Как выглядит внематочная беременность на узи фото: Внематочная беременность: причины, симптомы, лечение

Содержание

Внематочная беременность. Диагностика и лечение внематочной беременности – Гинеко – клиника гинекологии

Это патология, при которой развитие беременности происходит вне матки. По различным причинам, чаще всего связанным с нарушением проходимости маточных труб, оплодотворенная яйцеклетка не доходит в полость матки. При этом плодное яйцо приживается в области маточных труб, в яичнике или в брюшной полости.

Данная беременность не просто опасна для здоровья, она требует срочной медицинской помощи. Развитие такого варианта беременности может привести к внезапному разрыву внутренних органов, внутреннему кровотечению и даже смерти пациентки.

Диагностика внематочной беременности зачастую крайне затруднительна. Это один из самых коварных видов патологии в гинекологии. Задержка менструации, положительный тест на беременность, тошнота, нагрубание молочных желёз и другие ощущения беременности очень схожи с симптомами нормально протекающей беременности.

Поэтому женщины не ощущая угрозу, не торопятся посетить врача.

Симптомы внематочной беременности возникают с ростом плодного яйца. При этом могут появляться мажущие или скудные кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота. Однако в некоторых случаях какие либо проявления отсутствуют. Внезапные резкие боли внизу живота, падение артериального давления, обморок — основные проявления внутрибрюшного кровотечения, возникают внезапно и порой молниеностно становятся угрожающими жизни.

При появлении малейших подозрений на схожие проявления необходимо срочно обратиться к акушеру-гинекологу.

Когда срок беременности небольшой и не превышает 3-4-5 недель проводится комплексное обследование, направленное на гормональное определение беременности, определение ультразвуковых признаков ее наступления и возможного расположения вне матки.

При необходимости проводится лапароскопическая диагностическая операция для уточнения ситуации и своевременного решения проблемы.

В экстренных случаях, при разрыве тканей и внутрибрюшном кровотечении, проводится срочная операция по жизненным показаниям.

Поэтому чем раньше производится диагностика и ставится правильный диагноз, тем меньший риск состояния, угрожающего жизни пациентки, возникает.

О процедуре лечения:

В случае внематочной беременности показано хирургическое вмешательство. В большинстве случаев это лапароскопия, во время которой определяют месторасположение плодного яйца, его размеры, проводят его удаление, пластику маточной трубы, при необратимых изменениях тканей- показано удаление маточной трубы (тубэктомия).

Опыт врачей нашей клиники, высокотехнологичное оснащение операционной позволяют применять органосохраняющие методики, которые помогают не только своевременно решить угрожающую жизни патологию, но и сохранить репродуктивную функцию наших пациенток для последующего самостоятельного наступления беременности.

Послеоперационный период после проведения плановой лапароскопической операции составляет сутки пребывания в стационаре. В последующем пациентка выписывается домой под наблюдение гинеколога поликлиники. Рекомендовано соблюдение ограничений, связанных с отсутствием половой жизни, избыточной физической активности и тепловых процедур, а также использование контрацепции в течение 3-4 месяцев.

Гинекология: Апоплексия яичника — диагностика и лечение в СПб, цена

Апоплексия — спонтанный разрыв яичника (стенки фолликула), чаще всего возникающий в середине или во второй фазе менструального цикла (т.е. в момент овуляции или в стадии васкуляризации желтого тела), с вовлечением в разрыв сосуда.

Это может сопровождаться кровотечением в брюшную полость (в яичнике образуется гематома, которая вызывает резкие боли,вследствие нарастания внутриовариального давления, затем наступает разрыв ткани), опасным для жизни женщины. 

Виды апоплексии

  • Болевая форма, для которой характерен болевой синдром, тошнота, повышение температуры тела.

  • Анемическая форма, при которой ведущий симптом -внутреннее кровотечение.

Причины апоплексии яичника

  • нейроэндокринные нарушения,
  • воспалительные заболевания придатков матки,
  • аномалии положения половых органов,
  • травмы живота,
  • физическое напряжение,
  • половой акт,
  • нервно-психические стрессы,
  • кистозные изменения яичников,
  • персистенция желтого тела (длительное существование).

Клинические симптомы

  • внезапная боль в нижней части живота и пояснице, преимущественно с одной стороны, которая отдает в область заднего прохода, 

  • напряжение мышц живота в нижних отделах,

  • слабость, тошнота, рвота, холодный пот,

  • признаки нарастающей анемии (малокровия): учащенное сердцебиение, бледность,

  • симптомы геморрагического (вследствие внутрибрюшного кровотечения) шока.  

Ведущий симптом — острые боли, усиливающиеся в нижней части живота, и нарастающая симптоматика внутрибрюшного кровотечения при ненарушенном менструальном цикле.

Диагностика апоплексии яичника

Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза и осмотра.

  • При осмотре определяются: бледность кожных покров, тахикардия

  • УЗИ малого таза метод выбора в диагностике апоплексии. Характерно наличие жидкостного включения , неоднородной структуры ( желтого тела ) . Определяется жидкость в малом тазу.

Постановка диагноза может представлять трудности, так как сходные явления наблюдаются пи нарушенной внематочной беременности.,острого аппендицита, перекрута ножки кисты яичника, острого панкреатита, почечной колики 

Лечение апоплексии яичника

Срочная госпитализация. При отсутствии выраженного кровотечения и подозрения на внематочную беременность возможна консервативная тактика (покой, холод на низ живота, медикаментозные препараты). При нарастающих явлениях внутреннего кровотечения, при невозможности исключить внематочную беременность показана операция. В настоящее время используется лапароскопия, позволяющая коагулировать сосуд и прошить яичник.

Внутриматочная спираль. Вся правда о плюсах и минусах! МЦ «Апельсин»

Одним из самых эффективных методов контрацепции является установка спирали в полость матки. Популярность этого метода определяется не только высокой эффективностью, но еще и удобством использования. Так как ВМС устанавливается в матку и в течение всего срока не требует от женщины никаких дополнительных манипуляций.

У вас уже есть дети, и вы хотите надежную контрацепцию? Проконсультируйтесь у гинеколога в медицинском центре «Апельсин». Если у вас нет противопоказаний, врач подберет и установит спираль. Для записи на прием звоните по телефону

+7 (495) 646-80-03.

Контрацептивный эффект ВМС

Современные внутриматочные спирали изготавливают из инертного пластика. Для увеличения эффективности и продления срока использования ВМС, пластиковая основа обматывается тончайшей проволокой, как правило медной. Чтобы снизить вероятность развития воспалительных заболеваний после введения спирали в матку, в нее добавляют золото, серебро и др. Для усиления контрацептивного эффекта можно подобрать спираль, в которую входят гормоны.

Противозачаточный эффект внутриматочных контрацептивов заключается в двух факторах:

  • Препятствие для продвижения сперматозоидов к яйцеклетке.
  • Предотвращение имплантации оплодотворенного яйца.

Установка ВМС позволяет забыть о проблемах нежелательной беременности на несколько лет. Современные спирали устанавливаются на период 3-5 лет. Эффективность метода достигает 98%, что на сегодняшний день можно считать самым лучшим показателем.

Степень надежности в 100% может обеспечить только стерилизация, но в отличие от нее внутриматочные контрацептивы являются обратимым методом. Когда вы запланируете беременность, врач удалит спираль и даст вам рекомендации. Полностью репродуктивная система восстановится в течение 3 месяцев.

Противопоказания

Использование внутриматочных средств подходит для рожавших, полностью здоровых женщин. Метод имеет много относительных и абсолютных противопоказаний:

  • Аллергия на материалы спирали (чаще всего на медь).
  • Воспалительные гинекологические заболевания и половые инфекции.
  • Травмы после родов, инструментального аборта, диагностических манипуляций.
  • Заболевания шейки матки.
  • Миома.
  • Нарушения менструального цикла.
  • Заболевания кровеносной системы.

Побочные эффекты

Прежде чем поставить спираль от беременности, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Дело в том, что у внутриматочных средств есть побочные эффекты, и эти риски нужно оценить вместе с вашим гинекологом.

К побочным эффектам ВМС относят:

  • Риск развития эндометрита. Это связано с тем, что в полости матки в течение долгого времени находится инородное тело. Даже после удаления спирали изменения сохраняются в течение довольно продолжительного периода. В случае заражения половыми инфекциями, могут развиться тяжелые осложнения, вплоть до невынашивания или бесплодия.
  • Риск развития внематочной беременности. Спираль побуждает маточные трубы к антиперистальтическим сокращениям, в результате чего их нормальная функция может нарушаться.
  • Установка внутриматочной спирали не дает 100%-й гарантии. Зачатие может произойти, но заканчивается самопроизвольным абортом.

Установка и удаление

Внутриматочная спираль устанавливается в полость матки. С одной стороны, для опытного врача такая манипуляция не является сложной, но всегда остается риск перфорации матки. Такое состояние обязательно потребует лечения. Не рискуйте своим здоровьем. Устанавливать внутриматочную спираль должен опытный врач в условиях клиники.

Внимание! Прежде чем устанавливать спираль, врач обязательно назначит вам дополнительные обследования. Они нужны, чтобы оценить состояние здоровья и возможность применения внутриматочных контрацептивов.

Когда противопоказаний нет, вам назначат время приема и даст рекомендации по подготовке к процедуре. Установка женской спирали выполняется н 5-9 день менструального цикла.

Процедура проводится без анестезии. Для того чтобы исключить вероятность перфорации матки и обеспечить точность введения спирали, манипуляция проводится под контролем УЗИ. После процедуры врач назначит дату для следующего приема, необходимо для контроля над ВМС. В норме, такой осмотр проводят через 1-1,5 месяца, но если после установки вы чувствуете себя плохо, у вас повышается температура, появились кровянистые выделения, к врачу нужно идти незамедлительно.

ВМС не рекомендуется использовать дольше 5 лет. Удаление внутриматочной спирали также делает только гинеколог в условиях клиники. Процедура очень простая, но делать ее самостоятельно нельзя, так как без опыта легко разорвать конструкцию. Для предотвращения возможных рисков во время удаления, эту процедуру в нашей клинике также проводят под контролем УЗИ. После процедуры необходим осмотр у гинеколога. 

Помните, все существующие методы контрацепции имеют свои преимущества и недостатки. Внутриматочная спираль не исключение из этого правила. Выбор средств контрацепции – должно быть совместным решением врача и его пациентки.

Стоимость

Внутриматочные контрацептивы – один из самых доступных методов. Стоимость самой ВМС зависит от разных факторов – материала изготовления, добавок и т.д. Цену процедуры по установке вы можете посмотреть в прайс-листе или узнать в регистратуре. Даже если вы выберете дорогостоящее изделие, с учетом того, что использовать вы его будете в течение нескольких лет, контрацепция обойдется дешевле, чем при других методах. 

Внематочная беременность, УЗИ — StatPearls

Продолжение обучения

Внематочная беременность — диагноз, поставить который довольно сложно. Было подсчитано, что 40% внематочных беременностей остаются недиагностированными при первоначальном обращении. Внематочная беременность также является очень трудным состоянием для выявления на основании анамнеза и данных физического осмотра, при этом как анамнез, так и особенности физического осмотра не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики. Данные свидетельствуют о том, что даже опытные гинекологи не могут обнаружить более половины образований, образовавшихся при внематочной беременности, при физикальном осмотре.В связи с этим характером состояния лабораторные данные и диагностическая визуализация являются важными компонентами диагностики внематочной беременности. Ультразвуковое исследование является методом выбора при внематочной беременности. Даже если внематочная беременность не может быть визуализирована на УЗИ, диагностика внутриматочной беременности значительно снижает риск наличия внематочной беременности. В этом упражнении рассматривается внематочная беременность и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим состоянием.

Цели:

  • Определите показания к УЗИ у пациента с болями в животе.

  • Опишите оборудование и методику проведения трансвагинального УЗИ.

  • Кратко опишите этапы проведения трансабдоминального УЗИ для исключения внематочной беременности.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения диагностики и ведения внематочной беременности для улучшения результатов лечения пациентов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Внематочная беременность — диагноз, поставить который довольно сложно. Было подсчитано, что 40% внематочных беременностей остаются недиагностированными при первоначальном обращении.[1] Внематочная беременность также является очень трудным состоянием для выявления на основании анамнеза и данных физического осмотра, при этом как анамнез, так и особенности физического осмотра не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики. Данные свидетельствуют о том, что даже опытные гинекологи не могут обнаружить более половины образований, образовавшихся при внематочной беременности, при физикальном осмотре.[2] Из-за такой природы состояния лабораторные данные и диагностическая визуализация являются важными компонентами диагностики внематочной беременности. Ультразвуковое исследование является методом выбора при внематочной беременности. Даже если внематочная беременность не может быть визуализирована на УЗИ, диагностика внутриматочной беременности значительно снижает риск наличия внематочной беременности. Существуют два ультразвуковых подхода для оценки внематочной беременности. Первый — менее инвазивное трансабдоминальное УЗИ, а второй — более инвазивное, но более диагностическое эндовагинальное УЗИ.[3][4]

Анатомия и физиология

В качестве основного анатомического обзора, вход представляет собой вагинальный канал, через который шейка матки переходит в основной орган. Двусторонние фаллопиевы трубы и бахромки ведут к яичникам. Анатомическое понимание необходимо при просмотре ультразвуковых изображений и клипов, чтобы понять, что такое нормальные и аномальные структуры.

Обычное место внематочной беременности различается в зависимости от того, было ли у пациентки естественное зачатие или вспомогательные репродуктивные технологии, такие как экстракорпоральное оплодотворение.При естественном зачатии 95 % внематочных беременностей будут трубными, 1,4 % — брюшными и менее 1 % — цервикальными или яичниковыми. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий 82% внематочных беременностей будут трубными с преимущественным ампулярным преобладанием. Примерно 11% внематочных беременностей после применения вспомогательных репродуктивных технологий будут гетеротопическими, что существенно отличается от естественного зачатия. Понимание этих различий подчеркивает важность получения истории метода зачатия.

Показания

Если рассматривается диагноз внематочной беременности, ультразвуковое исследование является неотъемлемой частью диагностической оценки. Внематочная беременность должна рассматриваться как потенциально опасный для жизни диагноз у любой женщины детородного возраста с болью в животе, тазовой болью или вагинальным кровотечением. Если бета-хорионический гонадотропин человека (бета-ХГЧ) положительный, внематочную беременность необходимо исключить, прежде чем пациентку можно будет безопасно отправить домой.Если бета-ХГЧ отрицательный, внематочная беременность гораздо менее вероятна, но были сообщения о редких случаях внематочной беременности, идентифицированной в этом состоянии, особенно когда заказывают качественный анализ мочи на бета-ХГЧ, а не количественный уровень бета-ХГЧ в сыворотке. 5]

Противопоказания

Существует только одно абсолютное противопоказание к трансвагинальному УЗИ, абсолютных противопоказаний к трансабдоминальной визуализации нет. Противопоказанием для трансвагинальной визуализации является недавняя гинекологическая операция, которая является чрезвычайно редкой ситуацией для пациенток, потенциально находящихся в первом триместре.

При определении того, как следует выполнять визуализацию, следует учитывать особые обстоятельства. Ожирение потенциально ограничивает диагностические возможности трансабдоминальной визуализации, поэтому этим пациентам может быть лучше проведена трансвагинальная визуализация. У пациенток с травмой влагалища могут возникнуть трудности с трансвагинальным доступом из-за боли. Еще одним фактором является возраст пациента. Молодые пациентки могут ранее не проходить гинекологические осмотры, и трансвагинальное УЗИ может вызывать у этих пациенток тревогу.Может быть разумно начать с трансабдоминальной визуализации и использовать трансвагинальную визуализацию в качестве альтернативы второй линии [3].

Оборудование

Трансабдоминальная визуализация классически выполняется с использованием криволинейного датчика в режиме акушерского исследования. Для этого режима исследования подходят стандартные носилки, так как пациент будет лежать на спине.

Для трансвагинальной визуализации требуется внутриполостной зонд и чехол для зонда, обычно презерватив. Гель нужен внутри презерватива, а стерильный водный гель нужен снаружи презерватива.Этот датчик обычно имеет более высокую частоту, чем трансабдоминальный датчик, что обеспечивает более высокое разрешение на малых глубинах, которые используются при трансвагинальном доступе. Акушерские носилки со стременами идеально подходят для позиционирования пациента. В качестве альтернативы пациента можно поместить на тазовую подушку, что позволит приподнять таз над кроватью и наклонить рукоятку зонда ниже уровня ягодиц пациента.

Персонал

Первоначальные ультразвуковые изображения могут быть выполнены у постели больного при оценке внутриматочной или внематочной беременности.Это особенно важно для гемодинамически нестабильной пациентки, когда акушерские услуги для немедленной консультации могут быть недоступны. Врачи неотложной помощи обучались в первую очередь трансабдоминальному УЗИ, хотя наблюдается растущее движение в сторону расширения обучения и трансвагинальному УЗИ . Диагноз может быть поставлен при этом первоначальном осмотре, но во многих случаях результаты обследования неопределенны. Из этих случаев литература предполагает, что есть плохие исходы для плода и матери, что ясно указывает на необходимость формальной диагностической визуализации у этих пациентов обученными техниками УЗИ.

Подготовка

Трансабдоминальное исследование лучше всего проводить с помощью криволинейного датчика, но его можно проводить и с помощью датчика с фазированной решеткой. Для наилучшей оценки состояния пациента в трансабдоминальных проекциях пациент должен быть хорошо гидратирован и иметь полный мочевой пузырь, что создает акустическое окно. Внутривенные жидкости, пероральная гидратация или введение жидкости через катетер Фолея являются подходящими методами гидратации, в зависимости от срочности обследования. Заднее усиление, артефакт, возникающий при прохождении акустических волн через заполненную жидкостью структуру, может затруднить визуализацию дальнего поля изображения.Может быть трудно отрегулировать усиление, чтобы исправить это. Пациент должен быть одет в халат, а простыни должны быть доступны, чтобы свести к минимуму воздействие на пациента во время оценки.

В отличие от трансабдоминальной подготовки трансвагинальное исследование требует, чтобы у пациентки был пустой мочевой пузырь. Пациентку лучше всего обследовать, если она находится в стременах на акушерских носилках. Тазовая подушка является альтернативой, которая позволяет поднимать таз со стандартных носилок.Затем следует подготовить датчик для оптимальной акустической передачи и максимальной безопасности пациента. Это делается с помощью покрытия зонда, обычно латексного презерватива или синтетического аналога, с гелем на головке зонда под презервативом. Любые пузырьки воздуха необходимо выдавить из головки зонда, так как воздух будет препятствовать прохождению ультразвуковых волн. Снаружи презерватива следует использовать стерильную водорастворимую смазку, так как существует теоретический риск инфицирования ультразвуковым гелем, а некоторые женщины находят гель раздражающим.Глубина, вероятно, потребует регулировки для оптимизации поля зрения.

Методика

Режим акушерского обследования сводит к минимуму лучевую нагрузку и должен использоваться для всех акушерских обследований в соответствии с практическим стандартом «Настолько низкий, насколько (является) разумно достижимым» (ALARA).

Базовым методом как трансабдоминальной, так и трансвагинальной оценки внематочной беременности является рутинная акушерская оценка, поскольку выявление живой внутриматочной беременности значительно снижает вероятность наличия внематочной беременности, как обсуждалось ранее.

Трансабдоминальное исследование[3]

Трансабдоминальный вид достигается в положении пациента лежа на спине на носилках с полным мочевым пузырем. Зонд располагают в продольной плоскости (индикатором в сторону головы пациента) по средней линии над лобковым симфизом. Если датчик расположен слишком далеко в краниальном направлении, мочевой пузырь нельзя будет оптимально использовать в качестве акустического окна, а кишечный газ может затруднить обзор. Должны быть идентифицированы мочевой пузырь и матка.Положение и глубину зонда следует отрегулировать так, чтобы матка находилась в центре поля зрения. Адекватный вид матки будет иметь длину матки на экране с визуализацией шейки матки и части влагалища. Полоса эндометрия представляет собой гиперэхогенную структуру в центре матки. Следует соблюдать осторожность при выявлении жидкости вокруг предполагаемой беременности. Если в центре внимания исследования находится полоса эндометрия, а не полоска эндометрия, внематочная беременность может быть ошибочно принята за внутриматочную беременность.В продольном направлении полоса эндометрия и матка будут иметь удлиненный вид. При переходе на поперечный вид матка будет круглой. В поперечном сечении необходимо осмотреть матку по всей длине, уделяя внимание ткани матки, а также области вокруг матки. Это самый трудный шаг, так как трудно избежать кишечных газов и следовать за маткой на протяжении всей длины развертки. Мочевой пузырь будет в верхней части экрана, а матка будет представлять собой круглую структуру в дальнем поле от мочевого пузыря.Дистальная часть поля матки должна быть центрирована на экране, чтобы можно было визуализировать всю область вокруг матки. Распространенной ошибкой является неправильное определение влагалища как матки. Чтобы отличить это, важно понимать, что полоса эндометрия в поперечном виде будет представлять собой точку или овал, а полоса влагалища будет выглядеть как линия, идущая поперек экрана. Если матка смещена кпереди, то и влагалище, и матка могут визуализироваться на одном и том же изображении.Чтобы убедиться, что ткань матки визуализируется, используйте мочевой пузырь в качестве ориентира, так как он должен находиться в непосредственной близости от матки. Это одно из преимуществ абдоминального доступа, так как мочевой пузырь легче визуализируется, а любые массы между мочевым пузырем и маткой должны быть более четкими, чем при трансвагинальном доступе. Свободная жидкость между мочевым пузырем и маткой, объемное образование между мочевым пузырем и маткой или свободная жидкость где-либо вокруг матки являются тревожными признаками возможной внематочной беременности при трансабдоминальных проекциях.Массы позади матки могут быть более трудными для идентификации. Если внутриматочная беременность выявлена ​​в трансабдоминальной проекции у пациентки с низким индексом подозрения на гетеротопическую беременность, трансвагинальные проекции могут не потребоваться, если для беременности не требуется дальнейшее диагностическое обследование.

Трансвагинальное исследование

При первом подходе датчик находится в сагиттальной плоскости, а индикатор направлен к потолку. На рукоятке датчика должен быть тактильный индикатор, помогающий ориентировать ультразвук.Зонд следует вводить примерно на 4-5 сантиметров. Первым этапом при трансвагинальном исследовании выявляют мочевой пузырь, а в последующем — прилегание мочевого пузыря к матке. Подтверждение этого сопоставления является важным шагом, так как это значительно снижает вероятность того, что исследование проводится в придатках. Для идентификации мочевого пузыря рукоятку следует переместить в сторону носилок, тем самым направив головку зонда к потолку. Противоположные направления движения рукоятки и головки зонда делают этот экзамен более сложным для поддержания пространственного восприятия.Областью интереса исследования будет ткань матки в полосе эндометрия в центре. В сагиттальной проекции индикатором к потолку матка будет иметь продолговатую форму, а полоса эндометрия — линию. Как и при трансабдоминальном снимке, матка должна находиться в центре экрана, чтобы дно и окружающие ткани не были исключены из поля зрения. Когда матка расположена по центру, в сагиттальной плоскости выполняется развертка из стороны в сторону. Это следует делать медленно, чтобы адекватно визуализировать всю матку.Делать это нужно до тех пор, пока матка полностью не исчезнет с экрана в каждую сторону. После этого датчик будет повернут на 90 градусов так, чтобы индикатор был направлен вправо от пациента в коронарной плоскости. Следует еще раз пройтись по всей длине матки, на этот раз рукояткой зонда, перемещаемой вверх и вниз, а не вправо и влево. Если внутриматочная беременность не выявлена ​​у беременной пациентки с бета-ХГЧ выше 2000, следует считать, что у пациентки внематочная беременность, пока не будет доказано обратное.Признаки свободной жидкости вокруг матки, образования между маткой и мочевым пузырем, образования в придатках или идентифицируемая беременность вне матки указывают на внематочную беременность или диагностируют ее.

Клиническое значение

Нельзя недооценивать клиническое значение своевременной диагностики внематочной беременности. Существует значительная заболеваемость и смертность, связанные с внематочной беременностью, и ранняя диагностика может оказать значительное влияние на снижение обоих этих показателей.Как упоминалось ранее, существует роль проведения этих обследований у постели больного, и это должно быть частью стандартной подготовки врачей скорой помощи и акушеров. После завершения ультразвукового исследования, будь то прикроватное или плановое, изображения следует подробно просмотреть, поскольку существует множество признаков потенциальной внематочной беременности, которые необходимо выявить. Наиболее достоверным признаком внематочной беременности является визуализация внематочной беременности. Однако это встречается в меньшинстве случаев внематочной беременности.Ключевой концепцией повторения его использования уровней бета-ХГЧ при просмотре ультразвуковых изображений. Диагноз внематочной беременности следует рассматривать при повышенном уровне бета-ХГЧ при отсутствии внутриматочной беременности на УЗИ. Дискриминационной зоной является титр ХГЧ, при котором внутриматочный мешок должен быть виден при трансвагинальном УЗИ и при нормальной беременности. Существуют различные стандарты для дискриминационных зон, но в прошлом было принято от 1500 до 2000 мМЕ/мл ХГЧ.[6][7] Если в вашем учреждении существует стандарт практики, его следует принять во внимание. Тем не менее, следует проявлять осторожность при использовании дискриминационной зоны, так как было показано, что пациенты отделения неотложной помощи с уровнем ХГЧ ниже 1500 мМЕ/мл имеют двукратное увеличение риска внематочной беременности. Дискриминационная зона также не учитывает возможность многоплодной беременности, когда внутриматочный мешок или мешочки могут быть слишком малы для визуализации, несмотря на более высокие уровни бета-ХГЧ.Есть результаты УЗИ, указывающие на возможную внематочную беременность. Положительные результаты включают пустую полость матки, децидуальный слепок, толстый эхогенный эндометрий или псевдогестационный мешок при наличии уровней бета-ХГЧ выше дискриминационной зоны.[6] В брюшной полости свободная тазовая жидкость или гемоперитонеум в дугласовом пространстве при наличии положительного бета-ХГЧ на 70% специфичны для внематочной беременности и на 63% чувствительны. Живая беременность, идентифицированная в брюшной полости, специфична на 100%, но редко идентифицируется.В области придатков, при осмотре фаллопиевых труб и яичников, имеются множественные признаки, согласующиеся с потенциальной внематочной беременностью. Простые кисты придатков и наличие положительных уровней бета-ХГЧ имеют приблизительно 10%-й шанс того, что это внематочная беременность. Сложная экстрапридаточная киста или объемное образование с вероятностью 95% являются трубной эктопией, если внутриматочная беременность не выявлена. Если это находится в придатках, это, скорее всего, внематочная беременность желтого тела. Любое твердое образование в придатках может быть эктопическим, но не специфичным.Признак трубного кольца является признаком трубной эктопии, при котором имеется эхогенное кольцо, окружающее вероятную неразорвавшуюся внематочную беременность, с положительной прогностической ценностью 95%.

Улучшение результатов бригады здравоохранения

Диагностика и ведение внематочной беременности осуществляется межпрофессиональной бригадой, в которую входят врач отделения неотложной помощи, радиолог, акушер и практикующая медсестра. Ни один пациент не должен быть выписан домой, если есть подозрение на внематочную.

Внематочная беременность является распространенным гинекологическим неотложным состоянием, которое обычно затрагивает здоровых людей и может иметь значительную заболеваемость и смертность. Постоянное улучшение ультразвуковой оценки этих пациентов поможет снизить смертность, которая по-прежнему связана с прервавшейся внематочной беременностью.[8][9][10]

Вмешательства сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональных групп

Первоначальные действия, которые необходимо выполнить медсестре во время осмотра пациентки, когда существует вероятность внематочной беременности, — это создать сеть безопасности пациента, состоящую из получения полного набор показателей жизнедеятельности, размещение пациента на мониторе и получение по крайней мере одной внутривенной линии большого диаметра. Если в сферу деятельности местных медсестер входит взятие крови для лабораторий, это также необходимо для этих пациентов.

Если состояние пациента стабильное, следующим действием медсестры будет гидратация пациента. Трансабдоминальную часть УЗИ лучше всего проводить при наполненном мочевом пузыре. Пероральная гидратация может помочь в этом, но внутривенное введение жидкости является еще одним вариантом, в зависимости от того, разрешено ли пациенту принимать что-либо перорально в это время. Важно согласовывать статус гидратации с врачом, выполняющим УЗИ, поскольку пациентке может быть очень неудобно, если ей приходится держать полный мочевой пузырь в течение длительного времени.

После установления диагноза внематочной беременности медсестра должна выступать в роли защитника пациента. Пациентке должна быть оказана психологическая поддержка, и в учреждениях могут быть созданы системы поддержки для матерей, у которых была диагностирована нежизнеспособная беременность.

Мониторинг сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональной бригады

Любая пациентка с подозрением на внематочную беременность должна иметь полный набор показателей жизнедеятельности при первоначальном обращении. Частые переоценки артериального давления и частоты сердечных сокращений важны для того, чтобы указать команде на развитие шока от прервавшейся внематочной беременности.

Рисунок

Длинное изображение нормальной матки ТА. Предоставлено StatPearls

Рисунок

Внематочная беременность. Трансабдоминальный зонд, показывающий гестационный мешок и плодный полюс, но не внутри матки. Предоставлено Ami Kurzweil, MD

Рисунок

Это изображение демонстрирует внематочную беременность с помощью УЗИ. Предоставлено Кенном Гаффарианом, DO

Ссылки

1.
Левин Д. Внематочная беременность. Радиология. 2007 ноябрь; 245(2):385-97.[PubMed: 17940301]
2.
Падилья Л.А., Радосевич Д.М., Милад М.П. Точность гинекологического осмотра при обнаружении объемных образований придатков. Акушерство Гинекол. 2000 г., октябрь; 96 (4): 593-8. [PubMed: 11004365]
3.
Kaakaji Y, Nghiem HV, Nodell C, Winter TC. Сонография акушерских и гинекологических неотложных состояний: Часть II, Гинекологические неотложные состояния. AJR Am J Рентгенол. 2000 март; 174(3):651-6. [PubMed: 10701603]
4.
Джулиано М.Л., Сотер Б.М. Исходы плода в первом триместре беременности с неопределенным УЗИ.J Emerg Med. 2012 г., сен;43(3):417-22. [PubMed: 21719231]
5.
Даниилидис А., Пантелис А., Макрис В., Балаурас Д., Врачнис Н. Уникальный случай прерывания внематочной беременности у пациентки с отрицательным тестом на беременность — отчет о клиническом случае и краткий обзор литература. Гиппократия. 2014 июль-сен;18(3):282-4. [Статья бесплатно PMC: PMC4309153] [PubMed: 25694767]
6.
Кадар Н., Борер М., Кемманн Э., Шелден Р. Дискриминационная зона хорионического гонадотропина человека для эндовагинальной сонографии: проспективное рандомизированное исследование.Фертил Стерил. 1994 июнь; 61 (6): 1016-20. [PubMed: 8194610]
7.
Кон М.А., Керр К. , Малькевич Д., О’Нил Н., Керр М.Дж., Каплан Б.К. Уровни бета-хорионического гонадотропина человека и вероятность внематочной беременности у пациенток отделения неотложной помощи с болью в животе или вагинальным кровотечением. Академия скорой медицинской помощи. 2003 г., 10 февраля (2): 119-26. [PubMed: 12574008]
8.
Beals T, Naraghi L, Grossestreuer A, Schafer J, Balk D, Hoffmann B. УЗИ в месте оказания медицинской помощи связано с уменьшением продолжительности пребывания в отделении неотложной помощи при симптоматической ранней беременности.Am J Emerg Med. 2019 июнь;37(6):1165-1168. [PubMed: 30948256]
9.
Ван П.С., Роджерс С.К., Хорроу М.М. УЗИ первого триместра. Радиол Клин Норт Ам. 2019 май; 57(3):617-633. [PubMed: 30928081]
10.
Мукерджи Р., Саманта С. Хирургические неотложные состояния при беременности в эпоху современной диагностики и лечения. Тайвань J Obstet Gynecol. 2019 март; 58(2):177-182. [PubMed: 30910134]

Внематочная беременность, УЗИ – StatPearls

Непрерывное обучение

Внематочная беременность – диагноз, поставить который довольно сложно. Было подсчитано, что 40% внематочных беременностей остаются недиагностированными при первоначальном обращении. Внематочная беременность также является очень трудным состоянием для выявления на основании анамнеза и данных физического осмотра, при этом как анамнез, так и особенности физического осмотра не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики. Данные свидетельствуют о том, что даже опытные гинекологи не могут обнаружить более половины образований, образовавшихся при внематочной беременности, при физикальном осмотре. В связи с этим характером состояния лабораторные данные и диагностическая визуализация являются важными компонентами диагностики внематочной беременности.Ультразвуковое исследование является методом выбора при внематочной беременности. Даже если внематочная беременность не может быть визуализирована на УЗИ, диагностика внутриматочной беременности значительно снижает риск наличия внематочной беременности. В этом упражнении рассматривается внематочная беременность и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим состоянием.

Цели:

  • Определите показания к УЗИ у пациента с болями в животе.

  • Опишите оборудование и методику проведения трансвагинального УЗИ.

  • Кратко опишите этапы проведения трансабдоминального УЗИ для исключения внематочной беременности.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения диагностики и ведения внематочной беременности для улучшения результатов лечения пациентов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Внематочная беременность — диагноз, поставить который довольно сложно. Было подсчитано, что 40% внематочных беременностей остаются недиагностированными при первоначальном обращении.[1] Внематочная беременность также является очень трудным состоянием для выявления на основании анамнеза и данных физического осмотра, при этом как анамнез, так и особенности физического осмотра не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики. Данные свидетельствуют о том, что даже опытные гинекологи не могут обнаружить более половины образований, образовавшихся при внематочной беременности, при физикальном осмотре.[2] Из-за такой природы состояния лабораторные данные и диагностическая визуализация являются важными компонентами диагностики внематочной беременности. Ультразвуковое исследование является методом выбора при внематочной беременности. Даже если внематочная беременность не может быть визуализирована на УЗИ, диагностика внутриматочной беременности значительно снижает риск наличия внематочной беременности. Существуют два ультразвуковых подхода для оценки внематочной беременности. Первый — менее инвазивное трансабдоминальное УЗИ, а второй — более инвазивное, но более диагностическое эндовагинальное УЗИ.[3][4]

Анатомия и физиология

В качестве основного анатомического обзора, вход представляет собой вагинальный канал, через который шейка матки переходит в основной орган. Двусторонние фаллопиевы трубы и бахромки ведут к яичникам. Анатомическое понимание необходимо при просмотре ультразвуковых изображений и клипов, чтобы понять, что такое нормальные и аномальные структуры.

Обычное место внематочной беременности различается в зависимости от того, было ли у пациентки естественное зачатие или вспомогательные репродуктивные технологии, такие как экстракорпоральное оплодотворение.При естественном зачатии 95 % внематочных беременностей будут трубными, 1,4 % — брюшными и менее 1 % — цервикальными или яичниковыми. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий 82% внематочных беременностей будут трубными с преимущественным ампулярным преобладанием. Примерно 11% внематочных беременностей после применения вспомогательных репродуктивных технологий будут гетеротопическими, что существенно отличается от естественного зачатия. Понимание этих различий подчеркивает важность получения истории метода зачатия.

Показания

Если рассматривается диагноз внематочной беременности, ультразвуковое исследование является неотъемлемой частью диагностической оценки. Внематочная беременность должна рассматриваться как потенциально опасный для жизни диагноз у любой женщины детородного возраста с болью в животе, тазовой болью или вагинальным кровотечением. Если бета-хорионический гонадотропин человека (бета-ХГЧ) положительный, внематочную беременность необходимо исключить, прежде чем пациентку можно будет безопасно отправить домой.Если бета-ХГЧ отрицательный, внематочная беременность гораздо менее вероятна, но были сообщения о редких случаях внематочной беременности, идентифицированной в этом состоянии, особенно когда заказывают качественный анализ мочи на бета-ХГЧ, а не количественный уровень бета-ХГЧ в сыворотке. 5]

Противопоказания

Существует только одно абсолютное противопоказание к трансвагинальному УЗИ, абсолютных противопоказаний к трансабдоминальной визуализации нет. Противопоказанием для трансвагинальной визуализации является недавняя гинекологическая операция, которая является чрезвычайно редкой ситуацией для пациенток, потенциально находящихся в первом триместре.

При определении того, как следует выполнять визуализацию, следует учитывать особые обстоятельства. Ожирение потенциально ограничивает диагностические возможности трансабдоминальной визуализации, поэтому этим пациентам может быть лучше проведена трансвагинальная визуализация. У пациенток с травмой влагалища могут возникнуть трудности с трансвагинальным доступом из-за боли. Еще одним фактором является возраст пациента. Молодые пациентки могут ранее не проходить гинекологические осмотры, и трансвагинальное УЗИ может вызывать у этих пациенток тревогу.Может быть разумно начать с трансабдоминальной визуализации и использовать трансвагинальную визуализацию в качестве альтернативы второй линии [3].

Оборудование

Трансабдоминальная визуализация классически выполняется с использованием криволинейного датчика в режиме акушерского исследования. Для этого режима исследования подходят стандартные носилки, так как пациент будет лежать на спине.

Для трансвагинальной визуализации требуется внутриполостной зонд и чехол для зонда, обычно презерватив. Гель нужен внутри презерватива, а стерильный водный гель нужен снаружи презерватива.Этот датчик обычно имеет более высокую частоту, чем трансабдоминальный датчик, что обеспечивает более высокое разрешение на малых глубинах, которые используются при трансвагинальном доступе. Акушерские носилки со стременами идеально подходят для позиционирования пациента. В качестве альтернативы пациента можно поместить на тазовую подушку, что позволит приподнять таз над кроватью и наклонить рукоятку зонда ниже уровня ягодиц пациента.

Персонал

Первоначальные ультразвуковые изображения могут быть выполнены у постели больного при оценке внутриматочной или внематочной беременности.Это особенно важно для гемодинамически нестабильной пациентки, когда акушерские услуги для немедленной консультации могут быть недоступны. Врачи неотложной помощи обучались в первую очередь трансабдоминальному УЗИ, хотя наблюдается растущее движение в сторону расширения обучения и трансвагинальному УЗИ . Диагноз может быть поставлен при этом первоначальном осмотре, но во многих случаях результаты обследования неопределенны. Из этих случаев литература предполагает, что есть плохие исходы для плода и матери, что ясно указывает на необходимость формальной диагностической визуализации у этих пациентов обученными техниками УЗИ.

Подготовка

Трансабдоминальное исследование лучше всего проводить с помощью криволинейного датчика, но его можно проводить и с помощью датчика с фазированной решеткой. Для наилучшей оценки состояния пациента в трансабдоминальных проекциях пациент должен быть хорошо гидратирован и иметь полный мочевой пузырь, что создает акустическое окно. Внутривенные жидкости, пероральная гидратация или введение жидкости через катетер Фолея являются подходящими методами гидратации, в зависимости от срочности обследования. Заднее усиление, артефакт, возникающий при прохождении акустических волн через заполненную жидкостью структуру, может затруднить визуализацию дальнего поля изображения.Может быть трудно отрегулировать усиление, чтобы исправить это. Пациент должен быть одет в халат, а простыни должны быть доступны, чтобы свести к минимуму воздействие на пациента во время оценки.

В отличие от трансабдоминальной подготовки трансвагинальное исследование требует, чтобы у пациентки был пустой мочевой пузырь. Пациентку лучше всего обследовать, если она находится в стременах на акушерских носилках. Тазовая подушка является альтернативой, которая позволяет поднимать таз со стандартных носилок.Затем следует подготовить датчик для оптимальной акустической передачи и максимальной безопасности пациента. Это делается с помощью покрытия зонда, обычно латексного презерватива или синтетического аналога, с гелем на головке зонда под презервативом. Любые пузырьки воздуха необходимо выдавить из головки зонда, так как воздух будет препятствовать прохождению ультразвуковых волн. Снаружи презерватива следует использовать стерильную водорастворимую смазку, так как существует теоретический риск инфицирования ультразвуковым гелем, а некоторые женщины находят гель раздражающим.Глубина, вероятно, потребует регулировки для оптимизации поля зрения.

Методика

Режим акушерского обследования сводит к минимуму лучевую нагрузку и должен использоваться для всех акушерских обследований в соответствии с практическим стандартом «Настолько низкий, насколько (является) разумно достижимым» (ALARA).

Базовым методом как трансабдоминальной, так и трансвагинальной оценки внематочной беременности является рутинная акушерская оценка, поскольку выявление живой внутриматочной беременности значительно снижает вероятность наличия внематочной беременности, как обсуждалось ранее.

Трансабдоминальное исследование[3]

Трансабдоминальный вид достигается в положении пациента лежа на спине на носилках с полным мочевым пузырем. Зонд располагают в продольной плоскости (индикатором в сторону головы пациента) по средней линии над лобковым симфизом. Если датчик расположен слишком далеко в краниальном направлении, мочевой пузырь нельзя будет оптимально использовать в качестве акустического окна, а кишечный газ может затруднить обзор. Должны быть идентифицированы мочевой пузырь и матка.Положение и глубину зонда следует отрегулировать так, чтобы матка находилась в центре поля зрения. Адекватный вид матки будет иметь длину матки на экране с визуализацией шейки матки и части влагалища. Полоса эндометрия представляет собой гиперэхогенную структуру в центре матки. Следует соблюдать осторожность при выявлении жидкости вокруг предполагаемой беременности. Если в центре внимания исследования находится полоса эндометрия, а не полоска эндометрия, внематочная беременность может быть ошибочно принята за внутриматочную беременность.В продольном направлении полоса эндометрия и матка будут иметь удлиненный вид. При переходе на поперечный вид матка будет круглой. В поперечном сечении необходимо осмотреть матку по всей длине, уделяя внимание ткани матки, а также области вокруг матки. Это самый трудный шаг, так как трудно избежать кишечных газов и следовать за маткой на протяжении всей длины развертки. Мочевой пузырь будет в верхней части экрана, а матка будет представлять собой круглую структуру в дальнем поле от мочевого пузыря.Дистальная часть поля матки должна быть центрирована на экране, чтобы можно было визуализировать всю область вокруг матки. Распространенной ошибкой является неправильное определение влагалища как матки. Чтобы отличить это, важно понимать, что полоса эндометрия в поперечном виде будет представлять собой точку или овал, а полоса влагалища будет выглядеть как линия, идущая поперек экрана. Если матка смещена кпереди, то и влагалище, и матка могут визуализироваться на одном и том же изображении.Чтобы убедиться, что ткань матки визуализируется, используйте мочевой пузырь в качестве ориентира, так как он должен находиться в непосредственной близости от матки. Это одно из преимуществ абдоминального доступа, так как мочевой пузырь легче визуализируется, а любые массы между мочевым пузырем и маткой должны быть более четкими, чем при трансвагинальном доступе. Свободная жидкость между мочевым пузырем и маткой, объемное образование между мочевым пузырем и маткой или свободная жидкость где-либо вокруг матки являются тревожными признаками возможной внематочной беременности при трансабдоминальных проекциях.Массы позади матки могут быть более трудными для идентификации. Если внутриматочная беременность выявлена ​​в трансабдоминальной проекции у пациентки с низким индексом подозрения на гетеротопическую беременность, трансвагинальные проекции могут не потребоваться, если для беременности не требуется дальнейшее диагностическое обследование.

Трансвагинальное исследование

При первом подходе датчик находится в сагиттальной плоскости, а индикатор направлен к потолку. На рукоятке датчика должен быть тактильный индикатор, помогающий ориентировать ультразвук.Зонд следует вводить примерно на 4-5 сантиметров. Первым этапом при трансвагинальном исследовании выявляют мочевой пузырь, а в последующем — прилегание мочевого пузыря к матке. Подтверждение этого сопоставления является важным шагом, так как это значительно снижает вероятность того, что исследование проводится в придатках. Для идентификации мочевого пузыря рукоятку следует переместить в сторону носилок, тем самым направив головку зонда к потолку. Противоположные направления движения рукоятки и головки зонда делают этот экзамен более сложным для поддержания пространственного восприятия.Областью интереса исследования будет ткань матки в полосе эндометрия в центре. В сагиттальной проекции индикатором к потолку матка будет иметь продолговатую форму, а полоса эндометрия — линию. Как и при трансабдоминальном снимке, матка должна находиться в центре экрана, чтобы дно и окружающие ткани не были исключены из поля зрения. Когда матка расположена по центру, в сагиттальной плоскости выполняется развертка из стороны в сторону. Это следует делать медленно, чтобы адекватно визуализировать всю матку.Делать это нужно до тех пор, пока матка полностью не исчезнет с экрана в каждую сторону. После этого датчик будет повернут на 90 градусов так, чтобы индикатор был направлен вправо от пациента в коронарной плоскости. Следует еще раз пройтись по всей длине матки, на этот раз рукояткой зонда, перемещаемой вверх и вниз, а не вправо и влево. Если внутриматочная беременность не выявлена ​​у беременной пациентки с бета-ХГЧ выше 2000, следует считать, что у пациентки внематочная беременность, пока не будет доказано обратное.Признаки свободной жидкости вокруг матки, образования между маткой и мочевым пузырем, образования в придатках или идентифицируемая беременность вне матки указывают на внематочную беременность или диагностируют ее.

Клиническое значение

Нельзя недооценивать клиническое значение своевременной диагностики внематочной беременности. Существует значительная заболеваемость и смертность, связанные с внематочной беременностью, и ранняя диагностика может оказать значительное влияние на снижение обоих этих показателей.Как упоминалось ранее, существует роль проведения этих обследований у постели больного, и это должно быть частью стандартной подготовки врачей скорой помощи и акушеров. После завершения ультразвукового исследования, будь то прикроватное или плановое, изображения следует подробно просмотреть, поскольку существует множество признаков потенциальной внематочной беременности, которые необходимо выявить. Наиболее достоверным признаком внематочной беременности является визуализация внематочной беременности. Однако это встречается в меньшинстве случаев внематочной беременности.Ключевой концепцией повторения его использования уровней бета-ХГЧ при просмотре ультразвуковых изображений. Диагноз внематочной беременности следует рассматривать при повышенном уровне бета-ХГЧ при отсутствии внутриматочной беременности на УЗИ. Дискриминационной зоной является титр ХГЧ, при котором внутриматочный мешок должен быть виден при трансвагинальном УЗИ и при нормальной беременности. Существуют различные стандарты для дискриминационных зон, но в прошлом было принято от 1500 до 2000 мМЕ/мл ХГЧ.[6][7] Если в вашем учреждении существует стандарт практики, его следует принять во внимание. Тем не менее, следует проявлять осторожность при использовании дискриминационной зоны, так как было показано, что пациенты отделения неотложной помощи с уровнем ХГЧ ниже 1500 мМЕ/мл имеют двукратное увеличение риска внематочной беременности. Дискриминационная зона также не учитывает возможность многоплодной беременности, когда внутриматочный мешок или мешочки могут быть слишком малы для визуализации, несмотря на более высокие уровни бета-ХГЧ.Есть результаты УЗИ, указывающие на возможную внематочную беременность. Положительные результаты включают пустую полость матки, децидуальный слепок, толстый эхогенный эндометрий или псевдогестационный мешок при наличии уровней бета-ХГЧ выше дискриминационной зоны.[6] В брюшной полости свободная тазовая жидкость или гемоперитонеум в дугласовом пространстве при наличии положительного бета-ХГЧ на 70% специфичны для внематочной беременности и на 63% чувствительны. Живая беременность, идентифицированная в брюшной полости, специфична на 100%, но редко идентифицируется.В области придатков, при осмотре фаллопиевых труб и яичников, имеются множественные признаки, согласующиеся с потенциальной внематочной беременностью. Простые кисты придатков и наличие положительных уровней бета-ХГЧ имеют приблизительно 10%-й шанс того, что это внематочная беременность. Сложная экстрапридаточная киста или объемное образование с вероятностью 95% являются трубной эктопией, если внутриматочная беременность не выявлена. Если это находится в придатках, это, скорее всего, внематочная беременность желтого тела. Любое твердое образование в придатках может быть эктопическим, но не специфичным.Признак трубного кольца является признаком трубной эктопии, при котором имеется эхогенное кольцо, окружающее вероятную неразорвавшуюся внематочную беременность, с положительной прогностической ценностью 95%.

Улучшение результатов бригады здравоохранения

Диагностика и ведение внематочной беременности осуществляется межпрофессиональной бригадой, в которую входят врач отделения неотложной помощи, радиолог, акушер и практикующая медсестра. Ни один пациент не должен быть выписан домой, если есть подозрение на внематочную.

Внематочная беременность является распространенным гинекологическим неотложным состоянием, которое обычно затрагивает здоровых людей и может иметь значительную заболеваемость и смертность. Постоянное улучшение ультразвуковой оценки этих пациентов поможет снизить смертность, которая по-прежнему связана с прервавшейся внематочной беременностью.[8][9][10]

Вмешательства сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональных групп

Первоначальные действия, которые необходимо выполнить медсестре во время осмотра пациентки, когда существует вероятность внематочной беременности, — это создать сеть безопасности пациента, состоящую из получения полного набор показателей жизнедеятельности, размещение пациента на мониторе и получение по крайней мере одной внутривенной линии большого диаметра. Если в сферу деятельности местных медсестер входит взятие крови для лабораторий, это также необходимо для этих пациентов.

Если состояние пациента стабильное, следующим действием медсестры будет гидратация пациента. Трансабдоминальную часть УЗИ лучше всего проводить при наполненном мочевом пузыре. Пероральная гидратация может помочь в этом, но внутривенное введение жидкости является еще одним вариантом, в зависимости от того, разрешено ли пациенту принимать что-либо перорально в это время. Важно согласовывать статус гидратации с врачом, выполняющим УЗИ, поскольку пациентке может быть очень неудобно, если ей приходится держать полный мочевой пузырь в течение длительного времени.

После установления диагноза внематочной беременности медсестра должна выступать в роли защитника пациента. Пациентке должна быть оказана психологическая поддержка, и в учреждениях могут быть созданы системы поддержки для матерей, у которых была диагностирована нежизнеспособная беременность.

Мониторинг сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональной бригады

Любая пациентка с подозрением на внематочную беременность должна иметь полный набор показателей жизнедеятельности при первоначальном обращении. Частые переоценки артериального давления и частоты сердечных сокращений важны для того, чтобы указать команде на развитие шока от прервавшейся внематочной беременности.

Рисунок

Длинное изображение нормальной матки ТА. Предоставлено StatPearls

Рисунок

Внематочная беременность. Трансабдоминальный зонд, показывающий гестационный мешок и плодный полюс, но не внутри матки. Предоставлено Ami Kurzweil, MD

Рисунок

Это изображение демонстрирует внематочную беременность с помощью УЗИ. Предоставлено Кенном Гаффарианом, DO

Ссылки

1.
Левин Д. Внематочная беременность. Радиология. 2007 ноябрь; 245(2):385-97.[PubMed: 17940301]
2.
Падилья Л.А., Радосевич Д.М., Милад М.П. Точность гинекологического осмотра при обнаружении объемных образований придатков. Акушерство Гинекол. 2000 г., октябрь; 96 (4): 593-8. [PubMed: 11004365]
3.
Kaakaji Y, Nghiem HV, Nodell C, Winter TC. Сонография акушерских и гинекологических неотложных состояний: Часть II, Гинекологические неотложные состояния. AJR Am J Рентгенол. 2000 март; 174(3):651-6. [PubMed: 10701603]
4.
Джулиано М.Л., Сотер Б.М. Исходы плода в первом триместре беременности с неопределенным УЗИ.J Emerg Med. 2012 г., сен;43(3):417-22. [PubMed: 21719231]
5.
Даниилидис А., Пантелис А., Макрис В., Балаурас Д., Врачнис Н. Уникальный случай прерывания внематочной беременности у пациентки с отрицательным тестом на беременность — отчет о клиническом случае и краткий обзор литература. Гиппократия. 2014 июль-сен;18(3):282-4. [Статья бесплатно PMC: PMC4309153] [PubMed: 25694767]
6.
Кадар Н., Борер М., Кемманн Э., Шелден Р. Дискриминационная зона хорионического гонадотропина человека для эндовагинальной сонографии: проспективное рандомизированное исследование.Фертил Стерил. 1994 июнь; 61 (6): 1016-20. [PubMed: 8194610]
7.
Кон М.А., Керр К. , Малькевич Д., О’Нил Н., Керр М.Дж., Каплан Б.К. Уровни бета-хорионического гонадотропина человека и вероятность внематочной беременности у пациенток отделения неотложной помощи с болью в животе или вагинальным кровотечением. Академия скорой медицинской помощи. 2003 г., 10 февраля (2): 119-26. [PubMed: 12574008]
8.
Beals T, Naraghi L, Grossestreuer A, Schafer J, Balk D, Hoffmann B. УЗИ в месте оказания медицинской помощи связано с уменьшением продолжительности пребывания в отделении неотложной помощи при симптоматической ранней беременности.Am J Emerg Med. 2019 июнь;37(6):1165-1168. [PubMed: 30948256]
9.
Ван П.С., Роджерс С.К., Хорроу М.М. УЗИ первого триместра. Радиол Клин Норт Ам. 2019 май; 57(3):617-633. [PubMed: 30928081]
10.
Мукерджи Р., Саманта С. Хирургические неотложные состояния при беременности в эпоху современной диагностики и лечения. Тайвань J Obstet Gynecol. 2019 март; 58(2):177-182. [PubMed: 30910134]

Внематочная беременность, УЗИ – StatPearls

Непрерывное обучение

Внематочная беременность – диагноз, поставить который довольно сложно. Было подсчитано, что 40% внематочных беременностей остаются недиагностированными при первоначальном обращении. Внематочная беременность также является очень трудным состоянием для выявления на основании анамнеза и данных физического осмотра, при этом как анамнез, так и особенности физического осмотра не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики. Данные свидетельствуют о том, что даже опытные гинекологи не могут обнаружить более половины образований, образовавшихся при внематочной беременности, при физикальном осмотре. В связи с этим характером состояния лабораторные данные и диагностическая визуализация являются важными компонентами диагностики внематочной беременности.Ультразвуковое исследование является методом выбора при внематочной беременности. Даже если внематочная беременность не может быть визуализирована на УЗИ, диагностика внутриматочной беременности значительно снижает риск наличия внематочной беременности. В этом упражнении рассматривается внематочная беременность и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим состоянием.

Цели:

  • Определите показания к УЗИ у пациента с болями в животе.

  • Опишите оборудование и методику проведения трансвагинального УЗИ.

  • Кратко опишите этапы проведения трансабдоминального УЗИ для исключения внематочной беременности.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения диагностики и ведения внематочной беременности для улучшения результатов лечения пациентов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Внематочная беременность — диагноз, поставить который довольно сложно. Было подсчитано, что 40% внематочных беременностей остаются недиагностированными при первоначальном обращении.[1] Внематочная беременность также является очень трудным состоянием для выявления на основании анамнеза и данных физического осмотра, при этом как анамнез, так и особенности физического осмотра не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики. Данные свидетельствуют о том, что даже опытные гинекологи не могут обнаружить более половины образований, образовавшихся при внематочной беременности, при физикальном осмотре.[2] Из-за такой природы состояния лабораторные данные и диагностическая визуализация являются важными компонентами диагностики внематочной беременности. Ультразвуковое исследование является методом выбора при внематочной беременности. Даже если внематочная беременность не может быть визуализирована на УЗИ, диагностика внутриматочной беременности значительно снижает риск наличия внематочной беременности. Существуют два ультразвуковых подхода для оценки внематочной беременности. Первый — менее инвазивное трансабдоминальное УЗИ, а второй — более инвазивное, но более диагностическое эндовагинальное УЗИ.[3][4]

Анатомия и физиология

В качестве основного анатомического обзора, вход представляет собой вагинальный канал, через который шейка матки переходит в основной орган. Двусторонние фаллопиевы трубы и бахромки ведут к яичникам. Анатомическое понимание необходимо при просмотре ультразвуковых изображений и клипов, чтобы понять, что такое нормальные и аномальные структуры.

Обычное место внематочной беременности различается в зависимости от того, было ли у пациентки естественное зачатие или вспомогательные репродуктивные технологии, такие как экстракорпоральное оплодотворение.При естественном зачатии 95 % внематочных беременностей будут трубными, 1,4 % — брюшными и менее 1 % — цервикальными или яичниковыми. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий 82% внематочных беременностей будут трубными с преимущественным ампулярным преобладанием. Примерно 11% внематочных беременностей после применения вспомогательных репродуктивных технологий будут гетеротопическими, что существенно отличается от естественного зачатия. Понимание этих различий подчеркивает важность получения истории метода зачатия.

Показания

Если рассматривается диагноз внематочной беременности, ультразвуковое исследование является неотъемлемой частью диагностической оценки. Внематочная беременность должна рассматриваться как потенциально опасный для жизни диагноз у любой женщины детородного возраста с болью в животе, тазовой болью или вагинальным кровотечением. Если бета-хорионический гонадотропин человека (бета-ХГЧ) положительный, внематочную беременность необходимо исключить, прежде чем пациентку можно будет безопасно отправить домой.Если бета-ХГЧ отрицательный, внематочная беременность гораздо менее вероятна, но были сообщения о редких случаях внематочной беременности, идентифицированной в этом состоянии, особенно когда заказывают качественный анализ мочи на бета-ХГЧ, а не количественный уровень бета-ХГЧ в сыворотке. 5]

Противопоказания

Существует только одно абсолютное противопоказание к трансвагинальному УЗИ, абсолютных противопоказаний к трансабдоминальной визуализации нет. Противопоказанием для трансвагинальной визуализации является недавняя гинекологическая операция, которая является чрезвычайно редкой ситуацией для пациенток, потенциально находящихся в первом триместре.

При определении того, как следует выполнять визуализацию, следует учитывать особые обстоятельства. Ожирение потенциально ограничивает диагностические возможности трансабдоминальной визуализации, поэтому этим пациентам может быть лучше проведена трансвагинальная визуализация. У пациенток с травмой влагалища могут возникнуть трудности с трансвагинальным доступом из-за боли. Еще одним фактором является возраст пациента. Молодые пациентки могут ранее не проходить гинекологические осмотры, и трансвагинальное УЗИ может вызывать у этих пациенток тревогу.Может быть разумно начать с трансабдоминальной визуализации и использовать трансвагинальную визуализацию в качестве альтернативы второй линии [3].

Оборудование

Трансабдоминальная визуализация классически выполняется с использованием криволинейного датчика в режиме акушерского исследования. Для этого режима исследования подходят стандартные носилки, так как пациент будет лежать на спине.

Для трансвагинальной визуализации требуется внутриполостной зонд и чехол для зонда, обычно презерватив. Гель нужен внутри презерватива, а стерильный водный гель нужен снаружи презерватива.Этот датчик обычно имеет более высокую частоту, чем трансабдоминальный датчик, что обеспечивает более высокое разрешение на малых глубинах, которые используются при трансвагинальном доступе. Акушерские носилки со стременами идеально подходят для позиционирования пациента. В качестве альтернативы пациента можно поместить на тазовую подушку, что позволит приподнять таз над кроватью и наклонить рукоятку зонда ниже уровня ягодиц пациента.

Персонал

Первоначальные ультразвуковые изображения могут быть выполнены у постели больного при оценке внутриматочной или внематочной беременности.Это особенно важно для гемодинамически нестабильной пациентки, когда акушерские услуги для немедленной консультации могут быть недоступны. Врачи неотложной помощи обучались в первую очередь трансабдоминальному УЗИ, хотя наблюдается растущее движение в сторону расширения обучения и трансвагинальному УЗИ . Диагноз может быть поставлен при этом первоначальном осмотре, но во многих случаях результаты обследования неопределенны. Из этих случаев литература предполагает, что есть плохие исходы для плода и матери, что ясно указывает на необходимость формальной диагностической визуализации у этих пациентов обученными техниками УЗИ.

Подготовка

Трансабдоминальное исследование лучше всего проводить с помощью криволинейного датчика, но его можно проводить и с помощью датчика с фазированной решеткой. Для наилучшей оценки состояния пациента в трансабдоминальных проекциях пациент должен быть хорошо гидратирован и иметь полный мочевой пузырь, что создает акустическое окно. Внутривенные жидкости, пероральная гидратация или введение жидкости через катетер Фолея являются подходящими методами гидратации, в зависимости от срочности обследования. Заднее усиление, артефакт, возникающий при прохождении акустических волн через заполненную жидкостью структуру, может затруднить визуализацию дальнего поля изображения.Может быть трудно отрегулировать усиление, чтобы исправить это. Пациент должен быть одет в халат, а простыни должны быть доступны, чтобы свести к минимуму воздействие на пациента во время оценки.

В отличие от трансабдоминальной подготовки трансвагинальное исследование требует, чтобы у пациентки был пустой мочевой пузырь. Пациентку лучше всего обследовать, если она находится в стременах на акушерских носилках. Тазовая подушка является альтернативой, которая позволяет поднимать таз со стандартных носилок.Затем следует подготовить датчик для оптимальной акустической передачи и максимальной безопасности пациента. Это делается с помощью покрытия зонда, обычно латексного презерватива или синтетического аналога, с гелем на головке зонда под презервативом. Любые пузырьки воздуха необходимо выдавить из головки зонда, так как воздух будет препятствовать прохождению ультразвуковых волн. Снаружи презерватива следует использовать стерильную водорастворимую смазку, так как существует теоретический риск инфицирования ультразвуковым гелем, а некоторые женщины находят гель раздражающим.Глубина, вероятно, потребует регулировки для оптимизации поля зрения.

Методика

Режим акушерского обследования сводит к минимуму лучевую нагрузку и должен использоваться для всех акушерских обследований в соответствии с практическим стандартом «Настолько низкий, насколько (является) разумно достижимым» (ALARA).

Базовым методом как трансабдоминальной, так и трансвагинальной оценки внематочной беременности является рутинная акушерская оценка, поскольку выявление живой внутриматочной беременности значительно снижает вероятность наличия внематочной беременности, как обсуждалось ранее.

Трансабдоминальное исследование[3]

Трансабдоминальный вид достигается в положении пациента лежа на спине на носилках с полным мочевым пузырем. Зонд располагают в продольной плоскости (индикатором в сторону головы пациента) по средней линии над лобковым симфизом. Если датчик расположен слишком далеко в краниальном направлении, мочевой пузырь нельзя будет оптимально использовать в качестве акустического окна, а кишечный газ может затруднить обзор. Должны быть идентифицированы мочевой пузырь и матка.Положение и глубину зонда следует отрегулировать так, чтобы матка находилась в центре поля зрения. Адекватный вид матки будет иметь длину матки на экране с визуализацией шейки матки и части влагалища. Полоса эндометрия представляет собой гиперэхогенную структуру в центре матки. Следует соблюдать осторожность при выявлении жидкости вокруг предполагаемой беременности. Если в центре внимания исследования находится полоса эндометрия, а не полоска эндометрия, внематочная беременность может быть ошибочно принята за внутриматочную беременность.В продольном направлении полоса эндометрия и матка будут иметь удлиненный вид. При переходе на поперечный вид матка будет круглой. В поперечном сечении необходимо осмотреть матку по всей длине, уделяя внимание ткани матки, а также области вокруг матки. Это самый трудный шаг, так как трудно избежать кишечных газов и следовать за маткой на протяжении всей длины развертки. Мочевой пузырь будет в верхней части экрана, а матка будет представлять собой круглую структуру в дальнем поле от мочевого пузыря.Дистальная часть поля матки должна быть центрирована на экране, чтобы можно было визуализировать всю область вокруг матки. Распространенной ошибкой является неправильное определение влагалища как матки. Чтобы отличить это, важно понимать, что полоса эндометрия в поперечном виде будет представлять собой точку или овал, а полоса влагалища будет выглядеть как линия, идущая поперек экрана. Если матка смещена кпереди, то и влагалище, и матка могут визуализироваться на одном и том же изображении.Чтобы убедиться, что ткань матки визуализируется, используйте мочевой пузырь в качестве ориентира, так как он должен находиться в непосредственной близости от матки. Это одно из преимуществ абдоминального доступа, так как мочевой пузырь легче визуализируется, а любые массы между мочевым пузырем и маткой должны быть более четкими, чем при трансвагинальном доступе. Свободная жидкость между мочевым пузырем и маткой, объемное образование между мочевым пузырем и маткой или свободная жидкость где-либо вокруг матки являются тревожными признаками возможной внематочной беременности при трансабдоминальных проекциях.Массы позади матки могут быть более трудными для идентификации. Если внутриматочная беременность выявлена ​​в трансабдоминальной проекции у пациентки с низким индексом подозрения на гетеротопическую беременность, трансвагинальные проекции могут не потребоваться, если для беременности не требуется дальнейшее диагностическое обследование.

Трансвагинальное исследование

При первом подходе датчик находится в сагиттальной плоскости, а индикатор направлен к потолку. На рукоятке датчика должен быть тактильный индикатор, помогающий ориентировать ультразвук.Зонд следует вводить примерно на 4-5 сантиметров. Первым этапом при трансвагинальном исследовании выявляют мочевой пузырь, а в последующем — прилегание мочевого пузыря к матке. Подтверждение этого сопоставления является важным шагом, так как это значительно снижает вероятность того, что исследование проводится в придатках. Для идентификации мочевого пузыря рукоятку следует переместить в сторону носилок, тем самым направив головку зонда к потолку. Противоположные направления движения рукоятки и головки зонда делают этот экзамен более сложным для поддержания пространственного восприятия.Областью интереса исследования будет ткань матки в полосе эндометрия в центре. В сагиттальной проекции индикатором к потолку матка будет иметь продолговатую форму, а полоса эндометрия — линию. Как и при трансабдоминальном снимке, матка должна находиться в центре экрана, чтобы дно и окружающие ткани не были исключены из поля зрения. Когда матка расположена по центру, в сагиттальной плоскости выполняется развертка из стороны в сторону. Это следует делать медленно, чтобы адекватно визуализировать всю матку.Делать это нужно до тех пор, пока матка полностью не исчезнет с экрана в каждую сторону. После этого датчик будет повернут на 90 градусов так, чтобы индикатор был направлен вправо от пациента в коронарной плоскости. Следует еще раз пройтись по всей длине матки, на этот раз рукояткой зонда, перемещаемой вверх и вниз, а не вправо и влево. Если внутриматочная беременность не выявлена ​​у беременной пациентки с бета-ХГЧ выше 2000, следует считать, что у пациентки внематочная беременность, пока не будет доказано обратное.Признаки свободной жидкости вокруг матки, образования между маткой и мочевым пузырем, образования в придатках или идентифицируемая беременность вне матки указывают на внематочную беременность или диагностируют ее.

Клиническое значение

Нельзя недооценивать клиническое значение своевременной диагностики внематочной беременности. Существует значительная заболеваемость и смертность, связанные с внематочной беременностью, и ранняя диагностика может оказать значительное влияние на снижение обоих этих показателей.Как упоминалось ранее, существует роль проведения этих обследований у постели больного, и это должно быть частью стандартной подготовки врачей скорой помощи и акушеров. После завершения ультразвукового исследования, будь то прикроватное или плановое, изображения следует подробно просмотреть, поскольку существует множество признаков потенциальной внематочной беременности, которые необходимо выявить. Наиболее достоверным признаком внематочной беременности является визуализация внематочной беременности. Однако это встречается в меньшинстве случаев внематочной беременности.Ключевой концепцией повторения его использования уровней бета-ХГЧ при просмотре ультразвуковых изображений. Диагноз внематочной беременности следует рассматривать при повышенном уровне бета-ХГЧ при отсутствии внутриматочной беременности на УЗИ. Дискриминационной зоной является титр ХГЧ, при котором внутриматочный мешок должен быть виден при трансвагинальном УЗИ и при нормальной беременности. Существуют различные стандарты для дискриминационных зон, но в прошлом было принято от 1500 до 2000 мМЕ/мл ХГЧ.[6][7] Если в вашем учреждении существует стандарт практики, его следует принять во внимание. Тем не менее, следует проявлять осторожность при использовании дискриминационной зоны, так как было показано, что пациенты отделения неотложной помощи с уровнем ХГЧ ниже 1500 мМЕ/мл имеют двукратное увеличение риска внематочной беременности. Дискриминационная зона также не учитывает возможность многоплодной беременности, когда внутриматочный мешок или мешочки могут быть слишком малы для визуализации, несмотря на более высокие уровни бета-ХГЧ.Есть результаты УЗИ, указывающие на возможную внематочную беременность. Положительные результаты включают пустую полость матки, децидуальный слепок, толстый эхогенный эндометрий или псевдогестационный мешок при наличии уровней бета-ХГЧ выше дискриминационной зоны.[6] В брюшной полости свободная тазовая жидкость или гемоперитонеум в дугласовом пространстве при наличии положительного бета-ХГЧ на 70% специфичны для внематочной беременности и на 63% чувствительны. Живая беременность, идентифицированная в брюшной полости, специфична на 100%, но редко идентифицируется.В области придатков, при осмотре фаллопиевых труб и яичников, имеются множественные признаки, согласующиеся с потенциальной внематочной беременностью. Простые кисты придатков и наличие положительных уровней бета-ХГЧ имеют приблизительно 10%-й шанс того, что это внематочная беременность. Сложная экстрапридаточная киста или объемное образование с вероятностью 95% являются трубной эктопией, если внутриматочная беременность не выявлена. Если это находится в придатках, это, скорее всего, внематочная беременность желтого тела. Любое твердое образование в придатках может быть эктопическим, но не специфичным.Признак трубного кольца является признаком трубной эктопии, при котором имеется эхогенное кольцо, окружающее вероятную неразорвавшуюся внематочную беременность, с положительной прогностической ценностью 95%.

Улучшение результатов бригады здравоохранения

Диагностика и ведение внематочной беременности осуществляется межпрофессиональной бригадой, в которую входят врач отделения неотложной помощи, радиолог, акушер и практикующая медсестра. Ни один пациент не должен быть выписан домой, если есть подозрение на внематочную.

Внематочная беременность является распространенным гинекологическим неотложным состоянием, которое обычно затрагивает здоровых людей и может иметь значительную заболеваемость и смертность. Постоянное улучшение ультразвуковой оценки этих пациентов поможет снизить смертность, которая по-прежнему связана с прервавшейся внематочной беременностью.[8][9][10]

Вмешательства сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональных групп

Первоначальные действия, которые необходимо выполнить медсестре во время осмотра пациентки, когда существует вероятность внематочной беременности, — это создать сеть безопасности пациента, состоящую из получения полного набор показателей жизнедеятельности, размещение пациента на мониторе и получение по крайней мере одной внутривенной линии большого диаметра. Если в сферу деятельности местных медсестер входит взятие крови для лабораторий, это также необходимо для этих пациентов.

Если состояние пациента стабильное, следующим действием медсестры будет гидратация пациента. Трансабдоминальную часть УЗИ лучше всего проводить при наполненном мочевом пузыре. Пероральная гидратация может помочь в этом, но внутривенное введение жидкости является еще одним вариантом, в зависимости от того, разрешено ли пациенту принимать что-либо перорально в это время. Важно согласовывать статус гидратации с врачом, выполняющим УЗИ, поскольку пациентке может быть очень неудобно, если ей приходится держать полный мочевой пузырь в течение длительного времени.

После установления диагноза внематочной беременности медсестра должна выступать в роли защитника пациента. Пациентке должна быть оказана психологическая поддержка, и в учреждениях могут быть созданы системы поддержки для матерей, у которых была диагностирована нежизнеспособная беременность.

Мониторинг сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональной бригады

Любая пациентка с подозрением на внематочную беременность должна иметь полный набор показателей жизнедеятельности при первоначальном обращении. Частые переоценки артериального давления и частоты сердечных сокращений важны для того, чтобы указать команде на развитие шока от прервавшейся внематочной беременности.

Рисунок

Длинное изображение нормальной матки ТА. Предоставлено StatPearls

Рисунок

Внематочная беременность. Трансабдоминальный зонд, показывающий гестационный мешок и плодный полюс, но не внутри матки. Предоставлено Ami Kurzweil, MD

Рисунок

Это изображение демонстрирует внематочную беременность с помощью УЗИ. Предоставлено Кенном Гаффарианом, DO

Ссылки

1.
Левин Д. Внематочная беременность. Радиология. 2007 ноябрь; 245(2):385-97.[PubMed: 17940301]
2.
Падилья Л.А., Радосевич Д.М., Милад М.П. Точность гинекологического осмотра при обнаружении объемных образований придатков. Акушерство Гинекол. 2000 г., октябрь; 96 (4): 593-8. [PubMed: 11004365]
3.
Kaakaji Y, Nghiem HV, Nodell C, Winter TC. Сонография акушерских и гинекологических неотложных состояний: Часть II, Гинекологические неотложные состояния. AJR Am J Рентгенол. 2000 март; 174(3):651-6. [PubMed: 10701603]
4.
Джулиано М.Л., Сотер Б.М. Исходы плода в первом триместре беременности с неопределенным УЗИ.J Emerg Med. 2012 г., сен;43(3):417-22. [PubMed: 21719231]
5.
Даниилидис А., Пантелис А., Макрис В., Балаурас Д., Врачнис Н. Уникальный случай прерывания внематочной беременности у пациентки с отрицательным тестом на беременность — отчет о клиническом случае и краткий обзор литература. Гиппократия. 2014 июль-сен;18(3):282-4. [Статья бесплатно PMC: PMC4309153] [PubMed: 25694767]
6.
Кадар Н., Борер М., Кемманн Э., Шелден Р. Дискриминационная зона хорионического гонадотропина человека для эндовагинальной сонографии: проспективное рандомизированное исследование.Фертил Стерил. 1994 июнь; 61 (6): 1016-20. [PubMed: 8194610]
7.
Кон М.А., Керр К. , Малькевич Д., О’Нил Н., Керр М.Дж., Каплан Б.К. Уровни бета-хорионического гонадотропина человека и вероятность внематочной беременности у пациенток отделения неотложной помощи с болью в животе или вагинальным кровотечением. Академия скорой медицинской помощи. 2003 г., 10 февраля (2): 119-26. [PubMed: 12574008]
8.
Beals T, Naraghi L, Grossestreuer A, Schafer J, Balk D, Hoffmann B. УЗИ в месте оказания медицинской помощи связано с уменьшением продолжительности пребывания в отделении неотложной помощи при симптоматической ранней беременности.Am J Emerg Med. 2019 июнь;37(6):1165-1168. [PubMed: 30948256]
9.
Ван П.С., Роджерс С.К., Хорроу М.М. УЗИ первого триместра. Радиол Клин Норт Ам. 2019 май; 57(3):617-633. [PubMed: 30928081]
10.
Мукерджи Р., Саманта С. Хирургические неотложные состояния при беременности в эпоху современной диагностики и лечения. Тайвань J Obstet Gynecol. 2019 март; 58(2):177-182. [PubMed: 30910134]

Ультразвуковая диагностика внематочной беременности — Brown Emergency Medicine

При подозрении на внематочную беременность следует также исследовать мешок Моррисона для оценки наличия свободной жидкости. В исследовании пациенток с внематочной беременностью 9 из 10 пациенток с жидкостью в мешке Моррисона в конечном итоге подверглись экстренному оперативному вмешательству [4].

Важным, но редким фактором является гетеротопическая беременность. Гетеротопическая беременность включает внутриматочную беременность с одновременной внематочной беременностью.[5] Это очень редкое явление, за исключением женщин, подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). Общая заболеваемость составляет 1 на 30 000 беременностей, но увеличивается до 1 на 3 900 при использовании методов вспомогательной репродукции [5,6].В этих случаях на POCUS будет видно ВМС, но будет другая беременность в другом внематочном месте. Должна быть высокая степень подозрения на гетеротопическую беременность, поскольку ее очень трудно диагностировать.

РАЗРЕШЕНИЕ СЛУЧАЯ

Положительный тест на беременность, гипотония и ультразвуковое исследование, показывающее сложное образование в тазу со свободной жидкостью в брюшной полости (без окончательной ВМС) значительно повысили уровень подозрения на внематочную беременность у этой пациентки. На фоне активного внутрибрюшного кровотечения было начато переливание крови и доставлена ​​в операционную для хирургического лечения.

ВНИМАНИЕ

  • Внематочную беременность следует подозревать у любой пациентки с положительным тестом на беременность и болью в животе или вагинальным кровотечением.

  • Необходимо провести ультразвуковое исследование в стационаре для оценки внематочной беременности и наличия свободной внутрибрюшной жидкости.

  • Для диагностики ВГБ необходимо наличие желточного мешка или плодного полюса внутри плодного яйца в матке с толщиной мантии миометрия более 5 мм.

Для получения дополнительной информации по этой теме, пожалуйста, ознакомьтесь с этими предыдущими публикациями: «Повесть о двух кровоточащих», «Ультразвуковое исследование месяца» (январь 2017 г.) и «Клиническое изображение месяца» (сентябрь 2018 г.).

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ

Д-р Кристин Дуайер

Самая большая трубная беременность: 14-я неделя

Последующее развитие и имплантация эмбриона вне слизистой оболочки матки определяется как внематочная беременность. Внематочная беременность имеет широкий спектр проявлений, например, от острого гемоперитонеума до хронической внематочной беременности.Представленный случай представляет собой необычный случай внематочной беременности с большим гематосальпинксом с классическими симптомами. Насколько известно авторам, этот случай является самой крупной интактной трубной внематочной беременностью, когда-либо зарегистрированной на 14-й неделе беременности. Больной 40 лет доставлен в отделение неотложной помощи с жалобами на боль внизу живота, умеренную дизурию и подвижность. Предыдущие менструальные циклы пациентки были регулярными до четырех месяцев назад, затем стали нерегулярными, хронических заболеваний в анамнезе не было, кроме повторных воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ).Клинически пациент был гемодинамически стабилен. При пальпации живот болезненный, движения шейки матки безболезненны. БХГЧ в крови оказался очень высоким. Прикроватное ультразвуковое исследование (POCUS) показало свободную жидкость в брюшной полости и мешок в левом придатке с живым плодом (видимое сердцебиение). Обычное УЗИ показало 14 недель внематочного плодного яйца с видимой ранней беременностью. Дифференциальный диагноз включал либо брюшную беременность, либо осложненную трубную беременность.Отчет о хирургической патологии подтвердил диагноз внематочной трубной беременности, поскольку труба была расширена в средней части, содержащей ворсинки хориона, децидуальная реакция и весь гестационный мешок соответствовали внематочной трубной беременности. У пациента была успешная лапаротомия с сальпингэктомией и гемостазом, и после операции он чувствовал себя хорошо. Так, интактная внематочная трубная беременность может продолжаться до 14 -й недели гестации.

1. Введение

Внематочная беременность, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, составляет примерно 2% всех зарегистрированных беременностей в США [1].Наиболее частой локализацией внематочной беременности являются фаллопиевы трубы. Другими местами имплантации являются яичник, шейка матки, рубец после кесарева сечения и брюшная полость [2]. Обычно у пациентки отмечаются боли в животе, аменорея и иногда вагинальные кровотечения. Пациент может иметь атипичные проявления или даже быть бессимптомным на более ранних стадиях [2].

Последние достижения в области диагностических методов помогли в ранней диагностике внематочной беременности. Насколько известно авторам, этот случай является самой крупной интактной трубной внематочной беременностью, когда-либо зарегистрированной на 14-й неделе беременности.

2. Информация для пациентов

40-летний пациент доставлен в отделение неотложной помощи с жалобами на боль внизу живота, легкую дизурию и подвижность. У нее не было значимого медицинского или акушерского анамнеза, за исключением повторных приступов воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), и она не использовала противозачаточные средства. Пациентка сообщила, что ее менструальные циклы были регулярными до четырех месяцев назад, затем они стали нерегулярными. Пациент описал боль внизу живота как схваткообразную и отрицал какие-либо предшествующие симптомы.

3. Клинические данные

Показатели жизнедеятельности пациента в отделении неотложной помощи были стабильными. Артериальное давление 112/75 мм рт.ст., пульс 99 ударов в минуту, частота дыхания 18 в минуту, лихорадки нет. Она была встревожена и испытывала легкую боль. Она была в полном сознании. Ее грудь была чистой, без каких-либо сопутствующих звуков. Живот не вздут с диффузной болезненностью, особенно в области пупка. Она охраняла без жесткости.

Ультразвуковое исследование у постели больного (POCUS) показало свободную жидкость в дугласовом пространстве и мешок в левом придатке с живым плодом и видимым сердцебиением.

4. Диагностическая оценка и исследования

Лабораторные результаты были положительными на анемию. Уровень бета-хорионического гонадотропина человека (БХГЧ) составил 56748,0 мМЕ/мл. Остальные исследования крови в пределах нормы.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и таза показало внематочное плодное яйцо, в котором находится жизнеспособный плод на 14-й неделе и 1-м дне беременности. Гестационный мешок был виден по направлению к левой стороне матки, соединенной сосудистым стеблем с маткой, как показано на (рис. 1).Определяли и регистрировали пульсацию сердца плода. Частота сердечных сокращений плода составляла 176 ударов в минуту (рис. 2). Бипариетальный диаметр (БПД) составил 2,47 см, что соответствовало 14 неделям и 2 дням (рис. 3). Длина бедренной кости (FL) составила 1,41 см, что соответствует 14 неделям и 1 дню (рис. 4). Отмечался умеренный гемоперитонеум в дугласовом пространстве, что могло указывать на просачивание или разрыв плодного яйца. Не было ни знака капли, ни знака рогалика. В мешке Морисона не было жидкости.Антевертированная матка имела размеры   см и показала толщину эндометрия 12,7   мм и пустую полость матки.





Хирургический патологоанатомический отчет показал, что образец, возможно, состоит из плода женского пола с прикрепленной пуповиной и отслоившейся фрагментированной плацентой. Плод весил 26,5 грамма и имел размеры 7,2 см от макушки до крестца и 3,7 см от крестца до пяток. Длина стопы 1,1 см. Окружность головы составила 8,5 см.Не было никаких признаков расщелины неба, выявленной грубо. Позвоночный столб был цел. Анус и рот плода открыты. Кожа очагово геморрагическая. Было четыре конечности, на каждой из которых было по пять пальцев. Были доказательства возможного присутствия женских гениталий. Обрезанная плацента весила 73 г и имела размеры   см. Пуповина имеет длину 3,6 см и диаметр 0,4 см, нормально скручена. Левая маточная труба имела размеры 11,5 см в длину и 10 см в диаметре и была расширена в средней части, содержащей ворсинки хориона, децидуальную реакцию и весь плодный мешок, что соответствовало внематочной трубной беременности.

5. Терапевтическое вмешательство

При наличии анемии больной получал препараты крови. Пациентке была проведена лапаротомия из-за опасений неожиданного кровотечения из-за перенесенной беременности. Сальпингэктомия с гемостазом выполнена успешно.

6. Наблюдение и исход

В послеоперационном периоде пациент выздоровел, осложнений не было. Выписана домой на 4-е сутки после операции.

7.Обсуждение

До 2% гестаций может быть внематочной беременностью [1]. Распространенность внематочной беременности достигает 18%, при этом женщины обращаются в отделение неотложной помощи с болью в животе и вагинальным кровотечением в первом триместре или с обоими [3]. Несмотря на улучшения в диагностике и лечении, прервавшаяся внематочная беременность по-прежнему имеет значительную заболеваемость и смертность. Прервавшаяся внематочная беременность с 2011 по 2013 г. составила 2,7% всех смертей, связанных с беременностью, и, кроме того, является ведущей причиной смертности, связанной с кровотечением [4].

У половины всех женщин, у которых диагностирована внематочная беременность, нет известных факторов риска. Женщины, у которых в анамнезе была внематочная беременность, подвержены повышенному риску рецидива. Существует вероятность примерно 10% рецидива у женщин с внематочной беременностью в анамнезе. Кроме того, риск рецидива увеличивается до более чем 25%. Предшествующие операции на органах малого таза или фаллопиевых трубах, факторы, вторичные по отношению к восходящей инфекции органов малого таза, и предшествующее повреждение фаллопиевых труб являются важными факторами риска внематочной беременности [5].Определенные факторы у женщин, забеременевших с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, например многоплодный перенос эмбрионов и трубный фактор бесплодия, связаны с повышенным риском внематочной беременности [6]. Независимо от того, как они забеременели, женщины с бесплодием в анамнезе также подвержены повышенному риску внематочной беременности. Точно так же другими менее значимыми факторами риска внематочной беременности являются возраст старше 35 лет и курение сигарет. Женщины, использующие внутриматочную спираль (ВМС), по сравнению с женщинами, не использующими какие-либо формы контрацепции, имеют более низкий риск внематочной беременности; ВМС очень эффективны для предотвращения беременности. Однако 53% беременностей, возникающих при наличии ВМС, являются эктопическими [7]. Другие факторы, например кесарево сечение, невынашивание беременности, предшествующее плановое прерывание беременности, неэффективность экстренной контрацепции и использование оральных контрацептивов, не связаны с внематочной беременностью [8]. Внематочная беременность может возникнуть и при внутриматочной беременности; состояние известно как гетеротопическая беременность. Среди женщин с наступившей беременностью естественным путем риск гетеротопической беременности оценивается в диапазоне от 1 на 4000 до 1 на 30 000.Более того, 1 из 100 женщин, подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению, подвержены риску внематочной беременности [9].

Фаллопиевы трубы являются наиболее частым местом внематочной беременности и составляют более 90% случаев. Также сообщалось о предшествующем кесаревом сечении, имплантации яичников, шейки матки и брюшной полости [2, 10–12]. Более того, из-за несвоевременной диагностики и лечения внематочная беременность часто приводит к более значительной заболеваемости: 1% случаев имплантации в брюшную полость, 1% в шейку матки и 1-3% в рубец после кесарева сечения [13]. Шарнирная или нарушенная анатомия маточной трубы является фактором риска, предрасполагающим женщин к внематочной беременности. Инфекции, передающиеся половым путем, предшествующие выкидыши, плановые аборты и предшествующая внематочная трубная беременность также являются факторами, влияющими на внематочную беременность [11, 14].

Кроме того, имеющиеся симптомы и сообщаемые факторы риска, используемые для мониторинга внематочной беременности, имеют свои собственные ограничения. Пациенты ранее бессимптомны; аналогично, прервавшаяся внематочная беременность положительна в случае пожилого возраста матери.Кроме того, не менее важно внимательно следить за лицами с низким риском внематочной беременности. Пациентки с прервавшейся внематочной беременностью имели либо предыдущую внематочную беременность, либо спайки на той же стороне, либо аномалии анатомии репродуктивной системы; это увеличивает вероятность эктопической имплантации.

Как и диагностика, ведение внематочной беременности улучшилось благодаря достижениям медицины; однако, несмотря на это, он все же несет свои риски. В тех случаях, когда беременность проявляется как внематочное поражение у женщины со стабильной гемодинамикой, ее размеры составляют менее 3 см.Пациенты поддаются медикаментозному или неинвазивному лечению. Однако, если пациентка гемодинамически нестабильна и внематочное образование больше 3 и 1/2 см, рекомендуется подходить к делу с хирургическим лечением. Предпочтительные хирургические подходы включают сальпинготомию или сальпингэктомию, предпочтительный хирургический вариант у женщин со стабильной гемодинамикой; кроме того, эти варианты менее инвазивны, чем открытая хирургия. Однако, если кровотечение неконтролируемое и внематочная беременность не может быть адекватно иссечена, в этом случае может потребоваться открытая операция [15].Выжидательная терапия и введение метотрексата либо систематически, либо локально в виде инъекций непосредственно в плодное яйцо являются альтернативными методами лечения внематочной беременности [16, 17].

Ранее были опубликованы случаи большой внематочной беременности, кроме фаллопиевой трубы, которые являются аккомодирующими и более растяжимыми для развивающегося плода [18-20]. Тем не менее, существует ограниченное количество литературы по внематочной беременности с большими трубами.

POCUS является важным инструментом для каждого врача скорой помощи, поскольку он может сократить время постановки диагноза и оказания помощи пациенту, особенно в опасных для жизни состояниях.С его помощью можно обнаружить разрыв внематочной беременности и продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, что может быть признаком оперативного вмешательства. Для диагностики разрыва внематочной беременности POCUS обладает высокой чувствительностью для обнаружения пустой матки, свободной жидкости, внематочной массы или плодного яйца при внематочной беременности [21]. Из-за большого размера трубной беременности трансабдоминальное УЗИ не могло точно отличить брюшную и трубную беременность. Трансвагинальное УЗИ и измерение повышения уровня β -субъединицы хорионического гонадотропина человека обладают большей чувствительностью и специфичностью, чем трансабдоминальное УЗИ в диагностике внематочной беременности [22].

В 2015 г. был опубликован отчет, в котором описана неразорвавшаяся внематочная беременность двойней; длина темени-крестца плода составляла 2  см, что означает 8 недель и 4 дня беременности [23]. В другом исследовании сообщалось о неразорвавшемся плодном мешке при двусторонней трубной внематочной беременности с плодным мешком более 4  см и сроке беременности 7 недель и 6 дней [24].

Существует не так много публикаций, подробно описывающих трубную беременность со сроком более 10 недель, как показано в этом клиническом случае. Кроме того, исследования, описывающие симптомы внематочной беременности, также немногочисленны.Хотя методы диагностики со временем совершенствовались, такие случаи могут остаться незамеченными, или диагноз не безошибочен. Кроме того, УЗИ не всегда может обнаружить внутриматочную беременность, особенно ниже дискриминационной зоны бета-ХГЧ.

В 2016 году 36-летняя женщина поступила с жалобами на боль внизу живота и вагинальное кровотечение, а ультразвуковое исследование показало длину темени-крестца плода (КТР) 2,02 см, что соответствует 8 неделям и 4 дням. Она перенесла лапароскопическую сальпингэктомию и успешно восстановилась [25].

В 2018 году у 35-летней женщины появились внезапные боли в надлобковой области живота, рвота и кровянистые выделения из влагалища, а УЗИ показало левостороннюю внематочную беременность с длиной коронки-крестца более 41 мм, что соответствует 11 неделям беременности. . Произведена диагностическая лапаротомия. Она была успешно выписана домой на 4-й день после операции [26].

В 2019 году Ким и его команда сообщили о самой крупной разрывной трубной беременности. У 39-летней женщины было несколько приступов обморока, боли в животе и вагинальное кровотечение.Уровень бета-хорионического гонадотропина человека (БХГЧ) был 55713 мМЕ/мл. УЗИ показало образование правого придатка. Бипариетальный диаметр (БПР) плода составил 2,2 см, что соответствует 13 неделям беременности. Выполнена экстренная лапароскопическая операция [27].

Насколько известно авторам, наш случай является крупнейшей трубной внематочной беременностью, когда-либо зарегистрированной на 14-й неделе беременности. Уровень бета-хорионического гонадотропина человека (БХГЧ) у пациентки составил 56748,0 мМЕ/мл. Бипариетальный диаметр (БПР) плода 2.47 см, что соответствует 14 неделям и 2 дням. Длина бедренной кости (FL) составила 1,41 см, что соответствует 14 неделям и 1 дню. Отчет о хирургической патологии подтвердил внематочную трубную беременность, поскольку маточная труба содержала ворсинки хориона, децидуальную реакцию и гестационный мешок, соответствующие внематочной беременности.

8. Заключение/Важные сообщения

Разрыв внематочной беременности может вызвать внутрибрюшинное кровотечение и геморрагический шок. Раннее выявление внематочной беременности имеет важное значение для снижения материнской заболеваемости и смертности.Прикроватное ультразвуковое исследование (POCUS) играет решающую роль в диагностике внематочной беременности. Интактная трубная внематочная беременность может продолжаться до 14 недель гестации.

9. Взгляд пациента

Пациентка сказала: «Мне 40 лет и у меня уже взрослые дети, и я удивлена, что я вообще беременна. Я не обращала внимания на изменение количества менструаций. Меня беспокоит возможность кровотечения во время операции». После операции она сказала: «Я очень благодарна медицинскому персоналу за их огромные усилия, которые они приложили для спасения моей жизни.

Согласие

Пациент дал письменное информированное согласие на публикацию случая с гарантиями конфиденциальности. Вся информация, а также цифры обезличены.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

AE был консультантом по делу, собирал данные и участвовал в написании рукописи и обзоре литературы. В то время как WS и ME внесли свой вклад в написание рукописи, RE рассмотрел и внес свой вклад в обзор литературы.К.Б. просмотрел рукопись и руководил делом.

Внематочная беременность – заболевания мочеполовой системы

Авторы: Шахед Штайнер, доктор медицинских наук, и Катрин Такенака, доктор медицинских наук; Медицинская школа Макговерна в Центре медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне

Под редакцией: Эрик Блазар, доктор медицинских наук, Университет Роуэна,

Обновлено: 2019


Пример женщины

296119 доставлен в отделение неотложной помощи с внезапно возникшей болью в правом нижнем квадранте живота, которая усиливалась в течение последнего дня. Последняя менструация у нее была 7 недель назад, хотя она сообщает о недавних кровянистых выделениях из влагалища. Она ведет активную половую жизнь с несколькими партнерами, непостоянно использует таблетки, содержащие только прогестин, для контрацепции, и в прошлом лечилась от воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ).

Жизненно важные показатели: T 99F, АД 116/75, ЧСС 86, RR 18. У нее умеренный дистресс из-за болей. При осмотре брюшной полости у нее болезненность в правом нижнем квадранте при пальпации, а также отскок. При гинекологическом исследовании выявляют скудное количество крови в своде влагалища, слегка увеличенную матку, болезненность при движении шейки матки и правых придатках.


Цели

  1. Описать факторы риска, связанные с внематочной беременностью
  2. Обсудить роль тестирования в диагностике внематочной беременности
  3. Объяснить варианты лечения внематочной беременности
  4. Рассмотреть алгоритмы диагностики и лечения для разработки алгоритмов диагностики и лечения для пациентов с подозрением или подтвержденной внематочной беременностью

Введение

Внематочная беременность (ВБ) – это диагноз, который нельзя пропустить, и основная причина материнской смертности в первом триместре. Возникает в результате имплантации оплодотворенной яйцеклетки вне эндометрия матки. Хотя эктопии чаще всего встречаются в фаллопиевых трубах, они также могут возникать в яичниках, шейке матки, интерстиции миометрия и брюшной полости. Это потенциально опасное для жизни состояние возникает примерно в 2% всех беременностей.

Несмотря на улучшенные диагностические возможности, боль в животе у женщин фертильного возраста требует широкого дифференциального диагноза. Другие состояния с аналогичными проявлениями включают инфекцию мочевыводящих путей, аппендицит, самопроизвольный аборт, раннюю беременность, ВЗОМТ, кисту и/или перекрут яичника и тубоовариальный абсцесс.

Женщины с анатомическими аномалиями, врожденными или приобретенными, которые могут нарушать способность оплодотворенной яйцеклетки к имплантации в матку, подвержены риску ВП, включая женщин с предшествующей хирургией маточных труб (даже перевязкой маточных труб), предшествующей внематочной беременностью, использованием внутриматочных противозачаточных средств и предшествующей ПИД. Дополнительные факторы риска включают бесплодие или лечение бесплодия, преклонный возраст матери, курение, множественные половые партнеры и предшествующие операции на органах брюшной полости или таза. Хотя факторы риска важно учитывать, их отсутствие не исключает ВП.Около половины пациентов с ВП не имеют известных факторов риска.

Если у пациентки детородного возраста возникает какое-либо сочетание боли в животе и вагинального кровотечения, необходимо рассмотреть возможность ЭП, поскольку ранняя диагностика и лечение необходимы для снижения материнской смертности и сохранения фертильности в будущем.


Начальные действия и первичный осмотр

Первоначальная оценка пациента с подозрением на внебольничную энцефалопатию должна быть сосредоточена на быстрой оценке основных показателей жизнедеятельности и ABC.Пациента следует поместить на мониторы и обеспечить внутривенный (в/в) доступ. В зависимости от гемодинамического статуса пациента может потребоваться внутривенное введение жидкостей или препаратов крови. У пациентов с признаками геморрагического шока может потребоваться переливание O-отрицательной крови и инициирование протоколов массивных переливаний. Наркотическая анальгезия должна вводиться по мере необходимости для контроля боли.

Первоначальный анализ крови у этих пациентов должен включать общий анализ крови, тип и скрининг, а также определение β-ХГЧ.Хотя качественный анализ мочи на β-ХГЧ часто бывает быстрее, существует риск ложноотрицательных результатов. Таким образом, у пациента с тревожными признаками и симптомами следует также назначить количественный анализ β-ХГЧ в сыворотке крови. Некоторым пациентам также могут быть показаны базовая метаболическая панель и исследования коагуляции.

Как и при травмах, сфокусированная абдоминальная сонография при травме (FAST) у постели больного может помочь быстро выявить свободную жидкость/гемоперитонеум у пациентов с подозрением на разрыв ВП. Сочетание положительного результата FAST на свободную жидкость и положительного теста на беременность следует рассматривать как прервавшуюся внематочную беременность, пока не будет доказано обратное.


Форма выпуска

Симптомы ВП развиваются по мере того, как растущий плод деформирует окружающие ткани или разрыв ВП приводит к раздражению брюшины. Обычно это происходит через 6-8 недель после последней менструации пациентки. Поскольку признаки и симптомы различаются, диагностика может быть сложной. Классическая триада вагинального кровотечения, болей в животе и аменореи не является ни чувствительной, ни специфичной для ЭП. У некоторых женщин с ВП симптомы могут отсутствовать или быть минимальными.Хотя о боли в животе сообщают в 97-98% случаев, качество и тяжесть боли сильно различаются. Вагинальное кровотечение встречается в 56-79% случаев, но может быть минимальным даже у критически больных пациентов. Диагноз ВП также следует рассматривать у женщин с обмороками или необъяснимой гипотензией.

Большинство пациентов с внебольничной энцефалопатией, за исключением случаев значительной кровопотери, имеют нормальные показатели жизнедеятельности. Тем не менее, всех пациентов с подозрением на ВП следует считать потенциально нестабильными, и следует предусмотреть возможность развития гемодинамической нестабильности.Болезненность при гинекологическом осмотре — наиболее частая находка при физикальном обследовании; однако у немногих пациентов будет пальпируемое тазовое образование. Важно помнить, что болезненность при движении шейки матки может быть признаком раздражения брюшины. Кроме того, ЭП нельзя исключить только на основании анамнеза и физического осмотра.


Диагностическое тестирование

Всем женщинам детородного возраста с абдоминальной или тазовой болью и/или вагинальным кровотечением по прибытии в отделение неотложной помощи следует сдать анализ мочи на беременность.Как упоминалось выше, при наличии тревожных признаков и симптомов следует заказать сывороточный анализ β-ХГЧ из-за риска ложноотрицательных результатов тестов мочи на беременность. Гемодинамически нестабильные пациентки в первом триместре с положительным тестом на беременность должны пройти EP и получить немедленную консультацию акушера-гинеколога.

β-ХГЧ – это гормон, вырабатываемый трофобластами. При нормальной внутриматочной беременности в первом триместре (ВМС) он удваивается каждые 48-72 часа. Дискриминационной зоной является самый низкий уровень β-ХГЧ, при котором ВМС должно быть видно на УЗИ (6000-6500 мМЕ/мл трансабдоминально, 1000-2000 мМЕ/мл трансвагинально).Однако у пациентов с β-ХГЧ < 100 мМЕ/мл могут возникать ВП (даже разрывные). Решение о УЗИ беременной пациентки с болью в животе и/или вагинальным кровотечением не должно основываться на уровне β-ХГЧ, поскольку его нельзя использовать для прогнозирования наличия ВП или ВГБ. Тем не менее, это может быть полезно для интерпретации результатов УЗИ и принятия решений.

Как указывалось ранее, прикроватная FAST может выявить свободную жидкость в брюшной полости/тазу, что вызывает подозрение в отношении разрыва внебрюшинного протока.Ультразвук также можно использовать для визуализации наличия или отсутствия ВГБ. Если нет опасений по поводу гетеротопической беременности (т. е. одновременных EP и IUP), наличие IUP исключает EP. Хотя гетеротопическая беременность в целом встречается редко (1/10 000–30 000 естественного зачатия), показатели вспомогательных репродуктивных технологий могут достигать 1/100.

Самым ранним ультразвуковым признаком ВГП является двойной децидуальный мешок, появляющийся через 4,5-5 недель после НМП. В 5-6 недель обычно можно визуализировать желточный мешок, что гарантирует наличие ВГБ.Плодовый полюс и эмбриональная сердечная деятельность обычно видны к 6-7 неделям. Ультразвуковые данные, подтверждающие ВП, включают внематочный желточный мешок или эмбрион. Наличие придаточного образования или знака кольца маточных труб без ВГБ указывает на ВП.

Ультразвуковые изображения нормальных ранних ВБМ и эктопий можно найти по адресу:

Более сложная диагностическая дилемма возникает, когда ни ВБМ, ни образование в придатках не оцениваются на УЗИ, поскольку ранняя беременность, аномальные ВБМ/самопроизвольный аборт и внематочная беременность остаются возможно. В этом случае уровень β-ХГЧ выше дискриминационной зоны увеличивает вероятность ВП. Для гемодинамически стабильных пациентов без выраженной боли в животе может потребоваться дальнейшее амбулаторное наблюдение за серией β-ХГЧ +/- повторное УЗИ для подтверждения диагноза.

Хотя кульдоцентез редко используется с тех пор, как стало доступно ультразвуковое исследование, кульдоцентез представляет собой процедуру у постели больного, которую можно проводить для обнаружения внутрибрюшинной крови у нестабильных пациентов с подозрением на ВП. После введения иглы через заднюю стенку влагалища в брюшное пространство получение более 2 мл несвертывающейся крови предполагает наличие гемоперитонеума и разрыва ВП.


Лечение

Варианты ведения пациентов с подозрением или подтвержденным ВП включают выжидательную тактику, медикаментозную терапию или оперативное вмешательство. Как правило, эти управленческие решения должны приниматься совместно с акушером-гинекологом. Резус-отрицательные беременные женщины с вагинальным кровотечением или подозрением на ВП должны получить 50 или 300 мкг анти-D-иммуноглобулина (RhoGAM) для предотвращения аллоиммунизации матери.

Пациентов с нестабильной гемодинамикой или с признаками разрыва ВП следует реанимировать так же, как и других пациентов с острой кровопотерей с внутривенным введением жидкостей и/или продуктов крови.Следует срочно обратиться к акушеру-гинекологу, поскольку этим пациентам потребуется хирургическое вмешательство.

Стабильные пациенты с ВП могут лечиться медикаментозно с помощью метотрексата. Медикаментозное лечение может сохранить фертильность в будущем лучше, чем хирургическое вмешательство. Этот агент препятствует синтезу ДНК и репликации клеток плода, что приводит к инволюции беременности. 36% пациентов терпят неудачу при однократной терапии и нуждаются во второй дозе, если уровни β-ХГЧ не снижаются, как ожидалось.

Methotrexate можно рассматривать в гемодинамически устойчивых пациентах:

  • без доказательств разрыва
  • с β-HCG <5000 MIU / мл
  • с жестами <4 см
  • без активности сердца плода

Противопоказания :

    • Невозможность возврата для последующего наблюдения
    • Иммунодефицит
    • почек, печень или болезнь легких
    • болезнь язвы
    • крови
    • грудное вскармливание

    боли в грудью

боль в животе не редкостью 2-3 дня после метотрексата администрации и должен быть дифференцирован от боли, связанной с разрывом EP. Пациентам, которые не могут или не получают терапию метотрексатом, требуется лапароскопия.

Пациенты с беременностью неизвестного происхождения (т. е. ни подтвержденной ВГБ, ни подтвержденной ВП) и уровнем β-ХГЧ выше дискриминационной зоны должны получить консультацию акушера-гинеколога при подозрении на ВП. Те, у кого уровень β-ХГЧ ниже дискриминационной зоны и нет сильного подозрения на ВП, могут лечиться выжидательно с 48-часовым последующим наблюдением для повторного β-ХГЧ +/- повторного УЗИ. Все пациенты с подозрением на ВП, выписанные из отделения неотложной помощи, должны получить инструкции вернуться для обследования в случае усиления боли, вагинального кровотечения, головокружения, обморока или слабости.


Жемчужины и ловушки

  • У пациенток с энцефаломиелитом наблюдаются различные проявления, классические проявления боли в животе, вагинального кровотечения и аменореи встречаются редко.
  • Хотя важно учитывать факторы риска ВП, их отсутствие не исключает ВП.
  • Всех пациентов с подозрением на ВП следует рассматривать как потенциально нестабильных, и следует принимать меры на случай развития гемодинамической нестабильности (например, частый мониторинг основных показателей жизнедеятельности, внутривенный доступ).
  • Тест мочи на беременность может дать ложноотрицательный результат. Таким образом, пациенты с тревожными признаками и симптомами нуждаются в измерении уровня β-ХГЧ в сыворотке.
  • Дискриминационная зона для ультразвукового обнаружения ВБМ составляет 6000-6500 мМЕ/мл трансабдоминально и 1000-2000 мМЕ/мл трансвагинально. Однако у пациентов с β-ХГЧ < 100 мМЕ/мл могут возникать ВП (даже разрывные).
  • У пациенток, не беспокоящихся о гетеротопической беременности, наличие ВГБ эффективно исключает ВП.
  • Решения по ведению пациентов с подозрением или подтвержденным ВП обычно должны приниматься совместно с акушером-гинекологом.
  • Хирургическое вмешательство требуется пациентам с нестабильной гемодинамикой, разрывом ВП, невозможностью или неэффективностью терапии метотрексатом.
  • Пациентки с неустановленной беременностью и уровнем β-ХГЧ выше дискриминационной зоны должны получить консультацию акушера-гинеколога. Те, у кого уровень β-ХГЧ ниже дискриминационной зоны и нет сильного подозрения на ВП, могут лечиться выжидательно с последующим 48-часовым наблюдением для повторного β-ХГЧ +/- повторного УЗИ

Пример из практики

5000 мМЕ/мл.Хотя трансвагинальное УЗИ не выявило ВГБ, визуализировалось образование в придатках, содержащее желточный мешок. Пациент был резус-положительным и, следовательно, не нуждался в RhoGAM. После консультации акушера-гинеколога было принято решение о назначении метотрексата, так как пациент был гемодинамически стабилен, не имел признаков разрыва ВП и не имел противопоказаний к медикаментозному лечению. Пациентка была выписана домой с «мерами предосторожности в отношении внематочной беременности». После тщательного наблюдения с помощью акушера-гинеколога было обнаружено, что серийные уровни β-ХГЧ снижаются соответствующим образом.


Ссылки

 

Комитет ACEP по клинической политике и подкомитет по клинической политике в отношении ранней беременности. Клиническая политика: критические вопросы начальной оценки и ведения пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи на ранних сроках беременности. Энн Эмерг Мед. 2003 г.; 41:123-133. (PMID: 12514693)

Adhikari S, Blaivas M, Lyon M. Диагностика и ведение внематочной беременности с использованием прикроватного трансвагинального УЗИ в отделении неотложной помощи: 2-летний опыт.Am J Emerg Med. 2007 г.; 48:591-596. (PMID: 17606080)

Alkatout I, Honemeyer U, Strauss A, Tinelli A, Malvasi A, Jonat W, et al. Клиническая диагностика и лечение внематочной беременности. Акушерство Gynecol Surv. 2013; 68:571-581. PMID: 23921671)

Ankum W, Mol B, Van der Veen F, Bossuyt P. Факторы риска внематочной беременности: метаанализ. Фертил Стерил. 1996 год; 65:1093-1099. (PMID: 8641479)

Барнхарт К. Клиническая практика: внематочная беременность. N Engl J Med. 2009 г.; 361:379-387.(PMID: 19625718)

Бхатт С., Газале Х., Догра В. Сонографическая оценка внематочной беременности. Радиол Клин Норт Ам. 2007 г.; 45:549-560. (PMID: 17601508)

Брэнни С., Вулф Р., Мур Э., Альберт Н., Хайниг М., Местек М. и др. Количественная чувствительность УЗИ при обнаружении свободной внутрибрюшинной жидкости. J Травма. 1995 год; 39:375-380. (PMID: 7674411)

Дойчман М., Тубай А., Турок Д. Кровотечение в первом триместре. Ам семейный врач. 2009 г.; 79:985-992. (PMID: 19514696)

Гурель С.Внематочная беременность. УЗИ клин. 2008 г.; 3:331-343.

Джайн К. Гинекологические причины острой тазовой боли: УЗИ. УЗИ клин. 2008 г.; 3:1-12.

Хендрикс Э., Макнотон Х., Маккензи М.С. Кровотечения в первом триместре: оценка и лечение. Ам семейный врач. 2019; 99;166-174. (PMID: 30702252)

Ли Р., Дюпюи С., Чен Б., Смит А., Ким Ю.Х. Диагностика внематочной беременности в условиях неотложной помощи. Ультразвуковая эхография. 2018; 37: 78-87. (PMID: 2

36)

Левин Д.Внематочная беременность. Радиология. 2007 г.; 245:385-397. (PMID: 17940301)

Лин Э., Бхатт С., Догра В. Диагностические признаки внематочной беременности. Рентгенография. 2008 г.; 28:1661-1671. (PMID: 18936028)

Мукул Л., Тил С. Текущее лечение внематочной беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 г.; 34:403-409. (PMID: 17921007)

Promes S, Nobay F. Подводные камни при кровотечениях в первом триместре. Emerg Med Clin North Am. 2010 г.; 28:219-234. (PMID: 19945608)

Робертсон Дж.Дж., Лонг Б., Койфман А.Мифы неотложной медицины: оценка внематочной беременности, факторы риска и представление. J Emerg Med. 2017; 53: 819-828. (PMID: 29110976)

Seeber BB. Внематочная беременность. В Т. Фальконе и В. Херд, Клиническая репродуктивная медицина и хирургия (1-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Mosby Elsevier, 2007.

Stein JC, Wang R, Adler N, Boscardin J, Jacoby VL, Won G, et al. Ультрасонография врача неотложной помощи для оценки пациентов с риском внематочной беременности: метаанализ. Энн Эмерг Мед.2010 г.; 56: 674-683. (PMID: 20828874)

Tay J, Moore J, Walker J. Внематочная беременность. Уэст Дж. Мед. 2000 г.; 173:131-134. (PMID: 10924442)

 

Разница между внематочной и нормальной беременностью

Беременность — это время радости и ожидания для многих женщин. Новая жизнь крепнет и готовится прийти в этот мир. Здоровая беременность необходима для здорового ребенка и женщины. Но иногда беременность может быть ненормальной. Беременность может быть нормальной или внематочной.Это счастливое время для будущих родителей, когда они готовятся к новорожденному. Они строят планы на новую семью. Тем не менее, каждая беременность индивидуальна, и много дородового ухода вместе с консультациями у акушера-гинеколога могут сделать ее лучше.

Нормальная беременность

Нормальная беременность или гестация — это время, когда плод, эмбрион или потомство развиваются внутри женщины. Роды могут произойти через 40 недель после последней менструации женщины, то есть примерно через девять месяцев. Нормальная беременность — это когда ребенок зачат естественным путем в результате полового акта и рождается нормально.То есть кесарева сечения нет.

Беременность проходит три триместра. Каждый триместр состоит из 3 месяцев. Первый триместр — это первая неделя или неделя 0, и он заканчивается в 12 недель. Второй триместр начинается с 13-й по 15-ю неделю и заканчивается на 27-й или 28-й неделе. Третий и последний триместр начинается между 28-й или 29-й неделей и заканчивается родами.

Признаки и симптомы

Беременность может сопровождаться определенными симптомами, которые не представляют угрозы для ребенка или матери.Это нормально и встречается у большинства женщин. Признаки и симптомы нормальной беременности включают:

  • Запор
  • Боль в тазовом поясе
  • Усталость
  • Утренняя тошнота
  • Запор
  • Инфекции мочевыводящих путей
  • Периферический отек
  • Изжога, регургитация или тошнота
  • Мелазма
  • Нежность груди
  • Низкое кровяное давление
  • Варикозное расширение вен

Тело при нормальной беременности

В организме женщины происходят некоторые физические изменения, такие как:

  • Тошнота и/или рвота. Утренняя тошнота может появиться в любое время дня и обычно начинается после одного месяца беременности.Это происходит из-за изменения гормонального фона. Женщины должны есть в небольших количествах и пить много жидкости.
  • Усталость. В первые дни уровень прогестерона резко повышается, а это значит, что организм хочет спать. Женщинам рекомендуется отдыхать и включать хорошую пищу и физические упражнения в свой режим для получения энергии.
  • Набухшие и чувствительные груди. Гормональные изменения после зачатия делают грудь женщины болезненной и болезненной. Это продолжается до тех пор, пока организм не приспособится к гормональным изменениям.
  • Запор – прогестерон замедляет продвижение пищи через пищеварительную систему и может вызвать запор.Добавки железа усугубляют проблему. Клетчатка и жидкости могут помочь в решении этой проблемы.
  • Изжога. Снова гормоны расслабляют клапан между пищеводом и желудком, что приводит к утечке кислоты, вызывающей изжогу. Чтобы избежать изжоги, ешьте часто небольшими порциями и исключите жареную или острую пищу.
  • Мочеиспускание. Кровь в организме увеличивается во время беременности, что заставляет почки обрабатывать дополнительную жидкость.

Развитие эмбриона

Яйцеклетка и сперматозоид соединяются в фаллопиевой трубе, и оплодотворенная яйцеклетка или зигота направляются к матке, что может занять неделю.Деление клеток начинается через 24-36 часов после встречи женской и мужской клеток. После развития клетки зигота становится зиготой, которая прикрепляется к стенке матки. Этот процесс называется имплантацией.

Клетки развиваются на пути к формированию младенца в течение первых десяти недель беременности. Клетки начинают дифференцироваться и начинают формировать ребенка. Формируются тело и нервная система, начинаются зачатки рта, ушей и пальцев. Также начинают развиваться пуповина и плацента.Плацента соединяет эмбрион со стенкой матки через пуповину, чтобы получать питательные вещества, обеспечивать удаление газов и отходов.

После десяти недель беременности эмбрион становится плодом и составляет около 30 мм. тело продолжает развиваться, и можно услышать сердцебиение. На 5-й и 6-й неделе беременности наблюдается электрическая активность мозга. Максимальный рост приходится на последние недели беременности, непосредственно перед родами.

  • УЗИ для беременных и диагностика

Во время беременности УЗИ поможет врачам увидеть ребенка и определить, все ли с ним в порядке. Также можно услышать сердцебиение ребенка, и через него можно увидеть его рост. УЗИ можно использовать для диагностики многих состояний, таких как проблемы со здоровьем у младенцев, многоплодие, здоровье репродуктивных органов женщины, аномалии плаценты, такие как предлежание плаценты или внематочная беременность.

Внематочная беременность

Внематочная беременность — это осложнение беременности, при котором эмбрион прикрепляется к месту вне матки.При нормальной беременности оплодотворенная яйцеклетка продвигается к стенке матки для имплантации. Но при внематочной беременности яйцеклетка прикрепляется к другим областям, таким как маточная труба. Это также известно как трубная беременность. Развитие плода внутри фаллопиевых труб затруднено, так как он не получит необходимой среды, плюс труба не приспособлена для расширения, как это делает матка. Это не нормально развивающаяся беременность.

Внематочная беременность может иметь типичные симптомы беременности, но дополнительные симптомы включают:

  • Острые боли в области живота с иррадиацией в таз.
  • Вагинальное кровотечение.
  • Обморок, головокружение и слабость.

Кровотечение и головокружение могут означать, что трубка разорвалась и требует неотложной медицинской помощи.

  • Вероятность внематочной беременности

Вероятность возникновения внематочной беременности составляет всего 1 из 8-0 беременностей. Однако, чтобы узнать, является ли беременность внематочной, врач должен проверить наличие определенных симптомов. Некоторые женщины могут быть подвержены внематочной беременности, но ее нельзя точно предсказать до того, как она произойдет.

Причины внематочной беременности

Причинами внематочной беременности могут быть:

  • Рубцовая ткань после операции на фаллопиевых трубах или предшествующих инфекций.
  • Аномальная форма маточной трубы из-за врожденного дефекта или аномального роста.
  • Спайки фаллопиевых труб от предшествующих операций.
  • Воспаление или инфекция маточной трубы, приводящая к ее закупорке.

Женщины, подверженные риску внематочной беременности, обычно находятся в возрастной группе 35-44 лет.Воспалительные заболевания органов малого таза, предыдущие внематочные беременности или эндометриоз также могут повышать риск внематочной беременности. Трубные судебные процессы, аборты и операции на органах брюшной полости или таза также увеличивают этот риск. Если женщина забеременеет при установленной ВМС, то велика вероятность, что это внематочная беременность.

Анализы крови, УЗИ и гинекологические осмотры могут помочь в диагностике внематочной беременности. Уровни ХГЧ и прогестерона также могут указывать на внематочную беременность, если она существует.Уровень прогестерона низкий при внематочной беременности. Может быть сделан кульдоцентез, чтобы проверить, есть ли кровотечение из-за разрыва фаллопиевых труб. В область между прямой кишкой и маткой вводят иглу, чтобы проверить, нет ли там крови.

После подтверждения диагноза врач должен составить план лечения. Такие препараты, как метотрексат, могут быть использованы для того, чтобы организм усвоил беременность, и это может спасти фаллопиеву трубу, если беременность не зашла слишком далеко.Если труба разорвалась или есть кровотечение, то она требует хирургического удаления. Уровни ХГЧ должны достичь нуля после операции, чтобы убедиться, что не осталось эктопической ткани. Дополнительную информацию о ведении и лечении внематочной беременности можно найти в нашем предыдущем посте в блоге.

При многих внематочных беременностях яйцеклетка имплантируется в фаллопиевы трубы и может образовывать большое количество сосудистых структур и тканей. Эта беременность может быть опасной, и смерть плода почти неизбежна. Риск для матери очень высок, поэтому рекомендуется прерывание.При внематочной беременности эмбриона как такового нет.

Существует высокая вероятность того, что симптомы внематочной беременности могут имитировать выкидыш. Но между ними есть различия. Во-первых, поскольку внематочная беременность возникает в фаллопиевой трубе, она может разорваться, что вызовет внутреннее кровотечение и создаст угрозу жизни. Второе отличие состоит в том, что это нежизнеспособная беременность.

Женщины также могут ощущать желудочно-кишечные симптомы и диарею. Итак, если какая-либо женщина сталкивается с этим, она должна сделать тест на беременность и сканирование, чтобы убедиться, что это не случай внематочной беременности.Сильное кровотечение может выглядеть как выкидыш, но это может быть и внематочная беременность. Следовательно, мониторинг и тесты имеют решающее значение. Узнайте больше о внематочной беременности в нашей рекомендуемой публикации Внематочная беременность: все, что вам нужно знать.

Разница между нормальной и внематочной беременностью

Нормальная беременность и внематочная беременность имеют одно принципиальное отличие. Нормальная – это жизнеспособная беременность, при которой нормальный ребенок родится через девять месяцев.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.