Экстирпация брюшно промежностная: Брюшно-промежностная экстирпация (удаление) прямой кишки в клинике хирургии EMC
Лапароскопическая экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки
T. Holm и соавт. [1] предложили методику экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации (ЭлБПЭ) прямой кишки. Эта методика является возрождением одного из принципов E. Miles [2], в основе которого лежит широкое пересечение леваторных мышц. В отличие от оригинального описания, по которому промежностный этап выполнялся в положении больного на боку, T. Holm предложил выполнение промежностного этапа в положении больного на животе, или в так называемом положении «полусогнутого перочинного ножа» (jack-knife position). Модифицированный метод был предложен для снижения частоты непреднамеренной перфорации прямой кишки и положительной CRM (circumferential resection margins), что, в свою очередь, должно было снизить количество локальных рецидивов. Образовавшийся вследствие широкой диссекции обширный дефект промежности автор предложил реконструировать лоскутом большой ягодичной мышцы с одной или обеих сторон.
В одном из первых сравнительных анализов методик стандартной брюшно-промежностной экстирпации (БПЭ) прямой кишки и ЭлБПЭ, выполненной N. West и соавт. [3], были представлены обнадеживающие результаты. Частота положительной CRM в группе стандартных БПЭ составила 40,6%, а в группе ЭлБПЭ — 14,8%. Случаи непреднамеренной перфорации прямой кишки в группе стандартных БПЭ достигали 22,8%, тогда как при выполнении ЭлБПЭ этот показатель снижался до 3,7%.
В настоящее время во все отрасли хирургии внедряются лапароскопические технологии. Первое упоминание о лапароскопической БПЭ датируется 1992 г. и принадлежит J. Sackier и соавт. [4]. Сегодня лапароскопический доступ применяется наравне с открытым для выполнения абдоминального этапа операции. На сегодняшний день имеются спорные данные о преимуществе лапароскопической хирургии при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. Так, по данным S. Warrier и соавт. [5], отмечено снижение случаев положительной CRM при лапароскопическом абдоминальном доступе до 3,9%, тогда как при открытой хирургии этот показатель составил 10%.
В другое рандомизированное исследование, представляющее результаты открытой и лапароскопической хирургии рака прямой кишки, включено 450 пациентов [6]. Пациенты, разделенные поровну по 250 человек, составили группу открытого и лапароскопического доступа. Частота локальных рецидивов в группе лапароскопической хирургии составила 5,4%, в группе открытой — 3,1%. Показатель безрецидивной 2-летней выживаемости 80 и 82% соответственно.
Еще одно крупное рандомизированное исследование, проведенное в данной области ACOSOG Z6051, указывает на незначительную разницу лапароскопической и открытой хирургии [7]. В исследование включено 243 пациента из группы открытого доступа, такое же количество пациентов — из группы лапароскопического. Локальные рецидивы в группе лапароскопической хирургии зарегистрированы в 4,6%, в группе открытого — в 4,5%. Безрецидивная 2-летняя выживаемость составила 79,5% в группе лапароскопического доступа и 83,2% в группе открытого.
Цель исследования — сравнение непосредственных результатов лапароскопического и открытого вариантов абдоминального этапа операции у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, подвергшихся ЭлБПЭ.
Материал и методы
В исследование включено 32 пациента, которым было произведено хирургическое лечение в условиях отделения абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена в период с февраля 2009 г. по февраль 2019 г. Все операции выполняли высококвалифицированные хирурги, имеющие достаточный опыт в области колоректальной хирургии, в том числе и лапароскопической. У всех пациентов, вошедших в исследование, была верифицирована аденокарцинома прямой кишки. Критерием для выполнения ЭлБПЭ был местно-распространенный рак нижнеампулярного отдела прямой кишки. В исследование не включены пациенты с первично-множественным опухолевым процессом, с рецидивными опухолями прямой кишки, а также пациенты с классом физического статуса ASAV.
Перед началом лечения пациенты проходили объективный осмотр, были исследованы клинико-биохимические анализы крови, онкомаркеры (РЭА, СА 19-9). Для выявления отдаленных метастазов выполняли КТ органов грудной и брюшной полости. Для оценки местной распространенности опухоли проводили МРТ органов малого таза и трансректальное УЗИ. Рутинно выполняли колоноскопию с биопсией опухоли и плановое гистологическое исследование биоптата.
Неоадъювантная химиолучевая/лучевая терапия была проведена у 29 пациентов. В 90% случаев у этих пациентов отмечена положительная динамика на фоне проведенной предоперационной химиолучевой терапии в виде лечебного патоморфоза различной степени. Период между окончанием неоадъювантной химиолучевой терапии и хирургическим вмешательством составлял 6—8 нед.
Среди пациентов отмечалось преобладание мужчин над женщинами — 26:6 (табл. 1). Средний возраст больных в группе открытого доступа составил 56,7±11,8 года (29—72), в группе лапароскопического — 61,1±7,4 года (51—72). Количество пациентов с избыточной массой тела в группе открытого доступа составило 11 (61,1%), а в группе лапароскопического — 2 (14,2%). Такая разница прежде всего связана с отбором в лапароскопическую группу больных с более низким ИМТ, что пропагандируется и практикуется во всех отраслях лапароскопической хирургии.
Техника операции. При лапароскопической ЭлБПЭ придерживаются основных принципов, описанных T. Holm и соавт. [1].
Абдоминальный этап операции практически не отличается от стандартной БПЭ. Укладка пациента на операционном столе осуществляется в положении Lloyd Davies с максимально опущенными на подставках ногами, что позволяет создать оптимальные условия для манипуляции лапароскопическими инструментами. Оперирующий хирург и ассистент занимают положение справа от пациента, монитор находится слева от пациента. Супраумбиликально устанавливается 12-миллиметровый троакар, 5-миллиметровый троакар в правом гипогастрии, 12-миллиметровый троакар в правом мезогастрии и 5-миллиметровый троакар в левом мезогастрии, впоследствии являющийся положением постоянной колостомы.
Для обеспечения оптимального доступа к сигмовидной кишке пациента поворачивают в сторону хирургической бригады, используют максимальное положение Тренделенбурга. После визуализации мыса крестца на этом уровне вскрывается париетальная брюшина. Затем брюшина рассекается до уровня нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки вдоль аорты. Парааортальная клетчатка в области устья нижней брыжеечной артерии смещается к удаляемому препарату. Визуализировав нижнюю брыжеечную артерию, выполняют медиалатеральную мобилизацию путем отделения собственной фасции брыжейки сигмовидной кишки от ренальной фасции. Далее проводится клипирование и пересечение нижней брыжеечной артерии с сохранением левой ободочной артерии и скелетизацией нижней брыжеечной артерии. Аналогичным образом клипируется и пересекается нижняя брыжеечная вена на уровне нижней поверхности поджелудочной железы.
Следующий этап операции — выполнение латеральной мобилизации сигмовидной кишки с сохранением интактности мочеточника и гонадных сосудов. Мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки выполняется в случае дефицита длины трансплантата для формирования постоянной колостомы и не является рутинной практикой.
После пересечения брыжейки толстой кишки при помощи сшивающего аппарата Endo-GIA или Echelon пересекается толстая кишка.
Далее производится экстрафасциальная мобилизация мезоректальной клетчатки с соблюдением всех принципов тотальной мезоректумэктомии, заложенных R. Heald [8]. По задней полуокружности прямой кишки мобилизация прекращается на уровне верхней границы копчика. По латеральным поверхностям границей мобилизации является верхний край тазового нервного сплетения. По передней полуокружности выделение прямой кишки останавливается чуть ниже уровня семенных пузырьков у мужчин, а у женщин — на уровне шейки матки. После формирования постоянной колостомы пациента переворачивают на живот в положение «полусогнутого перочинного ножа» с разведенными в тазобедренных суставах нижними конечностями. Рассекаются кожа и ишиоректальная клетчатка до визуализации леваторных мышц, после чего линия диссекции идет по поверхности леваторных мышц до боковых стенок таза. После отделения копчика от крестца и отделения фасции Вальдейера происходит соединение линий диссекций и широкое пересечение леваторных мышц.
Пластика образовавшегося дефекта промежностной раны выполняется чаще всего с помощью перемещения лоскута большой ягодичной мышцы, реже используется пластика местными тканями (простая пластика).
Непосредственные результаты. В нашем исследовании мы сравнивали продолжительность только абдоминального этапа операции, поскольку цель исследования — сравнение именно этого этапа, а время смены позиции больного на столе и промежностного этапа операции могло исказить истинные значения. В группе с открытым абдоминальным доступом средняя продолжительность вмешательства несколько выше по сравнению с лапароскопическим: 146,1±55,5 и 140,7±28,9 мин cоответственно (табл. 2). Продолжительность лапароскопического абдоминального этапа операции с каждым новым вмешательством уменьшалась, что объясняется кривой обучения хирургов. Так, если длительность абдоминального этапа первых лапароскопически ассистированных ЭлБПЭ составляла 170—180 мин, то длительность последних не превышала 120 мин.
В группе лапароскопической ЭлБПЭ выполнение конверсии зафиксировано только в одном случае. Дефект шейки мочевого пузыря и уретры, возникший в результате R0-резекции при инвазии опухоли в предстательную железу, вызвал необходимость выполнения конверсии, реконструкции уретры и мочевого пузыря. В послеоперационном периоде у данного пациента была произведена двусторонняя нефростомия для достижения адекватной герметичности мочевыводящих путей с целью быстрейшего восстановления дефектов.
В послеоперационном периоде наличие урологических осложнений в сравниваемых группах оказалось практически одинаковым (табл. 3). Так, атония мочевого пузыря в группе открытых операций зарегистрирована в 3 случаях, в группе лапароскопических — в 5 случаях. В обеих группах отмечено по 1 случаю дефекта мочеточника. Наиболее иллюстративным оказалось количество осложнений со стороны промежностной раны, приходившихся только на группу открытых операций. Вялое заживление раны промежности отмечено у 4 пациентов. Несостоятельность промежностной раны наблюдалось в 2 случаях. У 1 пациента зафиксирован некроз лоскута большой ягодичной мыщцы, потребовавший повторного хирургического вмешательства. Классификация осложнений по шкале Clavien—Dindo приведена в табл. 4.
Таблица 3. Характеристика и частота послеоперационных осложнений Таблица 4. Классификация осложнений по шкале Clavien—DindoСредняя продолжительность послеоперационного нахождения в стационаре в группе лапароскопических ЭлБПЭ была ниже — 14,43±4,1 койко/дня (8—24) (табл. 5). В группе с открытым доступом этот показатель составил 18,7±8,6 койко/дня (11—44). Наиболее логичной и объективной причиной объяснения более длительного послеоперационного пребывания больных после открытой операции является высокая частота послеоперационных осложнений.
Обсуждение
Внедрение ТМЭ R. Heald [8] значительно улучшило качество лечения больных средне- и верхнеампулярным раком прямой кишки, однако мало повлияло на результаты операции при нижнеампулярном раке. Выполнение БПЭ прямой кишки сопряжено с более высокими показателями локального рецидива [9]. Одним из основных факторов, влияющих на частоту возникновения локальных рецидивов, по мнению D. Nagtegaal Iris и соавт. [10], является положительный CRM-статус. Методика ЭлБПЭ, предложенная T. Holm, призвана для обеспечения более надежного негативного CRM-статуса и улучшения результатов хирургического лечения больных нижнеампулярным раком прямой кишки. За более чем 10-летнюю историю ЭлБПЭ приведены исследования, указывающие на улучшение как непосредственных, так и отдаленных результатов при выполнении такой операции [3, 9]. В настоящее время в хирургии рака прямой кишки большую актуальность приобретают споры, касающиеся эффективности открытого и лапароскопического абдоминального этапа операции. Исследования, проведенные в этой области, указывают на лучшие результаты лапароскопического доступа не только в отношении интра- и послеоперационных данных, но и основных онкологических показателей [5, 11].
Как показано в нашем исследовании, у пациентов с раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, подвергшихся лапароскопической ЭлБПЭ, продемонстрировано снижение интраоперационной кровопотери и продолжительности абдоминального этапа операции. Отмечено снижение количества койко/дней и послеоперационных осложнений. Всем пациентам данной группы выполнена радикальная операция с негативным CRM-статусом.
Заключение
Лапароскопическая ЭлБПЭ при нижнеампулярном раке является эффективным хирургическим вмешательством, влияющим на онкологический радикализм и определяющим CRM-статус. Благодаря отсутствию случаев позитивной CRM отмечается тенденция к снижению локальных рецидивов, поэтому такой метод операции достоин широкого применения в клинической практике.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.А.Б., Д.В.С.
Сбор и обработка материала — И.А.Б.
Статистическая обработка — А.А.Т.
Написание текста — И.А.Б.
Редактирование — Н.А.Г., М.В.Л.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Лапароскопическая экстирпация прямой кишки — лапароскопическая операция, лапароскопия [Видео]
ГлавнаяНаправленияОнкологияРак прямой кишкиЛапароскопическая экстирпация прямой кишки
Поиск по категориям
Методика
СпециалистПучков К.В.
Бренд
ИнструментМонополярный крючокТроакарLigaSure MEDTRONIC COVIDIENМонополярный электродEndo GIA
ЗаболеванияОпухоль печениРак вульвыРак желудкаРак ободочной кишкиРак поджелудочной железыРак почкиРак прямой кишкиРак холедохаРак шейки матки Рак эндометрияРак яичникаСимультанные операции в онкологии
Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (TME) с использованием монополярного крючка
Автор: Пучков К.В.
Теги: Пучков К.В. Endo GIA Монополярный электрод Экстирпация прямой кишки LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки Рак кишки Троакар Лапароскопическая экстирпация прямой кишки Монополярный крючок
Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (TME) с использованием монополярного крючка.
Оперирует профессор К. В. Пучков (2018 г).
В фильме показана техника выполнения экстирпации прямой кишки с расширенной лимфаденэктомией с помощью монополярного электрода типа «крючок».
Пациентка 52 лет, находилась на лечении с диагнозом: Рак (умереннодифференцированная аденокарцинома) нижнеампулярного отдела прямой кишки T4N1M0. Состояние после неоадьювантного химиолучевого лечения. Осложнения: Ректовагинальный свищ.
Выделение прямой кишки осуществляется в пределах мезоректальной фасции с сохранением структур верхнего и нижнего гипогастрального сплетения (симпатических и парасимпатических нервов) лапароскопическим способом. Использовалась «классическая» схема расстановки рабочих троакаров – в правой и левой подвздошной области, а так же в мезогастрии слева. Операция начинается с рассечения тазовой брюшины справа от прямой кишки, далее происходит выделение прямой кишки по задней стенке с идентификацией левого мочеточника. Лимфодиссекция выполняется в области устья нижней брыжеечной артерии, пересечение верхней прямокишечной артерии (с сохранением левой ободочной артерии) осуществляется с помощью 5 мм инструмента «LigaSure» (MEDTRONIC COVIDIEN). Следующим этапом происходит рассечение брюшины левого латерального канала и мобилизация нисходящего отдела ободочной кишки. Выделение прямой кишки до тазового дна по задней полуокружности происходит в пределах мезоректальной фасции, затем по правой и левой полуокружностям и только в конце – по передней стенке. Пересечение толстой кишки в проксимальной части осуществляется с помощью аппарата EndoGIA-60 (синяя кассета) (MEDTRONIC COVIDIEN). Промежностный этап выполняется классическим доступом, извлечение препарата через промежность. Стома выводится в левой подвздошной области. Операция заканчивается постановкой дренажа через промежностную рану. Время операции 120 минут.
Гистология новая – картина аденогенного рака с распространением на прилегающую ткань, с лечебным патоморфозом 3 степени. В параректальной жировой клетчатке пять лимфатических узлов с метаcтазами опухоли и лечебным патоморфозом 3 степени. Вдоль НБА три узла без опухолевого роста. Края резекции и параректальной клетчатки интактны.
Подробнее о методиках Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти
Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с использованием монополярного крючка
Автор: Пучков К.В.
Теги: Пучков К.В. Endo GIA Монополярный электрод Экстирпация прямой кишки LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки Рак кишки Троакар Лапароскопическая экстирпация прямой кишки Монополярный крючок
Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с использованием монополярного крючка
Оперирует профессор К. В. Пучков (2018 г).
В фильме показана техника выполнения экстирпации прямой кишки с расширенной лимфаденэктомией с помощью монополярного электрода типа «крючок».
Пациентка 59 лет, находилась на лечении с диагнозом: Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки fT3bN1M0, G1. Состояние в процессе комплексного лечения (состояние после курса неоадъювантной ХЛТ с радиомодификаторами (СОД = 50,4 Гр)).
Выделение прямой кишки осуществляется в пределах мезоректальной фасции с сохранением структур верхнего и нижнего гипогастрального сплетения (симпатических и парасимпатических нервов) лапароскопическим способом. Использовалась «классическая» схема расстановки рабочих троакаров – в правой и левой подвздошной области, а так же в мезогастрии слева. Операция начинается с рассечения тазовой брюшины справа от прямой кишки, далее происходит выделение прямой кишки по задней стенке с идентификацией левого мочеточника. Лимфодиссекция выполняется в области устья нижней брыжеечной артерии, пересечение верхней прямокишечной артерии (с сохранением левой ободочной артерии) осуществляется с помощью 5 мм инструмента «LigaSure» (MEDTRONIC COVIDIEN). Следующим этапом происходит рассечение брюшины левого латерального канала и мобилизация нисходящего отдела ободочной кишки. Выделение прямой кишки до тазового дна по задней полуокружности происходит в пределах мезоректальной фасции, затем по правой и левой полуокружностям и только в конце – по передней стенке. Пересечение толстой кишки в проксимальной части осуществляется с помощью аппарата EndoGIA-60 (синяя кассета) (MEDTRONIC COVIDIEN). Промежностный этап выполняется классическим доступом, извлечение препарата через промежность. Стома выводится в левой подвздошной области. Операция заканчивается постановкой дренажа через промежностную рану. Время операции 150 минут.
Подробнее о методиках Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти
Брюшно-промежностная резекция — StatPearls — NCBI Bookshelf
Непрерывное обучение
Абдоминально-промежностная резекция — это процедура при низком раке прямой кишки, приводящая к наложению постоянной колостомы после удаления дистального отдела толстой кишки, прямой кишки и комплекса анального сфинктера. В этом упражнении рассматривается краткая история брюшно-промежностной резекции и важные анатомические и операционные этапы, основное внимание уделяется частым осложнениям и роли междисциплинарной команды в лечении пациентов, перенесших эту процедуру.
Цели:
Укажите показания к брюшно-промежностной резекции.
Опишите оборудование, персонал, подготовку и методы, необходимые для брюшно-промежностной резекции.
Объясните возможные осложнения брюшно-промежностной резекции.
Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению ухода за пациентами, перенесшими брюшно-промежностную резекцию, в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах.
Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Брюшно-промежностная резекция (АПР) в основном используется для лечения низколежащего рака прямой кишки путем удаления сигмовидной кишки, прямой кишки и заднего прохода с оставлением постоянной колостомы. Процедура была впервые описана сэром Уильямом Эрнестом Майлзом в 1908 году и была разработана на основе более ранних операций, таких как транскопчиковый подход Краске, который обычно оставлял пациентов с дисфункцией сфинктера. До конца 1930-х годов операцию выполняли как асинхронную двухэтапную процедуру, состоящую из начальной лапаротомии для мобилизации сигмовидной кишки и формирования концевой колостомы с последующим разрезом промежности для удаления дистального отдела сигмовидной и прямой кишки.
Тотальное мезоректальное иссечение (ТМЭ) было введено в 1980-х годах и явилось важным достижением в ректальной хирургии. Гипотеза ТМЭ гласит, что лимфатические узлы расположены в брыжейке прямой кишки случайным образом и их нелегко увидеть или пропальпировать. Рак прямой кишки имеет тенденцию распространяться экстрамурально, как в дистальном, так и в переднем направлениях, в пределах окружающей мезоректальной лимфоваскулярной ткани (мезоректума). Процедура TME удаляет прямую кишку вместе с связанными с ней лимфатическими узлами, сохраняя при этом структуры за пределами ректальной фасции. Этот метод значительно снизил локальные рецидивы (от 12 до 6%) и значительно улучшил 5-летнюю выживаемость (от 53 до 87%) при опухолях верхнего и среднего отделов прямой кишки и считается золотым стандартом резекции рака прямой кишки [2]. 9[3] Анатомические плоскости при традиционной APR недостаточно хорошо описаны и обычно включают менее радикальное рассечение промежности. Экстралеваторная брюшно-промежностная эксцизия (ELAPE) является относительно новой техникой, при которой удаляется все тазовое дно путем рассечения вне экстралеваторных мышц с акцентом на точную анатомию и радиационную резекцию образца. Большинство исследований показывают, что ELAPE снижает частоту периферических положительных краев резекции по сравнению с обычной APR, хотя обширная резекция тазового дна увеличивает частоту раневых осложнений и мочеполовой дисфункции. Из-за уменьшения местного рецидива и улучшения выживаемости ELAPE в настоящее время широко признана в качестве предпочтительного подхода при низком раке прямой кишки.
За последние 30 лет APR стала более продвинутой благодаря внедрению лапароскопической хирургии и, в последнее время, робототехники [6]. Лапароскопическая APR имеет несколько преимуществ перед открытой операцией, включая меньшую кровопотерю, продолжительность пребывания в больнице и более низкий уровень раневой инфекции. Роботизированная колоректальная хирургия впервые была проведена в 2002 году и набирает популярность в ректальной хирургии. Роботизированные системы предлагают множество эргономических преимуществ по сравнению с традиционной лапароскопией, в основном при работе в глубоком и узком операционном поле, представленном тазом. Несмотря на исследования , показывающие, что роботизированные методы обеспечивают более быстрое восстановление функции кишечника и более низкие показатели конверсии, чем лапароскопическая хирургия, в конечном итоге это не привело к какому-либо превосходству с точки зрения краев резекции и онкологических результатов.[7]
Анатомия и физиология
Брюшно-промежностная резекция затрагивает левую ободочную кишку, тазовое дно, прямую кишку и анальный канал. Оценка ключевых анатомических особенностей в этой операции имеет решающее значение для понимания процедурных этапов и потенциальных осложнений, которые могут возникнуть.[8]
Нисходящая и сигмовидная кишка
Левая ободочная кишка состоит из нисходящей и сигмовидной ободочной кишки. Нисходящая ободочная кишка представляет собой забрюшинную структуру, спускающуюся по левой стороне живота к тазу и становящуюся сигмовидной кишкой в левом нижнем квадранте. Сигмовидная кишка прикрепляется к задней брюшной стенке через брыжейку брыжейки, которая позволяет сигмовидной кишке свободно перемещаться в брюшной полости.
Нижняя брыжеечная артерия отходит от аорты и отдает левую ободочную артерию и сигмовидную артерию, которые идут в нисходящую и сигмовидную кишку. Лимфоотток и нервы следуют за сосудистой сетью, все они расположены в пределах связанной брыжейки.
Прямая кишка
Прямая кишка начинается на уровне S3 и не имеет таких признаков, как haustra и taenia coli, что отличает ее от толстой кишки. Верхняя треть прямой кишки покрыта брюшиной с передней и боковой поверхностей. Средняя прямая кишка имеет только переднее покрытие, а нижняя треть лишена брюшины. Кпереди от прямой кишки лежат семенные пузырьки, предстательная железа и мочевой пузырь у мужчин и влагалище у женщин.
Прямая кишка имеет три отдельных кровоснабжения: верхняя, средняя и нижняя прямокишечные артерии, отходящие от нижней брыжеечной, внутренней подвздошной и внутренней половой артерии соответственно.
Тазовое дно
Тазовое дно представляет собой полость, расположенную под краем таза, где находятся структуры, включая мочевой пузырь, прямую кишку и половые органы, которые поддерживаются мышечными стенками, прикрепляющимися к стенкам таза. Ключевым компонентом тазового дна являются мышцы, поднимающие задний проход, включая лобково-прямокишечную, лобково-копчиковую и подвздошно-копчиковую мышцы.
Анальный канал
Анальный канал — это последние 4 см желудочно-кишечного тракта от прямой кишки до ануса. Внутренний анальный сфинктер окружает верхние две трети, а наружный сфинктер — нижнюю треть. Фундаментальной структурой для хирургов является аноректальное кольцо, где анальные сфинктеры и лобково-прямая мышца сливаются, чтобы отметить границу между прямой кишкой и анальным каналом. Образуется путем соединения лобково-прямокишечной мышцы, глубокого наружного сфинктера, соединенной продольной мышцы и самой высокой части внутреннего сфинктера. Клинически эту точку можно прощупать во время пальцевого ректального исследования и использовать для оценки низколежащих поражений прямой кишки.
Анальный канал делится по эмбриологическому происхождению и отделяется зубчатой (гребенчатой) линией, неправильной окружностью, образованной анальными створками. Эта линия делит анальный канал на верхнюю и нижнюю части, различающиеся по строению и сосудисто-нервному снабжению. Ткань над зубчатой линией происходит из задней кишки и получает кровоснабжение от верхней прямокишечной артерии, отходящей от нижней брыжеечной артерии. Ниже зубчатой линии структуры берут начало из эктодермы и кровоснабжаются нижней прямокишечной артерией, ветвью срамной артерии.
Показания
Брюшно-промежностная резекция показана пациентам с операбельным нижним раком прямой кишки, которые соответствуют следующим критериям:
В пределах 5 см от анального края 2 см дистально)
И/или имеет инвазию в локальные структуры, такие как наружный сфинктер
По оценкам, около 40% пациентов с раком прямой кишки нуждаются в хирургическом вмешательстве в рамках лечения [1].
Менее распространенные показания включают гангрену Фурнье, воспалительное заболевание кишечника и недержание кала, не поддающиеся операции по сохранению сфинктера.[9][10]
Противопоказания
Абдоминально-промежностная резекция противопоказана пациентам, которым не подходит общая анестезия. К относительным противопоказаниям относятся лица с высоким риском неблагоприятных послеоперационных исходов , такие как плохо контролируемый диабет, морбидное ожирение, слабость и иммуносупрессия.
Оборудование
Оборудование, необходимое для брюшно-промежностной резекции, зависит от того, выполняется ли процедура через открытый или минимальный доступ (лапароскопический или роботизированный). Независимо от подхода, операционный стол, способный регулироваться для литотомии и положения складного ножа лежа, имеет важное значение. Для открытой процедуры количество инструментов может варьироваться, но обычно они включают скальпель (обычно лезвие размера 10), монополярную и биполярную коагуляцию, ретрактор, зубчатые щипцы, зажимы Фрейзера-Келли, ножницы Макиндо и отсос. В лапароскопической хирургии другое необходимое оборудование включает экраны монитора, газовый инсуффлятор, эндоскоп (10 мм, угол обзора 30 градусов), лапароскопические инструменты, эндоскопический линейный степлер и передовые устройства для герметизации (Harmonic, Ligasure).
Персонал
Основная хирургическая бригада для брюшно-промежностной резекции состоит из хирурга, ассистента хирурга, анестезиолога и операционной медсестры. Другие члены также могут присутствовать, чтобы помочь расположить пациента, помочь в процессе анестезии и забрать оборудование во время операции.
Подготовка
Работа над
Пригодность к хирургическому вмешательству оценивается у всех пациентов во время предоперационной клинической оценки; это включает в себя четкий, подробный анамнез и основные исследования, такие как общий анализ крови, мочевина и электролиты, тесты функции печени, групповые и сохраненные, а также электрокардиограмма (ЭКГ). Дополнительные тесты (спирометрия, трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) и сердечно-легочная нагрузочная проба (CPET)) также могут быть выполнены, если это показано для исследования состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов с высоким риском.
Пациенты должны быть предупреждены о возможных рисках в хирургической клинике, особенно о сексуальной дисфункции, парастомальной грыже и хронической тазовой боли. Обычно медсестра по уходу за стомой также встречается с пациентом перед операцией, чтобы обсудить практические аспекты ухода за стомой и отметить их для подходящего места для стомы, учитывая морфологию тела пациента, образ жизни и предпочтения.
У пациентов, перенесших плановую операцию, было проведено множество исследований по использованию механической подготовки кишечника и антибиотикопрофилактики для предотвращения инфекции в области хирургического вмешательства. Текущее руководство рекомендует использовать механическую подготовку кишечника перед операцией и однократное внутривенное профилактическое введение антибиотиков [12].
Подготовка пациента к операции
Хирург отмечает место колостомии, если это еще не сделано до операции. Идеальное положение — в левой подвздошной ямке, избегая рубцовой ткани, складок живота и костных выступов.
Парентеральные профилактические антибиотики назначаются непосредственно перед операцией.[13][14]
После общей анестезии пациента обычно помещают в модифицированное положение для литотомии с помощью стремян. Крестец амортизируется, чтобы избежать точки давления, в то время как копчик расположен в конце операционного стола.
Уретральный катетер вводится для декомпрессии мочевого пузыря и контроля диуреза во время процедуры.Пальцевое ректальное исследование проводится для определения положения опухоли относительно анального края.[3]
Техника
Процедуру можно разделить на две фазы, которые можно выполнять синхронно или последовательно. Принципы брюшно-промежностной резекции, описанные ниже, применимы ко всем методам, независимо от того, выполняется ли процедура открытым, лапароскопическим или роботизированным доступом.[2]
Часть первая — Операция на брюшной полости [3]
Доступ к брюшной полости осуществляется через нижний срединный разрез в открытой хирургии или с использованием до 6 лапароскопических портов для лапароскопических или роботизированных методов.
Первичный осмотр брюшной полости проводится для выявления любых признаков метастазирования и определения местоположения опухоли.
Дистальный отдел сигмовидной кишки мобилизуется медиально-латеральным или латерально-медиальным доступом.
Мобилизация толстой кишки медиально-латерально позволяет раннее лигирование сосудистой ножки. Основными преимуществами являются уменьшение кровотечения и максимальное время для разграничения между ишемизированной и перфузированной здоровой толстой кишкой. Осторожно натягивают сигмовидную кишку и рассекают брыжейку за верхней прямокишечной артерией, лежащей над мысом крестца. Бессосудистая ареолярная плоскость формируется за верхней прямокишечной артерией путем повторяющихся подметающих действий.Когда бессосудистая ареолярная ткань сметается вниз, создается окно и идентифицируются и сохраняются важные забрюшинные структуры (мочеточник и гонадные сосуды).
Верхнюю прямокишечную артерию отделяют до места отхождения от нижней брыжеечной артерии. В этот момент может быть выполнена либо низкая (перевязка верхней ректальной артерии), либо высокая перевязка (перевязка нижней брыжеечной артерии).
После того, как сосудистая ножка будет взята под контроль, левую ободочную кишку можно отвести медиально и отделить от ее латеральных прикреплений путем разделения по «белой линии Тольдта», представляющей место соединения задней и висцеральной брюшины.
Краевые сосуды перевязывают, брыжейку ободочной кишки пересекают.Тотальное мезоректальное иссечение (ТМЭ) выполняется путем входа в бессосудистую альвеолярную плоскость между пресакральной и мезоректальной фасциями на уровне мыса крестца, обращая особое внимание на то, чтобы не задеть подвздошно-подчревные нервы и медиальную крестцовую артерию.
Рассечение продолжают сзади, сбоку и спереди. Разумное использование электрокоагуляции необходимо при диссекции в задней плоскости, чтобы избежать повреждения парасимпатических волокон. Особое внимание также уделяется предотвращению образования конуса образца во время рассечения по окружности.
Мобилизация прямой кишки спереди заканчивается чуть ниже уровня семенных пузырьков (у мужчин) или шейки матки (у женщин) и у верхнего края копчика сзади. Брыжейка прямой кишки в этом месте не отделяется от мышц, поднимающих ее.
Толстая кишка пересекается с помощью линейного режущего степлера не менее чем на 5 см проксимальнее ректальной опухоли, но с достаточной подвижностью и длиной, чтобы предотвратить натяжение в месте стомы.
На месте стомы делается трепанация путем удаления 2-сантиметрового диска кожи и рассечения его до брюшины. Проксимальный отдел толстой кишки экструдируют через трепанационный разрез и формируют колостому путем подшивания края толстой кишки к трепанационному разрезу.
Фасция живота и кожный разрез закрываются, часто до формирования колостомы.
Часть вторая. Операция на промежности (экстралеваторная брюшно-промежностная резекция) [3]
Эта часть процедуры может быть выполнена в положении складного ножа или в положении для литотомии. Область промежности обнажается путем тейпирования ягодиц.
Анус ушивается кисетным швом для предотвращения подтекания фекалий.
Вокруг ануса делают каплевидный разрез кожи, спускающийся до нижнего края крестца и обнажающий жир седалищно-прямокишечной ямки. Рассечение обычно расширяют за пределы наружного анального сфинктера с помощью ретрактора с одиночной звездой для обеспечения оптимальной экспозиции и доступа.
Рассечение продолжают сзади, разделяя анококцигеальный шов и достигая копчика. В некоторых случаях копчик резецируют, чтобы обеспечить лучшую визуализацию или получить необходимый край резекции.
Латерально идентифицируют поднимающие мышцы и рассекают их до места прикрепления к боковым стенкам таза для входа в брюшную полость.
Перевязывают нижние геморроидальные и половые сосуды.
Брыжейка прямой кишки отделяется от передней пресакральной фасции, чтобы войти в ту же плоскость, что и брюшная часть операции.
Передняя диссекция выполняется путем отведения прямой кишки кзади и выполнения поперечного разреза для обнажения поперечных мышц промежности.
Рассекают лобково-копчиковую и лобково-ректо-уретральную мышцы и подлежащую фасцию, чтобы обнажить стенку прямой кишки.
Разъединенные сигмовидная и прямая кишка выводятся через промежностный разрез и отправляются на гистологическое исследование.
Тазовое дно ушивается в два слоя узловыми рассасывающимися швами 2-0. Дренаж часто оставляют на месте, чтобы избежать скопления жидкости в тазу.
Кожа ушивается рассасывающимся подкожным швом.
Некоторые дефекты слишком велики, чтобы их можно было закрыть в первую очередь. Им может потребоваться реконструкция биологической сеткой или кожно-мышечным лоскутом, как правило, лоскутом большой ягодичной мышцы, тонкой мышцы живота или прямой мышцы живота на ножке.
Осложнения
Общие осложнения, связанные с брюшно-промежностной резекцией, включают следующее:
Абдоминальные осложнения
Внутрибрюшной абсцесс (32% больных)
Послеоперационная кишечная непроходимость (2%)
Непроходимость тонкой кишки
Осложнения стомы, например. ишемия, пролапс, парастомальная грыжа[15]
Перинеальные осложнения [16]
Задержка заживления раны (86%)
Dehiscest (22%)
Инфекция (27%)
Коллекции Pelvic (7%)
. Другие осложнения
Венозное тромбоэмболизм
кровотечение (3%)
Сексуальная или мочевая дисфункция (от 10 до 60%)
Осложнения анестезии
Улучшение результатов медицинской бригады
Хорошая межпрофессиональная командная работа имеет решающее значение для успешной брюшно-промежностной резекции. Оперативное планирование и успешное лечение рака прямой кишки требуют междисциплинарного подхода с участием хирургов, рентгенологов, онкологов и гистопатологов. Медсестры-онкологи и медсестры по уходу за стомой играют ключевую роль в общем уходе за пациентом и обеспечивают психологическую поддержку, консультации экспертов и специализированный контроль симптомов. Кроме того, расширенные протоколы восстановления значительно улучшили результаты лечения пациентов за счет стандартизации послеоперационного ухода и интеграции хирургов, анестезиологов, специалистов по боли, медперсонала, физиотерапевтов и эрготерапевтов, социальных служб и администрации больниц.[17]
Контрольные вопросы
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.
Ссылки
- 1.
Гарсия-Энрикес Н., Галанте Д.Дж., Монсон Дж.Р.Т. Выбор и исходы брюшно-промежностной резекции. Фронт Онкол.
2020;10:1339. [Бесплатная статья PMC: PMC7461900] [PubMed: 33014775]- 2.
Холм Т. Брюшно-промежностная эксцизия: технические проблемы в оптимальных хирургических и онкологических результатах после брюшно-промежностной эксцизии при раке прямой кишки. Clin Colon Rectal Surg. 2017 ноябрь;30(5):357-367. [Бесплатная статья PMC: PMC5703661] [PubMed: 29184471]
- 3.
Hawkins AT, Albutt K, Wise PE, Alavi K, Sudana R, Kaiser AM, Bordeianou L., Комитет непрерывного образования SSAT. Брюшно-промежностная резекция рака прямой кишки в двадцать первом веке: показания, методы и результаты. J Gastrointest Surg. 2018 августа; 22 (8): 1477-1487. [PubMed: 29663303]
- 4.
Тао И, Хань Дж. Г., Ван З. Дж. Экстралеваторная брюшно-промежностная эксцизия при распространенном низком раке прямой кишки: куда обращаться. Мир J Гастроэнтерол. 2020 14 июня; 26 (22): 3012-3023. [Бесплатная статья PMC: PMC7304102] [PubMed: 32587445]
- 5.
Qi X, Liu M, Tan F, Xu K, Yao Z, Zhang N, Yang H, Zhang C, Xing J, Cui M, Su X. Лапароскопическая экстралеваторная брюшно-промежностная резекция по сравнению с лапароскопической брюшно-промежностной резекцией для рак нижней части прямой кишки: ретроспективное сравнительное исследование из Китая. Int J Surg. 2019 ноябрь;71:158-165. [PubMed: 31526895]
- 6.
Ким Д.С., Ли Д.Л., Ким К.В. Сравнительный анализ роботизированных и . открытая брюшно-промежностная резекция с точки зрения операционных и исходных онкологических исходов. Энн Сург Трит Рез. 2018 июль;95(1):37-44. [Статья бесплатно PMC: PMC6024082] [PubMed: 29963538]
- 7.
Wang X, Cao G, Mao W, Lao W, He C. Роботизированная и лапароскопическая хирургия рака прямой кишки: систематический обзор и метаданные -анализ. J Рак Res Ther. 2020 сен;16(5):979-989. [PubMed: 33004738]
- 8.
Майк М., Кано Н. Переоценка сосудистой анатомии толстой кишки и последствия для определения хирургической резекции.
Копать сург. 2013;30(4-6):383-92. [В паблике: 24135859]- 9.
Holden J, Nayak JG, Botkin C, Helewa RM. Брюшно-промежностная резекция с пластикой рассасывающейся сеткой дефекта промежности при гангрене Фурнье: клинический случай. Представитель Int Med Case J. 2021; 14:133-138. [Бесплатная статья PMC: PMC7924126] [PubMed: 33664599]
- 10.
Meima-van Praag EM, Buskens CJ, Hompes R, Bemelman WA. Хирургическое лечение болезни Крона: современный обзор. Int J Colorectal Dis. 2021 июнь;36(6):1133-1145. [Бесплатная статья PMC: PMC8119249] [PubMed: 33528750]
- 11.
Тули Дж. Э., Скитс Л. А., Бол Д. Д., Рид Б., Кин С. Частота и сроки краткосрочных осложнений после брюшно-промежностной резекции. J Surg Res. 2018 ноябрь;231:69-76. [PubMed: 30278971]
- 12.
Клингер А.Л., Грин Х., Монлезун Д.Дж., Бек Д., Канн Б., Варгас Х.Д., Уитлоу С., Марголин Д. Роль подготовки кишечника в колоректальной хирургии: результаты 2012 г.
-2015 Данные ACS-NSQIP. Энн Сург. 2019 апрель; 269(4):671-677. [В паблике: 202]- 13.
Кудо М., Наканиси М., Куриу Ю., Арита Т., Симидзу Х., Киучи Дж., Кацурахара К., Икома Х., Кубота Т., Фудзивара Х., Окамото К., Оцудзи Э. Эффект предоперационной подготовки Пероральные антибиотики в профилактике инфекции в области хирургического вмешательства после лапароскопической хирургии колоректального рака: исследование сопоставления показателей предрасположенности. J Анус прямой кишки. 2021;5(3):319-326. [Бесплатная статья PMC: PMC8321581] [PubMed: 34395946]
- 14.
Baum ML, Anish DS, Chalmers TC, Sacks HS, Smith H, Fagerstrom RM. Обзор клинических испытаний антибиотикопрофилактики в хирургии толстой кишки: доказательства против дальнейшего использования контроля без лечения. N Engl J Med. 1981 01 октября; 305 (14): 795-9. [PubMed: 7266633]
- 15.
Correa Marinez A, Bock D, Carlsson E, Petersén C, Erestam S, Kälebo P, Rosenberg J, Haglind E, Angenete E.
Осложнения, связанные со стомой: отчет Рандомизированное контролируемое исследование Stoma-Const. Колоректальный дис. 2021 май; 23(5):1091-1101. [PubMed: 33326678]- 16.
Chang CC, Lan YT, Jiang JK, Chang SC, Yang SH, Lin CC, Lin HH, Wang HS, Chen WS, Lin TC, Lin JK. Факторы риска замедленного заживления ран промежности и их влияние на продолжительность пребывания в стационаре после брюшно-промежностной резекции. World J Surg Oncol. 201921 декабря; 17 (1): 226. [Бесплатная статья PMC: PMC6925835] [PubMed: 31864365]
- 17.
Tan JKH, Ang JJ, Chan DKH. Расширенная программа восстановления по сравнению с обычным уходом после колоректальной хирургии у гериатрической популяции: систематический обзор и метаанализ. Surg Endosc. 2021 июнь;35(6):3166-3174. [PubMed: 32468264]
Брюшно-промежностная резекция — StatPearls — NCBI Bookshelf
Continuing Education Activity
Брюшно-промежностная резекция — это процедура при низком раке прямой кишки, приводящая к постоянной колостоме после удаления дистального отдела толстой кишки, анального сфинктера, прямой кишки . В этом упражнении рассматривается краткая история брюшно-промежностной резекции и важные анатомические и операционные этапы, основное внимание уделяется частым осложнениям и роли междисциплинарной команды в лечении пациентов, перенесших эту процедуру.
Цели:
Укажите показания к брюшно-промежностной резекции.
Опишите оборудование, персонал, подготовку и методы, необходимые для брюшно-промежностной резекции.
Объясните возможные осложнения брюшно-промежностной резекции.
Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению ухода за пациентами, перенесшими брюшно-промежностную резекцию, в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах.
Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Брюшно-промежностная резекция (АПР) в основном используется для лечения низколежащего рака прямой кишки путем удаления сигмовидной кишки, прямой кишки и заднего прохода с оставлением постоянной колостомы. Процедура была впервые описана сэром Уильямом Эрнестом Майлзом в 1908 году и была разработана на основе более ранних операций, таких как транскопчиковый подход Краске, который обычно оставлял пациентов с дисфункцией сфинктера. До конца 1930-х годов операцию выполняли как асинхронную двухэтапную процедуру, состоящую из начальной лапаротомии для мобилизации сигмовидной кишки и формирования концевой колостомы с последующим разрезом промежности для удаления дистального отдела сигмовидной и прямой кишки.
Тотальное мезоректальное иссечение (ТМЭ) было введено в 1980-х годах и явилось важным достижением в ректальной хирургии. Гипотеза ТМЭ гласит, что лимфатические узлы расположены в брыжейке прямой кишки случайным образом и их нелегко увидеть или пропальпировать. Рак прямой кишки имеет тенденцию распространяться экстрамурально, как в дистальном, так и в переднем направлениях, в пределах окружающей мезоректальной лимфоваскулярной ткани (мезоректума). Процедура TME удаляет прямую кишку вместе с связанными с ней лимфатическими узлами, сохраняя при этом структуры за пределами ректальной фасции. Этот метод значительно снизил локальные рецидивы (от 12 до 6%) и значительно улучшил 5-летнюю выживаемость (от 53 до 87%) при опухолях верхнего и среднего отделов прямой кишки и считается золотым стандартом резекции рака прямой кишки [2]. 9[3] Анатомические плоскости при традиционной APR недостаточно хорошо описаны и обычно включают менее радикальное рассечение промежности. Экстралеваторная брюшно-промежностная эксцизия (ELAPE) является относительно новой техникой, при которой удаляется все тазовое дно путем рассечения вне экстралеваторных мышц с акцентом на точную анатомию и радиационную резекцию образца. Большинство исследований показывают, что ELAPE снижает частоту периферических положительных краев резекции по сравнению с обычной APR, хотя обширная резекция тазового дна увеличивает частоту раневых осложнений и мочеполовой дисфункции. Из-за уменьшения местного рецидива и улучшения выживаемости ELAPE в настоящее время широко признана в качестве предпочтительного подхода при низком раке прямой кишки.
За последние 30 лет APR стала более продвинутой благодаря внедрению лапароскопической хирургии и, в последнее время, робототехники [6]. Лапароскопическая APR имеет несколько преимуществ перед открытой операцией, включая меньшую кровопотерю, продолжительность пребывания в больнице и более низкий уровень раневой инфекции. Роботизированная колоректальная хирургия впервые была проведена в 2002 году и набирает популярность в ректальной хирургии. Роботизированные системы предлагают множество эргономических преимуществ по сравнению с традиционной лапароскопией, в основном при работе в глубоком и узком операционном поле, представленном тазом. Несмотря на исследования , показывающие, что роботизированные методы обеспечивают более быстрое восстановление функции кишечника и более низкие показатели конверсии, чем лапароскопическая хирургия, в конечном итоге это не привело к какому-либо превосходству с точки зрения краев резекции и онкологических результатов.[7]
Анатомия и физиология
Брюшно-промежностная резекция затрагивает левую ободочную кишку, тазовое дно, прямую кишку и анальный канал. Оценка ключевых анатомических особенностей в этой операции имеет решающее значение для понимания процедурных этапов и потенциальных осложнений, которые могут возникнуть.[8]
Нисходящая и сигмовидная кишка
Левая ободочная кишка состоит из нисходящей и сигмовидной ободочной кишки. Нисходящая ободочная кишка представляет собой забрюшинную структуру, спускающуюся по левой стороне живота к тазу и становящуюся сигмовидной кишкой в левом нижнем квадранте. Сигмовидная кишка прикрепляется к задней брюшной стенке через брыжейку брыжейки, которая позволяет сигмовидной кишке свободно перемещаться в брюшной полости.
Нижняя брыжеечная артерия отходит от аорты и отдает левую ободочную артерию и сигмовидную артерию, которые идут в нисходящую и сигмовидную кишку. Лимфоотток и нервы следуют за сосудистой сетью, все они расположены в пределах связанной брыжейки.
Прямая кишка
Прямая кишка начинается на уровне S3 и не имеет таких признаков, как haustra и taenia coli, что отличает ее от толстой кишки. Верхняя треть прямой кишки покрыта брюшиной с передней и боковой поверхностей. Средняя прямая кишка имеет только переднее покрытие, а нижняя треть лишена брюшины. Кпереди от прямой кишки лежат семенные пузырьки, предстательная железа и мочевой пузырь у мужчин и влагалище у женщин.
Прямая кишка имеет три отдельных кровоснабжения: верхняя, средняя и нижняя прямокишечные артерии, отходящие от нижней брыжеечной, внутренней подвздошной и внутренней половой артерии соответственно.
Тазовое дно
Тазовое дно представляет собой полость, расположенную под краем таза, где находятся структуры, включая мочевой пузырь, прямую кишку и половые органы, которые поддерживаются мышечными стенками, прикрепляющимися к стенкам таза. Ключевым компонентом тазового дна являются мышцы, поднимающие задний проход, включая лобково-прямокишечную, лобково-копчиковую и подвздошно-копчиковую мышцы.
Анальный канал
Анальный канал — это последние 4 см желудочно-кишечного тракта от прямой кишки до ануса. Внутренний анальный сфинктер окружает верхние две трети, а наружный сфинктер — нижнюю треть. Фундаментальной структурой для хирургов является аноректальное кольцо, где анальные сфинктеры и лобково-прямая мышца сливаются, чтобы отметить границу между прямой кишкой и анальным каналом. Образуется путем соединения лобково-прямокишечной мышцы, глубокого наружного сфинктера, соединенной продольной мышцы и самой высокой части внутреннего сфинктера. Клинически эту точку можно прощупать во время пальцевого ректального исследования и использовать для оценки низколежащих поражений прямой кишки.
Анальный канал делится по эмбриологическому происхождению и отделяется зубчатой (гребенчатой) линией, неправильной окружностью, образованной анальными створками. Эта линия делит анальный канал на верхнюю и нижнюю части, различающиеся по строению и сосудисто-нервному снабжению. Ткань над зубчатой линией происходит из задней кишки и получает кровоснабжение от верхней прямокишечной артерии, отходящей от нижней брыжеечной артерии. Ниже зубчатой линии структуры берут начало из эктодермы и кровоснабжаются нижней прямокишечной артерией, ветвью срамной артерии.
Показания
Брюшно-промежностная резекция показана пациентам с операбельным нижним раком прямой кишки, которые соответствуют следующим критериям:
В пределах 5 см от анального края 2 см дистально)
И/или имеет инвазию в локальные структуры, такие как наружный сфинктер
По оценкам, около 40% пациентов с раком прямой кишки нуждаются в хирургическом вмешательстве в рамках лечения [1].
Менее распространенные показания включают гангрену Фурнье, воспалительное заболевание кишечника и недержание кала, не поддающиеся операции по сохранению сфинктера.[9][10]
Противопоказания
Абдоминально-промежностная резекция противопоказана пациентам, которым не подходит общая анестезия. К относительным противопоказаниям относятся лица с высоким риском неблагоприятных послеоперационных исходов , такие как плохо контролируемый диабет, морбидное ожирение, слабость и иммуносупрессия.
Оборудование
Оборудование, необходимое для брюшно-промежностной резекции, зависит от того, выполняется ли процедура через открытый или минимальный доступ (лапароскопический или роботизированный). Независимо от подхода, операционный стол, способный регулироваться для литотомии и положения складного ножа лежа, имеет важное значение. Для открытой процедуры количество инструментов может варьироваться, но обычно они включают скальпель (обычно лезвие размера 10), монополярную и биполярную коагуляцию, ретрактор, зубчатые щипцы, зажимы Фрейзера-Келли, ножницы Макиндо и отсос. В лапароскопической хирургии другое необходимое оборудование включает экраны монитора, газовый инсуффлятор, эндоскоп (10 мм, угол обзора 30 градусов), лапароскопические инструменты, эндоскопический линейный степлер и передовые устройства для герметизации (Harmonic, Ligasure).
Персонал
Основная хирургическая бригада для брюшно-промежностной резекции состоит из хирурга, ассистента хирурга, анестезиолога и операционной медсестры. Другие члены также могут присутствовать, чтобы помочь расположить пациента, помочь в процессе анестезии и забрать оборудование во время операции.
Подготовка
Работа над
Пригодность к хирургическому вмешательству оценивается у всех пациентов во время предоперационной клинической оценки; это включает в себя четкий, подробный анамнез и основные исследования, такие как общий анализ крови, мочевина и электролиты, тесты функции печени, групповые и сохраненные, а также электрокардиограмма (ЭКГ). Дополнительные тесты (спирометрия, трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) и сердечно-легочная нагрузочная проба (CPET)) также могут быть выполнены, если это показано для исследования состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов с высоким риском.
Пациенты должны быть предупреждены о возможных рисках в хирургической клинике, особенно о сексуальной дисфункции, парастомальной грыже и хронической тазовой боли. Обычно медсестра по уходу за стомой также встречается с пациентом перед операцией, чтобы обсудить практические аспекты ухода за стомой и отметить их для подходящего места для стомы, учитывая морфологию тела пациента, образ жизни и предпочтения.
У пациентов, перенесших плановую операцию, было проведено множество исследований по использованию механической подготовки кишечника и антибиотикопрофилактики для предотвращения инфекции в области хирургического вмешательства. Текущее руководство рекомендует использовать механическую подготовку кишечника перед операцией и однократное внутривенное профилактическое введение антибиотиков [12].
Подготовка пациента к операции
Хирург отмечает место колостомии, если это еще не сделано до операции. Идеальное положение — в левой подвздошной ямке, избегая рубцовой ткани, складок живота и костных выступов.
Парентеральные профилактические антибиотики назначаются непосредственно перед операцией.[13][14]
После общей анестезии пациента обычно помещают в модифицированное положение для литотомии с помощью стремян. Крестец амортизируется, чтобы избежать точки давления, в то время как копчик расположен в конце операционного стола.
Уретральный катетер вводится для декомпрессии мочевого пузыря и контроля диуреза во время процедуры.Пальцевое ректальное исследование проводится для определения положения опухоли относительно анального края.[3]
Техника
Процедуру можно разделить на две фазы, которые можно выполнять синхронно или последовательно. Принципы брюшно-промежностной резекции, описанные ниже, применимы ко всем методам, независимо от того, выполняется ли процедура открытым, лапароскопическим или роботизированным доступом.[2]
Часть первая — Операция на брюшной полости [3]
Доступ к брюшной полости осуществляется через нижний срединный разрез в открытой хирургии или с использованием до 6 лапароскопических портов для лапароскопических или роботизированных методов.
Первичный осмотр брюшной полости проводится для выявления любых признаков метастазирования и определения местоположения опухоли.
Дистальный отдел сигмовидной кишки мобилизуется медиально-латеральным или латерально-медиальным доступом.
Мобилизация толстой кишки медиально-латерально позволяет раннее лигирование сосудистой ножки. Основными преимуществами являются уменьшение кровотечения и максимальное время для разграничения между ишемизированной и перфузированной здоровой толстой кишкой. Осторожно натягивают сигмовидную кишку и рассекают брыжейку за верхней прямокишечной артерией, лежащей над мысом крестца. Бессосудистая ареолярная плоскость формируется за верхней прямокишечной артерией путем повторяющихся подметающих действий.Когда бессосудистая ареолярная ткань сметается вниз, создается окно и идентифицируются и сохраняются важные забрюшинные структуры (мочеточник и гонадные сосуды).
Верхнюю прямокишечную артерию отделяют до места отхождения от нижней брыжеечной артерии. В этот момент может быть выполнена либо низкая (перевязка верхней ректальной артерии), либо высокая перевязка (перевязка нижней брыжеечной артерии).
После того, как сосудистая ножка будет взята под контроль, левую ободочную кишку можно отвести медиально и отделить от ее латеральных прикреплений путем разделения по «белой линии Тольдта», представляющей место соединения задней и висцеральной брюшины.
Краевые сосуды перевязывают, брыжейку ободочной кишки пересекают.Тотальное мезоректальное иссечение (ТМЭ) выполняется путем входа в бессосудистую альвеолярную плоскость между пресакральной и мезоректальной фасциями на уровне мыса крестца, обращая особое внимание на то, чтобы не задеть подвздошно-подчревные нервы и медиальную крестцовую артерию.
Рассечение продолжают сзади, сбоку и спереди. Разумное использование электрокоагуляции необходимо при диссекции в задней плоскости, чтобы избежать повреждения парасимпатических волокон. Особое внимание также уделяется предотвращению образования конуса образца во время рассечения по окружности.
Мобилизация прямой кишки спереди заканчивается чуть ниже уровня семенных пузырьков (у мужчин) или шейки матки (у женщин) и у верхнего края копчика сзади. Брыжейка прямой кишки в этом месте не отделяется от мышц, поднимающих ее.
Толстая кишка пересекается с помощью линейного режущего степлера не менее чем на 5 см проксимальнее ректальной опухоли, но с достаточной подвижностью и длиной, чтобы предотвратить натяжение в месте стомы.
На месте стомы делается трепанация путем удаления 2-сантиметрового диска кожи и рассечения его до брюшины. Проксимальный отдел толстой кишки экструдируют через трепанационный разрез и формируют колостому путем подшивания края толстой кишки к трепанационному разрезу.
Фасция живота и кожный разрез закрываются, часто до формирования колостомы.
Часть вторая. Операция на промежности (экстралеваторная брюшно-промежностная резекция) [3]
Эта часть процедуры может быть выполнена в положении складного ножа или в положении для литотомии. Область промежности обнажается путем тейпирования ягодиц.
Анус ушивается кисетным швом для предотвращения подтекания фекалий.
Вокруг ануса делают каплевидный разрез кожи, спускающийся до нижнего края крестца и обнажающий жир седалищно-прямокишечной ямки. Рассечение обычно расширяют за пределы наружного анального сфинктера с помощью ретрактора с одиночной звездой для обеспечения оптимальной экспозиции и доступа.
Рассечение продолжают сзади, разделяя анококцигеальный шов и достигая копчика. В некоторых случаях копчик резецируют, чтобы обеспечить лучшую визуализацию или получить необходимый край резекции.
Латерально идентифицируют поднимающие мышцы и рассекают их до места прикрепления к боковым стенкам таза для входа в брюшную полость.
Перевязывают нижние геморроидальные и половые сосуды.
Брыжейка прямой кишки отделяется от передней пресакральной фасции, чтобы войти в ту же плоскость, что и брюшная часть операции.
Передняя диссекция выполняется путем отведения прямой кишки кзади и выполнения поперечного разреза для обнажения поперечных мышц промежности.
Рассекают лобково-копчиковую и лобково-ректо-уретральную мышцы и подлежащую фасцию, чтобы обнажить стенку прямой кишки.
Разъединенные сигмовидная и прямая кишка выводятся через промежностный разрез и отправляются на гистологическое исследование.
Тазовое дно ушивается в два слоя узловыми рассасывающимися швами 2-0. Дренаж часто оставляют на месте, чтобы избежать скопления жидкости в тазу.
Кожа ушивается рассасывающимся подкожным швом.
Некоторые дефекты слишком велики, чтобы их можно было закрыть в первую очередь. Им может потребоваться реконструкция биологической сеткой или кожно-мышечным лоскутом, как правило, лоскутом большой ягодичной мышцы, тонкой мышцы живота или прямой мышцы живота на ножке.
Осложнения
Общие осложнения, связанные с брюшно-промежностной резекцией, включают следующее:
Абдоминальные осложнения
Внутрибрюшной абсцесс (32% больных)
Послеоперационная кишечная непроходимость (2%)
Непроходимость тонкой кишки
Осложнения стомы, например. ишемия, пролапс, парастомальная грыжа[15]
Перинеальные осложнения [16]
Задержка заживления раны (86%)
Dehiscest (22%)
Инфекция (27%)
Коллекции Pelvic (7%)
. Другие осложнения
Венозное тромбоэмболизм
кровотечение (3%)
Сексуальная или мочевая дисфункция (от 10 до 60%)
Осложнения анестезии
Улучшение результатов медицинской бригады
Хорошая межпрофессиональная командная работа имеет решающее значение для успешной брюшно-промежностной резекции. Оперативное планирование и успешное лечение рака прямой кишки требуют междисциплинарного подхода с участием хирургов, рентгенологов, онкологов и гистопатологов. Медсестры-онкологи и медсестры по уходу за стомой играют ключевую роль в общем уходе за пациентом и обеспечивают психологическую поддержку, консультации экспертов и специализированный контроль симптомов. Кроме того, расширенные протоколы восстановления значительно улучшили результаты лечения пациентов за счет стандартизации послеоперационного ухода и интеграции хирургов, анестезиологов, специалистов по боли, медперсонала, физиотерапевтов и эрготерапевтов, социальных служб и администрации больниц.[17]
Контрольные вопросы
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.
Ссылки
- 1.
Гарсия-Энрикес Н., Галанте Д.Дж., Монсон Дж.Р.Т. Выбор и исходы брюшно-промежностной резекции. Фронт Онкол.
2020;10:1339. [Бесплатная статья PMC: PMC7461900] [PubMed: 33014775]- 2.
Холм Т. Брюшно-промежностная эксцизия: технические проблемы в оптимальных хирургических и онкологических результатах после брюшно-промежностной эксцизии при раке прямой кишки. Clin Colon Rectal Surg. 2017 ноябрь;30(5):357-367. [Бесплатная статья PMC: PMC5703661] [PubMed: 29184471]
- 3.
Hawkins AT, Albutt K, Wise PE, Alavi K, Sudana R, Kaiser AM, Bordeianou L., Комитет непрерывного образования SSAT. Брюшно-промежностная резекция рака прямой кишки в двадцать первом веке: показания, методы и результаты. J Gastrointest Surg. 2018 августа; 22 (8): 1477-1487. [PubMed: 29663303]
- 4.
Тао И, Хань Дж. Г., Ван З. Дж. Экстралеваторная брюшно-промежностная эксцизия при распространенном низком раке прямой кишки: куда обращаться. Мир J Гастроэнтерол. 2020 14 июня; 26 (22): 3012-3023. [Бесплатная статья PMC: PMC7304102] [PubMed: 32587445]
- 5.
Qi X, Liu M, Tan F, Xu K, Yao Z, Zhang N, Yang H, Zhang C, Xing J, Cui M, Su X. Лапароскопическая экстралеваторная брюшно-промежностная резекция по сравнению с лапароскопической брюшно-промежностной резекцией для рак нижней части прямой кишки: ретроспективное сравнительное исследование из Китая. Int J Surg. 2019 ноябрь;71:158-165. [PubMed: 31526895]
- 6.
Ким Д.С., Ли Д.Л., Ким К.В. Сравнительный анализ роботизированных и . открытая брюшно-промежностная резекция с точки зрения операционных и исходных онкологических исходов. Энн Сург Трит Рез. 2018 июль;95(1):37-44. [Статья бесплатно PMC: PMC6024082] [PubMed: 29963538]
- 7.
Wang X, Cao G, Mao W, Lao W, He C. Роботизированная и лапароскопическая хирургия рака прямой кишки: систематический обзор и метаданные -анализ. J Рак Res Ther. 2020 сен;16(5):979-989. [PubMed: 33004738]
- 8.
Майк М., Кано Н. Переоценка сосудистой анатомии толстой кишки и последствия для определения хирургической резекции.
Копать сург. 2013;30(4-6):383-92. [В паблике: 24135859]- 9.
Holden J, Nayak JG, Botkin C, Helewa RM. Брюшно-промежностная резекция с пластикой рассасывающейся сеткой дефекта промежности при гангрене Фурнье: клинический случай. Представитель Int Med Case J. 2021; 14:133-138. [Бесплатная статья PMC: PMC7924126] [PubMed: 33664599]
- 10.
Meima-van Praag EM, Buskens CJ, Hompes R, Bemelman WA. Хирургическое лечение болезни Крона: современный обзор. Int J Colorectal Dis. 2021 июнь;36(6):1133-1145. [Бесплатная статья PMC: PMC8119249] [PubMed: 33528750]
- 11.
Тули Дж. Э., Скитс Л. А., Бол Д. Д., Рид Б., Кин С. Частота и сроки краткосрочных осложнений после брюшно-промежностной резекции. J Surg Res. 2018 ноябрь;231:69-76. [PubMed: 30278971]
- 12.
Клингер А.Л., Грин Х., Монлезун Д.Дж., Бек Д., Канн Б., Варгас Х.Д., Уитлоу С., Марголин Д. Роль подготовки кишечника в колоректальной хирургии: результаты 2012 г.
-2015 Данные ACS-NSQIP. Энн Сург. 2019 апрель; 269(4):671-677. [В паблике: 202]- 13.
Кудо М., Наканиси М., Куриу Ю., Арита Т., Симидзу Х., Киучи Дж., Кацурахара К., Икома Х., Кубота Т., Фудзивара Х., Окамото К., Оцудзи Э. Эффект предоперационной подготовки Пероральные антибиотики в профилактике инфекции в области хирургического вмешательства после лапароскопической хирургии колоректального рака: исследование сопоставления показателей предрасположенности. J Анус прямой кишки. 2021;5(3):319-326. [Бесплатная статья PMC: PMC8321581] [PubMed: 34395946]
- 14.
Baum ML, Anish DS, Chalmers TC, Sacks HS, Smith H, Fagerstrom RM. Обзор клинических испытаний антибиотикопрофилактики в хирургии толстой кишки: доказательства против дальнейшего использования контроля без лечения. N Engl J Med. 1981 01 октября; 305 (14): 795-9. [PubMed: 7266633]
- 15.
Correa Marinez A, Bock D, Carlsson E, Petersén C, Erestam S, Kälebo P, Rosenberg J, Haglind E, Angenete E.