Прелиминарный период родов патологический: Патологический прелиминарный период родов — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Содержание

Прелиминарный период во время родов

СОДЕРЖАНИЕ

Введение………………………………………………………………………….

Роды как физиологический процесс

Предвестники родов

Прелиминарный период

Аномалии родовой деятельности

Патологический прелиминарный период

Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода

Тактика ведения беременных при патологическом прелиминарном периоде

Профилактика развития патологического прелиминарного периода родов

Дискоординнация родовой деятельности

Лечение дискоординации родовой деятельности

Заключение

Список используемой литературы

ВВЕДЕНИЕ

Роды являются этапным физиологическим процесс, в ходе которого происходит изгнание плода, а также выделение околоплодных вод, плодных оболочек и плаценты через естественные родовые пути. . Начало родов характеризуется появлением схваток.

Схватками принято считать регулярные непроизвольные сокращения мышц матки, которыми роженица не может управлять.

Самые короткие длятся 20 секунд с периодичностью 15 минут. Самые длинные длятся 2-3 минуты с паузой 60 секунд. Принято разделять схватки на истинные и ложные. Истинные от ложных отличаются тем, что они регулярные, учащаются, их продолжительность и сила увеличиваются, изменение положения тела или вида деятельности не останавливают схватки и не замедляют их. Период схваток принято считать и называть прелиминарным периодом.

Частой проблемой прелиминарного периода является его.

Актуальность данной курсовой работы состоит в том, чтобы изучить прелиминарный период у женщин во время начала родовой деятельности. Изучить период по его длительности. Своевременное выявление аномалий родовой деятельности, именно патологического прелиминарного периода у женщина; быстрое, качественное и профессиональное оказание медицинской помощи врачом акушер-гинеколог или акушеркой.

Предметом исследования является беременная женщина, с начинающейся родовой деятельностью, период схваток.

Цель работы заключается в изучении прелиминарного периода во время родов, выявление патологического течения и оказание помощи акушеркой.

Задачи данной работы:

 понятие родов как физиологического процесса;

 изучение и выявление предвестников родов;

 изучение нормального прелиминарного периода во время родов и его продолжительность;

 выявление и понятие о патологическом прелиминарном периоде;

 методы профилактики при патологическом выявлении прелиминарного периода;

 оказание помощи женщине акушеркой;

 понятие причины аномалии родовой деятельности и в чем она заключается;

 классификация аномалий родов;

 отношение патологического прелиминарного периода к аномалиям родов;

 чем характеризуется слабость родовой деятельности.

Материалом для исследования послужили роды и их аномалии. Множество врачей изучали и характеризовали в своих работах роды как физиологический процесс, патологии которые случались во время родовой деятельности с плодом и роженицей. Более подробно изучил прелиминарный период и его проблемы советский педиатр Фридман Эммануил Иосифович, который описал свою классификацию аномалий родов.

Теоретической базой исследования являются:

• аномалии родов;

• затянувшиеся роды;

• нарушения сократительной активности матки;

• нормальный

6 Аномалии родовой деятельности — Аномалии родовой деятельности

ЛЕКЦИЯ №5.

ТЕМА: аномалии родовой деятельности.

 30% кесаревых сечений происходит по показанию — аномалия родовой деятельности.

 Для того, чтобы родовой акт происходл без осложнений, женщина должна иметь размеры таза, некрупные размеры плода и важнейшим фактором является правильная родовая деятельность.

  Для того чтобы правильно проходила родовая деятельность необходимо наличие родовой доминанты и готовности родовых путей к родовой деятельности, то есть шейка матки должна быть зрелой ( мягкой консистенции, укороченной до 1-1.5 см, расположенной по проводной оси таза, цервикальный канал должен пропускать 1 палец до внутреннего зева).

 Подготовка шейки матки к родам во многом определяется активностью родовой деятельностью. Различают предвестники родов, в котрые входя наличие тянущих болей в животе, поясничной области, отхождение слизистой пробки из цервикального канал, опускание дна мтки в результате опускание предлежащей части в малый таз, потеря массы тела перед родами (практически до 1 кг), уменьшение количества околоплодных вод и уменьшение шевеления плода.

 Прелиминарный период. В это понятие входит наличие нерегулярных, относительно болезненных схваток внизу живота, сопровождающихся напряжением мышц. Такие нерегулярные схваткообразные сокращнеия могут предшествовать регулярной родовой деятельности, в норме они не должни превышать 6-8 часов.

 Если прелиминарный период превышает 6-8 часов то он считается патологическим.

 Схватки характеризуются:

Рекомендуемые материалы

· регулярностью

· определенной длительностью

· силой

 Основным критерием течения родовой деятельности является:

· характеристика самих схваток (регулярные, достаточно сильные, болезненные)

· динамика раскрытия маточного зева , у первородящих раскрытие маточного зева 1 см в час, в повторно родящих 2 см в час.

· Продвижение головки по родовому каналу

Тойной нисходящий градиент. Самые активные сокращения матки в области дна, далее тело, слабее в нижнем сегменте.

 Наурешине тройного нисходящего градиента приводит к дискоординированным схваткам: раскрытие маточного зева не совершается из-за неправильной последовательности сокращнеия отделов матки.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

1. Патологический прелиминарный период.

2. Слабость родовой деятельности

· первичная (женщина вступает в роды со слабостью схваток которая продолжается в течение всех родов)

· вторичная (после периода активной родовой деятельности матка осблабевает)

3. Чрезмерная родовая деятельность.

4. Дискоординированная родовая деятельность.

· Общая дискоординация

· гипертонус нижнего сегмента

· тетанус матки ( общий повышенный тонус матки)

· циркулярная гистоция шейки матки

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД.

Определение:

· нерегулярные схватки, иногда резко болезненные, которые длятся более 6-8 часов

· эти схватки нарушуют ритм сна и бодроствования

· вызывают утомление роженицы

· не приводят к раскрытию шейки матки

· приводят к появлению внутриутробной гипоксии плода

 Жалобы женщины: на нерегулярные болезненные схватки.

При осмотре: повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента.

Влагалищное исследование: часто затруднено, из-за высокого тонуса мышц промежности. У такхи женщин часто наблюдаестя сужение влагалища, незрелая шейка матки. При регистрации родовой деятельности: нарушение тройого нисходящего градиента то есть схватки будут разной силы и продолжительности, с неодинаковыми интервалами между собой, напряжение нижнего сегмента больше выражено чем тонус дна и тела матки.

 Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эмоционально неустойчивой нервной системой, с ожирением и т.д. при отрицательной отношении к беременности, у пожилых и юных первородящих.

 Патологический прелиминарный пероид — это своего рода защитная реакция организма направленная на развитие родовой деятельности и созревание шейки матки.

 При патологческом прелиминарном периоде не происходит раскрытия шейки матки, и патологический прелиминарный период может перейти в любую форму аномалии родовой деятельности.

 Таким образом патологический прелиминарный период чаще всего развивается у женщин при незрелых половых путях, очень часто у таких женщин предлежащая часть плода остается подвижной на входом в малый таз.

  Самым частым осложнением при патологическом прелиминарном периоде явлется отхождение преждевременно околоплодных вод (ПОВ). Преждевременное отхождение вод  чаще всего развивается в результате неравномерного скачкообразного повышения внутриматочного давления. ПОВ можно рассмотреть как адаптационный момент подготовки шейки матки к родам, потому что посел отхождения околоплодных вод снижается тонус матки и напряжение миометрия , что способствует увеличение амплитуды маточных сокращений.

  Тактика ведения определяется:

· выраженностью клинических проявлений

· состоянием шйки матки

· состоянием плода

· и зависит имеет ли место преждевременное отхождение вод или нет.

 Патологический прелиминарный пероди необходимо дифференцировать со слабостью родовой деятельности потому что при патологическом прелиминарном периоди и слабости родовой деятельности раскрытие шейки матки может не происходит. Подходы совершенно разные при слабости родовой деятельности вводят утеротоники, при патологическом прелиминарном периоде категорически нельзя этого делать.

 Снятие патологического прелиминарного периода:

1. медикаментозный сон и обезболивание: седуксен (диазепам) — нормализует нервно-психические реакции и действует расслабляюще на мускулатуру шейки матки. Обезболивание — промедол в сочетании с седуксеном, димедролом или пипольфеном, оксибутират натрия. Внутривенно, внутримышечно в зависимости от выраженности клинических проявлений.

2. Патологический прелиминарный период может быть снят применением бета-адреномиметиками которые возбуждают тормозные бета-адренорецепторы и таким образом снижают тонус матки: партусистен, алупент, бриканил — внутривенно капельно в течение 2-3 часов.

 При незрелой шейки матки, преждевременном отхождении вод, наличии крупного плода, старшем возрасте роженицы, отягощенном акушерском анамнезе следует делать кесарево сечение потому что подготовка шейки матки к родами при наличии патологического прелиминарного периода трудна, требуе времени и только при созревающей шейке матки, если она перспективная в своих структурных изменениях можно использовать медикаментозное лечение.

  Амниотомия.

Наличие неполноценного плодного пузыря (плоский) тоже может быть причиной развития патологического прелиминарного периода. Амнитомия  перспективна при наличии зрелых или созревающих родовых путей. При незрелых родовых путях амниотомия бесперспективна.

 Некоторые считают что амниотомия надо выполнять перед дачей медикаментозного сан, это более рационально так как отхождение вод будет снжиать тонус миометрия и увеличивать в последующем амплитуду маточных сокращений. Можно после дачи сна: чтобы укоротить безводный период. Решению  вопроса об амниотомии помогают амнископия то есть надо посмотреть цвет околоплодных вод: в патологичеком прелиминарном периоде развивается гипоксия плоад ( наличие мекония в водах). Если находят гипоксию то амниотомия обязательно потому что налчие гипоксии плода при незрелой шейке матки и патологическом прелиминарном периоде чаще диктуер необходимость кессарева сечения. Так как при медикаментозном лечении (промедол угнетает дыхательные центр) родя затягиваются и все равно надо делать кессарево сечеие.

 Таким образом лечение патологического прелиминарноо периода складывается из:

1. медикаментозный сон

2. спазмолитики

3. бета-адреномиметики

4. амниотомия

 Чаще патологический прелиминарный период может быть прерван и патологические прелиминарные схватки переходят в нормальные, или в дискоординированную родовую деятельность.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

 Характеризуется наличием схваток слабых по силе, коротких по продолжительности и редких по частоте. При таких схватках раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовому каналу происходит замедленно.

 Слабость родовой деятельности  отмечается в 10% всех родов. Может быть первичной , вторичной и проявиться только в периоде изгнания.

 Цикличная слабость родовой деятельности встречается в группе риска которую составляют следующие беременные:

1. женщины пожилого и юного возраста

2. женщины с перерастяжением матки (крупным плодом, многоплодием, многоводием).

3. Многорожавших, многобеременных, многочисленные аборты с выскабливанием то есть при наличии дистрофических и воспалительных изменениях в миометри.

4. У женщин с нарушением менструальной функции и гормонального баланса

5. гипертрихоз ожирение

 циклическая слабость родовой деятельность развивается у  той группы у которой матка не в состоянии отвечать на нормальные импульсы со стороны водителя ритма. Может быть недостаточность импульсов или недостаточность рецепторов.

 Диагноз ставится на основании:

1. характеристики схваток: слабые, короткие

2. недостаточная динамики раскрытия шейки матки ( в норме 1 см в час) — 2-3 см в час.

3. Для уточнения динамики используют наружные методы определения и данные влагалищного исследования

4. диагноз должен быть поставлен в течение 2-3 часов.

 Слабость родовой деятельности приводит к затяжным родам, осложняется преждевременным или ранним отхождением околоплодных вод, приводит к гипоксии плода. Повышению  риска возникновения гнойно-септических осложнений. В третьем периоде родов обуславливает гипотонические кровотечения.

ЧРЕЗМЕРНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

 Характеризуется наличием частых , сильных и длительных схваток. При наличии таких схваток роды могут закончиться в течение 1-3 часов. То есть принимают стремительный характер. Диагноз прост:

1. клиническая картина активной родовой деятельности

2. при влагалищном исследовании быстрая скорость ракрытия маточного зева.

 Быстрые роды опасны для плода потому что плод проходит родовой канал в короткий временной промежуток, очень высок процент родовых травм: головка плода не успевает конфигурироваться и очень часто такие дети рождаются с гипоксией или с развитием гипоксии в неонатальном периоде. Быстрые роды опасны для матери потому что приводят к разрывам шейки матки, влагалища, промежности и могут приводить к разрывам матки. Серьезным осложнением явлется преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты и эти роды осложняются послеродовым кровотечением.

 Лечение:

1. применение бета-адреномиметиков которые делают схватки более легкими, плавными и менее интенсивными и таким образом будут тормозит развитие родовой деятельности. Роды становятся более длительными.

2. Фторотан, закись азота. Фторотан не используется так как увеличивает кровопотерю в родах.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

 Встречается в 1-3% случаев. Заключается в смещениях водителя ритма с трубного угла на тело или даже нижний сегмент матки. Волна возбуждения может идти не тольк сверху вниз но и наоборот, может возникнуть несколько очагов возбуждения и тогда все отделы матки приходя в состояние сокращения в несоотвествии друг с другом что приводит к отсуствию существенной динамики раскрытия зева или вообще к нераскрытию шейки матки.

КЛИНИКА. Разные по силе, продолжительности, и интервалам , резкоболезненные схватки. Могут быть через 2-3 минуты потом 5-6 секунд. Одна схватка 20-25 секунд другая 40-45 секунд. Эта мозаичность сочетается с повышеннм тонусом матки особенно в нижнем сегменте, ригидные края маточного зва. Продвижение плода по родовому каналу замедляется так как имеется высокий тонус нижнего сегмента. Очень трудно помочится из — за этого. Диагноз подтверждается токографией.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

· Пороки развития матки

· анатомические изменения шейки матки ( после диатермокоагуляции)

· женщины с неуравновешенной нервной системы при повышенной чувствительности к болевым реакциям

 Осложненния:

· преждевременное излитие околоплодных вод

· затяжение родов

· повышенный процент гнойно-септических инфекций и гипоксии плода

· высокий процент оперативного родоразрешения

ЛЕЧЕНИЕ.

Рекомендуем посмотреть лекцию «20 Беременность и роды при пороках сердца».

1. Нужно снять дискоординацию сходно с тактикой при патологическом прелиминарном периоде так как он чаще всего переходит в дискоординированную родовую деятельность. Медикаментозный сон.

2. Применение обезболивающих средства.

3. Амниотомия

4. применения бета-адреномиметиков и перидуральной анестезии

5. оперативное родоразрешение

 нельзя применять утеротоники (энзопрост) так как они повышают тонус матки. Применяют только после снятия дискоординации.

Путеводитель по родам «Знать и не бояться»

  1. Что такое курсы подготовки к родам «Знать и не бояться»?

Это курсы для будущих мам и пап, которые хотят грамотно подойти к процессу родов и послеродовому периоду.

  1. Чем полезен курс для будущих мам?

Мы говорим о беременности, родах простым языком, развеиваем страхи и мифы, а также учим слушать и слышать потребности своего тела и будущего малыша.

  1. Чем наши курсы отличаются от большинства иных курсов по подготовке к родам?

-курс ведут практикующие акушерки родильного отделения, знающие все процессы изнутри

-информация дается доступным языком

-раскрываем все тайны родильного отделения

-учим понимать все действия специалистов по отношению к вам

  1. Чем заканчивается обучение на курсе?

       Наш курс состоит из 3 этапов, но даже по окончании обучения,     мы всегда рады будем помочь вам, если у вас появятся еще вопросы после прохождения курса

  Занятия ведут

Ведущая акушерка Тарасова Виктория Владимировна, лучшая акушерка 2017 года, Акушерка родильного отделения

Акушерка родильного отделения, тренер по ЛФК и фитнесу Виляева Ольга Константиновна.

 

Консультант по грудному вскармливанию и Старшая акушерка Светлова Камилла Алиевна.

 

Программа занятий:
Первое занятие

  • третий триместр – мы научим справляться с проблемами;

  • подготовка родовых путей к родам – все не так сложно;

  • сумка в роддом – убираем лишнее;

  • предвестники родов – не гадаем, а знаем;

  • прелиминарный период – ложные роды;

  • начало родовой деятельности – все под контролем;

  • околоплодные воды и их излитие – оцениваем и понимаем;

  • когда пора ехать в роддом – добраться без паники;

  • приемный покой, чего ожидать?

  • помощник на родах – кому доверяем;

  • первый период родов: этапы, продолжительность, ощущения;

  • вскрытие плодного пузыря – ничего страшного;

  • КТГ – слушаем Малыша;

  • акушерские манипуляции – работаем с акушеркой;

  • виды обезболивания: медикаментозные и самопомощь;

  • эластичность тканей – профилактика разрывов у мамы и травм у малыша;

  • взаимодействие с Малышом в родах – трудимся вместе;

  • второй период родов: потуги и рождение Малыша.

  • дыхательная гимнастика, обучение техникам дыхания в родах


Практическая часть — Специальный комплекс упражнений, разработанный с учетом допустимых для беременных нагрузок:
  • упражнения для укрепления мышечного корсета;

  • упражнения для увеличения подвижности тазобедренных суставов;

  • упражнения для укрепления мышц спины и груди;

  • упражнения для профилактики варикозной болезни;

  • упражнения на растяжку;

  • специальные упражнения на расслабление.

Второе занятие
 

  • особенности третьего периода родов – знаем и понимаем;

  • эмоциональная связь «Мама-Малыш»;

  • операция эпизиотомия (разрез промежности и его ушивание)

  • ручное обследование полости матки – все не так страшно;

  • кесарево сечение: плановое, экстренное (показания, способы проведения, виды анестезии)

  • операции КС – не приговор;

  • ранний послеродовый период – первые 2 часа после родов;

  • оценка состояния новорожденного – шкала Апгар;

  • послеродовый период – узнаем все нюансы.

Практическая часть — Специальный комплекс упражнений, разработанный с учетом допустимых для беременных нагрузок:

  • упражнения для укрепления мышечного корсета;

  • упражнения для увеличения подвижности тазобедренных суставов;

  • упражнения для укрепления мышц спины и груди;

  • упражнения для профилактики варикозной болезни;

  • упражнения на растяжку;

  • специальные упражнения на расслабление;

  • позиционная гимнастика;

  • дыхательная гимнастика, обучение техникам дыхания в родах.

Третье занятие

«Открываем секреты успешного грудного вскармливания»
  • преимущества грудного вскармливания – кормящая мама спокойный малыш;

  • техника и организация грудного вскармливания с первого дня жизни – технологии прошлого и настоящего;

  • организация места для кормления – тайные места;

  • оценка кормления грудью – весовые показатели;

  • диагностика состояния молочных желез – следим, потому что знаем;

  • организация питания мамы при грудном вскармливании – ограничение или вседозволенность;

  • техника сцеживания – умеем, практикуем;

  • недостаток молока и плач ребёнка – убираем панику;

  • отказ ребёнка от груди – всему есть объяснение;

  • мама и работа – учимся совмещать;

  • завершение лактации – адаптация мамы и малыша.

Четвертое занятие

«Уход за ребенком»

Цель: получить знания по уходу. Научиться справляться со сложностями. Отработать практические навыки: как малыша правильно взять, подмыть, свернуть и надеть многоразовый и одноразовый подгузник. Утренний туалет, одевание ребенка, вечернее купание и пеленание.


План:
• Распорядок дня: утренний туалет, ежедневные прогулки, вечернее купание.
• Возможные проблемы, с которыми можно столкнуться: опрелости, потница, кишечные колики, запор, понос, прорезывание зубов.
Профилактика, причины возникновения и помощь ребенку.
• Демонстрация фильмов по уходу за ребенком.

                                     

 ЗА ГОДЫ РАБОТЫ КУРСА ПОДГОТОВКИ К РОДАМ

«ЗНАТЬ И НЕ БОЯТЬСЯ» МЫ ОТМЕЧАЕМ, ЧТО ЖЕНЩИНЫ ПРОШЕДШИЕ НАШ КУРС:

  • СТАЛИ УВЕРЕННЕЕ В СЕБЕ
  • ПОЯВИЛОСЬ ДОВЕРИТЕЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ К ДЕЙСТВИЯМ ПЕРСОНАЛА
  • СНИЗИЛОСЬ НЕГАТИВНОЕ ВОСПРИЯТИЕ РОДОВ
  • УШЛИ СТРАХИ, СВЯЗАННЫЕ С ПРОЦЕССОМ РОДОВ
    ( СТРАХ БОЛИ; СТРАХ, ЧТО ЧТО-ТО ПОЙДЕТ НЕ ТАК)
  • УВЕЛИЧИЛСЯ ПРОЦЕНТ ЕСТЕСТВЕННЫХ РОДОВ И СНИЗИЛСЯ ПРОЦЕНТ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
  • СОКРАТИЛСЯ ПРОЦЕНТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ СПОСОБОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ПРОЦЕНТ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
  • ПОЯВИЛАСЬ УВЕРЕННОСТЬ В СВОИХ СИЛАХ В ПРОЦЕССЕ КОРМЛЕНИЯ И ВОСПИТАНИЯ БУДУЩЕГО МАЛЫША
  • И КАК ИТОГ РОЖДЕНИЕ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА

ХОТИТЕ РОЖАТЬ МЯГКО, ЛЕГКО, СПОКОЙНО, ГАРМОНИЧНО, КОМФОРТНО, БЕЗОПАСНО, В ДОВЕРИТЕЛЬНОЙ АТМОСФЕРЕ –ЗВОНИТЕ, ЗАПИСЫВАЙТЕСЬ И ПРИХОДИТЕ НА ЗАНЯТИЯ, ЧТОБЫ ЗНАТЬ И НЕ БОЯТЬСЯ

Запись по т. 273-58-34 или в хозрасчетном центре каб.39 на 3 этаже ЖК, или в группе вк — https://vk.com/club132632604 беседа: «Знать и не бояться. Школа подготовки к родам»

Курс состоит из 3 занятий продолжительностью 3-3.5 часов.
Также вы сможете узнать больше полезной информации в нашей группе в вк «Знать и не бояться» https://vk.com/club179584339

Этапы родов — StatPearls

Введение

Роды — это процесс, посредством которого плод и плацента выходят из матки через влагалище.[1] Человеческий труд делится на три стадии. Первый этап далее делится на два этапа. Успешные роды зависят от трех факторов: усилий матери и сокращений матки, характеристик плода и анатомии таза.[1] Эту триаду классически называют пассажиром, мощностью и проходом.[1] Клиницисты обычно используют несколько методов для наблюдения за родами.Серийные обследования шейки матки используются для определения раскрытия шейки матки, сглаживания и положения плода, также известного как станция. Мониторинг сердца плода используется почти постоянно для оценки состояния плода во время родов. Кардиотокография используется для контроля частоты и адекватности сокращений. Медицинские работники используют информацию, которую они получают при мониторинге и осмотре шейки матки, для определения стадии родов у пациентки и отслеживания прогрессирования родов.

Первоначальная оценка и презентация труда

Женщины часто сами обращаются на акушерскую сортировку с беспокойством по поводу начала родов.Общие основные жалобы включают болезненные схватки, вагинальные кровотечения/кровавые выделения и подтекание жидкости из влагалища. Врач должен определить, есть ли у пациентки роды, определяемые как регулярные, клинически значимые схватки с объективным изменением раскрытия и/или сглаживания шейки матки.[1] При первом поступлении женщины в родильное отделение необходимо измерить показатели жизненно важных функций, включая температуру, частоту сердечных сокращений, насыщение кислородом, частоту дыхания и артериальное давление, и проверить их на наличие каких-либо отклонений. Пациентка должна находиться под непрерывным кардиотокографическим мониторингом для обеспечения благополучия плода. Дородовая карта пациента, включая акушерский анамнез, хирургический анамнез, медицинский анамнез, лабораторные данные и данные визуализации, должна быть пересмотрена. Наконец, необходимо будет собрать анамнез настоящего заболевания, обзор систем и медицинский осмотр, включая осмотр стерильным зеркалом.

Во время осмотра в стерильном зеркале врачи будут искать признаки разрыва плодных оболочек, такие как скопление амниотической жидкости в заднем вагинальном канале.Если клиницист не уверен, произошел ли разрыв плодных оболочек, следующим шагом может быть дополнительное тестирование, такое как рН-тест, микроскопическое исследование на наличие папоротника в жидкости или лабораторное исследование жидкости.[2] Амниотическая жидкость имеет рН от 7,0 до 7,5, что является более щелочным, чем нормальный рН влагалища. Необходимо провести осмотр в стерильной перчатке, чтобы определить степень раскрытия и сглаживания шейки матки. Измерение раскрытия шейки матки производится путем обнаружения наружного зева шейки матки и разведения пальцев в форме буквы «V» и оценки расстояния в сантиметрах между двумя пальцами.Сглаживание измеряется путем оценки процентной доли оставшейся длины истонченной шейки матки по сравнению с нестертой шейкой матки. Во время осмотра шейки матки также необходимо подтверждение предлежащей части плода. Прикроватное ультразвуковое исследование может быть использовано для подтверждения предлежания и положения предлежащей части плода. Особо следует отметить тазовое предлежание из-за повышенного риска заболеваемости и смертности плода по сравнению с головным предлежанием плода.

Управление нормальным трудом

Роды — естественный процесс, но он может прерываться осложняющими факторами, что иногда требует клинического вмешательства. Ведение родов с низким риском представляет собой тонкий баланс между возможностью протекания естественного процесса и ограничением любых потенциальных осложнений. [3] Во время родов часто используется кардиотокографический мониторинг для отслеживания сокращений матки и частоты сердечных сокращений плода с течением времени. Клиницисты контролируют кардиограмму плода, чтобы оценить любые признаки дистресса плода, которые требуют вмешательства, а также адекватность или неадекватность сокращений.Жизненно важные признаки матери измеряются через регулярные промежутки времени и всякий раз, когда возникают опасения относительно изменения клинического состояния. Лабораторные анализы часто включают определение гемоглобина, гематокрита и количества тромбоцитов и иногда повторяются после родов, если происходит значительная кровопотеря. Обследования шейки матки обычно проводятся каждые 2–3 часа, если только не возникают опасения и не требуется более частых обследований. Частые осмотры шейки матки связаны с более высоким риском инфицирования, особенно если произошел разрыв плодных оболочек.Женщинам должно быть позволено свободно передвигаться и при желании менять положение. [3] Внутривенный катетер обычно вставляется на случай, если необходимо ввести лекарства или жидкости. Не следует воздерживаться от перорального приема. Если пациент остается без еды и питья в течение длительного периода времени, следует рассмотреть возможность внутривенного введения жидкостей, чтобы помочь восполнить потери, но не обязательно использовать их постоянно для всех рожениц. [3] Анальгезия предлагается в виде внутривенных опиоидов, ингаляции закиси азота и нейроаксиальной анальгезии тем, кто является подходящим кандидатом.[4] Амниотомия рассматривается по мере необходимости для мониторинга скальпа плода или ускорения родов, но ее рутинное использование не рекомендуется.[3] Окситоцин может быть инициирован для усиления сокращений, которые признаны неадекватными.

Первый этап родов

Первый период родов начинается с начала родов и заканчивается полным раскрытием шейки матки до 10 сантиметров.[1] Роды часто начинаются спонтанно или могут быть вызваны медикаментозно по различным показаниям матери или плода. Методы стимуляции родов включают созревание шейки матки простагландинами, удаление плодных оболочек, амниотомию и внутривенное введение окситоцина.[5] Хотя точное определение начала родов может быть неточным, роды обычно определяются как начало родов, когда схватки становятся сильными и с регулярным интервалом примерно от 3 до 5 минут.[1] Женщины могут испытывать болезненные схватки на протяжении всей беременности, которые не приводят к раскрытию или сглаживанию шейки матки, что называется ложными родами. Таким образом, определение начала родов часто опирается на ретроспективные или субъективные данные. Фридман и др. были одними из первых, кто изучил ход родов и определил начало родов как начало, когда женщины почувствовали значительные и регулярные схватки.[6] Он изобразил раскрытие шейки матки в динамике и определил, что нормальные роды имеют сигмоидальную форму. Основываясь на анализе своих графиков труда, он предположил, что труд состоит из трех подразделений. Первый, подготовительный этап, отмечен медленным раскрытием шейки матки, с большими биохимическими и структурными изменениями. Это также известно как латентная фаза первого периода родов. Во-вторых, гораздо более короткая и быстрая фаза расширения также известна как активная фаза первого периода родов. В-третьих, фаза разделения таза, которая происходит во время второго периода родов.[1]

Первый период родов в свою очередь подразделяется на две фазы, определяемые степенью раскрытия шейки матки. Латентную фазу обычно определяют от 0 до 6 см, тогда как активная фаза начинается от 6 см до полного раскрытия шейки матки. Предлежащая часть плода также начинает процесс вовлечения в таз на первом этапе. На протяжении первого периода родов проводятся последовательные осмотры шейки матки для определения положения плода, раскрытия и сглаживания шейки матки.Сглаживание шейки матки относится к длине шейки матки в передне-задней плоскости. Когда шейка полностью истончается и не остается никакой длины, это называется 100-процентным сглаживанием.[1] Станция плода определяется относительно его положения в тазу матери. Когда костная предлежащая часть плода совмещена с седалищной остью матери, плод находится в нулевой позиции. Проксимальнее седалищных отростков находятся станции от -1 до -5 сантиметров, а дистальнее седалищных отростков — от +1 до +5 станций.[1] Первый период родов состоит из латентной и активной фаз. Во время латентной фазы шейка матки медленно раскрывается примерно до 6 сантиметров. Латентная фаза обычно значительно длиннее и менее предсказуема в отношении скорости изменения шейки матки, чем наблюдаемая в активной фазе. Нормальная латентная фаза может длиться до 20 часов и 14 часов у нерожавших и повторнородящих женщин соответственно, но не считается продолжительной. Седация может увеличить продолжительность латентной фазы родов.[7] Шейка матки изменяется более быстро и предсказуемо в активной фазе, пока не достигнет 10 сантиметров, а раскрытие и сглаживание шейки матки не завершатся. Активные роды с более быстрым раскрытием шейки матки обычно начинаются при раскрытии около 6 сантиметров. Во время активной фазы шейка обычно раскрывается со скоростью от 1,2 до 1,5 см в час. Повторнорожавшие женщины, или женщины с вагинальными родами в анамнезе, как правило, демонстрируют более быстрое раскрытие шейки матки. [1] Отсутствие изменения шейки матки в течение более 4 часов при адекватных схватках или шести часов при неадекватных схватках считается остановкой родов и может потребовать клинического вмешательства.[7]

Второй этап родов

Второй период родов начинается с полного раскрытия шейки матки до 10 сантиметров и заканчивается рождением новорожденного. Это также было определено Фридманом как фаза разделения таза. После завершения раскрытия шейки плод опускается во влагалищный канал с усилиями матери или без них. Плод проходит через родовые пути посредством 7 движений, известных как основные движения. К ним относятся зацепление, опускание, сгибание, внутреннее вращение, разгибание, внешнее вращение и изгнание.[1] У женщин, у которых ранее были вагинальные роды и организм которых акклиматизировался к родам, на втором этапе может потребоваться только короткое испытание, тогда как для нерожавших женщин может потребоваться более длительный период. У рожениц без нейроаксиальной анестезии второй период родов обычно длится менее трех часов у нерожавших женщин и менее двух часов у повторнородящих женщин. У женщин, получающих нейроаксиальную анестезию, второй период родов обычно длится менее четырех часов у нерожавших женщин и менее трех часов у повторнородящих женщин.[1] Если второй период родов длится дольше этих параметров, то второй период считается затяжным. На продолжительность второго периода родов могут влиять несколько элементов, в том числе факторы плода, такие как размер и положение плода, или факторы матери, такие как форма таза, величина усилий при изгнании, сопутствующие заболевания, такие как гипертония или диабет, возраст и история предшествующих родов. поставки.[8]

Третий этап родов

Третий период родов начинается с рождения плода и заканчивается рождением плаценты.Отделение плаценты от поверхности матки характеризуется тремя основными признаками, включая прилив крови во влагалище, удлинение пуповины и шаровидное дно матки при пальпации.[1] Самопроизвольное изгнание плаценты обычно занимает от 5 до 30 минут.[1] Время доставки более 30 минут связано с более высоким риском послеродового кровотечения и может быть показанием к ручному удалению или другому вмешательству [1]. Ведение третьего периода родов включает в себя наложение тракции на пуповину с одновременным давлением на дно матки для более быстрого выхода плаценты.

Функция

Функция стадий родов заключается в создании универсального определения, которое медицинские работники могут использовать для общения друг с другом о родах. Стадии родов могут быть использованы, чтобы помочь определить, где находится пациентка в спектре родов. Уточнение стадий родов помогло создать рекомендации, определяющие нормальные и ненормальные тенденции в родах. Клиническое ведение также направлено на различные этапы родов.

Проблемы, вызывающие озабоченность

Осложнения могут возникнуть на любом из этапов родов и привести к аномальным родам.На первом этапе у женщин может наблюдаться задержка родов, что требует кесарева сечения, что может нести больший риск для матери или плода. Осложнения второй стадии включают в себя различные осложнения, связанные с травмой процесса родов как для плода, так и для матери. Плод может страдать ацидемией, дистоцией плеча, переломами костей, параличом нервов, гематомами кожи головы и аноксическими повреждениями головного мозга. Точно так же у матери может развиться множество травматических осложнений, начиная от разрыва матки, разрыва влагалища, разрыва шейки матки, маточного кровотечения, эмболии амниотической жидкостью и смерти.На третьем этапе родов могут возникнуть осложнения из-за кровотечения, отрыва пуповины, задержки плаценты или неполного удаления плаценты.[5]

Клиническое значение

Определение стадий родов с конкретным началом и окончанием позволило клиницистам изучить тенденции родов и создать кривые родов. Например, в 1950-х годах доктор Фридман создал графическое представление частоты нормальных родов во время латентных и активных родов, используя наблюдаемые клинические данные.[9] Их, в свою очередь, можно использовать для определения того, проходят ли роды у женщины, как ожидалось, и для выявления аномальных родов.Фридман заметил, что роды обычно имеют сигмовидную форму, если измерять расширение шейки матки с течением времени. Во время активной фазы родов раскрытие шейки матки происходит со скоростью 1 сантиметр и более в час. Если дилатация происходит намного медленнее, у пациентки может быть риск аномальных родов или остановки родов.[10]

Если обнаружится, что женщина не проходит первый период родов, как ожидалось, это может привести к диагностике остановки раскрытия или опущения плода, что может привести к кесареву сечению.Выводы доктора Фридмана недавно подверглись сомнению, и в настоящее время все согласны с тем, что нормальная латентная фаза родов длится дольше, чем наблюдалось ранее.[8] Критерии этапов родов создают универсальный язык, который позволяет медицинским работникам точно общаться друг с другом об уходе за пациентом. Кроме того, конкретные вмешательства адаптированы к конкретным этапам родов, чтобы попытаться улучшить результаты лечения пациентов. Например, активное ведение в третьем периоде родов осуществляется путем немедленного вытяжения пуповины и внутривенного введения окситоцина, что коррелирует с более низким риском послеродового кровотечения. [11] Клиницисты будут продолжать использовать этапы родов для руководства управлением родами и изучения моделей родов для улучшения ухода за пациентами.

Повышение эффективности медицинских работников

Стадии родов описывают сложный физиологический процесс, который начинается в момент родов и заканчивается рождением плода и плаценты. Роды обычно контролируются клинически с помощью нескольких методов межпрофессиональной командой. Родовой процесс может протекать как обычно, с определенными кардинальными событиями и временными параметрами, а может сопровождаться осложнениями и задержками, которые могут потребовать выявления и медицинского вмешательства.

Роль межпрофессиональной команды в мониторинге и уходе за женщинами во время родов имеет решающее значение для обеспечения безопасности женщин и улучшения результатов во время родов.

В родовом процессе женщины могут участвовать самые разные медицинские работники, такие как медсестры, акушерки, фармацевты, семейные врачи, анестезиологи и акушеры-гинекологи. Между этими специалистами необходимо тесное общение, чтобы создать атмосферу безопасности и заботы, ориентированной на пациента.Акушерки часто руководят родами и тесно сотрудничают с врачами при возникновении осложнений, требующих вмешательства врача, таких как кесарево сечение или оперативное родоразрешение. Фармацевты следят за тем, чтобы пациенты получали надлежащие анальгетики, токолитики и другие лекарства, которые могут понадобиться во время или после родов. Анестезиологи и медсестры-анестезиологи вводят эпидуральную анестезию для обезболивания и при необходимости доступны для общей эндотрахеальной анестезии. Медсестры следят за жизненно важными показателями пациента, схватками, осмотром шейки матки, оценкой боли, вводят лекарства, распознают осложнения и информируют врача или акушерку, ответственную за пациента.Каждые роды уникальны, но межпрофессиональный подход в пренатальный период и во время родов может быть использован для улучшения результатов лечения пациентов и обеспечения ориентированного на пациента ухода, поскольку каждый класс медицинских работников работает совместно, чтобы гарантировать, что каналы связи остаются открытыми между различными дисциплинами в бригаде здравоохранения [Уровень 5 ]

Канадское ретроспективное когортное исследование 1238 женщин показало, что подход межпрофессиональной бригады к акушерской помощи обеспечивает лучшие исходы для пациенток за счет снижения частоты кесарева сечения и продолжительности пребывания женщин в больнице. [12] [Уровень 4]

Сестринское дело, союзное здравоохранение и межпрофессиональные бригады

Медсестры непосредственно участвуют в мониторинге и уходе за роженицами. Медсестры вводят и подбирают лекарства во время родов, например, окситоцин. Медсестры внимательно следят за жизненно важными показателями, оценкой боли и течением родов у женщин и плодов и несут ответственность за распознавание, а затем уведомление врачей и акушерок в случае возникновения аномалий.

Первый этап родов – обзор

Акушерские противопоказания и меры предосторожности

Беременность – это время огромных физиологических и психологических потрясений, и это необходимо учитывать при принятии решения о целесообразности лечения будущей матери.Мы уже обсуждали вопросы, касающиеся периода до зачатия и первого триместра, но примерно после 14 недель беременности многие женщины будут получать удовольствие и пользу от РЗТ на протяжении всей беременности. При каждом посещении следует проводить оценку, чтобы убедиться, что состояние матери и плода остается стабильным, и если происходят какие-либо изменения, выходящие за нормальные параметры гестационной адаптации, может потребоваться отсрочка или адаптация лечения.

Некоторые акушерские осложнения означают, что РЗТ не подходит. Любое вагинальное кровотечение является ненормальным при беременности. В первом триместре это может быть угроза выкидыша, и лечение не должно проводиться до тех пор, пока кровотечение не стихнет и беременность не продвинется до стадии, когда она кажется стабильной. На поздних сроках беременности кровотечение из влагалища обычно плацентарного происхождения, либо из нормально расположенной плаценты, при которой небольшой участок отслойки от стенки матки (отслойка плаценты), либо из низко расположенной плаценты (предлежание плаценты).Пока причина кровотечения не установлена, лечение проводить не следует. Женщины с известным предлежанием плаценты 3 или 4 степени вообще не должны лечиться во время беременности. Женщины с предлежанием плаценты 1 или 2 степени могут получить помощь в ближайшем будущем, как только ультразвуковое сканирование покажет, что нижний сегмент матки растянулся настолько, что край плаценты находится вне досягаемости цервикального зева. Однако следует полностью избегать любой прямой стимуляции или успокоения рефлекторных точек матки.Если после родов у матери было послеродовое кровотечение, она может быть анемичной, усталой и нездоровой; RZT не подходит на этой ранней стадии, хотя простое релаксационное лечение может быть назначено сразу после восстановительного периода.

Если мать испытывает боль в животе, которая, как доказано, имеет патологическую причину, а не просто вызвана растяжением брюшной мускулатуры, следует воздержаться от приема ЗТ до установления диагноза, после чего может быть принято решение о продолжении лечения лечения.К матерям с сильными схватками Брэкстона-Хикса в третьем триместре следует относиться с осторожностью, хотя иногда РЗТ может помочь облегчить дискомфорт. Если есть какой-либо риск или признаки преждевременных родов, лечение не следует проводить до 37 недель беременности. Это касается и преждевременного разрыва плодных оболочек. Многоплодные роженицы более подвержены риску преждевременных родов, и поэтому с ними следует обращаться крайне осторожно до срока и только акушерками, имеющими опыт применения РЗТ.

Женщины с многоплодной беременностью страдают многими симптомами, связанными с повышенным весом и гормональными эффектами, и им может помочь РЗТ.Однако, несмотря на то, что беременность может быть «нормальной» для многоплодной беременности, без явных осложнений, это не беременность без риска, и РЗТ следует назначать с осторожностью. Обычно приемлемо лечение матери с неосложненной беременностью двойни, но любая женщина, ожидающая тройни или четверни, должна лечиться только у очень опытных акушерок-рефлексологов, и может быть разумно предложить только простое расслабляющее лечение. Практикующие в независимой практике должны получить одобрение акушерки или врача, чтобы продолжить работу, если у клиентки беременность двойней, и они должны регулярно поддерживать связь с бригадой обычного родовспоможения.Независимые рефлексологи не должны лечить матерей, вынашивающих более двух детей.

Артериальное давление колеблется физиологически и у разных людей во время беременности. Терапевты должны понимать эти вариации и быть внимательными к любым признакам преэклампсии. РЗТ не противопоказан при легкой преэклампсии, но необходимо определить, становится ли она более серьезной; например, появление таких признаков, как чрезмерный отек, или сообщения о таких симптомах, как головные боли, тошнота, правосторонняя боль в животе и нарушения зрения, которые могут указывать на внутренний отек вокруг основных органов.В этих случаях следует воздержаться от лечения и срочно обратиться к врачу. Матерям с легкой преэклампсией, которые остаются амбулаторными больными, может помочь ЗТ, но после госпитализации для лечения по поводу скоротечной преэклампсии ЗТ следует отменить. При наличии в анамнезе эклампсии РЗТ противопоказана, так как, несмотря на гипотензивный эффект лечения, ее состояние вновь может быть очень нестабильным и она будет находиться под пристальным наблюдением акушеров.

Следует помнить, что во время беременности материнско-плодовая единица представляет собой единое целое, и поэтому необходимо учитывать воздействие на ребенка. Нередко отмечается заметное изменение характера движений плода при РЗТ, свидетельствующее о реакции плода на изменения в состоянии матери. Поэтому, когда благополучие плода находится под угрозой из-за плохого роста или диагностированной аномалии, может быть разумно не лечить мать. И наоборот, можно предположить, что увеличение кровообращения, которое, как считается, происходит во время лечения, является продуктивным, способствуя лучшему переливанию крови плоду. Решение о продолжении РЗТ должно основываться на точном состоянии матери и плода.

Во время родов РЗТ может проводиться акушерками, ухаживающими за женщинами, или специально обученными, застрахованными и утвержденными терапевтами под наблюдением акушерки, ответственной за уход за матерью (см. Профессиональные вопросы выше). Тем не менее, важно, чтобы практикующий врач был осведомлен о характере прогресса матери, эффективности сокращений матки, опущении предлежащей части плода и адекватности костного таза, особенно до начала любого лечения, направленного на ускорение родов. Совершенно неуместно и этически сомнительно, чтобы терапевты пытались вызвать роды до предполагаемой даты родов, хотя определенные методы могут применяться после этого времени под руководством акушерки, если это не терапевт (см. главу 5). .

Короткие прерывистые процедуры могут быть необходимы в течение первого периода родов, а не один полный сеанс, и их, возможно, потребуется адаптировать в соответствии со схватками матери. Терапевту также может потребоваться быть гибким (в буквальном смысле!) для того, чтобы дать РЗТ, если мать выбрала для родов положение, отличное от сидячего или полулежачего положения на кровати, например, «на четвереньках» или на полулежачем положении. мячик для родов.РЗТ, как и другие методы мануальной терапии, может помочь матери, нуждающейся в фармакологическом обезболивании, справиться с болью самостоятельно (Chang et al 2002, Feder et al 1994). Однако РЗТ следует использовать с особой осторожностью, если мать решит ввести внутримышечно петидин или другой опиоидный анальгетик, чтобы предотвратить маскировку или обострение реакции на препарат или лечение. Более того, физиологические реакции на РЗТ могут быть более выражены в присутствии регионарной анальгезии, такой как эпидуральная анестезия.В самом деле, Летт (2000:227) утверждает, что:

Лекарства изменяют внутреннюю среду, и реакции на РЗТ после … приема лекарств могут быть быстрее или медленнее, чем обычно. Это также происходит при любой сенсорной депривации. По этой причине нецелесообразно использовать РЗТ одновременно с эпидуральной анестезией. Очень тонкое суждение необходимо при лечении тех, кто сильно принимает лекарства.

Хотя этот автор согласен с рассуждениями Летта, опыт показывает, что тщательная ЗТ, проводимая лечащей акушеркой, приемлема как средство сохранения расслабления и спокойствия для матери, роды которой могут начать отклоняться от нормы.Однако параметры для практики в отдельных родильных отделениях могут препятствовать женщинам с эпидуральной анальгезией in situ получать дополнительную терапию. В отделениях, где есть родильные дома с низким уровнем риска под руководством акушерок, матерей, которым требуется эпидуральная анестезия, может потребоваться перевод в родильное отделение с высоким риском, и правила там могут не разрешать использование рефлексотерапии.

Терапевты, не являющиеся акушерками, также должны быть чрезвычайно осторожными при лечении женщин, у которых роды начинают отклоняться от нормальных, например, когда маточная деятельность некоординирована, головка плода остается высоко над краем таза или положение плода сзади (см. главу 5).Если матка становится гипертонической, неакушерский терапевт должен воздержаться от проведения какого-либо лечения. Точно так же в случае задержки второго или третьего периода родов, кровотечения или атоничной матки сразу после родов терапевт должен обсудить с акушеркой точную причину задержки и должен только предоставить РЗТ, если он/она полностью понимает физиопатологическую основу состояния матери. В случае любого дистресса плода вообще не следует назначать никакого лечения.

Таблица 2.2. Противопоказания и меры предосторожности для рефлексной зоны терапии при беременности, рождении и Puerperium

Абсолютные противопоказания Меры предосторожности
General

9

Профессиональные сомнения

Глубокая вена Тромбоз

ампутация

EPILEPSY

Условия сердца

Системные инфекции

Лекарства, в зависимости от состояния здоровья TIS

25

Gookstones

25

психиатрические заболевания

Пристрастия

IVF — во время принятия овуляционных стимулянтов

шейки матки на месте

антикоагулянты

нереста

инсулиновый диабет Mellitus

История ECLAMPSIA

22

активное вагинальное кровотечение

класс 3 или 4 Placenta Praevia

серповидная клетка анемия или другие гематологические нарушения

После операции

Угрожающий преждевременные роды

Снижение движений плода

Тройняшки, четверок

Экстремальный гранд multiparity (7+)

Период предусрения

25

25

антигипертензивных веществ

25

Диета-контроль диабета

Мягкая гипертония или Pre-Eclampsia

класс 1 или 2 плаценты Praevia в 3 RD триместр

железо дефицит анемия

избыток Braxton Hiks

пренеградный мембранный разрыв

Intrau Ортировка роста терины

9

Twins

9012

29 25

Индукционные методы до Срок

с Epidural

9

25

25

22

Высокие представления Часть

Задержка первого, второго или третьего этапа

с другими анальгериями

Puerperium Тромбоэмболические нарушения Замедленная инволюция матки или чрезмерные лохии
Вставка 2. 3

Этапы рефлекторной зоны Лечение

Оценка — всеобъемлющая, соответствующая история

Осмотр ног на помощь при принятии решения о требованиях к лечению

ручная пальпация стопы, используя специальную технику захвата и предпочтительную последовательность лечения в сочетании с соответствующими специальными методами стимуляции или успокоения соответствующих рефлекторных зон

Консультации по уходу и ведение записей

up

В ближайшем послеродовом периоде можно ежедневно проводить процедуры общей релаксации, чтобы облегчить адаптацию к материнству, наладить грудное вскармливание и вернуть тело матери в небеременное состояние, но следует соблюдать осторожность при появление любых признаков или симптомов инфекции или тромбоэмболических состояний.Если акушерка на основании клинических признаков полагает, что у матери плохая инволюция матки или обильные лохиальные выделения, не следует стимулировать маточные точки на стопах, чтобы избежать возможности обильного кровотечения из оставшихся продуктов зачатия.

Репродукция человека, Лекции: физиология нормальных родов: Часть I и II

Репродукция человека, Лекции: Физиология нормальных родов и родов: Часть I и II

Neil K. Kochenour, MD
Профессор
Кафедра акушерства и гинекологии
U Медицинского колледжа U

Цели

Определения

Контур

Забрать домой очки

Цели

  1. Чтобы понять и распознать нормальную схему родов.
  2. Понять механизм родов при головном предлежании.
  3. Понимать значение следующих зародышей: предлежание, положение, ложь, стоянка, стирание, дилатация.
  4. Чтобы понять фазы и этапы родов.
  5. Чтобы понять следующие аномалии родов:
    Длительная латентная фаза,
    остановка дилатации,
    и арест спуска.
  6. Чтобы понять показания к кесареву сечению.
  7. Чтобы понять показания к наложению щипцов.

Определения

Отношение:   Означает положение суставов и отношение частей плода друг к другу. Нормальное положение плода в начале родов – все суставы согнуты.

Ложь :  Означает продольную ось плода по отношению к продольной оси матери (т. е. поперечную, косую или продольную (параллельную).

Предлежания :   Описывает часть плода, лежащую над входом в таз или на шейный зев.

Точка отсчета направления :  Это произвольная точка на представляемой части, используемая для ориентации его к материнскому тазу [обычно к затылку, подбородку (подбородку) или крестцу].

Позиция :   Описывает отношение точки отсчета к одному из восьми октанов вход в таз (например, LOT: затылок расположен поперечно и слева).

Помолвка :  Это происходит, когда бипариетальный диаметр находится на уровне или ниже входа в истинный таз.

Станция :   Относится к предлежащей части на уровне седалищных остей, измеренных в плюс или минус сантиметры.

Сгибание и зацепление :   Это происходит в разное время до начала действия сил труда.

Происхождение :   Происходит в результате активных сил труда.

Внутренняя ротация :   Это происходит в результате столкновения предлежащей части с костной и мягкие ткани таза.

Расширение :  Это механизм, с помощью которого голова обычно перемещается по изгибу таза.

Внешняя ротация (Реституция):   Это спонтанное выравнивание головы с плечи.

Изгнание :   Это переднее и заднее плечи, за которыми следуют туловище и нижние конечности в быстрой последовательности.

Внешний вид

  1. Характеристики сокращений матки в родах
  2. Механизмы родов и родоразрешения
  3. Физиология родов и родоразрешения
  4. Доставка щипцами
  5. Кесарево сечение

Внешний вид

  1. Характеристики сокращения матки при родах

    Мускулатура беременной матки состоит из трех слоев:


    1. Наружный капюшонообразный слой, который изгибается над дном и простирается в различные связки.
    2. Внутренний слой, состоящий из сфинктероподобных волокон вокруг устьев трубки и внутренний зев.
    3. Между ними находится густая сеть мышечных волокон, перфорированных во все стороны. направления по кровеносным сосудам. Основная часть стенки матки образована этот средний слой, который состоит из переплетающейся сети мышечных волокон между которыми проходят кровеносные сосуды. В результате такой договоренности когда клетки сокращаются после доставки, они сужают сосуды и, таким образом, действуют как «живые вязи.»

    Сокращения матки непроизвольны и по большей части не зависят от внематочного контроля. Было продемонстрировано, что в матке есть кардиостимуляторы, обеспечивающие ритмическую координированную стимуляцию. сокращения родов. Эти участки кардиостимулятора находятся вблизи маточно-трубных соединений, хотя клетки водителя ритма анатомически не отличаются от окружающих миоцитов, как в сердечная мышца. Интервал между схватками постепенно уменьшается примерно от десяти минут в начале родов до всего лишь двух минут ближе к концу родов. В обычном процессе наблюдается прогрессивное увеличение силы сокращений примерно на 20 мм рт. ртутного столба в начале родов до 50—80 мм в конце родов. Влияние сокращений матки эта частота и интенсивность в два раза выше на шейке матки. Первое стирание, состоящее из производится истончение шейки матки с укорочением эндоцервикального канала. Во-вторых, расширение шейки матки происходит одновременно, сначала медленно, поскольку оно сопровождает процесс сглаживания шейки матки, а затем быстрее, когда сглаживание шейки уже завершено (см. рис. 1).

    На протяжении всей беременности наблюдается прогрессирующая сократительная активность матки. Большинство из этих сокращений незаметны для беременной особи, но к концу во время беременности они могут время от времени достигать силы, эквивалентной ранним родам. Ложь схватки, схватки Брэкстона-Хикса и предродовые схватки — термины, применяемые к эта деятельность матки. Последний термин, вероятно, является наиболее подходящим, и именно этот маточный деятельность, которая достигает значительной степени сглаживания и даже некоторого расширения в дней или недель до начала узнаваемых родов. Опущение предлежащей части плода в родовые пути, особенно при первой беременности, является еще одним результатом предродовой деятельности.

    Рисунок 1. Сглаживание и расширение шейки матки

  2. Механизм нормального труда

    Определение или клинический диагноз родов является ретроспективным. Нет лабораторного теста который дает «титр рабочей силы» или рентгеновскую процедуру, которая может определить разницу между рабочей и нетрудоспособный больной. Осознавая эти ограничения, пациентке ставится диагноз роженицы. при наличии совокупности условий.Возможно, хорошее рабочее определение можно сформулировать так: следующим образом: При наличии ощутимых сокращений матки наблюдается прогрессирующее сужение шейки матки. расширение и опускание предлежащей части, что в конечном итоге приводит к изгнанию продуктов зачатия, пациентка рожает.

    «Механизм родов» относится к последовательности событий, связанных с позированием и позиционированием что позволяет ребенку найти «самый легкий выход». В большинстве случаев плод является пассивным респондента в процессе родов, а мать обеспечивает силы матки и структурную конфигурация прохода, через который должен проехать пассажир.Для нормального Для возникновения механизма родов как фетальный, так и материнский факторы должны быть гармоничны. Ан понимание этих факторов имеет важное значение для акушера, чтобы надлежащим образом вмешаться, если механизм отклоняется от нормы. Следующие определения должны быть освоены, чтобы быть в состоянии обсудить и понять механизм родов:

    1. Отношение.  Относится к положению суставов и отношению частей плода к друг друга. Нормальная поза плода в начале родов – все суставы втянуты. сгибание.
    2. Ложь.   Относится к продольной оси плода по отношению к продольная ось; т. е. поперечной, косой или продольной (параллельной).
    3. Презентация.  Описывает ту часть плода, которая находится над входом в таза или у шейки матки.
    4. Ориентир или направление.  Это произвольная точка на представляемой части. используется для ориентации его на материнский таз [обычно затылок, ментум (подбородок) или крестец].
    5. Должность.  Это описывает отношение точки отсчета к одному из восьми октаны входа в таз (например, LOT: затылок расположен поперечно и слева).
    6. Помолвка.  Это происходит, когда бипариетальный диаметр находится на уровне или ниже входа истинный таз.
    7. Станция.  Относится к предлежащей части на уровне седалищных остей. измеряется в плюс-минус сантиметрах.

    Единственной наиболее важной детерминантой механизма родов, вероятно, является конфигурация.Классическая работа Колдуэлла и Малоя рецензируется в тексте и должна быть понял. Их классификация таза на четыре основных типа (гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный) помогает учащемуся понять возможные трудности, которые могут возникнуть у рожающего больного. Цитата, которую следует запомнить, звучит так: «Нет двух тазобедренных суставов, так же, как нет двух одинаковых лиц. Для каждого таза существует оптимальный механизм, который может полностью отличаться от описанного так называемого нормального механизма.»

    Важным принципом является то, что большинство тазовых костей не имеют четкого определения, а встречаются в природе как смешанные типы. Независимо от формы, ребенок будет рожден, если размер и положение останутся прежними. совместимый. Самая узкая часть плода пытается выровняться с самой узкой частью таза. размер (например, от бипариетального до межостистого диаметра), что означает, что затылок обычно имеет тенденцию к повернуться к «самой обширной части таза».

    Механические шаги, которые проходит ребенок, можно произвольно разделить, и клинически они обычно разбивается на шесть или восемь шагов для простоты обсуждения.Это надо понимать, однако, что это произвольные различия в естественном континууме.

    Следующие шесть разделений труда просты в использовании:


    1. Сгибание и зацепление.   Это происходит в разное время до того, как силы труда начинать.
    2. Спуск . Это происходит в результате активных сил труда.
    3. Внутреннее вращение . Это происходит в результате ущемления предлежащей части на костные и мягкие ткани таза.
    4. Расширение.   Это механизм, с помощью которого головка обычно согласовывает тазовая кривизна.
    5. Внешнее вращение (Реституция). Это спонтанная перестройка голова с плечами.
    6. Высылка . Это передние, а затем задние плечи, затем туловище и нижние конечности в быстрой последовательности.

    Возможны аномальные механизмы родов, и оператор должен быть в состоянии распознать эти ранние и вмешиваться, когда это уместно.Вышеперечисленные механизмы родов должны быть «второстепенными». природа» для практикующего врача и действительно становится таковой при тщательном наблюдении. у которых есть неразрешимые или неисправимые проблемы, должны быть доставлены без колебаний абдоминальным путем, так как неадекватное оперативное вагинальное вмешательство может привести к повреждению и мать, и плод. Некоторые из неизлечимых ситуаций включают стойкий задний мозг, стойкое лобное предлежание, некоторые виды тазового предлежания и плечевое предлежание.(см. рисунок)

  3. Физиология нормальных родов
    1. Нормальный труд

      Эмануэль Фридман в своем элегантном трактате о труде (1978 г.) правильно констатировал, что «клинические нельзя полагаться на характеристики сокращений матки, а именно на частоту, интенсивность и продолжительность как меры прогрессии в родах, ни как показатели нормальности. кроме раскрытия шейки матки и плод здоров, ни одна из клинических особенностей роженицы, по-видимому, не является полезной для оценка прогрессирования родов.Фридман стремился подобрать критерии, ограничивающие нормальную трудовую деятельность. и, таким образом, быть в состоянии выявить существенные аномалии труда. Эти пределы, по общему признанию, произвольные, кажутся логичными и клинически полезными. Графическое изображение родового графика спуска а расширение во времени стало известно как кривая Фридмана. Он или его модификация, широко используется для оценки рожениц.

      Рисунок 2. Графическое изображение взаимосвязи между раскрытием шейки матки и временем, прошедшим в роды (жирная линия) и между плодной станцией и временем (светлая линия).Труд был разделен функционально на подготовительный отдел (включая латентную и ускоренную фазы дилатации кривая), дилатационное деление, включающее только линейную фазу максимального наклона дилатации, и тазовый отдел, охватывающий линейную фазу максимального спуска.

    2. Функциональная классификация труда
Основные клинические особенности на функциональные подразделения труда
Характеристика Подготовительный подготовитель Dilatational Division The Pelvic Division
Функции Сокращения координированные, поляризованные, ориентированные; шейка матки подготовлена ​​ Шейка матки активно раскрыта Таз согласован; механизмы труда; опущение плода; доставка
Интервал Скрытая фаза и фаза ускорения Фаза максимального наклона Фаза замедления и вторая стадия
Измерение Прошедшее время Линейная скорость расширения Линейная скорость спуска
Диагностируемые расстройства Пролонгированная латентная фаза Пролонгированная дилатация; затяжной спуск Длительное торможение; вторичная остановка дилатации; арест спуска; отказ спуска
    1. Аномальные роды

      Дистоция (буквально трудные роды) характеризуется аномально медленным течением родов. Это следствие четырех различных аномалий, которые могут существовать по отдельности или в сочетании.

      1. Силы матки, которые недостаточно сильны или недостаточно скоординированы для сгладить и расширить шейку матки.
      2. Силы, создаваемые произвольными мышцами во время второго периода родов, которые недостаточно для преодоления нормального сопротивления костных родовых путей и материнского мягкие части.
      3. Неправильное предлежание или аномальное развитие плода такого характера, что плод не может быть вытеснен через родовые пути.
      4. Аномалии родовых путей, образующие препятствие для спуска плода.
    8
    Пролонгированная латентная фаза Nulliparas 20 Hr или более многопарас 14 часов или более
    Протяженная активная фазовая дилатация Nulliparas 1,2 см / час Или менее
    длительный спуск Nulliparas 1 см / час или менее многопарасные 2 см / час или менее
    фаза замедления Nulliparas 3 HR или более многопарасных 1 часа или более
    вторичный арест Расширение Arrest 2 HR или более
    Арест спуска Arrest 1 HR или более
    Без спуска спуска Нет спуска в фазу замедления второго этапа
      1. Длительная скрытая фаза труда (см. рисунок)

        Паттерн продолжительной латентной фазы (сплошная линия)

        Этиологические факторы, ответственные за развитие длительной латентной фазы расстройства у повторнородящих чаще всего включают чрезмерную седацию, применяемую во время родов. латентная фаза и плохая предродовая подготовка мягких тканей.Кроме того, ложные роды и Дисфункция миометрия обнаруживается, но может быть диагностирована только ретроспективно. (см. рисунок)

      2. Арестовое расстройство (см. рис. 3)
        1. Вторичная остановка паттерна дилатации с документально подтвержденным прекращением прогрессирования в активной фазе
        2. Длительная фаза замедления с продолжительностью фазы торможения, превышающей нормальные пределы
        3. Отказ снижения на фазе торможения и второй ступени
        4. Остановка опущения, характеризующаяся остановкой продвижения эмбриональной станции на второй стадии.

        Эти четыре патологии сходны по этиологии, ответу на лечение и прогнозу. легко отличить от нормальных кривых дилатации и опускания (пунктирные линии).

        Этиология синдрома остановки сердца следующая. Поразительная ассоциация с тазобедренным несоразмерность делает эти расстройства особенно зловещими; всякий раз, когда они встречаются, модели остановки должно сигнализировать о вероятности наличия костного препятствия. Другие факторы очень часто встречаются в сочетание друг с другом, а также с диспропорцией.(см. рис. 4)

  1. Пинцет для доставки

    Щипцы

    Рисунок 5. Линия оси тяги, перпендикулярная плоскости таза, в которой находится головка размещен.

  2. Кесарево сечение

    (см. рисунок)

    Сразу после разреза матки и плодных оболочек пальцы оператора вводятся между лобковым симфизом и головкой плода до достижения задней поверхности. Голову осторожно приподнимают кпереди и, при необходимости, вверх, чтобы вывести ее из-под симфиза вперед через разрезы на матке и брюшной полости.

Забрать домой очки

Течение родов измеряется путем оценки раскрытия шейки матки и опущения предлежащей части часть как функцию времени. Когда аномалия диагностирована, устанавливается ее причина и проводится соответствующее лечение. начато лечение.


Аномальные роды: диагностика и лечение

ВВЕДЕНИЕ

Диагноз аномальных родов (дистоция) имеет четыре основные этиологические категории: (1) «проход» или тазовая архитектура; (2) «пассажир», или размер плода, предлежание и положение; (3) «силы», или маточное действие и сопротивление шейки матки; и (4) «пациент» и «поставщик».

ПРОХОД — АКУШЕРСКИЙ ТАЗ

 

Во время родов плод принимает положения и позы, которые частично определяются конфигурацией таза матери. «Настоящий» таз включает вход, средний таз и выход. Передняя стенка лобкового симфиза имеет длину около 5 см, а задняя стенка — около 10 см.

Вход в таз

Вход в таз ограничен сбоку подвздошно-гребенчатыми линиями, которые можно проследить спереди вдоль гребенчатого возвышения и лобкового гребня до симфиза.Задняя граница состоит из крестца на уровне подвздошно-гребешковых линий. Переднезадний диаметр (акушерская конъюгата) — это кратчайшее расстояние между мысом крестца и лобковым симфизом. Вход обычно считается суженным, если акушерская конъюгата меньше 10 см или наибольший поперечный диаметр меньше 12 см. Когда оба диаметра сокращаются, частота дистоции намного выше, чем при сокращении только одного диаметра.

Средний таз

Средний таз ограничен спереди задней частью симфиза и лобковой кости и сзади крестцом на уровне S3 или S4.Боковая граница – боковые стенки таза и седалищные ости. Расстояние между седалищными остями обычно соответствует наименьшему диаметру таза, обычно составляющему 10 см и более. Переднезадний диаметр среднего таза, который проходит от нижней части лобкового симфиза до крестцовой впадины на уровне седалищных остей, составляет в среднем 11,5 см и более. Среднетазовое сокращение следует подозревать, когда межостистый диаметр составляет менее 10 см. При диаметре менее 9 см средний таз считается определенно суженным.Среднетазовое сокращение встречается чаще, чем входное сокращение.

Выходное отверстие таза

Выходное отверстие таза состоит из двух треугольных областей, которые имеют общее основание, но не находятся в одной плоскости. Передний треугольник образован лобковой дугой. Вершина заднего треугольника — верхушка крестца, а стороны — крестцово-седалищные связки и седалищные бугры. Переднезадний диаметр от нижнего края лобкового симфиза до вершины крестца обычно составляет примерно 11.5 см. Поперечный диаметр, расстояние между внутренними краями седалищных бугров, составляет примерно 10 см. Редко можно найти выходное сокращение без сокращения срединной плоскости.

Узкий таз

Из четырех типов таза (гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный) гинекоидный таз наиболее оптимален для нормальных родов. Другие аномалии также могут повлиять на костный таз. Кифоз, если он затрагивает поясничную область, может быть связан с типично воронкообразным тазом, что приводит к поздней остановке родов.Сколиоз, поражающий нижнюю часть позвоночника, может вызывать неравномерное входное отверстие, что приводит к затрудненным родам. Таз обычно не сужен при односторонней хромоте. При двусторонней хромоте таз широкий и короткий, но большинство женщин способны родить естественным путем. При полиомиелите, который в настоящее время встречается крайне редко, таз может быть асимметричным, но большинство пациенток могут рожать через естественные родовые пути. При карликовости кесарево сечение обычно является правилом из-за выраженной фетотазовой диспропорции. Кесарево сечение чаще выполняется у женщин с переломами таза в анамнезе, особенно с двусторонними переломами ветвей лобковых костей, до беременности. 1  При вышеупомянутых необычных аномалиях таза может быть полезно провести дополнительную оценку таза с помощью визуализирующей пельвиометрии.

Дистоция мягких тканей

Аномалии мягких тканей в области таза иногда могут приводить к дистоции. Миомы матки являются наиболее распространенными массами малого таза, связанными с дистоцией. Они могут закупоривать родовые пути или вызывать неправильное предлежание плода. Другие возможные причины дистоции верхних половых путей включают опухоли яичников, вздутие мочевого пузыря, тазовую почку, избыток жировой ткани, неправильное положение матки и стеноз или новообразование шейки матки.Дистоция нижних отделов половых путей может быть вызвана частичной атрезией влагалища или вульвы, выраженным отеком или воспалением, кистами бартолиновых или гартнеровских протоков, вагинальной перегородкой, большими кондиломами, гематомами и новообразованиями.

Пельвиметрия

Клиническая оценка адекватности таза может предупредить врача о возможном риске тазовой дистоции. Клинически малый таз ассоциируется с 2,5-кратным увеличением числа первичных кесаревых сечений. 2   Исход родов больше зависит от фактических размеров таза, чем от формы и типа таза. Клинически можно оценить несколько размеров таза, в том числе диагональную конъюгату (измеряется от нижнего края лобкового симфиза до мыса крестца), выступ седалищных остей, конвергенцию боковых стенок таза, угол подлобковой дуги и кривизну крестца. В целом подозрение на узкий таз увеличивается при состояниях, перечисленных в таблице 1.

 

 Ишиальные ости выражены  Диагональное сопряжение <11.5 см Угол при подпубке <90 градусов Scorsum плоский Нет спуска вершины с Вальсальвой или судовым давлением (Müller-Hillis Maneuver)

ПАССАЖИР — ПЛОД

 

Размер, предлежание и положение плода являются важными факторами в ведении родов. Размер и конфигурация таза, а также избыток мягких тканей могут влиять на положение и предлежание плода.Хотя новорожденные с макросомией подвержены большему риску дистоции, большинство случаев аномальных родов происходит среди плодов с массой тела менее 4000 г.

Бипариетальный диаметр (БПР), наименьший поперечный размер черепа плода, у доношенных плодов составляет в среднем примерно 9,5–9,8 см. Наименьшим переднезадним размером является подзатылочно-перемежательный диаметр, который также в среднем составляет примерно 9,5 см. Головка плода может преодолевать незначительные степени тазовой контрактуры путем формования. Кости черепа пересекаются по основным линиям швов, что может снизить BPD на 0.5 см без травм плода. Сильное формование может привести к разрыву тенториального и внутричерепного кровоизлияния.

Длительное сильное давление между плодом и родовыми путями может привести к некрозу скальпа плода или перелому черепа. У матери может развиться пузырно-влагалищный, пузырно-шейный или прямокишечно-влагалищный свищ. Другие риски фетотазовой диспропорции включают выпадение пуповины, затяжные роды с увеличением инфекций матери и плода, разрыв матки, послеродовое кровотечение, аномальное предлежание или положение, а также травмы матери и новорожденного.

Неправильное положение и неправильное предлежание

Неправильное предлежание плода может быть результатом или причиной дистоции. Невертексные предлежания должны насторожить клинициста о возможности тазовой дистоции. В сложных предлежаниях руку плода рядом с головой можно побудить к отдергиванию легким щипком. Нога плода рядом с головой более необычна; вагинальные роды все еще возможны, если таз адекватен. За исключением случаев крайней недоношенности, родоразрешение при поперечном ложе требует кесарева сечения.

При бровном предлежании головка частично расправлена, затылочно-подбородочный диаметр 13,5 см у среднедоношенного плода. Надбровные предлежания связаны с сокращением таза, маленькими или большими плодами и затылочными массами. Две трети спонтанно преобразуются либо в лицевое, либо в затылочное предлежание. Ручная или щипцовая конверсия больше не рекомендуется. Кесарево сечение рекомендуется при сохранении надбровных предлежаний, за исключением случаев маленького плода.

Головка плода полностью переразгибается в лицевом предлежании.Заболеваемость составляет около 1:600 ​​родов. Сопутствующие факторы включают анэнцефалию и бровные проявления. Если ментум (подбородок) сохраняется кзади, необходимо кесарево сечение, потому что шея плода не может переразгибаться дальше, чтобы приспособиться к изгибу таза. Вагинальные роды возможны при переднем предлежании ментума. Ручное или щипцовое преобразование представлений лица больше не рекомендуется.

Затылок плода предлежит кзади примерно в 25% ранних родов и в 10-15% активных родов.К такому положению предрасполагает таз антропоидного типа. Клинические признаки заднего положения затылка включают выраженную материнскую боль в спине, постоянную переднюю шейную губу, неэффективные сокращения и затяжную вторую стадию. Ультразвук имеет неоценимое значение для подтверждения положения затылка сзади, когда диагноз при клиническом обследовании сомнительный. Самопроизвольному вращению к затылку вперед может препятствовать регионарная анестезия и слабое произвольное усилие. Если задний треугольник выхода из таза просторный, младенец может родить спонтанно из заднего положения затылка, но может потребоваться эпизиотомия.Другие варианты включают ручное вращение или вращение щипцами. Идеальны щипцы Килланда, не имеющие тазового изгиба. Классические щипцы можно использовать для поворота макушки с помощью маневра Сканцони. Вращение щипцов редко выполняется в современной клинической практике и требует обучения и опыта. Стойкое заднее положение затылка связано с повышенным риском кесарева сечения и оперативных вагинальных родов, что приводит к частоте спонтанных вагинальных родов около 25% у нерожавших женщин и 57% у повторнородящих женщин. 1   Сохраняющееся заднее положение затылка также было связано с неблагоприятными исходами для новорожденных, включая 5-минутную оценку по шкале Апгар <7, неонатальную ацидемию, родовую травму, госпитализацию в отделение интенсивной терапии и более длительную госпитализацию новорожденных. 2   Затылочно-задний плод может быть вручную повернут в затылочно-переднее положение, что приведет к снижению частоты кесарева сечения. Основным фактором, связанным с успехом попыток ручной ротации, является множественность. 3  Дополнительной причиной для попытки ручной ротации из заднего положения является тот факт, что заднее положение затылка увеличивает риск тяжелых разрывов промежности как при попытках оперативного родоразрешения, так и без него. 4

Поперечное положение затылка в норме преходящее из-за процесса внутренней ротации. Платипеллоидный и андроидный таз имеют узкий переднезадний диаметр, что может препятствовать нормальному вращению. Если предполагается, что поперечная остановка связана с узким тазом, необходимо кесарево сечение. Если считается, что таз адекватен, можно попробовать ротацию щипцов. Окситоцин может быть полезен при причинах поперечной остановки, которые включают вялость матки и нарушение мышц тазового дна.Если таз имеет выступающий крестцовый выступ, может развиться асинклитизм; вершина не ориентирует стреловидный шов в средней плоскости спуска. Асинклитизм головки плода может преодолеть небольшую степень сокращения входа в таз. При переднем асинклитизме, при котором стреловидный шов находится ближе к крестцу, исход более благоприятный, чем при заднем асинклитизме, при котором стреловидный шов находится ближе к лобковому симфизу. Если асинклитизм не преодолевает сужение переднезаднего диаметра, возникает глубокая поперечная остановка.

Аномалии плода

При обычном использовании УЗИ большинство аномалий, способных вызвать диспропорцию, диагностируются до начала родов. Гидроцефалия — часто встречающаяся аномалия развития, вызывающая дистоцию. Бипариетальный диаметр более 120 мм связан с истинной диспропорцией тазобедренного сустава. Если плод находится в летальном состоянии, можно удалить спинномозговую жидкость, чтобы обеспечить вагинальные роды; это редкая процедура в современном акушерстве.Краниосиностоз, преждевременное закрытие черепных швов, может вызвать деформацию, но редко приводит к дистоции. Энцефалоцеле, которые имеют неблагоприятный прогноз, обычно хрупкие и могут разорваться во время родов. Потенциально жизнеспособным сиамским близнецам требуется родоразрешение путем кесарева сечения. Образования брюшной полости, вызывающие дистоцию, включают водянку плода, клапаны задней уретры, опухоль Вильмса, поликистоз почек, опухоли яичников и печени и асцит. Асцитическую жидкость и другие кистозные массы можно дренировать чрескожно во время родов, чтобы обеспечить вагинальные роды.Однако асцитическая жидкость может быстро накапливаться. Менингомиелоцеле, омфалоцеле и гастрошизис обычно не препятствуют родам, но оптимальное акушерское ведение этих состояний является спорным. Внезапная невозможность выхода плода за пределы брюшной полости может быть связана с невыявленной крестцово-копчиковой тератомой. В таких случаях можно сгибать и разгибать ноги, чтобы дать больше места для доставки массы. Другой вариант — реанимация и стабилизация ребенка на промежности с последующей заменой на кесарево сечение.

Макросомия плода

В литературе нет единого определения макросомии плода. Наиболее часто упоминаемым определением является масса тела при рождении более 4000 г. Увеличивается число случаев рождения детей с массой тела более 4000 г. 5  Как правило, плоды весом более 4000 г составляют почти 10%, а плоды весом 4500 г и более составляют примерно 1% всех родов. У макросомных младенцев заболеваемость увеличивается в три раза. 5 , 6  У них повышен риск дистоции плеча, аспирации мекония, асфиксии, повреждения плечевого сплетения, предлежания плаценты, травматических средних щипцов и фетотазовой диспропорции.Головка крупнее среднего, но также более кальцифицирована, с меньшей вероятностью образования плесени. Размер туловища плода также может способствовать дистоции и механическим проблемам при родах. Родовые аномалии включают остановку и протракцию, а также дистоцию плечевого сустава.

Оценка массы плода

Точная оценка массы плода (EFW) является недостижимой целью. Точная EFW была бы полезна для принятия клинических решений при ведении макросомных плодов в отношении предотвращения дистоции плеча, использования аугментации окситоцином при аномальных родах и использования средних щипцов.Клиническая EFW определяется пальпацией живота и измерением высоты дна. Исследования, предназначенные для оценки точности клинического EFW, постоянно сообщали о тенденции оценки в сторону среднего веса при рождении. Ошибки при крайних значениях массы тела при рождении особенно нежелательны, поскольку акушерские вмешательства часто наиболее важны для недоношенных и макросомных плодов. Большинство исследователей также сообщают, что продолжительность клинического опыта не повышает точность оценки массы плода, и среди исследователей существует большая индивидуальная вариабельность.Применение клинически оцененного веса плода к отдельным пациентам затруднительно, но может иметь наибольшую пользу при выборе случаев для получения ультразвуковой EFW.

Использование ультразвука для оценки веса плода значительно улучшилось и вытеснило клиническую оценку. Многие исследователи опубликовали формулы для сонографической оценки веса плода. Shepard и коллеги 7 опубликовали EFW на основе БЛД и окружности живота. Вероятно, наиболее часто используемая формула была опубликована Hadlock и соавт., 8 , в которой используются длина бедренной кости и окружность живота.С тех пор было проведено множество исследований с использованием различных сложных формул; однако у них было минимальное улучшение точности сонографической EFW. Подобно тенденции, обнаруженной в клиническом EFW, ультразвуковые прогнозы массы тела при рождении имеют тенденцию завышать оценку детей с низкой массой тела при рождении и недооценивать детей с макросомией. Многие математические модели, использующие различные измерения плода, были протестированы для обнаружения макросомного плода. Сравнения затруднены, потому что в исследованиях используются различные параметры плода, статистика, популяции и определения макросомии.Даже с улучшением технологии ультразвуковая EFW имеет вариабельность ± 15% и может составлять ± 20% при EFW более 4000 g. Использование ультразвуковой EFW должно быть ограничено другими клиническими параметрами.

 

ПИТАНИЕ — СОКРАТИМОСТЬ МАТКИ

Причины чисто дисфункциональной дистоции, при которой сократительная способность матки недостаточна для расширения и опускания, изучены недостаточно. Восприятие сокращений матки посредством пальпации живота требует давления более чем на 10 мм рт. ст. выше давления покоя.Внешний электронный мониторинг состоит из токодинамометра на животе над глазным дном. Он может дать информацию о частоте и оценке продолжительности сокращений, но не дает информации об интенсивности и тонусе. Мониторинг внутреннего давления осуществляется путем трансцервикального введения пластиковой канюли с открытым концом, наполненной жидкостью и прикрепленной к датчику давления, или введения одноразового датчика давления в амниотическую полость после разрыва плодных оболочек.Мониторинг внутреннего внутриматочного давления позволяет оценить тонус матки в состоянии покоя, а также продолжительность, частоту и интенсивность сокращений. Термин «оценка» используется потому, что при разрыве плодных оболочек матка не является замкнутой жидкостной системой; внутриматочное давление также зависит от положения пациентки.

В начале родов схватки происходят примерно каждые 3–5 минут при давлении на 20–30 мм рт. ст. выше тонуса покоя. При активных родах схватки обычно каждые 2–4 минуты с давлением на 30–50 мм рт. ст. выше тонуса покоя.При потугах давление может повышаться до 100–150 мм рт. Давление в покое повышается с 5–10 мм рт. ст. в начале родов до 12–14 мм рт. ст. в более поздних. В дополнение к увеличению частоты и тона увеличивается продолжительность схваток с 30-60 секунд в начале родов до 60-90 секунд в более поздних родах. Минимальная эффективная сократимость матки была охарактеризована как минимум схваток, происходящих чаще, чем каждые 5 минут, и развивающих давление выше 25 мм рт. 9

Информацию об интенсивности и силе сократительной деятельности матки наиболее точно дает прямой мониторинг, получаемый с помощью катетера внутриматочного давления. Большинство коммерчески доступных систем включают в себя жесткий проводник катетера, который вводится сразу за предлежащую часть плода и не дальше. Катетер давления продвигают в полость матки, и направляющую катетера удаляют. Соответствующую глубину введения можно определить по отметке на катетере, которая должна быть на уровне входа после введения. Катетер следует вводить кзади от предлежащей части плода. Если предлежащая часть хорошо входит в таз, заднее введение может оказаться невозможным, и можно попытаться выполнить переднее введение.Боковое введение не рекомендуется, поскольку латеральная перфорация может спровоцировать компрометацию маточной артерии с сопутствующими осложнениями, включая гематому широкой связки. Доступные в настоящее время катетеры взаимодействуют с фетальным монитором с помощью многоразового кабеля, определенного производителем. Процесс настройки и калибровки прост, и большинство систем имеют просвет в катетере, что позволяет одновременно контролировать внутриматочное давление и амниоинфузию. Доступны различные коммерческие модели внутриматочного катетера, в том числе Intran™ от Utah Medical Products 10 и Koala™ от Clinical Innovations. 11   Поскольку оборудование для использования IUPC, как правило, не может быть заменено одной торговой маркой на другую, родильные отделения обычно приобретают катетеры внутриматочного давления только одной марки. При смене брендов жизненно важно представить новое оборудование медсестрам, врачам и другим поставщикам медицинских услуг. Непосредственных испытаний, предполагающих, что какая-либо марка катетера для внутриматочного давления лучше, чем любая другая марка, не проводилось.

Многие исследователи разработали объективные измерения сократительной способности матки; однако ни один из них не имел широкого клинического применения.Простейшей оценкой работы матки является единица Монтевидео. Разработанная компанией Caldeyro-Barcia, 12 единица Монтевидео представляет собой пиковую интенсивность выше давления покоя, умноженную на количество сокращений за 10-минутный интервал времени. Нормальные роды включают в себя широкий спектр маточной работы — 95–395 единиц Монтевидео. 13  Александрийская единица – это единица Монтевидео, умноженная на среднюю продолжительность одного сокращения в 10-минутном интервале.

Работа исследователей, включая Seitchik и Chatkoff 14 и Steer с коллегами 15 , показала, что течение родов не связано исключительно с работой матки, особенно в случаях дисфункциональных родов.Общая работа матки, необходимая для достижения раскрытия и опускания, отражает величину сопротивления, которое необходимо преодолеть. Это сопротивление сильно различается у разных людей, хотя расширение у повторнородящих требует меньше усилий, чем у нерожавших. Хотя это и представляет интерес, объективная количественная оценка активности матки в настоящее время имеет ограниченную возможность помочь в ведении родов. Такое же качество и количество схваток при нормальных родах можно наблюдать и при аномальных родах у другой пациентки.

Функциональная дистоция связана с двумя различными типами патологических сокращений. Гипертонический паттерн обычно характеризуется повышенным давлением в покое, повышенной частотой сокращений и снижением координации, а также отсроченным падением исходного тонуса матки. 16 Эта картина чаще наблюдается при неправильном предлежании плода и перерастяжении матки. Обычно окситоцин не рекомендуется, но иногда было показано, что он превращает эту модель в эффективные роды.Гипотоническая дисфункция матки встречается чаще и часто реагирует на окситоцин. Схватки синхронные, но слабые или редкие, или и то, и другое. Предполагается, что при первичной дисфункции схватки никогда не устанавливались нормально. Предполагается, что при вторичной дисфункции схватки когда-то были адекватными и становились слабее по мере прогрессирования родов, обычно после раскрытия на 4 см.

ПОСТАВЩИК/ПАЦИЕНТ

 

Абсолютная фетотазовая диспропорция встречается редко, но выполнение кесарева сечения по этому показанию распространено. Предполагается, что фактор врача имеет значение в диагностике дистоции. На врачей может влиять отношение пациента, время суток, анестезиологическая поддержка, судебно-медицинский климат, а также их собственная подготовка и опыт. Уровень тревожности и переносимости боли у пациентки также может влиять на характер и продолжительность родов.

Лекарства, принимаемые во время родов, могут изменить сократительную способность матки. β-миметики, блокаторы кальциевых каналов, сульфат магния и антипростагландины использовались для подавления родовой деятельности.Этанол оказывает прямое угнетающее действие на гладкую мускулатуру и ингибирует высвобождение окситоцина. Теофиллин и кофеин могут привести к более длительным родам. Эффекты барбитуратов зависят от дозы. Пентобарбитал и тиопентал в анестезирующих дозах могут остановить роды, тогда как фенобарбитал малоэффективен. Атропин и скополамин расслабляют нижний сегмент матки и уменьшают частоту сокращений. Транквилизаторы имеют различные эффекты; обычно большие дозы задерживают роды. Кокаин «продается» как наркотик, сокращающий продолжительность родов.Хотя накапливаются данные о том, что злоупотребление кокаином связано с увеличением числа случаев недоношенности, оно не приводит к существенному сокращению общей продолжительности родов. 15 Имеются данные о том, что пропранолол в низких дозах в сочетании с окситоцином для аугментации у пациенток с дисфункциональными родами может безопасно снизить потребность в кесаревом сечении. Считается, что этот механизм связан с β-блокадой, вызываемой пропранололом. 17  

Эпидуральная анестезия может вызвать временное снижение сократимости на 10–30 минут.Этот эффект гораздо более выражен, если анестезия проводится в латентной фазе или при фетотазовой диспропорции или неправильном положении. Действие произвольных мышц при коррекции неправильного положения может быть нарушено. Поскольку эпидуральная анестезия связана с удлинением второго периода родов, вмешательство не рекомендуется, если продолжительность второго периода не превышает 3 часов с регионарной анестезией у первородящих или 2 часов у рожавших рожениц. 18 При эпидуральной анестезии сообщалось об увеличении случаев неправильного предлежания и инструментального родоразрешения.В 1989 году Thorp и коллеги 19 сообщили о значительном повышении частоты аугментации окситоцином и частоте кесарева сечения по поводу дистоции среди пациенток, получающих эпидуральную анестезию, по сравнению с контрольной группой. Увеличение частоты кесарева сечения при дистоции не объяснялось другими потенциально искажающими переменными, включая гестационный возраст, раскрытие шейки матки, использование окситоцина и массу тела при рождении. Другие рандомизированные исследования, посвященные раннему и позднему применению эпидуральной анестезии, не показали увеличения частоты кесарева сечения. 20 , 21 , 22 , 23 ,

254 9.

Скрытая фаза родов особенно чувствительна к наркотикам. Хотя активные роды значительно менее чувствительны, чем в латентной фазе, сильная седация может замедлить раскрытие и увеличить вероятность протракции и остановки раскрытия. Ингаляционные агенты также имеют широкий спектр эффектов, зависящих от дозы. Закись азота не влияет на сокращения, но галотан и другие галогенированные агенты сильно тормозят.Внутривенное введение нитроглицерина (с шагом 50 мкг) приводит к быстрому и глубокому расслаблению матки. Галотан и нитроглицерин могут быть использованы для расслабления матки, чтобы облегчить внутреннюю подальную версию второго близнеца, родоразрешение защемленного тазового предлежания или ручное удаление плаценты. Однако использование этих препаратов может быть связано с послеродовым кровотечением.

Существует тесная взаимосвязь между цервикальной шкалой и началом спонтанных родов. Состояние шейки матки может отражать чувствительность миометрия к окситоцину.Возможно, что стимуляция созревания шейки матки может повысить чувствительность миометрия и размягчить шейку матки. Было исследовано и обнаружено, что многие агенты вызывают созревание шейки матки с переменным успехом, включая гели эстрадиола и релаксина, катетеры Фолея, палатки Laminaria и простагландин E 2 и F различными путями. Другие более новые средства для индукции, такие как мизопростол, аналог простагландина E 1 , могут вызывать созревание шейки матки, индукцию и стимуляцию родов.

Ожирение

С ростом распространенности ожирения в Соединенных Штатах и ​​в развитых странах ожирение становится все более важной причиной родовой дистоции. Имеются убедительные доказательства того, что ожирение предрасполагает к дистоции. Было показано, что избыточный вес до беременности увеличивает частоту кесарева сечения у нерожавших женщин, рожавших одноплодных детей в срок, особенно у женщин с очень ожирением. 25 , 26  Дополнительные исследования показали, что увеличение ИМТ между первыми двумя беременностями от нормального диапазона до диапазона ожирения (например, когда роженице не удается сбросить вес, набранный во время первой беременности, до зачатия вторая беременность) значительно увеличили риск первичного кесарева сечения. В случае женщин, которые перешли от нормального веса к ожирению, ОШ составило 1,96 (95% ДИ 1,71–2,26). Величина повышенного риска была еще выше для женщин, которые перешли от недостаточного веса к ожирению. Важно отметить, что женщины, которые перешли от ожирения к нормальному весу, также имели повышенный риск кесарева сечения 1,51. 27

Увеличение возраста матери

По мере старения роженицы важно признать, что пожилые женщины имеют более высокий риск кесарева сечения. Механизм этого повышенного риска не совсем ясен, однако у пожилых женщин, по-видимому, и более длительные роды, и более высокая частота первичных кесаревых сечений для плановых и неэлективных (т.д., тазовое предлежание и миомэктомия) показания. 28 , 29

В век персонализированной медицины мы можем вскоре вступить в век персонализированных графиков труда. По мере того, как мы узнаем больше о том факте, что у пожилых женщин и женщин с ожирением роды разные и более продолжительные, также интересно и полезно знать, что кривые родов также могут различаться в зависимости от этнической группы, причем у афроамериканцев продолжительность второго периода, как правило, короче, чем у афроамериканок. другие группы. 30


Окситоцин

Окситоцин представляет собой октапептид, который синтезируется в гипоталамусе и транспортируется к окончаниям аксонов в задней доле гипофиза.Существует широкая изменчивость в отношении зарегистрированных концентраций окситоцина в плазме матери во время беременности и спонтанных родов. В дополнение к исходному тоническому высвобождению окситоцин высвобождается импульсами, происходящими с 3-5-минутными интервалами во время нормальных родов, и перенос окситоцина плодом на материнскую сторону может быть важным физиологическим источником. 31  Большинство исследователей сообщают о постепенном повышении уровня окситоцина в плазме на протяжении всей беременности с пиком во время второго периода родов. Окситоциновые рецепторы миометрия человека, пик которых приходится на ранние спонтанные роды, по-видимому, способствуют инициации сокращений матки.Концентрация рецепторов, вероятно, является основной детерминантой, контролирующей реакцию матки на эндогенный или экзогенный окситоцин.

Окситоцин является сильнодействующим утеротоническим средством, которое может быть безопасным и эффективным при правильном применении. Friedman 32 выступал за использование окситоцина при вторичной остановке родов или невозможности родоразрешения, когда нет подозрения на головотазовую диспропорцию. Многие врачи также используют окситоцин при длительной латентной фазе или длительной активной фазе расстройств.Имеются некоторые свидетельства того, что предотвращение продолжительных родов с помощью окситоцина приводит к лучшему исходу для плода и матери. Этот улучшенный результат, по-видимому, применим даже при клиническом подозрении на тазовую диспропорцию, поскольку диагноз может быть поставлен раньше. В целом, когда присутствуют дисфункциональные роды и вагинальные роды считаются возможными из-за усиления сокращений матки, может быть показано усиление родовой деятельности. 33

Исследования in vivo показали, что интервал для достижения равновесной концентрации окситоцина в плазме (и максимального ответа) составляет 40–60 минут после начала или изменения инфузии. Период полувыведения окситоцина in vivo составляет примерно 10–15 минут. Исследования уровней окситоцина в плазме во время непрерывной внутривенной инфузии показывают кинетику насыщения первого порядка с прогрессивным, линейным, ступенчатым увеличением с каждым увеличением скорости инфузии. Фармакологические данные свидетельствуют о том, что скорость инфузии окситоцина должна начинаться с низкой (0,5–2 мЕд/мин) с арифметическим увеличением на 1–2 мЕд/мин каждые 40–60 минут. Однако из-за различных диапазонов ответа у людей, вторичных по отношению к различиям в скорости клиренса и чувствительности, эта скорость увеличения неэффективна у значительной части пациентов.Клинически это изменение привело к неприемлемой задержке достижения эффективной поддерживающей дозы окситоцина у 31% пациентов, которым требовалось более 4 мЕд/мин. Seitchik and Castillo 34 , 35 , 36 предложили в качестве компромисса увеличение скорости инфузии каждые 30 минут с осторожным наблюдением за гиперстимуляцией. Это предложение было проверено на доношенных первородящих и повторнородящих с дисфункциональными родами. Когда скорость инфузии окситоцина увеличивалась с интервалом менее 30 минут, наблюдалось двукратное увеличение частоты прекращения или уменьшения инфузии окситоцина из-за гиперстимуляции или дистресса плода.Короткий (менее 30 минут) интервал повышения ЧСС также оказался наиболее важным фактором, приводящим к более высокой максимальной дозе окситоцина и фактической задержке родов в среднем на 3 часа.

Недоношенная матка обычно менее чувствительна к окситоцину, чем доношенная матка, и могут потребоваться более высокие дозы. Theobald и соавт. 37 сообщили, что инфузия окситоцина со скоростью 2 мЕд/мин на 32-й неделе беременности вызывала небольшие сокращения, но непосредственно перед, во время или после спонтанных родов, независимо от гестационного возраста, матка реагировала на 0.5 мЕД/мин. В доношенном возрасте скорость инфузии окситоцина 2–8 мЕд/мин обычно достаточна для успешной стимуляции родов. 38   Было обнаружено, что дозы 5 мЕд/мин или меньше улучшают скорость вагинальных родов, улучшают 1-минутную оценку по шкале Апгар и не вызывают гиперстимуляции. Доза, превышающая 20 мЕд/мин при доношенном сроке, требуется редко. Чем выше доза, необходимая для эффективных сокращений, тем меньше вероятность успеха. Seitchik and Castillo 34 , 35 , 36 обнаружили при окситоцине усиление родовой деятельности, которое при начальной дозе 1 мЕд/мин и повышении на 1 мЕд/мин каждые 30 минут до скорости дилатации 1 см/ч, более чем 90% повторнородящих и 85% нерожавших требовалось менее 4 мЕд/мин.

Окситоцические эффекты на миометрий включают увеличение силы, скорости и частоты сокращений и увеличение внутриматочного давления в покое. После достижения максимальной эффективности дальнейшее увеличение уровня окситоцина может привести к чрезмерной частоте сокращений и повышению исходного тонуса, что приведет к снижению эффективности сокращений и развитию дистресса плода. Если характер сокращений кажется адекватным (одно каждые 3–4 минуты), но раскрытие шейки матки недостаточно, клинический опыт показывает, что иногда снижение дозы окситоцина может повысить эффективность.Паттерн сократительной деятельности матки может обеспечить начальную оценку ответа, но количественная оценка активности матки далека от совершенства при выявлении гипоконкратильных родов, выявлении чрезмерной стимуляции или назначении терапии окситоцином. Поскольку нормальные роды имеют широкую вариабельность сократительной активности внутри и между индивидуумами, также рекомендуются другие критерии для титрования окситоцина. Melmed и Evans 39 сообщили, что если начальная скорость раскрытия шейки матки составляла не менее 1 см/ч среди спонтанно рожавших первородящих, у 93% были спонтанные вагинальные роды.Напротив, 67% нуждались в щипцах, вакуумной доставке или кесаревом сечении, если скорость раскрытия шейки матки была менее 1 см/ч.

Сторонники «активного ведения родов» используют скорость раскрытия шейки матки 1 см/ч у нерожавших, чтобы руководствоваться ими при использовании окситоцина. Как описано O’Driscoll и соавт., 40 активное ведение родов включало раннюю рутинную амниотомию и инфузию окситоцина, начиная с 6 мЕд/мин с увеличением каждые 15 минут до 40 мЕд/мин, при скорости раскрытия менее 1 см/ч. при условии, что не было дистресса плода.Среди 3106 нерожавших частота кесарева сечения с диагнозом дистоция составила всего 1,4%. Хотя некоторые утверждают, что такая политика использования окситоцина может привести к тому, что слишком много пациентов получат окситоцин, данные клинических исследований показывают, что скорость расширения 1 см/ч может служить полезным ориентиром для определения наиболее эффективной дозы окситоцина при индукции или аугментации. у нерожавших женщин. В Соединенных Штатах этот активный подход к ведению привел к сокращению продолжительности родов, но не привел к снижению частоты кесарева сечения.

Реакция частоты сердечных сокращений плода, особенно у нерожавших пациенток, является дополнительным и, возможно, более подходящим основанием для титрования окситоцина, чем сократительная способность матки. Было показано, что плацентарный венозный отток прекращается во время сокращений, но при хорошем расслаблении следует адекватный обмен. Артериальный приток продолжается до давления 30–70 мм рт.ст., затем может полностью прекратиться. Плод продолжает извлекать кислород из межворсинчатой ​​крови, но в конечном итоге может прибегнуть к анаэробному метаболизму до тех пор, пока кислород не восстановится после сокращения.Маточный кровоток косвенно зависит от давления в покое, частоты, интенсивности и продолжительности схваток. Резервы плода сильно различаются, но чрезмерный тонус матки и частота сокращений могут привести к ацидозу, дистрессу и гибели плода даже у нормального плода. Если интенсивность и частота схваток должны быть низкими, чтобы защитить плод со «сниженным резервом», потребуется больше схваток, но возможно, что эта пациентка все же сможет родить через естественные родовые пути при осторожном титровании дозы окситоцина.

Если во время индукции или усиления окситоцина возникает избыточная активность матки или дистресс плода, это может не быть патологическим состоянием, требующим немедленного кесарева сечения. Когда пациент переходит в положение лежа на спине, схватки могут стать более частыми, но менее интенсивными. Это положение также может привести к повышенному риску гипоксемии плода и меньшему прогрессу в раскрытии шейки матки. Положение пациентки на левый бок может быть единственной корректирующей мерой, необходимой при гиперстимуляции и дистрессе плода.Дополнительные меры включают начало подачи кислорода и уменьшение или прекращение инфузии окситоцина. Снижение дозы окситоцина, а не ее прекращение, может скорректировать аномальный паттерн и предотвратить необоснованную задержку родов. При перезапуске окситоцина мы предлагаем уменьшить прежнюю норму как минимум вдвое.

Возможно снижение дозы окситоцина при установлении родовой деятельности. Продолжение введения окситоцина во время родов может снизить риск послеродовой атонии матки.Мониторинг частоты сердечных сокращений плода и активности матки следует начинать до и продолжать во время индукции или аугментации окситоцином. Этот мониторинг жизненно важен в нынешнем судебно-медицинском климате и может помочь в определении наиболее эффективной дозы окситоцина. Также рекомендуется точное документирование тонов сердца плода, частоты и продолжительности сокращений, а также уровня окситоцина.

 

ДИСТОКИЯ — ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНОМАЛИИ РОДОВ

В предыдущих разделах обсуждались ограничения таза, EFW и сократительной способности матки для прогнозирования дистоции.В клинических целях для выявления дистоции необходимо использовать другие средства.

Диаграмма родов

С функциональной точки зрения единственными важными признаками родов являются раскрытие шейки матки и опущение плода. Оценка родов на функциональной, а не на анатомо-физиологической основе впервые была проведена Caldeyro-Barcia, 12 , который оценил количество сокращений матки, необходимых для осуществления родов, и Friedman, 32 , подчеркнувшим, что арбитр родов прогрессом было раскрытие шейки матки и опущение плода в зависимости от времени.Процесс нормальных родов расчленен и определен (табл. 2). Определенные аномальные модели родов были связаны с причинными факторами, и были предложены конкретные управленческие решения, основанные на типе аномалии.

Таблица 2: диагностические критерии для ненормальных трудовых моделей

8

> 1 H

14


адаптированы от дистоции и увеличения родов.Технический бюллетень ACOG № 218, декабрь 1995 г. (заменяет № 137, декабрь 1989 г., и № 157, июль 1991 г.). Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet 53:73, 1996.

В 1950-х годах Фридман ввел «графико-статистический» метод анализа родов; Врачу было рекомендовано построить график раскрытия шейки матки и положения предлежащей части плода в зависимости от времени. 32 Идеализированный род представлен на рис.1. Расширение простирается от 0 до 10 см, а станция простирается либо от -3 до +3 ширины пальца, либо от -5 до +5 см, в зависимости от метода, используемого для станции. Мы рекомендуем систему от −5 до +5 см для станций. 18 Графическое представление родов значительно облегчает диагностику остановок и протракционных расстройств (рис. 2). Во время каждого осмотра лечащий врач или медсестра должны записывать время, раскрытие и положение на графике родов. Построение графика после завершения родов бесполезно.

 

12

11

9

<1.2 см / h

<1,5 см / ч

<1,2 см / ч

<1,5 см / ч

Нарушения ареста

Dilation

> 2 ч

> 1 ч

Рис. 1. Идеализированная модель труда. Нормальные закономерности раскрытия шейки матки (сплошная линия) и опущения (пунктирная линия) в зависимости от прошедшего времени родов. Показаны отличительные фазы первой стадии. Активная фаза включает в себя интервал от начала фазы ускорения до начала второй стадии.

Рис. 2: Графическое изображение нарушений функционального разделения труда.Раскрытие шейки матки и положение плода по оси ординат и время по оси абсцисс. Вверху кривая нормальной дилатации сравнивается с аномалией подготовительного отдела длительной латентной фазы (1). В средней группе представлены протракционные расстройства дилатационного отдела — затяжная дилатация активной фазы (2) и затяжное опускание (3). Внизу представлены патологические состояния тазового отдела, включая фазу длительного замедления (4), вторичную остановку дилатации (5), остановку опускания (6) и невозможность опускания (7). Ломаные части кривых представляют средние нормальные паттерны; непрерывные части представляют собой аномальные узоры.

Начало родов считается 0-м временем на графике родов и определяется как время начала регулярных сокращений матки. Поскольку в начале схваток пациентка обычно находится дома, начало родов (латентная фаза) основывается на ее оценке. В начале родов у первородящих и повторнородящих обычное раскрытие шейки матки составляет примерно 2 см, хотя при преждевременном излитии плодных оболочек иногда шейка может закрыться.Однако у некоторых повторнородящих роды могут начаться с раскрытием шейки матки на 4–5 см. Положение предлежащей части плода, как правило, ниже в тазу у нерожавших, чем у повторнородящих. Хотя часто говорят, что у нерожавших головка плода в начале родов должна быть занята, часто это не так. В среднем можно ожидать, что предлежащая часть будет иметь -1 стадию у первородящих в начале родов по сравнению с -1 до -2 или даже немного выше у повторнородящих.

При поступлении роженицы возникает вопрос о подходящем интервале для последующих обследований.Это спорный вопрос. Некоторые авторитеты считают, что повторное влагалищное исследование увеличивает риск послеродового эндометрита. 41 Другие авторитетные источники, используя многомерный анализ, предположили, что проблема заключается не в повторном обследовании, а в более продолжительных родах, что, в свою очередь, приводит к большему количеству обследований. 42   Мы рекомендуем проводить обследования примерно каждые 2 часа в латентной фазе и каждый час позже в активной фазе. 40   Этот общий подход с соответствующей документацией обследований помогает гарантировать, что развивающиеся аномалии родов не будут пропущены или оставлены без внимания.Повышенный риск заражения не был задокументирован на протяжении многих тысяч родов, организованных с помощью этого подхода.

По нашему опыту, клиницисты часто сопротивляются составлению графиков родов во время родов, несмотря на политику обслуживания. В ответ на это сопротивление был разработан подход, который позволяет использовать аналогичный процесс принятия решений без необходимости построения графика трудозатрат. Все, что необходимо, это чтобы клиницист определил, являются ли роды латентными или активными, и запомнил некоторые простые числовые правила.Если шейка меньше 4 см, а раскрытие больше 1 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих, пациентка должна считаться находящейся в латентной фазе. Средняя крутизна дилатации в латентной фазе менее 0,6 см/ч. Пациентка находится в активной фазе, если раскрытие шейки матки превышает 5 см или шейка матки раскрывается со скоростью не менее 1 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих. Два определения латентной и активной фаз являются взаимоисключающими, но не исчерпывающими.Промежуточные раскрытия (т. е. от 4 до 5 см) и наклоны дают неясную картину фазы родов. Часто такие больные переходят в активную фазу из латентной (т. е. находятся в фазе акселерации).

За фазой ускорения следует фаза максимального наклона, при которой происходит быстрое раскрытие шейки матки. Наконец, расширение на 9–10 см (полное раскрытие) считается фазой замедления. Опущение предлежащей части плода может оставаться латентным до тех пор, пока не будет достигнуто раскрытие 9 см, когда опущение должно происходить активно (т.т. е. фаза торможения является фазой ускорения с точки зрения снижения). Второй период родов начинается при полном раскрытии.

Классически выделяют шесть дисфункциональных моделей родов, включая (1) длительную латентную фазу, (2) длительную активную фазу дилатации, (3) вторичную остановку дилатации, (4) длительную фазу замедления, (5) затяжное опускание и ( 6) остановка спуска (см. рис. 2). Некоторые компетентные органы могут добавить в этот список дополнительные диагнозы длительной фазы ускорения и невозможности спуска как аномалию, отдельную от остановки спуска.Стремительные роды также иногда добавляются в список, обычное определение — это общая продолжительность родов менее 3 часов. С функциональной точки зрения, однако, роды могут быть ненормальными только двумя способами: расширение и опущение могут быть либо затяжными, либо остановленными.

 

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ

Пролонгированная латентная фаза

Латентная фаза начинается с регулярных схваток, которые сглаживают и расширяют шейку матки, и заканчивается началом активных родов.Продолжительность латентной фазы зависит от нескольких факторов. Как правило, латентная фаза обратно пропорциональна раскрытию шейки матки во время начала родов. Точно так же, чем ниже в тазу находится предлежащая часть плода в начале родов, тем короче латентная фаза. Следует помнить о возможности создания длительной латентной фазы с седацией. У большинства пациенток, находящихся под седацией, роды возобновляются, когда действие седации прекращается.

На основании стандартных критериев пролонгированная латентная фаза диагностируется через 21 час у нерожавших или через 14 часов у повторнородящих. 32  Это заболевание встречается относительно редко и встречается в 3–4% родов. 43 , 44  При отсутствии седации и обезболивания такие длительные интервалы, как правило, неприемлемы для пациентов и могут привести к истощению матери. Один из подходов заключается в тщательном обследовании пациента по мере приближения 12 часов в латентной фазе. Если имело место интервальное сглаживание и раскрытие шейки матки или опущение плода (указывающее на то, что у пациентки нет ложных родов), разумным подходом является начало аугментации окситоцином.В таких случаях мы рекомендуем начинать с низкой дозы (1–2 мЕд/мин) с увеличением на 1–2 мЕд/мин каждые 30 минут. Инфузия окситоцина со скоростью 16 мЕд/мин или менее приводит к активным родам примерно в 9 из 10 случаев. Обычно достаточно инфузии окситоцина со скоростью 4–6 мЕд/мин.

При эпидемиологическом изучении длительная латентная фаза представляется относительно доброкачественным нарушением родовой деятельности. Однако это связано с 2,5-кратным увеличением риска первичного кесарева сечения. 45 Ранее сообщалось, что плод хорошо переносит длительную латентную фазу без увеличения заболеваемости или смертности.

 

АКТИВНАЯ ФАЗА

Затяжное расширение в активной фазе

У нерожавших затяжное расширение в активной фазе следует диагностировать, когда скорость раскрытия составляет менее 1 см/ч. Для повторнородящих нижняя граница нормы составляет 1,5 см/ч. Основываясь на первоначальном определении Фридмана, 32 предел для нерожавших равен 1.Можно было бы использовать 2 см/ч, но, по нашему опыту, такой предел может быть чрезмерно чувствительным, и его труднее запомнить, чем предел 1 см/ч. Кроме того, ограничение в 1 см/час было подтверждено Philpott and Castle, 46 , которые предложили альтернативный и простой метод графического отображения хода родов (рис. 3). Распространенной ошибкой является диагностика затяжной активной фазы, когда пациентка действительно находится в латентной фазе родов. Из-за изменений в более широком использовании эпидуральной анестезии и ее «эффекта замедления» Роуз и его коллеги 47 сообщили, что уровень пятого процентиля может быть ниже для нерожавших и рожавших женщин (0.5 см/ч). Другой потенциальной причиной более низкой скорости дилатации было то, что Фридман сообщил о пациентках с «нормальными родами», которым не требовался окситоцин, тогда как Роуз описал пациенток с «аномальными родами», которым требовалась аугментация.

Рис. 3: Цервикограф для оценки активной фазы родов. Зона 1 соответствует нормальным родам (>1 см/ч). Зона 2 указывает на возможность дисфункциональных родов. Зона 3 указывает на необходимость вмешательства. (Адаптировано из Philpott RH, Castle WM: Цервикографы в ведении родов у первобеременных.J Obstet Gynaecol Br Commonw 79: 592, 1972)

Продолжительное раскрытие в активной фазе является распространенным дисфункциональным характером родов. По-видимому, это связано с легкой диспропорцией таза головного мозга. Клинический опыт применения катетеров для внутриматочного давления показывает, что многие случаи затяжной дилатации в активной фазе ранее могли быть названы первичной вялостью матки или гипертонической вялостью матки, что указывает на какой-то тип дисфункции матки. Также может быть ятрогенный вклад в эту аномалию родов, с возможностью того, что положение лежа на спине может снизить сократительную способность матки, что приведет к замедлению раскрытия шейки матки. Кроме того, хотя активные роды относительно нечувствительны к обезболиванию, использование наркотиков может в некоторых случаях ассоциироваться с ускорением медленного раскрытия в активной фазе. Ранняя эпидуральная анестезия, особенно если позиция предлежащей части выше -1, также связана с повышенным риском этой аномалии родов. Sharma и соавт. 48 сравнили течение родов у пациенток с эпидуральной анестезией и у пациенток с внутривенным введением наркотиков и отметили увеличение продолжительности первого периода родов на 1 час.

Возникновение длительной дилатации в активной фазе также следует рассматривать как важный риск последующей дисфункции родов. Риск последующей остановки раскрытия или опущения, длительной фазы замедления и затянувшегося опущения может быть увеличен в 2,5-8 раз у первородящих и повторнородящих. Согласно клиническому правилу, более поздних проблем следует ожидать, когда активные роды начинаются медленнее, чем обычно.

Несмотря на то, что окситоцин встречается относительно часто, данные об использовании окситоцина для лечения затянувшейся дилатации ограничены. Однако есть существенные доказательства того, что «активное ведение родов» представляет собой эффективный и безопасный подход. В исследовании 1988 года, проведенном Akoury и коллегами, 49 552 нерожавших с одноплодной беременностью, у которых были установленные роды и амниотомия, сравнивались с 533 ранее рожденными аналогичными пациентками. Исследуемой группе была проведена амниотомия и аугментация окситоцином до 40 мЕд/мин при скорости раскрытия менее 1 см/ч. Результаты этого исторически контролируемого исследования показали, что в группе активного ведения частота родов продолжительностью более 12 часов снизилась почти в три раза с 20% до 7%.Рождаемость путем кесарева сечения снизилась до одной трети от предыдущей, с 13% до 4,3%. Операции щипцами снизились с 29% до 19,4%. Эти различия в частоте оперативного родоразрешения не были связаны с каким-либо увеличением перинатальной заболеваемости или смертности в исследуемой группе.

Хотя причина задержки родов неясна, разумный подход включает раннее выявление аномального течения родов в активной фазе, установление наблюдения за плодом, боковое положение и осторожное использование окситоцина. Точно так же, как неясны причинные факторы длительной дилатации активной фазы, неясны и наиболее подходящие методы лечения. Учитывая, что может быть некоторая связь между легкой диспропорцией и неправильным положением (т. е. задний и поперечный затылок), это может быть трудной ситуацией для пациента и врача. Консервативный подход заключается в том, чтобы избегать ненужной седации и анестезии.

Вторичная остановка раскрытия

Вторичная остановка раскрытия диагностируется, если раскрытие шейки матки не изменилось в течение как минимум 2 часов.Этот временной критерий одинаков для нерожавших и повторнородящих и частично основан на достоверности, с которой можно определить раскрытие шейки матки при пальцевом исследовании. Вторичная остановка, которая происходит в 5–10% родов в большинстве серий, чаще встречается у доношенных, чем у недоношенных, и у более крупных, чем у мелких плодов. Эта аномалия встречается чаще, чем удлинение латентной фазы, но реже, чем удлинение активной фазы. Он был признан наиболее тяжелым из аномалий дилатации из-за его связи с повышенной заболеваемостью и смертностью плода и со значительно повышенным риском кесарева сечения.

Существует общепризнанная связь вторичной остановки сердца с фетотазовой диспропорцией. Было высказано предположение, что диагноз не может быть поставлен, если роды не активны, шейка матки раскрыта более чем на 4 см и не было изменений шейки матки в течение 2 часов при 200 единиц Монтевидео или более за 10-минутный интервал. 13  Развитие вторичной остановки сердца статистически связано с возникновением стойкого неправильного положения (т. е. стойкого заднего затылочного и поперечного затылочного суставов).Однако неясно, является ли ассоциированное неправильное положение результатом или причиной синдрома остановки сердца.

Существует пятикратное увеличение риска вторичной остановки раскрытия при родах у первородящих, осложненных затяжным раскрытием в активной фазе, и восьмикратное увеличение при повторнородящих родах. Это увеличение предполагает возможную причинную роль «вялости матки». Однако эта ситуация недостаточно изучена ни электрофизиологически, ни механически. По сравнению с имеющейся информацией о причине, существует множество исследований с четко определенными результатами, касающимися соответствующего лечения вторичной остановки расширения.Эта вторичная остановка раскрытия является классическим показанием к «пробе родов»; это включает диагностику отсутствия прогрессирования и усиление родовой деятельности окситоцином у пациенток с остановкой родов, но без признаков диспропорции.

Friedman 32 сообщил о частоте первичных сечений примерно в 40% после вторичной остановки дилатации. Он предположил, что при соответствующем лечении этот показатель может быть снижен, и это наблюдение было подтверждено последующими исследованиями. В исследовании 255 первичных кесаревых сечений и 2362 вагинальных родов Сокол и его коллеги 45 сообщили о частоте первичного кесарева сечения 25. 5% после вторичной остановки дилатации. Этот показатель увеличился в 2,6 раза. Низов и соратников 50 изучено 4573 одноплодных, вершинных, спонтанных родов. В этом исследовании нарушения остановки произошли в 593 (11%) родах. Пациентов с синдромом остановки сердца лечили по «консервативному» медицинскому протоколу, включающему амбулацию, амниотомию и введение окситоцина. Было обнаружено, что примерно 50% остановок проходят спонтанно, а остальные 50% требуют стимуляции окситоцином. В целом, 83% женщин родили спонтанно или с помощью низких щипцов.Частота использования средних щипцов увеличилась в пять раз и составила примерно 4%. Частота кесарева сечения также увеличилась в пять раз и составила примерно 13%. В этой серии не было перинатальной смертности и повышения низких баллов по шкале Апгар на 5-й минуте (1,5%). Заболеваемость новорожденных была одинаковой среди случаев, получавших консервативное лечение, по сравнению с новорожденными, родившимися с помощью кесарева сечения. Был сделан вывод, что консервативное лечение с аугментацией окситоцином способно привести к исходам для матери и ребенка с повышенной, но все еще низкой частотой кесарева сечения.

Во время активных родов пациенткам следует проводить осмотр шейки матки не реже чем каждые 2 часа, чтобы как можно быстрее диагностировать вторичную остановку родов. Обследование ближе к каждому часу может быть оправдано для обнаружения начальной остановки. 43 Электронный мониторинг для оценки сокращений матки и частоты сердечных сокращений плода оправдан в случаях вторичной остановки сердца. Увеличение дозы окситоцина, начиная с 1–2 мЕд/мин с увеличением скорости инфузии каждые 30 минут, начинают с целью имитации нормальной сократительной способности матки во время активной фазы.Следует внимательно следить за состоянием матери/плода. В первый час аугментации может произойти незначительное раскрытие шейки матки, хотя в некоторых случаях раскрытие шейки матки возобновляется быстро, что обычно приводит к спонтанным вагинальным родам без дальнейших инцидентов. Однако чаще в течение первого часа происходит опущение плода, после чего расширение шейки матки возобновляется. У пациенток, получающих стимуляцию родов окситоцином, более 90% достигают более 200 единиц Монтевидео, а 40% имеют более 300 единиц Монтевидео.Ранее предполагалось, что для диагностики остановки родовой деятельности при активных родах пациентка должна иметь паттерн сокращения матки более 200 единиц Монтевидео в течение не менее 2 часов. Приблизительно 60% женщин, перенесших 2-часовую остановку родов с более чем 200 единицами Монтевидео, в конечном итоге родят через естественные родовые пути, если продолжать введение окситоцина. Исследования показывают, что безопасно и эффективно увеличить этот период до 4 часов, чтобы еще больше уменьшить количество пациенток с активной остановкой родов. 47 , , , , , , , , , 50 , 51 51

Если есть доказательства бедствия плода, плод может быть оценен биохимически, но часто цесаревая доставка необходима . Если роды не развиваются нормально в течение 2-3 часов после начала аугментации окситоцином, может быть показано кесарево сечение. Однако необходимость в кесаревом сечении возникает относительно редко. Исследования Роуза и др. . 51 предположили, что вероятность родов через естественные родовые пути можно повысить, ожидая до 4 часов адекватных схваток с введением окситоцина. В его исследованиях более 60% пациенток с остановкой активной фазы более чем на 2 часа в итоге добились вагинальных родов. Однако в его исследованиях отмечался повышенный риск дистоции плечевого сустава, но ни один из них не сопровождался параличом плечевого сплетения. 24 , 47 , 51 Врач может ожидать, что по крайней мере у трех из четырех пациенток с этим осложнением будут успешные вагинальные роды.Кажется, что немедленное кесарево сечение при вторичной остановке нецелесообразно. Хорошие результаты можно получить путем консервативного (медикаментозного) лечения.

Фаза длительного замедления

Фаза замедления — это третья фаза активных родов после фазы максимального наклона. Начало фазы замедления начинается на 9 см у первородящих и повторнородящих. Активное опускание должно начинаться к началу фазы замедления, хотя во многих родах активное опускание начинается раньше при активных родах.Зацепление, которое не происходит к началу фазы замедления (т. е. 9 см) у первородящих и к концу фазы замедления у повторнородящих, является аномальным. Длительная фаза замедления требует не менее 3 часов для диагностики у первородящих и 1 часа для диагностики у повторнородящих. Поскольку опущение должно быть активным к этому времени в нормальных родах и поскольку интервалы для диагностики аномалий опущения короче, чем интервалы, необходимые для диагностики длительной фазы замедления, внимание клинициста должно быть больше сосредоточено на опущении, чем на раскрытии в это время родов.

Если зацепление не произошло при раскрытии 9 см, повышается вероятность аномалии второй стадии. Длительная фаза замедления тесно связана с нарушением спуска. Как правило, длительная фаза замедления родов как аномалия родов наиболее тесно связана с вторичной остановкой. Часто оправдано осторожное усиление родов окситоцином в соответствии с протоколом, описанным ранее. Длительная фаза замедления наблюдается относительно редко, всего в 1–3% родов. Клинический опыт показывает, что такие случаи часто связаны с персистирующим поперечным или задним затылком или некоторыми аномалиями таза, часто выявляемыми при клинической пельвиометрии.У больных с этой аномалией иногда развивается отек шейки матки со значительной деформацией черепа плода. В этой ситуации замедление сердечного ритма плода происходит с повышенной частотой, что приводит к искушению наложить щипцы через почти, но еще не полностью раскрытую шейку матки. Этому импульсу необходимо сопротивляться, поскольку велика вероятность серьезной травмы плода и матери.

 

ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ

Начало второго периода родов происходит при полном раскрытии шейки матки. В среднем средняя продолжительность второго периода родов без вмешательства оценивается в 1 час у первородящих и 15 минут у повторнородящих. Были предложены «клинические пределы» длительности второй стадии, когда клиницист должен быть обеспокоен и предвидеть проблемы с родоразрешением. Для нерожавших этот клинический предел составляет 2 часа, а для повторнородящих — 1 час, но клиницист должен насторожиться, когда вторая стадия превышает 45 минут. Эти ограничения не предназначены для указания того, что доставка должна быть достигнута к этому времени.До появления электронного мониторинга плода многие клиницисты считали, что максимум 2 часа второго этапа безопасны для плода. Это убеждение было основано на эпидемиологических данных о том, что заболеваемость и смертность плода у нерожавших увеличивается, когда вторая стадия длится не менее 2,5 часов.

Обзор литературы убедительно свидетельствует о том, что простое использование временных ограничений для второго периода родов больше не является подходящим подходом к ведению второго периода родов. Более подробная оценка состояния матери/плода с тщательно продуманным вмешательством кажется оптимальной. Эта оценка может включать забор крови из кожи головы плода, который обычно технически проще всего выполнить во время второго периода родов. Тщательное наблюдение, тщательно продуманное вмешательство и технически грамотное выполнение выбранного вмешательства (т. е. электронный мониторинг плода, взятие проб крови из кожи головы плода, щипцы, вакуумная экстракция или кесарево сечение) необходимы для обеспечения наилучшего возможного исхода для матери/плода на лице. аномалий, которые могут развиться во втором периоде родов.

Затяжное опущение

Затяжное опущение следует диагностировать у первородящих, когда опущение происходит со скоростью менее 1 см/ч, и у повторнородящих, когда опущение происходит со скоростью менее 2 см/ч. Хотя положение предлежащей части плода достоверно оценить труднее, чем дилатацию, этот диагноз можно поставить в течение 1 часа для нерожавших и в течение 0,5 часов для повторнородящих. Следует искать тщательный баланс между гипердиагностикой и неспособностью как можно скорее диагностировать затянувшееся опущение, поскольку лечение может повлечь за собой существенное вмешательство.Причина затянувшегося опущения часто включает неправильное положение и относительно легкие степени фетотазовой диспропорции; абсолютная фетотазовая диспропорция не характерна. Медленное опускание часто связано с использованием эпидуральной анестезии.

Затяжной спуск требует умелого и внимательного управления. Ему часто предшествуют другие дисфункциональные модели родов, которые могут свидетельствовать о существенной диспропорции или дисфункции матки, или о том и другом. При таких обстоятельствах вопрос о целесообразности попытки стимуляции окситоцином остается открытым.Ответ должен быть предоставлен в каждом конкретном случае. Вполне разумно предположить, что если затянувшееся опущение происходит при родах, уже осложненных предшествующими дисфункциональными моделями родов в присутствии аугментации окситоцином, возможно, будет лучше продолжить родоразрешение путем кесарева сечения.

Если пациент также находится под эпидуральной анестезией или добровольное потуги кажется неадекватным, может быть успешным эффективный инструктаж и предоставление большего времени. Несмотря на споры, многие клиницисты уменьшают или прекращают эпидуральную анестезию, чтобы повысить эффективность потуг роженицы.Другие клиницисты считают, что вертикальное положение пациента позволяет наиболее эффективно произвольно толкаться и имеет преимущество силы тяжести. Однако литература и клинический опыт противоречивы по этим вопросам.

Надлежащее лечение затянувшегося опущения плода, связанного с ухудшением состояния новорожденного, включает в себя введение электронного мониторинга плода. Мониторинг плода часто прекращают, когда пациентку переводят из родильного зала в родильный зал.Поскольку наблюдение за плодом непосредственно перед родами наиболее тесно связано с неонатальным статусом, очень важно создать бумажную трассировку в родильном зале для документирования. Если затянувшееся опущение происходит во время родов, которые в остальном были нормальными, возможно, целесообразно увеличить дозу окситоцина. У нерожавших, если полное раскрытие шейки матки не достигнуто и имеется стойкий отек передней шейной губы, вероятность атравматичных вагинальных родов заметно снижается. У повторнородящих иногда можно поддержать переднюю губу и заставить пациента надавить, что позволяет добиться полного раскрытия и значительного опускания.Этот последний подход кажется особенно эффективным, если предшествующие роды были нормальными и имеется хороший ответ на стимуляцию окситоцином.

Затянувшееся опускание часто связано с наличием стойкого заднего затылочного бугра. Раньше лечение заднего отдела затылка обычно включало вращение щипцов. Однако прямое родоразрешение затылочной кости и ручная ротация представляют собой подходящие и потенциально менее травматичные подходы. Нормальные спонтанные роды через естественные родовые пути и процедуры с применением низких щипцов встречаются примерно в половине случаев, осложненных затянувшимся опущением.

Остановка деторождения

Диагноз о задержании деторождения следует ставить, когда деторождение полностью остановлено не менее чем на 1 час у первородящих и на 0,5 часа у повторнородящих. Ему часто предшествуют те же причинные факторы, что и затянувшемуся деторождению, и они имеют его. Когда остановке опущения не предшествовали другие дисфункциональные паттерны родов, опыт показывает, что, подобно вторичной остановке дилатации, она чрезвычайно чувствительна к увеличению окситоцина. Внутривенное введение низких доз окситоцина часто связано со спонтанными вагинальными родами.Как и в случае аугментации при других аномалиях родов, целесообразен электронный мониторинг.

Когда остановке родов предшествуют другие дисфункциональные модели родов, ситуация аналогична ситуации с затянувшимися родами. Если пациентка уже получает аугментацию окситоцином или полное раскрытие не достигнуто, кесарево сечение, вероятно, является лучшим подходом. Иногда возможны вагинальные роды, но при таких обстоятельствах следует соблюдать большую осторожность при попытке родоразрешения с помощью средних щипцов или вакуум-экстракции. Прежде чем приступать к оперативным вагинальным родам, крайне важно тщательно оценить выходное отверстие матери, особенно с точки зрения угла лобковой дуги и расстояния между седалищными буграми. Кроме того, следует учитывать возможность макросомии и плечевой дистоции. Нередка ситуация, когда макушка ниже +1 см, но опускание прекратилось. Родоразрешение такой глубоко вовлеченной головки плода при кесаревом сечении обычно приводит к разрывам шейки и нижней части матки.Возможность оперативного вагинального родоразрешения по-прежнему требует рассмотрения в таких случаях.

 

ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ

Большинство исследований третьего периода родов были сбиты с толку ручным отделением плаценты. В исследовании 45 852 беременных Домбровски и его коллеги 52 использовали анализ таблицы дожития для контроля смешанных эффектов ручного удаления плаценты. Этот анализ показал, что ручное удаление плаценты сокращало видимую продолжительность третьего периода родов, особенно среди преждевременных родов (таблица 3). Преждевременные роды были значительным фактором риска осложнений третьего периода родов, таких как задержка плаценты (недоставление более 30 минут), ручное удаление и кровотечение (оценочная кровопотеря более 500 мл).

Таблица 3: Life-Tablele Анализ с цензорингом ручной плаценты Удаление: прогнозируемая третьего этапа в минутах и ​​прогнозируемой заболеваемости сохраненным плацентом

9

2

4

18

32

9

6

23

8

3

8

240119

6

4

9

4 18

3

8

23

6

6

26

19

8

40

6 8

6

9

6

18

6

8

1 9

6

6

6

8

6 9

6

32

8

6

6

9 14

3

6

19

4

35

3

6

6

4

6 8

6 9

17 9 8

9 8

72

1 92

14

6

4

9000

38

6

9

14 9

14

19 14 8

19

6

41

19

3

9 14 8

4

4

9

процентили

процентилей

гестационный возраст (WK)

%

N

20

2

19

180

42. 5

17

21

25

180119

47,1

4

6

22

3

9

180119

37.7

34

17

240119

40.7

44

24

80 9

32.2

38

25

11

60119

24.7

23

3

8

11. 5

12

27

19

19

6.8

28

3

8

25

9

6

3

24

8.2

12

30

9

21

5,9

13

31

3

6

6

17

19
9

19

3

19

6. 4

26

6

20

6.2

36

14

6

3

3

6

17

1

3

16

3.7

42

36

19

37

3

6

15

19
8

112

3

6

14

2. 4

142

39

19

2.1

183

40

3

6

6

14

9

280119

6

6

14

2.1

19

6

9

14

1,6

35

43

3

5

15

1.3

4



адаптированы из Dombrowski MP, днища SF, Saleh AAA, et al: Третий этап труда: анализ продолжительности и клиническая практика. Am J Obstet Gynecol 172:1281, 1995

Ведение третьего периода родов (т. Анализ таблицы выживаемости показал, что 90% доношенных плацент самопроизвольно родятся к 15 минуте, и только 2,2% не родятся через 30 минут (т. е. «задержанная плацента»). 52   30-минутный порог приведет к низкой частоте вмешательства при доношенной беременности. Текущее ведение третьего периода родов зависит от нескольких факторов, в том числе от общепринятого стандарта оказания медицинской помощи, согласно которому доношенная плацента должна родиться к 30 минутам, и боязни кровотечения при затянувшемся третьем периоде.Хотя наиболее важным фактором является желание уменьшить материнское кровотечение и потребность в переливании крови, 53 тревога врача и пациентки также играют роль. Частота кровотечений была снижена за счет профилактического введения окситоцина, контролируемой тракции за пуповину, массажа дна и раннего пережатия пуповины для облегчения выхода плаценты. 54 , 55

Пик частоты кровотечений приходится на 40 мин вне зависимости от срока беременности.Этот пик может быть вызван ручным удалением плаценты у пациенток с активным маточным кровотечением, хотя ручное удаление само по себе может увеличить кровопотерю в некоторых случаях. На основании этих данных было бы трудно обосновать рутинное ручное отделение плаценты раньше 10 минут для любого гестационного возраста. Мы считаем, что ручное удаление плаценты должно быть сбалансировано с риском увеличения материнской травмы и кровотечения. Неизвестно, можно ли снизить риск кровотечения или объем кровопотери путем удаления плаценты вручную; оптимальное время вмешательства может быть определено только в ходе проспективного клинического исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не существует известного теста, который мог бы отличить нормальные роды от ненормальных. Диагностика и оптимальное ведение аномальных родов объединяет науку и искусство. Ведение аномальных родов требует от пациента клинических навыков даже в самых лучших обстоятельствах. Такие случаи осложняются тем, что пациентки требуют и ожидают безболезненных и быстрых родов, в результате которых родится идеальный ребенок. Возможность судебного разбирательства по поводу злоупотребления служебным положением еще больше усложняет проблемы — тщательное документирование событий, особенно в случае злоупотребления служебным положением, невозможно переоценить.Ключом к оптимальному ведению аномальных родов остается интенсивное наблюдение с консервативными, хорошо подобранными и тщательно выполненными вмешательствами.

6 Биологические пути, ведущие к преждевременным родам

легких, содержащих меньшее количество альвеол большего размера (Thibeault et al., 2000). Было показано, что многочисленные воздействия, характерные для ухода за недоношенными детьми, нарушают нормальную альвеоляризацию. Эти воздействия включают гипоксию или гипероксию, искусственную вентиляцию легких, дефицит питательных веществ, глюкокортикоиды и медиаторы воспаления.

Как гипоксия, так и гипероксия нарушают перегородку и, следовательно, уменьшают площадь поверхности для газообмена. У крыс, подвергшихся воздействию повышенных концентраций кислорода, резко нарушена альвеоляризация (Randell et al., 1989; Thibeault et al., 1990). Аномалии, включая уменьшение легочной перегородки, увеличение диаметра терминального пространства и уменьшение площади поверхности, сохраняются даже после выздоровления.

Механическая вентиляция также может препятствовать развитию альвеол и сосудов, как это было продемонстрировано у недоношенных павианов и овец (Jobe and Bancalari, 2001).Коалсон и его коллеги (1999) изучали недоношенных павианов и обнаружили, что механическая вентиляция с использованием 100-процентного кислорода значительно уменьшает количество альвеол. Такое же вмешательство в септацию было отмечено после лечения сурфактантом и вентиляции, но без воздействия большого количества дополнительного кислорода.

Лечение глюкокортикоидами

может вызвать глубокую остановку альвеоляризации, что наблюдается на многих моделях животных, включая грызунов, обезьян и овец. Было обнаружено, что у недоношенных мышей и крыс лечение глюкокортикоидами вызывает стойкие аномалии развития альвеол и сосудов (Massaro and Massaro, 2000).У недоношенных обезьян введение глюкокортикоидов на мешотчатой ​​стадии развития легких приводит к уменьшению мезенхимы, меньшему объему газа и меньшему количеству альвеол (Johnson et al., 1978). У недоношенных овец лечение глюкокортикоидами связано с уменьшением числа альвеол; однако альвеолы ​​увеличиваются в размерах (Ikegami et al., 1996, 1997; Willet et al., 2001).

Лечение матери глюкокортикоидами оказывает как острое, так и хроническое воздействие на легкие плода обезьяны (Johnson et al., 1978, 1981). Лечение глюкокортикоидами у недоношенных обезьян вызывает истончение мезенхина и значительное увеличение максимального объема газа в легких. Однако у доношенных обезьян число альвеол, площадь поверхности легких и объем легочного газа уменьшаются при лечении глюкокортикоидами. Эти результаты предполагают, что глюкокортикоиды связаны с резким увеличением объема легочных газов (раннее созревание легких), но оказывают неблагоприятное воздействие на последующую альвеоляризацию и рост легких (Johnson et al. , 1981).

Механическая вентиляция легких и травмы легких

Диффузный ателектаз и снижение податливости приводят к альвеолярной гиповентиляции и нарушению вентиляционно-перфузионного баланса.Конечным результатом является нарастание гипоксемии, требующее проведения агрессивной искусственной вентиляции легких.

Преждевременные роды Статья


Непрерывное образование

Преждевременные роды — это роды, происходящие между сроком от 20 до 37 недель беременности. Преждевременные роды подразделяются на ранние и поздние преждевременные. Ранние преждевременные роды возникают до 33 недель беременности, а поздние преждевременные роды — между 34 и 36 неделями беременности.

Цели:

  • Опишите типы преждевременных родов.
  • Ознакомьтесь с распространенными проявлениями преждевременных родов.
  • Обобщите оптимальные стратегии ведения преждевременных родов.
  • Объясните роль сотрудничества между членами межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и минимизации надзора, что ведет к более раннему распознаванию преждевременных родов и лучшему ведению и результатам.

Введение

Преждевременные роды — это роды, которые происходят, когда рождение происходит между 20 0/7 неделями беременности и 36 6/7 неделями.[1] Кроме того, он подразделяется на ранний и поздний недоношенный. Ранняя недоношенность — это когда ребенок рождается до 33 недель, а поздняя недоношенность — это когда ребенок рождается между 34 и 36 неделями.

Этиология

Следующие этиологии могут способствовать преждевременным родам: стресс, инфекция, отслойка плаценты, предлежание плаценты, употребление психоактивных веществ, преждевременные роды или аборт в анамнезе, неадекватная дородовая помощь, курение, возраст матери <18 или >40 лет, плохое питание, низкий индекс массы тела, аномалии плода, задержка роста плода, маловодие, многоводие, вагинальное кровотечение, преждевременное преждевременное излитие плодных оболочек (PPROM) и факторы окружающей среды. Этот список не является исчерпывающим, и различные другие факторы способствуют преждевременным родам. Тем не менее, он охватывает наиболее распространенные причины, по которым пациенты обращаются в клинические учреждения.[2]

Важно ознакомиться с PPROM, так как он затрагивает около 3% всех беременностей в Соединенных Штатах. Разрыв мембраны может быть физиологическим или патологическим. Интраамниотическая инфекция чаще всего ассоциируется с PPROM, особенно в более раннем гестационном возрасте. Другие причины, способствующие PPROM, включают короткую длину шейки матки, кровотечение во втором и третьем триместре, низкий ИМТ, низкий социально-экономический статус, курение и употребление запрещенных наркотиков.Как правило, около половины матерей с PPROM рожают в течение недели после ROM.

Основной проблемой PPROM является преждевременность. Наиболее частым осложнением преждевременных родов является дыхательная недостаточность. Однако следует учитывать сепсис, внутрижелудочковое кровоизлияние и некротизирующий энтероколит. PPROM с внутриутробным воспалением может привести к нарушению развития нервной системы, а ранний гестационный возраст при разрыве плодных оболочек связан с повышенным риском повреждения белого вещества новорожденного. Инфекции и несчастные случаи с пуповиной способствуют 1-2% риску антенатальной гибели плода после преждевременного PROM.

Эпидемиология

В 2005 г. ВОЗ показала, что преждевременные роды составляют около 9,5% всех родов во всем мире. Это соответствует почти 13 миллионам рождений. В Соединенных Штатах это число колеблется около 11,4% по состоянию на 2013 год. Пик этого показателя составил 12,8% в 2006 году из-за увеличения датирования беременности с помощью ультразвука, более широкого использования вспомогательных репродуктивных технологий и выявления преждевременных родов. С тех пор он снизился благодаря внедрению более эффективных методов фертильности.Показатели преждевременных родов различаются в разных штатах США. У афроамериканцев частота преждевременных родов почти в два раза выше, чем у представителей других расовых/этнических групп.[3]

Патофизиология

Три основных компонента способствуют родам: изменения шейки матки, стойкие сокращения матки и активация децидуальной оболочки и плодных оболочек. Разница между доношенными и преждевременными родами заключается в том, что первые происходят в результате нормального физиологического процесса, а вторые являются патологическими.Некоторые процессы протекают остро, а некоторые могут длиться несколько недель, что приводит к преждевременным родам. [4] Гипоталамус плода посылает сигнал, ведущий к секреции КРГ, стимулируя высвобождение АКТГ и, следовательно, выработку кортизола надпочечниками плода, что запускает активацию пути родов.Приток воспалительных клеток в строму шейки матки приводит к высвобождению цитокинов и простагландинов, которые стимулируют созревание шейки матки. Эти изменения влияют на структуру коллагена и гликозаминогликанов, из которых состоит ткань шейки матки. Эстроген стимулирует расщепление коллагена, тогда как прогестерон ингибирует его. Поэтому прогестерон используется для предотвращения или задержки созревания. Оба гормона участвуют в регуляции образования щелевых контактов и активации белков коннексина 43, которые способствуют родам.

Кроме того, схватки являются неотъемлемым фактором родов. Переход от некоординированных сокращений миометрия к координированным сокращениям матки объясняется нервным контролем. Окситоцин играет важную роль в циркадном ритме этих сокращений.

Деградация внеклеточного матрикса оценивается по обнаружению фибронектина плода в шеечно-влагалищном секрете, а также является частью процесса родов. Выявление между 22 и 37 неделями гестации указывает на нарушение децидуально-хориального интерфейса и повышенный риск преждевременных родов.Доказательства указывают на то, что апоптоз является критическим фактором, ведущим в вышеуказанном процессе.

История и физика

Как упоминалось выше, преждевременные роды диагностируются в первую очередь на основании анамнеза, симптомов и физического осмотра. Соответствующий анамнез относительно прошлых и настоящих акушерских осложнений может быть информативным. Если УЗИ раннего гестационного возраста недоступно, следует выполнить биометрию плода. Жизненно важные показатели матери, частота сердечных сокращений плода, оценка сокращений матки, частота, продолжительность и интенсивность очень важны при оценке состояния роженицы

Осмотр проводится для оценки плотности, болезненности живота, размера плода и положения.Осмотр шейки матки может выявить бессимптомное раскрытие и сглаживание шейки матки. Симптомы преждевременных родов включают регулярные схватки до срока гестации, связанные с изменением шейки матки, тазовым давлением, менструальными спазмами, водянистыми выделениями из влагалища и болью в пояснице. Хотя боль в пояснице присутствует и при нормальной беременности , если она возникает до срока, она имеет установленную связь с надвигающимися преждевременными родами.

Если раскрытие шейки матки составляет не менее 2 или 3 см в сроке менее 34 недель, высока вероятность преждевременных родов у пациентки. Другим показателем является короткая шейка матки по данным трансвагинального УЗИ. Нормальная длина шейки матки составляет 35-48 мм. Короткая шейка матки определяется как длина шейки матки <25 мм на 16-24 неделе беременности. Следует отметить, что трансвагинальное УЗИ может помочь отличить сглаживание шейки матки из-за недостаточности шейки матки и из-за активных родов.[5]

Оценка

При подозрении на ПРПО диагноз включает осмотр в зеркале для визуализации амниотической жидкости, вытекающей из канала шейки матки и скапливающейся во влагалище.Тест на папоротник и рН скопившихся вагинальных выделений может указывать на разрыв плодных оболочек. РН амниотической жидкости составляет от 7,1 до 7,3.

Высвобождение фетального фибронектина в результате разрушения внеклеточного матрикса шейки матки также является индикатором преждевременных родов, однако это специфический, но не чувствительный тест. Если результат отрицательный, это убедительно указывает на неповрежденную мембрану, но если он положительный, это не обязательно указывает на преждевременный разрыв мембран.

Наконец, лабораторная оценка может помочь в выявлении этиологии преждевременных родов и руководстве тактикой.К ним относятся ректовагинальные культуры стрептококков группы В. Если это не было сделано в течение предыдущих 5 недель, то потребуется антибиотикопрофилактика. Посев мочи, поскольку бессимптомная бактериурия связана с повышенным риском преждевременных родов. У пациентов со злоупотреблением психоактивными веществами было бы полезно скрининг мочи на наркотики, поскольку существует связь между употреблением кокаина и отслойкой плаценты. Тестирование фибронектина плода необходимо для женщин <34 недель гестации, раскрытие шейки матки <3 см и длина шейки матки 20-30 мм по данным трансвагинального УЗИ.Тестирование на инфекции, передающиеся половым путем, поскольку они могут способствовать этиологии преждевременных родов.

Лечение/управление

Ведение осуществляется на основе гестационного возраста, при котором мать поступает в больницу. На сроке >34 недель, если у матери наблюдаются преждевременные роды, ее госпитализируют. После наблюдения в течение 4-6 часов, если у нее нет прогрессирующего раскрытия и сглаживания шейки матки, отмечается благополучие плода по реактивному нестрессовому тесту и исключены осложнения беременности, она может быть отправлена ​​домой с инструкцией по соблюдению — через 1-2 недели и вернуться, если есть дополнительные признаки и симптомы преждевременных родов или другие проблемы с беременностью.

Матери с признаками и симптомами преждевременных родов на сроке <34 недель госпитализируются. При преждевременных родах с интактными плодными оболочками для торможения родовой деятельности применяют токолитические препараты на срок до 48 часов.[6]

Руководящие принципы для токолитиков: как правило, токолитики рассматриваются в период между 22 и 34 неделями гестационного возраста и только при отсутствии противопоказаний.

Классы этих препаратов включают:

  • Блокаторы кальциевых каналов – предпочтение отдается нифедипину, поскольку у него меньше побочных эффектов, чем у других препаратов
  • Бета-адренергические средства — наиболее часто используемый агонист бета-2 — тербуталин
  • Ингибиторы ЦОГ – индометацин наиболее безопасен, если вводить его не дольше рекомендуемых 48 часов из-за риска закрытия ОАП
  • Доноры оксида азота.
  • Более слабые токолитические препараты
    • Атозибан (антагонист окситоцин-вазопрессиновых рецепторов) — недоступен в США
    • Сульфат магния — следует отметить, что это один из наиболее часто используемых препаратов при преждевременных родах. Матери, принимающие это лекарство, должны контролировать следующее: глубокие сухожильные рефлексы, основные показатели жизнедеятельности, уровень магния, диурез и угнетение дыхания
    • .
    • Тринитрат глицерина

Противопоказания к применению токолитиков включают преэклампсию с тяжелыми проявлениями, внутриутробную гибель плода, летальную аномалию развития плода, хориоамнионит, кровотечение и серьезное сердечное заболевание матери.[1]

После разрыва плодных оболочек беременность, как правило, не может быть достаточно продлена для дальнейшего внутриутробного роста и созревания. Однако соответствующая терапия должна снизить неонатальную заболеваемость и смертность; это включает следующее:

  • Перевод матери в больницу с расширенными акушерскими и неонатальными возможностями для оказания помощи
  • Назначение соответствующих антибиотиков в родах для предотвращения СГБ
  • Антенатальное введение стероидов матери для снижения заболеваемости и смертности плода вследствие дыхательной недостаточности
  • Внутрижелудочковое кровоизлияние
  • Некротический энтероколит
  • КПК
  • Введение сульфата магния при преждевременных родах до 32 недель для нейропротекции

Если схватки происходят, несмотря на адекватную токолитическую терапию, врач должен провести повторную оценку состояния пациентки на наличие амниотической инфекции, нарушения плода, возможной отслойки и выяснить, изменяется ли еще шейка матки.

В некоторых случаях может потребоваться индукция преждевременных родов. Эти случаи могут включать интраамниотическую инфекцию, задержку роста плода, маловодие, отслойку плаценты, повышение артериального давления на фоне преэклампсии/эклампсии. В этих случаях за плодом наблюдают так же, как и за доношенным плодом, т. е. с помощью электрокардиограммы плода. Мониторинг показал снижение интранатальной смертности и неонатальных судорог. Кроме того, бригада неонатального ухода должна быть проинформирована о состоянии пациента, чтобы при необходимости обеспечить наличие соответствующего персонала и оборудования.

Следует отметить, что после рождения отсроченное пережатие пуповины (DCC) считается предпочтительным для недоношенных детей. DCC связан с более высоким исходным гематокритом, высоким диастолическим артериальным давлением, более высоким объемом циркулирующей крови и более низкой скоростью реанимации.

Дифференциальная диагностика

  • Преждевременный разрыв плодных оболочек

Осложнения

Осложнения у матери

Преждевременные роды по неясным причинам связаны с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости, обычно спустя годы после родов.

Осложнения у младенцев

Преждевременные роды и родоразрешение связаны с нарушением развития нервной системы, которое включает нарушение когнитивных способностей, двигательный дефицит, церебральный паралич, потерю зрения и слуха. Эти риски увеличиваются с уменьшением гестационного возраста. Поведенческие проблемы, такие как беспокойство, депрессия, расстройства аутистического спектра и СДВГ, также связаны с преждевременными родами.

Неонатальные осложнения

К ним относятся некротизирующий энтероколит, внутрижелудочковое кровоизлияние, бронхолегочная дисплазия, ретинопатия незрелости, слабый рост и наличие врожденных аномалий.

Благодаря улучшению акушерской и неонатальной помощи снизилась частота осложнений при преждевременных родах. Благодаря индивидуальному обучению пациентов и последующему наблюдению долгосрочные последствия и инвалидность улучшились.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Управление осуществляется на основе гестационного возраста, при котором мать поступает в больницу. На сроке >34 недели, если у матери наблюдаются преждевременные роды, ее госпитализируют.После наблюдения в течение 4-6 часов, если у нее нет прогрессирующего раскрытия и сглаживания шейки матки, а по реактивному нестрессовому тесту видно благополучие плода и исключены осложнения беременности, ее отправляют домой с инструкцией по последующему лечению. через 1-2 недели и вернуться, если есть дополнительные признаки и симптомы преждевременных родов или другие проблемы с беременностью.

Серкляж на шейку матки играет жизненно важную роль в предотвращении преждевременных родов. Он используется профилактически у женщин с повторяющимися потерями в середине триместра в анамнезе и у женщин с диагнозом цервикальной недостаточности.Он также используется профилактически у женщин с короткой шейкой матки, определяемой как длина <25 мм во время УЗИ. Наконец, это «спасательное» лечение при несостоятельности шейки матки и угрозе преждевременных родов.[7]

Другим стандартным методом предотвращения преждевременных родов является использование добавок прогестерона. Женщины, у которых в анамнезе были преждевременные одноплодные роды или женщины с короткой шейкой матки, скорее всего, выиграют. Этот подход демонстрирует снижение неонатальной заболеваемости и смертности.В нормальных условиях уровень прогестерона падает до начала родовой деятельности, которая вызывает роды. Введение прогестерона способствует успокоению матки, что может блокировать преждевременные роды.[8]


Роды — Physiopedia

Роды известны как процесс, при котором продукты зачатия выбрасываются из полости матки после 24-й недели беременности или беременности. [1] Роды обычно происходят между 37-й и 42-й неделями беременности и могут быть разделены на три стадии. [2]

Первый период родов начинается с появления регулярных ритмичных схваток и завершается полным раскрытием шейки матки до ~ 10 см. [2] В начале родов схватки довольно слабые, происходят с интервалом 15-20 минут и длятся ~ 30 секунд. [2]   Сокращения начинаются на дне матки и распространяются вниз и наружу по направлению к шейке матки. [2] Это явление известно как фундальное доминирование , при котором сокращения являются самыми сильными в верхнем сегменте матки и самыми слабыми в нижнем сегменте матки. [2]  Другое явление, известное как полярность , , также происходит во время схваток, когда верхний сегмент матки сокращается, а нижний расширяется, чтобы вместить ребенка. [2] После каждого сокращения мышечные волокна матки подвергаются ретракции. [2] Вместо полного расслабления мышечные волокна остаются укороченными, что позволяет постепенно продвигать ребенка вниз по матке. [2] В то же время, когда происходят схватки, шейка матки начинает раскрываться и подвергаться сглаживанию (или истончению матки). [2] По мере раскрытия шейки матки слизистая пробка, образовавшаяся во время беременности, теряется, и женщины могут заметить кровянистые слизистые выделения. [2]

Первую стадию родов можно разделить на 3 фазы: латентную фазу, активную фазу и переходную фазу.

Второй период родов начинается при полном раскрытии шейки матки и заканчивается рождением ребенка. [2]  Вторую стадию можно разделить на две фазы: латентную фазу и активную фазу.Средняя продолжительность второго этапа составляет 50 минут для первобеременных матерей и 20 минут для повторнобеременных матерей. [3]

Во время латентной фазы у матери не возникает позывов тужиться. [2] В этой фазе головка ребенка будет продолжать опускаться вниз через матку за счет силы сокращений матки до тех пор, пока она не станет видна у входа во влагалище. [2] Схватки длиннее и сильнее на второй стадии, однако они менее часты, чтобы дать матери время на восстановление между схватками. [2] По мере того, как ребенок опускается через матку, он будет часто менять свое положение, чтобы ориентироваться в кривизне родовых путей. [2] Некоторые ткани таза будут смещены по мере продвижения ребенка по родовым путям. Мочевой пузырь вдавлен в брюшную полость, прямая кишка уплощена по ходу крестцового нерва, мышцы, поднимающие задний проход, истончены, промежность натянута. [2]

Как только головка ребенка становится видна из входа во влагалище, начинается активная фаза второй стадии.В этой фазе головка плода оказывает повышенное давление на прямую кишку и тазовое дно. [2] Это приводит к инициации рефлекса Фергюсона , который вызывает у матери желание тужиться. [2] Женщины с эпидуральной анестезией могут не испытывать такого сильного побуждения тужиться. [2] Мать может принимать различные позы при родах, чтобы увеличить диаметр входа в таз и обеспечить размещение головки ребенка после родов. [2] Однако на это решение может повлиять родовспоможение и любое положение, обеспечивающее им наилучший доступ к ребенку. Во время потуг женщин следует поощрять избегать длительной задержки дыхания и чрезмерных потуг, так как это может нарушить плацентарную перфузию и поставить под угрозу плод. [1]

Мать обычно тужится во время схваток. В промежутках между сокращениями и потугами матка расслабляется, и ребенок отступает назад. В определенный момент промежность начнет выпячиваться и станет видна головка ребенка.Это называется коронацией .  После рождения головы плечи и тело следуют за ним со следующим сокращением.

Во время коронки происходит интенсивное растяжение тканей промежности, что увеличивает риск ее травмирования. Разрывы промежности можно разделить на четыре степени: [2]

В качестве альтернативы можно выполнить эпизиотомию . Это хирургический разрез промежности для увеличения диаметра выхода из таза. Это было бы эквивалентно разрыву второй степени. [2]

Третий период родов включает рождение плаценты и остановку кровотечения для предотвращения кровотечения. [2] Этот этап обычно длится от 5 до 30 минут, но может длиться и один час. Отделение и рождение плаценты происходит спонтанно посредством схваток, и эти схватки обычно менее болезненны, чем на второй стадии. [2] После выхода плаценты остановить кровотечение можно естественным путем или фармакологически. [1] [2] Естественно, остановку кровотечения можно осуществить с помощью лигатур, которые включают сокращение косых мышц для сужения маточных кровеносных сосудов, посредством приложения давления от матки к плацентарному месту и с помощью свертывание крови, в результате чего матка покрывается фибриновой сеткой. [2] Прикладывание ребенка к груди также может способствовать отделению плаценты и остановке кровотечения за счет высвобождения окситоцина.После родов плаценту исследуют на полноту. [2]

Чрескожная электрическая стимуляция (ЧЭНС)[edit | править источник]

ЧЭНС представляет собой немедикаментозный метод обезболивания. [6] Он использовался в клинической практике для облегчения как острых, так и хронических болей, а также для лечения различных состояний, включая дисменорею и боли в спине. [7] [8]

Во время родов электроды обычно располагают над участками кожи, лежащими над грудными (T10), поясничными (L1) и крестцовыми нервными окончаниями (S2-S4). [2] [6] [7] [9] Точное размещение электродов имеет жизненно важное значение для максимального облегчения боли. [2] После включения блок TENS будет излучать низковольтные импульсы. [6] Мать может сама управлять аппаратом, чтобы контролировать частоту и интенсивность импульсов во время родов. [2] [6]  Как правило, применение ЧЭНС наиболее эффективно, если оно начато на ранних стадиях родов. [2] [10] Однако важно отметить, что сам по себе он может не обеспечить достаточного обезболивания для некоторых женщин. [2] При использовании устройства ЧЭНС важно проверить мать на наличие противопоказаний (например, наличие кардиостимулятора).

Механизм, с помощью которого ЧЭНС облегчает боль, неизвестен, однако были предложены две теории:

  1. Теория управления воротами: [11] Передача боли подавляется стимуляцией афферентных нервных волокон, передающих импульсы в ЦНС. [6] [11] При стимуляции афферентных нервных волокон путь для болевых раздражений закрывается «воротами» в спинном мозге, которые контролируют передачу в головной мозг. [6] [11] ЧЭНС стимулирует афферентные нервные волокна, которые могут ингибировать передачу болевых раздражителей от матки, влагалища и промежности во время родов. [12]
  2. Высвобождение эндорфина: ЧЭНС увеличивает высвобождение эндогенных опиатов в спинномозговой жидкости (эндорфинов и энцефалинов), которые могут повышать болевой порог человека и улучшать его самочувствие. [13] [14]

Хотя ЧЭНС используется в родах с 1970-х годов, [12] ее использование во время родов до сих пор остается безрезультатным в литературе.В нескольких систематических обзорах, оценивающих роль ЧЭНС для облегчения боли во время родов, было указано, что существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих обезболивающий эффект ЧЭНС во время родов. [6] [15] [16] Некоторые данные свидетельствуют о том, что женщины, использующие ЧЭНС, с меньшей вероятностью оценивают свою боль как сильную, однако результаты этих исследований противоречивы. [6] Кроме того, данные показали, что ЧЭНС не влияет на исходы родов, включая способ родов, продолжительность родов или благополучие матерей и их детей. [6]

Несмотря на расхождения в литературе, ЧЭНС по-прежнему хорошо воспринимается многими женщинами, и женщины, участвовавшие в исследовании, сообщают о желании снова использовать ЧЭНС в будущих родах. [6] В связи с этим возникли споры о том, связано ли это удовлетворение с обезболивающим эффектом самой ЧЭНС или с чувством контроля, которое она дает женщинам. [6]  Грин и Бастон (2003) заявили, что на удовлетворенность женщин опытом родов влияет их чувство контроля во время родов, особенно контроля во время схваток. [17] Способность женщин самостоятельно управлять устройством ЧЭНС во время родов может, таким образом, объяснить его популярность. [6]   По этой причине женщины должны быть осведомлены о возможных преимуществах ЧЭНС во время родов и иметь возможность использовать ее, если они считают, что это будет полезно. [6]

Массажная терапия[править | править источник]

Лечебный массаж, включающий манипуляции с мягкими тканями тела, может выполнять массажист, физиотерапевт, акушерка или партнер женщины.Массажная терапия может использоваться для расслабления напряженных мышц, потенциально облегчая боль во время родов. [18] Кроме того, учитывая, что это включает в себя физический контакт с женщинами, некоторые данные свидетельствуют о том, что это может играть роль в расслаблении и эмоциональном стрессе. [7] [19] [20]

Массаж может включать широкий спектр техник, включая глубокий массаж тканей, массаж триггерных точек, нервно-мышечный массаж и т. д. [21] [18] Различные методы могут предпочитаться разными женщинами. Например, массаж пояснично-крестцовой области может быть более предпочтительным для женщин, которые испытывают боли в спине во время родов. [18] В качестве альтернативы, поколачивание области живота может облегчить женщинам снятие стресса, поскольку мягкое прикосновение и легкое поглаживание связаны с высвобождением окситоцина. [18] [22] В литературе не было отмечено побочных эффектов массажной терапии. [18]

Предлагаемые теории, лежащие в основе механизма, с помощью которого массажная терапия обеспечивает облегчение боли, включают: улучшение кровотока и насыщение тканей кислородом, снижение уровня кортизола и норадреналина, повышение уровня серотонина, высвобождение эндорфина или через блокирование боли теория. [11] [18] [23] [24]

В то время как несколько пробных исследований определили массаж как эффективную технику для уменьшения боли и беспокойства, которые возникают на первом этапе родов, [19] [23] [25] все еще требуются более качественные доказательства роли массажной терапии в родах. Это подтверждается Кокрановским обзором, опубликованным Smith and Colleagues (2018) [18] , в котором были обнаружены доказательства низкого качества в отношении обезболивающего эффекта массажной терапии во время первого периода родов и доказательства низкого качества во время второго и третьего периода. труда. [18] Кроме того, массажная терапия не оказывала явного влияния на продолжительность родов или фармакологическую боль. [18]

Термотерапия и/или криотерапия[править | править источник]

Теплые компрессы используются во время родов с целью уменьшения болей в промежности и повышения комфорта во время родов. [26] [27] [28] [29] [30] [31] Тепло способствует расширению кровеносных сосудов, увеличивает кровоток и прерывает передачу боли. [32] [33] [34] Dahlen и коллеги (2009) [35] сообщили, что женщины, которые получали теплый компресс во время второго периода родов, значительно реже сообщали о боли, которую они испытывали. как «плохая» или «самая сильная боль в моей жизни» и имели статистически значимо более низкий средний балл боли, чем женщины, получавшие стандартную помощь. [35]  Другие исследования с меньшим размером выборки подтвердили использование теплых компрессов. [26] [27] [28] [36] [37] [38] [39] боли. [40] [41] [42] При рассмотрении вопроса об использовании теплых компрессов во время первого периода родов в обзоре, проведенном Smith и коллегами (2018) [18] , сообщается, что существуют доказательства низкого качества . [18] Во время третьей фазы родов тепло может повысить комфорт матери, усилить высвобождение эндорфина и окситоцина и потенциально способствовать более раннему родоразрешению. [43]

Ganji и коллеги (2013) [43] изучили влияние одновременного нагревания и холода на купирование родовых болей и сообщили, что местное согревание прерывистыми холодными компрессами на поясницу, нижнюю часть живота и промежность может уменьшить родовые боли во время родов. первая и вторая фазы родов. [43] О неблагоприятном влиянии на исходы для матери и плода не сообщалось. [43] Использование пакетов со льдом во время родов было подтверждено работами Уотерса и Райслера, которые обнаружили уменьшение боли в родах, когда массаж льдом применялся к точке Хьюго (меридиан толстой кишки). [43] [44]

Терапия теплом или холодом является безопасным и недорогим методом обезболивания и дает матерям повышенную удовлетворенность родами. [35] [43] Как упоминалось ранее, большая удовлетворенность родами может быть результатом воспринимаемого чувства расширения возможностей и контроля, которое мать ощущает при использовании этих модальностей во время родов. [17] [43]

Акупунктура и/или акупрессура:[править | править источник]

Иглоукалывание — это метод, при котором иглы вводятся в разные точки тела, тогда как акупрессура заключается в надавливании на разные точки тела большим или указательным пальцем. [45]

Роль акупунктуры для индукции родов была подтверждена тремя различными исследованиями. [46] [47] [48] Кроме того, два других исследования подтвердили способность иглоукалывания вызывать схватки у женщин в срок. [49] [50] Предполагаемый механизм роли иглоукалывания в индукции родов заключается в высвобождении окситоцина и усилении парасимпатической стимуляции матки. [51] Однако более поздний систематический обзор, проведенный Smith и коллегами (2017) [45] , не обнаружил доказательств того, что акупрессура или иглоукалывание вызывают роды и уменьшают потребность в кесаревом сечении. [45]

При рассмотрении вопроса об обезболивании Смит и его коллеги (2020) [52] заявили, что иглоукалывание может повысить удовлетворенность женщины облегчением боли во время родов и может помочь уменьшить боль во время родов. [52] Однако следует отметить, что качество доказательств, подтверждающих применение иглоукалывания во время родов, невелико. [52] По-прежнему необходимы доказательства более высокого качества при рассмотрении вопроса об использовании акупунктуры или акупрессуры во время родов. [52]

Техники релаксации[править | править источник]

Техники релаксации призваны помочь женщинам справиться с родовыми схватками за счет замедления дыхания, снижения артериального давления и улучшения самочувствия. [53] Техники релаксации включают управляемые образы и прогрессивную релаксацию и дыхательные техники. [53]

Управляемое воображение предполагает использование воображения в качестве терапевтического инструмента. [54] Во время управляемого воображения человек может заменить неприятное или болезненное ощущение приятным и расслабляющим переживанием, чтобы уменьшить интенсивность болезненного стимула. [53] Например, человек может представить замену боли успокаивающим ощущением, таким как тепло или холод. [53]

Прогрессивная мышечная релаксация, разработанная Эдмундом Якобсоном (1938) [55] , включает последовательное напряжение и расслабление различных групп мышц в направлении от пальцев ног к голове до тех пор, пока не будет достигнуто расслабление всего тела. [53] [55] Как управляемые образы, так и прогрессивная мышечная релаксация обеспечивают простую в освоении и преподавании технику, которая безопасна для будущих мам. [53]

Методы релаксации связаны с меньшей интенсивностью боли во время латентных фаз родов. [53] Однако их действие во время активной фазы родов неясно. [53]  Несмотря на то, что существуют доказательства низкого качества в отношении использования техник релаксации, согласно литературным данным, обучение методам релаксации повысило удовлетворенность женщин облегчением боли во время родов. [53]

Дыхательные техники[править | править источник]

Дыхательные техники могут прервать передачу боли от матки к мозгу за счет снижения симпатической активности и обеспечения эмоциональной регуляции. [53] [56] Медленное и глубокое дыхание рекомендуется во время родов, чтобы увеличить расслабление и уменьшить боль. [57] [58] [59]

Примеры дыхательных техник, которые были оценены в литературе, включают мягкое дыхание во сне, выполняемое между сокращениями, блаженное дыхание животом, выполняемое во время сокращений для облегчения боли, очищающее успокаивающее дыхание следует использовать после схваток в переходный период родов, а мягкое дыхание при родах следует использовать во втором периоде родов, чтобы стимулировать опускание ребенка и избежать активных потуг. [60]

Другие дыхательные упражнения, описанные в литературе, включают глубокое диафрагмальное дыхание, [61] медленный вдох (длительностью ~ 5 с) во время первого периода родов, [57] [62] поверхностное дыхание во время активной фазы родов [62] , дыхание через сжатые губы во время схваток, [57] и прием «удара брюхом» при потугах во втором периоде родов. [62]

Boaviagem и коллеги (2017) [57] продемонстрировали, что использование различных дыхательных техник (т. е. медленное глубокое дыхание, дыхание с поджатыми губами, пауза после выдоха) изолированно не влияли на тревогу, боль, усталость и удовлетворенность матери по сравнению с обычным уходом. [57] Однако в нескольких исследованиях сообщалось, что дыхательные упражнения в сочетании с другими методами (например, массажем, методами релаксации) эффективны для снижения восприятия боли женщинами во время родов. [60] [62] [63] В этой литературе подчеркивается важность многофакторного подхода к обезболиванию родов.Дыхание может обеспечить эффективную стратегию облегчения боли в сочетании с другими техниками (например, управляемое воображение, массаж, релаксация). [57]

Массаж промежности[править | править источник]

Массаж промежности представляет собой метод мягкого растяжения тазового дна при подготовке к родам. В Кокрейновском обзоре, написанном Aasheim и коллегами (2017) [64] , говорится, что существуют доказательства среднего качества в пользу массажа промежности для снижения частоты разрывов промежности третьей и четвертой степени во время второго периода родов. [64] Кроме того, есть некоторые доказательства, подтверждающие идею о том, что массаж промежности связан с увеличением числа женщин с неповрежденной промежностью после родов. [64]

В других исследованиях оценивалось использование массажа промежности во время беременности в качестве меры защиты от травмы промежности. В частности, массаж промежности в течение последнего месяца беременности может способствовать более легкому расширению тканей промежности во время родов. [65] После соответствующего обучения физиотерапевта тазового дна массаж промежности может выполняться женщиной или ее партнером в течение 10 минут всего один или два раза в неделю, начиная с 35 недель. [65] В обзоре Beckmann and Garrett (2006) [65] сообщается, что антенатальный (во время беременности) массаж промежности был связан с общим снижением частоты травм промежности, требующих наложения швов, а также частоты эпизиотомий . [65] Однако никаких сообщений о преимуществах в отношении частоты разрывов первой/второй и третьей/четвертой степени не поступало. [65] Антенатальный массаж промежности, как правило, хорошо воспринимается большинством женщин, [65] [66] , однако некоторые женщины могут обнаружить, что массаж может вызывать дискомфорт в течение первых нескольких недель и может даже вызывать чувство жжения . [65] Кроме того, новые методы массажа промежности включают использование массажного устройства. Однако эффективность массажных устройств еще предстоит изучить. [65]

Позиционирование[править | править источник]

Положение, которое принимает женщина во время родов, зависит от того, на какой стадии родов она находится, от того, была ли ей проведена эпидуральная анестезия, а также от рисков и преимуществ, связанных с каждым положением.

Позы для родов можно разделить на две категории: вертикальное/вертикальное положение и горизонтальное или лежачее/полулежачее положение: [67]

Вертикальное/вертикальное положение: [67]

  • На корточках: Мать поддерживается партнером или опорой
  • На коленях: Мать стоит на коленях с поднятым туловищем или ладонями на полу/подушке
  • Сидя: Мать может сидеть на кровати или стуле, наклонив туловище вперед под углом 45 градусов
    • Положение на спине: Мать лежит на спине или слегка приподняв туловище (менее 45 градусов от горизонтали)
    • Положение для литотомии: Мать лежит на спине, ноги подняты в стременах
    • Положение на боку: Мать лежит на боку, прижав верхнюю ногу к груди

    Использование вертикальной позы во время второго периода родов обсуждалось в литературе. Нахождение в вертикальном положении во время родов учитывает влияние силы тяжести, способствует лучшему выравниванию плода в родовых путях, увеличивает силу сокращений матки, снижает частоту аортокавальной компрессии (или компрессии нижней полой вены маткой при беременная в положении лежа на спине), а также увеличивает диаметр выхода таза в положении на корточках и на коленях. [68] Несмотря на эти преимущества, обычно используется полулежачее положение, поскольку оно обеспечивает лицам, осуществляющим уход, более широкий доступ к ребенку во время родов. Кроме того, большинство лиц, осуществляющих уход, обучены принимать роды в этом положении [68] .

    Сравнивая риски и преимущества каждого положения, Хуанг и его коллеги (2019) [67] пришли к выводу, что вертикальное положение и положение на боку приносят больше пользы матери и ее ребенку во время родов. [67] Боковые положения связаны с меньшим количеством разрывов промежности. [67] Вертикальное положение связано с меньшей болью в родах, меньшей продолжительностью второго периода родов и меньшим количеством эпизиотомий. [67] Однако при использовании сидячего или сидячего положения лица, осуществляющие уход, должны помнить о повышенном риске травмы промежности. [67] Huang и коллеги (2019) [67] предположили, что следует избегать положений лежа на спине и литотомии, если только мать не предпочитает их, поскольку они повышают риск тяжелой травмы промежности, увеличения продолжительности родов и усиления родовых болей. [67]

    Во время первого периода родов женщинам рекомендуется принять позу с наклоном вперед. [2] Наклоненная вперед поза может помочь головке плода принять более удобное положение для прохождения через родовые пути. [2] Кроме того, силы гравитации, связанные с этим положением, могут способствовать возникновению рефлекса Фергюсона, который вызывает у матери желание тужиться во втором периоде родов. [2]

    Обзор, проведенный Gupta и коллегами (2017) [68] заявленных вертикальных положений были связаны с сокращением продолжительности второго периода родов, сокращением числа вспомогательных родов, уменьшением числа эпизиотомий и более низким риск аномальной частоты сердечных сокращений плода у женщин, которым не проводилась эпидуральная анестезия. [68] Однако было отмечено увеличение кровопотери более 500 мл и разрывов промежности второй степени. [68] Эти результаты были подтверждены Deliktas and Kukulu (2018) [69] , которые сообщили о снижении числа родов с использованием щипцов, снижении частоты эпизиотомий и повышенном риске послеродовой кровопотери. [69]

    Обзор, проведенный Walker и коллегами (2018) [70] сообщили о незначительной разнице или отсутствии разницы между вертикальным положением и положением на спине в отношении частоты кесарева сечения, вспомогательных родов или продолжительности второго периода родов у женщин. кто получил эпидуральную анестезию во время родов. [70] Также не было различий в количестве разрывов промежности и степени обильного кровотечения после родов. [70] В этом обзоре также говорится, что женщины немного больше удовлетворены положением лежа. [70]

    Несмотря на эти результаты, все еще необходимы дополнительные исследования, чтобы с уверенностью рекомендовать наиболее благоприятное положение для родов. [68] Женщин следует поощрять рожать в том положении, в котором они чувствуют себя наиболее комфортно. [68]  

    Образование:[править | править источник]

    Приблизительно 90% стресса и тревоги, которые женщины испытывают во время беременности, связаны с процессом родов и связанными с ним рисками. [71] [72] Кроме того, тревоги и ожидания могут быть сформированы личным опытом матери, ее культурой и социальными взглядами. [73] [74] [75] [76] Страх и тревога могут усиливать мышечное напряжение, еще больше усиливая восприятие боли во время родов. [77] Страх и тревога могут иметь последствия для ребенка, потенциально приводя к преждевременным родам, низкой частоте рождений плода и гипоксии плода. [78] Физиотерапевты, наряду с другими медицинскими работниками, могут играть жизненно важную роль в информировании молодых матерей до и после родов о том, что им следует ожидать, чтобы избежать этих страхов и тревог.

    Целью дородового обучения является обеспечение поддержки и уверенности во время беременности, а также оценка и лечение любых проблем, возникающих во время беременности. [79] Обучение должно включать информацию о послеродовом уходе, уходе за новорожденными, грудном вскармливании, половом акте во время беременности, признаках осложнений и необходимых шагах. [79]  Обучение во время беременности дает беременным женщинам возможность обсудить любые проблемы, которые у них возникают, с медицинским работником. [79] Кроме того, образование позволяет медицинским работникам расширять возможности женщин во время беременности для разработки их собственного уникального набора стратегий выживания. [80] Важно предоставить женщинам эту возможность, поскольку удовлетворенность родами связана с чувством контроля женщин и их участием в процессе принятия решений о своей беременности. [17]

    Хотя дальнейшие исследования дородового обучения все еще необходимы, в исследованиях сообщалось о пользе обучения для снижения страха и тревоги во время беременности, [71] [72] [81] для повышения уверенность в себе [71] [72] и ее удовлетворенность беременностью, [82] для снижения частоты ложных родов, [81] и для увеличения участия партнера. [81]

    Для физиотерапевтов это может включать обучение:

    Физическая активность и беременность

    Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС)

    Уход до зачатия

    Восстановительная терапия

    1. 1.0 1.1 1.2 Стюарт ПО. Физиотерапия Тиди. Эльсивьер Лимитед, Лондон. 2008.
    2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2.04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2.21 2.22 2.23 2.24 2.25 2.25 2.26 2.27 2.27 2.28 2.29 2.30 2.31 2. 31 2.32 2.33 2.33 2.34 2.35 2.35 2.36 2.37 2.38 2.38 2.39 2.39 2.40 2.40 2,41 Услуги D, Ранкин Дж. Физиология в детолетнем: с анатомией и связанными с ними биология. Эльзевир Науки о здоровье; 2010 19 апр.
    3. ↑ Стефенсон Р.Г., О’Коннор Л.Дж. Акушерско-гинекологическая помощь в лечебной физкультуре. Слэк Инкорпорейтед; 2000.
    4. ↑ Армандо Хасудунган. Акушерство — Этапы родов. Доступно по адресу: http://www.youtube.com/watch?v=w0iDfcAYZWc [последний доступ 19.06.2020]
    5. ↑ Гламур. Это ваши роды за 2 минуты | Гламур. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=KwP__y5lEHM [последний доступ 19 июня 2020 г.]
    6. 6.00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 6,11 6,12 Dowswell Т, Бедвелл С, лаванды Т, Нейлсон Дж. П.Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) для облегчения боли при родах.
    7. 7.0 7.1 7.2 Симкин П., Болдинг А. Обновленная информация о нефармакологических подходах к облегчению родовой боли и предотвращению страданий. Журнал акушерства и женского здоровья. 2004;49(6):489–504.
    8. ↑ Саманта А., Бердсли Дж. Боль в пояснице: что лучше делать? бмж. 1999 г., 24 апреля; 318(7191):1122-3.
    9. ↑ Симкин П., Болдинг А. Обновленная информация о немедикаментозных подходах к облегчению родовой боли и предотвращению страданий.Журнал акушерства и женского здоровья. 2004; 49(6):489–504.
    10. ↑ Сантана Л.С., Галло Р.Б., Феррейра Х.Д., Дуарте Г., Кинтана С.М., Марколин А.С. Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) уменьшает боль и отсрочивает потребность в фармакологической анальгезии во время родов: рандомизированное исследование. Журнал физиотерапии. 2016 1 января; 62 (1): 29–34.
    11. 11,0 11,1 11,2 11,3 Мелзак Р. , Уолл ПД. Болевые механизмы: новая теория. Наука.1965 19 ноября; 150 (3699): 971-9.
    12. 12,0 12,1 Аугустинссон Л.Е., Болин П., Бундсен П., Карлссон К.А., Форссман Л., Шёберг П., Тайреман Н.О. Обезболивание во время родов с помощью чрескожной электронейростимуляции. Боль. 1977 1 октября; 4: 59-65.
    13. ↑ Бортолуцци Г.А. Чрескожная электрическая стимуляция нервов в родах: практичность и эффективность в родильном отделении государственной больницы. Австралийский журнал физиотерапии. 1989 1 января; 35 (2): 81-7.
    14. ↑ Салар Г., Иов И., Мингрино С., Бозио А., Трабукки М.Влияние чрескожной электротерапии на содержание бета-эндорфина в спинномозговой жидкости у пациентов без проблем с болью. Боль. 1981 Апрель; 10 (2): 169-72.
    15. ↑ Кэрролл Д., Трамер М., Маккуэй Х., Най Б., Мур А. Чрескожная электрическая стимуляция нервов при родах: систематический обзор. BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии. 1997 г., февраль; 104 (2): 169–75.
    16. ↑ Джонс Л., Отман М., Доусвелл Т., Альфиревич З., Гейтс С., Ньюберн М., Джордан С., Лаванда Т., Нейлсон Дж. П. Лечение боли у рожениц: обзор систематических обзоров.Кокрановская база данных систематических обзоров. 2012 (3).
    17. 17,0 17,1 17,2 Грин Дж.М., Бастон Х.А. Чувство контроля во время родов: концепции, корреляты и последствия. Рождение. 2003 Декабрь; 30 (4): 235-47.
    18. 18,00 18,01 18,02 18,03 18,04 18,05 18,06 18,07 18,08 18,09 18,10 Smith CA, Леветт К.М., Collins CT, Дален HG, Ee CC, Суганума М.Массаж, рефлексотерапия и другие мануальные методы обезболивания родов. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2018(3).
    19. 19.0 19.1 Kimber L, McNabb M, Mc Court C, Haines A, Brocklehurst P. Массаж или музыка для облегчения боли при родах: экспериментальное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Европейский журнал боли. 2008 ноябрь; 12 (8): 961-9.
    20. ↑ Филд Т. Массаж при беременности и родах. Экспертный обзор акушерства и гинекологии 2010;5(2):177-81. [ДОИ: 10.1586/эог.10.12]
    21. ↑ Рич Г.Дж. Массажная терапия: доказательства для практики. 1-е издание. Филадельфия: Эльзевир, 2002 г.
    22. ↑ Увнес-Моберг К., Хэндлин Л., Петерссон М. Самоуспокаивающее поведение с особым упором на высвобождение окситоцина, вызванное безвредной сенсорной стимуляцией. Границы в психологии. 2015 12 января; 5:1529.
    23. 23,0 23,1 Филд Т., Хемандес-Рейф М., Тейлор С., Квинтино О., Бурман И. Родовая боль уменьшается с помощью лечебного массажа. Журнал психосоматического акушерства и гинекологии.1997 г., 1 января; 18 (4): 286–91.
    24. ↑ Mc Nabb MT, Kimber L, Haines A, McCourt C. Снижает ли регулярный массаж с поздних сроков беременности до родов восприятие матери во время родов и родов? недель беременности до родов. Дополнительные методы лечения в клинической практике. 2006 1 августа; 12 (3): 222-31.
    25. ↑ Чан МЮ, Ван СЫ, Чен Ч. Влияние массажа на боль и беспокойство во время родов: рандомизированное контролируемое исследование в Тайване.Журнал продвинутого ухода. 2002 г., апрель; 38 (1): 68–73.
    26. 26,0 26,1 Шраг К. Сохранение целостности тазового дна при родах. Журнал медсестры-акушерки. 1979 1 ноября; 24 (6): 26-31.
    27. 27,0 27,1 Баласкас Дж. Активное рождение. Анвин Хайман, Лондон, 1983 год.
    28. 28.0 28.1 Китцингер С., Симкин П. Эпизиотомия и второй период родов. Пенни Пресс, Сиэтл. 1984.
    29. ↑ Альберс Л.Л., Андерсон Д., Крагин Л., Дэниелс С.М., Хантер С., Седлер К.Д., Тиф Д.Факторы, связанные с травмой промежности в родах. Журнал медсестры-акушерки. 1996 г., 1 июля; 41 (4): 269–76.
    30. ↑ Хоббс Л. Лучшая рабочая сила?. Книги для акушерок Пр; 2001 17 апр.
    31. ↑ Сандерс Дж., Питерс Т.Дж., Кэмпбелл Р. Методы уменьшения болей в промежности во время самопроизвольных вагинальных родов и наложения швов на промежность: обзор акушерской практики в Великобритании. Акушерство. 2005 1 июня; 21 (2): 154–60.
    32. ↑ Порт С. Патофизиология: концепции измененных состояний здоровья. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005.
    33. ↑ Хейс К.В. Руководство физических агентов. Прентис-Холл, река Аппер-Сэдл. 2000.
    34. ↑ Основы терапевтического массажа Фрица С. Мосби. Мосби Лайфлайн, Сент-Луис. 1995.
    35. 35,0 35,1 35,2 Дален Х.Г., Гомер С.С., Кук М., Аптон А.М., Нанн Р.А., Бродрик Б.С. «Успокоение огненного кольца»: опыт австралийских женщин и акушерок в использовании промежностных теплых компрессов во втором периоде родов. Акушерство. 1 апреля 2009 г .; 25 (2): e39-48.
    36. ↑ Сандерс Дж., Питерс Т.Дж., Кэмпбелл Р. Методы уменьшения болей в промежности во время самопроизвольных вагинальных родов и наложения швов на промежность: обзор акушерской практики в Великобритании. Акушерство. 2005 1 июня; 21 (2): 154–60.
    37. ↑ Альберс Л.Л., Седлер К.Д., Бедрик Э.Дж., Тиф Д., Перальта П. Меры акушерской помощи во втором периоде родов и уменьшение травм половых путей при рождении: рандомизированное исследование. Журнал акушерства и женского здоровья. 2005 г., 10 сентября; 50 (5): 365–72.
    38. ↑ Альберс Л.Л., Андерсон Д., Крагин Л., Дэниелс С.М., Хантер С., Седлер К.Д., Тиф Д.Факторы, связанные с травмой промежности в родах. Журнал медсестры-акушерки. 1996 г., 1 июля; 41 (4): 269–76.
    39. ↑ Масгроув Х. Сохранение промежности и применение тепла во втором периоде родов. Электронные новости акушерства сегодня. 1999;1(33).
    40. ↑ Гейссбюлер В., Штайн С., Эберхард Дж. Роды в воде по сравнению с родами на суше: наблюдательное исследование в течение девяти лет. Журнал перинатальной медицины. 2004 г. 9 июля; 32 (4): 308-14.
    41. ↑ Гродзка М., Маковска П., Велгось М., Пшибошь А., Хростовска Ю., Марьяновский Л.Водные роды по оценке рожениц. Польская гинекология. 2001 г., декабрь 72(12):1025-30.
    42. ↑ Cluett ER, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Погружение в воду при беременности, родах и родах. 2. Кокрановская система базы данных, ред. 2002;2.
    43. 43. 0 43.1 43.1 43.2 43.2 43.2 43.4 43.4 43.4 43.59 43.59 43.6 Ganji Z, Ширвани М.А., Резаэй-Абхари Ф., Данеш М. Эффект прерывистого местного тепла и холода на боли труда и ребенка исход родов.Иранский журнал исследований в области сестринского дела и акушерства. 2013 июль; 18 (4): 298.
    44. ↑ Уотерс Б.Л., Рейслер Дж. Массаж льдом для уменьшения родовой боли. Журнал акушерства и женского здоровья. 2003 г., 1 сентября; 48 (5): 317-21.
    45. 45.0 45.1 45.2 Smith CA, Armor M, Dahlen HG. Акупунктура или акупрессура для индукции родов. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2017(10).
    46. ↑ ТГУЭИ Ж.Д., ЛАИ Ю.Ф. Индукция родов иглоукалыванием и электростимуляцией.Акушерство и гинекология. 1974 г., 1 марта; 43 (3): 337–42.
    47. ↑ Цуэй Дж.Дж., Лай Ю., Шарма С.Д. Влияние стимуляции иглоукалыванием во время беременности: индукция и торможение родов. Акушерство и гинекология. 1977 г., октябрь; 50 (4): 479-8.
    48. ↑ Ип С.К., Панг Д.С., Сун М.Л. Индукция родов электростимуляцией иглоукалыванием. Американский журнал китайской медицины. 1976;4(03):257-65.
    49. ↑ Теобальд ГВ. Электрическая индукция родов. Appleton-Century-Crofts, Нью-Йорк.1973.
    50. ↑ Кубиста Э., Кучера Х. Акупунктура как метод подготовки в акушерстве. Американский журнал китайской медицины. 1974;2(03):283-7.
    51. ↑ Tempfer C, Zeisler H, Heinzl H, Hefler L, Husslein P, Kainz CH. Влияние иглоукалывания на уровни интерлейкина-8, простагландина F2альфа и бета-эндорфина в материнской сыворотке: парное исследование. Акушерство и гинекология. 1998 1 августа; 92 (2): 245-8
    52. 52,0 52,1 52,2 52.3 Smith CA, Collins CT, Levett KM, Armor M, Dahlen HG, Tan AL, Mesgarpour B. Акупунктура или акупрессура для снятия боли во время родов. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2020(2).
    53. ↑ 53,0 53,1 53,2 53,3 53,4 53,5 53,6 53,7 53,8 53,9 Смит СА, Леветт КМ, Коллинз КТ, броня М, Дален HG, Суганума М. Методы релаксации для обезболивания родов.Кокрановская база данных систематических обзоров. 2018(3).
    54. ↑ McCaffery M. Сестринский уход за пациентом с болью. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1979.
    55. 55,0 55,1 Якобсен Э. Прогрессивная релаксация. Чикагский университет, Чикаго. 1938 год.
    56. ↑ Busch V, Magerl W, Kern U, Haas J, Hajak G, Eichhammer P. Влияние глубокого и медленного дыхания на восприятие боли, вегетативную активность и обработку настроения — экспериментальное исследование. Медицина боли.2012 1 февраля; 13 (2): 215-28.
    57. 57.0 57.1 57.2 57.2 57.2 57.3 57.4 57. 4 57.4 57.5 57.5 Boaviagem A, Junior em, Lubambo L, Sousa P, Aragão C, Albuquerque S, LEMOS A. Эффективность дыхательных узоров для контроля материнской тревоги во время первого периода родов: рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Дополнительные методы лечения в клинической практике. 2017 1 февраля; 26:30-5.
    58. ↑ Бонн Дж. А., Ридхед К. А., Тиммонс Б. Усиленная адаптивная поведенческая реакция у пациентов с агорафобией, предварительно пролеченных перетренировкой дыхания.Ланцет. 1984 г., 22 сентября; 324 (8404): 665-9.
    59. ↑ Браун Р.П., Гербарг П.Л., Мюнх Ф. Дыхательные практики для лечения психических заболеваний и состояний, связанных со стрессом. Психиатрические клиники. 2013 1 марта; 36 (1): 121-40.
    60. 60,0 60,1 Леветт К.М., Смит К.А., Бенсуссан А., Дален Х.Г. Исследование дополнительных методов лечения родов и родов: рандомизированное контролируемое исследование антенатальной интегративной медицины для обезболивания родов. БМЖ открыт. 1 июля 2016 г .; 6 (7): e010691.
    61. ↑ Yuksel H, Cayir Y, Kosan Z, Tastan K. Эффективность дыхательных упражнений во время второго периода родов при родовой боли и продолжительности: рандомизированное контролируемое исследование. Журнал интегративной медицины. 2017 1 ноября; 15 (6): 456-61.
    62. 62,0 62,1 62,2 62,3 Йылдырым Г., Сахин Н.Х. Влияние методов стимуляции дыхания и кожи на восприятие родовой боли турецкими женщинами. Исследования и управление болью. 2004;9(4):183-7.
    63. ↑ Бахадоран П., Асефи Ф., Орейзи Х., Валиани М. Влияние участия в занятиях по подготовке к родам на жизнеспособность матери и положительное влияние во время беременности и после родов. Иранский журнал исследований в области сестринского дела и акушерства. 2010 Декабрь; 15 (Приложение 1): 331.
    64. 64.0 64.1 64.2 Аасхейм В., Нильсен А.Б., Рейнар Л.М., Лукасс М. Промежностные техники во втором периоде родов для уменьшения травмы промежности. Кокрановская база данных систематических обзоров.2017(6).
    65. 65.0 65.1 65.1 65.2 65.2 65.6 65.4 65.4 65.5 65.6 65,7 65,7 Бекманн Мм, Гарретт Ай. Антенатальный массаж промежности для уменьшения травмы промежности. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2006 (1).
    66. ↑ Labrecque M, Eason E, Marcoux S. Взгляды женщин на практику пренатального массажа промежности. Британский журнал акушерства и гинекологии. 2001 г. 1 мая; 108 (5): 499-504.
    67. 67.0 67.1 67.1 67.2 67.2 67.60325 67.6.0325 67.40325 67.40325 67.59 67.60325 67.6 67.7 67.9 67.9 67.9 Huang J, Zang Y, Ren Lh, Li FJ, Lu H. Обзор и сравнение общего положение матери во втором периоде родов. Международный журнал сестринских наук. 20 июня 2019 г.
    68. 685 68.091 68.1 68.2 68.2 68,3 68.6.40325 68.4 68.59 68.59 68.6 Гупта JK, ОАО «Хофмейр Геджи», Вогель JP.Положение во втором периоде родов у женщин без эпидуральной анестезии. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2017(5).
    69. 69,0 69,1 Деликтас А., Кукулу К. Метаанализ влияния на здоровье матери вертикального положения во время второго периода родов без рутинной эпидуральной анальгезии. Журнал продвинутого ухода. 2018 фев; 74 (2): 263-78.
    70. 70,0 70,1 70,2 70,3 Уокер К.Ф., Кибука М., Торнтон Дж.Г., Джонс Н.В.Положение матери во втором периоде родов у женщин с эпидуральной анестезией. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2018(11).
    71. 71.0 71. 1 71.2 Хоссейнинасаб С.Д., Тагави С., Ахмадиан С. Эффективность дородового обучения в уменьшении боли и беспокойства при родах.
    72. 72,0 72,1 72,2 Фирузбахт М., Никпур М., Хефри С., Джамали Б., Каземинаваи Ф., Дидехдар М. Эффективность пренатального вмешательства при боли и беспокойстве в процессе родов — Северный Иран: клиническое исследование .Анналы исследований в области медицины и здравоохранения. 2015;5(5):348-52.
    73. ↑ Neuhaus W, Scharkus S. Желания, ожидания, страхи — беременные женщины перед родами. Zeitschrift fur Geburtshilfe und Perinatologie. 1994;198(1):27-32.
    74. ↑ Чалмерс Б. Психосоматическое акушерство в странах Центральной и Восточной Европы. Журнал психосоматического акушерства и гинекологии. 1995 г., 1 января; 16 (2): 59–63.
    75. ↑ Ринглер М., Немескери Н., Уль А., Лангер М., Рейнольд Э. Предродовые ожидания, поведение в родах и послеродовом периоде и послеродовое удовлетворение родовым опытом. I. Значение партнера и пренатальная подготовка. Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 1986 г., июль; 46 (7): 432-4.
    76. ↑ Shorter E. Женские тела: социальная история встречи женщин со здоровьем, нездоровьем и медициной. Издатели транзакций; 1991.
    77. ↑ Дик-Рид Г. Роды без страха: принципы и практика естественных родов. Пинтер и Мартин Лтд.; 2004 г.
    78. ↑ Мехдизаде А., Рооста Ф., Чайчиан С., Алагхбандан Р. Оценка влияния курсов подготовки к родам на здоровье матери и новорожденного.Американский журнал перинатологии. 2005 Январь; 22 (01): 7-9.
    79. 79.0 79.1 79.2 Аль-Атик М.А., Аль-Русайсс А.А. Санитарное просвещение во время дородовой помощи: необходимость большего. Международный журнал женского здоровья. 2015;7:239.
    80. ↑ Эскотт Д., Слэйд П., Спиби Х. Подготовка к обезболиванию во время родов: психологические аспекты разработки стратегии выживания в дородовом обучении. Обзор клинической психологии. 2009 1 ноября; 29 (7): 617-22.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.