Джинджихадзе реваз семенович: Джинджихадзе Реваз Семенович | «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Среднее время ожидания

5 — 15 минут: среднее время ожидания приёма врача без предварительной записи.

Образование

Данных об образовании врача и пройденных курсах нет.

Отзывы и оценки

4.6

Оценки

• Вызывает доверие

• Уделяет должное время пациенту

• Врач внимателен и пунктуален

• Убедительно отвечает на вопросы

Отзывы

Оставить отзыв

А вы бы порекомендовали этого врача другим пациентам?

Добавить отзыв

Коллеги

• Силаев Валерий Николаевич

  гнойный хирург

• Довгилев Николай Владимирович

  врач узи

• Храмцов Алексей Анатольевич

  гинеколог

• Червонцев Сергей Викторович

  кардиохирург

• Пополитова Анна Владимировна

  акушер

• Куров Александр Валентинович

  ортопед

• Гущин Анатолий Николаевич

  невролог

• Якушкина Ольга Евгеньевна

  невролог

• Сибилева Светлана Викторовна

  кардиолог

• Лукин Илья Борисович

  аритмолог

• Соколова Наталья Юрьевна

  врач узи

• Иванова Ольга Владимировна

  врач узи

Услуги

• Первичная консультация

• Приём врача

• Повторный приём врача

• Диагностика и назначение лечения

Лечение

Врач Джинджихадзе Реваз Семенович занимается лечением и диагностикой заболеваний по специальностям: нейрохирург. Одни из таких заболеваний перечислены ниже.

• Как врач по специальности «Нейрохирург «: аномалии развития нервной системы, опухоли головного и спинного мозга, а также нервных периферических стволов, гематомы, абсцессы и эмпиема головного мозга, туннельный синдром, геморрагический инсульт, глазные меланомы, остеохондроз позвоночника, кровоизлияния внутричерепные, ишемический инсульт, гематомы спинномозговые, травмы головного, спинного мозга и периферических нервов, грыжи межпозвоночных дисков, сопровождающиеся компрессией корешка спинного мозга и выраженным снижением иннервации мышц, эпилепсия, сопровождающаяся частыми эпилептическими приступами, болезнь Паркинсона, акромегалия, плексопатии, абсцессы шеи, головы и головного мозга, невралгия троичного нерва, экзофтальм, гипопиткитаризм.

Основная специальность врача: Нейрохирург.

Скачать карточку врача

pdf doc

Пациентам на заметку

• Что делает Нейрохирург?
  Нейрохирург – врач, специализирующийся на диагностике и лечении заболеваний головного и спинного мозга, нервной системы. Консультация специалиста потребуется при обнаружении таких симптомов, как: онемение конечностей, возобновляющиеся боли в области шеи, спины, грудной клетки, нарушение координации движений, шум в ушах, нарушение слуха, зрения, обоняния, проблемы с запоминанием новой информации. Врачи этого профиля работают в команде с терапевтами, неврологами и специалистами других смежных областей. Направить на консультацию к нейрохирургу они могут при подозрении на: онкологические заболевания, инфекции, остеохондроз, грыжу, аномалии развития, травму нервной системы.

Другие врачи по специальности «нейрохирург» в Твери

• Садиков Шамиль Максудович

  Нейрохирург

• Веселов Владимир Иванович

  Нейрохирург

• Мартикайнен Алексей Владимирович

  Нейрохирург

• Нганкам Леон Патрикович

  Нейрохирург

• Руднев Сергей Николаевич

  Нейрохирург

• Соболева Алла Александровна

  Нейрохирург

• Кузлякин Андрей Викторович

  Нейрохирург

• Мадыкин Владислав Николаевич

  Нейрохирург

• Шлемский Вадим Анатольевич

  Нейрохирург

• Горнаева Любовь Сергеевна

  Детский уролог

Все врачи по специальности нейрохирург в Твери

Джинджихадзе Реваз Семенович — хирург в г.

Москве
• Отзывы (8 )

я из Казахстана сколько может стоить операция Key-Hole ?

0 0

Огромное спасибо Джинджихадзе Ревазу Семеновичу и Камбиеву Ренату Леонидовичу, Спасибо вам за подаренную жизнь,

10 3

Добрый день, спасибо вам огромное за все, за то что подарили мне спокойную жизнь, и возможность жить дальше и видеть как растет мой ребенок, низкий вам поклон Реваз Семенович, вся моя семья блогадарна вам, Спасибо за все

5 0

Вчера было ровно 5 лет, как Реваз Семёнович удалил мне опухоль головного мозга! Олигоастроцитома! Если не ошибаюсь. .. Медицинские нюансы уже дословно и не помню… Снимки «МРТ» (до)… и «КТ» (сразу после и регулярно) храню! Иногда любуюсь, много думаю… ))) Теперь рамки металлодетекторов можно не проходить! Шрам показываешь- типа половина головы металл, и всё… ))) Хотя всего несколько скобок… ))) А теперь серьёзно! Это не просто Врач с «большой буквы», а ещё и Человек с «большой буквы»!!! Личность!!! ОГРОМНОЕ ему СПАСИБО!!! Жизнь спас! И не просто существование продлил, а ПОЛНОЦЕННУЮ жизнь!!! Волосы выросли, шрам не видно. А из друзей и знакомых, которых у меня за 45 лет- множество, никто уже и не помнит, что произошло…!!! Дай Бог ему здоровья!!! Он нужен людям!!! Его Талант! Мастерство! И «ЗОЛОТЫЕ РУКИ» должны ещё много жизней спасти и продлить!!!

9 0

Джинджихадзе Реваз Семенович и Камбиев Ренат Леонидович- профессионалы своего дела, нейрохирурги с высочайшим уровнем квалификации! Решила оставить свой отзыв, чтобы люди, оказавшиеся перед сложным решением, кому доверить жизнь близкого человека, знали, что это, именно те врачи!!! Очень старшно, когда врачи вокруг (а чаще всего так и бывает), не имеют профессиональных навыков, не хотят развиваться, не хотят брать на себя ответственность, ведь при серьезных диагнозах в любой литературе написано, что высокий уровень летальности! Поэтому, им гораздо проще, если человек умрет, а они не замарают ни руки, ни репутацию больницы… Я счастливый человек, что судьба свела именно с такими врачами, как Джинджихадзе Реваз Семенович и Камбиев Ренат Леонидович, для которых это не просто профессия, не просто работа, а для них- это любимое дело всей жизни! И за любую жизнь, с любым, сложнейшим, диагнозом, не важно из Москвы ты…или из дальнего села, богатый или бедный, каждая жизнь стоит, чтобы за нее побороться!!!

7 0

Все никак не могла написать отзыв о замечательном специалисте,ДОКТОРЕ нейрохирурге с большой буквы-Джинджихадзе Реваз Семенович. Благодаря его профессионализму мама обрела совершенно новую жизнь без боли, воспаление лицевого тройничного нерва мучал ее 19 лет.19 лет безуспешного лечения таблетками, иглоукалыванием. Так же хотелось отметить весь персонал Городской клинической больницы № 36 отделение нейрохирургии, очень доброжелательные, отзывчивые люди, и перед и после операции вы вселяете надежду,спасибо Вам.Надеюсь мой отзыв поможет многим людям быть уверенным в профессионализме Реваза Семеновича, потому что я сама искала отзывы перед операцией мамы, переживала за результаты.

6 0

Шикарный нейрохирург! Очень человечный и вдумчивый доктор.

6 1

проведена операция по удалению меж-позвонковой грыжи в поясничном отделе

3 5

Нейрохирургические вмешательства в комплексном лечении миеломного поражения позвоночника и спинного мозга

На правах рукописи

джинджихадзе 0030555е0

Реваз Семенович

Нейрохирургические вмешательства в комплексном лечении миеломного поражения позвоночннка и спинного мозга

14. ° в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского (1290101, Москва, Б Сухаревская площадь, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан «_» _2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Гуляев А А

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ММ — множественная миелома

Белок BJ — белок Бенс-Джонса

КСМ — компрессия спинного мозга

KT — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

Шкала MSK — шкала эпидуральной компрессии спинного мозга Онкологического центра Memorial Sloan-Kettering (США)

ПВП — перкутанная вертебропластика ПММА — полиметилметакрилат

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьтемы

Множественная миелома (ММ, миеломная болезнь) — это плаз-моклеточная неопластическая дискразия, характеризующаяся клинической пентадой’ 1) наличием моноклонального протеина в сыворотке крови и/или в моче; 2) анемией, 3) костными деструкция-ми, оссалгиями; 4) гиперкальциемией; 5) почечной недостаточностью (Gertz M А. , 2004).

В настоящее время критериями установления диагноза ММ являются:

— плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (плаз-моцитов > 10%),

— моноклональная Ig-патия (сывороточный М-компонент, и/или белок Бене — Джонса в моче) доказанная методами иммунохимического анализа (Андреева Н.Е., 2001).

ММ составляет приблизительно 1,0% из всех злокачественных опухолей и 10% из всех гематологических опухолей (Kastrinakis N.G., 2000). Каждый год у 4-5 человек из 100 000 развивается ММ (Ries L.A.G., 2002; Gertz М.А., 2004). Хотя миелома относительно редкое заболевание, все же смертность сохраняется на достаточно высоком уровне. Пятилетняя выживаемость составляет 28,0% (Dalton W.S., 2001) Соотношение мужчина-женщина составляет 1,4.1 (Gertz M.А., 2004). Пик заболеваемости приходится на шестую декаду жизни (Longo D.L., 1991; Мартынов Ю С., 1998; Dorfman H, 1998; Parkin D.M., 2002).

Несмотря на достигнутые в онкогематологии успехи, поражение позвоночника и спинного мозга при ММ остается нерешенной проблемой. Диффузный остеопороз и фокальная остеолити-ческая деструкция являются потенциальными причинами боли, патологических переломов, компрессии спинного мозга и/или его корешков (Kapadia S В., 1980; de Garmont А, 1985; Durr H.R., 1997; DurrH.R., 2002; Chou D., 2005). Болевой оссалгический синдром присутствует фактически во всех случаях и может носить персистирующий характер, несмотря на специфическую терапию (Jonsson В., 1992; Cotten А , 1996; Unni К.К., 1996). В некоторых случаях боль настолько выражена, что может сделать почти невозможными основные виды деятельности, например ходьбу.

Дебют ММ может проявляться неврологическими расстройствами (Malpas J.S., 2004; Pollard J.D , 1997). Неврологические

расстройства, обусловленные поражением позвоночника и спинного мозга при миеломе, относятся к числу наиболее тяжелых осложнений и значительно отягощают течение заболевания Хотя неврологический дефицит развивается относительно нечасто, выявление его чрезвычайно важно. Основная цель — наиболее раннее распознавание и лечение КСМ и корешков конского хвоста, что предотвращает развитие катастрофических последствий.

У большинства больных основным методом лечения поражения позвоночника и спинного мозга при ММ является лучевая и

химиотерапия (Sinoff C.L , 1989, Maranzano Е., 1995) Однако в некоторых случаях хирургическое вмешательство является методом выбора, способным предотвратить усугубление неврологических расстройств, купировать болевой синдром и обеспечить стабилизацию пораженного уровня позвоночника (Harrington KD., 1984, Woo Е„ 1986; Jonsson В., 1992, Bilsky М , 2000, Durr Н R., 2002; Dickman С.А., 2006). Ведение таких пациентов обуславливает взаимодействие и преемственность нейрохирургов, гематологов и радиологов.

До настоящего времени нет единой концепции в алгоритме лечения больных с поражением позвоночника и спинного мозга на фоне ММ. Окончательно не сформулированы показания и виды нейрохирургических вмешательств при осложнениях ММ. Главным вопросом, вызывающим споры, является показанность оперативного вмешательства. Многие авторы указывают на высокую эффективность консервативной терапии с использованием ортезов во время лучевой и/или химиотерапии (Barlogie В , 1989, Attal М. , 1992; Ganesh R., 2006) Путем наружной стабилизации пораженного отдела позвоночника в некоторых случаях предотвращается развитие неврологического дефицита и достигается стабильная костная реконституция. Представляется очень важным для нейрохирургов помнить, что лучевая и химиотерапия высокоэффективны в лечении как остеолитической деструкции, так и эпидуральной миеломы.

В настоящее время нет единого мнения, как оперировать больных с миеломным поражением позвоночника и спинного мозга До сих пор не выработано единой точки зрения о доступе, типе и объеме оперативного вмешательства. Не определена роль современных миниинвазивных технологий, таких, как вертебро-пластика.

Таким образом, выяснение показанности оперативного вмешательства и обоснование наиболее оптимальных видов операций и хирургических доступов в алгоритме комплексного лече-

ния поражения позвоночника и спинного мозга при ММ представляют актуальную задачу, которая и явилась целью настоящего исследования.

Итак, очевидна необходимость дальнейшего изучения вопроса хирургического лечения при миеломном поражении позвоночника и спинного мозга. Все это определило цели и задачи исследования

Цель исследования

Выработать показания к нейрохирургическим вмешательствам в комплексном лечении больных с поражением позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни

Задачи исследования

1. Уточнить оптимальный клинико-диагностический комплекс с целью принятия решения о современной тактике лечения больных с поражением позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни.

2. Обосновать современную лечебную тактику, оценить эффективность нейрохирургических вмешательств и определить последовательность их применения в комплексном лечении (лучевая терапия, химиотерапия) больных с поражением позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни.

3. Уточнить показания и сроки для различных вариантов современных нейрохирургических вмешательств и их комбинаций, применяемых при поражении позвоночника и спинного мозга на фоне миеломной болезни.

4. Уточнить показания к использованию метода перкутанной вертебропластики в комплексном лечении поражения позвоночника при миеломной болезни.

5. Доработать противопоказания к различным вариантам нейрохирургических вмешательств при миеломном поражении позвоночника и спинного мозга. .

Научная новизна

Разработанная тактика хирургического лечения миеломного поражения позвоночника и спинного мозга позволила выработать единый алгоритм действий в рамках комбинированного лечения больных на основании комплексной оценки их состояния.

Ведущими факторами в решении вопроса о тактике и этапно-сти хирургического лечения являются неврологический статус, общесоматическое состояние, локализация и распространенность опухолевого процесса, интенсивность и характер болевого синдрома, риск патологического перелома, ожидаемая продолжительность жизни больных с поражением позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни.

Практическая значимость

На основании собственных наблюдений, а также анализа современных методов хирургического лечения поражения позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни разработан и внедрен в практику алгоритм комплексного (хирургического, консервативного) лечения больных с миеломным поражением позвоночника и спинного мозга Данный алгоритм позволяет хирургу на основании клинико-диагностических методов определить необходимость хирургического лечения, доступ, тип и вид операции в каждом конкретном случае. Уточнены показания и противопоказания к применению метода перкутанной вертебро-пластики при миеломном поражении позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методом выбора в лечении миеломного поражения позвоночника и спинного мозга является лучевая и химиотерапия. При неэффективности консервативных методов лечения, нарастающих неврологических расстройствах, боли и наличии нестабильности пораженного сегмента позвоночника показано хирургическое лечение. Основная цель хирургического лечения — не только декомпрессия спинного мозга и корешков, но также и стабилизация пораженного сегмента позвоночника.

2 Основные показания для вертебропластики при миеломном поражении позвоночника — лечение болевого синдрома и профилактика развития патологических переломов. Дополнительным показанием для вертебропластики является местный противоопухолевый эффект.

3. Определяющими факторами в выборе оптимального метода хирургического лечения являются степень выраженности неврологических расстройств, локализация и распространенность опухолевого процесса, интенсивность и характер болевого синдрома, риск патологического перелома и ожидаемая продолжительность жизни у больных с миеломным поражением позвоночника и спинного мозга

Внедрение в практику

Основные положения исследования внедрены в практику работы нейрохирургического отделения Городской клинической больницы им. шо-исследовательского института нейрохирургии РАМН им Н Н Бурденко и отделения вертебральной хирургии Российского онкологического научного центра РАМН им Н Н. Блохина

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 101-м заседании Московского общества нейрохирургов (26.10 2006).

Диссертация апробирована на заседании совместной научно-практической конференции кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования (21.12.2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в сборниках трудов съездов и конференций. Опубликовано три работы в журналах «Нейрохирургия», «Хирургия позвоночника», «Практическая неврология и нейрореабилитация». Опубликовано одно методическое пособие.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 203 машинописных страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, в котором приводится 238 источников, из них 7 отечественных работ и 231 зарубежных источника. Диссертация включает 82 рисунка, 10 таблиц, 1 приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материм и методы исследования

Для реализации задач проведен анализ результатов лечения 72 больных с миеломным поражением позвоночника и спинного мозга 62 пациента оперированы в нейрохирургическом отделении ГКБ им С П Боткина, отделении патологии позвоночника ФГУ ЦИТО им Н Н. Приорова. НИИ Нейрохирургии РАМН им. Н.Н Бурденко и РОНЦ РАМН им Н Н. Блохина с сентября 1986 г по май 2006 Также в групп}- наблюдения включены 10 пациентов, получавших лучевую и химиотерапию в гематологическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина по поводу поражения позвоночника и спинного мозга на фоне ММ Группа оперированных больных включала 56 (90,3%) пациентов с ММ и 6 (9,7%) больных с солитарной миеломой У 1 пациента (1,6%) с верифицированной ММ выявлена амилоидная опухоль с вертебродеструкцией.

Мужчин было 40 (55,6% наблюдений), женщин — 32 (44,4% наблюдений). Возраст больных от 36 до 74 лет. Медиана — 54,8 года. Выявлены следующие морфологические типы опухолей: множественная миелома — 66 (91,6%) пациентов, солитарная плазмоцитома— 6 (8,4%) пациентов.

Грудной отдел 38 (52,7%) пациента

Шейный отдел позвоночника 8 (11,1%) пациентов

Поясничный отдел 24 (33,3%) пациента

Крестец 2 (2,9%) пациента

в

а

б

Рис. 1. Локализация миеломного поражения позвоночника среди исследуемой группы больных, а) — шейный отдел позвоночника; б) — грудной отдел позвоночника; в) — поясничный отдел позвоночника; г) — крестец

Наиболее часто миеломиое поражение выявлялось в средне- и нижнегрудном отделе позвоночника (ТЬ4-ТЫ2 — 31 (43%) наблюдение), в шейном и поясничном отделах позвонки поражались примерно одинаково часто. Поражение двух и более позвонков имело место у 39 (54,1%) пациентов.

На момент развития клиники поражения позвоночника и спинного мозга диагноз миеломной болезни был установлен у 18 (25%) пациентов, из них 12 (16,6%) ранее получали химиотерапию и 6 (8,3%) пациентам проводили лучевую и химиотерапию С грубыми неврологическими расстройствами в виде параличей с тазовыми расстройствами в стационар поступили 22 (30,5%) пациента. У 19 (26,5%) пациентов отмечали только болевой синдром У 17 (23,6%) больных до лечения выявляли умеренные и грубые парезы с сохранными функциями тазовых органов У 10 (13,8%) больных выявлялся болевой вертеброгенный и корешковый синдром. Остальные 4 (5,5%) больных поступали в клинику с болевым синдромом и легким парезом в конечностях в 3,5-4 балла

Оценивалась скорость развития миелопатии — от момента появления первых ее симптомов до окончательного формирования, в виде плегии и тазовых расстройств. Это занимало от недели до года. В 31 (43%) из 72 наблюдений грубые неврологические расстройства развились в течение месяца и меньше.

Клиническая симптоматика миеломной болезни определяется локализацией и распространенностью патологического процесса, наличием и степенью компрессии нервных структур, нарушением белкового и минерального обмена.

Первой жалобой у наших пациентов в 94,4% (68 наблюдений) была боль в области позвоночника, иногда с иррадиацией в конечности Болевой синдром, в дебюте заболевания носил характер локальных спондилалгий, но мог охватывать и более протяженный отдел позвоночника. Иногда боли имели симпаталгиче-ский оттенок, были жгучими, распирающими или сжимающими, плохо купировались анальгетиками. Затем к локальным болям присоединялись корешковые боли. Часто болевой синдром усиливался в ночные и утренние часы, в дальнейшем приобретал корешковый характер. 35 (48,6%) пациентов до поступления в стационар лечились по поводу остеохондроза, в том числе получали физиолечение, что значительно обостряло болевой синдром До появления симптомов КСМ и/или конского хвоста болевой синдром значительно усиливался, приобретал нестерпимый характер, плохо купировался ненаркотическими анальгетиками Длительность болевого синдрома была весьма вариабельной — от нескольких дней до 10 лет, в среднем 5-6 месяцев. Внезапная боль

б спинс на фоне предшествующих болей, как правило, была проявлением патологического перелома. 11о поводу ранее диагностированного патологического перелома к нейрохирургу обратились 10 (13.8%) пациентов.

Мы выделяли два вида боли: биологическую и механическую. Биологическая боль возникала преимущественно ночью и в утренние часы и. как правило, регрессировала в часы дневной активности. Биологическая боль связана с воздействием опухоли и проопухолевых цитокннов на нервные окончания в области деструкции и в перифокадьной зоне.

Механическая боль связана со структурной остеолитической деформацией позвонков и нестабильностью пораженного сегмента. Механические боли обостряются при движении и регрессируют в покое. К механической боли относятся боли вследствие корешкового конфликта и боли связанные с эпидуральной КСМ и/ или конского хвоста.

При поступлении у 21 (29,1%) пациента выявлялась биологическая и механическая боль. Другие больные 70.8% (5 1 наблюдений) предъявляли жалобы на механическую, локальную и корешковую боль и боль, вызванную КСМ различной степени выраженности (Рис. 2).

х 25

1 20 с; О

Ю 15

0

1 10 <11 г

к 5 с э о

* О

Рис, 2. Диаграмма характера болевого синдрома у больных с миеломным поражением тивоночпика и спинноШ мозга

Местные изменения были неспецифпчными и характеризовались болезненностью при пальпации в области остистого отростка. соответственно вертебральной деструкции. У 7 (9.7%) больных выявлялось выбухание остистого отростка.

На фоне болевого синдрома развивались симптомы непосредственного поражения спинного мозга н корешков конского хвоста — двигательные, чувствительные и тазовые расстройства.

Ш Биологическая боль

□ Биологическая и механическая бопь

О Корешковая боль

без КСМ сКСМ

Синдром КСМ и/или конского хвоста различался значительным разнообразием. 43 (59,7%) больных из общей группы больных поступали в отделение с двигательными расстройствами различной степени выраженности — от легкого пареза до плегии и тазовых нарушений. Двигательные нарушения выявлялись первыми, позже присоединялись расстройства чувствительности Причем их выраженность нередко совпадала с тяжестью двигательных расстройств. Из 22 (30,5%) больных с нижней параплегией и тазовыми нарушениями у 13 (18%) выявлялся гипертонус в конечностях, гиперрефлексия, патологические стопные знаки и проводниковая анестезия с уровня поражения, 9 (12,5%) пациентов имели вялую нижнюю параплегию, арефлексию и проводниковую анестезию с уровня поражения У 21 (29,1%) пациента отмечались двигательные расстройства от легкого (4-4,5 балла) до глубокого пареза (1 балл), из них у 4 (5,5%) выявлялись затруднения при мочеиспускании. У всех 21 больных выявлялся гипертонус с оживлением сухожильных рефлексов, расширением рефлексогенных зон, патологическими стопными знаками и гипесте-зией поверхностных видов чувствительности с сохранной глубокомышечной чувствительностью. Спастико-паретическая походка выявлялась у 13,8% больных (10 наблюдений). Функция тазовых органов нарушалась во всех случаях по типу задержки.

Болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале. Полученный результат преобразовывался для объективизации боли, где значение 0-4 соответствует не выраженной боли, 5-6 умеренной боли и 7-10 выраженной боли.

Для оценки состояния тяжести больных был использован индекс Карновского (Kamofsky D.A., 1948), который является важным прогностическим критерием качества жизни пациентов До лечения с удовлетворительным общим состоянием по шкале Карновского (80-100) было 3 (4,1%) пациентов, со средним (50-70) — 22 (30,5%), с тяжелым (10-40) — 47 (65,2%) больных. Медиана функционального статуса по шкале Карновского составила 42,6±2,1, минимальное значения индекса Карновского — 20, максимальное значение — 80.

Для характеристики неврологического статуса нами использована шкала Frankel (Frankel H.L.,1969). Больных, относящихся к группе А было 9 (12,5%), группе В — 6 (8,3%), группе С — 18 (25%), группе D — 24 (33,3%), группе Е — 15 (20,8%). Таким образом, общее количество неамбулаторных пациентов, т.е. неспособных самостоятельно передвигаться (группы А, В, С) составило 33 (45,8%) пациента. Амбулаторных пациентов (группы D, Е) было 39 (54,2%).

Вертебро д естр у к ци и выявлены у всех больных (100%) различной степени выраженности — от крллапса позвонка до практически полного лизиса тела позвонка. Патологические переломы и кифотическая деформация отмечены более чем в 2/3 (65.3%) наблюдений.

11естлбилы-юсть пораженного сегмента оценивалась на основании трехстолбовой концепции Denis (Denis F.. I9N3),

Критерии tmer. ишлыкк ти тлюночфго сешеигл:

—- поражение двух и более колонн:

— вовлечение передней и средней колонн:

— кифотическая угловая деформация более 20е;

— снижение высоты тела на 50% и более, а также снижение одной из сторон позвонка на 50% и более.

— предшествующая д с ко мпрс сси в ная ламинэктомия при наличии поражения передней и средней колонн.

На рисунке 3 представлено распределение больных соответственно концепции Denis.

3 колонны к ■

I I

2 колонны ………….. 2……..]

I

1 колонна — I

-I-

о 10 20 30 40

количество больных

Рис. 3. Диаграмма распреОежиия больных с миеломным поражением позвоночника в зависимости от поражвЩя колонн позвонка

Снижение высоты тела на 50% и более, а также снижение одной из сторон позвонка выявлены \ 47 (65,3%) больных. Таким образом, суммируя наши данные, в соответствии с указанными критериями нестабильности позвоночного сегмента из обшей группы больных с миеломным поражением позвоночника у 76.3%) верифицирована нестабильность.

Локализация и распространенность миеломного поражения позвоночника представлена в табл !

Таблица 1. Локализация лшеломного поражения позвонка

Локализация мнеломы Количество пациентов %

Тело позвонка 16 22,2

Тело позвонка и дугоотросчатый комплекс 54 75

Дугоотросчатый комплекс 2 2,7

В наших исследованиях проводились следующие методы и методики распознавания поражения позвоночника и спинного мозга при миеломе: клинический и неврологический осмотр, рентгенологическое исследование пораженного отдела позвоночника в 2-х проекциях, в серии наблюдений выполнялась миелография, КТ, СКТ, МРТ. В 3 наблюдениях (4,1%) выполнено селективное ангиографическое исследование опухоли и в двух наблюдениях (2,7%) перкутанная биопсия. Больным с неверифицированной гис-тоструктурой опухоли проводился, так называемый онкопоиск. Помимо общеклинических исследований онкопоиск включал рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную сцинтигра-фию костей скелета, УЗИ или КТ органов грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства, молочных желез у женщин и предстательной железы у мужчин. Пациентам с подозрением на миеломную болезнь выполняли рентгенографию плоских и длинных трубчатых костей, иммунохимическое исследование иммуноглобулинов сыворотки крови или мочи, в ряде случае миело-грамму, исследование мочи на белок BJ.

Всем больным при поступлении выполнена стандартная спон-дилография. Патологический процесс в большинстве случаев представлял собой очаг остеолизиса, занимающий значительную часть тела и элементов позвонка. В качестве дополнительных методов исследования мы применяли миелографию (26 (36,1%) наблюдений). больных 100- 8 Интра- и экстравертебральная опухоль к Множественное поражение

Рис. -/. Диаграмма распределёния больных по группам в зависимости от локализации и распространенности миаломного поражения по К. Гошка et а!

Распространенность и степень эйидуральной компрессии спинного мозга оценивалась на основании данных MPT (Т2 режим) по шкале Онкологического центра Memorial Sloan- Kettering (MSК) (Табл. 2).

Таблица 2. ШкалаMSK эпадуральной КСМ(BilskyM.. 2002)

Балльг МР-характеристики

0 Нет компрессии субарахноидального пространства

I Субарахноидальное пространство частично компримироваяо без компрессии спинного мозга

2 Субарах но ид алъное пространство частично компримиррваио с компрессией спинного мозга

3 Компрессия субарахновдального пространства и спинного мозга

Большое значение в диагностике миеломной болезни имели лабораторные исследования: общее исследование крови, исследование белка, и белковых фракций, цитологическое исследование миелограммы, исследование мочи, что в Значительной степени

способствовало правильному прижизненному распознаванию заболевания. у вольных с со.ттариой и мпожестиеннои мне-лома и

Исследование периферической крови чарактсризовалось более чем у 2/3 (41 56.9%. наблюдение) ускорением скорости оседания эритроцитов, иногда до очень высоких цифр (70-80 мм/чае), что. по нашему мнению, является одним из патогномоничныч симптомов ММ. У 2 (2.7%) (зольных ускоренна? СОЭ выявлялась до развития костной симптоматики. Анемия выявлялась у 19 (26.3%) больных.

Диспротеинемия. парапрогеинсмия. наряду с появлением белка в моче, являются наиболее характерными диагностическими симптомами множественной миеломы и встречаются, по данным многих исследователей, более чем у 50% больных. В наших наблюдениях исследование состава белка плазмы с помощью электрофореза показало увеличение количества глобулинов в 50% (36 наблюдений), преимущественно за счет гамма фракций и очень редко за счет бета фракций, что соответствует сведениям других авторов.

Содержание белка в моче различалось: от следов до значительных цифр (29 40. 2%. наблюдений), однако протеинурия Бенс-Джонса выявлена только у 21 (29.1%) пациента, что подчеркивает непостоянство этого симптома, и в то же время эти показатели характеризуют нарушение концентрационной функции почек. У

19 (26,4%) пациентов при биохимических исследованиях крови обнаружена гиперкальциемия, что коррелировало со степенью остеодеструктивного процесса.

Решающее значение в ряде случаев в распознавании плазмок-леточной опухоли играет цитологическое исследование пунктата грудины или подвздошной кости, где может выявляться плазмок-леточная гиперплазия.

Перкутанная биопсия выполнена 2 (2,7%) пациентам, что было связано с поступлением больных либо с верифицированной миеломой, либо с абсолютными показаниями к открытом}’ хирургическому вмешательству.

Перкутанная вертебропластика (ПВП)

Процедура ПВП заключается во введении костного цемента — полиметилметакрилата (ПММА) в разрушенное тело позвонка под рентгенографическим или КТ-контролем. Процедура ПВП выполнена 9 (12,5%) пациентам по поводу миеломного поражения позвоночника в отделении нейрохирургии ГКБ им. С.П. Боткина и отделении вертебральной хирургии РОНЦ РАМН им. H.H. Блохина с 2000 по 2006. Из них 4 мужчин и 5 женщин. Возраст больных — от 48 до 74 лет. Медиана — 60,3 года

Полученные результаты фиксировались в сводные таблицы и подвергались статистической обработке с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v 6.0, StatSoft Inc. Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Использовались методы статистического описания переменных и корреляционного анализа. Достоверность оценивали по критерию Стьюдента (достоверным считали отличие при (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Из всех 72 больных (100%), 62 пациента (86,1%) подверглись хирургическому лечению, из них 53 (73,6%) больных оперированы открытым способом, ПВП выполнена девяти пациентам (12,5%) Также в группу наблюдения включены 10 (13,8%) пациентов, получавших лучевую и химиотерапию в гематологическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина по поводу поражения позвоночника и спинного мозга на фоне ММ

Наиболее часто использовался заднебоковой доступ — в 29 (46,7%) наблюдениях Применение заднебокового доступа объясняется несколькими причинами. Во-первых, учитывая высокую эффективность лучевой и химиотерапии, оптимальным является достижение декомпрессии и стабилизации из наименее травматичного заднебокового доступа по сравнению с передними доступами. Заднебоковой доступ является наиболее предпочтительным при выполнении паллиативной операции. Во-вторых, при кольцевидном поражении позвонка, когда опухоль «муфтообразно» обрастает дуральный мешок и нервные структуры, а также имеет паравертебральный рост, именно этот доступ позволяет наиболее тотально удалить опухолевые массы и добиться декомпрессии спинного мозга и/или конского хвоста. Используя адекватное расширение костной резекции, так называемый заднебоковой транспедикулярный доступ, возможно выполнение корпорэктомии. Кроме того, при множественном поражении позвоночника, заднебоковой доступ является методом выбора.

Заднесрединный доступ выполнялся 15 (24,1%) больным. Комбинированный переднезадний доступ выполнен 2 (3,2%) больным при локализации плазмоклеточной неоплазии на уровне поясничного отдела позвоночника. Боковой доступ к шейному отделу позвоночника выполнен 1 пациентке (1,6%). Передний доступ к шейному отделу позвоночника осуществлен в 6 (9,6%) наблюдениях Комбинированный передний и задний доступ к шейному отделу позвоночника выполнен 2 (3,2%) больным

Задняя фиксация позвоночника выполнялась 30 (48,3%) больным: 21 (33,8%) пациенту кортикальными аллотрансплантатами и аутокостью, транспедикулярными винтами 7 (11,3%) и субламинарными крючками 2 (3,2%) больным

На уровне шейного отдела позвоночника фиксация производилась: 4 (6,4%) больным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, 2 (3,2%) больным выполнялась этапная фиксация — установление задних крючков, наложение На1о-аппарата и корпо-рэктомия с корпородезом аутокостью из гребня подвздошной кости передним доступом. тях. и никелид-титаном (Ti-Ni) в 1 (1,6%) наблюдении.

Результаты открытых хирургических вмешательств оценивались в двух группах соответственно выполненным оперативным вмешательствам. Первая группа — декомпрессивные вмешательства включала 15 (24,1%) пациентов, которым выполнен только заднесрединный доступ (декомпрессивная лами-нэктомия) без последующей стабилизации. Во вторую группу — декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства, вошли 38 (61,3%) пациентов, которым выполнено удаление опухоли, декомпрессия нервных структур с последующей стабилизацией. Среди указанных групп оценивались: регресс боли, неврологический статус, уровень качества жизни. В третью группу вошли 9 (12,5%) пациентов, которым выполнена ПВП с обезболивающей целью. В этой группе оценивался регресс боли и уровень качества жизни. Отдельно исследована четвертая группа (10 (13,8%) пациентов), которым на фоне миеломного поражения позвоночника и спинного мозга проводили лучевую и химиотерапию.

Из всех 62 (100%) оперированных больных, 16 (25,8%) пациентов отметили практически полное исчезновение болей, 37 (59,6%) пациентов отметили значительное уменьшение болевого синдрома, у 7 (11,3%) пациентов болевой синдром сохранился на дооперационном уровне.

Таким образом, в послеоперационном периоде 80% пациентов из общей группы отметили значительный регресс боли. Следует отметить, что наилучшие результаты в отношении купирования болевого синдрома выявлены в группе пациентов, которым помимо декомпрессии спинного мозга также выполнена стабилизация.

В группе пациентов, которым выполнена только ламинэкто-мия с дооперационным уровнем по Frankel А, В или С, т е. неамбулаторные, 2 больных (13,3%) перешли на одну ступень выше, но не имели возможность самостоятельно передвигаться, 1 (6,6%)

перешел е группу амбулаторных. Из 15 (100%) пациентов II (73,3%) сохранили свой дооперащюнный статус. Олин больной (6.6%)) отметил неврологическое ухудшение (Рис. 6).

81 6420- У- у у

п гп ¿ZZP

ЬгА .

А в i с р Е

□ До операции 3 1 5 6 —

□ После операции 1 3 4 7 —

Рис. 6. Диаграмма сравнения неврологического статуса па Frankel до и После декомпрессивНых вмешательств

Пациентам, у которых хирургическое вмешательство сопровождалось стабилизацией 3К (100%). в i 7 (44.7%) наблюдениях больные перешли хотя бы на одну ступень выше, при этом перешли из группы неамбулаторных в группу больных способных самостоятельно передвигаться 9 (23.7%) больных. У одного (2.6%) пациента отмечено неврологическое ухудшений; Двадцать больных (52,6%) сохранили свой дооперационный неврологический статус (Рис 7).

25-, 2015105- / * У У

Ii

Ii Ж! — i

11 щ Щщ ÉL -Ii

А в С D Е

ЕЗ До операции 5 5 13 16 4

□ После операции 3 3 3 21 S

l’uc. 7. Диаграмма сравнения неврологического статуса по Frankel до и после (ккомпрессиепо-стаинлпирующих tíML’utoinc.ibaua

Таблица 3. Сравнение вида оперативного вмешательства относительно улучшения неврологического статуса по Franke

И/.jl вмешательства Frankel

Л В С D Е

ЛамигоШшия (15 цешийгтов) До операции 3 1 5 6 -—

2С% 6,6% 33,4% 40, С% -—

] 1ослс операции 1 3 4 7 _

5,6% 20,0% 26,6% 46,6% . ..

Досгул со стабили’« т шей (38 пациентов) До операции 5 5 8 16 4

13,1% : 13,1% 21,0% 42,1% 10,5%

! ¡осле операции 3 3 3 21 8

7,8% | 7,8% 7,8% 55,2% | 21,0%

При оценке ф\ нкционалыадго статуса по индексу Кар но веко го выявлено, что в группе больных, которым выполнены только деком-прессивные вмешательства 15 (100%) до операции 1! (73.3%) пациентов находились в тяжелом состоянии (индекс Карпове кого 10-40) и 4 (26,6%) пациента с состоянии средней тяжести (индекс Карнов-ского 50-70). До хирургического вмешательства медиана индекса Карновского составила 36,0±3,5. После операции у 4 (26,6%) пациентов отмечалось улучшение и возрастание индекса Карновского до 50-70, в 7 (46,6%) наблюдениях отмечено тяжелое состояние, и функциональный статус больных сохранился на дооперационном уровне (индекс Карновского 10-40). При этом 1 (6,6%) больной перешел в группу амбулаторных и его функциональный статус оценен в 80 баллов (Рис. 8), В послеоперационном периоде среднее значение индекса Карновского составило 45. 3 ± 4.9.

□ 80-100 И 50-70 Ш 10-40 до после

операции операции

Рис. 8. Диаграмма индекса Карновского до и после операции в группе больных, который выполнены только Оекомпрессивныс вмешательства

Пациентам, у которых хирургическое вмешательство сопровождалось стабилизацией 38 (! 00%), до операции в 2 (5.2%) наблюдениях отмечено удовлетворительное состояние (индекс Карновекого 80-100), в 8 (21%) наблюдениях состояние оценивалось как средней тяжести (индекс Карновского 50-70). 28 (73.6%) пациентов пребывали в тяжелом состоянии (индекс Карпове кого 10-40). До хирургического вмешательства медиана индекса Карновского составила 40-2.8. В ближайшем послеоперационном периоде 9 (23,6%) пациентов отметили свое состояние как удовлетворительное. 21 (55.2%) пациент, как средней тяжести, в 8 (21%) наблюдениях состояние расцениваюсь как тяжелое. При этом 8 (21%) пациентов перешли в группу амбулаторных (Рис.У). В послеоперационном периоде среднее значение индекса Карновского состав]по 61. 1=3,1.

30-

кол-во больных

20-

10

Ф

.21

э J Е

□ 90-100

□ 50-70

□ 10-40

до после

операции операции

Рис. 9. Диаграмма инбекса Карновского óo и после операции в группе пациентов, которым выполнены декомпрессия)ю-стабилизирующие вмешательства

Третья группа включает пациентов, которым выполнена ИВП. Среди больных оценивалась степень болевого синдрома и функциональный статус по Карновскому. Группа состояла из 4 (44.6%) мужчин и 5 (55.6%) женщин Процедура ПВ11 выполнена в 9 наблюдениях при миеломном поражении позвоночника с целью обезболивания Боль оценивалась по шкале ВАШ. Среднее значение болевого синдрома по ВАШ до процедуры составило 7,1±0,4 балла. Выраженное уменьшений болевого синдрома достигнуто у 8 пациентов (88.8%) й составило 1-2 балла. В послеоперационном периоде среднее значение по визуальной аналоговой шкале равнялось 1,9=0,3 балла. Незначительное уменьшение болевого синдрома наблюдалось у i (11.1%) больной и составило 5 баллов по шкале ВАШ Таким образом, практически полное исчезновение локализованного болевого синдрома, вызванного остеолитической миеломнон деструкцией, получено в 88.8% наблюдений, Помимо обезболивающего эффекта во всех случаях целью хирургического вмешательства была профилактика пато-

логических переломов. Профилактическая стабилизация позвонка достигнута у всех больных (9 (100%) наблюдений), что подтверждено рентгенологическими данными.

Отдельно анализирована группа больных (10 наблюдений) с миеломным поражением позвоночника и спинного мозга, которые получали химиотерапию и лучевую терапию Среди пациентов оценивалось изменение болевого синдрома, неврологический статус по Frankel и качество жизни по индексу Карновско-го. В этой группе 6 (60%) больным проводилась химиотерапия, 4 (40%) пациента получали химиотерапию и лучевое лечение

Болевой синдром до лечения оценивался по ВАШ. Средний показатель составил 7,4±0,3 балла После проведенного лечения получен умеренный клинический эффект. Среднее значение боли среди исследуемой группы снизилось до 3,1±0,4 балла

Неврологический статус оценен по шкале Frankel. До лечения 6 (60%) пациентов были неамбулаторными. На фоне проводимой терапии 5 (50%) пациентов могли самостоятельно передвигаться. У трех (30%) больных неврологический статус не изменился. У одного больного с нижней параплегией, анестезией и арефлексией ниже уровня поражения (группа А по Frankel) на фоне проводимой цитостатиче-ской терапии изменения в неврологическом статусе не отмечены.

Функциональный статус 6 больных до назначения специфического лечения оценен как тяжелый (10-40 баллов). У 4-х пациентов качество жизни по Карновскому оценено как средней тяжести (50-70 баллов). Среднее значение показателя качества жизни до лечения составила 45±6,0 балла. На фоне проведенной лучевой и химиотерапии все пациенты отметили улучшение, качество жизни по Карновскому возросло до 70±3,7 баллов. В группу амбулаторных после лечения перешли 3 пациента.

Таким образом, следует резюмировать, что наилучшие результаты при выполнении открытых вмешательств в отношении купирования боли, регресса неврологических расстройств и улучшения качества жизни получены в группе больных, которым выполнены де-компрессивно-стабилизирующие операции по сравнению с деком-прессивными. Помимо объективного улучшения неврологических функций у больных повышалось настроение, возрастала двигательная активность, что способствовало дальнейшему выздоровлению.

Следует отметить, что выполнение только декомпрессивных вмешательств с дальнейшей лучевой и химиотерапией при сравнении со специфической терапией на фоне миеломного поражения позвоночника и спинного мозга не выявляет значимой разницы в отношении купирования боли, регресса неврологического дефицита и улучшения качества жизни. Поскольку только задняя декомпрессия не может устранить вентральный компримирую-

щий фактор при миеломе Также прогрессирующая вертебродест-рукция на фоне неадекватной декомпрессии и ятрогенной нестабильности вследствие необоснованного использования ламинэк-томии ухудшает исходы декомпрессивных вмешательств.

Перкутанная вертебропластика — надежный миниинвазивный метод, обеспечивающий быстрый регресс боли и укрепление пораженного позвонка, что способствует улучшению качества жизни пациентов с миеломным поражением позвоночника

В таблице 4 представлены результаты лечения (среднее значение) во всей группе больных в соответствии с используемыми шкалами оценки.

Таблица 4 Результаты печения (средние значения) во всей группе больных соответственно представленным шкалам

Шкала Вид лечения

Декомпрессия Декомпрессия и стабилизация ПВП Лучевая и ПХТ

Лечение Лечение

до после До после До после До после

ВАШ 7,1 3,7 7,4 1,9 7,1 1,9 7,4 3,1

Индекс Карновского (балл) 36 45,3 40 61,1 62,2 78,9 45 70

Послеоперационные осложнения выявлены у 12 больных Неврологическое ухудшение отмечено в 11,3% (7 наблюдений) в виде умеренных парезов конечностей с нарушением тазовых функций у 3 больных, нарастания корешковых болей у 3 больных и появления мо но пареза в нижней конечности у одного больного. У 3 (4,8%) больных послеоперационный неврологический дефицит имел стойкий характер. В других наблюдениях (4 (6,4%) пациента) неврологические осложнения были транзиторными и значительно регрессировали после проведенной сосудистой и проти-воотечной терапии, занятий лечебной физкультурой и массажа.

В 5 (8%) наблюдениях отмечены инфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны, в виде сухого некроза краев раны (3 больных), нагноения раны в одном наблюдении и расхождения краев раны у одной больной. Послеоперационная летальность составила 4,8% (3 случая) в сроки до одного месяца.

На основании вышеизложенного материала нами уточнен и разработан алгоритм лечения больных с миеломным поражением позвоночника и спинного мозга (Рис 10, 11)

Лучей ая и Хи миотерапия

П легня более 24 часов

Ггапке!А, В

Д екомпрессня и стабилизация

П легия менее 24 часов

Рис 10. Алгоритм лечения больных с неврологическим ухудшением па фоне миелолшои болезни

к>

и>

Боль в спине |

Рентгенография, КТ. МРТ

Прогредиеитнэ нарастающие неврологические расстройства

Локализованная боль Профилактика патологического передома

Нестабильность полвоночного сегмента

ПХТ и/или ЛТ

При наличии противопоказаний К ПВП

Ортез к специфическое лечение

! Стабилизация

Положит ельная динамика по данным МРТ

Наблю дение Сп ецифическое лечение

Отрнц<т л* г 13 динамика и и данным МРТ

Декомпрессия и стабилизация

Рис П. Алгоритм лечения больных с миеломным поражением позвоночника

Выводы

1. Для принятия решения о тактике лечения больных с миелом-ным поражением позвоночника и спинного мозга необходимо комплексное обследование, включающее спондилографию в двух проекциях, КТ, МРТ пораженного отдела позвоночника, перкутанную биопсию. При подозрении на миеломную болезнь необходимо проведение специфических лабораторных исследований исследование белка и белковых фракций, им-мунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи, цитологическое исследование миелограммы.

2 Выявление сдавления спинного мозга и/или его корешков по данным нейровизуализации, при установленном диагнозе со-литарной либо множественной миеломы и отсутствии прогре-диентно нарастающих симптомов миелорадикулопатии обосновывает показания к началу лечения с локального облучения и химиотерапии. При остро нарастающих симптомах миело-патии, подтвержденных нейрорентгенологическими данными, методом выбора является хирургическое лечение с дальнейшей специфической терапией.

3. Определяющими факторами в выборе оптимального хирургического лечения миеломного поражения позвоночника и спинного мозга являются: неврологический статус, локализация и распространенность опухолевого процесса, интенсивность и характер болевого синдрома, риск патологического перелома, недостаточный эффект или его отсутствие от предшествующей лучевой и химиотерапии.

4. Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству при миеломном поражении позвоночника и спинного мозга является неэффективность предшествующей лучевой и химиотерапии в виде прогрессирующего ухудшения неврологических функций и некупируемого болевого синдрома. Оптимальным считается достижение декомпрессии с последующей стабилизацией пораженного сегмента. При миеломном поражении на уровне шейного отдела (СЗ-С7) необходима корпорэктомия, корпородез и передняя фиксация титановой пластиной. В случае локализации миеломы на уровне верхнешейного отдела необходима декомпрессия и стабилизация из заднего доступа. При локализации миеломы на уровне грудного и поясничного

отделов позвоночника методом выбора является заднебоковой доступ с последующей стабилизацией транспедикулярной системой и/или субламинарной крючковой системой

5 Основное показание для перкутанной вертебропластики при миеломном поражении позвоночника — это некупируемый болевой синдром и риск патологического перелома

6 Противопоказаниями к хирургическом}’ вмешательств}’ следует расценивать выявление множественных, объемных экст-радуральных образований, плегию в конечностях более 24 часов Методом выбора у этих больных является лучевая и полихимиотерапия Противопоказаниями к выполнению перкутанной вертебропластики у больных с миеломным поражением позвоночника являются: грубый остеодеструктивный процесс с деструкцией задней стенки тела позвонка, вертеб-ральный коллапс (более 70%) — vertebra plana, значительная эпидуральная компрессия, диффузная, не локализованная боль, наличие корешковых болей, проявление локальной или генерализованной инфекции, некорригируемая коагулопатия.

Практические рекомендации

1. При прогредиентном ухудшении неврологических функций, несмотря на специфическую терапию, рекомендовано хирургическое лечение декомпрессия и стабилизация в экстренном порядке. При этом, учитывая высокую эффективность лучевой и полихимиотерапии, не следует добиваться радикальности. Оперативное вмешательство должно расцениваться как паллиативное.

2. При выявлении компрессии спинного мозга и/или его корешков и отсутствии грубых неврологических расстройств целесообразно назначение лучевой и химиотерапии.

3. При давности плегии более 24 часов хирургическое вмешательство нецелесообразно и предпочтительным является лучевая и химиотерапия.

4. При некупируемой боли и риске развития патологического перелома показана перкутанная вертебропластика.

5 Дифференциальная диагностика миеломного поражения позвоночника и спинного мозга должна основываться на выявлении остеолитического очага, подтвержденного рентгенографическими и нейровизуализационными данными, а также

данными лабораторных методов исследования (наличие плаз-моклеточной гиперплазии костного мозга более 10%, высокого СОЭ, появление М-протеина при иммунохимическом исследовании, выявление белка Бенс-Джонса в моче, анемии).

6. В случае принятия решения о хирургическом вмешательстве после проведенной лучевой терапии необходимо помнить о высоком риске осложнений, как со стороны послеоперационной раны, так и в отношении регресса неврологических расстройств

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Перкутанная вертебропластика [Текст] / Р. С Джинджихадзе, В А. Лазарев, А.В Горожанин. А Н Бор зу но в. И И Цуладзе // Нейрохирургия — 2005.- j\g 1. — С.36-40,- Библиогр . с. 39-40 (54 назв)

2 Малоинвазивное лечение позвоночника (перкутанная вертебропластика) у лиц с болевым синдромом в гематологической и онкологической практике [Текст] /Р.С Джинджихадзе. Ж В Шейх. В А Лазарев. А.В Горожанин // Практическая неврология и нейрореабили-тация — 2006 -ЛЬ1-С 33-43,-Библиогр с 42-43 (60 назв).

3 Джинджихадзе, Р С и др. Перкутанная вертебропластика в лечении болевого вертеброгенного компрессионного синдрома [Текст] / P.C. Джинджихадзе, В.А. Лазарев, A.B. Горожанин, И. И. Цуладзе // Всероссийская научно — практическая конференция «Поленовские чтения». материалы науч.-практ. конф,- СПб , 2005,- С. 141-142.

4. Джинджихадзе, P.C. и др. Перкутанная вертебропластика в лечении опухолей тел позвонков [Текст] / P.C. Джинджихадзе, В.А. Лазарев, A.B. Горожанин // Сборник медицинских научных трудов «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», материалы науч.-практ. конф — Ростов-на-Дону, 2005,- С.91-92.

5. Древаль. О.Н. и др Нейрохирургические аспекты комплексного лечения поражения позвоночника и спинного мозга при множественной миеломе [Текст] / О.Н. Древаль, В.А Лазарев, С.Т. Ветрилэ, A.B. Горожанин, P.C. Джинджихадзе // 4-й съезд нейрохирургов России: материалы съезда.- М, 2006.- С. 37-38

6. Джинджихадзе, P.C. и др. Хирургическое лечение миеломного поражения позвоночника и спинного мозга [Текст] / P.C. Джинджихадзе, О.Н. Древаль, В А Лазарев, С.Т. Ветрилэ // Хирургия позвоночника.-2006,- № 4,- С. 55-60,- Библиогр.. с. 59-60 (33 назв).

7 Нейрохирургические вмешательства в комплексном лечении миеломного поражения позвоночника и спинного мозга (клиника, диагностика, методы лечения) [Текст] метод, рекомендации / РМАПО; Сост.. В А Лазарев, О.Н. Древаль, P.C. Джинджихадзе — М, 2007,- 59 с.

Реваз Семенович Джинджихадзе

Нейрохирургические вмешательства в комплексном лечении миеломного поражения позвоночника и спинного мозга

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.02.2007 г Формат 90×60 7]б Гарнитура «Тайме» Объем 0,7 уел печ лист. Тираж 100 экз. Бумага офсетная №1 Печать трафаретная Отпечатано в РМАПО, Москва, Баррикадная ул. 2/1.

Минимально инвазивная нейрохирургия

Нейрохирургия

Тэги:  минимально инвазивная хирургия

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья! После продолжительного перерыва на новогодние праздники пришло время очередного эфира нашей передачи на канале Медиадоктор. Начнем с нейрохирургии, причем не просто нейрохирургии, а с малоинвазивной нейрохирургии. Небольшая предыстория. Зачастую пациенты, которые готовятся на плановую нейрохирургическую операцию, которые приходят на консультацию, задают с их стороны абсолютно резонный вопрос: «Доктор, скажите, операция, наверное, будет лапароскопическая?» Доктор пытается объяснить: «Вы знаете, к нейрохирургии этот термин не особо применим, потому что речь идет не о брюшной полости, а головном мозге, и лапароскопически мы эту операцию сделать не можем…» – «А эндоскопическая операция будет, с применением эндоскопа?» – «Да, такое возможно, но это как некая опция». Когда ты говоришь, что даже не эндоскопическая, ответная реакция такая: «Доктор, значит, черепушку долбить будете?» Я объясняю, что времена инков, которые долбили черепушку для связи с космосом, уже прошли, и нейрохирургия не стоит на месте и развивается, и мы все-таки стремимся, и пациентам тоже хотелось бы получить миниинвазивную нейрохирургическую помощь. И сегодня у нас гостях мой друг и коллега, руководитель отделения нейрохирургии МОНИКИ, кандидат медицинских наук Реваз Семенович Джинджихадзе. Спасибо большое, что Вы нашли время зайти к нам! Буквально сегодня я оперировал пациента, которому выполнил миниинвазивный доступ, то есть вместо стандартной трепанации, которая составляет несколько сантиметров, я ему выполнил доступ, который был чуть более полутора сантиметров. Является ли этот доступ, на Ваш взгляд как человека, который этим профессионально занимается, миниинвазивным, является ли это той самой пресловутой keyhole, то есть замочной скважиной, либо это нечто другое?

Реваз Джинджихадзе:

Вы шли на операцию, Вы понимали, что Вы будете делать доступ меньше по сравнению с традиционным?

Андрей Реутов:

Абсолютно!

Реваз Джинджихадзе:

То есть мы уже можем расценивать этот доступ как минимально инвазивный. Объем трепанации был меньше, разрез был меньше, все оперативное вмешательство, скорее всего, заняло намного меньше времени, чем традиционный доступ, поэтому несомненно это доступ уже менее инвазивный, или, как называют наши зарубежные коллеги, это keyhole, или замочная скважина.

Андрей Реутов:

Что это за концепция такая, что значит замочная скважина? Понятно, что термин американский, они любят такие красивые слова.

Реваз Джинджихадзе:

Мы не раз, когда начинали этим заниматься, думали над этим термином. Он англоязычный: keyhole – замочная скважина. Но чаще всего в своей работе мы называем это направление минимально инвазивной нейрохирургией, потому что наши американские коллеги, европейские коллеги любят какое-то направление, какую-то новую операцию называть таким словом. Но если мы подумаем о замочной скважине, и если пациент подумает: «Что это за операция – замочная скважина?» – конечно же, сам ход операции не выглядит, как операция через замочную скважину. Это концепция, которая имеет какие-то идеи, имеет определенный набор принципов. И самое основное в этой концепции минимально инвазивной хирургии – это создание определенного индивидуального хирургического коридора для конкретного пациента.

О чем мы говорим? Мы тщательно обследуем пациента, сейчас таких возможностей очень много. Зачастую пациенты самостоятельно делают КТ, самостоятельно делают МРТ либо по назначению врача. У нас пространство информационное довольно богатое, все пациенты уже понимают, что им нужно, какая диагностика, и такие пациенты самостоятельно могут делать себе такие довольно серьезные высокоинформативные исследования и приходить к нам уже с диагностикой.

Какая задача нейрохирурга в наше время? Наша задача предоставить максимально эффективную безопасную помощь, которая еще, ко всему прочему, будет обеспечивать отличный косметический результат. Минимально инвазивная хирургия как раз и подразумевает, чтобы ты, как нейрохирург, тщательно анализировал данные диагностики, тщательно анализировал любую мозговую структуру, сосудистую, структуру костей черепа, проецировал эти все анатомические глубинные структуры на лицо пациента. То есть когда мы говорим о минимальной инвазии, мы понимаем, что косметический результат должен быть отличным. Ты смотришь на пациента, оцениваешь его линию роста волос, оцениваешь его брови, цвет кожи, морщины, выбираешь наиболее безопасный маршрут к глубинным структурам головного мозга. И вот эта концепция – это индивидуализация, или персонификация, персонифицированная нейрохирургия. Поэтому это целый набор принципов, которые основаны на тщательной высокоинформативной диагностике (это КТ, МРТ), на оценке состояния пациента, что тоже очень важно, на оценке его возраста, на оценке желания пациента. Мы же не просто самостоятельно принимаем решение, мы должны обсуждать с пациентом, какая операция у него будет, какая операция для него будет иметь наилучший эффект – и хирургический, и эффект в плане функциональном, и эффект в плане косметическом – и это настоящая индивидуализация.

Сейчас такое время, когда мы должны обеспечивать, как академик Коновалов говорит, что нейрохирургия в настоящее время должна быть без осложнений. На самом деле, так и есть, и все опции, которые сейчас существуют в наших руках, позволяют нам это делать. Но мы должны индивидуально относиться к каждому пациенту, поэтому эта концепция – это не просто уменьшение разреза или уменьшение трепанации. Понятное дело, что не для всех пациентов такая методика идет, поэтому здесь индивидуальный подход, тщательная оценка, разговор. Очень важна ситуация и своих возможностей, можешь ли ты это сделать – может ли ты это сделать безопасно, может ли ты это сделать эффективно, чтобы все были удовлетворены этими исходом.

Андрей Реутов:

Мы сразу заговорили о современной нейрохирургии, которая сведена к минимальным осложнениям, но при этом бытует мнение, что нейрохирургия развивается по некой спирали, что все это когда-то уже было пройдено. Кто-то считает, что все, что можно было придумать в плане доступа к головному мозгу, уже придумано. Меня интересует такой исторический аспект. Мне повезло, некоторое время назад, я уверен, что и Вы с ним неоднократно общались, с известным нейрохирургом из Австралии Чарли Тео, который является поклонником, может, родоначальником современной keyhole хирургии. Во время беседы с ним он говорил, что его выгнали из ординатуры (или попытались отчислить), когда он впервые попытался сделать доступ через бровь, то есть он хотел, как лучше, он сделал доступ через бровь. Когда его руководитель это увидел, он сказал: «Чтобы я тебя больше здесь не видел! Доступ должен быть вот такой!» Вы человек, который знает про это очень многое, когда это все началось? Вы этим занимаетесь с 2014-го года, кто-то раньше, кто-то позже в современной хирурги, но с чего все начиналось, кто первый решил сделать нетрадиционную трепанацию, сделать замочную скважину, пусть даже через бровь? Почему наш эфир называется «Как добраться к мозгу через бровь», потому что все мы привыкли видеть традиционные трепанации, а то, что мы обсуждаем сегодня, как одна из модификаций, это доступ через бровь, то есть через небольшой разрез вдоль на лице выполняется доступ практически к любой локализации.

Реваз Джинджихадзе:

Я думаю, что это очень важный и необходимый вопрос, который всегда надо обсуждать, если ты начинаешь любую работу, тем более такое непростое направление. Когда мы обсуждаем это, мы всегда говорим о так называемой эволюции. Это эволюция хирургических доступов, нейрохирургических доступов. Если раньше долбили череп, делали большие трепанации, выпускали злых духов, раньше делали довольно большие распространенные трепанации черепа, этому было очень много объяснений. Самое основное: не было диагностики. Та диагностика, которую мы имеем сейчас, это высокоинформативная магнитно-резонансная томография, компьютерная томография. У врачей 100 лет назад, когда трепанация черепа была довольно рутинной операцией, но она была большая, потому что нейрохирург, невролог не могли локализовать определенную патологию. У них был неврологический осмотр, у них была краниография, но этого было недостаточно для того, чтобы локализовать эту патологию. Поэтому нейрохирурги были вынуждены делать большие трепанации для того, чтобы попросту искать опухоль, другое объемное образование, патологический очаг. Нередко операции заканчивались просто трепанацией, потому что ничего не находили, осуществляли пункцию головного мозга и делали вот такие паллиативные трепанации.

Инструментария не было, нейрохирурги использовали большой хирургический инструментарий, не было освещения. Понятно, что это вынужденная мера. Нет диагностики, то есть нейрохирург идет фактически на эксплоративную хирургию. Он не знает, что он там увидит, что он найдет, он не знает, к чему быть готовым. Это были очень смелые люди. И в итоге: диагностики нет, освещения нет, инструмент большой (помимо всего прочего, используют хирургические большие инструменты), не было коагуляции, которую мы сейчас используем, не было гемостатических средств. И, как правило, на операции ходили по 3 человека.

Андрей Реутов:

Я скажу больше, иногда даже стороной ошибались, потому что неврологический статус не всегда соответствовал локализации опухоли, и не с той стороны могли сделать трепанацию. Говорим даже не про размеры, а про сторону! У меня был пациент, у которого было 2 разреза, ему было порядка 90 лет. И когда я его спросил, что с ним случилось, он говорит: «Вы знаете, меня оперировал Иргер, он сделал сначала разрез с одной стороны, потом с другой – это считалось нормальным. Почему? Потому что речь даже не о размерах, а о стороне!

Реваз Джинджихадзе:

На самом деле, так и есть. Сейчас мы уже с таким не встречаемся, потому что у нас есть все эти опции, но тогда это было просто невозможно, нейрохирурги были вынуждены это делать. Оновная цель их была помочь пациенту – это все искренне, так, как и сейчас, но не было возможности. Но все равно постепенно доступы эволюционировали. Появилась ангиография, появилось понимание у тех нейрохирургов, которые активно оперировали, у них был большой опыт, они уже примерно знали, что, где, к чему идти. И это 20-е или 30-е годы прошлого столетия, когда базальная хирургия, или опять англоязычные термины, которые мы часто используем, skull base хирургия, хирургия основания черепа уже начали развиваться. И те доступы, о которых мы говорим сейчас, это прообразы, это миниатюрные прообразы тех больших трепанаций, которые раньше использовались.

Нейрохирурги, мало того, что они делали большие доступы, не думали о косметике. Это было другое время, все операции были жизнеспасающие. Сейчас мы думаем о том, что пациент должен после операции рано активизироваться, встать на ноги, выйти на работу – это оптимальный результат. Это все зависит от патологии, это отдельная тема для беседы, но настроенность у нас такая. Раньше проводились большие, распространенные лицевые разрезы, никто не думал о том, чтобы, помимо функционального статуса, косметику сохранить. Были большие трепанации, были ассоциированные осложнения, которые связаны только с доступом. Они даже не связаны с удалением опухоли, когда ты удаляешь опухоль, по ходу хирургического доступа тебе приходится внедряться в какие-то структуры, и, к сожалению, пациент жертвует неврологическими функциями. Но даже доступы приводили порой к серьезным инфекционным осложнениям, вплоть до летального исхода. Эта хирургия постепенно развивалась. Во-первых, появилась диагностика, но это уже 70-е — 80-е годы. Микроскоп появился в 60-м году, изменилось мировоззрение сразу же. Эти структуры мозговые стали более четкие.

Андрей Реутов:

Сейчас мы даже не представляем работу без микроскопа.

Реваз Джинджихадзе:

И я еще не обратил внимание, но это очень важно: мало того, что 100 лет назад нейрохирурги делали большие доступы, у них не было знания, понимания хирургической анатомии, у них не было понимания патогенеза этих заболеваний, патофизиологии – то, что мы сейчас обязательно оцениваем, для нас это очень важно. У них не было диагностики, они не могли рассмотреть эти структуры до операции. Возвращаясь к эволюции, был домикрохирургический этап и этап, который уже связан с внедрением микроскопа. Появился микроскоп – изменилась концепция, нейрохирурги начали осознавать то, что они делают доступы, которые не всегда нужны. Нельзя сказать, что эволюция нейрохирургических доступов шла только по пути минимизации, она шла и по пути более агрессивных доступов.

На самом деле, это те же доступы, которые мы сейчас используем, это большие трепанации, которые захватывают край орбиты, так называемый орбитозигоматический, орбитоптериональный доступы, различные вариации. Эта хирургия в 70-х, 80-х годах была на пике популярности. Но нейрохирурги оценивали и традиционные доступы, и расширенные доступы, видели, какие осложнения встречаются после этих доступов, и всегда они оценивали свою работу, удовлетворенность собственным результатом, удовлетворенность пациентов этим результатом. И в начале 1970-го года один из американских нейрохирургов Дональд Вилсон начал предлагать простую хирургию, простые линейные разрезы – не те разрезы, которые мы даже иногда сейчас используем по показаниям (подковообразные, дугообразные), а он предлагал использовать простые линейные разрезы, небольшую трепанацию, объяснял это минимальным повреждением, минимальной кровопотерей, коротким временем хирургического вмешательства. И это один из пионеров миниинвазивной хирургии начала 70-х годов. Результаты те же. Нейрохирург был довольно опытный, это была одна из работ, которую он опубликовал, причем результаты он набирал с конца 60-х годов, первая публикация 1971-го года. После этого миниинвазивная хирургия не возымела такой популярности, и в конце 90-х годов прошлого столетия начала появляться та концепция, о которой мы говорим, keyhole хирургия или минимально инвазивная хирургия. Даже первые аппараты МРТ, первые аппараты КТ – это была не та визуализация, которая сейчас у нас есть. Хотя все равно нейрохирурги стремились к минимизации, к улучшению результатов, к улучшению функционального статуса, к хорошим косметическим эффектам. Поэтому то, что мы имеем сейчас, и то, что было даже в конце прошлого столетия, хотя уже было КТ, МРТ – это совершенно разные исследования. Начал появляться нейрохирургический инструментарий, более миниатюрный, с байонетной формой, начали появляться гемостатические средства, и начала появляться вот эта концепция.

Андрей Реутов:

Когда мы говорим о keyhole хирурги, используете ли Вы какие-то особенные инструменты для того, чтобы сделать операцию через «замочную скважину», либо это стандартный нейрохирургический набор? Я просто пытаюсь для пациентов объяснить, как можно через небольшую дырочку (зачастую это небольшое отверстие, буквально сантиметр, не больше) добраться куда-то и удалить что-то очень большое, если у нас входное отверстие не больше сантиметра?

Реваз Джинджихадзе:

Это очень правильное замечание. Несомненно, такая хирургия требует оборудования. Начинать надо с хорошего микроскопа, с хорошей визуализации, с хорошего освещения. Инструментарий тоже должен быть. Во-первых, есть наш традиционный микрохирургический инструментарий, он определенной формы, но есть некоторые инструменты, которые мы используем, в частности, для сосудистых заболеваний головного мозга, аневризм, поражений сосудов. Мы там используем определенный инструментарий, он так и называется keyhole инструментарий, инструментарий для минимально инвазивной хирургии. Учитывая то, что у минимально инвазивной хирургии есть определенные недостатки, эти недостатки могут быть решены посредством хорошего инструмента, то есть нейрохирург должен владеть всем спектром традиционного инструментария, и еще у него должен быть инструмент специально для этих операций.

Андрей Реутов:

Есть несколько терминов. Кто-то называет это keyhole – замочная скважина. Кто-то называет это boerhole – от слова бур, то есть то, чем мы делаем первоначальное отверстие для последующей операции. Кто-то называет минидоступ. Есть ли какая-то градация? Пациент у нас начитанный: «Доктор, у меня keyhole сделаете или это минидоступ?»

Реваз Джинджихадзе:

Мы, как правило, называем минидоступ. Касаемо беседы с пациентом, как это будет называться – это не всегда то, на что мы обращаем внимание. Обязательно мы говорим, что если мы планируем минимально инвазивный доступ, мы не всегда говорим про keyhole, мы не всегда используем эти англоязычные термины. Самое главное – объяснить пациенту, информировать его о том или ином доступе.

Есть keyhole, замочная скважина, она имеет определенные размеры. Есть boerhole – это еще меньше, чем keyhole, и для этого тоже есть свои показания. И один из принципов этой концепции – это показания для такой нестандартной хирургии, она еще не является стандартизированной, показания должны быть для этой операции довольно тщательно взвешены. Не каждому пациенту эта операция идет, не каждый нейрохирург может ее выполнить.

Как мы сейчас используем миниинвазивный доступ в своей практике? То, о чем я говорил в самом начале эфира – это определенная концепция. К нам поступает пациент, мы оцениваем его патологию (будет это опухоль головного мозга, или это аневризма сосудов головного мозга), мы оцениваем его состояние, данные нейровизуализации (КТ, МРТ), смотрим на пациента и говорим: «У Вас такое-то заболевание; для того, чтобы Вас лечить, оперировать, есть различные виды доступов». Если этот доступ является альтернативой, мы говорим об этом. Если мы видим, что у пациента большая опухоль, которая располагается на коре головного мозга (конвекситальная менингиома), или распространенная артериовенозная мальформация. Зачем это нужно? Эта информация пациенту не нужна. То есть мы четко понимаем, что если мы говорим о миниинвазивном доступе, это должен быть доступ для конкретного пациента безопасным, эффективным, с отличными функциональными исходами и с хорошим косметическим исходом. Вот это самое важное для пациента, потому что мы знаем, что пациент должен встать после операции и уйти на своих ногах, вернуться к работе. Поэтому оценка этого доступа для конкретного пациента должна быть индивидуализирована, она имеет свои показания, не всем пациентам этот доступ идет. Таким образом мы получаем те благоприятные результаты, о которых мы говорим.

Андрей Реутов:

Допустим, пришла к Вам на прием молодая девушка с объемным образованием (с опухолью головного мозга), которое теоретически может быть удалено через бровь. Но при этом девушка, услышав это, говорит: «Ой, доктор, я все-таки воздержусь от доступа через бровь, потому что все равно, как бы Вы ни старались, возможны осложнения (ранка нагноилась, к примеру), и я предпочитаю разрез по волосистой части головы, чем через бровь». Такие варианты обговариваете?

Реваз Джинджихадзе:

Конечно, обязательно!

Андрей Реутов:

Не настаиваете?

Реваз Джинджихадзе:

Ни в коем случае! Мы просто говорим, что возможно. И мы не то, что говорим, мы даже в какой-то степени помогаем пациенту. Мы говорим, что есть такой доступ, он традиционный, если мы делаем такой доступ, какие могут быть последствия. Есть миниинвазивный доступ, он не такой традиционный, но он менее агрессивный. Сопутствующие повреждения при этом доступе меньше, но разрез на лице. Стоит ли такой разрез делать на лице? Я могу сказать, что, с одной стороны, у нас есть пациенты, которые могут приехать из Владивостока, потому что они знают, что в нашей клинике есть опыт такой хирургии. А есть пациенты, которые, как только ты им скажешь про доступ на лице, не будут делать этот доступ, они не хотят, чтобы были какие-то изменения на лице, рубцы. Поэтому с пациентом необходимо беседовать, рассказывать, как мы обычно делаем, какие могут быть последствия, связанные с широким доступом или связанные с миниинвазивным доступом.

Андрей Реутов:

Мы с самого начала эфира говорим минидоступ, keyhole и самого главного еще не сказали. В чем основные достоинства метода (сокращение койкодней, менее выраженный болевой синдром), если мы говорим не просто про косметику, потому что для пациента зачастую это не самое главное: «Доктор, сделайте, как хотите, лишь бы…» И каверзный вопрос: если все так хорошо, неужели нет ограничений, осложнений, характерных именно для этого доступа, почему его делают не всем и не все нейрохирурги?

Реваз Джинджихадзе:

Конечно же, осложнения могут быть, и это нейрохирург обязательно должен учитывать перед операцией. И как раз для того, чтобы снизить риск этих осложнений, необходимо придерживаться этой концепции, то есть строгие показания, возможно, не всем, тщательная оценка перед операцией. Если мы видим, что этот доступ может сопровождаться повреждением каких-то анатомических структур (например, широкие пазухи), и это может приводить к более высокому риску осложнений, мы не будем использовать этот доступ. В настоящий момент в нашей практике, и я думаю, что это направление должно так быть использовано, то есть нейрохирург с опытом осваивает минимально инвазивный доступ и держит этот доступ в своем арсенале для того, чтобы пришел пациент, и он для него подобрал тот доступ, который будет конкретно для этого больного безопасным, эффективным, с хорошими результатами. Ни в коем случае нельзя этот доступ тиражировать, не может быть такой ситуации, что нейрохирург пришел с утра на работу: «Давай-ка я сделаю маленький доступ…» Это не фетиш, мы должны понимать, что наша основная цель – это лечение пациента, и ни в коем случае не ставить свои желания поверх безопасности и эффективности оперативного вмешательства.

На самом деле, я довольно часто, когда меня пациенты спрашивают: «А чем он так хорош?» – бытовое сравнение привожу: «Если вы ребенка спросите, что лучше – большая рана или маленькая, он скажет, что лучше маленькая царапина, чем большая». Поэтому, какие последствия минимальной инвазии? Мы уменьшаем разрез, мы уменьшаем трепанацию, наш доступ становится менее травматичным, меньше кровопотери, доступ быстрый. Вот сейчас доступ минимально инвазивный, он занимает 8-12 минут (зависит от индивидуальной анатомии), то есть это довольно быстрый доступ. Если мы говорим о традиционном доступе, это зависит от опыта нейрохирурга.

Андрей Реутов:

Мы говорим в данном случае «в хороших руках».

Реваз Джинджихадзе:

Конечно же, доступ менее травматичный, сопутствующий ущерб меньше. И что еще очень важно, нейрохирург фокусируется не на доступе, он фокусируется на цели операции. У него должен быть быстрый доступ, а травматичный доступ больше времени тратит на цель операции. Он минимизирует повреждение головного мозга – это тоже очень важный момент! Ведь миниинвазивная хирургия – это не просто разрез, это не просто маленькая трепанация, это концепция, которая связана не только с уменьшением агрессии по отношению к тканям, по отношению к костям, но и к мозгу. То есть мы используем технику без ретракторов, мы стараемся не использовать шпатель на головной мозг, когда можно избежать этого. То есть вся эта концепция направлена на то, чтобы снизить нашу травматическую нагрузку, которую приходится выполнять во время хирургического вмешательства, и это и есть вся концепция – с индивидуальным подходом. Маленькая трепанация, конечно же, это есть определенные неудобства для нейрохирурга. Это ограничение света, есть определенный дефицит в свободном пространстве – это всегда надо учитывать. Когда в самом начале начали говорить об эволюции, почему это все так проходило, и для конкретного нейрохирурга в наше время тоже определенная эволюция. Мы не начали делать эти доступы после ординатуры, мы шли от традиционных доступов, постепенно уменьшали эти доступы, пришли к этим доступам.

Андрей Реутов:

И ловили себя на мысли, когда уже удалили опухоль, что, в принципе, можно было сделать чуть поменьше и еще чуть поменьше.

Реваз Джинджихадзе:

Да, поэтому к этому надо приходить, но работать с этим доступом надо очень осторожно. Еще раз повторю для молодых нейрохирургов, что этот доступ не для тиражирования. Если нейрохирург хочет обладать в своем арсенале еще одним доступом, который может нести шикарные, превосходные косметические результаты, я думаю, что он может это освоить. Но сказать, если какая-то клиника не владеет этим доступом, что они что-то недоделывают – это, конечно, неправильно, потому что если нейрохирургическая клиника дает отличные результаты (и функциональные, и косметические), не используя эти доступы, это не значит, что они не являются профессионалами. Поэтому здесь очень важен правильный подбор.

Андрей Реутов:

Мы обсудили индивидуальный подход, это очень важно, но все-таки минусы, то есть то, что теоретически могут спросить наши пациенты: «Доктор, опухоль в глубине мозга, Вам надо идти между мозгом и основанием черепа через маленькое отверстие; не дай Бог, аневризма порвалась во время доступа, кровотечение из опухоли, какая-то проблема – не ухудшит ли это мое состояние?» Потому что Вы говорите: «Без шпателей…» Я объясню: есть такое устройство, которое, как третья рука, то есть металлический шпатель, который придерживает мозг для того, чтобы хирургу было легче добраться. И когда возникает такая ситуация, то есть непредвиденное обстоятельство, с одной стороны, вот он, открытый мозг, мы все видим, мы можем что-то делать, а тут небольшая «замочная скважина». Не увеличивает ли это риски хирургии?

Реваз Джинджихадзе:

Это увеличивает риск хирургии. Поэтому, когда я говорил об опыте, это очень важно. Нейрохирург, если он идет на минимизацию, должен иметь за спиной багаж работы через традиционные доступы. У нас бывают разные ситуации, и нейрохирург должен быть готов к любому изменению хода операции: будет это кровотечение, отек, любые непредвиденные ситуации – все должен нейрохирург просчитывать. Поэтому, если мы уже имеем определенный багаж, определенный опыт за спиной, мы постепенно уменьшаем размер трепанации, и когда уже оперируем через эту маленькую трепанацию, мы понимаем, что можно ожидать в конкретной ситуации.

У меня нередко спрашивают, и я всегда говорю, что, на самом деле, техника микрохирургии не меняется, она идентична. Что самое опасное? Это интраоперационный разрыв. Мы всегда в первую очередь должны понимать, что мы будем делать во время этой катастрофы. То есть мы должны себе обеспечить проксимальный и дистальный контроль. До того, как мы увидим аневризму, мы знаем, что есть эти магистральные сосуды, куда мы будем накладывать временный клипс для того, чтобы остановить кровотечение. Если мы идем на опухоль, здесь очень важно планирование. Не надо ни в коем случае завышать показания. Да, мы знаем, что есть опухоли одного размера, есть опухоли другого. Для миниинвазивной хирургии есть определенный размер, больше которого уже это будет более затруднительным: это более травматично, это более длительно. Это уже не миниинвазивная хирургия, это уже получается непонятно что, когда ты подвергаешь пациента риску.

Но что касаемо опухолей, в литературе существует размер до 3-х сантиметров, но мы для себя находим, что, в принципе, до 4-х сантиметров эти опухоли можно удалять быстро, эффективно и безопасно. Можно и больше, но я просто не советую, лично мой опыт: смысла нет. Зачем подвергать пациента риску, если ты можешь сделать это более эффективно, более быстро через традиционный доступ, и у тебя не будет этих ограничений, о которых я говорил: недостаток света, недостаток манипуляции, свободы в работе микроинструментами – это же тоже очень важно для нейрохирурга. Поэтому я возвращаюсь к правильному подбору.

Андрей Реутов:

Вы сказали 3-4 сантиметра опухоли, а какую патологию Вы чаще всего оперируете с помощью данной методики?

Реваз Джинджихадзе:

Чаще всего у нас идет операция по поводу аневризм сосудов головного мозга. Мы все знаем, что такое аневризма – это расширение мозгового сосуда, которое может приводить к разрыву, который может приводить к инсульту, субарахноидальному кровоизлиянию, кровоизлиянию в головной мозг. Чаще всего мы используем эти миниинвазивные доступы при различных аневризмах: неразорвавшихся аневризмах, разорвавшихся аневризмах, аневризмах в холодном периоде кровоизлияния. Реже используем эти доступы при опухоли головного мозга, при различных других новообразованиях, кистах. В основном, это традиционная миниинвазивная хирургия: это аневризмы, опухоли.

Андрей Реутов:

Немножко развернем про аневризмы. Если можно, какую-то статистику по этим аневризмам. Пациенты меня очень часто спрашивают: причина возникновения аневризмы, что это – врожденная патология либо это приобретенное состояние, есть ли провоцирующие факторы для этого, возможно, у пациента гипертоническая болезнь, любо он длительно страдает тем же сахарным диабетом либо другой тяжелой патологией? Из-за чего у человека возникают аневризмы? И следующий вопрос: все ли аневризмы Вы можете прооперировать с помощью этого доступа, зависит ли это от размера, от локализации?

Реваз Джинджихадзе:

Вы уже много факторов риска назвали. Если касаться статистики, то она выглядит примерно так. Для Европы, для России примерно 5-10 человек на 100 тысяч населения. Мы очень много общаемся внутри нейрохирургической тусовки, часто выезжаем в регионы, и мы всегда с нейрохирургами разговариваем: «Сколько вы оперируете аневризм, а какое у вас население, какая численность?» Исходя из этого мы вычисляем, какое количество аневризм должно быть прооперировано. Поэтому такая статистика: где-то 5-10 пациентов на 100 тысяч населения. Есть страны, где эта проблема стоит довольно остро – это Япония, Финляндия, Китай – там количество пациентов может увеличиваться до 22 пациентов на 100 тысяч населения, идут серьезные государственные программы в лечении этих больных.

5-10 пациентов, но опасно ведь то, что эти аневризмы, это расширение мозгового сосуда вызывает кровоизлияние, и здесь уже совершенно другая статистика. Эти пациенты могут погибнуть, без операции они погибают или становятся глубочайшими инвалидами. Поэтому этим пациентам необходимо вовремя ставить диагноз, оперировать: оперировать с использованием традиционного подхода, оперировать с использованием минидоступа либо оперировать с использованием эндоваскулярных технологий.

Что касается показаний при аневризмах использования минидоступа, то, о чем я сказал, что доступ имеет определенные ограничения, это должно проецироваться на индивидуальную картину, диагностическую картину, которую мы используем при первичной оценке. Как правило, для минидоступа это должны быть несложные аневризмы. Желательно, чтобы это были аневризмы без разрыва, желательно, чтобы они были малого или среднего размера.

Андрей Реутов:

Сколько это в миллиметрах?

Реваз Джинджихадзе:

Как правило, это до 10-ти миллиметров. Не все аневризмы мы оперируем. Есть аневризмы, которые мы просто наблюдаем – это милиарные аневризмы до 3-х миллиметров, мы просто ведем таких пациентов, наблюдаем. Поэтому я еще хотел бы к публике обратиться. Те нейрохирурги, которые нас слушают, должны прекрасно понимать, что ни в коем случае не стоит расширять эти показания, ставить под угрозу жизнь и функциональный статус пациента. Это должна быть быстрая хирургия. Быстрая хирургия возможна, если это не сложная аневризма. Бывают сложные, гигантские, с атеросклеротическими изменениями, или аневризмы, которые оперируются в остром периоде кровоизлияния. Особенно для нейрохирургов, которые имеют мало опыта, для них такая хирургия (и самое главное, для пациента) может быть просто жизнеугрожающей. Казалось бы, мы хотим сделать доброе дело, но неправильная оценка, неправильные показания, неправильная оценка собственных сил могут приводить к довольно печальным последствиям.

Андрей Реутов:

С точки зрения локализации этих аневризм, если мы говорим о Виллизиевом круге, то есть это передние отделы Виллизиевого круга, либо Вы используете данную методику подхода к любой аневризме? Насколько это доступно?

Реваз Джинджихадзе:

Больше 90% мы оперируем для передних отделов Виллизиевого круга – это аневризмы внутренней сонной артерии, это аневризмы средней мозговой артерии, передней мозговой, передней соединительной артерии. У нас есть опыт хирургического лечения аневризм базилярной артерии, он небольшой – это только аневризма без разрывов. Я говорил об оборудовании, о наполнении операционной, всегда для аневризм чуть более сложных мы используем эндоскоп.

Андрей Реутов:

То, что мы называем эндоскопическая ассистенция?

Реваз Джинджихадзе:

Эндоскопическая ассистенция. Дополнительное освещение. В условиях маленького пространства, когда есть недостаток освещения, мы компенсируем его использованием эндоскопа. Мы приближаем микрохирургическую картину, мы можем визуализировать эти структуры, мы можем спланировать для себя, что мы будем делать, если нам где-то не хватает освещения. Микроскопа может быть недостаточно, мы используем эндоскоп, улучшаем эту картину, проясняем для себя ситуацию, планируем, что будем делать. Если это аневризма, мы планируем наложение клипсы, если это опухоль, оцениваем, как она располагается по отношению к сосудам, нервам. Или после удаления опухоли не осталось ли какого-то фрагмента, который мы не видим через микроскоп. Поэтому, конечно, это тоже довольно важно.

Андрей Реутов:

Я свои 5 копеек вставлю, просто Вы сказали про оборудование, эндоскоп, но еще очень важный момент, чтобы вся операционная бригада была к этому готова, потому что я не представляю свою работу без анестезиолога, который знает, что такое keyhole, как нужно подготовить к этому пациента, какие есть ожидаемые осложнения, как расслабить мозг для того, чтобы осуществить подход.

Реваз Джинджихадзе:

Очень верно и, главное, своевременно. А то я приду завтра на работу, анестезиологи мне будут говорить, как всегда: «Вы что, без нас работаете?»

Андрей Реутов:

Да, это командная работа.

Реваз Джинджихадзе:

Это обязательно командная работа. Анестезиолог должен знать, как дается наркоз для нейрохирургического пациента, мозг должен быть релаксирован. Отечный головной мозг может привести к серьезным ненужным и довольно печальным последствиям. Поэтому нам нужен релаксированный головной мозг, нам нужна адекватная анестезия, нам нужна адекватная перфузия головного мозга – не просто чтобы ткань была меньше, должно быть адекватное постоянное кровоснабжение головного мозга, адекватный мозговой кровоток. Это довольно важно, но это еще вопрос показаний. Мы не должны брать тяжелых больных на эту хирургию.

Андрей Реутов:

Провокационный вопрос – Вы начали доступ через бровь и понимаете, что мозг отсечен. Анестезиологи бьются… Были ли в Вашей практике случаи конверсии, когда Вы исходного пациента предупреждали о том, что планируете сделать минидоступ через бровь, но при этом по ходу операции, в силу сложившихся обстоятельств, превратили это в стандартный развернутый доступ?

Реваз Джинджихадзе:

К большому счастью, таких случаев у нас не было. Сейчас наш опыт чуть более 400 наблюдений по поводу различной патологии. Было несколько эпизодов, когда я думал буквально на этапе доступа… Конечно, здесь очень важен когнитивный подход, нейрохирург к этому должен быть готов. Но ни в коем случае нельзя пасовать. Если есть опыт, ты всегда можешь с любой ситуацией справиться. К счастью, не было у нас необходимости в конверсии доступа, я думаю, это тоже связано с показаниями.

Андрей Реутов:

Мы по ходу всего эфира говорили: «Опыт, индивидуальный подход…» Была тенденция оперировать пациента в положении сидя, то есть все пациенты во время операции сидели в условиях жесткой фиксации. Потом плавно пациентов стали переводить в положение лежа. И когда был этот переход из положения сидя в положение лежа, я поймал себя на мысли, что зачастую, если доктор привык, если у него школа такая, что он всю жизнь оперировал пациентов с опухолью задней ямки в положении сидя, то если взвешивать за и против, то есть риск возможных осложнений у хирурга, который привык оперировать сидя, если ему пациента положить, он зачастую превышает риск тех осложнений, которые могут быть у пациента, которого мы оперируем сидя, та же воздушная эмболия. Мы ни в коем случае не отговариваем ни пациентов, ни наших коллег от этого, но опыт – это очень важно. И мне кажется, что это должна быть некая опция, то есть не стопроцентно предлагать всем пациентам. Ваше заключительное слово, пожелания.

Реваз Джинджихадзе:

Вы правы, это безоговорочно, это одно из определяющих. Мы говорим о показаниях, это очень важно, но все начинается с опыта. К сожалению, это хирургия не для большого тиража. Если мы говорим об обучении молодых нейрохирургов, ни в коем случае нельзя им говорить о том, что начинайте использовать минидоступ. Надо начинать всегда с традиционной хирургии, надо нарабатывать этот багаж, и потом, если есть желание у хирурга еще больше эволюционировать, вы можете использовать эти миниинвазивные доступы, потому что от этого напрямую зависит наш результат.

Один известный нейрохирург Йоко Като, когда ей задавали вопрос: «А Вы готовы предлагать своим резидентам использовать миниинвазивный доступ?» – она сказала: «Однозначно нет, но я хотела бы, чтобы они видели, как опытный нейрохирург это оперирует, чтобы они понимали, как надо обращаться с тканями, как надо обращаться с мозгом, как надо планировать эту хирургию». Но ни в коем случае, как я уже в очередной раз повторюсь, это не для большого тиража. Это хирургия, которая требует очень серьезного подхода, начиная с опыта, начиная с диагностики, продолжая оборудованием операционной, вся эта командная работа, инструментарий. Мы с Вами знаем, что все состоит из нюансов. Вот этот клубок, этот комплекс нюансов должен собраться воедино в определенной клинике для того, чтобы эту хирургию запустить. Самое главное, чтобы она была безопасна и эффективна.

Андрей Реутов:

Реваз Семенович, время пролетело. Друзья, я надеюсь, что мы максимально, насколько было возможно в рамках эфира, развернули эту тему. До новых встреч в эфире! Напоминаю, что у нас гостях был мой друг и коллега, руководитель отделения нейрохирургии «МОНИКИ» Реваз Семенович Джинджихадзе. До новых встреч!

Нейрохирурги на станции метро Партизанская (Москва, Арбатско-Покровская линия) » Электронная регистратура

Список врачей Нейрохирургов в районе станции метро Партизанская (Москва, Арбатско-Покровская линия). Всего найдено 19 нейрохирургов в клиниках на Партизанской.

Для увеличения фотографии нажмите на нее

Джинджихадзе Реваз Семенович

Нейрохирург

Врач высшей категории, Кандидат медицинских наук

19 лет

Стаж

74 балла

Рейтинг

4.65

Оценка
пациентов

врач Джинджихадзе работает в Твери в Тверской области. Направление: нейрохирургия. Врач высшей категории. В сфере медицины работает довольно долго 18 лет. Основные места работы: ГКБ им. С.П. Боткина, Роддом №36 Иноземцева, Больница МОНИКИ, Областная клиническая больница (ОКБ). Является Кандидатом медицинских наук.

Больница Боткина (Боткинская больница)

Москва, 2-й Боткинский проезд д. 5

Беговая Динамо Петровский парк

Областная клиническая больница (ОКБ)

Тверь, Петербургское шоссе 105

Больница им. Иноземцева (бывш. ГКБ 36)

Москва, ул. Фортунатовская д. 1

Партизанская Измайлово Преображенская пл. Семеновская Черкизовская

Больница МОНИКИ

Москва, ул. Щепкина, д. 61/2

Достоевская Проспект мира Рижская

Фисюк Александр Васильевич

Нейрохирург

34 года

Стаж

35 баллов

Рейтинг

4.3

Оценка
пациентов

врач Фисюк работает в Москве. Направление: нейрохирургия. Специалист с большим стажем 33 года. Список лечебных учреждений в которых работает Александр Васильевич: Больница им. братьев Бахрушиных (бывш. ГКБ №33 в Сокольниках), Роддом №36 Иноземцева.

Больница им. братьев Бахрушиных (бывш. ГКБ №33 в Сокольниках)

Москва, ул. Стромынка д. 7

Преображенская пл. Сокольники Электрозаводская

Больница им. Иноземцева (бывш. ГКБ 36)

Москва, ул. Фортунатовская д. 1

Партизанская Измайлово Преображенская пл. Семеновская Черкизовская

Для увеличения фотографии нажмите на нее

Богданович Игорь Олегович

Нейрохирург

37 баллов

Рейтинг

4

Оценка
пациентов

врач Богданович работает в Москве. Основная сфера деятельности: нейрохирург. Опытный нейрохирург со стажем. Места работы: Городская клиническая больница им. Ф. И. Иноземцева, Роддом №36 Иноземцева.

Городская клиническая больница им. Ф. И. Иноземцева

Москва, Фортунатовская 1

Больница им. Иноземцева (бывш. ГКБ 36)

Москва, ул. Фортунатовская д. 1

Партизанская Измайлово Преображенская пл. Семеновская Черкизовская

Для увеличения фотографии нажмите на нее

Хириев Тагир Магомедрасулович

Нейрохирург

33 года

Стаж

60 баллов

Рейтинг

4.3

Оценка
пациентов

Тагир Магомедрасулович Хириев работает в Москве. Работает в направлении нейрохирургии. Список лечебных учреждений в которых работает Тагир Магомедрасулович: Городская клиническая больница им. Ф. И. Иноземцева, Роддом №36 Иноземцева. Стаж: 32 года.

Городская клиническая больница им. Ф. И. Иноземцева

Москва, Фортунатовская 1

Больница им. Иноземцева (бывш. ГКБ 36)

Москва, ул. Фортунатовская д. 1

Партизанская Измайлово Преображенская пл. Семеновская Черкизовская

Для увеличения фотографии нажмите на нее

Вивчаренко Владимир Петрович

Нейрохирург

44 года

Стаж

72 балла

Рейтинг

4. 3

Оценка
пациентов

Владимир Петрович работает в Москве. Работает в сфере: нейрохирургии. Нейрохирург с большим стажем 43 года. Список лечебных учреждений в которых работает Владимир Петрович: Городская клиническая больница им. Ф. И. Иноземцева, Роддом №36 Иноземцева.

Городская клиническая больница им. Ф. И. Иноземцева

Москва, Фортунатовская 1

Больница им. Иноземцева (бывш. ГКБ 36)

Москва, ул. Фортунатовская д. 1

Партизанская Измайлово Преображенская пл. Семеновская Черкизовская

Для увеличения фотографии нажмите на нее

Бердников Роман Львович

Нейрохирург

Врач второй категории

18 лет

Стаж

53 балла

Рейтинг

4. 5

Оценка
пациентов

Бердников Роман Львович работает в Москве. Сфера деятельности: нейрохирургия. Роман Львович работает в следующих лечебных учреждениях: Городская клиническая больница им. Ф. И. Иноземцева, Роддом №36 Иноземцева. Врач второй категории. В сфере медицины работает довольно долго 17 лет.

Городская клиническая больница им. Ф. И. Иноземцева

Москва, Фортунатовская 1

Больница им. Иноземцева (бывш. ГКБ 36)

Москва, ул. Фортунатовская д. 1

Партизанская Измайлово Преображенская пл. Семеновская Черкизовская

Больница №15 им. Филатова на Выхино (ГКБ 15)

Москва, ул. Вешняковская д. 23

Выхино Новогиреево Новокосино

Для увеличения фотографии нажмите на нее

Вчерашний Леонид Ростиславович

Нейрохирург

Врач высшей категории

35 лет

Стаж

76 баллов

Рейтинг

4.3

Оценка
пациентов

Леонид Ростиславович Вчерашний работает в Москве. Специалист: нейрохирург. Опытный нейрохирург со стажем. Врач высшей категории. Список лечебных учреждений в которых работает Леонид Ростиславович: Городская клиническая больница им. Ф. И. Иноземцева, Роддом №36 Иноземцева.

Городская клиническая больница им. Ф. И. Иноземцева

Москва, Фортунатовская 1

Больница им. Иноземцева (бывш. ГКБ 36)

Москва, ул. Фортунатовская д. 1

Партизанская Измайлово Преображенская пл. Семеновская Черкизовская

Шагинян Гиа Гарегинович

Нейрохирург

35 лет

Стаж

37 баллов

Рейтинг

Гиа Гарегинович работает в Москве. Сфера деятельности: нейрохирургия. Лечебное учреждение: Роддом №36 Иноземцева. Специалист с большим стажем 35 лет.

Больница им. Иноземцева (бывш. ГКБ 36)

Москва, ул. Фортунатовская д. 1

Партизанская Измайлово Преображенская пл. Семеновская Черкизовская

Тропихин Игорь Михайлович

Нейрохирург

38 лет

Стаж

40 баллов

Рейтинг

Игорь Михайлович работает в Москве. Работает в области: нейрохирургии. Опытный нейрохирург со стажем. Лечебное учреждение: Роддом №36 Иноземцева.

Больница им. Иноземцева (бывш. ГКБ 36)

Москва, ул. Фортунатовская д. 1

Партизанская Измайлово Преображенская пл. Семеновская Черкизовская

Джинджихадзе Реваз Семенович

Нейрохирург

Врач высшей категории, Кандидат медицинских наук

18 лет

Стаж

50 баллов

Рейтинг

Джинджихадзе Реваз Семенович работает в Твери. Основное направление: нейрохирург. Места работы: Роддом №36 Иноземцева, Больница МОНИКИ, Областная клиническая больница (ОКБ). Специалист с большим стажем 19 лет. Является Кандидатом наук. Врач высшей категории.

Областная клиническая больница (ОКБ)

Тверь, Петербургское шоссе 105

Больница им. Иноземцева (бывш. ГКБ 36)

Москва, ул. Фортунатовская д. 1

Партизанская Измайлово Преображенская пл. Семеновская Черкизовская

Больница МОНИКИ

Москва, ул. Щепкина, д. 61/2

Достоевская Проспект мира Рижская

Транспальпебральный доступ для микрохирургического удаления менингиомы Tuberculum Sellae

. 2020 25 февраля; 15 (1): 98-106.

doi: 10.4103/ajns.AJNS_186_19. электронная коллекция 2020 январь-март.

Реваз Семенович Джинджихадзе ^{1 2} , Древаль Олег Николаевич ¹ , Лазарев Валерий Александрович ¹ , Поляков Андрей Викторович ^{1 2} , Ренат Леонидович Камбиев ² , Эльвира Игоревна Салямова ^{1 2}

Принадлежности

• ¹ Кафедра нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России, Москва, Россия.
• ² Отделение сосудистой нейрохирургии ГКБ им. Ф.И. Иноземцева, Москва, Россия.
• PMID: 32181181
• PMCID: PMC7057880
• DOI: 10.4103/ajns.AJNS_186_19

Бесплатная статья ЧВК

Джинджихадзе Реваз Семенович и др. Азиат Джей Нейрохирург. 2020 .

Бесплатная статья ЧВК

. 2020 25 февраля; 15 (1): 98-106.

doi: 10. 4103/ajns.AJNS_186_19. электронная коллекция 2020 январь-март.

Авторы

Реваз Семенович Джинджихадзе ^{1 2} , Древаль Олег Николаевич ¹ , Лазарев Валерий Александрович ¹ , Поляков Андрей Викторович ^{1 2} , Ренат Леонидович Камбиев ² , Эльвира Игоревна Салямова ^{1 2}

Принадлежности

• ¹ Кафедра нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России, Москва, Россия.
• ² Отделение сосудистой нейрохирургии ГКБ им. Ф.И. Иноземцева, Москва, Россия.
• PMID: 32181181
• PMCID: PMC7057880
• DOI: 10.4103/ajns.AJNS_186_19

Абстрактный

Фон: Эволюция подходов к основанию черепа связана с индивидуализацией хирургического коридора и минимизацией сопутствующих повреждений. Достичь радикального удаления опухоли и сохранить неврологический статус пациента возможно как при традиционных, так и при помощи «замочных» доступов. В нашей работе представлен опыт применения транспальпебрального доступа (ТПА) для микрохирургического удаления менингиомы бугорка седла (ТСМ).

Материалы и методы: Всего 15 пациентам с менингиомами было выполнено микрохирургическое удаление ТСМ через ТПА. Десять пациентов были женщинами и пять мужчин. Стандартный протокол предоперационной диагностики включает магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением, компьютерную томографию головного мозга для нейронавигации. Мы оцениваем хирургические осложнения, функциональные и косметические результаты, хирургические параметры, включая время операции и интраоперационную кровопотерю.

Полученные результаты: Нарушения зрения встречались у 100% пациентов, в том числе легкое снижение зрения (46,7%, 7 пациентов), частичное выпадение полей зрения (6 пациентов, 40%) и серьезные нарушения зрения (2 пациента, 13,3%). Улучшение зрения отмечено в десяти случаях (66,7%), в четырех случаях (26,7%) улучшения не было, в одном случае (6,6%) имело место преходящее ухудшение зрения в течение 4 дней и медленное улучшение в течение 1 месяца. Головная боль исчезла у трех пациентов (50%). Случаев истечения цереброспинальной жидкости не было. Транзиторная лобная гипестезия отмечена у всех больных (100%) без стойкого дефицита. Транзиторный паралич лобной мышцы отмечен у 4 больных в течение 4-6 мес. При гистологическом исследовании выявлена ​​менингиома I степени ВОЗ в 14 случаях и в 1 случае менингиома II степени ВОЗ. При последующем наблюдении через 12 мес летальных исходов не было. Среднее значение модифицированной шкалы Рэнкина составило 1,4. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 5 лет.

Вывод: ТПА технически сложна и требует определенного опыта для работы в глубоких структурах в небольшом операционном коридоре. Этот метод может быть хорошей альтернативой традиционным лобно-латеральным, супраорбитальным краниотомиям через замочную скважину и эндоскопическим эндоназальным доступам.

Ключевые слова: хирургия замочной скважины; малоинвазивная нейрохирургия; транспальпебральный доступ; менингиома бугорка седла.

Авторское право: © 2020 Азиатский журнал нейрохирургии.

Заявление о конфликте интересов

Конфликта интересов нет.

Цифры

Рисунок 1

Выступы кожи, подкожной клетчатки,…

Рисунок 1

Проекции разреза кожи, подкожной клетчатки и круговой мышцы глаза (черная линия). Желтый…

фигура 1

Проекция разреза кожи, подкожной клетчатки и круговой мышцы глаза (черная линия). Желтая линия – проекции ветвей лицевого нерва

Рисунок 2

Этапы выполнения транспальпебрального доступа. …

Рисунок 2

Этапы выполнения транспальпебрального доступа. а) Разрез кожи. (б и в) Рассечение мягких тканей…

фигура 2

Этапы выполнения транспальпебрального доступа. а) Разрез кожи. (b и c) Рассечение мягких тканей. (d) Формирование заусенцев с помощью высокоскоростной дрели. (e и f) Миниорбитофронтальная краниотомия

Рисунок 3

Предоперационное планирование транспальпебрального доступа. (а-в).…

Рисунок 3

Предоперационное планирование транспальпебрального доступа. (а-в). Предоперационная магнитно-резонансная томография с ликвором, бугорком…

Рисунок 3

Предоперационное планирование транспальпебрального доступа. (а-в). Предоперационная магнитно-резонансная томография с цереброспинальной жидкостью, менингиомой бугорка седла. (г) Проекционная линия кожного разреза (стрелка). (д и е) Виртуальная трепанация черепа, планирование транспальпебрального доступа в компьютерной модели. (g и h) Использование нейронавигации для обозначения лобной пазухи

Рисунок 4

Интраоперационные снимки, микрохирургическое удаление…

Рисунок 4

Интраоперационные снимки, микрохирургическое удаление менингиомы бугорка седла через транспальпебральный доступ. (а) Дюрал…

Рисунок 4

Интраоперационные снимки, микрохирургическое удаление менингиомы бугорка седла через транспальпебральный доступ. (а) Дюральное отверстие. (б) Открытие базальных цистерн, расслабление мозга. (c) Удаление опухоли с помощью ультразвукового аспиратора. (d) Опухоль частично резецируется микроножницами. (e) Удаление части менингиомы через малую трепанацию черепа. (f) Эндоскопическая помощь. (g-i) 1-месячная послеоперационная магнитно-резонансная томография со спинномозговой жидкостью

Рисунок 5

(a-d) Косметические результаты после транспальпебральной…

Рисунок 5

(a-d) Косметические результаты транспальпебрального доступа

Рисунок 5

(a-d) Косметические результаты транспальпебрального доступа

См. это изображение и информацию об авторских правах в PMC

Похожие статьи

• Эндоскопическое эндоназальное расширенное транссфеноидальное удаление менингиомы бугорка седла (ТСМ): опыт шести наблюдений.

  Чоудхури Ф.Х., Хак М.Р., Гоэль А.Х., Каусар К.А. Чоудхури Ф.Х. и соавт. Бр Дж. Нейрохирург. 2012 окт; 26 (5): 692-9. дои: 10.3109/02688697.2012.673648. Epub 2012 6 апр. Бр Дж. Нейрохирург. 2012. PMID: 22482925

• Супраорбитальный трансцилиарный доступ для удаления менингиомы бугорка седла: хирургическое 3D-видео.

  Куэльяр-Эрнандес Дж. Дж., Оливас-Кампос Дж. Р., Табера-Тарелло П. М., Аноквуте М., Валадес-Родригес А. Куэльяр-Эрнандес Дж. Дж. и соавт. Сург Нейрол Инт. 2021 5 января; 12:5. дои: 10.25259/SNI_731_2020. Электронная коллекция 2021. Сург Нейрол Инт. 2021. PMID: 33500820 Бесплатная статья ЧВК.

• Эндоназальное и супраорбитальное удаление краниофарингиом и менингиом турецкого седла.

  Фатеми Н. , Дусик Дж.Р., де Пайва Нето М.А., Малкасян Д., Келли Д.Ф. Фатеми Н. и др. Нейрохирургия. 2009 г., май; 64 (5 Дополнение 2): 269–84; обсуждение 284-6. doi: 10.1227/01.NEU.0000327857.22221.53. Нейрохирургия. 2009. PMID: 19287324

• Эндоскопический вспомогательный супраорбитальный доступ через замочную скважину или эндоскопический эндоназальный доступ в случаях менингиомы Tuberculum Sellae: какой хирургический путь следует предпочесть?

  Линслер С., Фишер Г., Скляренко В., Стади А., Ортель Дж. Линслер С. и соавт. Мировой нейрохирург. 2017 авг; 104: 601-611. doi: 10.1016/j.wneu.2017.05.023. Эпаб 2017 13 мая. Мировой нейрохирург. 2017. PMID: 28512043

• Фронтобазальные срединные менингиомы: правильно ли подвергать сомнению транскраниальные доступы? Обновления и обзор литературы.

  Руджери А.Г., Каппеллетти М., Фаццолари Б., Маротта Н., Дельфини Р. Руджери АГ и др. Мировой нейрохирург. 2016 Апрель; 88: 374-382. doi: 10.1016/j.wneu.2015.11.002. Epub 2015 10 ноября. Мировой нейрохирург. 2016. PMID: 26555506 Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• Дифференциация нефункционирующих макроаденом гипофиза и менингиом седла с помощью ADC.

  Чжан Дж., Чжао З., Донг Л., Хань Т., Чжан Г., Цао И., Чжоу Дж. Чжан Дж. и др. Эндокр Коннект. 2020 дек;9(12):1233-1239. doi: 10.1530/EC-20-0434. Эндокр Коннект. 2020. PMID: 33112805 Бесплатная статья ЧВК.

• Эндоскопический супраорбитальный подход «замочной скважины» при менингиомах переднего основания черепа: обновленный метаанализ.

  Хан Д.З., Маскенс И.С., Мекари Р.А., Заманипур Наджафабади А.Х., Хелми А.Е., Рейш Р., Брукман М.Л.Д., Маркус Х.Дж. Хан Д.З. и др. Acta Neurochir (Вена). 2021 март; 163(3):661-676. doi: 10.1007/s00701-020-04544-x. Epub 2020 5 сентября. Acta Neurochir (Вена). 2021. PMID: 32889640 Бесплатная статья ЧВК.

использованная литература

1. 1. Руджери А.Г., Каппеллетти М., Фаццолари Б., Маротта Н., Дельфини Р. Фронтобазальные срединные менингиомы: правильно ли подвергать сомнению транскраниальные подходы? Обновления и обзор литературы. Мировой нейрохирург. 2016; 88: 374–82. — пабмед
2. 1. Кушинг Х. Гипофиз и его расстройства: клинические состояния, ослабленные расстройствами гипофиза головного мозга. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт; 1912.
3. 1. Cushing H, Eisenhardt L. Менингиомы, возникающие из бугорка седла: с синдромом первичной атрофии зрительного нерва и дефектами битемпорального поля в сочетании с нормальным турецким седлом у человека среднего возраста. Чикаго: Американская медицинская ассоциация; 1929.
4. 1. Денди В. Новая операция на гипофизе. Булл Джонс Хопкинс Хосп. 1918; 29: 154–155.
5. 1. Фрейзер Ч. I. Доступ к гипофизу через переднюю черепную ямку. Энн Сург. 1913; 57: 145–50. — ЧВК — пабмед

Транспальпебральный доступ для микрохирургического удаления менингиом Tuberculum Sellae

1. Руджери А.Г., Каппеллетти М., Фаццолари Б., Маротта Н., Дельфини Р. Фронтобазальные срединные менингиомы: правильно ли подвергать сомнению транскраниальные подходы? Обновления и обзор литературы. Мировой нейрохирург. 2016; 88: 374–82. [PubMed] [Google Scholar]

2. Кушинг Х. Гипофиз и его заболевания: клинические состояния, ослабленные заболеваниями гипофиза головного мозга. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт; 1912. [Google Scholar]

3. Cushing H, Eisenhardt L. Менингиомы, возникающие из бугорка седла: синдром первичной атрофии зрительного нерва и дефекты битемпорального поля в сочетании с нормальным турецким седлом у человека среднего возраста. Чикаго: Американская медицинская ассоциация; 1929. [Google Scholar]

4. Денди В. Новая операция на гипофизе. Булл Джонс Хопкинс Хосп. 1918; 29: 154–155. [Google Scholar]

5. Frazier CH. I. Доступ к гипофизу через переднюю черепную ямку. Энн Сург. 1913;57:145–50. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

6. Heuer G. Хирургический подход и лечение опухолей и других поражений зрительного перекреста. Хирургический гинекологический акушер. 1931; 53: 489–518. [Google Scholar]

7. Хорсли В. Замечания по хирургии центральной нервной системы. Br Med J. 1890; 2: 1286–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

8. Krause F. Hirnchiurgie. Дойче Лин. 1905; 8: 953–1042. [Google Scholar]

9. Nakamura M, Roser F, Struck M, Vorkapic P, Samii M. Менингиомы Tuberculum Selae: клинические результаты с учетом различных хирургических подходов. Нейрохирургия. 2006; 59: 1019–28. [PubMed] [Google Scholar]

10. Har-El G, Casiano RR. Эндоскопическое лечение опухолей переднего отдела основания черепа. Отоларингол Clin North Am. 2005;38:133–44, 9. [PubMed] [Google Scholar]

11. Jho HD, Ha HG. Эндоскопическая эндоназальная хирургия основания черепа: часть 1 – срединная передняя ямка основания черепа. Миниинвазивный нейрохирург. 2004; 47:1–8. [PubMed] [Google Scholar]

12. Perneczky A, Reisch R. Подходы с замочной скважиной в нейрохирургии. Том 1. Концепция и хирургическая техника. Вена: Springer-Verlag Wien; 2008. [Google Академия]

13. Reisch R, Perneczky A. Десятилетний опыт супраорбитального субфронтального доступа через разрез кожи брови. Нейрохирургия. 2005; 57: 242–55. [PubMed] [Google Scholar]

14. Teo C, Sugrhue M. Принципы и практика хирургии головного мозга с помощью замочной скважины. Штутгарт: Георг Тиме Верлаг; 2015. [Google Scholar]

15. van Lindert E, Perneczky A, Fries G, Pierangeli E. Супраорбитальный доступ с замочной скважиной к супратенториальным аневризмам: концепция и техника. Сур Нейрол. 1998;49:481–9. [PubMed] [Google Scholar]

16. Уаттара Д., Вашер С., де Васконселлос Дж. Дж., Кассанью С., Гнаназан Г., Н’Гессан Б. Анатомическое исследование вариаций иннервации круговой мышцы глаза лицевым нервом. Сур Радиол Анат. 2004; 26:51–3. [PubMed] [Google Scholar]

17. Шмидт Б.Л., Погрел М.А., Хаким-Фаал З. Ход височной ветви лицевого нерва в периорбитальной области. J Oral Maxillofac Surg. 2001; 59: 178–84. [PubMed] [Google Scholar]

18. Brihaye J, Brihaye-van Geertruyden M. Лечение и хирургические результаты супраселлярных менингиом. Acta Neurochir Suppl (Вена) 1988;42:124–129. [PubMed] [Google Scholar]

19. Элерс Н., Мальмрос Р. Супраселлярная менингиома. Обзор литературы и презентация серии из 31 случая. Acta Ophthalmol Suppl. 1973; 121:1–74. [PubMed] [Google Scholar]

20. Gökalp HZ, Arasil E, Kanpolat Y, Balim T. Менингиомы бугорка седла. Нейрохирург Ред. 1993; 16:111–4. [PubMed] [Google Scholar]

21. Olivecrona H, Tönnis W. Handbuch der Neurochirurgie. Берлин: Springer-Verlag; 1967. Супраселлярные менингиомы; стр. 167–72. [Академия Google]

22. Солеро С.Л., Джомбини С., Морелло Г. Супраселлярные и обонятельные менингиомы. Отчет о серии из 153 личных дел. Acta Neurochir (Вена) 1983; 67: 181–94. [PubMed] [Google Scholar]

23. Symon L, Rosenstein J. Хирургическое лечение супраселлярной менингиомы. Часть 1: Влияние размера опухоли, продолжительности симптомов и микрохирургии на исход хирургического вмешательства в 101 последовательном случае. Дж Нейрохирург. 1984; 61: 633–41. [PubMed] [Google Scholar]

24. Boari N, Spina A, Giudice L, Gorgoni F, Bailo M, Mortini P. Фронто-орбитозигоматический подход: функциональные и косметические результаты в серии из 169пациенты. Дж Нейрохирург. 2018; 128: 466–74. [PubMed] [Google Scholar]

25. Brazoloto TM, de Siqueira SR, Rocha-Filho PA, Figueiredo EG, Teixeira MJ, de Siqueira JT, et al. Послеоперационная орофациальная боль, височно-нижнечелюстная дисфункция и чувствительность тройничного нерва после недавней птериональной краниотомии: предварительное исследование. Acta Neurochir (Вена) 2017; 159: 799–805. [PubMed] [Google Scholar]

26. Chalouhi N, Jabbour P, Ibrahim I, Starke RM, Younes P, El Hage G, et al. Хирургическое лечение разорвавшихся аневризм передней циркуляции: сравнение птерионального и надглазничного доступов через замочную скважину. Нейрохирургия. 2013;72:437–41. [PubMed] [Академия Google]

27. де Андраде Джуниор Ф.К., де Андраде Ф.К., де Араужо Филью К.М., Карканьоло Филью Х. Дисфункция височной мышцы после птериональной краниотомии по поводу внутричерепных аневризм. Сравнительное, проспективное и рандомизированное исследование дирезиса одного лоскута по сравнению с двумя лоскутами. Арк Нейропсиквиатр. 1998; 56: 200–5. [PubMed] [Google Scholar]

28. Soleman J, Leiggener C, Schlaeppi AJ, Kienzler J, Fathi AR, Fandino J. Расширенный субфронтальный и лобно-орбито-скуловой доступ в хирургии менингиомы основания черепа: клинические, рентгенологические и косметический результат. J Craniofac Surg. 2016; 27: 433–40. [PubMed] [Академия Google]

29. Welling LC, Figueiredo EG, Wen HT, Gomes MQ, Bor-Seng-Shu E, Casarolli C, et al. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее клинические, функциональные и эстетические результаты миниптериональной и классической птериональной трепанации черепа. Дж Нейрохирург. 2015; 122:1012–9. [PubMed] [Google Scholar]

30. Чен Ю.Х., Линь С.З., Чан Ю.Х., Джу Д.Т., Лю М.Ю., Чен Г.Дж. Супраорбитальная хирургия замочной скважины для декомпрессии зрительного нерва и восстановления твердой мозговой оболочки. J Нейротравма. 2004; 21: 976–81. [PubMed] [Google Scholar]

31. Ditzel Filho LF, McLaughlin N, Bresson D, Solari D, Kassam AB, Kelly DF. Супраорбитальная краниотомия бровей для удаления интрааксиальных опухолей лобного мозга: техническое примечание. Мировой нейрохирург. 2014; 81: 348–56. [PubMed] [Академия Google]

32. Dlouhy BJ, Chae MP, Teo C. Супраорбитальный доступ к бровям у детей: клинические результаты, косметические результаты и осложнения. J Нейрохирург Педиатр. 2015;15:12–9. [PubMed] [Google Scholar]

33. Fischer G, Stadie A, Reisch R, Hopf NJ, Fries G, Böcher-Schwarz H, et al. Концепция «замочной скважины» в хирургии аневризм: результаты последних 20 лет. Нейрохирургия. 2011;68:45–51. [PubMed] [Google Scholar]

34. Иван М.Е., Лоутон М.Т. Мини-супраорбитальный доступ к кавернозным мальформациям нижней лобной доли: серия случаев. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2013; 74: 187–9.1. [PubMed] [Google Scholar]

35. Reisch R, Perneczky A, Filippi R. Хирургическая техника супраорбитальной краниотомии с замочной скважиной. Сур Нейрол. 2003; 59: 223–7. [PubMed] [Google Scholar]

36. Сабо К.А., Чешир С.Х., Калани М.Ю., Ким Дж.В., Гусман Р. Супраорбитальный доступ для восстановления открытого перелома основания передней части черепа. J Нейрохирург Педиатр. 2008;2:420–3. [PubMed] [Google Scholar]

37. Wilson DA, Duong H, Teo C, Kelly DF. Супраорбитальный эндоскопический доступ при опухолях. Мировой нейрохирург. 2014; 82: e243–56. [PubMed] [Академия Google]

38. Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н., Лазарев В.А., Поляков А.В. Транспальпебральный подход в хирургии орбитальных каверном: клинический случай и обзор литературы. Ж Вопр Нейрохир Им Н Н Бурденко. 2018;82:73–80. [PubMed] [Google Scholar]

39. Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н., Лазарев В.А., Поляков А.В. Транспальпебральный доступ в хирургии основания черепа: как я это делаю. Acta Neurochir (Вена) 2019; 161: 133–7. [PubMed] [Google Scholar]

40. Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н., Лазарев В.А., Поляков А.В., Камбиев Р.Л. Транспальпебральная трепанация черепа в хирургии основания черепа. Ж Вопр Нейрохир Им Н Н Бурденко. 2018;82:48–58. [PubMed] [Академия Google]

41. Гоэль А., Музумдар Д., Десаи К.И. Менингиома туберкулёза седла: отчет о лечении на основе хирургического опыта 70 пациентов. Нейрохирургия. 2002; 51: 1358–63. [PubMed] [Google Scholar]

42. Аль-Мефти О., Холуби А., Рифаи А., Фокс Дж.Л. Микрохирургическое удаление супраселлярных менингиом. Нейрохирургия. 1985; 16: 364–72. [PubMed] [Google Scholar]

43. Аль-Мефти О., Смит Р.Р. Менингиомы туберкулёза седла. В: Аль-Мефти О, редактор. Менингиомы. Нью-Йорк: Raven Press, Ltd; 1991. стр. 395–411. [Google Scholar]

44. Эндрюс Б.Т., Уилсон С. Б. Супраселлярные менингиомы: влияние локализации опухоли на послеоперационный визуальный результат. Дж Нейрохирург. 1988; 69: 523–528. [PubMed] [Google Scholar]

45. Arai H, Sato K, Okuda O, Miyajima M, Hishii M, Nakanishi H, et al. Транскраниальный транссфеноидальный доступ при менингиомах бугорка турецкого седла. Acta Neurochir (Вена) 2000;142:751–6. [PubMed] [Google Scholar]

46. Ciric I, Rosenblatt S. Супраселлярные менингиомы. Нейрохирургия. 2001;49: 1372–7. [PubMed] [Google Scholar]

47. Конфорти П., Морачи А., Альбанезе В., Ротондо М., Парлато С. Микрохирургическое лечение супраселлярных и внутрижелудочковых менингиом. Нейрохирургия (Штутг) 1991; 34:85–9. [PubMed] [Google Scholar]

48. Fahlbusch R, Schott W. Птериональная хирургия менингиом турецкого седла и клиновидного плана: хирургические результаты с особым учетом офтальмологических и эндокринологических результатов. Дж Нейрохирург. 2002; 96: 235–43. [PubMed] [Академия Google]

49. Jallo GI, Benjamin V. Менингиомы Tuberculum Selae: микрохирургическая анатомия и хирургическая техника. Нейрохирургия. 2002; 51: 1432–39. [PubMed] [Google Scholar]

50. Mathiesen T, Kihlström L. Визуальный результат менингиомы бугорка седла после экстрадуральной декомпрессии зрительного нерва. Нейрохирургия. 2006; 59: 570–6. [PubMed] [Google Scholar]

51. Fatemi N, Dusick JR, de Paiva Neto MA, Malkasian D, Kelly DF. Эндоназальное и супраорбитальное удаление краниофарингиом и менингиом турецкого седла. Нейрохирургия. 2009 г.;64:269–84. [PubMed] [Google Scholar]

52. Linsler S, Fischer G, Skliarenko V, Stadie A, Oertel J. Эндоскопический вспомогательный супраорбитальный доступ через замочную скважину или эндоскопический эндоназальный доступ в случаях менингиомы бугорка седла: какой хирургический путь следует предпочесть? Мировой нейрохирург. 2017;104:601–11. [PubMed] [Google Scholar]

53. Галал А., Фейсал А., Аль-Вердани М., Эль-Шехаби А., Лотфи Т., Мохаррам Х. и др. Детерминанты послеоперационного восстановления зрения при супраселлярных менингиомах. Acta Neurochir (Вена) 2010; 152:69–77. [PubMed] [Google Scholar]

54. Terasaka S, Asaoka K, Kobayashi H, Yamaguchi S. Передний межполушарный доступ при менингиоме бугорка седла. Нейрохирургия. 2011;68:84–88. [PubMed] [Google Scholar]

55. Owusu Boahene KD, Lim M, Chu E, Quinones-Hinojosa A. Транспальпебральная орбитофронтальная краниотомия: минимально инвазивный подход к поражениям переднего свода черепа. Основание черепа. 2010;20:237–44. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

56. Андерсен Н.Б., Бовим Г., Шяастад О. Лобно-височные периферические нервы. Топографические варианты надглазничного, надблокового и ушно-височного нервов и их возможное клиническое значение. Сур Радиол Анат. 2001;23:97–104. [PubMed] [Google Scholar]

57. Kazkayasi M, Batay F, Bademci G, Bengi O, Tekdemir I. Морфометрическое и цефалометрическое исследование передних черепных ориентиров для хирургии. Миниинвазивный нейрохирург. 2008; 51:21–5. [PubMed] [Google Scholar]

Галкин Петр Всеволодович | 3 публикации | 4 Цитаты

Автор

Биография: Галкин Петр Всеволодович, научный сотрудник. Автор участвовал в исследованиях по теме (темам): Церебральные артерии и грудино-ключично-сосцевидная мышца. Автор имеет индекс 1, является соавтором 3 публикаций, получивших 4 цитирования.

…read more

Topics: Cerebral arteries, Sternocleidomastoid muscle, Phrenic nerve, Thoracic duct, Superficial temporal artery …read more

Papers

PDF

Open Access

More filters

---

Патент •

Способ аутовенозного шунтирования при окклюзионном поражении артерий головного мозга

[…]

Антонов Геннадий Иванович, Галкин Петр Всеволодович, Гуща Артем Олегович

27 Июн 2015

Реферат: Изобретение относится к области медицины. Изобретение относится к аутовенозному шунтированию между поверхностной височной артерией и средней мозговой артерией, ствол поверхностной височной артерии отделяют напротив козелка; выкраивается костный лоскут; рассекают твердую мозговую оболочку и выделяют М4-сегментную ветвь медиальной мозговой артерии максимального диаметра При этом сочетают забор фрагмента большой подкожной вены с голени и формируют аутовенозный анастомоз Поверхностная височная артерия ствол временно подрезан; рассекается наружная стенка; аутовенозный шунт ушивают в нем конец в бок обвивным швом. Ствол аутовенозного шунта временно клипируют, а поверхностную височную артерию не клипируют; отсепарированную ветвь М4-сегмента медиальной мозговой артерии мобилизуют на протяжении 8-12 мм и временно клипируют; стенку рассекают вдоль и аутовенозный шунт вшивают в нее встык обвивным швом. Затем рассекают, определяют пульсацию аутовенозного шунта и кровенаполнение афферентного и эфферентного М4 сегментов медиального мозговая артерияЭФФЕКТ: метод позволяет уменьшить послеоперационные осложнения и повысить клиническую эффективность, что обеспечивается уменьшением повреждающего поражения коры головного мозга2 ex 9Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой и нейрохирургии, и может быть использовано при лечении больных с атеросклеротическим поражением бархеоцефальных артерий, их патологическим перегибом и экстравазальной компрессией. Сущность изобретения заключается в рассечении тканей шеи, медиальном отведении внутренней яремной вены, верхнем и наружном отведении пейсмейкерного аппарата, перевязке лимфатических протоков, латеральном отведении передней лестничной мышцы с диафрагмальным нервом, перевязке и пересечении позвоночной вены. 2 пр.

…читать далеечитать меньше

1 цитирований

---

Патент•

Способ хирургического лечения аневризматического повреждения шейной позвоночной артерии

[…]

Антонов Геннадий Иванович, Антон Егоров Петр Всеволод Эвич

10 авг. 2015

Реферат: Изобретение относится к медицине. Осуществляют доступ к шейному сосудисто-нервному пучку из стандартного переднебокового кожного разреза по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Внутреннюю яремную вену (IJ) мобилизуют в дистальном направлении. Выделен добавочный нерв. Место пересечения добавочного нерва и внутреннего яремного нерва лежит в проекции С1 остистого отростка и является пальпируемой вершиной доступа. Выделяют и пересекают передние пучки мышц, поднимающих лопатку, в поперечных отростках С1-С2 и обнажают переднюю ветвь С3 спинномозгового нерва. Визуализируют и мобилизуют позвоночную артерию под спинномозговым нервом. Спинномозговой нерв и позвоночная артерия удерживаются швами. Позвоночную артерию мобилизуют ниже С3 остистого отростка путем резекции передней стенки С4 остистого отростка и отделения ее до места выхода из канала С5 остистого отростка. Шейный доступ сочетается с забором фрагмента длинной подкожной вены 9-11 см длиной, используется как байпас. Дистальную часть позвоночной артерии подшивают, лигируют и пересекают в точке, где она выходит из канала спинномозгового нерва С2. Далее накладывают дистальный анастомоз конец в конец с предварительно отделенной аутовеной. Инициируется тестовый запуск кровотока. Позвоночную артерию подшивают, лигируют и пересекают в проксимальном направлении от места выхода из канала спинного мозга С3. Формируют проксимальный анастомоз конец в конец с низведенной аутовеной. Инициируется тестовый запуск кровотока. При негерметичности швов артерию разжимают, вскрывают полость аневризмы для осмотра на предмет ее радикального исключения из кровотока. Способ позволяет обеспечить более высокую клиническую эффективность, обеспечиваемую меньшим риском геморрагического разрыва аневризмы. и тромбоз позвоночной артерии. 1 пр., 2 рис.

… Прочитайте Moreread Less

1 Цитаты

---

Цитируется

PDF

Открытый доступ

Подробнее

---

. одиночное атеросклеротическое поражение

[…]

Серажитдинов Алик Шавкатович, Владимирский Владимир Владимирович, Фокин Алексей Анатольевич, Надвиков Алексей Игоревич

26 фев. 2018

Реферат: Изобретение относится к области медицины: доступ формируют под общим наркозом, при одновременном выполнении каротидной эндартерэктомии и подключично-сонной транспозиции или шунтирования сонно-подключичной артерии. Выполняют разрез от грудино-ключичного сустава до сосцевидного отростка для рассечения кожи. , подкожную клетчатку и мплатизму В верхней трети раны грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с внутренней яремной веной отводят кнаружи ретрактором Выделяют дистальный отдел общей сонной артерии, наружную и внутреннюю сонные артерии В нижней трети раны голени грудино-ключично-сосцевидной мышцы отделяют ретрактором. При необходимости после наложения предварительных закрепляющих швов выделяют лопаточно-подъязычную мышцу на уровне сухожилия. Переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом и внутренней яремной веной отводят кнаружи. Первый сегмент подключичной выделяют артерию, позвоночную артерию и внутреннюю грудную артерию и прикрепляемый На первом этапе выполняют подключично-каротидную транспозицию, на втором — каротидную эндартерэктомию из ИКЭФФЕКТ: способ обеспечивает одномоментное выполнение операций при ипсилатеральном поражении с одновременной коррекцией недостаточности в каротидном и вертебробазилярном бассейнах за счет доступа к подключичная и сонная артерии2 кл, 9dwg

…читать далеечитать меньше

---

Патент•

Способ временного подключично-подключичного шунтирования с ограничением кровотока в плечеголовном стволе

[…]

Мироненко Владимир Александрович, Кокоев Мурат Бексултанович, Гарман Владимирович Григорьева Юлия Викторовна

24 окт. 2019

Реферат: Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Канюлируют правую и левую подключичные артерии. Между канюлями создают замкнутый контур путем соединения канюль друг с другом с помощью тройника, свободный порт которого соединяется с артериальной магистралью аппарата искусственного кровообращения (ИК) для использования на этапе вмешательства на дуге аорты. При коррекции брахиоцефального ствола пережимают канюлю, ведущую в КБ. Входящий в состав шунта позволяет использовать шунт в качестве артериальной магистрали ИК на этапе коррекции патологии дуги аорты. Технический результат: способ позволяет сохранить кровоток по правой общей сонной артерии в мозговом направлении без использования ИК при блокировании крови. кровоток в плечеголовном стволе. 1 кл., 3 рис.

…читать далеечитать меньше

---

Патент•

Малотравматический трансорбитальный доступ с экстрадуральной резекцией переднего наклонного отростка при аневризме верхней базилярной артерии

[. ..]

Джинджихадзе Реваз Семенович, Древаль Олег Николаевич, Лазарев Валерий Александрович, Поляков Андрей Викторович +1 еще

31 окт. 2019

Реферат: Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Краниотом используется для выполнения малоинвазивной трансорбитальной (замочной скважины) краниотомии размером 2×2 см. Крышу орбиты удаляют костными кусачками, а экстрадуральную резекцию переднего наклонного отростка выполняют с помощью быстродействующего бора. Твердая мозговая оболочка (ТМО) обнажается дугообразно. После завершения основного этапа операции ТМО ушивают наглухо, кость вправляют и фиксируют титановыми фиксаторами и/или металлической пластиной. Мягкие ткани ушивают послойно и накладывают непрерывный внутрикожный шов. Способ позволяет уменьшить травматичность доступа, сократить длительность операции, сократить сроки послеоперационного восстановления больного, уменьшить травматизацию тканей головного мозга при нейрохирургических операциях. 1 кл, 4 чертеж, 1 пр.

…читать далеечитать меньше

---

Патент•

Способ лечения ишемического инсульта

[…]

Бывальцев Алексей Сергеевич

14 марта 2017

14 марта 2017

Лекарство от ишемического инсульта: Операция шунтирования головного мозга выполняется для создания микрососудистого или широкопроходного анастомоза. Затем стволовые клетки вводят в шунт непосредственно в зону ишемии на стороне операции. Технический результат заключается в селективной доставке стволовых клеток в ишемизированную ткань головного мозга, что создает благоприятные условия для их дальнейшей дифференцировки в нервные клетки.

…read moreread less

---

Network Information

Related Authors (1)

Antonov Gennadij Ivanovich

3 papers, 4 citations

100

% related

Performance

Метрики

Авторский H-индекс: 1

3

Документы

4

Цитаты

№ документов от автора в предыдущих годах111 2. №. Документы от автора в предыдущих годах 9066. ПатентГуру

Назад

• Фильтр
• История поиска

Дата подачи

—

Дата публикации

—

Изобретатель

МПК (секция)

МПК (класс)

МПК (подкласс)

МПК (группа)

МПК (подгруппа)

Агентство

Номер претензии

Номер фигурки

Мои документы

Все

Архив

Узнать больше См. меньше

Новый тег

Мой взгляд

Принято к сведению

Моя группа ключевых слов

Группа ключевых слов

Настройка

Настройки партнера

• Фильтр
• Расширенный
• Сохранить
• Команда
• Подсветка
• Анализ
• Сплит
• Сравнить
• Экспорт
• Скачать
• Оповещения
• Слияние
• Поделиться
• Электронная почта
• Настройки дисплея
• Сохранить поиск

Правила слияния семей

Порядок времени Самое раннее применение Последнее приложение Самая ранняя публикация Последняя публикация

Приказ учреждения CNUSEP

Номер заявки Правила слияния

Предыдущие патенты Заявка Патент

Обработка. ..

Пожалуйста, не нажимайте назад и не закрывайте это окно, пока мы обрабатываем ваш заказ.

Заголовок

• Полный текст
• МПК

Заголовок

• Полный текст
• МПК

3. Текущая квота

3000 записей Истекает через 1 месяц

Максимум 1000 записей на загрузку.

$ 9,90

15000 записей Истекает через 1 месяц

Максимум 1000 записей на загрузку.

$ 39,90

30000 записей Истекает через 12 месяцев

Максимум 1000 записей на загрузку.

69,90 $

1. Диапазон экспорта

• Выбранные документы (всего 0)
• От к (всего 1 )

2. Формат экспорта

3.Скачать структуру папок с файлами

906:40 В одной папке (под корнем) Папка отсортирована по годам

4.Текущая квота

1000 записей Истекает через 1 месяц

Максимум 1000 записей на загрузку.

$ 9,90

5000 записей Истекает через 1 месяц

Максимум 1000 записей на загрузку.

$ 39,90

10000 записей Истекает через 12 месяцев

Максимум 1000 записей на загрузку.

• ← Синицын анатолий: Синицын Анатолий Константинович — сотрудник
• Санкт петербург аллерголог: Аллергологи Санкт-Петербурга, запись на прием, рейтинги и отзывы на SPb.DocDoc.ru →

Добавить комментарий Отменить ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарий *

Имя *

Email *

Сайт

.0613

Год	Документы
2015	2
2008	1
2008	1
2008
2008
2008
2008
2008	1

Понедельник - суббота		8:00 - 20:00
Воскресенье		10:00 - 18:00

Без перерыва и выходных

Карта сайта