Функциональная изжога: Функциональная изжога / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ
Что такое функциональная изжога? — Функциональная гастроэнтерология — LiveJournal
Согласно Римским критериям (IV пересмотр, 2016 г.), функциональная изжога — это ощущение жжения или боли за грудиной рефрактерное к оптимальной терапии антисекреторными препаратами при отсутствии у больного ГЭРБ, патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода, а также структурных и двигательных нарушений пищевода, способных объяснить эти жалобы.
При функциональной изжоге отсутствует связь имеющихся жалоб с эпизодами рефлюкса, в том числе и физиологическими, что доказывается проведением рН-импедансометрии.
Функциональная изжога может быть как у больных с подтверждённым диагнозом ГЭРБ, так и с неподтверждённой ГЭРБ.
Функциональная изжога. Эпидемиология. 50% больных с первоначальным диагнозом НЭРБ, рефрактерных к ИПП.
Функциональная изжога. Этиология и патогенез.
— Механизмы возникновения функциональной изжоги не ясны.
— Нарушение восприятия и обработки поступающих сигналов (processing) в центральной нервной системе без триггерного значения рефлюкса.
— Высокий уровень тревоги и соматизации.
Функциональная изжога. Критерии постановки диагноза.
— Ощущение жжения, дискомфорта или боли в загрудинной области (с частотой 2 или более раз в неделю).
— Симптомы отмечаются в течение 3 последних месяцев при общей продолжительности > 6 месяцев.
— Симптомы сохраняются, несмотря на оптимальную терапию ИПП (двойная доза, прием препаратов перед едой).
— Отсутствуют доказательства того, что причиной симптомов служат эпизоды физиологического или патологического гастроэзофагеального рефлюкса или эозинофильный эзофагит.
— Отсутствуют основные заболевания пищевода, характеризующиеся нарушением его двигательной функции (ахалазия кардии, обструкция пищевода с нарушением пассажа, диффузный эзофагоспазм, пищевод в виде «отбойного молотка» (jackhammer), аперистальтирующий пищевод).
Лечение функциональной изжоги.
— Заверение и убеждение больных в отсутствии у них «опасного диагноза» (ominous diagnosis).
— Необходимо избегать инвазивных вмешательств и особенно антирефлюксных операций, которые при нормальных показателях экспозиции кислоты в пищеводе и отсутствии эффекта от антисекреторной терапии не приводят к улучшению самочувствия больных.
— Трициклические антидепрессанты (ТЦА) – имипрамин по 50 мг/сутки, амитриптилин по 10-20 мг/сутки и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – сертралин по 50-200 мг/сутки, циталопрам по 20 мг/сутки, психотерапия. Лечение эмпирическое, поскольку клинические исследования отсутствуют.
Взято (включая последние две иллюстрации) из доклада профессора А.А. Шептулина «Римские критерии функциональных расстройств пищевода IV пересмотра: функциональная изжога и гиперчувствительность к рефлюксу», сделанного на конференции «Пищевод 2016». Источник: Ракитин Б.В. Заметки с конференции «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция».
На фотографии: профессор А.А. Шептулин выступает на конференции «Пищевод 2016».
На иллюстрации внизу и слева: алгоритм дифференциальной диагностики функциональной изжоги, повышенной чувствительности пищевода к рефлюксу и НЭРБ.
На иллюстрации внизу и справа: алгоритм дифференциальной диагностики функциональной изжоги в сочетании с ГЭРБ, повышенной чувствительности пищевода к рефлюксу в сочетании с ГЭРБ и рефрактерной ГЭРБ.
Tags: ГЭРБ, изжога, импеданс-рН-метрия, пищевод, психотерапия, рефлюкс
Симптом изжоги в свете Римских критериев IV | Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б.
В статье подробно рассматривается патофизиология возникновения изжоги у пациентов с рефлюксным эзофагитом и неэрозивной рефлюксной болезнью
Вступление
В XXI в. изжогу по праву можно считать одним из наиболее частых соматических симптомов. Так, в США изжога ежедневно возникает у 25 млн человек, дважды в неделю ее испытывают более 50 млн, не менее 60 млн – не реже 1 раза в месяц [1]. Российское многоцентровое эпидемиологическое исследование МЭГРЭ демонстрирует, что изжога встречается у 39,7% населения в возрасте от 18–44 лет, у 42,9% – в возрасте 45–59 лет, у 32,2% – в возрасте 60–74 лет и у 29,8% населения старше 75 лет [2].
Согласно наиболее подробному отечественному определению, изжога – это чувство жжения за грудиной и/или под ложечкой, распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков и акта табакокурения [2].
Изжога наряду с регургитацией является основным классическим симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), встречающейся примерно у 20% российской популяции [2]. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что примерно у 70% пациентов с ГЭРБ имеется неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), а у 30% выявляется рефлюксный эзофагит (РЭ) [3]. В случае выявления НЭРБ у пациента имеются характерные беспокоящие жалобы (изжога и/или регургитация) без развития макроскопических повреждений слизистой, определяемых при проведении стандартной фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).
В прошлом существовало представление, что изжога всегда вызывается попаданием кислого содержимого желудка с рН < 4 в пищевод, однако в процессе проведения суточных рН-метрии и рН-импедансометрии и определения индекса ассоциации симптома (сочетаемости симптома изжоги и гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) во времени) данное представление было опровергнуто.
Тот факт, что пациенты с НЭРБ более резистентны к терапии ИПП по сравнению с больными с РЭ, свидетельствует о том, что в патогенезе неэрозивного варианта ГЭРБ, вероятно, задействованы нарушение сократимости мышечного слоя пищевода, гиперчувствительность слизистой, особенности функционирования нервной системы [4, 5].
В ряде исследований было продемонстрировано, что только 45% пациентов с НЭРБ имеют повышенную экспозицию кислоты в пищеводе, тогда как у 55% отмечаются нормальные показатели пищеводной рН-метрии. При этом среди больных, имеющих нормальные суточные рН-метрические показатели, были выявлены подгруппы пациентов, у которых изжога возникала на фоне слабокислого рефлюкса с рН от 4 до 7, а также тех, у которых изжога не была ассоциирована с наличием ни кислого, ни слабокислого ГЭР [6]. В схожей работе, включившей в себя 150 пациентов с НЭРБ, также было показано, что 58% больных имели нормальные показатели экспозиции кислого болюса в пищеводе, из них 32% имели положительную связь изжоги с ГЭР, а 26% – отрицательную [7]. При обследовании 200 больных с НЭРБ установлено, что лишь 81 пациент страдал классической НЭРБ, у 65 отмечался гиперсенситивный пищевод (ГП), у 54 была диагностирована функциональная изжога (ФИ) [8].
При этом следует отметить, что активное внедрение в научную и клиническую практику суточной рН-импедансометрии позволило расширить представления о классической НЭРБ как о патологии, в основе которой может лежать повышенная экспозиция в пищеводе не только кислого, но и слабокислого, и щелочного болюса.
Патофизиология симптома изжоги
В основе гетерогенности симптома изжоги лежат сложные патофизиологические процессы, происходящие в слизистой дистального участка пищевода. Как отмечалось ранее, у большей части пациентов с ГЭРБ изжога возникает на фоне присутствия патологических кислых ГЭР с рН < 4. Немногочисленные и непродолжительные кислые ГЭР являются нормальным явлением и у здорового человека, т. е. являются физиологическими. Основные отличия физиологических и патологических ГЭР представлены в таблице 1.
Таким образом, физиологические рефлюксы не приводят к повреждению пищевода и возникновению беспокоящих жалоб.
Считается, что физиологическая изжога возникает с частотой не более 1 раза в неделю, не беспокоит ночью и не оказывает выраженного влияния на повседневную активность. Патологические же по продолжительности и количеству забросы в случае НЭРБ обусловливают возникновение более частой и интенсивной изжоги, снижающей качество жизни человека [9].
У пациентов с НЭРБ, РЭ и ГП начальной реакцией на хроническое попадание желудочного рефлюктата в пищевод является расширение межклеточных пространств в слизистой дистального отдела пищевода, что в дальнейшем обусловливает более легкую диффузию ионов водорода в межклеточные пространства, раздражение хеморецепторов и возникновение ощущения изжоги. Попадание Н+ вглубь слизистой пищевода приводит к запуску воспалительного каскада, который, по всей видимости, имеет фенотипические отличия у пациентов с НЭРБ и РЭ. Так, воздействие Н+ на клетки слизистой у пациентов с РЭ приводит к более выраженной продукции цитокинов, в частности интерлейкина-8 и фактора активации тромбоцитов, которые обеспечивают миграцию лейкоцитов в очаг воспаления и продукцию большего количества Н2О2, что обусловливало развитие более выраженного деструктивного воспаления в слизистой [11].
Исследование показало, что микроскопический эзофагит, проявлявшийся расширением межклеточных пространств, утолщением сосочкового слоя и гиперплазией базальных клеток, обнаруживается более чем у 90% пациентов с РЭ, но только приблизительно у 2/3 пациентов с НЭРБ, при этом выраженность инфильтрации иммунокомпетентными клетками была значительно выше в группе РЭ [12].В настоящее время одним из способов разграничения ГЭРБ и ГП от ФИ является микроскопическое исследование слизистой дистальной части пищевода. Микроскопический эзофагит, в основном проявляющийся расширением межклеточных пространств, выявляется у 15% здоровых людей, 13% пациентов с ФИ, 65% – с ГП и 77% больных ГЭРБ [13].
Особенностью пациентов с НЭРБ по сравнению с пациентами с РЭ является то, что данные больные характеризуются более выраженной чувствительностью пищевода к химическим и механическим раздражителям вследствие повышенной экспрессии чувствительных к кислоте рецепторов в эпителиальном слое и особенностей функционирования афферентных волокон в собственной пластинке слизистой пищевода [14].
В настоящее время основной теорией, объясняющей возникновение изжоги, является пенетрационная теория, согласно которой в основе данного симптома лежит раздражение чувствительных рецепторов слизистой дистального участка пищевода, возникающее вследствие диффузии Н+ через расширенные межклеточные промежутки слизистой. Со временем данное состояние усугубляется снижением порога болевой чувствительности рецепторного аппарата, а также гиперактивацией нейронов, расположенных в ЦНС, в частности на уровне спинного мозга. Также в патогенезе изжоги важную роль может играть растяжение пищевода желудочным болюсом [15].
Ванилоидные рецепторы типа TRPV1 избыточно экспрессируются на нейронах слизистой оболочки пищевода у пациентов с ГЭРБ [17]. Активация данных нейронов может усиливать изжогу, вплоть до ощущения жгучей боли, а также способна обусловливать развитие нейрогенного воспаления за счет высвобождения вещества P и пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP – calcitonin gene-relatedpeptide). Умеренная активация данных структур может играть позитивную роль, активируя местное кровообращение, что обеспечивает возрастание протективного потенциала слизистой [18].
Функциональные расстройства пищевода в Римских критериях IV
В настоящее время группа функциональных расстройств пищевода согласно Римским критериям IV включает в себя: функциональную боль в груди, ФИ, ГП, ком в горле – «глобус» и функциональную дисфагию.
В клинической практике интернисту и гастроэнтерологу наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз между НЭРБ, гиперсенситивным пищеводом и ФИ.
Говоря о патогенетических отличиях данных состояний, следует отметить, что в случае классической НЭРБ у пациента имеются патологические забросы как кислого, так и некислого содержимого желудка в пищевод, которые, как правило, ассоциированы с симптомом изжоги. Под ГП понимают состояние, когда у пациента отсутствует патологическая экспозиция болюса в пищеводе, а чувство изжоги возникает при попадании в пищевод рефлюктата с рН от 4 до 7, которого в норме здоровый человек не ощущает. При этом следует отметить, что ряд специалистов относят к ГП клинические состояния, при которых у пациента с нормальным временем экспозиции желудочного болюса в пищеводе изжога ассоциируется со всеми вариантами ГЭР. При ФИ у пациента также отсутствует патологическая экспозиция желудочного болюса в пищеводе, а чувство изжоги не ассоциировано с какими-либо ГЭР и возникает при поступлении в пищевод жидкости, к примеру, при проглатывании слюны, пищевого комка, при перистальтике пищевода.
В Римских критериях IV приводятся следующие диагностические критерии ГП:
• Симптоматика должна присутствовать по меньшей мере 2 раза в неделю.
• Симптоматика должна присутствовать в течение последних 3-х мес., при дебюте за 6 мес. до постановки диагноза.
• У пациента должны присутствовать все нижеперечисленные симптомы:
1. Ретростернальные симптомы, включая изжогу и/или загрудинную боль.
2. Нормальная эндоскопическая картина и отсутствие доказательств, что причиной симптомов является эозинофильный эзофагит.
3. Отсутствие больших эзофагеальных моторных расстройств (ахалазия кардии, обструкция пищевода, диффузный эзофагеальный спазм, пищевод jackhammer («отбойный молоток»)), других перистальтических нарушений.
4. Наличие ассоциации изжоги и ГЭР (преимущественно с рН > 4) на фоне нормальной экспозиции желудочного болюса в пищеводе, регистрируемого при проведении рН-метрии и рН-импедансометрии. При этом позитивная динамика в ответ на антисекреторную терапию не исключает диагноз.
У пациентов с ГП, так же как у пациентов с НЭРБ, выявляется расширение межклеточных пространств, при этом у данной подгруппы пациентов, возможно, имеется повышенная чувствительность к низким концентрациям Н+ как на уровне рецепторного аппарата, так и на разных уровнях ЦНС.
Данные особенности могут быть обусловлены модуляцией болевой чувствительности брадикинином, гистамином и цитокинами [19-21].
В Римских критериях IV описываются следующие диагностические критерии ФИ:
• Симптоматика должна присутствовать по меньшей мере 2 раза в неделю.
• Симптоматика должна присутствовать в течение последних 3-х мес. при дебюте за 6 мес. до диагностики.
• У пациента должны присутствовать все нижеперечисленные симптомы:
1. Жжение за грудиной и/или ретростернальная боль.
2. Отсутствие позитивной клинической динамики при проведении оптимальной антисекреторной терапии.
3. Отсутствие доказательств того, что кислый и/или некислый ГЭР ассоциирован с симптоматикой заболевания по данным рН-импедансометрии или что у пациента имеется эозинофильный эзофагит.
4. Отсутствие больших эзофагеальных моторных расстройств (ахалазия кардии, обструкция пищевода, диффузный эзофагеальный спазм, пищевод jackhammer («отбойный молоток»)), других перистальтических нарушений.
Исследования с применением ФГДС и суточной рН-импедансометрии демонстрируют, что функциональный генез выявляется у 10–40% пациентов с изжогой [22]. Клинически ФИ в течение дня возникает в дневное время, может провоцироваться определенными продуктами питания, горизонтальным положением, наклонами вперед и физическими упражнениями [23]. Среди пациентов с ФИ преобладают женщины, по сравнению с пациентами с НЭРБ у них достоверно чаще встречаются другие функциональные расстройства: постпрандиальный дистресс-синдром, тошнота, рвота, синдром раздраженного кишечника. При этом в группе пациентов с НЭРБ чаще встречается синдром эпигастральной боли. Как правило, показатели у больных с ФИ (индекс массы тела, наличие ГПОД, показатели рН-импедансометрии, особенности моторной функции гастроэзофагеальной зоны) не отличаются от популяционных показателей [23, 24].
Патогенез развития ФИ не до конца ясен, при этом в качестве рабочей гипотезы предполагается, что пациенты с ФИ являются чувствительными к механическим и/или химическим некислотным раздражителям, однако изучение этого феномена требует проведения дальнейших исследований [25].
При этом пациенты с ФИ достоверно чаще испытывают хронический стресс, страдают расстройствами тревожного или депрессивного спектра, что может приводить к извращенному восприятию процессов, происходящих в дистальном отделе пищевода [26].
Для проведения дифференциальной диагностики между пациентами с ГЭРБ, ГП и ФИ основным методом является суточная рН-импедансометрия. Алгоритм дифференциальной диагностики с применением данного метода исследования представлен на рисунке 1.
Необходимо отметить, что в клинической практике могут встречаться пациенты с синдромом «перекреста» ФИ или ГП с классической ГЭРБ. У данных пациентов с доказанной в прошлом при проведении ФГДС и/или суточной рН-импедансометрии ГЭРБ на фоне проводимой терапии ИПП сохраняется симптом изжоги. В случае негативной ассоциации симптома изжоги с ГЭР у таких пациентов диагностируется коморбидность ГЭРБ и ФИ. В случае позитивной ассоциации симптома с ГЭР у таких пациентов диагностируется коморбидность ГЭРБ и ГП.
Заключение
В серии работ, посвященных рефрактерности ГЭРБ, демонстрируется, что у 5–17% пациентов двойная доза ИПП является недостаточно эффективной [27, 28]. Одной из многочисленных причин сохранения изжоги у таких пациентов является наличие ГП и ФИ. Рассматривая последовательно цепочку заболеваний РЭ, НЭРБ, ГП и ФИ, мы можем констатировать, что роль кислотного фактора в патогенезе данных заболеваний неуклонно снижается на фоне нарастания значимости гиперчувствительности слизистой. Данный феномен представлен на рисунке 2.
Таким образом, мы вправе ожидать высокой эффективности кислотосупрессивной терапии у пациентов с РЭ, НЭРБ, а также с ГП, в особенности при применении современных ИПП. Именно к такой категории ИПП относится правовращающий изомер лансопразола – деклансопразол (Дексилант®). Препарат был одобрен Food and Drug Administration (FDA) 30 января 2009 г., в Российской Федерации декслансопразол под торговым наименованием Дексилант® был зарегистрирован в 2014 г.
В настоящее время основным показанием к применению данного лекарственного средства является инициальная и поддерживающая терапия у пациентов с НЭРБ и РЭ [29]. Особенностями Дексиланта® являются не только используемый правовращающий изомер декслансопразол, более выгодный с фармакокинетической и фармакодинамической точки зрения, но и уникальная форма доставки с использованием технологии двойного высвобождения. Кислотоустойчивая капсула препарата содержит 2 типа гранул, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, которые высвобождают активное вещество в зависимости от рН в различных областях тонкого кишечника. Технология двойного высвобождения разработана для продления действия препарата: так, гранулы 1-го типа начинают высвобождать активное вещество в течение 1 ч, а гранулы 2-го типа обеспечивают второе высвобождение активного вещества через 4–5 ч после приема препарата. Данная уникальная форма доставки позволяет принимать препарат 1 р./сут и вне зависимости от приема пищи, что оказывает позитивное влияние на приверженность лечению пациентов с ГЭРБ [30, 31].
В исследовании W. Zhang et al. было продемонстрировано, что на 5-й день приема 60 мг декслансопразола у здоровых добровольцев рН в желудке поддерживается на уровне >4 в течение 17 ч. В многочисленных клинических исследованиях была показана высокая эффективность Дексиланта® у пациентов с различными формами ГЭРБ в режиме как стартовой, так и поддерживающей терапии [30-32]. Вышеописанные фармакокинетические и фармакодинамические преимущества Дексиланта® позволяют рассматривать его в качестве препарата, способного преодолевать резистентность к стандартной кислотосупрессивной терапии, в частности у пациентов с ГП [30].
Следует подчеркнуть, что, несмотря на высокую эффективность ИПП у пациентов с классической ГЭРБ, эти препараты будут практически неэффективны при применении у пациентов с ФИ. У данной когорты пациентов могут быть востребованы препараты, уменьшающие висцеральную гиперчувствительность, в частности антидепрессанты [33].
Обновленная информация о функциональной изжоге — PMC
1.
Drossman DA, Corazziari R, Talley NJ, et al. Рим II: функциональные желудочно-кишечные расстройства. Диагностика, патофизиология и лечение: многонациональный консенсус. 2-е изд. Маклин, Вирджиния: Degnon Associates; 2000. [Google Scholar]
2. Дроссман Д.А. Рим III: функциональные желудочно-кишечные расстройства. 3-е изд. Маклин, Вирджиния: Degnon Associates; 2006. [Google Scholar]
3. Фасс Р., Шапиро М., Декель Р., Сьюэлл Дж. Систематический обзор: недостаточность ингибиторов протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — что дальше? Алимент Фармакол Тер. 2005;22(2):79–94. [PubMed] [Google Scholar]
4. Fass R, Naliboff B, Higa L, et al. Дифференциальное влияние длительного воздействия кислоты пищевода на механочувствительность и химическую чувствительность у людей. Гастроэнтерология. 1998;115(6):1363–1373. [PubMed] [Google Scholar]
5. Дроссман Д.А. Функциональные желудочно-кишечные расстройства: анамнез, патофизиология, клиника и Рим IV. Гастроэнтерология.
2016;150(6):1262–1279.e2. [PubMed] [Google Scholar]
6. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, Miwa H, Pandolfino JE, Zerbib F. Заболевания пищевода. Гастроэнтерология. 2016;150(6):1368–1379. [Google Scholar]
7. Winters C, Jr, Spurling TJ, Chobanian SJ, et al. пищевод Барретта. Распространенное скрытое осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология. 1987; 92(1):118–124. [PubMed] [Google Scholar]
8. Johansson KE, Ask P, Boeryd B, Fransson SG, Tibbling L. Эзофагит, признаки рефлюкса и секреция желудочного сока у пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Scand J Гастроэнтерол. 1986;21(7):837–847. [PubMed] [Академия Google]
9. Fass R, Fennerty MB, Vakil N. Неэрозивная рефлюксная болезнь — современные концепции и дилеммы. Am J Гастроэнтерол. 2001;96(2):303–314. [PubMed] [Google Scholar]
10. Fass R. Эрозивный эзофагит и неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ): сравнение эпидемиологических, физиологических и терапевтических характеристик.
Дж. Клин Гастроэнтерол. 2007;41(2):131–137. [PubMed] [Google Scholar]
11. Ямасаки Т., Фасс Р. Рефлюксная гиперчувствительность: новое функциональное расстройство пищевода. J Нейрогастроэнтерол Motil. 2017;23(4):495–503. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
12. Savarino E, Zentilin P, Tutuian R, et al. Рефлюкс импеданс-pH может отличить пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью от пациентов с функциональной изжогой. J Гастроэнтерол. 2012;47(2):159–168. [PubMed] [Google Scholar]
13. Savarino E, Marabotto E, Zentilin P, et al. Дополнительная ценность мониторинга импеданса-pH в соответствии с Римскими критериями III в дифференциации функциональной изжоги от неэрозивной рефлюксной болезни. Копать печень Dis. 2011;43(7):542–547. [PubMed] [Академия Google]
14. Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al. Кислотный и некислотный рефлюкс у пациентов с персистирующими симптомами, несмотря на кислотосупрессивную терапию: многоцентровое исследование с использованием комбинированного амбулаторного мониторинга импеданса и рН.
Кишка. 2006;55(10):1398–1402. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
15. Roman S, Keefer L, Imam H, et al. Большинство симптомов у неответивших на ИПП пациентов с пищеводным рефлюксом не связаны с рефлюксом. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2015;27(11):1667–1674. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
16. Шапиро М., Грин С., Баутиста Дж. М. и др. Пациенты с функциональной изжогой демонстрируют признаки функционального расстройства кишечника, но не имеют равномерного повышения чувствительности хеморецепторов к кислоте. Am J Гастроэнтерол. 2006;101(5):1084–1091. [PubMed] [Google Scholar]
17. Savarino E, Pohl D, Zentilin P, et al. Функциональная изжога имеет больше общего с функциональной диспепсией, чем с неэрозивной рефлюксной болезнью. Кишка. 2009;58(9):1185–1191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
18. de Bortoli N, Frazzoni L, Savarino EV, et al. Функциональная изжога сочетается с синдромом раздраженного кишечника чаще, чем с ГЭРБ.
Am J Гастроэнтерол. 2016;111(12):1711–1717. [PubMed] [Google Scholar]
19. Hershcovici T, Fass R. ГЭРБ: являются ли функциональная изжога и функциональная диспепсия одним расстройством? Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2010;7(2):71–72. [PubMed] [Google Scholar]
20. de Bortoli N, Martinucci I, Bellini M, et al. Сочетание функциональной изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с синдромом раздраженного кишечника. Мир J Гастроэнтерол. 2013;19(35): 5787–5797. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
21. Hershcovici T, Zimmerman J. Функциональная изжога и неэрозивная рефлюксная болезнь: сходства и различия. Алимент Фармакол Тер. 2008;27(11):1103–1109. [PubMed] [Google Scholar]
22. Билги М.М., Вардар Р., Йилдирим Э., Везнедароглу Б., Бор С. Распространенность сопутствующих психиатрических заболеваний в подгруппах симптоматического гастроэзофагеального рефлюкса. Dig Dis Sci. 2017;62(4):984–993. [PubMed] [Google Scholar]
23. Jang SH, Ryu HS, Choi SC, Lee SY.
Психологические факторы влияют на перекрывающий синдром при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта и их влияние на качество жизни пожарных в Южной Корее. Дж. Диг Дис. 2016;17(4):236–243. [PubMed] [Академия Google]
24. Surdea Blaga T, Dumitrascu D, Galmiche JP, Bruley des Varannes S. Функциональная изжога: клинические характеристики и исход. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2013;25(3):282–290. [PubMed] [Google Scholar]
25. Fass R, Tougas G. Функциональная изжога: раздражитель, боль и мозг. Кишка. 2002;51(6):885–892. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
26. Yang M, Li ZS, Chen DF, et al. Количественная оценка и характеристика висцеральной гипералгезии, вызванной растяжением пищевода баллоном и кислотной перфузией у пациентов с функциональной изжогой, неэрозивной рефлюксной болезнью и эрозивным эзофагитом. Клин Джей Пейн. 2010;26(4):326–331. [PubMed] [Академия Google]
27. Yang M, Li Z-S, Xu X-R, et al. Характеристика корковых потенциалов, вызванных растяжением пищевода баллоном и кислотной перфузией у пациентов с функциональной изжогой.
Нейрогастроэнтерол Мотил. 2006;18(4):292–299. [PubMed] [Google Scholar]
28. Hobson AR, Furlong PL, Aziz Q. Чувствительность афферентного пути пищевода при неэрозивной рефлюксной болезни. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2008;20(8):877–883. [PubMed] [Google Scholar]
29. Rodriguez-Stanley S, Robinson M, Earnest DL, Meerveld B, Miner PB., Jr Повышенная чувствительность пищевода может быть основной причиной изжоги. Am J Гастроэнтерол. 1999;94(3):628–631. [PubMed] [Google Scholar]
30. Thoua NM, Khoo D, Kalantzis C, Emmanuel AV. Связанная с кислотой чувствительность пищевода, а не нарушение моторики, отличает подгруппы пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью. Алимент Фармакол Тер. 2008;27(5):396–403. [PubMed] [Google Scholar]
31. Weijenborg PW, Smout AJ, Bredenoord AJ. Чувствительность пищевода к кислоте и целостность слизистой оболочки у пациентов с функциональной изжогой. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2016;28(11):1649–1654. [PubMed] [Академия Google]
32.
Кондо Т., Мива Х. Роль гиперчувствительности пищевода при функциональной изжоге. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2017;51(7):571–578. [PubMed] [Google Scholar]
33. Siddiqui A, Rodriguez-Stanley S, Zubaidi S, Miner PB., Jr. Чувствительность внутренних органов пищевода к солям желчных кислот у пациентов с функциональной изжогой и у здоровых контрольных субъектов. Dig Dis Sci. 2005;50(1):81–85. [PubMed] [Google Scholar]
34. Trimble KC, Pryde A, Heading RC. Снижение порогов чувствительности пищевода у пациентов с симптоматическим, но не избыточным гастроэзофагеальным рефлюксом: свидетельство спектра висцеральной чувствительности при ГЭРБ. Кишка. 1995;37(1):7–12. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
35. Frazzoni M, De Micheli E, Zentilin P, Savarino V. Патофизиологические характеристики пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью отличаются от таковых у пациентов с функциональной изжогой. Алимент Фармакол Тер. 2004;20(1):81–88. [PubMed] [Google Scholar]
36.
Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, Cui H, Fass R. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — кислотный рефлюкс и характер симптомов. Алимент Фармакол Тер. 2003;17(4):537–545. [PubMed] [Академия Google]
37. Cicala M, Emerenziani S, Caviglia R, et al. Внутрипищеводное распределение и восприятие кислотного рефлюкса у пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Алимент Фармакол Тер. 2003;18(6):605–613. [PubMed] [Google Scholar]
38. Chu C, Du Q, Li C, et al. Амбулаторный 24-часовой многоканальный внутрипросветный импеданс-pH-мониторинг и эндоскопия высокого разрешения отличают пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью от пациентов с функциональной изжогой. ПЛОС Один. 2017;12(4):e0175263. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
39. Шей Р., Шапиро М., Наварро-Родригес Т. и соавт. Сравнение различных характеристик воспринятых рефлюксных явлений среди разных групп изжоги. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2009;43(8):699–704. [PubMed] [Google Scholar]
40.
Bredenoord AJ, Weusten BL, Timmer R, Smout AJ. Характеристики гастроэзофагеального рефлюкса у симптоматических пациентов с чрезмерным воздействием кислоты на пищевод и без него. Am J Гастроэнтерол. 2006;101(11):2470–2475. [PubMed] [Google Scholar]
41. Caviglia R, Ribolsi M, Maggiano N, et al. Расширенные межклеточные пространства эпителия пищевода у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью при физиологическом воздействии кислоты на пищевод. Am J Гастроэнтерол. 2005;100(3):543–548. [PubMed] [Академия Google]
42. Emerenziani S, Sifrim D, Habib FI, et al. Присутствие газа в рефлюксе усиливает восприятие рефлюкса у неэрозивных пациентов с физиологическим воздействием кислоты на пищевод. Кишка. 2008;57(4):443–447. [PubMed] [Google Scholar]
43. Martinucci I, de Bortoli N, Savarino E, et al. Базовые уровни импеданса пищевода у пациентов с патофизиологическими характеристиками функциональной изжоги. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2014;26(4):546–555. [PubMed] [Академия Google]
44.
Liu L, Ergun G, Ertan A, Woods K, Sachs I, Younes M. Обнаружение окислительного повреждения ДНК в биоптатах пищевода пациентов с симптомами рефлюкса и нормальным мониторингом pH. Алимент Фармакол Тер. 2003;18(7):693–698. [PubMed] [Google Scholar]
45. Lind T, Havelund T, Lundell L, et al. Терапия по требованию омепразолом для длительного лечения пациентов с изжогой без эзофагита — плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Алимент Фармакол Тер. 1999;13(7):907–914. [PubMed] [Академия Google]
46. Park EY, Choi MG, Baeg M, et al. Значение раннего беспроводного рН-мониторинга пищевода в диагностике функциональной изжоги при рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Dig Dis Sci. 2013;58(10):2933–2939. [PubMed] [Google Scholar]
47. Фасс Р. Функциональная изжога: что это такое и как ее лечить. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2009;19(1):23–33, v. [PubMed] [Google Scholar]
48. Luo X, Guo XX, Wang WF, Peng LH, Yang YS, Uedo N. Эндоскопия с автофлуоресцентной визуализацией может различать неэрозивные рефлюксная болезнь от функциональной изжоги: экспериментальное исследование.
Мир J Гастроэнтерол. 2016;22(14):3845–3851. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
49. Фок К.М., Тео Э.К., Анг Т.Л., Тан Д.Ю., Лоу Н.М. Полезность узкоспектральной визуализации для улучшения эндоскопической диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2009;7(1):54–59. [PubMed] [Google Scholar]
50. Schindlbeck NE, Wiebecke B, Klauser AG, Voderholzer WA, Müller-Lissner SA. Диагностическое значение гистологии при неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кишка. 1996;39(2):151–154. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
51. Savarino E, Zentilin P, Mastracci L, et al. Микроскопический эзофагит отличает пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью от пациентов с функциональной изжогой. J Гастроэнтерол. 2013;48(4):473–482. [PubMed] [Академия Google]
52. Вела М.Ф., Крафт Б.М., Шарма Н., Фриман Дж., Хазен-Мартин Д. Рефрактерная изжога: сравнение диаметра межклеточного пространства при подтвержденной ГЭРБ и функциональной изжоге.
Am J Гастроэнтерол. 2011;106(5):844–850. [PubMed] [Google Scholar]
53. Kandulski A, Jechorek D, Caro C, et al. Гистоморфологическая дифференциация неэрозивной рефлюксной болезни и функциональной изжоги у больных с ИПП-рефрактерной изжогой. Алимент Фармакол Тер. 2013;38(6):643–651. [PubMed] [Академия Google]
54. Слотер Дж. К., Гутт М., Раймер Дж. А. и соавт. Предупреждение о чрезмерной интерпретации индексов симптомов при мониторинге рефлюкса для рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2011;9(10):868–874. [PubMed] [Google Scholar]
55. Lee Y-C, Wang H-P, Chiu H-M, et al. Пациенты с функциональной изжогой чаще сообщают о дискомфорте за грудиной во время беспроводного мониторинга рН. Гастроинтест Эндоск. 2005;62(6):834–841. [PubMed] [Google Scholar]
56. Penagini R, Sweis R, Mauro A, Domingues G, Vales A, Sifrim D. Непоследовательность в диагностике функциональной изжоги: полезность длительного беспроводного мониторинга pH у пациентов с рефрактерностью к ингибиторам протонной помпы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
J Нейрогастроэнтерол Motil. 2015;21(2):265–272. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
57. Фарре Р., Блондо К., Клеман Д. и др. Оценка целостности слизистой оболочки пищевода методом внутрипросветного импеданса. Кишка. 2011;60(7):885–892. [PubMed] [Google Scholar]
58. Kandulski A, Weigt J, Caro C, Jechorek D, Wex T, Malfertheiner P. Импеданс внутрипросветного базового уровня пищевода дифференцирует гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь от функциональной изжоги. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2015;13(6):1075–1081. [PubMed] [Google Scholar]
59. Вудленд П., Аль-Зинати М., Язаки Э., Сифрим Д. Оценка in vivo вызванных кислотой изменений целостности и чувствительности слизистой оболочки пищевода при неэрозивной рефлюксной болезни. Кишка. 2013;62(9): 1256–1261. [PubMed] [Google Scholar]
60. Ates F, Yuksel ES, Higginbotham T, et al. Импеданс слизистой оболочки отличает ГЭРБ от состояний, не связанных с ГЭРБ. Гастроэнтерология. 2015;148(2):334–343. [PubMed] [Google Scholar]
61.
Fass R. Импеданс слизистой оболочки пищевода: пора ли отказаться от длительной регистрации гастроэзофагеального рефлюкса? Гастроэнтерология. 2015;148(2):282–285. [PubMed] [Google Scholar]
62. Дикман Р., Фасс Р. Функциональная изжога. Варианты лечения Curr Гастроэнтерол. 2005;8(4):285–29.1. [PubMed] [Google Scholar]
63. Lind T, Havelund T, Carlsson R, et al. Изжога без эзофагита: эффективность терапии омепразолом и особенности, определяющие терапевтический ответ. Scand J Гастроэнтерол. 1997;32(10):974–979. [PubMed] [Google Scholar]
64. Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC, et al. Омепразол как средство диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Гастроэнтерол. 1997;92(11):1997–2000. [PubMed] [Google Scholar]
65. Fass R, Ofman JJ, Gralnek IM, et al. Клинико-экономическая оценка теста с омепразолом у пациентов с симптомами, свидетельствующими о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Arch Intern Med. 1999;159(18):2161–2168. [PubMed] [Google Scholar]
66.
Watson RG, Tham TC, Johnston BT, McDougall NI. Двойное слепое перекрестное плацебо-контролируемое исследование омепразола при лечении пациентов с симптомами рефлюкса и физиологическими уровнями кислотного рефлюкса — «чувствительный пищевод». Кишка. 1997;40(5):587–590. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
67. Zerbib F, Belhocine K, Simon M, et al. Клинические профили, но не рН-импеданс пищевода, предсказывают реакцию на ингибиторы протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кишка. 2012;61(4):501–506. [PubMed] [Академия Google]
68. Клауз Р.Е., Лустман П.Дж., Эккерт Т.С., Ферни Д.М., Гриффит Л.С. Низкие дозы тразодона для симптоматических пациентов с нарушениями сокращения пищевода. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Гастроэнтерология. 1987; 92(4):1027–1036. [PubMed] [Google Scholar]
69. Cannon RO, III, Quyyumi AA, Mincemoyer R, et al. Имипрамин у пациентов с болью в груди, несмотря на нормальную коронарную ангиограмму.
N Engl J Med. 1994;330(20):1411–1417. [PubMed] [Google Scholar]
70. Limsrivilai J, Charatcharoenwitthaya P, Pausawasdi N, Leelakusolvong S. Имипрамин для лечения гиперчувствительности пищевода и функциональной изжоги: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Am J Гастроэнтерол. 2016;111(2):217–224. [PubMed] [Академия Google]
71. Шапиро М., Шанани Р., Табак Х., Абрамович Д., Скапа Э., Бройд Э. Функциональная боль в груди реагирует на лечение биологической обратной связью, а функциональная изжога — нет: в чем разница? Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2012;24(6):708–714. [PubMed] [Google Scholar]
72. Riehl ME, Pandolfino JE, Palsson OS, Keefer L. Осуществимость и приемлемость направленной на пищевод гипнотерапии при функциональной изжоге. Дис пищевода. 2016;29(5):490–496. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
73. Rodriguez-Stanley S, Ciociola AA, Zubaidi S, Proskin HM, Miner PB., Jr Однократная доза ранитидина 150 мг модулирует чувствительность пищевода к кислоте у пациентов с функциональной изжогой.
Алимент Фармакол Тер. 2004;20(9):975–982. [PubMed] [Google Scholar]
74. Rodriguez-Stanley S, Zubaidi S, Proskin HM, Kralstein JR, Shetzline MA, Miner PB., Jr Влияние тегасерода на болевой порог пищевода, регургитацию и облегчение симптомов у пациентов с функциональной изжога и механическая чувствительность. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2006;4(4):442–450. [PubMed] [Академия Google]
75. Basu PP, Hempole H, Krishnaswamy N, et al. Влияние мелатонина на функциональную изжогу: рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. ОЙГаз. 2014;4(2):56–61. [Google Scholar]
76. Khajanchee YS, Hong D, Hansen PD, Swanström LL. Исходы антирефлюксной хирургии у пациентов с нормальными предоперационными результатами 24-часового pH-теста. Am J Surg. 2004;187(5):599–603. [PubMed] [Google Scholar]
77. Campos GM, Peters JH, DeMeester TR, et al. Многофакторный анализ факторов, прогнозирующих исход после лапароскопической фундопликации по Ниссену. J Gastrointest Surg.
1999;3(3):292–300. [PubMed] [Google Scholar]
Функциональная изжога — О ГЭРБ
Характеристики функциональной изжоги
Функциональная изжога характеризуется эпизодами жгучего дискомфорта в груди, за грудиной. Нет никаких признаков воспаления слизистой оболочки пищевода или других заболеваний. Дискомфорт обычно приходит волнообразно, возникает после еды и может сопровождаться отрыжкой, срыгиванием или диспепсическими явлениями, такими как дискомфорт в верхней части живота, вздутие живота или раннее чувство насыщения. Возникает в основном днем.
Считается, что функциональная изжога является очень распространенным явлением, встречается примерно у 20% людей, согласно нескольким исследованиям, и имеет тенденцию поражать больше женщин, чем мужчин.
Диагностические процедуры
Если симптомы функциональной изжоги возникают время от времени, непродолжительны и хорошо контролируются антацидами, диагностические тесты не требуются.
При более тяжелых симптомах врач проведет эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (диагностический тест, который позволяет врачу осмотреть слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта через тонкую гибкую трубку, которую проглатывают).
Этот тест ищет воспаление в слизистой оболочке пищевода — состояние, называемое эзофагитом.
Если эзофагит не обнаружен, исследуется активность желудочного сока в пищеводе на наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это можно сделать с помощью 24-часового мониторинга рН пищевода для измерения кислотного рефлюкса — обратного заброса желудочной кислоты в пищевод.
Если количество эпизодов кислотного рефлюкса или время пребывания желудочного сока в пищеводе превышают нормальные значения, ставится диагноз ГЭРБ.
Узнайте больше о диагностике ГЭРБ
С другой стороны, значения рефлюкса в пределах нормы, особенно у людей, ведущих активный образ жизни и регулярно питающихся, предполагают наличие функционального рефлюкса. Традиционное антирефлюксное лечение, скорее всего, поможет, если изжога связана с кислотным рефлюксом.
Причины
Исследования показывают, что людей с функциональной изжогой можно разделить на две группы.
Первая и наименьшая группа – это те, у которых имеется четкая корреляция между изжогой и кислотным рефлюксом при 24-часовом мониторинге рН.
Эти люди могут быть сверхчувствительными к нормальному количеству кислоты или, что более вероятно, при мониторинге рН могут быть пропущены аномальные количества кислотного рефлюкса.
Вторую группу составляют пациенты, чьи симптомы обычно не связаны с конкретными эпизодами рефлюкса. Основная причина неизвестна, но может быть связана с другими факторами, включая повышенное внимание к пищеводу.
Многие пациенты с рефлюксом считают, что факторы стресса окружающей среды повышают вероятность симптомов рефлюкса. Опрос Gallup показал, что 64% респондентов считают, что стресс усугубил их симптомы рефлюкса. Лабораторные исследования, как правило, подтверждают эти наблюдения.
Лечение
С практической точки зрения подход к лечению функциональной изжоги должен начинаться с использования средств, снижающих кислотность, и изменения образа жизни. Примеры включают:
- Исключение продуктов, провоцирующих рефлюкс, таких как некоторые острые или жирные продукты
- Изменение пищевых привычек
- Поднятие изголовья кровати во время сна
- Уменьшение или отказ от курения
- Снижение активности, вызывающей стресс
Если этот подход не помогает, ваш врач может назначить короткий курс лекарств, подавляющих или предотвращающих рефлюкс, таких как блокаторы h3 или ингибиторы протонной помпы (ИПП).