Для чего ставят стент в почку: 🩺 Стентирование мочевыводящих путей

Содержание

Мочеточниковый стент при трансплантации почки: быть или не быть?

Danovitch, G. M. (Ed) (2010) Handbook of Kidney Transplantation. Lippincott Williams & Wilkins Handbook Series.

Humar, A., & Matas, A. J. (2008) Surgical complications after kidney transplantation. Semin. Dial, 18, 505–510.

Hernández, D., Rufino, M., Armas, S., González, A., Gutiérrez, P., Barbero, P., et al. (2006) Retrospective analysis of surgical complications following cadaveric kidney transplantation in the modern transplant era. Nephrol. Dial. Transplant, 10, 2908–2915. doi: 10.1093/ndt/gfl338.

Yankovoj, A. G., Vatazin, A. V., Smolyakov, A. V., Sinyutin, A. A., Stepanov, V. A., & Grankin, V. I. (2014) Transplantaciya pochki u pacientov s nevrologicheskimi zabolevaniyami [Kidney transplantation among the patients with urological diseases]. Moscow: MRSRCI. [in Russian].

Zokoev, A. K. (2010) Izolirovannaya i sochetannaya peresadka pochek i podzheludochnoj zhelezy (Dis… dokt. med. nauk). [Isolated and simultaneous transplantation of kidney and pancreas. Dr. med. sci. diss.]. Moscow. [in Russian].

Zavgorodny, S. N. (2004) Khirurhichni aspekty likuvannia terminalnoi stadii khronichnoi nyrkovoi nedostatnosti (Dis… dokt. med. nauk) [Surgical aspects of terminal kidney insufficiency treatment. Dr. med. sci. diss.]. Zaporizhzhia. [in Ukrainian].

Pilotovich, V. S., & Kalachic, O. V. (2009) Khronicheskaya bolezn' pochek. Metody zamestitel'noj terapii pochek [Chronic kidney disease. Methods of replacement kidney therapy]. Moscow. [in Russian].

Kälble, T. Alcaraz, A. Budde, K. Humke, U. Karam, G. Lucan, M., et al (2010) Guidelines on Renal Transplantation. European Association of Urology, 90.

Abhinav, H., Matas, A. J., & William, D. (2006) Payne Atlas of organ transplantation. London.

Zavhorodnii, S. M., Pastukhov, O. V., Poliakov, M. M., Horelyk, O. O., Laktionov, I. A. (patentee) (2009) Patent Ukrainy 44631 MPK (2009) A61V 17/00 shliakhy formuvannia anastomozu sechovoho mikhura z antyrefliuksnomu zakhysti pry peresadtsi donorskoi nyrky [Patent of Ukraine on the useful model 44631 IPC (2009) A61V 17/00 The way of formation urinary-bladder anastomosis with anti-reflux protection at kidney donor transplantation]. Biuleten, 19. [in Ukrainian].

Mangus, R. S., & Haag, B. W. (2004) Stented versus nonstented extravesical ureteroneocystostomy in renal transplantation: a meta-analysis. Am J Transplant, 4, 1889. doi: 10.1111/j.1600-6143.2004.00595.x.

Guvence, N., Oskay, K., Karabulut, I., & Ayli, D. (2009) Effects of ureteral stent on urologic complications in renal transplant recipients: a retrospective study. Ren Fail., 31(10), 899–903. doi: 10.3109/08860220903216105.

Indu, K. N., Lakshminarayana, G., Anil, M., Rajesh, R., George, K., Ginil, K., et al. (2012) Is early removal of prophylactic ureteric stents beneficial in live donor renal transplantation? Indian J Nephrol., 22(4), 275–9. doi: 10.4103/0971-4065.101247.

Gomes, G., Nunes, P., Castelo, D., Parada, B., Patrão, R., Bastos, C., et al. (2013) Ureteric stent in renal transplantation. Transplant Proc, 45(3), 1099–101. doi: 10.1016/j.transproceed.2013.02.086.

Chordia, P., Schain, D., & Kayler, L. (2013) Effects of ureteral stents on risk of bacteriuria in renal allograft recipients . Transpl Infect Dis., 15(3), 268–75.

Fockens, M. M., Alberts, V. P., Bemelman, F. J., Laguna Pes, M. P., & Idu, M. M. (2016) Internal or External Stenting of the Ureterovesical Anastomosis in Renal Transplantation. Urol Int., 96(2), 152–6. Doi: 10.1159/00044070.

Ranganathan, M., Akbar, M., Ilham, M. A., Chavez, R., Kumar, N., & Asderakis, A. (2009) Infective complications associated with ureteral stents in renal transplant recipients. Transplant Proc., 41(1), 162–4. doi: 10.1016/j.transproceed.2008.10.022.

Fayek, S. A., Keenan, J., Haririan, A., Cooper, M., Barth, R. N., Schweitzer, E., et al. (2012) Ureteral stents are associated with reduced risk of ureteral complications after kidney transplantation: a large single center experience. Transplantation, 93(3), 304–8. doi: 10.1097/TP.0b013e31823ec081.

Harza, M., Baston, C., Preda, A., Olaru, V., Ismail, G., Domnisor, L., et al. (2014) Impact of ureteral stenting on urological complications after kidney transplantation surgery: a single-center experience. Transplant Proc., 46(10), 3459–62. doi: 10.1016/j.transproceed.2014.08.051.

Mathe, Z., Treckmann, J. W., Heuer, M., Zeiger, A., Sauerland, S., Witzke, O., & Paul, A. (2010) Stented ureterovesical anastomosis in renal transplantation: does it influence the rate of urinary tract infections? Eur J Med Res. , 15, 297–302.

Dolgov, V. V., & Menshikov, V. V. (Eds) (2012) Klinicheskaya laboratornaya diagnostika: nacional'naya direktiva [Clinical laboratory diagnosis: national guideline]. (Vol. 2). Moscow: GEOTAR-Media. [in Russian].

Sinangil, A., Celik, V., Barlas, S., Akin, E. B., & Ecder, T. (2014) Should transplant ureter be stented routinely or not? Eur Rev Med Pharmacol Sci., 18(23), 3551–6.

Внутренний мочеточниковый стент: ограничения и осложнения

Время на чтение: 4 минуты

АА

Урина, вырабатываемая почками, перемещается в мочевой пузырь по двум мочеточникам, правому и левому, которые в диаметре составляют до 4 см, а по длине до 35 см. Если в них образуется затор, то происходит препятствие потоку мочи.

 Загрузка ...

Такой застой вызывает гидронефроз в почках, размер которых со временем увеличивается и происходит  разрушение их чашечек и лоханок. Если при застое мочи установить стент мочеточниковый, то неприятных последствий можно избежать. Постановкой диагноза и назначением на стентирование занимается уролог.

Что такое стент?

Стент – это тонкая гибкая трубка, сделанная из пластика. Её устанавливают в просвет путей для отвода мочи при возникновении барьеров в канале при её движении. Устройство было придумано Чарльзом Стентом ещё в 1986 году и с тех пор получило широкое применение. Он был стоматологом, но в его время в урологии устройство ставили в артерию (коронарную) в организме. Над усовершенствованием системы работаем и в наше время.

Устанавливаемый стент сделан из силикона, ПВХ, полиуретана или полиэтилена. Поверх трубка напыляется гидрофильным покрытием, что совмещает совместимость с живой тканью. Форма и размер подбирается конкретно для человека, но длина одинакова – 12-30 см, диаметр сечения 1,5-6 см, независимо от возраста и пола пациента, возможна установка даже беременным.

В некоторых случаях используется трубка с перфорацией, если того требует заболевание. Чтобы плотно прикрепить концы, их делают спиралевидными или в виде свиного хвоста. Одну из петель нужно ставить в почку, а вторую – в мочевой пузырь. В каждой клинике, где делается эта манипуляция, должен стоять стенд, на котором размещено фото устройства и его описание.

Устройство ставят на некоторое время, от 2 недель до года. Как показывает практика, в среднем ставится система на 5-8 недель, при более длительном сроке необходима замена приспособления каждые 3 месяца.

Для чего ставят стент в мочеточник?

Стент в мочеточнике необходим при сужениях участков протоков для вывода мочи. С его помощью можно получить правильное и достаточное движение урины из системы почек в мочевой пузырь. Если нужно, второй конец, внешний, можно вывести в резервуар. Так часто поступают при проблемах или временном блокировании органа.

Сужения мочеточниковой трубки бывает при следующих обстоятельствах:

  • проникновение и застревание инородных тел и веществ, при мочекаменной болезни;
  • процессы с воспалением;
  • хирургическое вмешательство;
  • механические повреждения.

Также устройство ставится хирургами при проведении оперативного вмешательства.

Установка стента в мочеточник

Перед манипуляцией пациент проходит УЗИ мочеполовой системы, цистоскопию и рентген. При цистоскопии в мочеиспускательном канале вводится тонкий датчик, который осматривает внутренние поверхности органа. Хирурги определяют на основании этих данных нужную длину и ширину урологического стента. Если в почках или мочевом пузыре есть воспаления, то перед процедурой необходимо пропить курс антибактериальных препаратов, которые снимут остроту воспаления и предотвратят осложнения от занесенной инфекции.

Установка стента в мочеточнике выполняется под общей анестезией пациента. Как правило, специалистами делается выбор в пользу ретроградного способа, при котором в уретру вводят цистоскоп, который даст картинку устья. В просвет специалистам приходится устанавливать стент и производить его крепление. Цистоскоп после установки убирают.

Манипуляция проводится под контролем системы рентгенологического оборудования, которое делает снимок после завершения. Это позволяет убедиться в правильности встроенной трубки. Возможны случаи установки не через полость мочевого пузыря, а антеградно – через надрез (нефростому) в пояснице. Тогда моча поступает только во внешнюю емкость.

Установка длится 15 минут, но из-за общего наркоза человека ему необходимо провести сутки в стационаре. Специалисты рекомендуют после перенесенного вмешательства пить много воды, объем которой промоет протоки мочевыводящих путей.

Показания к установке стента

Стент в мочеточник ставят при обструкциях канала и при предоперационной подготовке.

Обструкции мочеточника

Проходимость трубки мочевыводящего протока может быть нарушена в силу нескольких причин:

  • затор из частиц или камня в просвете, чем часто характеризуется мочекаменная болезнь;
  • сгустки крови перекрыли просвет;
  • слизистая оболочка сильно отекла после хирургического вмешательства или диагностической манипуляции;
  • из-за воспалений или инфекции случилась инфильтрация стенок в мочеточнике;
  • в мочевых путях появились новообразования;
  • некоторые участки трубки аномально сужены;
  • в органах мочеполовой системы произошли спайки;
  • лимфатическая система поражена раковыми опухолями или метастазами;
  • в брюшине воспалилась жировая клетчатка, произошел забрюшинный фиброз. Проходимость мочеточников при этом минимальна или отсутствует;
  • опухоли в соседних органах или их гиперплазия сдавливают мочеточник;
  • была проведена лучевая терапия на органах малого таза.

Предоперационная подготовка

Внутренний мочеточниковый стент необходим для расширения канала вывода мочи при следующих вмешательствах:

Полезная информация
1 сложные операции, при которых устройство сделает идентификацию канала мочеточника более простой
2 литотрипсия, дробление камней в почке ударно-волновым методом. Стент позволяет частицам, на который распался камень, покидать организм естественным путем с жидкостью (уриной) и защищает от возникновения осложнений

Также стент хирургический мочеточниковый перед операциями ставится при пластическом реконструировании или вмешательстве в систему почек при беременности. Если у беременной развивается пиелонефрит с расширением почек, то стентирование мочеточника разрешено. Стент в мочеточнике при беременности ставится до момента родов, после чего выжидают месяц и удаляют устройство.

Какие последствия бывают после установки стента?

У пациента могут возникнуть некоторые неприятные последствия. Среди них:

  • ощущение жжения или болезненности при деуринации. Такие последствия происходят при повреждениях стенок мочеточникового канала. При выводе жидкости возникает жжение и боли при мочеиспускании;
  • частые позывы;
  • выделения кровяного осадка в урине;
  • боли и тяжесть в нижней половине живота;
  • болевой синдром при половых контактах.

Все эти проявления исчезают через сутки или двое после проведенной установки. Часто симптомы можно спутать с циститом в острой форме. Если симптоматика сохраняется более 2х дней, то во избежание осложнений рекомендуется обратиться к доктору.

Причина может быть в некачественном изделии, когда был выбран не тот материал или у пациента есть индивидуальная непереносимость. Также возможно несоблюдение правил установки устройства или перед операцией была недостаточно проведена подготовка пациента.  Существует множество крупных медицинских компаний, поставляющих оборудование для стомирования, к примеру, КОЛОПЛАСТ.

Осложнениями могут быть инфекционные поражения, пузырно-мочеточниковый обратный рефлюкс, деформация и перфорация тканей  и многое другое.

Осложнение – пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Обратный заброс мочи в почки из мочевого пузыря сопровождается следующими симптомами:

  • боли в пояснице;
  • распирание в нижней половине живота;
  • в урине появляется мутность и меняется цвет, образуется пена;
  • в конечностях пациента отмечаются отеки;
  • общее состояние человека ухудшается, появляется постоянный озноб.

Если пациент ощущает дискомфорт или неприятные ощущения в области установки, необходимо установить антирефлюксный стент повторно.

Осложнение – инфекционное поражение

Проведенная операция и наличие пластика в мочеточнике провоцируют активность патогенных микроорганизмов и бактерий. Образуется очаг воспаления, оболочки путей вывода мочи сильно отекают. При этом у пациента повышается общая температура, меняется внешний вид выделяемой урины, а также каждая деуринация сопровождается болью.

Осложнения из-за неправильной установки

Слишком жесткий материал изделия или ошибочное его расположение приводят к гематомам в мочевыделительном канале. Также возможен разрыв почки или мочеточника. В первую очередь проявляется это как гематурия (кровь в моче) при деуринации, осуществляемой с сильными болями. Травмированные ткани ухудшают проходимость канала мочеточника и повышают вязкость фибрина.

Иные осложнения

После стентирования мочеточника возможен ряд осложнений. Для их устранения необходимо проведение повторной операции или курс антибиотиков широкого спектра. Возможные осложнения с устройством:

  • смещения устройства по мочеточнику из-за сокращений естественного типа при отсутствии достаточного крепления;
  • инкрустация устройства – внутри его поверхностей копится осевшая урина, создающая перекрытия не только мочеточника, но и ограничения самого устройства;
  • разрушение материала трубки в условиях среды, которую создает моча с примесями отработанных веществ и токсинов;
  • эрозия или свищ мочеточника. Довольно редкое явление при хирургических операциях в области малого таза.

Удаление стента из мочеточника

Стент из мочеточника нужно удалять вовремя, по истечении 10-12 недель или по мере исчезновения необходимости. Если проигнорировать и оставить устройство на более долгий срок без удаления или замены, то происходят осложнения: окклюзия мочеточника, инфицирование путей вывода мочи или перфорация слизистых в канале. Замена или снятие трубки  делается амбулаторно под локальной анестезией.

Специалист вводит в уретральный канал цистоскоп и особый гель, который смягчит прохождение трубки по каналу. Тот конец устройства, который находится снаружи, обхватывается щипцами и потихоньку вытягивается из мочеточника. Стент, который стоит у пациента, представляет собой специальное устройство, расширяющее проток от почек до мочевого пузыря.

Если система была поставлена правильно, то и с удалением сложностей и дискомфорта не должно возникнуть. При длительном ношении важно не допустить увеличения срока замены, не реже одного раза в три месяца. После удаления необходимо тщательно следить за составом и качеством урины, регулярно сдавая её на общий анализ.

YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your <a href="/youtube/v3/getting-started#quota">quota</a>.

Рейтинг автора

Написано статей

Загрузка. ..

Лечение пиелонефрита у беременных

Накопленный в последние годы опыт ранней диагностики и лечения гестационного пиелонефрита, возникающего во время беременности, доказывает эффективность малоинвазивных методов, прежде всего – стентирования верхних мочевых путей (внутреннего дренирования).

Внутренним дренированием восстанавливается нормальный отток мочи из почки, что необходимо для начала антибактериальной терапии. Для этого с помощью эндоскопической манипуляции устанавливается катетер-стент соединяющий почку и мочевой пузырь. Это абсолютно безболезненная процедура для женщины. Стент меняется раз в три месяца. Опасность повторного воспаления полностью устраняется родоразрешением. Неделей позже стент из организма женщины удалятся.

На протяжении 3 лет в клинике урологии Первого МГМУ наблюдалось 57 пациенток с острым гестационным пиелонефритом в сроки беременности от 18 до 36 недель.

При выявлении суправезикальной обструкции (нарушение оттока мочи из почек выше уровня мочевого пузыря) пациентки с гнойным пиелонефритом первым и неотложным мероприятием являлось восстановление оттока мочи из пораженной почки: стентирование верхних мочевых путей, пункционная нефростомия и открытая нефростомия. Затем назначалась адекватная антибактериальная и инфузионная терапия.

В 43 (75,4%) наблюдениях с целью восстановления адекватного оттока мочи из почки нами выполнялось стентирование верхних мочевых путей. У 40 пациенток (70,1%) выполнено одностороннее дренирование верхних мочевых путей катетером-стентом, у 3 пациенток (5,26%) диагностирован двусторонний обструктивный пиелонефрит, который потребовал стентирования с обеих сторон

Удаление катетера-стента нами производилось на 10-14 сутки после родоразрешения. Одной пациентке в связи с технической невозможностью установки катетера-стента выполнена пункционная нефростомия (прокол через спину в почку и выведение мочи через наружную трубочку в мочеприемник) под ультразвуковым наведением. В одном наблюдении была выполнена открытая нефростомия, то вскрытие абсцесса и декапсуляция почки.

В тех наблюдениях (12 пациенток), когда при УЗИ мы не выявляли признаки обструкции верхних мочевых путей и возникновению острого пиелонефрита предшествовала дизурия, мы ограничились дренированием мочевого пузыря на фоне антибактериальной и инфузионной терапии. В качестве антибактериальной терапии назначали двукратный пероральный прием фосфомицина трометамола в дозировке 3 г с интервалом 24 часа и цефотаксим по 1-2 г., 2–3 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Ранняя диагностика, стадирование, своевременное дренирование верхних мочевых путей и адекватная антибактериальная терапия позволили в 56 (98,2%) наблюдениях купировать атаку острого пиелонефрита, не прибегая к открытым оперативным пособиям. У 55 пациенток родоразрешение осуществлено в сроки 39-40 недель. Из них самостоятельно родили 43 пациентки, у 12 выполнено кесарево сечение. У двух пациенток из-за индивидуальной непереносимости катетера-стента родоразрешение осуществлялось в сроки 36 и 37 недель путем кесаревого сечения.

Во всех наших наблюдения дети родились здоровыми (7-9 баллов по шкале Апгар).

Что лучше при острой окклюзии мочеточника: стент, нефростома или мочеточниковый катетер?

Ибрагим Энверович Мамаев
К. м.н., зав. отделением урологии ГКБ12
[email protected]
Евгений Артурович Пронкин
Врач-уролог, кафедра урологии РГМУ
[email protected]

Нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям (ВМП) – наиболее частая причина экстренной госпитализации в урологический стационар.

На сегодняшний день общепринятыми методами отведения мочи из ВМП являются катетеризация мочеточниковым катетером, установка внутреннего стента и чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС).

В данной статье не рассматриваются показания к дренированию ВМП, мы описываем клинические случаи, когда вопрос о необходимости дренирования решен и осталось определиться лишь с методом, который предстоит использовать. Ситуации, когда необходимо в течение короткого времени выбрать метод дренирования, встречаются практически ежедневно. Зачастую встает вопрос, какой вариант целесообразней. Мы хотим изложить свою точку зрения на выбор метода дренирования в различных клинических ситуациях.

Как правило, возможности в больницах скорой помощи ограничиваются рентгеновскими и ультразвуковыми методами. Не во многих стационарах можно провести компьютерную томографию мочевых путей в экстренном порядке либо так же оперативно прибегнуть к дистанционной литотрипсии. В связи с этим мы предлагаем строить тактику лечения на основании рентгеновских и ультразвуковых данных, а также оценки статуса пациента (пол, возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии, психический статус и способность к самообслуживанию).

При выполнении своего основного предназначения дренаж по возможности не должен препятствовать последующей верификации диагноза, когда причина обструкции на момент его установки не определена. Ниже приводятся варианты дренирования с наиболее подходящими показаниями к ним. Мы выработали их на основе собственного опыта и предлагаем для рассмотрения широкой аудитории.

ЧПНС. Пункционная нефростомия при сравнительно более высокой инвазивности обеспечивает наилучшее дренирование, а также позволяет иметь антеградный доступ к чашечно-лоханочной системе (ЧЛС), что важно для последующих диагностических и лечебных манипуляций. Нефростома может устанавливаться на длительный срок.

Исходя из этого, мы предлагаем выполнять ЧПНС в следующих случаях.

1. Невозможность ретроградно провести дренаж в почку. Это положение в комментариях не нуждается.

2. Подозрение на гнойный характер пиелонефрита по клинико-анамнестическим данным и результатам УЗИ. Практика показывает, что в таких ситуациях дренаж ставится на относительно долгий срок. Помимо этого, очень важна возможность контролировать функцию дренажа, т. е. желательно, чтобы дренаж был наружным.

3. Наличие в лоханке густого гнойного содержимого, полученного при ретроградной катетеризации. Зачастую мочеточниковый катетер в этой ситуации быстро обтурируется. Попытки же «размыть» содержимое ЧЛС чреваты развитием форникального кровотечения и пиеловенозного рефлюкса.

4. Наличие инфравезикальной обструкции. Помимо технических сложностей при ретроградном проведении дренажа, установка стента сопряжена в данном случае с риском рефлюкса.

5. Ситуации, когда наиболее вероятной причиной обструкции является опухолевое поражение. Если заподозрена опухоль мочевого пузыря или предстательной железы, успех ретроградного вмешательства всегда под вопросом, а возможность оставить дренаж на сколько-нибудь значимый срок ограничена геморрагическими осложнениями со стороны опухоли.

6. Отсутствие клинического эффекта на фоне дренирования катетером или внутренним стентом. Используя данное показание, необходимо помнить о возможном тяжелом поражении почечной паренхимы, когда адекватного дренирования «в чистом виде» может быть недостаточно и смена одного дренажа на другой окажется лишь потерей времени.

Внутренний мочеточниковый стент. Стент позволяет обеспечить лучшую по сравнению с ЧПНС социальную адаптацию ввиду отсутствия наружного мочевого дренажа, уменьшить вероятность инфицирования мочевых путей госпитальной флорой. При этом мочеточниковый стент имеет свои недостатки: 4 из 5 пациентов имеют стент-ассоциированные симптомы, как правило дизурические. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и отсутствие возможности контролировать адекватность дренирования по количеству выделяемой мочи также нельзя отнести к преимуществам этого метода. Как мы уже указали выше, нежелательна установка мочеточникового стента у пациентов с инфравезикальной обструкцией.

Исходя из описанных особенностей внутреннего мочеточникового стента, предлагаем использовать следующие показания к его установке.

1. Психическая неадекватность пациента. Все мы знаем, какой «головной болью» оборачивается самостоятельное удаление дренажей такими больными.

2. Обструктивный пиелонефритпри рентгенпозитивных конкрементах мочеточника, подлежащих дистанционной литотрипсии. Как правило, это камни проксимальных отделов мочеточника размером от 5 до 15 мм. Если камень при катетеризации смещен в ЧЛС, можно ограничиться мочеточниковым катетером.

3. Наличие у больного тяжелой сопутствующей патологии. Установка пункционной нефростомы иногда может быть сопряжена с риском нарушения дыхательной функции во время пребывания на животе. Помимо этого, такие пациенты часто имеют повышенный риск тромбоэмболических осложнений в случае ограничения физической активности, в связи с этим использование наружного мочеточникового дренажа нежелательно.

4. Ситуации, когда можно предположить, что отведение мочи у пациента будет длительным или пожизненным. Безусловно, экстренная установка стента пациентам с подозрением на опухоль нижних мочевых путей нежелательна, здесь следует отдать предпочтение нефростоме. В остальных ситуациях стентирование вполне оправдано.

Мочеточниковый катетер. Установка катетера – самый простой и наиболее распространенный у нас метод экстренного дренирования ВМП, основным преимуществом которого является простота. Недостатков же несколько: необходимость пребывания в клиностатическом положении, частая травматизация уротелия и почечной паренхимы вследствие относительной ригидности катетера, развитие воспалительных осложнений со стороны предстательной железы и мочеиспускательного канала.

Показания к установке мочеточникового катетера следующие.

1. Конкремент дистального отдела мочеточника. Ситуация, когда возможность проведения уретероскопии в ближайшее время не вызывает сомнений.

2. Обструкция неизвестной этиологии у женщин. В ситуации с острой обструкцией ВМП неизвестной этиологии катетер в дальнейшем позволит диагностировать причину путем ретроградной пиелографии.

Что касается последнего пункта, мы подчеркиваем зависимость тактики от пола пациента. Даже руководствуясь всеми указанными выше критериями, мы признаем, что в большинстве случаев пол пациента может играть определяющую роль в выборе дренажа. Ведь никто не сомневается в том, что возможность провести дренаж ретроградно у мужчин далеко не так очевидна, как у женщин. Помимо этого, риск иметь осложнения, связанные с такими манипуляциями и самими дренажами, у мужчин очень велик.

В заключение хотим отметить, что выбор метода дренирования решается специалистом индивидуально согласно оценке конкретной ситуации. Возможно, мы охватили не все клинические примеры, нами предпринята лишь попытка систематизировать подход к решению проблемы, которая встречается в урологической практике ежедневно.

Средняя оценка:

Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 4.7 (3 голосов)

«Если врач не понравился, идите к другому, ищите своего врача»

Про мочекаменную болезнь и песочек в камнях

Мочекаменная болезнь — это самая частая причина госпитализации в урологические стационары. Она выбивает человека из жизни, из работы, может приводить к инвалидизации и даже к смертельным исходам. Когда камень выпадает из почки, где образовался, в мочеточник и застревает там, он провоцирует боль, по интенсивности сравнимую с болью при родах. Так что мочекаменная болезнь — это проблема, которую нужно стараться решать до того, как она вызовет экстренную ситуацию.

Часто пациенты, которые боятся столкнуться с урологическими болезнями, решают без направления сдать анализ мочи и проверить наличие солей: «Ох, у меня все время соли в моче — оксалаты! ураты!» И начинаются разнообразные диеты, непонятное лечение, камнерастворяющие китайские добавки с непредсказуемым результатом. Не нужно ориентироваться на кристаллы солей, обнаруженные в моче. Эти соли могут быть проходящими: сегодня вы съели много мяса — в моче появятся ураты, летом едите много овощей — в моче оксалаты. Это нормально.

Другая распространенная ситуация — люди, решив проверить, все ли хорошо у них в почках, записываются на УЗИ. Либо пациентам по направлению делается скрининг брюшной полости, а заодно врач УЗИ смотрит почки и говорит: «У вас там песочек, он может превратиться в камни, попейте травки». Человек пьет травки, затем другой ультразвуковой диагност выносит свой вердикт: «Есть у вас песочек» или «Нет у вас песочка» — как повезет. На самом деле «песок в почках» — это малоосмысленный термин, который к мочекаменной болезни не имеет отношения. Это уже звучало во многих разумных статьях, но не лишним будет снова повторить: ультразвук не обладает способностью достаточно достоверно отличить небольшой камень от рубцов после перенесенных воспалений, от отложений кальция на стенках полостной системы и от кальцинатов в почечных сосудах. Все эти образования при исследовании ультразвуком ярко сияют на экране монитора и создают впечатление, что вся почка наполнена песком.  Чтобы поставить диагноз мочекаменной болезни, УЗИ в идеале должен сделать сам врач-уролог, который хорошо понимает, что он видит на мониторе, и если у него возникает подозрение о наличии клинически значимых структур, он отправляет человека на нативную компьютерную томографию — десятиминутное исследование, которое не требует никакой специальной подготовки. Если проблема действительно есть, мы вместе с пациентом детально разговариваем о каждом конкретном выявленном камушке.

Фото: Мария Можарова

О размерах камня, его положении и бане с коньяком

Я всегда стараюсь показывать пациенту его КТ-исследование. Многие сначала отнекиваются: «Ой, зачем, я все равно ничего не пойму». На самом деле в современных программах картинки очень наглядные, это не какая-то магия, которую одна я могу разобрать: «Верьте мне, я что-то вижу!» Вовсе нет, пациент видит картинку — 3D-реконструкицю и сам прекрасно понимает, о чем мы говорим.  

Если уролог обнаружил бессимптомный камень, который сидит себе глубоко в почечной чашечке и не дает никаких симптомов, мы можем предложить пациенту два пути. Если это, например, домохозяйка, которая большую часть времени дома и имеет возможность, в случае чего, быстро обратиться за помощью, мы можем ее понаблюдать и через полгода оценить изменения. Если пациент — занятой человек, который все время в командировках, или, например, спортсмен, и ему вовсе не нужны неожиданности в виде экстренной госпитализации, мы можем запланировать заранее хирургию, выбрав удобный день, провести операцию и через день-два вернуть человека в строй.

Если у пациента колика, потому что камень уже выскочил в мочеточник, тут тоже возможны варианты. Самое опасное в колике это не то, что болит, а то, что почка блокируется и прекращает выработку мочи, в какой-то момент может присоединиться еще и инфекция. Воспаление на фоне блокированной почки может стремительно приводить к сепсису и к смерти. Иногда при колике пациенты говорят: «Ничего, я потерплю, я же мужчина!» — видимо, от страха и непонимания, что с ними происходит. Они предпочитают использовать народные методы — сходить в баню и выпить коньяка. Действительно, если мы точно знаем, что камень уже на выходе из мочеточника в мочевой пузырь, мы можем форсировать его выход и дать на это срок около двух-трех недель, но делается это под контролем и на связи с врачом. Тогда некоторые методы народной медицины оправданны. Если же камень где-то в верхних отделах мочеточника, только вышел из почки и лишь начинает спускаться по мочеточнику, в этом случае такие методы недопустимы. Камню еще слишком долго идти, и сколько это займет времени, неизвестно. Почка при этом блокирована, перерастянута, и если добавить еще или баню с алкоголем, или арбузы и водную нагрузку, это может привести к фатальным последствиям. При этом совершенно не важно, какого размера камень. Очень крупный камень может выскочить быстро, а мелкий может застрять до такой степени, что вызовет удаление почки.

Фото: Мария Можарова

Варианты операций и трубочки с хвостиками

Существует несколько тактик хирургического лечения. Первый касается камня в нижней трети мочеточника — это история без разрезов, мы входим через уретру, подводим лазерное волокно прямо к камню, разрушаем его в пыль или вытаскиваем маленькие осколки. Мы делаем это за одну госпитализацию и один наркоз.

Вторая классная методика касается камней, которые располагаются выше в почках. Мы также делаем операцию без разрезов и без проколов. Это операция двухэтапная. Сначала мы под наркозом ставим стент на 7–10 дней. Стент — это такая гибкая, подвижная трубочка длиной около 24 см от почки до мочевого пузыря, у нее на кончиках завитушки, похожие на хвостик свиньи, — один завиток в почке, второй в мочевом пузыре. Установка стента — это десятиминутная процедура под наркозом. На стенте мочеточник расширяется за неделю, становится прямее. И затем во вторую госпитализацию мы гибким уретроскопом с лазером доходим до почки, где дробим камень. Чаще всего эту хирургию применяют, когда у человека одна почка и нет возможности рисковать проколами или если пациент на кроворазжижающих препаратах, которые повышают риск гематом. На сегодня это, пожалуй, самая крутая и моя любимая технология по удалению камней. Но она имеет свои ограничения, потому что не подходит для очень плотных, крупных камней, которые занимают всю полостную систему, — чтобы расщепить такие камни лазером, может уйти много часов, и нет смысла держать человека так долго под наркозом.

Третий метод работает там, где не подходят первые два, когда нужно достать очень большие камни и сделать это быстро, — это мини-перкутанная методика. Перкутанная — означает через кожу. Моей маме в 1992 году в 32 года из-за восьмимиллиметрового камушка разрезали полпоясницы, от позвоночника до пупка. Сейчас мне кажется это варварством, но других технологий тогда не было. Десять лет назад, когда я пришла в ординатуру, на базе одной из лучших кафедр России уже началась перкутанная хирургия — через прокол в боку достигалась полостная система. Эта хирургия казалась мне чем-то суперкрутым, хотя речь по-прежнему шла о госпитализации дней на десять и здоровенной дырке в боку — мы ставили большие дренажные трубки, и несколько дней человек ходил с нефростомами — трубочками для удаления мочи из почки, затем их поэтапно удаляли, меняли повязки, потому что из свищевого хода лилась моча; все это длилось дней 7–10. Сегодня мы проводим мини-перкутанную хирургию, после которой шрам остается не больше оспинки. Через одно маленькое отверстие в коже мы можем удалить камни, которые занимают всю полостную систему. Мы стремимся сократить сроки госпитализации до 1–2 дней, и не только потому, что это экономически выгодно пациенту, а еще и потому, что чем меньше пациент находится в стенах больницы, тем меньше у него вероятность схватить злую внутрибольничную инфекцию, которая почти никаких антибиотиков и антисептиков уже не боится. Иногда пациенты приходят через несколько лет, и мы пытаемся угадать, где был доступ, — его даже не видно.

Некоторые пациенты даже предпочитают именно такой вариант. Занятой человек может сказать: «Слушайте, я не хочу в два этапа, сделайте мне один прокол, и все». Сегодня у нас есть хирургия, которую мы можем обсудить с пациентом, — мы показываем картинки, объясняем, что можно так, можно эдак. «Подумайте, как вам комфортно?»

Послеоперационное лечение и дисциплина

Мочекаменная болезнь — это болезнь обмена веществ. Мы умеем классно удалять камни, но камни — это лишь видимое проявление болезни. Поиск причины болезни и пути к ее лечению в большей степени зависят от дисциплины и ответственности пациента.

Каждый камень, который мы извлекли из организма или который вышел сам, должен быть исследован на предмет его химического состава. В зависимости от состава мы можем предположить, какое нарушение обмена веществ привело к появлению камня. Это долгий процесс со сдачей анализов и походами к врачам. К расследованию мы привлекаем терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, нефрологов, иногда генетиков. Иногда мы так и не находим лабораторно зафиксированную причину.

Самая важная и общая рекомендация для всех пациентов с мочекаменной болезнью — это достаточное количество воды в день. Чем менее концентрированная моча, тем сложнее солям превращаться в камни. Казалось бы, пить достаточно воды — простая мера. Но на практике это оказывается чуть ли не самым сложным условием. Пациентам с мочекаменной болезнью рекомендуется учитывать не количество выпитой жидкости, а количество выделенной. Ее должно быть не менее двух литров в день, вне зависимости от пола, возраста, роста и веса. И поступление воды должно быть равномерным в течение дня — каждый час определенный объем. Тогда все это имеет смысл. Первое время человек должен мочиться в баночку и измерять объем, потом он научается понимать и так, но это требует терпения. Пока пациенты выходят на нормальный уровень жидкости, они часто жалуются: «Я весь в отеках, я столько не могу пить!» Но если организм долго жил в условиях обезвоженности и долго работал с перегрузкой, в нем происходит закисление. На то, чтобы вернуться к нормальному обмену, требуется время. Вода участвует во всех биохимических реакциях организма, она нужна для продления молодости и здоровья, но мы не слышим свой организм, даже когда он нам уже кричит об обезвоженности — голодом, головными болями, усталостью и нарушением работы ЖКТ. Мы пьем воду, когда обезвоженность достигает уже критичных отметок. На самом деле важно стараться не доводить свой организм до чувства жажды. Многие пациенты с мочекаменной болезнью говорят: «Мы с водой не дружим» — бросают и пропадают до образования следующего камня.

Выявить истинную причину мочекаменной болезни удается реже чем в половине случаев. При мочекаменной болезни важно понимать, что не существует никакой чудесной таблетки, способной решить проблему за пару приемов. Это пожизненная история заботы о своем организме.

Фото: Мария Можарова

Про аденому простаты, операции без крови и разговоры с соседями

Примерно с 50 лет почти каждый второй мужчина начинает испытывать проблемы с мочеиспусканием. Кто-то утром начинает мочиться хуже, кто-то отмечает слабый напор, кто-то ночью встает по нескольку раз. В этом случае мужчины обычно между собой поговорят примерно так: «У меня тоже такое, и у соседа тоже, это простатит», и на этом либо тема закрывается, либо начинается самолечение какими-то биодобавками — благо настырной рекламы на эту тему хватает. Раз такова норма, значит, можно потерпеть. И в 50 лет в расцвете сил мужчина оказывается привязанным к туалету.

На самом деле то, что в большинстве случаев в этой возрастной группе интерпретируется как простатит, это аденома — доброкачественное разрастание соединительной ткани предстательной железы. Это не рак и не предрак. Существует возможность лечить аденому таблетками, эффективность которых доказана, но иногда таблетки не срабатывают либо недостаточно эффективны. Тогда мы предлагаем хирургию.

В зависимости от того, как аденома анатомически разрастается, она дает разные симптомы. Может быть огромная железа практически без симптомов, а может быть небольшая железа, но пациент мочится с трудом и часто бегает в туалет. Еще 10 лет назад даже для удаления аденомы объемом всего 80 кубических сантиметров делали открытую операцию — это означает разрезанный живот, катетеры, дренажи и 10 дней в больнице. Сегодня мы можем аденомы и по 200 кубиков убирать с помощью лазера без всяких разрезов.

Чтобы понять, как проходит операция, нужно немного представить анатомию. Простата охватывает мочеиспускательный канал.Аденома разрастается вокруг уретры и напоминает апельсин. У нее есть «кожура» (хирургическая капсула простаты) и разросшиеся дольки аденомы, которые нам нужно удалить. Раньше нам приходилось разрезать эту «кожуру» и вычищать мякоть — это была сложная кровавая операция. Сейчас мы лазером проходим по естественному отверстию мочеиспускательного канала и изнутри, не повреждая саму «кожуру» простаты, вылущиваем, энуклиируем всю мякоть. Это очень анатомичная техника. «Кожура» и ткани вокруг — нервы, сфинктер, мышца, которая удерживает мочу, остаются невредимыми. После такой хирургии у пациентов нет подтекания мочи, нет недержания, нет нарушения эректильной функции, а в некоторых случаях половая функция даже улучшается, потому что аденома перестает давить на половые нервы.

Раньше мы боялись оперировать пожилых пациентов с аденомой. Мой профессор, один из отцов отечественной урологии, академик Олег Борисович Лоран нам всегда говорил: «Вы, конечно, хотите всех оперировать, но лучше с трубочкой на этом свете, чем без трубочки на том». То есть пожилым пациентам мы могли только предложить цистостому — трубку, которая устанавливается через прокол в передней брюшной стенке для отведения мочи из мочевого пузыря. И это означало очень грустные перспективы для человека — сморщивающийся мочевой пузырь, постоянные инфекции и дискомфорт. Сейчас эту группу пациентов мы можем тоже оперировать лазером, мы не боимся, что после операции будет кровотечение, с которым мы не справимся. Это быстро, надежно, качественно и очень анатомично.

Фото: Мария Можарова

Открытая хирургия по-прежнему остается для очень больших аденом. Продолжает использоваться и электрорезекция, развивается плазменная абляция. Но среди всех методов гольмиевый лазер — это на сегодня самая что ни на есть крутая штука. Пациентам, которым предстоит удаление аденомы простаты, лучше найти клинику, где эта технология есть.

Когда я только пришла в ординатуру, я мало задумывалась о том, что чувствует пациент во время общения с нами, врачами-урологами. У меня был один молодой пациент, мужчина лет 35, у которого подозревали рак мочевого пузыря и который после некоторых манипуляций сказал: «Ты можешь прожить достойно всю свою жизнь, но лечиться и умереть в больнице тебе достойно не дадут». Я благодарна ему за эту самоиронию, потому что она заставила меня задуматься. К сожалению, по-прежнему есть много пациентов, запуганных медициной, и не всегда безосновательно. Страх перед тем, что будет больно и унизительно, заставляет мужчин не идти к доктору до последнего, пока его на носилках уже не привезут.

Хочется сказать, что в последнее время многое изменилось. Болезни лечатся, особенно если начать вовремя. Лечение можно сделать максимально комфортным и не страшным. После 45 лет надо раз в год обязательно показываться урологу — это не больно, никто не будет совершать экзекуции. Не надо бояться, нужно заботиться о себе и вовремя приходить к врачу. А если врач не понравился, идите к другому, ищите своего врача.

Ася Чачко

Стентирование у беременных: спорная тема

Почечная колика у беременных – это ситуация, требующая осторожного и вдумчивого терапевтического подхода. О причинах почечных болей у беременных пациенток и вариантах их лечения подробно рассказал в программе «Час с ведущим урологом» руководитель урологической службы GMS Clinic, доктор медицинских наук Константин Леонидович Локшин.

К.Л. Локшин
Д. м. н., Руководитель урологической службы GMS Clinic

Обструкция мочеточника камнем при беременности

Боль в почке у беременных является показанием к стентированию в трех случаях: при обструкции камнем, пиелонефрите и сдавливании мочеточника маткой.

Первый вариант – обструкциям камнем – является наиболее понятным и изученным состоянием, которое упоминается как в европейских, так и в американских клинических рекомендациях. В 2014 году опубликованы результаты мета-анализа «Современное состояние уретероскопических вмешательств по поводу МКБ при беременности» [1]. Чуть ранее стал доступен систематический обзор «Исходы уретероскопии по поводу МКБ при беременности» [2].

По данным исследований, опубликованных за последние несколько лет, инфекции мочевых путей и мочекаменная болезнь (МКБ) представляют собой самые частые причины абдоминальной боли у беременных, при этом МКБ является наиболее распространенным неакушерским показанием для госпитализации. Мочекаменная болезнь может осложнять течение беременности с частотой 1 на 200 случаев [3; 4; 5]. Также есть сведения о том, что к 3 триместру физиологический гидронефроз развивается у 90% беременных – это говорит о том, что он может рассматриваться как физиологический процесс [6].

При этом с почечной коликой ассоциированы такие факторы риска для беременной и плода, как преждевременные роды, преждевременный разрыв оболочек, привычное невынашивание и преэклампсия [7]. Кроме того, чем дольше длится колика, тем выше риски для беременности, что подтверждается результатами исследования 2016 года с участием 117 женщин [8]. В первой группе пациенток колика продолжалась менее 12 часов, во второй – от 12 до 24 часов и в третьей – более 24 часов. Угроза прерывания беременности возникла всего у 12 (10,3 %) женщин: 8,3% в первой группе, 6,5% во второй и 29,4% в третьей.

Диагностика причин почечной колики у беременных осложняется узостью выбора диагностических средств. В частности, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), применяются УЗИ (выявление около 60% камней, при этом физиологическая дилатация может мимикрировать обструкцию), МР-урография (HASTE, дефект наполнения) и низкодозная КТ.

Схемы лечения МКБ у беременных EAU и AUA

При лечении МКБ у беременных пациенток терапия подбирается совместно с акушером. Схемы консервативной терапии не приводятся в европейских и американских рекомендациях, однако при камнях мочеточника и купированной боли рекомендуется консервативное ведение женщины. Спонтанное отхождение камня наблюдается при этом у 70–80% пациенток [2; 9].

Если самостоятельного отхождения камня не происходит или возникают осложнения (некупирующаяся боль, преждевременная родовая деятельность и так далее), согласно рекомендациям ЕАУ, необходима установка стента или нефростомы, поскольку их эффективность в отношении боли выше, чем у консервативного лечения (LE 1b). Также в качестве обоснованной альтернативы длительному стентированию и дренированию приводится уретерореноскопия (LE 1a).

В свою очередь, рекомендации Американской урологической ассоциации (АУА) говорят о том, что в случае, когда консервативное лечение на дает результата, пациентке должна быть предложена уретерореноскопия. Установка мочеточникового стента и нефростомия рассматриваются как альтернативные варианты, требующие, однако, частой смены дренажей (LE C).

Систематический обзор 2014 года рассматривал 6 исследований, проходивших с 2010 по 2012 гг. с проведением 155 операций [1].

Авторы обзора подчеркивают, что нынешние возможности уретеронефроскопических вмешательств у беременных – миниатюризация, улучшение визуализации, расширение спектра инструментария и применение лазеров – стали актуальными только в последние 10–12 лет.

Как указано в обзоре, стентирование и чрескожная нефрэктомия у беременных показаны:

  • при лихорадке и инфекциях мочевых путей (ИМП),
  • множественных камнях,
  • двусторонних камнях,
  • осложненной беременности,
  • в первом триместре,
  • при неадекватной оснащенности для УРС,
  • сложной анатомии,
  • трансплантированной почке
  • в позднем третьем триместре.

В исследованиях, результаты которых вошли в мета-анализ, 63,9 % вмешательств производились под общей, а еще 31 % – под спинальной/эпидуральной анестезией. Использовалось 36 ригидных УРС, 94 полуригидных, 8 гибких, и в 17 случаях применялась комбинация (ригидные + гибкие), всего 113 процедур закончены стентированием.

Индекс SFR (Stone-free rate) составил 84,65% – уровень, сопоставимый с показателями для небеременных женщин. Те или иные осложнения возникли у 16,1% пациенток. Чаще они наблюдались при использовании пневматической литотрипсии, чем лазерной. У 4 пациенток зарегистрированы акушерские осложнения. У 7 – перфорация мочеточника, еще у 7 – ИМП, у 3 – боли из-за стента, у 2 – дизурия, у 1 – сепсис и у 1 – миграция стента. Смертность равнялась нулю.

В другой обзор, результаты которого обнародованы в 2012 году, вошли 15 исследований, реализованных с 1990 по 2011 год с проведением 116 операций [2]. Общая анестезия применялась в 37,9% уретеронефроскопических исследований, а спинальная/эпидуральная – в 39,6%. Использовалось 62 (53,4%) ригидных УРС, 47 (40,5%) полуригидных и 3 (2,6%) гибких, 64 (55%) процедур закончены стентированием. Индекс SFR составил 86%. Среди осложнений у 1 пациентки случились преждевременные схватки, еще у 1 – перфорация мочеточника, у 5 – ИМП, у 2 госпитализация была продлена из-за болей. Смертность матери и ребенка также равнялась нулю.

Уретерореноскопия или стентирование/нефростомия?

Спорным является вопрос выбора между уретерореноскопией и стентированием/нефростомией. В рандомизированном исследовании 2014 года сравнивались КУЛТ/уретеролитоэкстракция и длительное стентирование у 43 пациенток. Из них в группу УРС вошла 21 женщина, а в группу стентирования – 22. Периоперационных осложнений не наблюдалось – у всех пациенток роды произошли своевременно. Среди осложнений зарегистрированы ИМП: 9,5% в группе УРС и 18% в группе стентирования (наблюдались после родов). Также во второй группе в 31% случаев потребовались замены стендов до родов [10].

Другая работа на ту же тему вышла в 2015 году. В исследовании приняли участие 70 женщин: 41 в группе УРС и 29 в группе стентирования – вмешательства выполнялись в двух разных центрах. В группе УРС наблюдалась меньшая частота повторных вмешательств (97% против 31% в группе стентирования), кроме того, реже встречались умеренная или выраженная дизурия и боль в пояснице (14% против 55%). Не выявлено значимых отличий между группами по частоте преждевременных родов: УРС – 36%, стентирование – 24%. Помимо этого, отмечено, что в группе УРС реже возникала потребность в кесаревых сечениях: 7% против 27% в группе стентирования [11].

Американскими исследователями была составлена аналитическая модель на основании доступных данных литературы с оценкой экономической эффективности обоих методов. Замена стентов подразумевалась каждые четыре недели.

По итогам УРС выглядит более экономически оправданной, чем длительное стентирование с регулярной заменой стентов [12].

Сегодня европейские и американские клинические рекомендации сходятся во мнении, что у беременных стентирование или чрескожная нефростомия связаны с повышенным риском инкрустации, заменой каждые 4–6 недель, плохой переносимостью и возникновением очагов инфекции. Эти явления возникают, однако, не сразу, а через какое-то время после вмешательства.

Таким образом, современные данные говорят о том, что уретерореноскопическое разрушение и удаление камней является более эффективной, безопасной и экономически выгодной операцией при МКБ, чем длительное стентирование.

Пиелонефрит у беременных: нужен ли стент?

Далее Константин Леонидович рассмотрел боли в почке у беременных, связанные с пиелонефритом. По его словам, ни в европейских, ни в американских клинических рекомендациях нет ни слова о показаниях, сроках и осложнениях дренирования почек при пиелонефрите у беременных. Количество публикаций в базе PubMed на эту тему тоже крайне невелико. Среди российских публикаций доктор отметил диссертацию М. А. Франка (Екатеринбург), где рассматривалась, в основном, установка мочеточникового катетера при лечении пиелонефрита у беременных пациенток.

Стандартной тактикой является стентирование или установка нефростомы до послеродового периода. Однако, как отметил Константин Леонидович, эта рекомендация не имеет нужной доказательной базы.

Последний случай – сдавление мочеточника маткой – и на эту тему, по словам доктора, не удалось найти ни одной доступной публикации.

Собственный опыт дренирования мочевых путей у беременных

В своем выступлении К.Л. Локшин привел собственные данные относительно вопроса (К. Л. Локшин, А. С. Попко, В. Н. Ширшов).

С 2013 по 2018 гг. наблюдалось 29 беременных с болью в почке в среднем возрасте 30 лет (от 21 до 41 года). Средний срок беременности на момент обращения к урологу составлял 22 недели (10–36 недель). У 14 пациенток (48,3%) причиной боли являлась обструкция камнем. Уретеролитоэкстракция/КУЛТ и/или нейролитотрипсия проводилась 11 пациенткам (78,6%), а у 3 женщин (21,4%) после удаления стента камень отошел самостоятельно, без колики. Стентирование после операции производилось у 7 из 11 пациенток (63,6%). Средняя продолжительность стентирования после операции составила 4,7 дней. У 4 из 7 пациенток (57%) наблюдалась очень плохая переносимость стента после операции, в связи с чем производилось удаление на 2–4 сутки, однако ни одна из женщин не переносила стент достаточно хорошо. Общая средняя продолжительность стентирования составила 2,5 недели – часть пациенток обратилась за помощью уже со стентами. Что касается осложнений, у 1 женщины отмечена перфорация мочеточника, у 2 – почечная колика. Острый пиелонефрит не наблюдался, повторного вмешательства никому из пациенток не потребовалась. Преждевременные роды с рождением недоношенных детей случились у 2 пациенток с длительным анамнезом рецидивирующей почечной колики. Уровень материнской и детской смертности равен нулю.

Пиелонефрит являлся причиной боли у 10 пациенток (34,4%), при этом часть из них также вошла в группу МКБ. Продолжительность антибиотикотерапии составляла 10–14 дней. Удаление стента производилось на 7–10 сутки антибактериальной терапии, а средняя продолжительность стентирования равнялась 3,9 недель. У 5 пациенток (50%) наблюдалась очень плохая переносимость стента, у 1 женщины (10%) – хорошая. У 1 пациентки (10%) после удаления стента случился рецидив пиелонефрита. Повторное вмешательство не потребовалось никому. У 1 пациентки с длительным анамнезом рецидивирующей почечной колики произошли преждевременные роды с рождением недоношенного ребенка. Материнской и детской смертности нет.

Наконец, у 7 женщин (24,1%) причиной боли стало сдавление мочеточника маткой. У всех в этой группе показанием к стентированию являлась неэффективность консервативной терапии. Средняя продолжительность стентирования составила 2,1 недели. Очень плохая переносимость стента зафиксирована у 4 пациенток (57%), хорошо его не переносила ни одна. Не наблюдалось острого пиелонефрита или рецидивов боли после удаления стента. Также ни одной женщине не потребовалось повторного вмешательства, не зафиксировано случаев преждевременных родов и смертности.

Выводы

По итогам этих данных Константин Леонидович представил следующие выводы:

  • плохая переносимость стента у беременных встречается часто: в 50–57% случаев;
  • уретерореноскопическое удаление/разрушение камней у беременных – эффективная и безопасная процедура;
  • краткосрочное стентирование эффективно и безопасно вне зависимости показания, потребовавшего дренирования почки (камень, пиелонефрит или сдавление маткой).

Источники:

  1. Hiro Ishii et al., 2014
  2. K. A. Laing, S. McClinton, N. P. Cohen, O. Traxer, B. K. Somani et al., 2012
  3. Gorton E., Whitefield H., Br J Urol, 1997; 80 (suppl. 1): 4–9
  4. Rodriguez P. N., Klein A. S., Surg Gynecol ob, 1983: 103–106
  5. Drago J. R. et al., Urology, 1982: 576–581
  6. Kroovand R. L., Kidney stones: medical and surgical management, 1996: 1059–1064
  7. Semins M. J., Matlaga B. R., 2013
  8. Zhang S., Lju G., Wang J., Li J., Li C., PloS One, Jan 2016
  9. Lu Z. et al., Urol Int, 2012: 107–115
  10. Teleb M.et al., Arab J Urol, Dec 2014: 299–303
  11. Bayar G. et al., Arch Esp Urol, May 2015: 435–440 12. Wymer K., Plunkett B. A., Park S, Am J Obstet Gynecol, Nov 2015

Материал подготовила В.А. Шадеркина

Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" №4 2018, стр. 46-52

Стентирование почечных артерий.

Определение

 

Одной из причин повышенного артериального давления может являться сужение почечной артерии, которая питает почку. В молодом возрасте, особенно у женщин, такое сужение просвета почечной артерии может быть вызвано утолщением мышечной стенки артерии (фибромускулярная гиперплазия). В более пожилом возрасте такое сужение может быть вызвано атеросклеротическими бляшками, которые встречаются при атеросклерозе.

Вазоренальная гипертензия

Читать подробнее

 

Под термином "вазоренальная гипертензия" понимают все случаи артериальной гипертензии, в основе которых лежит неадекватное артериальное кровоснабжение почек. Вазоренальная гипертензия подозревается обычно в случае, когда артериальная гипертония обнаруживается в молодом возрасте или при новом возникновении артериальной гипертонии в пожилом возрасте.

Среди этиологических причин вазоренальной гипертензии наиболее частой (около 70%) является атеросклеротическое стенозирующее поражение почечных артерий. В 10-25% случаев причиной вазоренальной гипертензии является фибромускулярная дисплазия почечных артерий, в 5-15% - неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу).При атеросклерозе нередко поражаются и другие сосудистые бассейны, поэтому у больных могут быть симптомы, обусловленные другой локализацией патологического процесса.

Артериальное давление у пациентов резко повышено: систолическое давление у большинства больных выше 200 мм рт. ст., а диастолическое - 130-140 мм рт. ст. Гипертензия носит стойкий характер и плохо поддается лекарственной терапии.

Диагностика

 

Ангиография почечных артерий, являясь самым точным и достоверным методом диагностики вазоренальной гипертензии, показана при стойком увеличении артериального давления и/или быстром нарастании признаков нарушения функции почек. При атеросклеротическом поражении сосудов на ангиограмме выявляется характерное сужение устья или начального отдела почечной артерии на протяжении 1-2 см.

Стентирование почечных артерий

 

Чаще всего при вазоренальной гипертензии проводится баллонная ангиопластика со стентированием. Операция проводится под местным обезболиванием. При этом в просвет почечной артерии вводится особый катетер с раздувающимся баллончиком на конце. При достижении зоны сужения баллончик надувается и просвет сосуда расширяется. Кроме того, на место сужения артерии устанавливается стент, который служит каркасом и предупреждает сужение сосуда. Почка получает требуемый объем крови по восстановленной артерии, что в свою очередь приводит к постепенному снижению цифр артериальной гипертензии.

Послеоперационный период

 

После проведения процедуры пациент переводиться в блок интенсивной терапии для динамического наблюдения ЭКГ, показателями крови и местом пункции. В артерии в течение нескольких часов находится маленький гибкий катетер , который затем удаляется врачом. Накладывается давящая повязка на место пункции. В это время не разрешается сгибать ногу. На следующий день пациента переводят в палату, снимают повязку и разрешают ходить.

Есть и пить можно сразу после процедуры. Рекомендуется выпить 1-1.5 литра минеральной воды для лучшего выведения контраста.

Первые несколько дней после проведения стентирования нужно несколько ограничить физическую активность (нагрузку на нижние конечности).

Эффективность процедуры

 

Операция по стентированию высокотехнологичная, требующая использования специальной рентгенохирургической операционной, оснащенной сложным дорогостоящим высокоточным оборудованием. Выполняется квалифицированными специалистами высшей категории по новейшим методикам эндоваскулярных технологий.


Экспресс консультация

 

Опишите свою проблему, приложите файлы о лечении и обследований, укажите какие препараты принимаете. Мы оценим возможность проведения операции в Вашем случае, уточним прогнозируемый эффект и ответим в кратчайший срок.

мочеточниковых стентов - что вам нужно знать

Что такое мочеточниковый стент?

Мочеточниковые стенты - это небольшие трубки, вводимые в мочеточник для лечения или предотвращения закупорки, которая препятствует оттоку мочи из почки в мочевой пузырь. Наиболее частой причиной установки мочеточниковых стентов является лечение камней в почках. Ниже приведены ответы на некоторые вопросы, которые мы получаем о мочеточниковых стентах.

Что такое мочеточник?

Мочеточник - это трубчатая структура, по которой моча транспортируется из почки в мочевой пузырь.
Мочеточники проходят вертикально (вверх и вниз) в средней части живота. Обычно на каждую почку приходится по одному мочеточнику. Некоторые люди рождаются с двумя мочеточниками на одну почку или двумя мочеточниками на обе почки. Это называется дублированием.

Что такое стент?


Стент - это небольшая полая трубка, которая вводится в мочеточник. Он гибкий и имеет длину около 10 дюймов.

При размещении в мочеточнике верхняя часть стента имеет небольшой изгиб, который находится в почке, а противоположные концы изгибаются в мочевом пузыре.

Стенты могут иметь шнурок на конце, который виден за пределами тела. Не все стенты имеют видимую струну.

Почему устанавливаются мочеточниковые стенты?

Уретральный стент устанавливается для того, чтобы моча могла вытекать из почки в мочевой пузырь, когда нормальный поток заблокирован. Его также можно разместить, чтобы предотвратить засорение.

Что может вызвать закупорку мочеточниковой трубки?

Камни в почках являются наиболее частой причиной установки мочеточникового стента. Другие причины включают стриктуру (аномальное сужение мочеточника) и внешние силы, такие как опухоль, давящая на мочеточник и вызывающая закупорку.

При воспалении, опухании или повреждении мочеточников, нуждающихся в заживлении, может быть установлен стент, чтобы поддерживать дренирование почки во время процесса заживления.

Какие симптомы может вызвать стент?

Нормальные симптомы , которые могут возникнуть при установке стента, включают:

  • Кровь в моче - Может варьироваться от светло-розовой мочи до более темного цвета, похожего на красное вино.
  • Дизурия (жжение при мочеиспускании) - может быть от легкой до умеренной.Дизурию обычно можно облегчить, увеличив потребление жидкости и отказавшись от определенных напитков, еды и некоторых лекарств.
  • Срочность - чувство / ощущение, которое вы испытываете, когда вам нужно идти
  • Частота - посещение туалета чаще обычного. Частота может варьироваться от нескольких минут до одного раза в час. Частота будет увеличиваться при увеличении потребления жидкости.
  • Спазмы мочеточника или мочевого пузыря. Ощущение спазма в средней и нижней части живота, часто описываемое как ощущение мышечной судороги

Некоторые симптомы не нормальны со стентом на месте, и вам следует обратиться к врачу.К ним относятся:

  • Постоянная темная кровянистая моча, которая не проходит при повышенном потреблении жидкости.
  • Толстые сгустки или ткань в моче, вызывающие затруднения при мочеиспускании
  • Задержка мочи, означающая, что вы вообще не можете мочиться. Небольшие капельки мочи с нарастающим дискомфортом в нижней части живота могут указывать на начало удержания мочи, и вам следует сообщить об этом своему врачу.
  • Сильная боль любого вида, не купирующаяся никакими лекарствами, отпускаемыми без рецепта или по рецепту.
  • Стойкая лихорадка более 101,8 °

Могу ли я работать с мочеточниковым стентом?

Да, вы можете продолжать свою обычную деятельность со стентом на месте. Хотя может быть некоторый физический дискомфорт, стент не ограничит вас физически.

Если постоянно поднимать руки или поднимать руки над головой, это может вызвать кровотечение или обострение кровотечения, которое может уже присутствовать. Это связано с повышенным раздражением стента на мочевом пузыре.

Как долго я буду держать стент на месте?

Продолжительность пребывания стента внутри мочеточника зависит от причины, по которой он был установлен.Их следует удалять только в сроки, рекомендованные вашим врачом, а не раньше или позже.

  • Предкаменное лечение - обычно за неделю или две до операции
  • Обработка камней после камня
    • После простой уретероскопии с удалением камня и любых фрагментов: 2–3 дня
    • После литотрипсии (звуковолновая терапия для разрушения камней): 7-14 дней.
  • Из-за внешней силы, оказывающей давление на мочеточник опухолью или другим новообразованием:
    • До 3 месяцев, и в зависимости от того, будет ли удален рост, стент можно оставить на годы.Однако стенты необходимо менять каждые 3-4 месяца.
  • Из-за стриктуры или узкого мочеточника:
    • Это будет зависеть от лечения, запланированного вами и вашим врачом, и может варьироваться.

Как удалить стент?

Если веревка видна снаружи тела, ее можно просто удалить в офисе без использования каких-либо процедур или специального оборудования. Это используется для краткосрочных стентов (требуется на 1 неделю или меньше).Практикующая медсестра может сделать это в офисе в течение нескольких дней после операции.

Мочеточниковые стенты, которые не имеют видимой струны или были установлены для более длительного периода заживления, потребуют незначительной процедуры в офисе.

Небольшой гибкий эндоскоп, называемый цистоскопом, помещается в уретру, что позволяет врачу визуализировать стент изнутри мочевого пузыря. Затем врач захватывает стент с помощью крошечных зажимов, прикрепленных к эндоскопу, и удаляет стент.

Эту процедуру должен провести врач, и ее нужно запланировать заранее.Перед удалением стента может потребоваться рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что не видны крупные фрагменты камня. Не прошедшие большие фрагменты могут потребовать дополнительных процедур. В этих случаях стент останется на месте.

Могу ли я сам вынуть стент?

Никогда не пытайтесь удалить стент самостоятельно, так как это может привести к большему ущербу, чем вы можете предположить. Это может включать:

  • Повреждение или инфекция почек, мочеточника, мочевого пузыря
  • Сильная боль
  • Задержка мочи
  • Повторная закупорка мочеточника фрагментами камня, не удаленными при первоначальной процедуре, что приводит к сильной боли, что потребует повторного посещения больницы / отделения неотложной помощи для замены стента

Установка мочеточникового стента | Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга

Эта информация объяснит, что такое мочеточниковый стент.Он также расскажет вам, чего ожидать во время процедуры установки мочеточникового стента в Memorial Sloan Kettering (MSK).

Вернуться наверх

Сведения о мочеточниках и мочеточниковом стенте

Мочеточники - это трубки внутри вашего тела, по которым моча (моча) отводится из почек в мочевой пузырь. Если один из ваших мочеточников заблокирован, моча не будет отводиться должным образом. Когда это происходит, ваша почка наполняется мочой и опухает. Это называется гидронефрозом. Это может быть вызвано опухолью, давящей на мочеточник, камнями в почках или рубцовой тканью.Если почка остается заблокированной в течение длительного периода времени, она может быть повреждена. Если оба ваших мочеточника заблокированы, это приведет к ослаблению обеих ваших почек и может подвергнуть вас риску почечной недостаточности. Заблокированная почка (и) требует установки мочеточникового стента.

Мочеточниковый стент - это тонкая трубка, которая вводится в мочеточник для отвода мочи из почки (см. Рисунок 1). Один конец трубки находится внутри вашей почки, а другой конец - в мочевом пузыре.

Рисунок 1.Стент мочеточниковый

Мочеточниковые стенты можно использовать в течение нескольких недель, месяцев или лет. Они привыкли:

  • Дайте мочи течь через заблокированный мочеточник.
  • Держите мочеточник открытым.
Вернуться наверх

Перед процедурой

Перед процедурой медсестра / медбрат научит вас, чего ожидать при установке мочеточникового стента. Они также дадут вам информацию о том, как подготовиться к процедуре.Обязательно следуйте инструкциям, которые они вам дают. Если у вас есть какие-либо вопросы, позвоните в офис вашего лечащего врача.

Вернуться наверх

Во время процедуры

В день процедуры медсестра вставит внутривенную (IV) трубку в одну из ваших вен. Вы будете получать жидкости через капельницу. Вы также получите лекарства, которые помогут вам чувствовать себя комфортнее во время процедуры.

Чтобы установить стент, врач сначала вставит цистоскоп (тонкую металлическую трубку с камерой) через мочеиспускательный канал (небольшую трубку, по которой моча выводится из мочевого пузыря за пределы тела) и в мочевой пузырь.Они воспользуются цистоскопом, чтобы найти отверстие, в котором мочеточник соединяется с мочевым пузырем. Как только они увидят это отверстие, ваш лечащий врач вставит мочеточниковый стент через цистоскоп в ваш мочеточник. После того, как стент будет установлен, цистоскоп будет удален.

Вернуться наверх

После процедуры

В больнице

После процедуры вас отвезут в зону восстановления, которая называется отделением постанестезиологической помощи (PACU).Медсестра будет регулярно проверять ваш пульс, дыхание и артериальное давление. Если вы чувствуете боль, ваш лечащий врач может назначить обезболивающее, чтобы вы чувствовали себя более комфортно.

Вы останетесь в PACU, пока полностью не проснетесь. Когда вы проснетесь, медсестра / медбрат обсудит с вами инструкции по выписке, прежде чем вы отправитесь домой.

Дома

В первые 24 часа после процедуры важно пить больше воды, чем обычно. Выпейте от 8 до 10 стаканов воды.

В первые 24 часа после процедуры не выполняйте никаких физических нагрузок. Примеры сложных действий включают подъем предметов весом более 15 фунтов (6,8 кг) или любые действия, в которых задействованы мышцы живота (пресс). Через 24 часа вы можете вернуться к своим обычным занятиям.

Вернуться наверх

Пока у вас есть стент

После процедуры установки стента вы можете почувствовать тянущее ощущение при мочеиспускании (мочеиспускании).У вас также может быть:

  • Частое мочеиспускание, то есть потребность в более частом мочеиспускании, чем обычно.
  • Срочное мочеиспускание, то есть сильное внезапное позывание к мочеиспусканию, сопровождающееся дискомфортом в мочевом пузыре.
  • Тазовая боль, то есть боль внизу живота (живота).

Эти симптомы обычно проходят со временем. Ваш лечащий врач расскажет вам, какие симптомы вы можете почувствовать. Ваш лечащий врач может прописать вам лекарства, которые помогут избавиться от симптомов со стороны мочевого пузыря.

Иногда вы можете видеть кровь в моче во время установки стента. Это может происходить, пока стент находится на месте. Иногда это происходит после повышенной активности или длительных поездок на автомобиле. Если вы видите кровь в моче, пейте больше воды, чем обычно, пока кровь не уйдет.

Замена стента

Ваш стент необходимо заменять каждые 3–6 месяцев. Ваш лечащий врач сообщит вам, когда его необходимо изменить. Если оставить стент на месте слишком долго, это может привести к:

  • Ваш мочеточник блокируется
  • Камни в почках
  • Инфекция
Вернуться наверх

Когда звонить своему поставщику медицинских услуг

Позвоните своему врачу, если у вас есть:

  • Озноб.
  • Температура 101 ° F (38,3 ° C) или выше.
  • Чувство жжения при мочеиспускании.
  • Мутная моча.
  • Неприятный запах мочи.
  • Боль по обеим сторонам живота или в области почек.
  • Есть вопросы или проблемы.
Вернуться наверх

Стентирование мочеточника и нефростомия

Стентирование мочеточника и нефростомия помогают восстановить поток мочи через заблокированные мочеточники и вернуть почки к нормальному функционированию.Мочеточники - это длинные узкие трубки, по которым моча из почек попадает в мочевой пузырь. Они могут закупориться - и поток мочи заблокирован - в результате различных условий. Ваш врач может использовать визуализацию, чтобы ввести в мочеточник тонкую гибкую трубку, называемую стентом, для восстановления оттока мочи. Если стент установить невозможно, он может выполнить нефростомию, во время которой через кожу в почку вводится трубка и подсоединяется либо к внешнему дренажному мешку, либо к мочевому пузырю для внутреннего дренажа.

Сообщите своему врачу, если есть вероятность, что вы беременны, и обсудите любые недавние заболевания, состояния здоровья, аллергии и лекарства, которые вы принимаете.Ваш врач может посоветовать вам прекратить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или антикоагулянтов за несколько дней до процедуры и посоветовать вам ничего не есть и не пить после полуночи накануне вечером. Регулярно принимайте лекарства, запивая небольшими глотками воды. Оставьте украшения дома и носите свободную удобную одежду. Вас могут попросить надеть платье. Если вас не положат в больницу, запланируйте, чтобы кто-нибудь отвез вас домой после этого.

Что такое стентирование мочеточника и нефростомия?

Моча обычно переносится из почек в мочевой пузырь по длинным узким трубкам, называемым мочеточниками.Мочеточник может закупориться из-за таких заболеваний, как камни в почках, опухоли, инфекция или тромбы. Когда это происходит, врачи могут использовать визуализацию, чтобы поместить стенты или трубки в мочеточник, чтобы восстановить поток мочи в мочевой пузырь.

Мочеточниковый стент представляет собой тонкую гибкую трубку, продетую в мочеточник. Когда невозможно установить мочеточниковый стент, выполняется нефростомия. Во время этой процедуры через кожу на спине пациента в почку вводится трубка.Трубка подсоединяется к внешнему дренажному мешку или от почки к мочевому пузырю для внутреннего дренажа.

вверх страницы

Как мне подготовиться?

Перед процедурой у вас могут сдать кровь.

Перед процедурой у вас может быть проведен анализ крови, чтобы определить, насколько хорошо работают ваши почки и нормально ли свертывается ваша кровь.

Сообщите врачу обо всех принимаемых вами лекарствах, включая травяные добавки. Перечислите любые аллергии, особенно на местный анестетик, общую анестезию или контрастные вещества.Ваш врач может посоветовать вам прекратить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или антикоагулянтов перед процедурой.

Сообщите своему врачу о недавних заболеваниях или других заболеваниях.

Женщинам следует всегда сообщать своему врачу и рентгенологу, если есть вероятность, что они беременны. Многие визуализационные тесты не проводятся во время беременности, чтобы не подвергать плод воздействию радиации. Если рентгеновский снимок необходим, будут приняты меры, чтобы свести к минимуму радиационное воздействие на ребенка. Дополнительную информацию о беременности и рентгеновских лучах см. На странице «Безопасность».

В общем, вы не должны ничего есть и пить после полуночи в день процедуры. Тем не менее, вы можете принимать обычные лекарства, запивая водой. Если вы страдаете диабетом и принимаете инсулин, вам следует поговорить с врачом, поскольку вам может потребоваться скорректировать обычную дозу инсулина.

Вам дадут халат, который вы наденете во время процедуры.

Запланируйте, чтобы кто-нибудь отвез вас домой после процедуры.

вверх страницы

Как выглядит оборудование?

Во время стентирования мочеточника с помощью флюороскопа и проволочного проводника вводят стент в мочеточник.

Направляющий провод можно ввести с помощью флюороскопа, устройства визуализации, которое использует рентгеновские лучи, чтобы увидеть структуры на флуоресцентном экране.

Стент имеет длину от 10 до 15 дюймов и толщину менее четверти дюйма.

Во время нефростомии для введения катетера в почку используют флюороскоп или ультразвук и иглу.

Катетер - это длинная тонкая пластиковая трубка, которая значительно меньше «грифеля карандаша» или примерно 1/8 дюйма в диаметре.

Ультразвуковые сканеры состоят из компьютерной консоли, экрана видеодисплея и присоединенного датчика. Преобразователь - это небольшое портативное устройство, напоминающее микрофон. Некоторые экзамены могут использовать разные преобразователи (с разными возможностями) во время одного экзамена. Преобразователь излучает неслышимые высокочастотные звуковые волны в тело, а затем прислушивается к отраженному эхо.Принципы аналогичны гидролокаторам, используемым на лодках и подводных лодках.

Технолог наносит небольшое количество геля на исследуемый участок и помещает туда датчик. Гель позволяет звуковым волнам перемещаться вперед и назад между датчиком и исследуемой областью. Ультразвуковое изображение сразу же отображается на экране видеодисплея, который выглядит как монитор компьютера. Компьютер создает изображение на основе громкости (амплитуды), высоты тона (частоты) и времени, которое требуется для возврата ультразвукового сигнала к датчику.Также учитывается, через какой тип структуры тела и / или ткани распространяется звук.

Другое оборудование, которое может использоваться во время процедуры, включает в себя внутривенную линию (IV), ультразвуковой аппарат и устройства, которые контролируют ваше сердцебиение и артериальное давление.

вверх страницы

Как выполняются эти процедуры?

Минимально инвазивные процедуры под визуальным контролем, такие как стентирование мочеточника и нефростомия, чаще всего выполняются специально обученным интервенционным радиологом в кабинете интервенционной радиологии или иногда в операционной.

Эта процедура часто проводится в амбулаторных условиях. Однако некоторым пациентам может потребоваться госпитализация после процедуры. Спросите своего врача, нужно ли вам быть госпитализированным.

Перед процедурой может быть выполнено ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

Вам могут назначить лекарства для предотвращения тошноты и боли, а также антибиотики для предотвращения инфекции.

Вы можете быть подключены к мониторам, которые отслеживают вашу частоту сердечных сокращений, артериальное давление, уровень кислорода и пульс.

Медсестра или технолог вставит внутривенную (IV) трубку в вену на руке или руке, чтобы ввести успокаивающее средство. В этой процедуре может использоваться умеренная седация. Не требует дыхательной трубки. Однако некоторым пациентам может потребоваться общая анестезия.

Если вы получите умеренную седацию, вы будете спать, но сможете проснуться. Седативный эффект будет назначаться и контролироваться вашим врачом и медперсоналом.

Если вам сделают общий наркоз, вы будете без сознания на протяжении всей процедуры, и вы будете находиться под наблюдением анестезиолога.Если вам вводят седативные средства в сознании, за вами будет наблюдать медсестра, которая будет вводить лекарства, которые сделают вас сонливым и комфортным для процедуры.

Область вашего тела, в которую будет вводиться катетер, будет стерилизована и покрыта хирургической салфеткой.

Ваш врач обезболит пораженную область с помощью местного анестетика. Это может привести к кратковременному ожогу или укусу, прежде чем область онемеет.

Интервенционный радиолог с помощью рентгеновских лучей и / или ультразвука определит местонахождение вашей почки, и игла будет введена через вашу кожу в почки.Через иглу будет введен контрастный материал.

Во время стентирования мочеточника вы находитесь на животе. Используя флюороскоп, чтобы увидеть мочеточник, проводник вводится в мочеточник. Стент проходит по проволочному проводнику и фиксируется в мочеточнике. После установки стента направляющую проволоку можно удалить, или нефростомический катетер можно оставить на день или два, а затем удалить.

По завершении процедуры катетер удаляют и прикладывают давление, чтобы остановить кровотечение.Иногда ваш врач может использовать закрывающее устройство, чтобы закрыть небольшое отверстие в артерии. Это позволит вам перемещаться быстрее. На коже не видно швов. Крошечное отверстие в коже закрывается повязкой.

Во время нефростомии вы находитесь на животе. Используя флюороскоп, чтобы увидеть почку, в почку вводят проводник, а затем катетер. Он будет оставаться на месте до тех пор, пока не будет установлен мочеточниковый стент или пока не будет устранена закупорка мочеточника.Чаще всего нефростомический катетер подключается к внешнему мешку, в котором собирается моча. Перед выпиской из больницы вас проинструктируют, как опорожнять дренажный мешок и ухаживать за ним. В течение длительного времени катетер может нуждаться в плановой проверке и замене каждые два-три месяца.

Перед тем, как вы отправитесь домой, вам удалили капельницу.

Обе процедуры обычно выполняются в течение одного часа.

вверх страницы

Что я испытаю во время и после процедуры?

Устройства для контроля частоты пульса и артериального давления будут прикреплены к вашему телу.

Вы почувствуете легкое ущемление, когда игла вводится в вашу вену для внутривенного введения и когда вводится местный анестетик. Чаще всего ощущения возникают в месте разреза кожи. Это обезболивается с помощью местного анестетика. Вы можете почувствовать давление, когда катетер введен в вену или артерию. Однако серьезного дискомфорта вы не ощутите.

Если процедура проводится с применением седативных средств, внутривенное (в / в) седативное средство позволит вам расслабиться, почувствовать сонливость и комфорт во время процедуры.Вы можете бодрствовать, а можете и не бодрствовать, в зависимости от того, насколько глубоко вы находитесь под действием седативного препарата.

Вы можете почувствовать легкое давление, когда катетер вводится в почку и спускается по мочеточнику. Во время установки мочеточникового стента, пока он не будет установлен, вы можете почувствовать давление, поскольку проводник вставляется в мочевой пузырь, что вызывает ощущение мочеиспускания. В течение нескольких дней после процедуры у вас может быть кровянистая моча, которая обычно проходит сама по себе.

Вы останетесь в палате восстановления, пока полностью не проснетесь и не будете готовы вернуться домой.

Вы не почувствуете, когда контраст выводится с мочой.

Вы сможете вернуться к своей обычной деятельности в течение нескольких дней.

вверх страницы

Кто интерпретирует результаты и как их получить?

Интервенционный радиолог может сообщить вам, была ли процедура успешной с технической точки зрения, когда она будет завершена.

Ваш интервенционный радиолог может порекомендовать вам повторный визит.

Это посещение может включать медицинский осмотр, визуализацию и анализы крови.Во время контрольного визита сообщите своему врачу о любых побочных эффектах или изменениях, которые вы заметили.

вверх страницы

Каковы преимущества по сравнению с рисками?

Льготы

  • Мочеточниковый стент или нефростомический катетер позволят моче снова вытекать из почки и позволят почке нормально функционировать.

Риски

  • Любая процедура, при которой проникают кожные покровы, сопряжена с риском инфицирования. Вероятность заражения, требующего лечения антибиотиками, составляет менее одного случая на 1000.
  • В редких случаях спазм мочевого пузыря может продолжаться после установки мочеточникового стента. Если это произойдет, сообщите об этом врачу. Этот спазм можно лечить с помощью лекарств.
  • Поскольку почка является органом, к которому поступает значительный объем крови, кровотечение является возможным, но редким осложнением. Также существует небольшой риск повреждения окружающих органов. Визуализация используется для минимизации этого риска.
  • Существует очень небольшой риск аллергической реакции при введении контрастного вещества.

вверх страницы

Дополнительная информация и ресурсы

Эта страница была просмотрена 25 апреля 2019 г.

Чего ожидать при установке мочеточникового стента

Найдите одного из лучших урологов Атланты Автор:

Имя доктора: Джон Эбботт, доктор медицины Бен Абебе, Пенсильвания-Крузвельт Аллен-младший, доктор медицины Рональд Англад, доктор медицины Бриттани Л. Барретт-Харлоу, доктор медицины Даниэль Р. Белью, М.D.Emily Blum, MDCaroline Branch, NP-CDaniel Canter, MDCarl Capelouto, MDCathy M. Carman, MSN, NP-CDarrell J. Carmen, MD, FACSWolfgang Cerwinka, MDBert Chen, MDCarrie A. Collin, MSN , FNP-BC, CURNDonica Davis, PA-CShuvro De, MD Роберт В. Ди Мелио, MDCallie Duggan, MSN, RN, CPNP-PC Джеймс Элмор, MD, FAAPWalter Z. Falconer, MD, FACS Джессика Фихан, NP-CAllen Футрал, доктор медицины Майкл Гарсия-Роиг, доктор медицины Говард С. Голдберг, доктор медицины Лоуренс Голдстоун, доктор медицины, FACS Фройлан Гонсалес, М.Д. Дженнифер Гудсон, MSN, FNP-CMark A. Haber, M.D., F.A.C.S., Кристи Хеберт, M.D. Кармон Янссен, D.O. MSAleysia Jones, PA-CC Чарльз Каплан, MD Майкл Кемпер, MD Эндрю Дж. Кирш, MD, FAAP, FACS Брэнди Найт, APRN, BC Льюис С. Критман, MD, FACSSeo Young «Кэрол» Ли, MSN, CPNP-PC Дженнифер « Мэгги Ловин, MD Уэсли Людвиг, MD Клинт Мэнли, PA-CKaeleen Melhado, FNP-CAdam Mellis, MDLambda Msezane, MDMagen Nessi, NP-CF. Питер Николсон, доктор медицины, F.A.C.S. Уоррен Тодд Оберли, доктор медицины Стивен Оверхолзер, М.Д. Джеффри Г. Проктор, MDTansy Ridings, MMSc, ​​PA-C, Джоэль А. Розенфельд, MD Гарри Ратленд, MD, FACSHal Scherz, MD, FAAP, FACS, Холли Шалхуп, MHS, PA-C, RDEdan Y. Shapiro, MD Брент А. Шарп, MDA Пол Шерлаг, доктор медицины Эдвин А. Смит, доктор медицины, FAAP, FACS Джозеф Сонг, доктор Эдвард Старк, доктор Джон Стайтс, доктор медицины Шеннон Суарес, MSN, APRN, CPNP Шая Тагечян, доктор Нил Тросевин-младший, BS, PA-CKristin Wellman, MSN , RN, CPNP-PCShenelle N. Wilson, MDBryce Wyatt, MDKevin Yang, MDJin S.Иеох, M.D.Jerry Юань, M.D.Barry М. Zisholtz, М.Д., Ф. А. С. SSpecialtyFertilityKidney StonesMen в HealthPediatric UrologyRobotic и лапароскопической SurgeryUrologic CancersVasectomyVasectomy ReversalWomen в HealthLocationAcworthAlpharettaAthensAustellBraseltonBuckheadCamp CreekCantonCartersvilleConyersCummingCumming (Педиатрия) DecaturDouglasvilleDuluthEast CobbFayettevilleGainesvilleHillandaleJasperJohns CreekLawrencevilleMariettaMidtownMonroeNAUA LawrencevilleRiverdaleRoswellSandy SpringsSnellvilleWoodstock

Стент Размещение и удаление - Горизонт урологии

Мочеточниковые стенты - это мягкие полые пластиковые трубки, которые временно помещаются в мочеточник для обеспечения дренажа вокруг камня или для ускорения заживления после операции по удалению камня.Стенты используются по разным причинам у пациентов с камнями в почках. Их можно вводить пациентам, чтобы уменьшить боль от камня, когда присутствует инфекция, чтобы обеспечить дренаж, или когда камень мешает правильной работе почки.

Стенты устанавливаются во время операции путем их скольжения по мягкому «проводнику», который проходит вверх по мочеточнику, который представляет собой трубку, дренирующую почку.

Стенты можно удалить двумя способами. Иногда к концу стента остается прикрепленная нить.Этой струне позволяют выходить из уретры пациента, трубки, по которой он или она мочится. Шнур можно использовать, чтобы потянуть за стент и удалить его. В тех случаях, когда нить не остается прикрепленной, небольшая камера, называемая цистоскопом, вставляется в уретру пациента после того, как обычно вводятся обезболивающие. Затем цистоскоп продвигается в мочевой пузырь, стент захватывается инструментом и удаляется.

Несмотря на то, что кожные разрезы не используются, область вокруг мочеточника и мочевого пузыря острая и раздраженная.Стент - это посторонний предмет, который раздражает стенку мочевого пузыря. Это раздражение проявляется учащением мочеиспусканий как днем, так и ночью, а также учащением позывов к мочеиспусканию. У некоторых позывы к мочеиспусканию присутствует почти всегда. Иногда позыв бывает настолько сильным, что вы не можете удержаться от мочеиспускания. Единственное реальное лекарство - удалить стент и дать время для заживления стенки мочевого пузыря, чего нельзя сделать, пока не исчезнет опасность отека мочеточника (от 2 до 21 дня).Вы можете увидеть немного крови в моче, пока стент установлен, и через несколько дней после этого. Не пугайтесь, даже если моча какое-то время была прозрачной. Встаньте и пейте много жидкости до полного очищения. Если у вас начали выделяться сгустки или улучшение не наступило, обратитесь к врачу.

Когда вернешься домой:

Диета

Вы можете немедленно вернуться к своей обычной диете. Из-за необработанной поверхности алкоголь, острая пища, кислая пища и напитки с кофеином могут вызывать раздражение или частое употребление, и их следует употреблять в умеренных количествах.Чтобы моча текла беспрепятственно и во избежание запоров, пейте много жидкости в течение дня (8-10 стаканов).

Активность

Не нужно ограничивать вашу физическую активность. Однако, если вы очень активны, вы можете увидеть кровь в моче. В этих обстоятельствах мы рекомендуем сократить вашу активность до тех пор, пока кровотечение не остановится.

Лекарство

Вам следует возобновить прием предоперационных лекарств, если вам не сказали об этом. Кроме того, вам часто будут назначать антибиотик, чтобы предотвратить инфекцию.Их следует принимать в соответствии с предписаниями до тех пор, пока бутылки не закончатся, если только у вас нет необычной реакции на один из препаратов.

Побочные эффекты:

Кишечник

В послеоперационном периоде важно поддерживать регулярную работу кишечника. Напряжение при дефекации может вызвать кровотечение. Уместно опорожнение кишечника через день. При необходимости используйте мягкое слабительное, например, 2-3 столовые ложки магнезиального молока или 2 таблетки Дульколакса. Звоните, если проблемы не исчезнут.Если вы принимали наркотики от боли до, во время или после операции, у вас может быть запор. При необходимости примите слабительное.

Проблемы, о которых вы должны сообщить нам:

  • Температура выше 100,5 по Фаренгейту
  • Сильное кровотечение или сгустки (см. Выше примечания о крови в моче)
  • Отсутствие мочеиспускания
  • Лекарственные реакции (крапивница, сыпь, тошнота, рвота, диарея)
  • Сильное жжение или боль при мочеиспускании без улучшения

Продолжение:

Вам потребуется повторный прием, чтобы следить за вашим прогрессом.Позвоните в офис врача, чтобы записаться на прием, когда вы вернетесь домой, или по телефону в больничной палате перед отъездом. Обычно первый визит происходит через 3–14 дней после операции, и в это время, вероятно, удалят стент. Приходите пораньше, так как ваш врач может пожелать сделать рентгеновский снимок до вашего визита.

Установка мочеточникового стента - Что такое мочеточниковый стент

Мочеточниковые стенты: что вам нужно знать, любезно предоставлено Фондом помощи урологам

Стенты мочеточниковые - зачем и как их устанавливают.

Мочеточниковый стент - это небольшая пластиковая трубка, которая помещается внутри мочеточника для облегчения оттока мочи. Как часть мочевыводящих путей, почки фильтруют кровь и перерабатывают отходы организма в виде мочи. Эта моча проходит через маленькие трубки (мочеточники) в мочевой пузырь перед тем, как выйти из него. При определенных обстоятельствах мочеточники могут блокироваться, что препятствует оттоку мочи. Установка стента - это минимально инвазивное решение, позволяющее моче проходить в мочевой пузырь.

Когда используются мочеточниковые стенты?

Мочеточниковые стенты обычно устанавливают, когда почечный камень застревает в одном из мочеточников. Во многих случаях камни настолько малы, что могут легко пройти через мочеточники. Однако, когда большой камень покидает почки, он может застрять. Эта закупорка может вызвать сильную боль и ограничить отток мочи. Кроме того, внутри мочеточников могут образовываться камни мочеточника. Эти камни также могут стать достаточно большими, чтобы создать засор.

Точно так же мочеточники могут быть заблокированы доброкачественной или злокачественной опухолью.Установка мочеточникового стента может использоваться для обхода этого разрастания. Когда требуется операция, можно использовать стент (после операции), чтобы мочеточники оставались открытыми во время процесса заживления.

Как устанавливаются мочеточниковые стенты?

Установка мочеточникового стента - это малоинвазивная процедура, которая обычно выполняется в хирургическом центре или больнице. Сам стент размещается на длинной тонкой проволоке, которая проходит через уретру от мочевого пузыря к почке. Этот провод временно удерживается на месте небольшой катушкой на каждом конце провода - один конец остается в мочевом пузыре, а другой конец остается в почке.Эта проволока вводится через мочевыводящие пути с помощью цистоскопа. Оказавшись на месте, стент (трубка) вводится по проволоке в мочеточник, где находится закупорка. Перед установкой стента ваш уролог обсудит как до-, так и послеоперационные инструкции.

После установки мочеточникового стента

После установки стента пациенты могут испытывать различные последствия. Обычно это могут быть:

  • Дискомфорт.
  • Тянущее ощущение при мочеиспускании.
  • Частота мочеиспускания.
  • Неотложное мочеиспускание.
  • Гематурия - кровь в моче.
  • Тазовая боль.

Пациенты должны уведомить своего врача, если состояние этих пациентов является экстремальным или постоянным. Врачи также должны быть уведомлены, если пациенты чувствуют, что у них жар, озноб, моча мутная, темная или с неприятным запахом либо возникает боль в области почек. Кроме того, если пациенты испытывают чувство жжения при мочеиспускании, им следует обратиться к врачу.

Пациенты вернутся в наш офис, когда хирург назначит удаление стента. Если есть веревка, ее потянут в офисе. Если нет видимой струны, ее удаляют с помощью петли или процедуры цистоскопии.

Для получения дополнительной информации о установке мочеточникового стента свяжитесь с урологом Остина, чтобы записаться на прием к одному из наших поставщиков медицинских услуг.

FAQ

Часто задаваемые вопросы

Q1: У меня был камень в почках, и мой врач только что установил стент, но еще не удалил камень.Почему?
A1: Инфицированный камень в почках может быть опасен для жизни. Если камень блокирует отток мочи, а вышележащая моча инфицирована, может развиться сепсис (низкое кровяное давление и потенциальная органная недостаточность). В этом случае самый безопасный курс действий - лечение антибиотиками и «обход» камня путем установки стента. Это позволяет инфицированной моче стекать вокруг камня. Камень все еще присутствует, но больше не вызывает препятствий. Разрушение камня или его извлечение может увеличить риск сепсиса, поэтому его следует отложить до тех пор, пока инфекция не будет устранена; обычно примерно через 1-2 недели после установки стента.


Q2: Что такое мочеточниковый стент и зачем он мне нужен после уретероскопической операции по удалению камня?
A2: Стент представляет собой пластиковую трубку с отверстиями по всей длине, которая используется для временного оттока мочи из почки в мочевой пузырь. Обычно они имеют длину 20–28 см и очень мягкие (см. Изображение ниже). Каменная боль возникает из-за затруднения оттока мочи с повышением давления в мочеточнике и почках. После уретероскопии мочеточник воспаляется и опухает.Иногда опухоль мочеточника закрывает мочеточник и блокирует отток мочи, вызывая боль, подобную (или более сильную, чем) при наличии камня. Стент удерживает мочеточник открытым и отток мочи до тех пор, пока воспаление и опухоль не исчезнут.


Q3: Почему стент заставляет меня так часто мочиться?
A3: На стенте есть два завитка «косички»: один в почке, а другой в мочевом пузыре. Завиток, находящийся в мочевом пузыре, раздражает слизистую оболочку мочевого пузыря и вызывает спазмы.Спазмы мочевого пузыря вызывают у пациента сильные и немедленные позывы к мочеиспусканию. Пациенты мужского пола иногда испытывают боль на кончике полового члена, связанную со спазмами мочевого пузыря. Ваш врач может назначить лекарства, которые помогут контролировать спазмы мочевого пузыря после процедуры.


Q4: Существуют ли какие-либо лекарства, которые могут помочь при моем дискомфорте при стенте?
A4: Да. Есть несколько лекарств, которые могут помочь, однако до тех пор, пока стент не будет удален, всегда будет некоторый дискомфорт.Лекарство под названием Pyridium может помочь контролировать боль при стенте. Его принимают 3 раза в день и не следует принимать более 3 дней подряд. Побочным эффектом этого лекарства является окрашивание мочи в ярко-оранжевый / красный цвет. Класс лекарств, называемых антихолинергическими средствами, может помочь контролировать спазмы мочевого пузыря и гиперактивность, связанные со стентом. Примеры из них: дитропан (оксибутинин), Detrol, Vesicare, Enablex, Sanctura и Toviaz. Побочные эффекты этих лекарств включают сухость во рту и запоры.


Q5: Могу ли я еще что-нибудь сделать, чтобы уменьшить дискомфорт при стенте?
A5: Избегайте обезвоживания и убедитесь, что ваш кишечник работает. Многие обезболивающие, которые вы принимали до и после процедуры, могут вызвать запор. При запоре раздражение мочевого пузыря усиливается, потому что толстая кишка находится очень близко к нему. Используйте безрецептурные смягчители стула, такие как Colace или Sennakot. Также могут помочь две столовые ложки молока с магнезией.


Q6: Как долго должен оставаться стент после моей процедуры?
A6: Это зависит от того, сколько работы нужно сделать, чтобы извлечь камень (камни). Если камень врезался или мочеточник по какой-либо причине необходимо расширить, то он обычно сохраняется в течение 10–14 дней. Если травма мочеточника минимальна, возможно, потребуется всего несколько дней.


Q7: Почему у меня иногда после процедуры появляется кровь в моче? Это опасно?
A7: Моча после процедур с камнями может выглядеть кровавой по ряду причин.Основными причинами являются прохождение фрагментов камня, воспаление мочеточника и стентов мочеточника. Если стент остался на месте, он может раздражать слизистую оболочку мочевого пузыря, вызывая периодическую кровянистую мочу. Активность и обезвоживание - две наиболее распространенные причины. Это может продолжаться до тех пор, пока стент не будет удален. Как правило, наличие крови в моче не опасно. Несколько капель крови сделают мочу похожей на фруктовый пунш. Вы можете заметить темные или черные точки или кусочки, выходящие с кровавой мочой - это сгустки крови, которые тоже не опасны.Лучшее лечение - увеличить гидратацию с помощью жидкостей без кофеина. Следует обратить внимание на невозможность мочеиспускания и лихорадку. Если вы столкнулись с чем-либо из этого, как можно скорее позвоните в наш офис.


Q8: Могу ли я играть в гольф с мочеточниковым стентом в себе?
A8: Да. ОДНАКО помните, что повышенная физическая активность приведет к усилению дискомфорта при установке стента и, вероятно, приведет к увеличению количества крови в моче.Это не опасно. Убедитесь, что вы хорошо увлажнены.


Q9: Могу ли я иметь половой акт с мочеточниковым стентом у меня?
A9: См. Ответ A8


Q10: У меня была PCNL, и жидкость протекает вокруг трубки, оставшейся у меня в спине. Это опасно?
A10: Нет. Трубка удерживается на месте с помощью небольшого удерживающего баллона. Иногда баллон блокирует стекание мочи по мочеточнику, и она будет двигаться по трубке.Просто укрепите повязку. Утечка обычно прекращается через 2-3 дня после удаления трубки и начала заживления разреза.


Q11: Я сейчас пытаюсь пройти камень. Почему мне нужно чаще мочиться?
A11: Когда камень приближается к мочевому пузырю, он раздражает мышцу мочевого пузыря и вызывает спазм или сокращение мочевого пузыря. Это вызывает у вас позыв к мочеиспусканию, даже если ваш мочевой пузырь может быть неполным.


Q12: В настоящее время я пытаюсь вывести камень, и у меня болит пах или яички.Почему?
A12: Проходящий камень раздражает нервы, идущие к паху. Женщины могут ощущать это в паху или на половых губах. Мужчины могут ощущать это в паху или яичках. Боль не исходит из этих областей, но кажется, что это так. Никакого специального лечения не требуется, и дискомфорт проходит после того, как камень пройдет или будет удален.


Q13: Я сейчас пытаюсь пройти камень. Когда мне следует обратиться в отделение неотложной помощи?
A13: Если вы собираетесь обратиться в скорую помощь, всегда сначала звоните в наш офис, даже если это нерабочее время или в выходные.Ассистенты наших врачей и дежурный уролог всегда готовы помочь вам. Конкретные причины для обращения за медицинской помощью следующие:

  1. Лихорадка> 101,5 градусов по Фаренгейту. Все пациенты с камнями должны иметь термометр. Если у вас поднимется температура, вам потребуется немедленное лечение антибиотиками и установка мочеточникового стента (см. Q1). Сначала позвоните в наш офис. Если наш офис открыт, мы, как правило, можем сразу увидеть вас и избежать задержки приезда скорой помощи.Если это нерабочее время или выходные, позвоните в нашу службу поддержки (номер офиса), прежде чем идти в ER. Наши ассистенты врача и дежурный уролог доступны круглосуточно и без выходных и часто могут избежать задержки в отделении неотложной помощи, направив вас прямо в больницу.
  2. Сильная тошнота и рвота. Если вы не можете удерживать жидкости (сок, вода или Gatorade), это может вызвать обезвоживание. Позвоните в наш офис, даже если это нерабочее время. Часто комбинация обезболивающих и лекарств от тошноты может облегчить ситуацию и избежать ненужных поездок в отделение неотложной помощи.Однако некоторым пациентам может потребоваться внутривенная гидратация в больнице.
  3. Сильная боль. То, что считается «сильной» болью, различается от человека к человеку. Некоторые могут терпеть его высокие уровни, а другие - нет. Почечная колика обычно непродолжительна, но во время приступа может быть невыносимой. Если вы принимаете обезболивающие и по-прежнему испытываете боль, позвоните в наш офис (даже в нерабочее время или в выходные). Возможно, мы сможем вызвать другой рецепт и избежать ненужных поездок в отделение неотложной помощи.Однако некоторым пациентам в больнице придется вводить обезболивающие внутривенно.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *