Причины гиперкальциемия: Лечение в многопрофильной семейной клинике «К медицина»

Содержание

Гиперкальциемия

Сocтoяниe, пpи кoтopoм coдepжaниe кaльция в кpoви превышает нopму.

Kaльций – вaжный минepaл, учacтвующий вo мнoгиx пpoцeccax, включaя фopмиpoвaниe кocтeй, выcвoбoждeниe гopмoнoв, coкpaщeниe мышц, функциoниpoвaниe мoзгa и нepвнoй cиcтeмы. Уpoвень кaльция в opгaнизмe peгулиpуетcя витaминoм D, кaльцитoнинoм и пapaтиpeoидным гopмoнoм (ПTГ) чepeз пoчки и пищeвapитeльный тpaкт.

Причины возникновения. Наиболее распространенная причина – избытoчнoe пpoизвoдcтвo пapaтиpeoиднoгo гopмoнa или гипepпapaтиpeoз, кoгдa кaльций, ocтaвляя кocтную ткaнь, пocтупaeт в кpoвь. Чаще всего возникает в результате:

  • Развития аденомы или доброкачественной опухоли паращитовидной железы;

  • Наличия злокачественной опухоли;

  • Приема тиазидных диуретиков, которые обычно используются для лечения гипертонии;

  • Сниженной функции почек, в том числе при диализе и после пересадки органа;

Факторы риска. Чaщe вcтpeчaeтcя у жeнщин cтapшe 50 лeт.

Симптомы. Мoгут нe пpoявлятьcя пpи умepeннoй гипepкaльциeмии, нo пo мepe увeличeния уpoвня кaльция cтaнoвятcя бoлee выpaжeнными.

Быcтpoe пoвышeниe кaльция в кpoви пpoвoциpуeт такие проявления болезни, как:

  • Apитмия,

  • Зaпop, тoшнoтa, pвoтa, бoль в живoтe и пoтepя aппeтитa,

  • Уcтaлocть, чpeзмepнoe утoмлeниe,

  • Анoмaлии cepдeчнoгo pитмa,

  • Пoвышeннaя чacтoтa мoчeиcпуcкaния.

Длитeльнaя или xpoничecкaя гипepкaльциeмия oбычнo пpивoдит к oбpaзoвaнию кaмнeй в пoчкax. Peжe paзвивaeтcя пoчeчнaя нeдocтaтoчнocть, нo oбычнo пpoблeму уcтpaняют c пoмoщью лeчeния. Oднaкo, ecли в пoчкax нaкoпилcя знaчитeльный oбъeм кaльция, пoвpeждeниe являeтcя нeoбpaтимым.

Пpи бoлee тяжeлoм cлучae гипepкaльциeмии пaциeнты мoгут иcпытывaть:

  • Пoдepгивaния мышц,

  • Тpeвoгу, дeпpeccию, измeнeния личнocти, cпутaннocть coзнaния.

Oчeнь выcoкий уpoвeнь кaльция пpoвoциpуeт чpeзмepную coнливocть, кoму и дaжe лeтaльный иcxoд. Тяжecть cимптoмoв гипepкaльциeмии зaвиcит нe тoлькo oт тoгo, нacкoлькo выcoк уpoвeнь кaльция, нo и oт cкopocти eгo pocтa.

Диагностика. Диагноз ставится на основе клинического анализа крови. Дальнейшая диагностика направлена на поиск причины явления, то есть болезни, которая повлекла повышение уровня кальция в крови.

При большинстве состояний, сопровождающихся гиперкальциемией (за исключением семейной гипокальциурическойгиперкальциемии, молочно-щелочного синдрома, аддисоновой болезни, лечения тиазидными диуретиками и почечной недостаточности), наблюдается также гиперкальциурия, то есть, высокое содержание кальция в моче.

Лечение. Симптоматическое; зависит от причин возникновения.

Профилактика. Пpeдупpeдить paзвитиe гипepкaльциeмии нeльзя, нo paнняя диaгнocтикa пoзвoлит нopмaлизoвaть уpoвeнь кaльция и как можно раньше выявить пpичину нapушeния. B цeлoм, вaжнo пoтpeблять дocтaтoчнoe кoличecтвo жидкocти и сохранять физическую активность.

Куда обращаться?

При обнаружении подозрительных симптомов необходимо обратиться за первичной консультацией к врачу-специалисту

Также на первичный прием к специалисту можно записаться в поликлинике по месту прикрепления. Для этого необходим паспорт и полис ОМС.

Гиперкальциемия (гипокальциемия) — ПроМедицина Уфа

«Лишний» кальций, как и его недостача, не несет пользу для организма, вызывая патологии внутренних органов. Кальций относится к важнейшим «строительным» элементам, благодаря которому регулируются различные процессы в организме. Основная доля участвует в развитие скелета, в росте зубов, ногтей, волос.

Гиперкальциемия — повышенное содержание кальция может вызвать сбой в работе желудка, почек (снижение клубочковой фильтрации), сердечной мышце, нервной системе.

Гипокальциемия – пониженное содержание свободного кальция в крови может быть вызвана эндокринными заболеваниями, среди которых гипопаратиреоз (псевдогипопаратиреоз), тиреотоксикоз, феохромоцитома и паратирокрининовая недостаточность. Негативное влияние оказывают метастазы при новообразованиях, болезни почек, поджелудочной железы, сепсис.

Важно определить причины как избытка, так и нехватки элемента.

Причины

Основными причинами гиперкальциемии являются избыток паратгормона в организме (гиперпаратиреоз), онкология и длительное употребление препаратов кальция.
Гипокальциемия практически всегда развивается на фоне недостаточности паратгормона, за выработку которого отвечает верхняя и нижняя паращитовидная железа. Взаимодействуя с гормоном кальцитонином (щитовидка), регулируется обмен фосфора и кальция в организме.

Избыток кальция в равной степени, как и недостача, развиваются при отклонениях в работе органов и систем.

Симптомы

Первые признаки гиперкальциемии могут быть незаметными, и только случайный анализ крови укажет на проблемы. Появление явных симптомов повышения кальция в крови зависит от длительности такого состояния, скорости развития, тяжести основного заболевания.

Эти симптомы проявляются со стороны основных систем организма: нервной, мышечной, пищеварительной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой, болезней глаз и кожи. У больного ухудшается память, появляется заторможенность, сонливость, депрессивные состояния, слабость и боль в мышцах, синдром беспокойных ног по ночам, снижение аппетита, запоры, тошнота, рвотный рефлекс и отрыжка. Возможно снижение веса на фоне панкреатита, желчнокаменной болезни, язвы желудка с повышенной кислотностью. Развивается артрит и артроз, подагра.

Гипокальциемия часто сочетается и с недостатком калия, что приводит к избыточной возбудимости нейронов. Как следствие, возникают судороги мышц (плеч, кистей, гортани, мимических мышц). Нарушается и кожная чувствительность, возникают ощущения жжения или онемения. Развивается геморрагический синдром, который проявляется повышенной кровоточивостью. Свертываемость крови снижается. Возникают дистрофические изменения в тканях, дефекты зубов, ломкость ногтей, тусклость волос, сухость кожи, нередко нарушается сердечный ритм, развивается катаракта.

Диагностика

При обнаружении симптомов гипокальциемии необходимо обратиться к эндокринологу. Для постановки диагноза, как правило, назначаются: общий анализ крови и мочи, электрокардиография, денситометрия (анализ плотности костной ткани), МРТ внутренних органов.

При гиперкальциемии также выполняются анализы крови и мочи. Кроме того, при рентгенографии грудной клетки, черепа и конечностей можно обнаружить костные повреждения.

Лечение

Начальную стадиюгиперкальциемии, причиной которой является неумеренное употребление продуктов и лекарственных препаратов, содержащих кальций, то проблему незначительного увеличения количества кальция в организме человека помогут решить:изменение рациона питания в сторону снижения количества продуктов, содержащих большое количества кальция. Корректировка доз, замена или отказ от лекарственных препаратов, содержащих кальций. При здоровых почках достаточное употребление воды, лучше дистиллированной (не больше 2-х месяцев).

Если же гиперкальциемия развилась на фоне тяжелых заболеваний, то лечение направлено на основное заболевание и очищение организма от излишнего кальция. При нормальной работе почек, обычно кальций вымывают с помощью мочегонных средств и внутривенно вводимогофизраствора. При тяжелых состояниях проводят гемодиализ (очищение крови от продуктов распада). Если процесс усиленного вывода кальция из костей не удается остановить, то применяют гормональные препараты.

Основная задача при гипокальциемии – восполнить дефицит кальция в организме. Кроме того, лечения направляется и на устранение причины заболевания. Так, при гипопаратиреозе (недостатке паратиреоидного гормона) назначают гормональную терапию. Хроническая форма гипокальциемии лечится регулярным приемом кальция в таблетках и витамина D. Кроме того, принимаются меры для нормализации уровня магния, калия и белка в крови.

Гиперкальциемия — причины, диагностика и лечение

Гиперкальциемия – это увеличение в сыворотке в крови концентрации общего кальция больше 2,8 ммоль/л или ионизированного кальция выше 1,3 ммоль/л. Причиной данного состояния могут быть гиперпаратиреоз, злокачественное новообразование, длительное применение лекарственных препаратов. Симптомы включают инсипидарный синдром (полиурия, полидипсия), общую мышечную слабость, нервно-психические расстройства. Для постановки диагноза большее значение имеет уровень ионизированного кальция (Ca2+).

Для лечения применяют 0,9% NaCl, петлевые диуретики, бифосфонаты.

Кальций – это жизненно важный макроэлемент, выполняющий множество функций в организме человека (обеспечение мышечного сокращения, свертывания крови, проведение нервного импульса). Также кальций является основным компонентом костной ткани. В регуляции его метаболизма наиболее важное участие принимают кальцитриол (витамин Д), паратгормон. Гиперкальциемия – это довольно распространенное электролитное нарушение, оно возникает с частотой примерно 0,17 до 3,9 случая на 100 человек. Гендерные различия варьируют у людей разных возрастов. Этому состоянию больше подвержены мужчины молодого возраста, женщины старше 45 лет.

Причины гиперкальциемии

Гиперкальциемия практически всегда свидетельствует о каком-либо заболевании или патологическом процессе. Однако иногда она развивается вследствие физиологических причин (у новорожденных на 4 день жизни, у взрослых после приема пищи). Патологические причины данного состояния следующие:

  • Гиперпаратиреоз. Это эндокринное заболевание, характеризующееся гиперсекрецией паратиреоидного гормона (ПТГ). Оно является наиболее частой причиной гиперкальциемии. Гиперпаратиреоз обусловлен аденомой, гиперплазией паращитовидных желез, почечной недостаточностью. Иногда гиперпаратиреоз возникает в рамках аутоиммунного полингландулярного синдрома или множественных эндокринных неоплазий.
  • Онкологические заболевания. Признаны второй по частоте причиной данного электролитного нарушения. При раке оно возникает по двум механизмам. Первый — деструкция кости метастазами или первичным очагом (лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь). Второй механизм заключается в синтезе раковыми клетками ПТГ-подобного пептида (рак легких, молочной железы, мочевого пузыря).
  • Гранулематозные процессы. Хронические заболевания, характеризующиеся образованием в тканях (прежде всего в легких) клеточных гранулем, тоже могут являться причиной гиперкальциемии. К ним относятся туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз. Мононуклеарные фагоциты, входящие в состав гранулем, благодаря экспрессии 1-альфа гидроксилазы способны превращать витамин Д в активную форму (кальцитрирол, 1,25OH-D3), который усиливает всасывание кальциевых ионов тонким кишечником.
  • Длительная иммобилизация. В результате длительного отсутствия двигательной активности активизируются остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань путем растворения минеральных соединений). Это приводит к выходу кальциевых ионов из костей. Такое явление происходит при вынужденной иммобилизации после травм, нахождении в условиях невесомости (при полетах в космос).
  • Прием лекарственных препаратов. В первую очередь это относится к витамину Д, препаратам кальция. Другие медикаменты (тиазидные диуретики, теофиллин, литий) тоже могут вызвать кальциевый дисбаланс путем усиления остеодеструкции или процессов реабсорбции в канальцах нефронов почек.
  • Другие эндокринные расстройства. Помимо патологии паращитовидных желез, причиной гиперкальциемии иногда выступают другие эндокринные заболевания. Например, избыток тиреоидных гормонов при гипертиреозе усиливает деструкцию костной ткани. При надпочечниковой недостаточности снижается ингибирующее действие глюкокортикоидов на кальциевый метаболизм.

Патогенез

Увеличение в крови содержания кальция изменяет мембранный потенциал клеток, что приводит к угнетению нервно-мышечной проводимости в скелетных мышцах, миокарде, желудочно-кишечном тракте. Патогенез психоневрологических симптомов не до конца ясен. Предполагается роль замедления проведения нервных импульсов. Развивается кальцификация сосудов, внутренних органов, дистрофия, сморщивание тканей.

Вследствие гиперкальциурии (увеличения фильтрации кальция в канальцах нефрона) повышается риск нефролитиаза. Кальций ингибирует аденилатциклазу, что подавляет почечный эффект антидиуретического гормона. Также из-за высокой внеклеточной концентрации этого катиона усиливается секреция соляной кислоты обкладочными клетками желудка, что ведет к развитию пептических язв.

Классификация

По течению выделяют хроническую и острую гиперкальциемию (гиперкальциемический криз). По уровню катиона (в ммоль/л) различают следующие степени тяжести гиперкальциемии:

  • Легкая. Содержание общего Ca меньше 3, ионизированного — меньше 1,5.
  • Умеренная. Уровень общего Ca до 3,5, ионизированного- до 1,8.
  • Тяжелая. Общий Ca выше 3,5, ионизированный — более 1,8.

Отдельно рассматривается псевдогиперкальциемия. Часть кальция связывается с белками плазмы, поэтому такие заболевания как парапротеинемические гемобластозы (множественная миелома), характеризующиеся высоким содержанием белка в крови, сопровождаются увеличением уровня общего кальция. Исключить ложную гиперкальциемию помогает определение ионизированного кальция.

Симптомы гиперкальциемии

При легкой степени патологии симптомы могут вообще отсутствовать. При умеренной, тяжелой степени появляются мышечная слабость, иногда достигающая такой выраженности, что пациенту трудно подняться с постели. Характерны симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота абдоминальные боли. Значительно снижается аппетит, возникают запоры. Часто наблюдаются кардиологические симптомы (повышение артериального давления, тахикардия).

Даже при гиперкальциемии неонкологического происхождения вследствие анорексии и мышечной дистрофии больной сильно теряет вес, приобретает кахектичный вид, из-за чего может сложиться ложное впечатление о наличии у него злокачественного новообразования. Ослабление действия антидиуретического гормона на почки обусловливает появление таких симптомов как сильная жажда, увеличение мочеотделения до 5-6 литров за сутки.

Особенно ярко представлены нервно-психологические симптомы. Сначала возникает эмоциональная нестабильность, нарушение концентрации внимания, небольшая сонливость. При тяжелом течении патологии развивается спутанность сознания, делирий, психозы. Возможны галлюцинации. При длительно сохраняющемся высоком уровне кальция, он начинает откладывается в тканях суставов (хондрокальциноз), что вызывает артралгию.

Осложнения

Гиперкальциемия имеет широкий спектр неблагоприятных последствий. Наиболее частыми осложнениями являются остеопороз (из-за усиленного выхода из костей кальциевых ионов), патологические переломы, мочекаменная болезнь. Реже возникают острый панкреатит и кишечная непроходимость. Самым опасным для жизни состоянием считается гиперкальциемический криз, при котором летальность достигает 60%. Причиной смерти становятся сердечная или почечная недостаточность.

Еще одним тяжелым, но редким осложнением, признана кальцифилаксия (кальцифицирующая уремическая артериолопатия), характеризующаяся ишемическим некрозом кожи, подкожной жировой клетчатки. Она развивается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Длительное повышение кальция в крови также может привести к ленточной кератопатии, кальцификации аорты и клапанов сердца с формированием сердечного порока.

Диагностика

Профиль врача-специалиста, курирующего пациента с этой патологией, определяется причиной, вызвавшей данное состояние. Чаще всего такие больные наблюдаются у эндокринологов, нефрологов, онкологов. При опросе пациента обязательно уточняется, какие лекарственные препараты он принимает. Во время осмотра врач обращает внимание на такие симптомы, как снижение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов. Назначается дополнительное обследование, включающее:

  • Лабораторные исследования. В биохимическом анализе крови измеряется уровень альбумина, мочевины, креатинина. Из электролитов, кроме общего и ионизированного Ca, определяется концентрация фосфора, хлоридов. Исследуется содержание витамина Д (25OH-D). ПТГ, ПТГ-подобных пептидов. Проверяется суточная экскреция Ca с мочой. При подозрении на тиреотоксикоз или гипокортицизм проводится анализ крови на гормоны (ТТГ, свободный Т4, кортизол).
  • Функциональные пробы. Неоценимую помощь для дифференциальной диагностики причин данного расстройства оказывают специальные провоцирующие тесты. К ним относят пробы с нативным витамином Д, тиазидными диуретиками, кальцитонином. Исключить процесс, не связанный с повышенной секрецией ПТГ, позволяет проба стероидного подавления с преднизолоном.
  • Инструментальные исследования. Для поиска аденомы или гиперплазии околощитовидных желез выполняется их УЗИ, компьютерная томография, сцинтиграфия. С целью определения минеральной плотности костной ткани проводится денситометрия, для диагностики нефролитиаза — УЗИ почек. При наличии симптомов, вызывающих подозрения на воспалительный процесс в легких или злокачественное новообразование, для их идентификации следует назначить рентгенографию, КТ легких, органов брюшной полости, маммографию.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить по преобладающим симптомам. Инсипидарный синдром нужно дифференцировать с сахарным и несахарным диабетом. Мышечную слабость, гипотонию следует отличать от таковой при мышечных дистрофиях, миастении, полимиозите. Нервно-психические симптомы требуют исключения психиатрических заболеваний.

Сцинтиграфия. Аденома паращитовидной железы

Лечение гиперкальциемии

Консервативная терапия

Пациентов с любой степенью тяжести для проведения лечения следует госпитализировать в стационар (эндокринологическое, нефрологическое отделение). Больные с тяжелыми неврологическими симптомами, гиперкальциемическим кризом должны быть переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. Требуется отменить все лекарственные препараты, которые могут вызвать повышение уровня кальция. Лечение гиперкальциемии имеет следующие направления:

  • Усиление выведения кальция мочой. Сначала необходимо обеспечить адекватную регидратацию физиологическим раствором NaCl (0,9%). Это позволит улучшить перфузию почек, увеличить фильтрацию кальциевых ионов почечными клубочками. Дополнительно проводится форсированный диурез с помощью петлевых диуретиков (фуросемид). Необходимо постоянно мониторировать уровень электролитов крови.
  • Снижение всасывания Ca в кишечнике. Для этой цели хорошо подходят фосфатные соли натрия или калия. Фосфаты строго противопоказаны для лечения вторичного гиперпаратиреоза, вызванного почечной недостаточностью. Также для подавления абсорбции Ca в ЖКТ применяются глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), синтетические противомалярийные препараты (гидроксихлорохин, хлорохин).
  • Подавление резорбции костной ткани. Важный этап лечения гиперкальциемии, причиной которой стал гиперпаратиреоз или онкологическое заболевание. Наиболее эффективными препаратами для препятствования прогрессирования остеопороза являются бифосфонаты (памидроновая, золедроновая кислота), которые ингибируют активность остеокластов. Схожим механизмом действия, но более быстрым эффектом, обладает пептидный гормон кальцитонин, цитотоксический антибиотик митрамицин.
  • Подавление выработки ПТГ и ПТГ-подобного белка. Для патогенетического лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза используются кальцимиметики (цинакальцет), которые повышают чувствительность рецепторов клеток ОЩЖ, тем самым уменьшая продукцию ПТГ. В качестве лечения гиперкальциемии, вызванной злокачественной опухолью, применяют нитрат галлия, ингибирующий секрецию клетками опухоли ПТГ-подобного протеина.
  • Интенсивная терапия. Для лечения тяжелых жизнеугрожающих состояний (гиперкальциемический криз, кальцифилаксия), а также при неэффективности других консервативных методов терапии мерой экстренного снижения Ca в сыворотке является гемодиализ с использованием низкокальциевого диализирующего раствора.

Хирургическое лечение

Оперативное удаление паращитовидных желез – это главное лечение первичного гиперпаратиреоза. Основным показанием к хирургическому вмешательству считается уровень Ca выше 2,75 ммоль/л. Для профилактики послеоперационной гипокальциемии («синдрома голодных костей») пациенту назначаются витамин Д, препараты Ca. Злокачественные опухоли также подлежат удалению. Для лечения онкогематологических патологий выполняется трансплантация костного мозга.

Экспериментальное лечение

В настоящее время ведутся разработки новых лекарственных средств для лечения этого состояния. На стадии клинических испытаний находится препарат остеопротегерин, который является цитокином из семейства факторов некроза опухоли. Он тормозит дифференцировку остеокластов, стимулирует их апоптоз. В экспериментах in vitro аналог кальцитриола EB 1089 подавлял экспрессию гена ПТГ-пептида.

Прогноз и профилактика

Гиперкальциемия – это тяжелое, а в некоторых случаях (особенно при остром течении) жизнеугрожающее патологическое состояние. При гиперкальциемическом кризе смертность очень высокая (60%). Частота летальных исходов при хроническом течении в среднем составляет 20-25%. Однако в большей степени прогноз определяется причиной повышения уровня Ca.

Профилактика данной патологии заключается в своевременной диагностике и правильном лечении заболеваний, на фоне которых она развивается. Перед началом применения витамина Д или других лекарственных препаратов, которые могут увеличить содержание Ca в крови, необходимо провести анализ крови для оценки его концентрации.

Кальций в сыворотке

Кальций – один из основных внутриклеточных катионов, содержащийся в основном в костной ткани. Физиологически он активен только в ионизированном виде, в котором в большом количестве присутствует в плазме крови.

Метод исследования

Колориметрический фотометрический метод.

Единицы измерения

Ммоль/л (миллимоль на литр).

Синонимы русские

Общий кальций.

Синонимы английские

Calcium total, Ca.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Кальций – один из самых важных для человека минералов. Он необходим для сокращения скелетных мышц и сердца, для передачи нервного импульса, а также для нормальной свертываемости крови (способствует переходу протромбина в тромбин), для построения каркаса костей и зубов.

Около 99  % этого минерала сосредоточено в костях и лишь менее 1  % циркулирует в крови. Почти половина кальция в крови является метаболически активной (ионизированной), оставшаяся часть связана с белками (в основном с альбуминами) и с анионами (лактатом, фосфатом, бикарбонатом, цитратом) и является неактивной.

Общий кальций в крови – это концентрация свободной (ионизированной) и связанной его форм. Только свободный кальций может быть использован организмом.

Часть кальция ежедневно уходит из организма, фильтруясь из крови почками и выделяясь с мочой. Для поддержания равенства между выделением и использованием этого минерала его должно поступать около 1 г в сутки.

При повышении концентрации кальция в крови уровень фосфата снижается, когда же содержание фосфата повышается – снижается доля кальция.

Механизмы фосфорно-кальциевого обмена:

  • паращитовидные железы при высоком содержании фосфата (при низком уровне кальция) выделяют паратгормон, разрушающий костную ткань, тем самым увеличивая концентрацию кальция,
  • при высоком уровне кальция в крови щитовидная железа вырабатывает кальцитонин, который вызывает перемещение кальция из крови в кости,
  • гормон паращитовидных желез активирует витамин D, увеличивая всасывание кальция в ЖКТ и обратное всасывание катиона в почках.

Для чего используется исследование?

Прежде всего стоит отметить, что результаты данного теста говорят о количестве кальция не в костях, а в крови.

  • Для диагностики некоторых патологических состояний, связанных с костной, сердечной, нервной системой, а также с почками и зубами, и для контроля за ними.
  • Как часть биохимического анализа при плановом обследовании. Если полученные показатели выходят за пределы нормы, необходимо сделать дополнительные тесты – на ионизированный кальций, кальций в моче, фосфор, магний, витамин D, паратиреоидный гормон. Зачастую баланс между этими веществами гораздо более важен, нежели просто их концентрации по отдельности. Эти показатели помогают определить причину нарушенного уровня кальция в организме: недостаток его поступления либо излишнее выделение почками.
  • При контроле за нефролитиазом, заболеваниями костей и неврологическими нарушениями.
  • Для предварительной оценки кальциевого обмена.

Когда назначается исследование?

  • При плановом профилактическом медицинском обследовании.
  • При заболеваниях почек (так как уровень кальция понижается у людей с почечной недостаточностью).
  • При заболеваниях, связанных с нарушениями обмена кальция, таких как патология щитовидной железы, тонкого кишечника, рак.
  • При определенных изменениях электрокардиограммы (укороченный сегмент ST при низком уровне кальция, удлинение сегмента ST и интервала QT).
  • Когда у пациента есть симптомы повышенного уровня кальция – гиперкальциемии: потеря аппетита, тошнота, рвота, отсутствие стула, боли в животе, частое мочеиспускание, сильная жажда, боли в костях, быстрая утомляемость, слабость, головные боли, апатия, угнетение сознания вплоть до комы.
  • При симптомах пониженного уровня кальция – гипокальциемии: спастических болях в животе, треморе пальцев рук, онемении вокруг рта, карпопедальном спазме, аритмии, спазмах мимической мышцы, оцепенении, покалывании, судорогах в мышцах.
  • При некоторых злокачественных новообразованиях (особенно при раке легкого, молочной железы, головного мозга, горла, почки и при множественной миеломе).
  • При заболевании почек или после трансплантации одной из них.
  • При необходимости контроля за эффективностью терапии кальциевого обмена препаратами кальция и/или витамина D.

Что означают результаты?

Референсные значения

Возраст

Референсные значения

Меньше 10 дней

1,9 — 2,6 ммоль/л

10 дней – 2 года

2,25 — 2,75 ммоль/л

2 — 12 лет

2,2 — 2,7 ммоль/л

12 — 18 лет

2,1 — 2,55 ммоль/л

18 — 60 лет

2,15 — 2,5 ммоль/л

60 — 90 лет

2,2 — 2,55 ммоль/л

> 90 лет

2,05 — 2,4 ммоль/л

Обычно для оценки кальциевого обмена определяют уровень общего кальция в крови. Уровень общего кальция в крови является хорошим показателем содержания свободного и связанного кальция – на каждый из них приходится по половине от показателя общего кальция. Однако, так как около половины кальция в крови связано с белками, количество общего кальция изменяется при нарушениях белкового обмена. В таких случаях лучше измерять уровень свободного (ионизированного) кальция. Всасывание, использование и выделение кальция регулируется паратиреоидным гормоном и витамином D по механизму обратной связи. Заболевания, ведущие к нарушению регуляции кальция, могут вызывать резкие или медленные повышения его уровня, сопровождающиеся симптомами гипо- и гиперкальциемии.

Нормальный уровень общего и ионизированного кальция, вероятнее всего, говорит об отсутствии нарушений метаболизма кальция.

Причины повышенного уровня кальция

Повышение уровня общего кальция – это гиперкальциемия. Две ее самые распространенные причины – гиперпаратиреоз (увеличение паращитовидных желез) и злокачественные новообразования.

Гиперпаратиреоз обычно вызван доброкачественной опухолью паращитовидных желез.

Онкообразования приводят к гиперкальциемии после поражения костной системы. Они выделяют вещество, подобное паратиреоидному гормону, и тем самым ведут к выходу кальция в кровяное русло.

Некоторые другие причины гиперкальциемии:

  • гипертиреоз,
  • саркоидоз,
  • туберкулез,
  • продолжительная неподвижность,
  • переизбыток витамина D,
  • заболевания системы крови (лимфома, лейкоз, миеломная болезнь, истинная полицитемия),
  • пересадка почки,
  • дегидратация,
  • болезнь Аддисона,
  • болезнь Педжета.

Причины пониженного уровня кальция

Самая частая причина гипокальциемии, уменьшения количества общего кальция, – снижение содержания белков в крови, особенно альбуминов. При этом снижен только уровень связанного кальция, ионизированный остается в норме и обмен кальция продолжает регулироваться паратиреоидным гормоном и кальцитонином.

Некоторые другие причины гипокальциемии:

  • гипопаратиреоз (снижение функции паращитовидных желез),
  • врождённая устойчивость к воздействию паратиреоидного гормона (от паратгормона нет эффекта, или он значительно снижен),
  • недостаток кальция в рационе,
  • недостаток магния (гипомагниемия),
  • недостаток витамина D,
  • повышение концентрации фосфора,
  • спру, острый панкреатит, алкоголизм (нарушение всасывания нутриентов и, как следствие, недостаток ферментов и субстратов для многих видов обмена),
  • хроническая почечная недостаточность.

Что может влиять на результат?

У некоторых людей уровень кальция повышается из-за определенных препаратов: щелочных антацидов, андрогенов, тиазидных диуретиков (самая частая причина), эргокальциферола, солей лития, прогестерона, парат-гормона, тамоксифена, витаминов D и A.

Другие лекарства, напротив, способны вызывать снижение концентрации кальция в крови: гентамицин, кальцитонин, антиконвульсанты (карбамазепин), глюкокортикоиды, слабительные, соли магния.

Кроме того, на результаты данного анализа влияют следующие факторы:

  • ложнозавышенные значения из-за дегидратации или гиперпротеинемии,
  • ложносниженные значения из-за гиперволемии (излишнего разведения крови) после внутривенного введения физраствора.

Важные замечания

  • У новорождённых, особенно недоношенных и с дефицитом массы тела, в первые дни жизни ежедневно берут кровь для анализа на ионизированный кальций в целях раннего выявления гипокальциемии. Она может возникнуть из-за недоразвитости паращитовидных желез, часто протекающей бессимптомно.
  • Концентрация кальция в крови и моче не говорит об общем содержании кальция в костях – для этого есть специальная методика определения минеральной плотности кости, называемая денситометрией.
  • Уровень кальция в крови обычно выше у детей и ниже у пожилых и беременных.
  • Уровень общего кальция в крови возрастает при увеличении концентрации альбуминов и снижается при ее уменьшении, в то время как содержание ионизированного кальция не зависит от их концентрации.

Кальций. Общая информация

В организме человека более 98% Са фиксировано в костной ткани, и только 1–2 % находится в мягких тканях и внеклеточной жидкости, в т.ч. в крови. В сыворотке крови 40% Са циркулирует в комплексе с белками, 9% в виде солей (фосфаты, цитрат), оставшиеся 50% присутствуют в ионизированной (свободной) форме (Са2+) и поэтому способны диффундировать в межклеточную жидкость. Именно свободный кальций является регулятором внутриклеточных процессов.

Физиологически действие Са связано с регуляцией проницаемости клеточных мембран. В клетке его концентрация очень мала, с наружной стороны плазматической мембраны содержание Са2+ многократно выше. Установление такого баланса концентраций обеспечивается энергозависимой работой мембранных каналов и насосов. Благодаря низкому содержанию Са2+ в цитоплазме и высокому градиенту концентрации по обе стороны плазматической мембраны, этот ион имеет важное значение в регуляции жизнедеятельности клеток. Плазматическая мембрана клеток обладает низкой проницаемостью для кальция; выведение иона из клетки является энергозависимым. Изменение проводимости кальциевых каналов мембраны и внутриклеточного содержания Са2+ меняет функционирование многих систем, включая процессы клеточного деления. Ионы кальция играют важную роль при передаче нервных импульсов, сократимости мышц, в процессе свертывания крови, являются кофакторами ряда ферментных реакций. Определение уровня кальция – диагностически и прогностически значимый тест при целом ряде патологических состояний.

Для поддержания нормального уровня кальция в сыворотке крови необходимо достаточное поступление его с пищей. На поступление кальция в организм влияет его содержание в продуктах питания и их состав. Присутствие в пище веществ, связывающих кальций, в первую очередь фосфатов и жирных кислот, существенно уменьшает его абсорбцию. Всасывание кальция происходит преимущественно в проксимальном отделе тонкой кишки и в тощей кишке. В кишечнике абсорбируется от 30 до 70% кальция, поступившего с пищей.

Клинически гиперкальциемия проявляются в виде нарушения работы почек (полиурия, мочекаменная болезнь), ЖКТ (тошнота, рвота, запоры), сердца (укорочение интервала Q–T на ЭКГ), неврологическими симптомами (слабость, утомляемость, спутанность сознания, ступор и кома). Клинические проявления гиперкальциемии более выражены при быстром ее развитии.

Клинические проявления гипокальциемии различаются в зависимости от степени снижения уровня кальция. Мышечная утомляемость, слабость, подёргивание отдельных групп мышц, положительные симптомы Хвостека, Труссо, Люста отмечают при легкой степени гипокальциемии. Алкалоз увеличивает связанную с альбумином фракцию кальция, обостряя симптомы. Тяжелая гипокальциемия вызывает сонливость, спутанность сознания, отмечают спазмы гладкой мускулатуры, гипертонус и судороги, удлинение интервала QT на ЭКГ. Хроническая гипокальциемия может стать причиной катаракты и кальцификации базальных ганглиев.

Обмен кальция в организме тесным образом связан с обменом фосфора. К основным факторам, регулирующим метаболизм фосфатов и кальция, относятся ПТГ, кальцитонин и витамин D. При возникновении гипокальциемии происходит увеличение синтеза ПТГ, который обеспечивает усиление канальциевой реабсорбции и снижение выделения кальция с мочой. Одновременно под влиянием ПТГ повышается экскреция фосфора почками, что приводит к снижению концентрации фосфора в сыворотке крови и внеклеточной жидкости и последующему увеличению уровня кальция в крови. Гиперфосфатемия сопровождается снижением концентрации кальция, что приводит к стимуляции выброса ПТГ, снижению канальцевой реабсорбции фосфата и увеличению его экскреции почками.

Содержание Са в сыворотке крови и моче изменяется при дисфункции паращитовидных и щитовидной желез, новообразованиях разной локализации, особенно при метастазировании в кости, почечной недостаточности. Длительная гиперкальциемия в сочетании как с гипер-, так и с нормофосфатемией может быть причиной отложения фосфата кальция в стенке кровеносных сосудов, соединительной ткани, слизистой оболочке желудка, других органах и тканях.

Гид по кальцию. Норма и избыток кальция, кальций при беременности

Это первая из двух статей, в которых рассказываем, что такое кальций, как избыток и дефицит кальция влияют на организм, и сколько кальция усваивается из продуктов.

Кальций — незаменимое вещество, необходимое организму для выполнения многих важных функций. Организм человека не способен самостоятельно синтезировать кальций, поэтому минерал должен поступать с пищей или в виде добавок. Большая часть кальция в организме хранится в зубах и костях, помогая поддерживать их структуру и плотность.

При недостатке кальция может ухудшиться состояние костей, волос, кожи, ногтей и сердечно-сосудистой системы. Но и избыток кальция может привести к негативным последствиям для организма. Узнайте, зачем и как поддерживать баланс кальция в организме.

Содержание

Функции и метаболизм кальция

Кальций — незаменимое питательное вещество, которое организм должен получать из рациона. Этот минерал накапливается в костных тканях и циркулирует в крови.

Но у кальция есть и другие функции. Он играет жизненно важную роль в сокращении мышц. Это нужно не только для сгибания конечностей: кальций помогает регулировать работу сердечной мышцы, обеспечивая постоянные и ритмичные удары сердца.

Также кальций способствует свертыванию крови, чтобы останавливать кровотечения при порезах и ранах. От него зависит и работа сердечно-сосудистой системы: исследования показывают, что богатый кальцием рацион помогает снизить артериальное давление.

Кроме того кальций поддерживает передачу электрических импульсов в нервной системе и помогает передавать сообщения от мозга к вашим мышцам и органам.

Метаболизм кальция

Организму нужна помощь других веществ для различных химических реакций. В обмене кальция участвуют три гормона:

  • Паратиреоидный гормон
  • Витамин D
  • Кальцитонин

За регулирование уровня кальция в организме человека отвечает паращитовидная железа, расположенная на шее. Если организму не хватает кальция, она выделяет паратиреоидный гормон, который стимулирует высвобождение кальция из костей в кровь. Однако это влияет на плотность костной ткани и снижает образование новой.

Витамин D отвечает за усвоение кальция. Он делится на два вида: D2, который поступает в организм с пищей, и витамин D3, который организм производит под воздействием ультрафиолета. Сочетание дефицита кальция и витамина D может снизить прочность костей и увеличить риск переломов в пожилом возрасте.

Кальций влияет на обмен других веществ и работу лекарств. Например, взаимодействие кальция с антибиотиками влияет на их всасывание. А еще кальций снижает всасывание железа.

Кальцитонин — гормон щитовидной железы, который активируется, когда в крови много кальция. Он останавливает высвобождение кальция из костей и предотвращает их разрушение. Когда уровень кальция падает, кальцитонин замедляет действие.

Влияние генетики на уровень кальция

На уровень кальция в организме также влияют ваши гены. Например, ген CASR кодирует чувствительные к кальцию рецепторы, которые участвуют в метаболических процессах и регулируют уровень минерала в организме. Некоторые варианты этого гена могут снижать или увеличивать метаболизм кальция.

Генетический тест Атлас расскажет, как ваши гены влияют на метаболизм кальция в организме.

Кальций во время беременности и в детском возрасте

Больше всего кальция организму требуется в детстве, а также при беременности и кормлении грудью. Исследования показывают, что здоровый уровень кальция у беременных может снизить риск преждевременных родов и низкой массы тела ребенка при рождении.

Photo by engin akyurt / Unsplash

Кальций при беременности важен и для здоровья матери. Профилактика нехватки кальция во время беременности и кормления грудью помогает предотвратить остеопороз у матери в более позднем возрасте. А также снизить риск преэклампсии — осложнения беременности, которое характеризуется повышенным артериальным давлением и поражением печени и почек.

Норма кальция для детей

Недостаток кальция или витамина Д в детстве может привести к рахиту — состоянию, для которого характерны мягкие и слабые кости. Детям важно получать достаточно кальция, чтобы организм мог достичь максимальной костной массы, что важно для здоровья скелета.

Возраст

Дневная норма кальция (миллиграмм)

0–6 месяцев

200

7–12 месяцев

260

1–3 года

700

4–8 лет

1000

9–13 лет

1300

14–18 лет

1300

Человек набирает максимальную костную массу к 30 годам. После этого она постепенно истощается.

Нормы кальция в организме

Количество кальция, которое требуется человеку, зависит от возраста и пола. Многие источники говорят о среднем показателе суточной нормы кальция в объеме 1000 мг кальция в день. Однако некоторые ученые и врачи считают, что это может привести к избытку минерала в организме, и что вполне достаточно употреблять 500–700 мг в сутки.

Службы здравоохранения некоторых стран, например, США и Канады, рекомендуют женщинам от 50 лет увеличивать количество кальция в рационе, чтобы предотвратить развитие постменопаузального остеопороза. Однако некоторые ученые подвергают это сомнению. Исследования показывают, что увеличение количества кальция женщинами не влияет на потерю костной массы в постменопаузе.

Уровень кальция в крови

Только 1% кальция циркулирует в кровотоке, а 99% этого минерала хранится в костях. Для определения уровня кальция в сыворотке крови требуется проведение анализа крови. Нормальный уровень колеблется от 2,2 до 2,6 миллимоль на литр (ммоль/л). Результаты за пределами этого диапазона могут указывать на проблемы со здоровьем.

Высокий или низкий уровень кальция может иметь значение при диагностике состояний, связанных с гормонами, например, гипо- и гиперпаратиреоза.

Как избыток кальция влияет на организм

Гиперкальциемия — состояние, при котором уровень кальция в крови превышает >2,8 ммоль/л. Причиной этому чаще бывает первичный гиперпаратиреоз, при котором происходит поражение паращитовидной железы. В результате она вырабатывает слишком много паратиреоидного гормона, что приводит к повышению уровня кальция.

Photo by Алекс Арцибашев / Unsplash

Риски гиперкальциемии:

Чрезмерное количество кальция в организме связано с такими рисками для здоровья, как развитие остеопороза, образование камней в почках и почечная недостаточность, нарушение работы нервной системы, и аритмия — нарушение сердечного ритма.

Избыток кальция вызывают также некоторые формы рака, включая рак груди, легких и крови. Кроме того с высоким уровнем кальция связаны следующие факторы:

  • некоторые лекарства;
  • литий;
  • карбонат кальция;
  • витамины с кальцием и добавки с витамином D;
  • гипертиреоз;
  • болезни легких;
  • почечная недостаточность.

Карбонат кальция — добавка к пище, которую принимают при нехватке минерала в организме, при расстройстве желудка, а также для облегчения симптомов изжоги.

Симптомы избытка кальция в организме

В зависимости от степени избытка кальция в крови, симптомы могут варьироваться от жажды и частого мочеиспускания до нарушения работы сердца и поджелудочной железы.

Уровень кальция в крови (ммоль/л)

Симптомы

До 2.8

Чрезмерная жажда и мочеиспускание, изжога, депрессия, некоторые когнитивные нарушения

До 3,5

Вышеперечисленные симптомы, а также запор, повышенная утомляемость, мышечная слабость, низкий аппетит, тошнота

От 3,5

Симптомы, указанные выше, а также рвота, обезвоживание, нарушение сердечного ритма, панкреатит

Накопление кальция в организме

Накопление кальция в тканях — кальциноз, может затронуть любую часть тела. Это состояние, причиной которого может быть гиперкальциемия, а также инфекции и воспаление. Прием чрезмерного количества пищевых добавок, содержащих кальций, повышает риск кальциноза мягких тканей.

Отложения кальция бывают в груди и обычно возникают из-за травмы, инфекции, воспаления или в результате рака груди или лучевой терапии. Накопление кальция может произойти и в суставах, например, вызвать отложения кальция в плече. Это происходит потому, что внутрисуставная жидкость и хрящ, покрывающий суставы, содержат кальций и могут образовывать кристаллы.

В следующей части вы узнаете о том, как дефицит кальция влияет на организм, в каких продуктах содержится больше всего кальция и как отличается усвоение кальция из продуктов животного и растительного происхождения.

  • Piste Pravina, Didwagh Sayaji, Mokashi Avinash, Calcium and its Role in Human Body, 2013
  • Ivana Y. Kuo, Barbara E. Ehrlich, Signaling in Muscle Contraction, 2015
  • G Simonetti, M Mohaupt, Calcium and blood pressure, 2007
  • Sneha Singh et al. , Structure functional insights into calcium binding during the activation of coagulation factor XIII A, 2019
  • NIH, Calcium Fact Sheet for Consumers, 2019
  • WHO, Calcium supplementation during pregnancy to reduce the risk of pre-eclampsia
  • NHS, Calcium
  • Harvard Women’s Health Watch, 2015
  • NHS, Hypoparathyroidism
  • Sarah M Bristow et al., Dietary Calcium Intake and Bone Loss Over 6 Years in Osteopenic Postmenopausal Women, 2019
  • UCLA Health, Causes of High Calcium Levels in the Blood
  • Osteoporosis Canada, Calcium
  • Cleveland Clinic, Hypercalcemia
  • Dori Seccareccia, MD, Cancer-related hypercalcemia, 2010
  • Salvatore Minisola et al., The diagnosis and management of hypercalcaemia, 2015
  • Bart L. Clarke et al., Epidemiology and Diagnosis of Hypoparathyroidism, 2016
  • Annabelle M Smith, Veganism and osteoporosis: a review of the current literature, 2006
  • Kenice Morehouse-Grand, Stephen Grand, Can Vegans Have Healthy Bones? A Literature Review, 2014
  • NHS, The vegan diet
  • C Brot et al. , The influence of smoking on vitamin D status and calcium metabolism, 1999
  • Olivier Bonny, Murielle Bochud, Genetics of calcium homeostasis in humans: continuum between monogenic diseases and continuous phenotypes, 2014
  • Mayo Clinic, Bone health: Tips to keep your bones healthy
  • Linda L. Lin, Sandy S. Hsieh, Effects of strength and endurance exercise on calcium-regulating hormones between different levels of physical activity, 2005
  • NIH, What People With Celiac Disease Need To Know About Osteoporosis
  • Harvard T.H. Chan, Calcium
  • Daily Nutrition, Calcium and Bioavailability
  • Harvard T.H. Chan, Are anti-nutrients harmful?
  • Weston Petroski and Deanna M. Minich, Is There Such a Thing as “Anti-Nutrients”? A Narrative Review of Perceived Problematic Plant Compounds, 2020
  • Mayo Clinic, Preeclampsia

заболевание легких: причины, симптомы, диагностика и методы лечения на сайте «Альфа-Центр Здоровья»

Системное заболевание легких, характеризующееся образованием гранулем в ткани легких, сопровождается кашлем, болью в грудной клетке, слабостью, повышением температуры.

Саркоидоз — более частое заболевание, чем принято думать. Заболеваемость саркоидозом в мире составляет от 11 до 640 на 100,000 населения. Болезнь развивается в любом возрасте, даже после 70 лет, однако пик заболеваемости приходится на 40 лет. Считалось, что женщины болеют саркоидозом чаще мужчин. Однако, по-видимому, это не так: просто у женщин более выражены симптомы заболевания, а значит, они чаще обращаются к врачам. 

Причина саркоидоза не известна, поэтому до сих пор нет исчерпывающего определения заболевания. Основной находкой при нем являются саркоидозные гранулемы (эпителиоидноклеточная гранулема без казеозного некроза). 

Жалобы

Более чем в 90% случаев поражены легкие или внутригрудные лимфоузлы, однако жалоб при этом нет, по крайней мере на ранней стадии заболевания. Даже при обширном поражении легких (по данным рентгенографии грудной клетки) может не быть ни одышки, ни кашля. Одышка и другие жалобы обычно появляются на поздней стадии заболевания.

Первым проявлением саркоидоза может стать поражение глаз. Иридоциклит, хориоидит, конъюнктивит и поражение слезных желез с ксерофтальмией (сухостью глаз) отмечаются в 25% случаев. Примерно у 20% больных первым проявлением саркоидоза бывает поражение кожи: бляшки от оранжево-розового до коричневого цвета. Приблизительно у 10% больных страдает нервная система. Саркоидоз можно заподозрить при нарушении функции гипофиза или гиперкальциемии (повышении уровня кальция крови). Кроме того, проявлениями саркоидоза бывают гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки), поражение костей (чаще фаланг пальцев) и симметричное поражение суставов. Значимая патология сердца встречается редко, но в ряде случаев возникают нарушения ритма сердца, кардиомиопатия. У 10% больных, особенно с обширным поражением лимфоузлов, наблюдается лихорадка.

Стадии

Стадии саркоидоза определяют по данным обзорной рентгенографии грудной клетки. 

Стадия I: двустороннее увеличение бронхолегочных лимфоузлов

Стадия II: двустороннее увеличение бронхолегочных лимфоузлов и диффузное поражение легочной паренхимы, сетчатая перестройка легочного рисунка, но иногда множественные очаговые или милиарные тени 

Стадия III: поражение легочной паренхимы без увеличения бронхолегочных лимфоузлов

Вероятность спонтанной ремиссии (самостоятельного выздоровления) при стадиях I, II и III составляет 80, 50 и 30% соответственно.  

Диагностика

У 90% больных заболевание ограничивается поражением внутригрудных лимфоузлов и легких и часто протекает бессимптомно. В таких случаях рентгенологические изменения могут быть случайной находкой, например при профилактическом осмотре или обследовании по поводу другого заболевания. Как уже сказано, первым проявлением саркоидоза может быть поражение других органов. В любом случае, прежде чем поставить диагноз, врач должен получить гистологическое подтверждение саркоидоза. 

Лечение

Несмотря на то что глюкокортикоиды применяют уже более 45 лет, о целесообразности лечения ими саркоидоза легких до сих пор нет единого мнения. Практика показывает, что лечение глюкокортикоидами оправдано у всех больных со стадиями II и III, если в течение 6—12 месяцев не появились признаки спонтанной ремиссии или есть признаки ухудшения (по данным рентгенографии и исследования функции внешнего дыхания). Как правило, достаточно приема 40 мг преднизолона через день

Хотя некоторые специалисты рекомендуют начинать лечение только при появлении жалоб, исследования показали, что одышка появляется в необратимой фазе заболевания. Поэтому глюкокортикоиды лучше назначать до появления жалоб, чтобы предупредить развитие необратимых изменений. 

Большинство специалистов придерживаются следующих показаний к назначению глюкокортикоидов: 1) увеит (начинают с местного лечения), 2)  гиперкальциемия, 3) поражение миокарда (особенно кардиомиопатия), 4) неврологические нарушения. Если глюкокортикоиды по каким-либо причинам противопоказаны, рекомендуются следующие препараты: метотрексат, хлорохин, азатиоприн и оксифенбутазон.

Наблюдение

Наблюдение за больными саркоидозом обязательно включает регулярную рентгенографию грудной клетки и исследование функции внешнего дыхания (спирометрию). Частота обследования зависит от течения заболевания, а также предпочтений лечащего врача. Течение саркоидоза можно оценить по активности ангиотензин-превращающего фермента в крови. Частота рецидивов после лечения больных со стадиями II и III составляет около 25%. Поэтому по завершении курса лечения за больными нужно наблюдать в течение нескольких лет. Вероятность рецидива значительно снижается, если на протяжении более года состояние остается стабильным и отсутствуют признаки активности саркоидоза.

Причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Обзор

Что такое гиперкальциемия?

Гиперкальциемия или более высокий, чем обычно, уровень кальция в крови является довольно распространенным явлением. Анализы крови, такие как те, которые проводятся для ежегодного физического осмотра, сегодня регулярно проверяют уровень кальция. Это позволяет врачам обнаруживать аномально высокие уровни кальция на ранней стадии.

Кальций является важным минералом в нашем организме на протяжении всей жизни для роста и прочности костей, поддержания надлежащего уровня гормонов и оптимального функционирования нервов, мышц и мозга.Уровень кальция обычно очень тщательно контролируется организмом. Однако некоторые лекарства и состояния могут привести к повышению уровня кальция в крови.

В прошлом осложнения, такие как потеря костной массы и переломы, камни в почках, почечная недостаточность, гипертония и брадикардия (замедление сердечного ритма), обычно обнаруживались в результате длительного нелеченного высокого уровня кальция. В настоящее время их редко можно увидеть благодаря анализам крови, которые приводят к профилактическому лечению.

Симптомы и причины

Что вызывает гиперкальциемию?

Гиперкальциемия может быть вызвана более чем 25 отдельными заболеваниями, некоторыми лекарствами и даже обезвоживанием.Первичный гиперпаратиреоз и различные виды рака составляют наибольший процент всех больных с гиперкальциемией.

При первичном гиперпаратиреозе одна или несколько из четырех паращитовидных желез, расположенных за щитовидной железой на шее, вырабатывают слишком много паратиреоидного гормона. В норме паращитовидные железы работают с почками, скелетом и кишечником, тщательно регулируя уровень кальция в крови. Но иногда паращитовидная железа становится сверхактивной, что приводит к избыточному выбросу паратиреоидного гормона и повышению уровня кальция в крови.

Распространенные лекарства, такие как гидрохлоротиазид и другие тиазидные диуретики (назначаемые при гипертонии и отеках), литий и чрезмерное потребление витамина D, витамина А или кальция могут привести к гиперкальциемии. Прием слишком большого количества карбоната кальция в форме Tums® или Rolaids® на самом деле является одной из наиболее распространенных причин гиперкальциемии.

Рак легких, рак молочной железы и некоторые виды рака крови могут вызывать гиперкальциемию, которая может стать тяжелой. Другие менее распространенные причины гиперкальциемии включают:

Каковы симптомы гиперкальциемии?

Хотя симптомы гиперкальциемии встречаются редко, симптомы могут включать:

Диагностика и тесты

Как диагностируется гиперкальциемия?

Ваш врач назначит анализ крови, чтобы определить, есть ли у вас гиперкальциемия.Если кальций повышен, ваш врач часто просматривает ваши лекарства и историю болезни, а также проводит медицинский осмотр. Если нет очевидной причины, ваш врач может попросить вас обратиться к эндокринологу, который проведет дальнейшее обследование и тестирование.

Управление и лечение

Как лечить гиперкальциемию?

Лечение гиперкальциемии зависит от причины, вызвавшей заболевание, и от того, насколько оно серьезно. Часто врач может сказать вам, что уровень кальция может быть снижен, если вы:

  • Пейте больше воды
  • Перейти на нетиазидный диуретик или лекарство от артериального давления
  • Стоп таблетки антацида, обогащенные кальцием
  • Прекратить прием добавок кальция

Если гиперкальциемия вызвана гиперактивностью паращитовидной железы, врач может рассмотреть несколько вариантов:

  • Тщательный мониторинг уровня кальция
  • Направление на операцию по удалению гиперактивной(ых) железы(й)
  • Начало приема лекарств, таких как цинакальцет (Сенсипар®), которые используются для лечения гиперкальциемии
  • Использование бисфосфонатов, препаратов от остеопороза, вводимых внутривенно (с помощью иглы через вену), для лечения гиперкальциемии, вызванной раком
  • Использование деносумаба (XGEVA®), другого препарата для укрепления костей у пациентов с гиперкальциемией, вызванной раком, которые не реагируют на бисфосфонаты

Если гиперкальциемия тяжелая и/или вызывает выраженные симптомы, врач может порекомендовать немедленную госпитализацию для внутривенного введения жидкостей и других видов лечения.

Профилактика

Как можно предотвратить гиперкальциемию?

Не всякую гиперкальциемию можно предотвратить, но рекомендуется избегать избыточного приема таблеток кальция и антацидов на основе кальция. Обязательно поговорите со своим врачом, если у вас есть семейная история высокого уровня кальция, камней в почках или заболеваний паращитовидной железы. Избегайте приема пищевых добавок, витаминов или минералов без предварительного обсуждения их с врачом.

Перспективы/прогноз

Каков прогноз (перспективы) гиперкальциемии?

Прогноз, как и лечение, зависит от причины и тяжести гиперкальциемии.Если уровень кальция в сыворотке повышен лишь незначительно, у вас, вероятно, будет мало или вообще не будет осложнений со здоровьем. Когда гиперкальциемия является результатом основного заболевания или заболевания, прогноз зависит от вашего общего состояния здоровья и ваших конкретных обстоятельств.

Причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Обзор

Что такое гиперкальциемия?

Гиперкальциемия или более высокий, чем обычно, уровень кальция в крови является довольно распространенным явлением. Анализы крови, такие как те, которые проводятся для ежегодного физического осмотра, сегодня регулярно проверяют уровень кальция. Это позволяет врачам обнаруживать аномально высокие уровни кальция на ранней стадии.

Кальций является важным минералом в нашем организме на протяжении всей жизни для роста и прочности костей, поддержания надлежащего уровня гормонов и оптимального функционирования нервов, мышц и мозга. Уровень кальция обычно очень тщательно контролируется организмом. Однако некоторые лекарства и состояния могут привести к повышению уровня кальция в крови.

В прошлом осложнения, такие как потеря костной массы и переломы, камни в почках, почечная недостаточность, гипертония и брадикардия (замедление сердечного ритма), обычно обнаруживались в результате длительного нелеченного высокого уровня кальция. В настоящее время их редко можно увидеть благодаря анализам крови, которые приводят к профилактическому лечению.

Симптомы и причины

Что вызывает гиперкальциемию?

Гиперкальциемия может быть вызвана более чем 25 отдельными заболеваниями, некоторыми лекарствами и даже обезвоживанием. Первичный гиперпаратиреоз и различные виды рака составляют наибольший процент всех больных с гиперкальциемией.

При первичном гиперпаратиреозе одна или несколько из четырех паращитовидных желез, расположенных за щитовидной железой на шее, вырабатывают слишком много паратиреоидного гормона. В норме паращитовидные железы работают с почками, скелетом и кишечником, тщательно регулируя уровень кальция в крови. Но иногда паращитовидная железа становится сверхактивной, что приводит к избыточному выбросу паратиреоидного гормона и повышению уровня кальция в крови.

Распространенные лекарства, такие как гидрохлоротиазид и другие тиазидные диуретики (назначаемые при гипертонии и отеках), литий и чрезмерное потребление витамина D, витамина А или кальция могут привести к гиперкальциемии. Прием слишком большого количества карбоната кальция в форме Tums® или Rolaids® на самом деле является одной из наиболее распространенных причин гиперкальциемии.

Рак легких, рак молочной железы и некоторые виды рака крови могут вызывать гиперкальциемию, которая может стать тяжелой. Другие менее распространенные причины гиперкальциемии включают:

Каковы симптомы гиперкальциемии?

Хотя симптомы гиперкальциемии встречаются редко, симптомы могут включать:

Диагностика и тесты

Как диагностируется гиперкальциемия?

Ваш врач назначит анализ крови, чтобы определить, есть ли у вас гиперкальциемия.Если кальций повышен, ваш врач часто просматривает ваши лекарства и историю болезни, а также проводит медицинский осмотр. Если нет очевидной причины, ваш врач может попросить вас обратиться к эндокринологу, который проведет дальнейшее обследование и тестирование.

Управление и лечение

Как лечить гиперкальциемию?

Лечение гиперкальциемии зависит от причины, вызвавшей заболевание, и от того, насколько оно серьезно. Часто врач может сказать вам, что уровень кальция может быть снижен, если вы:

  • Пейте больше воды
  • Перейти на нетиазидный диуретик или лекарство от артериального давления
  • Стоп таблетки антацида, обогащенные кальцием
  • Прекратить прием добавок кальция

Если гиперкальциемия вызвана гиперактивностью паращитовидной железы, врач может рассмотреть несколько вариантов:

  • Тщательный мониторинг уровня кальция
  • Направление на операцию по удалению гиперактивной(ых) железы(й)
  • Начало приема лекарств, таких как цинакальцет (Сенсипар®), которые используются для лечения гиперкальциемии
  • Использование бисфосфонатов, препаратов от остеопороза, вводимых внутривенно (с помощью иглы через вену), для лечения гиперкальциемии, вызванной раком
  • Использование деносумаба (XGEVA®), другого препарата для укрепления костей у пациентов с гиперкальциемией, вызванной раком, которые не реагируют на бисфосфонаты

Если гиперкальциемия тяжелая и/или вызывает выраженные симптомы, врач может порекомендовать немедленную госпитализацию для внутривенного введения жидкостей и других видов лечения.

Профилактика

Как можно предотвратить гиперкальциемию?

Не всякую гиперкальциемию можно предотвратить, но рекомендуется избегать избыточного приема таблеток кальция и антацидов на основе кальция. Обязательно поговорите со своим врачом, если у вас есть семейная история высокого уровня кальция, камней в почках или заболеваний паращитовидной железы. Избегайте приема пищевых добавок, витаминов или минералов без предварительного обсуждения их с врачом.

Перспективы/прогноз

Каков прогноз (перспективы) гиперкальциемии?

Прогноз, как и лечение, зависит от причины и тяжести гиперкальциемии.Если уровень кальция в сыворотке повышен лишь незначительно, у вас, вероятно, будет мало или вообще не будет осложнений со здоровьем. Когда гиперкальциемия является результатом основного заболевания или заболевания, прогноз зависит от вашего общего состояния здоровья и ваших конкретных обстоятельств.

Что вызывает гиперкальциемию? Вот 6 известных причин.

Если врач говорит вам, что у вас гиперкальциемия, это означает, что в вашей крови слишком много кальция. Некоторые медицинские условия могут вызвать это. То же самое можно сказать о вашем образе жизни, ваших генах и определенных лекарствах.

Вы можете не заметить никаких симптомов, если у вас легкая форма гиперкальциемии. Но по мере того, как ваше тело пытается избавиться от лишнего кальция, вы можете много мочиться и испытывать сильную жажду. Если ваш уровень кальция очень высок, у вас могут возникнуть проблемы с нервной системой, в том числе спутанность сознания и, в конечном итоге, потеря сознания.

Обычно вы узнаете, что у вас гиперкальциемия, с помощью анализа крови. Если не лечить, высокий уровень кальция в крови может привести к потере костной массы, образованию камней в почках, почечной недостаточности и проблемам с сердцем.

Ваш врач может помочь вам вернуть уровень кальция в норму и выяснить, почему он не в порядке.

Гиперактивные паращитовидные железы (гиперпаратиреоз)

Гиперактивные паращитовидные железы являются наиболее частой причиной гиперкальциемии. Когда эти железы работают правильно, они выделяют паратиреоидный гормон (ПТГ), когда уровень кальция в крови падает. Высвобождение этого гормона помогает вашему организму усваивать больше кальция и уменьшает его количество, которое вы теряете, когда мочитесь.Он также вытягивает кальций из ваших костей и помещает его в вашу кровь.

Но если у вас гиперактивные паращитовидные железы, ваше тело вырабатывает больше ПТГ, чем вам нужно. Это может произойти, если они становятся слишком большими или на одной или нескольких ваших железах образуется доброкачественная опухоль.

Если гиперпаратиреоз является причиной вашего высокого уровня кальция, вы также можете получить:

Возможно, вам не потребуется лечение, если у вас умеренная гиперкальциемия. Но ваш врач будет следить за вашим здоровьем. Скорее всего, они будут проверять уровень кальция в крови и артериальное давление каждые 6 месяцев.И они будут проводить тесты на ваших почках раз в год. Возможно, вам придется проходить тест на плотность костей каждые 1–3 года.

Вам также могут порекомендовать:

Возможно, вам потребуется принимать препараты, называемые кальцимиметиками. Они снижают уровень ПТГ. В более серьезных случаях хирург может удалить паращитовидную железу (или железы).

Если у вас очень высокий уровень кальция, вам необходимо обратиться в больницу, чтобы получить жидкости и лекарства, называемые диуретиками, через вену. Это может быстро лечить гиперкальциемию.

Рак

Примерно у 10–30 % людей, больных раком, может развиться гиперкальциемия. Это связано с тем, что рак может:

  • Вызывать разрушение костей и поступление кальция в кровь
  • Имитировать действие паратиреоидного гормона, который запускает высвобождение кальция из костей
  • Воздействовать на почки, что может снизить количество кальция в организме избавиться от , когда вы мочитесь

Наиболее распространенные типы рака, которые вызывают гиперкальциемию, включают:

  • Рак легких
  • Рак почки
  • Рак молочной железы
  • Множественная миелома (рак крови, который начинается в костном мозге)
9 Рак или лечение, которое вы получаете от него, могут иметь общие симптомы с гиперкальциемией, такие как плохое самочувствие или рвота. Если вы обезвожены, ваши почки не могут хорошо избавиться от кальция. Ваш врач может дать вам жидкости через вену.

Гиперкальциемию, вызванную раком, бывает трудно контролировать. Это помогает лечить рак. Но вам могут потребоваться препараты для замедления высвобождения кальция из костей, в том числе:

  • Бисфосфонаты — внутривенно
  • Деносумаб (Prolia, Xgeva) — в виде инъекций

Пищевые добавки

высокие дозы витамина А или D могут усваивать слишком много кальция.Чрезмерное использование антацидов, содержащих кальций, также может привести к гиперкальциемии.

Ваш врач, вероятно, попросит вас прекратить прием этих добавок. Если у вас действительно высокий уровень витамина D, возможно, вам придется принимать стероидные таблетки, такие как преднизолон, в течение короткого времени.

Лекарства

Лекарства от артериального давления, такие как тиазидные диуретики, могут снизить количество кальция, выводимого из организма при мочеиспускании. Они также могут усугубить проблемы с паращитовидной железой.

Более 20% людей, принимающих литий, страдают гиперкальциемией.Эксперты не уверены, почему это происходит. Они думают, что это потому, что препарат влияет на ваши паращитовидные железы и количество ПТГ, который они производят.

Ваш врач может заменить ваше лекарство. Если вам необходимо продолжать прием этих препаратов, они могут дать вам лекарство для снижения количества кальция в крови.

Генетика

Если вы наследуете определенный ген, ваше тело неправильно оценивает количество кальция в крови. Вы отправите больше PTH, чем вам нужно. Это происходит, если у вас есть состояние, называемое семейной гипокальциурической гиперкальциемией (СГГ).Но в большинстве случаев у вас не будет никаких симптомов и вам не потребуется лечение.

Ваш врач может захотеть следить за вашим здоровьем. Это не распространено, но СГГ может вызвать воспаление поджелудочной железы или накопление кальция в других частях тела.

Менее распространенные причины

Заболевания . Заболевания легких, такие как туберкулез и саркоидоз, могут повышать уровень витамина D в крови. В свою очередь, кишечник будет поглощать больше кальция. Болезнь Педжета и сверхактивная щитовидная железа также связаны с гиперкальциемией.

Бездействие. Ваши кости выделяют кальций, если вы не нагружаете их своим весом. Это может произойти, если вы парализованы или у вас есть другая болезнь, которая удерживает вас в постели в течение длительного времени. Недостаток физических упражнений также может усугубить гиперпаратиреоз.

Серьезное обезвоживание. Ваши почки не могут избавиться от кальция, если в организме недостаточно жидкости. Простой способ узнать, обезвожены ли вы, — посмотреть на свою мочу. Вы хотите, чтобы он был светло-желтым, а не оттенком темно-оранжевого.Вы должны пить жидкости до тех пор, пока не почувствуете жажду. Позвоните врачу, если у вас диарея или вас рвет в течение длительного времени, и вы не можете удерживать жидкости.

Гиперкальциемия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Кальций является наиболее распространенным катионом в организме человека и играет неотъемлемую роль в нервной передаче, активности ферментов, функции миокарда, коагуляции и других клеточных функциях. Системный ацидоз снижает связывание кальция с альбумином, повышая его уровень в сыворотке, в то время как алкалоз вызывает противоположный эффект.Концентрации кальция в сыворотке самые высокие у новорожденных и детей грудного возраста, снижаются в детстве и подростковом возрасте и стабилизируются на уровне взрослых к 17 годам. Гиперкальциемия определяется как концентрация кальция в сыворотке на два стандартных отклонения выше средних значений. В этом упражнении рассматриваются причины, патофизиология и проявления гиперкальциемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ее лечении.

Цели:

  • Определите этиологию гиперкальциемии.

  • Просмотрите представление пациента с гиперкальциемией.

  • Опишите доступные варианты лечения и ведения гиперкальциемии.

  • Опишите некоторые межпрофессиональные командные стратегии для улучшения координации помощи и результатов лечения пациентов с гиперкальциемией.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Кальций является наиболее распространенным катионом в организме человека и играет неотъемлемую роль в нервной передаче, активности ферментов, функции миокарда, коагуляции и других клеточных функциях.Большая часть кальция находится в костях в виде фосфата кальция, тогда как небольшой процент находится в клетках и внеклеточной жидкости. В сыворотке около 45 % кальция связано с белками, 45 % существует в виде свободного или ионизированного кальция, то есть в активной форме, а 10 % связано с анионами. Системный ацидоз снижает связывание кальция с альбумином, повышая его уровень в сыворотке, в то время как алкалоз вызывает противоположный эффект. Концентрации кальция в сыворотке самые высокие у новорожденных и младенцев, снижаются в детстве и подростковом возрасте и стабилизируются на уровне взрослых к 17 годам.Гиперкальциемия определяется как концентрация кальция в сыворотке на два стандартных отклонения выше средних значений. Нормальный уровень кальция в сыворотке колеблется от 8,8 мг/дл до 10,8 мг/дл. На первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования приходится 90% случаев гиперкальциемии. [1][2]

Этиология

Основной причиной гиперкальциемии является избыток паратгормона (ПТГ). ПТГ-опосредованные причины включают аденому/гиперплазию железы, семейную гипокальциурическую гиперкальциемию и синдромы множественной эндокринной неоплазии (тип 1, 2А).Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия является аутосомно-доминантным заболеванием, обусловленным инактивирующей мутацией в гене рецептора, чувствительного к кальцию.

Хотя чаще встречается у взрослых, чем у детей, следующей важной этиологией, которую следует учитывать, является злокачественное новообразование. Карциномы почек, лейкемии, лимфомы и рабдомиосаркомы могут быть связаны с повышенным уровнем кальция, опосредованным действием пептидов, родственных ПТГ.

Гипервитаминоз D может быть ятрогенным, вторичным по отношению к избыточному потреблению молока или связан с гранулематозными состояниями, такими как саркоидоз, туберкулез или грибковые инфекции.

Эндокринные причины, такие как тиреотоксикоз (из-за стимуляции функции остеокластов гормоном щитовидной железы), гипофункция надпочечников, а также феохромоцитомы, могут быть связаны с гиперкальциемией.

Другие разные причины включают синдром Вильямса, синдром Мурка Янсена, гипофосфатазию, гипервитаминоз А, острую/хроническую почечную недостаточность, применение тиазидных диуретиков или лития, молочно-щелочной синдром, некроз подкожной жировой клетчатки и длительную иммобилизацию. Синдром Вильямса-Бёрена характеризуется эльфийским лицом, подклапанным стенозом аорты, низким ростом и задержкой развития.Особенности синдрома Мурка Янсена включают крайне низкий рост (карликовость с короткими конечностями), выпуклые глаза, высокое арочное небо, широко открытые роднички и микрогнатию. [3][4]

Эпидемиология

Распространенность гиперкальциемии в общей популяции составляет приблизительно от 1% до 2%. Большинство случаев (90%) гиперкальциемии обусловлено первичным гиперпаратиреозом и гиперкальциемией, связанной со злокачественными новообразованиями. Распространенность первичного гиперпаратиреоза в общей популяции колеблется от 0.от 2% до 0,8% и увеличивается с возрастом. В целом, 2% всех видов рака связаны с гиперкальциемией, но в детской возрастной группе распространенность составляет от 0,4% до 1,3% [5].

Патофизиология

Концентрация кальция регулируется кальциевым рецептором плазматической мембраны, ПТГ и его рецептором, кальцитонином и его рецептором, а также действием витамина D на почки, кости и кишечник. ПТГ мобилизует кальций напрямую, усиливая резорбцию костей, и косвенно, стимулируя одну альфа-гидроксилазу, которая увеличивает выработку витамина D3, что, в свою очередь, приводит к увеличению абсорбции кальция из кишечника и усилению резорбции костей. Первичный гиперпаратиреоз обусловлен солитарной аденомой или диффузной гиперплазией железы. В этом состоянии существует аномальное заданное значение отношения между уровнями кальция и ПТГ и независимой от кальция секрецией ПТГ. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия наследуется по аутосомно-доминантному типу и связана с инактивирующей мутацией в гене рецептора, чувствительного к кальцию. Гранулематозные поражения вызывают эктопическую выработку витамина D. Транзиторную неонатальную гиперкальциемию редко можно увидеть у младенцев, рожденных от матерей с гипопаратиреозом.[6]

Гиперкацемия из-за гиперпаратиреоза является легкой и может длиться годами и быть бессимптомной. Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях связана с быстрым повышением уровня кальция

Анамнез и медицинский осмотр

Симптомы гиперкальциемии обычно наблюдаются, когда уровень кальция в сыворотке превышает 12 мг/дл. Независимо от этиологии общие признаки и симптомы можно резюмировать как «стоны, кости, камни, стоны, троны и психические обертоны».

  • Стоны: Желудочно-кишечные симптомы, такие как боль, тошнота и рвота.Гиперкальциемия может привести к язвенной болезни и панкреатиту.

  • Кости: осложнения, связанные с костями, такие как боль в костях. Гиперкальциемия может привести к остеопорозу, остеомаляции, артриту и патологическим переломам.

  • Камни: камни в почках, вызывающие боль.

  • Стоны: Относится к усталости и недомоганию.

  • Престолы: полиурия, полидипсия и запор (сидение на унитазе, как на троне).

  • Психические обертоны: Летаргия, спутанность сознания, депрессия и потеря памяти.

Тяжелая гиперкальциемия подавляет нервно-мышечную и миокардиальную деполяризацию, что приводит к мышечной слабости и аритмиям. Сердечно-сосудистые эффекты включают удлинение интервала PR, короткий интервал QT, расширение комплекса QRS и брадикардию. Вначале наблюдается повышенная жажда с полидипсией и полиурией, прогрессирующая в нефролитиаз и нефрокальциноз в хронических случаях. Неврологические особенности включают нарушение концентрации внимания, изменение психического состояния в диапазоне от спутанности сознания до раздражительности.Уровни более 14 мг/дл могут вызвать энцефалопатию, а уровни выше 15 мг/дл требуют неотложной медицинской помощи. Сильная острая боль в животе должна быть ключом к оценке панкреатита. Костные изменения могут приводить к боли в костях, нарушениям походки и переломам и рентгенологически обнаруживаются как субпериостальная и эндостальная резорбция кости. У младенцев и детей младшего возраста гиперкальциемия может вызвать плохую прибавку в весе и задержку развития.

Оценка

Гиперкальциемия может быть классифицирована как

  • Легкая гиперкальциемия: 10.от 5 до 11,9 мг/дл

  • Умеренная гиперкальциемия: от 12,0 до 13,9 мг/дл

  • Гиперкальциемический криз: от 14,0 до 16,0 мг/дл

  • 9000 Обследование на этиологию включает определение сывороточного паратгормона, кальцитонина, витамина D, ионизированного кальция, фосфора, магния, уровней щелочной фосфатазы, функции почек и соотношения кальция и креатинина в моче. Для измерения паратиреоидного гормона (ПТГ) (и-ПТГ) следует использовать чувствительные и специфические иммунохемилюминометрические анализы.Гиперпаратиреоз характеризуется высоким содержанием кальция, высоким уровнем и-ПТГ и низким уровнем фосфора. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия имеет неадекватно нормальные уровни ПТГ с высоким клиренсом креатинина магния и низким содержанием кальция. Другие причины гиперкальциемии обычно связаны с низким уровнем ПТГ. Пациенты с гиперкальциемией и гипервитаминозом D имеют высокие концентрации кальцидиола в сыворотке крови, тогда как пациенты с гранулематозной болезнью имеют высокие уровни кальцитриола. У пациентов с гиперкальциемией, связанной со злокачественными новообразованиями, уровни пептидов, связанных с ПТГ, повышены.Визуализация показана для выявления нефролитиаза и нефрокальциноза. Новорожденных и младенцев, у которых обнаружена гиперкальциемия при наличии дисморфических признаков, следует немедленно обследовать на наличие синдрома Вильямса или Мурка Янсена. [1][7]

    Визуализирующие исследования проводятся для исключения саркоидоза или рака легких. Маммография используется для исключения рака молочной железы, а компьютерная томография проводится для исключения рака почки. Паращитовидные железы исследуют с помощью УЗИ и МРТ.

    ЭКГ Особенности гиперкальциемии включают в себя:

    • т. Уплотнение или инверсия

    • 180042

    • легкое продление QRS и интервалов PR

    • ST-высота

    • Наличие J Wave в конце QRS комплекс

    Лечение/управление

    Лечение гиперкальциемии требуется, если у пациента есть симптомы или если уровень кальция превышает 15 мг/дл, даже у бессимптомных пациентов.Цели лечения гиперкальциемии включают усиление элиминации из внеклеточной жидкости, снижение всасывания в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и уменьшение резорбции кости. Немедленная терапия направлена ​​на восстановление внутрисосудистого объема и стимулирование выведения кальция с мочой путем инфузии 0,9% физиологического раствора в два раза выше поддерживающей скорости до тех пор, пока дефицит жидкости не будет восполнен и не возникнет диурез (диурез ≥ 200 мл/ч до 300 мл/ч). . Гемодиализ является методом выбора для быстрого снижения уровня кальция в сыворотке крови у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью.Петлевые диуретики следует использовать с осторожностью, поскольку, хотя они могут усиливать почечную экскрецию, может развиться парадоксальная гиперкальциемия из-за резорбции костей.

    Пациентам с гиперпаратиреозом требуется хирургическое исследование и удаление источника повышенной секреции ПТГ. В послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение за пациентами на предмет развития гипокальциемии и тетании. Бисфосфонаты, такие как этидронат, памидронат и алендронат, являются препаратами выбора при гиперкальциемии злокачественных новообразований, поскольку они подавляют активность остеокластов.

    Кальцитонин можно вводить подкожно, но в большинстве случаев эффекты незначительны и ограничиваются несколькими днями. Митрамицин может блокировать функцию остеокластов и часто назначается пациентам с гиперкальциемией, связанной со злокачественными новообразованиями. но препарат имеет значительную токсичность для почек, печени и костного мозга.

    Гиперкальциемию, связанную с избытком витамина D, можно лечить стероидами, поскольку они ингибируют активность одной альфа-гидроксилазы. Кетоконазол, противогрибковый агент, также использовался при гипервитаминозе D, поскольку он ингибирует активность 1-альфа-гидроксилазы.Гиперкальциемию иммобилизации можно предотвратить путем поощрения физической активности в пределах переносимости и адекватной гидратации. Необходимо определить конкретную причину гиперкальциемии и назначить соответствующее лечение [8, 9, 10].

    Дифференциальный диагноз

    • Гипермагнемия

      1

    • Гиперфосфатемия

Прогноз

Гиперкальцимия

, когда оно происходит после доброкачественного расстройства, имеет хороший прогноз, но когда причина вторично к злокачественным прогноз плохой. Пациенты с гиперкальциемией, связанной со злокачественным новообразованием, часто имеют симптомы и нуждаются в частых госпитализациях. Когда гиперкальциемия обусловлена ​​эктопической продукцией белка, связанного с паратгормоном, большинство пациентов умирают в течение нескольких месяцев. Остеолитические метастатические поражения вызывают переломы, компрессию нервов и параличи.

Осложнения

  • Депрессия

  • Камни в почках

  • боли в костях

  • Запор

  • Панкреатит

  • Почечная недостаточность

  • желудочные язвы

  • Парестезии

  • Обмороки и аритмии

  • Измененное психическое состояние

Жемчуг и другие проблемы

Гиперкальциемию следует подтверждать, принимая во внимание уровень сывороточного альбумина и измеряя уровень ионизированного кальция.

Улучшение результатов медицинского персонала

Гиперкальциемия — нередкое проявление у пациентов, поступающих в больницу. Тяжесть симптомов связана со скоростью развития и концентрацией кальция. Эта метаболическая проблема может проявляться по-разному, и только межпрофессиональный подход может помочь снизить заболеваемость и смертность от этого расстройства. Без лечения состояние имеет очень высокую заболеваемость.

Помимо врачей жизненно важную роль в лечении пациентов с гиперкальциемией играют фармацевты и медсестры.Медсестра играет жизненно важную роль в гидратации пациента и мониторинге показателей жизнедеятельности. Фармацевт должен информировать пациента о различных доступных препаратах для снижения уровня кальция и их побочных эффектах. Фармацевт должен проверить лекарства, чтобы убедиться, что причина не связана с лекарством. Кроме того. Пациент должен быть информирован о соблюдении режима приема бисфосфонатов.

Все врачи и медсестры должны информировать пациентов о поддержании гидратации, изменении диеты и ограничении потребления кальция.Пациенту и семье следует сообщить о симптомах гиперкальциемии и о том, когда обращаться за помощью. Физиотерапия должна быть задействована, чтобы гарантировать, что пациент остается подвижным и активным. Если у пациента метастатическое заболевание, связанное с гиперкальциемией, необходимо привлечь бригады хосписа, паллиативной помощи и обезболивания, чтобы гарантировать, что качество жизни не ухудшится.

Наконец, следует проконсультироваться с диетологом, чтобы рассказать пациенту о том, каких продуктов следует избегать.[11][12] (Уровень III) Есть надежда, что при таком командном подходе результаты лечения пациентов улучшатся.[13] (Уровень V)

Результаты

Исходы зависят от причины гиперкальциемии. Когда состояние связано с гиперпаратиреозом, симптомы, как правило, легкие, но продолжительные. Самая высокая заболеваемость связана с истощением костей. Легкая гиперкальциемия не приводит к летальному исходу. Однако гиперкальциемия, вызванная злокачественными новообразованиями, имеет неблагоприятный прогноз. Эти пациенты нуждаются в агрессивном лечении, а также требуют частых госпитализаций. Наконец, заболеваемость гиперкальциемией, связанной со злокачественным новообразованием, может быть тяжелой, что приводит к множеству симптомов и очень низкому качеству жизни.[7][14] (Уровень V)

Рисунок

Гиперкальциемия на ЭКГ. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Bilezikian JP. Первичный гиперпаратиреоз. J Clin Endocrinol Metab. 2018 01 ноября; 103 (11): 3993-4004. [Бесплатная статья PMC: PMC6182311] [PubMed: 30060226]
2.
Кэррик А.И., Костнер Х.Б. Скорострельность: гиперкальциемия. Emerg Med Clin North Am. 2018 авг; 36 (3): 549-555. [PubMed: 30037441]
3.
Эфтимиу С., Спиратос Д., Контакиотис Т.Эндокринные паранеопластические синдромы при раке легкого. Гормоны (Афины). 2018 сен; 17 (3): 351-358. [PubMed: 29968234]
4.
Алон США. Влияние диуретиков на минеральный и костный метаболизм. Pediatr Endocrinol Rev. 2018 Mar;15(4):291-297. [PubMed: 29806749]
5.
Catalano A, Chilà D, Bellone F, Nicocia G, Martino G, Loddo I, Morabito N, Benvenga S, Loddo S. Частота гипокальциемии и гиперкальциемии у госпитализированных пациентов: меняется ли она? ? J Clin Transl Endocrinol.2018 сен;13:9-13. [Бесплатная статья PMC: PMC6047106] [PubMed: 30023309]
6.
Вагнер Дж., Арора С. Онкологические метаболические неотложные состояния. Hematol Oncol Clin North Am. 2017 Декабрь; 31 (6): 941-957. [PubMed: 2
31]
7.
Рейд Л., Мутукришнан Б., Патель Д., Крейн М., Акьол М., Томсон А., Секл Дж. Р., Гибб Ф. В. Презентация, диагностическая оценка и хирургические результаты при первичном гиперпаратиреозе: опыт единого центра. Эндокр Коннект. 2018 23 августа; [Бесплатная статья PMC: PMC6198194] [PubMed: 30139819]
8.
Simm PJ, Biggin A, Zacharin MR, Rodda CP, Tham E, Siafarikas A, Jefferies C, Hofman PL, Jensen DE, Woodhead H, Brown J, Wheeler BJ, Brookes D, Lafferty A, Munns CF., APEG Bone Минеральная рабочая группа. Согласованные рекомендации по применению терапии бисфосфонатами у детей и подростков. J Педиатр Здоровье ребенка. 2018 март; 54(3):223-233. [PubMed: 29504223]
9.
Маннштадт М., Билезикян Д.П., Таккер Р.В., Ханнан Ф.М., Кларк Б.Л., Рейнмарк Л., Митчелл Д.М., Воукс Т.Дж., Винер К.К., Шобак Д.М.Гипопаратиреоз. Праймеры Nat Rev Dis. 2017 31 августа; 3:17055. [PubMed: 28857066]
10.
Walker J. Диагностика и лечение пациентов с гиперкальциемией. Нурс Пожилые люди. 2015 май; 27(4):22-6. [PubMed: 25924757]
11.
Hoyoux C, Lombet J, Nicolescu CR. Проблемы диагностики гиперкальциемии, вызванной злокачественными новообразованиями. Фронт Педиатр. 2017;5:233. [Бесплатная статья PMC: PMC5693871] [PubMed: 29181374]
12.
Вуд Л., Джейкобс П. Миелома — неотъемлемая роль профессиональной медсестры.Кураторис. 1989 декабрь; 12 (3-4): 67-71. [PubMed: 2632105]
13.
Curtin M, Piggott RP, Murphy EP, Munigangaiah S, Baker JF, McCabe JP, Devitt A. Метастатическое заболевание позвоночника: обзор роли многопрофильной группы. Ортоп Хирург. 2017 Май; 9(2):145-151. [Статья бесплатно PMC: PMC6584164] [PubMed: 28544780]
14.
Mhaskar R, Kumar A, Miladinovic B, Djulbegovic B. Бисфосфонаты при множественной миеломе: обновленный сетевой метаанализ. Cochrane Database Syst Rev.2017 18 декабря; 12: CD003188. [Бесплатная статья PMC: PMC6486151] [PubMed: 29253322]

Гиперкальциемия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Кальций является наиболее распространенным катионом, обнаруженным в организме человека, и играет неотъемлемую роль в нервной передаче и активности ферментов. миокардиальной функции, коагуляции и других клеточных функций. Системный ацидоз снижает связывание кальция с альбумином, повышая его уровень в сыворотке, в то время как алкалоз вызывает противоположный эффект.Концентрации кальция в сыворотке самые высокие у новорожденных и детей грудного возраста, снижаются в детстве и подростковом возрасте и стабилизируются на уровне взрослых к 17 годам. Гиперкальциемия определяется как концентрация кальция в сыворотке на два стандартных отклонения выше средних значений. В этом упражнении рассматриваются причины, патофизиология и проявления гиперкальциемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ее лечении.

Цели:

  • Определите этиологию гиперкальциемии.

  • Просмотрите представление пациента с гиперкальциемией.

  • Опишите доступные варианты лечения и ведения гиперкальциемии.

  • Опишите некоторые межпрофессиональные командные стратегии для улучшения координации помощи и результатов лечения пациентов с гиперкальциемией.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Кальций является наиболее распространенным катионом в организме человека и играет неотъемлемую роль в нервной передаче, активности ферментов, функции миокарда, коагуляции и других клеточных функциях.Большая часть кальция находится в костях в виде фосфата кальция, тогда как небольшой процент находится в клетках и внеклеточной жидкости. В сыворотке около 45 % кальция связано с белками, 45 % существует в виде свободного или ионизированного кальция, то есть в активной форме, а 10 % связано с анионами. Системный ацидоз снижает связывание кальция с альбумином, повышая его уровень в сыворотке, в то время как алкалоз вызывает противоположный эффект. Концентрации кальция в сыворотке самые высокие у новорожденных и младенцев, снижаются в детстве и подростковом возрасте и стабилизируются на уровне взрослых к 17 годам.Гиперкальциемия определяется как концентрация кальция в сыворотке на два стандартных отклонения выше средних значений. Нормальный уровень кальция в сыворотке колеблется от 8,8 мг/дл до 10,8 мг/дл. На первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования приходится 90% случаев гиперкальциемии. [1][2]

Этиология

Основной причиной гиперкальциемии является избыток паратгормона (ПТГ). ПТГ-опосредованные причины включают аденому/гиперплазию железы, семейную гипокальциурическую гиперкальциемию и синдромы множественной эндокринной неоплазии (тип 1, 2А). Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия является аутосомно-доминантным заболеванием, обусловленным инактивирующей мутацией в гене рецептора, чувствительного к кальцию.

Хотя чаще встречается у взрослых, чем у детей, следующей важной этиологией, которую следует учитывать, является злокачественное новообразование. Карциномы почек, лейкемии, лимфомы и рабдомиосаркомы могут быть связаны с повышенным уровнем кальция, опосредованным действием пептидов, родственных ПТГ.

Гипервитаминоз D может быть ятрогенным, вторичным по отношению к избыточному потреблению молока или связан с гранулематозными состояниями, такими как саркоидоз, туберкулез или грибковые инфекции.

Эндокринные причины, такие как тиреотоксикоз (из-за стимуляции функции остеокластов гормоном щитовидной железы), гипофункция надпочечников, а также феохромоцитомы, могут быть связаны с гиперкальциемией.

Другие разные причины включают синдром Вильямса, синдром Мурка Янсена, гипофосфатазию, гипервитаминоз А, острую/хроническую почечную недостаточность, применение тиазидных диуретиков или лития, молочно-щелочной синдром, некроз подкожной жировой клетчатки и длительную иммобилизацию. Синдром Вильямса-Бёрена характеризуется эльфийским лицом, подклапанным стенозом аорты, низким ростом и задержкой развития.Особенности синдрома Мурка Янсена включают крайне низкий рост (карликовость с короткими конечностями), выпуклые глаза, высокое арочное небо, широко открытые роднички и микрогнатию.[3][4]

Эпидемиология

Распространенность гиперкальциемии в общей популяции составляет приблизительно от 1% до 2%. Большинство случаев (90%) гиперкальциемии обусловлено первичным гиперпаратиреозом и гиперкальциемией, связанной со злокачественными новообразованиями. Распространенность первичного гиперпаратиреоза в общей популяции колеблется от 0.от 2% до 0,8% и увеличивается с возрастом. В целом, 2% всех видов рака связаны с гиперкальциемией, но в детской возрастной группе распространенность составляет от 0,4% до 1,3% [5].

Патофизиология

Концентрация кальция регулируется кальциевым рецептором плазматической мембраны, ПТГ и его рецептором, кальцитонином и его рецептором, а также действием витамина D на почки, кости и кишечник. ПТГ мобилизует кальций напрямую, усиливая резорбцию костей, и косвенно, стимулируя одну альфа-гидроксилазу, которая увеличивает выработку витамина D3, что, в свою очередь, приводит к увеличению абсорбции кальция из кишечника и усилению резорбции костей.Первичный гиперпаратиреоз обусловлен солитарной аденомой или диффузной гиперплазией железы. В этом состоянии существует аномальное заданное значение отношения между уровнями кальция и ПТГ и независимой от кальция секрецией ПТГ. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия наследуется по аутосомно-доминантному типу и связана с инактивирующей мутацией в гене рецептора, чувствительного к кальцию. Гранулематозные поражения вызывают эктопическую выработку витамина D. Транзиторную неонатальную гиперкальциемию редко можно увидеть у младенцев, рожденных от матерей с гипопаратиреозом.[6]

Гиперкацемия из-за гиперпаратиреоза является легкой и может длиться годами и быть бессимптомной. Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях связана с быстрым повышением уровня кальция

Анамнез и медицинский осмотр

Симптомы гиперкальциемии обычно наблюдаются, когда уровень кальция в сыворотке превышает 12 мг/дл. Независимо от этиологии общие признаки и симптомы можно резюмировать как «стоны, кости, камни, стоны, троны и психические обертоны».

  • Стоны: Желудочно-кишечные симптомы, такие как боль, тошнота и рвота.Гиперкальциемия может привести к язвенной болезни и панкреатиту.

  • Кости: осложнения, связанные с костями, такие как боль в костях. Гиперкальциемия может привести к остеопорозу, остеомаляции, артриту и патологическим переломам.

  • Камни: камни в почках, вызывающие боль.

  • Стоны: Относится к усталости и недомоганию.

  • Престолы: полиурия, полидипсия и запор (сидение на унитазе, как на троне).

  • Психические обертоны: Летаргия, спутанность сознания, депрессия и потеря памяти.

Тяжелая гиперкальциемия подавляет нервно-мышечную и миокардиальную деполяризацию, что приводит к мышечной слабости и аритмиям. Сердечно-сосудистые эффекты включают удлинение интервала PR, короткий интервал QT, расширение комплекса QRS и брадикардию. Вначале наблюдается повышенная жажда с полидипсией и полиурией, прогрессирующая в нефролитиаз и нефрокальциноз в хронических случаях. Неврологические особенности включают нарушение концентрации внимания, изменение психического состояния в диапазоне от спутанности сознания до раздражительности.Уровни более 14 мг/дл могут вызвать энцефалопатию, а уровни выше 15 мг/дл требуют неотложной медицинской помощи. Сильная острая боль в животе должна быть ключом к оценке панкреатита. Костные изменения могут приводить к боли в костях, нарушениям походки и переломам и рентгенологически обнаруживаются как субпериостальная и эндостальная резорбция кости. У младенцев и детей младшего возраста гиперкальциемия может вызвать плохую прибавку в весе и задержку развития.

Оценка

Гиперкальциемия может быть классифицирована как

  • Легкая гиперкальциемия: 10.от 5 до 11,9 мг/дл

  • Умеренная гиперкальциемия: от 12,0 до 13,9 мг/дл

  • Гиперкальциемический криз: от 14,0 до 16,0 мг/дл

  • 9000 Обследование на этиологию включает определение сывороточного паратгормона, кальцитонина, витамина D, ионизированного кальция, фосфора, магния, уровней щелочной фосфатазы, функции почек и соотношения кальция и креатинина в моче. Для измерения паратиреоидного гормона (ПТГ) (и-ПТГ) следует использовать чувствительные и специфические иммунохемилюминометрические анализы.Гиперпаратиреоз характеризуется высоким содержанием кальция, высоким уровнем и-ПТГ и низким уровнем фосфора. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия имеет неадекватно нормальные уровни ПТГ с высоким клиренсом креатинина магния и низким содержанием кальция. Другие причины гиперкальциемии обычно связаны с низким уровнем ПТГ. Пациенты с гиперкальциемией и гипервитаминозом D имеют высокие концентрации кальцидиола в сыворотке крови, тогда как пациенты с гранулематозной болезнью имеют высокие уровни кальцитриола. У пациентов с гиперкальциемией, связанной со злокачественными новообразованиями, уровни пептидов, связанных с ПТГ, повышены.Визуализация показана для выявления нефролитиаза и нефрокальциноза. Новорожденных и младенцев, у которых обнаружена гиперкальциемия при наличии дисморфических признаков, следует немедленно обследовать на наличие синдрома Вильямса или Мурка Янсена. [1][7]

    Визуализирующие исследования проводятся для исключения саркоидоза или рака легких. Маммография используется для исключения рака молочной железы, а компьютерная томография проводится для исключения рака почки. Паращитовидные железы исследуют с помощью УЗИ и МРТ.

    ЭКГ Особенности гиперкальциемии включают в себя:

    • т. Уплотнение или инверсия

    • 180042

    • легкое продление QRS и интервалов PR

    • ST-высота

    • Наличие J Wave в конце QRS комплекс

    Лечение/управление

    Лечение гиперкальциемии требуется, если у пациента есть симптомы или если уровень кальция превышает 15 мг/дл, даже у бессимптомных пациентов.Цели лечения гиперкальциемии включают усиление элиминации из внеклеточной жидкости, снижение всасывания в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и уменьшение резорбции кости. Немедленная терапия направлена ​​на восстановление внутрисосудистого объема и стимулирование выведения кальция с мочой путем инфузии 0,9% физиологического раствора в два раза выше поддерживающей скорости до тех пор, пока дефицит жидкости не будет восполнен и не возникнет диурез (диурез ≥ 200 мл/ч до 300 мл/ч). . Гемодиализ является методом выбора для быстрого снижения уровня кальция в сыворотке крови у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью.Петлевые диуретики следует использовать с осторожностью, поскольку, хотя они могут усиливать почечную экскрецию, может развиться парадоксальная гиперкальциемия из-за резорбции костей.

    Пациентам с гиперпаратиреозом требуется хирургическое исследование и удаление источника повышенной секреции ПТГ. В послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение за пациентами на предмет развития гипокальциемии и тетании. Бисфосфонаты, такие как этидронат, памидронат и алендронат, являются препаратами выбора при гиперкальциемии злокачественных новообразований, поскольку они подавляют активность остеокластов.

    Кальцитонин можно вводить подкожно, но в большинстве случаев эффекты незначительны и ограничиваются несколькими днями. Митрамицин может блокировать функцию остеокластов и часто назначается пациентам с гиперкальциемией, связанной со злокачественными новообразованиями. но препарат имеет значительную токсичность для почек, печени и костного мозга.

    Гиперкальциемию, связанную с избытком витамина D, можно лечить стероидами, поскольку они ингибируют активность одной альфа-гидроксилазы. Кетоконазол, противогрибковый агент, также использовался при гипервитаминозе D, поскольку он ингибирует активность 1-альфа-гидроксилазы.Гиперкальциемию иммобилизации можно предотвратить путем поощрения физической активности в пределах переносимости и адекватной гидратации. Необходимо определить конкретную причину гиперкальциемии и назначить соответствующее лечение [8, 9, 10].

    Дифференциальный диагноз

    • Гипермагнемия

      1

    • Гиперфосфатемия

Прогноз

Гиперкальцимия

, когда оно происходит после доброкачественного расстройства, имеет хороший прогноз, но когда причина вторично к злокачественным прогноз плохой. Пациенты с гиперкальциемией, связанной со злокачественным новообразованием, часто имеют симптомы и нуждаются в частых госпитализациях. Когда гиперкальциемия обусловлена ​​эктопической продукцией белка, связанного с паратгормоном, большинство пациентов умирают в течение нескольких месяцев. Остеолитические метастатические поражения вызывают переломы, компрессию нервов и параличи.

Осложнения

  • Депрессия

  • Камни в почках

  • боли в костях

  • Запор

  • Панкреатит

  • Почечная недостаточность

  • желудочные язвы

  • Парестезии

  • Обмороки и аритмии

  • Измененное психическое состояние

Жемчуг и другие проблемы

Гиперкальциемию следует подтверждать, принимая во внимание уровень сывороточного альбумина и измеряя уровень ионизированного кальция.

Улучшение результатов медицинского персонала

Гиперкальциемия — нередкое проявление у пациентов, поступающих в больницу. Тяжесть симптомов связана со скоростью развития и концентрацией кальция. Эта метаболическая проблема может проявляться по-разному, и только межпрофессиональный подход может помочь снизить заболеваемость и смертность от этого расстройства. Без лечения состояние имеет очень высокую заболеваемость.

Помимо врачей жизненно важную роль в лечении пациентов с гиперкальциемией играют фармацевты и медсестры.Медсестра играет жизненно важную роль в гидратации пациента и мониторинге показателей жизнедеятельности. Фармацевт должен информировать пациента о различных доступных препаратах для снижения уровня кальция и их побочных эффектах. Фармацевт должен проверить лекарства, чтобы убедиться, что причина не связана с лекарством. Кроме того. Пациент должен быть информирован о соблюдении режима приема бисфосфонатов.

Все врачи и медсестры должны информировать пациентов о поддержании гидратации, изменении диеты и ограничении потребления кальция.Пациенту и семье следует сообщить о симптомах гиперкальциемии и о том, когда обращаться за помощью. Физиотерапия должна быть задействована, чтобы гарантировать, что пациент остается подвижным и активным. Если у пациента метастатическое заболевание, связанное с гиперкальциемией, необходимо привлечь бригады хосписа, паллиативной помощи и обезболивания, чтобы гарантировать, что качество жизни не ухудшится.

Наконец, следует проконсультироваться с диетологом, чтобы рассказать пациенту о том, каких продуктов следует избегать.[11][12] (Уровень III) Есть надежда, что при таком командном подходе результаты лечения пациентов улучшатся.[13] (Уровень V)

Результаты

Исходы зависят от причины гиперкальциемии. Когда состояние связано с гиперпаратиреозом, симптомы, как правило, легкие, но продолжительные. Самая высокая заболеваемость связана с истощением костей. Легкая гиперкальциемия не приводит к летальному исходу. Однако гиперкальциемия, вызванная злокачественными новообразованиями, имеет неблагоприятный прогноз. Эти пациенты нуждаются в агрессивном лечении, а также требуют частых госпитализаций. Наконец, заболеваемость гиперкальциемией, связанной со злокачественным новообразованием, может быть тяжелой, что приводит к множеству симптомов и очень низкому качеству жизни.[7][14] (Уровень V)

Рисунок

Гиперкальциемия на ЭКГ. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Bilezikian JP. Первичный гиперпаратиреоз. J Clin Endocrinol Metab. 2018 01 ноября; 103 (11): 3993-4004. [Бесплатная статья PMC: PMC6182311] [PubMed: 30060226]
2.
Кэррик А.И., Костнер Х.Б. Скорострельность: гиперкальциемия. Emerg Med Clin North Am. 2018 авг; 36 (3): 549-555. [PubMed: 30037441]
3.
Эфтимиу С., Спиратос Д., Контакиотис Т.Эндокринные паранеопластические синдромы при раке легкого. Гормоны (Афины). 2018 сен; 17 (3): 351-358. [PubMed: 29968234]
4.
Алон США. Влияние диуретиков на минеральный и костный метаболизм. Pediatr Endocrinol Rev. 2018 Mar;15(4):291-297. [PubMed: 29806749]
5.
Catalano A, Chilà D, Bellone F, Nicocia G, Martino G, Loddo I, Morabito N, Benvenga S, Loddo S. Частота гипокальциемии и гиперкальциемии у госпитализированных пациентов: меняется ли она? ? J Clin Transl Endocrinol.2018 сен;13:9-13. [Бесплатная статья PMC: PMC6047106] [PubMed: 30023309]
6.
Вагнер Дж., Арора С. Онкологические метаболические неотложные состояния. Hematol Oncol Clin North Am. 2017 Декабрь; 31 (6): 941-957. [PubMed: 2
31]
7.
Рейд Л., Мутукришнан Б., Патель Д., Крейн М., Акьол М., Томсон А., Секл Дж. Р., Гибб Ф. В. Презентация, диагностическая оценка и хирургические результаты при первичном гиперпаратиреозе: опыт единого центра. Эндокр Коннект. 2018 23 августа; [Бесплатная статья PMC: PMC6198194] [PubMed: 30139819]
8.
Simm PJ, Biggin A, Zacharin MR, Rodda CP, Tham E, Siafarikas A, Jefferies C, Hofman PL, Jensen DE, Woodhead H, Brown J, Wheeler BJ, Brookes D, Lafferty A, Munns CF., APEG Bone Минеральная рабочая группа. Согласованные рекомендации по применению терапии бисфосфонатами у детей и подростков. J Педиатр Здоровье ребенка. 2018 март; 54(3):223-233. [PubMed: 29504223]
9.
Маннштадт М., Билезикян Д.П., Таккер Р.В., Ханнан Ф.М., Кларк Б.Л., Рейнмарк Л., Митчелл Д.М., Воукс Т.Дж., Винер К.К., Шобак Д.М.Гипопаратиреоз. Праймеры Nat Rev Dis. 2017 31 августа; 3:17055. [PubMed: 28857066]
10.
Walker J. Диагностика и лечение пациентов с гиперкальциемией. Нурс Пожилые люди. 2015 май; 27(4):22-6. [PubMed: 25924757]
11.
Hoyoux C, Lombet J, Nicolescu CR. Проблемы диагностики гиперкальциемии, вызванной злокачественными новообразованиями. Фронт Педиатр. 2017;5:233. [Бесплатная статья PMC: PMC5693871] [PubMed: 29181374]
12.
Вуд Л., Джейкобс П. Миелома — неотъемлемая роль профессиональной медсестры.Кураторис. 1989 декабрь; 12 (3-4): 67-71. [PubMed: 2632105]
13.
Curtin M, Piggott RP, Murphy EP, Munigangaiah S, Baker JF, McCabe JP, Devitt A. Метастатическое заболевание позвоночника: обзор роли многопрофильной группы. Ортоп Хирург. 2017 Май; 9(2):145-151. [Статья бесплатно PMC: PMC6584164] [PubMed: 28544780]
14.
Mhaskar R, Kumar A, Miladinovic B, Djulbegovic B. Бисфосфонаты при множественной миеломе: обновленный сетевой метаанализ. Cochrane Database Syst Rev.2017 18 декабря; 12: CD003188. [Бесплатная статья PMC: PMC6486151] [PubMed: 29253322]

Гиперкальциемия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Кальций является наиболее распространенным катионом, обнаруженным в организме человека, и играет неотъемлемую роль в нервной передаче и активности ферментов. миокардиальной функции, коагуляции и других клеточных функций. Системный ацидоз снижает связывание кальция с альбумином, повышая его уровень в сыворотке, в то время как алкалоз вызывает противоположный эффект.Концентрации кальция в сыворотке самые высокие у новорожденных и детей грудного возраста, снижаются в детстве и подростковом возрасте и стабилизируются на уровне взрослых к 17 годам. Гиперкальциемия определяется как концентрация кальция в сыворотке на два стандартных отклонения выше средних значений. В этом упражнении рассматриваются причины, патофизиология и проявления гиперкальциемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ее лечении.

Цели:

  • Определите этиологию гиперкальциемии.

  • Просмотрите представление пациента с гиперкальциемией.

  • Опишите доступные варианты лечения и ведения гиперкальциемии.

  • Опишите некоторые межпрофессиональные командные стратегии для улучшения координации помощи и результатов лечения пациентов с гиперкальциемией.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Кальций является наиболее распространенным катионом в организме человека и играет неотъемлемую роль в нервной передаче, активности ферментов, функции миокарда, коагуляции и других клеточных функциях.Большая часть кальция находится в костях в виде фосфата кальция, тогда как небольшой процент находится в клетках и внеклеточной жидкости. В сыворотке около 45 % кальция связано с белками, 45 % существует в виде свободного или ионизированного кальция, то есть в активной форме, а 10 % связано с анионами. Системный ацидоз снижает связывание кальция с альбумином, повышая его уровень в сыворотке, в то время как алкалоз вызывает противоположный эффект. Концентрации кальция в сыворотке самые высокие у новорожденных и младенцев, снижаются в детстве и подростковом возрасте и стабилизируются на уровне взрослых к 17 годам.Гиперкальциемия определяется как концентрация кальция в сыворотке на два стандартных отклонения выше средних значений. Нормальный уровень кальция в сыворотке колеблется от 8,8 мг/дл до 10,8 мг/дл. На первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования приходится 90% случаев гиперкальциемии. [1][2]

Этиология

Основной причиной гиперкальциемии является избыток паратгормона (ПТГ). ПТГ-опосредованные причины включают аденому/гиперплазию железы, семейную гипокальциурическую гиперкальциемию и синдромы множественной эндокринной неоплазии (тип 1, 2А). Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия является аутосомно-доминантным заболеванием, обусловленным инактивирующей мутацией в гене рецептора, чувствительного к кальцию.

Хотя чаще встречается у взрослых, чем у детей, следующей важной этиологией, которую следует учитывать, является злокачественное новообразование. Карциномы почек, лейкемии, лимфомы и рабдомиосаркомы могут быть связаны с повышенным уровнем кальция, опосредованным действием пептидов, родственных ПТГ.

Гипервитаминоз D может быть ятрогенным, вторичным по отношению к избыточному потреблению молока или связан с гранулематозными состояниями, такими как саркоидоз, туберкулез или грибковые инфекции.

Эндокринные причины, такие как тиреотоксикоз (из-за стимуляции функции остеокластов гормоном щитовидной железы), гипофункция надпочечников, а также феохромоцитомы, могут быть связаны с гиперкальциемией.

Другие разные причины включают синдром Вильямса, синдром Мурка Янсена, гипофосфатазию, гипервитаминоз А, острую/хроническую почечную недостаточность, применение тиазидных диуретиков или лития, молочно-щелочной синдром, некроз подкожной жировой клетчатки и длительную иммобилизацию. Синдром Вильямса-Бёрена характеризуется эльфийским лицом, подклапанным стенозом аорты, низким ростом и задержкой развития.Особенности синдрома Мурка Янсена включают крайне низкий рост (карликовость с короткими конечностями), выпуклые глаза, высокое арочное небо, широко открытые роднички и микрогнатию.[3][4]

Эпидемиология

Распространенность гиперкальциемии в общей популяции составляет приблизительно от 1% до 2%. Большинство случаев (90%) гиперкальциемии обусловлено первичным гиперпаратиреозом и гиперкальциемией, связанной со злокачественными новообразованиями. Распространенность первичного гиперпаратиреоза в общей популяции колеблется от 0.от 2% до 0,8% и увеличивается с возрастом. В целом, 2% всех видов рака связаны с гиперкальциемией, но в детской возрастной группе распространенность составляет от 0,4% до 1,3% [5].

Патофизиология

Концентрация кальция регулируется кальциевым рецептором плазматической мембраны, ПТГ и его рецептором, кальцитонином и его рецептором, а также действием витамина D на почки, кости и кишечник. ПТГ мобилизует кальций напрямую, усиливая резорбцию костей, и косвенно, стимулируя одну альфа-гидроксилазу, которая увеличивает выработку витамина D3, что, в свою очередь, приводит к увеличению абсорбции кальция из кишечника и усилению резорбции костей.Первичный гиперпаратиреоз обусловлен солитарной аденомой или диффузной гиперплазией железы. В этом состоянии существует аномальное заданное значение отношения между уровнями кальция и ПТГ и независимой от кальция секрецией ПТГ. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия наследуется по аутосомно-доминантному типу и связана с инактивирующей мутацией в гене рецептора, чувствительного к кальцию. Гранулематозные поражения вызывают эктопическую выработку витамина D. Транзиторную неонатальную гиперкальциемию редко можно увидеть у младенцев, рожденных от матерей с гипопаратиреозом.[6]

Гиперкацемия из-за гиперпаратиреоза является легкой и может длиться годами и быть бессимптомной. Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях связана с быстрым повышением уровня кальция

Анамнез и медицинский осмотр

Симптомы гиперкальциемии обычно наблюдаются, когда уровень кальция в сыворотке превышает 12 мг/дл. Независимо от этиологии общие признаки и симптомы можно резюмировать как «стоны, кости, камни, стоны, троны и психические обертоны».

  • Стоны: Желудочно-кишечные симптомы, такие как боль, тошнота и рвота.Гиперкальциемия может привести к язвенной болезни и панкреатиту.

  • Кости: осложнения, связанные с костями, такие как боль в костях. Гиперкальциемия может привести к остеопорозу, остеомаляции, артриту и патологическим переломам.

  • Камни: камни в почках, вызывающие боль.

  • Стоны: Относится к усталости и недомоганию.

  • Престолы: полиурия, полидипсия и запор (сидение на унитазе, как на троне).

  • Психические обертоны: Летаргия, спутанность сознания, депрессия и потеря памяти.

Тяжелая гиперкальциемия подавляет нервно-мышечную и миокардиальную деполяризацию, что приводит к мышечной слабости и аритмиям. Сердечно-сосудистые эффекты включают удлинение интервала PR, короткий интервал QT, расширение комплекса QRS и брадикардию. Вначале наблюдается повышенная жажда с полидипсией и полиурией, прогрессирующая в нефролитиаз и нефрокальциноз в хронических случаях. Неврологические особенности включают нарушение концентрации внимания, изменение психического состояния в диапазоне от спутанности сознания до раздражительности.Уровни более 14 мг/дл могут вызвать энцефалопатию, а уровни выше 15 мг/дл требуют неотложной медицинской помощи. Сильная острая боль в животе должна быть ключом к оценке панкреатита. Костные изменения могут приводить к боли в костях, нарушениям походки и переломам и рентгенологически обнаруживаются как субпериостальная и эндостальная резорбция кости. У младенцев и детей младшего возраста гиперкальциемия может вызвать плохую прибавку в весе и задержку развития.

Оценка

Гиперкальциемия может быть классифицирована как

  • Легкая гиперкальциемия: 10.от 5 до 11,9 мг/дл

  • Умеренная гиперкальциемия: от 12,0 до 13,9 мг/дл

  • Гиперкальциемический криз: от 14,0 до 16,0 мг/дл

  • 9000 Обследование на этиологию включает определение сывороточного паратгормона, кальцитонина, витамина D, ионизированного кальция, фосфора, магния, уровней щелочной фосфатазы, функции почек и соотношения кальция и креатинина в моче. Для измерения паратиреоидного гормона (ПТГ) (и-ПТГ) следует использовать чувствительные и специфические иммунохемилюминометрические анализы.Гиперпаратиреоз характеризуется высоким содержанием кальция, высоким уровнем и-ПТГ и низким уровнем фосфора. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия имеет неадекватно нормальные уровни ПТГ с высоким клиренсом креатинина магния и низким содержанием кальция. Другие причины гиперкальциемии обычно связаны с низким уровнем ПТГ. Пациенты с гиперкальциемией и гипервитаминозом D имеют высокие концентрации кальцидиола в сыворотке крови, тогда как пациенты с гранулематозной болезнью имеют высокие уровни кальцитриола. У пациентов с гиперкальциемией, связанной со злокачественными новообразованиями, уровни пептидов, связанных с ПТГ, повышены.Визуализация показана для выявления нефролитиаза и нефрокальциноза. Новорожденных и младенцев, у которых обнаружена гиперкальциемия при наличии дисморфических признаков, следует немедленно обследовать на наличие синдрома Вильямса или Мурка Янсена. [1][7]

    Визуализирующие исследования проводятся для исключения саркоидоза или рака легких. Маммография используется для исключения рака молочной железы, а компьютерная томография проводится для исключения рака почки. Паращитовидные железы исследуют с помощью УЗИ и МРТ.

    ЭКГ Особенности гиперкальциемии включают в себя:

    • т. Уплотнение или инверсия

    • 180042

    • легкое продление QRS и интервалов PR

    • ST-высота

    • Наличие J Wave в конце QRS комплекс

    Лечение/управление

    Лечение гиперкальциемии требуется, если у пациента есть симптомы или если уровень кальция превышает 15 мг/дл, даже у бессимптомных пациентов.Цели лечения гиперкальциемии включают усиление элиминации из внеклеточной жидкости, снижение всасывания в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и уменьшение резорбции кости. Немедленная терапия направлена ​​на восстановление внутрисосудистого объема и стимулирование выведения кальция с мочой путем инфузии 0,9% физиологического раствора в два раза выше поддерживающей скорости до тех пор, пока дефицит жидкости не будет восполнен и не возникнет диурез (диурез ≥ 200 мл/ч до 300 мл/ч). . Гемодиализ является методом выбора для быстрого снижения уровня кальция в сыворотке крови у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью.Петлевые диуретики следует использовать с осторожностью, поскольку, хотя они могут усиливать почечную экскрецию, может развиться парадоксальная гиперкальциемия из-за резорбции костей.

    Пациентам с гиперпаратиреозом требуется хирургическое исследование и удаление источника повышенной секреции ПТГ. В послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение за пациентами на предмет развития гипокальциемии и тетании. Бисфосфонаты, такие как этидронат, памидронат и алендронат, являются препаратами выбора при гиперкальциемии злокачественных новообразований, поскольку они подавляют активность остеокластов.

    Кальцитонин можно вводить подкожно, но в большинстве случаев эффекты незначительны и ограничиваются несколькими днями. Митрамицин может блокировать функцию остеокластов и часто назначается пациентам с гиперкальциемией, связанной со злокачественными новообразованиями. но препарат имеет значительную токсичность для почек, печени и костного мозга.

    Гиперкальциемию, связанную с избытком витамина D, можно лечить стероидами, поскольку они ингибируют активность одной альфа-гидроксилазы. Кетоконазол, противогрибковый агент, также использовался при гипервитаминозе D, поскольку он ингибирует активность 1-альфа-гидроксилазы.Гиперкальциемию иммобилизации можно предотвратить путем поощрения физической активности в пределах переносимости и адекватной гидратации. Необходимо определить конкретную причину гиперкальциемии и назначить соответствующее лечение [8, 9, 10].

    Дифференциальный диагноз

    • Гипермагнемия

      1

    • Гиперфосфатемия

Прогноз

Гиперкальцимия

, когда оно происходит после доброкачественного расстройства, имеет хороший прогноз, но когда причина вторично к злокачественным прогноз плохой. Пациенты с гиперкальциемией, связанной со злокачественным новообразованием, часто имеют симптомы и нуждаются в частых госпитализациях. Когда гиперкальциемия обусловлена ​​эктопической продукцией белка, связанного с паратгормоном, большинство пациентов умирают в течение нескольких месяцев. Остеолитические метастатические поражения вызывают переломы, компрессию нервов и параличи.

Осложнения

  • Депрессия

  • Камни в почках

  • боли в костях

  • Запор

  • Панкреатит

  • Почечная недостаточность

  • желудочные язвы

  • Парестезии

  • Обмороки и аритмии

  • Измененное психическое состояние

Жемчуг и другие проблемы

Гиперкальциемию следует подтверждать, принимая во внимание уровень сывороточного альбумина и измеряя уровень ионизированного кальция.

Улучшение результатов медицинского персонала

Гиперкальциемия — нередкое проявление у пациентов, поступающих в больницу. Тяжесть симптомов связана со скоростью развития и концентрацией кальция. Эта метаболическая проблема может проявляться по-разному, и только межпрофессиональный подход может помочь снизить заболеваемость и смертность от этого расстройства. Без лечения состояние имеет очень высокую заболеваемость.

Помимо врачей жизненно важную роль в лечении пациентов с гиперкальциемией играют фармацевты и медсестры.Медсестра играет жизненно важную роль в гидратации пациента и мониторинге показателей жизнедеятельности. Фармацевт должен информировать пациента о различных доступных препаратах для снижения уровня кальция и их побочных эффектах. Фармацевт должен проверить лекарства, чтобы убедиться, что причина не связана с лекарством. Кроме того. Пациент должен быть информирован о соблюдении режима приема бисфосфонатов.

Все врачи и медсестры должны информировать пациентов о поддержании гидратации, изменении диеты и ограничении потребления кальция.Пациенту и семье следует сообщить о симптомах гиперкальциемии и о том, когда обращаться за помощью. Физиотерапия должна быть задействована, чтобы гарантировать, что пациент остается подвижным и активным. Если у пациента метастатическое заболевание, связанное с гиперкальциемией, необходимо привлечь бригады хосписа, паллиативной помощи и обезболивания, чтобы гарантировать, что качество жизни не ухудшится.

Наконец, следует проконсультироваться с диетологом, чтобы рассказать пациенту о том, каких продуктов следует избегать.[11][12] (Уровень III) Есть надежда, что при таком командном подходе результаты лечения пациентов улучшатся.[13] (Уровень V)

Результаты

Исходы зависят от причины гиперкальциемии. Когда состояние связано с гиперпаратиреозом, симптомы, как правило, легкие, но продолжительные. Самая высокая заболеваемость связана с истощением костей. Легкая гиперкальциемия не приводит к летальному исходу. Однако гиперкальциемия, вызванная злокачественными новообразованиями, имеет неблагоприятный прогноз. Эти пациенты нуждаются в агрессивном лечении, а также требуют частых госпитализаций. Наконец, заболеваемость гиперкальциемией, связанной со злокачественным новообразованием, может быть тяжелой, что приводит к множеству симптомов и очень низкому качеству жизни.[7][14] (Уровень V)

Рисунок

Гиперкальциемия на ЭКГ. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Bilezikian JP. Первичный гиперпаратиреоз. J Clin Endocrinol Metab. 2018 01 ноября; 103 (11): 3993-4004. [Бесплатная статья PMC: PMC6182311] [PubMed: 30060226]
2.
Кэррик А.И., Костнер Х.Б. Скорострельность: гиперкальциемия. Emerg Med Clin North Am. 2018 авг; 36 (3): 549-555. [PubMed: 30037441]
3.
Эфтимиу С., Спиратос Д., Контакиотис Т.Эндокринные паранеопластические синдромы при раке легкого. Гормоны (Афины). 2018 сен; 17 (3): 351-358. [PubMed: 29968234]
4.
Алон США. Влияние диуретиков на минеральный и костный метаболизм. Pediatr Endocrinol Rev. 2018 Mar;15(4):291-297. [PubMed: 29806749]
5.
Catalano A, Chilà D, Bellone F, Nicocia G, Martino G, Loddo I, Morabito N, Benvenga S, Loddo S. Частота гипокальциемии и гиперкальциемии у госпитализированных пациентов: меняется ли она? ? J Clin Transl Endocrinol.2018 сен;13:9-13. [Бесплатная статья PMC: PMC6047106] [PubMed: 30023309]
6.
Вагнер Дж., Арора С. Онкологические метаболические неотложные состояния. Hematol Oncol Clin North Am. 2017 Декабрь; 31 (6): 941-957. [PubMed: 2
31]
7.
Рейд Л., Мутукришнан Б., Патель Д., Крейн М., Акьол М., Томсон А., Секл Дж. Р., Гибб Ф. В. Презентация, диагностическая оценка и хирургические результаты при первичном гиперпаратиреозе: опыт единого центра. Эндокр Коннект. 2018 23 августа; [Бесплатная статья PMC: PMC6198194] [PubMed: 30139819]
8.
Simm PJ, Biggin A, Zacharin MR, Rodda CP, Tham E, Siafarikas A, Jefferies C, Hofman PL, Jensen DE, Woodhead H, Brown J, Wheeler BJ, Brookes D, Lafferty A, Munns CF., APEG Bone Минеральная рабочая группа. Согласованные рекомендации по применению терапии бисфосфонатами у детей и подростков. J Педиатр Здоровье ребенка. 2018 март; 54(3):223-233. [PubMed: 29504223]
9.
Маннштадт М., Билезикян Д.П., Таккер Р.В., Ханнан Ф.М., Кларк Б.Л., Рейнмарк Л., Митчелл Д.М., Воукс Т.Дж., Винер К.К., Шобак Д.М.Гипопаратиреоз. Праймеры Nat Rev Dis. 2017 31 августа; 3:17055. [PubMed: 28857066]
10.
Walker J. Диагностика и лечение пациентов с гиперкальциемией. Нурс Пожилые люди. 2015 май; 27(4):22-6. [PubMed: 25924757]
11.
Hoyoux C, Lombet J, Nicolescu CR. Проблемы диагностики гиперкальциемии, вызванной злокачественными новообразованиями. Фронт Педиатр. 2017;5:233. [Бесплатная статья PMC: PMC5693871] [PubMed: 29181374]
12.
Вуд Л., Джейкобс П. Миелома — неотъемлемая роль профессиональной медсестры.Кураторис. 1989 декабрь; 12 (3-4): 67-71. [PubMed: 2632105]
13.
Curtin M, Piggott RP, Murphy EP, Munigangaiah S, Baker JF, McCabe JP, Devitt A. Метастатическое заболевание позвоночника: обзор роли многопрофильной группы. Ортоп Хирург. 2017 Май; 9(2):145-151. [Статья бесплатно PMC: PMC6584164] [PubMed: 28544780]
14.
Mhaskar R, Kumar A, Miladinovic B, Djulbegovic B. Бисфосфонаты при множественной миеломе: обновленный сетевой метаанализ. Cochrane Database Syst Rev.2017 18 декабря; 12: CD003188. [Бесплатная статья PMC: PMC6486151] [PubMed: 29253322]

Гиперкальциемия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Кальций является наиболее распространенным катионом, обнаруженным в организме человека, и играет неотъемлемую роль в нервной передаче и активности ферментов. миокардиальной функции, коагуляции и других клеточных функций. Системный ацидоз снижает связывание кальция с альбумином, повышая его уровень в сыворотке, в то время как алкалоз вызывает противоположный эффект.Концентрации кальция в сыворотке самые высокие у новорожденных и детей грудного возраста, снижаются в детстве и подростковом возрасте и стабилизируются на уровне взрослых к 17 годам. Гиперкальциемия определяется как концентрация кальция в сыворотке на два стандартных отклонения выше средних значений. В этом упражнении рассматриваются причины, патофизиология и проявления гиперкальциемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ее лечении.

Цели:

  • Определите этиологию гиперкальциемии.

  • Просмотрите представление пациента с гиперкальциемией.

  • Опишите доступные варианты лечения и ведения гиперкальциемии.

  • Опишите некоторые межпрофессиональные командные стратегии для улучшения координации помощи и результатов лечения пациентов с гиперкальциемией.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Кальций является наиболее распространенным катионом в организме человека и играет неотъемлемую роль в нервной передаче, активности ферментов, функции миокарда, коагуляции и других клеточных функциях.Большая часть кальция находится в костях в виде фосфата кальция, тогда как небольшой процент находится в клетках и внеклеточной жидкости. В сыворотке около 45 % кальция связано с белками, 45 % существует в виде свободного или ионизированного кальция, то есть в активной форме, а 10 % связано с анионами. Системный ацидоз снижает связывание кальция с альбумином, повышая его уровень в сыворотке, в то время как алкалоз вызывает противоположный эффект. Концентрации кальция в сыворотке самые высокие у новорожденных и младенцев, снижаются в детстве и подростковом возрасте и стабилизируются на уровне взрослых к 17 годам.Гиперкальциемия определяется как концентрация кальция в сыворотке на два стандартных отклонения выше средних значений. Нормальный уровень кальция в сыворотке колеблется от 8,8 мг/дл до 10,8 мг/дл. На первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования приходится 90% случаев гиперкальциемии. [1][2]

Этиология

Основной причиной гиперкальциемии является избыток паратгормона (ПТГ). ПТГ-опосредованные причины включают аденому/гиперплазию железы, семейную гипокальциурическую гиперкальциемию и синдромы множественной эндокринной неоплазии (тип 1, 2А). Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия является аутосомно-доминантным заболеванием, обусловленным инактивирующей мутацией в гене рецептора, чувствительного к кальцию.

Хотя чаще встречается у взрослых, чем у детей, следующей важной этиологией, которую следует учитывать, является злокачественное новообразование. Карциномы почек, лейкемии, лимфомы и рабдомиосаркомы могут быть связаны с повышенным уровнем кальция, опосредованным действием пептидов, родственных ПТГ.

Гипервитаминоз D может быть ятрогенным, вторичным по отношению к избыточному потреблению молока или связан с гранулематозными состояниями, такими как саркоидоз, туберкулез или грибковые инфекции.

Эндокринные причины, такие как тиреотоксикоз (из-за стимуляции функции остеокластов гормоном щитовидной железы), гипофункция надпочечников, а также феохромоцитомы, могут быть связаны с гиперкальциемией.

Другие разные причины включают синдром Вильямса, синдром Мурка Янсена, гипофосфатазию, гипервитаминоз А, острую/хроническую почечную недостаточность, применение тиазидных диуретиков или лития, молочно-щелочной синдром, некроз подкожной жировой клетчатки и длительную иммобилизацию. Синдром Вильямса-Бёрена характеризуется эльфийским лицом, подклапанным стенозом аорты, низким ростом и задержкой развития.Особенности синдрома Мурка Янсена включают крайне низкий рост (карликовость с короткими конечностями), выпуклые глаза, высокое арочное небо, широко открытые роднички и микрогнатию.[3][4]

Эпидемиология

Распространенность гиперкальциемии в общей популяции составляет приблизительно от 1% до 2%. Большинство случаев (90%) гиперкальциемии обусловлено первичным гиперпаратиреозом и гиперкальциемией, связанной со злокачественными новообразованиями. Распространенность первичного гиперпаратиреоза в общей популяции колеблется от 0.от 2% до 0,8% и увеличивается с возрастом. В целом, 2% всех видов рака связаны с гиперкальциемией, но в детской возрастной группе распространенность составляет от 0,4% до 1,3% [5].

Патофизиология

Концентрация кальция регулируется кальциевым рецептором плазматической мембраны, ПТГ и его рецептором, кальцитонином и его рецептором, а также действием витамина D на почки, кости и кишечник. ПТГ мобилизует кальций напрямую, усиливая резорбцию костей, и косвенно, стимулируя одну альфа-гидроксилазу, которая увеличивает выработку витамина D3, что, в свою очередь, приводит к увеличению абсорбции кальция из кишечника и усилению резорбции костей.Первичный гиперпаратиреоз обусловлен солитарной аденомой или диффузной гиперплазией железы. В этом состоянии существует аномальное заданное значение отношения между уровнями кальция и ПТГ и независимой от кальция секрецией ПТГ. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия наследуется по аутосомно-доминантному типу и связана с инактивирующей мутацией в гене рецептора, чувствительного к кальцию. Гранулематозные поражения вызывают эктопическую выработку витамина D. Транзиторную неонатальную гиперкальциемию редко можно увидеть у младенцев, рожденных от матерей с гипопаратиреозом.[6]

Гиперкацемия из-за гиперпаратиреоза является легкой и может длиться годами и быть бессимптомной. Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях связана с быстрым повышением уровня кальция

Анамнез и медицинский осмотр

Симптомы гиперкальциемии обычно наблюдаются, когда уровень кальция в сыворотке превышает 12 мг/дл. Независимо от этиологии общие признаки и симптомы можно резюмировать как «стоны, кости, камни, стоны, троны и психические обертоны».

  • Стоны: Желудочно-кишечные симптомы, такие как боль, тошнота и рвота.Гиперкальциемия может привести к язвенной болезни и панкреатиту.

  • Кости: осложнения, связанные с костями, такие как боль в костях. Гиперкальциемия может привести к остеопорозу, остеомаляции, артриту и патологическим переломам.

  • Камни: камни в почках, вызывающие боль.

  • Стоны: Относится к усталости и недомоганию.

  • Престолы: полиурия, полидипсия и запор (сидение на унитазе, как на троне).

  • Психические обертоны: Летаргия, спутанность сознания, депрессия и потеря памяти.

Тяжелая гиперкальциемия подавляет нервно-мышечную и миокардиальную деполяризацию, что приводит к мышечной слабости и аритмиям. Сердечно-сосудистые эффекты включают удлинение интервала PR, короткий интервал QT, расширение комплекса QRS и брадикардию. Вначале наблюдается повышенная жажда с полидипсией и полиурией, прогрессирующая в нефролитиаз и нефрокальциноз в хронических случаях. Неврологические особенности включают нарушение концентрации внимания, изменение психического состояния в диапазоне от спутанности сознания до раздражительности.Уровни более 14 мг/дл могут вызвать энцефалопатию, а уровни выше 15 мг/дл требуют неотложной медицинской помощи. Сильная острая боль в животе должна быть ключом к оценке панкреатита. Костные изменения могут приводить к боли в костях, нарушениям походки и переломам и рентгенологически обнаруживаются как субпериостальная и эндостальная резорбция кости. У младенцев и детей младшего возраста гиперкальциемия может вызвать плохую прибавку в весе и задержку развития.

Оценка

Гиперкальциемия может быть классифицирована как

  • Легкая гиперкальциемия: 10.от 5 до 11,9 мг/дл

  • Умеренная гиперкальциемия: от 12,0 до 13,9 мг/дл

  • Гиперкальциемический криз: от 14,0 до 16,0 мг/дл

  • 9000 Обследование на этиологию включает определение сывороточного паратгормона, кальцитонина, витамина D, ионизированного кальция, фосфора, магния, уровней щелочной фосфатазы, функции почек и соотношения кальция и креатинина в моче. Для измерения паратиреоидного гормона (ПТГ) (и-ПТГ) следует использовать чувствительные и специфические иммунохемилюминометрические анализы.Гиперпаратиреоз характеризуется высоким содержанием кальция, высоким уровнем и-ПТГ и низким уровнем фосфора. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия имеет неадекватно нормальные уровни ПТГ с высоким клиренсом креатинина магния и низким содержанием кальция. Другие причины гиперкальциемии обычно связаны с низким уровнем ПТГ. Пациенты с гиперкальциемией и гипервитаминозом D имеют высокие концентрации кальцидиола в сыворотке крови, тогда как пациенты с гранулематозной болезнью имеют высокие уровни кальцитриола. У пациентов с гиперкальциемией, связанной со злокачественными новообразованиями, уровни пептидов, связанных с ПТГ, повышены.Визуализация показана для выявления нефролитиаза и нефрокальциноза. Новорожденных и младенцев, у которых обнаружена гиперкальциемия при наличии дисморфических признаков, следует немедленно обследовать на наличие синдрома Вильямса или Мурка Янсена. [1][7]

    Визуализирующие исследования проводятся для исключения саркоидоза или рака легких. Маммография используется для исключения рака молочной железы, а компьютерная томография проводится для исключения рака почки. Паращитовидные железы исследуют с помощью УЗИ и МРТ.

    ЭКГ Особенности гиперкальциемии включают в себя:

    • т. Уплотнение или инверсия

    • 180042

    • легкое продление QRS и интервалов PR

    • ST-высота

    • Наличие J Wave в конце QRS комплекс

    Лечение/управление

    Лечение гиперкальциемии требуется, если у пациента есть симптомы или если уровень кальция превышает 15 мг/дл, даже у бессимптомных пациентов.Цели лечения гиперкальциемии включают усиление элиминации из внеклеточной жидкости, снижение всасывания в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и уменьшение резорбции кости. Немедленная терапия направлена ​​на восстановление внутрисосудистого объема и стимулирование выведения кальция с мочой путем инфузии 0,9% физиологического раствора в два раза выше поддерживающей скорости до тех пор, пока дефицит жидкости не будет восполнен и не возникнет диурез (диурез ≥ 200 мл/ч до 300 мл/ч). . Гемодиализ является методом выбора для быстрого снижения уровня кальция в сыворотке крови у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью.Петлевые диуретики следует использовать с осторожностью, поскольку, хотя они могут усиливать почечную экскрецию, может развиться парадоксальная гиперкальциемия из-за резорбции костей.

    Пациентам с гиперпаратиреозом требуется хирургическое исследование и удаление источника повышенной секреции ПТГ. В послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение за пациентами на предмет развития гипокальциемии и тетании. Бисфосфонаты, такие как этидронат, памидронат и алендронат, являются препаратами выбора при гиперкальциемии злокачественных новообразований, поскольку они подавляют активность остеокластов.

    Кальцитонин можно вводить подкожно, но в большинстве случаев эффекты незначительны и ограничиваются несколькими днями. Митрамицин может блокировать функцию остеокластов и часто назначается пациентам с гиперкальциемией, связанной со злокачественными новообразованиями. но препарат имеет значительную токсичность для почек, печени и костного мозга.

    Гиперкальциемию, связанную с избытком витамина D, можно лечить стероидами, поскольку они ингибируют активность одной альфа-гидроксилазы. Кетоконазол, противогрибковый агент, также использовался при гипервитаминозе D, поскольку он ингибирует активность 1-альфа-гидроксилазы.Гиперкальциемию иммобилизации можно предотвратить путем поощрения физической активности в пределах переносимости и адекватной гидратации. Необходимо определить конкретную причину гиперкальциемии и назначить соответствующее лечение [8, 9, 10].

    Дифференциальный диагноз

    • Гипермагнемия

      1

    • Гиперфосфатемия

Прогноз

Гиперкальцимия

, когда оно происходит после доброкачественного расстройства, имеет хороший прогноз, но когда причина вторично к злокачественным прогноз плохой. Пациенты с гиперкальциемией, связанной со злокачественным новообразованием, часто имеют симптомы и нуждаются в частых госпитализациях. Когда гиперкальциемия обусловлена ​​эктопической продукцией белка, связанного с паратгормоном, большинство пациентов умирают в течение нескольких месяцев. Остеолитические метастатические поражения вызывают переломы, компрессию нервов и параличи.

Осложнения

  • Депрессия

  • Камни в почках

  • боли в костях

  • Запор

  • Панкреатит

  • Почечная недостаточность

  • желудочные язвы

  • Парестезии

  • Обмороки и аритмии

  • Измененное психическое состояние

Жемчуг и другие проблемы

Гиперкальциемию следует подтверждать, принимая во внимание уровень сывороточного альбумина и измеряя уровень ионизированного кальция.

Улучшение результатов медицинского персонала

Гиперкальциемия — нередкое проявление у пациентов, поступающих в больницу. Тяжесть симптомов связана со скоростью развития и концентрацией кальция. Эта метаболическая проблема может проявляться по-разному, и только межпрофессиональный подход может помочь снизить заболеваемость и смертность от этого расстройства. Без лечения состояние имеет очень высокую заболеваемость.

Помимо врачей жизненно важную роль в лечении пациентов с гиперкальциемией играют фармацевты и медсестры.Медсестра играет жизненно важную роль в гидратации пациента и мониторинге показателей жизнедеятельности. Фармацевт должен информировать пациента о различных доступных препаратах для снижения уровня кальция и их побочных эффектах. Фармацевт должен проверить лекарства, чтобы убедиться, что причина не связана с лекарством. Кроме того. Пациент должен быть информирован о соблюдении режима приема бисфосфонатов.

Все врачи и медсестры должны информировать пациентов о поддержании гидратации, изменении диеты и ограничении потребления кальция.Пациенту и семье следует сообщить о симптомах гиперкальциемии и о том, когда обращаться за помощью. Физиотерапия должна быть задействована, чтобы гарантировать, что пациент остается подвижным и активным. Если у пациента метастатическое заболевание, связанное с гиперкальциемией, необходимо привлечь бригады хосписа, паллиативной помощи и обезболивания, чтобы гарантировать, что качество жизни не ухудшится.

Наконец, следует проконсультироваться с диетологом, чтобы рассказать пациенту о том, каких продуктов следует избегать.[11][12] (Уровень III) Есть надежда, что при таком командном подходе результаты лечения пациентов улучшатся.[13] (Уровень V)

Результаты

Исходы зависят от причины гиперкальциемии. Когда состояние связано с гиперпаратиреозом, симптомы, как правило, легкие, но продолжительные. Самая высокая заболеваемость связана с истощением костей. Легкая гиперкальциемия не приводит к летальному исходу. Однако гиперкальциемия, вызванная злокачественными новообразованиями, имеет неблагоприятный прогноз. Эти пациенты нуждаются в агрессивном лечении, а также требуют частых госпитализаций. Наконец, заболеваемость гиперкальциемией, связанной со злокачественным новообразованием, может быть тяжелой, что приводит к множеству симптомов и очень низкому качеству жизни.[7][14] (Уровень V)

Рисунок

Гиперкальциемия на ЭКГ. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Bilezikian JP. Первичный гиперпаратиреоз. J Clin Endocrinol Metab. 2018 01 ноября; 103 (11): 3993-4004. [Бесплатная статья PMC: PMC6182311] [PubMed: 30060226]
2.
Кэррик А.И., Костнер Х.Б. Скорострельность: гиперкальциемия. Emerg Med Clin North Am. 2018 авг; 36 (3): 549-555. [PubMed: 30037441]
3.
Эфтимиу С., Спиратос Д., Контакиотис Т.Эндокринные паранеопластические синдромы при раке легкого. Гормоны (Афины). 2018 сен; 17 (3): 351-358. [PubMed: 29968234]
4.
Алон США. Влияние диуретиков на минеральный и костный метаболизм. Pediatr Endocrinol Rev. 2018 Mar;15(4):291-297. [PubMed: 29806749]
5.
Catalano A, Chilà D, Bellone F, Nicocia G, Martino G, Loddo I, Morabito N, Benvenga S, Loddo S. Частота гипокальциемии и гиперкальциемии у госпитализированных пациентов: меняется ли она? ? J Clin Transl Endocrinol.2018 сен;13:9-13. [Бесплатная статья PMC: PMC6047106] [PubMed: 30023309]
6.
Вагнер Дж., Арора С. Онкологические метаболические неотложные состояния. Hematol Oncol Clin North Am. 2017 Декабрь; 31 (6): 941-957. [PubMed: 2
31]
7.
Рейд Л., Мутукришнан Б., Патель Д., Крейн М., Акьол М., Томсон А., Секл Дж. Р., Гибб Ф. В. Презентация, диагностическая оценка и хирургические результаты при первичном гиперпаратиреозе: опыт единого центра. Эндокр Коннект. 2018 23 августа; [Бесплатная статья PMC: PMC6198194] [PubMed: 30139819]
8.
Simm PJ, Biggin A, Zacharin MR, Rodda CP, Tham E, Siafarikas A, Jefferies C, Hofman PL, Jensen DE, Woodhead H, Brown J, Wheeler BJ, Brookes D, Lafferty A, Munns CF., APEG Bone Минеральная рабочая группа. Согласованные рекомендации по применению терапии бисфосфонатами у детей и подростков. J Педиатр Здоровье ребенка. 2018 март; 54(3):223-233. [PubMed: 29504223]
9.
Маннштадт М., Билезикян Д.П., Таккер Р.В., Ханнан Ф.М., Кларк Б.Л., Рейнмарк Л., Митчелл Д.М., Воукс Т.Дж., Винер К.К., Шобак Д.М.Гипопаратиреоз. Праймеры Nat Rev Dis. 2017 31 августа; 3:17055. [PubMed: 28857066]
10.
Walker J. Диагностика и лечение пациентов с гиперкальциемией. Нурс Пожилые люди. 2015 май; 27(4):22-6. [PubMed: 25924757]
11.
Hoyoux C, Lombet J, Nicolescu CR. Проблемы диагностики гиперкальциемии, вызванной злокачественными новообразованиями. Фронт Педиатр. 2017;5:233. [Бесплатная статья PMC: PMC5693871] [PubMed: 29181374]
12.
Вуд Л., Джейкобс П. Миелома — неотъемлемая роль профессиональной медсестры.Кураторис. 1989 декабрь; 12 (3-4): 67-71. [PubMed: 2632105]
13.
Curtin M, Piggott RP, Murphy EP, Munigangaiah S, Baker JF, McCabe JP, Devitt A.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.