Рак зуба симптомы фото: Рак десны: фото, симптомы, признаки, диагностика

Содержание

Рак полости рта: симптомы, причины возникновения и лечение

Что такое рак полости рта? 
Рак полости рта — злокачественное новообразование, поражающее губы (обычно нижнюю губу), внутренние поверхности полости рта, а также заднюю стенку глотки, миндалины и слюнные железы. Оно чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и обычно поражает людей старше 40 лет. Основным фактором риска является курение в сочетании со злоупотреблением спиртных напитков.

При несвоевременном обнаружении рака полости рта может потребоваться хирургическое вмешательство, а также прохождение курса лучевой и химиотерапии. Он также может привести к смерти, причем пятилетняя выживаемость при таком заболевании составляет около 50%.* Одна из причин невысокого уровня выживаемости — частое отсутствие ранней диагностики при появлении первых симптомов, поэтому ранняя диагностика рака полости рта — залог его успешного лечения.

Каковы симптомы рака полости рта?
Самые ранние признаки заболевания раком полости рта невозможно определить в домашних условиях, поэтому регулярные осмотры у стоматолога и терапевта приобретают особую важность.

Стоматолог способен выявить первые симптомы рака полости рта. Однако помимо регулярных профилактических осмотров следует немедленно обратиться к стоматологу при появлении следующих симптомов:

  • Незаживающая кровоточащая язва на губе, десне или слизистой оболочке полости рта

  • Уплотнение или вздутие с внутренней стороны щеки, ощутимое языком

  • Потеря чувствительности или онемение в любой части полости рта

  • Белые или красные пятна на губах, языке или слизистой оболочке полости рта

  • Трудности при пережевывании или глотании пищи

  • Болевые ощущения или беспричинная боль в полости рта; чувство, что что-то застряло в горле без видимой причины

  • Отек челюсти со смещением протезов

  • Изменение голоса

Профилактика рака полости рта
Не курите и не жуйте табак. Употребление табака — основная причина развития рака полости рта в 80-90% случаев. **

Курение — взаимосвязь курения, рака легких и сердечно-сосудистых заболеваний хорошо изучена1. Курение оказывает влияние и на общее состояние здоровья, снижая сопротивляемость организма инфекциям и замедляя выздоровление при травмах и после хирургических операций. Если ребенок становится курильщиком в раннем возрасте, это может привести к задержкам развития и другим отклонениям при взрослении. Многие курильщики страдают потерей обоняния и вкусового ощущения и могут иметь неприятный запах изо рта и пожелтевшие зубы.

Здоровье полости рта подвергается риску с каждой выкуренной сигаретой. Курение сигарет, трубки и сигар значительно повышает риск заболевания раком горла, полости рта и пищевода. Из-за того, что очень многие не знают или не замечают ранних признаков заболевания, рак часто поражает другие ткани организма еще до обнаружения.

Жевание табака — постоянное использование бездымного табака повышает риск заболевания раком полости рта в 50 раз. Лучший метод профилактики — избегать курения сигарет и трубок, жевания и нюхания табака. Люди, прекращающие использование табака даже после долгих лет курения и жевания, намного уменьшают риск заболевания раком полости рта. Постоянное злоупотребление спиртными напитками также повышает риск заболевания раком полости рта, а злоупотребление спиртным в сочетании с курением представляет чрезвычайно высокий фактор риска.

Лечение рака полости рта
После постановки диагноза группа врачей (включая стоматолога и хирурга) разрабатывает индивидуальный план лечения для пациента. Обычно требуется хирургическое вмешательство с последующим применением лучевой и химиотерапии. Важно проконсультироваться со стоматологом, знакомым с побочными эффектами этих методов лечения на полость рта.
Каждый раз потребляя пищу и напитки, богатые сахаром и крахмалом, бактерии зубного налета выделяют кислоты, отрицательно воздействующие на зубы в течение как минимум 20 минут. Для предотвращения разрушения эмали зубов необходимо ограничить количество перекусов между основными приемами пищи. Если Вам необходимо перекусить, отдавайте предпочтение питательным продуктам, таким как сыр, сырые овощи, йогурт без добавления сахара и фрукты.

Каковы побочные эффекты лучевой и химиотерапии на полость рта? 


Применение лучевой терапии для лечения рака в области головы и шеи может вызывать раздражение полости рта, сухость во рту , затруднение при глотании и изменение вкусовых ощущений. Лучевая терапия повышает риск развития кариеса, поэтому во время ее прохождения особо важно правильно заботиться о зубах, деснах, полости рта и гортани. 

Необходимо регулярно обсуждать с онкологом и стоматологом все беспокоящие Вас симптомы полости рта, возникающие во время и после окончания лучевой терапии. Также до начала лечения рака головы и шеи необходимо узнать у стоматолога, что необходимо делать до, во время и после терапии, чтобы предотвратить возникновение побочных эффектов в полости рта.

Как поддерживать гигиену полости рта во время лечения?
Чистите зубы мягкой зубной щеткой после приемов пищи и ежедневно используйте зубную нить. Избегайте потребления специй и твердой пищи, такой как сырые овощи, крекеры и орехи. Не курите и не пейте спиртное. Жевательная резинка без сахара и леденцы помогут увлажнять полость рта. 

До начала курса лучевой терапии проконсультируйтесь со стоматологом и пройдите полный профилактический осмотр. До начала курса лучевой терапии необходимо, чтобы стоматолог проконсультировался с Вашим онкологом.

*Jeffrey F. Taintor, DDS, MA & Mary Jane Taintor, The Complete Guide to Better Dental Care, 1997. 
*Национальный институт рака, «What You Need to Know about Oral Cancer». 28 сентября 1998 г.
1Compendium of Continuing Education in Dentistry, Vol. 19, #1 (supp), осень, 2000 г.

Стоматолог не поможет. Что такое рак зуба и как с ним бороться? | Здоровая жизнь | Здоровье

Зубы — это важные органы, которые обеспечивают сразу несколько потребностей человека: эстетический эффект и спокойствие нервной системы, пережевывание пищи и правильную работу пищеварительной системы, формирование прикуса, а значит, правильной речи.

При этом они очень нежные, и это чревато для человека серьезными неприятностями со здоровьем. Если с болезненным кариесом, кистами в десне, разрушением коронки многие сталкиваются нередко, то ситуация, когда развивается такое грозное заболевание, как рак зуба, оказывается очень неожиданной. Хотя бы в силу того, что подумать о таком варианте онкологии многие даже и не могут. О том, как за безобидной ранкой на десне или шишкой на губе может скрываться рак зуба, АиФ.ru рассказал директор стоматологической студии Федор Захаров.

В чем суть проблемы

В обиходе встречается термин «рак зуба», но он не совсем верен. Да, из тканей зуба могут развиваться опухоли: одонтома, цементома и пр. Но это доброкачественные образования. Злокачественное — это адамантинома, которая развивается из эмали зуба, но встречается крайне редко и не до конца изучена. Чаще всего проблема намечается в нижней челюсти. Адамантинома в тех случаях, когда была обнаружена, поражает людей в довольно молодом возрасте: 18-26 лет.

Расположена бывает в области крайних жевательных зубов и в углу нижнечелюстной кости. Она может быть двух видов: плотная и кистозная. Первая представляет собой образование с большим числом полостей. Вторая — образование, заполненное массой коричневого цвета.

Процесс напоминает кистозное поражение полости. При росте опухоли начинают утолщаться костные структуры, которые позже объединяются в одно выбухание.

Что же может спровоцировать столь страшное заболевание? Это могут быть самые банальные причины: хронические травмы слизистой, воздействие ионизирующего излучения, вредные привычки (курение, жевание насвая), профессиональные вредности (работа в горячих цехах или запыленных помещениях), неправильное питание (чрезмерное употребление пряных, острых продуктов). Кроме того, существует риск развития рака челюсти у онкобольных пациентов с опухолями почек, желудка, легких. В этом случае будут говорить о вторичной онкологии.

Опасная симптоматика

Понятно, что диагностировать рак зуба не так-то просто. Стоит насторожиться в тех случаях, когда отмечается появление долго не заживающих язв на слизистой полости рта, деформаций, порой уже заметных глазу, болей в невылеченных и целых зубах, когда меняется чувствительность. Это тревожные звоночки, на которые надо срочно реагировать и безотлагательно бежать к стоматологу. Чем раньше выявить опухоль, тем больше шансов обойтись минимальными потерями.

Также стоит учитывать и такой важный признак, как кровоточивость десен. Если в обычном состоянии, чтобы пошла кровь, требуется повредить десну, то в случае с раком достаточно будет легкого нажатия. Также параллельно могут появиться отеки десен и повышенная температура тела.

Лечение

Рак зуба требует хирургического вмешательства. И нередко после удаления опухоли может потребоваться и восстановительная хирургия костной ткани. Естественно, по необходимости будут определяться и вспомогательные виды терапии: химио-, радиотерапия и т. д.

Статистика проблемы

Рак зуба, как и любой иной вариант онкологии, опасен своим активным развитием. И тут тоже действует правило: чем раньше он обнаружен, тем больше шансов на выздоровление. По данным статистики, вылеченный на 1-2 стадии рак зуба дает 80% шанс на пятилетнюю выживаемость, на 3 стадии прогноз 40%, на 4 стадии — менее 15%. Важно понимать, что челюсть расположена близко к мозгу, а онкология — болезнь метастазирующая. Поэтому не стоит играть в русскую рулетку, лучше быстрее обратиться к врачу.

При этом профилактику также никто не отменял: даже если ничто не беспокоит, стоит посещать стоматолога раз в полгода. Это позволит определить любые патологии на ранних этапах. Ведь предупредить легче, чем излечить.

Смотрите также:

Доброкачественные опухоли полости рта → причины, симптомы, диагностика и лечение

Доброкачественные опухоли полости рта – опухолевые новообразования, которые локализируются в ротовой полости и характеризуются медленным неинвазивным ростом с отсутствием метастазирования в соседние ткани и органы. По данным ВОЗ, около 20% случаев доброкачественных новообразований выявляются при обследованиях ротовой полости на предмет диагностирования совершенно другой стоматологической патологии.

Врачи клиники Стоматология 32 проводят консультативные приемы пациентов для оценки состояния ротовой полости и зубного ряда, а также выявления различных патологических состояний на ранней стадии развития. Запишитесь на прием уже сегодня – и мы подберем максимально удобное для вас время посещения врача.

Виды доброкачественных опухолей полости рта

В зависимости от локализации доброкачественные опухоли полости рта делят на:

  • эпителиальные;
  • соединительнотканные;
  • сосудистые.

Причины развития доброкачественных опухолей полости рта

К причинам, которые могут спровоцировать рост доброкачественных опухолей полости рта, относят:

  • аномалии развития тканей ротовой полости;
  • травматические повреждения целостности десен или слизистой (например неправильное удаление зуба;
  • систематические повреждения слизистой плохо установленной коронкой или пломбой;
  • частые инфекционные и вирусные заболевания;
  • злоупотребление алкогольными напитками;
  • курение;
  • плохая гигиена полости рта.

Симптомы доброкачественной опухоли полости рта

Чаще всего доброкачественные новообразования полости рта имеют небольшие размеры и поэтому долгое время могут себя ничем не проявлять. В случае появления симптомов доброкачественная опухоль полости рта может проявлять себя:

  • ощущением инородного тела в ротовой полости;
  • болезненностью при жевании или разговоре;
  • незначительными кровотечениями.

При наличии хотя-бы одного из вышеперечисленных симптомов необходимо сразу записаться на прием к врачу. Важно помнить, что своевременная диагностика заболевания позволяет с большей долей вероятности провести максимально эффективное лечение выявленной патологии.

Диагностика и лечение доброкачественных опухолей ротовой полости в клинике Стоматология 32

Новообразования небольшого размера чаще всего выявляются стоматологом во время плановых осмотров или на консультативных приемах. Установка и дифференциация диагноза проводится врачом-онкологом после проведения биопсии и гистологического исследования полученного материала. Для определения размеров и глубины прорастания проводится ультразвуковая или рентгенологическая диагностика, КТ, МРТ и др. методы диагностики.

Лечение доброкачественных опухолей полости рта хирургическое, однако тактика зависит от размеров и локализации новообразования и будет строго индивидуальной  для каждого пациента.

Профилактика развития доброкачественных опухолей полости рта

Отзывы пациентов, посетивших нашу клинику:

Николай

Большое спасибо докторам клиники Стоматология 32 за оперативно оказанную помощь. Я очень рад, что обратился именно к вам.

 

Людмила

Замечательная клиника. Все приветливые и приятные. Врач на приеме все подробно рассказал, объяснил какую диагностику и для чего будет делать. По поводу лечения тоже объяснил все подробности. Мне понравился подход врача к пациенту. Смело могу рекомендовать эту клинику.

Некоторые факты о раке полости рта

Что такое рак ротовой полости?

Рак полости рта – это атипичное разрастание клеток в тканях ротовой полости. Такие процессы могут затрагивать губы, язык, ротоглотку.

Существует два вида ракового поражения ротовой полости: рак, развивающийся непосредственно во рту, на слизистой оболочке щек, неба, языка, десен и губ (называемый раком полости рта и губ), и рак, развивающийся в глубине ротовой полости в области миндалин, именуемый раком ротоглотки.

Насколько распространен рак ротовой полости?

Согласно статистике раком ротовой полости ежегодно заболевают 13500 жителей России.

Каковы факторы риска развития рака ротовой полости?

Табакокурение в любом виде, жевание табака и систематическое употребление алкоголя – вот наиболее значимые факторы риска развития рака ротовой полости.

Раннее диагностированный  рак ротовой полости, наследственная предрасположенность (наличие онкологического заболевания ротовой полости в роду) и возраст старше 40 лет также сильно увеличивают риск развития рака ротовой полости.

Носительство Вируса Папилломы Человека, (вируса, вызывающего рак шейки матки у женщин) известного как ВПЧ (HPV) 16 является серьезным фактором риска развития онкологического поражения ротовой полости, также как и носительство Вируса простого герпеса (HSV-1).

Еще одним фактором риска является кандидоз, а также солнечный свет (ультрафиолет).

25% пациентов имеющих рак ротовой полости не имели ни одного фактора риска развития онкологического заболевания.

Каков коэффициент выживаемости от рака ротовой полости?

Коэффициент выживаемости от рака полости рта удручающий, если он выявлен на запущенных стадиях. Ежегодно от рака ротовой полости умирает около 13000 человек в России, и лишь малая часть больных проживает пятилетний период.

Какие виды лечения рака ротовой полости существуют?

Раннее выявление рака ротовой полости может в значительной степени влиять на выбор того или иного метода лечения.

Лечение рака ротовой полости на ранней стадии обычно заключается в хирургическом удалении пораженных тканей. Если участок, пораженный опухолью уже велик, то хирургическим путем могут быть удалены большая доля языка, нижней челюсти или глотки.

Когда рак дает метастазы или распространяется на прочие органы пациента, лечащий врач может назначить проведение курса химиотерапии или облучения в дополнение к хирургической резекции пораженных тканей.

Как можно снизить риск развития рака ротовой полости?

Пожалуй, единственный эффективный способ снижение риска развития ракового поражениям ротовой полости – это избавиться от факторов риска: не курить, употреблять алкоголь в умеренных количествах.

Если пациент старше 40 лет, при этом курит и систематически употребляет алкоголь, то стоматолог обязан проводить визуальный осмотр ротовой полости такого пациента с применением дополнительного метода скрининга ViziLite Plus (ВизиЛайт Плюс) для более точного выявления возможных потенциально предраковых поражений слизистой оболочки рта и губ.

Если у пациента присутствуют несколько факторов риска, то необходима серьезная консультация у стоматолога на предмет возможного развития рака ротовой полости.

Статистические данные

  • Более 13500 случаев заболевания раком полости рта и губ регистрируется в России ежегодно.
  • Хотя рак полости рта не является самым распространенным среди прочих раков, коэффициент выживаемости обескураживает: 13500 человек умирает от рака ротовой полости в России ежегодно.
  • Почти 37 человек в день в России узнают свой страшный диагноз – рак полости рта.
  • 78% всех случаев заболевания раком полости рта и губ в России диагностируется на III-IV клинических стадиях, среди таких пациентов коэффициент выживаемости не превышает 5 лет. Если поставлен диагноз рака полости рта без метастазов, то 82% этих больных уверенно живут более 5 лет, а если уже есть метастазы, то лишь 28% таких больных живут более 5 лет.
  • Исследования Онкоцентра JohnHopkins (США) и других медицинских учреждений показывают, что Вирус Папилломы Человека (HPV) 16, передаваемый половым путем (в том числе через поцелуи), является причиной возникновения рака полости рта и губ, преимущественно глотки и корня языка.
  • Риск развития рака полости рта у мужчин в 6 — 8 раз превышает аналогичны риск у женщин.
  • Лица в возрасте 65 лет и старше с наличием одного или нескольких факторов риска развития рака ротовой полости находятся в группе наивысшего риска.
  • 25% жертв рака полости рта и губ не курят, не употребляют алкоголь систематически и не имеют прочих факторов риска.
  • Выявление начальной стадии рака полости рта дает большой шанс излечить болезнь.

Рак головы и шеи — профилактика, стадии, симптомы и методы лечения

Введение

Рак начинается, когда здоровые клетки изменяются и начинают неконтролируемо расти, образуя массу, называемую опухолью. Опухоль может быть раковой и доброкачественной. Раковая опухоль является злокачественной, то есть, может прорастать и распространяться на другие части тела.  Доброкачественная опухоль может расти, но не распространяться на другие ткани.

Рак головы и шеи

Рак головы и шеи — это термин, используемый для описания ряда различных злокачественных опухолей, которые развиваются в области горла, гортани, носа, пазух и рта или в этих органах.

Большинство раковых заболеваний головы и шеи представляют собой плоскоклеточные карциномы. Этот вид онкологии начинается в клетках эпителия, который составляет тонкий слой поверхностной ткани. Непосредственно под эпителием, на некоторых участках головы и шеи имеется слой влажной ткани, называемый слизистой оболочкой. Если рак обнаружен только в плоскоклеточном слое, он называется карциномой in situ. Если рак разросся за пределы этого клеточного слоя и перешел в более глубокие ткани, он называется инвазивным плоскоклеточным раком.

Если рак головы и шеи начинается в слюнных железах, опухоль обычно классифицируется как аденокарцинома, аденоидная кистозная карцинома или мукоэпидермоидная карцинома.

Виды рака головы и шеи

Существует 5 основных видов рака головы и шеи, каждый из которых назван в соответствии с той частью тела, где он обнаружен.

  • Рак гортани и гипофарингеальный рак. Гортань – составная часть голосового аппарата. Этот трубчатый орган на шее предназначен для дыхания, разговора и глотания. Он расположен в верхней части дыхательного горла, или трахеи. Гипофаринкс (пищевод) – нижний отдел горла, окруженный гортанью.
  • Рак полости носа и околоносовых пазух. Носовая полость — это пространство позади носа, откуда воздух попадает в горло. Околоносовые пазухи — это заполненные воздухом области, окружающие носовую полость.
  • Рак носоглотки. Носоглотка — это воздушная полость в верхней части глотки за носом.
  • Рак ротовой полости и ротоглотки. Полость рта включает в себя рот и язык. Ротоглотка включает в себя середину горла, от миндалин до кончика голосового аппарата.
  • Рак слюнных желез. Слюнная железа вырабатывает слюну. Слюна — жидкость, которая выделяется во рту для поддержания его влажности и содержит ферменты, расщепляющие пищу.

В области головы и шеи также могут быть локализованы другие виды онкопроцесса, но их диагностика и лечение сильно отличаются.

Факторы риска и профилактика онкологии головы

Фактор риска — все то, что увеличивает вероятность развития онкологии у человека. И хотя факторы риска зачастую влияют на развитие рака, большинство из них непосредственно его не вызывают. У некоторых людей с несколькими факторами риска, может никогда не развиться рак, а у других, не имеющих известных факторов риска, он, наоборот, возникнет. Знание своих факторов риска и обсуждение их со своим врачом поможет сделать более осознанный выбор образа жизни и медицинского обслуживания.

Существует 2 вещества, значительно увеличивающие риск развития рака головы и шеи:

  • Табак. Под употреблением табака подразумевают: курение сигарет, сигар или трубок; жевательный или нюхательный табак. Это наиболее значимый фактор риска развития рака головы и шеи.
  • Алкоголь. Злоупотребление алкогольными напитками повышает риск развития злокачественных новообразований. .

Совместное употребление алкоголя и табака увеличивает этот риск еще больше.

Факторы, которые могут повысить риск развития рака головы и шеи, включают также:

  • Длительное пребывание на солнце. Это особенно касается рака в области губ, а также рака кожи головы и шеи.
  • Вирус папилломы человека (ВПЧ). Половые отношения с человеком с ВПЧ является наиболее распространенным способом инфицирования ВПЧ. Существуют различные виды ВПЧ, называемые штаммами.
  • Вирус Эпштейна-Барра (EBV). Воздействие EBV (вирус, вызывающий мононуклеоз или «моно») играет весомую роль в развитии рака носоглотки.
  • Пол. У мужчин в 2–3 раза чаще развивается рак головы и шеи. Тем не менее, уровень рака головы и шеи у женщин возрастает уже несколько десятилетий.
  • Возраст. Люди в возрасте от 45 лет более подвержены риску онкопроцесса.
  • Плохая гигиена полости рта и зубов.
  • Экологические или профессиональные ингалянты. Вдыхание различных химических соединений (лакокрасочные материалы, асбест) может повысить риск развития опасного заболевания.
  • Употребление марихуаны.
  • Неправильное питание. Диета с низким содержанием витаминов А и В увеличивает риски.
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ларингофарингеальная рефлюксная болезнь (ЛЭРБ). Рефлюкс связан с ростом опухоли в данной области.
  • Ослабленная иммунная система.
  • Воздействие радиоактивного излучения. Напрямую связано с развитием онкопроцесса.
  • Рака головы и шеи в анамнезе. Люди, у которых был однажды рак головы и шеи, имеют более высокий шанс развития другой злокачественной опухоли в будущем.

Профилактика

Отказ от табака  — важнейшая составляющая профилактики.

  • Отказ от употребления алкоголя и марихуаны.
  • Регулярное применение солнцезащитного крема, в том числе бальзама для губ с достаточным солнцезащитным фактором (SPF)
  • Снижение риска заражения ВПЧ путем вакцинации от ВПЧ или путем ограничения количества половых партнеров. Использование презерватива во время полового акта не может полностью защитить от ВПЧ.
  • Поддержание надлежащего ухода за зубными протезами. Неудачно подобранные зубные протезы могут улавливать канцерогенные вещества из табака и алкоголя. Протезы следует снимать каждую ночь, чистить и тщательно промывать каждый день.

Последующее наблюдение и контроль

Лечение людей, у которых диагностирован рак, не заканчивается после завершения активной терапии. Лечащий врач будет продолжать проверять, не произошел ли рецидив рака, контролировать всевозможные побочные эффекты и общее состояние здоровья. Это называется последующим наблюдением. Оно состоит из регулярных медицинских осмотров и проведения анализов.

Контроль рецидива

Одной из целей последующего наблюдения является контроль рецидива, то есть, повторного наступления болезни. Рак рецидивирует из-за того, что в организме могут остаться небольшие скопления злокачественных клеток. Со временем эти клетки могут увеличиваться до  тех пор, пока они не появятся в результатах анализов или не вызовут соответствующие симптомы. Во время последующего наблюдения лечащий врач может предоставить вам персональную информацию о риске рецидива. Ваш врач задаст конкретные вопросы о вашем здоровье. Может потребоваться сдать анализы крови или пройти визуальную диагностику в рамках регулярного последующего наблюдения. Рекомендации по последующему наблюдению зависят от нескольких факторов, включая тип и стадию первоначально диагностированного рака головы и шеи и проведенное лечение. Доктор также подскажет, какие признаки и симптомы контролировать.

Контроль долгосрочных и отложенных побочных эффектов

Лечение злокачественных опухолей сопровождается различными побочными эффектами. Долгосрочные последствия сохраняются после периода терапии. Отложенные побочные эффекты могут развиться спустя месяцы или даже годы. К долгосрочным и отсроченным последствиям могут относиться физические и эмоциональные изменения.

Обсудите со своим врачом риск развития таких побочных эффектов в зависимости от типа рака, вашего индивидуального плана лечения и общего состояния здоровья. Если известно, что проводимое лечение может вызывать некоторые отложенные эффекты, вам может потребоваться пройти определенные дополнительные методы обследования. Например, если вы получали лучевую терапию, врач порекомендует вам регулярно сдавать кровь для проверки функции щитовидной железы. Врач может направить вас к специалисту для лечения отложенных эффектов.

Реабилитация является основной частью последующего наблюдения после лечения рака головы и шеи. Пациентам может назначаться физиотерапия для поддержания двигательных функций и уровня движений, а также терапия речи и глотания для восстановления таких навыков, как разговор и прием пищи. Правильная оценка и лечение часто могут предотвратить долгосрочные проблемы с речью и глотанием. Некоторым пациентам может понадобиться освоить новые способы питания или другие способы приготовления пищи.

Больные могут выглядеть по-другому, чувствовать усталость и быть не в состоянии говорить или есть, как раньше. Многие люди испытывают депрессию. Группы поддержки помогают пациентам справиться с изменениями после лечения.

Ведение собственных медицинских записей

Вам с доктором предстоит совместно разработать индивидуальный план последующего наблюдения. Обязательно обсудите любые свои опасения по поводу собственного будущего физического или эмоционального здоровья.

Стадии

Стадия – это определение того, где расположен рак, распространен ли он, и куда, а также его влияние на другие части тела.

Врачи используют диагностические тесты для определения стадии рака; им может потребоваться информация, основанная на образцах ткани, полученных при операции, поэтому определение стадии может продолжаться до проведения всех анализов. Информация о стадии помогает врачу определить, какое лечение является оптимальным, и спрогнозировать возможность выздоровления.

Система классификации опухолей TNM

Один из способов определения стадии рака – этот система TNM. Врачи используют результаты диагностических тестов и сканирования для получения ответов на следующие вопросы:

  • Опухоль (T): ее размеры и расположение?
  • Лимфатические узлы (N): степень распространенности процесса на лимфатические узлы?
  • Метастазы (M): распространённость рака на другие части тела?

Для определения стадии рака каждого пациента результаты объединяются. Стадия обеспечивает общий способ описания рака, чтобы врачи могли совместно планировать оптимальное лечение.

Рак головы и шеи: Симптомы и признаки

Пациенты с раком головы и шеи часто испытывают следующие симптомы или признаки. Иногда у больных с раком головы и шеи не наблюдают никаких нижеуказанных изменений. Или причиной симптома может быть неонкологическое заболевание.

  • Незаживающие воспаление или рана
  • Красное или белое пятно во рту
  • Ком, шишка или масса в области головы или шеи, болезненное или безболезненное
  • Длительно сохраняющаяся боль в горле
  • Гнилостный запах изо рта, который не объясняется гигиеной
  • Хрипота или осиплость голоса
  • Частые носовые кровотечения и/или необычные выделения из носа
  • Затруднение дыхания (в том числе и носового)
  • Двоение в глазах
  • Онемение в шее или слабость в затылочной области
  • Боль или трудности с жеванием, проглатыванием даже маленьких кусочков пищи
  • Боль в челюсти
  • Кровянистые выделения в слюне или мокроте, слизи, которая выделяется в рот из дыхательных путей
  • Расшатывание зубов
  • Протезы, которые больше не подходят
  • Необъяснимая потеря веса
  • Усталость
  • Боль в ушах или инфекция

Если вас беспокоят что-то из вышеперечисленного, следует обратиться к специалисту. Ваш врач, среди прочего, спросит, как долго и как часто вы испытываете симптом (симптомы). Эта беседа поможет в постановке правильного диагноза.

Если диагностирован рак, облегчение симптомов остается важной частью онкологической помощи. Это может называться паллиативной или поддерживающей терапией. Она часто начинается вскоре после постановки диагноза и продолжается в течение всего лечения.

Методы лечения онкологии головы и шеи

Стандарты оказания медицинской помощи при онкологии головы и шеи – лучшие из современных методов лечения. В качестве одного из вариантов терапии врачи рекомендуют рассмотреть клинические исследования. С помощью клинических исследований проверяется новый подход к лечению. Специалисты хотят узнать, является ли новое лечение безопасным, эффективным. Клинические исследования являются вариантом для лечения и онкологической помощи на всех стадиях рака.

Онкологическая команда

Специалисты по раку головы и шеи обычно формируют междисциплинарную команду для лечения каждого пациента. В состав входят следующие специальности:

  • Химиотерапевт: лечение с помощью лекарств, среди которых химиотерапия, иммунотерапия и таргетная терапия.
  • Радиолог-онколог: специализируется на лучевой терапии.
  • Хирург-онколог: лечение с помощью операции.
  • Реконструктивный / пластический хирург: восстановление повреждений, вызванных лечением опухоли
  • Стоматолог-ортопед: восстановление тканей в ротовой полости.
  • Отоларинголог: восстановление тканей уха, горла, носа.
  • Стоматолог-онколог: опыт лечения пациентов с раком головы и шеи.
  • Онкологическая медсестра: специализируется на уходе за больными раком.
  • Физиотерапевт: восстановление двигательной активности, физических сил.
  • Логопед: восстановление навыков речи, глотания после проведенных манипуляций.
  • Аудиолог: лечение и контроль проблем слуха.
  • Психолог/психиатр: занимаются эмоциональными, психологическими и поведенческими потребностями больного раком и семьи пациента.
  • Социальный работник. предоставляет консультации пациентам, членам семьи и группам поддержки..
  • Сертифицированный диетолог-нутриционист: помогает людям понять, как правильно питаться и что есть в соответствии с их конкретным состоянием.

Пациенту может потребоваться осмотр у нескольких специалистов до того, как план лечения будет полностью разработан.

Обзор лечения

Многие раковые заболевания головы и шеи можно вылечить, особенно если они обнаружены на ранней стадии. Устранение рака является основной целью лечения, но сохранение функции соседних нервов, органов и тканей не менее важно. Планируя лечение, врачи учитывают, как лечение может повлиять на качество жизни человека.

Основные варианты терапии – хирургическая, лучевая, таргетная, химиотерапия. Операция или лучевая терапия сами по себе или в сочетании могут быть частью плана лечения.

Варианты лечения и рекомендации зависят от нескольких факторов, включая тип и стадию рака, возможные побочные эффекты, личные предпочтения и общее состояние здоровья.

Хирургическое вмешательство

Цель хирургического вмешательства заключается в удалении раковой опухоли и части здоровых тканей во время операции. При раке головы и шеи используются следующие операции:

  • Лазерные операции. Этот способ может использоваться для лечения опухоли на ранней стадии, особенно если она была обнаружена в гортани.
  • Удаление. Это операция по удалению раковой опухоли и части окружающих ее здоровых тканей, известных как край.
  • Лимфодиссекция, или шейная диссекция. Если врач подозревает распространение раковой опухоли, он может удалить лимфатические узлы на шее. Это может быть сделано одновременно с проведением удаления опухоли.
  • Реконструктивная (пластическая) хирургия. Если для хирургического лечения рака требуется удаление важного участка ткани, например, удаление челюсти, кожи, глотки или языка, может потребоваться реконструктивная или пластическая операция для замены отсутствующей ткани. Эта операция помогает восстановить внешний вид человека и функциональность отдельных органов. Логопед потребоваться, чтобы заново научить больного глотать и общаться, используя новейшие методики.

Исходя из расположения, размеров, вида рака, процесс лечения будет проходить поэтапно с проведением нескольких операций.. При невозможности полного устранения опухоли рекомендуются дополнительные процедуры. Если раковые клетки остаются после оперативного вмешательства, назначают другие виды онкологической помощи (радио-, химиотерапия) в сочетанном или изолированном виде.

Побочные эффекты хирургического вмешательства

Неблагоприятные последствия операции зависят от способа и места ее проведения. Больным следует обсудить все нюансы побочных эффектов проводимой терапии с лечащим врачом. Наиболее распространенные негативные последствия операций в области головы и шеи – проблемы с речевым аппаратом и процессом глотания, снижение слуха. Удаление лимфатических узлов сопровождается скованностью в плечах. Кроме того, может возникнуть лимфостаз. После проведения тотальной ларингэктомии, которая заключается в удалении гортани, у людей может снизиться функция щитовидной железы, которую необходимо контролировать, например, принимая препараты гормонов щитовидной железы.

Другой вероятный побочный эффект – это отек гортани, затрудняющий дыхание. В подобном случае в трахее инструментом выполняется временный канал для нормального дыхания (трахеостома).

Некоторые пациенты после операции сталкиваются с обезображиванием лица. Для запуска или поддержания важных функций организма (например, устранение дефекта трахеостомы)может быть рекомендована реконструктивная хирургия. Пациентам следует встретиться с различными членами медицинской команды для совместного принятия решения о лечении, понять процесс выздоровления. Программы, которые помогают пациентам приспосабливаться к изменениям своей внешности, могут пригодиться как до, так и после операции.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) — это применение ионизирующего излучения для лечения злокачественных новообразований. Схема лечения содержит в себе несколько циклов процедур, проводимых через определенные временные интервалы. Радиотерапия может назначаться как отдельно, так и совместно с хирургическим вмешательством.

Дистанционная лучевая терапия – наиболее оптимальный вариант. Подразумевает действие на опухоль излучения, исходящего из расположенного за пределами организма аппарата. Особый вид наружной дистанционной лучевой терапии — модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT). IОна использует передовые технологии для точного направления лучей излучения на новообразование. IMRT значительно снижает вероятность поражения здоровых участков, минимизируя возможные негативные последствия.

Протонная терапия — разновидность наружной дистанционной лучевой терапии с применением протонов. Современная медицина практически не использует протонную терапию.

Брахитерапия – контактный метод радиотерапии с применением имплантов. По способу применения может быть ручной и автоматизированной.

Перед началом лечения пациенту необходимо посетить стоматолога-онколога для решения проблемы кариеса, так как радиотерапия может усугубить кариозный процесс. Также понадобятся рекомендации логопеда для дальнейшего восстановительного периода.

Другими неприятными последствиями радиотерапии могут стать покраснение, отек контактирующего с излучением участка кожи, потеря аппетита, стоматит (язвы на внутренней поверхности щек). Пациенты жалуются на сухость во рту, ломоту в костях, утомляемость. Большинство симптомов исчезают вскоре после окончания курса лечения. Если при лечении повреждены лимфатические узлы, может возникнуть отек мягких тканей (лимфадема).

Лучевая терапия может вызвать гипотиреоз, при котором щитовидная железа (расположенная на шее) замедляет выработку гормонов, отвечающих за бодрость и активность. В таком случае эндокринолог выписывает гормоно-заместительные препараты. Если радиотерапия проводится в области шеи, необходимо периодически контролировать функцию щитовидной железы.

Медикаментозная терапия

Системная терапия — это применение лекарственных препаратов для устранения онкопроцесса.  Такие препараты вводятся в кровообращение для устранения раковых клеток. Схему системного лечения составляет химиотерапевт.

Обычные способы системного лечения – установка  внутривенного (ВВ) катетера в вену или проглатывание (пероральный прием) препарата.

При раке головы и шеи применяются следующие виды медикаментозной терапии:

  • Химиотерапия
  • Таргетная терапия
  • Иммунотерапия Схема медикаментозной терапии (количество препаратов) зависит от формы и тяжести онкопроцесса.

Химиотерапия

Применение препаратов, препятствующих развитию и делению опухолевых клеток называют химиотерапией.

Схема химиотерапии схожа с радиотерапией: несколько этапов за определенное количество времени. Количество принимаемых препаратов индивидуально и зависит от многих факторов.

Негативные последствия также сугубо индивидуальны. В первую очередь наблюдаются депрессивные состояния, выпадение волос, тошноту и рвоту.

Таргетная терапия

Каждая опухоль имеет свои особенности, мишени. Вид онкологического лечения, основанного на уничтожении целевых молекул (специфических генов) и ферментов, подпитывающих жизнедеятельность злокачественных клеток. Таргетная (целевая) терапия предотвращает гибель нормальных клеток и тканей, влияя только на таргетные молекулы.

Для выбора необходимого препарата врач проводит анализ на определение белковых фракций, генов новообразования. Ингибиторы EGFR. При раке головы и шеи может назначаться лечение, направленное на специфический опухолевый белок — рецептор эпидермального фактора роста (EGFR). Исследователи обнаружили, что препараты, которые блокируют EGFR, помогают остановить или замедлить рост некоторых видов рака головы и шеи.

Агностическая противоопухолевая терапия. Ларотрэктиниб (Витракви) — это сертифицированный препарат таргетной терапии, фокусирующийся на измененных генах NTRK. Ларотрэктиниб актуален для устранения метастазов, которые по разным причинам невозможно удалить оперативным вмешательством.

Иммунотерапия

Обязательный этап лечения, предназначенный для увеличения естественной сопротивляемости организма, укрепления иммунной системы. Используются вещества, вырабатываемые иммунными клетками или произведенные в лабораторных условиях.

Пембролизумаб (Кейтруда) и ниволумаб (Опдиво) – новейшие эффективные иммунопрепараты для лечения рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи. Пембролизумаб может назначаться отдельно, если опухоль экспрессирует определенное количество белка PD-L1. Или же его можно использовать в сочетании с химиотерапией независимо от уровня PD-L1, экспрессируемого опухолью. Ниволумаб можно использовать, если рак продолжал расти или распространяться во время лечения химиотерапией на основе платины.

Разные виды иммунотерапии могут спровоцировать различные негативные последствия. К общим побочным эффектам относятся кожные реакции, гриппоподобные симптомы, диарея и изменение веса.

Физические, психологические социальные последствия онкологии

Пациенты, принимающие онкопомощь неизбежно сталкиваются с физическими, психологическими нагрузками, а также с социальными последствиями. Управляет всеми этими факторами поддерживающая терапия (другое название – паллиативная).

Поддерживающая терапия очень разнообразна, подразумевая под собой медикаментозное лечение, изменение в питании, психологическую разгрузку.

Метастатический рак головы и шеи

Если процесс распространяется за пределы пораженного органа, врачи называют это метастатическим раком. В таком случае важно проконсультироваться у врача, имеющего опыт лечения подобных случаев. У врачей существуют разные взгляды на оптимальный стандартный план лечения. В качества варианта лечения можно также рассмотреть клинические исследования.

План лечения метастатического рака может сочетать в себе все вышеперечисленные лечебные методики онкологии.

Ремиссия и возможность выздоровления

Ремиссия – это состояние, при котором злокачественные клетки в организме и соответствующая симптоматика отсутствуют. Ремиссию также называют «отсутствием признаков заболевания».

Ремиссия бывает временной или постоянной.

Если болезнь возвращается после первичного цикла терапии, она называется рецидивирующим раком. Заболевание может повторно проявиться в том же месте (местный рецидив), рядом (регионарный рецидив) или в другом месте (отдаленный рецидив). В подобном случае необходимо провести серию свежих анализов, чтобы понять полную картину общего состояния здоровья.

Если лечение не помогает

Рак головы и шеи, к сожалению, не всегда излечим. Такой вариант событий называется  прогрессирующим или терминальным раком.

Подобный диагноз является большим стрессом для больного и его близких. Потому так важно откровенно беседовать с командой медицинской помощи, объясняя свои ощущения, тревожность. Специальная подготовка и опыт помогают команде медиков оказывать поддержку больным и членам их семей. Чрезвычайно важно обеспечить человеку физический комфорт, свободу от боли и психоэмоциональную помощь.

Саркома Юинга у детей и подростков

Жизнь после саркомы Юинга

Мониторинг рецидива

Саркома Юинга может рецидивировать у бывших пациентов спустя годы после выздоровления. Но чаще всего (80%) рецидив происходит в первые 2 года после завершения лечения. Опухоль может повторно возникнуть в том же месте (местный рецидив) или в другой части тела (отдаленный рецидив).

После завершения лечения пациентам нужно будет проходить обследования на предмет рецидива в рамках последующего наблюдения. Врачи дадут конкретные рекомендации по необходимым обследованиям и объяснят, как часто нужно будет их проходить. Процедуры диагностической визуализации обычно включают в себя КТ легких, рентгенографию или МРТ области опухоли и ПЭТ или остеосцинтиграфию. Если у пациента в анамнезе была саркома Юинга в костном мозге, мониторинг рецидива может также включать в себя исследование костного мозга.

Жизнь после операции с сохранением конечности или ампутации 

В целом большинство пациентов, перенесших ампутацию или операцию с сохранением конечности, чувствуют себя хорошо по прошествии времени. Они сообщают о хорошем физическом состоянии и качестве жизни. Последующее наблюдение необходимо для сохранения постоянной подвижности. Пациенты должны проходить ежегодное обследование для проверки функций опорно-двигательного аппарата. Важно убедиться в отсутствии текущих проблем. Неодинаковая длина конечностей, изменения в походке, проблемы с суставами или другие проблемы могут вызвать хроническую боль или привести к ограничению дееспособности. 

Пациенты, перенесшие ампутацию, также должны проходить ежегодное обследование для поддержания функции протезированных конечностей. Пациентам с эндопротезом (костный трансплантат и/или металлический имплантат) необходимо проходить осмотр у хирурга-ортопеда не реже одного раза в год. Пациентам, перенесшим операцию с сохранением конечности, по мере взросления могут потребоваться дополнительные операции по удлинению конечности. 

Состояние здоровья после перенесенного онкологического заболевания

Дети, проходившие лечение саркомы Юинга, подвержены риску развития побочных эффектов, связанных с терапией. Все бывшие пациенты должны продолжать проходить регулярные обследования и осмотры у врача-терапевта. Для поддержания общего здоровья и профилактики заболеваний рекомендуется придерживаться здорового образа жизни и режима питания. 

Люди, перенесшие рак костей, склонны вести менее подвижный образ жизни. Регулярные упражнения важны для поддержания здоровья и физической формы. 

Пациенты, прошедшие курс системной химиотерапии и/или лучевой терапии, должны проходить обследования на наличие острых эффектов и отдаленных последствий терапии. Возможные проблемы, связанные с лечением, могут включать в себя потерю слуха, нарушения в работе сердца и повреждение почек.  

Облучение ноги может препятствовать нормальному росту кости. Это может привести к неодинаковой длине ног. В зависимости от серьезности проблемы существуют разные способы ее решения. 

Согласно исследованию выживаемости при детском раке, примерно у 25% перенесших болезнь сохраняются серьезные хронические заболевания через 25 лет после постановки диагноза. Эти заболевания включают в себя вторичный рак (риск повышен вследствие воздействия излучения), хроническую сердечную недостаточность, бесплодие или проблемы во время беременности и терминальную почечную недостаточность или почечную дисфункцию.

«боевое» прошлое или несвоевременное лечение?

25.04.2016

Встреча с этим малоприятным диагнозом подстерегает нас независимо от возраста и образа жизни. Объединяет всех столкнувшихся с проблемой, как правило, одно – страх перед последствиями развития кисты или предстоящим лечением, которое всем видится только в операции. Развеять мифы и прояснить действительные угрозы нам помог стоматолог-терапевт Стоматологической клиники «Реавиз» Дмитрий Габерман.

Почему возникает киста?

Для начала надо всем понимать, что представляет собой эта самая киста. Киста зуба – это образование у верхушки корня зуба, которое появляется вследствие наличия инфекции в корневых каналах. Киста прочно прикреплена к верхушке корня зуба, и представляет собой полость в костной ткани округлой формы, которая изнутри выстлана оболочкой и иногда заполнена гноем.  Вариантов инфицирования может быть множество: это и нелеченый прогрессирующий кариес, и несвоевременное или неадекватное стоматологическое лечение, негерметично установленная коронка, а также травма различной природы. Отдельно в группу риска можно отнести мужчин с так называемым «боевым прошлым». Падения, удары, травмы зубочелюстной области  тоже часто заканчиваются образованием кисты.

Неужели у каждого человека теоретически может быть киста?

Безусловно, пока у человека есть хоть один зуб, риск будет сохраняться. Но опасность заболевания как раз состоит в том, что процесс его развития зачастую проходит бессимптомно. Врач может обнаружить образование только на рентгеновском снимке, или в результате трехмерной диагностики: конусно-лучевой компьютерной томографии.

А как же человек сможет сам узнать о наличии этой проблемы?

Наличие кисты пациент может только подозревать по косвенным признакам, сам диагноз установит врач в результате обследования. Здесь важно вовремя обращаться к специалисту, ведь люди зачастую даже не обращают внимания на незначительную боль во время накусывания, считают неважными небольшие разрушения пломбы или коронки зуба. Иногда на десне может появиться свищ в виде небольшого отека, переходящего в гнойничок. В любом случае, все изменения на десне или зубе – повод срочно посетить стоматолога.

Чем может грозить невылеченная киста. Может ли она переродиться в злокачественное заболевание?

Сразу хочу развеять так долго живущий в народе миф – киста не переродится в рак. Но это еще не повод успокаиваться. Развитие заболевания может привести к потере зуба. В особых случаях, когда киста разрастается, она способна привести к потере нескольких зубов. На фоне любого хронического заболевания, особенно сахарного диабета или заболевания сердечно-сосудистой системы, воспаление может прогрессировать. Если нет прогрессирования образования, и пациент не хочет его лечить, он должен понимать, что это все же риск. Повлиять на процесс может и обычная простуда или переохлаждение во время смены климата.

Как же лечится киста? Это обязательно операция?

Тут все классически  – чем раньше мы выявим заболевание, тем легче будет его вылечить. Сегодня есть возможность медикаментозного лечения кист. То есть, если удается заложить лекарство в канал, можно с высокой долей вероятности быть уверенным, что мы справимся с инфекцией. Но существует и ряд препятствий, например, металлические вкладки, которые фиксируются в каналах зуба. Удалить их бывает проблематично, особенно если это разборные вкладки старого образца. В таком случае мы говорим о хирургическом лечении.

Хирургическое лечение – это непременно удаление зуба?

Необязательно. Возможна резекция верхушки корня, когда его часть удаляется вместе с кистой, а зуб запечатывается специальными мелкими инструментами через корень. Современная анестезия делает такое лечение абсолютно безболезненным. 

Рак полости рта — NHS

Рак ротовой полости, также известный как рак ротовой полости, — это опухоль, развивающаяся в части ротовой полости. Это может быть на поверхности языка, внутренней части щек, нёбе (нёбе), губах или деснах.

Опухоли также могут развиваться в железах, вырабатывающих слюну, миндалинах в задней части рта и части горла, соединяющей рот с дыхательной трубой (глоткой). Однако они менее распространены.

Информация:

Консультация по коронавирусу

Получить консультацию по коронавирусу и раку:

Симптомы рака ротовой полости

Симптомы рака ротовой полости включают:

  • болезненные язвы во рту, которые не заживают в течение нескольких недель
  • необъяснимые, стойкие уплотнения во рту или на шее, которые не проходят
  • необъяснимые рыхлые зубы или лунки, которые не заживают после удаления
  • необъяснимое постоянное онемение или странное ощущение на губе или языке
  • иногда белые или красные пятна на слизистой оболочке рта или языка Это могут быть ранние признаки рака, поэтому они следует также проверить
  • изменения речи, такие как шепелявость

Обратитесь к терапевту или стоматологу, если эти симптомы не улучшатся в течение 3 недель, особенно если вы пьете или курите.

Узнайте больше о симптомах рака ротовой полости.

Типы рака ротовой полости

Рак ротовой полости классифицируется по типу клеток, в которых начинает развиваться рак (карцинома).

Плоскоклеточные клетки встречаются во многих частях тела, в том числе во рту и на коже.

Менее распространенные типы рака полости рта включают:

  • аденокарциному, которая представляет собой рак, который развивается внутри слюнных желез
  • саркому, которая развивается из аномалий в костях, хрящах, мышцах или других тканях
  • злокачественную меланому полости рта, где начинается рак в клетках, которые производят пигмент или цвет кожи (меланоциты).Они выглядят как очень темные пятнистые опухоли, часто кровоточащие
  • лимфома, которая растет из клеток, обычно находящихся в лимфатических узлах, но может также расти во рту

Что вызывает рак ротовой полости?

Вещи, повышающие риск развития рака полости рта, включают:

Узнайте больше о причинах рака полости рта.

Кто болеет раком рта?

Рак ротовой полости занимает 6-е место среди наиболее распространенных видов рака в мире, но в Великобритании он встречается гораздо реже.

Около 8300 человек ежегодно диагностируют рак ротовой полости в Великобритании, что составляет примерно 1 из каждых 50 диагностированных случаев рака.

Более 2 из 3 случаев рака ротовой полости развиваются у взрослых старше 55 лет. Только 1 из 8 (12,5%) возникает у людей моложе 50 лет.

Мужчины болеют раком полости рта чаще, чем женщины. Это может быть связано с тем, что в среднем мужчины склонны пить больше алкоголя, чем женщины.

Рак ротовой полости может развиться у молодых людей. Считается, что ВПЧ-инфекция связана с большинством случаев рака ротовой полости у молодых людей.

Лечение рака ротовой полости

Существует три основных варианта лечения рака ротовой полости, в том числе:

  • операция по удалению раковых клеток вместе с небольшим количеством окружающей нормальной ткани или клеток для полного удаления рака
  • лучевая терапия – когда лучи излучения направляются на раковые клетки
  • химиотерапия – когда используются сильнодействующие лекарства для уничтожения раковых клеток

Эти методы лечения часто используются в комбинации. Например, за операцией может следовать курс лучевой терапии, чтобы предотвратить рецидив рака.

Помимо лечения рака полости рта, лечение будет направлено на сохранение важных функций полости рта, таких как дыхание, речь и прием пищи. Поддержание внешнего вида вашего рта также будет высоким приоритетом.

Узнайте больше о лечении рака ротовой полости.

Осложнения рака полости рта

Рак полости рта и его лечение могут вызывать осложнения.Это может повлиять на внешний вид вашего рта и вызвать проблемы с речью и глотанием (дисфагия).

Дисфагия может быть серьезной проблемой. Если небольшие кусочки пищи попадают в ваши дыхательные пути, когда вы пытаетесь глотать, и пища застревает в легких, это может привести к инфекции грудной клетки, известной как аспирационная пневмония.

Узнайте больше об осложнениях рака ротовой полости.

Профилактика рака полости рта

3 наиболее эффективных способа предотвратить возникновение рака полости рта или остановить его повторное появление после успешного лечения:

NHS рекомендует употреблять не более 14 единиц алкоголя в неделю. Если вы выпиваете до 14 единиц в неделю, лучше равномерно распределить ее на 3 или более дней.

Узнайте, как сократить употребление алкоголя.

Также важно регулярно проходить стоматологический осмотр. Стоматолог часто может определить ранние стадии рака ротовой полости.

Узнайте больше о том, как найти стоматолога NHS.

Outlook

Перспективы развития рака полости рта могут различаться в зависимости от того, какая часть полости рта поражена и распространился ли рак изо рта на окружающие ткани.Прогноз лучше при раке рта, поражающем губу, язык или ротовую полость.

Если рак ротовой полости диагностирован на ранней стадии, полное излечение часто возможно в 9 из 10 случаев с помощью только хирургического вмешательства.

Если опухоль больше, шансы на излечение все еще высоки, но после операции должна следовать лучевая терапия или комбинация лучевой терапии и химиотерапии.

Достижения в области хирургии, лучевой и химиотерапии привели к значительному повышению показателей излечения.

В целом, около 6 из 10 человек с раком полости рта проживут не менее 5 лет после постановки диагноза, а многие проживут намного дольше без рецидива рака.

Рак головы и шеи

Рак ротовой полости — это тип рака, подпадающий под общий термин «рак головы и шеи».

Другие виды рака головы и шеи включают:

Видео: рак рта

В этом видео консультант-челюстно-лицевой хирург рассказывает о раке ротовой полости.

Последнее рассмотрение СМИ: 1 июля 2021 г.
Срок рассмотрения СМИ: 1 июля 2024 г.

Последняя проверка страницы: 14 октября 2019 г.
Дата следующей проверки: 14 октября 2022 г.

Рак полости рта: причины, симптомы и лечение

Обзор

Физические изменения, которые могут быть признаками рака ротовой полости.

Что такое рак ротовой полости?

Рак полости рта (рак ротовой полости) — это общий термин для обозначения рака, поражающего внутреннюю часть рта. Рак полости рта может выглядеть как распространенная проблема с губами или во рту, как белые пятна или язвы, которые кровоточат. Разница между обычной проблемой и потенциальным раком заключается в том, что эти изменения не исчезают. При отсутствии лечения рак ротовой полости может распространиться через рот и горло на другие области головы и шеи. Приблизительно 63% людей с раком полости рта живут в течение пяти лет после постановки диагноза.

Кто болеет раком полости рта?

В целом примерно у 11 человек из 100 000 в течение жизни развивается рак ротовой полости. Мужчины чаще, чем женщины, заболевают раком ротовой полости. Белые люди более склонны к развитию рака полости рта, чем чернокожие.

Как рак ротовой полости влияет на мой организм?

Рак полости рта может поражать полость рта и ротоглотку. Ваша ротоглотка включает в себя части вашего языка, нёбо и среднюю часть горла, которая видна, когда ваш рот широко открыт.Рак ротоглотки называется раком ротоглотки. Эта статья посвящена раку полости рта или полости рта.

Какие части моего тела находятся в полости рта?

Ваша полость рта включает:

  • Твои губы.
  • Ваши десны.
  • Внутренняя поверхность щек.
  • Первые две трети вашего языка.
  • Дно рта (часть под языком).
  • Первая часть нёба.
  • Область сразу за зубами мудрости.

Симптомы и причины

Что вызывает рак ротовой полости?

Рак полости рта начинается в плоскоклеточных клетках полости рта. Плоскоклеточные клетки плоские и при рассмотрении под микроскопом имеют вид рыбьей чешуи.

Нормальные плоскоклеточные клетки становятся раковыми, когда их ДНК изменяется, и клетки начинают расти и размножаться. Со временем эти раковые клетки могут распространиться на другие области внутри вашего рта, а затем на другие области головы и шеи или другие части тела.

Существуют ли определенные действия, которые могут увеличить риск развития рака ротовой полости?

Около 75% людей, у которых развивается рак ротовой полости, имеют следующие привычки:

  • Курение сигарет, сигар или трубок.
  • Используйте бездымные табачные изделия, такие как жевательный табак, табак для макания, нюхательный табак или кальян (кальян или кальян).
  • Регулярно употребляйте чрезмерное количество алкоголя.
  • Проводите много времени на солнце, не защищая губы солнцезащитным кремом.
  • Наличие вируса папилломы человека (ВПЧ).
  • Имеют семейный анамнез рака ротовой полости.

Важно отметить, что 25% людей, у которых развивается рак ротовой полости, не курят и не имеют других известных факторов риска.

Каковы симптомы рака полости рта?

Рак полости рта имеет несколько признаков и симптомов, которые могут быть ошибочно приняты за обычные проблемы или изменения во рту. Например, вы можете заметить пятна во рту, которые не можете соскоблить. Эти пятна могут быть предраковыми состояниями.

Каковы симптомы этих состояний?

Все эти состояния проявляются в виде пятен во рту и горле, но разного цвета. Вот дополнительная информация:

  • Лейкоплакия: это плоские белые или серые пятна во рту или горле.
  • Эритроплакия: слегка приподнятые или плоские красные пятна. Эти пятна могут кровоточить при соскабливании.
  • Эритролейкоплакия: эти пятна красного и белого цвета.

Общие признаки и симптомы включают:

  • Язвы на губе или во рту, которые легко кровоточат и не заживают в течение двух недель.
  • Огрубевшие пятна или корочки на губах, деснах или внутри рта.
  • Области во рту, которые кровоточат без видимой причины.
  • Онемение, боль или болезненность на лице и шее или во рту, возникающие без видимой причины.
  • Затрудненное жевание или глотание, речь или движения челюстью или языком.
  • Непреднамеренная потеря веса.
  • Боль в ухе.
  • Хронический неприятный запах изо рта.

Диагностика и тесты

Как медицинские работники диагностируют рак ротовой полости?

Ваш стоматолог может обнаружить потенциальный рак ротовой полости во время одного из ваших регулярных осмотров. Они могут провести предварительные анализы или направить вас к оральному и челюстно-лицевому хирургу или хирургу головы и шеи. Этих специалистов также называют специалистами по уху, носу и горлу (ЛОР).

Тесты на рак полости рта включают:

  • Физикальное обследование : Ваш лечащий врач осмотрит всю внутреннюю часть вашего рта и может ощупать вокруг рта. Они также осмотрят вашу голову, лицо и шею на наличие потенциальных признаков предрака или рака.
  • Щеточная биопсия, также называемая соскоб-биопсией или эксфолиативная цитология : Медицинские работники используют маленькую щеточку или шпатель, чтобы осторожно соскоблить исследуемую область, чтобы получить клетки для исследования на наличие рака.
  • Инцизионная биопсия : Ваш лечащий врач удалит небольшие кусочки ткани, чтобы получить клетки для исследования на наличие рака.
  • Непрямая ларингоскопия и фарингоскопия : Ваш лечащий врач использует маленькое зеркало на длинной тонкой ручке, чтобы осмотреть горло, основание языка и часть гортани (голосовой ящик).
  • Прямая (гибкая) фарингоскопия и ларингоскопия : Они могут использовать эндоскоп для осмотра областей вашего горла и рта, которые не видны в зеркалах.Эндоскоп представляет собой тонкую гибкую трубку с прикрепленным к ней источником света и смотровой линзой.

Существуют ли стадии рака ротовой полости?

Диагностические тесты помогают определить стадию рака. Стадия описывает местонахождение рака, если рак разросся или проник на поверхность области, где он был обнаружен. Тесты также проверяют, не переместился ли рак в другие области вашего тела.

Медицинские работники используют информацию о стадиях, чтобы рекомендовать лечение и прогнозировать шансы на выздоровление.

Рак полости рта стадируется с использованием системы TNM. T означает размер и расположение первичной опухоли. N указывает, распространилась ли опухоль на ваши лимфатические узлы. М указывает на то, что опухоль метастазировала или распространилась на другие области вашего тела.

Стадии рака полости рта:

  • TI: Опухоль во рту размером 2 сантиметра или меньше.
  • T2: Опухоль размером 2 сантиметра или меньше, но не более 4 сантиметров.
  • T3: Опухоль больше 4 сантиметров.

Управление и лечение

Как медицинские работники лечат рак ротовой полости?

Тремя основными вариантами лечения ротовой полости (рота) являются хирургия, лучевая терапия и химиотерапия. Поговорите со своим врачом о цели, побочных эффектах и ​​​​способах управления побочными эффектами для всех ваших вариантов.

Прежде чем рекомендовать лечение, ваш лечащий врач учитывает несколько факторов.К этим факторам относятся:

  • Тип рака ротовой полости, который у вас есть.
  • Если рак полости рта распространился из исходного очага на другие части рта и горла или другие части тела.
  • Ваше общее состояние здоровья.
  • Ваш возраст.

Какие операции лечат рак ротовой полости?

Наиболее распространенные операции по поводу рака ротовой полости:

  • Хирургия первичной опухоли : Медицинские работники удаляют опухоли через рот или через разрез на шее.
  • Глоссэктомия : Это частичное или полное удаление языка.
  • Мандибулэктомия : Это операция по поводу рака ротовой полости в челюстной кости.
  • Максиллэктомия : Эта операция удаляет часть или все твердое небо, которое представляет собой костную ткань нёба.
  • Биопсия сторожевого лимфатического узла : Этот тест помогает медицинским работникам узнать, распространился ли рак за пределы исходного рака ротовой полости.
  • Рассечение шеи : Эта операция проводится для удаления лимфатических узлов на шее.
  • Реконструкция : Операция, при которой удаляются большие участки ткани, может сопровождаться реконструктивной операцией, чтобы заполнить промежутки, оставленные опухолью, или заменить часть губ, языка, неба или челюсти. В некоторых случаях при реконструктивной хирургии берутся здоровые кости и ткани из других частей тела.

Какие существуют другие способы лечения рака ротовой полости?

Поставщики медицинских услуг могут комбинировать операцию с другими видами лечения, включая:

  • Лучевая терапия : Лучевая терапия использует мощные лучи энергии для уничтожения раковых клеток или предотвращения их роста.Ваш лечащий врач может сочетать лучевую терапию с другими видами лечения.
  • Таргетная терапия : Это лечение рака использует лекарства или другие вещества для точного выявления и воздействия на определенные типы раковых клеток, не повреждая нормальные клетки. Моноклональные антитела — это белки иммунной системы, которые создаются в лаборатории и используются для лечения рака.
  • Химиотерапия : Ваш лечащий врач может использовать противораковые препараты, убивающие раковые клетки, в том числе методы лечения, воздействующие на большинство частей вашего тела.
  • Иммунотерапия : Иммунотерапия — это лечение рака, при котором иммунная система задействуется для борьбы с болезнью. Лечение иногда называют биологической терапией.

Профилактика

Что я могу сделать, чтобы предотвратить развитие рака ротовой полости?

Рак полости рта можно предотвратить, и вы можете играть активную роль в его предотвращении. Вы можете помочь предотвратить рак полости рта с помощью следующих советов:

  • Если вы курите табак, жуете табак или пользуетесь кальяном, попробуйте бросить курить или сократить потребление.Поговорите со своим врачом о программах отказа от курения.
  • Если вы употребляете алкоголь, пейте умеренно.
  • Помните о солнцезащитном креме. Наносите на лицо и солнцезащитный крем солнцезащитный крем, блокирующий УФ-излучение.
  • Сделайте прививку от вируса папилломы человека.
  • Соблюдайте сбалансированную диету.
  • Регулярно проходите осмотр у стоматолога. Людям в возрасте от 20 до 40 лет следует каждые три года проходить скрининг рака ротовой полости, а после 40 лет – ежегодное обследование.
Могу ли я обнаружить потенциальный рак ротовой полости?

Раннее обнаружение рака ротовой полости может снизить вероятность роста или распространения рака.Вы можете обнаружить рак ротовой полости на ранней стадии, ежемесячно проводя самообследование. Если вы заметили изменения или что-то необычное, немедленно обратитесь к стоматологу. Вот как обследовать рот, горло и шею на наличие признаков рака ротовой полости:

  • Пощупайте свои губы, переднюю часть десен и нёбо.
  • Ощупайте шею и нижнюю челюсть на предмет уплотнений или увеличенных лимфатических узлов.
  • Используйте яркий свет и зеркало, чтобы заглянуть внутрь рта.
  • Запрокиньте голову и посмотрите на нёбо.
  • Выдвиньте щеки, чтобы увидеть внутреннюю часть рта, слизистую оболочку щек и задние десны.
  • Вытащите язык и посмотрите сверху, снизу и по бокам. Аккуратно отодвиньте язык назад, чтобы видеть дно рта.

Перспективы/прогноз

Чего мне ожидать, если у меня рак ротовой полости?

Рак полости рта включает рак ротовой полости. Как и в случае большинства форм рака, ранняя диагностика и лечение повышают вероятность распространения рака ротовой полости.Приблизительно у 1/3 людей, лечившихся от рака ротовой полости, развивается новый рак. Если вы лечились от рака ротовой полости, поговорите со своим лечащим врачом о последующих обследованиях.

Жить с

Чего мне ожидать после завершения лечения рака ротовой полости?

Если вы лечились от рака ротовой полости, ваш лечащий врач поделится информацией о том, как конкретное лечение может повлиять на вашу повседневную жизнь.

Например, рак полости рта у некоторых людей успешно лечится путем удаления опухоли из губы или рта.Но у тех, у кого рак ротовой полости распространился, будет другая и более обширная операция, которая может включать реконструкцию части рта или челюсти.

Вне зависимости от вашей ситуации вам могут потребоваться регулярные последующие визиты к вашим лечащим врачам, в том числе к стоматологу.

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Вам следует обращаться к своему лечащему врачу каждый раз, когда вы замечаете изменения во рту, такие как новые стойкие язвы или шероховатости, которые не проходят через две недели.

Какие вопросы я должен задать своему провайдеру?

Некоторые общие вопросы, которые вы можете задать своему поставщику медицинских услуг, включают:

  • В чем разница между предраковым раком полости рта и раком полости рта?
  • Является ли мое состояние временным или хроническим?
  • Что могло вызвать у меня рак?
  • Какие анализы мне потребуются и что они влекут за собой?
  • Как лучше поступить?
  • Какие альтернативы основному подходу вы предлагаете?
  • Если мне понадобится операция, понадобится ли мне реконструктивная операция?
  • Должен ли я обратиться к специалисту? Сколько это будет стоить, и покроет ли это моя страховка?
  • Что я могу сделать, чтобы облегчить симптомы?
  • Какие изменения в образе жизни я могу внести, чтобы помочь в лечении и восстановлении?

Сообщение из клиники Кливленда:

Рак ротовой полости — серьезное заболевание, которое при раннем обнаружении можно успешно вылечить. Вот почему важно посещать стоматолога два раза в год и находить время для ежемесячного самообследования. Есть способы предотвратить рак ротовой полости, и один из самых важных — избегать употребления табачных изделий. Диагноз рака может быть пугающим. Однако знайте, что вам не обязательно действовать в одиночку. Поговорите со своими поставщиками медицинских услуг о ресурсах, которые помогут вам поговорить с друзьями и семьей о вашем раке полости рта.

Рак полости рта | Медицина Джона Хопкинса

Что такое полость рта?

Рак полости рта — это рак, обнаруживаемый в ротовой полости (в области рта).Полость рта включает: 

  • Губы, зубы и десны
  • Передние две трети языка
  • Внутренняя оболочка губ и щек (слизистая оболочка щек)
  • Область под языком (дно рта)
  • Крыша рта (твердое небо)
  • Небольшая область за зубами мудрости (ретромолярный треугольник)

Каковы симптомы рака полости рта?

Общие симптомы рака ротовой полости включают следующее: 

  • Болезнь губы или рта, которая не заживает 
  • Белое или красное пятно на деснах, языке или слизистой оболочке рта
  • Припухлость на губе или во рту
  • Необычное кровотечение, боль или онемение в области рта
  • Отек челюсти или шеи
  • Боль в ухе
  • Боль или затруднение при глотании или жевании

У каждого человека с раком ротовой полости могут быть разные симптомы, и некоторые симптомы рака ротовой полости могут напоминать симптомы других заболеваний или медицинских проблем. Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом для постановки диагноза.

Каковы причины рака полости рта?

Основными причинами рака ротовой полости являются: 

  • Употребление табака (включая сигареты, сигары, трубки и бездымные формы)
  • Употребление алкоголя
  • Другие причины включают: 
  • Инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ)
  • Чрезмерное воздействие солнечных лучей на губы

Растет частота рака ротовой полости у людей без признанных факторов риска.

Как оценивается и диагностируется рак полости рта?

В дополнение к полному сбору анамнеза и медицинскому осмотру диагностические процедуры при раке ротовой полости могут включать одно или несколько из следующих действий: 

  • Биопсия. Процедура, при которой образцы тканей извлекаются из организма. Патолог исследует образец под микроскопом, чтобы определить, присутствуют ли раковые или другие аномальные клетки. При раке полости рта биопсию часто берут из области рта под местной анестезией в кабинете врача.Образцы иногда берут из лимфатических узлов на шее с помощью иглы.
  • Эндоскопия. Небольшой волоконно-оптический эндоскоп можно использовать для исследования горла на наличие признаков рака за пределами области рта.
  • Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Это неинвазивные процедуры, при которых делается снимок вашего тела для выявления аномалий, которые могут быть не видны на обычном рентгеновском снимке.
  • УЗИ. Неинвазивная процедура, при которой используются высокочастотные звуковые волны для создания изображения внутренних органов. При раке ротовой полости ультразвуковое исследование может быть использовано для исследования или сбора биоптатов из лимфатических узлов на шее.
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/КТ. Неинвазивная процедура, в которой используются специальные радиоактивные красители, которые могут помочь обнаружить рак в организме.

После постановки диагноза определяют стадию рака (для определения распространенности рака), прежде чем будет разработан план лечения.Ваш поставщик медицинских услуг определяет, какие тесты необходимы для вашей конкретной ситуации.

Что такое лечение рака полости рта?

Варианты лечения рака ротовой полости включают хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию. Вам может понадобиться только один вид лечения, или вам может понадобиться комбинация методов лечения. Рекомендации обычно даются после консультации междисциплинарной группы онкологов (хирургов головы и шеи, онкологов-радиологов и медицинских онкологов) и логопеда.

  • Хирургия. Хирургия рака ротовой полости включает различные хирургические методы, которые зависят от локализации, размера и распространенности рака. Вам может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления рака изо рта, а также для восстановления (реконструкции) рта после удаления рака. Вам также может потребоваться операция по удалению лимфатических узлов на шее, если есть опасения, что рак мог распространиться туда.
  • Лучевая терапия. Лучевая терапия использует высокоэнергетические лучи, которые повреждают раковые клетки и останавливают распространение болезни.Лучевая терапия очень локализована и нацелена только на ту область, где присутствует рак. Эта терапия обычно проводится снаружи с помощью аппарата, но ее можно проводить внутрь с помощью радиоактивных материалов.
  • Химиотерапия. Химиотерапия использует лекарства, которые распространяются по всему телу, чтобы убить раковые клетки. Химиотерапию можно назначать отдельно или в сочетании с хирургическим вмешательством или лучевой терапией.
  • Иммунотерапия. В иммунотерапии используются лекарства, которые помогают иммунной системе организма бороться с раком.Его можно назначать людям с прогрессирующим раком полости рта, которые не реагируют на стандартные методы лечения.
  • Таргетная терапия. Для некоторых пациентов можно использовать препараты, нацеленные на конкретные раковые клетки. Примером является цетуксимаб (Эрбитукс), который воздействует на рецепторы эпидермального фактора роста.

Ваш лечащий врач определит ваше лечение на основании: 

  • Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни 
  • Расположение, размер и распространение рака
  • Ваша переносимость определенных лекарств и процедур
  • Ожидания относительно течения болезни
  • Ваше предпочтение

Как обнаружить рак полости рта

Заметив рак ротовой полости на ранней стадии, у нас гораздо больше шансов победить его.

При ранней диагностике шансы выжить при раке ротовой полости составляют девять из десяти — эти шансы довольно высоки, поэтому так важно знать, на что обращать внимание.

К сожалению, слишком много случаев рака ротовой полости не обнаруживаются достаточно рано.

Во время Месяца действий по борьбе с раком полости рта мы продвигаем сообщение «если сомневаетесь, проверьтесь». Мы призываем всех внимательно следить за тем, что происходит внутри рта.

Самое главное, если вы заметили что-то необычное, необходимо немедленно сообщить об этом своему стоматологу или врачу.

Простая проверка на рак ротовой полости, которую можно провести дома

Проверку рака полости рта можно провести дома, и это займет менее одной минуты.

Рекомендуется регулярно проверять себя на наличие ранних признаков рака ротовой полости, особенно в промежутках между визитами к стоматологу. Каждый месяц находите время для самопроверки на наличие рака ротовой полости.

Вот наше пошаговое руководство по проверке рака ротовой полости в домашних условиях.

Как еще можно выявить рак ротовой полости на ранней стадии?

Рак полости рта часто обнаруживается на ранних стадиях стоматологом во время тщательного осмотра полости рта.

Это происходит во время обычного стоматологического осмотра.

В приведенном ниже видео попечитель Фонда здоровья полости рта д-р Бен Аткинс рассказывает о том, чего можно ожидать от визуальной проверки рака полости рта.

Ресурсы

Распечатайте и покажите эти плакаты или поделитесь ими в Интернете вместе с приведенной ниже графикой в ​​социальных сетях.


Полезные ссылки:

Опубликовано:

Обновлено:

Автор: Дэвид Арнольд

Автоматическое обнаружение рака полости рта на изображениях со смартфона с использованием глубокого обучения для ранней диагностики

1.

Введение

Рак полости рта является одним из наиболее распространенных видов рака во всем мире с высоким уровнем смертности. По данным Международного агентства по изучению рака, в 2020 году было зарегистрировано около 377 000 новых случаев рака губ и полости рта, при этом во всем мире погибло почти 177 000 человек. 1 Несмотря на достижения в онкологической терапии, уровень смертности от рака ротовой полости остается высоким в течение последних нескольких десятилетий. Большинство больных раком ротовой полости не имеют доступа к своевременной качественной диагностике и лечению, особенно в сельской местности, что приводит к низким показателям выживаемости.Общая 5-летняя выживаемость пациентов с диагностированным раком полости рта составляет около 50% и варьируется в зависимости от расы и региона, 2 , тогда как в развитых странах сообщается о выживаемости до 65%; в некоторых сельских районах они могут составлять всего 15% в зависимости от пораженной части полости рта. Согласно отчету о статистике рака за 2020 год из Индии, 66,6% пациентов, страдающих раком головы и шеи, были диагностированы на местно-распространенной стадии. 3 Короче говоря, показатели выживаемости пациентов и прогноз значительно ухудшаются, когда у пациентов с раком ротовой полости диагностируют более поздние стадии 4 , 5 , так что усиление ранней диагностики может означать значительное увеличение положительных результатов выживаемости. 6 , 7

Поскольку плоскоклеточная карцинома полости рта (OSCC) составляет ∼90% всех случаев рака полости рта, 8 , эти два термина обычно используются взаимозаменяемо. OSCC, который возникает как эпителиальная дисплазия (с гистопатологической точки зрения), обычно развивается из предшествующих поражений, называемых потенциально злокачественными заболеваниями полости рта (OPMD). 10 , 11 Тем не менее, не обязательно, что все OPMD, даже наиболее часто встречающиеся, такие как красный плоский лишай полости рта, лейкоплакия и эритроплакия, 11 , приводят к последующему развитию злокачественных новообразований. 10 , 12 Диагностика OPMD как поддающихся определению заболеваний также затруднена из-за многочисленных разновидностей, различных форм и перекрывающихся признаков. Тем не менее, исследования , 10, , , , , 13, , , , , 14, показали, что когда OPMD меняется на неоднородное представление, это, скорее всего, рассматривается как неблагоприятное прогрессирование, другими словами, неоднородные поражения имеют больший риск злокачественного перерождения по сравнению с гомогенными поражениями.Следовательно, по сравнению с установленным диагнозом, различение потенциальных злокачественных характеристик OPMD вызывает большую озабоченность. Таким образом, для ранней диагностики OSCC и, в частности, для оценки злокачественности на стадии OPMD следует использовать идеальный метод клинического прогнозирования.

В настоящее время обычное обследование полости рта (СОЭ), состоящее из визуальной и тактильной оценки (с последующей биопсией ткани, если есть какие-либо подозрительные данные), является наиболее рутинной процедурой при лечении рака полости рта и предраковых заболеваний. Тем не менее, одним из ограничений для COE является то, что некоторые признаки рака ротовой полости могут казаться доброкачественными и даже имитировать афтозные язвы, и они слишком клинически гетерогенны и малозаметны для стоматологов общей практики. Во-вторых, из-за своего инвазивного характера и предвзятости выборки, которая может привести к гиподиагностике или ошибочному диагнозу, биопсия часто не является идеальным методом скрининга. 15 Кроме того, несмотря на то, что специалисты могут распознавать большинство характеристик, отличающих доброкачественные новообразования от раковых, количество специалистов и ресурсы здравоохранения ограничены и сосредоточены в разных регионах, в результате чего большая часть бремени рака ротовой полости ложится на сообщества с ограниченными ресурсами .Поэтому идея создания экономически эффективной стратегии скрининга в качестве дополнительной помощи к текущим процедурам приобретает широкую популярность. 16

Недавно методы глубокого обучения продемонстрировали сравнительное преимущество перед методами на основе признаков в анализе медицинских изображений. Различные исследования 17 , 18 показали, что алгоритмы глубокого обучения способны превзойти эффективность специалистов-людей во многих сценариях распознавания заболеваний.В диагностике рака ротовой полости методы глубокого обучения также показали многообещающие результаты для автоматического анализа патологии, изображений конфокальной лазерной эндомикроскопии (CLE) и флуоресцентных изображений. Например, Кумар и соавт. 19 предложил двухэтапный метод, в котором использовалась сеть сегментации и классификатор деревьев случайного леса для выявления различных стадий рака полости рта на гистологических изображениях. Обревиль и соавт. 20 протестировали глубокую сверточную нейронную сеть для диагностики OSCC на изображениях CLE, и результаты показали, что она превосходит методы классификации на основе признаков.Сонг и др. 21 , 22 разработали мобильные подключенные устройства для получения флуоресцентных изображений полости рта и использовали их для выявления заболеваний полости рта. Однако все эти методы требуют дорогостоящих устройств или специально разработанной платформы для скрининга, которые доступны не всем. Другими словами, пациенты по-прежнему должны обращаться в профессиональную клинику для постановки диагноза.

С быстрым развитием технологий обработки изображений и датчиков в системах камер повсеместное распространение смартфонов оснащено более качественными, малошумящими и более быстрыми модулями камер.Методы обследования в белом свете с помощью смартфона 23 25 являются хорошим решением для получения изображений полости рта. Камалан и соавт. 23 использовали сеть на основе CNN для классификации изображений в белом свете как нормальных или подозрительных; однако выборка пациентов очень ограничена: всего 54 случая. Чтобы построить надежную систему, Welikala et al. 24 собрал больше клинически помеченных данных для обучения и оценки сети, достигнув чувствительности 52,13% и специфичности 49. 11% в задаче мультиклассовой классификации. Однако мы обнаружили, что захват клинических изображений с ручных камер смартфонов может демонстрировать большую изменчивость, что приводит к плохой диагностической эффективности алгоритма обнаружения. Например, с точки зрения компьютерного зрения форма и размер визуализируемых поражений зависят от поля зрения и фокусного расстояния соответственно. К сожалению, этой проблеме посвящено ограниченное количество исследований. Чтобы решить эти проблемы, мы стремимся изучить надежные и надежные подходы к изображению белого света на основе смартфонов, включая метод захвата изображения, метод повторной выборки и высокопроизводительную модель CNN для распознавания заболеваний полости рта.Наш основной вклад сводится к следующему.

  • 1. Мы предлагаем простой, но эффективный метод захвата изображения для обеспечения постоянного положения поражения и фокусного расстояния на разных изображениях. Этот метод позволяет напрямую сосредоточиться на отличительных частях для распознавания заболеваний, не используя какие-либо методы предложения региона, 24 , 25 или полагаясь на аннотацию ограничительной рамки 24 устными специалистами.

  • 2. Мы представляем метод повторной выборки, чтобы смягчить эффект изменчивости изображения, вызванный ручной камерой смартфона; в то же время это может решить проблему дисбаланса классов.

  • 3. Мы используем одну из последних предложенных сверточных нейронных сетей (HRNet) для классификации заболеваний полости рта и достигаем лучших результатов, чем обычные модели классификации. Анализ производительности модели на наших собранных изображениях показывает, что общий шаблон изображения на смартфоне является ценным подходом для ранней диагностики.

2.

Материалы и методы

2.1.

Метод захвата изображения

Фокусное расстояние основной камеры в смартфоне обычно короткое, например, в iPhone 12 широкоугольная (всего 26 мм) камера.Число фокусного расстояния говорит нам, какая часть сцены запечатлена на изображении, и чем меньше число, тем шире вид. Поскольку большинство поражений относительно небольшие, мы не можем сделать снимок, на котором поражение занимает большую часть изображения. Это означает, что захваченное изображение может иметь много нерелевантных фонов. Кроме того, даже при одном и том же поражении размер визуализируемого поражения может варьироваться в зависимости от расстояния между камерой и поражением или при использовании разных камер с разным фокусным расстоянием.Таким образом, это приведет к большой изменчивости производительности системы в будущем, и нам нужно найти метод, чтобы уменьшить эту значительную изменчивость.

Несмотря на то, что немедицинскому специалисту очень сложно идентифицировать заболевание ротовой полости, локализация поражений ротовой полости относительно проста, поскольку внешний вид нормальной и пораженной ткани значительно различается. Мы используем сетку камеры, чтобы помочь определить местонахождение поражения в центре изображения и сохранить каждую область поражения на изображениях не слишком маленькой и не слишком большой.Таким образом, можно использовать метод фиксированной области интереса (ROI) для обрезки отличительных частей и фильтрации нерелевантных фонов, не используя какие-либо методы предложения области или полагаясь на какие-либо методы обрезки вручную. Это конкретное позиционирование основного объекта на изображении полезно для повышения производительности CNN для распознавания изображений.

Мы используем родное приложение камеры телефона для захвата изображения полости рта. Как показано на рис. 1, сетка камеры помогает нам увидеть, правильно ли расположено поражение в центре для оптимального баланса в кадре.Операция может быть легко выполнена человеком с помощью ручной камеры смартфона. Основные шаги заключаются в следующем.

  • 1. Включите сетку камеры в настройках. Это отобразит слабую сетку над кадром захвата, разделенную на девять прямоугольников одинакового размера.

  • 2. Сделайте снимок пациента, давшего информированное и одобренное согласие. Держите камеру телефона рядом с поражением, удерживая поражение в центре квадрата, а затем контролируйте расстояние между камерой и поражением, чтобы область поражения (отображаемая на экране камеры) была немного меньше, чем центральная сетка камеры. область, край.Затем нажмите кнопку спуска затвора, чтобы сделать снимок поражения.

  • 3. Загрузите захваченное изображение на компьютер с диагностическим программным обеспечением через прямое соединение или Wi-Fi.

Рис. 1

Иллюстрация сбора данных. Соотношение сторон установлено 4:3; изображение показывает поражение в центре области.

2.2.

The Oral Dataset

Это исследование одобрено Комитетом по этике медицинских исследований Первой дочерней больницы Медицинского колледжа Чжэцзянского университета, Китай.Сбор изображений осуществляется в дневных поликлиниках и на стационарных условиях больницы. Мы используем четыре разных смартфона, в том числе iPhone 11, iPhone 12, IQOO U1 и 360 N7Pro, для ретроспективного сбора изображений полости рта у субъектов старше 18 лет, включая здоровых людей и тех, у кого клинически диагностированы афтозные язвы, OPMD или ротовая полость. рак. Поскольку потеря однородности является ключевым визуальным признаком, указывающим на потенциальный канцерогенез, для OPMD используется бинарная система, которая делит поражения на «низкий риск» (гомогенные) и «высокий риск» (негомогенные) на основе клинических проявлений. Таким образом, все изображения полости рта попадают в одну из пяти категорий в зависимости от первоначального клинического впечатления, а именно: нормальные, афтозные язвы, OPMD низкого риска, OPMD высокого риска или рак полости рта, как показано на рис. 2.

Рис. 2

Обзор пяти категорий на основе первоначального клинического впечатления.

Различные клинические признаки примеров из пяти категорий, показанных на рис. 3, описаны ниже. Здоровая слизистая оболочка однородная, розовая и блестящая, без белых и красных пятен.Клинически афтозные язвы представляют собой неглубокие, круглые или овальные язвы, покрытые желтой псевдомембраной и окруженные эритематозным ореолом. Они могут появиться на любом участке ротовой полости. OPMD относится к широкому спектру поддающихся определению заболеваний, но имеет запутанные клинические проявления. OPMD низкого риска (гомогенный) часто представлен белыми пятнами, которые являются равномерно плоскими и тонкими и имеют гладкую или трещиноватую поверхность без каких-либо атрофических или эрозивных поражений. Для OPMD высокого риска наиболее важным отличием от гомогенного OPMD являются существующие красные компоненты, смешанные с белыми пятнами, что приводит к атрофии или эрозии поражения с неравномерной текстурой поверхности (негомогенной).Рак полости рта часто проявляется узловатым поражением, выступающим над поверхностью слизистой оболочки, или глубокой язвой с шероховатой поверхностью, обе с нечеткими границами.

Рис. 3

Клинические особенности образцов изображений в пяти категориях. (а) Нормальное изображение слизистой оболочки нижних губ и верхней губы здорового человека. (b) Афтозная язва на прикрепленной десне. (c) Гомогенное белое пятно на слизистой оболочке левой щеки. (d) Обширное белое поражение с красным компонентом, поражающее всю слизистую оболочку левой щеки.(e) Злокачественное поражение на боковой границе языка.

Для каждого экземпляра поражения делается одно изображение, другими словами, если у одного пациента имеется несколько случаев заболевания полости рта, мы сделаем несколько изображений. В противном случае мы получаем только одно изображение полости рта от каждого пациента. Статистику количества изображений, количества пациентов, изображений на пациента и изображений по типу смартфона можно увидеть в таблице 1. В нормальных случаях можно получить несколько изображений из разных анатомических участков полости рта, включая язык (дорсальный или вентрально), небо, слизистая оболочка губ (верхняя или нижняя), слизистая оболочка щек (левая или правая) и дно рта у здорового человека.Кроме того, пациенты с OPMD низкого или высокого риска чаще имеют мультифокальные поражения по сравнению с пациентами в группе с афтозной язвой или раком.

Таблица 1

Статистика характеристик пациентов и смартфонов в нашем наборе данных о заболеваниях полости рта.

Статистика Нормальный Alchous Elcer Низкий риск OPMD Высокого риска Устный рак
Количество изображений 760 251 231 141 65
Количество пациентов 232 218 165 165 107 65 65
Изображение на пациента (среднее) 3. 28 1,15 1,40 1,32 1,00
смартфон тип:
iPhone 11 87 21 0 5 27
iPhone 12 114 114 27 16 4 12
212 58 63 45 15
360 N7Pro 347 145 152 87 11

Для обеспечения высокого качества аннотации мы приглашаем трех специалистов по оральной медицине, занимающихся профилактическим лечением раковых и потенциально злокачественных заболеваний полости рта, для ручного аннотирования изображений. На рис. 4 схематично показан поток аннотаций данных. Во-первых, мы собираем изображения поражений у пациентов и получаем доступ к их клиническим записям (включая медицинские записи и историю болезни), а также к гистопатологическим отчетам, если выполняется последующая биопсия. Все пациенты, у которых изначально был диагностирован рак ротовой полости, прошли гистопатологическое исследование. Случаи с гистопатологическими отчетами можно рассматривать как золотой стандарт. Другие легкие симптоматические поражения, такие как афтозная язва и OPMD низкого риска, могут не иметь гистопатологического заключения.Затем каждое изображение получает аннотации от двух отдельных старших экспертов (в среднем 30 лет клинической практики) со ссылкой на появление симптомов и клинические записи или гистопатологические отчеты. Наконец, еще один эксперт, специализирующийся на заболеваниях слизистой оболочки с 9-летним клиническим опытом, просматривает этикетку каждого случая, чтобы подтвердить первоначальную оценку, и случаи, отмеченные экспертами как содержащие множественные заболевания полости рта или спорные, исключаются из набора данных.

Рис. 4

Схематический поток аннотаций данных от нескольких экспертов. * Не во всех случаях есть гистопатологический отчет.

Окончательные данные полости рта содержат 688 изображений поражений полости рта и 760 изображений нормальной слизистой оболочки. В целом, изображения получены от широкого круга людей в возрасте от 18 до 82 лет и появились в различных анатомических областях. В таблице 2 суммировано количество изображений, полученных для различных анатомических участков в наборе данных. 688 изображений поражений включали изображения афтозной язвы (251), OPMD низкого риска (231), OPMD высокого риска (141) и рака (65).Набор данных случайным образом делится на два подмножества на основе разных пациентов и ограничивается пропорцией количества каждого класса. Учитывая, что наше исследование в основном сосредоточено на ранней диагностике рака ротовой полости, а OPMD и рак с высоким риском являются вредными типами заболеваний, чем другие в наборе данных, мы установили более высокие коэффициенты разделения этих двух классов в тестовом наборе, чтобы сделать результаты опытов более убедительны. Набор тестов (455 случаев) состоит из 228 нормальных (30% от нормы), 76 афтозных язв (30%), 69 OPMD низкого риска (30%), 52 OPMD высокого риска (37%) и 30 раковых заболеваний ( 46%).

Таблица 2

Обзор номеров изображений для различных анатомических участков в нашем наборе данных о заболеваниях полости рта.

49 65
MATIO Нормальный Alchous Melcer Низкий риск OPMD High-Risk OPMD Острым раком Острым раком
Губа и губная оболочка 75 114 4 7 7
Buccal Mucosa 314 35 147 93 13
Gingive и Alveolus 36 17 17 22 9 11
136 56 56 41 41 28
119 13 16 16 3 11
Этаж рта 80850 1 1 0
Итого 760 251 231 141

2.

3.

Обработка данных

Для каждого случая наша система на основе CNN принимает одно устное изображение в качестве входных данных и выводит набор вероятностей каждого заболевания. Окончательный прогноз делается на основе класса с наивысшей оценкой достоверности. Чтобы упростить исследование для конечного пользователя, мы разработали специальное диагностическое программное обеспечение, написанное на Python и реализованное с использованием библиотек PyQT и PyTorch с открытым исходным кодом. Наша система на основе CNN включает в себя три этапа, как показано на рис. 5. Первый этап — это захват поражения пациента с помощью смартфона и создание цифрового изображения в соответствии с ранее описанным методом (см.2.1). Это также может легко сделать пациент с помощью других людей, используя ручную камеру смартфона. Изображения могут содержать ненужные объекты, поэтому на следующем шаге необходимо извлечь полезную информацию.

Рис. 5

Обзор предлагаемого метода классификации изображений заболеваний полости рта.

Следующий шаг — предварительная обработка. Обрезка центральной области используется для получения изображения ROI. Идентификация ROI обычно требует просмотра областей изображения рядом с поражением для получения дополнительной информации, и это верно как для экспертов-людей, так и для алгоритмов глубокого обучения.Таким образом, мы устанавливаем ROI больше, чем центральная область сетки. Также при предварительной обработке используется нормализация данных, которая изменяет интенсивность пикселей и контрастность изображения. В частности, для каждого пикселя входного изображения мы сначала преобразуем его из диапазона [0, 255] в диапазон [0, 1,0]. Затем для каждого канала ввода вычитается среднее значение соответствующего канала, а затем делится на стандартное значение соответствующего канала. Чтобы уменьшить вычислительные затраты, мы изменяем размер изображений ROI до 512 × 512   пикселей для следующего процесса.

Последним шагом является классификация изображений на основе технологии CNN. Недавно представленная обучающая сеть с высоким разрешением (HRNet), которая предварительно обучена на ImageNet 26 , а затем точно настроена для всех весов в нашем устном наборе данных (обучение с передачей), используется для анализа изображений и вывода относительной вероятности. из пяти категорий.

На этапе обучения мы используем предложенный метод повторной выборки для расширения обучающей выборки. Подробности можно найти в следующем разделе.

2.4.

Повторная выборка

Чтобы смягчить эффект изменчивости изображений, полученных с помощью нашего метода захвата изображений, мы предлагаем метод повторной выборки. Процесс повторной выборки выполняется только на обучающем наборе.

Несмотря на то, что описанный выше метод захвата изображения примерно сосредоточен на каждом поражении, изображения ротовой полости могут быть получены под немного разными углами. Мы используем поворот изображения, чтобы компенсировать это. В частности, на каждом оральном изображении выполняются повороты в двух направлениях с шагом в одном θ градусов, а в другом — шагом −θ  град, как показано на рис. 6(а). Затем мы обрезаем изображения до фиксированного размера, который включает только поражение и достаточную дискриминационную информацию. В экспериментах мы установили θ=15. Соответственно, три фрагмента размером H×W с центром в центрах изображения извлекаются в качестве обучающих выборок, а количество выборок в каждом классе составляет 1596, 525, 486, 267 и 105.

Рис. 6

Захваченное изображение расширяется за счет дополнительного смещения центра вращения. Зелеными квадратами отмечены обрезанные области, которые будут использоваться для создания патчей для обучения.Поверните изображение вокруг (а) его центра и (б) его смещенного центра.

Другая проблема заключается в том, что захваченный центр поражения может быть неточным на практике, мы перемещаем центр тяжести каждого поражения Nt раз, чтобы получить Nt точек в качестве приблизительного ядра, как показано на рис. 6(b). Затем мы используем описанный выше метод, чтобы снова извлечь локальные соседние области и, таким образом, еще больше увеличить количество выборок изображения. Учитывая дисбаланс размеров выборки в наборах данных (например, мы собрали примерно в 5 раз больше образцов язвы по сравнению с образцами рака), обучение глубоких сетей с помощью этих данных может вызвать положительное смещение в классе больших показателей.Чтобы компенсировать дисбаланс классов, существует множество решений, таких как использование методов изменения стоимости 27 , 28 для балансировки обучения и внедрения GAN 29 для создания выборок дефицита данных. Здесь мы устанавливаем разные значения Nt для одновременной обработки несбалансированных данных и смещения центра. Следует отметить, что мы выполняем вращение только на нормальных образцах и пропустили операцию повторной выборки со смещением. Для образцов язвы, OPMD низкого риска, OPMD высокого риска и рака мы установили Nt как 3, 3, 5 и 15 соответственно.Окончательный обучающий набор состоит из 1596 нормальных, 1575 афтозных язв, 1458 OPMD низкого риска, 1335 OPMD высокого риска и 1575 раковых заболеваний.

Предлагаемый метод повторной выборки имеет два основных отличия от обычной аугментации данных, которая увеличивает количество выборок в процессе обучения. Во-первых, стандартный подход с вращающимся увеличением, применимый при обучении, приведет к заполнению нулями или изменению размера изображения, тогда как наш метод не страдает от этой проблемы. Во-вторых, в нашем методе повторной выборки расширенное количество каждого класса выборок можно контролировать, устанавливая соответствующую скорость Nt и угол смещения θ.

2.5.

Сетевая архитектура и классификация

В этом исследовании мы рассматриваем проблему диагностики заболеваний полости рта как мультиклассовую классификацию. Пусть xi∈RH×W×3 будет входным изображением, содержащим классифицируемое поражение. Прогнозируемый класс ci для входного изображения xi с соответствующим выходом F(xi) из HRNet-W18 задается как

Eq. (1)

ci=argmax pj(F(xi)), где p(F(xi)) — функция softmax, определяемая уравнением

.

(2) p(F(xi))=exp(F(xi))∑k exp(F(xi)).

В последнее время обучение представлениям с высоким разрешением продемонстрировало большой потенциал в различных приложениях машинного зрения и соответствующих сетях с высоким разрешением (HRNet V1, HRNet V2 и т. д.).) 31 , 32 были предложены. HRNet использует обучение представлению с высоким разрешением для сохранения семантического богатства и пространственной точности. Результаты, представленные авторами, немного лучше, чем у существующих сетей, таких как ResNet50, 33 VGG16, 34 или DenseNet169 35 для классификации ImageNet. Поэтому мы используем HRNet-W18 в качестве CNN для диагностики заболеваний; W18 представляет ширину подсетей высокого разрешения на последних трех этапах соответственно.HRNet-W18 принимает изображения полости рта в качестве входных данных и выводит вероятность положительного результата заболевания. Чтобы упростить структуру сети и снизить вычислительные затраты, мы следуем за сетью в сетевой стратегии 36 , чтобы изменить представление головы HRNet-W18. В частности, мы уменьшаем выходные данные канала слоя свертки 1 × 1 с 2048 до 5. Затем мы используем глобальный слой объединения средних, который напрямую выводит логарифмическую вероятность (вместо схемы, в которой используется слой объединения средних значений, за которым следует полностью подключенный слой в качестве последнего слоя), как показано на рис.7.

Рис. 7

Иллюстрация модифицированного представления головки в HRNet-W18. Число в каждом слое — это количество каналов. BN — это сокращение от «пакетной нормализации», 30 FN — это сокращение от «полностью подключен».

3.

Результаты

3.1.

Сетевое обучение

Вычислительным оборудованием был настольный компьютер с процессором i5-8400, 24 ГБ ОЗУ и одним графическим процессором Nvidia GeForce GTX3090. HRNet-W18 был написан на Python, построен на PyTorch, 37 и работает на Ubuntu18.04 операционная система. HRNet была обучена с использованием метода контролируемого обучения, который минимизирует ошибку между предсказанной вероятностью и истинными метками класса. Для обучения с учителем использовалась обычная функция кросс-энтропийных потерь. Чтобы ускорить обучение и повысить эффективность обучения, мы использовали предварительную инициализацию из набора данных ImageNet. Мы не заморозили какие-либо части слоев и переобучили всю сеть. Начальная скорость обучения была установлена ​​​​на 0,001 и снижалась на 30% на эпохах 15, 30 и 45.Мы использовали SGD 38 с уменьшением веса 0,0001 и импульсом Нестерова 0,9. Обучение HRNet-W18 было применено с пятикратной стратегией перекрестной проверки в обучающем наборе и остановлено после фиксированного количества эпох (100) с размером мини-пакета 24. Мы выбрали единственную сеть с наилучшей производительностью в удержании. валидация устанавливается в качестве окончательной модели для тестирования.

Хотя собранные случаи использовались для создания дополнительных обучающих данных с помощью метода повторной выборки (описанного в разд.2.4) обучающие выборки по-прежнему были ограничены, что делало алгоритм глубокого обучения более склонным к переобучению и плохо обобщал новые примеры. Было продемонстрировано, что увеличение данных является эффективным методом повышения производительности CNN с ограниченной обучающей выборкой. 39 , 40 Мы также применили аугментацию общих данных, включая отражение влево-вправо, обрезку случайного изменения размера с коэффициентом от 0,7 до 1,0, произвольную яркость и контрастность с коэффициентом от 0,9 до 1.1, и для обучения модели. При тестировании мы не использовали какие-либо методы увеличения данных, поскольку они не оказывают существенного влияния на прогноз. Для получения окончательной оценки выполнялся только один прямой проход для каждого изображения, что делает подход потенциально более эффективным, чем подходы ансамбля.

3.2.

Метрики оценки

Для задачи классификации с несколькими метками мы использовали макросредние значения чувствительности, специфичности, точности и метрики F1 для оценки производительности моделей.Сначала мы измерили ошибки предсказания для каждого отдельного класса, а затем сообщили окончательные оценки, усредняя эти результаты с одинаковым весом. Пусть C — количество классов, эти показатели определяются как

  • (i) SEmro=1C∑i=1Csensitivityi, чувствительностьi=TPiTPi+FNi,

  • (ii) SPmacro=1C∑i=1Cspecificityi, Specificityi =TNiTNi+FPi,

  • (iii) Prmacro=1C∑i=1Cprecisioni, precisioni=TPiTPi+FPi,

  • (iv) F1=2×SEmacro×PrmacroSEmacro+Prmacro,

    5

18, где чувствительность равна

18 правильный коэффициент обнаружения истинных положительных результатов в классе i, специфичностьi — правильный коэффициент обнаружения истинных отрицательных результатов в классе i, а точностьi — это соотношение между истинными положительными результатами и всеми положительными прогнозами в классе i.

3.3.

Эффективность метода захвата изображений и метода повторной выборки

Чтобы продемонстрировать эффективность нашего метода захвата изображений, мы сравнили производительность тех же двух сетей, в которых одна обучалась на изображениях с очагами в центре (наш собранный устный набор данных ), а другой обучался на изображениях без предварительного центрирования поражения (случайное позиционирование). Последние изображения взяты из другого набора данных, который мы создали из исходного набора данных методом имитации захвата изображений, который не требовал центрирования поражения.В частности, мы обрезали каждое исходное изображение в случайном месте, чтобы создать одно изображение меньшего размера, что привело к более широкому диапазону положений поражений на изображениях; затем мы изменили размер обрезанных изображений до размера 512×512 для обучения и тестирования сети. Мы обучили и протестировали HRNet-W18 на двух наборах данных, и результаты представлены в первых двух строках таблицы 3. Модель, обученная на наборе данных с центрированным правилом, достигла примерно на 8% более высокого балла F1, чем модель, обученная на наборе данных случайного позиционирования.Причина этого в том, что наш метод захвата изображения может локализовать ROI (область поражения), а с помощью метода обрезки по центру CNN может сфокусироваться на различимых областях, а не на изображении всей полости, которое может иметь нерелевантные объекты, что приводит к лучшая производительность. Это демонстрирует, что предложенный метод захвата изображений эффективен для этой задачи обнаружения заболеваний полости рта.

Таблица 3

Сравнение эффективности классификации различными методами.

0.
Метод SEmacro SPmacro Prmacro F1
Случайное позиционирование 717 0,938 0,753 0,730
Центр позиционирования 0,786 0,954 0,790 0,787
Центр позиционирования + передискретизации 0,776 0,954 0,791 0,778
Позиционирование по центру + повторная выборка 0,830 0,966 3843 0,836

Чтобы качественно оценить эффективность метода повторной выборки, мы сначала использовали метод случайной избыточной выборки 41 , чтобы сохранить баланс тренировочного класса. С другой стороны, мы использовали предложенный метод повторной выборки для расширения обучающей выборки. Мы повторно обучили HRNet-W18 на этих двух обучающих наборах, и результаты тестирования были показаны в третьей и четвертой строках таблицы 3.Мы заметили, что метод избыточной выборки снижает производительность модели, поскольку он подвержен избыточной подгонке классов меньшинства 42 , 43 , в то время как наш метод повторной выборки имеет улучшение примерно на 6% в балле F1. Результаты демонстрируют эффективность метода повторной выборки для повышения производительности сети при диагностике заболеваний полости рта.

3.4.

Сравнение с другими сетями

Мы оценили и сравнили несколько архитектур нейронных сетей, включая VGG16, ResNet50, DenseNet169 и HRNet-W18, в нашем собранном наборе данных.Результаты представлены в таблице 4. Что касается количества параметров модели, HRNet-W18 имеет меньше параметров, чем VGG16 или ResNet50, но больше, чем DenseNet169. Хотя аннотированные обучающие данные были ограничены, все сетевые архитектуры показали хорошую производительность в этом наборе данных. Мы заметили, что HRNet-W18 достигла чувствительности 83,0%, специфичности 96,6%, точности 84,3% и балла F1 83,6%. Она превосходила другие модели по всем показателям, кроме специфичности, которая была почти такой же, как у DenseNet169.Это сравнение отражает эффективность представлений с высоким разрешением, изученных модифицированной сетью HRNet-W18 при классификации заболеваний полости рта.

Таблица 4

Сравнение эффективности классификации с использованием различных методов на наборе данных о заболеваниях полости рта.

Способ Params Semacro SPMACRO Prmacro Prmacro F1
VGG16 568M 0,728 0. 950 0.767 0.745
ResNet50 24M 0.770 0.954 0.788 0.771
DenseNet169 12M 0.810 0.965 0.835 0.817
HRNet-W18 17M 0.830 0.966 0.843 0,836

Матрица путаницы на рис.  8 была создана путем применения модели HRNet-W18 к тестовому набору. В нем сообщалось о количестве правильно классифицированных случаев и ошибочно классифицированных случаях по пяти классам. Эффективность каждого класса указана в таблице 5. Результаты показали, что F1 составляет 95,0% для нормального класса по сравнению с более низкими баллами F1 для других классов, что подчеркивает тот факт, что классы с небольшими выборками, как правило, более проблематичны для классификации.Кроме того, мы заметили, что предлагаемый метод имеет относительно более высокую частоту ошибок для поражений с низким и высоким риском, чем для других классов. Результаты понятны, так как проявления этих двух заболеваний очень похожи, и их также трудно различить менее опытным стоматологам. 46

Рис. 8

Матрица путаницы для многоклассовой производительности для предлагаемого метода. Номера правильных классификаций показаны на диагонали. Количество неправильных классификаций из-за гипердиагностики и гиподиагностики находится в верхнем правом треугольнике и нижнем левом треугольнике соответственно.

Таблица 5

Диагностическая мультиклассовая эффективность предлагаемого метода. Соответствующие AUC были рассчитаны в каждом случае с использованием стратегии «один против другого»44. Доверительные интервалы (ДИ) AUC при 95% были рассчитаны методом Делонга45.

Нормальный 0,949 (от 0,929 до 0,970) 0,951
Язва 0,953 до 0,953 0,9030 9030 0,9030 0,87
Низкий риск 0,811 (0,766- 0,857) 0.697 0.697
высокого риска 0,851 (от 0,808 до 0,893) 0.745
Рак 0,946 (0,923 до 0,970) 0,900

3.

5.

Визуализация

Чтобы лучше понять диагностику CNN, мы представили метод отображения активации класса 47 в нашу сеть HRNet-W18 для визуализации прогнозов.Сначала мы удалили последний слой (слой среднего пула) HRNet-W18, а затем повысили дискретизацию выходных карт активации класса (посредством 16-кратной линейной интерполяции) до исходного размера изображения. Выделенные области изображений показали, что эти области были «важными» для прогнозов модели. Как показано на рис. 9, большинство областей поражения были правильно локализованы, что свидетельствует о том, что окончательные диагнозы основаны на определении протяженности объектов.

Рис. 9

Примеры оральных изображений с визуализацией.На тепловых картах выделяются классовые области, используемые для устной классификации.

4.

Обсуждение

На рис. 10 показаны некоторые случаи отказа. Случай OPMD с высоким риском [рис. 10(а)] ошибочно определяется как язва. Хотя процент этой ошибочной классификации моделью невелик (всего 1,9%), таких пропущенных случаев следует избегать, поскольку неправильное распознавание может привести к ошибочному диагнозу, пропуску оптимального окна лечения или даже к летальному исходу. На рисунке 10(b) представлен пример язвенного поражения, ошибочно классифицированного как OPMD высокого риска.Большая площадь язвы, неправильно классифицированная алгоритмами, также легко диагностировалась стоматологами из-за сходного размера поражения. Другой случай OPMD высокого риска [Рис. 10(c)] ошибочно определяется как рак. На самом деле, в некоторых случаях существует внутренняя трудность отличить OPMD высокого риска от рака, поэтому для дальнейшего подтверждения часто требуется биопсия. Это можно считать менее критичным, чем в первом примере, поскольку ошибочно классифицированное поражение было либо раковым, либо предраковым по своей природе.Изображение ретикулярного красного плоского лишая полости рта [показано на рис. 10(d)], которое пострадало от отраженного света, имеет характеристики, сходные с нормальными тканями, и алгоритм глубокого обучения недооценивает его как нормальный. Кроме того, причиной всех этих неправильных классификаций может быть то, что обучающие данные не включают многие из этих видов изображений. Обучение на большем количестве этих сложных образцов, вероятно, повысит эффективность классификации.

Рис. 10

Репрезентативные примеры неудачных случаев: (a) OPMD высокого риска, ошибочно классифицированного как язвенное поражение; (b) язвенное поражение, ошибочно классифицированное как OPMD высокого риска; (c) OPMD высокого риска, ошибочно классифицированные как злокачественные; и (d) OPMD с низким уровнем риска, ошибочно классифицированный как нормальный.

Наше исследование имеет некоторые ограничения. Одним из основных ограничений является ретроспективное исследование со всеми присущими ему ограничениями. Другим ограничением является то, что предлагаемый метод проверяется на конечных оральных изображениях. (1) Изображения заболеваний полости рта были получены только из одной больницы, причем пациенты прибыли из близлежащих городов. Требуются дополнительные данные из дополнительных больниц и провинций, чтобы проверить применимость нашего подхода к другим группам пациентов. (2) Изображения в экспериментах в основном были получены с четырех разных камер смартфонов.Хотя результаты многообещающие, предложенный метод не полностью проверен на других камерах смартфонов. (3) В нашем исследовании оценивается только пять категорий, и многие другие типы заболеваний полости рта не включены. Тем не менее, мы считаем, что производительность модели может быть гарантирована после использования других видов изображений полости рта от нескольких пользователей или телефонов для обучения сети, поскольку сеть может узнать о появлении вариантов заболевания. Кроме того, по-прежнему требуется дальнейшая проверка других типов заболеваний полости рта (таких как кандидозный стоматит) и различных камер смартфонов, чтобы полностью установить рабочие характеристики нашей системы диагностики ИИ.Таким образом, наш алгоритм может быть полезен там, где у врача меньше опыта, или для самодиагностики пациента, но вряд ли он станет инструментом для клинических специалистов.

Мы продолжим собирать больше изображений полости рта для будущих исследований. Мы считаем, что большее количество данных значительно улучшит результаты, поскольку большие наборы данных являются ключом к алгоритмам глубокого обучения. Между тем, наше внимание будет сосредоточено на том, как объединить характеристики внешнего вида поражений и мощную обучающую способность сверточных нейронных сетей для более надежной, эффективной и точной классификации захваченных изображений.

5.

Выводы

В этом исследовании мы решаем задачу автоматической идентификации заболеваний полости рта на изображениях в белом свете, сделанных смартфоном, и представляем простой, но эффективный подход к сбору изображений и метод повторной выборки, использующий преимущества алгоритмов глубокого обучения. . Мы оцениваем производительность недавнего HRNet, предварительно обученного в ImageNet, на наших собранных изображениях с пятью категориями заболеваний. Результаты показывают, что наши методы могут эффективно улучшить прогнозирование ранней диагностики рака с использованием фотографического изображения со смартфона.

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Эта работа была поддержана Фондом естественных наук провинции Чжэцзян, Китай (№ LQ20h240007).

Доступность кода, данных и материалов

Исходный код доступен по адресу https://github.com/hplin6/oral_disease_diagnosis. Данные и материалы, лежащие в основе результатов, представленных в этой статье, в настоящее время не являются общедоступными, но могут быть получены от авторов по обоснованному запросу.

Ссылки

1. 

H. Sung et al., «Глобальная статистика рака 2020: оценки GLOBOCAN заболеваемости и смертности во всем мире для 36 видов рака в 185 странах», CA Cancer J. Clin., 71 (3), 209 –249 (2021). https://doi.org/10.3322/caac.21660 Академия Google

4.

В. Сунгвали и др., «Сравнение выживаемости больных раком полости рта до и после запуска схемы всеобщего покрытия в Таиланде», Азиатский пакет. Дж. Рак Прежний, 17 лет (7), 3541 –3544 (2016). Google ученый

5.

Т. С. Дантас и др., «Влияние уровня образования, стадии и гистологического типа на выживаемость рака ротовой полости в бразильской популяции: ретроспективное исследование 10-летнего наблюдения». Медицина (Балтимор), 95 (3), е2314 (2016). https://doi.org/10.1097/MD.0000000000002314 Академия Google

9. 

Б. Аяз и др., «Клинико-патологическое исследование рака полости рта», Биомедика, 27 29 –32 (2011).Google ученый

13. 

Ф. Дост и др., «Ретроспективный анализ клинических особенностей злокачественных и потенциально злокачественных заболеваний полости рта с дисплазией эпителия полости рта и без нее». Оральный сург. Оральный мед. Орал Патол. Оральная радиол., 116 (6), 725 –733 (2013). https://doi.org/10.1016/j.oooo.2013.08.005 Академия Google

15.

Э. К. Ян и др. , «Неинвазивные диагностические дополнения для оценки потенциально предраковых поражений эпителия полости рта: текущие ограничения и будущие направления». Оральный сург.Оральный мед. Орал Патол. Оральная радиол., 125 670 –681 (2018). https://doi.org/10.1016/j.oooo.2018.02.020 Академия Google

17. 

П. Чандл и др., «Сравнение точности чтения человеком и алгоритмами машинного обучения для классификации пигментных поражений кожи: открытое международное диагностическое исследование в Интернете». Ланцет Онкол., 20 лет (7), 938 –947 (2019). https://doi.org/10.1016/S1470-2045(19)30333-X LOANBN 1470-2045 Академия Google

21.

Б. Сонг и др., «Автоматическая классификация двухмодальных изображений дисплазии полости рта и злокачественных новообразований на основе смартфона с использованием глубокого обучения», Биомед. Опц. Экспресс, 9 (11), 5318 –5329 (2018). https://doi.org/10. 1364/BOE.9.005318 BOEICL 2156-7085 Google Scholar

22. 

R.D. Uthoff et al., «Двухмодальное устройство для скрининга рака ротовой полости на основе смартфона на базе смартфона с классификацией нейронной сети для сообществ с ограниченными ресурсами», PLoS Один, 13 (12), e0207493 (2018).https://doi.org/10.1371/journal.pone.0207493 POLNCL 1932-6203 Google Scholar

25. 

Р. А. Великала и др., «Точная настройка архитектуры глубокого обучения для раннего выявления рака ротовой полости», в математической и вычислительной онкологии, 25 –31 (2020). Google ученый

26.

Д. Цзя и др., «ImageNet: крупномасштабная иерархическая база данных изображений», в проц. конф. вычисл. Вис. Распознавание образов., 248 –255 (2009).Google ученый

27. 

с. Элькан, «Основы экономичного обучения», в проц. Совместная конф. Артиф. Интел., 973 –978 (2001). Google ученый

28.

Лин Т.Ю. и др., «Потеря фокуса при обнаружении плотных объектов», в проц. конф. вычисл. Вис. Распознавание образов., 2980 –2988 (2017). Google ученый

29.

И. Дж. Гудфеллоу и др., «Генеративно-состязательные сети». Доп.Нейронная инф. проц. систем, (НИПС), 2672 –2680 (2014). Google ученый

30. 

С. Иоффе и К. Сегеди, «Пакетная нормализация: ускорение глубокого обучения сети за счет уменьшения внутреннего ковариатного сдвига», в проц. Междунар. конф. Мах. Учить. (ИКМЛ), (2015). Google ученый

31.

К. Сан и др., «Представления с высоким разрешением для маркировки пикселей и областей», (2019). Google ученый

32.

Дж. Ван и др., «Глубокое обучение представлениям с высоким разрешением для визуального распознавания», в IEEE Trans. Анальный узор. Мах. Интел., 1 –1 (2020). Google ученый

33. 

К. Он и др., «Глубокое остаточное обучение для распознавания изображений», в проц. конф. вычисл. Вис. Распознавание образов., 770 –778 (2016). Google ученый

34.

К. Симонян и А. Зиссерман, «Очень глубокие сверточные сети для крупномасштабного распознавания изображений», в Междунар.конф. Учить. Представитель, (ICLR) , (2014). Google ученый

35.

Г. Хуанг и др., «Плотно связанные сверточные сети», в проц. конф. вычисл. Вис. Распознавание образов., 4700 –4708 (2017). Google ученый

36.

М. Лин, К. Чен и С. Ян, «Сеть в сети», (2013). Google ученый

37. 

А. Пашке и др., «Автоматическое дифференцирование в PyTorch», в адв.Нейронная инф. проц. Сис. (НИПС), (2017). Google ученый

40. 

А. Крижевский, И. Суцкевер и Г. Э. Хинтон, «Классификация ImageNet с помощью глубоких сверточных нейронных сетей», в адв. Нейронная инф. проц. Сис. (НИПС), 1097 –1105 (2012). Google ученый

42. 

Д. Миз, А. Дж. Винер и А. Буджа, «Усиленные деревья классификации и оценка вероятности/квантиля класса», Дж. Мах. Учить. Рез., 8 409 –439 (2007).Google ученый

43. 

Ю. Цуй и др., «Сбалансированные по классам потери на основе эффективного количества выборок», в проц. конф. вычисл. Вис. Распознавание образов., 9260 –9269 (2009). Google ученый

45. 

Э. Р. Делонг, Д. М. Делонг и Д. Л. Кларк-Пирсон, «Сравнение площадей под двумя или более коррелированными кривыми рабочих характеристик приемника: непараметрический подход», Биометрия, 44 837 –845 (1988).https://doi.org/10.2307/2531595 BIOMB6 0006-341X Академия Google

47.

Б. Чжоу и др., «Изучение глубоких функций для различительной локализации», в проц. конф. вычисл. Вис. Распознавание образов. , 2921 –2929 (2016). Google ученый

Биография

Хуйпин Линь получила степень магистра стоматологии в Чжэцзянском университете в 2012 году, где она в настоящее время работает над докторской диссертацией в области стоматологии. Ее текущие исследовательские интересы включают биостатистику и интеллектуальную диагностику на медицинских изображениях.

Ханшен ​​Чен получил докторскую степень в области науки и техники управления в Технологическом университете Чжэцзян в 2020 году. В настоящее время он преподает в Колледже интеллектуального транспорта Чжэцзянского института коммуникаций, Ханчжоу, Китай. Его текущие исследовательские интересы включают машинное обучение и компьютерное зрение.

Luxi Weng получила степень магистра стоматологии в Чжэцзянском университете в 2014 году, где она в настоящее время работает над докторской диссертацией в области стоматологии.Ее текущие исследования сосредоточены на скрининге и диагностике заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Цзяци Шао получила степень магистра стоматологии в Чжэцзянском университете в 2019 году, где в настоящее время работает над докторской диссертацией в области стоматологии. Ее текущая область исследований — ранняя диагностика рака ротовой полости.

Джун Линь получила докторскую степень по стоматологии в Кильском университете, Киль, Германия, в 2011 году. В настоящее время она является руководителем докторантуры Медицинской школы Чжэцзянского университета.Ее области исследований включают медицинскую визуализацию, биоматериалы и регенеративную медицину.

устный раксамообследование.indd

%PDF-1.5 % 9 0 объект >/OCGs[73 0 R]>>/OutputIntents[>]/Pages 4 0 R/Тип/Каталог/ViewerPreferences>>> эндообъект 10 0 объект >/Шрифт>>>/Поля[]>> эндообъект 5 0 объект >поток 2011-03-02T17:05:32-06:002015-02-25T16:23:20-06:002015-02-25T16:23:20-06:00Adobe InDesign CS4 (6.0.5)

  • 200256JPEG/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGHURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgBAADIAwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDagQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A9U4q7FVKe7tbcA3EyQhv s+owWtPCpwiJPJBICj+l9K/5bYP+Rqf1w8Eu5HEO936X0r/ltg/5Gp/XHgl3LxDvd+l9K/5bYP8A kan9ceCXcvEO936X0r/ltg/5Gp/XHgl3LxDvd+l9K/5bYP8Akan9ceCXcvEO936X0r/ltg/5Gp/X Hgl3LxDvd+l9K/5bYP8Akan9ceCXcvEO936X0r/ltg/5Gp/XHgl3LxDvd+l9K/5bYP8Akan9ceCX cvEO936X0r/ltg/5Gp/XHgl3LxDvd+l9K/5bYP8Akan9ceCXcvEO936X0r/ltg/5Gp/XHgl3LxDv d+l9K/5bYP8Akan9ceCXcvEO936X0r/ltg/5Gp/XHgl3LxDvd+l9K/5bYP8Akan9ceCXcvEO936X 0r/ltg/5Gp/XHgl3LxDvd+l9K/5bYP8Akan9ceCXcvEO936X0r/ltg/5Gp/XHgl3LxDvd+l9K/5b YP8Akan9ceCXcvEO936X0r/ltg/5Gp/XHgl3LxDvd+l9K/5bYP8Akan9ceCXcvEO9fFqOnzSCOK6 ikkb7KI6sxoK7AHExI6J4giMil2KvBv+cqf95fLf+vd/qhzc9kc5fD9Lpe2OUfj+h5ZoUWiy6tAm tzTQaWeX1mW3AaUAISvAEEElqDf8OubjIZcPp5unxCJkOL6WUN5e/KyaZpI/NlxaWxEnG3lsJZph xIWMmRPTQ8wS9KCn2an7WY/iZh/BfxcnwsF/Xt7l9h5L8kya3c6LceaIeZNqbHVVKx2hSWAzXBb1 Pg/dEqoDSoSQVpU7CWfJwiQj37dee34ophp8XEYmfdR6ct/xYS+Ty95Ijkumj8ym9gt9ON0gS1e3 eS8LFFTF9ZuikqzOK/D0GxpPxMm3prfv6d7X4WLf1WAL5Vv3NvpH5e/UPrKa9P8AWhazn6gbeQlr puJhHrcAqo7MKrxalCOVCHx48t1w7Xzvok48NXxb1yrr+P7XJoXkKa0Ev+JTZzrBI3oPbXFwXlQJ wUlY4Vi9Tk2wMgXj9o1xOTID9N/Efj7l8LER9dfA/gfb70j12z0iz1F4NJ1FtUslVSl60DW3IsoJ AjdmYca0Ne/TahNuOUiLkKPzaMkYg1E8Q+SX5Y1uxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVn/5D f+TX0P8A6Ov+oObMLtH+5l8PvDndnf38fj9xfXucw9Q7FXnP5yeTvLnmO30v9N6tJpSWbTGFo4jN z9TgGrTpTiMyMGvGmBJqj3tOXs2WqIEbsdzzlPyM8gunNPNc7Jv8QtSR8PXMwdt2LADih3fINen7 HN+RfkJQpbzVcgOVVf8ARG6saDtj/Lfkkez5PU/YuP5E+RBX/nabj4etLRj+rEdt30QewK6n7FH/ AJUp+XfDn/i2cLxDb2jA0NKbEf5Qwfy55BkPZ4nv+xGaT/zj75M1d5E07zPcTtEA0gFtxoD0+0Vy Ue2SeUQ15OwuD6iR8lF/yL/LdDEH8926mckQgvajmVBLcf3m9ADXJ/ytL+a1/wAkQ/nFS/5Uv+V/ GJj5+twJigjq9sN5AClR6m3LkKV8R44/ytL+av8AJEP5xTiz/wCcZfLd7bJc2fmWS5tpK+nPDHFI jUJBoyuQaEUwfyvL+av8kQ/nFW/6FZ0f/q/XH/IhP+asf5Xl/NX+SIfzi0P+cW9FJIGv3FVND+4T rSv83vj/ACvL+av8kQ/nFv8A6FZ0f/q/XH/IhP8AmrH+V5fzV/kiH84pHJ+SH5bxLdmXzskZsZJY rpHWFHR4a+ovBnDEjiegy4a/Lt6ObV/J+Hf18vcq235D/l7cnjB52jkf0jcGMG35iILzLshk5KoX c1G2A9oZRzh96R2dhP8AH9yhe/kn+W9lO0F1509OdWiT0vTQsWnQSRhQGPLkjA/D4jxyUddliSQY y7Pwg0ZqqfkX+XTSzQ/42jWW3d4pkf0EIeP7YozivHuRt18Dg/lDL/MSOzsP8/7lsf5H/ltJM0Ke eoWdByYA29AvFWrX1KU4ud/tHE6/L/M+9R2dhP8AH9y+z/In8vL26+q2nnZJ7jmYxHH6DEupUFRR 9zWRRTBLtDKBZgsezsJNCf3Jx/0Kzo//AFfrj/kQn/NWVfyvL+a2/wAkQ/nF3/QrOj/9X64/5EJ/ zVj/ACvL+av8kQ/nF3/QrOj/APV+uP8AkQn/ADVj/K8v5q/yRD+cXf8AQrOj/wDV+up+RCf81Y/y vL+av8kQ/nFPPJH5Bab5U8z2Wvw6vNdS2fq8YHiRVb1YniNSGPT1K5Vn7ROSBjVW3YOzo45iQJ2e q5rXYuxVgf5rXtrYW+m307emLaSSVZQVHEoFavxq6du+Y2pxCYA83Z9mSIMq7qPueLXX5k3RmB0m IyIoAklclVenSimp379MpjHhAAPJ3A03HZI5pd/ibzNcSetNfCMSNUCNVAA5VFKgnbEkN0NJGkNL LeXivNeXksh5UiHJgKAbkD8MRLdn4AEUiefVYZGNreSCjLszBwwDVp8VaV9smJBqngPR7N+Qerat fXHme3vhRIYU9OQKZDRuVKRqKvtvsd/s9Rl2IC9nUdqAirHUoCbTL/SrpoLm11K6W2tYXe9TyzbX FmrRwmV2iluTC61iIjYGNaMN/irl7p2/Lvl+bUr23tbew1Gza5Mdb+98q2K26sPUIcPI8ixoFCgB Nhtx64q9z8uaVPpOh3enT3CXU1tHwkuY4I7VHapJZYIqRx9ei4FTHFVOL7cv+up+ILiqpirANZ8s ebW1iW603RvLMto3qhpLmOf61JHNIzODxTgGdJpeVWIZmr0JGW+NOqstfgw50Px/alEXlPzxFppv IvK/leO5a1ZZNNWJxO3qWyJJB6ob0gXZpo/tleJX4vtYTqJ/zix8DH/NHyXTeVvPMcNlq8Hljy22 swNbiKMpIZoI4zHHHRyypWCMVoJD9n4SdsfzE6qzRX8vC74RYREnkXzVPNbtcaH5UeMyRTXf7u5q G9Z/W9McOJ/c8eNR9rlXbEajIP4ik4IHnENHyL5sZIlOh+UF4xoW/wBHuSBMwpOVFFqpoONdx3x/ MZP5x+aPAx/zR8k78veQLARW13r2jaRDrFpcLcW8ukxyQxq0YHE1bi7UI6Hbpth/M5KriO6/lsd3 wiwzLKG52KuxV2KuxV2KuxV4x/zktYxXWneX/WqY47qRuJPw1olCw6GgrSuVZTTtuysQmZX0p5Dd AFcWJBjr9W8fn7/wzGm9Fi7uiYeX9BGqNOvrGMQJzHBfUdu1AoKsfo9sEI3zTqc/hAULTTuL63ti 1tbw8uAZJnlXi7EsoPEVNN4qigB+Ig1wEhmMcpREjt9oSi1tWe6RqFFSpdegUeJOGJTKI+T2v/nH +2YXetXdCI5liVCe/Et45kYeboO2jtEPZcvdC7FXYq7FVkf25f8AWH/EVxVfirC/MuseXbGG5uL3 zVc6ZFBqcP1h0ZOMMq24cWhrE1IZEHIg/td67Yqx2HVPK9un1Y/mRqc08bXNPUeBnbk/1EiiW68v TnHwU/a374VUY9U8t38UkyfmPqhS6/0qBowkTwR3FzFaKGUwUUC4PpoHUUDGtacsVd/ibyU9u2or +Y+pfVLOZryWjJxaJXj5Q0+r8mT41pTej+GKs1/5Wb5D+vfUf0zALkqrKlW+LlcG1AU0oT6y8CPG njgVS/5Wv+XlICutwOtw6RRMgdgXllaFFJC7VkRhv4HFWn/Nn8uk9f1NcgQW8cc0jMHCmOURlGQl aOD6yD4a7mmKssR0dFdCGRgGVh0IO4OKt4q7FXYq7FXYq8q/PyzF9punWigmZxcvCBvVo1jYj/ga 5Tl6O17KlUjfk8Z0bXpVhWKZRcQUo8T12NfHfb55i8VPUeHxDuKYK2jzSiSzuzYXAJfhLsEIP7O4 PelAcIkwlCQFEWFO7i0kRwvc6jCzMAoFtGFkBCqFLEHjvx67kmteuDmgyIG+yy1s5rmIxwRGK0AH qu5q8hUVHM+HthFlTQ3L1v8AJf4NR1KBRxSCCFWXfeRmZia9D8BTMjFzeb7TnxEPV8vdU7FXYq7F VOL7cv8Arj/iC4qqYqxDzrrnlT6kn6S1ubToNO1KBbpbRmDyTInrray8Fd+EiHkwWlQKV64qxGz1 LylFcvLdfmJe3NxEthbyxcYVVMM9O5hKL6DPyuEQhqMftHoaUKsvj/M38uJIUnTVbYpKqMDxavGS F7pSw41H7qJn+jxwK5fzL/LUPHGNXs1aRoEhFKcjdLyg4/DvzC7fL2xVaPzL/LE2jap+mLL6vFzQ 3JFKcGiLqvw1PxSxnbvTwxVfD+Yv5fepFCt9FFLJHcTxwvDJG3o2nq+tLxZB8CGCT4um22Ktx/mT +XMlrFONXtBBPGzpyBWqLAtywKlaj9yytQ/rxVkWl6nZ6pptrqVk5ks7yJJ7eRkaMtHIOStxcKwq DXcYqisVdirsVdirsVYn551WwsrjSoZ9Gj1i5uHl+qLIyL6bIFLEF1anKuY2ozjGBYu3N0eCWQmp cNc3n/8AjDyAOXHyVaGQk8lUQ9upJ9PBinGY4q2Lsfy+cEg5CK/HenmmxeVbyNblvJem2aOyIr3L QoS0jBFH9yaVZgKGm+XDGO5w8molE/3sj7v7Vmq6p+RtpcGx1iHyxbXsW01pdTWavGxUMAyOodeQ p1XJ+GA4stTOXOUiPx5scu/zv/JzSbW4ht7TSZrW1mFvJFaTRsNggVo09IGSOjAVIDKKGtKY8Abs c+LnklH5/rZ7+XPmvylrsV3e6HYQ2acFlnmh5MZAa0JMY+LpkY8+TDU4pRAJlxAq9p+ZtreGL6v5 f1uRZacpFswVjqUpzIkNPgkD/wCrv4ZNxHS/mSyWjXI8qeYX4z/VzCtiDJtSsgX1N49/tDrirIfL 2sPrGkw6g9hdaa0vIGzvo/SnQoxX4kqdm41XxFDiqY4qsj+3L/rD/iK4qvxVJfMIuLmK2Sy1iHTD BexG9kdIpmeJFMkluvqHjG7pQ8qEhd6YqxbT7jW7uJZJfOGhyPPCxtfQtY5FWW3gIlZWM4LrFJIk lKCi7HrXCqppo16G6sm1DznpM9vFdTRXtvDZww/WBBFxe3qZnKNDRmanQbEYqy6TUPLzP6UtzaF4 WNEZ4iUeABzsTSYxRvbrgVadT8tBhEbqzDfvaJzi/wB1gGbav7KkFvbriqw+YPKHMTHUbEmZC0J9 AL4oyaErvutTiq6513yvbOqXOoWULySNCqyTRKWkVTyTc/aC9RiqYxSwyJyhdXQErVCCAVPEjbwI ocVX4q7FXYq7FXYq8n/Pt3WPQhG3F2e5APzWMfxzE1UQQARbsuzZEE0aL5z8xWfm7V9bEOk3z6ZY WzAS3ULMJnlANSnBlJVdhuy/FXrtmTixgADuc/U48s/SPp6+aMl/Lix1Awtr2qapqzxKfSF3cmUC u7caglVJ8Gy0xtpxdngc903j/KfyNBFHSwEsimrfvJGrUeFfbCMcWyODfYbe5Baj+W3lKYMVsY4m cbstUVDTagBVRX7sjIRbZaUEbgPUf+cefyt17ydbeZJBeMY9ThAtLfr6Uq8+BBqqswBAZgQCdu1c jToMhHId6tpehfmnHeQX7aX5hnks0Cywy+Y4FWaVH5GNlkgX1EJala02PFmruWpmdt5w/NO2tra3 n8iTXN25dWkfVLIkqoU83eKGOFa8yAKLWm1cCsr8r6p5k1G1kk17Qxoc6lRHALqK85goGY8ogoHF jx96VxVOcVU4vty/64/4guKqmKsa81+ToNYggS1hsYZDepdXzXNolwsyei9vKCtVrI0MhQO1aDFW Lj8p9RZtPk+s6IVtBJ6sKaNEscrTMul3MjOga3CRkK2/Gp8AVWyflDqTm5kN1oxmuIn4n9CwAR3M 9s8VzOvx7mWRlZgf2V4mtTiq5vyj1GZJ1uLrRwJ0cfBo0B4TTW7w3E68nI5zOUY1FKLSlDirn/Kz WFkuAtxolwLxg8yzaTEpVpbRre7k+Bvj9eXi7A02qtcVTHy7+V2m2lh2y10bUQLb0eVvpcNr8TST NI2zSfC0c3EqO/I98Cp1J+X3kKWOSN9A09lmdppAbeL4pJd3etOrcdz3xVOrDTdP0+FobC2itYXd 5WjhQIpkkPJ2ooAqx3OKojFXYq7FXYq7FXjv/OQ99HZ/4dlYKTzuggJp8REQB+iuU5eYdp2VG8ld 7ym19GMqS1a9VoQST7kHLRKub1c4XyZDazz/AO9Hqi29ECaPhRyDyUn4qhVO3Knc7ZMScOeGP087 R9nFNIrK6oPU78ApoKqCOI277ZK7aMnCPgyfRvJ2lzn9J6gnC0fj6KSlHiCSKFBfxLE0ApsfwhKT qdRq5EcETuzvy3BaW+qzW9mxEEVrGDCpPpr8ZCEDpUgHIh28r4bPeybC0uxV2KuxVZH9uX/WH/EV xVfirEvOHlW4vYIhpcCyyXN+LnUFmvrq1HA2sls7xmEseQRhxReK1HLqMVYVaflr5qtbH6vHp1hG Yfr3pNbatqUSJ9ZtfRj4q3qAODszEf5QFcKs2j/LPyy1lNBcpcs13Vroi9uz8bskj+mTICg5xLTj T8TgVZ/yq3ysLqe4Ml+TcSzTFDf3XFXuYvRl4/vK/EvQMTxP2aYq3/yq3ycs0s5juvrE7TNJMb67 9Qm5T05Ry9WtGH7PQHpirZ/K/wAo/UnsPTuhaPEtuIfrlzQRqIhxFZPC2SvjT3OKuX8rfJaQiKO1 lQohjSVbq49VY2S4j4LJ6nNVC3ktADTp4DFWVxRJFEkSCiRqFUEk7AUG53xVdirsVdirsVdirx// AJyMsbm70zSPQtpLn0JJpZUjRnrGDErCqhuJ+Ko27ZTl6OZo58Mref2FnrIs4YptPnntFoUmW2bk A1fhdeLOCOo2oPvyyE7D0WLNAmyd/ei49E8wNKXt4Z4menwGJ6Mw6VDL8Pvj7m86jEBUt/jyZfom iXGnWSSatHJPHGzH6jFHJO7Bl4lOeyhSTWm/0b4RsKdPqcvjT9O3maCJ1TVvMl8txbWtjKml3ahD FcQssqBhxcKU5fOprQnI3W7Xh02OBBlLcd37WTflzp8li11ALc21uqIIkIIJqSSWNBU79sIkSXF1 sxKjdlm+ScB2KuxV2KqcX25f9cf8QXFVTFWAfmlpWjQ6H60ujz6vJd6jFL6EN5LbOtyYGhSVH5/B sAhVaChrQnCrFbaby4mpSOvliaG21m6tYNQvh2iMo0t+skMkjxxzuTxErp0q2xG24UKJsNMhit4r Xy5e3Nwtk919U/xCKi/1ILDJauz3FS3ohJI3X4fiqN8UowrZ6lrSp/he9aRLiKGF4tcRn4NdfXFu DELg/Zcer3bgRTatFDQ8lyt8Evk/VTDJJDBHL+mFaW3guuU8sqL6nEPaz0Vd2YjvTbFKsvlEvLcS /wCC9WMs7JK/r60eKySWlyJGjKXDcDym9FuO3xcloFxVVsNJ1HTpY9SsfJGpi+hjgkjgn1gOpktY rmCON6zyI1IwniC0gP7NcVek6Hqd3qNrLNdafNpssc8sIgnoWZY24iRSuxV+owKmGKuxV2KuxV2K SD/M7zZq2hXGj29hdLZLffWDPcPGstBCI6fCwP8AOcx9TmOONgW7Hs7SRzSIkeQeaQfmn+Zb3Lx/ X0cKxAItovsjv9n+OX4bleEiiRyc6XZ2EEizXvTYfmH5/HBZdQWFm6loISBvv9lT4jLvDQNBgPKz 8f2Jfffmh+YsD1t9RinVVLuoht/iVV5EoafE1P2ep6D4tsjKFMh3birr+PgjNJ/NXzddNG736vby 7LIsUNKnp0XcZXI7WGufZsK2u3oHlHzLq99qEsd5KZoVtnmC8Yw3JHQCnFU6hsjCVurz4hDkk0P5 0maOKcabYpayDeWXWbGIh2l4Ovpvxc8U+Pp7DLHHRGlfm8b64tfUsLK1sZJil5eSavZgQQtGJIZe Bo8nqDl8K9KGpqCAqz6x1LTr9JHsbqG7SGRoZmgkWQJKlOSMVJowqKg74FRGKrI/ty/6w/4iuKr8 VYT5rufMV5LBat5Ej16yt7ppY5J7yzQIYSBDcRpKD8RV2pWhX8cVWaF5Zsri/ubbUvIen6XYROkl tdh7W49VrYcLdvSRAUZEY8a/Z7YqnJ/LzyI08FwfL+nme2CC3l+rRcoxH9jieNRxptiqtb+SfKNv qkWqwaPaR6jAAtvdCJecYEYiAjNPgAQcaLiqdYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq8h/5yAKA6AWNKfW+x P++cFkO17LiCZW8oGpQWiLNJOHXesccio42NAGicj7ssOQRFl3kMAkaCM0nU768jbi7RRkFjFIOV V3+L26+GQGez3N8tJCPmU1i0SJQ88kicf2t67n2ArQZaJNRyn6QGn0i1tKXVncIY5CfVt1IZZCdy V47K3frRt6+IjTjZCeoqmd/lhMsmpXkMkgaJbGWjvR14F49+O4Ip275WIU6jtADYsPsYPKRs4Eg8 56csMFZLuM+Vbc+okzGVFFf8AdmnERGpB7VJrknWKHLQrizuNM1XzPp1rPYxrNLdWugLVUhuVW0kV RaxhgUmVGjr8PT40Y4q9e/Lzzb5Q1C2j0bRtQjvr63tkub2eOzNis7u7RyzelwjVWeSMllHjgVme KqcX25f9cf8AEFxVUxVjPmGPzHNaXUOl+ZLPTLma7SK3nmtVmMCtCB9XCmZA8pYiRSexpxIxVK1n 81OIFtPOWlTH6yvql7eMs0byzusS8ZqcnQxou37BI3OFVGGfzaUt7mLzxpN1HPAoiU2saxyukzzN KjrM32raN0OxA4luxxVZO/mtr6q+fdLijiS2W4thbQ9GX43qZiVaUoxTtTtiqnc3nmmOF0j8/aOJ 7aB4WMtrEK3HrFlklpPtSOF4+IA35N2piqe2mief4tXFxceY4LnTROrmz+pLGxhpLzj5hya1kTif 8jetTgVB6RoH5qW9qkF95otLl40k/wBJaxUyO7w0TkFaJQIpyW2HxLQGm+Ksj0K21+BL0azeRXjy XTyWbQx+kI7YqoSMrv8AErBt6muKpnirsVdirsVdirxb/nI3T7i/n8rW0DEPLLdIEUAli3oUHxbY 8IPN2OgycPEXnJ/LbU1vSrERQI0UNwshVipkYAMnh5W2cdxkcsR0c2HaYiD9jNPLfkGxezmt3keH UYD6czKRwLAKwqvdO46ZWIVy5tUu2MgnYow/h3prDYeWIr3R7uS6gF9e8pLWJpVDXLInMyojH94U U1LDp1ORMaiDfPm0T7QymMo9Pxsncl95esvMMfqy28N/eQyegWkQSSrEYywRa1fiHUmnTHjPF5f2 OGckzDhs0Dyd5BGmf4+1drK8hlZrYvNYxlecDO0R5Oq7gStVgT1NcuiUTymUQD0elkAih4ByTUsg ghghSCCNYoYlCRxIAqqqigVVGwAxVfirsVWR/bl/1h/xFcVX4qwrzff6FpdtJd6z5ftTaPqluPrF zLZRLI3pDje8pmX44qFArfHQbbYqxS3u/LULtcL+X9lHLW1lDi500qSq+nFwq9OUbqkK9ubCh64V RNhbWpsra6j/ACuiS0aGW4gS2ksHoFS49FOMbcGEqTmgUkAyHwxVUGhafJaR2jflahtJmtLe69R7 FnWAxMGerPzf6s1EG9aGoxVo2dpeWcr3f5WmObUZZEuIgbQMTCjPCzuhBXkSyhugbvRgcVZHF5v8 7EWHr+SrpPrCA3vC8tH+ryGRk4/bHMBV5kjsRgVYvnPzsbSNj5Iu1vDGWlgN3aFVkK3HFFkD8TV4 IwT2EgPbdVkXl/UtS1DTUuNS02TSbzkVks5XSQin7SvGSCp7YqmWKuxV2KuxV2KvPPza8veadSm0 S+8vWA1C40x7h5Ldpo7cN6ioqjnIfYnYdsSTTlaeUKkJGrYLPon513LXDxeWY7aScVpcXdpIodWB RlaOeuwFN1Hj7ZHilfRiMeLrJLLn8tPzx1C/kuby5uILeZUV7K0uLWFAEJbisiOJeNSf2qnuSMmY gmyW3F4MT+P1Je3/ADjZfpbmEeXoZVBLI/ror706n1x4U+k/PBKEOn6XMxanF/Efs/Yll/8A84ya 5cFhF5cWAA0BjuoqEeK852b78RCK5c+Ajaj8D+pnv/OPn5N+YfInmTVr/ULNbWzvLb0oQZY5X5+o pIPpuwC0Sq/M17YkC9nWZeHoXu2LS7FXYq7FVOL7cv8Arj/iC4qqYqxjzMZrxIre78rPrNvHqESR I0lsU9JojyvCsjgUjLMnBt67j2VYrp2kWFvJZWMf5ZJbwI0Kc3a2kMayXE0rn1PjDCNreObd+rDv SpVONK8yec4NMSYE8jzWkcUclv8AVfrtu5h9CJPQAIJ5I7ck5V2pXeuBVeTzf54W0Mi+Sbl7gRBz CLy0A5icRMgYup8AddZVPcUGxxVETea/NSBinlK6l/fXMcarcWyn04IleKVuTAD13ZkUAmlKnFVA ebfOwUh/Js/MyLGpW7tivFppkaQksCFVI43pSvx07Yq1P5x86BKW/kq7edhAUEl1aLGBLGXk5OHa hiYcDQGp9sVZNo9/PqGl217PZy2E06B3s56erGT+y9KiuKozFXYq7FXYq7FXmv5yeaE0CTQZJb28 tILiadJVsGZZHAVOWNDTl36de2Y2qE+H0mnY9nCBkeMA7bX3/B5bf+eNb8v6fdX/AOnNSutSnBS2 S5uJ3t0eV/gEcYbg3GL4qmu47dDGEp8I4udbuTPDjlM8IAje3uQ8Pnv819Xs2uE1Sa3tZqsr19IU JrxjKj1NugJbp3OS9R6tvgYYj6bKVXnm38wbeLjJr98+4PKK8uARv7uQfvwbjq2eHjP8AZD5Z/NL zE9i0Wq3t3IgDrJdfWHVyGPxkFf7t403UUPLc4DMtOTRR5xh5/azX8jte1PUtf16KbVbrU7CKOFr X61cSTlCzMSBzJ+VR4b5fjlfNw9bh5YxNU9jyx1zsVdirsVWR/bl/wBYf8RXFV+KsN89o+n6ct21 /rZjk1KC5aPSY1nlRIkq0IRULC3YRcnG/waAXzpirFFvgjvdfpzzifTswfq8toiRkS2MkgclrdAJF EfJjzAElB7YVQcfmCOWL1xqPnSxm0yS1N9p/1NZXKiGOOKgEc1fVW2MjcX2aQk9aYqml7MsCRwya t5vmm+SWYAitiCWt2khPJlgCiKaSLnKSabrsSgOKploHlibUTqEUPmbzFFHp19c2U63TxIZSII0rG TFy9JQQ0bClWq24OBUzsvIWqRC3+tebdXumtbhJ42MkUfNY3kYJNxj/eBll4v0U8V+EUxVPfLeiz alpMWnS6ldaqYS3G8vmV5ypNQruioG49K0xVM8VdirsVdirsVdirxH/nJeDmvlyUOySQm8eMoSp5 Uh8Mqynk7XsuIJlfc8d8saJqOv3kdmj+oyq8j3F0zMkSM9XpwqxNSATX6aZEbOfOIiOLozO58o3c MAgu71p4wrLEkLLFF8FGXj8UezBgR9rbtXpCUi2w4T0/h5/tSnzdpTWKN+imlmsY0rIzsr1TgG50 Px9zX27ChwmS4o7XLmxjSr36pqMkM1EtbsBJOYIHE0aN9xtuRv4ZE82+q3e1/wDOPCqNU1wruPTi AP8Az0c5LCd6db2wPTE+Ze35kuhdirsVdiqnF9uX/XH/ABBcVVMVYt5lu9QtLSa4/wAUWWkQRahC zz3EMZWOBUVns3Z5VHOT7XPYhT06HFUlgv8AzFcQW17b+f8AR5rWaOe3hkW1iMUtz+8KMGFzuYxw qq/ynxwqi5/8VL9fEnnTTokeX6vbN9UiDW8txE/1eNqz0d6yxOAacqeDYFaiuPM73aRp500mRU+q PLGLWMuVC8JhtONp5N1P7PQYVXxN5oF2JP8AGemzWsjW0whNrED6MEZS7Css3SV0LV/Y3HbFUDFc +cbjTxJb+fNGkcwiL6wtmjJ9Ye5ULJtc91YQhf5qHcnFWf2kqy2sUizLcBlH7+OnFzTdhQkb/PAq rirsVdirsVdirsVeFf8AOU5uotL0S4gDMI/riui/aoyw7jxPw9MhONuw7PnwkvKPIfmiz069t7yU xG1miah5gXjVZFpyoNzQ9e5+eY457vQZanjqPveo3cGnSK9zHq6C2iKyCBmMaskj+p8ErKwbvRVF Dt0xMfNxI5JUBwmz158kp8wal5btNGma3vEv764ia2hWNg3AfZkmYo7BeQqQK71G3UiQFLDjmeGq jdvLZ4onPLmeKn46/aFBt/TK5OyiBdnkHu//ADjvYXFnPqQloY7i2gnhYbgKzN8HzWgr88swc/g6 LtXIJAV0Je2ZkuldirsVdiqyP7cv+sP+Iriq/FWJ+YbK2lgu/W8nJq3+mCRIqWhNw62rcLk+owAP L9x8e4Br9nFWOLpOnagsdrd/laIYHjLSljp49NpZUgdFKODy9JRISCNloDXCqLvfXM0cM35b/WoZ rq0eSX1LFwkkdvDHPIGbkTBzaIMK0CV2FMVQUPl+xSC3C/ldDbGS5hW69CSxR40aRmeZXjZWYI9 vC3EGpBH8pGKrm0y2RRNH+V0UctrbmGIk2FVhmt55JIk9Mu1PVf0mCg15k9MVUTFsYjNILn8qobK 7V7aG5liNk8ZiLiQMkrCMyCExRsQB9obbjFWb+TB6WjLZro76Hb2RWG2sJGDlUMSSGjKWUhXkZNm P2cCp7irsVdirsVdirsVYb+Y/lvR9dgsodT1ODT4ozIQs5VfU5BfslmQ/CQOMahyMGXhva7eWS/k V5Ia/kuYfOdtCJa80SSIMSe/L1aE/NcgQDzc2GsnEfSVBfyO0WKctH5506SDsk6RM6jt8azp0+WQ ljB6urDtOY5wJ/HURsP5ReWyEWbzxYSEPWZl9GpXbYBpmAbr8Rr2223Hh+bYe1ZdMZ/HwRj/AJT/ AJewxUtvM9lJdqxaGe7uI3EbcaJSOOSJGo1G+IYfCHe4s+0M0+caHkGXfld5Rg0S/wBRuk8x2ut/ WkCxW9oscccCK5YgBJJK7tSp38ScshADk4Ooz8dCqp6Lk3GdirsVdiqnF9uX/XH/ABBcVVMVeS+b Jnttb1JRL50Vb2YKs9rw/R0LtG0C+gS8LqtW5ABvicL9qtGKqPrRQB9MZvPsrTG1BnDepJGpZqMS h5ojtbsHZl77bHFVJIg15xM35h0tImTmwpFKbNfrXTjV3mp6QalHPw4quhswWEsF55+nMcy6e0Bl T4W4i59aRWoyrxkCl3+QBxVZHZRzzSzLefmJEZpCDE3NURo63Hwhkoqn+62+E9PfFVfy1ZP5q1OK 60vXvN2nW1pqE011+kP957gROyvbRMh5IqybUYHZStBirKL/APLfUJNPgtrLzdrdvNDIjG5luTMz xB0aSNuPoklljIDV25HqNsCsr0jTf0bp8Vn9auL0xlibm7cSTOXcueTAKDTlQbdMVRmKuxV2KuxV 2KvNPzjufqtzoNz6Mc5ia4YRSryjano7MO4zF1WLjjXn+Ldp2XMRlInurbn8HlE7AxepHs1ammwr kyQ4Ygc6DtZT4pE8raGoK6ASUVwem1e9aU8a5KmQihWDKGeOgZtqdt8FNt7bqF3dQwQq8xC9asxA G569emSAaq2ejfkXdm/j1GSwkDO0VykDtyVPUHoD7QFeIbqR75kQBEd+95/Xf3vw/W1F+TnmgJNp 02m6FcWyL6tpdyzal/eyTlnEixzxh5UlkYcVFTx+Lwk4id6P+XvnTQdQu73RbDy7FKJwumyyyakz rZt6hkEnJmX1fiQKVHTkCemKvSNG/TP6Mt/00Lcapx/0r6mXNvz/AOK/Uo9PngVGYqsj+3L/AKw/ 4iuKr8VefX896db9EefLG3eG/lkl04mFZRbyemqWzL6teUfHYkbltxmVHLjArh6d/Xvcc48l3xbX 3dO5R+tap9Rkef8AMXT+Utt6UV1wtUjSee4EkciBZEDAwRGNASTWrV7YfFxX9HXv8v1sfDy19e/u 8/1KVnea6lpBJJ+ZGlzWsBQT3AitTy9MKWVpPUIHKh5HrQ4nLi39h3rHHl2uf2N2F5qK3ljEn5ja bdW0D1vrU/Vmll9KdZJAJBJzWqEIw6LX5YnLiIPo396RiyWPVt12XaU3mF5pdPh/MSwubkP6dtCk dtNN6nJWdZAzuxPAPRRSlf5VpjLLiP8AB9qBiyj+P7GZRecfKMrtHFrmnySISrot1CSCv2gQG6jv mI5Tdv5u8qXMkUdtrNjPJOyxwpFcwuXd15KqhWNSymo8cVTbFXYq7FXYq7FXYq8n/PqR44tGkXov 1nl8v3O+VZHYaD+J5Ql0pFB9mhJ70/DKrdlGSgQUlFQSB9k/PpkgXLgUfHCqxL2NBX/JrSvXwyBT IpNqOj2WpTI967NbkNxgr+7CU2qopWtBSvTCZEcmIIAurerf84+xwwNPaQIY7a1SeOCMgCil4H7d qucyYEmO7zmtA8U0K2e1YXGdirsVdiqnF9uX/XH/ABBcVVMVeK+cZfLUnmfULS980WNprazPcj63 5cjuniihWIwqZ5I/3noJz4vzqRJ7DCqD1TUfI0kd3LB5o06DT0ZGRP0BDIlnHFHLbxBUNu5kPrp8 JZhRRxh3gcVW2kflS5WDRbDzhp8V/cpcRXaDy5bKlxLEjgsyGJUVozCTx5fFSnhiqH0h/Lsqwrbe cbL9IzvO3MEXY5m53KQq9ZZIY2b944Ys1OXIKRRayqpRnym6wQaP5v0pbqaT6rxPlyGASXlY4jJ6 iw/AVeWq9qmnLYnFUbCvlWwkmZvOVm89k082o3B8vRu7sApuSZfTYnl6qFqEn6MUN6Xe+SbLW4De eZtMvrK3mjaewj8vRW5DxRJGDGyQSNVpyjcgfhGy9KhS9n0HX9I1/S4tV0i4F1YTl1inCugYxuY3 2cK2zKR0wKmGKuxV2KuxV2KvL/ztjWT9DIwqCLr/AJk5Tm6Ox7P5l4+1okN1RRRSDSvua98qDsJb G0VHYLJ9jYU3B/ri3CdOn5QoY2ZQO7e39cQLYzyWl11cwlCTxB3LVipTsK9MlSjIHqP5BxzCSeaU EC4jmljY/tLygXkB2FVNMyYxIju6HVZRPKa6B7Ni0OxV2KuxVZH9uX/WH/EVxVfiryTzXr/5jR61 qNro8+tKtvOUTwmhwS2rpIpkBS5Z6usSqRXju1B3wqltrrPmbULwzwzax68phtzq3+GrV0ZoIjEs 4lWRy0a3EhnXrx+JRtiqYjzV52soWt7ufzBeyx3EspuoPL0cfOGIogtwQ0q/vG+JZAhqCfDFUJqP mnz3pFksmpaxrHOO7WyllTQLcRs/K5BlVnljBgaiUfwVTT4ziqG07zF51tYreWyPmBbKeeWdrWDy zaRPwkPKvwyijM5L86nlXcYqrLq/5itNc6h9e11haxrCI/8ADNss0pROLtCzTBirSr6nE/IdsVZR 5LHnybXvVnuSmhxh/wBJWt3pq6dNLczxxTJLB6ZmWRRzZZCZNmBHxdcVehYFdirsVdirsVdiry78 7tv0KagU+s7n39HMfUdHZdncy8nuozKnInk6j4G8adDtlcXYyFoX9JXdvHxCgsvWu3bwyYFtMpFB mHUL9jcXTstsm/HdQT4e+TodGG5O/JNvL/kK11OKG+1KWQ24J9O1jJRXA25ORQ+NKdu+ZUMWwJdR qs54uGPIPZPy7iji1oxxKEjSzdUUbAASRADJZXGxPRcpbnYq7FXYqpxfbl/1x/xBcVVMVeTav5Y8 /wBx5o1JV/TR025meS1vrLW4raCOMlGRFtZI3kSnEqaf5VO2FVC28s/mGLDTzdJ5ga7LzSXiQa3a qFeWVY6MXVuUSxLzQK1RuKV6KqMXlr8wHjdPR8yrJpwhmgil1+2rdmRXDK0iwNHSNl3BfwNKUqqs 1DRvzEjtk00WPmV7Y3Yjj1CLX7b6xwdPQ9VikDHhQ8+LbBhyxVWi0X8ylsJI303XjNb3iS2ki6/a +rJDQKY3Z1kQrWIOwKivP2piqlL5d/MK2vblvq3mOSykkIRv8QQSAqJ04UiW2d09QLvvQKW5MOoV Z7pfkW4sL+2u/wDEWsXUUUrTTWd3dGaNYUKHKHUPBWblTcbYFZXirsVdirsVdirsVeafnPSmkfzU ueP/ACSPXKc1bOw7P5l5RPFxRZVBStDQ0rXwyl2kT0QsaiV0VxUCg38PHDaJxC3U543CWUTUXqxH ZR/HMzS4PEl5B1mu1Yw4/M8ky0rW7uwRIT+9tUoBEftKvgh7U8M3EtOOjy8dQeu71P8ALW7gu9Xa eBuSNaSfMh2ItiOxGa7PEjYuwwSEhYek5juQ7FXYq7FVkf25f9Yf8RXFV+KuxV2KuxV2KuxV2Kux V2KuxV2KuxV2KuxVTmtracATRJKF+zzUNSvhXFVL9Gab/wAskP8AyLX+mKu/Rmm/8skP/Itf6Yq7 9Gab/wAskP8AyLX+mKu/Rmm/8skP/Itf6YqqQ2lrASYYUiJ2JRQtfuGKquKuxV2KuxVoKoJIFCxq fc0p/DFW8VdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVd irsVdirsVdirsVdirsVdirsVQn1iXx/DMbxC2cId9Yl8fwx8Qrwh41iXx/DHxCvCHfWJfH8MfEK8 Id9Yl8fwx8Qrwh41iXx/DHxCvCHfWJfH8MfEK8Id9Yl8fwx8Qrwh41iXx/DHxCvCHfWJfH8MfEK8 Id9Yl8fwx8Qrwh41iXx/DHxCvCHfWJfH8MfEK8Id9Yl8fwx8Qrwh41iXx/DHxCvCHfWJfH8MfEK8 Id9Yl8fwx8Qrwh41iXx/DHxCvCHfWJfH8MfEK8Id9Yl8fwx8Qrwh41iXx/DHxCvCHfWJfH8MfEK8 Id9Yl8fwx8Qrwh41iXx/DHxCvCF8U0jSAE7H+mThMkoIUMpZOxVhX5m+YdT0u0sLbTZ/qtxeyTM8 4MaH07WB5mUSTAxx82VVLt0Fcz9DhjMkyFgV9pro4esyygBw7Xf2Anrs88g1/wAwwS6lfaXfuZ5y 17Iy31vecDHYLOYjGzkSxNOrRj0kBRUejGlBsjhgQBIctvpI/ir4Gt9+dh24zTFmJ57/AFA/w38R e2w2o7vSLjzJM82mSfpq308XFlDfTWclu03KOjSSsswZVFVG3yrmkljokVyNO5jKwCgx5juoIqz+ a7R3JgnYGyYEQyRNLQKrV+OMcvEUwcPkm1JfN7RGJp/NlpIkjRuONi/90hKzcqN8PJuhPSmHg8lt dpvmaeSe3T/FltcG+Ma2kX1JgxrMqCtGUqzfEvxfPtiY+S2mmj+dvL8GnhdQ1+K8ulUzTTmIwUR3 +AenSq0DqKHfImB7lBT2w1zSNQnkgsruO4lhBMqIa8QHaPf/AGSEZAxIZWjsCuxV2KuxVges69r9 vrzxwz6kluJT6VrHpkUqSrGjF0jlLq7V4Vr7jLREV+1iShotU85l5IHUTVEHRssx0eAIPROBUIkI JetKdm2w1Hy+alLodS85vCK6hqYkaRENDFiVlU7Ft5CtDxNTvSvTpjUfL5rZVrXWPNQtl9a41SSQ gIzfodEZWkLKrEc6EJwqaeIxoeXzTZQkWseepZZC9xqkMPF5YP8AcREzsqxK3Bl5LwfmSFWp5eON R8vmiyrvrfm74Qh2f95EvFxpEJ4v6HHkR6tQfVHqcSNvs9MeEeXzTZZLoGt3czQ6fd2t/JcLErya lPai2hcleXQMeLditOuQlFIKfZBLsVdiqpB/er9P6snj5olyU8gl2Ksb88+SLXzbp0VrLdSWc1u7 SQXEYVqF0MbBkbZlKtQ5laTVHDKwLtx9TphljRNMSk/Iu0MNpFDqgteMTRapNBaqJbsuHjLcpHkE X7qVloAfHMwdqmzcb7t+X63EPZooC676HP8AUn2tw/VLu0tfW1OG3tLWE/7j7cvCywiWqcv3hqwX dWrtTrXNfxXZ7y7Cq2Sv/R5FiuvrXmRTQgRCAof3EJWrDgF+Kvw1/ax+StSsptA5v9feSIyKbi3t k4v6fopz4BW5LJy5LXr8XTph+Sqs95axTuz3OvK9u0alPRiAlMHpqWRSm/NpBypQk1wV7lZvaCyv beC9FtxLpVBNGFlQMBVSCKr03yo2GaLCqCSAAT1PjgVvFXYq7FXYq891PTPOLavdvFb6nLbtcNJb yW2qQwRcKgKvourkKBU08cuBjX7GNFZ+jPOTq9q9pqscDTeulymrwiaiRKPTNVb4GevSnXcY3Hy+ S7rNSsPNUBW4mg1mW2EMcZW11BTIrBfTqyRIzSMxbkWVRTuPFBHkjdE6bp/muCeK7ktNVZlda2k2 qwSRFJDIJOQCCvBSpAr4UIpgJHl8k7of9D+ap0kjSHWEhDzelKurxhnA4hf7yLmA/p/DXpU+OGx5 fJFFfNY+dGku+NhqhSZo1XjrFuoCwkDlH+7qnPj8QrvU43Hy+Sd3Q6T5qaa2gmj1iIKrcHOqROGa FmdPVZIWH7zmAa9uxpjY8vkiiy/SNR165ndNR0gafCsYZJRcRz8nqQUogBFBvXKyB0LIJrkUuxVU g/vV+n9WTx80S5KeQS7FXYq7FWK+ZdP9bWreb9E3N1vaL9bt7j01+CWVuEsf8kfLkT4kdKVyyJ25 sSkVr5e4y1/wpcR8UhXkL+pTjayrxXccuHLhWp3b2pkuLzRS5dBklFtHceV7pYZAsMjrqJd4ldIC T9pTQGPi1P5ffHi81pk58j+XS/L0ZPtFyvrS0LGb6xU/F19QVyHGWXCiNC8saXogYWIkClBGBI5f iiszBRXw54JSJUCk2yKXYq7FXYq7FXn+qTaPa6tqU50i1muXkEUgk1SKMSwyMPVmaCR+EZWRVX7P InLhdc/sYpfbJ5WM4RtDt4hEB6Zh2eEqrKolEfETJRvWWNRtTevTqTff9iNkHJBobTxXR0KC3Pqv fvTW7fjITUIzEuxoz1+yQKjqemHfv+xUSkugppkdvF5btTNE7P8AVV1i3qoiTkxaYy8yFEkh57gb nvg37/sVRW38u21wjW3ly1EttNJLbH9NxqzPVCGoZP2lo1G6fTjv3/YqIfRvL8qq8GkJCtnDOl+s WsqqxwpzEcctHb4ZuVamnHudsbPf9i0t0rStNcXUem+XA1xKsYlitdcDM0LD1VYlJKqvPiPpqNsS fP7FZ75ZsJLTTmaaGW2uLuWS5ntZphcek8h4RHG3AU2AyqRssgm2RS7FVSD+9X6f1ZPHzRLkp5BL sVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVS6by55enmeebS7SWdzyeV4Imdid6litT0w8RWnDy15dH TSrMVPI/6PF1Hf7OHiPetKc3lXy1NbvA+l2ojkjMLcIkRghqKKyBWX7RpQ7Y8RRQXR+WPLcf2NKt AaMC3oRliHUq9SVqeSkhq9e+PEVpefLnl4vzOl2heteXoRVrQCtePgBg4j3ppw8u+XwZCNMtAZiW mPoR/GSCCW+HeoY9fHHiK0r2mmabZmtpaQ25px/dRqmw2p8IHhiSVpE4FdirsVVIP71fp/Vk8fNE uSnkEuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVUg/vV+n9WTx80 S5KeQS7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FVSD+9X6f1ZPHz RLk//9k=
  • UUID:8ff35aa3-d827-8d42-b5e0-f52c3b8ad74bxmp. DID: 0380117407206811A613E7273FCA4A6AXMP.DID: 0380117407206811A613E7273FCA4A6APROOF: PDF173FCA4A6APROOF: PDF193FCA4A6APROOF: PDF193FCA4A6APROOF: PDF193FCA4A6APROOF: PDF1
  • CREATEXMPMP.IID: 0380117407206811A613E7273FCA4A6A2011-03-02T16: 28: 04-06: 00adobe Indesign 6.0
  • сохраненоxmp.iid:0480117407206811A613E7273FCA4A6A2011-03-02T16:35:51-06:00Adobe InDesign 6.0/
  • savexmp.iid:0580117407206811A613E7273FCA4A6A2011-03-02T16:35:51-06:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0680117407206811A613E7273FCA4A6A2011-03-02T16:47:27-06:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:0780117407206811A613E7273FCA4A6A2011-03-02T16:49:23-06:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:0880117407206811A613E7273FCA4A6A2011-03-02T16:51:04-06:00Adobe InDesign 6. 0/
  • сохраненоxmp.iid:0980117407206811A613E7273FCA4A6A2011-03-02T17:00:27-06:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:0A80117407206811A613E7273FCA4A6A2011-03-02T17:00:34-06:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:5AC2612A0F206811A613E7273FCA4A6A2011-03-02T17:02:46-06:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:5BC2612A0F206811A613E7273FCA4A6A2011-03-02T17:03:45-06:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:5CC2612A0F206811A613E7273FCA4A6A2011-03-02T17:05:15-06:00Adobe InDesign 6.0/
  • 17application/pdf
  • oralcancerselfexam.indd
  • Adobe PDF Library 9.0FalsePDF/X-1:2001PDF/X-1:2001PDF/X-1a:20011FalseTrue8.50000011.000000Inches
  • BemboBemboRegularType 1001.000FalseБембо; Бембо 1
  • Bembo-ItalicBemboItalicType 1001. 000FalseBemboIta; Бембо 1
  • Bembo-Semibold ItalicBemboSemibold ItalicType 1001.000FalseBemboSemIta; Бембо 2
  • Preface-BookPrefaceBookType 1001.000FalsePrefaBoo; Предисловие
  • Preface-RegularPrefaceRegularType 1001.000FalsePrefaReg; Предисловие
  • Preface-BoldPrefaceBoldType 1001.000FalsePrefaBol; Предисловие
  • ZapfDingbatsITC Zapf DingbatsRegularTrueTypeVersion 001.004FalseZapfДингбаты
  • Голубой
  • Пурпурный
  • Желтый
  • Черный
  • Группа образцов по умолчанию 0
  • конечный поток эндообъект 4 0 объект > эндообъект 11 0 объект >/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/Properties>/XObject>>>/Rotate 0/Thumb 84 0 R/TrimBox[0. [email protected]ʡxZc

    Лечение рака полости рта у детей (PDQ®) – Версия для пациентов

    О PDQ

    Запрос данных о врачах (PDQ) — это всеобъемлющая база данных рака Национального института рака (NCI). База данных PDQ содержит сводки последней опубликованной информации о профилактике рака, обнаружении, генетике, лечении, поддерживающей терапии, а также дополнительной и альтернативной медицине. Большинство резюме представлено в двух версиях. Версии для медицинских работников содержат подробную информацию, написанную техническим языком.Версии для пациентов написаны простым для понимания, нетехническим языком. Обе версии содержат точную и актуальную информацию о раке, и большинство версий также доступны на испанском языке.

    PDQ — это служба NCI. NCI является частью Национального института здоровья (NIH). NIH — центр биомедицинских исследований федерального правительства. Резюме PDQ основаны на независимом обзоре медицинской литературы. Они не являются программными заявлениями NCI или NIH.

    Цель этой сводки

    Эта сводка информации о раке PDQ содержит текущую информацию о лечении рака полости рта у детей.Он предназначен для информирования и помощи пациентам, семьям и лицам, осуществляющим уход. Он не дает формальных руководств или рекомендаций для принятия решений о медицинском обслуживании.

    Рецензенты и обновления

    Редакционные коллегии составляют сводки информации о раке PDQ и поддерживают их в актуальном состоянии. Эти советы состоят из экспертов в области лечения рака и других специальностей, связанных с раком. Сводки регулярно пересматриваются, и по мере поступления новой информации в них вносятся изменения. Дата в каждой сводке («Обновлено») — это дата последнего изменения.

    Информация в этой сводке пациентов была взята из версии для медицинских работников, которая регулярно пересматривается и обновляется по мере необходимости редакционным советом PDQ Pediatric Treatment.

    Информация о клинических испытаниях

    Клинические испытания — это исследования, целью которых является ответ на научный вопрос, например, лучше ли одно лечение, чем другое. Испытания основаны на прошлых исследованиях и на том, что было изучено в лаборатории. Каждое испытание отвечает на определенные научные вопросы, чтобы найти новые и лучшие способы помочь больным раком.Во время клинических испытаний собирается информация об эффектах нового лечения и о том, насколько хорошо оно работает. Если клиническое испытание показывает, что новое лечение лучше, чем используемое в настоящее время, новое лечение может стать «стандартным». Пациенты могут подумать об участии в клиническом испытании. Некоторые клинические испытания открыты только для пациентов, которые еще не начали лечение.

    Клинические испытания можно найти в Интернете на веб-сайте NCI. Для получения дополнительной информации позвоните в Информационную службу рака (CIS), контактный центр NCI, по телефону 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

    Разрешение на использование этой сводки

    PDQ является зарегистрированным товарным знаком. Содержимое документов PDQ можно свободно использовать в виде текста. Его нельзя идентифицировать как сводку информации о раке NCI PDQ, если не отображается вся сводка и она не обновляется регулярно. Однако пользователю будет разрешено написать такое предложение, как «В сводке информации о раке NCI PDQ о профилактике рака груди риски указаны следующим образом: [включить выдержку из сводки]».

    Лучший способ процитировать это краткое изложение PDQ:

    Редакционная коллегия PDQ® Pediatric Treatment.PDQ Лечение рака полости рта у детей. Bethesda, MD: Национальный институт рака. Обновлено <ММ/ДД/ГГГГ>. Доступно по адресу: https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/patient/child/oral-cavity-treatment-pdq. Доступ к <ММ/ДД/ГГГГ>.

    Изображения в этой сводке используются с разрешения автора(ов), художника и/или издателя только для использования в сводках PDQ. Если вы хотите использовать изображение из сводки PDQ, но не используете всю сводку, вы должны получить разрешение от владельца.Он не может быть предоставлен Национальным институтом рака.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.