Искусственная кома что значит: Кома. Что нужно знать — ТАСС

Содержание

Главный анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения г. Москвы Д. Проценко рассказал о специфике состояния комы

Кома была еще в Древней Греции, и в переводе с древнегреческого языка слово это переводится как сладкий сон. Хотя на самом деле это никакой не сон, тем более не сладкий. Но она была, есть и будет. Она вечна и полна загадок на грани мистики. От чего она возникает? Об этом обозреватель «РГ» беседует с главным анестезиологом-реаниматологом Москвы Денисом Проценко.

Денис Николаевич! Недавно прочла интереснейший роман Евгения Водолазкина «Авиатор». Не фантастический роман. Реалии начала и конца девяностых годов прошлого века. Ее герой Иннокентий в годы сталинских репрессий в концлагере прошел через адские пытки. Оказался в специальной лаборатории, где заключенных (вместо смерти) замораживали. В замороженном состоянии он пробыл десятилетия. Научились размораживать. Разморозили и Иннокентия.

.. Ему по паспорту почти сто лет. Но по сути он родился заново. Он молод, он герой рекламы, он влюблен и любим, он ждет рождения ребенка. Он признан человеком года. Вот только не отпускает прошлое. Он помнит ужасы лагеря, помнит палачей. Главное же, и это замечает врач, наблюдающий и знающий Иннокентия, замечает его жена, да и он сам: не только все трудней ходить, уходит память, начинает путаться сознание. И это необратимо: идет процесс отмирания клеток организма.

Понимаю, «Авиатор» — блистательная фантазия автора. Но заморозка не сродни коме? Из комы не всегда выходят? А если выходят, то она не оставляет следов? Человек полностью восстанавливается? Как долго можно быть в коме? Почему иногда пациента погружают в это состояние? Наконец что такое кома? От нее же нет страховки.

Денис Проценко: Начну с того, что кома и криотехнологии (та самая заморозка) принципиально разные вещи. Поэтому как врач и специалист в области медицины критических состояний буду говорить о настоящем и более изученном.

Кома — сложнейшее расстройство важных функций организма. Это патологическое состояние, при котором отсутствует сознание и пациент лежит с закрытыми глазами, несмотря на различные внешние раздражители. На окрик, боль он не открывает глаза. И это один из главных признаков комы. С закрытыми при любой глубине бессознательного состояния, то есть комы.

Значит, он все-таки слышит и чувствует боль? Только глаза не открывает?

Денис Проценко: Да. Это, если угодно, аксиома: человек в состоянии комы всегда лежит с закрытыми глазами. Но при этом многое зависит от глубины комы, от ее классификации. Таких классификаций несколько. Важна и причина развития комы. Чаще всего встречается кома как результат острого нарушения мозгового кровообращения. А у молодых причиной чаще становится черепно-мозговая травма или отравление.

Сколько времени человек может быть в коме?

Денис Проценко: От нескольких минут до десятилетий. Есть такие единичные наблюдения, даже описания в специальной литературе.

Имеете в виду и кому генерала Анатолия Александровича Романова, который был ранен в 1995 году? Он уже четверть века в коме.

Денис Проценко: Не совсем в коме! Насколько я понимаю его медицинскую историю, Анатолий Александрович начал выходить из комы через две недели. Он стал открывать глаза. Однако выход из комы тоже проходит определенные стадии. К сожалению, его восстановление замерло на самой ранней стадии и он до сих пор в вегетативном состоянии. Он открывает глаза. Но другие признаки высшей нервной деятельности у него отсутствуют.

Человек может находиться в коме от нескольких минут до десятилетий

У него так называемый синдром «человек взаперти»? Это когда человек лежит без движений, но взор его фиксируется на внешние раздражители.

Денис Проценко: Действительно, синдром «человек взаперти» одна из фаз выхода из комы. Но насколько я отслеживаю данные СМИ о генерале Романове, то на эту фазу он так и не вышел.

Кроме фазы «человек взаперти» есть еще и фаза, которую вы называете фазой грубых психоорганических расстройств…

Денис Проценко: Это не я называю. Это общепринятая классификация. И заключается она в совокупности трех признаков: неряшливость, обжорство и гиперсексуальность. Есть мнение, что кома — защитная реакция организма, когда мозг не хочет помнить негативную информацию, когда ему хочется отдохнуть. Именно поэтому большинство больных, переживших кому, восстановившихся в сознании, не помнят этот период. В отличие от героя романа Водолазкина, с которого мы начали нашу беседу.

Но раз вспомнили о нем, то продолжим. У тех, кто в коме, у тех, кто ее пережил, отмирают какие-то клетки организма? Прежде всего мозга?

Денис Проценко: Это зависит от причины комы. Если причинами были повреждения вещества головного мозга (травма, кровоизлияние в мозг), то клетки мозга погибают. А при коме, которая следствие отравления, клетки головного мозга восстанавливаются.

А зачем некоторых пациентов вводят в состояние комы? И как это делается?

Денис Проценко: Делается это с помощью лекарств. В свое время так пытались лечить психические болезни. Теперь от этого фактически отказались.

Но зачастую можно услышать от врачей, что пациента ввели в искусственную кому…

Денис Проценко: Термином «искусственная кома» мы объясняем родственникам пациентов один из методов лечения отека головного мозга, который по сути представляет собой глубокий медикаментозный сон.

Сколько он может длиться? Не страдает мозг и другие органы организма?

Денис Проценко: Этот метод лечения проводится только в условиях отделения реанимации. Пациент находится под тщательным наблюдением медицинского персонала и специальных мониторов. Это гарантирует сочетание эффективности и безопасности такого лечебного подхода.

А диабетическая, печеночная комы?

Денис Проценко: Причиной комы могут быть нарушения обмена веществ. А нарушения эти происходят и при диабете, и при болезнях печени. Проявления же самой комы те же закрытые глаза и иные клинические признаки.

— Человек, переживший кому, может восстановиться полностью?

Денис Проценко: Отвечу как человек, переживший кому 20 лет назад в результате автомобильной аварии: она мне не помешала дать вам сегодня это интервью.

Ссылка на материал: https://rg.ru/2016/12/14/chto-takoe-koma-i-skolko-v-nej-mozhno-nahoditsia.html

Что такое кома и сколько в ней можно находиться — Российская газета

Кома была еще в Древней Греции, и в переводе с древнегреческого языка слово это переводится как сладкий сон. Хотя на самом деле это никакой не сон, тем более не сладкий. Но она была, есть и будет. Она вечна и полна загадок на грани мистики. От чего она возникает? Об этом обозреватель «РГ» беседует с главным анестезиологом-реаниматологом Москвы Денисом Проценко.

Денис Николаевич! Недавно прочла интереснейший роман Евгения Водолазкина «Авиатор». Не фантастический роман. Реалии начала и конца девяностых годов прошлого века. Ее герой Иннокентий в годы сталинских репрессий в концлагере прошел через адские пытки. Оказался в специальной лаборатории, где заключенных (вместо смерти) замораживали. В замороженном состоянии он пробыл десятилетия. Научились размораживать. Разморозили и Иннокентия… Ему по паспорту почти сто лет. Но по сути он родился заново. Он молод, он герой рекламы, он влюблен и любим, он ждет рождения ребенка. Он признан человеком года. Вот только не отпускает прошлое. Он помнит ужасы лагеря, помнит палачей. Главное же, и это замечает врач, наблюдающий и знающий Иннокентия, замечает его жена, да и он сам: не только все трудней ходить, уходит память, начинает путаться сознание. И это необратимо: идет процесс отмирания клеток организма.

Понимаю, «Авиатор» — блистательная фантазия автора. Но заморозка не сродни коме? Из комы не всегда выходят? А если выходят, то она не оставляет следов? Человек полностью восстанавливается? Как долго можно быть в коме? Почему иногда пациента погружают в это состояние? Наконец что такое кома? От нее же нет страховки.

Денис Проценко: Начну с того, что кома и криотехнологии (та самая заморозка) принципиально разные вещи. Поэтому как врач и специалист в области медицины критических состояний буду говорить о настоящем и более изученном. Кома — сложнейшее расстройство важных функций организма. Это патологическое состояние, при котором отсутствует сознание и пациент лежит с закрытыми глазами, несмотря на различные внешние раздражители. На окрик, боль он не открывает глаза. И это один из главных признаков комы. С закрытыми при любой глубине бессознательного состояния, то есть комы.

Значит, он все-таки слышит и чувствует боль? Только глаза не открывает?

Денис Проценко: Да. Это, если угодно, аксиома: человек в состоянии комы всегда лежит с закрытыми глазами. Но при этом многое зависит от глубины комы, от ее классификации. Таких классификаций несколько. Важна и причина развития комы. Чаще всего встречается кома как результат острого нарушения мозгового кровообращения.

А у молодых причиной чаще становится черепно-мозговая травма или отравление.

Сколько времени человек может быть в коме?

Денис Проценко: От нескольких минут до десятилетий. Есть такие единичные наблюдения, даже описания в специальной литературе.

Имеете в виду и кому генерала Анатолия Александровича Романова, который был ранен в 1995 году? Он уже четверть века в коме.

Денис Проценко: Не совсем в коме! Насколько я понимаю его медицинскую историю, Анатолий Александрович начал выходить из комы через две недели. Он стал открывать глаза. Однако выход из комы тоже проходит определенные стадии. К сожалению, его восстановление замерло на самой ранней стадии и он до сих пор в вегетативном состоянии. Он открывает глаза. Но другие признаки высшей нервной деятельности у него отсутствуют.

Человек может находиться в коме от нескольких минут до десятилетий

У него так называемый синдром «человек взаперти»? Это когда человек лежит без движений, но взор его фиксируется на внешние раздражители.

Денис Проценко: Действительно, синдром «человек взаперти» одна из фаз выхода из комы. Но насколько я отслеживаю данные СМИ о генерале Романове, то на эту фазу он так и не вышел.

Кроме фазы «человек взаперти» есть еще и фаза, которую вы называете фазой грубых психоорганических расстройств…

Денис Проценко: Это не я называю. Это общепринятая классификация. И заключается она в совокупности трех признаков: неряшливость, обжорство и гиперсексуальность. Есть мнение, что кома — защитная реакция организма, когда мозг не хочет помнить негативную информацию, когда ему хочется отдохнуть. Именно поэтому большинство больных, переживших кому, восстановившихся в сознании, не помнят этот период. В отличие от героя романа Водолазкина, с которого мы начали нашу беседу.

Но раз вспомнили о нем, то продолжим. У тех, кто в коме, у тех, кто ее пережил, отмирают какие-то клетки организма? Прежде всего мозга?

Денис Проценко: Это зависит от причины комы. Если причинами были повреждения вещества головного мозга (травма, кровоизлияние в мозг), то клетки мозга погибают. А при коме, которая следствие отравления, клетки головного мозга восстанавливаются.

А зачем некоторых пациентов вводят в состояние комы? И как это делается?

Денис Проценко: Делается это с помощью лекарств. В свое время так пытались лечить психические болезни. Теперь от этого фактически отказались.

Но зачастую можно услышать от врачей, что пациента ввели в искусственную кому…

Денис Проценко: Термином «искусственная кома» мы объясняем родственникам пациентов один из методов лечения отека головного мозга, который по сути представляет собой глубокий медикаментозный сон.

Сколько он может длиться? Не страдает мозг и другие органы организма?

Денис Проценко: Этот метод лечения проводится только в условиях отделения реанимации. Пациент находится под тщательным наблюдением медицинского персонала и специальных мониторов. Это гарантирует сочетание эффективности и безопасности такого лечебного подхода.

А диабетическая, печеночная комы?

Денис Проценко: Причиной комы могут быть нарушения обмена веществ. А нарушения эти происходят и при диабете, и при болезнях печени. Проявления же самой комы те же закрытые глаза и иные клинические признаки.

— Человек, переживший кому, может восстановиться полностью?

Денис Проценко: Отвечу как человек, переживший кому 20 лет назад в результате автомобильной аварии: она мне не помешала дать вам сегодня это интервью.

Искусственный сон. Зачем человека погружают в медикаментозную кому? | Время здоровья | Здоровье

Про погружение человека в искусственную кому можно услышать в том числе из новостей. Зачем это делают и что получает от этого пациент?

«Если объяснять простым и понятным языком, то искусственная (медикаментозная) кома — состояние при котором анестезиолог-реаниматолог с помощью лекарственных препаратов „выключает“ на время работу жизненно важных органов человека для проведения медицинских манипуляций», говорит Вадим Груздев, заведующий отделением анестезиологии и реанимации многопрофильного онкоцентра. В первую очередь, как отмечает специалист, речь идет про функцию восприятия внешних раздражителей, за которую отвечает головной мозг.

Для чего погружают?

«Основная задача при введении в искусственную (медикаментозную) кому — это, грубо говоря, отключить мозг, но обеспечить органы и ткани кислородом, чтобы организм не пострадал от гипоксии, которая особенно опасна для головного мозга. Нервные клетки не восстанавливаются, и это чистая правда, поэтому цель процедуры — сохранить головной мозг пациента неповрежденным и дать возможность человеку проснуться полноценной личностью, сохранив все приобретенные знания и умения, после операции, тяжелой пневмонии или другой патологии», — говорит врач.

Погружение в медикаментозную кому — это большое искусство, как отмечает специалист. «Врач должен правильно выбрать препарат и дозу, а также способ введения препарата. Ошибка на каком-то из этапов может обернуться необратимыми последствиями для пациента. Не менее важно правильно определить момент, когда больного надо ввести в кому и когда вывести из нее», — подчеркивает Вадим Груздев.

Медикаментозная кома — это сложная процедура, поэтому анестезиолог-реаниматолог должен определить, необходимо ли введение пациента в кому.

«При погружении в искусственную кому организм человека не может самостоятельно функционировать. Все процессы жизнедеятельности за него обеспечивают аппараты. Если после того, как человек пришел в сознание, он все еще не может самостоятельно дышать, то его снова возвращают в кому и ждут момента, когда организм окрепнет и начнет работать самостоятельно», — говорит Вадим Груздев.

Почему может потребоваться такая процедура?

Вадим Груздев отмечает, что для введения человека в искусственную кому требуется определенная причина. У медиков есть целый перечень ситуаций, когда без этой меры не обойтись.

Итак, основные причины, по которым пациента вводят в медикаментозную кому:

  1. Самая часто встречающаяся причина в период пандемии коронавируса — массивное воспаление легких (пневмония). Пока современные лекарства (антибиотики, противовирусные препараты) не справятся с воспалением легочной ткани, адекватная доставка кислорода к головному мозгу невозможна. Поэтому пациента в это время подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Но, если человек находится в сознании, для него такая процедура мучительна, потому что она связана с установкой в дыхательные пути трубки и принудительным вдуванием в легкие дыхательной смеси. Чтобы больной не страдал, его вводят в искусственную кому. Также в состоянии сна мозг и мышцы человека потребляют гораздо меньше кислорода, чем при бодрствовании, поэтому медикаментозная кома дает возможность обеспечить организм больного «полноценным питанием» даже при значительном повреждении легких. Когда состояние пациента стабилизируется, его возвращают к нормальной жизни.
  2. Операция, во время которой человек может потерять много крови. Несмотря на то, что пациенту тут же переливается донорская кровь, ее возможность доставлять кислород в ткани восстанавливается не сразу. Для того чтобы организм «спал» и не потреблял много кислорода, пациента вводят в медикаментозную кому.
  3. Инсульт или травма головного мозга. Любой повреждённый орган отекает. Для мозга это особенно критично, потому что ему, грубо говоря, некуда деваться из черепной коробки. В результате происходит сдавливание сосудов, наступает кислородное голодание, клетки отмирают. Своевременное введение пациента в медикаментозную кому может в несколько раз уменьшить потребность мозга в кислороде и минимизировать негативные последствия для человека.

По этому списку понятно, что искусственная кома — эффективный инструмент для лечения тяжелых состояний в руках умелого анестезиолога-реаниматолога.

Длительность процедуры определяется индивидуально: в каких-то случаях, например при операциях, это несколько часов, в каких-то, например при травмах, пневмониях и т. п., — несколько недель и больше. После подобной процедуры пациенту потребуется реабилитация, которую предложит наблюдающий его специалист.

Врач объяснил, в каких случаях пациентов с COVID-19 погружают в кому

https://ria.ru/20200409/1569823006.html

Врач объяснил, в каких случаях пациентов с COVID-19 погружают в кому

Врач объяснил, в каких случаях пациентов с COVID-19 погружают в кому — РИА Новости, 09.04.2020

Врач объяснил, в каких случаях пациентов с COVID-19 погружают в кому

Врач и телеведущий Александр Мясников рассказал на программе «Прямой эфир. Андрей Малахов», для чего пациентов на искусственной вентиляции легких погружают в… РИА Новости, 09.04.2020

2020-04-09T18:19

2020-04-09T18:19

2020-04-09T19:51

распространение коронавируса

общество

здоровье — общество

россия

коронавирус covid-19

коронавирус в россии

александр мясников (врач)

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdnn21.img.ria.ru/images/07e4/04/07/1569678787_0:161:3071:1888_1920x0_80_0_0_23885faf03bb4cb8802852bd64e5739f. jpg

МОСКВА, 9 апр — РИА Новости. Врач и телеведущий Александр Мясников рассказал на программе «Прямой эфир. Андрей Малахов», для чего пациентов на искусственной вентиляции легких погружают в кому.»Больного погружают в искусственную кому, когда она мешает аппаратному дыханию», — сказал врач.Он привел в пример ситуацию, когда пациент пытается дышать сам, но аппарат ИВЛ не справляется с ритмом.»Как бы заглушают его, чтобы не сопротивлялся. <…> Аппарат — это не обязательно, что за тебя дышат», — разъяснил медик.Он рассказал, что пациента сначала интубируют, а единственное показание для этого — предположение врача, что эта мера поможет. Мясников также рассказал, что у аппарата ИВЛ есть разные режимы — от помощи больному до полного взятия дыхательной функции за него.Пандемия коронавирусной инфекции COVID-19 охватила почти весь мир. По данным ВОЗ, заразились более 1,35 миллиона человек, свыше 79 тысяч пациентов умерли.Напряженная ситуация с болезнью складывается в США, Испании и Италии. В Китае, откуда началась вспышка коронавируса, объявили о прекращении эпидемии.В России выявили 10 131 случай заболевания COVID-19, 698 человек уже выздоровели, 76 — скончались.Последние данные о ситуации с COVID-19 в России и мире представлены на портале стопкоронавирус.рф.

https://ria.ru/20200408/1569728623.html

россия

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2020

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdnn21.img.ria.ru/images/07e4/04/07/1569678787_171:0:2902:2048_1920x0_80_0_0_49115bb193903ecff46ad69482436571. jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

общество, здоровье — общество, россия, коронавирус covid-19, коронавирус в россии, александр мясников (врач)

Вначале простуда, потом — кома. Шокирующий рассказ пациента с ковидом

Опасность переболеть коронавирусом в самой тяжелой форме существует и для тех, кто не входит в группу риска. DW — об истории пациента, который был на грани смерти.

Немец Петер Шмидтген (Peter Schmidtgen) — один из тех, кто перенес COVID-19 в наиболее тяжелой форме. Рентгеновский снимок его легких сейчас показывают друг другу врачи как пример губительного воздействия нового коронавируса SARS-CoV-2 на организм человека.

Симптомы ковида вначале приняли за простуду

В конце марта Петер Шмидтген обратился к врачу. Тот поставил диагноз: простуда. «У меня была легкая головная боль. Насморк и кашель. Врач вначале не отнесся всерьез к моим симптомам», — рассказывает мужчина. Ему прописали антибиотики, но они не помогали. Симптомы не проходили, а, наоборот, усиливались.

Когда Шмидтген обратился к врачу повторно, реакция была совсем другой. «Врач сразу же вызвал «скорую помощь», на которой меня доставили в ближайшую клинику», — вспоминает он. Там был проведен тест на коронавирус. Результат был положительный. «Я провел в больнице два дня. Но мне становилось все хуже и хуже. Потом врачи ввели меня в искусственную кому. Это было 4 апреля», — говорит Шмидтген.

В состоянии искусственной комы он пролежал два месяца. Все это время он был подключен к аппарату искусственной вентиляции легких. «Его легкие были в ужасном состоянии. Они практически перестали функционировать, потому что не получали кислород», — рассказывает лечащий врач Сильвия Линденберг (Silvia Lindenberg). По ее словам, врачи из других клиник, куда вынуждены были на время перевезти находящегося в коме Шмидтгена, просто теряли дар речи, когда видели снимки его легких. Они были похожи на один большой рубец.

Осложнения после COVID-19

«У него был тромбоз глубоких вен. Легочная эмболия слева и справа. Он перенес инфаркт головного мозга, инсульт. Левая рука не двигалась вообще. Это типичная картина для больных COVID-19, у которых болезнь протекает в тяжелой форме», — так описывает состояние Шмитдгена его лечащий врач.

После того, как Петера Шмидтгена вывели из комы, его состояние улучшилось, но последствия для здоровья оказались очень серьезными. «Он страдает от так называемой ретроградной амнезии. Не помнит почти ничего, с того момента, как оказался в больнице. Все, что с ним происходило, он знает по рассказу врачей», — говорит Сильвия Линденберг.

С июня Петер Шмидтген проходит реабилитацию в Рейнско-вестфальском реабилитационном центре для людей с заболеваниями органов дыхания. «Когда я увидел себя в зеркале после того, как пришел в себя, — не узнал. Я похудел больше чем на 10 кг. Поначалу совсем не мог ходить, только лежал. Сейчас ко мне три раза в день приходят физиотерапевты. Я потихоньку начинаю что-то делать сам. Уже самостоятельно умываюсь», — рассказывает мужчина о своем нынешнем состоянии.

Тяжелая форма COVID-19 при отсутствии хронических заболеваний

Не считая возраста, 66-летний Петер Шмидтген не относился к пациентам из группы риска. У него не было никаких хронических заболеваний, лишнего веса, проблем с давлением или уровнем сахара в крови. Его рост 1 метр 82 см, а вес не превышал 80 кг. «Я всегда был очень активным. Занимался спортом. Ездил на велосипеде, зимой катался на лыжах. Болели другие, но не я», — рассказывает мужчина.

Вместе с женой Шмидтген любил путешествовать. Они объехали полмира и два года назад побывали даже в Антарктиде. «Однажды я на велосипеде проехал через все Соединенные Штаты: от Атлантики до Тихого океана. И на Эвересте я тоже однажды побывал. Именно там я впервые почувствовал, как это, когда тебе не хватает воздуха. На такой высоте очень мало кислорода. Ты вынужден быстро дышать, но кислород не поступает в легкие», — вспоминает о своих поездках мужчина.

Он не знает, как и где был инфицирован коронавирусом. «Я всегда считал, что у меня сильный иммунитет и нет никакой генетической предрасположенности к тяжелым заболеваниям. Моя мать прожила 99 лет и всегда была бодра и активна», — говорит Шмидтген.

Но это убеждение оказалось ложным, признает теперь он. Сейчас он говорит о том, что на своем примере хотел бы показать тем, кто до сих пор не верит в существование нового вируса, насколько серьезна и реальна эта опасность.

С ним согласна и его лечащий врач Сильвия Линденберг, через чьи руки прошли многие пациенты, переболевшие ковидом. «Было бы хорошо, если бы все, кто отрицает коронавирус, увидели, как на самом деле обстоят дела в палате интенсивной терапии, где лежат коронавирусные больные. Я считаю, что это очень важно, каждый раз напоминать о том, что COVID-19 — тяжелая болезнь, вызываемая коронавирусом, и к ней не нужно относиться легкомысленно», — говорит врач.

Что такое ИВЛ, и как она спасает жизни при заражении коронавирусом? | Европа и европейцы: новости и аналитика | DW

Заболевание COVID-19 поражает преимущественно нижние дыхательные пути, и у 20% людей, зараженных вирусом SARS-CoV-2, он проникает глубоко в легкие. При этом состояние больного быстро становится критическим, и самых тяжелых пациентов необходимо срочно поместить в отделение интенсивной терапии и подключить к аппаратам искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

В Италии и Испании — странах, наиболее пострадавших от коронавируса, — больницы часто не справляются с наплывом пациентов: мест в отделениях интенсивной терапии с «вентиляторами», как медики называют ИВЛ, не хватает, поэтому врачам иногда приходится делать выбор в пользу тех, у кого больше шансов выжить. 

Когда нужна искусственная вентиляция легких? 

Искусственная вентиляция необходима в тех случаях, когда легкие больше не могут вдыхать достаточно кислорода и выдыхать собравшийся в них углекислый газ. В этом случае аппараты ИВЛ берут на себя функции дыхательной системы.

Своевременное подключение к «вентилятору» максимально увеличивает шансы на выживание. Если человека, который перестал дышать, не подключить к аппарату ИВЛ, его внутренние органы перестают снабжаться кислородом. Вскоре после этого перестает биться сердце, прекращается кровоснабжение, и в течение нескольких минут пациент умирает. 

Как работают аппараты ИВЛ?

Принцип, по которому работают аппараты ИВЛ, называется вентиляцией с положительным давлением. Они закачивают насыщенный кислородом воздух в легкие и откачивают из них жидкость. Звучит просто, но в действительности это сложный процесс. Современные аппараты ИВЛ обладают множеством различных режимов вентиляции легких, которые используются в зависимости от конкретной ситуации. 

Во время пандемии больницы в Италии переполнены

При вентиляции с контролируемым давлением (Pressure Controlled Ventilation, PCV) аппарат ИВЛ (респиратор) создает в дыхательных путях и альвеолах легких определенный уровень давления с тем, чтобы они могли поглощать как можно больше кислорода. Как только давление достигает установленного максимального предела, начинается режим выдоха. Таким образом, респиратор берет на себя весь процесс дыхания пациента.

Что чувствуют пациенты под аппаратами ИВЛ? 

Существуют два вида искусственной вентиляции легких: инвазивная и неинвазивная. При неинвазивном искусственном дыхании на лицо пациента надевается плотно прилегающая маска, через которую воздух с помощью аппарата ИВЛ поступает в легкие. В этом случае у человека сохраняются все естественные функции дыхательных путей.

Чтобы провести инвазивную вентиляцию легких, пациенту делают интубацию — вставляют в трахею трубку через нос или рот. В некоторых случаях проводится хирургическая операция, которая называется трахеотомия: врач делает в нижней части шеи небольшой надрез, вскрывающий трахею, в него вводится трубка, а затем к ней подключается аппарат ИВЛ. 

Люди, подключенные к «вентиляторам», не могут ни говорить, ни есть, ни пить: их приходится искусственно кормить через трубку. Поскольку инвазивная вентиляция легких, помимо всего, еще и довольно болезненна, пациентов обычно вводят в искусственную кому при помощи анестезии.

Почему не хватает аппаратов ИВЛ? 

На фоне стремительного распространения коронавируса спрос на аппараты ИВЛ по всему миру резко возрос. Число мест в отделениях интенсивной терапии в большинстве стран не рассчитано на постоянно увеличивающийся поток больных, одновременно нуждающихся в искусственной вентиляции легких. 

На заводе немецкой фирмы Dräger по производству аппаратов ИВЛ

При этом современные высокотехнологичные аппараты ИВЛ, стоимость которых порой достигает 50 тысяч евро, невозможно приобрести в кратчайшие сроки. В мире существует всего несколько производителей аппаратов ИВЛ и устройств ЭКМО — экстракорпоральной мембранной оксигенации, способных обогащать кровь кислородом, иными словами, работать, как искусственные легкие.

В настоящее время эти компании максимально увеличили свои производственные мощности, однако они испытывают сложности с поставками — в том числе, расходных материалов, таких как дыхательные трубки и канюли.  

Проблемы с уходом за пациентами с тяжелыми симптомами COVID-19 и их лечением могут возникнуть и из-за нехватки квалифицированного персонала, способного работать с аппаратами ИВЛ в отделениях интенсивной терапии.

Как выглядит ситуация с ИВЛ в Германии 

В Германии места в отделениях интенсивной терапии — так называемые «реанимационные койки», оснащенные аппаратами ИВЛ, есть в 1160 больницах. Всего по стране таких «коек» — около 28 тысяч. Это означает, что с учетом общего числа населения, составляющего примерно 80 млн человек, в ФРГ на 100 тысяч жителей приходится примерно 34 койко-мест. Это намного выше среднего уровня в Европе. Так, в Италии с населением около 60 млн человек на 100 тысяч жителей приходится 12 «реанимационных коек». В Нидерландах это число еще меньше — всего 7 мест на 100 тысяч человек. Примерно такая же ситуация и в скандинавских странах.

Стоит также отметить, что в связи с резким увеличением числа больных пневмонией COVID-19 многие больницы в Германии в настоящее время отказались от большинства плановых операций. Это решение позволяет обеспечить пациентов с тяжелыми симптомами коронавирусной инфекции дополнительными аппаратами искусственной вентиляции легких из операционных. Кроме того, сейчас принимаются все меры, чтобы как можно скорее увеличить число аппаратов ИВЛ.

Смотрите также:

  • Руки прочь: от каких поверхностей можно заразиться коронавирусом

    Вирусы на дверных ручках

    Известные науке коронавирусы выживают на поверхностях типа дверных ручек от 4 до 5 дней, оставаясь заразными. Как и прочие инфекции, распространяющиеся воздушно-капельным путем, SARS-CoV-2 может передаваться через руки и поверхности, до которых часто дотрагиваются. По крайней мере, эксперты полагают, что эти особенности уже изученных коронавирусов свойственны и новому типу инфекции.

  • Руки прочь: от каких поверхностей можно заразиться коронавирусом

    Столовые приборы

    Чтобы не заразиться коронавирусом в кафе или столовой, нужно соблюдать меры предосторожности. В теории вирус может попасть на столовые приборы, если инфицированный человек на них чихнет или закашляется. Тем не менее, по данным немецкого Федерального ведомства по оценке рисков (BfR), случаев передачи вируса SARS-CoV-2 через столовые приборы до сих пор не зафиксировано.

  • Руки прочь: от каких поверхностей можно заразиться коронавирусом

    Товары из Китая

    Может ли ребенок заразиться коронавирусом через китайские игрушки? По данным BfR, до сих пор случаев заражения через товары «made in China» не было. Согласно первым исследованиям, на картонной поверхности коронавирус остается заразным в течение 24 часов. На поверхностях из пластика и нержавеющей стали — три дня.

  • Руки прочь: от каких поверхностей можно заразиться коронавирусом

    Посылки из-за границы

    На сухих поверхностях передающиеся человеку коронавирусы долго не выживают. Поскольку жизнеспособность вируса вне человеческого организма зависит от многих факторов, в том числе температуры и влажности воздуха, ведомство BfR называет заражение SARS-CoV-2 через почтовые отправления маловероятным. Правда, с оговоркой: точных данных на этот счет пока нет.

  • Руки прочь: от каких поверхностей можно заразиться коронавирусом

    Домашние животные

    Могу ли я заразиться коронавирусом от своей собаки? А собака от меня? Риск того, что домашний питомец будет инфицирован SARS-CoV-2, эксперты считают очень невысоким, но и не исключают его. При этом животные не проявляют симптомов болезни. Однако, если они заражены коронавирусом, то могут распространять его через дыхание или экскременты.

  • Руки прочь: от каких поверхностей можно заразиться коронавирусом

    Овощи с рынка

    Заражение коронавирусом SARS-CoV-2 через продукты питания маловероятно, подобных случаев пока зарегистрировано не было. Тем не менее, перед готовкой нужно тщательно вымыть руки — независимо от эпидемии коронавируса. Поскольку вирусы плохо переносят высокие температуры, подогрев пищи может еще больше снизить риск заражения.

  • Руки прочь: от каких поверхностей можно заразиться коронавирусом

    Замороженные продукты

    Известные медицине коронавирусы типов SARS- и MERS- не любят высоких температур, однако довольно устойчивы к низким. При температуре -20 градусов по Цельсию они могут оставаться заразными до двух лет! Тем не менее, по данным ведомства BfR, случаев передачи коронавируса SARS-CoV-2 через продукты питания — в том числе замороженные — зарегистрировано не было.

  • Руки прочь: от каких поверхностей можно заразиться коронавирусом

    Есть диких животных запрещено!

    Из-за пандемии коронавируса в Китае запретили употреблять в пищу диких животных. Многое указывает на то, что коронавирус передался человеку от летучей мыши — конечно, против ее воли. Вероятно, произошло это на одном из рынков в китайском городе Ухань.

    Автор: Юлия Вергин, Елена Гункель


Искусственная кома. Что это такое? И когда она используется? | Между нами

Иногда нам приходится слышать такой термин, как «искусственная кома». Но что именно значит «ввести в искусственную кому» и когда она применяется многие не знают. Мы постараемся заполнить данный пробел в знаниях.

Искусственная кома — это введение человека в состояние, при котором отсутствует или снижается уровень сознания, угнетается болевая чувствительность и рефлексы. Чаще всего искусственная кома достигается введение через вену человека определенных препаратов.

Искусственную кому условно можно поделить на два типа:

  • кратковременная искусственная кома
  • продленная искусственная кома

Кратковременная искусственная кома

Кратковременная искусственная кома — это по сути внутривенный наркоз. Чаще всего она используется:

  • при проведении хирургических вмешательств
  • при проведении определенных медицинских обследований, например может использоваться при колоноскопии

Продленная искусственная кома

Продленная искусственная кома может длиться от нескольких часов до нескольких недель. Человека вводят в продленную искусственную кому чаще всего в следующих случаях:

  • при этапном хирургическом лечении, когда восстановление сознания пациента нецелесообразно
  • при обширном поражении тела ожогами
  • пациентов на искусственной вентиляции легких для синхронизации с работой аппарата ИВЛ
Аппарат ИВЛ

Аппарат ИВЛ

  • после некоторых нейрохирургических операций
  • для купирования алкогольной делирии («белочки»)
  • для купирования эпистатуса (эпилептические припадки следуют один за другим)
  • при травмах головы с целью снижения отека головного мозга

При введения человека в продленную искусственную кому человека обязательно переводят в отделение интенсивной терапии, так как требуется интенсивное наблюдение за пациентом.

Отделение интенсивной терапии

Отделение интенсивной терапии

Продленная искусственная кома может стать причиной возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой и центрально нервной системы. Чем больше человека держат в состоянии искусственной комы темы выше риск возникновения осложнений.

После длительного нахождения в состоянии искусственной комы человеку требуется довольно продолжительный период для реабилитации.

Что такое медикаментозная кома и почему она используется?

В случае черепно-мозговой травмы, такой как пулевое ранение, полученное членом палаты представителей США Габриэль Гиффордс во время субботнего нападения возле супермаркета в Тусоне, в результате которого шесть человек погибли и 13 получили ранения, врачи иногда вызывают кому. Это эффективное отключение функции мозга естественным образом происходит только в случаях экстремальной травмы, так почему же врачи пытаются имитировать его у пациентов, как они сделали с женщиной-конгрессменом, уже страдающих от ран головы и других проблем?

Ответ кроется в науке об общей анестезии, которой ежедневно подвергается около 60 000 пациентов.Обзорная статья в выпуске The New England Journal of Medicine от 30 декабря 2010 г. показывает, что такая анестезия, по сути, представляет собой обратимую кому.

Это именно то, к чему стремятся врачи в случае истинной медикаментозной комы, часто используя те же лекарства или экстремальную гипотермию, вызванную воздействием холода, чтобы полностью остановить кровоток и сделать операцию на аорте. Отключение функции может дать мозгу время для заживления без того, чтобы тело выполняло радикальную сортировку, отключая приток крови к поврежденным участкам.Чтобы узнать больше о таких медикаментозных комах и причинах, по которым врачи их используют, Scientific American поговорил с анестезиологом Эмери Брауном из Гарвардской медицинской школы, соавтором обзора NEJM .

[ Отредактированная стенограмма интервью следует за .]

Что такое медикаментозная кома?
Итак, в основном, что происходит с медикаментозной комой, так это то, что вы принимаете лекарство и вводите его, пока не увидите на мониторе определенную картину, которая следует за мозговыми волнами пациента, ЭЭГ [электроэнцефалограмма]. Аналогичная картина наблюдается у пациентов с черепно-мозговыми травмами, находящихся в коме. Если такой паттерн есть, то вы чувствуете себя комфортно, что пациент находится в медикаментозной коме. Вы делаете это, чтобы, надеюсь, защитить мозг.

От чего вы защищаете мозг?
Если у вас была черепно-мозговая травма, происходит значительное изменение метаболизма мозга. У вас могут быть участки без адекватного кровотока. Идея такова: «Позвольте мне уменьшить количество энергии, необходимой этим разным областям мозга.» Если я смогу это сделать, то, по мере заживления мозга и уменьшения отека, возможно, можно будет защитить те области, которые были в опасности.

Но главное в медикаментозной коме, в отличие от комы, это то, что это обратимо Если вы сделаете это с человеком с нормальным мозгом, он выйдет из него сразу после того, как вы удалите наркотики

Но это используется в случае людей с черепно-мозговыми травмами Итак, каковы риски
Говоря в целом, основное действие этих препаратов за пределами мозга заключается в том, что они снижают кровяное давление. Таким образом, люди, пытающиеся сделать это, дают много других лекарств, чтобы поддерживать кровяное давление на высоком уровне и поддерживать нормальное биение сердца. С одной стороны, вы защищаете мозг, а с другой стороны, все области мозга не всегда получают кровь, в которой они нуждаются.

Если вы делаете это в течение длительного периода времени, наркотики могут накапливаться, и им также может потребоваться некоторое время, чтобы вымыться из организма. Пока вы помните об этих вещах, вы можете увидеть кого-то в такой период.

Сколько длится этот период?
Это действительно зависит от травмы, будь то черепно-мозговая травма или захват. Один пациент находился в [медикаментозной коме] в течение шести месяцев. Очевидно, это конец дистрибутива.

Это зависит от того, как человек прогрессирует и характера травмы. Что делают неврологи или врачи [отделения интенсивной терапии], так это стараются, чтобы они вышли как можно скорее. В таком случае, как у Гиффорда, у них есть опухоль. Если они увидят, что опухоль спадает, они могут попытаться облегчить кому, чтобы посмотреть, сможет ли она вернуться и посмотреть, каков ее уровень функционирования.

Насколько безопасны медикаментозные комы?
Такой препарат, как пропофол, мы используем каждый день в операционной. Это, вероятно, наиболее часто используемый препарат во всей анестезии. По сути каждый день, когда пациенты находятся под общим наркозом, все это состояние представляет собой обратимую кому. Это разница в дозировке.

Чем медикаментозная кома отличается от естественной комы?
Обычно тело не решается впасть в кому. Кома — это глубокое отключение функции мозга.Обычно это происходит в результате серьезной травмы, травмы головного мозга, передозировки наркотиков, инсульта — какого-нибудь очень серьезного оскорбления. Не существует естественного аналога [медицинской комы].

Есть ли последствия?
Трудно разобраться, потому что если вы впадаете в эти крайности, вы уже имеете дело с очень ужасной ситуацией. Если позже возникают какие-либо эффекты, чрезвычайно трудно определить, является ли это следствием лекарственной комы. Люди, которые делают это, очень внимательно относятся к наблюдению и мониторингу.Они прилагают все усилия, чтобы использовать эту опцию только до тех пор, пока им это необходимо.

Искусственная кома может вызвать почечную недостаточность

Введение больного в искусственную кому может закончиться почечной недостаточностью, что еще больше ухудшит состояние больного. Эту практику следует изменить, считает исследователь.

Новое исследование показывает, что искусственная или индуцированная кома наносит ущерб здоровью пациента в долгосрочной перспективе и может привести к почечной недостаточности и другим заболеваниям.

В результате датский исследователь хочет изменить привычное использование искусственной комы.

«Пациент с почечной недостаточностью — когда почки перестают работать — находится в очень тяжелом положении», — говорит Томас Стрем, доктор медицинских наук, клинический адъюнкт-профессор анестезиологии в Университете Южной Дании, возглавлявший группу, изучавшую несколько факторов среди госпитализированных пациентов.

«Мы видим, что индуцированная кома может ухудшить физическое состояние пациента, чем было бы в противном случае.Использование искусственной комы в качестве стандартного лечения должно быть изменено».

Все тело под наркозом

Индуцированная кома была необходима при использовании респираторов более ранних поколений, поскольку лечение было неудобным: респираторы не позволяли пациентам влиять на собственное дыхание.

Современные респираторы адаптируются к ритму дыхания пациентов.

Введение пациентов в искусственную кому означает, что не только мозг, но и все тело анестезируется.В результате пациенты в индуцированной коме часто испытывают множество осложнений, возникающих в результате комплексного медицинского лечения, связанного с искусственной комой.

Strøm и его коллеги изучили ряд медицинских параметров, включая объем мочи, артериальное давление и кровообращение у пациентов в искусственной коме и у пациентов, лечившихся в респираторе, но не в искусственной коме.

«Мы видим, что отказ от использования искусственной комы, когда пациент находится в респираторе, полезен», — говорит Стрём.

«Наши результаты показывают меньше случаев почечной недостаточности — и они подтверждают теорию о том, что помещение в искусственную кому — это большая нагрузка на организм».

Более короткое пребывание в больнице

• Исследователи отметили, что почки были поражены у 76 процентов пациентов, которые были помещены в искусственную кому.

• Но только у половины – 51 процент – пациентов, которые были в сознании, были поражены почки.

Воздействие на почки у 43 процентов пациентов в искусственной коме было настолько тяжелым, что им потребовался диализ.

Только 33 процента пациентов в сознании имели такую ​​же потребность.

В 2010 году той же исследовательской группе удалось задокументировать, что время пребывания пациентов в больнице может быть сокращено, если врачи не используют искусственную кому, когда пациентам проводят респираторную терапию.

Это исследование было опубликовано в медицинском журнале The Lancet, и оно привело к изменениям в национальных рекомендациях по искусственной коме и лечению с помощью респираторов. Позже появились рекомендации ограничить использование искусственных ком.

Без психологических травм

В связи с исследованием 2010 года многие исследователи опасались, что пациенты будут страдать психологически, потому что они находятся в сознании и в респираторе одновременно.

«Были подняты вопросы о том, стали ли пациенты нервными срывами и не будет ли психологически более полезным, если бы пациенты находились в искусственной коме во время лечения респираторами», — говорит Стрём.

«Мы попросили психолога оценить пациентов после их лечения, и я могу сказать, что нахождение в сознании в респираторе не добавляло им стресса.

Стрем продолжает свою работу, изучая преимущества для пациентов в критическом состоянии, если они не находятся в искусственной коме во время лечения респиратором.

——————————
Прочтите эту статью на датском языке на сайте videnskab.dk

Переведено: Michael de Laine

Научные ссылки
Внешние ссылки
Связанный контент

Хроники для коматозных

Норвежские медсестры ведут дневники своих пациентов, находящихся в коме.Когда пациенты просыпаются, эти специальные журналы могут помочь им справиться с травмами.

Кома — Симптомы и причины

Обзор

Кома — это состояние длительного бессознательного состояния, которое может быть вызвано различными проблемами — черепно-мозговой травмой, инсультом, опухолью головного мозга, наркотической или алкогольной интоксикацией или даже основным заболеванием, таким как диабет или инфекция.

Кома требует неотложной медицинской помощи. Для сохранения жизни и работы мозга необходимы быстрые действия. Врачи обычно назначают серию анализов крови и сканирование мозга, чтобы попытаться определить причину комы, чтобы можно было начать надлежащее лечение.

Кома редко длится дольше нескольких недель. Люди, которые находятся без сознания в течение более длительного времени, могут перейти в устойчивое вегетативное состояние или смерть мозга.

Товары и услуги

Показать больше продуктов Mayo Clinic

Симптомы

Признаки и симптомы комы обычно включают:

  • Закрытые глаза
  • Угнетенные рефлексы ствола мозга, такие как отсутствие реакции зрачков на свет
  • Нет реакции конечностей, кроме рефлекторных движений
  • Отсутствие реакции на болевые раздражители, за исключением рефлекторных движений
  • Нерегулярное дыхание

Когда обратиться к врачу

Кома требует неотложной медицинской помощи. Немедленно обратитесь за медицинской помощью человеку, находящемуся в коме.

Причины

Многие проблемы могут вызвать кому. Некоторые примеры:

  • Черепно-мозговые травмы. Они часто возникают в результате дорожно-транспортных происшествий или актов насилия.
  • Инсульт. Снижение или прекращение кровоснабжения головного мозга (инсульт) может быть результатом закупорки артерий или разрыва кровеносного сосуда.
  • Опухоли. Опухоли головного мозга или ствола головного мозга могут вызвать кому.
  • Диабет. Слишком высокий (гипергликемия) или слишком низкий (гипогликемия) уровень сахара в крови может вызвать кому.
  • Недостаток кислорода. Люди, спасенные от утопления или реанимированные после сердечного приступа, могут не проснуться из-за недостатка кислорода в мозге.
  • Инфекции. Инфекции, такие как энцефалит и менингит, вызывают отек головного и спинного мозга или тканей, окружающих головной мозг.Тяжелые случаи этих инфекций могут привести к повреждению головного мозга или коме.
  • Судороги. Продолжающиеся припадки могут привести к коме.
  • Токсины. Воздействие токсинов, таких как окись углерода или свинец, может вызвать повреждение головного мозга и кому.
  • Наркотики и алкоголь. Передозировка наркотиков или алкоголя может привести к коме.

Осложнения

Хотя многие люди постепенно выходят из комы, другие впадают в вегетативное состояние или умирают.Некоторые люди, которые выздоравливают от комы, в конечном итоге становятся серьезными или незначительными инвалидами.

Во время комы могут развиться осложнения, в том числе пролежни, инфекции мочевыводящих путей, тромбы в ногах и другие проблемы.

20 ноября 2020 г.

Показать ссылки
  1. Общие сведения о коме и нарушении сознания. Профессиональная версия руководства Merck.http://www.merckmanuals.com/professional/neurologic-disorders/coma-and-impaired-coding/overview-of-coma-and-impaired-coding. По состоянию на 8 ноября 2020 г.
  2. Дарофф Р.Б. и др. Сопор и кома. Неврология Брэдли в клинической практике. 7-е изд. Эльзевир; 2016. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 6 ноября 2020 г.
  3. Молодой ГБ. Сопор и кома у взрослых. http://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 6 ноября 2020 г.
  4. Информационная страница комы. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта.https://www.ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders/Coma-Information-Page. По состоянию на 6 ноября 2020 г.

Связанные

Связанные процедуры

Показать больше связанных процедур

Товары и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Каково было выздоравливать от медикаментозной комы

Все мы знаем, как это выглядит, когда кто-то выходит из комы, верно? В конце концов, мы видели это на экране десятки раз. Больной лежит без сознания на больничной койке, обычно интубирован. Любимый человек ждет у их постели, напуганный, грустный и измученный. Внезапно у больного дергается палец. Они медленно открывают глаза, и любимый человек зовет медсестру. Интубационная трубка удаляется, и наступает момент ожидания. Затем больной тихо говорит. Ура! Они вернулись! Счастливые слезы и объятия вокруг. Через некоторое время пациент уже сидит в постели, перед ним стоит поднос с больничной едой, и болтает с посетителями.

Если верить тому, что говорят нам кино и телевидение, то выход из комы похож на пробуждение после долгого глубокого сна, верно? Нет, не совсем. Кома — это длительное бессознательное состояние, при котором человек в значительной степени не осознает и не реагирует на внешние раздражители. Он может длиться в среднем от нескольких дней до нескольких недель, а иногда и месяцев или лет. Это вызвано различными проблемами, включая черепно-мозговую травму, кислородное голодание, инфекцию и судороги. Кому также можно вызвать медикаментозно с помощью анестезирующих препаратов по таким причинам, как уменьшение воспаления в головном мозге и устранение боли.В зависимости от того, как долго длится кома, и тяжести повреждения головного мозга, выход из комы может занять дни или недели, и человек может пройти через стадии сознания, прежде чем он начнет реагировать.

В моем случае это была медикаментозная кома. Однажды ночью, будучи госпитализированным с энцефалитом ствола головного мозга, я внезапно перестал дышать и у меня случилась остановка сердца и легких. Меня интубировали и подключили к аппарату искусственной вентиляции легких, в результате чего меня ввели в кому. Длительная интубация сопряжена с рядом рисков, поэтому в конечном итоге ее заменили трахеостомией.Тем не менее, травма моего мозга в результате болезни означала, что мне пришлось оставаться в коме, потому что снижение дозы лекарств, удерживавших меня в бессознательном состоянии, привело к сильным припадкам.

Я был в коме в течение шести недель, прежде чем они смогли безопасно уменьшить дозу лекарства и надеяться, что я полностью пришел в сознание. Это было ужасное время для моей семьи. Я был «бодрствующим», но в невосприимчивом вегетативном состоянии, и мне казалось, что мое тело проигрывает битву за выживание. Врачи сомневались в моем выздоровлении, и начались первые обсуждения запрета на реанимацию.

Прошло некоторое время после прекращения действия анестезии, прежде чем я пришел в сознание. У меня есть смутное воспоминание о том, как я открывал глаза, сбитый с толку и дезориентированный, видел свою мать сквозь двоение в глазах, но не мог ни говорить, ни двигаться. Воспоминания о том периоде отрывочны, туманны и местами пугающи. Я был в сознании и без сознания, и бодрствование казалось мне сном, часто заставляя меня задуматься, было ли то, что я испытал, реальным. В какой-то момент мой муж дал мне в руку ручку, чтобы я могла неуверенно общаться словами и короткими фразами.Мое следующее четкое воспоминание, несколько месяцев спустя, — это сдувшаяся манжета на моей трахеостоме, чтобы я наконец мог говорить.

Мне очень повезло, что я наконец пришел в себя. (Многие люди этого не делают или у них появляются нарушения когнитивных функций и/или вербальных способностей.) Однако я, конечно же, не сидел в постели, ел больничную еду и болтал с посетителями через несколько дней. После черепно-мозговой травмы и более шести недель лежания без сознания и неподвижности мои мышцы атрофировались, а сухожилия укорочены.У меня не было сил или диапазона движений, чтобы делать что-либо, кроме как лежать в постели, завися от медсестер и помощников по уходу во всех моих потребностях. Когда я, наконец, достаточно поправился, чтобы начать физиотерапию, мне потребовались недели, чтобы заново научиться сидеть на краю кровати в течение 30 секунд. Моя жидкая пища доставлялась прямо в толстую кишку через трубку. На самом деле, я не пробовал больничную еду до тех пор, пока год спустя мне не сняли трахеостому.

Физически я так и не оправился полностью от черепно-мозговой травмы и последующего постельного режима, но я благодарен за то, что когнитивно оправился от комы. Никто никогда не знает, насколько хорошо пациент выздоровеет после комы и выздоровеет ли он вообще. В большинстве случаев все, что мы можем сделать, это ждать и наблюдать. Для некоторых удачливых пациентов выход из комы действительно похож на пробуждение от глубокого сна. Но для многих это далеко не просто и гладко. Это трудное путешествие по туманному и запутанному ландшафту на поврежденном корабле, ослабленном напряженной борьбой за выживание. Совсем не как в кино.

Изображение Getty от Wavebreak Media.

Трудности жизни в отделении интенсивной терапии при уходе за пациентами с COVID

Уход за пациентом с COVID вызывает больше стресса, потому что работа изолирует, сказала Мишель.

«Мы называем это островом COVID», — сказала она, описывая географический пузырь в «Шоковой травме». Пациенты сгруппированы вместе в одной секции отделения интенсивной терапии, поэтому лицам, осуществляющим уход за ними, не нужно проходить через остальную часть отделения, где проходят лечение пациенты без COVID.

Это тяжело для команды по уходу, потому что они работали вместе до вируса.Теперь медсестры не могут позвать коллегу, чтобы тот помог им перевернуть пациента. Иногда медсестра одевается и остается в одной палате весь день, потому что было бы непрактично переодеваться каждый раз, когда она нужна. В этих случаях она будет общаться со своими коллегами с помощью доски через стеклянные стены.

Персонал отделения интенсивной терапии скучает по духу товарищества своей обычной команды, а также по личному общению со своими пациентами и семьями.

«Даже если пациенты в сознании и не интубированы, с ними трудно общаться, — сказал Шон.Это потому, что комнаты были преобразованы в зоны отрицательного давления с громкими вентиляторами, которые предотвращают выход вируса, когда кто-то входит или выходит. «Это похоже на постоянный звон в ушах. Эта личная связь с пациентом намного сложнее».

Членам семьи и священнослужителям не разрешается посещать для их собственной защиты. Медсестры каждый день общаются с семьей по видеоконференции, чтобы сообщать новости.

«Семьям тяжело, когда они видят своих близких, а мы все в средствах защиты.Это похоже на фильм ужасов. Вы можете видеть это на лицах семей: они напуганы».

В палатах шумно, медсестры заняты, а семьи так далеко, что персонал отделения интенсивной терапии часто не может узнать личные подробности жизни своих пациентов, как это было бы до вируса. Но больше личного взаимодействия, когда это возможно, полезно как для пациента, так и для лица, осуществляющего уход.

Мишель, которая говорит по-испански, помнит, как разговаривала с одной семьей, когда прошлой весной вызвалась помочь в Нью-Йорке в разгар кризиса COVID.Они были так счастливы, что медсестра их матери — человек, который ухаживал за ней — говорила с ними по-испански без переводчика. Они попросили ее шепнуть их имена на ухо матери. «Они хотели, чтобы я сказала ей, чтобы она боролась, что они любят ее, они хотят, чтобы она боролась за каждого из них», — сказала она. Мишель вернулась в Юту, не зная, выживет ли мать, но она знает, что ее сообщения были утешением для детей.

Что такое кома? (для детей)

О чем вы думаете, когда слышите слово coma ? Кому (скажем: KO-muh) может быть трудно понять, особенно потому, что люди иногда в шутку используют слово «кома» для описания людей, которые глубоко спят или не обращают внимания.Но кома — это серьезное состояние, не имеющее ничего общего со сном.

Что происходит, когда кто-то находится в коме?

Человек, находящийся в коме, находится без сознания и не реагирует на голоса, другие звуки или какие-либо действия, происходящие поблизости. Человек еще жив, но мозг функционирует на самой низкой стадии бодрствования. Вы не можете встряхнуть и разбудить того, кто находится в коме, как того, кто только что заснул.

Что может вызвать кому?

Кома может быть вызвана разными причинами, в том числе:

  • тяжелая травма головы, поражающая мозг
  • изъятия
  • инфекции головного мозга
  • повреждение головного мозга, вызванное слишком длительной нехваткой кислорода
  • передозировка (прием слишком большого количества) лекарств или других наркотиков
  • ход
  • химический дисбаланс (в организме от других болезней)

Когда происходит одно из этих событий, это может нарушить работу клеток мозга. Это может привести к повреждению частей мозга, отвечающих за сознание, и если эти части перестанут работать, человек останется без сознания.

Как люди заботятся о коме?

Кому-то, находящемуся в коме, обычно требуется помощь в отделении интенсивной терапии (ОИТ) больницы. Там человек может получить дополнительный уход и внимание со стороны врачей, медсестер и другого персонала больницы. Они следят за тем, чтобы человек получал жидкости, питательные вещества и любые лекарства, необходимые для поддержания здоровья организма.Иногда их вводят через крошечную пластиковую трубку, вставленную в вену, или через трубку для кормления, которая доставляет жидкости и питательные вещества непосредственно в желудок.

Некоторые люди в коматозном состоянии не могут дышать самостоятельно и нуждаются в помощи аппарата ИВЛ (скажем: ВЕН-тих-лай-тер), аппарата, который нагнетает воздух в легкие через трубку, помещенную в трахею. Персонал больницы также старается предотвратить появление пролежней у тех, кто находится в коме. Пролежни — это открытые язвы на теле, возникающие из-за того, что человек слишком долго лежит на одном месте без движения.

Семья человека может быть очень расстроена и расстроена, увидев любимого человека в коме, и они могут чувствовать себя напуганными и беспомощными. Но они могут помочь позаботиться о человеке. Выделить время, чтобы посетить больницу, почитать, поговорить и даже включить музыку для пациента очень важно, потому что вполне возможно, что человек сможет слышать, что происходит, даже если он или она не может ответить.

Что происходит после комы?

Обычно кома длится не более нескольких недель.Иногда, однако, человек остается в коме в течение длительного времени — даже лет — и почти ничего не может делать, кроме как дышать самостоятельно.

Большинство людей выходят из комы. Некоторые из них могут вернуться к нормальной жизни, которую они вели до того, как заболели.

По телевизору кажется, что кто-то в коме сразу просыпается, оглядывается и может нормально думать и говорить. Но в реальной жизни такое случается редко. Выходя из комы, человек, вероятно, будет сбит с толку и лишь медленно будет реагировать на происходящее.Потребуется время, чтобы человек начал чувствовать себя лучше.

Полное возвращение человека к нормальной жизни после пребывания в коме зависит от того, что вызвало кому и насколько сильно пострадал мозг. Иногда люди, выходящие из комы, остаются такими же, как и раньше, — они могут вспомнить, что с ними было до комы, и могут делать все, что делали раньше.

Другим людям может потребоваться терапия, чтобы заново научиться базовым вещам, таким как завязывать шнурки на ботинках, есть вилкой или ложкой или заново учиться ходить.У них также могут быть проблемы с речью или запоминанием вещей.

Однако со временем и с помощью терапевтов многие люди, побывавшие в коме, могут добиться значительного прогресса. Они могут быть не совсем такими, какими были до комы, но они могут делать многое и наслаждаться жизнью со своей семьей и друзьями.

ПРОГНОЗ ЛЕКАРСТВЕННОЙ КОМЫ

Обследование пациентов в коме требует неотложной медицинской помощи. Необходимо установить причину и, по возможности, устранить ее, а головной мозг обеспечить соответствующей защитой для уменьшения дальнейшего повреждения.Затем становится важным выявить тех пациентов, для которых прогноз безнадежен и у которых учреждение или настойчивость реанимационных мероприятий неуместны, служащие только для продления страданий родственников и опекунов. Врачи часто обращаются к неврологу, чтобы установить прогноз для человека в коме. Поэтому важно, чтобы невролог при обучении разработал систему, с помощью которой он или она может разумно и точно определять те факторы, которые помогают в определении прогноза, и тем самым давать разумные советы коллегам, парамедицинскому персоналу, а также родственникам и друзьям пациента.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОЗА

Появление сердечно-легочной реанимации в 1960-х годах вместе с достижениями в области интенсивной терапии создали потребность в методах для определения прогноза на ранних стадиях комы. Опасения, что большое количество пациентов, реанимированных после передозировки наркотиков, травмы или аноксического поражения, могут выжить в хроническом вегетативном состоянии или что дорогостоящая поддержка будет потрачена впустую на пациентов, потерявших сознание, привели к тому, что за последние 40 лет было опубликовано более 70 статей, пытающихся разработать клинические шкалы, электрофизиологические методы, системы визуализации и лабораторные анализы, которые предсказывают вероятный исход у конкретного пациента.1-4 К сожалению, большинство сообщений о прогностических признаках комы включают небольшое количество пациентов, являются ретроспективными или определяют исход настолько плохо, что адекватная статистическая проверка невозможна. Немногие отчеты содержат подробные сведения о доверительных интервалах для специфичности отдельных тестов, а первоначальные исследования почти всегда были ретроспективными и определяли продолжительность комы или отсутствие двигательных реакций как показатель плохого прогноза.

Факторами, которые можно считать потенциально полезными для прогноза, являются клинические, электрофизиологические, биохимические и визуализирующие, и все четыре параметра были исследованы и сравнены.

Клинические признаки

Перспективные статьи Йоргенсена5 стали важной вехой в методологии выявления клинических признаков у пациентов после остановки сердца и с поразительной точностью определили несколько прогностических факторов: было обнаружено, что восстановление зрачкового рефлекса на свет в течение 12 минут совместимо с неврологической выживаемостью, тогда как отсутствие зрачкового светового рефлекса через 28 минут указывало на то, что неврологическое восстановление маловероятно. Эти документы также предоставили некоторую информацию о прогностической ценности ЭЭГ, которая отслеживалась в ходе исследований; особенно примечательно, что 37 из 125 пациентов без определяемой корковой активности сразу после сердечно-легочной реанимации пришли в сознание.Ограничением этих исследований было то, что не все пациенты находились в коматозном состоянии, а категории результатов, отличные от выживаемости или смерти, не были определены.

Когорта из 500 пациентов, набранных в США и Великобритании и описанных Леви и его коллегами6, подвергалась проспективному наблюдению, и были четко определены уровень комы и категории результатов. В каждой из отдельных диагностических групп было достаточно пациентов, чтобы получить значимые результаты, а большой размер исследования означал, что можно было изучить как специфичность, так и чувствительность тестов и предоставить доверительные интервалы.Пациенты были включены, если они находились в коме, определяемой как оценка комы по Глазго 2:4:2 (открытие глаз: двигательный: вербальный) или менее, в течение более шести часов и причина комы была известна. Исключена травматическая кома. Исход определяли во временных интервалах до одного года по пятибалльной шкале: смерть, вегетация, тяжелая инвалидность, умеренная инвалидность или хорошее выздоровление. Общий результат был плохим: только 10% из 500 пациентов выздоровели, а 63% умерли, не выйдя из комы, или выздоровели только до уровня вегетации.

Эти исследования выявили четыре важных клинических признака, которые помогают определить прогноз: этиология, глубина комы, продолжительность комы и клинические признаки.

Этиология

Исход комы связан с причиной, независимой от физических признаков, глубины или продолжительности комы. Это наиболее важно и наиболее ярко проявляется при коме, вызванной передозировкой наркотиков. Всех таких пациентов следует рассматривать как потенциально поддающихся спасению и с хорошим прогнозом при условии, что их можно поддерживать и избежать осложнений в период комы.Пациенты с комой, вызванной передозировкой лекарств, часто находятся в глубоком коматозном состоянии с угнетением стволовых рефлексов из-за воздействия лекарств на ствол мозга, но могут демонстрировать непропорционально высокий уровень двигательной активности. В целом метаболические причины комы имеют лучший прогноз, чем аноксически-ишемические причины. Цереброваскулярные заболевания (субарахноидальное кровоизлияние или инсульт) имеют наихудший прогноз из всех (таблица 1). Видно, что вероятность хорошего выздоровления у всех пациентов составляет всего 10%.Он составляет менее 5% у лиц, перенесших субарахноидальное кровоизлияние или инсульт, около 10% у лиц с гипоксически-ишемическим повреждением, но достигает 25% при метаболических или инфекционных причинах комы. Также очевидно, что гипоксически-ишемическое повреждение наиболее вероятно приводит к развитию вегетативного состояния; для 20% таких пациентов это был самый высокий уровень, которого они когда-либо достигали.

Таблица 1

 Этиология как прогностический фактор

Глубина комы

Уровень комы, измеренный по шкале комы Глазго, позволяет прогнозировать исход.Даже после шести часов комы очевидно, что у пациентов с более высокими уровнями по иерархической шкале прогноз лучше (таблица 2). В течение шести часов после наступления комы те пациенты, у которых открываются глаза, имеют почти один из пяти шансов на хорошее выздоровление, тогда как те, у кого нет, — один из 10 шансов. У тех, кто не проявляет двигательной реакции, шанс на хорошее выздоровление составляет 3%, тогда как у тех, кто демонстрирует сгибание, шанс выше 15%. У тех, кто не шумит, шанс на выздоровление составляет всего 8%, а у тех, кто стонет, шанс на выздоровление — 30%.

Таблица 2

Уровень комы как прогностический фактор: уровень комы, измеренный с помощью элементов шкалы комы Глазго (ШКГ)

Продолжительность комы

Чем дольше пациент находится в коме, тем меньше у него шансов на выздоровление и больше шансов, что он или она войдет в вегетативное состояние (таблица 3). К третьему дню вероятность умеренного или хорошего выздоровления снижается до 7%, а к 14-му дню — до 2%. К концу первой недели почти половина больных, не пришедших в сознание, находятся в вегетативном состоянии.

Таблица 3

Длительность комы как прогностический фактор

Клинические признаки

Наиболее важными клиническими признаками, позволяющими идентифицировать пациентов с плохим исходом, являются рефлексы ствола головного мозга, и простые тесты роговичных рефлексов и зрачковых реакций, определенные Йоргенсеном5, остаются важными (таблица 4). Например, ни один из 90 пациентов, у которых отсутствовали роговичные рефлексы через 24 часа, не выжил.

Таблица 4

Реакция ствола головного мозга и прогноз (24 часа)

Было 210 пациентов с аноксическим ишемическим повреждением, у 52 из которых отсутствовали зрачковые рефлексы через 24 часа, и все они умерли (таблица 5).К третьему дню у 70 из этих пациентов моторная реакция была хуже, чем при синдроме отмены, и все они умерли. К седьмым суткам у 26 пациентов отсутствовали спонтанные движения глаз, и все они умерли. 95% доверительные интервалы для каждого отдельного критерия приведены в таблице, и хотя это было большое исследование, его положительная прогностическая ценность одного признака ограничена.7 Есть некоторые клинические признаки, которые предсказывают хороший исход: развитие нистагма. при окуловестибулярном тестировании или произнесении любого узнаваемого слова в течение 48 часов указывает на 50% вероятность хорошего выздоровления, а наличие двигательной локализации в течение первых 24 часов указывает на 20% вероятность хорошего выздоровления.

Таблица 5

Клинические признаки и прогноз

Ни один клинический признак не является значимым показателем неблагоприятного прогноза у отдельных пациентов, но комбинация клинических признаков может потенциально повысить точность прогноза; это было проанализировано Леви и его коллегами. 6 Хотя это помогает предсказать хороший прогноз для тех пациентов, у которых были или восстановились некоторые клинические признаки на ранних стадиях заболевания, это не может исключить небольшую вероятность того, что у некоторых пациентов отсутствуют важные ответы на ранних стадиях заболевания. курс комы может в конечном итоге привести к хорошему выздоровлению (таблица 6).

Таблица 6

Комбинации признаков и прогноз при поступлении

Последующие исследования, включающие клинические и лабораторные признаки (двигательная реакция, реакция зрачка на свет, спонтанные движения глаз и уровень глюкозы в крови) для получения оценки «пробуждения»8, дают ложноположительный результат почти в 16% и, следовательно, менее точны, чем отдельные клинические признаки.

Электрофизиология

Возможность нейрофизиологических исследований, включая электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и вызванные потенциалы, обеспечивающие более точные показатели прогноза, все больше изучалась в течение последних 20 лет.Во всем мире приняты пять степеней нарушений ЭЭГ при коме: альфа-ритм, доминантная тета, диффузная доминантная дельта, пачечное подавление и изоэлектрический. сжатых спектральных массивов с помощью «монитора мозга» вряд ли улучшится по сравнению с тем, что обеспечивается клинической оценкой или стандартной ЭЭГ.

Некоторые полагают, что исследования вызванных потенциалов

обеспечивают большую точность, чем это возможно с помощью клинических методов.В частности, двустороннее отсутствие ССВП N20 после 72-часовой комы считается наиболее разумной и полезной переменной для прогнозирования неблагоприятного исхода при аноксически-ишемической коме,10 хотя, судя по цифрам, приведенным авторами, специфичность и чувствительность не лучше. чем отсутствие зрачковой реакции через 72 часа или отсутствие двигательной реакции. Вызванный ответ ствола мозга и соматосенсорные вызванные потенциалы изучались как возможные вспомогательные средства для распознавания смерти ствола мозга21 и прогнозирования исхода.12

Авторы, которые описывают значение этих электрофизиологических процессов, кажется, редко принимают во внимание техническую проблему выполнения таких измерений в условиях загруженного отделения интенсивной терапии, где есть значительные потенциальные источники электрических помех.

Биохимия

Биохимические исследования, либо скорости церебрального метаболизма кислорода, либо концентрации химических веществ в спинномозговой жидкости, которые, как считается, указывают на повреждение тканей, таких как креатинкиназа мозгового типа и энолаза, специфичная для нейронов, коррелировали с исходом.При чувствительности всего порядка 74%, хотя заявленная специфичность достигает 100%,13 проблемы могут возникать при таких состояниях, как бронхогенное новообразование и других ситуациях, при которых ферменты могут быть ложно повышены.

Визуализация

Методы визуализации, включая компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, вместе с методами измерения кровотока имеют доказанную эффективность в постановке диагноза комы и выявлении смерти ствола головного мозга; однако их прогностическая ценность не выше, чем у клинических признаков.Даже использование скорости церебрального метаболизма кислорода, по-видимому, позволяет правильно предсказать исход примерно у 82% пациентов,14 хотя магнитно-резонансная спектроскопия может предоставить дополнительную и более точную информацию в будущем.

Стойкое вегетативное состояние

Длительная выживаемость пациентов в коме обычно указывает на развитие вегетативного состояния, а предотвращение персистирующего вегетативного состояния часто приводится как важная причина использования предикторов при коме.Первоначальные опасения, что большое количество вегетативных пациентов могут быть подвергнуты длительному жизнеобеспечению, не подтвердились на практике в течение последних 30 лет. В большинстве исследований очевидно, что большинство пациентов, которые умирают, умирают на ранней стадии комы. В исследовании, о котором сообщили Леви и его коллеги, 60 пациентов остались в вегетативном состоянии; было 25 в этом состоянии в конце одного месяца, шесть в конце трех месяцев, четыре через шесть месяцев и один в год.7 Эти цифры аналогичны отчетам из других исследований и поднимают важный вопрос об использовании критериев с ограниченной положительной прогностической ценностью.

Доказательства оперативной группы Multi-Society16 17 и рекомендации рабочей группы Королевских колледжей 18 помогают определить время, когда можно рассмотреть вопрос о прекращении искусственной гидратации и питания у таких пациентов, и указать, каким образом это должно быть достигнуто. Наиболее важная дифференциация пациента в устойчивом вегетативном состоянии от тех, кто проявляет «минимальную реакцию» или такую ​​тяжелую инвалидность, что они не могут легко реагировать, и поэтому врачу трудно определить чувствительность. Дифференциация этих состояний требует достаточного времени для наблюдения и оценки реакции и требует участия медперсонала, лиц, обеспечивающих уход, и родственников, а также врачей. Когда показано, что у пациентов есть некоторый уровень познания или чувствительности, необходимо, чтобы уход за ними продолжался, если только пациент не дал формального заблаговременного распоряжения до наступления комы.

Продолжаются споры о возможности выздоровления пациентов в вегетативном состоянии. У пациентов, перенесших нетравматические повреждения, такие как аноксия или ишемия, прогноз неблагоприятный.Многосторонняя целевая группа16 17 рассмотрели 159 больных в вегетативном состоянии через месяц после нетравматического повреждения; к трем месяцам 11% пришли в сознание, 89% остались в вегетативном состоянии или умерли; к полугоду сознание пришло еще у двух больных, а через год после травмы 15% больных пришли в сознание, 32% находились в вегетативном состоянии и 53% умерли. Из тех 15% пациентов, которые пришли в сознание, только один пациент выздоровел. Целевая группа рекомендовала дальнейшие эпидемиологические исследования для улучшения информации о заболеваемости, распространенности и естественном течении вегетативного состояния; они также рекомендовали более тщательные клинические исследования и будущие исследования с помощью позитронно-эмиссионной томографии для изучения регионарного мозгового кровотока и метаболизма глюкозы в ответ на зрительную, слуховую и соматосенсорную стимуляцию.

Рабочая группа Королевских колледжей18 признала сложность диагностики постоянного вегетативного состояния и предположила, что диагноз может быть поставлен, когда необратимость установлена ​​с «высокой степенью клинической достоверности», но признала, что «это диагноз, который не является абсолютной, но основанной на вероятностях». Рабочая группа предположила, что диагноз можно обоснованно поставить, если пациент находится в продолжающемся вегетативном состоянии после нетравматического повреждения головного мозга более шести месяцев.Они рекомендовали, чтобы после установления диагноза постоянного вегетативного состояния на основании выявления причины синдрома, клинической оценки пациента и продолжительности времени от инсульта выздоровление не могло быть достигнуто и в дальнейшем лечение бесполезно. Они предложили, чтобы клиническая группа врачей и медсестер, дополненная, при необходимости, коллегами, официально рассматривала клинические данные. Когда принимается решение о «безнадежности», его следует деликатно сообщить родственникам, которым затем будет дано время для обдумывания последствий, включая возможность отказа от искусственных средств введения пищи и жидкости.Рабочая группа указала, что в настоящее время суды на практике требуют, чтобы решение о прекращении питания и гидратации, приводящее к неизбежной смерти пациента, передавалось в суд до принятия каких-либо мер.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.