Справка 086 у за 1 день: Справка 086 У для поступления в ВУЗ в Санкт-Петербурге за 1 день по цене 1500 руб.

Справка 086у для учебы официально — стоимость медицинской справки форма 086 у в Москве

В ряде отраслей к состоянию здоровья сотрудника предъявляются определенные требования. В этих сферах требуется справка для поступления на работу – без нее трудоустройство невозможно. Паспорт здоровья сотрудника – это справка по форме 086у, которая представляет собой бланк установленного образца. Он также требуется для поступления в ВУЗ на обучение. В данном медицинском документе содержится информация о текущем состоянии здоровья человека, о перенесенных в детстве заболеваниях, сделанных в течение жизни прививках, а также личная информация, ФИО пациента. Получить справку 086 можно в медицинских центрах НИАРМЕДИК. Срок действия справки – 6 месяцев.

В каких сферах требуется справка 086у?

Медсправка на работу для несовершеннолетних или для поступления в колледж / ВУЗ может оформляться бесплатно. Для этого нужно пройти профильных специалистов и необходимые обследования в медицинском учреждении по месту жительства, к которому прикреплен пациент. На бесплатное получение справки уйдет достаточно много времени. В клиниках НИАРМЕДИК можно пройти осмотр быстро и без очередей, за умеренную стоимость. Выдавать справки для поступления на учебу или работу вправе и муниципальные, и платные медицинские учреждения, при условии наличия лицензии на осуществление деятельности такого рода.

Медицинская справка 086 может потребоваться для разных учреждений. Во-первых, для учебы в техникуме, ВУЗ, колледже и другом учебном заведении. Часто документ запрашивают в спортивных школах.

Документ выдается только адресно, поэтому в первой строке указано, для какого учреждения он оформлен. Пациент проходит осмотры разных врачей, а те, в свою очередь, выносят профессиональное решение о годности и прописывают его на бланке.

Каких специалистов нужно пройти?

Медицинская справка 086у выдается после прохождения следующих специалистов:

• терапевта или педиатра
• отоларинголога
• травматолога-ортопеда
• хирурга
• офтальмолога
• невролога
• гинеколога / уролога
• эндокринолога

В сети клиник НИАРМЕДИК можно пройти максимальное обследование за 1 день.

Если при обследовании будут выявлены патологии, которые не препятствуют поступлению в ВУЗ или работе на новой должности, специалисты дадут рекомендации по лечению. Если будут выявлены заболевания, потенциально опасные для будущей деятельности, пациента признают негодным и укажут это в документе.

Также понадобится сдать ряд анализов и пройти диагностику:

• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• рентгенография органов грудной клетки
• УЗИ органов брюшной полости
• ЭКГ

Причины для негативного медицинского заключения

Противопоказаниями для учебы и поступления на работу являются заболевания, несущие потенциальный вред самому человеку и окружающим его людям при осуществлении деятельности. К таким заболеваниям относятся рассеянный склероз, различные деменции, проблемы с суставами, туберкулез в опасной форме, психические расстройства, сложные кожные заболевания с быстрой формой распространения, ВИЧ. Также противопоказания для осуществления определенного вида деятельности могут различаться в зависимости от требований организации.

В клиниках НИАРМЕДИК вы можете оформить медицинский документ на поступление в ВУЗ или трудоустройства в течение 1 дня по выгодной стоимости. В медицинских центрах работают все специалисты, которых необходимо пройти для получения заключения. Записаться на прием, уточнить стоимость обследований можно на сайте или по телефону +7 (495) 2-928-450.

Справка 086у для поступления — оформление в Санкт-Петербурге

Каких врачей надо пройти для получения справки 086у

• Терапевт.
• Отоларинголог.
• Офтальмолог.
• Невролог.
• Хирург.
• При необходимости терапевтом могут быть назначены осмотры у других врачей: психиатра, нарколога, дерматовенеролога, стоматолога или гинеколога.

Какие документы нужны для получение справки 086у

• Паспорт или свидетельство о рождении.
• Флюорография (должна быть сделана не более одного года назад).
• Сведения о сделанных прививках (прививочный сертификат).

Анализы и исследования для справки 086у

• Анализ крови (общий, сахар, холестерин).
• Анализ мочи.
• ЭКГ.
• Флюорография.

Сроки оформления справки 086-у

• От одного до двух рабочих дней.

Преимущества медцентра Светофор

• Можно получить справку 086у для поступления за 1 день.
• Без очереди по предварительной записи.
• Современная клиника с удобствами.

Прохождение медкомиссии для поступления в ВУЗ

Образовательные учреждения требуют от будущих учеников медицинские справки, подтверждающие их здоровье. Во-первых, большое скопление людей увеличивает риск развития болезней. Во-вторых, дети и подростки из-за слабого иммунитета подвержены болезням сильнее, чем взрослые. Чтобы в школе или в ВУЗе не развилась эпидемия, поступающим нужно предъявить справку по форме 086-у.

Справка 086-у для поступления – универсальный документ. Она предъявляется при поступлении в ВУЗы, колледжи, техникумы, а также при приеме школьников на некоторые категории работ. Абитуриент не может рассчитывать на поступление при отсутствии справки, даже если все оценки у него будут отличными. Справка 086-у выступает официальным документом, подтверждающим, что состояние здоровья абитуриента не препятствует его обучению.

Данная справка  понадобиться и для спортшколы; при ее отсутствии, ребенка не допустят к тренировкам и, тем более, к соревнованиям.

Медицинская справка 086-у для учащихся действительна в течение 6 месяцев; после этого медкомиссию необходимо пройти заново. Поскольку ее форма установлена государством, она имеет силу во всех регионах. Это особенно важно для абитуриентов, которые могут получить ее по месту жительства, а затем уехать поступать в ВУЗ в другом городе. Срок действия документа позволяет оформить справку заранее, избавив себя от лишних очередей и переживаний.

Помимо общей информации о человеке, справка Ф 086 У содержит сведения о ранее перенесенных заболеваниях. Подробностей лечения хронического заболевания в справке нет; фиксируется только сам факт наличия болезни. Если наличие заболевания запрещает заниматься какой-либо деятельностью (например, участвовать в соревнованиях), врач делает об этом отметку в справке.

Анализы можно сдать в нашем медицинском центре. После этого вам нужно будет пройти врачей из указанного выше списка. В конце медосмотра нужно будет вернуться к врачу-терапевту, чтобы он вынес итоговое заключение о состоянии здоровья и заверил справку подписью и печатью.

Процедура выдачи справки быстрая, все врачи находятся на рабочих местах, на территории центра, поэтому проблема очередей или недоступности некоторых врачебных специалистов клиентам медицинского центра Светофор незнакома.
Центр не просто предоставляет услугу по быстрому получению справки. Специалисты компании берут на себя ответственность за каждый выданный документ, связанный с допуском человека к новой сфере занятости.

Справка по форме 086-у, полученная в нашей клинике, имеет юридическую силу и совершенно законна.

Где получить

Медицинский центр «Светофор» находится в Выборгском районе Санкт-Петербурга рядом со станциями метро Озерки и Проспект Просвещения.

Получить дополнительную информацию о справке 086-у, врачах, форме справки или записаться на осмотр можно по телефонам, указанным на сайте: +7 (812) 491-11-30, +7 (812) 491-11-31.

Как добраться от метро

Озерки:

• 2 остановки на трамвае №20 или №9;
• маршрутные автобусы К118, К188, К278, К325, К70 остановка «улица Есенина»

Проспект Просвещения:

• 3 остановки на маршрутном автобусе К152. Остановка пр. Луначарского

Форма Форма FEMA 086-0-3 Форма FEMA 086-0-3 Общее одобрение изменений в страховании от наводнений

Скачать: pdf | pdf

 ДАННЫЙ МАКЕТ ПЕРЕСМОТРЕННОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ОБЩИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРЕДОСТАВЛЯЕТСЯ ДЛЯ ВАШЕЙ ССЫЛКИ.
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ФОРМА БУДЕТ ВЫПУЩЕНА ПО О.М.Б. ОДОБРЕНИЕ.
ДЕПАРТАМЕНТ НАЦИОНАЛЬНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ США
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО УПРАВЛЕНИЮ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМИ СИТУАЦИЯМИ
Национальная программа страхования от наводнений
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ОБЩИХ ИЗМЕНЕНИЙ СТРАХОВАНИЯ НАВОДНЕНИЕМ, СТРАНИЦА 1 (ИЗ 2)
ПОЛИТИКА #:
ДЛЯ ВСЕХ ТИПОВ ПОЛИТИКИ. ВАЖНО — ПОЖАЛУЙСТА, НАпечатайте или напечатайте; ВВОДИТЕ ДАТЫ В ММ/ДД/ГГГГ.
ПРИЧИНА НАЗНАЧЕНИЯ:
НОВАЯ ПОКУПКА
ДАТА ПОКУПКИ:
/
/
ДРУГОЕ (УКАЗАТЬ):

/
/
ПЕРИОД ОЖИДАНИЯ:
СТАНДАРТНЫЙ 30-ДНЕВНЫЙ
НЕОБХОДИМО ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ КРЕДИТА — БЕЗ ПЕРИОДА ОЖИДАНИЯ
ПЕРЕСМОТР КАРТЫ (ИЗМЕНЕНИЕ ЗОНЫ С НЕ-SFHA НА SFHA) — 1 ДЕНЬ
ПЕРЕДАЧА (ТОЛЬКО ПО ПОЛИТИКАМ NFIP) — БЕЗ ПЕРИОДА ОЖИДАНИЯ
ТЕЛЕФОННЫЙ НОМЕР.
  :
АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ:
ЯВЛЯЕТСЯ ЗАСТРАХОВАННЫМ МАЛЫЙ БИЗНЕС?
ЗАСТРАХОВАННОЕ ЯВЛЯЕТСЯ НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТЬЮ?
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
ИМЯ И ПОЧТОВЫЙ АДРЕС ПЕРВОГО ЗАЛОГОДАТЕЛЯ:
КРЕДИТ №:
ТРЕБУЕТСЯ ЛИ СТРАХОВКА ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ПОКУПКЕ?
* ЮРИДИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ТОЛЬКО ПОКА ЗДАНИЕ ИЛИ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ НАХОДИТСЯ В
ВО ВРЕМЯ СТРОИТЕЛЬСТВА ИЛИ ДО УСТАНОВЛЕНИЯ УЛИЧНОГО АДРЕСА.
ДЕДУШКА ИНФОРМАЦИЯ
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА,
ВСТРОЕН В СООТВЕТСТВИИ ИЛИ
ДЕДУШКА?
НЕПРЕРЫВНОЕ ПОКРЫТИЕ (УКАЖИТЕ ПРЕДЫДУЩИЙ НОМЕР ПОЛИСА В КОРОБКЕ ВЫШЕ)
ИНФОРМАЦИЯ О РЕЙТИНГОВОЙ КАРТЕ
НАЗВАНИЕ ОКРУГА/ПРИРОДА:
№ СООБЩЕСТВА/НОМЕР ПАНЕЛИ И СУФФИКС:
ФИРМЕННАЯ ЗОНА:

ДАТА КАРТЫ:
ТИП СООБЩЕСТВЕННОЙ ПРОГРАММЫ:
ОБЫЧНЫЙ
–
/
/
ЧРЕЗВЫЧАЙНОЕ ПРОИСШЕСТВИЕ
ТЕКУЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О КАРТЕ
ТЕКУЩИЙ НОМЕР СООБЩЕСТВА/НОМЕР ПАНЕЛИ И СУФФИКС:
ТЕКУЩАЯ ФИРМЕННАЯ ЗОНА:
ДАТА КАРТЫ:
/
–
ТЕКУЩИЙ БФЭ:
/
НОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ НА КАРТЕ
ДАТА ЗДАНИЯ БЫЛО НОВОЙ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ В SFHA:
1. ЦЕЛЬ СТРОИТЕЛЬСТВА
100% ЖИЛОЙ
100% НЕЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ
СМЕШАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ — УКАЗАТЬ ПРОЦЕНТ ОТ
ЖИЛОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ:
%
2.   НАЗНАЧЕНИЕ ЗДАНИЯ
ОДНА СЕМЬЯ
2–4 СЕМЬИ
ДРУГОЕ ЖИЛОЕ
НЕЖИЛОЙ БИЗНЕС
ПРОЧИЕ НЕЖИЛЫЕ
3. ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ЗДАНИЕ ДОМОМ ПОКЛОНЕНИЯ?
ДА
НЕТ
4. ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ЗДАНИЕ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫМ?
ДА
НЕТ
СТРУКТУРА?
5. ОПИСАНИЕ ЗДАНИЯ (ОТМЕТИТЕ ОДИН ВАРИАНТ)
ГЛАВНЫЙ ДОМ
ОТДЕЛЬНЫЙ ГОСТЕВОЙ ДОМ
ОТДЕЛЬНЫЙ ГАРАЖ
Сарай
ЖИЛОЙ ДОМ
КВАРТИРА – ЕДИНИЦА
КООПЕРАТИВНОЕ ЗДАНИЕ
КООПЕРАТИВ – ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ
СКЛАД
НАВЕС ДЛЯ ИНСТРУМЕНТА/ХРАНЕНИЯ
/
/
6. ИНФОРМАЦИЯ О КОНДОМИНИУМЕ
ЗДАНИЕ В ФОРМЕ КОНДОМИНИУМА
СОБСТВЕННОСТИ?
ДА
НЕТ
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ПОКРЫТИЕ ДЛЯ ВСЕГО ЗДАНИЯ?
ДА
НЕТ
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ЕДИНИЦ:
ВЫСОТНОЕ
МАЛОЭТАЖНЫЙ
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ПОКРЫТИЕ ДЛЯ КВАРТИРЫ В КОНДОМИНИУМЕ?
ДА
НЕТ
7. ДОПОЛНЕНИЯ И РАСШИРЕНИЯ
(ЕСЛИ ЭТО ПРИМЕНИМО)
ИМЕЕТ ЛИ ЗДАНИЕ ДОПОЛНЕНИЯ
ИЛИ ПРОДЛЕНИЯ?
ДА
НЕТ
(ДОПОЛНЕНИЯ И РАСШИРЕНИЯ МОГУТ БЫТЬ
ОТДЕЛЬНО СТРАХОВАЕТСЯ.)
ПОКРЫТИЕ ДЛЯ:
ЗДАНИЕ, ВКЛЮЧАЯ ДОПОЛНЕНИЕ(Я)
И РАСШИРЕНИЕ(Я)
ЗДАНИЕ ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДОПОЛНЕНИЙ И
РАСШИРЕНИЕ(Я). УКАЗАТЬ НОМЕР ДОГОВОРА
ДЛЯ ДОПОЛНЕНИЯ ИЛИ РАСШИРЕНИЯ:

ЕСЛИ ДА, КОЛИЧЕСТВО ПОСТОЯННЫХ НАВОДНЕНИЙ
ОТВЕРСТИЯ В РАМКАХ 1 ФУТА ВЫШЕ
СМЕЖНЫЙ КЛАСС:
.
  ОБЩАЯ ЧИСТАЯ ПЛОЩАДЬ ГАРАЖА:
КВАДРАТНЫЙ ФУТ.
ОБЩАЯ ПЛОЩАДЬ ВСЕХ ПОСТОЯННЫХ ПРОЕМОВ:
КВАДРАТНЫЕ ДЮЙМЫ.
ГАРАЖ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ДЛЯ ПАРКОВКИ
ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ДОСТУПА В ЗДАНИЕ И/ИЛИ
МЕСТО ХРАНЕНИЯ?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА, НАХОДИТСЯ ЛИ В ГАРАЖЕ
МАШИНЫ И/ИЛИ ОБОРУДОВАНИЕ?
ДА
НЕТ
ИМЯ И ПОЧТОВЫЙ АДРЕС:
2-Й ЗАЛОГОДЕЛЬЧИК
ДА
НЕТ
ПОЛУЧАТЕЛЬ ПОТЕРИ
ДРУГИЕ
ЕСЛИ ДРУГОЕ, УКАЗАТЬ:
КРЕДИТ №:
ТРЕБУЕТСЯ ЛИ СТРАХОВКА ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ПОКУПКЕ?
ДА
НЕТ
ЗАПОЛНИТЕ ЭТОТ РАЗДЕЛ ТОЛЬКО ДЛЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ ЗДАНИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В SFHA.
1. ИМЕЛ ЛИ ЗАЯВИТЕЛЬ ПРЕДЫДУЩИЙ ПОЛИТ NFIP ДЛЯ ЭТОЙ НЕДВИЖИМОСТИ?
ДА
НЕТ
2. ТРЕБУЕТСЯ ЛИ КРЕДИТОРОМ ПОЛИТИКА ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ПОКУПКЕ?
ДА
НЕТ
3. ЕСЛИ ДА, ИСЧЕЗАЛА ЛИ ПРЕДЫДУЩАЯ ПОЛИТИКА NFIP КОГДА-ЛИБО ТРЕБОВАЛОСЬ ПОКРЫТИЕ?
ДА
НЕТ
ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ВЫКУПКЕ КРЕДИТОРОМ?
ДА
НЕТ
4. ЕСЛИ ДА, БЫЛ ЛИ ПРОПУСК РЕЗУЛЬТАТОМ ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ СООБЩЕСТВА?
ЕСЛИ ДА, КАКАЯ ДАТА ПРИОСТАНОВКИ?
/
/
КАКОВА ДАТА ВОССТАНОВЛЕНИЯ?
/
/
5. ДЕЙСТВУЕТ ЛИ ЭТА ПОЛИТИКА В ТЕЧЕНИЕ 180 ДНЕЙ ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СООБЩЕСТВА?
ДА
НЕТ
ПОСЛЕ ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ, УКАЗАННОГО В ПУНКТЕ (4) ВЫШЕ?
ТОЛЬКО ДОПОЛНЕНИЕ ИЛИ РАСШИРЕНИЕ (ВКЛЮЧАЕТ
ОПИСАНИЕ В СОБСТВЕННОСТИ
РАСПОЛОЖЕНИЕ ВЫШЕ).
 
 
  ОБЕСПЕЧИТЬ ПОЛИТИКУ
НОМЕР ДЛЯ ЗДАНИЯ ИСКЛЮЧАЯ
ДОПОЛНЕНИЕ(Я) ИЛИ РАСШИРЕНИЕ(Я):
БАССЕЙН, КЛУБ, ОТДЫХ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ДРУГИЕ:
1. ГАРАЖ
ПРИСОЕДИНЕН ЛИ К ЗДАНИЮ ГАРАЖ?
ДА
НЕТ
ЕСТЬ ЛИ ОТКРЫТИЯ (ИСКЛЮЧАЯ
ДВЕРИ), КОТОРЫЕ ПРЕДНАЗНАЧЕНЫ ДЛЯ
ПРОХОД ПАЙННЫХ ВОД ЧЕРЕЗ
ГАРАЖ?
ДА
НЕТ
2-Й ЗАЛОГ/ДРУГОЕ
РАСПОЛОЖЕНИЕ ОБЪЕКТА
ПРИМЕЧАНИЕ: ОДНО ЗДАНИЕ В КАЖДОМ ПОЛИТИКЕ — ПОКРЫТИЕ ОДЕЯЛОМ НЕ РАЗРЕШАЕТСЯ.
ДА
НЕТ
ЗДАНИЕ НАХОДИТСЯ В CBRS ИЛИ OPA?
ДА
НЕТ
РАСПОЛОЖЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ИМУЩЕСТВА СОВПАДАЕТ С ПОЧТОВЫМ АДРЕСОМ ЗАСТРАХОВАННОГО?
ЕСЛИ НЕТ, ВВЕДИТЕ АДРЕС СОБСТВЕННОСТИ. ЕСЛИ СЕЛЬСКАЯ, ВВЕДИТЕ ЮРИДИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ ИЛИ ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ
РАСПОЛОЖЕНИЕ НЕДВИЖИМОСТИ (НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ абонентский ящик).
ОПРЕДЕЛИТЕ ТИП АДРЕСА:
УЛИЦА
ЮРИДИЧЕСКОЕ  ОПИСАНИЕ*
ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
ДЛЯ АДРЕСА С НЕСКОЛЬКИМИ ЗДАНИЯМИ И/ИЛИ ДЛЯ ЗДАНИЯ С ПРИСТРОЙКАМИ ИЛИ
РАСШИРЕНИЯ, ОПИСАНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЗДАНИЯ:
СООБЩЕСТВО
/
/
ПЕРИОД ДЕЙСТВИЯ С
К
00:01 МЕСТНОЕ ВРЕМЯ В МЕСТО НАХОЖДЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ИМУЩЕСТВА.
ЗАСТРАХОВАН
ИНФОРМАЦИЯ
НОМЕР ФАКСА:
АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ:
1-Й ЗАЛОГ
АГЕНТ №:
АГЕНТСТВО №:
ТЕЛЕФОННЫЙ НОМЕР.  :
ВСЕ ЗДАНИЯ
ПОЛУЧАТЕЛЬ ПОТЕРИ
ПРОЧИЕ (УКАЗАННЫЕ ВО «2-Й
ПОЛКА НИЖЕ)
ИМЯ И ПОЧТОВЫЙ АДРЕС ЗАСТРАХОВАННОГО:
ПРЕДЫДУЩЕЕ ПОКРЫТИЕ NFIP
АГЕНТ/ПРОДЮСЕР
ИНФОРМАЦИЯ
ИМЯ И ПОЧТОВЫЙ АДРЕС АГЕНТА/ПРОИЗВОДИТЕЛЯ:
НЕЭФФЕТНЫЕ ЗДАНИЯ
ДЛЯ ПРОДЛЕНИЯ, СЧЕТ:
ЗАСТРАХОВАН
ПЕРВЫЙ ЗАЛОГ
ВТОРОЙ ЗАЛОГОДЕЛЬЧИК
БИЛЛИНГ
ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА
БИЛЛИНГ
АГЕНТ/ПРОДЮСЕР
ПЕРИОД ДЕЙСТВИЯ
ЗАЛОГОДАТЕЛЯ
УВЕЛИЧИТЬ ПОКРЫТИЕ
ИНФОРМАЦИЯ О СТРОИТЕЛЬСТВЕ
ЗАСТРАХОВАННАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ДРУГОЕ (УКАЗАТЬ):
НАЗНАЧЕНИЕ
ИЗМЕНЕНИЕ
ПРИЧИНА ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ (ОТМЕТЬТЕ ВСЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ УСЛОВИЯ)

8. ОСНОВНОЕ ЖИЛЬЕ, АРЕНДА
ИМУЩЕСТВО, ЗАЩИТА АРЕНДАТОРА
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ СТРОИТЕЛЬСТВО СТРАХОВАННЫМ
РЕЗИДЕНЦИЯ?
ДА
НЕТ
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ СТРОИТЕЛЬСТВО АРЕНДА НЕДВИЖИМОСТЬЮ?
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
ЗАСТРАХОВАННЫЙ АРЕНДАТОР?
ЕСЛИ ДА, ЗАПРАШИВАЕТ ЛИ АРЕНДАТОР ЗДАНИЕ?
ДА
НЕТ
ПОКРЫТИЕ?
ЕСЛИ ДА, СМ. УВЕДОМЛЕНИЕ В БЛОКЕ ПОДПИСИ
НА СТР. 2.
9. ИНФОРМАЦИЯ О СТРОИТЕЛЬСТВЕ
СТРОИТ В ХОДЕ
СТРОИТЕЛЬСТВО?
ДА
НЕТ
СТЕННОЕ И КРЫШЕЕ ЗДАНИЯ?
ДА
НЕТ
СТРОИТСЯ НА ВОДЕ?
НЕТ
ЧАСТИЧНО
ПОЛНОСТЬЮ
2. ПОДВАЛ
ПОДВАЛ / ОСНОВА
CRAWLSPACE СОДЕРЖИТ МАШИНЫ И/ИЛИ
ДА
НЕТ
ОБОРУДОВАНИЕ?
ЕСЛИ ДА, ВЫБЕРИТЕ ЗНАЧЕНИЕ НИЖЕ:
ДО 10 000 долларов США
От 10 001 до 20 000 долларов США
ЕСЛИ БОЛЕЕ $20 000 – УКАЗАТЬ
КОЛИЧЕСТВО:
Н
Ф
я
п
С
О
п
Д
ЗДАНИЕ РАСПОЛОЖЕНО НА ФЕДЕРАЛЬНОЙ ЗЕМЛЕ?
ДА
НЕТ
СТРОИТ СЕРЬЕЗНЫЕ ПОВТОРЯЮЩИЕСЯ ПОТЕРИ
ДА
НЕТ
ИМУЩЕСТВО?
10.
  ЗДАНИЕ НА ВЫСОТЕ?
ДА
НЕТ
11. ПОДВАЛ, ОГРАЖДЕНИЕ, ПРОСТРАНСТВО
НИКТО
ГОТОВЫЙ ПОДВАЛ / ОГРАЖДЕНИЕ
CRAWLSPACE
НЕЗАВЕРШЕННЫЙ ПОДВАЛ / ОГРАЖДЕНИЕ
ПОЛУПРОСТРАНСТВО
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ПОДВАЛОМ/ПЛОЩАДКОЙ
ЭТАЖ НИЖЕ УРОВНЯ СО ВСЕЙ СТОРОНЫ?
ДА
НЕТ
12. Н
 КОЛИЧЕСТВО ЭТАЖЕЙ В ЗДАНИИ
(ВКЛЮЧАЯ ПОДВАЛ/ЗАКРЫТЫЙ
ПЛОЩАДЬ, ЕСЛИ ЕСТЬ) ИЛИ ТИП ЗДАНИЯ
1
2
3 ИЛИ БОЛЕЕ
ДВУХУРОВНЕВЫЕ
ТАУНХАУС/ДОМ (RCBAP
ТОЛЬКО МАЛОЭТАЖНЫЕ)
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ (МОБИЛЬНЫЙ) ДЛЯ ДОМА/ПУТЕШЕСТВИЙ
ТРЕЙЛЕР НА ОСНОВЕ
ПОДВАЛ / ОСНОВА
CRAWLSPACE СОДЕРЖИТ СТИРАЛЬНУЮ И СУШИЛЬНУЮ МАШИНЫ
ДА
НЕТ
ИЛИ МОРОЗИЛЬНИК?
ЕСЛИ ДА, ВЫБЕРИТЕ ЗНАЧЕНИЕ НИЖЕ:
ДО 5000 долларов США
от 5 001 до 10 000 долларов США
ЕСЛИ БОЛЕЕ $10 000 – УКАЗАТЬ
КОЛИЧЕСТВО:


Форма FEMA 086-0-3
F-051 (декабрь 2019 г.))
ПОЖАЛУЙСТА, ПРЕДСТАВЬТЕ ОБЩУЮ СУММУ И ВСЕ НЕОБХОДИМЫЕ СЕРТИФИКАТЫ С КОПИЕЙ НАСТОЯЩЕГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ NFIP.
ПРИ ОПЛАТЕ ЧЕКОМ ИЛИ ДЕНЕЖНЫМ ПЕРЕВОДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНО ОПЛАЧИВАЙТЕ НАЦИОНАЛЬНУЮ ПРОГРАММУ СТРАХОВАНИЯ ОТ НАВОДНЕНИЯ.
ВАЖНО — ЗАПОЛНИТЕ СТРАНИЦУ 1 И СТРАНИЦУ 2 ПЕРЕД ОТПРАВКОЙ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ В NFIP.   - ВАЖНЫЙ
ДАННЫЙ МАКЕТ ПЕРЕСМОТРЕННОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ОБЩИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРЕДОСТАВЛЯЕТСЯ ДЛЯ ВАШЕЙ ССЫЛКИ.
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ФОРМА БУДЕТ ВЫПУЩЕНА ПО О.М.Б. ОДОБРЕНИЕ.
ДЕПАРТАМЕНТ НАЦИОНАЛЬНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ США
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО УПРАВЛЕНИЮ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМИ СИТУАЦИЯМИ
ОБЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТРАХОВАНИЯ ОТ НАВОДНЕНИЯ
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ, СТРАНИЦА 2 (ИЗ 2)
Национальная программа страхования от наводнений
ДЛЯ ВСЕХ ТИПОВ ПОЛИТИКИ. ВАЖНО — ПОЖАЛУЙСТА, НАпечатайте или напечатайте; ВВОДИТЕ ДАТЫ В ММ/ДД/ГГГГ.
ПОЛИТИКА #:
ВСЕ ДАННЫЕ, ПРЕДОСТАВЛЕННЫЕ ЗАСТРАХОВАННЫМ ИЛИ ПОЛУЧЕННЫЕ ИЗ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ВЫСОТЕ, ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРОСМОТРЕНЫ
И ЗАПИСАННО НИЖЕ. ЭТА ЧАСТЬ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ ЗАПОЛНЕНА ДЛЯ ВСЕХ ЗДАНИЙ.
ЭТАЖНЫЕ ЗДАНИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ
ПРОИЗВОДИМЫЕ [МОБИЛЬНЫЕ] ДОМА/
ТУРИСТИЧЕСКИЕ ПРИЦЕПЫ)
ОТЛИЧАЕТСЯ ЛИ ОБЛАСТЬ ПОД ПОВЫШЕННЫМ
НА ПОЛУ СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА, СУШИЛКА ИЛИ
МОРОЗИЛЬНАЯ КАМЕРА?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА, ВЫБЕРИТЕ ЗНАЧЕНИЕ НИЖЕ:
ДО 5000 долларов США
от 5 001 до 10 000 долларов США
ЕСЛИ БОЛЕЕ $10 000 – УКАЗАТЬ
КОЛИЧЕСТВО:
ВЫСОТНЫЕ ЗДАНИЯ
1.  ЕСЛИ ЗДАНИЕ ВОЗВЫШЕНО,
ОБЛАСТЬ НИЖЕ
БЕЗ ПРЕПЯТСТВИЙ
С ПРЕПЯТСТВИЕМ
2. ПОДЪЕМНЫЙ ТИП ФУНДАМЕНТА
ПРИСТАВЫ, СТОЛБЫ ИЛИ СВАИ
УСИЛЕННЫЕ КИРПИЧНЫЕ СТОЛБЫ ИЛИ
БЕТОННЫЕ ОПОРЫ ИЛИ КОЛОННЫ
ЖЕЛЕЗОБЕТОННЫЕ СТЕНЫ НА СДВИГ
ДЕРЕВЯННЫЕ СТЕНЫ
ПРОЧНЫЕ СТЕНЫ ФУНДАМЕНТА

4. ОБЛАСТЬ ПОД ЭТАЖОМ
ОБЛАСТЬ ПОД ЭТАЖОМ
ЗАКРЫТ?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА, ПРОВЕРЬТЕ ОДИН ИЗ СЛЕДУЮЩЕГО:
В ПОЛНОЙ МЕРЕ
ЧАСТИЧНО
3. МАШИНЫ И/ИЛИ ОБОРУДОВАНИЕ
ЕСТЬ ГАРАЖ? (ПРОВЕРЬТЕ ОДИН)
НЕТ ГАРАЖА
ПОД ЖИЛЫМ ПРОСТРАНСТВОМ
РЯДОМ С ЖИЛЫМ ПРОСТРАНСТВОМ
ОТЛИЧАЕТСЯ ЛИ ОБЛАСТЬ ПОД ПОВЫШЕННЫМ
НА ЭТАЖЕ МАШИНЫ И/ИЛИ
ОБОРУДОВАНИЕ?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА, ВЫБЕРИТЕ ЗНАЧЕНИЕ НИЖЕ:
ДО 10 000 долларов США
От 10 001 до 20 000 долларов США
ЕСЛИ БОЛЕЕ $20 000 – УКАЗАТЬ
КОЛИЧЕСТВО:
ЕСЛИ ОТВЕТ НА ЛЮБОЙ ИЗ ВОПРОСОВ
ОТНОСИТЕЛЬНО ОБЛАСТИ НИЖЕ
ПОВЫШЕННЫЙ ЭТАЖ ЕСТЬ ДА, ИЛИ ЕСТЬ
ГАРАЖ, ОТВЕТЬТЕ НА ВСЕ СЛЕДУЮЩИЕ.
ПАРКОВКА ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ПРОЕЗД В ЗДАНИЯ
ДА
НЕТ
И/ИЛИ ХРАНЕНИЕ?
ЕСЛИ ДА, ОПИШИТЕ:
УКАЗАТЬ МАТЕРИАЛ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЙ ДЛЯ КОРПУСА:
СКРИНИНГ НАСЕКОМЫХ
РЕШЕТКА ИЗ СВЕТЛОГО ДЕРЕВА
КАРКАСНЫЕ СТЕНЫ ИЗ МАСЛИВНОЙ ДРЕВЕСИНЫ
(ВЫРВАТЬСЯ)
СТЕНЫ ИЗ МАССИВНОГО ДЕРЕВЯННОГО КАРКАСА (НЕОТРЫВАЕМЫЕ)
КИРПИЧНЫЕ СТЕНЫ (ЕСЛИ ОТЛОМНЫЕ,
ПОДАТЬ СЕРТИФИКАЦИЮ
ДОКУМЕНТАЦИЯ)
КИРПИЧНЫЕ СТЕНЫ (НЕОТРЫВНЫЕ)
ДРУГОЕ (ОПИСАТЬ):
ЗАКРЫТАЯ ПЛОЩАДЬ БОЛЬШЕ
ЧЕМ 20 ЛИНЕЙНЫХ ФУТОВ ГОТОВЫХ
ВНУТРЕННЯЯ СТЕНКА, ОБЛИЦОВКА И Т. Д.?
ДА
НЕТ
5. ОТВЕРСТИЯ ДЛЯ ПОТОКА
ЗАКРЫТАЯ ЗОНА/ПРОСТРАНСТВО
КОНСТРУКЦИЯ С ПРОЕМАМИ (ИСКЛЮЧАЯ
ДВЕРИ) ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДА
ПАВОДНЫЕ ВОДЫ ЧЕРЕЗ
ЗАКРЫТАЯ ТЕРРИТОРИЯ?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА, УКАЗАТЬ КОЛИЧЕСТВО ПОСТОЯННЫХ
ОТВЕРСТИЯ ДЛЯ ПОТОКА В РАМКАХ 1 ФУТА
ВЫШЕ СМЕЖНОГО УРОВНЯ:
.

ЕСЛИ ЗАКРЫТ МАТЕРИАЛОМ, ОТЛИЧНЫМ
ЗАЩИТА ОТ НАСЕКОМЫХ ИЛИ РЕШЕТКА ИЗ СВЕТЛОЙ ДРЕВЕСИНЫ,
УКАЗАТЬ РАЗМЕР ЗАКРЫТОЙ ПЛОЩАДИ:
ОТЛИЧАЕТСЯ ЛИ ОБЛАСТЬ ПОД ПОВЫШЕННЫМ
НА ЭТАЖЕ ЕСТЬ ЛИФТЫ?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА, СКОЛЬКО?
ОБЩАЯ ПЛОЩАДЬ ВСЕХ ПОСТОЯННЫХ
ЗАВОДНЫЕ ОТВЕРСТИЯ:
КВАДРАТНЫЕ ДЮЙМЫ.
КВАДРАТНЫЙ ФУТ
ПРЕДУСМОТРЕНЫ ЛИ ОТВЕРСТИЯ ДЛЯ ПОТОКА?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА, ПРЕДОСТАВЬТЕ СЕРТИФИКАТ.
ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ЛИ ЗАКРЫТАЯ ЗОНА/ПРОСТРАНСТВО
ДЛЯ ЛЮБОЙ ЦЕЛИ, КРОМЕ ТОЛЬКО ДЛЯ
ВЫСОТА
ДАННЫЕ
ПРИМЕЧАНИЕ: КОЛЕСА ДОЛЖНЫ БЫТЬ СНЯТЫ, ЧТОБЫ ПРИЦЕП БЫЛ ЗАСТРАХОВАН.
2. ЗАКРЕПЛЕНИЕ
1. ДАННЫЕ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО (МОБИЛЬНОГО) ПРИЦЕПА ДЛЯ ДОМА/ПУТЕШЕСТВИЯ
ПРОИЗВОДИМАЯ (МОБИЛЬНАЯ) СИСТЕМА КРЕПЛЕНИЯ ПРИЦЕПОВ ДЛЯ ДОМА И ПУТЕШЕСТВИЯ ИСПОЛЬЗУЕТ:
(ПРОВЕРИТЬ ВСЕ, ЧТО ОТНОСИТСЯ. )
НЕВЕРОЯТНЫЕ СВЯЗИ
ЗЕМЛЯНЫЕ АНКЕРЫ
РАМОЧНЫЕ СВЯЗИ
ПЛИТНЫЕ АНКЕРЫ
СОЕДИНИТЕЛИ РАМЫ
ДРУГОЕ (ОПИСАТЬ):
ГОД ИЗГОТОВЛЕНИЯ:
ДЕЛАТЬ:
НОМЕР МОДЕЛИ:
3. УСТАНОВКА
СЕРИЙНЫЙ НОМЕР:
РАЗМЕРЫ:
×
НОГИ
СУЩЕСТВУЮТ ЛИ ПОСТОЯННЫЕ ДОПОЛНЕНИЯ И/ИЛИ РАСШИРЕНИЯ?
ЕСЛИ ДА, ТО РАЗМЕРЫ:
×
ДА
ИЗГОТОВЛЕННЫЙ (МОБИЛЬНЫЙ) ПРИЦЕП ДЛЯ ДОМА/ПУТЕШЕСТВИЯ БЫЛ УСТАНОВЛЕН В СООТВЕТСТВИИ
С: (ОТМЕТЬТЕ ВСЕ ПОДХОДЯЩИЕ.)
ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ
МЕСТНЫЕ СТАНДАРТЫ УПРАВЛЕНИЯ ПОПОЙМОЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ И/ИЛИ МЕСТНЫЕ СТРОИТЕЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ
НЕТ
НОГИ
ОТМЕТЬТЕ ОДИН ИЗ СЛЕДУЮЩИХ И УКАЖИТЕ ДАТУ ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА:
РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО
СТРОИТЕЛЬСТВО
/
/
ПРОВЕРЬТЕ, ЕСЛИ ЗДАНИЕ БЫЛО СУЩЕСТВЕННО УЛУЧШЕНО, И УКАЖИТЕ ДАТУ:
/
/
СУЩЕСТВЕННОЕ УЛУЧШЕНИЕ
ПРОВЕРЬТЕ ОДИН ИЗ СЛЕДУЮЩЕГО ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ (МОБИЛЬНЫХ) ДОМОВ/ТУРИСТИЧЕСКИХ ПРИЦЕПОВ:
РАСПОЛОЖЕН ВНЕ ПАРКА ПЕРЕДВИЖНЫХ ДОМА ИЛИ ЧАСТИ: ДАТА ПОСТОЯННОГО РАЗМЕЩЕНИЯ
РАСПОЛОЖЕН ВНУТРИ ПАРКА ИЛИ ЧАСТИ ПЕРЕДВИЖНОГО ДОМА: ДАТА ПОСТРОЕНИЯ ПЕРЕДВИЖНОГО ДОМА
ДОМАШНИЙ ПАРК ИЛИ ОБЪЕКТЫ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ СТРОИТЕЛЬСТВО ПОСТ-ФИРМЕННЫМ СТРОИТЕЛЬСТВОМ?
ДА
НЕТ
/
ДАТА СЕРТИФИКАЦИИ ВЫСОТЫ:
СТРОИТЕЛЬНАЯ СХЕМА №:
(ЕСЛИ ПОСЛЕФИРМНОЕ СТРОИТЕЛЬСТВО В
ЗОНЫ A, 1–A30, AE, AO, AH, V,
V1–V30, VE ИЛИ ЕСЛИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПРОВЕРКА
КОНСТРУКЦИЯ ПРОИЗВОДИТСЯ ПО ВЫСОТЕ,
ПРИЛОЖИТЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ВЫСОТЕ. )
СОДЕРЖАНИЕ НАХОДИТСЯ В:*
Только подвальное/насыпное полотно
Пространство для подвального помещения/земляного основания
и выше
Корпус/Crawlspace и выше
Самый нижний этаж только выше уровня земли
СОДЕРЖАНИЕ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ИНФОРМАЦИЯ
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ (МОБИЛЬНЫЕ) ДОМА/
ТУРИСТИЧЕСКИЕ ПРИЦЕПЫ

ЯВЛЯЕТСЯ ЛИЧНАЯ ИМУЩЕСТВО ДОМАШНИМ СОДЕРЖАНИЕМ?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ НЕТ, ОПИШИТЕ:
*ЕСЛИ ОДНА СЕМЬЯ, СОДЕРЖАНИЕ ОЦЕНИВАЕТСЯ ПО ВСЕМ ЗДАНИЮ.
/

С
О
п
Д
САМЫЙ НИЗКИЙ СОСЕДНИЙ ОТНОШЕНИЕ (ОТСТАВАНИЕ):
(−) ОТМЕТКА ОСНОВАНИЯ ПОТОКА:
САМАЯ НИЗКАЯ ВЫСОТА ЭТАЖА:
Самый низкий этаж над уровнем земли
и более высокие этажи
Над уровнем земли более
один полный этаж
Сборный (мобильный) дом
Н
Ф
я
п
(=) РАЗНИЦА С БЛИЖАЙШИМ ФУТОМ:
ДА
ТОЛЬКО В ЗОНАХ V И V1–V30 ВКЛЮЧАЕТ ЛИ ОТМЕТКА ОСНОВАНИЯ ПОТОКА ВЛИЯНИЕ ВОЛН?
(+ ИЛИ -)
НЕТ
ДА
НЕТ
ЗАЩИЩЕНО ЛИ ЗДАНИЕ?
(ТРЕБОВАНИЯ К СЕРТИФИКАЦИИ СМ. В РУКОВОДСТВЕ NFIP ПО СТРАХОВАНИЮ НАВОДНЕНИЯ.)
РАСЧЕТНАЯ СТОИМОСТЬ ЗАМЕНЫ ЗДАНИЯ (ВКЛЮЧАЯ ФУНДАМЕНТ): $
ФРАНШИЗА: ЗДАНИЕ $
СОДЕРЖАНИЕ $
ЧТОБЫ УВЕЛИЧИТЬ/УМЕНЬШИТЬ ПОКРЫТИЕ, ЗАПОЛНИТЕ РАЗДЕЛЫ A и B.  ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ СТАВКИ ЗАПОЛНИТЕ ТОЛЬКО РАЗДЕЛ A.
УКАЗАТЬ ИСПОЛЬЗУЕМУЮ ТАБЛИЦУ РАСЦЕНОК:
МЕТОД ОЦЕНКИ РИСКА:
7 – ПРП
R – НОВАЯ КАРТА
ПОКРЫТИЕ И РЕЙТИНГ
РАЗДЕЛ A – ТЕКУЩИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ
СТРАХОВОЕ ПОКРЫТИЕ
ПОСТРОЕНИЕ БАЗОВОГО ПРЕДЕЛА
РАЗДЕЛ B – НОВЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ
КОЛИЧЕСТВО
СТАВКА
ПРЕМИУМ
КОЛИЧЕСТВО
СТАВКА
ПРЕМИУМ
СТРОИТЕЛЬСТВО
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕМИУМ
СТРОИТЕЛЬСТВО
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕМИУМ
ПОСТРОЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРЕДЕЛА
СОДЕРЖАНИЕ БАЗОВЫЙ ПРЕДЕЛ
СОДЕРЖАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ОГРАНИЧЕНИЕ
ТОЛЬКО ДЛЯ PRP И НОВЫХ КАРТ, ВВЕДИТЕ ОГРАНИЧЕНИЯ
ИЗ РУКОВОДСТВА NFIP ПО СТРАХОВАНИЮ НАВОДНЕНИЯ
ПРИ ИЗМЕНЕНИИ СТРАХОВОЙ СУММЫ, ВВЕДИТЕ НОВУЮ ОБЩУЮ СУММУ НИЖЕ
ПОКРЫТИЕ ЗДАНИЯ
БАЗОВЫЙ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ
МЕТОД ОПЛАТЫ:
СОДЕРЖАНИЕ ПОКРЫТИЕ
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО
ЕСЛИ ВОЗВРАЩАЕТСЯ ПРЕМИУМ, ОТПРАВЬТЕ ВОЗВРАТ ПО ПОЧТЕ:
ЗАСТРАХОВАН
БАЗОВЫЙ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ
АГЕНТ/ПРОДЮСЕР
ПРОВЕРЯТЬ
КРЕДИТНАЯ КАРТА
ДРУГИЕ:
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ИТОГ
НЕОБХОДИМАЯ СКИДКА/ДОПЛАТА
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ИТОГ
ООО ПРЕМИУМ
ИКЦ ПРЕМИУМ
ПЛАТИТЕЛЬ
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ИТОГ
ВНИМАНИЕ: ПОКРЫТИЕ НА ЗДАНИЯ — ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ЖИЛОГО КОНДОМИНИУМА — НЕ ПРЕДОСТАВЛЯЕТСЯ, ЕСЛИ ДРУГАЯ NFIP
ПОКРЫТИЕ ЗДАНИЯ БЫЛО ПРИОБРЕЩЕНО ЗАЯВИТЕЛЕМ ИЛИ ЛЮБОЙ ДРУГОЙ СТОРОНОЙ ДЛЯ ТОГО ЖЕ ЗДАНИЯ. 
ВЫШЕИЗЛОЖЕННЫЕ ЗАЯВЛЕНИЯ ВЕРНЫ, НАСКОЛЬКО МНЕ ИЗВЕСТНО. Я ПОНИМАЮ, ЧТО ЛЮБЫЕ ЛОЖНЫЕ ЗАЯВЛЕНИЯ МОГУТ БЫТЬ НАКАЗАННЫМИ
В СООТВЕТСТВИИ С ПРИМЕНИМЫМ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ. СМОТРИТЕ ПОСЛЕДНЮЮ СТРАНИЦУ ФОРМЫ.
ПОДПИСЬ
А+Б
ПРЕМИУМ
CRS ПРЕМИУМ СКИДКА
РЕЗЕРВНЫЙ ФОНД
/
/
/
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПЛАТА HFIAA
/
/
ПРОФИЛЬНЫЙ ФАКТОР
ДАТА (ММ/ДД/ГГГГ)
ПОДПИСЬ ЗАСТРАХОВАННОГО (ЕСЛИ ПРИМЕНИМО)
ДАТА (ММ/ДД/ГГГГ)
ПОДПИСЬ ПРАВОПРИЕМНИКА (ТОЛЬКО ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ)
ДАТА (ММ/ДД/ГГГГ)
%
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ИТОГ
/
ПОДПИСЬ СТРАХОВОГО АГЕНТА/ПРОИЗВОДИТЕЛЯ
%
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ИТОГ
РАНЕЕ ВЫПЛАЧЕННЫЙ ПРЕМИУМ (Исключая
Надбавка за испытательный срок/плата по федеральному полису)
РАЗНИЦА

ОБЩАЯ СУММА К ОПЛАТЕ
Форма FEMA 086-0-3
(+/–)
(+/–)
F-051 (декабрь 2019 г.))
ПОЖАЛУЙСТА, ПРЕДСТАВЬТЕ ОБЩУЮ СУММУ И ВСЕ НЕОБХОДИМЫЕ СЕРТИФИКАТЫ С КОПИЕЙ НАСТОЯЩЕГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ NFIP.
ПРИ ОПЛАТЕ ЧЕКОМ ИЛИ ДЕНЕЖНЫМ ПЕРЕВОДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНО ОПЛАЧИВАЙТЕ НАЦИОНАЛЬНУЮ ПРОГРАММУ СТРАХОВАНИЯ ОТ НАВОДНЕНИЯ.
ВАЖНО — ЗАПОЛНИТЕ СТРАНИЦУ 1 И СТРАНИЦУ 2 ПЕРЕД ОТПРАВКОЙ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ В NFIP.  - ВАЖНЫЙ
Национальная программа страхования от наводнений
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ОБЩИХ ИЗМЕНЕНИЙ СТРАХОВАНИЯ ОТ НАВОДНЕНИЯ
ФОРМА FEMA 086-0-3
НЕДИСКРИМИНАЦИЯ
Ни одно лицо или организация не могут быть исключены из участия, лишены преимуществ или подвергнуты
дискриминации в соответствии с Программой, утвержденной Законом, по признаку расы, цвета кожи, вероисповедания, пола,
возраста или национального происхождения.
ЗАКОН О КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ
Запрошенная информация необходима для обработки вашего заявления на страхование от наводнения.
политика. Полномочиями по сбору информации является Раздел 42 Кодекса США, разделы 4001–4028. Раскрытие информации
этой информации могут быть переданы: федеральным, государственным, племенным и местным органам власти, фискальным агентам,
вашего агента, ипотечных компаний, страховых или других компаний, кредитных учреждений и
подрядчики, работающие на нас с целью выполнения Национальной программы страхования от наводнений; к
отдельных собственников с целью оценки истории потерь имущества; в Американский Красный Крест
для проверки отсутствия дублирования выгод после наводнения или стихийного бедствия; правоохранительным органам
агентства или профессиональные организации, когда может иметь место нарушение или потенциальное нарушение закона; к
федеральное, государственное или местное агентство, когда мы запрашиваем информацию, относящуюся к решению агентства относительно
выдача гранта или другого пособия, или в определенных обстоятельствах, когда федеральное агентство запрашивает такое
информация для аналогичной цели от нас; в офис Конгресса в ответ на запрос, сделанный в
запрос физического лица; в Управление управления и бюджета (OMB) в отношении частной помощи
законодательство в соответствии с Циркуляром OMB A-19; и в Национальное управление архивов и документации в записях
инспекции управления.  Предоставление информации является добровольным, но невыполнение этого требования может привести к задержке или предотвращению
выдача страхового полиса от наводнения.
ГЕНЕРАЛЬНЫЙ
Эта информация предоставляется в соответствии с публичным законом 96-511 (Закон о сокращении бумажной работы от 1980 г., как
с поправками) от 11 декабря 1980 г., чтобы позволить общественности более полно и значимо участвовать в
Федеральный процесс рассмотрения документов.
ОРГАН ВЛАСТИ
Публичный закон 96-511 с поправками, 44 U.S.C. 3507; и 5 CFR 1320.
УВЕДОМЛЕНИЕ О РАСКРЫТИИ ДОКУМЕНТАРНОЙ НАГРУЗКИ
Бремя публичной отчетности для этой формы оценивается в среднем в 9минут на ответ. Бремя
оценка включает время на просмотр инструкций, поиск существующих источников данных, сбор и
ведение необходимых данных, а также заполнение и отправка формы. Этот сбор информации является
необходимые для получения или сохранения преимуществ. Вы не обязаны отвечать на этот сбор информации
если в правом верхнем углу этой формы не отображается действительный контрольный номер OMB.  Отправить комментарии
относительно точности оценки бремени и любых предложений по снижению бремени до: Информация
Управление коллекциями, Министерство внутренней безопасности, Федеральное управление по чрезвычайным ситуациям
Агентство, 500 C Street SW, Вашингтон, округ Колумбия, 20742, Проект сокращения бумажной работы (1660-0006).
ПРИМЕЧАНИЕ. Не отправляйте заполненную форму по этому адресу.
 

 ДАННЫЙ МАКЕТ ПЕРЕСМОТРЕННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ НА СТРАХОВАНИЕ ОТ НАВОДНЕНИЯ ПРЕДОСТАВЛЯЕТСЯ ДЛЯ ВАШЕЙ СПРАВКИ.
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ФОРМА БУДЕТ ВЫПУЩЕНА ПО О.М.Б. ОДОБРЕНИЕ.
ДЕПАРТАМЕНТ НАЦИОНАЛЬНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ США
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО УПРАВЛЕНИЮ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМИ СИТУАЦИЯМИ
Национальная программа страхования от наводнений
НОВЫЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ОТ НАВОДНЕНИЯ, СТРАНИЦА 1 (ИЗ 2)
ПРОДЛЕНИЕ
ПЕРЕДАЧА (ТОЛЬКО ПОЛИТИКА NFIP)
ПРЕДЫДУЩАЯ ПОЛИТИКА №:
ПОЛУЧАТЕЛЬ ПОТЕРИ
ПРОЧИЕ (УКАЗАННЫЕ ВО «2-Й
ПОЛКА НИЖЕ)
ЗАСТРАХОВАН
ИНФОРМАЦИЯ
АГЕНТСТВО №:
АГЕНТ №:
ТЕЛЕФОННЫЙ НОМЕР. :
НОМЕР ФАКСА:
СТИХИЙНОЕ БЕДСТВИЕ
ПОМОЩЬ
ТЕЛЕФОННЫЙ НОМЕР.:
РАСПОЛОЖЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ИМУЩЕСТВА СОВПАДАЕТ С ПОЧТОВЫМ АДРЕСОМ ЗАСТРАХОВАННОГО?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ НЕТ, ВВЕДИТЕ АДРЕС СОБСТВЕННОСТИ. ЕСЛИ СЕЛЬСКАЯ, ВВЕДИТЕ ЮРИДИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ ИЛИ ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ
РАСПОЛОЖЕНИЕ НЕДВИЖИМОСТИ (НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ абонентский ящик).
ОПРЕДЕЛИТЕ ТИП АДРЕСА:
УЛИЦА
ЮРИДИЧЕСКОЕ  ОПИСАНИЕ*
ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
ИМЯ И ПОЧТОВЫЙ АДРЕС ПЕРВОГО ЗАЛОГОДАТЕЛЯ:
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
КРЕДИТ №:
ТРЕБУЕТСЯ ЛИ СТРАХОВКА ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ПОКУПКЕ?
ДЛЯ АДРЕСА С НЕСКОЛЬКИМИ ЗДАНИЯМИ И/ИЛИ ДЛЯ ЗДАНИЯ С ПРИСТРОЙКАМИ ИЛИ
РАСШИРЕНИЯ, ОПИСАНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЗДАНИЯ:
ТРЕБУЕТСЯ ЛИ СТРАХОВКА ДЛЯ ПОМОЩИ ПРИ БЕДСТВИЯХ?
СБА
ЕСЛИ ДА, ПРОВЕРЬТЕ В ГОСУДАРСТВЕННОМ ОРГАНЕ:
ДА
Федеральное агентство по чрезвычайным ситуациям
НЕТ
ФГА
ДРУГОЕ (УКАЗАТЬ):
ДЕЛО №:
ДЕДУШКА ИНФОРМАЦИЯ
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА,
ВСТРОЕН В СООТВЕТСТВИИ ИЛИ
ДЕДУШКА?
НЕПРЕРЫВНОЕ ПОКРЫТИЕ (УКАЖИТЕ ПРЕДЫДУЩИЙ НОМЕР ПОЛИСА В КОРОБКЕ ВЫШЕ)
СООБЩЕСТВО
/
АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ:
ЯВЛЯЕТСЯ ЗАСТРАХОВАННЫМ МАЛЫЙ БИЗНЕС?
ЗАСТРАХОВАННОЕ ЯВЛЯЕТСЯ НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТЬЮ?
* ЮРИДИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ТОЛЬКО ПОКА ЗДАНИЕ ИЛИ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ НАХОДИТСЯ В
ВО ВРЕМЯ СТРОИТЕЛЬСТВА ИЛИ ДО УСТАНОВЛЕНИЯ УЛИЧНОГО АДРЕСА. ИНФОРМАЦИЯ О РЕЙТИНГОВОЙ КАРТЕ
НАЗВАНИЕ ОКРУГА/ПРИРОДА:
–
№ СООБЩЕСТВА/НОМЕР ПАНЕЛИ И СУФФИКС:
ФИРМЕННАЯ ЗОНА:
ДАТА КАРТЫ:
ТИП СООБЩЕСТВЕННОЙ ПРОГРАММЫ:
ОБЫЧНЫЙ
/
/
ЧРЕЗВЫЧАЙНОЕ ПРОИСШЕСТВИЕ
ТЕКУЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О КАРТЕ
ТЕКУЩИЙ НОМЕР СООБЩЕСТВА/НОМЕР ПАНЕЛИ И СУФФИКС:
ТЕКУЩАЯ ФИРМЕННАЯ ЗОНА:
/
ДАТА КАРТЫ:
–
ТЕКУЩИЙ БФЭ:
/
1. ЦЕЛЬ СТРОИТЕЛЬСТВА
100% ЖИЛОЙ
100% НЕЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ
СМЕШАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ — УКАЗАТЬ ПРОЦЕНТ ОТ
ЖИЛОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ:
%
ВСЕ ЗДАНИЯ
/
ПЕРИОД ОЖИДАНИЯ:
СТАНДАРТНЫЙ 30-ДНЕВНЫЙ
НЕОБХОДИМО ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ КРЕДИТА — БЕЗ ПЕРИОДА ОЖИДАНИЯ
ПЕРЕСМОТР КАРТЫ (ИЗМЕНЕНИЕ ЗОНЫ С НЕ-SFHA НА SFHA) — 1 ДЕНЬ
ПЕРЕДАЧА (ТОЛЬКО ПО ПОЛИТИКАМ NFIP) — БЕЗ ПЕРИОДА ОЖИДАНИЯ
ПРИМЕЧАНИЕ: ОДНО ЗДАНИЕ В КАЖДОМ ПОЛИТИКЕ — ПОКРЫТИЕ ОДЕЯЛОМ НЕ РАЗРЕШАЕТСЯ.
ДА
НЕТ
ЗДАНИЕ НАХОДИТСЯ В CBRS ИЛИ OPA?
1-Й ЗАЛОГ
РАСПОЛОЖЕНИЕ ОБЪЕКТА
АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ:
НЕЭФФЕТНЫЕ ЗДАНИЯ
/
/
ПЕРИОД ДЕЙСТВИЯ С
К
00:01 МЕСТНОЕ ВРЕМЯ В МЕСТО НАХОЖДЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ИМУЩЕСТВА.
ИМЯ И ПОЧТОВЫЙ АДРЕС ЗАСТРАХОВАННОГО:
2. НАЗНАЧЕНИЕ ЗДАНИЯ
ОДНА СЕМЬЯ
2–4 СЕМЬИ
ДРУГОЕ ЖИЛОЕ
НЕЖИЛОЙ БИЗНЕС
ПРОЧИЕ НЕЖИЛЫЕ
3. ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ЗДАНИЕ ДОМОМ ПОКЛОНЕНИЯ?
ДА
НЕТ
4. ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ЗДАНИЕ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫМ?
ДА
НЕТ
СТРУКТУРА?
5. ОПИСАНИЕ ЗДАНИЯ (ОТМЕТИТЕ ОДИН ВАРИАНТ)
ГЛАВНЫЙ ДОМ
ОТДЕЛЬНЫЙ ГОСТЕВОЙ ДОМ
ОТДЕЛЬНЫЙ ГАРАЖ
Сарай
ЖИЛОЙ ДОМ
КВАРТИРА – ЕДИНИЦА
КООПЕРАТИВНОЕ ЗДАНИЕ
КООПЕРАТИВ – ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ
СКЛАД
НАВЕС ДЛЯ ИНСТРУМЕНТА/ХРАНЕНИЯ
БАССЕЙН, КЛУБ, ОТДЫХ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ДРУГИЕ:
6. ИНФОРМАЦИЯ О КОНДОМИНИУМЕ
ЗДАНИЕ В ФОРМЕ КОНДОМИНИУМА
СОБСТВЕННОСТИ?
ДА
НЕТ
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ПОКРЫТИЕ ДЛЯ ВСЕГО ЗДАНИЯ?
ДА
НЕТ
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ЕДИНИЦ:
ВЫСОТНОЕ
МАЛОЭТАЖНЫЙ
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ПОКРЫТИЕ ДЛЯ КВАРТИРЫ В КОНДОМИНИУМЕ?
ДА
НЕТ
7. ДОПОЛНЕНИЯ И РАСШИРЕНИЯ
(ЕСЛИ ЭТО ПРИМЕНИМО)
ИМЕЕТ ЛИ ЗДАНИЕ ДОПОЛНЕНИЯ
ИЛИ ПРОДЛЕНИЯ?
ДА
НЕТ
(ДОПОЛНЕНИЯ И РАСШИРЕНИЯ МОГУТ БЫТЬ
ОТДЕЛЬНО СТРАХОВАЕТСЯ.)
ПОКРЫТИЕ ДЛЯ:
ЗДАНИЕ, ВКЛЮЧАЯ ДОПОЛНЕНИЕ(Я)
И РАСШИРЕНИЕ(Я)
ЗДАНИЕ ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДОПОЛНЕНИЙ И
РАСШИРЕНИЕ(Я). УКАЗАТЬ НОМЕР ДОГОВОРА
ДЛЯ ДОПОЛНЕНИЯ ИЛИ РАСШИРЕНИЯ:
1. ГАРАЖ
ПРИСОЕДИНЕН ЛИ К ЗДАНИЮ ГАРАЖ?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА, КОЛИЧЕСТВО ПОСТОЯННЫХ НАВОДНЕНИЙ
ОТВЕРСТИЯ В РАМКАХ 1 ФУТА ВЫШЕ
СМЕЖНЫЙ КЛАСС:
. ОБЩАЯ ЧИСТАЯ ПЛОЩАДЬ ГАРАЖА:
КВАДРАТНЫЙ ФУТ.
ОБЩАЯ ПЛОЩАДЬ ВСЕХ ПОСТОЯННЫХ ПРОЕМОВ:
КВАДРАТНЫЕ ДЮЙМЫ.
ГАРАЖ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ДЛЯ ПАРКОВКИ
ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ДОСТУПА В ЗДАНИЕ И/ИЛИ
МЕСТО ХРАНЕНИЯ?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА, НАХОДИТСЯ ЛИ В ГАРАЖЕ
МАШИНЫ И/ИЛИ ОБОРУДОВАНИЕ?
ДА
НЕТ
ЕСТЬ ЛИ ОТКРЫТИЯ (ИСКЛЮЧАЯ
ДВЕРИ), КОТОРЫЕ ПРЕДНАЗНАЧЕНЫ ДЛЯ
ПРОХОД ПАЙННЫХ ВОД ЧЕРЕЗ
ГАРАЖ?
ДА
НЕТ
2-Й ЗАЛОГ/ДРУГОЕ
АГЕНТ/ПРОДЮСЕР
ИНФОРМАЦИЯ
ИМЯ И ПОЧТОВЫЙ АДРЕС АГЕНТА/ПРОИЗВОДИТЕЛЯ:
ПЕРИОД ДЕЙСТВИЯ
ДЛЯ ПРОДЛЕНИЯ, СЧЕТ:
ЗАСТРАХОВАН
ПЕРВЫЙ ЗАЛОГ
ВТОРОЙ ЗАЛОГОДЕЛЬЧИК
ИМЯ И ПОЧТОВЫЙ АДРЕС:
ДА
2-Й ЗАЛОГОДЕЛЬЧИК
НЕТ
ПОЛУЧАТЕЛЬ ПОТЕРИ
ДРУГИЕ
ЕСЛИ ДРУГОЕ, УКАЗАТЬ:
КРЕДИТ №:
ТРЕБУЕТСЯ ЛИ СТРАХОВКА ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ПОКУПКЕ?
ДА
НЕТ
ЗАПОЛНИТЕ ЭТОТ РАЗДЕЛ ТОЛЬКО ДЛЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ ЗДАНИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В SFHA.
ПРЕДЫДУЩЕЕ ПОКРЫТИЕ NFIP
БИЛЛИНГ
ВАЖНО — ПОЖАЛУЙСТА, НАпечатайте или напечатайте; ВВОДИТЕ ДАТЫ В ММ/ДД/ГГГГ.
1. ИМЕЛ ЛИ ЗАЯВИТЕЛЬ ПРЕДЫДУЩИЙ ПОЛИТ NFIP ДЛЯ ЭТОЙ НЕДВИЖИМОСТИ?
ДА
НЕТ
2. ТРЕБУЕТСЯ ЛИ КРЕДИТОРОМ ПОЛИТИКА ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ПОКУПКЕ?
ДА
НЕТ
3. ЕСЛИ ДА, ИСЧЕЗАЛА ЛИ ПРЕДЫДУЩАЯ ПОЛИТИКА NFIP КОГДА-ЛИБО ТРЕБОВАЛОСЬ ПОКРЫТИЕ?
ДА
НЕТ
ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ВЫКУПКЕ КРЕДИТОРОМ?
4. ЕСЛИ ДА, БЫЛ ЛИ ПРОПУСК РЕЗУЛЬТАТОМ ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ СООБЩЕСТВА?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА, КАКАЯ ДАТА ПРИОСТАНОВКИ?
КАКОВА ДАТА ВОССТАНОВЛЕНИЯ?
/
/
/
/
5. ДЕЙСТВУЕТ ЛИ ЭТА ПОЛИТИКА В ТЕЧЕНИЕ 180 ДНЕЙ ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СООБЩЕСТВА?
ДА
НЕТ
ПОСЛЕ ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ, УКАЗАННОГО В ПУНКТЕ (4) ВЫШЕ?
ТОЛЬКО ДОПОЛНЕНИЕ ИЛИ РАСШИРЕНИЕ (ВКЛЮЧАЕТ
ОПИСАНИЕ В СОБСТВЕННОСТИ
РАСПОЛОЖЕНИЕ ВЫШЕ). ОБЕСПЕЧИТЬ ПОЛИТИКУ
НОМЕР ДЛЯ ЗДАНИЯ ИСКЛЮЧАЯ
ДОПОЛНЕНИЕ(Я) ИЛИ РАСШИРЕНИЕ(Я):
8. ОСНОВНОЕ ЖИЛЬЕ, АРЕНДА
ИМУЩЕСТВО, ЗАЩИТА АРЕНДАТОРА
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ СТРОИТЕЛЬСТВО СТРАХОВАННЫМ
РЕЗИДЕНЦИЯ?
ДА
НЕТ
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ СТРОИТЕЛЬСТВО АРЕНДА НЕДВИЖИМОСТЬЮ?
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
ЗАСТРАХОВАННЫЙ АРЕНДАТОР?
ЕСЛИ ДА, ЗАПРАШИВАЕТ ЛИ АРЕНДАТОР ЗДАНИЕ?
ДА
НЕТ
ПОКРЫТИЕ?
ЕСЛИ ДА, СМ. УВЕДОМЛЕНИЕ В БЛОКЕ ПОДПИСИ
НА СТР. 2.
9. ИНФОРМАЦИЯ О СТРОИТЕЛЬСТВЕ
СТРОИТ В ХОДЕ
СТРОИТЕЛЬСТВО?
ДА
НЕТ
СТЕННОЕ И КРЫШЕЕ ЗДАНИЯ?
ДА
НЕТ
СТРОИТСЯ НА ВОДЕ?
НЕТ
ЧАСТИЧНО
ПОЛНОСТЬЮ
2. ПОДВАЛ
ПОДВАЛ / ОСНОВА
CRAWLSPACE СОДЕРЖИТ МАШИНЫ И/ИЛИ
ДА
НЕТ
ОБОРУДОВАНИЕ?
ЕСЛИ ДА, ВЫБЕРИТЕ ЗНАЧЕНИЕ НИЖЕ:
ДО 10 000 долларов США
От 10 001 до 20 000 долларов США
ЕСЛИ БОЛЕЕ $20 000 – УКАЗАТЬ
КОЛИЧЕСТВО:
Н
Ф
я
п
С
О
п
Д
ЗДАНИЕ РАСПОЛОЖЕНО НА ФЕДЕРАЛЬНОЙ ЗЕМЛЕ?
ДА
НЕТ
СТРОИТ СЕРЬЕЗНЫЕ ПОВТОРЯЮЩИЕСЯ ПОТЕРИ
ДА
НЕТ
ИМУЩЕСТВО?
10. ЗДАНИЕ НА ВЫСОТЕ?
ДА
НЕТ
11. ПОДВАЛ, ОГРАЖДЕНИЕ, ПРОСТРАНСТВО
НИКТО
ГОТОВЫЙ ПОДВАЛ / ОГРАЖДЕНИЕ
CRAWLSPACE
НЕЗАВЕРШЕННЫЙ ПОДВАЛ / ОГРАЖДЕНИЕ
ПОЛУПРОСТРАНСТВО
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ПОДВАЛОМ/ПЛОЩАДКОЙ
ЭТАЖ НИЖЕ УРОВНЯ СО ВСЕЙ СТОРОНЫ?
ДА
НЕТ
12. ЭТАЖНОСТЬ ЗДАНИЯ
(ВКЛЮЧАЯ ПОДВАЛ/ЗАКРЫТЫЙ
ПЛОЩАДЬ, ЕСЛИ ЕСТЬ) ИЛИ ТИП ЗДАНИЯ
1
2
3 ИЛИ БОЛЕЕ
ДВУХУРОВНЕВЫЕ
ТАУНХАУС/ДОМ (RCBAP
ТОЛЬКО МАЛОЭТАЖНЫЕ)
М
 ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ (МОБИЛЬНЫЙ) ДОМ/ПУТЕШЕСТВИЯ
ТРЕЙЛЕР НА ОСНОВЕ
ПОДВАЛ / ОСНОВА
CRAWLSPACE СОДЕРЖИТ СТИРАЛЬНУЮ И СУШИЛЬНУЮ МАШИНЫ
ДА
НЕТ
ИЛИ МОРОЗИЛЬНИК?
ЕСЛИ ДА, ВЫБЕРИТЕ ЗНАЧЕНИЕ НИЖЕ:
ДО 5000 долларов США
от 5 001 до 10 000 долларов США
ЕСЛИ БОЛЕЕ $10 000 – УКАЗАТЬ
КОЛИЧЕСТВО:
Форма FEMA 086-0-1T
F-050 (декабрь 2019 г. )
ПОЖАЛУЙСТА, ПРЕДСТАВЬТЕ ОБЩУЮ СУММУ И ВСЕ НЕОБХОДИМЫЕ СЕРТИФИКАТЫ С КОПИЕЙ ЭТОГО ЗАЯВЛЕНИЯ NFIP.
ПРИ ОПЛАТЕ ЧЕКОМ ИЛИ ДЕНЕЖНЫМ ПЕРЕВОДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНО ОПЛАЧИВАЙТЕ НАЦИОНАЛЬНУЮ ПРОГРАММУ СТРАХОВАНИЯ ОТ НАВОДНЕНИЯ.
ВАЖНО — ЗАПОЛНИТЕ СТРАНИЦУ 1 И СТРАНИЦУ 2 ПЕРЕД ОТПРАВКОЙ ЗАЯВЛЕНИЯ В NFIP. - ВАЖНЫЙ
ДАННЫЙ МАКЕТ ПЕРЕСМОТРЕННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ НА СТРАХОВАНИЕ ОТ НАВОДНЕНИЯ ПРЕДОСТАВЛЯЕТСЯ ДЛЯ ВАШЕЙ ССЫЛКИ.
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ФОРМА БУДЕТ ВЫПУЩЕНА ПО О.М.Б. ОДОБРЕНИЕ.
ДЕПАРТАМЕНТ НАЦИОНАЛЬНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ США
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО УПРАВЛЕНИЮ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМИ СИТУАЦИЯМИ
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ОТ НАВОДНЕНИЯ, СТРАНИЦА 2 (ИЗ 2)
Национальная программа страхования от наводнений
ВАЖНО — ПОЖАЛУЙСТА, НАпечатайте или напечатайте; ВВОДИТЕ ДАТЫ В ММ/ДД/ГГГГ.
ВСЕ ДАННЫЕ, ПРЕДОСТАВЛЕННЫЕ ЗАСТРАХОВАННЫМ ИЛИ ПОЛУЧЕННЫЕ ИЗ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ВЫСОТЕ, ДОЛЖНЫ
ПРОСМОТРЕТЬ И ЗАПИСАТЬСЯ НИЖЕ. ЭТА ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ ЗАПОЛНЕНА
ДЛЯ ВСЕХ ЗДАНИЙ.
ЭТАЖНЫЕ ЗДАНИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ
ПРОИЗВОДИМЫЕ [МОБИЛЬНЫЕ] ДОМА/
ТУРИСТИЧЕСКИЕ ПРИЦЕПЫ)
ВЫСОТА
ДАННЫЕ
ПРИСТАВЫ, СТОЛБЫ ИЛИ СВАИ
УСИЛЕННЫЕ КИРПИЧНЫЕ СТОЛБЫ ИЛИ
БЕТОННЫЕ ОПОРЫ ИЛИ КОЛОННЫ
ЖЕЛЕЗОБЕТОННЫЕ СТЕНЫ НА СДВИГ
ДЕРЕВЯННЫЕ СТЕНЫ
ПРОЧНЫЕ СТЕНЫ ФУНДАМЕНТА
4. ОБЛАСТЬ ПОД ЭТАЖОМ
ОБЛАСТЬ ПОД ЭТАЖОМ
ЗАКРЫТ?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА, ПРОВЕРЬТЕ ОДИН ИЗ СЛЕДУЮЩЕГО:
В ПОЛНОЙ МЕРЕ
ЧАСТИЧНО
3. МАШИНЫ И/ИЛИ ОБОРУДОВАНИЕ
ОТЛИЧАЕТСЯ ЛИ ОБЛАСТЬ ПОД ПОВЫШЕННЫМ
НА ЭТАЖЕ МАШИНЫ И/ИЛИ
ОБОРУДОВАНИЕ?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА, ВЫБЕРИТЕ ЗНАЧЕНИЕ НИЖЕ:
ДО 10 000 долларов США
От 10 001 до 20 000 долларов США
ЕСЛИ БОЛЕЕ $20 000 – УКАЗАТЬ
КОЛИЧЕСТВО:
ПОКРЫТИЕ И РЕЙТИНГ
ПРЕДЫДУЩАЯ ПОЛИТИКА №:
ПАРКОВКА ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ПРОЕЗД В ЗДАНИЯ
ДА
НЕТ
И/ИЛИ ХРАНЕНИЕ?
ЕСЛИ ДА, ОПИШИТЕ:
ЗАКРЫТАЯ ПЛОЩАДЬ БОЛЬШЕ
ЧЕМ 20 ЛИНЕЙНЫХ ФУТОВ ГОТОВЫХ
ВНУТРЕННЯЯ СТЕНКА, ОБЛИЦОВКА И Т.Д.?
ДА
НЕТ
5. ОТВЕРСТИЯ ДЛЯ ПОТОКА
ЗАКРЫТАЯ ЗОНА/ПРОСТРАНСТВО
КОНСТРУКЦИЯ С ПРОЕМАМИ (ИСКЛЮЧАЯ
ДВЕРИ) ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДА
ПАВОДНЫЕ ВОДЫ ЧЕРЕЗ
ЗАКРЫТАЯ ТЕРРИТОРИЯ?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА, УКАЗАТЬ КОЛИЧЕСТВО ПОСТОЯННЫХ
ОТВЕРСТИЯ ДЛЯ ПОТОКА В РАМКАХ 1 ФУТА
ВЫШЕ СМЕЖНОГО УРОВНЯ:
.
ЕСЛИ ЗАКРЫТ МАТЕРИАЛОМ, ОТЛИЧНЫМ
ЗАЩИТА ОТ НАСЕКОМЫХ ИЛИ РЕШЕТКА ИЗ СВЕТЛОЙ ДРЕВЕСИНЫ,
УКАЗАТЬ РАЗМЕР ЗАКРЫТОЙ ПЛОЩАДИ:
ОТЛИЧАЕТСЯ ЛИ ОБЛАСТЬ ПОД ПОВЫШЕННЫМ
НА ЭТАЖЕ ЕСТЬ ЛИФТЫ?
ДА
НЕТ
ОБЩАЯ ПЛОЩАДЬ ВСЕХ ПОСТОЯННЫХ
ЗАВОДНЫЕ ОТВЕРСТИЯ:
КВАДРАТНЫЕ ДЮЙМЫ. КВАДРАТНЫЙ ФУТ
ПРЕДУСМОТРЕНЫ ЛИ ОТВЕРСТИЯ ДЛЯ ПОТОКА?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА, ПРЕДОСТАВЬТЕ СЕРТИФИКАТ.
ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ЛИ ЗАКРЫТАЯ ЗОНА/ПРОСТРАНСТВО
ДЛЯ ЛЮБОЙ ЦЕЛИ, КРОМЕ ТОЛЬКО ДЛЯ
ЕСЛИ ДА, СКОЛЬКО?
ПРИМЕЧАНИЕ: КОЛЕСА ДОЛЖНЫ БЫТЬ СНЯТЫ, ЧТОБЫ ПРИЦЕП БЫЛ ЗАСТРАХОВАН.
2. ЗАКРЕПЛЕНИЕ
1. ДАННЫЕ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО (МОБИЛЬНОГО) ПРИЦЕПА ДЛЯ ДОМА/ПУТЕШЕСТВИЯ
ПРОИЗВОДИМАЯ (МОБИЛЬНАЯ) СИСТЕМА КРЕПЛЕНИЯ ПРИЦЕПОВ ДЛЯ ДОМА И ПУТЕШЕСТВИЯ ИСПОЛЬЗУЕТ:
(ПРОВЕРИТЬ ВСЕ, ЧТО ОТНОСИТСЯ.)
НЕВЕРОЯТНЫЕ СВЯЗИ
ЗЕМЛЯНЫЕ АНКЕРЫ
РАМОЧНЫЕ СВЯЗИ
ПЛИТНЫЕ АНКЕРЫ
СОЕДИНИТЕЛИ РАМЫ
ДРУГОЕ (ОПИСАТЬ):
ГОД ИЗГОТОВЛЕНИЯ:
ДЕЛАТЬ:
НОМЕР МОДЕЛИ:
3. УСТАНОВКА
СЕРИЙНЫЙ НОМЕР:
РАЗМЕРЫ:
×
НОГИ
ДА
СУЩЕСТВУЮТ ЛИ ПОСТОЯННЫЕ ДОПОЛНЕНИЯ И/ИЛИ РАСШИРЕНИЯ?
ЕСЛИ ДА, ТО РАЗМЕРЫ:
×
НЕТ
НОГИ
ОТМЕТЬТЕ ОДИН ИЗ СЛЕДУЮЩИХ И УКАЖИТЕ ДАТУ ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА:
РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО
СТРОИТЕЛЬСТВО
/
/
ПРОВЕРЬТЕ, ЕСЛИ ЗДАНИЕ БЫЛО СУЩЕСТВЕННО УЛУЧШЕНО, И УКАЖИТЕ ДАТУ:
СУЩЕСТВЕННОЕ УЛУЧШЕНИЕ
/
/
ПРОВЕРЬТЕ ОДИН ИЗ СЛЕДУЮЩЕГО ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ (МОБИЛЬНЫХ) ДОМОВ/ТУРИСТИЧЕСКИХ ПРИЦЕПОВ:
РАСПОЛОЖЕН ВНЕ ПАРКА ИЛИ ЧАСТИ ПЕРЕДВИЖНЫХ ДОМА: ДАТА ПОСТОЯННОГО РАЗМЕЩЕНИЯ
СОДЕРЖАНИЕ НАХОДИТСЯ В:*
Только подвальное/насыпное полотно
Пространство для подвального помещения/земляного основания
и выше
Корпус/Crawlspace и выше
Самый нижний этаж только выше уровня земли
/
ДАТА СЕРТИФИКАЦИИ ВЫСОТЫ:
СТРОИТЕЛЬНАЯ СХЕМА №:
(ЕСЛИ ПОСЛЕФИРМНОЕ СТРОИТЕЛЬСТВО В
ЗОНЫ A1–A30, AE, AO, AH, V,
V1–V30, VE ИЛИ ЕСЛИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПРОВЕРКА
КОНСТРУКЦИЯ ПРОИЗВОДИТСЯ ПО ВЫСОТЕ,
ПРИЛОЖИТЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ВЫСОТЕ. )  ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО
СТРАХОВАНИЯ
/
(=) РАЗНИЦА С БЛИЖАЙШИМ ФУТОМ:
ФРАНШИЗА: ЗДАНИЕ $
(+ ИЛИ -)
НЕТ
КОЛИЧЕСТВО
СТРАХОВАНИЕ
СТАВКА
ЕЖЕГОДНЫЙ
ПРЕМИУМ
КОЛИЧЕСТВО
СТРАХОВАНИЕ
СТАВКА
ФРАНШИЗА
ЕЖЕГОДНЫЙ
ПРЕМИУМ
.00
СОДЕРЖАНИЕ
.00
.00
КАТЕГОРИЯ СТАВКИ:
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ РЕЙТИНГ
ПРОВЕРЯТЬ
ДРУГИЕ:
КРЕДИТНАЯ КАРТА
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО
ПРЕМИУМ
СНИЖЕНИЕ/УВЕЛИЧЕНИЕ ПРЕМИИ
.00
.00
.00
ГОДОВОЙ ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ИТОГ
МЕТОД ОПЛАТЫ:
ОТПРАВИТЬ СТАВКУ
СОДЕРЖАНИЕ $
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ
(ТОЛЬКО ОБЫЧНАЯ ПРОГРАММА)
.00
УКАЗАТЬ ИСПОЛЬЗУЕМУЮ ТАБЛИЦУ РАСЦЕНОК:
ДА
ДА
НЕТ
ЗАЩИЩЕНО ЛИ ЗДАНИЕ?
(ТРЕБОВАНИЯ К СЕРТИФИКАЦИИ СМ. В РУКОВОДСТВЕ NFIP ПО СТРАХОВАНИЮ НАВОДНЕНИЯ.)
СТРОИТЕЛЬСТВО
РУКОВОДСТВО
НЕТ
САМЫЙ НИЗКИЙ СОСЕДНИЙ ОТНОШЕНИЕ (ОТСТАВАНИЕ):
ТОЛЬКО В ЗОНАХ V И V1–V30 ВКЛЮЧАЕТ ЛИ ОТМЕТКА ОСНОВАНИЯ ПОТОКА ВЛИЯНИЕ ВОЛН?
ОСНОВНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ
СТРАХОВАНИЕ
ПОКРЫТИЕ
ДА
С
О
п
Д
ЕСЛИ НЕТ, ОПИШИТЕ:
*ЕСЛИ ОДНА СЕМЬЯ, СОДЕРЖАНИЕ ОЦЕНИВАЕТСЯ ПО ВСЕМ ЗДАНИЮ.
(−) ОТМЕТКА ОСНОВАНИЯ ПОТОКА:
САМАЯ НИЗКАЯ ВЫСОТА ЭТАЖА:
Самый низкий этаж над уровнем земли
и более высокие этажи
Над уровнем земли более
один полный этаж
Сборный (мобильный) дом
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИЧНАЯ ИМУЩЕСТВО ДОМАШНИМ СОДЕРЖАНИЕМ?
РАСПОЛОЖЕН ВНУТРИ ПАРКА ИЛИ ЧАСТИ ПЕРЕДВИЖНОГО ДОМА: ДАТА ПОСТРОЕНИЯ ПЕРЕДВИЖНОГО ДОМА
ДОМАШНИЙ ПАРК ИЛИ ОБЪЕКТЫ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ СТРОИТЕЛЬСТВО ПОСТ-ФИРМЕННЫМ СТРОИТЕЛЬСТВОМ?
ДА
НЕТ
Н
Ф
я
п
ИЗГОТОВЛЕННЫЙ (МОБИЛЬНЫЙ) ПРИЦЕП ДЛЯ ДОМА/ПУТЕШЕСТВИЯ БЫЛ УСТАНОВЛЕН В СООТВЕТСТВИИ
С: (ОТМЕТЬТЕ ВСЕ ПОДХОДЯЩИЕ. )
ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ
МЕСТНЫЕ СТАНДАРТЫ УПРАВЛЕНИЯ ПОПОЙМОЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ И/ИЛИ МЕСТНЫЕ СТРОИТЕЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ
РАСЧЕТНАЯ СТОИМОСТЬ ЗАМЕНЫ ЗДАНИЯ (ВКЛЮЧАЯ ФУНДАМЕНТ): $
.00
$
ООО ПРЕМИУМ
ИКЦ ПРЕМИУМ
ВНИМАНИЕ: ПОКРЫТИЕ НА ЗДАНИЯ — ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ЖИЛОГО КОНДОМИНИУМА — НЕ ПРЕДОСТАВЛЯЕТСЯ, ЕСЛИ ДРУГАЯ NFIP
ПОКРЫТИЕ ЗДАНИЯ БЫЛО ПРИОБРЕЩЕНО ЗАЯВИТЕЛЕМ ИЛИ ЛЮБОЙ ДРУГОЙ СТОРОНОЙ ДЛЯ ТОГО ЖЕ ЗДАНИЯ.
ВЫШЕИЗЛОЖЕННЫЕ ЗАЯВЛЕНИЯ ВЕРНЫ, НАСКОЛЬКО МНЕ ИЗВЕСТНО. Я ПОНИМАЮ, ЧТО ЛЮБЫЕ ЗАЯВЛЕНИЯ МОГУТ БЫТЬ
НАКАЗЫВАЕТСЯ ШТРАФОМ И/ИЛИ ЛИШЕНИЕМ ЗАКЛЮЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ПРИМЕНИМЫМ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ. СМОТРИТЕ ПОСЛЕДНЮЮ СТРАНИЦУ ФОРМЫ.
ПОДПИСЬ
ПЕРЕДАЧА (ТОЛЬКО ПОЛИТИКА NFIP)
ДРУГОЕ (ОПИСАТЬ):
ЕСТЬ ГАРАЖ? (ПРОВЕРЬТЕ ОДИН)
НЕТ ГАРАЖА
ПОД ЖИЛЫМ ПРОСТРАНСТВОМ
РЯДОМ С ЖИЛЫМ ПРОСТРАНСТВОМ
СОДЕРЖАНИЕ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ИНФОРМАЦИЯ
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ (МОБИЛЬНЫЕ) ДОМА/
ТУРИСТИЧЕСКИЕ ПРИЦЕПЫ
ВЫСОТНЫЕ ЗДАНИЯ
2. ПОДЪЕМНЫЙ ТИП ФУНДАМЕНТА
ПРОДЛЕНИЕ
ЕСЛИ ОТВЕТ НА ЛЮБОЙ ИЗ ВОПРОСОВ
ОТНОСИТЕЛЬНО ОБЛАСТИ НИЖЕ
ПОВЫШЕННЫЙ ЭТАЖ ЕСТЬ ДА, ИЛИ ЕСТЬ
ГАРАЖ, ОТВЕТЬТЕ НА ВСЕ СЛЕДУЮЩИЕ. УКАЗАТЬ МАТЕРИАЛ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЙ ДЛЯ КОРПУСА:
СКРИНИНГ НАСЕКОМЫХ
РЕШЕТКА ИЗ СВЕТЛОГО ДЕРЕВА
КАРКАСНЫЕ СТЕНЫ ИЗ МАСЛИВНОЙ ДРЕВЕСИНЫ
(ВЫРВАТЬСЯ)
СТЕНЫ ИЗ МАССИВНОГО ДЕРЕВЯННОГО КАРКАСА (НЕОТРЫВАЕМЫЕ)
КИРПИЧНЫЕ СТЕНЫ (ЕСЛИ ОТЛОМНЫЕ,
ПОДАТЬ СЕРТИФИКАЦИОННУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ)
КИРПИЧНЫЕ СТЕНЫ (НЕОТРЫВНЫЕ)
ОТЛИЧАЕТСЯ ЛИ ОБЛАСТЬ ПОД ПОВЫШЕННЫМ
НА ПОЛУ СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА, СУШИЛКА ИЛИ
МОРОЗИЛЬНАЯ КАМЕРА?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА, ВЫБЕРИТЕ ЗНАЧЕНИЕ НИЖЕ:
ДО 5000 долларов США
от 5 001 до 10 000 долларов США
ЕСЛИ БОЛЕЕ $10 000 – УКАЗАТЬ
КОЛИЧЕСТВО:
1. ЕСЛИ ЗДАНИЕ ВОЗВЫШЕНО,
ОБЛАСТЬ НИЖЕ
БЕЗ ПРЕПЯТСТВИЙ
С ПРЕПЯТСТВИЕМ
НОВЫЙ
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ИТОГ
CRS ПРЕМИУМ СКИДКА
%
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ИТОГ
РЕЗЕРВНЫЙ ФОНД
%
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ИТОГ
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПРОБАЦИЯ
ПОДПИСЬ СТРАХОВОГО АГЕНТА/ПРОИЗВОДИТЕЛЯ
ПОДПИСЬ ЗАСТРАХОВАННОГО (НЕОБЯЗАТЕЛЬНО)
/
/
/
/
ДАТА (ММ/ДД/ГГГГ)
ДАТА (ММ/ДД/ГГГГ)
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПЛАТА HFIAA
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ПОЛИТИЧЕСКАЯ СБОРА
ОБЩАЯ СУММА К ОПЛАТЕ
Форма FEMA 086-0-1T
$
F-050 (декабрь 2019 г.)
ПОЖАЛУЙСТА, ПРЕДСТАВЬТЕ ОБЩУЮ СУММУ И ВСЕ НЕОБХОДИМЫЕ СЕРТИФИКАТЫ С КОПИЕЙ ЭТОГО ЗАЯВЛЕНИЯ NFIP. ПРИ ОПЛАТЕ ЧЕКОМ ИЛИ ДЕНЕЖНЫМ ПЕРЕВОДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНО ОПЛАЧИВАЙТЕ НАЦИОНАЛЬНУЮ ПРОГРАММУ СТРАХОВАНИЯ ОТ НАВОДНЕНИЯ.
ВАЖНО — ЗАПОЛНИТЕ СТРАНИЦУ 1 И СТРАНИЦУ 2 ПЕРЕД ОТПРАВКОЙ ЗАЯВЛЕНИЯ В NFIP. - ВАЖНЫЙ
Национальная программа страхования от наводнений
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ОТ НАВОДНЕНИЯ
ФОРМА FEMA 086-0-1T
НЕДИСКРИМИНАЦИЯ
Ни одно лицо или организация не могут быть исключены из участия, лишены преимуществ или подвергнуты
дискриминации в соответствии с Программой, утвержденной Законом, по признаку расы, цвета кожи, вероисповедания, пола,
возраста или национального происхождения.
ЗАКОН О КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ
Запрошенная информация необходима для обработки вашего заявления на страхование от наводнения.
политика. Полномочиями по сбору информации является Раздел 42 Кодекса США, разделы 4001–4028. Раскрытие информации
этой информации могут быть переданы: федеральным, государственным, племенным и местным органам власти, фискальным агентам,
вашего агента, ипотечных компаний, страховых или других компаний, кредитных учреждений и
подрядчики, работающие на нас с целью выполнения Национальной программы страхования от наводнений; к
отдельных собственников с целью оценки истории потерь имущества; в Американский Красный Крест
для проверки отсутствия дублирования выгод после наводнения или стихийного бедствия; правоохранительным органам
агентства или профессиональные организации, когда может иметь место нарушение или потенциальное нарушение закона; к
федеральное, государственное или местное агентство, когда мы запрашиваем информацию, относящуюся к решению агентства относительно
выдача гранта или другого пособия, или в определенных обстоятельствах, когда федеральное агентство запрашивает такое
информация для аналогичной цели от нас; в офис Конгресса в ответ на запрос, сделанный в
запрос физического лица; в Управление управления и бюджета (OMB) в отношении частной помощи
законодательство в соответствии с Циркуляром OMB A-19; и в Национальное управление архивов и документации в записях
инспекции управления. Предоставление информации является добровольным, но невыполнение этого требования может привести к задержке или предотвращению
выдача страхового полиса от наводнения.
ГЕНЕРАЛЬНЫЙ
Эта информация предоставляется в соответствии с публичным законом 96-511 (Закон о сокращении бумажной работы от 1980 г., как
с поправками) от 11 декабря 1980 г., чтобы позволить общественности более полно и значимо участвовать в
Федеральный процесс рассмотрения документов.
ОРГАН ВЛАСТИ
Публичный закон 96-511 с поправками, 44 U.S.C. 3507; и 5 CFR 1320.
УВЕДОМЛЕНИЕ О РАСКРЫТИИ ДОКУМЕНТАРНОЙ НАГРУЗКИ
Нагрузка на публичную отчетность для этой формы оценивается в среднем в 12 минут на ответ. Бремя
оценка включает время на просмотр инструкций, поиск существующих источников данных, сбор и
ведение необходимых данных, а также заполнение и отправка формы. Этот сбор информации является
необходимые для получения или сохранения преимуществ. Вы не обязаны отвечать на этот сбор информации
если в правом верхнем углу этой формы не отображается действительный контрольный номер OMB.
← Медси красногорск врачи: Врачи клиники «Медси» на Успенской в Красногорске (53)
Молочница во втором триместре беременности: Молочница при беременности – причины, симптомы, диагностика и лечение в 1, 2 и 3 триместрах в «СМ-Клиника» →
Добавить комментарий Отменить ответ
Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *
Комментарий *
Имя * 
Email * 
Сайт