Геморроидальные бахромки фото: Анальные бахромки Геморроидальные бахромки Перианальные бахромки

• Все безоперационные манипуляции выполняются на подготовленной кишке после предварительной обработки антисептиком анальных каналов с использованием только стерильных инструментов;
• Малоинвазивные методы борьбы с геморроем нельзя применять при воспалительных заболеваниях промежности и анального канала;
• Все малоинвазивные методы, избавляющие больного от разросшихся узлов, могут применяться только при патологических состояниях внутренних конусов.

В современной медицине существует огромный перечень новейших средств, предназначенных для лечения геморроя, но в связи с тем, что любое лекарство, назначаемое при консервативной, безоперационной терапии, может вызывать побочные эффекты, пациент может приобрести ряд дополнительных заболеваний . Из этой ситуации есть только один выход – бороться с патологией, прибегнуть к помощи народных методов. «Бабушкины рецепты», проверенные веками и применяемые в домашних условиях, в последнее время используют все больше специалистов. Но прежде чем рассматривать лучшие домашние методы лечения геморроя, необходимо перечислить общие условия, ускоряющие процесс выздоровления:

• Больным с данным недугом на весь период лечебных мероприятий под строгим запретом употреблять продукты, содержащие большое количество крахмала, горячие и острые блюда, а также такие напитки, как сладкая газировка, красное вино, пиво, кофе и крепкий чай. Дело здесь в том, что все они провоцируют появление запоров, что делает бесполезным любой метод, как народный, так и медикаментозный, лечения геморроя;
• После акта дефекации следует умыться прохладной водой и не пользоваться туалетной бумагой, так как она раздражающе действует на поврежденную кожу ануса;
• Пациентам, ведущим малоподвижный образ жизни, необходимо изменить свои привычки. В том же случае, когда это невозможно, в течение дня рекомендуется делать доступные упражнения из утренней зарядки.

Народные средства и методы, рекомендуемые для избавления от выпадающих из анального канала узлов в домашних условиях, весьма разнообразны. С большим эффектом для лечения геморроя используются продукты пчеловодства, вода, лекарственные растения, медицинские пиявки, крупы, овощи и многое другое. Любые народные способы борьбы с этой патологией показывают тем лучший результат, чем больше пациент верит в их успех. Но перед началом занятий с помощью их лечебных мероприятий необходимо проконсультироваться с врачом, так как многие лекарственные растения имеют больше противопоказаний.

Эффективные нетрадиционные методы лечения геморроя в домашних условиях

Многовековая практика показывает, что избавление от этой деликатной проблемы с помощью рецептов народной медицины очень распространено. Препараты, приготовленные по нетрадиционным рецептам, обладают высокой эффективностью и способны не только облегчить симптомы, но при правильном применении полностью избавить человека от этого заболевания. Самый простой способ вылечить геморрой с помощью методов народной медицины – не запускать его, надеясь, что все пройдет само собой, а начинать лечебные мероприятия при появлении первой симптоматики и подтверждении диагноза врачом.

Одним из самых простых и популярных методов лечения геморроя в домашних условиях являются картофельные свечи. Этот народный способ большинством специалистов и пациентов признан лучшим, так как позволяет в кратчайшие сроки избавиться от неприятных симптомов. Их применение рекомендуется как в комплексе с препаратами консервативной медицины, так и отдельно. Плюсы этого, присутствующего в каждом доме овоща в его мягких обволакивающих свойствах, благодаря которым происходит регенерация слизистой оболочки кишечника. Кроме того, картофель может дать хороший обезболивающий эффект.

Не менее популярен среди больных метод самостоятельного приготовления по народным рецептам мазей и кремов, быстро излечивающих в домашних условиях узлы наружного геморроя. Их рецепты нетрадиционной медицины следует готовить на основе растительных или животных жиров, поскольку они исключают растрескивание анальной области и дополнительное повреждение венозных стенок. Для лечения наружного геморроя следует смешать по 1 ст.л. сливочного масла и борного вазелина. К этой жирной основе добавляется измельченный табак на кончике ножа. Для приготовления лечебной мази этим способом используется только стеклянная тара, и хранится она в холодильнике.

При лечении геморроя применяют также сидячие ванночки. С помощью этого метода достаточно легко избавиться от зуда и боли, но здесь необходимо рассказать, как их правильно подготовить и принять. Так как данный метод имеет ряд противопоказаний для некоторых пациентов, очень важно соблюдать все рекомендации:

• С помощью горячей ванны при лечении геморроя можно уменьшить болевой синдром. Кроме того, этот народный метод применяют, когда необходимо оказать противовоспалительное действие. Но применять его следует с осторожностью, вода должна быть чуть теплее температуры тела. Это достаточно легко проверить, опустив в него локоть. Только при соблюдении этого условия метод горячих ванн принесет ожидаемый результат в лечении геморроя и не вызовет осложнения патологии;
• Грелки предназначены для получения бактерицидного эффекта, устранения зуда, заживления мелких трещин и укрепления сосудов;
• С помощью прохладных ванн быстро останавливается геморроидальное кровотечение, так как они улучшают кровообращение и обладают обезболивающим действием;
• Дым и пар эффективны для обезболивания, но показаны не всем больным, поэтому перед их применением необходима консультация проктолога.

Исследование идентифицирует пробиотики, полученные из тапиоки, для здоровья полости рта

Исследователи выделили штаммы молочнокислых бактерий Lactobacillus brevis и Lactobacillus plantarum, для терапевтической активности против орального патогена Porphyromonas gingivalis (P. образование биопленки после лечения зубов. Известно, что патоген стимулирует образование биопленки, что способствует прогрессированию заболевания.

«Способность LAB CFS нарушать активность образования биопленки при различных концентрациях имеет решающее значение для предотвращения повторного заселения с. gingivalis , так как защитный слой биопленки в кармане разрушается при лечении», — пишут авторы исследования в Oral Biology. ​

“ ​Л. brevis и ​L. plantarum продемонстрировал превосходную антимикробную активность и активность против биопленки в отношении P. gingivalis».

Lactobacillus brevis и Lactobacillus plantarum были выделены из ферментированной тапиоки и оценены на предмет их потенциального воздействия на здоровье полости рта. МКБ подвергали скринингу на антимикробную чувствительность и антибиопленочные свойства, а также оценивали пробиотический потенциал. Результаты сравнивали с коммерческим штаммом 9.0477 Лактобактерии рамнозус. ​

Бесклеточный супернатант (CFS) выделенных пробиотиков проявлял « превосходную ​» антимикробную активность и активность против биопленки в отношении P. gingivalis ​ и был сравним с коммерческим контролем, L. rhamnosus ​. Это подтверждает результаты другого аналогичного исследования и указывает на то, что молочнокислые бактерии потенциально могут быть « антагонистическими по отношению к патогенам периодонта», комментируют авторы.

Кроме того, коммерческий штамм обладал ингибирующей активностью в отношении некоторых других пародонтальных патогенов, в том числе F. nucleatum и A. actinomycetemcomitans ​.

Постулирован механизм антагонистической активности, связанный с «конкурентным взаимодействием ​» и секрецией антимикробных веществ и других биоактивных соединений.

Тест биопленки показал, что CFS от пробиотиков исследования и коммерческого варианта нарушил формирование биопленки и помог уничтожить большую часть P. gingivalis патогенеза путем вмешательства в активность генов.

Исследователи утверждают, что : «Производство сильнодействующих противомикробных материалов, которые могут разрушить биопленку, доказало, что LAB CFS, выделенный из ферментированных пищевых продуктов, очень хорошо борется с колонизацией и образованием биопленки P. десневой . ​

«Существует также вероятность того, что метаболиты, продуцируемые выделенными пробиотиками, могут влиять на синтез клеточной стенки, клеточный метаболизм и прикрепление клеток». ​

Они также утверждают, что производство органических кислот может способствовать антимикробной активности тестируемых LAB CFS. Хотя нейтрализованные L. brevis и L. plantarum не проявляли ингибирующей активности, L. rhamnosus демонстрировали слабое ингибирование патогена-нарушителя.

Антимикробные механизмы нейтрализуют цитоплазматическую мембрану бактериальных клеток, вызывая ее разрыв и препятствуя «чувству кворума » патогенов, добавляют они.

Учитывалась активность аутоагрегации и коагрегации молочнокислых бактерий в предотвращении образования биопленок. Было отмечено, что как L. brevis , так и L. plantarum способствуют ауто- и коагрегационной активности, помогая предотвратить прилипание бактерий к ткани десны и усиливая пробиотическое действие.

Оба штамма были устойчивы к альфа-амилазе и устойчивы к литическим свойствам ротовой слюны. Наконец, в присутствии добавок с сахаром наблюдалось лишь незначительное снижение pH, что свидетельствует о том, что ни один из них не инициирует высокую выработку кислоты и, следовательно, не является причиной кариеса.

Источник: Архивы Оральная биология
Опубликовано онлайн, 19 августа 2022: DOI: 10.1016/J. Archoralbio.2022.105515
‘ Характеристика и потенциальные перолальные власти. и ​Lactobacillus brevis FT 6  выделены из ферментированных пищевых продуктов Малайзии’ ​
Авторы: Н. С. Мохд-Зубри и др.

Патофизиология шистосомоза — wikidoc

Главный редактор: C. Майкл Гибсон, MS, MD [1] ; Заместитель главного редактора (ов): Адитья Ганти M.B.B.S. [2]

Обзор

Патогенез острого шистосомоза человека в основном связан с отложением яиц и высвобождением антигенов взрослых червей и яиц. В патогенезе острой фазы заболевания участвует сильная воспалительная реакция, характеризующаяся высоким уровнем провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины 1, 6, фактор некроза опухоли-α и циркулирующие иммунные комплексы. Шистосомы имеют типичный жизненный цикл трематод позвоночно-беспозвоночных, при этом окончательным хозяином является человек. Жизненные циклы всех пяти шистосом человека в целом схожи. Заражение может произойти при проникновении церкарий через кожу человека или после обработки зараженной почвы. Церкарии трансформируются в мигрирующую стадию шистосомулума в коже. Инкубационный период острого шистосомоза обычно составляет 14-84 дня. Как ранние, так и поздние проявления шистосомоза являются иммунологически опосредованными. Основная патология инфекции возникает при хроническом шистосомозе, при котором задержка яиц в тканях хозяина связана с хроническим гранулематозным повреждением.

Патофизиология

Жизненный цикл

Шистосомы имеют типичный трематодный позвоночно-беспозвоночный жизненный цикл, при этом человек является окончательным хозяином. Жизненные циклы всех пяти шистосом человека в целом схожи. ^{[1] [2]}

Цикл улитки

• Шистосомальные яйца выделяются в окружающую среду от инфицированных людей.
• Яйца шистосом вылупляются при контакте с пресной водой, высвобождая свободно плавающий мирацидий.
• Мирацидии заражают пресноводных улиток, проникая в ногу улитки.
• После заражения мирацидий превращается в первичную спороцисту.
• Зародышевые клетки первичной спороцисты затем начинают делиться, образуя вторичные спороцисты, которые мигрируют в гепатопанкреас улитки.
• Оказавшись в гепатопанкреасе, зародышевые клетки во вторичной спороцисте начинают делиться, производя тысячи новых паразитов, известных как церкарии, которые являются личинками, способными заражать млекопитающих.
• Церкарии ежедневно выходят из хозяина улитки в соответствии с суточным ритмом, зависящим от температуры окружающей среды и освещения.
• Молодые церкарии очень подвижны, чередуя энергичные движения вверх и опускаясь, чтобы сохранить свое положение в воде.
• Активность церкарий особенно стимулируется турбулентностью воды, тенями и химическими веществами, присутствующими на коже человека.

Жизненный цикл шистосомоза. — Источник: CDC

Человеческий цикл

• Проникновение в кожу человека происходит после того, как церкарии прикрепились к коже и исследовали ее.
• Паразит выделяет ферменты, расщепляющие белок кожи, что позволяет головке церкария проникать через кожу.
• Когда церкарии проникают в кожу, они трансформируются в мигрирующую стадию шистосомулума.
• Новотрансформированный schistosomulum может оставаться внутри кожи в течение 2 дней до обнаружения посткапиллярной венулы.
• schistosomulum перемещается с кожи в легкие, где претерпевает дальнейшие изменения в развитии, необходимые для последующей миграции в печень.
• Через восемь-десять дней после проникновения через кожу паразит мигрирует в синусоиды печени.
• Пара почти зрелых червей, причем более длинная самка червя находится в гинекофорном канале самца.
• S. haematobium schistosomula в конечном итоге мигрирует из печени в околопузырные венозные сплетения мочевого пузыря, мочеточники и почки через геморроидальные сплетения.
• Паразиты достигают зрелости через шесть-восемь недель, после чего начинают откладывать яйца.
• Яйца S. haematobium проходят через стенку мочеточника или мочевого пузыря и попадают в мочу.
• Только зрелые яйца способны проникать в пищеварительный тракт, возможно, за счет высвобождения протеолитических ферментов, а также в результате иммунного ответа хозяина, который способствует локальному изъязвлению тканей.
• До половины яиц, выпущенных парами червей, попадают в мезентериальные вены или вымываются обратно в печень, где и остаются.
• Яйца, попавшие в ловушку, созревают нормально, секретируя антигены, вызывающие сильный иммунный ответ.
• Сами по себе яйца не повреждают организм, а клеточная инфильтрация в результате иммунного ответа вызывает патологию, классически связанную с шистосомозом.

Патогенез

Передача

Заражение может произойти:

• Проникновение церкарий в кожу человека
• Обращение с загрязненной почвой
• Потребление загрязненной воды или пищевых источников (например, немытых садовых овощей)

Распространение

• Церкарии трансформируются в мигрирующую стадию шистосомулума в коже.
• Мигрирующие шистосомулы переносятся кровотоком в соответствующие системы органов.

Инкубационный период

• Инкубационный период острого шистосомоза обычно составляет 14-84 дня.

Инфекционные стадии

• Церкарии представляют собой заразную стадию шистосомоза для человека.

Стадии диагностики

• Мирацидий используется для диагностики шистосомоза.

Патогенез

• Патогенез острого шистосомоза человека связан с отложением яиц и высвобождением антигенов взрослых червей и яиц. ^[3]
• В патогенезе острой фазы заболевания участвует сильная воспалительная реакция, характеризующаяся высоким уровнем провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины 1 и 6 и фактор некроза опухоли-α, а также циркулирующими иммунными комплексами.

Иммунный ответ

• Как ранние, так и поздние проявления шистосомоза являются иммунологически опосредованными. ^{[4] [5]}
• Основная патология инфекции возникает при хроническом шистосомозе.
• Яйца могут задерживаться в местах отложения (мочевой пузырь, мочеточники, кишечник) или переноситься током крови в другие органы, чаще всего в печень и реже в легкие и центральную нервную систему.
• Реакция хозяина на эти яйца включает как местные, так и системные проявления.
• Клеточный иммунный ответ приводит к гранулемам, состоящим из лимфоцитов, макрофагов и эозинофилов, которые окружают застрявшие яйца и значительно увеличивают степень разрушения тканей.
• Образование гранулемы в стенке мочевого пузыря и в уретеровезикальном соединении приводит к основным проявлениям гематобиоза шистосомоза (гематурия, дизурия и обструктивная уропатия).
• Кишечные, а также печеночные гранулемы лежат в основе патологических последствий других шистосомных инфекций (изъязвления и фиброз кишечной стенки, гепатоспленомегалия и портальная гипертензия) вследствие предсинусоидальной обструкции кровотока.
• Противошистосомное воспаление повышает уровень циркулирующих провоспалительных цитокинов.
• Эти ответы связаны с опосредованным гепсидином ингибированием поглощения и использования железа, что приводит к анемии хронического воспаления.
• Недоедание, связанное с шистосомозом, может быть результатом сходных путей хронического воспаления.
• Приобретенный частичный защитный иммунитет против шистосомоза был продемонстрирован у некоторых видов животных и может встречаться у людей.

Сопутствующие заболевания

• У пациентов с шистосомозом могут возникать рецидивирующие сальмонеллезные инфекции. Бактерии сальмонеллы живут в симбиозе внутри покровов паразита, что позволяет им избежать эрадикации многими антибиотиками. ^[6]
• Было показано, что чувствительные к хлорамфениколу Salmonella entericaserovar Typhi не поддаются терапии хлорамфениколом у пациентов с коинфекцией Schistosoma.
• У пациентов, коинфицированных вирусом гепатита С и шистосомой, наблюдается повышенное прогрессирование фиброза печени по сравнению с пациентами, инфицированными только гепатитом С. ^[7]
• Урогенитальный шистосомоз является кофактором распространения и прогрессирования вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и других инфекций, передающихся половым путем, особенно у женщин, а также связан с женским бесплодием. ^[8]

Микроскопические результаты

• Взрослые черви имеют около 10 мм

Ссылки

1. ↑

   .

2. ↑ «CDC — DPDx — Инфекция шистосомоза».
3. ↑ Капрон А., Дессен Дж. П. (1992). «Иммунологические аспекты шистосомоза». год. Преподобный Медицинский . 43 : 209–18. doi:10.1146/annurev.me.43.020192.001233. PMID 1580585.
4. ↑ Колли Д.Г., Secor WE (2014). «Иммунология шистосомоза человека». Иммунол от паразитов . 36 (8): 347–57. дои: 10.1111/пим.12087. PMC 4278558. PMID 25142505.
5. ↑ Барсум Р.С., Эсмат Г., Эль-Баз Т. (2013). «Шистосомоз человека: клиническая перспектива: обзор». J Доп. рез. . 4 (5): 433–44. doi: 10.1016/j.jare.2013.01.005. PMC 4293888. PMID 25685450.
6. ↑ Барнхилл А.Е., Новожилова Е., Дэй Т.А., Карлсон С.А. (2011). «Сальмонелла, связанная с шистосомой, устойчива к антибиотикам благодаря специфическим фимбриальным прикреплениям к плоскому червю». Векторы-паразиты . 4 : 123. doi: 10.1186/1756-3305-4-123. ЧВК 3143092. PMID 21711539.
7. ↑ Эль-Кади И.М., Эль-Масри С.А., Бадра Г., Халафави К.А. (2004). «Различные модели цитокинов у пациентов с коинфекцией вирусом гепатита С и Schistosoma mansoni». Египет J Immunol . 11 (1): 23–9. PMID 15724383.
8. ↑ «www.who.int» (PDF).

Анатомия матери — Williams Obstetrics, 24-е издание

ГЛАВА 2.

ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

EXTERNAL GENERATIVE ORGANS

INTERNAL GENERATIVE ORGANS

MUSCULOSKELETAL PELVIC ANATOMY

An understanding of female pelvic and lower abdominal wall anatomy is essential for obstetrical practice. Хотя устойчивые отношения между этими структурами являются нормой, у отдельных женщин могут быть заметные различия. Особенно это касается крупных сосудов и нервов.

ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

Кожа, подкожный слой и фасция

Передняя брюшная стенка ограничивает внутренние органы брюшной полости, растягивается для размещения расширяющейся матки и обеспечивает хирургический доступ к внутренним органам. Таким образом, для хирургического проникновения в брюшную полость требуется всестороннее знание ее послойного строения.

Линии Лангера описывают ориентацию дермальных волокон в коже. В передней брюшной стенке они располагаются поперечно. В результате вертикальные кожные разрезы выдерживают повышенное боковое натяжение и, как правило, образуют более широкие шрамы. Напротив, низкие поперечные разрезы, такие как разрез по Пфанненштилю, повторяют линии Лангера и приводят к превосходным косметическим результатам.

Подкожный слой можно разделить на поверхностный, преимущественно жировой, — фасцию Кампера, и более глубокий перепончатый слой — фасцию Скарпа. Камперова фасция продолжается на промежность, обеспечивая жиром лобок и большие половые губы, а затем смешивается с жиром седалищно-анальной ямки. Фасция Скарпа продолжается вниз на промежность в виде фасции Коллеса (, стр. 22 ). В результате инфекция промежности или кровоизлияние, поверхностное по отношению к фасции Коллеса, имеет способность распространяться вверх и вовлекать поверхностные слои брюшной стенки.

Под подкожным слоем мышцы передней брюшной стенки состоят из срединной прямой и пирамидальной мышц, а также наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота, которые проходят через всю стенку ( Рис. 2-1 ). Фиброзные апоневрозы этих трех последних мышц образуют первичную фасцию передней брюшной стенки. Они сливаются по средней линии у белой линии живота, ширина которой обычно составляет от 10 до 15 мм ниже пупка (Beer, 2009).). Аномально широкое разделение может отражать диастаз прямых мышц живота или грыжу.

РИСУНОК 2-1 Анатомия передней брюшной стенки. (Из Corton, 2012, с разрешения.)

Эти три апоневроза также покрывают прямую мышцу живота в качестве влагалища прямой мышцы живота. Конструкция этой оболочки варьируется выше и ниже границы, называемой дугообразной линией ( рис. 2-2 ). Голову от этой границы апоневрозы покрывают брюшки прямых мышц живота как на дорсальной, так и на вентральной поверхностях. Каудальнее этой линии все апоневрозы лежат вентральнее или поверхностнее прямой мышцы живота, и только тонкая поперечная фасция и брюшина лежат ниже прямой мышцы живота (Loukas, 2008). Этот переход состава влагалища прямой мышцы живота лучше всего виден при срединном разрезе брюшной полости. Наконец, парные маленькие треугольные пирамидальные мышцы берут начало от лобкового гребня, прикрепляются к белой линии живота и лежат над прямой мышцей живота, но ниже переднего влагалища прямой мышцы живота.

РИСУНОК 2-2  Поперечные срезы передней брюшной стенки выше (A)  и ниже (B) дугообразной линии. (Из Corton, 2012 г., с разрешения). Эти сосуды кровоснабжают кожу и подкожные слои передней брюшной стенки и лобкового бугра. Хирургическое значение имеют поверхностные надчревные сосуды, от места их отхождения идут по диагонали к пупку. При низком поперечном разрезе кожи эти сосуды обычно можно идентифицировать на глубине посередине между кожей и передним влагалищем прямой мышцы живота, выше фасции Скарпы и в нескольких сантиметрах от средней линии.

Напротив, нижние «глубокие» надчревные сосуды и глубокие сосуды, огибающие подвздошную кость, являются ветвями наружных подвздошных сосудов. Они кровоснабжают мышцы и фасции передней брюшной стенки. Хирургическое значение имеет то, что нижние надчревные сосуды сначала проходят латерально, а затем кзади от прямых мышц живота, которые они кровоснабжают. Затем эти сосуды проходят вентральнее заднего влагалища прямой мышцы живота и проходят между влагалищем прямой мышцы живота и прямыми мышцами. Около пупка эти сосуды анастомозируют с верхней надчревной артерией и венами, являющимися ветвями внутренних грудных сосудов. Когда разрез Мейларда используется для кесарева сечения, нижняя надчревная артерия может быть разорвана латеральнее прямой мышцы живота во время пересечения мышцы. Эти сосуды редко могут разорваться после травмы живота и создать гематому влагалища прямой мышцы живота (Tolcher, 2010).

На каждой стороне нижней части передней брюшной стенки треугольник Гессельбаха представляет собой область, ограниченную латерально нижними надчревными сосудами, снизу паховой связкой и медиально латеральным краем прямой мышцы живота. Грыжи, которые выпячиваются через брюшную стенку в треугольнике Гессельбаха, называются прямыми паховыми грыжами. Напротив, при косых паховых грыжах это происходит через глубокое паховое кольцо, которое лежит латеральнее этого треугольника, а затем может выходить из поверхностного пахового кольца.

 Innervation

The anterior abdominal wall is innervated by intercostal nerves (T _7–11 ), the subcostal nerve (T ₁₂ ), and the iliohypogastric and the ilioinguinal nerves (L ₁ ) . Из них межреберные и подреберные нервы являются передними ветвями грудных спинномозговых нервов и проходят по латеральной, а затем по передней брюшной стенке между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей. Это пространство называется поперечной плоскостью живота. Вблизи боковых краев прямой мышцы живота эти нервные ветви прободают заднее влагалище, прямую мышцу, а затем переднее влагалище и достигают кожи. Таким образом, эти нервные ветви могут быть перерезаны во время разреза по Пфанненштилю в точке, в которой вышележащее переднее влагалище прямой мышцы живота отделяется от прямой мышцы.

Напротив, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы отходят от передней ветви первого поясничного спинномозгового нерва. Они выходят латеральнее поясничной мышцы и проходят забрюшинно через квадратную мышцу поясницы нижне-медиально к гребню подвздошной кости. Рядом с этим гребнем оба нерва прободают поперечную мышцу живота и направляются вентрально. На участке на 2–3 см медиальнее передней верхней подвздошной ости нервы затем прободают внутреннюю косую мышцу и направляются поверхностно к ней по направлению к средней линии (Whiteside, 2003). Подвздошно-подчревный нерв перфорирует наружный косой апоневроз вблизи латерального края прямой мышцы живота, обеспечивая чувствительность кожи надлобковой области. Подвздошно-паховый нерв в своем ходе проходит медиально через паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо, которое образуется путем расщепления волокон апоневроза наружной косой мышцы живота. Этот нерв иннервирует кожу лобка, верхних половых губ и медиальной поверхности бедра.

Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы могут быть перерезаны во время низкого поперечного разреза или ущемлены во время закрытия, особенно если разрезы выходят за латеральные границы прямой мышцы (Rahn, 2010). Эти нервы несут только сенсорную информацию, и повреждение приводит к потере чувствительности в областях, к которым они подключены. Однако в редких случаях может развиться хроническая боль.

Дерматом T ₁₀ находится примерно на уровне пупка. Как обсуждалось в Глава 25  ( р. 511 ), регионарная анестезия при кесаревом сечении или послеродовой стерилизации идеально блокирует уровни от T ₁₀ до L ₁ . Кроме того, блокада поперечной плоскости живота может обеспечить широкую блокаду нервов, проходящих через эту плоскость, и может быть выполнена после кесарева сечения для снижения потребности в обезболивании (Mishriky, 2012). Имеются также сообщения о блокаде влагалища прямой мышцы живота или блокаде подвздошно-пахово-подчревного нерва для уменьшения послеоперационной боли (Mei, 2011; Sviggum, 2012; Wolfson, 2012).

Внешние генеративные органы

Вульва

Mons Pubis, Labia и Clitoris

Pedenda — Коммоненный, предназначенный для персониляции, введенные в экологически численность, нацеленные на внешнее, из -за того, что в Eulva — это вульвы. Сюда входят лобок, большие и малые половые губы, клитор, девственная плева, преддверие, отверстие уретры, большие вестибулярные или бартолиновые железы, малые вестибулярные железы и парауретральные железы ( Рис. 2-3 ). Эмбриология наружных половых органов обсуждается в Глава 7 ( стр. 144 ), а их иннервация и сосудистая поддержка описаны с половым нервом ( стр. 24 ).

РИСУНОК 2-3 Структуры вульвы и подкожный слой переднего треугольника промежности. Обратите внимание на непрерывность Colles и Scarpa fasciae. Врезка: границы вестибюля и входы в вестибюль. (Из Corton, 2012, с разрешения. )

Лобковая выпуклость, также называемая лобковой выпуклостью, представляет собой заполненную жиром подушку, лежащую над лобковым симфизом. После полового созревания кожа лобка покрывается вьющимися волосами, образующими щиток. У женщин волосы расположены треугольником, основание которого покрывает верхний край лобкового симфиза, а кончик заканчивается у клитора. У мужчин и некоторых женщин с гирсутизмом щиток не так хорошо очерчен и распространяется на переднюю брюшную стенку по направлению к пупку.

Эмбриологически большие половые губы гомологичны мужской мошонке. Половые губы несколько различаются по внешнему виду, в основном в зависимости от количества содержащегося в них жира. Они имеют длину от 7 до 8 см, глубину от 2 до 3 см и толщину от 1 до 1,5 см. Они переходят непосредственно в лобковый холм сверху, а круглые связки оканчиваются у их верхних краев. Кзади большие половые губы сужаются и сливаются с областью над телом промежности, образуя заднюю спайку.

Волосы покрывают внешнюю поверхность больших половых губ, но отсутствуют на их внутренней поверхности. Кроме того, обильны апокриновые, эккринные и сальные железы. Под кожей находится плотный соединительнотканный слой, почти лишенный мышечных элементов, но богатый эластическими волокнами и жировой тканью. Эта масса жира обеспечивает объем больших половых губ и снабжена богатым венозным сплетением. Во время беременности в этой сосудистой сети обычно развивается варикозное расширение вен, особенно у рожавших женщин, из-за повышенного венозного давления, создаваемого увеличивающейся маткой. Они проявляются в виде набухших извилистых вен или небольших гроздей, но обычно бессимптомны.

Каждая labium minus представляет собой тонкую складку ткани, расположенную медиальнее каждой большой губы. У мужчин его гомолог образует вентральный стержень полового члена. Малые половые губы простираются вверх, где каждая из них делится на две пластинки. С каждой стороны нижние пластинки сливаются, образуя уздечку клитора, а верхние сливаются, образуя крайнюю плоть. Внизу малые половые губы приближаются к средней линии в виде низких гребней ткани, которые соединяются, образуя фуршет. Размер малых половых губ сильно различается у разных людей: длина от 2 до 10 см, ширина от 1 до 5 см (Lloyd, 2005).

Структурно малые половые губы состоят из соединительной ткани с многочисленными сосудами, эластиновыми волокнами и очень небольшим количеством гладкомышечных волокон. Они снабжены множеством нервных окончаний и чрезвычайно чувствительны (Ginger, 2011a). Эпителий малых половых губ зависит от локализации. Тонкоороговевший многослойный плоский эпителий покрывает наружную поверхность каждой губы. На их внутренней поверхности латеральная часть покрыта этим же эпителием до демаркационной линии — линии Харта. Медиальнее этой линии каждая губа покрыта неороговевающим плоским эпителием. На малых половых губах отсутствуют волосяные фолликулы, эккринные и апокринные железы. Однако сальных желез много (Wilkinson, 2011).

Клитор является основным женским эрогенным органом и эректильным гомологом полового члена. Он расположен под крайней плотью, над уздечкой и уретрой, выступает вниз и внутрь по направлению к входу во влагалище. Клитор редко превышает 2 см в длину и состоит из головки, корпуса или тела и двух ножек (Verkauf, 1992). Головка обычно менее 0,5 см в диаметре, покрыта многослойным плоским эпителием и богато иннервирована. Тело клитора содержит два кавернозных тела. Каждое пещеристое тело, отходящее от тела клитора, расходится латерально, образуя длинную узкую ножку. Каждая ножка лежит вдоль нижней поверхности соответствующей седалищно-лобковой ветви и глубже седалищно-кавернозной мышцы. Кровоснабжение клитора осуществляется ветвями внутренней срамной артерии. В частности, глубокая артерия клитора кровоснабжает тело клитора, тогда как дорсальная артерия клитора кровоснабжает головку и крайнюю плоть.

Вестибюль

Это функционально зрелая женская структура, происходящая из эмбриональной урогенитальной оболочки. У взрослых женщин это миндалевидная область, ограниченная линией Харта сбоку, наружной поверхностью девственной плевы спереди, уздечкой клитора спереди и фуршетом сзади. Преддверие обычно продырявлено шестью отверстиями: мочеиспускательный канал, влагалище, два протока бартолиновых желез, иногда два протока наиболее крупных парауретральных желез — желез Скена. Задняя часть преддверия между фуршетом и входом во влагалище называется ладьевидной ямкой. Обычно наблюдается только у нерожавших.

Двусторонние бартолиновые железы, также называемые большими вестибулярными железами, представляют собой крупные железы диаметром от 0,5 до 1 см. На соответствующей стороне каждый из них лежит ниже сосудистой вестибулярной луковицы и глубже нижнего конца бульбокавернозной мышцы. Проток от каждого из них имеет длину от 1,5 до 2 см и открывается дистальнее гименального кольца — один на 5, а другой на 7 часов преддверия. После травмы или инфекции любой из протоков может набухнуть и закупориться с образованием кисты или, при инфицировании, абсцесса. Напротив, малые вестибулярные железы представляют собой неглубокие железы, выстланные простым секретирующим муцин эпителием и открытые по линии Харта.

Парауретральные железы представляют собой совокупность разветвленных желез, множественные мелкие протоки которых открываются преимущественно по всей нижней части уретры. Две самые крупные из них называются железами Скена, и их протоки обычно располагаются дистальнее и ближе к уретральному отверстию. Клинически воспаление и обструкция протока любой из парауретральных желез могут привести к образованию дивертикула уретры.

Нижние две трети уретры лежат непосредственно над передней стенкой влагалища. Уретральное отверстие или проход находится по средней линии преддверия, на 1–1,5 см ниже лобковой дуги и немного выше входа во влагалище.

 Влагалище и девственная плева

У взрослых женщин девственная плева представляет собой мембрану различной толщины, которая более или менее полностью окружает вход во влагалище. Он состоит в основном из эластической и коллагеновой соединительной ткани, а его наружная и внутренняя поверхности покрыты неороговевающим многослойным плоским эпителием. Отверстие неповрежденной девственной плевы имеет диаметр от узкого до отверстия, в которое можно вставить один или даже два кончика пальцев. Неперфорированная девственная плева — это редкий порок развития, при котором вход во влагалище полностью закрывается, вызывая задержку менструальной крови (9).0885 Гл. 3 , стр. 38 ). Как правило, во время первого полового акта девственная плева разрывается в нескольких местах. Однако идентичные разрывы могут возникать и при другом проникновении, например, при использовании тампонов во время менструации. Края разорванной ткани вскоре реэпителизируются. У беременных эпителий гименея толстый и богатый гликогеном. Изменения, вызванные родами в девственной плеве, обычно легко узнаваемы. Например, со временем девственная плева трансформируется в несколько узелков разного размера, называемых гименоподобными или миртиформными карункулами.

Проксимальнее девственной плевы влагалище представляет собой мышечно-перепончатую трубку, которая доходит до матки и располагается по длине между мочевым пузырем и прямой кишкой ( рис. 2-4 ). Спереди влагалище отделено от мочевого пузыря и уретры соединительной тканью — пузырно-влагалищной перегородкой. Сзади между нижним отделом влагалища и прямой кишкой располагаются аналогичные ткани, которые вместе образуют ректовагинальную перегородку. Верхняя четверть влагалища отделена от прямой кишки прямокишечно-маточным карманом, также называемым тупиковым или Дугласовым карманом.

РИСУНОК 2-4  Влагалище и окружающая анатомия. (Из Corton, 2012, с разрешения.)

В норме передняя и задняя стенки вагинального просвета соприкасаются, и лишь небольшое пространство между боковыми краями. Длина влагалища значительно варьирует, но обычно передняя стенка составляет от 6 до 8 см, тогда как задняя стенка влагалища составляет от 7 до 10 см. Верхний конец свода влагалища делится шейкой матки на передний, задний и два боковых свода. Они имеют большое клиническое значение, поскольку внутренние органы таза обычно можно пальпировать через тонкие стенки этих сводов. Кроме того, задний свод обеспечивает хирургический доступ в брюшную полость.

В средней части влагалища его боковые стенки прикреплены к тазу висцеральной соединительной тканью. Эти боковые прикрепления сливаются с покровной фасцией поднимающей задний проход. При этом они образуют переднюю и заднюю боковые вагинальные борозды. Они проходят по всей длине боковых стенок влагалища и придают влагалищу форму буквы H, если смотреть на него в поперечном сечении.

Выстилка влагалища состоит из неороговевающего многослойного плоского эпителия и подлежащей собственной пластинки. У женщин в пременопаузе эта выстилка переходит в многочисленные тонкие поперечные гребни, известные как морщины, которые выстилают переднюю и заднюю стенки влагалища по их длине. Глубже этого находится мышечный слой, который содержит гладкие мышцы, коллаген и эластин. Под этой мышечной оболочкой лежит адвентициальный слой, состоящий из коллагена и эластина (Weber, 19).97).

Вагинальные железы отсутствуют. Вместо этого влагалище смазывается транссудатом, который исходит из вагинального субэпителиального капиллярного сплетения и пересекает проницаемый эпителий (Kim, 2011). Из-за повышенной васкуляризации во время беременности заметно увеличивается количество вагинальных выделений. Иногда это можно спутать с подтеканием околоплодных вод, и клиническая дифференциация этих двух состояний описана в , глава 22 (, стр. 448 ).

После родовой травмы и заживления эпителия фрагменты многослойного эпителия иногда внедряются под поверхность влагалища. Подобно своей нативной ткани, этот погребенный эпителий продолжает сбрасывать дегенерированные клетки и кератин. В результате могут образовываться твердые эпидермальные кисты с включениями, которые заполнены кератиновыми остатками и являются обычной вагинальной кистой.

Влагалище имеет обильное кровоснабжение. Проксимальная часть кровоснабжается шейной ветвью маточной артерии и вагинальной артерией. Последняя может варьироваться от маточной или нижней пузырной или непосредственно от внутренней подвздошной артерии. Средняя ректальная артерия кровоснабжает заднюю стенку влагалища, тогда как дистальные стенки получают иннервацию внутренней половой артерии. На каждом уровне кровоснабжение с каждой стороны образует анастомозы на передней и задней стенках влагалища с контралатеральными соответствующими сосудами.

Обширное венозное сплетение непосредственно окружает влагалище и следует по ходу артерий. Лимфатические сосуды из нижней трети вместе с вульвовыми лимфатическими узлами впадают преимущественно в паховые лимфатические узлы. Те, что из средней трети, впадают во внутренние подвздошные узлы, а те, что из верхней трети, впадают во внешние, внутренние и общие подвздошные узлы.

 Промежность

Эта ромбовидная область между бедрами имеет границы, которые отражают границы костного входа в таз: лобковый симфиз спереди, седалищно-лобковые ветви и седалищные бугры спереди и сбоку, крестцово-бугорные связки сзади и сзади. Произвольная линия, соединяющая седалищные бугры, делит промежность на передний треугольник, также называемый урогенитальным треугольником, и задний треугольник, называемый анальным треугольником.

Тело промежности представляет собой фиброзно-мышечную массу, расположенную по средней линии на стыке этих переднего и заднего треугольников ( Рис. 2-5 ). Тело промежности, также называемое центральным сухожилием промежности, имеет размеры 2 см в высоту и ширину и 1,5 см в толщину. Он служит соединением для нескольких структур и обеспечивает значительную поддержку промежности (Shafik, 2007; Woodman, 2002). Поверхностно бульбокавернозная, поверхностная поперечная мышцы промежности и наружный анальный сфинктер сходятся к центральному сухожилию. На более глубоком уровне участвуют мембрана промежности, части лобково-копчиковой мышцы и внутренний анальный сфинктер (Larson, 2010). Тело промежности рассечено эпизиотомическим разрезом и разорвано с рваными ранами второй, третьей и четвертой степени.

РИСУНОК 2-5  Поверхностное пространство переднего треугольника и заднего треугольника промежности. Структуры в левой части изображения видны после удаления фасции Коллеса. Те, что справа, отмечаются после удаления поверхностных мышц переднего треугольника. (Из Corton, 2012, с разрешения.)

Поверхностное пространство переднего треугольника

Этот треугольник ограничен ветвями лобковой кости сверху, седалищными буграми сбоку и поверхностными поперечными мышцами промежности сзади. Она разделена промежностной мембраной на поверхностное и глубокое пространства. Эта перепончатая перегородка представляет собой плотный фиброзный лист, ранее известный как нижняя фасция мочеполовой диафрагмы. Мембрана промежности прикрепляется латерально к седалищно-лобковым ветвям, медиально к дистальной трети уретры и влагалищу, сзади к телу промежности и спереди к дугообразной связке лобка.

Поверхностное пространство переднего треугольника ограничено глубоко перинеальной мембраной и поверхностно фасцией Коллеса. Как отмечалось ранее, фасция Коллеса является продолжением фасции Скарпа на промежность. На промежности фасция Коллеса надежно прикрепляется латерально к ветвям лобка и широкой фасции бедра, снизу к поверхностной поперечной мышце промежности и нижнему краю промежностной мембраны и медиально к уретре, клитору и влагалищу. Таким образом, поверхностное пространство переднего треугольника является относительно закрытым компартментом, и распространяющаяся инфекция или гематома внутри него могут выпячиваться, но остаются локализованными.

Этот поверхностный карман содержит несколько важных структур, в том числе бартолиновые железы, вестибулярные луковицы, тело и ножки клитора, ветви половых сосудов и нерва, а также седалищно-кавернозную, бульбокавернозную и поверхностные поперечные мышцы промежности. Из этих мышц каждая седалищно-кавернозная мышца прикрепляется на своей стороне к медиальной части седалищного бугра снизу и седалищно-лобковой ветви сбоку. Спереди каждая из них прикрепляется к ножке клитора и может способствовать поддержанию эрекции клитора, сдавливая ножку и препятствуя венозному оттоку. Двусторонние бульбокавернозные мышцы покрывают вестибулярные луковицы и бартолиновые железы. Они прикрепляются к телу клитора спереди и к промежностному телу сзади. Мышцы сужают просвет влагалища и способствуют высвобождению секрета из бартолиновых желез. Они также могут способствовать эрекции клитора, сжимая глубокую дорсальную вену клитора. Луковично-кавернозная и седалищно-кавернозная мышцы также тянут клитор вниз. Наконец, поверхностные поперечные мышцы промежности представляют собой узкие полоски, которые прикрепляются к седалищным буграм латерально и телу промежности медиально. Они могут быть ослаблены или даже отсутствовать, но когда они присутствуют, они вносят свой вклад в промежностное тело (Corton, 2012).

Эмбриологически вестибулярные луковицы соответствуют губчатым телам полового члена. Эти миндалевидные скопления вен имеют длину от 3 до 4 см, ширину от 1 до 2 см и толщину от 0,5 до 1 см и лежат под бульбокавернозной мышцей по обе стороны от преддверия. Луковицы оканчиваются внизу примерно на середине входа во влагалище и простираются вверх к клитору. Их передние отростки сливаются по средней линии ниже тела клитора. Во время родов вены в вестибулярных луковицах могут разорваться или даже разорваться с образованием вульварной гематомы, заключенной в поверхностном пространстве переднего треугольника.

Глубокое пространство переднего треугольника

Это пространство лежит глубоко в промежностной мембране и простирается вверх в таз ( Рис. 2-6 ) (Mirilas, 2004). В отличие от поверхностного промежностного пространства, глубокое пространство сверху продолжается в полость таза (Corton, 2005). Он содержит части уретры и влагалища, некоторые части ветвей внутренней половой артерии, а также сжимающую уретру и мышцы уретро-влагалищного сфинктера, которые составляют часть поперечно-полосатого урогенитального сфинктерного комплекса.

РИСУНОК 2-6 Глубокое пространство переднего треугольника промежности. Структуры в правой части изображения видны после удаления промежностной мембраны. Также показаны структуры, которые прикрепляются к телу промежности: бульбокавернозная мышца, поверхностная поперечная мышца промежности, наружный анальный сфинктер и лобково-перинеальные мышцы, а также перинеальная мембрана. (Из Corton, 2012, с разрешения.)

Тазовая диафрагма

Расположенная глубоко в переднем и заднем треугольниках, эта широкая мышечная перевязь обеспечивает существенную поддержку тазовых органов. Тазовая диафрагма состоит из мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцы. Подъемник заднего прохода состоит из лобково-копчиковой, лобково-прямокишечной и подвздошно-копчиковой мышц. Лобково-копчиковая мышца также называется лобково-висцеральной мышцей и подразделяется в зависимости от точки прикрепления и функции. К ним относятся pubovaginalis, puboperinealis и puboanalis мышцы, которые прикрепляются к влагалищу, телу промежности и анусу соответственно (Kearney, 2004).

Вагинальные роды сопряжены со значительным риском повреждения мышцы, поднимающей задний проход, или ее иннервации (DeLancey, 2003; Weidner, 2006). Из этих мышц чаще повреждается лобково-висцеральная мышца (Lien, 2004; Margulies, 2007). Данные подтверждают, что эти травмы могут предрасполагать женщин к большему риску пролапса тазовых органов или недержания мочи (DeLancey, 2007a,b; Rortveit, 2003). По этой причине текущие исследования направлены на минимизацию этих травм.

Задний треугольник

Этот треугольник содержит седалищные ямки, анальный канал и комплекс анальных сфинктеров, состоящий из внутреннего анального сфинктера, наружного анального сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы. Внутри этого треугольника также находятся ветви полового нерва и внутренние половые сосуды.

Ишиоанальные ямки.  Также известные как седалищно-прямокишечные ямки, эти два заполненных жиром клиновидных пространства находятся по обе стороны от анального канала и составляют основную часть заднего треугольника ( Рис. 2-7 ). Каждая ямка имеет поверхностное основание из кожи, тогда как ее глубокая вершина образована соединением мышцы, поднимающей задний проход, и внутренней запирательной мышцы. Другие границы включают: латерально, фасцию внутренней запирательной мышцы и седалищный бугор; нижне-медиально — комплекс анального канала и сфинктера; верхомедиально — нижняя фасция наклонной вниз мышцы, поднимающей задний проход; сзади — большая ягодичная мышца и крестцово-бугорная связка; и спереди — нижняя граница переднего треугольника.

РИСУНОК 2-7 Анальный канал и седалищно-анальная ямка. (Из Corton, 2012, с разрешения.)

Жир, находящийся в каждой ямке, поддерживает окружающие органы, но допускает растяжение прямой кишки во время дефекации и растяжение влагалища во время родов. Клинически повреждение сосудов в заднем треугольнике может привести к образованию гематомы в седалищно-анальной ямке и возможности большого скопления в этих легко растяжимых пространствах. Кроме того, две ямки сообщаются дорсально, позади анального канала. Это может быть особенно важно, потому что эпизиотомическая инфекция или гематома могут распространиться из одной ямки в другую.

Анальный канал.  Это дистальное продолжение прямой кишки начинается на уровне прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, к прямой кишке и заканчивается на коже заднего прохода. На протяжении 4–5 см слизистая оболочка состоит из столбчатого эпителия в самой верхней части, но по зубчатой ​​или гребенчатой ​​линии начинается простой многослойный плоский эпителий, который продолжается до анального края. Здесь к плоскому эпителию присоединяются кератин и кожные придатки.

Анальный канал имеет несколько латеральных слоев ткани. Внутренние слои включают слизистую оболочку заднего прохода, внутренний сфинктер заднего прохода и межсфинктерное пространство, содержащее продолжение продольного гладкомышечного слоя прямой кишки. Внешний слой содержит лобково-прямокишечную мышцу в качестве краниального компонента и наружный анальный сфинктер в каудальном направлении.

В анальном канале три сильно васкуляризированных подслизистых артериовенозных сплетения, называемых анальными подушками, способствуют полному закрытию канала и удерживанию фекальных масс при соприкосновении. Увеличение размера матки, чрезмерное напряжение и твердый стул создают повышенное давление, что в конечном итоге приводит к дегенерации и последующему ослаблению опорной соединительнотканной основы подушки. Затем эти подушки выступают внутрь и вниз через анальный канал. Это приводит к венозному полнокровию в подушках, что теперь называется геморроем. Венозный застой приводит к воспалению, эрозии эпителия валика, а затем к кровотечению.

Наружные геморроидальные узлы возникают дистальнее гребенчатой ​​линии. Они покрыты многослойным плоским эпителием и получают чувствительную иннервацию от нижнего прямокишечного нерва. Соответственно, типичными жалобами являются боль и пальпируемое образование. После разрешения геморроидальный узел может остаться и состоит из избыточной анальной кожи и фиброзной ткани. Напротив, внутренние геморроидальные узлы формируются выше зубчатой ​​линии и покрыты нечувствительной слизистой оболочкой аноректальной области. Они могут пролабировать или кровоточить, но редко становятся болезненными, если они не подвергаются тромбозу или некрозу.

Комплекс анального сфинктера.  Два сфинктера окружают анальный канал и обеспечивают удержание фекальных масс — наружный и внутренний анальные сфинктеры. Оба лежат рядом с влагалищем, и один или оба могут быть разорваны во время родов через естественные родовые пути. Внутренний анальный сфинктер (ВАС) является дистальным продолжением циркулярного гладкомышечного слоя прямой кишки. Он получает преимущественно парасимпатические волокна, которые проходят через тазовые внутренностные нервы. По всей длине этот сфинктер кровоснабжается верхней, средней и нижней прямокишечными артериями. IAS вносит основную часть давления покоя анального канала для удержания фекальных масс и расслабляется перед дефекацией. IAS имеет длину от 3 до 4 см и своим дистальным краем перекрывает наружный сфинктер на 1-2 см (DeLancey, 19).97; Рочу, 2000). Дистальный участок, на котором заканчивается это перекрытие, называемый межсфинктерной бороздой, пальпируется при пальцевом исследовании.

Напротив, наружный анальный сфинктер (EAS) представляет собой поперечнополосатое мышечное кольцо, которое спереди прикрепляется к телу промежности, а сзади соединяется с копчиком через анококцигеальную связку. EAS поддерживает постоянное сокращение в состоянии покоя, чтобы способствовать удержанию мочи, создает дополнительное сдавливающее давление при угрозе воздержания, но расслабляется при дефекации. Традиционно EAS описывается как три части, которые включают подкожную, поверхностную и глубокую части. Однако многие считают, что глубокая часть полностью или частично состоит из лобково-прямокишечной мышцы (Raizada, 2008). Наружный сфинктер получает кровоснабжение из нижней прямокишечной артерии, которая является ветвью внутренней половой артерии. Иннервацию обеспечивают соматические двигательные волокна нижней ректальной ветви полового нерва. Клинически IAS и EAS могут быть вовлечены в разрыв четвертой степени во время вагинальных родов, и воссоединение этих колец является неотъемлемой частью восстановления дефекта (9).0885 Гл. 27 , стр. 548 ).

Половой нерв

Образуется из передних ветвей S _2–4 спинномозговых нервов ( рис. 2-8 ). Он проходит между грушевидной и копчиковой мышцами и выходит через большое седалищное отверстие в месте позади крестцово-остистой связки и медиальнее седалищной ости (Barber, 2002). Таким образом, при введении местного анестетика для блокады полового нерва седалищная ость служит идентифицируемым ориентиром (9).0885 Гл. 25 , стр. 508 ). Затем срамной нерв проходит под крестцово-остистой связкой и над крестцово-бугорной связкой, когда он снова входит в малое седалищное отверстие и проходит вдоль внутренней запирательной мышцы. Поверх этой мышцы нерв лежит в половом канале, также известном как канал Алкока, который образуется путем расщепления внутренней запирательной мышцы, покрывающей фасцию (Shafik, 1999). В целом половой нерв относительно фиксирован, так как проходит позади крестцово-остистой связки и внутри полового канала. Соответственно, может быть риск растяжения во время смещения тазового дна вниз во время родов (Lien, 2005).

РИСУНОК 2-8 Половой нерв и сосуды. (Из Corton, 2012, с разрешения.)

Половой нерв покидает этот канал, входит в промежность и делится на три конечные ветви. Из них дорсальный нерв клитора проходит между седалищно-кавернозной мышцей и мембраной промежности, снабжая головку клитора (Ginger, 2011b). Промежностный нерв проходит поверхностно к мембране промежности (Montoya, 2011). Она делится на задние губные ветви и мышечные ветви, которые обслуживают кожу губ и мышцы переднего треугольника промежности соответственно. Нижняя ректальная ветвь проходит через седалищно-анальную ямку и кровоснабжает наружный анальный сфинктер, анальную слизистую оболочку и перианальную кожу (Mahakkanukrauh, 2005). Основное кровоснабжение промежности осуществляется через внутреннюю половую артерию, а ее ветви отражают ветви полового нерва.

ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Матка

Небеременная матка располагается в полости таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Почти вся задняя стенка матки покрыта серозной оболочкой, то есть висцеральной брюшиной ( рис. 2-9 ). Нижняя часть этой брюшины образует переднюю границу прямокишечно-маточного тупикового мешка, или Дугласова кармана. Так покрыта только верхняя часть передней стенки матки. Брюшина в этой области отражается вперед на купол мочевого пузыря, образуя пузырно-маточный карман. Нижний отдел передней стенки матки соединяется с задней стенкой мочевого пузыря хорошо выраженной рыхлой соединительнотканной прослойкой — пузырно-маточным пространством. Клинически во время кесарева сечения резко рассекают брюшину пузырно-маточного резервуара и вскрывают пузырно-маточное пространство. Каудальное рассечение в пределах этого пространства поднимает мочевой пузырь над нижним маточным сегментом для гистеротомии и родоразрешения (9).0885 Гл. 30 , стр. 593 ). Рис. 2-9 а = маточная труба; б = круглая связка; с = маточно-яичниковая связка; Ур = мочеточник.

Матка имеет грушевидную форму и состоит из двух больших, но неравных частей. Есть верхняя треугольная часть — тело или corpus, и нижняя, цилиндрическая часть — шейка матки, которая выступает во влагалище. Перешеек является местом соединения этих двух. Она имеет особое акушерское значение, так как во время беременности образует нижний маточный сегмент. На каждом верхнелатеральном крае тела находится маточный рог, из которого выходит маточная труба. Также в этой области находятся места отхождения круглой и маточно-яичниковой связок. Между точками прикрепления маточных труб находится выпуклый верхний маточный сегмент, называемый дном.

Большую часть тела матки, но не шейки, составляют мышцы. Внутренние поверхности передней и задней стенок почти соприкасаются, а полость между этими стенками образует простую щель. Нерожавшая матка имеет длину от 6 до 8 см по сравнению с 9-10 см у повторнородящих женщин. Матка в среднем весит 60 г и обычно больше весит у рожавших женщин (Langlois, 1970; Sheikhazadi, 2010). У нерожавших дно и шейка матки примерно равны по длине, а у повторнородящих шейка составляет лишь немногим более трети общей длины.

Беременность стимулирует значительный рост матки из-за гипертрофии мышечных волокон. Дно матки, ранее уплощенное выпуклость между прикреплениями маточных труб, теперь приобретает форму купола. Кроме того, круглые связки, по-видимому, прикрепляются на стыке средней и верхней третей органа. Фаллопиевы трубы удлиняются, но яичники почти не меняются.

Шейка матки

Шейная часть матки веретенообразная и открыта на каждом конце небольшими отверстиями — внутренним и наружным зевом шейки матки. Проксимально верхней границей шейки матки является внутренний зев, который соответствует уровню, на котором брюшина загибается на мочевой пузырь. Верхний шейный сегмент — portio supravaginalis — лежит выше места прикрепления влагалища к шейке матки (9).0503 Рис. 2-10 ). С задней стороны он покрыт брюшиной, латерально прикрепляется кардинальными связками, отделен от вышележащего мочевого пузыря рыхлой соединительной тканью. Нижняя шейная часть выступает во влагалище в виде вагинальной порции. До родов наружный зев шейки матки представляет собой небольшое правильное овальное отверстие. После родов, особенно вагинальных родов, зев превращается в поперечную щель, которая делится так, что возникают так называемые передняя и задняя шейные губы. При глубоком разрыве во время родов или родоразрешения шейка матки может заживать таким образом, что становится неправильной, узловатой или звездчатой.

РИСУНОК 2-10  Матка, придатки и связанные с ними анатомические образования. (Из Corton, 2012, с разрешения.)

Часть шейки матки, расположенная снаружи от наружного зева, называется эктоцервиксом и выстлана преимущественно неороговевающим многослойным плоским эпителием. Напротив, эндоцервикальный канал покрыт одним слоем секретирующего муцин столбчатого эпителия, который образует глубокие щелевидные выпячивания или «железы». Обычно во время беременности эпителий эндоцервикса перемещается наружу и на эктоцервикс в результате физиологического процесса, называемого выворотом (9).0885 Гл. 4 , с. 48 ).

Строма шейки матки состоит в основном из коллагена, эластина и протеогликанов, но очень мало гладкой мускулатуры. Изменения в количестве, составе и ориентации этих компонентов приводят к созреванию шейки матки до начала родов. На ранних сроках беременности повышенная васкуляризация стромы шейки матки под эпителием создает эктоцервикальный синий оттенок, характерный для симптома Чедвика. Отек шейки матки приводит к размягчению — симптом Гуделла, тогда как размягчение истмического отдела — признак Хегара.

Миометрий и эндометрий

Большая часть матки состоит из миометрия, который представляет собой пучки гладкой мускулатуры, объединенные соединительной тканью, содержащей множество эластических волокон. Переплетающиеся волокна миометрия окружают сосуды миометрия и сокращаются, сдавливая их. Как показано на Рис. 2-11 , эта анатомия является неотъемлемой частью гемостаза в месте плаценты во время третьего периода родов.

РИСУНОК 2-11  Гладкомышечные волокна миометрия при сокращении сжимаются, пересекая кровеносные сосуды.

Количество мышечных волокон миометрия зависит от локализации (Schwalm, 1966). Уровни постепенно уменьшаются в каудальном направлении, так что в шейке матки мышцы составляют только 10 процентов массы ткани. Во внутренней стенке тела матки мышц относительно больше, чем во внешних слоях. Причем, в передней и задней стенках мышц больше, чем в боковых стенках. Во время беременности верхний миометрий претерпевает выраженную гипертрофию, но существенного изменения состава шейных мышц не происходит.

Полость матки выстлана эндометрием, который состоит из вышележащего эпителия, инвагинирующих желез и поддерживающей сосудистой стромы. Как обсуждалось в Глава 5  ( стр. 84 ), эндометрий сильно меняется в течение менструального цикла и во время беременности. Этот слой делится на функциональный слой, который отшелушивается во время менструаций, и базальный слой, который служит для регенерации функционального слоя после каждой менструации.

Связки

Существует несколько связок, которые проходят от поверхности матки к боковым стенкам таза и включают круглую, широкую, кардинальную и маточно-крестцовую связки ( рис. ). Круглая связка эмбриологически соответствует мужскому gubernaculum testis (Acién, 2011). Начинается несколько ниже и кпереди от места отхождения фаллопиевых труб. Клинически такая ориентация может помочь в идентификации фаллопиевых труб во время послеродовой стерилизации. Это важно, если тазовые спайки ограничивают подвижность маточных труб и, таким образом, ограничивают визуализацию бахромок до перевязки маточных труб. Каждая круглая связка проходит латерально и вниз в паховый канал, через который она проходит, и заканчивается в верхней части большой губы. Сампсонова артерия, ветвь маточной артерии, проходит внутри этой связки. У небеременных женщин диаметр круглой связки колеблется от 3 до 5 мм и состоит из пучков гладкой мускулатуры, разделенных перегородками из фиброзной ткани (Mahran, 19).65). Во время беременности эти связки претерпевают значительную гипертрофию и заметно увеличиваются как в длину, так и в диаметре.

РИСУНОК 2-12 Внутренние органы таза и поддерживающая их соединительная ткань. (Из Corton, 2012, с разрешения.)

Широкие связки представляют собой две крыловидные структуры, которые простираются от боковых краев матки до боковых стенок таза. При вертикальном разрезе этой связки, ближайшей к матке, можно увидеть треугольную форму, а у ее основания обнаруживаются маточные сосуды и мочеточник. Широкие связки делят полость таза на передний и задний отделы. Каждая широкая связка состоит из складок брюшины, называемых передним и задним листками. Эта брюшина покрывает структуры, отходящие от каждого рога. Брюшина, покрывающая фаллопиеву трубу, называется мезосальпинксом, вокруг круглой связки — мезотерой, а над маточно-яичниковой связкой — мезовариумом. Брюшина, которая проходит под бахромчатым концом фаллопиевой трубы по направлению к стенке таза, образует воронко-тазовую связку или поддерживающую связку яичника. Здесь находятся нервы и сосуды яичников, и во время беременности эти сосуды, особенно венозные сплетения, резко расширяются. В частности, диаметр сосудистой ножки яичника увеличивается с 0,9см, достигая в сроке 2,6 см (Hodgkinson, 1953).

Кардинальная связка, также называемая поперечной шейной связкой или связкой Маккенродта, представляет собой толстое основание широкой связки. Медиально она прочно соединена с маткой и верхним отделом влагалища.

Каждая маточно-крестцовая связка начинается заднебоковым прикреплением к надвлагалищной части шейки матки и прикрепляется к фасции над крестцом с некоторыми вариациями (Ramanah, 2012; Umek, 2004). Эти связки состоят из соединительной ткани, небольших пучков сосудов и нервов и некоторого количества гладкой мускулатуры. Покрытые брюшиной, эти связки образуют боковые границы дугласова пространства.

Термин параметрий используется для описания соединительной ткани, примыкающей и латеральной к матке в пределах широкой связки. Парацервикальные ткани — это ткани, прилегающие к шейке матки, тогда как паракольпий — это ткани, расположенные латеральнее стенок влагалища.

Кровоснабжение

Во время беременности наблюдается выраженная гипертрофия сосудистой сети матки, которая снабжается в основном маточными и яичниковыми артериями (см. Рис. 2-9 ). Маточная артерия, основная ветвь внутренней подвздошной артерии, ранее называвшаяся подчревной артерией, входит в основание широкой связки и направляется медиально к стенке матки. Примерно на 2 см латеральнее шейки матки маточная артерия пересекает мочеточник. Эта близость имеет большое хирургическое значение, так как мочеточник может быть поврежден или перевязан во время гистерэктомии, когда сосуды пережаты и перевязаны.

Когда маточная артерия достигает надвлагалищной части шейки матки, она делится. Меньшая шеечно-влагалищная артерия снабжает кровью нижнюю часть шейки матки и верхнюю часть влагалища. Основная ветвь резко поворачивает вверх и проходит в виде сильно извитого сосуда, пересекающего латеральный край матки. Ветвь значительного размера отходит в верхнюю часть шейки матки, в то время как множество других ветвей проникают в тело матки, образуя дугообразные артерии. Они окружают орган, проходя в миометрии прямо под серозной поверхностью. Эти сосуды с каждой стороны анастомозируют по средней линии матки. От дугообразных артерий радиальные ветви отходят под прямым углом, проходят внутрь через миометрий, входят в эндометрий и разветвляются там, становясь базальными артериями или спиральными артериями. Спиральные артерии кровоснабжают функциональный слой. Эти сосуды реагируют — особенно сужением и расширением сосудов — на ряд гормонов и, таким образом, играют важную роль в менструации. Также называемые прямыми артериями, базальные артерии проходят только в базальный слой и не реагируют на гормональные влияния.

Непосредственно перед тем, как главный сосуд маточной артерии достигает фаллопиевой трубы, он разделяется на три конечные ветви. Яичниковая ветвь маточной артерии анастомозирует с конечной ветвью яичниковой артерии; трубная ветвь пробивается через мезосальпинкс и кровоснабжает часть фаллопиевой трубы; а фундальная ветвь проникает в самую верхнюю часть матки.

Помимо маточной артерии, матка получает кровоснабжение из яичниковой артерии. Эта артерия является прямой ветвью аорты и входит в широкую связку через воронко-тазовую связку. В воротах яичника он делится на более мелкие ветви, которые входят в яичник. Поскольку яичниковая артерия проходит вдоль ворот, она также посылает несколько ветвей через мезосальпинкс для кровоснабжения фаллопиевых труб. Однако ее основной стержень проходит по всей длине широкой связки и доходит до рога матки. Здесь она образует анастомоз с яичниковой ветвью маточной артерии. Это двойное маточное кровоснабжение создает сосудистый резерв для предотвращения ишемии матки, если для остановки послеродового кровотечения выполняется перевязка маточной или внутренней подвздошной артерии.

Маточные вены сопровождают соответствующие артерии. Таким образом, дугообразные вены объединяются в маточную вену, которая впадает во внутреннюю подвздошную вену, а затем в общую подвздошную вену. Часть крови из верхней части матки, яичника и верхней части широкой связки собирается несколькими венами. В пределах широкой связки эти вены образуют большое лозовидное сплетение, которое заканчивается яичниковой веной. Отсюда правая яичниковая вена впадает в полую вену, тогда как левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену.

Кровоснабжение таза осуществляется преимущественно ветвями внутренней подвздошной артерии. Эти ветви организованы в передние и задние отделы, а последующие ветви сильно различаются у разных особей ( рис. 2-13 ). Передний отдел обеспечивает кровоснабжение органов малого таза и промежности и включает нижнюю ягодичную, внутреннюю половую, среднюю прямокишечную, влагалищную, маточную и запирательную артерии, а также пупочную артерию и ее продолжение в виде верхней пузырной артерии. Ветви заднего отдела тянутся к ягодице и бедру и включают верхнюю ягодичную, латеральную крестцовую и подвздошно-поясничную артерии. По этой причине во время перевязки внутренней подвздошной артерии многие рекомендуют перевязку дистальнее заднего отдела, чтобы избежать нарушения кровотока в областях, снабжаемых этим отделом (Bleich, 2007).

РИСУНОК 2-13 Тазовые артерии. (Из Corton, 2012 г., с разрешения). Лимфатические сосуды нижележащего миометрия увеличиваются в количестве по направлению к серозной поверхности и образуют обильные лимфатические сплетения прямо под ней. Лимфатические оттоки от шейки матки оканчиваются главным образом во внутренних подвздошных узлах, расположенных вблизи бифуркации общих подвздошных сосудов. Лимфатические сосуды тела матки распределяются по двум группам узлов. Одна группа сосудов впадает во внутренние подвздошные узлы. Другой набор, после присоединения некоторых лимфатических сосудов из области яичников, заканчивается в парааортальных лимфатических узлах.

 Иннервация

Вкратце, периферическая нервная система делится на соматическую часть, которая иннервирует скелетные мышцы, и вегетативную часть, которая иннервирует гладкую мускулатуру, сердечную мышцу и железы. Тазовая висцеральная иннервация преимущественно вегетативная. Вегетативная часть далее делится на симпатический и парасимпатический компоненты.

Симпатическая иннервация органов малого таза начинается верхним подчревным сплетением, также называемым предкрестцовым нервом ( Рис. 2-14 ). Начинаясь ниже бифуркации аорты и простираясь вниз забрюшинно, это сплетение образовано симпатическими волокнами, отходящими от спинномозговых уровней от T ₁₀ до L ₂ . На уровне мыса крестца это верхнее подчревное сплетение делится на правый и левый подчревный нерв, которые проходят вниз вдоль боковых стенок таза (Açar, 2012; Moszkowicz, 2011).

РИСУНОК 2-14 Тазовая иннервация. (Из Corton, 2012, с разрешения.)

Напротив, парасимпатическая иннервация органов малого таза происходит от нейронов на спинномозговых уровнях от S ₂ до S ₄ . Их аксоны выходят как часть передних ветвей спинномозговых нервов на этих уровнях. Они объединяются с каждой стороны, чтобы сформировать тазовые внутренностные нервы, также называемые nervi erigentes.

Слияние двух подчревных нервов (симпатических) и двух тазовых внутренностных нервов (парасимпатических) дает начало нижнему подчревному сплетению, также называемому тазовым сплетением. Эта забрюшинная бляшка нервов лежит на S ₄ и S ₅ (Spackman, 2007). Отсюда волокна этого сплетения сопровождают ветви внутренней подвздошной артерии к соответствующим органам таза. Таким образом, нижнее подчревное сплетение делится на три сплетения. Пузырное сплетение иннервирует мочевой пузырь, а среднее прямокишечное сплетение направляется в прямую кишку, в то время как маточно-влагалищное сплетение, также называемое Франкенгейзеровским сплетением, достигает проксимальных отделов фаллопиевых труб, матки и верхней части влагалища. Отростки нижнего подчревного сплетения также достигают промежности вдоль влагалища и уретры, иннервируя клитор и вестибулярные луковицы (Montoya, 2011). Из них маточно-влагалищное сплетение состоит из ганглиев разного размера, но особенно из большой ганглиозной пластинки, расположенной по обе стороны от шейки матки, проксимальнее маточно-крестцовой и кардинальной связок (Ramanah, 2012).

Большинство афферентных чувствительных волокон от матки поднимаются через нижнее подчревное сплетение и входят в спинной мозг через T ₁₀  через T ₁₂  и L ₁  спинномозговые нервы. Они передают болевые стимулы сокращений в центральную нервную систему. Чувствительные нервы от шейки матки и верхней части родовых путей проходят через тазовые чревные нервы ко второму, третьему и четвертому крестцовым нервам. Те из нижней части родовых путей проходят в основном через половой нерв. Как описано ранее ( р. 24 ), анестезирующие блоки, используемые в родах, нацелены на эту иннервацию.

 Яичники

По сравнению друг с другом, а также между женщинами яичники значительно различаются по размеру. В детородном возрасте они имеют длину от 2,5 до 5 см, ширину от 1,5 до 3 см и толщину от 0,6 до 1,5 см. Их положение также различно, но обычно они лежат в верхней части полости таза и упираются в небольшое углубление на латеральной стенке таза. Эта яичниковая ямка Вальдейера находится между расходящимися наружными и внутренними подвздошными сосудами.

Маточно-яичниковая связка начинается от латеральной и верхне-задней части матки, непосредственно под уровнем прикрепления маточных труб, и доходит до маточного полюса яичника. Обычно эта связка имеет длину несколько сантиметров и диаметр от 3 до 4 мм. Она состоит из мышечной и соединительной ткани и покрыта брюшиной — мезовариумом. Как описано на стр. 28 , кровоснабжение идет к яичнику и от него через этот двухслойный мезовариум, чтобы войти в ворота яичника.

Яичник состоит из коркового и мозгового вещества. У молодых женщин наружная часть коры гладкая, имеет матово-белую поверхность и называется белочной оболочкой. На его поверхности имеется один слой кубического эпителия, зародышевый эпителий Вальдейера. Под этим эпителием кора содержит ооциты и развивающиеся фолликулы. Продолговатый мозг представляет собой центральную часть, состоящую из рыхлой соединительной ткани. В мозговом веществе имеется большое количество артерий и вен и небольшое количество гладкомышечных волокон.

Яичники иннервируются как симпатическими, так и парасимпатическими нервами. Симпатические нервы происходят в основном из яичникового сплетения, которое сопровождает сосуды яичника и берет начало в почечном сплетении. Другие происходят из сплетения, которое окружает яичниковую ветвь маточной артерии. Парасимпатический вход осуществляется от блуждающего нерва. Сенсорные афференты следуют за яичниковой артерией и входят на уровне T ₁₀  спинного мозга.

Фаллопиевы трубы

Эти змеевидные трубы, также называемые яйцеводами, простираются на 8–14 см от рога матки и анатомически классифицируются по своей длине как интерстициальная часть, перешеек, ампула и воронка ( рис. 2-15 ). Самая проксимальная интерстициальная часть заключена в мышечной стенке матки. Далее к матке примыкает узкий 2—3-мм перешеек, который постепенно расширяется в 5—8-мм более латеральную ампулу. Наконец, воронка представляет собой воронкообразный бахромчатый дистальный конец трубки, который открывается в брюшную полость. Последние три внематочные части прикрыты мезосальпинксом у верхнего края широкой связки.

. РИСУНОК 2-15. воронка. Ниже приведены фотографии соответствующих гистологических срезов. (Фотографии предоставлены доктором Келли С. Каррик.)

В поперечном сечении внематочная маточная труба содержит мезосальпинкс, миосальпинкс и эндосальпинкс. Наружный из них, мезосальпинкс, представляет собой одноклеточный мезотелиальный слой, функционирующий как висцеральная брюшина. В миосальпинксе гладкие мышцы располагаются во внутреннем циркулярном и наружном продольном слоях. В дистальной трубке два слоя менее различимы и заменены вблизи бахромчатого конца редкими переплетающимися мышечными волокнами. Трубная мускулатура постоянно подвергается ритмичным сокращениям, скорость которых зависит от циклических гормональных изменений яичников.

Слизистая оболочка маточных труб, или эндосальпинкс, представляет собой единый столбчатый эпителий, состоящий из реснитчатых и секреторных клеток, лежащих на редкой собственной пластинке. Он находится в тесном контакте с нижележащим миосальпинксом. Реснитчатые клетки наиболее многочисленны на бахромчатом конце, но в других местах они обнаруживаются отдельными участками. Существуют также различия в пропорциях этих двух типов клеток в разных фазах овариального цикла. Слизистая оболочка образует продольные складки, которые постепенно усложняются по направлению к бахромкам. В ампуле просвет почти полностью занят древовидной слизистой оболочкой. Ток, производимый трубными ресничками, таков, что направление потока направлено в полость матки. Перистальтика труб, создаваемая сокращением ресничек и мышечного слоя, как полагают, является важным фактором транспорта яйцеклеток (Croxatto, 2002).

Трубки обильно снабжены эластической тканью, кровеносными и лимфатическими сосудами. Симпатическая иннервация трубок обширна, в отличие от их парасимпатической иннервации. Эта иннервация происходит частично из яичникового сплетения и частично из маточно-влагалищного сплетения. Сенсорные афферентные волокна поднимаются на уровни T ₁₀  спинного мозга.

КОНСТРУКТИВНО-МЫШЕЧНАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА

Тазовые кости

Таз состоит из четырех костей — крестца, копчика и двух безымянных костей. Каждая безымянная кость образована слиянием трех костей — подвздошной, седалищной и лобковой (9).0503 Рис. 2-16 ). Обе безымянные кости соединяются с крестцом в крестцово-подвздошных синхондрозах и друг с другом в области лобкового симфиза.

РИСУНОК 2-16  Сагиттальный вид костей таза.

Таз концептуально делится на ложный и истинный компоненты. Ложный таз лежит выше терминальной линии, а истинный таз — ниже этой анатомической границы ( рис. 2-17 ). Ложный таз ограничен сзади поясничным позвонком и сбоку подвздошной ямкой. Спереди границу образует нижняя часть передней брюшной стенки.

РИСУНОК 2-17 Переднезадний вид нормального женского таза. Показаны переднезадний (AP) и поперечный (T) диаметры входа в таз.

Истинный таз является частью, важной для деторождения, и может быть описан как косо усеченный изогнутый цилиндр с наибольшей высотой сзади. Linea terminalis служит верхней границей, тогда как выход из таза является нижним краем. Задней границей является передняя поверхность крестца, а боковые границы образованы внутренней поверхностью седалищных костей и крестцово-седалищными вырезками и связками. Спереди истинный таз ограничен лобковыми костями, восходящими верхними ветвями седалищных костей и запирательными отверстиями.

Боковые стенки истинного таза взрослой женщины несколько сходятся. От середины заднего края каждой седалищной кости отходят седалищные ости. Они имеют большое акушерское значение, поскольку расстояние между ними обычно представляет собой наименьший диаметр истинного таза. Они также служат ценными ориентирами при оценке уровня, до которого предлежащая часть плода опустилась в истинный таз (, гл. 22, , , стр. 449, ). Наконец, как описано ранее, они способствуют установке блокады полового нерва.

Крестец образует заднюю стенку истинного таза. Ее верхний передний край соответствует мысу, который можно прощупать при бимануальном гинекологическом исследовании у женщин с малым тазом. Это может стать ориентиром для клинической тазовой метрии. В норме крестец имеет выраженную вертикальную и менее выраженную горизонтальную вогнутость, которая в аномальных тазовых костях может претерпевать важные изменения. Прямая линия, проведенная от мыса до верхушки крестца, обычно составляет 10 см, тогда как расстояние по вогнутости в среднем составляет 12 см.

Тазовые суставы

Спереди кости таза соединяются вместе лобковым симфизом. Эта структура состоит из волокнистого хряща и верхней и нижней лобковых связок. Последнюю связку часто называют дугообразной связкой лобка. Сзади кости таза соединяются суставами между крестцом и подвздошной частью безымянных костей, образуя крестцово-подвздошные суставы.

Эти суставы обычно имеют ограниченную степень подвижности. Однако во время беременности наблюдается заметное расслабление этих суставов в срок, вызванное скольжением вверх крестцово-подвздошного сустава (Borell, 19).57). Смещение, максимальное в дорсальной позиции литотомии, может увеличить диаметр выходного отверстия на 1,5–2,0 см. Это основное оправдание помещения женщины в такое положение для родов через естественные родовые пути. Но это увеличение диаметра выходного отверстия таза происходит только в том случае, если крестцу позволено вращаться кзади. Таким образом, этого не произойдет, если крестец смещен вперед под весом материнского таза к родовому столу или кровати (Russell, 1969, 1982). Подвижность крестцово-подвздошного сочленения также является вероятной причиной того, что прием Мак-Робертса часто оказывается успешным для освобождения заблокированного плеча в случае дистоции плеча (9).0885 Гл. 27 , стр. 541 ). Эти изменения также объясняются успехом модифицированного положения на корточках для ускорения второго периода родов (Gardosi, 1989). Положение на корточках может увеличить межостистый диаметр и диаметр входа в таз (Russell, 1969, 1982). Эти последние наблюдения не подтверждены, но во многих обществах предполагается такое положение при рождении.

 Плоскости и диаметры таза

Таз описан как имеющий четыре воображаемые плоскости:

1. Плоскость входа в таз — верхний пролив.

2. Плоскость входа в таз — нижний пролив.

3. Плоскость среднего таза – наименьшие размеры таза.

4. Плоскость наибольшего размера таза — акушерского значения не имеет.

Вход в таз

Вход в таз, также называемый верхним проливом, также является верхней плоскостью истинного таза. Как отмечалось ранее, она ограничена сзади мысом и крыльями крестца, сбоку — конечной линией, а спереди — горизонтальными ветвями лобковой кости и лобковым симфизом. Во время родов зацепление головки плода определяется бипариетальным диаметром головки плода, проходящим через эту плоскость. Чтобы облегчить этот проход, вход в женский таз по сравнению с мужским тазом обычно более круглый, чем овальный. Колдуэлл (1934) определил почти круглое или гинекоидное входное отверстие таза примерно у половины белых женщин.

Обычно описывают четыре диаметра входа в таз: переднезадний, поперечный и два косых диаметра. Из них различные переднезадние диаметры были описаны с использованием конкретных ориентиров. Наиболее краниально переднезадний диаметр, называемый истинной конъюгатой, простирается от самого верхнего края лобкового симфиза до мыса крестца. Клинически важной акушерской конъюгатой является кратчайшее расстояние между мысом крестца и лобковым симфизом. Обычно это 10 см и более, но, к сожалению, ее нельзя измерить непосредственно с помощью пальцев. Так, для клинических целей акушерскую конъюгату оценивают косвенно, вычитая 1,5–2 см из диагональной конъюгаты, которую определяют путем измерения расстояния от нижнего края симфиза до мыса крестца (9).0503 Рис. 2-18 ).

РИСУНОК 2-18  Влагалищное исследование для определения диагональной конъюгаты. P = крестцовый мыс; S = лобковый симфиз.

Поперечный диаметр строится под прямым углом к ​​акушерской конъюгате и представляет собой наибольшее расстояние между терминальными линиями с обеих сторон. Обычно он пересекает акушерскую конъюгату в точке примерно в 5 см впереди мыса и имеет размеры примерно 13 см. Каждый из двух косых диаметров простирается от одного крестцово-подвздошного синхондроза до контралатерального подвздошно-лобкового возвышения. Каждое возвышение представляет собой небольшое возвышение, которое отмечает место соединения подвздошной кости и лобка. Эти косые диаметры в среднем меньше 13 см.

Средняя часть таза и выходное отверстие таза

Средняя часть таза измеряется на уровне седалищных остей, также называемых срединной плоскостью или плоскостью наименьших размеров таза ( рис. 2-19 ). Во время родов степень опускания головки плода в истинный таз может быть описана станцией, а средняя часть таза и седалищные ости служат для обозначения нулевой стоянки. Межостистый диаметр составляет 10 см или немного больше, обычно это наименьший диаметр таза, и в случаях обструктивных родов он особенно важен. Переднезадний диаметр на уровне седалищных остей в норме составляет не менее 11,5 см.

РИСУНОК 2-19 Таз взрослой женщины, демонстрирующий межостистый диаметр среднего таза. Также показаны переднезадний и поперечный диаметры входа в таз.

Выходное отверстие таза состоит из двух областей примерно треугольной формы, границы которых совпадают с описанными ранее треугольниками промежности ( стр. 21 ). У них есть общее основание, которое представляет собой линию, проведенную между двумя седалищными буграми. Вершиной заднего треугольника является верхушка крестца, а боковыми границами — крестцово-бугорные связки и седалищные бугры. Передний треугольник образован нисходящими нижними ветвями лобковых костей. Эти ветви соединяются под углом 9от 0 до 100 градусов, чтобы образовалась округлая арка, под которой должна проходить головка плода. Клинически обычно описывают три диаметра выхода таза — переднезадний, поперечный и задний сагиттальный. Если нет значительного заболевания костей таза, выход из таза редко препятствует вагинальным родам.

 Формы таза

Анатомическая классификация таза Caldwell-Moloy (1933, 1934) основана на форме, и ее концепции помогают понять механизмы родов. В частности, наибольший поперечный диаметр входа и его деление на передний и задний сегменты используются для классификации таза на гинекоидный, антропоидный, андроидный или платипеллоидный. Задний сегмент определяет тип таза, тогда как передний сегмент определяет тенденцию. Оба они детерминированы, поскольку многие тазовые кости не являются чистыми, а являются смешанными типами. Например, гинекоидный таз с андроидной тенденцией означает, что задний таз имеет гинекоидную форму, а передний таз имеет андроидную форму.

При рассмотрении четырех основных типов на Рисунок 2-20 конфигурация гинекоидного таза интуитивно кажется подходящей для рождения большинства плодов. Действительно, Caldwell (1939) сообщил, что гинекоидный таз обнаруживается почти у половины женщин.

РИСУНОК 2-20  Четыре родительских типа таза по классификации Колдуэлла-Молоя. Линия, проходящая через самый широкий поперечный диаметр, делит входные отверстия на задний (Р) и передний (А) сегменты.

ССЫЛКИ

Ачар Х.И., Кузу М.А.: Важные моменты для защиты вегетативных нервов во время тотальной мезоректальной эксцизии. Dis Colon Rectum 55(8):907, 2012

Acién P, Sánchez del Campo F, Mayol MJ ​​и др.: Женский gubernaculum: роль в эмбриологии и развитии половых путей и в возможном генезе пороков развития. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 159(2): 426, 2011

Barber MD, Bremer RE, Thor KB и др.: Иннервация женских мышц, поднимающих задний проход. Am J Obstet Gynecol 187:64, 2002

Beer GM, Schuster A, Seifert B и др.: Нормальная ширина белой линии живота у нерожавших женщин. Clin Anat 22(6):706, 2009

Bleich AT, Rahn DD, Wieslander CK и др.: Задний отдел внутренней подвздошной артерии: анатомические вариации и клиническое применение. Am J Obstet Gynecol 197:658.e1, 2007

Borell U, Fernstrom I: Движения в крестцово-подвздошных суставах и их значение для изменения размеров таза во время родов. Acta Obstet Gynecol Scand 36:42, 1957

Caldwell WE, Moloy HC: Анатомические вариации женского таза и их влияние на роды с предлагаемой классификацией. Am J Obstet Gynecol 26:479, 1933

Caldwell WE, Moloy HC, D’Esopo DA: Дальнейшие исследования архитектуры таза. Am J Obstet Gynecol 28:482, 1934

Caldwell WE, Moloy HC, Swenson PC: Использование рентгеновских лучей в акушерстве, 1. Рентгенотазовая и цефалометрия; техника пельвирентгенографии. Ам Дж. Рентгенол 41:305, 1939

Corton MM: Анатомия таза: как таз устроен для поддержки. Clin Obstet Gynecol, 48:611, 2005

Corton MM, Cunningham FG: Анатомия. В Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI и др. (ред.): Williams Gynecology, 2nd ed. Нью-Йорк, McGraw-Hill, 2012, стр. 943

Croxatto HB: физиология транспорта гамет и эмбрионов через маточную трубу. Reprod Biomed Online 4(2):160, 2002

DeLancey JO, Miller JM, Kearney R, et al: Вагинальные роды и стрессовое недержание мочи de novo: относительный вклад дисфункции и подвижности уретры. Акушер Gynecol 110:354, 2007a

DeLancey JO, Morgan DM, Fenner DE, et al: Сравнение дефектов и функций мышц, поднимающих задний проход, у женщин с пролапсом тазовых органов и без него. Obstet Gynecol 109:295, 2007b

DeLancey JO, Toglia MR, Perucchini D: Анатомия внутреннего и внешнего анального сфинктера в связи с акушерскими разрывами по средней линии. Obstet Gynecol 90:924, 1997

DeLancey JOL, Kearney R, Chou Q, et al: Появление аномалий мышц, поднимающих задний проход, на магнитно-резонансных изображениях после вагинальных родов. Акушерство Гинекол 101:46, 2003

Gardosi J, Hutson N, Lynch CB: Рандомизированное контролируемое исследование приседаний во втором периоде родов. Ланцет 2:74, 1989

Джинджер В.А., Холод С.Дж., Ян К.С.: Структура и иннервация малых половых губ: более чем мелкие кожные складки. Female Pelvic Med Reconstr Surg 17(4):180, 2011a

Джинджер В.А., Холодный CJ, Ян CC: Хирургическая анатомия дорсального нерва клитора. Neurourol Urodyn 30(3):412, 2011b

Hodgkinson CP: Физиология яичниковых вен во время беременности. Акушерство Гинекол 1(1):26, 1953

Kim SO, Oh KJ, Lee HS и др. Экспрессия аквапориновых водных каналов во влагалище у женщин в пременопаузе. J Sex Med 8(7):1925, 2011

Kearney R, Sawhney R, DeLancey JO: Анатомия мышц, поднимающих задний проход, оценивается по парам начала-вставки. Obstet Gynecol 104:168, 2004

Langlois PL: Размер нормальной матки. J Reprod Med 4:220, 1970

Ларсон К.А., Юсуф А., Левики-Гаупп С. и др.: Анатомия тела промежности у живых женщин: трехмерный анализ с использованием магнитно-резонансной томографии с тонкими срезами. Am J Obstet Gynecol 203 (5): 494.e15, 2010

Lien KC, Mooney B, DeLancey JO и др.: Растяжение мышцы, поднимающей задний проход, вызванное имитацией вагинальных родов. Obstet Gynecol 103:31, 2004

Lien KC, Morgan DM, Delancey JO и др.: Растяжение полового нерва во время вагинальных родов: трехмерное компьютерное моделирование. Am J Obstet Gynecol 192(5):1669, 2005

Lloyd J. Crouch NS, Minto CL, et al: Внешний вид женских половых органов: разворачивается «нормальность». BJOG 112(5):643, 2005

Лукас М., Майерс С., Шах Р. и др. Дугообразная линия влагалища прямой мышцы живота: клинический подход. Анат Наука Инт 83(3):140, 2008

Mahakkanukrauh P, Surin P, Vaidhayakarn P: Анатомическое исследование полового нерва, прилегающего к крестцово-остистой связке. Клин Анат 18:200, 2005

Махран М.: Микроскопическая анатомия круглой связки. J Obstet Gynaecol Br Commonw 72:614, 1965

Margulies RU, Huebner M, DeLancey JO: Точки начала и прикрепления, участвующие в дефектах мышцы, поднимающей задний проход. Am J Obstet Gynecol 196:251.e1, 2007

Mei W, Jin C, Feng L, et al: Двусторонняя блокада поперечной плоскости живота под ультразвуковым контролем в сочетании с блокадой подвздошно-пахово-подвздошно-подчревного нерва для анестезии при кесаревом сечении. Анест Аналг 113(1):134, 2011

Mirilas P, Skandalakis JE: Мочеполовая диафрагма: ошибочная концепция, отбрасывающая тень на сфинктер уретры и глубокое пространство промежности. J Am Coll Surg 198:279, 2004

Мишрики Б.М., Джордж Р.Б., Хабиб А.С. Блокада поперечной плоскости живота для обезболивания после кесарева сечения: систематический обзор и метаанализ. Can J Anaesth 59(8):766, 2012

Montoya TI, Calver L, Carrick KS и др.: Анатомические взаимоотношения ветвей полового нерва. Am J Obstet Gynecol 205(5):504.e1, 2011

Moszkowicz D, Alsaid B, Bessede T и др. Где происходит повреждение тазового нерва во время операции на прямой кишке по поводу рака? Colorectal Dis 13(12):1326, 2011

Rahn DD, Phelan JN, Roshanravan SM, et al: Анатомия нервов и сосудов передней брюшной стенки: клинические последствия для гинекологической хирургии. Am J Obstet Gynecol 202(3):234.e1, 2010

Raizada V, Mittal RK: Анатомия тазового дна и прикладная физиология. Gastroenterol Clin North Am 37(3):493, 2008

Ramanah R, Berger MB, Parratte BM и др.: Анатомия и гистология апикальной поддержки: обзор литературы, посвященный кардинальным и маточно-крестцовым связкам. Int Urogynecol J 23(11):1483, 2012

Rociu E, Stoker J, Eijkemans MJC и др.: Нормальная анатомия анального сфинктера и возрастные и половые вариации при эндоанальной МРТ с высоким пространственным разрешением. Radiology 217:395, 2000

Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, et al: Параметры вагинальных родов и недержание мочи: норвежское исследование EPINCONT. Am J Obstet Gynecol 189:1268, 2003

Russell JGB: Формование выхода таза. J Obstet Gynaecol Br Commonw 76:817, 1969

Russell JGB: Обоснование примитивных позиций доставки. Br J Obstet Gynaecol 89:712, 1982

Schwalm H, Dubrauszky V: Структура мускулатуры матки человека – мышцы и соединительная ткань. Am J Obstet Gynecol 94:391, 1966

Shafik A, Doss SH: Половой канал: хирургическая анатомия и клинические последствия. Am Surg 65:176, 1999

Шафик А., Сибай О.Е., Шафик А.А. и др.: Новая концепция хирургической анатомии тела промежности. Dis Colon Rectum 50(12):2120, 2007

Шейхазади А., Садр С.С., Гадьяни М.Х. и др.: Изучение нормального веса внутренних органов у населения Тегерана. J Forensic Leg Med 17(2):78, 2010

Спэкман Р., Ригли Б., Робертс А. и др.: Нижнее подчревное сплетение: другой вид. J Obstet Gynaecol 27(2):130, 2007

Sviggum HP, Niesen AD, Sites BD и др. Блокада туловища 101: поперечная плоскость живота, подвздошно-пахово-подвздошно-подчревная блокада и блокада влагалища прямой мышцы живота. Int Anesthesiol Clin 50 (1): 74, 2012

Tolcher MC, Nitsche JF, Arendt KW и др.: Спонтанная гематома прямой кишки при беременности: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Акушерство Gynecol Surv 65(8):517, 2010

Умек В.Х., Морган Д. М., Эштон-Миллер Дж.А. и др.: Количественный анализ начала маточно-крестцовой связки и точек прикрепления с помощью магнитно-резонансной томографии. Obstet Gynecol 103:447, 2004

Verkauf BS, Von Thron J, O’Brien WF: Размер клитора у нормальных женщин. Obstet Gynecol 80(1):41, 1992

Weber AM, Walters MD: Выпадение передней части влагалища: обзор анатомии и методов хирургического восстановления. Obstet Gynecol 89:311, 1997

Weidner AC, Jamison MG, Branham V, et al: Нейропатическое повреждение мышцы, поднимающей задний проход, встречается у 1 из 4 первородящих женщин. Am J Obstet Gynecol 195:1851, 2006

Whiteside JL, Barber MD, Walters MD, et al: Анатомия подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов в связи с размещением троакара и низкими поперечными разрезами. Am J Obstet Gynecol 189:1574, 2003

Wilkinson EJ, Massoll NA: Доброкачественные заболевания вульвы. В Курман Р.Дж., Элленсон Л.Х., Роннетт Б.М. (ред.): Патология женских половых органов Блауштайна, 6-е изд.