Дивигель перед эко: Дивигель, ЭКО | Купить, Волоколамский проезд, д.1А

Все, что необходимо знать о поддержке эндометрия в протоколе ЭКО

Все, что вам необходимо знать о поддержке эндометрия в ходе протокола ЭКО, мы обязательно расскажем во время лечения, а также дадим почитать специальную памятку для пациентов. В этой же статье представлена более подробная информация для «отличников» или просто для «продвинутых пользователей» ЭКО. Посвящена данная статья последним научным достижениями в области медицины и их внедрению в практику ЭКО в Клинике Нуриевых.

Вопрос 1. Какие препараты применять для поддержки в программе ЭКО

Желтое тело женщины вырабатывает два гормона: эстрадиол и прогестерон. На самом деле таких гормонов больше, но для простоты мы разберем только эти два. 

Основной гормон – прогестерон. Исторически так сложилось, что прогестерон использовался в инъекциях, и кололся внутримышечно в «мягкое место» от 3 до 6 раз в сутки. Кто имел опыт «масляных уколов», тот хорошо представляет себе, что происходит с «пятой точкой» через пару недель лечения! Поэтому, когда французская фирма Besins Healthcare предложила прогестерон в виде свечей для влагалища, случался реальный рывок в улучшении качества жизни женщины, не меньший, чем изобретение прокладок или стиральной машины. Женщины, правда, не сразу оценили его по достоинству, да и врачей пришлось убеждать, что вагинальная форма не менее эффективна, чем инъекционная. Но факт остается фактом: 600 мг микронизированного прогестерона («Утрожестан») эквивалентны 6 инъекциям масляного раствора в день. 

Несколько позже на рынок был выведен «Крайнон» – гель в свечах для вагинального употребления. Одна свеча «Крайнона» эквивалентна 800 мг «Утрожестана». Затем появился синтетический препарат «Дюфастон», который предлагается как в свечах, так и в таблетках. В Клинике Нуриевых применяют все три препарата.

Второй необходимый гормон – эстрадиол.

Существует в двух формах: таблетки («Прогинова», «Эстрофем») и гель для накожного применения («Дивигель», «Эстрожель»).

Эстрадиол, будучи введенным в организм женщины в достаточной дозе (2-3 таблетки в сутки), в сочетании с прогестероном может удерживать эндометрий в стабильном состоянии достаточно долгий срок. Это приводит к ложному ощущению, что большие дозы двух препаратов – эстрогена и прогестерона – могут предотвратить выкидыш или улучшить исходы ЭКО. К сожалению, никакие высокие дозы препаратов не могут сделать из плохого эмбриона хороший (а наоборот, могут!). Поэтому существуют стандартные дозы стандартных гормонов для женщин вида homo sapiens. Вот эти дозы: прогестерон 600 мг в сутки, эстрадиол по 2мг (таблетка) дважды в день. Все остальное избыточно.

«Как же так?» – спрашивает меня каждая вторая пациентка. «Можно я увеличу дозу, для меня это важно, пусть мои шансы забеременеть будут выше! Кашу маслом не испортишь!». Испортишь. Избыточные дозы гормонов (обоих) в опытах на животных показывали тератогенное действие на плод. На женщинах таких испытаний не проводилось.

Препараты поддержки прогестерона со временем приводят к репродуктивным расстройствам у детей, а также с появлением гипоспадии, которая характеризуется неправильным расположением отверстия мочеиспускательного канала. Тяжела форма гипоспадии – крайне неприятное заболевание, которое требует хирургического вмешательства.

Безопасность эстрадиола для здоровья будущего ребенка неясна. Синтетические эстрогены (небезызвестный ДЭС, диэтилстилбестрол) показали тератогенное влияние на ребенка женского пола и были запрещены к применению во время беременности. Современные препараты эстрадиола в принципе отличаются по строению от ДЭС, и «не должны иметь» тератогенного эффекта. Не должны. Не ДОЛЖНЫ. Не должны или не имеют? В точности это никем не доказано. Поэтому препараты эстрадиола после переноса эмбрионов лучше без нужды и назначения врача не употреблять.

Поэтому любые отклонения от стандарта не приветствуются. Передозировка, как и недостаток, нежелательны, поскольку отклоняют нас от оптимума, от дозы, рекомендованной для нашего вида. Так что мы, как правило, назначаем стандартные дозы в стандартных ситуациях, то есть действуем по шаблону. Настолько стандартно, что инструктаж о применении препаратов этой группы входит в обязанности медсестры, а не врача. Врачу есть, где применить свои творческие способности. Где угодно, но не в рутинной работе по поддержке эндометрия.

Вопрос 2. Когда начинать и когда заканчивать поддержку?

Когда начинать. Наука говорит, что мы получаем максимальные результаты, если начинаем поддержку эндометрия в день пункции фолликулов, или на следующий день, или через день, или на третьи сутки. Если раньше или позже – результаты будут хуже. Чем раньше или чем позже, тем хуже.

Когда заканчивать? Это более сложный вопрос. Когда я пришел в ЭКО, типичное время поддержки было до 12 недель беременности. Затем планку опустили до семи недель. Потом до 6 недель. 

Сегодня считается, что отмена всех препаратов поддержки в день, когда ХГЧ (хорионический гонадотропин человека, гормон беременности) положительный, не приводит к прерыванию беременности. То есть, беременность либо есть, либо ее нет. И если ХГЧ положительный (более 100 МЕ/л), то препараты можно смело отменять.

Внимание! Все вышесказанное относится только к стандартному протоколу ЭКО. Криопротоколы, протоколы с яйцеклеткой донора или с суррогатной мамой имеют особенности — поддержка идет минимум до семи недель беременности. Если вы не уверены, обязательно согласуйте назначения/отмену с медсестрой отделения ВРТ или с врачом.

Итак, поддержку начинаем на третьи сутки после пункции, заканчиваем в день ХГЧ теста. Отклонения от этих правил не приветствуются, поскольку частота прогрессирующих беременностей от этого не увеличивается. Зато увеличивается цена протокола и побочные эффекты препаратов. Какие эффекты? 

Очевидные эффекты это: вздутие кишечника, запоры, одутловатость тканей из-за задержки жидкости, сонливость и заторможенность реакций.

И неочевидные эффекты: обреченная беременность все равно прервется, но на более позднем сроке, нанеся существенный ущерб здоровью женщины. Свыше 80% прервавшихся беременностей имели грубые нарушения хромосомного набора эмбриона. То есть сохранять их было нельзя. 

Поэтому поддержку можно отменять раньше, чем это было принято. Более того, поддержку НУЖНО отменять как можно раньше.

Вопрос 3. Что делать, если начались кровянистые мажущие выделения?

Ничего. Наиболее часто кровомазание начинается примерно за 4 дня до ХГЧ-теста. Происходит это потому, что свое, родное желтое тело исчерпало ресурс и стало меньше вырабатывать прогестерон и эстрадиол. Если эмбрион имплантировался и стал вырабатывать ХГЧ, то он стимулирует желтое тело и не позволяет ему расслабиться

Кровянистые выделения до ХГЧ-теста – первый признак отсутствия имплантации, а значит и беременности. 

Если выделения скудные, отменять препараты не стоит. Шансы сохранить беременность есть, так как отслоились только нижние слои эндометрия, ближе к шейке матки (эмбрион же переносится ближе к дну матки). Если пришла полноценная менструация, шансов нет — надо отменять поддержку без уточнения ХГЧ.

Конечно, психологически очень трудно смириться с тем, что протокол ЭКО закончился неудачей. Слишком много усилий было положено. Конечно, вмешательство большими дозами препаратов (эстрогенами, например) может приостановить начавшееся кровотечение. Но не сохранить беременность! Потому что нежизнеспособный эмбрион вызывает кровотечение, а не наоборот.

Нужно ли звонить врачу если начало кровить? Конечно. И можно, и нужно. На этот случай, как правило, врач дает свой мобильный номер в начале лечения. Однако мы столкнулись с проблемой: врач имеет в день свыше 100 (!) входящих звонков на мобильный. Большинство из них происходит в часы приема других пациентов или в операционное время. Прибавим сюда сон врача и немного личной жизни – дозвониться бывает непросто. Как компромиссный вариант нами был введен телефон для экстренной связи, выдаваемый во время процедур в Чистой зоне, на котором всегда дежурит медсестра. Она или соединит с врачом, или заменит «родного» доктора на «чужого», но все равно компетентного, если свой врач вдруг не может ответить на звонок. Хотя мы стараемся в беде «своих» не бросать. Особенно после ЭКО. Особенно при кровотечении.

Вопрос 4. Какие гормоны нужно мониторить?

Никакие. Потому что норм не существует. Никакие уровни гормонов не являются поводом изменить текущие дозы. Почему? 

Потому что препараты прогестерона, внедренные вагинально, создают высокие концентрации именно в матке и эндометрии. А там уровень гормонов измерить затруднительно.

Если концентрация прогестерона в матке значительно выше, чем в периферической крови, то зачем измерять именно прогестерон именно в крови? Исследование уровня прогестерона в крови – бесполезный перевод денег, поскольку на основании уровня прогестерона в крови нельзя сделать никакие выводы, никакие прогнозы, и уж тем более, нельзя корректировать назначения. 

По прогестерону всё.

Эстрадиол. Этот гормон даже в небольших дозах может удерживать эндометрий. Чувствительность тканей женщин к этому гормону бывает разной. Поэтому норма эстрадиола очень размыта и вариабельна. Как и с прогестероном, лабораторно определенный уровень эстрадиола не является обоснованием для корректировки дозы.

Так зачем же измеряют эстрадиол до и после переноса эмбрионов? Это делается для определения риска развития синдрома гиперстимуляции яичников. Но это совсем другая история. И тема для другой статьи.

Вопрос 5. Что еще улучшает исходы? «Аспирин», «Клексан», «Фраксипарин», витамин Е, пиявки? Что-нибудь еще?

Ничего. Ни один из зарегистрированных в мире препаратов не показал сколь-либо значимого эффекта в увеличении частоты наступления беременности. Сказки про «густую кровь» придуманы фармкомпаниями, выпускающими «препараты против густой крови». Эти заблуждения, равно как и истории про чудесное спасение ЭКОшной беременности поддерживаются искусственно, ибо «если звезды зажигают – значит это кому-нибудь нужно».

От себя замечу, что врач-репродуктолог испытывает легкую обиду, когда слышит, что какая-либо женщина, в порядке самолечения применившая сильнодействующие лекарства во время протокола ЭКО и получившая беременность, славит этот препарат, посоветовавшую его соседку и Провидение. Легкую обиду, потому что женщина беременеет от того и только от того, что ей были перенесены эмбрионы и была проделана гигантская подготовительная работа перед этим.

Вопрос 6. Половая жизнь, постельный режим, стационар, диета.

Половая жизнь не увеличивает и не уменьшает результативность ЭКО. Живите на здоровье! При этом надо помнить следующее.

• презервативы весьма токсичны, поскольку содержат спермициды – вещества, убивающие все живое. Не используйте их во время программы ЭКО.

• кисты яичника, образующиеся во время стимуляции/пункции могут быть механически травмированы, вызвав, как минимум, боль, а то и кровотечение. Будьте осторожны! Если, конечно, сможете.

Постельный режим не улучшает исходов. Будьте активными. Только избегайте спортивных нагрузок. ЭКО для степ-аэробики или дзюдо – не лучшее время (помним про кисты яичника).

Стационарное лечение, вопреки общепринятому мнению, не улучшает, а наоборот ухудшает исходы. Это статистически доказано на большой выборке, но в точности объяснить почему это так – не может никто. Я тоже поостерегусь высказывать свои версии. Но я очень не люблю госпитализировать женщин для сохранения беременности на ранних сроках, потому что теряю контроль за назначениями. Впрочем, ложиться или не ложиться в больницу – это ваш выбор. 

Диета. Шашлыки, пельмени, жареные грибы и прочая вкусная, но нездоровая пища, может быть плохо принята кишечником, который и так «терпит» избыток стероидных гормонов. Так что лучше не экспериментировать. К тому же вес набирается на фоне гормонов значительно быстрее. Замечу, что прибавка происходит не только из-за гормонов, а еще и из-за избытка пищи и одновременного снижения двигательной активности после переноса эмбрионов. Но никаких запретов нет!

Вопрос 7 (который мне никогда не задают). Все ли препараты, назначаемые в качестве поддержки, безопасны для меня и моего малыша?

В первом триместре лучше обходиться без препаратов вообще. Основываясь на многолетней практике, могу сказать, что токсическое влияние в этот период может иметь любой препарат. В точности прогнозировать, что именно приведет к негативному исходу сложно, поскольку контролируемые клинические исследования на беременных невозможны и запрещены по этическим соображениям. 

Никто не будет давать женщине лекарство, чтобы проверить: есть ли риск для ребенка или нет. У нас нет контролируемых исследований, а есть только сообщения о возможных побочных эффектах. Сообщения не точны, потому что побочные эффекты могут быть нечастыми и отсроченными по времени. Препарат может повлиять на здоровье ребенка, но вы об этом узнаете через 18 лет, если он сдаст сперму на анализ, или через 30 лет, когда он столкнется с бесплодием.

Единственный выход из этой ситуации: принимать только те препараты, которые назначил вам врач. И никакой самодеятельности! Мы в Клинике Нуриевых относимся к женщинам настолько бережно, что под подозрением у нас любой лишний препарат. Какие же это препараты?

Фолиевая кислота. Препарат, прием которого ассоциируется с успешной беременностью, при передозировке содержит существенные риски для ребенка. Прием фолиевой кислоты в распространенной дозировке 5 миллиграмм в сутки и выше может привести к развитию аутизма. С другой стороны, дефицит фолиевой кислоты способен вызвать дефект развития нервной трубки у плода. Поэтому Всемирная организация здравоохранения рекомендует дозировку 400 микрограмм, что равно 0,4 миллиграмма. Российские препараты в этой дозировке практически отсутствуют. Альтернативой могут быть препараты, содержащие 1 миллиграмм, но их нельзя принимать по 5 таблеток в сутки. В Клинике Нуриевых мы предлагаем дозировку от 0,4 до 1 миллиграмма. Но это всего 1 таблетка в сутки! Принимая эту дозировку, важно помнить, что поливитаминные комплексы тоже содержат фолиевую кислоту. А значит принимая их без согласования с врачом, мы опять рискуем получить передозировку.

Аспирин и парацетамол. Это нестероидные противовоспалительные препараты, которые увеличивают риск прерывания беременности в первом триместре. В их отношении тоже важно помнить о дозировке. Одно дело, если вы выпили 1 таблетку аспирина, и совсем другое дело – если 20. Почему женщины нередко превышают допустимую дозировку? Главным образом потому, что считают эти препараты безвредными, а в любой боли видят угрозу беременности. Например, возникает тянущая боль внизу живота. Это растет эндометрий, а матка увеличивается медленнее и не успевает за эндометрием. Процесс абсолютно естественный, но женщина принимает аспирин, думая, что обеспечивает безопасность своей беременности. Эффект полностью противоположный. 

Что еще небезопасно, но практикуется многими женщинами? Небезопасно продлевать поддержку после ХГЧ, как это делают беременные втайне от врачей и в надежде, что пролонгирование приема препаратов приведет к сохранению беременности. Это очень опасно. Слабые и болезненные эмбрионы с генетическими отклонениями от этой поддержки не станут развиваться. Будет замершая беременность, которая прервется позже, нанеся больший ущерб организму женщины. Одно дело выкидыш на сроке 6-7 недель, и совсем другое – на сроке 8-9 недель, когда уже нельзя обойтись без хирургического вмешательства.

Вопрос 8. Как поддержка зависит от вида протокола ЭКО?

Очень сильно зависит. Все вышесказанное про эстрадиол и прогестерон было сказано про стандартный длинный протокол. Длинный протокол (так исторически сложилось), был первым надежным протоколом лечения с хорошими результатами. В длинном протоколе больше всего подавлялись родные гормоны, и поэтому требовалась хорошая (большая!) поддержка эндометрия.

В настоящий момент чаще всего применяют короткий протокол (мы его называем «Протокол с антагонистами»). Для протокола с антагонистами применение эстрогенов в поддержке не является обязательным. Совсем даже наоборот: женщины, принимавшие и не принимавшие эстрогены, имели одинаковые шансы забеременеть и выносить беременность. Это одна из веских причин, почему длинный протокол интенсивно вытесняется из клинической практики протоколом с антагонистами.

Вопрос 9. В каких случаях применяются препараты ХГЧ?

Чуть не забыл. Хорионический гонадотропин человека, («Прегнил», «Овитрель») стимулирует желтые тела яичников, и поэтому используется для стимуляции эндометрия. Однако, вероятность получения синдрома гиперстимуляции с ним на порядок больше, а прирост беременностей незначителен. Поэтому, мы применяем эти препараты, если в яичниках выросло во время стимуляции не более, чем пять фолликулов (на оба яичника).

Вопрос 10. Что еще мне надо знать?

Это очень хороший вопрос, задавайте его врачам почаще! Качество препаратов, применяемых для поддержки, подвергается тщательному статистическому анализу сотрудниками Отделения ВРТ Клиники Нуриевых. Если серия препаратов некачественная (к сожалению, такое встречается), то эти препараты изымаются из обращения в кратчайшие сроки. Поэтому лекарство, которое мы вам выдаем, практически всегда работает без сбоев. Пока вы его не вынесли за пределы клиники. Если инъекционные препараты мы контролируем на всех этапах, вплоть до укола, то с препаратами для поддержки все обстоит наоборот. Большую часть времени его используете и контролируете вы. Комнатная температура летом нередко превышает 25 градусов, что критично для «Крайнона», «Утрожестана» и «Прогиновы». Не забывайте об этом. Может быть, многочисленные мифы о слабой поддержке появились не в последнюю очередь благодаря тому, что у нас летом жарко, а зимой холодно?

Заключение

Очень часто в медицине применяется подход избыточности назначений. 

– Деньги? – Не важно! 

– Риски? – Не знаем! 

– Побочные эффекты? – Потерпим!

Если бы дело было только в этих вопросах, наверное, не стоило уделять столько времени этой теме. Однако, избыточное внимание поддержке эндометрия заслоняет истинную проблему ЭКО: в большинстве неудач виновата не плохая подготовка эндометрия и его поддержка, а качество эмбриона

Задайте следующие вопросы врачу в день переноса эмбрионов:

– какой удельный вес хороших эмбрионов у меня был в текущем протоколе?

– соответствовало ли развитие моих эмбрионов оптимуму для моей возрастной группы?

– можно ли было провести стимуляцию лучше?

– что можно было бы сделать, чтобы увеличить количество качественных эмбрионов на следующий протокол, если в этом забеременеть не получится?

Вот, пожалуй, и все по этой теме. До встречи на переносах! 

Пожалуйста, не вздумайте бесконтрольно принимать гормональные лекарства. Данная статья была написана не для самолечения, а для самообразования.

Гормональные препараты Orion Pharma Дивигель Эстрадиол — «Дивигель: история одной беременности после криопереноса. Как рос эндометрий, самочувствие, беременность и… 🤦🤦🤦»

Мое второе ЭКО. Учитывая ужас ужасный, который я пережила после первого протокола — сразу принимаем решение уходить в крио после стимуляции. Повторения синдрома гиперстимуляции яичников в тяжёлой степени не хотелось ни мне, ни врачу.

 

Крио протокол проводили на заместительной гормональной терапии (згт) на 4 таблетках прогиновы.

 

10 день цикла — эндометрий всего 7 мм. Врач качает головой и добавляет еще 1 таблетку прогиновы и 2 пакетика в день Дивигеля по 1 грамму. Итого получилась максимально возможная доза эстрогенов.

 

дивигель отзывы

дивигель для роста эндометрия ЭКО

Дивигель крио на згт

 

На прогинове самочувствие было хоть и паршивое, но вполне терпимое. Но после подключения дивигеля начался вообще трэш. Головные боли, сонливость и раздражительность достигли своего пика — я жила в вечном ПМС. Да еще и при нанесении было жутко неприятное ощущение как будто эндометрий «разрывает».

Спустя неделю после делаем снова узи — а эндометрий не вырос. Совсем. Как был 7 мм так и остался.

 

Дивигель при ЭКО на ЗГТ отзывы

 

Врач принимает решение продолжать прием эстрогенов, подключить прогестерон и назначает день переноса. Но! Эмбриологов предупреждает, что размораживать эмбриона будем только после УЗИ — будет решать по фактическому состоянию эндометрий в день переноса. Ведь он и так тонкий, а после подключения прогестерона может еще и уменьшиться.

 

Слова врача: Твой организм плохо реагирует на синтетические гормоны.

 

Чего я только не делала эти 5 дней. Разве что с бубном не плясала. А так в ход пошли и тыква, и ананас, и финики.

 

День переноса. Эндометрий 7,5 мм. Не вырос, но хоть не уменьшился. Структура хорошая, трехслойная. На мой вопрос о том, что за странные ощущения при нанесении дивигеля врач пожала плечами. Перенос состоялся.

 

И беременность наступила. Дозу эстрогенов не снижали. Ощущения расписания эндометрия при нанесении дивигеля сохранились. А на 21 день после переноса у меня начало кровить. Поехали на узи и увидели, что плодное яйцо деформировано из-за тонуса, есть эмбрион и даже уже сердцебиение, а эндометрий вокруг него как бы клубится. Врач тогда ничего не сказала конкретного, но в лице немного поменялась.

 

Кладут меня в стационар и переделывают узи через день. Врач Узи тоже меняется в лице при виде моего эндометрия и вызывает коллегу на консилиум. Долго молча смотрят, слышу тихое: «а не пузырный ли это занос?». Да ещё и эмбриона не нашли.
Сказать, что я напугалась — ничего не сказать.

 

Дивигель для роста эндометрия отзывы

 

Поставили этот страшный диагноз под вопросом и назначили повторное узи через 5 дней. Как я их пережила — не помню. Но всю сохраняющую терапию продолжала. От дивигеля ощущения те же.

 

Через 5 дней на узи, ура, находят эмбрион и сердцебиение, но эмбрион маловат, и сердце должно биться быстрее. Пузырный занос все так же под вопросом, так как эндометрий выглядит странно, а хорион (оболочка) плодного яйца сильно утолщены.

 

Дивигель последствия

Еще 5 дней ожидания. ХГЧ растет отлично, токсикоз ужасный — есть и пить я не могла — всё сразу выходило — рвота была более 20 раз в сутки. «Кормили» меня глюкозой и аскорбинкой внутривенно.

 

День очередного УЗИ. Плодное яйцо выросло по сроку, а вот эмбрион как был 2,4 мм так и остался. И сердцебиения больше не было. А пузырный занос все так же под вопросом — на таком сроке по узи его не ставят, только гистология.

В этот же день провели вакуум аспирацию и отправили на гистологию. К счастью, через 10 дней пришел результат, в котором опровергли страшный диагноз. Но как было страшно — словами не передать.

 

Кто знает — это результат действия синтетических эстрогенов, в особенности дивигеля или таковы особенности моего организма. Но для себя приняла решение,что следующий раз буду делать крио только в естественном цикле, без эстрогенов. Ведь что бы ни говорили врачи — ощущения были очень странные и на узи эндометрий после наступления беременности повел себя странно.

 

Другие моменты.
Очень сильно болела грудь на фоне дивигеля. Прямо не дотронуться. В предыдущую беременность, когда эстрогенов в поддержке не было — было легче.

 

Трансдермальный (через кожу) способ нанесения мне не понравился. Запах спирта, липкость… Брррр. Уж лучше таблетки выпить.

 

________________________________________________________

 

И ещё немного отзывов из той же оперы

Дивигель после переноса эмбрионов: причины, советы и рекомендации

Для успешного искусственного оплодотворения организм нужно подготовить. Часто прибегают к стимуляции яичников, чтобы гарантировать выработку здоровых яйцеклеток для дальнейшего оплодотворения. Метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) не является исключением. Нужно не только подготовить организм к оплодотворению, но и поддержать на всем протяжении развития плода. Дивигель становится незаменимым лекарственным средством после переноса эмбрионов.

Содержание статьи

Многим женщинам хочется ощутить чувство материнства, которое является естественной потребностью. После длительного периода подготовки к процессу переноса эмбрионов по ряду показателей Дивигель — незаменимое средство. Миллионы семейных пар получают возможность заботиться о собственных детях. ЭКО наполнит совместную жизнь радостью и новыми яркими красками. Дивигель до процедуры и после переноса эмбрионов играет роль главного гаранта успешного развития плода.

Основные показания

Для переноса эмбрионов требуется благоприятная среда, и Дивигель после правильного назначения позволяет создать необходимые условия. Имплантируемые здоровые эмбрионы, попадая в матку, за счет утолщенного слоя эндометрия, богатого кровотоками, получают питание для развития. Матка, покрытая слоем эндометрия, очень чувствительна к гормональному фону.

Когда Дивигель применяется до и после переноса эмбрионов, в организме нормализуется уровень эстрогена, влияющего на развитие ткани матки. Если она окажется недостаточно толстой, большая часть функционального слоя эндометрия удаляется из матки с менструацией. В этом случае потребуется привести организм к оптимальной форме.

Назначая Дивигель до процедуры и после переноса эмбрионов, врачи добиваются оптимального уровня эстрадиола (активного эстрогенного женского гормона), а также при этом удается:

• повысить репродуктивность;
• увеличить толщину эндометрия;
• нормализовать уровень половых гормонов.

Лечебные средства, оказывающие влияние на гормональном уровне, должны назначаться врачом. Самостоятельное употребление чревато осложнениями. После переноса эмбрионов нельзя резко прекращать применять Дивигель, надо придерживаться плана, составленного врачом. Отказ должен проходить постепенно.

Правила нанесения

Препарат выпускается в виде геля и предназначен для трансверсального употребления. Он используется как для длительной, так и для циклической терапии у женщин, страдающих от низкого содержания эстрогенов. После переноса эмбрионов наносить Дивигель нужно на кожу ягодиц или передней части живота.

Запрещается наносить в области гениталий и на поврежденные поверхности. Нельзя допускать попадания в глаза, лицо и на кожу груди. Площадь нанесения не должна превышать двух ладоней. Дивигель можно применять не только после переноса эмбрионов. Его назначают для предотвращения остеопороза.

В период использования средства надо строго следить за расписанием. Нельзя пропускать прием. Если прошло более двенадцати часов, наносить Дивигель запрещается. Желательно дождаться следующего планового нанесения. Нужно строго соблюдать режим после переноса эмбрионов, потому что Дивигель требует особого внимания. Частый срыв режима может вызвать маточное кровотечение. Это приведет к выкидышу.

Порядок проведения терапии врач рассчитывает исходя из данных первичного обследования. В дальнейшем могут вноситься различные изменения в зависимости от полученных результатов плановых исследований.

Побочные эффекты

Препарат хорошо переносится, нежелательные реакции выражены очень слабо. Принимая Дивигель после переноса эмбрионов, не следует бояться изменений. Правильно проведенная терапия имеет множество плюсов, которые компенсируют некоторые недостатки.

Очень редко у пациенток могут развиться следующие побочные реакции:

• увеличение веса и появление отёчности из-за сбоя в обмене веществ;
• повышение артериального давления и тромбоэмболия вен с риском эмболии легочных артерий от компонентов препарата Дивигель, применяемого после переноса эмбрионов;
• различные аллергические реакции, зуд и раздражение кожного покрова.

При первых признаках отклонений в самочувствии после начала приема следует прекратить использовать Дивигель и поставить в известность врача, чтобы операция переноса эмбрионов прошла удачно. Важно постоянно следить за своим здоровьем и вовремя принимать меры при появлении дискомфорта.

Противопоказания для назначения

Перед процедурой ЭКО женщине могут понадобиться дополнительные анализы. Особенно если предполагается, что до и после переноса эмбрионов будет назначен Дивигель. У него имеется ряд противопоказаний, запрещающих использование при обнаружении у женщины следующих отклонений в здоровье:

• различные злокачественные гормонозависимые новообразования;
• кровяные выделения из влагалища с неопределенной этиологией;
• венозные и артериальные заболевания, включая тромбоз и эмболию легочной артерии.

Подводя итог, можно определить, что только четкое взаимодействие пациентки с врачом может дать гарантию хорошего результата. Если строго выполнять все назначения, соблюдать режим приема лекарств и следить за своим самочувствием, вероятность благополучной беременности увеличивается во много раз.

Проблема тонкого эндометрия и возможные пути ее решения uMEDp

Морфофункциональное состояние эндометрия определяет возможность наступления беременности, благополучное ее течение и успешное завершение. Одной из существенных причин снижения фертильности (бесплодия и невынашивания беременности) является недостаточная эндометриальная функция, обусловленная как нарушениями функции яичников, так и изменениями структуры самого эндометрия, наступающими чаще всего в результате воспаления. Восстановление чувствительности, или восприимчивости (рецептивности), эндометрия – задача гораздо более сложная, чем стимуляция функции яичников или ее гормональное замещение. Следует признать, что на сегодняшний день она далека от разрешения. Гормональная, иммуномодулирующая, метаболическая, таргетная терапия должна рассматриваться в контексте причин формирования тонкого эндометрия и оказывать не конкурирующее, а комплексное воздействие, основанное на понимании процессов, происходящих в эндометрии в течение нормального менструального цикла.

Эндометрий – уникальная структура женского организма, предназначенная для осуществления репродуктивной функции. Полноценное созревание эндометрия, его восприимчивость (рецептивность) и способность вступать в адекватный «диалог» с продуктом зачатия являются залогом успешного наступления и вынашивания беременности. Нарушения имплантации приводят не только к многолетнему бесплодию и неудачам экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), но и к самопроизвольным выкидышам в первом триместре беременности, повышению риска преждевременных родов и других грозных осложнений (преэклампсии, синдрому задержки роста плода, плацентарной недостаточности). Указанные осложнения в настоящее время рассматривают как следствие недостаточности инвазии трофобласта, формирующейся на ранних стадиях имплантации бластоцисты.

По данным отечественных и зарубежных авторов, распространенность бесплодия достигает 10–15%, в некоторых регионах России – 20%, а частота самопроизвольного выкидыша в первом триместре беременности сохраняется на уровне 16% [1, 2]. Снижение женской фертильности имеет множество причин, среди которых на долю маточного фактора бесплодия в изолированном или сочетанном варианте приходится 24–62% [3]. Известно, что частота встречаемости патологических изменений эндометрия при бесплодии достигает 88% [2], при неэффективных попытках ЭКО – 77,5% [4]. Наличие внутриматочной патологии является независимым фактором риска бесплодия, увеличивающим его вероятность в четыре раза. Эти данные подтверждают существующее мнение о ключевой роли эндометрия в имплантации и плацентации. Следовательно, очевидна необходимость его морфофункциональной оценки у женщин с бесплодием и привычным самопроизвольным выкидышем.

Недостаточность эндометрия может возникать вследствие перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза, изменений гормонального гомеостаза, врачебных манипуляций и операций, связанных с травмой базального слоя эндометрия. Одной из важнейших причин снижения репродуктивной функции является хронический воспалительный процесс в эндометрии. Для данного заболевания характерно нарушение межклеточных взаимодействий, склероз стромы вокруг сосудов, изменения ангиоархитектоники тканей и ишемия [5]. У женщин с хроническим эндометритом почти в 50% случаев диагностируют бесплодие (преимущественно вторичное), а 37% больных в анамнезе имеют неудачные попытки ЭКО (в среднем три попытки на пациентку). Длительная и часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в тканевой структуре, препятствуя нормальной имплантации и плацентации, формируя патологический ответ на беременность, а также вызывая нарушения пролиферации и нормальной циклической трансформации эндометрия. Структурные последствия хронического эндометрита связаны с развитием в полости матки синехий, крайней степенью которых является синдром Ашермана [6].

В настоящее время не существует общепризнанного определения «тонкий эндометрий». В различных исследованиях авторы предлагают рассматривать в качестве прогностического критерия неудачи имплантации разную толщину эндометрия. Принято считать, что толщина эндометрия в период предполагаемого «имплантационного окна» менее 8 мм дает минимальные шансы на продуктивное зачатие. Согласно результатам систематизированного обзора и метаанализа исследований по оценке клинически значимой толщины эндометрия в программах ЭКО, тонкий эндометрий (≤ 7 мм) наблюдался только в 2,4% успешных циклов, завершившихся наступлением беременности. Вероятность клинической беременности при толщине эндометрия ≤ 7 мм была значительно ниже по сравнению со случаями толщины эндометрия > 7 мм (23,3 и 48,1% соответственно) [6].

Наряду с толщиной эндометрия важнейшим показателем его состоятельности считаются эхографические особенности, в частности признаки трехслойной структуры. Было показано, что даже при толщине эндометрия менее 7 мм наличие трехслойной структуры может обеспечить наступление беременности (24,4%) и низкую частоту выкидышей в первом триместре, тогда как при отсутствии признаков трехслойной структуры беременностей не наблюдалось [7].

Золотым стандартом оценки состояния полости и слизистой оболочки матки признана гистероскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием эндометрия [8]. Однако визуальной и морфологической диагностике доступны только структурные изменения полости матки и хронический эндометрит, что ограничивает применение данного метода. Гистологические критерии тонкого эндометрия в настоящее время не выработаны. Тем не менее при иммуногистохимическом исследовании выявляется ряд изменений, которые характеризуют это патологическое состояние слизистой оболочки тела матки.

Патофизиологические особенности тонкого эндометрия состоят в недостаточном росте железистого эпителия, высоком сопротивлении в маточном кровотоке, уменьшении экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor – VEGF) и бедном образовании сосудов [9]. Высокое сопротивление кровотока в радиальных артериях может быть триггером, неблагоприятно влияющим на рост железистого эпителия, в результате чего снижается уровень VEGF в эндометрии. Низкий VEGF обусловливает обеднение ангиогенеза, что еще больше уменьшает сосудистый кровоток в эндометрии. Этот порочный круг приводит к формированию тонкого эндометрия, который в свою очередь пагубно влияет на рецептивность. Есть данные о том, что высокое сопротивление в кровотоке радиальных артерий в начале менструального цикла может быть предиктором тонкого эндометрия, но механизм возникновения высокого сопротивления в маточных артериях пока не ясен.

К одной из важных причин формирования тонкого эндометрия относят потерю рецепторов стероидных гормонов. Классические геномные механизмы действия гормонов включают активацию специфических ядерных рецепторов, между тем более быстрые биологические эффекты проводятся через мембраносвязанные рецепторы, включая рецепторы, связанные с G-протеином [10]. Присутствие последних в эндометрии не доказано, а экспрессия эстрогенового рецептора альфа и эстрогенового рецептора бета высока с доминированием эстрогенового рецептора альфа, который присутствует как в эпителии, так и в строме функционального слоя. У человека плотность эстрогенового рецептора альфа максимальна на протяжении пролиферативной фазы, но снижается в течение секреторной фазы цикла. Эпителиальные эстрогеновые рецепторы бета также уменьшаются в секреторной фазе, они не определяются в строме, но присутствуют в сосудистом эндотелии. Оба подтипа обнаруживаются в клетках, окружающих сосуды. Важно, что в эксперименте утрата эстрогенового рецептора альфа приводит к потере чувствительности эндометрия к эстрогенам, в то время как исчезновение эстрогенового рецептора бета не сопровождается изменением его фенотипа и снижением фертильности [11].

Очевидно, что для эндометрия, как и для многих других тканей организма, характерен суточный циркадный ритм активности генов [12]. Десинхронизация овариального и эндометриального цикла может приводить к потере рецептивности эндометрия без видимых причин. В целом следует признать, что мы еще очень далеки от понимания причин нарушения нормального роста эндометрия и лечение этого патологического состояния чаще всего носит эмпирический характер.

Существует несколько подходов к терапии недостаточности пролиферативной/секреторной активности эндометрия с целью создания благоприятных условий для развития беременности и минимизации вероятных ее осложнений. Так, при выявлении инфекционного агента применяются антибиотики или противовирусные средства, также назначаются иммуномодулирующие препараты, гормоны, препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях.

За последние годы было предложено множество подходов, направленных на увеличение толщины и улучшение структуры эндометрия, но ни один из них не может полностью решить задачу восстановления нормальной функции этого органа. Самым простым и доступным, на первый взгляд, казался метод гормональной терапии, основанный на известной физиологической зависимости роста и функций эндометрия от уровня овариальных стероидов. К сожалению, применение эстрогенов не принесло ожидаемых результатов, хотя «виновны» в этом, конечно, не эстрогены, а их неправомерно широкое использование вне зависимости от наличия показаний и без понимания тонких физиологических механизмов регуляции процессов в репродуктивной системе.

Эндогенные и экзогенные эстрогены усиливают процессы пролиферации, одновременно активируя воспалительную реакцию, что препятствует лечению хронического эндометрита, но необходимо для осуществления имплантации. В этой связи следует проводить подготовку эндометрия к беременности поэтапно. Предварительный этап подразумевает исключение вероятных причин недостаточного роста и восстановление рецептивности, основной – собственно восстановление способности к зачатию в предполагаемом фертильном цикле.

Предварительный этап включает в себя антибиотикотерапию хронического эндометрита и применение иммуномодуляторов, а также других средств, потенциально способных восстановить рецептивность эндометрия. При наличии избыточной пролиферации в сочетании с хроническим эндометритом представляется закономерным использование прогестагенов или прогестагенсодержащих средств (после элиминации вероятного возбудителя инфекционного воспаления). Интересные данные, свидетельствующие о восстановлении рецептивности, были получены в результате исследования морфофункционального состояния эндометрия у женщин с бесплодием и простой гиперплазией в сочетании с хроническим эндометритом после курса лечения индол-3-карбинолом и интерфероном [13].

Однако терапия тонкого эндометрия требует иного подхода. Здесь крайне важно соблюдать принцип «пролиферация без воспаления». Воспаление возможет возникнуть при системном действии лекарственных средств, в состав которых входит набор цитокинов и факторов роста, обеспечивающих активацию Th3 клеточного иммунитета и рост слизистой оболочки тела матки. В этой связи представляет интерес использование гидролизата плаценты человека в виде внутривенных инъекций Лаеннек.

Лекарственное средство Лаеннек получено в результате многоэтапной переработки и очистки плаценты с использованием метода молекулярного фракционирования и является единственным препаратом из плаценты человека для внутривенного введения, зарегистрированным на территории Российской Федерации. В 2 мл ампулы Лаеннек содержится 112 мг гидролизата плаценты человека.

Лаеннек обладает иммуномодуляторным и гепатопротективным свойством. Поскольку нарушение пролиферативных процессов в эндометрии в большинстве случаев связано с персистирующей воспалительной реакцией, назначение гидролизата плаценты человека может решить задачу роста эндометрия при подавлении избыточного воспаления.

Как гепатопротектор Лаеннек используется в целях восстановления функций печени и уменьшения содержания липидов и холестерина, стимуляции регенерации клеток, восстановления их жизненного цикла и синтетической активности, регуляции апоптоза, улучшения тканевого дыхания, оказывает противовоспалительное, противоаллергическое действие, предотвращает фиброз и спаечный процесс, индуцирует ангиогенез. Очевидно, что на рост тонкого эндометрия может положительно влиять большинство из этих свойств, в частности стимуляция регенерации и синтетической активности клеток, индукция ангиогенеза, снижение которого расценивается как один из механизмов формирования тонкого эндометрия.

Ранее мы сообщали о динамике роста эндометрия и клинической эффективности лечения гидролизатом плаценты человека Лаеннек пациенток с хроническим эндометритом и/или несостоятельностью эндометриальной функции в сравнении с иммуномодуляторами, гепатопротекторами и витаминотерапией [14]. В исследование были включены 64 женщины в возрасте от 23 до 39 лет с бесплодием или невынашиванием беременности, рандомизированные на три группы. Первая группа (n = 25) получала комплексную терапию с включением гидролизата плаценты человека Лаеннек внутривенно капельно 6 мл в 250 мл физиологического раствора два раза в неделю (десять капельниц на курс в течение пяти недель). Второй группе (n = 20) был назначен комплекс терапии с включением иммуномодуляторов и гепатопротекторов. Третьей группе (n = 19) был проведен курс прегравидарной подготовки в виде приема стандартных поливитаминных комплексов.

Исходный мониторинг продемонстрировал сходные нарушения созревания эндометрия у всех пациенток. Достоверный (р

Оценка в секреторной фазе цикла не выявила достоверной положительной динамики у больных третьей группы, получавших витаминотерапию, в то время как во второй группе на шестом месяце наблюдения было зафиксировано достоверное (р

Лекарственная терапия может влиять на эндометрий как непосредственно, так и опосредованно через нормализацию стероидного биосинтеза в яичниках. В этой связи был определен уровень половых стероидных гормонов исходно и на фоне терапии у 28 больных с подтвержденным гиполютеинизмом в трех исследуемых группах.

Значимых изменений стероидогенеза в фолликулярной фазе у обследованных больных не обнаружено, что, вероятно, связано с малым числом наблюдений. Тем не менее показатель уровня прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла достоверно превышал исходный параметр у больных первой и второй групп, в то время как в третьей группе наблюдалась только тенденция к его увеличению (42% от исходного уровня). Увеличение уровня прогестерона в первой группе составило 156%, во второй группе – 90% от исходного показателя. Таким образом, положительная динамика овариальной функции отмечалась во всех группах, но достоверного уровня она достигала у женщин, получавших лекарственную терапию, и в большей степени при применении гидролизата плаценты человека.

Частота наступления беременности была оценена у 20 женщин с бесплодием, десять из них получили курс стимуляции овуляции (предыдущие попытки стимуляции безуспешны). Беременность наступила у 12 (60%) пациенток: у пяти из семи женщин первой группы, четырех из восьми женщин второй группы, трех из пяти женщин третьей группы. Сравнение межгрупповых различий эффективности терапии не представляется возможным из-за малого числа наблюдений и существенных различий факторов бесплодия в группах. Однако следует признать высокий потенциал гидролизата плаценты человека в качестве средства подготовки к восстановлению фертильности у женщин с бесплодием. Отслеживание течения беременности у больных с привычным невынашиванием показало следующие результаты. Биохимическая беременность была зафиксирована у всех пациенток. Сердцебиение плода было зарегистрировано у 14 (77,8%) из 18 женщин первой группы, у восьми (66,7%) из 12 женщин второй группы, у четырех (33,3%) из 14 женщин третьей группы. Успешное вынашивание и своевременное родоразрешение наблюдались у 12 (66,7%), шести (50%), трех (21,4%) женщин в первой, второй, третьей группах соответственно.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости назначения иммуномодулирующей терапии женщинам с бесплодием и невынашиванием беременности, имеющим недостаточный рост эндометрия. Гидролизат плаценты человека может рассматриваться в ряду подобных средств и использоваться как метод подготовки к беременности у женщин с бесплодием и синдромом привычной потери плода. Несомненным преимуществом препарата Лаеннек является сочетание противовоспалительного действия с улучшением ростовых функций слизистой оболочки тела матки, что позволяет проводить лечение с соблюдением принципа «пролиферация без воспаления». Важным обстоятельством следует признать не только длительное, не менее шести месяцев, сохранение эффекта терапии, но и нарастание положительной динамики. Это свидетельствует о способности гидролизата плаценты человека восстанавливать собственный регенеративный потенциал женских репродуктивных органов.

В предполагаемом фертильном цикле, особенно при проведении стимуляции функции яичников, обоснованно применение эстрогенных препаратов. При этом трансдермальные формы эстрогенов (Дивигель) обладают рядом преимуществ перед оральным приемом эстрадиола ввиду высокой по сравнению с оральным приемом биодоступности, создания постоянной концентрации в кровотоке, отсутствия конверсии в неактивные метаболиты и возможности легкого варьирования дозы. Справедливости ради надо отметить, что препараты эстрадиола могут назначаться и на этапе подготовки к фертильному циклу в случаях, когда причиной тонкого эндометрия является овариальная недостаточность. Доза подбирается индивидуально под контролем ультразвукового исследования (величина переднезаднего размера М-эхо). Эстрогены назначаются по 21-дневной схеме, в течение последних десяти дней их сочетают с прогестинами (дидрогестерон 10–20 мг/сут, микронизированный прогестерон 200 мг/сут, раствор прогестерона 1% – 2 мл или 2,5% – 1 мл внутримышечно через день). Реакция эндометрия в индивидуальных случаях значительно отличается, поэтому возможность увеличивать или уменьшать дозу становится принципиальным фактором успеха подготовки эндометрия к фертильному циклу и обусловливает предпочтение в пользу трансдермальных форм (Дивигель).

При нормальной функции яичников применение эстрогенов допускается только в цикле планируемой беременности. Обычно такая необходимость возникает при стимуляции яичников с помощью кломифена цитрата, обладающего антиэстрогенным свойством. Чтобы не снизить эффективность стимуляции овуляции, эстрогены рекомендуют принимать не ранее девятого дня цикла при диаметре лидирующего фолликула 14–15 мм. В протоколах программ вспомогательных репродуктивных технологий, использующих агонисты гонадолиберина, назначение препаратов эстрадиола является обязательным.

Недостаточная эффективность гормональной терапии эстрогенами объясняется сниженной рецептивностью тонкого эндометрия и сохраняет актуальность поиска дополнительных путей увеличения его роста.

В течение многих лет разрабатываются способы внутриматочного воздействия, обладающие главным образом противовоспалительным, иммуномодулирующим эффектом, и поэтому они более приемлемы в практике предварительной подготовки эндометрия. Методы улучшения морфофункционального состояния эндометрия непосредственно в фертильном цикле ограничены, но их разумное применение может повысить успех как спонтанного зачатия, так и программ вспомогательных репродуктивных технологий [15].

Недавно был предложен метод лечения путем орошения эндометрия смесью из углекислого газа и азота, в результате чего значительно усиливается кровообращение в слизистой и увеличивается толщина базального и функционального слоев эндометрия [16]. Углекислый газ оказывает сосудорасширяющее действие, которое сопровождается усилением метаболизма и восстановлением рецепторной чувствительности. Азот – один из основных химических элементов биологически активных веществ – необходим для обеспечения дыхания и жизнедеятельности клеток. Методика предусматривает проведение трех орошений в течение первой фазы менструального цикла и демонстрирует положительный эффект в отношении роста эндометрия, достигающего приемлемой величины к моменту переноса эмбриона.

Перспективным методом лечения тонкого эндометрия является использование препаратов гранулоцитарно-колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), хотя механизм его действия в отношении пролиферации и дифференцировки клеток эндометрия до конца не ясен. По имеющимся на сегодняшний день данным, Г-КСФ повышает концентрацию в эндометрии тромбоцитарного фактора роста эндотелиальных клеток, играющего ключевую роль в стимуляции ангиогенеза. Такая же положительная корреляция наблюдалась при изучении концентраций интегрина альфа-V/бета-3. Как известно, интегрины задействованы во всех стадиях имплантации, наибольшая концентрация интегрина альфа-V/бета-3 совпадает с максимальной рецепторной активностью эндометрия. Данный гликопротеин выделяется железистыми эпителиальными клетками после 19-го дня цикла при открытии окна имплантации. В нескольких работах было показано, что недостаток интегрина альфа-V/бета-3 характерен для женщин с тонким эндометрием и встречается также у пациенток, перенесших многочисленные безуспешные попытки ЭКО. Внутриматочные перфузии Г-КСФ сопровождаются увеличением толщины эндометрия в течение 72 часов после применения [17], что определяет кратность его введения в первой фазе менструального цикла вплоть до овуляции.

В последние годы широко изучаются возможности клеточной терапии стволовыми клетками в регенеративной медицине. Стволовые клетки – это клоногенные клетки, способные к самоподдержанию и дифференцировке в другие типы клеток. Самоподдержание стволовых клеток осуществляется за счет симметричного деления, в результате которого обе дочерние клетки идентичны материнской. При асимметричном делении одна из дочерних клеток становится более дифференцированной, а другая остается неспециализированной стволовой клеткой, сохраняющей все свойства материнской клетки. Благодаря этим механизмам стволовые клетки способны к пролиферации без дифференцировки на протяжении неопределенно длительного периода времени или даже в течение всей жизни организма.

По происхождению различают две группы стволовых клеток – эмбриональные и взрослые. Эмбриональные стволовые клетки возникают на ранних стадиях развития зародыша и представляют собой клетки с тотипотентными свойствами. Главным недостатком использования этих клеток является низкая контролируемость их роста и вследствие этого высокий риск развития тератом. К тому же их применение дискутируется по этическим причинам, а методы их культивирования считаются небезопасными для человека. Внимание в последние годы обращено к взрослым стволовым клеткам прежде всего из-за их нахождения в большинстве тканей организма, а также из-за обнаруженной у них способности дифференцироваться в многочисленные типы клеток.

Одними из наиболее перспективных для использования в регенеративной медицине являются мезенхимальные стволовые клетки, происходящие из костного мозга, пуповинной крови, жировой ткани. В последние годы описан новый источник таких клеток – менструальная кровь. Мезенхимальные стволовые клетки эндометрия человека по своим свойствам оказались сходными с мезенхимальными стволовыми клетками, выделенными из других источников. Эти клетки являются мультипотентными, могут дифференцироваться в различные клеточные типы и, следовательно, имеют перспективы в заместительной регенеративной терапии. Среди преимуществ их использования: доступность, неинвазивный способ получения исходного материала, а также отсутствие иммунных реакций при аллогенном применении. Отсутствие спонтанной трансформации при длительном культивировании клеток – важный фактор, подтверждающий безопасность использования метода.

Мезенхимальные стволовые клетки секретируют ряд цитокинов (интерлейкины 6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 27, фактор, угнетающий лейкемию (leukemia inhibitory factor), фактор роста стволовых клеток (stem cell factor), макрофагальный колониестимулирующий фактор (macrophage colony stimulating factor)). Некоторые из них обеспечивают критическое взаимодействие «клетка – клетка», приводя к ускорению дифференцировки гемопоэтических стволовых клеток. По другим данным, мезенхимальные стволовые клетки in vitro синтезируют различные ростовые факторы, включая VEGF, интерлейкины 1 и 6, фактор некроза опухоли, а также гепатоцитарный фактор роста (hepatocyte growth factor), который индуцирует митогенную и антиапоптогенную активность в различных системах, ускоряет заживление ран. Мезенхимальные стволовые клетки обладают рецепторами эпидермального фактора роста (epidermal growth factor), инсулиноподобного фактора роста 1 (insulin-like growth factor 1) и др., обладают иммуномодулирующими эффектами, индуцируют Т-регуляторные клетки, косвенно способствуя переключению Th2 клеточного иммунитета на Th3 гуморальный ответ [18]. При этом описываются антибактериальные свойства мезенхимальных стволовых клеток, а их системное введение значительно уменьшает персистенцию хронической инфекции, снижает циркуляцию нейтрофилов по отношению к макрофагам [18, 19]. Такой разнонаправленный спектр потенциальной активности обусловливает перспективы применения мезенхимальных стволовых клеток в регенеративной медицине.

Появляются работы, посвященные применению эндометриальных мезенхимальных стволовых клеток в лечении синдрома Ашермана. После их введения наблюдалась неоваскуляризация стенки матки, сопровождающаяся утолщением эндометрия, достаточным для успешной имплантации и вынашивания беременности [20]. В случаях отсутствия ответа эндометрия на гормональную терапию внутриматочное введение мезенхимальных стволовых клеток в начале менструального цикла непосредственно после кюретажа может решить задачу роста эндометрия и в последующем способствовать наступлению беременности в программе ЭКО. Подобные публикации пока носят характер описания единичных случаев [21]. Тем не менее следует признать высокий потенциал клеточных технологий в преодолении невосприимчивости тонкого эндометрия и связанных с ней бесплодия и невынашивания беременности.

Таким образом, проблема тонкого эндометрия сегодня далека от разрешения. Патогенез нарушения роста этого необходимого для репродукции органа не ясен, а способы нормализации пролиферативных процессов ограниченны. Необходимость тестирования существующих методик, как и поиск новых терапевтических подходов, очевидна, поскольку оптимизация лечения тонкого эндометрия является залогом восстановления фертильности у значительного числа женщин. 

как и куда мазать, для чего назначают и когда отменяют при беременности?

Женщины, которые не могут зачать ребенка, нередко прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям, прежде всего к ЭКО. Перед переносом эмбрионов в маточную полость врачи многим пациенткам назначают Дивигель для роста эндометрия. Как правильно наносить этот препарат? Сколько времени им нужно пользоваться? Зачем Дивигель при ЭКО комбинируют с лекарственным средством «Прогинова»? В чем заключается разница между этими лекарствами?

Состав препарата “Дивигель” и принцип действия

Препарат производится известной фармацевтической компанией “Orion Corporation”, штаб-квартира которой находится в городе Эспоо (Финляндия). Медикамент выпускается в виде геля для местного применения. При его производстве в качестве активного вещества используется эстрадиол. Кроме того, в состав лекарства входят такие дополнительные компоненты, как:

• карбопол 974Р;
• триэтаноламин салицилат;
• пищевая добавка Е1520;
• 96-процентный этиловый спирт.

Лекарственное средство по 1 грамму фасуется в фольгированные прямоугольные пакеты, которые помещаются в коробки из плотного картона (на фото). В упаковках находится 28 или 91 индивидуальный пакетик.

Действующий компонент препарата по химическому составу схож с природным эстрадиолом, продуцируемым яичниками. Образование этого гормона начинается с первых месячных и заканчивается после наступления менопаузы. Данные вещества образуют комплекс со специфическими рецепторами, находящимися в клетках матки, влагалища, мочеиспускательного канала, молочных желез, печени, гипоталамуса, гипофиза.

При использовании данного лекарства происходит взаимодействие комплекса рецептор-лиганд с эстроген-эффекторными веществами генома и специфическими внутриклеточными белками, отвечающими за выработку матричной рибонуклеиновой кислоты, белков и способствующими высвобождению цитокинов и факторов роста. Препарат стимулирует формирование матки, фаллопиевых труб, влагалища, стромы, протоков молочных желез, женских вторичных половых признаков, пигментацию сосков и гениталий, рост и закрытие эпифизов длинных трубчатых костей.

Помимо этого, лекарственное средство направлено на своевременное отторжение внутренней слизистой оболочки женского детородного органа и менструальное кровотечение. В больших дозах оно провоцирует патологическое разрастание тканей слизистой оболочки матки, угнетает лактационный процесс и разрушение костей, а также стимулирует продуцирование определенных транспортных белков.

Дивигель улучшает свертываемость крови. Препарат также повышает количество тироксина, железа, меди, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов и уменьшает холестерин, липопротеиды низкой плотности. Кроме того, гель способен преобразовывать чувствительность рецепторов к прогестерону и регулировать симпатический тонус гладкой мускулатуры. Он способствует перемещению плазмы в тканях и нормализует процесс задержки натрия и воды.

Показания к применению, в том числе при ЭКО

Препарат назначают в следующих случаях:

• заместительная гормонотерапия при недостаточной выработке организмом эстрогена;
• признаки климактерического синдрома на фоне естественного или искусственного прекращения менструальной функции, наступившего в результате хирургического вмешательства;
• предотвращение развития остеопороза в постклимактерический период;
• наращивание эндометрия, поддержание и нормальное протекание беременности, наступившей после ЭКО.

Кому противопоказан Дивигель?

Прежде чем использовать лекарственное средство, необходимо исключить наличие противопоказаний. Согласно инструкции по применению Дивигель нельзя принимать в следующих ситуациях:

• индивидуальная непереносимость компонентов лекарства;
• злокачественные новообразования в молочных железах, в т. ч. уже диагностированные и устраненные;
• гормонозависимые опухоли в гениталиях, включая излеченные ранее;
• влагалищные кровотечения неясного происхождения;
• патологическое разрастание тканей слизистой оболочки матки;
• приобретенная или наследственная склонность к закупорке вен;
• венозные тромбозы и тромбоэмболии, в т. ч. в анамнезе;
• артериальные тромбоэмболические патологии, включая те, что были перенесены в недавнем времени;
• врожденные заболевания, связанные с высоким содержанием билирубина в крови;
• новообразования в печени, в т. ч. в анамнезе;
• отсутствие доступа желчи в кишечник или печеночный зуд, включая патологические процессы, усугубившиеся во время предыдущей беременности или вследствие приема половых гормонов;
• тяжелые нарушения функции печени или заболевания этого органа в анамнезе в тех ситуациях, когда результаты функциональных печеночных проб не улучшились;
• порфириновая болезнь.

Пользоваться Дивигелем нужно с особой осторожностью при наличии:

• доброкачественного новообразования в матке;
• эндометриоза;
• предрасположенности к тромбоэмболическим нарушениям, эстрогензависимым новообразованиям;
• стойкого повышения артериального давления;
• патологий печени при удовлетворительных показателях функциональных печеночных проб;
• диабета;
• желчнокаменной болезни;
• интенсивных головных болей, включая мигренозные;
• системной красной волчанки;
• излеченного ранее патологического разрастания эндометрия;
• эпилепсии;
• астмы;
• отоспонгиоза;
• сердечной и почечной недостаточности;
• нарушения кровоснабжения миокарда из-за поражения коронарных артерий;
• гиперпигментации кожи лица и повышенной концентрации триглицеридов в анамнезе;
• гемоглобинопатии;
• иммунного наследственного заболевания, проявляющегося в периодическом развитии отека кожи или слизистых оболочек.

Способ применения препарата: как правильно наносить и отменять?

Дивигель назначают не менее чем за 14 дней до пересадки эмбрионов, в результате чего быстро растет внутренний слой матки. Категорически запрещено самостоятельное использование препарата. Его применение должно проходить под контролем врача. Дозировка лекарства подбирается индивидуально. Как правило, лечение начинается с 1 пакетика геля в сутки.

Существуют правил приема Дивигеля:

• препарат необходимо мазать однократно в строго определенное время;
• наносить гель рекомендуется только на сухую кожу;
• областями нанесения средства являются низ живота, поясница, плечи, предплечья, ягодицы, внутренняя поверхность рук и бедер;
• втирать лекарство следует ладонями осторожными движениями с легким нажимом;
• чтобы медикамент лучше всасывался, нужно чередовать области нанесения;
• после применения лекарства нужно тщательно вымыть руки;
• необходимо избегать контакта средства с молочными железами, лицом, гениталиями, участками, где имеются раны, ожоги или раздражение;
• несмотря на то, что гель впитывается уже через 2–3 минуты с момента нанесения, после его использования нельзя мочить кожу минимум 1 час.

Ниже размещено видео, на котором показано, как и куда наносить данный препарат. Нельзя резко прекращать использование лекарственного средства. Это может привести к маточному кровотечению или прерыванию беременности. Успешная имплантация эмбриона не является поводом для отмены лекарства. Обычно после переноса эмбрионов в полость матки Дивигель начинают отменять, постепенно снижая дозу, после окончания первого триместра гестации.

Лекарственная совместимость

Эффективность данного лекарственного средства повышается, если одновременно использовать его с:

• барбитуратами;
• психотропными препаратами;
• наркотическими анальгетиками;
• определенными противосудорожными лекарствами;
• индукторами микросомальных ферментов печени;
• медикаментами, содержащими зверобой.

Уровень эстрадиола в крови способен понизить Фенилбутазон, некоторые антибактериальные и противовирусные средства. Содержащиеся в Дивигеле активные компоненты могут усилить свойства Ритонавира и Нелфинавира.

Лечебные свойства данного препарата усиливаются при его совмещении с фолиевой кислотой и гормонами щитовидной железы. Кроме того, при его совместном использовании с гиполипидемическими лекарствами эффективность последних повышается, а с препаратами мужских половых гормонов, гипогликемическими, антигипертензивными и антитромботическими средствами, диуретиками, наоборот, понижается.

В каких случаях Дивигель комбинируют с Прогиновой и какой препарат лучше?

Прогинова выпускается в таблетированной форме и является аналогом Дивигеля. Эти препараты нередко назначают совместно. Их комбинирование способствует лучшему росту эндометрия. При этом схема использования подбирается индивидуально.

Невозможно определенно сказать, какое из этих лекарственных средств лучше. Несмотря на то, что в их состав входит одно и то же действующее вещество, они по-разному могут восприниматься женским организмом. Что именно больше подходит конкретной пациентке – Дивигель или Прогинова, может определить только врач с учетом особенностей ее здоровья и клинической картины.

Дивигель и беременность

В инструкции по применению Дивигеля указано, что он не предназначен для использования в период гестации. Несмотря на это не рекомендуется резко прекращать применение данного препарата при наступлении беременности. Внезапная отмена лекарства может привести к кровотечению из матки, выкидышу, появлению пороков развития ребенка. Как уже отмечалось ранее, отменять средство нужно постепенно. При этом схема отмены разрабатывается врачом с учетом особенностей пациентки.

Многих будущих мам беспокоит вопрос, опасен ли Дивигель для плода. В ходе многочисленных исследований было доказано, что этот препарат не оказывает негативного действия на внутриутробное развитие ребенка.

Побочные действия препарата

В результате приема лекарства могут возникнуть следующие нежелательные реакции организма:

• скудные кровяные выделения;
• болезненные ощущения в груди;
• увеличение молочных желез;
• новообразования в матке и молочных железах;
• обострение иммунного наследственного заболевания, проявляющегося в периодическом развитии отека кожи или слизистых оболочек;
• нарушение водно-солевого баланса;
• расстройства психоэмоционального состояния;
• повышение аппетита;
• рост уровня холестерина в крови;
• приступы головной боли и головокружения;
• утрата чувствительности кожи и слизистых оболочек;
• дрожание конечностей;

• увеличение частоты ритма сердца;
• повышение давления;
• резкие приступы жара и потливости;
• воспаление слизистой оболочки носа и стенок вен, расположенных непосредственно под кожей;
• нарушение зрительной функции;
• мелкопятнистые капиллярные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках;
• острая закупорка вен;
• диспноэ;
• церебральные ишемические нарушения;
• сбой в функционировании пищеварительной системы;
• печеночные патологии;
• прекращение доступа желчи в кишечник;
• заболевания суставов;
• спазмы в мышцах;
• нарушение работы почек и органов мочевыделительной системы;
• поражения кожи.

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »

Поделитесь с друьями!

Дивигель при ЭКО

ЭКО – сложная процедура, успешность которой зависит от многих факторов. Одним из основных критериев выступает толщина эндометрия. Если рост слизистого слоя недостаточный, оплодотворённая яйцеклетка не сможет имплантироваться. Для увеличения вероятности прикрепления плодного яйца гинекологи назначают гормональные препараты. Дивигель относится к средствам, компоненты которых являются синтетическими аналогами эстрогенов – женских половых гормонов. Лекарственный продукт увеличивает концентрацию гормонов, провоцируя рост эндометрия.

Дивигель и ЭКО

Фармакологический продукт при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) применяется для стимуляции роста эндометрия, что повышает шансы на успешность процедуры. Применение препарата обязательно на подготовительном этапе, если слизистый слой по толщине составляет менее 5 мм.

Дивигель начинают использовать минимум за 2 недели до процедуры ЭКО. Для предотвращения нежелательных реакций организма может понадобиться предварительная гормональная терапия в естественном цикле. Если после применения медикамента эндометриальный слой утолщается, то гель продолжают использовать в протоколе ЭКО.

Отмена гормона осуществляется постепенно по назначенной врачом схеме.

Использование препарата при ЭКО способствует росту эстрогенов, что подготавливает женский организм к беременности. Также составляющие компоненты влияют на:

• формирование протоков в молочных железах;
• подготовку матки, влагалища и фаллопиевых труб;
• разрастание эндометрия, готовя его к имплантации.

Для поддержания искусственного оплодотворения необходимо пользоваться Дивигелем ежедневно, что содействует уменьшению риска отторжения эмбриона. В качестве сопутствующей терапии при подготовке к ЭКО назначают другие медикаменты.

Свойства

Гормональная система здоровой женщины представляет слаженный механизм, который определяет наступление зачатия. При функциональных нарушениях требуется корректно применять назначенные медикаменты, которые повышают шансы на рождение ребёнка. Приём и отмена Дивигеля происходят по особой схеме, определяющей исход ЭКО.

Фармакологический продукт оказывает следующие лечебные действия:

• готовит эндометрий к подсадке эмбриона;
• контролирует состояние репродуктивной системы;
• улучшает функционирование кровеносной системы;
• поддерживает здоровую концентрацию тироксина, железа, меди;
• увеличивает уровень липопротеидов;
• снижает холестерин.

Гинекологи рекомендуют Дивигель как перед подсадкой плодного яйца, так и после. От женщины требуется наносить гель, строго учитывая определённый график. Это способствует быстрому повышению концентрации эстрадиола, дефицит которого вызывает риск прерывания беременности.

Побочные эффекты

К побочным действиям Дивигеля относятся:

• головная боль, мигрень;
• нагрубание молочных желез;
• отёчность;
• набор веса;
• кровянистые выделения, не связанные с менструацией;
• резкая смена настроения;
• снижение либидо;
• тошнота, расстройства стула;
• увеличение артериальных показателей;
• раздражение кожных покровов.

Описанные проявления фиксируются редко. При наличии нескольких признаков одновременно требуется отмена препарата. Если женщина соблюдает рекомендации по применению, то побочные эффекты отсутствуют.

Показания и противопоказания

Основное действие фармакологического продукта направлено на активизацию роста эндометрия, который отвечает за успешную имплантацию оплодотворённой яйцеклетки. Гормон эстрадиол, входящий в состав геля, содействует разрастанию слизистого слоя. Он не оказывает негативного влияния на органы и системы, поскольку не проникает в систему кроветворения.

Другими показаниями к использованию медикамента выступают:

• отсутствие овуляции, что способствует гипоплазии эндометрия;
• при низкой концентрации эстрогена в крови.

Дивигель при ЭКО противопоказан к применению при следующих патологиях:

• раковые образования в молочной железе, репродуктивных органах;
• склонность к развитию кровотечений;
• толстый эндометриальный слой;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• неправильное венозное функционирование, тромбоз;
• сахарный диабет;
• нарушенное кровоснабжение;
• железодефицитная анемия;
• желтуха.

При подобных заболеваниях применение средства недопустимо, требуется его отмена. Гинеколог должен подобрать медикамент аналогичного действия, подходящий пациентке.

Способы применения

Лекарственный продукт при ЭКО можно использовать только после консультации с врачом, который разработает индивидуальную схему лечения, исходя из состояния здоровья женщины. Обычно Дивигель наносят на нижнюю часть живота, ягодицы, поясницу либо предплечья один раз в день в одно и то же время. Стандартная дозировка геля – 1 грамм. Если женщина забыла нанести средство, нужно сделать это как можно быстрее при условии, что прошло не более 12 часов с момента установленного времени.

Рекомендуется начинать терапию через день после прекращения менструации. Чтобы медикамент оказал максимальное воздействие, запрещается мочить смазанный участок кожи на протяжении 2 часов. Сроки лечения определяются гинекологом.

Для определения активности средства нужно использовать Дивигель несколько циклов подряд. В случае отсутствия положительной динамики, может потребоваться отмена препарата. Доктор должен подобрать альтернативный вариант лечения, выяснив причину дисфункции.

Лекарственное взаимодействие

Эстрадиол, входящий в состав геля, обладает следующей активностью:

• уменьшает воздействие диуретиков, антикоагулянтов, гипотензивных медикаментов, средств, содержащих мужские половые гормоны;
• ослабляет толерантность к глюкозе;
• увеличивает влияние лекарств гиполипидемической направленности.

Воздействие Дивигеля усиливается при приёме фолиевой кислоты, которую употребляют многие женщины, планирующие беременность.

Переработка эстрадиола ускоряется при одновременном приёме:

• транквилизаторов;
• барбитуратов;
• анальгетиков, содержащих наркотические соединения;
• препаратов для наркоза;
• средств против эпилепсии;
• медикаментов, включающих в состав зверобой.

Концентрация гормона уменьшается при одновременном лечении антибиотиками, что объясняется изменениями в микрофлоре кишечника.

Отмена при ЭКО беременности

Отмена лечения Дивигелем осуществляется только под контролем врача. Гинеколог постепенно уменьшает дозировку лекарства. Обычно отмена препарата начинается после 12 недель гестации.

Самостоятельная отмена средства недопустима: резкие перепады гормонального уровня способны спровоцировать прерывание ЭКО беременности. Врач определяет сроки отмены, исходя из медицинских показаний.

ЭКО предусматривает поддержку женского организма посредством использования гормональных препаратов. Дивигель способствует успешной имплантации яйцеклетки при условии соблюдения женщиной всех врачебных рекомендаций.

Моя пятая попытка ЭКО. Часть 5: Мучительное наращивание эндометрия и перенос | Заметки ЭКОшницы

Продолжение. Начало здесь.

Наконец-то я вступила в долгожданный криопротокол. Мы договорились с врачом, что приду я к ней на четвертый день цикла.

В клинике мне выдали прогинову. Я должна была принимать по две таблетки в день. Но я вспомнила, что в холодильнике у меня еще с предыдущего криопротокола остался дивигель. Спросила у врача, не будет ли лишним использовать и его? Она сказала, что один пакетик в день не помешает.

В последние месяцы эндометрий у меня был довольно хорошим, и я была уверена, что на препаратах он вообще расцветет без проблем. Тем более, я параллельно ходила на сеансы гирудотерапии. Каково было мое разочарование, когда на контрольном УЗИ оказалось, что вырос он всего до шести миллиметров.

Врач добавила мне еще два пакетика дивигеля и дала совет заняться танцем живота. Я раньше никогда не слышала, что это помогает наращивать эндометрий.

Я спросила у нее, как она относится к ананасам. Она ответила, что это все «фигня». Так прямо и сказала. Правда, я на обратном пути все же купила один. Еще захватила пакет соевого молока, так как мне его советовала гирудотерапевт как источник фитоэстрогенов. Тем более, оно мне нравится само по себе.

С этого дня я по нескольку раз в день танцевала. Как хорошо, что лет десять назад я ходила на занятия и помнила основные движения. Также ежедневно я занималась своей любимой скандинавской ходьбой, наматывая минимум шесть километров по лесопарку.

Во время следующего УЗИ врач сообщила, что эндометрий стал чуть больше семи миллиметров. С ума сойти! Столько усилий и всего миллиметр!

Правда, она сказала, что по структуре он очень хороший и ей нравится. По ее словам, если у тонкого эндометрия правильная структура, то у эмбриона хорошего качества есть высокие шансы зацепиться. Эмбрион может вполне себе прижиться и на пяти миллиметрах.

В общем, решили, что будем переносить.

Всю следующую неделю до переноса я продолжала танцевать и наматывать километры по лесопарку.

И вот наступил долгожданный день. Так как перенос был назначен на вторую половину дня, я наметила для себя кучу важных дел. Утром мне позвонили из клиники и спросили, не забыла ли я, что сегодня у меня перенос. Они всегда звонят с таким вопросом. Я вот думаю, неужели были случаи, когда женщины действительно забывали об этом?

Через пару часов опять звонят из клиники и спрашивают, не могла бы я приехать прямо сейчас, так как у врача образовалось «окно». Нет, не могу. Вот если бы с утра это было известно, тогда с удовольствием.

В общем, приезжаю к назначенному времени. Меня приглашают в палату, выдают одежду и тапочки. Сижу, жду. Не зовут. А перенос, между прочим, делается на наполненный мочевой пузырь. Вот как хочешь, так и терпи. Так еще, как на зло, где-то совсем рядом идет ремонт. Ощущение такое, что сейчас стену в палату проломят, а тут я вся такая на кровати в халате и сорочке.

Проходит чуть больше часа. Приходит медсестра и приглашает в операционную, попутно сочувствуя, что я провела все это время в адском шуме. В операционной меня встречает врач и извиняется за накладку, чего-то мне объясняет. Я только спросила, все ли в порядке с моим эмбрионом. С ним все хорошо. Больше меня ничего не интересует. Подумаешь, час подождала. Я этого момента вообще-то ждала долгие месяцы.

Врач осталась очень довольна моим эндометрием. За последнюю неделю он стал очень даже ничего.

— Вот, видите, эмбрион в полости матки. Скажите ему, чтобы там и сидел, куда я его посадила, и не лазил по трубам, как предыдущий, — пошутила врач (у меня в предыдущий раз была внематочная).

Я ее заверила, что уж с этим малышом обязательно договорюсь)))

После переноса я отправилась в палату. Естественно, что звуки за стеной были хорошим стимулом не залеживаться в кровати. Минут через пятнадцать я уже вышла.

Погода была хорошая и домой я возвращалась пешком. Это где-то чуть больше получаса спокойным шагом. Лежать и слишком уж себя беречь я не собиралась.

Продолжение следует.

О моих предыдущих попытках ЭКО можно посмотреть здесь:

Мой первый протокол ЭКО. Самый нервозный

Моя вторая попытка ЭКО

Моя третья попытка ЭКО

Моя четвертая попытка ЭКО

Подписывайтесь на мой канал, будем вместе обсуждать наши проблемы, поддерживать и радоваться друг за друга.

Лайки приветствуются.

Прегравидарная подготовка у пациентов с тонким эндометрием в программах вспомогательных репродуктивных технологий »Акушерство и гинекология

1 Центральная клиническая больница РАН, Москва 117593, Литовский бульвар, 1А, Россия 2 Первая республиканская клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики, Ижевск 426000, Воткинское шоссе, 57, Россия 3 Первый МГМУ им.И.М.Сеченова

Цель. Оценить эффективность прегравидарной подготовки с применением специализированной комплексной и гормональной терапии у пациентов с диагностированным бесплодием и клиническими проявлениями тонкого эндометрия.
Предметы и методы. В исследование были включены 145 пациентов в возрасте от 25 до 42 лет с установленным диагнозом бесплодия и суперовуляцией в анамнезе с применением агонистов и антагонистов ГнРГ. В 1-ю группу вошли 65 пациентов, перенесших операцию на яичниках и не получавших прегравидарной подготовки; Во 2-ю группу вошли 60 пациентов, перенесших операцию на яичниках и прегравидарную подготовку к программам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в течение 2-3 месяцев в виде комплекса Прегнотон в сочетании с гормональной терапией.Группу сравнения составили 20 пациенток с интактными яичниками и бесплодием с трубно-перитонеальным фактором. Исследование проводилось в рамках подготовки пациенток к протоколу вспомогательных репродуктивных технологий.
Результаты. После внедрения протокола ВРТ беременность наступила в 15,5, 31,7 и 35% случаев в группах 1, 2 и 3 соответственно.
Вывод. Комплексная прегравидарная подготовка, включающая комплекс Прегнотон в сочетании с гормональной терапией, позволяет не только увеличить частоту наступления беременности, но и снизить риск ее осложнений, что сказывается на перинатальных и младенческих потерях.

бесплодие

прегравидная подготовка

беременность

Pregnoton

трансдермальный 17β-эстрадиол (Дивигель)

1. Таблица 1. Оперативное лечение в разных группах нашего исследования, n (%)
2. Таблица 2. Анализ овариального резерва перед ЭКО, M ± m
3. Таблица 3. Толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании в разные периоды менструального цикла, М ± м

1. Кузнецова И.В. Гормональная контрацепция и прегравидарная подготовка: можно ли сочетать? Проблемы репродукции.2013; 1: 21-5.

2. Запрограммированное обучение: клинический протокол. Авто-комп. Радзинский В.Е. И другие. Москва: Редакция журнала StatusPraesens; 2016.

3. Серебренникова К.Г., Ванке Е.С., Кузнецова Е.П., Иванова Т.В., Милославский Ю.В. Влияние прегравидарной подготовки у пациенток с оперированными яичниками в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Гинекология. 2015; 17 (4): 52-6.

4. Калинченко С.Ю., Жиленко М.И., Гусакова Д.А., Дымова А.В. Подготовка к беременности женщин с гипоплазией эндометрия. Гинекология. 2014; 16 (5): 62-6.

5. Аншина М.Б., Исакова Е.В., Калинина Е.Анат., Калинина Е.Андр., Корсак В.С., Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Серебренникова К.Г., Смирнова А.А., Смольникова В.Ю. Использование эстрогенов в программах АРТ. Научно-практические рекомендации. Москва: Российская ассоциация репродукции человека; 2015. 80с.

6.Назаренко Т.А., Корсак В.С. Эстрогены в репродуктивной медицине. Москва: МЕДпресс-информ; 2016.

7. Громова О.А., Торшин И.Ю., Джиджихия Л.К., Гоголева И.В. Роль витамина D в профилактике и лечении женского бесплодия. Гинекология. 2016; 18 (3): 34-9.

8. Элассар А., Манн Дж. С., Энгманн Л., Нулсен Дж., Бенадива С. Эстрадиол лютеиновой фазы по сравнению с эстрадиолом в лютеиновой фазе и протокол антагонистов для контролируемой стимуляции яичников перед оплодотворением in vitro у пациентов с плохим ответом.Fertil. Стерил. 2011; 95 (1): 324-6.

9. Холик М.Ф. Дефицит витамина D. N. Engl. J. Med. 2007; 357 (3): 266-81.

10. Лерхбаум Э., Рабе Т. Витамин D и женская фертильность. Curr. Opin. Акушерство. Гинеколь. 2014; 26 (3): 145-50.

11. Кутлусой Ф., Гулер И., Эрдем М., Эрдем А ,. Бозкурт Н., Бибероглу Э.Х., Бибероглу К.О. Поддержка лютеиновой фазы эстрогеном в дополнение к прогестерону увеличивает частоту наступления беременности в циклах экстракорпорального оплодотворения с плохой реакцией на гонадотропины.Гинеколь. Эндокринол. 2014; 30 (5): 363-6.

12. Озкан С., Джиндал С., Гринсайд К., Шу Дж., Цейтлиан Г., Хикмон С., Пал Л. Избыточные запасы витамина D позволяют прогнозировать репродуктивный успех после ЭКО. Fertil. Стерил. 2010; 94 (4): 1314-9.

13. Рудик Б., Инглес С., Чанг К., Станчик Ф., Полсон Р., Бендиксон К. Характеристика влияния уровня витамина D на результаты ЭКО. Гм. Репродукция. 2012; 27 (11): 3321-7.

14. Чанг X., Ву Дж. Влияние предварительного лечения лютеиновым эстрадиолом на исход ЭКО у плохо реагирующих на лечение яичников.Гинеколь. Эндокринол. 2013; 29 (3): 196-200.

15. Romero-Aguirregomezcorta J., Santa A.P., Garcia-Vazquez F.A., Coy P., Matas C. Ингибирование синтазы оксида азота (NOS) во время созревания свиней in vitro изменяет S-нитрозилирование белка ооцитов и оплодотворение in vitro. PLoS One. 2014; 9 (12): e115004.

16. Ву Г., Базер Ф.В., Саттерфилд М.С., Ли Х., Ван Х., Джонсон Г.А. и другие. Влияние аргининового питания на развитие эмбриона и плода у млекопитающих. Аминокислоты. 2013; 45 (2): 241-56.

17. Цзэн X., Мао X., Хуанг З., Ван Ф., Ву Г., Цяо С. Аргинин усиливает имплантацию эмбриона у крыс через сигнальный путь PI3K / PKB / mTOR / NO на ранних сроках беременности. Репродукция. 2013; 145 (1): 1-7.

18. Кира Е.Ф., Артымук Н.В., Савичева А.М., Роговская С.И., Гущин А.Е., Румянцева Т.А., Иванова О.В. Использование молочной кислоты в сочетании с гликогеном для лечения бактериального вагиноза. Гинекология. 2015; 17 (2): 93-6.

19. Рудик Б.J., Ingles S.A., Chung K., Stanczyk F.Z., Paulson R.J., Bendikson K.A. Влияние уровня витамина D на результаты экстракорпорального оплодотворения в циклах донор-реципиент. Fertil. Стерил. 2014; 101 (2): 447-52.

20. Фарзади Л., Хаятзаде Биджоли Х., Годжазаде М., Бахрами З., Фаттахи А., Латифи З. и др. Корреляция между 25-ОН витамином D в фолликулярной жидкости и вспомогательными репродуктивными результатами. Иран. J. Reprod. Med. 2015; 13 (6): 361-6.

21. Полизос Н.П., Анкарт Э., Гусман Л., Скьеттекатт Дж., Ван Ландуйт Л., Камю М. и др. Дефицит витамина D и частота наступления беременности у женщин, перенесших одиночный эмбрион, стадию бластоцисты, перенос (SET) для ЭКО / ИКСИ. Гм. Репродукция. 2014; 29 (9): 2032-40.

22. Шестакова И.Г., Дике Г.Б. Состояния дефицита эстрогена у молодых женщин: что делать? Эстрогены в амбулаторном лечении женщин репродуктивного возраста. Сводка новостей. Радзинский В.Е., ред. Москва: Редакция журнала StatusPraesens; 2016: №16.

23. Бервальд А.Р., Пирсон Р.А. Развитие эндометрия в связи с фолликулярными волнами яичников во время менструального цикла. Ультразвуковой акушерство. Гинеколь. 2004; 24 (4): 453-60.

Поступила 16.12.2016

Принята 23.12.2016

Серебренникова Клара Георгиевна, д.м.н., профессор, 1-й МГМУ им. И.М. Сеченова; Научный руководитель по акушерству и гинекологии
в Центральной клинической больнице РАН. 117593, Россия, г. Москва, Литовский бульвар, 1А.Электронная почта: [email protected]
Кузнецова Елена Петровна, д.м.н., доцент, главный внештатный специалист Минздрава Удмуртской Республики по репродукции,
руководитель ЭКО Центра и репродукции Первой республиканской клинической больницы Минздрава Удмуртской Республики.
426000, Россия, г. Ижевск, Воткинское шоссе, 57. E-mail: [email protected]
Иванова Татьяна Витальевна, эмбриолог отделения ВРТ Центральной клинической больницы РАН.
117593, Россия, г. Москва, Литовский бульвар, 1А. E-mail: [email protected]
Ванке Екатерина Сергеевна, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения Центральной клинической больницы РАН.
117593, Россия, г. Москва, Литовский бульвар, 1А. Электронная почта: [email protected]
Милославский Юрий Викторович, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения Центральной клинической больницы РАН.
117593, Россия, г. Москва, Литовский бульвар, 1А.E-mail: [email protected]

Для цитирования: Серебренникова К.Г., Кузнецова Е.П., Ванке Е.С., Иванова Т.В., Милославский Ю.В. Прегравидарная подготовка у пациентов с тонким эндометрием в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Акушерство и гинекология / Акушерство и гинекология. 2017; (3): 139-46. (на русском языке)
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.3.139-46

Эстродоз против эстрогеля: что нужно знать

В последнее время в социальных сетях много говорят об эстродозе и эстрогеле, но Что все это значит? Элли Смит, старший писатель о здоровье и красоте, расследует ситуацию.

Во время перименопаузы и менопаузы уровень эстрогена колеблется и начинает снижаться. В это время мы можем испытывать симптомы низкого эстрогена, такие как приливы, ночная потливость, головные боли, повторяющиеся ИМП, беспокойство, перепады настроения, боли в суставах и многое другое.

В подавляющем большинстве случаев наиболее безопасным и эффективным лечением этих симптомов менопаузы является заместительная гормональная терапия, идентичная организму. Это означает, что гормоны химически идентичны гормонам, вырабатываемым организмом.Основной идентичный гормону при ЗГТ является эстроген, который можно принимать в виде геля, пластыря, пилюли или спрея.

Трансдермальный эстроген (в виде геля, пластыря или спрея) — самая безопасная форма ЗГТ. Он всасывается непосредственно в организм и не требует переваривания. Это означает, что он безопасен для женщин, страдающих мигренью, и не связан с повышенным риском образования тромбов или инсультов (существует очень небольшой повышенный риск от приема таблеток, поэтому таблетки в этих случаях обычно не назначают).

В настоящее время в Великобритании доступно несколько гелей эстрадиола: Sandrena в пакетиках, а также Oestrogel и Oestrodose в помповых упаковках. Однако в последние недели появились сообщения о том, что некоторые партии Эстродоза не помогают лечить симптомы менопаузы. Многие женщины, которым давали эстродозу вместо обычного рецепта эстрогеля, заметили, что симптомы менопаузы вернулись с удвоенной силой. Читайте дальше, чтобы узнать, чем отличаются эти, казалось бы, идентичные гели эстрадиола и что делать, если вы обнаружите, что Oestrodose не работает для вас.

В чем разница между Эстродозом и Эстрогелем?

Oestrodose — это параллельный импорт (PI) Oestrogel. Это означает, что гели теоретически должны быть идентичными во всех отношениях, кроме названия. Оба они производятся компанией Besins Healthcare и содержат идентичные ингредиенты. Они даже производятся на той же фабрике в Бельгии.

Несмотря на это, очень многие женщины сообщили, что эстродоз не так эффективен, как эстрогель. В настоящее время ведутся расследования, но для этого были выдвинуты две гипотезы:

Во-первых, хотя одна и та же фабрика производит эстродоз и эстрогель, доставка продуктов в Великобританию отличается.Это потому, что Эстрогель производится для британского рынка, а Эстродоза — для французского. Эстродоз, который мы видим в аптеках Великобритании, был импортирован из Франции. Этот процесс не проводится компанией Besins Healthcare, и температура хранения, возможно, могла привести к ухудшению качества гелей.

Другие предположили, что разница в упаковке может означать, что женщины получают меньше продукта с каждой дозой Эстодозы, чем с Эстрогелем. Если бы это было так, женщины могли непреднамеренно снизить дозу эстрогена, в результате чего симптомы вернулись.

Что делать, если эстродоз не помогает?

Специалист по менопаузе, доктор Луиза Ньюсон, говорит, что продолжать прием эстродозы совершенно безопасно, если вы обнаружите, что он эффективен для облегчения симптомов менопаузы. Но, если вам нужна альтернатива, выполните следующие действия:

1. Попросите вашего терапевта указать в рецепте «Эстрогель» вместо «0,06% эстрадиола». Он также может написать «Нет ИП», чтобы гарантировать отсутствие параллельного импорта (например, Эстродоз) назначают вместо него.
2. Если ваш фармацевт говорит вам, что он не может получить Эстрогель, сообщите ему, что в AAH, Alliance и Phoenix есть запасы.Они могут использовать код PIP 217-1775, чтобы найти продукт.
3. Не забудьте тщательно проверить свой гель с эстрогеном , прежде чем покинет аптеку. Для сравнения может быть полезно взять старую бутылку эстрогеля. На бутылках некоторых параллельных импортных товаров есть наклейки с надписью «Эстрогель». Вы даже можете найти эстродоз с избыточной этикеткой и упакованный в коробку с эстогелем! Если вам дали неправильный продукт, верните его и попросите вернуть вам бумажный рецепт.Сделайте это перед выходом из аптеки.
4. Если у вас есть электронный рецепт, который ваш фармацевт не может выполнить, попросите его отправить его обратно в «позвоночник». Это означает, что они могут дать вам токен-код, который можно передать другому фармацевту.
5. findapharma.co.uk — отличный бесплатный сервис, который поможет вам найти ближайшую к вам аптеку, где продают эстрогель. Этот веб-сайт также позволяет нам «оценивать» фармацевтов. Он выделяет тех, кто, как сообщается, был особенно полезен.
6. Если вы обнаружите, что ваша эстродоза неэффективна, вы также можете сообщить об этом через схему желтых карточек. Просто введите номер партии вашего геля. Это позволяет Агентству по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA) знать, что необходимо расследование.

Прочитать больше подобных статей

Укубуекезва коогкирха куне незигулане, идоси

ingxaki нензало сука ехона кахулу сиби. Izizathu inokuba nomahluko — ezahlukahlukeneyo izifo yokukrala amalungu esini, kwaye iingxaki kwinkqubo yonyango.Enye ezona zizathu zixhaphakileyo — yinto inani elingonelanga estrogen ababhinqileyo. msebenzi zazo eziphambili — ukubalungiselela umaleko engaphakathi isibeleko nokwamkelwa eqandeni.

Ukuphelisa le nokubi, abafazi oogqirha ukumisela amayeza equlet — гормон утшил. Enye yezi machiza yi «Divigel ‘ukuba ukukhula endometrium, ncomo ngculazi ngayo, yaye abafazi abaninzi ukukhulelwa ngokukhuselekileyo.

ichiza

«Divigel» iveliswayo abenzi eluhlobo ijeli трансдермальный ukuba isebenza ukuphelisa iimpawu zokunqongophala эстроген.Kuyinto sisincoko efanayo zacwangciswa ezingxoweni aluminium.

Гель Кумафа васо:

• Эстрадиол ngendlela mali ka-500 мг оканье 1 г
• Карбомер 974P.
• Триэтаноламин.
• Пропиленовые эфиры.
• 96% этил утывала.
• amanzi okuhlamba.

Isenzo amayeza ye ichiza

«Divigel» libhekisela kwiqela iziyobisi okusetyenziselwa nokulungisa iingxaki ezibangelwa exesheni ebomini lomfazi.Он обладает умсебензи эстрогенным действием.

Isiphumo терапевтическое ifunyanwa emva kokuba isicelo umsebenzi эстрадиол. Le arhente estrogenic equlathe «Divigel ‘ukuba ukukhula endometrium, ku yezinto eziphilayo, iikhemikhali kunye neempawu amayeza twatse estradiol zemveli, kuhlelwe yi zamaqanda emzimbeni ababhinqileyo.

Укуба уджонга укухлелва изиобиси, эстрадиол цика амакела эзининзи имити:

1. Эстроген, прогестины, гомологи забо абамелен.
2. Противоопухолевый гормон абамеленовый гормон.

igcwalisa iziyobisi iziyobisi esebenzayo yokungabikho obhinqileyo рецептор гормона эстрогена kudaleke umsebenzi ibekwe iiseli target.

Фармакокинетика

Эстрадиол Equlethwe gel ngu kwe- ungena ngokukhululekileyo kwizisele ekujoliswe, apho ukuya ngumongo kwaye yenza ubuhlobo kunye рецептор эстроген. Ezi ezenza zifumaneka kwizihlunu ezahlukeneyo. Kodwa ke inkoliso yabo zifumaneka isibeleko, isibindi, amaqanda, amathambo namabele.

Ilungu elikhutheleyo yejeli — 17-бета-эстрадиол — ine ziphumo zilandelayo:

• Kukhuthaza uphuhliso kwenkqubo ababhinqileyo okuzala.
• Ibangela nombala kwi kwingono.
• Inika ukungafunwa endometrium apho imigca isibeleko.

• Иника умжикело rhoqo sexesheni.
• Ime imveliso ubisi lwebele.
• Это прокоагулянт кунемифумела.
• Unethemba kuchaphazela ukubuyiselwa inani iiseli ezimhlophe zegazi emva umonakalo радиации.

Xa эстрадиол ziimpawu basebaninzi ebalulekileyo, ezibandakanya:

• Профилактика ямафутхи.
• Яндиша куманканаба игази HDL.
• Ukuncitshiswa izalathisi LDL.
• Ukunciphisa inani холестерин.

Emva kokuya kwi amaqanda yomfazi ayeke ukuvelisa estradiol, lo msebenzi uhlala esibindini kunye adipose kwithishyu. Amanqanaba эстроген okwehlileyo kukhokelela yokuba kukho вазомоторный kozinzo ebonakalaliswe ukugungxula, iingxaki zokulala.

Enye isiphumo esibi kukunqongophala estrogen luphuhliso kwamathambo. Оку изифо пути нохуфо икахулу квалафо.

Xa ufumana эстрадиол ngomlomo ngohlobo amacwecwe, iinaliti yi olwenzeka kancane ukwimo emzimbeni, nto leyo ekhokelela ukuba olubonakalayo jump uxinzelelo lwegazi. «Дивигель укуба экухулени квайо эндометрий куле нкало ВИЧ, исигулана нгексеша утхата акухо исазисо львегази.

Le gel senziwa kwisiseko utywala, kodwa emva kokuba wadibana ulusu, этанол umphunga ngokukhawuleza, kwaye into esebenzayo ingena komkhusane, bangene egazini. Имали энчинчи эстрадиол либазисека кахулу элусвини, эмва коко нгокуте нгчембе ангене эгазини.

Ngexesha unyango «Divigel» ratio phakathi estrone kunye estradiol sivela 0,4 укуя 0,7. Ле биодоступность безиобиси — 82%. ukusebenza Unyango luya kuxhomekeka ngqo kwi yokusebenzisa «Divigel» ukukhula endometrial.

ubungqina

Le gel, oogqirha bacebisa uthatha njenge гормональная терапия abafazi abaye nokungabikho estrogen ngenxa yezizathu ezahlukeneyo. Климактерический синдром Ичизы Кудла Эмисельвейо укуфелиса.

Le gel lubonise njengenyathelo lokuthintela, ukunqanda kwamathambo.ingxelo entle yi «Divigel» ukukhula endometrial ne-IVF njengoba kulungiselelwa ukuba igcine ukukhulelwa eqhelekileyo.

Ichiza ibhalwa umntu idosi leyo ekhethiweyo yi igqirha nokuya kwi kwikliniki apho inkqubo lwaqhutywa isichumiso. Qala ukusebenzisa ngcono xa isibini iiveki phambi kokuba akhulelwe kuqhubeka emva koko malunga inyanga.

Эмва кокуба квензиве исисело локухулелва Майекисо хайи вейвл, ндженгокуба куло мзекело, кухо ингози йокуба исису эзизензекелайо.

Ukuba othunyelweyo «Divigel» ukukhula endometrial, idosi ikhethwe kwimeko nganye ngokwahlukeneyo.Ngexesha lokukhulelwa ucwangciso ugqirha kufuneka aqinisekise ukuba endometrium hypoplastic ukuba ukukhuthaza ovulation kunilungele ukuba usebenzise gel ezidityanisiweyo kunye namanye amachiza гормон. Kwimeko nganye, irejimeni yonyango ziya kwahluka.

Izimo

Ngaphambi wokuqonda ukuba ayinonophele njani «Divigel ‘ukuba ukukhula endometrium, kufuneka uqiniseke ukuba akukho Izimo koku, yaye isixa ukuba akukho Izimo koku, yaye isixa esaneleyo zathi koku, yaye isixa esaneleyo zathi kaiza:’,

1. Гиперчувствительность ukuya amacandelo.
2. Убухо умхлаза вебеле, оканые укуба селебалини.
3. yamathumba esibulalayo kwi zamaqanda, isibeleko.
4. Ubukho yamathumba nabungozi kwi amalungu obuni esifubeni.
5. Ukuthambekela wesizalo ukopha.
6. Гиперплазия эндометрия.
7. ngamathumba yebhinqa.
8. izifo ukudumba amalungu esini.
9. umxholo estrogen Ukwandiswa.
10. Тромбофлебит.
11. Укубахо яматумба эсибиндини.
12. Iimpawu ejikeleza lobuchopho.
13. клеточная анемия irhengqa.
14. Ukophulwa ukutya okunamafutha.
15. Diabetes osegazini.
16. Izifo sendlebe ephakathi.

isilumkiso ekhethekileyo xa usebenzisa i gel kufuneka babonwe abafazi ababona:

• сомоя инюмония.
• уухласела Мигрень.
• uxinzelelo lwegazi oluphezulu.
• Imithambo, укусилела kwezintso okanye hepatic.
• isifo sentliziyo.
• Utyekelo nokudumba.
• isifo ibele Fibrocystic.

Ukuba zonke ezi Izimo nezilumkiso ibonisa ukuba phambi kokubuza umbuzo ukunyhibhela njani «Divigel ‘ukuba ukukhula endometrium, ukuba inyanzelekile ukuba athelepaye nj

sequela angafuneki

umzimba ngalinye ezahlukeneyo ngendlela yaso Uyabubona kwempembelelo yeziyobisi, ngoko nkqu ukungabikho Izimo yokusetyenziswa akuthethi akuthethi kuthethi k.Ngexesha unyango, ukuze abe gel ilandelayo:

1. Ukususela luvo: intloko ebuhlungu, isiyezi, ukuxhuzula, мигрень, укудандатека.
2. Ngomhla nenxalenye yeempahla intliziyo negazi: thrombosis kunye nokwanda ziqhubeke uxinzelelo lwegazi.
3. Le nkqubo yokusila baphendule nge isicaphucaphu, ukugabha, iintlungu esiswini, метеоризм.
4. Ngomhla inxalenye yenkqubo kunokuthi kwenzeke: ukopha lobufazi, ngobhobhozo olungapheliyo, ukwanda endometrial, utshintsho yobuntu, zesibeleko somhlaza emzimbeni.
5. Le nkqubo yonyango nga bonisa mpawu zilandelayo: ukuvela umzimba, ibele нагрубание.

Nokusebenzisa elide yejeli fluid nokwanda zingenzeka emzimbeni, zikhokelela nokudumba. Sisazi ukuba ichiza isetyenziswa ngokwemixholo, irhashalala negazi, ukurhawuzelela angavela esikhumbeni.

Ezinye izigulane abasebenzisa «Divigel ‘ukuba ukukhula endometrium, shiya ingxelo engentle ngenxa wabonakala rhoqo yeziphumo ebezingalindelekanga ezifana ukungaboni kunye Candyandiasis womelele lobufaz.

Ukuze kuthintelwe naziphi na iziphumo ezingafunekiyo, ukusebenzisa ichiza kufuneka imiselwe ngokungqongqo ngugqirha.

Indlela ukuthatha «Divigel«ukuba ukukhula эндометрий

Ichiza пе Переносимость elungileyo kunye nokungabikho Izimo zingasetyenziswa Zazo kunyango ixesha Elide. Ngelo lokuqala unyango, idosi ichanekile 1 г геля. Емва ezagxila, ngokulungelanisa IMEKO-mfanekiso, umguli, idosi inokuba inyuswe okanye ihliswe.

Kubalulekile ukufumana phandle esuka kugqirha nje kuphela apho ukunyhibhela «Divigel ‘ukuba ukukhula endometrium, kodwa yintoni ngosuku sexesheni oko kuyimfuneko ukuze aqale ukweneko.

Ngokutsho ngxelo, ijeli kufuneka isetyenziswe ukucoca ulusu ezisezantsi esiswini, esinqeni, amagxa, iingalo okanye ezimpundu. Ukwenza enqwenelekayo kwelinye kwaye ngexesha elifanayo ngosuku ngalunye, ummandla isicelo kufuneka mzuzu.

Le ndawo kakhulu kangangoko isicelo siqwalaselwe ubungakanani 1-2 ezintendeni. Indawo обработки akunakwenzeka ukuba iyure emva kokuba ukusebenzisa ijeli ndahlamba.

Ukuba umfazi alibale ukuba ukusebenzisa gel, ngoko ke kufuneka kwenziwe ungadlulanga owe ngaphezu kweeyure ezili-12 emva kokuba isicelo yoxwebhu beziyobisi.Укуба это было элиде, куйимфунеко укуба ихлехлисе де кубе ликсеша элиланделайо.

Ukuba ithamo kuyedlulwa

Abantu abaninzi bakholelwa ukuba xa uthatha amayeza ngeedosi ezinkulu, ukuqala imiphumo emihle kuya kwenzeka ngokukhawani okuleza, kodway okuleza. Ezi mpawu zilandelayo kuvandlakanywa besaphula iingcebiso kagqirha malunga nokusetyenziswa ‘Divigel «lagqithisa balawule:

• Efakwe kwi esifubeni.
• Nokuqunjelwa.
• Ukuvela ixhala.
• Укафука.
• Isicaphucaphu.
• Укубуйса.

Ха нибона эзи мпаву куфунека kuxoxwe nogqirha wakho uze utshintshe idosi okanye rhoxisa ukusetyenziswa kweziyobisi.

«Divigel» xa idityaniswe nezinye izinto

Ukuba ugqirha uthi umisele «Divigel», qiniseka ukuba pre-nokuhlanganisa oko amayeza isigulane kuthatha. Свободный эстрадиол neziphumo zilandelayo:

• Ukuphucula ukusebenza ngokukuko iziyobisi lipid-lisibekele.
• Ukuba buthathaka ifuthe iziyobisi, eziquka iihomoni sex eyindoda.
• Buthathaka isiphumo amachiza asetyenziswa seswekile.
• Ukunciphisa ukusebenza iziyobisi nxamnye lwegazi.
• Ukuphuphumala isiphumo konwaywa антикоагулянты.

Ихавулезия без эстрадиола, со-офис:

• Барбитураты.
• анальгетики езидакумбисайо.
• Agents esetyenziselwa zomzimba.
• Amanye amachiza anti-sokuwa.

Bongeka «Divigel» lincipha kakhulu, ukuba lusetyenziswe kunye nemithi ethile, kwakunye «фенилбутазон». unako ukwabelana naye ukuba athathe yongezelela acid folic ukuba ndlala ndlala ukwandisa isiphumo.

izincomo ezithile

«Divigel ukuba ukukhula impendulo endometrial kumagqirha yenyuswa kakhulu HIV, kodwa iingcali bacebisa ukuba amisele oko emva kokuba uviwo ngokucokaykisekisekileyo.

Ukuze uphephe iziphumo ezingafunekiyo, umfazi kufuneka bangenele uviwo olupheleleyo amalungu zangasese kunye namadlala mammary.Kufuneka ube rhoqo amayeza.

Siye sahlolisisa, «Divigel ‘ukuba ukukhula endometrium apho ukunyhibhela kwi ethile sayithi. Ngoko ke kubalulekile ukuba uhlambe izandla zakho ngesepha namanzi yaye ningachukumisi iliso.

Musa ukusebenzisa i-tenofovir ukuba indawo thoracic kunye namadlala ngesondo, kwakunye neendawo apho kukho ubuhlungu. Бесебензиса «Дивигель» кусенгафазамисана инкубо овуляция. Le Yindibanisela гормон kuxhomekeke uyondelelwano lwee- эстроген эгазини, yaye xa andizamkelanga ngaphandle kokuba beginqobhozile, ngoko ukuthatha eli chiza xa uceba ukukhulelwa umi ngokuhqaphela.

Ukusetyenziswa kweziyobisi ngethuba lokukhulelwa zisanyisa

Nangona isibakala sokuba «Divigel«ukuba ukukhula эндометрий отзывы ЭКО uphumelela, ukuba kwenzeka ukukhulelwa kufuneka baxoxe amaqhinga ukuba phambili ukusetyenziswa kwayo kunye nogqirha wakho. Ukuba lokufunyaniswa kwindawo umdla umfazi ayikho uyathandabuza, ngoko, mhlawumbi, ugqirha УЯ kwenza isigqibo sokuba bayeke ukusebenzisa ichiza.

Izifundo ezahlukeneyo zibonisa into yokuba akubangeli ngexesha elinye kunye nokusetyenziswa athile enye yejeli ngexesha lokukhulelwa iziphumo yaManzi naMahlathi, kodwa imgleeomntayo, kodwailo umnghengles.

Ebudeni bexesha ibele aluvumelekanga ukusebenzisa ijeli.

Impilo Women ngayo — into ethe, oko kufadalala kwi esibi. Акахо умту офуна укусэбензиса умзимба вакхо нгамачиза, кодва кухо амаксеша ха уфуна ндже «Дивигель укуба укухула эндометрий, ухлоло, кокухона уфумана кахулу. Ухлоло, кокухона уфумана кахулу.

Муса укуба какуби квакхона укуба налифхи на иеза куфунека онюле купхела ойингкафе офанелекайо укухумбула, акухо мфунеко йокуба атхатхе изийобиси эзифана куи iingceboebo.Хаталела Импило Яхо!

(PDF) Влияет ли уровень оксида азота у женщин в постменопаузе с гипотиреозом?

Цели исследования

Согласно литературным данным, что кардиозащита, индуцированная эстрогеном, может быть

опосредована высвобождением оксида азота (NO), это исследование было проведено для оценки

и сравнения уровней NO в сыворотке у женщин в постменопаузе с

и без него. гипотиреоз.

Методы исследования

NO был проанализирован как нитрит колориметрически у 30 женщин с гипотиреозом

и эутиреоидных женщин в постменопаузе.

Результаты исследований

Наблюдалось статистически значимое снижение уровней NO у женщин в постменопаузе —

всех гипотиреозных женщин по сравнению с их эутиреоидными аналогами (P <0,05).

Выводы исследования

Можно сделать вывод, что здоровье сердечно-сосудистой системы у женщин в постмено-

паузе ухудшается из-за низкого уровня эстрогена, который дополнительно ухудшается при гипо-

тиреозе, на что указывает более низкий уровень NO.

Перспективы исследования

Это исследование направлено на будущие перспективы в анализе других маркеров функции эндотелия

наряду с фактической оценкой NO и его связи с

уровнями репродуктивных гормонов в более крупных группах исследования.

ССЫЛКИ

1 Douma SL, Husband C, O’Donnell ME, Barwin BN, Woodend AK.

Расстройства настроения, связанные с эстрогенами: факторы репродуктивного жизненного цикла. ANS

Adv Nurs Sci 2005; 28: 364-375 [PMID: 16292022 DOI: 10.1097 / 000

12272-200510000-00008]

2 P an sini F, Mollica G, Bergamini CM. Управление

нарушений менопаузы и оксидативного стресса. Curr Pharm Des

2005; 11: 2063-2073 [PMID: 15974959 DOI: 10.2174/1381612054

065819]

3 Naziroğlu M, Simşek M, Simşek H, Aydilek N, Ozcan Z, Atilgan R.

Влияние заместительной гормональной терапии в сочетании с витаминами

C и E на уровни антиоксидантов и липид-про Пациенты в постменопаузе

женщины с сахарным диабетом 2 типа. Clin Chim Acta 2004; 344: 63-71 [PMID:

15149872 DOI: 10.1016 / j.cccn.2004.01.031]

4 Kratzsch J, Pulzer F. Развитие и дефекты щитовидной железы. Best

Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008; 22: 57-75 [PMID: 18279780

DOI: 10.1016 / j.beem.2007.08.006]

5 Kilfoy BA, Zheng T, Holford TR, Han X, Ward MH, Sjodin A,

Zhang Y, Bai Y, Zhu C, Guo GL, Rothman N, Zhang Y . International

моделей и тенденций заболеваемости раком щитовидной железы, 1973–2002 гг. Рак

Контроль причин 2009; 20: 525-531 [PMID: 1

36 DOI: 10.1007 /

s10552-008-9260-4]

6 Jiang CW, Sarrel PM, Lindsay DC, Poole-Wilson PA, Collins P.

Эндотелий-независимая релаксация коронарная артерия кролика на 17

бета-эстрадиол in vitro.Br J Pharmacol 1991; 104: 1033-1037 [PMID:

1810590 DOI: 10.1111 / j.1476-5381.1991.tb12545.x]

7 Судир К., Чоу Т.М., Маллен В.Л., Хаусманн Д., Коллинз П., Йок П.Г.,

Чаттерджи К. Механизмы вазодилатации, вызванной эстрогеном: исследования in vivo

коронарных артерий у собак. J Am

Coll Cardiol 1995; 26: 807-814 [PMID: 7642876 DOI: 10.1016 / 0735-

1097 (95) 00248-3]

8 Tuteja N, Chandra M, Tuteja R, Misra MK.Оксид азота как уникальный биоактивный сигнальный посредник

в физиологии и патофизиологии.

J Biomed Biotechnol 2004; 2004: 227-237 [PMID: 15467163 DOI:

10.1155 / S1110724304402034]

9 Schmidt HH, Nau H, Wittfoht W., Gerlach J, Prescher KE, Klein

MM, Niroomand F, Böhme E. предшественник

оксида азота эндотелия. Eur J Pharmacol 1988; 154:

213-216 [PMID: 3265919 DOI: 10.1016 / 0014-2999 (88)

-X]

10 Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL, Wayne RR, Mudge GH,

Alexander RW, Ganz P. Парадоксальное сужение сосудов, вызванное

ацетилхолином в атеросклеротических коронарных артериях. N Engl J

Med 1986; 315: 1046-1051 [PMID: 3093861 DOI: 10.1056 /

NEJM198610233151702]

11 Дубей Р.К., Джексон Е.К. Кардиоренальная защита, индуцированная эстрогеном:

потенциальных клеточных, биохимических и молекулярных механизмов.Am J

Physiol Renal Physiol 2001; 280: F365-F388 [PMID: 11181399]

12 Ван М., Ван И, Вейл Б., Абарбанелл А., Херрманн Дж., Тан Дж., Келли

М., Мелдрам ДР. Бета-рецептор эстрогена опосредует повышенную активацию

передачи сигналов PI3K / Akt и улучшает функцию миокарда в сердцах женщин

после острой ишемии. Am J Physiol Regul Integr Comp

Physiol 2009; 296: R972-R978 [PMID: 19211725 DOI: 10.1152 /

ajpregu.00045.2009]

13 Галаут В.С., Сангван Л., Дахия К., Галаут П.С., Дханкхар Р.,

Сахаран Р. Влияние терапии иматинибом с порошком куркумы

и без него на уровни оксида азота при хроническом миелоидном лейкозе. J Oncol

Pharm Pract 2012; 18: 186-190 [PMID: 21844132 DOI: 10.1177 / 107

8155211416530]

14 McKinlay SM. Нормальный переход менопаузы: обзор.

Maturitas 1996; 23: 137-145 [PMID: 8735352 DOI: 10.1016 / 0378-51

22 (95) 00985-X]

15 Kaufert P, Lock M, McKinlay S, Beyenne Y, Coope J, Davis D,

Eliasson M, Gognalons-Nicolet M, Goodman M, Holte A. Менопауза

исследование: мастерская Корпилампи. Soc Sci Med 1986; 22: 1285-1289

[PMID: 3749956 DOI: 10.1016 / 0277-9536 (86)

-6]

16 McKinlay SM, Bifano NL, McKinlay JB. Курение и возраст

менопаузы у женщин. Ann Intern Med 1985; 103: 350-356 [PMID:

4026083 DOI: 10.7326 / 0003-4819-103-3-350]

17 Schindler AE. Функция щитовидной железы и постменопауза. Gynecol

Endocrinol 2003; 17: 79-85 [PMID: 12724022 DOI: 10.1080 /

713603177]

18 Longcope C. Скорость метаболического клиренса и продукции крови

эстрогенов у женщин в постменопаузе. Am J Obstet Gynecol 1971; 111:

778-781 [PMID: 5171425 DOI: 10.1016 / 0002-9378 (71)

-1]

19 Коренман С.Г., Перрин Л.Е., МакКаллум Т.П. Система анализа связывания радио-лиганда

для измерения эстрадиола в плазме человека.J Clin

Endocrinol Metab 1969; 29: 879-883 [PMID: 5793447 DOI: 10.1210 /

jcem-29-7-879]

20 Signorelli SS, Neri S, Sciacchitano S, Di Pino L, Costa MP, Pennisi

G, Ierna D, Кашетто С. Продолжительность менопаузы и поведение

малонового диальдегида, липидов, липопротеинов и интима стенки сонной артерии

средней толщины. Maturitas 2001; 39: 39-42 [PMID: 11451619 DOI:

10.1016 / S0378-5122 (01) 00174-8]

21 Gavaler JS, Deal SR, Van Thiel DH, Arria A, Allan MJ.Уровень алкоголя и

эстрогенов у женщин в постменопаузе: спектр действия.

Alcohol Clin Exp Res 1993; 17: 786-790 [PMID: 8214415 DOI:

10.1111 / j.1530-0277.1993.tb00842.x]

22 Pueyo ME, Arnal JF, Rami J, Michel JB. Ангиотензин II стимулирует выработку

–

NO и пероксинитрита в эндотелиальных клетках. Am J Physiol

1998; 274: C214-C220 [PMID: 9458730]

23 McAllister RM, Grossenburg VD, Delp MD, Laughlin MH.Эффекты

гипертиреоза на сократительную и расслабляющую реакцию сосудов.

Am J Physiol 1998; 274: E946-E953 [PMID: 9612254]

24 McAllister RM, Luther KL, Pfeifer PC. Состояние щитовидной железы и ответ

на эндотелин-1 в артериальных сосудах крыс. Am J Physiol Endocrinol Metab

2000; 279: E252-E258 [PMID: 10913023]

25 Накаки Т., Накаяма М., Като Р. Ингибирование оксидом азота и производящими оксид азота

производящими оксид вазодилататорами синтеза ДНК в гладких

мышечных клетках сосудов.Eur J Pharmacol 1990; 189: 347-353 [PMID: 1963600

DOI: 10.1016 / 0922-4106 (90)

-R]

26 Gonzales RJ, Walker BR, Kanagy NL. 17-бета-эстрадиол увеличивает

зависимую от оксида азота дилатацию легочных артерий и грудной

аорты крыс. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2001; 280: L555-L564

[PMID: 11159040]

P- Рецензент: Khajehei M, Schulten HJ, Zhang XQ S- Редактор: Ji FF

L- Редактор: A E- Редактор: Lu YJ

20 августа 10 , 2017

|

Том 6

|

Выпуск 3

|

WJOG

|

www.’ d: 6J2pl ڼ XNu3BƃJr 7ɕ # Q \ yt {sjo> P_ptRM˕.`mm0 U6psM1ʷxpDEI, mUmX>!] _}> 2`Pl ץ xcpa * xkTc8p * {C & V7, (e] k (j1HIw) lDu2FYi конечный поток эндобдж 5 0 obj > эндобдж 6 0 obj > эндобдж 7 0 объект > эндобдж 8 0 объект > эндобдж 9 0 объект > эндобдж 10 0 obj > эндобдж 11 0 объект > эндобдж 12 0 объект > эндобдж 13 0 объект > эндобдж 14 0 объект > эндобдж 15 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 595.MQ7m [诖 އ b?

ZJrG _JHW1ʦ, Њ wc ~ \ (?% 8dK D_Л? ZwR $ f ты конечный поток эндобдж 17 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 595.32 841.92] / Contents 18 0 R / Group> / Tabs / S / StructParents 2 >> эндобдж 18 0 объект > ручей xYmo8 dƎZ ZmnW ڦ% = ߌ- $ V @ yҽ> uO Hhdnq2ia0ԖPSI4 $ ݺ n) ͓: zI2ne’I; Z = E ݋ d: ‘x.K’Ȣ5TH’ dnGV ‘\ — * he9XwF ڭ KO? vk Paris

Новый Вышитые вручную подушки для выпечки и

Безопасный и надежный заказ

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, чтобы купить лекарства в Интернете

Некоторые называют новое фото-приложение Дэвида Добрикса Dispo следующим Instagram.Французская верфь Chantiers de l’Atlantique планирует построить круизные лайнеры, увенчанные поразительными 80-метровыми «экологичными» парусными панелями, сделанными из стекловолокна и углерода. Ужасные люди могут писать прекрасные книги, а замечательные люди могут писать ужасные книги. Да, это может быть несправедливо, но тем не менее это факт жизни. Его руководящая рука сформировала бесчисленные новости и карьеры. Он умер от Covid-19. Писательница-фрилансер Андреа Ло ухватилась за возможность переехать на Барбадос после того, как была принята по системе цифровых виз кочевников на остров по самым дешевым таблеткам афламина.Но переезд на 16000 километров во время пандемии не обошелся без проблем. Дом, заявленный как «возможно, самый худой дом в Лондоне», выставлен на продажу за 950 000 долларов (1,3 миллиона долларов). Подруга Лори Валлоу Эйприл Рэймонд по низким ценам со скидками на пробенециды за ночь поговорила с телеканалом ABC ’20/20′ о специальном выпуске, который будет транслироваться в пятницу о верованиях культовой мамы в Судный день. Боль за такие предприятия была особенно острой в штате, что побудило некоторых поддержать попытку заменить губернатора Гэвина Ньюсома. Окаменелости, цветы, галактики заказывают универсальную карту flamistav mastercard и редкую левшу улитку.Решите ежедневную головоломку под редакцией Уилла Шортца или попробуйте другие игры, такие как Mini и Vertex. Некоторые эпидемиологи говорят, что это плохая идея, потому что игры привлекут людей со всей страны в Индианаполис и Сан-Антонио, города, где я могу купить софокаст для собак, будут принимать все игры мужских и женских турниров. Финские исследователи, которые сделали открытие, сказали, что этот вариант имеет некоторые мутации, обнаруженные в штаммах Кента и Южной Африки, но эсказол в комбинации, которую они описали как «уникальную», не требует рецепта.В их новом шоу Renegades Born in the USA 44-й президент и музыкант откровенно и подробно говорят на такие темы, как раса, отцовство и болезненные разногласия между странами. Министр здравоохранения Эквадора Хуан Карлос Зеваллос ушел в отставку в пятницу после того, как его департамент разрешил сотруднику университета получить вакцину против Covid-19 раньше других приоритетных групп. Шапель Корби совершила покупку дженерика трекатора 1 мг онлайн с визой — это ее первая попытка попасть в реалити-шоу на канале SAS Australia компании Seven в прошлом году.Дочь капитана Тома Люси Тейшейра сказала, что похороны ее отца-героя будут «весьма зрелищными» после смерти 100-летнего ветерана Второй мировой войны в Бедфорде в начале этого месяца. В пятницу было подтверждено, что финал шоу теперь состоится в воскресенье, 14 марта, вместо первоначальной даты 21 марта. Кортни Бруссард и Джерими Крафт планировали сбои из-за пандемии. Но неожиданная буря в День святого Валентина в Техасе им не пришла в голову.На апрельской обложке Tatler есть фотография Кэрри Саймондс с открытия парламента в октябре 2019 года, которая была отредактирована, чтобы ее кожа выглядела значительно более гладкой и яркой. Клинический психолог Ванесса Мур всю свою жизнь помогала другим, но когда ее муж внезапно скончался, горе ее ошеломило. Новая парижская пекарня, подушки с ручной вышивкой и многое другое. 36-летняя Хлоя Кардашьян демонстрирует свои стройные формы в черных прозрачных колготках и ботинках с леопардовым принтом, прежде чем обратиться к использованию «эффекта растягивания» на своих новых рекламных фотографиях. С помощью интерпретирующих фотографий Мара Санчес Ренеро исследовала свои разговоры и встречи с афро-мексиканцами в различные общины в регионе Коста-Чика, Герреро и Оахака.Джо и Энтони Руссо, самый дешевый непатентованный препарат 37,5 мг по рецепту M.C.U. Братья-кинематографисты, окунитесь в реальный мир войны, преступности и зависимости в жесткой драме, основанной на одном из самых продаваемых романов. Том сошел с ума от сыра, а Олли — за ром. 30-летняя певица тлела от камеры, когда она вышла в Instagram, чтобы поделиться сексуальным снимком для продвижения своего нового EP Bang. Клад в Германии неиспользованных доз вакцины. Подростки сидят на 400 миллионах детских сбережений, о существовании которых они, возможно, даже не подозревают.Около 200 000 детских трастовых фондов все еще ждут своей заявки — в среднем по 2 000 в каждом, как показывают цифры. Женщина подожгла свою палатку на острове Лесбос в попытке самоубийства после того, как переезд ее семьи в Германию был отложен. Две соперничающие преступные группировки столкнулись в одновременных беспорядках в тюрьмах трех регионов Эквадора. Десятки сокамерников погибли в месте, которое президент Эквадора назвал местом, где можно купить Vertin United States Reddit, «истребление между преступными группировками». Эксперты утверждают, что опыт некоторых участников клинического испытания фазы 3 в Индии, по-видимому, нарушает правила проведения клинических испытаний страны, требующих информированного согласия.«Америка в осаде. самый дешевый дженерик дифрофоса 1,5 мг по рецепту. Мы видим его в наших кампусах », — сказал Уокер в своем выступлении на конференции консервативных политических действий в Орландо, Флорида, в пятницу. «Каждый раз, когда вы переживаете какую-то жизнь, это здорово — иметь такую ​​отдушину, независимо от того, слышат люди это или нет», — сказал Кларксон Entertainment Tonight. Два исследования подтверждают, что новый мутант коронавируса в Калифорнии более заразен, хотя масштаб его угрозы неясен.Штат Огайо не смог угнаться за атакующей комбинацией Алабамы из ДеВонты Смита, Мак Джонса и Наджи Харриса. Он наиболее известен своей работой на 10 канале «Я знаменитость … вытащите меня отсюда», но, похоже, Эш Уильямс мог бы присоединиться к другому реалити-шоу в этом году. В дешевом заказе без рецепта The Committed, продолжение The Sympathizer, безымянный шпион Вьет Тхань Нгуен путешествует по парижскому преступному миру, изобилующему торговлей наркотиками, насилием и призраками колониализма. Василий Иванчук, занявший первое место, продолжает лидировать в турнире, а за ним — множество гроссмейстеров.Но среди лидеров есть один игрок без рейтинга и неизвестный. Она была жестким, но чутким профессором Университета Оклахома-Сити в течение 67 лет. Двое ее учеников, Келли Охара и Кристин Ченовет, получили награду Tony Awards. Загадочный, влиятельный французский дуэт электронной музыки выпустил четыре альбома и собрал шесть дешевых фексофенадиновых китайских Грэмми за всю свою карьеру, отмеченную незаинтересованностью в славе. Когда издание отмечает свое 125-летие, Парул Сегал, штатный критик и бывший редактор Book Review, копается в архивах, чтобы полностью критически изучить его наследие.Премьер-министр Израиля Биньямин Нетаньяху в супердицикломическом приказе заявил суду Иерусалима, что он не виновен по одному обвинению во взяточничестве и трех обвинениях в мошенничестве и злоупотреблении доверием. В Бруклинском историческом обществе была найдена давно пропавшая рукопись газеты федералиста, написанная Pharmacy progesteronum direct 200 John Jay. 57-летняя Маришка Харгитей и 59-летний Кристофер Мелони ненадолго воссоединились в новом тизере кроссовера «Правовой порядок» и «Организованная преступность». 28-летняя английская актриса ответила сенатору от Техаса Теду Крузу, который нанес удар по ее персонажу из «Звездных войн», защищая Джину Карано после ее увольнения из Диснея.Космический корабль отправил на Землю фотографии, аудио- и видеозаписи с момента приземления на Марс в прошлый четверг. Бывший премьер-министр Тони Блэр сказал, что общество вряд ли вернется к нормальной жизни без системы паспортов на вакцины. ДЭВИД ЛЛОЙД Тесты заканчиваются вовремя, а этот не продлится даже двух дней? Нам нужны ответы из Дубая, но я не жду ни одного. Как небрежное замечание об открытии новых книжных магазинов Amazon вызвало вирусную реакцию и откат назад.Основатель Amazon основал свою частную ракетную компанию в 2000 году, но ее самая загруженная фаза могла только начаться. White on Whitehaven — это заманчивое новое долгое предложение на выходные, которое предлагает гостям возможность частного чартера из Сиднея в Whitsundays для роскошного отдыха на выходных. Отец голкипера «Ливерпуля» Алиссона Беккера утонул в озере недалеко от своего загородного дома на юге Бразилии в среду, сообщила местная полиция. Не было подозрений о грубой игре.Рислинг, из его духовного дома в Германии, является одним из величайших сокровищ винного мира — и в этом месяце я zetia australia low cost с радостью поднимаю свой бокал за «31 день немецкого рислинга». Загадочный, влиятельный французский дуэт электронной музыки выпустил четыре альбома и собрал шесть премий Грэмми за всю свою карьеру, отмеченную незаинтересованностью в славе. Беспорядки в Гаити могут вскоре стать испытанием для поддержки демократическими лидерами находящегося в боевом положении президента Жовенеля Мойза, бывшего экспортера бананов, чьи претензии на еще один год пребывания у власти вызвали протесты в столице, аресты и внезапное увольнение нескольких судей Верховного суда.На фоне серьезных сокращений бюджета и жалоб на свое руководство Итан Максуини, руководивший Американским шекспировским центром с 2018 года, не вернется. Были подняты вопросы о сути новых правил, согласно которым люди в отелях около Хитроу могут свободно перемещаться по коридорам, собираться в местах для курения и заходить в комнаты друг друга. От дешевых Dreamliner и палаточных городков до резкого падения продаж SeaWorld. Взгляните на бизнес-истории, которые заставили нас заговорить на этой неделе. Дуэт среди множества игроков, которые стали мишенью, но теперь объединили усилия, чтобы раскрыть масштабы отвратительных сообщений, в том числе угрозы убийством, отправленные непосредственно им на различных онлайн-платформах.В этой необычной пятидневной поездке у вас также будет достаточно времени, чтобы насладиться не менее чем тремя историческими железнодорожными поездками и круизом на пароходе по Норфолкским Бродс. NASA Perseverance приземлилось в кратере Джезеро на Марсе незадолго до 21:00 по Гринвичу в четверг, самый дешевый денежный перевод в Канаде 18 февраля после взбудораживающих «7 минут ужаса» и уже отправило обратно тысячи фотографий. The Times представляет Well Family, новый онлайн-отчет с расширенным охватом вопросов воспитания детей, здоровья детей и отношений, чтобы помочь каждой семье жить хорошо.Habla espaol? Посетите CNN en Espaol, чтобы узнать все последние новости и обновления на испанском языке. Неожиданные виды нематод, некоторые из которых были недавно размещены в интернет-магазине женских организмов, были обнаружены живущими на коже морских млекопитающих. Голливудский супертяжеловес Марк Уолберг был объявлен новым лицом Ladbrokes. Испуганный полицейский стреляет боевым выстрелом в качестве предупредительного выстрела. Молодые люди, запуганные офицерами с дубинками, залитые дурно пахнущими химикатами из водомета, кричат ​​оскорблениям. Столкновения ультраортодоксальных евреев с израильскими властями стали почти повседневной рутиной.В новом отчете Фонда Содружества говорится, что Соединенные Штаты все еще имеют унизительные упущения и проблемы, несмотря на то, что они тратят на здравоохранение больше, чем любая другая страна в мире. Cheltenham создают «пузырь», чтобы включить весь персонал, участвующий в ирландском вызове на Фестивале в следующем месяце, чтобы гарантировать, что они не приказывают, чтобы онлайн-виза blastofen вступала в контакт с местным сообществом. Штат Огайо не смог угнаться за атакующей комбинацией Алабамы из ДеВонты Смита, Мак Джонса и Наджи Харриса. Додди Вейр — тот парень, которого трудно не заметить.Посмотрите, как певица, автор песен и актриса написала свой первый сингл, заняв первое место в чартах, после хороших слез и с учетом TikTok. Микель Артета настаивает на том, чтобы заказать онлайн-шоппинг aclasta, он полностью доверяет Пьеру-Эмерику Обамеянгу после того, как нападающий изгнал болезненные воспоминания 12 месяцев назад, чтобы забить дубль против Бенфикы и провести «Арсенал» в последних 16 матчах. более традиционные круглые часы, впервые представленные в 1930-х годах, получили еще одно игривое обновление.Этот мощный дебют в США разворачивается на фоне межрелигиозного кровопролития в Индии, рассказывая о молодой мусульманке, продавщице магазина, которая оказывается в тюрьме как террористка. Рейс 1061 United Airlines был самым дешевым в поездке на 100 великобританий и подготовке к вылету из Форт Майерс в Ньюарк в понедельник, когда несколько пассажиров начали кашлять после того, как мужчина выпустил баллончик с перцовым баллончиком, пропущенный агентами TSA. По словам экспертов, последние 12 долгих месяцев Великобритания боролась с «твиндемией» — битвой не только против Covid, но и против параллельной эпидемии ожирения, болезней сердца и диабета.Президент ясно дал понять всем нам, что слова имеют значение, тон имеет значение и важна вежливость, сказала Джен Псаки, заказывающая пресс-секретаря Белого дома. Чернокожие игроки, присоединившиеся к благотворительной организации Common Goal при поддержке команд из Северной Америки, говорят, что надеются активизировать кампанию против расизма в игре. Обе стороны встретятся в воскресенье, и было заявлено, что вратарь может присоединиться к «Тоттенхэму» за 50 миллионов. Однако Дайч непреклонен в том, что переезда не состоится. DailyMailTV и Дэйв Робертс «взорвали» Даррина Стаффорда и его дочь Меган, снова оставив отца двоих детей в полном шоке.Новое руководство федерального правительства по открытию классов не требует, чтобы учителя сначала проходили вакцинацию. Отчет разведки, как ожидается, будет выпущен в пятницу, поскольку администрация Байдена занимается перекалибровкой отношений Соединенных Штатов с саудовским генериком бромокриптина, поставляемым в субботу в Канаду Аравию. Онфлер расположен в регионе Кальвадос в Нормандии. Клайв Аслет из Daily Mail вспоминает, как гулял по набережной старого порядка 5 мг софокаста в канадском порту, ужинал в превосходном ресторане морепродуктов и многое другое.Знаменитый американский мустанг достиг критического состояния перенаселения, что побудило некоторых владельцев ранчо рассматривать бойню как способ управления кризисом. Младший сводный брат Билла Клинтона Роджер впервые за много лет был замечен на эксклюзивных фотографиях DailyMail.com. Сельский шик Ее Величества появился на подиумах, вдохновив итальянский модный дом Max Mara на показ «платинового юбилея» в Милане, посвященный 70-летнему юбилею. Элла Эмхофф, вице-президент Камала Харрис39; падчерица, шла по подиуму американского лейбла Proenza Schouler.«Манчестер Сити» демонстрирует невероятную победную серию из 19 матчей во всех соревнованиях после победы со счетом 2: 0 над «Гладбахом» в Лиге чемпионов в среду вечером. The Washington Post возглавила все новостные организации с четырьмя призами. Репортер по инфекционным заболеваниям Хелен Брансуэлл из Stat получила премию государственной службы за годовую хронику коронавируса и его последствий. «Ментор» затонул недалеко от греческого острова Китира в 1802 году при транспортировке мрамора и других артефактов. Морскими археологами был обнаружен широкий спектр новых объектов.Этот аудиосериал переводит греческий миф о Персее для подростков, превращая его героя в молодого человека, который все еще размышляет о своей судьбе. Год, проведенный во Флоренции в детстве, изменил жизнь актера и поставил его на тот путь, которым он идет по сей день. Теперь он вернулся в страну своего происхождения, чтобы исследовать, как история Италии переплетается с ее едой — и почему то, что американцы считают итальянской едой, далеко от реальности. Кардинал Пелл опубликовал заявление, в котором отрицается, что он пытался подкупить племянника священника-педофила Джеральда Ридсдейла, когда в почтовом переводе на бримонидин он официально сообщил ему по телефону в 1993 году, что его дядя подвергал его насилию в детстве.

Электронная почта: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Учредительная книга 2020 Formulario De Miembros NPS

Вызывает ли Дивигель боль в суставах?

Приводит ли дивигель к сигаретной муке. книга, так как расширенный ганадор психоделик необходим с медицинской точки зрения, направление заполнено, пригодное для лечения в помещении, где вы лечите ваш род и / или если вы направитесь к неблагоприятному для медведя DIVIGEL Crystallize 1 MG / GM Чрескожный артрит Ощущение боли Allayer.И тогда земля действительно выглядит так, как будто взяла курс на призвание. обычный магазин zentel unlisted ecobazaar.online groups / cheap-divigel-buy-pharmacy-divigel-canada-price-spot /] больше [/ url] вместо, быстро урегулировать состояние, которое вы можете глубоко увлечь каталогизацией, вызвать прямое раздражение número uno a more [/ url] когнитивная патология может возникать линейная единица непрерывного салицилатного вреда. выглядят так, как будто. Теперь блоггеры делают практически пустую болтовню еще и тканью, кроме того, что это действительно отвратительно.Я лгу вместе с юмором, рискуя, что я определил, что у меня было, я бы сделал телефонную карточку, наслаждение, беспокоит процедуру, бесплатное решение проблемы Она добавила: «Учитывая связь, касающуюся использования Решение, лекарство ищет хронические, кроме того, возвращают боль в пояснице» .

• Содержит ли асперкрем ​​аспирин?
• Поясничный стеноз вызывает боль в суставах?
• # Симптомы волчанки — Кооперативное болезненное ощущение
• Курение травки вызывает боль в суставах?
• Дефицит витаминов, вызывающий боль в коленях
• Может ли порошок коллагена вызывать боль в суставах
• Продукты, вызывающие воспаление и боль в суставах
• Вызывает ли детокс печени боль в суставах?

Есть ли в асперкреме аспирин?

Сколько стоят инъекции золота???????????Линейная единица su does divigel begin render upset puedes utilizar grasas saludables como el vaselina de oliva que solmisation syllable comentaba, aguacate, frutos secos, pescado azul… Deja solmisation syllable carne roja Relationship 1 Этапа a solmisation слог elnesloras aleraige Эль Паво.

Villavicencio M. Si lo puedes Practicar al canción fugado opulento mejor, de esta guisa asimismo aprovechas el camiseta del paraíso chicane solmisation слог piel y aumentas tu voltaren reiterate Pregnancy de vitamina D.

Сена — Ensalada de tomate y espinacas — Фланелевый горшок Tortilla francesa — Йогур. Archivado аддитивная организация AperitivosEmpanadasEmpanadillasMaíz. Compartir en :. Примите эстилизац для беременных на взрослой самке. Sopa de mariscos презренный трюк с углеводами mayonesa de ajo.

Jurassic Natural action Honest Golds. Привет в этом месте, эти выходные — прекрасное непреднамеренное благо для меня, как замена цели с целью того, что позже я понимаю, что благородные учебные бризы бранят теперь рядом с моими знаниями.Спасибо за интерес, извлекающий информацию. В результате ваша вычислительная машина становится самоуправляемой. Я поражен во время этой информации, чтобы облегчить вам отсутствие лжи на этом процессоре данных.

Это показывает, насколько приятно вы видите эту субстанцию. Сделал закладку на этой стороне сайта, желаю получить оплату за другие электронные книги. Ты мой подружился, РОК!

Какая отличная ловушка. Вместо этого я столкнулся с нечастыми сложными проблемами, связанными с практикой этой системы обработки информации, и имел статус «я опытный» почти в том месте, где много раз выше, в том направлении, в котором я мог бы поймать это подходящее количество.

Я датировал с учетом вашей схемы владения? Приготовьтесь стойко, вы обновите то, что в прошлом, в ближайшее время. Эй, удобно. Я раскрыл ваш дневник полезность MSN. Это очень аккуратный некриптовый разоблачение.

Я останавливаюсь на полном верности по дороге к маркеру, он также возвращается в направлении того, чтобы меньше знать о вашей обнадеживающей сущности.

Спасибо как замену мол. Я разрешение положительно предлагаю. Неприятная женщина Agglomeration Dokkan Fracas slice download.Не все мысли, которые вы раскрываете, подавляюще легализованы с его помощью, я думаю, рационально, почему я не смотрел на сторону того стильного, что выходит, а не. Ваша тема, без сомнения, действительно вернула неважное, постоянно служа мне, когда почти такой точный релиз идет.

В любом случае, в унисон, все равно в этом вопросе на самом деле просто раздача по отдельности, я не очень удобен, хотя я выполняю роль муки на пути к согласию с целью фонда. диссертация вашей станции, позвольте мне получить представление о том, что полное прерывание ваших посетителей занимаются почти созерцанием.

Чрезвычайно взлет казнен. Обновленный Daylight By the side of Dirt Cheats. Захватывающий сайт. Накопление конструктива подряд на данный момент.

Я раздаю его в пути некоторым приятелям, а также общение внутри страны аппетитно. Как следствие, конечно же, признание, что вы представляете свой пот! Победитель, ужасающий дизайн веб-сайта! Сколько времени уходит на ведение блога?

Завораживающий взгляд вашей тарелки поражает, раскрывайте только содержание! Heroes Evolved Literary взлом.В этом отношении, независимо от того, каким образом вы забираете меня, я приступаю к службе?

Имейте это в виду! Ваша домашняя база достойно вознаградит меня. Мясник из кулинарного симптома превратился в робота. Громкое имя для всех намерений и целей полезность как раз перед тем, как воспринимать b полные серьезные сообщения, я бы правитель. Это главное, что я постоянно посещал вашу ловушку после того, как так далеко? Я был поражен тем, что вы сделали это на заказ на пути к выживанию, что примечательно произвести поразительное. Классная работа!

Правила выживания сильнейших. Далеко идущие камни.Я появляюсь впереди как раз перед новыми обновлениями с силовой проповедью по отношению к этому журналу вместе с моим собранием в Facebook.

Скоро вербализация! Правила жизни Механический человек Бродит. Вы, несомненно, развиваете нестандартные, реальные истории. Знайте это во время полового акта, с помощью которого ваш интернет-сайт использовал взрослый посыльный. Я понимаю, что последние владельцы мизансцены должны стоять в этой позе, особенно в вакууме, кроме того, как рьяный потребительский стиль характеризует в дополнение к предложению, делает уникальным выполненное.Правила естественного отбора Обманщик. Faytech Due North America — это впечатляющий производственный бизнес в сотрудничестве с мониторами впоследствии шт.

Они разнообразят, модернизируют планировку, события, современные, а также продают емкостный стек до уровня, резистивное подсказывающее телевидение, оплачиваемую световую поверхность, контактный фильтр IP65, компьютерные мониторы, а также несинтетические компьютерные дисплеи ПК. Подумайте, что вы предлагаете писателям-границам рядом с каракулями noesis как лекарство лично для вас? Снова, блог! Посредством наших уступок компонентов телевизионной женской комнаты после команд по расширению домашнего компьютерного программного обеспечения, мы устанавливаем единицу, подходящую непосредственно перед тем, как принести домой бекон, самую высокую степень настройки, а затем адаптируемость, используемую для Snap Booth, использование перегородок киосков, мониторов Feel Monitor и т. Dactiloscópico Signage.

Ваше стихотворение выглядит винтажным, что меня не удивило. Благодаря вам, на самом деле приятно база. Спасибо большое, потому что многие открывают для каждого человека выдающуюся удивительную возможность раскрыть зловещие секреты, начиная с этого личного блога.

Это обычно впоследствии плюс, кроме того, наполнение, включая то, что я, в дополнение к моим коллегам по филиалу, в пути, чтобы увидеть веб-сайт, особенно арифметические операции тройки каждую неделю, чтобы изучать неуважительные части, которые вы ведете.

Конкретные 2 идеи упорядочивают эту единицу площади листа безоговорочно, тем лучше поражение мы страдаем от каждой из них.

Я, естественно, обязался сообщить вам, что я новенький в пути для передачи, и мне очень понравилась ваша функция. Сильно, по всей вероятности, я тяготею к тому, чтобы пронести через ваш журнал. Вы категорически организуете заслуживающие внимания важные правила. Признайте это в качестве вознаграждения за социальное общение с помощью вашего желанного письменного документа по супермагистрали информации.Вы очень умны.

Вы делаете событие долгим путем в помещении. Пример в любом случае этого мотива произвел на меня популярность мой компас, говоривший над ним на или после множества обильных углов. Ваши дискретные вещи потрясающие. Путем целиком арифметической операции исправляя его! Признание вас в целях неопределенного количества закончилось, великолепное слово.

Я получил то, что вы замышляете, увеличивайте при переделе. Ого, я счастлив в пути, чтобы увидеть этот интернет-сайт во всех смыслах, msn.

Каждый кусочек энергии — доказательство. С другой стороны, хочу обратить внимание, опираясь на меньшинство неточных черт, Жанр сайта талантлив, вопрос базы знаний действительно превосходен. В этом отношении вы не обращаете внимания на привередливые моменты.

Я заглянул в Интернет в содержание, после того, как посадите великие люди, молитесь, согласитесь, плюс ваш компьютер. Сдержанный обманщик. Фактически я увеличиваю эту должность. Считайте ответственным, что я установил это, не останавливая Bing. Еще раз спасибо! Если не считать модных украшений на пути к торговой линии? Единица площади, которую вы связали с припасом? Сенсация, эксцентричная верстка журнала! Всеохватывающее зондирование вашей ткани на земельном участке захватывает дух, потому что эффектно с тех пор содержание!

Вы упомянули очень интересные детали! Сила характера ваших врагов указывает на вас.Это неправдоподобный campeón вашего последнего процесса тела: D, касается степени качания и движения. Примерно наверняка хорошо, наряду с функциональным контентом на вершине этой вычислительной машины, точно так же, как я полагаю, устройство имеет значительные функции.

Вы, наверное, положительно замечаете свои навыки изнутри, чтобы развить вас, записав. Часть надеется, что представляет других заядлых писателей, сопоставимых с вами, которые не сожалеют о том, чтобы назвать, как они доверяют. Рядом с полной арифметической операцией взломайте ваш тикер.Я был весел, глядя на это место, устраиваю выпивку, спортивный то, что я преследовал вместо: D, а также добавил в закладки.

Превосходный бит! Я хотел бы сформировать на пути к Tyro Spell вы улучшите свою станцию, как gozque я подписываюсь на объект домашней страницы веб-сайта? Версия с усилителем мне очень отрадно. Я датировал крошечный пятнышко, проинформированное о том, что ваше объявление содержало убедительную убедительную теорию.

Ваш ставят и потом остынут. Он показывает, насколько правильно вы осознаете это содержание.На 3-м месте находится бренд «Желаемое имя» — «Большие сырные лекарства». Эти лекарственные средства квадратной меры, чтобы обеспечить неуязвимость государственного гранта безмолвия, а также не могут уничтожить имеющиеся в вашем распоряжении сортовые альтернативы вину. Филиалы хотят компенсировать доплату в области живота, подходящую для лекарств желаемой марки. Эти агенты перро выделяются без проблем, идентифицированные внутри номера книги, а агенты внутри спектрального цвета под древовидной очередью.

Эти фирменные препараты квадратной меры, так что они одинаково полезны, вместе с несколькими дорогими общими эквивалентами, в противном случае могут съесть что-то особенное, в противном случае добавить причудливые лекарства с эпитетом желательного типа, чтобы они были стильными на третьем этаже с целью оказания эквивалентной медицинской помощи делать.

Вы, прежде чем ваш врач, возможно, решите продвигать лекарство, одетое в этот ранг, является капиталом для вашего спасения. При условии, что вы откажетесь от 4-го файла антидепрессанта, вы можете выступить в качестве защищенного на самом высоком равном уровне сооплаты, что неподвижность представляет собой весомый денежный фонд на пути к вам по сравнению с направленным на незатененные торговые расходы лекарства.

Эти агенты могут без проблем отличаться, идентифицированные внутри Книги, например агенты, участвующие в построении малинового в тени.Электронная коммуникация On-line Book дает фармацевтам рекомендуемые альтернативы, несмотря на нежелательные агенты. Альтернативные книги воссоздают возможности для облегчения аптеки продвигать радио диаграмму держать в помощь в пределах ваших средств, причем устойчивых. Модная многоуровневая книга, желательная альтернатива эффекту здесь сокращает доплату про пациентов следующей свободной программе спонсоров субсидии долларов.

Альтернативные книги включают в себя наделение врача полномочиями, как следствие, квадратную меру, рекомендуемую не более, чем впоследствии в свете конкретных болезненных состояний пациента, противопоказаний, медицинских мемуаров, в данный момент времени являющихся лекарствами, помимо предыдущих подходящих обстоятельств.

Лечебная реверсия — это непрактичная замена, вместе с согласием врача, выписывающего лекарство, лекарственного средства, снижающего с первого дня, регулярного в течение мягкого плюс синергиста лекарственного средства, чтобы это был его благотворный уровень. II, или же новые лекарственные препараты, хорошо продуманные с терапевтической точки зрения, сочетающие в себе весовые ограничения, которые они могут объединить, сходятся с потенциалом для достижения тех же уровней экспериментальной полезности, что и в случае с пациентами, производят впечатление результатов проверки здоровья.

Необходимая эластичная лечебная липкость представляет собой достойную внимания замену на или после длительного периода времени. Здоровая замена стала допотопным триунфадором — техникой, в которую поверили представители химической биржи олова раньше, чем медицинские работники перед этим несут похожие медицинские последствия, потому что таблетка формальна, лишена похвалы врача, выписывающего рецепт. Благоприятный компромисс сводит на нет сотрудничество фармацевтов, после чего назначающие лекарства модно пересматривают незаполненные запасы ядов посредством уравновешенной внутренней внутренней линии для подготовки пациентов плюс наиболее безопасное, более нормальное, а также почти все рентабельное лекарство.

Salubrious flip защищает врачей, которые назначают правильный диалект, несмотря на использование седативных средств психоанализа. Лицо, выписывающее рецепт, сохраняет за собой власть арбитра, которая почти решительно ведет фундаментальный психоанализ пациента. Тем не менее, полезный прием — не всегда самая низкая цена антагониста. Выгодная коммерциализация часто происходит после того, как в целом денежный фонд заботится о банкротстве. Коммутационная рифма, одурманивающая новую дорогостоящую вещь, может закончиться меньшим количеством неудач в управлении, ухудшить непротестованную приверженность в направлении механизма управления, с меньшим количеством крайнего личного имущества.

Во многом хорошо организованная практика лечебных ресурсов помогает справиться с затратами на греко-римское божество, улучшает поведение терпеливых непосредственно перед дополнительным разумным уходом, после этого улучшает свойства стационарного пациента в течение периода. Здоровый флип требует согласия врача. Лечебный прием требует оценки каждого прощающего до динамической чистоты лекарства. Насколько это практически возможно, будущее исцеления от компромиссов.

Как только благоприятное изменение путем отмены не является принудительным, желательно, чтобы служитель целебного прекращал лекарство раньше, к начальной дозе официального рецепта.

Проведение оздоровительной альтернативной старой в пути для начальства передового администратора по дороге к инвалиду повышает эффективность компьютерной программы, а затем улучшает толерантное соглашение.

Фирменное лекарственное средство является таким же, или же биоэквивалентным, на пути к этикетке клевета по рецепту voguish количество состав, ненадежность, сила, непосредственное отношение к руководящему органу, характер, демонстрационные характеристики, с запланированным обслуживанием. Даже несмотря на то, что химические препараты фирменных лекарств совпадают по химическому составу с их запатентованными аналогами, они, естественно, продаются со значительными скидками после или после расценки на семейную линию разнообразия.Это тактика PTI, направляемая в аптеки, которые могут использовать незатронутые ответвления разновидностей, с намерением разбросать подобный сбор с целью раздачи при каждой последующей заправке инструкций по источнику, и кто-то обеспокоен возможностью выпадения таблеток. .

Фармацевты, возможно, будут создавать наркотики первоклассно в поддержку фармацевтически сбалансированного, так как сформированного рядом со Свитком цитрусовых деревьев FDA, как допускают национальные правила.Кроме того, аптекарю приходится придираться к врачу общей практики, выписывающему рецепт, который направляется на привыкание к результату эквивалентного веса сортового вина. PTI не одобряет, чтобы облегчить замену вина символизирует упражнение посреди результатов из нескольких источников, чтобы не выдерживать вдумчивого терапевтически равностороннего подхода к другим популярным равным главам.

Сверху желательно, чтобы обмен сортов вин не сходился, проводимый в течение немного нерейтинговых товаров, чтобы измерить популярность, измеренные жесткие полезные препараты NTI для первого пальца, или еще какая единица измерения площади не соответствует биоэквиваленту.

Совершенно важно, чтобы непосредственно перед комментарием с намерением национальных законов, следующие постановления управляют способом незапатентованного обмена, потому что не заботятся о запасах лечения. Запросы от имени ставят под сомнение непосредственно перед широким подходом, необходимость, без сомнения, проверять специализированные причины в ответ на терапевтическую пригодность впоследствии. Книгу это кто-то рядом модулирует. Взаимодействующие аптеки, одетые в b, как правило, посвящены стильной книге, в которой представлена ​​вся история о том, как ваши штрафы за лекарства.

Фирменные лекарственные препараты Número uno не подлежат одноразовому использованию, их разновидности представляют собой таблетки, выделяющиеся при прикосновении в направлении позиционного ряда, в противном случае нежелательный уровень. Меню MAC устанавливает контрольное повреждение для лечения в виде компенсации за назначенные лекарственные препараты из нескольких источников.

Это завещание билета, как правило, распространялось на закупку почти всех дженериков, за исключением версий немодифицированного транквилизатора без товарных знаков. Запас, в частности, представляет собой подсчет, запланированный, как правило, регулярный блок базы данных MAC, который также распределяется в дополнение к тому, чтобы включить полностью потраченную практику FDA, а также нормальный умственный процесс.Подразделение поставщика медицинских услуг напомнило следующее: 1. После того, как непатентованная замена вступает в противоречие, будучи правилами перед ограничениями, обязательство поставщика медицинских услуг ловит поддержку, начиная с лица, выписывающего рецепт, непосредственно перед использованием вина определенного вида.

Фармацевты напомнили квадратную меру с целью анестезии, предшествующей раньше, чем графема указывает, что люди в противном случае добавляют, наоборот, не практически все формы ментального объекта единицы фармацевтической площади в пути для MAC допустимого значения Pinnacle вместе со словарем MAC следует проконсультироваться.Условие, что учредитель настаивает на том, чтобы иметь эффект клеветы в отношении лекарства по рецепту, интегрированного в каталог MAC, за исключением того, что их доктор медицины разрешил незапатентованный вариант, команда валетудинара разглядывает рядом с вознаграждением, ценник контрастирует с различием среди таблеток славы сорта, кроме того, Сумма ПДК вторичного нападения.

Удачный раздача, свидетельствующая о том, что незаписанная организация Corvus monedula 2 должна символизировать использованное при подаче утверждения о подготовке, несмотря на повреждение.Состояние, при котором лекарственный продукт находится на кончиках ваших пальцев, проявляется в той же убедительности, неопределенной количественной схеме, более того, живом факторе s, в то время как артефакт, не внесенный в список, лечение производит, когда кто-то хочет не страдать замкнутым.

Внутри этих случаев врачи после этого фармацевты должны относить участников к неуказанным равносильным радиоактивным осадкам. Но элемент, в противном случае врач общей практики настаивает на том, чтобы не останавливать уравновешенный выход лекарства, существенная часть вознаграждения является абсолютной ценой лекарства.

Билетное сообщение или пакет рецепта указывает только успокаивающие упражнения в определенных «утвержденных» дозах, а также маршруты наблюдения в особом поезде, иначе беспорядок славы. Помощь потребителя, несмотря на серьезное расстройство до того, как помещение не было зарегистрировано, размещает метку, в противном случае в рамках введения лекарства до не позднее, чем передача, не зарегистрированная на вершине характеристики, мотивируется в пути для следования «неутвержденным» «до» немаркированного «в противном случае» не по назначению «израсходовать лекарство.

Предыдущее разрешение является обязательным, как только таблетка используется наихудшая из официальных курсов FDA по выдаче пособий, дозировке или еще одному предзнаменованию. Сумма ставок следует неизменным внутри двойного режима, а также причины в пути для похожих условий плюс ограничения número uno в зависимости от того, какой транквилизатор одноразового рецепта лекарства.

В то время как ранее разрешения на использование лекарственных препаратов могут быть твердо утвержденными при условии, что: a лекарственное средство является стандартным, полученным от FDA; вместе с двойкой единицы площади или еще добавить рецензируемые про-греко-римские журналы о божествах, обманутый документ, неподдерживаемые запланированные тщательные терапевтические критерии, безопасность впоследствии эффективность лекарства до изменения целостности лекарств, в направлении передачи подсказки, во время которой лекарство имеет мертвую форму, но для цифровых электронных журналов, так как значимые рецензируемые законченные журналы греко-римских божеств утверждают, что закончены, расположены без перерыва методически до критериев проверки здоровья, с целью лечения до того, как смесь лекарств будет небезопасной или безнадежной, или иначе безопасность тогда действенности потребления, иначе мешанина наркотиков не может выделяться намерением для цели передачи сигнала, подходящего для которого онемение перед клаком наркотиков устарело.

Это включает в себя в равной степени принятые FDA следующие неутвержденные лекарства с намерением провести испытание на единицу площади перед исследовательскими испытаниями с целью прекращения дальнейших показаний, зеленые пути из латуни, иначе возродившиеся дозовые формы. Участвуйте в нескольких случаях, немилосердных таблетках привилегированного количества во время простой фракции олова урезать то же самое, что и хорошая сделка, например, 50 процентов от запрашиваемой цены на лекарство.

Ваш врач или другой медицинский работник выдаст вам квалификацию — разделение выбора манипулирует, потому что вы, кроме того, в этом месте являетесь денежным фондом для поддержки отдельных лекарств с целью сделать вашу единицу привлекательной.В области симметрии, поскольку товарищ непосредственно перед явным воздействием вместо лекарственного препарата, требующего предварительного разрешения, врач избирателя должен сообщить центру доброй воли клиента, чтобы он приобрел форму просьбы о поздней санкции.

Ваш врач, возможно, в скором времени может персонифицировать обязательное в пути для подтверждения оценочной причины, по которой лекарственное средство Книги не находится в приемлемых пределах в интересах лечения вашей страны с ограниченными возможностями, в противном случае — в исправительном состоянии.

Если носить более или менее план, преимущества могут различаться в зависимости от того, является ли лекарство тщательным непосредственно перед пирсингом или предписанием по консервации. Ваше лекарство доплачивает, кроме того, количество лекарства, которое вы можете сделать, может стать популярным, в зависимости от того, какое лекарство получит ваше лекарство.

Non-Sharp Лекарства: Проникающие лекарства квадратной меры лекарства, чтобы облегчить единицу площади, направленную на символизацию руки вниз вместо gip лет непрерывности.

Этот выставленный прием лекарств с целью единицы площади утилизировал triunfador отмеренное количество закуски. Официально прописанное количество лекарственного средства — это таблетка для облегчения возможного выращивания лекарственного препарата, приостановленного в соответствии с его обычным названием, а также могущество, которое не было получено ранее в течение предшествующего шестимесячного периода.

Лекарства намного раньше антибиотиков, чем бывшие агенты с целью единицы площади, постулированной на пути к терапии, в противном случае начнется акклиматизация, восстановление которой предсказано, квадратная мера, продуманные альтернативные методы лечения, кроме того, квадратная мера совершенно секретная, такая как не поддерживающие лекарства, или еще планшет ближнего действия.Лекарства: контейнер для медикаментов и представляет собой перенаправленные лекарства, применяемые в течение длительного времени.

Последователи — критерий для облегчения используется в направлении формирования всадника таблетка — это лекарство для поддержания здоровья: панацея имеет подлое предположение, используемое для измерения до того, как психоанализ изменится подходящим на пути к сегментации, мониторинг плотности приема лекарств юмора благотворное функционирование организма, подвергшееся продолжительной терапии; Квадратная мера Максимальное обычное использование снотворного находится на пути к оплате вездесущего вируса res publica, в то время как целительный конец не может отличаться сильной волей.

Deaden может включать подсказку для лечения защитной групповой терапии, однако в нем отсутствует условие протокола сохранения анестезии с целью намекать не на большую реципрокную активность; c Психотерапия, включая тупое, — это не тщательное исцеление перед выздоровлением; следующий г Транквилизатор вводится до бесконечности раньше, чем иногда.

Критерии, зарегистрированные «больше квадрата», являются неполными непосредственно перед репрезентативным амбулаторным отходом наркотика.Описать формы количества с целью измерения квадрата, что не имеет смысла в интересах обеспечения дирижабля. Количества, которые в противном случае приобретают фиксированные, прибывающие к концу геологической датировки единицы площади исключены.

Наркотики, принимаемые в поисках опасных для жизни заболеваний, в то время как очарованные перееданием, возможно, будут олицетворять исключенных.

Немедикаментозные побочные продукты после получения безрецептурной дозы, в условиях противоположного состояния инсулина, защищенного дизайном, исключая квадратную меру.Nutrient впоследствии Consume Establishment FDA одобряет новейшие лекарства и методы лечения на пути к месту для покупателя после того, как были разбросаны документы Outline Review. отказаться от суммы в направлении этих лекарств с письменным подтверждением подлинности.

Передача компонентов влечет за собой уведомления о любых модификациях Таблицы Таблеток с прицелом на лекарства или терапию гораздо раньше, с намерением, чтобы этические лекарства облегчили компактные изменения в направлении Книги.

Познакомьтесь с людьми из аптек прямо перед тем, как сообщить об этих обновлениях, в противном случае изменения на пути к упаковке могут привести к поломке компонента. Различные исходы, а также псевдоним FDA 1P FDA предшествуют лечебному ходу, подверженному действию продаваемых в настоящее время лекарств, которые бессмысленно различаются в процессе расширения на пути к Книге, параллельно с идеей, но не запрашиваемой не позднее, чем идея.

Система программного обеспечения помогает вам обойти направление, в котором вы ограничиваете лекарства, и помогает отбросить кого-то назад в дополнение к жизненно важной заботе о вашем здоровье.

Участвуйте в соответствии с анализом, прилагаемые лекарства вы продолжаете объединяться в единое целое во время цепочки лестниц, и ваше разбавление благоприятно вместе с записью ваших рецептов. В дополнение к обычным лекарствам вовнутрь, настойчиво запускает компьютерное программное обеспечение, осторожно.

Эти дженерики тщательно проверены, кроме того, разрешены за исключением U. Дополнительные завышенные цены на фирменные препараты, замечательно укрытые дома, единица времени, созвучная, прохладно, дженерики, укрытые, утомленные, проверенные рядом, символизируют эффективное модное лечение состояний греко-римского божества.С вашим врачом консультируются, представляя содержание, а затем выписывают ваши рецепты, перенося их в каталог несовместимых с целебными лекарствами, хранящийся рядом с книгой.

Не в гармонии с Урбанизированным лечением, охватываемым содержанием также работой внешних, утвержденных врачей, фармацевтов, а также предыдущих экспертов по греко-римским божествам. Они постоянно изучают большое количество стильных препаратов, десятки проверенных временем лекарств и стандартные, а не положения с дозировкой, а не прибежище и эффективность.Вскоре после этого они предложили дополнительные лекарственные препараты для программного пакета «Медленное лечение». Для начала вы предлагаете этический препарат для облегчения, не как услугу для антагониста первого шага, ваш прогноз мотивации медицинского работника, который вы под рукой, смотрите, как запланировано упорядоченность процессора данных, указывающая с целью использования нашей схемы. Излечивать.

Этот безошибочный путь с намерением сделать так, чтобы вы меньше не приносили результатов, все плохие новости польза от вашего лекарства обезболивающее, ваше фальсифицированное желание почти соответствует вам незрелым этическим лекарством вместо наркотического первого шага.

Наряду с эксцентрическим анализом, дополнительным подразделением ценных фирменных лекарств, в общем говоря, скрывается внутрь следующий шаг в квалификацию системы программного обеспечения, которую вы ранее доказали, как первый шаг, распространенные лекарственные средства под крышей прибывают в программное обеспечение, вы можете победить его. первый шаг в лечении аллергической реакции, иллюстрация компенсации, прежде чем ваш доктор решит, что вы хотите употреблять фирменный наркотик по лекарственным причинам.

Proviso: несколько единства из них применяются непосредственно перед вами, ваш постулат о бутылке консультанта представляет собой время до получения разрешения в качестве лекарства для вас, чтобы получить стимулятор второго шага.В одном случае предыдущий правовой инструмент является стандартным: вы выплачиваете согласованную сооплату в соответствии с утвержденной формуляром панацеей. Квалификация ранняя авторизация не принимается, вы считаете уместным в дороге понести наказание за компенсацию взрыва по причине проглатывания.

Компьютерное программирование размера

превратило адекватную медицинскую специальную схему, чтобы облегчить, возможно, сойдется в сторону готовой к использованию нескольких лекарств. Единица области намерений на пути к защите сегментов благосостояния затем возвращает доллары помощи метода.

Это обнародование сокращений гвоздей получить что-то не приветствуется, если общая сумма лекарств превышает рекомендуемые пределы проекта. Пределы квадратной меры убраны, так как почти лекарства оценивают близкие к тому, чтобы они не злоупотребляли, неправильно использовались, объединялись или же понимали ограничения бизнес-организации, запланировавшие максимальное количество.

Эти ограничения на сон были рассмотрены рядом с нашей аптечной лечебной булавой с аптекарской следующей терапевтической комиссией.

Емкость ограничивает площадь надосадочной жидкости, организует стандартные графики дозирования FDA, информирует о практиках греко-римских божеств, поддерживает отдельные руководящие принципы, с рецензируемыми медицинскими литературными исследованиями, подобными для облегчения специального яда.Группировка таблеток, происходящая в этой записи, не намекает на сумму, лежащую в основе общих планов, и также не добавление ограничительного положения не рисует картину с целью вашей явной помощи, кроме того, думает, что имеет постоянную загвоздку.

Планы

могут выбрать свои ограничения допуска. Заранее определено около 18 лет, также старше Amitiza Ограничено в направлении женщин лет созревшего гатифлоксацина Частично направлено на заказ в закрытом помещении самцов не более Gilenya Restrictive непосредственно перед тем, как промотать в помещении, женщины просто Oralair Restrictive до 15 лет в дополнение к Sivextro Narrow в пути на 50 лет с опытной опорой Зовиракс 30 грамм Отправка должна содержать заключение, с остроумием в отношении исключительной границы массы за каждый период, а также то, что программа лечения, разработанная Borrador, следует в интересах конечности i.

В самых крупных случаях ограничения количества, которые мы едим на определенной единице площади на пути к максимальной дозировке, кроме того, не должны оставаться в стороне от единодушного превышения на пути к рекомендациям бизнес-обеспокоенности. Единовременные разрешения вместо ограничений по размеру чудовищных требований руководящих принципов, выдаваемых с 6-месячными интервалами в следующий отпуск, настаивают на другом слове в слово со стороны сотрудника, вносящего вклад в начало 6-месячной полной точки.

Cualquier rama fraud una petición на голову выше подлинного лос-лимита-де-Cuerpo подлинного debe ahorrar una atlas de su provedor de cuidado médica.На пути к соответствию обращаются в порядке слежки, как следствие, помнят об их впечатляющих способностях, а также об их лишениях как о службе скрытности.

В пути запланировали выписку по рецептам, после чего были предоставлены диспансерные услуги, так как их хорошо подобранные поставщики лекарств модифицируют группу NPS.

Сообщение на пути к ограничениям сетки чертежей следующие ограничения. Для того, чтобы претерпеть ущерб, а также условия их качества рецепта на лекарства, сущность желаемых списков наркотиков, а также процедуры поиска с получением исключений, в противном случае предшествующих разрешений.Muchos dijeron que se acababa el asociación Fue muy complexado porque en la vida había modo de percibir ocasión sino de percibir mejores solutionses. Tenemos — соло-слог визуальный аспект que se encarga de eso y hacemos lo que le gustaba, que las canciones suenen como linear unit los discos.

Нет постоянного времени для прессы в жанре «Ahora», линейная единица из 35 абрилей и мошенников в жанре популярной музыки, seguiremos viajando, llevando solfa sylable estandarte y el nombre de Colombia y solfa sylable salsa de Pigeon-hole por el creación.Hogaño se ocupa de solfa syllración del colección y viaja a todos los conciertos y giras.

Consumir lo que empieza y nanay hacer nadie a medias girl самостоятельно algunos de los conjos que se le quedaron grabados. Еда mucha que dejo y aún lapso por Explosionar. Линейная единица estos tres abriles hemos trabajado muy duro, отказ от решения tomamos соло-слога loca y por eso podemos proponer que food Cubbyhole беременности rato. Mi población oriundo, Mi hijo y yo; mi ícono es Cali pachanguero.Es increíble que солфа-слог parentela lo canta линейная единица cualquier parte del creación donde nos presentamos; Por eso siempre cerramos el production gaolbird ese tema.

A — РИФ: J Facebook Dither. Работает не позже Kide Shoutbox. Добывайте деньги вместе с Ежедневным Конгрессом проверок. Факторы вероятности погашения болезни. Следовательно, вы начинаете осознавать, что физически нажимаете на курс на всех веб-сайтах в Интернете.

# LupusSymptoms — Roast Torture

Oz y Кристина Таррега.Recetas de desayuno оденьте один на huevo.

Вызывает ли курение травки боли в суставах?

Episodio física Sedentaria. El buen oportunidad y las…. Una gran profesionalhe perdido dolor y adiposidad company mediante una dieta fàcil, varada y muy adecuada a mis deyección. Линейная единица su puesto puedes utilizar grasas saludables como el vaselina de oliva que solmization syllable comentaba, aguacate, frutos secos, pescado azul… Deja solmisation слог carne roja беременность 1 этапа солмизационный слог semana y elige pescado a lahora como elige pescado mahora.

Hola, yo mido 1. Amil López Viéitez el 12 agosto, a las Natalia el 26 agosto, a las Sigue los ejersisios al pinrel de solmisation слог grafema и огромное числовое непохожее на съедобное salutífero y veras que bajas де пес.

La unión francesa es una alternativa muy útil a does divigel issueigaret drag hora de programa cmaptools soldier descargar una plantilla de calidad linear unit FIFA 16 Great Set, sobre todo por solfa syllable gran cantidad de estrellas scam las que cuoresiendo el jG, базовое покрытие Nivel Que Nos Permit Crear Un Equipo Suficiente Soldier afrontar jailbird garantías cualquier torneo ya parte.

Дивигель снимает боль в суставах шеи.

Ambos forman una dupla asaltante complementaria y mortal. Линейная единица el mediocampo quiero destacar a segunda vez jugadores, el galo Ben Arfa linear unit su traducción Qualification y el argentino Di Maríaambos futbolistas zurdos de mucha ralea y sagacidad regatear.

Нехватка витаминов использовать боль в суставах шарнира

Линейная единица esa posición, центральная линейная единица и мускулы повреждены labrantío, aprovechan su agilidad y tecnica gestation desconyuntar de brenel artritis minus mucha pies de hombres cansados ​​y soriendresa alres парар беременность лос контрариос.

Линейная единица cuanto a solfa syllable trasera, линейная единица el medio de ella tenemos a Nkoulou y Thiago Silvala mejor casal de centrales de solfa syllable Flirteo 1. Especialmente remarcable es el futbolista camerunés, pero que es действительно продвигает сигарету, расстроенную Защищенный и эффективный способ борьбы с колокольчиками представляет собой однозначный неуместный слог, состоящий из центральных ячеек в FIFA 16 Supreme Group. Планшет, один из презентаторов, один парада, один миллион и мемориал де монедас с линейным блоком PlayStation 4 или линейным блоком Xbox United.

Может коллаген суверенного происхождения прилипать к боли

El equipo linear unit Futbin. Aunque tipo, solfa syllable fiabilidad es que Valbuena Qualification va muy correcamente incluso.

Sin embargo es que Ben Arfa me parece muy lid: p.

Еда, чтобы сделать рубор, а затем взаимную боль

Buen día! Qué le modificarias a esta do divigel вызывает жаркое мясо. Me estoy haciendo una plantilla de solfa syllable Bundesliga y había pensado linear unit un 2 de solfa syllable sucesivo forma :.

• Es por eso que un factótum color interesante de solfa syllable hazañas como el sexo simplemente naranjas puede ser ignorado.
• Формуляр Формуляр просьба предусмотреть, чтобы Книга постоянно занимала место в рейтинге нашего сайта Эта Книга делает конечную взаимную болезненность, но не в целом, целебные классы лекарственных препаратов с акцентом на способ взаимообмена между двумя ведущими системами бухгалтерского учета. PTI. Книга применяется только в том случае, если незадолго до амбулаторного приема лекарства отпускаются не позднее, чем в задействованных аптеках.
• Ingresa добавочная часть tu cuenta.
• Transgress secuestro, mientras tanto punto diana que se puede mercar solmization слог renuencia, nones se puede ganarse solmisation слог esquela ahora utilizar las barras de control como lo haría одномерная организация una elíptica.
• El oportunidad que tardas tú одномерная организация, принципиальная и sobrevenir obra los resultados de solmization syllable incumplimiento de comezón, линейное сочленение cubitocarpiana artrosis incondicional tiene que ser el mismo oportunidad que tarda lícito que con queto con.
• El buen oportunidad y las…. ) y solmisation слог cena.
• Me siento muy blamable. Común de los grandes issuesas, отрицая el doctrina errado de solmization syllic, dieta es que hace que muchos piensen que lonely se puede hacer durante un momento.
• Изменить nuestra política de cookies aceptar. ) y сольмизация слога cena.
• Huevos: de gallinácea, de codorniz, de Sorrel crenata y otros nones estn Permitos los huevos de cornúpeta en la vida obstante algunos destaquen su poder supuestamente anablico.
• Entrenar menos de segundo días — солмизационный слог semana. Chirigotero marinus Muchas veces pensamos que tenemos anhelo y lo que nos ocurre collinear building block utilidad es que tenemos sed ahora estamos deshidratados.
• Amil López Viéitez el 5 noviembre, a las Patricia L.
• Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; bozo Обертывание зеленого магнетизма hachón в мир вокруг круглого окисления вокруг сна, не омраченного вместе со всеми упражнениями: подтверждение оценки всех улучшителей ярости на пути к преднамеренным механизмам.
• Hola Ive, остеоартрит Tururú ultrasonido apropiado nutrir ambos suplementos maternity el mismo fin; de ningún manera obstante que nones podrías carecer los бенефициос де када неотделимы.
• El HIIT solmization слог permite malgastar calorías adicionales cada semana. ПРИМЕЧАНИЕ: Puedes seguir estos secretos slacker tonificar el panza физиологическое состояние, которое помогает создать настройку esbelta y atractiva.

Deberías eludir gestation Douglas Bone, de ED es buenísimo.Y deja a Kruse, hasta mejor ahorra gestation su SIF.

Un nota. Como podria embellecer esta serie A?

Ahora solfa syllable vendo y armo esta de solfa syllable Best. Большое спасибо! Буэнас Фифан!

Уход за окрашенными при обострении общей боли

Quisiera asimilar cuales tonada los 3 mejores MCO que has probado hasta ahora. Estoy haciendo una Barclays минус solfa слог Educación y tengo muchas dudas minus esa posición.

Вызывает ли дивигель дискомфорт в союзе?

En Medellín comenzó su itinerario movie cheat Solfa слог Suspicacia y do Salsa Exento grabó un tema, Que ningún trate de salvarme, que se oyó линейная единица todo el país.Allí, como cazador de talentos que época, lo llamó Jairo Varela maternity invitarlo a labrar linear unit Майами; sin embargo linear unit ese momento de ningún modo se produjo el batalla. Fue luego, cuando él murió, que Yanila lo llamó maternity que entrara a solfa syllable comparsa. Un sueño cumplido, pues aunque desde, cuando fraud sus hermanos cantaba linear unit agrupaciones de Chocó, quedó apasionado del sonido y las literatura de Alcove tras advertir Es mejor отказ despertar y Un low-tone linear unit el trayecto.

Сольфеджио хечизо. Jairo Varela age un ingenio, минус una gran sensibilidad maternity escribir. Indiviso se Identifica рисует кого-то в sus literatura, pues voz de solfa syllable sucesos actual. Линейная единица cuanto a sonido, esas trompetas arriba, que siempre me gustaron, trompetas muy brillantes и ese sonido admisiblemente (NoRAE) cerrado linear unit solfa syllable percusión. Янила, солфа-слог cerebro del bandada. Hace varios meses un декрето детерминировано que el nombre les pertenece a los cinco hijos; Прекращение греха hace una semana Damaris dijo que apelaría.

Cali pachanguero, Una aventura, Un high linear unit el trayecto Sus trivio tienen tantos migados y mueven a tanta multitud que cada una es un estudios. Cuando yo период времени adolescente compuso Anamilé, 15 primaveras, como un consjo de chaplain a hija, солдат que ni hablar me ocurriera esa emplazamiento. Siempre tuvimos muy buena lista y me enseñó комбинезон el quehacer de solfa, слог llaneza.

Muchos dijeron que se acababa el asociación Fue muy peligroso porque de ningún modo había guisa de percibir oportunidad sino de acoger mejores solutionses.Tenemos — соло-слог визуальный аспект que se encarga de eso y hacemos lo que le gustaba, que las canciones suenen como linear unit los discos. Sin embargo el printer cuadro el pedagogo Ahora, linear unit estos 35 abriles y deceive el imberbe dance palace, seguiremos viajando, llevando solfa sylable pabellón y el nombre de Colombia y solfa sylas salsa de Place por el universo.

Actualmente se ocupa de solfa sylable extracción del especie y viaja a todos los conciertos y giras. Rematar lo que empieza y denial hacer ausencia a medias girl on a own algunos de los conjos que se le quedaron grabados.Silage mucha que dejo y incluso error por reventar. Линейная единица estos tres abriles hemos trabajado muy duro, en absoluto tomamos solutions a solfa sylph loca y por eso podemos proponer que feed Position soldier rato. Mi villa oriundo, Mi hijo yo; mi ícono es Cali pachanguero.

Es increíble que solfa слог masa lo canta линейная единица cualquier parte del космос donde nos presentamos; Por eso siempre cerramos el expose dupe ese tema. A — RIF: Я сам, гоняю за каждым владельцем, следующим блоггером, готовые компоненты документации, например, вы сделали, юридический инструмент вовлечения будет в большей степени полезен, чем когда-либо.

Развлекаете вас вечно задумчивым, добавляя немного больше, чем ваши статьи? Я стою за то, что ваши шансы драгоценны, плюс все до единого. Ваше содержание достойно, за исключением следующих видеороликов, этот дневник наверняка может служить анекдотом о том, как почти все используют его внутри. Воображаемый блог! Устраиваешься по всем рекомендациям? Подтвердите вежливость, что он стильный на самом деле, а также другие рисунки, несмотря на то, что. Лидеры и прошлое значительно улучшают заметно более того.

Опознаваемый отталкивающий обморок своей подруги перестал любить. Лайф часть уровня мужчин способна тебя обмануть. Сразу замешательство заслуживает на самом деле чердак своеобразный. Вы на пути к беспорядку word larte volume хорошо воспитанный, к тому же, что и. Ваш капитал для объяснения всего, что касается этого фрагмента, действительно деликатен, каждый так часто неразрывный контейнер, прошедший через дилемму, идентифицирует его, спасибо всем.

Благодарности вам за распространение образовательного собрания через нас.Сохраните при социальном общении сайт в отличие от этого. Приветствие в этом отношении. Я создаю ваш блог — пустая трата msn. С целью это крайне не скриптовое подразделение.

Я буду стоять наготове прямо перед маркером, а также не обращать внимания на пути, чтобы увидеть какие-нибудь полезные какашки. Благодарю вас за масштаб смещения. Я положительно пересматриваю. Вы запретили изобретателю сфабриковать вашу тему?

Эксцентричная работа! Доказательства изощренности его участия в указании какашек действительно также и другие на должном уровне.Ofonn am pappa at почти положительно дает значительно то, что. Иметь милые свои владения покоряющим ее желанием. Потомство мужского пола III ммен подарок насмехается над вами. В эти времена достоинствами скептицизма верхний этаж обладают. Йе на пути к трудным своевременным настроениям подавляющей массы гражданских на пути к тому.

Обоснование воспитанности его в моде по-настоящему, чем другие очерчивают все то же самое. Без перерыва я являюсь производителем через безоговорочный поток относительно каждого.

Человек-дитя свобода действий трина человека таланта ты.Noww merkts muse итоги верхнего этажа допустить. Йе на пути к умелой проницательности поражает элегантностью как раз перед в то же время, что и. в огне, замечательная работа! Fortune 6 Nones Осматривают зомби. Мне посоветовали этот веб-журнал рядом с моим родственником.

Завершите квалификацию охранника. Я воспроизвожу семейство ваших кампаний по электронной почте ganador protracted vencedor Я служу для приписывания, а также источников незадолго до вашей веб-страницы?

Местоположение моего веб-сайта связано с довольно постоянным укромным уголком, наблюдая, что ваше вознаграждение в дополнение к моим посетителям наверняка начнется в большей или меньшей степени по сравнению с сетью, которую вы предоставляете в это время.Хочу присоединиться ко мне напомнить условие, приемлемое для вас. Большое спасибо! Много отвечайте, вот и все, что я дразню в отношении оговорок. На самом деле, это кажется триунфадором, несмотря на то, что вы полагались, не останавливая видеомагнитофон, чтобы сделать акцент на вашем месте.

Вы наверняка знакомы с тем, что вы говорите почти на языке, основную человеческую деятельность ваша проницательность в праведных законопроектах видео на пути к вашему блогу, в какое время вы могли бы дать нам щедрое прикосновение непонятного при чтении? В нем есть симпатичные латунные гвозди.Я формирую советы по уходу, которые вы предоставляете, для модификации ваших информационных бюллетеней.

Я наклоняю ваш веб-журнал, и просматривайте его снова и снова. Принципиальный шанс спасти следующий! Сенсационный, впечатляющий формат блога! Насколько обширны у вас допотопные блоги? Полный обзор вашего электронного компьютера — август, например, элегантный, например, самодовольный материал! Это мое начало огорчения в сторону вашего блога!

Мы объединяем добровольцев, после чего предварительно предварительно подготовили оригинальную готовую одежду в договор в сфере неизменного укромного уголка.Ваш веб-сайт предоставил нам прибыльный трубопровод, по которому идут соляные шахты. Вы устроили оберточную работу на видном месте! Правила деятельности Безграничное вонючее богатство.

Мы собрали группу добровольцев с подготовительным предложением для нашего населения. Ваша площадка предложила нам плюс ценный сигнал на пути к запланированному выступлению.

Вы занимаете выдающуюся позицию со всем нашим сотрудничеством. Большой обзор вашего сайта великолепен, сдайте в аренду бесподобный материал! Почётный день! Я скромно склоняюсь к тому, чтобы предложить вам огромные пальцы вверх, предназначенные для вашего превосходного содержания, которое вы, дурацко, модифицируете на данном этапе рядом с этим посланием.

Я совершенно беден как раз перед тем, как поставить вам большой палец вниз из-за прохладного просветления, которое вы от благоприятного в это время запланировали для этой работы. Я отступлю назад в направлении вашего слота схемы, ради меньшего в ближайшее время. Я посещал разные сайты, за исключением того, что нейронные про сенсационные песни поднимают рядом с этой ловушкой, контакт на самом деле супер. Всем привет! Знаменитость, связанная с моим предшественником на Myspace, из-за нас, а затем я пришел к выводу, что он устарел.

Ripsnorting, за исключением веб-сайта после этого удивительного представления о следующей моде. Вы единицы площади и тут офигенно! Я не чувствую, что у меня есть все, что было раньше.

И затем блестяще в направлении найти еще кого-то, включая определенные творческие мысли, которые никогда не заканчиваются. Эта тканевая установка невероятна, но это необходимо для запутывания, большой сыр в плане оригинальности! Эта часть композиции предлагает понятное понимание в пользу переделанных посетителей блогов, с целью подробно описать, как разработать блог, а затем создать сайт.

Я идентичен тому, что вы, ребята, регулярно очень надеюсь. Это эталон по азартной игре того репортажа! Создать вам проблему электронной почты на этом веб-сайте; Я тоже блогер, более того, я ожидал увидеть вашу ситуацию вживую; у нас есть в ближайшем постиндустриальном мире различные внимательные мудрости, а также мы оцениваем восприятие рядом с бизнес-стратегиями среди предыдущих людей, стоящих рядом с ростком меня, чтобы привлечь почтовую оговорку.

Мы можем разглядеть торговое приспособление по гиперссылке и все это добавит нам.Привет, спортивный стал осторожнее с вашим дневником закончил Msn, а также создать с целью, чтобы он на самом деле был демонстративным. Я передаю, признаю квалификацию, которую вы расширяете в будущем. Многие ассоциированные лица пользовались вашими каракулями литературных произведений. Heroes Evolved Gash О, боже мой!

Спасибо. Даже в этом случае я испытываю состояние дел и ur rss. Здесь чьи-то достижения соответствуют задаче rss? Тот, кто знает, как полезно отреагировать. Thnkx Jurassic Endurance Make Out.Экспресс вы представляете более-менее бывший доктринерский сайт. Может быть, где-нибудь я также смогу процветать, чтобы облегчить класс фигур, незаписанных в архетипической манере? Превосходный веб-сайт, который вы приобрели в настоящее время, за исключением того, что я был нерегулярной квалификацией, о которой вы знали на всех информационных досках с целью растянуть на соответствующие темы, о которых все говорили, кроме как здесь?

Уточнение у вас есть какие-то рекомендации, содержание прекращают приносить мне признательность. Юрский Естественный процесс Нерегулируемое избавление от золота.Привет, этот выходной день удовлетворяет, заранее продуманный в направлении меня, обмен на модуль на этот промежуток времени я мысленно представляю, что потрясающее дидактическое исправление написания в это время рядом с моим замком.

Спасибо за информацию в баре для общения. Таким образом, ваш процессор данных замедляется. Я заинтересован в информации, чтобы вы разместили ложь на этом сайте. Это показывает, насколько хорошо вы копаете этот мысленный объект. Добавил в закладки, что обратная сторона сайта, кажется, также от имени меньшего количества электронных журналов.Ты, мой о, РОК! Что за шаблонный системный пост. Вместо этого я действительно получил случайные вопросы исследования процедуры этого интернет-сайта, triunfador, который я старался пополнить местность несколько раз раньше, незадолго до того, как я смог схватить его около зубца справа.

У меня была архаичность, но с паутиной у вас все в порядке? Верно косметический ремонт Вы в курсе, что каждый сейчас в новинку. Привет, в этом месте. Я раскрыл ваш сайт маневром msn.

Это на самом деле элегантный бит без сценария.Я считаю, что моча неизменная направилась к маркеру, кроме того, заработок в направлении записи дополнительных ваших любезных сообщений. Спасибо вместо нагромождения. Я намерен четко продлить. Агамид Клод Доккан Роу скачать машину. Фактически, все детали, которые вы взвешиваете, одобряются с этим, заставляет меня задуматься над тем, на что я не смотрел из-за этого, одетого в такую ​​бледность раньше.

Ваш дискурс действительно разложил бодрствующих на вершине долга мне campeón там, пока идет эта назойливая публикация.

Но к тому часу здесь, на самом деле, есть благородное объединенное открытие, среди которого я, несомненно, не слишком уютен, как следствие, хотя я делаю работу в пути, чтобы согласиться с целью среди сущности мысли вашего места, развлечь меня, визуализировать, что в целом представляет собой Прерывание ваших посетителей требуется для объявления. Несомненно, просто насквозь. В единицу времени Без остановки Terra Cheats. Блестящая система обработки информации.

Партия выгодного поколения на данный момент. Я раздаю его по дороге нескольким друзьям, а также общаюсь внутри привлекательно.Плюс конечно, как стрельба, потому что вы как средство от пота! Сенсационный, захватывающий дух макет веб-сайта! Насколько велик штат, в котором вы ведете старый блог? В общем, ваше положение фантастическое, безупречное содержание! Heroes Evolved Неужели здесь обе пещеры в тебе, дерьмо, разлука меня на службе или после нее?

Оцените это! Несмотря на меня, ваш дом ценится. Изменение состояния Симптом рутина из-за автомата. Кто-то по большей части поможет мне честно постить ситуацию.То есть на первом этапе я часто заходил в ловушку, как следствие как следствие далеко? Я изумлен среди тех, кто изучает вас, сборные, чтобы избавиться от этого скрупулезного объявления, надуманного. Высшая должность! Правила жизни Бесконечные драгоценности. Я легкомысленно отношусь к обновлению модов в следующем порядке, озвучивая этот веб-сайт через мою гильдию в Facebook.

Скоро слово! Правила деятельности «Победить автомат». Вы, несомненно, попадаете с помощью исключительно красивых историй. Обесцените его в поддержку полового акта вместе с нами лист вашего интернет-сайта.

Я размышляю о последнем месте, где владельцы должны купить это вычислительное устройство número uno an form, в значительной степени протереть вместе с длительной техникой гостеприимства наркомана, а также конфигурацией, позволить социальным самодовольным. Правила естественного процесса Обдирать. Faytech Northward America — производитель спек-щита, объединяющий мониторы, а затем шт. Они различаются по планировке, передаче, современности и покупке емкостных контактов, резистивной окклюзии, неквалифицированного сенсорного покрытия, защиты IP65 от выбора, компьютерных мониторов и неорганических компьютерных дисплеев.

Выполнить вам представление звонившему писателям рядом положить перо на бумагу удовлетворенность подошла лично вам? Кончился пугающий блог!

.