Д димер повышен при эко: Sorry, this page can’t be found.

Содержание

Физиологические изменения показателей крови при беременности

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Изменение показателей коагулограммы и клинического анализа крови. 
Изменения в коагулограмме (№№ 1, 2, 3, 4, 190, 164, 194)* беременной это физиологический процесс, связанный с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Данный процесс связан с эволюционными, приспособительными реакциями организма беременной женщины. Организм женщины готовиться к затратам во время вынашивания плода и возможной кровопотери во время родов. При физиологическом течении беременности повышается активность прокоагулянтного звена. Уже на 3-м месяце беременности повышается фибриноген (это фактор I (первый) свёртывающей системы плазмы) и достигает максимальных значений накануне родов.
Поэтому гинекологи обоснованно рекомендуют контролировать данный показатель во время беременности (1 раз в триместр, при наличии отклонений данных показателей чаще, 1 раз в неделю). В конце III триместра беременности в сыворотке повышается концентрация фибриногена, что может соответствовать усилению процессов внутрисосудистого свёртывания крови в маточно-плацентарном кровотоке. 

Одновременно с повышением фибриногена и активности внешнего пути коагуляции повышается и активность внутреннего механизма свёртывания крови, при этом отмечается укорочение АЧТВ. Изменяются во время беременности и другие звенья системы гемостаза, такие как ингибитор свёртывания — антитромбин III, который имеет белковую структуру и обладает способностью ингибировать два и более факторов свёртывания фибринолиза и систему комплимента. По мере развития беременности происходит постепенное снижение активности антитромбина III. У беременных женщин, начиная с ранних сроков беременности, уровень D-димера в крови постепенно повышается.

К концу срока беременности значения его могут быть в 3 — 4 раза выше исходного уровня. Волчаночный антикоагулянт не должен вырабатываться в норме у беременной. У беременных могут наблюдаться незначительные изменения общего анализа крови (№5). Такие показатели как гемоглобин, гематокрит могут снижаться во второй половине беременности, а лейкоциты повышаться (№119)*.


Изменения биохимических показателей

При беременности снижение общей концентрации белка в плазме крови обусловлено как частичным разведением, в результате задержки жидкости в организме, так и понижением концентрации альбумина (№10)*. Снижение альбумина обусловлено усиленным расходованием его на биосинтетические процессы. Однако нельзя исключить фактор повышения проницаемости сосудов и перераспределение жидкости и белка в межклеточном пространстве, нарушение гемодинамики. Изменение концентрации белков крови обнаруживаются и на протеинограмме. В первый и во второй триместр беременности уменьшается альбумин, что связано с физиологической гиперволемией.

В третьем триместре выявляется увеличение альфа-1-глобулиновой фракции (№29)*, альфа-фетопротеина (№ 92)*. Альфа-2-глобулиновая фракция (№29)* может повышаться за счет белков, связанных с беременностью (начинают повышаться с 8-12 недели беременности и достигают максимума в III триместре). Бетта-глобулины (№29)* увеличиваются из-за роста концентрации трансферрина (№50)*. Также в большинстве случаев наблюдается незначительное увеличение уровня гамма-глобулинов (№29)*.

Незначительные изменения С-реактивного белка (№43)*, наблюдаемые чаще в ранние сроки беременности, могут быть реакцией организма на процессы пролиферации (усиленного деления клеток). Изменение объёма циркулирующей крови (ОЦК) и кровоснабжения почек приводит к изменениям азотовыделительной функции почек. Происходит задержка и накопление азотистых веществ, при этом количество мочевины (№26)* снижается, особенно в поздние сроки беременности в связи с повышением утилизации белка (положительный азотистый баланс).

Креатинин (№22)* снижается максимально в I — II триместре (его концентрация может снижаться почти в 1,5 раза), что связано с ростом объёма мышечной массы матки и плода. Уровень мочевой кислоты (№27)* чаще снижен за счёт усиления кровоснабжения почек, но даже незначительные нарушения функции почек могут привести к повышению данного показателя, и это расценивается как симптомы токсемии.

Существенно изменяется во время беременности липидный обмен (профиль №53)*. Так как усиливаются окислительные процессы, происходит повышенная утилизация холестерина в надпочечниках, плаценте. Это приводит к компенсаторной транзиторной гиперхолестеринемии, характеризующаяся увеличением показателей холестерола, ЛПВП. Уровень ЛВПП практически не изменяется. Повышение уровня эстрогенов приводит к гипертриглицеридемии, чему способствует гипопротеинемия, функциональный холестаз. При этом усиливается отложение жира в молочных железах, подкожно-жировой клетчатке, данный процесс также связан с увеличением перехода углеводов в жиры за счёт повышения выработки инсулина.

Показатель, отражающий уровень эндогенной секреции инсулина это С-пептид (№148)*. Показатели глюкозы (№16)* могут меняться незначительно, не достигая при этом уровня гипергликемии. Так как во время беременности повышается скорость клубочковой фильтрации и повышается проницаемость эпителия почечных канальцев, то периодически может наблюдаться глюкозурия (физиологическая). Чаще глюкозурия появляется на сроке беременности 27 — 36 недели. Особенностями минерального обмена у здоровых беременных по сравнению с небеременными женщинами является задержка в организме солей натрия, калия, хлора (№39)*, фосфора (№41)*, именно изменения показателей фосфора в организме беременной связано с повышением щёлочной фосфатазы (№36)*. Это обусловлено изменениями во время беременности со стороны костной ткани и изменениями со стороны печени. Как известно, во время беременности повышается потребность в солях кальция, которые необходимы для формирования скелета плода, и у мамы может наблюдаться дефицит кальция (№37)*.

Гипокальциемия у беременных может проявляться в судорогах мышц, спастических явлениях. Повышение потребления железа во время беременности может приводить к анемии. Характеризуется данное состояние снижением железа (№48)*, ферритина (№51)*, витаминов: В12 (№117)*, фолиевой кислоты (№118)*. Изменения в эндокринной системе

Гипофиз, особенно передняя доля, увеличивается. Гормоны гипофиза АКТГ (№100)*, пролактин (№61)* играют большую роль в изменении обменных процессов организма беременной. Поэтому эти гормоны могут быть повышены. Плацента, также обладает гормональной активностью. В ней вырабатывается прогестерон (№63)*, эстриол свободный (№134)*, б-ХГЧ (№66)*, данные гормоны схожи по своему действию с соматотропином (№99)*. Претерпевает изменения и щитовидная железа, она несколько увеличивается, и в первой половине беременности отмечается её гиперфункция. Наблюдается повышение Т4 свободного (№55)*, при нормальных показателях Т4 (№54)*. Также отмечается усиление функции паращитовидных желёз относительным повышением паратгормона (№102)*.

Выработка ФСГ (№59)* во время беременности снижается. 

* — Номера исследований в Независимой лаборатории ИНВИТРО.

При подготовке статьи использовались данные «Бюллетеня Лабораторной Службы» №9, 2001 г.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.


Гинекология: Свёртываемость крови и беременность

Когда мы в быту говорим о свертывании крови, мы чаще всего обсуждаем проблемы гемостаза. Гемостаз – это сложная биологическая система, которая поддерживает жидкое состояние крови в организме в норме и остановку кровотечения при повреждении целостности сосудов.

  Проще говоря, организм настроен на то, чтобы не потерять ни капли крови.

Существуют два механизма гемостаза:

  1. 1. Сосудисто-тромбоцитарный (первичный).
  2. 2. Коагуляционный гемостаз (вторичный, свертывание крови). От латинского коагуляцио – свертывание, сгущение.

Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Нарушения в этом звене гемостаза чаще всего проявляются повышенной кровоточивостью, наклонностью к образованию гематом (синяков) при самом незначительном контакте или вообще спонтанно, без видимой причины. В некоторых ситуациях, наоборот появляется наклонность к избыточно легкому тромбообразованию.

Существуют факторы, стимулирующие образование первичного тромба, и нарушающие его. К стимуляторам относится воспалительный процесс, потому что при воспалении повышается содержание биологически активных веществ в крови. Можно сказать, что есть готовность к формированию тромба, дело только за местным повреждением сосуда.

Поэтому при тяжелых инфекционных болезнях может произойти закупорка сосудов. Повышена готовность к тромбообразованию при беременности, а так же при некоторых наследственных болезнях (тромбофилия). Из продуктов питания повышают активность тромбоцитов столовый уксус (маринады), кофе.

Нарушается процесс образования первичного тромба при снижении количества тромбоцитов (тромбоцитопения) и при качественной неполноценности тромбоцитов (тромбоцитопатия). Тромбоцитопатия может возникнуть при приеме некоторых лекарств. В первую очередь это противовоспалительные препараты: аспирин, анальгин, бруфен, некоторые антибиотики. Тромбоцитопатия развивается также при болезнях почек. Специи, крепкий алкоголь также могут снижать полноценность тромбоцитов.  

Свёртывающая система крови – это фактически несколько взаимосвязанных реакций, протекающих в виде каскада, или цепной реакции. На каждой стадии этого процесса происходит активация профермента (неактивной формы фермента). Тринадцать таких белков (факторы свёртывания крови) составляют систему свёртывания.  Их принято обозначать римскими цифрами от I до XIII.

Нарушения в системе коагуляции

Уменьшение содержания или активности факторов свёртывания может сопровождаться повышенной кровоточивостью (например гемофилия А, гемофилия B, болезнь Виллебранда). Избыточная активация коагуляционного гемостаза, (например, Лейденская мутация фактора V) приводит к развитию тромбозов (тромбофилии).

Гемостаз и беременность

Среди всех причин невынашивания беременности на втором месте по частоте стоят проблемы в системе гемостаза. На втором после акушерско-гинекологических причин. В чем же дело?

В ходе беременности организм будущей мамы готовится к родам. Готовится и система гемостаза, чтобы максимально сократить кровопотерю в родах. Гемостаз активируются прогрессивно вместе с увеличением срока беременности. Если гемостаз женщины изначально повышенно активен, то в ходе беременности могут образоваться микротромбы в сосудах матки или  плаценты, что приводит к выкидышу, либо к замершей беременности.  

При каких состояниях это может произойти?

  1. 1. При наследственной тромбофилии, чаще при нарушении обмена фолиевой кислоты и ее соединений (фолатов), когда в крови повышается количество гомоцистеина. Причинами повышения уровня гомоцистеина могут быть недостаток в рационе фолиевой кислоты и витамина В12, болезни щитовидной железы, почек. Он также может повышаться у курильщиков, любителей кофе и на фоне приема таких медикаментов, как теофиллин (кстати, родственник кофеина), никотиновая кислота.  Гомоцистеин повреждает эндотелий (внутренний слой) сосудов, а эти повреждения запускают тромбообразование.

  2. 2. При антифосфолипидном синдроме (АФС) – так называют аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются антитела к своим собственным факторам свертывания. В результате также спонтанно образуются тромбы в сосудах.

Профилактика нарушений свертываемости при беременности

Для того, чтобы избежать осложнений беременности, у всех беременных необходимо проводить лабораторное исследование – клинический анализ крови, коагулограмму (параметры свертывания крови), определение уровня гомоцистеина.

Женщины, у которых ранее были выкидыши  или замершая беременность, а также беременные в результате ЭКО, относятся к группе риска по развитию нарушений в системе гемостаза. Для пациентов из группы риска рекомендуется проводить полное исследование системы гемостаза, кровь на антифосфолипидные антитела. В случае ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) контроль параметров свертывания крови необходимо выполнять в течение всей беременности. В соответствии с рекомендациями комитета экспертов ВОЗ (всемирной организации здравоохранения) контроль коагулограммы и D-димера необходимо выполнять не реже, чем 1 раз в 2 недели. Коррекцию подобных  нарушений проводят совместно гинеколог и гематолог. 

В идеальном случае полное обследование целесообразно выполнять не после наступления беременности, а на стадии планирования семьи.

В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова налажена и действует система диагностики и лечения пациентов с проблемами в системе гемостаза. Лабораторная диагностика, включая генетические исследования, позволяет выявить причины нарушений. Лечение подобных пациентов на стадии планирования семьи и ведение их во время беременности (как физиологической, так и в результате ЭКО) осуществляют квалифицированные гинекологи совместно с гематологом.

Исследование системы гемостаза (коагулограмма) в диагностическом центре им. Вытнова Д.И.

Значение анализа: коагулограмма (лат. coagulatio свертывание, сгущение + греч, gramma линия, изображение) или гемостазиограмма — сложный комплексный анализ. Врач оценивает не столько каждый конкретный показатель в отдельности, сколько цельную картину свертывания крови.

Забор крови

Не допускается в течение 8 часов (желательно 12) до сдачи анализов прием пищи, в том числе, сок, чай, кофе, алкоголь. Можно пить воду. Забор крови на гемостазиограмму проводится в специальные пробирки с голубой крышкой, содержащие цитрат натрия. Цитрат натрия связывает ионы кальция и предотвращает процесс свертывания крови. Кровь необходимо набирать точно до метки, нанесенной на пробирку. При нарушении соотношения кровь-цитрат интерпретация тестов затруднительна. После забора кровь тщательно и аккуратно перемешивается с цитратом без резкого встряхивания. При сдаче гемостазиограммы на фоне или после приема лекарственных препаратов влияющих на свертывание крови, их необходимо обязательно указывать в направительном бланке.

Тесты коагулограммы

АЧТВ

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Тест на внутренний путь свертывания крови. В свертывании крови по внутреннему пути участвуют 3 витамин К- зависимых фактора (II, IX, X), фактор XII, высокомолекулярный кининоген (ВМК), прекалликреин (ПК), а также антигемофильные глобулины А (фактор VIII:C), В (фактор X) и С (фактор XI). Активация внутреннего пути в организме происходит при повреждении сосудистой стенки, контакте с чужеродной поверхностью, при избытке адреналина, биогенных аминов, циркулирующих иммунных комплексов и др. Снижение активности — при недостаточности факторов, в том числе антгемофильных глобулинов, избытке антикоагулянтов (гепарин, волчаночные антикоагулянты и др.).

Показания к исследованию:

  • Скрининговый тест состояния свертывающей системы.
  • Исследование патологии свертывания крови.
  • Контроль гемостаза при лечении гепарином.
  • Диагностика гемофилии.
  • Диагностика антифосфолипидного синдрома.

Клиническая интерпретация

Укрочение АЧТВ — признак тромбофилии или синдрома ДВС. Удлинение АЧТВ: ДВС, снижение синтеза факторов свертывания при заболеваниях печени, массивные гемотрансфузии, введение гепарина (удлинение АЧТВ в 1,5-2 раза), дефицит факторов внутреннего пути, дефицит витамина К, присутствие ингибиторов свертывания, наличие волчаночного антикоагулянта (ВА), наличие гемофилии.

Протромбиновый тест (ПТ)

ПТ является тестом на внешний (быстрый) механизм гемокоагуляции. В свертывании крови по внешнему пути участвуют витамин К-зависимые факторы VII, Х, фактор V, и тканевой фактор (ТФ) или тканевой тромбопластин, который запускает реакцию свертывания крови. При физиологических условиях ТФ попадает в кровь из поврежденных или разрушенных клеток, в том числе лейкоцитов, макрофагов, клеток опухолей, и активирует процесс свертывания крови. Снижение активности наблюдается при недостатке факторов свертывания крови из-за естественного или индуцированного лекарствами снижения синтеза.

Проторомбиновый тест в коагулограмме выражается двумя показателями:

  • Активность факторов протромбинового комплекса по Квику в %.

    Это принятый в мире способ выражения ПТ. Расчет проводится по калибровочному графику, построенному при разведении донорской (контрольной) плазмы. Не соответствует принятому только в России протромбиновому индексу (ПТИ).

    Показания к исследованию:

    • Скриниговый тест исследования свертывающей системы крови.
    • Исследование патологии свертывания крови.
    • Контроль гемостаза при лечении антикоагулянтами непрямого действия.
    • Оценка синтеза в печени факторов протромбинового комплекса.

    Клиническая интерпретация:

    Повышение активности (увеличение %) — склонность к тромбофилии.

    Снижение активности (снижение %):

    • Наследственный или приобретенный дефицит I, II, V, VII и X факторов.
    • Идиопатическая семейная гипопротромбинемия.
    • Приобретенная и наследственная гипофибриногенемия.
    • Дефицит витамина К в диете (II, VII, IХ и X факторы образуются в гепатоцитах в присутствии витамина К).
    • Дефицит витамина К у матери (геморрагический диатез у новорожденного).
    • Прием лекарственных средств — антагонистов витамина К (антикоагулянтов непрямого действия — варфарина и др.), и усиливающих их действие препаратов: анаболических стероидов, клофибрата, глюкагона, тироксина, индометацина, неомицина, оксифенбутазона, салицилатов; гепарина, урокиназы и др.).
  • МНО (международное нормализованное отношение).

    Используется только при лечении антикоагулянтами непрямого действия (варфарин и др. ). Для скринига и оценки функции печени не используется.

    Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения антикоагулянтами непрямого действия, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом.

    МНО и протромбин по Квику коррелируют отрицательно — снижение протромбина по Квику соответствует повышению МНО.

    При применении варфарина рекомендуется выполнять следующие правила:

    • Применять варфарин в соответствии со сроком годности.
    • При приеме варфарина ограничивать потребление витамина К.
    • Отодвигать прием варфарина от приема пищи, т. к. препарат сорбируется пищей.
    • Помнить, что ряд лекарственных средств тормозит действие препарата: барбитураты, кортикостероиды, пероральные контрацептивы, мепробамат и др.

Тромбиновое время

Тромбиновое время — это срок, в течение которого происходит превращение фибриногена в фибрин в цитратной плазме после добавления к ней тромбина. Скорость образования фибринового сгустка зависит, главным образом, от количества и функциональной полноценности фибриногена и присутствия в крови антикоагулянтов. Тест на конечный этап свертывания крови.

Показания к назначению исследования.

  • Скриниговый тест исследования свертывающей системы крови.
  • Определение дефицита или дефективности фибриногена.
  • Оценка состояния пациента при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС-синдроме).
  • Снижение синтетической функции печени.
  • Выявление присутствия в крови вторичных антикоагулянтов — продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ).

Клиническая интерпретация.

Укорочение — склонность к тромбофилии, риск тромбозов.

Удлинение: гипо- и дисфибриногенемия, наличие физиологических (гепарин) и патологических (ПДФ, моноклональные антитела) ингибиторов тромбина, парапротеинемия, уремия, иногда волчаночные антикоагулянты (ВА).

Фибриноген

Фибриноген — по международной номенклатуре фактор I (первый) свертывающей системы крови. Вырабатывается печенью и поступает в кровь. Под действием тромбина растворимый фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, который и составляет основу сгустка. Образование фибрина проходит несколько этапов (образование мономеров фибрина, полимеризация, стабилизация сгустка).

Фибриноген является белком острой фазы воспаления, поэтому повышается при воспалительных и некротических процессах, влияет на величину СОЭ (с повышением концентрации фибриногена скорость оседания эритроцитов увеличивается). Рост концентрации фибриногена в плазме повышает вязкость крови и коррелирует с увеличением риска тромботических осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. В ходе беременности происходит физиологическое увеличение содержание фибриногена плазмы крови.

Показания к назначению анализа:

  • Патология свертывания крови.
  • Предоперационное обследование.
  • Обследование при беременности.
  • Наличие сердечно-сосудистой патологии.

Клиническая интерпретация.

Увеличение: воспаление, некроз, курение, заболевания почек, коллагенозы, новообразования, атеросклероз, введение эстрогенов (в том числе пероральных контроцептивов), беременность, др.

Снижение: врожденный дефицит, ДВС, печеночно-клеточная недостаточность, острый фибринолиз, лейкозы, инфекционный мононуклеоз, токсикоз беременности, змеиные яды, введение некоторых лекарственных препаратов (рептилаза, фибраты, фенобарбитал, анаболические гормоны, андрогены, вальпроевая кислота и др.) и фибринолитиков (стрептокиназа, урокиназа, актилизе и др.).

Антитромбин III (АТ III)

Антитромбин III — основной фермент противосвертывающей системы крови, на долю которого приходится до 75% антикоагулянтной активности. Это гликопротеин, который синтезируется в клетках печени. Без гепарина инактивация тромбина антитромбином III протекает медленно. При наличии гепарина процесс инактивации развертывается очень быстро. Поэтому АТ III называют плазменным кофактором гепарина. В случае значительного снижения уровня АТ III гепарин почти не оказывает своего антикоагулянтного действия. При уровне АТ III в плазме ниже 60% резко возрастает риск тромбозов.

Показания к применению.

  • Наследственный дефицит АТ III.
  • Лечение гепарином профилактическое и при ДВС-синдроме.
  • Хирургические вмешательства.
  • Беременность и роды.

Клиническая интерпретация.

Повышение уровня: воспалительные процессы; острый гепатит; холестаз; дефицит витамина К; прием варфарина, острый панкреатит; менструация; прием анаболических стероидов.

Снижение уровня: нарушение синтеза в печени, быстрое потребление при введении гепарина в больших дозах, массивное образование тромбина (ДВС-синдром), врожденный дефицит, лечение L-аспарагиназой поздних гестозов, прием пероральных контроцептивов, 3 триместр беременности.

Фибринолитическая активность (ХЗФ)

Фибринолитическая активность — это скорость растворения фибринового сгустка плазмином и другими фибринолитиками, содержащимися в плазме крови. При определение фибринолиза традиционным эуглобулиновым методом тест у здорового человека длится 3-5 часов, что несовместимо с современными требованиями к лабораторным исследованиям. Поэтому в качестве теста для оценки скорости растворения фибрина отечественными производителями был предложен так называемый XIIа-зависимый или Хагеман-зависимый фибринолиз (фактор XII — это фактор Хагемана). Он проходит при активации контактной фазы каолином и у здорового человека длится всего 4-12 мин. Метод является базовым, так как чувствителен к различной патологии в плазменных протеолитических системах. При ДВС-синдроме начинается закономерное угнетение данного вида фибринолиза уже на 1 стадии. Тест также может применяться для оценки эффективности тромболитической терапии.

Клиническая интерпретация.

Активация фибринолиза (укорочение времени растворения сгустка) встречается достаточно редко и связано, как правило, со снижением уровня фибриногена или увеличением содержания плазминогена и его активаторов (панкреатит, онкологические заболевания, шок, цирроз печени, патология беременности, терминальные состояния и др.).

Угнетение фибринолиза (удлинение времени растворения сгустка) отмечается при гиперфибриногенемии, врожденном снижении и дефекте плазминогена, гепаринотерапии, дефиците плазминогена и его факторов (рецидивирующие венозные тромбозы, системные васкулиты, сепсис, нефротический синдром, снижение синтеза плазминогена в печени), при нарушении активности плазменной калликреин-кининовой системы.

Оценка уровня тромбинемии (активации внутрисосоудистой системы свертывания крови)

У здорового человека в крови присутствует преимущественно фибриноген. Остальные промежуточные продукты превращения фибриногена в фибрин находятся в минимальном количестве. При ряде форм патологии, характеризующихся внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС, тромбозы, тромбофилии) под действием свободного тромбина идет постоянный процесс трансформации фибриногена в фибрин и накопление фибрин-мономерных комплексов.

Активация фибринолиза сопровождается образованием продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), которые взаимодействуют с фибрин-мономерами, увеличивая количество растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).

Специфическими продуктами деградации фибрина под действием плазмина и других фибринолитиков являются Д-димеры. Их концентрация в крови пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина.

Используемые лабораторные тесты

РФМК

Тест позволяет оценить количественно уровень растворимого фибрина плазмы, или, другими словами, уровень тромбинемии. Рост количества РФМК наблюдается при тромбозе, тромбофилими, на поздних сроках беременности в соответствии с ростом содержания фибриногена. Тест также может использоваться для оценки эффективности и достаточности антикоагулянтной терапии по конечному ее результату — ликвидации тромбинемии (полученные величины в пределах референтных значений).

Этаноловый тест

При повышении уровня тромбинемии и наличии в исследуемой плазме комплексов фибрин-мономеров с продуктами фибринолиза и фибриногеном под влиянием этанола образуется желеобразный сгусток (положительный результат, 1). Коррелирует с РФМК. У здорового человека сгустка не образуется (тест отрицательный, 0).

Д-димеры

Повышенный уровень D-димера обнаруживается при многочисленных состояниях, связанных с активацией коагуляции (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, массивные повреждения тканей или хирургические операции, сердечная недостаточность, инфекции, воспаления, неопластические состояния).

Несмотря на ограниченную специфичность теста (около 50%), определение D-димера имеет преимущества по сравнению с измерением других маркеров коагуляции и фибринолиза, так как D-димер образуется только из конечного продукта превращения фибриногена в фибрин — нерастворимого фибрина, то есть он является продуктом лизиса тромба. При первичном фибринолизе и дисфибриногенемиях уровень D-димера не меняется.

На концентрацию D-димера в крови влияют такие факторы как величина тромба, время от начала клинических проявлений до назначения антикоагулянтной терапии и др. На фоне приема антикоагулянтов уровень D-димера постепенно снижается, а тромболитическая терапия вызывает повышение уровня D-димера.

Для теста наиболее характерна отрицательная диагностическая значимость (около 100%), т. е. отрицательный результат с высокой долей вероятности позволяет исключить диагноз тромбоза.

У беременных женщин, начиная с ранних сроков беременности, уровень D-димера в крови постепенно повышается. К концу срока беременности значения его могут быть в 3-4 раза выше исходного уровня. Значительно более высокие показатели D-димера отмечаются у женщин с осложненным течением беременности (с гестозом, преэклампсией), а также у беременных, больных диабетом, заболеваниями почек.

Повышение уровня D-димера установлено у лиц старше 80 лет.

Показания к назначению анализа.

  • Диагностика тромботических состояний. Тромбоз глубоких вен (тест исключения). Тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
  • Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).
  • Осложненное течение беременности.
  • Мониторинг тромболитической терапии.

Повышение уровня.

  • Артериальные и венозные тромбы (в т. ч. тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии).
  • ДВС-синдром.
  • Инфекции, сепсис.
  • Воспаление (небольшое повышение).
  • Болезни печени.
  • Обширные гематомы.
  • Наличие ревматоидного фактора.
  • Беременность.
  • Хирургические вмешательства.
  • Возраст старше 80 лет.
  • Онкологические заболевания.
  • Тромболитическая терапия.

Суммарный средний индекс тромбогенности

Суммарный средний индекс тромбогенности (ССИТ) — это расчетный показатель, который позволяет оценить направление сдвига в системе гемостаза пациента, результат взаимодействия всех систем гемостаза: свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической, антифибринолитической. При превышении референтных пределов (ССИТ > 1,1) пациент склонен к гиперкоагуляции, при снижении (ССИТ < 0,8) — к гипокоагуляции. Оценка результатов конкретных тестов позволяет определить, за счет каких механизмов гемостаза нарушилось равновесие и какие меры необходимо предпринять для его восстановления.

Повышение Д-димера при беременности

Вопрос: «Здравствуйте! Посвятите, пожалуйста, тему вопросу о повышенном Д-димере во время беременности. Опасно ли это? Стоит ли колоть уколы, если другие показатели гемостаза в норме? В каких случаях можно обойтись? Какие показатели стоит контролировать, и как часто? Почему Д-димер растет во время беременности?»

Ответы на ваши вопросы в передаче «В ЦИРе и в мире». Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.

Вопрос кажется сложным, но на самом деле он не такой сложный для того, чтобы внимательный слушатель мог понять как всё работает.

Врачи, наверное, это знают и так, но я хотел бы просто еще раз пройтись по проблеме Д-димера  во время беременности.

Проблема очень часто  заключается не в том, что действительно есть какие-то сложности или отклонения в течение беременности, а (как я вижу эту проблему) она заключается в том, что врачи очень часто ориентируются исключительно на показатель Д-димера. И в результате этого очень часто идет неправильная тактика во время беременности: когда Д-димер, как один единственный показатель гемостаза, начинают лечить. И лечить всё более возрастающими дозами препаратов гепарина ряда.

Так что иногда возникают такие ситуации (и  мы их видим), когда дозы препаратов гепаринового ряда настолько велики, что фактически мы получаем состояние, опасное по кровотечению. И вот об этом всегда нужно помнить и понимать Д-димер в контексте общего состояния гемостаза и целого ряда других клинических показателей, которые так или иначе могут быть связаны с гемостазом.

Прежде, чем нам разбирать, какое значение имеет показатель Д-димер, я хотел бы показать картинку для того, чтобы можно было проиллюстрировать, что происходит в процессе свертывания крови. Итак, посмотрите, пожалуйста: вот существует белок фибриноген. То есть это белок, имеющий короткую цепочку и (как большинство белков) абсолютно растворимый. То есть он не выпадает в осадок, а просто свободно циркулирует в крови. И у этого белка, фибриногена, есть домен D, домен Е и так называемый C-терминал (это связано уже с самой цепочкой ДНК — то, как выстроены аминокислоты). И посмотрите, пожалуйста, процесс свертывания крови достаточно сложен; и возможно, если вы смотрели на различные схемы, показывающие как запускается свертывание крови, вы видели цепочку из различных факторов, которые выстраиваются в достаточно сложную схему: один активирует другой, они могут взаимодействовать друг с другом, образовывать цепочки обратных связей…

Но, если посмотреть что в происходит в итоге всей цепочки активации каскада свертывания крови внутри плазмы человека, то есть внутри крови, то вся эта цепочка заканчивается образованием фермента тромбина.
То есть тромбин — это фермент, белок, который является катализатором химической реакции. Сутью этой химической реакции является полимеризация фибриногена. Вот посмотрите, пожалуйста: были маленькие молекулы фибриногена, которые свободно циркулировали в крови. И вдруг запустилась активация свертывания крови, и в результате этого появился фермент тромбин. И вот из этих маленьких молекул фибриногена образуются длинные цепочки, то есть образуется полимер.  Как из глюкозы образуется крахмал, так же из этих отдельных кирпичиков молекул фибриногена образуются длинные нити белка фибрина, который является основой кровяного сгустка.

То есть, когда у нас возникает кровотечение, для того чтобы организм не истек кровью существует вот этот механизм образования кровяного сгустка: закрыть кровоточащую поверхность, прекратить кровотечение. И основой этого кровяного сгустка в итоге всех этих сложных реакций, которые происходят в организме, является образование белка фибрина. Это длинный белок, образующий нити; эти нити  сворачиваются в сложные клубки, которые как сетка ловят эритроциты и другие клетки крови, но в основном, конечно, эритроциты – так как это основная клетка, циркулирующая в крови. Образуется такой объемный сгусток, который закупоривает просвет кровоточащих капилляров, и кровотечение останавливается. Всё: фибрин закрыл кровотечение, то есть оно остановилось! А что происходит дальше?

Практически одновременно с этим процессом идет процесс фибринолиза, то есть, когда острая ситуация прошла, когда рана закрылась, когда организм защитил себя от кровопотери — сразу начинаются процессы регенерации. Тот орган, в котором было повреждение, начинает восстанавливать свое кровоснабжение, потому что оно необходимо. Восстанавливается стенка сосудов, появляются новые капилляры, всё идет заново… Что же делается с этим фибрином, который теперь уже не нужен?

И вот этот фибрин начинает разрушаться. Это осуществляется уже другой системой, которая называется фибринолитической. Там основной фермент — плазмин, который начинает разрезать вот эти  длинные молекулы образовавшегося  фибрина на мелкие фрагменты, которые уже дальше уходят в кровоток, и дальше утилизируется  внутри организма. И вот этими фрагментами и является Д-димер.

Почему Д?  «Д» — домен, и «димер» — потому что внутри вот этой молекулы Д-димера существует 2 фрагмента бывших молекул фибриногена. На этой нижней части картинки показано, что в итоге получаются вот такие коротенькие молекулы, которые представляют из себя 2 связанных друг с другом обломка молекулы фибриногена. То есть Д-димер появляется в крови тогда, когда в ней образуется кровяной сгусток.
То есть мы не можем замерить фибрин внутри крови, потому что фибрин выпадает в осадок там, где образуется сгусток. Но зная, что параллельно с процессом тромбообразования сразу же запускается процесс растворения кровяного сгустка, который будет сопровождаться повышением концентрации молекул Д-димера, по вот этой всей динамике основных показателей (которые мы можем посмотреть, просто взяв у человека анализ крови), мы и можем примерно оценить то, что внутри организма происходит процесс тромбообразования.

И Д-димер во время беременности физиологически растет потому, что когда устанавливается плацентарное кровообращение, со стороны материнского организма нет капиллярного звена в этой зоне. То есть в любой точке организма, кроме беременной матки,
артерии, которые идут от сердца и несут кровь, обогащенную кислородом, разделяются на всё более мелкие веточки. И в конце они разделяются на совсем тоненькие веточки артерий – артериолы. А они разделяются на капиллярную сеть (капиллярная — значит волоскообразная), то есть на очень тонкие сосудики, через которые протискиваются по одному эритроциты (клетки красной крови), отдают в ткани кислород, забирают углекислый газ. Дойдя до лёгких, эти эритроциты отдают свой углекислый газ, получают кислород, и таким образом все ткани, которые кровоснабжаются, постоянно получают достаточное количество кислорода.
После того, как эритроциты прошли через капилляры, они собираются в мелкие венозные веточки – венулы, которые объединяются в вены, и таким образом кровь доставляется по венозной системе в сердце. Из сердца идёт в легкие, обогащается кислородом, и так обеспечивается постоянный обмен газов внутри организма.

Много великих людей (все знают Гарвея и других) занимались изучением циркуляции крови, и доказали непрерывность сосудистой стенки. То есть нет такого, что кровь куда-то изливается, потом собирается. Нигде, кроме как в беременной матке плацентарных млекопитающих! Потому что когда образуется плацента, бластоциста, этот маленький человечек, который образовался внутри организма женщины из соединения яйцеклетки и сперматозоида, на этапе примерно в 200 клеток внедряется в слизистую оболочку матки. У него идет своя ферментная протеолитическая активность: вначале он просто растворяет поверхностный эпителий слизистой оболочки матки, и внедряется внутрь. А дальше ему нужно питаться, и поэтому он растворяет стенку капиллярных сосудов. Капиллярное звено исчезает, и вот то, из чего формируется плацента, начинает омываться материнской кровью. Этот маленький человечек начинает питаться из этой крови, то есть начинает из материнской крови получать питательные вещества, кислород, отдавать туда продукты своего обмена и углекислый газ. То есть он растворил стенки, и практически свободно омывается материнской кровью. Со стороны материнского организма в плаценте нет никакого капиллярного звена. Веточки маточных артерий накачивают кровь в так называемое межворсинчатое пространство, и дальше кровь собирается в вены. Таким образом осуществляется питание плода.

Это уникальная ситуация, что нет капиллярного кровообращения. Получается, что кровь смешанная: то есть венозная и артериальная кровь частично смешиваются на уровне  этого артериовенозного шунта, который представляет по сути своей маточное кровообращение во время беременности. То есть образуется завихрение крови, идет контакт двух организмов, и он приводит к тому, что на уровне плаценты в течение беременности постоянно происходит процесс отложения фибрина.

И это было известно достаточно давно: уже весь XIX век анатомы, великие классики, занимались изучением всех этих вещей. Я хотел бы назвать имя Йозефа Гиртля (нем. Josef Hyrtl), который много занимался проблемой фибрина в плаценте (этот слой был достаточно давно обнаружен). Потом в конце XIX века наша соотечественница Раиса Нитабух, которая училась в Швейцарии, посвятила этому свою диссертацию; поэтому в литературе этот слой фибрина на уровне плаценты иногда называется нитабуховским слоем.

То есть в процессе нормальной физиологической беременности на уровне плаценты всегда откладывается определенное количество фибрина, и это связано с целым рядом физиологических особенностей беременности. И поскольку этот фибрин напрямую контактирует с материнской кровью, то в ней  тут же запускается реакция по растворению этого сгустка, и соответственно, в материнской крови появляется продукт разложения сгустка —  это Д-димер.

И если взять ситуацию в чистом виде: вот здоровая  беременная женщина пришла, сдала анализ на Д-димер, и врачи акушеры-гинекологи, которые получили вот это высокое значение Д-димера, не могут исключить, что повышение Д-димера связано с тем, что на уровне плаценты откладывается большее количество фибрина. То есть чем больше фибрина, тем активнее работает плазмин, растворяющий этот фибрин, тем больше будет концентрация Д-димера внутри женского организма. Это то, чего опасается акушер-гинеколог.

А что может быть на самом деле? На самом деле это абсолютно неспецифический показатель, то есть в любом месте, где образовался кровяной сгусток, будет образовываться фибрин; этот фибрин тут же начинает растворяться фибринолитической системой, и это будет отражаться в виде Д-димера. Поэтому иногда бывает так, что это абсолютно ложная тревога.

Например, пациентка пошла к стоматологу… Есть французская пословица: «Одна беременность — один зуб», если пациентка недостаточно хорошо следила за своими зубами до беременности, то во время беременности повышается вероятность каких-то проблем. Вот пошла пациентка к врачу-стоматологу в конце первого триместра, стоматолог говорит ей: «Лечить больше ничего невозможно, потому что всё разрушено: нужно зуб удалять. Кончится беременность, поставим вам имплант, и всё будет у вас хорошо. Но этот зуб будет создавать очаг инфекции, его надо убрать.» Удаляют зуб, и пусть это малая операция, но достаточно кровавая. И на месте удаленного зуба образуется сгусток. Что будет с Д-димером? Д-димер будет очень высокий! При этом никаких проблем с плацентарным кровообращением у пациентки не будет.

Еще одна жизненная ситуация. Мы всегда стараемся брать на работу в процедурный кабинет медсестер, которые очень хорошо умеют колоть вену, и без проблем получать кровь. Но иногда даже в опытных руках или при каком-то стечении обстоятельств (тонкая стенка вен, низкое артериальное давление у пациентки) начинают колоть вену для того, чтобы взять кровь — не сразу попадают, и дальше образуется синяк.  И вот этот синяк — ничто иное как кровь, излившаяся в подкожное пространство, и сами понимаете, там образуется фибрин, он начинает растворяться, и в результате этого возникает повышение Д-димера.  Создает ли это какие-то проблемы для беременности? Не создает.

Дальше, ситуация, которая связана уже с самим лечением. Когда мы назначаем в нашем центре лечение препаратами гепарина, мы всегда выдаем пациентке специальную такую книжечку «Инструкция как колоть гепарин». И не важно что вы колите: гепарин, клексан, фрагмин — любые препараты гепаринового ряда — нужно соблюдать определенные правила. То есть минимум каких-либо манипуляций с тканью: нельзя сжимать щипком и делать складку куда вы колите, нельзя вращать или менять направление иглы, нужно использовать специальную ротацию точек куда вы колите, для того чтобы не образовывалось синяков на месте укола.
Если пациентку не предупредили, не обучили тому, как нужно колоть, то в месте укола, например, клексана или фраксипарина могут образовываться сгустки. Если вообще не соблюдается техника уколов в живот или в другие места, то тогда весь живот может превратиться в общий синяк. И он будет давать совершенно огромные  цифры Д-димера, которые будут лечить повышением доз гепарина.  Это довольно-таки частая ситуация.

Несколько недель назад ко мне на прием приходила пациентка из другого центра с похожей ситуацией  — повышение уровня Д-димера при других абсолютно нормальных показателях гемостазиограммы. Я смотрю на живот. То есть первое, что надо сделать, когда придет пациентка с повышенным Д-димером, нужно её осмотреть: нет ли синяков на руках, собрать анамнез.  Я специально привел в пример удаление зуба, но могут быть и другие хирургические операции. То есть любые ситуации с кровопотерей будут сопровождаться повышением Д-димера.

На ранних сроках беременности иногда бывают кровянистые выделения, которые не связаны с начинающимся выкидышем, просто немного кровит слизистая оболочка матки, при этом связь не нарушается. И тоже будет повышаться Д-димер, потому что образуется кровяной сгусток, который рассасывается, и там есть фибрин.
И вот эта конкретная пациентка (она была уже во второй половине беременности) — я смотрю: весь живот сплошной синяк! Я спрашиваю:
— А как вы колите?
— А я не колю, колет муж, — отвечает пациентка.
— А что он делает?
— Вы знаете, мы очень боимся, что игла шприца может повредить матку, и поэтому муж берет складку, зажимает, поднимает ее как можно выше, и колет в эту складку…
То есть грубейшее нарушение техники укола! Пациентку не обучили тому, как нужно колоть препарат гепаринового ряда, и получается идет грубое, очень жесткое манипулирование с капиллярами, образуется синяк. И из-за того, что живот превратился в один огромный синяк, безусловно, будет повышен Д-димер, и показатель может стать абсолютно неинформативным.

Если ничего этого нет, тогда по уровню Д-димера мы можем судить, что у пациентки существует ситуация, которая характеризуется более высоким, более активным процессом отложения фибрина на уровне плаценты. И тогда, безусловно, это должно тревожить врача.

На разных сроках беременности мы это всё интерпретируем по-разному. Если речь идет о первой половине беременности, и если мы предполагаем, что Д-димер отражает избыточный процесс тромбообразования в организме, то может назначаться определенная терапия, которая направлена на снижение активности факторов свертывания крови. Причем это необязательно низкомолекулярный гепарин. Это может быть и низкодозированные аспирин, или комбинация низкодозированного аспирина и препаратов гепаринового ряда, потому что мы просто тормозим процесс тромбообразования.
Вопрос заключается в том, на каком этапе мы это тормозим. Низкодозированный аспирин тормозит его на самом раннем этапе, то есть на этапе рекрутирования тромбоцитов, а гепарин работает уже когда запустилась цепочка активации свертывания крови. Поэтому, что назначать, как назначать, какие дозировки — это уже решает врач в зависимости от той ситуации, которая происходит в организме. И смысл назначения этой терапии заключается в том, чтобы приостановить ускоренное старение плаценты.

Потому что плацента — это орган провизорный, то есть это временный орган ребенка, который позволяет ему выжить на протяжении 9 месяцев, которые он существует внутриутробно.
Поэтому те процессы, которые у взрослого человека протекают десятилетиями, например, формирование атеросклеротических бляшек и различных других отклонений внутри сосудистой стенки, в плаценте идут на протяжении вот этих нескольких недель, потому что этот временный орган существует в достаточно агрессивном окружении; он существует в чужом, в данном случае материнском, организме. Он  — это как наружная капсула космического аппарата: существует временно.

И вот процесс отложения фибрина на уровне плаценты приводит к тому, что с течением беременности какое-то количество ворсинок постоянно может исключаться из процессах газообмена. Общая площадь вот этой диализной мембраны может уменьшаться, и для того чтобы затормозить этот процесс, мы назначаем вот эту терапию препаратами гепаринового ряда.
Это очень низкодозированные препараты, это не лечение – это профилактика того, чтобы к концу второго – началу третьего триместра беременности мы не получили ситуацию, когда ребёнок недополучает необходимых питательных веществ через плаценту из-за того, что она старела более ускоренным образом.
Вы знаете, что врачи ультразвуковой диагностики пишут степени зрелости плаценты, соответствует или не соответствует сроку беременности. Вот как раз процесс отложения фибрина может быть таким процессом, который может этот процесс немного  тормозить.

Но что нужно при этом отметить: когда мы назначаем лечение препаратами низкодозированного аспина, гепарина или комбинации этих препаратов, всегда нужно помнить, что нельзя ориентироваться на цифры Д-димера. Мы должны учитывать, понимать динамику этих цифр, для того чтобы принимать решения о том, продолжать терапию или остановить её на каком-то этапе. Мы должны понимать, что сам процесс рассасывания сгустка фибрина — это процесс растянутый по времени. Поэтому сам Д-димер является очень инертным показателем. И если мы будем ориентироваться целиком на Д-димер, то мы можем легко передозировать эти все препараты, и вызвать повышение риска кровотечений, чего никак нельзя допускать.  Поэтому, конечно, как один из показателей мы должны его учитывать, но в контексте.

Отдельным случаем является 3 триместр беременности, когда мы начинаем задумываться напрямую не о сохранении беременности, не о том, как идет плацентарная функция (хотя об этом никогда не забываем), мы начинаем думать уже по поводу того, что будет в родах, и какие могут быть проблемы.
На последних сроках беременности нас интересует так называемый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) или коагулопатии потребления. Этот синдром заключается в том, что во время беременности может быть постоянное хроническое избыточное отложение фибрина на уровне плаценты. И печень, которая синтезирует белок фибриноген, может не успевать. И тогда концентрация фибриногена начинает постоянно падать. И если концентрация фибриногена низкая, и она начинает падать, и одновременно идут высокие цифры Д-димера, то это могут быть признаки того, что в организме женщины идет коагулопатия потребления.

И чем это опасно? Опасно тем, что когда в родах женщине потребуется  весь потенциал свертывания крови, его может не хватить. То есть: вот отделяется плацента, что-то пошло не так в третьем периоде родов, и для того чтобы справиться с этой большой кровопотерей, организм запускает процесс тромбообразования (образование фибриногена из фибрина). И представьте себе, что образовался этот  огромный сгусток, израсходовался весь фибриноген, больше фибриногена нет, и кровь перестает свертываться… Вот это уже острый ДВС-синдром, крайне опасное состояние, которое характеризуется очень высоким риском проблем. И вот этого больше всего боятся акушеры-гинекологи. И это видно в третьем триместре беременности по тому, как начинается тенденция к снижению цифры фибриногена. Тогда в этих ситуациях иногда возможно назначение препаратов, направленных на снижение свертываемости крови на более долгий период. Потому что обычно мы всё это прекращаем где-то в 30 с небольшим недель, так как в подавляющем большинстве случаев, если мы сталкиваемся с такими ситуациями (не редчайшими, а вот такими — из  повседневной клинической практики врача акушера-гинеколога), это требуется где-то до начала 30-х недель беременности.

Поэтому никогда нельзя начинать анализировать гемостазиограмму с Д-димера — всегда смотрим на уровень фибриногена. Он должен быть, как правило, начиная уже со второго триместра беременности ближе к 4 или выше 4. И вот эти высокие цифры фибриногена являются для нас достаточно хорошим признаком, потому что это говорит о том, что избыточного расхода фибриногена в крови у пациентки нет.
Второй показатель, который мы должны оценивать —  это международное нормализованное отношение (МНО), которое — если кровь снижает свою свертываемость — начинает повышаться больше единицы. Если кровь, наоборот, более активно свертывается —  начинает опускаться ниже единицы. То есть МНО четко показывает нам, в каком состоянии находится пациентка: изокоагуляции, гиперкоагуляции или гипокоагуляции.  

Также мы должны смотреть при анализе гемостазиограммы на протромбиновый индекс или протромбин по Квику. Здесь, наоборот, чем выше индекс, чем выше протромбин по Квику,  тем более активно свертывается кровь. То есть направление векторов МНО и протромбинового индекса противоположны, хотя показывают примерно одно и то же. Считается, что МНО немного  более точный показатель, по которому мы ориентируемся при значении этой терапии.

Поэтому самое главное, чтобы врач разбирался в том, что он видит по гемостазиограмме. И  внутри гемостазиограммы вычленял бы наиболее значимые моменты для того, чтобы правильным образом назначить лечение. Мы всегда должны помнить главный принцип Гиппократа:  primum non nocere «прежде всего — не навреди».
У современного врача, в том числе врача акушера-гинеколога, существуют достаточно мощные пути воздействия на ситуацию, но как и любое оружие, как любой инструмент в  руках профессионала, здесь всё должно быть очень точно настроено. И если нужно —  назначаем, если не нужно —  не назначаем. Если назначаем, то точно выбирая минимальную дозировку того, что мы назначаем, и понимаем по каким параметрам мы отслеживаем эти показатели.

Вот мы и посвятили тему Д-димеру. И почему Д-димер растет во время беременности? Потому что просто увеличивается площадь плаценты, и увеличивается количество фибрина, которое откладывается на уровне плаценты. Поэтому вне беременности цифры Д-димера будут более низкие; в первом триместре беременности они уже будут выше, чем вне беременности, во втором триместре еще выше, а третьем триместре самые высокие. Поэтому, в общем-то, это всё связано с диалектикой вот этого процесса.

В нашем центре осуществляется ведение беременности при тромбофилии. Преимуществом наших клиник является наличие собственной лаборатории, где Вы можете сдать все необходимые анализы до и во время беременности:

Д-димер, Протромбиновое время, МНО, протромбин по Квику, Гемостазиограмма, а также расширенное обследование

Записаться на консультацию в ЦИР

норма и повышенный показатель после подсадки, когда сдавать, почему бывает высокий показатель

Контроль за состоянием женщины осуществляется на каждом этапе экстракорпорального оплодотворения. Врачи отслеживают лабораторные показатели женщины и при подготовке к пункции фолликулов, и после нее.

В период после эмбриопереноса также назначаются определенные анализы, которые помогут доктору лучше представлять себе, что происходит в организме пациентки. Одним из таких анализов является исследование крови на Д-димер. Зачем его рекомендуют делать после протокола ЭКО и как действовать, если обнаружены отклонения от нормы, мы подробно рассмотрим в этом материале.

Что это такое?

Успешность протокола зависит от массы факторов, в том числе и от того, насколько правильно работает система кровообращения пациентки. Анализ крови на Д-димер позволяет понять, каковы особенности процессы гемостаза. Под этим сложным термином понимается более понятное — свертываемость крови. Умение крови быстро свернуться в случае необходимости и остановить кровопотерю обусловлена наличием тромбоцитов.

После образования сгустка крови организму важно не допустить закупорки сосудов этим тромбом, а потому запускается естественный этап фибринолиза, в ходе которого особые вещества растворяют сгусток и очищают сосуд. О важных параметрах этого процесса и говорит такой показатель, как D-димер.

Сам по себе D-димер — это белковый фрагмент, который остается после процесса распада фибрина в ходе фибринолиза.

Анализ назначается не всем, а только женщинам, которые имеют предпосылки к проблемам с гемостазом или тем, у кого такие проблемы были выявлены еще на стадии подготовки к протоколу ЭКО. Результаты лабораторного исследования позволяют сделать вывод о том, насколько густой или, наоборот, жидкой является кровь. И то, и другое нежелательно для успешного завершения протокола ЭКО.

Следует понимать, что направление на такой анализ получит только та женщина, у которой лабораторно и при помощи УЗИ подтверждена наступившая беременность. До этого момента анализ крови на D-димер не считается информативным, хотя его довольно часто назначают перед эмбриопереносом и после него примерно на пятые сутки.

Наиболее активно будут отслеживать концентрацию вещества у женщин, которые ранее пережили неудачные попытки ЭКО, имеют в анамнезе инсульты, у женщин в возрасте 35+, а также у дам, склонных к повышению артериального давления.

Для женщин, которые раньше страдали невынашиванием или имели опыт преждевременных родов после ЭКО, такой анализ считается обязательным и крайне необходимым.

Нормы и отклонения

Наступление беременности после ЭКО уже само по себе является веским основанием для изменения качественных и количественных показателей крови. Трактовка результатов анализа довольно свободная, ведь единой нормы плотности D-димера в крови не существует.

По умолчанию считается нормой концентрация 500 нг/мл. Все, что ниже этого значения — норма, все что выше — отклонение от нее.

У женщин, которым удалось забеременеть посредством ЭКО, D-димер всегда несколько повышен. Чем больше срок беременности, тем более увеличен данный показатель.

В первом триместре он возрастает примерно в полтора раза относительно базовой нормы, во втором — в два, а в третьем показатель повышен в три раза. После ЭКО уровень D-димера может быть несколько выше, чем после зачатия естественным путем. Это связано с особенностями лечебного цикла: женщине проводили стимуляцию гормонами, делали травматичные для ее организма процедуры, например, проводили пункцию фолликулов для получения яйцеклеток.

Нормальный показатель D-димера после протокола ЭКО.

Если после подсадки наступила многоплодная беременность, плотность этого показателя может быть еще выше.

Причины отклонений и план действий

С высоким D-димером женщины в протоколе ЭКО и после него встречаются довольно часто. А потому и требуется сдавать этот анализ, чтобы была возможность вовремя скорректировать состояние женщины и устранить угрозы вынашивания и предстоящих родов.

Естественными причинами повышения являются процессы, которые начинаются в организме беременной практически сразу после имплантации подсаженных эмбрионов. Цифры, указывающие на повышение концентрации, говорят о том, что организм уже развернул широкомасштабное приготовление к будущему процессу рождения ребенка. Поскольку он всегда тесно связан с потерей крови, организм начинает «запасать» ресурсы впрок, повышая вязкость самой крови.

Патологическими причинами могут являться тромбоз, синдром ДВС, заболевания печени, ранний токсикоз, а также угроза выкидыша, сопряженная с отслойкой плаценты. Определенные патологии сердечно-сосудистой системы у женщины, а также возраст вполне могут служить уважительным объяснением повышения количества D-димера.

Сниженный D-димер представляет собой тревожную ситуацию только тогда, когда он сочетается с увеличением времени свертывания крови. В этом случае говорят о «жидкой» крови, это чревато кровотечениями и потерей беременности. Обязательно требуется консультация врача-гематолога.

План действий при обнаружении отклонений довольно прост: сначала нужно будет пройти дополнительные обследования, посетить при необходимости кардиолога, гематолога, терапевта. Если грубых патологий коагулограмма (развернутое исследование гемостаза) не выявляет, врачи выбирают тактику выжидания и контроля D-димера в динамике, женщине просто придется чаще делать этот анализ.

В зависимости от степени отклонения могут быть применены препараты-гемостатики. Их назначает только врач и только в самом крайнем случае. Обычно беременной после ЭКО рекомендуется лечь в стационар или посещать дневной стационар, где ей будут вводить препараты под контролем доктора.

Всем женщинам, которые успешно преодолели лечебный курс ЭКО, но столкнулись с проблемой жидкой или густой крови после него, предписывается четко соблюдать рекомендации врача и чаще ходить на прием в консультацию.

Нормализовать параметры гемостаза помогает правильный питьевой режим: будущая мама должна выпивать 1-1,5 литра воды в сутки. Полезны прогулки на свежем воздухе, в парке и сквере, расположенных в удалении от автомобильных дорог. Уменьшение соли в рационе также позволяет привести параметры свертываемости крови близко к «беременной» норме.

Для женщин рекомендуются витамины. Это могут быть и поливитаминные комплексы, и отдельные витаминные препараты группы В, С, а также витамин К. Может быть удвоена доза фолиевой кислоты, принимать которую будущей маме рекомендовали еще на стадии подготовки к вступлению в протокол. Недостаточное содержание фолиевой кислоты нередко вызывает повышение D-димера.

Строжайший запрет налагается на существенные физические нагрузки. Ни в коем случае нельзя спать урывками: полноценный восьмичасовой сон в ночное время позволяет в довольно короткие сроки нормализовать показатели гемостаза.

Стрессы, ссоры и депрессия также должны быть полностью исключены из жизни беременной, которая прошла такой долгий путь к достижению своей цели. Женщине рекомендуется сбалансированно и правильно питаться, не пропускать плановые посещения доктора, сдавать все положенные по сроку гестации анализа, а их после ЭКО всегда чуть больше, чем при беременности, наступившей естественным путем.

О том, чем опасен высокий D-Димер, смотрите в следующем видео.

Д-димер: что это и как с этим бороться?

Эта статья написана по материалам лекции и статьи флеболога Евгения Илюхина, оригинал статьи можно найти по ссылке.

Эта статья посвящена сложной теме, однако актуальность ее растет, как и уровень паники вокруг высоких значений Д-димера во время беременности. Итак, попробуем разобраться:

  • что такое Д-димер,
  • каковы его нормальные значения во время беременности,
  • кому нужно обследоваться на него,
  • в каких ситуациях требуется лечение.

Что такое Д-димер?

Точнее, Д-димеры.

Д-димеры – это фрагменты расщепляющегося фибрина, который, в свою очередь, является основой для формирования тромбов. В свертывающей системе крови постоянно происходит формирование и расщепление нитей фибрина, и возрастание уровня Д-димера косвенно говорит о потенциально нарастающей возможности тромбообразования (по крайней мере, так трактуется повышение уровня Д-димера при назначении терапии во время беременности). Во время беременности уровень Д-димера в крови повышается, и конечно, всех волнует вопрос, какое повышение можно считать нормальным, а когда пора начинать бить тревогу и предпринимать активные действия?

Почему все так боятся «склонности к  тромбообразованию» во время беременности?

Страх связан с возрастающим риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в принципе во время беременности и в послеродовом периоде, в контексте которых и рассматривается Д-димер. Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий (общее название — ВТЭО) при беременности – не страшилка, а вполне реальные серьезные патологии, которые могут приводить к самым тяжелым последствиям, в том числе, летальному исходу у беременной/недавно родившей женщины. ВТЭО встречается с частотой 1,9 случаев на 1000 беременностей!  Специалисты знают, что послеродовый период опаснее, чем период беременности в плане развития ВТЭО.

Осталось только разобраться, можно ли ставить знак равенства между нарастающим уровнем (и каким именно) Д-димера и риском ВТЭО.

Единицы измерения уровня Д-димера

Говоря о Д-димере, мы говорим о его концентрации, вернее об их концентрации (Д-димеров). То есть вес Д-димеров в определенном объеме. Соответственно, это могут быть любые единицы веса и любые единицы объема. И любые их «комбинации». Обычно вес обозначают в нг, мг, мкг. Объем: в мл или л. Соответственно, можно увидеть такую запись:

300 нг/мл = 300 мкг/л = 0,3 мкг/мл = 3,0 мг/л

Существуют также «Д-димер единицы», DDU и «Фибриноген – эквивалентных единиц», FEU. Разница проста, масса 1 FEU = ½ DDU. Так что 600 нгFEU/мл = 300 нгDDU/мл.

Итого из множества вариантов единиц измерения имеем следующие соответствия:

300 нг/мл = 300 мкг/л = 3.0 мг/л = 0,3 мкг/мл = 600 нг FEU/ мл = 600 мкг FEU/л = 0,6 мкг FEU/мл

Как видите, вариантов единиц измерения множество, поэтому сравнивать результаты, полученные в разное время в разных лабораториях, надо очень аккуратно.

С определением уровня Д-димера есть и еще один узкий момент: разные тесты обладают разной чувствительностью и воспроизводимостью.

А это значит, что измерив уровень Д-димера (в одинаковых единицах!) разными приборами у одних и тех же пациенток, мы получим разные значения с очень большим разбросом! То есть доверять полученным значениям мы можем только с очень большим допущением.

Каковы нормальные значения уровня Д-димера во время беременности

Есть ли нормы уровня Д-димера для беременных?

Если поискать в интернете, можно найти огромное количество ресурсов с табличками норм по триместрам. Особенное доверие вызывает факт, что такие таблички есть на сайтах крупных лабораторных сетей. Проблема только в  том, что даже у крупных лабораторий нормы для Д-димера во время беременности отличаются в 2 раза (в одних единицах измерения!). Кому верить? Посмотрим, что об этом говорится в крупных международных исследованиях.

Оказывается, что ни о каких референсных значениях уровня Д-димера речи быть не может.

Основные причины для этого следующие:

1) Разные тесты дают колоссальный разброс значений. В разных тестах в первом триместре значения Д-димера различаются в 2 раза, а на 36 неделе – в 5 раз!

2) Цифры концентрации Д-димеров при нормально протекающей беременности могут существенно превышать псевдонормы, которыми пестрит интернет и которые приводятся во вполне официальных бланках лабораторий (например, в исследованиях показаны нормальные значения 4.6 мкг FEU /мл, в то время как в одной из самых крупных российских лабораторных сетей верхней границей для 3 триместра названо значение 1. 23 мкг FEU /мл).

Итак, вроде бы очевидно, что:

  1. нет референса для Д-димера,
  2. тесты неточны,
  3. повышаться во время беременности он может, причем до очень больших значений.

Можно ли «сбить» Д-димер во время беременности?

Ни для кого не секрет, что часто врачи предлагают перестраховаться (и это касается далеко не только Д-димера). Так как мы не знаем, какие именно показатели Д-димера «опасны», при существенном его повышении часто предлагается «сбивать» его уровень путем назначения низкомолекулярных гепаринов (Фраксипарин, Клексан, и т.д.).

Давайте разберемся, можно ли «сбить» Д-димер?

Оказывается, до родов ни профилактические, ни даже лечебные дозы гепаринов не оказывают существенного влияния на уровень Д-димера.

Учитывая все вышесказанное, сложно представить, откуда берутся хитрые назначения гепаринов в самых причудливых дозах курсами по несколько дней – недель «под контролем Д-димера»!

Что говорят отечественные и международные рекомендации?

Перейдем к гайдлайнам (рекомендациям). Сначала посмотрим на место Д-димеров в гайдах по применению репродуктивных технологий, а потом – в разделах разных гайдлайнов по беременности и ВТЭО.

Рекомендовано ли определять уровень Д-димера и назначать какое-либо лечение при его повышении в основных документах по репродуктивным технологиям (ЭКО и др.)?

  1. 2007. Российская ассоциация репродукции человека. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) (рекомендации для врачей).

Нет упоминаний о Д-димере и гепаринах.

  1. 2012 г. ACCP 9th edition.

Нет упоминаний  Д-димера.

  • Не рекомендуется рутинная профилактика ВТЭО
  • При синдроме гиперстимуляции яичников (СГЯ) средней и тяжелой степени предлагается проводить профилактику ВТЭО низкомолекулрными гепаринами в течение 3 мес после разрешения СГЯ  (Никакого контроля Д-димера!)
  1. 2014. Российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)

Нет упоминаний  Д-димера.

Справедливости ради, стоит привести цитаты из еще одного документа, который идет вразрез со всеми имеющимися отечественными и зарубежными рекомендациями. Отдельно отмечу, что ни одно положение  в этом документе не подтверждено ссылками на исследования/обоснованиями и т.д. И даже в общем списке литературы к этому документу нет ни одного исследования, прямо или косвенно касающегося Д-димера!

  1. 2015. Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Клинические рекомендации.

«Основой профилактики тромботических осложнений при СГЯ является устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Показанием для назначения низкомолекулярных гепаринов является повышение концентрации D-димера в плазме крови…»

«Правила наблюдения при СГЯ. Исследование ПТИ, MHO и АЧТВ не дает информации для оценки риска тромботических осложнений. Наиболее информативны уровень Д-димера, AT III, фибриногена.»

«При манифестации СГЯ и подборе эффективной лечебной дозы гемостазиологический мониторинг осуществляют не менее двух раз в неделю, при регрессе симптомов — 1 раз в неделю или в 10 дней. Длительность терапии низкомолекулярными гепаринами определяется нормализацией уровня D-димера и при беременности может превышать 30 дней.»

«Показано динамическое наблюдение во время беременности. Контроль тромбинемии по данным коагулограммы. Назначение низкомолекулярных гепаринов прекращают при достижении нормативных значений Д-димера».

К счастью, на сегодняшний день эти рекомендации на сайте Минздрава отсутствуют.

Д-димер в рекомендациях по ВТЭО.

Ну а теперь блиц по месту Д-димера не только в разделах по репродуктивным технологиям, а вообще в различных крупных рекомендациях, касающихся вопросов профилактики ВТЭО при беременности.

  1. 2012 г. ACCP 9th edition.

Нет упоминаний Д-димера.

  1. 2012. American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism in Pregnancy.

Эти рекомендации выбиваются из общего ряда. Дело в том, что они предлагают не смотреть не только на повышенный уровень Д-димера, но считают (в отличие от других), что низкий Д-димер (в пределах референса для небеременных) во время беременности не исключает наличие тромбоза.

  1. 2014. ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.

Данные о применимости Д-димера при беременности противоречивы, говорят авторы. И предлагают иметь его в виду в некоторых случаях, когда хочется при диагностике подозреваемых ВТЭО избежать лучевой нагрузки. Вспомогательное малозначимое средство с низким уровнем доказательности.

  1. 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a).

 Нет упоминаний Д-димера.

  1. 2016. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH)

Наверное, самые взвешенные из рекомендаций. Резюме авторов:

  • Доступные тесты делятся на умеренно и высоко чувствительные. Результат тестирования существенно зависит от используемого теста.
  • Нет «доказанных» повышенных пороговых значений Д-димера для разных сроков беременности.
  • Применение пороговых значений для небеременных позволяет исключить клинически значимые ВТЭО при беременности.
  1. 2017. Кафедра репродуктивного здоровья женщин СЗГМУ им. И.И. Мечникова, СПб. Междисциплинарный экспертный совет. Рекомендации (протокол) «Ведение беременных женщин с риском тромбозов и осложнений беременности на фоне активации нарушений системы гемостаза»
  • В целом соответствуют RCOG 2015
  • Д-димер упоминается 1 раз

Резюме авторов: «Анамнестические данные, включающие акушерскую, соматическую и семейную историю женщины, являются ведущими в оценке риска акушерских осложнений … …по сравнению со скрининговыми тестами коагулограммы, включая определение концентрации D-димеров».

Надеюсь, все вышесказанное достаточно убедительно, чтобы не оценивать риск ВТЭО и не назначать гепарины во время беременности, исходя из значений Д-димера.

Как оценить риски ВТЭО во время беременности и послеродового периода?

К счастью, для этого имеются удобные алгоритмы:

Оценка риска и тактика профилактики ВТЭО

в период беременности:
  • Любой эпизод ВТЭО в прошлом, кроме одиночного, спровоцированного большим хирургическим вмешательством

требуется дородовая профилактика

  • Госпитализация
  • Тромбофилия высокого риска без ВТЭО (дефицит антитромбина III, протеинов C, S, сочетание или гомозиготность полиморфизмов F2 и F5)
  •  Тяжелая сопутствующая патология (рак, сердечная патология, диабет 1 типа с нефропатией, и т.д.)
  • Требуется хирургическое вмешательство (например, аппендэктомия)
  • Синдром гиперстимуляции яичников (первый триместр беременности после ЭКО)

рассмотреть необходимость дородовой профилактики

  • Ожирение (ИМТ>30)
  • Возраст > 35 лет
  • Множественные роды (3 и более)
  • Курение
  • Варикоз
  • Преэклампсия
  • Иммобилизация
  • Отягощенный семейный анамнез по ВТЭО
  • Тромбофилия низкого риска (гетерозиготы по F2, F5)
  • Многоплодная беременность
  • 4 фактора и более = высокий риск (тромбопрофилактика с первого триместра)
  • 3 фактора = средний риск (тромбопрофилактика с 28 недели)
  • менее 3 факторов = низкий риск (рекомендован подвижный образ жизни, достаточное поступление жидкости)

Оценка риска и тактика профилактики ВТЭО

в послеродовом периоде:
  • Любой эпизод ВТЭО в прошлом
  • Применение гепаринов до родов по любой причине
  • Тромбофилия высокого риска
  • Тромбофилия низкого риска + семейный анамнез по ВТЭО

требуется послеродовая профилактика

  • Кесарево сечение
  • ИМТ > 40
  • Повторная госпитализация в послеродовом периоде
  • Хирургическое вмешательство после родов (кроме ушивания разрывов/разрезов промежности)
  • Тяжелая сопутствующая патология (рак, сердечная патология, диабет 1 типа с нефропатией, и т. д.)

требуется послеродовая профилактика не менее 10 дней

  • Ожирение (ИМТ>30)
  • Возраст > 35 лет
  • Множественные роды (3 и более)
  • Курение
  • Варикоз
  • Преэклампсия
  • Иммобилизация
  • Отягощенный семейный анамнез по ВТЭО
  • Тромбофилия низкого риска (гетерозиготы по F2, F5)
  • Многоплодная беременность
  • Экстренное кесарево сечение
  • Текущая системная инфекция
  • Преждевременные роды
  • Мертворождение
  • Оперативное родоразрешение (щипцы, вакуум)
  • Длительные роды (>24 часов)
  • Послеродовое кровотечение
  • 2 фактора и более = средний риск (требуется послеродовая профилактика не менее 10 дней)
  • менее 2 факторов = низкий риск (рекомендован ранняя мобилизация, достаточное поступление жидкости)

Как видите, для принятия решения о необходимости тромбопрофилактики (назначения гепаринов во время беременности и в послеродовом периоде) не имеет значения уровень Д-димера в крови.

Конкретные препараты и дозировки назначаются только лечащим врачом!

Резюме – основные положения по Д-димеру во время беременности и в послеродовом периоде:
  1. В период беременности концентрация Д-димеров растет.
  2. Норм или обоснованных референсных значений для концентрации Д-димеров в разные сроки беременности на сегодняшний день не существует.
  3. Высокие значения Д-димера не говорят о повышенном риске развития ВТЭО.
  4. Применение профилактических и лечебных доз низкомолекулярных гепаринов не влияет на уровень Д-димеров.
  5. Риски развития ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде оцениваются не по текущим показателям системы гемостаза (в том числе, Д-димеру), а преимущественно по анамнестическим данным.

Примечание. Сейчас появилась и обсуждается информация, которая может привести к признанию целесообразным рутинного скрининга на некоторые тромбофилии.

  1. Медикаментозная профилактика ВТЭО курсами в зависимости от показателей гемостаза — бессмысленная и потенциально опасная практика.

Источники

  1. Эта статья написана по материалам лекции и статьи флеболога Евгения Илюхина, оригинал статьи можно найти по ссылке
  2. Heit J. a, Kobbervig C.E., James A.H., Petterson T.M., Bailey K.R., Melton L.J. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. // Ann. Intern. Med. 2005. Vol. 143, № 10. P. 697–706.
  3. Силина Н., Головина О., Смирнова О., Николаева А., Папаян А. Сопоставление результатов определения уровня d-димера различными методами у женщин с нормально протекающей беременностью // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. Vol. 6. P. 74–79.
  4. Szecsi P.B., Jørgensen M., Klajnbard A., Andersen M.R., Colov N.P., Stender S. Haemostatic reference intervals in pregnancy // Thromb Haemost. 2010. Vol. 103, № 4. P. 718–727.
  5. Wang M., Lu S., Li S., Shen F. Reference intervals of D-dimer during the pregnancy and puerperium period on the STA-R evolution coagulation analyzer // Clin Chim Acta. Elsevier B.V., 2013. Vol. 425, № August 2011. P. 176–180.
  6. Murphy N., Broadhurst D.I., Khashan A.S., Gilligan O., Kenny L.C., O’Donoghue K. Gestation-specific D-dimer reference ranges: A cross-sectional study // BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 122, № 3. P. 395–400.
  7. Gong J.M., Shen Y., He Y.X. Reference Intervals of Routine Coagulation Assays During the Pregnancy and Puerperium Period // J Clin Lab Anal. 2016. Vol. 30, № 6. P. 912–917.
  8. Момот А.П., Молчанова И., Батрак Т., Белозеров Д., Трухина Д., Кудинова И., Максимова Н., Фадеева Н., Сердюк Г., Романов В. Референтные значения показателей системы гемостаза при физиологически протекающей беременности и после родоразрешения // Проблемы репродукции. 2015. № 1. P. 89–97.
  9. Patel J.P., Patel R.K., Roberts L.N., Marsh M.S., Green B., Davies J.G., Arya R. Changes in thrombin generation and D-dimer concentrations in women injecting enoxaparin during pregnancy and the puerperium // BMC Pregnancy Childbirth. 2014. Vol. 14, № 1. P. 384.
  10. Di Nisio M., Porreca E., Di Donato V., Tiboni G. Plasma concentrations of D-dimer and outcome of in vitro fertilization // J Ovarian Res. 2014. Vol. 7, № 1. P. 58.
  11. Lian R., Diao L., Xu J., Mo M., Zeng Y. The effect of plasma D-dimer on assisted reproduction technology treatment and outcome // J Reprod Immunol. Elsevier Ireland Ltd, 2017. Vol. 122. P. 44.
  12. Linnemann B., Bauersachs R., Rott H., Halimeh S., Zotz R., Gerhardt A., Boddenberg-Pätzold B., Toth B., Scholz U., Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism — position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH). // VASA. 2016. Vol. 45, № 2. P. 87–101.

Похожее

Комментарии в Facebook

D-димер и беременность | Центр (клиника) ЭКО профессора Феськова А.М.

Беременность в жизни женщины – очень ответственный и волнующий этап. С наступлением «интересного» положения, приходит и масса вопросов: касательно рациона питания, образа жизни и многих других. При беременности изменения затрагивают весь организм женщины и все его системы, а руководит этими изменениями эндокринная система, ответственная за гормональное здоровье.

Изменения касаются и системы кровоснабжения, ведь новый организм, «поселившийся» в утробе матери, требует своей порции питания. Именно поэтому во время беременности увеличивается нагрузка на сердце и растет потребность в выработке качественной крови, а за это уже ответственна селезенка. Не зря беременную женщину сразу ставят на учет, ведь на всем протяжении беременности необходимо контролировать важные показатели организма.

Поскольку во время родов женщина, по средним оценкам, теряет до полулитра крови, то на этапе подготовки к родам важно снизить риск высокой кровопотери, а это уже зависит от способности крови сворачиваться. Одним из показателей свертывающей системы крови является D-димер

На основании уровня D-димера крови производится оценка состояния системы гемостаза. Как раз об этом показателе во время беременности и пойдет речь в этой статье.

 

Условия сдачи анализа на D-димер

Для проведения анализа крови на уровень D-димера используется венозная кровь. Для повышения точности результатов забор крови должен быть проведен при соблюдении следующих условий:

  • в течение суток перед сдачей не употреблять жирной, жареной пищи;
  • сдавать анализ на голодный желудок, т.е. не принимать пищу за 8 часов до сдачи;
  • избегать эмоциональных и физических перенапряжений за несколько часов до анализа;
  • прекратить прием лекарств за 2 недели до сдачи, если нет возможности прекратить, то получить справку от врача с указанием препарата;
  • исключить алкоголь и курение за полчаса до сдачи.

 

Нормы уровня D-димера

Согласно статистике нормальным количеством продуктов распада фибрина, входящего в состав тромба, считается показатель 500 нг/мл. Такое значение свойственно мужчинам и небеременным женщинам. Во время беременности показания D-димера заметно изменяются, причем — в зависимости от триместра. Условными граничными значениями D-димера при беременности считаются:

  • 1 триместр: до 750 нг/мл;
  • 2 триместр: до 1000 нг/мл;
  • 3 триместр: до 1500 нг/мл.

Возможные отклонения уровня D-димера

При превышении указанных пределов стоит обязательно найти причину, ведь высокие показатели D-димера могут говорить о проблемах с системой свертываемости крови, а это может произойти при сахарном диабете, инфекционных заболеваниях, заболеваниях почек и печени, а при беременности могут стать причиной выкидыша или преждевременных родов.

В очень редких случаях у беременной женщины естественного повышения уровня D-димера не происходит и уровень может быть меньше нормы, т.е. менее 500 нг/мл. По большому счету, для плода никаких угроз это не представляет. Однако имеется реальная угроза для жизни женщины, поскольку низкий показатель указывает на плохую свертываемость крови. Это может привести к сильной кровопотере при родах, и даже может закончиться летальным исходом. При низком показателе необходимо проконсультироваться с гематологом, а также выявить причину. Среди возможных причин могут быть:

  • заболевания почек, в том числе — онкология;
  • передозировка препаратов, разжижающих кровь;
  • наследственное нарушение сворачиваемости крови;
  • низкий уровень гемоглобина;
  • дефицит витаминов группы К.

Методы восстановления уровня D-димера

При сильном превышении нормального для данного триместра уровня D-димера беременной женщине рекомендована срочная госпитализация с проведением необходимой терапии. Для восстановления уровня D-димера могут быть использованы:

  • инъекции подкожно низкомеолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан и др.) которые способствуют разжижению крови;
  • капельницы с реополиглюкином, оказывающие на тромбы рассасывающее действие.

При незначительном превышении нормального значения D-димера врач может назначить лечение в домашних условиях, когда беременной предлагается ввести в рацион питания продукты, богатые цинком, железом, уделить время умеренным физическим нагрузкам (зарядка для будущих мам, пешие прогулки на свежем воздухе, плавание), пить больше жидкости, естественным образом разжижая кровь.

Для нормализации уровня D-димера в случае пониженного уровня у беременной женщины врачи могут назначить следующие процедуры:

  • инъекции витамина К;
  • препараты, улучшающие свертываемость крови;
  • переливание донорских тромбоцитов.

 

Профилактика нарушений уровня D-димера

Неоднократно в статьях, посвященных планированию семьи, указывается на то, что если супруги серьезно созрели к тому, чтобы стать родителями, необходимо подумать о здоровье будущего ребенка заранее.

Что здесь имеется в виду? А то, что еще на этапе планирования зачатия ребенка необходимо пройти обследования обоим партнерам, и при выявлении серьезных отклонений от норм, провести лечение. Не исключением является и проверка уровня D-димера, отклонения в уровне которого лучше скорректировать до беременности.

По сути, профилактикой нарушений станет здоровый образ жизни. То есть — сведение к минимуму вредных факторов, влияющих на организм.

Концентрация D-димера в плазме и результаты экстракорпорального оплодотворения

J Ovarian Res. 2014; 7: 58.

, 1, 2 , 2 , 3 , 30004 3 , 3 и 3 6 3

Marcello di nisio

1 Департамент медицинских, устных и биотехнологических наук, Университет «Г. D’Annunzio» Кьети-Пескара, Кьети, Италия

2 Кафедра сосудистой медицины, Академический медицинский центр, Амстердам, Нидерланды

Ettore Porreca

3 Кафедра медицины и старения, Университет «G.D’Annunzio» в Кьети-Пескара, Кьети, Италия

Valeria Di Donato

3 Факультет медицины и старения, Университет «G. D’Annunzio» в Кьети-Пескара, Кьети, Италия

Джан Марио Тибони

3 Факультет медицины и старения, Университет «G. D’Annunzio» в Кьети-Пескара, Кьети, Италия

1 Кафедра медицинских, оральных и биотехнологических наук, Университет «G. D’Annunzio» Кьети-Пескара, Кьети, Италия

2 Кафедра сосудистой медицины, Академический медицинский центр, Амстердам, Нидерланды

3 Кафедра медицины и старения, Университет «G. D’Annunzio» из Кьети-Пескара, Кьети, Италия

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 14 февраля 2014 г .; Принято 9 мая 2014 г.

Copyright © 2014 Di Nisio et al.; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа правильно указана. Отказ от права Creative Commons на общественное достояние (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) относится к данным, доступным в этой статье, если не указано иное. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Background

Активация свертывания крови может способствовать неэффективности методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить прогностическую ценность уровней D-димера для исхода беременности у женщин, перенесших ЭКО.

Результаты

Проспективное исследование было проведено у 105 женщин, перенесших ЭКО.D-димер измеряли до и через неделю после введения рекомбинантного хорионического гонадотропина человека (р-ХГЧ). Первичным результатом исследования была клиническая беременность. Средний возраст составлял 36 лет (от 26 до 43 лет). Основными показаниями к ЭКО были бесплодие, обусловленное тубарическим (n = 21, 20%) или мужским фактором (n = 37, 35%) и идиопатическим бесплодием (n = 30, 29%), что в сумме составило 84% от общего числа . Клиническую беременность наступили у 40/105 (38%) женщин, из которых 32 (80%) родили живого ребенка.В день введения р-ХГЧ концентрации D-димера были значительно выше у пациенток, не достигших клинической беременности (141 нг/дл против 115 нг/дл, p = 0,035), которые оставались статистически значимыми после поправки на возраст и показания к ЭКО в многопараметрическом анализе (p = 0,032). Через неделю после р-ХГЧ уровни D-димера были значительно повышены как у женщин с клинической беременностью, так и без нее, без различий между группами (748 нг/дл против 767 нг/дл, p = 0,88).

Выводы

Концентрации D-димера, по-видимому, предсказывают более высокий риск невынашивания беременности у женщин, подвергающихся ЭКО.Если D-димер подтвердится в будущих проспективных исследованиях, он может помочь в выявлении группы пациенток, которым профилактика может помочь повысить вероятность успешной беременности.

Ключевые слова: Экстракорпоральное оплодотворение, Клиническая беременность, Д-димер, Гиперкоагуляция

История вопроса

Средняя частота наступления беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) остается на уровне 30% [1]. Одним из возможных механизмов высокой частоты неудач является неудачная имплантация или плацентация из-за гиперкоагуляции, вызывающая тромбоз сосудов матери со снижением перфузии межворсинчатого пространства и недостаточностью плаценты [2].В ряде исследований оценивали причинно-следственную связь между состояниями гиперкоагуляции и исходами ЭКО, сообщая о противоречивых результатах, как обобщается в недавнем систематическом обзоре литературы [3].

Гормональный фон, возникающий в результате использования противозачаточных таблеток или заместительной гормональной терапии, явно связан с гиперкоагуляцией [4,5]. Напротив, только в нескольких исследованиях изучалось влияние на гемостатические параметры сверхфизиологических уровней эстрогена, наблюдаемых во время ЭКО [6].Хотя интерпретация данных остается сложной из-за относительно небольшого размера исследований и гетерогенности протоколов ЭКО, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что стимуляция яичников во время ЭКО связана с повышением концентрации факторов свертывания крови и нарушением эндогенных антикоагулянтов. Все эти гемостатические изменения, по-видимому, усиливаются в случаях чрезмерной реакции яичников, как это происходит при синдроме гиперстимуляции яичников (СГЯ) [7]. Интересно, что предварительные наблюдения показали, что гемостатические маркеры, такие как D-димер, связаны с неблагоприятным исходом беременности у женщин с СГЯ [7].

Целью этого проспективного исследования было оценить связь между уровнями D-димера в плазме и результатами ЭКО.

Методы

Пациенты

Женщины, посещавшие отделение вспомогательной репродукции больницы общего профиля Ортона и перенесшие ЭКО с января 2011 г. по декабрь 2012 г., подходили для участия в исследовании. Показания к ЭКО включали ановуляцию, эндометриоз, трубный фактор, мужской фактор, смешанный фактор и необъяснимое бесплодие. Критериями исключения являлись продолжающийся прием антикоагулянтов в профилактических или терапевтических дозах или нежелание давать согласие на участие в исследовании.Также были исключены пациенты с высокой реакцией, которые были изолированы для предотвращения СГЯ. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией, и от всех участников было получено информированное согласие.

Протокол стимуляции яичников

Агонисты или антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH) использовались для предотвращения преждевременных всплесков лютеинизирующего гормона (LH). Стимуляцию яичников проводили с помощью ежедневных подкожных инъекций рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (р-ФСГ; Пурегон, Merk Sharpe and Dome, Германия; Гонал Ф, Merk Serono, Швейцария) в дозах от 75 МЕ до 450 МЕ в зависимости от возраста женщины. , количество антральных фолликулов (AFC) и базальный (3-й день) уровень циркулирующего ФСГ.Контролируемая стимуляция яичников начиналась на 3-й день полных менструальных выделений, если подавление гипофиза было полным, о чем свидетельствовало отсутствие кист яичников, уровень эстрадиола в сыворотке < 50 пг/мл и толщина эндометрия < 3 мм. Дозу гонадотропина корректировали в соответствии с индивидуальной реакцией. Рекомбинантный хорионический гонадотропин человека (р-ХГЧ; Ovitrelle, Merk-Serono, Швейцария) вводили, когда по крайней мере три ведущих фолликула достигали 18 мм. Забор ооцитов был запланирован через 36 часов после инъекции р-ХГЧ.Все собранные ооциты оголяли и определяли стадию созревания их ядер. Все экстракорпоральные оплодотворения проводились с помощью интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ). Перенос эмбрионов проводили через 72–76 часов после сбора яйцеклеток. Поддержку лютеиновой фазы микронизированным интравагинальным прогестероном в дозе 600 мг/день (Progefik, Effikitalia, Италия) начинали на следующий день после забора ооцитов и поддерживали до проведения теста на беременность или до седьмой недели беременности, если тест пациента оказался положительным. Тест на беременность выполняли путем определения уровней βhCG в сыворотке через 14 дней после переноса эмбрионов. Клиническая беременность определялась как наличие плодного яйца с сопутствующим сердцебиением плода по данным УЗИ на седьмой неделе беременности.

Сбор крови

Венозную кровь собирали из локтевой вены без венозного застоя с помощью иглы-бабочки 19G. Забор крови планировали за 48 часов до введения р-ХГЧ (максимальная концентрация эстрогенов) и от восьми до десяти дней после него.Образцы крови для теста на D-димер собирали в пробирки, содержащие смесь цитрата натрия, центрифугировали в течение 15 минут при 3000×g и хранили при -80°C до дальнейшего анализа. Концентрации D-димера измеряли с помощью количественного анализа латекса (анализ D-dimer Plus, Dade Behring, Марбург, Германия) с пороговым значением 200 нг/мл для аномального результата теста в соответствии с указаниями производителя.

Статистический анализ

Информация об исходных характеристиках, факторах риска и лечении была проанализирована с помощью описательной статистики. Переменные с непараметрическим распределением были представлены как медианы (диапазон), а параметры с параметрическим распределением — как средние значения (± стандартное отклонение). Различия между женщинами, достигшими клинической беременности, и женщинами с невынашиванием беременности были проверены с помощью U-теста Манна-Уитни или Т-теста, в зависимости от ситуации. Переменные со статистической значимостью, соответствующей p < 0,15 в одномерном анализе, оценивались в многомерном логистическом регрессионном анализе. Уровни D-димера анализировали как непрерывную переменную и в соответствии с пороговым значением теста на положительный результат (200 нг/дл), сравнивая значения выше и ниже порогового значения.Все статистические анализы проводились с использованием программного обеспечения SPSS (версия 20; SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс).

Результаты

Клинические характеристики исследуемой популяции представлены в таблице. Средний возраст составлял 36 лет (от 26 до 43 лет). Более чем в двух третях случаев бесплодие было идиопатическим или следствием мужского или трубного фактора. В целом у 5 (4,8%) из 105 женщин наступила биохимическая беременность, а у 40 (38%) наступила клиническая беременность, из которых 32 (80%) родили живого ребенка недоношенным (до 37 недель беременности) в 23 ( 72%) (таблица).Многоплодная беременность наступила у 9/40 (22%) женщин, причем в одном случае беременность осложнилась задержкой внутриутробного развития плода. Семь женщин сделали аборт до 12-й недели гестации (17%), и у одной случилась внематочная беременность. Тромбоэмболических осложнений в ходе исследования не было, фармакологическая тромбопрофилактика не проводилась ни одному пациенту при ЭКО.

Таблица 1

Клинико-демографические характеристики исследования населения

9 3 жизнеспособных беременности 2 2
9014 9 4 (6)

9014 9 97 9



P RATE
Да (N = 40) № (n = 65)
Возраст, лет
36 (27–43)
36 (26–43)
0. 97
BMI, кг / м2
22 (17-39)
21 (16-39)
0.26
Курение
7 (17)
11 (17)
0,94
артериальная гипертензия
0
1 (1)
0,43
Диабет
0
0

История сердечно-сосудистых заболеваний
1 (2)
0
0. 20
История венозной тромбоэмболии
0
0

Показания к IVF


0,26
Мужской фактор
11 (27)
26 (40)
9 (20)
8 (20)
13 (20)
IDiopathic
15 (37)
15 (23 )
Ovulatoratory
5 (12)
эндометриоз
1 (2)
5 (8)
0
2 (3)
Предыдущая беременность
8 (20)
9 (14)
01149 . 41
предыдущий выкидыш




9014 9

37 (92)
57 (88)
1

8

1 (2,5 )
5 (8)
2
1 (2. 5)
2 (3)
3
1 (2.5)
1 (1)
≥ 3
0
0
Количество предыдущих циклов


0. 31
0
32
30
1
8
20
2
3
3
3
4 9
3
> 3
1
1



0. 98
1
1 (2)
2 (3)
2
4 (10)
7 (11)
3
34 (85)
55 (85)
4
1 (2)
1 (1)
Общая доза введенного FSH (IU)
2775 (440 –7157)
3225 (1000–6300)
0. 13
Базальный FSH MUI / ML 6.6 (4.2-12.3) 7.4 (2.1-18.3) 0.31

Таблица 2

Результаты процедуры IVF

9014
антагонистический протокол ГНРХ, N (%)
27/105 (26)
извлеченный ооциты, N (диапазон)
7 (2-25)
Ооциты метафазы II, n (диапазон)
5 (1–18)
Только биохимическая беременность, n (%)
5/105 (5)
5/105 (5)
5/105 (5)
)
19% (от 0 до 100%)
живой рождаемость, N (%)
39/105 (30)
Клиническая беременность, N (%)
40 /105 (38)
Многоплодная беременность, n (%)
901 48
9/40 (22)
Triplets, N (%)

Эктопическая беременность, N (%)
1/40 (2)
Беременность потери, n (%) 7/40 (17)

Женщины, достигшие клинической беременности, были сходны по возрасту, сосудистым факторам риска, показаниям к ЭКО и процедурам ЭКО с женщинами, перенесшими неудачную беременность (таблицы и ) .

Уровни D-димера

Уровни D-димера в крови, измеренные непосредственно перед введением р-ХГЧ, были значительно выше у женщин с невынашиванием беременности (141 нг/мл, диапазон от 42 до 499 нг/мл) по сравнению с женщинами, достигшими клиническая беременность (115 нг/мл, диапазон от 16 до 215 нг/мл; p = 0,035) (рисунок ). Это различие оставалось статистически значимым после поправки на возраст и показания к ЭКО в многопараметрическом анализе (p = 0,032). Уровни D-димера выше порогового значения анализа (200 нг/мл) также были связаны с худшим исходом (p = 0.042).

Уровни D-димера у женщин с клинической беременностью и без нее. Белые столбики: D-димер у женщин без клинической беременности; серые столбцы: D-димер у женщин с клинической беременностью. р-ХГЧ = рекомбинантный хорионический гонадотропин человека.

Через неделю после введения р-ХГЧ значения D-димера были значительно повышены по сравнению с уровнями до введения р-ХГЧ без существенных различий между женщинами с клинической беременностью и без нее (748 нг/мл [диапазон от 161 до 1057 нг /мл] по сравнению с767 нг/мл [диапазон от 52 до 3140 нг/мл], p = 0,88).

Обсуждение

В текущем исследовании мы обнаружили, что уровни D-димера, измеренные до введения р-ХГЧ, предсказывали неблагоприятный исход беременности.

Относительно небольшое количество исследований с небольшим числом участников и несколькими методологическими недостатками изучали изменения гемостатических параметров во время ЭКО [7-10]. В небольшом исследовании случай-контроль Роголино и его коллеги обнаружили значительно более высокие концентрации D-димера, тканевого фактора и фрагментов протромбина 1 + 2 у женщин, госпитализированных по поводу СГЯ, по сравнению со здоровым контролем [7].Интересно, что авторы не сообщили об отсутствии различий между контрольной группой и женщинами, перенесшими ЭКО без СГЯ. В другой серии из 33 женщин Curvers и коллеги обнаружили лишь незначительные изменения уровней естественных белков-антикоагулянтов в плазме, несмотря на значительные колебания концентрации гормонов во время цикла ЭКО [10].

Тест на D-димер является широко доступным тестом, который обычно используется для диагностики венозных тромбоэмболических осложнений [11]. У пациентов с высоким риском тромботических осложнений измерение D-димера помогает стратифицировать риск первого или последующего тромбоза и может выявить подгруппы, требующие первичной профилактики или длительной антикоагулянтной терапии [12,13].Насколько нам известно, это первое исследование, показавшее отрицательное прогностическое значение D-димера у женщин, перенесших ЭКО. Эти результаты расширяют предыдущие наблюдения, которые предполагали связь между неблагоприятным исходом беременности и уровнями D-димера у женщин, перенесших ЭКО, и у которых развился СГЯ [7]. Настоящие результаты необходимо рассматривать с осторожностью из-за размера включенной популяции, которая не позволила изучить взаимосвязь D-димера с коэффициентом живорождения или определить пороговое значение D-димера, которое лучше всего предсказывает успех или неудачу беременности.Для прояснения этих вопросов необходимы будущие более масштабные исследования.

Уровни D-димера значительно увеличились через неделю после триггерной инъекции р-ХГЧ, что согласуется с более ранними наблюдениями Бирона и его коллег, которые сообщили о значительной активации различных гемостатических параметров после введения р-ХГЧ [14]. Хотя механизмы активации свертывания крови после введения р-ХГЧ остаются неясными, изменения концентрации D-димера, наблюдаемые в текущем исследовании, по-видимому, не были связаны с окончательным исходом беременности.Измерение D-димера в более поздние моменты времени после r-hCG могло бы прояснить, сохраняются ли эти повышенные уровни D-димера в течение долгого времени после стимуляции r-hCG или возвращаются к значениям до стимуляции после фазы плато. В этом последнем случае высокие концентрации D-димера будут отражать временный пик активации свертывания крови, недостаточно продолжительный, чтобы вызвать тромбоз материнских сосудов.

В заключение мы обнаружили, что концентрации D-димера, по-видимому, предсказывают более высокий риск невынашивания беременности у женщин, перенесших ЭКО.Если D-димер подтвердится в будущих проспективных исследованиях, он может помочь в выявлении группы пациенток, которым профилактика может помочь повысить вероятность успешной беременности.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Ссылки

  • Общество вспомогательных репродуктивных технологий и Американское общество репродуктивной медицины. Вспомогательные репродуктивные технологии в Соединенных Штатах: 2000 результатов, полученных из реестра Американского общества репродуктивной медицины/Общества вспомогательных репродуктивных технологий.Фертил Стерил. 2004; 81: 1207–1220. [PubMed] [Google Scholar]
  • Рей Э., Кан С.Р., Дэвид М., Шриер И. Тромбофильные нарушения и потеря плода: метаанализ. Ланцет. 2003; 361:901–908. doi: 10.1016/S0140-6736(03)12771-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Di Nisio M, Rutjes AWS, Ferrante N, Tiboni GM, Cuccurullo F, Porreca E. Тромбофилия и результаты вспомогательных репродуктивных технологий: систематический обзор и метаанализ. Кровь. 2011; 118: 2670–2678. doi: 10.1182/blood-2011-03-340216.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Middeldorp S, Meijers JCM, van den End AE, van Enk A, Bouma BN, Tans G, Rosing J, Prins MH, Buller HR. Влияние на коагуляцию левоноргестрела и дезогестрела, содержащих низкие дозы пероральных контрацептивов: перекрестное исследование. Тромб Хемост. 2000;84:4–8. [PubMed] [Google Scholar]
  • Meijers JCM, Middeldorp S, Tekelenburg W, van den Ende AE, Tans G, Prins MH, Rosing J, Buller HR, Bouma BN. Повышенной фибринолитической активности при использовании оральных контрацептивов противодействует усиленная независимая от фактора XI понижающая регуляция фибринолиза: рандомизированное перекрестное исследование двух низкодозированных оральных контрацептивов.Тромб Хемост. 2000;84:9–14. [PubMed] [Google Scholar]
  • Нельсон С.М. Профилактика ВТЭ у женщин при проведении вспомогательных репродуктивных технологий. Рез. Тромб. 2009; 123 (Приложение 3): S8–S15. [PubMed] [Google Scholar]
  • Rogolino A, Coccia ME, Fedi S, Gori AM, Cellai AP, Scarselli GF, Prisco D, Abbate R. Гиперкоагуляция, высокий уровень тканевого фактора и низкий уровень ингибитора пути тканевого фактора при тяжелом синдроме гиперстимуляции яичников : возможная связь с клиническим исходом. Коагуляционный фибринолиз крови.2003; 14: 277–282. [PubMed] [Google Scholar]
  • Lox C, Cafiez M, DeLeon F, Dorsett J, Prien S. Гиперэстрогенизм, вызванный менотропинами отдельно или в сочетании с ацетатом лейпролида в циклах экстракорпорального оплодотворения: влияние на гемостаз. Фертил Стерил. 1995; 63: 566–570. [PubMed] [Google Scholar]
  • Aune B, Hole KE, Oian P, Hoist N, Osterud B. Вызывает ли стимуляция яичников для экстракорпорального оплодотворения состояние гиперкоагуляции? Хум Репрод. 1991; 7: 925–927. [PubMed] [Google Scholar]
  • Curvers J, Tans G, Nap AW, Rosing J.Влияние лечения экстракорпорального оплодотворения и последующей беременности на путь протеина С. Бр Дж Гематол. 2001; 115:400–407. doi: 10.1046/j.1365-2141.2001.03118.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AWS, Buller HR, Zwinderman AH, Bossuyt PMM. Диагностическая точность теста на D-димер для исключения венозной тромбоэмболии: систематический обзор. Джей Тромб Хемост. 2007; 5: 296–304. doi: 10. 1111/j.1538-7836.2007.02328.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Cosmi B, Legnani C, Cini M, Guazzaloca G, Palareti G.D-димер и остаточная обструкция вен как факторы риска рецидива во время и после отмены антикоагулянтов у пациентов с первым эпизодом спровоцированного тромбоза глубоких вен. Тромб Хемост. 2011; 105: 837–845. doi: 10.1160/Th20-08-0559. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Ay C, Dunkler D, Quehenberger P, Marosi C, Zielinski C, Chiriac AL, Pabinger I. Прогнозирование венозной тромбоэмболии у онкологических больных. Кровь. 2010;116:5377–5382. doi: 10.1182/blood-2010-02-270116. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Biron C, Galtier-Dereure I, Rabesandratana H, Bernard I, Aguilar-Martinez P, Schved J-F, Hedon B.Показатели гемостаза при стимуляции яичников для экстракорпорального оплодотворения: результаты проспективного исследования. Фертил Стерил. 1997; 67: 104–109. doi: 10.1016/S0015-0282(97)81864-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Концентрация D-димера в плазме и результаты экстракорпорального оплодотворения

Задний план: Активация свертывания крови может способствовать неэффективности методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить прогностическую ценность уровней D-димера для исхода беременности у женщин, перенесших ЭКО.

Результаты: Проспективное исследование проведено у 105 женщин, перенесших ЭКО. D-димер измеряли до и через неделю после введения рекомбинантного хорионического гонадотропина человека (р-ХГЧ). Первичным результатом исследования была клиническая беременность.Средний возраст составил 36 лет (от 26 до 43 лет). Основными показаниями к ЭКО были бесплодие, обусловленное тубарическим (n = 21, 20 %) или мужским фактором (n = 37, 35 %), и идиопатическое бесплодие (n = 30, 29 %), что в сумме составило 84 % от общего числа случаев. . Клиническую беременность наступили у 40/105 (38%) женщин, из которых 32 (80%) родили живого ребенка. В день введения р-ХГЧ концентрации D-димера были значительно выше у пациенток, не достигших клинической беременности (141 нг/дл против 115 нг/дл, p = 0. 035), которые оставались статистически значимыми после поправки на возраст и показания к ЭКО при многопараметрическом анализе (р = 0,032). Через неделю после р-ХГЧ уровни D-димера были достоверно повышены как у женщин с клинической беременностью, так и у женщин без клинической беременности без различий между группами (748 нг/дл против 767 нг/дл, p = 0,88).

Выводы: Концентрации D-димера, по-видимому, предсказывают более высокий риск невынашивания беременности у женщин, перенесших ЭКО.Если D-димер подтвердится в будущих проспективных исследованиях, он может помочь в выявлении группы пациенток, которым профилактика может помочь повысить вероятность успешной беременности.

Ключевые слова: Клиническая беременность; D-димер; гиперкоагуляция; Экстракорпоральное оплодотворение.

Синдром гиперстимуляции яичников, мастер маскировки?

Использование ЭКО резко возросло за последние 10 лет, а вместе с этим увеличилось и количество осложнений такого лечения.Одним из таких осложнений является синдром гиперстимуляции яичников, при котором пациенты могут остро обратиться в больницу с одышкой. При поступлении в плановом порядке проводится ряд анализов крови, в том числе на d-димер. Мы представляем случай 41-летней женщины, которая недавно перенесла ЭКО и поступила с болью в груди и одышкой. В отделении неотложной помощи уровень d-димера снова оказался умеренно повышенным. Последующая госпитализация в MAU инициировала несколько предотвратимых исследований венозной тромбоэмболии.Тщательное обследование выявило легкий асцит, а тщательный сбор анамнеза показал, что в последнее время применялся низкомолекулярный гепарин. Ультразвуковое сканирование брюшной полости впоследствии подтвердило диагноз СГЯ тяжелой степени. Поэтому d-димер следует использовать для отрицания, а не для подтверждения диагноза ВТЭ. Этот клинический случай направлен на то, чтобы подчеркнуть важность СГЯ как редкой причины одышки, распространенность которой, вероятно, возрастет в ближайшие годы. Мы обсуждаем осложнения неправильного диагноза СГЯ, физиологию повышенного уровня d-димеров и потенциальный вред от неправильного лечения или неправильной визуализации.

1. Введение

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) является хорошо известным ятрогенным осложнением методов вспомогательного зачатия, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) [1]. Хотя большинство проявлений являются легкими, тяжелые случаи могут привести к системной капиллярной утечке, вызывая опасные для жизни осложнения, такие как тромбоэмболические явления и полиорганные дисфункции [2].

СГЯ является распространенным заболеванием, проявляющимся в легких формах в 33% циклов ЭКО и в умеренных или тяжелых формах в 3–8% циклов ЭКО [3].Хотя это может встречаться во всех возрастных группах, реже встречается у женщин старше 39 лет [4]. За последние 10 лет в США на 50% увеличилось количество процедур ЭКО у женщин старше 41 года [5]. СГЯ особенно актуален после недавнего обновления рекомендаций в Соединенном Королевстве, которое увеличивает возраст тех, кто может получать лечение, до 42 лет [6]. Это недавнее увеличение использования ЭКО неизбежно приведет к увеличению числа случаев СГЯ, наблюдаемых в отделении неотложной помощи (ЭД).В конечном итоге это даст врачу скорой помощи важную роль в ускорении и оптимизации лечения этих пациентов. При поступлении в отделение неотложной помощи пациентам с острой одышкой требуется провести множество исследований крови, включая общий анализ крови, мочевину и электролиты, тропонин и d-димер. Результаты этих исследований необходимо интерпретировать с осторожностью, так как неправильная интерпретация может привести к серьезным последствиям для пациента и задержке лечения.

Мы сообщаем о случае СГЯ, который изначально был неправильно диагностирован в отделении неотложной помощи из-за умеренного повышения уровня d-димера, что привело к переводу на неподходящую специальность и началу неправильного лечения. Мы обсуждаем потенциальные осложнения неправильного диагноза СГЯ и патофизиологию повышенного уровня d-димера. Этот клинический случай подчеркивает важную информацию для врачей скорой помощи и повышает осведомленность об этом все более распространенном ятрогенном состоянии.

2. История болезни

41-летняя женщина, проходящая второй цикл лечения ЭКО, поступила в отделение неотложной помощи с острой болью в груди. Боль в груди была центральной, усиливалась при вдохе, не индуцировалась и не усугублялась физической нагрузкой.У пациента была ассоциированная одышка, и наблюдения показали, что насыщение кислородом составляет 90% на воздухе. Ее тромбогенные факторы риска включали снижение подвижности из-за болей в спине и недавнее ЭКО [7]. История болезни в прошлом включала один неудачный цикл ЭКО и недавнюю имплантацию эмбриона во втором цикле ЭКО. Обследование выявило у женщины сильную боль, сочетающуюся с тахипноэ, тахикардией и двусторонним уменьшением поступления воздуха к основаниям легких.

Наличие тромбогенных факторов риска и клиническая картина дали пациенту шесть баллов по модифицированной шкале Уэллса, что сделало вероятным диагноз легочной эмболии [8].Следовательно, пациенту был назначен кислород с высокой скоростью потока, и были запрошены рутинные анализы крови, d-димер и профиль свертывания крови. Уровень d-димера вернулся в виде слегка повышенного уровня (430 мг/л, верхняя граница нормы в нашей лаборатории составляла 250 мг/л), и пациент был направлен в приемное отделение (MAU) для дальнейшего лечения и терапевтического лечения тромбоэмболии.

В MAU были установлены два важных несоответствия с первоначальной оценкой. Во-первых, боль в груди была эпигастральной и была связана с вновь возникшим вздутием живота.Во-вторых, тщательный сбор анамнеза показал, что пациентка принимала низкомолекулярный гепарин после предыдущей неудачи ЭКО. Эти результаты значительно снизили вероятность легочной эмболии. Следовательно, были запрошены уровни бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) и ультразвуковое сканирование брюшной полости. Бета-ХГЧ вернулся как повышенный, и сканирование выявило двустороннее увеличение яичников, асцит и правосторонний плеврит, что объединило симптомы и, таким образом, подтвердило диагноз тяжелого СГЯ.

В дальнейшем пациентку перевели в гинекологию, где она находилась под пристальным наблюдением. Во время ее пребывания асцит уменьшился, одышка уменьшилась, и на следующей неделе ее выписали домой без каких-либо симптомов.

3. Обсуждение

Этот случай иллюстрирует диагноз, важный для пациентов репродуктивного возраста. Мы сообщили о случае тяжелого СГЯ, который был ошибочно принят за тромбоэмболическое заболевание из-за неадекватного анамнеза в сочетании с доверием к анализам крови, которые потенциально могли привести к серьезным осложнениям.

Осложнения СГЯ зависят от тяжести состояния, хотя ошибочный диагноз и неправильное лечение потенциально могут привести к летальному исходу. Осложнения в легких случаях обычно проходят самостоятельно. В более тяжелых формах перемещение жидкости может привести к обезвоживанию организма, что приводит к острой почечной недостаточности, полиорганной недостаточности и респираторному дистресс-синдрому взрослых. Обезвоживание также увеличивает риск тромбоэмболических явлений, и это происходит у 0,7–10% пациентов с СГЯ [9]. Таким образом, тромбоэмболическая болезнь является важным условием для исключения любого потенциального пациента, которому применялись вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).Это способствует обоснованию направления нашего пациента в МАУ с подозрением на легочную эмболию. Тем не менее, это также подчеркивает важность тщательного сбора анамнеза, который показал, что пациенту недавно был назначен низкомолекулярный гепарин в дополнение к тромбоэмболическим чулкам, что является двумя факторами, снижающими риск тромбоэмболического заболевания.

При СГЯ патофизиология повышенного уровня d-димера, как полагают, связана с повышением уровня простагландинов, которые повышают проницаемость сосудов и приводят к экстравазации жидкости в третье пространство.Экстравазация приводит к гемоконцентрации, что, в свою очередь, увеличивает вязкость сыворотки и замедляет кровоток. Гематологические изменения увеличивают адгезию тромбоцитов к эндотелию и активируют коагуляционный каскад. Чтобы предотвратить образование тромбов, организм вырабатывает эндогенные гормоны для растворения сгустка фибрина. В конечном итоге это увеличивает количество продуктов деградации фибрина, которые измеряются как d-димер [10]. Весь этот процесс проиллюстрирован на рис. 1.


Этот случай дает важный урок относительно интерпретации исследований, проведенных в отделении неотложной помощи, особенно d-димера.D-димеры представляют собой продукты деградации фибрина, обладающие высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. Они могут быть повышены при множестве состояний, включая инфекции, воспалительные заболевания, злокачественные новообразования, СГЯ и беременность [11]. В данном случае d-димер использовали для обоснования диагноза тромбоэмболического заболевания. Воздействие на повышенный уровень d-димера имеет особое значение, поскольку рентгенологические исследования, которые часто требуются для диагностики эмболов, могут нанести вред как будущей матери, так и ее плоду [12]. Это поддерживает использование d-димеров только для исключения легочной эмболии, а не для подтверждения анамнеза и клинических данных. Этот случай также подчеркивает, что существует взаимосвязь между тромбоэмболическим заболеванием и СГЯ и что оба состояния необходимо учитывать, когда леченные пациенты проходят АРТ. Это необходимо подчеркнуть, чтобы жизненно важные методы лечения не были пропущены с потенциально опасными для жизни осложнениями.

4. Почему об этом должен знать врач скорой помощи?

Одышка является частой жалобой, поступающей в отделение неотложной помощи.Для этого важно учитывать множественную этиологию аномальных результатов крови, особенно d-димеров. Тест на D-димер полезен только для опровержения, а не для подтверждения диагноза легочной эмболии. Этот клинический случай направлен на то, чтобы подчеркнуть важность СГЯ как редкой причины одышки, распространенность которой, вероятно, увеличится в ближайшие годы по мере выполнения ряда процедур ВРТ.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении данного исследования.

Copyright

Copyright © 2015 Эмили Шарлотта Айронсайд и Эндрю Джеймс Хотчен. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

(PDF) Концентрация D-димера в плазме и результаты экстракорпорального оплодотворения

Цель: обобщить процедуры и результаты АРТ, начатой ​​в США в 2000 г.Дизайн: данные были собраны в электронном виде с использованием программного обеспечения SART Clinical Outcome Reporting System и отправлены в реестр Американского общества репродуктивной медицины/Общества вспомогательных репродуктивных технологий. Участница(и): Триста восемьдесят три программы представили данные о процедурах, выполненных в 2000 г. Данные были сопоставлены после ноября 2000 г., чтобы был известен исход всех установленных беременностей. Показатели основного исхода: частота клинической беременности, внематочной беременности, абортов, мертворождений и родов.Результат(ы): Программы сообщили о начале 99 989 циклов АРТ. Из них 73 406 циклов включали свежее недонорское ЭКО (46,6% с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов [ИКСИ]) с частотой родов на одно извлечение 29,9%; 549 были циклами интрафаллопиевой передачи гамет с частотой доставки на одно извлечение 24,7%; 763 цикла переноса зигот в фаллопиевы сосуды со скоростью родов за одно извлечение 29,9%. Также были инициированы следующие дополнительные процедуры ВРТ: 7 581 цикл получения свежих донорских ооцитов, при этом скорость доставки на перенос составила 43.7%; 13 083 процедуры переноса замороженных эмбрионов с коэффициентом доставки на один перенос 20,4%; 2721 перенос замороженных эмбрионов с использованием донорских ооцитов или эмбрионов с коэффициентом родов на перенос 23,5% и 1200 циклов с использованием матки-хозяина с коэффициентом родов на перенос 35,8%. Кроме того, 326 циклов были зарегистрированы как комбинации более чем одного типа лечения, 41 цикл — как исследования и 319 — как банки эмбрионов. В результате всех процедур было зарегистрировано 25 394 родов, в результате которых родилось 35 345 новорожденных, из которых 35 031 родились живыми и 314 мертворожденными.Вывод(ы): В 2000 г. было больше программ, сообщавших о лечении АРТ, и о значительном (13,5%) увеличении количества зарегистрированных циклов по сравнению с 1999 г. В сопоставимых типах циклов общий показатель успеха (роды на выборку) продемонстрировал фактическое увеличение на 0,6%. , что представляет собой увеличение на 2,2% по сравнению с показателем успеха в 1999 г. (Fertil Steril((R)) 2004;81:1207-20. (C) 2004, Американское общество репродуктивной медицины).

Частота возникновения легочной и венозной тромбоэмболии у беременных после экстракорпорального оплодотворения: перекрестное исследование ,

  • Outi Hovatta, профессор3,
  • Ander3,
  • Anders Ekbom, профессор2
    1. 1
      1 Отдел сердечно-сосудистой медицины, Департамент клинических наук, Больница Danderyd, Karolinska Institutet, SE 182 88 Стокгольм, Швеция
    2. 2 Отделение клинической эпидемиологии, отделение медицины, Каролинский институт, Швеция
    3. 3 Отделение акушерства и гинекологии, отделение клинических наук, интервенций и технологий, Каролинский институт, Швеция
    1. : Корр. .henriksson{at}ki.se
    • Принято 14 декабря 2012 г.

    Резюме

    Цель Оценить риск легочной эмболии и венозной тромбоэмболии у беременных женщин после экстракорпорального оплодотворения.

    Дизайн Поперечный разрез.

    Настройка Швеция.

    Участники 23 498 женщин, родивших после экстракорпорального оплодотворения в период с 1990 по 2008 год, и 116 960 индивидуально подобранных женщин с естественной беременностью.

    Основные показатели исхода Риск тромбоэмболии легочной артерии и венозной тромбоэмболии (выявляется путем привязки к шведскому национальному регистру пациентов) в течение всей беременности и по триместрам.

    Результаты Венозная тромбоэмболия возникла у 4,2/1000 женщин (n=99) после экстракорпорального оплодотворения по сравнению с 2,5/1000 (n=291) у женщин с естественной беременностью (отношение рисков 1,77, 95% доверительный интервал от 1,41 до 2,23) . Риск венозной тромбоэмболии был повышен на протяжении всей беременности (P<0.001) и различались между триместрами (P=0,002). Риск был особенно повышен в течение первого триместра, 1,5/1000 после экстракорпорального оплодотворения по сравнению с 0,3/1000 (отношение рисков 4,22, 2,46 к 7,26). Доля женщин, перенесших легочную эмболию в первом триместре, составила 3,0/10 000 после экстракорпорального оплодотворения по сравнению с 0,4/10 000 (отношение рисков 6,97, 2,21 к 21,96).

    Выводы Экстракорпоральное оплодотворение связано с повышенным риском легочной эмболии и венозной тромбоэмболии в течение первого триместра.Риск легочной эмболии низок в абсолютном выражении, но поскольку это состояние является основной причиной материнской смертности, а клиническое подозрение имеет решающее значение для диагностики, важно знать об этом риске.

    Регистрация исследования ClinicalTrials.gov NCT01524393.

    Введение

    Бесплодие затрагивает более 10% пар во всем мире. 1 С момента рождения первого «ребенка из пробирки» в 1978 г. экстракорпоральное оплодотворение все чаще используется для поддержки репродуктивной функции.2 На сегодняшний день около пяти миллионов человек родились после экстракорпорального оплодотворения, и этот метод считается эффективным и безопасным методом, при этом примерно треть попыток приводит к беременности, а четверть — к живорождению.3 4

    Хорошо известно что риск венозной тромбоэмболии увеличивается во время нормальной беременности. По данным из Швеции и Норвегии в начале 1990-х годов, венозная тромбоэмболия возникала чуть более чем у одной из 1000 беременных женщин. два из 2500 (0.8/1000)7 женщин и трое из 2748 (1,1/1000) женщин.8 Примечательно, что эти оценки заболеваемости были заявлены как сопоставимые с таковыми во время естественной беременности.9 Оплодотворение в пробирке значительно увеличилось в течение первого триместра, но не в двух других триместрах.10 Нет информации о риске легочной эмболии после экстракорпорального оплодотворения, что важно, поскольку эмболия является основной причиной материнской смертности. 11, 12 Кроме того, в недавно опубликованном отчете не были включены амбулаторные диагнозы, и не было сделано никаких поправок на увеличение частоты венозной тромбоэмболии за последнее десятилетие. сила оценки риска 10-кратного увеличения в течение первого триместра менее точна.

    Мы сравнили риск тромбоэмболии легочной артерии и венозной тромбоэмболии у беременных женщин после экстракорпорального оплодотворения с риском для женщин того же возраста и времени с естественной беременностью.

    Методы

    Это кросс-секционное исследование было основано на населении Швеции в период с 1990 по 2008 г. с увязкой данных из двух национальных регистров. Шведский национальный регистр пациентов включает как стационарных, так и амбулаторных больных.13 Стационарные данные в Швеции стали доступны по всей стране в 1987 г. Сбор амбулаторных диагнозов в больницах начался в 1997 г. Данные в регистре пациентов могут быть связаны с другими регистрами через уникальный персональный идентификационный номер. закреплен за резидентами Швеции.14

    Женщины, подвергшиеся экстракорпоральному оплодотворению

    Из Шведского реестра экстракорпорального оплодотворения Национального совета здравоохранения и социального обеспечения мы получили информацию о матерях, родивших после экстракорпорального оплодотворения. Этот регистр теперь является частью шведского медицинского регистра рождений в Национальном совете здравоохранения и социального обеспечения и включает информацию о беременностях после экстракорпорального оплодотворения с 1982 года. Регистр рождений включает данные, которые были собраны и зарегистрированы во время беременности женщин, и включает подтвердили информацию о беременности, родах и неонатальном периоде для более чем 99% родов в Швеции с 1973 года.15 Однако регистр рождений не включает данные о выкидышах или других потерях беременности.

    Мы ограничили поиск данных матерями детей, рожденных в 1990 году, чей первый ребенок родился после вспомогательной репродукции путем экстракорпорального оплодотворения. Поэтому последующие беременности у этих женщин были исключены из исследования. Таким образом, мы выявили 23 498 женщин, родивших первого ребенка после экстракорпорального оплодотворения в период с 1990 по 2008 год. до пяти женщин, чей первый ребенок родился без экстракорпорального оплодотворения, по календарному году родов (два года в любом случае) и возрасту матери (один год в любом случае).Последующие беременности у этих женщин были исключены из исследования; поэтому анализ включал только одну беременность на пациента. В результате сопоставления было отобрано 116 960 женщин, не подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению.

    Из медицинского регистра рождений мы получили информацию о стране рождения женщины, индексе массы тела до беременности, семейном положении, статусе курения, количестве старших братьев и сестер, одноплодных или многоплодных родах и предполагаемом сроке беременности. Мы рассчитывали даты триместров по продолжительности беременности.Уровень образования женщин был получен из реестра образования Статистического управления Швеции путем сопоставления записей14. прием и выписка и основной диагноз, до семи сопутствующих диагнозов. Стационарное лечение регистрируется по всей стране с 1987 г. Амбулаторные визиты в специализированные клиники включаются с 1997 г.Диагнозы регистрировали в соответствии с Международной классификацией болезней (девятая редакция до 1996 г. и 10-я редакция с 1997 г.): коды 415B, 451B, 452, 453C-D, 453W, 453X, 673C, 671D-E и 671F по МКБ-9 и I260, I269, I801-3, I808-9, I822-3, I828-9, O223, O225, O871, O873, O879 и O882 в МКБ-10. Поэтому мы включили все возможные диагнозы венозной тромбоэмболии независимо от локализации.

    Статистический анализ

    Риск венозной тромбоэмболии и тромбоэмболии легочной артерии оценивали у женщин, перенесших и не подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению, в течение трех периодов: с 1 января 1987 г. до расчетной даты начала беременности, во время беременности и родов плюс 42 дней, а также с 43-го по 365-й день после родов.Мы рассчитали пропорциональную регрессию риска по времени до первого события. Чтобы смоделировать и проверить влияние экстракорпорального оплодотворения на венозную тромбоэмболию в разные триместры и роды, мы использовали регрессию пропорционального риска, зависящую от времени. Мы рассчитали 95% доверительные интервалы. В модели, зависящей от времени, мы проверили влияние изменения индекса массы тела на эффект экстракорпорального оплодотворения. Многофакторный анализ с учетом паритета, одно- или многоплодной беременности, курения, образования, возраста матери, страны рождения, календарного периода и семейного положения проводился на материале, стратифицированном по индексу массы тела и ограниченном для женщин с индексом массы тела < 30.

    Все статистические расчеты выполнены с использованием программного обеспечения SAS версии 9.3. Регрессии проводились с помощью процедуры регрессии пропорциональных рисков (PHREG) SAS.

    Результаты

    Всего было выявлено 23 498 женщин, родивших после экстракорпорального оплодотворения. Средний возраст этих матерей составил 33 года (межквартильный диапазон 31–36 лет). Сопоставление с женщинами, у которых не было экстракорпорального оплодотворения, привело к почти идентичному возрастному распределению (медиана 33 (31–36) лет, таблица 1⇓).Доля многоплодных родов у женщин, подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению, составила 16,9%. Из женщин, подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению, около 86% родились в Швеции, 6,7% были курильщиками, 53,2% имели индекс массы тела <25, 8,1% страдали ожирением (индекс массы тела >30) и 47,1% закончили университет. уровень образования (>12 лет).

    Таблица 1

     Характеристики беременных женщин, перенесших экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), и женщин с естественной беременностью в период с 1990 по 2008 год, Швеция.Значения представлены в виде чисел (в процентах), если не указано иное. таблицу 2⇓). Риск после экстракорпорального оплодотворения увеличивался на протяжении всей беременности (P<0,001; отношение рисков 1,77, 95% доверительный интервал от 1,41 до 2,23) и различался между триместрами (P=0,002, рис. 1⇓ и таблица 3⇓). В частности, риск был повышен в течение первого триместра (1.5/1000 против 0,3/1000, коэффициент опасности 4,05, 2,54 к 6,46). Риск не отличался между двумя группами женщин до беременности (отношение рисков 0,85, 0,66 до 1,10) и в течение года после родов (1,29, 0,82 до 2,02, таблица 2). Рис. 1 тромбоэмболии и тромбоэмболии легочной артерии у беременных после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и женщин с естественной беременностью, сопоставимых по возрасту и календарному сроку родов.Значения представляют собой число (в процентах) женщин, если не указано иное.

    Таблица 3

     Время до первой венозной тромбоэмболии по триместрам у беременных женщин после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и женщин с естественной беременностью, сопоставимых по возрасту и календарному сроку родов. Влияние различных уровней модификатора эффекта индекса массы тела (ИМТ) также дано. Значения представляют собой число (процент) женщин, если не указано иное

    Легочная эмболия произошла у 19 женщин, подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению (8. 1/10 000) по сравнению с 70 из 116 960 подходящих женщин (6,0/10 000). Риск увеличивался после экстракорпорального оплодотворения (P<0,0034; отношение рисков 1,42, 0,86 к 2,36, рис. 2⇓ и таблица 4⇓) и различался между триместрами (P=0,0092). В частности, риск был повышен в течение первого триместра (3,0/10 000 по сравнению с 0,4/10 000, 6,97, 2,21–21,96). Рис. 2 к первому эпизоду легочной эмболии в течение триместров у беременных после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и женщин с естественной беременностью, сопоставимых по возрасту и календарному сроку родов.Значения представляют собой числа (в процентах), если не указано иное.

    На рис. 3⇓ показана динамика диагнозов во времени. Заболеваемость венозной тромбоэмболией во время беременности у женщин, не подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению, была сравнима с заболеваемостью женщин в Швеции и Норвегии в 1990-х годах. ограничивается амбулаторным лечением.

    Рис. 3 Динамика частоты зарегистрированных диагнозов венозной тромбоэмболии (ВТЭ) на 1000 беременных женщин после экстракорпорального оплодотворения и женщин с естественной беременностью, сопоставимых по возрасту и календарному периоду родов в Шведском национальном регистре пациентов, Национальном совете здравоохранения и Благосостояние

    Значимого взаимодействия между индексом массы тела и экстракорпоральным оплодотворением при частоте венозной тромбоэмболии не наблюдалось (P=0. 21). Однако заболеваемость у женщин, не подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению, увеличилась, как и ожидалось, по индексу массы тела (P<0,001), но такого эффекта не наблюдалось у женщин после экстракорпорального оплодотворения (P=0,46, рис. 4⇓). Рис. 4 (n=116 960) сопоставимы по возрасту и календарному периоду родов

    Дальнейший многомерный анализ с учетом календарного периода, паритета, однократных или многоплодных родов, курения, образования, возраста матери, страны рождения и семейного положения проводился стратифицированно по индексу массы тела в двух категориях: <25 и 25-29.9 (таблица 5⇓). Корректировка не изменила значимость основного вывода. Скорректированный коэффициент риска венозной тромбоэмболии в первом триместре составил 4,22 (95% доверительный интервал от 2,46 до 7,26). По-видимому, многоплодие повлияло на частоту венозной тромбоэмболии (скорректированный коэффициент риска 2,12, 1,38 и 3,28).

    Таблица 5

     Многофакторный анализ, стратифицированный по индексу массы тела (ИМТ) у беременных с ИМТ <30: 23 498 женщин после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и 116 960 женщин с естественной беременностью, сопоставимых по возрасту и календарному сроку родов

    A отдельный многомерный анализ женщин с первыми родами после экстракорпорального оплодотворения по сравнению с женщинами, которым не требовалась вспомогательная репродукция, дал коэффициент риска 1. 64 (от 1,23 до 2,18) в течение всей беременности и 3,50 (от 1,81 до 6,80) в течение первого триместра. Общий риск в течение 2001-08 гг. по сравнению с 1990-2001 гг. не уменьшился (табл. 5).

    Обсуждение

    Беременные женщины подвергаются более высокому риску венозной тромбоэмболии после экстракорпорального оплодотворения, особенно в течение первого триместра. Риск тромбоэмболии легочной артерии у женщин после экстракорпорального оплодотворения увеличивался почти в семь раз в течение первого триместра, хотя абсолютный риск был низким (2-3 дополнительных случая тромбоэмболии легочной артерии на 10 000 беременностей).Тем не менее, легочная эмболия является неуловимым состоянием, которое трудно диагностировать и которое является основной причиной материнской смертности.11, 12 Таким образом, наше открытие важно для медицинских работников, работающих с женщинами, недавно забеременевшими после экстракорпорального оплодотворения.

    Медицинская литература содержит многочисленные сообщения о случаях венозной тромбоэмболии во время беременности после экстракорпорального оплодотворения, и эти статьи неоднократно рецензировались. или шеи.Эти обзоры пришли к выводу, что риск венозной тромбоэмболии после экстракорпорального оплодотворения сравним с риском при беременности после естественного зачатия9, в отличие от наших результатов. В нашем исследовании частота венозных тромбоэмболий у женщин после экстракорпорального оплодотворения достоверно увеличивалась на протяжении всей беременности и различалась между триместрами, особенно в первом триместре. Этот результат в первом триместре соответствует результатам недавно опубликованного исследования.10 Однако оценка риска в этом исследовании была почти вдвое выше, чем в настоящем исследовании, примерно в 10 раз по сравнению с пятикратной.Эта разница в оценках риска, вероятно, возникла из-за отсутствия сопоставления по календарному периоду. В шведском медицинском реестре рождений мы сопоставили каждую женщину, подвергшуюся экстракорпоральному оплодотворению, с пятью женщинами, не прошедшими экстракорпоральное оплодотворение, по календарному периоду и возрасту. Сопоставление по возрасту важно, поскольку женщины с беременностью после экстракорпорального оплодотворения в среднем старше, чем женщины с естественной беременностью. 10 Хорошо известно, что частота тромбоэмболий увеличивается с возрастом.17 Мы также сопоставили по календарному году родов, что позволило избежать систематической ошибки оценки по мере увеличения числа беременностей после экстракорпорального оплодотворения и числа тромбоэмболических осложнений в течение календарного года.Процедура экстракорпорального оплодотворения со временем претерпела изменения благодаря внедрению более удобных для пациентов протоколов, менее интенсивной стимуляции более низкими дозами гонадотропинов и, особенно в Швеции, снижению числа многоплодных родов почти с 30% до 5%.15 Были внесены коррективы. также необходимо учитывать повышенную заболеваемость венозной тромбоэмболией, отмеченную в последнее время. рождения, семейного положения и образования.Риск венозной тромбоэмболии увеличивался в зависимости от индекса массы тела у женщин, не подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению, но не у тех, кто это сделал (рис. 4). Причину этого объяснить не удалось. Можно предположить, что разный уровень эстрогена у худых и тучных женщин может играть определенную роль. Кроме того, синдром гиперстимуляции яичников чаще встречается у женщин с низким индексом массы тела.18, 19 Поскольку синдром гиперстимуляции яичников тесно связан с венозной тромбоэмболией, это также может играть определенную роль.

    Сильные стороны и ограничения этого исследования

    В целом считается, что регистр пациентов имеет высокую достоверность и использовался для оценки частоты венозной тромбоэмболии у беременных женщин в период с 1990 по 1993 г.4 13 В настоящем исследовании мы обнаружили аналогичную частоту у женщин, которые не подвергались экстракорпоральному оплодотворению в этот период. Однако количество тромбоэмболических осложнений у женщин независимо от того, подвергались ли они экстракорпоральному оплодотворению, увеличилось в течение первого десятилетия нового тысячелетия.Одной из причин этого может быть включение амбулаторных диагнозов (рис. 3). Кроме того, осведомленность о венозной тромбоэмболии во время беременности со временем возросла. Высокий исходный показатель подозрения на венозную тромбоэмболию во время беременности имеет решающее значение для диагностики, поскольку многие клинические признаки и симптомы также распространены при нормальной беременности. увеличение частоты венозных тромбоэмболий.20 22 23 У нас нет информации о тяжести венозных тромбоэмболических осложнений. Кроме того, улучшение диагностических процедур и повышение осведомленности врачей могут способствовать увеличению частоты венозной тромбоэмболии. 24 Ограничением нашего исследования является то, что из-за отсутствия соответствующих данных мы не смогли проверить эти предположения.

    Еще одно ограничение заключается в том, что мы не можем исключить систематическую ошибку наблюдения (систематическую ошибку обнаружения) между двумя группами женщин. Однако систематическая ошибка наблюдения маловероятна из-за заметного значительного увеличения числа тромбоэмболических осложнений в течение первого триместра беременности после экстракорпорального оплодотворения.Еще одним аргументом против предвзятости наблюдения было отсутствие повышенного риска после родов.

    Недостатком шведского медицинского регистра рождений является то, что в него включаются только роженицы. Таким образом, очевидной погрешностью является то, что более сложные беременности, приведшие к летальному исходу для матерей, не учитывались. Это может привести к недооценке истинного риска венозной тромбоэмболии и, в частности, легочной эмболии во время беременности после экстракорпорального оплодотворения. Примечательно, что одной из основных причин материнской смертности во время беременности является эмболия.11, 12 Кроме того, использование соответствующих контролей в настоящем исследовании ясно показало повышенный риск тромбоэмболии после экстракорпорального оплодотворения.

    Еще одной потенциальной слабостью может быть влияние паритета на склонность к тромбозам. Однако этому противостоит тот факт, что и женщины с первыми родами имели повышенный риск венозной тромбоэмболии по сравнению с естественной беременностью. Еще одной погрешностью может быть наличие тромбофилии и антифосфолипидного синдрома, поскольку они могут влиять на фертильность.25 26

    Распределение тромбоэмболических осложнений во времени

    Распределение тромбоэмболии легочной артерии и венозной тромбоэмболии в течение трех триместров после экстракорпорального оплодотворения (рис. 1 и 2⇑) контрастирует с таковым при естественной беременности.17 Примечательно, что риск тромбоэмболии легочной артерии при естественная беременность является самой высокой в ​​послеродовом периоде,17, 20, 27 тогда как в настоящем исследовании наибольший риск у женщин после экстракорпорального оплодотворения был в течение первого триместра. Тесная временная связь с процедурой экстракорпорального оплодотворения предполагает, что изменения, вызванные самой процедурой, могут иметь патофизиологическое значение.Вероятным инициатором неблагоприятных механизмов может быть заметное повышение уровня эндогенного эстрогена во время фазы стимуляции лечения перед фактической процедурой. от фазы к фазе стимуляции.28 Экзогенные эстрогены неоднократно ассоциировались с повышенной частотой венозной тромбоэмболии, независимо от показаний к их применению. Первые сообщения были о женщинах, использующих оральные контрацептивы, содержащие эстроген, а недавно — о женщинах, использующих эстроген после менопаузы. 29, 30, 31 В крупнейшем на сегодняшний день рандомизированном исследовании риск венозной тромбоэмболии у женщин, принимающих экзогенные эстрогены, по сравнению с плацебо был удвоен (отношение рисков 2,06, 95% доверительный интервал от 1,57 до 2,70).31 Также было показано повышение риска сердечно-сосудистых осложнений. у мужчин, получающих эстрогены по поводу тестостеронзависимой карциномы предстательной железы.32

    Выводы

    Наши результаты показывают повышенный риск тромбоэмболии и, что важно, легочной эмболии у беременных женщин после экстракорпорального оплодотворения.Врачи должны знать об этих повышенных рисках, потому что симптомы легочной эмболии могут быть коварными, а состояние потенциально смертельным. Усилия должны быть сосредоточены на выявлении женщин с риском тромбоэмболии с профилактической антикоагулянтной терапией у женщин, планирующих экстракорпоральное оплодотворение.

    Что уже известно по этой теме
    • Эмболия является важной причиной материнской смертности в развитых странах венозная тромбоэмболия не увеличивается после ЭКО по сравнению с естественной беременностью, хотя недавний отчет показал повышенный риск в течение первого триместра

    Что добавляет это исследование
    • Особенно во время первого триместра

    • Риск легочной эмболии значительно увеличен во время первого триместра

    Примечания

    Citle Cite AS:

    BMJ 2013; 346: E8632

    Сножки

    1

    2

    Участники: PH, EW и OH инициировали исследование. PH и AE несут общую ответственность за исследование и являются гарантами. Все авторы внесли свой вклад в дизайн исследования. AE, EW, LB и PH внесли свой вклад в анализ данных. Все авторы внесли свой вклад в интерпретацию данных. PH руководил написанием отчета и написал первый проект итогового отчета. Все авторы помогли подготовить окончательный отчет, просмотрели и одобрили окончательный вариант. Соответствующий автор имел полный доступ ко всем данным в исследовании и нес окончательную ответственность за решение о подаче на публикацию.

  • Финансирование: Это исследование финансировалось в рамках регионального соглашения о медицинском обучении и клинических исследованиях (ALF) между Советом графства Стокгольм и Каролинским институтом, Шведским исследовательским советом и Каролинским институтом. Спонсоры исследования не участвовали в его разработке, сборе данных, анализе данных, интерпретации данных или написании отчета. Соответствующий автор имел полный доступ ко всем данным исследования и нес окончательную ответственность за решение о подаче заявки на публикацию. icmje.org/coi_disclosure.pdf (доступен по запросу у соответствующего автора) и заявляем: никакой поддержки представленной работы со стороны какой-либо организации; отсутствие финансовых отношений с какими-либо организациями, которые могут быть заинтересованы в представленной работе в течение предыдущих трех лет; и никаких других отношений или действий, которые могли бы повлиять на представленную работу.

  • Этическое одобрение: исследование было одобрено комитетом по этике исследований Каролинского института, Стокгольм, Швеция (Dnr 2010/267-31/4).

  • Обмен данными: Дополнительные данные отсутствуют.

  • Как предотвратить образование тромбов во время беременности

    Беременность приносит не только утреннюю тошноту и усталость, но и риск тромбоза глубоких вен (ТГВ), предотвратимого состояния, при котором в венах образуются тромбы. Фактически, беременность и риск ТГВ идут рука об руку. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), у беременных женщин риск тромбоза глубоких вен в пять раз выше, чем у небеременных женщин. Риск сохраняется до трех месяцев после рождения ребенка.

    Причина, по которой будущие женщины должны помнить о связи между беременностью и ТГВ, заключается в том, что необработанный сгусток может вырваться на свободу и пройти через кровоток.

    «Боюсь, что он переместится в сердце или легкие и вызовет легочную эмболию, которая может привести к смерти», — говорит Даниэль Рошан, доктор медицинских наук, специалист по материнской медицине плода и доцент кафедры акушерства и гинекологии в Нью-Йоркском университете им. Гроссмана. Школа медицины в Нью-Йорке.

    Причины тромбоза глубоких вен при беременности

    Почему у беременной женщины повышен риск тромбоза глубоких вен? «Во время беременности происходит множество физиологических изменений, — говорит Памела Беренс, доктор медицинских наук, профессор акушерства и гинекологии Медицинской школы Макговерна при UTHealth в Хьюстоне. Одним из них является компрессия в области таза от ребенка. «Есть также изменения в факторах свертывания крови, которые начинаются на ранних сроках беременности и продолжаются до шести недель после родов», — добавила она.

    Гормоны беременности играют определенную роль. «Во время беременности циркулирует много эстрогена, а эстроген увеличивает риск образования тромбов», — говорит доктор Рошан. Женщины, принимающие противозачаточные таблетки, содержащие эстроген, подвержены аналогичному повышенному риску ТГВ. Рошан говорит, что женщины с генетическими нарушениями свертывания крови, называемыми тромбофилиями, подвергаются еще более высокому риску тромбоза глубоких вен во время беременности.

    Факторы риска тромбоза глубоких вен во время беременности

    Определенные факторы, которые могут еще больше повысить ваши шансы на развитие тромбоза глубоких вен во время беременности, включают: Генетическая предрасположенность к образованию тромбов как преэклампсия или условия как диабет.

    Кесарево сечение (кесарево сечение) почти вдвое увеличивает риск образования опасного тромба у беременной женщины, сообщает CDC.

    Раса также может быть фактором риска. Исследования показали, что общая заболеваемость ТГВ и легочной эмболией на 30-60 процентов выше у чернокожих, чем у белых. Это касается как мужчин, так и женщин.

    Существуют значительные расовые различия в отношении сердечно-сосудистых осложнений, включая образование тромбов, среди беременных и родильниц в Соединенных Штатах.Согласно исследованию, опубликованному в журнале Американской кардиологической ассоциации в декабре 2020 года, у чернокожих беременных женщин вероятность образования тромба в легких на 42% выше, чем у белых женщин. Чернокожие женщины также чаще болели сердечным приступом, инсультом и слабостью сердечной мышцы, а также чаще умирали в больнице.

    Как распознать симптомы ТГВ во время беременности

    У вас достаточно забот, чтобы не беспокоиться о тромбозе глубоких вен.Поэтому вместо того, чтобы беспокоиться, обратите внимание на симптомы. Чаще всего тромбы во время беременности возникают в ногах. «Поэтому следите за болезненностью в икрах и бедрах, болью в задней части икры и отеком, особенно если он с одной стороны больше, чем с другой», — сказал Рошан.

    Сгустки крови во время беременности, которые переместились в сердце или легкие, могут вызывать боль в груди, одышку или и то, и другое. Это сигнализирует о еще более серьезной ситуации.

    «Если у вас есть какие-либо признаки ТГВ, немедленно обратитесь за медицинской помощью», — сказал Рошан.Медицинский работник сможет легко определить, вызван ли ваш дискомфорт сгустком крови во время беременности, выполнив ультразвуковое исследование пораженной области.

    Если у вас действительно есть ТГВ, лечение будет проводиться разбавителем крови, обычно Lovenox (эноксапарином), который безопасен во время беременности. «Мы лечим тромб терапевтической дозой в течение нескольких месяцев, а затем снижаем ее до профилактической (превентивной) дозы», — сказал он.

    Беременным женщинам с ТГВ или тромбообразованием в анамнезе во время беременности или с генетической тромбофилией врачи обычно назначают антикоагулянты в более низкой профилактической дозе.«Обычно мы наблюдаем за женщинами, принимающими антикоагулянты на протяжении всей беременности, потому что по мере развития беременности им иногда требуются более высокие дозы», — сказал Рошан. «А женщинам с семейным анамнезом ТГВ, но без личного анамнеза, мы иногда прописываем детский аспирин и советуем им быть особенно осторожными в отношении симптомов».

    Предотвращение образования тромбов при беременности

    В силу беременности или в послеродовом периоде беременные женщины и молодые мамы подвергаются повышенному риску ТГВ, поэтому полностью устранить этот риск невозможно.Но есть некоторые шаги, которые вы можете предпринять, чтобы снизить риск образования тромбов.

    Продолжайте двигаться. «Если у вас избыточный вес и вы ведете малоподвижный образ жизни, это повлияет на ваш кровоток и повысит риск тромбоза глубоких вен во время беременности», — говорит доктор Беренс. «Так что оставайтесь активными и поддерживайте здоровый вес». Если вам необходимо соблюдать постельный режим из-за травмы или осложнений во время беременности, ваш врач может назначить препараты для разжижения крови в качестве меры предосторожности.

    Вставать во время путешествия. «Полеты сами по себе являются фактором риска ТГВ, поэтому беременные женщины, которые летают, определенно подвергаются повышенному риску», — сказал Беренс. Если вам нужно лететь, вставайте и двигайтесь каждый час или два и делайте упражнения на вращение лодыжками, пока вы сидите. «И сделайте то же самое, если вы отправляетесь в долгую поездку на машине или автобусе», — добавила она.

    Носите компрессионные чулки. По словам Рошан, поскольку они помогают улучшить кровообращение и уменьшить отек ног, компрессионные чулки могут помочь снизить риск тромбоза глубоких вен во время беременности.

    Пейте много воды. По словам Рошан, поддержание водного баланса во время беременности помогает предотвратить образование тромбов, поскольку кровь не становится слишком густой. CDC рекомендует женщинам выпивать 10 стаканов жидкости каждый день во время беременности и от 12 до 13 стаканов каждый день во время грудного вскармливания.

    В общем, будьте осторожны, когда речь идет о тромбах во время беременности, ради себя и своего ребенка. «Тромбозы глубоких вен во время беременности могут быть опасны для жизни, поэтому, если вы видите какие-либо признаки, не стесняйтесь обращаться к врачу для проверки», — сказал Рошан.

    Двусторонний плевральный выпот как уникальное проявление атипичного синдрома гиперстимуляции яичников

    37-летняя женщина без соответствующего анамнеза, кроме первичного бесплодия, была направлена ​​на обследование. ЭКО показано из-за астенозооспермии и низкого овариального резерва. Беременность была достигнута с помощью экстракорпорального оплодотворения — внутрицитоплазматической инъекции сперматозоидов (ЭКО-ИКСИ) после цикла стимуляции с использованием протокола антагонистов с начальной дозой 150 МЕ человеческого рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рчФСГ) и 75 МЕ человеческого менопаузального гонадотропина ( чМГ) ежедневно.Пациент получил в общей сложности 1000 МЕ ФСГ и 675 МЕ чМГ в течение 9 дней. При трансвагинальном УЗИ выявлено 13 фолликулов с уровнем эстрадиола в сыворотке крови 2435 пг/мл и прогестерона 0,58 нг/мл. В тот же день было введено 10 000 МЕ хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Мы извлекли 13 ооцитов, и процедура ИКСИ завершилась получением 8 эмбрионов, из которых 2 эмбриона мягкого качества с дроблением были перенесены на 3-й день. Дополнение лютеиновой фазы проводилось вагинальным прогестероном.

    Пациент поступил через две недели после переноса эмбрионов с жалобами на одышку и ортопноэ в течение четырех дней в дополнение к сухому кашлю и боли в груди.Она не сообщала о тошноте, рвоте, болях в животе или вздутии живота, ни о прибавке в весе, ни о других симптомах. При физикальном обследовании пациент был в сознании, ориентирован и хорошо гидратирован. У нее не было лихорадки, тахикардии и тахипноэ с нормальным насыщением кислородом и артериальным давлением 131/95 мм рт.ст. При аускультации выявлено ослабление дыхания к основаниям с двух сторон. Живот при пальпации мягкий, без признаков асцита. В остальном обследование было нормальным.

    Анализ крови показал: Гемоглобин 13. 8 г/дл, гематокрит 41,5%, лейкоциты 13060/мкл, нейтрофилы 79,9%, креатинин 0,82 мг/дл, альбумин 2,8 г/дл, натрий 136 ммоль/л, калий 3,9 ммоль/л, ХГЧ 1494 мЕд/мл. Коагуляция была нормальной, за исключением уровней фибриногена выше 500 мг/дл и D-димера 666 нг/мл. Функциональные пробы печени были в пределах нормы. Электрокардиограмма была нормальной. Трансвагинальное УЗИ не показало внутрибрюшинной жидкости, но яичники были умеренно увеличены (левый: 76×65 мм; правый: 56×65 мм). Рентген грудной клетки выявил двусторонний плевральный выпот, а ангио-КТ подтвердил двусторонний плевральный выпот с максимальным столбцом 9 см с правой стороны и 4 см с левой стороны (рис. 1) и небольшим количеством околопеченочной свободной жидкости (рис. 2). .Ангио-КТ отбраковала легочную эмболию (ТЭЛА).

    Пациент поступил в отделение интенсивной терапии на семь дней. Она получила симптоматическое лечение внутривенными диуретиками, альбумином, кислородом и низкомолекулярным гепарином для профилактики тромбоэмболии. Пациент оставался гемодинамически стабильным, без лихорадки, с нормальным диурезом и отрицательным балансом жидкости, с улучшением респираторных симптомов, поэтому оксигенотерапия была сокращена, и установка плевральной дренажной трубки не потребовалась. Анализ крови перед выпиской показал повышение уровня БХГЧ (хорионический гонадотропин человека) и нормальные уровни альбумина, креатинина и ионов.УЗИ выявило внутриутробное плодное яйцо с эмбрионом 2 мм без сердцебиения. Свободной брюшной жидкости по-прежнему не было. Выписана в удовлетворительном состоянии на тринадцатый день.

    Через три дня ее снова госпитализировали из-за болей в груди без каких-либо других симптомов. В анализе крови: натрий 148 мг-экв/л, гематокрит нормальный, функция почек и печени в норме. D-димер: 1095 нг/мл. Легочная эмболия снова была исключена с помощью сцинтиграфии легких, а плевральный выпот сохранялся на рентгенограмме грудной клетки, хотя и менее важный, чем ранее.Биохимический анализ плевральной жидкости после торакоцентеза (50 мл серозной жидкости) был совместим с экссудатом.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.