После переноса эмбрионов низкий прогестерон: Гормоны после переноса — 26 ответов

Содержание

Гормоны после переноса — 26 ответов

Ниже приведены ответы репродуктолог, статьи клиник репродукции


1)»Я не вижу смысла в мониторинге прогестерона после переноса эмбрионов и уваличении дозировки гестагенов при его снижении.
Если речь идет о «свежей» попытке ЭКО, то продукция прогестерона в яичнике после переноса эмбронов напрямую зависит от продукции ХГЧ эмбрионом. Если эмбрион ативно развивается, ХГЧ, который очень быстро попадает в регионарный кровоток, заставляет яичник активно вырабатывать прогестерон. Т.е. подукция прогетсерона вторична.

В случае перорального приема, гестаген проходит через печень, где значительная его часть разрушается. Поэтому к месту действия препарат поступает в уменьшенном по сравнению с вагинальным приемом количестве. Поэтому стандартом в программах ЭКО является вагинальный прием прогестерона- меньше нагрузка на печень, меньше общих побочных эффектов (сонливость. головокружение, запоры).

2)»Концентрация прогестерона в сыворотке крови колеблются в широких пределах в середине и в конце лютеиновой фазы так как секреция прогестерона желтым телом является пульсирующей.

Например уровень ниже 2.3 и выше 40,1 нг / мл наблюдали в течение относительно короткого промежутка времени у одной и той же женщины(один секреторный импульс (60-90 минут) (Filicori M, Butler JP, Crowley WF Jr. Neuroendocrine regulation of the corpus luteum in the human. Evidence for pulsatile progesterone secretion. J Clin Invest 1984;73:1638-1647.). Аналогичные данные наблюдали и в ранние сроки гестации.

Представитель фирмы Органон доложил данные, полученные при опросе 15 специализированных учреждений из 5 городов России: когда начинается поддержка беременности лекарствами, какие именно препараты применяются и как долго, а также особенности применения тех или иных лекарственных средств. В опросе участвовала и Клиника «МАМА».

Интерес фирмы Органон касался только ограниченного списка лекарств, наиболее часто употребляемых в практической деятельности.

В результате анализа полученных данных, была представлена такая схема:

ХГ (Прегнил, Профази, Хорагон) 40 % 27 % 33 %Прогестерон(иньекции масляного раствора) 53 % 20 % 27 %Прогестерон(Утрогестанвагинально) 80 % 13,4 % 6,6 %Прогестерон(УтрогестанПерорально) 6,6 % 67 % 27 %Эстрадиол (такие как Прогинова, Эстроферм, Дивигель) 40 % 33 % 27 %

Кроме того, врачами было отмечено, что воздействие Утрогестана внутрь проигрывает по сравнению с его влагалищным введением. И признано весьма эффективным как вагинальное, так и инъекционное введение Прогестерона (Утрогестана). Причем, вагинальное введение вещества более комфортно (нет «уколов») и лучше воспринимается пациентками. Вагинальное введение позволяет меньше нагружать организм, а также уменьшает путь препарата до половых органов — мишеней. Также эффективен препарат на основе ХГ (Прегнил).

Препарат для поддержки беременности Дюфастон применяли часто только в 1 лечебном учреждении из 15, а в 6 — иногда. Это связано с тем, что концентрацию Дюфастона в крови можно определить лишь специальными тестами, да и то не самого Дюфастона, а его метаболитов. Фирма, выпускающая Дюфастон, понимает эту проблему и при продаже препарата сразу предлагает эти тесты для определения метаболитов в крови. Однако, ценность такого метода еще не установлена.

Состоявшийся на встрече обмен мнениями был очень напряженным и выявил много интересных моментов в тактике разных учреждений.

Проблема — когда начинать поддержку беременности?

Например, проблема — когда начинать поддержку беременности? Одни дают препараты, начиная со дня пункции, другие — со дня переноса, а третьи — фиксировано с 3 или 4 дня, невзирая на то, на какой день был перенос.

Каждый доктор обосновывал свою точку зрения, приводил статистические данные, но все-таки большинство присутствующих склонилось к тактике, которой придерживается и наша Клиника: назначение поддержки должно начинаться не позже дня переноса, а в некоторых случаях — со дня пункции или донации ооцитов.

Не менее острый вопрос: проводить ли определение гормонов в крови на протяжении поддержки? Казалось бы, вполне естественно контролировать то, что делаешь. Индивидуальный подход (иного — тут и быть не может) заключается в том, чтобы все этапы ЭКО контролировать и приспосабливать к пациентке.

Тем не менее, было высказано и такое мнение, что все равно невозможно понять, какая поддержка нужна данной женщине, поскольку у всех разное количество желтых тел, да и они работают по-разному. С другой стороны, многократно проверено на многих примерах как недостаток гормонов, спровоцированный отсутствием препаратов (особенно Прогестерона) приводит к выкидышу (чаще всего — в «критические» недели беременности, в сроки привычной менструации).

При этом наши и общепринятые дозы составляют от 2 до 6-8 капсул утрогестана в сутки.

Краткие реплики двух известных специалистов, подвел итог дискуссии:

Из СПб: — Известно, что и при снижении прогестерона после переноса эмбрионов развивается беременность.

Из Москвы: — При снижении прогестерона развивается не беременность, а выкидыш этой беременности.

Проблема: необходимость применения препаратов человеческого Хорионического Гонадотропина

Не менее серьезно обсуждался вопрос о необходимости применения препаратов человеческого Хорионического Гонадотропина. Оказалось, что в одной трети учреждений этот препарат не используется. Обоснования отказа были самые разнообразные: от невозможности определить точное действие препарата до возможной «аллергизации организма» к вводимому извне ХГ (вероятность оного исчезающее мала, но все-таки…).

На наш взгляд, не нужно пренебрегать этой поддержкой, поскольку ХГ физиологично, ибо вырабатывается при естественном зачатии, потому и вписывается в общую схему поддержки. Естественно, кроме случаев прямого противопоказания.

Проблема: использование эстрогенов

Использование эстрогенов — следующий вопрос на повестке дня. Запугивающая инструкция по применению препаратов эстрадиола (Прогинова, Эстроферм, Дивигель) кажется врачам необоснованной на фоне собственного опыта применения (с 1991 года в России) и данных мировой научно-практической литературы (с 1989 года). Единственно, что было оговорено несколькими участниками собрания — это сомнительность применения препарата в циклах с Клостилбегитом.

В нашей клинике препараты эстрадиола применяются при снижении собственного уровня гормона у женщины, особенно при донации ооцитов или после удаления части яичника, и обязательно меняется доза — по данным контроля гормонов. Конечно, есть исключения, например, угроза гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Проблема: длительность поддержки беременности

Длительность поддержки — насущный вопрос. Чаще всего высказывания врачей касались дилеммы: рано снять — снижаем шансы на вынашивание, применять чрезмерно долго — нет смысла.

И лишь доктор из СПб предлагал снимать поддержку сразу после подтверждения факта беременности: как только получили положительный или отрицательный результат ХГ — сразу и отменять. При этом ссылки были на собственные данные и последние статьи из Европы, которые не видят связи между фактами продолжением поддержки и сохраненными беременностями.

Общее мнение было таковым: как свидетельствует опыт большинства ведущих врачей важно поддерживать беременность до 12-14 недель, а в циклах с донорской клеткой — и до 18 недель. Правильная тактика — поддержка беременности до образования «детского места» (так называемого срока плацентации). Но для молодых женщин до 30 лет с сохраненными яичниками часто такая долгая поддержка просто не нужна. Решение о снижении и отмене поддержки необходимо принимать на основании гормональных данных в динамике. При многоплодной беременности ни дозы, ни длительность поддержки никто не увеличивал из врачей.

Итак, общая схема поддержки вырисовывается примерно такой:Со дня пункции или со дня переноса назначаются препараты:

Утрожестан вагинально (до 8 капсул в день) и\или инъекции Прогестерона через день или ежедневно. Препараты эстрогенов. Практически всегда — это Прогинова, в действии которой ни одна клиника не обнаружила тех осложнений, которые (вероятно, по очередной недоработке чиновников от западной медицины) оказались в Инструкции по применению.Препараты ХГ (чаще всего Прегнил), который вводят примерно 1 раз в неделю. Не показан препарат ХГ лишь при поликистозе и синдроме гиперстимуляции яичников.
Виктория Викторовна ЗАЛЕТОВА»

4) врач репродуктолог Ильина А.А.

«Мониторинг гормонов во время стимуляции проводится по показаниям (например, если есть риск синдрома гиперстимуляции яичников). После подсадки мониторинг гормонов проводить не обязательно.

Высокий уровень прогестерона в процессе контролируемой овариальной стимуляции протокола ЭКО. Что страдает — яйцеклетка или эндометрий?

Замечено, что при использовании как агонистов, так и антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) в процессе стимуляции часто наблюдается умеренный рост сывороточной концентрации прогестерона. Несмотря на то что клиническое значение этого явления некатегорично и продолжает оспариваться, с 1991 г. до сегодняшнего дня, многие исследователи [1—4] сходятся в консенсусе, что избыточное и/или преждевременное повышение уровня прогестерона на высоте фолликулярной индукции до момента триггирования овуляции способно негативно влиять на частоту наступления беременности после ЭКО. Между тем, анализируя большое количество исследовательских и дискуссионных публикаций, необходимо отметить, что и сегодня остается актуальным сразу ряд ключевых вопросов, один из которых можно сформулировать так: Каким образом высокий уровень прогестерона снижает шансы на успех в ЭКО?

Извечный, но отнюдь не риторический вопрос репродуктивной медицины: эмбрион или эндометрий? В срезе обсуждаемой темы перефразированный как: ооцит или эндометрий? и в данном случае не теряет своей принципиальности.

Так, ряд исследователей [5] высказали мнение о негативном воздействии высокого уровня прогестерона в преовуляторный период на качество ооцита, соответственно эмбриона. Однако в подавляющем большинстве случаев авторы [2, 6—9] сходились во мнении, что созревающий ооцит интактен к прогестерону и не зависит от его концентрации, к слову сказать, как и доимплантационный эмбрион [8]. В одном недавнем исследовании продемонстрировано, что сывороточная концентрация прогестерона не связана с качественными характеристиками яйцеклетки или эмбриона, в том числе оплодотворением и количеством доступных эмбрионов для передачи или криоконсервации [9]. Ранее Е. Kolibianakis и соавт. [10] оценивали влияние отсрочки введения хорионического гонадотропина человека (чХГ) на частоту наступления беременности у пациенток, получающих рФСГ и антагонисты ГнРГ. По итогам исследования [10, 11] установлено, что продление фолликулярной фазы не влияет на качество яйцеклетки или эмбриона, но связано со значительно уменьшенной частотой регистрации клинической беременности, вероятнее всего, приводя к снижению потенциала эндометрия и наблюдающейся в норме синхронности развития эндометрия и эмбриона.

Дополнительным доказательством утверждения, что стимуляция суперовуляции, осложненная повышением сывороточной концентрации прогестерона, не оказывает негативного влияния на качество получаемых эмбрионов, служат исследования, анализирующие качественные эмбриологические и клинические результаты циклов донации ооцитов, когда превышение пороговой концентрации прогестерона (1,2 нг/мл) не отражалось на частоте наступления и потери беременности у реципиенток [12]. Объединенные результаты недавнего метаанализа (8 исследований) показали аналогичные результаты [3]. В показательном исследовании M. Melo [12] продемонстрировал эффект повышенной концентрации прогестерона в донорских программах при стимуляции одного и того же донора в последовательных циклах, когда в одном протоколе концентрация прогестерона в день триггера была ≥1,2 нг/мл, а в другом <1,2 нг/мл. Реципиенты распределялись по группам в зависимости от преовуляторной концентрации прогестерона доноров ооцитов. Количество полученных, в том числе зрелых гамет, незначительно различалось в зависимости от уровня прогестерона донора на момент триггера и логично превосходило в группе с уровнем прогестерона ≥1,2 нг/мл. Однако различий в частоте оплодотворения, дробления и формирования бластоцист не выявлено. Также идентичными оказались частота имплантации и частота прогрессирующей беременности у реципиенток обеих групп. Дополнительно необходимо отметить, что данная модель исследования уникальна тем, что гарантированно обеспечивает дифференцировку оценки негативного влияния прогестерона на ооцит/эмбрион и эндометрий соответственно, так как эмбрион перемещается в полость матки женщины, по определению имеющей иной прогестероновый фон. В чем-то похожий сценарий исследования, оценивающий качественные характеристики эмбриона и частоты наступления беременности в последовательных циклах ВРТ через криоконсервацию эмбрионов, у одной и той же пациентки, когда на первом этапе производился только забор ооцитов, после контролируемой индукции, а на втором — эмбрионы переносились в полость матки в естественном криоцикле.

Объединенные результаты 16 исследований [3] также не выявили взаимосвязи высокой концентрации прогестерона в цикле индукции и коэффициентов частоты наступления беременности и потери беременности в последующих циклах оттаивания эмбрионов. В совокупности представленные данные говорят о том, что едва ли вообще есть практически значимая связь концентрации прогестерона в течение всего протокола ЭКО и качества ооцита/эмбриона [3].

Вместе с тем возможность реализации деструктивного влияния высокого уровня прогестерона на ожидания в программе ЭКО через слизистую оболочку полости матки, наверное, самый очевидный аспект этого вопроса. Всем хорошо известны моделирующие эффекты эстрадиола и прогестерона, зеркально отражающиеся на морфологическом статусе эндометрия. Показано, что обязательное восполнение только этих двух гормонов в циклах тотальной заместительной гормонотерапии (ЗГТ) с переносом эмбрионов, в условиях вызванного или естественного климакса достаточно для нормальной подготовки эндометрия, имплантации и течения беременности [13—15]. С другой стороны, с позиции логики простых рассуждений, опережающий овуляцию (забор ооцитов) подъем концентрации прогестерона способен запустить опережающую секреторную перестройку эндометрия, что, в конечном счете, может рассинхронизировать имплантационную готовность эндометрия и бластоцисты и, как следствие, уменьшить число благополучных исходов, что принципиально важно при наличии выполненных условий адекватного эмбриона и непатологичного эндометрия. Между тем действительно надежные с позиции достоверности выводы относительно деструктивного влияния раннего повышения уровня прогестерона возможно получить только путем прямого прицельного исследования эндометрия. Проведенные исследования объективно доказывают состоятельность данной гипотезы.

Так, исследования эндометрия в соответствии с критериями Нойс в день триггирования или забора ооцитов продемонстрировали, что стимуляция яичников сопряжена с опережением секреторных изменений эндометрия [16], а при превышении 3-дневного интервала регистрируется заметная тенденция снижения частоты имплантации. Кроме этого, индукция роста фолликулов часто сопряжена с изменением рецепторного статуса эндометрия, характеризующегося снижением плотности рецепторов эстрадиола, и увеличением экспрессии рецепторов прогестерона по сравнению с натуральными циклами [17]. Предполагается, что повышение концентрации прогестерона оказывает влияние на ряд генов клеток эндометрия, вовлеченных в процессы адгезии и нидации раннего эмбриона [18]. Однако и этот аспект пока остается дискуссионным.

Во-первых, несмотря на то что ускоренное созревание эндометрия в цикле стимуляции суперовуляции было наглядно продемонстрировано в ряде работ посредством гистологического исследования в день пункции [16, 19—21], это совершенно не означает, что темпы секреторной перестройки будут критичны, опережая закрытием «окна имплантации» момент адгезии и нидации бластоцисты. Таким образом, в какой степени нарушается потенциальная готовность эндометрия у пациентов с высоким уровнем сывороточного прогестерона на момент эмбриотрансфера — вопрос пока открытый.

Во-вторых, очень немногие исследования вообще оценивали влияние концентрации прогестерона в сыворотке крови на морфологическое строение, а тем более профили экспрессии генов эндометрия во время «окна имплантации» [18, 22]. R. Li и соавт. [22] в своем исследовании оценивали экспрессию генов маркеров имплантации остеопонтина и сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в пробах эндометрия на 6-й день после забора ооцитов в зависимости от уровня прогестерона на день триггера у пациенток как с нормальным уровнем прогестерона (<4 нмоль/л, n=7), так и высоким (≥4 нмоль/л, n=12). Продемонстрировано изменение экспрессии генов остеопонтина и VEGF у пациенток с высоким уровнем прогестерона. В другом исследовании [18] проводили оценку профилей экспрессии функциональных генов эндометрия (более 100) на 7-й день после использования триггера (5-й день после трансвагинальной пункции фолликулов) в момент предполагаемого «окна имплантации» в зависимости от концентрации прогестерона в день введения чХГ у 12 доноров ооцитов. Авторы [18] исследования отметили изменение экспрессии генов, ответственных за нормальную имплантационную функцию эндометрия, в том числе позиционируемых как маркеры рецептивности эндометрия, в группе женщин с высокой концентрацией прогестерона (>1,5 нг/мл) на день введения чХГпо сравнению с контролем независимо от используемого аналога ГнРГ.

Значимые различия экспрессии генов эндометрия между пациентками, проходящими стимуляцию яичников с целью ЭКО по протоколу с антагонистами ГнРГ с концентрацией прогестерона в день использования триггера выше и ниже 1,5 нг/мл, были также отмечены в работе I. VanVaerenbergh и соавт. [21]. Все пациентки были разделены на три группы в зависимости от концентрации сывороточного прогестерона: ≤0,9 нг/мл (группа А), 1—1,5 нг/мл (группа B) и >1,5 нг/мл (группа C). Продемонстрированы незначительные различия в экспрессии генов эндометрия между группами, А и B и существенные различия между группами B и С. И хотя, сравнивая экспрессию генов эндометрия во время «окна имплантации» у пациенток с высоким и нормальным уровнем прогестерона в сыворотке в день введения чХГ, эти авторы обнаружили существенные различия в экспрессии генов, вероятно, играющих роль в нарушении функционального состояния эндометрия.

Вместе с тем в недавнем небольшом исследовании были проанализированы профили экспрессии генов эндометрия у пациентов с нормальным и повышенным уровнем сывороточного прогестерона на день введения чХГ, используя подход, описанный E. Labarta и соавт. [18]. Биопсии эндометрия были выполнены в момент пункции фолликулов и на 3-й день соответственно. Авторы [23] отметили, что смещение генных профилей эндометрия, взятого в момент пункции, указывало на ускоренное созревание эндометрия в течение периода преовуляции у пациенток с высоким уровнем прогестерона (>1,5 нг/мл) на день введения чХГ. Однако биомаркеры (гены, которые активируются во время «окна имплантации») более позднего эндометрия были сравнимы в обеих группах. В заключение авторы [24] исследования выдвигают гипотезу о том, что преждевременное повышение уровня прогестерона вызывает опережающий транскрипторный сдвиг экспрессии генов эндометрия к прорецептивной и рецептивной стадии, но все же не сказывается на восприимчивости эндометрия во время «окна имплантации» независимо от порога концентрации прогестерона на день введения чХГ. С этой позиции по-иному раскрываются исследования, демонстрирующие снижение эффективности ЭКО при переносе эмбрионов на 3-и сутки у пациенток с высокой концентрацией прогестерона в сыворотке крови на день введения чХГ. С другой стороны, когда перенос эмбрионов выполнялся на 5-й день культивирования, вредного воздействия на исход ЭКО не наблюдалось [24, 25], в частности, у пациенток в протоколах с антагонистами ГнРГ [25]. Подтверждая сформулированный ранее постулат, что продление культивации до 5-х суток способствует преодолению негативного воздействия высокого уровня прогестерона, но, вероятно, отчасти за счет отбора наиболее потенциальных эмбрионов [24, 26]. Однако необходимо отметить, что в более поздних крупных исследованиях это предположение было отклонено неоднократно [3, 9, 27], доказывая, что раннее повышение уровня прогестерона отражается в снижении частоты имплантации и живорождения вне зависимости от длительности культивации эмбрионов до момента трансфера.

Повышение сывороточной концентрации прогестерона в конце фазы индукции оказывает негативное влияние на частоту наступления беременности в программе ЭКО. В качестве очевидного факта необходимо признать механизм реализации патологического влияния высокого уровня прогестерона на эффективность стимулированного цикла. Хорошо спланированные клинические исследования в программах донации ооцитов и с отложенным переносом эмбрионов убедительно демонстрируют, что высокий уровень прогестерона не способен оказывать клинически значимого влияния на потенциальные характеристики ооцита и раннего эмбриона. Объективно доказывая, что основной негативный эффект прогестерона проявляется через прямое, но в данном случае деструктивное, моделирование секреторных процессов пролиферирующего эндометрия, преждевременно открывая «окно имплантации» и рассинхронизируя имплантационную готовность эмбриона и эндометрия. Однако в качестве дополнения необходимо отметить, что проблема эндометрия в индуцированном цикле еще более масштабная, чем может показаться с первого взгляда. Кроме опережающего логику естественного менструального цикла повышения концентрации прогестерона, есть еще ряд важных вопросов, которые нельзя рассматривать в отрыве друг от друга в общем повествовании. В частности:

— опережающий и более высокий уровень эстрадиола с коротким плато, преждевременным и более резким снижением сывороточного уровня;

— более высокий уровень прогестерона, также с преждевременным и резким снижением.

Не очевидно, но очень вероятно, что не только преждевременный рост концентрации прогестерона, но в целом неправильное гормональное регулирование эндометрия в составе всех перечисленных дефектов индуцированного цикла в конечном счете, и реализуется в подавлении качественных клинических результатов протоколов ЭКО. Важно признать, что дальнейшие оценки по-прежнему необходимы.

Конфликт интересов отсутствует.

Клиника ЭКО | Рецепт ЭКО удачи. Гормональная поддержка после переноса эмбрионов и на ранних сроках беременности в программах ЭКО и инсеминации

Известно, что главной задачей половых гормонов является создание условий для возникновения и развития беременности. У женщины ими являются эстрадиол и прогестерон. Рассказывает арач акушер-гинеколог, специалист по лечению бесплодия Медицинской Клиники Репродукции МАМА, кандидат медицинских наук Юлия Владимировна КОСТЮЧЕНКО.

Известно, что главной задачей половых гормонов является создание условий для возникновения и развития беременности. У женщины ими являются эстрадиол и прогестерон.Рассказывает арач акушер-гинеколог, специалист по лечению бесплодия Медицинской Клиники Репродукции МАМА, кандидат медицинских наук Юлия Владимировна КОСТЮЧЕНКО.

В первые дни программы ЭКО или инсеминации в яичниках растут фолликулы: вырабатывается эстрадиол. Этот гормон нужен для увеличения толщины и создания полноценной структуры внутри матки — эндометрия.

Прогестерон в больших количествах начинает вырабатываться с середины цикла после овуляции (инсеминации) или пункции (ЭКО). На месте фолликула в яичнике формируется желтое тело.

Как прогестерон, так и эстрадиол, вырабатываемые желтым телом, необходимы для развития эмбриона и будущего ребенка . Пик прогестерона наблюдается на 6-ой день после овуляции, в это же время наблюдается окно имплантации и к нему же приурочивается оптимальное время для переноса эмбрионов в программе ЭКО в Клинике МАМА.

Прогестерон имеет очень большое значение для наступающей беременности. Он отвечает за трансформацию эндометрия, формирует иммунологическую толерантность материнского организма и создает благоприятное «окно имплантации» для прикрепления и питания эмбриона — будущего ребенка.

В Клинике МАМАв программе ЭКО уровень эстрадиола и прогестерона определяется в день переноса и еще через неделю, чтобы определить стабильность функционирования желтого тела и вовремя изменить необходимую гормональную поддержку.

При имплантации эмбриона плодное яйцо продуцирует новый гормон — хорионический гонадотропин, количество которого при нормальном развитии беременности прогрессивно растет. ХГ является стимулом для нормальной работы желтого тела яичника.

Желтое тело беременности играет ведущую роль в поддержке первых 10 недель беременности, а его функцию характеризует изменение уровня эстрадиола и прогестерона.

В настоящее время известно, что снижение уровня гормонов при беременности может быть обусловлено не только снижением их секреции, а недостаточной стимуляции со стороны плодного яйца. Снижение уровня эстрадиола ведет к неполноценной продукции прогестерона и неполноценной трансформации эндометрия. Особенно четко это проявляется в связи с увеличением «возраста яйцеклетки» после 27-30 лет.

Если плодное яйцо выделяет небольшое количество ХГ, то в ответ желтое тело не вырабатывает достаточного количества гормонов. В этом случае необходимо продолжение гормональной поддержки и в первые недели беременности. В Клинике МАМА назначение препаратов проводится индивидуально для каждой женщины в соответствии с выявленными отклонениями. Доказано, что назначение адекватных доз препаратов натурального прогестерона имеет иммунорегуляторное действие и способствует прогессированию беременности у подавляющего большинства женщин после ЭКО.

Врач акушер-гинеколог, специалист по лечению бесплодия Медицинской Клиники Репродукции МАМА, кандидат медицинских наук Юлия Владимировна КОСТЮЧЕНКО Сделайте первый шаг — запишитесь на прием!

Ознакомьтесь с текстом по ссылке

Y N

Прогестерон после переноса эмбриона — Вопрос гинекологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.11% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Усиленная поддержка лютеиновой фазы у пациенток с низким уровнем прогестерона в сыворотке в день переноса замороженных эмбрионов в циклах подготовки искусственного эндометрия: ретроспективное исследование с большой выборкой | Репродуктивная биология и эндокринология

Родилось около 5 миллионов детей, рожденных в результате искусственного зачатия (экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)/интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ)), и спрос на эти методы лечения бесплодия растет. Тщательная стимуляция яичников и хорошо запрограммированная поддержка лютеиновой фазы (LPS) являются основой успеха лечения.Хотя важность ЛПС в циклах ЭКО/ИКСИ хорошо известна, оптимальный путь, доза и продолжительность этой поддержки все еще обсуждаются [1]. Подготовка искусственного эндометрия к циклу переноса замороженных эмбрионов (FET) отличается от стимулированного цикла ЭКО тем, что в нем отсутствует продукция эндогенного прогестерона; поэтому вместо добавления лютеиновой фазы необходимо «создание» или замена лютеиновой фазы [2]. В этом контексте искусственные циклы дают нам возможность изучить оптимальную дозу и способ введения прогестерона для поддержки имплантации эмбриона без вмешательства эндогенной продукции в циклах стимуляции [3].

Добавка прогестерона в искусственные циклы FET может быть обеспечена несколькими путями, включая пероральный, внутримышечный, вагинальный и ректальный пути. Пероральный путь влечет за собой интенсивный метаболизм первого прохождения, что ограничивает его эффективность для поддержки лютеиновой кислоты. Вагинальное введение предпочтительнее внутримышечного введения из-за его эффекта первого прохождения через матку, удобства и хорошей переносимости [3]. Однако индекс массы тела (ИМТ) и вагинальная среда влияют на уровни в сыворотке крови после вагинального введения, а концентрации прогестерона в сыворотке демонстрируют заметную межиндивидуальную разницу даже при вагинальном введении аналогичных доз прогестерона [4].Сообщалось, что низкий уровень прогестерона в сыворотке в день FET в искусственных циклах с использованием вагинального прогестерона связан с ухудшением репродуктивных исходов [5,6,7]; однако нет единого мнения о том, полезен ли усиленный ЛПС для пациентов с низким уровнем прогестерона в искусственных циклах [8, 9]. Споры о том, следует ли использовать универсальный режим или индивидуальные протоколы в циклах подготовки искусственного эндометрия, все еще активны.

В нашей клинике уровень прогестерона в сыворотке рутинно контролировался в циклах подготовки искусственного эндометрия.Для пациентов, получающих рутинный ЛПС и имеющих низкий уровень прогестерона в сыворотке (< 10,0 нг/мл) в день ФЭТ, мы добавили внутримышечное введение прогестерона в дозе 40 мг ежедневно, чтобы сохранить циклы ФЭТ. Чтобы изучить вклад усиленного LPS у женщин с низким уровнем прогестерона в день FET, мы провели одноцентровое ретроспективное исследование с большой выборкой, чтобы сравнить исходы беременности при искусственном цикле между двумя видами лечения.

Дизайн исследования и популяция

Ретроспективное исследование было проведено в отделении вспомогательной репродукции Девятой народной больницы Медицинской школы Шанхайского университета Цзяо Тонг.В исследование были включены женщины, перенесшие первый искусственный цикл подготовки эндометрия по схеме «замораживание всего» в период с января 2016 г. по декабрь 2018 г. Критерии исключения были следующими: пациенты старше 42 лет, повторные выкидыши или неудачная имплантация в анамнезе (например, неудачный перенос ≥3 раз), системные заболевания, заболевания матки (например, миомы и врожденные пороки развития матки) или гидросальпинкс. Циклы с отсутствующей информацией о сывороточных гормонах в день FET были исключены.Для каждого пациента был включен только первый искусственный цикл после протокола «заморозить все» в нашей клинике, хотя у некоторых пациентов были предыдущие отказы FET до поступления в нашу клинику.

Этот протокол исследования был одобрен этическим комитетом больницы и проводился в соответствии с Хельсинкской декларацией. В связи с ретроспективным характером исследования информированное согласие не требовалось, а данные пациентов использовались анонимно.

Перенос замороженных эмбрионов и поддержка лютеиновой фазы

Для подготовки эндометрия в циклах FET перорально 17β-эстрадиол (таблетки Fematon red 4  мг два раза в день; Abbott Healthcare Products B. V.) или этинилэстрадиол 25 мкг три раза в день, начиная с третьего дня естественного менструального цикла или менструального цикла отмены прогестерона. Через 12–14 дней выполняли УЗИ влагалища. Когда толщина эндометрия достигла ≥7 мм, УЗИ выявило покоящиеся яичники, а уровень сывороточного прогестерона < 1,0 нг/мл, инициировали секреторную трансформацию с помощью таблеток Fematon yellow (содержащих 4 мг эстрадиола и 20 мг дидрогестерона два раза в день, Abbott Healthcare Products B.V.) и вагинальные микронизированные капсулы прогестерона по 200 мг два раза в день (Утрожестан, Laboratoires Besins International, Франция). Перенос эмбрионов проводили через 3 дня после введения Р для эмбрионов на стадии дробления или через 5 дней для переноса бластоцисты.

Все пациенты завершили исследование сывороточных гормонов прогестерона и эстрадиола в 8:00–9:00 в день перевода, и последняя доза перед FET была введена утром в день FET. Перенос витрифицированных подогретых эмбрионов был организован в 13:30–15:30. На основании уровня прогестерона в сыворотке в день ФЭТ пациенты были разделены на две группы. В случаях с уровнем прогестерона в сыворотке ≥10,0 нг/мл была продолжена ранее описанная поддержка лютеиновой фазы (группа B: нормальный P+ обычный ЛПС). Пациентам с уровнем прогестерона в сыворотке <10,0 нг/мл добавляли внутримышечное введение прогестерона в дозе 40 мг ежедневно для усиления поддержки лютеиновой фазы после ФЭТ (группа А: низкий P  + усиленный ЛПС). Если тест на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) в сыворотке был положительным, ЛПС продолжали до 10 недель беременности.

Оценка качества эмбрионов и витрификация

Схема стимуляции яичников включала протокол антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), длинный протокол агонистов ГнРГ и прогестин-примированную стимуляцию яичников. Оценку морфологии эмбриона проводили на 3, 5 и 6 день после забора ооцитов. Эмбрионы на стадии дробления с не менее чем 7 бластомерами и фрагментацией < 20% считались эмбрионами высокого качества. Бластоцисты оценивали в соответствии с системой оценки Гарднера и Скулкрафта [10] и регистрировали как высококачественные, если они достигли по крайней мере стадии расширения 3 с A или B для внутренней клеточной массы и трофэктодермы (3BB).Процедура витрификации и оттаивания ранее была описана Kuwayama et al. [11]. Вкратце, витрификацию эмбрионов проводили с помощью системы-носителя Cyrotop в сочетании с ДМСО-ЭГ-С в качестве криопротекторов. Для оттаивания эмбрионы последовательно переносили в раствор для разведения.

В циклах FET было перенесено до 2 эмбрионов, и выбор эмбрионов зависел от порядка оценки эмбрионов. Вкратце, эмбрионы высокого качества были сначала перенесены в соответствии с порядком оценки эмбрионов; Если возможно, предпочтение отдавалось 2 эмбрионам на перенос.Если был только один дробящийся эмбрион и одна бластоциста, бластоциста переносилась в приоритетном порядке.

Исходные параметры и статистические методы

Первичным исходом исследования был уровень живорождения. Вторичные конечные точки включали частоту имплантации, биохимическую беременность, клиническую беременность, невынашивание беременности и перинатальные исходы. Живорождение определялось как живой новорожденный, рожденный после 24 недель беременности. Клиническая беременность была подтверждена наблюдением плодного яйца при ультразвуковом сканировании через 4–5 недель после переноса эмбрионов.Частота невынашивания определялась как потеря клинической беременности до 24-й недели гестации. Частота имплантации рассчитывалась делением количества визуализированных при ультразвуковом исследовании плодных яиц на количество перенесенных эмбрионов. Все расчеты производились для каждого цикла передачи.

Низкая масса тела при рождении и макросомия определялись как масса тела при рождении < 2500 г и  ≥ 4000 г соответственно. Преждевременные роды определялись как роды до завершения 37 недель беременности.Осложнения, связанные с беременностью, включали гестационный диабет, внутрипеченочный холестаз беременных, гипертензию беременных и преэклампсию. Вся неонатальная информация и информация о родах была получена из медицинских карт или телефонных интервью с обученной медсестрой.

Исходные характеристики и связанные с ними клинические исходы сравнивали с помощью t -критерия или критерия хи-квадрат, где это уместно. Был проведен многомерный логистический регрессионный анализ для определения независимого влияния сывороточного прогестерона на репродуктивные исходы после поправки на возможные смешанные факторы, включая возраст матери, ИМТ (недостаточный вес, нормальный вес, избыточный вес и ожирение), продолжительность бесплодия, беременность, паритет, причину бесплодия. (трубный, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), мужской, эндометриоз и др.), предыдущие неудачи ЭКО, количество и стадия перенесенных эмбрионов.Мы проанализировали исходы беременности для групп, чтобы оценить влияние усиленного ЛПС на группу с низким уровнем фосфора в сыворотке в день FET.

Все статистические анализы проводились с помощью Статистического пакета для социальных наук (SPSS) версии 21. 0. Значение P < 0,05 считалось статистически значимым.

Прогестерон и ЭКО: Так зачем мне это нужно?

Прогестерон помогает поддерживать имплантацию, а процесс ЭКО притупляет естественную способность вашего организма вырабатывать прогестерон.Например, когда кто-то проходит новый цикл ЭКО, все те фолликулы, которые аспирируются во время извлечения яйцеклетки, производят прогестерон, но гормональные сигналы от мозга, которые СОХРАНЯЮТ эти фолликулы, вырабатывающие прогестерон, притупляются препаратами ЭКО, которые ответственны за предотвращение овуляции. . В результате при ЭКО требуется добавка прогестерона.

Какой маршрут и как долго, тем не менее, изучались в течение некоторого времени, и схемы практики варьируются в зависимости от клиники, поэтому поговорите со своим доктором медицины о том, что подходит именно вам.

Исследования показали, что инъекции прогестерона эквивалентны вагинальным прогестероновым суппозиториям в циклах FRESH IVF, поскольку это связано с показателями живорождения. Интересно, что некоторые пациентки предпочитают инъекции вагинальным суппозиториям. В любом случае, если вы не переносите инъекции, поговорите со своим врачом о том, подходит ли вам вагинальный прогестерон.

Прогестерон и FET: различия
В отличие от свежего цикла ЭКО, когда ваш организм вырабатывает некоторое количество прогестерона, * большинство * циклов переноса замороженных эмбрионов (FET) ваш организм не вырабатывает прогестерон.В результате циклы ФЭТ полностью зависят от прогестерона в качестве ЗАМЕНЫ. Так. Больше клиник могут предпочесть инъекции прогестерона в циклах FET.

*ПРИМЕЧАНИЕ: некоторые клиники перешли на модифицированные препараты FET в естественном цикле, в которых лютеиновая фаза поддерживается собственным прогестероном, а также экзогенным прогестероном.

Как долго мне нужно это принимать?
Производство прогестерона является прерогативой яичников до тех пор, пока плацента не возьмет на себя производство прогестерона примерно на 8-10 неделе гестационного возраста. Из-за предполагаемого времени и желания быть консервативным, большинство клиник ЭКО в США рекомендуют добавки прогестерона в течение 8-10 недель после забора яйцеклеток/FET. Снова поговорите со своим доктором медицины, если у вас есть вопросы о вашей конкретной ситуации.

Нужно ли мне проверять уровень прогестерона во время приема прогестерона?
В разных клиниках существует множество вариантов.Некоторые делают это, некоторые нет. Клиники, которые проверяют его, могут корректировать дозы прогестерона в зависимости от уровня.

Динамика уровня прогестерона в сыворотке крови после дня переноса позволяет прогнозировать живорождение в новых циклах ЭКО

J Assist Reprod Genet. 2017 март; 34(3): 339–343.

, , , и и

и

jennifer K. Blakemore

Отдел репродуктивной эндокринологии и бесплодия, Медицинский центр NYU, 660 1-й проспект, Нью-Йорк, NY 10016 USA

Джейсон Д.

Kofinas

Отделение репродуктивной эндокринологии и бесплодия Медицинского центра Лангоне Нью-Йоркского университета, 660 1st Avenue, New York, NY 10016 USA

David H. McCulloh

Отделение репродуктивной эндокринологии и бесплодия Медицинского центра Лангоне Нью-Йоркского университета, 660 1st Avenue, New York, NY 10016 USA

Jamie Grifo

Отделение репродуктивной эндокринологии и бесплодия, NYU Langone Medical Center, 660 1st Avenue, New York, NY 10016 USA

Отделение репродуктивной эндокринологии и бесплодия, NYU Langone Medical Center, 660 1st Avenue , New York, NY 10016 USA

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 30 июня 2016 г.; Принято 12 декабря 2016 г.

Copyright © Springer Science+Business Media New York 2017Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

Цель

Наша цель состояла в том, чтобы определить, может ли изменение уровня P4 в сыворотке со дня перевода (определяемого как 19-й день) на 28-й день прогнозировать исход живорождения у пациентов, перенесших ЭКО.

Методы

Это исследование представляло собой ретроспективный анализ свежих циклов ЭКО с 2010 по 2013 год в одном центре.Первичные исходы включают первичное и процентное изменение сывороточного P4, коэффициент рождаемости, замершую беременность и биохимическую беременность.

Результаты

Наши результаты показали связь между уровнем живорождения и процентным изменением P4. Пациенты со снижением сывороточного P4 на 10% или более с 19-го по 28-й день имели более низкую частоту живорождения: 26% по сравнению с 63%. Интересно, что обе группы имели «нормальные» уровни Р4 в сыворотке на 19-й день, но у пациентов со снижением на 10% или более уровень Р4 был ниже, чем у их коллег.Не было обнаружено связи между процентным изменением P4 и самопроизвольным абортом или биохимической беременностью.

Выводы

Это первое исследование, показывающее, что процентное снижение уровня P4 в сыворотке со дня переноса на 28-й день связано со снижением показателей живорождения и продолжающейся беременности в свежих циклах ЭКО, даже несмотря на «высокий или нормальный» уровень P4 в день перевода.

Ключевые слова: Лютеиновая поддержка, предикторы исхода ВРТ, перенос эмбрионов, экстракорпоральное оплодотворение сохранение беременности после имплантации [1].В то время как уровни прогестерона в крови/сыворотке хорошо охарактеризованы во время естественных циклов с беременностью и без нее, оптимальные уровни прогестерона четко не определены для циклов контролируемой гиперстимуляции яичников (КГЯ). Это особенно верно для циклов КОГ в сочетании с извлечением ооцитов и оплодотворением in vitro с переносом эмбрионов. Поскольку многие программы искусственно манипулируют уровнями прогестерона путем введения экзогенного прогестерона во время этих циклов вспомогательных репродуктивных технологий, важно знать, какие уровни прогестерона оптимальны для рецептивности эндометрия и для поддержки уже имплантированных плодов.

Были проведены некоторые исследования оптимального уровня прогестерона в сыворотке при экстракорпоральном оплодотворении, однако идеальный уровень в сыворотке все еще недостижим. Во многих исследованиях оценивали сывороточный P4 во время триггера, причем как повышенные, так и низкие уровни демонстрировали негативное влияние на имплантацию или частоту рождаемости [2–7]. Исследования, изучающие уровни P4 в сыворотке во время переноса эмбрионов (ET), также показывают аналогичный чувствительный баланс. Например, одно исследование циклов свежих доноров показало, что сывороточный P4 положительно коррелирует с клинической беременностью и живорождением [8].Однако другое исследование, посвященное переносу замороженных ооцитов с донорскими ооцитами, показало, что повышенный уровень P4 в сыворотке в день ЭТ был связан с более низким уровнем живорождения и высокой частотой невынашивания плода [9]. Хотя многие исследовали уровни лютеинового P4, еще предстоит изучить изменения или тенденции в уровнях P4.

Целью данного исследования было дальнейшее изучение функции уровней P4 в сыворотке после переноса в новые циклы ЭКО и их влияние на исход беременности. Более конкретно, мы стремились ответить на вопрос: связано ли изменение уровня P4 в сыворотке со дня переноса эмбриона (определяемого как 19-й день и в дальнейшем именуемого им) до 28-го дня с исходом родов в свежих циклах ЭКО?

Материалы и методы

Это исследование представляет собой ретроспективный обзор карт всех пациентов, прошедших новые циклы ЭКО в период с 2010 по 2013 год, в соответствии с утвержденным нашим центром IRB. Критерии исключения включали пациенток, использующих вагинальные препараты прогестерона, и пациенток, у которых доза P4 была увеличена до целевого диапазона сыворотки 10 нг/мл. Как правило, эти циклы контролировались циклами гонадотропинов и антагонистов. Понижающая регуляция гипофиза была достигнута с использованием антагониста GnRH по мере необходимости. Пациентам вводили 500 мкг рекомбинантного подкожного ХГЧ (овидрела) или 40 единиц люпрона с 1000 единиц подкожного ХГЧ, когда самые большие фолликулы были размером примерно 18–19 мм в соответствии с нашим протоколом.Аспирация фолликулов яичников под ультразвуковым контролем была выполнена для извлечения ооцитов примерно через 35 ч после запуска. Оплодотворение было достигнуто с помощью стандартной инсеминации (~80% случаев) или ИКСИ (~20% случаев). Затем эмбрионы культивировали, и 1, 2 или 3 переносили как бластоцисты 5/6 дня в соответствии с протоколом нашего центра.

Лютеиновая поддержка была обеспечена внутримышечной инъекцией прогестерона в масле. Введение прогестерона начинали на следующий день после извлечения и продолжали, по показаниям, до 9–10 недель беременности, а затем постепенно снижали.Кровь для анализа уровня P4 брали с 7:00 до 8:00, примерно через 12 часов после последней инъекции. Равновесные уровни достигаются через 48 часов при ежедневных инъекциях, а пик после каждой инъекции происходит примерно через 8 часов после инъекции [10]. Образцы крови на 19-й день брали на шестой день введения, через несколько дней после достижения равновесного уровня и со стандартной задержкой примерно в 12 часов между самым последним введением и забором крови.Значения P4 (нг/мл) измеряли в сыворотке пациентов с помощью Immulite 2000. Средний коэффициент вариации внутри анализа для этого анализа составил 5,6%, а средний коэффициент вариации между анализами для этого анализа составил 8,0%. Никаких изменений в анализ не вносилось в течение периода исследования для обеспечения последовательной оценки.

Первичными результатами были абсолютное изменение P4 и процентное изменение P4 в сыворотке (%ΔP4), частота живорождения или продолжающейся беременности (LBOPR), замершая беременность и биохимическая беременность. Статистический анализ проводился с использованием бесплатного онлайн-эпидемиологического калькулятора (http://www.openepi.com/v37/Menu/OE_Menu.htm). Также были созданы характеристические кривые оператора приемника для проверки того, предсказывает ли %ΔP4 LBOPR, а площадь под кривой использовалась для оценки того, насколько хорошо P4 предсказывает живорождение или текущую беременность. Критерии хи-квадрат использовались для сравнения категориальных результатов для групп, а t тестов использовались для сравнения непрерывных параметров групповой демографической информации и информации о циклах.

Результаты

Общее число пациенток, включенных в исследование, составило 332. Общее число исключенных пациенток составило 84, 22 из которых использовали вагинальный прогестерон, а 62 нуждались в увеличении дозы прогестерона. Из 332 проанализированных пациентов средний возраст пациентов составил 38,9 лет. Большинство пациентов получали 1 мл/день P4 (50 мг/мл). Пятнадцать пациентов начали и поддерживали дозы, отличные от 1 мл, из-за данных предыдущего цикла, в том числе 12 пациентов с дозой 1,5 мл и 1 пациент с дозой 0. 5, 2 и 3 мл. Одна и та же доза вводилась каждый день после начала. Все пациенты получали инъекции в ночное время с 18:00 до 21:00.

Частота живорождения или продолжающейся беременности (LBOPR) была связана как с фактическим, так и с процентным изменением P4 (%ΔP4) между 19-м и 28-м днем. У 188 пациенток было отрицательное изменение или снижение P4 в диапазоне от -0,1 до -180 нг/мл и от -0,5% до -95%. У пяти пациентов не было изменений в их P4, а у 139 пациентов было повышение их уровней P4 в пределах от +0.от 1 до +113 нг/мл и от 0,3 до 345%. Среднее значение P4 на 19-й день составляло 46,925 нг/мл, а среднее значение P4 на 28-й день составляло 34,1549 нг/мл, что приводило к среднему фактическому изменению между 19-м и 28-м днями на -12,766 нг/мл. Учитывая, что (1) почти у 60% пациентов было отрицательное изменение P4, но LBR в этой группе все еще составлял 50% и (2) диапазон 19-го дня P4 и связанное с ним отрицательное изменение были настолько большими, мы решили продолжить исследование. будет ли %ΔP4 лучшим предиктором. Характеристическая кривая оператора приемника, оценивающая способность %ΔP4 прогнозировать LBOPR, имела AUC, равную 0.704 (рис. ).

Характеристическая кривая оператора-приемника для живорождения и частоты продолжающейся беременности по сравнению с %ΔP4 с AUC 0,704

Для разделения пациентов на две группы использовалось пороговое значение %ΔP4, равное -10% с 19-го по 28-й день (таблица). Пороговое значение в 10% считалось самым низким изменением, которое, вероятно, было бы клинически значимым с самой высокой чувствительностью (рис. ). В группу A ( n  = 153) вошли пациенты со снижением %ΔP4 на 10 % и более, а в группу B ( n  = 179) вошли пациенты со снижением менее чем на 10 % ΔP4 или с повышением P4. .Группы А и В существенно не отличались по возрасту или количеству извлеченных яиц. В группе В было перенесено больше эмбрионов при 2,02 ± 0,84 по сравнению с 1,81 ± 0,69 ( p  < 0,05), хотя это число не является клинически значимым, поскольку в группе В не было более высокой частоты многоплодной беременности. Пациенты в группах А и Б имели одинаковый ИМТ; однако не у всех пациентов был записан циклический ИМТ, поскольку записи были перенесены в новую электронную медицинскую карту. Группа A (26%) имела значительно более низкий показатель LBOPR по сравнению с группой B (63%) ( p  < 0.001, RR 0,42 [0,31–0,56]). Эти же две группы существенно не различались при сравнении невынашивания беременности, самопроизвольного аборта и биохимической беременности (21 против 16%; p  < 0,16, RR 1,34 [0,85–2,12]). В обеих группах уровни P4 в сыворотке превышали 20 нг/мл на 19-й и 28-й день, но в группе А уровень P4 в сыворотке был значительно ниже в оба дня (19-й день = 30,54 ± 19,18 по сравнению с 64,66 ± 43,2, p  <0,001 и 28-й день = 26,99 ± 15,19, p  < 0,003). Интересно, что снижение P4 на 10, 20 или 30% не приводило к статистически значимой разнице в частоте самопроизвольного аборта/биохимической беременности между группами.

Таблица 1

Таблица 1

Результаты и характеристики свежего IVF циклов IVF по сравнению с изменением уровня P4 на уровне P4 между День 19 и День 28

9002 22,87 ± 3,95
( N = 48)
Группа
P4 Падение> 10%
( N = 153)
Группа B
Падение P4 <10%
( n  = 179)
p Значение
LB/OPR (коэффициент живорождения/продолжающейся беременности) 26% 63% р  < 0. 001 a
RR 0,42 (0,31–0,56)
Замершая беременность/биохимическая беременность 21% 16% P = 0.16 A

RR 1.34 (0.85-2.12)

день 19 P4 64.66 ± 43.2 30.54 ± 19.18 р  < 0,001 б
День 28 Р4 26,99 ± 15,19 22,70201±900,909,9029. p  < 0,003 b
Среднее %ΔP4 −48.48% +32,6%
Возраст 39,4 ± 5,6 38,5 ± 5,8 p  = 0,15 b
Количество извлеченных яиц 18,4 ± 11,6 16,3 ± 9,1 1 p  = 0,071 b
# эмбрионов, перенесенных 1,81 ± 0,69 2,02 2± 0,814 ,814 p  = 0,05 b
Prior SAB 31. 4% 27,9% p  = 0,25 a
RR 01,12 (0,81–1,56)
Предыдущее живорождение 18,3% 902,6% p = 0.39 A RR 0,94 (0.59-1.46)
BMI (индекс массы тела) 23.01 ± 4,52
( N = 51)
p  = 0,35 b
Диагностика бесплодия c Мужской фактор 22.2% 13,9% p  = 0,03 а
Эндометриоз 5,0% 6,7% p  = 0,29 a
СПКЯ 7,8% 5,6% p  = 0,21 a
Снижение овариального резерва 30,7% 32,4% p  = 0,37 a
Трубный коэффициент 22. 2% 13,4% p  = 0,24 a
Маточный фактор 15,7% 11,7% p  = 0,15 a
Необъяснено 10,5% 10,1% p  = 0,45 a

Все пациенты, у которых было снижение P4 в сыворотке между 19 и 28 днями, были затем проанализированы как группа. Для этой группы была подготовлена ​​характеристическая кривая оператора-приемника, чтобы оценить, является ли изменение P4 (%) прогностическим фактором живорождения или продолжающейся беременности (рис.). Площадь под ROC-кривой составила 0,692, что указывает на достаточную способность прогнозировать живорождение или текущую беременность (таблица). Анализ подгрупп пациентов с отрицательным изменением Р4 на 28-й день выявил, что частота ДНБ достоверно различалась по сравнению с группами выше и ниже критерия ( p  < 0,01) при критериальных уровнях падения прогестерона 10, 20, 30, 40. , 50 и 60%. Это еще раз подчеркивает возможную значимую роль поддержания уровня P4 в сыворотке и пагубное влияние капель после переноса.Таблица 2 LBOPR не % LBOPR, P Значение 10 > 40 40 113 26%, P <0.001 < 20 15 57%, P <0. 001 A
RR 0,46 (0.31-0,68) 20 > 26 98 21 %, p <0 0.0058 P <0.001 < 34 30

1

53%, P <0.001 A
RR 0,40 (0,26-0,60) 30 > 21 85 20%, р  < 0.001 < 39 43 48%, P <0.001 A
RR 0,42 (0.27-0,65) 40 > 18 73 20 %, P <0. 001 < 42 55

1

43%, P <0.001 A
RR 0,46 (0.29-0,73) 50 > 15 59 20%, p  < 0.003 < 45 69 39%, P <0.005 A
RR 0,51 (0.31-0,85) 60202 9 > 9 46 16 %, p <0.002 < 51 82

2 38%,

P <0,003 A
RR 0,43 (0. 23-0,81)

Обсуждение

в естественных циклах , прогестерон вырабатывается желтым телом в количестве примерно 20–50 мг в день [11].Обычно считается, что основные функции Р4 заключаются в инициировании пролиферативного перехода эндометрия в секреторный (что приводит к восприимчивости матки к имплантации) и поддержании беременности после имплантации. Таким образом, очевидно, что P4 играет важную роль в развитии беременности на очень ранних сроках и, вероятно, в общем успехе беременности и живорождении. После овуляции в естественных циклах типичные уровни Р4 в сыворотке обычно составляют от 10 до 20 нг/мл в середине лютеиновой фазы [12].При экстракорпоральном оплодотворении P4 может быть дополнен инъекционными формами и формами, поглощаемыми слизистой оболочкой, чтобы имитировать уровни, наблюдаемые в естественных циклах.

Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы изучить роль сывороточного P4 после переноса эмбриона и его способность прогнозировать исход беременности. Это исследование показало, что более низкая частота живорождения (и продолжающейся беременности, LBOPR) связана с падением сывороточного P4 на 10% или более между 19-м и 28-м днем. 26.7 нг/мл [8]. Интересно, что средний уровень P4 в сыворотке для всех наших пациентов, независимо от степени %ΔP4, был выше этого среднего уровня как на 19-й, так и на 28-й день. Это свидетельствует об отсутствии дефицита или дополнительной потребности в P4, несмотря на его историческую роль в теории дефицита лютеиновой фазы. Фактически, критерии включения в это исследование исключали всех пациентов, которым требовалось увеличение P4 или у которых было низкое значение P4 для начала. Несмотря на сохранение уровня P4 у наших пациентов, снижение P4 более чем на 10% было связано со значительно более низкой имплантацией и живорождением или текущими беременностями.Пациентам в группе B (у которых менее -10% ΔP4) было перенесено немного больше эмбрионов (2,02 против 1,81; p  < 0,05). Мы считаем, что это вряд ли было основным фактором, влияющим на LBOPR, поскольку эта 10%-ная разница в перенесенных эмбрионах связана со 150%-ным увеличением живорождения или клинической беременности. Как видно из таблицы, эта ассоциация снижения P4 и более низкого LBOPR сохранялась при анализе подгрупп всех пациентов с отрицательным %ΔP4, в анализе каждой подгруппы от 10 до 60%.Это подтверждает важность %ΔP4 после переноса в свежих циклах ЭКО. Кроме того, в спонтанных циклах были получены данные о том, что низкий уровень прогестерона на ранних сроках беременности может быть предиктором нежизнеспособной беременности [13]. Таким образом, наши данные показывают, что снижение уровня прогестерона, вероятно, означает неблагоприятный исход, а прогностическая ценность снижения уровня Р4 в сыворотке крови на частоту живорождения может помочь в консультировании и ведении пациентов, перенесших новые циклы ЭКО.

Результаты этого исследования также подчеркивают сложную, но точную роль P4 в ЭКО.В одном исследовании высокие уровни P4 в сыворотке при переносе эмбрионов (ET) были связаны со снижением сократительной способности матки, а также имели положительную связь с частотой имплантации [14]. На практике, если уровни P4 в сыворотке низкие на ET, обычно менее 20 нг/мл, то обычно увеличивают добавление P4. Однако это «спасательное» повышение дозы не всегда эффективно [8]. Таким образом, кажется, что уровень Р4 во время или сразу после переноса эмбриона имеет нечто важное для жизнеспособной беременности.Было проведено множество исследований, в которых изучалась роль изменения P4 примерно во время введения триггера ХГЧ. Уровень P4 в сыворотке кажется деликатным, так как некоторые исследования показывают негативное влияние высокого уровня P4 в сыворотке в день триггера, а некоторые исследования показали, что как высокий, так и низкий уровень P4 в сыворотке во время триггера может отрицательно повлиять на имплантацию и, возможно, на частоту живорождения. [2–7]. Из-за этой сложности некоторые исследователи считают, что ни высокий, ни низкий уровень P4 при триггере не должны влиять на принятие клинических решений, таких как отсрочка нового цикла до цикла FET на основе уровня P4 в сыворотке [7]. Кажется разумным вывод, что второй фактор, такой как %ΔP4 после переноса, может играть большую роль в определении влияния сывороточного P4 на LBR, а также может помочь пролить свет на основное значение P4 при триггере и сразу после него. Концепция окна имплантации заслуживает упоминания, и этот дополнительный показатель (%ΔP4) может использоваться для дальнейшего разъяснения окна имплантации пациента.

Интересно, что параллельные исследования также показали, что высокий уровень P4 в сыворотке крови при триггере имеет положительную или прямую корреляцию с количеством извлеченных ооцитов без очевидного влияния на качество [3, 6, 15–17].Изучение кумулятивных эффектов свежих циклов и циклов FET показало, что повышенный уровень P4 в сыворотке, о котором ранее неоднократно сообщалось как об отрицательном влиянии на LBR, на самом деле может зависеть от реакции яичников [15]. Фактически, другое исследование показало, что скорость оплодотворения увеличивается, когда P4 увеличивается на следующий день после триггера, и что это увеличение может иметь прогностическое значение для общего количества извлеченных ооцитов [17]. Принимая во внимание эти данные, разумно сделать вывод, что P4 в сыворотке может находиться в чувствительном равновесии с сигналами яичников, что также может влиять на функцию и уровни P4 после переноса.

Это исследование также имеет ограничения. Самые большие ограничения этого исследования включают (1) включение только свежих циклов, (2) сбор данных из одного центра и (3) ретроспективный дизайн исследования. Дополнительные ограничения включают исключение пациентов, использующих вагинальные суппозитории с прогестероном, поскольку количество абсорбции P4 было слишком сложно измерить. Важно отметить, что вагинальный прогестерон широко используется, особенно среди пациенток, которые не переносят инъекционный прогестерон.Тем не менее, исключение вагинальных суппозиториев с прогестероном было абсолютно необходимо, учитывая различные характеристики абсорбции и динамику сыворотки при этом методе приема. В нескольких исследованиях, как упоминалось выше, оценивались уровни P4 в сыворотке в день триггера и их влияние на исход цикла. В этом центре не принято измерять уровень P4 в сыворотке в день триггера, поэтому эта информация не была включена в данное исследование. Тем не менее, будущие исследования могут включать эту точку данных для дальнейшего выяснения тенденции влияния прогестерона в сыворотке.

Наконец, в этом исследовании изучалось только свежее ЭКО с переносом эмбрионов на 5/6 день. Будущие исследования донорских ооцитов и циклов с использованием других протоколов стимуляции оправданы для обобщения наших результатов. Кроме того, потенциальные исследования воздействия других факторов, таких как ожирение и толщина эндометрия, и их влияние на потребность в лютеиновом P4 и изменение P4 могут быть еще одним полезным дополнением, помогающим прояснить сложную природу окна имплантации.

Результаты этого исследования потенциально могут повлиять на клиническую практику.Для тех пациенток, у которых на 28-й день наблюдается снижение уровня прогестерона на 10% или более, это может позволить прогнозировать исход цикла после переноса и, возможно, использоваться в сочетании с тестом на беременность.

Ссылки

1. Лесси Б.А. Два пути действия прогестерона в эндометрии человека: значение для имплантации и контрацепции. Стероиды. 2003;68(10):809–815. doi: 10.1016/j.steroids.2003.09.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Сантос-Рибейро С., Полизос Н.П., Хентьенс П., Смитц Дж., Камю М., Турне Х. и др.Частота живорождения после ЭКО снижается как при низком, так и при высоком уровне прогестерона в день введения хорионического гонадотропина. Хум Репрод. 2014;29:1698–705. doi: 10.1093/humrep/deu151. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Venetis CA, Kolibianakis EM, Bosdou JK, Tarlatzis BC. Повышение прогестерона и вероятность беременности после ЭКО: систематический обзор и метаанализ более 60 000 циклов. Репрод Биомед Онлайн. 2012;97:1321–7. [PubMed] [Google Scholar]4. Хуан Р., Фанг С., Сюй С., Йи И., Лян Х.Преждевременное повышение уровня прогестерона отрицательно коррелирует с коэффициентом рождаемости в циклах ЭКО с агонистом ГнРГ: анализ 2566 циклов. Фертил Стерил. 2012; 98: 644–70. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Бернс В.Н., Витц К.А., Кляйн Н.А., Сильверберг К.М., Шенкен Р.С. Концентрация прогестерона в сыворотке на следующий день после введения хорионического гонадотропина человека и соотношение прогестерон/яйцеклетка предсказывают исход экстракорпорального оплодотворения/переноса эмбриона. J Assist Reprod Genet.1994; 11:17–23. doi: 10.1007/BF02213692. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Huang CC, Lien YR, Chen HF, Chen MJ, Shieh CJ, et al. Продолжительность преовуляторного повышения прогестерона в сыворотке до введения ХГЧ влияет на исход циклов ЭКО/ИКСИ. Хум Репрод. 2012;27:2036–45. doi: 10.1093/humrep/des141. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Проверьте JH, Amui J, Choe JK, Brasile D. Взаимосвязь уровня прогестерона в сыворотке на следующий день после инъекции хорионического гонадотропина человека с исходом после переноса эмбрионов при экстракорпоральном оплодотворении.Clin Exp Obstet Gynecol. 2009; 36: 214–5. [PubMed] [Google Scholar]8. Brady PC, Kaser DJ, Ginsburg ES, Ashby RK, Missmer SA, Correia KF и другие. Концентрация прогестерона в сыворотке в день переноса эмбрионов в циклах донорских ооцитов. J Assist Reprod Gen. 2014; 31: 569–75. doi: 10.1007/s10815-014-0199-y. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Кофинас Дж. Д., Блейкмор Дж., Маккалох Д. Х., Грифо Дж. Уровни прогестерона в сыворотке выше 20 нг/мл в день переноса эмбрионов связаны с более низкими показателями живорождения и более высокими показателями невынашивания беременности.J Assist Reprod Genet. 2015;32(9):1395–9. doi: 10.1007/s10815-015-0546-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]10. Полсен Р.Дж., Коллинз М.Г., Янков В.И. Фармакокинетика и фармакодинамика прогестерона с 3 дозировками и 2 схемами шипучей микронизированной вагинальной вставки прогестерона. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(11):4241–4249. doi: 10.1210/jc.2013-3937. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Strauss JF, Williams CJ. Жизненный цикл яичников. В: Штраус Дж. Ф., Барбьери Р. Л., ред.Репродуктивная эндокринология, 6 -е изд. Сондерс, 2009: 155–90.

12. Sallam HN, Sallam A, Ezzeldin F, Agamia AF, ABou-Ali A. Референтные значения средней концентрации прогестерона в лютеиновой плазме: данные циклов беременности, стимулированных гонадотропинами при менопаузе человека. Фертил Стерил. 1999;71:711–14. doi: 10.1016/S0015-0282(98)00531-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Verheagen J, Gallos ID, van Mello NM, Abdel-Aziz M, Takwoingi Y, Harb H, Deeks JJ, Mol BW, Coomarasamy A. Точность одиночного теста на прогестерон для прогнозирования раннего исхода беременности у женщин с болью или кровотечением: метаанализ когортных исследований.Brit Med J. 2012: e6077. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 14. Fanchin R, Righini C, Olivennes F, Taylor S, de Ziegler D, Frydman R. Сокращения матки во время переноса эмбрионов изменяют частоту наступления беременности после экстракорпорального оплодотворения. Хум Репрод. 1998; 13:1968–74. doi: 10.1093/humrep/13.7.1968. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Bu Z, Zhao F, Wang K, Guo Y, Su Y, Zhai J и др. Повышение уровня прогестерона в сыворотке неблагоприятно влияет на кумулятивную частоту живорождения у различных яичников, отвечающих на ответ во время экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов: большое ретроспективное исследование.PLOSone. 2014;9:e100011. doi: 10.1371/journal.pone.0100011. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Cai Q, Wan F, Appleby D, Hu L. Качество перенесенных эмбрионов и уровень прогестерона являются наиболее важными предикторами живорождения после переноса свежих эмбрионов: ретроспективное когортное исследование. J Assist Reprod Genet. 2014; 31:185–94. doi: 10.1007/s10815-013-0129-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]17. Чжу Х., Лю Л., Ян Л., Сюэ Ю., Тонг Х., Цзян Л. и др. Влияние уровня прогестерона до извлечения ооцитов на количество извлеченных ооцитов и качество эмбрионов в циклах лечения ЭКО: анализ 2978 циклов. J Assist Reprod Genet. 2014;31:1183–1187. doi: 10.1007/s10815-014-0291-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Влияние вмешательства на уровни прогестерона перед переносом эуплоидных эмбрионов на исходы беременности. — Полнотекстовый просмотр

Перенос эуплоидного эмбриона позволяет избежать одной из основных причин невынашивания беременности и неудачной имплантации (1), преодолевая мешающие факторы, такие как плоидность эмбриона или возраст матери. Перенос замороженных эуплоидных эмбрионов (FEET) обычно проводится в рамках стандартной заместительной гормональной терапии (ЗГТ) и может считаться лучшей моделью для оценки влияния препарата эндометрия на частоту клинической беременности, а также частоту выкидышей.

Недавно несколько авторов обратили внимание на сывороточный прогестерон (P) как на возможный фактор, влияющий на результаты переноса замороженных эмбрионов (FET). P играет важную роль в формировании эндометриальной железы, имплантации эмбриона и поддержании беременности. Лабарта и др. (2) описали в FET бластоцисты, выполненной под ЗГТ, что сывороточный P <9,2 нг/мл, измеренный в день переноса, связан со значительно более низкой частотой продолжающейся беременности (ОШ 0,297, 95% ДИ: 0,113-0,779).

Недавно исследователи проанализировали 244 FEET, выполненных на фоне ЗГТ, в ретроспективном исследовании (3).Преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидии (PGT-A) проводили, как описано ранее (4). Эмбрионы, достигшие стадии бластоцисты, были подвергнуты биопсии и сразу после этого заморожены методом витрификации (5). Эуплоидные эмбрионы переносили в последующем цикле при ЗГТ. Сыворотку P анализировали за день до FEET. Пациентки с сывороточным P <10,6 нг/мл имели значительно более высокую частоту выкидышей (26,6% против 9,5%, p = 0,007) и более низкую частоту живорождения (47,5% против 62,3%, p = 0,029), чем пациентки с сывороточным P>10.6 нг/мл. Исследователи также отметили, что у пациенток с сывороточным P>13,1 нг/мл была самая низкая частота выкидышей (9,1%) и самая высокая частота живорождения (65,6%). Наихудшие исходы наблюдались, когда сывороточный P был <8,06 нг/мл (частота рождаемости 41% и частота выкидышей 32,4%).

Поскольку количество выкидышей было выше среди циклов FEET с сывороточным P <10,6 нг/мл, исследователи предполагают, что изменение схемы приема прогестерона потенциально может снизить частоту выкидышей и увеличить частоту живорождения.Целью этого исследования является модификация стандартной добавки прогестерона в FEET при ЗГТ (вагинальный микронизированный прогестерон 200 мг каждые 8 ​​часов) (6) в соответствии с сывороточным P, измеренным не только за день до переноса, но также и по бета-субъединице хориона человека. День анализа гонадотропина (β-ХГЧ) и выяснить, снижает ли это вмешательство частоту выкидышей и увеличивает ли исход беременности.

Проблемы с имплантацией и гормональные репродуктивные дефекты

Что вызывает проблемы с имплантацией при ЭКО с собственными яйцеклетками или с донорскими яйцеклетками? Каковы признаки проблем с имплантацией эмбриона? И какие симптомы проблем с имплантацией могут быть у пациента ЭКО? Посмотрите вебинар и проверьте ответы на эти вопросы. Весь вебинар был посвящен теме «Проблемы имплантации и гормональные дефекты репродуктивной системы».

Имплантация и гормональные проблемы

Имплантация эмбриона представляет собой сложный процесс , который включает множество различных факторов. В циклах ЭКО, когда эмбрион не имплантируется, это может быть душераздирающим и запутанным, заставляя пациентов задаваться вопросом, почему и как? На этом вебинаре д-р Александра Искьердо, медицинский директор Международной клиники лечения бесплодия ProcreaTec в Мадриде, Испания, обсуждает, что на самом деле означает имплантация, и различные элементы, необходимые для того, чтобы эмбрион имплантировался и продолжал расти во время беременности и живорождения.

«Имплантация — это последний рубеж в области вспомогательной репродукции», — сказал пионер экстракорпорального оплодотворения доктор Роберт Эдвардс, и если говорить об ЭКО, то это действительно последнее препятствие после инъекций гормонов, оплодотворения и создания, надеюсь, здоровый эмбрион.

Имплантация должна произойти, чтобы создать беременность, но, к сожалению, даже после ЭКО имплантация не является данностью, даже с эмбрионом высшего сорта. Конечно, наличие эмбриона хорошего качества является ключевым фактором, и каждый день, когда эмбрион выживает, в лабораторных условиях эмбриологи могут собирать дополнительную информацию о его жизнеспособности, предоставляя расширенные знания о том, какие эмбрионы имеют более высокие шансы на имплантацию. .Преимплантационный генетический скрининг (ПГС) также позволяет лучше понять здоровье эмбриона.

Однако, помимо эмбриона хорошего качества, существует множество других факторов, которые могут повлиять на то, приживется ли эмбрион.
Имплантация происходит, когда внешняя оболочка эмбриона прикрепляется к клеткам слизистой оболочки матки, поэтому очень важно, чтобы организм женщины был хорошо подготовлен к переносу; ее гормоны должны отражать и синхронизироваться с тем, что происходит во время естественного цикла, создавая то, что доктор Искьердо описывает как; «окно имплантации».

Чтобы беременность наступила естественным путем, женский организм претерпевает различные гормональные изменения, чтобы подготовиться к получению оплодотворенной яйцеклетки (яйцеклетки). Овуляция (выход яйцеклетки) происходит, как правило, ежемесячно, и вырабатывается гормон эстрадиол; эстрадиол является основным эстрогеном, обнаруженным у женщин, и одна из его функций заключается в том, чтобы вызвать утолщение слизистой оболочки эндометрия, подготавливая ее к прикреплению эмбриона. Если яйцеклетка оплодотворяется во время естественного цикла и имплантируется, тело только что беременной вступает в так называемую лютеиновую фазу, при которой желтое тело естественным образом вырабатывает правильное количество прогестерона, необходимое для поддержки ранней беременности.Прогестерон стимулирует рост кровеносных сосудов, которые снабжают стенку матки, и стимулирует железы в эндометрии, которые затем питают эмбрион на ранних стадиях, помогая ему стать жизнеспособной, продолжающейся беременностью. Все это необходимо воспроизвести при искусственном зачатии; если есть гормональный дисбаланс или более тонкая слизистая оболочка матки, то эмбрион, вероятно, будет бороться с имплантацией.

Имплантация и уровень гормонов

Д-р Искьердо объясняет, что в ситуациях, когда уровень гормонов не соответствует требованиям врачей, а также в случаях СГЯ (синдром гиперстимуляции яичников) может быть предложен замороженный цикл, чтобы врачи могли обеспечить правильный гормональный баланс для переноса .Аналогичный протокол, как правило, происходит с женщинами, использующими донорские яйцеклетки и/или эмбрионы, которые также должны находиться под наблюдением и отслеживать гормоны до переноса.

Важно помнить, что каждый человек уникален, и поэтому обязанностью клиник является предоставление индивидуального обслуживания для каждого человека; Окно имплантации не обязательно одинаково для всех пациентов, и перенос должен быть тщательно рассчитан для каждой женщины. Поскольку процессы витрификации (замораживания) значительно улучшены, это означает, что медицинским бригадам теперь не нужно идти на риск, который может быть связан со свежим переносом; если гормональный профиль не соответствует норме, перенос может происходить во время альтернативного, естественного или медикаментозного, замороженного цикла.

Кровообращение и иммунология

Другим фактором, который, как считается, влияет на имплантацию, является кровоток и иммунология.  В настоящее время это довольно спорный вопрос, по которому проводится множество исследований. Доктор Искьердо сообщает, что проблема с тестированием в этой области заключается в том, что на данный момент трудно получить какие-либо четкие или полностью убедительные результаты.

Однако известно, что процесс имплантации требует хорошего притока крови к матке, чтобы эмбрион мог имплантироваться и продолжить свое развитие внутри эндометрия.Для женщин с рецидивирующей неудачей имплантации или выкидышем д-р Искьердо рекомендует тестирование на тромбофилию (нарушения кровотока), заявляя, что проводятся, хотя и ограниченные, исследования кровотока, и данные показывают, что, когда анеуплоидия эмбриона (эмбриональная аномалия) исключено, тромбофилия может быть виновата в неудаче имплантации.

Существуют также некоторые разногласия по поводу тестирования клеток NK (естественных киллеров), но, опять же, д-р Искьердо советует проводить тестирование у женщин с рецидивирующей неудачей имплантации и невынашиванием беременности.

Считается, что NK-клетки убивают внешнюю оболочку эмбриона, что делает имплантацию невозможной. Если пациент дает положительный результат на NK-клетки, то возможны варианты лечения, которые можно предложить, чтобы увидеть, можно ли улучшить шансы на имплантацию и продолжающуюся беременность.

Хотя качество эмбриона является основным фактором, ответственным за имплантацию, важно помнить, что это не единственный определяющий фактор. Здоровье матки и гормональное здоровье также имеют большое значение, и, хотя некоторые тесты в настоящее время могут быть неокончательными, проводятся дополнительные исследования и данные сопоставляются, чтобы ученые-медики могли улучшить свои знания и лучше понять, как помочь имплантировать здоровые эмбрионы. .Каждый пациент уникален, и индивидуальное лечение действительно играет огромную роль на последнем рубеже ЭКО.

Специалист по бесплодию и сохранению фертильности

Неудачный цикл ЭКО со снижением уровня эстрогена и прогестерона и типом реакции на поликистоз яичников: корректировка протокола может принести пользу

Вопрос:

Здравствуй, у меня есть вопрос по поводу выявления кровотечения через 5 дней после переноса с полным кровотечением через 6 дней после переноса. Вот наша история: — Мне 32, мужу 41.У него есть дочь от предыдущих отношений. В январе у меня был диагностирован сниженный овариальный резерв, а также эндометриоз III стадии в июне с помощью лапароскопии. Они смогли удалить почти весь эндометриоз, за ​​исключением части толстой кишки, потому что у меня была часть кишки в толстой кишке, и они не хотели ее разрывать. У меня тоже нашли полип в матке, удалили. Кроме того, у меня есть дефект лютеиновой фазы, так как я всегда обнаруживал около 9 ДПО, и у меня была 11-дневная лютеиновая фаза с 24-26-дневными циклами.

— январь/февраль 2011 г. — первый цикл лечения. Летрозол под контролем и половым актом и прометрий 50 мг 1 раз в день. Лютеиновая фаза увеличилась до 14 дней при 29-дневном цикле. Отрицательный.

— февраль/март — овуляторный цикл — начался на 3-й день и так и не опустился до исходного уровня. Овуляция на 8-й день (чего никогда не было), так что нельзя было принимать лекарства. Снова прометрий, но только на 11 день лютеиновой фазы, явно отрицательный.

— март/апрель. Цикл пыльников на летрозоле и прометриуме — такой же, как и первый цикл, но отрицательный.

-Апрель/май — Перешли на инъекции. Фоллистиму 150мг потом снизили до 75 из-за хорошей реакции и высокого эстрогена. Ганирелекс за 3-4 дня до ВМИ. Триггер ХГЧ с 6 развитыми фолликулами и 1 зрелым. ВМИ с криноном (прометрий вызывал депрессию). Лютеиновая фаза 14 дней, цикл 28 дней — отрицательный. Лапроскопия в июне.

— ЭКО июнь/июль — Длинный протокол — BCP, 10 мг люпрона в течение 10 дней, фоллистим 150 мг в день 3-6, увеличение до 175 дней 7-9 (эстроген на 840 после этого). Уменьшить до 150 мг в день 10-11 (эстроген подскочил до 3400) Уменьшить дозу Фоллистима до 75 мг в день 11-12 (эстроген 6000).Все вместе с 5 мг люпрона. Прививка ХГЧ на 13-й день (только половинная доза b / c эстрогена настолько высока. Извлечение на 15-й день. Starteg Crinone в тот же день. 15 яйцеклеток извлечены с 14 оплодотворением без посторонней помощи (мужские сперва отличного качества). Перенос на 5-й день, 1 бластоциста очень хорошего качества. Все остальные эмбрионы были доставлены на 6-й день для заморозки, но все, кроме 1, плохого качества, поэтому не могли заморозиться. 1 полностью вылупился, поэтому не мог заморозиться, и они не хотели разрушать другой эмбрион, перенося его. У меня было последующее наблюдение. на 5-й день после перевода, чтобы просто проверить меня на СГЯ, и они измерили мои уровни, и мой прогестерон был 3, а эстроген 60 (исходно они никогда не видели его ниже 72).

Я знала, что что-то не так, потому что в тот день у меня начались кровянистые выделения, а ночью начались полноценные месячные. Это очень сильное кровотечение, которого у меня обычно не бывает, но и близко не такая сильная боль, как в прошлом, скорее всего, из-за эндохирургии. У меня небольшой перерыв, но похоже, что они думают, что у меня настоящая лютеиновая фаза, поскольку они никогда не видят такой реакции на ЭКО. Я хочу быть максимально образованным, когда встречаюсь с врачом.

Что бы вы предложили для протокола лютеиновой фазы для решения этой проблемы? Я нервничаю из-за выстрелов.Медсестра сказала, что, возможно, пластырь с эстрогеном, прометрий и кринон или что-то в этом роде с двумя препаратами прогетерона. Я также попросил, чтобы мои уровни контролировались во время следующей лютеиновой фазы. Я беру цикл или два, прежде чем перейти к следующему циклу. Мне повезло, что у меня есть гибкость, потому что моя страховка покрывает это. Я ценю ваши отзывы об этом.

Спасибо! К. из Нью-Йорка

Ответ:

Привет К. из США (Нью-Йорк),

У тебя был, мягко говоря, неловкий цикл ЭКО, было мое первое впечатление.В вашем цикле было несколько интересных моментов. Во-первых, ваша реакция была очень характерна для реакции типа поликистозной яичники, очень чувствительные яичники. Я не знаю, ожидал ли этого ваш врач или нет, но достижение уровня эстрогена 6000 подвергает вас очень высокому риску СГЯ.  Несмотря на это, ваш врач продолжил курс и назначил ХГЧ, что еще больше увеличивает риск. Я думаю, вам повезло, что у вас не развился полноценный СГЯ.

Во-вторых, мне показалось необычным движение ваших лекарств.

В-третьих, реакция типа PCO объясняет снижение качества эмбрионов. Когда яичники гиперстимулированы, это часто приводит к дефициту развития или качества эмбриона. Это объясняет, почему нужно было заморозить так мало эмбрионов. Если их нужно было культивировать до 6-го дня, это означает, что эмбрионы не достигли стадии бластоцисты к 5-му дню, что не обязательно является хорошим признаком. Что касается того, который это сделал, я был удивлен, что он не был просто заморожен на 5-й день, поэтому не было бы проблем с вылуплением. Почему они ждали лишний день?

Наконец, резкое падение уровней эстрогена и прогестерона было весьма любопытным. Я никогда не видел такого резкого падения у пациента, получающего добавки. Конечно, проблема с уровнями гормонов в сыворотке (крови) заключается в том, что они не совсем точно отражают уровни в эндометрии, но будут некоторые уровни и минимальные уровни в крови, которые, как мы знаем, обычно означают адекватные уровни в эндометрии. эндометрий. Ни один из ваших уровней не соответствовал этим минимальным уровням, но гормон в крови должен был быть из-за лекарств, которые вы принимали.Вы принимали лекарства, не так ли? Я был бы очень удивлен, если бы они не дополнили вас. По сути, кровотечение, которое у вас было, было началом менструации, потому что уровень гормонов резко упал. Так это работает в естественном цикле.

Безусловно, в следующем цикле я бы порекомендовал вам делать инъекции прогестерона (50 мг) в день, начиная с извлечения, а затем добавлять вагинальный прогестерон (Кринон или Эндометрин) после переноса эмбриона (потому что это грязно и мешает переносу), Я бы также добавил добавки эстрогена в виде пластырей, начиная с переноса, но в вашем случае ваши уровни должны были быть высокими из-за гиперстимуляции. Я все еще думаю о возможных причинах падения. . . ты не остановил люпрона?

Протоколы в разных центрах сильно различаются, и нет одного протокола, который обязательно лучше другого. Это всего лишь предложения. Ваш врач может захотеть сделать что-то совершенно другое. Кроме того, поскольку у вас была реакция типа поликистозного яичника, я бы порекомендовал вам не использовать длинный протокол и вместо этого использовать протокол антагониста с люпроном 0,5 мг в качестве триггера вместо ХГЧ.  Это уменьшит ваши шансы на развитие СГЯ.

Удачи,

Доктор Эдвард Дж. Рамирес, доктор медицинских наук, FACOG
Исполнительный медицинский директор
Центр фертильности и гинекологии
Программа ЭКО в заливе Монтерей
www.montereybayivf.com
Монтерей, Калифорния, США

Этап 5 – перенос эмбрионов

  • Будьте бодрствующими, принимайте душ и ждите нашего звонка в 7:30 утра, чтобы сообщить, во сколько прибыть в клинику.

  • За час до пересадки выпейте 32 унции.воды и не опорожнять мочевой пузырь. Ваш мочевой пузырь должен быть полным для переноса. Для этой процедуры нет ограничений в еде или питье.

  • Вам необходимо быть здесь за 30 минут до назначенного времени трансфера.

В клинике вы переоденетесь в халат и халат. Не будет анестезии, поэтому вам не понадобится капельница. Доктор Робинс кратко поговорит с вами перед переносом и даст вам фотографию вашего эмбриона (эмбрионов), которую вы хотите оставить.Затем вас сопроводят в операционную, где медсестра проверит ваш мочевой пузырь, чтобы убедиться, что он достаточно наполнен. Ваш муж/партнер может подождать в комнате ожидания и присоединиться к вам в зоне восстановления после перевода. Перенос эмбрионов занимает около 15 минут. Вы будете в полном сознании и сможете наблюдать за процедурой на ультразвуковом мониторе. Потом ты пойдешь домой. Никаких неприятных ощущений после этой процедуры быть не должно, поэтому обезболивающие препараты не нужны. Вам нужно будет продолжать делать инъекции прогестерона ежедневно до тех пор, пока ваша медсестра не даст указание прекратить их введение. Воздержитесь от половых контактов до первого теста на беременность. Легкие упражнения безопасны, если вы держите частоту сердечных сокращений на уровне 140 ударов в минуту или ниже.

Первым набором анализов после вашего перевода будет проверка уровня эстрадиола и прогестерона. Мы хотим убедиться, что ваш прогестерон усваивается должным образом и что вы принимаете правильное количество. Этот анализ крови не является индикатором беременности. Через девять дней после перевода вам сделают первый тест на беременность. Тест мочи на беременность может не дать точных результатов из-за некоторых лекарств, которые вы принимали.Анализ крови, количественный анализ bHCG и прогестерона покажет нам ваш реальный уровень гормонов, а не просто даст положительный или отрицательный результат. Если первый тест на беременность положительный, через два дня в той же лаборатории проводится еще один тест. Если ваш тест на беременность отрицательный, вы можете прекратить инъекции прогестерона. Мы рекомендуем вам записаться на последующую встречу с доктором Робинсом через 3-4 недели. Всегда звоните медсестре-координатору, когда у вас снова начинается менструация.

ЗАМОРОЗКА-ВСЕ

Если ваши эмбрионы не находятся на стадии расширенной бластоцисты к 5-му дню, они не готовы к переносу в матку.Если ваши эмбрионы достигнут соответствующей стадии к следующему утру (день 6), они будут витрифицированы и перенесены во время другой серии.

КПЦР (КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ)

Если вы решили провести генетическое тестирование ваших эмбрионов, количественную ПЦР, вам не будет предоставлен перенос в той же серии, что и ваш забор. Ваши эмбрионы будут витрифицированы после взятия биопсии и останутся в нашем учреждении до завершения переноса.Затем биопсии отправляются в течение ночи через FedEx в RMA в Нью-Джерси, где проводится генетическое тестирование. Результат обычно занимает 2-3 недели.

Мы свяжемся с вами, как только получим результаты. Пока мы ждем ваших результатов, мы будем готовить вас к переносу подогретых эмбрионов. Это занимает примерно шесть недель.

Беременность

Второй тест на беременность так же важен, как и первый. Ваш уровень bHCG должен удвоиться за 48 часов.Если они удвоятся, ваше следующее последующее наблюдение состоится через 7 дней и будет включать УЗИ с другим анализом крови. Мы следим за вашей беременностью еще 3 недели или примерно до 8-9 недель беременности. Вы будете продолжать лечение прогестероном, пока вас не выпишут к акушеру. Этот мониторинг может проводиться в другой клинике, если вы не живете в Спокане. Мы предоставим вам заказы на мониторинг в день вашего перевода.

Пятнистость и легкие кровотечения очень распространены в первые недели беременности, особенно у пациенток с ЭКО.Это может варьироваться от темно-коричневых выделений до ярко-красных кровотечений. Мы советуем вам воздержаться от полового акта, пока кровотечение не остановится. Если у вас сильные спазмы, сопровождающиеся ярко-красным кровотечением, позвоните медсестре-координатору.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.