Последствия гипогликемической комы: Гипогликемическая кома › Болезни › ДокторПитер.ру

Содержание

Гипогликемическая кома › Болезни › ДокторПитер.ру

Для нормальной работы организму необходимо «топливо» — глюкоза. Гипогликемическая кома – критическое состояние, которое развивается при недостатке глюкозы, то есть, когда ее уровень в крови становится ниже 2,77 ммоль/литр.

Признаки

Выделяют несколько стадий недостатка глюкозы:

Для первой стадии характерны изменение настроения, чрезмерная возбужденность или, наоборот, подавленность, беспокойство. Возможны мышечная слабость, головная боль. Развивается тахикардия, обостряется чувство голода, кожа становится влажной.

Для второй стадии характерны повышенная потливость, покраснение лица, двоение в глазах. Человек на этом этапе начинает вести себя неадекватно, у него появляются двигательные расстройства.

Третья стадия напоминает эпилептический припадок. Для этой стадии характерны судороги, повышенный тонус мышц, расширенные зрачки. 

Четвертая стадия – это, собственно, кома. Для этой стадии характерны потеря сознания, расширенные зрачки, учащенный пульс, влажная кожа. Температура тела нормальная или чуть повышена.

На завершающей стадии происходит нарастание коматозного состояния. Тонус мышц снижается, обильное потоотделение прекращается, артериальное давление падает, сердечный ритм нарушается.

Описание

Гипогликемическая кома развивается у страдающих сахарным диабетом при передозировке инсулина, стрессе, приеме алкоголя, голодании, недостаточном потреблении углеводов, повышенной физической активности. Может это состояние развиться и при длительном приеме некоторых лекарств.

Развивается гипогликемическая кома из-за недостатка глюкозы в клетках головного мозга. Известно, что основное «топливо» для клеток ЦНС – это глюкоза. Нервная система потребляет глюкозы в 30 раз больше, чем мышцы. А ее недостаток приводит к гипоксии и нарушению метаболизма углеводов и белков в клетках центральной нервной системы. Причем разные отделы ее поражаются не одновременно, а постепенно. Поэтому и симптомы разных стадий недостаточности глюкозы отличаются.

От недостатка глюкозы в первую очередь страдает кора головного мозга. Потом нарушается работа подкорковых структур и мозжечка. Последним сдается продолговатый мозг.

В результате гипогликемической комы нарушается работа всего организма. Ее последствия могут проявиться почти сразу, а могут и через несколько месяцев. Сразу могут развиться афазия (нарушение речи), отек мозга, инфаркт миокарда. Отдаленные последствия – эпилепсия, паркинсонизм и энцефалопатии.

Первая помощь

Гипогликемическая кома развивается стремительно и требует такой же стремительной помощи.

На начальных стадиях может помочь прием легкоусвояемых углеводов – сладкого крепкого чая, варенья, сахара, куска хлеба или конфеты. Однако на стадии психических нарушений или на стадии комы помощь окружающих заключается в вызове «Скорой помощи». На этой стадии пациенту может помочь только внутривенное вливание 40 % раствора глюкозы. Но это сделать может только врач. А до приезда врачей нужно уложить человека на бок и положить ему за щеку 1-2 куска твердого сахара. Не нужно насильно заливать в него чай, он все равно не может глотать, но жидкость может попасть в дыхательные пути и затруднить дыхание.

Если врачебная помощь запаздывает, некоторые специалисты рекомендуют причинить человеку боль, например, ущипнуть или ударить. Ответом на болевое раздражение будет выброс катехоламинов, которые в свою очередь расщепляют эндогенный гликоген, с образованием глюкозы. Эта глюкоза купирует гипогликемию.

Диагностика

У человека, находящегося в гипогликемической коме, выясняют уровень глюкозы в крови. Также делают электрокардиограмму. Если человек доставлен в стационар без документов, при подозрении на гипогликемическую кому ему вводят внутривенно 40-60 мл 40 % раствора глюкозы. Если с момента развития этого состояния прошло не более часа, то после такой инъекции у пациента наступает значительное улучшение состояния, иногда вплоть до прояснения сознания.

Лечение

Если состояние человека ухудшилось, но сознания он не потерял, достаточно съесть примерно 100 г хлеба, выпить стакан крепкого сладкого чая или съесть любой другой продукт, содержащий легкоусвояемые углеводы. Иногда для достижения нормального состояния нужно принимать сахар длительное время с промежутками 10-15 минут до полного устранения симптомов гипогликемии.

Если же человек потерял сознание, необходимо ввести ему глюкозу внутривенно. Если на фоне комы не развилось никаких осложнений, пациент быстро, «на кончике иглы» приходит в себя.

После выхода из комы пациенту необходимо еще какое-то время есть сахар и хлеб, так как состояние может снова ухудшиться.

Профилактика

Страдающие сахарным диабетом должны вовремя принимать назначенные им препараты, строго соблюдать диету и дозировать физические нагрузки. Также нужно избегать стрессов, хоть это возможно не всегда.

Выходя из дома, они должны иметь при себе кусок хлеба, сахара или конфеты, а также информацию о своем заболевании. Это поможет быстро справиться с наступающей гипогликемией. А если гипогликемия развилась молниеносно, документы, подтверждающие заболевание, существенно сократят время, которое врачи потратили бы на диагностику и выбор необходимой медицинской помощи.

© Доктор Питер

Острые осложнения при сахарном диабете

При сахарном диабете, причем любом типе диабета, наиболее часто встречаются такие острые осложнения как гипогликемия (гипогликемическая кома) и кетоацидотическая кома или состояние.

Гипогликемия (гипогликемическая кома) 

Гипогликемия (снижение глюкозы в крови менее 3 ммоль/л) развивается быстро, иногда практически внезапно. Характеризуется следующими симптомами:

  • Повышенное потоотделение
  • Выраженная слабость, причем возникает резко
  • Дрожь в теле
  • Учащенное сердцебиение
  • Голод

Стоит отметить, что не все эти симптомы могут быть сразу вместе. Также могут быть какие-либо “свои” ощущения, которые на протяжении болезни пациент отмечает сам для себя. Например, покалывание и онемение в области носа, языка или верхней губы. Иногда, гипогликемия может не сразу проявляться какими либо симптомами, особенно у пациентов с длительным текущим диабетом, и это опасно. Если гипогликемию не купировать, то может развиться гипогликемическая кома, когда пациент не может самостоятельно предпринять нужные действия по лечению гипогликемии.   Итак, гипогликемию нужно снять как можно быстрее и сделать это нужно правильно. Чтоб быстро повысить сахар крови нужно принять быстроусвояемые углеводы: сахар 4-5 кусочков, мед, варенье, сладкие напитки фруктовые или лимонад в количестве 200мл.

Важное правило: больной диабетом, получающий лечение сахароснижающими препаратами должен всегда носить легко усваиваемые углеводы с собой. Надо отметить, что в таких ситуациях наиболее удобнее именно кусочковый сахар или сок, лимонад. Мед – неудобно дозировать, с собой трудно носить, конфеты трудно жевать (карамель), либо в них могут содержатся вещества, замедляющие усвоение углеводов (шоколадные, соевые конфеты).

При тяжелой гипогликемии (оцепенение с невозможностью самостоятельных адекватных действий или полная потеря сознания – гипогликемическая кома) сам себе больной помочь не может. Если сознание еще сохранено, нужно напоить или накормить сладким (см.выше). В случае комы – вызвать скорую помощь.

Повторяющиеся гипогликемии требуют обязательного обращения к врачу.

Кетоацидотическая кома или состояние

Данное состояние, наоборот, возникает при повышенном сахаре. Это острое осложнение заболевания, обусловленное абсолютным или резко выраженным относительным дефицитом инсулина вследствие неадекватной инсулиновой терапии или повышения в нем потребности. Факторы, провоцирующие развитие кетоацидотическую кому:

  • Недостаточная доза или пропуск инъекции инсулина (или приема таблетированных сахароснижающих средств)
  • Отмена сахароснижающей терапии самовольно
  • Нарушение техники введения инсулина
  • Присоединение других заболеваний (инфекции, травмы, операции, беременность, инфаркт миокарда, инсульт, стресс и др.)
  • Злоупотребление алкоголем
  • Прием некоторых лекарственных препаратов – глюкокортикостероиды и т.п.

Кетоацидотическое состояние и в дальнейшем кома развивается постепенно, от нескольких часов до нескольких дней. Беспокоит выраженные сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание, свидетельствующие о нарастании декомпенсации диабета. Может регистрироваться потеря массы тела, также обусловленная некомпенсированным течением заболевания на протяжении определенного времени. По мере прогрессирования кетоацидоза появляются такие симптомы, как тошнота и рвота, которые у пациента с СД диктуют необходимость обязательного исследования содержания ацетона в моче. Больные могут жаловаться на сильную боль в животе. Типичным клиническим симптомом развивающейся комы является частое глубокое дыхание (дыхание Куссмауля), нередко с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе. В анализах повышение сахара, как правило более 15-17 ммоль/л.

В лечении данного состояния выделяют четыре главные позиции:

  • инсулинотерапия;
  • восстановление потерянной жидкости;
  • коррекцию минерального и электролитного обмена;
  • лечение провоцирующих кому заболеваний и осложнений кетоацидоза.

В любом случае, пациенту важно знать, что нельзя допускать длительную декомпенсацию диабета и во время обращаться к лечащему врачу.

Гипергликемическая и гипогликемическая кома

Приём вызовов скорой помощи осуществляется ежедневно круглосуточно бесплатно

Телефоны: 8 (812) 364-55-56, 8 (812) 750-01-68

Кома на русский язык переводится, как глубокий, не естественный сон. Это состояние глубокого угнетения функций ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражитель и расстройством регуляции жизненно важных органов организма.

Различают свыше 3-х десятков коматозных состояний в том числе – печеночная (при распространенном поражении ткани печени), травматическая (при ушибе мозга), уремическая (вследствие нарушения функции почек), токсическая (отравление организма различными отравляющими веществами, токсинами), угарная (в результате отравления угарным газом – СО).

Мы с вами несколько подробнее остановимся на гипергликемической и гипогликемической коме. Знать об этих состояниях и уметь оказать доврачебную помощь важно по той причине, что в настоящее время довольно распространено такое заболевание как сахарный диабет. Среди страдающих данным заболеванием немало детей.

Гипергликемическая кома возникает вследствие резкого повышения уровня сахара (глюкозы) в крови. Это связано с отсутствием в организме инсулина, который, как известно, регулирует уровень сахара крови и вырабатывается поджелудочной железой.

Гипергликемическая кома может возникнуть у больных сахарным диабетом в случае грубого нарушения ими диеты или невозможности своевременности ввести инсулин. Постепенно, в течение нескольких часов, у больного возникает и усиливается слабость. Появляются сонливость, головная боль, отвращение к пище, жажда, выделяется большое количество мочи с запахом ацетона. Изо рта также ощущается запах ацетона. Если срочно не оказать помощь, то больной теряет сознание и может погибнуть.

Первая доврачебная помощь.

Срочно вызвать скорую помощь. Если больной еще в сознании и показатели на бытовом глюкометре выше «15», необходимо ввести Инсулин (если ранее препарат был назначен врачом и Вы пропустили его введение). Категорически запрещается прием пищи содержащей углеводы.

Гипогликемическая кома связана с резким падением уровня сахара крови. А это возникает чаще всего при избыточном введение в организм (передозировка) инсулина, вследствие опухоли поджелудочной железы (инсулинома), когда инсулина вырабатывается много, а также при значительном недостатке в пище углеводов.

Гипогликемическая кома развивается почти внезапно. У больного появляется слабость, резко выраженный голод, обильное потоотделение, дрожание конечностей. Затем возникает состояние, напоминающее алкогольное опьянение, после чего – судороги, потеря сознания.

Срочно вызвать скорую помощь. Если больной в сознании дать ему выпить стакан сладкого горячего чая с кусочком белого хлеба или дать 1-2 кусочка сахара, конфету или печенья.

Шесть опасных последствий диабета, о которых мало кто знает — Российская газета

422 млн человек во всем мире, согласно статистике ВОЗ, страдают сегодня от диабета, причем большинство — от предотвратимого диабета второго типа. В нашей стране в связи с продолжающейся эпидемией ожирения число больных диабетом также растет и, по оценкам специалистов, может достигать восьми миллионов.

Общеизвестны тяжелые осложнения диабета, связанные с поражением сосудов — это сердечно-сосудистые заболевания, поражения почек, ринопатия (вплоть до слепоты). В интервью «АиФ» эндокринолог Елена  Сюракшина рассказала о менее известных, но не менее грозных последствиях этого заболевания.

«Все проблемы появляются из-за нестабильного уровня сахара в кровяной плазме, — поясняет доктор. — Повышенное содержание глюкозы способствует изменению свойств крови, нарушает функции мозга, сердечно-сосудистой системы, поражает почки и нервные клетки. Катализатором осложнений чаще всего является стресс, а также инфекции, вирусы, способные угнетать иммунитет. На их фоне может проявиться как одно, так и несколько осложнений сразу».

Какие именно патологии угрожают больным с некомпенсированным диабетом?

Кетоацидоз

Декомпенсация сахарного диабета часто приводит к кетоацидозу. Это острый срыв механизмов регуляции обмена веществ, характеризующийся повышением уровня глюкозы и кетоновых тел. Симптомы: жажда, усиленное мочеиспускание, сухость кожи, запах ацетона изо рта, боли в животе, головные боли, заторможенность, раздражительность, сонливость, вялость. «Основой лечения является инсулинотерапия, регидратационные мероприятия и коррекция патологических изменений в электролитном обмене. В таком состоянии обязательно надо обращаться к врачу и как можно скорее, так как без должного лечения кетоацидоз может привести к летальному исходу», — предупреждает доктор.

Гипогликемия

Это состояние, вызванное очень низким уровнем сахара в крови, часто связано с лечением собственно диабета. Основные симптомы: недомогание, усталость, бледная кожа, повышенная потливость. Лечение должно быть максимально быстрым, чтобы вернуть уровень сахара в крови в нормальный диапазон, и подразумевает применение продуктов и напитков с высоким содержанием сахара. И тут важно не допускать развития подобного состояния. Поэтому обязательно нужно обратиться к врачу для коррекции ситуации и подбора профилактики. Ведь резкое падение сахара может привести к гипогликемической коме и даже летальному исходу.

Кома

При диабете у человека может случиться на фоне скачков уровня глюкозы в крови несколько вариантов комы.

Гиперосмолярная некетоновая кома — острое осложнение сахарного диабета, характеризующееся нарушением обмена глюкозы и повышением ее уровня в крови, резким увеличением осмолярности плазмы (негативные изменения состава крови), в том числе, обезвоженности внутри клеток, отсутствием кетоацидоза. Основные симптомы — усиление мочеиспускания, обезвоживание организма, мышечный гипертонус, судороги, нарастающая сонливость, бессвязная речь. Лечение предусматривает регидратацию, восстановление нормального уровня инсулина, устранение и профилактику осложнений. Никакого самолечения в такой ситуации быть не должно.

Лактацидемическая кома — характеризуется незначительным уровнем гликемии, снижением щелочного резерва крови, pH и повышением уровня молочной кислоты. Причиной развития могут быть хроническая гипоксия, тяжёлая обезвоженность организма при гиперосмолярной коме. Симптомы: нарастающая слабость, боли в мышцах и сердце. Если такие признаки появились, следует немедленно обращаться за специализированной помощью. В такой ситуации положена госпитализация, так как возможно возникновение паралича дыхательного центра с угрозой летального исхода.

Проблемы со зрением

Высокая концентрация уровня сахара в крови повышает вероятность возникновения глазных заболеваний. Это происходит из-за повреждения мелких сосудов и называется микроангиопатией. Диабетическая ретинопатия относится к осложнениям сосудистого характера при сахарном диабете. Такая патология приводит к необратимой слепоте. Понятно, что в такой ситуации лучше предотвратить, чем пытаться остановить заболевание. Поэтому с целью профилактики следует постоянно и ответственно контролировать уровень сахара в крови, также следить за уровнем холестерина, чтобы еще больше не разрушались сосуды, и стоит поддерживать в норме артериальное давление.

Диабетическая стопа

Синдром диабетической стопы — поражение кожи, крупных и мелких сосудов, нервов, костей и мышц стопы. Причиной возникновения является токсическое действие повышенного уровня сахара в крови на крупные и мелкие сосуды, нервную, костно-мышечную ткань. Прежде всего проявляется болями в нижних конечностях, онемением, жжением, охлаждением стоп, парастезиями (мурашки, покалывания). На запущенной стадии появляются плохо заживающие язвы, инфекционные поражения, гангрена. Больным диабетом нужно быть особо осторожными при наличии таких проблем, как вросший ноготь, потемнение ногтя, грибковые поражения ногтевых пластин, мозоли и натоптыши, порезы, заусенцы, трещины на пятках. Для лечения следует обращаться к специалистам, например, врачам-подологам, которые проведут необходимые манипуляции с учетом основного диагноза. В основе профилактики диабетической стопы лежит лечение сахарного диабета как основного заболевания.

Кожные заболевания

Люди с сахарным диабетом чаще всего сталкиваются с многочисленными и разнообразными поражениями кожи, большую часть из которых составляют бактериальные и грибковые инфекции. Заражение происходит при некомпенсированном сахарном диабете. В результате на коже начинают чаще появляться раны, трещины, незаживающие язвы. Тем, у кого есть диагноз «диабет», требуется особое соблюдение личной гигиены: регулярный душ, использование средств защиты кожи.

Неотложная помощь при гипогликемической коме

Гипогликемия – это опасный спутник людей, которые страдают сахарным диабетом. При несвоевременном или неправильном оказании помощи такое состояние может привести к коме. Родственники больного должны знать правила оказания первой помощи, причины состояния и что запрещено делать при коме.

Что такое гипогликемическая кома?

Резкое понижение уровня глюкозы в крови до 2 ммоль/л, для людей, имеющих заболевание сахарный диабет, может вызвать необратимые последствия. Опасность комы заключается в том, что, в первую очередь, страдает мозг пациента. Такое состояние приводит к инсульту, отеку мозга, инфаркту и другим негативным патологиям.

Какие симптомы характерны для гипогликемической комы?

Особенность гипогликемического состояния – кратковременный период образования симптомов (несколько часов) и последующее тяжелое течение.

Изначально проявляется прекома, длительностью не более 30 минут до патологического состояния, которая имеет следующие симптомы:

  • У больного появляться острое желание плотно перекусить, при этом жажда отсутствует;
  • Ощущается тревога;
  • Начинает подниматься артериальное давление;
  • Активное потоотделение;
  • Пациент начинает теряться в пространстве;
  • Головные боли, сопровождающиеся точками в глазах, туманом в голове, головокружениями;
  • Появляется тошнота и последующие рвотные позывы;
  • Человека тянет в сон, могут быть также обмороки;
  • Резкая смена поведения: агрессия, злость, депрессия.

Если вовремя не заметить данное состояние, то начинают проявлять непосредственные симптомы следующей стадии – комы:

  • Судороги;
  • Проявляется чрезмерный пот;
  • Человек активно бледнеет;
  • Начинают дрожать руки и проявляться гипертония мышц;
  • Сердечная мышца нарушает свою работу: снижается пульс и меняется ритм;
  • Появляться отдышка и другие проблемы с дыхательной системой;
  • Падает до критических отметок артериальное давление.

При потере сознания клиенту диагностируют гипогликемическую кому. Существуют еще один вид комы – кетоацидотическая, развивающаяся в течение двух и более суток. По симптомам она похожа на гипогликемическую кому, но при последней нет характерного ацетонового запаха изо рта.

Каковы причины гипогликемической комы?

Главный вопрос, который возникает у близких, по какой причине начинает проявляться патологическое состояние. Врачи выделяют следующие предвестники комы:

  • Не была предпринята помощь при прекоме;
  • Введена большая доза инсулина;
  • Диета, назначенная врачом, была нарушена, или человек долгое время голодал;
  • Злоупотребление вредными привычками;
  • Стрессовое состояние;
  • Проявление в организме острого течения инфекционных заболеваний;
  • Определенные виды опухоли;
  • Переутомление или чрезмерная физическая активность.

Что делать при гипогликемической коме?

Если были замечены симптомы прекомы, необходимо выполнить следующую доврачебную помощь:

  • Дать больному сладкую конфету;
  • Покормить едой, которая содержит большое количество углеводов;
  • Приемлемо напоить пациента сладким чаем или фруктовым напитком.

При потере сознания требуется более активные действия, чтобы не допустить ухудшения состояния человека. Необходимо соблюдать четкий порядок действий, который включает следующие принципы неотложной помощи при гипогликемической коме:

  1. Бессознательного человека нужно уложить на бок.
  2. При наличии в ротовой полости кусочков еды или других предметов удалить их.
  3. Если есть глюкагон, ввести его не более 1 мл. Используют внутривенный или подкожный метод ввода.
  4. Вызвать скорую помощь.

Необходимо понимать, если у человека сахарный диабет, то ему необходимо иметь с собой документы и все необходимое для быстрой диагностики и купирования гипогликемии:

Категорически запрещается при бессознательном состоянии поить человека сладкой жидкостью, так как он может захлебнуться.

Если родственники или знакомые не могут справиться с состоянием и не имеют необходимые лекарственные средства поблизости, то необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. При быстром реагировании пациент избежит необратимых изменений в организме, в частности, мозге.

Чем опасна гипогликемическая кома?

Большую опасность представляет гипогликемия во сне. Больной не заметит понижения глюкозы и других симптомов состояния, не примет вовремя необходимые меры, и наступит кома. Для предотвращения гипогликемии врачи советуют пациентам ежедневно в утренние часы измерять уровень глюкозы в крови.

Гипогликемическая кома – опасное патологическое состояние диабетика любой стадии. Неотложная доврачебная помощь должна быть оказана быстро и правильно. При неуверенности в правильности своих действий или значительном ухудшении состояния следует вызвать скорую помощь.

Гипогликемический синдром (инсулинома): патогенез, этиология, лабораторная диагностика. Обзор литературы (часть 1) | Юкина

Гипогликемический синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие дисбаланса в системе поддержания уровня глюкозы крови с развитием гипогликемии (снижение концентрации глюкозы крови ниже 2,2—2,5 ммоль/л) и купирующийся введением глюкозы.

Хроническая нейрогликопения приводит к необратимым изменениям в ЦНС, проявляющимся эпилептическим приступами, пирамидальными расстройствами, изменениями личности и деменцией. Кроме того, хроническая гипогликемия вынуждает пациентов к частому приему пищи с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов, что приводит к увеличению массы тела вплоть до морбидного ожирения.

Нормальная регуляция гликемии

Существует сложная система гормональной регуляции углеводного обмена. Поддержание уровня гликемии в пределах физиологических концентраций обеспечивается секрецией инсулина (единственного гормона в организме человека, снижающего концентрацию глюкозы крови) и контринсулярных гормонов (которые оказывают обратное действие). Синтез инсулина происходит в β-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. Предшественником инсулина является проинсулин, который расщепляется в β-клетках с образованием инсулина и С-пептида, секретирующихся в кровь в эквимолярных количествах. Инсулин имеет короткий период полужизни (около 4 мин) и на 50% связывается в печени. Поэтому для оценки инсулинсекретирующей способности β-клеток часто используется уровень С-пептида, обладающего более длительным периодом полувыведения (30 минут). Концентрация в крови проинсулина в пять раз меньше, чем концентрация инсулина.

В норме в организме функционируют гомеостатические механизмы для предупреждения гипогликемии. Так, в течение 2—4 ч после приема пищи, по мере уменьшения абсорбции глюкозы из ЖКТ происходит подавление синтеза и секреции инсулина β-клетками до базального уровня. При гликемии менее 3 ммоль/л секреция инсулина почти полностью останавливается. Через несколько часов голодания инсулин в крови не определяется [1]. Дальнейшее снижение уровня гликемии сопровождается стимуляцией симпатической нервной системы и выбросом контринсулярных гормонов (глюкагон, адреналин). При длительной гипогликемии (более 1 ч) возрастает секреция кортизола и гормона роста. В результате активации данных механизмов возникает чувство голода, увеличивается выброс глюкозы вследствие стимуляции гликогенолиза. Через 10—18 ч после приема пищи запасы гликогена в печени значительно истощаются, а через 24 ч — полностью исчерпываются. Также активируется глюконеогенез, уменьшаются гликолиз и периферический захват глюкозы тканями, синтезируются альтернативные источники энергии в процессе липолиза и кетогенеза [2—5]. При неэффективности компенсаторных механизмов уровень гликемии падает ниже 2,5—2,8 ммоль/л, что приводит к глюкозному голоданию головного мозга и развитию симптомов нейрогликопении.

Клинические проявления гипогликемического синдрома неспецифичны и включают в себя нейрогенные и нейрогликопенические симптомы (табл. 1). Нейрогенные (автономные) симптомы возникают вследствие активации вегетативной нервной системы: симпатической (сердцебиение, тремор, возбуждение, раздражительность) и парасимпатической (потливость, чувство голода, парестезии) [6]. Развитие нейрогликопенических симптомов связано с поражением головного мозга, для которого глюкоза является главным источником энергии. При острой гипогликемии неврологические нарушения обычно транзиторны и полностью обратимы. Чувствительность нейронов головного мозга и степень повреждения головного мозга зависят от длительности и выраженности гипогликемии. Так, острая умеренная гипогликемия оказывает влияние на общие когнитивные функции, такие как внимание, время реакции, беглость речи, словесная и зрительная память, арифметическая способность, в то время как выполнение простых заданий (например, нажатие пальцем) не нарушается. Хроническая нейрогликопения и эпизод выраженной гипогликемии могут вызывать устойчивое повреждение нейронов головного мозга, приводя к когнитивным нарушениям, расстройствам настроения, прогрессирующим психическим заболеваниям, изменениям личности, эпилептическим приступам и даже смерти [3—6].

Таблица 1. Клинические проявления гипогликемии

Нейрогенные

Нейрогликопенические

Сердцебиение, тремор, возбуждение, раздражительность, потливость, чувство голода, тошнота, парестезии

Зрительные, речевые, двигательные, чувствительные нарушения, нарушения координации, фокальные или генерализованные судороги, снижение концентрации внимания, поведенческие нарушения, кома

Гликемический порог, при котором возникают вышеперечисленные симптомы, индивидуален. Так, у здоровых лиц симптомы гипогликемии развиваются при концентрации глюкозы менее 3 ммоль/л [6]. Однако у некоторых здоровых индивидуумов, чаще у женщин и детей, во время голодания симптомы могут проявляться при уровне глюкозы менее 2,5 ммоль/л [3, 4, 7]. При этом благодаря альтернативным источникам энергии, снижение глюкозы плазмы во время голодания происходит без развития симптомов нейрогликопении [3, 6]. У больных с рецидивирующей гипогликемией симпатический ответ возникает при более низком уровне глюкозы и даже может отсутствовать [2, 4, 5]. Кроме того, у таких пациентов увеличивается активность транспорта глюкозы в головной мозг, поэтому симптомы нейрогликопении возникают при более низких концентрациях глюкозы по сравнению со здоровыми лицами [3]. По этим причинам установить определенную концентрацию глюкозы крови, которая определяет гипогликемию, невозможно. Для подтверждения гипогликемии документируется триада Уиппла: симптомы, соответствующие гипогликемии, низкая концентрация глюкозы и устранение симптомов после повышения концентрации глюкозы [6].

Этиология

Гипогликемия имеет много причин, но в большинстве случаев является результатом передозировки инсулина или препаратов сульфонилмочевины у больных СД [3]. У пациентов без СД проводится дифференциальный диагноз между многочисленными заболеваниями и состояниями (табл. 2).

Таблица 2. Причины гипогликемии у взрослых без СД

Панкреатические

Инсулинома, в том числе в рамках МЭН 1-го типа

Панкреатогенная гипогликемия, не обусловленная инсулиномой (незидиобластоз, последствия желудочного шунтирования)

Неостровковоклеточная опухолевая гипогликемия

ИРФ2-секретирующие опухоли (например, мезенхимальные опухоли, гемангиоперицитомы, карциномы печени, желудка, надпочечников)

Лимфомы, миеломы и лейкемии

Метастатический рак

Аутоиммунная гипогликемия

Аутоиммунный инсулиновый синдром (болезнь Хирата)

Антитела к рецептору инсулина

Эндокринные заболевания

Пангипопитуитаризм или парциальный гипопитуитаризм

Надпочечниковая недостаточность и резистентность к кортизолу

Удаление феохромоцитомы (послеоперационный период)

Органная недостаточность

Тяжелые заболевания печени

Терминальная стадия ХБП

Застойная сердечная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность

Сепсис

Индуцированная приемом лекарств

Салицилаты (более 4 г/сут)

Парацетамол

Хинин

Галоперидол

Дизопирамид

β-Блокаторы

Пентамидин

Цибензолин

Индометацин

ИРФ1

Литий

Другие

Артифициальный гипогликемический синдром

Введение инсулина

Прием препаратов сульфонилмочевины, глинидов

Пищевые токсины

Алкоголь

Незрелые плоды орехов

Врожденные нарушения метаболизма

Болезни накопления гликогена

Наследственное нарушение толерантности к фруктозе

Галактоземия

Дефицит карнитина

Нарушения глюконеогенеза

Нарушения митохондриального β-окисления

Редкая генетическая патология

Мутация гена рецептора к инсулину

Активирующая мутация гена глюкокиназы

Мутация гена монокарбоксилатного переносчика 1

Наиболее частой причиной органического гиперинсулинизма является инсулинома. Инсулинома — наиболее частая функционирующая опухоль поджелудочной железы. Выявляемость оценивается в 1—3 случая на 1 млн населения в год. Возрастной пик заболеваемости — пятая декада жизни; несколько чаще болеют женщины. Инсулиномы почти всегда локализуются в поджелудочной железе (1/3 в головке, 1/3 в теле и 1/3 в хвосте) и, как правило, имеют небольшие размеры (90% меньше 2 см, 50% меньше 1,3 см и 30% меньше 1 см) [9, 10]. Медиана возраста на момент постановки диагноза 50 лет, но в случае МЭН-1 медиана возраста — середина второй декады жизни. Опухоль обычно хорошо васкуляризована, может быть кистозной и редко кальцинированной [11]. Приблизительно 10% инсулином мультицентричны и 5% ассоциированы с МЭН-I. Злокачественные опухоли встречаются с частотой менее 10% [5, 6, 10, 12].

В ткани инсулиномы происходят различные молекулярные нарушения, которые приводят к изменению секреции инсулина и его предшественников. В частности, может значительно увеличиваться секреция проинсулина и, соответственно, его уровень в крови.

Панкреатогенная гипогликемия, не обусловленная инсулиномой, обычно развивается постпрандиально при диффузным незидиобластозе, а также у пациентов с бариатрическими операциями в анамнезе [5].

Термин «незидиобластоз» был предложен в 1938 г. G. Laidlaw (в переводе с греческого «nesidion» — островки и «blastos» — росток) для обозначения трансформации протокового эпителия поджелудочной железы в β-клетки. С 1975 г. описано менее 100 случаев незидиобластоза у взрослых (преимущественно у мужчин), при этом (в отличие от случаев незидиобластоза у детей) данных за наследуемые мутации не получено [6, 9]. При гистологическом исследовании выявляются диффузные изменения — гипертрофия (иногда в сочетании с гиперплазией) островков с увеличенными и гиперхроматичными ядрами β-клеток [6]. Однако гистологические критерии диагностики гиперплазии островковых клеток остаются спорными. Одни авторы описывают ее тогда, когда эндокринная клеточная масса занимает более 2% общей панкреатической массы у взрослых или более 10% у детей, тогда как другие — при увеличении числа островков и их диаметра (более 250 мкм). Описаны единичные случаи смешанного незидиобластоза — сочетание диффузной и фокальной формы. По данным аутопсии, признаки незидиобластоза выявляются в 36% случаев без предшествующих клинических признаков гипогликемии [9]. Результаты лучевых методов диагностики при незидиобластозе отрицательные. В таких случаях подтверждение островковой гиперфункции возможно при положительном тесте с артериальной стимуляцией кальцием [6].

Постпрандиальная гиперинсулинемическая гипогликемия развивается у некоторых больных после бариатрической операции Roux-en-Y по поводу ожирения. Согласно данным T. Kellogg и соавт. [13], через год и более после оперативного лечения у таких пациентов развиваются симптомы, схожие с проявлениями позднего демпинг-синдрома, после приема пищи, богатой углеводами (потливость, слабость). Однако в отличие от демпинг-синдрома, при постпрандиальной гипогликемии также имеют место симптомы нейрогликопении. Уровень глюкозы и инсулина натощак — в пределах нормы, тогда как после приема пищи с высоким содержанием углеводов развивается гиперинсулинемическая гипогликемия. В последующем отмечается спонтанная коррекция уровня глюкозы. Авторы рекомендуют начать лечение таких больных со строгого соблюдения низкоуглеводной диеты (прием пищи с низким содержанием углеводов устраняет постпрандиальную гиперинсулинемию и значительно уменьшает выраженность и в некоторых случаях даже устраняет клинические проявления гипогликемии). Наряду с диетотерапией, эффективен прием ингибитора альфа-гликозидазы (акарбозы). Если симптомы не контролируются, возможно назначение соматостатина, который используется в лечении демпинг-синдрома. При отсутствии эффекта следует рассмотреть вопрос об оперативном лечении с целью замедления опорожнения желудка.

Развитие постпрандиальной гипогликемии не ранее чем через год после операции может быть связано со значительной потерей массы тела и, следовательно, с уменьшением периферической инсулинорезистентности. Кроме того, может играть роль и нарушение строгих диетических рекомендаций по низкому содержанию углеводов и высокому содержанию белка [13]. Однако при развитии приступов нейрогликопении натощак вскоре после бариатрической операции необходимо исключить предсуществующую инсулиному [6].

Предполагается, что развитие гиперинсулинемической гипогликемии после бариатрической операции связано с увеличением уровня ГПП1 вследствие стимулирующего влияния быстрого поступления питательных веществ в дистальные отделы подвздошной кишки, где располагаются L-клетки, синтезирующие данный пептид. ГПП1 может способствовать гипертрофии панкреатических β-клеток, в конечном счете приводя к постпрандиальной гипогликемии. G. Service и соавт. [14] описали 6 пациентов с постпрандиальной гиперинсулинемической гипогликемией и симптомами глубокой нейрогликопении, которые возникли после желудочного шунтирования Roux-en-Y и не контролировались изменением образа жизни. Данные инструментальных исследований (трехфазная КТ и трансабдоминальное УЗИ поджелудочной железы, раздельная артериальная стимуляция кальцием с определением инсулина в пробах крови из печеночной вены, интраоперационное УЗИ) позволили заподозрить у 5 пациентов незидиобластоз и у одного – инсулиному. Всем пациентам была выполнена дистальная резекция поджелудочной железы с положительным эффектом. Патологоанатомическое исследование подтвердило наличие незидиобластоза у всех пациентов и множественной инсулиномы у одного из них.

В другом исследовании у пациентов с гиперинсулинемической гипогликемией и операцией желудочного шунтирования в анамнезе по данным гистологического исследования выявлено увеличение диаметра ядер β-клеток, которое коррелировало с ИМТ до операции. На основании этих данных можно предположить, что гиперфункция β-клеток, имеющая место до операции, сохраняется в послеоперационном периоде и при уменьшении массы жировой ткани и инсулинорезистентности приводит к развитию гипогликемии [13].

Кроме того, нарушение отрицательной связи между инсулином и грелином в результате снижения уровня грелина после желудочного шунтирования также может способствовать развитию гипогликемии [14]. Развитие гипогликемии может быть обусловлено и нарушением транспорта в тонкой кишке или нарушением секреции глюкорегуляторных гормонов [5].

Неостровковая опухолевая гипогликемия чаще всего обусловлена большими мезенхимальными опухолями, которые секретируют избыточное количество про-ИРФ2. Эта форма ИРФ2 плохо связывается с белками и поэтому легче проникает в ткани. При этом уровень ИРФ2 может быть нормальным, но соотношение про-ИРФ2 к ИРФ2 повышается. Вследствие подавления секреции гормона роста и, следовательно, низкого уровня ИРФ1, соотношение ИРФ2 к ИРФ1 также возрастает. При неостровковой опухолевой гипогликемии секреция эндогенного инсулина подавляется. Также сообщалось о гипогликемии у пациентов с неостровкомыми опухолями, обусловленной гиперпродукцией ИРФ1 [6].

Аутоиммунная гипогликемия — редкая патология, обусловленная формированием антител к инсулину (инсулиновый аутоиммунный синдром, болезнь Хирата) или к рецептору инсулина. Бо`льшая часть случаев (около 400) описано в Японии, где аутоиммунная гипогликемия занимает третье место среди всех причин гипогликемии. Также известно несколько случаев аутоиммунной гипогликемии у представителей европеоидной расы. Аутоиммунная гипогликемия возникает постпрандиально (наиболее часто), а также вследствие физической нагрузки.

Для инсулинового аутоиммунного синдрома (ИАС) характерна строгая ассоциация с определенными аллелями гена HLA-DRB1. В японской популяции ИАС ассоциирован с аллелем HLA-DRB1*04:06. Среди представителей европеоидной расы распространенность аллеля DRB1*04:06 ниже, однако в данной популяции описано 5 случаев ИАС, ассоциированного с аллелем HLA-DRB1*04:03 [15]. Заболевание часто развивается у предрасположенных лиц, которые получают препараты, содержащие сульфгидрильные группы (каптоприл, пропилтиоурацил, метимазол, альфа-меркаптопропионилглицин, глутатион, гидралазин, изониазид, липоевая кислота, прокаинамид и пенициллин). Данные препараты действуют в качестве восстановителей и расщепляют дисульфидные связи инсулина, что позволяет клеткам иммунной системы вырабатывать антитела к его молекуле. Реже ИАС является следствием продукции связывающих инсулин моноклональных аутоантител при множественной миеломе или доброкачественной моноклональной гаммапатии [2, 16, 17]. При этом инсулин, секретируемый в ответ на поступление глюкозы, связывается с антителами, и через несколько часов после приема пищи происходит диссоциация комплекса инсулин—аутоантитело с развитием гипогликемии. В некоторых случаях постпрандиальная гипогликемия является отсроченной и расценивается как тощаковая [3].

В литературе описан случай развития ИАС на фоне приема метимазола (в сочетании с пропранололом) по поводу болезни Грейвса у пациентки 44 лет, никогда ранее не получавшей экзогенный инсулин или тиреостатики. Спустя 10 дней после начала терапии возникли гипогликемические эпизоды, которые сохранялись на фоне временной отмены препаратов. При обследовании во время спонтанной гипогликемии выявлены высокие уровни инсулина (67,9 мкЕд/мл), С-пептида (>7 нг/мл) и антител к инсулину (> 100,0 Ед/мл (референсное значение: <1,0 Ед/мл). Диагноз ИАС подтвержден при HLA-типировании. Профилактика гипогликемических эпизодов достигалась путем частого дробного высокоуглеводного питания без специфического лечения. Через 3 мес (на фоне продолжающегося приема метимазола) возникла спонтанная ремиссия заболевания.

Также описаны случаи формирования ИАС на фоне приема липоевой кислоты. При лабораторном обследовании выявлены: чрезмерно высокая концентрация инсулина (4065 мкЕд/мл) в сочетании с непропорциональным повышением С-пептида (5,8 нг/мл) и наличием антител к инсулину. На фоне отмены липоевой кислоты отмечено уменьшение частоты гипогликемических эпизодов, однако большинству пациентов потребовалось назначение преднизолона. В течение 3 мес у всех пациентов развилась полная ремиссия гипогликемических симптомов с нормализацией уровня инсулина. С клинической точки зрения, примечательно, что при одинаковом уровне гликемии у пациентов с ИАС, в отличие от пациентов с инсулиномой, проявления гипогликемии были гораздо более выражены с преобладанием нейрогликопенических симптомов. При лабораторном обследовании обращает на себя внимание, что уровень инсулина у пациентов с инсулиномой был намного ниже (медиана 32,7 мЕд/л), чем при ИАС, тогда как уровни С-пептида были сопоставимы. Авторы подчеркивают, что аутоиммунная форма гипогликемии является не такой редкой патологией, как представлялось ранее, и должна рассматриваться при дифференциальной диагностике гипогликемических синдромов [15].

Формирование аутоантител к рецептору инсулина происходит преимущественно у женщин (чаще у афроамериканцев) и сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, например, системной красной волчанкой, первичным биллиарным циррозом, склеродермией, целиакией [2, 6, 16, 17]. Также антитела к рецептору инсулина образуются при синдроме инсулинорезистентности типа В — аутоиммунном заболевании, характеризующемся выраженной гиперинсулинемией с гипергликемией на начальной стадии и гипогликемией – на более поздних стадиях [18]. Существует предположение, что в низком титре антитела к рецептору инсулина являются стимулирующими (при взаимодействии с рецепторами вызывают гипогликемию), а в высоком титре — блокирующими (при взаимодействии с рецепторами вызывают гипергликемию) [19]. При обследовании на фоне гипогликемии выявляется высокий уровень инсулина (деградация инсулина нарушается вследствие связывания антител с рецепторами инсулина) и адекватно сниженный уровень С-пептида [6, 19].

Причинами гипогликемии могут быть некоторые эндокринные заболевания, например, дефицит гормона роста или надпочечниковая недостаточность (первичная или вторичная). Первичную надпочечниковую недостаточность исключают, ориентируясь на базальные уровни АКТГ и кортизола [2]; при необходимости показано проведение теста с Синактеном [16]. Для исключения надпочечниковой недостаточности можно также определять уровень кортизола после завершения пробы с голоданием [5]. Однако невысокий уровень кортизола в плазме во время эпизода спонтанной гипогликемии не является достоверным критерием надпочечниковой недостаточности, так как у пациентов с рецидивирующей гипогликемией гликемический порог, при котором стимулируется секреция кортизола, может быть снижен [6]. Хирургическое или медикаментозное лечение хронической гипогликемии при инсулиноме или другой пакреатогенной гипогликемии приводит к восстановлению контррегуляторного гормонального ответа у большинства пациентов [20].

Развитие гипогликемии после удаления феохромоцитомы является редким осложнением раннего послеоперационного периода. При этом у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, клиническая картина в большинстве случаев стертая. О данном феномене сообщалось в 4—15% случаев. Развитие гипогликемии чаще наблюдалось у пациентов с преимущественно метанефриновым типом секреции опухоли, большим размером феохромоцитомы и длительной операцией. Снижение уровня гликемии на фоне резкого уменьшения уровня циркулирующих катехоламинов в крови, вероятнее всего, обусловлено улучшением чувствительности периферических тканей к инсулину и истощением запасов гликогена в печени [21].

Также описаны редкие случаи развития гипогликемии у больных с феохромоцитомой в предоперационном периоде. Этот феномен обусловлен стимуляцией β2-адренорецепторов, вызывающей секрецию инсулина [22].

Гипогликемия, вызванная органной недостаточностью, обычно развивается при фульминантном гепатите или на терминальной стадии хронической болезни почек (вследствие нарушения глюконеогенеза в почках) [2].

Снижение уровня глюкозы может происходить на фоне лечения некоторыми лекарственными средствами (например, хинин, пентамидин), при преднамеренном введении инсулина или приеме препаратов-секретагогов (артифициальная гипогликемия).

Развитие гипогликемии может быть обусловлено злоупотреблением алкоголем на фоне голодания (отсутствие субстратов для глюконеогенеза и синтеза кетоновых тел) [2].

Нередко у пациентов с доказанным эндогенным гиперинсулинизмом проводятся длительные и безуспешные поиски инсулинсекретирующей опухолии [23]. В таких случаях необходимо исключать редкую генетическую патологию, ассоциированную с гипогликемическими состояниями: мутация гена рецептора к инсулину, активирующая мутация гена глюкокиназы и монокарбоксилатного переносчика 1 [6].

Аутосомно-доминантная гетерозиготная активирующая мутация глюкокиназы вызывает нарушение глюкозо-стимулированной секреции инсулина. В норме при повышении уровня гликемии происходит активация глюкокиназы, которая катализирует превращение глюкозы в глюкозо-6-фосфат в β-клетках. Далее происходит увеличение соотношения АТФ/АДФ, что ингибирует рецептор к сульфонилмочевине 1 и в свою очередь приводит к закрытию АТФ-чувствительных калиевых каналов, деполяризации клеточной мембраны и поступлению ионов кальция в клетку через потенциалзависимые каналы. Увеличение концентрации внутриклеточного кальция стимулирует секрецию инсулина. У пациентов с активирующей мутацией глюкокиназы происходит нарушение связи между экстрацеллюлярной концентрацией глюкозы и метаболизмом глюкозы в β-клетках, что приводит к неадекватной секреции инсулина во время гипогликемии. Первые клинические проявления заболевания могут возникать в любом возрасте, гипогликемия (тощаковая) значительно варьирует по степени выраженности, даже у представителей одной семьи [24].

Описаны случаи мутаций в гене рецептора к инсулину, которые вызывают развитие постпрандиальной гипогликемии у взрослых. Один из возможных механизмов развития гипогликемии — избыточная секреция инсулина после приема пищи на фоне инсулинорезистентности [25].

Гипогликемия, возникающая на фоне физической нагрузки, может быть обусловлена мутацией в гене монокарбоксилатного переносчика 1, который обеспечивает межклеточный транспорт лактата. В результате усиливается захват пирувата и пируватстимулированная секреция инсулина [26].

Очень редкой причиной гиперинсулинемической гипогликемии может быть эктопическая секреция инсулина бронхиальными карциноидами или гастроинтестинальными опухолями [12]. Сообщалось о развитии артифициального незидиобластоза вследствие приема препаратов сульфонилмочевины [6].

Кроме того, стоит обратить внимание на возможность одновременного сосуществования нескольких причин гипогликемии [5]. Так, R. Narla и соавт. [27] описали случай развития тощаковой и постпрандиальной гипогликемии у пациента с терминальной стадией ХБП, перенесшего бариатрическую операцию (желудочное шунтирование), и высоким титром антител к инсулину.

Классификация гипогликемии

Традиционно у лиц без СД различали постабсорбтивную (тощаковую) и постпрандиальную (реактивную) гипогликемию. В настоящее время данная классификация оспаривается. Так, по существовавшим ранее представлениям, при инсулиноме развивается исключительно постабсорбтивная гипогликемия. Однако пациенты с инсулиномой могут также испытывать постпрандиальную гипогликемию [2, 6, 12, 18]. Исследование клиники Майо продемонстрировало, что симптомы инсулиномы могут развиваться и после приема пищи: 6% пациентов с доказанной инсулиномой имели только постпрандиальные симптомы (преимущественно мужчины) и 21% пациентов имели симптомы как натощак, так и постпрандиально [2]. Предполагается, что развитие гипогликемии исключительно в постпрандиальном периоде у пациентов с инсулиномой может быть обусловлено молекулярными изменениями в биологии опухоли, которые еще не изучены. Отмечено, что распространенность постпрандиальных симптомов при инсулиноме возросла от 2% (в 1987—1992 гг.) до 10% (в 2003—2007 гг.). Это может быть обусловлено изменением экологических факторов, а также особенностей питания [18]. В то же время пациенты, перенесшие желудочное шунтирование, могут испытывать как постпрандиальную, так и постабсорбтивную гипогликемию [6]. Кроме того, некоторые нарушения, например, артифициальная гипогликемия, не поддаются классификации [6].

Лабораторная диагностика

Диагностика гипогликемического синдрома включает прежде всего документацию триады Уиппла. Исследование желательно проводить во время эпизода спонтанной гипогликемии. Однако зачастую при обращении за медицинской помощью пациенты не предъявляют жалоб, обусловленных гипогликемией, и поэтому исследование уровня глюкозы может быть малоинформативно. В таком случае необходимо зафиксировать развитие гипогликемии в ходе различных провокационных тестов, например, во время ночного голодания в течение 8—18 ч. Так, у большинства пациентов с эпизодической спонтанной гипогликемией, по крайней мере во время одного из трех тестов, регистрируется уровень глюкозы менее 2,5 ммоль/л [3]. При этом, согласно данным D. Vezzosi и соавт. [7], у всех лиц без эндогенного гиперинсулинизма уровень гликемии после ночного голодания составляет более 3,3 ммоль/л, но это не позволяет исключить эндогенный гиперинсулинизм, т.к. 12% больных с инсулиномой и незидиобластозом имели уровень гликемии более 3,3 ммоль/л. При уровне гликемии 2,5—3,3 ммоль/л авторы предлагают определять содержание проинсулина в крови. При этом у лиц без ожирения уровень проинсулина более 22 пмоль/л свидетельствует о наличии инсулиномы со 100% специфичностью, и проведение других проб (в частности, с длительным голоданием) для подтверждения диагноза нецелесообразно.

Используется тест с интенсивной физической нагрузкой. Забор крови проводится до и каждые 10 мин в течение 30 мин во время нагрузки, и затем в течение 30 мин после нагрузки. При этом у здоровых лиц уровень глюкозы крови увеличивается или не изменяется (в редких случаях — незначительно снижается), содержание инсулина снижается до неопределимого уровня. У пациентов с гиперинсулинемической гипогликемией тест может быть прекращен преждевременно в связи с переутомлением; при лабораторном исследовании фиксируются гипогликемия, высокие уровни инсулина, С-пептида и/или проинсулина [3].

Если у пациентов с отрицательными результатами теста с ночным голоданием предполагается постпрандиальная гипогликемия, то в качестве провокационной пробы возможно выполнение ОГТТ с 75 г глюкозы или тест со смешанной пищей [18, 28].

Если не удалось зафиксировать спонтанную гипогликемию или гипогликемию в условиях провокационных тестов, то проводят дальнейшее обследование. Подавляющим большинством авторов рекомендуется тест с длительным голоданием — «золотой стандарт» диагностики гипогликемического синдрома. Во время голодания пациенту разрешается употреблять только неалкогольные и не содержащие кофеин некалорийные напитки; по возможности, отменяют лекарственные препараты [3, 5, 6, 16]. В период бодрствования пациент должен проявлять достаточную двигательную активность, но обязательно под наблюдением медицинского персонала [3, 6, 16]. Периодически проводится определение гликемии при помощи глюкометра и, если глюкоза крови приближается к гипогликемическому уровню, необходимо регулярно проводить активный поиск симптомов нейрогликопении [3]. При гликемии менее 2,5 ммоль/л в сочетании с симптомами нейрогликопении проводится забор венозной крови для определения уровня глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида. Далее, в зависимости от состояния, пациента кормят пищей, богатой легкоусвояемыми углеводами, или вводят 40—60 мл 40% раствора глюкозы внутривенно с последующим контролем гликемии через 3—10 мин. В случае развития выраженных клинических проявлений на фоне гликемии более 2,5 ммоль/л необходимо выполнить забор крови с последующим немедленным внутривенным введением раствора глюкозы [6].

Методом выбора при обследовании пациентов с гипогликемией является тест с 72-часовым голоданием. Однако в течение многих лет не утихают дискуссии об оптимальной продолжительности проведения теста [3, 5, 16, 29, 30]. Согласно данным некоторых авторов [7, 16], у 100% больных с инсулиномой гипогликемия развивается в течение 48 ч после начала голодания. B. Hirshberg и соавт. [29] при обследовании 127 пациентов с инсулиномой выявили, что у 120 (94,5%) пациентов голодание продолжалось менее 48 ч. Большая продолжительность теста у 7 других пациентов связана с неадекватной оценкой симптомов нейрогликопении медицинским персоналом. Подробный ретроспективный анализ клинических и лабораторных данных подтвердил развитие у всех больных четких симптомов нейрогликопении ранее 48 ч с момента начала голодания. Однако, согласно данным F. Service и соавт. [30], в 93% случаев тест завершается в течение 48 ч голодания, и в 99% — в течение 72 ч. У некоторых больных с инсулиномой не удается выявить критерии, позволяющие установить диагноз даже в течение 72 ч голодания [6, 7, 30], что диктует необходимость проведения дополнительных исследований.

Некоторыми специалистами допускается проведение исследования в амбулаторных условиях с госпитализацией, если голодание продолжается и приходится на вечерние/ночные часы [5, 6]. Однако большинство авторов настаивают на необходимости госпитализации в стационар [3 ,7, 16].

Американское эндокринологическое общество (АЭО) рекомендует проведение 72-часового теста с голоданием. Необходимо выполнять забор крови на глюкозу, инсулин, С-пептид, проинсулин и β-гидроксибутират в начале исследования и затем каждые 6 ч при гликемии более 3,3 ммоль/л, и каждые 1—2 ч при гликемии менее 3,3 ммоль/л. Голодание рекомендовано закончить только после подтверждения гипогликемии на основании лабораторных данных (но не данных глюкометра). В момент прекращения пробы необходимо выполнить забор крови на глюкозу, инсулин, С-пептид, проинсулин, β-гидроксибутират и метаболиты пероральных гипогликемических препаратов [6]. Дополнительно возможно исследование следующих параметров: антитела к инсулину и к рецептору инсулина, ИРФ-1 и ИРФ-2, кортизол, глюкагон, гормон роста [5] (исследование уровня антител возможно и в условиях эугликемии). В завершение проводится тест с глюкагоном [5, 6].

Согласно рекомендациям Французского эндокринологического общества (ФЭО), пациентам с подозрением на гипогликемический синдром показано проведение 72-часового теста с голоданием. Во время исследования рекомендован мониторинг уровня глюкозы капиллярной крови каждые 2 ч и уровня глюкозы венозной крови каждые 6 ч при гликемии более 3,3 ммоль/л, при гликемии менее 3,3 ммоль/л — каждые 2 ч. Исследование уровня инсулина и С-пептида проводится в образцах крови с гликемией менее 2,5 ммоль/л; проинсулина и β-гидроксибутирата — в образцах крови с гликемией 2,5—3,3 ммоль/л; препаратов сульфонилмочевины и глинидов — в образцах крови с гликемией менее 3,3 ммоль/л. Голодание рекомендовано закончить только после подтверждения гипогликемии (менее 2,5 ммоль/л) на основании лабораторных данных (но не данных глюкометра). При этом допускается завершение теста при отсутствии симптомов нейрогликопении на фоне гликемии менее 2,2 ммоль/л. Авторы объясняют это тем, что здоровые лица никогда не достигают таких уровней во время голодания (в исследовании D. Vezzosi и соавт. [7] минимальный уровень гликемии у здоровых лиц во время голодания составил 2,3 ммоль/л), тогда как при хронической спонтанной гипогликемии клинические проявления могут отсутствовать. Исследование уровня антител к инсулину возможно вне эпизода гипогликемии и показано при наличии у пациента других аутоиммунных нарушений, миеломе, значительном повышении инсулина при непропорционально повышенном уровне С-пептида, а также при гиперинсулинемической гипогликемии и отсутствии данных за артифициальный прием секретагогов инсулина и инсулиному по результатам визуализирующих методов исследования [16].

Критерии диагностики представлены в табл. 3 и 4. В последние годы критерии пересматриваются. Пожалуй, наибольшие сложности представляет определение гипогликемии при лабораторной диагностике. Так, ряд исследователей [1, 7, 10] диагностируют развитие гипогликемии при уровне глюкозы менее 2,5 ммоль/л, в то время как другие [28, 31] — при уровне глюкозы менее 2,8 ммоль/л. B. Hirshberg и соавт. [29] определяют развитие гипогликемии при уровне глюкозы менее 2,22 ммоль/л. Однако большинство авторов [6, 14, 32, 33] предлагают использовать критерий менее 3 ммоль/л.

Таблица 3. Критерии диагностики, согласно Американскому эндокринологическому обществу (адаптировано авторами)

Диагностическая интерпретация

Идиопатическая гипогликемия

Экзогенное введение инсулина

Панкреатогенная гипогликемия1

Прием пероральных гиполикемических препаратов

Аутоиммунный инсулиновый синдром

ИРФ-опосредованнаягипогликемия2

Развитие гипогликемии не связано с действием инсулина/ИРФ

Симптомы

Нет

Да

да

Да

Да

Да

Да

Глюкоза, ммоль/л

<3

<3

<3

<3

<3

<3

<3

Инсулин, мкЕ/мл

<3

>>3

≥3

≥3

>>3

<3

<3

С-пептид, нмоль/л

<0,2

<0,2

≥0,2

≥0,2

>0,2

<0,2

<0,2

Проинсулин, пмоль/л

<5

<5

≥5

≥5

>5

<5

<5

β-Гидроксибутират, нмоль/л

>2,7

≤2,7

≤2,7

≤2,7

≤2,7

≤2,7

>2,7

Изменение уровня глюкозы после введения глюкагона, ммоль/л

<1,4

>1,4

>1,4

>1,4

>1,4

>1,4

<1,4

Пероральные гипогликемические препараты в крови

Нет

Нет

Нет

Да

Нет

Нет

Нет

Антитела к инсулину

Нет

Отрицательно (положительно)

Отрицательно

Отрицательно

Положительно

Отрицательно

Отрицательно

Примечание. 1 — инсулинома, незидиобластоз, последствия бариатрических операций; 2 — при повышении про-ИРФ, свободного ИРФ, соотношения ИРФ2/ИРФ1.

Таблица 4. Критерии диагностики, согласно Французскому эндокринологическому обществу (адаптировано авторами)

Венозная гликемия >3,3 ммоль/л

Симптомы, которые испытывает пациент, не связаны с гипогликемией. При сохраняющемся подозрении на органическую гипогликемию – выполнение дополнительных тестов (с глюкагоном, смешанной пищей, ОГТТ)

Венозная гликемия >2,5 и <3,3 ммоль/л

Проинсулин >22 пмоль/л и β-гидроксибутират <2,7 ммоль/л

Инсулинома/незидиобластоз

Проинсулин <5 пмоль/л и β-гидроксибутират >2,7ммоль/л

Идиопатическая гипогликемия

Венозная гликемия ≤2,5 ммоль/л

Инсулин <3 мЕ/л и С-пептид <0,6 нг/мл

Гипогликемия не обусловлена эндогенным гиперинсулинизмом

Инъекции аналогов инсулина, которые не распознаются анализатором

Идиопатическая гипогликемия

Инсулин ≥3 мЕ/л и С-пептид ≥0,6 нг/мл

Инсулинома/незидиобластоз

Прием препаратов сульфонилмочевины/глинидов

Аутоиммунная гипогликемия

Инсулин >>3 мЕ/л и С-пептид <0,6 нг/мл

Инъекции экзогенного инсулина

Отсутствует единое мнение по поводу уровня глюкозы, который исключает наличие у пациента гипогликемического расстройства. Так, R. Gama и соавт. [3] исключают гипогликемию как причину нейрогликопенических симптомов при уровне глюкозы 3 ммоль/л и более, P. Cryer и соавт. [6, 34] — при уровне глюкозы более 3,9 ммоль/л. Другие авторы [16, 30] исключают гипогликемическое расстройство при гликемии 3,3 ммоль/л и более. В случае сомнительных данных могут проводиться дополнительные тесты [16], например, с глюкагоном, смешанной пищей, ОГТТ.

На данный момент отсутствуют единые лабораторные критерии дифференциальной диагностики гипогликемического синдрома. Ряд экспертов [35] используют для этой цели соотношение уровня инсулина и глюкозы. Однако после появления новых высокочувствительных и высокоспецифических методов определения уровня инсулина, проинсулина и С-пептида данное соотношение из-за его низкой диагностической значимости не рекомендуется использовать [6, 7, 16, 33, 35]. Соотношение проинсулин/глюкоза имеет бо`льшую чувствительность и специфичность, чем другие соотношения, однако уступает по диагностической значимости проинсулину.

Неоднозначны данные и по диагностическим уровням инсулина, С-пептида и проинсулина. Так, при применении стандартного радиоиммунометрического исследования, которое во многих случаях дает перекрестные реакции с проинсулином, концентрация инсулина ≥5—6 мкЕд/мл предполагает наличие инсулинпродуцирующей опухоли с чувствительностью 95% и более. Все чаще используются инсулинспецифические методы (иммунорадиометрический и иммунохемилюминесцентный методы), которые не дают перекрестных реакций с проинсулином, что приводит к снижению минимально определяемой концентрации инсулина по сравнению с другими методами [1, 10, 36]. Ввиду получения меньших количественных значений рекомендовано снижение порогового уровня, который определяет неадекватную супрессию инсулина плазмы, до 3 мкЕд/мл, что позволяет увеличить чувствительность теста. Однако необходимо учитывать, что у 2% пациентов с инсулинпродуцирующими опухолями концентрация инсулина в конце голодания составляет менее 3 мкЕд/мл, тогда как приблизительно у 40% здоровых лиц концентрация инсулина может достигать 3 мкЕд/мл и более. Вследствие этого для уменьшения количества ложных результатов необходимо исследование других параметров, например, С-пептида и проинсулина [1, 7, 29, 36]. Большинство исследователей [1, 6, 7, 10, 16] подтверждают эндогенный гиперинсулинизм при уровне С-пептида 0,6 нг/мл и более. Данный диагностический уровень был установлен при определении разными методами исследования (как радиоиммунным, так и иммунохемилюминисцентным) [1]. В исследовании J. Guettier и соавт. [36] этот критерий диагностики продемонстрировал 100% чувствительность, но число ложноположительных результатов достигало 90%. Авторы предлагают исследовать уровень проинсулина, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике эндогенного гиперинсулинизма.

АЭО предполагает наличие эндогенного гиперинсулинизма при уровне проинсулина 5 пмоль/л и более [6]. Однако, по данным J. Guettier и соавт. [36], большую диагностическую значимость имеет критерий 22 пмоль/л и более (в этом исследовании все пациенты имели гликемию менее 2,5 ммоль/л). D. Vezzosi и соавт. [7] предлагают различный диагностический уровень проинсулина в зависимости от гликемии. Так, при гликемии менее 2,5 ммоль/л уровень проинсулина более 5 пмоль/л является критерием диагностики эндогенного гиперинсулинизма со 100% чувствительностью и 100% специфичностью. При гликемии 2,5—3,3 ммоль/л уровень проинсулина более 22 пмоль/л (по рекомендации ФЭО — в сочетании с уровнем β-гидроксибутирата менее 2,7 ммоль/л) является критерием диагностики эндогенного гиперинсулинизма, тогда как уровень проинсулина менее 5 пмоль/л (по рекомендации ФЭО — в сочетании с уровнем β-гидроксибутирата более 2,7 ммоль/л) позволяет исключить инсулиному. При уровне проинсулина 5—22 пмоль/л, согласно рекомендациям ФЭО, возможно проведение стимулирующего теста с глюкагоном [16].

Как упоминалось выше, во время пробы с голоданием рекомендовано исследование β-гидроксибутирата [6, 16]. Эта рекомендация основана на том, что у лиц с отрицательным результатом теста во время голодания развивается кетоз в результате ускоренного кетогенеза в условиях гипоинсулинемии. Так, в исследовании F. Service и соавт. [30] во время голодания у лиц с отрицательным результатом пробы уровень β-гидроксибутирата прогрессивно увеличивался, тогда как у больных с инсулиномой он практически не изменялся. Авторы предполагают, что при достижении уровня β-гидроксибутирата более 2,7 ммоль/л проба с голоданием может быть прекращена и расценена как отрицательная. Однако сообщалось, что у некоторых пациентов с инсулиномой уровень β-гидроксибутирата во время голодания может быть более 2,7 ммоль/л. Поэтому ФЭО рекомендует завершать тест при уровне β-гидроксибутирата более 2,7 ммоль/л только в случае выраженных клинических проявлений кетоза (тошнота и рвота) [16].

Наличие антител к инсулину непросто интерпретировать, так как они могут быть выявлены у здоровых лиц и даже у больных с инсулиномой. Антитела к инсулину могут вырабатываться в ответ на введение экзогенного инсулина (в настоящее время пациенты получают человеческий инсулин, который обладает низкой антигенностью). Таким образом, антитела к инсулину могут быть индикаторами аутоиммунной гипогликемии, однако, учитывая невысокую распространенность данной патологии, для ее диагностики необходим тщательный анализ клинической картины и данных лабораторно-инструментального обследования [3, 16].

После завершения теста с длительным голоданием (или после ночного голодания) возможно проведение теста с глюкагоном, который позволяет выявить сохранность запасов гликогена в печени [5, 6, 12, 33]. Вводится 1 мг глюкагона внутривенно медленно (в течение 2 мин), затем определяется уровень глюкозы на 10, 20 и 30-й минуте [5, 6]. У пациентов с гиперинсулинизмом или избытком ИРФ уровень глюкозы превышает 1,4 ммоль/л [16]. Проведение пробы возможно и вне зависимости от теста с голоданием: при этом дополнительно исследуются уровни инсулина, С-пептида и проинсулина [16].

При подозрении на гипогликемический синдром у пациентов с постпрандиальной нейрогликопенией возможно проведение теста со смешанной пищей. Пациентам рекомендуют принимать пищу, которая вызывает симптомы нейрогликопении в повседневной жизни. В начале исследования и затем каждые 30 мин в течение 6 ч после приема пищи исследуется уровень глюкозы плазмы капиллярной крови. Тест считается положительным при развитии нейрогликопенических симптомов на фоне гликемии 3 ммоль/л и менее [3]. Также некоторыми авторами [16] предлагается проведение ПГТТ с 75 г глюкозы.

Заключение

На протяжении многих лет длительное голодание является тестом первой линии, и в большинстве случаев единственным, при подозрении на гипогликемический синдром (в то время как другие пробы применяются только в качестве дополнительных методов исследования для уточнения диагноза). Однако до сих пор остаются спорными вопросы оптимальной продолжительности пробы, целесообразности ориентирования на клинические признаки гипогликемии для принятия решения о завершении теста, диагностических уровней инсулина, С-пептида, проинсулина, глюкозы (в том числе в зависимости от метода лабораторного исследования). Кроме того, данная проба требует госпитализации, что увеличивает финансовые затраты на обследование пациентов с подозрением на гипогликемический синдром. Таким образом, в настоящее время клиницисты нуждаются в более быстром, точном и простом методе лабораторной диагностики заболевания. В качестве альтернативы тесту с длительным голоданием необходимо разработать алгоритм амбулаторного обследования пациентов с поэтапным проведением различных коротких проб (с ночным голоданием, физической нагрузкой, глюкагоном, смешанной пищей, ПГТТ). Необходимо изучить возможность внедрения новых диагностических маркеров на фоне проведения теста (например, β-гидроксибутират или кетонурия), уточнить диагностическую значимость соотношений инсулин/глюкоза, проинсулин/глюкоза и ИРФ2/ИРФ1 для верификации диагноза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Тяжёлые гипогликемии при сахарном диабете: причины, особенности течения и исходы

Актуальность исследования: Проблема сахарного диабета (СД) является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современности. По данным Международной диабетической федерации (IDF), в 2013 году в мире насчитывалось 382 млн. людей с сахарным диабетом, а к 2035 году эксперты ожидают увеличение количества больных до 591,9 млн. человек. В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД, на 01.01. 2014 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 3,96 млн человек. Между тем результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр МЗ РФ в период с 2002 по 2010 г., показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3–4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9–10 млн человек, что составляет около 7 % населения. Также увеличится и число лиц с предиабетом (нарушенной гликемией натощак и нарушенной толерантностью к глюкозе) [3, с. 7]. Большое и постоянно увеличивающееся число больных СД, а также принятая в настоящее время достаточно агрессивная тактика лечения, направленная на достижение хорошего гликемического контроля, т. е. показателей сахара крови близких к нормальным значениям, закономерно привели к увеличению частоты развития ятрогенных гипогликемий. Гипогликемией при проведении любой медикаментозной сахароснижающей терапии считается снижение уровня глюкозы ниже 3,3 ммоль/л, однако при длительно декомпенсированном течении сахарного диабета больные чувствуют симптомы гипогликемии при уровне глюкозы в крови более 4–5 ммоль/л, в то же время те больные сахарным диабетом, которые длительно находятся на уровне гликемии, близком к нормальному, или имеющие вегетативную нейропатию, могут не ощущать снижение гликемии даже до уровня менее 2 ммоль/л. Гипогликемии делят на лёгкие и тяжёлые. Лёгкой, вне зависимости от степени выраженности симптомов, называют гипогликемию, при которой больному удаётся самостоятельно купировать её приёмом углеводов. Тяжёлой называют гипогликемию с различной степенью нарушения сознания, для выведения из которой потребовалась помощь другого лица (в виде парентерального введения глюкозы или пероральной дачи углеводов пациенту, который не был в состоянии поесть самостоятельно) [5, с. 94]. Гипогликемия является самым частым осложнением у больных СД, получающих лечение инсулином или таблетированными сахароснижающими средствами.Крайнее проявление гипогликемического состояния — гипогликемическая кома, которую определяют как остро возникающее с угрозой для жизни больных состояние, обусловленное быстрым и значительным снижением содержания глюкозы в крови [6, с. 101]. Длительное энергетическое голодание при затянувшейся гипогликемии приводит к отеку вещества головного мозга, появлению мелкоточечных геморрагий в мозговые ткани, что в конечном итоге является причиной структурных нарушений в клетках коры мозга, их гибели. Чувствительность отдельных структур ЦНС к энергетическому голоду неодинакова. В первую очередь, при гипогликемии страдают клетки серого вещества коры головного мозга, интенсивность обменных процессов в которых наибольшая. Наименее чувствительны к гипогликемии центры продолговатого мозга, поэтому дыхание, сосудистый тонус и сердечная деятельность долго сохраняются даже тогда, когда затянувшаяся гипогликемия приводит к необратимой декортикации. Также и часто повторяющиеся, а особенно глубокие гипогликемические комы, рано или поздно приводят к необратимому поражению нейронов коры головного мозга у больных СД, что клинически может проявляться церебрастенией, снижением интеллекта, эпилептиформными припадками [6, с. 102]. У пожилых пациентов с поздними осложнениями СД гипогликемии могут спровоцировать такие сосудистые осложнения, как инфаркт миокарда, инсульт, кровоизлияние в клетчатку, которые также могут привести к летальному исходу. Особенно опасна затянувшаяся более 30 минут гипогликемическая кома [4, с. 317]. В общей структуре смертности при СД гипогликемические комы составляют 3–4 % [6, с. 101].

Цель работы: изучить причины развития, особенности клинического течения и исходы тяжёлых гипогликемий у больных сахарным диабетом.

Материалы: 28 историй болезни пациентов, поступивших в эндокринологическое отделение 9 ГКБ г. Саратов в течение 2014 г с диагнозом гипогликемическая кома.

Методы: Все больные были поделены на 2 группы: 1-я группа — 5 человек молодого и среднего возраста, средний стаж заболевания 2 года, (3 женщины и 2 мужчин), 2-я группа оказалась больше — 23 человека пожилого и старческого возраста, преимущественно женщины (74 %), средний стаж СД — 12 лет. Были проанализированы вид и доза сахароснижающих препаратов, на фоне приёма которых развилась гипогликемическая кома; непосредственная причина, вызвавшая гипогликемию; наличие факторов, предрасполагающих к развитию гипогликемии (отсутствие самоконтроля, одинокое проживание, наличие диабетической нефропатии с исходом в ХПН, лечение β-адреноблокаторами, приём салицилатов); наличие рецидива гипогликемии; исход гипогликемии.

Результаты: Самой частой причиной, вызвавшей развитие гипогликемической комы как в 1-й, так и 2-й группах, 60 % и 56 % соответственно, было недостаточное поступление углеводов в организм: пропуск приёма пищи либо приём недостаточного её количества. Вследствие недостаточного поступления с пищей углеводов в крови больного СД возникает дисбаланс между концентрацией инсулина и концентрацией глюкозы — относительный или абсолютный избыток инсулина [4, с. 313]. Развитию гипогликемии также способствует чрезмерная физическая нагрузка, не компенсированная дополнительным приёмом углеводов, т. к. она приводит к ускоренной утилизации глюкозы мышцами [6, с. 101]. Эта причина имела место у 1-го пациента из 2-й группы. Ещё у 2-х пациентов 1-ой группы причиной, спровоцировавшей развитие гипогликемической комы явилось употребление алкоголя. Известно, что алкоголь угнетает глюконеогенез в печени, препятствуя тем самым реализации эффектов контррегуляторных гормонов, в первую очередь быстродействующих, таких как глюкагон и адреналин, а значит, приём алкоголя, особенно на фоне недостаточного приёма пищи, существенно повышает риск развития тяжёлой гипогликемии [4, с. 315]. Ещё у 2-х пациентов, по одному в каждой группе, причиной явилась случайно допущенная передозировка инсулина. У 8 пациентов 2-й группы причину выяснить не удалось вследствие того, что больные проживали одиноко, часть больных в сознание не приходили, у части после восстановления сознания отмечается нарушение памяти.

Больше половины больных (61 %) в качестве сахароснижающей терапии получали инсулин, преимущественно в виде монотерапии, из них 2 пациента — в сочетании с таблетированными сахароснижающими препаратами группы сульфонилмочевины (глибенкламид и гликлазид). 39 % больных принимали таблетированные сахароснижающие препараты, причём каждый из этих больных получал препараты группы сульфонилмочевины — в виде монотерапии или в комбинации с бигуанидами. (4 человека в комбинации с бигуанидами).

 

Инсулин

ТССП

Инсулин+ТССП

1 группа (5 человек)

4 больных

1 больной

2 группа (23 человека)

11 больных

9 больных

2 больных

 

Следует обратить внимание на то, что из числа больных, госпитализированных в связи с развитием гипогликемической комы, все 10 пациентов, получавших монотерапию ПССП, принимали препараты группы сульфонилмочевины, из них 8 больных принимали глибенкламид, и только двое — гликлазид. Глибенкламид относится к пероральным сахароснижающим секретогенам группы сульфонилмочевины — препаратам, повышающим выработку поджелудочной железой эндогенного инсулина. По силе гипогликемизирующего воздействия глибенкламид является одним из самых эффективных препаратов группы сульфонилмочевины, поэтому использование глибенкламида, также как и инсулина, может рассматриваться в качестве фактора, повышающего риск развития гипогликемии [2, с. 888], что и было подтверждено на примере наших больных. Гликлазид же, так же относящийся к группе сульфонилмочевины, но обладающий более мягким действием по сравнению с глибенкламидом [2, с. 888], принимали только трое больных из числа госпитализированных, причём один больной принимал гликлазид в комбинации с инсулином.

Кроме того, нами было обращено внимание на наличие у большинства больных ряда факторов, предрасполагающих к развитию гипогликемии: (отсутствие самоконтроля, одинокое проживание, наличие диабетической нефропатии с исходом в ХПН, лечение β-адреноблокаторами, приём салицилатов.) Прежде всего, следует отметить недостаточную обеспеченность больных средствами самоконтоля. Средствами самоконтроля пользовались только 57 % обследованных, причём во 2-й группе исследование глюкозы крови пациенты обычно осуществляли только натощак и не чаще 1–2 раз в неделю, что не позволяет должным образом осуществлять гликемический контроль СД, а значит, не позволяет своевременно заметить отклонение уровня гликемии от целевых значений. Одиноко проживал каждый третий пациент из 2-й группы, что также является фактором риска развития тяжёлой гипогликемии, ведь пожилые люди, в силу снижения памяти, а часто и беспомощности, нуждаются в особом уходе и тщательном контроле со стороны родственников за правильностью выполнения рекомендаций врача. 26 % больных во 2-й группе в составе антигипертензивной терапии получали β-адреноблокаторы, в основном неселективного ряда. Известно, что неселективные β-адреноблокаторы снижают контринсулиновый эффект адреналина, кроме того маскируют клинические проявления гипогликемии, повышая тем самым риск развития тяжёлых гипогликемий [2, с. 886]. 24 пациента в связи с наличием ИБС принимали в качестве антиагрегантов салицилаты. Последние ингибируют глюконеогенез в печени, а значит, создают благоприятный фон для возникновения гипогликемии, особенно при сочетании с другими вышеназванными факторами [1, с. 505]. У 5 пациентов имелась диабетическая нефропатия с исходом в ХПН. Это осложнение также повышает риск возникновения гипогликемии, поскольку у больных с ХПН нарушается выработка почками инсулиназы — фермента, инактивирующего инсулин, а также снижается активность глюконеогенеза в почках и печени [6, с. 67].

Основную массу больных (82 %), поступивших в 9 ГКБ г. Саратова в течение 2014 года составили лица пожилого и старческого возраста. Кроме наличия в большинстве случаев комбинации предрасполагающих факторов у данной группы больных, можно дать ещё одно объяснение данному факту. Дело в том, что у больных с непродолжительным СД система противорегуляции при гипогликемии функционирует так же, как у здоровых лиц, а с увеличением длительности СД может происходить её дисфункция: в первую очередь уменьшение секреции глюкагона, позднее — адреналина, что повышает риск тяжёлых гипогликемий [5, с. 98]. При анализе клинического течения у пациентов 2-й группы отмечена большая частота рецидивирующих гипогликемий по сравнению с 1-й группой (39 % и 20 % соответственно). У части больных постановка диагноза гипогликемии на догоспитальном этапе вызвала затруднения. У одного больного из 1-й группы была заподозрена эпилепсия, Во 2 группе у 4-ёх пациентов было заподозрено ОНМК, в связи с чем 40 % глюкоза на догоспитальном этапе этим больным не вводилась. Один из этих случаев закончился летальным исходом. Ещё одному больному введение глюкозы на догоспитальном этапе не удалось по техническим причинам. Последствия перенесенных гипогликемий в старшей возрастной группе были наиболее тяжёлыми: Больше чем у половины больных у 61 % развились осложнения: самым частым осложнением стал отёк вещества головного мозга (26 %), второе место занимает острая сердечно-сосудистая недостаточность (22 %), на третьем месте по частоте возникновения — фибрилляция предсердий (13 %). Возникшие на фоне гипогликемии осложнения в старшей возрастной группе привели к летальному исходу в 4 случаях. В группе пациентов молодого и среднего возраста гипогликемия осложнилась развитием отёка мозга у 2 больных, летальных исходов не было.

Выводы:

1.      Тяжёлые гипогликемии у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом, значительно чаще, по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста, приводят к отёку головного мозга, а также к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности и фибрилляции предсердий.

2.      Подбор сахароснижающей терапии и выбор целевого уровня гликемии у пациентов старших возрастных групп требует осторожности и индивидуального подхода. С особой осторожностью необходимо подходить к назначению пожилым и старым пациентам, страдающим сахарным диабетом, инсулина и препаратов группы сульфонилмочевины, особенно обладающим сильным гипогликемизирующим воздействием.

3.      Необходимо информировать больного и его родственников о факторах, вызывающих развитие гипогликемии, клинических проявлениях, мерах профилактики и оказании доврачебной помощи.

 

Литература:

 

1.      Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство — Медицина, 2002. — 752 с.

2.      Белоусов Ю. Б., Кукес В. Г., Лепахина В. К., Петрова В. И. Клиническая фармакология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2009. — 976 с.

3.      Дедов И. И., Шестакова М. В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой (издание шестое). — Москва, 2013. — 118 с.

4.      Дедов И. И. Эндокринология: учебник. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2014. — 422 с.

5.      Потёмкин В. В., Старостина Е. Г. Неотложная эндокринология: Руководство для врачей. — М.: ООО «Медицинское информационное агенство» — Москва 2008. — 400 с.

6.      Родионова Т. И. Сахарный диабет (учебное пособие).- Саратов, 2007. — 162 с.

Основные термины (генерируются автоматически): больной, гипогликемия, сахарный диабет, головной мозг, пациент, развитие гипогликемии, диабетическая нефропатия, догоспитальный этап, летальный исход, старческий возраст.

Что происходит во время диабетической комы

Диабетическая кома возникает в результате очень высокого или очень низкого уровня глюкозы в крови. Это опасное для жизни осложнение, из-за которого пациент впадает в бессознательное состояние. Кома обратима, если лечить немедленно, но если ее не лечить, они могут получить необратимое повреждение мозга или потенциально умереть. Существует три основных типа диабетической комы: тяжелая гипогликемия, диабетический кетоацидоз и диабетический гиперосмолярный. Каждый тип комы может быть вызван чрезмерным приемом пищи, непринятием надлежащих доз лекарств, травмой, незаконным употреблением наркотиков, алкоголем или инфекцией.

Гипогликемия возникает, когда в организме недостаточно глюкозы. Если в мозгу не хватает глюкозы, он не может нормально функционировать, что впоследствии приводит к потере сознания. Диабетический кетоацидоз распространен среди людей с диабетом 1 типа и вызывается накоплением кетонов. Кетоны накапливаются, когда уровень сахара слишком низкий, и организм начинает сжигать жир для получения энергии. Диабетический гиперосмолярный уровень возникает, когда уровень сахара в крови опасно высок, в результате чего кровь становится густой и сиропообразной.Ваше тело попытается избавиться от лишнего сахара, выводя его с мочой. Это вызовет частое мочеиспускание, которое может привести к обезвоживанию.

Есть несколько симптомов, которые предупредят вас, если уровень сахара в крови опасно высокий или низкий:

  • Усталость
  • Внезапный и сильный голод
  • Частое мочеиспускание
  • Дыхание с фруктовым запахом
  • Дрожь или нервозность
  • Нерегулярное сердцебиение
  • Путаница

Если вы испытываете эти симптомы, немедленно проверьте уровень глюкозы в крови и немедленно обратитесь за медицинской помощью.Лучший способ избежать диабетической комы — это профилактика и лечение диабета. Вы можете управлять своим диабетом, регулярно проверяя уровень сахара в крови, занимаясь спортом, придерживаясь рекомендованной диеты, сохраняя водный баланс и принимая надлежащие дозы лекарств. Для получения дополнительной информации о лечении и ранней профилактике диабета Больница Ямайки предлагает бесплатную программу профилактики диабета. Чтобы зарегистрироваться, позвоните по телефону 718-206-7088.

Все содержимое этого информационного бюллетеня предназначено только для общих информационных целей и не предназначено и не подразумевает замену профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения.Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать какие-либо предложения на этой странице. Вы никогда не должны игнорировать профессиональные медицинские советы или откладывать обращение за медицинской помощью на основании любого содержания этого информационного бюллетеня. НЕМЕДЛЕННО ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ К ВАШЕМУ ВРАЧУ ИЛИ ПОЗВОНИТЕ 911, ЕСЛИ ВЫ ДОВЕРЯЕТЕ, ЧТО У ВАС ЕСТЬ СРОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СИТУАЦИЯ.

Эта запись была опубликована Ксавией Малкольм в рубрике Диабет и помечена как Диабет, Диабетическая кома, Кетоны, Что происходит во время диабетической комы. Добавьте в закладки постоянную ссылку.

Гипогликемия: запущенное осложнение

Indian J Endocrinol Metab.2013 сентябрь-октябрь; 17 (5): 819–834.

Санджай Калра

Научно-исследовательский институт диабета и эндокринологии Бхарти, Карнал, Харьяна, Индия

Джагат Джоти Мукерджи

1 Отделение эндокринологии и диабета, Госпиталь Аполло Глениглс, Калькутта, Индия

2 Отделение диабетологии, Больницы Аполлона, Ченнаи, Индия

Ганапати Бантвал

3 Отделение эндокринологии, Св.John’s Medical College, Бангалор, Индия

Shehla Shaikh

4 Отделение эндокринологии, Госпиталь Принца Али Кхана и Госпиталь Сайфи, Мумбаи, Индия

Банши Сабу

5 Отделение диабетологии, Dia Care Центр лечения диабета, Ахмедабад, Индия

Ашок Кумар Дас

6 Отделение эндокринологии, JIPMER, Пондичерри, Индия

Амбади Рамачандран

7 Др.Диабетические больницы Рамачандрана, Ченнаи, Индия

Исследовательский институт диабета и эндокринологии Бхарти, Карнал, Харьяна, Индия

1 Отделение эндокринологии и диабета, Больница Аполло Глениглз, Калькутта, Индия 9430003

Отделение диабетологии, больницы Аполло, Ченнаи, Индия

3 Отделение эндокринологии, Медицинский колледж Св. Иоанна, Бангалор, Индия

4 Отделение эндокринологии, Госпиталь Принца Али Хана и госпиталь Сайфи , Мумбаи, Индия

5 Отделение диабетологии, Центр лечения диабета, Ахмедабад, Индия

6 Отделение эндокринологии, JIPMER, Пондичерри, Индия

7 Dr.Диабетические больницы Рамачандрана, Ченнаи, Индия

Автор для корреспонденции: Д-р Санджай Калра, консультант и руководитель Исследовательского института диабета и эндокринологии Бхарти, Карнал, Харьяна — 132001, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Индийский журнал эндокринологии и метаболизма

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Гипогликемия — важное осложнение сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом. Попытки интенсивного контроля гликемии неизменно увеличивают риск гипогликемии. Шестикратное увеличение смертности от диабета связано с пациентами, страдающими тяжелой гипогликемией, по сравнению с пациентами, не страдающими тяжелой гипогликемией. Повторяющиеся эпизоды гипогликемии могут привести к нарушению контррегулирующей системы с потенциалом развития незнания гипогликемии.Краткосрочные и долгосрочные осложнения гипогликемии, связанной с диабетом, включают ускорение острого цереброваскулярного заболевания, инфаркта миокарда, нейрокогнитивную дисфункцию, гибель клеток сетчатки и потерю зрения в дополнение к связанным со здоровьем проблемам качества жизни, связанным со сном, вождением, работой, развлекательные мероприятия, включающие упражнения и путешествия. Существует острая необходимость в изучении клинического спектра и бремени гипогликемии, чтобы можно было принять адекватные меры контроля против этого запущенного опасного для жизни осложнения.Раннее распознавание факторов риска гипогликемии, самоконтроль уровня глюкозы в крови, выбор подходящих схем лечения с минимальным риском гипогликемии или без него, а также соответствующие образовательные программы для медицинских работников и пациентов с диабетом — основные пути вперед для поддержания хорошего гликемического контроля, минимизации риск гипогликемии и тем самым предотвратить долгосрочные осложнения.

Ключевые слова: Сахарный диабет, глюкагон, гипогликемия, незнание гипогликемии, инсулин, управление, физиологическое воздействие, качество жизни

ВВЕДЕНИЕ

После публикации результатов исследования по контролю и осложнениям диабета (DCCT) у пациентов с сахарный диабет 1 типа (СД1) и Проспективное исследование диабета Соединенного Королевства (UKPDS) у пациентов с диабетом 2 типа (СД2), строгий гликемический контроль был сделан в большой степени при ведении диабета.[1,2] Эти результаты перенаправили стратегии ухода за пациентами, при этом несколько рекомендаций устанавливали целевые значения гликированного гемоглобина (HbA1c) на уровне ≤7%. [3] Однако три последующих крупных рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), посвященных интенсивному контролю гликемии, либо не показали положительных результатов (Действие при диабете и сосудистых заболеваниях: оценка контролируемого высвобождения претеракс и диамикрона, ADVANCE [4] и исследование диабета ветеранов, VADT) [ 5] или увеличение смертности от всех причин (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD).[6] Эти испытания надлежащим образом продемонстрировали, что попытки достичь агрессивных целей HbA1c (<6,5%) связаны с трехкратным увеличением риска гипогликемии, уравновешивая преимущества, предоставляемые интенсивным контролем уровня глюкозы. [7] Аналогичные результаты наблюдались в Стокгольмском исследовании по борьбе с диабетом (SDIS), которое показало в 2,5 раза большую частоту гипогликемии у интенсивно леченных пациентов с СД1. [8] Аналогичным образом, для пациентов с СД2 доля пациентов с одним или несколькими эпизодами гипогликемии в течение года была значительно выше в группе интенсивного лечения по сравнению с группой обычного лечения, как наблюдалось в исследовании UKPDS.[2] Гипогликемия, проблема, которую часто недооценивают, является наиболее частым и серьезным побочным эффектом глюкозоснижающей терапии. Повторные эпизоды гипогликемии могут отрицательно повлиять на защитные механизмы против падения уровня глюкозы в крови, что приводит к значительной заболеваемости и смертности, которые, как сообщается, связаны с шестикратным увеличением смертности. [9,10]

Данные нескольких обсервационных исследований, таких как, например, UK Hypoglycemia Study [11], ретроспективное исследование, основанное на вопроснике, проведенное в Дании [12], и исследование Diabetes Audit and Research в Tayside, Шотландия (DARTS) [13], показывают, что риск гипогликемии особенно высок среди пациентов, получавших инсулин.Данные нескольких исследований показывают, что тяжелая гипогликемия встречается у 35-42% пациентов с СД 1-го уровня, а частота тяжелой гипогликемии составляет 90-130 эпизодов на 100 пациенто-лет. [14,15,16,17] Исследование гипогликемии в Великобритании показало, что Пациенты с более длительным диабетом (> 15 лет) имели более высокие показатели тяжелой гипогликемии, чем пациенты с меньшей продолжительностью (> 5 лет) (46% против 22%). В исследовании также сообщалось о повышении частоты гипогликемии у тех, кто продолжал лечение инсулином.[11] Проведенное в Дании ретроспективное исследование пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получавших лечение инсулином, сообщило как минимум об одном эпизоде ​​тяжелой гипогликемии у 16,5% пациентов с частотой 44 эпизода на 100 пациенто-лет [12]. Аналогичным образом, данные исследования DARTS показали, что тяжелая гипогликемия составляла 7,1% у пациентов с СД1 и 7,3% у пациентов с СД2, получавших инсулин, по сравнению с 0,8% у пациентов с СД2, получавших пероральную сульфонилмочевину. [13] Более того, гипогликемические явления, особенно тяжелые эпизоды, приводят к значительному увеличению прямых и косвенных затрат на медицинское обслуживание.[13,18,19,20,21] Люди с СД2 теряют в среднем три продуктивных дня при средней продолжительности пребывания в больнице от 6,6 до 9,5 дней после тяжелой гипогликемической атаки. [20,21] Учитывая убедительные доказательства того, что потенциального вреда, связанного с гипогликемией, следует принять несколько стратегий для минимизации гипогликемии. Цель этого обзора — обсудить важность гипогликемии в ведении пациентов с СД с целью улучшения понимания факторов риска, воздействия и последствий гипогликемии.Несмотря на то, что недавний прогресс, связанный с профилактикой гипогликемии, включая стратегии обучения пациентов и использование новых терапевтических агентов с более низким риском гипогликемии, направлен на достижение и поддержание оптимального гликемического контроля, гипогликемия по-прежнему остается серьезной проблемой, которую необходимо решать для лучшего ведения и лечения. больных сахарным диабетом.

ГИПОГЛИКЕМИЯ: ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ И ФАКТОРЫ РИСКА

И Американская диабетическая ассоциация (ADA), и Европейское агентство по лекарственным средствам определили гипогликемию как «любую аномально низкую концентрацию глюкозы в плазме, которая подвергает человека потенциальному вреду» с предлагаемым пороговым уровнем глюкозы в плазме. значение <70 мг / дл (<3.9 ммоль / л). [22,23] Классификация гипогликемии, основанная на клинических проявлениях и способности к самолечению, представлена ​​в. Ятрогенная гипогликемия, связанная с приемом лекарств от диабета, является одной из наиболее частых причин гипогликемии у пациентов с диабетом. [24,25] Хотя частота гипогликемических событий у пациентов, получавших OAD или инкретиновую терапию, может быть ниже, чем у пациентов, получавших инсулин, доказательства предполагают более высокую частоту гипогликемии у пациентов, получавших OAD [25] или терапию на основе инкретина, особенно когда агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 сочетаются с сульфонилмочевиной.[26] Таким образом, можно сделать вывод, что большинство эпизодов гипогликемии, которые испытывают пациенты с диабетом, связаны с приемом лекарств. Гипогликемия также может быть результатом некоторых редких причин, таких как опухоли поджелудочной железы или не островковых клеток, аутоиммунные состояния, органная недостаточность, эндокринные заболевания, врожденные нарушения обмена веществ, пищевые токсины, потребление алкоголя, стресс, инфекции и другие состояния (например, сепсис, голодание. , чрезмерная физическая нагрузка). [27] Обследование пациентов с диабетом (16-94 года) в Германии, Великобритании и Испании показало, что тяжелые гипогликемические явления представляют собой существенное бремя для национальных систем здравоохранения.В целом недостаточное потребление пищи было наиболее частой причиной тяжелой гипогликемии (43% при СД1 и 47% при СД2). Другие причины включали физические упражнения (24% и 23%), неправильный расчет дозы инсулина (24% и 16%), стрессовые ситуации (12% и 17%), колебания уровня глюкозы в крови (9% и 8%) и нарушение осведомленности о гипогликемии ( 8% и 5%) при СД1 и СД2 соответственно. [28] [] обобщает причины гипогликемии у людей с диабетом. [25] Ночная гипогликемия (эпизод аномально низкого уровня глюкозы в крови (обычно ≤63 мг / дл [прибл.3,5 ммоль / л]), возникающее в ночное время во время сна) [29] является важным заболеванием, наблюдаемым примерно у 50% детей с СД1, особенно в возрасте до 7 лет. [30,31] Часто оно протекает бессимптомно и не выявляется; встречается более чем в половине профилей уровня глюкозы в крови, выполняемых в течение ночи, и может быть продолжительным. [31,32] Внезапные ночные смерти, также известные как синдром «мертвого в постели», были приписаны ночной гипогликемии, которая составляет 5-6% всех смертность среди молодых людей с диабетом 1 типа.[33,34] Факторы, способствующие возникновению ночной гипогликемии, могут включать повышенную физическую активность за последние 24 часа, дисбаланс между антидиабетическими режимами, более длительные интервалы между приемами пищи или нарушение контррегулирующих механизмов. [35,36] Кроме того, неспособность к Обнаружение предупреждающих симптомов гипогликемии из-за снижения вегетативной реакции во время сна также может усугубить развитие гипогликемии. [37] Симптомы гипогликемии подразделяются на нейрогликопенические или нейрогенные (вегетативные), которые в дальнейшем классифицируются как адренергические или холинергические.[38] [] перечисляет симптомы и признаки гипогликемии у людей с диабетом. Наиболее важным фактором риска возникновения гипогликемии является агрессивность терапии, применяемой для достижения гликемического контроля. Повышение частоты тяжелой гипогликемии при интенсивной терапии с контролем уровня глюкозы было четко продемонстрировано в нескольких РКИ, включая DCCT, UKPDS, исследование лечения до цели (4-T), ADVANCE, ACCORD и VADT. [39] Помимо глюкозоснижающих препаратов, существуют такие факторы, как предшествующая гипогликемия [26], алкоголь, повышенная утилизация глюкозы (например,ж., упражнения), снижение выработки глюкозы (например, заболевание печени), женский пол, сон [40], продолжительность диабета, возраст и прогрессирующий дефицит инсулина также были связаны с повышенным риском гипогликемии у пациентов с СД2. что, по-видимому, усиливается у тех, кто получал инсулин более 10 лет. [41] Множественные факторы риска связаны с возникновением гипогликемии у населения в целом. Проблема вызывает серьезное беспокойство, когда речь идет о пожилых пациентах с диабетом.Общие факторы риска гипогликемии у пожилых пациентов суммированы в. [42] Симптомы гипогликемии со временем могут становиться все менее интенсивными или даже полностью уменьшаться, что приводит к гипогликемии, не осознающей гипогликемии, у значительной части пациентов с диабетом [43]. что является еще одним важным фактором риска тяжелой гипогликемии. Незнание о гипогликемии связано с 6-кратным и 9-кратным повышением риска тяжелой гипогликемии у пациентов с СД1 и СД2 соответственно.[44,45] [] обобщает факторы риска гипогликемии у населения с диабетом в целом.

Классификация гипогликемии Легкая гипогликемия связана с наличием вегетативных симптомов, и люди могут самостоятельно лечить; Умеренная гипогликемия связана с вегетативными * и нейрогликопеническими симптомами # , и человек также может лечиться самостоятельно; Тяжелая гипогликемия, человеку требуется помощь другого человека, и может возникнуть потеря сознания; * Вегетативные симптомы проявляются как причина активации симпатической нервной системы и включают дрожь, сердцебиение, потоотделение, беспокойство, голод, тошноту и покалывание. # Симптомы нейрогликопении проявляются в ответ на снижение уровня глюкозы в головном мозге и включают трудности с концентрацией внимания, спутанность сознания, слабость, сонливость, изменения зрения, трудности с речью, головную боль, головокружение и усталость.

Таблица 1

Причины гипогликемии [ 25]

Таблица 2

Признаки и симптомы гипогликемии

Таблица 3

Факторы риска гипогликемии у пожилых пациентов [42]

Таблица 4

Факторы риска гипогликемии

ГИПОГЛИКЕМИЯ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ 9014 Вегетативная активация после эпизода гипогликемии может быть связана с рядом симптомов, от потоотделения и сердцебиения до когнитивной дисфункции и судорог.Гипогликемия может привести к коме и даже смерти, в зависимости от ее тяжести или продолжительности. Гипогликемия потенциально может вызвать внезапную сердечную смерть, вызывая ишемические изменения или изменения деполяризации / реполяризации. Нарушение когнитивной функции может иметь потенциально пагубные и кумулятивные долгосрочные последствия для интеллектуальной функции, особенно у маленьких детей.

Гипогликемия и мозг

Глюкоза является метаболическим топливом для мозга. Резкое прекращение подачи глюкозы может привести к функциональной недостаточности мозга и, в конечном итоге, к коме и смерти.Существует возможная связь между повторяющимися эпизодами тяжелой гипогликемии и долговременной когнитивной дисфункцией. Åsvold et al ., Сообщили, что общие когнитивные показатели были ниже у детей с диабетом, перенесших тяжелые эпизоды гипогликемии, чем у детей без тяжелой гипогликемии в анамнезе. [46] Более ранние исследования также показали, что тяжелая гипогликемия может усугубить тяжесть нейрокогнитивной дисфункции у пациентов с диабетом. [47] Было показано, что эпизоды тяжелой гипогликемии у пожилых пациентов с диабетом связаны с повышенным риском деменции [48], функциональной недостаточности мозга [49] и мозжечковой атаксии.[50] В исследованиях аутопсии людей, умерших после эпизода тяжелой гипогликемии, а также в моделях на животных сообщалось, что были затронуты поверхностные слои коры головного мозга, гиппокамп и хвостатое ядро ​​[51]. Совсем недавно Бри и др. сообщили, что тяжелая гипогликемия вызывает повреждение коры головного мозга и областей гиппокампа, и степень повреждения тесно коррелировала с наличием судорожно-подобной активности. [52]

Гипогликемия и сердце

Пациенты с СД2 связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.[53,54,55] В ряде исследований, в частности в исследовании ACCORD, изучалось влияние интенсивного контроля уровня глюкозы в крови на макрососудистые исходы у пациентов с СД2, было продемонстрировано повышение уровня смертности у пациентов, перенесших эпизоды гипогликемии. [6] Это исследование также продемонстрировало, что достижение HbA1c <6,5% связано с трехкратным увеличением риска гипогликемии. [6] Гипогликемия оказывает сильное влияние на сердечно-сосудистую функцию. Острая гипогликемия вызывает активацию симпато-надпочечников и высвобождение адреналина, который, в свою очередь, стимулирует гемодинамические изменения за счет увеличения частоты сердечных сокращений и периферического систолического артериального давления, снижения центрального артериального давления и периферического артериального сопротивления, а также за счет увеличения сократимости миокарда, ударного объема и сердечного выброса.[56] Следовательно, при гипогликемии происходит значительное увеличение нагрузки на сердце, что может оказаться опасным для многих пожилых людей с СД2, страдающих ишемической болезнью сердца. Это также может мешать перфузии коронарных артерий и способствовать ишемии миокарда. [57] Коронарная артериальная перфузия, которая происходит в основном во время диастолы, улучшается за счет нормальной эластичности артериальной стенки, которая синхронизирует возврат отраженной волны давления от артериол высокого давления, генерируемой во время каждого сокращения миокарда, к сердцу с перфузией коронарной артерии.У людей, не страдающих диабетом, острая гипогликемия связана со снижением жесткости артериальной стенки, но у людей с длительным диабетом жесткость артериальной стенки как таковая выше, а артерии менее эластичны в ответ на гипогликемию, что проявляется в меньшем падении центральной нервной системы. артериальное давление. Снижение эластичности артериальных стенок также ускоряет возврат отраженной волны, вызывая ее более раннее прибытие во время поздней систолы. [58,59] Гипогликемия связана с проаритмическим состоянием, связанным с повышенным высвобождением катехоламинов как у пациентов с СД1, так и с СД2.[60] Удлинение скорректированного интервала QT (QTc), в частности, может привести к высокому риску тахикардии, фибрилляции и внезапной сердечной смерти. [61,62] Внезапная смерть во время сна была описана у пациентов с СД1, возможно, из-за значительная сердечная аритмия, вызванная ночной гипогликемией. [63] Гипогликемия также может усиливать нарушения реполяризации сердца в результате гипокалиемии из-за гиперинсулинемии и повышенной секреции катехоламинов. [62] Влияние предшествующей гипогликемии на вегетативную регуляцию сердца может способствовать возникновению неблагоприятных сердечных событий.[64] Гипогликемия также была связана с отклонениями в высокой и низкой вариабельности сердечного ритма. [65] Трудно продемонстрировать прямую связь между гипогликемией и смертельным сердечно-сосудистым событием, поскольку мониторинг глюкозы в крови и кардиологический мониторинг редко выполняются одновременно. Тем не менее, были сообщения о случаях, когда инфаркты миокарда связывались с гипогликемией. [66] В случае снижения уровня глюкозы в плазме сообщалось об изменениях электрокардиограммы, включая эктопическую активность, сглаживание зубца T, депрессию ST, желудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий.[67] Однако необходимы более крупные клинические испытания, чтобы конкретно изучить связь между гипогликемией и сердечно-сосудистыми событиями и определить механизмы.

Гипогликемия и контррегуляторные реакции

Гипогликемия вызывает несколько контррегуляторных реакций, включая снижение секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы, увеличение секреции глюкагона альфа-клетками поджелудочной железы, усиление симпато-адреналового ответа с резким увеличением адреналина в плазме и норадреналин, а также повышенная секреция АКТГ / глюкокортикоидов.[68] Гипогликемия связана с повышенным уровнем воспалительных маркеров, включая C-реактивный белок, интерлейкин (IL) -6, IL-8, фактор некроза опухоли -α и эндотелин-1 [69], что может привести к повреждению эндотелия и аномалиям в коагуляция, приводящая к повышенному риску сердечно-сосудистых событий. Кроме того, воспалительные цитокины, такие как IL-1, также увеличивают тяжесть гипогликемии, таким образом поддерживая цикл положительной обратной связи []. [70] Другими эффектами гипогликемии являются индукция нарушений функции тромбоцитов и активация фибринолитической системы.[71]

Гипогликемия и глаза

Гипогликемия может вызывать нарушение зрения у людей с диабетом и связана с диплопией, нечеткостью / нечеткостью зрения и потерей контрастной чувствительности. Исследования на животных и исследований in vitro и показали, что снижение концентрации глюкозы было связано со снижением чувствительности сетчатки [72], снижением жизнеспособности всех типов клеток сетчатки, [73] гибелью клеток сетчатки, [74] потерей зрения. , снижение ответов сетчатки, увеличение дегенерации сетчатки [75] и гибель колбочек.[76] Совсем недавно Хан и др. продемонстрировали, что острые эффекты гипогликемии на человеческий глаз приводят к значительному снижению центральной функции сетчатки и контрастной чувствительности. [77]

суммирует физиологическое влияние гипогликемии на различные системы и их контррегуляторные реакции.

Физиологическое воздействие гипогликемии на различные системы и их контррегуляторные реакции. ЭКГ: Электрокардиограмма; ↑ обозначает повышенную реакцию; ↓ обозначает снижение реакции.

ГИПОГЛИКЕМИЯ: ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Гипогликемия приводит к ухудшению психологического благополучия и ухудшению качества жизни.Рецидивирующие эпизоды гипогликемии вызывают у пациентов и их семей чувство бессилия, беспокойства и депрессии [78]. Острая гипогликемия может привести к перепадам настроения, включая раздражительность, упрямство и чувство депрессии. [79] Многоцентровое поперечное обсервационное исследование европейских пациентов с СД2 оценивало связь между гипогликемическими симптомами, сообщаемыми пациентами, с оценками качества жизни человека по градуированной визуально-аналоговой шкале EuroQol-5D (EQ-5D VAS; шкала от 0 до 100 мм). и нежелательные явления, сообщаемые пациентами.[80] В этом исследовании сообщалось, что пациенты с симптомами гипогликемии имели значительно более низкие баллы по шкале EQ-5D по ВАШ, чем пациенты без таких симптомов (68,7 [16,9] против ,73,5 [16,1] соответственно), что указывает на уменьшение показателя на 4,8 (16,3) гипогликемия на уровне качества жизни, о котором сообщают пациенты, на уровне P <0,0001. [80] По сравнению с пациентами без гипогликемических симптомов, у пациентов с гипогликемическими симптомами риск шаткости увеличивался в> 3,5 раза (95% ДИ 3,55, 2,9-4,4), почти в 3 раза повышался риск потоотделения (95% ДИ 2.83, 2.3–3.5) и в 2 раза увеличиваются риски чрезмерной утомляемости, сонливости, неспособности концентрироваться, головокружения, голода, астении и головной боли [80]. Используя опросник удовлетворенности лечением инсулином в популяции, получавшей инсулин, Брод и его коллеги не обнаружили значимой связи между типом незначительных гипогликемических событий (определяемых как симптоматические или бессимптомные) и общей удовлетворенностью лечением. Однако суточные гипогликемические явления оказали значительное негативное влияние на общую удовлетворенность лечением.Эти события легче идентифицировать, и они мешают повседневному функционированию по сравнению с ночными событиями. [81] У пациентов с симптомами гипогликемии было зарегистрировано значительно более низкое КЖКЖ по параметрам, включая повышенное ограничение подвижности (b = 0,66, OR = 1,93, P <0,0001), обычную активность (b = 0,58, OR = 1,78, P <0,0001). , усиление боли / дискомфорта (b = 0,69, OR = 2,00, P <0,0001) и тревога / депрессия (b = 0,84, OR = 2,31, P <0.0001). [82] В другом исследовании, в котором оценивалась тяжесть (определяемая как легкая, умеренная, тяжелая и очень тяжелая) и частота гипогликемии в отношении качества жизни с использованием взвешенного по США итогового балла (полезности) опросника EQ-5D и подшкалы беспокойства в Обзоре страха перед гипогликемией (HFS), сообщалось значительное снижение средней оценки полезности (0,78 против 0,86, P <0,0001) и увеличение средней оценки HFS (17,5 против 7,2, P <0,0001) по сравнению с пациентами, не сообщающими о гипогликемии. [83] Различия в средних баллах между пациентами с гипогликемией и без нее увеличивались с увеличением степени тяжести полезности (0.03, 0,09, 0,18, 0,23) и HFS (6,1, 13,9, 20,1, 25,6) соответственно, что указывает на связь между гипогликемией и более низким качеством жизни [83].

Вождение автомобиля и гипогликемия

Вождение автомобиля — это обычная деятельность, которая подвержена влиянию гипогликемии. Как видно из исследования производительности симулятора, во время эпизодов гипогликемии у пациентов с СД1 ухудшается выполнение задач, таких как вождение по средней линии и превышение скорости [84]. Ретроспективное исследование Cox et al ., предположил, что водители с СД1 подвергаются большему риску попасть в аварию, чем водители с СД2. Различные факторы, которые способствуют более высокой вероятности связанных с гипогликемией несчастных случаев, связанных с вождением, включают учащение эпизодов гипогликемического холода, менее частый самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG), подкожное введение инсулина, большее использование углеводов [85], помимо изменения настроения, раздражительности и гнева. что ухудшает быстрое принятие решений, устойчивое внимание, анализ сложных зрительных стимулов и зрительно-моторную координацию.[86] Острая гипогликемия вызывает прогрессирующее обратимое ухудшение когнитивных функций [86,87,88], и пациенты могут испытывать чувство депрессии и беспокойства, что может повлиять на их способность управлять автомобилем. [89] В качестве меры предосторожности SMBG следует выполнять, когда планируются длительные поездки. [90] В Соединенном Королевстве, в соответствии с текущими рекомендациями по оценке пригодности к вождению по состоянию здоровья, водители, получающие лечение инсулином, в группе 1 (автомобиль / мотоцикл) и группе 2 (грузовик / автобус) должны соответствовать определенным критериям.Водители, принимающие инсулин, претендующие на получение лицензии группы 1, должны знать о гипогликемии; не должен иметь более одного эпизода гипогликемии, требующего помощи другого человека в течение предшествующего года; должны регулярно контролировать уровень глюкозы в крови, который был определен Почетной медицинской консультативной комиссией Государственного секретаря по вопросам вождения и диабета, не более чем за 30 минут до начала первой поездки и каждые 2 часа во время вождения; не должны рассматриваться как вероятный источник опасности для населения во время вождения; и должен соответствовать стандартам остроты зрения и поля зрения.[91] Водители, принимающие инсулин, должны полностью осознавать гипогликемию; должны продемонстрировать понимание рисков гипогликемии и должны регулярно контролировать уровень глюкозы в крови не реже двух раз в день, а иногда и во время вождения (не более чем за 2 часа до начала первой поездки и каждые 2 часа во время вождения), используя глюкометр с функцией памяти для измерения и записи уровня глюкозы в крови. При ежегодном обследовании у независимого консультанта-диабетолога должны быть доступны 3 м показаний уровня глюкозы в крови.[91]

Сон и гипогликемия

Гипогликемия, возникающая во время сна, является серьезной проблемой, когда эпизоды могут протекать бессимптомно в результате нарушенной контррегуляторной гормональной реакции [92] в сочетании с более низкой интенсивностью баллов гипогликемических симптомов. [91] 93] Сон ослабляет нейроэндокринные защитные механизмы против гипогликемии и может вызвать фатальную сердечную аритмию. [94] Эпизоды ночной гипогликемии составляют значительную часть гипогликемических событий, которые могут произойти в любое время ночи и часто остаются незамеченными.[95] Исследование с использованием непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) выявило нераспознанную гипогликемию у 60% пациентов, причем 73,7% этих эпизодов происходили в ночное время. [96] Хотя ночная гипогликемия протекает бессимптомно, некоторые пациенты испытывают нарушения сна, утреннюю головную боль, хроническую усталость или изменения настроения. Судороги или энурез особенно наблюдаются у детей во время ночной гипогликемии. [97]

Работа и гипогликемия

Гипогликемия на рабочем месте может быть неудобной, смущающей и пугающей.Более того; это недопустимо при определенных видах занятости. В проспективном обследовании за год 243 больных диабетом, получавших инсулин, было обнаружено, что 30% эпизодов легкой и 11% эпизодов тяжелой гипогликемии происходили на работе. [98] Данные ясно указывают на то, что гипогликемия может быть опасной для людей, работающих на высоте или под водой, на железнодорожных путях, на нефтяных вышках, в угольных шахтах, работая с горячими металлами или тяжелыми машинами. Наблюдалась положительная корреляция между снижением продуктивности и увеличением расходов на здравоохранение, связанных с гипогликемией, среди пациентов с СД1 или СД2.Чтобы снизить риск гипогликемии на рабочем месте и управлять им, необходимо включить в него запланированные действия, такие как консультирование и медицинские консультации. SMBG, выбор здорового питания в столовых, гибкое время приема пищи, организация переноски и потребления сахара в чрезвычайных ситуациях, хранение / утилизация лекарств, таких как инсулин и иглы, и периодические отгулы для медицинских приемов должны поддерживаться пострадавшими работниками. [99] Многострановое исследование 1404 респондентов, которое выявило влияние на продуктивность нетяжелых гипогликемических событий (NSHE), происходящих в рабочее время, показало, что: 18.3% респондентов либо ушли с работы раньше, либо пропустили полный рабочий день, в среднем 9,9 часа потеряли из рабочего времени, 23,8% сообщили, что пропустили встречу или рабочую встречу или не выполнили работу вовремя. Влияние NSHE в нерабочее время также повлияло на производительность труда респондентов, что привело к их отсутствию. Респонденты, которые испытывали НСХЭ в ночное время, 22,7% сообщили, что опаздывали на работу или пропустили полный рабочий день. Ночные NSHE также приводили к пропуску встречи или рабочей встречи или несвоевременному завершению работы среди 31 человека.8% респондентов. [100] Результаты опроса, проведенного в четырех странах, показали, что нетяжелые ночные гипогликемические явления (NSNHE) были связаны с высокой долей респондентов, обращавшихся к медицинскому работнику (18,6% СД1, 27,8% СД2), не могли вернуться спать по ночам (13,3%). % СД1, 13,4% СД2) и чувствовали усталость на следующий день после события (71,2% для обоих). Среди тех, кто работает за зарплату, 18,4% респондентов с СД1 и 28,1% респондентов с СД2 сообщили об отсутствии на работе по причине NSNHE, а 8,7% респондентов с СД1 14.4% респондентов T2DM также сообщили, что не пропустили встречу или рабочее совещание или не выполнили задачу вовремя. [101]

Физические упражнения, развлекательные мероприятия и гипогликемия

Был выявлен ряд факторов, влияющих на риск гипогликемии, связанной с физическими упражнениями. [102] К ним относятся характер, продолжительность и интенсивность упражнений и их время в зависимости от приема пищи, место инъекции инсулина, используемый режим инсулина и способность обнаруживать падение уровня глюкозы в крови или реагировать на него.Гипогликемия во время упражнений также может быть результатом нарушения высвобождения контррегуляторных гормонов, вызванного предыдущим эпизодом гипогликемии. Следовательно, пациенты с СД1, у которых наблюдается гипогликемия в дни, предшествующие финальному соревнованию, подвергаются повышенному риску в день фактического соревнования из-за вегетативной контррегуляторной недостаточности во время упражнений. [103] Эпизоды гипогликемии обычны во время упражнений на выносливость, таких как марафонский бег, и имеют многофакторную этиологию. [104,105] Частота гипогликемии выше у детей в летние месяцы, когда повышается физическая активность.[106] Данные также свидетельствуют о том, что интенсивные и продолжительные физические упражнения после недавнего эпизода тяжелой гипогликемии могут повредить скелетные мышцы и печень и могут вызвать тяжелые нейрогликопенические симптомы. [104]

Путешествия и гипогликемия

Быстрые путешествия по часовым поясам могут нарушить нормальный гликемический контроль и увеличить риск гипогликемии из-за нерегулярного времени приема пищи и неприятных приемов пищи, которые могут содержать недостаточное количество углеводов. [107] Обычный режим приема инсулина может оказаться невозможным, а проблемы с сменой часовых поясов и усталостью могут повлиять на аппетит и время приема пищи, как это наблюдается при болезни путешествия.Почти все люди, путешествующие на большие расстояния, подвержены физиологическим симптомам, таким как бессонница, дневная сонливость, усталость, стресс, анорексия, никтурия, желудочно-кишечный дискомфорт, мышечные и головные боли [108], а также психологические расстройства, такие как подавленное настроение, раздражительность, апатия и т. Д. недомогание, трудности с концентрацией внимания и снижение умственной и физической работоспособности [109], что может серьезно повлиять на способность человека принимать решения.

ГИПОГЛИКЕМИЯ: БАРЬЕР В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТА

Гипогликемия долгое время считалась важным ограничивающим фактором в управлении гликемией у пациентов с диабетом.Это серьезный барьер с точки зрения приверженности к лечению и достижения нормогликемии при интенсивной терапии. [69] Как показали исследования UKPDS [2] и US Veterans Affairs [110], интенсивная терапия связана с повышенным риском тяжелой гипогликемии. Страх гипогликемии, дополнительного психологического бремени, которое испытывают пациенты с СД2, может ограничить агрессивность лекарственной терапии в результате снижения готовности пациентов принимать лекарства по назначению [111]. Исследование, в котором использовалось исследование страха перед гипогликемией, которое сочетало в себе шкалу беспокойства и поведенческую шкалу, показало, что пациенты с СД2 сообщали о повышенном страхе перед гипогликемией по сравнению со страхом перед долгими осложнениями.Гипогликемия была связана со значительно плохим качеством жизни и снижением удовлетворенности лечением. [25] Пациенты с сахарным диабетом, которые становятся гипогликемическими, также более восприимчивы к развитию дефектной контррегуляции, что приводит к неосведомленности о гипогликемии, что является опасной для жизни ситуацией и требует решительных мер.

Восприятие гипогликемии пациентом и врачом

Восприятие пациентом гипогликемии может отличаться от клинических определений. Пациент, который впервые переживает эпизод гипогликемии, часто будет называть это событие «тяжелым» из-за страха, что он может стать бессильным предотвратить собственное заболевание без посторонней помощи.[112] Это может привести к снижению удовлетворенности лечением и несоблюдению режима лечения, что может способствовать неблагоприятным клиническим исходам. [113] Препятствия на пути к инсулиновой терапии могут также включать поставщиков медицинских услуг, которые могут иметь общее нежелание назначать инсулин из-за потенциального риска гипогликемии. [114] Выявление этих препятствий и причин, стоящих за ними, может выявить потребности в управлении диабетом и помочь в их удовлетворении, как показало исследование «Диабетические отношения, желания и потребности» (DAWN).[115] Исследование DAWN с участием> 5000 человек с диабетом и почти 4000 специалистов по лечению диабета показало, что лечения диабета, сосредоточенного исключительно на медицинских целях, недостаточно, поскольку более половины людей с диабетом не обладают хорошим здоровьем и качеством жизни (исследование DAWN) . [116] Исследование подчеркнуло необходимость нового подхода, включающего психосоциальные и поведенческие аспекты, который выходит за рамки гликемического контроля для эффективного лечения диабета. [116] С другой стороны, результаты исследования глобального отношения пациентов и врачей (GAPP), в котором изучались факторы, связанные с пропуском / несоблюдением режима введения инсулина у 1530 взрослых, получавших инсулин, показали, что у одной трети пациентов, получавших инсулин, отсутствовал / не соблюдался режим лечения в течение одного или более дней. пациентов.Исследование предполагает, что несколько изменяемых факторов риска, включая практические препятствия, трудности инъекций, бремя образа жизни и негибкость режима, были связаны с пропуском / несоблюдением режима введения инсулина у пациентов с диабетом. [117] Первоначальные результаты недавнего исследования DAWN2 ™, посвященного опыту членов семей людей с диабетом и отсутствию поддержки, доступной им в качестве опекунов, показывают, что семьи людей с диабетом несут основное бремя пандемии диабета.[118]

Неосведомленность о гипогликемии

Повторяющаяся гипогликемия притупляет симптоматические и гормональные реакции на последующие эпизоды, что приводит к неведению о гипогликемии, что является приобретенным синдромом, связанным с лечением инсулином. [40] Это происходит, когда способность воспринимать начало гипогликемии либо снижается, либо полностью утрачивается при физиологической концентрации глюкозы в плазме, при которой обычно возникают предупреждающие симптомы. С целью разработки клинической системы оценки осведомленность о гипогликемии была условно разделена на 3 широкие категории.[119]

  1. Нормальная осведомленность, при которой человек всегда знает о начале гипогликемии

  2. Частичная осведомленность, при которой профиль симптомов изменяется со снижением интенсивности или количества симптомов и, кроме того, индивидуума может знать о некоторых эпизодах гипогликемии, но не знать о других

  3. Отсутствие осведомленности, когда человек больше не осознает ни одного эпизода гипогликемии.

Незнание о гипогликемии, которое связано с повышенным в 3-6 раз риском тяжелой гипогликемии, характерно для 25–30% взрослых с СД1 и увеличивается с продолжительностью инсулинотерапии.[45,120] Менее 10% взрослых с СД2, получавших инсулин, имеют признаки неосведомленности о гипогликемии, но у людей с этим синдромом риск тяжелой гипогликемии увеличивается в 6-7 раз даже при стандартной терапии, и обычно у таких пациентов проводится усиленная инсулинотерапия. не рекомендуется. [40] Кроме того, ночная гипогликемия снижает степень когнитивной дисфункции во время последующей гипогликемии, что объясняет, почему у людей с СД1 развивается неосведомленность о гипогликемии. [121]

Агенты с более высоким риском развития гипогликемии

Инсулин

Несмотря на высокий риск гипогликемии, в нескольких международных руководствах по диабету делается упор на интенсивное лечение инсулином, предназначенное для снижения риска долгосрочных диабетических осложнений.Более высокая частота гипогликемии, особенно среди пациентов, получавших инсулин в течение длительных периодов времени, подтверждает идею о том, что прогрессирование заболевания и повышенное использование инсулина впоследствии увеличивает риск гипогликемии с клиническими последствиями, варьирующимися от легкого дискомфорта до комы и даже смерти. [122,123] Британская группа по изучению гипогликемии обнаружила, что частота тяжелой гипогликемии у пациентов с СД1, получавших инсулин в течение> 15 лет, была в три раза выше, чем у пациентов, получавших лечение в течение <5 лет.У пациентов с СД2 распространенность тяжелой гипогликемии увеличилась с 7% до 25% при сравнении пациентов, получавших инсулин в течение <2 лет, с пациентами, получавшими лечение в течение> 5 лет, соответственно. [11] Таким образом, начало инсулиновой терапии часто откладывается из-за значительного страха гипогликемии среди пациентов с диабетом. [122]

Сульфонилмочевины

Сульфонилмочевины, обычно используемые в качестве терапии второй линии у пациентов с СД2, способствуют высвобождению инсулина независимо от преобладающего уровня глюкозы, и, как следствие, ожидаемым побочным эффектом является гипогликемия.Метаанализ 21 исследования, сравнивающего глибурид с другими антидиабетическими препаратами, включая инсулин, выявил на 83% более высокий риск гипогликемии при применении глибурида по сравнению с другими препаратами сульфонилмочевины, в то время как риск гипогликемии был на 52% выше по сравнению с теми, кто принимал другие средства, стимулирующие секрецию инсулина. . [124] Многоцентровое РКИ, сравнивающее эффективность и частоту гипогликемии гликлазида с модифицированным высвобождением и глимепирида, используемых в течение 6-минутного периода, показало, что использование глимепирида было связано с более высокой частотой гипогликемии (8.9%), чем гликлазид (3,7%). [125]

В исследовании van Staa и соавторов по оценке риска гипогликемии у пациентов с T2DM, получающих хлорпропамид, толбутамид, глибурид, глипизид или гликлазид, было выявлено, что риск гипогликемии был выше у пациентов, получавших глибурид, чем у тех, кто принимал другие сульфонилмочевины. [126] Точно так же исследование, сравнивающее частоту гипогликемии с препаратами сульфонилмочевины второго поколения, показало, что гипогликемия возникала в два раза чаще у пациентов, получавших глибурид, чем у пациентов, получавших глипизид.[127]

Меглитиниды

Они вызывают секрецию инсулина с более быстрым началом и меньшей продолжительностью действия, что позволяет снизить риск гипогликемии. Однако исследования показали, что риск гипогликемии при приеме репаглинида был аналогичен риску применения сульфонилмочевины второго поколения [128]. Недавний метаанализ клинических испытаний с добавлением натеглинида к метформину показал больший риск гипогликемии при применении натеглинида, чем при применении сульфонилмочевины (ОР = 7,4 против 4,57, соответственно). [9,129]

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ

Наиболее важной целью является для выявления пациентов с высоким риском гипогликемии и изменения схемы их лечения с учетом индивидуальных характеристик пациента.Стратегии управления гипогликемией можно разделить на 3 широкие категории:

  • Профилактика гипогликемии

  • Использование новых терапевтических агентов / схем лечения с низкой частотой гипогликемии или ее отсутствием

  • Лечение гипогликемии.

Профилактика гипогликемии

Чтобы предотвратить или снизить риск гипогликемии, важно, чтобы пациент понимал и соглашался соблюдать все аспекты плана лечения с точки зрения как приема лекарств, так и изменения образа жизни.Обучение пациента и членов его / ее семьи, а также самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG) имеют первостепенное значение для предотвращения эпизодов гипогликемии.

Обучение пациентов

Достижение адекватного гликемического контроля, не вызывающее проблемной гипогликемии, является ключом к обеспечению оптимального ухода за людьми с диабетом. [130] Обучение должно проводиться на уровне, соответствующем пониманию пациента. [131] Важно информировать пациентов с СД о раннем выявлении симптомов гипогликемии, их причинах, различных профилактических мерах и доступных вариантах лечения.Эти программы должны также информировать пациентов о важности частых SMBG, надлежащего ведения документации и регулярного наблюдения за их лечащими врачами [131]. Существуют доказательства того, что тренинг по повышению осведомленности об уровне глюкозы в крови и когнитивно-поведенческая терапия могут помочь улучшить управление диабетом. Вмешательства, нацеленные на убеждения в отношении здоровья и отношение к гипогликемии и самоконтролю диабета, могут быть более эффективными, чем обучение пациентов, ориентированное на знания, которое сосредоточено на «восприятии симптомов» для уменьшения неосведомленности о гипогликемии.[132]

Мониторинг уровня глюкозы в крови

Регулярное измерение уровня глюкозы в крови — один из наиболее эффективных способов демонстрации тенденций уровня глюкозы в крови и выявления бессимптомной гипогликемии. [9] Он остается ключевым компонентом эффективного самоконтроля диабета у пациентов, принимающих инсулин. Мониторинг уровня глюкозы может осуществляться либо путем периодического самоконтроля уровня глюкозы в капиллярной крови, либо путем непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM). Чтобы выявить неосведомленность о гипогликемии или паттерны высокого риска, следует проводить периодические 7-балльные профильные тесты.[122]

SMBG может помочь обнаружить гипогликемию, что позволит пациенту минимизировать риск за счет соответствующей корректировки дозы инсулина. [133] Хотя его чаще рекомендуют пациентам с СД1, пациентам с СД2, получающим инсулин, также может быть полезен регулярный мониторинг для профилактики и самолечения гипогликемии. [9] Недавние стандарты обслуживания ADA 2013 рекомендуют проводить тестирование SMBG не менее 6-8 раз в день для пациентов, использующих несколько ежедневных инъекций (MDI) инсулина или непрерывную подкожную инфузию инсулина (CSII).[3]

CGM предоставляет пациенту не только уведомление в режиме реального времени об интерстициальных значениях глюкозы в крови, но также издает звуковые сигналы об экстремальных изменениях значений глюкозы в крови, особенно о ночной гипогликемии у пациентов с СД1. [134,135] CGM вместе с интенсивная инсулинотерапия может снизить уровень HbA1c при СД1 в возрасте ≥25 лет. [136]

Использование новых терапевтических агентов / схем лечения с низким уровнем гипогликемии или ее отсутствием

Фармакологические средства, используемые при лечении диабета, должны учитывать необходимость поддержания оптимального гликемического контроля при одновременном снижении риска гипогликемии.В соответствии с их механизмами действия, глюкозоснижающие агенты могут быть в широком смысле классифицированы как агенты с низким или высоким риском гипогликемии. Как обсуждалось ранее, агенты, относящиеся к категории высокого риска, включают инсулин, сульфонилмочевину и меглитиниды, все из которых повышают уровень инсулина независимо от глюкозы. С другой стороны, глюкозоснижающие агенты, такие как бигуаниды (например, метформин), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4), агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1R), ингибиторы альфа-глюкозидазы, секвестранты желчных кислот. (е.g., колесевелам), тиазолидиндионы и аналог амилина (например, прамлинтид) считаются препаратами с низким риском гипогликемии, поскольку действуют глюкозозависимым образом. [131] Выбор подходящего режима для пациентов с диабетом на основе риска гипогликемии необходим для поддержания хорошего гликемического контроля.

Инсулинотерапия

Идеальная терапия инсулином для пациентов с диабетом должна включать базальный инсулин длительного действия, имитирующий 24-часовую секрецию эндогенного инсулина поджелудочной железой, и болюсное или короткое действие инсулина для имитации нормальной физиологической реакции инсулина на прием еды.[122] Достижения в молекулярной биологии привели к разработке аналогов инсулина с фармакокинетическими и фармакодинамическими профилями, более близкими к эндогенному инсулину, с лучшим гликемическим контролем и сниженным риском гипогликемии по сравнению с традиционными схемами инсулина человека, такими как нейтральный протамин человека Хагедорн (NPH). инсулин. [137] Современные аналоги инсулина включают аналоги базального инсулина длительного действия (например, детемир, гларгин), аналоги инсулина короткого / быстрого действия (например, аспарт, глулизин, лиспро) и предварительно приготовленные аналоги инсулина (например,g., двухфазный инсулин аспарт и инсулин лизпро). [122]

Базальный инсулин

Доступные в настоящее время базальные инсулины включают НПХ или изофановый инсулин, инсулин гларгин и инсулин детемир. Инсулин НПХ представляет собой кристаллическую суспензию инсулина с протамином и цинком, которая высвобождает инсулин с более медленной скоростью, обеспечивая инсулин промежуточного действия с медленным началом действия и большей продолжительностью действия, чем обычный инсулин. Однако из-за различного всасывания и пиков у большинства пациентов, соблюдающих этот режим, рано утром наблюдается гипогликемия.[122] Для устранения этих ограничений были разработаны аналоги базальных инсулинов длительного действия, инсулин гларгин и детемир, которые имитируют базальное действие инсулина в течение 24-часового периода. После ежедневного приема инсулина гларгин и детемир демонстрируют ровный профиль инсулина, который более точно соответствует секреции эндогенного инсулина. [138] Основным преимуществом этих инсулинов длительного действия является то, что они демонстрируют существенно более низкий риск общих гипогликемических событий, при этом обеспечивая аналогичный лучший гликемический контроль по сравнению с инсулином НПХ.Данные исследований показывают, что у пациентов, получавших инсулин гларгин, наблюдалось снижение тяжелой гипогликемии на 46% и снижение ночной гипогликемии на 59% по сравнению с пациентами, получавшими инсулин НПХ [139], в то время как использование инсулина детемир было связано со значительным снижением риска ночной гипогликемии по сравнению с инсулином НПХ. Вечернее введение детемира было связано с 65% ( P = 0,031) снижением ночной гипогликемии, которая в дальнейшем снизилась на 87% ( P <0.001) с утренним детемиром по сравнению с вечерним НПХ. [140] У не получавших инсулина пациентов с диабетом 2 типа добавление инсулина детемира к пероральным противодиабетическим препаратам (метформин, стимуляторы секреции инсулина и ингибиторы α-глюкозидазы) было связано с 47% снижением всех гипогликемических событий и 55% снижением ночной гипогликемии по сравнению с Инсулин НПХ. [141] Данные свидетельствуют о том, что добавление базального инсулина к существующей терапии OAD у пациентов с T2DM снижает риск гипогликемии, особенно ночной гипогликемии.[142,143,144,145] Однако пациентам, принимающим этот режим, часто требуется добавление прандиального инсулина быстрого действия (базисно-болюсный режим), поскольку они, как правило, не могут достичь оптимального гликемического контроля со временем.

Инсулин быстрого действия

Базальная / болюсная терапия пытается имитировать физиологическое высвобождение инсулина и обеспечивает тонкий баланс между жестким гликемическим контролем и предотвращением гипогликемии путем комбинирования инсулинов с различными кинетическими свойствами (базального среднего или длительного действия, с болюс короткого или быстрого действия).Потребность в болюсе удовлетворяется препаратами инсулина, такими как инсулин лизпро, инсулин аспарт и инсулин глулизин, которые имеют быстрое начало и более короткую продолжительность действия, что снижает постпрандиальные скачки глюкозы в крови и риск гипогликемии в периоды между приемами пищи. Инсулин глулизин обеспечивает улучшенный гликемический контроль со сравнимой симптоматической гипогликемией по сравнению с обычным человеческим инсулином (RHI) в амбулаторных условиях и может считаться лучшим выбором, чем RHI, для госпитализированных пациентов в некритическом состоянии.[146] Данные перекрестного исследования, сравнивающего обычный инсулин человека с инсулином аспарт, показали 72% снижение ночной гипогликемии при использовании инсулина аспарта. [147] Имеются также данные, подтверждающие более низкую частоту гипогликемии при усиленном базисно-болюсном режиме с использованием гларгина / глулизина по сравнению с терапией премиксом в популяции с длительным лечением инсулином диабетом. [148]

Премикс инсулина

Они содержат комбинацию инсулина короткого и промежуточного действия в стандартных пропорциях, дополняя как базальный, так и болюсный инсулин в рамках одной инъекции, что позволяет сократить количество ежедневных инъекций.[122] Однако их следует использовать с осторожностью у пациентов с менее структурированным образом жизни и пищевыми привычками. [133] Сообщалось, что использование предварительно смешанных аналогов инсулина снижает риск гипогликемических событий по сравнению с предварительно смешанными человеческими инсулинами. [149] Мета-анализ 22 исследований, сравнивающих влияние предварительно смешанного, базального или прандиального инсулина на гликемический контроль и побочные эффекты у людей с СД2, показал снижение ночных эпизодов гипогликемии при применении предварительно смешанных аналогов инсулина. [150] Другой недавний метаанализ показал, что BIAsp 30 был связан со значительно более низкой частотой ночных и серьезных гипогликемий по сравнению с предварительно приготовленным человеческим инсулином у пациентов с СД2.[151]

Непрерывная подкожная инфузия инсулина

ADA [3] и Национальный институт здоровья и клинического совершенства (NICE, 2008) [152] рекомендуют CSII для пациентов, которым не удалось достичь эугликемии с помощью нескольких ежедневных инъекций (MDI ) инсулина из-за гипогликемии. Метаанализ 22 РКИ подтвердил, что как уровень HbA1c, так и частота тяжелой гипогликемии были значительно ниже во время CSII по сравнению с MDI. [153] ППИИ является более безопасным режимом интенсивной инсулиновой терапии, чем МДИ, из-за снижения риска гипогликемии, особенно тяжелой гипогликемии.Недавние отчеты о нерандомизированных клинических испытаниях продемонстрировали, что улучшенный гликемический контроль может быть достигнут без повышенного риска тяжелой гипогликемии при переводе пациентов с MDI на терапию CSII. [149]

Инкретиновая терапия

Инкретиновая терапия — недавнее добавление в терапевтический арсенал лечения диабета. Инкретины — это гормоны желудочно-кишечного тракта, которые стимулируют высвобождение инсулина из β-клеток после приема пищи глюкозозависимым образом («инкретиновый эффект»).На инкретиновую систему можно фармакологически влиять с помощью аналогов GLP-1 и ингибиторов DPP-4. Аналоги GLP-1 представляют собой пептиды для инъекций, которые действуют как агонисты рецептора GLP-1, которые более устойчивы к DPP-4 и поэтому обладают более длительным действием, чем человеческий GLP-1. В то время как ингибиторы DPP-4 представляют собой пероральные агенты, которые продлевают активность эндогенно высвобождаемых GLP-1 и GIP путем ингибирования фермента DPP-4. У них есть преимущество чрезвычайно низкого риска гипогликемии из-за их глюкозозависимого действия.[9] Недавний метаанализ, изучающий эффективность различных OAD и аналогов GLP-1, экзенатида и лираглутида в снижении HbA1c, показал более низкие показатели гипогликемии, связанной с терапией инкретином, при использовании в сочетании с метформином. [129] Серия клинических испытаний «Эффект и действие лираглутида при диабете» (LEAD), в которых изучалась эффективность лираглутида в сравнении с различными препаратами сравнения, не показала повышенного риска гипогликемии в исследуемой группе, получавшей лираглутид. [154,155] Аналогичным образом, несколько РКИ, в которых изучали использование экзенатида. вместо базального инсулина были связаны с более низкими показателями ночной гипогликемии.[156] Низкий риск гипогликемии при использовании ингибиторов DPP-4 в сочетании с метформином делает их привлекательным выбором в качестве терапии второй линии. [9] В целом, при использовании в качестве монотерапии или в сочетании с другими агентами, снижающими уровень глюкозы в крови, инкретины будут наиболее полезны для пациентов с СД2, имеющих множественные сопутствующие заболевания, пожилых пациентов, которые живут одни, или пациентов с высоким риском падений, поскольку эти пациенты могут быть неспособен должным образом отреагировать на эпизод тяжелой гипогликемии или может подвергаться повышенному риску незнания гипогликемии.[122]

Глюкагон

Глюкагон — это гормон, противодействующий инсулину, секретируемый поджелудочной железой для поддержания выработки глюкозы в печени. [157] Его можно рассматривать как терапию первой линии при тяжелой гипогликемии у пациентов с диабетом, получающих инсулин. [25] Рекомбинантный глюкагон имеет короткий период полураспада (~ 8-18 минут), достигая максимальной концентрации в плазме в течение нескольких минут после подкожной или внутримышечной инъекции, что предотвращает отсрочку начала лечения и необходимость госпитализации во время тяжелых эпизодов гипогликемии.[158,159] Данные свидетельствуют о том, что глюкагон безопасен, переносим и эффективен для восстановления нормального уровня глюкозы в крови при гипогликемии и может привести к более быстрому выздоровлению, чем вызов парамедиков и ожидание, пока они начнут вводить капельницу для введения декстрозы. [160,161,162 ] Обычно парентеральный глюкагон используется у пациентов с СД1 при тяжелой гипогликемии, тогда как внутривенное введение глюкозы обычно применяется у пациентов с СД2. Глюкагон может быть рассмотрен для использования у пациентов с СД2 на поздних стадиях заболевания и получающих интенсивную инсулинотерапию [163], в то время как его следует избегать у пациентов, принимающих сульфонилмочевину.[123] Побочные эффекты, связанные с лечением глюкагоном, включают тошноту и рвоту, но часто бывают редкими, и не было сообщений о побочных реакциях, указывающих на токсичность глюкагона.

Сейчас доступны наборы глюкагона, которые включают флакон с порошком глюкагона, шприц, предварительно заполненный растворителем, а также вспомогательные текстовые и графические инструкции по восстановлению и использованию в экстренных ситуациях. [25] Настоятельно рекомендуется информировать лиц, ухаживающих за пациентом, о наборах глюкагона и его использовании для обеспечения точного введения.Они также должны быть проинформированы о важности предотвращения любых задержек в лечении пациента, страдающего гипогликемией, и о мерах, которые необходимо принять для восстановления нормального уровня глюкозы в крови.

Лечение гипогликемии

Пациента с гипогликемией в сознании следует лечить пероральным приемом 15-20 граммов углеводов (4 чайные ложки сахара или глюкозы). Через 15 минут после этого следует провести SMBG и повторить курс лечения, если гипогликемия сохраняется.Пациенту следует посоветовать регулярно принимать пищу или перекусить, чтобы предотвратить повторение гипогликемии. Если пациент без сознания и не может принимать пищу орально, необходимо немедленное внутривенное введение глюкозы; в качестве альтернативы член семьи может вводить глюкагон внутримышечно. Лечение следует изменить в случае повторяющейся гипогликемии в определенное время дня или в случае незнания гипогликемии.

ВЫВОДЫ

Гипогликемия, осложнение лечения диабета, которым часто пренебрегают, имеет далеко идущие клинические, экономические и социальные последствия.Легкая гипогликемия снижает качество жизни, в то время как тяжелая гипогликемия опасна для жизни и может спровоцировать серьезные сердечно-сосудистые и цереброваскулярные события. При выборе схемы лечения диабета следует уделять особое внимание такому, чтобы адекватные меры гликемического контроля могли быть реализованы против опасного для жизни осложнения гипогликемии. Для улучшения исходов, связанных с диабетом, включая снижение риска и последствий гипогликемии, необходимо эффективное обучение пациентов.Сотрудничество врача и пациента жизненно важно для разработки и изменения плана лечения, приемлемого для пациента. Использование новых противодиабетических препаратов с минимальным риском гипогликемии или без него снизит риск гипогликемии в будущем. Предоставление пациентам инструментов для мониторинга гипогликемии, информирование их о рисках гипогликемии и доступных профилактических стратегиях вместе с индивидуальным планом лечения может снизить частоту и тяжесть гипогликемии.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы благодарят Jeevan Scientific Technology Limited, Хайдарабад, за помощь в написании этой рукописи.

Сноски

Источник поддержки: Письменная поддержка Novo Nordisk

Конфликт интересов: Не заявлено

ССЫЛКИ

1. Группа исследований по контролю диабета и его осложнениям. Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. N Engl J Med. 1993; 329: 977–86. [PubMed] [Google Scholar] 2. Группа перспективных исследований диабета Великобритании (UKPDS).Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью сульфонилмочевины или инсулина по сравнению с традиционным лечением и риск осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33) Ланцет. 1998; 352: 837–53. [PubMed] [Google Scholar] 4. ADVANCE, совместная группа. Патель А., МакМахон С., Чалмерс Дж., Нил Б., Билло Л., Вудворд М. и др. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови и сосудистые исходы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med. 2008; 358: 2560–72. [PubMed] [Google Scholar] 5. Дакворт В., Абрайра С., Мориц Т., Реда Д., Эмануэль Н., Ривен П.Д. и др.Следователи VADT. Глюкозный контроль и сосудистые осложнения у ветеранов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med. 2009; 360: 129–39. [PubMed] [Google Scholar] 6. Действия по контролю сердечно-сосудистого риска в группе исследования диабета. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr, Bigger JT, Buse JB и др. Эффекты интенсивного снижения уровня глюкозы при диабете 2 типа. N Engl J Med. 2008; 358: 2545–59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Kim JT, Oh TJ, Lee YA, Bae JH, Kim HJ, Jung HS и др. Тенденция к увеличению числа пациентов с тяжелой гипогликемией в Корее.Diabetes Metab J. 2011; 35: 166–72. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Райхард П., Бритц А., Карлссон П., Cars I, Lindblad L, Nilsson BY и др. Метаболический контроль и осложнения в течение 3 лет у пациентов с инсулинозависимым диабетом (IDDM): Стокгольмское исследование по вмешательству при диабете (SDIS) J Intern Med. 1990; 228: 511–7. [PubMed] [Google Scholar] 9. Но RM, Graveling AJ, Frier BM. С медицинской точки зрения минимизация воздействия гипогликемии на диабет 2 типа: обзор. Эксперт Opin Pharmacother. 2011; 12: 2161–75.[PubMed] [Google Scholar] 10. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A и др. Интенсивная инсулинотерапия и смертность среди пациентов в критическом состоянии: метаанализ, включающий данные исследования NICE-SUGAR. Кан Мед Асс Дж. 2009; 180: 821–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Британская группа по изучению гипогликемии. Риск гипогликемии при диабете 1 и 2 типа: влияние методов лечения и их продолжительность. Диабетология. 2007; 50: 1140–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Акрам К., Педерсен-Бьергаард Ю., Карстенсен Б., Борх-Йонсен К., Торстейнссон Б.Частота и факторы риска тяжелой гипогликемии при инсулинорезистентном диабете 2 типа: перекрестное исследование. Diabet Med. 2006. 23: 750–6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Лиз Г.П., Ван Дж., Брумхолл Дж., Келли П., Марсден А., Моррисон В. и др. Частота тяжелой гипогликемии, требующей неотложной помощи при диабете 1 и 2 типа: популяционное исследование использования ресурсов здравоохранения. Уход за диабетом. 2003; 26: 1176–80. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pedersen-Bjergaard U, Pramming S, Heller SR, Wallace TM, Rasmussen AK, Jørgensen HV и др.Тяжелая гипогликемия у 1076 взрослых пациентов с диабетом 1 типа: влияние маркеров риска и отбор. Diabetes Metab Res Rev.2004; 20: 479–86. [PubMed] [Google Scholar] 15. Pramming S, Thorsteinsson B, Bendtson I., Binder C. Симптоматическая гипогликемия у 411 пациентов с диабетом 1 типа. Diabet Med. 1991; 8: 217–22. [PubMed] [Google Scholar] 16. тер Браак Е.В., Аппельман А.М., ван де Лаак М., Столк Р.П., ван Хафтен Т.В., Эркеленс Д.В. Клиническая характеристика пациентов с сахарным диабетом 1 типа с тяжелой гипогликемией и без нее.Уход за диабетом. 2000; 23: 1467–71. [PubMed] [Google Scholar] 17. Заммитт Н.Н., Геддес Дж., Уоррен Р. Э., Мариони Р., Эшби Дж. П., Фрайер Б. М.. Сывороточный ангиотензин-превращающий фермент и частота тяжелой гипогликемии при диабете 1 типа: существует ли взаимосвязь? Diabet Med. 2007. 24: 1449–54. [PubMed] [Google Scholar] 18. Lundkvist J, Berne C, Bolinder B, Jonsson L. Влияние гипогликемии на экономику и качество жизни. Eur J Health Econ. 2005. 6: 197–202. [PubMed] [Google Scholar] 19. Йонссон Л., Болиндер Б., Лундквист Дж.Стоимость гипогликемии у пациентов с диабетом 2 типа в Швеции. Цените здоровье. 2006; 9: 193–8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Allicar MP, Megas F, Houzard S, Baroux A, Thai F, Augendre-Ferrante B. Частота и стоимость госпитализаций по поводу гипогликемии во Франции в 1995 г. [на французском языке] Presse Med. 2000. 29: 657–61. [PubMed] [Google Scholar] 21. Holstein A, Plaschke A, Egberts EH. Заболеваемость и стоимость тяжелой гипогликемии. Уход за диабетом. 2002; 25: 2109–10. [PubMed] [Google Scholar] 22. Рабочая группа Американской диабетической ассоциации по гипогликемии.Определение и сообщение о гипогликемии при диабете. Уход за диабетом. 2005; 28: 1245–9. [PubMed] [Google Scholar] 24. Fanelli CG, Paramore DS, Hershey T, Terkamp C, Ovalle F, Craft S и др. Влияние ночной гипогликемии на когнитивную дисфункцию при сахарном диабете 1 типа. Сахарный диабет. 1998; 47: 1920–7. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кедиа Н. Лечение тяжелой диабетической гипогликемии глюкагоном: недостаточно используемый терапевтический подход. Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2011; 4: 337–46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26.Дэвис С.Н., Манн С., Бриско В.Дж., Эртл А.С., Тейт ДБ. Влияние интенсивной терапии и предшествующей гипогликемии на контррегуляторные реакции на гипогликемию при диабете 2 типа. Сахарный диабет. 2009. 58: 701–709. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Drucker DJ, Sherman SI, Gorelick FS, Bergenstal RM, Sherwin RS, Buse JB. Терапия на основе инкретина для лечения диабета 2 типа: оценка рисков и преимуществ. Уход за диабетом. 2010. 33: 428–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Гама Р., Тил Дж. Д., Маркс В.Передовой опыт № 173: Клинические и лабораторные исследования спонтанной гипогликемии у взрослых. J Clin Pathol. 2003. 56: 641–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Ламмерт М., Хаммер М., Фриер Б.М. Управление тяжелой гипогликемией: культурные сходства, различия и потребление ресурсов в трех европейских странах. J Med Econ. 2009; 12: 269–80. [PubMed] [Google Scholar] 30. Матыка К.А. Сладких снов? -Ночная гипогликемия у детей с сахарным диабетом 1 типа. Детский диабет. 2002; 3: 74–81.[PubMed] [Google Scholar] 31. Beregszaszi M, Tubiana-Rufi N, Benali K, Noel M, Bloch J, Czernichow P. Ночная гипогликемия у детей и подростков с инсулинозависимым сахарным диабетом: распространенность и факторы риска. J Pediatr. 1997. 131: 27–33. [PubMed] [Google Scholar] 32. Лопес М.Дж., Оярсабал М., Баррио Р., Эрмосо Ф., Лопес Дж. П., Родригес М. и др. Ночная гипогликемия у больных ИЗСД моложе 18 лет. Diabet Med. 1997. 14: 772–7. [PubMed] [Google Scholar] 33. Цаликян Э., Маурас Н., Бек Р.В., Тамборлейн В.В., Янц К.Ф., Чейз Х.П. и др.Исследование диабета у детей, сеть директивных исследовательских групп: Влияние физических упражнений на контроль гликемии в ночное время у детей с сахарным диабетом 1 типа. J Pediatr. 2005; 147: 528–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Колтин Д., Данеман Д. Синдром мертвого в постели — кошмар диабета. Педиатр Диабет. 2008; 9: 504–7. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кларк В., Джонс Т., Реверс А., Дангер Д., Клингенсмит Дж. Дж. Оценка и лечение гипогликемии у детей и подростков с диабетом. Педиатр Диабет.2009; 10 (Приложение 12): S134–45. [PubMed] [Google Scholar] 36. Amiel SA. Предотвращение гипогликемии, технологии и знания. Ланцет. 1998. 352: 502–3. [PubMed] [Google Scholar] 37. Банарер С., Крайер ЧП. Связанная со сном вегетативная недостаточность, связанная с гипогликемией, при диабете 1 типа: уменьшение пробуждения от сна во время гипогликемии. Сахарный диабет. 2003. 52: 1195–203. [PubMed] [Google Scholar] 38. Bolli GB, Perriello G, Fanelli CG, De Feo P. Контроль уровня глюкозы в крови в ночное время при сахарном диабете I типа. Уход за диабетом. 1993; 16 (Дополнение 3): S71–89.[PubMed] [Google Scholar] 39. Towler DA, Havlin CE, Craft S, Cryer PE. Механизм осведомленности о гипогликемии: восприятие нейрогенных (преимущественно холинергических), а не нейрогликопенических симптомов. Сахарный диабет. 1993; 42: 1791–8. [PubMed] [Google Scholar] 40. Lacherade JC, Jacqueminet S, Preiser JC. Обзор гипогликемии у тяжелобольных. J Diabetes Sci Technol. 2009; 3: 1242–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Чоудхари П., Амиэль С.А. Гипогликемия: текущее лечение и противоречия.Postgrad Med J. 2011; 87: 298–306. [PubMed] [Google Scholar] 42. Shafiee G, Mohajeri-Tehrani M, Pajouhi M, Larijani B. Важность гипогликемии у пациентов с диабетом. J Диабетическое нарушение обмена веществ. 2012; 11:17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. McAulay V, Deary IJ, Frier BM. Симптомы гипогликемии у людей с сахарным диабетом. Diabet Med. 2001; 18: 690–705. а. [PubMed] [Google Scholar] 45. Хендерсон Дж. Н., Аллен К. В., Дири Ай Дж., Фрайер Б. М.. Гипогликемия при инсулиновом диабете 2 типа: частота, симптомы и нарушение сознания.Diabet Med. 2003. 20: 1016–21. [PubMed] [Google Scholar] 46. Голд А.Е., Маклауд К.М., Фриер Б.М. Частота тяжелой гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом I типа с нарушением осведомленности о гипогликемии. Уход за диабетом. 1994; 17: 697–703. [PubMed] [Google Scholar] 47. Асволд Б.О., Санд Т., Хестад К., Бьёргаас МР. Когнитивные функции у взрослых с диабетом 1 типа с ранним воздействием тяжелой гипогликемии: последующее 16-летнее исследование. Уход за диабетом. 2010; 33: 1945–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Чугани ХТ.Критический период развития мозга: исследования утилизации церебральной глюкозы с помощью ПЭТ. Предыдущая Мед. 1998. 27: 184–8. [PubMed] [Google Scholar] 49. Уитмер Р.А., Картер А.Дж., Яффе К., Кузенберри С.П., мл., Селби СП. Эпизоды гипогликемии и риск деменции у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа. ДЖАМА. 2009; 301: 1565–72. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Ауэр Р., Хью Дж., Косгроув Э., Карри Б. Невропатологические находки в трех случаях глубокой гипогликемии. Clin Neuropathol. 1989; 8: 63–8.[PubMed] [Google Scholar] 53. Бри А.Дж., Пуэнте Е.К., Дафна-Икен Д., Фишер С.Дж. Диабет увеличивает повреждение головного мозга, вызванное тяжелой гипогликемией. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2009; 297: E194–201. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. Взаимосвязь между глюкозой и сердечно-сосудистыми событиями: метарегрессионный анализ опубликованных данных из 20 исследований с участием 95 783 человек, за которыми наблюдали в течение 124 лет. Уход за диабетом. 1999; 22: 233–40. [PubMed] [Google Scholar] 55.Хаффнер С.Дж., Касселлс Х. Гипергликемия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Am J Med. 2003; 115 (Дополнение 8А): 6С – 11. [PubMed] [Google Scholar] 56. Pan WH, Cedres LB, Liu K, Dyer A, Schoenberger JA, Shekelle RB, et al. Связь клинического диабета и бессимптомной гипергликемии с риском смертности от ишемической болезни сердца у мужчин и женщин. Am J Epidemiol. 1986; 123: 504–16. [PubMed] [Google Scholar] 57. Райт Р.Дж., Фрайер Б.М. Сосудистые заболевания и диабет: является ли гипогликемия отягчающим фактором? Diabetes Metab Res Rev.2008; 24: 353–63. [PubMed] [Google Scholar] 58. Соммерфилд А.Дж., Уилкинсон И.Б., Уэбб Д.Д., Фрайер Б.М. Жесткость сосудистой стенки при диабете 1 типа и центральные гемодинамические эффекты острой гипогликемии. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2007; 293: e1274–9. [PubMed] [Google Scholar] 59. O’Rourke MF, Gallagher DE. Анализ пульсовой волны. J Hypertens. 1996; 14: S147–57. [PubMed] [Google Scholar] 60. О’Рурк М.Ф. Перемещение и отражение волн в артериальной системе. J Hypertens. 1999; 17: S45–7. [PubMed] [Google Scholar] 61. Marques JL, George E, Peacey SR, Harris ND, Macdonald IA, Cochrane T, et al.Измененная реполяризация желудочков при гипогликемии у больных сахарным диабетом. Diabet Med. 1997. 14: 648–54. [PubMed] [Google Scholar] 63. Робинсон Р.Т., Харрис Н.Д., Ирландия Р.Х., Ли С., Ньюман К., Хеллер С.Р. Механизмы аномальной реполяризации сердца при инсулино-индуцированной гипогликемии. Сахарный диабет. 2003. 52: 1469–74. [PubMed] [Google Scholar] 64. Таттерсолл РБ, Гилл Г.В. Необъяснимая смерть пациентов с диабетом 1 типа. Diabet Med. 1991; 8: 49–58. [PubMed] [Google Scholar] 65. Adler GK, Bonyhay I, Failing H, Waring E, Dotson S, Freeman R.Антецедентная гипогликемия нарушает вегетативную сердечно-сосудистую функцию: последствия для строгого гликемического контроля. Сахарный диабет. 2009. 58: 360–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66. Влчек М., Радикова З., Пенесова А., Кветнанский Р., Имрих Р. Вариабельность сердечного ритма и катехоламины при гипогликемии и ортостазе. Auton Neurosci. 2008; 143: 53–7. [PubMed] [Google Scholar] 67. Kamijo Y, Soma K, Aoyama N, Fukuda M, Ohwada T. Инфаркт миокарда с острым отравлением инсулином — отчет о случае. Ангиология.2000; 51: 689–93. [PubMed] [Google Scholar] 68. Галиция А.С., Фава С., Фоул Р. Гипогликемия, связанная с несидиобластозом, с выраженными сердечными проявлениями. Postgrad Med J. 1996; 72: 231–2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 70. Разави Нематоллахи Л., Китабчи А. Е., Китабчи А. Е., Стенц Ф. Б., Ван Дж. Ю., Лариджани Б. А. и др. Провоспалительные цитокины в ответ на инсулино-индуцированный гипогликемический стресс у здоровых людей. Обмен веществ. 2009. 58: 443–8. [PubMed] [Google Scholar] 71. Del Rey A, Roggero E, Randolf A, Mahuad C, McCann S, Rettori V и др.IL-1 сбрасывает гомеостаз глюкозы на центральных уровнях. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2006; 103: 16039–44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 72. Фишер Б.М., Хепберн Д.А., Смит Дж. Г., Фрайер Б.М. Ответы клеток периферической крови на острую инсулино-индуцированную гипогликемию у людей: эффект альфа-адренергической блокады. Horm Metab Res Suppl. 1992; 26: 109–10. [PubMed] [Google Scholar] 73. Macaluso C, Onoe S, Niemeyer G. Изменения уровня глюкозы влияют на функцию палочек больше, чем функцию колбочек в изолированном перфузируемом кошачьем глазу.Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 1992; 33: 2798–808. [PubMed] [Google Scholar] 74. Luo X, Lambrou GN, Sahel JA, Hicks D. Гипогликемия вызывает общую гибель нейронов, тогда как гипоксия и блокада транспорта глутамата приводят к селективной гибели ганглиозных клеток сетчатки in vitro. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2001; 42: 2695–705. [PubMed] [Google Scholar] 76. Umino Y, Everhart D, Solessio E, Cusato K, Pan JC, Nguyen TH и др. Гипогликемия приводит к возрастной потере зрения. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2006; 103: 19541–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 77.Punzo C, Kornacker K, Cepko CL. Стимуляция пути инсулин / mTOR задерживает гибель колбочек на мышиной модели пигментного ретинита. Nat Neurosci. 2009; 12: 44–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 78. Хан М.И., Барлоу РБ, Вайншток РС. Острая гипогликемия снижает центральную функцию сетчатки глаза человека. Vision Res. 2011; 51: 1623–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 79. Рэдлинг Р.А., Теорелл П.Г., Ролл Х.М., Линс П.Е., Адамсон, Великобритания. Психосоциальное состояние пациентов с ИЗСД, склонных к повторяющимся эпизодам тяжелой гипогликемии.Уход за диабетом. 1992; 15: 518–21. [PubMed] [Google Scholar] 80. Фрайер БМ. Заболеваемость гипогликемией при сахарном диабете 1 типа. Диабет Res Clin Pract. 2004; 65 (Приложение 1): S47–52. [PubMed] [Google Scholar] 81. Альварес-Гизасола Ф., Инь Д.Д., Ноча Дж., Цю Й., Маврос П. Ассоциация гипогликемических симптомов с оценкой пациентами их качества жизни, связанного со здоровьем: перекрестное исследование. Результаты здорового качества жизни. 2010; 8: 86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 82. Брод М., Кобден Д., Ламмерт М., Бушнелл Д., Раскин П.Изучение коррелятов удовлетворенности лечением инъекционным инсулином при диабете 2 типа: уроки, извлеченные из клинического испытания, сравнивающего двухфазные и базальные аналоги. Результаты здорового качества жизни. 2007; 5: 8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 83. Уильямс С.А., Поллак М.Ф., Дибонавентура М. Влияние гипогликемии на качество жизни, связанное со здоровьем, удовлетворенность лечением и использование ресурсов здравоохранения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Диабет Res Clin Pract. 2011; 91: 363–70. [PubMed] [Google Scholar] 84.Марретт Э., Радикан Л., Дэвис М.Дж., Чжан К. Оценка степени тяжести и частоты гипогликемии по самооценке качества жизни у пациентов с диабетом 2 типа, получавших пероральные антигипергликемические средства: обзорное исследование. BMC Res Notes. 2011; 4: 251. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 85. Кокс DJ, Гондер-Фредерик Л.А., Ковачев Б.П., Джулиан Д.М., Кларк В.Л. Влияние прогрессирующей гипогликемии на характеристики симуляции вождения. Возникновение, осведомленность и коррекция. Уход за диабетом. 2000; 23: 163–70. [PubMed] [Google Scholar] 86.Кокс DJ, Ковачев Б.П., Андерсон С.М., Кларк В.Л., Гондер-Фредерик Л.А. Водители с диабетом 1 типа с историей повторяющихся неудач вождения, связанных с гипогликемией, и без них: физиологические различия и различия в производительности во время эугликемии и индукции гипогликемии. Уход за диабетом. 2010; 33: 2430–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 87. Дорогой IJ. Симптомы гипогликемии и влияние на умственную деятельность и эмоции. В: Фрайер Б.М., редактор. Гипогликемия при клиническом диабете. Западный Сассекс, Англия: John Wiley and Sons, Ltd; 2007 г.С. 25–48. [Google Scholar] 88. Маколей V, Дири Ай Джей, Фергюсон С.К., Фриер Б.М. Острая гипогликемия у людей вызывает дисфункцию внимания, в то время как невербальный интеллект сохраняется. Уход за диабетом. 2001; 24: 1745–50. б. [PubMed] [Google Scholar] 89. Уоррен Р. Э., Аллен К. В., Соммерфилд А. Дж., Дири И. Дж., Фрайер Б. М.. Острая гипогликемия снижает невербальный интеллект: важность предотвращения гипогликемии до потолка и ее влияние на тестирование когнитивных функций. Уход за диабетом. 2004. 27: 1447–8. [PubMed] [Google Scholar] 90. Андерсон Б.Дж., Рубин Р.Р.Практическая психология для диабетиков. Am Diabetes Assoc. 2002: 212–24. [Google Scholar] 93. Джонс Т.В., Портер П., Шервин Р.С., Дэвис Е.А., О’Лири П., Фрейзер Ф. и др. Снижение реакции адреналина на гипогликемию во время сна. N Engl J Med. 1998; 338: 1657–62. [PubMed] [Google Scholar] 94. Хирш И.Б., Хеллер С.Р., Крайер ЧП. Усиление симптомов гипогликемии в положении стоя при инсулинозависимом сахарном диабете. Clin Sci (Лондон), 1991; 80: 583–6. [PubMed] [Google Scholar] 95. Эмили-Чара К., Шультес Б.Сон и реакция на гипогликемию. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2010; 24: 801–15. [PubMed] [Google Scholar] 96. Унгер Дж., Паркин С. Гипогликемия при инсулиновом диабете: случай повышенной бдительности. Postgrad Med. 2011; 124: 81–91. а. [PubMed] [Google Scholar] 97. Унгер Дж., Паркин С. Распознавание, профилактика и упреждающее лечение гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Postgrad Med. 2011b; 123: 71–80. б. [PubMed] [Google Scholar] 98. Сантьяго СП. Ночная гипогликемия у детей с диабетом: новый взгляд на важную проблему.J Pediatr. 1997; 131: 2–4. [PubMed] [Google Scholar] 99. Leckie AM, Graham MK, Grant JB, Ritchie PJ, Frier BM. Частота, тяжесть и заболеваемость гипогликемией на рабочем месте у людей с инсулинорезистентным диабетом. Уход за диабетом. 2005; 28: 1333–8. [PubMed] [Google Scholar] 101. Брод М., Кристенсен Т., Томсен Т.Л., Бушнелл Д.М. Влияние нетяжелых гипогликемических событий на производительность труда и ведение диабета. Цените здоровье. 2011; 14: 665–71. [PubMed] [Google Scholar] 102. Брод М., Кристенсен Т., Бушнелл Д.М.Влияние ночных гипогликемических явлений на ведение диабета, качество сна и функцию на следующий день: результаты исследования в четырех странах. J Med Econ. 2012; 15: 77–86. [PubMed] [Google Scholar] 103. Юнк Л.М., Микеладзе М., Тейт Д., Дэвис С.Н. Гипогликемия, связанная с физическими упражнениями, при сахарном диабете. Эксперт Rev Endocrinol Metab. 2011; 6: 93–108. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 104. Ридделл М.С., Перкинс Б.А. Диабет 1 типа и энергичные упражнения: применение физиологии упражнений в ведении пациентов.Может J Диабет. 2006; 30: 63–71. [Google Scholar] 105. Гравий AJ, Frier BM. Риски марафонского бега и гипогликемии при диабете 1 типа. Diabet Med. 2010. 27: 585–8. [PubMed] [Google Scholar] 106. Люмб А.Н., Галлен И.В. Управление диабетом при интенсивных физических нагрузках. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009; 16: 150–5. [PubMed] [Google Scholar] 107. Tupola S, Rajantie J, Maenpaa J. Тяжелая гипогликемия у детей и подростков во время терапии несколькими дозами инсулина. Diabet Med. 1998. 15: 695–9. [PubMed] [Google Scholar] 108.Фрайер БМ. Как гипогликемия может повлиять на жизнь человека с диабетом. Diabetes Metab Res Rev.2008; 24: 87–92. [PubMed] [Google Scholar] 109. Чо К. Хронический синдром смены часовых поясов вызывает атрофию височных долей и пространственный когнитивный дефицит. Nat Neurosci. 2001; 4: 567–8. [PubMed] [Google Scholar] 110. Уотерхаус Дж, Невилл А., Эдвардс Б., Годфри Р., Рейли Т. Взаимосвязь между оценками смены часовых поясов и некоторыми из его симптомов. Chronobiol Int. 2003. 20: 1061–73. [PubMed] [Google Scholar] 111. Питале С., Кернан-Шредер Д., Эмануэле Н., Савин С., Сакс Дж., Абраира С. Исследовательская группа VACSDM.Качество жизни, связанное со здоровьем, в Технико-экономическом исследовании VA по контролю гликемии и осложнениям при сахарном диабете 2 типа. J Осложнения диабета. 2005; 19: 207–11. [PubMed] [Google Scholar] 112. Leiter LA, Yale JF, Chiasson JL, Harris SB, Kleinstiver P, Sauriol L. Оценка влияния страха перед эпизодами гипогликемии на гликемическое и гипогликемическое управление. Может J Диабет. 2005; 29: 186–92. [Google Scholar] 114. Asche C, LaFleur J, Conner C. Обзор приверженности лечению диабета и связи с клиническими и экономическими результатами.Clin Ther. 2011; 33: 74–109. [PubMed] [Google Scholar] 115. Полонский WH, Джексон Р.А. Что такого плохого в приеме инсулина. Решение проблемы психологической инсулинорезистентности при диабете 2 типа? Clin Диабет. 2004; 22: 147–50. [Google Scholar] 116. Пейрот М., Рубин Р.Р., Лауритцен Т., Сковлунд С.Е., Снук Ф.Дж., Мэтьюз Д.Р. и др. Международная консультативная группа DAWN. Устойчивость к инсулиновой терапии среди пациентов и поставщиков медицинских услуг: результаты международного исследования «Диабетические отношения, желания и потребности» (DAWN).Уход за диабетом. 2005; 28: 2673–9. а. [PubMed] [Google Scholar] 117. Пейрот М., Рубин Р.Р., Лауритцен Т., Снук Ф.Дж., Мэтьюз Д.Р., Сковлунд С.Е. Психосоциальные проблемы и препятствия на пути к более эффективному ведению диабета: результаты исследования межнационального отношения к диабету, желаний и потребностей (DAWN). Diabet Med. 2005; 22: 1379–85. б. [PubMed] [Google Scholar] 118. Пейрот М., Барнетт А.Х., Менегини Л.Ф., Шумм-Дрегер П.М. Факторы, связанные с пропуском / несоблюдением режима инъекции, в исследовании «Глобальное отношение пациентов и врачей к инсулиновой терапии».[Последний доступ 25 апреля 2013 г.]; Diabetes Obes Metab. 2012 В печати. Доступна с: http://www.dawnstudy.com. [PubMed] [Google Scholar] 119. Виньеш Дж. П., Мохан В. Незнание гипогликемии. J Assoc Physitors Индия. 2004. 52: 727–32. [PubMed] [Google Scholar] 120. Geddes J, Schopman JE, Zammitt NN, Frier BM. Распространенность нарушения осведомленности о гипогликемии у взрослых с диабетом 1 типа. Diabet Med. 2008; 25: 501–4. [PubMed] [Google Scholar] 121. Венеман Т., Митраку А., Мокан М., Крайер П., Герич Дж. Индукция бессимптомной ночной гипогликемии.Сахарный диабет. 1993; 42: 1233–7. [PubMed] [Google Scholar] 123. Крайер П.Е., Дэвис С.Н., Шамун Х. Гипогликемия при диабете. Уход за диабетом. 2003; 26: 1902–12. [PubMed] [Google Scholar] 124. Gangji AS, Gerstein HC, Cukierman T. Систематический обзор и метаанализ гипогликемии и сердечно-сосудистых событий. Уход за диабетом. 2007. 30: 389–94. [PubMed] [Google Scholar] 125. Schernthaner G, Grimaldi A, Di Mario U, Drzewoski J, Kempler P, Kvapil M, et al. Исследование GUIDE: двойное слепое сравнение приема гликлазида MR и глимепирида один раз в сутки при диабете 2 типа.Eur J Clin Invest. 2004; 34: 535–42. [PubMed] [Google Scholar] 126. ван Стаа Т., Абенхайм Л., Монетт Дж. Частота гипогликемии у пользователей сульфонилмочевины. J Clin Epidemiol. 1997; 50: 735–41. [PubMed] [Google Scholar] 127. Шорр Р.И., Рэй В.А., Догерти-младший, Гриффен М.Р. Индивидуальные препараты сульфонилмочевины и серьезная гипогликемия у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 1996; 44: 751–5. [PubMed] [Google Scholar] 128. Бойл П.Дж., Зребец Дж. Влияние терапевтических достижений в области гипогликемии при диабете 2 типа. Diabetes Metab Res Rev.2008; 24: 257–85.[PubMed] [Google Scholar] 129. Phung OJ, Scholle JM, Talwar M, Coleman CI. Влияние инсулиновых противодиабетических препаратов, добавленных к терапии метформином, на гликемический контроль, прибавку в весе и гипогликемию при диабете 2 типа. ДЖАМА. 2010; 303: 1410–8. [PubMed] [Google Scholar] 130. Томки Д. Выявление, профилактика и лечение гипогликемии в условиях стационара. Diabetes Spectr. 2005; 18: 39–44. [Google Scholar] 131. Tenzer-Iglesias P, Shannon MH. Управление гипогликемией в первичной медико-санитарной помощи. J Fam Pract. 2012; 61 (Приложение 10): S1–8.[PubMed] [Google Scholar] 132. Хайзе Т., Хермански Л., Носек Л., Фельдман А., Расмуссен С., Хаар Х. Инсулин деглудек: Фармакодинамическая изменчивость в четыре раза ниже, чем у инсулина гларгина в стационарных условиях при диабете 1 типа. Диабет ожирения Metab. 2012; 14: 859–64. [PubMed] [Google Scholar] 133. Унгер Дж. Инициирование и интенсификация инсулина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа для терапевта. Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2011; 4: 253–61. а. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 134.Унгер Дж., Паркин С. Распознавание, профилактика и упреждающее лечение гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Postgrad Med. 2011; 123: 71–80. б. [PubMed] [Google Scholar] 135. Klonoff DC. Неинвазивный мониторинг глюкозы в крови. Уход за диабетом. 1997. 20: 433–7. [PubMed] [Google Scholar] 136. Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, Buckingham B, Chase HP, Clemons R и др. Постоянный мониторинг уровня глюкозы и интенсивное лечение сахарного диабета 1 типа. N Engl J Med. 2008; 359: 1464–76. [PubMed] [Google Scholar] 137.Брантон С. Безопасность и эффективность современной инсулинотерапии: значение аналогов инсулина. Консультант. 2009; (Приложение): S13–9. [Google Scholar] 138. Arnolds S, Kuglin B, Kapitza C, Heise T. Как фармакокинетические и фармакодинамические принципы прокладывают путь для оптимальной базальной инсулиновой терапии при диабете 2 типа. Int J Clin Pract. 2010; 64: 1415–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 139. Розеншток Дж., Дейли Дж., Масси-Бенедетти М., Фриче А., Лин З., Зальцман А. Снижение риска гипогликемии с помощью инсулина гларгина.Уход за диабетом. 2005; 28: 950–5. [PubMed] [Google Scholar] 140. Филис-Цимикас А., Шарпантье Г., Клаусон П., Мартинес Равн Г., Робертс В. Л., Торстейнссон Б. Сравнение инсулина детемир, вводимого один раз в сутки, с инсулином НПХ, добавленным к режиму пероральных противодиабетических препаратов при плохо контролируемом диабете 2 типа. Clin Ther. 2006; 28: 1569–81. [PubMed] [Google Scholar] 141. Хермансен К., Дэвис М., Дерезински Т., Равн Г.М., Клаусон П., Хоум П. 26-недельное рандомизированное параллельное исследование целевого показателя лечения, в котором сравнивается инсулин детемир с инсулином НПХ в качестве дополнительной терапии к пероральным сахароснижающим препаратам у не получавших инсулина людей с диабетом 2 типа.Уход за диабетом. 2006; 29: 1269–74. [PubMed] [Google Scholar] 142. Janka HU, Plewe G, Riddle MC, Kliebe-Frisch C, Schweitzer MA, Yki-Järvinen H. Сравнение базального инсулина, добавляемого к пероральным агентам, с инсулином, предварительно смешанным дважды в день, в качестве начальной терапии диабета 2 типа. Уход за диабетом. 2005; 28: 254–9. [PubMed] [Google Scholar] 143. Холман Р. Р., Фармер А. Дж., Дэвис М. Дж., Леви Дж. К., Дарбишир Дж. Л., Кинан Дж. Ф. и др. для группы 4-Т. Трехлетняя эффективность сложных схем инсулина при диабете 2 типа. N Engl J Med.2009; 361: 1736–47. [PubMed] [Google Scholar] 144. Риддл М.С., Розенсток Дж., Герих Дж. Исследователи исследования инсулина Glargine 4002. Рандомизированное добавление гларгина или пероральной терапии инсулином НПХ человека пациентам с диабетом 2 типа. Уход за диабетом. 2003. 26: 3080–6. [PubMed] [Google Scholar] 145. Бретцель Р.Г., Нубер У., Ландраф В., Оуэнс Д.Р., Брэдли С., Линн Т. Базальный инсулин гларгин один раз в день по сравнению с трижды в день прандиальным инсулином лиспро у людей с сахарным диабетом 2 типа, принимающих пероральные гипогликемические средства (APOLLO): открытое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2008; 371: 1073–84. [PubMed] [Google Scholar] 146. Дейли Дж., Розенсток Дж., Мозес Р. Г., Уэйз К. Инсулин глулизин обеспечивает улучшенный гликемический контроль у пациентов с диабетом 2 типа. Уход за диабетом. 2004. 27: 2363–8. [PubMed] [Google Scholar] 147. Heller SR, Colagiuri S, Vaaler S, Wolffenbuttel BH, Koelendorf K, Friberg HH и др. Гипогликемия с применением инсулина аспарт: двойное слепое рандомизированное перекрестное исследование с участием пациентов с диабетом 1 типа. Diabet Med. 2004. 21: 769–75. [PubMed] [Google Scholar] 148.Fritsche A, Larbig M, Owens D, Häring HU GINGER исследовательская группа. Сравнение базис-болюсного и предварительно смешанного режима инсулина у лиц с диабетом 2 типа — результаты исследования GINGER. Диабет ожирения Metab. 2010; 12: 115–23. [PubMed] [Google Scholar] 149. Realsen JM, Chase HP. Последние достижения в профилактике гипогликемии при диабете 1 типа. Диабет Technol Ther. 2011; 13: 1177–86. [PubMed] [Google Scholar] 150. Лассерсон Д.С., Гласзиу П., Перера Р. Оптимальные схемы инсулина при сахарном диабете 2 типа: систематический обзор и метаанализ.Диабетология. 2009; 52: 1990–2000. [PubMed] [Google Scholar] 151. Дэвидсон Дж. А., Либл А., Кристиансен Дж. С., Фулчер Дж., Лигтельм Р. Дж., Браун П. и др. Риск ночной гипогликемии при применении двухфазного инсулина аспарт 30 по сравнению с двухфазным человеческим инсулином 30 у взрослых с сахарным диабетом 2 типа: метаанализ. Clin Ther. 2009; 31: 1641–51. [PubMed] [Google Scholar] 152. Лондон: Национальный институт здоровья и передового опыта в клинической практике; 2008. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства: непрерывная подкожная инфузия инсулина для лечения сахарного диабета: обзор руководства по оценке технологий 151.[Google Scholar] 153. Пикап JC, Саттон AJ. Тяжелая гипогликемия и гликемический контроль при диабете 1 типа: метаанализ нескольких ежедневных инъекций инсулина по сравнению с непрерывной подкожной инфузией инсулина. Diabet Med. 2008; 25: 765–74. [PubMed] [Google Scholar] 154. Марре М., Шоу Дж., Брандл М., Бебакар В.М., Камаруддин Н.А., Стрэнд Дж. И др. Исследовательская группа LEAD-1 SU. Лираглутид, аналог человеческого GLP-1 один раз в день, добавленный к сульфонилмочевине в течение 26 недель, дает более заметные улучшения в контроле гликемии и веса по сравнению с добавлением розиглитазона или плацебо у субъектов с диабетом 2 типа (LEAD 1-SU ) Diabet Med.2009; 26: 268–78. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 155. Рассел-Джонс Д., Вааг А., Шмитц О., Сетхи Б.К., Лалич Н., Антич С. и др. Эффект и действие лираглутида при диабете 5 (LEAD-5 met + su) исследовательская группа. Лираглутид по сравнению с инсулином гларгином и плацебо в сочетании с терапией метформином и сульфонилмочевиной при сахарном диабете 2 типа (LEAD-5 met + su): рандомизированное контролируемое исследование. Диабетология. 2009. 52: 2046–55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 156. Дэвис М.Дж., Доннелли Р., Барнетт А.Х., Джонс С., Николай С., Килкойн А.Эксенатид по сравнению с инсулином длительного действия для достижения гликемического контроля с минимальным набором веса у пациентов с диабетом 2 типа: результаты, помогающие оценить эксенатид у пациентов с диабетом по сравнению с исследованием инсулина длительного действия (HEELA). Диабет ожирения Metab. 2009; 11: 1153–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 157. Fonjallaz P, Loumaye E. Происхождение рДНК глюкагона (GlucaGen) и рекомбинантный ЛГ. (№ 12 в серии статей, призванных способствовать лучшему пониманию использования генной инженерии) J Biotechnol.2000; 79: 185–9. [PubMed] [Google Scholar] 158. Graf CJ, Woodworth JR, Seger ME, Holcombe JH, Bowsher RR, Lynch R. Фармакокинетические и глюкодинамические сравнения рекомбинантного глюкагона и глюкагона животного происхождения после внутривенной, внутримышечной и подкожной инъекции здоровым добровольцам. J Pharm Sci. 1999; 88: 991–5. [PubMed] [Google Scholar] 160. Карстенс С., Спрен М. Догоспитальное лечение тяжелой гипогликемии: сравнение внутримышечного глюкагона и внутривенного введения глюкозы. Prehosp Disaster Med. 1998; 13: 44–50. [PubMed] [Google Scholar] 161.Намба М., Ханафуса Т., Коно Н., Таруи С. Клиническая оценка лечения биосинтетическим глюкагоном для восстановления после гипогликемии, развившейся у пациентов с диабетом. Группа по изучению гипогликемии GL-G. Диабет Res Clin Pract. 1993; 19: 133–8. [PubMed] [Google Scholar] 162. Патрик А. В., Коллиер А., Хепберн Д. А., Стидман Д. Д., Кларк Б. Ф., Робертсон С. Сравнение внутримышечного глюкагона и внутривенной декстрозы при лечении гипогликемической комы в отделении неотложной помощи. Arch Emerg Med. 1990; 7: 73–7.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 163. Пирсон Т. Глюкагон как средство лечения тяжелой гипогликемии: безопасно и эффективно, но малоиспользуется. Diabetes Educ. 2008; 34: 128–34. [PubMed] [Google Scholar]

Гипогликемия: забытое осложнение

Indian J Endocrinol Metab. 2013 сентябрь-октябрь; 17 (5): 819–834.

Санджай Калра

Научно-исследовательский институт диабета и эндокринологии Бхарти, Карнал, Харьяна, Индия

Джагат Джоти Мукерджи

1 Отделение эндокринологии и диабета, Госпиталь Аполло Глениглс, Калькутта, Индия

2 Отделение диабетологии, Больницы Аполлона, Ченнаи, Индия

Ганапати Бантвал

3 Отделение эндокринологии, Св.John’s Medical College, Бангалор, Индия

Shehla Shaikh

4 Отделение эндокринологии, Госпиталь Принца Али Кхана и Госпиталь Сайфи, Мумбаи, Индия

Банши Сабу

5 Отделение диабетологии, Dia Care Центр лечения диабета, Ахмедабад, Индия

Ашок Кумар Дас

6 Отделение эндокринологии, JIPMER, Пондичерри, Индия

Амбади Рамачандран

7 Др.Диабетические больницы Рамачандрана, Ченнаи, Индия

Исследовательский институт диабета и эндокринологии Бхарти, Карнал, Харьяна, Индия

1 Отделение эндокринологии и диабета, Больница Аполло Глениглз, Калькутта, Индия 9430003

Отделение диабетологии, больницы Аполло, Ченнаи, Индия

3 Отделение эндокринологии, Медицинский колледж Св. Иоанна, Бангалор, Индия

4 Отделение эндокринологии, Госпиталь Принца Али Хана и госпиталь Сайфи , Мумбаи, Индия

5 Отделение диабетологии, Центр лечения диабета, Ахмедабад, Индия

6 Отделение эндокринологии, JIPMER, Пондичерри, Индия

7 Dr.Диабетические больницы Рамачандрана, Ченнаи, Индия

Автор для корреспонденции: Д-р Санджай Калра, консультант и руководитель Исследовательского института диабета и эндокринологии Бхарти, Карнал, Харьяна — 132001, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Индийский журнал эндокринологии и метаболизма

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Гипогликемия — важное осложнение сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом. Попытки интенсивного контроля гликемии неизменно увеличивают риск гипогликемии. Шестикратное увеличение смертности от диабета связано с пациентами, страдающими тяжелой гипогликемией, по сравнению с пациентами, не страдающими тяжелой гипогликемией. Повторяющиеся эпизоды гипогликемии могут привести к нарушению контррегулирующей системы с потенциалом развития незнания гипогликемии.Краткосрочные и долгосрочные осложнения гипогликемии, связанной с диабетом, включают ускорение острого цереброваскулярного заболевания, инфаркта миокарда, нейрокогнитивную дисфункцию, гибель клеток сетчатки и потерю зрения в дополнение к связанным со здоровьем проблемам качества жизни, связанным со сном, вождением, работой, развлекательные мероприятия, включающие упражнения и путешествия. Существует острая необходимость в изучении клинического спектра и бремени гипогликемии, чтобы можно было принять адекватные меры контроля против этого запущенного опасного для жизни осложнения.Раннее распознавание факторов риска гипогликемии, самоконтроль уровня глюкозы в крови, выбор подходящих схем лечения с минимальным риском гипогликемии или без него, а также соответствующие образовательные программы для медицинских работников и пациентов с диабетом — основные пути вперед для поддержания хорошего гликемического контроля, минимизации риск гипогликемии и тем самым предотвратить долгосрочные осложнения.

Ключевые слова: Сахарный диабет, глюкагон, гипогликемия, незнание гипогликемии, инсулин, управление, физиологическое воздействие, качество жизни

ВВЕДЕНИЕ

После публикации результатов исследования по контролю и осложнениям диабета (DCCT) у пациентов с сахарный диабет 1 типа (СД1) и Проспективное исследование диабета Соединенного Королевства (UKPDS) у пациентов с диабетом 2 типа (СД2), строгий гликемический контроль был сделан в большой степени при ведении диабета.[1,2] Эти результаты перенаправили стратегии ухода за пациентами, при этом несколько рекомендаций устанавливали целевые значения гликированного гемоглобина (HbA1c) на уровне ≤7%. [3] Однако три последующих крупных рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), посвященных интенсивному контролю гликемии, либо не показали положительных результатов (Действие при диабете и сосудистых заболеваниях: оценка контролируемого высвобождения претеракс и диамикрона, ADVANCE [4] и исследование диабета ветеранов, VADT) [ 5] или увеличение смертности от всех причин (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD).[6] Эти испытания надлежащим образом продемонстрировали, что попытки достичь агрессивных целей HbA1c (<6,5%) связаны с трехкратным увеличением риска гипогликемии, уравновешивая преимущества, предоставляемые интенсивным контролем уровня глюкозы. [7] Аналогичные результаты наблюдались в Стокгольмском исследовании по борьбе с диабетом (SDIS), которое показало в 2,5 раза большую частоту гипогликемии у интенсивно леченных пациентов с СД1. [8] Аналогичным образом, для пациентов с СД2 доля пациентов с одним или несколькими эпизодами гипогликемии в течение года была значительно выше в группе интенсивного лечения по сравнению с группой обычного лечения, как наблюдалось в исследовании UKPDS.[2] Гипогликемия, проблема, которую часто недооценивают, является наиболее частым и серьезным побочным эффектом глюкозоснижающей терапии. Повторные эпизоды гипогликемии могут отрицательно повлиять на защитные механизмы против падения уровня глюкозы в крови, что приводит к значительной заболеваемости и смертности, которые, как сообщается, связаны с шестикратным увеличением смертности. [9,10]

Данные нескольких обсервационных исследований, таких как, например, UK Hypoglycemia Study [11], ретроспективное исследование, основанное на вопроснике, проведенное в Дании [12], и исследование Diabetes Audit and Research в Tayside, Шотландия (DARTS) [13], показывают, что риск гипогликемии особенно высок среди пациентов, получавших инсулин.Данные нескольких исследований показывают, что тяжелая гипогликемия встречается у 35-42% пациентов с СД 1-го уровня, а частота тяжелой гипогликемии составляет 90-130 эпизодов на 100 пациенто-лет. [14,15,16,17] Исследование гипогликемии в Великобритании показало, что Пациенты с более длительным диабетом (> 15 лет) имели более высокие показатели тяжелой гипогликемии, чем пациенты с меньшей продолжительностью (> 5 лет) (46% против 22%). В исследовании также сообщалось о повышении частоты гипогликемии у тех, кто продолжал лечение инсулином.[11] Проведенное в Дании ретроспективное исследование пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получавших лечение инсулином, сообщило как минимум об одном эпизоде ​​тяжелой гипогликемии у 16,5% пациентов с частотой 44 эпизода на 100 пациенто-лет [12]. Аналогичным образом, данные исследования DARTS показали, что тяжелая гипогликемия составляла 7,1% у пациентов с СД1 и 7,3% у пациентов с СД2, получавших инсулин, по сравнению с 0,8% у пациентов с СД2, получавших пероральную сульфонилмочевину. [13] Более того, гипогликемические явления, особенно тяжелые эпизоды, приводят к значительному увеличению прямых и косвенных затрат на медицинское обслуживание.[13,18,19,20,21] Люди с СД2 теряют в среднем три продуктивных дня при средней продолжительности пребывания в больнице от 6,6 до 9,5 дней после тяжелой гипогликемической атаки. [20,21] Учитывая убедительные доказательства того, что потенциального вреда, связанного с гипогликемией, следует принять несколько стратегий для минимизации гипогликемии. Цель этого обзора — обсудить важность гипогликемии в ведении пациентов с СД с целью улучшения понимания факторов риска, воздействия и последствий гипогликемии.Несмотря на то, что недавний прогресс, связанный с профилактикой гипогликемии, включая стратегии обучения пациентов и использование новых терапевтических агентов с более низким риском гипогликемии, направлен на достижение и поддержание оптимального гликемического контроля, гипогликемия по-прежнему остается серьезной проблемой, которую необходимо решать для лучшего ведения и лечения. больных сахарным диабетом.

ГИПОГЛИКЕМИЯ: ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ И ФАКТОРЫ РИСКА

И Американская диабетическая ассоциация (ADA), и Европейское агентство по лекарственным средствам определили гипогликемию как «любую аномально низкую концентрацию глюкозы в плазме, которая подвергает человека потенциальному вреду» с предлагаемым пороговым уровнем глюкозы в плазме. значение <70 мг / дл (<3.9 ммоль / л). [22,23] Классификация гипогликемии, основанная на клинических проявлениях и способности к самолечению, представлена ​​в. Ятрогенная гипогликемия, связанная с приемом лекарств от диабета, является одной из наиболее частых причин гипогликемии у пациентов с диабетом. [24,25] Хотя частота гипогликемических событий у пациентов, получавших OAD или инкретиновую терапию, может быть ниже, чем у пациентов, получавших инсулин, доказательства предполагают более высокую частоту гипогликемии у пациентов, получавших OAD [25] или терапию на основе инкретина, особенно когда агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 сочетаются с сульфонилмочевиной.[26] Таким образом, можно сделать вывод, что большинство эпизодов гипогликемии, которые испытывают пациенты с диабетом, связаны с приемом лекарств. Гипогликемия также может быть результатом некоторых редких причин, таких как опухоли поджелудочной железы или не островковых клеток, аутоиммунные состояния, органная недостаточность, эндокринные заболевания, врожденные нарушения обмена веществ, пищевые токсины, потребление алкоголя, стресс, инфекции и другие состояния (например, сепсис, голодание. , чрезмерная физическая нагрузка). [27] Обследование пациентов с диабетом (16-94 года) в Германии, Великобритании и Испании показало, что тяжелые гипогликемические явления представляют собой существенное бремя для национальных систем здравоохранения.В целом недостаточное потребление пищи было наиболее частой причиной тяжелой гипогликемии (43% при СД1 и 47% при СД2). Другие причины включали физические упражнения (24% и 23%), неправильный расчет дозы инсулина (24% и 16%), стрессовые ситуации (12% и 17%), колебания уровня глюкозы в крови (9% и 8%) и нарушение осведомленности о гипогликемии ( 8% и 5%) при СД1 и СД2 соответственно. [28] [] обобщает причины гипогликемии у людей с диабетом. [25] Ночная гипогликемия (эпизод аномально низкого уровня глюкозы в крови (обычно ≤63 мг / дл [прибл.3,5 ммоль / л]), возникающее в ночное время во время сна) [29] является важным заболеванием, наблюдаемым примерно у 50% детей с СД1, особенно в возрасте до 7 лет. [30,31] Часто оно протекает бессимптомно и не выявляется; встречается более чем в половине профилей уровня глюкозы в крови, выполняемых в течение ночи, и может быть продолжительным. [31,32] Внезапные ночные смерти, также известные как синдром «мертвого в постели», были приписаны ночной гипогликемии, которая составляет 5-6% всех смертность среди молодых людей с диабетом 1 типа.[33,34] Факторы, способствующие возникновению ночной гипогликемии, могут включать повышенную физическую активность за последние 24 часа, дисбаланс между антидиабетическими режимами, более длительные интервалы между приемами пищи или нарушение контррегулирующих механизмов. [35,36] Кроме того, неспособность к Обнаружение предупреждающих симптомов гипогликемии из-за снижения вегетативной реакции во время сна также может усугубить развитие гипогликемии. [37] Симптомы гипогликемии подразделяются на нейрогликопенические или нейрогенные (вегетативные), которые в дальнейшем классифицируются как адренергические или холинергические.[38] [] перечисляет симптомы и признаки гипогликемии у людей с диабетом. Наиболее важным фактором риска возникновения гипогликемии является агрессивность терапии, применяемой для достижения гликемического контроля. Повышение частоты тяжелой гипогликемии при интенсивной терапии с контролем уровня глюкозы было четко продемонстрировано в нескольких РКИ, включая DCCT, UKPDS, исследование лечения до цели (4-T), ADVANCE, ACCORD и VADT. [39] Помимо глюкозоснижающих препаратов, существуют такие факторы, как предшествующая гипогликемия [26], алкоголь, повышенная утилизация глюкозы (например,ж., упражнения), снижение выработки глюкозы (например, заболевание печени), женский пол, сон [40], продолжительность диабета, возраст и прогрессирующий дефицит инсулина также были связаны с повышенным риском гипогликемии у пациентов с СД2. что, по-видимому, усиливается у тех, кто получал инсулин более 10 лет. [41] Множественные факторы риска связаны с возникновением гипогликемии у населения в целом. Проблема вызывает серьезное беспокойство, когда речь идет о пожилых пациентах с диабетом.Общие факторы риска гипогликемии у пожилых пациентов суммированы в. [42] Симптомы гипогликемии со временем могут становиться все менее интенсивными или даже полностью уменьшаться, что приводит к гипогликемии, не осознающей гипогликемии, у значительной части пациентов с диабетом [43]. что является еще одним важным фактором риска тяжелой гипогликемии. Незнание о гипогликемии связано с 6-кратным и 9-кратным повышением риска тяжелой гипогликемии у пациентов с СД1 и СД2 соответственно.[44,45] [] обобщает факторы риска гипогликемии у населения с диабетом в целом.

Классификация гипогликемии Легкая гипогликемия связана с наличием вегетативных симптомов, и люди могут самостоятельно лечить; Умеренная гипогликемия связана с вегетативными * и нейрогликопеническими симптомами # , и человек также может лечиться самостоятельно; Тяжелая гипогликемия, человеку требуется помощь другого человека, и может возникнуть потеря сознания; * Вегетативные симптомы проявляются как причина активации симпатической нервной системы и включают дрожь, сердцебиение, потоотделение, беспокойство, голод, тошноту и покалывание. # Симптомы нейрогликопении проявляются в ответ на снижение уровня глюкозы в головном мозге и включают трудности с концентрацией внимания, спутанность сознания, слабость, сонливость, изменения зрения, трудности с речью, головную боль, головокружение и усталость.

Таблица 1

Причины гипогликемии [ 25]

Таблица 2

Признаки и симптомы гипогликемии

Таблица 3

Факторы риска гипогликемии у пожилых пациентов [42]

Таблица 4

Факторы риска гипогликемии

ГИПОГЛИКЕМИЯ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ 9014 Вегетативная активация после эпизода гипогликемии может быть связана с рядом симптомов, от потоотделения и сердцебиения до когнитивной дисфункции и судорог.Гипогликемия может привести к коме и даже смерти, в зависимости от ее тяжести или продолжительности. Гипогликемия потенциально может вызвать внезапную сердечную смерть, вызывая ишемические изменения или изменения деполяризации / реполяризации. Нарушение когнитивной функции может иметь потенциально пагубные и кумулятивные долгосрочные последствия для интеллектуальной функции, особенно у маленьких детей.

Гипогликемия и мозг

Глюкоза является метаболическим топливом для мозга. Резкое прекращение подачи глюкозы может привести к функциональной недостаточности мозга и, в конечном итоге, к коме и смерти.Существует возможная связь между повторяющимися эпизодами тяжелой гипогликемии и долговременной когнитивной дисфункцией. Åsvold et al ., Сообщили, что общие когнитивные показатели были ниже у детей с диабетом, перенесших тяжелые эпизоды гипогликемии, чем у детей без тяжелой гипогликемии в анамнезе. [46] Более ранние исследования также показали, что тяжелая гипогликемия может усугубить тяжесть нейрокогнитивной дисфункции у пациентов с диабетом. [47] Было показано, что эпизоды тяжелой гипогликемии у пожилых пациентов с диабетом связаны с повышенным риском деменции [48], функциональной недостаточности мозга [49] и мозжечковой атаксии.[50] В исследованиях аутопсии людей, умерших после эпизода тяжелой гипогликемии, а также в моделях на животных сообщалось, что были затронуты поверхностные слои коры головного мозга, гиппокамп и хвостатое ядро ​​[51]. Совсем недавно Бри и др. сообщили, что тяжелая гипогликемия вызывает повреждение коры головного мозга и областей гиппокампа, и степень повреждения тесно коррелировала с наличием судорожно-подобной активности. [52]

Гипогликемия и сердце

Пациенты с СД2 связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.[53,54,55] В ряде исследований, в частности в исследовании ACCORD, изучалось влияние интенсивного контроля уровня глюкозы в крови на макрососудистые исходы у пациентов с СД2, было продемонстрировано повышение уровня смертности у пациентов, перенесших эпизоды гипогликемии. [6] Это исследование также продемонстрировало, что достижение HbA1c <6,5% связано с трехкратным увеличением риска гипогликемии. [6] Гипогликемия оказывает сильное влияние на сердечно-сосудистую функцию. Острая гипогликемия вызывает активацию симпато-надпочечников и высвобождение адреналина, который, в свою очередь, стимулирует гемодинамические изменения за счет увеличения частоты сердечных сокращений и периферического систолического артериального давления, снижения центрального артериального давления и периферического артериального сопротивления, а также за счет увеличения сократимости миокарда, ударного объема и сердечного выброса.[56] Следовательно, при гипогликемии происходит значительное увеличение нагрузки на сердце, что может оказаться опасным для многих пожилых людей с СД2, страдающих ишемической болезнью сердца. Это также может мешать перфузии коронарных артерий и способствовать ишемии миокарда. [57] Коронарная артериальная перфузия, которая происходит в основном во время диастолы, улучшается за счет нормальной эластичности артериальной стенки, которая синхронизирует возврат отраженной волны давления от артериол высокого давления, генерируемой во время каждого сокращения миокарда, к сердцу с перфузией коронарной артерии.У людей, не страдающих диабетом, острая гипогликемия связана со снижением жесткости артериальной стенки, но у людей с длительным диабетом жесткость артериальной стенки как таковая выше, а артерии менее эластичны в ответ на гипогликемию, что проявляется в меньшем падении центральной нервной системы. артериальное давление. Снижение эластичности артериальных стенок также ускоряет возврат отраженной волны, вызывая ее более раннее прибытие во время поздней систолы. [58,59] Гипогликемия связана с проаритмическим состоянием, связанным с повышенным высвобождением катехоламинов как у пациентов с СД1, так и с СД2.[60] Удлинение скорректированного интервала QT (QTc), в частности, может привести к высокому риску тахикардии, фибрилляции и внезапной сердечной смерти. [61,62] Внезапная смерть во время сна была описана у пациентов с СД1, возможно, из-за значительная сердечная аритмия, вызванная ночной гипогликемией. [63] Гипогликемия также может усиливать нарушения реполяризации сердца в результате гипокалиемии из-за гиперинсулинемии и повышенной секреции катехоламинов. [62] Влияние предшествующей гипогликемии на вегетативную регуляцию сердца может способствовать возникновению неблагоприятных сердечных событий.[64] Гипогликемия также была связана с отклонениями в высокой и низкой вариабельности сердечного ритма. [65] Трудно продемонстрировать прямую связь между гипогликемией и смертельным сердечно-сосудистым событием, поскольку мониторинг глюкозы в крови и кардиологический мониторинг редко выполняются одновременно. Тем не менее, были сообщения о случаях, когда инфаркты миокарда связывались с гипогликемией. [66] В случае снижения уровня глюкозы в плазме сообщалось об изменениях электрокардиограммы, включая эктопическую активность, сглаживание зубца T, депрессию ST, желудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий.[67] Однако необходимы более крупные клинические испытания, чтобы конкретно изучить связь между гипогликемией и сердечно-сосудистыми событиями и определить механизмы.

Гипогликемия и контррегуляторные реакции

Гипогликемия вызывает несколько контррегуляторных реакций, включая снижение секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы, увеличение секреции глюкагона альфа-клетками поджелудочной железы, усиление симпато-адреналового ответа с резким увеличением адреналина в плазме и норадреналин, а также повышенная секреция АКТГ / глюкокортикоидов.[68] Гипогликемия связана с повышенным уровнем воспалительных маркеров, включая C-реактивный белок, интерлейкин (IL) -6, IL-8, фактор некроза опухоли -α и эндотелин-1 [69], что может привести к повреждению эндотелия и аномалиям в коагуляция, приводящая к повышенному риску сердечно-сосудистых событий. Кроме того, воспалительные цитокины, такие как IL-1, также увеличивают тяжесть гипогликемии, таким образом поддерживая цикл положительной обратной связи []. [70] Другими эффектами гипогликемии являются индукция нарушений функции тромбоцитов и активация фибринолитической системы.[71]

Гипогликемия и глаза

Гипогликемия может вызывать нарушение зрения у людей с диабетом и связана с диплопией, нечеткостью / нечеткостью зрения и потерей контрастной чувствительности. Исследования на животных и исследований in vitro и показали, что снижение концентрации глюкозы было связано со снижением чувствительности сетчатки [72], снижением жизнеспособности всех типов клеток сетчатки, [73] гибелью клеток сетчатки, [74] потерей зрения. , снижение ответов сетчатки, увеличение дегенерации сетчатки [75] и гибель колбочек.[76] Совсем недавно Хан и др. продемонстрировали, что острые эффекты гипогликемии на человеческий глаз приводят к значительному снижению центральной функции сетчатки и контрастной чувствительности. [77]

суммирует физиологическое влияние гипогликемии на различные системы и их контррегуляторные реакции.

Физиологическое воздействие гипогликемии на различные системы и их контррегуляторные реакции. ЭКГ: Электрокардиограмма; ↑ обозначает повышенную реакцию; ↓ обозначает снижение реакции.

ГИПОГЛИКЕМИЯ: ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Гипогликемия приводит к ухудшению психологического благополучия и ухудшению качества жизни.Рецидивирующие эпизоды гипогликемии вызывают у пациентов и их семей чувство бессилия, беспокойства и депрессии [78]. Острая гипогликемия может привести к перепадам настроения, включая раздражительность, упрямство и чувство депрессии. [79] Многоцентровое поперечное обсервационное исследование европейских пациентов с СД2 оценивало связь между гипогликемическими симптомами, сообщаемыми пациентами, с оценками качества жизни человека по градуированной визуально-аналоговой шкале EuroQol-5D (EQ-5D VAS; шкала от 0 до 100 мм). и нежелательные явления, сообщаемые пациентами.[80] В этом исследовании сообщалось, что пациенты с симптомами гипогликемии имели значительно более низкие баллы по шкале EQ-5D по ВАШ, чем пациенты без таких симптомов (68,7 [16,9] против ,73,5 [16,1] соответственно), что указывает на уменьшение показателя на 4,8 (16,3) гипогликемия на уровне качества жизни, о котором сообщают пациенты, на уровне P <0,0001. [80] По сравнению с пациентами без гипогликемических симптомов, у пациентов с гипогликемическими симптомами риск шаткости увеличивался в> 3,5 раза (95% ДИ 3,55, 2,9-4,4), почти в 3 раза повышался риск потоотделения (95% ДИ 2.83, 2.3–3.5) и в 2 раза увеличиваются риски чрезмерной утомляемости, сонливости, неспособности концентрироваться, головокружения, голода, астении и головной боли [80]. Используя опросник удовлетворенности лечением инсулином в популяции, получавшей инсулин, Брод и его коллеги не обнаружили значимой связи между типом незначительных гипогликемических событий (определяемых как симптоматические или бессимптомные) и общей удовлетворенностью лечением. Однако суточные гипогликемические явления оказали значительное негативное влияние на общую удовлетворенность лечением.Эти события легче идентифицировать, и они мешают повседневному функционированию по сравнению с ночными событиями. [81] У пациентов с симптомами гипогликемии было зарегистрировано значительно более низкое КЖКЖ по параметрам, включая повышенное ограничение подвижности (b = 0,66, OR = 1,93, P <0,0001), обычную активность (b = 0,58, OR = 1,78, P <0,0001). , усиление боли / дискомфорта (b = 0,69, OR = 2,00, P <0,0001) и тревога / депрессия (b = 0,84, OR = 2,31, P <0.0001). [82] В другом исследовании, в котором оценивалась тяжесть (определяемая как легкая, умеренная, тяжелая и очень тяжелая) и частота гипогликемии в отношении качества жизни с использованием взвешенного по США итогового балла (полезности) опросника EQ-5D и подшкалы беспокойства в Обзоре страха перед гипогликемией (HFS), сообщалось значительное снижение средней оценки полезности (0,78 против 0,86, P <0,0001) и увеличение средней оценки HFS (17,5 против 7,2, P <0,0001) по сравнению с пациентами, не сообщающими о гипогликемии. [83] Различия в средних баллах между пациентами с гипогликемией и без нее увеличивались с увеличением степени тяжести полезности (0.03, 0,09, 0,18, 0,23) и HFS (6,1, 13,9, 20,1, 25,6) соответственно, что указывает на связь между гипогликемией и более низким качеством жизни [83].

Вождение автомобиля и гипогликемия

Вождение автомобиля — это обычная деятельность, которая подвержена влиянию гипогликемии. Как видно из исследования производительности симулятора, во время эпизодов гипогликемии у пациентов с СД1 ухудшается выполнение задач, таких как вождение по средней линии и превышение скорости [84]. Ретроспективное исследование Cox et al ., предположил, что водители с СД1 подвергаются большему риску попасть в аварию, чем водители с СД2. Различные факторы, которые способствуют более высокой вероятности связанных с гипогликемией несчастных случаев, связанных с вождением, включают учащение эпизодов гипогликемического холода, менее частый самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG), подкожное введение инсулина, большее использование углеводов [85], помимо изменения настроения, раздражительности и гнева. что ухудшает быстрое принятие решений, устойчивое внимание, анализ сложных зрительных стимулов и зрительно-моторную координацию.[86] Острая гипогликемия вызывает прогрессирующее обратимое ухудшение когнитивных функций [86,87,88], и пациенты могут испытывать чувство депрессии и беспокойства, что может повлиять на их способность управлять автомобилем. [89] В качестве меры предосторожности SMBG следует выполнять, когда планируются длительные поездки. [90] В Соединенном Королевстве, в соответствии с текущими рекомендациями по оценке пригодности к вождению по состоянию здоровья, водители, получающие лечение инсулином, в группе 1 (автомобиль / мотоцикл) и группе 2 (грузовик / автобус) должны соответствовать определенным критериям.Водители, принимающие инсулин, претендующие на получение лицензии группы 1, должны знать о гипогликемии; не должен иметь более одного эпизода гипогликемии, требующего помощи другого человека в течение предшествующего года; должны регулярно контролировать уровень глюкозы в крови, который был определен Почетной медицинской консультативной комиссией Государственного секретаря по вопросам вождения и диабета, не более чем за 30 минут до начала первой поездки и каждые 2 часа во время вождения; не должны рассматриваться как вероятный источник опасности для населения во время вождения; и должен соответствовать стандартам остроты зрения и поля зрения.[91] Водители, принимающие инсулин, должны полностью осознавать гипогликемию; должны продемонстрировать понимание рисков гипогликемии и должны регулярно контролировать уровень глюкозы в крови не реже двух раз в день, а иногда и во время вождения (не более чем за 2 часа до начала первой поездки и каждые 2 часа во время вождения), используя глюкометр с функцией памяти для измерения и записи уровня глюкозы в крови. При ежегодном обследовании у независимого консультанта-диабетолога должны быть доступны 3 м показаний уровня глюкозы в крови.[91]

Сон и гипогликемия

Гипогликемия, возникающая во время сна, является серьезной проблемой, когда эпизоды могут протекать бессимптомно в результате нарушенной контррегуляторной гормональной реакции [92] в сочетании с более низкой интенсивностью баллов гипогликемических симптомов. [91] 93] Сон ослабляет нейроэндокринные защитные механизмы против гипогликемии и может вызвать фатальную сердечную аритмию. [94] Эпизоды ночной гипогликемии составляют значительную часть гипогликемических событий, которые могут произойти в любое время ночи и часто остаются незамеченными.[95] Исследование с использованием непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) выявило нераспознанную гипогликемию у 60% пациентов, причем 73,7% этих эпизодов происходили в ночное время. [96] Хотя ночная гипогликемия протекает бессимптомно, некоторые пациенты испытывают нарушения сна, утреннюю головную боль, хроническую усталость или изменения настроения. Судороги или энурез особенно наблюдаются у детей во время ночной гипогликемии. [97]

Работа и гипогликемия

Гипогликемия на рабочем месте может быть неудобной, смущающей и пугающей.Более того; это недопустимо при определенных видах занятости. В проспективном обследовании за год 243 больных диабетом, получавших инсулин, было обнаружено, что 30% эпизодов легкой и 11% эпизодов тяжелой гипогликемии происходили на работе. [98] Данные ясно указывают на то, что гипогликемия может быть опасной для людей, работающих на высоте или под водой, на железнодорожных путях, на нефтяных вышках, в угольных шахтах, работая с горячими металлами или тяжелыми машинами. Наблюдалась положительная корреляция между снижением продуктивности и увеличением расходов на здравоохранение, связанных с гипогликемией, среди пациентов с СД1 или СД2.Чтобы снизить риск гипогликемии на рабочем месте и управлять им, необходимо включить в него запланированные действия, такие как консультирование и медицинские консультации. SMBG, выбор здорового питания в столовых, гибкое время приема пищи, организация переноски и потребления сахара в чрезвычайных ситуациях, хранение / утилизация лекарств, таких как инсулин и иглы, и периодические отгулы для медицинских приемов должны поддерживаться пострадавшими работниками. [99] Многострановое исследование 1404 респондентов, которое выявило влияние на продуктивность нетяжелых гипогликемических событий (NSHE), происходящих в рабочее время, показало, что: 18.3% респондентов либо ушли с работы раньше, либо пропустили полный рабочий день, в среднем 9,9 часа потеряли из рабочего времени, 23,8% сообщили, что пропустили встречу или рабочую встречу или не выполнили работу вовремя. Влияние NSHE в нерабочее время также повлияло на производительность труда респондентов, что привело к их отсутствию. Респонденты, которые испытывали НСХЭ в ночное время, 22,7% сообщили, что опаздывали на работу или пропустили полный рабочий день. Ночные NSHE также приводили к пропуску встречи или рабочей встречи или несвоевременному завершению работы среди 31 человека.8% респондентов. [100] Результаты опроса, проведенного в четырех странах, показали, что нетяжелые ночные гипогликемические явления (NSNHE) были связаны с высокой долей респондентов, обращавшихся к медицинскому работнику (18,6% СД1, 27,8% СД2), не могли вернуться спать по ночам (13,3%). % СД1, 13,4% СД2) и чувствовали усталость на следующий день после события (71,2% для обоих). Среди тех, кто работает за зарплату, 18,4% респондентов с СД1 и 28,1% респондентов с СД2 сообщили об отсутствии на работе по причине NSNHE, а 8,7% респондентов с СД1 14.4% респондентов T2DM также сообщили, что не пропустили встречу или рабочее совещание или не выполнили задачу вовремя. [101]

Физические упражнения, развлекательные мероприятия и гипогликемия

Был выявлен ряд факторов, влияющих на риск гипогликемии, связанной с физическими упражнениями. [102] К ним относятся характер, продолжительность и интенсивность упражнений и их время в зависимости от приема пищи, место инъекции инсулина, используемый режим инсулина и способность обнаруживать падение уровня глюкозы в крови или реагировать на него.Гипогликемия во время упражнений также может быть результатом нарушения высвобождения контррегуляторных гормонов, вызванного предыдущим эпизодом гипогликемии. Следовательно, пациенты с СД1, у которых наблюдается гипогликемия в дни, предшествующие финальному соревнованию, подвергаются повышенному риску в день фактического соревнования из-за вегетативной контррегуляторной недостаточности во время упражнений. [103] Эпизоды гипогликемии обычны во время упражнений на выносливость, таких как марафонский бег, и имеют многофакторную этиологию. [104,105] Частота гипогликемии выше у детей в летние месяцы, когда повышается физическая активность.[106] Данные также свидетельствуют о том, что интенсивные и продолжительные физические упражнения после недавнего эпизода тяжелой гипогликемии могут повредить скелетные мышцы и печень и могут вызвать тяжелые нейрогликопенические симптомы. [104]

Путешествия и гипогликемия

Быстрые путешествия по часовым поясам могут нарушить нормальный гликемический контроль и увеличить риск гипогликемии из-за нерегулярного времени приема пищи и неприятных приемов пищи, которые могут содержать недостаточное количество углеводов. [107] Обычный режим приема инсулина может оказаться невозможным, а проблемы с сменой часовых поясов и усталостью могут повлиять на аппетит и время приема пищи, как это наблюдается при болезни путешествия.Почти все люди, путешествующие на большие расстояния, подвержены физиологическим симптомам, таким как бессонница, дневная сонливость, усталость, стресс, анорексия, никтурия, желудочно-кишечный дискомфорт, мышечные и головные боли [108], а также психологические расстройства, такие как подавленное настроение, раздражительность, апатия и т. Д. недомогание, трудности с концентрацией внимания и снижение умственной и физической работоспособности [109], что может серьезно повлиять на способность человека принимать решения.

ГИПОГЛИКЕМИЯ: БАРЬЕР В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТА

Гипогликемия долгое время считалась важным ограничивающим фактором в управлении гликемией у пациентов с диабетом.Это серьезный барьер с точки зрения приверженности к лечению и достижения нормогликемии при интенсивной терапии. [69] Как показали исследования UKPDS [2] и US Veterans Affairs [110], интенсивная терапия связана с повышенным риском тяжелой гипогликемии. Страх гипогликемии, дополнительного психологического бремени, которое испытывают пациенты с СД2, может ограничить агрессивность лекарственной терапии в результате снижения готовности пациентов принимать лекарства по назначению [111]. Исследование, в котором использовалось исследование страха перед гипогликемией, которое сочетало в себе шкалу беспокойства и поведенческую шкалу, показало, что пациенты с СД2 сообщали о повышенном страхе перед гипогликемией по сравнению со страхом перед долгими осложнениями.Гипогликемия была связана со значительно плохим качеством жизни и снижением удовлетворенности лечением. [25] Пациенты с сахарным диабетом, которые становятся гипогликемическими, также более восприимчивы к развитию дефектной контррегуляции, что приводит к неосведомленности о гипогликемии, что является опасной для жизни ситуацией и требует решительных мер.

Восприятие гипогликемии пациентом и врачом

Восприятие пациентом гипогликемии может отличаться от клинических определений. Пациент, который впервые переживает эпизод гипогликемии, часто будет называть это событие «тяжелым» из-за страха, что он может стать бессильным предотвратить собственное заболевание без посторонней помощи.[112] Это может привести к снижению удовлетворенности лечением и несоблюдению режима лечения, что может способствовать неблагоприятным клиническим исходам. [113] Препятствия на пути к инсулиновой терапии могут также включать поставщиков медицинских услуг, которые могут иметь общее нежелание назначать инсулин из-за потенциального риска гипогликемии. [114] Выявление этих препятствий и причин, стоящих за ними, может выявить потребности в управлении диабетом и помочь в их удовлетворении, как показало исследование «Диабетические отношения, желания и потребности» (DAWN).[115] Исследование DAWN с участием> 5000 человек с диабетом и почти 4000 специалистов по лечению диабета показало, что лечения диабета, сосредоточенного исключительно на медицинских целях, недостаточно, поскольку более половины людей с диабетом не обладают хорошим здоровьем и качеством жизни (исследование DAWN) . [116] Исследование подчеркнуло необходимость нового подхода, включающего психосоциальные и поведенческие аспекты, который выходит за рамки гликемического контроля для эффективного лечения диабета. [116] С другой стороны, результаты исследования глобального отношения пациентов и врачей (GAPP), в котором изучались факторы, связанные с пропуском / несоблюдением режима введения инсулина у 1530 взрослых, получавших инсулин, показали, что у одной трети пациентов, получавших инсулин, отсутствовал / не соблюдался режим лечения в течение одного или более дней. пациентов.Исследование предполагает, что несколько изменяемых факторов риска, включая практические препятствия, трудности инъекций, бремя образа жизни и негибкость режима, были связаны с пропуском / несоблюдением режима введения инсулина у пациентов с диабетом. [117] Первоначальные результаты недавнего исследования DAWN2 ™, посвященного опыту членов семей людей с диабетом и отсутствию поддержки, доступной им в качестве опекунов, показывают, что семьи людей с диабетом несут основное бремя пандемии диабета.[118]

Неосведомленность о гипогликемии

Повторяющаяся гипогликемия притупляет симптоматические и гормональные реакции на последующие эпизоды, что приводит к неведению о гипогликемии, что является приобретенным синдромом, связанным с лечением инсулином. [40] Это происходит, когда способность воспринимать начало гипогликемии либо снижается, либо полностью утрачивается при физиологической концентрации глюкозы в плазме, при которой обычно возникают предупреждающие симптомы. С целью разработки клинической системы оценки осведомленность о гипогликемии была условно разделена на 3 широкие категории.[119]

  1. Нормальная осведомленность, при которой человек всегда знает о начале гипогликемии

  2. Частичная осведомленность, при которой профиль симптомов изменяется со снижением интенсивности или количества симптомов и, кроме того, индивидуума может знать о некоторых эпизодах гипогликемии, но не знать о других

  3. Отсутствие осведомленности, когда человек больше не осознает ни одного эпизода гипогликемии.

Незнание о гипогликемии, которое связано с повышенным в 3-6 раз риском тяжелой гипогликемии, характерно для 25–30% взрослых с СД1 и увеличивается с продолжительностью инсулинотерапии.[45,120] Менее 10% взрослых с СД2, получавших инсулин, имеют признаки неосведомленности о гипогликемии, но у людей с этим синдромом риск тяжелой гипогликемии увеличивается в 6-7 раз даже при стандартной терапии, и обычно у таких пациентов проводится усиленная инсулинотерапия. не рекомендуется. [40] Кроме того, ночная гипогликемия снижает степень когнитивной дисфункции во время последующей гипогликемии, что объясняет, почему у людей с СД1 развивается неосведомленность о гипогликемии. [121]

Агенты с более высоким риском развития гипогликемии

Инсулин

Несмотря на высокий риск гипогликемии, в нескольких международных руководствах по диабету делается упор на интенсивное лечение инсулином, предназначенное для снижения риска долгосрочных диабетических осложнений.Более высокая частота гипогликемии, особенно среди пациентов, получавших инсулин в течение длительных периодов времени, подтверждает идею о том, что прогрессирование заболевания и повышенное использование инсулина впоследствии увеличивает риск гипогликемии с клиническими последствиями, варьирующимися от легкого дискомфорта до комы и даже смерти. [122,123] Британская группа по изучению гипогликемии обнаружила, что частота тяжелой гипогликемии у пациентов с СД1, получавших инсулин в течение> 15 лет, была в три раза выше, чем у пациентов, получавших лечение в течение <5 лет.У пациентов с СД2 распространенность тяжелой гипогликемии увеличилась с 7% до 25% при сравнении пациентов, получавших инсулин в течение <2 лет, с пациентами, получавшими лечение в течение> 5 лет, соответственно. [11] Таким образом, начало инсулиновой терапии часто откладывается из-за значительного страха гипогликемии среди пациентов с диабетом. [122]

Сульфонилмочевины

Сульфонилмочевины, обычно используемые в качестве терапии второй линии у пациентов с СД2, способствуют высвобождению инсулина независимо от преобладающего уровня глюкозы, и, как следствие, ожидаемым побочным эффектом является гипогликемия.Метаанализ 21 исследования, сравнивающего глибурид с другими антидиабетическими препаратами, включая инсулин, выявил на 83% более высокий риск гипогликемии при применении глибурида по сравнению с другими препаратами сульфонилмочевины, в то время как риск гипогликемии был на 52% выше по сравнению с теми, кто принимал другие средства, стимулирующие секрецию инсулина. . [124] Многоцентровое РКИ, сравнивающее эффективность и частоту гипогликемии гликлазида с модифицированным высвобождением и глимепирида, используемых в течение 6-минутного периода, показало, что использование глимепирида было связано с более высокой частотой гипогликемии (8.9%), чем гликлазид (3,7%). [125]

В исследовании van Staa и соавторов по оценке риска гипогликемии у пациентов с T2DM, получающих хлорпропамид, толбутамид, глибурид, глипизид или гликлазид, было выявлено, что риск гипогликемии был выше у пациентов, получавших глибурид, чем у тех, кто принимал другие сульфонилмочевины. [126] Точно так же исследование, сравнивающее частоту гипогликемии с препаратами сульфонилмочевины второго поколения, показало, что гипогликемия возникала в два раза чаще у пациентов, получавших глибурид, чем у пациентов, получавших глипизид.[127]

Меглитиниды

Они вызывают секрецию инсулина с более быстрым началом и меньшей продолжительностью действия, что позволяет снизить риск гипогликемии. Однако исследования показали, что риск гипогликемии при приеме репаглинида был аналогичен риску применения сульфонилмочевины второго поколения [128]. Недавний метаанализ клинических испытаний с добавлением натеглинида к метформину показал больший риск гипогликемии при применении натеглинида, чем при применении сульфонилмочевины (ОР = 7,4 против 4,57, соответственно). [9,129]

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ

Наиболее важной целью является для выявления пациентов с высоким риском гипогликемии и изменения схемы их лечения с учетом индивидуальных характеристик пациента.Стратегии управления гипогликемией можно разделить на 3 широкие категории:

  • Профилактика гипогликемии

  • Использование новых терапевтических агентов / схем лечения с низкой частотой гипогликемии или ее отсутствием

  • Лечение гипогликемии.

Профилактика гипогликемии

Чтобы предотвратить или снизить риск гипогликемии, важно, чтобы пациент понимал и соглашался соблюдать все аспекты плана лечения с точки зрения как приема лекарств, так и изменения образа жизни.Обучение пациента и членов его / ее семьи, а также самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG) имеют первостепенное значение для предотвращения эпизодов гипогликемии.

Обучение пациентов

Достижение адекватного гликемического контроля, не вызывающее проблемной гипогликемии, является ключом к обеспечению оптимального ухода за людьми с диабетом. [130] Обучение должно проводиться на уровне, соответствующем пониманию пациента. [131] Важно информировать пациентов с СД о раннем выявлении симптомов гипогликемии, их причинах, различных профилактических мерах и доступных вариантах лечения.Эти программы должны также информировать пациентов о важности частых SMBG, надлежащего ведения документации и регулярного наблюдения за их лечащими врачами [131]. Существуют доказательства того, что тренинг по повышению осведомленности об уровне глюкозы в крови и когнитивно-поведенческая терапия могут помочь улучшить управление диабетом. Вмешательства, нацеленные на убеждения в отношении здоровья и отношение к гипогликемии и самоконтролю диабета, могут быть более эффективными, чем обучение пациентов, ориентированное на знания, которое сосредоточено на «восприятии симптомов» для уменьшения неосведомленности о гипогликемии.[132]

Мониторинг уровня глюкозы в крови

Регулярное измерение уровня глюкозы в крови — один из наиболее эффективных способов демонстрации тенденций уровня глюкозы в крови и выявления бессимптомной гипогликемии. [9] Он остается ключевым компонентом эффективного самоконтроля диабета у пациентов, принимающих инсулин. Мониторинг уровня глюкозы может осуществляться либо путем периодического самоконтроля уровня глюкозы в капиллярной крови, либо путем непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM). Чтобы выявить неосведомленность о гипогликемии или паттерны высокого риска, следует проводить периодические 7-балльные профильные тесты.[122]

SMBG может помочь обнаружить гипогликемию, что позволит пациенту минимизировать риск за счет соответствующей корректировки дозы инсулина. [133] Хотя его чаще рекомендуют пациентам с СД1, пациентам с СД2, получающим инсулин, также может быть полезен регулярный мониторинг для профилактики и самолечения гипогликемии. [9] Недавние стандарты обслуживания ADA 2013 рекомендуют проводить тестирование SMBG не менее 6-8 раз в день для пациентов, использующих несколько ежедневных инъекций (MDI) инсулина или непрерывную подкожную инфузию инсулина (CSII).[3]

CGM предоставляет пациенту не только уведомление в режиме реального времени об интерстициальных значениях глюкозы в крови, но также издает звуковые сигналы об экстремальных изменениях значений глюкозы в крови, особенно о ночной гипогликемии у пациентов с СД1. [134,135] CGM вместе с интенсивная инсулинотерапия может снизить уровень HbA1c при СД1 в возрасте ≥25 лет. [136]

Использование новых терапевтических агентов / схем лечения с низким уровнем гипогликемии или ее отсутствием

Фармакологические средства, используемые при лечении диабета, должны учитывать необходимость поддержания оптимального гликемического контроля при одновременном снижении риска гипогликемии.В соответствии с их механизмами действия, глюкозоснижающие агенты могут быть в широком смысле классифицированы как агенты с низким или высоким риском гипогликемии. Как обсуждалось ранее, агенты, относящиеся к категории высокого риска, включают инсулин, сульфонилмочевину и меглитиниды, все из которых повышают уровень инсулина независимо от глюкозы. С другой стороны, глюкозоснижающие агенты, такие как бигуаниды (например, метформин), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4), агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1R), ингибиторы альфа-глюкозидазы, секвестранты желчных кислот. (е.g., колесевелам), тиазолидиндионы и аналог амилина (например, прамлинтид) считаются препаратами с низким риском гипогликемии, поскольку действуют глюкозозависимым образом. [131] Выбор подходящего режима для пациентов с диабетом на основе риска гипогликемии необходим для поддержания хорошего гликемического контроля.

Инсулинотерапия

Идеальная терапия инсулином для пациентов с диабетом должна включать базальный инсулин длительного действия, имитирующий 24-часовую секрецию эндогенного инсулина поджелудочной железой, и болюсное или короткое действие инсулина для имитации нормальной физиологической реакции инсулина на прием еды.[122] Достижения в молекулярной биологии привели к разработке аналогов инсулина с фармакокинетическими и фармакодинамическими профилями, более близкими к эндогенному инсулину, с лучшим гликемическим контролем и сниженным риском гипогликемии по сравнению с традиционными схемами инсулина человека, такими как нейтральный протамин человека Хагедорн (NPH). инсулин. [137] Современные аналоги инсулина включают аналоги базального инсулина длительного действия (например, детемир, гларгин), аналоги инсулина короткого / быстрого действия (например, аспарт, глулизин, лиспро) и предварительно приготовленные аналоги инсулина (например,g., двухфазный инсулин аспарт и инсулин лизпро). [122]

Базальный инсулин

Доступные в настоящее время базальные инсулины включают НПХ или изофановый инсулин, инсулин гларгин и инсулин детемир. Инсулин НПХ представляет собой кристаллическую суспензию инсулина с протамином и цинком, которая высвобождает инсулин с более медленной скоростью, обеспечивая инсулин промежуточного действия с медленным началом действия и большей продолжительностью действия, чем обычный инсулин. Однако из-за различного всасывания и пиков у большинства пациентов, соблюдающих этот режим, рано утром наблюдается гипогликемия.[122] Для устранения этих ограничений были разработаны аналоги базальных инсулинов длительного действия, инсулин гларгин и детемир, которые имитируют базальное действие инсулина в течение 24-часового периода. После ежедневного приема инсулина гларгин и детемир демонстрируют ровный профиль инсулина, который более точно соответствует секреции эндогенного инсулина. [138] Основным преимуществом этих инсулинов длительного действия является то, что они демонстрируют существенно более низкий риск общих гипогликемических событий, при этом обеспечивая аналогичный лучший гликемический контроль по сравнению с инсулином НПХ.Данные исследований показывают, что у пациентов, получавших инсулин гларгин, наблюдалось снижение тяжелой гипогликемии на 46% и снижение ночной гипогликемии на 59% по сравнению с пациентами, получавшими инсулин НПХ [139], в то время как использование инсулина детемир было связано со значительным снижением риска ночной гипогликемии по сравнению с инсулином НПХ. Вечернее введение детемира было связано с 65% ( P = 0,031) снижением ночной гипогликемии, которая в дальнейшем снизилась на 87% ( P <0.001) с утренним детемиром по сравнению с вечерним НПХ. [140] У не получавших инсулина пациентов с диабетом 2 типа добавление инсулина детемира к пероральным противодиабетическим препаратам (метформин, стимуляторы секреции инсулина и ингибиторы α-глюкозидазы) было связано с 47% снижением всех гипогликемических событий и 55% снижением ночной гипогликемии по сравнению с Инсулин НПХ. [141] Данные свидетельствуют о том, что добавление базального инсулина к существующей терапии OAD у пациентов с T2DM снижает риск гипогликемии, особенно ночной гипогликемии.[142,143,144,145] Однако пациентам, принимающим этот режим, часто требуется добавление прандиального инсулина быстрого действия (базисно-болюсный режим), поскольку они, как правило, не могут достичь оптимального гликемического контроля со временем.

Инсулин быстрого действия

Базальная / болюсная терапия пытается имитировать физиологическое высвобождение инсулина и обеспечивает тонкий баланс между жестким гликемическим контролем и предотвращением гипогликемии путем комбинирования инсулинов с различными кинетическими свойствами (базального среднего или длительного действия, с болюс короткого или быстрого действия).Потребность в болюсе удовлетворяется препаратами инсулина, такими как инсулин лизпро, инсулин аспарт и инсулин глулизин, которые имеют быстрое начало и более короткую продолжительность действия, что снижает постпрандиальные скачки глюкозы в крови и риск гипогликемии в периоды между приемами пищи. Инсулин глулизин обеспечивает улучшенный гликемический контроль со сравнимой симптоматической гипогликемией по сравнению с обычным человеческим инсулином (RHI) в амбулаторных условиях и может считаться лучшим выбором, чем RHI, для госпитализированных пациентов в некритическом состоянии.[146] Данные перекрестного исследования, сравнивающего обычный инсулин человека с инсулином аспарт, показали 72% снижение ночной гипогликемии при использовании инсулина аспарта. [147] Имеются также данные, подтверждающие более низкую частоту гипогликемии при усиленном базисно-болюсном режиме с использованием гларгина / глулизина по сравнению с терапией премиксом в популяции с длительным лечением инсулином диабетом. [148]

Премикс инсулина

Они содержат комбинацию инсулина короткого и промежуточного действия в стандартных пропорциях, дополняя как базальный, так и болюсный инсулин в рамках одной инъекции, что позволяет сократить количество ежедневных инъекций.[122] Однако их следует использовать с осторожностью у пациентов с менее структурированным образом жизни и пищевыми привычками. [133] Сообщалось, что использование предварительно смешанных аналогов инсулина снижает риск гипогликемических событий по сравнению с предварительно смешанными человеческими инсулинами. [149] Мета-анализ 22 исследований, сравнивающих влияние предварительно смешанного, базального или прандиального инсулина на гликемический контроль и побочные эффекты у людей с СД2, показал снижение ночных эпизодов гипогликемии при применении предварительно смешанных аналогов инсулина. [150] Другой недавний метаанализ показал, что BIAsp 30 был связан со значительно более низкой частотой ночных и серьезных гипогликемий по сравнению с предварительно приготовленным человеческим инсулином у пациентов с СД2.[151]

Непрерывная подкожная инфузия инсулина

ADA [3] и Национальный институт здоровья и клинического совершенства (NICE, 2008) [152] рекомендуют CSII для пациентов, которым не удалось достичь эугликемии с помощью нескольких ежедневных инъекций (MDI ) инсулина из-за гипогликемии. Метаанализ 22 РКИ подтвердил, что как уровень HbA1c, так и частота тяжелой гипогликемии были значительно ниже во время CSII по сравнению с MDI. [153] ППИИ является более безопасным режимом интенсивной инсулиновой терапии, чем МДИ, из-за снижения риска гипогликемии, особенно тяжелой гипогликемии.Недавние отчеты о нерандомизированных клинических испытаниях продемонстрировали, что улучшенный гликемический контроль может быть достигнут без повышенного риска тяжелой гипогликемии при переводе пациентов с MDI на терапию CSII. [149]

Инкретиновая терапия

Инкретиновая терапия — недавнее добавление в терапевтический арсенал лечения диабета. Инкретины — это гормоны желудочно-кишечного тракта, которые стимулируют высвобождение инсулина из β-клеток после приема пищи глюкозозависимым образом («инкретиновый эффект»).На инкретиновую систему можно фармакологически влиять с помощью аналогов GLP-1 и ингибиторов DPP-4. Аналоги GLP-1 представляют собой пептиды для инъекций, которые действуют как агонисты рецептора GLP-1, которые более устойчивы к DPP-4 и поэтому обладают более длительным действием, чем человеческий GLP-1. В то время как ингибиторы DPP-4 представляют собой пероральные агенты, которые продлевают активность эндогенно высвобождаемых GLP-1 и GIP путем ингибирования фермента DPP-4. У них есть преимущество чрезвычайно низкого риска гипогликемии из-за их глюкозозависимого действия.[9] Недавний метаанализ, изучающий эффективность различных OAD и аналогов GLP-1, экзенатида и лираглутида в снижении HbA1c, показал более низкие показатели гипогликемии, связанной с терапией инкретином, при использовании в сочетании с метформином. [129] Серия клинических испытаний «Эффект и действие лираглутида при диабете» (LEAD), в которых изучалась эффективность лираглутида в сравнении с различными препаратами сравнения, не показала повышенного риска гипогликемии в исследуемой группе, получавшей лираглутид. [154,155] Аналогичным образом, несколько РКИ, в которых изучали использование экзенатида. вместо базального инсулина были связаны с более низкими показателями ночной гипогликемии.[156] Низкий риск гипогликемии при использовании ингибиторов DPP-4 в сочетании с метформином делает их привлекательным выбором в качестве терапии второй линии. [9] В целом, при использовании в качестве монотерапии или в сочетании с другими агентами, снижающими уровень глюкозы в крови, инкретины будут наиболее полезны для пациентов с СД2, имеющих множественные сопутствующие заболевания, пожилых пациентов, которые живут одни, или пациентов с высоким риском падений, поскольку эти пациенты могут быть неспособен должным образом отреагировать на эпизод тяжелой гипогликемии или может подвергаться повышенному риску незнания гипогликемии.[122]

Глюкагон

Глюкагон — это гормон, противодействующий инсулину, секретируемый поджелудочной железой для поддержания выработки глюкозы в печени. [157] Его можно рассматривать как терапию первой линии при тяжелой гипогликемии у пациентов с диабетом, получающих инсулин. [25] Рекомбинантный глюкагон имеет короткий период полураспада (~ 8-18 минут), достигая максимальной концентрации в плазме в течение нескольких минут после подкожной или внутримышечной инъекции, что предотвращает отсрочку начала лечения и необходимость госпитализации во время тяжелых эпизодов гипогликемии.[158,159] Данные свидетельствуют о том, что глюкагон безопасен, переносим и эффективен для восстановления нормального уровня глюкозы в крови при гипогликемии и может привести к более быстрому выздоровлению, чем вызов парамедиков и ожидание, пока они начнут вводить капельницу для введения декстрозы. [160,161,162 ] Обычно парентеральный глюкагон используется у пациентов с СД1 при тяжелой гипогликемии, тогда как внутривенное введение глюкозы обычно применяется у пациентов с СД2. Глюкагон может быть рассмотрен для использования у пациентов с СД2 на поздних стадиях заболевания и получающих интенсивную инсулинотерапию [163], в то время как его следует избегать у пациентов, принимающих сульфонилмочевину.[123] Побочные эффекты, связанные с лечением глюкагоном, включают тошноту и рвоту, но часто бывают редкими, и не было сообщений о побочных реакциях, указывающих на токсичность глюкагона.

Сейчас доступны наборы глюкагона, которые включают флакон с порошком глюкагона, шприц, предварительно заполненный растворителем, а также вспомогательные текстовые и графические инструкции по восстановлению и использованию в экстренных ситуациях. [25] Настоятельно рекомендуется информировать лиц, ухаживающих за пациентом, о наборах глюкагона и его использовании для обеспечения точного введения.Они также должны быть проинформированы о важности предотвращения любых задержек в лечении пациента, страдающего гипогликемией, и о мерах, которые необходимо принять для восстановления нормального уровня глюкозы в крови.

Лечение гипогликемии

Пациента с гипогликемией в сознании следует лечить пероральным приемом 15-20 граммов углеводов (4 чайные ложки сахара или глюкозы). Через 15 минут после этого следует провести SMBG и повторить курс лечения, если гипогликемия сохраняется.Пациенту следует посоветовать регулярно принимать пищу или перекусить, чтобы предотвратить повторение гипогликемии. Если пациент без сознания и не может принимать пищу орально, необходимо немедленное внутривенное введение глюкозы; в качестве альтернативы член семьи может вводить глюкагон внутримышечно. Лечение следует изменить в случае повторяющейся гипогликемии в определенное время дня или в случае незнания гипогликемии.

ВЫВОДЫ

Гипогликемия, осложнение лечения диабета, которым часто пренебрегают, имеет далеко идущие клинические, экономические и социальные последствия.Легкая гипогликемия снижает качество жизни, в то время как тяжелая гипогликемия опасна для жизни и может спровоцировать серьезные сердечно-сосудистые и цереброваскулярные события. При выборе схемы лечения диабета следует уделять особое внимание такому, чтобы адекватные меры гликемического контроля могли быть реализованы против опасного для жизни осложнения гипогликемии. Для улучшения исходов, связанных с диабетом, включая снижение риска и последствий гипогликемии, необходимо эффективное обучение пациентов.Сотрудничество врача и пациента жизненно важно для разработки и изменения плана лечения, приемлемого для пациента. Использование новых противодиабетических препаратов с минимальным риском гипогликемии или без него снизит риск гипогликемии в будущем. Предоставление пациентам инструментов для мониторинга гипогликемии, информирование их о рисках гипогликемии и доступных профилактических стратегиях вместе с индивидуальным планом лечения может снизить частоту и тяжесть гипогликемии.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы благодарят Jeevan Scientific Technology Limited, Хайдарабад, за помощь в написании этой рукописи.

Сноски

Источник поддержки: Письменная поддержка Novo Nordisk

Конфликт интересов: Не заявлено

ССЫЛКИ

1. Группа исследований по контролю диабета и его осложнениям. Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. N Engl J Med. 1993; 329: 977–86. [PubMed] [Google Scholar] 2. Группа перспективных исследований диабета Великобритании (UKPDS).Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью сульфонилмочевины или инсулина по сравнению с традиционным лечением и риск осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33) Ланцет. 1998; 352: 837–53. [PubMed] [Google Scholar] 4. ADVANCE, совместная группа. Патель А., МакМахон С., Чалмерс Дж., Нил Б., Билло Л., Вудворд М. и др. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови и сосудистые исходы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med. 2008; 358: 2560–72. [PubMed] [Google Scholar] 5. Дакворт В., Абрайра С., Мориц Т., Реда Д., Эмануэль Н., Ривен П.Д. и др.Следователи VADT. Глюкозный контроль и сосудистые осложнения у ветеранов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med. 2009; 360: 129–39. [PubMed] [Google Scholar] 6. Действия по контролю сердечно-сосудистого риска в группе исследования диабета. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr, Bigger JT, Buse JB и др. Эффекты интенсивного снижения уровня глюкозы при диабете 2 типа. N Engl J Med. 2008; 358: 2545–59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Kim JT, Oh TJ, Lee YA, Bae JH, Kim HJ, Jung HS и др. Тенденция к увеличению числа пациентов с тяжелой гипогликемией в Корее.Diabetes Metab J. 2011; 35: 166–72. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Райхард П., Бритц А., Карлссон П., Cars I, Lindblad L, Nilsson BY и др. Метаболический контроль и осложнения в течение 3 лет у пациентов с инсулинозависимым диабетом (IDDM): Стокгольмское исследование по вмешательству при диабете (SDIS) J Intern Med. 1990; 228: 511–7. [PubMed] [Google Scholar] 9. Но RM, Graveling AJ, Frier BM. С медицинской точки зрения минимизация воздействия гипогликемии на диабет 2 типа: обзор. Эксперт Opin Pharmacother. 2011; 12: 2161–75.[PubMed] [Google Scholar] 10. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A и др. Интенсивная инсулинотерапия и смертность среди пациентов в критическом состоянии: метаанализ, включающий данные исследования NICE-SUGAR. Кан Мед Асс Дж. 2009; 180: 821–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Британская группа по изучению гипогликемии. Риск гипогликемии при диабете 1 и 2 типа: влияние методов лечения и их продолжительность. Диабетология. 2007; 50: 1140–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Акрам К., Педерсен-Бьергаард Ю., Карстенсен Б., Борх-Йонсен К., Торстейнссон Б.Частота и факторы риска тяжелой гипогликемии при инсулинорезистентном диабете 2 типа: перекрестное исследование. Diabet Med. 2006. 23: 750–6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Лиз Г.П., Ван Дж., Брумхолл Дж., Келли П., Марсден А., Моррисон В. и др. Частота тяжелой гипогликемии, требующей неотложной помощи при диабете 1 и 2 типа: популяционное исследование использования ресурсов здравоохранения. Уход за диабетом. 2003; 26: 1176–80. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pedersen-Bjergaard U, Pramming S, Heller SR, Wallace TM, Rasmussen AK, Jørgensen HV и др.Тяжелая гипогликемия у 1076 взрослых пациентов с диабетом 1 типа: влияние маркеров риска и отбор. Diabetes Metab Res Rev.2004; 20: 479–86. [PubMed] [Google Scholar] 15. Pramming S, Thorsteinsson B, Bendtson I., Binder C. Симптоматическая гипогликемия у 411 пациентов с диабетом 1 типа. Diabet Med. 1991; 8: 217–22. [PubMed] [Google Scholar] 16. тер Браак Е.В., Аппельман А.М., ван де Лаак М., Столк Р.П., ван Хафтен Т.В., Эркеленс Д.В. Клиническая характеристика пациентов с сахарным диабетом 1 типа с тяжелой гипогликемией и без нее.Уход за диабетом. 2000; 23: 1467–71. [PubMed] [Google Scholar] 17. Заммитт Н.Н., Геддес Дж., Уоррен Р. Э., Мариони Р., Эшби Дж. П., Фрайер Б. М.. Сывороточный ангиотензин-превращающий фермент и частота тяжелой гипогликемии при диабете 1 типа: существует ли взаимосвязь? Diabet Med. 2007. 24: 1449–54. [PubMed] [Google Scholar] 18. Lundkvist J, Berne C, Bolinder B, Jonsson L. Влияние гипогликемии на экономику и качество жизни. Eur J Health Econ. 2005. 6: 197–202. [PubMed] [Google Scholar] 19. Йонссон Л., Болиндер Б., Лундквист Дж.Стоимость гипогликемии у пациентов с диабетом 2 типа в Швеции. Цените здоровье. 2006; 9: 193–8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Allicar MP, Megas F, Houzard S, Baroux A, Thai F, Augendre-Ferrante B. Частота и стоимость госпитализаций по поводу гипогликемии во Франции в 1995 г. [на французском языке] Presse Med. 2000. 29: 657–61. [PubMed] [Google Scholar] 21. Holstein A, Plaschke A, Egberts EH. Заболеваемость и стоимость тяжелой гипогликемии. Уход за диабетом. 2002; 25: 2109–10. [PubMed] [Google Scholar] 22. Рабочая группа Американской диабетической ассоциации по гипогликемии.Определение и сообщение о гипогликемии при диабете. Уход за диабетом. 2005; 28: 1245–9. [PubMed] [Google Scholar] 24. Fanelli CG, Paramore DS, Hershey T, Terkamp C, Ovalle F, Craft S и др. Влияние ночной гипогликемии на когнитивную дисфункцию при сахарном диабете 1 типа. Сахарный диабет. 1998; 47: 1920–7. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кедиа Н. Лечение тяжелой диабетической гипогликемии глюкагоном: недостаточно используемый терапевтический подход. Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2011; 4: 337–46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26.Дэвис С.Н., Манн С., Бриско В.Дж., Эртл А.С., Тейт ДБ. Влияние интенсивной терапии и предшествующей гипогликемии на контррегуляторные реакции на гипогликемию при диабете 2 типа. Сахарный диабет. 2009. 58: 701–709. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Drucker DJ, Sherman SI, Gorelick FS, Bergenstal RM, Sherwin RS, Buse JB. Терапия на основе инкретина для лечения диабета 2 типа: оценка рисков и преимуществ. Уход за диабетом. 2010. 33: 428–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Гама Р., Тил Дж. Д., Маркс В.Передовой опыт № 173: Клинические и лабораторные исследования спонтанной гипогликемии у взрослых. J Clin Pathol. 2003. 56: 641–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Ламмерт М., Хаммер М., Фриер Б.М. Управление тяжелой гипогликемией: культурные сходства, различия и потребление ресурсов в трех европейских странах. J Med Econ. 2009; 12: 269–80. [PubMed] [Google Scholar] 30. Матыка К.А. Сладких снов? -Ночная гипогликемия у детей с сахарным диабетом 1 типа. Детский диабет. 2002; 3: 74–81.[PubMed] [Google Scholar] 31. Beregszaszi M, Tubiana-Rufi N, Benali K, Noel M, Bloch J, Czernichow P. Ночная гипогликемия у детей и подростков с инсулинозависимым сахарным диабетом: распространенность и факторы риска. J Pediatr. 1997. 131: 27–33. [PubMed] [Google Scholar] 32. Лопес М.Дж., Оярсабал М., Баррио Р., Эрмосо Ф., Лопес Дж. П., Родригес М. и др. Ночная гипогликемия у больных ИЗСД моложе 18 лет. Diabet Med. 1997. 14: 772–7. [PubMed] [Google Scholar] 33. Цаликян Э., Маурас Н., Бек Р.В., Тамборлейн В.В., Янц К.Ф., Чейз Х.П. и др.Исследование диабета у детей, сеть директивных исследовательских групп: Влияние физических упражнений на контроль гликемии в ночное время у детей с сахарным диабетом 1 типа. J Pediatr. 2005; 147: 528–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Колтин Д., Данеман Д. Синдром мертвого в постели — кошмар диабета. Педиатр Диабет. 2008; 9: 504–7. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кларк В., Джонс Т., Реверс А., Дангер Д., Клингенсмит Дж. Дж. Оценка и лечение гипогликемии у детей и подростков с диабетом. Педиатр Диабет.2009; 10 (Приложение 12): S134–45. [PubMed] [Google Scholar] 36. Amiel SA. Предотвращение гипогликемии, технологии и знания. Ланцет. 1998. 352: 502–3. [PubMed] [Google Scholar] 37. Банарер С., Крайер ЧП. Связанная со сном вегетативная недостаточность, связанная с гипогликемией, при диабете 1 типа: уменьшение пробуждения от сна во время гипогликемии. Сахарный диабет. 2003. 52: 1195–203. [PubMed] [Google Scholar] 38. Bolli GB, Perriello G, Fanelli CG, De Feo P. Контроль уровня глюкозы в крови в ночное время при сахарном диабете I типа. Уход за диабетом. 1993; 16 (Дополнение 3): S71–89.[PubMed] [Google Scholar] 39. Towler DA, Havlin CE, Craft S, Cryer PE. Механизм осведомленности о гипогликемии: восприятие нейрогенных (преимущественно холинергических), а не нейрогликопенических симптомов. Сахарный диабет. 1993; 42: 1791–8. [PubMed] [Google Scholar] 40. Lacherade JC, Jacqueminet S, Preiser JC. Обзор гипогликемии у тяжелобольных. J Diabetes Sci Technol. 2009; 3: 1242–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Чоудхари П., Амиэль С.А. Гипогликемия: текущее лечение и противоречия.Postgrad Med J. 2011; 87: 298–306. [PubMed] [Google Scholar] 42. Shafiee G, Mohajeri-Tehrani M, Pajouhi M, Larijani B. Важность гипогликемии у пациентов с диабетом. J Диабетическое нарушение обмена веществ. 2012; 11:17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. McAulay V, Deary IJ, Frier BM. Симптомы гипогликемии у людей с сахарным диабетом. Diabet Med. 2001; 18: 690–705. а. [PubMed] [Google Scholar] 45. Хендерсон Дж. Н., Аллен К. В., Дири Ай Дж., Фрайер Б. М.. Гипогликемия при инсулиновом диабете 2 типа: частота, симптомы и нарушение сознания.Diabet Med. 2003. 20: 1016–21. [PubMed] [Google Scholar] 46. Голд А.Е., Маклауд К.М., Фриер Б.М. Частота тяжелой гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом I типа с нарушением осведомленности о гипогликемии. Уход за диабетом. 1994; 17: 697–703. [PubMed] [Google Scholar] 47. Асволд Б.О., Санд Т., Хестад К., Бьёргаас МР. Когнитивные функции у взрослых с диабетом 1 типа с ранним воздействием тяжелой гипогликемии: последующее 16-летнее исследование. Уход за диабетом. 2010; 33: 1945–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Чугани ХТ.Критический период развития мозга: исследования утилизации церебральной глюкозы с помощью ПЭТ. Предыдущая Мед. 1998. 27: 184–8. [PubMed] [Google Scholar] 49. Уитмер Р.А., Картер А.Дж., Яффе К., Кузенберри С.П., мл., Селби СП. Эпизоды гипогликемии и риск деменции у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа. ДЖАМА. 2009; 301: 1565–72. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Ауэр Р., Хью Дж., Косгроув Э., Карри Б. Невропатологические находки в трех случаях глубокой гипогликемии. Clin Neuropathol. 1989; 8: 63–8.[PubMed] [Google Scholar] 53. Бри А.Дж., Пуэнте Е.К., Дафна-Икен Д., Фишер С.Дж. Диабет увеличивает повреждение головного мозга, вызванное тяжелой гипогликемией. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2009; 297: E194–201. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. Взаимосвязь между глюкозой и сердечно-сосудистыми событиями: метарегрессионный анализ опубликованных данных из 20 исследований с участием 95 783 человек, за которыми наблюдали в течение 124 лет. Уход за диабетом. 1999; 22: 233–40. [PubMed] [Google Scholar] 55.Хаффнер С.Дж., Касселлс Х. Гипергликемия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Am J Med. 2003; 115 (Дополнение 8А): 6С – 11. [PubMed] [Google Scholar] 56. Pan WH, Cedres LB, Liu K, Dyer A, Schoenberger JA, Shekelle RB, et al. Связь клинического диабета и бессимптомной гипергликемии с риском смертности от ишемической болезни сердца у мужчин и женщин. Am J Epidemiol. 1986; 123: 504–16. [PubMed] [Google Scholar] 57. Райт Р.Дж., Фрайер Б.М. Сосудистые заболевания и диабет: является ли гипогликемия отягчающим фактором? Diabetes Metab Res Rev.2008; 24: 353–63. [PubMed] [Google Scholar] 58. Соммерфилд А.Дж., Уилкинсон И.Б., Уэбб Д.Д., Фрайер Б.М. Жесткость сосудистой стенки при диабете 1 типа и центральные гемодинамические эффекты острой гипогликемии. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2007; 293: e1274–9. [PubMed] [Google Scholar] 59. O’Rourke MF, Gallagher DE. Анализ пульсовой волны. J Hypertens. 1996; 14: S147–57. [PubMed] [Google Scholar] 60. О’Рурк М.Ф. Перемещение и отражение волн в артериальной системе. J Hypertens. 1999; 17: S45–7. [PubMed] [Google Scholar] 61. Marques JL, George E, Peacey SR, Harris ND, Macdonald IA, Cochrane T, et al.Измененная реполяризация желудочков при гипогликемии у больных сахарным диабетом. Diabet Med. 1997. 14: 648–54. [PubMed] [Google Scholar] 63. Робинсон Р.Т., Харрис Н.Д., Ирландия Р.Х., Ли С., Ньюман К., Хеллер С.Р. Механизмы аномальной реполяризации сердца при инсулино-индуцированной гипогликемии. Сахарный диабет. 2003. 52: 1469–74. [PubMed] [Google Scholar] 64. Таттерсолл РБ, Гилл Г.В. Необъяснимая смерть пациентов с диабетом 1 типа. Diabet Med. 1991; 8: 49–58. [PubMed] [Google Scholar] 65. Adler GK, Bonyhay I, Failing H, Waring E, Dotson S, Freeman R.Антецедентная гипогликемия нарушает вегетативную сердечно-сосудистую функцию: последствия для строгого гликемического контроля. Сахарный диабет. 2009. 58: 360–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66. Влчек М., Радикова З., Пенесова А., Кветнанский Р., Имрих Р. Вариабельность сердечного ритма и катехоламины при гипогликемии и ортостазе. Auton Neurosci. 2008; 143: 53–7. [PubMed] [Google Scholar] 67. Kamijo Y, Soma K, Aoyama N, Fukuda M, Ohwada T. Инфаркт миокарда с острым отравлением инсулином — отчет о случае. Ангиология.2000; 51: 689–93. [PubMed] [Google Scholar] 68. Галиция А.С., Фава С., Фоул Р. Гипогликемия, связанная с несидиобластозом, с выраженными сердечными проявлениями. Postgrad Med J. 1996; 72: 231–2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 70. Разави Нематоллахи Л., Китабчи А. Е., Китабчи А. Е., Стенц Ф. Б., Ван Дж. Ю., Лариджани Б. А. и др. Провоспалительные цитокины в ответ на инсулино-индуцированный гипогликемический стресс у здоровых людей. Обмен веществ. 2009. 58: 443–8. [PubMed] [Google Scholar] 71. Del Rey A, Roggero E, Randolf A, Mahuad C, McCann S, Rettori V и др.IL-1 сбрасывает гомеостаз глюкозы на центральных уровнях. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2006; 103: 16039–44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 72. Фишер Б.М., Хепберн Д.А., Смит Дж. Г., Фрайер Б.М. Ответы клеток периферической крови на острую инсулино-индуцированную гипогликемию у людей: эффект альфа-адренергической блокады. Horm Metab Res Suppl. 1992; 26: 109–10. [PubMed] [Google Scholar] 73. Macaluso C, Onoe S, Niemeyer G. Изменения уровня глюкозы влияют на функцию палочек больше, чем функцию колбочек в изолированном перфузируемом кошачьем глазу.Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 1992; 33: 2798–808. [PubMed] [Google Scholar] 74. Luo X, Lambrou GN, Sahel JA, Hicks D. Гипогликемия вызывает общую гибель нейронов, тогда как гипоксия и блокада транспорта глутамата приводят к селективной гибели ганглиозных клеток сетчатки in vitro. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2001; 42: 2695–705. [PubMed] [Google Scholar] 76. Umino Y, Everhart D, Solessio E, Cusato K, Pan JC, Nguyen TH и др. Гипогликемия приводит к возрастной потере зрения. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2006; 103: 19541–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 77.Punzo C, Kornacker K, Cepko CL. Стимуляция пути инсулин / mTOR задерживает гибель колбочек на мышиной модели пигментного ретинита. Nat Neurosci. 2009; 12: 44–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 78. Хан М.И., Барлоу РБ, Вайншток РС. Острая гипогликемия снижает центральную функцию сетчатки глаза человека. Vision Res. 2011; 51: 1623–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 79. Рэдлинг Р.А., Теорелл П.Г., Ролл Х.М., Линс П.Е., Адамсон, Великобритания. Психосоциальное состояние пациентов с ИЗСД, склонных к повторяющимся эпизодам тяжелой гипогликемии.Уход за диабетом. 1992; 15: 518–21. [PubMed] [Google Scholar] 80. Фрайер БМ. Заболеваемость гипогликемией при сахарном диабете 1 типа. Диабет Res Clin Pract. 2004; 65 (Приложение 1): S47–52. [PubMed] [Google Scholar] 81. Альварес-Гизасола Ф., Инь Д.Д., Ноча Дж., Цю Й., Маврос П. Ассоциация гипогликемических симптомов с оценкой пациентами их качества жизни, связанного со здоровьем: перекрестное исследование. Результаты здорового качества жизни. 2010; 8: 86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 82. Брод М., Кобден Д., Ламмерт М., Бушнелл Д., Раскин П.Изучение коррелятов удовлетворенности лечением инъекционным инсулином при диабете 2 типа: уроки, извлеченные из клинического испытания, сравнивающего двухфазные и базальные аналоги. Результаты здорового качества жизни. 2007; 5: 8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 83. Уильямс С.А., Поллак М.Ф., Дибонавентура М. Влияние гипогликемии на качество жизни, связанное со здоровьем, удовлетворенность лечением и использование ресурсов здравоохранения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Диабет Res Clin Pract. 2011; 91: 363–70. [PubMed] [Google Scholar] 84.Марретт Э., Радикан Л., Дэвис М.Дж., Чжан К. Оценка степени тяжести и частоты гипогликемии по самооценке качества жизни у пациентов с диабетом 2 типа, получавших пероральные антигипергликемические средства: обзорное исследование. BMC Res Notes. 2011; 4: 251. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 85. Кокс DJ, Гондер-Фредерик Л.А., Ковачев Б.П., Джулиан Д.М., Кларк В.Л. Влияние прогрессирующей гипогликемии на характеристики симуляции вождения. Возникновение, осведомленность и коррекция. Уход за диабетом. 2000; 23: 163–70. [PubMed] [Google Scholar] 86.Кокс DJ, Ковачев Б.П., Андерсон С.М., Кларк В.Л., Гондер-Фредерик Л.А. Водители с диабетом 1 типа с историей повторяющихся неудач вождения, связанных с гипогликемией, и без них: физиологические различия и различия в производительности во время эугликемии и индукции гипогликемии. Уход за диабетом. 2010; 33: 2430–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 87. Дорогой IJ. Симптомы гипогликемии и влияние на умственную деятельность и эмоции. В: Фрайер Б.М., редактор. Гипогликемия при клиническом диабете. Западный Сассекс, Англия: John Wiley and Sons, Ltd; 2007 г.С. 25–48. [Google Scholar] 88. Маколей V, Дири Ай Джей, Фергюсон С.К., Фриер Б.М. Острая гипогликемия у людей вызывает дисфункцию внимания, в то время как невербальный интеллект сохраняется. Уход за диабетом. 2001; 24: 1745–50. б. [PubMed] [Google Scholar] 89. Уоррен Р. Э., Аллен К. В., Соммерфилд А. Дж., Дири И. Дж., Фрайер Б. М.. Острая гипогликемия снижает невербальный интеллект: важность предотвращения гипогликемии до потолка и ее влияние на тестирование когнитивных функций. Уход за диабетом. 2004. 27: 1447–8. [PubMed] [Google Scholar] 90. Андерсон Б.Дж., Рубин Р.Р.Практическая психология для диабетиков. Am Diabetes Assoc. 2002: 212–24. [Google Scholar] 93. Джонс Т.В., Портер П., Шервин Р.С., Дэвис Е.А., О’Лири П., Фрейзер Ф. и др. Снижение реакции адреналина на гипогликемию во время сна. N Engl J Med. 1998; 338: 1657–62. [PubMed] [Google Scholar] 94. Хирш И.Б., Хеллер С.Р., Крайер ЧП. Усиление симптомов гипогликемии в положении стоя при инсулинозависимом сахарном диабете. Clin Sci (Лондон), 1991; 80: 583–6. [PubMed] [Google Scholar] 95. Эмили-Чара К., Шультес Б.Сон и реакция на гипогликемию. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2010; 24: 801–15. [PubMed] [Google Scholar] 96. Унгер Дж., Паркин С. Гипогликемия при инсулиновом диабете: случай повышенной бдительности. Postgrad Med. 2011; 124: 81–91. а. [PubMed] [Google Scholar] 97. Унгер Дж., Паркин С. Распознавание, профилактика и упреждающее лечение гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Postgrad Med. 2011b; 123: 71–80. б. [PubMed] [Google Scholar] 98. Сантьяго СП. Ночная гипогликемия у детей с диабетом: новый взгляд на важную проблему.J Pediatr. 1997; 131: 2–4. [PubMed] [Google Scholar] 99. Leckie AM, Graham MK, Grant JB, Ritchie PJ, Frier BM. Частота, тяжесть и заболеваемость гипогликемией на рабочем месте у людей с инсулинорезистентным диабетом. Уход за диабетом. 2005; 28: 1333–8. [PubMed] [Google Scholar] 101. Брод М., Кристенсен Т., Томсен Т.Л., Бушнелл Д.М. Влияние нетяжелых гипогликемических событий на производительность труда и ведение диабета. Цените здоровье. 2011; 14: 665–71. [PubMed] [Google Scholar] 102. Брод М., Кристенсен Т., Бушнелл Д.М.Влияние ночных гипогликемических явлений на ведение диабета, качество сна и функцию на следующий день: результаты исследования в четырех странах. J Med Econ. 2012; 15: 77–86. [PubMed] [Google Scholar] 103. Юнк Л.М., Микеладзе М., Тейт Д., Дэвис С.Н. Гипогликемия, связанная с физическими упражнениями, при сахарном диабете. Эксперт Rev Endocrinol Metab. 2011; 6: 93–108. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 104. Ридделл М.С., Перкинс Б.А. Диабет 1 типа и энергичные упражнения: применение физиологии упражнений в ведении пациентов.Может J Диабет. 2006; 30: 63–71. [Google Scholar] 105. Гравий AJ, Frier BM. Риски марафонского бега и гипогликемии при диабете 1 типа. Diabet Med. 2010. 27: 585–8. [PubMed] [Google Scholar] 106. Люмб А.Н., Галлен И.В. Управление диабетом при интенсивных физических нагрузках. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009; 16: 150–5. [PubMed] [Google Scholar] 107. Tupola S, Rajantie J, Maenpaa J. Тяжелая гипогликемия у детей и подростков во время терапии несколькими дозами инсулина. Diabet Med. 1998. 15: 695–9. [PubMed] [Google Scholar] 108.Фрайер БМ. Как гипогликемия может повлиять на жизнь человека с диабетом. Diabetes Metab Res Rev.2008; 24: 87–92. [PubMed] [Google Scholar] 109. Чо К. Хронический синдром смены часовых поясов вызывает атрофию височных долей и пространственный когнитивный дефицит. Nat Neurosci. 2001; 4: 567–8. [PubMed] [Google Scholar] 110. Уотерхаус Дж, Невилл А., Эдвардс Б., Годфри Р., Рейли Т. Взаимосвязь между оценками смены часовых поясов и некоторыми из его симптомов. Chronobiol Int. 2003. 20: 1061–73. [PubMed] [Google Scholar] 111. Питале С., Кернан-Шредер Д., Эмануэле Н., Савин С., Сакс Дж., Абраира С. Исследовательская группа VACSDM.Качество жизни, связанное со здоровьем, в Технико-экономическом исследовании VA по контролю гликемии и осложнениям при сахарном диабете 2 типа. J Осложнения диабета. 2005; 19: 207–11. [PubMed] [Google Scholar] 112. Leiter LA, Yale JF, Chiasson JL, Harris SB, Kleinstiver P, Sauriol L. Оценка влияния страха перед эпизодами гипогликемии на гликемическое и гипогликемическое управление. Может J Диабет. 2005; 29: 186–92. [Google Scholar] 114. Asche C, LaFleur J, Conner C. Обзор приверженности лечению диабета и связи с клиническими и экономическими результатами.Clin Ther. 2011; 33: 74–109. [PubMed] [Google Scholar] 115. Полонский WH, Джексон Р.А. Что такого плохого в приеме инсулина. Решение проблемы психологической инсулинорезистентности при диабете 2 типа? Clin Диабет. 2004; 22: 147–50. [Google Scholar] 116. Пейрот М., Рубин Р.Р., Лауритцен Т., Сковлунд С.Е., Снук Ф.Дж., Мэтьюз Д.Р. и др. Международная консультативная группа DAWN. Устойчивость к инсулиновой терапии среди пациентов и поставщиков медицинских услуг: результаты международного исследования «Диабетические отношения, желания и потребности» (DAWN).Уход за диабетом. 2005; 28: 2673–9. а. [PubMed] [Google Scholar] 117. Пейрот М., Рубин Р.Р., Лауритцен Т., Снук Ф.Дж., Мэтьюз Д.Р., Сковлунд С.Е. Психосоциальные проблемы и препятствия на пути к более эффективному ведению диабета: результаты исследования межнационального отношения к диабету, желаний и потребностей (DAWN). Diabet Med. 2005; 22: 1379–85. б. [PubMed] [Google Scholar] 118. Пейрот М., Барнетт А.Х., Менегини Л.Ф., Шумм-Дрегер П.М. Факторы, связанные с пропуском / несоблюдением режима инъекции, в исследовании «Глобальное отношение пациентов и врачей к инсулиновой терапии».[Последний доступ 25 апреля 2013 г.]; Diabetes Obes Metab. 2012 В печати. Доступна с: http://www.dawnstudy.com. [PubMed] [Google Scholar] 119. Виньеш Дж. П., Мохан В. Незнание гипогликемии. J Assoc Physitors Индия. 2004. 52: 727–32. [PubMed] [Google Scholar] 120. Geddes J, Schopman JE, Zammitt NN, Frier BM. Распространенность нарушения осведомленности о гипогликемии у взрослых с диабетом 1 типа. Diabet Med. 2008; 25: 501–4. [PubMed] [Google Scholar] 121. Венеман Т., Митраку А., Мокан М., Крайер П., Герич Дж. Индукция бессимптомной ночной гипогликемии.Сахарный диабет. 1993; 42: 1233–7. [PubMed] [Google Scholar] 123. Крайер П.Е., Дэвис С.Н., Шамун Х. Гипогликемия при диабете. Уход за диабетом. 2003; 26: 1902–12. [PubMed] [Google Scholar] 124. Gangji AS, Gerstein HC, Cukierman T. Систематический обзор и метаанализ гипогликемии и сердечно-сосудистых событий. Уход за диабетом. 2007. 30: 389–94. [PubMed] [Google Scholar] 125. Schernthaner G, Grimaldi A, Di Mario U, Drzewoski J, Kempler P, Kvapil M, et al. Исследование GUIDE: двойное слепое сравнение приема гликлазида MR и глимепирида один раз в сутки при диабете 2 типа.Eur J Clin Invest. 2004; 34: 535–42. [PubMed] [Google Scholar] 126. ван Стаа Т., Абенхайм Л., Монетт Дж. Частота гипогликемии у пользователей сульфонилмочевины. J Clin Epidemiol. 1997; 50: 735–41. [PubMed] [Google Scholar] 127. Шорр Р.И., Рэй В.А., Догерти-младший, Гриффен М.Р. Индивидуальные препараты сульфонилмочевины и серьезная гипогликемия у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 1996; 44: 751–5. [PubMed] [Google Scholar] 128. Бойл П.Дж., Зребец Дж. Влияние терапевтических достижений в области гипогликемии при диабете 2 типа. Diabetes Metab Res Rev.2008; 24: 257–85.[PubMed] [Google Scholar] 129. Phung OJ, Scholle JM, Talwar M, Coleman CI. Влияние инсулиновых противодиабетических препаратов, добавленных к терапии метформином, на гликемический контроль, прибавку в весе и гипогликемию при диабете 2 типа. ДЖАМА. 2010; 303: 1410–8. [PubMed] [Google Scholar] 130. Томки Д. Выявление, профилактика и лечение гипогликемии в условиях стационара. Diabetes Spectr. 2005; 18: 39–44. [Google Scholar] 131. Tenzer-Iglesias P, Shannon MH. Управление гипогликемией в первичной медико-санитарной помощи. J Fam Pract. 2012; 61 (Приложение 10): S1–8.[PubMed] [Google Scholar] 132. Хайзе Т., Хермански Л., Носек Л., Фельдман А., Расмуссен С., Хаар Х. Инсулин деглудек: Фармакодинамическая изменчивость в четыре раза ниже, чем у инсулина гларгина в стационарных условиях при диабете 1 типа. Диабет ожирения Metab. 2012; 14: 859–64. [PubMed] [Google Scholar] 133. Унгер Дж. Инициирование и интенсификация инсулина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа для терапевта. Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2011; 4: 253–61. а. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 134.Унгер Дж., Паркин С. Распознавание, профилактика и упреждающее лечение гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Postgrad Med. 2011; 123: 71–80. б. [PubMed] [Google Scholar] 135. Klonoff DC. Неинвазивный мониторинг глюкозы в крови. Уход за диабетом. 1997. 20: 433–7. [PubMed] [Google Scholar] 136. Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, Buckingham B, Chase HP, Clemons R и др. Постоянный мониторинг уровня глюкозы и интенсивное лечение сахарного диабета 1 типа. N Engl J Med. 2008; 359: 1464–76. [PubMed] [Google Scholar] 137.Брантон С. Безопасность и эффективность современной инсулинотерапии: значение аналогов инсулина. Консультант. 2009; (Приложение): S13–9. [Google Scholar] 138. Arnolds S, Kuglin B, Kapitza C, Heise T. Как фармакокинетические и фармакодинамические принципы прокладывают путь для оптимальной базальной инсулиновой терапии при диабете 2 типа. Int J Clin Pract. 2010; 64: 1415–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 139. Розеншток Дж., Дейли Дж., Масси-Бенедетти М., Фриче А., Лин З., Зальцман А. Снижение риска гипогликемии с помощью инсулина гларгина.Уход за диабетом. 2005; 28: 950–5. [PubMed] [Google Scholar] 140. Филис-Цимикас А., Шарпантье Г., Клаусон П., Мартинес Равн Г., Робертс В. Л., Торстейнссон Б. Сравнение инсулина детемир, вводимого один раз в сутки, с инсулином НПХ, добавленным к режиму пероральных противодиабетических препаратов при плохо контролируемом диабете 2 типа. Clin Ther. 2006; 28: 1569–81. [PubMed] [Google Scholar] 141. Хермансен К., Дэвис М., Дерезински Т., Равн Г.М., Клаусон П., Хоум П. 26-недельное рандомизированное параллельное исследование целевого показателя лечения, в котором сравнивается инсулин детемир с инсулином НПХ в качестве дополнительной терапии к пероральным сахароснижающим препаратам у не получавших инсулина людей с диабетом 2 типа.Уход за диабетом. 2006; 29: 1269–74. [PubMed] [Google Scholar] 142. Janka HU, Plewe G, Riddle MC, Kliebe-Frisch C, Schweitzer MA, Yki-Järvinen H. Сравнение базального инсулина, добавляемого к пероральным агентам, с инсулином, предварительно смешанным дважды в день, в качестве начальной терапии диабета 2 типа. Уход за диабетом. 2005; 28: 254–9. [PubMed] [Google Scholar] 143. Холман Р. Р., Фармер А. Дж., Дэвис М. Дж., Леви Дж. К., Дарбишир Дж. Л., Кинан Дж. Ф. и др. для группы 4-Т. Трехлетняя эффективность сложных схем инсулина при диабете 2 типа. N Engl J Med.2009; 361: 1736–47. [PubMed] [Google Scholar] 144. Риддл М.С., Розенсток Дж., Герих Дж. Исследователи исследования инсулина Glargine 4002. Рандомизированное добавление гларгина или пероральной терапии инсулином НПХ человека пациентам с диабетом 2 типа. Уход за диабетом. 2003. 26: 3080–6. [PubMed] [Google Scholar] 145. Бретцель Р.Г., Нубер У., Ландраф В., Оуэнс Д.Р., Брэдли С., Линн Т. Базальный инсулин гларгин один раз в день по сравнению с трижды в день прандиальным инсулином лиспро у людей с сахарным диабетом 2 типа, принимающих пероральные гипогликемические средства (APOLLO): открытое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2008; 371: 1073–84. [PubMed] [Google Scholar] 146. Дейли Дж., Розенсток Дж., Мозес Р. Г., Уэйз К. Инсулин глулизин обеспечивает улучшенный гликемический контроль у пациентов с диабетом 2 типа. Уход за диабетом. 2004. 27: 2363–8. [PubMed] [Google Scholar] 147. Heller SR, Colagiuri S, Vaaler S, Wolffenbuttel BH, Koelendorf K, Friberg HH и др. Гипогликемия с применением инсулина аспарт: двойное слепое рандомизированное перекрестное исследование с участием пациентов с диабетом 1 типа. Diabet Med. 2004. 21: 769–75. [PubMed] [Google Scholar] 148.Fritsche A, Larbig M, Owens D, Häring HU GINGER исследовательская группа. Сравнение базис-болюсного и предварительно смешанного режима инсулина у лиц с диабетом 2 типа — результаты исследования GINGER. Диабет ожирения Metab. 2010; 12: 115–23. [PubMed] [Google Scholar] 149. Realsen JM, Chase HP. Последние достижения в профилактике гипогликемии при диабете 1 типа. Диабет Technol Ther. 2011; 13: 1177–86. [PubMed] [Google Scholar] 150. Лассерсон Д.С., Гласзиу П., Перера Р. Оптимальные схемы инсулина при сахарном диабете 2 типа: систематический обзор и метаанализ.Диабетология. 2009; 52: 1990–2000. [PubMed] [Google Scholar] 151. Дэвидсон Дж. А., Либл А., Кристиансен Дж. С., Фулчер Дж., Лигтельм Р. Дж., Браун П. и др. Риск ночной гипогликемии при применении двухфазного инсулина аспарт 30 по сравнению с двухфазным человеческим инсулином 30 у взрослых с сахарным диабетом 2 типа: метаанализ. Clin Ther. 2009; 31: 1641–51. [PubMed] [Google Scholar] 152. Лондон: Национальный институт здоровья и передового опыта в клинической практике; 2008. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства: непрерывная подкожная инфузия инсулина для лечения сахарного диабета: обзор руководства по оценке технологий 151.[Google Scholar] 153. Пикап JC, Саттон AJ. Тяжелая гипогликемия и гликемический контроль при диабете 1 типа: метаанализ нескольких ежедневных инъекций инсулина по сравнению с непрерывной подкожной инфузией инсулина. Diabet Med. 2008; 25: 765–74. [PubMed] [Google Scholar] 154. Марре М., Шоу Дж., Брандл М., Бебакар В.М., Камаруддин Н.А., Стрэнд Дж. И др. Исследовательская группа LEAD-1 SU. Лираглутид, аналог человеческого GLP-1 один раз в день, добавленный к сульфонилмочевине в течение 26 недель, дает более заметные улучшения в контроле гликемии и веса по сравнению с добавлением розиглитазона или плацебо у субъектов с диабетом 2 типа (LEAD 1-SU ) Diabet Med.2009; 26: 268–78. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 155. Рассел-Джонс Д., Вааг А., Шмитц О., Сетхи Б.К., Лалич Н., Антич С. и др. Эффект и действие лираглутида при диабете 5 (LEAD-5 met + su) исследовательская группа. Лираглутид по сравнению с инсулином гларгином и плацебо в сочетании с терапией метформином и сульфонилмочевиной при сахарном диабете 2 типа (LEAD-5 met + su): рандомизированное контролируемое исследование. Диабетология. 2009. 52: 2046–55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 156. Дэвис М.Дж., Доннелли Р., Барнетт А.Х., Джонс С., Николай С., Килкойн А.Эксенатид по сравнению с инсулином длительного действия для достижения гликемического контроля с минимальным набором веса у пациентов с диабетом 2 типа: результаты, помогающие оценить эксенатид у пациентов с диабетом по сравнению с исследованием инсулина длительного действия (HEELA). Диабет ожирения Metab. 2009; 11: 1153–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 157. Fonjallaz P, Loumaye E. Происхождение рДНК глюкагона (GlucaGen) и рекомбинантный ЛГ. (№ 12 в серии статей, призванных способствовать лучшему пониманию использования генной инженерии) J Biotechnol.2000; 79: 185–9. [PubMed] [Google Scholar] 158. Graf CJ, Woodworth JR, Seger ME, Holcombe JH, Bowsher RR, Lynch R. Фармакокинетические и глюкодинамические сравнения рекомбинантного глюкагона и глюкагона животного происхождения после внутривенной, внутримышечной и подкожной инъекции здоровым добровольцам. J Pharm Sci. 1999; 88: 991–5. [PubMed] [Google Scholar] 160. Карстенс С., Спрен М. Догоспитальное лечение тяжелой гипогликемии: сравнение внутримышечного глюкагона и внутривенного введения глюкозы. Prehosp Disaster Med. 1998; 13: 44–50. [PubMed] [Google Scholar] 161.Намба М., Ханафуса Т., Коно Н., Таруи С. Клиническая оценка лечения биосинтетическим глюкагоном для восстановления после гипогликемии, развившейся у пациентов с диабетом. Группа по изучению гипогликемии GL-G. Диабет Res Clin Pract. 1993; 19: 133–8. [PubMed] [Google Scholar] 162. Патрик А. В., Коллиер А., Хепберн Д. А., Стидман Д. Д., Кларк Б. Ф., Робертсон С. Сравнение внутримышечного глюкагона и внутривенной декстрозы при лечении гипогликемической комы в отделении неотложной помощи. Arch Emerg Med. 1990; 7: 73–7.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 163. Пирсон Т. Глюкагон как средство лечения тяжелой гипогликемии: безопасно и эффективно, но малоиспользуется. Diabetes Educ. 2008; 34: 128–34. [PubMed] [Google Scholar]

Гипогликемия: забытое осложнение

Indian J Endocrinol Metab. 2013 сентябрь-октябрь; 17 (5): 819–834.

Санджай Калра

Научно-исследовательский институт диабета и эндокринологии Бхарти, Карнал, Харьяна, Индия

Джагат Джоти Мукерджи

1 Отделение эндокринологии и диабета, Госпиталь Аполло Глениглс, Калькутта, Индия

2 Отделение диабетологии, Больницы Аполлона, Ченнаи, Индия

Ганапати Бантвал

3 Отделение эндокринологии, Св.John’s Medical College, Бангалор, Индия

Shehla Shaikh

4 Отделение эндокринологии, Госпиталь Принца Али Кхана и Госпиталь Сайфи, Мумбаи, Индия

Банши Сабу

5 Отделение диабетологии, Dia Care Центр лечения диабета, Ахмедабад, Индия

Ашок Кумар Дас

6 Отделение эндокринологии, JIPMER, Пондичерри, Индия

Амбади Рамачандран

7 Др.Диабетические больницы Рамачандрана, Ченнаи, Индия

Исследовательский институт диабета и эндокринологии Бхарти, Карнал, Харьяна, Индия

1 Отделение эндокринологии и диабета, Больница Аполло Глениглз, Калькутта, Индия 9430003

Отделение диабетологии, больницы Аполло, Ченнаи, Индия

3 Отделение эндокринологии, Медицинский колледж Св. Иоанна, Бангалор, Индия

4 Отделение эндокринологии, Госпиталь Принца Али Хана и госпиталь Сайфи , Мумбаи, Индия

5 Отделение диабетологии, Центр лечения диабета, Ахмедабад, Индия

6 Отделение эндокринологии, JIPMER, Пондичерри, Индия

7 Dr.Диабетические больницы Рамачандрана, Ченнаи, Индия

Автор для корреспонденции: Д-р Санджай Калра, консультант и руководитель Исследовательского института диабета и эндокринологии Бхарти, Карнал, Харьяна — 132001, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Индийский журнал эндокринологии и метаболизма

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Гипогликемия — важное осложнение сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом. Попытки интенсивного контроля гликемии неизменно увеличивают риск гипогликемии. Шестикратное увеличение смертности от диабета связано с пациентами, страдающими тяжелой гипогликемией, по сравнению с пациентами, не страдающими тяжелой гипогликемией. Повторяющиеся эпизоды гипогликемии могут привести к нарушению контррегулирующей системы с потенциалом развития незнания гипогликемии.Краткосрочные и долгосрочные осложнения гипогликемии, связанной с диабетом, включают ускорение острого цереброваскулярного заболевания, инфаркта миокарда, нейрокогнитивную дисфункцию, гибель клеток сетчатки и потерю зрения в дополнение к связанным со здоровьем проблемам качества жизни, связанным со сном, вождением, работой, развлекательные мероприятия, включающие упражнения и путешествия. Существует острая необходимость в изучении клинического спектра и бремени гипогликемии, чтобы можно было принять адекватные меры контроля против этого запущенного опасного для жизни осложнения.Раннее распознавание факторов риска гипогликемии, самоконтроль уровня глюкозы в крови, выбор подходящих схем лечения с минимальным риском гипогликемии или без него, а также соответствующие образовательные программы для медицинских работников и пациентов с диабетом — основные пути вперед для поддержания хорошего гликемического контроля, минимизации риск гипогликемии и тем самым предотвратить долгосрочные осложнения.

Ключевые слова: Сахарный диабет, глюкагон, гипогликемия, незнание гипогликемии, инсулин, управление, физиологическое воздействие, качество жизни

ВВЕДЕНИЕ

После публикации результатов исследования по контролю и осложнениям диабета (DCCT) у пациентов с сахарный диабет 1 типа (СД1) и Проспективное исследование диабета Соединенного Королевства (UKPDS) у пациентов с диабетом 2 типа (СД2), строгий гликемический контроль был сделан в большой степени при ведении диабета.[1,2] Эти результаты перенаправили стратегии ухода за пациентами, при этом несколько рекомендаций устанавливали целевые значения гликированного гемоглобина (HbA1c) на уровне ≤7%. [3] Однако три последующих крупных рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), посвященных интенсивному контролю гликемии, либо не показали положительных результатов (Действие при диабете и сосудистых заболеваниях: оценка контролируемого высвобождения претеракс и диамикрона, ADVANCE [4] и исследование диабета ветеранов, VADT) [ 5] или увеличение смертности от всех причин (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD).[6] Эти испытания надлежащим образом продемонстрировали, что попытки достичь агрессивных целей HbA1c (<6,5%) связаны с трехкратным увеличением риска гипогликемии, уравновешивая преимущества, предоставляемые интенсивным контролем уровня глюкозы. [7] Аналогичные результаты наблюдались в Стокгольмском исследовании по борьбе с диабетом (SDIS), которое показало в 2,5 раза большую частоту гипогликемии у интенсивно леченных пациентов с СД1. [8] Аналогичным образом, для пациентов с СД2 доля пациентов с одним или несколькими эпизодами гипогликемии в течение года была значительно выше в группе интенсивного лечения по сравнению с группой обычного лечения, как наблюдалось в исследовании UKPDS.[2] Гипогликемия, проблема, которую часто недооценивают, является наиболее частым и серьезным побочным эффектом глюкозоснижающей терапии. Повторные эпизоды гипогликемии могут отрицательно повлиять на защитные механизмы против падения уровня глюкозы в крови, что приводит к значительной заболеваемости и смертности, которые, как сообщается, связаны с шестикратным увеличением смертности. [9,10]

Данные нескольких обсервационных исследований, таких как, например, UK Hypoglycemia Study [11], ретроспективное исследование, основанное на вопроснике, проведенное в Дании [12], и исследование Diabetes Audit and Research в Tayside, Шотландия (DARTS) [13], показывают, что риск гипогликемии особенно высок среди пациентов, получавших инсулин.Данные нескольких исследований показывают, что тяжелая гипогликемия встречается у 35-42% пациентов с СД 1-го уровня, а частота тяжелой гипогликемии составляет 90-130 эпизодов на 100 пациенто-лет. [14,15,16,17] Исследование гипогликемии в Великобритании показало, что Пациенты с более длительным диабетом (> 15 лет) имели более высокие показатели тяжелой гипогликемии, чем пациенты с меньшей продолжительностью (> 5 лет) (46% против 22%). В исследовании также сообщалось о повышении частоты гипогликемии у тех, кто продолжал лечение инсулином.[11] Проведенное в Дании ретроспективное исследование пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получавших лечение инсулином, сообщило как минимум об одном эпизоде ​​тяжелой гипогликемии у 16,5% пациентов с частотой 44 эпизода на 100 пациенто-лет [12]. Аналогичным образом, данные исследования DARTS показали, что тяжелая гипогликемия составляла 7,1% у пациентов с СД1 и 7,3% у пациентов с СД2, получавших инсулин, по сравнению с 0,8% у пациентов с СД2, получавших пероральную сульфонилмочевину. [13] Более того, гипогликемические явления, особенно тяжелые эпизоды, приводят к значительному увеличению прямых и косвенных затрат на медицинское обслуживание.[13,18,19,20,21] Люди с СД2 теряют в среднем три продуктивных дня при средней продолжительности пребывания в больнице от 6,6 до 9,5 дней после тяжелой гипогликемической атаки. [20,21] Учитывая убедительные доказательства того, что потенциального вреда, связанного с гипогликемией, следует принять несколько стратегий для минимизации гипогликемии. Цель этого обзора — обсудить важность гипогликемии в ведении пациентов с СД с целью улучшения понимания факторов риска, воздействия и последствий гипогликемии.Несмотря на то, что недавний прогресс, связанный с профилактикой гипогликемии, включая стратегии обучения пациентов и использование новых терапевтических агентов с более низким риском гипогликемии, направлен на достижение и поддержание оптимального гликемического контроля, гипогликемия по-прежнему остается серьезной проблемой, которую необходимо решать для лучшего ведения и лечения. больных сахарным диабетом.

ГИПОГЛИКЕМИЯ: ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ И ФАКТОРЫ РИСКА

И Американская диабетическая ассоциация (ADA), и Европейское агентство по лекарственным средствам определили гипогликемию как «любую аномально низкую концентрацию глюкозы в плазме, которая подвергает человека потенциальному вреду» с предлагаемым пороговым уровнем глюкозы в плазме. значение <70 мг / дл (<3.9 ммоль / л). [22,23] Классификация гипогликемии, основанная на клинических проявлениях и способности к самолечению, представлена ​​в. Ятрогенная гипогликемия, связанная с приемом лекарств от диабета, является одной из наиболее частых причин гипогликемии у пациентов с диабетом. [24,25] Хотя частота гипогликемических событий у пациентов, получавших OAD или инкретиновую терапию, может быть ниже, чем у пациентов, получавших инсулин, доказательства предполагают более высокую частоту гипогликемии у пациентов, получавших OAD [25] или терапию на основе инкретина, особенно когда агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 сочетаются с сульфонилмочевиной.[26] Таким образом, можно сделать вывод, что большинство эпизодов гипогликемии, которые испытывают пациенты с диабетом, связаны с приемом лекарств. Гипогликемия также может быть результатом некоторых редких причин, таких как опухоли поджелудочной железы или не островковых клеток, аутоиммунные состояния, органная недостаточность, эндокринные заболевания, врожденные нарушения обмена веществ, пищевые токсины, потребление алкоголя, стресс, инфекции и другие состояния (например, сепсис, голодание. , чрезмерная физическая нагрузка). [27] Обследование пациентов с диабетом (16-94 года) в Германии, Великобритании и Испании показало, что тяжелые гипогликемические явления представляют собой существенное бремя для национальных систем здравоохранения.В целом недостаточное потребление пищи было наиболее частой причиной тяжелой гипогликемии (43% при СД1 и 47% при СД2). Другие причины включали физические упражнения (24% и 23%), неправильный расчет дозы инсулина (24% и 16%), стрессовые ситуации (12% и 17%), колебания уровня глюкозы в крови (9% и 8%) и нарушение осведомленности о гипогликемии ( 8% и 5%) при СД1 и СД2 соответственно. [28] [] обобщает причины гипогликемии у людей с диабетом. [25] Ночная гипогликемия (эпизод аномально низкого уровня глюкозы в крови (обычно ≤63 мг / дл [прибл.3,5 ммоль / л]), возникающее в ночное время во время сна) [29] является важным заболеванием, наблюдаемым примерно у 50% детей с СД1, особенно в возрасте до 7 лет. [30,31] Часто оно протекает бессимптомно и не выявляется; встречается более чем в половине профилей уровня глюкозы в крови, выполняемых в течение ночи, и может быть продолжительным. [31,32] Внезапные ночные смерти, также известные как синдром «мертвого в постели», были приписаны ночной гипогликемии, которая составляет 5-6% всех смертность среди молодых людей с диабетом 1 типа.[33,34] Факторы, способствующие возникновению ночной гипогликемии, могут включать повышенную физическую активность за последние 24 часа, дисбаланс между антидиабетическими режимами, более длительные интервалы между приемами пищи или нарушение контррегулирующих механизмов. [35,36] Кроме того, неспособность к Обнаружение предупреждающих симптомов гипогликемии из-за снижения вегетативной реакции во время сна также может усугубить развитие гипогликемии. [37] Симптомы гипогликемии подразделяются на нейрогликопенические или нейрогенные (вегетативные), которые в дальнейшем классифицируются как адренергические или холинергические.[38] [] перечисляет симптомы и признаки гипогликемии у людей с диабетом. Наиболее важным фактором риска возникновения гипогликемии является агрессивность терапии, применяемой для достижения гликемического контроля. Повышение частоты тяжелой гипогликемии при интенсивной терапии с контролем уровня глюкозы было четко продемонстрировано в нескольких РКИ, включая DCCT, UKPDS, исследование лечения до цели (4-T), ADVANCE, ACCORD и VADT. [39] Помимо глюкозоснижающих препаратов, существуют такие факторы, как предшествующая гипогликемия [26], алкоголь, повышенная утилизация глюкозы (например,ж., упражнения), снижение выработки глюкозы (например, заболевание печени), женский пол, сон [40], продолжительность диабета, возраст и прогрессирующий дефицит инсулина также были связаны с повышенным риском гипогликемии у пациентов с СД2. что, по-видимому, усиливается у тех, кто получал инсулин более 10 лет. [41] Множественные факторы риска связаны с возникновением гипогликемии у населения в целом. Проблема вызывает серьезное беспокойство, когда речь идет о пожилых пациентах с диабетом.Общие факторы риска гипогликемии у пожилых пациентов суммированы в. [42] Симптомы гипогликемии со временем могут становиться все менее интенсивными или даже полностью уменьшаться, что приводит к гипогликемии, не осознающей гипогликемии, у значительной части пациентов с диабетом [43]. что является еще одним важным фактором риска тяжелой гипогликемии. Незнание о гипогликемии связано с 6-кратным и 9-кратным повышением риска тяжелой гипогликемии у пациентов с СД1 и СД2 соответственно.[44,45] [] обобщает факторы риска гипогликемии у населения с диабетом в целом.

Классификация гипогликемии Легкая гипогликемия связана с наличием вегетативных симптомов, и люди могут самостоятельно лечить; Умеренная гипогликемия связана с вегетативными * и нейрогликопеническими симптомами # , и человек также может лечиться самостоятельно; Тяжелая гипогликемия, человеку требуется помощь другого человека, и может возникнуть потеря сознания; * Вегетативные симптомы проявляются как причина активации симпатической нервной системы и включают дрожь, сердцебиение, потоотделение, беспокойство, голод, тошноту и покалывание. # Симптомы нейрогликопении проявляются в ответ на снижение уровня глюкозы в головном мозге и включают трудности с концентрацией внимания, спутанность сознания, слабость, сонливость, изменения зрения, трудности с речью, головную боль, головокружение и усталость.

Таблица 1

Причины гипогликемии [ 25]

Таблица 2

Признаки и симптомы гипогликемии

Таблица 3

Факторы риска гипогликемии у пожилых пациентов [42]

Таблица 4

Факторы риска гипогликемии

ГИПОГЛИКЕМИЯ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ 9014 Вегетативная активация после эпизода гипогликемии может быть связана с рядом симптомов, от потоотделения и сердцебиения до когнитивной дисфункции и судорог.Гипогликемия может привести к коме и даже смерти, в зависимости от ее тяжести или продолжительности. Гипогликемия потенциально может вызвать внезапную сердечную смерть, вызывая ишемические изменения или изменения деполяризации / реполяризации. Нарушение когнитивной функции может иметь потенциально пагубные и кумулятивные долгосрочные последствия для интеллектуальной функции, особенно у маленьких детей.

Гипогликемия и мозг

Глюкоза является метаболическим топливом для мозга. Резкое прекращение подачи глюкозы может привести к функциональной недостаточности мозга и, в конечном итоге, к коме и смерти.Существует возможная связь между повторяющимися эпизодами тяжелой гипогликемии и долговременной когнитивной дисфункцией. Åsvold et al ., Сообщили, что общие когнитивные показатели были ниже у детей с диабетом, перенесших тяжелые эпизоды гипогликемии, чем у детей без тяжелой гипогликемии в анамнезе. [46] Более ранние исследования также показали, что тяжелая гипогликемия может усугубить тяжесть нейрокогнитивной дисфункции у пациентов с диабетом. [47] Было показано, что эпизоды тяжелой гипогликемии у пожилых пациентов с диабетом связаны с повышенным риском деменции [48], функциональной недостаточности мозга [49] и мозжечковой атаксии.[50] В исследованиях аутопсии людей, умерших после эпизода тяжелой гипогликемии, а также в моделях на животных сообщалось, что были затронуты поверхностные слои коры головного мозга, гиппокамп и хвостатое ядро ​​[51]. Совсем недавно Бри и др. сообщили, что тяжелая гипогликемия вызывает повреждение коры головного мозга и областей гиппокампа, и степень повреждения тесно коррелировала с наличием судорожно-подобной активности. [52]

Гипогликемия и сердце

Пациенты с СД2 связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.[53,54,55] В ряде исследований, в частности в исследовании ACCORD, изучалось влияние интенсивного контроля уровня глюкозы в крови на макрососудистые исходы у пациентов с СД2, было продемонстрировано повышение уровня смертности у пациентов, перенесших эпизоды гипогликемии. [6] Это исследование также продемонстрировало, что достижение HbA1c <6,5% связано с трехкратным увеличением риска гипогликемии. [6] Гипогликемия оказывает сильное влияние на сердечно-сосудистую функцию. Острая гипогликемия вызывает активацию симпато-надпочечников и высвобождение адреналина, который, в свою очередь, стимулирует гемодинамические изменения за счет увеличения частоты сердечных сокращений и периферического систолического артериального давления, снижения центрального артериального давления и периферического артериального сопротивления, а также за счет увеличения сократимости миокарда, ударного объема и сердечного выброса.[56] Следовательно, при гипогликемии происходит значительное увеличение нагрузки на сердце, что может оказаться опасным для многих пожилых людей с СД2, страдающих ишемической болезнью сердца. Это также может мешать перфузии коронарных артерий и способствовать ишемии миокарда. [57] Коронарная артериальная перфузия, которая происходит в основном во время диастолы, улучшается за счет нормальной эластичности артериальной стенки, которая синхронизирует возврат отраженной волны давления от артериол высокого давления, генерируемой во время каждого сокращения миокарда, к сердцу с перфузией коронарной артерии.У людей, не страдающих диабетом, острая гипогликемия связана со снижением жесткости артериальной стенки, но у людей с длительным диабетом жесткость артериальной стенки как таковая выше, а артерии менее эластичны в ответ на гипогликемию, что проявляется в меньшем падении центральной нервной системы. артериальное давление. Снижение эластичности артериальных стенок также ускоряет возврат отраженной волны, вызывая ее более раннее прибытие во время поздней систолы. [58,59] Гипогликемия связана с проаритмическим состоянием, связанным с повышенным высвобождением катехоламинов как у пациентов с СД1, так и с СД2.[60] Удлинение скорректированного интервала QT (QTc), в частности, может привести к высокому риску тахикардии, фибрилляции и внезапной сердечной смерти. [61,62] Внезапная смерть во время сна была описана у пациентов с СД1, возможно, из-за значительная сердечная аритмия, вызванная ночной гипогликемией. [63] Гипогликемия также может усиливать нарушения реполяризации сердца в результате гипокалиемии из-за гиперинсулинемии и повышенной секреции катехоламинов. [62] Влияние предшествующей гипогликемии на вегетативную регуляцию сердца может способствовать возникновению неблагоприятных сердечных событий.[64] Гипогликемия также была связана с отклонениями в высокой и низкой вариабельности сердечного ритма. [65] Трудно продемонстрировать прямую связь между гипогликемией и смертельным сердечно-сосудистым событием, поскольку мониторинг глюкозы в крови и кардиологический мониторинг редко выполняются одновременно. Тем не менее, были сообщения о случаях, когда инфаркты миокарда связывались с гипогликемией. [66] В случае снижения уровня глюкозы в плазме сообщалось об изменениях электрокардиограммы, включая эктопическую активность, сглаживание зубца T, депрессию ST, желудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий.[67] Однако необходимы более крупные клинические испытания, чтобы конкретно изучить связь между гипогликемией и сердечно-сосудистыми событиями и определить механизмы.

Гипогликемия и контррегуляторные реакции

Гипогликемия вызывает несколько контррегуляторных реакций, включая снижение секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы, увеличение секреции глюкагона альфа-клетками поджелудочной железы, усиление симпато-адреналового ответа с резким увеличением адреналина в плазме и норадреналин, а также повышенная секреция АКТГ / глюкокортикоидов.[68] Гипогликемия связана с повышенным уровнем воспалительных маркеров, включая C-реактивный белок, интерлейкин (IL) -6, IL-8, фактор некроза опухоли -α и эндотелин-1 [69], что может привести к повреждению эндотелия и аномалиям в коагуляция, приводящая к повышенному риску сердечно-сосудистых событий. Кроме того, воспалительные цитокины, такие как IL-1, также увеличивают тяжесть гипогликемии, таким образом поддерживая цикл положительной обратной связи []. [70] Другими эффектами гипогликемии являются индукция нарушений функции тромбоцитов и активация фибринолитической системы.[71]

Гипогликемия и глаза

Гипогликемия может вызывать нарушение зрения у людей с диабетом и связана с диплопией, нечеткостью / нечеткостью зрения и потерей контрастной чувствительности. Исследования на животных и исследований in vitro и показали, что снижение концентрации глюкозы было связано со снижением чувствительности сетчатки [72], снижением жизнеспособности всех типов клеток сетчатки, [73] гибелью клеток сетчатки, [74] потерей зрения. , снижение ответов сетчатки, увеличение дегенерации сетчатки [75] и гибель колбочек.[76] Совсем недавно Хан и др. продемонстрировали, что острые эффекты гипогликемии на человеческий глаз приводят к значительному снижению центральной функции сетчатки и контрастной чувствительности. [77]

суммирует физиологическое влияние гипогликемии на различные системы и их контррегуляторные реакции.

Физиологическое воздействие гипогликемии на различные системы и их контррегуляторные реакции. ЭКГ: Электрокардиограмма; ↑ обозначает повышенную реакцию; ↓ обозначает снижение реакции.

ГИПОГЛИКЕМИЯ: ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Гипогликемия приводит к ухудшению психологического благополучия и ухудшению качества жизни.Рецидивирующие эпизоды гипогликемии вызывают у пациентов и их семей чувство бессилия, беспокойства и депрессии [78]. Острая гипогликемия может привести к перепадам настроения, включая раздражительность, упрямство и чувство депрессии. [79] Многоцентровое поперечное обсервационное исследование европейских пациентов с СД2 оценивало связь между гипогликемическими симптомами, сообщаемыми пациентами, с оценками качества жизни человека по градуированной визуально-аналоговой шкале EuroQol-5D (EQ-5D VAS; шкала от 0 до 100 мм). и нежелательные явления, сообщаемые пациентами.[80] В этом исследовании сообщалось, что пациенты с симптомами гипогликемии имели значительно более низкие баллы по шкале EQ-5D по ВАШ, чем пациенты без таких симптомов (68,7 [16,9] против ,73,5 [16,1] соответственно), что указывает на уменьшение показателя на 4,8 (16,3) гипогликемия на уровне качества жизни, о котором сообщают пациенты, на уровне P <0,0001. [80] По сравнению с пациентами без гипогликемических симптомов, у пациентов с гипогликемическими симптомами риск шаткости увеличивался в> 3,5 раза (95% ДИ 3,55, 2,9-4,4), почти в 3 раза повышался риск потоотделения (95% ДИ 2.83, 2.3–3.5) и в 2 раза увеличиваются риски чрезмерной утомляемости, сонливости, неспособности концентрироваться, головокружения, голода, астении и головной боли [80]. Используя опросник удовлетворенности лечением инсулином в популяции, получавшей инсулин, Брод и его коллеги не обнаружили значимой связи между типом незначительных гипогликемических событий (определяемых как симптоматические или бессимптомные) и общей удовлетворенностью лечением. Однако суточные гипогликемические явления оказали значительное негативное влияние на общую удовлетворенность лечением.Эти события легче идентифицировать, и они мешают повседневному функционированию по сравнению с ночными событиями. [81] У пациентов с симптомами гипогликемии было зарегистрировано значительно более низкое КЖКЖ по параметрам, включая повышенное ограничение подвижности (b = 0,66, OR = 1,93, P <0,0001), обычную активность (b = 0,58, OR = 1,78, P <0,0001). , усиление боли / дискомфорта (b = 0,69, OR = 2,00, P <0,0001) и тревога / депрессия (b = 0,84, OR = 2,31, P <0.0001). [82] В другом исследовании, в котором оценивалась тяжесть (определяемая как легкая, умеренная, тяжелая и очень тяжелая) и частота гипогликемии в отношении качества жизни с использованием взвешенного по США итогового балла (полезности) опросника EQ-5D и подшкалы беспокойства в Обзоре страха перед гипогликемией (HFS), сообщалось значительное снижение средней оценки полезности (0,78 против 0,86, P <0,0001) и увеличение средней оценки HFS (17,5 против 7,2, P <0,0001) по сравнению с пациентами, не сообщающими о гипогликемии. [83] Различия в средних баллах между пациентами с гипогликемией и без нее увеличивались с увеличением степени тяжести полезности (0.03, 0,09, 0,18, 0,23) и HFS (6,1, 13,9, 20,1, 25,6) соответственно, что указывает на связь между гипогликемией и более низким качеством жизни [83].

Вождение автомобиля и гипогликемия

Вождение автомобиля — это обычная деятельность, которая подвержена влиянию гипогликемии. Как видно из исследования производительности симулятора, во время эпизодов гипогликемии у пациентов с СД1 ухудшается выполнение задач, таких как вождение по средней линии и превышение скорости [84]. Ретроспективное исследование Cox et al ., предположил, что водители с СД1 подвергаются большему риску попасть в аварию, чем водители с СД2. Различные факторы, которые способствуют более высокой вероятности связанных с гипогликемией несчастных случаев, связанных с вождением, включают учащение эпизодов гипогликемического холода, менее частый самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG), подкожное введение инсулина, большее использование углеводов [85], помимо изменения настроения, раздражительности и гнева. что ухудшает быстрое принятие решений, устойчивое внимание, анализ сложных зрительных стимулов и зрительно-моторную координацию.[86] Острая гипогликемия вызывает прогрессирующее обратимое ухудшение когнитивных функций [86,87,88], и пациенты могут испытывать чувство депрессии и беспокойства, что может повлиять на их способность управлять автомобилем. [89] В качестве меры предосторожности SMBG следует выполнять, когда планируются длительные поездки. [90] В Соединенном Королевстве, в соответствии с текущими рекомендациями по оценке пригодности к вождению по состоянию здоровья, водители, получающие лечение инсулином, в группе 1 (автомобиль / мотоцикл) и группе 2 (грузовик / автобус) должны соответствовать определенным критериям.Водители, принимающие инсулин, претендующие на получение лицензии группы 1, должны знать о гипогликемии; не должен иметь более одного эпизода гипогликемии, требующего помощи другого человека в течение предшествующего года; должны регулярно контролировать уровень глюкозы в крови, который был определен Почетной медицинской консультативной комиссией Государственного секретаря по вопросам вождения и диабета, не более чем за 30 минут до начала первой поездки и каждые 2 часа во время вождения; не должны рассматриваться как вероятный источник опасности для населения во время вождения; и должен соответствовать стандартам остроты зрения и поля зрения.[91] Водители, принимающие инсулин, должны полностью осознавать гипогликемию; должны продемонстрировать понимание рисков гипогликемии и должны регулярно контролировать уровень глюкозы в крови не реже двух раз в день, а иногда и во время вождения (не более чем за 2 часа до начала первой поездки и каждые 2 часа во время вождения), используя глюкометр с функцией памяти для измерения и записи уровня глюкозы в крови. При ежегодном обследовании у независимого консультанта-диабетолога должны быть доступны 3 м показаний уровня глюкозы в крови.[91]

Сон и гипогликемия

Гипогликемия, возникающая во время сна, является серьезной проблемой, когда эпизоды могут протекать бессимптомно в результате нарушенной контррегуляторной гормональной реакции [92] в сочетании с более низкой интенсивностью баллов гипогликемических симптомов. [91] 93] Сон ослабляет нейроэндокринные защитные механизмы против гипогликемии и может вызвать фатальную сердечную аритмию. [94] Эпизоды ночной гипогликемии составляют значительную часть гипогликемических событий, которые могут произойти в любое время ночи и часто остаются незамеченными.[95] Исследование с использованием непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) выявило нераспознанную гипогликемию у 60% пациентов, причем 73,7% этих эпизодов происходили в ночное время. [96] Хотя ночная гипогликемия протекает бессимптомно, некоторые пациенты испытывают нарушения сна, утреннюю головную боль, хроническую усталость или изменения настроения. Судороги или энурез особенно наблюдаются у детей во время ночной гипогликемии. [97]

Работа и гипогликемия

Гипогликемия на рабочем месте может быть неудобной, смущающей и пугающей.Более того; это недопустимо при определенных видах занятости. В проспективном обследовании за год 243 больных диабетом, получавших инсулин, было обнаружено, что 30% эпизодов легкой и 11% эпизодов тяжелой гипогликемии происходили на работе. [98] Данные ясно указывают на то, что гипогликемия может быть опасной для людей, работающих на высоте или под водой, на железнодорожных путях, на нефтяных вышках, в угольных шахтах, работая с горячими металлами или тяжелыми машинами. Наблюдалась положительная корреляция между снижением продуктивности и увеличением расходов на здравоохранение, связанных с гипогликемией, среди пациентов с СД1 или СД2.Чтобы снизить риск гипогликемии на рабочем месте и управлять им, необходимо включить в него запланированные действия, такие как консультирование и медицинские консультации. SMBG, выбор здорового питания в столовых, гибкое время приема пищи, организация переноски и потребления сахара в чрезвычайных ситуациях, хранение / утилизация лекарств, таких как инсулин и иглы, и периодические отгулы для медицинских приемов должны поддерживаться пострадавшими работниками. [99] Многострановое исследование 1404 респондентов, которое выявило влияние на продуктивность нетяжелых гипогликемических событий (NSHE), происходящих в рабочее время, показало, что: 18.3% респондентов либо ушли с работы раньше, либо пропустили полный рабочий день, в среднем 9,9 часа потеряли из рабочего времени, 23,8% сообщили, что пропустили встречу или рабочую встречу или не выполнили работу вовремя. Влияние NSHE в нерабочее время также повлияло на производительность труда респондентов, что привело к их отсутствию. Респонденты, которые испытывали НСХЭ в ночное время, 22,7% сообщили, что опаздывали на работу или пропустили полный рабочий день. Ночные NSHE также приводили к пропуску встречи или рабочей встречи или несвоевременному завершению работы среди 31 человека.8% респондентов. [100] Результаты опроса, проведенного в четырех странах, показали, что нетяжелые ночные гипогликемические явления (NSNHE) были связаны с высокой долей респондентов, обращавшихся к медицинскому работнику (18,6% СД1, 27,8% СД2), не могли вернуться спать по ночам (13,3%). % СД1, 13,4% СД2) и чувствовали усталость на следующий день после события (71,2% для обоих). Среди тех, кто работает за зарплату, 18,4% респондентов с СД1 и 28,1% респондентов с СД2 сообщили об отсутствии на работе по причине NSNHE, а 8,7% респондентов с СД1 14.4% респондентов T2DM также сообщили, что не пропустили встречу или рабочее совещание или не выполнили задачу вовремя. [101]

Физические упражнения, развлекательные мероприятия и гипогликемия

Был выявлен ряд факторов, влияющих на риск гипогликемии, связанной с физическими упражнениями. [102] К ним относятся характер, продолжительность и интенсивность упражнений и их время в зависимости от приема пищи, место инъекции инсулина, используемый режим инсулина и способность обнаруживать падение уровня глюкозы в крови или реагировать на него.Гипогликемия во время упражнений также может быть результатом нарушения высвобождения контррегуляторных гормонов, вызванного предыдущим эпизодом гипогликемии. Следовательно, пациенты с СД1, у которых наблюдается гипогликемия в дни, предшествующие финальному соревнованию, подвергаются повышенному риску в день фактического соревнования из-за вегетативной контррегуляторной недостаточности во время упражнений. [103] Эпизоды гипогликемии обычны во время упражнений на выносливость, таких как марафонский бег, и имеют многофакторную этиологию. [104,105] Частота гипогликемии выше у детей в летние месяцы, когда повышается физическая активность.[106] Данные также свидетельствуют о том, что интенсивные и продолжительные физические упражнения после недавнего эпизода тяжелой гипогликемии могут повредить скелетные мышцы и печень и могут вызвать тяжелые нейрогликопенические симптомы. [104]

Путешествия и гипогликемия

Быстрые путешествия по часовым поясам могут нарушить нормальный гликемический контроль и повысить риск гипогликемии из-за нерегулярного времени приема пищи и неприятных приемов пищи, которые могут содержать недостаточное количество углеводов. [107] Обычный режим приема инсулина может оказаться невозможным, а проблемы с сменой часовых поясов и усталостью могут повлиять на аппетит и время приема пищи, как это наблюдается при болезни путешествия.Почти все люди, путешествующие на большие расстояния, подвержены физиологическим симптомам, таким как бессонница, дневная сонливость, усталость, стресс, анорексия, никтурия, желудочно-кишечный дискомфорт, мышечные и головные боли [108], а также психологические расстройства, такие как подавленное настроение, раздражительность, апатия и т. Д. недомогание, трудности с концентрацией внимания и снижение умственной и физической работоспособности [109], что может серьезно повлиять на способность человека принимать решения.

ГИПОГЛИКЕМИЯ: БАРЬЕР В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТА

Гипогликемия долгое время считалась важным ограничивающим фактором в управлении гликемией у пациентов с диабетом.Это серьезный барьер с точки зрения приверженности к лечению и достижения нормогликемии при интенсивной терапии. [69] Как показали исследования UKPDS [2] и US Veterans Affairs [110], интенсивная терапия связана с повышенным риском тяжелой гипогликемии. Страх гипогликемии, дополнительного психологического бремени, которое испытывают пациенты с СД2, может ограничить агрессивность лекарственной терапии в результате снижения готовности пациентов принимать лекарства по назначению [111]. Исследование, в котором использовалось исследование страха перед гипогликемией, которое сочетало в себе шкалу беспокойства и поведенческую шкалу, показало, что пациенты с СД2 сообщали о повышенном страхе перед гипогликемией по сравнению со страхом перед долгими осложнениями.Гипогликемия была связана со значительно плохим качеством жизни и снижением удовлетворенности лечением. [25] Пациенты с сахарным диабетом, которые становятся гипогликемическими, также более восприимчивы к развитию дефектной контррегуляции, что приводит к неосведомленности о гипогликемии, что является опасной для жизни ситуацией и требует решительных мер.

Восприятие гипогликемии пациентом и врачом

Восприятие пациентом гипогликемии может отличаться от клинических определений. Пациент, который впервые переживает эпизод гипогликемии, часто будет называть это событие «тяжелым» из-за страха, что он может стать бессильным предотвратить собственное заболевание без посторонней помощи.[112] Это может привести к снижению удовлетворенности лечением и несоблюдению режима лечения, что может способствовать неблагоприятным клиническим исходам. [113] Препятствия на пути к инсулиновой терапии могут также включать поставщиков медицинских услуг, которые могут иметь общее нежелание назначать инсулин из-за потенциального риска гипогликемии. [114] Выявление этих препятствий и причин, стоящих за ними, может выявить потребности в управлении диабетом и помочь в их удовлетворении, как показало исследование «Диабетические отношения, желания и потребности» (DAWN).[115] Исследование DAWN с участием> 5000 человек с диабетом и почти 4000 специалистов по лечению диабета показало, что лечения диабета, сосредоточенного исключительно на медицинских целях, недостаточно, поскольку более половины людей с диабетом не обладают хорошим здоровьем и качеством жизни (исследование DAWN) . [116] Исследование подчеркнуло необходимость нового подхода, включающего психосоциальные и поведенческие аспекты, который выходит за рамки гликемического контроля для эффективного лечения диабета. [116] С другой стороны, результаты исследования глобального отношения пациентов и врачей (GAPP), в котором изучались факторы, связанные с пропуском / несоблюдением режима введения инсулина у 1530 взрослых, получавших инсулин, показали, что у одной трети пациентов, получавших инсулин, отсутствовал / не соблюдался режим лечения в течение одного или более дней. пациентов.Исследование предполагает, что несколько изменяемых факторов риска, включая практические препятствия, трудности инъекций, бремя образа жизни и негибкость режима, были связаны с пропуском / несоблюдением режима введения инсулина у пациентов с диабетом. [117] Первоначальные результаты недавнего исследования DAWN2 ™, посвященного опыту членов семей людей с диабетом и отсутствию поддержки, доступной им в качестве опекунов, показывают, что семьи людей с диабетом несут основное бремя пандемии диабета.[118]

Неосведомленность о гипогликемии

Повторяющаяся гипогликемия притупляет симптоматические и гормональные реакции на последующие эпизоды, что приводит к неведению о гипогликемии, что является приобретенным синдромом, связанным с лечением инсулином. [40] Это происходит, когда способность воспринимать начало гипогликемии либо снижается, либо полностью утрачивается при физиологической концентрации глюкозы в плазме, при которой обычно возникают предупреждающие симптомы. С целью разработки клинической системы оценки осведомленность о гипогликемии была условно разделена на 3 широкие категории.[119]

  1. Нормальная осведомленность, при которой человек всегда знает о начале гипогликемии

  2. Частичная осведомленность, при которой профиль симптомов изменяется со снижением интенсивности или количества симптомов и, кроме того, индивидуума может знать о некоторых эпизодах гипогликемии, но не знать о других

  3. Отсутствие осведомленности, когда человек больше не осознает ни одного эпизода гипогликемии.

Незнание о гипогликемии, которое связано с повышенным в 3-6 раз риском тяжелой гипогликемии, характерно для 25–30% взрослых с СД1 и увеличивается с продолжительностью инсулинотерапии.[45,120] Менее 10% взрослых с СД2, получавших инсулин, имеют признаки неосведомленности о гипогликемии, но у людей с этим синдромом риск тяжелой гипогликемии увеличивается в 6-7 раз даже при стандартной терапии, и обычно у таких пациентов проводится усиленная инсулинотерапия. не рекомендуется. [40] Кроме того, ночная гипогликемия снижает степень когнитивной дисфункции во время последующей гипогликемии, что объясняет, почему у людей с СД1 развивается неосведомленность о гипогликемии. [121]

Агенты с более высоким риском возникновения гипогликемии

Инсулин

Несмотря на высокий риск гипогликемии, в нескольких международных руководствах по диабету делается упор на интенсивное лечение инсулином, предназначенное для снижения риска долгосрочных диабетических осложнений.Более высокая частота гипогликемии, особенно среди пациентов, получавших инсулин в течение длительных периодов времени, подтверждает идею о том, что прогрессирование заболевания и повышенное использование инсулина впоследствии увеличивает риск гипогликемии с клиническими последствиями, варьирующимися от легкого дискомфорта до комы и даже смерти. [122,123] Британская группа по изучению гипогликемии обнаружила, что частота тяжелой гипогликемии у пациентов с СД1, получавших инсулин в течение> 15 лет, была в три раза выше, чем у пациентов, получавших лечение в течение <5 лет.У пациентов с СД2 распространенность тяжелой гипогликемии увеличилась с 7% до 25% при сравнении пациентов, получавших инсулин в течение <2 лет, с пациентами, получавшими лечение в течение> 5 лет, соответственно. [11] Таким образом, начало инсулиновой терапии часто откладывается из-за значительного страха гипогликемии среди пациентов с диабетом. [122]

Сульфонилмочевины

Сульфонилмочевины, обычно используемые в качестве терапии второй линии у пациентов с СД2, способствуют высвобождению инсулина независимо от преобладающего уровня глюкозы, и, как следствие, ожидаемым побочным эффектом является гипогликемия.Метаанализ 21 исследования, сравнивающего глибурид с другими антидиабетическими препаратами, включая инсулин, выявил на 83% более высокий риск гипогликемии при применении глибурида по сравнению с другими препаратами сульфонилмочевины, в то время как риск гипогликемии был на 52% выше по сравнению с теми, кто принимал другие средства, стимулирующие секрецию инсулина. . [124] Многоцентровое РКИ, сравнивающее эффективность и частоту гипогликемии гликлазида с модифицированным высвобождением и глимепирида, используемых в течение 6-минутного периода, показало, что использование глимепирида было связано с более высокой частотой гипогликемии (8.9%), чем гликлазид (3,7%). [125]

В исследовании van Staa и соавторов по оценке риска гипогликемии у пациентов с T2DM, получающих хлорпропамид, толбутамид, глибурид, глипизид или гликлазид, было выявлено, что риск гипогликемии был выше у пациентов, получавших глибурид, чем у тех, кто принимал другие сульфонилмочевины. [126] Точно так же исследование, сравнивающее частоту гипогликемии с препаратами сульфонилмочевины второго поколения, показало, что гипогликемия возникала в два раза чаще у пациентов, получавших глибурид, чем у пациентов, получавших глипизид.[127]

Меглитиниды

Они вызывают секрецию инсулина с более быстрым началом и меньшей продолжительностью действия, что позволяет снизить риск гипогликемии. Однако исследования показали, что риск гипогликемии при приеме репаглинида был аналогичен риску применения сульфонилмочевины второго поколения [128]. Недавний метаанализ клинических испытаний с добавлением натеглинида к метформину показал больший риск гипогликемии при применении натеглинида, чем при применении сульфонилмочевины (ОР = 7,4 против 4,57, соответственно). [9,129]

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ

Наиболее важной целью является для выявления пациентов с высоким риском гипогликемии и изменения схемы их лечения с учетом индивидуальных характеристик пациента.Стратегии управления гипогликемией можно разделить на 3 широкие категории:

  • Профилактика гипогликемии

  • Использование новых терапевтических агентов / схем лечения с низкой частотой гипогликемии или ее отсутствием

  • Лечение гипогликемии.

Профилактика гипогликемии

Чтобы предотвратить или снизить риск гипогликемии, важно, чтобы пациент понимал и соглашался соблюдать все аспекты плана лечения с точки зрения как приема лекарств, так и изменения образа жизни.Обучение пациента и членов его / ее семьи, а также самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG) имеют первостепенное значение для предотвращения эпизодов гипогликемии.

Обучение пациентов

Достижение адекватного гликемического контроля, не вызывающее проблемной гипогликемии, является ключом к обеспечению оптимального ухода за людьми с диабетом. [130] Обучение должно проводиться на уровне, соответствующем пониманию пациента. [131] Важно информировать пациентов с СД о раннем выявлении симптомов гипогликемии, их причинах, различных профилактических мерах и доступных вариантах лечения.Эти программы должны также информировать пациентов о важности частых SMBG, надлежащего ведения документации и регулярного наблюдения за их лечащими врачами [131]. Существуют доказательства того, что тренинг по повышению осведомленности об уровне глюкозы в крови и когнитивно-поведенческая терапия могут помочь улучшить управление диабетом. Вмешательства, нацеленные на убеждения в отношении здоровья и отношение к гипогликемии и самоконтролю диабета, могут быть более эффективными, чем обучение пациентов, ориентированное на знания, которое сосредоточено на «восприятии симптомов» для уменьшения неосведомленности о гипогликемии.[132]

Мониторинг уровня глюкозы в крови

Регулярное измерение уровня глюкозы в крови — один из наиболее эффективных способов демонстрации тенденций уровня глюкозы в крови и выявления бессимптомной гипогликемии. [9] Он остается ключевым компонентом эффективного самоконтроля диабета у пациентов, принимающих инсулин. Мониторинг уровня глюкозы может осуществляться либо путем периодического самоконтроля уровня глюкозы в капиллярной крови, либо путем непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM). Чтобы выявить неосведомленность о гипогликемии или паттерны высокого риска, следует проводить периодические 7-балльные профильные тесты.[122]

SMBG может помочь обнаружить гипогликемию, что позволит пациенту минимизировать риск за счет соответствующей корректировки дозы инсулина. [133] Хотя его чаще рекомендуют пациентам с СД1, пациентам с СД2, получающим инсулин, также может быть полезен регулярный мониторинг для профилактики и самолечения гипогликемии. [9] Недавние стандарты обслуживания ADA 2013 рекомендуют проводить тестирование SMBG не менее 6-8 раз в день для пациентов, использующих несколько ежедневных инъекций (MDI) инсулина или непрерывную подкожную инфузию инсулина (CSII).[3]

CGM предоставляет пациенту не только уведомление в режиме реального времени об интерстициальных значениях глюкозы в крови, но также издает звуковые сигналы об экстремальных изменениях значений глюкозы в крови, особенно о ночной гипогликемии у пациентов с СД1. [134,135] CGM вместе с интенсивная инсулинотерапия может снизить уровень HbA1c при СД1 в возрасте ≥25 лет. [136]

Использование новых терапевтических агентов / схем лечения с низким уровнем гипогликемии или ее отсутствием

Фармакологические средства, используемые при лечении диабета, должны учитывать необходимость поддержания оптимального гликемического контроля при одновременном снижении риска гипогликемии.В соответствии с их механизмами действия, глюкозоснижающие агенты могут быть в широком смысле классифицированы как агенты с низким или высоким риском гипогликемии. Как обсуждалось ранее, агенты, относящиеся к категории высокого риска, включают инсулин, сульфонилмочевину и меглитиниды, все из которых повышают уровень инсулина независимо от глюкозы. С другой стороны, глюкозоснижающие агенты, такие как бигуаниды (например, метформин), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4), агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1R), ингибиторы альфа-глюкозидазы, секвестранты желчных кислот. (е.g., колесевелам), тиазолидиндионы и аналог амилина (например, прамлинтид) считаются препаратами с низким риском гипогликемии, поскольку действуют глюкозозависимым образом. [131] Выбор подходящего режима для пациентов с диабетом на основе риска гипогликемии необходим для поддержания хорошего гликемического контроля.

Инсулинотерапия

Идеальная терапия инсулином для пациентов с диабетом должна включать базальный инсулин длительного действия, имитирующий 24-часовую секрецию эндогенного инсулина поджелудочной железой, и болюсное или короткое действие инсулина для имитации нормальной физиологической реакции инсулина на прием еды.[122] Достижения в молекулярной биологии привели к разработке аналогов инсулина с фармакокинетическими и фармакодинамическими профилями, более близкими к эндогенному инсулину, с лучшим гликемическим контролем и сниженным риском гипогликемии по сравнению с традиционными схемами инсулина человека, такими как нейтральный протамин человека Хагедорн (NPH). инсулин. [137] Современные аналоги инсулина включают аналоги базального инсулина длительного действия (например, детемир, гларгин), аналоги инсулина короткого / быстрого действия (например, аспарт, глулизин, лиспро) и предварительно приготовленные аналоги инсулина (например,g., двухфазный инсулин аспарт и инсулин лизпро). [122]

Базальный инсулин

Доступные в настоящее время базальные инсулины включают НПХ или изофановый инсулин, инсулин гларгин и инсулин детемир. Инсулин НПХ представляет собой кристаллическую суспензию инсулина с протамином и цинком, которая высвобождает инсулин с более медленной скоростью, обеспечивая инсулин промежуточного действия с медленным началом действия и большей продолжительностью действия, чем обычный инсулин. Однако из-за различного всасывания и пиков у большинства пациентов, соблюдающих этот режим, рано утром наблюдается гипогликемия.[122] Для устранения этих ограничений были разработаны аналоги базальных инсулинов длительного действия, инсулин гларгин и детемир, которые имитируют базальное действие инсулина в течение 24-часового периода. После ежедневного приема инсулина гларгин и детемир демонстрируют ровный профиль инсулина, который более точно соответствует секреции эндогенного инсулина. [138] Основным преимуществом этих инсулинов длительного действия является то, что они демонстрируют существенно более низкий риск общих гипогликемических событий, при этом обеспечивая аналогичный лучший гликемический контроль по сравнению с инсулином НПХ.Данные исследований показывают, что у пациентов, получавших инсулин гларгин, наблюдалось снижение тяжелой гипогликемии на 46% и снижение ночной гипогликемии на 59% по сравнению с пациентами, получавшими инсулин НПХ [139], в то время как использование инсулина детемир было связано со значительным снижением риска ночной гипогликемии по сравнению с инсулином НПХ. Вечернее введение детемира было связано с 65% ( P = 0,031) снижением ночной гипогликемии, которая в дальнейшем снизилась на 87% ( P <0.001) с утренним детемиром по сравнению с вечерним НПХ. [140] У не получавших инсулина пациентов с диабетом 2 типа добавление инсулина детемира к пероральным противодиабетическим препаратам (метформин, стимуляторы секреции инсулина и ингибиторы α-глюкозидазы) было связано с 47% снижением всех гипогликемических событий и 55% снижением ночной гипогликемии по сравнению с Инсулин НПХ. [141] Данные свидетельствуют о том, что добавление базального инсулина к существующей терапии OAD у пациентов с T2DM снижает риск гипогликемии, особенно ночной гипогликемии.[142,143,144,145] Однако пациентам, принимающим этот режим, часто требуется добавление прандиального инсулина быстрого действия (базисно-болюсный режим), поскольку они, как правило, не могут достичь оптимального гликемического контроля со временем.

Инсулин быстрого действия

Базальная / болюсная терапия пытается имитировать физиологическое высвобождение инсулина и обеспечивает тонкий баланс между жестким гликемическим контролем и предотвращением гипогликемии путем комбинирования инсулинов с различными кинетическими свойствами (базального среднего или длительного действия, с болюс короткого или быстрого действия).Потребность в болюсе удовлетворяется препаратами инсулина, такими как инсулин лизпро, инсулин аспарт и инсулин глулизин, которые имеют быстрое начало и более короткую продолжительность действия, что снижает постпрандиальные скачки глюкозы в крови и риск гипогликемии в периоды между приемами пищи. Инсулин глулизин обеспечивает улучшенный гликемический контроль со сравнимой симптоматической гипогликемией по сравнению с обычным человеческим инсулином (RHI) в амбулаторных условиях и может считаться лучшим выбором, чем RHI, для госпитализированных пациентов в некритическом состоянии.[146] Данные перекрестного исследования, сравнивающего обычный инсулин человека с инсулином аспарт, показали 72% снижение ночной гипогликемии при использовании инсулина аспарта. [147] Имеются также данные, подтверждающие более низкую частоту гипогликемии при усиленном базисно-болюсном режиме с использованием гларгина / глулизина по сравнению с терапией премиксом в популяции с длительным лечением инсулином диабетом. [148]

Премикс инсулина

Они содержат комбинацию инсулина короткого и промежуточного действия в стандартных пропорциях, дополняя как базальный, так и болюсный инсулин в рамках одной инъекции, что позволяет сократить количество ежедневных инъекций.[122] Однако их следует использовать с осторожностью у пациентов с менее структурированным образом жизни и пищевыми привычками. [133] Сообщалось, что использование предварительно смешанных аналогов инсулина снижает риск гипогликемических событий по сравнению с предварительно смешанными человеческими инсулинами. [149] Мета-анализ 22 исследований, сравнивающих влияние предварительно смешанного, базального или прандиального инсулина на гликемический контроль и побочные эффекты у людей с СД2, показал снижение ночных эпизодов гипогликемии при применении предварительно смешанных аналогов инсулина. [150] Другой недавний метаанализ показал, что BIAsp 30 был связан со значительно более низкой частотой ночных и серьезных гипогликемий по сравнению с предварительно приготовленным человеческим инсулином у пациентов с СД2.[151]

Непрерывная подкожная инфузия инсулина

ADA [3] и Национальный институт здоровья и клинического совершенства (NICE, 2008) [152] рекомендуют CSII для пациентов, которым не удалось достичь эугликемии с помощью нескольких ежедневных инъекций (MDI ) инсулина из-за гипогликемии. Метаанализ 22 РКИ подтвердил, что как уровень HbA1c, так и частота тяжелой гипогликемии были значительно ниже во время CSII по сравнению с MDI. [153] ППИИ является более безопасным режимом интенсивной инсулиновой терапии, чем МДИ, из-за снижения риска гипогликемии, особенно тяжелой гипогликемии.Недавние отчеты о нерандомизированных клинических испытаниях продемонстрировали, что улучшенный гликемический контроль может быть достигнут без повышенного риска тяжелой гипогликемии при переводе пациентов с MDI на терапию CSII. [149]

Инкретиновая терапия

Инкретиновая терапия — недавнее добавление в терапевтический арсенал лечения диабета. Инкретины — это гормоны желудочно-кишечного тракта, которые стимулируют высвобождение инсулина из β-клеток после приема пищи глюкозозависимым образом («инкретиновый эффект»).На инкретиновую систему можно фармакологически влиять с помощью аналогов GLP-1 и ингибиторов DPP-4. Аналоги GLP-1 представляют собой пептиды для инъекций, которые действуют как агонисты рецептора GLP-1, которые более устойчивы к DPP-4 и поэтому обладают более длительным действием, чем человеческий GLP-1. В то время как ингибиторы DPP-4 представляют собой пероральные агенты, которые продлевают активность эндогенно высвобождаемых GLP-1 и GIP путем ингибирования фермента DPP-4. У них есть преимущество чрезвычайно низкого риска гипогликемии из-за их глюкозозависимого действия.[9] Недавний метаанализ, изучающий эффективность различных OAD и аналогов GLP-1, экзенатида и лираглутида в снижении HbA1c, показал более низкие показатели гипогликемии, связанной с терапией инкретином, при использовании в сочетании с метформином. [129] Серия клинических испытаний «Эффект и действие лираглутида при диабете» (LEAD), в которых изучалась эффективность лираглутида в сравнении с различными препаратами сравнения, не показала повышенного риска гипогликемии в исследуемой группе, получавшей лираглутид. [154,155] Аналогичным образом, несколько РКИ, в которых изучали использование экзенатида. вместо базального инсулина были связаны с более низкими показателями ночной гипогликемии.[156] Низкий риск гипогликемии при использовании ингибиторов DPP-4 в сочетании с метформином делает их привлекательным выбором в качестве терапии второй линии. [9] В целом, при использовании в качестве монотерапии или в сочетании с другими агентами, снижающими уровень глюкозы в крови, инкретины будут наиболее полезны для пациентов с СД2, имеющих множественные сопутствующие заболевания, пожилых пациентов, которые живут одни, или пациентов с высоким риском падений, поскольку эти пациенты могут быть неспособен должным образом отреагировать на эпизод тяжелой гипогликемии или может подвергаться повышенному риску незнания гипогликемии.[122]

Глюкагон

Глюкагон — это гормон, противодействующий инсулину, секретируемый поджелудочной железой для поддержания выработки глюкозы в печени. [157] Его можно рассматривать как терапию первой линии при тяжелой гипогликемии у пациентов с диабетом, получающих инсулин. [25] Рекомбинантный глюкагон имеет короткий период полураспада (~ 8-18 минут), достигая максимальной концентрации в плазме в течение нескольких минут после подкожной или внутримышечной инъекции, что предотвращает отсрочку начала лечения и необходимость госпитализации во время тяжелых эпизодов гипогликемии.[158,159] Данные свидетельствуют о том, что глюкагон безопасен, переносим и эффективен для восстановления нормального уровня глюкозы в крови при гипогликемии и может привести к более быстрому выздоровлению, чем вызов парамедиков и ожидание, пока они начнут вводить капельницу для введения декстрозы. [160,161,162 ] Обычно парентеральный глюкагон используется у пациентов с СД1 при тяжелой гипогликемии, тогда как внутривенное введение глюкозы обычно применяется у пациентов с СД2. Глюкагон может быть рассмотрен для использования у пациентов с СД2 на поздних стадиях заболевания и получающих интенсивную инсулинотерапию [163], в то время как его следует избегать у пациентов, принимающих сульфонилмочевину.[123] Побочные эффекты, связанные с лечением глюкагоном, включают тошноту и рвоту, но часто бывают редкими, и не было сообщений о побочных реакциях, указывающих на токсичность глюкагона.

Сейчас доступны наборы глюкагона, которые включают флакон с порошком глюкагона, шприц, предварительно заполненный растворителем, а также вспомогательные текстовые и графические инструкции по восстановлению и использованию в экстренных ситуациях. [25] Настоятельно рекомендуется информировать лиц, ухаживающих за пациентом, о наборах глюкагона и его использовании для обеспечения точного введения.Они также должны быть проинформированы о важности предотвращения любых задержек в лечении пациента, страдающего гипогликемией, и о мерах, которые необходимо принять для восстановления нормального уровня глюкозы в крови.

Лечение гипогликемии

Пациента с гипогликемией в сознании следует лечить пероральным приемом 15-20 граммов углеводов (4 чайные ложки сахара или глюкозы). Через 15 минут после этого следует провести SMBG и повторить курс лечения, если гипогликемия сохраняется.Пациенту следует посоветовать регулярно принимать пищу или перекусить, чтобы предотвратить повторение гипогликемии. Если пациент без сознания и не может принимать пищу орально, необходимо немедленное внутривенное введение глюкозы; в качестве альтернативы член семьи может вводить глюкагон внутримышечно. Лечение следует изменить в случае повторяющейся гипогликемии в определенное время дня или в случае незнания гипогликемии.

ВЫВОДЫ

Гипогликемия, осложнение лечения диабета, которым часто пренебрегают, имеет далеко идущие клинические, экономические и социальные последствия.Легкая гипогликемия снижает качество жизни, в то время как тяжелая гипогликемия опасна для жизни и может спровоцировать серьезные сердечно-сосудистые и цереброваскулярные события. При выборе схемы лечения диабета следует уделять особое внимание такому, чтобы адекватные меры гликемического контроля могли быть реализованы против опасного для жизни осложнения гипогликемии. Для улучшения исходов, связанных с диабетом, включая снижение риска и последствий гипогликемии, необходимо эффективное обучение пациентов.Сотрудничество врача и пациента жизненно важно для разработки и изменения плана лечения, приемлемого для пациента. Использование новых противодиабетических препаратов с минимальным риском гипогликемии или без него снизит риск гипогликемии в будущем. Предоставление пациентам инструментов для мониторинга гипогликемии, информирование их о рисках гипогликемии и доступных профилактических стратегиях вместе с индивидуальным планом лечения может снизить частоту и тяжесть гипогликемии.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы благодарят Jeevan Scientific Technology Limited, Хайдарабад, за помощь в написании этой рукописи.

Сноски

Источник поддержки: Письменная поддержка Novo Nordisk

Конфликт интересов: Не заявлено

ССЫЛКИ

1. Группа исследований по контролю диабета и его осложнениям. Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. N Engl J Med. 1993; 329: 977–86. [PubMed] [Google Scholar] 2. Группа перспективных исследований диабета Великобритании (UKPDS).Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью сульфонилмочевины или инсулина по сравнению с традиционным лечением и риск осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33) Ланцет. 1998; 352: 837–53. [PubMed] [Google Scholar] 4. ADVANCE, совместная группа. Патель А., МакМахон С., Чалмерс Дж., Нил Б., Билло Л., Вудворд М. и др. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови и сосудистые исходы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med. 2008; 358: 2560–72. [PubMed] [Google Scholar] 5. Дакворт В., Абрайра С., Мориц Т., Реда Д., Эмануэль Н., Ривен П.Д. и др.Следователи VADT. Глюкозный контроль и сосудистые осложнения у ветеранов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med. 2009; 360: 129–39. [PubMed] [Google Scholar] 6. Действия по контролю сердечно-сосудистого риска в группе исследования диабета. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr, Bigger JT, Buse JB и др. Эффекты интенсивного снижения уровня глюкозы при диабете 2 типа. N Engl J Med. 2008; 358: 2545–59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Kim JT, Oh TJ, Lee YA, Bae JH, Kim HJ, Jung HS и др. Тенденция к увеличению числа пациентов с тяжелой гипогликемией в Корее.Diabetes Metab J. 2011; 35: 166–72. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Райхард П., Бритц А., Карлссон П., Cars I, Lindblad L, Nilsson BY и др. Метаболический контроль и осложнения в течение 3 лет у пациентов с инсулинозависимым диабетом (IDDM): Стокгольмское исследование по вмешательству при диабете (SDIS) J Intern Med. 1990; 228: 511–7. [PubMed] [Google Scholar] 9. Но RM, Graveling AJ, Frier BM. С медицинской точки зрения минимизация воздействия гипогликемии на диабет 2 типа: обзор. Эксперт Opin Pharmacother. 2011; 12: 2161–75.[PubMed] [Google Scholar] 10. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A и др. Интенсивная инсулинотерапия и смертность среди пациентов в критическом состоянии: метаанализ, включающий данные исследования NICE-SUGAR. Кан Мед Асс Дж. 2009; 180: 821–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Британская группа по изучению гипогликемии. Риск гипогликемии при диабете 1 и 2 типа: влияние методов лечения и их продолжительность. Диабетология. 2007; 50: 1140–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Акрам К., Педерсен-Бьергаард Ю., Карстенсен Б., Борх-Йонсен К., Торстейнссон Б.Частота и факторы риска тяжелой гипогликемии при инсулинорезистентном диабете 2 типа: перекрестное исследование. Diabet Med. 2006. 23: 750–6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Лиз Г.П., Ван Дж., Брумхолл Дж., Келли П., Марсден А., Моррисон В. и др. Частота тяжелой гипогликемии, требующей неотложной помощи при диабете 1 и 2 типа: популяционное исследование использования ресурсов здравоохранения. Уход за диабетом. 2003; 26: 1176–80. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pedersen-Bjergaard U, Pramming S, Heller SR, Wallace TM, Rasmussen AK, Jørgensen HV и др.Тяжелая гипогликемия у 1076 взрослых пациентов с диабетом 1 типа: влияние маркеров риска и отбор. Diabetes Metab Res Rev.2004; 20: 479–86. [PubMed] [Google Scholar] 15. Pramming S, Thorsteinsson B, Bendtson I., Binder C. Симптоматическая гипогликемия у 411 пациентов с диабетом 1 типа. Diabet Med. 1991; 8: 217–22. [PubMed] [Google Scholar] 16. тер Браак Е.В., Аппельман А.М., ван де Лаак М., Столк Р.П., ван Хафтен Т.В., Эркеленс Д.В. Клиническая характеристика пациентов с сахарным диабетом 1 типа с тяжелой гипогликемией и без нее.Уход за диабетом. 2000; 23: 1467–71. [PubMed] [Google Scholar] 17. Заммитт Н.Н., Геддес Дж., Уоррен Р. Э., Мариони Р., Эшби Дж. П., Фрайер Б. М.. Сывороточный ангиотензин-превращающий фермент и частота тяжелой гипогликемии при диабете 1 типа: существует ли взаимосвязь? Diabet Med. 2007. 24: 1449–54. [PubMed] [Google Scholar] 18. Lundkvist J, Berne C, Bolinder B, Jonsson L. Влияние гипогликемии на экономику и качество жизни. Eur J Health Econ. 2005. 6: 197–202. [PubMed] [Google Scholar] 19. Йонссон Л., Болиндер Б., Лундквист Дж.Стоимость гипогликемии у пациентов с диабетом 2 типа в Швеции. Цените здоровье. 2006; 9: 193–8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Allicar MP, Megas F, Houzard S, Baroux A, Thai F, Augendre-Ferrante B. Частота и стоимость госпитализаций по поводу гипогликемии во Франции в 1995 г. [на французском языке] Presse Med. 2000. 29: 657–61. [PubMed] [Google Scholar] 21. Holstein A, Plaschke A, Egberts EH. Заболеваемость и стоимость тяжелой гипогликемии. Уход за диабетом. 2002; 25: 2109–10. [PubMed] [Google Scholar] 22. Рабочая группа Американской диабетической ассоциации по гипогликемии.Определение и сообщение о гипогликемии при диабете. Уход за диабетом. 2005; 28: 1245–9. [PubMed] [Google Scholar] 24. Fanelli CG, Paramore DS, Hershey T, Terkamp C, Ovalle F, Craft S и др. Влияние ночной гипогликемии на когнитивную дисфункцию при сахарном диабете 1 типа. Сахарный диабет. 1998; 47: 1920–7. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кедиа Н. Лечение тяжелой диабетической гипогликемии глюкагоном: недостаточно используемый терапевтический подход. Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2011; 4: 337–46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26.Дэвис С.Н., Манн С., Бриско В.Дж., Эртл А.С., Тейт ДБ. Влияние интенсивной терапии и предшествующей гипогликемии на контррегуляторные реакции на гипогликемию при диабете 2 типа. Сахарный диабет. 2009. 58: 701–709. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Drucker DJ, Sherman SI, Gorelick FS, Bergenstal RM, Sherwin RS, Buse JB. Терапия на основе инкретина для лечения диабета 2 типа: оценка рисков и преимуществ. Уход за диабетом. 2010. 33: 428–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Гама Р., Тил Дж. Д., Маркс В.Передовой опыт № 173: Клинические и лабораторные исследования спонтанной гипогликемии у взрослых. J Clin Pathol. 2003. 56: 641–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Ламмерт М., Хаммер М., Фриер Б.М. Управление тяжелой гипогликемией: культурные сходства, различия и потребление ресурсов в трех европейских странах. J Med Econ. 2009; 12: 269–80. [PubMed] [Google Scholar] 30. Матыка К.А. Сладких снов? -Ночная гипогликемия у детей с сахарным диабетом 1 типа. Детский диабет. 2002; 3: 74–81.[PubMed] [Google Scholar] 31. Beregszaszi M, Tubiana-Rufi N, Benali K, Noel M, Bloch J, Czernichow P. Ночная гипогликемия у детей и подростков с инсулинозависимым сахарным диабетом: распространенность и факторы риска. J Pediatr. 1997. 131: 27–33. [PubMed] [Google Scholar] 32. Лопес М.Дж., Оярсабал М., Баррио Р., Эрмосо Ф., Лопес Дж. П., Родригес М. и др. Ночная гипогликемия у больных ИЗСД моложе 18 лет. Diabet Med. 1997. 14: 772–7. [PubMed] [Google Scholar] 33. Цаликян Э., Маурас Н., Бек Р.В., Тамборлейн В.В., Янц К.Ф., Чейз Х.П. и др.Исследование диабета у детей, сеть директивных исследовательских групп: Влияние физических упражнений на контроль гликемии в ночное время у детей с сахарным диабетом 1 типа. J Pediatr. 2005; 147: 528–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Колтин Д., Данеман Д. Синдром мертвого в постели — кошмар диабета. Педиатр Диабет. 2008; 9: 504–7. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кларк В., Джонс Т., Реверс А., Дангер Д., Клингенсмит Дж. Дж. Оценка и лечение гипогликемии у детей и подростков с диабетом. Педиатр Диабет.2009; 10 (Приложение 12): S134–45. [PubMed] [Google Scholar] 36. Amiel SA. Предотвращение гипогликемии, технологии и знания. Ланцет. 1998. 352: 502–3. [PubMed] [Google Scholar] 37. Банарер С., Крайер ЧП. Связанная со сном вегетативная недостаточность, связанная с гипогликемией, при диабете 1 типа: уменьшение пробуждения от сна во время гипогликемии. Сахарный диабет. 2003. 52: 1195–203. [PubMed] [Google Scholar] 38. Bolli GB, Perriello G, Fanelli CG, De Feo P. Контроль уровня глюкозы в крови в ночное время при сахарном диабете I типа. Уход за диабетом. 1993; 16 (Дополнение 3): S71–89.[PubMed] [Google Scholar] 39. Towler DA, Havlin CE, Craft S, Cryer PE. Механизм осведомленности о гипогликемии: восприятие нейрогенных (преимущественно холинергических), а не нейрогликопенических симптомов. Сахарный диабет. 1993; 42: 1791–8. [PubMed] [Google Scholar] 40. Lacherade JC, Jacqueminet S, Preiser JC. Обзор гипогликемии у тяжелобольных. J Diabetes Sci Technol. 2009; 3: 1242–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Чоудхари П., Амиэль С.А. Гипогликемия: текущее лечение и противоречия.Postgrad Med J. 2011; 87: 298–306. [PubMed] [Google Scholar] 42. Shafiee G, Mohajeri-Tehrani M, Pajouhi M, Larijani B. Важность гипогликемии у пациентов с диабетом. J Диабетическое нарушение обмена веществ. 2012; 11:17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. McAulay V, Deary IJ, Frier BM. Симптомы гипогликемии у людей с сахарным диабетом. Diabet Med. 2001; 18: 690–705. а. [PubMed] [Google Scholar] 45. Хендерсон Дж. Н., Аллен К. В., Дири Ай Дж., Фрайер Б. М.. Гипогликемия при инсулиновом диабете 2 типа: частота, симптомы и нарушение сознания.Diabet Med. 2003. 20: 1016–21. [PubMed] [Google Scholar] 46. Голд А.Е., Маклауд К.М., Фриер Б.М. Частота тяжелой гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом I типа с нарушением осведомленности о гипогликемии. Уход за диабетом. 1994; 17: 697–703. [PubMed] [Google Scholar] 47. Асволд Б.О., Санд Т., Хестад К., Бьёргаас МР. Когнитивные функции у взрослых с диабетом 1 типа с ранним воздействием тяжелой гипогликемии: последующее 16-летнее исследование. Уход за диабетом. 2010; 33: 1945–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Чугани ХТ.Критический период развития мозга: исследования утилизации церебральной глюкозы с помощью ПЭТ. Предыдущая Мед. 1998. 27: 184–8. [PubMed] [Google Scholar] 49. Уитмер Р.А., Картер А.Дж., Яффе К., Кузенберри С.П., мл., Селби СП. Эпизоды гипогликемии и риск деменции у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа. ДЖАМА. 2009; 301: 1565–72. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Ауэр Р., Хью Дж., Косгроув Э., Карри Б. Невропатологические находки в трех случаях глубокой гипогликемии. Clin Neuropathol. 1989; 8: 63–8.[PubMed] [Google Scholar] 53. Бри А.Дж., Пуэнте Е.К., Дафна-Икен Д., Фишер С.Дж. Диабет увеличивает повреждение головного мозга, вызванное тяжелой гипогликемией. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2009; 297: E194–201. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. Взаимосвязь между глюкозой и сердечно-сосудистыми событиями: метарегрессионный анализ опубликованных данных из 20 исследований с участием 95 783 человек, за которыми наблюдали в течение 124 лет. Уход за диабетом. 1999; 22: 233–40. [PubMed] [Google Scholar] 55.Хаффнер С.Дж., Касселлс Х. Гипергликемия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Am J Med. 2003; 115 (Дополнение 8А): 6С – 11. [PubMed] [Google Scholar] 56. Pan WH, Cedres LB, Liu K, Dyer A, Schoenberger JA, Shekelle RB, et al. Связь клинического диабета и бессимптомной гипергликемии с риском смертности от ишемической болезни сердца у мужчин и женщин. Am J Epidemiol. 1986; 123: 504–16. [PubMed] [Google Scholar] 57. Райт Р.Дж., Фрайер Б.М. Сосудистые заболевания и диабет: является ли гипогликемия отягчающим фактором? Diabetes Metab Res Rev.2008; 24: 353–63. [PubMed] [Google Scholar] 58. Соммерфилд А.Дж., Уилкинсон И.Б., Уэбб Д.Д., Фрайер Б.М. Жесткость сосудистой стенки при диабете 1 типа и центральные гемодинамические эффекты острой гипогликемии. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2007; 293: e1274–9. [PubMed] [Google Scholar] 59. O’Rourke MF, Gallagher DE. Анализ пульсовой волны. J Hypertens. 1996; 14: S147–57. [PubMed] [Google Scholar] 60. О’Рурк М.Ф. Перемещение и отражение волн в артериальной системе. J Hypertens. 1999; 17: S45–7. [PubMed] [Google Scholar] 61. Marques JL, George E, Peacey SR, Harris ND, Macdonald IA, Cochrane T, et al.Измененная реполяризация желудочков при гипогликемии у больных сахарным диабетом. Diabet Med. 1997. 14: 648–54. [PubMed] [Google Scholar] 63. Робинсон Р.Т., Харрис Н.Д., Ирландия Р.Х., Ли С., Ньюман К., Хеллер С.Р. Механизмы аномальной реполяризации сердца при инсулино-индуцированной гипогликемии. Сахарный диабет. 2003. 52: 1469–74. [PubMed] [Google Scholar] 64. Таттерсолл РБ, Гилл Г.В. Необъяснимая смерть пациентов с диабетом 1 типа. Diabet Med. 1991; 8: 49–58. [PubMed] [Google Scholar] 65. Adler GK, Bonyhay I, Failing H, Waring E, Dotson S, Freeman R.Антецедентная гипогликемия нарушает вегетативную сердечно-сосудистую функцию: последствия для строгого гликемического контроля. Сахарный диабет. 2009. 58: 360–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66. Влчек М., Радикова З., Пенесова А., Кветнанский Р., Имрих Р. Вариабельность сердечного ритма и катехоламины при гипогликемии и ортостазе. Auton Neurosci. 2008; 143: 53–7. [PubMed] [Google Scholar] 67. Kamijo Y, Soma K, Aoyama N, Fukuda M, Ohwada T. Инфаркт миокарда с острым отравлением инсулином — отчет о случае. Ангиология.2000; 51: 689–93. [PubMed] [Google Scholar] 68. Галиция А.С., Фава С., Фоул Р. Гипогликемия, связанная с несидиобластозом, с выраженными сердечными проявлениями. Postgrad Med J. 1996; 72: 231–2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 70. Разави Нематоллахи Л., Китабчи А. Е., Китабчи А. Е., Стенц Ф. Б., Ван Дж. Ю., Лариджани Б. А. и др. Провоспалительные цитокины в ответ на инсулино-индуцированный гипогликемический стресс у здоровых людей. Обмен веществ. 2009. 58: 443–8. [PubMed] [Google Scholar] 71. Del Rey A, Roggero E, Randolf A, Mahuad C, McCann S, Rettori V и др.IL-1 сбрасывает гомеостаз глюкозы на центральных уровнях. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2006; 103: 16039–44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 72. Фишер Б.М., Хепберн Д.А., Смит Дж. Г., Фрайер Б.М. Ответы клеток периферической крови на острую инсулино-индуцированную гипогликемию у людей: эффект альфа-адренергической блокады. Horm Metab Res Suppl. 1992; 26: 109–10. [PubMed] [Google Scholar] 73. Macaluso C, Onoe S, Niemeyer G. Изменения уровня глюкозы влияют на функцию палочек больше, чем функцию колбочек в изолированном перфузируемом кошачьем глазу.Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 1992; 33: 2798–808. [PubMed] [Google Scholar] 74. Luo X, Lambrou GN, Sahel JA, Hicks D. Гипогликемия вызывает общую гибель нейронов, тогда как гипоксия и блокада транспорта глутамата приводят к селективной гибели ганглиозных клеток сетчатки in vitro. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2001; 42: 2695–705. [PubMed] [Google Scholar] 76. Umino Y, Everhart D, Solessio E, Cusato K, Pan JC, Nguyen TH и др. Гипогликемия приводит к возрастной потере зрения. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2006; 103: 19541–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 77.Punzo C, Kornacker K, Cepko CL. Стимуляция пути инсулин / mTOR задерживает гибель колбочек на мышиной модели пигментного ретинита. Nat Neurosci. 2009; 12: 44–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 78. Хан М.И., Барлоу РБ, Вайншток РС. Острая гипогликемия снижает центральную функцию сетчатки глаза человека. Vision Res. 2011; 51: 1623–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 79. Рэдлинг Р.А., Теорелл П.Г., Ролл Х.М., Линс П.Е., Адамсон, Великобритания. Психосоциальное состояние пациентов с ИЗСД, склонных к повторяющимся эпизодам тяжелой гипогликемии.Уход за диабетом. 1992; 15: 518–21. [PubMed] [Google Scholar] 80. Фрайер БМ. Заболеваемость гипогликемией при сахарном диабете 1 типа. Диабет Res Clin Pract. 2004; 65 (Приложение 1): S47–52. [PubMed] [Google Scholar] 81. Альварес-Гизасола Ф., Инь Д.Д., Ноча Дж., Цю Й., Маврос П. Ассоциация гипогликемических симптомов с оценкой пациентами их качества жизни, связанного со здоровьем: перекрестное исследование. Результаты здорового качества жизни. 2010; 8: 86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 82. Брод М., Кобден Д., Ламмерт М., Бушнелл Д., Раскин П.Изучение коррелятов удовлетворенности лечением инъекционным инсулином при диабете 2 типа: уроки, извлеченные из клинического испытания, сравнивающего двухфазные и базальные аналоги. Результаты здорового качества жизни. 2007; 5: 8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 83. Уильямс С.А., Поллак М.Ф., Дибонавентура М. Влияние гипогликемии на качество жизни, связанное со здоровьем, удовлетворенность лечением и использование ресурсов здравоохранения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Диабет Res Clin Pract. 2011; 91: 363–70. [PubMed] [Google Scholar] 84.Марретт Э., Радикан Л., Дэвис М.Дж., Чжан К. Оценка степени тяжести и частоты гипогликемии по самооценке качества жизни у пациентов с диабетом 2 типа, получавших пероральные антигипергликемические средства: обзорное исследование. BMC Res Notes. 2011; 4: 251. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 85. Кокс DJ, Гондер-Фредерик Л.А., Ковачев Б.П., Джулиан Д.М., Кларк В.Л. Влияние прогрессирующей гипогликемии на характеристики симуляции вождения. Возникновение, осведомленность и коррекция. Уход за диабетом. 2000; 23: 163–70. [PubMed] [Google Scholar] 86.Кокс DJ, Ковачев Б.П., Андерсон С.М., Кларк В.Л., Гондер-Фредерик Л.А. Водители с диабетом 1 типа с историей повторяющихся неудач вождения, связанных с гипогликемией, и без них: физиологические различия и различия в производительности во время эугликемии и индукции гипогликемии. Уход за диабетом. 2010; 33: 2430–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 87. Дорогой IJ. Симптомы гипогликемии и влияние на умственную деятельность и эмоции. В: Фрайер Б.М., редактор. Гипогликемия при клиническом диабете. Западный Сассекс, Англия: John Wiley and Sons, Ltd; 2007 г.С. 25–48. [Google Scholar] 88. Маколей V, Дири Ай Джей, Фергюсон С.К., Фриер Б.М. Острая гипогликемия у людей вызывает дисфункцию внимания, в то время как невербальный интеллект сохраняется. Уход за диабетом. 2001; 24: 1745–50. б. [PubMed] [Google Scholar] 89. Уоррен Р. Э., Аллен К. В., Соммерфилд А. Дж., Дири И. Дж., Фрайер Б. М.. Острая гипогликемия снижает невербальный интеллект: важность предотвращения гипогликемии до потолка и ее влияние на тестирование когнитивных функций. Уход за диабетом. 2004. 27: 1447–8. [PubMed] [Google Scholar] 90. Андерсон Б.Дж., Рубин Р.Р.Практическая психология для диабетиков. Am Diabetes Assoc. 2002: 212–24. [Google Scholar] 93. Джонс Т.В., Портер П., Шервин Р.С., Дэвис Е.А., О’Лири П., Фрейзер Ф. и др. Снижение реакции адреналина на гипогликемию во время сна. N Engl J Med. 1998; 338: 1657–62. [PubMed] [Google Scholar] 94. Хирш И.Б., Хеллер С.Р., Крайер ЧП. Усиление симптомов гипогликемии в положении стоя при инсулинозависимом сахарном диабете. Clin Sci (Лондон), 1991; 80: 583–6. [PubMed] [Google Scholar] 95. Эмили-Чара К., Шультес Б.Сон и реакция на гипогликемию. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2010; 24: 801–15. [PubMed] [Google Scholar] 96. Унгер Дж., Паркин С. Гипогликемия при инсулиновом диабете: случай повышенной бдительности. Postgrad Med. 2011; 124: 81–91. а. [PubMed] [Google Scholar] 97. Унгер Дж., Паркин С. Распознавание, профилактика и упреждающее лечение гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Postgrad Med. 2011b; 123: 71–80. б. [PubMed] [Google Scholar] 98. Сантьяго СП. Ночная гипогликемия у детей с диабетом: новый взгляд на важную проблему.J Pediatr. 1997; 131: 2–4. [PubMed] [Google Scholar] 99. Leckie AM, Graham MK, Grant JB, Ritchie PJ, Frier BM. Частота, тяжесть и заболеваемость гипогликемией на рабочем месте у людей с инсулинорезистентным диабетом. Уход за диабетом. 2005; 28: 1333–8. [PubMed] [Google Scholar] 101. Брод М., Кристенсен Т., Томсен Т.Л., Бушнелл Д.М. Влияние нетяжелых гипогликемических событий на производительность труда и ведение диабета. Цените здоровье. 2011; 14: 665–71. [PubMed] [Google Scholar] 102. Брод М., Кристенсен Т., Бушнелл Д.М.Влияние ночных гипогликемических явлений на ведение диабета, качество сна и функцию на следующий день: результаты исследования в четырех странах. J Med Econ. 2012; 15: 77–86. [PubMed] [Google Scholar] 103. Юнк Л.М., Микеладзе М., Тейт Д., Дэвис С.Н. Гипогликемия, связанная с физическими упражнениями, при сахарном диабете. Эксперт Rev Endocrinol Metab. 2011; 6: 93–108. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 104. Ридделл М.С., Перкинс Б.А. Диабет 1 типа и энергичные упражнения: применение физиологии упражнений в ведении пациентов.Может J Диабет. 2006; 30: 63–71. [Google Scholar] 105. Гравий AJ, Frier BM. Риски марафонского бега и гипогликемии при диабете 1 типа. Diabet Med. 2010. 27: 585–8. [PubMed] [Google Scholar] 106. Люмб А.Н., Галлен И.В. Управление диабетом при интенсивных физических нагрузках. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009; 16: 150–5. [PubMed] [Google Scholar] 107. Tupola S, Rajantie J, Maenpaa J. Тяжелая гипогликемия у детей и подростков во время терапии несколькими дозами инсулина. Diabet Med. 1998. 15: 695–9. [PubMed] [Google Scholar] 108.Фрайер БМ. Как гипогликемия может повлиять на жизнь человека с диабетом. Diabetes Metab Res Rev.2008; 24: 87–92. [PubMed] [Google Scholar] 109. Чо К. Хронический синдром смены часовых поясов вызывает атрофию височных долей и пространственный когнитивный дефицит. Nat Neurosci. 2001; 4: 567–8. [PubMed] [Google Scholar] 110. Уотерхаус Дж, Невилл А., Эдвардс Б., Годфри Р., Рейли Т. Взаимосвязь между оценками смены часовых поясов и некоторыми из его симптомов. Chronobiol Int. 2003. 20: 1061–73. [PubMed] [Google Scholar] 111. Питале С., Кернан-Шредер Д., Эмануэле Н., Савин С., Сакс Дж., Абраира С. Исследовательская группа VACSDM.Качество жизни, связанное со здоровьем, в Технико-экономическом исследовании VA по контролю гликемии и осложнениям при сахарном диабете 2 типа. J Осложнения диабета. 2005; 19: 207–11. [PubMed] [Google Scholar] 112. Leiter LA, Yale JF, Chiasson JL, Harris SB, Kleinstiver P, Sauriol L. Оценка влияния страха перед эпизодами гипогликемии на гликемическое и гипогликемическое управление. Может J Диабет. 2005; 29: 186–92. [Google Scholar] 114. Asche C, LaFleur J, Conner C. Обзор приверженности лечению диабета и связи с клиническими и экономическими результатами.Clin Ther. 2011; 33: 74–109. [PubMed] [Google Scholar] 115. Полонский WH, Джексон Р.А. Что такого плохого в приеме инсулина. Решение проблемы психологической инсулинорезистентности при диабете 2 типа? Clin Диабет. 2004; 22: 147–50. [Google Scholar] 116. Пейрот М., Рубин Р.Р., Лауритцен Т., Сковлунд С.Е., Снук Ф.Дж., Мэтьюз Д.Р. и др. Международная консультативная группа DAWN. Устойчивость к инсулиновой терапии среди пациентов и поставщиков медицинских услуг: результаты международного исследования «Диабетические отношения, желания и потребности» (DAWN).Уход за диабетом. 2005; 28: 2673–9. а. [PubMed] [Google Scholar] 117. Пейрот М., Рубин Р.Р., Лауритцен Т., Снук Ф.Дж., Мэтьюз Д.Р., Сковлунд С.Е. Психосоциальные проблемы и препятствия на пути к более эффективному ведению диабета: результаты исследования межнационального отношения к диабету, желаний и потребностей (DAWN). Diabet Med. 2005; 22: 1379–85. б. [PubMed] [Google Scholar] 118. Пейрот М., Барнетт А.Х., Менегини Л.Ф., Шумм-Дрегер П.М. Факторы, связанные с пропуском / несоблюдением режима инъекции, в исследовании «Глобальное отношение пациентов и врачей к инсулиновой терапии».[Последний доступ 25 апреля 2013 г.]; Diabetes Obes Metab. 2012 В печати. Доступна с: http://www.dawnstudy.com. [PubMed] [Google Scholar] 119. Виньеш Дж. П., Мохан В. Незнание гипогликемии. J Assoc Physitors Индия. 2004. 52: 727–32. [PubMed] [Google Scholar] 120. Geddes J, Schopman JE, Zammitt NN, Frier BM. Распространенность нарушения осведомленности о гипогликемии у взрослых с диабетом 1 типа. Diabet Med. 2008; 25: 501–4. [PubMed] [Google Scholar] 121. Венеман Т., Митраку А., Мокан М., Крайер П., Герич Дж. Индукция бессимптомной ночной гипогликемии.Сахарный диабет. 1993; 42: 1233–7. [PubMed] [Google Scholar] 123. Крайер П.Е., Дэвис С.Н., Шамун Х. Гипогликемия при диабете. Уход за диабетом. 2003; 26: 1902–12. [PubMed] [Google Scholar] 124. Gangji AS, Gerstein HC, Cukierman T. Систематический обзор и метаанализ гипогликемии и сердечно-сосудистых событий. Уход за диабетом. 2007. 30: 389–94. [PubMed] [Google Scholar] 125. Schernthaner G, Grimaldi A, Di Mario U, Drzewoski J, Kempler P, Kvapil M, et al. Исследование GUIDE: двойное слепое сравнение приема гликлазида MR и глимепирида один раз в сутки при диабете 2 типа.Eur J Clin Invest. 2004; 34: 535–42. [PubMed] [Google Scholar] 126. ван Стаа Т., Абенхайм Л., Монетт Дж. Частота гипогликемии у пользователей сульфонилмочевины. J Clin Epidemiol. 1997; 50: 735–41. [PubMed] [Google Scholar] 127. Шорр Р.И., Рэй В.А., Догерти-младший, Гриффен М.Р. Индивидуальные препараты сульфонилмочевины и серьезная гипогликемия у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 1996; 44: 751–5. [PubMed] [Google Scholar] 128. Бойл П.Дж., Зребец Дж. Влияние терапевтических достижений в области гипогликемии при диабете 2 типа. Diabetes Metab Res Rev.2008; 24: 257–85.[PubMed] [Google Scholar] 129. Phung OJ, Scholle JM, Talwar M, Coleman CI. Влияние инсулиновых противодиабетических препаратов, добавленных к терапии метформином, на гликемический контроль, прибавку в весе и гипогликемию при диабете 2 типа. ДЖАМА. 2010; 303: 1410–8. [PubMed] [Google Scholar] 130. Томки Д. Выявление, профилактика и лечение гипогликемии в условиях стационара. Diabetes Spectr. 2005; 18: 39–44. [Google Scholar] 131. Tenzer-Iglesias P, Shannon MH. Управление гипогликемией в первичной медико-санитарной помощи. J Fam Pract. 2012; 61 (Приложение 10): S1–8.[PubMed] [Google Scholar] 132. Хайзе Т., Хермански Л., Носек Л., Фельдман А., Расмуссен С., Хаар Х. Инсулин деглудек: Фармакодинамическая изменчивость в четыре раза ниже, чем у инсулина гларгина в стационарных условиях при диабете 1 типа. Диабет ожирения Metab. 2012; 14: 859–64. [PubMed] [Google Scholar] 133. Унгер Дж. Инициирование и интенсификация инсулина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа для терапевта. Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2011; 4: 253–61. а. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 134.Унгер Дж., Паркин С. Распознавание, профилактика и упреждающее лечение гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Postgrad Med. 2011; 123: 71–80. б. [PubMed] [Google Scholar] 135. Klonoff DC. Неинвазивный мониторинг глюкозы в крови. Уход за диабетом. 1997. 20: 433–7. [PubMed] [Google Scholar] 136. Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, Buckingham B, Chase HP, Clemons R и др. Постоянный мониторинг уровня глюкозы и интенсивное лечение сахарного диабета 1 типа. N Engl J Med. 2008; 359: 1464–76. [PubMed] [Google Scholar] 137.Брантон С. Безопасность и эффективность современной инсулинотерапии: значение аналогов инсулина. Консультант. 2009; (Приложение): S13–9. [Google Scholar] 138. Arnolds S, Kuglin B, Kapitza C, Heise T. Как фармакокинетические и фармакодинамические принципы прокладывают путь для оптимальной базальной инсулиновой терапии при диабете 2 типа. Int J Clin Pract. 2010; 64: 1415–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 139. Розеншток Дж., Дейли Дж., Масси-Бенедетти М., Фриче А., Лин З., Зальцман А. Снижение риска гипогликемии с помощью инсулина гларгина.Уход за диабетом. 2005; 28: 950–5. [PubMed] [Google Scholar] 140. Филис-Цимикас А., Шарпантье Г., Клаусон П., Мартинес Равн Г., Робертс В. Л., Торстейнссон Б. Сравнение инсулина детемир, вводимого один раз в сутки, с инсулином НПХ, добавленным к режиму пероральных противодиабетических препаратов при плохо контролируемом диабете 2 типа. Clin Ther. 2006; 28: 1569–81. [PubMed] [Google Scholar] 141. Хермансен К., Дэвис М., Дерезински Т., Равн Г.М., Клаусон П., Хоум П. 26-недельное рандомизированное параллельное исследование целевого показателя лечения, в котором сравнивается инсулин детемир с инсулином НПХ в качестве дополнительной терапии к пероральным сахароснижающим препаратам у не получавших инсулина людей с диабетом 2 типа.Уход за диабетом. 2006; 29: 1269–74. [PubMed] [Google Scholar] 142. Janka HU, Plewe G, Riddle MC, Kliebe-Frisch C, Schweitzer MA, Yki-Järvinen H. Сравнение базального инсулина, добавляемого к пероральным агентам, с инсулином, предварительно смешанным дважды в день, в качестве начальной терапии диабета 2 типа. Уход за диабетом. 2005; 28: 254–9. [PubMed] [Google Scholar] 143. Холман Р. Р., Фармер А. Дж., Дэвис М. Дж., Леви Дж. К., Дарбишир Дж. Л., Кинан Дж. Ф. и др. для группы 4-Т. Трехлетняя эффективность сложных схем инсулина при диабете 2 типа. N Engl J Med.2009; 361: 1736–47. [PubMed] [Google Scholar] 144. Риддл М.С., Розенсток Дж., Герих Дж. Исследователи исследования инсулина Glargine 4002. Рандомизированное добавление гларгина или пероральной терапии инсулином НПХ человека пациентам с диабетом 2 типа. Уход за диабетом. 2003. 26: 3080–6. [PubMed] [Google Scholar] 145. Бретцель Р.Г., Нубер У., Ландраф В., Оуэнс Д.Р., Брэдли С., Линн Т. Базальный инсулин гларгин один раз в день по сравнению с трижды в день прандиальным инсулином лиспро у людей с сахарным диабетом 2 типа, принимающих пероральные гипогликемические средства (APOLLO): открытое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2008; 371: 1073–84. [PubMed] [Google Scholar] 146. Дейли Дж., Розенсток Дж., Мозес Р. Г., Уэйз К. Инсулин глулизин обеспечивает улучшенный гликемический контроль у пациентов с диабетом 2 типа. Уход за диабетом. 2004. 27: 2363–8. [PubMed] [Google Scholar] 147. Heller SR, Colagiuri S, Vaaler S, Wolffenbuttel BH, Koelendorf K, Friberg HH и др. Гипогликемия с применением инсулина аспарт: двойное слепое рандомизированное перекрестное исследование с участием пациентов с диабетом 1 типа. Diabet Med. 2004. 21: 769–75. [PubMed] [Google Scholar] 148.Fritsche A, Larbig M, Owens D, Häring HU GINGER исследовательская группа. Сравнение базис-болюсного и предварительно смешанного режима инсулина у лиц с диабетом 2 типа — результаты исследования GINGER. Диабет ожирения Metab. 2010; 12: 115–23. [PubMed] [Google Scholar] 149. Realsen JM, Chase HP. Последние достижения в профилактике гипогликемии при диабете 1 типа. Диабет Technol Ther. 2011; 13: 1177–86. [PubMed] [Google Scholar] 150. Лассерсон Д.С., Гласзиу П., Перера Р. Оптимальные схемы инсулина при сахарном диабете 2 типа: систематический обзор и метаанализ.Диабетология. 2009; 52: 1990–2000. [PubMed] [Google Scholar] 151. Дэвидсон Дж. А., Либл А., Кристиансен Дж. С., Фулчер Дж., Лигтельм Р. Дж., Браун П. и др. Риск ночной гипогликемии при применении двухфазного инсулина аспарт 30 по сравнению с двухфазным человеческим инсулином 30 у взрослых с сахарным диабетом 2 типа: метаанализ. Clin Ther. 2009; 31: 1641–51. [PubMed] [Google Scholar] 152. Лондон: Национальный институт здоровья и передового опыта в клинической практике; 2008. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства: непрерывная подкожная инфузия инсулина для лечения сахарного диабета: обзор руководства по оценке технологий 151.[Google Scholar] 153. Пикап JC, Саттон AJ. Тяжелая гипогликемия и гликемический контроль при диабете 1 типа: метаанализ нескольких ежедневных инъекций инсулина по сравнению с непрерывной подкожной инфузией инсулина. Diabet Med. 2008; 25: 765–74. [PubMed] [Google Scholar] 154. Марре М., Шоу Дж., Брандл М., Бебакар В.М., Камаруддин Н.А., Стрэнд Дж. И др. Исследовательская группа LEAD-1 SU. Лираглутид, аналог человеческого GLP-1 один раз в день, добавленный к сульфонилмочевине в течение 26 недель, дает более заметные улучшения в контроле гликемии и веса по сравнению с добавлением розиглитазона или плацебо у субъектов с диабетом 2 типа (LEAD 1-SU ) Diabet Med.2009; 26: 268–78. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 155. Рассел-Джонс Д., Вааг А., Шмитц О., Сетхи Б.К., Лалич Н., Антич С. и др. Эффект и действие лираглутида при диабете 5 (LEAD-5 met + su) исследовательская группа. Лираглутид по сравнению с инсулином гларгином и плацебо в сочетании с терапией метформином и сульфонилмочевиной при сахарном диабете 2 типа (LEAD-5 met + su): рандомизированное контролируемое исследование. Диабетология. 2009. 52: 2046–55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 156. Дэвис М.Дж., Доннелли Р., Барнетт А.Х., Джонс С., Николай С., Килкойн А.Эксенатид по сравнению с инсулином длительного действия для достижения гликемического контроля с минимальным набором веса у пациентов с диабетом 2 типа: результаты, помогающие оценить эксенатид у пациентов с диабетом по сравнению с исследованием инсулина длительного действия (HEELA). Диабет ожирения Metab. 2009; 11: 1153–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 157. Fonjallaz P, Loumaye E. Происхождение рДНК глюкагона (GlucaGen) и рекомбинантный ЛГ. (№ 12 в серии статей, призванных способствовать лучшему пониманию использования генной инженерии) J Biotechnol.2000; 79: 185–9. [PubMed] [Google Scholar] 158. Graf CJ, Woodworth JR, Seger ME, Holcombe JH, Bowsher RR, Lynch R. Фармакокинетические и глюкодинамические сравнения рекомбинантного глюкагона и глюкагона животного происхождения после внутривенной, внутримышечной и подкожной инъекции здоровым добровольцам. J Pharm Sci. 1999; 88: 991–5. [PubMed] [Google Scholar] 160. Карстенс С., Спрен М. Догоспитальное лечение тяжелой гипогликемии: сравнение внутримышечного глюкагона и внутривенного введения глюкозы. Prehosp Disaster Med. 1998; 13: 44–50. [PubMed] [Google Scholar] 161.Намба М., Ханафуса Т., Коно Н., Таруи С. Клиническая оценка лечения биосинтетическим глюкагоном для восстановления после гипогликемии, развившейся у пациентов с диабетом. Группа по изучению гипогликемии GL-G. Диабет Res Clin Pract. 1993; 19: 133–8. [PubMed] [Google Scholar] 162. Патрик А. В., Коллиер А., Хепберн Д. А., Стидман Д. Д., Кларк Б. Ф., Робертсон С. Сравнение внутримышечного глюкагона и внутривенной декстрозы при лечении гипогликемической комы в отделении неотложной помощи. Arch Emerg Med. 1990; 7: 73–7.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 163. Пирсон Т. Глюкагон как средство лечения тяжелой гипогликемии: безопасно и эффективно, но малоиспользуется. Diabetes Educ. 2008; 34: 128–34. [PubMed] [Google Scholar]

Гипогликемия: забытое осложнение

Indian J Endocrinol Metab. 2013 сентябрь-октябрь; 17 (5): 819–834.

Санджай Калра

Научно-исследовательский институт диабета и эндокринологии Бхарти, Карнал, Харьяна, Индия

Джагат Джоти Мукерджи

1 Отделение эндокринологии и диабета, Госпиталь Аполло Глениглс, Калькутта, Индия

2 Отделение диабетологии, Больницы Аполлона, Ченнаи, Индия

Ганапати Бантвал

3 Отделение эндокринологии, Св.John’s Medical College, Бангалор, Индия

Shehla Shaikh

4 Отделение эндокринологии, Госпиталь Принца Али Кхана и Госпиталь Сайфи, Мумбаи, Индия

Банши Сабу

5 Отделение диабетологии, Dia Care Центр лечения диабета, Ахмедабад, Индия

Ашок Кумар Дас

6 Отделение эндокринологии, JIPMER, Пондичерри, Индия

Амбади Рамачандран

7 Др.Диабетические больницы Рамачандрана, Ченнаи, Индия

Исследовательский институт диабета и эндокринологии Бхарти, Карнал, Харьяна, Индия

1 Отделение эндокринологии и диабета, Больница Аполло Глениглз, Калькутта, Индия 9430003

Отделение диабетологии, больницы Аполло, Ченнаи, Индия

3 Отделение эндокринологии, Медицинский колледж Св. Иоанна, Бангалор, Индия

4 Отделение эндокринологии, Госпиталь Принца Али Хана и госпиталь Сайфи , Мумбаи, Индия

5 Отделение диабетологии, Центр лечения диабета, Ахмедабад, Индия

6 Отделение эндокринологии, JIPMER, Пондичерри, Индия

7 Dr.Диабетические больницы Рамачандрана, Ченнаи, Индия

Автор для корреспонденции: Д-р Санджай Калра, консультант и руководитель Исследовательского института диабета и эндокринологии Бхарти, Карнал, Харьяна — 132001, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Индийский журнал эндокринологии и метаболизма

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Гипогликемия — важное осложнение сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом. Попытки интенсивного контроля гликемии неизменно увеличивают риск гипогликемии. Шестикратное увеличение смертности от диабета связано с пациентами, страдающими тяжелой гипогликемией, по сравнению с пациентами, не страдающими тяжелой гипогликемией. Повторяющиеся эпизоды гипогликемии могут привести к нарушению контррегулирующей системы с потенциалом развития незнания гипогликемии.Краткосрочные и долгосрочные осложнения гипогликемии, связанной с диабетом, включают ускорение острого цереброваскулярного заболевания, инфаркта миокарда, нейрокогнитивную дисфункцию, гибель клеток сетчатки и потерю зрения в дополнение к связанным со здоровьем проблемам качества жизни, связанным со сном, вождением, работой, развлекательные мероприятия, включающие упражнения и путешествия. Существует острая необходимость в изучении клинического спектра и бремени гипогликемии, чтобы можно было принять адекватные меры контроля против этого запущенного опасного для жизни осложнения.Раннее распознавание факторов риска гипогликемии, самоконтроль уровня глюкозы в крови, выбор подходящих схем лечения с минимальным риском гипогликемии или без него, а также соответствующие образовательные программы для медицинских работников и пациентов с диабетом — основные пути вперед для поддержания хорошего гликемического контроля, минимизации риск гипогликемии и тем самым предотвратить долгосрочные осложнения.

Ключевые слова: Сахарный диабет, глюкагон, гипогликемия, незнание гипогликемии, инсулин, управление, физиологическое воздействие, качество жизни

ВВЕДЕНИЕ

После публикации результатов исследования по контролю и осложнениям диабета (DCCT) у пациентов с сахарный диабет 1 типа (СД1) и Проспективное исследование диабета Соединенного Королевства (UKPDS) у пациентов с диабетом 2 типа (СД2), строгий гликемический контроль был сделан в большой степени при ведении диабета.[1,2] Эти результаты перенаправили стратегии ухода за пациентами, при этом несколько рекомендаций устанавливали целевые значения гликированного гемоглобина (HbA1c) на уровне ≤7%. [3] Однако три последующих крупных рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), посвященных интенсивному контролю гликемии, либо не показали положительных результатов (Действие при диабете и сосудистых заболеваниях: оценка контролируемого высвобождения претеракс и диамикрона, ADVANCE [4] и исследование диабета ветеранов, VADT) [ 5] или увеличение смертности от всех причин (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD).[6] Эти испытания надлежащим образом продемонстрировали, что попытки достичь агрессивных целей HbA1c (<6,5%) связаны с трехкратным увеличением риска гипогликемии, уравновешивая преимущества, предоставляемые интенсивным контролем уровня глюкозы. [7] Аналогичные результаты наблюдались в Стокгольмском исследовании по борьбе с диабетом (SDIS), которое показало в 2,5 раза большую частоту гипогликемии у интенсивно леченных пациентов с СД1. [8] Аналогичным образом, для пациентов с СД2 доля пациентов с одним или несколькими эпизодами гипогликемии в течение года была значительно выше в группе интенсивного лечения по сравнению с группой обычного лечения, как наблюдалось в исследовании UKPDS.[2] Гипогликемия, проблема, которую часто недооценивают, является наиболее частым и серьезным побочным эффектом глюкозоснижающей терапии. Повторные эпизоды гипогликемии могут отрицательно повлиять на защитные механизмы против падения уровня глюкозы в крови, что приводит к значительной заболеваемости и смертности, которые, как сообщается, связаны с шестикратным увеличением смертности. [9,10]

Данные нескольких обсервационных исследований, таких как, например, UK Hypoglycemia Study [11], ретроспективное исследование, основанное на вопроснике, проведенное в Дании [12], и исследование Diabetes Audit and Research в Tayside, Шотландия (DARTS) [13], показывают, что риск гипогликемии особенно высок среди пациентов, получавших инсулин.Данные нескольких исследований показывают, что тяжелая гипогликемия встречается у 35-42% пациентов с СД 1-го уровня, а частота тяжелой гипогликемии составляет 90-130 эпизодов на 100 пациенто-лет. [14,15,16,17] Исследование гипогликемии в Великобритании показало, что Пациенты с более длительным диабетом (> 15 лет) имели более высокие показатели тяжелой гипогликемии, чем пациенты с меньшей продолжительностью (> 5 лет) (46% против 22%). В исследовании также сообщалось о повышении частоты гипогликемии у тех, кто продолжал лечение инсулином.[11] Проведенное в Дании ретроспективное исследование пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получавших лечение инсулином, сообщило как минимум об одном эпизоде ​​тяжелой гипогликемии у 16,5% пациентов с частотой 44 эпизода на 100 пациенто-лет [12]. Аналогичным образом, данные исследования DARTS показали, что тяжелая гипогликемия составляла 7,1% у пациентов с СД1 и 7,3% у пациентов с СД2, получавших инсулин, по сравнению с 0,8% у пациентов с СД2, получавших пероральную сульфонилмочевину. [13] Более того, гипогликемические явления, особенно тяжелые эпизоды, приводят к значительному увеличению прямых и косвенных затрат на медицинское обслуживание.[13,18,19,20,21] Люди с СД2 теряют в среднем три продуктивных дня при средней продолжительности пребывания в больнице от 6,6 до 9,5 дней после тяжелой гипогликемической атаки. [20,21] Учитывая убедительные доказательства того, что потенциального вреда, связанного с гипогликемией, следует принять несколько стратегий для минимизации гипогликемии. Цель этого обзора — обсудить важность гипогликемии в ведении пациентов с СД с целью улучшения понимания факторов риска, воздействия и последствий гипогликемии.Несмотря на то, что недавний прогресс, связанный с профилактикой гипогликемии, включая стратегии обучения пациентов и использование новых терапевтических агентов с более низким риском гипогликемии, направлен на достижение и поддержание оптимального гликемического контроля, гипогликемия по-прежнему остается серьезной проблемой, которую необходимо решать для лучшего ведения и лечения. больных сахарным диабетом.

ГИПОГЛИКЕМИЯ: ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ И ФАКТОРЫ РИСКА

И Американская диабетическая ассоциация (ADA), и Европейское агентство по лекарственным средствам определили гипогликемию как «любую аномально низкую концентрацию глюкозы в плазме, которая подвергает человека потенциальному вреду» с предлагаемым пороговым уровнем глюкозы в плазме. значение <70 мг / дл (<3.9 ммоль / л). [22,23] Классификация гипогликемии, основанная на клинических проявлениях и способности к самолечению, представлена ​​в. Ятрогенная гипогликемия, связанная с приемом лекарств от диабета, является одной из наиболее частых причин гипогликемии у пациентов с диабетом. [24,25] Хотя частота гипогликемических событий у пациентов, получавших OAD или инкретиновую терапию, может быть ниже, чем у пациентов, получавших инсулин, доказательства предполагают более высокую частоту гипогликемии у пациентов, получавших OAD [25] или терапию на основе инкретина, особенно когда агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 сочетаются с сульфонилмочевиной.[26] Таким образом, можно сделать вывод, что большинство эпизодов гипогликемии, которые испытывают пациенты с диабетом, связаны с приемом лекарств. Гипогликемия также может быть результатом некоторых редких причин, таких как опухоли поджелудочной железы или не островковых клеток, аутоиммунные состояния, органная недостаточность, эндокринные заболевания, врожденные нарушения обмена веществ, пищевые токсины, потребление алкоголя, стресс, инфекции и другие состояния (например, сепсис, голодание. , чрезмерная физическая нагрузка). [27] Обследование пациентов с диабетом (16-94 года) в Германии, Великобритании и Испании показало, что тяжелые гипогликемические явления представляют собой существенное бремя для национальных систем здравоохранения.В целом недостаточное потребление пищи было наиболее частой причиной тяжелой гипогликемии (43% при СД1 и 47% при СД2). Другие причины включали физические упражнения (24% и 23%), неправильный расчет дозы инсулина (24% и 16%), стрессовые ситуации (12% и 17%), колебания уровня глюкозы в крови (9% и 8%) и нарушение осведомленности о гипогликемии ( 8% и 5%) при СД1 и СД2 соответственно. [28] [] обобщает причины гипогликемии у людей с диабетом. [25] Ночная гипогликемия (эпизод аномально низкого уровня глюкозы в крови (обычно ≤63 мг / дл [прибл.3,5 ммоль / л]), возникающее в ночное время во время сна) [29] является важным заболеванием, наблюдаемым примерно у 50% детей с СД1, особенно в возрасте до 7 лет. [30,31] Часто оно протекает бессимптомно и не выявляется; встречается более чем в половине профилей уровня глюкозы в крови, выполняемых в течение ночи, и может быть продолжительным. [31,32] Внезапные ночные смерти, также известные как синдром «мертвого в постели», были приписаны ночной гипогликемии, которая составляет 5-6% всех смертность среди молодых людей с диабетом 1 типа.[33,34] Факторы, способствующие возникновению ночной гипогликемии, могут включать повышенную физическую активность за последние 24 часа, дисбаланс между антидиабетическими режимами, более длительные интервалы между приемами пищи или нарушение контррегулирующих механизмов. [35,36] Кроме того, неспособность к Обнаружение предупреждающих симптомов гипогликемии из-за снижения вегетативной реакции во время сна также может усугубить развитие гипогликемии. [37] Симптомы гипогликемии подразделяются на нейрогликопенические или нейрогенные (вегетативные), которые в дальнейшем классифицируются как адренергические или холинергические.[38] [] перечисляет симптомы и признаки гипогликемии у людей с диабетом. Наиболее важным фактором риска возникновения гипогликемии является агрессивность терапии, применяемой для достижения гликемического контроля. Повышение частоты тяжелой гипогликемии при интенсивной терапии с контролем уровня глюкозы было четко продемонстрировано в нескольких РКИ, включая DCCT, UKPDS, исследование лечения до цели (4-T), ADVANCE, ACCORD и VADT. [39] Помимо глюкозоснижающих препаратов, существуют такие факторы, как предшествующая гипогликемия [26], алкоголь, повышенная утилизация глюкозы (например,ж., упражнения), снижение выработки глюкозы (например, заболевание печени), женский пол, сон [40], продолжительность диабета, возраст и прогрессирующий дефицит инсулина также были связаны с повышенным риском гипогликемии у пациентов с СД2. что, по-видимому, усиливается у тех, кто получал инсулин более 10 лет. [41] Множественные факторы риска связаны с возникновением гипогликемии у населения в целом. Проблема вызывает серьезное беспокойство, когда речь идет о пожилых пациентах с диабетом.Общие факторы риска гипогликемии у пожилых пациентов суммированы в. [42] Симптомы гипогликемии со временем могут становиться все менее интенсивными или даже полностью уменьшаться, что приводит к гипогликемии, не осознающей гипогликемии, у значительной части пациентов с диабетом [43]. что является еще одним важным фактором риска тяжелой гипогликемии. Незнание о гипогликемии связано с 6-кратным и 9-кратным повышением риска тяжелой гипогликемии у пациентов с СД1 и СД2 соответственно.[44,45] [] обобщает факторы риска гипогликемии у населения с диабетом в целом.

Классификация гипогликемии Легкая гипогликемия связана с наличием вегетативных симптомов, и люди могут самостоятельно лечить; Умеренная гипогликемия связана с вегетативными * и нейрогликопеническими симптомами # , и человек также может лечиться самостоятельно; Тяжелая гипогликемия, человеку требуется помощь другого человека, и может возникнуть потеря сознания; * Вегетативные симптомы проявляются как причина активации симпатической нервной системы и включают дрожь, сердцебиение, потоотделение, беспокойство, голод, тошноту и покалывание. # Симптомы нейрогликопении проявляются в ответ на снижение уровня глюкозы в головном мозге и включают трудности с концентрацией внимания, спутанность сознания, слабость, сонливость, изменения зрения, трудности с речью, головную боль, головокружение и усталость.

Таблица 1

Причины гипогликемии [ 25]

Таблица 2

Признаки и симптомы гипогликемии

Таблица 3

Факторы риска гипогликемии у пожилых пациентов [42]

Таблица 4

Факторы риска гипогликемии

ГИПОГЛИКЕМИЯ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ 9014 Вегетативная активация после эпизода гипогликемии может быть связана с рядом симптомов, от потоотделения и сердцебиения до когнитивной дисфункции и судорог.Гипогликемия может привести к коме и даже смерти, в зависимости от ее тяжести или продолжительности. Гипогликемия потенциально может вызвать внезапную сердечную смерть, вызывая ишемические изменения или изменения деполяризации / реполяризации. Нарушение когнитивной функции может иметь потенциально пагубные и кумулятивные долгосрочные последствия для интеллектуальной функции, особенно у маленьких детей.

Гипогликемия и мозг

Глюкоза является метаболическим топливом для мозга. Резкое прекращение подачи глюкозы может привести к функциональной недостаточности мозга и, в конечном итоге, к коме и смерти.Существует возможная связь между повторяющимися эпизодами тяжелой гипогликемии и долговременной когнитивной дисфункцией. Åsvold et al ., Сообщили, что общие когнитивные показатели были ниже у детей с диабетом, перенесших тяжелые эпизоды гипогликемии, чем у детей без тяжелой гипогликемии в анамнезе. [46] Более ранние исследования также показали, что тяжелая гипогликемия может усугубить тяжесть нейрокогнитивной дисфункции у пациентов с диабетом. [47] Было показано, что эпизоды тяжелой гипогликемии у пожилых пациентов с диабетом связаны с повышенным риском деменции [48], функциональной недостаточности мозга [49] и мозжечковой атаксии.[50] В исследованиях аутопсии людей, умерших после эпизода тяжелой гипогликемии, а также в моделях на животных сообщалось, что были затронуты поверхностные слои коры головного мозга, гиппокамп и хвостатое ядро ​​[51]. Совсем недавно Бри и др. сообщили, что тяжелая гипогликемия вызывает повреждение коры головного мозга и областей гиппокампа, и степень повреждения тесно коррелировала с наличием судорожно-подобной активности. [52]

Гипогликемия и сердце

Пациенты с СД2 связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.[53,54,55] В ряде исследований, в частности в исследовании ACCORD, изучалось влияние интенсивного контроля уровня глюкозы в крови на макрососудистые исходы у пациентов с СД2, было продемонстрировано повышение уровня смертности у пациентов, перенесших эпизоды гипогликемии. [6] Это исследование также продемонстрировало, что достижение HbA1c <6,5% связано с трехкратным увеличением риска гипогликемии. [6] Гипогликемия оказывает сильное влияние на сердечно-сосудистую функцию. Острая гипогликемия вызывает активацию симпато-надпочечников и высвобождение адреналина, который, в свою очередь, стимулирует гемодинамические изменения за счет увеличения частоты сердечных сокращений и периферического систолического артериального давления, снижения центрального артериального давления и периферического артериального сопротивления, а также за счет увеличения сократимости миокарда, ударного объема и сердечного выброса.[56] Следовательно, при гипогликемии происходит значительное увеличение нагрузки на сердце, что может оказаться опасным для многих пожилых людей с СД2, страдающих ишемической болезнью сердца. Это также может мешать перфузии коронарных артерий и способствовать ишемии миокарда. [57] Коронарная артериальная перфузия, которая происходит в основном во время диастолы, улучшается за счет нормальной эластичности артериальной стенки, которая синхронизирует возврат отраженной волны давления от артериол высокого давления, генерируемой во время каждого сокращения миокарда, к сердцу с перфузией коронарной артерии.У людей, не страдающих диабетом, острая гипогликемия связана со снижением жесткости артериальной стенки, но у людей с длительным диабетом жесткость артериальной стенки как таковая выше, а артерии менее эластичны в ответ на гипогликемию, что проявляется в меньшем падении центральной нервной системы. артериальное давление. Снижение эластичности артериальных стенок также ускоряет возврат отраженной волны, вызывая ее более раннее прибытие во время поздней систолы. [58,59] Гипогликемия связана с проаритмическим состоянием, связанным с повышенным высвобождением катехоламинов как у пациентов с СД1, так и с СД2.[60] Удлинение скорректированного интервала QT (QTc), в частности, может привести к высокому риску тахикардии, фибрилляции и внезапной сердечной смерти. [61,62] Внезапная смерть во время сна была описана у пациентов с СД1, возможно, из-за значительная сердечная аритмия, вызванная ночной гипогликемией. [63] Гипогликемия также может усиливать нарушения реполяризации сердца в результате гипокалиемии из-за гиперинсулинемии и повышенной секреции катехоламинов. [62] Влияние предшествующей гипогликемии на вегетативную регуляцию сердца может способствовать возникновению неблагоприятных сердечных событий.[64] Гипогликемия также была связана с отклонениями в высокой и низкой вариабельности сердечного ритма. [65] Трудно продемонстрировать прямую связь между гипогликемией и смертельным сердечно-сосудистым событием, поскольку мониторинг глюкозы в крови и кардиологический мониторинг редко выполняются одновременно. Тем не менее, были сообщения о случаях, когда инфаркты миокарда связывались с гипогликемией. [66] В случае снижения уровня глюкозы в плазме сообщалось об изменениях электрокардиограммы, включая эктопическую активность, сглаживание зубца T, депрессию ST, желудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий.[67] Однако необходимы более крупные клинические испытания, чтобы конкретно изучить связь между гипогликемией и сердечно-сосудистыми событиями и определить механизмы.

Гипогликемия и контррегуляторные реакции

Гипогликемия вызывает несколько контррегуляторных реакций, включая снижение секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы, увеличение секреции глюкагона альфа-клетками поджелудочной железы, усиление симпато-адреналового ответа с резким увеличением адреналина в плазме и норадреналин, а также повышенная секреция АКТГ / глюкокортикоидов.[68] Гипогликемия связана с повышенным уровнем воспалительных маркеров, включая C-реактивный белок, интерлейкин (IL) -6, IL-8, фактор некроза опухоли -α и эндотелин-1 [69], что может привести к повреждению эндотелия и аномалиям в коагуляция, приводящая к повышенному риску сердечно-сосудистых событий. Кроме того, воспалительные цитокины, такие как IL-1, также увеличивают тяжесть гипогликемии, таким образом поддерживая цикл положительной обратной связи []. [70] Другими эффектами гипогликемии являются индукция нарушений функции тромбоцитов и активация фибринолитической системы.[71]

Гипогликемия и глаза

Гипогликемия может вызывать нарушение зрения у людей с диабетом и связана с диплопией, нечеткостью / нечеткостью зрения и потерей контрастной чувствительности. Исследования на животных и исследований in vitro и показали, что снижение концентрации глюкозы было связано со снижением чувствительности сетчатки [72], снижением жизнеспособности всех типов клеток сетчатки, [73] гибелью клеток сетчатки, [74] потерей зрения. , снижение ответов сетчатки, увеличение дегенерации сетчатки [75] и гибель колбочек.[76] Совсем недавно Хан и др. продемонстрировали, что острые эффекты гипогликемии на человеческий глаз приводят к значительному снижению центральной функции сетчатки и контрастной чувствительности. [77]

суммирует физиологическое влияние гипогликемии на различные системы и их контррегуляторные реакции.

Физиологическое воздействие гипогликемии на различные системы и их контррегуляторные реакции. ЭКГ: Электрокардиограмма; ↑ обозначает повышенную реакцию; ↓ обозначает снижение реакции.

ГИПОГЛИКЕМИЯ: ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Гипогликемия приводит к ухудшению психологического благополучия и ухудшению качества жизни.Рецидивирующие эпизоды гипогликемии вызывают у пациентов и их семей чувство бессилия, беспокойства и депрессии [78]. Острая гипогликемия может привести к перепадам настроения, включая раздражительность, упрямство и чувство депрессии. [79] Многоцентровое поперечное обсервационное исследование европейских пациентов с СД2 оценивало связь между гипогликемическими симптомами, сообщаемыми пациентами, с оценками качества жизни человека по градуированной визуально-аналоговой шкале EuroQol-5D (EQ-5D VAS; шкала от 0 до 100 мм). и нежелательные явления, сообщаемые пациентами.[80] В этом исследовании сообщалось, что пациенты с симптомами гипогликемии имели значительно более низкие баллы по шкале EQ-5D по ВАШ, чем пациенты без таких симптомов (68,7 [16,9] против ,73,5 [16,1] соответственно), что указывает на уменьшение показателя на 4,8 (16,3) гипогликемия на уровне качества жизни, о котором сообщают пациенты, на уровне P <0,0001. [80] По сравнению с пациентами без гипогликемических симптомов, у пациентов с гипогликемическими симптомами риск шаткости увеличивался в> 3,5 раза (95% ДИ 3,55, 2,9-4,4), почти в 3 раза повышался риск потоотделения (95% ДИ 2.83, 2.3–3.5) и в 2 раза увеличиваются риски чрезмерной утомляемости, сонливости, неспособности концентрироваться, головокружения, голода, астении и головной боли [80]. Используя опросник удовлетворенности лечением инсулином в популяции, получавшей инсулин, Брод и его коллеги не обнаружили значимой связи между типом незначительных гипогликемических событий (определяемых как симптоматические или бессимптомные) и общей удовлетворенностью лечением. Однако суточные гипогликемические явления оказали значительное негативное влияние на общую удовлетворенность лечением.Эти события легче идентифицировать, и они мешают повседневному функционированию по сравнению с ночными событиями. [81] У пациентов с симптомами гипогликемии было зарегистрировано значительно более низкое КЖКЖ по параметрам, включая повышенное ограничение подвижности (b = 0,66, OR = 1,93, P <0,0001), обычную активность (b = 0,58, OR = 1,78, P <0,0001). , усиление боли / дискомфорта (b = 0,69, OR = 2,00, P <0,0001) и тревога / депрессия (b = 0,84, OR = 2,31, P <0.0001). [82] В другом исследовании, в котором оценивалась тяжесть (определяемая как легкая, умеренная, тяжелая и очень тяжелая) и частота гипогликемии в отношении качества жизни с использованием взвешенного по США итогового балла (полезности) опросника EQ-5D и подшкалы беспокойства в Обзоре страха перед гипогликемией (HFS), сообщалось значительное снижение средней оценки полезности (0,78 против 0,86, P <0,0001) и увеличение средней оценки HFS (17,5 против 7,2, P <0,0001) по сравнению с пациентами, не сообщающими о гипогликемии. [83] Различия в средних баллах между пациентами с гипогликемией и без нее увеличивались с увеличением степени тяжести полезности (0.03, 0,09, 0,18, 0,23) и HFS (6,1, 13,9, 20,1, 25,6) соответственно, что указывает на связь между гипогликемией и более низким качеством жизни [83].

Вождение автомобиля и гипогликемия

Вождение автомобиля — это обычная деятельность, которая подвержена влиянию гипогликемии. Как видно из исследования производительности симулятора, во время эпизодов гипогликемии у пациентов с СД1 ухудшается выполнение задач, таких как вождение по средней линии и превышение скорости [84]. Ретроспективное исследование Cox et al ., предположил, что водители с СД1 подвергаются большему риску попасть в аварию, чем водители с СД2. Различные факторы, которые способствуют более высокой вероятности связанных с гипогликемией несчастных случаев, связанных с вождением, включают учащение эпизодов гипогликемического холода, менее частый самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG), подкожное введение инсулина, большее использование углеводов [85], помимо изменения настроения, раздражительности и гнева. что ухудшает быстрое принятие решений, устойчивое внимание, анализ сложных зрительных стимулов и зрительно-моторную координацию.[86] Острая гипогликемия вызывает прогрессирующее обратимое ухудшение когнитивных функций [86,87,88], и пациенты могут испытывать чувство депрессии и беспокойства, что может повлиять на их способность управлять автомобилем. [89] В качестве меры предосторожности SMBG следует выполнять, когда планируются длительные поездки. [90] В Соединенном Королевстве, в соответствии с текущими рекомендациями по оценке пригодности к вождению по состоянию здоровья, водители, получающие лечение инсулином, в группе 1 (автомобиль / мотоцикл) и группе 2 (грузовик / автобус) должны соответствовать определенным критериям.Водители, принимающие инсулин, претендующие на получение лицензии группы 1, должны знать о гипогликемии; не должен иметь более одного эпизода гипогликемии, требующего помощи другого человека в течение предшествующего года; должны регулярно контролировать уровень глюкозы в крови, который был определен Почетной медицинской консультативной комиссией Государственного секретаря по вопросам вождения и диабета, не более чем за 30 минут до начала первой поездки и каждые 2 часа во время вождения; не должны рассматриваться как вероятный источник опасности для населения во время вождения; и должен соответствовать стандартам остроты зрения и поля зрения.[91] Водители, принимающие инсулин, должны полностью осознавать гипогликемию; должны продемонстрировать понимание рисков гипогликемии и должны регулярно контролировать уровень глюкозы в крови не реже двух раз в день, а иногда и во время вождения (не более чем за 2 часа до начала первой поездки и каждые 2 часа во время вождения), используя глюкометр с функцией памяти для измерения и записи уровня глюкозы в крови. При ежегодном обследовании у независимого консультанта-диабетолога должны быть доступны 3 м показаний уровня глюкозы в крови.[91]

Сон и гипогликемия

Гипогликемия, возникающая во время сна, является серьезной проблемой, когда эпизоды могут протекать бессимптомно в результате нарушенной контррегуляторной гормональной реакции [92] в сочетании с более низкой интенсивностью баллов гипогликемических симптомов. [91] 93] Сон ослабляет нейроэндокринные защитные механизмы против гипогликемии и может вызвать фатальную сердечную аритмию. [94] Эпизоды ночной гипогликемии составляют значительную часть гипогликемических событий, которые могут произойти в любое время ночи и часто остаются незамеченными.[95] Исследование с использованием непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) выявило нераспознанную гипогликемию у 60% пациентов, причем 73,7% этих эпизодов происходили в ночное время. [96] Хотя ночная гипогликемия протекает бессимптомно, некоторые пациенты испытывают нарушения сна, утреннюю головную боль, хроническую усталость или изменения настроения. Судороги или энурез особенно наблюдаются у детей во время ночной гипогликемии. [97]

Работа и гипогликемия

Гипогликемия на рабочем месте может быть неудобной, смущающей и пугающей.Более того; это недопустимо при определенных видах занятости. В проспективном обследовании за год 243 больных диабетом, получавших инсулин, было обнаружено, что 30% эпизодов легкой и 11% эпизодов тяжелой гипогликемии происходили на работе. [98] Данные ясно указывают на то, что гипогликемия может быть опасной для людей, работающих на высоте или под водой, на железнодорожных путях, на нефтяных вышках, в угольных шахтах, работая с горячими металлами или тяжелыми машинами. Наблюдалась положительная корреляция между снижением продуктивности и увеличением расходов на здравоохранение, связанных с гипогликемией, среди пациентов с СД1 или СД2.Чтобы снизить риск гипогликемии на рабочем месте и управлять им, необходимо включить в него запланированные действия, такие как консультирование и медицинские консультации. SMBG, выбор здорового питания в столовых, гибкое время приема пищи, организация переноски и потребления сахара в чрезвычайных ситуациях, хранение / утилизация лекарств, таких как инсулин и иглы, и периодические отгулы для медицинских приемов должны поддерживаться пострадавшими работниками. [99] Многострановое исследование 1404 респондентов, которое выявило влияние на продуктивность нетяжелых гипогликемических событий (NSHE), происходящих в рабочее время, показало, что: 18.3% респондентов либо ушли с работы раньше, либо пропустили полный рабочий день, в среднем 9,9 часа потеряли из рабочего времени, 23,8% сообщили, что пропустили встречу или рабочую встречу или не выполнили работу вовремя. Влияние NSHE в нерабочее время также повлияло на производительность труда респондентов, что привело к их отсутствию. Респонденты, которые испытывали НСХЭ в ночное время, 22,7% сообщили, что опаздывали на работу или пропустили полный рабочий день. Ночные NSHE также приводили к пропуску встречи или рабочей встречи или несвоевременному завершению работы среди 31 человека.8% респондентов. [100] Результаты опроса, проведенного в четырех странах, показали, что нетяжелые ночные гипогликемические явления (NSNHE) были связаны с высокой долей респондентов, обращавшихся к медицинскому работнику (18,6% СД1, 27,8% СД2), не могли вернуться спать по ночам (13,3%). % СД1, 13,4% СД2) и чувствовали усталость на следующий день после события (71,2% для обоих). Среди тех, кто работает за зарплату, 18,4% респондентов с СД1 и 28,1% респондентов с СД2 сообщили об отсутствии на работе по причине NSNHE, а 8,7% респондентов с СД1 14.4% респондентов T2DM также сообщили, что не пропустили встречу или рабочее совещание или не выполнили задачу вовремя. [101]

Физические упражнения, развлекательные мероприятия и гипогликемия

Был выявлен ряд факторов, влияющих на риск гипогликемии, связанной с физическими упражнениями. [102] К ним относятся характер, продолжительность и интенсивность упражнений и их время в зависимости от приема пищи, место инъекции инсулина, используемый режим инсулина и способность обнаруживать падение уровня глюкозы в крови или реагировать на него.Гипогликемия во время упражнений также может быть результатом нарушения высвобождения контррегуляторных гормонов, вызванного предыдущим эпизодом гипогликемии. Следовательно, пациенты с СД1, у которых наблюдается гипогликемия в дни, предшествующие финальному соревнованию, подвергаются повышенному риску в день фактического соревнования из-за вегетативной контррегуляторной недостаточности во время упражнений. [103] Эпизоды гипогликемии обычны во время упражнений на выносливость, таких как марафонский бег, и имеют многофакторную этиологию. [104,105] Частота гипогликемии выше у детей в летние месяцы, когда повышается физическая активность.[106] Данные также свидетельствуют о том, что интенсивные и продолжительные физические упражнения после недавнего эпизода тяжелой гипогликемии могут повредить скелетные мышцы и печень и могут вызвать тяжелые нейрогликопенические симптомы. [104]

Путешествия и гипогликемия

Быстрые путешествия по часовым поясам могут нарушить нормальный гликемический контроль и увеличить риск гипогликемии из-за нерегулярного времени приема пищи и неприятных приемов пищи, которые могут содержать недостаточное количество углеводов. [107] Обычный режим приема инсулина может оказаться невозможным, а проблемы с сменой часовых поясов и усталостью могут повлиять на аппетит и время приема пищи, как это наблюдается при болезни путешествия.Почти все люди, путешествующие на большие расстояния, подвержены физиологическим симптомам, таким как бессонница, дневная сонливость, усталость, стресс, анорексия, никтурия, желудочно-кишечный дискомфорт, мышечные и головные боли [108], а также психологические расстройства, такие как подавленное настроение, раздражительность, апатия и т. Д. недомогание, трудности с концентрацией внимания и снижение умственной и физической работоспособности [109], что может серьезно повлиять на способность человека принимать решения.

ГИПОГЛИКЕМИЯ: БАРЬЕР В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТА

Гипогликемия долгое время считалась важным ограничивающим фактором в управлении гликемией у пациентов с диабетом.Это серьезный барьер с точки зрения приверженности к лечению и достижения нормогликемии при интенсивной терапии. [69] Как показали исследования UKPDS [2] и US Veterans Affairs [110], интенсивная терапия связана с повышенным риском тяжелой гипогликемии. Страх гипогликемии, дополнительного психологического бремени, которое испытывают пациенты с СД2, может ограничить агрессивность лекарственной терапии в результате снижения готовности пациентов принимать лекарства по назначению [111]. Исследование, в котором использовалось исследование страха перед гипогликемией, которое сочетало в себе шкалу беспокойства и поведенческую шкалу, показало, что пациенты с СД2 сообщали о повышенном страхе перед гипогликемией по сравнению со страхом перед долгими осложнениями.Гипогликемия была связана со значительно плохим качеством жизни и снижением удовлетворенности лечением. [25] Пациенты с сахарным диабетом, которые становятся гипогликемическими, также более восприимчивы к развитию дефектной контррегуляции, что приводит к неосведомленности о гипогликемии, что является опасной для жизни ситуацией и требует решительных мер.

Восприятие гипогликемии пациентом и врачом

Восприятие пациентом гипогликемии может отличаться от клинических определений. Пациент, который впервые переживает эпизод гипогликемии, часто будет называть это событие «тяжелым» из-за страха, что он может стать бессильным предотвратить собственное заболевание без посторонней помощи.[112] Это может привести к снижению удовлетворенности лечением и несоблюдению режима лечения, что может способствовать неблагоприятным клиническим исходам. [113] Препятствия на пути к инсулиновой терапии могут также включать поставщиков медицинских услуг, которые могут иметь общее нежелание назначать инсулин из-за потенциального риска гипогликемии. [114] Выявление этих препятствий и причин, стоящих за ними, может выявить потребности в управлении диабетом и помочь в их удовлетворении, как показало исследование «Диабетические отношения, желания и потребности» (DAWN).[115] Исследование DAWN с участием> 5000 человек с диабетом и почти 4000 специалистов по лечению диабета показало, что лечения диабета, сосредоточенного исключительно на медицинских целях, недостаточно, поскольку более половины людей с диабетом не обладают хорошим здоровьем и качеством жизни (исследование DAWN) . [116] Исследование подчеркнуло необходимость нового подхода, включающего психосоциальные и поведенческие аспекты, который выходит за рамки гликемического контроля для эффективного лечения диабета. [116] С другой стороны, результаты исследования глобального отношения пациентов и врачей (GAPP), в котором изучались факторы, связанные с пропуском / несоблюдением режима введения инсулина у 1530 взрослых, получавших инсулин, показали, что у одной трети пациентов, получавших инсулин, отсутствовал / не соблюдался режим лечения в течение одного или более дней. пациентов.Исследование предполагает, что несколько изменяемых факторов риска, включая практические препятствия, трудности инъекций, бремя образа жизни и негибкость режима, были связаны с пропуском / несоблюдением режима введения инсулина у пациентов с диабетом. [117] Первоначальные результаты недавнего исследования DAWN2 ™, посвященного опыту членов семей людей с диабетом и отсутствию поддержки, доступной им в качестве опекунов, показывают, что семьи людей с диабетом несут основное бремя пандемии диабета.[118]

Неосведомленность о гипогликемии

Повторяющаяся гипогликемия притупляет симптоматические и гормональные реакции на последующие эпизоды, что приводит к неведению о гипогликемии, что является приобретенным синдромом, связанным с лечением инсулином. [40] Это происходит, когда способность воспринимать начало гипогликемии либо снижается, либо полностью утрачивается при физиологической концентрации глюкозы в плазме, при которой обычно возникают предупреждающие симптомы. С целью разработки клинической системы оценки осведомленность о гипогликемии была условно разделена на 3 широкие категории.[119]

  1. Нормальная осведомленность, при которой человек всегда знает о начале гипогликемии

  2. Частичная осведомленность, при которой профиль симптомов изменяется со снижением интенсивности или количества симптомов и, кроме того, индивидуума может знать о некоторых эпизодах гипогликемии, но не знать о других

  3. Отсутствие осведомленности, когда человек больше не осознает ни одного эпизода гипогликемии.

Незнание о гипогликемии, которое связано с повышенным в 3-6 раз риском тяжелой гипогликемии, характерно для 25–30% взрослых с СД1 и увеличивается с продолжительностью инсулинотерапии.[45,120] Менее 10% взрослых с СД2, получавших инсулин, имеют признаки неосведомленности о гипогликемии, но у людей с этим синдромом риск тяжелой гипогликемии увеличивается в 6-7 раз даже при стандартной терапии, и обычно у таких пациентов проводится усиленная инсулинотерапия. не рекомендуется. [40] Кроме того, ночная гипогликемия снижает степень когнитивной дисфункции во время последующей гипогликемии, что объясняет, почему у людей с СД1 развивается неосведомленность о гипогликемии. [121]

Агенты с более высоким риском возникновения гипогликемии

Инсулин

Несмотря на высокий риск гипогликемии, в нескольких международных руководствах по диабету делается упор на интенсивное лечение инсулином, предназначенное для снижения риска долгосрочных диабетических осложнений.Более высокая частота гипогликемии, особенно среди пациентов, получавших инсулин в течение длительных периодов времени, подтверждает идею о том, что прогрессирование заболевания и повышенное использование инсулина впоследствии увеличивает риск гипогликемии с клиническими последствиями, варьирующимися от легкого дискомфорта до комы и даже смерти. [122,123] Британская группа по изучению гипогликемии обнаружила, что частота тяжелой гипогликемии у пациентов с СД1, получавших инсулин в течение> 15 лет, была в три раза выше, чем у пациентов, получавших лечение в течение <5 лет.У пациентов с СД2 распространенность тяжелой гипогликемии увеличилась с 7% до 25% при сравнении пациентов, получавших инсулин в течение <2 лет, с пациентами, получавшими лечение в течение> 5 лет, соответственно. [11] Таким образом, начало инсулиновой терапии часто откладывается из-за значительного страха гипогликемии среди пациентов с диабетом. [122]

Сульфонилмочевины

Сульфонилмочевины, обычно используемые в качестве терапии второй линии у пациентов с СД2, способствуют высвобождению инсулина независимо от преобладающего уровня глюкозы, и, как следствие, ожидаемым побочным эффектом является гипогликемия.Метаанализ 21 исследования, сравнивающего глибурид с другими антидиабетическими препаратами, включая инсулин, выявил на 83% более высокий риск гипогликемии при применении глибурида по сравнению с другими препаратами сульфонилмочевины, в то время как риск гипогликемии был на 52% выше по сравнению с теми, кто принимал другие средства, стимулирующие секрецию инсулина. . [124] Многоцентровое РКИ, сравнивающее эффективность и частоту гипогликемии гликлазида с модифицированным высвобождением и глимепирида, используемых в течение 6-минутного периода, показало, что использование глимепирида было связано с более высокой частотой гипогликемии (8.9%), чем гликлазид (3,7%). [125]

В исследовании van Staa и соавторов по оценке риска гипогликемии у пациентов с T2DM, получающих хлорпропамид, толбутамид, глибурид, глипизид или гликлазид, было выявлено, что риск гипогликемии был выше у пациентов, получавших глибурид, чем у тех, кто принимал другие сульфонилмочевины. [126] Точно так же исследование, сравнивающее частоту гипогликемии с препаратами сульфонилмочевины второго поколения, показало, что гипогликемия возникала в два раза чаще у пациентов, получавших глибурид, чем у пациентов, получавших глипизид.[127]

Меглитиниды

Они вызывают секрецию инсулина с более быстрым началом и меньшей продолжительностью действия, что позволяет снизить риск гипогликемии. Однако исследования показали, что риск гипогликемии при приеме репаглинида был аналогичен риску применения сульфонилмочевины второго поколения [128]. Недавний метаанализ клинических испытаний с добавлением натеглинида к метформину показал больший риск гипогликемии при применении натеглинида, чем при применении сульфонилмочевины (ОР = 7,4 против 4,57, соответственно). [9,129]

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ

Наиболее важной целью является для выявления пациентов с высоким риском гипогликемии и изменения схемы их лечения с учетом индивидуальных характеристик пациента.Стратегии управления гипогликемией можно разделить на 3 широкие категории:

  • Профилактика гипогликемии

  • Использование новых терапевтических агентов / схем лечения с низкой частотой гипогликемии или ее отсутствием

  • Лечение гипогликемии.

Профилактика гипогликемии

Чтобы предотвратить или снизить риск гипогликемии, важно, чтобы пациент понимал и соглашался соблюдать все аспекты плана лечения с точки зрения как приема лекарств, так и изменения образа жизни.Обучение пациента и членов его / ее семьи, а также самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG) имеют первостепенное значение для предотвращения эпизодов гипогликемии.

Обучение пациентов

Достижение адекватного гликемического контроля, не вызывающее проблемной гипогликемии, является ключом к обеспечению оптимального ухода за людьми с диабетом. [130] Обучение должно проводиться на уровне, соответствующем пониманию пациента. [131] Важно информировать пациентов с СД о раннем выявлении симптомов гипогликемии, их причинах, различных профилактических мерах и доступных вариантах лечения.Эти программы должны также информировать пациентов о важности частых SMBG, надлежащего ведения документации и регулярного наблюдения за их лечащими врачами [131]. Существуют доказательства того, что тренинг по повышению осведомленности об уровне глюкозы в крови и когнитивно-поведенческая терапия могут помочь улучшить управление диабетом. Вмешательства, нацеленные на убеждения в отношении здоровья и отношение к гипогликемии и самоконтролю диабета, могут быть более эффективными, чем обучение пациентов, ориентированное на знания, которое сосредоточено на «восприятии симптомов» для уменьшения неосведомленности о гипогликемии.[132]

Мониторинг уровня глюкозы в крови

Регулярное измерение уровня глюкозы в крови — один из наиболее эффективных способов демонстрации тенденций уровня глюкозы в крови и выявления бессимптомной гипогликемии. [9] Он остается ключевым компонентом эффективного самоконтроля диабета у пациентов, принимающих инсулин. Мониторинг уровня глюкозы может осуществляться либо путем периодического самоконтроля уровня глюкозы в капиллярной крови, либо путем непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM). Чтобы выявить неосведомленность о гипогликемии или паттерны высокого риска, следует проводить периодические 7-балльные профильные тесты.[122]

SMBG может помочь обнаружить гипогликемию, что позволит пациенту минимизировать риск за счет соответствующей корректировки дозы инсулина. [133] Хотя его чаще рекомендуют пациентам с СД1, пациентам с СД2, получающим инсулин, также может быть полезен регулярный мониторинг для профилактики и самолечения гипогликемии. [9] Недавние стандарты обслуживания ADA 2013 рекомендуют проводить тестирование SMBG не менее 6-8 раз в день для пациентов, использующих несколько ежедневных инъекций (MDI) инсулина или непрерывную подкожную инфузию инсулина (CSII).[3]

CGM предоставляет пациенту не только уведомление в режиме реального времени об интерстициальных значениях глюкозы в крови, но также издает звуковые сигналы об экстремальных изменениях значений глюкозы в крови, особенно о ночной гипогликемии у пациентов с СД1. [134,135] CGM вместе с интенсивная инсулинотерапия может снизить уровень HbA1c при СД1 в возрасте ≥25 лет. [136]

Использование новых терапевтических агентов / схем лечения с низким уровнем гипогликемии или ее отсутствием

Фармакологические средства, используемые при лечении диабета, должны учитывать необходимость поддержания оптимального гликемического контроля при одновременном снижении риска гипогликемии.В соответствии с их механизмами действия, глюкозоснижающие агенты могут быть в широком смысле классифицированы как агенты с низким или высоким риском гипогликемии. Как обсуждалось ранее, агенты, относящиеся к категории высокого риска, включают инсулин, сульфонилмочевину и меглитиниды, все из которых повышают уровень инсулина независимо от глюкозы. С другой стороны, глюкозоснижающие агенты, такие как бигуаниды (например, метформин), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4), агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1R), ингибиторы альфа-глюкозидазы, секвестранты желчных кислот. (е.g., колесевелам), тиазолидиндионы и аналог амилина (например, прамлинтид) считаются препаратами с низким риском гипогликемии, поскольку действуют глюкозозависимым образом. [131] Выбор подходящего режима для пациентов с диабетом на основе риска гипогликемии необходим для поддержания хорошего гликемического контроля.

Инсулинотерапия

Идеальная терапия инсулином для пациентов с диабетом должна включать базальный инсулин длительного действия, имитирующий 24-часовую секрецию эндогенного инсулина поджелудочной железой, и болюсное или короткое действие инсулина для имитации нормальной физиологической реакции инсулина на прием еды.[122] Достижения в молекулярной биологии привели к разработке аналогов инсулина с фармакокинетическими и фармакодинамическими профилями, более близкими к эндогенному инсулину, с лучшим гликемическим контролем и сниженным риском гипогликемии по сравнению с традиционными схемами инсулина человека, такими как нейтральный протамин человека Хагедорн (NPH). инсулин. [137] Современные аналоги инсулина включают аналоги базального инсулина длительного действия (например, детемир, гларгин), аналоги инсулина короткого / быстрого действия (например, аспарт, глулизин, лиспро) и предварительно приготовленные аналоги инсулина (например,g., двухфазный инсулин аспарт и инсулин лизпро). [122]

Базальный инсулин

Доступные в настоящее время базальные инсулины включают НПХ или изофановый инсулин, инсулин гларгин и инсулин детемир. Инсулин НПХ представляет собой кристаллическую суспензию инсулина с протамином и цинком, которая высвобождает инсулин с более медленной скоростью, обеспечивая инсулин промежуточного действия с медленным началом действия и большей продолжительностью действия, чем обычный инсулин. Однако из-за различного всасывания и пиков у большинства пациентов, соблюдающих этот режим, рано утром наблюдается гипогликемия.[122] Для устранения этих ограничений были разработаны аналоги базальных инсулинов длительного действия, инсулин гларгин и детемир, которые имитируют базальное действие инсулина в течение 24-часового периода. После ежедневного приема инсулина гларгин и детемир демонстрируют ровный профиль инсулина, который более точно соответствует секреции эндогенного инсулина. [138] Основным преимуществом этих инсулинов длительного действия является то, что они демонстрируют существенно более низкий риск общих гипогликемических событий, при этом обеспечивая аналогичный лучший гликемический контроль по сравнению с инсулином НПХ.Данные исследований показывают, что у пациентов, получавших инсулин гларгин, наблюдалось снижение тяжелой гипогликемии на 46% и снижение ночной гипогликемии на 59% по сравнению с пациентами, получавшими инсулин НПХ [139], в то время как использование инсулина детемир было связано со значительным снижением риска ночной гипогликемии по сравнению с инсулином НПХ. Вечернее введение детемира было связано с 65% ( P = 0,031) снижением ночной гипогликемии, которая в дальнейшем снизилась на 87% ( P <0.001) с утренним детемиром по сравнению с вечерним НПХ. [140] У не получавших инсулина пациентов с диабетом 2 типа добавление инсулина детемира к пероральным противодиабетическим препаратам (метформин, стимуляторы секреции инсулина и ингибиторы α-глюкозидазы) было связано с 47% снижением всех гипогликемических событий и 55% снижением ночной гипогликемии по сравнению с Инсулин НПХ. [141] Данные свидетельствуют о том, что добавление базального инсулина к существующей терапии OAD у пациентов с T2DM снижает риск гипогликемии, особенно ночной гипогликемии.[142,143,144,145] Однако пациентам, принимающим этот режим, часто требуется добавление прандиального инсулина быстрого действия (базисно-болюсный режим), поскольку они, как правило, не могут достичь оптимального гликемического контроля со временем.

Инсулин быстрого действия

Базальная / болюсная терапия пытается имитировать физиологическое высвобождение инсулина и обеспечивает тонкий баланс между жестким гликемическим контролем и предотвращением гипогликемии путем комбинирования инсулинов с различными кинетическими свойствами (базального среднего или длительного действия, с болюс короткого или быстрого действия).Потребность в болюсе удовлетворяется препаратами инсулина, такими как инсулин лизпро, инсулин аспарт и инсулин глулизин, которые имеют быстрое начало и более короткую продолжительность действия, что снижает постпрандиальные скачки глюкозы в крови и риск гипогликемии в периоды между приемами пищи. Инсулин глулизин обеспечивает улучшенный гликемический контроль со сравнимой симптоматической гипогликемией по сравнению с обычным человеческим инсулином (RHI) в амбулаторных условиях и может считаться лучшим выбором, чем RHI, для госпитализированных пациентов в некритическом состоянии.[146] Данные перекрестного исследования, сравнивающего обычный инсулин человека с инсулином аспарт, показали 72% снижение ночной гипогликемии при использовании инсулина аспарта. [147] Имеются также данные, подтверждающие более низкую частоту гипогликемии при усиленном базисно-болюсном режиме с использованием гларгина / глулизина по сравнению с терапией премиксом в популяции с длительным лечением инсулином диабетом. [148]

Премикс инсулина

Они содержат комбинацию инсулина короткого и промежуточного действия в стандартных пропорциях, дополняя как базальный, так и болюсный инсулин в рамках одной инъекции, что позволяет сократить количество ежедневных инъекций.[122] Однако их следует использовать с осторожностью у пациентов с менее структурированным образом жизни и пищевыми привычками. [133] Сообщалось, что использование предварительно смешанных аналогов инсулина снижает риск гипогликемических событий по сравнению с предварительно смешанными человеческими инсулинами. [149] Мета-анализ 22 исследований, сравнивающих влияние предварительно смешанного, базального или прандиального инсулина на гликемический контроль и побочные эффекты у людей с СД2, показал снижение ночных эпизодов гипогликемии при применении предварительно смешанных аналогов инсулина. [150] Другой недавний метаанализ показал, что BIAsp 30 был связан со значительно более низкой частотой ночных и серьезных гипогликемий по сравнению с предварительно приготовленным человеческим инсулином у пациентов с СД2.[151]

Непрерывная подкожная инфузия инсулина

ADA [3] и Национальный институт здоровья и клинического совершенства (NICE, 2008) [152] рекомендуют CSII для пациентов, которым не удалось достичь эугликемии с помощью нескольких ежедневных инъекций (MDI ) инсулина из-за гипогликемии. Метаанализ 22 РКИ подтвердил, что как уровень HbA1c, так и частота тяжелой гипогликемии были значительно ниже во время CSII по сравнению с MDI. [153] ППИИ является более безопасным режимом интенсивной инсулиновой терапии, чем МДИ, из-за снижения риска гипогликемии, особенно тяжелой гипогликемии.Недавние отчеты о нерандомизированных клинических испытаниях продемонстрировали, что улучшенный гликемический контроль может быть достигнут без повышенного риска тяжелой гипогликемии при переводе пациентов с MDI на терапию CSII. [149]

Инкретиновая терапия

Инкретиновая терапия — недавнее добавление в терапевтический арсенал лечения диабета. Инкретины — это гормоны желудочно-кишечного тракта, которые стимулируют высвобождение инсулина из β-клеток после приема пищи глюкозозависимым образом («инкретиновый эффект»).На инкретиновую систему можно фармакологически влиять с помощью аналогов GLP-1 и ингибиторов DPP-4. Аналоги GLP-1 представляют собой пептиды для инъекций, которые действуют как агонисты рецептора GLP-1, которые более устойчивы к DPP-4 и поэтому обладают более длительным действием, чем человеческий GLP-1. В то время как ингибиторы DPP-4 представляют собой пероральные агенты, которые продлевают активность эндогенно высвобождаемых GLP-1 и GIP путем ингибирования фермента DPP-4. У них есть преимущество чрезвычайно низкого риска гипогликемии из-за их глюкозозависимого действия.[9] Недавний метаанализ, изучающий эффективность различных OAD и аналогов GLP-1, экзенатида и лираглутида в снижении HbA1c, показал более низкие показатели гипогликемии, связанной с терапией инкретином, при использовании в сочетании с метформином. [129] Серия клинических испытаний «Эффект и действие лираглутида при диабете» (LEAD), в которых изучалась эффективность лираглутида в сравнении с различными препаратами сравнения, не показала повышенного риска гипогликемии в исследуемой группе, получавшей лираглутид. [154,155] Аналогичным образом, несколько РКИ, в которых изучали использование экзенатида. вместо базального инсулина были связаны с более низкими показателями ночной гипогликемии.[156] Низкий риск гипогликемии при использовании ингибиторов DPP-4 в сочетании с метформином делает их привлекательным выбором в качестве терапии второй линии. [9] В целом, при использовании в качестве монотерапии или в сочетании с другими агентами, снижающими уровень глюкозы в крови, инкретины будут наиболее полезны для пациентов с СД2, имеющих множественные сопутствующие заболевания, пожилых пациентов, которые живут одни, или пациентов с высоким риском падений, поскольку эти пациенты могут быть неспособен должным образом отреагировать на эпизод тяжелой гипогликемии или может подвергаться повышенному риску незнания гипогликемии.[122]

Глюкагон

Глюкагон — это гормон, противодействующий инсулину, секретируемый поджелудочной железой для поддержания выработки глюкозы в печени. [157] Его можно рассматривать как терапию первой линии при тяжелой гипогликемии у пациентов с диабетом, получающих инсулин. [25] Рекомбинантный глюкагон имеет короткий период полураспада (~ 8-18 минут), достигая максимальной концентрации в плазме в течение нескольких минут после подкожной или внутримышечной инъекции, что предотвращает отсрочку начала лечения и необходимость госпитализации во время тяжелых эпизодов гипогликемии.[158,159] Данные свидетельствуют о том, что глюкагон безопасен, переносим и эффективен для восстановления нормального уровня глюкозы в крови при гипогликемии и может привести к более быстрому выздоровлению, чем вызов парамедиков и ожидание, пока они начнут вводить капельницу для введения декстрозы. [160,161,162 ] Обычно парентеральный глюкагон используется у пациентов с СД1 при тяжелой гипогликемии, тогда как внутривенное введение глюкозы обычно применяется у пациентов с СД2. Глюкагон может быть рассмотрен для использования у пациентов с СД2 на поздних стадиях заболевания и получающих интенсивную инсулинотерапию [163], в то время как его следует избегать у пациентов, принимающих сульфонилмочевину.[123] Побочные эффекты, связанные с лечением глюкагоном, включают тошноту и рвоту, но часто бывают редкими, и не было сообщений о побочных реакциях, указывающих на токсичность глюкагона.

Сейчас доступны наборы глюкагона, которые включают флакон с порошком глюкагона, шприц, предварительно заполненный растворителем, а также вспомогательные текстовые и графические инструкции по восстановлению и использованию в экстренных ситуациях. [25] Настоятельно рекомендуется информировать лиц, ухаживающих за пациентом, о наборах глюкагона и его использовании для обеспечения точного введения.Они также должны быть проинформированы о важности предотвращения любых задержек в лечении пациента, страдающего гипогликемией, и о мерах, которые необходимо принять для восстановления нормального уровня глюкозы в крови.

Лечение гипогликемии

Пациента с гипогликемией в сознании следует лечить пероральным приемом 15-20 граммов углеводов (4 чайные ложки сахара или глюкозы). Через 15 минут после этого следует провести SMBG и повторить курс лечения, если гипогликемия сохраняется.Пациенту следует посоветовать регулярно принимать пищу или перекусить, чтобы предотвратить повторение гипогликемии. Если пациент без сознания и не может принимать пищу орально, необходимо немедленное внутривенное введение глюкозы; в качестве альтернативы член семьи может вводить глюкагон внутримышечно. Лечение следует изменить в случае повторяющейся гипогликемии в определенное время дня или в случае незнания гипогликемии.

ВЫВОДЫ

Гипогликемия, осложнение лечения диабета, которым часто пренебрегают, имеет далеко идущие клинические, экономические и социальные последствия.Легкая гипогликемия снижает качество жизни, в то время как тяжелая гипогликемия опасна для жизни и может спровоцировать серьезные сердечно-сосудистые и цереброваскулярные события. При выборе схемы лечения диабета следует уделять особое внимание такому, чтобы адекватные меры гликемического контроля могли быть реализованы против опасного для жизни осложнения гипогликемии. Для улучшения исходов, связанных с диабетом, включая снижение риска и последствий гипогликемии, необходимо эффективное обучение пациентов.Сотрудничество врача и пациента жизненно важно для разработки и изменения плана лечения, приемлемого для пациента. Использование новых противодиабетических препаратов с минимальным риском гипогликемии или без него снизит риск гипогликемии в будущем. Предоставление пациентам инструментов для мониторинга гипогликемии, информирование их о рисках гипогликемии и доступных профилактических стратегиях вместе с индивидуальным планом лечения может снизить частоту и тяжесть гипогликемии.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы благодарят Jeevan Scientific Technology Limited, Хайдарабад, за помощь в написании этой рукописи.

Сноски

Источник поддержки: Письменная поддержка Novo Nordisk

Конфликт интересов: Не заявлено

ССЫЛКИ

1. Группа исследований по контролю диабета и его осложнениям. Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. N Engl J Med. 1993; 329: 977–86. [PubMed] [Google Scholar] 2. Группа перспективных исследований диабета Великобритании (UKPDS).Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью сульфонилмочевины или инсулина по сравнению с традиционным лечением и риск осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33) Ланцет. 1998; 352: 837–53. [PubMed] [Google Scholar] 4. ADVANCE, совместная группа. Патель А., МакМахон С., Чалмерс Дж., Нил Б., Билло Л., Вудворд М. и др. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови и сосудистые исходы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med. 2008; 358: 2560–72. [PubMed] [Google Scholar] 5. Дакворт В., Абрайра С., Мориц Т., Реда Д., Эмануэль Н., Ривен П.Д. и др.Следователи VADT. Глюкозный контроль и сосудистые осложнения у ветеранов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med. 2009; 360: 129–39. [PubMed] [Google Scholar] 6. Действия по контролю сердечно-сосудистого риска в группе исследования диабета. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr, Bigger JT, Buse JB и др. Эффекты интенсивного снижения уровня глюкозы при диабете 2 типа. N Engl J Med. 2008; 358: 2545–59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Kim JT, Oh TJ, Lee YA, Bae JH, Kim HJ, Jung HS и др. Тенденция к увеличению числа пациентов с тяжелой гипогликемией в Корее.Diabetes Metab J. 2011; 35: 166–72. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Райхард П., Бритц А., Карлссон П., Cars I, Lindblad L, Nilsson BY и др. Метаболический контроль и осложнения в течение 3 лет у пациентов с инсулинозависимым диабетом (IDDM): Стокгольмское исследование по вмешательству при диабете (SDIS) J Intern Med. 1990; 228: 511–7. [PubMed] [Google Scholar] 9. Но RM, Graveling AJ, Frier BM. С медицинской точки зрения минимизация воздействия гипогликемии на диабет 2 типа: обзор. Эксперт Opin Pharmacother. 2011; 12: 2161–75.[PubMed] [Google Scholar] 10. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A и др. Интенсивная инсулинотерапия и смертность среди пациентов в критическом состоянии: метаанализ, включающий данные исследования NICE-SUGAR. Кан Мед Асс Дж. 2009; 180: 821–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Британская группа по изучению гипогликемии. Риск гипогликемии при диабете 1 и 2 типа: влияние методов лечения и их продолжительность. Диабетология. 2007; 50: 1140–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Акрам К., Педерсен-Бьергаард Ю., Карстенсен Б., Борх-Йонсен К., Торстейнссон Б.Частота и факторы риска тяжелой гипогликемии при инсулинорезистентном диабете 2 типа: перекрестное исследование. Diabet Med. 2006. 23: 750–6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Лиз Г.П., Ван Дж., Брумхолл Дж., Келли П., Марсден А., Моррисон В. и др. Частота тяжелой гипогликемии, требующей неотложной помощи при диабете 1 и 2 типа: популяционное исследование использования ресурсов здравоохранения. Уход за диабетом. 2003; 26: 1176–80. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pedersen-Bjergaard U, Pramming S, Heller SR, Wallace TM, Rasmussen AK, Jørgensen HV и др.Тяжелая гипогликемия у 1076 взрослых пациентов с диабетом 1 типа: влияние маркеров риска и отбор. Diabetes Metab Res Rev.2004; 20: 479–86. [PubMed] [Google Scholar] 15. Pramming S, Thorsteinsson B, Bendtson I., Binder C. Симптоматическая гипогликемия у 411 пациентов с диабетом 1 типа. Diabet Med. 1991; 8: 217–22. [PubMed] [Google Scholar] 16. тер Браак Е.В., Аппельман А.М., ван де Лаак М., Столк Р.П., ван Хафтен Т.В., Эркеленс Д.В. Клиническая характеристика пациентов с сахарным диабетом 1 типа с тяжелой гипогликемией и без нее.Уход за диабетом. 2000; 23: 1467–71. [PubMed] [Google Scholar] 17. Заммитт Н.Н., Геддес Дж., Уоррен Р. Э., Мариони Р., Эшби Дж. П., Фрайер Б. М.. Сывороточный ангиотензин-превращающий фермент и частота тяжелой гипогликемии при диабете 1 типа: существует ли взаимосвязь? Diabet Med. 2007. 24: 1449–54. [PubMed] [Google Scholar] 18. Lundkvist J, Berne C, Bolinder B, Jonsson L. Влияние гипогликемии на экономику и качество жизни. Eur J Health Econ. 2005. 6: 197–202. [PubMed] [Google Scholar] 19. Йонссон Л., Болиндер Б., Лундквист Дж.Стоимость гипогликемии у пациентов с диабетом 2 типа в Швеции. Цените здоровье. 2006; 9: 193–8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Allicar MP, Megas F, Houzard S, Baroux A, Thai F, Augendre-Ferrante B. Частота и стоимость госпитализаций по поводу гипогликемии во Франции в 1995 г. [на французском языке] Presse Med. 2000. 29: 657–61. [PubMed] [Google Scholar] 21. Holstein A, Plaschke A, Egberts EH. Заболеваемость и стоимость тяжелой гипогликемии. Уход за диабетом. 2002; 25: 2109–10. [PubMed] [Google Scholar] 22. Рабочая группа Американской диабетической ассоциации по гипогликемии.Определение и сообщение о гипогликемии при диабете. Уход за диабетом. 2005; 28: 1245–9. [PubMed] [Google Scholar] 24. Fanelli CG, Paramore DS, Hershey T, Terkamp C, Ovalle F, Craft S и др. Влияние ночной гипогликемии на когнитивную дисфункцию при сахарном диабете 1 типа. Сахарный диабет. 1998; 47: 1920–7. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кедиа Н. Лечение тяжелой диабетической гипогликемии глюкагоном: недостаточно используемый терапевтический подход. Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2011; 4: 337–46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26.Дэвис С.Н., Манн С., Бриско В.Дж., Эртл А.С., Тейт ДБ. Влияние интенсивной терапии и предшествующей гипогликемии на контррегуляторные реакции на гипогликемию при диабете 2 типа. Сахарный диабет. 2009. 58: 701–709. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Drucker DJ, Sherman SI, Gorelick FS, Bergenstal RM, Sherwin RS, Buse JB. Терапия на основе инкретина для лечения диабета 2 типа: оценка рисков и преимуществ. Уход за диабетом. 2010. 33: 428–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Гама Р., Тил Дж. Д., Маркс В.Передовой опыт № 173: Клинические и лабораторные исследования спонтанной гипогликемии у взрослых. J Clin Pathol. 2003. 56: 641–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Ламмерт М., Хаммер М., Фриер Б.М. Управление тяжелой гипогликемией: культурные сходства, различия и потребление ресурсов в трех европейских странах. J Med Econ. 2009; 12: 269–80. [PubMed] [Google Scholar] 30. Матыка К.А. Сладких снов? -Ночная гипогликемия у детей с сахарным диабетом 1 типа. Детский диабет. 2002; 3: 74–81.[PubMed] [Google Scholar] 31. Beregszaszi M, Tubiana-Rufi N, Benali K, Noel M, Bloch J, Czernichow P. Ночная гипогликемия у детей и подростков с инсулинозависимым сахарным диабетом: распространенность и факторы риска. J Pediatr. 1997. 131: 27–33. [PubMed] [Google Scholar] 32. Лопес М.Дж., Оярсабал М., Баррио Р., Эрмосо Ф., Лопес Дж. П., Родригес М. и др. Ночная гипогликемия у больных ИЗСД моложе 18 лет. Diabet Med. 1997. 14: 772–7. [PubMed] [Google Scholar] 33. Цаликян Э., Маурас Н., Бек Р.В., Тамборлейн В.В., Янц К.Ф., Чейз Х.П. и др.Исследование диабета у детей, сеть директивных исследовательских групп: Влияние физических упражнений на контроль гликемии в ночное время у детей с сахарным диабетом 1 типа. J Pediatr. 2005; 147: 528–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Колтин Д., Данеман Д. Синдром мертвого в постели — кошмар диабета. Педиатр Диабет. 2008; 9: 504–7. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кларк В., Джонс Т., Реверс А., Дангер Д., Клингенсмит Дж. Дж. Оценка и лечение гипогликемии у детей и подростков с диабетом. Педиатр Диабет.2009; 10 (Приложение 12): S134–45. [PubMed] [Google Scholar] 36. Amiel SA. Предотвращение гипогликемии, технологии и знания. Ланцет. 1998. 352: 502–3. [PubMed] [Google Scholar] 37. Банарер С., Крайер ЧП. Связанная со сном вегетативная недостаточность, связанная с гипогликемией, при диабете 1 типа: уменьшение пробуждения от сна во время гипогликемии. Сахарный диабет. 2003. 52: 1195–203. [PubMed] [Google Scholar] 38. Bolli GB, Perriello G, Fanelli CG, De Feo P. Контроль уровня глюкозы в крови в ночное время при сахарном диабете I типа. Уход за диабетом. 1993; 16 (Дополнение 3): S71–89.[PubMed] [Google Scholar] 39. Towler DA, Havlin CE, Craft S, Cryer PE. Механизм осведомленности о гипогликемии: восприятие нейрогенных (преимущественно холинергических), а не нейрогликопенических симптомов. Сахарный диабет. 1993; 42: 1791–8. [PubMed] [Google Scholar] 40. Lacherade JC, Jacqueminet S, Preiser JC. Обзор гипогликемии у тяжелобольных. J Diabetes Sci Technol. 2009; 3: 1242–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Чоудхари П., Амиэль С.А. Гипогликемия: текущее лечение и противоречия.Postgrad Med J. 2011; 87: 298–306. [PubMed] [Google Scholar] 42. Shafiee G, Mohajeri-Tehrani M, Pajouhi M, Larijani B. Важность гипогликемии у пациентов с диабетом. J Диабетическое нарушение обмена веществ. 2012; 11:17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. McAulay V, Deary IJ, Frier BM. Симптомы гипогликемии у людей с сахарным диабетом. Diabet Med. 2001; 18: 690–705. а. [PubMed] [Google Scholar] 45. Хендерсон Дж. Н., Аллен К. В., Дири Ай Дж., Фрайер Б. М.. Гипогликемия при инсулиновом диабете 2 типа: частота, симптомы и нарушение сознания.Diabet Med. 2003. 20: 1016–21. [PubMed] [Google Scholar] 46. Голд А.Е., Маклауд К.М., Фриер Б.М. Частота тяжелой гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом I типа с нарушением осведомленности о гипогликемии. Уход за диабетом. 1994; 17: 697–703. [PubMed] [Google Scholar] 47. Асволд Б.О., Санд Т., Хестад К., Бьёргаас МР. Когнитивные функции у взрослых с диабетом 1 типа с ранним воздействием тяжелой гипогликемии: последующее 16-летнее исследование. Уход за диабетом. 2010; 33: 1945–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Чугани ХТ.Критический период развития мозга: исследования утилизации церебральной глюкозы с помощью ПЭТ. Предыдущая Мед. 1998. 27: 184–8. [PubMed] [Google Scholar] 49. Уитмер Р.А., Картер А.Дж., Яффе К., Кузенберри С.П., мл., Селби СП. Эпизоды гипогликемии и риск деменции у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа. ДЖАМА. 2009; 301: 1565–72. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Ауэр Р., Хью Дж., Косгроув Э., Карри Б. Невропатологические находки в трех случаях глубокой гипогликемии. Clin Neuropathol. 1989; 8: 63–8.[PubMed] [Google Scholar] 53. Бри А.Дж., Пуэнте Е.К., Дафна-Икен Д., Фишер С.Дж. Диабет увеличивает повреждение головного мозга, вызванное тяжелой гипогликемией. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2009; 297: E194–201. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. Взаимосвязь между глюкозой и сердечно-сосудистыми событиями: метарегрессионный анализ опубликованных данных из 20 исследований с участием 95 783 человек, за которыми наблюдали в течение 124 лет. Уход за диабетом. 1999; 22: 233–40. [PubMed] [Google Scholar] 55.Хаффнер С.Дж., Касселлс Х. Гипергликемия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Am J Med. 2003; 115 (Дополнение 8А): 6С – 11. [PubMed] [Google Scholar] 56. Pan WH, Cedres LB, Liu K, Dyer A, Schoenberger JA, Shekelle RB, et al. Связь клинического диабета и бессимптомной гипергликемии с риском смертности от ишемической болезни сердца у мужчин и женщин. Am J Epidemiol. 1986; 123: 504–16. [PubMed] [Google Scholar] 57. Райт Р.Дж., Фрайер Б.М. Сосудистые заболевания и диабет: является ли гипогликемия отягчающим фактором? Diabetes Metab Res Rev.2008; 24: 353–63. [PubMed] [Google Scholar] 58. Соммерфилд А.Дж., Уилкинсон И.Б., Уэбб Д.Д., Фрайер Б.М. Жесткость сосудистой стенки при диабете 1 типа и центральные гемодинамические эффекты острой гипогликемии. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2007; 293: e1274–9. [PubMed] [Google Scholar] 59. O’Rourke MF, Gallagher DE. Анализ пульсовой волны. J Hypertens. 1996; 14: S147–57. [PubMed] [Google Scholar] 60. О’Рурк М.Ф. Перемещение и отражение волн в артериальной системе. J Hypertens. 1999; 17: S45–7. [PubMed] [Google Scholar] 61. Marques JL, George E, Peacey SR, Harris ND, Macdonald IA, Cochrane T, et al.Измененная реполяризация желудочков при гипогликемии у больных сахарным диабетом. Diabet Med. 1997. 14: 648–54. [PubMed] [Google Scholar] 63. Робинсон Р.Т., Харрис Н.Д., Ирландия Р.Х., Ли С., Ньюман К., Хеллер С.Р. Механизмы аномальной реполяризации сердца при инсулино-индуцированной гипогликемии. Сахарный диабет. 2003. 52: 1469–74. [PubMed] [Google Scholar] 64. Таттерсолл РБ, Гилл Г.В. Необъяснимая смерть пациентов с диабетом 1 типа. Diabet Med. 1991; 8: 49–58. [PubMed] [Google Scholar] 65. Adler GK, Bonyhay I, Failing H, Waring E, Dotson S, Freeman R.Антецедентная гипогликемия нарушает вегетативную сердечно-сосудистую функцию: последствия для строгого гликемического контроля. Сахарный диабет. 2009. 58: 360–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66. Влчек М., Радикова З., Пенесова А., Кветнанский Р., Имрих Р. Вариабельность сердечного ритма и катехоламины при гипогликемии и ортостазе. Auton Neurosci. 2008; 143: 53–7. [PubMed] [Google Scholar] 67. Kamijo Y, Soma K, Aoyama N, Fukuda M, Ohwada T. Инфаркт миокарда с острым отравлением инсулином — отчет о случае. Ангиология.2000; 51: 689–93. [PubMed] [Google Scholar] 68. Галиция А.С., Фава С., Фоул Р. Гипогликемия, связанная с несидиобластозом, с выраженными сердечными проявлениями. Postgrad Med J. 1996; 72: 231–2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 70. Разави Нематоллахи Л., Китабчи А. Е., Китабчи А. Е., Стенц Ф. Б., Ван Дж. Ю., Лариджани Б. А. и др. Провоспалительные цитокины в ответ на инсулино-индуцированный гипогликемический стресс у здоровых людей. Обмен веществ. 2009. 58: 443–8. [PubMed] [Google Scholar] 71. Del Rey A, Roggero E, Randolf A, Mahuad C, McCann S, Rettori V и др.IL-1 сбрасывает гомеостаз глюкозы на центральных уровнях. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2006; 103: 16039–44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 72. Фишер Б.М., Хепберн Д.А., Смит Дж. Г., Фрайер Б.М. Ответы клеток периферической крови на острую инсулино-индуцированную гипогликемию у людей: эффект альфа-адренергической блокады. Horm Metab Res Suppl. 1992; 26: 109–10. [PubMed] [Google Scholar] 73. Macaluso C, Onoe S, Niemeyer G. Изменения уровня глюкозы влияют на функцию палочек больше, чем функцию колбочек в изолированном перфузируемом кошачьем глазу.Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 1992; 33: 2798–808. [PubMed] [Google Scholar] 74. Luo X, Lambrou GN, Sahel JA, Hicks D. Гипогликемия вызывает общую гибель нейронов, тогда как гипоксия и блокада транспорта глутамата приводят к селективной гибели ганглиозных клеток сетчатки in vitro. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2001; 42: 2695–705. [PubMed] [Google Scholar] 76. Umino Y, Everhart D, Solessio E, Cusato K, Pan JC, Nguyen TH и др. Гипогликемия приводит к возрастной потере зрения. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2006; 103: 19541–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 77.Punzo C, Kornacker K, Cepko CL. Стимуляция пути инсулин / mTOR задерживает гибель колбочек на мышиной модели пигментного ретинита. Nat Neurosci. 2009; 12: 44–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 78. Хан М.И., Барлоу РБ, Вайншток РС. Острая гипогликемия снижает центральную функцию сетчатки глаза человека. Vision Res. 2011; 51: 1623–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 79. Рэдлинг Р.А., Теорелл П.Г., Ролл Х.М., Линс П.Е., Адамсон, Великобритания. Психосоциальное состояние пациентов с ИЗСД, склонных к повторяющимся эпизодам тяжелой гипогликемии.Уход за диабетом. 1992; 15: 518–21. [PubMed] [Google Scholar] 80. Фрайер БМ. Заболеваемость гипогликемией при сахарном диабете 1 типа. Диабет Res Clin Pract. 2004; 65 (Приложение 1): S47–52. [PubMed] [Google Scholar] 81. Альварес-Гизасола Ф., Инь Д.Д., Ноча Дж., Цю Й., Маврос П. Ассоциация гипогликемических симптомов с оценкой пациентами их качества жизни, связанного со здоровьем: перекрестное исследование. Результаты здорового качества жизни. 2010; 8: 86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 82. Брод М., Кобден Д., Ламмерт М., Бушнелл Д., Раскин П.Изучение коррелятов удовлетворенности лечением инъекционным инсулином при диабете 2 типа: уроки, извлеченные из клинического испытания, сравнивающего двухфазные и базальные аналоги. Результаты здорового качества жизни. 2007; 5: 8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 83. Уильямс С.А., Поллак М.Ф., Дибонавентура М. Влияние гипогликемии на качество жизни, связанное со здоровьем, удовлетворенность лечением и использование ресурсов здравоохранения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Диабет Res Clin Pract. 2011; 91: 363–70. [PubMed] [Google Scholar] 84.Марретт Э., Радикан Л., Дэвис М.Дж., Чжан К. Оценка степени тяжести и частоты гипогликемии по самооценке качества жизни у пациентов с диабетом 2 типа, получавших пероральные антигипергликемические средства: обзорное исследование. BMC Res Notes. 2011; 4: 251. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 85. Кокс DJ, Гондер-Фредерик Л.А., Ковачев Б.П., Джулиан Д.М., Кларк В.Л. Влияние прогрессирующей гипогликемии на характеристики симуляции вождения. Возникновение, осведомленность и коррекция. Уход за диабетом. 2000; 23: 163–70. [PubMed] [Google Scholar] 86.Кокс DJ, Ковачев Б.П., Андерсон С.М., Кларк В.Л., Гондер-Фредерик Л.А. Водители с диабетом 1 типа с историей повторяющихся неудач вождения, связанных с гипогликемией, и без них: физиологические различия и различия в производительности во время эугликемии и индукции гипогликемии. Уход за диабетом. 2010; 33: 2430–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 87. Дорогой IJ. Симптомы гипогликемии и влияние на умственную деятельность и эмоции. В: Фрайер Б.М., редактор. Гипогликемия при клиническом диабете. Западный Сассекс, Англия: John Wiley and Sons, Ltd; 2007 г.С. 25–48. [Google Scholar] 88. Маколей V, Дири Ай Джей, Фергюсон С.К., Фриер Б.М. Острая гипогликемия у людей вызывает дисфункцию внимания, в то время как невербальный интеллект сохраняется. Уход за диабетом. 2001; 24: 1745–50. б. [PubMed] [Google Scholar] 89. Уоррен Р. Э., Аллен К. В., Соммерфилд А. Дж., Дири И. Дж., Фрайер Б. М.. Острая гипогликемия снижает невербальный интеллект: важность предотвращения гипогликемии до потолка и ее влияние на тестирование когнитивных функций. Уход за диабетом. 2004. 27: 1447–8. [PubMed] [Google Scholar] 90. Андерсон Б.Дж., Рубин Р.Р.Практическая психология для диабетиков. Am Diabetes Assoc. 2002: 212–24. [Google Scholar] 93. Джонс Т.В., Портер П., Шервин Р.С., Дэвис Е.А., О’Лири П., Фрейзер Ф. и др. Снижение реакции адреналина на гипогликемию во время сна. N Engl J Med. 1998; 338: 1657–62. [PubMed] [Google Scholar] 94. Хирш И.Б., Хеллер С.Р., Крайер ЧП. Усиление симптомов гипогликемии в положении стоя при инсулинозависимом сахарном диабете. Clin Sci (Лондон), 1991; 80: 583–6. [PubMed] [Google Scholar] 95. Эмили-Чара К., Шультес Б.Сон и реакция на гипогликемию. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2010; 24: 801–15. [PubMed] [Google Scholar] 96. Унгер Дж., Паркин С. Гипогликемия при инсулиновом диабете: случай повышенной бдительности. Postgrad Med. 2011; 124: 81–91. а. [PubMed] [Google Scholar] 97. Унгер Дж., Паркин С. Распознавание, профилактика и упреждающее лечение гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Postgrad Med. 2011b; 123: 71–80. б. [PubMed] [Google Scholar] 98. Сантьяго СП. Ночная гипогликемия у детей с диабетом: новый взгляд на важную проблему.J Pediatr. 1997; 131: 2–4. [PubMed] [Google Scholar] 99. Leckie AM, Graham MK, Grant JB, Ritchie PJ, Frier BM. Частота, тяжесть и заболеваемость гипогликемией на рабочем месте у людей с инсулинорезистентным диабетом. Уход за диабетом. 2005; 28: 1333–8. [PubMed] [Google Scholar] 101. Брод М., Кристенсен Т., Томсен Т.Л., Бушнелл Д.М. Влияние нетяжелых гипогликемических событий на производительность труда и ведение диабета. Цените здоровье. 2011; 14: 665–71. [PubMed] [Google Scholar] 102. Брод М., Кристенсен Т., Бушнелл Д.М.Влияние ночных гипогликемических явлений на ведение диабета, качество сна и функцию на следующий день: результаты исследования в четырех странах. J Med Econ. 2012; 15: 77–86. [PubMed] [Google Scholar] 103. Юнк Л.М., Микеладзе М., Тейт Д., Дэвис С.Н. Гипогликемия, связанная с физическими упражнениями, при сахарном диабете. Эксперт Rev Endocrinol Metab. 2011; 6: 93–108. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 104. Ридделл М.С., Перкинс Б.А. Диабет 1 типа и энергичные упражнения: применение физиологии упражнений в ведении пациентов.Может J Диабет. 2006; 30: 63–71. [Google Scholar] 105. Гравий AJ, Frier BM. Риски марафонского бега и гипогликемии при диабете 1 типа. Diabet Med. 2010. 27: 585–8. [PubMed] [Google Scholar] 106. Люмб А.Н., Галлен И.В. Управление диабетом при интенсивных физических нагрузках. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009; 16: 150–5. [PubMed] [Google Scholar] 107. Tupola S, Rajantie J, Maenpaa J. Тяжелая гипогликемия у детей и подростков во время терапии несколькими дозами инсулина. Diabet Med. 1998. 15: 695–9. [PubMed] [Google Scholar] 108.Фрайер БМ. Как гипогликемия может повлиять на жизнь человека с диабетом. Diabetes Metab Res Rev.2008; 24: 87–92. [PubMed] [Google Scholar] 109. Чо К. Хронический синдром смены часовых поясов вызывает атрофию височных долей и пространственный когнитивный дефицит. Nat Neurosci. 2001; 4: 567–8. [PubMed] [Google Scholar] 110. Уотерхаус Дж, Невилл А., Эдвардс Б., Годфри Р., Рейли Т. Взаимосвязь между оценками смены часовых поясов и некоторыми из его симптомов. Chronobiol Int. 2003. 20: 1061–73. [PubMed] [Google Scholar] 111. Питале С., Кернан-Шредер Д., Эмануэле Н., Савин С., Сакс Дж., Абраира С. Исследовательская группа VACSDM.Качество жизни, связанное со здоровьем, в Технико-экономическом исследовании VA по контролю гликемии и осложнениям при сахарном диабете 2 типа. J Осложнения диабета. 2005; 19: 207–11. [PubMed] [Google Scholar] 112. Leiter LA, Yale JF, Chiasson JL, Harris SB, Kleinstiver P, Sauriol L. Оценка влияния страха перед эпизодами гипогликемии на гликемическое и гипогликемическое управление. Может J Диабет. 2005; 29: 186–92. [Google Scholar] 114. Asche C, LaFleur J, Conner C. Обзор приверженности лечению диабета и связи с клиническими и экономическими результатами.Clin Ther. 2011; 33: 74–109. [PubMed] [Google Scholar] 115. Полонский WH, Джексон Р.А. Что такого плохого в приеме инсулина. Решение проблемы психологической инсулинорезистентности при диабете 2 типа? Clin Диабет. 2004; 22: 147–50. [Google Scholar] 116. Пейрот М., Рубин Р.Р., Лауритцен Т., Сковлунд С.Е., Снук Ф.Дж., Мэтьюз Д.Р. и др. Международная консультативная группа DAWN. Устойчивость к инсулиновой терапии среди пациентов и поставщиков медицинских услуг: результаты международного исследования «Диабетические отношения, желания и потребности» (DAWN).Уход за диабетом. 2005; 28: 2673–9. а. [PubMed] [Google Scholar] 117. Пейрот М., Рубин Р.Р., Лауритцен Т., Снук Ф.Дж., Мэтьюз Д.Р., Сковлунд С.Е. Психосоциальные проблемы и препятствия на пути к более эффективному ведению диабета: результаты исследования межнационального отношения к диабету, желаний и потребностей (DAWN). Diabet Med. 2005; 22: 1379–85. б. [PubMed] [Google Scholar] 118. Пейрот М., Барнетт А.Х., Менегини Л.Ф., Шумм-Дрегер П.М. Факторы, связанные с пропуском / несоблюдением режима инъекции, в исследовании «Глобальное отношение пациентов и врачей к инсулиновой терапии».[Последний доступ 25 апреля 2013 г.]; Diabetes Obes Metab. 2012 В печати. Доступна с: http://www.dawnstudy.com. [PubMed] [Google Scholar] 119. Виньеш Дж. П., Мохан В. Незнание гипогликемии. J Assoc Physitors Индия. 2004. 52: 727–32. [PubMed] [Google Scholar] 120. Geddes J, Schopman JE, Zammitt NN, Frier BM. Распространенность нарушения осведомленности о гипогликемии у взрослых с диабетом 1 типа. Diabet Med. 2008; 25: 501–4. [PubMed] [Google Scholar] 121. Венеман Т., Митраку А., Мокан М., Крайер П., Герич Дж. Индукция бессимптомной ночной гипогликемии.Сахарный диабет. 1993; 42: 1233–7. [PubMed] [Google Scholar] 123. Крайер П.Е., Дэвис С.Н., Шамун Х. Гипогликемия при диабете. Уход за диабетом. 2003; 26: 1902–12. [PubMed] [Google Scholar] 124. Gangji AS, Gerstein HC, Cukierman T. Систематический обзор и метаанализ гипогликемии и сердечно-сосудистых событий. Уход за диабетом. 2007. 30: 389–94. [PubMed] [Google Scholar] 125. Schernthaner G, Grimaldi A, Di Mario U, Drzewoski J, Kempler P, Kvapil M, et al. Исследование GUIDE: двойное слепое сравнение приема гликлазида MR и глимепирида один раз в сутки при диабете 2 типа.Eur J Clin Invest. 2004; 34: 535–42. [PubMed] [Google Scholar] 126. ван Стаа Т., Абенхайм Л., Монетт Дж. Частота гипогликемии у пользователей сульфонилмочевины. J Clin Epidemiol. 1997; 50: 735–41. [PubMed] [Google Scholar] 127. Шорр Р.И., Рэй В.А., Догерти-младший, Гриффен М.Р. Индивидуальные препараты сульфонилмочевины и серьезная гипогликемия у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 1996; 44: 751–5. [PubMed] [Google Scholar] 128. Бойл П.Дж., Зребец Дж. Влияние терапевтических достижений в области гипогликемии при диабете 2 типа. Diabetes Metab Res Rev.2008; 24: 257–85.[PubMed] [Google Scholar] 129. Phung OJ, Scholle JM, Talwar M, Coleman CI. Влияние инсулиновых противодиабетических препаратов, добавленных к терапии метформином, на гликемический контроль, прибавку в весе и гипогликемию при диабете 2 типа. ДЖАМА. 2010; 303: 1410–8. [PubMed] [Google Scholar] 130. Томки Д. Выявление, профилактика и лечение гипогликемии в условиях стационара. Diabetes Spectr. 2005; 18: 39–44. [Google Scholar] 131. Tenzer-Iglesias P, Shannon MH. Управление гипогликемией в первичной медико-санитарной помощи. J Fam Pract. 2012; 61 (Приложение 10): S1–8.[PubMed] [Google Scholar] 132. Хайзе Т., Хермански Л., Носек Л., Фельдман А., Расмуссен С., Хаар Х. Инсулин деглудек: Фармакодинамическая изменчивость в четыре раза ниже, чем у инсулина гларгина в стационарных условиях при диабете 1 типа. Диабет ожирения Metab. 2012; 14: 859–64. [PubMed] [Google Scholar] 133. Унгер Дж. Инициирование и интенсификация инсулина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа для терапевта. Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2011; 4: 253–61. а. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 134.Унгер Дж., Паркин С. Распознавание, профилактика и упреждающее лечение гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Postgrad Med. 2011; 123: 71–80. б. [PubMed] [Google Scholar] 135. Klonoff DC. Неинвазивный мониторинг глюкозы в крови. Уход за диабетом. 1997. 20: 433–7. [PubMed] [Google Scholar] 136. Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, Buckingham B, Chase HP, Clemons R и др. Постоянный мониторинг уровня глюкозы и интенсивное лечение сахарного диабета 1 типа. N Engl J Med. 2008; 359: 1464–76. [PubMed] [Google Scholar] 137.Брантон С. Безопасность и эффективность современной инсулинотерапии: значение аналогов инсулина. Консультант. 2009; (Приложение): S13–9. [Google Scholar] 138. Arnolds S, Kuglin B, Kapitza C, Heise T. Как фармакокинетические и фармакодинамические принципы прокладывают путь для оптимальной базальной инсулиновой терапии при диабете 2 типа. Int J Clin Pract. 2010; 64: 1415–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 139. Розеншток Дж., Дейли Дж., Масси-Бенедетти М., Фриче А., Лин З., Зальцман А. Снижение риска гипогликемии с помощью инсулина гларгина.Уход за диабетом. 2005; 28: 950–5. [PubMed] [Google Scholar] 140. Филис-Цимикас А., Шарпантье Г., Клаусон П., Мартинес Равн Г., Робертс В. Л., Торстейнссон Б. Сравнение инсулина детемир, вводимого один раз в сутки, с инсулином НПХ, добавленным к режиму пероральных противодиабетических препаратов при плохо контролируемом диабете 2 типа. Clin Ther. 2006; 28: 1569–81. [PubMed] [Google Scholar] 141. Хермансен К., Дэвис М., Дерезински Т., Равн Г.М., Клаусон П., Хоум П. 26-недельное рандомизированное параллельное исследование целевого показателя лечения, в котором сравнивается инсулин детемир с инсулином НПХ в качестве дополнительной терапии к пероральным сахароснижающим препаратам у не получавших инсулина людей с диабетом 2 типа.Уход за диабетом. 2006; 29: 1269–74. [PubMed] [Google Scholar] 142. Janka HU, Plewe G, Riddle MC, Kliebe-Frisch C, Schweitzer MA, Yki-Järvinen H. Сравнение базального инсулина, добавляемого к пероральным агентам, с инсулином, предварительно смешанным дважды в день, в качестве начальной терапии диабета 2 типа. Уход за диабетом. 2005; 28: 254–9. [PubMed] [Google Scholar] 143. Холман Р. Р., Фармер А. Дж., Дэвис М. Дж., Леви Дж. К., Дарбишир Дж. Л., Кинан Дж. Ф. и др. для группы 4-Т. Трехлетняя эффективность сложных схем инсулина при диабете 2 типа. N Engl J Med.2009; 361: 1736–47. [PubMed] [Google Scholar] 144. Риддл М.С., Розенсток Дж., Герих Дж. Исследователи исследования инсулина Glargine 4002. Рандомизированное добавление гларгина или пероральной терапии инсулином НПХ человека пациентам с диабетом 2 типа. Уход за диабетом. 2003. 26: 3080–6. [PubMed] [Google Scholar] 145. Бретцель Р.Г., Нубер У., Ландраф В., Оуэнс Д.Р., Брэдли С., Линн Т. Базальный инсулин гларгин один раз в день по сравнению с трижды в день прандиальным инсулином лиспро у людей с сахарным диабетом 2 типа, принимающих пероральные гипогликемические средства (APOLLO): открытое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2008; 371: 1073–84. [PubMed] [Google Scholar] 146. Дейли Дж., Розенсток Дж., Мозес Р. Г., Уэйз К. Инсулин глулизин обеспечивает улучшенный гликемический контроль у пациентов с диабетом 2 типа. Уход за диабетом. 2004. 27: 2363–8. [PubMed] [Google Scholar] 147. Heller SR, Colagiuri S, Vaaler S, Wolffenbuttel BH, Koelendorf K, Friberg HH и др. Гипогликемия с применением инсулина аспарт: двойное слепое рандомизированное перекрестное исследование с участием пациентов с диабетом 1 типа. Diabet Med. 2004. 21: 769–75. [PubMed] [Google Scholar] 148.Fritsche A, Larbig M, Owens D, Häring HU GINGER исследовательская группа. Сравнение базис-болюсного и предварительно смешанного режима инсулина у лиц с диабетом 2 типа — результаты исследования GINGER. Диабет ожирения Metab. 2010; 12: 115–23. [PubMed] [Google Scholar] 149. Realsen JM, Chase HP. Последние достижения в профилактике гипогликемии при диабете 1 типа. Диабет Technol Ther. 2011; 13: 1177–86. [PubMed] [Google Scholar] 150. Лассерсон Д.С., Гласзиу П., Перера Р. Оптимальные схемы инсулина при сахарном диабете 2 типа: систематический обзор и метаанализ.Диабетология. 2009; 52: 1990–2000. [PubMed] [Google Scholar] 151. Дэвидсон Дж. А., Либл А., Кристиансен Дж. С., Фулчер Дж., Лигтельм Р. Дж., Браун П. и др. Риск ночной гипогликемии при применении двухфазного инсулина аспарт 30 по сравнению с двухфазным человеческим инсулином 30 у взрослых с сахарным диабетом 2 типа: метаанализ. Clin Ther. 2009; 31: 1641–51. [PubMed] [Google Scholar] 152. Лондон: Национальный институт здоровья и передового опыта в клинической практике; 2008. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства: непрерывная подкожная инфузия инсулина для лечения сахарного диабета: обзор руководства по оценке технологий 151.[Google Scholar] 153. Пикап JC, Саттон AJ. Тяжелая гипогликемия и гликемический контроль при диабете 1 типа: метаанализ нескольких ежедневных инъекций инсулина по сравнению с непрерывной подкожной инфузией инсулина. Diabet Med. 2008; 25: 765–74. [PubMed] [Google Scholar] 154. Марре М., Шоу Дж., Брандл М., Бебакар В.М., Камаруддин Н.А., Стрэнд Дж. И др. Исследовательская группа LEAD-1 SU. Лираглутид, аналог человеческого GLP-1 один раз в день, добавленный к сульфонилмочевине в течение 26 недель, дает более заметные улучшения в контроле гликемии и веса по сравнению с добавлением розиглитазона или плацебо у субъектов с диабетом 2 типа (LEAD 1-SU ) Diabet Med.2009; 26: 268–78. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 155. Рассел-Джонс Д., Вааг А., Шмитц О., Сетхи Б.К., Лалич Н., Антич С. и др. Эффект и действие лираглутида при диабете 5 (LEAD-5 met + su) исследовательская группа. Лираглутид по сравнению с инсулином гларгином и плацебо в сочетании с терапией метформином и сульфонилмочевиной при сахарном диабете 2 типа (LEAD-5 met + su): рандомизированное контролируемое исследование. Диабетология. 2009. 52: 2046–55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 156. Дэвис М.Дж., Доннелли Р., Барнетт А.Х., Джонс С., Николай С., Килкойн А.Эксенатид по сравнению с инсулином длительного действия для достижения гликемического контроля с минимальным набором веса у пациентов с диабетом 2 типа: результаты, помогающие оценить эксенатид у пациентов с диабетом по сравнению с исследованием инсулина длительного действия (HEELA). Диабет ожирения Metab. 2009; 11: 1153–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 157. Fonjallaz P, Loumaye E. Происхождение рДНК глюкагона (GlucaGen) и рекомбинантный ЛГ. (№ 12 в серии статей, призванных способствовать лучшему пониманию использования генной инженерии) J Biotechnol.2000; 79: 185–9. [PubMed] [Google Scholar] 158. Graf CJ, Woodworth JR, Seger ME, Holcombe JH, Bowsher RR, Lynch R. Фармакокинетические и глюкодинамические сравнения рекомбинантного глюкагона и глюкагона животного происхождения после внутривенной, внутримышечной и подкожной инъекции здоровым добровольцам. J Pharm Sci. 1999; 88: 991–5. [PubMed] [Google Scholar] 160. Карстенс С., Спрен М. Догоспитальное лечение тяжелой гипогликемии: сравнение внутримышечного глюкагона и внутривенного введения глюкозы. Prehosp Disaster Med. 1998; 13: 44–50. [PubMed] [Google Scholar] 161.Намба М., Ханафуса Т., Коно Н., Таруи С. Клиническая оценка лечения биосинтетическим глюкагоном для восстановления после гипогликемии, развившейся у пациентов с диабетом. Группа по изучению гипогликемии GL-G. Диабет Res Clin Pract. 1993; 19: 133–8. [PubMed] [Google Scholar] 162. Патрик А. В., Коллиер А., Хепберн Д. А., Стидман Д. Д., Кларк Б. Ф., Робертсон С. Сравнение внутримышечного глюкагона и внутривенной декстрозы при лечении гипогликемической комы в отделении неотложной помощи. Arch Emerg Med. 1990; 7: 73–7.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 163. Пирсон Т. Глюкагон как средство лечения тяжелой гипогликемии: безопасно и эффективно, но малоиспользуется. Diabetes Educ. 2008; 34: 128–34. [PubMed] [Google Scholar]

Причины, факторы риска, лечение и профилактика

Обзор

Что такое диабетическая кома?

Диабетическая кома — это опасное для жизни состояние, которое может случиться с вами, если у вас диабет.В диабетической коме вы без сознания и не можете реагировать на окружающую среду. Вы либо страдаете от высокого уровня глюкозы в крови (гипергликемия), либо от низкого уровня глюкозы в крови (гипогликемия). Если вы впали в диабетическую кому, вам потребуется немедленная медицинская помощь.

Симптомы и причины

Каковы причины диабетической комы?

Диабетическая кома в основном возникает из-за чрезвычайно высокого или низкого уровня сахара в крови.Одно из таких состояний — диабетический гиперосмолярный синдром. Это случается у людей с диабетом 2 типа. Если у вас разовьется это состояние:

  • Уровень сахара в крови может достигать 600 мг / дл.
  • Обычно моча не содержит кетонов.
  • Ваша кровь будет намного гуще, чем обычно.

Еще одно заболевание — диабетический кетоацидоз, который чаще встречается у людей с диабетом 1 типа. Вот что нужно знать об этом состоянии:

  • Это могло произойти при низком уровне сахара в крови до 250 мг / дл или даже ниже в некоторых случаях.
  • Ваше тело использует жирные кислоты вместо глюкозы в качестве топлива.
  • Кетоны образуются в моче и кровотоке.

Каковы симптомы диабетической комы?

Следующие симптомы являются предупреждающими признаками вашего организма о том, что уровень сахара (глюкозы) в крови слишком высок или слишком низок.

При появлении этих симптомов проверьте уровень сахара в крови. Если он слишком высокий или слишком низкий, лечите его в соответствии с инструкциями врача, чтобы предотвратить диабетическую кому.Если у вас диабет в течение длительного времени, вы можете впасть в кому, не проявляя никаких симптомов.

Некоторые симптомы гипергликемии (повышенный уровень глюкозы в крови):

  • Усталость.
  • Боль в животе.
  • Одышка.
  • Учащенное мочеиспускание.
  • Слабый пульс.
  • Сонливость.

Другие симптомы высокого уровня сахара в крови включают:

  • Шаткая ходьба.
  • Повышенная жажда.
  • Учащенное сердцебиение.
  • Сухость во рту.
  • Фруктовый запах дыхания.
  • Голод.

Низкий уровень глюкозы в крови (гипогликемия) также имеет признаки и симптомы. К ним относятся:

  • Слабость и утомляемость.
  • Потоотделение.
  • Учащенное дыхание.
  • Шаткость, нервозность и / или беспокойство.
  • Тошнота.
  • Путаница и проблемы с общением.
  • Бред, головокружение.
  • Голод.

Когда уровень сахара в крови слишком низкий, мозг не получает достаточно топлива.Это может быть вызвано:

  • Слишком много алкоголя.
  • Еда слишком мало.
  • Слишком много упражнений.
  • Слишком много инсулина.

Каковы факторы риска диабетической комы?

В то время как любой, кто страдает диабетом, подвержен риску диабетической комы, причины его возникновения зависят от типа диабета:

  • Люди с диабетом 1 типа имеют больше шансов впасть в диабетическую кому в результате диабетического кетоацидоза или гипогликемии.Это связано с тем, что люди с диабетом 1 типа всегда нуждаются в инсулине и имеют более широкий диапазон уровней глюкозы в крови, чем люди с диабетом 2 типа.
  • Люди с диабетом 2 типа имеют больше шансов впасть в диабетическую кому из-за диабетического гиперосмолярного синдрома, чем из-за диабетического кетоацидоза или гипогликемии.

Другие риски, которые могут привести к диабетической коме у любого больного диабетом, включают:

  • Хирургия.
  • Травма.
  • Болезнь.
  • Проблемы с доставкой инсулина.
  • Плохое ведение диабета.
  • Распитие спиртных напитков.
  • Пропуск дозы инсулина.
  • Использование запрещенных веществ.

Какие осложнения диабетической комы?

Осложнения диабетической комы включают необратимое повреждение мозга и смерть.

Диагностика и тесты

Когда нужно вызывать врача, если у вас диабет?

В следующих случаях звоните поставщику медицинских услуг:

  • Если у вас диабет и уровень сахара в крови составляет 300 мг / дл или выше два раза подряд по неизвестной причине.
  • Если у вас низкий уровень сахара в крови (менее 70 мг / дл), который не повысился после трех процедур, позвоните своему врачу или 911.
  • Если вы видите человека с диабетом, который выглядит сбитым с толку, возможно, у него был эпизод низкого уровня сахара в крови. Если не лечить, низкий уровень сахара в крови может привести к диабетической коме. Если человек все еще может следовать инструкциям, дайте ему или ей что-нибудь попить или поесть и вызовите скорую помощь или скорую помощь.
  • Если вы видите, что кто-то с диабетом перестает отвечать, позвоните 911.

Если вы позвоните 911, сообщите респондентам, что у человека диабет, если они не могут общаться. Если у вас диабет, вы можете носить медицинский идентификационный предмет, например браслет или ожерелье.

Когда вас доставят в медицинское учреждение, медицинские работники проведут медицинский осмотр и возьмут кровь для определения уровня глюкозы, кетонов и других веществ.

Ведение и лечение

Как лечится диабетическая кома?

Если вы впадете в диабетическую кому, вам немедленно потребуется лечение.Вы рискуете получить повреждение мозга или смерть, если откликнетесь с задержкой.

Если у вас слишком высокий уровень сахара в крови, вы получите:

  • Внутривенные жидкости.
  • Добавки фосфатов, натрия и калия.
  • Инсулин.

Если у вас слишком низкий уровень сахара в крови, вы получите:

  • Глюкагон (гормон, повышающий уровень сахара в крови).
  • Внутривенные жидкости.
  • 50% раствор декстрозы.

Профилактика

Можно ли предотвратить диабетическую кому?

Вы можете помочь себе предотвратить диабетическую кому, приняв меры, чтобы поддерживать уровень сахара в крови в целевых диапазонах.Встреча с сертифицированным преподавателем диабета (CDE) — важная часть понимания того, как лечить диабет. CDE поможет вам узнать о симптомах высокого и низкого уровня сахара в крови и о том, как лучше всего управлять своим состоянием.

Также важно, чтобы ваша семья, друзья и коллеги знали, как помочь вам, если вам нужна помощь. Сообщите им о симптомах повышенного и пониженного уровня сахара в крови.

Что касается еды и питья, вот несколько советов по предотвращению диабетической комы:

  • Узнайте о продуктах, влияющих на уровень сахара в крови, и о наиболее подходящем для вас плане питания.
  • Не пропускайте приемы пищи.
  • Всегда держите при себе лекарство от низкого уровня сахара в крови (например: четыре таблетки глюкозы, небольшая упаковка сока или пять Life Savers®).
  • Избегайте употребления слишком большого количества алкоголя.
  • Попросите вашего поставщика медицинских услуг назначить набор глюкагона и научить сотрудника службы поддержки, как его использовать, если у вас когда-либо будет очень низкий уровень сахара в крови.

Это другие рекомендации, которые помогут вам контролировать уровень глюкозы в крови:

  • Проверяйте и записывайте уровень сахара в крови в часы, рекомендованные вашим лечащим врачом.
  • Следуйте инструкциям по правильной дозировке и времени приема лекарств и инсулина.
  • Узнайте, как различные упражнения влияют на уровень сахара в крови.
  • Проверяйте свою мочу на кетоны при высоком уровне сахара в крови.
  • Спросите своего лечащего врача, когда и как следует делать анализ на кетоны.
  • Проверяйте кетоны мочи при симптомах диабетического кетоацидоза (ДКА).
  • Рассмотрите возможность использования монитора глюкозы непрерывного действия, который отправляет предупреждение, если уровень сахара слишком низкий или слишком высокий.
  • Узнайте, как управлять стрессом.
  • Носите медицинское ожерелье или браслет, чтобы предупредить лиц, оказывающих первую помощь, о том, что у вас диабет.

Диабетическая кома: выздоровление и причины

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, будут полезны нашим читателям. Если вы совершаете покупку по ссылкам на этой странице, мы можем получить небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Диабетическая кома может повлиять на человека с диабетом, когда у него высокий или низкий уровень сахара в крови или других веществ в организме.При своевременном лечении возможно быстрое выздоровление.

Однако без своевременного лечения это может привести к летальному исходу или повреждению головного мозга.

Это может случиться с человеком с диабетом 1 или 2 типа.

Одна из причин — низкий уровень сахара в крови. Другие причины — кетоацидоз и гипергликемический гиперосмолярный синдром. Люди с диабетом имеют более высокий риск развития этих состояний.

К серьезным симптомам неконтролируемого уровня сахара в крови, которые могут предшествовать диабетической коме, относятся рвота, затрудненное дыхание, спутанность сознания, слабость и головокружение.

Врач может быстро вылечить диабетическую кому, но лечение зависит от типа. Они должны сделать это как можно быстрее, чтобы не допустить осложнений.

Гипогликемическая диабетическая кома : Лечение проводится глюкозой и введенным глюкагоном.

Гипергликемическая диабетическая кома : Врач назначит гидратацию и инсулин.

Человек начнет быстро выздоравливать после начала лечения. Большинство людей полностью выздоравливает.

Однако, если они не получат лечение вскоре после входа в кому, могут возникнуть долгосрочные последствия, например, риск необратимого повреждения мозга.

Без лечения кома может быть смертельной.

Даже если диабетическая кома не наступит, долгосрочное воздействие слишком низкого или слишком высокого уровня сахара в крови может быть разрушительным.

Существует три основных причины диабетической комы. Две причины чаще всего связаны с диабетом 1 типа, а одна — с диабетом 2 типа.

Диабет 1 типа

Диабетическая кома может возникнуть при наличии одного из следующих условий:

  • очень низкий уровень глюкозы в крови, также известный как гипогликемия
  • высокий уровень кетонов в крови, также известный как диабетический кетоацидоз

Тип 2 диабет

Диабетическая кома может возникнуть в результате одного из следующих событий:

  • очень низкий уровень сахара в крови
  • очень высокий уровень глюкозы в крови, также известный как гипергликемический гиперосмолярный синдром

Гипогликемия

Гипогликемия — это слишком низкий уровень глюкозы в крови. (менее 70 мг / дл).

Согласно исследованию, опубликованному в Diabetes , человек с диабетом 1 типа будет испытывать симптомы гипогликемии в среднем два раза в неделю.

Люди с диабетом 2 типа, принимающие инсулин, реже страдают гипогликемией, но это все же может случиться.

Гипогликемия обычно возникает только у людей, получающих лечение инсулином, но может возникать и при приеме пероральных препаратов, повышающих уровень инсулина в организме.

Факторы, которые могут привести к снижению уровня сахара в крови:

  • слишком много лекарств
  • слишком мало еды
  • слишком много упражнений
  • комбинация этих факторов

Признаки низкого уровня сахара в крови проявляются, когда человек:

  • чувствует дрожь, потливость и усталость
  • головокружение
  • головная боль

Прием пищи или питье источника глюкозы вернет уровень глюкозы в крови в нормальный диапазон, и человек почувствует себя лучше почти сразу.

Если человек не замечает или не реагирует на симптомы, а уровень глюкозы продолжает снижаться, он теряет сознание.

Длительное бессознательное состояние из-за изменения уровня сахара в крови называется диабетической комой.

Диабетический кетоацидоз

Поделиться на PinterestЛечение может включать гидратацию и лечение глюкозой или инсулином.

Диабетический кетоацидоз — серьезное осложнение диабета 1 типа, которое возникает, когда уровень кетонов в крови становится слишком высоким и повышается уровень кислоты в крови.Это также может привести к диабетической коме.

Уровень кетонов в крови может стать слишком высоким, если человек использует жир, а не сахар в качестве источника энергии.

Это происходит у людей с диабетом 1 типа по разным причинам, включая недостаточный прием инсулина или болезнь.

У людей с диабетическим кетоацидозом также будет высокий уровень глюкозы в крови, поскольку сахар не может попасть из крови в клетки.

Организм пытается снизить высокий уровень глюкозы, позволяя глюкозе покидать тело с мочой.Однако это также приводит к тому, что организм теряет больше воды.

Человек с диабетическим кетоацидозом:

  • будет чувствовать усталость и жажду
  • будет чаще мочиться

У него также могут быть:

  • расстройство желудка с тошнотой и рвотой
  • покрасневшая и сухая кожа
  • a фруктовый запах от дыхания
  • одышка

Лечение проводится инсулином и жидкостью.

Это неотложная медицинская помощь, требующая неотложной помощи, поскольку она может привести к диабетической коме.

Без лечения диабетический кетоацидоз может быть опасным для жизни.

Гипергликемический гиперосмолярный синдром

Диабетический гипергликемический гиперосмолярный синдром обычно поражает пожилых людей с плохо контролируемым диабетом 2 типа.

Возникает, когда уровень глюкозы в крови чрезвычайно высок.

Как и при диабетическом кетоацидозе, человек с гипергликемическим гиперосмолярным синдромом будет:

  • чувствовать усталость
  • испытывать сильную жажду
  • потребность в более частом мочеиспускании

Анализ крови может отличить диабетический кетоацидоз от гиперосмолярного синдрома.

У человека с гиперосмолярным синдромом нормальный уровень кетонов в крови и нормальный кислотный баланс.

Первоначальное лечение — введение физиологического раствора в вены. Это восстановит водный баланс человека и поможет снизить уровень глюкозы в крови.

Им может потребоваться инсулин, если уровень глюкозы не вернется к норме при регидратации.

Без лечения гипергликемический гиперосмолярный синдром может привести к:

Diabetes.co.uk рекомендует следующее, чтобы снизить риск диабетической комы:

Поделиться на Pinterest Регулярный контроль уровня глюкозы в крови может помочь предотвратить диабетическую кому.
  • Знайте, что значит иметь высокий и низкий уровень глюкозы в крови.
  • Проверяйте уровень глюкозы в крови, особенно когда вы больны.
  • Ограничьте употребление алкоголя и избегайте употребления алкоголя после физических упражнений.
  • Проверьте уровень кетонов в крови, если у вас диабет 1 типа.
  • После тренировки следите за признаками низкого уровня сахара в крови, особенно в ночное время.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *