Киста правой почки паренхимы: Киста почки — что это такое, симптомы, признаки и лечение кисты в почке в Москве в «СМ-Клиника»

Содержание

Применение УЗИ и КТ в диагностике кистозных образований почек I и II категории

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Введение

Простая (солитарная) киста почки — доброкачественное, тонкостенное, объемное образование, развивающееся в паренхиме почки, четко отделенное от основной паренхимы фиброзной капсулой (которая выстлана плоскоклеточным или кубическим эпителием), содержащее, как правило, серозную жидкость. По данным разных авторов, простая киста почки встречается от 1,8 до 50% случаев [1-4].

С использованием в клинической практике УЗИ и КТ количество обнаруженных солитарных кист почек значительно возросло у обследуемых больных с урологической патологией. Простые кисты почек наблюдаются чаще в возрасте 50 лет и старше, встречаются чаще у мужчин, чем у женщин в соотношении от 3:2 до 2:1.

Считается, что удобной в клинической практике является следующая классификация простой кисты почки: 1) врожденная или приобретенная; 2) односторонняя или двусторонняя; 3) одиночная или множественная; 4) серозная, геморрагическая или инфицированная; 5) интрапаренхимная, кортикальная, окололоханочная, субкапсулярная.

Общеприняты три основные теории патогенеза простой кисты почки.

  1. Ретенционно-воспалительная. Киста развивается в результате обструкции канальцевых и мочевых путей, а также воспаления, в том числе, возникающего в период внутриутробной жизни.
  2. Пролиферативно-неопластическая. Киста возникает как следствие избыточной пролиферации почечного эпителия (уротелия) с нередким злокачественным превращением.
  3. Эмбриональная. Киста развивается в результате дефектного соединения между фильтрационной и секреторной частями метанефронов и экскреторной ткани мезонефральных протоков (вольфов проток).

Большинство простых кист почек протекают бессимптомно и выявляются случайно при обследовании взрослого человека. В других же ситуациях на фоне аномалии структуры паренхимы почки развиваются различные заболевания и осложнения.

Боли в поясничной области встречаются у 66,3-90,8% пациентов, обычно носят тупой характер и объясняются повышением внутрипочечного давления или натяжением сосудисто-нервного сплетения по ходу почечной ножки, либо острым нарушением оттока мочи из чашечнолоханочной системы.

Следующим симптомом является гематурия, обусловленная повышением венозного давления в форникальных венах, вследствие скручивания или даже перегиба вены через почечную артерию (при запрокидывании верхнего полюса с кистозным образованием кпереди), а также в результате расстройства гемодинамики (при торзии сосудистой ножки) вследствие патологической подвижности почки. Данный симптом, по мнению разных авторов, встречается в 18-64,2% случаев.

Пальпируемое опухолевидное образование определяется у 7,6-52% пациентов, а пиурия при сочетании кистозных образований с пиелонефритом — у 56,3-78,8%.

Мнения о влиянии простых кист на функциональное состояние почек противоречивы. Одни авторы считают, что наличие кистозного образования сопровождается нарушением экскреторной функции почки, другие — отрицают это влияние.

Некоторые авторы полагают, что наличие кистозного образования приводит к артериальной гипертензии, которая обусловлена увеличивающейся выработкой ренина. Данный симптом встречается у 7,1-44% пациентов и чаще всего при поликистозе почек.

Простые кисты почек могут осложняться инфицированием в 1,48-51% случаев, кровоизлиянием — 0,44-31% или разрывом стенки кисты в 0,89-18% случаев.

На фоне аномалий развития почек различные заболевания (хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефролитиаз) встречаются в два раза чаще, при этом многократно возрастает угроза присоединения таких грозных осложнений, как хроническая почечная недостаточность и нефрогенная гипертония.

Лабораторные методы исследования (анализ крови, мочи) в диагностике кистозных заболеваний почек позволяют получить информацию о функциональном состоянии почек, выявить наличие воспалительного процесса в мочевыделительной системе.

При наличии более информативных методов диагностики традиционные рентгенологические методы исследования (обзорная и экскреторная урография, ретроградная пиелография) уже не могут удовлетворять современным требованиям диагностики простых кист почек. Они должны рассматриваться как вспомогательные методы, позволяющие уточнить некоторые анатомо-функциональные особенности почек, определить наличие или отсутствие нарушения оттока мочи из почки, сопутствующих урологических патологических изменений.

Благодаря высокой информативности ультрасонография стала одним из ведущих методов выявления простой кисты почки. УЗИ позволяет выявить кистозный характер объемного образования, оценить четкость контуров, определить размеры и локализацию, уточнить взаимоотношения с прилегающими органами.

В 90% наблюдений этот метод дает возможность определения дальнейшей тактики в отношении больного. Кроме того, УЗИ является одним из надежных методов контроля за безопасностью выполнения диагностических и лечебных пункций кист почек. Данный метод неинвазивен, экономически выгоден, не причиняет неудобств больному, легко выполним, обычно не требует подготовки больного, не зависит от функционального состояния почек, не подвергает риску облучения, позволяет проводить динамическое наблюдение и скрининг [1-16].

КТ почек — наиболее точный метод диагностики кист почек. Является методом выбора для решения вопроса о возможном онкологическом процессе, оценки состояния кровоснабжения образования, определения размеров, контуров, распространении образования внутри и вне почки. КТ позволяет получить высоко информативное прямое изображение структуры почек и имеющихся новообразований, в сравнительном аспекте судить об их форме и величине, определить значения «плотности» разных участков тканей [1-13, 15, 16].

Преимущества КТ проявляются при выполнении так называемой «методики усиления», которая заключается во внутривенном введении водорастворимых йодсодержащих контрастных препаратов. В отличие от кист, злокачественные новообразования накапливают рентгеноконтрастный препарат, при этом плотность опухоли увеличивается более чем на 5-15Н.

Диагностические пункции кист почек следует применять при получении противоречивых результатов от предыдущих методов обследования. Кроме того, диагностическая часть пункционного метода при простой кисте почки закономерно переходит непосредственно в лечебное воздействие и в подавляющем большинстве случаев заканчивается введением в полость кисты склерозирующих веществ [1, 3, 4, 8, 12].

Первая категория — простая солитарная киста почки. При УЗИ простая киста почки представляется в виде эхонегативного образования округлой или овальной формы. Характерны отсутствие визуализации стенок и внутренних структур в образовании, четкие ровные непрерывные контуры.

Возможно наличие эффекта дорсального усиления соответственно объему кисты (рис. 1).

Рис. 1. Эхограммы простой кисты почки (I категория).

а) Образование имеет округлую форму, четкие ровные контуры. Стенка не видна, внутренние структуры и перегородки отсутствуют.

б) Киста имеет эхонегативное содержимое и четкий зеркальный артефакт (эффект дорсального усиления).

Простая киста почки при КТ визуализируется как гомогенное округлое образование без видимой капсулы, четко отграниченное от нормальной паренхимы. Образование имеет однородную, относительно низкую плотность, соответствующую плотности воды (0…+20Н). При КТ с внутривенным усилением плотность, размеры и форма образования не изменяются (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерные томограммы множественных простых кист единственной правой почки (I категория).

а) До контрастирования определяются три гомогенных округлых образования с четкими ровными контурами, без видимой капсулы, однородной плотности, характерной для воды.

б) После введения контрастного вещества кисты не изменяют форму, размеры и плотность.

Если киста небольших размеров и КТ-исследование сделано толстыми срезами, то может наблюдаться эффект усреднения плотности или частичный объемный эффект (феномен парциального объема при малых образованиях). При обнаружении малых образований дополнительно проводится исследование с тонкой каллимацией рентгеновского пучка (тонкие срезы): ширина каллимации пучка рентгеновского излучения составляет максимум 1/2 от поперечника кисты.

Наблюдение 1

Больная И., 41 года, поступила в ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» с жалобами на боли в поясничной области слева. Боли беспокоят в течение нескольких лет. При диспансерном наблюдении 3 года назад после УЗИ выявлена киста левой почки, при поступлении выявлен рост кисты в динамике. Объективное обследование не выявило диагностически значимых отклонений в физикальном статусе. Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи в пределах нормы.

Экскреторная урография. Почки расположены типично, правая почка обычных размеров, экскреторная функция сохранена с обеих сторон. Слева почка увеличена в размерах в проекции нижнего полюса за счет дополнительного образования до 50 мм в диаметре. Деформации чашечно-лоханочной системы не выявлено.
Заключение: Объемное образование в проекции нижнего полюса левой почки.

Ультразвуковое исследование почек. Почки расположены типично. Контуры ровные, четкие, подвижность сохранена, полостная система не расширена. Мочеточники не визуализируются. Конкрементов не выявлено. В проекции нижнего полюса левой почки, экстраренально, визуализируется эхонегативное образование округлой формы, диаметром до 50 мм, с четкими, ровными, непрерывными контурами, стенка не видна, внутренние структуры отсутствуют. Имеется эффект дорсального усиления.
Заключение: Киста I категории в проекции нижнего полюса левой почки. Рост кисты в динамике при сравнении с предыдущим УЗИ (рис. 3).

Рис. 3. Наблюдение 1. Эхограмма простой кисты левой почки (I категория).

Компьютерная томография. В нижнем полюсе левой почки определяется гомогенное образование с четкими контурами, округлой формы, однородное по эхоструктуре, без признаков капсулы, четко отграничена от нормальной паренхимы, с равномерно пониженной плотностью изображения до +7 HU по шкале Хаундсвильда, диаметр 50 мм. После введения контрастного вещества образование не меняет свою форму, размеры и плотность.
Заключение: Киста I категории в проекции нижнего полюса левой почки (рис. 4).

Рис. 4. Наблюдение 1. Компьютерные томограммы простой кисты левой почки (I категория).

а) До контрастирования.

б) После введения контрастного вещества.

Учитывая доброкачественный характер кисты пациентке проведена лечебно-диагностическая пункция под контролем УЗИ с последующей склеротерапией: под местной анастезией 0,25% новокаина проведена пункция кисты левой почки. Удалено 50 мл светлой серозной жидкости, которая направлена на цитологическое исследование. Введен 96% спирт в объеме 1/10 от удаленной жидкости, экспозиция 5 минут, спирт удален.

При цитологическом исследовании жидкости клеточных элементов не обнаружено.

Проведенное через 1, 3, 6 и 12 месяцев УЗИ жидкостных образований в левой почке не выявило (рис. 5).

Рис. 5. Наблюдение 1. УЗИ почки через 12 мес.

Рецидива кисты у данной пациентки при динамическом УЗИ в течение четырех лет не было отмечено.

Вторая категория — доброкачественные кистовидные образования, минимально осложненные кисты, но вызывающие некоторые сомнения по результатам лучевой диагностики. Чаще всего это кисты после кровоизлияний или воспалений, имеющие более сложную структуру, чем простые кисты. Поэтому оба определения кист — сложные (по структуре) и осложненные (воспаление, кровоизлияние) — имеют диагностическое подтверждение. В русскоязычной литературе чаще используется термин «сложные кисты», так как понятие «осложненные» нередко ассоциируется с озлокачествлением. Однако первый термин также не вполне точно определяет существо понятия «complicated cyst».

Первым из критериев, заставляющих отнести образование ко II категории, является визуализация стенки кисты при УЗИ и/или КТ (рис. 6, 7).

Рис. 6. Эхограмма сложной (кортикальной) кисты (II категория) и простой кисты левой почки.

Четко определяется тонкая ровная стенка у кортикальной кисты.

Рис. 7. Компьютерные томограммы сложной (кортикальной) кисты (II категория) левой почки и пара пельвикальных кист обеих почек.

а) До внутривенного контрастирования (определяется выбухание латерального контура левой почки, подозрительное на новообразование).

б) После контрастирования (образование по латеральному контуру не изменяет плотность и становится гиподенсивным по отношению к паренхиме почки; парапельвикальные кисты не накапливают контрастный препарат).

Наличие перегородки — второй не менее важный и самостоятельный признак. Для II категории кист характерно наличие единичных тонких, ровных перегородок, толщиной 1 мм и меньше, примыкающих к стенкам кист без видимого утолщения. При КТ с контрастированием невидимая до этого перегородка может накапливать контрастный препарат и становиться видимой.

Наблюдение 2

Больной С., 49 лет, поступил в ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» с жалобами на боль в поясничной области справа. Болен в течение месяца. При осмотре диагностически значимых отклонений в физикальном статусе не выявлено. Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи в пределах нормы.

Ультразвуковое исследование почек. Почки расположены типично. Контуры ровные, четкие, подвижность сохранена, полостная система не расширена. Мочеточники не визуализируются. Конкрементов не выявлено. В правой почке, в среднем сегменте, экстраренально, визуализируется эхонегативное образование диаметром до 60 мм, с четкими, ровными, непрерывными контурами, четкой стенкой, имеется эффект дорсального усиления, в полости кисты визуализируется солитарная перегородка толщиной 1 мм, которая прикрепляется к стенке кисты без видимого утолщения.
Заключение: Киста правой почки среднего сегмента II категории (рис. 8).

Рис. 8. Наблюдение 2. Эхограмма сложной кисты правой почки (II категория).

Компьютерная томография. В правой почке в среднем сегменте определяется гомогенное образование с четкими контурами, округлой формы, равномерно пониженной плотностью +6 HU по шкале Хаундсвильда, диаметром до 60 мм. Признаки капсулы отсутствуют, киста четко отделена от нормальной паренхимы. После введения контрастного вещества образование не изменяет свои размеры, форму и плотность. В полости образования определяется солитарная перегородка, толщиной до 1 мм, которая при контрастировании накапливает контраст.
Заключение: Киста правой почки среднего сегмента II категории (рис. 9).

Рис. 9. Наблюдение 2. Компьютерная томограмма сложной кисты правой почки (II категория).

С лечебной целью под местной анастезией 0,25% новокаина проведена двукратная лечебно-диагностическая пункция кисты правой почки с последующей склеротерапией. Удалено 60 мл светлой серозной жидкости, которая отправлена на цитологическое исследование. Введен 96% спирт в объеме 1/10 от удаленной жидкости, экспозиция 5 минут, спирт удален (рис. 10).

Рис. 10. Наблюдение 2. Лечебно-диагностическая пункция под УЗ-контролем. Четко виден кончик иглы.

При цитологическом исследовании жидкости клеточных элементов не обнаружено. Динамическое УЗИ через 1, 3, 6 и 12 мес жидкостных образований в правой почке не выявило (рис. 11).

Рис. 11. Наблюдение 2. УЗИ почки через 12 мес.

Рецидива кисты при динамическом наблюдении в течение четырех лет не отмечено.

Следующим диагностическим признаком, позволяющим отнести образование ко II категории, является характер отложений кальция (особенности кальцификации). До существования КТ основным методом определения кальцинатов был рентгенологический, который эффективен в 4-11%. Кроме того, выявление кальцинатов при рентгенологическом исследовании не позволяет определить характер образования (киста, эхинококкоз, абсцесс, туберкулез, ангиомиолипома, опухоль). В настоящее время основным методом диагностики кальцинатов является КТ. Наличие кальцинатов в кисте всегда тревожный знак возможного озлокачествления. Но, несмотря на это, маленькие кальцинаты линейной формы могут встречаться в стенке или перегородке доброкачественных кист. Размеры и форма кальцинатов особенно важны в дифференциальной диагностике.

Если все другие радиологические признаки, полученные при УЗИ и КТ, определяют кисту как доброкачественное образование, то наличие единичного кальцината в солитарной перегородке в виде тонкого очага линейной формы (без наличия участков тканевой плотности в образовании) не противоречит определению данной кисты как сложной, но не злокачественной, и позволяют отнести ее ко II категории (рис. 12, 13).

Рис. 12. Эхограмма сложной кисты правой почки (II категория).

Эхонегативное образование округлой формы, с ровными контурами, четкой стенкой и эффектом дорсального усиления. В полости кисты визуализируется одиночная перегородка с кальцинатом.

Рис. 13. Компьютерная томограмма правой почки с контрастированием.

Сложная киста правой почки (II категория). Образование (стрелка) имеет округлую форму, ровные контуры, четкую стенку. Плотность образования соответствует плотности воды. В полости образования видна одиночная перегородка с линейным кальцинатом в ней.

Единичные кальцинаты в виде линейной формы очагов могут располагаться в кисте также и пристеночно. Если при этом сохранены все остальные признаки простой кисты почки при УЗИ и КТ, то образование можно считать доброкачественным (рис. 14, 15).

Рис. 14. Эхограммы сложных кист почек (II категории).

а) Визуализируются пристеночно несколько кальцинатов.

б) Визуализируются пристеночно одиночный крупный кальцинат.

в) Визуализируются несколько пристеночных кальцинатов линейной формы.

Рис. 15. Компьютерные томограммы сложной кисты правой почки (II категория).

а) До внутривенного контрастирования образование практически не выявляется, виден лишь точечный кальцинат.

б) После контрастирования определяется киста неправильной формы, с пристеночным единичным кальцинатом.

Ко II категории относятся и образования повышенной плотности при проведении КТ (в частности геморрагические кисты). Выполнение УЗИ у таких пациентов подтверждает жидкостный характер образования. Но здесь особенное значение имеет выполнение КТ с внутривенным «усилением». Геморрагические кисты отличаются утолщенными стенками, повышенной эхогенностью при УЗИ и повышенной плотностью при КТ. Кисты (в отличие от опухолей) не накапливают контрастное вещество и не изменяют своей плотности (рис. 16).

Рис. 16. Компьютерные томограммы сложной (геморрагической) кисты (II категория) и простой кисты левой почки.

а) До внутривенного контрастирования определяется округлое гомогенное образование с четкими контурами, мягкотканной плотности сложной геморрагической кисты и простая киста.

б) После контрастирования обе кисты не меняют свои размеры, форму и плотность.

Литература

  1. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. М.: Изд. Р. Валент., 2001.
  2. Ахметов Н.Р. Хирургическое лечение солитарных кист почек: дисс. … канд. мед. наук. Уфа, 2000.
  3. Громов А. И. Диагностический подход к случайно выявленным мелким патологическим образованиям в почках // Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении. СПБ, 2004. С. 87-88.
  4. Пальмер П.Е. Руководство по ультразвуковой диагностике. ВОЗ Женева. М.: Медицина, 2000.
  5. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Григорьев Н.А. Особенности диагностики новообразований почки до 4 см // Мед. визуал. 2003. N2. С. 33-39.
  6. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Резекция почки при раке. М.: Медицина, 2001.
  7. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Аль-Агбар Н.И. Маленькая опухоль почки // Урология. 2002. N2. С. 3-7.
  8. Рублевский В.П., Рублевский Б.В., Ильинская Е.В., Лихачев А.Г. Малоинвазивная хирургия органов забрюшинного пространства с применением ретроперитонеоскопа. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии», Кемерово, ИнСЭПЗ. 2002. С.129-132.
  9. Трапезникова М. Ф., Глыбин П.А., Морозов А.П. и др. Ангиогенные факторы при почечно-клеточном раке // Онкоурология. 2008. N4. С. 82-87.
  10. Хинман Ф. Оперативная урология: Атлас: Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2001.
  11. Bruyn R., Gordon I. Imaging in cystic renal disease // Arch Dis Child. 2000. V. 83. P. 401-407.
  12. Brian D. Davison MR Imaging of Renal Masses Interpreted on CT to Be Suspicious // AJR. 2000. V. 174. P. 1017-1022.
  13. Chung B.H., Kim J.H., Hong C.H. Comparison of single and multiple sessions of percutaneous sclerotherapy for simple renal cyst. BJU Int. 2000. V. 85. N 6. P. 626-627.
  14. Delakas D., Karyotis I., Loumbakis P. Long-term results after percutaneous minimally invasive procedure treatment of symptomatic simple renal cysts // Int Urol Nephrol. 2001. V. 32. N 3. P. 321-326.
  15. Hashimoto Y., Kimura G., Tsuboi N. Usefulness of power Doppler ultrasound in a patient with renal cell carcinoma in the wall of a simple renal cyst // Hinyokika Kiyo. 2001. V. 47. N 5. P. 325-327.
  16. Scialpil M., Di Maggio A. Small Renal Masses // AJR. 2000. V. 175. P. 751-755.
УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Открытое хирургическое лечение гигантской кисты почки на фоне артериовенозного свища правой почечной артерии

ЖУРНАЛ «АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ» • 

2017 • ТОМ 23 • №3

Шломин В.В., Гребенкина Н.Ю., Бондаренко П.Б., Пуздряк П.Д., Дорофеев С.Я., Пятериченко И.А., Верещако Г.А.

Отделение сосудистой хирургии, Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург, Россия

Представлен клинический случай открытого хирургического лечения артериовенозной фистулы почечной артерии с крупной венозной аневризмой в воротах правой почки и гигантской кистой верхнего полюса у пациентки 28 лет. В ходе операции выявлено разобщение артериовенозного свища с ушиванием дефекта артерии крайвкрай. Венозная аневризма в воротах правой почки иссечена и ушита крайвкрай, а добавочная варикозно расширенная почечная вена перевязана. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 месяца на контрольной МСКТ-ангиографии венозная аневризма тромбирована, признаков поступления артериальной крови не выявлено. Выделительная функция почки сохранена. В статье обсуждаются варианты диагностики, лечения артериовенозной фистулы данной локализации и ее осложнения.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: артериовенозная фистула, венозная аневризма, гигантская киста почки.

Стр. 163

Печатная версия статьи


ВВЕДЕНИЕ

Почечные артериовенозные фистулы – это патологические сообщения между артериальной и венозной системами почки [1]. Артериовенозные фистулы (АВФ) могут быть врождёнными, приобретёнными или идиопатическими. Врождённые артериовенозные фистулы подразделяются на варикозные и кавернозные. Большинство АВФ представлено классическим варикозным типом, при котором сосуды имеют расширенный, извитый вид, напоминающий варикозные вены. Анатомически варикозная АВФ характеризуется наличием большого количества сообщений между артериями и венами. Этиология врождённых артериовенозных мальформаций неизвестна. Приобретённые АВФ являются наиболее распространёнными и составляют 75-80% всех почечных АВФ [2]. Идиопатические почечные АВФ – менее 3% – имеют характеристики приобретённых фистул и могут быть обусловлены аневризмой почечной артерии [3]. Считается, что идиопатические АВФ возникают в процессе спонтанной эрозии сосуда или разрыва почечной артерии в близлежащие почечные вены [4].

Клинический случай

Пациентка К., 28 лет, госпитализирована в отделение сосудистой хирургии ГМПБ №2 с подозрением на артериовенозную мальформацию правой почки и аневризматическое расширение её артерии.

Из анамнеза известно, что в августе 2016 г. пациентка была госпитализирована в больницу по месту жительства с болями в правой поясничной области.

На МСКТ-ангиографии, выполненной по месту жительства, диагностирована гигантская киста верхнего полюса правой почки (70×80 мм), а также аневризматически расширенные артерия и вена в воротах почки (рис. 1). В этой же зоне выявлен сброс крови из почечной артерии в вены и затем в нижнюю полую вену. Из анамнеза известно, что ранее со стороны мочевыделительной, сердечно-сосудистой, дыхательной и гинекологической систем патологий не выявлялось. В 2014 г. перенесена операция – кесарево сечение.

Рис. 1. Артериовенозная фистула почечной артерии
с венозной аневризмой в воротах правой почки.

Эпидемиологический и наследственный анамнез не отягощён. Пациентка не курит. Конституционально развита правильно. Костно-мышечная система без особенностей. Периферических отёков нет. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 70 уд/мин, ритмичный.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный, перистальтика выслушивается. В правом подреберье имеется образование 70×80 мм – подвижное, безболезненное при пальпациии, с выраженным систолическим дрожанием.

Печень не увеличена, поколачивание по поясничной области безболезненное. Пульсация периферических артерий отчетливая. Клинико-биохимические показатели крови в пределах нормальных значений.

При дополнительной селективной ангиографии правой почечной артерии, проведённой в отделении, выявлено её расширение до 11 мм и ускоренный АВ-сброс крови через расширенные и извитые вены почки в полую вену. Почка опущена, верхний полюс на уровне L2–L3. Размер почки 80×135×84 мм (рис. 2).

Рис. 2. Селективная ангиография правой почечной артерии.

Динамическая ангионефросцинтиграфия показала нарушение фильтрационной и эвакуаторной функций правой почки. При статической сцинтиграфии выявлены неравномерное распределение радиофармпрепарата правой почки, её деформация. Имелись признаки сохранения функционирующей паренхимы.

Данные проведённых обследований не позволяли точно определить вид патологии: АВ-мальформация, АВ-свищ, венозная или артериальная аневризма. Принято решение выполнить оперативное лечение – ревизию сосудов системы почки с возможной нефрэктомией при невозможности реконструкции.

1 ноября 2016 г. пациентке проведена операция – ликвидация артериовенозного свища правой почечной артерии. Под эндотрахеальным наркозом выполнен разрез по Робу справа, забрюшинно выделена правая почка с огромным полостным образованием в области верхнего полюса. Образование размером 300х200х150 мм заполнено прозрачной жидкостью (рис. 3, А). В операционную приглашён уролог. Образование расценено как киста. После вскрытия было эвакуировано около 500 мл прозрачной желтоватой жидкости. Стенки кисты иссечены и коагулированы. Далее выделены почечная артерия с ветвями и дополнительная варикозно расширенная почечная вена, идущая от задней части ворот почки (рис. 3, B). При ревизии обнаружен характерный шум «волчка» в области одной из ветвей почечной артерии 2 порядка. В этой же зоне отмечено небольшое «выбухание» вены диаметром 1 см, в котором было видно «завихрение» алой крови. При блокировании этой артериальной ветви шум прекращался. Почечная артерия и вены пережаты. При вскрытии зоны «выбухания» вены визуализировалась основная венозная аневризма, которая занимала почти всю область ворот почки (рис. 3, C). При контрольном пуске крови по артериям поступление крови в венозную аневризму осуществлялось только через один артериовенозный свищ от ветви 2-го порядка почечной артерии. После отсечения от аневризмы артерию ушили нитью пролен 6/0 и по ней восстановили кровоток и отток по венам (рис. 3, D). Время пережатия почечной артерии – 10 минут. При дальнейшей ревизии полости венозной аневризмы поступления артериальной крови не наблюдалось. Имелось небольшое поступление венозной крови в зоне добавочной почечной вены. Вскрытая полость венозной аневризмы была частично ушита и зашита нитью пролен 5/0. Отток по основной вене хороший. Отток крови по добавочной вене не определялся, в связи с чем она была перевязана и отсечена от почки и нижней полой вены. Гемостаз. Почка зафиксирована. Дренирование забрюшинного пространства и малого таза.

Рис. 3. Этапы операции.

В продолжение всей операции проводили мониторинг артериального давления и диуреза. Время операции составило 240 минут. Продолжительность анестезиологического пособия – 370 минут.

Суммарная кровопотеря составила 300 мл. Диурез – 3 200 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, диурез сохранялся. При гистологическом исследовании данных о наличии злокачественного или пролиферативного процесса не обнаружено. На 8 сутки после операции выполнена сцинтиграфия почек. Отмечена положительная динамика накопления препарата. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции.

На контрольной сцинтиграфии через 1 месяц выявлена положительная динамика накопления препарата в почке. Признаков обструкции не обнаружено.

Через 3 месяца после операции при повторной МСКТ-ангиографии правой почки признаков сброса артериальной крови в нижнюю полую вену не выявлено (рис. 4).

Рис. 4. Контрольная МСКТ-ангиография и урография.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленный авторами редкий случай хирургического лечения гигантской кисты почки на фоне АВФ почечной артерии убедительно демонстрирует необходимость совместной работы хирургов сосудистого и урологического профиля.

Широкое применение в диагностике и лечении АВФ почки получил эндоваскулярный метод с селективной эмболизацией АВФ, который считается альтернативой открытой операции. Однако данный метод эффективен при врождённых фистулах с внутрипочечной локализацией и в описанном случае был неприменим [5].

Ограничение использования эндоваскулярной методики заключается в том, что большие размеры АВ-свищей могут привести к миграции эмболизирующего материала, ведущей к выполнению экстренного хирургического вмешательства [6, 7].

Видеопрезентация

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

  1. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Кондрашин С.А. и др. Эндоваскулярные методы диагностики и лечения врождённых артериовенозных фистул почки. Медицинский вестник Башкортостана. 2011; 2: 224-227.
  2. Yoon J.W., Koo J.R., Baik G.H., et al. Erosion of embolization coils and guidewires from the kidney to the colon: delayed complication from coil and guidewire occlusion of renal arteriovenous malformation. Am. J. Kidney Dis. 2004; 6: 1109-1112.
  3. Mizuno A., Morita Y., et al. Transcatheter embolization of high-flow renal arteriovenous fistula using n-butyl cyanoacrylate accompanied by delayed hydronephrosis. Intern. Med. 2016; 55: 3459-3463.
  4. Ozaki K., Kubo T., Hanayama N., et al. High-output heart failure caused by arteriovenous fistula long after nephrectomy. Heart Vessels. 2005; 20: 236-238.
  5. Nagpal P., Bathla G., Saboo S.S., et al. Giant idiopathic renal arteriovenous fistula managed by coils and amplatzer device: Case report and literature review. World J. Clin. Cases. 2016; 4: 364-368.
  6. Nawa S., Ikeda E., Naito M., et al. Idiopathic renal arteriovenous fistula demonstrating a huge aneurysm with a high risk of rupture: report of a case. Surg. Today. 1998; 28: 1300-1303.
  7. Giavroglou C.E., Farmakis T.M., Kiskinis D. Idiopathic renal arteriovenous fistula treated by transcatheter embolization. Acta Radiol. 2005; 4: 368-370.

« Назад

Подкапсульные периренальные (паранефральные) кисты почек

Паранефральные кисты – согласно литературным данным, образуются в результате поражения паренхимы органа и нарушения лимфатического дренажа органа различной этиологии.

Подкапсульные преринальные кисты наиболее часто встречаются у возрастных животных и, как правило бывают двухсторонними. Причина образования достоверно не известна.

Клинические признаки зависят от длительности и от степени тяжести поражения почек. При пальпации может наблюдаться болезненность в области почек и увеличение органа в объеме.

Для диагностики необходимо проанализировать симптомы животного, данные ультрасонографии мочевыделительной системы, рентген диагностики и других исследований.

Рассмотрим каждый этап возможной диагностики отдельно.

На рентгенограмме видно увеличение тени почки, которая может принимать большие размеры.
Ультрасонографическая картина мочевыделительной системы указывает на:
Скопление жидкости вокруг пораженной почки. Жидкость как правило, анэхогенная, но может быть гипоэогенной. Псевдокисты обычно находятся в тонкой гиперэхогенной капсуле, отграничивающей жидкость прикрепленной к почечным воротам.

Морфологическая диагностика включает в себя проведение цитологического исследования (FNA) и гистологическое исследование. Взятие материала проводится под контролем УЗИ или КТ.
При этом животное должно получить адекватное анестезиологическое сопровождение.

Цитологическое исследование подкапсульной жидкости, материал отбирается путем пункционной аспирации под седацией.

В качестве дополнительной диагностики при подозрении на воспалительные заболевания почек более информативный материал получают путем « TRU-CUT » биопсии с использованием игл большого диаметра под общей анестезией.

Дифференциальный диагноз включает:

  • Перинефральный абсцесс и гематомы; однако, вокруг них обычно скапливается больше эхогенной околопочечной жидкости.

  • Экссудация/инфильтрация, наблюдается при инфекционном перитоните кошек (FIP) и лимфоме, а также острой почечной недостаточности, выражается в скоплении небольших объемов субкапсулярной/околопочечной жидкости, что не следует путать с большим скоплением жидкости при околопочечной псевдокисты или уриноме.

Лечение заключается в аспирации содержимого периренальной псевдокисты под седацией и имеет минимальные риски, выполняется не только с диагностической, но и лечебной целью. Уровень азотемии влияет на прогноз, нужно учитывать, что группа риска это животные старшего возраста, имеющие хронические поражения почек. Таким пациентам необходимо назначить курс терапии и специальные диеты к ним относится Farmina Vet Life Cat Renal c низким содержанием белка, что способствует снижению метаболизма, низкое содержание фосфора и натрия обеспечивает контроль гипернатриемии и гиперфосфатемии, что помогает замедлить прогрессирование почечной болезни.

В некоторых случаях проводится хирургическое лечение удаление паранефральной псевдокисты.

Ветеринарный врач нефролог-уролог МВЦ «ПиК»

Сурикова Регина Юрьевна

Киста почки. Лечение почек

Киста почки (простая киста, солитарная киста) – может быть как врожденным пороком развития почки, который возникает на стадии эмбрионального развития, так и приобретенным заболеванием, при котором один или несколько канальцев закупориваются, и первичная моча начинает накапливаться, образуя округлое тонкостенное образование, наполненное прозрачной желтоватой жидкостью. Обычно кисты растут годами. Например, у 20 летнего человека при ультразвуковом исследовании можно не увидеть никаких кист, а через 20 лет у него же будет обнаружена киста размером до 6 см. Причем чем больше киста, тем быстрее она может расти, так что через год у этого больного киста может стать и 10, и 12 см в диаметре. Так бывает достаточно часто, и этому не стоит удивляться.

Проявление кисты почек

Самое коварное в кистах, что они долгое время могут вообще никак не проявлять себя и чаще всего обнаруживаются при случайном ультразвуковом обследовании. К нам часто обращаются пациенты, которых направили из поликлиники для оперативного лечения кисты почки. Обычно они удивлены — зачем операция, у меня же ничего не болит!

Действительно, кисты почек практически никогда не проявляют себя острой болью, но при более детальном расспросе выясняется, что последние несколько лет беспокоит повышение давления, и лекарства от него плохо помогают. Кроме того, беспричинно тянет поясница. Причины этих жалоб очевидны: во время своего роста киста сдавливает почечную ткань, ухудшается кровоснабжение почки, выделяется избыточное количество ренина – вещества от которого значительно поднимается артериальное давление. Кистой могут сдавливаться и мочевые пути, тогда начинаются проблемы с оттоком мочи – страдает функция почки. Поскольку места в забрюшинном пространстве не так много, по мере роста кисты почечная ткань сдавливается все больше и больше, в какой то момент это давление достигает критической величины, и начинается нефросклероз – сморщивание почки.

При этом основная опасность заболевания – его недооценка самим пациентом и специалистами поликлиники. Казалось бы, ничего не беспокоит и только раз в год при УЗИ фиксируют медленный рост, всего 1 см в год! Большую опасность представляют осложненные кисты – с неоднородным (по данным ультразвукового исследования) содержимым. Им может оказаться кровь, поскольку в полость кисты часто происходят кровоизлияния, а также гной – при развитии воспалительных осложнений. Осложненные или многокамерные кисты при ультразвуковом исследовании можно спутать с кистозной формой почечно-клеточного рака.

Обследование или что Вас ожидает на приеме у врача

Обычно большинство пациентов, которые к нам обращаются, имеют на руках данные УЗИ, при котором была выявлена киста почки. Некоторые приходят с данными компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Первая линия диагностики — ультразвуковое исследование, его часто бывает необходимо повторить во время приема, потому что, принимая решение о тактике лечения кисты почки, необходимо оценить не только ее размеры, но и расположение, а главное, выходит ли киста за пределы почки или вся расположена внутри. От этого существенно зависят возможности лечения. Да и вообще врач-хирург должен лично провести исследование.


Второй линией диагностики является экскреторная урография. Это рутинный (часто применяемый, традиционный) метод исследования способен ответить на вопрос сдавливает ли киста почки мочевыводящие пути, препятствуя оттоку мочи, не связана ли она с чашечно-лоханочной системой почки. Исследование это дешевое и выполняется практически во всех случаях.

Компьютерная или магнитно-резонансная томография – современный метод исследования, который способен с большой точностью ответить на все вопросы о расположении, форме и размерах кисты, а также помочь врачу представить взаиморасположение кисты относительно других органов и частей почки. При хорошо выполненной мультиспиральной компьютерной томографии необходимость в применении других методов исследования отпадает, но заметим при хорошо выполненной. Поэтому это исследование должен назначить врач, который занимается не только обследованием, но и планирует лечение почек. Он рекомендует компетентный медицинский центр и специалистов по выполнению компьютерной томографии, а также дает подробное направление, в котором указана цель исследования, и поставлены необходимые вопросы. Выполнение компьютерной томографии обязательно при осложненных и многокамерных кистах.

Как мы лечим?

К сожалению, консервативных (медикаментозных) методов лечения кисты почки не существует. Нет препаратов, которые могли бы замедлять рост кисты, а тем более ликвидировать уже сформировавшееся образование. Тем более не помогают от кист почки известные рецепты народной медицины: куриные пупы и листья лопуха. Итак, существуют следующие варианты лечения кисты почки:

Наблюдение – при размере кисты менее 4 см никакое оперативное вмешательство не показано, следует выполнять ультразвуковое исследование почек 1 раз в 6 месяцев и регулярно посещать уролога. При отсутствии существенного увеличения кисты в размерах режим наблюдения может длиться годами.

Пункция кисты под ультразвуковым контролем с последующим склерозированием.

Данный метод лечения показан, если киста размером от 4 до 6 см. В этом случае под ультразвуковым контролем проводится пункция кисты, то есть хирург в условиях малой операционной проводит иглу в просвет кисты, откачивает содержимое, которое отправляется на анализ. Затем вводит в полость кисты концентрированный спирт для того, чтобы добиться склероза стенок кисты, в этом случае первичная моча больше не будет поступать в полость кисты, и она не наполнится заново. При кистах больших размеров в полость кисты устанавливается постоянный дренаж (тоненькая трубочка, выведенная на кожу), по нему спирт вводится 1 раз в сутки в течение 3 дней, затем дренаж удаляется. Большим достоинством данного метода является то, что его можно проводить без госпитализации и наркоза, под местной анестезией. Недостатком является высокая частота повторного образования кист – более 30 %.

Не стоит проводить пункцию многокамерных кист – спирт не проникнет во все камеры и склерозирование не наступит. Пункция осложненных кист имеет смысл только для уточнения состава их содержимого, то есть носит диагностический характер.
Достоинство пункционных методов лечения – простота выполнения, возможность проведения манипуляции без наркоза в амбулаторном режиме. В нашем отделении мы проводим пункцию кист почки в режиме дневного стационара, то есть пациент амбулаторно (не занимая больничной койки) проходит необходимое обследование и подготовку к манипуляции. Затем выполняется пункция, вводится спирт, после чего по согласованию с врачом пациент может покинуть стационар, а на следующий день явиться для контроля.
Недостатки – высокая частота повторного образования кисты, нерадикальность метода.

Оперативное лечение кист почки.

Этот метод лечения показан, если киста достигла размера более 6 см. Стенки ее стали плотными и жесткими, введение спирта уже не поможет им сжаться, полость сохранится, и после пункции киста наполнится снова уже через несколько месяцев. Необходимо удалить стенки кисты, ликвидировав полость, в этом случае рецидив (повторное образование кисты) никогда не случится. В современных медицинских центрах, к которым относится и наше урологическое отделение открытая операция при кистах почки уже не применяется, поскольку разработаны более современные способы лечения. Лапарокопическое иссечение кисты почки — оперативное вмешательство осуществляется через 3 прокола, в один вводится камера, в два других инструменты.

Вся операция выполняется под видеоэндоскопическим контролем в брюшной полости (лапароскопия) или забрюшинном пространстве (ретроперитонеоскопия). То есть в условиях операционной и обязательно под наркозом, уролог-хирург вводит в брюшную полость 2 инструмента и специальную камеру, и там, внутри, выделяет стенку кисты и иссекает ее. Удаленная стенка кисты удаляется через один из проколов и отправляется на гистологическое исследование.
Достоинством этой методики является короткий послеоперационный период – уже через несколько дней пациент покидает стационар, кроме того стенки кисты удаляются навсегда и рецидив невозможен.
Недостатки — необходимость в наркозе и стационарном лечении (госпитализации), возможность осложнений, связанных с операцией в брюшной полости: кровотечения, повреждения внутренних органов Эти осложнения крайне редки, и, честно говоря, в нашей практике еще не встречались, но они возможны и мы честно предупреждаем наших пациентов об этом.

 

Как попасть к нам на лечение кисты почки?

Если вы планируете пройти лечение кисты почки в урологическом отделении, следует позвонить по телефону 8 (925) 391-15-42 и записаться на консультацию.

Затем вместе со всеми анализами и данными обследования нужно придти к нам в отделение, где наши специалисты осмотрят вас, сразу же выполнят ультразвуковое исследование, при необходимости назначат дополнительные анализы и обследования, ответят на Ваши вопросы, и определят метод лечения.

Лечение почек, особенно, если обнаружена киста почки, должно быть своевременным.

 

кисты почек | vrublevskiy

Кистозные аномалии почек у детей

 

Кистозные поражения почек относятся к аномалиям структуры почечной ткани и диагностируются в 12-15% случаев среди всех урологических заболеваний. Частота их встречаемости составляет 1 на 250 новорождённых.

К наиболее распространенным кистозным поражениям почек относятся солитарные кистозные образования (простая киста почки и чашечковый дивертикул), кистозные образования при АДПКБ, мультикистозная дисплазия. В один род эти виды пороков развития объединяет их общий эмбриофетальный морфогенез.

До недавнего времени кортикальные кистозные образования почек в детском возрасте считались редкими заболеваниями ввиду отсутствия чётких клинических симптомов, торпидностью течения и, как следствие, их низкой выявляемостью.

Прогрессирующий рост кистозных полостей со временем неизбежно приводит к значительным и порой необратимым изменениям в окружающей паренхиме.

Киста верхнего полюса почки. Ультразвуковая сканограмма, энергетическое допплеровское картирование.

Мультиспиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией. Киста верхнего полюса левой почки, фронтальный срез паренхиматозная фаза

Солитарная киста

— чаще всего кисты почек имеют бессимптомное течение и диагностируют при УЗИ. Иногда больные могут жаловаться на тупую боль в области почки, транзиторную гематурию и лейкоцитурию, в редких случаях при наличии кистозных полостей большого диаметра может отмечаться артериальная гипертензия. Осложнённое течение кисты (её нагноение) проявляется клиникой острого гнойного воспалительного процесса.

Основной метод диагностики — УЗИ с допплерографией, позволяющее локализовать кисту, определить её размеры, соотношение с коллекторной системой почки, и характер кровотока в паренхиме окружающей кистозную полость

Экскреторная урография в настоящее время потеряла свою актуальность в диагностике кистозных поражений почки.
 
Для верификации диагноза в большинстве случаев используется мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием, позволяющая четко определить локализацию, объем кистозного образования, его соотношение с полостной системой почки и магистральными сосудами, выявить сообщение с коллекторной системой, исключить опухолевый процесс
Лечение

 

Лечение солитарных кист почек хирургическое. В настоящее время используются пункционный метод лечения с последующим склерозированием и лапароскопический способ. Показаниями к оперативному вмешательству служат: быстрое увеличение размеров кисты, её диаметр более 30 мм, признаки сдавления соседних участков паренхимы с нарушением уро- и гемодинамики.
Способ хирургической коррекции зависит от объема и локализации кистозной полости
Пункционный метод лечение

 

— данный метод лечения осуществляется под общей анастизией, под контролем ультразвука пунктируется полость кисты в которую устанавливается специальный дренаж, содержимое кисты удаляется и берется на биохимическое исследование. В полость кисты вводится склерозирующее вещество, осуществляется необходимая экспозиция. После чего склерозант удаляется и в полости кисты создается отрицательное давление, с целью слипания стенок кисты. В ряде случаев требуется этапное склерозирование.

Прогноз

 

Прогноз и отдалённые результаты после операции благоприятные. Требуется амбулаторное наблюдение у уролога, нефролога и ультразвуковой контроль.

киста правой почки до пункционного лечения

остаточная полость через 3 месяца, размерами 3х6 мм

через 6 месяцев отсутствие кистозного образования

Эндохирургические варианты лечения

 

— Длительное время лечение кист было оперативным, выполняли либо иссечение оболочек кисты, либо марсупиализацию. В дальнейшем внедрение современных технологий позволило перейти к эндоскопическим методам энуклеации кист.

Использование эндовидеохирургических операций обосновано при кортикальном расположении солитарной кисты и при подозрении на наличие сообщения просвета кисты с собирательной системой почки

В зависимости от локализации кисты, для более адекватной визуализации полости и кисты и, соответсвенно, её обработки мы используем различный эндохирургический доступ: лапароскопический (через брюшную полость) или ретроперитонеоскопический (со стороны забрюшинного пространства).