Лапароскопия местный или общий наркоз: АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ ᐈ обезбаливание ᐈ наркоз

Содержание

Виды наркоза – спинальная и эпидуральная анестезия, эндотрахеальный и местный наркоз

Виды наркоза – общий, внутривенный и эпидуральный

Наркоз – это обезболивание, которое дает возможность врачу оказать хирургический вид медицинской помощи. Специалисты используют в своей работе различные виды наркоза, конкретный выбор зависит от тяжести проводимой операции, общего состояния здоровья пациента и других факторов.

Ингаляционный наркоз

Это наиболее часто применяемый вид наркоза, который отличается простотой выполнения, относительно легкой управляемостью и кратковременностью действия, что важно для проведения небольших оперативных вмешательств. Ингаляционный наркоз – это введение наркотических средств посредством маски, которая обеспечивает их поступление в органы дыхательной системы. Чаще всего для проведения этого вида наркоза используют Наркотан, закись азота, Трилен, Фторотан и Этран. Существует определенная проблема – для достижения нужного результата необходимо, чтобы действие наркоза было глубоким, а это чревато серьезными осложнениями.

Поэтому чаще всего этот вид наркоза используется в детской хирургии. Дети под наркозом, введенным путем ингаляции, чувствуют себя отлично, у них не наблюдается нарушений дыхательной функции, осложнения отмечаются крайне редко.

Внутривенный наркоз

Этот вид обезболивания относится к неингаляционным видам наркоза, которые характеризуются продолжительным действием и большей глубиной воздействия по сравнению с ингаляционным наркозом. Внутривенный наркоз может проводиться с использованием следующих препаратов:

  • Тиопентал, Рекофол, Оксибутират и Пропофол – классическое обезболивание
  • Фентатил с димедролом – нейролептаналгезия, которая может проводиться на спонтанном дыхании или сочетаться с искусственной вентиляцией легких
  • Сибазон с Фентатилом – атаралгезия, которая обеспечивает поверхностный, щадящий наркоз и может осуществляться с другими видами обезболиваниями.

Такой вид наркоза используется для удаления абсцессов и флегмон, которые протекают с осложнениями, возможно и лечение доброкачественных опухолей небольших размеров, если их удаление под общим наркозом провести нет возможности.

Местный наркоз

Лечение под наркозом – это единственная возможность оказания хирургической помощи пациенту или проведения сложных манипуляций. Нередко врач проводит обезболивание конкретной области, что обеспечивается обкалыванием ее раствором анестетика и называется местным наркозом. Используется такое обезболивание при вскрытии гнойников, лечении зубов, иссечении грыжи. Местный наркоз – это введение анестетика в кожу и другие анатомические структуры того места, где предполагается проведение хирургического вмешательства.

Инъекции анестетика поверхностные, только в исключительных случаях врач может провести более глубокое введение препарата. Местный наркоз выполняется путем введения препарата через очень тонкую иглу, поэтому собственно процедура обезболивания является малоболезненной. Нередко введение анестетика комбинируется с седацией – в организм пациента вводят успокоительные средства, которые нормализуют психологическое состояние человека, уменьшая чувство тревоги и беспокойства.

Несмотря на то что местная анестезия применяется в медицине очень широко, последствия наркоза могут быть достаточно серьезными. Например, местные анестетики могут оказывать негативное воздействие на сердце, головной мозг, что приводит к нарушениям сердечного ритма, судорогам и потере сознания. Одновременно с этим врачи утверждают, что местная анестезия по сравнению с общим наркозом более безопасна для здоровья пациента.

Эндотрахеальный наркоз

Один из наиболее часто применяемых методов анестезии при выполнении сложных хирургических вмешательств – эндотрахеальный наркоз, который подразумевает погружение организма в состояние глубокого наркотического (медикаментозного) сна. Одновременно с этим полностью расслабляется мускулатура, у пациента отсутствует самостоятельное дыхание. Чтобы достичь нужно состояния, врачи проводят пациенту комплекс мероприятий:

  1. Интубация трахеи – введение в просвет трахеи интубационной трубки, которая нужна для обеспечения искусственной вентиляции легких.
  2. Внутривенное введение наркотических анестетиков, седативных препаратов и транквилизаторов.
  3. Введение миорелаксантов – они блокируют нервно-мышечную передачу.
  4. Искусственная вентиляция легких.

Качество наркоза эндотрахеального вида зависит не только от опыта анестезиолога, но и от того, насколько правильно ведется контроль за состоянием больного. Обязательно нужно проводить мониторинг артериального давления, пульса, сатурации кислорода.

Спинальная и эпидуральная анестезия

Использование наркоза при кесаревом сечении – необходимая процедура. Правильно проведенная анестезия помогает активно участвовать в рождении ребенка и уменьшает риск возникновения осложнений. Кроме этого, во время операции по поводу родоразрешения не представляется возможным использование интубации трахеи.

Эпидуральный наркоз имеет ряд преимуществ:

  • сознание пациента во время операции полностью сохраняется
  • сердечно-сосудистая система работает стабильно
  • частично сохраняется двигательная активность
  • отсутствуют рефлекторные реакции на раздражение верхних дыхательных путей.

Существует и спинальный наркоз, который обеспечивает наступление эффекта максимум через 5 минут после введения препаратов, то есть представляется возможность срочно приступить к операции. Такой вид обезболивания обладает четкими преимуществами:

  • в техническом плане исполнение более простое и менее опасное
  • системная токсичность полностью отсутствует
  • ранняя активизация женщины после проведения операции
  • есть возможность раннего грудного вскармливания
  • медикаментозная депрессия новорожденных отсутствует

Кстати, цена хорошего наркоза складывается из многих составляющих, что касается спинальной анестезии, то здесь расходы пациентки сокращаются.

Любая операция под общим наркозом – это стресс для организма, поэтому проводить все манипуляции по поводу введения пациента в медикаментозный сон должен специалист с опытом. Только грамотная работа анестезии может стать гарантией отсутствия последствий.

Всю информацию о том, как проводится наркоз, сколько отходят от наркоза и что опасного в нем, можно получить на нашем сайте Добробут.ком.

Связанные услуги:
Хирургические операции
Консультация семейного врача

Операция под общим наркозом в пожилом возрасте увеличивает риск деменции на 35%

Осложнением общей анестезии может стать послеоперационная когнитивная дисфункция. В пожилом возрасте она оборачивается болезнью Альцгеймера или другой разновидностью старческой деменции.

Преклонный возраст – время недугов, в том числе возрастных снижений интеллекта (деменции). Примерно каждый десятый пожилой человек страдает расстройствами памяти, внимания, речи; больным деменцией трудно сосредоточиться, строить планы и контролировать свои действия. У возрастной деменции много причин. Недавно специалисты Национального института здоровья и медицинских исследований (Франция) и университета Бордо под руководством профессора Франсуа Штарка обнаружили еще один фактор риска:

общая анестезия увеличивает вероятность развития старческой деменции на 35%.

Результаты они представили на Euroanaesthesia-2013, ежегодном конгрессе Европейского общества анестезиологии (ESA).

Фактически все известные анестетики негативно влияют на центральную нервную систему. Последствия их применения разнообразны, и одно из возможных нарушений – послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД). Ее симптомы практически такие же, как у возрастной деменции. У пожилых пациентов, перенесших операцию, ПОКД встречается более чем в половине случаев и длится не менее трех месяцев, иногда и дольше, но спустя год-два, как правило, проходит.

Тем не менее специалисты полагают, что ПОКД может вызвать настоящую деменцию, поскольку оба недуга развиваются по общему механизму: в нервных клетках пациентов возникают бляшки бета-амилоидного белка.

Очевидно, анестетики вызывают в нервных тканях воспаление, приводящее к ПОКД или/и болезни Альцгеймера.

Французские исследователи проанализировали риск развития возрастной деменции, связанный с общей анестезией. С 1999-го по 2001 год они наблюдали за 9294 пациентами старше 65 лет, проживающими в Бордо, Дижоне и Монпелье, у которых из-за сосудистых нарушений был велик риск развития деменции и других когнитивных расстройств. Средний возраст пожилых людей составил 75 лет, из них 62% — женщины.

Участников программы тщательно обследовали в момент регистрации, а также 2, 4, 7 и 10 лет спустя. Каждое обследование включало комплексное тестирование когнитивных способностей. На встрече, состоявшейся через два года после первого собеседования, пациентов спрашивали, приходилось ли им за это время переносить общий или местный наркоз. Ко времени этой встречи только 7008 участников обследования не страдали деменцией. Треть из них, 2309 человека, перенесли операции, в том числе 1333 пациента – под общим наркозом.

В последующие 8 лет деменция развилась у 629 человек (9%), причем у подавляющего большинства этих людей специалисты с разной степенью вероятности предположили болезнь Альцгеймера.

Исследователи обнаружили, что среди пациентов с ослабленными когнитивными функциями перенесли наркоз 37%, в том числе 22% — общую анестезию. Среди людей без психических отклонений таких было 32% и 19% соответственно.

Как утверждают авторы, после статистической обработки и коррекции результатов с учетом социально-экономического статуса и сопутствующих заболеваний оказалось, что у пациентов, перенесших хотя бы одну операцию под общим наркозом, риск развития деменции повышен на 35% по сравнению с пациентами, не переносившими общей анестезии.

Исследователи пришли к выводу, что послеоперационную когнитивную дисфункцию можно считать фактором риска развития деменции, за пожилыми пациентами с ПОКД необходимо наблюдать и контролировать их состояние.

Что такое лапароскопия

Лапароскопия — современный оперативный метод лечения всех органов человека, в том числе и органов таза . Одним из главных и основных показаний к этой процедуре является бесплодие. Проведение такой процедуры даст полную картину причин и нарушений, которые приводят к невозможности зачать ребенка. Непроходимость маточных труб является одной из самых частых и основных причин появления бесплодия. Это недомогание специалисты рекомендуют выявлять и ликвидировать именно при помощи лапароскопии. Лапароскопию также назначают при подозрении на острые гинекологические заболевания, например: внематочная беременность, киста яичника, миома матки и множество других. При внематочной беременности процедура лапароскопии позволяет сохранить маточные трубы, что в будущем дает возможность забеременеть и стать мамой. Если же излечение невозможно, тогда может быть использовано удаление маточных труб лапароскопией. Процедура лапароскопии.

Как происходит процедура?

— Данная процедура проводится с помощью применения общего наркоза, бывают случаи, когда операцию делают с использованием местной анастезии.

— В пупке пациента делается отверстие и вводится газ в брюшную полость.

— После в брюшной полости производятся микро надрезы, как правило, их несколько. Нагнетается воздух

Через первый надрез вводится лапароскоп, а через второй манипулятор, который помогает в осмотре органов.

Подготовка к лапароскопии.

Как и перед другим оперативным вмешательством, пациент должен пройти ряд анализов и процедур, которые помогут лучше узнать клиническую картину заболевания. Как правило, все эти процедуры пациент получает уже в стационаре перед самой операцией. К основным можно отнести:

1) узи внутренних органов брюшной полости и и половых органов

2) флюрография

3) ЭКГ

4) сдача ряда анализов (общеклинический анализ крови, анализ мочи и кала, и другие).

5) заключение врача терапевта об отсутствии противопоказаний к проведению процедуры лапароскопии

6) исключить прием пищи за 8 часов до назначенной операции

Процедура лапароскопии имеет ряд своих положительных и отрицательных последствий. К положительным можно отнести: отсутствие послеоперационных шрамов, недолгое нахождение в стационаре, быстрое восстановление, кровопотеря минимальна, практически отсутствуют показания к строгому постельному режиму. Ну а к недостатком специалисты относят влияние на организм общего наркоза. Если у вас имеются противопоказания к такому типу анестезии, то проведение процедуры возможна и под местным наркозом. Каждый случай отдельно оговаривается с вашим врачом, который будет проводить данную процедуру. 

Вредна ли анестезия для организма?

Анестезия – полная потеря чувствительности в связи с восстанавливаемой блокадой функции чувствительных нервов.

Различают местную и общую анестезию.

Общая анестезия, или наркоз – общее обезболивание, сходное с состоянием искусственного сна, с полной потерей сознания и временной потерей болевой чувствительности.

Применяется в хирургической практике.

Местная анестезия (местное обезболивание) – вид анестезии, вызывающий местную потерю чувствительности – анестезию. Под их влиянием на месте применения временно пропадает болевая, температурная и тактильная чувствительность.

Применяется в различных по объему и продолжительности оперативных вмешательствах, а также у лиц с противопоказаниями для общей анестезии.

Применительно к общей анестезии существует много предубеждений и мифов.

Влияет ли наркоз на работу внутренних органов? Может ли общая анестезия вызвать галлюцинацию? И реально ли не проснуться после анестезии?

   

На все эти вопросы и больше отвечает врач-анестезиолог Медицинского центра Медикавер, Иван Мигаль

— Может ли анестезия прекратить действие во время операции?

  • Теоретически это может быть, но на практике таковых случаев не встречается. Ведь для того чтобы анестезия прекратила действовать на организм пациента, должна произойти грубая ошибка со стороны врача. И чтобы таких случаев не произошло, существует система мониторинга, постоянно следящая за пациентом. Прежде всего это возможность определения электрической активности мозга, так называемая энтропия. Второе, это мониторинг в дыхательной смеси газа, который поддерживает сон пациента – это севофлуран. В-третьих, это мониторинг параметров жизнедеятельности, которые анестезиолог измеряет на протяжении анестезии – пульс, давление и другие. Также важен расчет количества анестетика в миллиграммах на килограмм за одну минуту. В случаях, если бы вещество, поддерживающее сон прекратило бы поступать в организм человека, сработал бы монитор и включилась громкая сирена и сигнал тревоги, на который сразу среагируют. Поэтому такой сценарий, когда пациент может очнуться во время хирургического вмешательства, практически невозможен.

  

— Верно ли, что анестезия сокращает продолжительность жизни?

  • Это полный миф. На сегодняшний день нет никаких исследований, которые могли бы подтвердить, что оперативные вмешательства могут сокращать продолжительность жизни. Лично я видел большое количество пациентов, которым за 80 лет, и они имели несколько оперативных вмешательств предварительно. Если бы анестезия действительно укорачивала жизнь, то мы бы с ними вряд ли встретились.

  

— Существует мнение, что наркоз полностью убивает иммунную систему.

  • Должен отрицать это утверждение. Ведь в случаях, если бы анестезия убивала иммунную систему, все пациенты после оперативных вмешательств банально бы не выживали, потому что без иммунной системы человек не может жить.

   

— Верно ли суждение, что анестезия вызывает галлюцинации?

  • Теоретически это может быть. В анестезиологическом арсенале есть препараты, которые могут вызвать галлюцинацию. Однако они применяются только в экстренной медицине, часто при гинекологических вмешательствах. Для плановых хирургических операций лекарства, вызывающие галлюцинации, классически не используются. Речь идет о препарате кетамина. Поэтому если у вас запланированы хирургические вмешательства с применением современных лекарств, вероятность галлюцинаций крайне низка, или вообще невозможна при отсутствии отдельных препаратов.

  

— Может ли сильный анестетик вызвать онемение определенных частей тела навсегда?

  • Прежде всего нет такого понятия в анестезиологии как сильный анестетик. Есть разные типы препаратов, их концентрация и дозировка. Когда речь идет об онемении конечностей после введения анестетика, то речь идет не обо всех видах анестезии, а именно об эпидуральной и спинальной анестезии. Осложнение, которое может вызвать длительное отсутствие движений в нижних конечностях возникает вследствие эпидуральной гематомы — это кровоизлияние в место, где вводится игла, а именно в участок позвоночника. Вероятность такого осложнения составляет один на двести тысяч случаев анестезий. Это достаточно редкое явление в анестезиологической практике. Нужно сотне анестезиологов работать всю жизнь, чтобы хоть один из них смог встретиться с таким случаем в своей практике. Поэтому прежде всего следует знать о причинах возникновения такого осложнения. Но бояться не нужно, потому что это происходит крайне редко. Пожалуй, безопаснее сделать эпидуральную или спинальную анестезию, чем ехать на велосипеде, например.

   

—  Действительно ли после анестезии у пациентов наблюдается ухудшение памяти и постоянные мигрени?

  • Нет доказательств, что анестезия может спровоцировать мигренозные приступы, если пациент раньше с таким не сталкивался. Есть подтверждения, что отдельные препараты для наркоза, например Пропофол, напротив могут прекращать мигренозный приступ. Если говорить о нарушении памяти, медицинской терминологии, мы принимаем во внимание умственную функцию, или иначе говоря когнитивную. На сегодняшний день есть много исследований, которые хотят установить связь между умственной функцией и перенесенной анестезией. У людей, которые имели оперативное вмешательство и перенесли стресс, может ухудшаться способность к решению сложных математических причин, если это люди постарше. У молодых людей таких зависимостей не замечено. Так или иначе, любые изменения проходят через месяц или два.

  

— Общий наркоз можно заменить местной анестезией.

  • Нельзя говорить так однозначно. Всё зависит от типа оперативного вмешательства. Если речь идет об операции на конечности – руке или ноге, то можно применить проводниковую анестезию. Это более усовершенствованная местная анестезия, когда медикаменты вводятся возле нервных структур, нервных стволов, что иннервирует целую конечность. Однако существуют оперативные вмешательства, которые невозможно провести только под местной анестезией, например, такие как лапароскопия, где в брюшную полость нагнетается газ под давлением, которое может сжимать диафрагму и воздействовать на легкие. Поэтому следует понимать, что существуют типы оперативных вмешательств, которые невозможно провести под местной анестезией. Моя рекомендация – доверьтесь своему врачу-анестезиологу, ведь это именно тот человек, который лучше знает и понимает, какой тип анестезии подходит для данного типа вмешательства и прислушаться к его совету. А с другой стороны, выбор типа анестезии всегда остается за пациентом, если это возможно.

    

— Верно ли, что большой процент пациентов может не проснуться от анестезии?

  • Нет, это неправда. Все пациенты просыпаются после анестезии. Существует только один пессимистический сценарий развития событий, когда человек не просыпается – пациент умирает во время хирургического вмешательства. Во всех остальных случаях каждый пациент просыпается после анестезии. Лекарства, применяемые в современной анестезиологии, прекращают действовать через 5-10 минут после прекращения их введения. Они быстро перераспределяются в организме, выводятся и разлагаются печенью и почками. Приблизительно через 10 минут после прекращения введения анестетика в организм, пациент успешно просыпается. Далее, до получаса времени, может сохраняться состояние похожее на легкое поверхностное опьянение или сонливость. Это быстро проходит и легко переносится пациентами.

    

— Анестезия полностью сажает сердце и другие внутренние органы.

  • Если вы хотите обидеть своего анестезиолога, то можете задавать этот и другие вышеперечисленные вопросы. На самом деле, препараты для анестезии влияют на мозг, и никак не действуют на внутренние органы человека, в частности на сердце. Во время наркоза человек находится под полным мониторингом, врач — анестезиолог следит за параметрами жизнедеятельности, такими как давление, пульс, количество кислорода в артериальной крови. Именно от транспортировки кислорода в ткани зависит и терпят ли они повреждения во время анестезии. Работа врача-анестезиолога заключается в наблюдении за тем, чтобы все функции организма работали правильно, и именно в этом помогает мониторинг. Изменения в работе сердца могут произойти, если что-то пошло не так. Была ли совершена грубая ошибка, или у человека серьезные заболевания сердца. Если все выполнено по плану, то никакого негативного влияния на внутренние органы нет.

  

— Наркоз не может применяться пациентам младше 18 лет.

  • Должен возразить. Дети рождаются с врожденной патологией, к сожалению. Пациенты педиатрического возраста также могут нуждаться в пластических операциях и хирургических вмешательствах, спасающих жизнь. На сегодняшний день есть достаточное количество исследований, которые изучают влияние анестетиков на развитие головного мозга. Конечно, провести и спроектировать исследования на детях довольно трудно, поэтому часть из них проводится на животных. Более всего этим вопросом интересуется организация FDA (Food and Drug Administration) в США. Также есть достоверные данные, что после трех лет очень низкая вероятность негативного влияния на развитие нейронов и в целом развитие умственной способности. С другой стороны, есть исследования, показывающие, что высокие дозы анестетиков могут изменять структуру головного мозга у крыс. Поэтому окончательно ответить насколько анестезия безопасна в детском возрасте можно лишь взвесив пользу от операции и риски, связанные с анестетиками. В 99% случаях польза от операции превышает риск от анестезии и операции. Поэтому детям можно и нужно проводить наркоз.

  

— После длительного обезболивания наблюдается длительная заторможенность

  • Должен возразить. После кратковременных операций, когда все происходило планово – когда у пациента было нормальное артериальное давление, хорошо работало сердце и он получил достаточное количество транспортируемого кислорода по организму без помех. В таких случаях причин для того, чтобы у человека нарушались умственные способности, когнитивная функция нет.

   

Анестезия вполне безопасна для организма человека. Сегодня все врачи-анестезиологи используют современные препараты при плановых хирургических вмешательствах, которые не приводят к серьезным нарушениям в организме человека, а тем более к летальным случаям.

Доверяйте профессионалам! Не стоит бояться оперативных вмешательств, которые могут облегчить вашу жизнь. Хирургическое отделение Медицинского центра Медикавер – это шанс каждого забыть о дискомфорте от привычных вещей и подарить себе счастливые мгновения!

Для записи на консультацию обращайтесь по телефону 0 800 305 911

Лапароскопические операции: диагностическая и операционная лапароскопия

Дата публикации: 04.04.2016
Просмотров: 2262

В «Семейном докторе» операции на внутренних органах могут проводиться лапароскопическим методом. Его суть заключается в том, что операция проводится с помощью инструментов, вводимых в брюшную полость через небольшие отверстия (проколы) под контролем, осуществляемым с помощью видеонаблюдения. Отсутствие широкого разреза брюшной полости и отличает лапароскопию от обычной хирургической операции.

Преимуществами лапароскопического метода являются уменьшение кровопотери при операции, быстрое заживление и эстетический эффект (послеоперационные рубцы практически незаметны).

Лапароскопия

Лапароскопические вмешательства могут производиться в диагностических и операционных целях. Диагностическая лапароскопия позволяет врачу буквально заглянуть в брюшную полость. Через небольшой надрез (от 0,5 до 1 см.) с помощью специального оборудования в брюшную полость вводится углекислый газ. В результате стенки брюшной полости раздвигаются, создавая достаточное пространство для осмотра внутренних органов. В то же отверстие вводится лапароскоп, представляющий собой телескопический прибор с лампой, обеспечивающей подсветку, и видеокамерой, передающей изображение на компьютер. Лапароскопия даёт возможность более точно диагностировать заболевание и уточнить необходимость операции (может быть, можно ограничиться медикаментозным лечением). В «Семейном докторе» диагностическая лапароскопия проводится под общим наркозом.

Более подробно о диагностической лапароскопии

Операционные лапароскопические вмешательства осуществляются примерно по той же схеме. Сначала делается местный или общий наркоз. Затем через надрез вводится углекислый газ, приподнимающий стенку брюшной полости и создающий необходимое пространство для проведения операции. В зависимости от того, какой орган нужно оперировать, в брюшной стенке делается ещё несколько небольших надрезов размером около 1 см. Через эти надрезы вводятся лапароскоп и хирургические инструменты. С помощью лапароскопа осуществляется визуальный контроль за ходом операции. После завершения операции разрезы зашиваются. Небольшой размер швов обеспечивает быстрое заживление и незаметность рубцов. Реабилитационный период после лапароскопической операции значительно меньше, чем после операции, проводимой обычным образом. Уже через несколько часов пациент может двигаться, вставать, ходить и есть. Боли в месте разрезов, как правило, отсутствуют. Риск возникновения послеоперационных спаек незначителен.

С помощью лапароскопического метода могут проводиться операции практически на всех органах брюшной полости и малого таза, в том числе на желчном пузыре, почках, печени, желудке, кишечнике, поджелудочной железе. Наиболее востребованными являются гинекологические лапаросокпические операции, а также лапароскопическая холицистэктомия (операция по удалению желчного пузыря).

Врачи-хирурги и анестезиологи «Семейного доктора» имеют большой опыт проведения лапароскопических операций. Лапароскопические операции выполняются на базе хирургических стационаров Компании. 


Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

14 частых вопросов про анестезию и наркоз

14 частых вопросов про анестезию и наркоз

Общая анестезия — при этой форме анестезии они спят глубоко, крепко и безопасно. Ее реакция на боль так же подавлена, как и ее сознание. Анестетики постоянно поступают через кровь или воздух для дыхания. Следовательно, эта анестезия хорошо контролируется. Может использоваться в любой хирургии. (Маскирующая анестезия, ларингеальная маска, наркоз и интубационная анестезия)
Регионарная анестезия — распространяется на определенную часть тела, в зависимости от растения. Они остаются в сознании во время процедуры или дополнительно выбирают сумеречный сон, который включает в себя анестезию спинного мозга (анестезию лодыжки и спины) и блокировку верхних и нижних конечностей. (Анестезия сплетения, блокада коленного сустава и т. д.)
Местная анестезия только небольшая часть вашего тела становится нечувствительной к боли. Эту процедуру анестезии выполняет сам хирург.

Что необходимо сделать перед наркозом?

Пожалуйста, сообщите своему анестезиологу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, включая те, которые вы купили в аптеке!
Особенно важно быть трезвым, за 6 часов до операции не кушать и за 2 часа до операции не употреблять жидкостей! (Исключение: несколько глотков воды для приема важных лекарств — но вы обязательно должны уточнить этот вопрос это у своего анестезиолога!)

В день наркоза воздержитесь от курения!
Удалите макияж и лак для ногтей!
Ювелирные изделия — в том числе пирсинг — должны быть сняты! Кроме того, очки, контактные линзы и слуховые аппараты, а также съемные части зубов, а также другие протезы. Исключения возможны только после консультации с анестезиологом.

Почему нельзя есть и пить перед операцией?
Анестезия устраняет защитные рефлексы (такие как автоматическое глотание). В результате существует риск попадания содержимого желудка в глотку, а затем в дыхательные пути. Это может привести к тяжелой пневмонии. Риск глотания (аспирации) тем больше, чем короче последний прием пищи. Поэтому в ваших же интересах сообщить анестезиологу, когда именно вы в последний раз ели и пили.

Почему я не могу курить в день операции?
Курение может увеличить секрецию желудочной кислоты и, следовательно, такой же риск, как и прием пищи до операции. Желудочный сок может стечь обратно в пищевод и в легкие (аспирация), вызывая там пневмонию.

Каковы риски и осложнения общей анестезии?

  • Тошнота после операции (обычно вызванная наркотиками). Это происходит только у пациентов с определенной предрасположенностью и может очень хорошо лечиться с помощью лекарств.
  • Хрипота (после интубации) обычно проходит в течение 24 часов.
  • Аспирация (что означает попадание инородных тел в трахею или в легкие при проглатывании). Если пациент придерживается предписанных предоперационных поведенческих правил («трезвый»!), Аспирация практически невозможна. Эта опасность наиболее распространена при острых процедурах (незапланированные операции).
  • Сердечно-сосудистые нарушения (опасные при ранее существовавших заболеваниях сердечно-сосудистой системы) могут быть вызваны хирургическим стрессом.
  • Охлаждение (сегодня очень редко: во время операции пациент соответственно разогревается) проявляется послеоперационным тремором.
  • Повреждение зубов может произойти во время интубации — но очень редко.
  • Злокачественная гипертермия (крайне редко, 1: 250000, но опасная для жизни), вызвана генетической предрасположенностью пациента. Это осложнение начинается со значительного повышения температуры тела и может привести к почечной недостаточности. Если в семье известен случай злокачественной гипертермии, обязательно сообщите об этом своему анестезиологу!

Как быстро работает анестезия?
Независимо от того, начинается ли анестезия через кровоток или дыхательный воздух, вы заснете через несколько секунд.

Возможно ли проснуться во время операции или что-то слышать?
После того, как вы заснули, ваш анестезиолог постоянно проверяет глубину анестезии в дополнение к жизненно важным функциям органа. С лекарственными средствами, доступными сегодня, особенно с газообразными анестезирующими препаратами, вы можете почти полностью исключить возможность пробуждения или прослушивания во время операции. Кроме того, современные приборы дают возможность измерить глубину наркоза.

Будет ли что-то болеть после операции?
Около 25% пациентов жалуются на тошноту после операции. Причинами являются личная предрасположенность (например, склонность к укачиванию), тип операции и, в конечном итоге, выбранная процедура анестезии. Вы можете противодействовать тошноте с помощью профилактических лекарств. Хотя тошноты нельзя полностью избежать, она реже и слабее.

Когда можно снова есть и пить?
В зависимости от типа операции этот интервал времени может сильно отличаться. Лучше всего подождать не менее 3 часов, чтобы пить, и кормить твердой пищей не менее 6 часов.

Будет ли боль при пробуждении после наркоза?
Нет. Хотя боли нельзя полностью избежать после операции, вам, конечно, будет назначена соответствующая болеутоляющая терапия как на этапе выздоровления, так и впоследствии. Потребность в обезболивающих средствах в основном зависит от выполняемой операции.

Когда можно пойти домой после общей анестезии во время амбулаторной процедуры?
Выписка всегда должна проводиться хирургом и анестезиологом не ранее, чем через 2 часа после операции. Пациента вновь предупреждают о необходимости управлять транспортным средством в течение первых 24 послеоперационных часов, заключать какие-либо контракты или принимать алкоголь или седативные средства (за исключением рекомендованных ему лекарств).

Что такое регионарная анестезия?
Региональная анестезия — это временная потеря ощущения боли в определенной области тела из-за прерывания передачи боли в мозг. Обычно пациент остается в сознании во время этой формы анестезии.

Какие виды регионарной анестезии существуют?
Прерывание обезболивания возможно в нескольких местах:
В области спинного мозга («вышивка крестом»)В области нервного сплетения (сплетения), то есть там, где нервные волокна сливаются с нервами после выхода из спинного мозга (сплетение анестезии)В области отдельных нервов (так называемая периферическая регионарная анестезия или блоки периферических нервов)

Спинальная и эпидуральная анестезия.
Оба относятся к регионарным процедурам анестезии спинного мозга. Разница между этими двумя методами заключается в глубине проникновения. В отличие от спинальной анестезии, при эпидуральной анестезии высота места прокола и количество местной анестезии определяют местоположение и размер области анестезии.
«Региональная анестезия» происходит потому, что анестезируется только определенная часть тела, «спинной мозг», потому что нервы, выходящие из спинного мозга, анестезируются. В отличие от общей анестезии, пациент находится в сознании во время операции.

Спинальная анестезия может использоваться для всех операций ниже пупка, то есть для операций на ногах, в малом тазу, в области промежности и в нижней части живота. При эпидуральной анестезии операции могут выполняться на верхней части живота, в области малого таза и половых органов и на ногах.

Спинальная анестезия является безопасной процедурой с использованием современного современного оборудования. Как и с любым методом, иногда возможны осложнения, но обычно они временные. Постоянные повреждения крайне редки.

Вы не спите во время операции под местной анестезией?
В зависимости от пожеланий пациента, это может бодрствовать. Но если он предпочитает спать, он может получить легкий транквилизатор.

Должен ли пациент быть трезвым перед местной анестезией?
Как и в случае с общей анестезией, к регионарным анестетикам применяются те же правила поведения.

Источники:

  1. Анестезиология. Национальное руководство (ред.А.А.Бунятян, В.М.Мизиков). М., изд. Группа «Гэотар-Медиа». 2011.
  2. Левшанков А.И. Обеспечение безопасности больного (мониторинг) во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии. Руководство по анестезиологии и реаниматологии (ред. Ю.С.Полушин). СПб.- 2004. – с.137-139
  3. Лихванцев В.В., Улиткина О.Н., Резепов Н.А. Послеоперационный делирий: что нового предлагает нам новое руководство ESA-2017?//Вестник анестезиологии и реаниматологии.- 2017; 14(2): 41-47)
  4. Общая анестезия. В кН.: Анестезиология-реаниматология. Учебник для подготовки кадров высшей квалификации, т.1 (С.А.Сумин, К.Г.Шаповалов). Москва: Медицинское информационное агенство, 2018. С. 257-286;
  5. Терминология и классификация методов анестезии. В кН.:Руководство по анестезиологии и реаниматологии (ред. Ю.С.Полушин). СПб, 2004. Стр. 279-282
  6. Continuum of depth of sedation: Definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia. Committee of Origin: Quality Management and Departmental Administration (Approved by the ASA House of Delegates on October 13, 1999, and last amended on October 15, 2014)

Анестезиология в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, стационар ЕМС в Москве

В ЕМС работает опытная команда анестезиологов. Весь процесс подготовки пациента к операции организован таким образом, чтобы минимизировать риск осложнений. Обязательной является консультация анестезиолога за несколько дней до операции. Пациент рассказывает об имеющихся изменениях здоровья, сопутствующих заболеваниях, аллергических реакциях, перенесенных ранее операциях. Анестезиолог оценивает результаты анализов, дополнительных методов исследования, обсуждает с пациентом планируемый вид анестезии, при необходимости назначает консультации специалистов, например, кардиолога при сложных проблемах с сердечно-сосудистой системой. С анестезиологом обязательно нужно обсудить принимаемые лекарства, некоторые из них необходимо отменить перед операцией. Утром в день операции анестезиолог обязательно еще раз встретится с пациентом, узнает самочувствие, настроение, ответит на возникшие вопросы. Анестезиолог внимательно сопровождает пациента в течение всего периода от подачи в операционную до перевода в стационар после операции.

В операционной медсестра-анестезистка подключает к пациенту монитор, который в заданном режиме в течение всей операции контролирует артериальное давление, электрокардиограмму, пульс, содержание кислорода в организме, частоту и объем дыхания пациента. При необходимости может контролироваться глубина сна пациента и степень мышечного расслабления. Врач-анестезиолог оценивает все жизненно важные параметры пациента, следит, чтобы пациенту не было больно, рассчитывает дозу и кратность введения различных лекарств.

Анестезия (наркоз или обезболивание) – это временная утрата чувствительности, в том числе и болевой, под действием различных медикаментов. Анестезия — важная составляющая оперативного вмешательства, во время операции она обеспечивает полное отсутствие ощущения боли. Анестезия проводится с высочайшей степенью ответственности. 

Методы анестезии

Общая анестезия

Во время наркоза сон пациента поддерживается постоянным точно дозированным введением снотворных препаратов внутривенно (через установленный перед операцией пластиковый внутривенный катетер) или ингаляционно (вдыханием через маску). Отсутствие боли обеспечивают анальгетики, которые также вводятся в течение всей операции.

Дыхание пациента во время общей анестезии может быть самостоятельным, но чаще всего поддерживается с помощью дыхательных аппаратов, «подстраивающихся» под ритм и глубину дыхания человека. Во время коротких и несложных операций анестезиолог использует ларингеальную маску, через которую пациент дышит смесью кислорода, воздуха и анестетических газов. При более длительных операциях, требующих полного мышечного расслабления, где применяются мышечные релаксанты, проводится эндотрахеальный наркоз. Под медикаментозным сном пациенту в дыхательные пути вводится термопластическая трубка со специальной манжетой, которая полностью защищает легкие и позволяет проводить искусственную вентиляцию.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы во время анестезии вводятся необходимые лекарства, поддерживающие работу сердца или нормализующие артериальное давление. У пациентов с сахарным диабетом контролируется уровень сахара в крови. При необходимости во время операции за короткое время может быть лабораторно исследован любой параметр.

Регионарная анестезия

Позволяет обезболивать отдельные зоны тела. Наиболее известны спинальная и эпидуральная анестезии, когда небольшим количеством местного анестетика блокируется проведение болевых и двигательных нервных импульсов нижней части тела. Под этим видом анестезии выполняется большинство операций на нижних конечностях. Для пациентов старших возрастных групп эта анестезия является альтернативным методом при протезировании коленных и тазобедренных суставов.

Регионарная анестезия применяется также при операциях на верхних конечностях. С помощью специального прибора точно определяется расположение нервного сплетения (в области шеи, подмышечной области или отдельных нервов на предплечье и кисти) и вводится местный анестетик. Через 20-30 минут рука теряет чувствительность и способность двигаться.

Блокада нервов длится 2-3 часа, затем постепенно восстанавливаются все обычные ощущения. Во время действия регионарной анестезии может поддерживаться легкий медикаментозный сон, исключающий «присутствие» пациента на операции. Этот вопрос обязательно обсуждается на консультации с анестезиологом перед операцией. По желанию пациента снотворные препараты не будут вводиться, и он сможет наблюдать за ходом операции на мониторе, не испытывая при этом никаких неприятных ощущений.

Регионарная анестезия также применяется для обезболивания в послеоперационном периоде, наиболее часто при операциях в области колена, голени, стопы, обеспечивая отсутствие боли на 8-12 часов.

Местная анестезия

В настоящее время применяется только при небольших операциях на поверхности тела. Разновидность местной анестезии – аппликационная, когда мазь с анестетиком наносится на кожу, и через 30-40 минут появляется возможность безболезненно производить пункцию вен для забора анализов крови.

Риски анестезии

Анестезия – безопасная манипуляция, но как и все медицинские процедуры имеет определенные риски. Осложнения, опасные для жизни (остановка сердца, дыхания, тяжелые аллергические реакции), наблюдаются крайне редко.

Однако риск при проведении анестезии считается повышенным, если:

  • У пациента есть какое-либо хроническое заболевание (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, астма, сахарный диабет и т.д.). Если эти заболевания хорошо компенсированы, риск повышается незначительно.

  • У пациента есть аллергия на какие-либо лекарственные препараты

  • Пациент курит, употребляет алкоголь и наркотики

  • Пациент невнимательно отнесся к рекомендациям по подготовке к операции и анестезии, например, не выдержал нужный временной интервал по ограничению в приеме пищи, либо не согласовал с анестезиологом прием своих лекарств.

Опасности при проведении общей анестезии

Во время общей анестезии защитные рефлексы угнетаются, поэтому существует опасность попадания желудочного содержимого в дыхательные пути, что может быть опасно для жизни. В связи с этим в течение 6 часов до начала операции нельзя употреблять пищу, а за 4 часа до операции не рекомендуется пить воду, жевать жевательную резинку, курить. Если пациент не следовал данному правилу, то в целях его безопасности операция откладывается или отменяется.

Важно сообщить анестезиологу о шатающихся зубах или съемных зубных протезах, так как во время эндотрахеального наркоза при постановке интубационной трубки есть возможность повреждения зубов или голосовых связок.

В редких случаях в раннем послеоперационном периоде может наблюдаться тошнота и рвота, что связано с индивидуальной реакцией на препараты для анестезии.

Во время наркоза снижен тонус мышц, поэтому при длительных операциях возможны так называемые позиционные сдавления нервов, что может привести к длящемуся до нескольких недель снижению чувствительности в какой-либо части тела.

Опасности при проведении регионарной анестезии

При снижении артериального давления, появлении головокружения, тошноты, затрудненного дыхания при проведении спинальной или эпидуральной анестезии сразу же сообщите об этом анестезиологу или медсестре. Специалисты примут необходимые меры для улучшения вашего состояния.

После операции, проведенной под спинальной или эпидуральной анестезией, в течение нескольких часов сохраняется снижение чувствительности в нижних конечностях. Также может быть затруднено опорожнение мочевого пузыря, при необходимости в мочевой пузырь вводят катетер.

После спинальной анестезии может возникнуть головная боль. Это редкое осложнение может потребовать нескольких дней постельного режима и приема обезболивающих препаратов.

Беседа с анестезиологом

Проведению анестезии всегда предшествует беседа с анестезиологом. Если у Вас есть вопросы, обязательно задайте их во время этой беседы! Вам выдадут анкету, где необходимо точно и подробно отметить все данные о состоянии Вашего здоровья, ранее перенесенных и имеющихся заболеваниях и применяемых в настоящее время лекарственных препаратах. Также необходима информация о ранее перенесенных операциях, возможной аллергии на лекарственные препараты и Ваших привычках (занятиях спортом, курении, употреблении алкоголя и т.д.). До операции Вы должны подписать форму согласия на операцию и проведение анестезии.

Подготовка к операции

  • Перед хирургическим вмешательством и анестезией

  • Предупредите врача обо всех изменениях здоровья, в частности для женщин – о начале менструации или о возможной беременности

  • Откажитесь от приема алкоголя и курения за 12 часов до визита в клинику

  • Подготовьтесь к возможной госпитализации на срок более суток.

В день операции

  • Не принимайте еду за 6 часов и напитки за 4 часа до операции

  • Не используйте косметику, лак для ногтей, контактные линзы. Накрашенные или искусственные ногти могут затруднять работу накладываемого на палец датчика слежения за кислородом

  • Принимайте назначенные анестезиологом лекарства не более, чем с одним глотком воды

  • Утром в день операции примите душ

  • В клинику следует прийти в указанное в направлении время

  • Непосредственно перед операцией необходимо переодеться в специальное белье, выданное Вам медсестрой

  • Снимите и отдайте медицинской сестре в отделении все украшения и кольца, очки, контактные линзы и съемные зубные протезы

  • Непосредственно перед операцией посетите туалет

  • При необходимости возьмите с собой в операционную слуховой аппарат или ингалятор, применяемый при астме.

После операции

  • Восстановление после анестезии происходит в послеоперационной палате, где медицинский персонал наблюдает за дыханием, пульсом, артериальным давлением, болевыми ощущениями. При необходимости вводятся обезболивающие препараты и подается кислород. Если Вам была проведена спинальная анестезия, то контролируется также восстановление подвижности и чувствительности в нижних конечностях. В палату стационара Вы будете переведены только после пробуждения при условии удовлетворительного состояния.

  • В зависимости от сложности операции может потребоваться послеоперационное лечение в отделении интенсивной терапии.

  • После операции в области раны может возникнуть боль. Для ее предотвращения или лечения Вам будут вводиться обезболивающие лекарства. У разных людей даже при одинаковых операциях интенсивность болевых ощущений может сильно отличаться. Сильная боль способствует нарушению сна, вызывает страх и раздражительность. Чем быстрее будет достигнут контроль над болью, тем быстрее Вы восстановитесь после перенесенной операции. Не надо терпеть боль! Если Вы почувствовали боль, сообщите об этом медицинской сестре.

  • Даже если операция проводится амбулаторно, и уже вечером Вы сможете уехать домой, покинуть клинику можно только с разрешения анестезиолога или хирурга. Необходимо, чтобы Вас сопровождал кто-то из друзей или близких (для детей сопровождающим не может быть человек, управляющий автомобилем). Все специальные рекомендации будут даны Вам перед выпиской из клиники.

В первые сутки после операции не рекомендуется:

  • Принимать алкоголь, снотворные или психотропные вещества, переедать вечером после операции

  • Управлять автомобилем или пользоваться другими потенциально опасными устройствами

  • Находиться в местах, требующих повышенного внимания, принимать важные решения

  • Оставаться в одиночестве в первые сутки после операции.

Противопоказания к анестезии

Врач не имеет право отказать пациенту в анестезии при проведении оперативного вмешательства.

Для каждого планового вмешательства есть определенный перечень видов анестезии, которые можно использовать. Вид анестезии для каждого пациента определяется во время консультации с анестезиологом перед операцией. Только оценив состояние пациента, сопутствующие заболевания, лекарственные препараты, которые он принимает, анестезиолог может сделать вывод о том, какая именно анестезия подходит конкретному пациенту при конкретной операции. Врач-анестезиолог совместно с пациентом составляет индивидуальный план анестезии.

Если у пациента в прошлом проявлялись аллергические реакции на лидокаин или новокаин, ему проведут анестезию с использованием других препаратов. Так же предварительно может быть рекомендована консультация аллерголога и проведение аллергопроб.

Противопоказания к общей анестезии:

— Тяжелое состояние пациента, когда риск анестезии может оказаться выше риска самой операции. Это может быть недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность, недавно перенесенные операции.

— Анатомические особенности пациента (слишком высокий вес, короткая шея).

В этих случаях анестезиолог совместно с хирургом определяют, какое анестезиологическое пособие подойдет данному пациенту.

Противопоказания к регионарной анестезии (спинальная, эпидуральная):

— отказ самого пациента;

— инфекционный процесс в месте укола;

— татуировка в месте укола – относительное противопоказание; в ряде случаев можно ввести анестезию в другом месте или под другим углом.

Отсрочить проведение анестезии и самой операции врачам придётся в случаях:

— В случае общей анестезии — если пациент не выполнил рекомендации об отказе от приема пищи и жидкости перед операцией.

— В случае регионарной анестезии — если пациент недавно принял антикоагулянтный препарат (разжижающий кровь), и он продолжает действовать. Тогда проведение анестезии возможно только после того, как закончится действие текущей дозы препарата.

Благодаря новым технологиям и современным протоколам проведения анестезии НЕ являются противопоказаниями:

— активное кровотечение,

— тяжелый инфекционный процесс (сепсис),

— сердечно-сосудистые заболевания.

Показания к проведению манипуляций под медикаментозным сном в дополнение к местной анестезии:

 — тяжелое психоэмоциональное состояние,

— поздний возраст и сопутствующие заболевания,

— детский возраст.

 

Анестезия при лапароскопической хирургии: общая и регионарная анестезия

J Minim Access Surg. 2016 январь-март; 12 (1): 4–9.

Сухминдер Джит Сингх Баджва

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж и больница Джан Сагар, Патиала, Пенджаб, Индия

Ашиш Кулшрестха

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж Гиан Сагара , Индия

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж и больница Джан Сагар, Патиала, Пенджаб, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr. Сухминдер Джит Сингх Баджва, дом № — 27-А, Ратан Нагар, Трипури, Патиала — 147 001, Пенджаб, Индия. Электронная почта: [email protected]_rednimhkus

Получено 1 февраля 2015 г .; Принята в 2015 г. 12 мая.

Авторские права: © 2016 Journal of Minimal Access Surgery

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим редактировать, настраивать и использовать работать в некоммерческих целях при условии указания автора и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Использование лапароскопии произвело революцию в области хирургии благодаря своим преимуществам снижения заболеваемости и раннего выздоровления. Лапароскопические процедуры традиционно выполняются под общим наркозом (ГА) из-за респираторных изменений, вызванных пневмоперитонеумом, который является неотъемлемой частью лапароскопии. Точный контроль вентиляции в контролируемых условиях в GA доказал, что он идеально подходит для таких процедур.Однако в последнее время альтернативой лапароскопии стало использование регионарной анестезии (РА). Различные сообщения в литературе свидетельствуют о безопасности использования спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при лапароскопических процедурах. Преимущества РА могут включать в себя: предотвращение манипуляций с дыхательными путями, бодрствование и спонтанное дыхание пациента во время операции, минимальную тошноту и рвоту, эффективную послеоперационную анальгезию и раннее передвижение и восстановление. Однако РА может быть связан с несколькими побочными эффектами, такими как потребность в более высоком уровне чувствительности, более тяжелая гипотензия, дискомфорт в плечах из-за раздражения диафрагмы и затрудненное дыхание, вызванное пневмоперитонеумом.Могут потребоваться дальнейшие исследования, чтобы установить преимущество РА перед ГА для его возможного глобального использования в различных популяциях пациентов.

Ключевые слова: Общая анестезия (ГА), лапароскопия, пневмоперитонеум, спинальная анестезия

ВВЕДЕНИЕ

Внедрение лапароскопии в области хирургии в середине 1950-х произвело революцию в хирургических методах за счет снижения общих медицинских затрат, уменьшения кровотечений , меньше послеоперационных хирургических и легочных осложнений и раннее выздоровление.Постепенный переход от лапароскопии к более сложным хирургическим процедурам привел к модификации существующих анестезиологических методов. Различные эффекты индукции пневмоперитонеума, неотъемлемой части лапароскопии, могут привести к затруднению дыхания и сердечно-сосудистым изменениям, которые лучше всего контролировать с помощью общей анестезии (ГА). [1] С момента начала применения лапароскопии в различных дневных стационарах требуется более подходящая анестезиологическая техника, позволяющая быстрее выздороветь и передвигаться.Развитие анестезиологической медицины в научно и клинически значимых масштабах стимулировало инновации и инициативы в отношении более новых, но более безопасных методов. [2] Успехи в анестезиологии были достигнуты во многих областях, помимо клинически значимых шкал. [3,4,5]

Напротив, достижения в области анестезиологических методов и лекарств в современную эпоху породили и вызвали новые споры в свете новых научные доказательства. Традиционно ГА считалась единственной техникой, и различные мифы и факты препятствовали использованию регионарной анестезии (РА).Среди них основными проблемами были затрудненное дыхание и сердечно-сосудистые изменения, с которыми, как считается, лучше всего справляются с помощью ГА. Более того, анестезиологам удобнее применять ГА при лапароскопических операциях, и в целом наблюдается нежелание проявлять инициативу в отношении достижений в замене методов анестезии.

Недавно было документально подтверждено, что РА столь же благоприятен при лапароскопических операциях. [6] Этот обзор был сделан для сравнения достоинств и недостатков использования РА и ГА в лапароскопической хирургии.

МЕТОДЫ ПОИСКА ЛИТЕРАТУРЫ

Был проведен систематический поиск литературы с использованием поисковых систем, включая PubMed, Google и Google Scholar, с использованием следующих однотекстовых слов и комбинаций: «Лапароскопическая хирургия», «регионарная анестезия», «общая анестезия». »и« спинальная анестезия ». Ссылки на соответствующие статьи были перепроверены, и были включены статьи, сравнивающие РА с ГА при лапароскопической хирургии, и статьи об использовании РА при лапароскопических операциях.

СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПНЕВМОПЕРИТОНА — НЕОБХОДИМЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ

Создание пневмоперитонеума является неотъемлемой частью любой лапароскопической процедуры и обычно выполняется путем вдувания углекислого газа для правильной визуализации внутренних органов брюшной полости и манипуляций с ней. Основные эффекты связаны с повышенным внутрибрюшным давлением, что приводит к различным респираторным, сердечно-сосудистым и неврологическим изменениям.

Сердечно-сосудистые

Сердечно-сосудистые эффекты в основном зависят от внутрибрюшного давления и абсорбции углекислого газа в большой круг кровообращения.При более низком внутрибрюшном давлении менее 15 мм рт. При более высоком внутрибрюшном давлении более 15 мм рт. Задокументированы случаи остановки кровотечения из-за стимуляции блуждающего нерва при введении троакара, растяжения брюшины или эмболизации углекислым газом. [9]

Респираторный

К ним относятся уменьшение объема легких, базальный ателектаз, повышенное внутрилегочное шунтирование, повышенное пиковое и среднее давление в дыхательных путях, и они связаны с повышенным внутрибрюшным давлением и миграцией диафрагмы в головку с уменьшенной экскурсией. Также может быть вероятность эндобронхиальной миграции эндотрахеальной трубки, что приведет к гиперкарбии и гипоксии. [10]

Neurologic

Повышенное внутричерепное давление с последующим снижением церебрального перфузионного давления может происходить из-за гиперкапнии, повышенного внутрибрюшного давления и положения головы вниз.Эти изменения могут быть пагубными для пациентов с пониженной внутричерепной комплаентностью.

Позиционирование

В наиболее распространенных лапароскопических процедурах используется положение Тренделенбурга (головой вверх) или обратного Тренделенбурга (голова вниз), что еще больше усиливает неблагоприятные эффекты пневмоперитонеума. Венозный возврат, сердечный выброс и среднее артериальное давление снижаются еще больше в положении «голова вверх» с увеличением периферического сосудистого и легочного сопротивления. [11] Считается, что ухудшение дыхательной системы максимально влияет на обратную позицию Тренделенбурга, но это также зависит от продолжительности пневмоперитонеума.[12]

ВЫБОР АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИИ — ЛУЧШЕЕ

В связи с недавней тенденцией к использованию лапароскопии в дневных стационарах, методы анестезии изменились, с большим упором на более короткие и более удобные методы. Идеальный метод анестезии для лапароскопической хирургии должен поддерживать стабильные сердечно-сосудистые и респираторные функции, обеспечивать быстрое послеоперационное восстановление, приводить к минимальной послеоперационной тошноте и рвоте (PONV) и обеспечивать хорошее послеоперационное обезболивание для ранней подвижности.

ТРАДИЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА — GA

Использование ГА с контролируемой вентиляцией считается наиболее приемлемой техникой для лапароскопических процедур из-за различных эффектов пневмоперитонеума. Использование быстродействующих и кратковременных внутривенных агентов, таких как пропофол и этомидат, а также ингаляционных агентов, таких как севофлуран и десфлуран, сделало ГА подходящим методом для лапароскопических процедур дневного ухода [13,14]. Опиоидный анальгетик короткого действия ремифентанил также способствует развитию ГА при лапароскопических процедурах, выполняемых в ускоренном режиме.[15] Использование закиси азота в лапароскопических процедурах вызывает споры, но недавняя литература не сообщает о каких-либо клинических преимуществах ее предотвращения против повышенного риска интраоперационной осведомленности. [16] Единственным преимуществом отказа от закиси азота может быть меньшая частота ПОТР. Использование недеполяризующих миорелаксантов короткого действия заменило деполяризующие миорелаксанты, такие как сукцинилхолин, из сбалансированной техники GA для лапароскопических операций, что позволило уменьшить послеоперационную мышечную боль.Более того, все более широкое использование новых препаратов, таких как агонисты альфа-2, помимо традиционно используемых опиоидов, довольно эффективно для ослабления стрессорной реакции во время интубации. [17,18]

Использование дыхательных путей Proseal laryngeal mask (LMA) с контролируемой вентиляцией. может избежать эндотрахеальной интубации у отдельных пациентов, не страдающих ожирением, которым выполняются лапароскопические процедуры, что снижает частоту послеоперационной боли в горле, но ее следует ограничить процедурами с использованием низкого внутрибрюшного давления и легкого наклона.[19,20]

Самым безопасным методом анестезии остается ГА с интубацией трахеи у тех, у кого нет противопоказаний, с поддержанием интраоперационного уровня углекислого газа в конце выдоха (EtCO 2 ) около 35 мм рт. скорость. [21] Следует избегать препаратов, непосредственно угнетающих сердце, с назначением антихолинергических препаратов в случае внезапного скачка тонуса блуждающего нерва во время лапароскопии.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ РА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Использование РА для лапароскопии не было популярным до недавнего времени из-за риска аспирации и затрудненного дыхания, вызванного пневмоперитонеумом, что делало его менее благоприятным для пациента, находящегося в сознании. Тем не менее, РА действительно обеспечивает многочисленные преимущества перед ГА с точки зрения более быстрого восстановления, эффективного послеоперационного обезболивания, отсутствия манипуляций с дыхательными путями, более короткого послеоперационного пребывания, экономической эффективности и снижения PONV. [22,23] Большинство применений РА в прошлом были ограничены популяцией пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, где это доказало свою эффективность. [24,25] Имеются данные о том, что использование РА в лапароскопии, проводимой у бодрствующих пациентов, может приводить к меньшим изменениям в механике дыхания и газы артериальной крови.Ниже перечислены различные регионарные техники, которые можно безопасно использовать при лапароскопических процедурах.

Эпидуральная анестезия

Она стала очень безопасной техникой для операций на нижних отделах брюшной полости, а также для послеоперационной анальгезии, при этом сообщалось только о единичных осложнениях. [26] Он безопасно используется при лапароскопических процедурах, затрагивающих верхнюю часть живота, и, как было показано, не оказывает вредного воздействия на респираторную механику. Эффективность эпидуральной анестезии повышается, а длительный послеоперационный обезболивающий период достигается за счет применения адъюванта с местными анестетиками.[27,28,29] Эпидуральная анестезия может использоваться у пациентов, считающихся непригодными для ГА, с обеспечением эффективной послеоперационной анестезии. [30]

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия может быть более выполнимой и может обеспечить лучшие условия лапароскопического хирургического вмешательства за счет глубокого расслабления мышц и более короткого восстановления. В литературе есть несколько сообщений о безопасном использовании спинальной анестезии при лапароскопических операциях на верхних и нижних отделах живота. [31,32,33] Основными преимуществами спинальной анестезии являются: бодрствующий, спонтанно дышащий пациент; предотвращение манипуляции с дыхательными путями; меньшая частота ПОТР; и обеспечение эффективной послеоперационной анальгезии с более коротким временем восстановления. [34]

Есть несколько проблем, связанных с использованием спинальной анестезии при лапароскопических процедурах. Было отмечено, что частота гипотонии достигает 20,5% и может быть увеличена за счет положения Тренделенбурга и повышения внутрибрюшного давления [35]. Однако различные исследования показывают, что это можно легко предотвратить, предварительно обильно нагружая пациента, уменьшив наклон головы, уменьшив внутрибрюшное давление и обильно используя вазопрессоры. [36,37]

Частота отраженной боли в кончике плеча. варьируется 25-43%; это может беспокоить пациента в послеоперационный период.[38] Предполагается, что этиология является поддиафрагмальным раздражением брюшины пневмоперитонеумом с углекислым газом. Это можно уменьшить за счет снижения внутрибрюшного давления до 8-10 мм рт. вызывают увеличение PaCO 2 из-за абсорбции из брюшины, что приводит к изменениям вентиляции. Однако различные сообщения в литературе подтверждают незначительные изменения либо в PaO 2 , либо в PaCO 2 во время лапароскопической операции под спинальной анестезией. [41]

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии дает много преимуществ по сравнению с любым из этих методов, обеспечивая быстрое начало анестезии по сравнению с одной эпидуральной анестезией и меньшие интратекальные дозы местных анестетиков по сравнению со спинальной анестезией . Это также влечет за собой обеспечение эффективной послеоперационной анальгезии и раннее передвижение пациентов. Частота возникновения побочных эффектов низкая при незначительных изменениях положения пациента и ограничении внутрибрюшного давления.[42]

GA VS RA — ТЕКУЩИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

В развивающихся странах отсутствуют данные о различных достижениях, в основном из-за практики скудного сообщения о достижениях и инновациях. Однако в последнее время в представлении данных наблюдается небольшая тенденция к росту в развивающихся странах, впитывающих эмпиризм и научные данные. [43,44] РА обеспечивает различные преимущества по сравнению с ГА, такие как снижение реакции на хирургический стресс, предотвращение использования инструментов для дыхательных путей, обеспечение эффективных пост-хирургических вмешательств. оперативная анальгезия и раннее передвижение с более низкой частотой тромбоза глубоких вен.В литературе есть многочисленные исследования, сравнивающие ГА и РА при лапароскопической хирургии, что позволяет предположить, что РА может быть хорошей альтернативой. Основными проблемами, связанными с использованием РА, являются ускоренная гипотензия из-за симпатической блокады, изменения вентиляции из-за требуемых более высоких сенсорных уровней, возникновение боли в кончике плеча из-за раздражения диафрагмы и увеличение времени хирургического вмешательства из-за ограничения внутрибрюшной давление.

Туркстани и др. . сравнили ГА со спинальной анестезией у 50 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (ЛХ), и обнаружили значительно более низкие показатели боли при меньшем потреблении анальгетиков в послеоперационном периоде у пациентов со спинальной анестезией.Общая продолжительность пребывания в больнице существенно не различалась, но общая стоимость анестезии была значительно меньше в группе спинальной анестезии. Боль в плече была зарегистрирована у 48% пациентов, а гипотензия наблюдалась также у 8 пациентов, но оба эти осложнения легко контролировались [45].

Имбеллони и др. . в своем сравнении 68 пациентов, перенесших LC под общей или спинальной анестезией, также было установлено, что спинальная анестезия является безопасным и экономически эффективным методом, с 47% -ной частотой боли в кончике плеча и 41% -ной частотой значительной гипотензии, оба из которых реагировали на фармакологические лечение опиоидами и вазопрессорами соответственно.[46]

Эллакани в своем исследовании 40 пациентов, получавших общую или сегментарную грудную спинальную анестезию, обнаружил сравнимые хирургические условия с превосходным послеоперационным обезболиванием и значительно лучшими показателями удовлетворенности пациентов в группе спинальной анестезии. Он также обнаружил 40% случаев значительной гипотонии и около 25% случаев дискомфорта в животе, с которыми легко справиться. Он не обнаружил пациентов с тошнотой и рвотой в группе спинальной анестезии. [47] Однако использование новых противорвотных средств длительного действия, таких как палоносетрон, в значительной степени снижает частоту ПОТР. [48]

Mehta et al . В своем исследовании 60 пациентов также обнаружили лучшую послеоперационную анальгезию со спинальной анестезией по сравнению с GA для LC. Они не обнаружили значительной разницы между группами в отношении интраоперационных осложнений, восстановления, продолжительности пребывания в больнице и степени удовлетворенности. У пациентов, получавших спинальную анестезию, не было случаев тошноты и рвоты.[49]

Все исследования в литературе предполагают, что РА может считаться сопоставимым с ГА при лапароскопических процедурах в отношении хирургических состояний, интра- и послеоперационных осложнений и продолжительности пребывания в больнице, но может превосходить ГА в отношении ПОТР, послеоперационная анальгезия и раннее выздоровление.

Основные черты различных исследований, сравнивающих ГА с РА, показаны в.

Таблица 1

Показаны исследования, сравнивающие ГА и РА при лапароскопической холецистэктомии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лапароскопические процедуры традиционно выполнялись при ГА из-за опасений по поводу связанных с пневмоперитонеумом респираторных изменений, связанных с этим.Однако недавно для этих лапароскопических процедур было введено использование РА. Имеющиеся данные свидетельствуют о безопасности использования спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при лапароскопии с минимальными побочными эффектами, с которыми можно легко справиться с помощью доступных фармакологических препаратов. РА может иметь определенные преимущества перед ГА, такие как отсутствие манипуляций с дыхательными путями, поддержание спонтанного дыхания, эффективная послеоперационная анальгезия, минимальная тошнота и рвота, а также раннее выздоровление и передвижение.Однако безопасность РА при лапароскопических процедурах среди различных групп пациентов все еще требует подтверждения в дальнейших исследованиях. Кроме того, техника анестезии при лапароскопических процедурах остается дискуссионным вопросом и в большинстве случаев зависит от опыта и компетентности анестезиолога.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1.Gerges FJ, Kanazi GE, Jabbour-Khouri SI. Анестезия при лапароскопии: обзор. Дж. Клин Анест. 2006; 18: 67–78. [PubMed] [Google Scholar] 2. Bajwa SJ, Takrouri MS. Инновации, импровизации, проблемы и ограничения: нерассказанная история анестезии в развивающихся странах. Anesth Essays Res. 2014; 8: 1-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Баджва С.Дж., Калра С. Более глубокое понимание практики анестезиологии: биопсихосоциальная перспектива. Саудовская Дж. Анаэст. 2014; 8: 4–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Баджва С.Дж., Джиндал Р. Контроль качества и обеспечение анестезии: необходимость современности. Anesth Essays Res. 2014; 8: 134–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Баджва С.Дж., Калра С. Качественные исследования в анестезиологии: важная практика и необходимость часа. Саудовская Дж. Анаэст. 2013; 7: 477–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Коллинз Л.М., Вагадиа Х. Региональная анестезия для лапароскопии. Anesthesiol Clin Северная Америка. 2001; 19: 43–55. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гутт К.Н., Ониу Т., Мехраби А., Шеммер П., Кашфи А., Краус Т. и др.Сердечно-сосудистые и респираторные осложнения инсуффляции углекислого газа. Dig Surg. 2004. 21: 95–105. [PubMed] [Google Scholar] 8. Цукерман Р.С., Хенеган С. Продолжительность гемодинамической депрессии во время лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc. 2002; 16: 1233–6. [PubMed] [Google Scholar] 9. Спрунг Дж., Абдельмалак Б., Шенвальд П.К. Рецидивирующая полная блокада сердца у здорового пациента при лапароскопической электрокаутеризации маточной трубы. Анестезиология. 1998; 88: 1401–3. [PubMed] [Google Scholar] 10. Раух Р., Хеммерлинг ТМ, Рист М., Якоби К.Э. Влияние пневмоперитонеума и положения пациента на комплаентность дыхательной системы. Дж. Клин Анест. 2001; 13: 361–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хирвонен Э.А., Пойколайнен Э.О., Пяакконен МЭ, Нуутинен ЛС. Неблагоприятные гемодинамические эффекты анестезии, наклона головы и пневмоперитонеума углекислого газа во время лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc. 2000. 14: 272–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Салихоглу З., Демиролук С., Чакмаккая С., Горгун Э., Козе Ю. Влияние положения пациента на механику дыхания во время пневмоперитонеума.Ближний Восток J Anaesthesiol. 2002; 16: 521–8. [PubMed] [Google Scholar] 13. Сингх Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж. Сравнение двух комбинаций препаратов при общей внутривенной анестезии: пропофол-кетамин и пропофол-фентанил. Саудовская Дж. Анаэст. 2010; 4: 72–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Yang H, Choi PT, McChesney J, Buckley N. Индукция севофлуран-ремифентанилом сравнима с пропофол-фентанил-рокуронием при ПОТ после лапароскопической хирургии. Может Дж. Анаэст. 2004; 51: 660–7. [PubMed] [Google Scholar] 16.Tramer M, Moore A, McQuay H. Отсутствие закиси азота при общей анестезии: метаанализ интраоперационной осведомленности и послеоперационной рвоты в рандомизированных контролируемых исследованиях. Br J Anaesth. 1996; 76: 186–93. [PubMed] [Google Scholar] 17. Баджва С., Кульшреста А. Дексмедетомидин: адъювант, широко внедряющийся в клиническую практику. Ann Med Health Sci Res. 2013; 3: 475–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Баджва С.Дж., Каур Дж., Сингх А., Пармар С., Сингх Г., Кулшрестха А. и др. Ослабление прессорной реакции и снижение дозы опиоидов и анестетиков с помощью предоперационного дексмедетомидина.Индийский J Anaesth. 2012; 56: 123–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Мальтби-младший, Берио М.Т., Уотсон, Северная Каролина, Липерт Д., Фик Г.Х. LMA-ProSeal — эффективная альтернатива интубации трахеи при лапароскопической холецистэктомии. Может Дж. Анаэст. 2002; 49: 857–62. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мальтби-младший, Берио М.Т., Уотсон, Северная Каролина, Липерт DJ, Фик Г.Х. LMAClassic и LMA-ProSeal являются эффективными альтернативами эндотрахеальной интубации при гинекологической лапароскопии. Может Дж. Анаэст. 2003. 50: 71–7. [PubMed] [Google Scholar] 21.Салихоглу З., Демиролук С., Дикмен Ю. Механика дыхания у пациентов с ожирением, хронической обструктивной болезнью легких и гипертонией во время пневмоперитонеума. Eur J Anaesthesiol. 2003. 20: 658–61. [PubMed] [Google Scholar] 22. Mazdisnian F, Palmieri A, Hakakha B, Hakakha M, Cambridge C, Lauria B. Офисная микролапароскопия для женской стерилизации под местной анестезией. Стоимость и клинический анализ. J Reprod Med. 2002; 47: 97–100. [PubMed] [Google Scholar] 23. Коллинз Л.М., Вагадиа Х. Региональная анестезия для лапароскопии.Anesthesiol Clin Северная Америка. 2001; 19: 43–55. [PubMed] [Google Scholar] 24. Gramatica L, Jr, Brasesco OE, Mercado Luna A, Martinessi V, Panebianco G, Labaque F и др. Лапароскопическая холецистэктомия проводится под регионарной анестезией пациентам с хронической обструктивной болезнью легких. Surg Endosc. 2002; 16: 472–5. [PubMed] [Google Scholar] 25. Хамад М.А., Эль-Хаттари О.А. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией пневмоперитонеумом закиси азота: технико-экономическое обоснование. Surg Endosc. 2003; 17: 1426–8.[PubMed] [Google Scholar] 26. Джиндал Р., Баджва С.Дж. Парестезии на нескольких уровнях: редкое неврологическое проявление эпидуральной анестезии. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012; 28: 136–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Баджва С., Арора В., Каур Дж., Сингх А., Пармар С.С. Сравнительная оценка дексмедетомидина и фентанила для эпидуральной анальгезии при ортопедических операциях на нижних конечностях. Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 365–70. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Кумар С., Баджва С.Дж. Нейроаксиальные опиоиды в гериатрии: исследование снижения дозы местного анестетика с добавлением суфентанила в хирургии нижних конечностей у пожилых пациентов.Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 142–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж., Сингх Г., Арора В., Гупта С. и др. Дексмедетомидин и клонидин при эпидуральной анестезии: сравнительная оценка. Индийский J Anaesth. 2011; 55: 116–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж., Сингх А., Бакши Г., Сингх К. и др. Добавление клонидина и фентанила к ропивакаину при эпидуральной анестезии при операциях на нижних отделах брюшной полости. Anesth Essays Res. 2010; 4: 9–14.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Vaghadia H, Viskari D, Mitchell GW, Berrill A. Селективная спинальная анестезия для амбулаторной лапароскопии. I: Характеристики трех гипобарических растворов. Может Дж. Анаэст. 2001. 48: 256–60. [PubMed] [Google Scholar] 32. Леннокс PH, Вагадиа Х., Хендерсон С., Мартин Л., Митчелл Г.В. Селективная спинальная анестезия малыми дозами для краткосрочной амбулаторной лапароскопии: характеристики восстановления по сравнению с анестезией десфлураном. Anesth Analg. 2002; 94: 346–50. [PubMed] [Google Scholar] 33.Стюарт А.В., Вагади Х., Коллинз Л, Митчелл Г.В. Селективная спинальная анестезия малыми дозами для краткосрочной амбулаторной гинекологической лапароскопии: характеристики восстановления по сравнению с анестезией пропофолом. Br J Anaesth. 2001; 86: 570–2. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тивари С., Чаухан А., Чатерджи П., Алам MT. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: проспективное рандомизированное исследование. J Minim Access Surg. 2013; 9: 65–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Синха Р., Гурвара АК, Гупта СК.Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: исследование 3492 пациентов. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009; 19: 323–7. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хартман Б., Юнгер А., Класен Дж., Бенсон М., Йост А., Банцаф А. и др. Заболеваемость и факторы риска гипотонии после индукции спинальной анестезии: анализ с автоматическим сбором данных. Anesth Analg. 2002; 94: 1521–9. оглавление. [PubMed] [Google Scholar] 37. Палачева К., Чау-Ин В., Наутхонг П., Уппан К., Камхом Р. Осложнения спинномозговой анестезии в больнице стинагаринд.Thai J Anaesth. 2001; 27: 7–12. [Google Scholar] 38. Цоварас Г., Фафулакис Ф., Працас К., Георгопулу С., Стаматиу Г., Хатцитеофилу С. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: пилотное исследование. Surg Endosc. 2006; 20: 580–2. [PubMed] [Google Scholar] 39. Имбеллони Л. Е., Сант’анна Р., Форнасари М., Фиалью Дж. К. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: сравнительное исследование между традиционной дозой и гипербарическим бупивакаином в низких дозах. Местный Рег Анест. 2011; 4: 41–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40.Бодди А.П., Мехта С., Родс М. Эффект внутрибрюшинной местной анестезии при лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор и метаанализ. Anesth Analg. 2006; 103: 682–8. [PubMed] [Google Scholar] 41. ван Зундерт А.А., Стултиенс Дж., Якимович Дж. Дж., ван ден Борн Б. Е., ван дер Хам В. Г., Вильдсмит Дж. А.. Сегментарная спинальная анестезия при холецистэктомии у пациента с тяжелым заболеванием легких. Br J Anaesth. 2006; 96: 464–6. [PubMed] [Google Scholar] 42. Mane RS, Патил MC, Кедарешвара KS, Саникоп CS. Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия при лапароскопической аппендэктомии у взрослых: серия случаев.Саудовская Дж. Анаэст. 2012; 6: 27–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Singh Bajwa SJ. Анестезиологические исследования и практика в развивающихся странах: подход, ориентированный на пациента, основанный на экономических и фактических данных. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013; 29: 295–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Баджва С.Дж., Калра С. Логический эмпиризм в анестезии: шаг вперед в современной клинической практике. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013; 29: 160–1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Туркстани А., Ибрагейм О., Хайри Г., Алсейф А., Халил Н.Спинальная анестезия по сравнению с общей анестезией при лапароскопической холецистэктомии: исследование экономической эффективности и побочных эффектов. АПИКАРЕ. 2009; 13: 9–14. [Google Scholar] 46. Имбеллони Л. Е., Форнасари М., Фиальо Дж. К., Сант’Анна Р., Кордейро Дж. А. Общая анестезия в сравнении со спинальной анестезией при лапароскопической холецистэктомии. Rev Bras Anestesiol. 2010. 60: 217–27. [PubMed] [Google Scholar] 47. Эллакани М. Сравнительное исследование общей и грудной спинальной анестезии при лапароскопической холецистэктомии. Египетский Дж. Анаэст. 2013; 29: 375–81.[Google Scholar] 48. Баджва С.С., Баджва С.К., Каур Дж., Шарма В., Сингх А., Сингх А. и др. Палоносетрон: новый подход к контролю послеоперационной тошноты и рвоты в дневных стационарах. Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 19–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Мехта П.Дж., Чавда Х.Р., Вадхвана А.П., Пореча ММ. Сравнительный анализ спинальной и общей анестезии при лапароскопической холецистэктомии: контролируемое проспективное рандомизированное исследование. Anesth Essays Res. 2010; 4: 91–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Анестезия при лапароскопической хирургии: общая и региональная анестезия

J Minim Access Surg. 2016 январь-март; 12 (1): 4–9.

Сухминдер Джит Сингх Баджва

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж и больница Джан Сагар, Патиала, Пенджаб, Индия

Ашиш Кулшрестха

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж Гиан Сагара , Индия

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж и больница Джан Сагар, Патиала, Пенджаб, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Сухминдер Джит Сингх Баджва, дом № — 27-А, Ратан Нагар, Трипури, Патиала — 147 001, Пенджаб, Индия. Электронная почта: [email protected]_rednimhkus

Получено 1 февраля 2015 г .; Принята в 2015 г. 12 мая.

Авторские права: © 2016 Journal of Minimal Access Surgery

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим редактировать, настраивать и использовать работать в некоммерческих целях при условии указания автора и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Использование лапароскопии произвело революцию в области хирургии благодаря своим преимуществам снижения заболеваемости и раннего выздоровления. Лапароскопические процедуры традиционно выполняются под общим наркозом (ГА) из-за респираторных изменений, вызванных пневмоперитонеумом, который является неотъемлемой частью лапароскопии. Точный контроль вентиляции в контролируемых условиях в GA доказал, что он идеально подходит для таких процедур.Однако в последнее время альтернативой лапароскопии стало использование регионарной анестезии (РА). Различные сообщения в литературе свидетельствуют о безопасности использования спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при лапароскопических процедурах. Преимущества РА могут включать в себя: предотвращение манипуляций с дыхательными путями, бодрствование и спонтанное дыхание пациента во время операции, минимальную тошноту и рвоту, эффективную послеоперационную анальгезию и раннее передвижение и восстановление. Однако РА может быть связан с несколькими побочными эффектами, такими как потребность в более высоком уровне чувствительности, более тяжелая гипотензия, дискомфорт в плечах из-за раздражения диафрагмы и затрудненное дыхание, вызванное пневмоперитонеумом.Могут потребоваться дальнейшие исследования, чтобы установить преимущество РА перед ГА для его возможного глобального использования в различных популяциях пациентов.

Ключевые слова: Общая анестезия (ГА), лапароскопия, пневмоперитонеум, спинальная анестезия

ВВЕДЕНИЕ

Внедрение лапароскопии в области хирургии в середине 1950-х произвело революцию в хирургических методах за счет снижения общих медицинских затрат, уменьшения кровотечений , меньше послеоперационных хирургических и легочных осложнений и раннее выздоровление.Постепенный переход от лапароскопии к более сложным хирургическим процедурам привел к модификации существующих анестезиологических методов. Различные эффекты индукции пневмоперитонеума, неотъемлемой части лапароскопии, могут привести к затруднению дыхания и сердечно-сосудистым изменениям, которые лучше всего контролировать с помощью общей анестезии (ГА). [1] С момента начала применения лапароскопии в различных дневных стационарах требуется более подходящая анестезиологическая техника, позволяющая быстрее выздороветь и передвигаться.Развитие анестезиологической медицины в научно и клинически значимых масштабах стимулировало инновации и инициативы в отношении более новых, но более безопасных методов. [2] Успехи в анестезиологии были достигнуты во многих областях, помимо клинически значимых шкал. [3,4,5]

Напротив, достижения в области анестезиологических методов и лекарств в современную эпоху породили и вызвали новые споры в свете новых научные доказательства. Традиционно ГА считалась единственной техникой, и различные мифы и факты препятствовали использованию регионарной анестезии (РА).Среди них основными проблемами были затрудненное дыхание и сердечно-сосудистые изменения, с которыми, как считается, лучше всего справляются с помощью ГА. Более того, анестезиологам удобнее применять ГА при лапароскопических операциях, и в целом наблюдается нежелание проявлять инициативу в отношении достижений в замене методов анестезии.

Недавно было документально подтверждено, что РА столь же благоприятен при лапароскопических операциях. [6] Этот обзор был сделан для сравнения достоинств и недостатков использования РА и ГА в лапароскопической хирургии.

МЕТОДЫ ПОИСКА ЛИТЕРАТУРЫ

Был проведен систематический поиск литературы с использованием поисковых систем, включая PubMed, Google и Google Scholar, с использованием следующих однотекстовых слов и комбинаций: «Лапароскопическая хирургия», «регионарная анестезия», «общая анестезия». »и« спинальная анестезия ». Ссылки на соответствующие статьи были перепроверены, и были включены статьи, сравнивающие РА с ГА при лапароскопической хирургии, и статьи об использовании РА при лапароскопических операциях.

СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПНЕВМОПЕРИТОНА — НЕОБХОДИМЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ

Создание пневмоперитонеума является неотъемлемой частью любой лапароскопической процедуры и обычно выполняется путем вдувания углекислого газа для правильной визуализации внутренних органов брюшной полости и манипуляций с ней. Основные эффекты связаны с повышенным внутрибрюшным давлением, что приводит к различным респираторным, сердечно-сосудистым и неврологическим изменениям.

Сердечно-сосудистые

Сердечно-сосудистые эффекты в основном зависят от внутрибрюшного давления и абсорбции углекислого газа в большой круг кровообращения.При более низком внутрибрюшном давлении менее 15 мм рт. При более высоком внутрибрюшном давлении более 15 мм рт. Задокументированы случаи остановки кровотечения из-за стимуляции блуждающего нерва при введении троакара, растяжения брюшины или эмболизации углекислым газом.[9]

Респираторный

К ним относятся уменьшение объема легких, базальный ателектаз, повышенное внутрилегочное шунтирование, повышенное пиковое и среднее давление в дыхательных путях, и они связаны с повышенным внутрибрюшным давлением и миграцией диафрагмы в головку с уменьшенной экскурсией. Также может быть вероятность эндобронхиальной миграции эндотрахеальной трубки, что приведет к гиперкарбии и гипоксии. [10]

Neurologic

Повышенное внутричерепное давление с последующим снижением церебрального перфузионного давления может происходить из-за гиперкапнии, повышенного внутрибрюшного давления и положения головы вниз.Эти изменения могут быть пагубными для пациентов с пониженной внутричерепной комплаентностью.

Позиционирование

В наиболее распространенных лапароскопических процедурах используется положение Тренделенбурга (головой вверх) или обратного Тренделенбурга (голова вниз), что еще больше усиливает неблагоприятные эффекты пневмоперитонеума. Венозный возврат, сердечный выброс и среднее артериальное давление снижаются еще больше в положении «голова вверх» с увеличением периферического сосудистого и легочного сопротивления. [11] Считается, что ухудшение дыхательной системы максимально влияет на обратную позицию Тренделенбурга, но это также зависит от продолжительности пневмоперитонеума.[12]

ВЫБОР АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИИ — ЛУЧШЕЕ

В связи с недавней тенденцией к использованию лапароскопии в дневных стационарах, методы анестезии изменились, с большим упором на более короткие и более удобные методы. Идеальный метод анестезии для лапароскопической хирургии должен поддерживать стабильные сердечно-сосудистые и респираторные функции, обеспечивать быстрое послеоперационное восстановление, приводить к минимальной послеоперационной тошноте и рвоте (PONV) и обеспечивать хорошее послеоперационное обезболивание для ранней подвижности.

ТРАДИЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА — GA

Использование ГА с контролируемой вентиляцией считается наиболее приемлемой техникой для лапароскопических процедур из-за различных эффектов пневмоперитонеума. Использование быстродействующих и кратковременных внутривенных агентов, таких как пропофол и этомидат, а также ингаляционных агентов, таких как севофлуран и десфлуран, сделало ГА подходящим методом для лапароскопических процедур дневного ухода [13,14]. Опиоидный анальгетик короткого действия ремифентанил также способствует развитию ГА при лапароскопических процедурах, выполняемых в ускоренном режиме.[15] Использование закиси азота в лапароскопических процедурах вызывает споры, но недавняя литература не сообщает о каких-либо клинических преимуществах ее предотвращения против повышенного риска интраоперационной осведомленности. [16] Единственным преимуществом отказа от закиси азота может быть меньшая частота ПОТР. Использование недеполяризующих миорелаксантов короткого действия заменило деполяризующие миорелаксанты, такие как сукцинилхолин, из сбалансированной техники GA для лапароскопических операций, что позволило уменьшить послеоперационную мышечную боль.Более того, все более широкое использование новых препаратов, таких как агонисты альфа-2, помимо традиционно используемых опиоидов, довольно эффективно для ослабления стрессорной реакции во время интубации. [17,18]

Использование дыхательных путей Proseal laryngeal mask (LMA) с контролируемой вентиляцией. может избежать эндотрахеальной интубации у отдельных пациентов, не страдающих ожирением, которым выполняются лапароскопические процедуры, что снижает частоту послеоперационной боли в горле, но ее следует ограничить процедурами с использованием низкого внутрибрюшного давления и легкого наклона.[19,20]

Самым безопасным методом анестезии остается ГА с интубацией трахеи у тех, у кого нет противопоказаний, с поддержанием интраоперационного уровня углекислого газа в конце выдоха (EtCO 2 ) около 35 мм рт. скорость. [21] Следует избегать препаратов, непосредственно угнетающих сердце, с назначением антихолинергических препаратов в случае внезапного скачка тонуса блуждающего нерва во время лапароскопии.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ РА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Использование РА для лапароскопии не было популярным до недавнего времени из-за риска аспирации и затрудненного дыхания, вызванного пневмоперитонеумом, что делало его менее благоприятным для пациента, находящегося в сознании.Тем не менее, РА действительно обеспечивает многочисленные преимущества перед ГА с точки зрения более быстрого восстановления, эффективного послеоперационного обезболивания, отсутствия манипуляций с дыхательными путями, более короткого послеоперационного пребывания, экономической эффективности и снижения PONV. [22,23] Большинство применений РА в прошлом были ограничены популяцией пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, где это доказало свою эффективность. [24,25] Имеются данные о том, что использование РА в лапароскопии, проводимой у бодрствующих пациентов, может приводить к меньшим изменениям в механике дыхания и газы артериальной крови. Ниже перечислены различные регионарные техники, которые можно безопасно использовать при лапароскопических процедурах.

Эпидуральная анестезия

Она стала очень безопасной техникой для операций на нижних отделах брюшной полости, а также для послеоперационной анальгезии, при этом сообщалось только о единичных осложнениях. [26] Он безопасно используется при лапароскопических процедурах, затрагивающих верхнюю часть живота, и, как было показано, не оказывает вредного воздействия на респираторную механику. Эффективность эпидуральной анестезии повышается, а длительный послеоперационный обезболивающий период достигается за счет применения адъюванта с местными анестетиками.[27,28,29] Эпидуральная анестезия может использоваться у пациентов, считающихся непригодными для ГА, с обеспечением эффективной послеоперационной анестезии. [30]

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия может быть более выполнимой и может обеспечить лучшие условия лапароскопического хирургического вмешательства за счет глубокого расслабления мышц и более короткого восстановления. В литературе есть несколько сообщений о безопасном использовании спинальной анестезии при лапароскопических операциях на верхних и нижних отделах живота. [31,32,33] Основными преимуществами спинальной анестезии являются: бодрствующий, спонтанно дышащий пациент; предотвращение манипуляции с дыхательными путями; меньшая частота ПОТР; и обеспечение эффективной послеоперационной анальгезии с более коротким временем восстановления.[34]

Есть несколько проблем, связанных с использованием спинальной анестезии при лапароскопических процедурах. Было отмечено, что частота гипотонии достигает 20,5% и может быть увеличена за счет положения Тренделенбурга и повышения внутрибрюшного давления [35]. Однако различные исследования показывают, что это можно легко предотвратить, предварительно обильно нагружая пациента, уменьшив наклон головы, уменьшив внутрибрюшное давление и обильно используя вазопрессоры. [36,37]

Частота отраженной боли в кончике плеча. варьируется 25-43%; это может беспокоить пациента в послеоперационный период. [38] Предполагается, что этиология является поддиафрагмальным раздражением брюшины пневмоперитонеумом с углекислым газом. Это можно уменьшить за счет снижения внутрибрюшного давления до 8-10 мм рт. вызывают увеличение PaCO 2 из-за абсорбции из брюшины, что приводит к изменениям вентиляции. Однако различные сообщения в литературе подтверждают незначительные изменения либо в PaO 2 , либо в PaCO 2 во время лапароскопической операции под спинальной анестезией.[41]

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии дает много преимуществ по сравнению с любым из этих методов, обеспечивая быстрое начало анестезии по сравнению с одной эпидуральной анестезией и меньшие интратекальные дозы местных анестетиков по сравнению со спинальной анестезией . Это также влечет за собой обеспечение эффективной послеоперационной анальгезии и раннее передвижение пациентов. Частота возникновения побочных эффектов низкая при незначительных изменениях положения пациента и ограничении внутрибрюшного давления. [42]

GA VS RA — ТЕКУЩИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

В развивающихся странах отсутствуют данные о различных достижениях, в основном из-за практики скудного сообщения о достижениях и инновациях. Однако в последнее время в представлении данных наблюдается небольшая тенденция к росту в развивающихся странах, впитывающих эмпиризм и научные данные. [43,44] РА обеспечивает различные преимущества по сравнению с ГА, такие как снижение реакции на хирургический стресс, предотвращение использования инструментов для дыхательных путей, обеспечение эффективных пост-хирургических вмешательств. оперативная анальгезия и раннее передвижение с более низкой частотой тромбоза глубоких вен.В литературе есть многочисленные исследования, сравнивающие ГА и РА при лапароскопической хирургии, что позволяет предположить, что РА может быть хорошей альтернативой. Основными проблемами, связанными с использованием РА, являются ускоренная гипотензия из-за симпатической блокады, изменения вентиляции из-за требуемых более высоких сенсорных уровней, возникновение боли в кончике плеча из-за раздражения диафрагмы и увеличение времени хирургического вмешательства из-за ограничения внутрибрюшной давление.

Туркстани и др. . сравнили ГА со спинальной анестезией у 50 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (ЛХ), и обнаружили значительно более низкие показатели боли при меньшем потреблении анальгетиков в послеоперационном периоде у пациентов со спинальной анестезией.Общая продолжительность пребывания в больнице существенно не различалась, но общая стоимость анестезии была значительно меньше в группе спинальной анестезии. Боль в плече была зарегистрирована у 48% пациентов, а гипотензия наблюдалась также у 8 пациентов, но оба эти осложнения легко контролировались [45].

Имбеллони и др. . в своем сравнении 68 пациентов, перенесших LC под общей или спинальной анестезией, также было установлено, что спинальная анестезия является безопасным и экономически эффективным методом, с 47% -ной частотой боли в кончике плеча и 41% -ной частотой значительной гипотензии, оба из которых реагировали на фармакологические лечение опиоидами и вазопрессорами соответственно. [46]

Эллакани в своем исследовании 40 пациентов, получавших общую или сегментарную грудную спинальную анестезию, обнаружил сравнимые хирургические условия с превосходным послеоперационным обезболиванием и значительно лучшими показателями удовлетворенности пациентов в группе спинальной анестезии. Он также обнаружил 40% случаев значительной гипотонии и около 25% случаев дискомфорта в животе, с которыми легко справиться. Он не обнаружил пациентов с тошнотой и рвотой в группе спинальной анестезии.[47] Однако использование новых противорвотных средств длительного действия, таких как палоносетрон, в значительной степени снижает частоту ПОТР. [48]

Mehta et al . В своем исследовании 60 пациентов также обнаружили лучшую послеоперационную анальгезию со спинальной анестезией по сравнению с GA для LC. Они не обнаружили значительной разницы между группами в отношении интраоперационных осложнений, восстановления, продолжительности пребывания в больнице и степени удовлетворенности. У пациентов, получавших спинальную анестезию, не было случаев тошноты и рвоты.[49]

Все исследования в литературе предполагают, что РА может считаться сопоставимым с ГА при лапароскопических процедурах в отношении хирургических состояний, интра- и послеоперационных осложнений и продолжительности пребывания в больнице, но может превосходить ГА в отношении ПОТР, послеоперационная анальгезия и раннее выздоровление.

Основные черты различных исследований, сравнивающих ГА с РА, показаны в.

Таблица 1

Показаны исследования, сравнивающие ГА и РА при лапароскопической холецистэктомии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лапароскопические процедуры традиционно выполнялись при ГА из-за опасений по поводу связанных с пневмоперитонеумом респираторных изменений, связанных с этим.Однако недавно для этих лапароскопических процедур было введено использование РА. Имеющиеся данные свидетельствуют о безопасности использования спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при лапароскопии с минимальными побочными эффектами, с которыми можно легко справиться с помощью доступных фармакологических препаратов. РА может иметь определенные преимущества перед ГА, такие как отсутствие манипуляций с дыхательными путями, поддержание спонтанного дыхания, эффективная послеоперационная анальгезия, минимальная тошнота и рвота, а также раннее выздоровление и передвижение.Однако безопасность РА при лапароскопических процедурах среди различных групп пациентов все еще требует подтверждения в дальнейших исследованиях. Кроме того, техника анестезии при лапароскопических процедурах остается дискуссионным вопросом и в большинстве случаев зависит от опыта и компетентности анестезиолога.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1.Gerges FJ, Kanazi GE, Jabbour-Khouri SI. Анестезия при лапароскопии: обзор. Дж. Клин Анест. 2006; 18: 67–78. [PubMed] [Google Scholar] 2. Bajwa SJ, Takrouri MS. Инновации, импровизации, проблемы и ограничения: нерассказанная история анестезии в развивающихся странах. Anesth Essays Res. 2014; 8: 1-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Баджва С.Дж., Калра С. Более глубокое понимание практики анестезиологии: биопсихосоциальная перспектива. Саудовская Дж. Анаэст. 2014; 8: 4–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Баджва С.Дж., Джиндал Р. Контроль качества и обеспечение анестезии: необходимость современности. Anesth Essays Res. 2014; 8: 134–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Баджва С.Дж., Калра С. Качественные исследования в анестезиологии: важная практика и необходимость часа. Саудовская Дж. Анаэст. 2013; 7: 477–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Коллинз Л.М., Вагадиа Х. Региональная анестезия для лапароскопии. Anesthesiol Clin Северная Америка. 2001; 19: 43–55. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гутт К.Н., Ониу Т., Мехраби А., Шеммер П., Кашфи А., Краус Т. и др.Сердечно-сосудистые и респираторные осложнения инсуффляции углекислого газа. Dig Surg. 2004. 21: 95–105. [PubMed] [Google Scholar] 8. Цукерман Р.С., Хенеган С. Продолжительность гемодинамической депрессии во время лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc. 2002; 16: 1233–6. [PubMed] [Google Scholar] 9. Спрунг Дж., Абдельмалак Б., Шенвальд П.К. Рецидивирующая полная блокада сердца у здорового пациента при лапароскопической электрокаутеризации маточной трубы. Анестезиология. 1998; 88: 1401–3. [PubMed] [Google Scholar] 10.Раух Р., Хеммерлинг ТМ, Рист М., Якоби К.Э. Влияние пневмоперитонеума и положения пациента на комплаентность дыхательной системы. Дж. Клин Анест. 2001; 13: 361–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хирвонен Э.А., Пойколайнен Э.О., Пяакконен МЭ, Нуутинен ЛС. Неблагоприятные гемодинамические эффекты анестезии, наклона головы и пневмоперитонеума углекислого газа во время лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc. 2000. 14: 272–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Салихоглу З., Демиролук С., Чакмаккая С., Горгун Э., Козе Ю. Влияние положения пациента на механику дыхания во время пневмоперитонеума.Ближний Восток J Anaesthesiol. 2002; 16: 521–8. [PubMed] [Google Scholar] 13. Сингх Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж. Сравнение двух комбинаций препаратов при общей внутривенной анестезии: пропофол-кетамин и пропофол-фентанил. Саудовская Дж. Анаэст. 2010; 4: 72–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Yang H, Choi PT, McChesney J, Buckley N. Индукция севофлуран-ремифентанилом сравнима с пропофол-фентанил-рокуронием при ПОТ после лапароскопической хирургии. Может Дж. Анаэст. 2004; 51: 660–7. [PubMed] [Google Scholar] 16.Tramer M, Moore A, McQuay H. Отсутствие закиси азота при общей анестезии: метаанализ интраоперационной осведомленности и послеоперационной рвоты в рандомизированных контролируемых исследованиях. Br J Anaesth. 1996; 76: 186–93. [PubMed] [Google Scholar] 17. Баджва С., Кульшреста А. Дексмедетомидин: адъювант, широко внедряющийся в клиническую практику. Ann Med Health Sci Res. 2013; 3: 475–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Баджва С.Дж., Каур Дж., Сингх А., Пармар С. , Сингх Г., Кулшрестха А. и др. Ослабление прессорной реакции и снижение дозы опиоидов и анестетиков с помощью предоперационного дексмедетомидина.Индийский J Anaesth. 2012; 56: 123–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Мальтби-младший, Берио М.Т., Уотсон, Северная Каролина, Липерт Д., Фик Г.Х. LMA-ProSeal — эффективная альтернатива интубации трахеи при лапароскопической холецистэктомии. Может Дж. Анаэст. 2002; 49: 857–62. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мальтби-младший, Берио М.Т., Уотсон, Северная Каролина, Липерт DJ, Фик Г.Х. LMAClassic и LMA-ProSeal являются эффективными альтернативами эндотрахеальной интубации при гинекологической лапароскопии. Может Дж. Анаэст. 2003. 50: 71–7. [PubMed] [Google Scholar] 21.Салихоглу З., Демиролук С., Дикмен Ю. Механика дыхания у пациентов с ожирением, хронической обструктивной болезнью легких и гипертонией во время пневмоперитонеума. Eur J Anaesthesiol. 2003. 20: 658–61. [PubMed] [Google Scholar] 22. Mazdisnian F, Palmieri A, Hakakha B, Hakakha M, Cambridge C, Lauria B. Офисная микролапароскопия для женской стерилизации под местной анестезией. Стоимость и клинический анализ. J Reprod Med. 2002; 47: 97–100. [PubMed] [Google Scholar] 23. Коллинз Л.М., Вагадиа Х. Региональная анестезия для лапароскопии.Anesthesiol Clin Северная Америка. 2001; 19: 43–55. [PubMed] [Google Scholar] 24. Gramatica L, Jr, Brasesco OE, Mercado Luna A, Martinessi V, Panebianco G, Labaque F и др. Лапароскопическая холецистэктомия проводится под регионарной анестезией пациентам с хронической обструктивной болезнью легких. Surg Endosc. 2002; 16: 472–5. [PubMed] [Google Scholar] 25. Хамад М.А., Эль-Хаттари О.А. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией пневмоперитонеумом закиси азота: технико-экономическое обоснование. Surg Endosc. 2003; 17: 1426–8.[PubMed] [Google Scholar] 26. Джиндал Р., Баджва С.Дж. Парестезии на нескольких уровнях: редкое неврологическое проявление эпидуральной анестезии. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012; 28: 136–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Баджва С., Арора В., Каур Дж., Сингх А., Пармар С.С. Сравнительная оценка дексмедетомидина и фентанила для эпидуральной анальгезии при ортопедических операциях на нижних конечностях. Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 365–70. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Кумар С., Баджва С.Дж. Нейроаксиальные опиоиды в гериатрии: исследование снижения дозы местного анестетика с добавлением суфентанила в хирургии нижних конечностей у пожилых пациентов.Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 142–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж., Сингх Г., Арора В., Гупта С. и др. Дексмедетомидин и клонидин при эпидуральной анестезии: сравнительная оценка. Индийский J Anaesth. 2011; 55: 116–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж., Сингх А., Бакши Г., Сингх К. и др. Добавление клонидина и фентанила к ропивакаину при эпидуральной анестезии при операциях на нижних отделах брюшной полости. Anesth Essays Res. 2010; 4: 9–14.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Vaghadia H, Viskari D, Mitchell GW, Berrill A. Селективная спинальная анестезия для амбулаторной лапароскопии. I: Характеристики трех гипобарических растворов. Может Дж. Анаэст. 2001. 48: 256–60. [PubMed] [Google Scholar] 32. Леннокс PH, Вагадиа Х., Хендерсон С., Мартин Л., Митчелл Г.В. Селективная спинальная анестезия малыми дозами для краткосрочной амбулаторной лапароскопии: характеристики восстановления по сравнению с анестезией десфлураном. Anesth Analg. 2002; 94: 346–50. [PubMed] [Google Scholar] 33.Стюарт А.В., Вагади Х., Коллинз Л, Митчелл Г.В. Селективная спинальная анестезия малыми дозами для краткосрочной амбулаторной гинекологической лапароскопии: характеристики восстановления по сравнению с анестезией пропофолом. Br J Anaesth. 2001; 86: 570–2. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тивари С., Чаухан А., Чатерджи П., Алам MT. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: проспективное рандомизированное исследование. J Minim Access Surg. 2013; 9: 65–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Синха Р., Гурвара АК, Гупта СК.Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: исследование 3492 пациентов. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009; 19: 323–7. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хартман Б., Юнгер А., Класен Дж., Бенсон М., Йост А., Банцаф А. и др. Заболеваемость и факторы риска гипотонии после индукции спинальной анестезии: анализ с автоматическим сбором данных. Anesth Analg. 2002; 94: 1521–9. оглавление. [PubMed] [Google Scholar] 37. Палачева К., Чау-Ин В., Наутхонг П., Уппан К., Камхом Р. Осложнения спинномозговой анестезии в больнице стинагаринд.Thai J Anaesth. 2001; 27: 7–12. [Google Scholar] 38. Цоварас Г., Фафулакис Ф., Працас К., Георгопулу С., Стаматиу Г., Хатцитеофилу С. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: пилотное исследование. Surg Endosc. 2006; 20: 580–2. [PubMed] [Google Scholar] 39. Имбеллони Л. Е., Сант’анна Р., Форнасари М., Фиалью Дж. К. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: сравнительное исследование между традиционной дозой и гипербарическим бупивакаином в низких дозах. Местный Рег Анест. 2011; 4: 41–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40.Бодди А.П., Мехта С., Родс М. Эффект внутрибрюшинной местной анестезии при лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор и метаанализ. Anesth Analg. 2006; 103: 682–8. [PubMed] [Google Scholar] 41. ван Зундерт А.А., Стултиенс Дж., Якимович Дж. Дж., ван ден Борн Б. Е., ван дер Хам В. Г., Вильдсмит Дж. А.. Сегментарная спинальная анестезия при холецистэктомии у пациента с тяжелым заболеванием легких. Br J Anaesth. 2006; 96: 464–6. [PubMed] [Google Scholar] 42. Mane RS, Патил MC, Кедарешвара KS, Саникоп CS. Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия при лапароскопической аппендэктомии у взрослых: серия случаев.Саудовская Дж. Анаэст. 2012; 6: 27–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Singh Bajwa SJ. Анестезиологические исследования и практика в развивающихся странах: подход, ориентированный на пациента, основанный на экономических и фактических данных. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013; 29: 295–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Баджва С.Дж., Калра С. Логический эмпиризм в анестезии: шаг вперед в современной клинической практике. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013; 29: 160–1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Туркстани А., Ибрагейм О., Хайри Г., Алсейф А., Халил Н.Спинальная анестезия по сравнению с общей анестезией при лапароскопической холецистэктомии: исследование экономической эффективности и побочных эффектов. АПИКАРЕ. 2009; 13: 9–14. [Google Scholar] 46. Имбеллони Л. Е., Форнасари М., Фиальо Дж. К., Сант’Анна Р., Кордейро Дж. А. Общая анестезия в сравнении со спинальной анестезией при лапароскопической холецистэктомии. Rev Bras Anestesiol. 2010. 60: 217–27. [PubMed] [Google Scholar] 47. Эллакани М. Сравнительное исследование общей и грудной спинальной анестезии при лапароскопической холецистэктомии. Египетский Дж. Анаэст. 2013; 29: 375–81.[Google Scholar] 48. Баджва С.С., Баджва С.К. , Каур Дж., Шарма В., Сингх А., Сингх А. и др. Палоносетрон: новый подход к контролю послеоперационной тошноты и рвоты в дневных стационарах. Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 19–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Мехта П.Дж., Чавда Х.Р., Вадхвана А.П., Пореча ММ. Сравнительный анализ спинальной и общей анестезии при лапароскопической холецистэктомии: контролируемое проспективное рандомизированное исследование. Anesth Essays Res. 2010; 4: 91–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Анестезия при лапароскопической хирургии: общая и региональная анестезия

J Minim Access Surg.2016 январь-март; 12 (1): 4–9.

Сухминдер Джит Сингх Баджва

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж и больница Джан Сагар, Патиала, Пенджаб, Индия

Ашиш Кулшрестха

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж Гиан Сагара , Индия

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж и больница Джан Сагар, Патиала, Пенджаб, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr. Сухминдер Джит Сингх Баджва, дом № — 27-А, Ратан Нагар, Трипури, Патиала — 147 001, Пенджаб, Индия. Электронная почта: [email protected]_rednimhkus

Получено 1 февраля 2015 г .; Принята в 2015 г. 12 мая.

Авторские права: © 2016 Journal of Minimal Access Surgery

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим редактировать, настраивать и использовать работать в некоммерческих целях при условии указания автора и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Использование лапароскопии произвело революцию в области хирургии благодаря своим преимуществам снижения заболеваемости и раннего выздоровления. Лапароскопические процедуры традиционно выполняются под общим наркозом (ГА) из-за респираторных изменений, вызванных пневмоперитонеумом, который является неотъемлемой частью лапароскопии. Точный контроль вентиляции в контролируемых условиях в GA доказал, что он идеально подходит для таких процедур.Однако в последнее время альтернативой лапароскопии стало использование регионарной анестезии (РА). Различные сообщения в литературе свидетельствуют о безопасности использования спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при лапароскопических процедурах. Преимущества РА могут включать в себя: предотвращение манипуляций с дыхательными путями, бодрствование и спонтанное дыхание пациента во время операции, минимальную тошноту и рвоту, эффективную послеоперационную анальгезию и раннее передвижение и восстановление. Однако РА может быть связан с несколькими побочными эффектами, такими как потребность в более высоком уровне чувствительности, более тяжелая гипотензия, дискомфорт в плечах из-за раздражения диафрагмы и затрудненное дыхание, вызванное пневмоперитонеумом.Могут потребоваться дальнейшие исследования, чтобы установить преимущество РА перед ГА для его возможного глобального использования в различных популяциях пациентов.

Ключевые слова: Общая анестезия (ГА), лапароскопия, пневмоперитонеум, спинальная анестезия

ВВЕДЕНИЕ

Внедрение лапароскопии в области хирургии в середине 1950-х произвело революцию в хирургических методах за счет снижения общих медицинских затрат, уменьшения кровотечений , меньше послеоперационных хирургических и легочных осложнений и раннее выздоровление.Постепенный переход от лапароскопии к более сложным хирургическим процедурам привел к модификации существующих анестезиологических методов. Различные эффекты индукции пневмоперитонеума, неотъемлемой части лапароскопии, могут привести к затруднению дыхания и сердечно-сосудистым изменениям, которые лучше всего контролировать с помощью общей анестезии (ГА). [1] С момента начала применения лапароскопии в различных дневных стационарах требуется более подходящая анестезиологическая техника, позволяющая быстрее выздороветь и передвигаться.Развитие анестезиологической медицины в научно и клинически значимых масштабах стимулировало инновации и инициативы в отношении более новых, но более безопасных методов. [2] Успехи в анестезиологии были достигнуты во многих областях, помимо клинически значимых шкал. [3,4,5]

Напротив, достижения в области анестезиологических методов и лекарств в современную эпоху породили и вызвали новые споры в свете новых научные доказательства. Традиционно ГА считалась единственной техникой, и различные мифы и факты препятствовали использованию регионарной анестезии (РА).Среди них основными проблемами были затрудненное дыхание и сердечно-сосудистые изменения, с которыми, как считается, лучше всего справляются с помощью ГА. Более того, анестезиологам удобнее применять ГА при лапароскопических операциях, и в целом наблюдается нежелание проявлять инициативу в отношении достижений в замене методов анестезии.

Недавно было документально подтверждено, что РА столь же благоприятен при лапароскопических операциях. [6] Этот обзор был сделан для сравнения достоинств и недостатков использования РА и ГА в лапароскопической хирургии.

МЕТОДЫ ПОИСКА ЛИТЕРАТУРЫ

Был проведен систематический поиск литературы с использованием поисковых систем, включая PubMed, Google и Google Scholar, с использованием следующих однотекстовых слов и комбинаций: «Лапароскопическая хирургия», «регионарная анестезия», «общая анестезия». »и« спинальная анестезия ». Ссылки на соответствующие статьи были перепроверены, и были включены статьи, сравнивающие РА с ГА при лапароскопической хирургии, и статьи об использовании РА при лапароскопических операциях.

СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПНЕВМОПЕРИТОНА — НЕОБХОДИМЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ

Создание пневмоперитонеума является неотъемлемой частью любой лапароскопической процедуры и обычно выполняется путем вдувания углекислого газа для правильной визуализации внутренних органов брюшной полости и манипуляций с ней. Основные эффекты связаны с повышенным внутрибрюшным давлением, что приводит к различным респираторным, сердечно-сосудистым и неврологическим изменениям.

Сердечно-сосудистые

Сердечно-сосудистые эффекты в основном зависят от внутрибрюшного давления и абсорбции углекислого газа в большой круг кровообращения.При более низком внутрибрюшном давлении менее 15 мм рт. При более высоком внутрибрюшном давлении более 15 мм рт. Задокументированы случаи остановки кровотечения из-за стимуляции блуждающего нерва при введении троакара, растяжения брюшины или эмболизации углекислым газом.[9]

Респираторный

К ним относятся уменьшение объема легких, базальный ателектаз, повышенное внутрилегочное шунтирование, повышенное пиковое и среднее давление в дыхательных путях, и они связаны с повышенным внутрибрюшным давлением и миграцией диафрагмы в головку с уменьшенной экскурсией. Также может быть вероятность эндобронхиальной миграции эндотрахеальной трубки, что приведет к гиперкарбии и гипоксии. [10]

Neurologic

Повышенное внутричерепное давление с последующим снижением церебрального перфузионного давления может происходить из-за гиперкапнии, повышенного внутрибрюшного давления и положения головы вниз.Эти изменения могут быть пагубными для пациентов с пониженной внутричерепной комплаентностью.

Позиционирование

В наиболее распространенных лапароскопических процедурах используется положение Тренделенбурга (головой вверх) или обратного Тренделенбурга (голова вниз), что еще больше усиливает неблагоприятные эффекты пневмоперитонеума. Венозный возврат, сердечный выброс и среднее артериальное давление снижаются еще больше в положении «голова вверх» с увеличением периферического сосудистого и легочного сопротивления. [11] Считается, что ухудшение дыхательной системы максимально влияет на обратную позицию Тренделенбурга, но это также зависит от продолжительности пневмоперитонеума.[12]

ВЫБОР АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИИ — ЛУЧШЕЕ

В связи с недавней тенденцией к использованию лапароскопии в дневных стационарах, методы анестезии изменились, с большим упором на более короткие и более удобные методы. Идеальный метод анестезии для лапароскопической хирургии должен поддерживать стабильные сердечно-сосудистые и респираторные функции, обеспечивать быстрое послеоперационное восстановление, приводить к минимальной послеоперационной тошноте и рвоте (PONV) и обеспечивать хорошее послеоперационное обезболивание для ранней подвижности.

ТРАДИЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА — GA

Использование ГА с контролируемой вентиляцией считается наиболее приемлемой техникой для лапароскопических процедур из-за различных эффектов пневмоперитонеума. Использование быстродействующих и кратковременных внутривенных агентов, таких как пропофол и этомидат, а также ингаляционных агентов, таких как севофлуран и десфлуран, сделало ГА подходящим методом для лапароскопических процедур дневного ухода [13,14]. Опиоидный анальгетик короткого действия ремифентанил также способствует развитию ГА при лапароскопических процедурах, выполняемых в ускоренном режиме.[15] Использование закиси азота в лапароскопических процедурах вызывает споры, но недавняя литература не сообщает о каких-либо клинических преимуществах ее предотвращения против повышенного риска интраоперационной осведомленности. [16] Единственным преимуществом отказа от закиси азота может быть меньшая частота ПОТР. Использование недеполяризующих миорелаксантов короткого действия заменило деполяризующие миорелаксанты, такие как сукцинилхолин, из сбалансированной техники GA для лапароскопических операций, что позволило уменьшить послеоперационную мышечную боль.Более того, все более широкое использование новых препаратов, таких как агонисты альфа-2, помимо традиционно используемых опиоидов, довольно эффективно для ослабления стрессорной реакции во время интубации. [17,18]

Использование дыхательных путей Proseal laryngeal mask (LMA) с контролируемой вентиляцией. может избежать эндотрахеальной интубации у отдельных пациентов, не страдающих ожирением, которым выполняются лапароскопические процедуры, что снижает частоту послеоперационной боли в горле, но ее следует ограничить процедурами с использованием низкого внутрибрюшного давления и легкого наклона.[19,20]

Самым безопасным методом анестезии остается ГА с интубацией трахеи у тех, у кого нет противопоказаний, с поддержанием интраоперационного уровня углекислого газа в конце выдоха (EtCO 2 ) около 35 мм рт. скорость. [21] Следует избегать препаратов, непосредственно угнетающих сердце, с назначением антихолинергических препаратов в случае внезапного скачка тонуса блуждающего нерва во время лапароскопии.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ РА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Использование РА для лапароскопии не было популярным до недавнего времени из-за риска аспирации и затрудненного дыхания, вызванного пневмоперитонеумом, что делало его менее благоприятным для пациента, находящегося в сознании.Тем не менее, РА действительно обеспечивает многочисленные преимущества перед ГА с точки зрения более быстрого восстановления, эффективного послеоперационного обезболивания, отсутствия манипуляций с дыхательными путями, более короткого послеоперационного пребывания, экономической эффективности и снижения PONV. [22,23] Большинство применений РА в прошлом были ограничены популяцией пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, где это доказало свою эффективность. [24,25] Имеются данные о том, что использование РА в лапароскопии, проводимой у бодрствующих пациентов, может приводить к меньшим изменениям в механике дыхания и газы артериальной крови.Ниже перечислены различные регионарные техники, которые можно безопасно использовать при лапароскопических процедурах.

Эпидуральная анестезия

Она стала очень безопасной техникой для операций на нижних отделах брюшной полости, а также для послеоперационной анальгезии, при этом сообщалось только о единичных осложнениях. [26] Он безопасно используется при лапароскопических процедурах, затрагивающих верхнюю часть живота, и, как было показано, не оказывает вредного воздействия на респираторную механику. Эффективность эпидуральной анестезии повышается, а длительный послеоперационный обезболивающий период достигается за счет применения адъюванта с местными анестетиками.[27,28,29] Эпидуральная анестезия может использоваться у пациентов, считающихся непригодными для ГА, с обеспечением эффективной послеоперационной анестезии. [30]

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия может быть более выполнимой и может обеспечить лучшие условия лапароскопического хирургического вмешательства за счет глубокого расслабления мышц и более короткого восстановления. В литературе есть несколько сообщений о безопасном использовании спинальной анестезии при лапароскопических операциях на верхних и нижних отделах живота. [31,32,33] Основными преимуществами спинальной анестезии являются: бодрствующий, спонтанно дышащий пациент; предотвращение манипуляции с дыхательными путями; меньшая частота ПОТР; и обеспечение эффективной послеоперационной анальгезии с более коротким временем восстановления.[34]

Есть несколько проблем, связанных с использованием спинальной анестезии при лапароскопических процедурах. Было отмечено, что частота гипотонии достигает 20,5% и может быть увеличена за счет положения Тренделенбурга и повышения внутрибрюшного давления [35]. Однако различные исследования показывают, что это можно легко предотвратить, предварительно обильно нагружая пациента, уменьшив наклон головы, уменьшив внутрибрюшное давление и обильно используя вазопрессоры. [36,37]

Частота отраженной боли в кончике плеча. варьируется 25-43%; это может беспокоить пациента в послеоперационный период.[38] Предполагается, что этиология является поддиафрагмальным раздражением брюшины пневмоперитонеумом с углекислым газом. Это можно уменьшить за счет снижения внутрибрюшного давления до 8-10 мм рт. вызывают увеличение PaCO 2 из-за абсорбции из брюшины, что приводит к изменениям вентиляции. Однако различные сообщения в литературе подтверждают незначительные изменения либо в PaO 2 , либо в PaCO 2 во время лапароскопической операции под спинальной анестезией.[41]

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии дает много преимуществ по сравнению с любым из этих методов, обеспечивая быстрое начало анестезии по сравнению с одной эпидуральной анестезией и меньшие интратекальные дозы местных анестетиков по сравнению со спинальной анестезией . Это также влечет за собой обеспечение эффективной послеоперационной анальгезии и раннее передвижение пациентов. Частота возникновения побочных эффектов низкая при незначительных изменениях положения пациента и ограничении внутрибрюшного давления.[42]

GA VS RA — ТЕКУЩИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

В развивающихся странах отсутствуют данные о различных достижениях, в основном из-за практики скудного сообщения о достижениях и инновациях. Однако в последнее время в представлении данных наблюдается небольшая тенденция к росту в развивающихся странах, впитывающих эмпиризм и научные данные. [43,44] РА обеспечивает различные преимущества по сравнению с ГА, такие как снижение реакции на хирургический стресс, предотвращение использования инструментов для дыхательных путей, обеспечение эффективных пост-хирургических вмешательств. оперативная анальгезия и раннее передвижение с более низкой частотой тромбоза глубоких вен.В литературе есть многочисленные исследования, сравнивающие ГА и РА при лапароскопической хирургии, что позволяет предположить, что РА может быть хорошей альтернативой. Основными проблемами, связанными с использованием РА, являются ускоренная гипотензия из-за симпатической блокады, изменения вентиляции из-за требуемых более высоких сенсорных уровней, возникновение боли в кончике плеча из-за раздражения диафрагмы и увеличение времени хирургического вмешательства из-за ограничения внутрибрюшной давление.

Туркстани и др. . сравнили ГА со спинальной анестезией у 50 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (ЛХ), и обнаружили значительно более низкие показатели боли при меньшем потреблении анальгетиков в послеоперационном периоде у пациентов со спинальной анестезией.Общая продолжительность пребывания в больнице существенно не различалась, но общая стоимость анестезии была значительно меньше в группе спинальной анестезии. Боль в плече была зарегистрирована у 48% пациентов, а гипотензия наблюдалась также у 8 пациентов, но оба эти осложнения легко контролировались [45].

Имбеллони и др. . в своем сравнении 68 пациентов, перенесших LC под общей или спинальной анестезией, также было установлено, что спинальная анестезия является безопасным и экономически эффективным методом, с 47% -ной частотой боли в кончике плеча и 41% -ной частотой значительной гипотензии, оба из которых реагировали на фармакологические лечение опиоидами и вазопрессорами соответственно.[46]

Эллакани в своем исследовании 40 пациентов, получавших общую или сегментарную грудную спинальную анестезию, обнаружил сравнимые хирургические условия с превосходным послеоперационным обезболиванием и значительно лучшими показателями удовлетворенности пациентов в группе спинальной анестезии. Он также обнаружил 40% случаев значительной гипотонии и около 25% случаев дискомфорта в животе, с которыми легко справиться. Он не обнаружил пациентов с тошнотой и рвотой в группе спинальной анестезии.[47] Однако использование новых противорвотных средств длительного действия, таких как палоносетрон, в значительной степени снижает частоту ПОТР. [48]

Mehta et al . В своем исследовании 60 пациентов также обнаружили лучшую послеоперационную анальгезию со спинальной анестезией по сравнению с GA для LC. Они не обнаружили значительной разницы между группами в отношении интраоперационных осложнений, восстановления, продолжительности пребывания в больнице и степени удовлетворенности. У пациентов, получавших спинальную анестезию, не было случаев тошноты и рвоты.[49]

Все исследования в литературе предполагают, что РА может считаться сопоставимым с ГА при лапароскопических процедурах в отношении хирургических состояний, интра- и послеоперационных осложнений и продолжительности пребывания в больнице, но может превосходить ГА в отношении ПОТР, послеоперационная анальгезия и раннее выздоровление.

Основные черты различных исследований, сравнивающих ГА с РА, показаны в.

Таблица 1

Показаны исследования, сравнивающие ГА и РА при лапароскопической холецистэктомии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лапароскопические процедуры традиционно выполнялись при ГА из-за опасений по поводу связанных с пневмоперитонеумом респираторных изменений, связанных с этим.Однако недавно для этих лапароскопических процедур было введено использование РА. Имеющиеся данные свидетельствуют о безопасности использования спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при лапароскопии с минимальными побочными эффектами, с которыми можно легко справиться с помощью доступных фармакологических препаратов. РА может иметь определенные преимущества перед ГА, такие как отсутствие манипуляций с дыхательными путями, поддержание спонтанного дыхания, эффективная послеоперационная анальгезия, минимальная тошнота и рвота, а также раннее выздоровление и передвижение.Однако безопасность РА при лапароскопических процедурах среди различных групп пациентов все еще требует подтверждения в дальнейших исследованиях. Кроме того, техника анестезии при лапароскопических процедурах остается дискуссионным вопросом и в большинстве случаев зависит от опыта и компетентности анестезиолога.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1.Gerges FJ, Kanazi GE, Jabbour-Khouri SI. Анестезия при лапароскопии: обзор. Дж. Клин Анест. 2006; 18: 67–78. [PubMed] [Google Scholar] 2. Bajwa SJ, Takrouri MS. Инновации, импровизации, проблемы и ограничения: нерассказанная история анестезии в развивающихся странах. Anesth Essays Res. 2014; 8: 1-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Баджва С.Дж., Калра С. Более глубокое понимание практики анестезиологии: биопсихосоциальная перспектива. Саудовская Дж. Анаэст. 2014; 8: 4–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Баджва С.Дж., Джиндал Р. Контроль качества и обеспечение анестезии: необходимость современности. Anesth Essays Res. 2014; 8: 134–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Баджва С.Дж., Калра С. Качественные исследования в анестезиологии: важная практика и необходимость часа. Саудовская Дж. Анаэст. 2013; 7: 477–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Коллинз Л.М., Вагадиа Х. Региональная анестезия для лапароскопии. Anesthesiol Clin Северная Америка. 2001; 19: 43–55. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гутт К.Н., Ониу Т., Мехраби А., Шеммер П., Кашфи А., Краус Т. и др.Сердечно-сосудистые и респираторные осложнения инсуффляции углекислого газа. Dig Surg. 2004. 21: 95–105. [PubMed] [Google Scholar] 8. Цукерман Р.С., Хенеган С. Продолжительность гемодинамической депрессии во время лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc. 2002; 16: 1233–6. [PubMed] [Google Scholar] 9. Спрунг Дж., Абдельмалак Б., Шенвальд П.К. Рецидивирующая полная блокада сердца у здорового пациента при лапароскопической электрокаутеризации маточной трубы. Анестезиология. 1998; 88: 1401–3. [PubMed] [Google Scholar] 10.Раух Р., Хеммерлинг ТМ, Рист М., Якоби К.Э. Влияние пневмоперитонеума и положения пациента на комплаентность дыхательной системы. Дж. Клин Анест. 2001; 13: 361–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хирвонен Э.А., Пойколайнен Э.О., Пяакконен МЭ, Нуутинен ЛС. Неблагоприятные гемодинамические эффекты анестезии, наклона головы и пневмоперитонеума углекислого газа во время лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc. 2000. 14: 272–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Салихоглу З., Демиролук С., Чакмаккая С., Горгун Э., Козе Ю. Влияние положения пациента на механику дыхания во время пневмоперитонеума.Ближний Восток J Anaesthesiol. 2002; 16: 521–8. [PubMed] [Google Scholar] 13. Сингх Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж. Сравнение двух комбинаций препаратов при общей внутривенной анестезии: пропофол-кетамин и пропофол-фентанил. Саудовская Дж. Анаэст. 2010; 4: 72–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Yang H, Choi PT, McChesney J, Buckley N. Индукция севофлуран-ремифентанилом сравнима с пропофол-фентанил-рокуронием при ПОТ после лапароскопической хирургии. Может Дж. Анаэст. 2004; 51: 660–7. [PubMed] [Google Scholar] 16.Tramer M, Moore A, McQuay H. Отсутствие закиси азота при общей анестезии: метаанализ интраоперационной осведомленности и послеоперационной рвоты в рандомизированных контролируемых исследованиях. Br J Anaesth. 1996; 76: 186–93. [PubMed] [Google Scholar] 17. Баджва С., Кульшреста А. Дексмедетомидин: адъювант, широко внедряющийся в клиническую практику. Ann Med Health Sci Res. 2013; 3: 475–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Баджва С.Дж., Каур Дж., Сингх А., Пармар С., Сингх Г., Кулшрестха А. и др. Ослабление прессорной реакции и снижение дозы опиоидов и анестетиков с помощью предоперационного дексмедетомидина.Индийский J Anaesth. 2012; 56: 123–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Мальтби-младший, Берио М.Т., Уотсон, Северная Каролина, Липерт Д., Фик Г.Х. LMA-ProSeal — эффективная альтернатива интубации трахеи при лапароскопической холецистэктомии. Может Дж. Анаэст. 2002; 49: 857–62. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мальтби-младший, Берио М.Т., Уотсон, Северная Каролина, Липерт DJ, Фик Г.Х. LMAClassic и LMA-ProSeal являются эффективными альтернативами эндотрахеальной интубации при гинекологической лапароскопии. Может Дж. Анаэст. 2003. 50: 71–7. [PubMed] [Google Scholar] 21.Салихоглу З., Демиролук С., Дикмен Ю. Механика дыхания у пациентов с ожирением, хронической обструктивной болезнью легких и гипертонией во время пневмоперитонеума. Eur J Anaesthesiol. 2003. 20: 658–61. [PubMed] [Google Scholar] 22. Mazdisnian F, Palmieri A, Hakakha B, Hakakha M, Cambridge C, Lauria B. Офисная микролапароскопия для женской стерилизации под местной анестезией. Стоимость и клинический анализ. J Reprod Med. 2002; 47: 97–100. [PubMed] [Google Scholar] 23. Коллинз Л.М., Вагадиа Х. Региональная анестезия для лапароскопии.Anesthesiol Clin Северная Америка. 2001; 19: 43–55. [PubMed] [Google Scholar] 24. Gramatica L, Jr, Brasesco OE, Mercado Luna A, Martinessi V, Panebianco G, Labaque F и др. Лапароскопическая холецистэктомия проводится под регионарной анестезией пациентам с хронической обструктивной болезнью легких. Surg Endosc. 2002; 16: 472–5. [PubMed] [Google Scholar] 25. Хамад М.А., Эль-Хаттари О.А. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией пневмоперитонеумом закиси азота: технико-экономическое обоснование. Surg Endosc. 2003; 17: 1426–8.[PubMed] [Google Scholar] 26. Джиндал Р., Баджва С.Дж. Парестезии на нескольких уровнях: редкое неврологическое проявление эпидуральной анестезии. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012; 28: 136–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Баджва С., Арора В., Каур Дж., Сингх А., Пармар С.С. Сравнительная оценка дексмедетомидина и фентанила для эпидуральной анальгезии при ортопедических операциях на нижних конечностях. Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 365–70. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Кумар С., Баджва С.Дж. Нейроаксиальные опиоиды в гериатрии: исследование снижения дозы местного анестетика с добавлением суфентанила в хирургии нижних конечностей у пожилых пациентов.Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 142–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж., Сингх Г., Арора В., Гупта С. и др. Дексмедетомидин и клонидин при эпидуральной анестезии: сравнительная оценка. Индийский J Anaesth. 2011; 55: 116–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж., Сингх А., Бакши Г., Сингх К. и др. Добавление клонидина и фентанила к ропивакаину при эпидуральной анестезии при операциях на нижних отделах брюшной полости. Anesth Essays Res. 2010; 4: 9–14.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Vaghadia H, Viskari D, Mitchell GW, Berrill A. Селективная спинальная анестезия для амбулаторной лапароскопии. I: Характеристики трех гипобарических растворов. Может Дж. Анаэст. 2001. 48: 256–60. [PubMed] [Google Scholar] 32. Леннокс PH, Вагадиа Х., Хендерсон С., Мартин Л., Митчелл Г.В. Селективная спинальная анестезия малыми дозами для краткосрочной амбулаторной лапароскопии: характеристики восстановления по сравнению с анестезией десфлураном. Anesth Analg. 2002; 94: 346–50. [PubMed] [Google Scholar] 33.Стюарт А.В., Вагади Х., Коллинз Л, Митчелл Г.В. Селективная спинальная анестезия малыми дозами для краткосрочной амбулаторной гинекологической лапароскопии: характеристики восстановления по сравнению с анестезией пропофолом. Br J Anaesth. 2001; 86: 570–2. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тивари С., Чаухан А., Чатерджи П., Алам MT. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: проспективное рандомизированное исследование. J Minim Access Surg. 2013; 9: 65–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Синха Р., Гурвара АК, Гупта СК.Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: исследование 3492 пациентов. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009; 19: 323–7. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хартман Б., Юнгер А., Класен Дж., Бенсон М., Йост А., Банцаф А. и др. Заболеваемость и факторы риска гипотонии после индукции спинальной анестезии: анализ с автоматическим сбором данных. Anesth Analg. 2002; 94: 1521–9. оглавление. [PubMed] [Google Scholar] 37. Палачева К., Чау-Ин В., Наутхонг П., Уппан К., Камхом Р. Осложнения спинномозговой анестезии в больнице стинагаринд.Thai J Anaesth. 2001; 27: 7–12. [Google Scholar] 38. Цоварас Г., Фафулакис Ф., Працас К., Георгопулу С., Стаматиу Г., Хатцитеофилу С. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: пилотное исследование. Surg Endosc. 2006; 20: 580–2. [PubMed] [Google Scholar] 39. Имбеллони Л. Е., Сант’анна Р., Форнасари М., Фиалью Дж. К. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: сравнительное исследование между традиционной дозой и гипербарическим бупивакаином в низких дозах. Местный Рег Анест. 2011; 4: 41–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40.Бодди А.П., Мехта С., Родс М. Эффект внутрибрюшинной местной анестезии при лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор и метаанализ. Anesth Analg. 2006; 103: 682–8. [PubMed] [Google Scholar] 41. ван Зундерт А.А., Стултиенс Дж., Якимович Дж. Дж., ван ден Борн Б. Е., ван дер Хам В. Г., Вильдсмит Дж. А.. Сегментарная спинальная анестезия при холецистэктомии у пациента с тяжелым заболеванием легких. Br J Anaesth. 2006; 96: 464–6. [PubMed] [Google Scholar] 42. Mane RS, Патил MC, Кедарешвара KS, Саникоп CS. Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия при лапароскопической аппендэктомии у взрослых: серия случаев.Саудовская Дж. Анаэст. 2012; 6: 27–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Singh Bajwa SJ. Анестезиологические исследования и практика в развивающихся странах: подход, ориентированный на пациента, основанный на экономических и фактических данных. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013; 29: 295–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Баджва С.Дж., Калра С. Логический эмпиризм в анестезии: шаг вперед в современной клинической практике. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013; 29: 160–1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Туркстани А., Ибрагейм О., Хайри Г., Алсейф А., Халил Н.Спинальная анестезия по сравнению с общей анестезией при лапароскопической холецистэктомии: исследование экономической эффективности и побочных эффектов. АПИКАРЕ. 2009; 13: 9–14. [Google Scholar] 46. Имбеллони Л. Е., Форнасари М., Фиальо Дж. К., Сант’Анна Р., Кордейро Дж. А. Общая анестезия в сравнении со спинальной анестезией при лапароскопической холецистэктомии. Rev Bras Anestesiol. 2010. 60: 217–27. [PubMed] [Google Scholar] 47. Эллакани М. Сравнительное исследование общей и грудной спинальной анестезии при лапароскопической холецистэктомии. Египетский Дж. Анаэст. 2013; 29: 375–81.[Google Scholar] 48. Баджва С.С., Баджва С.К., Каур Дж., Шарма В., Сингх А., Сингх А. и др. Палоносетрон: новый подход к контролю послеоперационной тошноты и рвоты в дневных стационарах. Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 19–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Мехта П.Дж., Чавда Х.Р., Вадхвана А.П., Пореча ММ. Сравнительный анализ спинальной и общей анестезии при лапароскопической холецистэктомии: контролируемое проспективное рандомизированное исследование. Anesth Essays Res. 2010; 4: 91–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Анестезия при лапароскопической хирургии: общая и региональная анестезия

J Minim Access Surg.2016 январь-март; 12 (1): 4–9.

Сухминдер Джит Сингх Баджва

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж и больница Джан Сагар, Патиала, Пенджаб, Индия

Ашиш Кулшрестха

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж Гиан Сагара , Индия

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж и больница Джан Сагар, Патиала, Пенджаб, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Сухминдер Джит Сингх Баджва, дом № — 27-А, Ратан Нагар, Трипури, Патиала — 147 001, Пенджаб, Индия. Электронная почта: [email protected]_rednimhkus

Получено 1 февраля 2015 г .; Принята в 2015 г. 12 мая.

Авторские права: © 2016 Journal of Minimal Access Surgery

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим редактировать, настраивать и использовать работать в некоммерческих целях при условии указания автора и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Использование лапароскопии произвело революцию в области хирургии благодаря своим преимуществам снижения заболеваемости и раннего выздоровления. Лапароскопические процедуры традиционно выполняются под общим наркозом (ГА) из-за респираторных изменений, вызванных пневмоперитонеумом, который является неотъемлемой частью лапароскопии. Точный контроль вентиляции в контролируемых условиях в GA доказал, что он идеально подходит для таких процедур.Однако в последнее время альтернативой лапароскопии стало использование регионарной анестезии (РА). Различные сообщения в литературе свидетельствуют о безопасности использования спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при лапароскопических процедурах. Преимущества РА могут включать в себя: предотвращение манипуляций с дыхательными путями, бодрствование и спонтанное дыхание пациента во время операции, минимальную тошноту и рвоту, эффективную послеоперационную анальгезию и раннее передвижение и восстановление. Однако РА может быть связан с несколькими побочными эффектами, такими как потребность в более высоком уровне чувствительности, более тяжелая гипотензия, дискомфорт в плечах из-за раздражения диафрагмы и затрудненное дыхание, вызванное пневмоперитонеумом.Могут потребоваться дальнейшие исследования, чтобы установить преимущество РА перед ГА для его возможного глобального использования в различных популяциях пациентов.

Ключевые слова: Общая анестезия (ГА), лапароскопия, пневмоперитонеум, спинальная анестезия

ВВЕДЕНИЕ

Внедрение лапароскопии в области хирургии в середине 1950-х произвело революцию в хирургических методах за счет снижения общих медицинских затрат, уменьшения кровотечений , меньше послеоперационных хирургических и легочных осложнений и раннее выздоровление.Постепенный переход от лапароскопии к более сложным хирургическим процедурам привел к модификации существующих анестезиологических методов. Различные эффекты индукции пневмоперитонеума, неотъемлемой части лапароскопии, могут привести к затруднению дыхания и сердечно-сосудистым изменениям, которые лучше всего контролировать с помощью общей анестезии (ГА). [1] С момента начала применения лапароскопии в различных дневных стационарах требуется более подходящая анестезиологическая техника, позволяющая быстрее выздороветь и передвигаться.Развитие анестезиологической медицины в научно и клинически значимых масштабах стимулировало инновации и инициативы в отношении более новых, но более безопасных методов. [2] Успехи в анестезиологии были достигнуты во многих областях, помимо клинически значимых шкал. [3,4,5]

Напротив, достижения в области анестезиологических методов и лекарств в современную эпоху породили и вызвали новые споры в свете новых научные доказательства. Традиционно ГА считалась единственной техникой, и различные мифы и факты препятствовали использованию регионарной анестезии (РА).Среди них основными проблемами были затрудненное дыхание и сердечно-сосудистые изменения, с которыми, как считается, лучше всего справляются с помощью ГА. Более того, анестезиологам удобнее применять ГА при лапароскопических операциях, и в целом наблюдается нежелание проявлять инициативу в отношении достижений в замене методов анестезии.

Недавно было документально подтверждено, что РА столь же благоприятен при лапароскопических операциях. [6] Этот обзор был сделан для сравнения достоинств и недостатков использования РА и ГА в лапароскопической хирургии.

МЕТОДЫ ПОИСКА ЛИТЕРАТУРЫ

Был проведен систематический поиск литературы с использованием поисковых систем, включая PubMed, Google и Google Scholar, с использованием следующих однотекстовых слов и комбинаций: «Лапароскопическая хирургия», «регионарная анестезия», «общая анестезия». »и« спинальная анестезия ». Ссылки на соответствующие статьи были перепроверены, и были включены статьи, сравнивающие РА с ГА при лапароскопической хирургии, и статьи об использовании РА при лапароскопических операциях.

СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПНЕВМОПЕРИТОНА — НЕОБХОДИМЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ

Создание пневмоперитонеума является неотъемлемой частью любой лапароскопической процедуры и обычно выполняется путем вдувания углекислого газа для правильной визуализации внутренних органов брюшной полости и манипуляций с ней. Основные эффекты связаны с повышенным внутрибрюшным давлением, что приводит к различным респираторным, сердечно-сосудистым и неврологическим изменениям.

Сердечно-сосудистые

Сердечно-сосудистые эффекты в основном зависят от внутрибрюшного давления и абсорбции углекислого газа в большой круг кровообращения.При более низком внутрибрюшном давлении менее 15 мм рт. При более высоком внутрибрюшном давлении более 15 мм рт. Задокументированы случаи остановки кровотечения из-за стимуляции блуждающего нерва при введении троакара, растяжения брюшины или эмболизации углекислым газом.[9]

Респираторный

К ним относятся уменьшение объема легких, базальный ателектаз, повышенное внутрилегочное шунтирование, повышенное пиковое и среднее давление в дыхательных путях, и они связаны с повышенным внутрибрюшным давлением и миграцией диафрагмы в головку с уменьшенной экскурсией. Также может быть вероятность эндобронхиальной миграции эндотрахеальной трубки, что приведет к гиперкарбии и гипоксии. [10]

Neurologic

Повышенное внутричерепное давление с последующим снижением церебрального перфузионного давления может происходить из-за гиперкапнии, повышенного внутрибрюшного давления и положения головы вниз.Эти изменения могут быть пагубными для пациентов с пониженной внутричерепной комплаентностью.

Позиционирование

В наиболее распространенных лапароскопических процедурах используется положение Тренделенбурга (головой вверх) или обратного Тренделенбурга (голова вниз), что еще больше усиливает неблагоприятные эффекты пневмоперитонеума. Венозный возврат, сердечный выброс и среднее артериальное давление снижаются еще больше в положении «голова вверх» с увеличением периферического сосудистого и легочного сопротивления. [11] Считается, что ухудшение дыхательной системы максимально влияет на обратную позицию Тренделенбурга, но это также зависит от продолжительности пневмоперитонеума.[12]

ВЫБОР АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИИ — ЛУЧШЕЕ

В связи с недавней тенденцией к использованию лапароскопии в дневных стационарах, методы анестезии изменились, с большим упором на более короткие и более удобные методы. Идеальный метод анестезии для лапароскопической хирургии должен поддерживать стабильные сердечно-сосудистые и респираторные функции, обеспечивать быстрое послеоперационное восстановление, приводить к минимальной послеоперационной тошноте и рвоте (PONV) и обеспечивать хорошее послеоперационное обезболивание для ранней подвижности.

ТРАДИЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА — GA

Использование ГА с контролируемой вентиляцией считается наиболее приемлемой техникой для лапароскопических процедур из-за различных эффектов пневмоперитонеума. Использование быстродействующих и кратковременных внутривенных агентов, таких как пропофол и этомидат, а также ингаляционных агентов, таких как севофлуран и десфлуран, сделало ГА подходящим методом для лапароскопических процедур дневного ухода [13,14]. Опиоидный анальгетик короткого действия ремифентанил также способствует развитию ГА при лапароскопических процедурах, выполняемых в ускоренном режиме.[15] Использование закиси азота в лапароскопических процедурах вызывает споры, но недавняя литература не сообщает о каких-либо клинических преимуществах ее предотвращения против повышенного риска интраоперационной осведомленности. [16] Единственным преимуществом отказа от закиси азота может быть меньшая частота ПОТР. Использование недеполяризующих миорелаксантов короткого действия заменило деполяризующие миорелаксанты, такие как сукцинилхолин, из сбалансированной техники GA для лапароскопических операций, что позволило уменьшить послеоперационную мышечную боль.Более того, все более широкое использование новых препаратов, таких как агонисты альфа-2, помимо традиционно используемых опиоидов, довольно эффективно для ослабления стрессорной реакции во время интубации. [17,18]

Использование дыхательных путей Proseal laryngeal mask (LMA) с контролируемой вентиляцией. может избежать эндотрахеальной интубации у отдельных пациентов, не страдающих ожирением, которым выполняются лапароскопические процедуры, что снижает частоту послеоперационной боли в горле, но ее следует ограничить процедурами с использованием низкого внутрибрюшного давления и легкого наклона.[19,20]

Самым безопасным методом анестезии остается ГА с интубацией трахеи у тех, у кого нет противопоказаний, с поддержанием интраоперационного уровня углекислого газа в конце выдоха (EtCO 2 ) около 35 мм рт. скорость. [21] Следует избегать препаратов, непосредственно угнетающих сердце, с назначением антихолинергических препаратов в случае внезапного скачка тонуса блуждающего нерва во время лапароскопии.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ РА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Использование РА для лапароскопии не было популярным до недавнего времени из-за риска аспирации и затрудненного дыхания, вызванного пневмоперитонеумом, что делало его менее благоприятным для пациента, находящегося в сознании.Тем не менее, РА действительно обеспечивает многочисленные преимущества перед ГА с точки зрения более быстрого восстановления, эффективного послеоперационного обезболивания, отсутствия манипуляций с дыхательными путями, более короткого послеоперационного пребывания, экономической эффективности и снижения PONV. [22,23] Большинство применений РА в прошлом были ограничены популяцией пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, где это доказало свою эффективность. [24,25] Имеются данные о том, что использование РА в лапароскопии, проводимой у бодрствующих пациентов, может приводить к меньшим изменениям в механике дыхания и газы артериальной крови.Ниже перечислены различные регионарные техники, которые можно безопасно использовать при лапароскопических процедурах.

Эпидуральная анестезия

Она стала очень безопасной техникой для операций на нижних отделах брюшной полости, а также для послеоперационной анальгезии, при этом сообщалось только о единичных осложнениях. [26] Он безопасно используется при лапароскопических процедурах, затрагивающих верхнюю часть живота, и, как было показано, не оказывает вредного воздействия на респираторную механику. Эффективность эпидуральной анестезии повышается, а длительный послеоперационный обезболивающий период достигается за счет применения адъюванта с местными анестетиками.[27,28,29] Эпидуральная анестезия может использоваться у пациентов, считающихся непригодными для ГА, с обеспечением эффективной послеоперационной анестезии. [30]

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия может быть более выполнимой и может обеспечить лучшие условия лапароскопического хирургического вмешательства за счет глубокого расслабления мышц и более короткого восстановления. В литературе есть несколько сообщений о безопасном использовании спинальной анестезии при лапароскопических операциях на верхних и нижних отделах живота. [31,32,33] Основными преимуществами спинальной анестезии являются: бодрствующий, спонтанно дышащий пациент; предотвращение манипуляции с дыхательными путями; меньшая частота ПОТР; и обеспечение эффективной послеоперационной анальгезии с более коротким временем восстановления.[34]

Есть несколько проблем, связанных с использованием спинальной анестезии при лапароскопических процедурах. Было отмечено, что частота гипотонии достигает 20,5% и может быть увеличена за счет положения Тренделенбурга и повышения внутрибрюшного давления [35]. Однако различные исследования показывают, что это можно легко предотвратить, предварительно обильно нагружая пациента, уменьшив наклон головы, уменьшив внутрибрюшное давление и обильно используя вазопрессоры. [36,37]

Частота отраженной боли в кончике плеча. варьируется 25-43%; это может беспокоить пациента в послеоперационный период.[38] Предполагается, что этиология является поддиафрагмальным раздражением брюшины пневмоперитонеумом с углекислым газом. Это можно уменьшить за счет снижения внутрибрюшного давления до 8-10 мм рт. вызывают увеличение PaCO 2 из-за абсорбции из брюшины, что приводит к изменениям вентиляции. Однако различные сообщения в литературе подтверждают незначительные изменения либо в PaO 2 , либо в PaCO 2 во время лапароскопической операции под спинальной анестезией.[41]

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии дает много преимуществ по сравнению с любым из этих методов, обеспечивая быстрое начало анестезии по сравнению с одной эпидуральной анестезией и меньшие интратекальные дозы местных анестетиков по сравнению со спинальной анестезией . Это также влечет за собой обеспечение эффективной послеоперационной анальгезии и раннее передвижение пациентов. Частота возникновения побочных эффектов низкая при незначительных изменениях положения пациента и ограничении внутрибрюшного давления.[42]

GA VS RA — ТЕКУЩИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

В развивающихся странах отсутствуют данные о различных достижениях, в основном из-за практики скудного сообщения о достижениях и инновациях. Однако в последнее время в представлении данных наблюдается небольшая тенденция к росту в развивающихся странах, впитывающих эмпиризм и научные данные. [43,44] РА обеспечивает различные преимущества по сравнению с ГА, такие как снижение реакции на хирургический стресс, предотвращение использования инструментов для дыхательных путей, обеспечение эффективных пост-хирургических вмешательств. оперативная анальгезия и раннее передвижение с более низкой частотой тромбоза глубоких вен.В литературе есть многочисленные исследования, сравнивающие ГА и РА при лапароскопической хирургии, что позволяет предположить, что РА может быть хорошей альтернативой. Основными проблемами, связанными с использованием РА, являются ускоренная гипотензия из-за симпатической блокады, изменения вентиляции из-за требуемых более высоких сенсорных уровней, возникновение боли в кончике плеча из-за раздражения диафрагмы и увеличение времени хирургического вмешательства из-за ограничения внутрибрюшной давление.

Туркстани и др. . сравнили ГА со спинальной анестезией у 50 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (ЛХ), и обнаружили значительно более низкие показатели боли при меньшем потреблении анальгетиков в послеоперационном периоде у пациентов со спинальной анестезией.Общая продолжительность пребывания в больнице существенно не различалась, но общая стоимость анестезии была значительно меньше в группе спинальной анестезии. Боль в плече была зарегистрирована у 48% пациентов, а гипотензия наблюдалась также у 8 пациентов, но оба эти осложнения легко контролировались [45].

Имбеллони и др. . в своем сравнении 68 пациентов, перенесших LC под общей или спинальной анестезией, также было установлено, что спинальная анестезия является безопасным и экономически эффективным методом, с 47% -ной частотой боли в кончике плеча и 41% -ной частотой значительной гипотензии, оба из которых реагировали на фармакологические лечение опиоидами и вазопрессорами соответственно.[46]

Эллакани в своем исследовании 40 пациентов, получавших общую или сегментарную грудную спинальную анестезию, обнаружил сравнимые хирургические условия с превосходным послеоперационным обезболиванием и значительно лучшими показателями удовлетворенности пациентов в группе спинальной анестезии. Он также обнаружил 40% случаев значительной гипотонии и около 25% случаев дискомфорта в животе, с которыми легко справиться. Он не обнаружил пациентов с тошнотой и рвотой в группе спинальной анестезии.[47] Однако использование новых противорвотных средств длительного действия, таких как палоносетрон, в значительной степени снижает частоту ПОТР. [48]

Mehta et al . В своем исследовании 60 пациентов также обнаружили лучшую послеоперационную анальгезию со спинальной анестезией по сравнению с GA для LC. Они не обнаружили значительной разницы между группами в отношении интраоперационных осложнений, восстановления, продолжительности пребывания в больнице и степени удовлетворенности. У пациентов, получавших спинальную анестезию, не было случаев тошноты и рвоты.[49]

Все исследования в литературе предполагают, что РА может считаться сопоставимым с ГА при лапароскопических процедурах в отношении хирургических состояний, интра- и послеоперационных осложнений и продолжительности пребывания в больнице, но может превосходить ГА в отношении ПОТР, послеоперационная анальгезия и раннее выздоровление.

Основные черты различных исследований, сравнивающих ГА с РА, показаны в.

Таблица 1

Показаны исследования, сравнивающие ГА и РА при лапароскопической холецистэктомии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лапароскопические процедуры традиционно выполнялись при ГА из-за опасений по поводу связанных с пневмоперитонеумом респираторных изменений, связанных с этим.Однако недавно для этих лапароскопических процедур было введено использование РА. Имеющиеся данные свидетельствуют о безопасности использования спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при лапароскопии с минимальными побочными эффектами, с которыми можно легко справиться с помощью доступных фармакологических препаратов. РА может иметь определенные преимущества перед ГА, такие как отсутствие манипуляций с дыхательными путями, поддержание спонтанного дыхания, эффективная послеоперационная анальгезия, минимальная тошнота и рвота, а также раннее выздоровление и передвижение.Однако безопасность РА при лапароскопических процедурах среди различных групп пациентов все еще требует подтверждения в дальнейших исследованиях. Кроме того, техника анестезии при лапароскопических процедурах остается дискуссионным вопросом и в большинстве случаев зависит от опыта и компетентности анестезиолога.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1.Gerges FJ, Kanazi GE, Jabbour-Khouri SI. Анестезия при лапароскопии: обзор. Дж. Клин Анест. 2006; 18: 67–78. [PubMed] [Google Scholar] 2. Bajwa SJ, Takrouri MS. Инновации, импровизации, проблемы и ограничения: нерассказанная история анестезии в развивающихся странах. Anesth Essays Res. 2014; 8: 1-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Баджва С.Дж., Калра С. Более глубокое понимание практики анестезиологии: биопсихосоциальная перспектива. Саудовская Дж. Анаэст. 2014; 8: 4–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Баджва С.Дж., Джиндал Р. Контроль качества и обеспечение анестезии: необходимость современности. Anesth Essays Res. 2014; 8: 134–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Баджва С.Дж., Калра С. Качественные исследования в анестезиологии: важная практика и необходимость часа. Саудовская Дж. Анаэст. 2013; 7: 477–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Коллинз Л.М., Вагадиа Х. Региональная анестезия для лапароскопии. Anesthesiol Clin Северная Америка. 2001; 19: 43–55. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гутт К.Н., Ониу Т., Мехраби А., Шеммер П., Кашфи А., Краус Т. и др.Сердечно-сосудистые и респираторные осложнения инсуффляции углекислого газа. Dig Surg. 2004. 21: 95–105. [PubMed] [Google Scholar] 8. Цукерман Р.С., Хенеган С. Продолжительность гемодинамической депрессии во время лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc. 2002; 16: 1233–6. [PubMed] [Google Scholar] 9. Спрунг Дж., Абдельмалак Б., Шенвальд П.К. Рецидивирующая полная блокада сердца у здорового пациента при лапароскопической электрокаутеризации маточной трубы. Анестезиология. 1998; 88: 1401–3. [PubMed] [Google Scholar] 10.Раух Р., Хеммерлинг ТМ, Рист М., Якоби К.Э. Влияние пневмоперитонеума и положения пациента на комплаентность дыхательной системы. Дж. Клин Анест. 2001; 13: 361–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хирвонен Э.А., Пойколайнен Э.О., Пяакконен МЭ, Нуутинен ЛС. Неблагоприятные гемодинамические эффекты анестезии, наклона головы и пневмоперитонеума углекислого газа во время лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc. 2000. 14: 272–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Салихоглу З., Демиролук С., Чакмаккая С., Горгун Э., Козе Ю. Влияние положения пациента на механику дыхания во время пневмоперитонеума.Ближний Восток J Anaesthesiol. 2002; 16: 521–8. [PubMed] [Google Scholar] 13. Сингх Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж. Сравнение двух комбинаций препаратов при общей внутривенной анестезии: пропофол-кетамин и пропофол-фентанил. Саудовская Дж. Анаэст. 2010; 4: 72–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Yang H, Choi PT, McChesney J, Buckley N. Индукция севофлуран-ремифентанилом сравнима с пропофол-фентанил-рокуронием при ПОТ после лапароскопической хирургии. Может Дж. Анаэст. 2004; 51: 660–7. [PubMed] [Google Scholar] 16.Tramer M, Moore A, McQuay H. Отсутствие закиси азота при общей анестезии: метаанализ интраоперационной осведомленности и послеоперационной рвоты в рандомизированных контролируемых исследованиях. Br J Anaesth. 1996; 76: 186–93. [PubMed] [Google Scholar] 17. Баджва С., Кульшреста А. Дексмедетомидин: адъювант, широко внедряющийся в клиническую практику. Ann Med Health Sci Res. 2013; 3: 475–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Баджва С.Дж., Каур Дж., Сингх А., Пармар С., Сингх Г., Кулшрестха А. и др. Ослабление прессорной реакции и снижение дозы опиоидов и анестетиков с помощью предоперационного дексмедетомидина.Индийский J Anaesth. 2012; 56: 123–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Мальтби-младший, Берио М.Т., Уотсон, Северная Каролина, Липерт Д., Фик Г.Х. LMA-ProSeal — эффективная альтернатива интубации трахеи при лапароскопической холецистэктомии. Может Дж. Анаэст. 2002; 49: 857–62. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мальтби-младший, Берио М.Т., Уотсон, Северная Каролина, Липерт DJ, Фик Г.Х. LMAClassic и LMA-ProSeal являются эффективными альтернативами эндотрахеальной интубации при гинекологической лапароскопии. Может Дж. Анаэст. 2003. 50: 71–7. [PubMed] [Google Scholar] 21.Салихоглу З., Демиролук С., Дикмен Ю. Механика дыхания у пациентов с ожирением, хронической обструктивной болезнью легких и гипертонией во время пневмоперитонеума. Eur J Anaesthesiol. 2003. 20: 658–61. [PubMed] [Google Scholar] 22. Mazdisnian F, Palmieri A, Hakakha B, Hakakha M, Cambridge C, Lauria B. Офисная микролапароскопия для женской стерилизации под местной анестезией. Стоимость и клинический анализ. J Reprod Med. 2002; 47: 97–100. [PubMed] [Google Scholar] 23. Коллинз Л.М., Вагадиа Х. Региональная анестезия для лапароскопии.Anesthesiol Clin Северная Америка. 2001; 19: 43–55. [PubMed] [Google Scholar] 24. Gramatica L, Jr, Brasesco OE, Mercado Luna A, Martinessi V, Panebianco G, Labaque F и др. Лапароскопическая холецистэктомия проводится под регионарной анестезией пациентам с хронической обструктивной болезнью легких. Surg Endosc. 2002; 16: 472–5. [PubMed] [Google Scholar] 25. Хамад М.А., Эль-Хаттари О.А. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией пневмоперитонеумом закиси азота: технико-экономическое обоснование. Surg Endosc. 2003; 17: 1426–8.[PubMed] [Google Scholar] 26. Джиндал Р., Баджва С.Дж. Парестезии на нескольких уровнях: редкое неврологическое проявление эпидуральной анестезии. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012; 28: 136–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Баджва С., Арора В., Каур Дж., Сингх А., Пармар С.С. Сравнительная оценка дексмедетомидина и фентанила для эпидуральной анальгезии при ортопедических операциях на нижних конечностях. Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 365–70. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Кумар С., Баджва С.Дж. Нейроаксиальные опиоиды в гериатрии: исследование снижения дозы местного анестетика с добавлением суфентанила в хирургии нижних конечностей у пожилых пациентов.Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 142–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж., Сингх Г., Арора В., Гупта С. и др. Дексмедетомидин и клонидин при эпидуральной анестезии: сравнительная оценка. Индийский J Anaesth. 2011; 55: 116–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж., Сингх А., Бакши Г., Сингх К. и др. Добавление клонидина и фентанила к ропивакаину при эпидуральной анестезии при операциях на нижних отделах брюшной полости. Anesth Essays Res. 2010; 4: 9–14.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Vaghadia H, Viskari D, Mitchell GW, Berrill A. Селективная спинальная анестезия для амбулаторной лапароскопии. I: Характеристики трех гипобарических растворов. Может Дж. Анаэст. 2001. 48: 256–60. [PubMed] [Google Scholar] 32. Леннокс PH, Вагадиа Х., Хендерсон С., Мартин Л., Митчелл Г.В. Селективная спинальная анестезия малыми дозами для краткосрочной амбулаторной лапароскопии: характеристики восстановления по сравнению с анестезией десфлураном. Anesth Analg. 2002; 94: 346–50. [PubMed] [Google Scholar] 33.Стюарт А.В., Вагади Х., Коллинз Л, Митчелл Г.В. Селективная спинальная анестезия малыми дозами для краткосрочной амбулаторной гинекологической лапароскопии: характеристики восстановления по сравнению с анестезией пропофолом. Br J Anaesth. 2001; 86: 570–2. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тивари С., Чаухан А., Чатерджи П., Алам MT. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: проспективное рандомизированное исследование. J Minim Access Surg. 2013; 9: 65–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Синха Р., Гурвара АК, Гупта СК.Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: исследование 3492 пациентов. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009; 19: 323–7. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хартман Б., Юнгер А., Класен Дж., Бенсон М., Йост А., Банцаф А. и др. Заболеваемость и факторы риска гипотонии после индукции спинальной анестезии: анализ с автоматическим сбором данных. Anesth Analg. 2002; 94: 1521–9. оглавление. [PubMed] [Google Scholar] 37. Палачева К., Чау-Ин В., Наутхонг П., Уппан К., Камхом Р. Осложнения спинномозговой анестезии в больнице стинагаринд.Thai J Anaesth. 2001; 27: 7–12. [Google Scholar] 38. Цоварас Г., Фафулакис Ф., Працас К., Георгопулу С., Стаматиу Г., Хатцитеофилу С. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: пилотное исследование. Surg Endosc. 2006; 20: 580–2. [PubMed] [Google Scholar] 39. Имбеллони Л. Е., Сант’анна Р., Форнасари М., Фиалью Дж. К. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: сравнительное исследование между традиционной дозой и гипербарическим бупивакаином в низких дозах. Местный Рег Анест. 2011; 4: 41–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40.Бодди А.П., Мехта С., Родс М. Эффект внутрибрюшинной местной анестезии при лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор и метаанализ. Anesth Analg. 2006; 103: 682–8. [PubMed] [Google Scholar] 41. ван Зундерт А.А., Стултиенс Дж., Якимович Дж. Дж., ван ден Борн Б. Е., ван дер Хам В. Г., Вильдсмит Дж. А.. Сегментарная спинальная анестезия при холецистэктомии у пациента с тяжелым заболеванием легких. Br J Anaesth. 2006; 96: 464–6. [PubMed] [Google Scholar] 42. Mane RS, Патил MC, Кедарешвара KS, Саникоп CS. Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия при лапароскопической аппендэктомии у взрослых: серия случаев.Саудовская Дж. Анаэст. 2012; 6: 27–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Singh Bajwa SJ. Анестезиологические исследования и практика в развивающихся странах: подход, ориентированный на пациента, основанный на экономических и фактических данных. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013; 29: 295–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Баджва С.Дж., Калра С. Логический эмпиризм в анестезии: шаг вперед в современной клинической практике. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013; 29: 160–1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Туркстани А., Ибрагейм О., Хайри Г., Алсейф А., Халил Н.Спинальная анестезия по сравнению с общей анестезией при лапароскопической холецистэктомии: исследование экономической эффективности и побочных эффектов. АПИКАРЕ. 2009; 13: 9–14. [Google Scholar] 46. Имбеллони Л. Е., Форнасари М., Фиальо Дж. К., Сант’Анна Р., Кордейро Дж. А. Общая анестезия в сравнении со спинальной анестезией при лапароскопической холецистэктомии. Rev Bras Anestesiol. 2010. 60: 217–27. [PubMed] [Google Scholar] 47. Эллакани М. Сравнительное исследование общей и грудной спинальной анестезии при лапароскопической холецистэктомии. Египетский Дж. Анаэст. 2013; 29: 375–81.[Google Scholar] 48. Баджва С.С., Баджва С.К., Каур Дж., Шарма В., Сингх А., Сингх А. и др. Палоносетрон: новый подход к контролю послеоперационной тошноты и рвоты в дневных стационарах. Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 19–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Мехта П.Дж., Чавда Х.Р., Вадхвана А.П., Пореча ММ. Сравнительный анализ спинальной и общей анестезии при лапароскопической холецистэктомии: контролируемое проспективное рандомизированное исследование. Anesth Essays Res. 2010; 4: 91–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Анестезия при лапароскопической хирургии: общая и региональная анестезия

J Minim Access Surg.2016 январь-март; 12 (1): 4–9.

Сухминдер Джит Сингх Баджва

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж и больница Джан Сагар, Патиала, Пенджаб, Индия

Ашиш Кулшрестха

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж Гиан Сагара , Индия

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж и больница Джан Сагар, Патиала, Пенджаб, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Сухминдер Джит Сингх Баджва, дом № — 27-А, Ратан Нагар, Трипури, Патиала — 147 001, Пенджаб, Индия. Электронная почта: [email protected]_rednimhkus

Получено 1 февраля 2015 г .; Принята в 2015 г. 12 мая.

Авторские права: © 2016 Journal of Minimal Access Surgery

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим редактировать, настраивать и использовать работать в некоммерческих целях при условии указания автора и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Использование лапароскопии произвело революцию в области хирургии благодаря своим преимуществам снижения заболеваемости и раннего выздоровления. Лапароскопические процедуры традиционно выполняются под общим наркозом (ГА) из-за респираторных изменений, вызванных пневмоперитонеумом, который является неотъемлемой частью лапароскопии. Точный контроль вентиляции в контролируемых условиях в GA доказал, что он идеально подходит для таких процедур.Однако в последнее время альтернативой лапароскопии стало использование регионарной анестезии (РА). Различные сообщения в литературе свидетельствуют о безопасности использования спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при лапароскопических процедурах. Преимущества РА могут включать в себя: предотвращение манипуляций с дыхательными путями, бодрствование и спонтанное дыхание пациента во время операции, минимальную тошноту и рвоту, эффективную послеоперационную анальгезию и раннее передвижение и восстановление. Однако РА может быть связан с несколькими побочными эффектами, такими как потребность в более высоком уровне чувствительности, более тяжелая гипотензия, дискомфорт в плечах из-за раздражения диафрагмы и затрудненное дыхание, вызванное пневмоперитонеумом.Могут потребоваться дальнейшие исследования, чтобы установить преимущество РА перед ГА для его возможного глобального использования в различных популяциях пациентов.

Ключевые слова: Общая анестезия (ГА), лапароскопия, пневмоперитонеум, спинальная анестезия

ВВЕДЕНИЕ

Внедрение лапароскопии в области хирургии в середине 1950-х произвело революцию в хирургических методах за счет снижения общих медицинских затрат, уменьшения кровотечений , меньше послеоперационных хирургических и легочных осложнений и раннее выздоровление.Постепенный переход от лапароскопии к более сложным хирургическим процедурам привел к модификации существующих анестезиологических методов. Различные эффекты индукции пневмоперитонеума, неотъемлемой части лапароскопии, могут привести к затруднению дыхания и сердечно-сосудистым изменениям, которые лучше всего контролировать с помощью общей анестезии (ГА). [1] С момента начала применения лапароскопии в различных дневных стационарах требуется более подходящая анестезиологическая техника, позволяющая быстрее выздороветь и передвигаться.Развитие анестезиологической медицины в научно и клинически значимых масштабах стимулировало инновации и инициативы в отношении более новых, но более безопасных методов. [2] Успехи в анестезиологии были достигнуты во многих областях, помимо клинически значимых шкал. [3,4,5]

Напротив, достижения в области анестезиологических методов и лекарств в современную эпоху породили и вызвали новые споры в свете новых научные доказательства. Традиционно ГА считалась единственной техникой, и различные мифы и факты препятствовали использованию регионарной анестезии (РА).Среди них основными проблемами были затрудненное дыхание и сердечно-сосудистые изменения, с которыми, как считается, лучше всего справляются с помощью ГА. Более того, анестезиологам удобнее применять ГА при лапароскопических операциях, и в целом наблюдается нежелание проявлять инициативу в отношении достижений в замене методов анестезии.

Недавно было документально подтверждено, что РА столь же благоприятен при лапароскопических операциях. [6] Этот обзор был сделан для сравнения достоинств и недостатков использования РА и ГА в лапароскопической хирургии.

МЕТОДЫ ПОИСКА ЛИТЕРАТУРЫ

Был проведен систематический поиск литературы с использованием поисковых систем, включая PubMed, Google и Google Scholar, с использованием следующих однотекстовых слов и комбинаций: «Лапароскопическая хирургия», «регионарная анестезия», «общая анестезия». »и« спинальная анестезия ». Ссылки на соответствующие статьи были перепроверены, и были включены статьи, сравнивающие РА с ГА при лапароскопической хирургии, и статьи об использовании РА при лапароскопических операциях.

СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПНЕВМОПЕРИТОНА — НЕОБХОДИМЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ

Создание пневмоперитонеума является неотъемлемой частью любой лапароскопической процедуры и обычно выполняется путем вдувания углекислого газа для правильной визуализации внутренних органов брюшной полости и манипуляций с ней. Основные эффекты связаны с повышенным внутрибрюшным давлением, что приводит к различным респираторным, сердечно-сосудистым и неврологическим изменениям.

Сердечно-сосудистые

Сердечно-сосудистые эффекты в основном зависят от внутрибрюшного давления и абсорбции углекислого газа в большой круг кровообращения.При более низком внутрибрюшном давлении менее 15 мм рт. При более высоком внутрибрюшном давлении более 15 мм рт. Задокументированы случаи остановки кровотечения из-за стимуляции блуждающего нерва при введении троакара, растяжения брюшины или эмболизации углекислым газом.[9]

Респираторный

К ним относятся уменьшение объема легких, базальный ателектаз, повышенное внутрилегочное шунтирование, повышенное пиковое и среднее давление в дыхательных путях, и они связаны с повышенным внутрибрюшным давлением и миграцией диафрагмы в головку с уменьшенной экскурсией. Также может быть вероятность эндобронхиальной миграции эндотрахеальной трубки, что приведет к гиперкарбии и гипоксии. [10]

Neurologic

Повышенное внутричерепное давление с последующим снижением церебрального перфузионного давления может происходить из-за гиперкапнии, повышенного внутрибрюшного давления и положения головы вниз.Эти изменения могут быть пагубными для пациентов с пониженной внутричерепной комплаентностью.

Позиционирование

В наиболее распространенных лапароскопических процедурах используется положение Тренделенбурга (головой вверх) или обратного Тренделенбурга (голова вниз), что еще больше усиливает неблагоприятные эффекты пневмоперитонеума. Венозный возврат, сердечный выброс и среднее артериальное давление снижаются еще больше в положении «голова вверх» с увеличением периферического сосудистого и легочного сопротивления. [11] Считается, что ухудшение дыхательной системы максимально влияет на обратную позицию Тренделенбурга, но это также зависит от продолжительности пневмоперитонеума.[12]

ВЫБОР АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИИ — ЛУЧШЕЕ

В связи с недавней тенденцией к использованию лапароскопии в дневных стационарах, методы анестезии изменились, с большим упором на более короткие и более удобные методы. Идеальный метод анестезии для лапароскопической хирургии должен поддерживать стабильные сердечно-сосудистые и респираторные функции, обеспечивать быстрое послеоперационное восстановление, приводить к минимальной послеоперационной тошноте и рвоте (PONV) и обеспечивать хорошее послеоперационное обезболивание для ранней подвижности.

ТРАДИЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА — GA

Использование ГА с контролируемой вентиляцией считается наиболее приемлемой техникой для лапароскопических процедур из-за различных эффектов пневмоперитонеума. Использование быстродействующих и кратковременных внутривенных агентов, таких как пропофол и этомидат, а также ингаляционных агентов, таких как севофлуран и десфлуран, сделало ГА подходящим методом для лапароскопических процедур дневного ухода [13,14]. Опиоидный анальгетик короткого действия ремифентанил также способствует развитию ГА при лапароскопических процедурах, выполняемых в ускоренном режиме.[15] Использование закиси азота в лапароскопических процедурах вызывает споры, но недавняя литература не сообщает о каких-либо клинических преимуществах ее предотвращения против повышенного риска интраоперационной осведомленности. [16] Единственным преимуществом отказа от закиси азота может быть меньшая частота ПОТР. Использование недеполяризующих миорелаксантов короткого действия заменило деполяризующие миорелаксанты, такие как сукцинилхолин, из сбалансированной техники GA для лапароскопических операций, что позволило уменьшить послеоперационную мышечную боль.Более того, все более широкое использование новых препаратов, таких как агонисты альфа-2, помимо традиционно используемых опиоидов, довольно эффективно для ослабления стрессорной реакции во время интубации. [17,18]

Использование дыхательных путей Proseal laryngeal mask (LMA) с контролируемой вентиляцией. может избежать эндотрахеальной интубации у отдельных пациентов, не страдающих ожирением, которым выполняются лапароскопические процедуры, что снижает частоту послеоперационной боли в горле, но ее следует ограничить процедурами с использованием низкого внутрибрюшного давления и легкого наклона.[19,20]

Самым безопасным методом анестезии остается ГА с интубацией трахеи у тех, у кого нет противопоказаний, с поддержанием интраоперационного уровня углекислого газа в конце выдоха (EtCO 2 ) около 35 мм рт. скорость. [21] Следует избегать препаратов, непосредственно угнетающих сердце, с назначением антихолинергических препаратов в случае внезапного скачка тонуса блуждающего нерва во время лапароскопии.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ РА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Использование РА для лапароскопии не было популярным до недавнего времени из-за риска аспирации и затрудненного дыхания, вызванного пневмоперитонеумом, что делало его менее благоприятным для пациента, находящегося в сознании.Тем не менее, РА действительно обеспечивает многочисленные преимущества перед ГА с точки зрения более быстрого восстановления, эффективного послеоперационного обезболивания, отсутствия манипуляций с дыхательными путями, более короткого послеоперационного пребывания, экономической эффективности и снижения PONV. [22,23] Большинство применений РА в прошлом были ограничены популяцией пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, где это доказало свою эффективность. [24,25] Имеются данные о том, что использование РА в лапароскопии, проводимой у бодрствующих пациентов, может приводить к меньшим изменениям в механике дыхания и газы артериальной крови.Ниже перечислены различные регионарные техники, которые можно безопасно использовать при лапароскопических процедурах.

Эпидуральная анестезия

Она стала очень безопасной техникой для операций на нижних отделах брюшной полости, а также для послеоперационной анальгезии, при этом сообщалось только о единичных осложнениях. [26] Он безопасно используется при лапароскопических процедурах, затрагивающих верхнюю часть живота, и, как было показано, не оказывает вредного воздействия на респираторную механику. Эффективность эпидуральной анестезии повышается, а длительный послеоперационный обезболивающий период достигается за счет применения адъюванта с местными анестетиками.[27,28,29] Эпидуральная анестезия может использоваться у пациентов, считающихся непригодными для ГА, с обеспечением эффективной послеоперационной анестезии. [30]

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия может быть более выполнимой и может обеспечить лучшие условия лапароскопического хирургического вмешательства за счет глубокого расслабления мышц и более короткого восстановления. В литературе есть несколько сообщений о безопасном использовании спинальной анестезии при лапароскопических операциях на верхних и нижних отделах живота. [31,32,33] Основными преимуществами спинальной анестезии являются: бодрствующий, спонтанно дышащий пациент; предотвращение манипуляции с дыхательными путями; меньшая частота ПОТР; и обеспечение эффективной послеоперационной анальгезии с более коротким временем восстановления.[34]

Есть несколько проблем, связанных с использованием спинальной анестезии при лапароскопических процедурах. Было отмечено, что частота гипотонии достигает 20,5% и может быть увеличена за счет положения Тренделенбурга и повышения внутрибрюшного давления [35]. Однако различные исследования показывают, что это можно легко предотвратить, предварительно обильно нагружая пациента, уменьшив наклон головы, уменьшив внутрибрюшное давление и обильно используя вазопрессоры. [36,37]

Частота отраженной боли в кончике плеча. варьируется 25-43%; это может беспокоить пациента в послеоперационный период.[38] Предполагается, что этиология является поддиафрагмальным раздражением брюшины пневмоперитонеумом с углекислым газом. Это можно уменьшить за счет снижения внутрибрюшного давления до 8-10 мм рт. вызывают увеличение PaCO 2 из-за абсорбции из брюшины, что приводит к изменениям вентиляции. Однако различные сообщения в литературе подтверждают незначительные изменения либо в PaO 2 , либо в PaCO 2 во время лапароскопической операции под спинальной анестезией.[41]

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии дает много преимуществ по сравнению с любым из этих методов, обеспечивая быстрое начало анестезии по сравнению с одной эпидуральной анестезией и меньшие интратекальные дозы местных анестетиков по сравнению со спинальной анестезией . Это также влечет за собой обеспечение эффективной послеоперационной анальгезии и раннее передвижение пациентов. Частота возникновения побочных эффектов низкая при незначительных изменениях положения пациента и ограничении внутрибрюшного давления.[42]

GA VS RA — ТЕКУЩИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

В развивающихся странах отсутствуют данные о различных достижениях, в основном из-за практики скудного сообщения о достижениях и инновациях. Однако в последнее время в представлении данных наблюдается небольшая тенденция к росту в развивающихся странах, впитывающих эмпиризм и научные данные. [43,44] РА обеспечивает различные преимущества по сравнению с ГА, такие как снижение реакции на хирургический стресс, предотвращение использования инструментов для дыхательных путей, обеспечение эффективных пост-хирургических вмешательств. оперативная анальгезия и раннее передвижение с более низкой частотой тромбоза глубоких вен.В литературе есть многочисленные исследования, сравнивающие ГА и РА при лапароскопической хирургии, что позволяет предположить, что РА может быть хорошей альтернативой. Основными проблемами, связанными с использованием РА, являются ускоренная гипотензия из-за симпатической блокады, изменения вентиляции из-за требуемых более высоких сенсорных уровней, возникновение боли в кончике плеча из-за раздражения диафрагмы и увеличение времени хирургического вмешательства из-за ограничения внутрибрюшной давление.

Туркстани и др. . сравнили ГА со спинальной анестезией у 50 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (ЛХ), и обнаружили значительно более низкие показатели боли при меньшем потреблении анальгетиков в послеоперационном периоде у пациентов со спинальной анестезией.Общая продолжительность пребывания в больнице существенно не различалась, но общая стоимость анестезии была значительно меньше в группе спинальной анестезии. Боль в плече была зарегистрирована у 48% пациентов, а гипотензия наблюдалась также у 8 пациентов, но оба эти осложнения легко контролировались [45].

Имбеллони и др. . в своем сравнении 68 пациентов, перенесших LC под общей или спинальной анестезией, также было установлено, что спинальная анестезия является безопасным и экономически эффективным методом, с 47% -ной частотой боли в кончике плеча и 41% -ной частотой значительной гипотензии, оба из которых реагировали на фармакологические лечение опиоидами и вазопрессорами соответственно.[46]

Эллакани в своем исследовании 40 пациентов, получавших общую или сегментарную грудную спинальную анестезию, обнаружил сравнимые хирургические условия с превосходным послеоперационным обезболиванием и значительно лучшими показателями удовлетворенности пациентов в группе спинальной анестезии. Он также обнаружил 40% случаев значительной гипотонии и около 25% случаев дискомфорта в животе, с которыми легко справиться. Он не обнаружил пациентов с тошнотой и рвотой в группе спинальной анестезии.[47] Однако использование новых противорвотных средств длительного действия, таких как палоносетрон, в значительной степени снижает частоту ПОТР. [48]

Mehta et al . В своем исследовании 60 пациентов также обнаружили лучшую послеоперационную анальгезию со спинальной анестезией по сравнению с GA для LC. Они не обнаружили значительной разницы между группами в отношении интраоперационных осложнений, восстановления, продолжительности пребывания в больнице и степени удовлетворенности. У пациентов, получавших спинальную анестезию, не было случаев тошноты и рвоты.[49]

Все исследования в литературе предполагают, что РА может считаться сопоставимым с ГА при лапароскопических процедурах в отношении хирургических состояний, интра- и послеоперационных осложнений и продолжительности пребывания в больнице, но может превосходить ГА в отношении ПОТР, послеоперационная анальгезия и раннее выздоровление.

Основные черты различных исследований, сравнивающих ГА с РА, показаны в.

Таблица 1

Показаны исследования, сравнивающие ГА и РА при лапароскопической холецистэктомии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лапароскопические процедуры традиционно выполнялись при ГА из-за опасений по поводу связанных с пневмоперитонеумом респираторных изменений, связанных с этим.Однако недавно для этих лапароскопических процедур было введено использование РА. Имеющиеся данные свидетельствуют о безопасности использования спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при лапароскопии с минимальными побочными эффектами, с которыми можно легко справиться с помощью доступных фармакологических препаратов. РА может иметь определенные преимущества перед ГА, такие как отсутствие манипуляций с дыхательными путями, поддержание спонтанного дыхания, эффективная послеоперационная анальгезия, минимальная тошнота и рвота, а также раннее выздоровление и передвижение.Однако безопасность РА при лапароскопических процедурах среди различных групп пациентов все еще требует подтверждения в дальнейших исследованиях. Кроме того, техника анестезии при лапароскопических процедурах остается дискуссионным вопросом и в большинстве случаев зависит от опыта и компетентности анестезиолога.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1.Gerges FJ, Kanazi GE, Jabbour-Khouri SI. Анестезия при лапароскопии: обзор. Дж. Клин Анест. 2006; 18: 67–78. [PubMed] [Google Scholar] 2. Bajwa SJ, Takrouri MS. Инновации, импровизации, проблемы и ограничения: нерассказанная история анестезии в развивающихся странах. Anesth Essays Res. 2014; 8: 1-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Баджва С.Дж., Калра С. Более глубокое понимание практики анестезиологии: биопсихосоциальная перспектива. Саудовская Дж. Анаэст. 2014; 8: 4–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Баджва С.Дж., Джиндал Р. Контроль качества и обеспечение анестезии: необходимость современности. Anesth Essays Res. 2014; 8: 134–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Баджва С.Дж., Калра С. Качественные исследования в анестезиологии: важная практика и необходимость часа. Саудовская Дж. Анаэст. 2013; 7: 477–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Коллинз Л.М., Вагадиа Х. Региональная анестезия для лапароскопии. Anesthesiol Clin Северная Америка. 2001; 19: 43–55. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гутт К.Н., Ониу Т., Мехраби А., Шеммер П., Кашфи А., Краус Т. и др.Сердечно-сосудистые и респираторные осложнения инсуффляции углекислого газа. Dig Surg. 2004. 21: 95–105. [PubMed] [Google Scholar] 8. Цукерман Р.С., Хенеган С. Продолжительность гемодинамической депрессии во время лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc. 2002; 16: 1233–6. [PubMed] [Google Scholar] 9. Спрунг Дж., Абдельмалак Б., Шенвальд П.К. Рецидивирующая полная блокада сердца у здорового пациента при лапароскопической электрокаутеризации маточной трубы. Анестезиология. 1998; 88: 1401–3. [PubMed] [Google Scholar] 10.Раух Р., Хеммерлинг ТМ, Рист М., Якоби К.Э. Влияние пневмоперитонеума и положения пациента на комплаентность дыхательной системы. Дж. Клин Анест. 2001; 13: 361–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хирвонен Э.А., Пойколайнен Э.О., Пяакконен МЭ, Нуутинен ЛС. Неблагоприятные гемодинамические эффекты анестезии, наклона головы и пневмоперитонеума углекислого газа во время лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc. 2000. 14: 272–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Салихоглу З., Демиролук С., Чакмаккая С., Горгун Э., Козе Ю. Влияние положения пациента на механику дыхания во время пневмоперитонеума.Ближний Восток J Anaesthesiol. 2002; 16: 521–8. [PubMed] [Google Scholar] 13. Сингх Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж. Сравнение двух комбинаций препаратов при общей внутривенной анестезии: пропофол-кетамин и пропофол-фентанил. Саудовская Дж. Анаэст. 2010; 4: 72–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Yang H, Choi PT, McChesney J, Buckley N. Индукция севофлуран-ремифентанилом сравнима с пропофол-фентанил-рокуронием при ПОТ после лапароскопической хирургии. Может Дж. Анаэст. 2004; 51: 660–7. [PubMed] [Google Scholar] 16.Tramer M, Moore A, McQuay H. Отсутствие закиси азота при общей анестезии: метаанализ интраоперационной осведомленности и послеоперационной рвоты в рандомизированных контролируемых исследованиях. Br J Anaesth. 1996; 76: 186–93. [PubMed] [Google Scholar] 17. Баджва С., Кульшреста А. Дексмедетомидин: адъювант, широко внедряющийся в клиническую практику. Ann Med Health Sci Res. 2013; 3: 475–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Баджва С.Дж., Каур Дж., Сингх А., Пармар С., Сингх Г., Кулшрестха А. и др. Ослабление прессорной реакции и снижение дозы опиоидов и анестетиков с помощью предоперационного дексмедетомидина.Индийский J Anaesth. 2012; 56: 123–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Мальтби-младший, Берио М.Т., Уотсон, Северная Каролина, Липерт Д., Фик Г.Х. LMA-ProSeal — эффективная альтернатива интубации трахеи при лапароскопической холецистэктомии. Может Дж. Анаэст. 2002; 49: 857–62. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мальтби-младший, Берио М.Т., Уотсон, Северная Каролина, Липерт DJ, Фик Г.Х. LMAClassic и LMA-ProSeal являются эффективными альтернативами эндотрахеальной интубации при гинекологической лапароскопии. Может Дж. Анаэст. 2003. 50: 71–7. [PubMed] [Google Scholar] 21.Салихоглу З., Демиролук С., Дикмен Ю. Механика дыхания у пациентов с ожирением, хронической обструктивной болезнью легких и гипертонией во время пневмоперитонеума. Eur J Anaesthesiol. 2003. 20: 658–61. [PubMed] [Google Scholar] 22. Mazdisnian F, Palmieri A, Hakakha B, Hakakha M, Cambridge C, Lauria B. Офисная микролапароскопия для женской стерилизации под местной анестезией. Стоимость и клинический анализ. J Reprod Med. 2002; 47: 97–100. [PubMed] [Google Scholar] 23. Коллинз Л.М., Вагадиа Х. Региональная анестезия для лапароскопии.Anesthesiol Clin Северная Америка. 2001; 19: 43–55. [PubMed] [Google Scholar] 24. Gramatica L, Jr, Brasesco OE, Mercado Luna A, Martinessi V, Panebianco G, Labaque F и др. Лапароскопическая холецистэктомия проводится под регионарной анестезией пациентам с хронической обструктивной болезнью легких. Surg Endosc. 2002; 16: 472–5. [PubMed] [Google Scholar] 25. Хамад М.А., Эль-Хаттари О.А. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией пневмоперитонеумом закиси азота: технико-экономическое обоснование. Surg Endosc. 2003; 17: 1426–8.[PubMed] [Google Scholar] 26. Джиндал Р., Баджва С.Дж. Парестезии на нескольких уровнях: редкое неврологическое проявление эпидуральной анестезии. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012; 28: 136–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Баджва С., Арора В., Каур Дж., Сингх А., Пармар С.С. Сравнительная оценка дексмедетомидина и фентанила для эпидуральной анальгезии при ортопедических операциях на нижних конечностях. Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 365–70. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Кумар С., Баджва С.Дж. Нейроаксиальные опиоиды в гериатрии: исследование снижения дозы местного анестетика с добавлением суфентанила в хирургии нижних конечностей у пожилых пациентов.Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 142–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж., Сингх Г., Арора В., Гупта С. и др. Дексмедетомидин и клонидин при эпидуральной анестезии: сравнительная оценка. Индийский J Anaesth. 2011; 55: 116–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж., Сингх А., Бакши Г., Сингх К. и др. Добавление клонидина и фентанила к ропивакаину при эпидуральной анестезии при операциях на нижних отделах брюшной полости. Anesth Essays Res. 2010; 4: 9–14.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Vaghadia H, Viskari D, Mitchell GW, Berrill A. Селективная спинальная анестезия для амбулаторной лапароскопии. I: Характеристики трех гипобарических растворов. Может Дж. Анаэст. 2001. 48: 256–60. [PubMed] [Google Scholar] 32. Леннокс PH, Вагадиа Х., Хендерсон С., Мартин Л., Митчелл Г.В. Селективная спинальная анестезия малыми дозами для краткосрочной амбулаторной лапароскопии: характеристики восстановления по сравнению с анестезией десфлураном. Anesth Analg. 2002; 94: 346–50. [PubMed] [Google Scholar] 33.Стюарт А.В., Вагади Х., Коллинз Л, Митчелл Г.В. Селективная спинальная анестезия малыми дозами для краткосрочной амбулаторной гинекологической лапароскопии: характеристики восстановления по сравнению с анестезией пропофолом. Br J Anaesth. 2001; 86: 570–2. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тивари С., Чаухан А., Чатерджи П., Алам MT. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: проспективное рандомизированное исследование. J Minim Access Surg. 2013; 9: 65–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Синха Р., Гурвара АК, Гупта СК.Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: исследование 3492 пациентов. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009; 19: 323–7. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хартман Б., Юнгер А., Класен Дж., Бенсон М., Йост А., Банцаф А. и др. Заболеваемость и факторы риска гипотонии после индукции спинальной анестезии: анализ с автоматическим сбором данных. Anesth Analg. 2002; 94: 1521–9. оглавление. [PubMed] [Google Scholar] 37. Палачева К., Чау-Ин В., Наутхонг П., Уппан К., Камхом Р. Осложнения спинномозговой анестезии в больнице стинагаринд.Thai J Anaesth. 2001; 27: 7–12. [Google Scholar] 38. Цоварас Г., Фафулакис Ф., Працас К., Георгопулу С., Стаматиу Г., Хатцитеофилу С. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: пилотное исследование. Surg Endosc. 2006; 20: 580–2. [PubMed] [Google Scholar] 39. Имбеллони Л. Е., Сант’анна Р., Форнасари М., Фиалью Дж. К. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: сравнительное исследование между традиционной дозой и гипербарическим бупивакаином в низких дозах. Местный Рег Анест. 2011; 4: 41–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40.Бодди А.П., Мехта С., Родс М. Эффект внутрибрюшинной местной анестезии при лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор и метаанализ. Anesth Analg. 2006; 103: 682–8. [PubMed] [Google Scholar] 41. ван Зундерт А.А., Стултиенс Дж., Якимович Дж. Дж., ван ден Борн Б. Е., ван дер Хам В. Г., Вильдсмит Дж. А.. Сегментарная спинальная анестезия при холецистэктомии у пациента с тяжелым заболеванием легких. Br J Anaesth. 2006; 96: 464–6. [PubMed] [Google Scholar] 42. Mane RS, Патил MC, Кедарешвара KS, Саникоп CS. Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия при лапароскопической аппендэктомии у взрослых: серия случаев.Саудовская Дж. Анаэст. 2012; 6: 27–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Singh Bajwa SJ. Анестезиологические исследования и практика в развивающихся странах: подход, ориентированный на пациента, основанный на экономических и фактических данных. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013; 29: 295–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Баджва С.Дж., Калра С. Логический эмпиризм в анестезии: шаг вперед в современной клинической практике. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013; 29: 160–1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Туркстани А., Ибрагейм О., Хайри Г., Алсейф А., Халил Н.Спинальная анестезия по сравнению с общей анестезией при лапароскопической холецистэктомии: исследование экономической эффективности и побочных эффектов. АПИКАРЕ. 2009; 13: 9–14. [Google Scholar] 46. Имбеллони Л. Е., Форнасари М., Фиальо Дж. К., Сант’Анна Р., Кордейро Дж. А. Общая анестезия в сравнении со спинальной анестезией при лапароскопической холецистэктомии. Rev Bras Anestesiol. 2010. 60: 217–27. [PubMed] [Google Scholar] 47. Эллакани М. Сравнительное исследование общей и грудной спинальной анестезии при лапароскопической холецистэктомии. Египетский Дж. Анаэст. 2013; 29: 375–81.[Google Scholar] 48. Баджва С.С., Баджва С.К., Каур Дж., Шарма В., Сингх А., Сингх А. и др. Палоносетрон: новый подход к контролю послеоперационной тошноты и рвоты в дневных стационарах. Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 19–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Мехта П.Дж., Чавда Х.Р., Вадхвана А.П., Пореча ММ. Сравнительный анализ спинальной и общей анестезии при лапароскопической холецистэктомии: контролируемое проспективное рандомизированное исследование. Anesth Essays Res. 2010; 4: 91–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Спинальная и общая анестезия при лапароскопической холецистэктомии: промежуточный анализ контролируемого рандомизированного исследования | Анестезиология | JAMA Surgery

Объектив Сравнить спинальную анестезию с золотым стандартом общей анестезии при плановой лапароскопической холецистэктомии у здоровых пациентов.

Дизайн Контролируемое рандомизированное исследование.

Настройка Университетская больница.

Пациенты Сто пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью и статусом I или II Американского общества анестезиологов были рандомизированы для проведения лапароскопической холецистэктомии под спинальной (n = 50) или общей (n = 50) анестезией.

Методы Интраоперационные параметры, послеоперационная боль, осложнения, восстановление и удовлетворенность пациентов при последующем наблюдении сравнивались между двумя группами.

Результаты Все процедуры выполнялись назначенным методом анестезии, так как переходов со спинальной на общую анестезию не было. Боль была значительно меньше через 4 часа ( P <0,001), 8 часов ( P <0,001), 12 часов ( P <0,001) и 24 часа ( P = 0,02) после процедуру для группы спинальной анестезии по сравнению с группой, получавшей общую анестезию. Не было различий между двумя группами в отношении осложнений, пребывания в больнице, выздоровления или степени удовлетворенности при последующем наблюдении.

Выводы Спинальная анестезия является адекватной и безопасной для лапароскопической холецистэктомии у здоровых пациентов и обеспечивает лучший контроль послеоперационной боли, чем общая анестезия, без ограничения восстановления.

Регистрация пробной Clinicaltrials.gov Идентификатор: NCT00492453

О лапароскопической холецистэктомии только под регионарной анестезией в прошлом сообщалось лишь изредка; в эти отчеты включены пациенты, непригодные для проведения общей анестезии, в основном пациенты с тяжелой хронической обструктивной болезнью дыхательных путей. 1 , 2 Регионарная анестезия использовалась для лапароскопии у здоровых пациентов почти исключительно в сочетании с общей анестезией для продления обезболивающего эффекта в раннем послеоперационном периоде. В рандомизированном исследовании было обнаружено, что эпидуральная анестезия в сочетании с общей анестезией более эффективна для уменьшения послеоперационной боли у здоровых пациентов по сравнению с одной общей анестезией. 3

Удивительно, но в эпоху минимально инвазивной медицины региональная анестезия не приобрела популярности и обычно не использовалась в качестве единственного метода анестезии при лапароскопических процедурах.Джонсон 4 отметил, что «все лапароскопические процедуры — это просто изменение доступа и по-прежнему требуют общей анестезии; следовательно, отличие от традиционной хирургии, вероятно, будет небольшим ». Это утверждение преимущественно основано на предположении, что лапароскопия требует эндотрахеальной интубации для предотвращения аспирации и респираторного затруднения, вторичного по отношению к индукции пневмоперитонеума углекислого газа, 2 , который плохо переносится пациентом, который не спит во время процедуры. 5 , 6 Однако удивительно, что региональная анестезия успешно использовалась для лапароскопической холецистэктомии у пациентов, не пригодных для процедуры под общей анестезией, но не тестировалась на здоровых пациентах, у которых любой предполагаемый риск теоретически был бы намного ниже. . Hamad и Ibrahim El-Khattary 7 впервые применили спинальную анестезию для лапароскопической холецистэктомии на небольшой группе здоровых пациентов. Однако в их исследовании пневмоперитонеум закиси азота применялся вместо стандартного углекислого газа.

Недавно мы показали возможность успешного и безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии с пневмоперитонеумом углекислым газом низкого давления под спинальной анестезией только у здоровых пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью. 8 Мы также заметили, что спинальная анестезия приводит к исключительно минимальной послеоперационной боли. После этого пилотного исследования мы разработали контролируемое рандомизированное исследование для сравнения спинальной анестезии с золотым стандартом общей анестезии для плановой лапароскопической холецистэктомии у здоровых пациентов.

С сентября 2004 года все пациенты, направленные в наше отделение для плановой лапароскопической холецистэктомии, считались подходящими для участия в исследовании при условии, что они соответствовали следующим критериям включения: статус I или II Американского общества анестезиологов, возраст от 18 до 65 лет, тело индекс массы (рассчитывается как вес в килограммах, разделенный на рост в квадратных метрах) не более 30 и нормальный профиль коагуляции. Критериями исключения были острый холецистит, панкреатит или холангит, предыдущая открытая операция в верхней части живота, противопоказания для пневмоперитонеума и противопоказания для спинальной анестезии из-за деформации позвоночника.Информированное согласие было получено от всех пациентов, а протокол исследования был одобрен институциональным этическим комитетом.

Пациенты были рандомизированы для проведения лапароскопической холецистэктомии под общей или спинальной анестезией. Рандомизация была создана с помощью компьютерного списка в блоках из 20 пациентов с половой стратификацией. Пронумерованные и запечатанные конверты помещались в операционную и открывались только по прибытии туда пациентов, так что ни пациент, ни вовлеченные врачи не знали заранее о группе рандомизации.Первичной конечной точкой исследования была любая разница в послеоперационной боли между двумя группами, а вторичными конечными точками были различия в частоте осложнений, продолжительности пребывания в больнице, выздоровлении и удовлетворенности пациентов. Размер выборки из 150 пациентов на группу рандомизации был рассчитан на основе ожидаемой 20% -ной разницы в послеоперационной боли, оцененной по визуальной аналоговой шкале между двумя группами, с мощностью 80% при обнаружении этой разницы на уровне 5%. Мы планировали провести промежуточный анализ после первых 100 пациентов и обсуждения результатов этого анализа.

Предоперационная оценка и подготовка пациентов были стандартизированы. Все пациенты получали профилактику тромбоза глубоких вен (20 мг эноксапарина натрия подкожно 1 раз в сутки) во время госпитализации. И анестезия, и хирургическое вмешательство во всех случаях выполнялись одной и той же бригадой анестезиологов и хирургов. По прибытии пациентов в операционную после установления неинвазивного мониторинга (электрокардиограмма, артериальное давление и пульсоксиметрия) для исследования вводили артериальную магистраль (для прямого мониторинга артериального давления и забора крови) и вводили 500 мл раствора. Раствор Рингера был начат внутривенно.Всем пациентам перед индукцией анестезии внутривенно вводили 1 мг мидазолама гидрохлорида, 3 мг гранисетрона гидрохлорида и 50 мг ранитидина гидрохлорида. Также был вставлен назогастральный зонд (который должен был быть удален в конце процедуры в обеих группах по методическим причинам) для декомпрессии желудка и предотвращения рвоты и аспирации; это особенно полезно для группы позвоночника. 8 После получения исходных показателей жизнедеятельности подали кислород со скоростью 5 л / мин через лицевую маску.

Пациентов, рандомизированных для проведения спинальной анестезии, помещали в правое латеральное положение в положении лежа, а в субарахноидальное пространство в межпозвоночном пространстве L2-L3 в асептических условиях вводили спинномозговую иглу 25-го калибра. После получения свободного потока спинномозговой жидкости интратекально вводили 3 мл гипербарического бупивакаина гидрохлорида, 0,5%, 0,25 мг морфина и 20 мкг фентанилцитрата. Затем пациента поместили в положение лежа на спине, оставаясь в положении Тренделенбург в течение 3 минут.Если среднее артериальное кровяное давление снижалось более чем на 20% ниже значения до анестезии, начиналась периодическая внутривенная инфузия 0,004% раствора фенилэфрина гидрохлорида и титровалась до достижения эффекта.

У пациентов, рандомизированных для проведения общей анестезии, анестезию вызывали пропофолом (2-3 мг / кг), фентанилцитратом (5 мкг / кг) и безилатом атракурия (0,5 мг / кг). Сбалансированная анестезия была продолжена севофлураном от 1% до 2% и пропофолом (2 мг / кг / ч).После интубации трахеи легкие вентилировались 50% кислородом в воздухе с использованием системы полузамкнутого круга. Вентиляция контролировалась дыхательным объемом от 8 до 10 мл / кг, а скорость вентиляции регулировалась для поддержания значения PaCO 2 от 35 до 40 мм рт. Остаточная нервно-мышечная блокада нейтрализовалась 25 мг неостигмина метилсульфата и 1 мг сульфата атропина в конце операции.

Все пациенты находились под постоянным наблюдением во время операции.Как клиническое наблюдение, так и инвазивный гемодинамический мониторинг (электрокардиограмма, частота сердечных сокращений, артериальное кровяное давление, частота дыхания, пульсоксиметрия, газы артериальной крови и кислотно-щелочной баланс) регистрировались с 5-минутными интервалами, за исключением PaCO 2 (15 минут интервалы).

Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена с использованием тех же технических принципов для обеих групп со стандартной техникой с 4 троакарами, как описано ранее. 4 Пневмоперитонеум был установлен с использованием открытого метода (Хассона) с двуокисью углерода при максимальном внутрибрюшном давлении 10 мм рт. Ст. Вместо обычных 14 мм рт. Ст.Другой модификацией техники был минимальный наклон операционного стола, если таковой имел место, то есть наклон головы вверх и влево для минимизации раздражения диафрагмы.

Время операции, а также любые интраоперационные события были записаны. В частности, для пациентов, которым была проведена спинальная анестезия и которые, таким образом, были настороже во время процедуры, мы регистрировали любые симптомы, связанные либо с анестезиологическим подходом, либо с пневмоперитонеумом, такие как боль в плече, головная боль, тошнота и дискомфорт. Дренирование подпеченочного пространства не применялось.

После операции всем пациентам вводили стандартные внутривенные жидкости (1 л раствора Рингера и 1 л 5% -ной декстрозы в течение следующих 24 часов) и внутривенное обезболивание (40 мг парекоксиба натрия каждые 12 часов, 500 мг ацетаминофена каждые 6 часов). часов и дополнительные опиоиды по запросу). Послеоперационная боль оценивалась как в расслабленном, так и в стрессовом состоянии (например, после кашля) с использованием визуальной аналоговой шкалы через 4, 8, 12 и 24 часа после завершения процедуры.Также регистрировались другие послеоперационные события, связанные с хирургической или (особенно) анестезиологической процедурой, такие как дискомфорт, тошнота и рвота, боль в плече, задержка мочи, зуд, головная боль и другие неврологические последствия. Пациентов кормили перорально утром после операции и выписывали через 24 часа после процедуры, если не возникло осложнений.

Все пациенты в течение 10-15 дней после операции находились под амбулаторным наблюдением независимого врача, который не участвовал в процедуре и не знал о типе анестезии пациентов, чтобы оценить их выздоровление и степень удовлетворенности процедурой с помощью стандартизованного опросник. 8 Это включало анкету, адаптированную к соответствующей процедуре, относительно оценки качества жизни в течение первых 2 недель после операции. Вопросы касались степени выраженности боли в период выздоровления пациентов; как это повлияло на их повседневную деятельность; тип, количество и продолжительность необходимого обезболивания; степень удовлетворения от анестезиологической процедуры и всего процесса; а также их последние впечатления по сравнению с их первоначальными ожиданиями. Ответы оценивались по шкале от 0 до 26.Еще один телефонный контакт был проведен через 1 месяц после операции для выявления поздних осложнений.

Статистический анализ выполняли с использованием статистического пакета Arcus QuickStat Biomedical (Research Solutions, Кембридж, Англия). При необходимости использовали точные тесты Манна-Уитни U и Фишера для выявления различий между двумя группами. Различия считались значимыми при P <0,05 (двусторонний тест).

В период с сентября 2004 г. по сентябрь 2006 г. в нашем продолжающемся исследовании приняли участие 100 пациентов.Они были рандомизированы для проведения лапароскопической холецистэктомии под спинальной (n = 50) или общей (n = 50) анестезией. Один пациент из группы спинальной анестезии отозвал информированное согласие, а у 2 пациентов из группы общей анестезии лапароскопическая процедура была преобразована в открытый доступ. Таким образом, эти 3 пациента были исключены из дальнейшего анализа, оставив для анализа 49 пациентов в группе спинальной анестезии и 48 пациентов в группах общей анестезии (рисунок).

Две группы были похожи по демографическим характеристикам (таблица 1).Все процедуры выполнялись назначенным методом анестезии, так как не было переходов со спинальной анестезии на общую. Интраоперационно фенилэфрин внутривенно вводили 29 (59%) пациентам из группы спинальной анестезии по сравнению с 2 (4%) пациентами из группы общей анестезии из-за падения среднего артериального давления более чем на 20% от значений до анестезии. Во всех этих случаях среднее артериальное давление было нормализовано, и процедура прошла без осложнений.Дискомфорт и / или боль в правом плече в некоторой степени присутствовали после введения пневмоперитонеума у ​​21 пациента (43%), получавших спинальную анестезию. Однако только в 10 случаях боль была настолько сильной, что потребовалось внутривенное введение фентанила. Остальным пациентам не потребовалось никаких дополнительных лекарств или другого вмешательства, и процедуры во всех случаях прошли без осложнений.

Выписка из больницы через 24 часа после операции была возможна для 48 (98%) пациентов из группы спинальной анестезии и 47 (98%) пациентов из группы общей анестезии.У нас не было ни смертности ни в одной из групп, ни серьезной заболеваемости. У одного пациента из группы регионарной анестезии, которому потребовалась катетеризация для удержания мочи, развилась инфекция мочевыводящих путей, и его лечили антибиотиками, и 1 пациент из группы общей анестезии был повторно госпитализирован на 10-й день с болью в грудной клетке. У этого пациента была обнаружена периферическая тромбоэмболия легочной артерии, и он лечился антикоагулянтами. Обследование для выявления потенциальных факторов риска выявило дефицит протеина C.

Послеоперационные события, связанные с хирургическими и / или анестезиологическими процедурами, такими как тошнота, рвота или задержка мочи, представлены в таблице 2. Как показано в таблице 3, боль, оцененная по визуальной аналоговой шкале, была значительно меньше в группе спинальной анестезии на 4 балла. , Через 8, 12 и 24 часа после операции, включая как расслабленные, так и стрессовые состояния. Дополнительная послеоперационная опиоидная анальгезия применялась только у 1 из 49 (2%) пациентов, получавших спинальную анестезию, по сравнению с 12 из 48 (25%) пациентов, получавших общую анестезию ( P <.001, точный критерий Фишера).

Через 2 недели наблюдения качество жизни и оценки удовлетворенности пациентов были одинаковыми в 2 группах: пациенты, которым была проведена спинальная анестезия, имели средний балл 19 (диапазон от 4 до 26) по сравнению со средним баллом 20 ( диапазон, 6–26) для пациентов, получавших общую анестезию ( P = 0,2, тест Манна-Уитни U ). В целом 96% участников группы спинальной анестезии и 94% группы общей анестезии были очень или вполне удовлетворены проведенной анестезиологической процедурой.Ни у одного из пациентов не было зарегистрировано поздних осложнений на 4-й неделе при телефонном контакте.

Промежуточный анализ нашего исследования не только подтвердил возможность безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии под спинальной анестезией в качестве единственной анестезиологической процедуры, но также показал превосходство спинальной анестезии в контроле послеоперационной боли по сравнению со стандартной общей анестезией. Боль, оцениваемая как в расслабленном, так и в стрессовом состоянии, была значительно ниже в любое время во время послеоперационного пребывания в больнице у пациентов, перенесших спинальную анестезию, по сравнению с пациентами, которым была проведена общая анестезия.Кроме того, дополнительные опиоиды вводили значительно меньшему количеству пациентов, которым была проведена спинальная анестезия, по сравнению с пациентами, которым была проведена общая анестезия. Это различие можно объяснить сочетанием нескольких факторов: избеганием дискомфорта, связанного с интубацией трахеи; наличие адекватного уровня анальгезии в течение первых нескольких часов после завершения хирургической процедуры из-за существующей активности анальгезии, введенной в субарахноидальное пространство; и потенциально минимальная реакция на стресс, связанная с минимально инвазивной анестезиологической процедурой, такой как спинальная анестезия. 8 , 9 Боль после лапароскопической холецистэктомии не является серьезной проблемой, но в течение последних нескольких лет она вызывала интерес в нескольких исследованиях. Малоинвазивная хирургия преобладает благодаря быстрому и плавному выздоровлению, а послеоперационный контроль боли, вероятно, является основным фактором, характеризующим плавное выздоровление. Несколько исследователей протестировали внутрибрюшинную инстилляцию или аэролизацию местных анестетиков (например, бупивакаина), использование новых противовоспалительных ингибиторов ЦОГ-2 (например, парекоксиба, который использовался в этом исследовании), добавление эпидуральной анальгезии и перорального или Эпидуральное введение стероидов обнаруживает некоторое влияние на послеоперационную боль, которое варьируется в зависимости от исследований. 3 , 10 -14 Когда мы спроектировали это испытание, сравнивая 2 метода анестезии по нескольким аспектам интраоперационного и послеоперационного курса, мы определили послеоперационный контроль боли в качестве нашей основной конечной точки, основываясь на первоначальном опыте, полученном в ходе нашего исследования. пилотное исследование, 8 , в котором очень быстро стало очевидным исключительно хорошее послеоперационное обезболивание. Наши данные, представленные здесь, подтверждают превосходство спинальной анестезии над общей анестезией в контроле послеоперационной боли.

Заметные интраоперационные события в группе спинальной анестезии включали снижение среднего артериального давления более чем на 20% ниже преданестезиологического значения, а также боль в правом плече. Что касается первого, то это хорошо известный побочный эффект спинальной анестезии, который легко преодолевается после введения фенилэфрина, и поэтому он существенно не влияет на запланированную процедуру. Что касается последнего, 43% пациентов, которым была проведена спинальная анестезия, испытали некоторую степень боли или дискомфорта в плече; однако менее чем половине из этих пациентов требовалось лечение.О боли в правом плече, связанной с лапароскопией, сообщалось в предыдущих исследованиях, и ее связывали с раздражением диафрагмы пневмоперитонеумом с двуокисью углерода. 5 -7 Иногда этот симптом мог быть достаточно серьезным, чтобы привести к изменению метода анестезии. 7 Однако в большинстве случаев в нашем исследовании боль была слабой, и ни у одного из наших пациентов это не привело к переходу от спинномозговой анестезии. Даже при наличии боли в плече справиться было легко; успокоение и отсутствие медицинского лечения не применялись у большинства пациентов, у которых отмечался этот симптом.Это могло быть связано с нашим более низким пороговым давлением для пневмоперитонеума (10 мм рт. Ст. Вместо обычных 14 мм рт. Ст.) В сочетании с минимальным наклоном операционного стола; таким образом мы минимизировали раздражение диафрагмы. Потенциально полезным маневром для преодоления этого незначительного недостатка в будущем может быть внутрибрюшинная аэрозолизация местными анестетиками, такими как бупивакаин, перед индукцией пневмоперитонеума, что, как недавно было показано, значительно снижает послеоперационную боль в кончике плеча. 11

Как упоминалось ранее, мы выбрали пневмоперитонеум низкого давления с максимальным давлением 10 мм рт. Ст., Чтобы минимизировать раздражение диафрагмы. Использование пневмоперитонеума низкого давления не поставило под угрозу адекватность нашего пространства — а, следовательно, и вид — и практически все процедуры были выполнены без каких-либо технических трудностей. Это особенно верно для группы спинальной анестезии, потому что этот тип анестезии предлагает сенсорную, моторную и симпатическую блокаду на высоком уровне и, таким образом, устраняет потребность в миорелаксантах брюшной стенки, которые иногда необходимы при использовании общей анестезии.Чтобы избежать технических проблем с пациентами с ожирением, у которых требуется потенциально более высокое внутрибрюшное давление, мы разработали исследование с пороговым значением индекса массы тела 30. Однако возможно, что тщательно отобранные пациенты с более высокими индексами массы тела могут пройти лапароскопическую операцию. холецистэктомия под регионарной анестезией, как показывает наш ограниченный анекдотический опыт с такими пациентами с ожирением за пределами исследования.

Что касается раннего (госпитального) послеоперационного течения, единственным существенным событием, обнаруженным в группе спинальной анестезии, была задержка мочи; опять же, известно, что это связано с регионарной анестезией с частотой до 20% в некоторых сериях. 15 Послеоперационная задержка мочи возникла у 3 (6%) пациентов из группы спинальной анестезии (1 женщина и 2 пациента мужского пола). Мгновенная катетеризация была единственным лечением, которое потребовалось 2 пациентам, и не повлияло на их выздоровление или время выписки. Однако у третьего пациента развилась посткатетеризационная инфекция мочевыводящих путей, потребовавшая антибиотиков и длительной госпитализации. Через 2 недели наблюдения подавляющее большинство пациентов из обеих групп сообщили, что довольны анестезиологическим подходом и испытали одинаково хорошее выздоровление.

Насколько нам известно, это первое контролируемое рандомизированное исследование, в котором сравнивается применение спинальной анестезии с общей анестезией у «среднего» пациента, перенесшего плановую лапароскопическую холецистэктомию с пневмоперитонеумом с двуокисью углерода. Наши данные подтвердили предварительные результаты нашего пилотного исследования 8 относительно возможности и безопасности спинальной анестезии для этой цели. Более того, оказывается, что спинальная анестезия более эффективна, чем стандартная общая анестезия, для снятия послеоперационной боли во время пребывания пациента в больнице.С другой стороны, восстановление пациентов после выписки после лапароскопической холецистэктомии под спинальной анестезией было одинаково хорошим по сравнению с нынешним стандартным методом анестезии. Из этих предварительных данных следует, что спинальная анестезия является многообещающим методом анестезии при лапароскопических процедурах, и при надлежащих уточнениях она потенциально может стать новым золотым стандартом анестезиологического метода для плановой лапароскопической холецистэктомии у здоровых пациентов.

Корреспонденция: Георгий Цоварас, доктор медицины, отделение хирургии, ул. Агорогянни, 19, Лариса 413 35, Греция (gtzovaras @ hotmail.com).

Принята к публикации: 21 января 2007 г.

Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования : Цоварас, Фафулакис и Хацитеофилу. Сбор данных : Цоварас, Фафулакис, Працас и Георгопулу. Анализ и интерпретация данных : Tzovaras and Stamatiou. Составление рукописи : Цоварас, Фафулакис, Працас и Георгопулу. Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : Stamatiou и Hatzitheofilou. Статистический анализ : Цоварас и Стаматиу. Административная, техническая и материальная поддержка : Цоварас, Фафулакис, Працас и Георгопулу. Кураторская работа : Hatzitheofilou.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

1. граматика L JrBrasesco OEMercado Luna А и другие. Лапароскопическая холецистэктомия проводится под регионарной анестезией у пациентов с обструктивной болезнью легких. Эндоскопическая хирургия 2002; 16 (3) 472-475PubMedGoogle ScholarCrossref 2. Пурснани КГБазза YCalleja MMughai М.М. Лапароскопическая холецистэктомия под эпидуральной анестезией у больных хроническими респираторными заболеваниями. Эндоскопическая хирургия 1998; 12 (8) 1082-1084PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Luchetti MPalomba RSica GMassa GTufano R Эффективность и безопасность комбинированной эпидуральной и общей анестезии при лапароскопической хирургии. Рег Анест 1996; 21 (5) 465-469PubMedGoogle Scholar5.Crabtree JHFishman AHuen IT Видеолапароскопическая имплантация катетера для перитонеального диализа и спасательные процедуры под местной анестезией пневмоперитонеумом с закисью азота. Adv Perit Dial 1998; 1483-86PubMedGoogle Scholar6.Sharp Дж. Р. Пирсон WPBrady CE Сравнение дискомфорта, вызванного CO2 и N2O, во время перитонеоскопии под местной анестезией. Гастроэнтерология 1982; 82 (3) 453-456PubMedGoogle Scholar7.Хамад МАИбрагим Эль-Хаттари О.А. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией пневмоперитонеумом закиси азота: технико-экономическое обоснование. Эндоскопическая хирургия 2003; 17 (9) 1426–1428PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Цоварас GFafoulakis FPratsas KGeorgopoulou SStamatiou GHatzitheofilou C Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: пилотное исследование. Эндоскопическая хирургия 2006; 20 (4) 580-582PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Аоно HTakeda ATarver SGoto H Стрессовые реакции в трех различных анестезиологических методах при лапароскопической холецистэктомии с углекислым газом. J Clin Anesth 1998; 10 (7) 546-550PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Boddy APMehta SRhodes M Эффект внутрибрюшинной местной анестезии при лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор и метаанализ. Anesth Analg 2006; 103 (3) 682-688PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Алхамеси НАПек DHLomax DDarzi AW. Внутрибрюшинная аэрозолизация бупивакаина снижает послеоперационную боль при лапароскопической хирургии: рандомизированное проспективное контролируемое двойное слепое клиническое исследование [опубликовано в Интернете перед печатью 16 декабря 2006 г.]. Эндоскопическая хирургия 2007; 21 (4) 602-606PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Papadima Алагудианакис Е.А. Антонакис PT и другие. Сравнение парекоксиба и лорноксикама в лечении послеоперационной боли после лапароскопической холецистэктомии: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Eur J Anaesthesiol 2007; 24 (2) 154–158PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Gupta Местная анестезия для обезболивания после лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор. Best Practices Clin Anaesthesiol 2005; 19 (2) 275-292PubMedGoogle ScholarCrossref 14. Томас SBeevi S Эпидуральный дексаметазон снижает послеоперационную боль и снижает потребность в анальгетиках. Can J Anaesth 2006; 53 (9) 899-905PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Дженсен PMikkelsen Т.Кехлет H Задержка мочи после герниоррафии: эффект местной, региональной и общей анестезии, обзор. Reg Anesth Pain Med 2002; 27 (6) 612-617PubMedGoogle Scholar

Диагностическая лапароскопия — Статья

SAGES Wiki. Пациенты могут быть направлены к хирургам из-за недиагностированной абдоминальной проблемы. Если ваш хирург рекомендовал диагностическую лапароскопию, эта статья будет:

  • поможет вам понять, что такое лапароскопия,
  • описывают, как лапароскопия помогает выяснить, в чем проблема,
  • объясните, какие осложнения могут возникнуть при выполнении процедуры.

ЧТО ТАКОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ?

Лапароскоп — это телескоп, предназначенный для использования в медицине. Он подключен к источнику света высокой интенсивности и телекамеру с высоким разрешением, чтобы хирург мог видеть, что происходит внутри вас. Лапароскоп вводится в брюшную полость через полую трубку, и изображение внутренней части живота отображается на экране телевизора. В большинстве случаев эта процедура (операция) может диагностировать или помочь выяснить, в чем заключается проблема брюшной полости.

ПОЧЕМУ ПРОИЗВОДИТСЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ?

1. Боль в животе.

Лапароскопия используется для диагностики как острой, так и хронической боли в животе. Есть много причин болей в животе. Некоторые из этих причин включают аппендицит, спайки или внутрибрюшные рубцы, инфекции органов малого таза, эндометриоз, брюшное кровотечение и, реже, рак. Его применяют у пациентов с заболеванием раздраженного кишечника, чтобы исключить другие причины боли в животе. Хирурги часто могут диагностировать причину боли в животе и во время той же процедуры устранить проблему.

2. Масса живота.

У пациента может быть уплотнение (новообразование или опухоль), которое может ощутить врач, пациент или увидеть на рентгеновском снимке. Большинство новообразований требуют окончательного диагноза, прежде чем можно будет рекомендовать соответствующую терапию или лечение. Лапароскопия — это один из методов, доступных вашему врачу, чтобы посмотреть непосредственно на массу и получить ткань для установления диагноза.

3. Асцит.

Наличие жидкости в брюшной полости называется асцитом.Иногда причину скопления жидкости невозможно найти, не заглянув в брюшную полость, что часто можно сделать с помощью лапароскопии.

4. Заболевания печени.

Неинвазивные методы рентгеновской визуализации (сонограмма, компьютерная томография и МРТ) могут обнаружить образование внутри или на поверхности печени. Если неинвазивный рентген не может дать вашему врачу достаточно информации, для установления диагноза может потребоваться биопсия печени. Диагностическая лапароскопия — один из самых безопасных и точных способов получения ткани для диагностики.Другими словами, это точный способ взятия биопсии для пробы печени или новообразования без фактического вскрытия брюшной полости.

5. Процедура «второго осмотра» или стадия рака.

Вашему врачу может потребоваться информация о статусе ранее вылеченного заболевания, например рака. Это может произойти после лечения некоторыми формами химиотерапии или до начала новой химиотерапии. Кроме того, информация может быть предоставлена ​​с помощью диагностической лапароскопии перед планированием формального обследования брюшной полости, химиотерапии или лучевой терапии.

6. Прочее.

Есть и другие причины для прохождения диагностической лапароскопии, которые не могут быть перечислены здесь. Это следует рассмотреть и обсудить с вашим хирургом.

КАКИЕ ИСПЫТАНИЯ НЕОБХОДИМЫ ПЕРЕД ЛАПАРОСКОПИЕЙ?

Ваш врач может назначить УЗИ

в качестве неинвазивного диагностического теста. Во многих случаях предоставляется информация, которая позволит вашему хирургу лучше понять проблему внутри вашего живота. Этот тест безболезненный, очень безопасный и может повысить эффективность диагностической лапароскопии.

КТ — это рентгеновский снимок, который использует компьютеры для визуализации внутрибрюшного содержимого. В определенных обстоятельствах он является точным при диагностике заболеваний брюшной полости. Это позволит вашему хирургу составить «дорожную карту» внутренней части вашего живота. Радиолог может использовать компьютерную томографию, чтобы ввести иглу в брюшную полость. Это известно как игольная биопсия под контролем КТ. Это часто делается перед диагностической лапароскопией, чтобы решить, подходит ли лапароскопия для вашего состояния.

MRI (магнитно-резонансная томография) использует магниты, рентгеновские лучи и компьютеры для исследования брюшной полости изнутри.Это не требуется при большинстве проблем с брюшной полостью, но может быть необходимо для некоторых.

Перед диагностической лапароскопией могут потребоваться стандартный анализ крови, общий анализ мочи и, возможно, рентген грудной клетки или электрокардиограмма. Ваш врач решит, какие тесты необходимы, и проверит результаты тех тестов, которые уже были выполнены.

КАКОЙ ВИД АНЕСТЕЗИИ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ?

Диагностическая лапароскопия выполняется либо под местной анестезией с седативным действием, либо под общим наркозом.С вашей помощью ваш хирург и анестезиолог выберут метод анестезии для проведения безопасной и успешной операции.

МЕСТНАЯ анестезия может быть введена под кожу брюшной стенки, чтобы полностью обезболить эту область и обеспечить безопасное размещение лапароскопа. Большинство пациентов чувствуют кратковременный «пчелиный укус», который длится секунду или две. В то же время вводятся небольшие дозы внутривенного седативного средства, позволяя пациенту испытать так называемый «сумеречный» сон, в котором пациенты могут быть возбуждены, но спят.После достижения достаточной глубины сна и проведения местной анестезии в брюшную полость вводится газ. Это называется пневмоперитонеум. Пациент может испытывать чувство вздутия живота, но в конце операции газ удаляется. Два наиболее часто используемых газа — это закись азота («веселящий газ») или диоксид углерода. Риск вредного воздействия газа очень мал.

ОБЩАЯ анестезия назначается тем пациентам, которые не подходят для «сумеречного» сна или хотят полностью уснуть.Общая анестезия может быть предпочтительнее для молодых пациентов, которые не могут неподвижно лежать на операционном столе или которые имеют более безопасное медицинское состояние. Некоторым пациентам в конечном итоге требуется общая анестезия, даже если они предпочитают местную анестезию с седацией, поскольку подходящая анестезия для лапароскопии отличается от пациента к пациенту.

КАКАЯ ПОДГОТОВКА НЕОБХОДИМА?

  • После того, как ваш хирург обсудит с вами потенциальные риски и преимущества операции, вам необходимо будет предоставить письменное согласие на операцию.
  • Можно принимать душ накануне операции или утром в день операции.
  • Большинство диагностических лапароскопических процедур выполняется амбулаторно; Это означает, что вы вернетесь домой в тот же день, когда была проведена процедура.
  • Вам не следует ничего есть и пить за шесть-восемь часов до процедуры.
  • Перед операцией может потребоваться стандартный анализ крови, мочи или рентгеновского излучения. Это будет зависеть от вашего возраста и состояния здоровья.
  • Можно принимать душ накануне операции или утром в день операции.Явитесь в больницу в нужное время, обычно на 1-2 часа раньше запланированной операции.
  • Если вы принимаете лекарства ежедневно, обсудите это со своим хирургом перед операцией, так как вам может потребоваться принять некоторые или все лекарства в день операции, запивая глотком воды. Если вы принимаете аспирин, витамин Е, антикоагулянты или лекарства от артрита, обсудите это со своим хирургом, чтобы их можно было прекратить вовремя перед операцией.
  • Вам нужно будет спросить своего хирурга или его / ее офисный персонал, что конкретно требуется для подготовки к операции.
    Скорее всего, во время процедуры вы будете под воздействием седативных препаратов, и необходимо договориться о том, чтобы кто-нибудь отвез вас домой после процедуры. Седативные средства повлияют на ваше суждение и рефлексы до конца дня. Вы не должны садиться за руль или работать с механизмами до следующего дня.

ЧТО МОЖНО ОЖИДАТЬ ПРИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ?

  • Операция проводится под наркозом (см. Выше), чтобы пациент не чувствовал боли во время процедуры.
  • Канюля (инструмент, похожий на узкую трубку) вводится в брюшную полость в верхней части живота или сбоку чуть ниже ребер.
  • Лапароскоп (крошечный телескоп), подключенный к специальной камере, вводится через канюлю. Это дает хирургу увеличенное изображение внутренних органов пациента на экране телевизора.
  • Вставляются другие канюли, которые позволяют вашему хирургу осмотреть внутренние органы и принять решение о правильном диагнозе или лечении
  • После того, как хирург завершает операцию, небольшие разрезы закрываются рассасывающимися швами или хирургическими лентами.

ЧТО ОЖИДАТЬ ПОСЛЕ ЭКСПЛУАТАЦИИ?

После операции вас переведут в палату выздоровления, где за вами будут внимательно наблюдать, пока не закончатся действия всех седативных и анестетических средств.Даже если вы чувствуете себя полностью бодрым, действие любого анестетика может сохраняться в течение нескольких часов. Как только вы научитесь ходить и вставать с постели без посторонней помощи, вас могут выписать. Поскольку действие анестезии может длиться много часов, необходимо, чтобы кто-нибудь сопровождал вас в офис или больницу и отвез вас домой после процедуры.

Вы можете ожидать некоторой болезненности вокруг любого участка разреза; это нормально. Ваша боль должна уменьшаться с каждым днем, даже если вам может потребоваться обезболивающее.Ваш хирург проинструктирует вас о применении обезболивающих и может выписать рецепт на обезболивающие.

Большинство пациентов могут принять душ на следующий день после операции и начать нормальную деятельность в течение недели. Ваш хирург может ответить на любые конкретные ограничения, которые применимы к вам.

Вам следует позвонить и назначить повторный прием в течение двух недель после процедуры.

КАКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МОГУТ ПРОИЗОЙТИ?

Любая процедура может иметь осложнения.Самые частые осложнения любой операции — кровотечение и инфекция. Существует небольшой риск других осложнений, которые включают, помимо прочего, травмы органов брюшной полости, кишечника, мочевого пузыря или кровеносных сосудов. Если вы страдаете асцитом, этот асцит может временно вытекать из одного из операционных участков, прежде чем прекратиться.

У небольшого числа пациентов лапароскопический метод невозможен. Решение о проведении открытой процедуры — это суждение, принимаемое вашим хирургом до или во время самой операции.Когда хирург считает, что безопаснее всего преобразовать лапароскопическую процедуру в открытую, это не осложнение, а скорее здравое хирургическое решение. Решение перейти на открытую процедуру строго основано на безопасности пациента.

КОГДА ПОЗВОНИТЬ ВАШЕМУ ВРАЧУ

Обязательно позвоните своему хирургу или терапевту, если после диагностической лапароскопии у вас появятся следующие симптомы:

  • температура выше 101 градуса F (39 C)
  • дренаж или покраснение любого из разрезов
  • продолжающаяся тошнота или рвота
  • увеличение отека живота
  • кровотечение из мест разрезов
  • озноб
  • постоянный кашель или одышка
  • Отсутствие мочеиспускания
  • боль, не контролируемая лекарствами

Эта статья не предназначена для обсуждения с вашим хирургом необходимости диагностической лапароскопии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *