Колики области в печени: Печеночная колика — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

31.03.202304.02.2023 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Желчная колика — причины, симптоматика, лечение

Желчная колика – одно из наиболее частых проявлений желчно-каменной болезни. Патология затрагивает преимущественно правое подреберье, где расположена печень, из-за чего ее часто называют «печеночной коликой». При отсутствии надлежащего своевременного лечения недуг довольно быстро прогрессирует, и без хирургического вмешательства обойтись уже не удается.

Причины заболевания

Хотя желчная колика тесно связана с ЖКБ, провоцировать ее появление могут и другие заболевания. Так:

У детей и подростков эта патология нередко возникает на фоне функциональных нарушений. Преимущественно – при дискинезии желчевыводящих путей гипертонического типа. В подобных случаях болевой приступ проявляется незначительно и длится недолго. Проходит, как правило, самостоятельно, без медикаментозного воздействия.
Другой причиной появления печеночной колики считаются лямблии. Эти одноклеточные паразиты попадают в кишечник вместе с пищей, вызывают воспаление желчных путей и их закупорку. Эффективность лечения зависит от того, насколько оперативно выявлен лямблиоз. Для обнаружения паразитов используется дуоденальное зондирование и посев желчи.
У взрослых пациентов причиной развития патологии часто становится камень в желчном пузыре или общем желчном протоке (холедохе). Приводимый в движение потоками желчи, он закупоривает просвет, из-за чего гладкая мускулатура начинает спазматически сокращаться, а пациент испытывает болевые ощущения.

Сегодня печеночная колика все чаще развивается на фоне врожденных сужений или деформаций протоков. В такой ситуации помочь может лишь оперативное вмешательство (предпочтительно) или затяжное лечение патологии консервативными методами. Диагностировать наличие деформаций помогает ультразвуковое исследование.

Симптоматика патологии

Термин «колика» в медицине описывается, как «резкие, часто повторяющиеся, схваткообразные боли. Возникновение подобного состояния вызвано непроизвольным спазмом мускулатуры. Поэтому самый верный признак наличия печеночной колики – частные боли в правом подреберье. Однако иногда они иррадиируют и в другие зоны:

Правую лопатку – при обструкции общего желчного/пузырного протока.
Различные области груди и живота – при замедленной рециркуляции желчных кислот.

Спину – при затяжных приступах, длящихся более 5 часов.

Насторожиться относительно состояния своего здоровья следует тем, кто:

Плохо переносит или вообще не переносит жирную пищу.
Постоянно испытывает боль одинаковой интенсивности.
Ощущает болевой дискомфорт при резких движениях.
Страдает от периодических болей в области печени, а приступы длятся от 15 минут до 5 часов.
Не может работать в наклонном положении.
Страдает от беспричинной (на первый взгляд) рвоты.

Последствия печеночной колики

Промежуток между рецидивами болевых приступов нередко исчисляется месяцами, а то и годами. Из-за этого многие пациенты не придают этой патологии должного значения и не обращаются за врачебной помощью. В итоге это выливается в целый букет заболеваний:

Некалькулезный, острый или же эмфизематозный холецистит.
Реактивный панкреатит.
Водянка желчного пузыря.
Холангит.
Эмпиема (избыточное гнойное скопление внутри пораженного органа).
Перфорация желчного пузыря.
Желудочные свищи.
Кишечная непроходимость, обусловленная формированием камней в желчном.

Диагностика и лечение

Симптоматика печеночной колики схожа с проявлением ряда других заболеваний. Поэтому точный диагноз можно поставить только после прохождения больным рентгенографии и ультразвукового исследования печени, желчного пузыря.

Купирование болевого синдрома достигается за счет приема спазмолитиков и анальгетиков. Нередко пациенты совмещают его с прикладыванием тепла на пораженный болью участок тела. А иногда пытаются избавиться от болей при помощи желчегонных средств. Если все это происходит без наблюдения у врача, итог, как правило, плачевный. Обычные люди не обладают достаточным запасом знаний и опыта, чтобы точно диагностировать болезнь. И, занимаясь самолечением, лишь подвергают свой организм риску.

Бороться с печеночной коликой и сопряженными с ней заболеваниями нужно комплексно. Гастроэнтерологи медицинского центра «Гармония» готовы оказать вам помощь. Наши специалисты – ведущие практикующие врачи Московской области. Они оперативно выявят заболевание и помогут его нейтрализовать. Для удобства пациентов используется онлайн-запись. Для постоянных клиентов клиники и пациентов из различных социальных групп предусмотрена гибкая система скидок.

Причины и признаки боли в печени | Щотижневик АПТЕКА

Здоровая печень исполняет множество функций: помогает организму бороться с инфекциями, очищает кровь и участвует в обмене веществ. Когда этот орган неспособен должным образом исполнять свои функции, может развиться угрожающее жизни состояние, но, к счастью, печень обладает способностью к самовосстановлению при повреждениях.

Боль в печени можно охарактеризовать как боль в верхней части живота с правой стороны (в правом подреберье). Этот симптом возникает по разным причинам и может быть признаком тяжелого заболевания. Важно своевременно выявить причину боли и провести рациональное лечение, иначе повреждения могут стать необратимыми.

Боль в области печени часто тупая и неспецифическая, но иногда может быть очень сильной и вызывать болевые ощущения в пояснице. Ее могут сопровождать такие симптомы, как высокая температура тела, потемнение мочи, обесцвечивание кала, тошнота, рвота, пожелтение кожи, отек в области живота и ног, хроническая усталость, потеря аппетита. Боль в печени могут вызывать более 100 заболеваний, ниже представлены некоторые из них.

Холангит — воспаление желчных протоков — обычно возникает в результате бактериальной инфекции. Желчные протоки выводят желчь из печени и желчного пузыря в тонкую кишку, а инфекционный процесс вызывает сбой в этой системе. Обструкция или закупорка желчевыводящих протоков также может возникать из-за камней, опухолей и сгустков крови.

Гепатит — воспаление печени, которое может иметь острый или хронический характер. Чаще всего причиной такого нарушения является вирусная инфекция, но оно также может быть вызвано интенсивным употреблением алкоголя, воздействием токсических веществ и некоторых лекарственных средств. Существует несколько видов вирусного гепатита, наиболее распространенные среди них — гепатиты А, В и С. Гепатиты В, С и D — хронические заболевания, которые со временем приводят к печеночной недостаточности, циррозу и раку печени.

Абсцесс — ограниченная полость в печени, заполненная инфицированной жидкостью или гноем. Такое нарушение могут вызывать некоторые бактерии, грибы и паразиты. Абсцесс может повреждать близлежащие ткани, что приводит к кровоизлияниям, дополнительным инфекциям и может вызывать летальный исход. Для лечения заболевания применяют антибиотики и противогрибковые препараты.

Цирроз — необратимое рубцевание печени. Если орган испытывает слишком тяжелое или длительное повреждение, то он не может восстановить себя и образует рубцовую ткань.

При этом работа печени постепенно ухудшается, со временем орган становится неспособным функционировать должным образом. Рубцовая ткань заменяет здоровую, что приводит к нарушению кровообращения. Цирроз развивается постепенно, может привести к хронической печеночной недостаточности или отказу печени.

По данным Американского фонда печени (American Liver Foundation), США, хронический алкоголизм — ведущая причина цирроза печени в США. В норме печень расщепляет алкоголь и выводит его из организма. Если человек употребляет больше алкоголя, чем печень в состоянии обезвредить, ее клетки разрушаются. По данным Национального института сахарного диабета, заболеваний пищеварительной системы и почек (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease), США, когда женщины употребляют более 2 спиртных напитков в день, а мужчины — более 3, это может привести к отложению жира и развитию воспаления в печени, в результате чего развивается алкогольный цирроз. При этом заболевании поврежденные ткани печени не восстанавливаются даже после полного прекращения употребления алкоголя, но путем отказа от спиртных напитков можно остановить дальнейшее разрушение печени.

Для профилактики заболеваний печени специалисты рекомендуют употреблять алкоголь в ограниченном количестве, избегать рискованного поведения (например незащищенных половых контактов и внутривенного введения наркотиков), если уместно, провести вакцинацию против вирусных возбудителей гепатита и скрининг инфекции, следовать инструкции при приеме лекарственных средств и поддерживать здоровую массу тела. При любых признаках нарушений работы печени следует обратиться за консультацией квалифицированного врача.

По материалам www.medicalnewstoday.com

Желчная колика — StatPearls — Книжная полка NCBI

Дэвид Ф. Сигмон; Налин Даял; Марсель Месиа.

Информация об авторе и организациях

Последнее обновление: 1 августа 2022 г.

Непрерывное обучение

Желчная колика определяется как боль в животе, возникающая вследствие обструкции, обычно камнями пузырного протока или общего желчного протока желчных протоков. дерево. Обычно это происходит после приема большой жирной пищи, которая вызывает сокращение желчного пузыря. Лечение этого заболевания в основном хирургическое, включая удаление желчного пузыря, как правило, с использованием лапароскопической техники. В этом упражнении описываются факторы риска, оценка и лечение желчной колики и подчеркивается важность межпрофессиональной команды в уходе за больными пациентами.

Цели:

Опишите факторы риска, патофизиологию и клинические особенности пациентов с желчной коликой.
Опишите обследование пациентов с желчной коликой.
Объясните тактику лечения пациентов с желчной коликой.
Опишите подход межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи для быстрой диагностики и лечения пациентов с желчной коликой.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Желчная колика является распространенным проявлением камня в пузырном протоке или общем желчном протоке желчного дерева. Колики относятся к типу боли, которая «приходит и уходит», обычно после приема большой жирной пищи, которая вызывает сокращение желчного пузыря. Однако боль обычно постоянная, а не коликообразная. Лечение этого заболевания в основном хирургическое, включая удаление желчного пузыря, как правило, с использованием лапароскопической техники. Это заболевание обычно не требует госпитализации.[1][2] Желчная колика обычно относится к боли, возникающей из-за временной обструкции желчного дерева, которая проходит сама по себе. Длительная непроходимость желчевыводящих путей или полная вдавленность камня в желчные протоки со временем приведут к холециститу или холангиту, при которых боли будут постоянными и нарастающими.

Этиология

Желчные камни образуются в желчном пузыре и могут состоять из холестерина или билирубина. Эти камни могут оставаться в желчном пузыре и оставаться бессимптомными или могут попасть в пузырный проток или общий желчный проток, где они могут застрять и вызывать боль при сокращении желчного пузыря. Боль обычно возникает после жирной пищи, когда желчный пузырь сокращается, чтобы выпустить желчь в двенадцатиперстную кишку, чтобы помочь пищеварению путем эмульгирования жиров. Камни обычно существуют в желчном пузыре без симптомов, что называется бессимптомным желчнокаменной болезнью. Бессимптомный холелитиаз обычно не требует медикаментозного или хирургического лечения, его можно лечить выжидательно и не требуется дальнейшего наблюдения. Однако, если боль, тошнота или рвота все же присутствуют, чаще всего в виде боли в животе в правом верхнем квадранте живота, у пациента может быть диагностирована симптоматическая желчнокаменная болезнь, и ему потребуется хирургическое обследование.[3][4] Если боль проходит сама по себе, обычно из-за того, что камень либо проходит через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку, либо падает обратно в желчный пузырь после закупорки пузырного протока, тогда это называется желчной коликой.

Эпидемиология

Подсчитано, что от 10% до 20% взрослых имеют камни в желчном пузыре, из которых от 1% до 3% пациентов имеют симптомы. В Соединенных Штатах примерно 500 000 человек нуждаются в холецистэктомии из-за всех типов заболеваний желчевыводящих путей. Желчная колика имеет преимущественно женское происхождение из-за влияния эстрогенов на образование камней в желчном пузыре. Ожирение и повышенный уровень холестерина также сильно коррелируют с желчной коликой и заболеваниями желчного пузыря, потому что в Соединенных Штатах большинство камней в желчном пузыре основано на холестерине. В развивающихся странах так называемые пигментные камни, происходящие из билирубина, более распространены и связаны с гематологическими нарушениями, а также с инфекциями желчевыводящих путей. Камни любого типа могут вызывать желчную колику, потенциально прогрессирующую до холецистита или холангита, если они закупоривают пузырный проток или общий желчный проток.

Патофизиология

Желчные камни образуются в желчном пузыре и могут состоять из холестерина или билирубина. Жирная пища вызывает высвобождение холецистокинина (ХЦК) из двенадцатиперстной кишки, что впоследствии вызывает сокращение желчного пузыря. Это сокращение может вытеснить камни из желчного пузыря в пузырный проток или общий желчный проток. Реже камни могут образовываться в общем желчном протоке (ОЖП), и их называют первичными камнями ОЖП. Эти камни раздражают слизистую оболочку протоков, вызывая боль, которая особенно часто присутствует во время сокращения желчного пузыря и протоков.[7][8] Камни также могут вклиниваться в пузырный проток или общий желчный проток с болью, возникающей, когда желчный пузырь сокращается, преодолевая обструкцию.

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты обычно обращаются с постпрандиальной болью, которая «приходит и уходит», отсюда и термин колики. Боль обычно локализуется в правом подреберье живота и может иметь иррадиацию в спину. При неосложненной желчной колике у пациентов, скорее всего, будет только боль. Однако некоторые могут также сообщать о тошноте и/или рвоте. Эти симптомы усиливаются после еды.

Пациенты с желчной коликой не имеют лихорадки и обычно не имеют аномальных показателей жизненно важных функций, в отличие от острого холецистита или холангита, которые могут проявляться лихорадкой, тахикардией или даже гипотензией, если они прогрессируют до септического шока.

У пациентов с желчной коликой при физикальном обследовании обычно отмечается болезненность только в правом верхнем квадранте (ППК) или в эпигастральной области. Вздутие живота и рикошетная болезненность встречаются реже. Желтуха не наблюдается при закупорке пузырного протока; однако это часто встречается при закупорке общего желчного протока из-за повышения уровня прямого билирубина. Это открытие предполагает более серьезную обструкцию билиарного дерева и должно вызвать подозрение на возможный холангит, а не на желчную колику.

Факторы риска желчной колики, которые необходимо установить:

Оценка

Лабораторные анализы, которые необходимо заказать, включают полный анализ крови (CBC) и метаболическую панель с тестами функции печени. Важно пройти эти тесты, чтобы исключить более серьезную патологию желчного пузыря, такую как острый холецистит или холангит. При повышенном количестве лейкоцитов (WBC) возникает подозрение на острый холецистит или холангит. Повышенные ферменты печени, такие как прямой билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ и ГГТ предполагают камень или закупорку общего желчного протока. Камни в желчном пузыре или пузырном протоке обычно не вызывают каких-либо лабораторных отклонений, если только они не прогрессировали от желчной колики до холецистита, и в этом случае можно увидеть лейкоцитоз.]

Ультразвуковое исследование брюшной полости в ПВК является первым рентгенологическим тестом для оценки подозрения на патологию желчевыводящих путей. Сканирование HIDA полезно при оценке острого или хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей. КТ брюшной полости менее чувствительна, чем УЗИ, при оценке камней в желчном пузыре. Тем не менее, компьютерная томография является распространенным методом, используемым врачами отделения неотложной помощи при неспецифической сильной боли в животе, при которой могут обнаруживаться камни в желчном пузыре. MRCP можно использовать для лучшей визуализации билиарного дерева, особенно при оценке холедохолитиаза. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) может быть использована для оценки камней общего желчного протока, если все другие методы визуализации сомнительны. ЭРХПГ также является терапевтическим вмешательством при холедохолитиазе.

Классические результаты УЗИ ПВП при желчной колике включают камни (размер может варьироваться) или тень камня. Обнаружение перихолецистической жидкости, утолщение стенки (более 0,4 см) и растянутый желчный пузырь более характерны для острого холецистита.

Лечение

Лечение желчной колики в основном хирургическое. Медикаментозное лечение желчной колики включает в себя строгое соблюдение диеты с низким содержанием жиров и поддерживающее лечение противорвотными средствами и обезболиванием, однако, поскольку у пациентов обычно имеется несколько камней, риск рецидива их желчной колики высок. Антибиотики не играют роли при желчной колике, поскольку она не имеет инфекционной этиологии, например, при остром холецистите или холангите. Пероральная урсодезоксихолевая кислота также используется для растворения камней в желчном пузыре. Хирургическое вмешательство с лапароскопической холецистэктомией остается золотым стандартом. У пациентов, которые плохо подходят для хирургического вмешательства, может быть рассмотрена экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, но существует значительная вероятность рецидива камня. Открытая холецистэктомия является менее распространенным подходом, используемым у пациентов, которым не показана лапароскопическая операция.[10][11]

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) используется как для диагностики, так и для лечения камней общего желчного протока. Сфинктеротомия фатеровой ампулы может помочь в удалении камней после ЭРХПГ и предотвратить застревание камней в общем желчном протоке в будущем.

Пациенты с желчной коликой не обязательно нуждаются в госпитализации. Их можно лечить симптоматически с помощью диеты с низким содержанием жиров, контроля боли и противорвотных средств, а также провести лапароскопическую холецистэктомию в амбулаторных условиях в течение разумного периода времени. Однако, если у пациента сильная или непреодолимая боль в животе, для облегчения симптомов требуется госпитализация и более срочное хирургическое лечение. Другие соображения для возможной госпитализации включают большие камни в желчном пузыре. Камни размером более 1 см имеют большую склонность к закупорке пузырного протока и могут предрасполагать к острому холециститу, поэтому их следует лечить хирургическим путем более срочно. Если пациент не может ничего принимать через рот (даже жидкости), следует рассмотреть вопрос о госпитализации.

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Послеоперационное и реабилитационное лечение

Холецистэктомия при желчной колике является плановой процедурой и поэтому имеет очень благоприятное послеоперационное течение. Поскольку желчная колика по определению предшествует более серьезному воспалению, которое сопровождает холецистит, рассечение и удаление желчного пузыря обычно намного проще. Пациенты часто могут быть выписаны в тот же день или после одного дня в больнице при условии, что они могут переносить соответствующее пероральное потребление жидкости и питания, а их боль хорошо контролируется.

Консультации

Желчная колика лечится общей хирургией без консультации с другими службами. Однако, если есть подозрение на возможные желчные камни в общем желчном протоке, можно обратиться к гастроэнтерологу для возможной ЭРХПГ.

Сдерживание и обучение пациентов

Если пациент с желчной коликой выбирает неоперативное лечение своего состояния, необходимо проинформировать его о предупреждающих признаках холецистита. Им следует немедленно обратиться в больницу, если боль в животе сохраняется дольше нескольких часов, становится намного сильнее, чем обычно, или если у них развивается лихорадка. Эти пациенты должны быть проинформированы о высоком риске развития вколоченного камня, что может привести к опасным инфекционным процессам, таким как холецистит или холангит. Их также следует информировать о том, что жирная пища вызывает сокращение желчного пузыря и может ускорить их симптомы.

Pearls and Other Issues

Помимо симптоматической желчнокаменной болезни, осложнения камней в желчном пузыре включают острый холецистит, холангит и панкреатит в зависимости от расположения камня в билиарном дереве. Эти заболевания являются более серьезными и требуют госпитализации и лечения.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Пациенты с желчной коликой часто обращаются в отделение неотложной помощи с неясными жалобами. Помимо работы с кровью необходимы визуализирующие исследования. Для диагностики и лечения этого расстройства требуется межпрофессиональная команда, включающая персонал отделения неотложной помощи, гастроэнтерологов, специализированных медсестер и диетологов. Хотя лечение желчнокаменной болезни и холедохолитиаза установлено, есть также некоторые доказательства того, что это состояние можно предотвратить, изменив диету и образ жизни. Неофициальные сообщения показывают, что снижение количества жиров в рационе может уменьшить желчные колики. Было также показано, что постепенное снижение массы тела снижает риск желчных колик, поэтому пациент должен быть информирован о важности диеты с низким содержанием жиров и регулярных физических упражнений. Эти пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах острого холецистита и о том, когда обращаться за медицинской помощью. У пациентов, перенесших хирургическое лечение, в большинстве случаев наблюдается отличный результат.[12][13] [Уровень 5]

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Рисунок

ЭРХПГ в камнях ОЖП. Предоставлено Sunil Munakomi, MD

Ссылки

1.: Baiu I, Hawn MT. Камни в желчном пузыре и желчная колика. ДЖАМА. 2018 16 октября; 320 (15): 1612. [PubMed: 30326127]
2.: Наим Х., Хасан С.А., Халид С., Аббасс А., Д.Суза Дж. Клинический холецистит при отсутствии желчного пузыря. Куреус. 2017 10 ноября; 9(11):e1834. [Бесплатная статья PMC: PMC5762187] [PubMed: 29340256]
3.: Saurabh S, Green B. Является ли гиперкинетический желчный пузырь показанием к холецистэктомии? Surg Endosc. 2019 Май; 33(5):1613-1617. [PubMed: 30209609]
4.: Уилкинс Т. , Агабин Э., Варгезе Дж., Талукдер А. Дисфункция желчного пузыря: холецистит, холедохолитиаз, холангит и дискинезия желчевыводящих путей. Прим Уход. 2017 декабрь;44(4):575-597. [PubMed: 29132521]
5.: Hedström J, Nilsson J, Andersson R, Andersson B. Изменение лечения желчнокаменной болезни во время беременности – ретроспективный когортный анализ. Scand J Гастроэнтерол. 2017 сен;52(9):1016-1021. [PubMed: 28599581]
6.: Cervellin G, Mora R, Ticinesi A, Meschi T, Comelli I, Catena F, Lippi G. Эпидемиология и исходы острой боли в животе в большом городском отделении неотложной помощи: ретроспективный анализ из 5340 случаев. Энн Трансл Мед. 2016 окт;4(19)):362. [Бесплатная статья PMC: PMC5075866] [PubMed: 27826565]
7.: Tsai TJ, Chan HH, Lai KH, Shih CA, Kao SS, Sun WC, Wang EM, Tsai WL, Lin KH, Yu HC, Chen WC, Wang HM, Tsay FW, Lin HS, Cheng JS, Hsu PI. Функция желчного пузыря является предиктором последующих билиарных осложнений у пациентов с камнями холедоха после эндоскопического лечения? БМК Гастроэнтерол. 2018 27 февраля; 18(1):32. [Бесплатная статья PMC: PMC6389262] [PubMed: 29486713]
8.: Wybourn CA, Kitsis RM, Baker TA, Degner B, Sarker S, Luchette FA. Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей: какие пациенты имеют долгосрочную пользу? Операция. 2013 г., октябрь; 154 (4): 761-7; обсуждение 767-8. [В паблике: 24074413]
9.: Дегерли В., Коркмаз Т., Молламехметоглу Х., Эртан С. Важность рутинной ультрасонографии желчных путей у постели больного при лечении пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с изолированной острой эпигастральной болью. Терк J Med Sci. 2017 23 августа; 47 (4): 1137-1143. [PubMed: 29156853]
10.: Демери Ф.Р., Алам Х.Б. Основанное на фактических данных лечение распространенных неотложных состояний, связанных с камнями в желчном пузыре. J Интенсивная терапия Мед. 2016 Январь;31(1):3-13. [В паблике: 25320159]
11.: Бани Хани МН. Лапароскопическая хирургия симптоматической желчнокаменной болезни во время беременности. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007 Декабрь; 17 (6): 482-6. [PubMed: 18097304]
12.: Алтьери М.С., Ян Дж., Чжу С., Сбайи С., Спаниолас К., Таламини М., Прайор А. Что происходит с пациентами с желчной коликой в штате Нью-Йорк? 10-летнее наблюдение после посещений отделений неотложной помощи. Surg Endosc. 2018 апр; 32(4):2058-2066. [PubMed: 29063306]
13.: Сантуччи Н.Р., Хайман П.Е., Хармон К.М., Скьяво Д.Х., Хуссейн С.З. Дискинезия желчевыводящих путей у детей: систематический обзор. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 фев; 64 (2): 186-193. [PubMed: 27472474]