Причины кровь из кишечника: Кровь из заднего прохода – причины появления, диагностика и лечение кровотечения из анального отверстия

Кровоточивость из прямой кишки — Tartu Ülikooli Kliinikum

При кровоточивости из прямой кишки наблюдается примесь крови в каловых массах, выделение крови в виде следов на туалетной бумаге или в виде капель на каловых массах

Кровоточивость из прямой кишки частая проблема в любом возрасте.

Отчего это бывает?

Есть много разных причин. Самыми частыми причинами являются  трещина заднего прохода (анальная трещина) и геморрои. Развитию этих заболеваний способствуют хронические запоры;

• Aнальная трещина  — это маленький разрыв (трещина) заднего прохода. Задний проход — это отверстие через которое происходит опорожнение каловых масс.
• Геморрой — варикозное расширение вен в области нижней  части прямой кишки и заднего прохода. По месту локализации геморрой подразделяют на внутренний (в нижней части прямой кишки, невидим без использования  специальных инструментов) и наружный (видимый вокруг заднего прохода).                       
• Дивертикулез (дивертикул) толстого кишечника является довольно частой причиной кровоточивости из прямой кишки у людей среднего и пожилого возраста. Дивертикул – мешковидное, небольшое выпячивание  в стенке кишки, которое образуется в следствии уменьшения эластичности стенки. Каловые массы могут попасть в дивертикулы, в результате чего возникает воспаление и кровоточивость.

Другие возможные причины  выделения крови из заднего прохода это:

• кишечные инфекции. В этих случаях  характерно  нарушение стула. Кровавый понос продолжается от 1 до 3 дней и затем прекращается;
• воспалительные заболевания кишечника ( язвенный колит или болезнь Крона). В этих случаях выделению крови  сопутствуют боли в животе, понос, обнаруживается слизь в стуле;
• рак толстой кишки;
• кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В этом случае кровотечение обильное и нуждается в срочной врачебной помощи.

Симптомы

При кровоточивости из прямой кишки наблюдается примесь алой крови в каловых массах, выделение крови в виде следов на туалетной бумаге или в виде капель, попадающих на стенки, воду унитаза.

Может быть боль при дефекации. При наружном геморрое характерна боль в положении сидя.

При дивертикулезе симптомы могут отсутствовать или выражаться в виде приступообразных болей в животе. При развитии воспаления повышается температура.

При раке толстой кишки кровоточивость может быть единственным симптомом, но не исключены и другие симптомы как: чередование запоров и поносов, боли в животе, потеря в весе, снижение  аппетита, усталость.

Рак толстой кишки является не частой причиной выраженного кровотечения из заднего прохода. В большинстве случаев при раке кровь перемешана с калом и невидима невооруженным  глазом. При подозрении  на рак, делаются специальные тесты  для подтверждения диагноза.

Исследования

Кровоточивость из заднего прохода часто обнаруживают случайно, во время проведения анализа кала на скрытую кровь.

При наличии кровоточивости из заднего прохода, врач поинтере-суется нет ли у вас еще и других жалоб. Врач осмотрит вас для выявления анальной трещины, геморроидов или злокачественной опухоли. Сделает исследование кала на скрытую кровь.

Если при осмотре не находится причина кровоточивости и вы подлежите к группе риска заболевания рака толстой кишки, тогда вам  проведут сигмойдоскопию или колоноскопию. Во время  этого исследования, вводят  через задний проход тонкую, гибкую трубку и осматривают часть кишки. Это позволяет  выявлять заболевания  толстой кишки в том числе и дивертикулез.

Также возможно проведение ирригоскопии- контрастное вещество вводят через задний проход в толстую кишку и делается рентгеновское исследование. Не исключен и анализ крови.

Лечение

Лечение зависит от причины кровоточивости. При трещине заднего прохода и при геморрое нужно увеличить в каждодневном  пищевом рационе количество продуктов, содержащих клетчатку и сделать другие изменения в своем образе жизни, для уменьшения запоров. При других причинах кровоточивости  врач обьяснит вам методы лечения.

Рекомендации по уходу в домашних условиях

• При кровоточивости из заднего прохода  обратитесь к своему врачу для выявления заболевания. Наличие кровоточивости из заднего прохода не может быть нормальным явлением. Если кровоточивость обильная и постоянная, немедленно обращайтесь в больницу в отделение медицинской экстренной помощи.
• Соблюдайте  точно предписания вашего врача.
• Если ваше состояние не улучшается, сообщите своему врачу.

Меры профилактики

Содержите свой пищеварительный тракт по возможности здоровым.

Питайтесь правильно. Кушайте еду богатую клетчаткой (фрукты, овощи, зерновые). Употребляйте достаточно жидкости. Правильное питание и подвижный образ жизни помогают лучше работать пищеварительному тракту и этим позволяют избегать образованию запоров, геморроидов и дивертикулеза.

Перевoд: сестрa отделения общей хирургии Aллa Acтpaхaнцeвa

Кровь из прямой кишки — лечение, причины кровотечения из прямой кишки без боли

Главная

Статьи

Что может означать кровотечение из прямой кишки

19 июня 2019

Кровотечение из прямой кишки, или ректальное кровотечение — достаточно частый симптом, который может свидетельствовать о серьезных заболеваниях.

Под ним подразумевают выделение крови из анального отверстия в результате нарушения целостности сосудов в прямой кишке, или других отделах толстого кишечника.

Ректальным кровотечением считается появление различного количества крови на туалетной бумаге, нижнем белье, или в каловых массах — это могут быть даже единичные прожилки.

При данной патологии кровь должна быть свежей, ярко-красного цвета. При появлении темной, черного цвета крови в кале говорят уже о другом симптоме — мелене, что наблюдается при желудочно-кишечном кровотечении.

Обычно ректальное кровотечение не является обильным, в связи с чем поздно диагностируется. На его долю припадает примерно 20% от всех кровотечений ЖКТ. Более часто патология диагностируется у пациентов старше 65 лет, но может наблюдаться и у молодых людей. С возрастом риск развития кровотечения из прямой кишки значительно возрастает.

Далее в статье расскажем более детально, по каким причинам появляется кровь из прямой кишки, какие дополнительные симптомы могут при этом наблюдаться, а также, что делать и как лечить ректальное кровотечение.

Почему идет кровь из прямой кишки? Причины кровотечений

У ректального кровотечения (кровотечение из прямой кишки) причины различны. Иногда этот симптом может свидетельствовать о незначительном повреждении слизистой прямой кишки, а иногда — о серьезных заболеваниях, в том числе и злокачественного характера.

Все причины, почему идет кровь из прямой кишки, можно разделить на несколько групп, а именно:

• Инфекционные причины кровотечения из прямой кишки — например, дизентерия, сальмонеллез, сифилис, ректальная гонорея, иерсиниоз, сифилис, туберкулез кишечника и др. Кровь из прямой кишки без боли также может наблюдаться при пищевых отравлениях
• Доброкачественные и злокачественные новообразования. Среди доброкачественных новообразований кровь из прямой кишки наиболее часто взывают полипы, среди злокачественных — колоректальный рак или рак прямой кишки. Кровотечение из прямой кишки при раке наблюдается уже на начальных стадиях в виде прожилок и становится более обильным с прогрессированием заболевания.
  Кровь чаще темная, смешанная с каловыми массами, нередко может предшествовать стулу
• Воспалительные заболевания кишечника, например, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулит, проктит, парапроктит и др.
• Врожденные и приобретенные нарушения местного кровотечения, например, геморрой. В большинстве таких случаев кровь из прямой кишки выделяется без боли
• Гельминтозы и паразитозы
• Прием некоторых медикаментов (нестероидные противовоспалительные, антитромботические препараты)
• Лучевое излучение (например, при лучевой терапии, или при лучевой болезни)
• Инородные тела и травмы кишечника. Наиболее часто провоцируют кровь из прямой кишки причины травматического характера, в отдельности анальные трещины. Они возникают при физическом повреждении слизистой, например твердыми каловыми массами, инородными предметами.

Дополнительные симптомы при крови из анального отверстия

Как проявляется кровотечение из прямой кишки? Симптомы зависят в первую очередь от основного заболевания и обильности кровотечения.

• Кровь из анального отверстия при анальных трещинах чаще всего ярко-красная, выделяется в небольшом количестве и сопровождается выраженным болевым синдромом, иногда — зудом и жжением в области заднего прохода.
• При геморрое боль обычно отсутствует, кровь из анального отверстия может выделяться в виде сгустков, более темная по цвету. Кровотечение при геморрое может быть достаточно интенсивным, в некоторых случаях приводя к анемии.
• Если полип спровоцировал кровотечение из прямой кишки, симптомы будут включать также боли в животе, расстройства стула.
• При раке, ректальное кровотечение может сопровождаться анемией, болями в животе, расстройствами стула, слабостью, сниженным аппетитом, гипертермией, интоксикационным синдромом.
• Если причиной кровотечения стал колит, или проктит, в каловых массах можно будет найти примеси слизи, гноя. Также пациента будут беспокоить боли в животе, диарея.

Кровотечение из прямой кишки.

Что делать и как лечить?

Возникает вопрос при кровотечении из прямой кишки — что делать?

При выявлении крови из анального отверстия, даже в виде одиночных прожилок в каловых массах, следует немедленно обратиться к врачу!

На том, как лечить кровотечение из прямой кишки, специализируется врач проктолог. Он выслушает жалобы пациента, соберет анамнез, проведет все необходимые обследования и только тогда начнет лечение ректального кровотечения.

Лечение выделения крови из прямой кишки в первую очередь зависит от первопричины и может быть как консервативным, так и хирургическим. Применяют также эндоскопические методы, чтобы остановить кровотечение из прямой кишки. Лечение такого характера включает диатермокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию, использование кровоостанавливающих пленок. При значительной кровопотери прибегают к инфузионной терапии с применением крови и кровезаменителей.

Кровотечение из тонкой кишки — Американский колледж гастроэнтерологии

Обзор

Тонкая кишка (или тонкая кишка) — самая длинная часть желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Он называется «тонким», потому что он тонкий или узкий по сравнению с «толстой» кишкой (также известной как толстая кишка), но намного длиннее толстой кишки (в среднем 14 футов). Тонкий кишечник участвует в всасывании питательных веществ из пищи.

Желудочно-кишечное кровотечение возникает, когда аномалия на внутренней оболочке начинает кровоточить. Примерно 5% всех желудочно-кишечных кровотечений происходит из тонкой кишки. Аномальные кровеносные сосуды (артериовенозные мальформации или АВМ) вызывают от 30 до 40% кровотечений. АВМ являются основным источником кровотечений у пациентов старше 50 лет. Опухоли (доброкачественные и злокачественные), полипы, болезнь Крона и язвы являются одними из других причин кровотечения.

Для диагностики и лечения источника тонкокишечного кровотечения можно использовать несколько тестов, в том числе: эндоскопию, энтероскопию, рентгенологическое исследование, капсульную эндоскопию, глубокую энтероскопию тонкой кишки и интраоперационную энтероскопию. Обычно АВМ можно лечить с помощью прижигания через эндоскоп или энтероскоп. Опухоли (доброкачественные и злокачественные) можно подвергнуть биопсии и определить их местоположение с помощью эндоскопии, но для их удаления обычно требуется хирургическое вмешательство. Другие состояния, такие как болезнь Крона, часто лечат лекарствами.

Симптомы

Кровотечение из тонкой кишки может быть медленным или быстрым. Когда кровотечение медленное, это может вызвать анемию (низкий анализ крови). Когда кровотечение медленное, оно может быть незаметно в кале. Анемия может вызывать такие симптомы, как усталость и одышка, но у многих людей симптомы отсутствуют. Если кровотечение быстрое, это называется кровоизлиянием. Люди с кровотечением могут заметить кровь при опорожнении кишечника, или их испражнения могут быть черными и смолистыми.

Причины

Причины кровотечения в тонкой кишке отличаются от причин кровотечения в толстой кишке или желудке. Наиболее частыми причинами кровотечения из толстой кишки являются полипы, дивертикулез (небольшие выпячивания в стенке толстой кишки) или рак. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки) чаще всего возникают из-за язв.

В тонкой кишке от 30 до 40% кровотечений вызвано аномальными кровеносными сосудами в стенке тонкой кишки. Эти аномальные кровеносные сосуды имеют много названий, включая ангиоэктазии, ангиодисплазии или артериовенозные мальформации (АВМ). У людей старше 50 лет АВМ являются наиболее частой причиной тонкокишечных кровотечений. Другие причины кровотечения из тонкой кишки включают доброкачественные (не раковые) и злокачественные (раковые) опухоли, полипы, болезнь Крона (разновидность воспалительного заболевания кишечника) и язвы.

Факторы риска

АВМ становятся более распространенными по мере старения людей и связаны с другими проблемами со здоровьем, такими как хроническое заболевание почек и некоторые виды заболеваний сердца (называемые пороками клапанов сердца). Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен или аспирин, может вызвать язву в тонкой кишке.

Диагностика

Существует множество тестов для оценки состояния тонкой кишки. В большинстве случаев первым шагом является эндоскопия и/или энтероскопия. Если это не позволяет найти источник кровотечения, обычным следующим шагом является эндоскопия капсулы. Рентгеновские варианты включают последующее исследование тонкой кишки или компьютерную томографию (также известную как компьютерная томография или компьютерная томография) тонкой кишки. Глубокая энтероскопия тонкой кишки теперь может быть выполнена с использованием специальных эндоскопов с надувными баллонами и/или наружными трубками. Последним вариантом является интраоперационная энтероскопия. Интраоперационная энтероскопия требует хирургического вмешательства и обычно проводится только в том случае, если другие тесты отрицательны. Все эти методы подробно обсуждаются ниже.

Эндоскопия и энтероскопия

Эндоскопы и энтероскопы — это инструменты, используемые врачами для осмотра желудка и тонкой кишки. Эндоскопия относится к осмотру кишечника с помощью эндоскопа. Иногда этот термин используется специально для обозначения процедуры с использованием стандартного верхнего эндоскопа, но его также можно использовать в более широком смысле, включая тесты, проводимые с любым типом эндоскопа. Эндоскопы и энтероскопы напоминают длинные тонкие трубки со светом и камерой на одном конце. Полученные изображения выводятся на монитор. Прицелы имеют каналы, по которым по ним может проходить специальное оборудование. Это оборудование можно использовать для лечения того, что кровоточит, для взятия биопсии или для обозначения места проблемы татуировкой, чтобы помочь хирургу найти ее позже.

Тест начинается с того, что пациент получает лекарства, вызывающие сонливость. Затем врач пропускает эндоскоп через рот. Обычный эндоскоп способен исследовать пищевод, желудок и первую часть тонкой кишки, известную как двенадцатиперстная кишка. В тех случаях, когда предполагается, что источник кровотечения находится ниже в тонкой кишке, можно использовать более длинный эндоскоп, известный как энтероскоп. Этот эндоскоп способен достигать средней части тонкой кишки, известной как тощая кишка.

Рентгенологические исследования

Рентгенологические исследования иногда используются у людей с кровотечением, поскольку 20-25% кровотечений из тонкой кишки вызваны аномалиями в стенке кишечника, которые можно увидеть при стандартных или специализированных рентгенологических исследованиях, таких как как опухоли. Для оценки состояния тонкой кишки обычно используются три рентгенологических исследования: динамическое обследование тонкой кишки, энтероклизис и КТ-энтерография.

Последующее исследование тонкой кишки представляет собой серию рентгенограмм брюшной полости, которые делаются в разное время после того, как пациент выпьет белую меловидную жидкость, называемую барием, которая проявляется на рентгенограммах. Тест позволяет врачу осмотреть слизистую оболочку кишечника на наличие каких-либо нарушений. Тест хорош для больших аномалий, но может пропустить многие более мелкие. Тем не менее, это безопасно и легко переносится.

Второй рентгенологический тест, исследование энтероклизиса, аналогичен последующему обследованию тонкой кишки тем, что в нем используется барий для визуализации внутренней стенки тонкой кишки. Он более инвазивен, потому что требует медленного продвижения небольшой трубки, называемой катетером, из носа вниз по пищеводу, через желудок и в тонкую кишку, чтобы обеспечить закапывание воздуха и бария. Преимущество этого исследования заключается в том, что изображения энтероклиза имеют лучшее разрешение, поэтому могут быть обнаружены аномалии, пропущенные при последующем тесте тонкой кишки. Недостатком исследования энтероклизиса является то, что оно может быть неудобным из-за наличия катетера и использования воздуха для растяжения тонкой кишки при фотографировании. В некоторых случаях вместо обычного рентгена используется компьютерная томография. Это позволяет увидеть еще больше деталей.

Третий тест известен как КТ-энтерография. КТ-энтерография проводится так же, как и обычная компьютерная томография. Пациент выпивает пероральный контрастный раствор (часто разбавленный барий), а также получает внутривенный (в/в) контраст. Затем получают многочисленные очень подробные изображения. КТ-энтерография отличается от стандартной КТ тем, что тип контраста, который выпивает пациент, предназначен для более детального осмотра слизистой оболочки тонкой кишки.

Хотя ни один из этих тестов не является совершенным для обнаружения аномалий, преимущество этих тестов заключается в том, что иногда они могут найти источники кровотечения, недоступные для стандартного энтероскопа. Основные ограничения этих исследований заключаются в том, что они не могут обнаружить АВМ, а при обнаружении аномалии нет возможности применить немедленное лечение для остановки кровотечения, взять биопсию для подтверждения диагноза или отметить место поражения с помощью маркера. татуировка. Кроме того, у некоторых пациентов возникает аллергия на внутривенное контрастирование, которое используется как часть компьютерной томографии.

Капсульная эндоскопия

При капсульной эндоскопии используется устройство размером с большую таблетку. Это 1-1/8 дюйма в длину и 3/8 дюйма в ширину (26 мм x 11 мм). Он состоит из батареи со сроком службы 8 часов, мощного источника света, камеры и небольшого передатчика. После проглатывания капсула начинает передавать изображения внутренней части пищевода, желудка и тонкой кишки на приемник, который носит пациент. Капсула делает два снимка в секунду, всего около 55 000 изображений. Через 8 часов пациент возвращает приемник врачу, который загружает информацию в компьютер, а затем может детально просматривать 8-часовые снимки прохождения капсулы по кишечнику. Пациент пропускает капсулу через толстую кишку, она выводится со стулом и выбрасывается.

Капсула в целом безопасна и ее легко принимать; однако в редких случаях капсула может застрять в тонкой кишке. Это может произойти, если ранее была операция на брюшной полости, вызвавшая рубцевание, или другие состояния, вызывающие сужение тонкой кишки. Если капсула застревает, необходимо эндоскопическое или хирургическое удаление. Однако, если капсула застревает, есть большая вероятность, что она застряла в том месте, откуда идет кровотечение. Таким образом, процедура получения капсулы (эндоскопия или операция) может одновременно лечить место кровотечения. Приблизительно в 15% исследований капсула не просматривает всю тонкую кишку до того, как разрядится батарея, и может потребоваться повторная проверка.

Как и рентгеновские лучи, капсула не может использоваться для взятия биопсии, применения терапии или отметки аномалий для операции. Кроме того, капсула не может контролироваться после того, как она проглочена, поэтому, как только она пройдет подозрительную область, ее нельзя замедлить, чтобы лучше рассмотреть эту область. Несмотря на эти ограничения, капсульная эндоскопия часто является тестом выбора для обнаружения источника тонкокишечного кровотечения, если стандартная эндоскопия не помогла, потому что она позволяет осмотреть всю тонкую кишку и является простым тестом для большинства людей.

В целом у пациентов со скрытым кровотечением (кровь в стуле микроскопически присутствует, но стул выглядит нормально) капсульная эндоскопия находит причину кровотечения у 67% пациентов. В случаях явного кровотечения (в стуле видна кровь или стул черный и смолистый) результаты сильно различаются. Если кровотечение произошло в прошлом, выход может быть всего 6%. Однако, если врач считает, что во время теста происходит активное кровотечение, выход > 90%.

Глубокая энтероскопия тонкой кишки

В случаях, когда поражение обнаружено глубоко в тонкой кишке, вне досягаемости стандартной эндоскопии, может потребоваться оценка глубоких отделов тонкой кишки. Один из вариантов дальнейшей оценки или лечения поражения известен как энтероскопия с двойным баллоном. Двойная баллонная энтероскопия использует два баллона, прикрепленных к эндоскопу, которые помогают эндоскопу продвигаться по тонкой кишке. Двойная баллонная энтероскопия позволяет проникнуть очень далеко в тонкую кишку (в некоторых случаях до подвздошной кишки, которая является конечным сегментом тонкой кишки). Этот эндоскоп также можно вводить через задний проход, что позволяет исследовать самые глубокие отделы тонкой кишки (эндоскоп должен сначала пройти через толстую кишку). В некоторых случаях, проводя пробу как через рот, так и через задний проход, можно осмотреть всю длину тонкой кишки, хотя это не всегда возможно.

Тест с двойной баллонной энтероскопией часто занимает несколько часов, в отличие от 20 минут для стандартной эндоскопии. Поскольку обследование с использованием энтероскопа с двойным баллоном требует гораздо больше усилий, чем стандартная эндоскопия, оно обычно используется только в том случае, если участок кровотечения обнаруживается либо при рентгенологическом исследовании, либо при капсульной эндоскопии и находится вне досягаемости стандартного энтероскопа. В одном исследовании двухбаллонная энтероскопия позволила обнаружить источник кровотечения у 74% пациентов.

Поскольку исследование проводится с помощью энтероскопа, при обнаружении источника кровотечения можно провести его лечение, взять биопсию или пометить область татуировкой. Если источник найден, его можно лечить примерно у 60–70 процентов людей.

В дополнение к двухбаллонной энтероскопии существуют еще два варианта глубокой энтероскопии тонкой кишки. Одним из них является энтероскопия с одним баллоном, который аналогичен энтероскопии с двойным баллоном, хотя в этом случае к эндоскопу прикреплен только один баллон. Второй вариант — энтероскопия глубокой тонкой кишки с использованием специальной спиральной трубки, которая надевается на эндоскоп и позволяет продвигать эндоскоп в глубокую тонкую кишку.

Интраоперационная энтероскопия

В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство. Интраоперационную энтероскопию проводят в операционной под наркозом. Хирург, часто работающий с гастроэнтерологом (врачом, специализирующимся на желудочно-кишечном тракте), вводит эндоскоп через рот пациента или через небольшой разрез в тонкой кишке (энтеротомия). Затем хирург продвигает эндоскоп через кишечник, чтобы осмотреть всю тонкую кишку. Преимущество интраоперационной энтероскопии в том, что она позволяет врачу устранить причину кровотечения, если она обнаружена (при АВМ), либо удалить образования или полипы. Однако, поскольку это инвазивная хирургическая процедура, интраоперационная энтероскопия обычно используется только тогда, когда другие методы не смогли найти или вылечить источник кровотечения. В целом, он эффективен при лечении источника кровотечения примерно у 70% пациентов, которым требуется процедура.

Лечение

В случае АВМ через эндоскоп можно подавать небольшое количество электрического тока для прижигания аномалии. Если АВМ обнаружена во время эндоскопии, лечение можно проводить немедленно, не требуя дополнительной эндоскопии. Если источник кровотечения обнаружен с помощью капсульной эндоскопии, варианты лечения включают эндоскопию, стандартную энтероскопию, глубокую энтероскопию или интраоперационную энтероскопию (в зависимости от расположения места кровотечения и предшествующих попыток его лечения). В редких случаях, когда в сегменте тонкой кишки много АВМ, может потребоваться хирургическое удаление сегмента тонкой кишки.

Полипы часто можно удалить с помощью эндоскопа. Иногда требуется хирургическое вмешательство, если полип не удается удалить с помощью эндоскопа. Опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, обычно требуют хирургического удаления (в то время как доброкачественные опухоли не всегда нужно удалять, если они вызывают большую кровопотерю, их обычно необходимо удалять). Другие причины тонкокишечного кровотечения можно лечить с помощью лекарств (например, болезнь Крона или язвы, вызванные приемом лекарств).

Автор(ы) и дата публикации

Джон Р. Зальцман, доктор медицины, FACG, и Энн С. Трэвис, доктор медицины, магистр наук, FACG, Brigham and Women’s Hospital, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс — обновлено в феврале 2009 г. Обновлено в декабре 2012 г.

John R. Saltzman, MD, FACG, and Richard S. Tilson, MD, Gastroenterology Consultants of Greater Lowell, North Chelmsford, MA — Опубликовано в июне 2004 г.

Вернуться к началу

Желудочно-кишечные кровотечения: тревожный признак

Опубликовано 17 декабря 2009 г.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Manouchehr Saljoughian, PharmD, PhD
Департамент фармацевтических услуг
Alta Bates Summit Medical Center
Беркли, Калифорния

Фарм США . 2009;34(12):HS12-HS16.

Желудочно-кишечные (ЖКТ) кровотечения могут возникать в любом месте от глотки до прямой кишки и могут быть скрытыми или явными. Оно отличается от внутреннего кровотечения, когда кровь вытекает из кровеносных сосудов таким образом, что кровотечение невозможно увидеть снаружи тела. Желудочно-кишечное кровотечение имеет множество причин, и обзор истории болезни пациента и физикальное обследование могут различать макроскопические и микроскопические формы. Проявления зависят от локализации и скорости кровотечения, от почти незаметного до острого и опасного для жизни. Верхняя эндоскопия или колоноскопия обычно считаются лучшими методами определения источника кровотечения. ¹  

Необходимо изучить анамнез настоящего заболевания, чтобы установить количество и частоту кровопотери. Однако количество может быть трудно оценить, потому что даже небольшое количество (5-10 мл) ректального кровотечения или умеренное количество рвотной крови вызывают тревогу у пациента. Выделение крови при начальной рвоте или только после нескольких эпизодов бескровной рвоты может указывать на разные причины. ¹  

Для оценки состояния пациента после желудочно-кишечного кровотечения необходимо оценить ряд симптомов. К ним относятся наличие дискомфорта в животе, потеря веса, легкие кровотечения или синяки, результаты предыдущей колоноскопии и симптомы анемии (слабость, утомляемость, головокружение). В анамнезе также следует выяснить о ранее диагностированных или недиагностированных желудочно-кишечных кровотечениях, воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), геморрагических диатезах и заболеваниях печени.

Некоторые препараты повышают вероятность кровотечения, в том числе нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), варфарин и гепарин. Хронические заболевания печени из-за чрезмерного употребления алкоголя также могут вызывать кровотечения. Желудочно-кишечное кровотечение может также спровоцировать печеночную энцефалопатию (поражение головного мозга и нервной системы, вызванное печеночной недостаточностью) или гепаторенальный синдром (почечная недостаточность, вторичная по отношению к заболеванию печени). ²  

Типы желудочно-кишечных кровотечений

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ: Кровавая рвота — рвота красной кровью, указывающая на кровотечение из верхних отделов ЖКТ, обычно из артериального источника или варикозного расширения вен. Это считается неотложной медицинской помощью, и наиболее важное различие заключается в том, есть ли потеря крови, достаточная для того, чтобы вызвать шок. Кровотечение похоже на темно-коричневую рвоту с зернистым материалом, напоминающим кофейную гущу. Это происходит в результате кровотечения из верхних отделов ЖКТ, которое замедлилось или остановилось, с превращением красного гемоглобина в коричневый гематин под действием желудочной кислоты. ³  

Существует множество причин кровавой рвоты, включая раздражение или эрозию слизистой оболочки пищевода или желудка; кровоточащая язва, расположенная в желудке, двенадцатиперстной кишке или пищеводе; рвота проглоченной кровью после кровоизлияния в полость рта, носа или горла; сосудистые нарушения ЖКТ; и опухоли желудка или пищевода.

Минимальная кровопотеря: В этом случае пациенту вводят ингибитор протонной помпы, такой как омепразол, делают переливание крови и оставляют nil per os (лат. «ничего через рот»), пока не будет назначена эндоскопия для дальнейшего исследования.

Значительная кровопотеря: В гемодинамически значимом случае рвоты с кровью (например, при гиповолемическом шоке) реанимация является первоочередной задачей для предотвращения остановки сердца. Вводят жидкости и/или кровь, предпочтительно через центральный венозный катетер, и пациента готовят к экстренной эндоскопии. Если источник кровотечения не может быть идентифицирован эндоскопически, обычно прибегают к хирургическому варианту лапаротомии. ³  

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ: Гематохезия — выделение большого количества крови из прямой кишки и обычно указывает на кровотечение из нижних отделов ЖКТ. Он отличается от мелены , которая представляет собой стул с кровью, который был изменен кишечной флорой и выглядит «смолистым» черным. Это также отличается от ярко-красной крови в прямой кишке, которая вызвана проблемами с геморроем или трещинами и представляет собой местное ректальное кровотечение. Гематохезия также может быть результатом сильного кровотечения из верхних отделов ЖКТ с быстрым прохождением крови через кишечник. Наиболее распространенными причинами у взрослых являются дивертикулез и геморрой, оба относительно доброкачественные, хотя это кровотечение может быть предупреждающим признаком колоректального рака.

Кровотечение у новорожденных может быть связано с проглатыванием материнской крови во время родов. В наиболее серьезных случаях это также может быть начальным симптомом некротизирующего энтероколита, серьезного заболевания, поражающего недоношенных детей. У молодых взрослых ВЗК, особенно неспецифический язвенный колит, является серьезной причиной гематохезии, которая требует дальнейшего изучения для быстрого лечения. ^1-3  

Мелена: Мелена — черный дегтеобразный стул, вызванный желудочно-кишечным кровотечением. Черный цвет обусловлен окислением гемоглобина крови при кровотечении в подвздошной и толстой кишке. Мелена также относится к стулу или рвоте, окрашенной в черный цвет пигментом крови или продуктами темной крови, и может указывать на кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Кровотечение из нижнего источника, которое происходит достаточно медленно, чтобы позволить окисление, также связано с меленой. Для возникновения мелены требуется от 100 до 200 мл крови в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, которая может сохраняться в течение нескольких дней после остановки кровотечения. ⁴  

Черный стул, не содержащий скрытой крови, может быть результатом приема внутрь железа, висмута или различных пищевых продуктов, и его не следует путать с меленой. Язвенная болезнь является основной причиной мелены, но вторичные причины включают кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как при гастрите или варикозном расширении вен пищевода, или даже из восходящей ободочной кишки. Причиной также может быть передозировка некоторых лекарств (например, варфарина, клопидогреля или длительный прием НПВП). Мелена не требует неотложной медицинской помощи, но пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, чтобы найти причину и оценить возможность дальнейшего лечения. ³  

Этиология

Желудочно-кишечное кровотечение любой причины более вероятно и тяжело у пациентов с хроническим заболеванием печени, вызванным злоупотреблением алкоголем или гепатитом. Это также чаще встречается у пациентов с наследственными нарушениями свертывания крови или у лиц, принимающих определенные лекарства. Лекарства, вызывающие желудочно-кишечное кровотечение, включают гепарин, варфарин, аспирин, некоторые НПВП, клопидогрел и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые вызывают истощение тромбоцитов и снижают способность образовывать сгустки. Около 20-30% желудочно-кишечных кровотечений происходит из-за язвы двенадцатиперстной кишки и эрозий желудка или двенадцатиперстной кишки. ⁴  

Варикозное расширение вен и эрозивный эзофагит являются причиной от 10% до 20% кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Для нижних отделов желудочно-кишечного тракта кровотечение зависит от возрастной группы, но в основном оно связано с анальными трещинами, дивертикулитом, синдромом раздраженного кишечника, колитом, болезнью Крона, полипами толстой кишки или карциномой. ⁵  

Оценка и диагностика

Первым шагом в диагностике желудочно-кишечного кровотечения является стабилизация дыхательных путей пациента и внутривенное введение жидкостей или переливание крови. Кровавый назогастральный аспират указывает на активное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, но примерно у 10% пациентов кровь в назогастральном аспирате отсутствует. ⁴ Затем следует сосредоточить внимание на основных показателях жизнедеятельности и любых признаках гиповолемии (например, тахикардия, тахипноэ, олигурия, спутанность сознания) или анемии (например, утомляемость, бледность кожи, головная боль, похолодание рук и ног, потливость). В случаях небольших кровотечений тахикардия и ортостатические изменения (например, пульса, артериального давления) менее выражены, но требуют немедленного внимания, особенно у пожилых людей. ⁶  

При стабильном состоянии пациента выявляются признаки и симптомы нарушений свертываемости крови, такие как черные и синие пятна на коже (петехии, экхимозы). Другими признаками, на которые следует обратить внимание, являются асцит и эритема (хроническое заболевание печени), спленомегалия и расширение вен брюшной стенки (портальная гипертензия).

У всех пациентов с желудочно-кишечным кровотечением необходимо пальцевое ректальное исследование для выявления цвета стула, образований и трещин. Аноскопия проводится для диагностики геморроя. Химическое исследование образца стула на скрытую кровь завершает исследование, если макроскопическая кровь отсутствует. Примерно у 50% больных язвенная болезнь может быть причиной желудочно-кишечного кровотечения. ⁴ Дискомфорт в эпигастрии, уменьшающийся после приема пищи или антацидов, свидетельствует о пептической язве. Эти пациенты могут иметь или не иметь боли. ⁶  

Кровавый понос, лихорадка и боль в животе указывают на ишемический колит, язвенный колит, болезнь Крона или инфекционный колит. Свежая кровь только в стуле свидетельствует о ректальном геморрое или трещинах, тогда как кровь, смешанная со стулом, указывает на кровотечение из дистального или самого дальнего отдела толстой кишки. Скрытая кровь в стуле может быть первым признаком полипа, особенно у пациентов среднего возраста. У пациентов со скрытой кровопотерей следует получить общий анализ крови. ⁶  

При более значительном кровотечении мониторинг коагуляции, такой как количество тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), и функциональные тесты печени, такие как аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), билирубин, щелочная фосфатаза (ЩФ) и альбумина назначают некоторым пациентам. В большинстве случаев требуется одна или несколько диагностических процедур.

Хотя эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной, ее следует проводить быстро при значительном кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Ангиография полезна в диагностике кровотечения из верхних отделов ЖКТ и позволяет проводить определенные терапевтические маневры (например, эмболизацию, инфузию сосудосуживающих средств).

Гибкая ректороманоскопия и аноскопия могут быть всем, что требуется в неотложных случаях для пациентов с симптомами, типичными для геморроидального кровотечения. Всем другим пациентам с гематохезией следует провести колоноскопию, которую можно проводить выборочно после обычной подготовки, если только нет значительного продолжающегося кровотечения. Если колоноскопия не может визуализировать источник, а продолжающееся кровотечение достаточно быстрое (>0,5–1 мл/мин), ангиография может локализовать источник. ^5,6  

Эндоскопия является предпочтительным выбором при скрытом кровотечении, поскольку диагностика этого типа кровотечения может быть затруднена из-за наличия гемоположительного стула при кровотечении в любом месте желудочно-кишечного тракта. Двойная контрастная бариевая клизма и ректороманоскопия также могут быть использованы для нижних отделов тракта, когда колоноскопия недоступна или пациент отказывается от процедуры. ⁴  

Как кровавая рвота, так и гематохезия должны рассматриваться как неотложные состояния. Госпитализация в отделение интенсивной терапии с консультацией гастроэнтеролога и хирурга рекомендуется всем пациентам с тяжелым желудочно-кишечным кровотечением. Общее лечение направлено на поддержание проходимости дыхательных путей и восстановление объема циркулирующей крови. Гемостаз и другие методы лечения зависят от причины кровотечения. ^7,8  

Воздуховод: Основной причиной заболеваемости и смертности у пациентов с активным кровотечением из верхних отделов ЖКТ является аспирация крови с последующими респираторными проблемами. Чтобы предотвратить эти проблемы, следует рассмотреть возможность эндотрахеальной интубации у пациентов с неадекватными рвотными рефлексами, притупленными или бессознательными, особенно если им предстоит эндоскопия верхних отделов трахеи. ⁴  

Замещение жидкости: В/в введение жидкостей назначают любому пациенту с гиповолемией или геморрагическим шоком. Пациентам, нуждающимся в дальнейшей реанимации, следует провести переливание эритроцитарной массы (эритроцитарной массы). Переливание продолжают до восстановления внутрисосудистого объема, а затем вводят по мере необходимости для возмещения продолжающейся кровопотери. Необходимо тщательно контролировать количество тромбоцитов, поскольку при сильном кровотечении может потребоваться переливание тромбоцитов. У пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты (например, клопидогрел) и аспирин, может наблюдаться дисфункция тромбоцитов, что часто приводит к увеличению кровотечения. Переливание тромбоцитов следует рассматривать, когда у пациентов, принимающих эти препараты, наблюдается тяжелое продолжающееся кровотечение. Свежезамороженную плазму следует переливать после каждых 4 единиц эритроцитарной массы. ⁴  

Гемостаз: Раннее вмешательство для остановки кровотечения важно для минимизации смертности, особенно у пожилых пациентов. Конкретная терапия зависит от места кровотечения. При пептической язве продолжающееся кровотечение или повторное кровотечение лечат эндоскопической коагуляцией. Также лечат некровоточащие сосуды, которые видны в кратере язвы. Если эндоскопия не останавливает кровотечение и медикаментозное лечение не контролирует секрецию желудочного сока, проводят операцию. ⁴  

Сильное продолжающееся кровотечение из дивертикулов или ангиом иногда можно контролировать с помощью колоноскопии с помощью электрокоагуляции, коагуляции с помощью нагревательного зонда или инъекции разбавленного адреналина. Полипы можно удалить петлей или прижиганием. Если эти методы неэффективны или неосуществимы, может быть успешной ангиография с эмболизацией или инфузией вазопрессина. ⁴ Ангиографию также можно использовать для более точной локализации источника кровотечения. Хирургическое вмешательство может быть использовано у пациентов с продолжающимся кровотечением, но очень важна локализация места кровотечения. Острое или хроническое кровотечение из внутренних геморроидальных узлов в большинстве случаев останавливается спонтанно. Пациентов с рефрактерным кровотечением лечат с помощью аноскопии с лигированием резинкой, инъекцией, коагуляцией или хирургическим вмешательством. ⁸  

Как правило, здоровый человек может выдержать потерю от 10% до 15% от общего объема крови без серьезных медицинских осложнений, а при сдаче крови обычно требуется от 8% до 10% объема крови донора. ⁴  

GI Кровотечение у пожилых людей

У пожилых людей (возраст ≥65 лет) геморрой и колоректальный рак являются наиболее частыми причинами незначительных кровотечений. Пептическая язва, дивертикулярная болезнь и ангиодисплазия являются наиболее частыми причинами больших кровотечений. Приблизительно от 35 до 45 % всех случаев острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ приходится на пожилых людей. Ежегодно на этих пациентов приходится 10% смертей в результате эпизода кровотечения. ⁴  

Больные пожилого возраста плохо переносят массивные желудочно-кишечные кровотечения. Диагноз должен быть поставлен быстро, а лечение должно быть начато раньше, чем у более молодых пациентов, которые лучше переносят повторяющиеся эпизоды кровотечения. ⁹  

Эндоскопическая безопасность

Хотя верхняя эндоскопия и колоноскопия обычно считаются безопасными для пожилых людей, риск осложнений (включая кровотечение, аспирационную пневмонию, инфаркт миокарда и перфорацию) выше, чем у более молодых пациентов. Приблизительно от 30% до 40% пациентов, которым проводится гастроинтестинальная эндоскопия, старше 70 лет. ⁴  

В экстренных случаях терапевтическая эндоскопия, как правило, более рискованна, чем диагностическая эндоскопия. Таким образом, пожилые пациенты, особенно с такими сопутствующими заболеваниями, как ожирение и сердечно-сосудистые, легочные, почечные, печеночные, метаболические или неврологические нарушения, требуют тщательного обследования до и интенсивного наблюдения во время процедуры. Эндоскопия может быть выполнена у пациентов, принимающих аспирин или НПВП, у которых ранее не было нарушения свертываемости крови.

ССЫЛКИ

1. Гош С., Уоттс Д., Киннер М. Лечение желудочно-кишечного кровотечения. Постдипломная медицина J.
2. Роки Д.С., Ауслендер А., Гринберг П.Д. Обнаружение крови из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью анализа кала на скрытую кровь. Am J Гастроэнтерол. 1999;94:344-350.
3. Marignani M, Angeletti S, Filippi L, et al. Скрытые и неясные кровотечения, железодефицитная анемия и другие желудочно-кишечные истории. Int J Mol Med. 2005; 15:129-135.
4. Желудочно-кишечные кровотечения. МедлайнПлюс. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ 2002;78:4-14. желудочно-кишечное кровотечение.html. По состоянию на 4 ноября 2009 г.
5. Раджу Г.С., Нат С.К. Капсульная эндоскопия. Curr Gastroenterol Rep. 2005; 7:358-364.
6. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, et al. Метаанализ результатов капсульной эндоскопии по сравнению с другими диагностическими методами у пациентов с неясными желудочно-кишечными кровотечениями. Am J Гастроэнтерол. 2005;100:2407-2418.
7. Кэри Э.Дж., Флейшер Д.Е. Исследование тонкой кишки при желудочно-кишечных кровотечениях — энтероскопия и капсульная эндоскопия. Гастроэнтерол Clin North Am. 2005; 34:719-734.
8. Желудочно-кишечные кровотечения. Клиника Майо. www.mayoclinic.