Маммарокоронарное шунтирование это: Маммарокоронарное шунтирование из левосторонней торакотомии на современном этапе развития коронарной хирургии

Содержание

Маммарокоронарное шунтирование из левосторонней торакотомии на современном этапе развития коронарной хирургии

Общепризнанными пионерами в сфере разработки и становления маммарокоронарного шунтирования (МКШ) были отечественные ученые. В.П. Демихов в начале 50-х годов XX века разработал методику мамма­ро­коронарного анастомоза в эксперименте на собаках. МКШ из левосторонней торакотомии посвящены работы В.И. Колесова [5, 21].

В феврале 1964 г. В.И. Колесов успешно выполнил плановую операцию МКШ из левосторонней торакотомии с наложением дистального анастомоза конец в конец, причем операция выполнялась на работающем сердце.

В 1967 г. им опубликованы результаты 24 подобных операций с хорошими результатами. В.И. Колесов одним из первых в 1968 г. выполнил операцию бимаммарного шунтирования, применив двусторонний торакотомный доступ.

В 1967 г. R. Favaloro открыл эру коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (ИК). Для доступа ко всем коронарным артериям идеально подходила срединная стернотомия.

Методика в кратчайшие сроки была успешно внедрена в ведущих клиниках мира, и операции МКШ из левосторонней торакотомии надолго стали редким вариантом, носящим в основном исторический аспект. Целые поколения хирургов не только никогда их не выполняли, но даже не видели эти операции в исполнении своих учителей.

В середине 80-х годов вновь возник интерес хирургов к операциям МКШ из левосторонней торакотомии. Окклюзия или бифуркационный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и диагональной ветви (ДВ) является основным показанием к МКШ из левосторонней торакотомии. Авторы отмечали многочисленные трудности и ограничения методики — отсутствие специализированного инструментария для мобилизации внутренней грудной артерии (ВГА) и, как следствие, оставление функционирующей первой межреберной ветви, вариабельность расположения ПМЖВ и невозможность выбрать адекватное место для наложения дистального анастомоза из ограниченного доступа, интрамиокардиальный ход ПМЖВ, невозможность быстрой конверсии к ИК в случае нестабильной гемодинамики [9, 11].

Неоспоримым преимуществом МКШ из левосторонней торакотомии все авторы считают возможность его выполнения без срединной стернотомии и ИК [1-4, 10].

Операции МКШ из левосторонней торакотомии снова были практически забыты с появлением коронарных стентов. Однако техническая невозможность реканализации хронической окклюзии ПМЖВ и тщательное изучение отдаленных результатов стентирования проксимального отдела ПМЖВ, показавшее преимущество МКШ, заставило хирургов вернуться к выполнению МКШ из левосторонней торакотомии [13, 17, 24, 25].

Период с 1995 г. до начала 2000 г. можно охарактеризовать как бум коронарной хирургии на работающем сердце, в частности МКШ из левосторонней торакотомии, хотя рассмотрение лишь длины разреза в качестве определяющего фактора, снижающего операционную травму, не совсем верно. Позже ряд авторов [4, 18, 27] указали, что отказ от ИК, кардиоплегии, переливания крови и длительной искусственной вентиляции легких снижает риск для пациента в большей степени, чем длина или локализация хирургического доступа.

«Второму рождению» МКШ из левосторонней торакотомии в СССР мы обязаны выдающемуся кардиохирургу и новатору, академику Г.М. Соловьеву [8], коллектив под руководством которого еще в 1989 г. начал успешно выполнять подобные операции. В настоящее время опытом подобных операций располагают ряд российских хирургов — В.Ю. Мерзляков, В.А. Подкаменный [6, 7].

Со временем большинство ограничений и противопоказаний стало носить формальный и исторический характер, появляются сообщения о МКШ из левосторонней торакотомии при тяжелом многососудистом поражении, о возможности конверсии к ИК из торакотомии; специальные наборы инструментов позволили облегчить полную мобилизацию ВГА до подключичной артерии [14, 16, 23].

Совершенствование хирургической техники, инструментария и анестезиологического пособия позволяют в настоящее время быстро и безопасно выполнить полную мобилизацию ВГА, вакуумную стабилизацию миокарда и под контролем зрения наложить качественный анастомоз с ПМЖВ [15, 19, 20].

Важным фактором, позволяющим ожидать еще большего увеличения количества МКШ из левосторонней торакотомии, следует считать рождение и развитие гибридной хирургии, когда в дополнение к маммарокоронарному анастомозу с ПМЖВ проводится стентирование других коронарных бассейнов и достигается полная реваскуляризация миокарда из малотравматичного доступа без ИК. К преимуществам такого подхода можно отнести возможность достижения полной реваскуляризации миокарда без ИК и срединной стернотомии у больных с высоким риском развития раневых осложнений (при хронической обструктивной болезни легких, сахарном диабете, выраженном ожирении) [12, 22, 26].

С 2009 г. в отделении кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова мы начали выполнять операции МКШ из левосторонней торакотомии у больных как с изолированным поражением ПМЖВ или ДВ, так и с многососудистым поражением. К настоящему времени выполнено 14 операций, серьезных осложнений и летальных исходов не было, 2 больным с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла в разные сроки выполняли второй этап хирургического лечения — транслюминальную баллонную ангиопластику со стентированием в бассейнах ОА и ПКА.

Материал и методы

Всего МКШ из левосторонней торакотомии выполнено 14 больным. У 2 больных МКШ сочеталось с каротидной эндартерэктомией. В одном случае выполнена конверсия доступа ввиду выраженного атеросклеротического поражения целевой артерии и невозможности визуализировать дистальный отдел ПМЖВ из торакотомии.

Все больные прошли стандартное обследование перед операцией: изучены анамнестические данные, результаты клинических и инструментальных исследований, наиболее важные клинические данные отражены в табл. 1.

Все операции выполнены одним хирургом, имеющим опыт реваскуляризации миокарда в условиях ИК и на работающем сердце. Операции выполнялись по стандартной методике в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза, однолегочную вентиляцию легких не использовали ни в одном случае. На первых 3 операциях больного укладывали в положении на правый бок под углом 350° с фиксацией левой руки над головой, однако в последующем от данной методики отказались и использовали стандартную укладку больного прямо на спине.

В 2 случаях, учитывая гемодинамически значимое поражение внутренней сонной артерии, больным выполняли сочетанные операции — каротидную эндартерэктомию и МКШ. Первым этапом всегда выполняли реваскуляризацию головного мозга. Для оценки адекватности коллатерального кровотока головного мозга использовали мониторинг скорости кровотока в средней мозговой артерии на стороне операции до и после пробного пережатия. Ни в одном случае показаний к применению временного шунтирования кровотока во внутренней сонной артерии не было.

Для интраоперационной оценки функции мамма­рокоронарного шунта у 5 пациентов применяли метод ультразвуковой допплеровской флоуметрии (VeriQ, «Medistim», Норвегия).

Все операции выполнены с использованием оптического увеличения 3,5 («Design ForVision», США) и ксенонового источника света с волоконно-оптическим световодом («Luxtec», США).

После обработки грудной клетки пациента операционное поле заклеивали хирургической пленкой, с обязательной визуализацией ключицы, грудины, яремной вырезки, эпигастральной области и передней подмышечной линии. В зависимости от конституциональных особенностей пациента и предполагаемого места наложения дистального анастомоза выполняли переднюю торакотомию в четвертом или пятом межреберье длиной от 6 до 12 см, медиальный край разреза проходил по парастернальной линии. Для разведения раны использовали малый торакальный расширитель. Легкое отводили тупфером латерально и вниз, после чего осуществляли визуализацию левой ВГА. Мобилизацию ВГА проводили сначала в каудальном, потом в краниальном направлении, на протяжении от шестого-седьмого межреберья до подключичной артерии, по методике полной скелетизации. Специальные ретракторы и инструменты мы не использовали, но их применение возможно и желательно. После введения полной дозы гепарина выполняли клипирование и отсечение ВГА в дистальном направлении и дилатацию раствором папаверина (1 мл в 30 мл изотонического раствора натрия хлорида) c помощью шприца с ограничением давления до 100 мм рт.ст. Следующим этапом оценивали гемостаз и проводили визуальный контроль для выявления возможных дефектов ВГА (травма, отслоение интимы, гематомы).
На короткое время снимали зажим с проксимального конца ВГА и вводили 3-5 мл раствора папаверина в подключичную артерию. Убедившись в хорошей пульсации, наличии удовлетворительного свободного кровотока и качественном гемостазе, клипировали дистальный конец ВГА. Внутреннюю грудную артерию накрывали салфеткой, пропитанной раствором папаверина, с целью профилактики ее спазма и сохраняли в ней до микрохирургического этапа операции.

Перикард вскрывали в продольном направлении, предварительно удалив жировые подвески и визуализировав диафрагмальный нерв. Края перикарда прошивали швами-держалками (

n=6). Проводили ревизию сердца и выбирали оптимальное место для наложения дистального анастомоза ВГА с ПМЖВ. В случае необходимости производили тракцию за швы-держалки Ethiloop, проведенные под ПМЖВ в дистальном и проксимальном направлении. Место дистального анастомоза фиксировали вакуумным стабилизатором Guidant. Затем выполняли проверку артерии бужом в дистальном направлении. В случае появления признаков ишемии миокарда осуществляли установку временного внутрипросветного шунта максимально возможного диаметра. По стандартной методике накладывали маммарокоронарный анастомоз нитью пролен 8/0. После пуска кровотока проводили контроль гемостаза и инородных тел, в обязательном порядке подшивали 2 электрода к левому желудочку. Перикард не дренировали и не зашивали. Нейтрализацию гепарина протамином применяли выборочно. Устанавливали 1-2 дренажа в левую плевральную полость (к диафрагме по средней подмышечной линии и/или к верхушке по среднеключичной линии). Послойно ушивали рану. Дренажи подключали на активную аспирацию.

Всего у 14 пациентов выполнено 14 маммарокоронарных анастомозов: в 13 случаях с ПМЖВ и в 1 случае с ДВ ввиду выраженного атеросклеротического поражения ПМЖВ. У 1 больного выполнена конверсия доступа в срединную стернотомию ввиду выраженного атеросклеротического поражения целевой артерии и невозможности визуализировать дистальный отдел ПМЖВ из торакотомии. У 3 пациентов отмечено интрамиокардиальное расположение ПМЖВ, что не помешало выполнить операцию из торакотомии.

Основные особенности операции, технические моменты и послеоперационные осложнения представлены в табл. 2.

Общая длительность операции составила от 120 до 220 мин (в среднем 149 мин). Все пациенты переведены на самостоятельное дыхание и экстубированы в течение 12 ч после окончания операции. В течение 24 ч все больные были переведены в отделение кардиохирургии.

Несмотря на выборочную и не всегда полную нейтрализацию гепарина, количество отделяемого по дренажам составило от 50 до 400 мл (в среднем 169 мл).

Из специфических осложнений, связанных с торакотомным доступом и выявленных в послеоперационном периоде, можно отметить пневмоторакс у 3 больных, потребовавший временного аспирационного дренирования, у 2 из них он сопровождался развитием выраженной подкожной эмфиземы. У 1 больного на 4-е сутки после операции выявлено нагноение послеоперационной раны на уровне большой грудной мышцы, отграниченное от плевральной полости. Проводилось открытое лечение, на 22-е сутки пациент с наложенными вторичными швами выписан на амбулаторное долечивание.

Таких осложнений операции, как инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака, гематома шеи и повреждение проксимальных отделов черепных нервов, не зафиксировано.

У 4 больных операция МКШ ПМЖВ из левосторонней торакотомии проведена при тяжелом многососудистом поражении. У 2 из них имелось неоперабельное диффузное дистальное поражение бассейнов огибающей и правой коронарной артерий. У 2 больных в раннем послеоперационном периоде выполнена успешная транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии по поводу гемодинамически значимого стенотического поражения с хорошим клиническим и ангиографическим результатом.

У 5 больных выполнена шунтография с помощью мультиспиральной компьютерной томографии и у 2 пациентов — прямая коронарошунтография. Во всех случаях выявлено, что левая ВГА была без признаков стенозирования, маммарокоронарный анастомоз проходим, а ПМЖВ хорошо заполняется контрастным препаратом дистальнее анастомоза.

Пациенты выписаны на амбулаторный этап лечения на 6-22-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

В настоящее время МКШ из левосторонней торакотомии — редкая операция. Единичные хирурги выполняют ее на постоянной основе и могут передать свой опыт этой операции, которая последние годы опять переживает бурное развитие. На это указывает появление большого количества публикаций ведущих европейских и американских центров и новейшего специализированного инструментария от ведущих производителей.

Основная сложность этой операции обусловлена необходимостью работы в ограниченном пространстве и скромными возможностями расширения хирургического доступа без применения срединной стернотомии. Для увеличения операционного поля можно применить «вылущивание» выше- и нижележащего ребер из реберно-грудинных сочленений.

Крайне важным аспектом операции является полное доверие и взаимопонимание между всеми участниками операции, так как при возникновении нештатной ситуации (нестабильная гемодинамика, неуправляемое кровотечение) возможности для конверсии к ИК очень ограничены. В настоящее время существует 2 варианта конверсии: экстренная стернотомия с подключением аппарата ИК по стандартной схеме и периферическая артериальная канюляция в комбинации с канюляцией легочного ствола для венозного возврата.

МКШ является «золотым стандартом» реваскуляризации миокарда. Возможность безопасного выполнения этой операции из минимального доступа на работающем сердце у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией обеспечивает хороший как непосредственный, так и отдаленный клинический эффект и снижает необходимость в повторных вмешательствах в сравнении со стентированием проксимального отдела ПМЖВ.

Немаловажной особенностью операции является хороший косметический эффект и редкие осложнения, связанные с расхождением краев раны, нагноением после­операционной раны, отсутствием ограничений двигательного режима и умеренным болевым синдромом.

Пациенты со сниженной фракцией выброса также могут быть успешно оперированы из левосторонней торакотомии при наличии показаний.

Возможность дополнительного стентирования бассейнов огибающей и правой коронарной артерий позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда и значительно снижает риск развития послеоперационных осложнений у группы пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом и ожирением по сравнению с коронарным шунтированием в условиях ИК.

Таким образом, МКШ из левосторонней торакотомии — безопасная, эффективная и воспроизводимая методика, сопряженная с небольшим количеством после­операционных осложнений. Применение этой методики с успехом возможно как у пациентов с изолированным поражением проксимального отдела ПМЖВ и ДВ, так и у больных с тяжелым многососудистым поражением в качестве первого этапа гибридной реваскуляризации миокарда или самостоятельного лечения при наличии диффузного дистального поражения в бассейнах огибающей и правой коронарной артерий.

Аорто-коронарное шунтирование | Medical Tourism with MediGlobus: The best treatment around the world

Доктор Вадим Бережной

Основатель платформы MediGlobus. Медицинский эксперт, Заведующий отделением врачей-координаторов.


 

Время чтения – 10 минут  

Многим пациентам, которые долгое время болеют кардиологическими заболеваниями, назначают такую процедуру как шунтирование. Компания Mediglobus решила разобраться в особенности этой процедуры, ее показаниях и противопоказаниях и пр. Мы попросили доктора-кардиолога Вадима Бережного ответить на все эти вопросы.

 

 

Слушать статью:

 

Вадим, расскажите, что это за процедура?

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – одна из распространенных хирургических процедур в современной кардиохирургии, применяемая для лечения пациентов с критическим сужением просвета коронарных артерий.

 

Целью процедуры является восстановление нормального кровотока путем наложения обходного пути (сосудистого шунта) между пораженной коронарной артерией и аортой. Такая необходимость возникает при критическом сужении или полной закупорке просвета коронарной артерии атеросклеротической бляшкой при ишемической болезни сердца. Подобное состояние коронарных артерий приводит к длительной ишемии (недостаточному кровоснабжению) или вовсе прекращению кровоснабжения определенного участка сердечной мышцы (миокарда) с высоким риском развития острого инфаркта миокарда и смерти пациента.

 

Как правило сужение просвета артерий клинически проявляется сильной болью за грудиной при любой, даже самой маленькой физической нагрузке.

Точная постановка диагноза является залогом эффективного лечения. За границей пациентам проводят комплексную диагностику, которая позволяет полностью оценить состояние сердечно-сосудистой системы и назначить правильную программу терапии.

Пройти кардиологические обследования

Кому показано и противопоказано аорто-коронарное шунтирование?

АКШ – это операция, а значит целесообразность и возможность ее выполнения определяется доктором. Как и любое хирургическое вмешательство, установка аортокоронарго шунта имеет свои показания и противопоказания.

Основные показания к проведению АКШ:

Противопоказания к проведению АКШ

АКШ является довольно сложной процедурой и требует наличия у доктора соответствующих навыков и профессионализма. К основным противопоказания для проведения аорто-коронарного шунтирования относят:

 

Вы говорите, что процедура сложная, расскажите почему и как она проходит?

Для создания обходного шунта на артерии используются собственные ткани пациента:

 

 

Забор материала для создания шунта проводится открытым или эндоскопическим методами. Чаще выделение сосудов проводится эндоскопическим путем с целью минимальной травматизации, ускорения заживления раны и лучшего эстетического эффекта.


Эндоскопический забор материала наряду со стандартной хирургической техникой имеет преимущества для пациентов с нарушением периферического кровоснабжения, диагнозом сахарный диабет, пациентов в возрасте и тд.


Длительность хирургического вмешательства АКШ как правило составляет в среднем 3-4 часа. В операции принимает участие команда, состоящая из кардиохирургов, перфузиолога, анестезиолога. Аортокоронарное шунтирование может проводиться как на работающем сердце, так и с остановкой сердечной деятельности и подключением пациента к аппарату искусственного кровообращения (АИК).

 

Важно! Тип операции выбирается исключительно кардиохирургом в зависимости от индивидуальных особенностей каждого пациента, тяжести состояния и необходимости выполнения дополнительной операции (например реконструкция или замена клапанов). Количество шунтов определяется в зависимости от тяжести заболевания. За одно вмешательство может быть сформировано до 3 шунтов.

    Своевременно выполненная операция может предотвратить не только необратимые изменения в миокарде, но и значительно снизить риск развития инфаркта, тем самым спасти жизнь пациенту.

Чтобы выполнить аортокоронарное шунтирование за границей, обращайтесь к специалистам Медиглобус. Жмите на кнопку ниже, заполняйте форму и ждите звонка нашего координатора.

Оставить заявку

Вадим, а как проходит подготовка к процедуре шунтирования?

Основной этап подготовки – обследование пациента, которое включает в себя:

 

 

Как правило на дообследование уходит до 3 дней в зависимости от назначений доктора. Вечером перед шунтированием аорты пациент должен принять легкий ужин. Утром в день операции пациенту нельзя принимать пищу, проводится осмотр анестезиолога и медицинский персонал сопровождает пациента в операционную. Сразу после операции пациент переводится на несколько дней в реанимационное отделение, после чего госпитализируется в палату общего режима. Швы снимаются в промежуток с 9 по 14 день после операции.

Есть ли осложнения после операции, как вообще живет пациент после процедуры?

Процент ранних осложнений составляет около 4-6%. К ранним осложнениям после операции относят тромбоз шунта, инсульт, инфаркт, нагноение раны. Средний срок функционирования шунтов составляет более 10 лет. Согласно статистическим данным и данным опросов пациентов, около 70% пациентов отмечает полное исчезновение симптомов после шунтирования и около 20% улучшение состояния. При условии строгого соблюдения назначений и рекомендаций доктора у более чем 85% пациентов удается избежать развитие атеросклероза шунта.

АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Консультация специалиста
Комплексное обследование
Установка шунта на работающем сердце
Реабилитация в стационаре

Получить бесплатную консультацию

Пациентам могут назначать шунтирование и стентирование, в чем разница между процедурами?

Нельзя сказать, что АКШ имеет преимущества перед коронарным стентированием. Каждая процедура будь то баллонная ангиопластика, стентирование или шунтирование имеет свои конкретные показания и степень эффективности на том или ином этапе.

    Стентирование является малоинвазивной процедурой с доступом через сосуд (эндоваскулярно) и идеально подходит для пациентов с легкой и средней степенью выраженности сужений просвета артерии.

    Шунтирование – полноценная хирургическая процедура, требующая более длительного восстановительного периода и применимая в основном при выраженных и критических сужениях коронарных сосудов.

 

 

 

Больше информации о аорто-коронарном шунтирование за границей уточняйте у координаторов MediGlobus. Мы поможем с организацией поездки на лечение за границу. Наши услуги для пациентов бесплатны!

Получить бесплатную консультацию

 


Доктор Вадим Бережной

Основатель платформы MediGlobus. Медицинский эксперт, Заведующий отделением врачей-координаторов.

Editor

Более 2 лет пишет медицинские тексты. Опыт работы в сфере копирайтинга превышает 6 лет. Имеет образование по направлению “Социально-правовая защита”. Освоила программу медицинских курсов. Изучает коммуникативные техники ведения переговоров с пациентами. В свободное время посещает тренинги и семинары по медицинской психологии.

Похожие посты

Реабилитация после инфаркта. Рекомендации кардиологов

Читать дальше