Множественные кисты эндоцервикса шейки матки: Кисты шейки матки, диагностика причин и лечение кист шейки матки в клинике ИнТайм

Содержание

Большие множественные кистозные поражения в шейке матки: дифференциальная диагностика и значимость

Автор: Ahmed Samy El‑Agwany

Введение

Кисты шейки матки распространены у женщин репродуктивного возраста. Зачастую такие кисты маленькие и бессимптомные, и крупные встречаются крайне редко, поэтому и могут быть ошибочно диагностированы как злокачественная опухоль.

Исследование конкретного случая: мы сообщаем о случае большой множественной комплексной кисты, которая подозревалась как злокачественная опухоль при исследовании. При осмотре органов малого таза и УЗИ выявлена ​​вздувшаяся шейка матки с множественными крупными сложными полостями. Пациентку лечили тотальной гистерэктомией и оментэктомией после аспирации жидкости из кист шейки матки для удаления побочных эффектов и ограничения осложнений. В ходе операции также было выявлено гранулезную клеточную опухоль яичника, сальниковый панникулит.

Заключение: для дифференциальной диагностики опухолей шейки матки следует иметь в виду большие кисты мочевого пузыря.

УЗИ полезно для диагностики гигантских кист и может помочь в исключении варианта злокачественных новообразований. Дифференциация между злокачественным кистозным поражением, таким как злокачественная аденома, и доброкачественным кистозным поражением является критической, но трудной. 

История болезни данного случая

47-летняя женщина, G4P3 + 1, с 18 лет имеет нерегулярные менструации. Была направлена в больницу с жалобами на боль и чувство растяжения в нижней части живота. Бимануальное исследование органов малого таза показало, что большая отечная мягкая шейка матки больше, чем сама матка, не имеет параметрического поражения и некроза. УЗИ выявило толщину эндометрия около 9 мм и четко выраженное соединение эндометрия с миометрием. Шейка матки была увеличена примерно на 10 см × 7 см. Допплер показал внутрицервикальную умеренную васкуляризацию с резистивным индексом 0,48.

Шейка матки на УЗИ выглядит как масса с мультилобулированным рисунком из нескольких сложных кистозных поражений, с самым большим из них около 3 см с эхогенным содержимым без васкуляризации.

 

Кроме того, было обнаружено правостороннее гетерогенное придаточное образование, размером около 18 см × 15 см, в основном спаянное с кистозными участками, с низкой васкуляризацией. Кроме того, был обнаружен умеренный асцит. 

Сканирование с помощью компьютерной томографии выявило большое образование придаточного комплекса около 11,5 × 18 × 14 с расширенным левосторонним разрушенным гонадным сосудом и кистозным поражением, которое увеличивает шейку матки до размера 8 см, к тому же было выявлено сальниковый узел около 1 см. 

Согласно результатам бимануального обследования таза и УЗИ, был поставлен диагноз: новообразование яичников с подозрением на эндофитный рак шейки матки. 

Пациентке не проводили мазок PAP или эндоцервикальный отбор. 

Во время лапаротомии было выявлено правостороннее твердое придаточное образование с баллонной шейкой матки, вследствии чего была проведена полная гистерэктомия после аспирации жидкости из шейки матки с целью устранения двусторонней сальпингоофоректомии и инфраколической оментэктомии.  

Сальник был узловатым, твердым и легко рвался при растягивании, что могло быть ранним признаком микроскопического распространения поражения в брюшную полость (метастазирование). 

Результаты патологоанатомического исследования показали множественные шейные кистозные пространства, выстланные эпителием эндоцервикального типа, что было совместимо с кистозным поражением шейки матки и гранулезной опухолью яичника. 

Обсуждение

Цервикальное мультикистозное поражение, которое проникает глубоко в строму шейки матки и содержит твердые компоненты, может свидетельствовать о злокачественном образовании. Вариативный ряд данной патологии начинается от гиперплазии до злокачественной опухоли высокой степени тяжести, основан на процентном содержании твердых компонентов в очаге поражения, что не имело место у нашей пациентки. 

Напротив, доброкачественные поражения не проникают глубоко в строму, имеют небольшой размер, четкие края и не содержат твердых компонентов.  

Тем не менее, псевдонеопластические поражения желез, такие как маточный цервицит, туннельный кластер, глубокие эндоцервикальные железы, глубокие кисты Наботи, эндоцервикальная гиперплазия, метаплазия, эндометриоз и инфекционные заболевания, представляют собой доброкачественные поражения, но часто гистологически и рентгенологически их путают со злокачественным новообразованием шейки или злокачественной опухолью матки. 

Дифференциация между злокачественной аденомой и псевдонеопластическими поражениями желез может быть невозможной, а патологическая дифференциация затруднена, потому что гистопатологические особенности этих объектов схожи. 

Аденокарцинома является подтипом рака шейки матки, характеризующегося бочкообразным образованием, с сохранением эндоцервикального эпителия из-за его подслизистого расположения. Она имеет тенденцию поражать более молодых женщин (<35 лет), что приводит к худшему прогнозу, чем плоскоклеточный рак, который может быть некротическим, но обычно не имеет кистозных пространств.  

Доброкачественные поражения, такие как маточный цервицит, связаны с вязкими желеобразными, желтыми или мутными выделениями и ощущением давления в малом тазе или дискомфортом. Цервицит матки проявляется в виде круглого очага воспаления, расположенного в центре шейки матки. 

Эндоцервикальная гиперплазия локализуется в эндоцервиксе и поверхностном (внутреннем) слое шейной стенки. Она часто наблюдается у женщин, которые принимают оральный прогестерон, и у женщин, которые беременны или недавно родившие. Вызывая утолщение эндоцервикальной слизистой оболочки с кистозными изменениями или без них, эндоцервикальная гиперплазия может иметь однородный твердый компонент и центральный, четко очерченный очаг, напоминающий географическую карту. 

Киста Набота – поражение, которое обычно располагается там, где можно найти эндоцервикальные железы; однако, она иногда может  распространяться глубоко в цервикальную строму. Она является ретенционной кистой шейных желез, которая вызвана хроническим воспалением с рубцеванием. Кистозное накопление слизи в расширенных железах объясняет особенности ее формирования. 

Наботианская киста проявляется в виде единичного кистозного поражения или в виде множественных кистозных поражений в фиброзной строме шейки матки, смежных и округлых, с правильными границами. 

Множественные кисты показывают ультразвуковое усиление задней части тела. Небольшой размер и четко определенные границы могут использоваться для дифференциации наботианских кист от злокачественных новообразований. 

Туннельный кластер – это тип кисты Набота, характеризующийся сложной мультикистозной дилатацией эндоцервикальных желез. Это доброкачественное псевдонеопластическое железистое поражение шейки матки. Он встречается примерно у 8% взрослых женщин, 40% из которых беременны. Туннельный кластер, скорее всего, является результатом стимулирующего явления, возникающего во время беременности, которое может сохраняться в течение различного периода времени и обычно состоит из округлого скопления из 20–50 плотно упакованных канальцев различных размеров.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?


Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Заключение

Кисты шейки матки могут быть множественными и достигать большого размера – до 4 см каждый. Это обычно доброкачественная патология, но мы должны иметь в виду редкую злокачественную аденому. Множественные кистозные поражения в шейке матки могут широко варьировать от распространенных доброкачественных до редких злокачественных. 

Таким образом, ненужной гистерэктомии можно избежать до гистопатологического доказательства злокачественности. Доброкачественные кисты можно отличить от других образований по четко определенным краям, без твердых компонентов, без ассоциированных аднексальных масс или кишечных полипов и без избытка водянистых выделений.

Множественные кисты эндоцервикса — Вопрос гинекологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.29% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Безобидны ли ovuli naboti или ретенционные кисты шейки матки?

Прежде всего, проследим, как образуются эти кисты. Образование ретенционных структур происходит в процессе замещения цилиндрического эпителия многослойным плоским. Сосочковая или трабекулярная структура шейки матки в процессе замещения или нарастания на нее многослойного плоского эпителия, сама по себе способствует образованию небольших полостей, внутри выстланных все тем же цилиндрическим (железистым) эпителием. Его способность производить слизь в закрытой полости, приводит к ее расширению и образованию кисты, наполненной слизью. Отдельный случай, когда такая полость имеет отверствие или выводной проток на поверхность шейки матки.

Кольпоскопически это выглядит как «выводные протоки желез» различного вида: с ободками или без ободков паракератоза. А теперь представим процесс в динамике. Допустим, пациентка, имеющая эктопию цилиндрического эпителия, или попросту «эрозию» была инфицирована ИПППП. К примеру, трихомонадной или нейсерийной инфекцией и высокоонкогенной группой папиломавируса. Попадая в выемки трабекулярной ткани, инфекция вызывает воспаление и хронизируется, при этом процесс наползания многослойного плоского эпителия продолжается, закрывая выемки и образуя небольшие закрытые полости, в которых остаются осумкованными, перечисленные в примере инфекционные агенты. В дальнейшем, эти агенты остаются в этих полостях на длительное время. В случае с трихомонадой, это поддержание воспаления, а в случае папиломавируса – процесс, приводящий к нарушению уровней дифференциации, формирование дисплазии (CIN) и вероятно, некоторых случаев

субэпителиального рака шейки матки.

Ретенционные кисты шейки матки требуют обязательного вскрытия, а материл из них, подлежит культуральному, цитоморфологическому или ПЦР обследованию. Для вскрытия пользоваться иглой от шприца, продольно вскрывая кисту от края до края. При надавливании на околокистную область из разреза выходит содержимое различного вида и содержания.

Обычно внутри выдавленной капли полупрозрачного, гелеобразного содержимого под кольпоскопом видно гнойное ядрышко от 0,5 до 2 мм в диаметре, за счет которого, визуально киста желтая на вид. Этот эффект наступает за счет выпуклости самой кисты, наполненной прозрачным содержимым действующим как линза, увеличивая гнойный комочек внутри. Для его захвата и дальнейшего нанесения на стекло отдельным мазком удобно воспользоваться стандартной щеткой цитобраш или ацелоном. В некоторых случаях гнойное ядрышко остается внутри вскрытой кисты и тогда его удобно извлечь, зайдя щеточкой внутрь кисты и прокрутив ее при извлечении. Содержимое стенок кисты также отдельным мазком наносится на стекло, а щетка промывается в эпендорфе для дальнейшего цитоморфологического и ПЦР исследования. Глубина зондирования ретенционных кист иногда доходит до 25мм, уходя сагитально вглубь шейки матки. Патологическая роль кист шейки матки, как осумкованных очагов инфекции, пока весьма недооценена гинекологами. При множественных кистах шейки, в процессе лечения на этапе антибиотикотерапии, рекомендуем вскрывать подобные кисты игольчатым наконечником радионожа, обрезая выпуклую поверхность кисты по кругу. Это приводит к зиянию полости и хорошему дренированию кисты. Такой способ приводит к кавитации, быстрому заживлению, не оставляющему рубца на шейке матки, а самое главное к отсутствию осумкованного очага инфекции. При наличии аргонно-плазменного коагулятора, полость кисты подвергается воздействию в режиме «спрей» под визуальным кольпоскопическим контролем. Квалифицированный персонал клиники Профимед проводит эти процедуры абсолютно безболезненно и комфортно для пациенток.

Разработана статья акушер-гинекологом, ведущим специалистом клиники Неймарком С. Л.

Киста шейки матки — причины, симптомы, диагностика и лечение

Киста шейки матки – это неопухолевое или опухолевое образование, представляющее полость с жидким или салообразным содержимым. Симптоматика заболевания варьируется от полного отсутствия видимых проявлений до повышения объёма слизистого отделяемого из половых путей, контактных кровотечений, менструальных нарушений. Диагноз основывается на анамнестических данных, результатах гинекологического осмотра с использованием кольпо- и цервикоскопии, морфологического исследования. Применяется как медикаментозное, так и хирургическое лечение.

Общие сведения

Киста шейки матки – полостное образование в области цервикального канала или экзоцервикса, наполненное слизистым, серозным, кровянистым содержимым или густой массой с элементами производных эктодермы. Размер кистозных полостей составляет от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Цвет зависит от происхождения кисты, может быть розовым, шоколадным, голубоватым или желтоватым. Заболевание обычно регистрируется у женщин репродуктивного возраста. Частота встречаемости патологии составляет 15-25%. Образования, как правило, не склонны к малигнизации.

Киста шейки матки

Причины

Причиной развития неопухолевых кист является нарушение оттока жидкости из естественных или патологических полостных структур органа – псевдожелёз (крипт), образованных складками цилиндрического эпителия, очагов эндометриоза, остатков мезонефроса. Формирование кистозных полостей имеет полиэтиологическую природу. К наиболее значимым факторам риска можно отнести:

  • Травмы шейки матки. Обычно сопряжены с родами (многократными, крупным плодом, с применением акушерского пособия), абортами, лечебно-диагностическими манипуляциями (требующими расширения шейки, аблативным лечением её патологий, гистеросальпингографией). В повреждённые ткани легко имплантируются клетки эндометрия. Посттравматический эктропион очень часто сочетается с множественными наботовыми кистами.
  • Эндокринные расстройства. В результате гипоталамо-гипофизарных нарушений, гипофункции яичников, надпочечниковой гиперандрогении развивается относительная гиперэстрогения. Это повышает жизнеспособность клеток эндометрия, имплантировавшихся на шейке матки, создаёт благоприятные условия для персистирования цервикальной эктопии с формированием ретенционных кистозных образований.
  • Иммунные нарушения. Развитие патологии нередко является следствием T-клеточного иммунодефицита и одновременной аутоиммунизации, изменения микробиоценоза влагалища. Нарушение местного иммунного статуса зачастую связано с широким и не всегда рациональным применением антибактериальных препаратов для санации нижнего отдела половых путей.
  • Воспалительные заболевания. Гнойно-воспалительные болезни гениталий (цервицит, кольпит, аднексит) приводят к дисбалансу гуморального и клеточного иммунитета, что влечёт развитие шеечной эктопии, эндометриоза и, как следствие, образование кистозных полостей. Кроме того, воспалительный процесс способствует закупорке крипт ввиду отёка тканей, гиперсекреции слизи, слущивания эпителия.

Патогенез

Кисты шейки матки имеют разное происхождение, могут формироваться как из нормальных тканей органа, так и из эктопированных, из рудиментарных остатков, зародышевых клеток. Незначительная часть образований обусловлена скоплением жидкости в рудиментах мезонефральных протоков, расположенных глубоко в строме органа, или ростом популяции герминогенных клеток.

В основе формирования наиболее распространённых – наботовых кист лежит сквамозная метаплазия. Замещение цилиндрического эпителия, продуцирующего слизь, защитным (многослойным плоскоклеточным) часто приводит к перекрытию цервикальных «желёз» (крипт) и их кистозному расширению. В подавляющем большинстве случаев этот процесс происходит на участках эктопии, однако иногда отмечается в цервикальном канале или на поверхности полипа.

Образование другого распространённого вида псевдоопухолей связано с эктопией эндометрия. В этом случае полость формируется не из нормальной цервикальной ткани, а из структур, морфологически и функционально схожих с внутренней выстилкой тела матки, имплантировавшихся в области шейки. Результатом циклических гормональных изменений становится ежемесячное отторжение эпителия, подобное таковому в теле матки, внутри эндометриоидных очагов, а также скопление в них кровянистой жидкости с образованием кистозных полостей.

Классификация

Подавляющее большинство кист шейки матки (за исключением дермоида) относится к опухолевидным (псевдоопухолевым) процессам. Кисты могут быть множественными или единичными, по локализации – пара- или эндоцервикальными, расположенными соответственно на влагалищной порции шейки и в её канале. Определение вида образования необходимо для выбора тактики лечения. С учетом происхождения среди цервикальных кистозных образований выделяют:

  • Наботовы кисты. Составляют большую часть кистозных патологий шейки матки. Их рост обусловлен обструкцией цервикальных «желёз». Образования имеют ретенционный характер, чаще локализуются на эктоцервиксе, представлены растянутыми железами, заполненными собственным слизистым секретом, иногда с примесью крови.
  • Эндометриоидные кисты. Являются следствием цервикального эндометриоза, не относятся к опухолевым процессам. Образованы участками эктопированного эндометрия с полостями, заполненными кровянистой жидкостью. Изолированный эндометриоз данной локализации обычно ассоциирован с травмой.
  • Эмбриональные кисты. Встречаются крайне редко, относятся к истинным (ретенционным) кистозным образованиям. Представляют собой остатки мезонефральных каналов, заполненные серозной жидкостью. Могут быть врождёнными или образовываться вследствие травм шейки матки.
  • Дермоидные и эпидермоидные кисты. Редко встречающиеся зародышевые опухолевые образования – зрелые кистозные текомы, имеющие доброкачественный характер. Гистологически включают в себя эпидермис с придатками или без него. Часто к росту таких неоплазий приводит травматическое воздействие.

Симптомы

Кисты шейки матки большей частью не имеют видимых признаков и обнаруживаются случайно во время гинекологического осмотра. При крупных или множественных наботовых кистах может отмечаться диспареуния, их разрыв проявляется повышенным объёмом слизистых белей. При эндометриоидных кистах перед менструацией и после неё могут наблюдаться незначительные мажущие кровянистые выделения, контактные кровотечения, иногда – меноррагия, менометроррагия.

Крупные эмбриональные кисты смещают мочевыводящие пути, что вызывает затруднение мочеиспускания или инконтиненцию. Неосложнённые кисты шейки матки чаще не сопровождаются болевым синдромом. Боли наблюдаются в случае нагноения кистозных образований. При цервикальном эндометриозе боль отмечается в случае сочетания с эндометриозом других локализаций.

Осложнения

Крупные и множественные нелеченые патологические образования, изменяя архитектонику шейки матки, могут приводить к бесплодию, невынашиванию беременности, являться препятствием для родов через естественные родовые пути. Инфицирование эмбриональной кисты сопровождается её нагноением. Такое состояние требует немедленного хирургического вмешательства, в противном случае могут развиться тяжёлые осложнения – пельвиоперитонит, параметрит, сепсис.

Наботовы кисты нередко являются резервуаром для патологических микроорганизмов (чаще хламидий, микоплазмы, гонококков), что влечёт хроническое течение гинекологических инфекций, их частые рецидивы. Это ведет к персистирующей эктопии цилиндрического эпителия, в результате чего образуются новые кистозно расширенные железы, повышается риск предраковых и раковых патологий. Сами кисты обычно не малигнизируются, но причины, спровоцировавшие их появление, повышают риск развития рака.

Диагностика

Диагностика патологии проводится гинекологом. Кисты, расположенные на вагинальной части матки, можно без особых затруднений обнаружить визуально посредством неинвазивных методов. Образования, локализованные суправагинально, требуют более сложного исследования. Аппаратные и лабораторные методы, применяющиеся в диагностике цервикальных патологий, включают:

  • Эндоскопическое исследование. Кольпоскопия с пробой уксусной кислотой и пробой Шиллера позволяет выявить опухолевидный процесс в области наружного зева. С помощью цервикоскопии обнаруживают кистозные полости в шеечном канале, при необходимости берут биопсию. Цервикоскопия используется, если зона стыка двух видов эпителия находится в эндоцервиксе или есть подозрение на эндоцервикальную неоплазию.
  • Ультрасонографию. Трансвагинальное УЗИ с допплерометрией визуализирует образования, локализующиеся в области эндоцервикса и в толще стенки шейки матки – эмбриональные и дермоидные кисты. По УЗ-признакам можно предположить доброкачественную или злокачественную природу неоплазии.
  • Морфологическое исследование. Проводится для верификации диагноза. Применяется как цитологическое исследование, так и более точное – гистологическое. Методики помогают окончательно определить вид образования (например, визуально бывает затруднительно отличить геморрагическую наботову кисту от эндометриоидной), дифференцировать его со злокачественной неоплазией.

В случае необходимости выполняется культуральный и ПЦР-анализ вагинального мазка и содержимого пунктата наботовой кисты для выявления инфекции (в том числе скрытых). Для определения причин патологии может назначаться гормональный анализ, иммунограмма, консультации эндокринолога, иммунолога. Дифференциальная диагностика осуществляется в первую очередь с инвазивной карциномой шейки матки, что может потребовать консультирования онкогинеколога.

Обзорная кольпоскопия. Несколько крупных ретенционных кист шейки матки.

Лечение кисты шейки матки

При бессимптомном течении и отсутствии осложнений (сочетания с инфекцией, фоновой или предраковой патологией, нарушением архитектоники шейки матки) пациентке рекомендуется динамическое наблюдение, коррекция менструальной функции. Некоторые клиницисты предпочитают удалять даже неосложненные наботовы кисты с целью ликвидации потенциального очага инфекции, однако такая тактика остаётся предметом дискуссий.

Осложнённые и рецидивирующие формы требуют комплексного лечения. Кистозные образования удаляют, до деструкции проводят лечение воспаления, после – коррекцию функциональных расстройств. Лечебные мероприятия направлены на предотвращение восходящей инфекции и гнойно-септических осложнений, нарушения репродуктивной функции, развития предраковых состояний и злокачественных опухолей.

Консервативная терапия

Цели консервативного лечения – ликвидация специфической инфекции, нормализация вагинального биоценоза, устранение эндокринных и иммунных расстройств. Восстановление иммунного и гормонального гомеостаза может привести к самопроизвольному разрешению эндометриоидных и наботовых кист. Лечение назначается индивидуально в зависимости от результатов обследования.

  • Терапия инфекций. Для лечения кольпитов и цервицитов местно наносят комбинированные антибактериальные и противогрибковые препараты, антисептики. После лабораторного определения возбудителя инфекции внутрь или наружно применяют специфические лекарственные средства. Используют физиолечение (низкочастотный ультрафонофорез антисептика, лазерную терапию).
  • Коррекция иммунно-гормональных нарушений. Для нормализации менструальной функции обычно назначают многофазные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы, при выраженных расстройствах (ановуляции, недостаточности лютеиновой фазы) – низкодозированные монофазные препараты. Системная иммуномодулирующая терапия включает иммуномодуляторы, адаптогены (настойки лимонника, женьшеня)

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при нагноившихся, крупных образованиях, ухудшающих качество жизни и препятствующих реализации репродуктивной функции, или после достоверной оценки состояния шейки матки в случае предраковых изменений. Могут применяться как безоперационные, так и оперативные методы. Выбор зависит от характера поражения, желания пациентки в будущем иметь детей.

  • Аблативные методы. У молодых женщин для лечения неосложнённых наботовых и эндометриоидных кист используют малоинвазивные методы – криодеструкцию, лазерную и радиочастотную абляцию. При наботовых кистах полость предварительно опорожняют иглой. Эндометриоидные кисты либо подвергают вапоризации, либо иссекают с последующей криодеструкцией.
  • Хирургическая операция. Пациенткам в пре- или постменопаузе, не желающим иметь детей, с осложнённой кистой (в сочетании с дисплазией, при деформации шейки матки) выполняют конусовидную ампутацию шейки матки. Такое вмешательство минимизирует вероятность рецидива. При эмбриональных кистах, кистозных текомах производят вылущивание образования с капсулой.

Прогноз и профилактика

Прогноз при кистозных образованиях шейки матки благоприятный, неосложнённые формы обычно не доставляют пациентке беспокойства, не препятствуют половой жизни и деторождению. После хирургического лечения эндометриоидных, наботовых кист достаточно высок процент рецидивов. Это объясняется тем, что не всегда удаётся полностью устранить нарушения, на фоне которых развилась патология.

Профилактика заболевания заключается в рациональном ведении родов, борьбе с абортами, своевременном лечении воспалительных гинекологических патологий, иммунно-эндокринных нарушений. При неосложнённых формах профилактические осмотры, включающие кольпоскопию и бактериологический анализ, проводятся раз в год. Пациентки после деструктивного лечения, с осложнёнными кистами нуждаются в более тщательном наблюдении.

Большие многокамерные кистозные образования шейки матки: дифференциальная диагностика и значение

J Med Ultrasound. 2018 июль-сентябрь; 26(3): 153–156.

Ahmed Samy El-Agwany

Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Александрийского университета, Александрия, Египет

Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет, Александрийский университет, Александрия, Египет

Поступила в редакцию 8 декабря 2017 г. ; Принято 12 февраля 2018 г.

Авторские права: © 2018 Journal of Medical Ultrasound

Это журнал с открытым доступом, и статьи распространяются в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 Лицензия, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать и использовать произведение в некоммерческих целях, при условии, что указаны соответствующие авторские права и новые творения лицензируются на идентичных условиях.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Введение:

Наботовы кисты шейки матки часто встречаются у женщин репродуктивного возраста. Хотя кисты, как правило, маленькие и бессимптомные, большие встречаются крайне редко и могут быть неправильно диагностированы как злокачественные.

Пример из практики:

Мы сообщаем о случае большой множественной сложной наботовой кисты, которая была заподозрена как злокачественная при визуализации и обследовании.Тазовое исследование и ультразвуковое исследование выявили раздутую шейку матки с множественными крупными сложными наботовыми фолликулами. Была ассоциированная большая масса придатков с асцитом. Пациентке была проведена тотальная гистерэктомия и оментэктомия после аспирации жидкости из кист шейки матки для уменьшения объема и ограничения осложнений. При патологии выявлены гранулезоклеточная опухоль яичников, сальниковый панникулит, цервикальные наботовы фолликулы.

Заключение:

Крупные наботовы кисты следует учитывать при дифференциальной диагностике опухолей шейки матки.Ультрасонография важна для диагностики гигантских наботовых кист и может помочь в исключении злокачественного новообразования. Дифференциация злокачественного кистозного поражения, такого как злокачественная аденома, и доброкачественного кистозного поражения является важной, но сложной задачей. Цервикальные наботовы фолликулы могут быть множественными и достигать крупных размеров до 4 см каждый. Обычно она доброкачественная, но мы должны иметь в виду редкую злокачественную аденому при визуализации и гистопатологии.

Ключевые слова: Злокачественная аденома, наботов фолликул, УЗИ

ВВЕДЕНИЕ

Наботовы кисты часто встречаются у женщин репродуктивного возраста. Они множественные, полупрозрачные или непрозрачные, от беловатого до желтого цвета при осмотре. Наботовы кисты обычно возникают в зоне трансформации шейки матки и имеют диаметр от нескольких миллиметров до 4 см.[1] Хотя они обычно небольшие и бессимптомные, большие опухоли встречаются редко и могут быть заподозрены как доброкачественные или злокачественные опухоли. Многокамерные кистозные образования в шейке матки могут широко варьироваться от доброкачественных до злокачественных, потому что любая пролиферация шейки матки может показывать мультикистозные пространства. поражение имеет решающее значение, но трудно.[1,2,3,4]

Клинический случай

47-летняя женщина, G4P3+1, нормальные вагинальные роды (NVD), последние роды с 18 лет, с нерегулярными менструациями, обратилась в нашу больницу с жалобами на снижение боль в животе и вздутие живота. При осмотре выявлена ​​объемная крупная отечная мягкая шейка матки, превышающая размеры матки, без поражения параметрия, без прохождения рыхлых тканей и некрозов. УЗИ показало толщину эндометрия около 9 мм и четко выраженный переход эндометрия в миометрий. Шейка матки была увеличена примерно на 10 см × 7 см, при допплеровском исследовании была выявлена ​​внутрицервикальная умеренная васкуляризация с резистентным индексом 0.48. В шейке матки обнаружено образование с многодольчатой ​​структурой множественных сложных кистозных поражений, самое большое из которых около 3 см с эхогенным содержимым без васкуляризации. Кроме того, было обнаружено правое гетерогенное придаточное образование размером около 18 см × 15 см, в основном солидное с кистозными участками и низкой васкуляризацией с высоким сопротивлением. Кроме того, был выявлен низкий умеренный асцит. Обе почки были свободны. Онкомаркеры, такие как карциноэмбриональный антиген, раковый антиген и альфа-фетопротеин, были в норме. Мазок по Папаниколау и кольпоскопия не проводились.Компьютерная томография выявила большое образование комплекса придатков около 11,5 × 18 × 14 с расширенным левым извитым гонадным сосудом и кистозным поражением шейки матки размером 8 см с узлом сальника около 1 см и утолщением сальника без лимфатических узлов. По данным гинекологического осмотра и УЗИ установлен диагноз: новообразование яичников с подозрением на эндофитный рак шейки матки. Мазок Папаниколау или эндоцервикальный забор не проводились, так как пациент отказался. Выполнена лапаротомия по средней линии, выявляющая твердую опухоль правого придатка с раздутой шейкой матки, поэтому была выполнена тотальная гистерэктомия после аспирации содержимого шейки матки для уменьшения объема с двусторонней сальпингоофорэктомией и инфраколической оментэктомией.Сальник был узловатым, твердым и легко рвался при манипуляциях (нездоровый сальник), что могло быть ранним признаком микроскопического распространения в брюшную полость (метастазы). Патоморфологическое исследование выявило множественные кистозные пространства шейки матки, выстланные эпителием эндоцервикального типа, что было совместимо с наботовой кистой и гранулезоклеточной опухолью яичника. При гранулезоклеточной опухоли с сальниковым панникулитом признаков дисплазии или злокачественного новообразования не наблюдалось [Рисунки -].

Ультразвуковое исследование, выявляющее матку нормальных размеров, гиперэхогенный подозрительный сальник, солидное образование в придатках с кистозными участками и асцитом содержимое и дебрис с задним акустическим усилением и низкой васкуляризацией при ультразвуковой допплерографии

Образец гистерэктомии, показывающий твердое образование яичника с желтым содержимым и образец сальника с узловатым видом панникулита компоненты могут указывать на злокачественное новообразование.Это варьируется от гиперплазии до злокачественного новообразования высокой степени в зависимости от процентного содержания солидных компонентов в очаге поражения, чего не было у нашего пациента. Напротив, доброкачественные поражения не проникают глубоко в строму шейки матки, имеют небольшие размеры, четко очерченные края и не содержат солидных компонентов [1,2]. эндоцервикальные железы, глубокие наботовы кисты, эндоцервикальная гиперплазия, метаплазия, эндометриоз и инфекционные заболевания являются доброкачественными поражениями, но их часто гистологически и рентгенологически путают с adenoma malignum, злокачественными многокамерными кистозными поражениями. Дифференциация злокачественной аденомы и псевдонеопластических железистых поражений может оказаться невозможной, а патологическая дифференциация затруднена, поскольку гистопатологические особенности этих образований сходны. Известно, что большое количество водянистых выделений является основным клиническим симптомом, наблюдаемым при злокачественной аденоме, но также может быть основной жалобой пациентов с туннельным скоплением и наботовскими кистами с воспалением, поскольку наш пациент не жаловался на это [5,6,7]. ]

Аденокарцинома представляет собой подтип рака шейки матки, характеризующийся образованием шейки матки бочкообразной формы с сохранением эндоцервикального эпителия из-за его подслизистого расположения.Они, как правило, поражают молодых женщин (<35 лет), что приводит к худшему прогнозу, чем плоскоклеточный рак, который может быть некротическим, но обычно не имеет определенных кистозных пространств. Adenoma malignum, также известная как аденокарцинома с минимальным отклонением, представляет собой особый подтип муцинозной аденокарциномы шейки матки [1,2,3]. Его распространенность составляет около 3% всех аденокарцином шейки матки. Наиболее распространенным симптомом являются водянистые выделения, которые часто связаны с синдромом Пейтца-Егерса (характеризуется множественными гамартомными полипами, чаще всего поражающими тонкую кишку, а также толстую кишку и желудок; полость рта и пищевод сохранены, меланиновая пигментация слизистых оболочек рта, пальцы рук и ног) и муцинозные опухоли яичников.[4,5,6,7] Сообщалось о неблагоприятном прогнозе, поскольку он диссеминирует в брюшную полость даже на ранней стадии и плохо отвечает на лучевую или химиотерапию. Мультикистозное поражение с солидными компонентами в глубокой строме шейки матки на УЗИ может быть обнаружено, хотя некоторые доброкачественные кистозные поражения будут иметь ту же картину [5,7,8]. эпителиальные клетки с кистозными пространствами, заполненными муцином.Большинство желез имеют клеточную атипию и структурную дисплазию.[8]

Доброкачественные поражения, такие как цервицит матки, сопровождаются вязкими желеобразными, желтыми или мутными выделениями и ощущением давления или дискомфорта в области таза [3]. Цервицит матки проявляется в виде круглого поражения, расположенного в центре шейки матки. Эндоцервикальная гиперплазия располагается в эндоцервиксе и поверхностном (внутреннем) слое стенки шейки матки. Это часто наблюдается у женщин, принимающих пероральные прогестагены, а также у беременных или родильниц.[9] Появляясь в виде утолщения слизистой оболочки эндоцервикса с кистозными изменениями или без них, эндоцервикальная гиперплазия может иметь гомогенный солидный компонент и центральный и хорошо очерченный географический аспект, похожий на карту. [8,9,10] Наботова киста представляет собой обычная находка, которая обычно находится там, где можно найти эндоцервикальные железы; однако иногда он проникает глубоко в строму шейки матки. Это ретенционные кисты шейных желез, вызванные хроническим воспалением с образованием рубцов.[10] Кистозное скопление слизи в расширенных железах объясняет особенности визуализации.[9] Наботова киста проявляется как одиночное кистозное поражение или как множественные кистозные поражения в фиброзной строме шейки матки, смежные и круглые, с регулярными границами. Множественные наботовы кисты показывают акустическое усиление сзади на УЗИ. Небольшой размер и четко очерченные края могут быть использованы для дифференциации наботиевых кист от злокачественных новообразований. Это доброкачественное псевдонеопластическое поражение шейки матки.Он встречается примерно у 8% взрослых женщин, 40% из которых беременны, почти исключительно у многоплодных женщин и старше 30 лет. Туннельный кластер, скорее всего, является результатом стимулирующего феномена, возникающего во время беременности, который может сохраняться в течение переменного периода времени и обычно состоит из округлой совокупности из 20–50 плотно упакованных канальцев разного размера [10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цервикальные наботовы фолликулы могут быть множественными и достигать крупных размеров до 4 см каждый.Обычно она доброкачественная, но мы должны иметь в виду редкую злокачественную аденому при визуализации и гистопатологии. Многокамерные кистозные поражения шейки матки могут широко варьировать от обычных доброкачественных поражений до редких злокачественных поражений. Таким образом, можно избежать ненужной гистерэктомии до гистопатологического подтверждения злокачественности и ускорить ее выполнение. Доброкачественные наботовы фолликулы можно отличить от других по четко очерченным краям, отсутствию солидных компонентов, отсутствию ассоциированных придаточных образований или полипов кишечника и отсутствию избыточных водянистых выделений.

Заявление о согласии пациента

Авторы удостоверяют, что они получили все необходимые формы согласия пациента. В форме пациентка дала свое согласие на публикацию ее изображений и другой клинической информации в журнале. Пациенты понимают, что их имена и инициалы не будут опубликованы, и будут предприняты все меры для сокрытия их личности, но анонимность гарантировать нельзя.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликт интересов отсутствует.

ССЫЛКИ

1. Okamoto Y, Tanaka YO, Nishida M, Tsunoda H, Yoshikawa H, Itai Y, et al. МРТ шейки матки: корреляция изображений и патологии. Рентгенография. 2003; 23: 425–45. [PubMed] [Google Scholar]2. Окамото Ю., Танака Ю.О., Нисида М., Цунода Х., Йошикава Х. Визуализация органов малого таза: мультикистозные поражения шейки матки. Может ли магнитно-резонансная томография отличить доброкачественную опухоль от злокачественной? Акта Радиол. 2004; 45:102–8. [PubMed] [Google Scholar]3. Сугияма К., Такехара Ю. Результаты МРТ псевдоопухолевых поражений шейки матки, имитирующих злокачественную аденому.Бр Дж Радиол. 2007; 80: 878–83. [PubMed] [Google Scholar]4. Огури Х., Маэда Н., Изумия С., Кусумэ Т., Ямамото Ю., Фукая Т. и др. МРТ заболеваний эндоцервикальных желез: три случая глубокой наботовой кисты и три случая аденокарциномы с минимальным отклонением. Магнитно-резонансная томография. 2004; 22:1333–1337. [PubMed] [Google Scholar]5. Yoden E, Mikami Y, Fujiwara K, Kohno I, Imajo Y. Разноцветная эндоцервикальная железистая гиперплазия с метаплазией пилорической железы: радиологическая ловушка. J Comput Assist Томогр. 2001; 25:94–7. [PubMed] [Google Scholar]6. Миками Ю., Хата С., Меламед Дж., Фудзивара К., Манабе Т. Долевая эндоцервикальная железистая гиперплазия представляет собой метапластический процесс с фенотипом пилорической железы. Гистопатология. 2001; 39: 364–72. [PubMed] [Google Scholar]7. Де Граф М., Карам Р., Юхан В., Даклин П.Ю., Мобон А.Дж., Руане Дж.П. и др. Высокие сигналы в шейке матки на Т2-взвешенных МРТ. Евро Радиол. 2003; 13:118–26. [PubMed] [Google Scholar]8. Темур И., Улкер К., Сулу Б., Караджа М., Айдын А., Гурку Б. и др. Гигантская наботова киста шейки матки, сдавливающая прямую кишку, дифференциальный диагноз и обзор литературы.Clin Exp Obstet Gynecol. 2011; 38: 276–9. [PubMed] [Google Scholar]9. Такацу А., Шиодзава Т., Миямото Т., Куросава К., Касима Х., Ямада Т. и др. Предоперационный дифференциальный диагноз аденокарциномы минимального отклонения и лобулярной эндоцервикальной железистой гиперплазии шейки матки: многоцентровое исследование клинико-патологических данных и данных магнитно-резонансной томографии. Int J Gynecol Рак. 2011;21:1287–96. [PubMed] [Google Scholar] 10. Бин Пак С, Ли Дж. Х., Ли Й. Х., Сонг М. Дж., Чой Х. Дж. Многокамерные кистозные поражения шейки матки: широкий спектр особенностей визуализации и патологическая корреляция.AJR Am J Рентгенол. 2010;195:517–23. [PubMed] [Google Scholar]

%PDF-1.3 % 7 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 170>>поток x]M0D=,uaD+Hj()HnoѝI&yyŒB Y @9BlqYҕP{1#ם’g[g8 «_s͸$!$RN+tUy»Hľ,oyrLim-1}c=g=+; конечный поток эндообъект 5 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 170>>поток x]M0D=,uaD+Hj()HnoѝI&yyŒB Y @9BlqYҕP{1#ם’g[g8 «_s͸$!$RN+tUy»Hľ,oyrLim-1}c=g=+; конечный поток эндообъект 3 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 170>>поток x]M0D=,uaD+Hj()HnoѝI&yyŒB Y @9BlqYҕP{1#ם’g[g8 «_s͸$!$RN+tUy»Hľ,oyrLim-1}c=g=+; конечный поток эндообъект 4 0 объект >>>/BBox[0 0 603.36 783,36]/длина 170>>поток x]M0D=,uaD+Hj()HnoѝI&yyŒB Y @9BlqYҕP{1#ם’g[g8 «_s͸$!$RN+tUy»Hľ,oyrLim-1}c=g=+; конечный поток эндообъект 8 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 170>>поток x]M0D=,uaD+Hj()HnoѝI&yyŒB Y @9BlqYҕP{1#ם’g[g8 «_s͸$!$RN+tUy»Hľ,oyrLim-1}c=g=+; конечный поток эндообъект 1 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 170>>поток x]M0D=,uaD+Hj()HnoѝI&yyŒB Y @9BlqYҕP{1#ם’g[g8 «_s͸$!$RN+tUy»Hľ,oyrLim-1}c=g=+; конечный поток эндообъект 6 0 объект >>>/BBox[0 0 603. 36 783,36]/длина 170>>поток x]M0D=,uaD+Hj()HnoѝI&yyŒB Y @9BlqYҕP{1#ם’g[g8 «_s͸$!$RN+tUy»Hľ,oyrLim-1}c=g=+; конечный поток эндообъект 10 0 объект >поток 2010-07-12T09:42:20-04:002022-02-24T07:32:01-08:002022-02-24T07:32:01-08:00Adobe InDesign CS3 (5.0.4)

  • JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAAncw/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwDrfqx9WPq3kfVvpN9/ScG223Bxn2WPxqnOc51TC5znFkkkpKdL/mn9Vf8Aym6f/wCw tP8A6TSUr/mn9Vf/ACm6f/7C0/8ApNJSv+af1V/8pun/APsLT/6TSUR/AJp/VX/ym6f/AOwtP/pN JSv+af1V/wDKbp//ALC0/wDpNJSv+af1V/8AKbp//sLT/wCk0lK/5p/VX/ym6f8A+wtP/pNJSv8A мн9Вф/Кбп/8А7С0/+к0лК/5п/ВХ/АМпун/8АсЛТ/АОК0лК/5п/ВХ/вАпун/+втП/АКЦУр/мн9Вф /Kbp/wD7C0/+k0lK/wCaf1V/8pun/wDsLT/6TSUr/mn9Vf8Aym6f/wCwtP8A6TSUr/mn9Vf/ACm6 f/7C0/8ApNJSv+af1V/8pun/APsLT/6TSUr/AJp/VX/ym6f/AOwtP/pNJSv+af1V/wDKbp//ALC0 /wDpNJSv+af1V/8AKbp//sLT/wCk0lK/5p/VX/ym6f8A+wtP/pNJSv8Amn9Vf/Kbp/8A7C0/+k0l К/5п/ВХ/АМпун/8АсЛТ/Аок0лК/5п/ВХ/вАпун/+втП/АКЦУр/мн9Вф/Кбп/вД7С0/+к0лК/вКа f1V/8pun/wDsLT/6TSUr6p/+JXo3/pvxf/PNaSnWSUpJSklKSUpJSklKSUpJTk9Q+rlHUcp2VZl5 dLnADZTYGs0EcFhSU1v+Z2L/ANz8/wD7eH/pNJSv+Z2L/wBz8/8A7eH/АКЦУР/mdi/9z8//ALeH /pNJSv8Amdi/9z8//t4f+k0lK/5nYv8A3Pz/APt4f+k0lK/5nYv/AHPz/wDt4f8ApNJTe6X0SnpT 7h2ZGRebAARkPDwI8Ia1JTopKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpyfqn/wCJXo3/AKb8X/zzWkp1klPPdQw/ rJZmWvxLLG0l3sAvYwR/VOO+PvSUnxbPrLj0Npfi13ubM2WZHuMknXbS0JKS/a/rF/3Ao/8AYg/+ kklK+1/WL/uBR/7EH/0kkpX2v6xf9wKP/Yg/+kklOhjOvfSx2SxtVpHvY124A+ToEpKSpKUkpSSl JKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpyfqn/4lejf+m/F/881pKdZJTznUOjdfyM227Fyt lL3Sxv2q+uBH7rGfoSUwxegdcN7ftubYKNd5py7y/gxAcwDlJT0rW7WhskwAJOpMeKSl0lKSUpJS klKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU5P1T/8AEr0b/wBN+L/55rSU6ySlJKUk pSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpyfqn/4lejf+m/F/881p KdZJSklKSUpJSklKSUpJSklPJ/WDpP1gy+p2XdPyvSoLWgM9c16ga+0JKc39gfW3/ud/7Mu/vSUr 9gfW3/ud/wCzLv70lK/Yh2t/7nf+zLv70lK/Yh2t/wC53/sy7+9JSv2B9bf+53/sy7+9JSv2B9bf +53/ALMu/vSUr9gfW3/ud/7Mu/vSUr9gfW3/ALnf+zLv70lK/Yh2t/7nf+zLv70lLt+r31ucYbmk nyyXFJTp9A6L9Y8LqTMjqOQ6zHDXBzTc5+pED2lJT1SSlJKUkpSSnJ+qf/iV6N/6b8X/AM81pKdZ JTSzerYeA17r3GKmlz4/NAEmZjskpxsX62239Iz7r62YvUcEXTS8FzAWt9amYcD7q3NnXmUlKp+s HVb3WMb9maWdIo6oC5j9u+03bmH9N9H9Fykp3em5T87p2Lm2VGh+TTXc6l2pYbGhxYeOJhJTZSUp JSklPGfWbpHTsvq1l+T1SrEsLWA1PaSRDRr9IcpKcr/m/wBH/wDLyj/MP/k0lK/5v9H/APLyj/MP /k0lK/5v9H/8vKP8w/8Ak0lK/wCb/R//AC8o/wAw/wDk0lK/5v8AR/8Ay8o/zD/5NJSv+b/R/wDy 8o/zD/5NJSv+b/R//Lyj/MP/AJNJSv8Am/0f/wAvKP8AMP8A5NJSv+b/AEf/AMvKP8w/+TSU6n1d o6L0LNflu6tReh2GraBtiXMdM7j+6kp6L/nJ0L/udT/nJKV/zk6F/wBzqf8AOSUzo670fJtbRj5d dljzDWNOpKSm+kpSSnJ+qf8A4lejf+m/F/8APNaSnWSU5nWMJ2WxmLVj+pXlWsbl2AtG2lpDngy5 rjvA26diUlOF17pDulP6n1HGpNvT8vplzczdZudXdQ17qrf0r9xBa8tMeASU0qPq/Zdeas2G41nS MXD9b1GsfVY3fYYG/cI9URpr8OUp6XoeR1W7H+y9XNb7qht+0UObsvaIizaHbmOIILhEDskp2ELK SUpJTxn1mo+rb+rWO6lk5FWRtZubU0FsbRH5pSU5X2X6mf8AczM/zB/5BJSvsv1M/wC5mZ/mD/yC SlfZfqZ/3MzP8wf+QSUr7L9TP+5mZ/mD/wAgkpX2X6mf9zMz/MH/AJBJSvsv1M/7mZn+YP8AyCSl fZfqZ/3MzP8AMH/kElK+y/Uz/uZmf5g/8gkp3m/4v+lOaHDIyIIkas/8gkpf/wAb7pf/AHIyPvZ/ 5BJSv/G+6X/3IyPvZ/5BJSv/ABvul/8AcjI+9n/kElNjp/1L6f07Mqzar7nPpdua1xbB0jWGhJT0 KSLJKcn6p/8AiV6N/wCm/F/881pKdZJTl5X1j6Zh5D8a5uWbKzDvTwsq1vjo+qh7T8ikpqZX1h6B m1+jlVZ1lcglhwM4NdBmHAYw3DyOiSl7PrH0O1297eoTBHtwuoNEEQdG44CSmTfrN0Rj3WBufudJ M4OeRrHAOPA+ikpn/wA7Okfu53/upPzf/AHlSUr/nZ0j93O/9x+b/AO8qSlf87Okfu53/ALj83/3l SU5ubk/U7qOQcrMxc6y1wALvsXUG6AQNG0AJKQel9RP+4Od/7B9S/wDSKSlel9RP+4Od/wCwfUv/ AEikpXpfUT/uDnf+wfUv/SKSlel9RP8AuDnf+wfUv/SKSlel9RP+4Od/7B9S/wDSKSlel9RP+4Od /wCwfUv/AEikpXpfUT/uDnf+wfUv/SKSlel9RP8AuDnf+wfUv/SKSnZh2r6O0BobnQNB/k/N/wDe ZJSv+dnSP3c7/wBx+b/7ypKV/wA7Okfu53/uPzf/AHlSUr/nZ0j93O/9x+b/AO8qSlf87Okfu53/ ALj83/3lSU7DXB7Q4TDhIkEHXyKSl0lOT9U//Er0b/034v8A55rSU6ySnmupde6ti511FFvTW1sd DRfYRYBH5w9QJKa3/OXrf+n6R/267/0qkpt9M6x1fPyW0PyenDUHbQXWOc0auH84Y0CSno0lkSUp JSklOb1XqteHW6vHvxW5YI/RZNra9D3PuBSU5P8Azj6r/pOk/wDsUP8AySSlx9YuqzrZ0qP/AA0P /JpKW/5x9V/0nSf/AGKH/kklK/5x9V/0nSf/AGKH/kklK/5x9V/0nSf/AGKH/kklK/5x9V/0nSf/ АГХ/кклК/5х9В/0нСф/АГХ/кклК/5х9В/0нСф/АГХ/кклК/5х9В/0нСф/АГХ/кклК/5х9В/0 нСф/АГХ/кклК/5х9В/0нСф/АГХ/кклК/5х9В/0нСф/АГХ/кклК/5х9В/0нСф/АГХ/кклПТВу L62OdEuaCduokjskpkkpyfqn/wCJXo3/AKb8X/zzWkp1klPE9aH+VMj2dKPv5yHRbwPp+8apKaW3 +R0T/P8A/M0lO/8AVbDvFtma+rCZSW7GOxASXOkT7iToAkp6RJSklKSUpJTyP1iysWrqljLbcBjg 1ммTivus47vbU4fikpzPt2D/AKfpP/sDZ/6RSUr7dg/6fpP/ALA2f+kUlK+3YP8Ap+k/+wNn/pFJ Svt2D/p+k/8AsDZ/6RSUr7dg/wCn6T/7A2f+kUlK+3YP+n6T/wCwNn/pFJSvt2D/AKfpP/sDZ/6R SUzoyMXIurx6bukustc2tjfsLxLnGAJNIHJSU63/ADc6r/o+k/8AsKP/ACKSlf8ANzqv+j6T/wCw о/8AIpKV/wA3Oq/6PpP/ALCj/wAikpX/ADc6r/o+k/8AsKP/ACKSlf8ANzqv+j6T/wCwo/8AIpKe mraWVsa6Ja0A7dBIHZJTJJTk/VP/AMSvRv8A034v/nmtJTrJKeY6n0PrGTn3X4+P059b3S111c2E R+cdpSU1f+bvXf8AuL0r/tv/AMwSU38TE+t1Pp0b8KjHaQCKmn2t/kt2gJKeiSUpJSklKSU4XXup 0sL8Foyabhtd69FHqiOYBKSnE+12f9zuo/8AsG3+9JSvtdn/AHO6j/7Bt/vSUu3NtbMZvUNfHCYf ypKZftC7/ubn/wDsDWkpX7Qu/wC5uf8A+wNaSlftC7/ubn/+wNaSlftC7/ubn/8AsDWkpQ6heDIz c8Ef90a0lMv2rl/+WHUf/YJiSlftXL/8sOo/+wTElK/auX/5YdR/9gmJKV+1cv8A8sOo/wDsExJS v2rl/wDlh2H/ANgmJKewpJdUwkkktBkiCdO4SUzSU5P1T/8AEr0b/wBN+L/55rSU6ySnLyejX5F7 7m9Sy6Q8yK63tDW+QlpSUj/YGR/5bZ3+e3/yCSlfsDI/8ts7/Pb/AOQSUr9gZH/ltnf57f8AyCSl fsDI/wDLbO/z2/8AkElM6eiX1XV2nqeZYGODix72lroM7XezgpKdVJTl5/Qa8/JdkuzcyguAHp0W 7GCBGjdpSU1/+alX/ll1H/t8f+QSUr/mpV/5ZdR/7fH/AJBJSv8AmpV/5ZdR/wC3x/5BJSv+alX/ AJZdR/7fH/kElK/5qVf+WXUf+3x/5BJSv+alX/ll1H/t8f8AkElK/wCalX/ll1H/ALfH/kElK/5q Vf8All1H/t8f+QSUr/mpV/5ZdR/7fH/kElK/5qVf+WXUf+3x/wCQSUr/AJqVf+WXUf8At8f+QSUr /mpV/wCWXUf+3x/5BJTtgQAOYESulLpKUkpyfqn/AOJXo3/pvxf/ADzWkp1klKSUpJSklKSUpJSk lKSU8L9f+vZ/Q8nGfg1DIN9rWWVw4uLAze7Ztc33QEVOX0v64W9W+sNOFhMP7Osqc9mQ8ODrHs2l 2zUCG7oOnKSncf03KY9zWs608NJAcMmuDHce1BTH9n5n+i63/wCxNf8AckpX7PzP9F1v/wBia/7k lK/Z+Z/out/+xNf9ySkmPgZbb63GrrMB7Sd+RWW8/nCOElOl9Yca+/JqdUzqDgGQThWtrbyfpBw5 SU5P7PzP9F1v/wBia/7klK/Z+Z/out/+xNf9ySlfs/M/0XW//Ymv+5JSv2fmf6Lrf/sTX/ckpX7P zP8ARdb/APYmv+5JSv2fmf6Lrf8A7E1/3JKexpBFTAZBDR9LV3HfzSUzSU5P1T/8SvRv/Tfi/wDn mtJTrJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp5f6w9KxuodTx8i69lb8KwXVtNrGS7Zt9zX6xqkppt6JgN6jjdR ZdRW7FY+tlbLam17bCHOJaO+niipr5HTcezItsGDiPDnuduOdEyZmN6Ckf7Kx/8Ayvw//Y//AMzS Ur9lY/8A5X4f/sf/AOZpKV+ysf8A8r8P/wBj/wDzNJSXG6ZQ3JqcMHEaQ9pkZ24iCNQN+qSnW+tO HXk5dLn41F5Fcbrsn0CNToG7hKSnE/ZWP/5X4f8A7H/+ZpKV+ysf/wAr8P8A9j//ADNJSv2Vj/8A lfh/+x//AJmkpX7Kx/8Ayvw//Y//AMzSUr9lY/8A5X4f/sf/AOZpKV+ysf8A8r8P/wBj/wDzNJT3 lAiisAAQxogGQNPFJSRJTk/VP/xK9G/9N+L/AOea0lOskpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnkfrE2o9UsLn dLB2t0y/U9Xgc7RHwSU5uyj9/из/AIL/AORSUrZR+/0P/WAF/wDIpKVso/f6H/4L/wCRSUrZR+/0 P/wX/wAikpWyj9/of/gv/kUlJMVlP2mqH9F+m36Hq7uR9GW8+CSnW+tLazl073dOafT/AO12/fyf o7AdElOLso/f6H/4L/5FJStlH7/Q/wDwX/yKSnRh2Z6sQCMXpEHUe23+5JS//Njq/wD3F6R/m2/3 JKV/zY6v/wBxekf5tv8AckpX/Njq/wD3F6R/m2/3JKerqaWVMY6AWtAIbxoOySmaSnJ+qf8A4lej f+m/F/8APNaSnWSUpJSklKSUpJSklKSUpJTz/wBYKM6lz+oNzW0Y/tb6YxWXuB45ILklOH+0L/8A yzP/ALjWf+RSUr9oX/8Almf/AHGs/wDIpKV+0L//ACzP/UNZ/wCRSUr9oX/+WZ/9xrP/ACKSlftC /wD8sz/7jWf+RSU2OndS25tJyc0317oNX2Bte4nQe8NkapKdv6wdRxMVhx3k15NjJquFHrhonwII SU85+0L/APyzP/uNZ/5FJSv2hf8A+WZ/9xrP/IpKS/tvqP8A5c2/+wDf7klK/bfUf/Lm3/2Ab/ck pX7b6j/5c2/+wDf7klK/bfUf/Lm3/wBgG/3JKe0pcXUscTuJaCXREyOYSUzSU5P1T/8AEr0b/wBN +L/55rSU6ySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKea63bks6g8VDq23a3+hNBp47Eg6+KSmh6+b4df/wAwf+RS Ur183w6//mD/AMikpXr5vh2//MH/AJFJSvXzfDr/APmD/wAikpXr5vh2/wDzB/5FJTs4fSMi2unK d1HqDNwa803OaCO+142/ekpH9YbMhmTUKR1Igs1+wNDmcn6Ug6pKcr183w6//mD/AMikpXr5vh2/ /MH/AJFJSvXzfDr/APmD/wAikpXr5vh2/wDzB/5FJSvXzfDr/wDmD/yKSlevm+HX/wDMH/kUlPY0 z6TJ3TtE7/pcfneaSmaSnJ+qf/iV6N/6b8X/AM81pKdZJSklKSUpJSklKSUpJSklOP1Lq3VcTKdT iYNeRUACLHZFdRJI19rzKSmr+3uvf+VLP/sZT/ekpX7e69/5WU/+xlP96Slft7r3/lZT/wCxlP8A ekpX7e69/wCVlP8A7GU/3pKX/b3Xj/3l0/8AsZT/AHpKdjAuzL8cWZ+OMW4kg1B4sgDg7m6JKcb6 y4xvyqnDDdlRXG5uW3GjU6bXc/FJTj/YHf8AlU//ANydaSlfYHf+VT//AHJ1pKV9gd/5VP8A/cnW kpX2B3/lu/8A9ydaSlfYHf8AlU//ANydaSlfYHf+VT//AHJ1pKe3pEU1iNsNGk7o08e6SmaSnJ+q f/iV6N/6b8X/AM81pKdZJTk5XXX42Q+gYGVaGGPUra0td8JeElI/+cj4n9mZn+az/wAmkpb/AJyP /wDKzM/zWf8Ak0lK/wCcj/8AyszP81n/AJNJSv8AnI//AMrMz/NZ/wCTSUzo+sD7rq6T07LrFjg0 ve1oa2TG53v4CSnYSU8v9Yum3Oy35z6OnGghrfWy3WtdMRB2Pa34JKcb7PR+70P/ALdu/wDSqSlf Z6P3eh/9u3f+lUlK+z0fu9D/AO3bv/SqSlfZ6P3eh/8Abt3/AKVSU3+lY/1fDnu6t+zGFpaaTjWv 513bt9h8oSU9I3rvRnuDGZtDnOIAAsbJJ+aSnH+tvVb8ukvHTyRX/wBrnvY/k/R2PbokpxPs9H7v Q/8At27/ANKpKV9no/d6H/27d/6VSUr7PR+70P8A7du/9KpKV9no/d6H/wBu3f8ApVJSvs9H7vQ/ +3bv/SqSlfZ6P3eh/wDbt3/pVJT3tGlFYEfQb9H6PHbySUkSU5P1T/8AEr0b/wBN+L/55rSU6ySn neofVvIzM23JZ9j22OkerSXP4/OduCSmv/zSyv8Auh/7Dn/yaSnQwfqx0+unbn42NdbuPurr2COw gkpKbH/NvoX/AHBp/wA1JSv+bfQv+4NP+akpdn1e6JW9r2YVTXNILSBwQkp0UlPLfWLqLWZtmFf1 DHqqAa77PfiuvgxMzscElOP9p6b/ANzunf8AuOP/AKRSUr7T03/ud07/ANxx/wDSSKlfaem/9zun f+44/wDpFJSvtPTf+53Tv/ccf/SKSlfaem/9zunf+44/+kUlJMXJ6ccmoNzcBxL2wG9PLSTI4d6O iSnX+tvuLXl0jIyMWgmvQZGL9ocRJ1DvTfA8klOJ9p6b/wBzunf+44/+kUlK+09N/wC53Tv/AHHH /wBIpKV9p6b/ANzunf8AuOP/AKRSUr7T03/ud07/ANxx/wDSSKlfaem/9zunf+44/wDpFJSvtPTf +53Tv/ccf/SKSnvaINFZBBGxsECAdOw7JKSJKcn6p/8AiV6N/wCm/F/881pKdZJTzfUT9WBnXfbM 62q/d+kY22xoBjsG6JKa276n/wDljd/29ckpW76n/wDljd/29ckp1KfrL9XaKWUMzWltbQwF28mG INSW6pKZ/wDOr6v/APc1n3O/8ikpX/Or6v8A/c1n3O/8ikpt4PVen9T3/Ybm3elG/ACI3THIH7qS nD67lZtXUXspt6ixga2G4uO2yvjs5zwkpz/t/Uv+5HWP/YRn/pRJSvt/Uv8AuR1j/wBhGf8ApRJS vt/Uv+5HWP8A2EZ/6USUr7f1L/uR1j/2EZ/6USUr7f1L/uR1j/2EZ/6USUkx87qLsioOv6uQXtBD 8VgbE/nh2OElPR9R6fm5lrX4ufZhta2CxjQ4EzzqkpqfsPq//l1f/wBtsSUr9h9X/wDLq/8A7bYk pX7D6v8A+XV//bbElK/YfV//AC6v/wC22JKTYfSepY+Sy6/ql2RW0ndU5jQHaEakJKdVJSklKSU5 P1T/APEr0b/034v/AJ5rSU6ySnCzMHDuyrbH9Ytx3F2tTba2hp8AHNlJSH9mYX/l7d/29V/5FJTp 41/S6KGUuy6biwQbLHsLneZSUl+29J/0+P8A57P70lK+29J/0+P/AJ7P70lK+29J/wBPj/57P70l JqLca1pdjPre2YJrIInz2pKee64y93UXllGdYNrfdj5IqZx2Ykpoellf9xep/wDsaP7klK9LK/7i 9T/9jR/ckpXpZX/cXqf/ALGj+5JSvSyv+4vU/wD2NH9ySlellf8AcXqf/saP7klM8evJF9c4vUgN 7ZLswFo17iNQkp2+vdOpyWHKc691tTIZTRb6W/X/AGpKee+yWf8AcHqP/sY3+5JS7ca1rg4YPUTB nXLbGnySU7P/ADh6l/5UW/8AbrElL/8AOHqX/lRb/wBusSUr/nD1L/yot/7dYkpX/OHqX/lRb/26 xJTtscXsa4jaXAEjwnskpkkpyfqn/wCJXo3/AKb8X/zzWkp1klPIdZGRZ1K8nFuuAIDXjpleQIAH FrrQXBJTS9O//uDd/wC4an/0qkpXp3/9wbv/AHDU/wDpVJSvTv8A+4N3/uGp/wDSqSlenf8A9wbv /cNT/wClUlK9O/8A7g3f+4an/wBKpKep6DZS7E21YdmEWQLPUobjeo/aJeGNJGqSnE+sVGE/qljr sXDtftZL78z0HnTvX6jfyJKcz7N03/uD07/3In/0skpX2bpv/cHp3/uRP/pZJSvs3Tf+4PTv/cif /SySlfZum/8AcHp3/urP/pZJSvs3Tf8AuD07/wByJ/8ASySkuJi4ByqRXg4G82M27OoFzpkRtb6p k+SSnW+tvWLZl0nIx8W8ivQ5GV9ncBJ0DfUZI80lOJ9m6b/3B6d/7kT/AOlklK+zdN/7g9O/9yJ/ 9LJKV9m6b/3B6d/7kT/6WSUr7N03/uD07/3In/0skpX2bpv/AHB6d/7kT/6WSUr7N03/ALg9O/8A cif/AEskp72iBRWAABsbABkDTse6SkiSnJ+qf/iV6N/6b8X/AM81pKdZJTzPUvqtbm512U2jCcLX bg605O86fnenc1v3BJTW/wCZl3/cfp/+dl/+l0lK/wCZl3/cfp/+dl/+l0lK/wCZl3/cfp/+dl/+ l0lN/E+p3RxQ37diVm/XcabLgznSN9pPCSk3/M76uf8AcT/wW3/0okp2K62U1sqrEMraGtHMACBy kp5/6xW9DD312OxK+oe2XZNRf7fOGnskpwd+F/3J6R/7DP8A/IJKVvwv+5PSP/YZ/wD5BJSt+F/3 J6R/7DP/APIJKVvwv+5PSP8A2Gf/AOQSUrfhf9yekf8AsM//AMgkpNiWYrcqlzMnpW4WNLdmO8Ok ERtOznwSU6v1pdQMun1rcKs+noMup1jjqfokNOiSnE34X/cnpH/sM/8A8gkpW/C/7k9I/wDYZ/8A 5BJSt+F/3J6R/wCwz/8AyCSlb8L/ALk9I/8AYZ//AJBJSt+F/wByekf+wz//ACCSlb8L/uT0j/2G f/5BJT3lEehXEEbG6t0HHZJSRJTk/VP/AMSvRv8A034v/nmtJTrJKeZ6n03qt2ddbjY93puPtNeb 6TXac7NphJTV/ZHXf9Bk/wDuRP8A5BJSv2R13/QZP/uRP/kElK/ZHXf9Bk/+5E/+QSUr9kdd/wBB k/8AuRP/AJBJTp4v1cFmOx+VkZtNxHvrblOeGmf3o1SU6mBgs6fSaWW23Bzi/de82O1AEAntokp5 /rz7B1J4bmW0Da32MwheBp/pO6SnP9S7/wAsb/8A3GBJSvUu/wDLG/8A9xgSUr1Lv/LG/wD9xgSU r1Lv/LG//wBxgSUr1Lv/ACxv/wDcYElJMey77RVPUL3De32npwaDrxu7fFJTp/WV1jcqrZlWY/6P 6NeIMkHU67jx8ElOR6l3/ljf/wC4wJKV6l3/AJY3/wDuMCSlepd/5Y3/APuMCSlepd/5Y3/+4wJK V6l3/ljf/wC4wJKdPH6F1TJoZkV9Vhtg3APwq2u+YLklPSVtLK2scdxaACYiY7wkpkkpyfqn/wCJ Xo3/AKb8X/zzWkp1klPOdSs60M20Yjc4VT7fSFLmHTlvqS5JTW9X6x+HUf8ANxv7klK9X6x+HUf8 3G/uSUr1frh5dR/zcb+5JSvV+sfh2H/Nxv7klOli9P6tfQy63qWTQ9wk1PZTubr3hiSnSwse/GqN eRkPynFxch3BrSBA9vsAHZJTgddrzXdReaB1XZtbh3OzbVx2H5UlOf6PU/Drv/boSUr0ep+HXf8A t0JKV6PU/Drv/boSUr0ep+HXf+3QkpXo9T8Ou/8AboSUkx6eojIqLh2uN7Z32gtifzvLxSU7vXcv JZWcOjGy7PWZPr4hAcwzwHeOiSnnvR6n4dd/7dCSlej1Pw67/wBuhJSvR6n4dd/7dCSlej1Pw67/ ANuhJSvR6n4dd/7dCSlej1Pw67/26ElPaUz6LJ3TtE7vpcd/NJTNJTk/VP8A8SvRv/Tfi/8AnmtJ TrJKczJr+sZvecS3EbTP6MWNeXAfyoMJKRel9bP9Pg/5ln/kklJMev6yi9hyrsN1O4eoK2PDi3vt kwkp1ElKSUpJSklPKfWCsO6nYThNv9rf0hzm45On+jL2wkpzfRb/AOVjP/co3/0qkpXot/8AKxn/ ALLG/wDpVJSvRb/5WM/9yjf/AEqkpXot/wDKxn/uUb/6VSUr0W/+VjP/AHKN/wDSqSkuNS0ZFR/Z zG+9vu/aTXRqNdvqa/BJTqfWesPyqScRuT+j+k7LGNGp02l7Z+KSnG9Fv/lYz/3KN/8ASqSlei3/ AMrGf+5Rv/pVJSvRb/5WM/8Aco3/ANKpKV6Lf/Kxn/uUb/6VSUr0W/8AlYz/ANyjf/SqSlei3/ys Z/7lG/8ApVJT3NGlNeke1uk7o08e6SkiSnJ+qf8A4lejf+m/F/8APNaSnWSU4Ge76vjMt+1dRtpu 3e+tuQ9gafDaDASU1931X/8ALW7/ANirP70lK3fVf/y1u/8AYqz+9JTpt+sXQWNDRnVENAEl0nRJ TfxsmjMpbkYzxbU+dr26gwS0/iElJUlKSU8j9YnVDqlgc3pZO1uuX6nq8DnaY+CSnN30fudD/wDB f/JJKVvo/c6H/wCC/wDkklK30fudD/8ABf8AySSlb6P3Oh/+C/8AkklK30fudD/8F/8AJJKSYr6f tNUM6L9Nv0PV3cj6Mu58ElOt9aXVjLp3t6c4+n/2u37+T9HYRokpxd9H7nQ//Bf/ACSSlb6P3Oh/ +C/+SSUrfR+50P8A8F/8kkpW+j9zof8A4L/5JJSt9H7nQ/8AwX/ySSlb6P3Oh/8Agv8A5JJT3lH8 xXEfQb9H6PHbySUkSU5P1T/8SvRv/Tfi/wDnmtJTrJKROxsd7i59THOPJLQSfwSUt9kxf9DX/mD+ 5JSvsmL/AKGv/MH9ySlfZMX/AENf+YP7klJGMZW0MY0NaOABASUySUpJSGzCw7nmy6iqx55c9jXH TzISUw/ZvTv+4tP/AG23+5JSv2b07/uLT/223+5JSv2b07/uLT/223+5JSv2b07/ALi0/wDbbf7k lK/ZvTv+4tP/AG23+5JS46d09pDm41II1BFbdPwSUzuxMXIIdfTXaQIBe0OIHzCSkf7N6d/3Fp/7 bb/ckpX7N6d/3Fp/7bb/AHJKV+zenf8AcWn/ALbb/ckpX7N6d/3Fp/7bb/ckpX7N6d/3Fp/7bb/c kpX7N6d/3Fp/7bb/AHJKbAAAAAGDQAJKXSU5P1T/APER0b/034v/AJ5rSU6ySnIy8D6wW5FlmL1V tFLjLKjQx+0eG46lJSL9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN/wDYatJSv2Z9aP8Ay6b/AOw1aSlf sz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/8A YatJSv2Z9aP/AC6b/wCw1aSlfsz60f8Al03/ANhq0lK/Zn1o/wDLpv8A7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0 lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lK/Zn1o/8A Lpv/ALDVpKV+zPrR/wCXTf8A2GrSUr9mfWj/AMum/wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSU7TA4MaHnc4AB zuJPcpKZJKeX+rh2n+reP9W+k0X9WwarasHGZZW/Jqa5rm1MDmuaXyCCkp0v+dn1V/8ALnp//sVT /wClElK/52fVX/y56f8A+xVP/pRJSv8AnZ9Vf/Lnp/8A7FU/+lElK/52fVX/AMuen/8AsVT/AOLE lK/52fVX/wAuen/+xVP/AKUSUR/nZ9Vf/Lnp/wD7FU/+lElK/wCdn1V/8uen/wDsVT/6USUr/nZ9 Vf8Ay56f/wCxVP8A6USUr/nZ9Vf/AC56f/7FU/8ApRJSv+dn1V/8uen/APsVT/6USUr/AJ2fVX/y 56f/AOxVP/pRJSv+dn1V/wDLnp//ALFU/wDpRJSv+dn1V/8ALnp//sVT/wClElK/52fVX/y56f8A +xVP/pRJSv8AnZ9Vf/Lnp/8A7FU/+lElK/52fVX/AMuen/8AsVT/AOlElK/52fVX/wAuen/+xVP/ AKUSUR/nZ9Vf/Lnp/wD7FU/+lElK/wCdn1V/8uen/wDsVT/6USUr/nZ9Vf8Ay56f/wCxVP8A6USU р/nZ9Vf/AC56f/7FU/8ApRJSv+dn1V/8uen/APsVT/6USUr/AJ2fVX/y56f/AOxVP/pRJSv+dn1V /wDLnp//ALFU/wDpRJT/AP/Z
  • UUID: 5066fde6-9baa-4e6f-BFD2-a338ad453c73adobe: DocId: INDD: 45f7e506-52ff-11df-8dd5-b87b112d93d7proof: pdf45f7e505-52ff-11df-8dd5-b87b112d93d7adobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765
  • Ссылочный поток72. 0072.00Inchesuid:5CFEB1B6DCE6DC1188AABA5ABB4B000F
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:241D6DEDC54CDF11882DAA3486ED6414uuid:231D6DEDC54CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:7CA9D26BC64CDF11882DAA3486ED6414uuid:7BA9D26BC64CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:E5549B49C64CDF11882DAA3486ED6414uuid:E4549B49C64CDF11882DAA3486ED6414
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:82A9D26BC64CDF11882DAA3486ED6414uuid:81A9D26BC64CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:EB549B49C64CDF11882DAA3486ED6414uuid:EA549B49C64CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:D88C7077C84CDF11882DAA3486ED6414uuid:CBC82647C84CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300. 00300.00Inchesuuid:99470FA8C64CDF11882DAA3486ED6414uuid:98470FA8C64CDF11882DAA3486ED6414
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:A69216DDC64CDF11882DAA3486ED6414uuid:9E470FA8C64CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:AC9216DDC64CDF11882DAA3486ED6414uuid:AB9216DDC64CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:5B512E62C74CDF11882DAA3486ED6414uuid:9FEAD53CC74CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:C6DE0C15C74CDF11882DAA3486ED6414uuid:C5DE0C15C74CDF11882DAA3486ED6414
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:8A50EF8AC74CDF11882DAA3486ED6414uuid:8950EF8AC74CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:CCDE0C15C74CDF11882DAA3486ED6414uuid:CBDE0C15C74CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300. 00300.00Inchesuuid:9AEAD53CC74CDF11882DAA3486ED6414uuid:96EAD53CC74CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:8450EF8AC74CDF11882DAA3486ED6414uuid:8350EF8AC74CDF11882DAA3486ED6414
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:0A09FFA3C74CDF11882DAA3486ED6414uuid:0909FFA3C74CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:EB338BE7C74CDF11882DAA3486ED6414uuid:0F09FFA3C74CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:C3C82647C84CDF11882DAA3486ED6414uuid:C2C82647C84CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:DE8C7077C84CDF11882DAA3486ED6414uuid:DD8C7077C84CDF11882DAA3486ED6414
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:3C6B9B22C84CDF11882DAA3486ED6414uuid:F0338BE7C74CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300. 00300.00Inchesuuid:A564FEE0C84CDF11882DAA3486ED6414uuid:495C4F9CC84CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:366B9B22C84CDF11882DAA3486ED6414uuid:356B9B22C84CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:505C4F9CC84CDF11882DAA3486ED6414uuid:4F5C4F9CC84CDF11882DAA3486ED6414
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:AB64FEE0C84CDF11882DAA3486ED6414uuid:AA64FEE0C84CDF11882DAA3486ED6414
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:2D0670BD554DDF119F02F12FE34A1138uuid:2C0670BD554DDF119F02F12FE34A1138
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:5A0970E5554DDF119F02F12FE34A1138uuid:5E5554DDF119F02F12FE34A1138
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:600970E5554DDF119F02F12FE34A1138uuid:5F0970E5554DDF119F02F12FE34A1138
  • Референсный поток300. 00300.00Inchesuuid:57DA00F0584DDF119F02F12FE34A1138uuid:56DA00F0584DDF119F02F12FE34A1138
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:A6605017594DDF119F02F12FE34A1138uuid:5CDA00F0584DDF119F02F12FE34A1138
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:A0605017594DDF119F02F12FE34A1138uuid:9F605017594DDF119F02F12FE34A1138
  • приложение/pdfAdobe PDF Library 8.0; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 11 0 объект >поток x+

    Диагностика и терапия доброкачественных и преинвазивных заболеваний шейки матки

    ВВЕДЕНИЕ

    Выявление предраковых и доброкачественных заболеваний шейки матки и выбор подходящей схемы лечения может быть сложной задачей. Нередко доброкачественные заболевания шейки матки проявляются злокачественными и злокачественное заболевание может быть скрыто от глаз. В этой главе основное внимание уделяется описанию ряда заболеваний от доброкачественных до предраковых заболеваний шейки матки и описанию вариантов лечения, а также рекомендаций, которые помогают выявить заболевания с потенциально более серьезными или инвазивными заболеваниями.

    Поражения шейки матки варьируются от видимых только с помощью инструмента, улучшающего зрение, такого как кольпоскоп, до грубых аномалий. Диагностика и лечение требуют компиляции визуальных (включая кольпоскопию или окрашивание), тактильных и лабораторных оценок (тесты на ВПЧ, мазки Папаниколау, посев, биопсия и т. д.).). Детали кольпоскопии, одного из основных инструментов для определения этих поражений, а также скрининга шейки матки описаны в других разделах Глобальной библиотеки женской медицины, поэтому в этой главе рассматривается расширенная область ведения.

    Выбор стратегий ведения в глобальном масштабе может зависеть от наличия обученных врачей, оборудования и лабораторной поддержки. В тех случаях, когда существуют данные, разъясняющие оптимальные варианты лечения в условиях, когда не хватает одного или нескольких ресурсов, они описываются.

    ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

    Сортировка поражений шейки матки начинается с изучения анамнеза и симптоматики. Любое злокачественное новообразование в анамнезе, особенно те, которые склонны к метастазированию, включая молочную железу, меланому, гестационную трофобластическую болезнь и злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта или легких высокой степени, могут указывать на то, что это поражение представляет собой редкое метастазирование в область шейки матки. выведение этого поражения из категории доброкачественных. Операции на шейке матки в анамнезе, аномальные результаты мазков на ВПЧ или Папаниколау, полипы матки или миомы — все это помогает определить направление обследования.Поражения, характеризующиеся кровотечением и выделениями, немедленно повышают вероятность инфекции и/или злокачественного новообразования. Поражения с местными симптомами давления, например, давление мочевого пузыря или императивные позывы, также ставят эти два диагноза. Поражения, связанные со спазмами, подобные тем, которые связаны с раскрытием шейки матки при родах (с выделениями или без них), повышают вероятность выпадения миомы матки или шейки матки, полипов или даже злокачественных новообразований. Классические водянистые или зловонные выделения могут указывать на инвазивное злокачественное новообразование, а поток жидкости ставит вопрос о заболевании маточных труб.Таким образом, выяснив хороший анамнез, немедленно начинается дифференциальная диагностика поражения.

    Вторым элементом диагностики является физикальное обследование. В то время как полное физикальное обследование часто является оправданным, элементы гинекологического осмотра, проводимого перед направленным обследованием шейки матки, имеют решающее значение для установления диагноза. В частности, в первую очередь следует пальпировать паховые узлы, поскольку их увеличение может указывать на неожиданную инфекцию или злокачественное новообразование. Кожу промежности и слизистую оболочку влагалища внимательно осматривают, и поражения, присутствующие в этой области (например, кондиломы), снова уточняют дифференциальную диагностику.Наконец, тщательно оценивается сама шейка матки. Если характеристики поражения необычны, целесообразно рассмотреть вопрос о дополнительном окрашивании (люголь или уксусная кислота) или кольпоскопическом исследовании, чтобы лучше оценить характер поражения и его кровоснабжение. Осмотр шейки матки с помощью зеркала может быть затруднен. Наличие и использование широкого диапазона размеров зеркал, а также жестких сигмоидоскопов для женщин с длинными вагинальными каналами или большими размерами могут помочь в этой оценке.Всегда важно помнить об осмотре слизистой оболочки влагалища в своде и по всему влагалищу в рамках осмотра шейки матки для дальнейшего выяснения причины симптомов, поскольку они могут быть вагинальными, а не цервикальными по своей природе. Кроме того, злокачественные новообразования могут возникать или распространяться на эти области, и полное обследование позволит определить рак более эффективно.

    Нормальная шейка матки меняется на протяжении всей жизни, и понимание этого перехода является ключом к диагностике различий, отмеченных при оценке шейки матки (рис.1А и 1В). Нормальный эпителий шейки матки должен быть равномерно бледно-розовым, а эпителий достаточно толстым, чтобы сосудистый рисунок в целом был скрыт. Зона трансформации шейки матки из плоскоклеточной в железистую меняется на протяжении всей жизни, но ожидается наличие областей железистых отверстий в плоскоклеточной метапластической ткани. Без эстрогена, с химиотерапией и с облучением эпителий имеет тенденцию к атрофии с потерей нижележащей сосудистой сети и более белым внешним видом, а также с регрессией чешуйчато-столбчатого соединения (см.1Б). Если шейка матки эритематозная, белая, с выраженным сосудистым рисунком, рыхлая, или если область трансформации утолщена или отечна, все эти признаки требуют объяснения.

    Рис. 1. А. Шейка матки нормальная. Обратите внимание на зону трансформации и участки плоскоклеточной метаплазии вокруг отверстий железы. B. Нормальная шейка матки/атрофия.

    ИЗЯЗВАНИЯ ШЕЙКИ ШЕЙКИ

    Как отмечалось в других главах об инфекциях органов малого таза, эти инфекции могут также влиять на внешний вид шейки матки.Первичный простой герпес, например, может проявляться характерными изъязвлениями на шейке матки. При сифилисе иногда могут проявляться шанкры на шейном отделе. Наконец, вагинальные/цервикальные инфекции могут оказывать такое серьезное воздействие на шейку матки, что она кажется изъязвленной. Все они должны иметь адекватные результаты в другом месте, чтобы отличить их от инфекционных агентов. Биопсия шейки матки не требуется, если она является вторичной по отношению к другим ключевым поражениям вульвы или влагалища.

    НАБОТИЕВА КИСТА

    Наботианская киста является обычным доброкачественным образованием в области шейки матки и, как считается, возникает в областях активной метаплазии. Они представляют собой закупорку секретирующих слизь желез шейки матки под чешуйчатым покровом со скоплением муцина в кистозной области (рис. 2). Обычно они мелкие (менее 0,5 см) и могут быть множественными; однако описаны кисты до 5 см и более в диаметре. Они должны иметь гладкую блестящую поверхность с прозрачным или слегка молочным содержимым (рис. 3). Отклонения от этой гладкой поверхности, такие как эрозии или сосудистые аномалии, требуют дальнейшего исследования и биопсии. Очень большие кисты имеют вторичные симптомы (такие как давление, тяжесть или задержка мочи) в отличие от отсутствия симптомов, характерного для большинства наботовых кист.

     

    Рис. 2. Множественные мелкие наботиевы кисты шейки матки.

    Рис. 3. Наботовы кисты шейки матки (×3).


    Естественным течением наботовой кисты может быть разрыв (чаще) с последующим небольшим желтым рубцом, стабилизацией или ростом. Таким образом, большинство наботиановых кист не требуют лечения, и диагноз, как правило, клинически очевиден.Большие наботианские кисты могут быть вскрыты с помощью петлевой электроэксцизии (LEEP) или прямого прижигания. Ключевым моментом является обеспечение полного дренирования области, что может быть достигнуто путем адекватной резекции чешуйчатого покрова или прижигания основания для уменьшения продукции слизи.

     

    ОСТРОТАЯ КОНДИЛОМА

    Кондиломы шейки матки могут принимать различные формы (рис. 4А и 4В), но обычно они проявляются в виде одной или нескольких четко очерченных, приподнятых белых бляшек на шеечной части и часто распространяются также на верхушку влагалища. .Небольшие поражения могут быть видны только при кольпоскопии и применении уксусной кислоты после цитологического результата атипичных клеток неопределенного значения (ASCUS). Более крупные поражения обычно рыхлые и могут иметь симптомы посткоитального кровотечения, что может повысить вероятность злокачественного новообразования. Если у пациентки есть кондиломы вульвы, необходим тщательный осмотр эпителия влагалища и шейки матки на наличие субклинических или клинически выраженных кондилом. Очевидно, что полная оценка этих поражений требует скрининга шейки матки (ВПЧ/цитология) и биопсии типичного поражения с кольпоскопией или без нее при первоначальном обследовании.В то время как кондиломы чаще всего связаны с типами ВПЧ 6, 11, 42, 43 и 44, а вероятность малигнизации низкая, их присутствие предполагает, что могут присутствовать другие штаммы ВПЧ с более высоким потенциалом развития прединвазивного или злокачественного заболевания.

    Рис. 4. А. Кондиломы. B. Кондиломы, клинически незаметные, видны после применения уксусной кислоты.


    Лечение области шейки матки отличается от лечения областей вульвы, где прямое применение таких препаратов, как ТХУ (трихлоруксусная кислота) или имихимод, может быть достигнуто с небольшим прямым всасыванием.Учитывая характер кожи влагалища и шейки матки, лечение этих поражений, как правило, в значительной степени зависит от прямого удаления с помощью биопсийных щипцов, прижигания, LEEP или лазера в зависимости от размера и местоположения поражения, а также наличия этих модальности. Все они служат для устранения основной массы заболеваний и, как предполагается, снижают вирусную нагрузку в силу одного и того же.

    Лечение проблематично у беременных женщин, с ослабленным иммунитетом или с хроническим рецидивом кондилом.Во время беременности предпочтительно только наблюдение. Удаление с помощью терапии на основе LEEP можно рассматривать только в том случае, если есть опасения по поводу значительного кровотечения, связанного с расширением шейки матки и / или влагалища во время родов, но оно сопряжено с неопределенными рисками. Значительная часть этих кондилом регрессирует после беременности, поэтому терапия предпочтительно направлена ​​​​на послеродовую оценку, если они не считаются достаточно значительными, чтобы мешать родам. Использование растворов для местного применения во время беременности, как правило, запрещено даже при наружных поражениях.

    Хроническая иммуносупрессия обычно связана с хроническими низкоуровневыми цитологическими аномалиями шейки матки и наличием субклинических или клинических кондилом. Вместо повторного хирургического удаления, если пациент может продолжать тщательное наблюдение с помощью цитологического исследования и/или субтипирования ВПЧ, если это необходимо, и кольпоскопии на регулярной основе, это вполне может быть предпочтительнее, чем множественные хирургические вмешательства. Затем либо изменение кольпоскопического внешнего вида, макроскопического вида, либо цитологического исследования/подтипа ВПЧ, показывающего ВПЧ 16 и/или 18, должно вызвать биопсию, чтобы убедиться, что любое развитие интраэпителиальной неоплазии, связанной с кондиломами, идентифицировано и соответствующим образом вылечено. Если он остается стабильным по внешнему виду и результатам скрининга, то может быть достаточным тщательное наблюдение. Варианты удаления включают биопсию и/или удаление, криотерапию, лазерную абляцию и LEEP.

    ПЛОЩАДОЧНАЯ ПАПИЛЛОМА

    Папилломы, не связанные с ВПЧ, могут возникать в шейке матки и обычно возникают из экзоцервикса вблизи чешуйчато-столбчатого соединения (зона трансформации). Считается, что они связаны с местным раздражением или рубцеванием и обычно не превышают 1 см. Их естественное течение недостаточно хорошо описано, так как обычным вмешательством для этих папиллом является иссечение, чтобы гарантировать, что они не являются злокачественными (рис.5 и 6).

    Рис. 5. Плоскоклеточная папиллома шейки матки.

    Рис. 6. Доброкачественная плоскоклеточная папиллома шейки матки.

    ЛЕЙОМИОМЫ

    Лейомиома является наиболее распространенной опухолью тела матки, но редко встречается изолированно от шейки матки. В шейке матки лейомиомы могут возникать везде, где есть гладкие мышцы, поэтому они могут быть субсерозными, интрамуральными или подслизистыми по аналогии с лейомиомами в теле матки.Эндоцервикальные лейомиомы становятся симптоматическими, особенно если эндоцервикальная полиповидная лейомиома пролапсирует, часто со значительными спазмами и кровотечением, или если имеется эндоцервикальная обструкция с гематометрой. Экзоцервикальные и эндоцервикальные лейомиомы могут стать достаточно большими, чтобы препятствовать дренажу уретры, а также пролабировать во влагалище и вызвать кровотечение. Решение об удалении этих образований, как правило, простое, как для адекватной диагностики состояния, так и для облегчения симптомов.Хирургическое лечение этих поражений лучше всего проводить в операционной с адекватным планированием возможностей как абдоминального, так и вагинального доступов. Удаление обычно включает хирургическую процедуру, тщательно подобранную для каждого пациента из-за поражения мочевого пузыря, кишечника, мочеточника и даже уретры. Использование эндоскопического оборудования или LEEP с подходящей петлей может помочь в удалении. Планирование адекватного контроля над шейной ветвью маточной артерии всегда является важным элементом.Удаление миомы на ножке в амбулаторных условиях, как правило, не рекомендуется, поскольку верхние границы поражения редко визуализируются или легко доступны, а сосудистые взаимоотношения лейомиомы шейки матки редко бывают прямыми.

     

    ЭНДОМЕТРИОЗ

    Эндометриоз шейки матки (рис. 7) может имитировать множественные поражения, включая гестационную трофобластическую болезнь (ГТД), из-за ее высоковаскулярной природы. Этиология эндометриоза в шейке матки неясна, но предшествующая травма шейки матки и эндометриоз в анамнезе являются потенциальными ключами.Сбор анамнеза и физикальное обследование для оценки вероятной природы поражения, включая лабораторную оценку хорионического гонадотропина человека, предусмотрительны перед рассмотрением вопроса о биопсии или лечении. Биопсию областей трофобластической болезни, как правило, избегают, потому что инвазивная неоваскуляризация, которая сопровождает эти поражения, может привести к значительному кровотечению, в отличие от эндометриоидных имплантатов, которые менее склонны к кровоизлиянию после биопсии. Симптомы поражения шейки матки обычно связаны с кровотечением или выделениями, а тазовая боль чаще связана с эндометриоидными имплантатами в других частях таза.Эти области должны отвечать на общую терапию эндометриоза (например, на использование люпрона), а отсутствие ответа должно привести к биопсии для подтверждения диагноза.

     

    Рис. 7. Эндометриоз шейки матки.

    АДЕНОЗ

    Распространение железистого эпителия на порцию и даже на верхушку влагалища является классическим признаком воздействия диэтилстильбэстрола (DES), но у некоторых людей это может наблюдаться в норме. С возрастом степень аденоза имеет тенденцию к уменьшению по направлению к эндоцервикальному зеву, но островки могут оставаться по всей верхней трети влагалища. При нормальном анализе на ВПЧ и цитологическом исследовании, а у пациентов с СЛП нормальная базовая кольпоскопия дальнейшее лечение не требуется. Биопсия предназначена для областей с сомнительной васкуляризацией или для тревожных результатов кольпоскопии.

     

    ЭНДОЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ПОЛИПЫ

    Эндоцервикальные полипы распространены и почти всегда доброкачественны (рис.8). Их редко можно увидеть, если только они не выпадают через наружный зев шейки матки, и у пациенток часто наблюдаются кровотечения или мажущие выделения, которые не соответствуют их менструальному циклу. Их стебель имеет переменную длину и ширину. Макроскопический вид полипов эндоцервикса может сильно различаться и не отличает их от полипов эндометрия, небольших пролапсирующих миом, а также не идентифицирует их как доброкачественные или злокачественные только по внешнему виду. Если ВПЧ и цитологический скрининг в норме, у пациента нет симптомов и внешний вид доброкачественный, их можно оставить in situ .

     

    Рис. 8. Полип шейки матки.

    Оценка места прикрепления стебля является ключом к лечению, если показано удаление. Часто бывает достаточно просто провести по стеблю до его основания ватным тампоном или зондом. Соногистерограмма также может быть полезна, если кажется, что стебель продвигается в полость матки. Кольпоскопия выпавшей части также может дать информацию о вероятности малигнизации, а также об уровне васкуляризации полипа.Если основание узкое, а эндоцервикальная часть легкодоступна, то можно рассмотреть вопрос об удалении в кабинете. Для этого может потребоваться только скручивание основания с помощью захватных щипцов. Кровотечение может возникнуть после удаления, и для контроля может потребоваться эндоцервикальное выскабливание, химио- или электрокоагуляция. Множественные полипы или полипы на широком основании могут потребовать использования иссечения, включая LEEP и использование эндоскопических лигатурных систем для контроля и лучше всего лечить в более контролируемой среде. Рецидивы могут возникать, хотя считается, что их меньше после выскабливания основания.Патология эндоцервикальных полипов (рис. 9) часто показывает различную степень воспаления и отека, а иногда и плоскоклеточную метаплазию на кончике, что объясняет появление нормально ветвящихся, но обильных сосудов и ацетобелого эпителия, наблюдаемых при кольпоскопии этих поражений.

     

    Рис. 9. Доброкачественный полип эндоцервикса.

    ПРЕДЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ СКВАМООЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

    Цитологический диагноз или положительный ВПЧ, повторяя это из-за его важности в лечении, делает , а не диагнозом патологии.Это достигается только с помощью биопсии шейки матки, обычно с одновременной кольпоскопией. Перед биопсией предпочтительнее точное определение размера и характера поражения с помощью кольпоскопии или VIA (визуализация с помощью уксусной кислоты) в условиях ограниченных ресурсов (рис. 10 и 11). Грубо аномальное поражение, видимое невооруженным глазом, с подозрением на злокачественное новообразование, может быть подвергнуто биопсии без кольпоскопии или VIA, хотя они рекомендуются для определения степени и местоположения невидимых поражений.Лечение этих поражений определяется наличием ВПЧ и/или цитологическим анамнезом, риском малигнизации пациента и надежностью пациента для последующего наблюдения. В настоящих рекомендациях по скринингу кольпоскопия и биопсия результатов имеют четко определенную роль. Биопсия может быть выполнена с помощью обычных биопсийных щипцов или с помощью LEEP. Особую озабоченность вызывает использование методов абляции и эксцизии у молодых нерожавших женщин. Это в сочетании с тем фактом, что более молодые женщины с большей вероятностью спонтанно излечиваются от инфекции ВПЧ, привело к скрининговым изменениям в новых рекомендациях, таким образом, что женщинам в возрасте 21–29 лет рекомендуется только цитологическое исследование (каждые 3 года, если оно отрицательное). частота ненужных биопсий без существенного влияния на обнаружение низкого уровня рака в этой возрастной группе.Для женщин с диагностированным поражением более высокой степени (CIN II и III) или подозрительным поражением шейки матки, как указано выше, может быть целесообразна первичная абляция или иссечение.

    В глобальных условиях, когда женщинам оказывается помощь в различных условиях, начальное лечение, такое как LEEP или криотерапия, а не интервальная биопсия, может быть рекомендовано при одном положительном тесте на ВПЧ в определенном возрасте или при положительном VIA, если они единственные доступные варианты для скрининга. Отсутствие возможности проведения избыточного тестирования или даже более одного-двух пожизненных скринингов существенно меняет роль местной терапии в профилактике злокачественных заболеваний.Цель в этих условиях состоит не в том, чтобы поставить диагноз биопсии, а в том, чтобы в первую очередь лечить высоковероятное прединвазивное заболевание, чтобы уменьшить общую частоту рака шейки матки (см. рекомендации Всемирной организации здравоохранения). 2


    Рис. 10. Поражение, ограниченное областью биопсии вблизи эндоцервикса.

    Рис. 11. Область биопсии в передней части шейки матки, очерченная кольпоскопически.

    УДАЛЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

    Методы включают термическую абляцию (криотерапию), лазерную абляцию и иссечение биопсийными щипцами, LEEP, лазером или скальпелем.Выбор среди этих вариантов клинически определяется наличием эндоцервикального поражения и наличием неопределенности в отношении патологии или степени заболевания, что требует точной оценки конкретных краев резекции. В настройках с переменным или низким ресурсом может быть доступен только один из них. Поскольку лазерное лечение и хирургическое иссечение описаны в другом месте, следующее обсуждение посвящено термической абляции и петлевому иссечению.

     

    ТЕРМИЧЕСКАЯ АБЛЯЦИЯ: КРИОТЕРАПИЯ

    Криотерапия является основным тепловым методом, используемым в настоящее время.Доказательный обзор криотерапии, проведенный Всемирной организацией здравоохранения 2 , пришел к выводу, что, хотя сравнительные данные были ограниченными, риск самопроизвольных абортов, инфекций, включая ВИЧ, и бесплодия, по-видимому, аналогичен общему населению или приемлем. Криотерапию можно использовать для лечения кондилом или для удаления CIN низкой степени. Опять же, важна удовлетворительная предлечебная оценка и индивидуализация терапии в зависимости от возраста, заболевания и тяжести. В частности, если поражение превышает 75% поверхности шейки матки, имеется высокая степень дисплазии или заболевание эндоцервикального канала, рекомендуется эксцизионный подход (например, LEEP).

    Криохирургия — это амбулаторная процедура, которую обычно можно проводить без анестезии или обезболивания. Иногда пациенты испытывают дискомфорт, но это редко требует прекращения лечения. Часто встречаются самокупирующиеся вазомоторные реакции, характеризующиеся головокружением и гиперемией. После криохирургии у пациентов обычно наблюдаются водянистые выделения в течение 10–14 дней, требующие ежедневного применения четырех или пяти гигиенических прокладок. Коитус и интравагинальные тампоны в это время не рекомендуются.

     

    Методика

    Лечение пациенток должно быть начато в течение 1 недели после прекращения менструаций.

    В большинстве криохирургических инструментов используется либо закись азота (температура замерзания -89°C), либо двуокись углерода (температура замерзания -65°C). Если доступны оба, предпочтительнее CO 2 . Правильное замораживание требует внимания к давлению внутри резервуаров, поскольку снижение парциального давления изменяет скорость замораживания зонда. Изменяя скорость замораживания, можно изменить степень крионекроза.Давление в резервуарах должно быть не менее 40 кг/см 2 до и после завершения замораживания. Если во время криохирургии наблюдается снижение давления, процедуру следует прекратить и повторить с адекватным уровнем давления.

    Наконечники датчиков различных конфигураций доступны и должны быть адаптированы к индивидуальной анатомии шейки матки. Различные плоские и конические наконечники, а также стержневой наконечник диаметром 8 мм подходят для большинства процедур криотерапии. Области, подлежащие лечению, должны быть обозначены видимым очагом поражения или кольпоскопической картой, а выбранный наконечник должен обеспечивать прямое подключение наконечника зонда к обрабатываемому участку.

    Тонкий слой водорастворимой смазки, нанесенный на кончик зонда, обеспечивает лучшую теплопередачу между зондом и шейкой матки и заполняет любые потенциальные воздушные зазоры на неровной поверхности шейки матки, обеспечивая более равномерное замораживание. Замораживание обширного эктоцервикального очага следует начинать с периферии и использовать при необходимости перекрытие полей. Ледяной шарик должен выступать на 4–6 мм за край аномального эпителия. Глубина крионекроза будет примерно 4-5 мм и теоретически должна разрушить любой интраэпителиальный неопластический процесс, распространяющийся на эндоцервикальные железы на порции.Протяженность ледяного шара за пределами поражения более критична, чем продолжительность замораживания. Обычно это происходит в течение 2 минут, поэтому большинство клиницистов используют технику замораживания с 3-минутным включением, 5-минутным оттаиванием и 3-минутным повторением. Это также было поддержано рекомендациями ВОЗ. 3

     

    Крионекроз и наблюдение

    Гибель клеток наступает при температуре около -20°C. Эта температура находится в пределах 2°С от точки эвтектики раствора хлорида натрия.Криохирургия вызывает тяжелые биохимические и биофизические изменения, приводящие к коагуляции пораженных тканей. Разрыв клеточной стенки происходит с образованием внутриклеточных и внеклеточных кристаллов льда. Аваскулярный некроз вызывается нарушением кровообращения из-за закупорки капилляров и стаза. 4

    Регенерация эпителия включает образование изначально незрелого плоского эпителия, который со временем созревает в многослойный плоский слой, замещающий опухолевый процесс.Весь репаративный процесс занимает примерно 3–4 месяца. Решение о последующем наблюдении следует принимать на основании индивидуальных параметров риска.

     

    Эффективность

    С момента появления термической абляции ее эффективность в консервативной терапии КИН вызывали сомнения. Необходимо решить две проблемы. Во-первых, необходимо выявить факторы, связанные с первичным отказом метода. Во-вторых, следует учитывать возможность рецидива неопластического процесса наряду с потенциальными преимуществами или недостатками процедуры для ускорения долгосрочного наблюдения.Наблюдения в Британской Колумбии показывают, что для CIN эксцизионные процедуры имеют более низкую частоту рецидивов. 5 Тем не менее, использование криотерапии с VIA, особенно в условиях отсутствия доступа к LEEP, для стратегий скрининга и лечения остается важным вариантом профилактики рака. 2 , 3

    ПРОЦЕДУРА ПЕТЕЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОЭКЦИЗИИ

     

    Добавление петлевых процедур в амбулаторные условия оказало значительное влияние на амбулаторное лечение преинвазивного заболевания.Для большинства женщин перед выполнением LEEP необходимо получить адекватные результаты кольпоскопии и биопсии. Очевидно, что стратегии «увидеть и лечить» (например, скрининг на ВПЧ и быстрое лечение) не следуют этой модели в условиях ограниченных ресурсов.

     

    Потенциальные акушерские последствия лечения

    Применение LEEP у молодых женщин вызывает опасения по поводу повреждения шейки матки, сходного с тем, которое возникает при хирургическом удалении (конизации) шейки матки. преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек и увеличение веса детей при рождении. 6 , 7 , 8 Проблема с интерпретацией этих данных заключается в отсутствии сопоставимых групп сравнения.

    Мета-анализ, предназначенный для оценки влияния LEEP на значительную недоношенность (<32 недель) и перинатальную смертность, не выявил связи между процедурами LEEP и этой степенью недоношенности. Однако в этом анализе не рассматривались поздние преждевременные роды (34–37 недель), которые все чаще связаны с долгосрочными последствиями развития у детей. 9 Многочисленные небольшие исследования дают противоречивые результаты и указывают на связь между LEEP и последующими преждевременными родами.

    С этой целью накапливаются данные, свидетельствующие о том, что глубина иссечения и длина оставшейся шейки матки являются ключевыми факторами при определении потенциальных акушерских рисков, связанных с этой процедурой. Небольшое проспективное исследование 142 женщин рассмотрело этот вопрос путем оценки размеров шейки матки с помощью визуализации до и после лечения LEEP и сопоставления объема иссечения шейки матки с последующими исходами беременности. В 12 оцененных родах была отмечена корреляция между объемом иссечения шейки матки и продолжительностью беременности. 10 Количество процедур также было предложено в качестве фактора риска последующих неблагоприятных исходов беременности, при этом многочисленные исследования показали, что риск преждевременных родов увеличивается у женщин, перенесших два или более иссечения шейки матки. Кроме того, короткие интервалы между удалением шейки матки и беременностью были связаны с последующими преждевременными родами в некоторых обсервационных исследованиях.Это значительно более спорно. Предполагаемый механизм преждевременных родов — возможное неполное заживление шейки матки после процедуры. 11 Очевидно, данные окончательной оценки акушерских рисков, связанных с LEEP, противоречивы, хотя в целом более крупные исследования показывают, что это безопасная процедура для молодых женщин, стремящихся к зачатию. Хотя рассмотрение этих возможных последствий важно, оно не должно удерживать женщин от адекватного лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии ткань. Существует множество устройств и электродов, используемых для процедур LEEP, и медицинские работники, использующие этот инструмент, должны понимать различные детали работы каждого устройства. Могут потребоваться некоторые варианты применения заземляющей подушки, а также адекватная вытяжная вентиляция с микробным фильтром. Выбор используемых электродов должен определяться тщательным кольпоскопическим картированием заболевания до лечения и индивидуальными контурами влагалища (ширина) и шейки матки.

    LEEP лучше всего проводить, когда у пациентки нет менструации, для простой визуализации.Поскольку процедура связана с термическим повреждением и удалением тканей, перед процедурой в строму шейки матки можно ввести местный анестетик с сосудосуживающим средством. Во влагалище вводят непроводящее зеркало, а всасывающая вентиляция встроена в корпус зеркала. Шейку матки можно обработать раствором Люголя для лучшего определения поражения. Мощность диатермии обычно устанавливается на уровне 50–60 Вт для резки или 50 Вт для резки и 60 Вт для коагуляции. Первоначальный оценочный фантомный проход выбранной петли (часто шириной примерно 1 см (10 мм)) показывает, что поражение будет охвачено одним или двумя проходами и что не будет контакта со стенкой влагалища.

    Иссечение зоны трансформации с большой петлей (LLETZ) использует петлю 15 × 7 мм и предназначено для удаления всей зоны трансформации. Использование медленного устойчивого движения уменьшит термическую травму на краю. Блок диатермии включают только тогда, когда идет активное движение по шейке матки. Затем образцы удаляются для патологической консультации. Это может быть выполнено одним глубоким или неглубоким проходом, за которым следует второй проход более тонким электродом. Затем основание прижигают шариковым электродом (рис.12).

    Рис. 12. Операционная койка после LEEP.


    Эффективность

    Процедуры электроэксцизии при ЦИН имеют более низкую частоту рецидивов по сравнению с криотерапией. 5 Дополнительное патологическое подтверждение, обеспечиваемое удалением образца, является преимуществом этого метода. Наличие заболевания эндоцервикального края и использование LEEP для пациентов с подозрением на эндоцервикальное заболевание продолжают вызывать трудности, а данные по петлевой электрохирургической конусной биопсии все еще развиваются.Безопасность использования LEEP с уникальными группами населения, такими как ВИЧ-положительные женщины, становится все более очевидной и кажется безопасной, хотя в целом частота рецидивов в этой группе выше. 12 , 13

    РЕЗЮМЕ

    В этой главе рассматривается ряд альтернатив для диагностики и лечения доброкачественных и предраковых поражений. Более подробный обзор CIN можно найти в главе о скрининге. Количество альтернатив для амбулаторного лечения постоянно увеличивается.Однако для предраковых поражений индивидуализированное лечение в соответствии с возрастом, диагнозом, статусом беременности, паритетом, анатомией шейки матки и факторами риска образа жизни остается критически важным для назначения пациентам различных методов. Для женщин с ВИЧ, особенно со значительным ослаблением иммунитета, потребность в индивидуальной терапии еще выше, потому что риск рецидива заболевания высок независимо от метода. Роль клинициста в разумном выборе среди этого растущего числа вариантов имеет решающее значение для здоровья пациентов на протяжении всей жизни.

    Шейка матки и распространенные аномалии шейки матки

    Анатомия шейки матки

    Шейка матки — это часть перевернутой грушевидной формы матки, соответствующая узкому концу стебля груши. Эта мышечная структура цилиндрической формы имеет длину около 3-5 см и частично лежит в верхней части влагалища, простираясь вверх в забрюшинное пространство за мочевым пузырем и перед прямой кишкой.

    Диаграмма репродуктивной женской анатомии

    CDC, Mysid, общественное достояние, через Wikimedia Commons

    CDC, Mysid, общественное достояние, через Wikimedia Commons

    Он поддерживается связками (кардинальными связками сбоку и маточно-крестцовыми связками сзади и сбоку). Из-за антеверсии и ретроверсии шейка матки редко лежит в одной продольной плоскости с маткой и подвижна. Шейка матки открывается в полость матки сверху (через внутренний зев) и во влагалище снизу (через наружный зев). У нерожавших женщин зев кажется круглым, но у тех, кто пережил роды, его можно увидеть как поперечную щель.

    Схема в разрезе

    Сотрудники Blausen.com (2014). «Медицинская галерея Blausen Medical 2014». ВикиЖурнал медицины 1 (2).DOI: 10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436., CC BY 3.0, через Wikimedia Commons

    Персонал Blausen.com (2014 г.). «Медицинская галерея Blausen Medical 2014». ВикиЖурнал медицины 1 (2). DOI: 10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436; CC BY 3.0, через Wikimedia Commons

    Он в основном состоит из непроизвольных мышц вверху и волокнистой соединительной ткани внизу. Шейка выстлана в верхних двух третях реснитчатым цилиндрическим эпителием, который меняется на многослойный плоский эпителий в плоскостолбчатом соединении или в зоне трансформации, обычно обнаруживаемой у наружного зева. Его расположение относительно наружного зева варьируется в зависимости от возраста, употребления эстрогенов и других факторов, включая беременность. Зона трансформации является местом возникновения рака шейки матки, второго по распространенности вида рака у женщин.

    Шейка матки получает кровоснабжение из яичниковой и маточной артерий (отходящих от аорты и внутренней подвздошной артерии соответственно). Он имеет вегетативную (симпатическую и парасимпатическую) иннервацию, а лимфатический отток осуществляется во внешние и внутренние подвздошные лимфатические узлы, а также в запирательный и крестцовые узлы.

    Физиология шейки матки

    Шейка матки действует как канал между влагалищем и телом матки. Многочисленные глубокие железистые фолликулы, выстилающие слизистую оболочку эндоцервикса, ответственны за выработку слизи. Эта слизь меняет консистенцию в зависимости от уровня эстрогена: она становится обильной, водянистой и щелочной, когда уровень эстрогена высокий, но когда уровень падает после овуляции, она становится густой, скудной и кислой. При беременности она становится еще толще и цепче, образуя пробку, богатую лейкоцитами.Микрогландулярная гиперплазия может возникать во время беременности и сразу после родов, а также у женщин, принимающих прогестерон.

    Осмотр шейки матки

    Общие вопросы

    • Осмотр шейки матки следует проводить одновременно с осмотром других сопутствующих структур.
    • Предложите сопровождающего (задокументируйте это).
    • Всегда объясняйте, что именно вы собираетесь делать в самом начале.
    • Подготовьте все заранее, чтобы не прерывать осмотр.
    • Попросите пациентку опорожнить мочевой пузырь перед началом обследования.

    Подготовка и необходимые предметы

    • Устное согласие пациента.
    • Удобная кушетка с одноразовой простыней.
    • Покрывало для туловища и ног пациента.
    • Гибкий источник света.
    • Нестерильные перчатки (двойные перчатки, если вы планируете затем провести ректальное исследование).
    • Теплая проточная вода.
    • Вагинальные зеркала различных размеров (поместите их в теплую воду, если они металлические).
    • Смазывающее желе.
    • Любые дополнительные инструменты, которые могут вам понадобиться, например, набор для мазка из шейки матки.

    Осмотр

    [1]
    • Правильно расположите пациентку: она должна лежать на спине, пятки подтянуты к низу, колени слегка раздвинуты; ее ноги могут быть вместе или врозь, в зависимости от того, что ей удобнее.
    • При необходимости подогрейте зеркало и добавьте в него небольшое количество смазывающего желе.
    • Сообщите пациенту, что вы собираетесь начать.
    • Осмотрите вульву, обнажите вход, оттянув половые губы и лобковые волосы, и введите закрытое зеркало, сначала ручками в одну сторону, затем, когда вы вводите его, направляя его вниз к пояснице, постепенно поворачивайте его на 90°, чтобы ручки передние.
    • Когда ручки зеркала будут почти на одном уровне с промежностью, осторожно откройте его, не оказывая давления на чувствительные ткани уретры и клитора. Расположите его так, чтобы шейка матки находилась между двумя плечами зеркала.
    • Осмотрите шейку матки, отметив форму зева, однородность цвета и наличие асимметрии, припухлостей или других аномалий.
    • При необходимости сделайте мазок.
    • Аккуратно потяните зеркало назад, пока оно еще открыто, ровно настолько, чтобы очистить шейку матки (1-2 см), затем ослабьте зеркало перед тем, как полностью вытащить его.
    • Неуловимая шейка матки :
      Если шейка матки не видна сразу, не извлекайте ее немедленно:
      • Рассмотрите возможность наклона лезвий зеркала (вперед или назад), пока оно не станет видимым.
      • Если он частично скрыт, можно использовать тампон, чтобы полностью извлечь его (важно иметь возможность видеть всю его окружность).
      • Сопровождающий или сама женщина может слегка надавить на надлобковую область.
      • Положить руки на поясницу, чтобы наклонить таз, может помочь.
      • Выполнение бимануального исследования позволит определить расположение шейки матки, после чего вы сможете определить, подходит ли размер зеркала (если оно слишком маленькое, оно не достигнет свода).
      • Укладка пациента на бок также используется с переменным успехом и доказала свою эффективность у пациентов с ожирением [2] .

      У полных и повторнородящих женщин стенки влагалища могут выпадать между краями зеркала, затрудняя обзор. В этой ситуации презерватив или палец перчатки с отрезанным кончиком можно намотать на зеркало. Это будет сдерживать стенку влагалища между клювами зеркала.

      Если обзор по-прежнему неудовлетворительный, откажитесь от процедуры и либо верните пациента на следующий день, либо направьте к коллеге или в клинику кольпоскопии.Обязательно объясните, что происходит и почему.

    Интимные гинекологические осмотры могут быть особенно стрессовыми для женщин с сексуальным насилием в анамнезе из-за параллелей с ситуацией насилия, включая предполагаемую потерю контроля, неравенство сил и физические ощущения от осмотра [3, 4] . Клиницисты должны быть начеку.

    Дальнейшие исследовательские процедуры

    Кольпоскопия

    В определенных ситуациях осмотра в зеркале недостаточно (чаще всего, если аномальные клетки обнаруживаются при обычном исследовании мазка, а также в случаях кровотечения после полового акта, стойких обильных выделений из влагалища и межменструальных кровотечение и у пациентов с ослабленным иммунитетом) и шейку матки дополнительно оценивают с помощью кольпоскопа (установленный бинокулярный микроскоп). С точки зрения пациента, это процедура, аналогичная осмотру в зеркале, хотя процедура более длительная. Женщину обследуют в литотомическом положении с использованием стремян, возможно применение уксусной кислоты или йода. Также может быть взята биопсия и проведено лазерное лечение. Кольпоскопию можно безопасно проводить во время беременности, но биопсию и лечение следует отложить до родов.

    Другие процедуры

    Дальнейшее обследование шейки матки обычно проводят при подозрении на аномалии матки, и в этом случае может быть показана гистероскопия или лапароскопия.

    Для получения информации о раке шейки матки и смежных темах см. отдельные статьи Скрининг шейки матки (мазок из шейки матки) и Рак шейки матки.

    Структурные аномалии

    Врожденные аномалии

    Они относительно редки и возникают как одна из трех проблем: ).

  • Врожденное отсутствие или гипоплазия шейки матки — они могут быть связаны с аномалиями мочевыводящих путей или опорно-двигательного аппарата (особенно позвоночника). Может возникнуть частичная агенезия; если есть примитивная матка, содержащая эндометрий, гематометра возникает в период полового созревания, вызывая циклические боли в животе.
  • Внутриутробное воздействие нестероидных эстрогенов , таких как диэтилстильбестрол (DES), который широко использовался в США до 1971 года для предотвращения преждевременных родов и выкидышей. У 1 из 1000-1500 подвергшихся воздействию плодов женского пола развивается светлоклеточная вагинальная аденокарцинома влагалища или шейки матки в позднем подростковом возрасте или в начале двадцатых годов [5] .Другие проблемы включают гипоплазию Т-образной формы матки, а также различные грубые и микроскопические кольпоскопические аномалии (например, шейные кольца, воротники и капюшоны, эпителиальные изменения и смещение положения чешуйчато-столбчатого соединения).
  • Доброкачественные опухоли

    Полипы
    Это наиболее часто встречающиеся доброкачественные новообразования шейки матки (встречаются у 4% гинекологического населения). Они могут быть эндоцервикальными или цервикальными:

    • Эндоцервикальные полипы чаще всего обнаруживаются на четвертом-шестом десятилетии жизни.Это поражения вишнево-красного цвета, которые могут быть одиночными или множественными и могут проявляться в виде поражения на ножке на ножке различной длины.
    • Полипы шейки матки в равной степени доброкачественные и, как правило, появляются в виде одиночных гладких серо-белых поражений, которые легко кровоточат при прикосновении.

    Полипы, как правило, протекают бессимптомно, но могут также проявляться аномальными кровотечениями (например, во время полового акта, обильных менструаций, между менструациями или после менопаузы). Иногда они могут вырасти настолько, что перекроют наружный зев и вызовут бесплодие.Злокачественное новообразование встречается редко (менее 1 из 200 случаев), и злокачественное новообразование имеет тенденцию возникать из источников за пределами шейки матки.

    Полипы могут быть удалены, но все они должны быть отправлены на гистологию. Если женщина бессимптомна, это можно сделать, просто скрутив их. Пациентов могут направить на это, но если он небольшой (менее 2 см х 1 см) и вы уверены в проведении этой процедуры, ее можно сделать в вашей хирургии. Однако следует помнить о брадикардии, стимулируемой блуждающим нервом, которая может потребовать лечения атропином.Также может возникнуть кровотечение, требующее прижигания для гемостаза. Хирургическое расширение и кюретаж, электрохирургическое иссечение или гистероскопическая полипэктомия могут быть выполнены при более стойких поражениях. Иногда внешний вид зажившей шейки матки после конусной биопсии может имитировать большой полип.

    Все пациенты с подозрительными поражениями или с симптомами должны быть направлены в специализированную клинику, а поражения отправлены на гистологию.

    Миомы (миома/лейомиома )
    При обнаружении в шейке матки миомы (миома/лейомиома) представляют собой гладкие, плотные массы, которые часто бывают одиночными и имеют тенденцию быть небольшими (5-10 мм в диаметре). На их долю приходится около 3-9% миом матки. Миома, растущая вниз в шейку матки из верхней части матки, является более распространенной ситуацией. Симптомы связаны с ее размером и точным расположением: дизурия, императивные позывы, непроходимость шейки матки и диспареуния.

    Лечение зависит от размера поражения и возраста пациентки (желает ли она сохранить фертильность). Он варьируется от простого наблюдения до медикаментозного лечения агонистами гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнРГ) и хирургического вмешательства.Последнее сложно из-за относительной недоступности этих поражений и близости к мочевому пузырю и мочеточникам.

    Эндометриоз шейки матки
    Эндометриоз шейки матки встречается нередко и обычно считается безобидным. Он может проявляться в виде сине-красных или сине-черных очагов диаметром 1-3 мм. Иногда это может вызвать посткоитальное кровотечение и может проявляться в виде массы. Если нет выраженных симптомов, подавляющее большинство пациентов лечат консервативно, но любую пациентку с подозрением на эндометриоз шейки матки следует направить к гинекологу для подтверждения диагноза и исключения более серьезных поражений.

    необычные опухоли

    • плоскоклеточных папилломы
    • Microglandular гиперплазия
    • Папиллярный аденофиброма
    • гемангиомы
    • вольфов канал остатки
    • Гетерологических ткани

    Аномалии формы

    • Стеноз — эта проблема может быть врожденными или приобретенный и имеет тенденцию возникать на уровне внутреннего зева. Существует ряд причин и ассоциаций:
      • Диатермическое иссечение поражений шейки матки является наиболее частой причиной стеноза (встречается в 1.3% случаев).
      • Другие приобретенные причины включают лучевую терапию, инфекцию, неоплазию и атрофию после конусной биопсии.
      • Это также может быть связано с эндометриозом.
      У пациенток в пременопаузе наблюдаются нарушения менструального цикла, боли и бесплодие, в то время как у пациенток в постменопаузе симптомы могут оставаться бессимптомными или у них могут развиваться симптомы в течение очень длительного периода времени, после чего у них может появиться гематометра, гидрометра или пиометра. Диагноз ставится при невозможности введения в полость матки расширителя на 1-2 мм и подтверждается при обнаружении большой, но безболезненной пальпируемой матки.Лечение проводится с помощью расширителей под ультразвуковым контролем или осмотических расширителей, таких как палатки из ламинарии (где высушенные водоросли ламинарии набиваются в шейку матки и медленно расширяются). Простагландиновые пессарии можно использовать для размягчения шейки матки там, где необходим доступ для таких процедур, как гистероскопия.
    • Эктропион (ранее называвшийся эрозией или ссадиной шейки матки) — это происходит, когда цилиндрический эпителий эндоцервикса выпячивается за пределы зева:
      • вывернутый.При осмотре он выглядит как красное кольцо вокруг зева и настолько распространен, что считается нормальным.
      • Чаще всего встречается у подростков, во время беременности и у женщин, принимающих комбинированные гормональные контрацептивы.
      • Как правило, это бессимптомное состояние, но у пациентов иногда наблюдаются кровотечения или обильные выделения.
      • После подтверждения нормального цервикального мазка его активно лечат только при наличии симптомов. Со временем вагинальная кислотность способствует метаплазии плоского эпителия, когда симптомы исчезают.
      • После прекращения приема любого эстрогенсодержащего контрацептива варианты лечения неоднозначны, но включают диатермию, криотерапию, хирургическое вмешательство с применением лазера и микроволновую терапию.
    • Наботовы кисты (наботовы фолликулы/кисты эпителиальных включений/муцинозные ретенционные кисты) :
      • Подобно эктропиону, эти заполненные слизью образования настолько распространены, что считаются нормальной частью взрослой шейки матки. Они выглядят как множественные полупрозрачные или непрозрачные образования белого или желтого цвета размером от 2 мм до 10 мм.
      • Они возникают в результате метаплазии, приводящей к плоскоклеточному покрытию над столбчатым эпителием со слизеобразующими криптами внутри него. Когда слизь больше не может быть изгнана, образуется наботова киста.
      • Протекают бессимптомно и не нуждаются в лечении. Очень редко они могут быть проблематичными, если становятся очень большими, и в этом случае их можно лечить прижиганием или криотерапией.
    • Разрыв :
      • Это может произойти после механического раскрытия шейки матки; таким образом, разрывы шейки матки могут осложнить гистероскопию и аборт.
      • Мизопростол перед гистероскопией снижает риск разрыва шейки матки у женщин в пременопаузе, но не влияет на женщин в постменопаузе [6] .
      • Чаще возникает при стенозе или атрофии шейки матки, а также может возникать во время родов.
      • Острые рваные раны сопровождаются кровотечением и требуют наложения швов после установления степени рваной раны.
      • Плохое восстановление может привести к последующей несостоятельности шейки матки.

    Цервицит

    • Симптомы — они варьируются от отсутствия до патологических желто-зеленых выделений, кровотечения (особенно посткоитального), дизурии.
    • Признаки — зеленые/желтые/непрозрачные слизисто-гнойные выделения. Эндоцервикальная рыхлость (легко кровоточит).
    • Общие возбудители Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis , вирус папилломы человека, вирус простого герпеса и Trichomonas vaginalis .
    • Лечение — противомикробное, на основании результатов мазков.

    Дополнительную информацию см. в отдельной статье Инфекции, передающиеся половым путем.

    Воспалительный цервицит также может быть вызван механической травмой (тампоны, пессарии, нити внутриматочной спирали), химическими раздражителями (спринцевание, спермициды) и системными воспалительными заболеваниями, такими как болезнь Бехчета. Лечение зависит от причины.

    Проблемы с шейкой матки при беременности

    Несостоятельность шейки матки

    Обычно диагностируется на фоне выкидыша после 12-14 недель или при преждевременных родах. Он представляет собой безболезненное расширение шейки матки, через которое выпячиваются плодные оболочки и в конечном итоге спонтанно извергаются.Диагноз основывается на истории выкидышей во втором триместре, а ультразвуковое сканирование может подтвердить укорочение или воронкообразную шейку матки.

    Лечение включает профилактическое наложение шейного шва (серкляжа) с целью предотвращения невынашивания беременности (также может быть проведена экстренная процедура) [7] . Серкляж шейки матки показывает очевидную пользу только для женщин с одноплодной беременностью и высоким риском преждевременных родов (ПР) [8] .

    Неудачные вагинальные процедуры можно повторить трансабдоминально или лапароскопически.

    Внематочная беременность в шейке матки

    Шейка матки является наименее распространенным местом внематочной беременности, встречающейся в 0,2% случаев внематочной беременности. Это может быть голубоватый оттенок на шейке матки, и, редко, на УЗИ можно идентифицировать гестационный мешок и живой плод. Это настолько редкое явление, что протокола ведения не существует, но, судя по имеющимся исследованиям, прерывание беременности по медицинским показаниям представляется лучшим вариантом, поскольку может возникнуть опасное для жизни кровотечение.

    Тесты на рак шейки матки | Как провериться на рак шейки матки

    Обнаружение рака шейки матки часто начинается с аномального ВПЧ (вируса папилломы человека) или результатов теста Папаниколау.Это приведет к дальнейшим тестам, которые могут диагностировать рак шейки матки или предраковые состояния. Мазок Папаниколау и тест на ВПЧ являются скрининговыми, а не диагностическими тестами. Они не могут точно сказать, есть ли у вас рак шейки матки. Аномальный результат мазка Папаниколау или теста на ВПЧ может означать, что необходимо дополнительное тестирование, чтобы определить, присутствует ли рак или предраковое состояние.

    Рак шейки матки также можно заподозрить, если у вас есть такие симптомы, как аномальное вагинальное кровотечение или боль во время секса. Ваш лечащий врач или гинеколог часто может проводить анализы, необходимые для диагностики предраковых состояний и рака, а также может лечить предраковые состояния.

    Если у вас диагностирован инвазивный рак, ваш врач должен направить вас к гинекологу-онкологу, врачу, специализирующемуся на раке женской репродуктивной системы.

    Понимание аномальных результатов скрининга шейки матки

    Ваши текущие результаты скринингового теста вместе с вашими предыдущими результатами анализов определяют риск развития рака шейки матки. Ваш врач будет использовать их, чтобы определить ваш следующий тест или лечение. Это может быть повторный скрининг через год, кольпоскопия или одна из других процедур, обсуждаемых ниже, для лечения любых предраковых заболеваний, которые могут быть обнаружены.

    Поскольку существует множество различных вариантов последующего наблюдения или лечения в зависимости от вашего конкретного риска развития рака шейки матки, лучше всего обсудить с вашим лечащим врачом более подробно результаты вашего скрининга, чтобы полностью понять свой риск рака шейки матки и последующие действия. план лучше всего подходит для вас.

    Тесты для людей с симптомами рака шейки матки или аномальными результатами скрининга шейки матки

    История болезни и медицинский осмотр

    Сначала врач спросит вас о вашей личной и семейной истории болезни.Сюда входит информация о факторах риска и симптомах рака шейки матки. Полный медицинский осмотр поможет оценить ваше общее состояние здоровья. У вас будет гинекологический осмотр и, возможно, мазок Папаниколау, если он еще не сделан. Кроме того, ваши лимфатические узлы будут прощупаны, чтобы увидеть, не распространился ли рак (метастазирование).

    Кольпоскопия

    Если у вас есть определенные симптомы, которые могут означать рак, если результат теста Папаниколау показывает аномальные клетки или если ваш анализ на ВПЧ положительный, вам, скорее всего, потребуется пройти процедуру, называемую кольпоскопией .Вы будете лежать на столе для осмотра, как при гинекологическом осмотре. Врач поместит зеркало во влагалище, чтобы оно оставалось открытым, и осматривает шейку матки с помощью кольпоскопа. Кольпоскоп — это инструмент, который находится вне тела и имеет увеличительные линзы. Это позволяет врачу четко видеть поверхность шейки матки вблизи. Сама по себе кольпоскопия обычно не более неудобна, чем любой другой осмотр с помощью зеркала. Это можно сделать безопасно, даже если вы беременны. Как и тест Папаниколау, лучше не делать его во время менструального цикла.

    Врач нанесет на шейку матки слабый раствор уксусной кислоты (похожий на уксус), чтобы было легче увидеть любые аномальные области. Если видна аномальная область, небольшой кусочек ткани будет удален (биопсия) и отправлен в лабораторию для тщательного изучения. Биопсия — лучший способ точно определить, является ли аномальная область предраком, истинным раком или ни тем, ни другим.

    Виды биопсии шейки матки

    Для диагностики предраковых состояний и рака шейки матки можно использовать несколько типов биопсии. Если биопсия может полностью удалить всю аномальную ткань, это может быть единственным необходимым лечением.

    Кольпоскопическая биопсия

    При этом типе биопсии сначала шейку матки осматривают с помощью кольпоскопа, чтобы найти аномальные участки. С помощью щипцов для биопсии удаляется небольшой (около 1/8 дюйма) участок патологического участка на поверхности шейки матки. Процедура биопсии может вызвать легкие спазмы, непродолжительную боль и последующее небольшое кровотечение.

    Эндоцервикальный кюретаж (эндоцервикальный соскоб)

    Если кольпоскопия не показывает каких-либо аномальных областей или если зону трансформации (область риска инфекции ВПЧ и предраковых состояний) нельзя увидеть с помощью кольпоскопа, необходимо использовать другой метод для проверки этой области на наличие рака.

    Узкий инструмент (либо кюретка , либо щеточка ) вводится в эндоцервикальный канал (ближайшую к матке часть шейки матки). Кюретка или щетка используются для выскабливания внутренней части канала, чтобы удалить часть ткани, которая затем отправляется в лабораторию для проверки. После этой процедуры пациенты могут ощущать схваткообразную боль, а также небольшое кровотечение.

    Конусная биопсия

    В этой процедуре, также известной как конизация , врач удаляет конусообразный кусочек ткани из шейки матки.Основание конуса образовано экзоцервиксом (наружная часть шейки матки), а точка или вершина конуса — эндоцервикальным каналом. Ткань, удаляемая в конусе, включает зону трансформации (границу между экзоцервиксом и эндоцервиксом, где наиболее вероятно начало предраковых и раковых заболеваний шейки матки). Конусная биопсия также может использоваться в качестве лечения для полного удаления многих предраковых состояний и некоторых очень ранних форм рака.

    Методами, обычно используемыми для биопсии конуса, являются процедура петлевой электрохирургической эксцизии (LEEP), также называемая большой петлевой эксцизией зоны трансформации (LLETZ), и биопсия конуса холодным ножом.

    • Петлевая электрохирургическая процедура (LEEP, LLETZ): В этом методе ткань удаляется с помощью тонкой проволочной петли, которая нагревается электричеством и действует как небольшой нож. Для этой процедуры используется местная анестезия, и ее можно провести в кабинете врача.
    • Конусная биопсия холодным ножом: Этот метод проводится в больнице. Вместо нагретой проволоки для удаления ткани используется хирургический скальпель или лазер. Во время операции вам сделают анестезию (либо общую анестезию, когда вы спите, либо спинномозговую или эпидуральную анестезию, когда инъекция в область вокруг спинного мозга вызывает онемение ниже пояса).

    Возможные осложнения конусной биопсии включают кровотечение, инфекцию и сужение шейки матки.

    Любой тип конусной биопсии не помешает большинству женщин забеременеть, но если удалено большое количество ткани, у женщин может быть более высокий риск преждевременных родов.

    Для людей с раком шейки матки

    Если биопсия показывает наличие рака, ваш врач может назначить определенные анализы, чтобы определить, распространился ли рак и насколько далеко.Многие из описанных ниже тестов не являются необходимыми для каждого пациента. Решения об использовании этих тестов принимаются на основании результатов физического осмотра и биопсии.

    Цистоскопия, ректоскопия и исследование под наркозом

    Чаще всего это делают женщинам с большими опухолями. В них нет необходимости, если рак обнаружен на ранней стадии.

    При цистоскопии тонкая трубка с линзой и светом вводится в мочевой пузырь через уретру. Это позволяет врачу проверить мочевой пузырь и уретру, чтобы увидеть, не растет ли рак в этих областях.Образцы биопсии могут быть взяты во время цистоскопии для тестирования в лаборатории. Цистоскопию можно проводить под местной анестезией, но некоторым пациентам может потребоваться общая анестезия. Ваш врач сообщит вам, чего ожидать до и после процедуры.

    Проктоскопия — это визуальный осмотр прямой кишки с помощью трубки с подсветкой для выявления распространения рака шейки матки в прямую кишку.

    Ваш врач может также провести гинекологический осмотр, пока вы находитесь под анестезией, чтобы выяснить, распространился ли рак за пределы шейки матки.

    Визуализирующие исследования

    Если врач обнаружит у вас рак шейки матки, могут быть проведены определенные визуализирующие исследования, чтобы заглянуть внутрь тела. Эти тесты могут показать, распространился ли рак и где, что поможет вам и вашему врачу выбрать план лечения.

    Рентген грудной клетки

    Вам могут сделать рентген грудной клетки, чтобы определить, распространился ли рак на легкие.

    Компьютерная томография (КТ)

    Компьютерная томография обычно выполняется, если опухоль больше или есть опасения по поводу распространения рака.Для получения дополнительной информации см. КТ-сканирование рака .

    Магнитно-резонансная томография (МРТ)
    МРТ-сканирование

    позволяет увидеть мягкие ткани частей тела иногда лучше, чем другие визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография. Ваш врач решит, какой визуализирующий тест лучше всего использовать в вашей ситуации.

    Для получения дополнительной информации см. МРТ рака .

    Позитронно-эмиссионная томография
    (ПЭТ-сканирование)

    Для ПЭТ-сканирования в кровь вводят слегка радиоактивную форму сахара (известную как ФДГ), которая собирается в основном в раковых клетках.

    ПЭТ/КТ-сканирование: Часто ПЭТ-сканирование сочетается с КТ-сканированием с использованием специального аппарата, который может делать и то, и другое одновременно. Это позволяет врачу сравнить области повышенной радиоактивности на ПЭТ-скане с более детальной картиной на КТ-скане. Этот тип ПЭТ чаще всего используется у пациентов с раком шейки матки.

    Этот тест может помочь определить, распространился ли рак на лимфатические узлы. ПЭТ-сканирование также может быть полезным, если ваш врач считает, что рак распространился, но не знает, куда именно.

    Внутривенная урография

    Внутривенная урография (также известная как внутривенная пиелограмма или ИВП ) — это рентген мочевой системы, проводимый после введения в вену специального красителя. Этот тест может обнаружить аномальные участки в мочевыводящих путях, вызванные распространением рака шейки матки. Наиболее частая находка заключается в том, что рак блокирует мочеточники (трубочки, соединяющие почки с мочевым пузырем). IVP редко используется для пациентов с раком шейки матки, потому что КТ и МРТ также хорошо обнаруживают аномальные области в мочевыводящих путях, а также другие, не наблюдаемые при IVP.

    Мешок в шейке матки: странный диагноз | Гинекологическая хирургия

    31-летняя женщина, тяжесть 1, паритет 0, была направлена ​​в наше гинекологическое отделение для консультации в связи с аномальным маточным кровотечением, которое произошло через 2 месяца после D&C по поводу неполного выкидыша, проведенного с использованием острой кюретки. в другой больнице. Она не сообщала о тазовой боли, дисменорее или диспареунии. Ее гинекологический анамнез был полностью отрицательным (за исключением выкидыша и последующего D&C).Трансвагинальное УЗИ выявило перевернутую кпереди матку с правильным телом матки, но наиболее значимой находкой был «мешочек» в задней стенке шейки матки, представляющий собой четко очерченную анэхогенную кистозную полость, лишенную каких-либо изображений растительности внутри. Кроме того, также было отмечено тубулярное гипоэхогенное изображение, появляющееся как сообщающийся проход между эндоцервикальным каналом и задним карманом (рис. 1а). У пациентки не было недавних ультразвуковых документов, т. е. непосредственно перед процедурой D&C, в ее распоряжении, тем не менее, были доступны некоторые более ранние результаты визуализации (за 15 месяцев до D&C) из предыдущего гинекологического осмотра (включая ультразвуковую оценку), которые показали отсутствие аномалий матки (таких как пороки развития или хронический цервицит).

    Рис. 1

    и , б При трансвагинальном УЗИ — изображение обычной матки/перешейка и кистозный участок в задней стенке шейки матки; в красная стрелка указывает на соединительный тоннель между кистой и просветом шейки матки ( и ).Гистероскопия цервикального канала показывает аномальное отверстие в задней стенке ( б ). ИУО внутреннее отверстие матки; желтая стрелка вход в кисту шейки матки

    В этот момент диагноз все еще не был установлен, но был сужен до двух гипотез: либо редкий случай аденомиотической кисты шейки матки, либо непредвиденное последствие «ложного пути» в фазе раскрытия шейки матки в ходе ОКРУГ КОЛУМБИЯ. Было выполнено измерение Ca 125, в результате чего было получено значение 18 Ед/мл. При офисной гистероскопии визуализировалась полость матки нормальной формы с нормальными отверстиями маточных труб и правильным перешейком. В выходной фазе наблюдали аномальное отверстие в задней стенке цервикального тракта (рис. 1б), и при доступе к входному отверстию мы исследовали кистозную полость с помощью эндоскопа. Внутренние стенки кистозной полости ровные, без вегетации и поражений. В резервуаре присутствовали остатки слизи с примесью крови, но они были вымыты потоком солевой среды.

    Мы выполнили гистероскопическую биопсию стенки кисты, и последующая гистологическая оценка подтвердила, что образец состоит из воспаленной эндоцервикальной ткани. Наконец, после адекватного консультирования, пациентке была назначена таблетка эстрогена (низкодозированный оральный контрацептив), чтобы облегчить ее AUB.

    PRIME PubMed | МРТ поражений эндоцервикальных желез: три случая глубокой наботовой кисты и три случая аденокарциномы с минимальной девиацией

    Цитирование

    Oguri, Hiroyoshi, et al. «МРТ заболеваний эндоцервикальных желез: три случая глубокой кисты Наботиана и три случая аденокарциномы с минимальным отклонением». Магнитно-резонансная томография, vol. 22, нет. 9, 2004, стр. 1333-7.

    Огури Х., Маэда Н., Изумия С. и др. МРТ поражений эндоцервикальных желез: три случая глубокой наботовой кисты и три случая аденокарциномы с минимальной девиацией. Magn Reson Imaging . 2004;22(9):1333-7.

    Огури Х., Маэда Н., Изумия К., Кусуме Т., Ямамото, Ю., и Фукая, Т. (2004). МРТ поражений эндоцервикальных желез: три случая глубокой наботовой кисты и три случая аденокарциномы с минимальной девиацией. Магнитно-резонансная томография , 22 (9), 1333-7.

    Огури Х. и др. МРТ заболеваний эндоцервикальных желез: три случая глубокой наботовой кисты и три случая аденокарциномы с минимальным отклонением. Magn Reson Imaging. 2004;22(9):1333-7. PubMed PMID: 15607108.

    TY — JOUR Т1 — МРТ поражений эндоцервикальных желез: 3 случая глубокой наботовой кисты и 3 случая аденокарциномы с минимальной девиацией. AU — Огури, Хироёси, AU — Маэда, Нагамаса, AU — Изумия, Чиаки, AU — Кусумэ, Томоаки, AU — Ямамото, Ёрито, AU — Фукая, Такао, ПЯ — 28.07.2004/получил PY — 01.08.2004/принято PY — 21 декабря 2004 г. /опубликовано PY — 2005/6/3/медлайн PY — 21 декабря 2004 г. / антрез СП — 1333 ЭП — 7 JF — Магнитно-резонансная томография JO — Magn Reson Imaging ВЛ — 22 ИС — 9 N2 — Заболеваемость аденокарциномой шейки матки увеличивается. Наботовы кисты являются распространенным гинекологическим заболеванием; при наличии множественных и/или крупных кист их трудно отличить от аденокарциномы с минимальным отклонением (МДА), которая классифицируется как особый тип аденокарциномы шейки матки.Мы сообщаем о трех случаях глубоких наботовых кист и трех случаях MDA. Описаны результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ), признаки и симптомы этих случаев. Отсутствие водянистого отделяемого и МР-изображение, показывающее круглую или овальную кисту без усиления после внутривенного введения гадолиния, помогают в диагностике глубокой наботовой кисты.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.