Осмотра терапевта бланк – Медицинские бланки скачать бесплатно
Шаблон повторного осмотра терапевта
Осмотр терапевта: на приеме( повторный осмотр)
Дата 04.04.2012 Жалобы: на фоне лечения стабильная динамика,характер жалоб прежний,отмечает уменьшение длительности и частоты приступов стенокардии ,сохраняется головокружение ,обследование больная не прошла. Анамнез(anamnesis vitae et morbi): ИБС:ПИКС(ОИМ-2004)-АКШ, ОНМК ишемический от 2002,саркома левого коленного сустава от 2000,ГБ-3ст,лечение получает, на его фоне стабильная динамика; tbs,ВИЧ,венерические забол.,ВГ-отрицает,аллерго и эпид.-анамнез б/о.
Status praesens: Общее состояние на момент осмотра ближе к удовлетворительному.Положение:активное.Кожные покровы и слизистые физиологической окраски,чистые,умеренной влажности,эластичность и тургор в пределах нормы,трофические нарушения.Зев – легкая гиперемия. Отеки: периферических отеков не наблюдается.Тип конституции-гиперстенический,со стороны костно-мышечной системы без выраженных отклонений,повышенного питания.Грудная клетка правильной формы,экскурсия симметричная,достаточной физиологической глубины.Число дыханий 19 в минуту.При аускультации определяется везикулярное-жесткое дыхание,которое проводится во все отделы,патологических шумов не выслушивается. Тоны сердца ритмичные , приглушены ,акцент 2 тона на аорте,негрубый систол. шум на верхушке. АД сидя 160/100 мм.рт.ст.Пульс 70 уд.в минуту,ритмичный,сниженного наполнения и напряжения.Язык:чистый,влажный, по средней линии,несколько обложен белым налетом. Живот мягкий,безболезненный.
Стул:в норме. При внешнем осмотре область почек не измененена.Мочеиспускание безболезненное,свободное. Сознание ясное.ориентация не нарушена,контакт сохранен.Дополнительные данные(status localis):умеренно-выраженные нарушения в когнитивной сфере,со стороны других органов и систем без видимой патологии . Онкологический осмотр:при осмотре по системам видимой онко-патологии не обнаружено.
Диагноз: ИБС:ПИКС(ОИМ 2004)состояние после АКШ от 2004, стабильная стенокардия напряжения-2фк,ХСН 2а-2фк,ГБ 3-3ст,риск 4,ДЭП 2ст,ОРВИ-остаточные явления в виде трахеобронхита.
Назначения и рекомендации: | План обследования: |
-лечение продолжать | -контроль АД,диета,дозированность физических нагрузок,капнометрия,ЛФК. -наблюдение в динамике -рекомендовано пройти осбледование |
Лист нетрудоспособности № с по на прием с результатами:
Нуждается в консультации : c лечебно-охранительным режимом, планом обследования и лечением ознакомлен(а) ,согласен(согласна):
Участковый терапевт Котов Илья Вячеславович 203-16
studfiles.net
Шаблон терапевтического осмотра
Осмотр терапевта: на дому(первичный осмотр)
Дата 06.03.2012 Жалобы: на общее недомогание,одышку смешанного характера,малопродуктивный кашель со скудной вязкой,гнойной мокротой по утрам,высокую температуру до 40 в течении последней недели к вечеру,боли в области шеи слева с появлением опухолевидного образования.Анамнез(anamnesis vitae et morbi): Больным себя считает в течении последней недели,когда появилось уплотнение в области шеи и повышение температуры;в анамнезе хр.бронхит курильщика(курит до 1пачки в сутки,стаж более 10 лет),настоящее ухудшение в течении 2 недель,лечение не получает,общие простудные заболевания средней частоты, ЗЧМТ-ушиб головного мозга,субдуральная гематома(трепанация от 22.01.2011)tbs,ВИЧ,венерические забол.,ВГ-отрицает,аллерго и эпид.-анамнез не отягощен.
Status
Стул:в норме. При внешнем осмотре область почек не изменена.Мочеиспускание безболезненное,свободное.Сознание ясное.ориентация не нарушена,контакт сохранен.Дополнительные данные(status localis): при осмотре в области шеи слева пальпируется больших размеров образование неправильной формы ,болезненное,мягкой консистенции с признаками флюктуации,кожа горячая,гиперемирована. Онкологический осмотр:при осмотре по системам видимой онко-патологии не обнаружено.
Диагноз: Абцесс подкожной клетчатки шейной области слева; ХОБЛ:хронический обструктивный бронхит курильщика-обострение,ДН-0-1ст,не исключается бронхопневмония справа ;последствие ЗЧМТ (трепанация черепа от 21.01.2011).
Назначения и рекомендации: | План обследования: |
-отказ от курения, -хемомицин 500мг по 1таблх1р № 3дня, -небулайзерная терапия(ингаляции беродуалом+минеральная вода+флавамед по схеме), -АЦЦ по 1т.х3раза №8дней, -брохомуннал по схеме, -при одышке теопек по 1табл.внутрь после еды -заполнено направление на госпитализацию в хирургический стационар | -СПГ, Сito- ФЛГ легких для исключения бронхопневмонии справа, -ОАК, -ОАМ, -Мокрота-скопия+бак.посев, -ЭКГ, -ПФМ контроль ежедневно,ЛФК,массаж грудной клетки,спелео-терапия,дыхат.гимнаст. |
Лист нетрудоспособности № с по на прием с результатами:
Нуждается в консультации хирурга: c лечебно-охранительным режимом, планом обследования и лечением ознакомлен(а) ,согласен(согласна):
Участковый терапевт Котов Илья Вячеславович 203-16
studfiles.net
Осмотр эндокринолога (первичный) (приложение к форме 025/У-07) — образец РБ 2019. Белформа
Утвержден приказом Минздрава от 30.08.2007 N 710
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр эндокринолога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Кем направлен ______________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез _________
Опрошен (а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела _______ град. C. ИМТ _______ кг/кв.м.
Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома.
Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; отечные; влажность повышена; кожа
сухая; пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; (вид,
локализация) ___________________________; тургор снижен
Слизистые оболочки: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
влажные, сухие _____________________________________________________
Волосы: нормальный рост, гипертрихоз, гирсутизм, повышенная ломкость
____________________________________________________________________
Глазные симптомы: слезотечение, светобоязнь, двоение, жжение,
гиперемия конъюнктивы, пигментация век, склеры; экзофтальм: нет,
есть, OS/OD, симптом Грефе и др. ___________________________________
Запах ацетона изо рта: нет, есть.
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны,
плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ___________________
____________________________________________________________________
Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены;
возрастное ограничение движений, патологическая подвижность,
болезненность, отечность, гиперемия, деформация ____________________
___________________________________________________________________.
Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность _____
____________________________________________________________________
Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту,
недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение.
Менархе в _____ лет. Менструальный цикл: _______ дней, регулярный -
да, нет; болезненный - да, нет.
Молочные железы:____________________________________________________
Потенция (со слов больного) ________________________________________
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст.
Консистенция __________, подвижность ________, болезненность
________, узлы _________________________, дрожание рук _____________
Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный
легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический ___
_______________________________________________________. Дыхательные
шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-,
средне-, крупнопузырчатые), крепитация _____________________________
____________________________________________________________________
Пульс _______ в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение:
удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть _____ в 1 мин.
АД _____/_____ мм рт.ст.
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие;
ослабление ____________; акцент ____________; раздвоение
(расщепление) __________; шумы - __________________________________;
границы относительной тупости: не расширены, расширены влево ______,
вверх _________, вправо ________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; ___________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см __________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ________________________________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (____ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
Дополнительные данные: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
--------------------------------------------------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
-----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ______________________________________________________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-эндокринолог _________________ ________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)belforma.net
Шаблон для сбора анамнеза и первичного осмотра по терапии
Осмотр терапевтом
Дата осмотра-_______________
ФИО-________________________________________________________________________________
Поступил- ____________20____ Выписан-_________________20____
Жалобы при поступлении:______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жалобы на момент курации:____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни:_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственный анамнез не отягощен__________________________________________
Эпидемиологический анамнез не отягощен______________________________________
Гемотрансфузионный анамнез не отягощен______________________________________
Аллергологический анамнез не отягощен________________________________________
Венерические заболевания отрицает____________________________________________
Болезнь Боткина отрицает____________________________________________________
Туберкулез отрицает_________________________________________________________
Гинекологический анамнез____________________________________________________
Операции, травмы (нет, были – название,год)____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вредные привычки (есть, нет)_________________________________________________
Гормоны (принимал, нет) ____________________________________________________
Настоящее состояние
Состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Положение______________________Сознание_________________________________
Кожный покров и видимые слизистые – чистые, обычной окраски, серые, иктеричные
___________________________________________________________________________
Телосложение – нормостеник, астеник, гиперстеник
Периферические лимфоузлы – не увеличены, увеличены __________________________
Щитовидная железа не увеличена, увеличена ____________________________________
Грудные (молочные) железы не изменены, изменены______________________________
Мышечная система____________________________________________________________ Кости и суставы_______________________________________________________________
Органы Дыхания
Носовое дыхание______________________________________________________________
Миндалины___________________________________________________________________ Форма грудной клетки__________________________________________________________ Активные движения____________________________________________________________ ЧД в мин______________________________________________________________________ Перкуссия_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Подвижность нижних краев легких________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Аскультация___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система
Область сердца визуально_______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Верхушечный толчок____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Состояние больших шейных сосудов_______________________________________________ _______________________________________________________________________________ Граница относительной сердечной тупости: — правая________________________________________________________________________ -верхняя________________________________________________________________________ -левая__________________________________________________________________________
Аускультация____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Пульс лучевых артерий____________________________________________________________ АД______________________________________________________________________________
Органы пищеварения и мочевыделения
Ротовая полость___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Живот____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Печень: Размеры по Курлову________________________________________________________ Нижний край______________________________________________________________________ Селезенка_________________________________________________________________________ Пальпация области почек____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Симптом Пастернацкого_____________________________________________________________ Дизурические явления______________________________________________________________ Другие органы_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Полный диагноз: (осн., осложн., соп.)__________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ План обследования и лечения: _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Студент-куратор_____________________________/________________________________/
studfiles.net
Комплект медицинских форм «Дневник врача» Автоматизация
Название программы: Комплект медицинских форм «Дневник врача»
Разработчик: Научно-производственная компания «Генезис знаний»
Описание:
Пакет форм Microsoft Infopath 2007/2003 «Дневник Врача» предназначен помочь врачу ( например, терапевту или врачу общей практики ) вести записи о ежедневном приеме пациентов.
Возможности пакета «Дневник врача» включают в себя:
- Ведение списка пациентов
- Ведение журнала приема пациентов
- Ведение формы приема пациента
- Жалобы
- Анамнез
- Данные осмотра пациента
- Диагноз
- Назначения лекарственных препаратов
- Направления на медицинские консультации
- Сведения о нетрудоспособности
- Использование справочника диагнозов MKБ10
- Хранение списка пациентов и списка визитов в базе данных Microsoft Access 2007
- Печать форм в соответствии с требованиями к ведению бумажного документооборота на рабочем месте врача
Особенности пакета:
Предлагаемый пакет форм разработан после консультаций с лечащими врачами.
Пользуясь пакетом «Дневник Врача», врач может легко упорядочить хранение данных о приемах пациентов и всегда иметь под рукой документы, пригодные к распечатке отвечающие требованиям к медицинским печатным формам. Распечатанная форма приема пациента может быть вклеена в амбулаторную карту, а журнал приема пациентов представляет собой утвержденный и обязательный к ведению отчет.
В форме приема пациентов по умолчанию поля заполнены своими нормальными с медицинской точки зрения значениями, а значит, на заполнение всего документа не обязательно требуется заполнить все поля и потратить много времени.
Формы можно заполнять без использования манипулятора «Мышь»
Реализованы функции поиска пациента, записи о приеме и диагноза по справочнику МКБ10.
Для печати доступны формы, обязательные для ежедневной деятельности врача – направления на услуги, рецепт и талон амбулаторного пациента.
Год выпуска: 2009г.
Размер архива: 7,05 Мб.
Сайт разработчика: //www.kg.ru/
Скачать: Комплект медицинских форм «Дневник врача».
www.webmedinfo.ru