Ппм диагноз: Дыхательные тесты, диагностика ХЕЛИК-тестом

Содержание

Страница статьи : Детская хирургия

Батырова З.К., Чундокова М.А., Уварова Е.В. Перекрут придатков матки. Органосохраняющая тактика. Акушерство и гинекология. 2017; 9: 36-41.

Ишпахтин Ю.И. Актуальные проблемы гинекологии детского возраста. Монография. М.: Издательство Дальневосточного Федерального ун-та. 2015; 216.

Милош Т.С., Гутикова Л.В. Детская гинекология. Учебное пособие. Гродно: ГрГМУ; 2016.

Басос А.С., Берлев И.В. Лапароскопический доступ. Учебно-методическое пособие. М.: Эко-Вектор; 2018; 38. p. 15-27

Сибирская Е.В., Адамян Л.В., Яцык С.П., Гераськина С.Г. Боли в животе у девочек, связанные с гинекологической патологией. Ошибки диагностики и лечения. Педиатрическая фармакология. 2014; 11(4): 16-21.

Stancovich Z. Saving ovaries from torsion, tumors and trigger-happy surgeons. Report at 13th Congress of Pediatric and AdoLescent Gyn.

London. 2014. p. 123-35

Сибирская Е.В., Адамян Л.В., Яцык С.П., Гераськина С.Г. Абдоминальный болевой синдром у девочек при опухолях и опухолевидных образованиях придатков матки. Вопросы современной педиатрии. 2014; 6: 34-41.

Дементьев А.С. Акушерство и гинекология. Стандарты медицинской помощи. 2-е издание исправленное и дополненное. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017; 1040 с.

Spinelli C., Buti I., Pucci V. et al. Adnexal torsion in children and adolescents: new trends to conservative surgical approach -Our experience and review of literature. Gynecol. Endocrinol. 2013; 29: 29-44.

Stancovich Z. Saving ovaries from torsion, tumors and trigger-happy surgeons. Report at 13th Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology. London. 2014; р. 12-25.

Geimanaite L., Trainavicius K. Ovarian torsion in children: management and outcomes. J. Pediatr.

Surg. 2013; 48(9): 1946-53.

Адамян Л.В., Дьяконова Е.Ю., Сибирская Е.В., Поддубный И.В., Глыбина Т.М. и др. Хирургическая тактика при перекрутах придатков матки у детей. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2014; 4: 35-41

Agarwal P., Bagdi R. et al. Ovarian preservation in children for adenexal pathology, current trends in laparoscopic management and our experience. J. Indian Assoc. Pediatr. Surg. 2014; 19(2): 65-9.

Heather A., Cynthia A., Jeanne Choi-Rosen et al. Key Clinical Predictors in the Early Diagnosis of Adnexal Torsion in Children. Journal Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2013; 26: 167-70.

Сибирская Е.В., Короткова С.А., Врублевский С.Г., Журавлева С.А., Смаль Т.А. Перекрут придатков матки у детей. Хирургическая тактика. Анализ ошибок. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016; 2: 22-8

Santos X. M., Cass D.L., Dietrich J.E. Outcome Following Detorsion of Torsed Adnexa in Children. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2015; 28(3): 136-8.

Albrayam F., Hamper U.M. Ovarian and adnexal torsion: spectrum of sonographic findings with pathologic correlation. J. Ultrasound Med. 2014; 20(10): 1083-9.

Chang H.C., Bhatt S., Dogra V.S. Pearls and pitfalls in diagnosis of ovarian torsion. J. Radiographics. 2015; 28(5): 1355-68.

Parelkar S.V., Mundada D., Sanghvi B.V. et al. Should the ovary always be conserved in torsion? A tertiary care institute experience. J. Pediatr. Surg. 2017; 49(3): 465-8.

Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Колтунов И.Е., Шарков С.М., Шуткова А.Ю., Тарбая Н.О. Опухоли и опухолевидные образования придатков матки. Детская хирургия. 2016; 6: 320-3

Spinelli C., Buti I., Pucci V. et al. Adnexal torsion in children and adolescents: new trends to conservative surgical approach. Our experience and review of literature. Gynecol. Endocrinol. 2016: 54-9

Пыков М.И., Озерская И.А., Заболотская Н.В. Эхография репродуктивной системы девочки, подростка, девушки. Учебное пособие. М.: Видар-М; 2013. 331 c

Not Found (#404)

Выбрана услуга:

Выбор услуги специлиста Нажмите для выбора услуги

Выбрать дату и адрес

Назад

Повторной считается консультация одного специалиста в течение 30 дней с даты предыдущего приёма. На 31-й день от предыдущего посещения специалиста данного профиля конультация будет первичной.

Охота на душный воздух, часть 1. Сколько СО2 в Москве? / Хабр

Открываем цикл статей о том, чем дышат жители разных городов. Начали со столицы. Генеральный директор

«Тион Умный микроклимат»

Михаил Амелькин проехался по Москве с датчиком СО2 и лично проверил столичный воздух.



Почему СО2?

Подавляющее большинство специалистов в области вентиляции сходятся во мнении: углекислый газ является индикатором состояния воздуха (

авторитетный пруф из АВОК

). Много СО2 — значит, много и более вредных веществ (формальдегиды и прочая ядовитая органика, PM2.5 и т.д.). Это логично: ведь если вентиляция не справляется с воздухообменом, то в помещении накапливается и выдыхаемый нами СО2, и весь остальной «воздушный коктейль».

Так что вполне резонно измерять концентрацию СО2 в воздухе, чтобы оценить качество этого самого воздуха.

Является ли углекислый газ таким же загрязнителем воздуха, как автомобильные выхлопы или промышленные выбросы? Исследования на эту тему противоречивы. Есть много статей про вред СО2 (пример раз, пример два). Меньше исследований, согласно которым углекислый газ практически безвреден, но и такие есть (пример). Если вам интересна эта тема, пишите в комментариях. В будущем мы можем сделать подробный литобзор о влиянии СО2 на здоровье человека.

Наше мнение — углекислый газ однозначно влияет на самочувствие человека (вялость, утомляемость, сонливость). Вспомните, как вы чувствуете себя в душном офисе или квартире с закрытыми окнами. Усредненное влияние СО2 на человека выглядит примерно так:

Как измерить количество СО2 в воздухе?

Уровень углекислого газа в воздухе измеряется в ppm: 1 ppm = 0.0001%, то есть одна миллионная доля. Для России 1400 ppm углекислого газа в воздухе — это уже недопустимое количество (согласно ГОСТу 30494—2011). В Америке общие стандарты ASHRAE (американское общество инженеров по отоплению, охлаждению и кондиционированию воздуха) гласят: жалобы на головную боль начинаются с 2000 ppm.

В среднем по больнице получается такая картина:

  • 300 ppm – норма на улице на природе
  • 500 ppm – норма на улице в современном городе
  • 700-1500 ppm – норма в помещении, причем ближе к 1500 ppm уже начинаются жалобы на духоту, головную боль, вялость и т.д.

Последнее из вступительной части — название использованного датчика СО2. Это был

Testo 480

.

Все, заканчиваем с введением. Приступаем непосредственно к измерением. Слово Михаилу Амелькину.

Транспорт


Трип начался с самолёта. Перелет Новосибирск-Москва, около 4 часов. Самолёт полный, аэробус А316. Весь полёт концентрация СО2 около 2000 ppm! Добавьте сюда слишком высокую температуру на борту (около 28°С) и пониженное давление (786 гПа против 1007 гПа на земле), и поймете, почему нас так «колбасит» после перелетов. Для сравнения, в аэропорту прилета около 700 ppm, то есть норма. На обратном пути летел в полупустом самолёте и ситуация была гораздо лучше – весь полёт до 1000 ppm, что приемлемо.

Далее был аэроэкспресс. Оказалось, что при полном вагоне вентиляция тоже не справляется – более 1800 ppm! А вот на пути обратно вагон был пустой и вентиляция справлялась – около 500 ppm.

В метро все гораздо лучше. На самой станции под землёй 600 ppm. В старых, «дырявых» вагонах около 700 ppm. Вот в новых вагонах метро, где кондиционеры гоняют воздух по кругу, уже хуже – при неполной загрузке 1200 ppm. В набитом вагоне следует ожидать больше 2000 ppm. Но здесь стоит иметь в виду, что обычно в таких вагонах мы проводим мало времени, 10-20 минут, так что это не очень критично.

Улица


Сделал замер прямо на Красной Площади. Уровень около 450 ppm. Это выше, чем за городом, что, скорее всего, объясняется обилием транспорта, котельных и промышленности, которые активно выделяют в воздух СО2, создавая над городом «пузырь» углекислого газа. Но это не страшно. Пока.

Дом и отель


Мне повезло, и в моём номере всю ночь концентрация СО2 была меньше 600 ppm. Отлично! Я спал не в духоте. Это потому, что попросил номер с окном во двор и смог держать окно на микропроветривании, не просыпаясь от шума машин. Но вентиляции в номере нет, поэтому плата за свежий воздух тоже не малая — московский смог. Была бы вентиляшка с профессиональными фильтрами — было бы на пятерочку!

Надо сказать, что замеры в квартирах с закрытыми окнами часто показывают очень плохие результаты, пара человек в комнате запросто могут «надышать» 2000 ppm минут за 40-60. А окна обычно закрыты, чтобы не было сквозняков и шума с улицы. Вывод тот же, что и в случае с отелем – дома вентиляция must have. При этом проще и дешевле поставить компактные бризеры, чем заморачиваться с полноценной вентиляцией.

Рестораны и кинотеатры


Тут картина сильно разная, но одно очевидно (кто-то скажет, что это ясно и без приборов) – любят наши рестораторы экономить на вентиляшке! Например, у меня была деловая встреча в кофейне «Хлеб насущный» на Никольской. Место хорошее, но вот с воздухом беда – 2000 ppm! В такой атмосфере очень сложно думать и решать деловые вопросы. В «Чайхоне №1» на Пушкинской было чуть лучше, до 1500 ppm.

Но есть и хорошие места: в «Старбакс» на Площади революции и в «Пять звёзд» на Павелецкой 700 ppm и 800 ppm соответственно. А вот в самом кинозале этого замечательного кинотеатра было «не айс» — до 1500 ppm весь сеанс. При этом администрация не поскупилась на кондиционеры – в залах было прохладно и это «скрашивало» ситуацию. Но кондеи не заменяют вентиляцию! Температура – температурой, а кислород – кислородом, должно быть и то, и другое.

Пока это вся информация по Москве. Обязуюсь сделать обзорный трип в Новосибирске. Что можно сказать по итогу?

Выводы

По полученным данным однозначно можно констатировать низкое качество воздуха в транспорте, особенно когда в нем много пассажиров. Пара советов, что делать в душном самолёте.


  • Используйте обдув, он есть в каждом самолёте на потолке или «в спинке впереди стоящего кресла». Оттуда воздух идет тоже с превышением по СО2 (проверено), но он хотя бы раздувает тот «пузырь» углекислого газа, который вы вокруг себя «надышали».
  • Если в салоне жарко, раздевайтесь. Пусть будет чуть прохладно. Чем ниже температура тела, тем лучше кровь насыщается кислородом и выводится углекислота.
  • Сведите активность к минимуму. Лучше спать или «медитировать». Постарайтесь не нервничать, не брать в уме тройные интегралы. Помните, мозг потребляет около 20% всего кислорода в крови!
  • Если курите, лучше не курить за несколько часов до полёта. Это позволит очистить кровь от угарного газа и улучшит снабжение мозга кислородом. Лучше используйте никотиновые жвачки/таблетки/пластыри.
  • После прилета проведите часок на улице, продышитесь, сделайте дыхательную гимнастику, нормализуйте биохимию в крови. Дайте мозгу прийти в себя!

Что касается мест отдыха, то там самое коварство — в кондиционерах. Опыт показывает, что в прохладном воздухе создается ощущение комфорта, в то время как уровень СО2 достигает критических значений. Интерьер, комфорт, «атмосфера» есть, а настоящей здоровой атмосферы может не быть. Далеко не во всех заведениях состояние воздуха бывает удовлетворительным. Воздух не видно – значит, на нём можно сэкономить. Если бы все посетители имели портативные датчики и регулярно жаловались на превышение уровня СО2, возможно, тогда владельцы заведений внимательнее относились бы к вопросам вентиляции.

В этот раз не получилось «поохотиться» на СО2 в школах, детсадах и офисах, но есть основания считать, что и там регулярно наблюдаются превышенные концентрации углекислого газа. Немного заспойлерю: уже сделали замеры СО2 в классе одной из новосибирских школ – больше 2000 ppm! А дети же там должны учиться и работать головой. А как требовать от ребенка концентрации и успеваемости, когда голова не варит просто физиологически?

Примечание Tion: скоро будет материал про наше мини-исследование в школе.

Короче, я хочу выбирать места работы и отдыха еще и по качеству воздуха. Верю, что это существенно улучшит «среднюю температуру по палате» — самочувствие моё и моей семьи.

Михаил Амелькин

Полезные статьи по автодиагностике — Школа Пахомова

На современном диагностическом участке газоанализатор является одним из базовых приборов.

Назначение газоанализатора

К сожалению, в сознании многих специалистов автосервиса газоанализатор по-прежнему ассоциируется с регулировкой карбюратора. Это не так.

Конечно, контроль токсичности отработанных газов (ОГ) – важная функция автомобильного газоанализатора, но, тем не менее, далеко не единственная.

Прибор способен решать широкий круг задач по исследованию состояния двигателя и его систем, являясь богатейшим источником диагностической информации. Можно с уверенностью утверждать, что газоанализатор — один из основных инструментов диагноста.

Как врачу для постановки диагноза необходимы анализы пациента, так и диагносту нужны данные «анализа», чтобы выявить «болезни» двигателя, ведь состав ОГ напрямую зависит от его состояния.

Эволюция газоанализатора

Первые образцы газоанализаторов, применявшиеся для регулировки двигателя, из всей совокупности компонентов ОГ измеряли только концентрацию оксида углерода СО. Приборы были однокомпонентными.

Анализ концентрации СО позволял сделать вывод о качественном соотношении топливно-воздушной смеси и применялся в основном при регулировке карбюраторов. Такие газоанализаторы имели стрелочное отображение результатов анализа и работали на принципе измерения электрической проводимости платиновой спирали в среде оксида углерода.

К 70-м годам прошлого века остро встал вопрос необходимости контроля автомобильных токсичных выбросов. Уровень развития техники тех лет позволил создать двухкомпонентные автомобильные газоанализаторы, способные измерить концентрацию еще одного вредного компонента – несгоревшего топлива, обозначаемого СН. Эти приборы работали на принципе спектрометрирования исследуемых газов в инфракрасном диапазоне, который используется по настоящее время.

Дальнейшее развитие автомобильных газоанализаторов привело к появлению трех-, четырех- и даже пятикомпонентных приборов, позволяющих измерить концентрацию не только названных выше оксида углерода СО и углеводородов СН, но и диоксида углерода СО2, кислорода О2 и оксидов азота NОx, а также рассчитать соотношение воздух-топливо в исходной топливно-воздушной смеси.

Спектрометрический блок газоанализатора: принцип действия

Принцип действия спектрометрического блока газоанализатора основан на эффекте частичного поглощения энергии светового потока, проходящего через газ.

Молекулы каждого газа представляют собой колебательную систему, способную поглощать инфракрасное излучение в строго определенном диапазоне волн. Если через колбу с газом пропустить стабильный инфракрасный поток, то часть его будет газом поглощена. Более того, будет поглощена в основном только некоторая часть спектра потока, называемая абсорбционным максимумом данного газа. Чем выше концентрация газа в колбе, тем большее будет наблюдаться поглощение.

Тот факт, что разные газы обладают разными абсорбционными максимумами, позволяет измерить концентрацию газов в смеси, измеряя поглощение соответствующей длины волны. Иначе говоря, определить концентрацию каждого из газов в ОГ можно, анализируя снижение интенсивности светового потока в части спектра, соответствующей абсорбционному максимуму данного газа.

Спектрометрический блок прибора устроен следующим образом

Через измерительную кювету, представляющую собой трубку с закрытыми оптическим стеклом концами, прокачиваются предварительно отфильтрованные отработанные газы. С одной стороны трубки расположен излучатель. Он представляет собой нагреваемую электрическим током спираль, температура которой строго стабилизируется. Излучатель генерирует стабильный поток инфракрасного излучения.

С противоположной стороны трубки устанавливаются светофильтры, которые из всего потока выделяют необходимые длины волн, соответствующие абсорбционным максимумам исследуемых газов.

После прохождения светофильтров поток попадает в приемник инфракрасного излучения. Приемник измеряет интенсивность потока и вырабатывает информацию о концентрации газов в смеси.

Таким способом определяется концентрация СО, СН и СО2. В дальнейшем смесь газов из измерительной кюветы поступает последовательно в датчики электрохимического типа, вырабатывающие электрический сигнал, напряжение которого пропорционально концентрации кислорода О2 и оксидов азота NОx.

В современном приборе замер концентрации СО, СН и СО2 выполняется описанным спектрометрическим методом, а концентрации кислорода O2 и оксидов азота NOx — электрохимическими датчиками.

Обработка сигналов датчиков и спектрометрического блока в современном газоанализаторе выполняется электронной схемой, построенной на базе микропроцессора.

На дисплей прибора информация о содержании СО, CO2 и O2 выводится в процентах, а СН и NOx — в так называемых ppm (parts per million), «частей на миллион». Такое обозначение связано с крайне низкой концентрацией названных компонентов в ОГ и неудобством использования процентов для обозначения их количества. Соотношение между процентами и ppm выглядит следующим образом:

10 000 ppm = 1%

Поэтому количество, например, СН в ОГ типичного двигателя составляло бы около 0.001%-0.01%. Оперировать в работе такими цифрами сложно, в результате принято использовать именно ppm.

Газоанализатор – прибор сложный, и его качество определяется точностью и надежностью компонентов, в первую очередь спектрометрического блока.

Конструктивно и технологически спектрометрический блок настолько сложен и специфичен, что его производство на должном с точки зрения качества уровне освоено лишь несколькими фирмами во всем мире.

Производители непосредственно газоанализаторов используют уже готовые спектрометрические блоки, встраивая их в свои приборы. Такой подход себя оправдывает, и в приборе, произведенном в России, Италии или Корее можно обнаружить спектрометрический блок, сделанный в Японии или Америке.

Спектрометрический блок – дорогое устройство, составляющее заметную часть в стоимости прибора.

При эксплуатации очень важно обеспечить его долговечность. Механические частицы, сажа и влага, оседая на стенках блока, приводят к значительному дрейфу его показаний и даже к его полной неработоспособности.

Поэтому, прежде чем попасть в измерительный блок, отработанные газы проходят подготовку, которая производится, как правило, в несколько этапов:

  • грубая очистка отработанных газов. Выполняется фильтром, установленным на входе в прибор либо в ручке зонда забора пробы. Отфильтровываются крупные механические частицы и сажа.
  • отделитель влаги. Он может быть самых разнообразных конструкций. Назначение – отделить от потока газов капли влаги, конденсирующиеся на внутренних поверхностях зонда и соединительного шланга и удалить их. Удаление производится автоматически либо вручную оператором путем периодического слива конденсата из накопителя.
  • фильтр тонкой очистки. С его помощью производится окончательная фильтрация от мельчайших механических частиц. Фильтров может быть установлено несколько, последовательно друг за другом.

Что нужно знать при эксплуатации газоанализаторов

Особенность конструкции прибора накладывает отпечаток на его эксплуатацию и рекомендации по уходу за ним. Как правило, эксплуатация автомобильного газоанализатора не представляет большой сложности и выполняется одним оператором.

Перед выполнением измерений необходимо произвести коррекцию нуля прибора, для чего нажать на лицевой панели соответствующую кнопку. Часть газоанализаторов выполняют коррекцию нуля автоматически через заданный промежуток времени, в этом случае вмешательство оператора не требуется.

Для снятия показаний нужно установить зонд в выхлопную трубу автомобиля на глубину не менее 300 мм и зафиксировать его зажимом. Столь значительная глубина требуется для того, чтобы исключить подсос в зонд атмосферного воздуха и получение недостоверных показаний.

Далее необходимо запустить измерение и дождаться установившихся показаний на табло прибора. Длительность процесса установки показаний обычно составляет от 15 до 45 секунд и зависит от длины шланга и конструкции пневматического тракта, которая может значительно различаться у приборов разных производителей.

Основываясь на многолетней практике эксплуатации газоанализаторов, можно дать следующую рекомендацию.

После каждого замера следует отключить шланг с зондом от прибора и продуть его в обратную сторону сжатым воздухом с целью удаления конденсата. Чаще всего при этом наблюдается весьма значительное выделение влаги. Конечно, встроенный отделитель влаги свою функцию выполняет, но, тем не менее, следование данной рекомендации представляется как мера, повышающая вероятность безотказной работы прибора.

Обслуживание газоанализатора сводится в основном к периодической замене фильтров тонкой и грубой очистки. Рекомендации по их замене приводятся в руководстве по эксплуатации конкретного прибора.

Очень важно обратить внимание на следующий момент: фильтры тонкой очистки, применяемые в газоанализаторах, отличаются от бензиновых фильтров и использование последних в газоанализаторах недопустимо.

Также важно следить за тем, чтобы фильтры были сухими. Намокшие фильтры необходимо либо просушить подачей воздуха в направлении против нанесенной на корпус стрелки, либо заменить.

Анализ состава отработанных газов

Самый главный тезис, который необходимо озвучить перед изложением методики анализа состава отработанных газов, заключается в следующем.

Для грамотного и правильного анализа требуется абсолютное понимание того, откуда в составе ОГ появляется тот или иной компонент.

Нужно четко представлять течение процессов в цилиндрах и выпускном тракте двигателя, происходящие при этом химические превращения и базироваться на этом понимании.

При таком подходе диагност начинает думать и грамотно анализировать состав ОГ, видя причинно-следственные связи. Подход типа «если состав ОГ такой-то – то имеет место дефект такой-то» не представляется конструктивным и рассматриваться не будет.

Прежде всего, вспомним из школьного курса химии состав атмосферного воздуха. Это потребуется для правильного понимания происходящих в цилиндрах и в выпускном тракте двигателя процессов.

Азот

78%

Кислород

20.95%

Аргон

0.93%

Углекислый газ (СО2)

0.03%

Остальные газы, в основном инертные, присутствуют в малых количествах и в нашем случае большой роли не играют, как, впрочем, и аргон. Цифры, очень близкие к приведенным, можно увидеть на табло газоанализатора, если запустить измерение «на свежем воздухе».

Итак, в цилиндрах двигателя сгорает рабочая смесь.Реакция окисления углеводородов топлива происходит по следующей схеме:

СН + О2 => СО2 + Н2О.

Напомним, что состав смеси принято оценивать коэффициентом избытка воздуха λ. Он представляет собой отношение реального количества воздуха, поступившего в цилиндры, к теоретическому количеству, необходимому для полного сгорания топлива. Смеси, в которых количество воздуха совпадает с теоретически необходимым, называются стехиометрическими. В этом случае λ=1. Если количество воздуха больше необходимого, то смесь принято называть бедной, и коэффициент находится в диапазоне λ=1.0…1.3. Более бедная смесь перестает воспламеняться. Если же воздуха меньше необходимого, то смесь называют богатой. Такая смесь характеризуется значением λ=0.8…1.0.

Казалось бы, при сгорании стехиометрической смеси отработанные газы должны состоять из углекислого газа СО2, водяного пара Н2О и азота N2. Но на практике все происходит иначе. Под действием высокой температуры в цилиндре двигателя азот и кислород вступают в реакцию, в результате которой образуются оксиды азота. Совокупность этих оксидов обозначается NOx и отображается пятикомпонентными газоанализаторами. Образование NOx сильно увеличивается с ростом температуры газов и концентрации кислорода. Основным компонентом в смеси оксидов азота является монооксид NO. Покинув цилиндры двигателя, он окисляется в атмосфере до диоксида NО2, который гораздо более токсичен и, соединяясь в атмосфере с водяным паром, образует кислотные дожди.

Кроме того, в ОГ всегда содержатся углеводороды СН. Они представляют собой исходные или распавшиеся молекулы топлива, которые не принимали участия в сгорании, а также продукты распада моторного масла. Углеводороды появляются в ОГ вследствие гашения пламени вблизи относительно холодных стенок камеры сгорания, в защемленных объемах вроде пространства между поршнем и цилиндром над верхним компрессионным кольцом.

Часть СН выбрасывается в результате того, что на тактах впуска и сжатия горючей смеси пары топлива поглощаются масляной пленкой на стенках цилиндров. На такте рабочего хода и выпуска происходит их выделение из пленки. Аналогичный эффект поглощения паров топлива наблюдается и на нагаре, покрывающем стенки камеры сгорания.

Далее, в ОГ обязательно присутствует продукт неполного сгорания топлива — оксид углерода СО (угарный газ). Он образуется в основном во время реакции сгорания при недостатке кислорода, поэтому основное влияние на образование СО в бензиновых двигателях оказывает состав смеси: чем она богаче, тем выше концентрация СО.

Следует отметить, что данный компонент является, пожалуй, самым опасным с точки зрения воздействия на человеческий организм. Угарный газ не имеет цвета и запаха, но при вдыхании соединяется с гемоглобином крови и при высокой концентрации может вызвать смертельный исход.

Конечно же, в составе ОГ неизбежно окажется и не вступивший в реакцию кислород. Следует отметить, что кислород может оказаться в составе ОГ не из цилиндров двигателя, а из атмосферного воздуха, поступающего через места нарушения герметичности выпускного тракта.

Каталитический нейтрализатор

Многочисленные исследования показали, что улучшение процесса сгорания, оптимизация управления составом смеси и углом опережения зажигания не позволяют снизить токсичность ОГ хотя бы до уровня, обеспечивающего выполнение норм Евро II, не говоря о более высоких требованиях.

Для решения проблемы было предложено использование дополнительной обработки ОГ в выпускном тракте двигателя. Устройства, выполняющие такую обработку, называются каталитическими нейтрализаторами.

Основными частями каталитического нейтрализатора являются:

  • корпус из жаропрочной нержавеющей стали
  • блок-носитель, представляющий собой сотовую структуру из керамики или гофрированной фольги толщиной 0.1..0.5 мм
  • прослойка с пористой структурой из оксида алюминия
  • активный каталитический слой

Блок-носитель состоит из нескольких тысяч тонких каналов, сквозь которые протекают отработанные газы. Каналы керамического или металлического блока-носителя покрыты очень пористой прослойкой. Благодаря этому полезная площадь поверхности каталитического нейтрализатора увеличивается приблизительно в 7 000 раз, что обеспечивает необходимый массоперенос между ОГ и активным катализатором. На прослойку наносится каталитически активный слой.

Трехкомпонентный каталитический нейтрализатор имеет каталитически активный слой из платины (Pt), родия (Rd) и палладия (Pd). Название «трехкомпонентный каталитический нейтрализатор» говорит о том, что в одном корпусе одновременно и параллельно протекают три химические реакции превращения.

Для нормального течения этих реакций в нейтрализаторе необходимо поддерживать высокую температуру в пределах 400…800°С. При более низких температурах эффективность нейтрализатора невелика, а при температуре свыше 1000°С наступает термическое разрушение активного слоя и даже спекание сот блока-носителя.

Не вдаваясь в подробности протекающих на поверхности активного слоя химических реакций, можно привести лишь упрощенные окончательные их результаты:

  • NOx восстанавливаются до чистого азота N2 с выделением при этом свободного кислорода O2
  • СО окисляется до СO2, при этом расходуется кислород O2
  • углеводороды СН окисляются до СO2 и Н2О, при этом тоже расходуется кислород O2

Отличительной особенностью трехкомпонентного каталитического нейтрализатора является то, что для его полноценной работы необходима работа двигателя на стехиометрической топливно-воздушной смеси. Объясняется это следующим. Только при λ = 1 получается состав ОГ, в котором свободного кислорода, выделившегося при восстановлении оксидов азота, достаточно для полного окисления СО и СН до СO2 и Н2О.

Этот факт настолько важен, что его следует повторить: полноценное функционирование каталитического нейтрализатора возможно только в том случае, если двигатель работает на стехиометрической смеси.

В литературе даже используется термин «окно катализации», под которым подразумевается диапазон значений λ, при которых нейтрализатор способен выполнять свою функцию. Строго говоря, этот диапазон смещен от стехиометрии в сторону богатой смеси, и находится примерно в пределах λ = 0.98..0.99. Поддержание состава смеси в заданном диапазоне возложено на систему управления двигателем, для чего в ее состав введен датчик концентрации кислорода в ОГ.

Также необходимо упомянуть о двигателях с непосредственным впрыском топлива. Такие двигатели в некоторых режимах могут работать на сверхбедных смесях, что ведет к значительному повышению доли оксидов азота NOx. Поэтому для нейтрализации NOx в выпускной тракт устанавливается еще один катализатор, так называемого накопительного типа.

Для более полного понимания работы каталитического нейтрализатора был проведен следующий эксперимент.

Был взят автомобиль ВАЗ 2112, оснащенный ЭБУ VS5.1 с прошивкой V5D07X09, поддерживающей регулировку подачи топлива с диагностического оборудования.

  1. Нейтрализатор присутствует. Были зафиксированы показания СО, CO2, O2, СН и λ при изменении регулировочного коэффициента в диапазоне от −0.250 до +0.250.
  2. Вместо нейтрализатора установлена труба-вставка, и измерения проведены повторно.

Результаты отображены на графиках. Сплошная линия соответствует замеру с нейтрализатором, прерывистая — без него.

Графики строились вручную, с небольшой интерполяцией. Следует отметить один нюанс — по какой-то причине прибор показал неверное значения CO2 при измерении с нейтрализатором. Вероятно, это произошло из-за длительной работы двигателя при низкой частоте вращения и, соответственно, снижения температуры нейтрализатора. С этой оговоркой можно обратить внимание на полученные результаты и проанализировать их:

Первое, что бросается в глаза, — значение λ в обоих случаях практически совпало.

В диапазоне богатых смесей точки вообще образовали одну линию, в диапазоне бедных смесей наблюдается расхождение на уровне погрешности измерения. И лишь на самых бедных смесях разница заметна, но, вероятно, в том диапазоне просто невозможно корректное вычисление λ.

Вывод: независимо от наличия или отсутствия нейтрализатора рассчитанное значение λ остается одним и тем же. Собственно, по-другому и не могло быть, ведь значение λ характеризует только работу двигателя, неважно, с нейтрализатором или без него.

Очень любопытно ведет себя значение СН. Без нейтрализатора наблюдается классическая зависимость. С нейтрализатором картина интереснее. Он сильно влияет в диапазоне бедной смеси. Около стехиометрии наблюдается характерная впадина, соответствующая окну катализации. Причем при небольшом обогащении смеси относительно стехиометрии происходит очень резкий скачок значения СН, и далее оно почти сравнивается со значением, полученным без нейтрализатора.

Графики содержания кислорода очень похожи. Естественно, при работе нейтрализатора кислород расходуется, и это заметно при их сравнении.

То же самое можно сказать и о графиках СО. Совершенно четко прослеживается диапазон в районе стехиометрии, где эффективность работы нейтрализатора максимальна, и графики соответственно максимально разнятся.

Графики CO2 тоже имеют академический вид. Количество CO2 в составе ОГ в случае с нейтрализатором больше. Объясняется это тем, что последний превращает в CO2 содержащиеся в ОГ углеводороды и угарный газ. При отклонении от стехиометрии как в сторону обеднения, так и в сторону обогащения смеси, количество CO2 уменьшается.

Это очень важный момент: максимальное количество CO2 в составе ОГ приблизительно соответствует стехиометрической смеси.

Расчетный коэффициент λ

Отдельного разговора заслуживает коэффициент избытка воздуха λ. Следует четко понимать, что значение λ, отображаемое на дисплее прибора, представляет собой не реальный, а расчетный коэффициент. Он вычисляется процессором газоанализатора исходя из количества различных компонентов в составе ОГ. Вычисление производится по так называемой формуле Бертшнайдера:  

Формула приведена в качестве справочного материала и подробно разбираться нами не будет.

Расчетное значение λ будет соответствовать реальному значению только в случае, если выпускной тракт двигателя полностью герметичен, а измерительные элементы газоанализатора откалиброваны. В том случае, если выпускной тракт негерметичен (имеются подсосы атмосферного воздуха), то расчетное значение λ может оказаться не только неверным, но и превышающем все разумные пределы. Объясняется это тем, что в формуле Бертшнайдера используется содержание кислорода в ОГ, и любое появление лишнего кислорода приводит к значительной погрешности вычисления этого коэффициента.

Состав ОГ исправного двигателя

Учитывая все вышесказанное, необходимо озвучить состав отработанных газов исправного двигателя. Следует заранее оговориться, что в дальнейшем речь пойдет о работе с четырехкомпонентным прибором, так как пятикомпонентные, отображающие помимо прочего количество NOx, на участках диагностики практически не применяются из-за высокой цены. Цифры, которые будут приведены ниже, получены из многолетнего опыта применения газоанализаторов.

Прежде чем назвать их, заострим внимание на следующем моменте.

Подавляющее большинство современных бензиновых двигателей оснащено каталитическим нейтрализатором отработанных газов. Поэтому составы ОГ такого двигателя и двигателя, не оснащенного нейтрализатором, будут значительно отличаться. Исходя из этого соображения, представляется наиболее правильным рассматривать состав ОГ в выпускном тракте до нейтрализатора и после него. Эти цифры – эталон, от которого делаются все последующие выводы, можно сказать, это основа газоанализа. Их нужно запомнить и постоянно держать в голове. Итак,

— состав ОГ исправного, прогретого до рабочей температуры, работающего на стехиометрической смеси двигателя в выпускном тракте до каталитического нейтрализатора выглядит следующим образом: (табл.1)

СО

0.5%…0.7%

СН

100…200 ppm

СО2

13.5%…14%

О2

0. 5%…1%

λ

1.0

— состав ОГ исправного, прогретого до рабочей температуры, работающего на стехиометрической смеси двигателя, при исправном и прогретом каталитическом нейтрализаторе, в выпускном тракте после нейтрализатора выглядит следующим образом: (табл.2)

СО

0%

СН

10…20 ppm

СО2

15%…16%

О2

0.1%…0.2%

λ

1. 0

Более низкие значения СО и СН во втором случае объясняются течением химических реакций в нейтрализаторе. Процентное содержание кислорода также снизилось вследствие его расходования в реакциях окисления. Количество же диоксида углерода CO2 возросло вследствие окисления СО.

Здесь мы не видим оксидов азота NOx, но нельзя забывать, что в нейтрализаторе они восстановились до чистого азота и утратили вредное влияние на окружающую среду. Обратите внимание на то, что значение λ в обоих случаях равно 1.

Рассмотренные параметры газоанализа – эталонные, это то, что будет на табло прибора при полностью исправном, прогретом двигателе, работающем на стехиометрической смеси. Теперь поговорим об отклонениях, которые встречаются на практике и об анализе состава ОГ в этих случаях.

Негерметичность выпускного тракта

Не следует забывать, что движение газов в выпускном тракте носит сложный волновой характер, и зоны давления чередуются с зонами разрежения.

Когда место негерметичности тракта оказывается в зоне давления, отработанные газы вырываются наружу с характерным звуком (тракт «подсекает»), а когда в зоне разрежения – в выпускной тракт поступает атмосферный воздух. А теперь вспомним его состав. Даже если подсос незначителен, то содержание O2 в ОГ увеличится очень сильно, ведь в воздухе его почти 21%, а в ОГ около 0.5%. В то же время CO2 в воздухе мало, и количество этого газа в составе ОГ изменится не так значительно. То же самое можно сказать о содержании СО и СН.

В случае подсоса воздуха в выпускной тракт имеет место неестественно большое количество O2 в составе ОГ. Можно утверждать, что первый параметр, который необходимо оценить при анализе состава отработанных газов, — это именно содержание кислорода. Если оно превышает 1.5..2%, то присутствует подсос атмосферного воздуха в выпускной тракт.

Дальнейший анализ не имеет смысла без устранения дефектов тракта. Нужно оговориться, что большое количество кислорода в составе ОГ будет наблюдаться и при пропусках воспламенения, но для них характерно большое количество несгоревшего топлива, и спутать две этих ситуации практически невозможно.

Конечно, при наличии подсоса анализировать остальные параметры состава ОГ попросту бессмысленно. Отметим лишь, что расчетный коэффициент λ в такой ситуации приобретает запредельные значения. Косвенно они тоже указывают на описываемый дефект.

Богатая смесь

В этом случае λ ‹ 1, воздуха в смеси меньше необходимого для полного сгорания. Несложно прийти к выводу о том, что при недостатке кислорода сгорание происходит не полностью и в ОГ содержится больше СН, чем при стехиометрической смеси. Содержание СО возрастет по этой же причине. Количество CO2 станет меньше, чем при работе на стехиометрической смеси, ведь топливо сгорело неоптимальным образом. Поэтому состав ОГ двигателя, работающего на обогащенной смеси без нейтрализатора, выглядит приблизительно так: (табл.3)

СО

1%…5%

СН

300…400 ppm

СО2

11%. ..13%

О2

0.3%…0.5%

λ

0.8..0.99

Нужно отметить, что при наличии каталитического нейтрализатора незначительное обогащение смеси по составу ОГ можно и не обнаружить, но любое серьезное отклонение приведет к выходу из окна катализации и явному уходу состава ОГ от нормы. В этом случае цифры на табло прибора будут похожими на приведенные выше.

Применительно к современным двигателям в качестве причин богатой смеси можно назвать повышенное давление топлива, дрейф характеристики ДМРВ, поступление топлива через неплотную мембрану вакуумного регулятора давления (на системах с обратным сливом топлива).

Причиной может быть и неисправный ДТОЖ, подобный дефект легко обнаруживается по показаниям сканера. Отдельно следует упомянуть такой хитрый дефект, как подсос воздуха в выпускной тракт перед сигнальным датчиком кислорода. В такой ситуации атмосферный кислород регистрируется датчиком, что приводит к значительному обогащению смеси и даже возникновению соответствующего кода неисправности.

Еще один источник лишнего топлива в смеси – моторное масло.

Здесь следует сделать небольшое отступление. Дело в том, что масляная пленка на зеркале цилиндра играет далеко не последнюю роль в формировании рабочей смеси и процессах, происходящих в камере сгорания. Если по какой-либо причине двигатель долго работал на слишком богатой смеси либо просто запустился не с первого раза, что очень часто бывает зимой, то в масло попадает бензин.

Можно предположить, что несгоревший бензин стекает по стенкам цилиндров или просто проникает через замки поршневых колец. Так или иначе, но бензин в масло попадает, и надо принять это как реальность. Какими путями он поступает в дальнейшем в камеры сгорания — есть два предположения. Пары бензина вместе с картерными газами движутся по системе вентиляции картера и смешиваются во впускном коллекторе с воздухом. Но, как показывает практика, если отсоединить шланги вентиляции картера от впускного коллектора, то смесь обедняется незначительно. Однако после замены моторного масла все приходит в норму.

Отсюда становится возможным сделать вывод: молекулы топлива попадают в камеру сгорания из масляной пленки на стенках цилиндров. Ведь стенки смазываются разбрызгиванием, и при каждом ходе поршня пленка масла обновляется. Описанное явление ни в коем случае не должно вводить диагноста в заблуждение: если после неудачной попытки зимнего запуска наблюдается богатая смесь либо заниженный коэффициент коррекции подачи топлива, то это абсолютно нормальное явление. В такой ситуации есть смысл рекомендовать замену моторного масла во избежание повышенного механического износа двигателя и снижения рабочих свойств самого масла.

Бедная смесь

Такая смесь характеризуется значением λ › 1 и избыточным количеством воздуха. Несложно прийти к выводу, что при избытке в смеси воздуха количество остаточного кислорода в ОГ возрастет. Количество СН изменится незначительно, ведь одна из причин появления паров топлива в ОГ заключается в гашении пламени в защемленных объемах, и это не зависит от состава смеси. Заметно снизится значение СО. Связано это прежде всего с избытком кислорода и окислением СО до CO2. Несмотря на это, процент CO2 относительно стехиометрической смеси снизится вследствие общего увеличения количества газов. Конечно же, расчетный коэффициент λ окажется выше 1. Состав ОГ двигателя, работающего на обедненной смеси и не оснащенного нейтрализатором, приведен ниже (табл.4):

СО

0.1%…0.4%

СН

150…250 ppm

СО2

12%…13%

О2

1%. ..2%

λ

1.01..1.3

В качестве причин бедной смеси современного двигателя можно назвать, прежде всего, подсос воздуха в задроссельное пространство. Путей много: это и вакуумный усилитель тормозов, и разрушение уплотняющих прокладок впускного коллектора, износ пары ось-втулка дроссельной заслонки, старение резиновых уплотнений форсунок и регулятора холостого хода. Локализовать место подобного дефекта можно с использованием генератора дыма.

Помимо подсоса воздуха, причиной обеднения смеси могут являться пониженное давление топлива вследствие износа бензонасоса или засорения топливного фильтра и магистрали, снижение производительности форсунок, неверные показания ДМРВ.

Обнаружить работу на бедной смеси двигателя, оснащенного каталитическим нейтрализатором, довольно сложно. Дело в том, что при выходе из окна катализации в сторону обеднения нейтрализатор продолжает оказывать значительное влияние на состав ОГ. В этом случае необходимо воспользоваться значением CO2 и оценить эффективность сгорания в целом.

Высокое содержание СН

У двигателя без нейтрализатора нормальное значение этого параметра – 100..200 ppm. Если на табло прибора видим СН, равный 300..400 и более, это повод искать причину, по которой бензин попросту не сгорает, другими словами, имеют место пропуски воспламенения.

Причин таких пропусков можно назвать много. Изношенные или неисправные свечи, высоковольтные провода, дефектный модуль зажигания, не отрегулированные тепловые зазоры клапанов, пониженная компрессия, неисправная форсунка. Причем все это — как в одном, так и в нескольких цилиндрах. Еще одна причина повышенного содержания в ОГ паров топлива — неплотный или начинающий прогорать выпускной клапан. В этом случае на такте сжатия часть топливного заряда попросту выталкивается в выпускной тракт. Двигатель при этом может работать вполне нормально, и остальные параметры газоанализа будут в норме. Приведенная ниже таблица содержит пример состава ОГ реального двигателя без нейтрализатора, имеющего дефектные свечи (табл.5):

СО

0.34%

СН

384 ppm

СО2

12.8%

О2

2.02%

λ

1.085

Все остальные системы двигателя заведомо в полном порядке. Проанализируем полученные данные.

Повышенное содержание в ОГ паров топлива говорит о том, что последнее попросту не сгорает.

Содержание СО ниже соответствующего стехиометрической смеси, и его значение позволяет сделать вывод, что богатая смесь не имеет места.

Высокое содержание кислорода вкупе с высоким же количеством СН позволяет сделать предположение о пропусках. Откуда появляется кислород? Из цилиндров двигателя, которые при пропусках попросту выбрасывают атмосферный воздух, смешанный с парами топлива. СО2 ниже нормы, что тоже говорит о ненормальном сгорании. Ну и расчетный коэффициент λ — прибор рассчитывает его, исходя помимо прочего и из содержания кислорода. Именно пропуски воспламенения и наблюдались на исследуемом двигателе, они были хорошо слышны у среза выхлопной трубы.

В случае двигателя без нейтрализатора при возникновении пропусков особых проблем, кроме повышенного выброса токсичных веществ, нет. Но на двигателях, оснащенных нейтрализатором, пропуски воспламенения приводят к его недопустимому разогреву. Несгоревшие пары топлива в смеси с кислородом воздуха вступают на поверхности блока-носителя в реакцию, вызывая выделение большого количества теплоты. Температура блока-носителя и корпуса нейтрализатора повышаются до значений 1000°С и более. Это явление очень опасно и может привести, например, к возгоранию сухой травы под днищем автомобиля либо к повреждению прилегающих к нейтрализатору элементов.

На практике неоднократно наблюдалось расплавление шумоизоляции салона, разрушение изоляции прилегающих к кузову электрических проводов и короткое замыкание в них.

Но в первую очередь пропуски воспламенения и последующий перегрев нейтрализатора приводят к разрушению последнего. В керамическом блоке-носителе происходит спекание сот, вызывая при этом повышение газодинамического сопротивления выпускного тракта.

Если блок-носитель выполнен из стальной фольги, как правило, его спекания не происходит, но разрушается каталитический активный слой, и нейтрализатор перестает выполнять свою функцию. Так или иначе, но пропуски воспламенения в двигателе, оснащенном нейтрализатором, представляют собой очень опасное явление.

В связи с этим современная система управления двигателем ведет мониторинг пропусков и при их обнаружении отключает неисправный цилиндр.

Анализ количества СО2

Как уже упоминалось выше, этот компонент ОГ представляет собой продукт самого полного сгорания топлива. Чем лучше сгорело топливо в цилиндрах двигателя (и «догорело» в нейтрализаторе), тем выше будет количество СО2в составе ОГ.

Данное утверждение может оказаться несправедливым применительно к двигателю с непосредственным впрыском бензина в цилиндры при работе на сверхбедной смеси. Но в настоящий момент речь идет о более массовых двигателях с впрыском в коллектор. У исправного двигателя, не оснащенного нейтрализатором, в ОГ содержится примерно 14% СО2, у оснащенного – 16%. Называя эти цифры, сложно утверждать, что именно их вы увидите на табло своего прибора. Лучше всего посмотреть, каковы будут показания у того прибора, который вы используете, и оперировать в своей работе именно ими. Но общий принцип анализа от этого не изменится.

Получив значение СО2, следует его оценить

Если оно примерно совпадает со значением, максимально достижимым для данного типа двигателей (см. табл. 1,2), то можно сделать вывод, что проблем с подачей топлива и формированием топливно-воздушной смеси нет. Напротив, снижение количества СО2 должно насторожить, ибо это признак проблемы.

Конечно, газоанализатор не укажет на неисправный датчик или элемент, но он подскажет направление поиска дефекта или хотя бы укажет на его наличие.

В практике автора были случаи, когда по всем параметрам работа двигателя вроде бы укладывалась в норму, но количество СО2 в ОГ говорило о наличии проблемы. В итоге дефект обнаруживался, и принимались меры к его устранению. Именно этот критерий позволяет оценивать работу двигателя, оснащенного нейтрализатором, не обращаясь к значениям СО и СН, которые в этом случае близки к нулю и не несут информации.

Контроль состояния каталитического нейтрализатора

Современные электронные блоки управления двигателем контролируют состояние нейтрализатора и выставляют в случае снижения его эффективности соответствующий код неисправности. Однако приговаривать весьма дорогостоящий узел к замене на основании только выставленного блоком кода не представляется разумным.

Необходимо убедиться в правильности диагноза, и в этом случае газоанализатор – единственный прибор, способный вам помочь. Методика оценки работоспособности нейтрализатора основана на принципе его работы. Так как свою функцию он начинает выполнять только при достаточно высокой температуре и работе двигателя на стехиометрической смеси, необходимо прогреть двигатель до включения вентилятора и при помощи сканера убедиться в том, что петля обратной связи по датчику кислорода замкнута. Затем производится анализ состава ОГ.

В первую очередь выполняется проверка состава ОГ при работе двигателя на частоте вращения холостого хода. Если нейтрализатор исправен, состав ОГ будет соответствовать приведенному выше эталонному для двигателя с нейтрализатором (табл. 2). В том случае, если наблюдается увеличенное содержание СО (0.1%…0.6%) и СН (50…200 ppm), а также сниженное количество СО2, нейтрализатор утратил свою работоспособность.

Если же никаких проблем нет и цифры на табло соответствуют эталону, следует увеличить частоту вращения примерно до 4000 rpm и повторно снять показания газоанализатора.

Идея методики такова. При малом потоке ОГ, характерном для низкой частоты вращения, нейтрализатор успевает полноценно обработать вредные компоненты. При большом потоке на высокой частоте вращения его эффективности может не хватить. Поэтому критерием исправности нейтрализатора может считаться его способность обеспечить эталонные параметры состава ОГ при высокой частоте вращения.

Ради интереса можно провести следующий эксперимент. Подключаем газоанализатор к выхлопной трубе холодного двигателя, запускаем двигатель и следим за составом ОГ. Можно четко отследить первоначальную работу двигателя на обогащенной смеси, затем постепенное изменение параметров в сторону стехиометрической смеси и, наконец, смещение параметров к эталонным для двигателя с нейтрализатором.

Такие эксперименты очень полезны, так как они наглядно связывают теорию работы двигателя и системы управления с практическими результатами его работы, наблюдаемыми с помощью приборов.

Газоанализ и диагностика: краткие итоги

В работе с газоанализатором необходим творческий подход.

Здесь нельзя пользоваться никакими алгоритмами. Нужно критически оценивать цифры на табло прибора и размышлять о том, почему они именно такие, откуда появился тот или иной компонент.

Самые основные, базовые моменты анализа состава ОГ были нами рассмотрены, теперь дело за практикой и наработкой вашего собственного опыта.

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке у детей: клиника, диагностика

Статья опубликована на с. 147-148

 

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) продолжают занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости детей, что во многом обусловлено увеличением контингента детей с нарушениями кишечной микробиоты.

Изменения кишечного микробиоценоза, как правило, сопровождаются нарушениями основных физиологических механизмов (уровень pH в желудке, состоятельность анатомических сфинктеров, активность протеолитических ферментов, холерез, моторика тонкой кишки и структурная целостность ЖКТ), что приводит к развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), который может проявляться широким спектром клинических симптомов — ​от незначительных и неспецифических до тяжелых проявлений синдрома мальабсорбции.

Одним из информативных и неинвазивных методов, принятых на Римском консенсусе (2008) и рекомендованных международными экспертами для клинической практики, являются водородные дыхательные тесты (ВДТ), ставшие первой линией обследования на СИБР для ориентировочного представления о степени бактериального обсеменения тонкой кишки.

Цель исследования: определить информативность применения ВДТ с лактулозой для экспресс-диагностики СИБР у детей группы риска с патологией ЖКТ.

Материалы и методы. Проведено обследование детей в возрасте 3–12 лет (n = 37): копрологическое, микробиологическое исследование кала, анализ кала на наличие паразитов, а также проанализированы карты их развития (форма № 112). Для выявления СИБР использован ВДТ с лактулозой (дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, не расщепляется в желудке и тонкой кишке, метаболизирующийся в толстой кишке кишечными бактериями), имеющей неограниченный доступ к бактериям всех отделов пищеварительного тракта. Исследования проводили на приборе Gastrolyzer‑2 (Bedfont scientific LTD, Великобритания). Тест проводился натощак, измерялась исходная концентрация водорода в выдыхаемом воздухе. Затем через каждые 20 минут в течение трех часов после приема раствора лактулозы (1 г/кг, не более 20 г) в 100 мл воды.

Результаты и обсуждение. Критериями СИБР были увеличение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе (> 15 ppm) в течение первых 30–60 минут исследования и ускорение «пика» его нарастания. Повышение концентрации водорода как минимум на 10 ppm даже при отсутствии клинических проявлений также расценивалось как положительное.

Возраст обследованных: 3 года — ​5 детей; 5 лет — ​4; 6 лет — ​7; 9 лет — ​8; 11 лет — ​5; 12 лет — ​8 детей. Из них девочек — ​21, мальчиков — ​16.

Причины обращения детей: периодические боли в животе (75 %), запоры (25 %), избыточная прибавка веса (25 %), «овечий» кал (20 %), изжога (20 %), жидкий непереваренный стул (20 %), вздутие живота (20 %), тяжесть в желудке (8 %), неприятный запах изо рта (8 %), кишечные колики (8 %), сниженный вес (8 %), затрудненная дефекация (8 %), кислый привкус во рту (8 %), урчание в животе (8 %), частые ацетонемические приступы (8 %).

Все дети наблюдались у гастроэнтеролога с диагнозами: хронический поверхностный гастрит (42 %), реактивная панкреатопатия (37 %), функциональный запор (25 %), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (20 %), холецистит (18 %), дискинезия желчевыводящих путей (12 %), хронический колит (7 %).

Ретроспективно выявлено, что это были дети из группы высокого риска по инфекционно-воспалительным заболеваниям. В 1-й месяц у 1/3 из них отмечались беспокойство, вздутие и урчание живота. Во 2–3-й месяцы — ​у 75 % — ​изменения характера стула (жидкий, непереваренный, со слизью), у 20 % — ​запоры.

Состояние детей на момент осмотра было удовлетворительным. Почти у всех детей у корня языка отмечалась обложенность белым налетом. При пальпации живота у 50 % выявлялась болезненность в околопупочной области, у 27 % — ​в зоне Шоффара. У 16 % — ​болезненность и уплотнение сигмовидной кишки.

У большинства детей стул был регулярным (75 %), у 18 % стул был ≥ 3 раза в сутки, кашицеобразным, непереваренным. У 25 % — ​постоянные запоры.

В копроцитограмме у большинства детей (78 %) были выявлены стеато- и амилорея, у 25 % — ​слизь, лейкоциты, у 9 % — ​трипельфосфаты+++.

Анализ кала на гельминты и простейшие у всех был отрицательным.

Результаты микробиологических исследований фекалий выявили дефицит бифидофлоры (69 %), синдром атипичных эшерихий (64 %) и их сочетание на фоне роста условно-патогенных бактерий (УПБ), нередко с их ассоциативным ростом: Klebsiella spp. (33 %), Proteus spp. (17 %), Enterobacter spp. (11 %), Citrobacter spp. (10 %) в сочетании с грамположительной флорой: Staphylococcus spp. (66 %), Enterococcus spp. (11 %), Streptococcus spp. (9 %).

Результаты проведенных ВДТ с лактулозой показали, что почти у 35 детей уровень водорода в выдыхаемом воздухе натощак был в пределах нормы (2 ± 2 ppm). Однако у 2 пациентов при правильной подготовке к исследованию базальная концентрация водорода была высокой (8 и 9 ppm). У 1/3 (33 %) из них уровень водорода в выдыхаемом воздухе в течение 90–100 минут был в пределах нормы и имел примерно одинаковое значение (ppm = 5 ± 3) и через 120 минут исследования стал повышаться (ppm = 12 ± 2). Это свидетельствует о нормальной скорости ороцекального транзита и расщеплении лактулозы в толстом отделе кишечника. Следует отметить, что в период проведения теста дети никаких жалоб не предъявляли.

У 2/3 детей (77 %) повышение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе (> 10 ppm) начало регистрироваться уже к концу первого часа и достигло «пика» к концу второго часа, и только в начале третьего часа (140-я минута) концентрация водорода в выдыхаемом воздухе стала уменьшаться. Это свидетельствует об избыточном обсеменении тонкой кишки микроорганизмами и расщеплении лактулозы бактериями в этом отделе кишечника. Эти же пациенты во время проведения теста отмечали: флатуленцию (25 %), вздутие живота (20 %), диарею (20 %), слабость (8 %). У 20 % субъективно никаких жалоб не было.

Сочетание у 4 % детей подъема уровня водорода на 60-й минуте проведения теста более чем на 10 ppm от исходного и дальнейшего подъема кривой на 90–120-й минуте, сопровождающееся жалобами на вздутие, боль и урчание в животе, болезненность при пальпации в правой подвздошной области, свидетельствовало о том, что содержимое толстой кишки забрасывается в тонкую, то есть имеет место нарушение функции илеоцекального клапана с развитием рефлюкс-илеита.

Заключение. Таким образом, результаты исследований детей дошкольного и младшего школьного возраста с патологией ЖКТ показали высокую информативность ВДТ с лактулозой в диагностике СИБР в тонкой кишке, точно отражая концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе, время ороцекального транзита пищи и полноценность функционирования илеоцекального клапана.

СИБР в тонкой кишке у этих детей характеризовался нарушениями кишечной микробиоты с увеличением количественного уровня различных аэробных грамотрицательных бактерий (> 105 КОЕ/г) и анаэробов и не выявил специфических клинических особенностей.

Развитию СИБР в тонкой кишке у таких детей предшествует замедление/ускорение времени ороцекального транзита пищи — ​предикторов развития СИБР.

Количество удобрений для гидропонного раствора или Tds-метр спешит на помощь

Для получения наилучших результатов в гидропонике, сложно обойтись без TDS-метра, еще его принято называть кондуктометр или солеметр. Кондуктометр измеряет уровень электропроводности жидкости. Когда мы добавляем минеральные удобрения в воду, её электропроводность изменяется, и мы можем приготовить нужный нам питательный раствор для наших растений. Таким образом, можно исключить из использования таблицы применения для удобрений и иметь результаты лучше.

Электропроводность – один из основных параметров который необходимо всегда контролировать и который помогает наладить связь с растениями. Правильное формирование растений напрямую зависит от уровня электропроводности также как, количество и качество урожая. На разных стадиях роста и для разных культур растений этот параметр может меняться: http://www.greenbeanshop.ru/tablitsa-ppm

В таблице ниже, даны интервалы для различных стадий растения (это ориентировочный диапазон, различные виды растений способны выдерживать разные величины проводимости):

Таблица проводимости (PPM)

ЭЛЕКТРОПРОВОДНОСТЬ СТАДИИ РАСТЕНИЯ:
100-200 для черенков
300-500 для молодых укорененных растений
700-800 для вегетативной стадии
800-1000 для стадий цветения и плодоношения
1100-1200 на самой последней стадии

Эти параметры являются суммарными, т. е. чистая вода + внесенные удобрения. Многие используют водопроводную воду, поэтому проводимость воды для черенков часто превышает эти пределы. Тогда необходимо вашу воду разбавлять с деионизированной водой (полученной методом обратного осмоса или дистиллятом).

Если проводимость в первоначальной воде до 300 ppm, то просто берите величину верх­него предела для каждой стадии (её можно и слегка превысить без особого вреда). Помимо этого придется смешать первоначальную воду с чистой или отфильтрованной водой (не стоит использовать одну только фильтрованную воду или дистиллят, смешивайте с обычной водой).

Некоторые виды растений служат наглядным индикатором неусвоения, при избытке удобрений кончики листьев закручиваются вниз. Следует вылить питательный раствор и начать со свежей водой и откоррек­тированным pH, подождите несколько дней, прежде чем опять подкармливать растения удобрениями.

На растения и их рост также можно влиять, повышая или понижая концентрацию удобрений в растворе. Чем больше растворено соли, тем труднее растению поглощать воду. Если чересчур поднять концентрацию солей, вода перетечет из растения обратно в питательный раствор. Откорректируйте проводимость в соответствии с температурой. Летом (или когда в комнате жарко) растениям нужно поглощать много воды. Им можно помочь, поддерживая проводимость на низком уровне или даже ниже рекомендованного уровня. Энергичное движение, созданное поглощением воды, приведет в соприкосновение питательные элементы и корни: растение не будет страдать от недостаточ­ности. И напротив, если в комнате холодно, можно поднять проводимость до верхнего предела шкалы; небольшая транспирация и уменьшение по­глощения вызовут потребность в более крепком растворе для того, чтобы растения получали все необходимые элементы.

На ранней стадии вегетации, если поместить укорененный черенок в среду с проводимостью выше рекомендованной, то получится укороченное растение с малым межузловым расстоянием. И напротив, если проводимость слишком низкая, в результате получится стройное, вытянутое растение без жесткой структуры. Та же картина бывает, когда источник света находится далеко или недостаточно силен, поэтому прежде чем повышать проводи­мость, убедитесь в правильности диагноза.

В самом конце созревания тоже можно экспериментировать с проводимостью с целью повышения качества и немного количества.

Постоянный кардиостимулятор (PPM) | The Heart Foundation

Небольшое устройство с батарейным питанием, которое устанавливается под кожу в верхней части грудной клетки.

Что такое постоянный кардиостимулятор или PPM?

Постоянный кардиостимулятор (PPM) – это небольшое устройство, которое вводится под кожу грудной клетки, чтобы помочь сердцу биться в регулярном ритме.

PPM состоят из двух частей: небольшого кардиостимулятора с батарейным питанием и электродов, подключенных к сердцу. Он расположен под кожей на левой или правой стороне верхней части грудной клетки.Кардиостимулятор посылает электрические сигналы вашему сердцу, чтобы оно работало с нормальной скоростью.

Типы постоянных кардиостимуляторов

Основные типы искусственных кардиостимуляторов:

  • Однокамерные – электрический сигнал посылается в одну камеру сердца, обычно в желудочки может быть отправлен в две камеры сердца, обычно в верхнюю (предсердие) и нижнюю камеру (желудочек), и 
  • Бивентрикулярный кардиостимулятор – электрический сигнал может быть отправлен в три камеры.На две стороны нижних камер (желудочков) можно отправить электрический сигнал, чтобы заставить их работать вместе. Этот кардиостимулятор используется для лечения сердечной недостаточности.

 В чем разница между кардиостимулятором (PPM) и имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором (ICD)?

Кардиостимулятор и имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) выполняют разные функции, но оба являются устройствами с батареей и электродами, которые входят в сердце. Кардиостимулятор посылает регулярный электрический сигнал, чтобы заставить сердце биться, а ИКД посылает электрический разряд в сердце, чтобы сбросить ненормальный сердечный ритм в экстренной ситуации.

Ваш врач может сказать вам, установлен ли вам кардиостимулятор или у него также есть функция ИКД. Узнайте больше о ICD здесь.

Зачем мне кардиостимулятор?

Ваш врач может порекомендовать кардиостимулятор, если ваше сердцебиение:

  • слишком быстрое
  • слишком медленное
  • нерегулярное или нескоординированное и/или
  • вызывающее у вас недомогание.

Здоровое сердце имеет устойчивый, регулярный ритм, но у некоторых людей этот ритм может быть нарушен.Это состояние называется аритмией. Аритмии могут иметь много типов и причин, и PPM не требуется для всех аритмий. Ваш врач рассмотрит тип вашей аритмии, ваше самочувствие и возможные проблемы со здоровьем, прежде чем решить, нужен ли вам PPM.

Как подготовиться к установке кардиостимулятора

Ваш врач или персонал больницы дадут вам подробные инструкции о том, как подготовиться к установке PPM.

Перед операцией 

Перед введением PPM вам необходимо подготовиться к некоторым действиям: препараты для разжижения крови

  • Спланируйте свой транспорт домой – вам нужно будет найти кого-то, кто сможет забрать вас из больницы и помочь вернуться домой, когда придет время покинуть больницу 
  • Соберите некоторые предметы первой необходимости для ночлега (например, пижамы, туалетные принадлежности) 
  • Примите душ, используя специальное хирургическое моющее средство перед процедурой, если это предписано – ваш врач порекомендует вам его и объяснит, как и когда его использовать 
  • Ничего не ешьте и не пейте перед операцией – ваш врач подскажет, за какое время до операции нужно поститься
  • Снять украшения.
  • Во время операции

    Операция по установке ППМ происходит в специальной операционной. Обычно это занимает от одного до трех часов.

    Прежде чем это начнется, персонал больницы может подключить вас к кардиомониторам и вставить трубку, называемую канюлей, в вену на руке , чтобы доставлять жидкости и лекарства в ваше тело.

    После начала операции ваш врач:

    • Даст вам местную анестезию, чтобы уменьшить чувствительность в области ключицы электроды кардиостимулятора внутри крупной вены на правой стороне сердца
    • Используйте крошечные винты, чтобы закрепить концы электродов в нужном положении внутри сердца
    • Запрограммируйте PPM и проведите несколько тестов, чтобы убедиться, что он работает правильно
    • Подверните PPM внутри кармана под кожей
    • Закройте разрез, наложив швы, и наложите повязку на область.

    Существует множество различных типов PPM. Решение о том, какое устройство использовать, будет принято перед операцией в ходе обсуждения между вами и вашим кардиологом.

    После операции 

    После завершения операции с кардиостимулятором вас переведут в послеоперационную или палату для отдыха. У вас будет специальная повязка на область разреза. Важно, чтобы вы не меняли это, пока кто-нибудь не скажет вам об этом. Ваш врач даст вам конкретные инструкции по обработке раны.Эта область может болеть, и могут быть синяки, но это должно пройти через несколько недель.

    32″> Персонал больницы будет следить за электрической активностью вашего сердца в течение ночи. Часто ваш PPM также проверяется техническим специалистом. В большинстве случаев вы сможете вернуться домой в течение 24–48 часов.

    Вам будет предоставлена ​​информация о том, что вы можете и что не можете делать во время восстановления после операции. Это может включать в себя такие вещи, как не носить определенную одежду, которая будет давить на вашу рану, и не поднимать ничего тяжелого, например, полную корзину для белья.

    Жизнь с кардиостимулятором

    После введения PPM вы сможете увидеть небольшую выпуклость под кожей. Важно следовать советам вашего врача о лекарствах и любых рекомендуемых изменениях образа жизни. Кроме того, если у вас есть какие-либо опасения после операции, запишитесь на прием к врачу.

    Вам нужно будет посещать клинику кардиостимулятора для регулярных контрольных осмотров. Ваша медицинская бригада предоставит вам контактную информацию перед выпиской из больницы.

    Узнайте об опыте жизни Ким с кардиостимулятором 

    Что такое проверка устройства?

    Важно проверить электрическую функцию вашего сердца, настройки вашего PPM и срок службы его батареи. Эти проверки не требуют хирургического вмешательства. Если проверка проводится в клинике, для этого врач наложит на вашу кожу беспроводной зонд. Некоторые новые PPM позволяют вашему врачу использовать Bluetooth для проверки вашего устройства, пока вы находитесь дома.

    Как долго работает батарея кардиостимулятора?

    Срок службы батареи PPM составляет от пяти до 15 лет. Ваш врач сообщит вам, сколько лет осталось батареи при проверке вашего устройства. Не беспокойтесь, ваш врач не будет ждать, пока батарея полностью разрядится, прежде чем заменить ее. Замена батареи – более быстрая процедура, чем установка PPM.

    Что мне делать по-другому теперь, когда у меня есть кардиостимулятор?

    Вполне естественно много думать о мерах предосторожности, которые могут потребоваться, теперь, когда у вас есть PPM. Ваш врач-кардиолог будет вашим лучшим источником советов, но в целом, некоторые вещи, которые следует учитывать при жизни с PPM, включают: также рекомендуется сфотографировать свое удостоверение личности и оставить его члену семьи

  • Убедитесь, что все медицинские работники, которых вы посещаете, знают, что у вас есть PPM, на случай, если вам потребуется особая помощь или инструкции. Это включает в себя стоматологов и людей, проводящих медицинские анализы – для МРТ сообщите персоналу, что у вас есть PPM, до того, как вы придете на прием 
  • В качестве общей меры предосторожности, старайтесь не носить мобильный телефон в кармане рубашки или держать его очень рядом с вашим PPM
  • И, когда:

    • В путешествии: сообщите службе безопасности аэропорта, что у вас есть кардиостимулятор, так как ваш PPM, вероятно, заставит сканеры безопасности подавать звуковой сигнал — они затем будут использовать ручную палочку, чтобы проверить вас
    • Работа: говорить своему врачу, если ваша работа связана со сваркой или электрогенераторами.Коммерческие водители или люди, управляющие тяжелой техникой, должны обсудить влияние PPM на вашу трудовую жизнь. ваши занятия с врачом, особенно при контактных видах спорта, где вы можете испытывать давление или удары в грудь  

    Наконец, кардиостимулятор не должен прерывать вашу сексуальную жизнь.

    Для получения дополнительной информации о процедуре установки постоянного кардиостимулятора обратитесь к своему врачу, медсестре или медицинскому работнику.

    Визуализация для прогнозирования и оценки несоответствия протеза пациенту после замены аортального клапана

    https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2018.10.020Получить права и содержание эффективная площадь отверстия (EOA) протеза клапана слишком мала по отношению к размеру тела пациента, что приводит к высоким градиентам остаточного послеоперационного давления на протезе. Тяжелый ПРМ встречается у 2-20% пациентов, перенесших хирургическую замену аортального клапана (ПАК), и связан с 1.Увеличение риска летальности и повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности в 5-2,0 раза. Цель этой статьи — представить обзор роли мультимодальной визуализации в оценке, прогнозировании, профилактике и лечении ПМП после ПАК. Риск PPM можно предвидеть во время ПАК путем расчета прогнозируемого индекса из нормального референтного значения EOA выбранного протеза и площади поверхности тела пациента. Стратегии предотвращения ПМП во время хирургического ПАК включают: 1) имплантацию протеза клапана нового поколения с лучшей гемодинамикой; 2) расширение корня или кольца аорты для размещения протеза клапана большего размера; или 3) выполнение ТАВР вместо хирургического ПАК.Идентификация и количественная оценка ПМП, а также его отличие от стеноза протезного клапана в первую очередь основаны на трансторакальной эхокардиографии, но важную информацию можно получить с помощью других методов визуализации, таких как чреспищеводная эхокардиография и мультидетекторная компьютерная томография. PPM характеризуется высокой транспротезной скоростью и градиентами, нормальным EOA, EOA с малым индексом и нормальной морфологией и подвижностью створок. Чреспищеводная эхокардиография и мультидетекторная компьютерная томография особенно полезны для оценки морфологии и подвижности створок протеза клапана, что является краеугольным камнем дифференциальной диагностики между ПРМ и патологической обструкцией клапана.Тяжелый симптоматический ПРМ после ПАК с биопротезом клапана можно лечить повторной хирургией или транскатетерной процедурой «клапан в клапане» с переломом стента хирургического клапана.

    Ключевые слова

    Замена аортального клапана

    BiOrostceis

    Доплеровская эхокардиография

    Multiedetector Computed TOMORY

    Протез-пациент несоответствие

    Сокращения и аббревиатуры

    AVR

    Аортический клапан Замена клапанов

    EOA

    Эффективное orifice Share

    Lвот

    Левый желудочковый TracteTector

    MDCT

    Multiedetector вычисляемая томография

    PPM

    Prostceis-пациент несоответствие

    PVR

    Paravalvalvation Reguratition

    Savr

    хирургический аортальный клапан замена

    Tavr

    Замена транкатотера аорты

    TEE

    транссфагеальная эхокардиография

    TEE

    Трансторацическая эхокардиография

    )

    © 2019 Фонд Американского колледжа кардиологов. Опубликовано Эльзевиром.

    Рекомендуемые статьи

    Ссылки на статьи

    Диагностика — COVID-19 — Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией

    Являясь одним из организаторов направления диагностики ACT-Accelerator, Глобальный фонд тесно сотрудничает с ключевыми партнерами, международными организациями, правительствами и техническими учреждениями, чтобы быстро и на справедливой основе обеспечить доступ к продуктам медицинского назначения и средствам диагностики COVID-19 для страны со средним уровнем дохода.Основные ресурсы по закупке и проведению диагностики приведены ниже.

    • PPM Справочный прайс-лист для диагностики COVID-19
      скачать на английском языке
    • Учебный пакет по экспресс-диагностике антигена SARS-CoV-2
      загрузить на английском языке | французский | Русский
    • Оперативная информация о важных аспектах механизма реагирования на COVID-19 (C19RM) 2021 Запросы на финансирование
      загрузить на английском языке | испанский | Французский

    Диагностические тесты на SARS-CoV-2

    Чтобы обнаружить SARS-COV-2, лаборатории первоначально использовали тесты амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), такие как полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией в реальном времени (рРТ-ПЦР). Хотя этот метод очень надежен, он также сопряжен с определенными затратами и затратами времени, и многие страны сталкиваются с проблемами доступа к этой форме тестирования.

    Таким образом, ДЭТ

    Ag представляют собой значительный шаг вперед в повышении эффективности стратегий реагирования на COVID-19 благодаря их низкой стоимости (примерно 3 доллара США за тест), получению результатов в течение 30 минут и отсутствию необходимости полагаться на лабораторные приборы.

    Тесты полимеразной цепной реакции (ПЦР) продолжают играть важную роль в стратегии реагирования на COVID-19 в соответствии с руководством ВОЗ.Глобальный фонд призывает внедряющие страны действовать быстро и подготовиться к стратегическому развертыванию Ag RDT.

    Доступ к тестам

    Глобальный фонд предоставит средства диагностики SARS-CoV-2 для закупок в странах через свои механизмы финансирования, когда:

    1. Страны одобрили использование этих тестов в своих национальных стратегиях тестирования на COVID-19.
    2. Их планируется использовать в соответствии с рекомендациями ВОЗ.
    3. Диагностика SARS-CoV-2 соответствует требованиям обеспечения качества в соответствии с действующей политикой обеспечения качества Глобального фонда, дополненной Временными требованиями к обеспечению качества для закупки диагностических продуктов COVID-19 [  загрузить на английском языке | испанский | Французский ] .

    Для получения дополнительной информации о наличии тестов для других платформ основные реципиенты должны обращаться к координатору по обслуживанию основных реципиентов в отделе снабжения или в своей страновой группе.

     

    Неисправность кардиостимулятора • LITFL • Диагностика библиотеки ЭКГ

    Обзор неисправности кардиостимулятора
    • Неисправность кардиостимулятора может возникать по целому ряду причин, начиная от отказа оборудования и заканчивая изменениями основного собственного ритма.
    • Диагностика неисправности кардиостимулятора является сложной задачей и часто связана с неспецифическими клиническими симптомами, в то время как изменения на ЭКГ могут быть малозаметными или отсутствовать.

    Примечание. Нормальная работа кардиостимулятора подробно обсуждается в отдельной публикации.

    Проблемы с обнаружением

    Недооценка

    • Недостаточное распознавание происходит, когда кардиостимулятор не может распознать естественную сердечную деятельность.
    • Приводит к асинхронной стимуляции.
    • Возможные причины: повышенный порог стимуляции в месте введения электрода (выходной блок), плохой контакт электрода, новая блокада ножки пучка Гиса или проблемы с программированием.
    • Изменения на ЭКГ могут быть минимальными, хотя наличие импульсов стимуляции в комплексах QRS свидетельствует о недостаточной чувствительности.

    Повышенная чувствительность

    • Повышенная чувствительность возникает, когда электрический сигнал неправильно распознается как родная сердечная деятельность, а стимуляция блокируется.
    • Эти неуместные сигналы могут быть большими зубцами P или T, активностью скелетных мышц или проблемами с контактом электрода.
    • Аномальные сигналы могут быть незаметны на ЭКГ.
    • Снижение выходного сигнала кардиостимулятора/отказ выходного сигнала может наблюдаться при мониторинге ЭКГ, если пациент стимулирует прямые или грудные мышцы (из-за повышенной чувствительности мышечной активности).
    Проблемы с стимуляцией

    Ошибка выхода

    • Выходной сбой возникает, когда стимулированный стимул не генерируется в ожидаемой ситуации.
    • Приводит к снижению или отсутствию функции кардиостимулятора.
    • Множественные причины, включая чрезмерную чувствительность, разрыв провода, смещение электрода или помехи.

    Невозможность захвата

    • Неспособность захватить происходит, когда стимулированный стимул не приводит к деполяризации миокарда.
    • Несколько причин, включая смещение электрода, перелом проволоки, нарушение электролитного баланса, инфаркт миокарда или блокировку выхода.

    Примечание. Если собственная частота сердечных сокращений пациента превышает пороговое значение кардиостимулятора, активность кардиостимулятора не ожидается, и поэтому на ЭКГ невозможно распознать сбой выходного сигнала и сбой захвата.

    Дисритмии, связанные с кардиостимулятором

    Могут возникать несколько типов аритмий, связанных с кардиостимулятором, включая опосредованную кардиостимулятором тахикардию (ПМТ), сенсорно-индуцированную тахикардию, неуправляемый кардиостимулятор, опосредованную кардиостимулятором АВ-блокаду Венкебаха и аритмию со смещением электродов.

    Тахикардия, опосредованная кардиостимулятором (PMT)
    • Также известна как тахикардия с бесконечной петлей или тахикардия с ритмичными движениями.
    • ПМТ представляет собой реципрокную тахикардию, при которой водитель ритма формирует антеградный путь с ретроградной проводимостью через АВ-узел.
    • Вызван ретроградными зубцами p, воспринимаемыми как нативная активность предсердий с последующей стимуляцией желудочков.
    • Стимулированный желудочковый комплекс приводит к дальнейшей ретроградной проводимости с генерацией ретроградного зубца p, образуя, таким образом, непрерывный цикл.
    • Приводит к стимулированной тахикардии с максимальной частотой, ограниченной программированием кардиостимулятора.
    • Может быть остановлен путем замедления АВ проводимости, т.е. аденозин или активация магнитного режима.
    • Новые кардиостимуляторы содержат запрограммированные алгоритмы, предназначенные для прекращения ФМТ.
    • Может привести к частотно-зависимой ишемии при наличии ИБС.
    Сенсор-индуцированная тахикардия
    • Современные кардиостимуляторы запрограммированы на увеличение частоты сердечных сокращений в ответ на физиологические стимулы, такие как физическая нагрузка, тахипноэ, гиперкапния или ацидемия.
    • Датчики могут дать осечку при наличии отвлекающих раздражителей, таких как вибрации, громкие звуки, лихорадка, движения конечностей, гипервентиляция или электрокоагуляция (например, во время операции).
    • Этот пропуск зажигания приводит к стимуляции с недопустимо высокой скоростью.
    • Частота желудочковых сокращений не может превышать верхний предел частоты кардиостимулятора (обычно 160–180 ударов в минуту).
    • Они также обычно заканчиваются с помощью магнита.
    Неконтролируемый кардиостимулятор
    • Эта потенциально опасная для жизни неисправность кардиостимуляторов предыдущего поколения связана с низким напряжением батареи (например,грамм. просроченная замена кардиостимулятора).
    • Электрокардиостимулятор выдает пароксизмы импульсов стимуляции с частотой 200 ударов в минуту, что может спровоцировать фибрилляцию желудочков.
    • Как это ни парадоксально, может произойти сбой захвата, вызывающий брадикардию, поскольку спайки стимуляции имеют очень низкую амплитуду (из-за разряженного напряжения батареи) и потому, что при очень высокой частоте желудочек может стать невосприимчивым к стимуляции.
    • Применение магнита может спасти жизнь, но окончательное лечение требует замены кардиостимулятора.
    • Здесь обсуждаются некоторые важные случаи неконтролируемого кардиостимулятора.
    Дисритмия со смещением отведений
    • Смещенный электрод кардиостимуляции может перемещаться внутри правого желудочка, периодически «щекоча» миокард и вызывая желудочковую эктопию или пробежки ЖТ (во многом так же, как проводник центральной линии!), чередующийся с неудачным захватом .
    • Если морфология стимулированного комплекса QRS меняется с БЛНПГ (что указывает на расположение ПЖ) на БПНПГ (что указывает на расположение ЛЖ), это свидетельствует о том, что электрод прошел через межжелудочковую перегородку.
    • Рентген грудной клетки обычно помогает подтвердить диагноз.
    Синдром кардиостимулятора
    • Вызваны неправильным определением времени сокращений предсердий и желудочков, что приводит к атриовентрикулярной диссинхронии и потере предсердного «толчка».
    • Различные клинические симптомы, включая утомляемость, головокружение, пальпацию, предобморочное состояние.
    • Сопутствующее снижение систолического артериального давления > 20 мм рт. ст. при переходе с нативного ритма на стимулированный.
    Синдром Твиддлера
    • Манипуляции пациента с генератором импульсов (случайные или преднамеренные).
    • Электрокардиостимулятор вращается вокруг своей длинной оси, что приводит к смещению электродов кардиостимулятора.
    • Может привести к стимуляции диафрагмального или плечевого сплетения (например, подергиванию руки) в зависимости от степени смещения электрода.
    ЭКГ в кардиостимуляторе Неисправность
    • Нормальные ритмы кардиостимулятора могут привести к отсутствию кардиостимуляции, нерегулярной кардиостимуляции и отсутствию импульсов кардиостимуляции.
    • Диагностика неисправности электрокардиостимулятора по ЭКГ очень сложна и может быть невозможной в зависимости от исходного ритма.
    • При подозрении на неисправность кардиостимулятора требуется проверка кардиолога для облегчения опроса и тестирования кардиостимулятора.
    Примеры ЭКГ
    Пример 1

    Сбой кардиостимуляции: На этой ЭКГ показан желудочковый стимулированный ритм с интермиттирующим отсутствием регистрации:

    • Предсердная сенсибилизация кажется интактной — спайки желудочковой стимуляции следуют за каждым зубцом P, что лучше всего видно в V3-6 (крошечные спайки стимуляции также видны в I, aVR и V1).
    • Предположительно имеется полная сердечная блокада или АВ-блокада высокой степени 2-й степени, поскольку нативные зубцы P не охватывают желудочки.
    Пример 2

    Быстрая желудочковая стимуляция

    Учащенный желудочковый ритм (120 ударов в минуту) без признаков предшествующей активности предсердий (за исключением первого комплекса). Дифференциальный диагноз этого ритма включает:

    • Опосредованная кардиостимулятором тахикардия (с ретроградными зубцами P, скрытыми в комплексах QRS/зубца T).
    • Сенсор-индуцированная тахикардия.
    • Может быть нормальным при наличии соответствующего физиологического стимула (например, физической нагрузки).
    Пример 3 – неконтролируемый кардиостимулятор
    • Пароксизмы спайков быстрой стимуляции с частотой 2000 ударов в минуту с уменьшением амплитуды и частоты — при этом желудочки не возбуждаются из-за спайков низкой амплитуды.
    • В основе ритма лежит трепетание предсердий с АВ-блокадой 3-й степени и выскальзывающим желудочковым ритмом с частотой 30 ударов в минуту.
    • В центре видны три импульса стимуляции при частоте 60 ppm в режиме VOO: первый — желудочковый рефрактерный (неудачный захват).

    Эта ЭКГ и ее интерпретация воспроизведены из Ortega et al. (2005).

    Связанные темы
    Каталожные номера
    • Nicholson WJ, Tuohy KA, Tilkemeier P. Twiddler’s Syndrome N Engl J Med 2003; 348:1726-1727.
    • Ортега Д.Ф., Саммартино М.В., Пеллегрино Г.М., Барха Л.Д., Альбина Г. , Сегура Э.В., Баладо Р., Лаиньо Р., Джинигер А.Г. Неуправляемый кардиостимулятор: забытое явление? Европас. 2005 ноябрь;7(6):592-7. Epub 2005, 8 сентября. PubMed PMID: 16216762
    Продвинутое чтение

    Онлайн

    Учебники

    • Матту А., Табас Дж. А., Брэди В. Дж.Электрокардиография в неотложной, неотложной и интенсивной терапии. 2e, 2019
    • Brady WJ, Lipinski MJ et al. Электрокардиограмма в клинической медицине. 1e, 2020
    • Штраус Д.Г., Шокен Д.Д. Практическая электрокардиография Marriott 13e, 2021
    • Хэмптон Дж. Практическая ЭКГ 7e, 2019
    • Грауэр К. Карманный мозг ЭКГ (расширенный) 6e, 2014
    • Брэди В.Дж., Трувит Д.Д. Критические решения в неотложной и неотложной помощи Электрокардиография 1e, 2009
    • Суравиц Б., Книланс Т.Электрокардиография Чжоу в клинической практике: взрослые и дети 6e, 2008
    • Mattu A, Brady W. ЭКГ для врача скорой помощи, часть I 1e, 2003 и часть II
    • Chan TC. ЭКГ в неотложной медицине и неотложной помощи 1e, 2004
    • Smith SW. ЭКГ при остром ИМ. 2002 [PDF]
    LITFL Дополнительное чтение

    Врач скорой помощи в догоспитальной и реанимационной медицине в Сиднее, Австралия. У него есть страсть к интерпретации ЭКГ и медицинскому образованию | Библиотека ЭКГ |

    MBBS (UWA) CCPU (RCE, Biliary, DVT, E-FAST, AAA) Продвинутый стажер в области неотложной медицины в Мельбурне, Австралия.Особые интересы в области диагностического и процедурного ультразвука, медицинского образования и интерпретации ЭКГ. Главный редактор библиотеки ЭКГ ЛИТФЛ. Твиттер: @rob_buttner

    Родственные

    Визуализация для прогнозирования и оценки несоответствия протеза пациенту после замены аортального клапана при высоком остаточном послеоперационном градиенте давления на протезе.Тяжелая ПРМ возникает у 2-20% пациентов, перенесших хирургическую замену аортального клапана (ЗАК), и связана с 1,5-2,0-кратным увеличением риска смертности и повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

    Цель этой статьи — представить обзор роли мультимодальной визуализации в оценке, прогнозировании, профилактике и лечении ПМП после ПАК. Риск PPM можно предвидеть во время ПАК путем расчета прогнозируемого индекса из нормального референтного значения EOA выбранного протеза и площади поверхности тела пациента.Стратегии предотвращения ПМП во время хирургического ПАК включают: 1) имплантацию протеза клапана нового поколения с лучшей гемодинамикой; 2) расширение корня или кольца аорты для размещения протеза клапана большего размера; или 3) выполнение ТАВР вместо хирургического ПАК. Идентификация и количественная оценка ПМП, а также его отличие от стеноза протезного клапана в первую очередь основаны на трансторакальной эхокардиографии, но важную информацию можно получить с помощью других методов визуализации, таких как чреспищеводная эхокардиография и мультидетекторная компьютерная томография.PPM характеризуется высокой транспротезной скоростью и градиентами, нормальным EOA, EOA с малым индексом и нормальной морфологией и подвижностью створок. Чреспищеводная эхокардиография и мультидетекторная компьютерная томография особенно полезны для оценки морфологии и подвижности створок протеза клапана, что является краеугольным камнем дифференциальной диагностики между ПРМ и патологической обструкцией клапана. Тяжелый симптоматический ПРМ после ПАК с биопротезом клапана можно лечить повторной хирургией или транскатетерной процедурой «клапан в клапане» с переломом стента хирургического клапана.

    Отравление медью у животных – токсикология

    Острый токсикоз медью вызывает тяжелый гастроэнтерит, характеризующийся анорексией, признаками болей в животе, диареей, обезвоживанием и шоком. Гемолиз и гемоглобинурия могут развиться через 3 дня, если животное пережило исходное событие. Внезапное появление клинических признаков при хроническом отравлении медью связано с гемолитическим кризом. Клинические и лабораторные признаки у пораженных животных включают депрессию, вялость, слабость, лежачее положение, стаз рубца, анорексию, жажду, одышку, бледность слизистых оболочек, гемоглобинурию и желтуху. За несколько дней или недель до гемолитического криза обычно повышается концентрация печеночных ферментов, в том числе АЛТ и АСТ. Во время гемолитического криза лабораторные анализы часто указывают на метгемоглобинемию, гемоглобинемию и снижение концентрации PCV и глутатиона в крови. У верблюдовых, таких как альпаки или ламы, не наблюдается гемолитического криза, хотя обширный некроз печени остается устойчивым проявлением.

    Пораженные животные часто погибают в течение 1–2 дней. Заболеваемость стада часто составляет 75% пораженных животных, погибающих.Смерти могут продолжаться в течение нескольких месяцев после устранения диетической проблемы. Тяжелая печеночная недостаточность является причиной ранней смерти. Животные, пережившие начальный эпизод, могут погибнуть от последующей почечной недостаточности. Фотосенсибилизация может возникать в связи с хроническим отравлением медью, отражая гепатотоксичность, характерную как для острого, так и для хронического токсикоза. Цирроз печени также встречается у больных собак.

    Острое отравление медью вызывает тяжелый гастроэнтерит с эрозиями и изъязвлениями в сычуге жвачных животных.Желтуха развивается у животных, которые выживают более 24 часов. Ткани, обесцвеченные желтухой и метгемоглобином, характерны для хронического отравления. Набухшие, цвета пушечной бронзы почки, моча цвета портвейна и увеличенная селезенка с темно-коричнево-черной паренхимой являются проявлениями гемолитического криза. Печень увеличена и рыхлая. Гистологически определяется центролобулярный некроз печеночных и почечных канальцев.

    Понимание анализа растений для сельскохозяйственных культур

    Отбор образцов растений в начале сезона

    Анализ только концентрации питательных веществ обычно неэффективен для диагностики многих проблем.Расчет поглощения питательных веществ является лучшим выбором. Почему? Питательные вещества, даже если одного или нескольких может не хватать, обычно более сконцентрированы у низкорослых растений. Например, концентрация азота может быть выше у растений высотой 12 дюймов по сравнению с растениями, которые намного выше. Азот просто разбавлен углеводами в растениях, которые намного выше. Расчет поглощения питательных веществ является лучшим подходом. Чтобы рассчитать потребление питательных веществ, убедитесь, что вы:

     

    1) сушить собранные растения целиком,

    2) получить точный вес и

    3) выполнить анализ растительного материала.

     

    Чтобы рассчитать поглощение питательных веществ, умножьте сухую массу растения на концентрацию питательных веществ. Зная количество отобранных растений, можно определить поглощение для отдельного растения. Для измерения поглощения питательных веществ должен быть доступ к печи, которая быстро высушивает образец, и весы или электронные весы, которые могут измерять небольшие различия в весе. Таким образом, необходимо некоторое планирование, если есть намерение рассчитать поглощение питательных веществ. В диагностических ситуациях собирайте образцы почвы всякий раз, когда и где бы вы ни собирали образцы растений. Анализ образцов почвы часто может дать хорошее представление о дефиците питательных веществ. Сравнивая результаты анализа собранных образцов почвы, вы можете подтвердить или опровергнуть подозрение на нехватку питательных веществ.

     

    Отбор проб растений в конце сезона

    При сборе образцов в конце сезона меньше внимания уделяется общему поглощению питательных веществ и больше внимания уделяется отбору проб частей растений, которые при сравнении концентрации питательных веществ хорошо коррелируют с конечным урожаем.Для кукурузы образец выходит напротив и ниже колоса при появлении шёлка, когда опадает пыльца. Важное значение имеет время сбора образцов кукурузы. Соберите образцы до того, как шелк станет коричневым. Концентрации питательных веществ значительно снижаются после этой точки жизненного цикла, и общепризнанные стандарты не могут использоваться для сравнения. Для соевых бобов стандартом является образец недавно созревших тройчатых листьев, собранный в период от начала до середины цветения.

    Отбор проб растений в качестве диагностического инструмента

    При использовании в качестве диагностического инструмента мы ожидаем, что анализ растений выявит предполагаемый дефицит питательных веществ.В таких ситуациях мы обычно сталкиваемся с нормальными и низкорослыми и/или растениями с измененной окраской на одном и том же поле. Обычной тенденцией людей является сбор низкорослых растений и проведение анализа растительной ткани. Однако отбор проб растений является более сложным, если мы ожидаем, что анализ тканей будет эффективным диагностическим инструментом. Возьмите три образца для успешной идентификации. Соберите один образец целых растений из низкорослой области. Затем соберите образец целых растений из маргинальной области, где наблюдается небольшое снижение роста или где растения слегка отстают в росте.Для третьего образца используйте нормальные и здоровые растения.

    Отбор проб растений как инструмент мониторинга кукурузы и сои

    Анализ растений также можно использовать для оценки состояния питательных веществ растений в зависимости от используемой программы удобрений.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.