Кровь после лигирования геморроя: ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ

Содержание

ГКБ №31 — Лигирование внутренних геморроидальных узлов: методы, особенности

Коротко о главном

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами – малоинвазивный нехирургический метод, механизм действия которого заключается в механическом пережатии ножки узла с целью прекращения питания патологического элемента кровью.

Методика используется для бескровного удаления внутреннего геморроя и характеризуется коротким перечнем противопоказаний, минимальным риском развития осложнений и непродолжительным восстановительным периодом.

Перед проведением операции следует очистить кишечник, а во время короткого реабилитационного периода придерживаться диеты, соблюдать охранительный режим и принимать назначенные врачом препараты.

Единственный недостаток малотравматичной методики – ограниченность использования. Лигирование не рекомендуют при невправимом геморрое, при крупных и множественных элементах, а также при осложненной патологии.

Поэтому следует обращаться к проктологу как можно раньше!

Сущность методики

Лигирование латексными кольцами используется для радикального лечения внутреннего неосложненного геморроя I-II, в некоторых случаях – III стадии развития.

Сущность метода – механическое отключение узла от питания кровью посредством лигирования его ножки. Прекращение снабжения кровью приводит к отмиранию узла.

Отхождение узлов происходит вместе с наложенной лигатурой. Это незаметный для больного, абсолютно безболезненный процесс.

Лигирование геморроя латексными кольцами – достаточно эффективный метод. Чтобы заболевание не вернулось, необходимо придерживаться правил профилактики.

Показания

Самое распространенное показание к лигированию латексными кольцами – это хронический внутренний геморрой I-III стадии. В запущенных случаях врачи вынуждены будут обращаться к полноценной хирургической операции по иссечению узлов.

Чтобы правильно подобрать методику вмешательства, назначают минимальный объем диагностических процедур.

Диагностика

Основная диагностическая процедура – эндоскопическое исследование прямой кишки (аноскопия). Этот абсолютно безвредный для организма метод предоставит полный объем информации:
___• количество внутренних геморроидальных узлов, их размеры и локализация,
___• состояние слизистой кишечника,
___• наличие осложнений и сопутствующих патологий прямой кишки

В тех случаях, когда есть основания подозревать патологический процесс в вышележащих отделах толстого кишечника, назначается колоноскопия.

Если решение принимается в пользу лигирования, назначаются стандартные предоперационные диагностические обследования (лабораторные анализы).

Противопоказания

Процедуру лигирования придется отложить при остром воспалительном процессе, а также при обострениях хронических заболеваний. Лечение не проводят в восстановительный период после тяжелых болезней, сосудистых катастроф, травм, операций.

Лигирование внутреннего узла не показано при комбинированном (внутреннем и наружном) геморрое, а также в тех случаях, когда основному заболеванию сопутствуют другие патологии прямой кишки:
___• проктит,
___• анальная трещина,
___• полипы,
___• злокачественные опухоли кишечника.

Кроме того, малоинвазивные вмешательства не назначают при осложненных формах патологии (тромбоз, прямокишечные свищи, кровотечения).

С осторожностью проводят вмешательства при нарушении свертываемости крови, патологии печени, сахарном диабете, тяжелых патологиях сердечно-сосудистой системы.

Подготовка

Подготовка к процедуре начинается за 2-3 дня. Необходимо отказаться от приема медикаментов, которые влияют на свертываемость крови (аспирин, ибупрофен), и перейти на щадящую кишечник диету.

Список ограничений включает:
___• грубую растительную клетчатку (капуста, свежие овощи и фрукты),
___• бобовые,
___• цельное молоко,
___• жирные блюда,
___• сладости,
___• соления, маринады, пряности,
___• газированные напитки,
___• алкоголь.

Накануне визита к врачу рекомендуется ранний легкий ужин, утром – легкий завтрак. Очищение кишечника проводят двукратно: вечером и утром при помощи микроклизмы «Микролакс».

Техника проведения

Процедура проводится в положении пациента лежа на боку с согнутыми ногами. Врач-проктолог вводит в задний проход аноскоп, чтобы под контролем зрения наложить на основание узла эластичную гипоаллергенную петлю – лигатуру.

Для проведения операции используют специальное приспособление – вакуумный лигатор

, с помощью которого захватывается патологический элемент, и на него надевается латексное кольцо.

Манипуляция абсолютно безболезненна для пациента и поэтому может выполняться без анестезиологического пособия. Время проведения – менее часа. По окончании процедуры пациент может отправляться домой.

За один сеанс врач накладывает только одну лигатуру. Если узлов несколько, процедуру придется повторить. Промежуток между операциям должен составлять минимум 1 неделю. Крупные образования удаляют поэтапно. Дату повторного визита вам назначит врач.

 

Неприятные последствия и методы борьбы с ними

 

Неприятные ощущения

Наиболее распространённый побочный эффект после наложения латексного кольца на внутренний геморроидальный узел – ощущение инородного тела в прямой кишке. Медицинские мероприятия в таких случаях не показаны, со временем интенсивность ощущений снижается и не доставляет пациенту беспокойства.

В отдельных случаях возможно появление болевого синдрома, выраженность которого зависит от ряда факторов (величины узла, его расположения, особенностей индивидуальной чувствительности пациента).

Боль следует снимать при помощи рекомендованных лечащим врачом медицинских препаратов. При резистентном (постоянном) болевом синдроме следует обратиться к специалисту, поскольку боль может быть симптомом развития осложнений.

Образование тромба, кровотечение, воспалительный процесс

___1. Образование тромба – очень редкое осложнение. Действия врачей будут зависеть от ситуации: может быть назначено как консервативное, так и хирургическое лечение.
___2. Иногда встречается такой неприятный побочный эффект как окрашивание кала кровью. Чаще всего, кровь в кале появляется во время естественного отхождения патологического элемента.

Реже симптом свидетельствует о травмировании узла каловыми массами и/или развитии осложнений. При появлении выраженного кровотечения необходимо срочно обратиться к врачу.
___3. Воспалительные процессы при малоинвазивных вмешательствах встречаются крайне редко. Как правило, инфекционно-воспалительный процесс возникает в результате травмировния узелка твердыми каловыми массами, поэтому для предотвращения осложнения необходимо придерживаться диеты.

Соскальзывание латексного кольца

Преждевременное соскальзывание латексной лигатуры – достаточно редкое осложнение, которое аннулирует результат операции. Как правило, причиной соскальзывания становится чрезмерное физическое усилие (поднятие тяжестей, спорт, натуживание при запоре). Если это произошло, обратитесь к вашему лечащему врачу для повторного проведения процедуры.

 

Восстановительный период

 

Охранительный режим и гигиенические процедуры

Все проводимые реабилитационные мероприятия направлены на скорейшее заживление ранки и предупреждение осложнений:

___• В первые дни необходимо ограничение физических нагрузок. Нельзя поднимать тяжести более 5 кг и посещать баню.
___• Через неделю после операции позволены умеренные физические нагрузки: плавание и спортивная ходьба.
___• Запрет на силовые виды спорта и тяжелый физический труд сохраняется в течение месяца.
___• Туалет промежности проводят в обычном режиме (два раза в день, утром и вечером).

Диетическое питание

Преимущественное большинство осложнений после операции лигирования возникают в результате травмирования твердыми каловыми массами. Поэтому необходимо исключить из меню продукты, которые оказывают раздражающее и крепящее действие:
___• манная каша, рис,
___• картофель,
___• бобовые,
___• острые и копченые блюда,
___• хлебобулочные изделия из пшеницы,
___• газированные напитки,
___• алкоголь.

Необходимо соблюдать температурный режим: нельзя употреблять слишком горячие, а также слишком холодные блюда. Оптимальное решение – теплая, мягкой консистенции пища: тушеное, вареное, протертое (жареное и копчености строго запрещены).

Чтобы реабилитационный процесс проходил в нормальном темпе, необходимо полноценное питание: диетическое мясо, птица, рыба, вареные или тушеные овощи, кисломолочные продукты.

Медикаментозная поддержка

Для предотвращения осложнений лигирования геморроя проктологи назначают препараты нескольких групп.

Обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных средств снижают выраженность болевого синдрома и угнетают реакцию воспаления. Такие препараты назначаются внутрь («Нурофен», «Кетанов»).

Чтобы избежать травмирования твердыми каловыми массами, принимают размягчающие кал слабительные (например «Форлакс»).

Как уберечься от рецидива

Лигирование геморроя – надежный метод лечения. Тем не менее, если у пациента есть предрасположенность к развитию данного заболевания, геморроидальные узлы могут возникать повторно.

Чтобы предупредить рецидив, следует свести к минимуму количество факторов, способствующих развитию патологии:
___• нормализовать стул,
___• избавиться от избыточного веса,
___• отказаться от острой пищи и алкоголя,
___• избегать длительного пребывания в положении сидя,
___• ограничить тяжёлые физические нагрузки, посещение бани, сауны,
___• рекомендуется заниматься лечебной физкультурой,
___• своевременно лечить заболевания желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.

Статистические данные свидетельствуют, что при соблюдении всех рекомендаций безрецидивный период после лигирования узлов может продолжаться неограниченно долго (10-15 лет и более).

Можно ли отложить операцию?

Лигирование геморроя – плановая процедура, которую всегда можно отложить. Даже щадящее вмешательство нужно проводить на фоне физического и психологического благополучия.

Однако следует учитывать, что хронический геморрой склонен к развитию таких осложнений, как:
___• тромбоз и кровотечение узла,
___• инфекционно-воспалительные осложнения (проктит, парапроктит),
___• анальная трещина.

На стадии невправимых геморроидальных узлов, при крупных и/или множественных узлах, а также в случае развития осложнений врачи вынуждены будут отказаться от малотравматичных методов лечения в пользу традиционной операции (геморроидэктомии).

Длительное течение хронического геморроя, сопровождающегося кровотечениями, приводит к малокровию, физическому и нервному истощению.

Заключение

Лигирование узлов – оптимальное решение для неосложненного геморроя I-III стадии с небольшим количеством некрупных элементов.

Наш клинический опыт доказывает, что данная процедура характеризуется высокой эффективностью и хорошо переносится пациентами. Неприятные побочные эффекты встречаются крайне редко и успешно купируются консервативными мероприятиями. Соблюдение элементарных правил профилактики рецидивов гарантирует длительный эффект операции.

Проктологи клиники ГКБ № 31 используют весь спектр методов лечения геморроя: консервативную терапию, традиционные хирургические операции, а также малоинвазивные методики:
___• Склеротерапию,
___• лигирование геморроидальных узлов,
___• радиоволновую хирургию.

Приходите, мы ждем вас!
Будьте здоровы!

Узнать подробнее о направлении Проктология
 

Запишитесь к нашим специалистам на приём

Вы можете записаться на платный прием к врачу по телефону консультативно-диагностического центра +7 (499) 936-99-89, или заполнив представленную форму.

Условия оказания платных услуг можно узнать здесь

Записаться на приём по полису ОМС и направлению Вы можете по телефону +7 (499) 936-99-71.

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами — Запись на прием онлайн в г. Сочи

Oзнакомиться с услугами по этому направлению

Суть данной методики лечения геморроя заключается в следующем. Через аноскоп к геморроидальному узлу, выступающему в просвет аноскопа, подводят специальный вакуумный лигатор, подсоединенный к отсосу для создания отрицательного давления. За счет отрицательного давления геморроидальный узел втягивается внутрь головки. При помощи спускового механизма для большей надежности сбрасывают одно или два латексных кольца на геморроидальный узел, затем удаляют лигатор из просвета кишки.

Схема лигирования латексными кольцами с использованием вакуумного лигатора

Процедура лигирования внутреннего геморроя у одного пациента, как правило, проводится за два, три (чаще всего) и более сеансов. Лучше всего производить за один сеанс лигирование одного геморроидального узла.

Иногда может возникнуть необходимость в проведении дополнительных (повторных) лигирований в случае достаточно крупных геморроидальных узлов, размер которых не позволяет за один раз полностью захватить узел головкой вакуумного лигатора.

Результаты лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами позволяет избежать геморроидэктомии примерно у 80% больных геморроем.

Все процедуры проводятся амбулаторно, без ограничения трудоспособности. В подавляющем большинстве случаев применение данной методики при 2-й и 3-й стадии заболевания позволяет добиться хороших результатов — прекращения выделения крови и выпадения геморроидальных узлов.

При 4-й стадии методику лигирования латексными кольцами целесообразно применять лишь у больных с четкими границами выпадающих узлов.

В течение первых двух дней после лигирования большинство больных отмечают чувство инородного тела в анальном канале и невыраженный болевой синдром, который купируется ненаркотическими анальгетиками. Эти явления не считают осложнениями, они связаны с пережатием ножки геморроидального узла и не требуют специального лечения. Возможные осложнения:

  • Болевой синдром.
  • Тромбоз наружных геморроидальных узлов.
  • Ректальное кровотечение.

В некоторых случаях после проведения сеанса лигирования у пациента может возникнуть болевой синдром. В большинстве случаев сильный болевой синдром возникает после одновременного лигирования трех геморроидальных узлов и из-за наложения лигатуры на ножку геморроидального узла на уровне гребешковой линии, т.е. в области заднего прохода, снабженной болевыми рецепторами. Для исключения возникновения сильно выраженного болевого синдрома необходимо строго соблюдать правило поэтапного лигирования геморроидальных узлов с интервалом между процедурами не менее 14-16 дней.

В некоторых случаях после проведения сеанса лигирования у пациента может возникнуть тромбоз наружных геморроидальных узлов. Возникновение этого осложнения, как правило, связано с тем, что эта процедура проводится у больных со смешанной формой геморроя, при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами. С тромбозом геморроидальных узлов в большинстве случаев удается справиться консервативными мероприятиями.

Примерно в одном случае из ста после лигирования возможно ректальное кровотечение. Чаще всего, такое кровотечение возникает из-за несоблюдения пациентом рекомендаций врача проктолога по ограничению физических нагрузок, нормализации опорожнения кишечника, питанию и гигиене.

Кровотечение также может произойти после стула в первый день после процедуры. Поэтому больных нужно предупреждать о нежелательности стула в первый день после манипуляции. Результаты лечения позволяют считать лигирование латексными кольцами эффективным и радикальным методом избавления от геморроя.

См. также: Трещина анального прохода

Закажите звонок ← Наши специалисты могут перезвонить Вам в удобное для Вас время. Звонок бесплатный! предыдущая статья следующая статья

Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами в Екатеринбурге

Метод лигирования (от лат. «ligatio» — перевязывание, наложение лигатуры) внутренних геморроидальных узлов появился более 60 лет назад и, до настоящего времени, широко применяется в амбулаторной практике для удаления геморроя.

Эффективность метода варьируется от 69% при третьей стадии и до 97% при первой-второй стадии геморроидальной болезни.

В основе данной манипуляции лежит перевязывание основания геморроидального узла специальным эластичным кольцом. Для размещения лигатурного кольца, обычно, применяются вакуумные рабочие насадки.

Принцип метода заключается в затягивании всего объема геморроидального узла в специальную манипуляционную насадку с последующим перетягиванием его основания лигатурным кольцом. В зависимости от объема геморроидального узла выбирается насадка соответствующего объема и, также, лигатурные кольца, которые могут быть стандартными и усиленными, в количестве одного или двух.

В результате манипуляции происходит полное циркулярное пережатие сосудистых структур геморроидального узла, как артериальных, притекающих к нему, так и венозных, отходящих далее к наружным геморроидальным узлам. Именно поэтому данный метод высокоэффективен при частых обострениях наружного геморроя, так как вследствие снижения притока крови к наружным геморроидальным узлам риск их переполнения кровью при провоцирующих факторах значительно уменьшается, и не происходит болезненного обострения в виде тромбозов.

Разрушение геморроидального узла после манипуляции происходит в первые 24-48 часов, и он выходит наружу в виде небольших сгустков крови, лигатурное кольцо не требует удаления и отходит самостоятельно без боли на 7-10 сутки, именно поэтому оптимальный интервал между манипуляции, составляет 2 недели.

В области внутренних геморроидальных узлов расположено очень небольшое количество болевых рецепторов, именно поэтому интенсивный болевой синдром бывает крайне редко, и это связано, как правило, с особенностями анатомии (повышенное количество болевых рецепторов).

Для проведения процедуры не требуется инъекционной анестезии, снижение чувствительности слизистой оболочки достигается за счет местного нанесения медицинского геля и/или крема с анестезирующим компонентом.

Длительность процедуры не превышает 5 минут. Строгих ограничений после манипуляции нет, требуется лишь проводить профилактику запоров и ограничить интенсивный подъем тяжестей.

Подготовка к лигированию не требует голодания или применения слабительных – достаточно за несколько часов до манипуляции использовать готовые местные растворы в виде микроклизм, продающиеся в аптечных сетях (Микролакс, Проктум, Энема Клин).

За одно обращение возможно удаление одного либо двух геморроидальных узлов, что зависит от стадии заболевания и чувствительности слизистой оболочки.

Лигирование внутренних геморроидальных узлов может быть проведено в день обращения при наличии показаний после первичной диагностики и видеоректоскопии.

Для записи на прием врача-колопроктолога и проведения безболезненного и эффективного удаления геморроя Вы можете воспользоваться формой на сайте или позвонить в клинику 8 (343) 295-83-80.

Режим работы

Понедельник

10:00-20:00

 

Вторник

10:00-18:00

 

Среда, Четверг

Выходной

 

Пятница

10:00-20:00

 

Суббота

9:00-18:00

 

Воскресенье

Выходной

 

 

Запись на прием

Хотите попасть к нам на прием в удобное время, запишитесь заранее.

 

Латексное лигирование | Централ Клиник

Что такое лигирование латексными кольцами?

Латексное лигирование — это метод лечения геморроя при котором с помощью специального инструмента (лигатора) надевают на внутренний геморроидальный узел латексное кольцо. В результате процедуры кровь, питающая геморроидальный узел, перестает его кровоснабжать, что приводит к омертвению ткани и отторжению узла в период до 7 дней. Само кольцо (лигатура) выполнено из гипо-алергенного материала — латекса и не вызывает аллергии. В «Централ Клиник» начать лечение геморроя можно в день обращения.

Что необходимо знать о данном методы?

Латексное лигирование показано при внутреннем геморрое 2-3 стадии, 1 и 4 стадии не подходят для данного метода лечения. В день процедуры пациент может чувствовать дискомфорт и боль в прямой кишке, ложные позывы к дефекации. Иногда первые дефекации сопровождаются незначительным кровотечением. В период после процедуры необходимо четко соблюдать все рекомендации лечащего врача, поскольку разрыв латексного кольца  в первые сутки после лигирования, чреват обильным кровотечение, требующим немедленного вмешательства с прошиванием геморроидального узла!

Как проходит процедура?

Перед тем, как пациенту буден назначено латексное лигирование, врачу необходимо провести первичный прием.

В первичный прием в «Централ Клиник» входят:

По результатам обследования будет поставлен диагноз и назначена схема лечения. Личить геморрой можно начать на текущем приеме. За одну процедуру может быть наложено 1-2 лигатуры, а остальные геморроидальные шишки убираются в несколько этапов с интервалом, который назначается врачом индивидуально.

В результате процедуры узел перестает кровоснабжаться и отмирает, а во время дефекации выходит естественным путем. На месте шишки образуется рубец. Процедура малоинвазивная, переносится пациентами хорошо. После лигирования кольцами можно вернуться к своему обычному образу жизни, соблюдая рекомендации лечащего врача. Находится в стационаре не требуется.

Как пpoхoдит пepиoд peaбилитaции?

Реабелитация проходит достаточно быстро. Нахождение в стационаре не требуется, необходимо лишь выполнять рекомендации вашего лечащего врача:

  • в первый день необходимо соблюдать постельный режим;
  • на месяц необходимо ограничить физические нагрузки, занятия спортом, поднятие тяжестей, бег, плаванье;
  • необходимо пить достаточно воды и соблюдать диету лечащего врача, во избежание образования запора;
  • не использовать медикаментов, провоцирующих разжижение крови;
  • полный список рекомендаций подберет для вас лечащий врач.

В первые дни возможны болезненные ощущения в результате натяжения тканей, которые в норме могут сохранятьс

я до 2х дней и снимаются обезболивающими лекарствами. В некоторых случаях возникают осложнения (соскальнывание латексного колца, разрыв кольца, боль, кровотечение), которых можно избежать если четко выполнять все инструкции. Если же что-то пошло не так и пациента мучает боль, то необходимо обратится к врачу с жалобой, которую он устранит по подходящей методике. Будьте здоровы!

__________________________________________________________________________________________________________________

Чтобы получить консультацию врача перед операцией и пройти полное обследование, достаточно позвонить по телефону +7(473) 212 31 30 и записаться на прием. Наши специалисты всегда ответят на любые ваши вопросы, озвучат ориентировочную стоимость услуг, условия пребывания в стационаре и расскажут обо всех тонкостях предстоящего вмешательства.

ᐈ Лигирование геморроя латексными кольцами ~【Киев】

В настоящее время все более широкое распространение среди колопроктологов получает достаточно простой и эффективный амбулаторный метод лечения внутреннего геморроя — лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.

В свое время за рубежом было разработано специальное устройство, при помощи которого на ножку геморроидального узла набрасывают циркулярную лигатуру из специальной латексной резины. После сдавливания ножки и прекращения притока крови к узлу он отторгается вместе с лигатурой на 2-4 день после манипуляции. В результате постепенного прорезывания тканей эластичной лигатурой после его отторжения образуется культя, покрытая соединительной тканью.

Лигирование геморроидальных узлов выполняется пациентам с второй, третьей стадией геморроя. При первой стадии в связи с невыраженностью геморроидальных узлов эта процедура не проводится. В некоторых случаях процедуру можно проводить при четвертой стадии заболевания, то есть при постоянно выпадающих геморроидальных узлах, но с четко выраженными границами, без выраженных наружных геморроидальных узлов.

При отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами проведение лигирования считается нецелесообразным. Отсутствие границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами, как это бывает при комбинированном геморрое, затрудняет и ограничивает наложение латексных лигатур. Противопоказанием для лигирования внутренних геморроидальных узлов являются воспалительные заболевания: трещина анального канала, хронический парапроктит, проктит в фазе воспаления.

Лигирование геморроидальных узлов проводят на гинекологическом кресле в положении пациента на спине с приведенными к животу ногами или на левом боку. В прямую кишку вводят аноскоп. Левой рукой фиксируют аноскоп так, чтобы аноректальная линия была прикрыта краем его тубуса, а геморроидальный узел располагался в его просвете.

Суть методики заключается в следующем. Через аноскоп к геморроидальному узлу, выступающему в просвет аноскопа, подводят специальный вакуумный лигатор, подсоединенный к отсосу для создания отрицательного давления. Ножной педалью включают отсос и большим пальцем правой руки закрывают отверстие в лигаторе для создания отрицательного давления в головке инструмента. За счет отрицательного давления геморроидальный узел втягивается внутрь головки. При достижении отрицательного давления 0,7-0,8 атмосферы при помощи спускового механизма сбрасывают латексное кольцо на геморроидальный узел.

Применяют эластичные кольца, изготовленные из натурального каучука (латекс), с наружным диаметром 5 мм и внутренним — 1 мм. Особенностью латексного кольца является хорошая эластичность и постепенное сдавливание тканей с поэтапным пересечением ножки геморроидального узла в течение 2-4 дней.

Процедура лигирования внутреннего геморроя у одного пациента, как правило, проводится за два, три (чаще всего) и более сеансов. Лучше всего производить за один сеанс лигирование одного геморроидального узла.

Иногда может возникнуть необходимость в проведении дополнительных (повторных) лигирований в случае достаточно крупных геморроидальных узлов, размер которых не позволяет за один раз полностью захватить узел головкой вакуумного лигатора, в данном случае повторное лигирование геморроидального узла следует проводить не ранее чем через месяц.

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами позволяет избежать геморроидэктомии примерно у 80% больных геморроем.

В некоторых случаях после проведения сеанса лигирования у пациента может возникнуть болевой синдром. В большинстве случаев сильный болевой синдром возникает после одновременного лигирования трех геморроидальных узлов и из-за наложения лигатуры на ножку геморроидального узла на уровне гребешковой линии, т.е. в области заднего прохода, снабженной болевыми рецепторами. Для исключения возникновения сильно выраженного болевого синдрома необходимо строго соблюдать правило поэтапного лигирования геморроидальных узлов с интервалом между процедурами не менее 14-16 дней.

При возникновении резкого болевого синдрома, сохраняющегося в течение 1-2 часов и не снимающегося ненаркотическими анальгетиками, больным проводят повторную аноскопию, наложенную лигатуру рассекают узкими ножницами и удаляют.

При наличии таких заболеваний, как анальная трещина и хронический парапроктит, до их излечения следует отказаться от применения процедуры лигирования. Примерно в одном случае из ста после лигирования возможно ректальное кровотечение, требующее экстренных мероприятий. Чаще всего, такое кровотечение возникает из-за неточного выбора показаний к процедуре лигирования (выполнение лигирования при невыраженных геморроидальных узлах, после которого массы геморроидального узла может оказаться недостаточно для удержания лигатуры — во время натуживания она может соскочить) или из-за несоблюдения пациентом врачебных рекомендаций по ограничению физических нагрузок, нормализации опорожнения кишечника, питанию и гигиене.

Кровотечение также может произойти после стула в первый день после процедуры. Поэтому перед процедурой необходимо проводить подготовку толстой кишки с такой же тщательностью, как и для геморроидэктомии, а больных предупреждать о нежелательности стула в первый день после манипуляции.

Результаты лечения позволяют считать лигирование латексными кольцами эффективным и радикальным методом лечения геморроя.

Лечение геморроя без операции методом латексного лигирования

Латексное лигирование геморроидального узла – это уникальное лечение геморроя без операции, которое предлагает «Эс Класс Клиник Тула». Метод современный, быстрый и высокоэффективный. Манипуляцию проводят опытные проктологи в условиях клиники. Занимает она всего 10 минут.

Метод применяется для терапии геморроя на самых поздних стадиях. При этом он:

  • безболезненный:
  • практически не имеет противопоказаний;
  • отличается быстрым периодом восстановления;
  • нетравматичен, не вызывает никаких кровопотерь.

В чем суть метода

При латексном лигировании используются резиновые кольца, которые надеваются на узел с помощью специального прибора. Кольцо передавливает сосуды, по которым кровь поступает в узел. Без питания он иссыхает и отмирает, после чего отделяется от стенок прямой кишки и выпадает наружу через анальное отверстие вместе с латексным кольцом. На месте узла остается небольшой рубец, который не нарушает естественного процесса дефекации.

Полное отмирание узлов происходит через 1-3 дня после проведения процедуры, колечко же отторгается на 7-14 день. И тогда лигирование латексными кольцами можно повторить, например, если имеются множественные узлы или узел имеет очень большие размеры.

Удаление узлов происходит строго по одному. Это снижает вероятность развития болевого синдрома и послеоперационных осложнений. Для того чтобы гарантированно и с первого раза избавиться от крупного образования, на него накладывают 2 кольца. Именно такой перерыв между процедурами рекомендован соответствующим пациентам.

Разновидности метода

Существует два способа лигирования геморроидальных узлов: механический и вакуумный.

  • При механическом лигировании узел захватывается введенными через аноскоп щипцами. Все манипуляции проводятся вручную, поэтому требуют больше напряжения и времени для врача и могут быть дискомфортны для пациента.
  • При вакуумном лигировании применяется специальный прибор. Он вводится в прямую кишку, после чего врач создает в его наконечнике отрицательное давление. Узел сам всасывается в лигатор, и на него прицельно, не повреждая рядом расположенные ткани, моментально надевается латексное кольцо. После этого специалист выравнивает давление и достает аппарат. Очень важно, чтобы кольцо было надето строго на узел, это гарантирует быстрое его отмирание и целостность прямой кишки. Именно такого результата позволяет достичь использования вакуумного прибора.

В «Эс Класс Клиник Тула» используется второй метод, так как он менее травматичен, удобен и быстр.

Есть ли противопоказания?

У метода есть одно единственное прямое противопоказание – заболевание крови, при котором нарушена ее свертываемость. От лигирования также следует отказаться, когда геморроидальные узлы расположены снаружи анального отверстия. Он неэффективен при начальных стадиях геморроя, но для их лечения существуют более легкие способы.

Врач может предложить повременить с лигированием и в случае, если:

  • имеется острый воспалительный процесс в прямой кишке;
  • присутствует общее воспаление, например, какое-либо инфекционное заболевание;
  • есть открытые незарубцевавшиеся анальные трещины.

Во время приема специалисты «Эс Класс Клиник» оценят необходимость проведения процедуры, ответят на интересующие вопросы и впоследствии проведут манипуляцию максимально деликатно и эффективно. Цена на процедуру невысока, она доступна каждому желающему. Запись ведется онлайн и по указанным телефонам.


Лигирование геморроидальных узлов латексным кольцом в клинике TERVE в Красноярске

Во время этой процедуры, кровеносные сосуды, питающие узел, перетягиваются латексными кольцами. Латексное кольцо, надевается на узел, передавливет его у основания. В результате чего кровь перестает проникать в кавернозные тела (внутри узла) и они отмирают. После чего  узел отпадает вместе с латексным кольцом. На его месте формируется небольшой рубец, который уже лечится консервативно.

Показания:

  • Геморрой I-III стадии
  • Наличие комбинированного геморроя, при условии, что внутренние узлы не сливаются с наружными 

Противопоказания:

  • нарушения свертываемости крови (прием антикоагулянты)
  • нестабильная артериальная гипертензия 
  • заболевания крови (анемия)
  • цирроз печени (партальная гипертензия)
  • воспалительные заболевания в активной фазе
  • злокачественные заболевания 
  • острый парапроктит 
  • острый тромбоз 
  • параректальный свищ 
  • сочетание геморроя с острой анальной трещиной 
  • психические заболевания

Все противопоказания и показания, обязательно обсуждаются со специалистом.

Подготовка к операции достаточно проста:

Необходимо выполнить две очистительные клизмы накануне вечером и утром, не позднее, чем за 2 часа до операции. Если пациент испытывает неприятные ощущения при обычной клизме, можно использовать микролакс.

После оперативного вмешательства рекомендовано:

Соблюдать диету. Обязательно исключить острую пищу, специи, пряности и употребление алкоголя. Добавить больше продуктов с содержанием клетчатки (яблоки, морковь, овес, семя льна), пить больше воды.
Необходимо исключить тяжелые физические нагрузки, занятия спортом, а так же посещение бани и сауны. Нельзя плавать в открытых водоемах и бассейне, загорать на пляже и солярии.
 

Язвы прямой кишки и массивное кровотечение после перевязки геморроидальных узлов во время приема аспирина

World J Clin Cases. 2014 16 апреля; 2(4): 86–89.

Шрути Патель, отделение внутренней медицины, Медицинский центр Университета Нассау, Нью-Йорк, NY 11554, США

Гуламулла Шахзад, Калим Ризвон, Кришнайер Субрамани, Пракаш Вишванатан, Пол Мустаччиа, отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Университета Нассау, Нью-Йорк York, NY 11554, United States

Вклад авторов: Патель С. провел обширный обзор литературы и составил отчет о клиническом случае; Шахзад Г. внес значительный вклад в обзор литературы и первичную редакцию; Ризвон К., Субрамани К. и Вишванатан П. критически пересмотрели его на предмет важного интеллектуального содержания; Mustacchia P предоставил окончательные версии, руководил процессом и дал окончательное одобрение версии для публикации.

Адрес для переписки: Шрути Пател, доктор медицинских наук, отделение внутренних болезней, Медицинский центр Университета Нассау, Ист-Медоу, Нью-Йорк, NY 11554, США. [email protected]

Телефон: +1-516-5726501 Факс: +1-516-5725609

Поступила в редакцию 18 января 2013 г.; Пересмотрено 8 марта 2014 г .; Принято 17 марта 2014 г.

Copyright © 2014 Baishideng Publishing Group Co., Limited. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Эндоскопическое лигирование геморроидальных узлов является хорошо зарекомендовавшим себя неоперативным методом лечения кровоточащих внутренних геморроидальных узлов (степень 1-3). Это безопасный и эффективный метод с высоким уровнем успеха. Осложнения при этой процедуре встречаются редко. Хотя изъязвление прямой кишки из-за перевязки бандажа является редким осложнением, оно может вызвать опасное для жизни кровотечение, особенно когда пациенты принимают лекарства, нарушающие гемостаз, такие как аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты. Мы представляем 2 случая массивного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, которым за 2 недели до обращения была проведена процедура лигирования полос и которые принимали аспирин дома.Оба пациента были гемодинамически нестабильны и нуждались в реанимации. Им потребовались переливания тромбоцитов и крови, и впоследствии при колоноскопии были обнаружены ректальные язвы. Язвы прямой кишки соответствовали месту перевязки. Использование аспирина у этих пациентов могло вызвать дефекты гемостаза и, возможно, предрасполагало их к массивным кровотечениям при наличии ректальных язв, возникающих после процедуры перевязки. Управление аспирином до и после лигирования может быть затруднено, особенно в связи с отсутствием адекватных руководств.Прекращение приема аспирина во всех случаях может быть небезопасным, и решение должно приниматься индивидуально.

Ключевые слова: Геморрой, Лигирование резинкой, Язвы прямой кишки, Массивное кровотечение, Аспирин

Наконечник сердечника: Лигирование резинкой известно как относительно безопасная процедура. Массивное кровотечение и изъязвление прямой кишки — очень редкое осложнение этой процедуры. Мы столкнулись с двумя случаями тяжелого, опасного для жизни кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта после эндоскопической перевязки геморроидальных узлов у пациентов, принимавших аспирин.Использование аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов может предрасполагать к массивному кровотечению. Отчет о клиническом случае направлен на информирование об этих осложнениях и о том, что может быть целесообразно избегать приема аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов сразу после лигирования бандажа.

ВВЕДЕНИЕ

Геморрой представляет собой расширенные или вздутые вены в прямой кишке и/или анусе, вызванные повышенным давлением в ректальных венах. Считается, что они являются нормальными анатомическими структурами, о чем свидетельствует их присутствие у детей [1].Часто они могут стать источником серьезных заболеваний, если воспаляются или опухают. Оценочная распространенность симптоматического геморроя в Соединенных Штатах составляет 4,4% взрослого населения. Ежегодно от геморроя страдают более миллиона человек [2,3]. Пик заболеваемости приходится на возраст 45-65 лет, после чего снижается. Он чаще встречается у белых, чем у чернокожих, и показатели выше у людей из более высокого социально-экономического положения [2].

Лигирование эластичными лентами — хорошо зарекомендовавший себя безоперационный метод лечения кровоточащего внутреннего геморроя (стадии II-III).Обычно за один сеанс накладывают одну или две полосы с использованием жестких инструментов. Эндоскопическое лигирование геморроидальных узлов является безопасным и эффективным методом лечения геморроя с высокой степенью успеха [4]. Blaisdell [5] и Barron [6] описали и усовершенствовали терапию лигированием полос. Осложнения при этой процедуре встречаются редко.

Массивное кровотечение и изъязвление прямой кишки из-за перевязки бандажа — очень редкое осложнение. Применение аспирина (ацетилсалициловой кислоты, АСК) и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может предрасполагать к массивным кровотечениям.Мы столкнулись с двумя случаями тяжелого, опасного для жизни кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта после эндоскопической перевязки геморроидальных узлов у пациентов, принимавших аспирин.

Клинический отчет

Пациент 1

52-летний белый мужчина с тревогой в анамнезе и недавней перевязкой геморроидальных узлов за 15 дней до госпитализации поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на кровотечение из его прямую кишку в течение 2 ч. Он был в своем обычном состоянии здоровья, когда у него внезапно появилось сильное испражнение с ярко-красной кровью и сгустками. Других жалоб, таких как боли в животе, рвота кофейной гущей или черный стул, у него не было. Его лекарства включали аспирин (81 мг / день) для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний и сертралин для лечения беспокойства. Его артериальное давление (АД) было 130/76 мм рт.ст., температура 98,3 F, частота дыхания 16/мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) 96/мин. Его живот был мягким, с нормальными звуками кишечника, без нежности или настороженности. Его ректальное исследование выявило сниженный тонус сфинктера и ярко-красную кровь. Его АД впоследствии снизилось до 80/40 мм рт.ст. с ЧСС 140/мин в течение часа.Он потерял сознание и впоследствии был интубирован для защиты дыхательных путей в отделении неотложной помощи. Его первоначальный анализ крови показал гемоглобин 12 г / дл и тромбоциты 199000. Из-за гемодинамического коллапса и большого объема крови в стуле он получил жидкости, 2 единицы эритроцитарной массы и 1 единицу тромбоцитов, после чего его жизненные показатели стабилизировались. АСА было прекращено. Он прошел колоноскопию (рис. ), которая показала две ректальные язвы с чистым дном размером 3 см и 1 см с экссудатом, лежащим на расстоянии 7 см от анального края.Расположение ректальных язв соответствовало месту перевязки. При биопсии язвы прямой кишки выявлено активное хроническое воспаление с поверхностным экссудатом и прикрепленным фрагментом грануляционной ткани. Кровотечение впоследствии остановилось, и пациент был экстубирован на 2-й день госпитализации, а затем выписан после неосложненного госпитального курса лечения.

Эндоскопические изображения язв прямой кишки.

Пациент 2

67-летний белый мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на кровотечение из прямой кишки в течение 4 часов.Известно, что у него был симптоматический геморрой, по поводу которого за 2 недели до обращения ему была сделана перевязка. Боли в животе, тошноту, рвоту, черный стул и другие жалобы отрицал. В анамнезе у него были гипертония, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, по поводу которой он перенес операцию аортокоронарного шунтирования в 2004 году, и инсульт без остаточных неврологических нарушений в 2005 году. Его лекарства включали агренокс (аспирин/дипиридамол -25/200 мг два раза в день профилактики инсульта), амлодипин, метопролол, аторвастатин и эзетимиб.При поступлении лихорадки не было, АД 80/50 мм рт.ст., ЧСС 62 удара в минуту. Предполагается, что отсутствие тахикардии связано с бета-блокадой. Его живот был мягким, с нормальными звуками кишечника, без нежности или настороженности. Ректальное исследование показало ярко-красную кровь со сгустками, нормальный тонус сфинктера и отсутствие пальпируемых масс. Его исходный гемоглобин был 14 г/дл, а количество тромбоцитов 187000. Его гемоглобин снизился до 10 г/дл в течение 10 часов, и у него продолжалось ректальное кровотечение. Из-за продолжающегося кровотечения и гемодинамической нестабильности он получил жидкости, 2 единицы эритроцитарной массы и 1 единицу тромбоцитов.Затем была проведена неотложная колоноскопия, которая показала солитарную язву прямой кишки (рис. и С) размером 1 см с видимым сосудом проксимальнее зубчатой ​​линии. Видимый сосуд был успешно клипирован эндоскопически (рис. ). Расположение язвы прямой кишки соответствовало месту лигирования. Дальнейшего кровотечения не было, и в последующем больная была выписана домой.

Статус пост Эндоскопическая установка клипсы на геморроидальную язву.

ОБСУЖДЕНИЕ

Начальное лечение геморроя легкой и средней степени тяжести включает увеличение потребления клетчатки [7], пероральное увлажнение, использование НПВП для снятия боли, избегание напряжения во время дефекации и сидячие ванны [8].Геморрой, который не поддается медикаментозному лечению, можно лечить перевязкой резинкой, склерозированием и термотерапией с использованием инфракрасного луча, электрического тока, лазера CO 2 или ультразвуковой энергии. Хирургия предназначена для тех, кому не удается улучшить состояние с помощью консервативных мер.

Лигирование резинкой считается наиболее эффективным методом лечения симптоматического внутреннего геморроя (степени 1–3), не поддающегося консервативному лечению[4,9–11]. Осложнения, связанные с лигированием, встречаются редко (< 2%) и обычно доброкачественные и могут включать боль, ректальное кровотечение из-за раннего смещения, вазовагальную реакцию или инфекцию [12,13]. Кровотечение после лигирования может возникнуть сразу после процедуры или через 3-10 дней после отпадения резинки и перевязанной ткани. Язвы прямой кишки после полостной перевязки являются крайне редким осложнением. Точная заболеваемость неизвестна. Эти язвы могут привести к массивному угрожающему жизни кровотечению, особенно у пациентов, принимающих антиагреганты, такие как аспирин. АСК и другие НПВП ингибируют продукцию тромбоксана А2 тромбоцитами. АСК необратимо ацетилирует фермент тромбоцитов, так что однократная доза нарушает гемостаз на пять-семь дней, вызывая, таким образом, дефекты гемостаза [14].Восстановление тромбоцитов после отмены этих препаратов происходит медленно и соответствует продолжительности жизни тромбоцитов. Другие НПВП являются конкурентными и обратимыми ингибиторами с более кратковременными эффектами.

В проспективном исследовании, проведенном Bat et al. [15] у 512 пациентов, перенесших лигирование геморроидальных узлов резинкой в ​​течение семи лет, наблюдались любые осложнения. У большинства пациентов, перенесших лигирование геморроидальных узлов, был успешный бессобытийный исход (82%). Незначительные осложнения были выявлены у 24 пациентов (4.7%), включая болезненные, тромбированные геморроидальные узлы, соскальзывание тяжей, незначительное ректальное кровотечение, хронические продольные язвы и приапизм. Тяжелые осложнения отмечены у 13 больных (2,5%), у которых были либо отсроченные массивные кровотечения, либо тяжелые осложненные тромбозы геморроидальных узлов. У пяти из шести пациентов, у которых было массивное кровотечение, симптомы появились через 10 дней или более после процедуры, как и у наших 2 пациентов. Трем из шести пациентов с массивным кровотечением потребовалось переливание крови. Двое из трех пациентов, которым переливали кровь, регулярно принимали аспирин.

В обоих наших случаях развилось массивное кровотечение через 2 недели после процедуры бандажирования, требующей переливания тромбоцитов и крови. Использование аспирина у этих пациентов могло бы вызвать дефекты гемостаза и, возможно, предрасполагать их к массивным опасным для жизни кровотечениям при наличии ректальных язв, возникающих после процедуры перевязки. Первый пациент принимал АСК для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, и прием аспирина можно было безопасно прекратить по крайней мере за 1 неделю до процедуры.Напротив, у второго пациента в анамнезе было аортокоронарное шунтирование и инсульт, резкая отмена АСК у него могла нанести больший вред. Управление ASA до и после лигирования может быть затруднено, особенно в связи с отсутствием адекватных руководств. Прекращение приема АСК во всех случаях может быть небезопасным, и решение должно приниматься индивидуально.

Случаи, о которых мы сообщаем, являются примером редкого и опасного для жизни осложнения процедуры, которая, как известно, является относительно безопасной. Использование аспирина могло быть случайностью или предрасполагало пациента к массивному кровотечению.Может быть целесообразно избегать приема АСК и НПВП сразу после перевязки.

КОММЕНТАРИИ

Характеристика случая

Двое мужчин в возрасте 52 и 67 лет, получавших аспирин в домашних условиях, обратились в отделение неотложной помощи с ярко-красной кровью в прямой кишке через 2 недели после лигирования геморроидальных узлов.

Клинический диагноз

Авторы столкнулись с двумя случаями тяжелого, опасного для жизни кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта после эндоскопической перевязки геморроидальных узлов у пациентов, принимавших аспирин.

Дифференциальная диагностика

Дивертикулярная болезнь, геморрой, колит, кровоточащие язвы.

Лабораторная диагностика

У пациента 1 гемоглобин 12 г/дл и тромбоциты 199000 при поступлении. Пациент 2 изначально имел гемоглобин 14 г/дл и количество тромбоцитов 187000. Оба пациента быстро теряли кровь, что впоследствии привело к падению гемоглобина.

Визуализирующая диагностика

В обоих случаях была проведена колоноскопия, которая показала две язвы прямой кишки с чистым дном размером 3 см и 1 см с лежащим экссудатом на расстоянии 7 см от анального края в первом случае и солитарную язву прямой кишки размером 1 см с видимый сосуд проксимальнее зубчатой ​​линии во втором случае.

Патологоанатомический диагноз

В первом случае при биопсии язвы прямой кишки выявлено активное хроническое воспаление с поверхностным экссудатом и прикрепленным фрагментом грануляционной ткани. У второго пациента биопсия не проводилась.

Лечение

Лечение в основном включало переливание тромбоцитов и крови. У второго пациента была язва прямой кишки с видимым сосудом, который был эндоскопически клипирован.

Связанные отчеты

Имеется очень мало сообщений о случаях массивного кровотечения после лигирования геморроидальных узлов у пациентов, принимающих аспирин.

Объяснение термина

Лигирование резиновыми кольцами — это процедура, выполняемая эндоскопически, при которой резиновые кольца завязываются у основания геморроидальных узлов, тем самым перекрывая приток крови к геморроидальным узлам.

Опыт и уроки

Массивное кровотечение является редким, но опасным для жизни осложнением относительно безопасной процедуры, которого можно избежать, если мы попытаемся адаптировать использование аспирина до и после перевязки кольца в соответствии с индивидуальным состоянием пациента.

Рецензирование

Это легко читаемый, хорошо написанный и интересный отчет о клиническом случае, заслуживающий внимания в хирургическом сообществе, поскольку лигирование резиновыми кольцами является очень часто выполняемой процедурой.

Сноски

P- Рецензенты: Botaitis BC, Burke D S- Редактор: Zhai HH L- Редактор: A E- Редактор: Liu SQ

Ссылки

2. Johanson JF, Sonnenberg A. Распространенность геморроя и хронических запоров . Эпидемиологическое исследование. Гастроэнтерология. 1990; 98: 380–386. [PubMed] [Google Scholar]3. Бледай Р., Пена Дж. П., Ротенбергер Д. А., Голдберг С. М., Булс Дж. Г. Симптоматический геморрой: современная частота и осложнения оперативного лечения. Расстройство прямой кишки. 1992; 35: 477–481. [PubMed] [Google Scholar]4.Макрей Х.М., Маклеод Р.С. Сравнение методов лечения геморроя. Метаанализ. Расстройство прямой кишки. 1995; 38: 687–694. [PubMed] [Google Scholar]5. Блейсделл ПК. Профилактика массивных кровотечений после геморроидэктомии. Хирургический гинекологический акушер. 1958; 106: 485–488. [PubMed] [Google Scholar]6. Бэррон Дж. Офисное перевязочное лечение геморроя. Расстройство прямой кишки. 1963; 6: 109–113. [PubMed] [Google Scholar]7. Мосгаард Ф., Нильсен М. Л., Хансен Дж.Б., Кнудсен Дж.Т. Диета с высоким содержанием клетчатки уменьшает кровотечение и боль у пациентов с геморроем: двойное слепое исследование Vi-Siblin.Расстройство прямой кишки. 1982; 25: 454–456. [PubMed] [Google Scholar]8. Доди Г., Богони Ф., Инфантино А., Пианон П., Мортелларо Л.М., Лиз М. Горячо или холодно при анальной боли? Изучение изменений профилей давления внутреннего анального сфинктера. Расстройство прямой кишки. 1986; 29: 248–251. [PubMed] [Google Scholar]9. Темплтон Дж.Л., Спенс Р.А., Кеннеди Т.Л., Паркс Т.Г., Маккензи Г., Ханна В.А. Сравнение инфракрасной коагуляции и лигирования резинкой при геморрое первой и второй степени: рандомизированное проспективное клиническое исследование. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 286: 1387–1389.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Уокер А.Дж., Лестер Р.Дж., Николлс Р.Дж., Манн К.В. Проспективное исследование инфракрасной коагуляции, инъекций и лигирования резинкой при лечении геморроя. Int J Colorectal Dis. 1990; 5: 113–116. [PubMed] [Google Scholar] 11. Йохансон Дж. Ф., Римм А. Оптимальное нехирургическое лечение геморроя: сравнительный анализ инфракрасной коагуляции, лигирования резинкой и инъекционной склеротерапии. Am J Гастроэнтерол. 1992; 87: 1600–1606. [PubMed] [Google Scholar] 12.О’Хара VS. Смертельная клостридиальная инфекция после перевязки геморроидальных узлов. Расстройство прямой кишки. 1980; 23: 570–571. [PubMed] [Google Scholar] 13. Рассел Т.Р., Донохью Дж.Х. Геморроидальные бандажи. Предупреждение. Расстройство прямой кишки. 1985; 28: 291–293. [PubMed] [Google Scholar] 14. Хандин РИ. Нарушения тромбоцитарной и сосудистой стенки. В: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB и др., редакторы. Принципы медицины Харрисона, 14-е изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill Companies Inc; 1998. стр. 730–736. [Google Академия] 15.Бат Л., Мельцер Э., Колер М., Дрезник З., Шемеш Э. Осложнения лигирования резинкой симптоматического внутреннего геморроя. Расстройство прямой кишки. 1993; 36: 287–290. [PubMed] [Google Scholar]

Ректальные язвы и массивное кровотечение после перевязки геморроидальных узлов на фоне приема аспирина

World J Clin Cases. 2014 16 апреля; 2(4): 86–89.

Шрути Патель, отделение внутренней медицины, Медицинский центр Университета Нассау, Нью-Йорк, NY 11554, США

Гуламулла Шахзад, Калим Ризвон, Кришнайер Субрамани, Пракаш Вишванатан, Пол Мустаччиа, отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Университета Нассау, Нью-Йорк York, NY 11554, United States

Вклад авторов: Патель С. провел обширный обзор литературы и составил отчет о клиническом случае; Шахзад Г. внес значительный вклад в обзор литературы и первичную редакцию; Ризвон К., Субрамани К. и Вишванатан П. критически пересмотрели его на предмет важного интеллектуального содержания; Mustacchia P предоставил окончательные версии, руководил процессом и дал окончательное одобрение версии для публикации.

Адрес для переписки: Шрути Пател, доктор медицинских наук, отделение внутренних болезней, Медицинский центр Университета Нассау, Ист-Медоу, Нью-Йорк, NY 11554, США. [email protected]

Телефон: +1-516-5726501 Факс: +1-516-5725609

Поступила в редакцию 18 января 2013 г. ; Пересмотрено 8 марта 2014 г .; Принято 17 марта 2014 г.

Copyright © 2014 Baishideng Publishing Group Co., Limited. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Эндоскопическое лигирование геморроидальных узлов является хорошо зарекомендовавшим себя неоперативным методом лечения кровоточащих внутренних геморроидальных узлов (степень 1-3).Это безопасный и эффективный метод с высоким уровнем успеха. Осложнения при этой процедуре встречаются редко. Хотя изъязвление прямой кишки из-за перевязки бандажа является редким осложнением, оно может вызвать опасное для жизни кровотечение, особенно когда пациенты принимают лекарства, нарушающие гемостаз, такие как аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты. Мы представляем 2 случая массивного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, которым за 2 недели до обращения была проведена процедура лигирования полос и которые принимали аспирин дома.Оба пациента были гемодинамически нестабильны и нуждались в реанимации. Им потребовались переливания тромбоцитов и крови, и впоследствии при колоноскопии были обнаружены ректальные язвы. Язвы прямой кишки соответствовали месту перевязки. Использование аспирина у этих пациентов могло вызвать дефекты гемостаза и, возможно, предрасполагало их к массивным кровотечениям при наличии ректальных язв, возникающих после процедуры перевязки. Управление аспирином до и после лигирования может быть затруднено, особенно в связи с отсутствием адекватных руководств.Прекращение приема аспирина во всех случаях может быть небезопасным, и решение должно приниматься индивидуально.

Ключевые слова: Геморрой, Лигирование резинкой, Язвы прямой кишки, Массивное кровотечение, Аспирин

Наконечник сердечника: Лигирование резинкой известно как относительно безопасная процедура. Массивное кровотечение и изъязвление прямой кишки — очень редкое осложнение этой процедуры. Мы столкнулись с двумя случаями тяжелого, опасного для жизни кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта после эндоскопической перевязки геморроидальных узлов у пациентов, принимавших аспирин. Использование аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов может предрасполагать к массивному кровотечению. Отчет о клиническом случае направлен на информирование об этих осложнениях и о том, что может быть целесообразно избегать приема аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов сразу после лигирования бандажа.

ВВЕДЕНИЕ

Геморрой представляет собой расширенные или вздутые вены в прямой кишке и/или анусе, вызванные повышенным давлением в ректальных венах. Считается, что они являются нормальными анатомическими структурами, о чем свидетельствует их присутствие у детей [1].Часто они могут стать источником серьезных заболеваний, если воспаляются или опухают. Оценочная распространенность симптоматического геморроя в Соединенных Штатах составляет 4,4% взрослого населения. Ежегодно от геморроя страдают более миллиона человек [2,3]. Пик заболеваемости приходится на возраст 45-65 лет, после чего снижается. Он чаще встречается у белых, чем у чернокожих, и показатели выше у людей из более высокого социально-экономического положения [2].

Лигирование эластичными лентами — хорошо зарекомендовавший себя безоперационный метод лечения кровоточащего внутреннего геморроя (стадии II-III).Обычно за один сеанс накладывают одну или две полосы с использованием жестких инструментов. Эндоскопическое лигирование геморроидальных узлов является безопасным и эффективным методом лечения геморроя с высокой степенью успеха [4]. Blaisdell [5] и Barron [6] описали и усовершенствовали терапию лигированием полос. Осложнения при этой процедуре встречаются редко.

Массивное кровотечение и изъязвление прямой кишки из-за перевязки бандажа — очень редкое осложнение. Применение аспирина (ацетилсалициловой кислоты, АСК) и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может предрасполагать к массивным кровотечениям.Мы столкнулись с двумя случаями тяжелого, опасного для жизни кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта после эндоскопической перевязки геморроидальных узлов у пациентов, принимавших аспирин.

Клинический отчет

Пациент 1

52-летний белый мужчина с тревогой в анамнезе и недавней перевязкой геморроидальных узлов за 15 дней до госпитализации поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на кровотечение из его прямую кишку в течение 2 ч. Он был в своем обычном состоянии здоровья, когда у него внезапно появилось сильное испражнение с ярко-красной кровью и сгустками.Других жалоб, таких как боли в животе, рвота кофейной гущей или черный стул, у него не было. Его лекарства включали аспирин (81 мг / день) для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний и сертралин для лечения беспокойства. Его артериальное давление (АД) было 130/76 мм рт.ст., температура 98,3 F, частота дыхания 16/мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) 96/мин. Его живот был мягким, с нормальными звуками кишечника, без нежности или настороженности. Его ректальное исследование выявило сниженный тонус сфинктера и ярко-красную кровь. Его АД впоследствии снизилось до 80/40 мм рт.ст. с ЧСС 140/мин в течение часа.Он потерял сознание и впоследствии был интубирован для защиты дыхательных путей в отделении неотложной помощи. Его первоначальный анализ крови показал гемоглобин 12 г / дл и тромбоциты 199000. Из-за гемодинамического коллапса и большого объема крови в стуле он получил жидкости, 2 единицы эритроцитарной массы и 1 единицу тромбоцитов, после чего его жизненные показатели стабилизировались. АСА было прекращено. Он прошел колоноскопию (рис. ), которая показала две ректальные язвы с чистым дном размером 3 см и 1 см с экссудатом, лежащим на расстоянии 7 см от анального края.Расположение ректальных язв соответствовало месту перевязки. При биопсии язвы прямой кишки выявлено активное хроническое воспаление с поверхностным экссудатом и прикрепленным фрагментом грануляционной ткани. Кровотечение впоследствии остановилось, и пациент был экстубирован на 2-й день госпитализации, а затем выписан после неосложненного госпитального курса лечения.

Эндоскопические изображения язв прямой кишки.

Пациент 2

67-летний белый мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на кровотечение из прямой кишки в течение 4 часов.Известно, что у него был симптоматический геморрой, по поводу которого за 2 недели до обращения ему была сделана перевязка. Боли в животе, тошноту, рвоту, черный стул и другие жалобы отрицал. В анамнезе у него были гипертония, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, по поводу которой он перенес операцию аортокоронарного шунтирования в 2004 году, и инсульт без остаточных неврологических нарушений в 2005 году. Его лекарства включали агренокс (аспирин/дипиридамол -25/200 мг два раза в день профилактики инсульта), амлодипин, метопролол, аторвастатин и эзетимиб.При поступлении лихорадки не было, АД 80/50 мм рт.ст., ЧСС 62 удара в минуту. Предполагается, что отсутствие тахикардии связано с бета-блокадой. Его живот был мягким, с нормальными звуками кишечника, без нежности или настороженности. Ректальное исследование показало ярко-красную кровь со сгустками, нормальный тонус сфинктера и отсутствие пальпируемых масс. Его исходный гемоглобин был 14 г/дл, а количество тромбоцитов 187000. Его гемоглобин снизился до 10 г/дл в течение 10 часов, и у него продолжалось ректальное кровотечение. Из-за продолжающегося кровотечения и гемодинамической нестабильности он получил жидкости, 2 единицы эритроцитарной массы и 1 единицу тромбоцитов.Затем была проведена неотложная колоноскопия, которая показала солитарную язву прямой кишки (рис. и С) размером 1 см с видимым сосудом проксимальнее зубчатой ​​линии. Видимый сосуд был успешно клипирован эндоскопически (рис. ). Расположение язвы прямой кишки соответствовало месту лигирования. Дальнейшего кровотечения не было, и в последующем больная была выписана домой.

Статус пост Эндоскопическая установка клипсы на геморроидальную язву.

ОБСУЖДЕНИЕ

Начальное лечение геморроя легкой и средней степени тяжести включает увеличение потребления клетчатки [7], пероральное увлажнение, использование НПВП для снятия боли, избегание напряжения во время дефекации и сидячие ванны [8].Геморрой, который не поддается медикаментозному лечению, можно лечить перевязкой резинкой, склерозированием и термотерапией с использованием инфракрасного луча, электрического тока, лазера CO 2 или ультразвуковой энергии. Хирургия предназначена для тех, кому не удается улучшить состояние с помощью консервативных мер.

Лигирование резинкой считается наиболее эффективным методом лечения симптоматического внутреннего геморроя (степени 1–3), не поддающегося консервативному лечению[4,9–11]. Осложнения, связанные с лигированием, встречаются редко (< 2%) и обычно доброкачественные и могут включать боль, ректальное кровотечение из-за раннего смещения, вазовагальную реакцию или инфекцию [12,13]. Кровотечение после лигирования может возникнуть сразу после процедуры или через 3-10 дней после отпадения резинки и перевязанной ткани. Язвы прямой кишки после полостной перевязки являются крайне редким осложнением. Точная заболеваемость неизвестна. Эти язвы могут привести к массивному угрожающему жизни кровотечению, особенно у пациентов, принимающих антиагреганты, такие как аспирин. АСК и другие НПВП ингибируют продукцию тромбоксана А2 тромбоцитами. АСК необратимо ацетилирует фермент тромбоцитов, так что однократная доза нарушает гемостаз на пять-семь дней, вызывая, таким образом, дефекты гемостаза [14].Восстановление тромбоцитов после отмены этих препаратов происходит медленно и соответствует продолжительности жизни тромбоцитов. Другие НПВП являются конкурентными и обратимыми ингибиторами с более кратковременными эффектами.

В проспективном исследовании, проведенном Bat et al. [15] у 512 пациентов, перенесших лигирование геморроидальных узлов резинкой в ​​течение семи лет, наблюдались любые осложнения. У большинства пациентов, перенесших лигирование геморроидальных узлов, был успешный бессобытийный исход (82%). Незначительные осложнения были выявлены у 24 пациентов (4.7%), включая болезненные, тромбированные геморроидальные узлы, соскальзывание тяжей, незначительное ректальное кровотечение, хронические продольные язвы и приапизм. Тяжелые осложнения отмечены у 13 больных (2,5%), у которых были либо отсроченные массивные кровотечения, либо тяжелые осложненные тромбозы геморроидальных узлов. У пяти из шести пациентов, у которых было массивное кровотечение, симптомы появились через 10 дней или более после процедуры, как и у наших 2 пациентов. Трем из шести пациентов с массивным кровотечением потребовалось переливание крови. Двое из трех пациентов, которым переливали кровь, регулярно принимали аспирин.

В обоих наших случаях развилось массивное кровотечение через 2 недели после процедуры бандажирования, требующей переливания тромбоцитов и крови. Использование аспирина у этих пациентов могло бы вызвать дефекты гемостаза и, возможно, предрасполагать их к массивным опасным для жизни кровотечениям при наличии ректальных язв, возникающих после процедуры перевязки. Первый пациент принимал АСК для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, и прием аспирина можно было безопасно прекратить по крайней мере за 1 неделю до процедуры.Напротив, у второго пациента в анамнезе было аортокоронарное шунтирование и инсульт, резкая отмена АСК у него могла нанести больший вред. Управление ASA до и после лигирования может быть затруднено, особенно в связи с отсутствием адекватных руководств. Прекращение приема АСК во всех случаях может быть небезопасным, и решение должно приниматься индивидуально.

Случаи, о которых мы сообщаем, являются примером редкого и опасного для жизни осложнения процедуры, которая, как известно, является относительно безопасной. Использование аспирина могло быть случайностью или предрасполагало пациента к массивному кровотечению.Может быть целесообразно избегать приема АСК и НПВП сразу после перевязки.

КОММЕНТАРИИ

Характеристика случая

Двое мужчин в возрасте 52 и 67 лет, получавших аспирин в домашних условиях, обратились в отделение неотложной помощи с ярко-красной кровью в прямой кишке через 2 недели после лигирования геморроидальных узлов.

Клинический диагноз

Авторы столкнулись с двумя случаями тяжелого, опасного для жизни кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта после эндоскопической перевязки геморроидальных узлов у пациентов, принимавших аспирин.

Дифференциальная диагностика

Дивертикулярная болезнь, геморрой, колит, кровоточащие язвы.

Лабораторная диагностика

У пациента 1 гемоглобин 12 г/дл и тромбоциты 199000 при поступлении. Пациент 2 изначально имел гемоглобин 14 г/дл и количество тромбоцитов 187000. Оба пациента быстро теряли кровь, что впоследствии привело к падению гемоглобина.

Визуализирующая диагностика

В обоих случаях была проведена колоноскопия, которая показала две язвы прямой кишки с чистым дном размером 3 см и 1 см с лежащим экссудатом на расстоянии 7 см от анального края в первом случае и солитарную язву прямой кишки размером 1 см с видимый сосуд проксимальнее зубчатой ​​линии во втором случае.

Патологоанатомический диагноз

В первом случае при биопсии язвы прямой кишки выявлено активное хроническое воспаление с поверхностным экссудатом и прикрепленным фрагментом грануляционной ткани. У второго пациента биопсия не проводилась.

Лечение

Лечение в основном включало переливание тромбоцитов и крови. У второго пациента была язва прямой кишки с видимым сосудом, который был эндоскопически клипирован.

Связанные отчеты

Имеется очень мало сообщений о случаях массивного кровотечения после лигирования геморроидальных узлов у пациентов, принимающих аспирин.

Объяснение термина

Лигирование резиновыми кольцами — это процедура, выполняемая эндоскопически, при которой резиновые кольца завязываются у основания геморроидальных узлов, тем самым перекрывая приток крови к геморроидальным узлам.

Опыт и уроки

Массивное кровотечение является редким, но опасным для жизни осложнением относительно безопасной процедуры, которого можно избежать, если мы попытаемся адаптировать использование аспирина до и после перевязки кольца в соответствии с индивидуальным состоянием пациента.

Рецензирование

Это легко читаемый, хорошо написанный и интересный отчет о клиническом случае, заслуживающий внимания в хирургическом сообществе, поскольку лигирование резиновыми кольцами является очень часто выполняемой процедурой.

Сноски

P- Рецензенты: Botaitis BC, Burke D S- Редактор: Zhai HH L- Редактор: A E- Редактор: Liu SQ

Ссылки

2. Johanson JF, Sonnenberg A. Распространенность геморроя и хронических запоров . Эпидемиологическое исследование. Гастроэнтерология. 1990; 98: 380–386. [PubMed] [Google Scholar]3. Бледай Р., Пена Дж. П., Ротенбергер Д. А., Голдберг С. М., Булс Дж. Г. Симптоматический геморрой: современная частота и осложнения оперативного лечения. Расстройство прямой кишки. 1992; 35: 477–481. [PubMed] [Google Scholar]4.Макрей Х.М., Маклеод Р.С. Сравнение методов лечения геморроя. Метаанализ. Расстройство прямой кишки. 1995; 38: 687–694. [PubMed] [Google Scholar]5. Блейсделл ПК. Профилактика массивных кровотечений после геморроидэктомии. Хирургический гинекологический акушер. 1958; 106: 485–488. [PubMed] [Google Scholar]6. Бэррон Дж. Офисное перевязочное лечение геморроя. Расстройство прямой кишки. 1963; 6: 109–113. [PubMed] [Google Scholar]7. Мосгаард Ф., Нильсен М. Л., Хансен Дж.Б., Кнудсен Дж.Т. Диета с высоким содержанием клетчатки уменьшает кровотечение и боль у пациентов с геморроем: двойное слепое исследование Vi-Siblin.Расстройство прямой кишки. 1982; 25: 454–456. [PubMed] [Google Scholar]8. Доди Г., Богони Ф., Инфантино А., Пианон П., Мортелларо Л.М., Лиз М. Горячо или холодно при анальной боли? Изучение изменений профилей давления внутреннего анального сфинктера. Расстройство прямой кишки. 1986; 29: 248–251. [PubMed] [Google Scholar]9. Темплтон Дж.Л., Спенс Р.А., Кеннеди Т.Л., Паркс Т.Г., Маккензи Г., Ханна В.А. Сравнение инфракрасной коагуляции и лигирования резинкой при геморрое первой и второй степени: рандомизированное проспективное клиническое исследование. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 286: 1387–1389.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Уокер А.Дж., Лестер Р.Дж., Николлс Р.Дж., Манн К.В. Проспективное исследование инфракрасной коагуляции, инъекций и лигирования резинкой при лечении геморроя. Int J Colorectal Dis. 1990; 5: 113–116. [PubMed] [Google Scholar] 11. Йохансон Дж. Ф., Римм А. Оптимальное нехирургическое лечение геморроя: сравнительный анализ инфракрасной коагуляции, лигирования резинкой и инъекционной склеротерапии. Am J Гастроэнтерол. 1992; 87: 1600–1606. [PubMed] [Google Scholar] 12.О’Хара VS. Смертельная клостридиальная инфекция после перевязки геморроидальных узлов. Расстройство прямой кишки. 1980; 23: 570–571. [PubMed] [Google Scholar] 13. Рассел Т.Р., Донохью Дж.Х. Геморроидальные бандажи. Предупреждение. Расстройство прямой кишки. 1985; 28: 291–293. [PubMed] [Google Scholar] 14. Хандин РИ. Нарушения тромбоцитарной и сосудистой стенки. В: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB и др., редакторы. Принципы медицины Харрисона, 14-е изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill Companies Inc; 1998. стр. 730–736. [Google Академия] 15.Бат Л., Мельцер Э., Колер М., Дрезник З., Шемеш Э. Осложнения лигирования резинкой симптоматического внутреннего геморроя. Расстройство прямой кишки. 1993; 36: 287–290. [PubMed] [Google Scholar]

Ректальные язвы и массивное кровотечение после перевязки геморроидальных узлов на фоне приема аспирина

World J Clin Cases. 2014 16 апреля; 2(4): 86–89.

Шрути Патель, отделение внутренней медицины, Медицинский центр Университета Нассау, Нью-Йорк, NY 11554, США

Гуламулла Шахзад, Калим Ризвон, Кришнайер Субрамани, Пракаш Вишванатан, Пол Мустаччиа, отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Университета Нассау, Нью-Йорк York, NY 11554, United States

Вклад авторов: Патель С. провел обширный обзор литературы и составил отчет о клиническом случае; Шахзад Г. внес значительный вклад в обзор литературы и первичную редакцию; Ризвон К., Субрамани К. и Вишванатан П. критически пересмотрели его на предмет важного интеллектуального содержания; Mustacchia P предоставил окончательные версии, руководил процессом и дал окончательное одобрение версии для публикации.

Адрес для переписки: Шрути Пател, доктор медицинских наук, отделение внутренних болезней, Медицинский центр Университета Нассау, Ист-Медоу, Нью-Йорк, NY 11554, США. [email protected]

Телефон: +1-516-5726501 Факс: +1-516-5725609

Поступила в редакцию 18 января 2013 г. ; Пересмотрено 8 марта 2014 г .; Принято 17 марта 2014 г.

Copyright © 2014 Baishideng Publishing Group Co., Limited. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Эндоскопическое лигирование геморроидальных узлов является хорошо зарекомендовавшим себя неоперативным методом лечения кровоточащих внутренних геморроидальных узлов (степень 1-3).Это безопасный и эффективный метод с высоким уровнем успеха. Осложнения при этой процедуре встречаются редко. Хотя изъязвление прямой кишки из-за перевязки бандажа является редким осложнением, оно может вызвать опасное для жизни кровотечение, особенно когда пациенты принимают лекарства, нарушающие гемостаз, такие как аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты. Мы представляем 2 случая массивного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, которым за 2 недели до обращения была проведена процедура лигирования полос и которые принимали аспирин дома.Оба пациента были гемодинамически нестабильны и нуждались в реанимации. Им потребовались переливания тромбоцитов и крови, и впоследствии при колоноскопии были обнаружены ректальные язвы. Язвы прямой кишки соответствовали месту перевязки. Использование аспирина у этих пациентов могло вызвать дефекты гемостаза и, возможно, предрасполагало их к массивным кровотечениям при наличии ректальных язв, возникающих после процедуры перевязки. Управление аспирином до и после лигирования может быть затруднено, особенно в связи с отсутствием адекватных руководств.Прекращение приема аспирина во всех случаях может быть небезопасным, и решение должно приниматься индивидуально.

Ключевые слова: Геморрой, Лигирование резинкой, Язвы прямой кишки, Массивное кровотечение, Аспирин

Наконечник сердечника: Лигирование резинкой известно как относительно безопасная процедура. Массивное кровотечение и изъязвление прямой кишки — очень редкое осложнение этой процедуры. Мы столкнулись с двумя случаями тяжелого, опасного для жизни кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта после эндоскопической перевязки геморроидальных узлов у пациентов, принимавших аспирин. Использование аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов может предрасполагать к массивному кровотечению. Отчет о клиническом случае направлен на информирование об этих осложнениях и о том, что может быть целесообразно избегать приема аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов сразу после лигирования бандажа.

ВВЕДЕНИЕ

Геморрой представляет собой расширенные или вздутые вены в прямой кишке и/или анусе, вызванные повышенным давлением в ректальных венах. Считается, что они являются нормальными анатомическими структурами, о чем свидетельствует их присутствие у детей [1].Часто они могут стать источником серьезных заболеваний, если воспаляются или опухают. Оценочная распространенность симптоматического геморроя в Соединенных Штатах составляет 4,4% взрослого населения. Ежегодно от геморроя страдают более миллиона человек [2,3]. Пик заболеваемости приходится на возраст 45-65 лет, после чего снижается. Он чаще встречается у белых, чем у чернокожих, и показатели выше у людей из более высокого социально-экономического положения [2].

Лигирование эластичными лентами — хорошо зарекомендовавший себя безоперационный метод лечения кровоточащего внутреннего геморроя (стадии II-III).Обычно за один сеанс накладывают одну или две полосы с использованием жестких инструментов. Эндоскопическое лигирование геморроидальных узлов является безопасным и эффективным методом лечения геморроя с высокой степенью успеха [4]. Blaisdell [5] и Barron [6] описали и усовершенствовали терапию лигированием полос. Осложнения при этой процедуре встречаются редко.

Массивное кровотечение и изъязвление прямой кишки из-за перевязки бандажа — очень редкое осложнение. Применение аспирина (ацетилсалициловой кислоты, АСК) и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может предрасполагать к массивным кровотечениям.Мы столкнулись с двумя случаями тяжелого, опасного для жизни кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта после эндоскопической перевязки геморроидальных узлов у пациентов, принимавших аспирин.

Клинический отчет

Пациент 1

52-летний белый мужчина с тревогой в анамнезе и недавней перевязкой геморроидальных узлов за 15 дней до госпитализации поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на кровотечение из его прямую кишку в течение 2 ч. Он был в своем обычном состоянии здоровья, когда у него внезапно появилось сильное испражнение с ярко-красной кровью и сгустками.Других жалоб, таких как боли в животе, рвота кофейной гущей или черный стул, у него не было. Его лекарства включали аспирин (81 мг / день) для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний и сертралин для лечения беспокойства. Его артериальное давление (АД) было 130/76 мм рт.ст., температура 98,3 F, частота дыхания 16/мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) 96/мин. Его живот был мягким, с нормальными звуками кишечника, без нежности или настороженности. Его ректальное исследование выявило сниженный тонус сфинктера и ярко-красную кровь. Его АД впоследствии снизилось до 80/40 мм рт.ст. с ЧСС 140/мин в течение часа.Он потерял сознание и впоследствии был интубирован для защиты дыхательных путей в отделении неотложной помощи. Его первоначальный анализ крови показал гемоглобин 12 г / дл и тромбоциты 199000. Из-за гемодинамического коллапса и большого объема крови в стуле он получил жидкости, 2 единицы эритроцитарной массы и 1 единицу тромбоцитов, после чего его жизненные показатели стабилизировались. АСА было прекращено. Он прошел колоноскопию (рис. ), которая показала две ректальные язвы с чистым дном размером 3 см и 1 см с экссудатом, лежащим на расстоянии 7 см от анального края.Расположение ректальных язв соответствовало месту перевязки. При биопсии язвы прямой кишки выявлено активное хроническое воспаление с поверхностным экссудатом и прикрепленным фрагментом грануляционной ткани. Кровотечение впоследствии остановилось, и пациент был экстубирован на 2-й день госпитализации, а затем выписан после неосложненного госпитального курса лечения.

Эндоскопические изображения язв прямой кишки.

Пациент 2

67-летний белый мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на кровотечение из прямой кишки в течение 4 часов.Известно, что у него был симптоматический геморрой, по поводу которого за 2 недели до обращения ему была сделана перевязка. Боли в животе, тошноту, рвоту, черный стул и другие жалобы отрицал. В анамнезе у него были гипертония, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, по поводу которой он перенес операцию аортокоронарного шунтирования в 2004 году, и инсульт без остаточных неврологических нарушений в 2005 году. Его лекарства включали агренокс (аспирин/дипиридамол -25/200 мг два раза в день профилактики инсульта), амлодипин, метопролол, аторвастатин и эзетимиб.При поступлении лихорадки не было, АД 80/50 мм рт.ст., ЧСС 62 удара в минуту. Предполагается, что отсутствие тахикардии связано с бета-блокадой. Его живот был мягким, с нормальными звуками кишечника, без нежности или настороженности. Ректальное исследование показало ярко-красную кровь со сгустками, нормальный тонус сфинктера и отсутствие пальпируемых масс. Его исходный гемоглобин был 14 г/дл, а количество тромбоцитов 187000. Его гемоглобин снизился до 10 г/дл в течение 10 часов, и у него продолжалось ректальное кровотечение. Из-за продолжающегося кровотечения и гемодинамической нестабильности он получил жидкости, 2 единицы эритроцитарной массы и 1 единицу тромбоцитов.Затем была проведена неотложная колоноскопия, которая показала солитарную язву прямой кишки (рис. и С) размером 1 см с видимым сосудом проксимальнее зубчатой ​​линии. Видимый сосуд был успешно клипирован эндоскопически (рис. ). Расположение язвы прямой кишки соответствовало месту лигирования. Дальнейшего кровотечения не было, и в последующем больная была выписана домой.

Статус пост Эндоскопическая установка клипсы на геморроидальную язву.

ОБСУЖДЕНИЕ

Начальное лечение геморроя легкой и средней степени тяжести включает увеличение потребления клетчатки [7], пероральное увлажнение, использование НПВП для снятия боли, избегание напряжения во время дефекации и сидячие ванны [8].Геморрой, который не поддается медикаментозному лечению, можно лечить перевязкой резинкой, склерозированием и термотерапией с использованием инфракрасного луча, электрического тока, лазера CO 2 или ультразвуковой энергии. Хирургия предназначена для тех, кому не удается улучшить состояние с помощью консервативных мер.

Лигирование резинкой считается наиболее эффективным методом лечения симптоматического внутреннего геморроя (степени 1–3), не поддающегося консервативному лечению[4,9–11]. Осложнения, связанные с лигированием, встречаются редко (< 2%) и обычно доброкачественные и могут включать боль, ректальное кровотечение из-за раннего смещения, вазовагальную реакцию или инфекцию [12,13]. Кровотечение после лигирования может возникнуть сразу после процедуры или через 3-10 дней после отпадения резинки и перевязанной ткани. Язвы прямой кишки после полостной перевязки являются крайне редким осложнением. Точная заболеваемость неизвестна. Эти язвы могут привести к массивному угрожающему жизни кровотечению, особенно у пациентов, принимающих антиагреганты, такие как аспирин. АСК и другие НПВП ингибируют продукцию тромбоксана А2 тромбоцитами. АСК необратимо ацетилирует фермент тромбоцитов, так что однократная доза нарушает гемостаз на пять-семь дней, вызывая, таким образом, дефекты гемостаза [14].Восстановление тромбоцитов после отмены этих препаратов происходит медленно и соответствует продолжительности жизни тромбоцитов. Другие НПВП являются конкурентными и обратимыми ингибиторами с более кратковременными эффектами.

В проспективном исследовании, проведенном Bat et al. [15] у 512 пациентов, перенесших лигирование геморроидальных узлов резинкой в ​​течение семи лет, наблюдались любые осложнения. У большинства пациентов, перенесших лигирование геморроидальных узлов, был успешный бессобытийный исход (82%). Незначительные осложнения были выявлены у 24 пациентов (4.7%), включая болезненные, тромбированные геморроидальные узлы, соскальзывание тяжей, незначительное ректальное кровотечение, хронические продольные язвы и приапизм. Тяжелые осложнения отмечены у 13 больных (2,5%), у которых были либо отсроченные массивные кровотечения, либо тяжелые осложненные тромбозы геморроидальных узлов. У пяти из шести пациентов, у которых было массивное кровотечение, симптомы появились через 10 дней или более после процедуры, как и у наших 2 пациентов. Трем из шести пациентов с массивным кровотечением потребовалось переливание крови. Двое из трех пациентов, которым переливали кровь, регулярно принимали аспирин.

В обоих наших случаях развилось массивное кровотечение через 2 недели после процедуры бандажирования, требующей переливания тромбоцитов и крови. Использование аспирина у этих пациентов могло бы вызвать дефекты гемостаза и, возможно, предрасполагать их к массивным опасным для жизни кровотечениям при наличии ректальных язв, возникающих после процедуры перевязки. Первый пациент принимал АСК для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, и прием аспирина можно было безопасно прекратить по крайней мере за 1 неделю до процедуры.Напротив, у второго пациента в анамнезе было аортокоронарное шунтирование и инсульт, резкая отмена АСК у него могла нанести больший вред. Управление ASA до и после лигирования может быть затруднено, особенно в связи с отсутствием адекватных руководств. Прекращение приема АСК во всех случаях может быть небезопасным, и решение должно приниматься индивидуально.

Случаи, о которых мы сообщаем, являются примером редкого и опасного для жизни осложнения процедуры, которая, как известно, является относительно безопасной. Использование аспирина могло быть случайностью или предрасполагало пациента к массивному кровотечению.Может быть целесообразно избегать приема АСК и НПВП сразу после перевязки.

КОММЕНТАРИИ

Характеристика случая

Двое мужчин в возрасте 52 и 67 лет, получавших аспирин в домашних условиях, обратились в отделение неотложной помощи с ярко-красной кровью в прямой кишке через 2 недели после лигирования геморроидальных узлов.

Клинический диагноз

Авторы столкнулись с двумя случаями тяжелого, опасного для жизни кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта после эндоскопической перевязки геморроидальных узлов у пациентов, принимавших аспирин.

Дифференциальная диагностика

Дивертикулярная болезнь, геморрой, колит, кровоточащие язвы.

Лабораторная диагностика

У пациента 1 гемоглобин 12 г/дл и тромбоциты 199000 при поступлении. Пациент 2 изначально имел гемоглобин 14 г/дл и количество тромбоцитов 187000. Оба пациента быстро теряли кровь, что впоследствии привело к падению гемоглобина.

Визуализирующая диагностика

В обоих случаях была проведена колоноскопия, которая показала две язвы прямой кишки с чистым дном размером 3 см и 1 см с лежащим экссудатом на расстоянии 7 см от анального края в первом случае и солитарную язву прямой кишки размером 1 см с видимый сосуд проксимальнее зубчатой ​​линии во втором случае.

Патологоанатомический диагноз

В первом случае при биопсии язвы прямой кишки выявлено активное хроническое воспаление с поверхностным экссудатом и прикрепленным фрагментом грануляционной ткани. У второго пациента биопсия не проводилась.

Лечение

Лечение в основном включало переливание тромбоцитов и крови. У второго пациента была язва прямой кишки с видимым сосудом, который был эндоскопически клипирован.

Связанные отчеты

Имеется очень мало сообщений о случаях массивного кровотечения после лигирования геморроидальных узлов у пациентов, принимающих аспирин.

Объяснение термина

Лигирование резиновыми кольцами — это процедура, выполняемая эндоскопически, при которой резиновые кольца завязываются у основания геморроидальных узлов, тем самым перекрывая приток крови к геморроидальным узлам.

Опыт и уроки

Массивное кровотечение является редким, но опасным для жизни осложнением относительно безопасной процедуры, которого можно избежать, если мы попытаемся адаптировать использование аспирина до и после перевязки кольца в соответствии с индивидуальным состоянием пациента.

Рецензирование

Это легко читаемый, хорошо написанный и интересный отчет о клиническом случае, заслуживающий внимания в хирургическом сообществе, поскольку лигирование резиновыми кольцами является очень часто выполняемой процедурой.

Сноски

P- Рецензенты: Botaitis BC, Burke D S- Редактор: Zhai HH L- Редактор: A E- Редактор: Liu SQ

Ссылки

2. Johanson JF, Sonnenberg A. Распространенность геморроя и хронических запоров . Эпидемиологическое исследование. Гастроэнтерология. 1990; 98: 380–386. [PubMed] [Google Scholar]3. Бледай Р., Пена Дж. П., Ротенбергер Д. А., Голдберг С. М., Булс Дж. Г. Симптоматический геморрой: современная частота и осложнения оперативного лечения. Расстройство прямой кишки. 1992; 35: 477–481. [PubMed] [Google Scholar]4.Макрей Х.М., Маклеод Р.С. Сравнение методов лечения геморроя. Метаанализ. Расстройство прямой кишки. 1995; 38: 687–694. [PubMed] [Google Scholar]5. Блейсделл ПК. Профилактика массивных кровотечений после геморроидэктомии. Хирургический гинекологический акушер. 1958; 106: 485–488. [PubMed] [Google Scholar]6. Бэррон Дж. Офисное перевязочное лечение геморроя. Расстройство прямой кишки. 1963; 6: 109–113. [PubMed] [Google Scholar]7. Мосгаард Ф., Нильсен М. Л., Хансен Дж.Б., Кнудсен Дж.Т. Диета с высоким содержанием клетчатки уменьшает кровотечение и боль у пациентов с геморроем: двойное слепое исследование Vi-Siblin.Расстройство прямой кишки. 1982; 25: 454–456. [PubMed] [Google Scholar]8. Доди Г., Богони Ф., Инфантино А., Пианон П., Мортелларо Л.М., Лиз М. Горячо или холодно при анальной боли? Изучение изменений профилей давления внутреннего анального сфинктера. Расстройство прямой кишки. 1986; 29: 248–251. [PubMed] [Google Scholar]9. Темплтон Дж.Л., Спенс Р.А., Кеннеди Т.Л., Паркс Т.Г., Маккензи Г., Ханна В.А. Сравнение инфракрасной коагуляции и лигирования резинкой при геморрое первой и второй степени: рандомизированное проспективное клиническое исследование. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 286: 1387–1389.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Уокер А.Дж., Лестер Р.Дж., Николлс Р.Дж., Манн К.В. Проспективное исследование инфракрасной коагуляции, инъекций и лигирования резинкой при лечении геморроя. Int J Colorectal Dis. 1990; 5: 113–116. [PubMed] [Google Scholar] 11. Йохансон Дж. Ф., Римм А. Оптимальное нехирургическое лечение геморроя: сравнительный анализ инфракрасной коагуляции, лигирования резинкой и инъекционной склеротерапии. Am J Гастроэнтерол. 1992; 87: 1600–1606. [PubMed] [Google Scholar] 12.О’Хара VS. Смертельная клостридиальная инфекция после перевязки геморроидальных узлов. Расстройство прямой кишки. 1980; 23: 570–571. [PubMed] [Google Scholar] 13. Рассел Т.Р., Донохью Дж.Х. Геморроидальные бандажи. Предупреждение. Расстройство прямой кишки. 1985; 28: 291–293. [PubMed] [Google Scholar] 14. Хандин РИ. Нарушения тромбоцитарной и сосудистой стенки. В: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB и др., редакторы. Принципы медицины Харрисона, 14-е изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill Companies Inc; 1998. стр. 730–736. [Google Академия] 15.Бат Л., Мельцер Э., Колер М., Дрезник З., Шемеш Э. Осложнения лигирования резинкой симптоматического внутреннего геморроя. Расстройство прямой кишки. 1993; 36: 287–290. [PubMed] [Google Scholar]

Лигирование геморроидальных узлов резиновой лентой: руководство по осложнениям

Abstract

Лигирование резиновой лентой является одним из наиболее важных, экономически эффективных и часто используемых методов лечения внутреннего геморроя. Различные технические подходы были разработаны главным образом для повышения эффективности и безопасности. Техника может применяться с использованием эндоскопа с передним обзором или ретрофлексией или без эндоскопа, с использованием лигатора с эластичной аспирационной лентой или лигатора-щипца.За один сеанс можно выполнить одну или несколько перевязок. Местная анестезия после перевязки также может быть использована для уменьшения боли после процедуры. Легкое кровотечение, боль, вазо-вагальные симптомы, соскальзывание тяжей, приапизм, затрудненное мочеиспускание, анальная трещина и хронические продольные язвы обычно считаются легкими осложнениями, встречающимися чаще. Массивное кровотечение, тромбированные геморроидальные узлы, сильная боль, задержка мочи, требующая катетеризации, тазовый сепсис и смерть являются редкими серьезными осложнениями.Легкая боль после лигирования резинкой является наиболее частым осложнением с высокой частотой в некоторых исследованиях. Вторичное кровотечение обычно происходит через 10–14 дней после бандажирования, и пациенты, принимающие антитромбоцитарные и/или антикоагулянтные препараты, имеют более высокий риск, с некоторыми сообщениями об массивных угрожающих жизни кровотечениях. Сообщалось также о нескольких инфекционных осложнениях, включая тазовый сепсис, гангрену Фурнье, абсцессы печени, столбняк и бактериальный эндокардит. На сегодняшний день описано семь летальных исходов вследствие этих инфекционных осложнений.Раннее распознавание и немедленное лечение осложнений имеют основополагающее значение для благоприятного прогноза.

Ключевые слова: Геморрой, Лигирование резинкой, Боль, Кровотечение, Инфекция

Наконечник: Лигирование резинкой геморроидальных узлов является очень эффективным безоперационным методом лечения внутреннего геморроя. Различные методы были разработаны в основном для повышения эффективности и безопасности. Это в целом безопасная процедура, хотя могут возникнуть серьезные осложнения, такие как инфекции.Очень важно знать эти возможные осложнения, чтобы снизить их риск и обеспечить раннее распознавание и успешное лечение.

ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ ПЕРЕВЯЗКИ ГЕМОРРОЯ

В 1950-х годах Blaisdell [1] описал новую технику перевязки кровоточащих внутренних геморроидальных узлов, которую можно выполнять в условиях клиники без необходимости госпитализации. Эта новая концепция была основана на том факте, что внутренние геморроидальные узлы легко доступны, практически лишены боли и, таким образом, подходят для амбулаторного лечения.Кроме того, в этот период инъекционная терапия являлась альтернативой хирургическому вмешательству, но без контролируемой деструкции геморроидальной ткани. Техника офисного лигирования внутренних геморроидальных узлов была позже модифицирована и упрощена с использованием резиновых лент Барроном [2] в 1960-х годах. С тех пор лигирование резиновыми кольцами (RBL) стало одним из наиболее важных, экономически эффективных и широко используемых методов лечения внутреннего геморроя от первой до третьей степени, вызывая фиброз, ретракцию и фиксацию геморроидальных узлов [3].

По сравнению с другими нехирургическими методами, такими как склеротерапия и инфракрасная коагуляция, RBL имеет лучшую долгосрочную эффективность, требует меньше сеансов для лечения, хотя и с более высоким уровнем боли после лечения [4,5]. Геморроидэктомия показала лучшие показатели ответа, но она была связана с большим количеством осложнений, перерывов в работе и боли, чем RBL [4,6]. RBL следует рассматривать как терапию первой линии при внутреннем геморрое от первой до третьей степени [4], обычно показанном при кровотечении и/или пролапсе.Хирургическое лечение может быть рассмотрено при наличии важного внешнего компонента, тромбоза или рецидива после повторного бандажирования [6].

Имеются исследования, в которых оценивалось использование комбинированных нехирургических методов лечения[7-9]. Проспективное рандомизированное исследование [7], сравнивающее одновременное применение склеротерапии и RBL (склеротерапия небольших невыпадающих геморроидальных узлов и RBL больших выпадающих геморроидальных узлов) со склеротерапией и RBL, применяемыми отдельно, показало, что не было существенной разницы между комбинированные группы и группы только RBL.

Техника RBL может применяться с использованием эндоскопа с передним обзором или ретрофлексией или без эндоскопа, с использованием лигатора с эластичной аспирационной лентой или лигатора-щипца. Можно использовать несколько положений пациента без необходимости подготовки кишечника или седации [3], а лигирование следует выполнять в области выше зубчатой ​​линии, лишенной чувствительных нервов.

Вероятность успеха RBL колеблется от 69% до 97%[10]. Было описано большее количество рецидивов с более длительными периодами наблюдения, но рецидивы можно лечить повторными сеансами и сократить время до рецидива с помощью последующих курсов лечения [10].Частота рецидивов варьирует: от 6,6% до 18% пациентов, подвергающихся RBL, нуждаются в дополнительных сеансах лечения из-за рецидивирующих симптомов [10].

ОСЛОЖНЕНИЯ RBL

Существует несколько осложнений, связанных с этой методикой, которые можно классифицировать как незначительные или серьезные (тяжелые)[11]. Легкое кровотечение, боль, вазовагусные симптомы, соскальзывание тяжей, приапизм, затрудненное мочеиспускание, анальная трещина и хронические продольные язвы встречаются чаще и обычно считаются незначительными осложнениями.Массивное кровотечение, тромбированные геморроидальные узлы, сильная боль, задержка мочи, требующая катетеризации, тазовый сепсис, свищ и смерть являются основными осложнениями, о которых сообщалось реже.

В нескольких исследованиях описана различная частота осложнений после RBL, от 3% [12] до 18,8% [13]. Наиболее частыми осложнениями являются боль и кровотечение.

Обзор 39 исследований, включающих 8060 пациентов, подвергшихся РБЛ, выявил осложнения после бандажирования у 14% пациентов, в виде сильной боли у 5.8%, кровотечение в 1,7%, инфекция в 0,05%, анальная трещина и свищ в 0,4% [14].

В проспективном исследовании Bat et al. [11], включавшем 512 пациентов, подвергшихся RBL, у 37 (7,2%) пациентов были осложнения. В этом исследовании RBL выполняли с использованием аппликатора Barron с одной перевязкой за сеанс, всего от одной до семи перевязок на человека с четырехнедельными интервалами. Незначительные осложнения были зарегистрированы в 4,7% случаев (тромбированный выпадение геморроидальных узлов, соскальзывание тяжей, незначительное ректальное кровотечение, хроническая продольная язва, приапизм, затрудненное мочеиспускание и болезненное уплотнение), а тяжелые осложнения, потребовавшие госпитализации, были описаны в 2 случаях. 5% больных (массивное кровотечение, выраженный тромбоз геморроидальных узлов, сильные боли, перианальный абсцесс и свищ). Тяжелые осложнения чаще встречались при правых передних геморроидальных узлах RBL и у пациентов с геморроидэктомией в анамнезе. Большинство осложнений возникло после первого сеанса.

Исследования не показывают каких-либо существенных манометрических изменений после RBL[15-17], а именно максимального давления покоя и давления сжатия.

Кровотечение

Кровотечение после RBL обычно возникает через 10-14 дней, вероятно, из-за некроза перевязанных геморроидальных узлов [11,18,19].

У пациентов, принимающих антиагреганты и/или антикоагулянты, повышен риск вторичного кровотечения. Имеются случаи массивных угрожающих жизни кровотечений после геморроидальных RBL у пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту (ASA) [18, 20, 21] и клопидогель [19].

В исследовании Bat et al. [11], включавшем 512 пациентов, подвергшихся RBL, у пяти из шести пациентов с массивным кровотечением симптомы развились через 10 дней или более после процедуры. Три пациента, которым переливали кровь, регулярно принимали АСК.

В ретроспективном исследовании [10], включавшем 805 пациентов, перенесших РБЛ, целью которого было оценить эффективность и безопасность этой процедуры, более высокая частота кровотечений наблюдалась при использовании АСК/нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и варфарина. У двух (25%) из восьми пациентов, принимавших варфарин, было кровотечение, тогда как у трех (7,5%) из 40 пациентов, принимавших АСК или другие НПВП, было кровотечение.

Marshman и соавт. [22] провели исследование, включавшее 241 пациента, перенесшего RBL в течение пятилетнего периода, и сосредоточились на осложнениях.Трем (1,2%) пациентам потребовалась госпитализация по поводу осложнений, из них двое пациентов, принимавших пероральные антикоагулянты, были госпитализированы по поводу значительного кровотечения.

В ретроспективном исследовании [23], включавшем 364 пациента, подвергшихся РБЛ во время антитромботической терапии, прием антитромботических препаратов через 7–10 дней после процедуры показал, что риск кровотечения уравнивается с риском кровотечения у пациентов, не принимающих антитромботические препараты. Было 23 геморрагических осложнения, и у пациентов, принимавших клопидогрел, было 50% значительных кровотечений и 18% незначительных кровотечений, что имело более высокий риск геморрагических осложнений, но из-за небольшого размера выборки эта разница не достигла статистической значимости. .Эти авторы утверждают, что отсутствие прекращения приема препарата перед процедурой снижает риск ишемических событий и позволяет проводить лигирование при первой консультации. Кроме того, наибольший риск кровотечения обычно возникает через 5–10 дней после лигирования.

Пациентам обычно рекомендуется прекратить прием этого препарата как минимум за 1 неделю до и 2 недели после RBL[18]. Риск геморроидального кровотечения должен быть сбалансирован с риском тромботических явлений.

В отношении цирроза печени опубликовано мало данных.В проспективном исследовании, включавшем 500 пациентов, перенесших РБЛ по поводу симптоматического внутреннего геморроя, эта процедура оказалась безопасной у 16 ​​пациентов с нарушениями свертывания вследствие цирроза печени [13].

Боль

Боль является одним из наиболее частых осложнений RBL. В некоторых исследованиях сообщается о легкой анальной боли по крайней мере у 25-50% пациентов в течение первых 48 часов после бандажирования [24, 25], иногда сопровождающейся тошнотой, дрожью, головокружением и задержкой мочи [25].

В проспективном исследовании [26], специально оценивавшем боль и удовлетворенность пациентов после RBL геморроя, боль была наиболее частым симптомом, возникающим почти у 90% пациентов, с более высокими баллами боли через 4 часа после процедуры.Через 1 неделю 75% пациентов сообщили об отсутствии боли; однако 7% все еще испытывали боль от умеренной до сильной. В общей сложности 65% нуждались в пероральном обезболивании в течение недели после RBL, чаще всего в день процедуры. Вазовагусные симптомы (головокружение или обмороки) встречались у 30%, чаще во время процедуры и вечером того же дня. Пациенты, нуждающиеся в пероральной анальгезии, а также те, у кого наблюдаются кровотечения или вазо-вагальные симптомы, были значительно менее удовлетворены RBL.

Чтобы свести к минимуму осложнения, перед наложением ткани следует проверить ткань, и если пациент жалуется на дискомфорт после лигирования, бандаж следует немедленно снять и наложить повторно[27].

Инфекционные осложнения

Септические осложнения были описаны после лечения геморроя, а именно, после инъекционной склеротерапии, RBL, криотерапии, геморроидэктомии и сшивающей геморроидопексии [28,29].

Сообщалось о нескольких инфекционных осложнениях после RBL, включая тазовый сепсис, гангрену Фурнье, абсцессы печени, столбняк и бактериальный эндокардит.Сообщалось также о летальных исходах из-за этих инфекционных осложнений.

Одна из гипотез связана с трансмуральным некрозом или слущиванием после образования полос, что способствует развитию глубокой инфекции путем миграции кишечной бактериальной флоры, которая может распространиться на соседние ткани [30-32]. Транзиторные бактериемии были описаны после пальцевого ректального исследования, протоскопии, колоноскопии, инъекционной склеротерапии и геморроидэктомии [33-37].

Одним из наиболее серьезных осложнений является тазовый сепсис, о чем сообщается в литературе [14,30,31,38-41].Подозрение должно возникнуть у пациентов с болью, лихорадкой, отеком и задержкой мочи [28–31], обычно через 3–10 дней после бандажирования. Насколько нам известно, только один случай, у которого развились септические осложнения, был положительным на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) [40].

Описан случай гангрены Фурнье у пожилого пациента с сахарным диабетом после РБЛ. Пациент выздоровел после хирургической обработки и антибиотикотерапии [42].

Абсцессы печени, связанные с лечением геморроя, впервые были описаны в связи с геморроидэктомией [43,44] и склеротерапией [45].Насколько нам известно, есть шесть сообщений о случаях абсцессов печени из-за RBL геморроя [20,46-50]. Большинство случаев были у мужчин (5/6 пациентов), чаще из-за Klebsiella (4/6 пациентов) и множественных абсцессов (5/6 пациентов). Все пациенты выздоровели, и только в одном случае потребовалась правосторонняя резекция печени (таблица).

Таблица 1

Чехол 1

Кейсных отчетов о абсцессов печени из-за резиновой ленгии Геморроя

3 Секс Бактерии 2 Бактерии 2 Компринством

32 .
Лечение Результат Ref .
58 Мужской Klebsiella aerogenes Диабет Несколько Антибиотики, дренажные Разрешение [20]
58 Мужской Klebsiella пневмонии Предыдущий туберкулез легких Множественные Антибиотики, дренаж, право гепатэктомия Разрешение [46]
40 Мужской Citrobacter freundii Single Антибиотики, дренаж Разрешение [47]
64 Мужской Fusobacterium necrophorum Астма Множественные Антибиотики, дренаж Разрешение [48]
49 Мужской Klebsiella пневмонии диабета, гипертонии, дислипидемии, ул Оке, ранее получавших туберкулез легких Множественные Антибиотики Разрешение [49]
61 Женский Klebsiella пневмонии язвенная болезнь, дислипидемия Множественные Антибиотики, дренажные Разрешение [50]

Столбняк, вызванный RBL, был описан у двух пациентов [51,52], оба выжили.

Имеется только сообщение о пациенте с дефектом межжелудочковой перегородки, у которого развился эндокардит, ведущий к септической легочной и почечной эмболии после одноквадрантного бандажирования геморроидальных узлов [53]. Больной выздоровел после операции на сердце.

В литературе показано, что все семь смертей, связанных с RBL, были вызваны септическими осложнениями [32,38,54,55]. Большинство случаев были у мужчин (шесть пациентов), предрасполагающих факторов не установлено. Время до появления симптомов составляло от 3 до 10 дней после бандажирования, и наиболее частыми начальными симптомами были боль и задержка мочи (таблица).

Таблица 2

Смертные 2

Бактерии Ref . 38 38 None 4 4 Боли, Удержание мочи None [32] [32] 54 мужчина None 10 рвота, удержание мочи , Лихорадка None [32] [32] 34 34 мужчина None Кровь ) [32] 3 9 37 None None 5 5 Боль, удержание мочи Escherichia Coli ( мочи и ректальные культуры ) [32] 73 Мужчина Не описано 3 Боль, лихорадка, задержка мочи, Нет . Escherichia Coli ( ректальные культуры ) [54] [54] [54] 68 68 женщина None 7 Анальная боль, сложность прохождения мочи, рвота Enterococcus ( Perianal Fluid ) [55]

Раннее выявление и немедленное лечение инфекционных осложнений имеют основополагающее значение.Несколько авторов рекомендуют клизмы, применение раствора повидон-йода и пероральные антибиотики перед процедурой для снижения риска, но исследования, подтверждающие эти рекомендации, отсутствуют.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Существуют определенные состояния, которые считаются противопоказанием для РБЛ геморроя из-за более высокого риска осложнений, а именно ВИЧ и болезнь Крона.

В 1989 г. был описан случай 45-летнего ВИЧ-положительного мужчины, у которого развился надлеваторный абсцесс после RBL[40].Авторы пришли к выводу, что эта процедура потенциально опасна для пациентов с ВИЧ и от нее следует отказаться. Хотя это осложнение также было описано у ВИЧ-отрицательных пациентов после RBL [38], и, насколько нам известно, это единственное инфекционное осложнение, описанное у ВИЧ-положительного пациента. В ретроспективном обзоре [56] бессимптомных ВИЧ-позитивных пациентов, которым была проведена RBL симптоматического геморроя, этот метод оказался безопасным и эффективным. Оно было выполнено у 11 ВИЧ-позитивных пациентов, осложнений не зарегистрировано.Медиана числа клеток CD4 составляла 450 (диапазон 200–1000) клеток/мкл, а медиана составляла две (диапазон 1–4) полосы на пациента.

В ретроспективном исследовании [57], включавшем 42 пациента с язвенным колитом и 20 с болезнью Крона, получавших как хирургическое, так и консервативное лечение геморроя в течение 41 года, пациенты с язвенным колитом имели низкую частоту осложнений (4 осложнения после 58 курсов). лечения) и болезнь Крона имели высокую частоту осложнений (11 осложнений после 26 курсов лечения).В этом исследовании не упоминалось о лечении RBL. Таким образом, относительно болезни Крона и RBL опубликовано очень мало данных. D’Ugo и соавт. [58] опубликовали 9-летнее ретроспективное исследование 45 пациентов с болезнью Крона, получавших медикаментозное или хирургическое лечение геморроя. В этой серии RBL считалась хирургическим лечением, и в общей сложности два пациента не сообщили об осложнениях.

РАЗЛИЧНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Отсасывание и перевязка щипцами

Проспективное рандомизированное клиническое исследование, включавшее 100 пациентов с геморроем второй и третьей степени, сравнило отсасывание и перевязку щипцами относительно боли после процедуры, кровотечения во время процедуры и других осложнений.Группа щипцов имела более высокие показатели боли сразу после лигирования и через 24 часа после бандажирования, нуждалась в большем количестве анальгезии и имела более высокое кровотечение во время процедуры [59]. Авторы предположили, что это связано с плохой визуализацией и физической травмой рыхлых геморроидальных узлов, вызванной щипцами.

Одиночное или множественное лигирование

Первоначально было рекомендовано однократное перевязывание за сеанс из-за убеждения, что более высокая частота осложнений связана с множественным бандажированием, а именно с болью и тенезмами после процедуры[2].

Ретроспективное исследование [60], сравнивающее пациентов с множественным бандажированием за один сеанс ( n = 155) и однократным бандажированием ( n = 22), показало, что пациенты с множественным геморроидальным бандажированием испытывали больший дискомфорт и боль (29% против 4,5%), но это хорошо переносилось и поддавалось пероральному обезболиванию ограниченной продолжительности. Также чаще встречались вазовагальные реакции, ограниченное кровотечение, симптомы со стороны мочевыводящих путей, местный отек и отек. Случаев массивного кровотечения или сепсиса не было.

Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие одно- и трехрядное лигирование [27, 61], показали, что тройная RBL является одинаково безопасной и эффективной процедурой для лечения внутреннего геморроя. Для тройной RBL требуется меньше сеансов лечения, поэтому эта стратегия более рентабельна [61]. Кроме того, существует риск возможного кровотечения из невылеченного геморроя после первоначальной RBL по поводу другого геморроя [2].

Эндоскопическое и неэндоскопическое лигирование

Эндоскопическое лигирование геморроидальных узлов было впервые описано в 1998 г. при переднем виде[62], а затем при ретрофлексии[63,64].Некоторые авторы отдавали предпочтение положению с ретрофлексией из-за легкости оценки и лечения [63].

Эндоскопическое лигирование оказалось эффективным и безопасным методом лечения внутреннего геморроя. В исследовании, проведенном Berkelhammer et al [63], ретрофлексное эндоскопическое лигирование внутренних геморроидальных узлов с кровотечением второй и третьей степени, в среднем с тремя полосами (диапазон 1–6), наложенными за один сеанс, показало превосходный результат в 80 случаях. % больных геморроем второй степени (лучше геморроя третьей степени с отличным результатом у 54%).Тяжелые нефатальные осложнения были выявлены у 4% пациентов (сильная боль, отсроченное кровотечение, требующее переливания крови, задержка мочи и выраженный тромбоз наружных геморроидальных узлов). В исследовании Fukuda et al [64] ретрофлексное эндоскопическое множественное лигирование проводилось у пациентов с симптоматическим внутренним геморроем от первой до четвертой степени, в среднем 8 полос (диапазон 4-14), накладываемых за сеанс лечения. Долгосрочный ответ был превосходным у 89% пациентов, без каких-либо серьезных осложнений у 82 включенных пациентов (сильная боль, позднее кровотечение, требующее переливания крови, или тяжелый тромбоз наружных геморроидальных узлов).

Эндоскопическое лигирование имеет некоторые преимущества по сравнению с жесткими инструментами, которыми труднее маневрировать и которые имеют ограниченную визуализацию, что позволяет размещать больше колец и фотографировать процедуру [62,63]. Имеются рандомизированные исследования, сравнивающие лигирование с гибкими видеоэндоскопами (ретроградными или антеградными) и традиционную технику с жесткими проктоскопами [65,66]. Эти испытания показали, что долгосрочная эффективность и безопасность были схожими, но при использовании видеоэндоскопов требовалось меньше сеансов лечения и большее количество пациентов получали лечение за один сеанс [65].

Местная анестезия по сравнению с отсутствием местной анестезии при лигировании геморроидальных узлов

Было изучено использование местной анестезии после перевязки геморроидальных узлов для уменьшения постпроцедурной боли. В 2015 году метаанализ [24], включающий четыре рандомизированных контролируемых исследования (всего 387 пациентов), в которых сравнивали боль и другие сопутствующие симптомы у пациентов, которым делали местные инъекции после перевязки геморроидальных узлов, и пациентов, которым этого не делали, показал, что после процедуры показатель боли был значительно ниже в группе пациентов с инъекцией местного анестетика. Эти исследования включали различные протоколы анестезиологического лечения. Hooker et al [25] рандомизировали пациентов для получения местной инъекции 0,5 мл 0,5% бупивакаина с адреналином 1:200000, инъекции физиологического раствора или без инъекции, сразу над каждой полосой. У пациентов, получавших бупивакаин в течение 30 минут после бандажирования, наблюдалось значительное уменьшение боли, тошноты и дрожи, что может быть полезным в ближайшем периоде. Однако инъекция бупивакаина не уменьшила боль в течение 6 и более часов после бандажирования и не имела других преимуществ.В исследовании, проведенном Law et al [67], пациентам вводили 1-2 мл 2% лигнокаина в сегмент геморроидального узла, но не сообщалось об уменьшении боли после лигирования. Kwok и соавторы [68] рандомизировали пациентов для введения анестетика 1 мл 0,5% бупивакаина без адреналина в подслизистую оболочку проксимально к месту наложения резинки и показали, что это уменьшает дискомфорт по сравнению с отсутствием местной анестезии к тому времени, когда пациенты покидают клинику (30). мин после процедуры). Пособие по истечении этого срока получено не было.Авторы предположили, что инъекция местного анестетика глубоко в полостную ткань до тех пор, пока не поднимется пузырь, достаточно большой, чтобы охватить «основание» геморроидального узла, будет более эффективной, чем инъекция в омертвевшую полостную ткань.

Эффект бупивакаина длится от 4 до 6 часов [25], так что это может помочь в краткосрочный период после образования полос, но пока ни одно исследование не показало, что это может быть полезно по истечении этого периода.

Лигирование геморроидальных узлов резиновой лентой: Руководство по осложнениям

Abstract

Лигирование резиновой лентой является одним из наиболее важных, экономичных и часто используемых методов лечения внутреннего геморроя.Различные технические подходы были разработаны главным образом для повышения эффективности и безопасности. Техника может применяться с использованием эндоскопа с передним обзором или ретрофлексией или без эндоскопа, с использованием лигатора с эластичной аспирационной лентой или лигатора-щипца. За один сеанс можно выполнить одну или несколько перевязок. Местная анестезия после перевязки также может быть использована для уменьшения боли после процедуры. Легкое кровотечение, боль, вазо-вагальные симптомы, соскальзывание тяжей, приапизм, затрудненное мочеиспускание, анальная трещина и хронические продольные язвы обычно считаются легкими осложнениями, встречающимися чаще.Массивное кровотечение, тромбированные геморроидальные узлы, сильная боль, задержка мочи, требующая катетеризации, тазовый сепсис и смерть являются редкими серьезными осложнениями. Легкая боль после лигирования резинкой является наиболее частым осложнением с высокой частотой в некоторых исследованиях. Вторичное кровотечение обычно происходит через 10–14 дней после бандажирования, и пациенты, принимающие антитромбоцитарные и/или антикоагулянтные препараты, имеют более высокий риск, с некоторыми сообщениями об массивных угрожающих жизни кровотечениях. Сообщалось также о нескольких инфекционных осложнениях, включая тазовый сепсис, гангрену Фурнье, абсцессы печени, столбняк и бактериальный эндокардит. На сегодняшний день описано семь летальных исходов вследствие этих инфекционных осложнений. Раннее распознавание и немедленное лечение осложнений имеют основополагающее значение для благоприятного прогноза.

Ключевые слова: Геморрой, Лигирование резинкой, Боль, Кровотечение, Инфекция

Наконечник: Лигирование резинкой геморроидальных узлов является очень эффективным безоперационным методом лечения внутреннего геморроя. Различные методы были разработаны в основном для повышения эффективности и безопасности. Это в целом безопасная процедура, хотя могут возникнуть серьезные осложнения, такие как инфекции.Очень важно знать эти возможные осложнения, чтобы снизить их риск и обеспечить раннее распознавание и успешное лечение.

ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ ПЕРЕВЯЗКИ ГЕМОРРОЯ

В 1950-х годах Blaisdell [1] описал новую технику перевязки кровоточащих внутренних геморроидальных узлов, которую можно выполнять в условиях клиники без необходимости госпитализации. Эта новая концепция была основана на том факте, что внутренние геморроидальные узлы легко доступны, практически лишены боли и, таким образом, подходят для амбулаторного лечения.Кроме того, в этот период инъекционная терапия являлась альтернативой хирургическому вмешательству, но без контролируемой деструкции геморроидальной ткани. Техника офисного лигирования внутренних геморроидальных узлов была позже модифицирована и упрощена с использованием резиновых лент Барроном [2] в 1960-х годах. С тех пор лигирование резиновыми кольцами (RBL) стало одним из наиболее важных, экономически эффективных и широко используемых методов лечения внутреннего геморроя от первой до третьей степени, вызывая фиброз, ретракцию и фиксацию геморроидальных узлов [3].

По сравнению с другими нехирургическими методами, такими как склеротерапия и инфракрасная коагуляция, RBL имеет лучшую долгосрочную эффективность, требует меньше сеансов для лечения, хотя и с более высоким уровнем боли после лечения [4,5]. Геморроидэктомия показала лучшие показатели ответа, но она была связана с большим количеством осложнений, перерывов в работе и боли, чем RBL [4,6]. RBL следует рассматривать как терапию первой линии при внутреннем геморрое от первой до третьей степени [4], обычно показанном при кровотечении и/или пролапсе.Хирургическое лечение может быть рассмотрено при наличии важного внешнего компонента, тромбоза или рецидива после повторного бандажирования [6].

Имеются исследования, в которых оценивалось использование комбинированных нехирургических методов лечения[7-9]. Проспективное рандомизированное исследование [7], сравнивающее одновременное применение склеротерапии и RBL (склеротерапия небольших невыпадающих геморроидальных узлов и RBL больших выпадающих геморроидальных узлов) со склеротерапией и RBL, применяемыми отдельно, показало, что не было существенной разницы между комбинированные группы и группы только RBL.

Техника RBL может применяться с использованием эндоскопа с передним обзором или ретрофлексией или без эндоскопа, с использованием лигатора с эластичной аспирационной лентой или лигатора-щипца. Можно использовать несколько положений пациента без необходимости подготовки кишечника или седации [3], а лигирование следует выполнять в области выше зубчатой ​​линии, лишенной чувствительных нервов.

Вероятность успеха RBL колеблется от 69% до 97%[10]. Было описано большее количество рецидивов с более длительными периодами наблюдения, но рецидивы можно лечить повторными сеансами и сократить время до рецидива с помощью последующих курсов лечения [10].Частота рецидивов варьирует: от 6,6% до 18% пациентов, подвергающихся RBL, нуждаются в дополнительных сеансах лечения из-за рецидивирующих симптомов [10].

ОСЛОЖНЕНИЯ RBL

Существует несколько осложнений, связанных с этой методикой, которые можно классифицировать как незначительные или серьезные (тяжелые)[11]. Легкое кровотечение, боль, вазовагусные симптомы, соскальзывание тяжей, приапизм, затрудненное мочеиспускание, анальная трещина и хронические продольные язвы встречаются чаще и обычно считаются незначительными осложнениями.Массивное кровотечение, тромбированные геморроидальные узлы, сильная боль, задержка мочи, требующая катетеризации, тазовый сепсис, свищ и смерть являются основными осложнениями, о которых сообщалось реже.

В нескольких исследованиях описана различная частота осложнений после RBL, от 3% [12] до 18,8% [13]. Наиболее частыми осложнениями являются боль и кровотечение.

Обзор 39 исследований, включающих 8060 пациентов, подвергшихся РБЛ, выявил осложнения после бандажирования у 14% пациентов, в виде сильной боли у 5.8%, кровотечение в 1,7%, инфекция в 0,05%, анальная трещина и свищ в 0,4% [14].

В проспективном исследовании Bat et al. [11], включавшем 512 пациентов, подвергшихся RBL, у 37 (7,2%) пациентов были осложнения. В этом исследовании RBL выполняли с использованием аппликатора Barron с одной перевязкой за сеанс, всего от одной до семи перевязок на человека с четырехнедельными интервалами. Незначительные осложнения были зарегистрированы в 4,7% случаев (тромбированный выпадение геморроидальных узлов, соскальзывание тяжей, незначительное ректальное кровотечение, хроническая продольная язва, приапизм, затрудненное мочеиспускание и болезненное уплотнение), а тяжелые осложнения, потребовавшие госпитализации, были описаны в 2 случаях. 5% больных (массивное кровотечение, выраженный тромбоз геморроидальных узлов, сильные боли, перианальный абсцесс и свищ). Тяжелые осложнения чаще встречались при правых передних геморроидальных узлах RBL и у пациентов с геморроидэктомией в анамнезе. Большинство осложнений возникло после первого сеанса.

Исследования не показывают каких-либо существенных манометрических изменений после RBL[15-17], а именно максимального давления покоя и давления сжатия.

Кровотечение

Кровотечение после RBL обычно возникает через 10-14 дней, вероятно, из-за некроза перевязанных геморроидальных узлов [11,18,19].

У пациентов, принимающих антиагреганты и/или антикоагулянты, повышен риск вторичного кровотечения. Имеются случаи массивных угрожающих жизни кровотечений после геморроидальных RBL у пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту (ASA) [18, 20, 21] и клопидогель [19].

В исследовании Bat et al. [11], включавшем 512 пациентов, подвергшихся RBL, у пяти из шести пациентов с массивным кровотечением симптомы развились через 10 дней или более после процедуры. Три пациента, которым переливали кровь, регулярно принимали АСК.

В ретроспективном исследовании [10], включавшем 805 пациентов, перенесших РБЛ, целью которого было оценить эффективность и безопасность этой процедуры, более высокая частота кровотечений наблюдалась при использовании АСК/нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и варфарина. У двух (25%) из восьми пациентов, принимавших варфарин, было кровотечение, тогда как у трех (7,5%) из 40 пациентов, принимавших АСК или другие НПВП, было кровотечение.

Marshman и соавт. [22] провели исследование, включавшее 241 пациента, перенесшего RBL в течение пятилетнего периода, и сосредоточились на осложнениях.Трем (1,2%) пациентам потребовалась госпитализация по поводу осложнений, из них двое пациентов, принимавших пероральные антикоагулянты, были госпитализированы по поводу значительного кровотечения.

В ретроспективном исследовании [23], включавшем 364 пациента, подвергшихся РБЛ во время антитромботической терапии, прием антитромботических препаратов через 7–10 дней после процедуры показал, что риск кровотечения уравнивается с риском кровотечения у пациентов, не принимающих антитромботические препараты. Было 23 геморрагических осложнения, и у пациентов, принимавших клопидогрел, было 50% значительных кровотечений и 18% незначительных кровотечений, что имело более высокий риск геморрагических осложнений, но из-за небольшого размера выборки эта разница не достигла статистической значимости. .Эти авторы утверждают, что отсутствие прекращения приема препарата перед процедурой снижает риск ишемических событий и позволяет проводить лигирование при первой консультации. Кроме того, наибольший риск кровотечения обычно возникает через 5–10 дней после лигирования.

Пациентам обычно рекомендуется прекратить прием этого препарата как минимум за 1 неделю до и 2 недели после RBL[18]. Риск геморроидального кровотечения должен быть сбалансирован с риском тромботических явлений.

В отношении цирроза печени опубликовано мало данных.В проспективном исследовании, включавшем 500 пациентов, перенесших РБЛ по поводу симптоматического внутреннего геморроя, эта процедура оказалась безопасной у 16 ​​пациентов с нарушениями свертывания вследствие цирроза печени [13].

Боль

Боль является одним из наиболее частых осложнений RBL. В некоторых исследованиях сообщается о легкой анальной боли по крайней мере у 25-50% пациентов в течение первых 48 часов после бандажирования [24, 25], иногда сопровождающейся тошнотой, дрожью, головокружением и задержкой мочи [25].

В проспективном исследовании [26], специально оценивавшем боль и удовлетворенность пациентов после RBL геморроя, боль была наиболее частым симптомом, возникающим почти у 90% пациентов, с более высокими баллами боли через 4 часа после процедуры.Через 1 неделю 75% пациентов сообщили об отсутствии боли; однако 7% все еще испытывали боль от умеренной до сильной. В общей сложности 65% нуждались в пероральном обезболивании в течение недели после RBL, чаще всего в день процедуры. Вазовагусные симптомы (головокружение или обмороки) встречались у 30%, чаще во время процедуры и вечером того же дня. Пациенты, нуждающиеся в пероральной анальгезии, а также те, у кого наблюдаются кровотечения или вазо-вагальные симптомы, были значительно менее удовлетворены RBL.

Чтобы свести к минимуму осложнения, перед наложением ткани следует проверить ткань, и если пациент жалуется на дискомфорт после лигирования, бандаж следует немедленно снять и наложить повторно[27].

Инфекционные осложнения

Септические осложнения были описаны после лечения геморроя, а именно, после инъекционной склеротерапии, RBL, криотерапии, геморроидэктомии и сшивающей геморроидопексии [28,29].

Сообщалось о нескольких инфекционных осложнениях после RBL, включая тазовый сепсис, гангрену Фурнье, абсцессы печени, столбняк и бактериальный эндокардит.Сообщалось также о летальных исходах из-за этих инфекционных осложнений.

Одна из гипотез связана с трансмуральным некрозом или слущиванием после образования полос, что способствует развитию глубокой инфекции путем миграции кишечной бактериальной флоры, которая может распространиться на соседние ткани [30-32]. Транзиторные бактериемии были описаны после пальцевого ректального исследования, протоскопии, колоноскопии, инъекционной склеротерапии и геморроидэктомии [33-37].

Одним из наиболее серьезных осложнений является тазовый сепсис, о чем сообщается в литературе [14,30,31,38-41].Подозрение должно возникнуть у пациентов с болью, лихорадкой, отеком и задержкой мочи [28–31], обычно через 3–10 дней после бандажирования. Насколько нам известно, только один случай, у которого развились септические осложнения, был положительным на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) [40].

Описан случай гангрены Фурнье у пожилого пациента с сахарным диабетом после РБЛ. Пациент выздоровел после хирургической обработки и антибиотикотерапии [42].

Абсцессы печени, связанные с лечением геморроя, впервые были описаны в связи с геморроидэктомией [43,44] и склеротерапией [45].Насколько нам известно, есть шесть сообщений о случаях абсцессов печени из-за RBL геморроя [20,46-50]. Большинство случаев были у мужчин (5/6 пациентов), чаще из-за Klebsiella (4/6 пациентов) и множественных абсцессов (5/6 пациентов). Все пациенты выздоровели, и только в одном случае потребовалась правосторонняя резекция печени (таблица).

Таблица 1

Чехол 1

Кейсных отчетов о абсцессов печени из-за резиновой ленгии Геморроя

3 Секс Бактерии 2 Бактерии 2 Компринством

32 .
Лечение Результат Ref .
58 Мужской Klebsiella aerogenes Диабет Несколько Антибиотики, дренажные Разрешение [20]
58 Мужской Klebsiella пневмонии Предыдущий туберкулез легких Множественные Антибиотики, дренаж, право гепатэктомия Разрешение [46]
40 Мужской Citrobacter freundii Single Антибиотики, дренаж Разрешение [47]
64 Мужской Fusobacterium necrophorum Астма Множественные Антибиотики, дренаж Разрешение [48]
49 Мужской Klebsiella пневмонии диабета, гипертонии, дислипидемии, ул Оке, ранее получавших туберкулез легких Множественные Антибиотики Разрешение [49]
61 Женский Klebsiella пневмонии язвенная болезнь, дислипидемия Множественные Антибиотики, дренажные Разрешение [50]

Столбняк, вызванный RBL, был описан у двух пациентов [51,52], оба выжили.

Имеется только сообщение о пациенте с дефектом межжелудочковой перегородки, у которого развился эндокардит, ведущий к септической легочной и почечной эмболии после одноквадрантного бандажирования геморроидальных узлов [53]. Больной выздоровел после операции на сердце.

В литературе показано, что все семь смертей, связанных с RBL, были вызваны септическими осложнениями [32,38,54,55]. Большинство случаев были у мужчин (шесть пациентов), предрасполагающих факторов не установлено. Время до появления симптомов составляло от 3 до 10 дней после бандажирования, и наиболее частыми начальными симптомами были боль и задержка мочи (таблица).

Таблица 2

Смертные 2

Бактерии Ref . 38 38 None 4 4 Боли, Удержание мочи None [32] [32] 54 мужчина None 10 рвота, удержание мочи , Лихорадка None [32] [32] 34 34 мужчина None Кровь ) [32] 3 9 37 None None 5 5 Боль, удержание мочи Escherichia Coli ( мочи и ректальные культуры ) [32] 73 Мужчина Не описано 3 Боль, лихорадка, задержка мочи, Нет . Escherichia Coli ( ректальные культуры ) [54] [54] [54] 68 68 женщина None 7 Анальная боль, сложность прохождения мочи, рвота Enterococcus ( Perianal Fluid ) [55]

Раннее выявление и немедленное лечение инфекционных осложнений имеют основополагающее значение.Несколько авторов рекомендуют клизмы, применение раствора повидон-йода и пероральные антибиотики перед процедурой для снижения риска, но исследования, подтверждающие эти рекомендации, отсутствуют.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Существуют определенные состояния, которые считаются противопоказанием для РБЛ геморроя из-за более высокого риска осложнений, а именно ВИЧ и болезнь Крона.

В 1989 г. был описан случай 45-летнего ВИЧ-положительного мужчины, у которого развился надлеваторный абсцесс после RBL[40].Авторы пришли к выводу, что эта процедура потенциально опасна для пациентов с ВИЧ и от нее следует отказаться. Хотя это осложнение также было описано у ВИЧ-отрицательных пациентов после RBL [38], и, насколько нам известно, это единственное инфекционное осложнение, описанное у ВИЧ-положительного пациента. В ретроспективном обзоре [56] бессимптомных ВИЧ-позитивных пациентов, которым была проведена RBL симптоматического геморроя, этот метод оказался безопасным и эффективным. Оно было выполнено у 11 ВИЧ-позитивных пациентов, осложнений не зарегистрировано.Медиана числа клеток CD4 составляла 450 (диапазон 200–1000) клеток/мкл, а медиана составляла две (диапазон 1–4) полосы на пациента.

В ретроспективном исследовании [57], включавшем 42 пациента с язвенным колитом и 20 с болезнью Крона, получавших как хирургическое, так и консервативное лечение геморроя в течение 41 года, пациенты с язвенным колитом имели низкую частоту осложнений (4 осложнения после 58 курсов). лечения) и болезнь Крона имели высокую частоту осложнений (11 осложнений после 26 курсов лечения).В этом исследовании не упоминалось о лечении RBL. Таким образом, относительно болезни Крона и RBL опубликовано очень мало данных. D’Ugo и соавт. [58] опубликовали 9-летнее ретроспективное исследование 45 пациентов с болезнью Крона, получавших медикаментозное или хирургическое лечение геморроя. В этой серии RBL считалась хирургическим лечением, и в общей сложности два пациента не сообщили об осложнениях.

РАЗЛИЧНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Отсасывание и перевязка щипцами

Проспективное рандомизированное клиническое исследование, включавшее 100 пациентов с геморроем второй и третьей степени, сравнило отсасывание и перевязку щипцами относительно боли после процедуры, кровотечения во время процедуры и других осложнений.Группа щипцов имела более высокие показатели боли сразу после лигирования и через 24 часа после бандажирования, нуждалась в большем количестве анальгезии и имела более высокое кровотечение во время процедуры [59]. Авторы предположили, что это связано с плохой визуализацией и физической травмой рыхлых геморроидальных узлов, вызванной щипцами.

Одиночное или множественное лигирование

Первоначально было рекомендовано однократное перевязывание за сеанс из-за убеждения, что более высокая частота осложнений связана с множественным бандажированием, а именно с болью и тенезмами после процедуры[2].

Ретроспективное исследование [60], сравнивающее пациентов с множественным бандажированием за один сеанс ( n = 155) и однократным бандажированием ( n = 22), показало, что пациенты с множественным геморроидальным бандажированием испытывали больший дискомфорт и боль (29% против 4,5%), но это хорошо переносилось и поддавалось пероральному обезболиванию ограниченной продолжительности. Также чаще встречались вазовагальные реакции, ограниченное кровотечение, симптомы со стороны мочевыводящих путей, местный отек и отек. Случаев массивного кровотечения или сепсиса не было.

Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие одно- и трехрядное лигирование [27, 61], показали, что тройная RBL является одинаково безопасной и эффективной процедурой для лечения внутреннего геморроя. Для тройной RBL требуется меньше сеансов лечения, поэтому эта стратегия более рентабельна [61]. Кроме того, существует риск возможного кровотечения из невылеченного геморроя после первоначальной RBL по поводу другого геморроя [2].

Эндоскопическое и неэндоскопическое лигирование

Эндоскопическое лигирование геморроидальных узлов было впервые описано в 1998 г. при переднем виде[62], а затем при ретрофлексии[63,64].Некоторые авторы отдавали предпочтение положению с ретрофлексией из-за легкости оценки и лечения [63].

Эндоскопическое лигирование оказалось эффективным и безопасным методом лечения внутреннего геморроя. В исследовании, проведенном Berkelhammer et al [63], ретрофлексное эндоскопическое лигирование внутренних геморроидальных узлов с кровотечением второй и третьей степени, в среднем с тремя полосами (диапазон 1–6), наложенными за один сеанс, показало превосходный результат в 80 случаях. % больных геморроем второй степени (лучше геморроя третьей степени с отличным результатом у 54%).Тяжелые нефатальные осложнения были выявлены у 4% пациентов (сильная боль, отсроченное кровотечение, требующее переливания крови, задержка мочи и выраженный тромбоз наружных геморроидальных узлов). В исследовании Fukuda et al [64] ретрофлексное эндоскопическое множественное лигирование проводилось у пациентов с симптоматическим внутренним геморроем от первой до четвертой степени, в среднем 8 полос (диапазон 4-14), накладываемых за сеанс лечения. Долгосрочный ответ был превосходным у 89% пациентов, без каких-либо серьезных осложнений у 82 включенных пациентов (сильная боль, позднее кровотечение, требующее переливания крови, или тяжелый тромбоз наружных геморроидальных узлов).

Эндоскопическое лигирование имеет некоторые преимущества по сравнению с жесткими инструментами, которыми труднее маневрировать и которые имеют ограниченную визуализацию, что позволяет размещать больше колец и фотографировать процедуру [62,63]. Имеются рандомизированные исследования, сравнивающие лигирование с гибкими видеоэндоскопами (ретроградными или антеградными) и традиционную технику с жесткими проктоскопами [65,66]. Эти испытания показали, что долгосрочная эффективность и безопасность были схожими, но при использовании видеоэндоскопов требовалось меньше сеансов лечения и большее количество пациентов получали лечение за один сеанс [65].

Местная анестезия по сравнению с отсутствием местной анестезии при лигировании геморроидальных узлов

Было изучено использование местной анестезии после перевязки геморроидальных узлов для уменьшения постпроцедурной боли. В 2015 году метаанализ [24], включающий четыре рандомизированных контролируемых исследования (всего 387 пациентов), в которых сравнивали боль и другие сопутствующие симптомы у пациентов, которым делали местные инъекции после перевязки геморроидальных узлов, и пациентов, которым этого не делали, показал, что после процедуры показатель боли был значительно ниже в группе пациентов с инъекцией местного анестетика. Эти исследования включали различные протоколы анестезиологического лечения. Hooker et al [25] рандомизировали пациентов для получения местной инъекции 0,5 мл 0,5% бупивакаина с адреналином 1:200000, инъекции физиологического раствора или без инъекции, сразу над каждой полосой. У пациентов, получавших бупивакаин в течение 30 минут после бандажирования, наблюдалось значительное уменьшение боли, тошноты и дрожи, что может быть полезным в ближайшем периоде. Однако инъекция бупивакаина не уменьшила боль в течение 6 и более часов после бандажирования и не имела других преимуществ.В исследовании, проведенном Law et al [67], пациентам вводили 1-2 мл 2% лигнокаина в сегмент геморроидального узла, но не сообщалось об уменьшении боли после лигирования. Kwok и соавторы [68] рандомизировали пациентов для введения анестетика 1 мл 0,5% бупивакаина без адреналина в подслизистую оболочку проксимально к месту наложения резинки и показали, что это уменьшает дискомфорт по сравнению с отсутствием местной анестезии к тому времени, когда пациенты покидают клинику (30). мин после процедуры). Пособие по истечении этого срока получено не было.Авторы предположили, что инъекция местного анестетика глубоко в полостную ткань до тех пор, пока не поднимется пузырь, достаточно большой, чтобы охватить «основание» геморроидального узла, будет более эффективной, чем инъекция в омертвевшую полостную ткань.

Эффект бупивакаина длится от 4 до 6 часов [25], так что это может помочь в краткосрочный период после образования полос, но пока ни одно исследование не показало, что это может быть полезно по истечении этого периода.

Лигирование геморроя резинкой

Обзор лечения

Лигирование резинкой — это процедура, при которой геморроидальный узел перевязывается у основания резинкой, перекрывая приток крови к геморроидальному узлу.Это лечение предназначено только для внутреннего геморроя.

Для проведения этой процедуры врач вводит в задний проход инструмент для осмотра (аноскоп). Геморроидальный узел захватывается инструментом, и устройство накладывает резиновую ленту на основание геморроидального узла. Затем геморроидальный узел сжимается и отмирает, а примерно через неделю отваливается.

На месте геморроидального узла образуется рубец, удерживающий близлежащие вены, чтобы они не выпирали в анальный канал.

Процедура проводится в кабинете врача.Вас спросят, не слишком ли натянуты резинки. Если полосы очень болезненны, в геморройные узлы можно ввести лекарство, чтобы онеметь.

После процедуры вы можете почувствовать боль и ощущение распирания внизу живота. Или вы можете почувствовать, что вам нужно опорожнить кишечник.

Лечение ограничено 1-2 геморроидальными узлами за раз, если проводится в кабинете врача. Одновременно можно лечить несколько геморроидальных узлов, если у человека есть общая анестезия.Дополнительные участки можно обрабатывать с интервалом от 4 до 6 недель.

Что ожидать после лечения

Люди по-разному реагируют на эту процедуру. Некоторые могут вернуться к обычной деятельности (но не поднимать тяжести) почти сразу. Другим может потребоваться 2-3 дня постельного режима.

  • Боль может продолжаться от 24 до 48 часов после перевязки резинкой. Вы можете использовать ацетаминофен (например, тайленол) и сидеть в неглубокой ванне с теплой водой (сидячая ванна) в течение 15 минут за раз, чтобы уменьшить дискомфорт.
  • Чтобы снизить риск кровотечения, избегайте приема аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в течение 4–5 дней как до, так и после лигирования резинкой.
  • Кровотечение может возникнуть через 7–10 дней после операции, когда геморроидальный узел отпадает. Кровотечение обычно незначительное и останавливается само по себе.

Врачи рекомендуют вам принимать размягчители стула, содержащие клетчатку, и пить больше жидкости, чтобы обеспечить гладкую перистальтику кишечника. Напряжение во время дефекации может привести к рецидиву геморроя.

Почему это делается

Лигирование резинкой является наиболее широко используемым методом лечения внутреннего геморроя. Если у вас все еще есть симптомы после трех или четырех процедур, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

Лигирование резиновой лентой нельзя использовать, если ткани недостаточно для втягивания в бандаж. Эта процедура почти никогда не подходит для геморроя четвертой степени.

Насколько хорошо это работает

Лигирование резинкой помогает примерно 8 из 10 человек.Люди, которые проходят это лечение, реже нуждаются в другом лечении по сравнению с людьми, которые проходят лечение коагуляцией. Примерно 1 из 10 человек может нуждаться в хирургическом вмешательстве. сноска 1

Риски

Побочные эффекты возникают редко, но включают:

  • Сильная боль, не поддающаяся методам обезболивания, используемым после этой процедуры. Полосы могут располагаться слишком близко к области анального канала, где расположены датчики боли.
  • Кровотечение из заднего прохода.
  • Неспособность мочиться (задержка мочи).
  • Инфекция в анальной области.

Что следует учитывать

Лигирование резинкой считается наиболее эффективным нехирургическим методом лечения внутреннего геморроя в долгосрочной перспективе. Поскольку это лечение может быть болезненным, некоторые люди могут не выбрать его. Хотя другое лечение может быть менее болезненным, оно может не сработать. А при рецидивирующем геморрое может потребоваться повторение менее эффективного лечения.

Хирургическое удаление геморроидальных узлов (геморроидэктомия) может дать лучшие долгосрочные результаты, чем процедуры фиксации, такие как лигирование резинкой. Но операция дороже, требует более длительного периода восстановления и имеет больший риск осложнений.

Не у всех врачей есть опыт или оборудование, необходимое для лигирования резинкой. Это может помочь вам решить, какую процедуру выбрать. Спросите своего врача, какую процедуру он или она проводил чаще всего, сколько раз он или она выполнял эту процедуру и насколько пациенты были удовлетворены результатом.

Ссылки

Цитаты

  1. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (2004 г.). Технический обзор Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению геморроя. Гастроэнтерология , 126(5): 1463–1473.

Кредиты

Актуально на: 15 апреля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Anne C.Пуанье, доктор медицины – внутренние болезни
Адам Хасни, доктор медицины – семейная медицина
Кеннет Барк, доктор медицины – общая хирургия, хирургия толстой и прямой кишки

Актуально на: 15 апреля 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: Энн С. Пуанье, доктор медицинских наук, внутренние болезни и Адам Хасни, доктор медицинских наук, семейная медицина и Кеннет Барк, доктор медицинских наук, общая хирургия, хирургия толстой и прямой кишки

Лигирование геморроидальных узлов резинкой: руководство по осложнениям

ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ ЛИГИРОВАНИЯ ГЕМОРРОЯ

В 1950-х годах Blaisdell [1] описал новую методику лигирования кровоточащих внутренних геморроидальных узлов, которую можно выполнять в кабинете без необходимости госпитализация.Эта новая концепция была основана на том факте, что внутренние геморроидальные узлы легко доступны, практически лишены боли и, таким образом, подходят для амбулаторного лечения. Кроме того, в этот период инъекционная терапия являлась альтернативой хирургическому вмешательству, но без контролируемой деструкции геморроидальной ткани. Техника офисного лигирования внутренних геморроидальных узлов была позже модифицирована и упрощена с использованием резиновых лент Барроном [2] в 1960-х годах. С тех пор лигирование резиновыми кольцами (RBL) стало одним из наиболее важных, экономически эффективных и широко используемых методов лечения внутреннего геморроя от первой до третьей степени, вызывая фиброз, ретракцию и фиксацию геморроидальных узлов [3].

По сравнению с другими нехирургическими методами, такими как склеротерапия и инфракрасная коагуляция, RBL имеет лучшую долгосрочную эффективность, требует меньше сеансов для лечения, хотя и с более высоким уровнем боли после лечения [4,5]. Геморроидэктомия показала лучшие показатели ответа, но она была связана с большим количеством осложнений, перерывов в работе и боли, чем RBL [4,6]. RBL следует рассматривать как терапию первой линии при внутреннем геморрое от первой до третьей степени [4], обычно показанном при кровотечении и/или пролапсе.Хирургическое лечение может быть рассмотрено при наличии важного внешнего компонента, тромбоза или рецидива после повторного бандажирования [6].

Имеются исследования, в которых оценивалось использование комбинированных нехирургических методов лечения[7-9]. Проспективное рандомизированное исследование [7], сравнивающее одновременное применение склеротерапии и RBL (склеротерапия небольших невыпадающих геморроидальных узлов и RBL больших выпадающих геморроидальных узлов) со склеротерапией и RBL, применяемыми отдельно, показало, что не было существенной разницы между комбинированные группы и группы только RBL.

Техника RBL может применяться с использованием эндоскопа с передним обзором или ретрофлексией или без эндоскопа, с использованием лигатора с эластичной аспирационной лентой или лигатора-щипца. Можно использовать несколько положений пациента без необходимости подготовки кишечника или седации [3], а лигирование следует выполнять в области выше зубчатой ​​линии, лишенной чувствительных нервов.

Вероятность успеха RBL колеблется от 69% до 97%[10]. Было описано большее количество рецидивов с более длительными периодами наблюдения, но рецидивы можно лечить повторными сеансами и сократить время до рецидива с помощью последующих курсов лечения [10]. Частота рецидивов варьирует: от 6,6% до 18% пациентов, подвергающихся RBL, нуждаются в дополнительных сеансах лечения из-за рецидивирующих симптомов [10].

ОСЛОЖНЕНИЯ RBL

Существует несколько осложнений, связанных с этой методикой, которые можно классифицировать как незначительные или серьезные (тяжелые)[11]. Легкое кровотечение, боль, вазовагусные симптомы, соскальзывание тяжей, приапизм, затрудненное мочеиспускание, анальная трещина и хронические продольные язвы встречаются чаще и обычно считаются незначительными осложнениями.Массивное кровотечение, тромбированные геморроидальные узлы, сильная боль, задержка мочи, требующая катетеризации, тазовый сепсис, свищ и смерть являются основными осложнениями, о которых сообщалось реже.

В нескольких исследованиях описана различная частота осложнений после RBL, от 3% [12] до 18,8% [13]. Наиболее частыми осложнениями являются боль и кровотечение.

Обзор 39 исследований, включающих 8060 пациентов, подвергшихся РБЛ, выявил осложнения после бандажирования у 14% пациентов, в виде сильной боли у 5. 8%, кровотечение в 1,7%, инфекция в 0,05%, анальная трещина и свищ в 0,4% [14].

В проспективном исследовании Bat et al. [11], включавшем 512 пациентов, подвергшихся RBL, у 37 (7,2%) пациентов были осложнения. В этом исследовании RBL выполняли с использованием аппликатора Barron с одной перевязкой за сеанс, всего от одной до семи перевязок на человека с четырехнедельными интервалами. Незначительные осложнения были зарегистрированы в 4,7% случаев (тромбированный выпадение геморроидальных узлов, соскальзывание тяжей, незначительное ректальное кровотечение, хроническая продольная язва, приапизм, затрудненное мочеиспускание и болезненное уплотнение), а тяжелые осложнения, потребовавшие госпитализации, были описаны в 2 случаях.5% больных (массивное кровотечение, выраженный тромбоз геморроидальных узлов, сильные боли, перианальный абсцесс и свищ). Тяжелые осложнения чаще встречались при правых передних геморроидальных узлах RBL и у пациентов с геморроидэктомией в анамнезе. Большинство осложнений возникло после первого сеанса.

Исследования не показывают каких-либо существенных манометрических изменений после RBL[15-17], а именно максимального давления покоя и давления сжатия.

Кровотечение

Кровотечение после RBL обычно возникает через 10-14 дней, вероятно, из-за некроза перевязанных геморроидальных узлов [11,18,19].

У пациентов, принимающих антиагреганты и/или антикоагулянты, повышен риск вторичного кровотечения. Имеются случаи массивных угрожающих жизни кровотечений после геморроидальных RBL у пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту (ASA) [18, 20, 21] и клопидогель [19].

В исследовании Bat et al. [11], включавшем 512 пациентов, подвергшихся RBL, у пяти из шести пациентов с массивным кровотечением симптомы развились через 10 дней или более после процедуры. Три пациента, которым переливали кровь, регулярно принимали АСК.

В ретроспективном исследовании [10], включавшем 805 пациентов, перенесших РБЛ, целью которого было оценить эффективность и безопасность этой процедуры, более высокая частота кровотечений наблюдалась при использовании АСК/нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и варфарина. У двух (25%) из восьми пациентов, принимавших варфарин, было кровотечение, тогда как у трех (7,5%) из 40 пациентов, принимавших АСК или другие НПВП, было кровотечение.

Marshman и соавт. [22] провели исследование, включавшее 241 пациента, перенесшего РБЛ в течение пяти лет, и сосредоточились на осложнениях.Трем (1,2%) пациентам потребовалась госпитализация по поводу осложнений, из них двое пациентов, принимавших пероральные антикоагулянты, были госпитализированы по поводу значительного кровотечения.

В ретроспективном исследовании [23], включавшем 364 пациента, подвергшихся РБЛ во время антитромботической терапии, прием антитромботических препаратов через 7–10 дней после процедуры показал, что риск кровотечения уравнивается с риском кровотечения у пациентов, не принимающих антитромботические препараты. Было 23 геморрагических осложнения, и у пациентов, принимавших клопидогрел, было 50% значительных кровотечений и 18% незначительных кровотечений, что имело более высокий риск геморрагических осложнений, но из-за небольшого размера выборки эта разница не достигла статистической значимости. .Эти авторы утверждают, что отсутствие прекращения приема препарата перед процедурой снижает риск ишемических событий и позволяет проводить лигирование при первой консультации. Кроме того, наибольший риск кровотечения обычно возникает через 5–10 дней после лигирования.

Пациентам обычно рекомендуется прекратить прием этого препарата как минимум за 1 неделю до и 2 недели после RBL[18]. Риск геморроидального кровотечения должен быть сбалансирован с риском тромботических явлений.

В отношении цирроза печени опубликовано мало данных.В проспективном исследовании, включавшем 500 пациентов, перенесших РБЛ по поводу симптоматического внутреннего геморроя, эта процедура оказалась безопасной у 16 ​​пациентов с нарушениями свертывания вследствие цирроза печени [13].

Боль

Боль является одним из наиболее частых осложнений RBL. В некоторых исследованиях сообщается о легкой анальной боли по крайней мере у 25-50% пациентов в течение первых 48 часов после бандажирования [24, 25], иногда сопровождающейся тошнотой, дрожью, головокружением и задержкой мочи [25].

В проспективном исследовании [26], специально оценивавшем боль и удовлетворенность пациентов после RBL геморроя, боль была наиболее частым симптомом, возникающим почти у 90% пациентов, с более высокими баллами боли через 4 часа после процедуры.Через 1 неделю 75% пациентов сообщили об отсутствии боли; однако 7% все еще испытывали боль от умеренной до сильной. В общей сложности 65% нуждались в пероральном обезболивании в течение недели после RBL, чаще всего в день процедуры. Вазовагусные симптомы (головокружение или обмороки) встречались у 30%, чаще во время процедуры и вечером того же дня. Пациенты, нуждающиеся в пероральной анальгезии, а также те, у кого наблюдаются кровотечения или вазо-вагальные симптомы, были значительно менее удовлетворены RBL.

Чтобы свести к минимуму осложнения, перед наложением ткани следует проверить ткань, и если пациент жалуется на дискомфорт после лигирования, бандаж следует немедленно снять и наложить повторно[27].

Инфекционные осложнения

Септические осложнения были описаны после лечения геморроя, а именно, после инъекционной склеротерапии, RBL, криотерапии, геморроидэктомии и сшивающей геморроидопексии [28,29].

Сообщалось о нескольких инфекционных осложнениях после RBL, включая тазовый сепсис, гангрену Фурнье, абсцессы печени, столбняк и бактериальный эндокардит.Сообщалось также о летальных исходах из-за этих инфекционных осложнений.

Одна из гипотез связана с трансмуральным некрозом или слущиванием после образования полос, что способствует развитию глубокой инфекции путем миграции кишечной бактериальной флоры, которая может распространиться на соседние ткани [30-32]. Транзиторные бактериемии были описаны после пальцевого ректального исследования, протоскопии, колоноскопии, инъекционной склеротерапии и геморроидэктомии [33-37].

Одним из наиболее серьезных осложнений является тазовый сепсис, о чем сообщается в литературе [14,30,31,38-41].Подозрение должно возникнуть у пациентов с болью, лихорадкой, отеком и задержкой мочи [28–31], обычно через 3–10 дней после бандажирования. Насколько нам известно, только один случай, у которого развились септические осложнения, был положительным на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) [40].

Описан случай гангрены Фурнье у пожилого пациента с сахарным диабетом после РБЛ. Пациент выздоровел после хирургической обработки и антибиотикотерапии [42].

Абсцессы печени, связанные с лечением геморроя, впервые были описаны в связи с геморроидэктомией [43,44] и склеротерапией [45].Насколько нам известно, есть шесть сообщений о случаях абсцессов печени из-за RBL геморроя [20,46-50]. Большинство случаев были у мужчин (5/6 пациентов), чаще из-за Klebsiella (4/6 пациентов) и множественных абсцессов (5/6 пациентов). Все пациенты выздоровели, и только в одном случае потребовалась правосторонняя резекция печени (табл. 1).

Таблица 1 Сообщения о случаях абсцессов печени из-за лигирования геморроидальных узлов резинкой.
Возраст (лет) Пол Бактерии Сопутствующие 7 9 Лечение Исход Ref .
58 Мужской Klebsiella aerogenes Диабет Несколько Антибиотики, дренажные Разрешение [20]
58 Мужской Klebsiella пневмонии Предыдущий туберкулез легких Множественные Антибиотики, дренаж, право гепатэктомия Разрешение [46]
40 Мужской Citrobacter freundii Single Антибиотики, дренаж Разрешение [47]
64 Мужской Fusobacterium necrophorum Астма Множественные Антибиотики, дренаж Разрешение [48]
49 Мужской Klebsiella пневмонии диабет, гипертония, дислипидемия, инсульт , пр eviously лечение туберкулеза легких Множественные Антибиотики Разрешение [49]
61 Женский Klebsiella пневмонии язвенная болезнь, дислипидемия Множественные Антибиотики, дренажные Разрешение [ 50]

Столбняк, вызванный RBL, был описан у двух пациентов [51, 52], оба выжили.

Имеется только сообщение о пациенте с дефектом межжелудочковой перегородки, у которого развился эндокардит, ведущий к септической легочной и почечной эмболии после одноквадрантного бандажирования геморроидальных узлов [53]. Больной выздоровел после операции на сердце.

В литературе показано, что все семь смертей, связанных с RBL, были вызваны септическими осложнениями [32,38,54,55]. Большинство случаев были у мужчин (шесть пациентов), предрасполагающих факторов не установлено. Время до появления симптомов составляло от 3 до 10 дней после бандажирования, и наиболее частыми начальными симптомами были боль и задержка мочи (таблица 2).

Таблица 2 Смерти, связанные с перевязкой резинкой. Пол Comorbilities Симптомы +
Возраст (лет) Время до начала симптомов (d) Бактерии Ref.
38 Мужской Отсутствует 4 Боль, задержка мочи Отсутствует [32]
54 Мужской Отсутствует 10 Рвота, задержка мочи , лихорадка Отсутствует [32]
34 Мужской Отсутствует Боль, задержка мочи, лихорадка 91 337 энтеробактерий девяносто одна тысяча триста тридцать восемь (91 337 брюшной полости жидкости девяносто одна тысяча триста тридцать восемь) кишечной палочки ( забрюшинного пространства и кровь ) [32]
37 Мужской Отсутствует 5 Боль, задержка мочи кишечной палочки ( мочи и ректальные культур ) [32]
73 Мужской Не описано 3 Боль, лихорадка, задержка мочи, Нет [38]
27 Мужской Шизофрения 4 Лихорадка, боль, затруднение при мочеиспускании клостридии perfingens , клостридии sporogenes , бактероиды ( тазовые мышцы ), кишечная палочка (+ ректальных культур ) [54]
68 Женская Отсутствует 7 Анала боли, затруднение прохождения мочи, рвота Enterococcus (+ перианальной жидкость ) [55]

Раннее распознавание и немедленное лечение инфекционных осложнений имеют основополагающее значение. Несколько авторов рекомендуют клизмы, применение раствора повидон-йода и пероральные антибиотики перед процедурой для снижения риска, но исследования, подтверждающие эти рекомендации, отсутствуют.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Существуют определенные состояния, которые считаются противопоказанием для РБЛ геморроя из-за более высокого риска осложнений, а именно ВИЧ и болезнь Крона.

В 1989 г. был описан случай 45-летнего ВИЧ-положительного мужчины, у которого развился надлеваторный абсцесс после RBL[40].Авторы пришли к выводу, что эта процедура потенциально опасна для пациентов с ВИЧ и от нее следует отказаться. Хотя это осложнение также было описано у ВИЧ-отрицательных пациентов после RBL [38], и, насколько нам известно, это единственное инфекционное осложнение, описанное у ВИЧ-положительного пациента. В ретроспективном обзоре [56] бессимптомных ВИЧ-позитивных пациентов, которым была проведена RBL симптоматического геморроя, этот метод оказался безопасным и эффективным. Оно было выполнено у 11 ВИЧ-позитивных пациентов, осложнений не зарегистрировано. Медиана числа клеток CD4 составляла 450 (диапазон 200–1000) клеток/мкл, а медиана составляла две (диапазон 1–4) полосы на пациента.

В ретроспективном исследовании [57], включавшем 42 пациента с язвенным колитом и 20 с болезнью Крона, получавших как хирургическое, так и консервативное лечение геморроя в течение 41 года, пациенты с язвенным колитом имели низкую частоту осложнений (4 осложнения после 58 курсов). лечения) и болезнь Крона имели высокую частоту осложнений (11 осложнений после 26 курсов лечения).В этом исследовании не упоминалось о лечении RBL. Таким образом, относительно болезни Крона и RBL опубликовано очень мало данных. D’Ugo и соавт. [58] опубликовали 9-летнее ретроспективное исследование 45 пациентов с болезнью Крона, получавших медикаментозное или хирургическое лечение геморроя. В этой серии RBL считалась хирургическим лечением, и в общей сложности два пациента не сообщили об осложнениях.

РАЗЛИЧНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Отсасывание и перевязка щипцами

Проспективное рандомизированное клиническое исследование, включавшее 100 пациентов с геморроем второй и третьей степени, сравнило отсасывание и перевязку щипцами относительно боли после процедуры, кровотечения во время процедуры и других осложнений. Группа щипцов имела более высокие показатели боли сразу после лигирования и через 24 часа после бандажирования, нуждалась в большем количестве анальгезии и имела более высокое кровотечение во время процедуры [59]. Авторы предположили, что это связано с плохой визуализацией и физической травмой рыхлых геморроидальных узлов, вызванной щипцами.

Одиночное или множественное лигирование

Первоначально было рекомендовано однократное перевязывание за сеанс из-за убеждения, что более высокая частота осложнений связана с множественным бандажированием, а именно с болью и тенезмами после процедуры[2].

Ретроспективное исследование [60], сравнивающее пациентов с множественным бандажированием за один сеанс ( n = 155) и однократным бандажированием ( n = 22), показало, что пациенты с множественным геморроидальным бандажированием испытывали больший дискомфорт и боль (29% против 4,5%), но это хорошо переносилось и поддавалось пероральному обезболиванию ограниченной продолжительности. Также чаще встречались вазовагальные реакции, ограниченное кровотечение, симптомы со стороны мочевыводящих путей, местный отек и отек. Случаев массивного кровотечения или сепсиса не было.

Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие одно- и трехрядное лигирование [27, 61], показали, что тройная RBL является одинаково безопасной и эффективной процедурой для лечения внутреннего геморроя. Для тройной RBL требуется меньше сеансов лечения, поэтому эта стратегия более рентабельна [61]. Кроме того, существует риск возможного кровотечения из невылеченного геморроя после первоначальной RBL по поводу другого геморроя [2].

Эндоскопическое и неэндоскопическое лигирование

Эндоскопическое лигирование геморроидальных узлов было впервые описано в 1998 г. при переднем виде[62], а затем при ретрофлексии[63,64].Некоторые авторы отдавали предпочтение положению с ретрофлексией из-за легкости оценки и лечения [63].

Эндоскопическое лигирование оказалось эффективным и безопасным методом лечения внутреннего геморроя. В исследовании Berkelhammer et al. [63] ретрофлексное эндоскопическое лигирование внутренних геморроидальных узлов с кровотечением второй и третьей степени с использованием в среднем трех колец (диапазон 1-6), наложенных за один сеанс, показало превосходный результат. у 80% больных геморроем второй степени (лучше геморроя третьей степени с отличным результатом у 54%).Тяжелые нефатальные осложнения были выявлены у 4% пациентов (сильная боль, отсроченное кровотечение, требующее переливания крови, задержка мочи и выраженный тромбоз наружных геморроидальных узлов). В исследовании Fukuda et al. [64] ретрофлексное эндоскопическое множественное лигирование проводилось у пациентов с симптоматическим внутренним геморроем от первой до четвертой степени, в среднем 8 полос (диапазон 4-14), накладываемых за сеанс лечения. Долгосрочный ответ был превосходным у 89% пациентов, без каких-либо серьезных осложнений у 82 включенных пациентов (сильная боль, позднее кровотечение, требующее переливания крови, или тяжелый тромбоз наружных геморроидальных узлов).

Эндоскопическое лигирование имеет некоторые преимущества по сравнению с жесткими инструментами, которыми труднее маневрировать и которые имеют ограниченную визуализацию, что позволяет размещать больше колец и фотографировать процедуру [62,63]. Имеются рандомизированные исследования, сравнивающие лигирование с гибкими видеоэндоскопами (ретроградными или антеградными) и традиционную технику с жесткими проктоскопами [65,66]. Эти испытания показали, что долгосрочная эффективность и безопасность были схожими, но при использовании видеоэндоскопов требовалось меньше сеансов лечения и большее количество пациентов получали лечение за один сеанс [65].

Местная анестезия по сравнению с отсутствием местной анестезии при лигировании геморроидальных узлов

Было изучено использование местной анестезии после перевязки геморроидальных узлов для уменьшения постпроцедурной боли. В 2015 году метаанализ [24], включающий четыре рандомизированных контролируемых исследования (всего 387 пациентов), в которых сравнивали боль и другие сопутствующие симптомы у пациентов, которым делали местные инъекции после перевязки геморроидальных узлов, и пациентов, которым этого не делали, показал, что после процедуры показатель боли был значительно ниже в группе пациентов с инъекцией местного анестетика. Эти исследования включали различные протоколы анестезиологического лечения. Hooker и соавт. [25] рандомизировали пациентов для получения местной инъекции 0,5 мл 0,5% бупивакаина с адреналином 1:200000, инъекции физиологического раствора или без инъекции, сразу над каждой полосой. У пациентов, получавших бупивакаин в течение 30 минут после бандажирования, наблюдалось значительное уменьшение боли, тошноты и дрожи, что может быть полезным в ближайшем периоде. Однако инъекция бупивакаина не уменьшила боль в течение 6 и более часов после бандажирования и не имела других преимуществ.В исследовании Law et al. [67] пациентам вводили 1-2 мл 2% лигнокаина в сегмент геморроидального узла, но не сообщалось об уменьшении боли после лигирования. Kwok и соавт. [68] рандомизировали пациентов для инъекции анестетика 1 мл 0,5% бупивакаина без адреналина в подслизистую оболочку проксимально к месту наложения резинки и показали, что это уменьшает дискомфорт по сравнению с отсутствием местной анестезии к тому времени, когда пациенты покидают клинику.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.