ наблюдается перенасыщение желчи холестерином, снижение моторики желчного пузыря в сочетании с повышением нуклеазы. Все это ведет к формированию кристаллов холестерина. В дальнейшем в желчном пузыре происходит адсорбция перенасыщенной холестерином желчи, кристаллы которой задерживаются в муциновом геле и сохраняются в слизистом и подслизистом слое, формируя затем собственно ХЖП.

    Классификация ХЖП

    Это заболевание подразделяют в зависимости от наличия или отсутствия желчных камней на некалькулезный и калькулезный. В зависимости от распространения патологического процесса выделяют такие формы заболевания, как диффузный (80%), в виде псевдополипов и псевдопапиллом (10%), комбинированный, когда имеется сочетание диффузного поражения и псевдополипов (5-10%) и очаговый (5-10%) холестероз.

    ХЖП может иметь различную локализацию и располагаться в пузырном протоке, холедохе, вирсунговом протоке, а также в фатеровом сосочке.

    Клиническая картина заболевания зависит от степени выраженности холестероза, его локализации, функционального состояния желчного пузыря, наличия или отсутствия желчных камней. При калькулезном варианте заболевания клиника может протекать по типу бескаменного холецистита. Если же произошел отрыв псевдополипа, то развивается картина желчной колики, острого холецистита или острого панкреатита. Калькулезный вариант клинически протекает по типу ЖКБ.

    Диагностика ХЖП основана на лабораторных показателях, которые включают биохимическое исследование крови — гипер- и дислипидемия (II, III, IV тип), увеличение показателей холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и снижение липопротеидов высокой плотности. Может также наблюдаться умеренное повышение показателей АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы.

    Основными методами диагностики ХЖП в настоящее время остаются ультразвуковое (УЗИ) и рентгенологическое исследования (холецистография). Однако и данные этих методов иногда могут вызвать некоторые заблуждения в диагностике холестероза желчного пузыря. К примеру, ультрасонографически можно определить такое анатомическое образование, как карман Гатмана, который представляет собой складки слизистой на границе между шейкой и телом желчного пузыря и может напоминать псевдополипы. При введении больному холецистокинина, желчный пузырь сокращается, и при этом визуализируются складки слизистой (карман Гатмана), но когда пузырь наполняется, то они расправляются и становится видно, что псевдополипов нет. На УЗИ нередко можно увидеть жировую дистрофию печени, поджелудочной железы, которая часто сопутствует ХЖП.

    Такой метод, как билисцинтиграфия помогает диагностировать не столько сам холестероз желчного пузыря, сколько дисфункцию его и сфинктера Одди, которые развиваются при этом заболевании.

    Что же является следствием ХЖП и как он развивается в динамике? Одним из следствий холестероза есть кальциноз желчного пузыря, при этом соли кальция откладываются в тех местах, где присутствуют скопления холестерина. Кальциноз, или фарфоровый желчный пузырь, является довольно опасным состоянием, так как может привести к развитию ракового заболевания (примерно у пятой части больных с ХЖП развивается рак желчного пузыря).

    Лечение ХЖП проводится в зависимости от клинической формы заболевания: при некалькулезном холестерозе — оно преимущественно консервативное, в случае же отрыва псевдополипа с развитием клиники острого холецистита необходимо оперативное вмешательство. При калькулезном холестерозе требуется хирургическое лечение.

    Одним из методов консервативного лечения ХЖП является диетотерапия: рекомендованы продукты, обогащенные растительными маслами и волокнами, влияющими не только на жирнокислотный состав эфиров, но и на уровень холестерина липопротеидов; морская рыба, содержащая омега-3 полиненасыщенные аминокислоты, уменьшающие уровень триглицеридов сыворотки крови. Это приводит к снижению в ней уровня липопротеидов «тяжелых» классов, являющихся источником холестерина, поступающего в желчь, увеличению уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, который в печени окисляет до желчных кислот. В результате этих изменений происходит увеличение соотношения желчных кислот и холестерина желчи с преобладание его мицелярной формы, что, как правило, приводит к уменьшению абсорбции липидов в стенку желчного пузыря.

    При лечении ХЖП важным моментом является прием лекарственных средств, в основе которых находится урсодезоксихолевая кислота. Эту кислоту еще сто лет назад выделили из желчи медведя. С тех пор ее уникальные свойства активно исследуются, при том постоянно открываются все новые ее терапевтические свойства. На основе этой кислоты создан оригинальный препарат компании «Доктор Фальк Фарма» — Урсофальк. Это единственный препарат на территории Украины кристаллической субстанции, имеющий европейскую регистрацию и отвечающий требованиям GMP.

    Почему же Урсофальк показан при ХЖП? Потому что он тормозит всасывание холестерина в кишечнике, обладает цитопротективным действием и образует жидкие кристаллы с холестерином, содержащимся в камнях. Кроме того, этот препарат тормозит активность ДНК-КоА-редуктазы, чем способствует выравниванию липидного спектра крови. Ценность его состоит еще и в том, что он обладает холеретическим эффектом, в частности индуцирует бикарбонатный холерез.

    Препаратом выбора при ХЖП является гепатопротектор растительного происхождения — Гепатофальк планта (компания-производитель «Доктор Фальк Фарма»). В состав его входят три природных компонента: экстракт расторопшы пятнистой, чистотела и турмерика яванского.

    Первый компонент препарата — экстракт расторопши пятнистой. В медицине это растение применяют более 2000 лет, в основном для лечения желтухи, заболеваний печени, желчного пузыря и селезенки. В плодах этого растения содержится значительное количество биологически активных веществ, наиболее действенным из которых является силибинин. Этот флавоноид обладает целым рядом терапевтических эффектов: мембраностабилизирующим, антиоксидантным, метаболизирующим, противовоспалительным, дезинтоксикационным. Он также способствует уменьшению содержания нейтрального жира в печени и холестерина в крови. Следующим компонентом Гепатофальк планта является экстракт хорошо известного растения — чистотела. В нем содержится большое количество алкалоидов, наиболее важным из которых является хелидонин, оказывающий выраженное спазмолитическое, анальгетическое, желчегонное, противовоспалительное и успокаивающее действия. В качестве третьего компонента препарата используют экстракт яванского турмерика или куркумы длинной. Родина этого растения остров Ява (Индонезия), где его издавна применяют для лечения заболеваний печени, желчных путей, селезенки. Действующие вещества этого растения оказывают холеретический, холекинетический, противовоспалительный эффекты, способствует снижению холестерина в крови и в желчи. При этом также наблюдается повышение содержания желчных кислот в желчи, стимуляция панкреатической и желудочной секреции.

    Таким образом, применение в комплексе с диетой препаратов природного происхождения — Урсофальк и Гепатофальк планта является патогенетически обоснованным при холестерозе желчного пузыря.

    Свой доклад профессор Н.Б. Губергриц закончила высказыванием древнегреческого врача Гиппократа: «Лечит врач, а излечивает природа».

    Заведующая кафедрой гастроэнтерологии и диетологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, профессор, доктор медицинских наук Наталья Вячеславовна Харченко выступила с докладом: «Современные подходы к лечению больных с сочетанными поражениями печени».

    — Заболевания печени на сегодняшний день являются чрезвычайно актуальной проблемой, поскольку количество больных этой патологией из года в год увеличивается. Если в 1995 году заболеваемость хроническим вирусным гепатитом (ВГ) составляла 28, а циррозом печени (ЦП) — 8 на 100 000 населения, то в 2002 году она возросла соответственно до 51 и 18 на 100 000.

    Большое значение в этиологии поражений печени отводят таким факторам, как вирусная инфекция (40%), алкогольные поражения (33%), алкогольно-вирусные поражения (18%) и другие причины, такие как аутоиммунная патология, полипрагмазия, влияние неблагоприятных факторов окружающей среды, плохое питание (12%). Кроме того, в нашей стране еще недостаточно организована система профилактики и помощи пациентам с ВГ.

    Известно, что сочетанными заболеваниями печени называют такие заболевания, при которых встречаются несколько этиологических факторов. Частота сочетанных ВГ составляет 35-40%, а ЦП — более 50%.

    Среди ВГ очень часто встречается хронический вирусный гепатит С (ВГС). Это заболевание, которое образно называют «ласковый убийца», с каждым годом увеличивает численность инфицированного им населения, вызывая обеспокоенность врачей различных специальностей. ВГС может иметь такие исходы: около 15% больных ВГС выздоравливают спонтанно, 25% — имеют асимптоматическое, доброкачественное течение заболевания, у 40% — развивается заболевание с умеренно протекающим воспалительно- некротическим процессом и у 20% больных с ВГС в течение 10-15 лет развивается цирроз печени.

    Следует отметить, что прием алкоголя, возраст после 40 лет и мужской пол — все это факторы, которые отягощают прогноз ВГ. Какой же механизм влияния алкоголя на течение вирусного гепатита С? Это угнетение активности антигенспецифических Т-хелперов, в результате чего происходит снижение продукции цитокинов, что приводит к дополнительной стимуляции репликации вируса гепатита С. При этом повышается уровень виремии и одновременно снижается эффективность лечения. Кроме того, алкоголь приводит к резкому усилению апоптоза, ускорению развития септального фиброза и, как результат, к развитию цирроза печени.

    Что касается методов вторичной профилактики ЦП, то они предполагают категорический отказ от алкоголя, исключение гепатотоксических лекарственных средств, лечение больных ВГВ, ВГС (противовирусные, гепатопротекторы), коррекцию дисбиотических нарушений, так как эндотоксины жизнедеятельности патогенной микрофлоры представляют собой дополнительную нагрузку на печень и провоцируют развитие холестаза. Немаловажное значение имеет лечение недостаточности кровообращения, поскольку гипоксия усугубляет поражение печени (гипоксический гепатит).

    Следующим сочетанным заболеванием печени можно назвать оверлап-синдром (синдром «перехлеста») — это комбинация двух заболеваний печени, чаще всего аутоиммунной или вирусной природы. Выделяют 4 варианта этой патологии: аутоиммунный гепатит (АИГ)/ первичный билиарный цирроз (ПБЦ), АИГ/первичный склерозирующий холангит (ПСХ), АИГ/аутоиммунный холангит (АИХ), АИГ/хронический гепатит С, В, Д.

    Лечебная тактика при сочетанных заболеваниях печени направлена на: коррекцию иммунного процесса, снижение аутоагрессии и элиминацию вируса, уменьшение холестаза и токсического действия желчных кислот, а также на стабилизацию структуры мембран гепатоцитов.

    Наш опыт показывает, что наиболее эффективным при лечении этой патологии является препарат Урсофальк, который обладает цитопротективным, иммуномодулирующим, холестатическим эффектами, а также увеличивает пул гидрофильных желчных кислот путем вытеснения из циркуляции токсических желчных кислот. Кроме этого, он снижает проницаемость митохондриальных мембран и тем самым на 50-100% ингибирует апоптоз, который способствует прогрессированию заболеваний печени.

    Идеальной схемой лечения больных хроническими вирусными гепатитами является комбинация интерферона с рибавирином и Урсофальком.

    При наличии противопоказаний к назначению интерферона при ХГС может быть применена монотерапия Урсофальком — 10-15 мг/кг/сутки на протяжении 12 месяцев.

    При оверлап-синдроме, например при АИГ/ПСХ, Урсофальк показан в дозе 250 мг 3 раза в сутки на протяжении 3 месяцев.

    Несколько слов о работе немецкой фармацевтической компании «Доктор Фальк Фарма» на Украинском рынке, о ее планах на будущее сказал координатор этой компании Сергей Владимирович Бойко.

    — В Украине мы успешно и активно сотрудничает со специалистами в области гастроэнтерологии, гепатологии, проктологии и терапии по решению очень актуальной на сегодняшний день проблемы эффективного лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Компания фактически является законодателем моды в Европе по разработке и производству препаратов определяющих базисную терапию воспалительных заболеваний кишечника и диффузных поражений печени.

    Более чем в 60 странах мира больные и их врачи с благодарностью отзываются о лекарственных средствах компании «Доктор Фальк Фарма»: Урсофальк, Салофальк, Буденофальк, Мукофальк, Гепатофальк и других препаратах, которые помогают им в лечении воспалительных заболеваний кишечника и гепатобилиарной системы.

    Школа, что недавно прошла во Львове, показала высокую заинтересованность врачей этого региона в получении детальной информации о применении наших препаратов в своей лечебной практике. Это утверждает нас во мнении, что подобная массово-информационная работа среди врачей в дальнейшем должна проводиться во всех регионах страны. Поэтому в наших ближайших планах предусмотрено проведение подобных мероприятий и в других городах Украины.

    СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

    19.02.2022 Терапія та сімейна медицина Антибіотикотерапія при COVID-19: що, де, коли?

    Наприкінці минулого року у форматі онлайн відбувся «Науковий семінар: актуальні питання пульмонології. COVID-19 – виклик сьогодення». Серед багатьох обговорюваних аспектів лікування пацієнтів із коронавірусною хворобою чимало уваги було приділено питанням антибіотикотерапії при COVID-19. Про показання до призначення антибактеріальних засобів хворим на COVID-19 розповіла завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 1 ДЗ «Дніпровський державний медичний університет», кандидат медичних наук Олена Валеріївна Мироненко….

    19.02.2022 Терапія та сімейна медицина Цефподоксим в амбулаторному лікуванні інфекцій нижніх дихальних шляхів: європейський досвід

    Інфекція нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) – ​гостре захворювання (триває протягом ≤21 дня) з основним симптомом – ​кашлем і щонайменше одним з інших симптомів з боку дихальних шляхів (відходження мокротиння, задишка, хрипи чи дискомфорт / біль у грудях), що не має альтернативних пояснень (наприклад, астми/синуситу). ІНДШ включає різні захворювання, як-от гострий бронхіт (ГБ), грип, позалікарняна пневмонія (ПЛП), загострення хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) і бронхоектатичної хвороби (БЕХ)….

    18.02.2022 Гастроентерологія Роль сучасних пробіотиків у лікуванні гострої діареї

    Щороку в світі реєструються близько 1,5 млрд випадків гострої діареї, яка є причиною загибелі >2 млн людей, причому в структурі летальності від діареї переважають діти перших 5 років життя. Високий рівень захворюваності та смертності, надзвичайне різноманіття етіологічних збудників гострої діареї значно ускладнюють обрання тактики дії та підбір адекватного лікування в умовах первинної медичної практики….

    18.02.2022 Діагностика Критичні значення результатів лабораторних тестів для термінового повідомлення лікаря-клініциста

    В основі клінічної практики лежать об’єктивні дані лабораторної медицини, які стосуються діагностики, прогнозу та терапії різних захворювань. Відомо, що приблизно 60-70% рішень у медицині приймаються на підставі результатів лабораторних тестів [1]. На нинішньому етапі клінічна лабораторія перейшла від пасивної ролі, зосередженої на аналітичній якості своїх результатів, що визначаються точністю та правильністю, до активної ролі, що полягає у взаємодії з лікарями для визначення своєчасних і клінічно корисних тестів, що в підсумку орієнтовано на лікування пацієнтів. У контексті лабораторної медицини запит на проведення тестів для клінічної лабораторії розглядають як медичну консультацію [2-5]….

    Холестероз желчного пузыря (K82.4) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

    О холестерозе желчного пузыря следует думать при наличии клинических проявлений заболевания желчного пузыря (дискинезии), дислипидемии и отсутствии теней желчных камней на холецистограммах. Однако диагноз в большинстве случаев устанавливают во время операции или на вскрытии.
    Существует интересная бальная шкала дооперационной диагностики ХЖП  (М. Б. Щербинина), где оцениваются несколько признаков (клиника, лаборатория, данные визуализации), которая показала чувствительность и специфичность около 92%.


    1. При пероральной холецистографии наполнение желчного пузыря контрастом может быть нормальным или недостаточным, а опорожнение его после приема яичных желтков может быть замедленным. Иногда выявляется гипертоническая дискинезия. При холецистографии может определяться пятнистый рисунок или исчерченность, а при псевдополипозной форме — мелкие дефекты наполнения. В осадке желчи можно найти много кристаллов холестерина без крупинок билирубината кальция,


    2. Основным предоперационным методом диагностики холестероза желчного пузыря является ультразвуковое следование (УЗИ)

    Анализ ультразвуковой картины холестероза желчного пузыря позволил выделить эхографические признаки, характерные для различных его морфологических вариантов.

    -Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).
    -Полиповидная форма холестероза может быть представлена выростами, исходящими непосредственно из подслизистого слоя. Они имеют следующие улътрасонографические признаки: диаметр не более 2-4 мм, широкое основание, ровный контур. Эти полипы, как правило, гиперэхогенные (рис. 4).
    -Чаще всего встречаются холестериновые полипы желчного пузыря размерами 4-10 мм. Эти полипы, как правило, расположены на тонкой ножке, контур их ровный, эхогенность соответствует ткани печени, и они не дают акустической тени.
    -Крупные полипы — более 11 мм — гипоэхогенны, имеют фестончатый контур.


    2.1. Сетчатая форма холестероза желчного пузыря

    Условно протяженность гиперэхогенных включений свыше 5–15 мм считают признаком диффузной сетчатой формы холестероза желчного пузыря, менее 5 мм – очаговой формы. Наиболее трудной для диагностики считается сетчатая форма холестероза. Важными условиями диагностики данного состояния являются опыт исследователя и качественная ультразвуковая аппаратура.

    2.2. Полипозная форма холестероза желчного пузыря

    В процесс скрининга частота выявления данной формы значительно увеличилась и составляет около 4,3-6,9% среди пациентов гастроэнтерологического профиля.

    Подавляющее большинство выявляемых полипов являются доброкачественными (75%), при этом 90% представляют собой холестериновые полипы, как правило, менее 10 мм. Эта форма ХЖП чаще распространена у мужчин, и соотношение мужчин к  женщинам составляет 1,15 к 1.

     

    3. HIDA выявляет снижение сократительной способности ЖП.

    4. КТ/МРТ с контрастированием является наиболе еинформативным способом при полипозной форме.

    Холестериноз — обзор | ScienceDirect Topics

    Стимулированная холесцинтиграфия

    Рекомендуемый, хотя все еще спорный, подход к определению того, у каких пациентов с бескаменной билиарной болью холецистэктомия может принести пользу, включает расчет фракции выброса желчного пузыря (GBEF) с помощью холесцинтиграфии (см. также главу 63). Внутривенно введенный радиоактивно меченый гепатобилиарный агент (например, 99m Tc-диизопропилиминодиуксусная кислота) концентрируется в желчном пузыре, а компьютеризированная гамма-камера измеряет активность до и после стимуляции сокращения желчного пузыря медленной внутривенной инфузией CCK в течение 30 минут.GBEF определяется как изменение активности, деленное на базовую активность. Исследования на здоровых добровольцах показали, что нормальная GBEF составляет в среднем 75% и практически всегда превышает 35%. 5 Холесцинтиграфия с использованием жирной пищи является менее дорогостоящей альтернативой ХЦК-стимулированному тесту и использует пероральное потребление жира (обычно полумолока) для физиологической стимуляции сокращения желчного пузыря; нормальные значения для GBEF, как правило, ниже, чем для CCK-стимулированной холесцинтиграфии. 12,13

    Менее половины пациентов с бескаменной билиарной болью имеют депрессию GBEF, но у большинства из тех, у кого действительно есть депрессия GBEF, симптомы сохраняются при наблюдении в течение 3 лет. Если у этих пациентов выполняется холецистэктомия, гистологические признаки хронического холецистита обнаруживаются примерно у 90%, сужение пузырного протока у 80% и холестериноз у 30%. 12 Длительное облегчение симптомов после холецистэктомии может наблюдаться более чем у 50% пациентов с аномальной GBEF 5,14,15 ; однако до 50% пациентов, лечившихся без хирургического вмешательства, также испытывают облегчение симптомов. 16 В одном исследовании пациентов с GBEF менее 35% и атипичными симптомами у 30% наблюдалось спонтанное исчезновение симптомов, тогда как у 57% пациентов с персистирующими симптомами симптомы исчезали после холецистэктомии. 17,18 В одном рандомизированном контролируемом исследовании холецистэктомии в качестве лечения билиарной боли у пациентов с депрессией GBEF все 11 пациентов, перенесших холецистэктомию, сообщили об исчезновении своих симптомов в течение среднего периода наблюдения 54 месяца. У 10 пациентов в группе, рандомизированной в группу без хирургического вмешательства, симптомы продолжали проявляться. 5

    Пациенты с бескаменной билиарной болью и нормальной GBEF также имеют вариабельное, хотя обычно доброкачественное течение.У некоторых обнаруживается небилиарная причина симптомов, а у других боль проходит со временем. Холецистэктомия обычно не рекомендуется пациентам с бескаменной болью и нормальной GBEF, хотя частота облегчения симптомов после холецистэктомии в этой популяции может быть эквивалентна таковой у пациентов с подавленной GBEF, перенесших холецистэктомию. 19 В результате, хотя GBEF обычно используется для оценки пациентов с бескаменной билиарной болью, он не является надежным предиктором ответа на холецистэктомию.Как правило, после холецистэктомии типичная билиарная боль проходит более надежно, чем атипичные симптомы, такие как вздутие живота или диспепсия. Это наблюдение поднимает вопрос о том, следует ли рекомендовать хирургическое вмешательство на основании симптомов, без сцинтиграфии, и предлагает период наблюдения или медикаментозного лечения до принятия решения об операции, чтобы иметь возможность разрешить симптомы.

    Холестеролоз как причина острого панкреатита

    Proc (Bayl Univ Med Cent).2018 июль; 31(3): 324–325.

    , BS, A , MD, PCD, B и MD B

    RICARDO E. de Armas

    A Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс

    Джейкоб М. Розенберг

    B Отделение внутренних болезней Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс

    Эндрю З. Фенвес

    b Отделение внутренних болезней Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс

    a Harvard Медицинская школа, Бостон, Массачусетс

    b Отделение внутренних болезней, Больница общего профиля Массачусетса и Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс

    Поступила в редакцию 29 января 2018 г.; Пересмотрено 1 марта 2018 г.; Принято 8 марта 2018 г.

    Copyright © 2018 Медицинский центр Университета Бейлора

    РЕФЕРАТ

    Острый панкреатит — это воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся болью в животе и повышенным уровнем панкреатических ферментов в сыворотке крови. Камни в желчном пузыре и хроническое употребление алкоголя являются наиболее часто описываемыми причинами. Менее изученной причиной является холестериноз, полипы желчного пузыря, вызывающие механическую непроходимость сфинктера Одди. Здесь мы представляем случай 55-летней женщины с острым панкреатитом, у которой были обнаружены холестериновые полипы в желчном пузыре без признаков желчных камней.Пациентке выполнена холецистэктомия с полным исчезновением симптомов.

    КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Острый панкреатит, билиарный сладж, холестериноз, желчнокаменный панкреатит

    Двумя наиболее распространенными причинами острого панкреатита, на долю которых приходится более двух третей случаев, являются камни в желчном пузыре и хроническое употребление алкоголя.1 Менее изученный этиологический фактор острый панкреатит из-за полипов желчного пузыря. Это выросты стенки слизистой оболочки желчного пузыря, которые часто выявляются случайно.Полипы желчного пузыря могут быть как доброкачественными, такими как гиперплазия и липидные отложения (холестеролоз), так и злокачественными, что встречается редко. 2 Эти полипы могут отслаиваться от слизистых оболочек и приводить к механической обструкции сфинктера Одди. Мы сообщаем о случае острого панкреатита, который, по нашему мнению, был вызван холестеринозом.

    ПРИМЕР

    55-летняя женщина с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой в анамнезе в течение 3 лет поступила по поводу острого панкреатита. Во время отпуска во Франции у нее развилась острая, сильная боль в средней части эпигастрия.Она принимала пантопразол в течение 36 часов без улучшения. Затем она была доставлена ​​в больницу в Париже, где у нее был диагностирован панкреатит при уровне липазы 4000 ЕД/л, повышенных аминотрансферазах и гипербилирубинемии. Компьютерная томография (КТ) ее брюшной полости показала признаки полипов желчного пузыря, но не некроза или камней в желчном пузыре. После внутривенного введения жидкости она вернулась в США и поступила в нашу больницу.

    Она одобрила примерно одну порцию алкоголя каждые 3 месяца и выпивала один бокал вина в день в течение 3 дней до приступа. Годом ранее у нее был аналогичный эпизод болей в эпигастрии, но ей поставили диагноз гастрит, учитывая нормальную липазу и ничем не примечательную компьютерную томографию.

    Ее лабораторные показатели при переводе в нашу больницу отличались уровнем липазы 161 ЕД/л, аланинтрансаминазой 335 ЕД/л, аспартатаминотрансферазой 214 ЕД/л и общим билирубином 1,7 мг/дл. Тесты на аутоиммунный панкреатит не заказывались, учитывая малое клиническое подозрение. Повторная компьютерная томография брюшной полости выявила признаки острого панкреатита.Отмечалось умеренное расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, свидетельствующее об обструкции желчевыводящих путей, но без видимого внутрипротокового дефекта наполнения. Желчный пузырь умеренно вздут с небольшим количеством перихолецистической жидкости. Примечательно, что на слизистой оболочке желчного пузыря возникали два контрастирующих полиповидных очага размером 9 мм и 6 мм ( ) , и не было никаких признаков желчных камней. Ей лечили внутривенными жидкостями и болеутоляющими средствами.

    КТ брюшной полости, показывающая наличие (a) 9 мм и (b) 6 мм полипа желчного пузыря на поверхности слизистой оболочки.

    Ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта и магнитно-резонансная холангиопанкреатография были выполнены для дальнейшего исследования желчного пузыря и желчных протоков. На УЗИ в желчном пузыре были отмечены множественные полипы размером до 7 мм. Был билиарный сладж без сонографических признаков холецистита. Общий желчный проток расширен на 7 мм. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография соответствовала данным КТ и УЗИ, подтверждая наличие дилатации желчных протоков без холедохолитиаза.

    Консультационная хирургическая бригада решила продолжить лапароскопическую холецистэктомию по поводу обструктивного панкреатита. Ее периоперационное течение было ничем не примечательным. Окончательный гистологический диагноз: доброкачественный полип билиарного типа с хроническим холециститом. Желчный пузырь имел размеры 7,5 × 2,9 × 2,0 см, толщина стенок в среднем 0,3 см, пузырный проток был свободен. На слизистой оболочке два рыхло спаянных образования размером 0,5 см и максимальным размером 0,6 см, зеленоватые разрастания, камни в желчном пузыре отсутствуют. Ее лабораторные показатели после холецистэктомии заметно улучшились: аланиновая трансаминаза составила 131 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза — 43 ЕД/л, а общий билирубин — 0.6 мг/дл. Через сутки больная выписана домой в удовлетворительном состоянии. Она несколько раз наблюдалась у своего лечащего врача, и через 15 месяцев после операции у нее не было боли без рецидива панкреатита.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Холестеролоз — доброкачественное заболевание, которое обычно обнаруживается случайно либо во время холецистэктомии, либо при УЗИ. Эти полипы холестерина распространены, с распространенностью от 9% до 26%. На самом деле холестериновые полипы обычно сосуществуют с желчными камнями.Учитывая эту связь, есть сообщения о том, что факторы риска и патология холестерола аналогичны таковым при желчнокаменной болезни. 3 Однако существует несколько исследований, в которых изучалась взаимосвязь между полипами желчного пузыря и острым панкреатитом. В этих исследованиях были получены противоречивые результаты, предполагающие, что вопрос о том, могут ли полипы желчного пузыря вызывать острый панкреатит, до сих пор неизвестен.

    В одном из самых ранних исследований, предполагающих полипы желчного пузыря как причину острого панкреатита, был описан пациент с рецидивирующими приступами панкреатита, у которого холецистограмма была нормальной.4 Больному выполнена холецистэктомия, во время операции выявлены холестериновые полипы в слизистой оболочке желчного пузыря и расширенный (10 мм) общий желчный проток. Авторы предположили, что холестериновые полипы могли отторгаться, вызывая расширение общего желчного протока и приводя к развитию панкреатита. случаи холецистэктомии, 55 из которых не были связаны с желчнокаменной болезнью; У 27 из этих пациентов были рецидивирующие приступы острого панкреатита. 6 Полученные результаты позволили им постулировать механизм, включающий временное сдавление полипов холестерола в сфинктере Одди, вызывающее повышение давления в протоке поджелудочной железы. 5-7

    могли пройти незамеченными, как в случае с микролитиазом.8 Dairi и соавт. провели ретроспективное исследование базы данных холецистэктомий 6868 пациентов9 и не обнаружили прямой корреляции между холестеринозом и панкреатитом среди пациентов без камней в желчном пузыре.Они не обнаружили пациентов с панкреатитом и холестеринозом, а уровни липазы у пациентов с холестеринозом были значительно ниже, что свидетельствует о том, что полипы холестерина действительно могут защищать от панкреатита. протока поджелудочной железы, что приводит к панкреатиту. Клинические подозрения на другие причины панкреатита, такие как алкогольное расстройство или аутоиммунный панкреатит, были очень низкими.Однако мы не можем исключить микролитиаз и билиарный сладж как возможные причины. 15-месячное отрицательное медицинское наблюдение за этой пациенткой подтверждает нашу предполагаемую этиологию ее панкреатита.

    Ссылки

    1. Сарлес Х. Пересмотренная классификация панкреатита — Марсель, 1984 г. Dig Dis Sci . 1985; 30: 573–574. дои: 10.1007/BF01320265. PMID: 3996160. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Мелник В.М., Мениас К.О., Сандрасегаран К. и соавт. . Полиповидные поражения желчного пузыря: спектр заболеваний с патологической корреляцией. Рентгенография . 2015; 35: 387–399. doi: 10.1148/rg.352140095. PMID: 25763724. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Йоргенсен Т., Дженсен К.Х. Полипы в желчном пузыре: исследование распространенности. Scand J Гастроэнтерол . 1990; 25: 281–286. PMID: 2320947. [PubMed] [Google Scholar]4. Андерссон А., Бергдал Л. Заболевания желчного пузыря у больных с нормальной холецистограммой. Am J Surg . 1976; 132: 322–324. doi: 10.1016/0002-9610(76)
    -6.PMID: 962007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Андерссон А. Бескаменный холестероз желчного пузыря. Арка Сург . 1971; 103: 342–344. doi:10.1001/archsurg.1971.013500

    005. PMID: 5569918. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Paricio PP, Olmo DG, Franco EP, et al. . Холестериноз желчного пузыря: этиологический фактор острого панкреатита неопределенного происхождения. Бр Дж Сург . 1990; 77: 735–736. дои: 10.1002/bjs.1800770706. PMID: 2383746. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7.Ли С.П., Николлс Дж.Ф., Парк Х.З. Билиарный сладж как причина острого панкреатита. N Engl J Med . 1992; 326: 589–593. дои: 10.1056/NEJM199202273260902. PMID: 1734248. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Рос Э., Наварро С., Брю С. и др. . Ответ на «Микролитиаз и холестериноз при «идиопатическом» остром панкреатите». Гастроэнтерология . 1992;102:2189. doi: 10.1016/0016-5085(92)
    -B. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Дайри С., Демеуси А., Силл А.М. и др.. Последствия холестериноза желчного пузыря и холестериновых полипов. J Surg Res . 2016; 200:467–472. doi: 10.1016/j.jss.2015.08.037. PMID: 26409755. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Полипы желчного пузыря, холестериноз, аденомиоматоз и острый бескаменный холецистит

    Острый бескаменный холецистит характеризуется острым воспалением желчного пузыря при отсутствии конкрементов, обычно возникающим у пожилых и тяжелобольных пациентов с атеросклерозом, недавно перенесенным хирургическим вмешательством или травмой или гемодинамической нестабильностью.Пациенты могут иметь только необъяснимую лихорадку, лейкоцитоз и гиперамилаземию без болезненности в правом подреберье. При отсутствии лечения происходит быстрое прогрессирование до гангрены и перфорации. Хирургическая холецистэктомия и холецистостомия обеспечивают наиболее радикальное лечение, хотя недавние исследования указывают на успех чрескожной или эндоскопической холецистостомии. Холестеролоз и аденомиоматоз желчного пузыря обычно клинически бессимптомны и являются случайными находками во время холецистэктомии.Холестеролоз характеризуется гиперплазией ворсинок слизистой оболочки с избыточным накоплением эфиров холестерина в эпителиальных макрофагах. Обычно клинически бессимптомное, состояние редко связано с билиарными симптомами или идиопатическим панкреатитом и не может быть надежно обнаружено с помощью УЗИ. Аденомиоматоз описывает приобретенное гиперпластическое поражение желчного пузыря, характеризующееся чрезмерной пролиферацией поверхностного эпителия с инвагинациями в утолщенную мышечную оболочку.УЗИ может выявить утолщение стенки желчного пузыря с интрамуральными дивертикулами. Аденомиоматоз может предвещать более высокий риск малигнизации желчного пузыря. Большинство случаев холестериноза и аденомиоматоза, выявленных при визуализации, не требуют специального лечения. Полипы желчного пузыря включают все выступы слизистой оболочки в просвет желчного пузыря и включают холестериновые полипы, аденомиомы, воспалительные полипы, аденомы и другие разнообразные полипы. Большинство полипов не являются неопухолевыми и редко вызывают симптомы. Холецистэктомия рекомендуется при полипах размером более 10 мм из-за повышенного риска аденоматозных или карциноматозных признаков.

    Клубничный желчный пузырь (холестеролоз) | Epomedicine

    Клубничный желчный пузырь, обнаруженный случайно в образце холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни.

    Синонимы:

    Клубничный желчный пузырь также известен как гиперпластический холецистоз. Гиперпластические холецистозы представляют собой спектр неопухолевых пролиферативных заболеваний, вызванных отложением макрофагов, нагруженных холестерином, в стенке желчного пузыря. Холецистозы варьируют от аномалий стенки желчного пузыря (аденомиоматоз и клубничный желчный пузырь) до полипов желчного пузыря, распространяющихся в просвет.

    Определение:

    Холестеролоз возникает из-за накопления эфиров холестерина и триглицеридов в субэпителиальных макрофагах и эпителии желчного пузыря. Это связано с перенасыщением желчи холестерином, но не с повышением уровня холестерина в сыворотке. Обычно протекает бессимптомно и выявляется случайно в 30-50 % образцов холецистэктомии. Холестеролоз встречается в двух основных формах: локализованной и диффузной. Клубничный желчный пузырь относится к диффузному холестеринозу, характеризующемуся крошечными пристеночными отложениями холестерина, похожими на семена клубники.Это скорее патологический, чем клинический диагноз.

    Клинические признаки:

    Обычно протекает бессимптомно, но иногда могут проявляться легкие симптомы, такие как расстройство желудка, газы и дистресс после еды. Также отмечается боль в подреберье.

    Эпидемиология:

    В исследовании, проведенном для определения связи между холестеринозом и злокачественными новообразованиями желчного пузыря, были получены следующие результаты:

    • Образец: 3123 случая отрицательная ассоциация с раком желчного пузыря

    Макроскопические признаки:
    1. Желтые, плоские отложения на поверхности слизистой, очаговые или диффузные.
    2. Может иметь пятнистый вид («клубничный желчный пузырь»), в 20% случаев связан с холестериновыми полипами.
    3. Размер полипов варьируется от 1 до 10 мм.
    4. Желчь в просвете обычно темная и густая, с высокой концентрацией холестерина и иногда с плавающими желтыми липидными частицами (липоидные тельца).

    Микроскопические признаки:
    1. Пенистые макрофаги в собственной пластинке и эпителии.
    2. Гиперплазия слизистой оболочки ворсинок с макрофагами на кончиках ворсинок.
    3. Холецистит обычно отсутствует или минимален.
    4. Обычно изменения ограничиваются желчным пузырем и не затрагивают внепеченочные желчные протоки.

    Ультразвуковые характеристики:
    1. Ярко-эхогенные малоподвижные образования с кольцом вниз/кометным хвостом или артефактом реверберации.
    2. Отсутствие задней акустической тени.
    3. При очаговом холестерозе формируются холестериновые полипы.

    Основная забота:

    Исключить злокачественное новообразование желчного пузыря.

    Представлено: Dr. Sulabh Shrestha

    • Facebook3
    • Twitter
    • Pinterest

    Рекомендуемая литература и ресурсы Как они относятся к ним и используют их?

    Желчный пузырь — это небольшой орган, в котором хранится желчь после того, как ее выработает печень. Полипы желчного пузыря представляют собой аномальные новообразования, выступающие из внутренней оболочки желчного пузыря. В 95% случаев эти полипы не являются злокачественными.

    Что вызывает полипы желчного пузыря?

    Неясно, что вызывает полипы желчного пузыря. Желчный пузырь — это орган размером с грушу, расположенный под печенью. Он хранит и концентрирует желчь из вашей печени.

    Ваше тело использует желчь для расщепления и поглощения жира. Ваш желчный пузырь выпускает его в первый отдел тонкой кишки. Желчь содержит желчные соли, холестерин, жир и желчные пигменты.

    Может существовать связь между полипами желчного пузыря и тем, как ваше тело расщепляет жир. У вас может быть больше шансов получить полипы желчного пузыря, если ваше тело плохо расщепляет жир.

    Типы полипов желчного пузыря

    Полипы желчного пузыря подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественный означает, что полип не является раковым или не представляет опасности сам по себе. Злокачественный означает, что он раковый. Существует несколько типов полипов желчного пузыря.

    Холестеролоз и псевдополипы. Псевдополипы являются наиболее распространенным типом полипов желчного пузыря. Они не являются истинными новообразованиями и не перерастают в рак.Это отложения холестерина, вызванные заболеванием, называемым холестеринозом.

    Псевдополипы могут указывать на заболевание желчного пузыря, такое как хронический холецистит. Холецистит — это воспаление желчного пузыря.

    Воспалительные полипы. Воспалительные полипы часто связаны с воспалением стенки желчного пузыря. Они часто встречаются у людей, у которых были повторные эпизоды холецистита и острой желчной колики. Это происходит, когда желчный камень блокирует желчный проток.Воспалительные полипы не перерастают в рак.

    Аденоматозные полипы. Эти полипы являются истинными опухолями. Они редки и часто возникают у людей с камнями в желчном пузыре. Их размер может варьироваться от 5 до 20 миллиметров. Полипы размером более 1 сантиметра имеют большую вероятность перерасти в рак.

    Аденомиоматоз. Этот тип полипа чаще встречается с возрастом. Считается предраковым заболеванием. Обычно одновременно обнаруживается только один из этих полипов.

    Злокачественные полипы. Этот тип полипа часто превышает 2 сантиметра в диаметре. Это очень редко. Опять же, обычно встречается только один.

    Симптомы полипов желчного пузыря

    Полипы желчного пузыря часто протекают бессимптомно. Обычно их обнаруживают, когда врач делает компьютерную томографию (КТ) или УЗИ по другой причине. Нет никакой разницы в симптомах доброкачественных и злокачественных полипов. Наиболее распространенные симптомы:

    Как диагностируются полипы желчного пузыря?

    Полипы желчного пузыря часто трудно диагностировать, потому что часто нет никаких симптомов.Если ваш врач считает, что у вас могут быть полипы, он может сделать УЗИ.

    Как лечат доброкачественные полипы желчного пузыря?

    Лечение доброкачественных полипов зависит от размера вашего полипа. Ваш врач может просто захотеть подождать и регулярно проводить ультразвуковое исследование небольшого полипа, который не вызывает никаких симптомов.

    Ваш врач может порекомендовать удалить желчный пузырь при большом полипе или при появлении симптомов.

    Риск злокачественных полипов желчного пузыря

    Злокачественные полипы желчного пузыря встречаются редко.Но некоторые факторы могут увеличить риск их возникновения. К ним относятся:

    • Быть в возрасте до 50
    • Наличие диабета
    • Размер вашего Polyp
    • Наличие желчных камней
    • Один полип с симптомами

    Восстановление из Gookbladder Polyps

    Gookbladder Polyps довольно довольно обычное и обычно доброкачественное. Ваш врач может порекомендовать вам просто пройти УЗИ, чтобы проверить изменения, если вы не испытываете никаких симптомов от них.

    Ваш врач проведет операцию, называемую холецистэктомией, если вам необходимо удалить желчный пузырь. Это распространено и имеет небольшой риск осложнений. Обычно вы можете вернуться домой в тот же день, когда вам сделали операцию. Но, возможно, вам придется провести ночь в больнице.

    Холецистэктомия обычно выполняется лапароскопически. Это означает, что они выполняются с помощью небольшой видеокамеры и не требуют больших разрезов. Ваш врач сделает четыре небольших надреза в брюшной полости и с помощью камеры и специальных хирургических инструментов удалит желчный пузырь.

    Вам может потребоваться открытая холецистэктомия, если ваш врач не может сделать лапароскопическую версию. Это включает в себя один большой разрез и является гораздо более инвазивным. Это также имеет больший риск заражения. Возможно, вам придется провести 2 или 3 дня в больнице, чтобы восстановиться.

    Восстановление после лапароскопической холецистэктомии обычно занимает около 1 недели. Полное восстановление после открытой холецистэктомии может занять от 4 до 6 недель.

    Холестериноз желчного пузыря: болезнь Биоинформатика: Novus Biologicals

    Отправьте свое изображение, связанное с Болезнями, чтобы быть отмеченным!

    Общение

    Отправьте свой аккаунт в Твиттере, связанный с холестерином желчного пузыря, чтобы быть представленным!

    Блоги

    Отправьте свой блог о холестерине желчного пузыря, чтобы он был показан!

    События

    Отправьте свое мероприятие на тему Холестеролоз желчного пузыря, чтобы оно было представлено!

    Видео

    Отправьте свое видео о холестерине желчного пузыря, чтобы оно было показано!

    Благотворительность

    Подайте заявку на благотворительность в связи с холестерином желчного пузыря, и она будет показана!

    Холестеролоз желчного пузыря возникает, когда аномальное отложение холестерина образует кристаллы холестерина в слизистой оболочке желчного пузыря. Многие специалисты называют эти желчные пузыри «клубничными желчными пузырями», потому что они имеют пятнистый вид. Холестеролоз связан с камнями в желчном пузыре, а иногда и с желчной коликой. Холестеролоз желчного пузыря, с желчными камнями или без них, протекает бессимптомно. Большинство случаев холестериноза желчного пузыря не требуют лечения.

    Холестеролоз желчного пузыря Инструмент биоинформатики

    Laverne — это удобный инструмент биоинформатики, помогающий облегчить научное исследование родственных генов, болезней и путей на основе совместного цитирования.Узнайте больше о холестерине желчного пузыря ниже! Для получения дополнительной информации о том, как использовать Laverne, пожалуйста, прочтите руководство.

    Лучшие исследовательские реагенты

    У нас есть 215 продуктов для исследования холестерина желчного пузыря, которые можно применять для иммуноцитохимии/иммунофлуоресценции, иммуногистохимии, вестерн-блоттинга из нашего каталога антител и наборов ELISA. НБП1-85691

    Кролик Поликлональный
    Вид Человек
    Применение WB, Simple Western, IHC

    НБП1-88502

    Кролик Поликлональный
    Вид Человек
    Применение IHC, IHC-P

    НБП1-89284

    Кролик Поликлональный
    Вид Человек, свинья
    Применение WB, ICC/IF, IHC

         1 обзор
    5 публикаций

    Добавить в корзину

    НБП2-02948

    Мышь Моноклональная
    Виды Человек, мышь
    Применение WB, ICC/IF, IHC

    2 публикации

    Добавить в корзину

    Кролик Поликлональный
    Вид Человек, мышь, хомяк
    Применение WB, ICC/IF, IP

    6 Публикации

    Добавить в корзину


    Родственные гены

    Холестеролоз желчного пузыря был исследован против:

    Связанные пути

    Холестеролоз желчного пузыря был связан с:

    Сопутствующие заболевания

    Холестериноз желчного пузыря изучался в отношении таких заболеваний, как:

    Альтернативные названия

    Холестеролоз желчного пузыря также известен как холестеролоз желчного пузыря, клубничный желчный пузырь.

    Журналы открытого доступа | ОМИКС Интернэшнл

    • Дом
    • О нас
    • Открытый доступ
    • Журналы
      • Поиск по теме
          • Acta Rheumatologica Журнал открытого доступа
          • Достижения в области профилактики рака Журнал открытого доступа
          • Американский журнал этномедицины
          • Американский журнал фитомедицины и клинической терапии
          • Анальгезия и реанимация: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
          • Анатомия и физиология: текущие исследования Журнал открытого доступа
          • Андрология и гинекология: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
          • Андрология-открытый доступ Журнал открытого доступа
          • Анестезиологические коммуникации
          • Ангиология: открытый доступ Журнал открытого доступа
          • Анналы инфекций и антибиотиков Журнал открытого доступа
          • Архивы исследований рака Журнал открытого доступа
          • Архив медицины Журнал открытого доступа
          • Архив Медицины Журнал открытого доступа
          • Рак молочной железы: текущие исследования Журнал открытого доступа
          • Британский биомедицинский бюллетень Журнал открытого доступа
          • Канадский отчет о слушаниях Журнал открытого доступа
          • Химиотерапия: открытый доступ Официальный журнал Итало-латиноамериканского общества этномедицины
          • Хроническая обструктивная болезнь легких: открытый доступ Журнал открытого доступа
          • Клинические и медицинские отчеты о случаях
          • Клинический гастроэнтерологический журнал Журнал открытого доступа
          • Клиническая детская дерматология Журнал открытого доступа
          • Колоректальный рак: открытый доступ Журнал открытого доступа
          • Косметология и оральная хирургия лица Журнал открытого доступа
          • Акушерство и гинекология интенсивной терапии Журнал открытого доступа
          • Текущие исследования: интегративная медицина Журнал открытого доступа
          • Здоровье зубов: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
          • Стоматология Журнал открытого доступа, Официальный журнал Александрийской ассоциации оральной имплантологии, Лондонская школа лицевой ортотропии
          • Дерматология и дерматологические заболевания Журнал открытого доступа
          • Отчеты о дерматологических случаях Журнал открытого доступа
          • Диагностическая патология: открытый доступ Журнал открытого доступа
          • Экстренная медицина: открытый доступ Официальный журнал Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии
          • Эндокринология и исследования диабета Гибридный журнал открытого доступа
          • Эндокринология и метаболический синдром Официальный журнал Ассоциации осведомленности о СПКЯ
          • Эндокринологические исследования и метаболизм
          • Эпидемиология: открытый доступ Журнал открытого доступа
          • Доказательная медицина и практика Журнал открытого доступа
          • Семейная медицина и медицинские исследования Журнал открытого доступа
          • Общая медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа
          • Гинекология и акушерство Журнал открытого доступа, Официальный журнал Ассоциации осведомленности о СПКЯ
          • История болезни гинекологии и акушерства Журнал открытого доступа
          • Терапия волос и трансплантация Журнал открытого доступа
          • Исследования рака головы и шеи Журнал открытого доступа
          • Гепатология и наука о поджелудочной железе
          • Травяная медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа
          • Взгляд на кровяное давление Журнал открытого доступа
          • Взгляд на болезни грудной клетки Журнал открытого доступа
          • Взгляд в гинекологическую онкологию Журнал открытого доступа
          • Внутренняя медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа
          • Международный журнал болезней пищеварения Журнал открытого доступа
          • Международный журнал микроскопии
          • Международный журнал физической медицины и реабилитации Журнал открытого доступа
          • JOP. Журнал поджелудочной железы Журнал открытого доступа
          • Журнал аденокарциномы Журнал открытого доступа
          • Журнал эстетической и реконструктивной хирургии Журнал открытого доступа
          • Журнал артрита Журнал открытого доступа
          • Журнал спортивного совершенствования Гибридный журнал открытого доступа
          • Журнал аутакоидов и гормонов
          • Журнал крови и лимфы Журнал открытого доступа
          • Журнал болезней крови и переливания крови Журнал открытого доступа, Официальный журнал Международной федерации талассемии
          • Журнал исследований крови и гематологических заболеваний Журнал открытого доступа
          • Журнал отчетов и рекомендаций по костям Журнал открытого доступа
          • Журнал исследований костей Журнал открытого доступа
          • Журнал исследований мозга
          • Журнал клинических испытаний рака Журнал открытого доступа
          • Журнал диагностики рака Журнал открытого доступа
          • Журнал исследований рака и иммуноонкологии Журнал открытого доступа
          • Журнал науки и исследований рака Журнал открытого доступа
          • Журнал канцерогенеза и мутагенеза Журнал открытого доступа
          • Журнал сердечно-легочной реабилитации
          • Журнал клеточных наук и апоптоза
          • Журнал детства и нарушений развития Журнал открытого доступа
          • Журнал детского ожирения Журнал открытого доступа
          • Журнал клинических и медицинских исследований
          • Журнал клинической и молекулярной эндокринологии Журнал открытого доступа
          • Журнал клинической анестезиологии: открытый доступ
          • Журнал клинической иммунологии и аллергии Журнал открытого доступа
          • Журнал клинической микробиологии и противомикробных препаратов
          • Журнал клинических респираторных заболеваний и ухода Журнал открытого доступа
          • Журнал коммуникативных расстройств, исследований глухих и слуховых аппаратов Журнал открытого доступа
          • Журнал врожденных нарушений
          • Журнал противозачаточных исследований Журнал открытого доступа
          • Журнал стоматологической патологии и медицины
          • Журнал диабета и метаболизма Официальный журнал Европейской ассоциации тематических сетей по биотехнологии
          • Журнал диабетических осложнений и медицины Журнал открытого доступа
          • Журнал экологии и токсикологии Журнал открытого доступа
          • Журнал судебной медицины Журнал открытого доступа
          • Журнал желудочно-кишечной и пищеварительной системы Журнал открытого доступа
          • Журнал рака желудочно-кишечного тракта и стромальных опухолей Журнал открытого доступа
          • Журнал половой системы и расстройств Гибридный журнал открытого доступа
          • Журнал геронтологии и гериатрических исследований Журнал открытого доступа
          • Журнал токсичности и болезней тяжелых металлов Журнал открытого доступа
          • Журнал гематологии и тромбоэмболических заболеваний Журнал открытого доступа
          • Журнал гепатита Журнал открытого доступа
          • Журнал гепатологии и желудочно-кишечных расстройств Журнал открытого доступа
          • Журнал ВПЧ и рака шейки матки Журнал открытого доступа
          • Журнал гипертонии: открытый доступ Журнал открытого доступа, Официальный журнал Словацкой лиги против гипертонии
          • Журнал визуализации и интервенционной радиологии Журнал открытого доступа
          • Журнал интегративной онкологии Журнал открытого доступа
          • Журнал почек Журнал открытого доступа
          • Журнал лейкемии Журнал открытого доступа
          • Журнал печени Журнал открытого доступа
          • Журнал печени: болезни и трансплантация Гибридный журнал открытого доступа
          • Журнал медицинской и хирургической патологии Журнал открытого доступа
          • Журнал медицинских методов диагностики Журнал открытого доступа
          • Журнал медицинских имплантатов и хирургии Журнал открытого доступа
          • Журнал медицинской физики и прикладных наук Журнал открытого доступа
          • Журнал медицинской физиологии и терапии
          • Журнал медицинских исследований и санитарного просвещения
          • Журнал медицинской токсикологии и клинической судебной медицины Журнал открытого доступа
          • Журнал метаболического синдрома Журнал открытого доступа
          • Журнал микробиологии и патологии
          • Журнал молекулярной гистологии и медицинской физиологии Журнал открытого доступа
          • Журнал молекулярной патологии и биохимии
          • Журнал морфологии и анатомии
          • Журнал молекулярной патологической эпидемиологии MPE Журнал открытого доступа
          • Журнал неонатальной биологии Журнал открытого доступа
          • Журнал новообразований Журнал открытого доступа
          • Журнал нефрологии и почечных заболеваний Журнал открытого доступа
          • Журнал нефрологии и терапии Журнал открытого доступа
          • Журнал нейроэндокринологических исследований
          • Журнал новых физиотерапевтических методов Журнал открытого доступа
          • Журнал расстройств питания и терапии Журнал открытого доступа
          • Журнал ожирения и расстройств пищевого поведения Журнал открытого доступа
          • Журнал ожирения и терапии Журнал открытого доступа
          • Журнал лечения ожирения и потери веса Журнал открытого доступа
          • Журнал ожирения и метаболизма
          • Журнал одонтологии
          • Журнал онкологической медицины и практики Журнал открытого доступа
          • Журнал онкологических исследований и лечения Журнал открытого доступа
          • Журнал онкологических трансляционных исследований Журнал открытого доступа
          • Журнал гигиены полости рта и здоровья Журнал открытого доступа, Официальный журнал Александрийской ассоциации оральной имплантологии, Лондонская школа лицевой ортотропии
          • Журнал ортодонтии и эндодонтии Журнал открытого доступа
          • Журнал ортопедической онкологии Журнал открытого доступа
          • Журнал остеоартрита Журнал открытого доступа
          • Журнал остеопороза и физической активности Журнал открытого доступа
          • Журнал отологии и ринологии Гибридный журнал открытого доступа
          • Журнал детской медицины и хирургии
          • Журнал обезболивания и медицины Журнал открытого доступа
          • Журнал паллиативной помощи и медицины Журнал открытого доступа
          • Журнал периоперационной медицины
          • Журнал физиотерапии и физической реабилитации Журнал открытого доступа
          • Журнал исследований и лечения гипофиза
          • Журнал беременности и здоровья ребенка Журнал открытого доступа
          • Журнал профилактической медицины Журнал открытого доступа
          • Журнал рака простаты Журнал открытого доступа
          • Журнал легочной медицины Журнал открытого доступа
          • Журнал пульмонологии и респираторных заболеваний
          • Журнал редких расстройств: диагностика и терапия
          • Журнал регенеративной медицины Гибридный журнал открытого доступа
          • Журнал репродуктивной биомедицины
          • Журнал сексуальной и репродуктивной медицины подписка
          • Журнал спортивной медицины и допинговых исследований Журнал открытого доступа
          • Журнал стероидов и гормональной науки Журнал открытого доступа
          • Журнал хирургии и неотложной медицины Журнал открытого доступа
          • Журнал хирургии Jurnalul de Chirurgie Журнал открытого доступа
          • Журнал тромбоза и кровообращения: открытый доступ Журнал открытого доступа
          • Журнал заболеваний щитовидной железы и терапии Журнал открытого доступа
          • Журнал традиционной медицины и клинической натуропатии Журнал открытого доступа
          • Журнал травм и лечения Журнал открытого доступа
          • Журнал исследований опухолей Журнал открытого доступа
          • Журнал исследований опухолей и отчетов Журнал открытого доступа
          • Журнал сосудистой и эндоваскулярной терапии Журнал открытого доступа
          • Журнал сосудистой медицины и хирургии Журнал открытого доступа
          • Журнал женского здоровья, проблем и ухода Гибридный журнал открытого доступа
          • Журнал йоги и физиотерапии Журнал открытого доступа, Официальный журнал Федерации йоги России и Гонконгской ассоциации йоги
          • Ла Пренса Медика
          • Борьба с малярией и ее ликвидация Журнал открытого доступа
          • Материнское и детское питание Журнал открытого доступа
          • Медицинские и клинические обзоры Журнал открытого доступа
          • Медицинская и хирургическая урология Журнал открытого доступа
          • Отчеты о медицинских случаях Журнал открытого доступа
          • Медицинские отчеты и тематические исследования открытый доступ
          • Нейроонкология: открытый доступ Журнал открытого доступа
          • Медицина труда и здоровье Журнал открытого доступа
          • Журнал радиологии OMICS Журнал открытого доступа
          • Отчеты об онкологии и раке Журнал открытого доступа
          • Здоровье полости рта и лечение зубов Журнал открытого доступа Официальный журнал Лондонской школы ортотропии лица
          • Отчеты о состоянии полости рта Журнал открытого доступа
          • Ортопедическая и мышечная система: текущие исследования Журнал открытого доступа
          • Отоларингология: открытый доступ Журнал открытого доступа
          • Заболевания поджелудочной железы и терапия Журнал открытого доступа
          • Педиатрическая помощь Журнал открытого доступа
          • Педиатрическая неотложная помощь и медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа
          • Педиатрия и медицинские исследования
          • Педиатрия и терапия Журнал открытого доступа
          • Пародонтология и протезирование Журнал открытого доступа
          • Психология и психиатрия: открытый доступ
          • Реконструктивная хирургия и анапластология Журнал открытого доступа
          • Отчеты по раку и лечению
          • Отчеты в маркерах заболеваний
          • Отчеты в исследованиях щитовидной железы
          • Репродуктивная система и сексуальные расстройства: текущие исследования Журнал открытого доступа
          • Исследования и обзоры: журнал стоматологических наук Журнал открытого доступа
          • Исследования и обзоры: медицинская и клиническая онкология
          • Исследования и отчеты в области гастроэнтерологии Журнал открытого доступа
          • SEO соргула Журнал открытого доступа
          • Кожные заболевания и уход за кожей Журнал открытого доступа
          • Хирургия: текущие исследования Официальный журнал Европейского общества эстетической хирургии
          • Трансляционная медицина Журнал открытого доступа
          • Травма и неотложная помощь Журнал открытого доступа
          • Тропическая медицина и хирургия Журнал открытого доступа
          • Универсальная хирургия Журнал открытого доступа
          • Всемирный журнал фармакологии и токсикологии
    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.