Постгистерэктомический синдром: Постгистерэктомический синдром. Что такое Постгистерэктомический синдром?

Постгистерэктомический синдром. Что такое Постгистерэктомический синдром?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Постгистерэктомический синдром – совокупность психоневрологических и метаболических нарушений, возникающих после удаления матки (гистерэктомии) при сохранении одного или обоих яичников. Клинически постгистерэктомический синдром проявляется нейровегетативными и психо-эмоциональными нарушениями: тахикардией, потливостью, приливами, гипертензией, депрессией, слабостью, лабильностью, тревожностью и т. д. При диагностике постгистерэктомического синдрома опираются на гинекологический анамнез, данные УЗИ и исследования гормонов. В терапии постгистерэктомического синдрома применяется ЗГТ, физиолечение, седативные препараты, антидепрессанты.

• Классификация постгистерэктомического синдрома
• Причины постгистерэктомического синдрома
• Симптомы постгистерэктомического синдрома
• Диагностика постгистерэктомического синдрома
• Лечение постгистерэктомического синдрома
• Профилактика постгистерэктомического синдрома
• Цены на лечение

Общие сведения

Проблема постгистерэктомического синдрома актуальна в связи с широким применением в гинекологии тотальной и субтотальной гистерэктомии при различных заболеваниях матки. В отсутствии адекватного лечения после тотального удаления матки или надвлагалищной ампутации матки может развиться стойкая форма постгистерэктомического синдрома с наступлением физиологической менопаузы на 4–5 лет раньше предполагаемого срока.

Развитие постгистерэктомического синдрома связано с резким снижением циклической функции сохраненных яичников, развитием гипоэстрогении и ее негативным влиянием на ЦНС.

Частота развития постгистерэктомического синдрома среди прооперированных пациенток зависит от возраста, объема гистерэктомии, характера кровоснабжения яичников и сопутствующей патологии. Развитие постгистерэктомического синдрома у женщин социально активного возраста негативно влияет на состояние здоровья, трудоспособность и качество жизни.

Постгистерэктомический синдром

Классификация постгистерэктомического синдрома

По срокам развития постгистерэктомический синдром может быть ранним, развивающимся в первые дни постоперационного периода, и поздним, возникающим в течение года после гистерэктомии. Постгистерэктомический синдром может иметь легкую, среднюю или тяжелую степень выраженности клинических проявлений.

По продолжительности выделяют стойкую и транзиторную формы постгистерэктомического синдрома. При транзиторной форме, которая встречается в репродуктивном возрасте, в период от 1 месяца до 1 года после гистерэктомии функция яичников восстанавливается.

Симптомы стойкой формы могут проявляться спустя год и более после операции, свидетельствуя об угасании функции яичников и риске ранней менопаузы.

Причины постгистерэктомического синдрома

Патогенетическим фактором, приводящим к формированию постгистерэктомического синдрома, является гипоэстрогения. Нарушение иннервации яичников, изъятие из их кровотока ветвей маточных артерий после гистерэктомии вызывает ослабление кровоснабжения придатков матки, развитие в них острой ишемии, венозного и лимфатического застоя, структурных и функциональных изменений. Снижается овуляторная и гормонопродуцирующая функция яичников с преобладанием ановуляторных циклов и понижением уровня эстрадиола; после удаления миометрия и эндометрия происходит нарушение обратных рецепторных связей.

Постгистерэктомический синдром чаще встречается после экстирпации, по сравнению с надвлагалищной ампутацией матки, а также при удалении одного яичника, чем при сохранении обоих. Тяжелый постгистерэктомический синдром более вероятен при выполнении операции в лютеиновую фазу цикла, у пациенток с тиреотоксикозом и сахарным диабетом.

Симптомы постгистерэктомического синдрома

Основу клиники постгистерэктомического синдрома составляют нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства. Психоэмоциональные нарушения могут протекать в виде астенического синдрома и депрессии, при которых пациентки испытывают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение внимания и памяти, склонность к слезам и чувство тревожности, ощущение собственной неполноценности и страх одиночества.

Нейровегетативные изменения при постгистерэктомическом синдроме включают учащенное сердцебиение (тахикардию) в состоянии покоя, повышенную чувствительность к низкой и высокой температуре, вестибулопатию, онемение кожи и ощущение мурашек, приливы и повышенную потливость, отечность, артериальную гипертензию, бессонницу. Повышается частота развития сердечно-сосудистой патологии, ожирения, остеопороза. В случае стойкого постгистерэктомического синдрома могут появляться урогенитальные расстройства — стрессовое недержание мочи, кольпит, сухость влагалища, боли при половом акте и т. д.

Диагностика постгистерэктомического синдрома

Диагностика постгистерэктомического синдрома включает оценку психоэмоциональных и нейровегетативных расстройств, структурных и функциональных изменений яичников и их кровотока, нарушений гипоталамо-гипофизарной системы в периоде реабилитации после гистерэктомии.

Для определения степени тяжести клинических проявлений постгистерэктомического синдрома используют менопаузальный индекс Куппермана. Для оценки функциональной активности яичников, гипоталамо-гипофизарной регуляции и прогноза постгистерэктомического синдрома проводят исследование уровней эстрадиола, ФСГ и ЛГ в динамике.

УЗИ придатков матки с допплерографией сосудов выявляет структурные изменения яичников и интраовариального кровотока после гистерэктомии. Отмечается кистозная трансформация сохраненных яичников (персистирующие кисты), в интраовариальном кровоснабжении — замедление скорости кровотока, усиление венозного застоя. Стойкий постгистерэктомический синдром сопровождается уменьшением объема яичников, обеднением их фолликулярного аппарата, повышением эхогенности стромы, снижением перфузии и сосудистой перестройкой интраовариального кровотока, приближающимися к постменопаузальным показателям. При транзиторном постгистерэктомическом синдроме со временем наблюдается постепенное восстановление объема и структуры яичников.

Обследование и ведение пациенток с постгистерэктомическим синдромом требует согласованности действий гинеколога-эндокринолога, маммолога, кардиолога и невролога.

Лечение постгистерэктомического синдрома

Характер терапии постгистерэктомического синдрома зависит от его тяжести и длительности течения. В реабилитационном периоде легкого и средне-тяжелого постгистерэктомического синдрома при выраженной психо-эмоциональной симптоматике назначают седативные препараты, транквилизаторы и антидепрессанты, гомеопатические средства, рефлексотерапию. Для нормализации микроциркуляции в органах малого таза и воротниковой зоне применяется физиотерапия: электрофорез, гальванизация шейно-лицевой области, транскраниальная электростимуляция по седативной методике.

При тяжелом или стойком постгистерэктомическом синдроме к лечению добавляют заместительную гормональную терапию (ЗГТ), которая быстро снимает психоэмоциональные и вегето-сосудистые расстройства, нормализует гипоталамо-гипофизарную регуляцию яичников, предупреждает развитие метаболических нарушений. При раннем постгистерэктомическом синдроме показано парентеральное введение комбинированных эстроген–андрогенных препаратов, возможно использование эстрогенсодержащих пластырей. В позднем послеоперационном периоде проводят лечение различными комбинированными препаратами или монотерапию эстрогенами.

При длительной ЗГТ необходим контроль свертывающей системы крови путем исследования коагулограммы, а также профилактика тромбообразования с назначением дезагрегантов и венопротекторов.

Оценка состояния молочных желез до начала и в процессе проведения ЗГТ выполняется с помощью пальпаторного осмотра, УЗИ молочных желез и маммографии.

Длительность ЗГТ при транзиторном постгистерэктомическом синдроме составляет от 3 до 6 месяцев; после ее отмены у пациенток репродуктивного возраста восстанавливается функциональная активность яичников. При стойком постгистерэктомическом синдроме проведение ЗГТ желательно продолжать до предполагаемого наступления естественной менопаузы (1 – 5 лет).

Вспомогательные репродуктивные технологии сделали возможным материнство для женщин, перенесших удаление матки. При сохранности яичников возможно получение яйцеклеток путем пункции фолликулов, оплодотворение яйцеклеток in vitro (при необходимости с использованием донорской спермы), последующее культивирование эмбрионов и вынашивание плода по методу суррогатного материнства.

Профилактика постгистерэктомического синдрома

Предупреждению развития постгистерэктомического синдрома, прежде всего, способствует рациональное определение показаний к выполнению тотальной экстирпации матки. По возможности объем вмешательства желательно ограничивать надвлагалищной ампутацией матки. Операцию целесообразно выполнять во время фолликулярной фазы цикла.

После удаления матки необходимо раннее начало реабилитационной терапии для предупреждения развития тяжелых форм постгистерэктомического синдрома.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении постгистерэктомического синдрома.

Источники

1. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Как распознать постгистерэктомический синдром | Справочник медицинской лаборатории Оптимум (Сочи, Адлер)

1. Главная
2. Как распознать болезнь
3. Женские болезни
4. Постгистерэктомический синдром

Подробнее о враче

Постгистерэктомический синдром — это комплекс симптомов, характеризующийся метаболическими и психовегетативными нарушениями. Развивается он после удаления матки (гистерэктомии) с сохранением 1 или 2 яичников. ПГЭС серьезно снижает качество жизни пациентки, негативно влияет на трудоспособность и здоровье.

Причины развития

После гистерэктомии нарушается функциональная активность яичников. Из их кровоснабжения исключаются ветви маточных артерий. Меняется архитектоника кровеносных сосудов яичников, ухудшается интраовариальное кровоснабжение, возникают застойные процессы, учащаются ановуляторные циклы. Ишемия яичников провоцирует ускорение различных дегенеративных состояний, угасание овуляции и синтеза гормонов. На этом фоне развивается гипоэстрогения, которая проявляется выраженными психоэмоциональными и вегетососудистыми расстройствами.

Симптомы и первые признаки

Нейровегетативные симптомы проявляются в виде плохой переносимости жары, тахикардии в состоянии покоя, повышенной чувствительности к низким температурам, ознобов, нарушений сна, онемении конечностей, периодических приливов жара, вестибулярного синдрома, повышенной потливости, отечности тканей, артериальной гипертензии.

Психоэмоциональные проявления выражаются в виде астено-депрессивного расстройства (утомляемость, снижение работоспособности, разбитость, болезненная чувствительность к свету или звуку, слабость, плохое настроение, отсутствие радости). Также наблюдается эмоциональная лабильность, повышенная слезливость. Женщину беспокоит чувство тревоги, безосновательный страх внезапной смерти.

Нарушение репродуктивной функции в детородном возрасте часто расценивается как старение и потеря женственности. Женщина воспринимает себя неполноценной. Депрессия сопровождает 40% пациенток.

Методы диагностики

Чтобы определить тяжесть клинических проявлений применяют менопаузальный индекс Куппермана. Этот тест основан на анализе метаболических, вегетативных и психоэмоциональных нарушений. Женщине предлагают ответить на 30 вопросов, которые имеют 4 варианта ответов. Балы ставят в зависимости от того, насколько выражены симптомы, затем их суммируют и оценивают.

Чтобы определить функциональную активность яичников, а также составить дальнейший прогноз, специалисты исследуют уровень эстрадиола, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в динамике.

Для определения структурных изменений яичников, оценки особенностей интраовариального кровотока после удаления матки, назначают УЗИ с допплерографией. Исследование указывает на кистозную трансформацию яичников, которые сохранились после операции, а в интраовариальном кровотоке замедляется скорость микроциркуляции, присутствует венозный застой.

При стойком ПГЭС (симптомы беспокоят больше года после оперативного вмешательства) уменьшается объем яичников, истощается фолликулярный резерв, увеличивается эхогенност стромы. При транзиторном ПГЭС (симптомы беспокоят 1-12 мес.) функция яичников со временем восстанавливается.

Лечение

Терапия зависит от выраженности клинических симптомов. При легкой и среднетяжелой степени ПГЭС назначают седативные средства, антидепрессанты, транквилизаторы. Чтобы улучшить процессы микроциркуляции в органах малого таза и устранить застойные явления проводят физиотерапию, например, электрофорез.

В более тяжелых случаях добавляют заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Дополнительно контролируют реологические свойства крови, показатели текучести и свертываемости, проводят профилактику образования тромбов при помощи венопротекторов и дезагрегантов.

Тазовый абсцесс после гистерэктомии

Обзор литературы по состоянию на январь 2023 г. | Последнее обновление этой темы: 09 февраля 2021 г.

ВВЕДЕНИЕ — Абсцесс малого таза возникает как инфекционное осложнение операции (например, гистерэктомии, кесарева сечения, искусственного аборта) или в результате инфекционных процессов (например, воспалительного заболевания органов малого таза, воспалительного заболевания кишечника). , дивертикулит). В этом разделе будет рассмотрена диагностика и лечение тазового абсцесса, осложняющего гистерэктомию.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ — Менее чем у 1 процента пациентов, перенесших акушерские или гинекологические операции, развивается абсцесс [1]. В ретроспективном когортном исследовании 23 366 пациенток, перенесших лапароскопическую или абдоминальную гистерэктомию, у 783 (3%) развилась инфекция в области хирургического вмешательства [1]. Большинство из них были раневыми инфекциями, но примерно четверть были инфекциями органов и органов (или 0,7% всей когорты [210/23, 366]).

ФАКТОРЫ РИСКА — Факторы риска развития абсцесса таза после гистерэктомии можно разделить на пред-, интра- и послеоперационные элементы. Снижение риска направлено на устранение как можно большего количества факторов. Внедрение пучков для уменьшения области хирургического вмешательства в гинекологических и гинекологических онкологических операциях было связано с уменьшением послеоперационных инфекций в области хирургического вмешательства [2-4]. (См. «Обзор предоперационной оценки и подготовки к гинекологической операции», раздел «Профилактика инфекций в области хирургического вмешательства».)

Мы консультируем женщин с множественными немодифицируемыми факторами риска по поводу повышенного риска послеоперационной инфекции и возможной необходимости последующего лечения.

● Предоперационные факторы риска развития абсцесса после гистерэктомии включают нелеченое воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ), бактериальный вагиноз, эндометриому, гидросальпинкс, предшествующую лапаротомию, анатомические аномалии, сопутствующие заболевания почек и класс ≥3 Американского общества анестезиологов [1,5-8]. Бактериальный вагиноз во время операции повышает риск как постгистерэктомического целлюлита манжетки [9].-11] и последующим формированием тазового абсцесса [12]. (См. «Бактериальный вагиноз: начальное лечение», раздел «Лица, подвергающиеся гинекологическим процедурам».)

● Интраоперационные факторы риска включают периоперационное переливание крови и время операции >180 минут при лапароскопической гистерэктомии [1]. Кроме того, в одном ретроспективном обзоре 413 женщин, перенесших гистерэктомию в одном учреждении, сообщалось о повышенном риске послеоперационного тазового абсцесса, когда во время операции использовалась желатин-тромбиновая матрица [13].

●Основным послеоперационным фактором риска являются послеоперационные гематомы.

Обзор факторов риска инфекции области хирургического вмешательства обсуждается отдельно.

МИКРОБИОЛОГИЯ — Инфекции в области гинекологического хирургического вмешательства являются полимикробными и обычно содержат грамотрицательные бациллы, энтерококки, стрептококки и анаэробы, сходные с микробиологией пациентов с абдоминальным сепсисом (таблица 1) [10,14]. В то время как смешанные аэробные/анаэробные инфекции являются наиболее распространенными, в отчетах также описаны абсцессы таза, вызванные дрожжами, актиномицетами, туберкулезом и микоплазмой [15-18].

ПАТОГЕНЕЗ – Микробное заражение области хирургического вмешательства является ключевым этапом в развитии инфекции области хирургического вмешательства. В количественном отношении риск инфицирования заметно возрастает, если операционное поле контаминировано >100 000 микроорганизмов на грамм ткани [19,20].

Модель внутрибрюшного абсцесса у крыс демонстрирует две фазы смешанных аэробно-анаэробных инфекций брюшной полости и таза (рис. 1) [21]. Вначале возникает перитонит. У некоторых животных развивается сепсис, и они умирают примерно через пять дней. Выжившие животные ограждают инфекцию, образуя абсцесс из-за анаэробных бактерий.

ПРОФИЛАКТИКА — Предоперационная профилактика и стратегии раннего выявления включают:

● Лечение бактериального вагиноза (БВ)

• (См. «Бактериальный вагиноз: клинические проявления и диагностика».)

• (См. лечение».)

● Краткосрочное послеоперационное обследование – Примерно через две недели после гистерэктомии пациенты возвращаются для осмотра. Многие пациентки с инфекциями вагинальной манжеты поступают более чем через две недели после операции, что свидетельствует о позднем восходящем распространении вагинальных микроорганизмов. Послеоперационная кровь и другие выделения из манжеты могут способствовать развитию БВ, частично за счет повышения рН влагалища. Чтобы предотвратить это, женщинам с БВ в анамнезе или тем, кто отмечает рыбный запах из влагалища, проводят микроскопию вагинальных выделений и лечат от БВ, если он присутствует. Применение антибиотикотерапии при послеоперационном БВ не позволяет диагностировать у пациента инфекцию области хирургического вмешательства.

•(См. «Выделения из влагалища (вагинит): первичная оценка».)

● Стабилизация ранее существовавшего заболевания, например, сахарного диабета, при необходимости. (См. «Восприимчивость к инфекциям у лиц с сахарным диабетом».)

● Антибиотикопрофилактика (таблица 2) – (См. «Обзор предоперационного обследования и подготовки к гинекологическим операциям», раздел «Антибиотикопрофилактика» и «Антибиотикопрофилактика» для профилактики инфекции области хирургического вмешательства у взрослых».)

● Лечение целлюлита влагалищной манжеты – Своевременное выявление и лечение послеоперационного целлюлита влагалищной манжеты рекомендуется для снижения риска тазового абсцесса и/или расхождения манжеты, хотя подтверждающих данных недостаточно.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПАЦИЕНТА — Абсцессы после гистерэктомии обычно развиваются на влагалищной манжете, но могут образовываться и в придатках. Абсцесс обычно проявляется одним из следующих способов:

● Типичные проявления – Типичными проявлениями являются лихорадка, тахикардия, тахипноэ и боль внизу живота [22], от нескольких дней до недель после гистерэктомии. При физикальном осмотре таз диффузно болезненный, в тазу или на вершине влагалища можно пропальпировать флюктуирующее образование. Лабораторные данные включают лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенную скорость оседания эритроцитов и повышенный уровень С-реактивного белка [22].

● Неэффективное лечение целлюлита – Первоначально у пациентов может быть тазовый целлюлит [22]. Отсутствие улучшения после 48–72 часов адекватной антибактериальной терапии свидетельствует об абсцессе.

● Сепсис или септический шок – Сепсис или септический шок предполагает разрыв абсцесса. Эти пациенты могут быть дезориентированы или бредить. (См. «Синдромы сепсиса у взрослых: эпидемиология, определения, клиническая картина, диагностика и прогноз» и «Оценка и лечение подозрения на сепсис и септический шок у взрослых». )

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА — Причины послеоперационной боли и лихорадки могут быть инфекционными или неинфекционными. Инфекционные причины включают инфекцию в области хирургического вмешательства, целлюлит вагинальной манжеты, тазовый целлюлит, инфицированную уриному, инфицированную гематому, септический тазовый тромбофлебит и некротизирующий целлюлит или фасциит [23,24]:

не связаны со скоплением жидкости в малом тазу.

●Уринома вследствие повреждения мочеточника развивается в забрюшинном пространстве; внутрибрюшинное скопление мочи чаще связано с повреждением мочевого пузыря. У пациента может развиться лихорадка и боль из-за воспалительной реакции или инфекции. При визуализации скопление жидкости не имеет обломков или очагов, которые типичны для абсцесса. Креатинин сыворотки и азот мочевины пациента могут быть повышены из-за перитонеальной реабсорбции мочи. Дренаж и посев жидкости необходимы, чтобы определить, инфицирована ли жидкость.

● Инфицированную тазовую гематому трудно отличить от открытого абсцесса; однако лечение такое же. Дренаж коллекции подтвердит кровь, если коллекция представляет собой гематому, и гной, если это абсцесс.

● Септический тазовый тромбофлебит может возникать у пациенток после гистерэктомии, в том числе после лапароскопической хирургии. Как правило, это диагноз исключения после того, как пациент не ответил на терапию антибиотиками широкого спектра действия. (См. «Септический тазовый тромбофлебит».)

● Некротизирующий целлюлит и фасциит — редкие, но чрезвычайно опасные инфекции. При некротизирующем целлюлите пораженный участок обычно эритематозный (без острых краев), опухший, теплый, блестящий и очень болезненный. Некротизирующий фасциит связан с тонким, серым, похожим на помойную воду раневым отделяемым, иногда связанным с газообразованием. Эта инфекция поражает подкожную клетчатку и поверхностную фасцию (болезни Кампера и Скарпа). Вовлечение глубоких фасций и мышц происходит редко. Хирургическое исследование – единственный способ окончательно установить диагноз. Резекция всей некротизированной ткани является обязательным элементом лечения. (См. «Некротизирующие инфекции мягких тканей».)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА — Физикальное обследование и лабораторная оценка должны исключить другие причины послеоперационной лихорадки и лейкоцитоза.

Компьютерная томография (КТ) является диагностическим стандартом; он позволяет визуализировать всю брюшную/тазовую полость с превосходным пространственным разрешением и очерчивать соседние анатомические структуры (изображение 1) [25,26]. КТ не нарушается на фоне кишечной непроходимости, раневых повязок, стомы и открытого живота [25]. Использование внутривенного контраста повышает точность диагностики. Изображения часто демонстрируют гиподенсивное скопление (от 0 до 30 единиц Хаунсфилда), связанное с круглым или овальным периферическим усилением [26]. КТ может быть более чувствительной и специфичной, чем УЗИ, для выявления тубоовариального абсцесса (ТОА), одного из типов тазового абсцесса [27-29].]. В обзоре трех исследований чувствительность для выявления TOA составила от 78 до 100 процентов для КТ по ​​сравнению с 75-82 процентами для УЗИ; специфичность составила 100% для КТ по ​​сравнению с 92% для УЗИ [27].

Ультразвук является разумной альтернативой. Его легко выполнить, он недорогой, позволяет различать жидкие и твердые ткани без ионизирующего излучения, обеспечивает превосходную визуализацию верхних отделов половых путей и может выполняться у постели больного [26, 27]. Однако некоторые области таза могут быть трудно визуализированы из-за формы тела, послеоперационного воздуха или послеоперационных изменений [26]. Абсцесс выглядит как многоочаговое сложное образование (образования) с детритами, перегородками и неровными толстыми стенками. Кроме того, открытые хирургические раны или обильные газы в кишечнике могут ограничивать качество изображения.

Магнитно-резонансная томография не дает дополнительной информации [27,30].

ДИАГНОЗ — Диагноз постгистерэктомического абсцесса таза следует заподозрить у любой пациентки после гистерэктомии, у которой наблюдаются боль, лихорадка и лейкоцитоз. Пальпация флюктуирующего образования подтверждает диагноз, а визуализация дает окончательные доказательства внутрибрюшного абсцесса [25].

ВЕДЕНИЕ — Начальное лечение постгистерэктомического тазового абсцесса зависит от нескольких факторов (алгоритм 1):

●Гемодинамическая стабильность

●Размер абсцесса

●Местоположение абсцесса

Гемодинамически нестабильные пациенты — Гемодинамически нестабильные пациенты, скорее всего, имеют разрыв абсцесса. Разрыв внутрибрюшного абсцесса является опасным для жизни неотложным состоянием и требует немедленного хирургического вмешательства (см. «Хирургическая техника» ниже). Клинические проявления, указывающие на внутрибрюшной разрыв, включают, но не ограничиваются ими, гипотензию, тахикардию, тахипноэ, острые перитонеальные симптомы или ацидоз.

Этим пациентам требуется агрессивная инфузионная терапия, инфузия антибиотиков широкого спектра действия (см. «Антибиотикотерапия» ниже) и срочное хирургическое вмешательство [12,27]. По нашему опыту, большинству остробольных женщин не наступит улучшение без хирургического удаления очага инфекции. Следует обратиться к общему или травматологу.

Даже при отсутствии признаков разрыва абсцесса хирургическое исследование и лечение рекомендуется любой женщине с явными признаками сепсиса и большим абсцессом. У женщин, подвергающихся хирургическому лечению, антибиотикотерапия должна быть начата как можно раньше, либо до, либо во время экстренного оперативного вмешательства. У нестабильного пациента с предполагаемым диагнозом разрыва абсцесса не следует откладывать операцию из-за введения антибиотиков.

Послеоперационный уход в отделении интенсивной терапии должен быть организован, поскольку у пациента может развиться синдром септической воспалительной реакции. (См. «Оценка и лечение подозрения на сепсис и септический шок у взрослых».)

Гемодинамически стабильные пациенты

Антибиотикотерапия

Схема антибиотикотерапии — Пациентов лечат эмпирически парентеральными антибиотиками широкого спектра действия, обладающими как аэробной, так и анаэробной активностью. Предлагаемые схемы антибиотикотерапии основаны на предоставленном спектре охвата, а не на рандомизированных исследованиях. Комбинация нескольких антибиотиков может обеспечить такой охват при полимикробных абсцессах (таблица 3). Обычно мы используем:

● Пиперациллин-тазобактам в дозе 3,375 г внутривенно каждые шесть часов.

или

● Также целесообразны альтернативные схемы лечения цефтриаксоном плюс либо клиндамицин, либо метронидазол.

Для пациентов с тяжелой аллергией на пенициллин или цефалоспорины может быть целесообразна терапия азтреонамом в сочетании с клиндамицином или карбапенемом (например, эртапенемом), но это зависит от подробностей аллергического анамнеза пациента (алгоритм 2). Отдельно подробно представлен выбор антибиотиков для больных с аллергией на пенициллин в анамнезе.

●(См. «Выбор антибиотиков у госпитализированных пациентов с аллергией на пенициллин».)

●(См. «Немедленная гиперчувствительность к цефалоспоринам: оценка аллергии, кожные пробы и перекрестная реактивность с другими бета-лактамными антибиотиками». )

Исходный режимы противомикробной терапии могут нуждаться в изменении на основании последующих результатов посева и чувствительности, если таковые имеются. Если пациент не реагирует на начальную терапию в течение 48–72 часов, может потребоваться консультация инфекциониста. (См. «Противомикробная тактика при интраабдоминальных инфекциях у взрослых», раздел «Введение» и «Противомикробная тактика при интраабдоминальных инфекциях у взрослых», раздел «Целенаправленная антимикробная терапия».)

Продолжительность лечения антибиотиками – парентеральное введение антибиотиков продолжают до тех пор, пока у пациента не исчезнет лихорадка в течение 48 часов, абсцесс не сузится, повышенный уровень лейкоцитов не исчезнет, ​​а состояние пациента не улучшится [31]. В этот момент пациент может быть переведен на пероральный режим для завершения 14-дневного курса терапии [22,27]. Мы предлагаем метронидазол 500 мг каждые 12 часов и триметоприм-сульфаметоксазол 160/800 мг каждые 12 часов или монотерапию амоксициллином-клавуланатом 875/125 мг каждые 12 часов из-за отличной пероральной абсорбции и полимикробного действия. Выбор перорального(ых) антибиотика(ов) должен быть адаптирован к результатам посева и чувствительности, если таковые имеются.

Решение о чрескожном дренировании — для гемодинамически стабильных пациентов оптимальный порог размера абсцесса для использования только антибиотиков или в сочетании с чрескожным дренированием неясен. В нашей практике у пациентов с абсцессом размером 7 см и более мы одновременно начинаем парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия и продолжаем дренирование абсцесса (алгоритм 1). Хотя небольшие абсцессы размером менее 7 см могут лечиться только антибиотиками [32], по нашему опыту, чрескожное дренирование в сочетании с парентеральной терапией антибиотиками, по-видимому, ускоряет разрешение [33]. Таким образом, для начального лечения абсцессов <7 см, но более 2 см мы предлагаем эмпирическую антибиотикотерапию и чрескожное дренирование, а только антибактериальную терапию оставляем для пациентов с абсцессами, недоступными для дренирования. Пациенты с абсцессами размером 2 см и меньше обычно реагируют только на антибактериальную терапию. Однако, если состояние больного не улучшается через 48-72 часа антибиотикотерапии, проводят чрескожное дренирование.

Исследования, информирующие о нашем подходе, обычно включают пациентов с тубоовариальным абсцессом (TOA) или пациентов с общей хирургией; данные экстраполированы на пациентов после гистерэктомии.

● Ретроспективный обзор карт 122 пациентов с ТОА показал увеличение вероятности хирургического или процедурного лечения с увеличением размера ТОА [34]. Все пациенты с размером абсцесса <2 см ответили только на антибиотики. Всем пациентам с размером абсцесса >10 см требовалось дренирование. Средний размер абсцесса составил 4,3 см у пациентов, успешно пролеченных медикаментозно, и 7,3 см у пациентов, которым в последующем потребовалось хирургическое вмешательство.

● В обзоре 135 пациентов с ТОА 69 % ответили на терапию только антибиотиками, а 31 % потребовалось дренирование или хирургическое вмешательство [35]. Средний размер абсцесса при успешном медикаментозном лечении составил 6,3 см по сравнению с 7,7 см у пациентов, которым потребовалось вмешательство.

●В ретроспективном когортном анализе 240 пациентов с тазовым абсцессом 84% пациентов успешно лечились только антибиотиками [36]. У пациентов, которых успешно лечили антибиотиками, абсцессы были меньше, чем у пациентов, которым требовалось дренирование (5,9против 8,5 см).

Чрескожный дренаж — Катетерный дренаж может быть выполнен под контролем УЗИ или компьютерной томографии (КТ) с трансабдоминальным, трансягодичным, трансректальным или трансвагинальным доступом (изображение 1). Доступ зависит от опыта оператора и расположения абсцесса; трансабдоминальный доступ используется для абсцессов в верхней части таза или живота, а трансвагинальный доступ используется для более глубоких тазовых абсцессов [37]. КТ-контроль обеспечивает лучшее пространственное и контрастное разрешение для точной локализации скопления и обнаружения соседних нервов и сосудов [38]. Слитую жидкость следует отправить на окрашивание по Граму, посев и определение чувствительности. По завершении процедуры может быть установлен постоянный катетер для продолжения дренирования.

Постоянные катетеры следует хранить в закрытых дренажных системах [25]. Нет четких указаний относительно продолжительности катетерного дренирования [39]. Использование аспирации или промывания этих катетеров, по-видимому, не приносит пользы, хотя промывание физиологическим раствором один раз в день обеспечивает проходимость [25]. Пациенты должны снизить лихорадку в течение 48 часов после введения катетера. Повторная визуализация проводится примерно через пять-семь дней, чтобы гарантировать сокращение абсцесса. Критерии удаления дренажа включают клиническое разрешение септических параметров, включая самочувствие пациента, нормальную температуру и количество лейкоцитов; минимальный дренаж из катетера; и визуализирующие доказательства разрешения абсцесса.

До появления современных процедур дренирования под визуальным контролем гинекологи дренировали тазовые абсцессы трансвагинально через заднюю кольпотомию. Кольпотомия является подходящим вариантом для постгистерэктомических абсцессов влагалищной манжеты, которые выпячиваются во влагалищное пространство. Тем не менее, в сообщениях отмечается случайное возникновение перитонита и сепсиса после использования этого подхода для дренирования ТОА [12]. Таким образом, у большинства женщин с абсцессом в верхнем тазу следует избегать этого доступа.

Неудача лечения — Неудача комбинированного лечения (антибиотики и чрескожное дренирование) может определяться стойкой лихорадкой, лейкоцитозом и болью, а также отсутствием разрешения абсцесса при визуализации.

Факторы риска — Факторы риска неэффективности лечения включают сбор остаточной жидкости после первоначального дренирования и увеличение возраста пациента. В исследовании 81 пациента общей хирургии, у всех из которых были послеоперационные абсцессы, леченные чрескожным дренированием и антибиотиками, 18 пациентам (22 процента) потребовалось последующее хирургическое вмешательство [40]. Скопление остаточной жидкости после попытки дренирования было единственным предиктором неудачи после одномерного и многомерного анализа. В ретроспективном обзоре 122 пациентов с ТОА максимальное количество лейкоцитов, увеличение возраста и паритет были связаны с неэффективностью лечения [34].

Подход к лечению — результаты посева и чувствительности должны быть пересмотрены, чтобы убедиться, что пациент получает надлежащее лечение антибиотиками; может быть полезной консультация со специалистом по инфекционным заболеваниям (см. «Антимикробная тактика при интраабдоминальных инфекциях у взрослых», раздел «Введение» и «Антимикробная тактика при интраабдоминальных инфекциях у взрослых»). Вторая процедура чрескожного дренирования целесообразна для стабильных пациентов с постоянным скоплением жидкости [41]. Однако у гемодинамически нестабильных пациентов или у тех, у кого ранее были две попытки чрескожного дренирования, хирургическое дренирование оправдано.

Хирургическая техника – Хирургическое дренирование абсцесса выполняется у гемодинамически нестабильных пациентов, а также при неэффективности антибиотикотерапии или чрескожного дренирования. Хирургия технически сложна из-за анатомических искажений, обширных спаек, некрозов и воспалений, которые могут привести к утолщению брюшины [27]. В нашей практике большинству таких пациентов проводят исследование через вертикальный срединный разрез, чтобы обеспечить адекватную экспозицию. Однако у отдельных стабильных пациентов без разрыва абсцесса лапароскопия представляется безопасной и в таких случаях может иметь лучшие результаты по сравнению с лапаротомией [42].

Процедура — Невозможно переоценить важность участия опытных хирургов-гинекологов. Независимо от подхода, хирургические случаи, связанные с тазовыми абсцессами, общеизвестно сложны из-за анатомических искажений и рыхлых плоскостей тканей, которые повсеместно возникают в результате обширного воспалительного процесса. Нередко также требуется помощь хирурга, имеющего опыт операций на кишечнике. Соответствующие предоперационные мероприятия, обеспечивающие наличие операторов, обладающих этими навыками, являются благоразумными.

Лапаротомия — хирургический путь, используемый большинством хирургов-гинекологов для лечения тазового абсцесса. Решение о том, какой разрез использовать, важно, учитывая необходимость полной визуализации таза. В нашей практике мы используем вертикальный разрез по средней линии, чтобы обеспечить полное обнажение таза и живота. Также можно использовать поперечный разрез Мейларда. (См. «Разрезы при открытой абдоминальной хирургии».)

Этапы хирургического вмешательства при постгистерэктомическом тазовом абсцессе следующие:

● Подтвердите диагноз абсцесса (изображение 1) и организуйте соответствующее хирургическое вмешательство.

● При попадании в брюшину получают анаэробные и аэробные культуры перитонеальной жидкости и самой полости абсцесса.

● Хирургическим путем удалите как можно больше полости абсцесса и связанной с ним инфекционной/воспалительной жидкости и дебриса. Если абсцесс яичника диагностируется во время операции, обычно выполняется хирургическое удаление (аднексэктомия), поскольку яичник обычно некротизирован.

●Обильно промывайте брюшную полость, тем самым уменьшая общую инфекционно-воспалительную нагрузку на пациента.

●Все удаленные ткани должны быть отправлены на патологоанатомическое исследование, а также могут быть использованы для микробиологического исследования.

Учитывая высокий уровень раневой инфекции из-за контаминации операционного поля («грязная рана»), возникающего в результате разрыва полости абсцесса, мы часто используем следующие меры, когда это необходимо [43-47]:

● Закрытие фасции мононитью нерассасывающийся или отсроченно рассасывающийся шовный материал, оставляющий кожу и подкожную рану открытыми, по крайней мере, в течение раннего послеоперационного периода (72 часа). Затем рану можно лечить с помощью процедуры отсроченного закрытия или можно заживить вторичным натяжением. Многие хирурги-гинекологи предпочтут первичное закрытие кожи у таких пациенток, и это также может быть разумным вариантом для женщин с обширным хирургическим вмешательством на абсцессе, хотя нет прямых доказательств превосходства того или иного подхода. (См. «Осложнения хирургических разрезов брюшной полости», раздел «Отсроченное закрытие» и «Обзор оценки и лечения инфекции в области хирургического вмешательства», раздел «Отсроченное первичное закрытие и реконструкция».)

● Оставить в закрытом аспирационном дренаже (например, Джексона-Пратта) после операции до тех пор, пока пациент не продемонстрирует клиническое улучшение и выход из дренажа не станет минимальным.

Лапароскопия. Некоторые данные свидетельствуют о том, что лапароскопический подход может быть успешно использован, прежде всего, у пациентов без признаков разрыва абсцесса [42,48]. Кроме того, небольшая серия случаев предполагает улучшение результатов при использовании лапароскопического доступа (по сравнению с лапаротомией), но окончательных данных не хватает. Выбор между лапароскопией и лапаротомией во многом зависит от квалификации хирурга. Даже у пациентов без признаков разрыва лапароскопический доступ должен выполняться только опытным лапароскопическим хирургом. Хирургическое лечение постгистерэктомического абсцесса часто представляет собой сложную процедуру, учитывая обширные воспалительные изменения, затрагивающие ткани.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВА ОБЩЕСТВА – Ссылки на руководства, поддерживаемые обществом и правительствами отдельных стран и регионов мира, предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на рекомендации общества: Гинекологическая хирургия».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

● Образование абсцесса после гистерэктомии можно ограничить за счет оптимизации предоперационного медицинского ведения пациентов, соблюдения хирургических рекомендаций по асептической технике и периоперационного введения антибиотиков. Бактериальный вагиноз, если он присутствует, следует лечить. (См. «Профилактика» выше.)

● Тазовые абсцессы являются полимикробными, включая аэробы и анаэробы, поскольку микроорганизмы происходят из нижних отделов половых путей. (См. раздел «Микробиология» выше.)

● Типичными проявлениями постгистерэктомического абсцесса являются лихорадка, тахикардия, тахипноэ и боль внизу живота в течение нескольких дней или недель после гистерэктомии. При физикальном осмотре таз диффузно болезненный, в тазу или на вершине влагалища можно пропальпировать флюктуирующее образование. У некоторых пациентов изначально развивается сепсис или после неэффективности лечения тазового целлюлита. (См. «Описание пациента» выше.)

● Диагноз абсцесса таза после гистерэктомии основывается на клиническом подозрении, пальпации флюктуирующего образования и визуализации при визуализирующих исследованиях. При отсутствии этих окончательных результатов следует заподозрить тазовый абсцесс у любой пациентки после гистерэктомии, у которой наблюдаются боль, лихорадка и лейкоцитоз. (См. раздел «Диагноз» выше.)

● Компьютерная томография или ультразвуковое исследование дают окончательные доказательства интраабдоминального абсцесса. (См. «Диагностическая оценка» выше.)

● У пациентов с нестабильной клинической картиной или ухудшением клинического состояния может быть разрыв тазового абсцесса, и им следует срочно провести хирургическое обследование в дополнение к парентеральному введению антибиотиков (алгоритм 1). (См. «Гемодинамически нестабильные пациенты» выше.)

● Первоначальное лечение антибиотиками является эмпирическим и включает парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия (таблица 3). Мы предлагаем парентеральное введение пиперациллина-тазобактама (класс 2C). В нашей практике мы используем 3,375 г внутривенно каждые шесть часов (см. «Антибиотикотерапия» выше). Антибиотическая терапия корректируется, если выполнено дренирование абсцесса и становятся доступны результаты посева. Первоначальное лечение может быть изменено на другой агент широкого спектра действия, если культивируемый организм чувствителен.

●Пациентов, отвечающих на парентеральную антибиотикотерапию, выписывают с пероральным лечением препаратами широкого спектра действия (например, триметоприм-сульфаметоксазол 800/160 мг [двойной дозировки] по одной таблетке перорально каждые 12 часов и метронидазол 500 мг перорально каждые 12 часов), чтобы пройти 14-дневный курс лечения. (См. «Антибиотикотерапия» выше. )

●Большие абсцессы с меньшей вероятностью рассасываются при лечении только антибиотиками, чем абсцессы меньшего размера, но оптимальный порог дренирования абсцесса, предпочтительно с помощью чрескожной техники, неясен.

• Для начального лечения абсцессов ≥7 см мы предлагаем дренирование абсцесса в дополнение к эмпирической антибактериальной терапии (Класс 2C). (См. «Решение о чрескожном дренировании» выше.)

• Для начального лечения абсцессов <7 см, но более 2 см, мы предлагаем эмпирическую антибиотикотерапию и чрескожное дренирование и резервируем только антибактериальную терапию для пациентов с абсцессами, недоступными для дренирования. (2С класс). Если лихорадка, лейкоцитоз, боль и отсутствие разрешения абсцесса при визуализации сохраняются, несмотря на 48-72 часа антибактериальной терапии, мы продолжаем дренирование. (См. «Решение о чрескожном дренировании» выше.)

• Для начального лечения абсцессов ≤2 см мы предлагаем начальное лечение только антибиотиками (Класс 2C). Как указано выше, если лихорадка, лейкоцитоз, боль и отсутствие разрешения абсцесса при визуализации сохраняются, несмотря на 48-72 часа антибактериальной терапии, мы продолжаем дренирование, если это технически возможно. (См. «Решение о чрескожном дренировании» выше.)

●Пациенты, которые не реагируют на соответствующее лечение антибиотиками (постоянная лихорадка и лейкоцитоз, отсутствие разрешения абсцесса), нуждаются либо в чрескожном дренировании, первичном или повторном, либо в хирургическом вмешательстве. (См. «Неэффективность лечения» выше.)

Что вам нужно знать

Вагинальная манжета — это закрытие, накладываемое на верхнюю часть влагалища, рядом с тем местом, где обычно находится шейка матки. Хирург создает вагинальную манжету, сшивая верхнюю часть влагалища, обычно в рамках тотальной или радикальной гистерэктомии.

Врачи рекомендуют гистерэктомию женщинам, которым было бы полезно хирургическое удаление матки. Шейка — самая нижняя часть матки, где она встречается с влагалищем.

Во время тотальной или радикальной гистерэктомии хирург удаляет всю матку женщины, включая ее шейку. Затем хирург создаст вагинальную манжету на месте шейки матки.

Иногда процедуру наложения вагинальной манжеты проводят отдельно от гистерэктомии, если эту область необходимо восстановить из-за разрыва или неправильного заживления.

Поделиться на PinterestХирург создаст вагинальную манжету во время тотальной или радикальной гистерэктомии.

Очень важно поговорить с врачом о процессе восстановления, так как каждая женщина индивидуальна и может извлечь пользу из индивидуального плана восстановления.

Обычно врач дает следующие инструкции женщине, перенесшей тотальную гистерэктомию:

• Первые несколько недель соблюдайте постельный режим.
• Избегайте физических нагрузок.
• Не поднимайте больше 10 фунтов.
• Держитесь подальше от любой деятельности, которая оказывает давление на область таза.
• Борьба с хроническим кашлем.
• Избегайте напряжения во время дефекации.
• Воздерживаться от половой жизни.
• Не используйте тампоны.
• Не вводите во влагалище ничего, кроме прописанных лекарств.

Врач также назначит лекарства для предотвращения инфекций и уменьшения боли. Врач также может порекомендовать крем с эстрогеном, который можно наносить на вагинальную манжету, чтобы ускорить ее заживление.

Восстановление после гистерэктомии с использованием вагинальной манжеты занимает не менее 6–8 недель, но может занять больше времени в зависимости от общего состояния здоровья человека.

Во время восстановления после гистерэктомии с использованием вагинальной манжеты женщину могут попросить обратиться к врачу для осмотра. Врач проверит, правильно ли заживает вагинальная манжета и нет ли признаков инфекции.

Если на месте вагинальной манжеты образуется рубцовая ткань, врач может нанести небольшое количество нитрата серебра, чтобы сжечь рубцовую ткань и ускорить заживление.

Удаление рубцовой ткани может быть неприятным, но не должно быть болезненным. Обычно это можно сделать в кабинете врача без необходимости отдельной записи.

Поделиться на PinterestОжирение увеличивает риск разрыва влагалища после гистерэктомии.

Хотя вагинальные манжеты в целом безопасны, существует небольшой риск разрыва манжеты. Разрыв влагалищной манжеты происходит, когда края раны раскалываются или рвутся.

Разрыв влагалищной манжеты, также известный как расхождение влагалищной манжеты, встречается редко. Из-за техники наложения швов или рассечения женщины более подвержены риску этого осложнения, если они перенесли лапароскопическую или роботизированную гистерэктомию вместо абдоминальной или вагинальной гистерэктомии.

Если разрыв влагалищной манжеты очень большой, могут возникнуть дополнительные осложнения, включая потрошение кишечника. Это происходит, когда кишечник проталкивается через разорванную влагалищную манжету.

Факторы, повышающие риск разрыва влагалища после гистерэктомии, включают:

• weakened pelvic floor muscles
• engaging in sexual activity before the vaginal cuff has healed
• smoking cigarettes
• uncontrolled diabetes
• obesity
• chronic constipation
• any condition that causes chronic or severe coughing
• vaginal infections
• вагинальная атрофия
• ослабленная иммунная система
• лучевая терапия в области таза в анамнезе

Несмотря на то, что разрывы влагалищной манжеты встречаются редко, они могут быть опасными для жизни неотложными состояниями.

Женщины, у которых вагинальная манжета является частью гистерэктомии, должны немедленно обратиться за медицинской помощью, если у них разовьется любой из следующих симптомов:

• внезапная или сильная боль в животе или тазу
• вагинальные выделения или кровотечение
• давление во влагалище или нижняя часть таза
• жидкость, поступающая во влагалище
• неприятный запах из влагалища

Хотя разрывы влагалищной манжеты наиболее вероятны в течение нескольких дней после гистерэктомии, они могут произойти в любое время после процедуры.

В большинстве случаев слезы возникают спонтанно, но они также могут быть вызваны сексуальной активностью или дефекацией.

Поделиться на PinterestВрач порекомендует много отдыхать и избегать любых физических нагрузок.

В случае разрыва вагинальной манжеты женщине потребуется операция по восстановлению вагинальной манжеты. Другие осложнения, требующие восстановления влагалищной манжеты, включают:

• абсцесс
• перитонит, который представляет собой воспаление слизистой оболочки брюшной полости и ее органов
• гематома, представляющая собой скопление крови за пределами кровеносных сосудов
• эвисцерация кишечника

В некоторых случаях частичного разрыва влагалищной манжеты хирург может восстановить манжету через влагалище вместо наружного разреза.

Пациенту будут вводиться внутривенные жидкости и антибиотики до и после операции. Продолжительность хирургической процедуры может варьироваться в зависимости от того, что вызвало разрыв или другое осложнение.

После операции пострадавшего доставят в послеоперационную палату и будут наблюдать за ним, пока проходит действие анестезии. Возможно, им придется остаться на ночь в больнице, особенно если нарушена функция кишечника.

После пластики вагинальной манжеты необходимо от 8 до 12 недель на восстановление. В течение этого времени врач порекомендует избегать любых действий, которые нагружают новый разрез, включая поднятие тяжестей и секс. Многие врачи также рекомендуют много отдыхать и ограничивать физические нагрузки.

Лучший способ для женщины управляться с вагинальной манжетой — следовать всем указаниям врача после гистерэктомии.

Некоторые женщины могут чувствовать себя лучше уже через несколько недель после операции. Они могут слишком напрягаться физически или заниматься сексом до того, как вагинальная манжета заживет, что может привести к травме или разрыву.