Сухая гангрена: причины, симптомы и лечение в статье сосудистого хирурга Манасян К. В.

Симптомы гангрены — Как лечить гангрену ?

• Главная
• Блог
• Признаки и симптомы гангрены

Содержание:

• Какие признаки гангрены

• Причина появления симптомов гангрены

• Первые признаки гангрены

• Сухая гангрена

• Влажная гангрена

• Общие симптомы газовой гангрены

• Лечение

Признаки гангрены наиболее ярко проявляются при поражении конечностей. Некроз может затронуть и внутренние органы, но в таком случае проявляются другие симптомы: отравление, острая боль в животе, тахикардия, гнилостная мокрота. В большинстве случаев гангрена проявляется на ногах, и пациенты могут своевременно обратить внимание на симптомы, чтобы вовремя обратиться к врачу за лечением.

Какие признаки гангрены

Симптомы различаются в зависимости от степени поражения, вида гангрены (сухая или влажная), чувствительности (при поражении нервов болевой синдром умеренный или отсутствует).

Виды:

• Сухая (мумификация). Протекает без ярко выраженного воспалительного процесса, поражает только различные части конечностей и кожу.
• Влажная. Протекает с присоединением инфекции. Гангрена внутренних органов всегда влажная. Опасное состояние — газовая гангрена, осложненная присоединением анаэробной микрофлоры.

Причина появления симптомов гангрены

Некроз — это отмирание тканей, сопровождающееся самоампутацией (сухая гангрена) или гниением (влажная гангрена).

Причины:

• Внешние повреждения, включая несущественные: ожоги, обморожения, сдавливание, электрический разряд.
• Внутренние причины: гипоксия конечности или органа, аллергия, нарушение трофики, повреждение нервов при СД, атеросклероз, закупорка вен, нарушение кровотока из-за табакокурения, воспаления артерий, онкология, эндокринные болезни, снижение иммунной защиты.

В группе риска курильщики и пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но в особенности — больные диабетом. У пациентов с СД появляются признаки диабетической стопы, любые повреждения при болезни опасны, каждую рану нужно тщательно обрабатывать во избежание инфицирования. Проблема в том, что заболевшие СД сталкиваются с повреждением нервов и потерей чувствительности, признаки начинающейся гангрены могут быть просто не замечены, что в конечном итоге может привести к серьезным осложнениям.

Первые признаки гангрены

Симптомы начала гангрены могут напоминать другие патологии: в случае с конечностями — варикоз; если затронуты внутренние органы, то либо возникают симптомы отравления (кишечник, желчный пузырь), либо признаки аппендицита (червеобразный отросток), либо пневмонии с мокротой и запахом гниения.

Ошибочно думать, что начальные признаки гангрены — это почернение конечностей. Вначале наблюдается бледность кожи, присутствует ломота, со временем болевой синдром нарастает. Но при газовой гангрене, чаще всего связанной с ранениями, течение может быть настолько стремительным, что 1 признаки гангрены уже требуют кардинального лечения.

Сухая гангрена

Симптомы:

• Изменение кожных покровов: бледность, обескровленность, синеватый оттенок.
• Усыхание кожи и мышц, сморщивание, процесс мумифицирования.
• Отслоение верхнего слоя кожи.
• Снижение местной температуры.
• Онемение, потеря чувствительности.
• Незначительный запах гниения.
• Боли, усиливающиеся даже при незначительной нагрузке.
• Зуд.
• Нарушение подвижности, паралич.
• Незаживающие раны, язвочки.
• Различный характер боли: ноющие, стреляющие, хронические, сильные.
• Потемнение конечности по мере прогрессирования симптомов.
• Ограничение здоровых участков от живых тканей: самопроизвольная ампутация очагов некроза, например, пальцев.

Необходимо понимать, что чем выраженнее боли, тем больше сохранилось живых клеток. По мере отмирания тканей и нервов боли утихают, что должно не радовать, а настораживать.

Сухая гангрена может протекать долгое время. При нарушении кровотока поврежденные участки можно реанимировать: возможно даже обойтись без ампутации. В процесс могут быть вовлечены кожа (поверхностная степень), мышцы (глубокая) и все ткани вплоть до кости. При появлении очагов некроза мертвые ткани уже не заместить, их нужно удалить. Опасность сухой гангрены также в том, что при попадании инфекции развивается более опасная влажная форма.

Влажная гангрена

Эта форма протекает с преобладанием процессов разложения. Первый признак гангрены такой же, как при сухой форме. При неблагоприятных условиях одна форма перетекает в другую — более опасную, сложнее поддающуюся лечению. Для выявления заболевания необходимо обращать внимание на симптомы перемежающейся хромоты, у которой есть 5 стадий. На пятой стадии боли беспокоят даже в покое, проявляются серьезные внешние изменения. Главное отличие от сухой формы — воспаление всех слоев от кожи до костей.

Симптомы:

• Застой, отечность, распухание конечности.
• Бледность, сменяющаяся синюшностью, позеленением, фиолетовым оттенком, а затем — почернением.
• Выделение жидкости из ран.
• Глубокие повреждения сухожилий и костной ткани.
• Признаки интоксикации.
• Лихорадка, снижение АД.

Разница между этими двумя состояниями в скорости закупорки сосудов: при сухой гангрене она медленная, при влажной — быстрая.

Общие симптомы газовой гангрены

Симптомы газовой гангрены сложно игнорировать: боли становятся нестерпимыми, при сдавливании пораженного участка слышен треск. Если наблюдаются признаки газовой гангрены, то речь уже не идет о сохранении конечности: важнее спасти жизнь пациента. К сожалению, это не всегда возможно: течение может быть таким стремительным, что летальный исход наступает уже через несколько часов.

Лечение

Главная задача врачей — не допустить перехода болезни во влажную форму, которая тяжелее поддается терапии. Проводятся мероприятия по восстановлению кровотока: удаление тромбов, стентирование, шунтирование, установка кава-фильтров, малые ампутации. Лечение без ампутации возможно, но важно обратиться за помощью как можно раньше.

Пройдите обследование и лечение в Чеховском сосудистом центре Московской области. Наши врачи умеют лечить гангрену без ампутации малотравматичными эндоваскулярными методами.

8-800-444-49-59
Запись на консультацию, исследование

Береговая ул., 36А, Чехов, Московская обл., Россия, 142301

Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Пн-Вс — Круглосуточно

лечение, симптомы, причины, профилактика · Болезни артерий · Сосудистый центр им. Т.Топпера

Гангрена — это некроз тканей живого организма. Основной причиной развития гангрены ноги является ишемия тканей, вызванная недостаточным поступлением крови. Гангрена нижних конечностей чаще развивается при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей (атеросклеротическая гангрена), сахарном диабете (диабетическая гангрена), ожогах, облитерирующем тромбангиите, обморожениях, инфекционных поражениях.

Предвестники гангрены нижних конечностей

Специфическим симптомом нарушения кровоснабжения нижних конечностей является боль в мышцах нижних конечностей, которая возникает при ходьбе и исчезает после непродолжительного отдыха. Чаще всего, эта боль сосредотачивается в икроножных мышцах. С течением времени расстояние безболевой ходьбы сокращается, кожа нижних конечностей становится прохладной, может приобретать бледную или синюшно-багровую окраску, процессы заживления незначительных ран на ногах также замедляются.

Первыми признаками возникающей гангрены нижних конечностей является появление некрозов, почернения и трофических язвочек вследствие омертвения тканей на коже: пальцев, стоп и голеней. Раны не заживают и часто инфицируются. Но даже на этой стадии заболевания восстановление кровотока предупреждает развитие гангрены.

Классификация гангрен

С учетом консистенции погибших тканей и особенностей клинического течения выделяют сухую и влажную гангрену.

Сухая гангрена

Чаще всего развивается при постепенном нарушении кровоснабжения. Характерен такой вид гангрены нижних конечностей для обезвоженных, истощенных пациентов, а также у больных сухого телосложения. Сухая гангрена обычно бывает ограниченной, не склонна к прогрессированию. Ткани при этой форме гангрены сморщиваются, высыхают, уменьшаются в объеме, уплотняются, мумифицируются, становятся черными или темно-коричневыми.

Определить гангрену на ноге можно по специфическим симптомам. В начальных стадиях гангрены больной испытывает интенсивные боли в области конечности. Кожа пораженной конечности сначала бледнеет, затем становится мраморной, холодной. Пульс на периферических артериях не определяется. Конечность немеет, чувствительность нарушается, однако болевые ощущения сохраняются даже в период выраженных некротических изменений.

Сухая ишемическая гангрена начинается в дистальных (удаленных) отделах конечности: пальцах, стопах, а затем распространяется вверх, до места с достаточным кровообращением. На границе пораженных и здоровых тканей образуется демаркационный вал (пограничная линия). Значительно быстрее развивается гангрена у больных сахарным диабетом.

На начальных этапах очень важно не допустить перехода сухой гангрены с ее относительно благоприятным течением в более опасную и тяжелую форму — влажную гангрену. При сухой гангрене ноги прогноз относительно благоприятный, распад некротизированных тканей при сухой гангрене практически не выражен. Малое количество всасываемых токсинов, отсутствие интоксикации позволяют дождаться полной демаркации пораженного участка конечности. Хирургическое вмешательство при этой форме гангрены обычно выполняют только после того, как демаркационный вал полностью сформируется.

Влажная гангрена

Обычно развивается в условиях внезапного, острого нарушения кровоснабжения пораженного участка, характерно для артериальных тромбозов. К этой форме гангрены больше склонны полные, склонные к отёкам пациенты. При влажной гангрене ишемизированные ткани не высыхают. Продукты распада, инфекции из этого очага всасываются в организм, вызывая тяжелую интоксикацию и органную недостаточность, нарушая общее состояние больного. При влажном некрозе омертвление быстро распространяется на соседние участки.

На начальных этапах развития влажной гангрены кожа на пораженном участке становится бледной, холодной, затем приобретает мраморную окраску. Возникает значительный отек. На коже появляются темно-красные пятна и пузыри отслоившегося эпидермиса, при вскрытии которых выделяется сукровичное содержимое. В последующем пораженный участок чернеет и распадается.

Состояние пациента с влажной гангреной резко ухудшается. Отмечаются выраженные боли, снижение артериального давления, учащение пульса, значительное повышение температуры, заторможенность, вялость, сухость во рту.

Из-за ухудшения общего состояния и интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада тканей, резко снижается способность организма противостоять инфекции.

Лечение гангрены нижних конечностей

При гангрене, развившейся вследствие поражения сосудов нижних конечностей, важнейшей задачей является восстановление кровообращения в еще жизнеспособных тканях конечности. Сосудистые хирурги выполняют реконструктивные операции на артериях нижних конечностей. При тромбозах артерий назначают тромболитические препараты, в экстренном порядке выполняют тромбэктомию из пораженных артерий. Тактика местного лечения зависит от вида гангрены. При сухой гангрене на начальных этапах проводится консервативная терапия. После отграничения некротизированного участка выполняется ампутация или некрэктомия. Уровень ампутации выбирается так, чтобы максимально сохранить функцию конечности и при этом обеспечить благоприятные условия для заживления культи. В ходе оперативного вмешательства дистальная часть культи сразу закрывается кожно-мышечным лоскутом. Заживление происходит первичным натяжением.

При влажной гангрене показано немедленное иссечение некроза в пределах здоровых тканей. Некрэктомия или ампутация производятся в экстренном порядке. Формирование культи осуществляется после очищения раны.

Профилактика гангрены

Профилактика заболевания заключается в своевременном:

• обращении пациента при наличии симптомов «перемежающейся хромоты»,
• лечении заболеваний артерий (выбор метода — консервативное и/или оперативное лечение остаётся за сосудистым хирургом),
• диагностике поражения артерий нижних конечностей (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование артерий нижних конечностей, ангиография артерий нижних конечностей).

Гангрена — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Гангрена — это повреждение тканей, вторичное по отношению к инфекции, ишемии или тому и другому. Это относительно редкое состояние, и раннее выявление имеет важное значение. Гангрена связана с высокой смертностью, а у выживших пациентов она может иметь огромное влияние на качество жизни. В этом упражнении рассматривается выявление, оценка и лечение гангрены, подчеркивая роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Определите этиологию развития гангрены.

• Опишите соответствующее обследование пациента с гангреной.

• Объясните стратегии лечения гангрены.

• Обзор важности межпрофессионального подхода к оценке и лечению пациентов с гангреной.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Гангрена представляет собой клиническое состояние ишемической и некротической ткани, часто окружающее палец или конечность. Он идентифицируется по обесцвеченной или черной ткани и связанному с ней отторжению естественных плоскостей ткани. Три основных типа гангрены: влажная гангрена, сухая гангрена и газовая гангрена.

Сухая гангрена представляет собой обезвоженную ишемическую ткань, вызванную прогрессирующей ишемией дистальнее артериальной окклюзии, часто прогрессирующей болезнью периферических артерий. Влажная гангрена, которая может быть сухой, осложненной вторичной инфекцией, сочетается с отеком и эритемой, но без крепитации. Газовая гангрена представляет собой специфический тип некротизирующей инфекции с отеком, крепитацией и газом на рентгенограммах. Некротические инфекции мягких тканей пересекаются с инфекционными причинами гангрены и включают некротические поражения кожи, которые могут распространяться на подкожные, фасциальные и мышечные компартменты.

Сопутствующая потеря ткани при гангрене может значительно снизить качество жизни из-за сопутствующей боли, ограниченной подвижности и повышенного риска госпитализации. Эти состояния также могут привести к значительной заболеваемости и смертности с риском множественных операций и смерти по мере прогрессирования заболевания.[3]

Этиология

Сухая/ишемическая гангрена чаще всего является вторичной по отношению к атеросклерозу и прогрессирующей окклюзии периферического артериального кровоснабжения дистальных тканей. Факторы риска периферического атеросклероза совпадают с факторами риска ишемической болезни сердца: диабетом, курением, артериальной гипертензией и гиперлипидемией. Состояния, увеличивающие потребность в крови, такие как локализованная инфекция и травма, могут усугубить ишемию конечностей.[4] Сухая гангрена часто бывает асептической, поскольку бактерии не могут выжить в сухой и мумифицированной ткани.[5]

Менее распространенными причинами ишемической гангрены являются сосудистые окклюзии вследствие другой патологии. Тромбоэмболическая болезнь может редко приводить к прекращению артериального кровотока, если тромбоз передается вниз по течению, и артериальные тромбозы могут развиваться in situ в состоянии гиперкоагуляции. Травма конечности или сосудистой системы может привести к ишемии и гангрене. Васкулит, адвентициальная кистозная болезнь, подколенное ущемление и болезнь Бюргера также могут способствовать развитию гангрены. Эти состояния также могут привести к острой ишемии конечностей, которая в тяжелых случаях может прогрессировать до гангрены. Острая ишемия конечностей определяется внезапным снижением перфузии конечностей, диагностируемым в течение двух недель после появления симптомов. Симптомы острой ишемии конечностей классически идентифицируются по мнемонике 6 Ps: парестезии, боль, бледность, отсутствие пульса, пойкилотермия (нарушение терморегуляции) и паралич.[7]

Ишемическая гангрена конечностей также может возникать в конечностях с интактным периферическим пульсом из-за тромбозов в микроциркуляторном русле. Венозная гангрена конечности является одной из возможных причин, когда микротромбоз возникает в той же конечности, что и острый тромбоз крупных вен, обычно в состоянии гиперкоагуляции. Симметричная периферическая гангрена — еще одно состояние, при котором может развиться симметричная гангрена на нескольких конечностях, несмотря на адекватную перфузию; например, молниеносная пурпура у пациентов с септицемией, вторичной по отношению к Нейссерия менингитид. [7]

Влажная гангрена возникает при инфицировании тканей, пораженных плохим венозным или артериальным кровотоком. Это чаще всего наблюдается в областях, склонных к отекам (нижние конечности/ступни), хотя его также можно увидеть в мочеполовых тканях и тканях полости рта. Больные диабетом более восприимчивы к этим инфекциям из-за плохого заживления ран и гипергликемии.[5]

Газовая гангрена исторически вызывается инфекцией Clostridium perfringens и другими видами Clostridium ( C.septidum ), что приводит к клостридиальному мионекрозу. Этот микроорганизм может вызывать быстрое развитие локализованного некроза тканей и системных признаков болезни, отчасти из-за продукции экзотоксинов и характеризуется наличием газа в подкожной клетчатке. Дополнительные бактериальные инфекции также могут привести к газообразованию и быстрому распространению инфекции, включая Escherichia coli, Bacteroides , Staphylococcus epidermidis, и стрептококковые инфекции.[8] Некротизирующий фасциит типа I, характеризующийся рыхлой поверхностной фасцией, серым экссудатом и отсутствием гноя, является еще одной бактериальной инфекцией, вызываемой полимикробной смесью аэробных и анаэробных организмов, которые также могут вызывать образование газа в тканях.]

Эпидемиология

Ишемическая/сухая гангрена возникает как потеря ткани, наиболее часто наблюдаемая при прогрессирующем заболевании периферических артерий (ЗПА). Критическая ишемия конечностей/хроническая угрожающая конечностям ишемия (CLI/CLTI) является наиболее поздней стадией заболевания периферических артерий, с заболеваемостью 1% населения США старше 50 лет и в два раза больше, чем старше 70 лет. 4] Сама болезнь периферических артерий нижних конечностей затрагивает более 200 миллионов человек во всем мире, и до 10% людей с ЗПА имеют CLI/CLTI. В течение пяти лет от 5 до 10% пациентов с бессимптомной ЗПА или минимальными симптомами с перемежающейся хромотой могут прогрессировать до CLI/CLTI.

Газовая гангрена, как правило, возникает после травмы с проникновением анаэробных бактерий в ранее защищенное тканевое пространство. Газовая гангрена выявляется после дорожно-транспортных происшествий, размозжений, огнестрельных ранений и послеоперационных осложнений, связанных с инфекцией. Нетравматическая газовая гангрена также была зарегистрирована в результате гематогенного распространения, и многочисленные тематические исследования продемонстрировали связь с метастатическим злокачественным новообразованием кишечника [10]. Точно так же другие некротизирующие инфекции мягких тканей обычно имеют определенную точку входа из-за травмы или послеоперационных осложнений в области хирургического вмешательства.] Газовая гангрена встречается относительно редко, примерно 1000 случаев в год в Соединенных Штатах; 50 % связаны с травматическими повреждениями, 30 % — с послеоперационными осложнениями и 20 % — со спонтанной инфекцией. [11]

Патофизиология

При ишемической гангрене сниженная артериальная перфузия приводит к дилатации артериол в качестве компенсации, что приводит к дистальным отекам и повреждению эндотелия. Это может вызвать цикл микротромбоза, приводящий к ухудшению повреждения тканей. Из-за ишемической среды локальная клеточная дисрегуляция ограничивает способность к адекватному заживлению ран и создает условия для дальнейшего повреждения и инфекции [6].

При газовой гангрене бактерии, такие как C.perfringens и стрептококки группы А, могут продуцировать несколько экзотоксинов, что приводит к локальному разрушению тканей и последующему системному заражению.[10] Альфа-токсин, С-лецитиназа, может приводить к обширному некрозу тканей и способствовать системному гемолизу.[11]

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с критической ишемией конечностей/хронической угрожающей конечностям ишемией (CLI/CLTI) с риском развития гангрены будут иметь боль в конечностях, которая прогрессирует от перемежающейся хромоты при нагрузке до хронической боли в покое. Боль может усиливаться в поднятой ноге и уменьшаться в зависимом положении из-за нарушения кровотока. Если присутствует сопутствующая невропатия (чаще всего из-за диабета), то может не быть постоянной боли в анамнезе, а потеря ткани может быть первым проявлением ишемии.

При медицинском осмотре у пациентов с ишемической гангреной выявляется покраснение пораженной конечности при опоре и ранняя бледность при подъеме. Капиллярное наполнение уменьшится, и может произойти потеря вышележащих волос. Пульс на лодыжках часто отсутствует. Расположение потери ткани может помочь определить причину; ишемическая потеря тканей обычно затрагивает пальцы ног и дистальные отделы стопы; венозные изъязвления часто покрывают лодыжки; невропатические изъязвления обычно начинаются на участках давления вместе с подошвой. Полное обследование пораженной конечности должно включать выявление любой невропатии и тест на кость при наличии изъязвления или потери ткани для определения глубины повреждения ткани и риска остеомиелита. [12]

Следует заподозрить влажную гангрену, если имеется сопутствующий дренаж и отек у пациента с предшествующей язвой стопы или повреждением тканей, вторичным по отношению к диабету или ишемии. Кроме того, подошвенная болезненность повышает вероятность глубокого абсцесса стопы и требует тщательного обследования [3].

Тяжелая острая ишемия конечности проявляется выраженной болью в нижних конечностях, потерей чувствительности (от легкой в ​​пальцах ног до необратимого диффузного повреждения нерва) и параличом пораженной конечности. Сначала артериальный кровоток будет неслышен, затем по мере прогрессирования патологического процесса станет неслышимым венозный кровоток.[7]

Газовая гангрена проявляется болью, отеком, образованием геморрагических булл и изменением цвета от бледного до бронзово-пурпурно-красного. Пациент часто имеет в анамнезе травму или недавнее хирургическое вмешательство.[5] Некротизирующие инфекции мягких тканей, особенно вызванные Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А), могут начаться как эритематозное начальное поражение и прогрессировать до потемнения кожи с расположенными поверх геморрагическими буллами в течение 24–72 часов после травмы. Как только кожа становится гангренозной и начинает шелушиться, существует высокий риск смертности. У пациентов с некротизирующими инфекциями любого типа часто отмечаются отеки, лихорадка, недомогание и боль, несоразмерные результатам осмотра — эти малозаметные проявления увеличивают риск поздней диагностики, и необходима высокая клиническая настороженность [9].]

Оценка

Лабораторная оценка ишемической гангрены направлена ​​на выявление клинических факторов риска, таких как почечная недостаточность, гиперлипидемия и диабет, которые могут повлиять на план лечения. Оценка сопутствующей инфекции также уместна, хотя посев из раны менее полезен без дополнительных признаков инфекции, таких как локализованная эритема и отек.

Другие тесты, рекомендуемые при ишемической гангрене, направлены на определение уровня и сложности заболевания артерий, что поможет сузить выбор вариантов лечения. Неинвазивное тестирование, такое как лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), имеет важное значение для раннего выявления ЗПА у пациента с потерей ткани и считается отклонением от нормы, если оно меньше 1,0. Давление на лодыжке ниже 40-60 мм рт. ст. также соответствует критической ишемии, а при наличии потери ткани менее 70 мм рт. ст. считается ненормальным. Если ЛПИ согласуется с заболеванием артерий, то для локализации поражений используются дополнительные методы визуализации — дуплексное ультразвуковое исследование, цифровая субтракционная ангиография, КТ-ангиография и МРА [4]. Если ЛПИ не является окончательным, что часто встречается у пациентов с диабетом и людей пожилого возраста, поскольку может быть нарушена сжимаемость сосудов, дополнительные неинвазивные тесты могут включать давление на лодыжку, давление на пальцы ног и чрескожное давление кислорода.

Существует несколько систем классификации для стадирования критической ишемии нижних конечностей/хронической ишемии, угрожающей конечностям (CLI/CLTI). Недавно разработанная Обществом сосудистой хирургии система WIfI (рана, ишемия, инфекция стопы) использует комбинацию классификации ран, тяжести ишемии и наличия инфекций стопы для обеспечения прогностического руководства в отношении рекомендаций по лечению и ожидаемого ответа на реваскуляризацию. 4] Специфическая раневая часть классификации WIfI оценивается в диапазоне от 0 до 3, где 1 означает незначительную потерю ткани, которую можно спасти с помощью простой ампутации, 2 часто означает гангрену, ограниченную пальцами (и, следовательно, поддается лечению с помощью множественных пальцевых ампутаций или трансметатарзальной ампутации), 3 является наиболее тяжелым с обширной потерей ткани, требующей ампутации проксимальнее трансметатарзального уровня для лечения. Используя классификации WIfI, пациентов с хронической ишемией конечностей можно клинически стадировать по риску ампутации. Их также можно классифицировать на основе ожидаемой пользы от реваскуляризации [13].

При подозрении на газовую или влажную гангрену окраска по Граму и посев из раны могут помочь определить бактериальную причину для назначения антибактериальной терапии, но диагноз обычно ставится клинически. Мазки с поверхностных ран редко бывают полезными из-за потенциального заражения кожными бактериями, и образец должен быть получен путем взятия глубоких мазков или аспирации гнойных выделений. [14]

Кроме того, с помощью рентгена можно выявить подкожный газ, который всегда является патологическим и обнаруживается при газовой гангрене и некротизирующих кожных инфекциях I типа.[5][9]] КТ с контрастом, демонстрирующим отсутствие усиления фасций, и МРТ с аномальной интенсивностью сигнала в глубокой фасции также могут помочь в постановке диагноза. Однако хирургическое вмешательство не следует откладывать при наличии клинических подозрений. Если диагноз неясен, пациенты могут быть оценены с помощью местного обследования под местной анестезией у постели больного; возвращение «жидкости для мытья посуды» и легкое рассечение фасциальных плоскостей характерны для некротизирующих инфекций и могут сопровождаться окончательным хирургическим лечением.

Лечение/управление

Лечение ишемической гангрены сосредоточено на восстановлении кровотока, чтобы уменьшить боль в покое и заживить ишемические раны. После того, как язвы переросли в сухую гангрену, маловероятно, что ткань полностью восстановится, но потерю ткани можно свести к минимуму с помощью медикаментозного и хирургического лечения. Медикаментозное лечение ишемической гангрены включает использование антитромбоцитарной терапии аспирином или клопидогрелем и лечение гипертензии бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. При необходимости гиперлипидемию следует лечить статинами, а пациентам с диабетом следует добиться адекватного контроля уровня глюкозы, в идеале до уровня гемоглобина A1C менее 7%. Отказ от курения жизненно важен для снижения риска прогрессирования заболевания.[4][6][5][12]

Хирургическое лечение ишемии конечностей направлено на реваскуляризацию для уменьшения боли и предотвращения потери конечности. В условиях острой ишемии можно использовать катетерный внутрисосудистый тромболизис. В противном случае реваскуляризация может быть продолжена эндоваскулярным вмешательством с баллонной ангиопластикой (со стентом или без него), а хирургическая терапия может обойти стенозированную область или напрямую удалить закупорку. Решение о проведении шунтирования или эндоваскулярного лечения зависит от поражения и сопутствующих заболеваний пациента, и рекомендуется раннее участие в мультидисциплинарной сосудистой бригаде, если таковая имеется. [4][6]

Первичная ампутация (ампутация перед попыткой реваскуляризации) рекомендуется при значительном некрозе опорной части стопы, рефрактерной боли, сепсисе/неконтролируемой инфекции, парезе конечности или ограниченной ожидаемой продолжительности жизни [4]. [12] Часто рекомендуется ампутация выше лодыжки при обширном некрозе стопы.[6][3] Возможна также аутоампутация, спонтанное отделение нежизнеспособной ткани от жизнеспособной; тем не менее, серия случаев пациентов с сухой гангреной, связанной с диабетом, показала, что только у 1 из 12 развилась аутоампутация — всем остальным потребовалась хирургическая ампутация. Если для лечения некроза требуется более двух ампутаций пальцевых лучей, вместо этого рекомендуется рассмотреть возможность трансметатарзальной ампутации переднего отдела стопы для сохранения функции — многократные ампутации пальцев могут неблагоприятно повлиять на распределение давления и привести к ухудшению пролежневых травм [12].

Лечение гипербарической оксигенацией было предложено в качестве метода повышения напряжения кислорода в ишемизированной ткани. Не было продемонстрировано положительного эффекта при критической ишемии конечностей (КИК). Другие потенциальные экспериментальные методы лечения включают использование факторов роста и терапии стволовыми клетками для стимуляции ангиогенеза; однако клинических данных не хватает. Это лечение в настоящее время ограничено клиническими испытаниями.[6]

Если инфекция подозревается как влажная гангрена, либо на основании системных признаков инфекции, локализованной эритемы/отделения или подошвенной боли в стопе, показано срочное хирургическое дренирование и санация (возможно, с небольшой ампутацией). Антибиотикотерапия должна быть начата у всех пациентов с подозрением на хроническую ишемию нижних конечностей (CLTI) и дополнительную глубокую инфекцию стопы или влажную гангрену. Следует использовать соответствующую повязку для удержания влаги без добавления мацерации.[12][3] Эмпирический выбор антибиотика должен зависеть от факторов риска пациента и уровня местной чувствительности; обычно указывается грамположительный охват с расширенным охватом у пациентов с диабетом, чтобы включить потенциально MRSA или грамотрицательный охват. [14]

Газовая гангрена, связанная с экзотоксинами, может быть очень агрессивной с высокой смертностью при задержке лечения. Поэтому рекомендуется хирургическое исследование и санация как можно скорее, чтобы оценить степень инфекции и получить образцы для посева/окрашивания по Граму. Первоначальный хирургический участок часто необходимо повторно оценивать и очищать несколько раз. Операция в течение 24 часов после поступления связана с увеличением выживаемости. [9] [15] Фасциотомия также поможет разгрузить фасциальные отделы и улучшить кровоток. Гангрена туловища не может быть ампутирована, поэтому требуется агрессивная обработка раны.[11]

Антибиотикотерапия газовой гангрены и некротизирующих инфекций мягких тканей должна быть адаптирована к возбудителю как можно скорее; однако при немедленном первоначальном обследовании следует использовать лечение широкого спектра действия с охватом грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий. Если выявлены стрептококки группы А или Clostridium, рекомендуется лечение пенициллином с клиндамицином в течение 10–14 дней; клиндамицин особенно рекомендуется для снижения выработки токсина, монотерапия клиндамицином не рекомендуется из-за увеличения частоты индуцируемой резистентности. Пациенты с некротизирующими инфекциями часто имеют системные заболевания, и их лечение должно осуществляться в соответствии с рекомендациями по инфузионной терапии сепсиса и лечению сопутствующих поражений органов [9].]

Дифференциальный диагноз

Гангрена обычно довольно уникальна с видимой некротической тканью. Дифференциальный диагноз боли в конечностях может включать

• Диабетическая невропатия

• Сложный региональный боли в области.

• Эрготизм (локальный спазм сосудов с тромбозом)

• Компартмент-синдром

• Кальцифилаксия, редкое состояние, наблюдаемое у пациентов с почечной недостаточностью.[16][17]

The differential diagnosis for gas gangrene include:

• Group A streptococcal infections

• Septic shock

• Toxic shock syndrome

• Abdominal abscess

• Vibrio infections

Prognosis

В течение одного года после постановки диагноза критической ишемии конечностей/хронической ишемии, угрожающей конечностям (CLI/CLTI), от 40 до 50% пациентов с диабетом будут ампутированы, а от 20 до 25% умрут. [4] В дополнительных обсервационных исследованиях частота ампутаций составила 19% через шесть месяцев и 23% через 12 месяцев у пациентов без диабета с болью в покое и ишемическими язвами/гангреной. Наиболее частым показанием к ампутации была неизлечимая инфекция. Пациенты должны наблюдаться в течение не менее двух лет после процедур реваскуляризации для оценки любого рецидива CLTI.

Газовая гангрена имеет значительный уровень смертности; до 25% травматологических больных с газовой гангреной умирают, с увеличением до 100% при запоздалом или неадекватном лечении. Плохой прогноз связан с пожилым возрастом, множественными сопутствующими заболеваниями и локализацией на туловище.[11]

Осложнения

В то время как большинство операций по спасению конечностей сосредоточено на ограничении ампутаций, особенно больших ампутаций (выше лодыжки, требующих протеза для передвижения), ампутация также может быть оптимальной для некоторых пациентов, позволяющей участвовать в реабилитации с протезом. Однако ретроспективные исследования показали, что только 65% пациентов с ампутацией ниже колена и 29% пациентов с ампутацией выше колена были амбулаторными в течение одного года [19]. Обсервационные исследования пациентов через два года после ампутации ниже колена показали, что у 15% была контралатеральная ампутация, у 15% прогрессировала до ампутации выше колена, а 30% умерли [17].

Консультации

Всех пациентов с подозрением на критическую ишемию конечностей/хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLI/CLTI), следует направлять к специалисту по сосудистым заболеваниям для рассмотрения вопроса о сохранении конечности, за исключением случаев срочной необходимости в обширной ампутации.[12]

При некротизирующих инфекциях мягких тканей с широкими или обезображивающими санациями следует как можно скорее привлекать мультидисциплинарные хирургические бригады; ортопедия, пластическая хирургия, урология и колоректальное отведение могут потребоваться в зависимости от местоположения и глубины операции.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны быть обучены правильной защите стопы и ран, чтобы способствовать заживлению и предотвратить рецидив. Это включает в себя обучение правильной обуви и стелькам, а также раннее выявление признаков воспаления.[12] Пациенты должны немедленно обратиться за медицинской помощью, если у них появятся какие-либо симптомы болезненности, покраснения, непропорциональной боли или лихорадки. Информировать потребителей внутривенных наркотиков о возможных фатальных осложнениях газовой гангрены из-за инъекции зараженного героина или других химических веществ.[20]

Улучшение результатов медицинской бригады

Раннее выявление ишемической ткани, независимо от того, является ли она вторичной по отношению к инфекции или заболеванию периферических сосудов, имеет важное значение для успеха перечисленных выше стратегий лечения. Подробный анамнез и физикальный, включая лодыжечно-плечевой индекс, у пациентов с риском заболевания периферических артерий могут выявить пациентов с риском до того, как разовьется потеря тканей. (уровень доказательности 4) После обнаружения ишемии использование утвержденных классификационных баллов может обеспечить последовательную связь между несколькими лечебными бригадами и пациентом относительно риска ампутации и вероятности улучшения после реваскуляризации.[13] [Уровень 2]

При некротизирующих инфекциях мягких тканей и газовой гангрене было выявлено ухудшение смертности при задержке хирургического лечения более чем на 24 часа после поступления, поэтому вся клиническая команда имеет важное значение для рассмотрения диагноза и проведения оценки и лечения после выявления, чтобы уменьшить количество пациентов риск смертности.[11] [Уровень 3]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Газовая гангрена правой ноги и таза с отеком и изменением цвета правого бедра, буллами и пальпируемой крепитацией. Пациент, находившийся в состоянии шока в то время, когда была сделана эта фотография, перенес гемипельвэктомию и умер менее чем через восемь часов. (подробнее…)

Фигура

Газовая гангрена диабетической стопы. Предоставлено Хизер Мерфи-Лавуа

Рисунок

Болезнь периферических артерий Незаживающие некротические изъязвления и гангрена 3-го пальца вследствие ЗПА. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

Ссылки

1.

Bahebeck J, Sobgui E, Loic F, Nonga BN, Mbanya JC, Sosso M. Опасные для конечностей и опасные для жизни диабетические конечности: клиническая картина и исходы у 56 пациентов. J Foot Хирургия лодыжки. 2010 янв-февраль;49(1):43-6. [PubMed: 20123286]

2.

Al Wahbi A. Оперативное и консервативное лечение диабетической сухой гангрены пальцев ног. Синдром метаболического диабета. 2019 март-апрель;13(2):959-963. [PubMed: 31336551]

3.

Фарбер А. Хроническая угрожающая конечностям ишемия. N Engl J Med. 2018 12 июля; 379 (2): 171-180. [PubMed: 29996085]

4.

Эльсайед С. , Клавихо Л.С. Критическая ишемия конечностей. Кардиол клин. 2015 фев; 33 (1): 37-47. [PubMed: 25439329]

5.

Аль Вахби А. Аутоампутация диабетического пальца стопы с сухой гангреной: миф или факт? Диабет метаболический синдром ожирение. 2018;11:255-264. [Бесплатная статья PMC: PMC5987754] [PubMed: 29910628]

6.

Фарбер А, Эберхардт РТ. Современное состояние критической ишемии конечностей: систематический обзор. JAMA Surg. 2016 01 ноября; 151 (11): 1070-1077. [PubMed: 27551978]

7.

Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Клиническая практика. Острая ишемия конечностей. N Engl J Med. 07 июня 2012 г .; 366 (23): 2198-206. [PubMed: 22670905]

8.

Брукато М.П., ​​Патель К., Мгбако О. Диагностика газовой гангрены: существуют ли расхождения между опубликованными данными и практикой. J Foot Хирургия лодыжки. 2014 март-апрель;53(2):137-40. [В паблике: 24345706]

9.

Стивенс Д. Л., Брайант А.Е. Некротические инфекции мягких тканей. N Engl J Med. 2017 07 декабря; 377 (23): 2253-2265. [PubMed: 29211672]

10.

Ленер П.Дж., Пауэлл Х. Газовая гангрена. БМЖ. 1991 г., 27 июля; 303 (6796): 240-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1670510] [PubMed: 1884064]

11.

Yang Z, Hu J, Qu Y, Sun F, Leng X, Li H, Zhan S. Вмешательства для лечения газовой гангрены. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 03;2015(12):CD010577. [Бесплатная статья PMC: PMC8652263] [PubMed: 26631369]

12.

Конте М.С., Брэдбери А.В., Колх П., Уайт Дж.В., Дик Ф., Фитридж Р., Миллс Дж.Л., Рикко Дж.Б., Суреш К.Р., Мурад М.Х., Группа писателей GVG. Глобальные сосудистые рекомендации по лечению хронической угрожающей конечностям ишемии. J Vasc Surg. 2019 июнь;69(6S):3S-125S.e40. [Бесплатная статья PMC: PMC8365864] [PubMed: 31159978]

13.

Миллс Дж.Л., Конте М.С., Армстронг Д.Г., Помпоселли Ф.Б., Шанцер А. , Сидави А.Н., Андрос Г., Комитет по руководящим принципам Общества сосудистой хирургии нижних конечностей . Система классификации конечностей с угрозой нижних конечностей Общества сосудистой хирургии: стратификация риска на основе раны, ишемии и инфекции стопы (WIfI). J Vasc Surg. 2014 янв;59(1):220-34.e1-2. [PubMed: 24126108]

14.

Певица А.Дж., Тассиопулос А., Кирснер Р.С. Оценка и лечение язв нижних конечностей. N Engl J Med. 2017 19 октября; 377 (16): 1559-1567. [PubMed: 2

16]

15.

Bonne SL, Kadri SS. Оценка и лечение некротизирующих инфекций мягких тканей. Заразить Dis Clin North Am. 2017 сен; 31 (3): 497-511. [Бесплатная статья PMC: PMC5656282] [PubMed: 28779832]

16.

Варкентин ТЭ. Ишемическая гангрена конечности с пульсацией. N Engl J Med. 2015 13 августа; 373 (7): 642-55. [PubMed: 26267624]

17.

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, Рабочая группа TASC II. Белл К., Капоруссо Дж., Дюран-Залески И., Комори К., Ламмер Дж., Лиапис С., Ново С., Разави М., Роббс Дж., Шапер Н., Шигемацу Х., Саповал М., Уайт С., Уайт Дж., Клемент Д., Крегер М., Джафф М., Молер Э., Резерфорд Р.Б., Шихан П., Силлесен Х., Розенфилд К. Межобщественный консенсус по лечению заболеваний периферических артерий (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Приложение 1:S1-75. [В паблике: 17140820]

18.

Schreuder SM, Hendrix YMGA, Reekers JA, Bipat S. Прогностические параметры клинического исхода у пациентов с критической ишемией конечностей, перенесших чрескожную транслюминальную ангиопластику (ЧТА): систематический обзор. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018 Январь;41(1):1-20. [Бесплатная статья PMC: PMC5735197] [PubMed: 28924874]

19.

Landry GJ. Функциональный исход критической ишемии конечностей. J Vasc Surg. 2007 г., июнь 45 г., Приложение A:A141-8. [В паблике: 17544035]

20.

Детерманн К. , Уокер К.А. Clostridium perfringens газовая гангрена при введении внутривенного катетера на запястье. BMJ Case Rep. 2013 Oct 09;2013 [PMC free article: PMC3822093] [PubMed: 24108766]

Гангрена — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное образование

. Это относительно редкое состояние, и раннее выявление имеет важное значение. Гангрена связана с высокой смертностью, а у выживших пациентов она может иметь огромное влияние на качество жизни. В этом упражнении рассматривается выявление, оценка и лечение гангрены, подчеркивая роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Определите этиологию развития гангрены.

• Опишите соответствующее обследование пациента с гангреной.

• Объясните стратегии лечения гангрены.

• Обзор важности межпрофессионального подхода к оценке и лечению пациентов с гангреной.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Гангрена представляет собой клиническое состояние ишемической и некротической ткани, часто окружающее палец или конечность. Он идентифицируется по обесцвеченной или черной ткани и связанному с ней отторжению естественных плоскостей ткани. Три основных типа гангрены: влажная гангрена, сухая гангрена и газовая гангрена.

Сухая гангрена представляет собой обезвоженную ишемическую ткань, вызванную прогрессирующей ишемией дистальнее артериальной окклюзии, часто прогрессирующей болезнью периферических артерий. Влажная гангрена, которая может быть сухой, осложненной вторичной инфекцией, сочетается с отеком и эритемой, но без крепитации. Газовая гангрена представляет собой специфический тип некротизирующей инфекции с отеком, крепитацией и газом на рентгенограммах. Некротические инфекции мягких тканей пересекаются с инфекционными причинами гангрены и включают некротические поражения кожи, которые могут распространяться на подкожные, фасциальные и мышечные компартменты.

Сопутствующая потеря ткани при гангрене может значительно снизить качество жизни из-за сопутствующей боли, ограниченной подвижности и повышенного риска госпитализации. Эти состояния также могут привести к значительной заболеваемости и смертности с риском множественных операций и смерти по мере прогрессирования заболевания.[3]

Этиология

Сухая/ишемическая гангрена чаще всего является вторичной по отношению к атеросклерозу и прогрессирующей окклюзии периферического артериального кровоснабжения дистальных тканей. Факторы риска периферического атеросклероза совпадают с факторами риска ишемической болезни сердца: диабетом, курением, артериальной гипертензией и гиперлипидемией. Состояния, увеличивающие потребность в крови, такие как локализованная инфекция и травма, могут усугубить ишемию конечностей.[4] Сухая гангрена часто бывает асептической, поскольку бактерии не могут выжить в сухой и мумифицированной ткани.[5]

Менее распространенными причинами ишемической гангрены являются сосудистые окклюзии вследствие другой патологии. Тромбоэмболическая болезнь может редко приводить к прекращению артериального кровотока, если тромбоз передается вниз по течению, и артериальные тромбозы могут развиваться in situ в состоянии гиперкоагуляции. Травма конечности или сосудистой системы может привести к ишемии и гангрене. Васкулит, адвентициальная кистозная болезнь, подколенное ущемление и болезнь Бюргера также могут способствовать развитию гангрены. Эти состояния также могут привести к острой ишемии конечностей, которая в тяжелых случаях может прогрессировать до гангрены. Острая ишемия конечностей определяется внезапным снижением перфузии конечностей, диагностируемым в течение двух недель после появления симптомов. Симптомы острой ишемии конечностей классически идентифицируются по мнемонике 6 Ps: парестезии, боль, бледность, отсутствие пульса, пойкилотермия (нарушение терморегуляции) и паралич.[7]

Ишемическая гангрена конечностей также может возникать в конечностях с интактным периферическим пульсом из-за тромбозов в микроциркуляторном русле. Венозная гангрена конечности является одной из возможных причин, когда микротромбоз возникает в той же конечности, что и острый тромбоз крупных вен, обычно в состоянии гиперкоагуляции. Симметричная периферическая гангрена — еще одно состояние, при котором может развиться симметричная гангрена на нескольких конечностях, несмотря на адекватную перфузию; например, молниеносная пурпура у пациентов с септицемией, вторичной по отношению к Нейссерия менингитид. [7]

Влажная гангрена возникает при инфицировании тканей, пораженных плохим венозным или артериальным кровотоком. Это чаще всего наблюдается в областях, склонных к отекам (нижние конечности/ступни), хотя его также можно увидеть в мочеполовых тканях и тканях полости рта. Больные диабетом более восприимчивы к этим инфекциям из-за плохого заживления ран и гипергликемии.[5]

Газовая гангрена исторически вызывается инфекцией Clostridium perfringens и другими видами Clostridium ( C.septidum ), что приводит к клостридиальному мионекрозу. Этот микроорганизм может вызывать быстрое развитие локализованного некроза тканей и системных признаков болезни, отчасти из-за продукции экзотоксинов и характеризуется наличием газа в подкожной клетчатке. Дополнительные бактериальные инфекции также могут привести к газообразованию и быстрому распространению инфекции, включая Escherichia coli, Bacteroides , Staphylococcus epidermidis, и стрептококковые инфекции.[8] Некротизирующий фасциит типа I, характеризующийся рыхлой поверхностной фасцией, серым экссудатом и отсутствием гноя, является еще одной бактериальной инфекцией, вызываемой полимикробной смесью аэробных и анаэробных организмов, которые также могут вызывать образование газа в тканях.]

Эпидемиология

Ишемическая/сухая гангрена возникает как потеря ткани, наиболее часто наблюдаемая при прогрессирующем заболевании периферических артерий (ЗПА). Критическая ишемия конечностей/хроническая угрожающая конечностям ишемия (CLI/CLTI) является наиболее поздней стадией заболевания периферических артерий, с заболеваемостью 1% населения США старше 50 лет и в два раза больше, чем старше 70 лет. 4] Сама болезнь периферических артерий нижних конечностей затрагивает более 200 миллионов человек во всем мире, и до 10% людей с ЗПА имеют CLI/CLTI. В течение пяти лет от 5 до 10% пациентов с бессимптомной ЗПА или минимальными симптомами с перемежающейся хромотой могут прогрессировать до CLI/CLTI.

Газовая гангрена, как правило, возникает после травмы с проникновением анаэробных бактерий в ранее защищенное тканевое пространство. Газовая гангрена выявляется после дорожно-транспортных происшествий, размозжений, огнестрельных ранений и послеоперационных осложнений, связанных с инфекцией. Нетравматическая газовая гангрена также была зарегистрирована в результате гематогенного распространения, и многочисленные тематические исследования продемонстрировали связь с метастатическим злокачественным новообразованием кишечника [10]. Точно так же другие некротизирующие инфекции мягких тканей обычно имеют определенную точку входа из-за травмы или послеоперационных осложнений в области хирургического вмешательства. ] Газовая гангрена встречается относительно редко, примерно 1000 случаев в год в Соединенных Штатах; 50 % связаны с травматическими повреждениями, 30 % — с послеоперационными осложнениями и 20 % — со спонтанной инфекцией.[11]

Патофизиология

При ишемической гангрене сниженная артериальная перфузия приводит к дилатации артериол в качестве компенсации, что приводит к дистальным отекам и повреждению эндотелия. Это может вызвать цикл микротромбоза, приводящий к ухудшению повреждения тканей. Из-за ишемической среды локальная клеточная дисрегуляция ограничивает способность к адекватному заживлению ран и создает условия для дальнейшего повреждения и инфекции [6].

При газовой гангрене бактерии, такие как C.perfringens и стрептококки группы А, могут продуцировать несколько экзотоксинов, что приводит к локальному разрушению тканей и последующему системному заражению.[10] Альфа-токсин, С-лецитиназа, может приводить к обширному некрозу тканей и способствовать системному гемолизу. [11]

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с критической ишемией конечностей/хронической угрожающей конечностям ишемией (CLI/CLTI) с риском развития гангрены будут иметь боль в конечностях, которая прогрессирует от перемежающейся хромоты при нагрузке до хронической боли в покое. Боль может усиливаться в поднятой ноге и уменьшаться в зависимом положении из-за нарушения кровотока. Если присутствует сопутствующая невропатия (чаще всего из-за диабета), то может не быть постоянной боли в анамнезе, а потеря ткани может быть первым проявлением ишемии.

При медицинском осмотре у пациентов с ишемической гангреной выявляется покраснение пораженной конечности при опоре и ранняя бледность при подъеме. Капиллярное наполнение уменьшится, и может произойти потеря вышележащих волос. Пульс на лодыжках часто отсутствует. Расположение потери ткани может помочь определить причину; ишемическая потеря тканей обычно затрагивает пальцы ног и дистальные отделы стопы; венозные изъязвления часто покрывают лодыжки; невропатические изъязвления обычно начинаются на участках давления вместе с подошвой. Полное обследование пораженной конечности должно включать выявление любой невропатии и тест на кость при наличии изъязвления или потери ткани для определения глубины повреждения ткани и риска остеомиелита.[12]

Следует заподозрить влажную гангрену, если имеется сопутствующий дренаж и отек у пациента с предшествующей язвой стопы или повреждением тканей, вторичным по отношению к диабету или ишемии. Кроме того, подошвенная болезненность повышает вероятность глубокого абсцесса стопы и требует тщательного обследования [3].

Тяжелая острая ишемия конечности проявляется выраженной болью в нижних конечностях, потерей чувствительности (от легкой в ​​пальцах ног до необратимого диффузного повреждения нерва) и параличом пораженной конечности. Сначала артериальный кровоток будет неслышен, затем по мере прогрессирования патологического процесса станет неслышимым венозный кровоток.[7]

Газовая гангрена проявляется болью, отеком, образованием геморрагических булл и изменением цвета от бледного до бронзово-пурпурно-красного. Пациент часто имеет в анамнезе травму или недавнее хирургическое вмешательство.[5] Некротизирующие инфекции мягких тканей, особенно вызванные Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А), могут начаться как эритематозное начальное поражение и прогрессировать до потемнения кожи с расположенными поверх геморрагическими буллами в течение 24–72 часов после травмы. Как только кожа становится гангренозной и начинает шелушиться, существует высокий риск смертности. У пациентов с некротизирующими инфекциями любого типа часто отмечаются отеки, лихорадка, недомогание и боль, несоразмерные результатам осмотра — эти малозаметные проявления увеличивают риск поздней диагностики, и необходима высокая клиническая настороженность [9].]

Оценка

Лабораторная оценка ишемической гангрены направлена ​​на выявление клинических факторов риска, таких как почечная недостаточность, гиперлипидемия и диабет, которые могут повлиять на план лечения. Оценка сопутствующей инфекции также уместна, хотя посев из раны менее полезен без дополнительных признаков инфекции, таких как локализованная эритема и отек.

Другие тесты, рекомендуемые при ишемической гангрене, направлены на определение уровня и сложности заболевания артерий, что поможет сузить выбор вариантов лечения. Неинвазивное тестирование, такое как лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), имеет важное значение для раннего выявления ЗПА у пациента с потерей ткани и считается отклонением от нормы, если оно меньше 1,0. Давление на лодыжке ниже 40-60 мм рт. ст. также соответствует критической ишемии, а при наличии потери ткани менее 70 мм рт. ст. считается ненормальным. Если ЛПИ согласуется с заболеванием артерий, то для локализации поражений используются дополнительные методы визуализации — дуплексное ультразвуковое исследование, цифровая субтракционная ангиография, КТ-ангиография и МРА [4]. Если ЛПИ не является окончательным, что часто встречается у пациентов с диабетом и людей пожилого возраста, поскольку может быть нарушена сжимаемость сосудов, дополнительные неинвазивные тесты могут включать давление на лодыжку, давление на пальцы ног и чрескожное давление кислорода.

Существует несколько систем классификации для стадирования критической ишемии нижних конечностей/хронической ишемии, угрожающей конечностям (CLI/CLTI). Недавно разработанная Обществом сосудистой хирургии система WIfI (рана, ишемия, инфекция стопы) использует комбинацию классификации ран, тяжести ишемии и наличия инфекций стопы для обеспечения прогностического руководства в отношении рекомендаций по лечению и ожидаемого ответа на реваскуляризацию. 4] Специфическая раневая часть классификации WIfI оценивается в диапазоне от 0 до 3, где 1 означает незначительную потерю ткани, которую можно спасти с помощью простой ампутации, 2 часто означает гангрену, ограниченную пальцами (и, следовательно, поддается лечению с помощью множественных пальцевых ампутаций или трансметатарзальной ампутации), 3 является наиболее тяжелым с обширной потерей ткани, требующей ампутации проксимальнее трансметатарзального уровня для лечения. Используя классификации WIfI, пациентов с хронической ишемией конечностей можно клинически стадировать по риску ампутации. Их также можно классифицировать на основе ожидаемой пользы от реваскуляризации [13].

При подозрении на газовую или влажную гангрену окраска по Граму и посев из раны могут помочь определить бактериальную причину для назначения антибактериальной терапии, но диагноз обычно ставится клинически. Мазки с поверхностных ран редко бывают полезными из-за потенциального заражения кожными бактериями, и образец должен быть получен путем взятия глубоких мазков или аспирации гнойных выделений.[14]

Кроме того, с помощью рентгена можно выявить подкожный газ, который всегда является патологическим и обнаруживается при газовой гангрене и некротизирующих кожных инфекциях I типа.[5][9]] КТ с контрастом, демонстрирующим отсутствие усиления фасций, и МРТ с аномальной интенсивностью сигнала в глубокой фасции также могут помочь в постановке диагноза. Однако хирургическое вмешательство не следует откладывать при наличии клинических подозрений. Если диагноз неясен, пациенты могут быть оценены с помощью местного обследования под местной анестезией у постели больного; возвращение «жидкости для мытья посуды» и легкое рассечение фасциальных плоскостей характерны для некротизирующих инфекций и могут сопровождаться окончательным хирургическим лечением.

Лечение/управление

Лечение ишемической гангрены сосредоточено на восстановлении кровотока, чтобы уменьшить боль в покое и заживить ишемические раны. После того, как язвы переросли в сухую гангрену, маловероятно, что ткань полностью восстановится, но потерю ткани можно свести к минимуму с помощью медикаментозного и хирургического лечения. Медикаментозное лечение ишемической гангрены включает использование антитромбоцитарной терапии аспирином или клопидогрелем и лечение гипертензии бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. При необходимости гиперлипидемию следует лечить статинами, а пациентам с диабетом следует добиться адекватного контроля уровня глюкозы, в идеале до уровня гемоглобина A1C менее 7%. Отказ от курения жизненно важен для снижения риска прогрессирования заболевания.[4][6][5][12]

Хирургическое лечение ишемии конечностей направлено на реваскуляризацию для уменьшения боли и предотвращения потери конечности. В условиях острой ишемии можно использовать катетерный внутрисосудистый тромболизис. В противном случае реваскуляризация может быть продолжена эндоваскулярным вмешательством с баллонной ангиопластикой (со стентом или без него), а хирургическая терапия может обойти стенозированную область или напрямую удалить закупорку. Решение о проведении шунтирования или эндоваскулярного лечения зависит от поражения и сопутствующих заболеваний пациента, и рекомендуется раннее участие в мультидисциплинарной сосудистой бригаде, если таковая имеется.[4][6]

Первичная ампутация (ампутация перед попыткой реваскуляризации) рекомендуется при значительном некрозе опорной части стопы, рефрактерной боли, сепсисе/неконтролируемой инфекции, парезе конечности или ограниченной ожидаемой продолжительности жизни [4]. [12] Часто рекомендуется ампутация выше лодыжки при обширном некрозе стопы.[6][3] Возможна также аутоампутация, спонтанное отделение нежизнеспособной ткани от жизнеспособной; тем не менее, серия случаев пациентов с сухой гангреной, связанной с диабетом, показала, что только у 1 из 12 развилась аутоампутация — всем остальным потребовалась хирургическая ампутация. Если для лечения некроза требуется более двух ампутаций пальцевых лучей, вместо этого рекомендуется рассмотреть возможность трансметатарзальной ампутации переднего отдела стопы для сохранения функции — многократные ампутации пальцев могут неблагоприятно повлиять на распределение давления и привести к ухудшению пролежневых травм [12].

Лечение гипербарической оксигенацией было предложено в качестве метода повышения напряжения кислорода в ишемизированной ткани. Не было продемонстрировано положительного эффекта при критической ишемии конечностей (КИК). Другие потенциальные экспериментальные методы лечения включают использование факторов роста и терапии стволовыми клетками для стимуляции ангиогенеза; однако клинических данных не хватает. Это лечение в настоящее время ограничено клиническими испытаниями.[6]

Если инфекция подозревается как влажная гангрена, либо на основании системных признаков инфекции, локализованной эритемы/отделения или подошвенной боли в стопе, показано срочное хирургическое дренирование и санация (возможно, с небольшой ампутацией). Антибиотикотерапия должна быть начата у всех пациентов с подозрением на хроническую ишемию нижних конечностей (CLTI) и дополнительную глубокую инфекцию стопы или влажную гангрену. Следует использовать соответствующую повязку для удержания влаги без добавления мацерации.[12][3] Эмпирический выбор антибиотика должен зависеть от факторов риска пациента и уровня местной чувствительности; обычно указывается грамположительный охват с расширенным охватом у пациентов с диабетом, чтобы включить потенциально MRSA или грамотрицательный охват.[14]

Газовая гангрена, связанная с экзотоксинами, может быть очень агрессивной с высокой смертностью при задержке лечения. Поэтому рекомендуется хирургическое исследование и санация как можно скорее, чтобы оценить степень инфекции и получить образцы для посева/окрашивания по Граму. Первоначальный хирургический участок часто необходимо повторно оценивать и очищать несколько раз. Операция в течение 24 часов после поступления связана с увеличением выживаемости. [9] [15] Фасциотомия также поможет разгрузить фасциальные отделы и улучшить кровоток. Гангрена туловища не может быть ампутирована, поэтому требуется агрессивная обработка раны.[11]

Антибиотикотерапия газовой гангрены и некротизирующих инфекций мягких тканей должна быть адаптирована к возбудителю как можно скорее; однако при немедленном первоначальном обследовании следует использовать лечение широкого спектра действия с охватом грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий. Если выявлены стрептококки группы А или Clostridium, рекомендуется лечение пенициллином с клиндамицином в течение 10–14 дней; клиндамицин особенно рекомендуется для снижения выработки токсина, монотерапия клиндамицином не рекомендуется из-за увеличения частоты индуцируемой резистентности. Пациенты с некротизирующими инфекциями часто имеют системные заболевания, и их лечение должно осуществляться в соответствии с рекомендациями по инфузионной терапии сепсиса и лечению сопутствующих поражений органов [9]. ]

Дифференциальный диагноз

Гангрена обычно довольно уникальна с видимой некротической тканью. Дифференциальный диагноз боли в конечностях может включать

• Диабетическая невропатия

• Сложный региональный боли в области.

• Эрготизм (локальный спазм сосудов с тромбозом)

• Компартмент-синдром

• Кальцифилаксия, редкое состояние, наблюдаемое у пациентов с почечной недостаточностью.[16][17]

The differential diagnosis for gas gangrene include:

• Group A streptococcal infections

• Septic shock

• Toxic shock syndrome

• Abdominal abscess

• Vibrio infections

Prognosis

В течение одного года после постановки диагноза критической ишемии конечностей/хронической ишемии, угрожающей конечностям (CLI/CLTI), от 40 до 50% пациентов с диабетом будут ампутированы, а от 20 до 25% умрут. [4] В дополнительных обсервационных исследованиях частота ампутаций составила 19% через шесть месяцев и 23% через 12 месяцев у пациентов без диабета с болью в покое и ишемическими язвами/гангреной. Наиболее частым показанием к ампутации была неизлечимая инфекция. Пациенты должны наблюдаться в течение не менее двух лет после процедур реваскуляризации для оценки любого рецидива CLTI.

Газовая гангрена имеет значительный уровень смертности; до 25% травматологических больных с газовой гангреной умирают, с увеличением до 100% при запоздалом или неадекватном лечении. Плохой прогноз связан с пожилым возрастом, множественными сопутствующими заболеваниями и локализацией на туловище.[11]

Осложнения

В то время как большинство операций по спасению конечностей сосредоточено на ограничении ампутаций, особенно больших ампутаций (выше лодыжки, требующих протеза для передвижения), ампутация также может быть оптимальной для некоторых пациентов, позволяющей участвовать в реабилитации с протезом. Однако ретроспективные исследования показали, что только 65% пациентов с ампутацией ниже колена и 29% пациентов с ампутацией выше колена были амбулаторными в течение одного года [19]. Обсервационные исследования пациентов через два года после ампутации ниже колена показали, что у 15% была контралатеральная ампутация, у 15% прогрессировала до ампутации выше колена, а 30% умерли [17].

Консультации

Всех пациентов с подозрением на критическую ишемию конечностей/хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLI/CLTI), следует направлять к специалисту по сосудистым заболеваниям для рассмотрения вопроса о сохранении конечности, за исключением случаев срочной необходимости в обширной ампутации.[12]

При некротизирующих инфекциях мягких тканей с широкими или обезображивающими санациями следует как можно скорее привлекать мультидисциплинарные хирургические бригады; ортопедия, пластическая хирургия, урология и колоректальное отведение могут потребоваться в зависимости от местоположения и глубины операции.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны быть обучены правильной защите стопы и ран, чтобы способствовать заживлению и предотвратить рецидив. Это включает в себя обучение правильной обуви и стелькам, а также раннее выявление признаков воспаления.[12] Пациенты должны немедленно обратиться за медицинской помощью, если у них появятся какие-либо симптомы болезненности, покраснения, непропорциональной боли или лихорадки. Информировать потребителей внутривенных наркотиков о возможных фатальных осложнениях газовой гангрены из-за инъекции зараженного героина или других химических веществ.[20]

Улучшение результатов медицинской бригады

Раннее выявление ишемической ткани, независимо от того, является ли она вторичной по отношению к инфекции или заболеванию периферических сосудов, имеет важное значение для успеха перечисленных выше стратегий лечения. Подробный анамнез и физикальный, включая лодыжечно-плечевой индекс, у пациентов с риском заболевания периферических артерий могут выявить пациентов с риском до того, как разовьется потеря тканей. (уровень доказательности 4) После обнаружения ишемии использование утвержденных классификационных баллов может обеспечить последовательную связь между несколькими лечебными бригадами и пациентом относительно риска ампутации и вероятности улучшения после реваскуляризации.[13] [Уровень 2]

При некротизирующих инфекциях мягких тканей и газовой гангрене было выявлено ухудшение смертности при задержке хирургического лечения более чем на 24 часа после поступления, поэтому вся клиническая команда имеет важное значение для рассмотрения диагноза и проведения оценки и лечения после выявления, чтобы уменьшить количество пациентов риск смертности.[11] [Уровень 3]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Газовая гангрена правой ноги и таза с отеком и изменением цвета правого бедра, буллами и пальпируемой крепитацией. Пациент, находившийся в состоянии шока в то время, когда была сделана эта фотография, перенес гемипельвэктомию и умер менее чем через восемь часов. (подробнее…)

Фигура

Газовая гангрена диабетической стопы. Предоставлено Хизер Мерфи-Лавуа

Рисунок

Болезнь периферических артерий Незаживающие некротические изъязвления и гангрена 3-го пальца вследствие ЗПА. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

Ссылки

1.

Bahebeck J, Sobgui E, Loic F, Nonga BN, Mbanya JC, Sosso M. Опасные для конечностей и опасные для жизни диабетические конечности: клиническая картина и исходы у 56 пациентов. J Foot Хирургия лодыжки. 2010 янв-февраль;49(1):43-6. [PubMed: 20123286]

2.

Al Wahbi A. Оперативное и консервативное лечение диабетической сухой гангрены пальцев ног. Синдром метаболического диабета. 2019 март-апрель;13(2):959-963. [PubMed: 31336551]

3.

Фарбер А. Хроническая угрожающая конечностям ишемия. N Engl J Med. 2018 12 июля; 379 (2): 171-180. [PubMed: 29996085]

4.

Эльсайед С. , Клавихо Л.С. Критическая ишемия конечностей. Кардиол клин. 2015 фев; 33 (1): 37-47. [PubMed: 25439329]

5.

Аль Вахби А. Аутоампутация диабетического пальца стопы с сухой гангреной: миф или факт? Диабет метаболический синдром ожирение. 2018;11:255-264. [Бесплатная статья PMC: PMC5987754] [PubMed: 29910628]

6.

Фарбер А, Эберхардт РТ. Современное состояние критической ишемии конечностей: систематический обзор. JAMA Surg. 2016 01 ноября; 151 (11): 1070-1077. [PubMed: 27551978]

7.

Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Клиническая практика. Острая ишемия конечностей. N Engl J Med. 07 июня 2012 г .; 366 (23): 2198-206. [PubMed: 22670905]

8.

Брукато М.П., ​​Патель К., Мгбако О. Диагностика газовой гангрены: существуют ли расхождения между опубликованными данными и практикой. J Foot Хирургия лодыжки. 2014 март-апрель;53(2):137-40. [В паблике: 24345706]

9.

Стивенс Д. Л., Брайант А.Е. Некротические инфекции мягких тканей. N Engl J Med. 2017 07 декабря; 377 (23): 2253-2265. [PubMed: 29211672]

10.

Ленер П.Дж., Пауэлл Х. Газовая гангрена. БМЖ. 1991 г., 27 июля; 303 (6796): 240-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1670510] [PubMed: 1884064]

11.

Yang Z, Hu J, Qu Y, Sun F, Leng X, Li H, Zhan S. Вмешательства для лечения газовой гангрены. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 03;2015(12):CD010577. [Бесплатная статья PMC: PMC8652263] [PubMed: 26631369]

12.

Конте М.С., Брэдбери А.В., Колх П., Уайт Дж.В., Дик Ф., Фитридж Р., Миллс Дж.Л., Рикко Дж.Б., Суреш К.Р., Мурад М.Х., Группа писателей GVG. Глобальные сосудистые рекомендации по лечению хронической угрожающей конечностям ишемии. J Vasc Surg. 2019 июнь;69(6S):3S-125S.e40. [Бесплатная статья PMC: PMC8365864] [PubMed: 31159978]

13.

Миллс Дж.Л., Конте М.С., Армстронг Д.Г., Помпоселли Ф.Б., Шанцер А. , Сидави А.Н., Андрос Г., Комитет по руководящим принципам Общества сосудистой хирургии нижних конечностей . Система классификации конечностей с угрозой нижних конечностей Общества сосудистой хирургии: стратификация риска на основе раны, ишемии и инфекции стопы (WIfI). J Vasc Surg. 2014 янв;59(1):220-34.e1-2. [PubMed: 24126108]

14.

Певица А.Дж., Тассиопулос А., Кирснер Р.С. Оценка и лечение язв нижних конечностей. N Engl J Med. 2017 19 октября; 377 (16): 1559-1567. [PubMed: 2

16]

15.

Bonne SL, Kadri SS. Оценка и лечение некротизирующих инфекций мягких тканей. Заразить Dis Clin North Am. 2017 сен; 31 (3): 497-511. [Бесплатная статья PMC: PMC5656282] [PubMed: 28779832]

16.

Варкентин ТЭ. Ишемическая гангрена конечности с пульсацией. N Engl J Med. 2015 13 августа; 373 (7): 642-55. [PubMed: 26267624]

17.

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, Рабочая группа TASC II.