Если рана не заживает чем и как лечить: Длительное заживление раны — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

16.07.202301.05.2023 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Хронические раны и чудеса заживления

783

В настоящее время широко распространены хронические раны. Как их лечат и какие формы лечения мы различаем при заживлении ран?

Лечение хронических ран

Каковы причины плохо заживающих ран? Каковы современные методы их лечения? В какой момент рана начинает считаться «хронической»?

Центральное место в любом лечении раны занимает:

Биография пациента
Диагноз пациента
Опыт пациента

Причины хронических ран

Недоедание и мальперфузия области раны также являются центральными при лечении. Если это происходит, значит, пораженный участок — обычно ниже колена в сосудистой системе организма — недостаточно снабжается; как будто кто-то, пытаясь полить огород, случайно встал на шланг с водой.

Артериальные и сосудистые нарушения кровообращения являются причиной развития хронической раны. Заболевание называют хроническим, когда кожный дефект существует более 6-8 недель и заживление раны явно замедлено.

Таким образом современное лечение требует уделять время на то, чтобы разобраться в причинах хронической раны. Такое исследование причин часто напоминает детективную работу.

Необходимо принять во внимание

Рост и вес
Питание
Диагнозы (диабет, нарушения кровообращения, и т.д.)
Аллергии
Принимаемые лекарства
Предшествующее лечение и процедуры (и их прогрессия)

Какие подробности о ране собраны?

Важно, во-первых, выбрать правильный раствор для полоскания (см. «Очищение и обработка раны» ниже) и определить наиболее подходящую повязку. Межпрофессиональное сотрудничество между лечащим медицинским персоналом важно как в больнице, так и в амбулаторных условиях.

Для пациента и успешного заживления раны важно, чтобы все участники были на одной волне и работали по одной и той же модели.

Влажные повязки на раны

Уход за острыми или хроническими ранами требует деликатного подхода с использованием соответствующих повязок, тщательно подобранных в соответствии со стадией заживления раны. Цель состоит в том, чтобы предотвратить инфицирование раны и способствовать эффективному, устойчивому и щадящему для пациента заживлению раны. Влажные раневые повязки создают идеальную среду для многих процессов, определяющих процесс заживления.

Фазы заживления ран

Заживление ран обычно основано на трёх этапах:

Фаза экссудации

В этой фазе происходят процессы свертывания крови и деградации тканей. Кроме того, микробы и бактерии уничтожаются макрофагами. Из раны выделяется экссудат (выделения, гной и др.), который удаляют при перевязках. На этом этапе рана может иметь сильный запах. Экссудация – это процесс очищения раны самим организмом. Экссудат впитывается повязкой и может быть удален при её смене. Повязки с впитывающими свойствами обычно увлажняют рану — это способствует делению собственных клеток организма и, следовательно, заживлению раны (рана «варится в собственном соку»). Раневой экссудат из неинфицированной раны водянистый, желтоватый, без запаха. Чем дольше используется повязка, тем больше вероятность появления запаха. Однако, рана не должна никогда никак пахнуть. Также важно обращать внимание на, и следить за, желтоватые отложения, гной или застой в процессе заживления, и, если они появляются, проконсультироваться со специалистом по ранам или медицинским работником.

Фаза грануляции

Образуется грануляционная ткань, в рану мигрируют фибробласты, начинается синтез коллагена, в раневой ложе прорастают капилляры, заметно уменьшается экссудация (начинается подсыхание раны). Грануляционная ткань малинового цвета: красноватая, хорошо перфузированная. Грануляция может подавляться фибриновым покрытием и/или биопленкой.

Фаза эпителизации

Здесь происходит дифференциация и эпителизация ткани. Рана заметно заживает. Эпителиальная ткань, нарастающая с краёв, покрывает открытую рану. Наконец, начинается рубцевание.

Очищение и обработка раны

С 1990-х годов при очистке ран стала применяться влажная фаза: стерильные компрессы увлажняют подходящим раствором для промывания ран, и этот влажный компресс помещают на рану. Там он работает от 15 до 20 минут. Влага разрыхляет мельчайшие фрагменты мертвых клеток.

За этой влажной фазой следует такая же продолжительная фаза сушки стерильными ватными тампонами. Они очищают, сушат и поглощают клеточный мусор. После этого (очищенную) рану можно перевязать.

В случае некроза, фибринозного налета и т.п. иногда неизбежно хирургическое очищение и обработка раны. Эта санация освежает рану до уровня жизненно важных тканей. Эту процедуру нельзя замедлять. Под обезболиванием (местной анестезией) удаляют отмершую ткань, иногда до кровотечения. В зависимости от сложности, эта процедура также проводится в операционной в стерильных условиях. Современные раневые повязки, такие как гидроволокна или альгинаты, также обеспечивают очистку раневого ложа.

Закрытие раны

Некоторые серьёзные раны (например, после операций или хирургических вмешательств) можно активно закрыть с помощью скоб, швов и/или фибринового клея. Вторичные раны часто вынуждены заживать самостоятельно (венозные язвы голени, диабетические раны стопы, и т.д.) после нарушений заживления ран в области живота и т.д.

Перевязочный материал для ран

Повязка обычно состоит из:

Прокладки, соприкасающейся с раневым ложем
Абсорбирующего среднего слоя, который поглощает, например, выделения из раны
Покрытия с целью фиксации, защиты и сохранения влажного микроклимата раны

Мы различаем сухое лечение ран (с использованием компрессов, пластырей или марлевых повязок; довольно устаревший способ на данный день) и влажное лечение ран (с использованием современных наполнителей ран, гидроколлоидных повязок, пенопластовых повязок или пленок).

Перевязку можно менять каждые 2–7 дней — это дает ране время для заживления.

Если вы боретесь с какой-либо из проблем, упомянутых в этой статье, вы можете воспользоваться бесплатной консультацией врача.

Была ли эта статья полезной для Вас?

Да Нет

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Йолле Кирпенштейн, DVM, PhD, дипломант Американского и Европейского колледжей ветеринарной хирургии, директор по профессиональным связям компании Hill’s Pet Nutrition, Топика, Канзас, США.

Введение

Рана – это повреждение отдельных частей тела, которое приводит к нарушению целостности анатомических структур.

Эти повреждения часто встречаются в ветеринарной практике, и поэтому ветеринарный врач должен хорошо знать все процессы, происходящие во время заживления ран, и варианты их лечения. Хотя имеются большие различия между типами ран, которые включают в себя резаные, колотые, ушибленные, рваные, укушенные и огнестрельные раны, а также ссадины, ожоги, авульсии и разрывы, основные принципы заживления для них остаются общими.

Классификация ран

Раны можно классифицировать несколькими способами. Одним из наиболее важных различий, которые можно обнаружить, является различие между открытыми и закрытыми ранами. Если в закрытых ранах поверхностный слой остается интактным и защищает рану от загрязнения, то в открытых ранах имеется повреждение кожи или слизистой оболочки. Дальнейшая классификация открытых ран может быть произведена по степени загрязнения, которое отчасти зависит от времени, прошедшего после повреждения раны:

Категория 1.
Чистые раны: нетравматические раны, которые не затрагивают дыхательные, ротоглоточные, желудочно-кишечные или урогенитальные органы, без видимого загрязнения, в пределах от 0 до 6 часов после хирургической операции.

Категория 2.
Условно чистые раны: нетравматические раны, при которых дыхательные, ротоглоточные, желудочно-кишечные или урогенитальные органы вскрыты без утечки содержимого, чистые раны, в которых размещен дренаж, с небольшими нарушениями асептической техники, в пределах от 0 до 6 часов после хирургической операции.

Категория 3.
Загрязненные раны: травматические раны со сроком менее 4–6 часов, воспалительные процессы без гнойного экссудата, загрязнение содержимым желудочно-кишечных органов и процедуры с серьезными нарушениями асептической техники.

Категория 4.
Инфицированные или грязные раны: травматические раны со сроком более 4–6 часов, с явным загрязнением или признаками инфекции, воспалительные процессы с гнойным экссудатом или некротической тканью, перфорация желудочно-кишечных органов или инфицированных урогенитальных органов и сильное фекальное загрязнение. Инфицированная рана содержит более 105 бактерий на грамм ткани.

Раны можно также классифицировать по длительности их существования (острые или хронические раны) и по толщине утраченной поверхности кожи (проникающие на всю толщину или на часть толщины). При хронических ранах обычно можно выявить причинные факторы, препятствующие их заживлению, устранить которые необходимо, прежде чем удастся добиться успеха стандартного лечения. При утрате кожи на всю толщину полностью утрачиваются дерма и эпидермис, однако при утрате кожи на часть толщины дерма еще остается отчасти интактной. Придаточные структуры в отчасти интактной дерме могут служить источником эпителиальных клеток, которые необходимы для заживления раны.

Заживление раны

Все раны заживают сходным образом, и этот процесс можно разделить на четыре отдельные фазы. Однако, в зависимости от типа раны и ее классификации, одна или несколько фаз заживления раны могут быть ускорены, замедлены или осложнены несколькими факторами. Кроме того, во всех типах ран можно одновременно обнаружить несколько фаз заживления. Хотя фазы заживления раны одинаковы у собак и кошек, есть важные различия в заживлении ран у этих двух видов животных, которые должен учитывать ветеринарный врач.

Любая рана пройдет общий путь заживления, состоящий из четырех параллельно протекающих фаз: острой воспалительной фазы, фазы разрушения или очищения раны, фазы репарации или пролиферации и фазы ремоделирования или матурации. Для того чтобы ускорить заживление раны, простимулировать данный процесс и принять правильные решения по поводу лечения раны, ветеринарный врач должен хорошо знать эти процессы заживления.

Воспалительная фаза

Сразу после ранения рана заполняется кровью и лимфой из поврежденных сосудов. За этим следует немедленная, длящаяся в течение 5–10 минут вазоконстрикция поврежденных сосудов, опосредованная гормонами, такими как катехоламины, серотонин, брадикинин, простагландины и гистамин, для минимизации кровопотери. Последующая вазодилатация разбавляет токсичные вещества, обеспечивает питательные вещества и приводит к образованию сгустка крови, опосредованного активированными тромбоцитами. Сгусток крови защищает рану, высыхает с образованием струпа и обеспечивает возможность протекания под ним процесса заживления раны.

Вазодилатация также обеспечивает проникновение в поврежденную область жидкости, которая содержит клетки, например лимфоциты, полиморфноядерные клетки (PMNs) и макрофаги, а также хемотаксические факторы, такие как цитокины и факторы роста. В течение 24–48 часов в рану мигрируют местные моноциты и превращаются в макрофаги, которые также выделяют широкий спектр важных факторов роста. Начиная с этого момента процесс заживления опосредуют раневые макрофаги, эндотелиальные клетки и фибробласты.

Воспалительная фаза характеризуется классическими признаками воспаления, которыми являются покраснение, боль, повышение температуры, отек и утрата функции, они также известны под латинскими названиями rubor (покраснение), dolor (боль), calor (жар), tumor (отек) и functio laesa (утрата функции) соответственно.

Фаза очищения

Некротическая или мертвая ткань препятствует заживлению раны, и поэтому ее удаление является важной фазой заживления раны. Некротическая ткань является стимулом для воспаления и создает хорошие условия для роста бактерий.

Полиморфноядерные нейтрофилы и макрофаги выполняют важную функцию удаления нежизнеспособных тканей и очистки раны, регулируемую вышеуказанными цитокинами и факторами роста. Эта фаза заканчивается отторжением нежизнеспособной ткани.

Фаза пролиферации

Примерно через 3–5 дней после ранения признаки воспаления начинают ослабевать. Фазу пролиферации можно разделить на три процесса, а именно: грануляцию, закрытие и эпителизацию раны. Эта фаза характеризуется пролиферацией фибробластов, эндотелиальных и эпителиальных клеток. Фибробласты заполняют рану и начинают откладывать новый матрикс в виде коллагена и гликозаминогликанов. Одновременно начинается неоваскуляризация и формируется грануляционная ткань.

Грануляция

Основными компонентами грануляционной ткани являются фибробласты и капилляры. Капиллярная сеть возникает за счет формирования ростков капиллярных эндотелиальных клеток на поверхности раны. За счет митоза формируются эндотелиальные почки и ростки, которые распространяются и контактируют с другими почками или с уже имеющимися полыми капиллярами.

Затем капиллярная сеть переплетается с фибробластами. Как только рана заполняется грануляционной тканью, происходит уменьшение числа клеток и количества коллагеновых волокон. Кроме того, коллагеновые волокна подвергаются непрерывному ремоделированию посредством разрушения и повторного образования волокон. Грануляционная ткань характеризуется красной неровной поверхностью из-за новообразованных кровеносных капеляров. Это очень хрупкая ткань, но она важна из-за ее функции барьера для инфекции. Образование здорового ложа грануляционной ткани служит не только барьером для внешнего загрязнения, но и каркасом для мигрирующих эпителиальных клеток.

Стягивание раны

Во время заполнения раны грануляционной тканью площадь раны и раневая полость уменьшаются вследствие специфической активности фибробластов с сократительными свойствами. Эти специализированные фибробласты, называемые миофибробластами, вносят основной вклад в закрытие раны, но и нормальные фибробласты также способны участвовать в этом процессе.

Таким образом, закрытие раны включает процесс, который стягивает края кожи, прилегающие к ране, к центру раны. Это движение от периферии к центру особенно выражено в областях тела, где существует избыток кожи, например на туловище. Количество и эластичность кожи различаются у различных видов и пород животных. Стягивание раны обычно начинается через 5–9 дней после ранения.

Стягивание раны прекращается, когда натяжение окружающей кожи становится слишком высоким или когда края раны смыкаются. Если стягивание раны является чрезмерным, может возникнуть контрактура раны, которая является патологическим процессом, приводящим к ограничению подвижности нижележащих структур.

Эпителизация

Эпителизация происходит, если имеет место частичное или полное разрушение эпидермиса. Процесс включает пролиферацию базальных эпителиальных клеток с прилегающих к ране краев кожи и их перемещение на поверхность раны и адгезию к ней. Они заполняют остаток площади раны, которая сохранилась после ее закрытия, при условии, что площадь, подлежащая покрытию, не слишком велика.

Эпидермальные клетки используют подлежащий слой фиброангиобластной (fibroangioblast) ткани, который должен быть здоровым для осуществления правильной эпителизации. Активность эпителиальных клеток приводит к ингибированию грануляционной ткани для предотвращения образования избыточного количества этой ткани. Деление эпителиальных клеток тормозится при контакте с эпителиальными клетками противоположного края раны. Общая продолжительность эпителизации может варьироваться от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от размера раны и состояния грануляционной ткани.
Эпителизированную поверхность ткани называют эпителиальным рубцом, и он является тонким и хрупким. Необходимо соблюдать осторожность при наложении повязок во время этой фазы, поскольку мигрирующие клетки легко удаляются с поверхности во время смены повязки.

Фаза созревания

Фаза ремоделирования или созревания характеризуется дальнейшим уменьшением размеров раны за счет увеличения прочности рубца и ремоделирования ткани.

Различия между острыми и хроническими ранами
Понимание различий между острыми и хроническими ранами является важным для правильного лечения ран. При хронических ранах нет последовательного перехода между четырьмя фазами заживления раны. Последовательность заживления раны, описанная выше, нарушается. Важной причиной хронических ран является инфекция, которая вызывает увеличение длительности воспалительной фазы. Стойкое воспаление приводит к дополнительному травмированию раневой ткани и препятствует заживлению. На заживление раны влияет и множество других факторов, в том числе неправильное питание, радиация, применение кортикостероидов и сопутствующие заболевания, которые могут приводить к нарушению метаболизма. Для возобновления нормального процесса заживления необходимо устранить эти факторы.

Различия между заживлением ран у собак и кошек
В течение многих столетий считалось, что заживление ран проходит одни и те же фазы у всех млекопитающих. В последние десятилетия исследователи обнаружили различия между заживлением ран у лошадей и пони, кроликов и людей; точно так же, по-видимому, имеются различия в данном процессе у собак и кошек. Исследования, посвященные лечению ран, были выполнены преимущественно на собаках, и позже появились сомнения, можно ли эти результаты экстраполировать на кошек.

Существует несколько работ по исследованию различий заживления ран у собак и кошек, в одной из которых было выявлено различие, связанное с кровоснабжением кожи. Выяснилось, что у собак плотность третичных сосудов и сосудов более высокого порядка выше, чем у кошек, этот вывод соответствовал результатам исследования перфузии посредством лазерной допплерографии, показавшего, что интактная кожа кошек перфузируется хуже, чем интактная кожа собак. Кроме того, через 7 дней после первичного закрытия раны предел прочности на разрыв у кошек примерно на 50 % ниже, чем у собак. Также существуют различия в скорости и картине образования грануляционной ткани. Образование грануляционной ткани требует большего времени у кошек по сравнению с собаками. У кошек грануляционная ткань вначале появляется у краев раны, в отличие от собак, у которых она одновременно появляется на всей открытой поверхности раны. Цвет грануляционной ткани бледнее у кошек. Скорости закрытия раны, эпителизации и общего заживления снижены у кошек по сравнению с собаками, однако роль подкожной ткани в заживлении ран у собак и кошек сходна.
Осложнения при заживлении ран у собак и кошек также имеют отличия. У кошек распространены псевдозаживление и длительно не заживающие раневые карманы. Псевдозаживление относится к ушитой ране, которая выглядит хорошо зажившей, но после удаления швов происходит расхождение краев раны при нормальных нагрузках. Длительно не заживающие карманы, которые также называют длительно не заживающими язвами, – это хронические полости в подкожной клетчатке, выстланные зрелым коллагеном и содержащие жидкий серозный модифицированный транссудат.
Из-за более низкой прочности на разрыв зашитых ран у кошек некоторые авторы рекомендуют оставлять швы на несколько дней дольше после хирургической операции, чем у собак.

Лечение ран

Многие раны, с которыми встречается ветеринарный врач, заживают естественным путем.

Однако существуют раны, требующие вмешательства, например большие раны или некротические и инфицированные раны. Кроме того, некоторые раны могут зажить лучше, быстрее или с лучшим косметическим исходом при определенной стимуляции.
Вторым этапом и основной целью после остановки значительного кровотечения являются усилия, направленные на снижение уровня загрязнения и предотвращение дальнейшего загрязнения. Загрязненные раны предпочтительно очищать в течение так называемого «золотого периода». Это период (от 4 до 6 часов после ранения), в течение которого загрязненная рана может превратиться в инфицированную рану из-за роста бактерий до уровня, превышающего 105 бактерий на грамм ткани. Инвазия тканей бактериями по истечении этого периода делает практически невозможным их удаление посредством промывания.

Санация раны

Санация показана в том случае, если в ране имеется некротическая ткань или нежизнеспособная ткань, которая может замедлить заживление. Санация в небольшом объеме может быть выполнена без седации или анестезии, однако для агрессивной санации обычно необходима анестезия.

Цель санации – превращение открытой загрязненной раны в хирургически чистую рану, которую можно ушить первичным или вторичным ушиванием или лечить как открытую рану, если ушивание невозможно.

Выбор используемого метода зависит от раны и пациента:

хирургический;
механический;
аутолитический;
ферментативный;
химический;
биохирургический.

Промывание раны и препараты местного действия

Грязные или загрязненные раны можно очистить посредством промывания. Обильный раневой экссудат, некротическая ткань, грязь и бактерии удаляются жидкостью под давлением. Для этой цели используются многие жидкости, включая водопроводную воду, физиологические растворы, такие как изотонический солевой раствор и раствор Рингера, или антисептические растворы, в том числе повидон-йод, хлоргексидина диацетат и натрия гипохлорит. В ранах с минимальной или средней степенью загрязнения очистку предпочтительно производить с использованием изотонического солевого раствора и раствора Рингера лактата.

У некоторых пациентов можно использовать разбавленные антисептические растворы, такие как 0,05%-ный раствор хлоргексидина или 1%-ный раствор повидон-йода.

Местные антибиотики и антисептики

При наличии инфицированных ран и обсуждении возможности применения антибиотика предпочтительно использовать антибиотики системного действия для предотвращения токсических эффектов на клетки, важные для заживления раны, после местного применения. Однако для того, чтобы антибиотик, введенный системно, достиг области раны, необходим хороший кровоток. В целом применение антибиотиков следует минимизировать для предотвращения развития резистентности бактерий и использовать их только для лечения инфицированных ран. Одновременное применение местных антибиотиков и антисептиков является спорным. Их используют для профилактики или лечения инфекций ран и для повышения скорости заживления, однако исследования, особенно проведенные in vitro, показали, что применение лекарственных средств может оказать неблагоприятный эффект на заживление ран.

Во время экссудативной фазы (фазы разрушения) влажные, абсорбирующие и антисептические повязки могут стимулировать дренаж и демаркацию за счет использования принципа «влажного высыхания». Растворы лекарственных препаратов, такие как Бетадин® 0,1 %, Галамид® 0,3–0,5 % или раствор Дейкина, являющийся комбинацией натрия гипохлорита (от 0,45 % до 0,5 %) и борной кислоты (4 %), можно использовать как антисептик. Альтернативно для применения в качестве местных антисептиков можно использовать натуральные продукты, такие как мед и сахар.

Раны, которые выделяют большое количество секретов, часто лечат гидротерапией и промыванием стерильными физиологическими растворами. Как только выделение секретов значительно снижается и рана покрывается грануляционной тканью, влажные повязки можно заменить гидроактивными повязками, которые поддерживают влажность грануляционного ложа. Примерами таких повязок являются Duoderm® и Cutinova Hydro®. Иногда предпочтительным является заживление ран без повязок.

Протокол лечения ран у домашних животных
Этап 1: Использовать чистое помещение и асептическую технику.
Этап 2: Собрать полный медицинский анамнез.
Этап 3: Получить информацию о способе и времени нанесения раны.
Этап 4: Выполнить полное обследование раны.
Этап 5: Удалить некротическую ткань.
Этап 6: Удалить загрязнение.
Этап 7: Выбрать подходящий метод ушивания.
Этап 8: Выбрать подходящий первичный контактный материал.
Этап 9: Регулярно производить повторное обследование раны.
Этап 10: Если имеют место хронические или незаживающие раны, не реагирующие на нормальное лечение ран, обдумать возможность применения продвинутых методов.

Литература:

Hosgood G. Wound repair and specific tissue response to injury. In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery. 3rd ed. Philadelphia, USA: Saunders; 2003:66-86.
Dernell WS. Initial Wound Management. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36:713-738.
Pavletic MM. Atlas of Small Animal Reconstructive Surgery. 2nd ed. Philadelphia, USA.: W.B. Saunders Company; 1999:11-40.
Peeters ME, Stolk PWT. Wound management and first aid. In: Kirpensteijn J, Klein WR, eds. The Cutting Edge: Basic operating skills for the veterinary surgeon. 1st ed. London, UK: Roman House Publishers; 2006:97-127.
Bohling MW, Henderson RA, Swaim SF, Kincaid SA, Wright JC. Cutaneous Wound Healing in the Cat: A Macroscopic Description and Comparison with Cutaneous Wound Healing in the Dog. Vet Surg 2004;33:579-587.
Bohling MW, Henderson RA, Swaim SF, Kincaid SA, Wright JC. Comparison of the Role of the Subcutaneous Tissues in Cutaneous Wound Healing in the Dog and Cat. Vet Surg 2006;35:3-14.
Bohling MW, Henderson RA. Differences in Cutaneous Wound Healing between Dogs and Cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36:687-692.
Swaim SF, Henderson RA. Small Animal Wound Management. 2nd ed. Maryland, USA: Williams & Wilkins; 1997:1-12.
Hosgood G. Stages of Wound Healing and their Clinical Relevance. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36:667-685.
Hedlund CS. Surgery of the Integumentary System. In: Fossum TWea, ed. Small Animal Surgery. 3rd ed. St.Louis, Missouri: Mosby Elsevier; 2007:159-259.
Hunt GB. Skin fold advancement flaps for closing large sternal and inguinal wounds in cats and dogs. Vet Surg. 1995 Mar-Apr;24(2):172-5.
Pavletic M.M. Atlas of Small Animal Reconstructive Surgery. 2nd ed. W.B. Saunders, Philadelphia 1999, pp. 191-275.
Swaim SF, Henderson RA. Small Animal Wound Management. 2nd ed. Chapter 7. Various wounds. Williams and Wilkins, Baltimore 1997, pp. 235-274.
Kirpensteijn J, ter Haar G. Reconstructive surgery and wound management of the dog and the cat. Manson Publishing/The Veterinary Press 2013 (ISBN: 978-1-84076-163-4).
Freeman, et al. Nutritional Assessment Guidelines. J Small Anim Pract 2011:52:385-396.

Какие существуют варианты лечения хронических ран? — InformedHealth.org

Создано: 17 октября 2006 г.; Последнее обновление: 14 июня 2018 г.; Следующее обновление: 2021.

Застарелые раны сначала регулярно очищают и закрывают раневыми повязками и бинтами. Если рана все еще не зажила спустя долгое время, несмотря на такой уход за раной, используются специальные методы лечения, такие как закрытие с помощью вакуума или кожные трансплантаты.

Если у кого-то рана более восьми недель без каких-либо признаков заживления, это считается хронической раной. Такие раны обычно возникают в результате плохого кровообращения, диабета или слабой иммунной системы. Открытые раны на голени также известны как венозные язвы голени.

Наряду с лечением основного заболевания и уходом за раной важное значение имеет обезболивание. Некоторым людям со сложными, плохо заживающими ранами помогает и психологическая поддержка.

Очистка раны

Рану часто очищают при смене повязки, обычно с использованием физиологического (солевого) раствора. Однако в целом недостаточно известно о преимуществах и недостатках различных растворов, используемых для очистки ран, и о том, как они влияют на процесс заживления. Также пока неясно, можно ли использовать водопроводную воду для медицинской обработки ран.

Хирургическая обработка

При лечении хронических ран врачи или медсестры часто удаляют мертвые или воспаленные ткани. Это известно как дебридмент. Ткань удаляют с помощью таких инструментов, как пинцет, острый ложкообразный инструмент, называемый кюреткой, или скальпель. Иногда также применяется гель на основе ферментов, чтобы помочь очистить рану.

Рану также можно очистить струей воды под высоким давлением. Другая форма санации включает использование определенных видов личинок (личинок мух), специально разводимых для медицинских целей. Личинки помещаются на рану либо сами по себе, либо в мешочке. Они удаляют мертвые ткани и жидкость из раны.

Поскольку хирургическая обработка раны часто бывает болезненной, для обезболивания раны предварительно применяют местный анестетик, например, с помощью мази. Если ожидается более сильная боль, перед лечением также можно принять обезболивающие. Большие раны иногда очищают под общим наркозом. Недостаточно хороших исследований преимуществ и недостатков различных методов санации, чтобы можно было сказать, насколько они эффективны.

Раневые повязки

После того, как рана очищена, на нее накладывают повязку. Большинство ран увлажняют, например, с помощью влажных компрессов. Но вместо этого можно использовать следующие виды повязок:

Пленки
Марля
Гидрогелевые повязки
Гидроколлоидные повязки
Повязки, содержащие серебро или альгинаты
Пенные повязки

Повязки используются для удаления избыточной жидкости из рану и защитить ее от инфекции. Их обычно оставляют на ране на несколько дней. Повязки следует менять, если становится ясно, что они больше не могут впитывать выделения из раны, если они соскальзывают со своего места или из-под повязки вытекает жидкость. Пока невозможно сказать, какие типы раневых повязок наиболее подходят для различных видов ран, потому что в этой области недостаточно хороших исследований.

Существуют также перевязочные материалы, содержащие вещества, называемые факторами роста. Эти гормоноподобные вещества призваны помочь процессу заживления, способствуя росту клеток организма. Но недостаточно хороших исследований, чтобы сказать, является ли лечение факторами роста более эффективным, чем обычный уход за раной при диабетических язвах стопы и других видах хронических ран.

Мед традиционно используется для лечения ран. А вот нанесение специально приготовленного меда перед перевязкой раны, наверное, не имеет никаких преимуществ. Однако эффект от использования меда при лечении ран на ногах до сих пор проверялся только на людях с венозными язвами на ногах.

Компрессионные чулки и компрессионные повязки

Если хроническая рана вызвана плохим кровообращением, то компрессионные чулки или компрессионные повязки могут ускорить ее заживление. Давление от чулок и бинтов помогает венам нести кровь обратно к сердцу и улучшает кровообращение.

Антибиотики

Вероятность заживления ран еще ниже, если они инфицированы бактериями. В зависимости от того, насколько серьезна инфекция, могут быть рассмотрены антибиотики. Их можно либо наносить на рану с помощью мази, либо помещать на рану с помощью компресса. Первоначальные результаты исследования показывают, что в результате раны у людей с синдромом диабетической стопы заживают быстрее. Пока неясно, относится ли это также к ранам, вызванным другими основными заболеваниями.

Также неясно, могут ли помочь таблетки с антибиотиками: исследования не показали, что они имеют какие-либо преимущества в заживлении ран по сравнению с другими видами лечения.

Гипербарическая оксигенация

При гипербарической оксигенотерапии человек с раной помещается в специальную камеру, чтобы вдохнуть кислород под высоким давлением. Это предназначено для увеличения концентрации кислорода в их крови и улучшения кровоснабжения области раны.

Исследования показывают, что гипербарическая оксигенотерапия может улучшить заживление ран у людей с синдромом диабетической стопы.

Ультразвуковая и электромагнитная терапия

Ультразвуковая терапия включает лечение хронических ран с помощью звуковых волн. Звуковые волны согревают ткани. Но не было доказано, что ультразвуковая терапия помогает ране заживать быстрее.

То же самое относится и к электромагнитной терапии, когда слабые электромагнитные волны воздействуют на рану с помощью подушек или ковриков с магнитами.

Терапия ран отрицательным давлением

При терапии ран отрицательным давлением (также называемой вакуумным закрытием или VAC-терапией) рана покрывается воздухонепроницаемой повязкой, которая соединяется с насосом тонкой трубкой.

Насос непрерывно откачивает жидкость из раны, создавая отрицательное давление на поверхности раны. Цель состоит в том, чтобы увеличить приток крови к ране. Это также помогает сохранить рану влажной, что также способствует процессу заживления.

Насосные системы используются в некоторых больницах для лечения хронических или больших открытых ран, например, после пересадки кожи. Но их можно использовать и дома. Отрицательное давление прикладывается к ране круглосуточно или через равные промежутки времени.

Но насос, который постоянно прикреплен, ограничивает вашу подвижность и шумит. Некоторых это раздражает. Смена повязки и трубки также может быть болезненной и вызвать небольшое кровотечение.

Невозможно сказать, может ли лечение ран отрицательным давлением помочь людям с хроническими ранами, потому что в этой области недостаточно хороших исследований. Также неясно, могут ли помочь ударная волна, озон или светотерапия.

Кожные трансплантаты

Кожные трансплантаты рассматриваются как вариант лечения, если рана настолько велика, что не может закрыться сама по себе. При этой процедуре кожу берут с другой части тела — обычно с бедра — и пересаживают на рану.

Существуют также трансплантаты, изготовленные из продуктов клеток человека и синтетических материалов. Исследования показали, что это увеличивает вероятность того, что плохо заживающие венозные язвы на ногах закроются быстрее.

Раны полностью зажили в течение шести месяцев у

у 40 человек из 100, которым проводилось традиционное лечение с использованием раневых повязок, и у
у 61 человека из 100, которым была проведена кожная трансплантация.

Хронические раны стопы также заживали быстрее после пересадки кожи, чем после стандартного лечения.

Какие существуют варианты обезболивания?

Болезненные хронические раны могут быть обузой в повседневной жизни, а также мешать хорошему сну. Постоянная боль может действительно утомить вас, заставляя вас чувствовать себя довольно подавленным или даже подавленным через некоторое время.

Лекарства, такие как ацетаминофен (парацетамол) или ибупрофен, могут облегчить боль от легкой до умеренной. Если они недостаточно эффективны, врач может назначить более сильное обезболивающее.

Также доступны перевязочные материалы для ран, содержащие ибупрофен. Недостаточно исследований, чтобы сказать, насколько эффективно они могут облегчить боль, вызванную хроническими ранами.

Людям с хроническими болями может быть полезна психологическая поддержка. Психологические методы лечения боли направлены на то, чтобы помочь людям лучше справляться с болью в повседневной жизни.

Sources

Arbeitskreis «Krankenhaus- und Praxishygiene» der AWMF. Chronische und sekundär heilende Wunden: Hygieneanforderungen (S1-Leitlinie). Регистрационный номер AWMF: 029-042. 31 января 2014 г.
Азиз З., Каллум Н. Электромагнитная терапия для лечения венозных язв на ногах. Кокрановская система базы данных, ред. 2015 г.; (7): CD002933. [Бесплатная статья PMC: PMC6885063] [PubMed: 26134172]
Бриггс М. , Нельсон Э.А., Мартин-Сент-Джеймс М. Местные средства или повязки для снятия боли при венозных язвах ног. Кокрановская система баз данных, ред. 2012 г.; (11): CD001177. [Бесплатная статья PMC: PMC7054838] [PubMed: 23152206]
Каллум Н., Лю З. Терапевтическое ультразвуковое исследование венозных язв нижних конечностей. Кокрановская система базы данных, ред. 2017 г.; (5): CD001180. [Бесплатная статья PMC: PMC6481488] [PubMed: 28504325]
Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung (DGfW). Хроническая локальная терапия для пациентов с риском развития периферических артерий Verschlusskrankheit, сахарный диабет, хроническая венозная недостаточность (S3-Leitlinie). AWMF-Регистрационный номер: 091-001. 12 июня 2012 г.
Дамвилль Дж. К., Дешпанде С., О’Мира С., Спик К. Пенные повязки для лечения диабетических язв стопы. Кокрановская система базы данных, ред. 2013 г.; (6): CD009111. [Бесплатная статья PMC: PMC7111297] [PubMed: 23740766]
Dumville JC, Hinchliffe RJ, Cullum N, Game F, Stubbs N, Sweeting M et al. Терапия ран отрицательным давлением для лечения ран стопы у людей с сахарным диабетом. Кокрановская система базы данных, ред. 2013 г.; 10: CD010318. [В паблике: 24132761]
Dumville JC, Land L, Evans D, Peinemann F. Терапия ран отрицательным давлением для лечения язв на ногах. Кокрановская система базы данных, ред. 2015 г.; (7): CD011354. [Статья бесплатно PMC: PMC6464010] [PubMed: 26171910]
Dumville JC, Lipsky BA, Hoey C, Cruciani M, Fiscon M, Xia J. Актуальные противомикробные средства для лечения язв стопы у людей с диабетом. Кокрановская система базы данных, ред. 2017 г.; (6): CD011038. [Бесплатная статья PMC: PMC6481886] [PubMed: 28613416]
Dumville JC, O’Meara S, Deshpande S, Speak K. Гидрогелевые повязки для заживления диабетических язв стопы. Кокрановская система базы данных, ред. 2013 г.; (7): CD009101. [Бесплатная статья PMC: PMC6486218] [PubMed: 23846869]
Гетин Г., Коуман С., Колбах Д.Н. Обработка венозных язв голени. Кокрановская система базы данных, ред. 2015 г.; (9): CD008599. [Бесплатная статья PMC: PMC6486053] [PubMed: 26368002]
Институт качества и эффективности в здравоохранении (IQWiG, Германия). Hyperbare Sauerstofftherapie bei diabetischem Fußsyndrom: Заключительный отчет; Комиссия N15-02. 20 марта 2016 г. (отчеты IQWiG; том 382).
Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Пересадка кожи при венозных язвах ног. Кокрановская система базы данных, ред. 2013 г.; (1): CD001737. [Бесплатная статья PMC: PMC7061325] [PubMed: 23440784]
Jull AB, Cullum N, Dumville JC, Westby MJ, Deshpande S, Walker N. Мед для местного лечения ран. Кокрановская система базы данных, ред. 2015 г.; (3): CD005083. [Бесплатная статья PMC: PMC9719456] [PubMed: 25742878]
Кранке П., Беннетт М.Х., Мартин-Сент-Джеймс М., Шнабель А., Дебус С.Е., Вейбель С. Гипербарическая оксигенотерапия при хронических ранах. Кокрановская система базы данных, ред. 2015 г.; (6): CD004123. [Бесплатная статья PMC: PMC7055586] [PubMed: 26106870]
Liu J, Zhang P, Tian J, Li L, Li J, Tian JH et al. Озонотерапия для лечения язв стопы у людей с диабетом. Кокрановская система базы данных, ред. 2015 г.; (10): CD008474. [Бесплатная статья PMC: PMC8246444] [PubMed: 26505864]
Martinez-Zapata MJ, Marti-Carvajal AJ, Sola I, Exposito JA, Bolibar I, Rodriguez L et al. Аутологичная богатая тромбоцитами плазма для лечения хронических ран. Кокрановская система базы данных, ред. 2016 г.; (5): CD006899. [Бесплатная статья PMC: PMC9308064] [PubMed: 27223580]
Нельсон Э.А., Хиллман А., Томас К. Прерывистая пневматическая компрессия для лечения венозных язв на ногах. Кокрановская система базы данных, ред. 2014 г.; (5): CD001899. [PubMed: 24820100]
О’Мира С., Аль-Курди Д., Ологун Ю., Овингтон Л.Г., Мартин-Сент-Джеймс М., Ричардсон Р. Антибиотики и антисептики при венозных язвах ног. Кокрановская система базы данных, ред. 2014 г.; (1): CD003557. [PubMed: 24408354]
О’Мира С., Каллум Н., Нельсон Э.А., Дамвилл Дж.К. Компрессы при венозных язвах голени. Кокрановская система баз данных, ред. 2012 г.; (11): CD000265. [Бесплатная статья PMC: PMC7068175] [PubMed: 23152202]
O’Meara S, Martyn-St James M. Пенные повязки для венозных язв нижних конечностей. Кокрановская система базы данных, ред. 2013 г.; (5): CD009907. [PubMed: 23728697]
О’Мира С., Мартин-Сент-Джеймс М., Аддерли Ю.Дж. Альгинатные повязки при венозных язвах голени. Кокрановская система базы данных, ред. 2015 г.; (8): CD010182. [Бесплатная статья PMC: PMC7087437] [PubMed: 26286189]
Ри С.М., Валле М.Ф., Уилсон Л.М., Лазарус Г., Зенильман Дж.М., Робинсон К.А. Технологии терапии ран отрицательным давлением для ухода за хроническими ранами в домашних условиях. 15 сентября 2014 г. (Отчеты об оценке технологий AHRQ).
Сантема Т.Б., Пойк П.П., Уббинк Д.Т. Пересадка кожи и замена тканей для лечения язв стопы у людей с диабетом. Кокрановская система базы данных, ред. 2016 г.; (2): CD011255. [Бесплатная статья PMC: PMC6464524] [PubMed: 26866804]
Wang HT, Yuan JQ, Zhang B, Dong ML, Mao C, Hu D. Фототерапия для лечения язв стопы у людей с диабетом. Кокрановская система базы данных, ред. 2017 г.; (6): CD011979. [Бесплатная статья PMC: PMC6481843] [PubMed: 28657134]
Ву Б., Лу Дж., Ян М., Сюй Т. Сулодексид для лечения венозных язв на ногах. Кокрановская система базы данных, ред. 2016 г.; (6): CD010694. [Бесплатная статья PMC: PMC9308373] [PubMed: 27251175]
Zenilman J, Valle MF, Malas MB, Maruthur N, Qazi U, Suh Y et al. Хронические венозные язвы: сравнительный обзор эффективности методов лечения, декабрь 2013 г. (AHRQ Сравнительные обзоры эффективности; том 127). [PubMed: 24404626]
Zhang J, Hu ZC, Chen D, Guo D, Zhu JY, Tang B. Эффективность и безопасность терапии ран отрицательным давлением при диабетических язвах стопы: метаанализ. Plast Reconstr Surg 2014; 134(1): 141-151. [В паблике: 24622569]
Zhao XH, Gu HF, Xu ZR, Zhang Q, Lv XY, Zheng XJ и др. Эффективность местного рекомбинантного тромбоцитарного фактора роста человека для лечения диабетических язв нижних конечностей: систематический обзор и метаанализ. Метаболизм 2014; 63(10): 1304-1313. [PubMed: 25060693]
Медицинская информация IQWiG написана с целью помочь люди понимают преимущества и недостатки основных вариантов лечения и здоровья услуги по уходу.
Поскольку IQWiG является немецким институтом, некоторая информация, представленная здесь, относится к Немецкая система здравоохранения. Пригодность любого из описанных вариантов у конкретного случае можно определить, поговорив с врачом. Мы не предлагаем индивидуальные консультации.
Наша информация основана на результатах качественных исследований. Это написано команда медицинских работников, ученых и редакторов, а также проверенных внешними экспертами. Ты можешь найти подробное описание того, как наша медицинская информация создается и обновляется в наши методы.