Удаление матки придатков и яичников последствия: Гистерэктомия — Гинекология

10.08.197324.01.2022 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Удаление матки (гистерэктомия) в Германии

Гистерэктомия — операция, при которой частично или полностью удаляется женская матка. Удаление матки — это большое оперативное вмешательство с возможными рисками и осложнениями, проводимое только в тех случаях, когда другое лечение невозможно или недостаточно.

Причины для удаления матки

Наиболее частыми причинами назначения операции по экстирпации матки являются:

Миомы;
Опущение или выпадение матки;
Сильные и болезненные менструации;
Эндометриоз;
Рак матки, шейки или яичников.

Экстренное удаление матки у пациенток, получающих лечение в Германии, проводится в очень редких случаях. Показаниями к такой гистерэктомии являются, как правило, неостанавливающиеся кровотечения во время родов, повреждения или инфекции. В данных случаях операция помогает избежать серьезных осложнений.

Виды гистерэктомии

В зависимости от объема удаляемых тканей, различаются следующие формы экстирпации матки:

Частичная, субтотальная гистерэктомия
Удаляется матка, с сохранением шейки, маточных труб и яичников.
Полная гистерэктомия
Матка удаляется вместе с шейкой. Маточные трубы и яичники при этом сохраняются.
Радикальная гистерэктомия
Осуществляется экстирпация матки с придатками, шейкой, частью влагалища, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами малого таза.

В зависимости от вида операционного доступа выделяют следующие виды гистерэктомии:

Вагинальная гистерэктомия
Удаление производится через влагалище.
Лапароскопическая гистерэктомия
Осуществляется удаление матки лапароскопическим методом.
Абдоминальная гистерэктомия
Операция производится через открытый разрез живота.

Как правило, удаление матки производится через влагалище или лапароскопически. Если диагностика в Германии не выявила особых показаний, врачи клиники «Нордвест» отдают предпочтение операции через влагалище.

Возможна комбинация вагинальной гистерэктомии и лапароскопической экстирпации матки. Выбор вида операции зависит от заболевания и сопутствующих факторов, например, общего состояния, возраста и даже веса пациентки. Пребывание в стационаре после операции по удалению матки составляет в среднем одну неделю. В зависимости от объема операции, восстановление длится от 3-х до 6-ти недель. Половая жизнь возможна, как правило, через шесть недель после заживления операционных швов.

Когда целесообразна гистерэктомия

Данный метод относится к наиболее частым гинекологическим операциям. Но ее проведение не всегда необходимо. Целесообразность назначения такого хирургического лечения зависит от заболевания или повреждения, а также личной ситуации пациентки.

В случае онкологии для достижения исцеления удаление матки и/или яичников, как правило, является неизбежным. Жалобы, вызываемые миомами, размер новообразований иногда также требуют подобного оперативного вмешательства.

В случае принятия решения о применении гистерэктомии, необходимо тщательно взвесить преимущества и последствия подобной операции.

Что происходит после удаления матки

Как и при любой операции, при гистерэктомии пациент неизбежно сталкивается с определенными рисками. Последствиями экстирпации матки могут стать:

повреждения сосудов, нервов и соседних органов;
инфекции;
нарушение заживления швов.

В первые дни после операции могут наблюдаться боли, запоры и проблемы с мочеиспусканием. Кроме этого, в области живота позже могут образоваться спайки.

Последствием полного удаления матки является отсутствие месячных кровотечений. При сохранении яичников, могут наблюдаться легкие выделения. В случае удаления яичников, сразу после операции, наступает климакс, что влечет за собой вероятность проявления таких симптомов, как:

приливы;
нарушения настроения;
сухость влагалища.

Как удаление матки влияет на сексуальность, зависит от жалоб перед операцией. Возможно улучшение сексуальности, если, например, исчезают боли. У многих женщин сексуальность после операции снижается.

Сколько стоит удаление матки в Германии

Цены на удаление матки (экстирпацию, гистерэктомию) во многом зависят от сложности клинического случая, индивидуальных жалоб и потребностей пациента, а также метода проведения операции. Узнать подробности о поступлении на лечение в больницу «Нордвест» в Германии можно на этапе взаимодействия со специалистами нашей клиники по работе с пациентами. Стоимость удаления матки и особенности реабилитации после данной процедуры вы также сможете уточнить при первом обращении.

когда назначается, эффективность, цены на лучевую терапию при опухоли матки в Москве

Рак матки развивается из клеток слизистой оболочки. Это одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний, которым обычно страдают женщины в возрасте от 60 до 70 лет. Рак шейки матки представляет собой вторую по распространенности опухоль после рака молочной железы у женщин. Около 20% всех недавно появившихся злокачественных опухолей – это рак шейки матки.

Основные положения:

Факторы риска: избыточный вес, более длительное производство эстрогена и генетическая предрасположенность.
Симптомы: на поздней стадии возникает дискомфорт, в том числе необычное кровотечение, например, между менструациями или после менопаузы. Позже добавляются боли в области влагалища, а также инфекции мочевых путей.
Прогноз: при раннем выявлении шансы на выздоровление высоки. Если метастазы уже сформировались, то прогноз ухудшается.
Лечение: лучший вариант терапии – это операция, при которой матка удаляется. Часто добавляется лучевая и химиотерапия. Единственный способ профилактики – регулярные осмотры у гинеколога.

Лечение лучевой терапией рака матки или шейки матки представляет собой в первую очередь послеоперационную меру. Хотя облучение на ранней стадии может обещать успех, операция обеспечивает лучший прогноз. Вот почему радиотерапия имеет смысл в сочетании с хирургическим вмешательством и незаменима в том случае, если оперативное лечение невозможно.

Радиотерапия направлена на предотвращение роста и распространения опухоли. Но она также используется, если злокачественное новообразование не может быть полностью удалено или свод влагалища уже пострадал. Целенаправленное, локально ограниченное облучение улучшает перспективы выздоровления. Облучение осуществляется с помощью аппликатора, введенного во влагалище, или же снаружи (на линейном ускорителе).

Зачем нужно удаление матки и чем это грозит

Почему могут удалить матку

Операцию — её называют гистерэктомией — делают только по показаниям. Удаление матки может понадобиться в следующих случаях ^:

При большой миоме. Когда доброкачественные узлы растут в толще матки, они растягивают, деформируют её. По сути она превращается в сплошную миому. К тому же появляются гормональные изменения, из‑за которых возникает сильное кровотечение во время менструаций или между ними.
При тяжёлом эндометриозе, который сопровождается массивными кровотечениями и хронической тазовой болью. Операцию назначают, если лекарства или другие хирургические методы не помогают.
При выпадении матки. Это часто приводит к недержанию мочи, кала, боли в малом тазу и ощущению инородного тела во влагалище. Некоторым женщинам больно ходить и сидеть. Возвращать матку на место самостоятельно или с помощью врача бессмысленно — она снова выпадет во время ходьбы или когда женщина пойдёт в туалет, чихнёт, поднимет что‑то тяжёлое. Вправление не только не решает проблему, но и повышает риск занести инфекцию и спровоцировать воспаление. В некоторых случаях на органе возникают пролежни.
При раке матки или её шейки, а также при злокачественной опухоли яичников, так как из‑за общей лимфатической сети в матке могут быть метастазы.
При массивном маточном кровотечении, которое не получается остановить. Оно может возникнуть из‑за осложнений миомы, эндометриоза или во время родов.
При хронической тазовой боли, если ничего не помогает от неё избавиться. Этот гинекологический симптом обычно возникает из‑за осложнений эндометриоза, варикоза вен малого таза или спаечного процесса.

К каким осложнениям может привести удаление матки

Последствия гистерэктомии, как и любой другой операции, могут быть довольно тяжёлыми. Некоторые из них возникают во время хирургического вмешательства или вскоре после его окончания, а другие намного позже. Врачи указывают на такие возможные осложнения ^:

Аллергия на наркоз. Встречается крайне редко, так как анестезиологи всегда уточняют у пациенток, есть ли у них непереносимость лекарств.
Повреждение нервов. Может произойти во время анестезии, которую вводят в спинной мозг.
Кровотечение. Риск существует, как и при любой другой операции.
Травма мочеточника. Дело в том, что он очень тонок и располагается рядом с внутренними половыми органами, поэтому изредка при удалении матки его ранят.
Повреждение мочевого пузыря. Он расположен перед маткой и может быть случайно травмирован. Это приводит к кровотечению и недержанию мочи. Поэтому рану ушивают, а в мочевой пузырь временно вставляют катетер.
Повреждение кишечника. Во время операции есть риск поранить орган, находящийся позади матки. В результате возникнет кровотечение. Повреждение зашьют, а в некоторых случаях сделают колостому — временное отверстие в боку для сбора кала в специальный мешочек.
Инфекционные заболевания. В некоторых случаях после операции в ране или мочевыводящих путях начинают размножаться патогенные бактерии. Обычно это лечат антибиотиками.
Тромбоз. Во время операции для остановки кровотечения организм усиливает свёртывание крови. Поэтому после окончания хирургического вмешательства в венах ног или других местах могут формироваться тромбы, которые способны оторваться и закупорить жизненно важную артерию.
Пролапс тазовых органов. Он развивается у некоторых женщин. Из‑за того, что нет поддерживающих связок, мочевой пузырь, прямая и сигмовидная кишка провисают вместе со стенками влагалища. Это приводит к недержанию мочи, кала, проблемам в половой жизни.
Недостаточность яичников. Такая проблема возникает у многих примерно через 5 лет, если удалили только матку. Патология связана с тем, что часть крови придатки получали от маточных артерий. После их удаления питание яичников ухудшается, и они вырабатывают меньше гормонов. Поэтому появляются признаки климакса.
Ранняя менопауза. Если женщине удаляют матку вместе с придатками, организм резко прекращает синтезировать эстрогены. В результате довольно скоро появляются приливы, потливость и сухость влагалища, а позже возникает остеопороз ^.

Как готовятся к удалению матки

Иногда, например при массивном кровотечении, операцию делают экстренно, без серьёзной подготовки. Это нужно, чтобы спасти жизнь женщины. В остальных случаях хирургическое вмешательство тщательно планируют, чтобы снизить риск осложнений во время операции и после. Для этого делают следующее ^:

Проводят обследование. Берут кровь и мочу на общий анализ и биохимическое исследование, делают УЗИ малого таза и ЭКГ. Также необходим цитологический мазок из шейки матки, а в некоторых случаях — биопсия эндометрия.
Пересматривают режим приёма лекарств, если женщина их пьёт. Иногда врач советует изменить дозировку препаратов за несколько дней до удаления матки.
Подбирают анестезию. Для гистерэктомии нужен наркоз, чтобы женщина ничего не чувствовала. Но у каждого препарата есть свои противопоказания, которые учитывает врач.
Планируют нахождение в больнице. После операции понадобится несколько дней наблюдения медперсонала.

Как проводят удаление матки

У некоторых женщин удаляют тело матки, но сохраняют шейку. У других вырезают всю матку. А третьих лишают даже маточных труб с яичниками. Иногда действуют совсем радикально и убирают окружающие ткани, лимфоузлы и верхнюю часть влагалища. Гинеколог выбирает тип операции в зависимости от диагноза и индивидуальных особенностей женщины.

Удалить матку можно двумя основными способами.

Через влагалище

Это наименее травматичный способ, ведь разрезы ^{на животе делать не будут. Поэтому и из больницы выписывают быстрее. Такой способ гистерэктомии можно использовать во всех случаях, кроме рака.}

Все манипуляции проводятся хирургическими инструментами, введёнными через влагалище. Иногда дополнительно делают небольшие проколы на животе, в которые запускают трубки с видеокамерой, чтобы лучше видеть тазовые органы.

Через живот

Абдоминальный способ гистерэктомии выбирают ^{, если у женщины очень большая матка с миомой, которую сложно удалить через влагалище, если врач хочет проверить остальные тазовые органы на признаки онкологии и других проблем, или хирург считает, что такой способ более подходящий.}

Варианта два: полостная операция и лапароскопия.

В первом случае для удаления матки врач делает вертикальный или горизонтальный разрез на животе ниже пупка. Причём вертикальный выбирают при раковых опухолях, миоме или эндометриозе, чтобы обеспечить хирургу лучший доступ к внутренним органам. Далее проводят гистерэктомию, промывают живот стерильным раствором и зашивают. Иногда в ране оставляют трубки, по которым в течение 1–2 дней вытекает воспалительная жидкость.

Во втором случае гинекологи проводят операцию при помощи лапароскопа. Для этого в животе делают несколько проколов, в которые вставляют трубку с видеокамерой и хирургическим инструментом.

Как проходит восстановление после удаления матки

Чтобы рана сильно не болела, женщине после операции дают ^{мощные обезболивающие препараты. Кроме того, делают капельницы с лекарствами, чтобы восстановить объём циркулирующей крови и предотвратить осложнения. Также вводят антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. А в мочевом пузыре некоторое время стоит катетер, который помогает выводить мочу.}

Если удаление матки делали через влагалище, в него на 24 часа вставляют марлевый тампон, который помогает снизить риск кровотечения.

Подняться с постели предложат на следующий день после операции. Это будет больно и тяжело, но поможет уменьшить вероятность образования тромбов.

Если матку удаляли вагинальным способом или при помощи лапароскопии, из больницы выписывают через 1–4 дня. После операции через разрез на животе понадобится 5 дней госпитализации. А швы с ран в обоих случаях снимают на 5–7‑е сутки.

Затем через 4–6 недель женщина должна посетить своего врача, чтобы проверить состояние. Для полного восстановления понадобится до 8 недель. К работе, если она не связана с ручным трудом и поднятием тяжестей, можно будет вернуться уже через 4 недели: больничный обычно дают именно на такой срок.

Пока раны не заживут, нужно будет смириться с ограничениями ^:

Не водить автомобиль 3–8 недель. Некоторые обезболивающие препараты могут изменить рефлексы и скорость реакции, а управление машиной может вызвать дискомфорт, ведь при торможении используются мышцы брюшного пресса.
Не поднимать тяжёлые предметы и не плавать. Можно ходить пешком, делать лёгкие физические упражнения, рекомендованные врачом.
Не заниматься сексом 4–6 недель. Нужно дождаться, когда полностью заживут раны и прекратятся выделения в виде сукровицы из влагалища. Даже после этого не стоит забывать о контрацепции, ведь забеременеть нельзя, а заразиться половыми инфекциями — можно.

После очередной операции Анджелина Джоли не сможет иметь детей

Знаменитой голливудской актрисе Анджелине Джоли были удалены яичники и фаллопиевы трубы. Женщина пошла на такой шаг из-за опасений заболеть раком. В своей колонке американка отмечает, что больше не сможет иметь детей и ждет возрастных изменений тела в связи с менопаузой. В то же время, по мнению онколога, подобный шаг полностью оправдан.

Об операции 39-летняя актриса сообщила в своей колонке, написанной для The New York Times. По ее словам, пойти на такой шаг ее заставил высокий риск заболеть раком. Джоли отметила, что раньше от онкологии скончались трое ее старших родственниц — мать, тетка и бабушка.

«Важнее всего рассмотреть все возможности и выбрать то, что подходит лично тебе. В моем случае и западные, и восточные врачи пришли к согласию, что операция по удалению яичников и (фаллопиевых) труб является наилучшим решением, — пишет актриса. — Я хотела, чтобы другие женщины из зоны риска знали об имеющихся вариантах. Я обещала, что продолжу сообщать любую имеющуюся информацию, которая может оказаться полезной, в том числе о моей следующей превентивной операции».

По ее словам, решение о хирургическом вмешательстве было принято совместно с супругом — 51-летним актером Брэдом Питтом. «Операцию — двустороннюю сальпинго-оварэктомию — мне сделали на прошлой неделе.

Вне зависимости от гормонального лечения, которое я получаю, я вступила в период менопаузы. У меня не будет детей, я готовлюсь к физическим изменениям (своего тела. — «Газета.Ru»).

Но я хорошо себя чувствую и принимаю будущее. Не надо бояться», — пишет Джоли.

Известный российский онколог Михаил Ласков в разговоре с «Газетой.

Ru» заявил, что шаг, на который решилась актриса, полностью оправдан.

«Эта операция имеет смысл. Потому что с тем, что у нее обнаружили медики (ген наследственного рака молочной железы и женской репродуктивной системы), это абсолютно оправданно, и это надо было сделать, — говорит Ласков. – Иногда врачи ждут, когда женщина родит ребенка, если у нее нет детей.

Но если дети есть, точно надо делать операцию, потому что риск развития рака яичников и молочной железы составляет около 80% к 40 годам».

Онколог отметил, что чем быстрее сделать подобную операцию, тем лучше. «Медлить с этим нельзя. Конечно, понять женщин, у которых нет детей, можно. В таком случае врачи ведут за ними особый протокол наблюдения: ежегодные анализы, МРТ и так далее.

В таком случае можно подождать, когда она родит ребенка, и сразу после этого сделать операцию», — подчеркнул Ласков.

«Невозможно устранить весь риск, и факт в том, что я остаюсь предрасположенной к раку. Я буду искать естественные способы усилить мою иммунную систему», — подытоживает Джоли в своем эссе.

Необходимо отметить, что мутация гена BRCA1, которая имеется у Джоли, повышает риск не только рака молочной железы, но и рака яичников.

Правда, в последнем случае он гораздо меньше: если риск рака молочной железы у женщин – носительниц мутации генов BRCA1 или BRCA2 врачи оценивают в 87%, то риск рака яичников составляет от 15 до 40%.

Хотя если сравнить эти цифры с цифрами среднего риска по популяции (1,4%, по данным американского Национального института рака, (NCI)), вероятность заболевания повышается.

Рак яичников относится к довольно редким видам онкологических заболеваний. Среди новых случаев рака, выявляемых ежегодно в США, он составляет 1,3%, в абсолютных цифрах это 22 тыс. женщин. Но при этом смертность от рака яичников высока: из этих 22 тыс., по данным NCI, около 14 тыс. умирают. Для гораздо более распространенного рака молочной железы соотношение совершенно иное: 232 тыс. заболевают каждый год, из них умирают 40 тыс.

Рак яичников — пятая по частоте причина смерти от рака у женщин.

Специалисты считают наследственность одним из главных факторов рака яичников. Если у женщины мать, дочь или сестра заболевали, то у нее самой риск развития этого рака возрастает втрое.

Матка — Структура — Расположение — Сосудистая сеть

Матка является вторичным половым органом . Вторичные половые органы — это компоненты репродуктивного тракта, созревающие в период полового созревания под влиянием половых гормонов, вырабатываемых первичными половыми органами (

яичников у самок и семенников у самцов).
Они отвечают за обслуживание и транспортировку гамет .
В этой статье мы рассмотрим состав и клиническое значение матки . Его сосудистая сеть, лимфатическое снабжение и иннервация будут закрыты.
Рис. 1. Общий вид женской репродуктивной системы.
Анатомическая структура
Матка представляет собой толстостенный мышечный орган, способный расширяться для размещения растущего плода. Он соединяется дистально с влагалищем и латерально с маточными трубами.
Матка состоит из трех частей;
Дно — верхушка матки, над местом входа маточных труб.
Тело — обычное место имплантации бластоцисты.

Шейка матки — нижняя часть матки, соединяющая ее с влагалищем. Эта часть структурно и функционально отличается от остальной части матки. См. здесь для получения дополнительной информации о шейке матки.
Рис. 2. Три анатомических отдела матки.
Анатомическое положение
Точное анатомическое расположение матки зависит от степени растяжения мочевого пузыря . В нормальной взрослой матке ее можно описать как антевертированную по отношению к влагалищу и антефлексированную по отношению к шейке матки:
Антевертированный : Повернутый вперед, к передней поверхности тела.
Антефлексия : Согнута к передней поверхности тела.
Таким образом, в норме матка лежит непосредственно задне-верхне мочевого пузыря
и впереди прямой кишки .

[конечный клинический]
Гистологическая структура
Дно и тело матки состоят из трех слоев ткани;
Брюшина — двухслойная мембрана, переходящая в брюшную брюшину.Также известен как периметрий.
Миометрий — толстый гладкомышечный слой. Клетки этого слоя подвергаются гипертрофии и гиперплазии во время беременности, готовясь к изгнанию плода при рождении.
Эндометрий — внутренняя слизистая оболочка, выстилающая матку. Далее его можно разделить на 2 части:
Глубокий базальный слой : Мало изменяется в течение менструального цикла и не выделяется во время менструации.

Поверхностный функциональный слой : Пролиферирует в ответ на эстрогены и становится секреторным в ответ на прогестерон.Он сбрасывается во время менструации и регенерирует из клеток базального слоя.
Связки
Тонус тазового дна обеспечивает первичную поддержку матки. Некоторые связки обеспечивают дополнительную поддержку, фиксируя матку на месте.
Это:
Широкая связка: Это двойной слой брюшины, соединяющий стенки матки с тазом. Он действует как брыжейка для матки и способствует удержанию ее в положении.
Круглая связка: Остаток gubernaculum, простирающийся от рогов матки до больших половых губ через паховый канал. Он функционирует для поддержания антевертированного положения матки.
Связка яичника: Соединяет яичники с маткой.
Кардинальная связка: Расположенная у основания широкой связки, кардинальная связка простирается от шейки матки до боковых стенок таза. Он содержит маточную артерию и вену, а также обеспечивает поддержку матки.
Маточно-крестцовая связка: Проходит от шейки матки до крестца. Он обеспечивает поддержку матки.
Рис. 5. Общий вид матки и фаллопиевых труб и связанных с ними связок
Кровоснабжение и лимфатическая система
Кровоснабжение матки осуществляется через маточную артерию. Венозный отток осуществляется через сплетение в широкой связке, которая впадает в маточные вены.
Лимфодренаж матки осуществляется через подвздошные, крестцовые, аортальные и паховые лимфатические узлы.

[старт-клинический]
Клиническая корреляция: гистерэктомия
Гистерэктомия — это хирургическое удаление матки, обычно в результате рака шейки матки или матки.
При выполнении гистерэктомии необходимо хорошее знание регионарной анатомии, чтобы предотвратить случайное повреждение других структур в области таза.
Маточная артерия пересекает мочеточники примерно на 1 см латеральнее внутреннего зева. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочеточники при пережатии маточных артерий во время гистерэктомии. Отношения между ними можно вспомнить с помощью фразы «вода под мостом». Вода относится к мочеточнику (моча), а маточная артерия — к мосту.
[конечный клинический]
Иннервация
Симпатические нервные волокна матки отходят от маточно-влагалищного сплетения . В основном это передняя и промежуточная части нижнего подчревного сплетения .
Парасимпатические волокна матки происходят от тазовых чревных нервов (S2-S4).
Шейка матки в значительной степени иннервируется нижними нервными волокнами маточно-влагалищного сплетения.
Афферентные волокна в основном поднимаются через нижнее подчревное сплетение и входят в спинной мозг через нервные волокна T10-T12 и L1 .
[старт-клинический]
Клиническая корреляция: нарушения эндометрия
Эндометриоз — это наличие эктопической ткани эндометрия вне матки, чаще всего в яичниках и связках матки. Эктопическая ткань все еще реагирует на эстрогенные стимулы, поэтому происходят циклические пролиферации и кровотечения, часто формирующие кисту. Состояние связано с дисменореей и/или бесплодием.
Миомы — это доброкачественные опухоли миометрия, поражающие 20% женщин в период менопаузы.Они зависят от эстрогена, увеличиваются во время беременности и при использовании противозачаточных таблеток, но регрессируют после менопаузы. Большинство миом протекают бессимптомно, но если масса матки достаточно велика, она может вызывать симптомы, включая меноррагию, тазовую боль и бесплодие.
Карцинома эндометрия — наиболее распространенное злокачественное новообразование женских половых путей, чаще всего обнаруживаемое во время или после менопаузы и характеризующееся аномальными маточными кровотечениями.
[конечный клинический]
Гистерэктомия — современные методы и альтернативы при доброкачественных показаниях
Гистерэктомия — наиболее распространенная гинекологическая операция, выполняемая не только при злокачественных заболеваниях, но и при многих доброкачественных состояниях, таких как миомы, гиперплазия эндометрия, аденомиоз, пролапс матки, дисфункциональные маточные кровотечения и цервикальная интраэпителиальная неоплазия . Существует множество подходов к гистерэктомии при доброкачественных заболеваниях: абдоминальная гистерэктомия, вагинальная гистерэктомия, лапароскопическая вагинальная гистерэктомия (ЛАВГ), когда вагинальная гистерэктомия сопровождается лапароскопическими процедурами, не включающими перевязку маточных артерий, тотальная лапароскопическая гистерэктомия (ТЛГ), когда лапароскопические процедуры включают перевязку маточных артерий и субтотальную лапароскопическую гистерэктомию (STLH), когда отсутствует вагинальный компонент и тело матки удаляется с помощью морцелатора.В последние десятилетия разработано много новых методик, альтернативных гистерэктомии с сохранением матки. Они используют современные технологии, и их результаты являются многообещающими и во многих случаях сравнимы с гистерэктомией. Эта статья представляет собой обзор всех существующих методов гистерэктомии и альтернативных методов при доброкачественных показаниях.
1. Введение
Термин «гистерэктомия» происходит от двух греческих слов: «гистеро», что означает матку, и «эктомия», что означает удаление резекции из тела человека. Эта хирургическая процедура показана при некоторых распространенных гинекологических проблемах. Гистерэктомия бывает тотальной или субтотальной, с придатками или без них и зависит от способа выполнения: абдоминальная, вагинальная и лапароскопическая или лапароскопическая вагинальная гистерэктомия. Исторически первая вагинальная гистерэктомия была выполнена Конрадом Лангенбеком в 1813 году, первая субтотальная абдоминальная гистерэктомия Уолтером Бернхемом в 1853 году, первая плановая абдоминальная гистерэктомия Клеем и Коберле в 1863 году и первая лапароскопическая гистерэктомия Гарри Райхом в 1988 году.
2. Материалы и методы
Существует несколько показаний к гистерэктомии или альтернативным процедурам с сохранением матки, которые будут подробно проанализированы. В этой статье будут рассмотрены только доброкачественные состояния.
2.1. Миома матки
Фибромы (миомы) происходят из гладкомышечной стенки матки. Процент злокачественной трансформации в саркому составляет 0,1–0,8% по разным данным. Миомы, в зависимости от размера и расположения, могут вызывать меноррагию или симптомы давления на соседние органы, например, мочеточники, мочевой пузырь или кишечник.Прежде чем приступить к гистерэктомии по поводу миомы матки, необходимо завершить репродуктивную деятельность пациентки.
2.1.1. Хирургический доступ
(I) Абдоминальная гистерэктомия:
(a) Всего : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее. (b) Итого : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
(II) Лапароскопическая гистерэктомия:
(a) Всего : (первоначально лапароскопическая миомэктомия для уменьшения объема матки): с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.(b) Итого : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
(III) Лапароскопическая вспомогательная (тотальная) вагинальная гистерэктомия (ЛАВГ)
(первоначально лапароскопическая миомэктомия для уменьшения объема матки): с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
(IV) Вагинальная (тотальная) гистерэктомия:
с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
2.1.2. Альтернативные методы
(I) Миомэктомия: (а) через лапаротомию, (б) через лапароскопию.(II) Эмболия маточной артерии (ЭМА). (III) Трансвагинальная временная окклюзия маточной артерии. (IV) Фокусированное ультразвуковое исследование под контролем МРТ (MRgFUS). (V) Медикаментозное лечение (прогестерон, мифепристон и азоприснил под следствием).
2.2. Гиперплазия эндометрия
Гиперплазия эндометрия с атипией, связанная с высоким риском злокачественной трансформации, является абсолютным показанием к гистерэктомии. При гиперплазии эндометрия без атипии гистерэктомия показана только в том случае, если фармакологические средства не могут контролировать меноррагию.
Существует четыре категории гиперплазии эндометрия: (а) простая гиперплазия без атипии, (б) сложная гиперплазия без атипии, (в) простая гиперплазия с атипией, (г) сложная гиперплазия с атипией.
2.2.1. Хирургический доступ
(I) Абдоминальная гистерэктомия:
(a) Всего : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее. (b) Итого : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
(II) Лапароскопическая гистерэктомия:
(a) Итого : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.(b) Итого : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
(III) Лапароскопическая (тотальная) вагинальная гистерэктомия (ЛАВГ):
с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
(IV) Вагинальная (тотальная) гистерэктомия:
с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
2.2.2. Альтернативные методы:
Оперативная гистероскопия и резекция эндометрия (эндометрэктомия) с использованием резектоскопа при гиперплазии без атипии (трансцервикальная резекция эндометрия — TCRE),
Оперативная гистероскопия и прижигание эндометрия с помощью резектоскопа при гиперплазия без атипии (Rollerball),
Термическая баллонная система для аблации эндометрия в случае гиперплазии без атипии,
Медикаментозное лечение (фармакологические препараты, такие как прогестерон) в случае гиперплазии без атипии,
Введение левоноргестрела, высвобождающего гормон внутриматочно устройство (ЛНГ-ВМС) при гиперплазии без атипии.
2.3. Аденомиоз
Доброкачественное состояние матки, которое может вызвать меноррагию, характеризующееся диффузным распространением эктопированного эндометрия в миометрий. Гистерэктомия показана, когда другие терапевтические подходы не помогли контролировать симптомы.
2.3.1. Хирургический доступ
(I) Абдоминальная гистерэктомия:
(a) Всего : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее. (b) Итого : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
(II) Лапароскопическая гистерэктомия:
(a) Итого : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее. (b) Итого : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
(III) Лапароскопическая вспомогательная (тотальная) вагинальная гистерэктомия (ЛАВГ):
с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
(IV) Вагинальная (тотальная) гистерэктомия:
с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
2.
3.2. Альтернативные методы:
Аденомиоматэктомия через лапаротомию или лапароскопию.
Комбинация гистероскопической резекции эндометрия (трансцервикальная резекция эндометрия — TCRE) и гистероскопического прижигания эндометрия с помощью устройства Rollerball.
2.4. Выпадение матки
Это не является абсолютным показанием к гистерэктомии. При отсутствии другой патологии матки (такой как саркома, рак эндометрия, рак шейки матки) транслокация матки в ее естественное положение и хирургическая фиксация матки в малом тазу дают лучшие результаты, чем гистерэктомия в анатомическом отношении. тазового дна.
2.4.1. Хирургический подход
(I) Тотальная гистерэктомия:
(a) Абдоминальная тотальная : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее. (b) Вагинальный Всего : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее. (c) Лапароскопический тотал : с или без двусторонней сальпингоофорэктомии и сакрокольпопексии или боковой фиксации свода влагалища по методу J. B. Dubuisson (с использованием полипропиленовой сетки). Лапароскопический доступ сопровождается процедурой «Берча» или «свободной натяжной вагинальной лентой».(d) Лапароскопическая тотальная вагинальная гистерэктомия : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
(II) Промежуточная гистерэктомия:
Только в случаях, когда патология шейки матки, например ЦИН или рак шейки матки, была исключена (а) путем лапаротомии + цервикосакропексии, (b) путем лапароскопии + цервикосакропексии или боковой фиксации культи шейки матки методом JB Dubuison (с использованием полипропиленовой сетки).
2.4.2. Альтернативные методы
Сохранение матки:
Когда исключена другая патология матки и единственной проблемой является пролапс.(а) Фиксация маточных связок путем лапаротомии или лапароскопии. (б) Истмическая утеропексия по Фотергиллу (манчестерская пластика) при простом удлинении шейки матки. (c) Истмическая сакропексия (сакрокольпопексия) путем лапаротомии или лапароскопии. (d) Процедура Капанджи. д) кольпоклиза.
2.5. Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК)
Эта частая причина аномального маточного кровотечения диагностируется при исключении анатомических причин. Проблема заключается в гормональном дисбалансе по оси гипоталамус-гипофиз-гонады.
2.5.1. Хирургический доступ
(I) Абдоминальная гистерэктомия:
(a) Всего : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее. (b) Итого : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
(II) Лапароскопическая гистерэктомия:
(a) Итого : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее. (b) Итого : с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
(III) Лапароскопическая вспомогательная (тотальная) вагинальная гистерэктомия (ЛАВГ):
с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
(IV) Вагинальная (тотальная) гистерэктомия:
с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее.
2.5.2. Альтернативные методы
(a) Введение внутриматочной спирали, высвобождающей гормон левоноргестрела (ЛНГ-ВМС). (b) Электрокоагуляция на роллерболе (RBE). (c) Лазерная абляция Nd:YAG. (d) Трансцервикальная резекция эндометрия (TCRE). (e) Система термальной баллонной терапии для абляции эндометрия. (f) Метод глобальной трехмерной биполярной абляции. (g) Метод точечного испарения. (h) Абляция эндометрия внутриматочной инстилляцией горячего физиологического раствора.(i) Метод диодного лазера. (j) Фотодинамическая терапия. (k) Микроволновый метод. (l) Радиочастотный метод. (м) Метод криотерапии.
2.6. Интраэпителиальная неоплазия шейки матки высокой степени (CIN III)
У более молодых пациенток, не пополнивших свою семью, показано иссечение зоны трансформации с помощью электрокоагуляции (LLETZ) или классическая конизация шейки матки с помощью скальпеля или лазера. Пожилым пациенткам, пополнившим семью, показана трахелэктомия или даже абдоминальная гистерэктомия с яичниками или без них.
Ниже приводится обзор всех существующих и особенно новых методов гистерэктомии и их альтернатив. (1) Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (TLH) с сальпингоофорэктомией или без нее. (2) Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия (STLH) с сальпингоофорэктомией или без нее. (3) Лапароскопическая вагинальная гистерэктомия (ЛАВГ) с сальпингоофорэктомией или без нее. (4) Лапароскопическая аденомиомэктомия при очаговом аденомиозе. (5) Истмическая сакропексия (сакрокольпопексия с сохранением матки).(6) Цервикосакропексия после лапароскопической субтотальной гистерэктомии. (7) Боковая фиксация культи шейки матки или свода влагалища (метод J.B. Dubuisson). (8) Эмболия маточных артерий (ЭМА) при миоме матки. (9) Трансвагинальная временная окклюзия маточной артерии. (10) Фокусированное ультразвуковое исследование под контролем МРТ (MRgFUS). (11) Гистероскопическая (трансцервикальная) резекция эндометрия (эндометрэктомия) резектоскопом (TCRE). (12) Гистероскопическая каутеризация эндометрия резектоскопом (Rollerball). (13) Лазерная абляция Nd-YAG.(14) Система термальной баллонной терапии матки для абляции эндометрия. (15) Метод глобальной 3D биполярной абляции. (16) Метод точного испарения.
2.6.1. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (TLH)
Положение
Пациентка находится в положении на спине с обеими руками по бокам, используя удлинительные трубки для внутривенного доступа. Ее колени слегка согнуты, чтобы избежать давления. Икры слегка повернуты в стороны. Крестец на 10 см выходит за края операционного стола. Высота операционного стола на 30 см ниже, чем при классической лапаротомии.Верхние конечности изолированы от операционного стола.
Процедура
Имеется установка маточного манипулятора. Небольшой разрез вертикальный или круглый по нижнему краю пупка длиной 10 мм. Введение иглы Вереша. Проверка безопасности с помощью шприца. Раздувание брюшной полости иглой Вереша СО ₂ . Предельное давление 14–18 мм рт.ст. Введение основного троакарда шириной 10 мм и через него введение лапароскопа и осмотр всей брюшной полости. Пациента укладывают в положение Тренделенбурга и вводят латеральные троакарды (шириной 5 мм), стараясь не задеть надчревные сосуды (поверхностные и глубокие) и пупочные артерии. Размещение среднего операционного троакарда (шириной 5 мм) над лобковым симфизом. Левую круглую связку захватывают и матку поворачивают на другую сторону, чтобы натянуть ее. Круглая связка коагулируется с помощью биполярной диатермии и разрезается ножницами. Вскрывают параметрий и рассекают лобное влагалище до маточно-мочевой мочевой складки брюшины.В заднем влагалище широкой связки открывается «окно». Та же процедура с правой стороны. Связки яичников или поддерживающие связки (в зависимости от показаний) захватывают, коагулируют и перерезают. Складку брюшины маточно-мочевого пузыря захватывают, разделяют и рассекают до латерального края. Затем появляется передний свод влагалища. В параметрии обнаруживают восходящую и нисходящую ветви маточных артерий, коагулируют биполярной диатермией и перерезают. Маточно-крестцовые связки захватывают и перерезают в месте их соединения. Свод влагалища представлен с помощью манипулятора, выполнен циркулярный разрез, после чего матку можно удалить через влагалище. Матка помещается во влагалище так, чтобы не нарушалось вздутие живота. Свод влагалища лишь слегка коагулируют в местах кровотечения, чтобы избежать некроза тканей. Ушивание краев свода влагалища и крестцово-маточных связок (2 шва на лодыжках). Проверка гемостаза. Удаление инструментов и пневмоперитонеума. Ушивание ран в местах установки троакардов.
2.6.2. Промежуточная лапароскопическая гистерэктомия (STLH)
Различия между этой процедурой и лапароскопической тотальной гистерэктомией перечислены ниже. (1) При разделении параметрия мы останавливаемся на перешейке, где маточная артерия разделяется на ее восходящую и нисходящую ветви. Термическая перевязка проводится только для восходящих ветвей. (2) Круговой разрез выполняется вокруг перешейка, а не вокруг свода влагалища. (3) Тело матки удаляют морцелятором через средний операционный трокард, а не через влагалище, как при тотальной гистерэктомии. (4) При удалении яичники помещают в лапароскопический мешок. (5) Маточно-крестцовые связки не разрезаны. (6) Выполняется ушивание культи шейки матки, а не свода влагалища.
2.6.3. Лапароскопическая вспомогательная вагинальная гистерэктомия (LAVH)
В этой процедуре лапароскопический подход используется только для лигирования и разреза круглых связок и поддерживающих связок или связок яичников, независимо от того, планируется ли удаление яичников или нет. Лигирование и рассечение маточных артерий и остальная часть процедуры выполняются вагинальным путем.
2.6.4. Лапароскопическая аденомиомэктомия (очаговый аденомиоз)
Иссечение аденомиомы может быть выполнено лапароскопическим доступом, но он полностью отличается от лапароскопической миомэктомии. Хирургическая процедура, безусловно, более сложна, поскольку аденомиомы не имеют четких краев от нормальной гладкомышечной стенки матки. В некоторых случаях хирург обязан провести операцию по уменьшению опухоли и удалить только ее часть. Другим отличием от миомэктомии является дефицит ткани, с которым приходится иметь дело хирургу при удалении аденомиомы и ушивании дефицита.В международной литературе очень мало ссылок, но результаты этой операции кажутся многообещающими, даже когда она проводится как операция по уменьшению массы тела.
2.6.5. Лапароскопическая истмическая сакропексия (сакрокольпопексия с сохранением матки)
Существует два разных метода. Первый описывается как латеральная фиксация только правой стороны из-за наличия прямой и сигмовидной кишки слева. Второй метод, называемый техникой «Скали», описывается как двусторонняя фиксация с использованием V-образной сетки.Эта техника описана ниже.
Существуют три основных принципа
(a) Подвешивание матки в нормальном положении и фиксация тазового дна ниже мочевого пузыря. (b) Лечение недержания мочи при напряжении, даже если пациент не имеет симптомов. Причина в том, что подвешивание матки выявит или усугубит недержание мочи при напряжении. (c) Хирургическая реконструкция ректовагинальной диафрагмы.
Хирургическая процедура
Разрез брюшины на 1 см ниже мочевого пузыря – маточная брюшинная складка.Обнажают пространство между мочевым пузырем и маткой и мочевой пузырь оттягивают вниз. Боковые края этих пространств (столбы) соединяются внизу на высоте задней уретры. Обнажается стенка влагалища и вскрывается широкая связка на перешейке вдали от маточных артерий. В задней складке широкой связки открывается широкое окно. Брюшину между крестцово-маточными связками вскрывают на 1 см выше точки соединения двух крестцово-маточных связок (точка «Λ»).Распознаются крестцовый мыс (пространство L5-S1), подвздошные вены и мочеточники. Вскрывают брюшину, покрывающую крестец, и распознают переднюю удлиненную связку и средние крестцовые сосуды. Последние коагулируют только в том случае, если их нельзя удалить из мест, где должны быть наложены швы. Вскрытие брюшины продолжают до сращения маточно-крестцовых связок. Через средний операционный троакард (10–12 мм) вводят V-образную сетку. Широкую часть каши размещают в пространстве перед мочевым пузырем, а боковые – через окна в широких связках.Бока каши перегораживают позади матки у перешейка. Вскрывают два параректальных пространства, выделяют поддерживающие мышцы прямой кишки и фиксируют в этом пространстве края сетки и кардинальные связки. Сетку подшивают к стенке влагалища нерассасывающимися швами 2/0 иглой 23 мм (6–8 швов). Далее следует восстановление брюшины только в ректовагинальном пространстве. Затем проводится сакропексия. Две стороны сетки фиксируют на передней продольной связке позвоночника двумя швами нерассасывающимися швами №1 иглой 30 мм.Особое внимание необходимо, чтобы избежать повреждения межпозвонкового диска. Восстановление брюшины завершают, чтобы укрыть сетку в забрюшинном пространстве.
После завершения процедуры кольпосуспензия Берча или аппликация вагинальной ленты без натяжения выполняется по уже упомянутым причинам. В случае стрессового недержания мочи из-за недостаточности сфинктера кольпосуспензия Берча не показана, и необходимо наложить вагинальную ленту без натяжения. В конце выполняется типичная задняя пластика.
Осложнения:
(а) При вскрытии пространства перед мочевым пузырем нередки травмы мочевого пузыря. Повреждения мочеточников встречаются реже. б) При вскрытии широких связок может быть повреждена сигмовидная кишка. в) При вскрытии прямокишечно-маточного пространства прямая кишка может быть повреждена. (d) При препарировании передней продольной связки могут быть повреждены кишка, мочеточники, средняя крестцовая артерия и левая подвздошная вена. (e) Заражение сетки.
2.6.6.Цервикосакропексия после лапароскопической субтотальной гистерэктомии
Во время удаления матки из брюшной полости вытягивается и вырезается сетка, которую планируется использовать (полипропиленовая тип 1). Его вводят через медиальный операционный троакард и фиксируют на культе шейки матки степлером и четырьмя швами нерассасывающимся швом 1 с иглой 23 мм.
Вскрытие брюшины впереди передней удлиненной связки и вскрытие «канала» между ней и культей шейки матки. Сетку вводят в канал и фиксируют на передней удлиненной связке степлером и двумя швами нерассасывающимся швом. Далее следует восстановление брюшины.
После завершения операции необходима кольпосуспензия по Берчу или введение ненатяжной вагинальной ленты. В тех случаях, когда недержание мочи связано с недостаточностью сфинктера, процедура Берча не подходит, и предпочтительнее наложение вагинальной ленты без натяжения. Наконец, выполняется типичная задняя пластика.
2.6.7. Лапароскопическая боковая фиксация с использованием синтетической сетки (метод JB Dubuisson)
(A) культи шейки матки (после лапароскопической субтотальной гистерэктомии)
Во время удаления матки из брюшной полости сетка, которую планируется использовать (полипропилен Тип 1) вычерчивается и вырезается на две продолговатые части. Эти две части вводят в брюшную полость через надлобковый операционный троакард и расширяют на культе шейки матки.Далее следует фиксация на культе шейки матки степлером и четырьмя неабсорбирующими швами 1 иглой 23 мм. Иглодержатель вводят над мысом подвздошной кости слева на два-три сантиметра снаружи от бокового троакарда. Вперед до париетальной брюшины. Вперед за пределы брюшины до встречи с одной стороной сетки. Сторона сетки захватывается и подтягивается к коже и, наконец, фиксируется небольшим зажимом. Та же хирургическая процедура с другой стороны. Восстановление брюшины над культей шейки матки.Оттягивание сторон сплетения — фиксация на футляре наружной косой мышцы живота нерассасывающими швами.
Как и при классической сакропексии, после нее требуется кольпосуспензия по Берчу или введение вагинальной ленты без натяжения. Если недержание связано с недостаточностью сфинктера, операция Берча бесполезна, и предпочтительнее наложение ненатяжной ленты. Наконец, выполняется типичный задний восстановительный шов.
(B) Культя влагалища (после лапароскопической тотальной гистерэктомии)
Это та же хирургическая техника.Разница лишь в том, что сетка фиксируется на влагалище, а не на культе шейки матки.
2.6.8. Эмболизация маточных артерий (ОАЭ)
Это чрескожная методика под рентгенологическим контролем, выполняемая специалистами в области интервенционной рентгенографии [1]. Катетер для ангиографии вводят в маточные артерии через одну из двух общих бедренных артерий. Инфузию эмболических агентов (частиц поливинилового спирта или трис-акрилжелатиновых микросфер) проводят в две маточные артерии до замедления кровотока в них [1–7].
Механизм ЭМА заключается в необратимом ишемическом некрозе фибромиом, вызванном резким снижением кровотока, в результате чего происходит их некроз, в то время как остальная часть нормального миометрия способна выживать [8, 9]. Вся процедура проходит под внутривенной анестезией и длится около часа.
Выздоровление быстрое и относительно легкое, с 4-5 днями повторяющихся спазмов матки и конституциональными симптомами (тошнота, недомогание, утомляемость и субфебрильная температура).Пациенты обычно могут вернуться к нормальной деятельности в течение 8–14 дней [6, 10–13].
Методика ЭМА впервые описана в 1995 г. [2]. Несколько исследований показывают уменьшение размеров миомы на 50-60%, а также уменьшение меноррагий и остальных связанных с ними симптомов в процентах, достигающих 85-95% в краткосрочном и среднесрочном периоде наблюдения [3, 5]. –7, 10, 14–20]. Эти исследования также сообщают о 87–97% удовлетворенности пациентов после процедуры. Что касается легких осложнений, то по данным перспективного исследования FIBROID Registry, в ближайшем послеоперационном периоде отмечается процент 2,7% (90 из 3041 больных) и 26% (710 из 2729 больных) после выписки из стационара.Процент тяжелых осложнений составляет 0,6% и 4,1% соответственно [13].
Распространенным осложнением ЭМА является перелом миомы, который становится внутриполостным и «вырывается» через влагалище (примерно в 10% случаев) [6, 21]. По мнению Фреда Бербанка [22], это не является осложнением, если пациент хорошо информирован и готов рассматривать это как часть процедуры. В любом случае об этом обычно сообщают после ЭМА по поводу подслизистой миомы или миомы, лежащей в стенке матки и выступающей внутрь полости матки. По данным литературы, «аборт» таких миом может происходить в сроки от 6 мес до 4 лет [23]. В большинстве случаев «аборт» происходит спонтанно, а в некоторых случаях требуется расширение шейки матки или даже гистероскопическое удаление, когда миома остается соединенной с маткой.
Наиболее серьезным осложнением ЭМА является эндометрит (менее 1%) [3, 6, 10, 11, 13, 24], который без антимикробной профилактики может привести к сепсису или даже смерти (~0,05/ 1000) [25].
Что касается частоты неудач процедуры, согласно исследованию регистра FIBROID, через три года наблюдения возникла необходимость в гистерэктомии, миомэктомии или повторной процедуре ЭМА в 9,8%, 2,8% и 1,8% случаев. % соответственно [26].Необходимость повторной операции возникает не только из-за новых миом, но и из-за незавершенного инфаркта старых [27]. Успешная эмболизация только одной маточной артерии считается технической неудачей процедуры, так как в большинстве случаев приток крови к миоме происходит из обеих маточных артерий [28]. В нескольких исследованиях также существуют разногласия относительно того, являются ли размер или количество миомы прогностическими факторами возможной неудачи [29].
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миомах широко изучалась.С 1995 года, когда он был впервые представлен, и особенно за последние 5 лет, было завершено несколько высококачественных исследований, в которых сообщалось о его результатах. Эти исследования показали, что в случае успеха ЭМА может обеспечить контроль симптомов, аналогичный хирургическому вмешательству. Хотя гистерэктомия остается более эффективной в контроле симптомов и долговечности, многие женщины ищут альтернативы, сохраняющие матку. ОАЭ стали ведущим минимально инвазивным методом лечения миомы: заболеваемость низкая, выздоровление быстрое; серьезные осложнения встречаются довольно редко.За некоторыми анатомическими исключениями, ЭМА подходит для большинства пациенток с симптоматической миомой, завершивших деторождение [30]. Хотя беременность, безусловно, возможна после эмболизации [30–32], имеющиеся данные свидетельствуют о лучших репродуктивных результатах миомэктомии в первые 2 года после лечения. В настоящее время рекомендуется миомэктомия в качестве первого выбора для пациенток, желающих забеременеть.
2.6.9. Трансвагинальная временная окклюзия маточных артерий
Это альтернативный метод, направленный на уменьшение кровотока в маточных артериях для лечения миомы.Теория, поддерживающая этот метод, заключается в том, что некроз миомы может иметь место после временной окклюзии маточных артерий и последующей временной ишемии матки [33, 34]. Она требует специального оборудования, а продолжительность процедуры составляет 6 часов. Сразу после процедуры объем миомы и матки уменьшается на 40-50%. Через 6 месяцев наблюдения симптомы улучшились на 80–90%.
При сравнении трансвагинальной временной окклюзии маточных артерий с эмболизацией маточных артерий при этой методике отсутствует лучевая терапия, и пациенты испытывают значительно меньшую послеоперационную боль.Хотя краткосрочные результаты кажутся сходными с ЭМА, долгосрочные результаты недостаточны, поскольку ишемия намного слабее по сравнению с эмболизацией [29].
2.6.10. Фокусированное ультразвуковое исследование под контролем МРТ (MRgFUS)
Это новый минимально интервенционный метод термической деструкции миомы, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) с 2004 года. Высокочастотные ультразвуковые волны проникают через переднюю брюшную стенку и фокусируются в специфическую мишень внутри миомы, повышая температуру до 55–90°С, что приводит к некрозу (коагуляционному некрозу) в течение нескольких секунд.Одновременное использование МРТ позволяет точно сфокусироваться на мишени и получить обратную связь по температуре в режиме реального времени [35–37]. Методика требует специального оборудования, должна выполняться опытным специалистом и под внутривенной анестезией [29].
Метод основан на последовательном воздействии сфокусированного ультразвука (ультразвуковой энергии), продолжительностью 20 секунд каждое и приводящего к небольшому (0,5 см ³ ) абляционному объему бобовидной формы. Существует пауза в 90 с, чтобы ткань вернулась к исходной температуре между обработками ультразвуком.Для покрытия всего целевого объема требуется несколько ультразвуковых обработок, который обычно ограничивается максимум 150 см ³ ткани, а общее время процедуры обычно превышает 3 часа. Во время процедуры часты кратковременные боли внизу живота, боли в ногах и ягодицах. Пациенты обычно выписываются домой через 1 час после процедуры и возвращаются к обычной деятельности в среднем в течение 48 часов [35].
Принимая во внимание, что общее число пациентов, прошедших лечение с помощью MRgFUS, во всем мире очень мало, его оценка и сравнение с другими методами небезопасны.Хотя по сравнению с ЭМА нет облучения и послеоперационная боль меньше, при MRgFUS есть ограничения в отношении объема и количества миом. Существует связь между временем и общим объемом миомы. Этот метод также имеет незначительные результаты в отношении уменьшения объема матки и миомы [29]. Наличие некоторых особых характеристик, таких как миомы, соседствующие с кровеносными сосудами и нервами или чувствительными органами, такими как кишечник или мочевой пузырь, уменьшает количество кандидатов для метода [36]. Сохранение фертильности после MRgFUS недостаточно документировано. Интересно, что процедура более успешна, когда предшествует трехмесячное лечение агонистами ГнРГ, чтобы уменьшить кровоток в миоме [38].
2.6.11. Гистероскопическая (трансцервикальная) резекция эндометрия (эндометрэктомия) с резектоскопом (трансцервикальная резекция эндометрия-TCRE)
Приблизительно в 20–25% гистерэктомий показанием является меноррагия без какой-либо очевидной патологии.TCRE был впервые описан в 1983 г. DeCherney и Polan [39] и до сих пор считается золотым стандартом альтернативного метода, поскольку сочетает гистологическую диагностику и эффективное лечение. Его целью является резекция всего эндометрия, включая базальный слой. Он подходит для пациентов, которые не реагируют на медикаментозное лечение, не хотят гистерэктомии и не находятся в репродуктивном возрасте. Перед процедурой следует исключить злокачественное заболевание и атипию в случаях гиперплазии эндометрия.TCRE сочетается с использованием роллербола для разрушения эндометрия в особых точках, таких как дно и области вокруг устьев маточных труб. Предоперационное лечение агонистами ГнРГ или даназолом не требуется. В послеоперационном периоде было предложено установить внутриматочную спираль, высвобождающую гормон левоноргестрел (ЛНГ-ВМС). Особенно в случаях аденомиоза эта комбинация увеличивает вероятность успеха процедуры. В кратком описании резекцию эндометрия начинают от дна до перешейка матки по часовой стрелке.Резекцию заканчивают до перешейка из-за риска последующей гематометры. Как уже упоминалось, с помощью роллербола коагулируют дно вместе с устьями маточных труб и всей зоной резекции эндометрия [40].
2.6.12. Гистероскопическая прижигание эндометрия с помощью резектоскопа (роллербола)
Метод абляции эндометрия первого поколения
Этот метод был впервые описан Vancaille в 1989 г. [41] и, как TCRE, является одним из наиболее эффективных методов первого поколения, выполняемых под гистероскопическим контролем.Важно, чтобы эндометрий при нанесении был как можно тоньше. Именно поэтому предпочтение отдается фолликулярной фазе менструального цикла. Результаты еще лучше, если перед операцией в течение одного или двух циклов вводить агонисты ГнРГ или даназол [42]. Вероятность успеха (аменорея) после процедуры достигает 100% против 75% без какого-либо предшествующего медикаментозного лечения, время операции меньше из-за лучшей видимости, намного выше безопасность пациентов и легкость хирургов.Он подходит для этих пациентов, которые не реагируют на медикаментозное лечение, не хотят гистерэктомии и не находятся в репродуктивном возрасте. Перед процедурой необходимо исключить малигнизацию и атипию. В этом методе используется монополярная энергия мощностью 60–80 Вт для разрушения эндометрия посредством коагуляции или мощностью 160 Вт для его разрушения посредством вапоризации. Процент остаточного функционального эндометрия составляет 70% [43]. Таким образом, для пациентки было бы целесообразно ввести комбинацию эстроген-прогестерон или установить внутриматочную спираль, высвобождающую гормон левоноргестрел (ЛНГ-ВМС).
Представляется, что комбинация двух методов (TCRE-ROLLERBALL) является золотым стандартом в отношении разрушения эндометрия и предотвращения гистерэктомии [40]. Исследование омелы, которое включало 16087 пациентов в Соединенном Королевстве, показало меньше осложнений при использовании роллербола в труднодоступных местах с петлей, таких как дно и устья маточных труб. То же исследование показало, что 75–85% пациентов были очень довольны [44, 45].
2.6.13. Лазерная абляция Nd-YAG
Метод абляции эндометрия первого поколения
Он был представлен в 1981 г. Goldrath et al.[46]. Требуется предоперационная гормональная терапия, чтобы убедиться, что эндометрий тонкий и атрофический. Во время процедуры не используется электрическая энергия, а для расширения полости эндометрия используется физиологический раствор или 5% декстроза в 50% солевом растворе или раствор лактата Рингера. Существует три техники: перетаскивание или касание (техника касания), бланширование (техника без касания) и сочетание перетаскивания и бланширования (комбинированная техника). Кровотечения нет, потому что лечение строго коагуляцией.Во избежание повторной встречи одних и тех же участков необходимо строгое картирование полости эндометрия. Наиболее распространенным методом является комбинированный метод; бесконтактный метод используется в областях роговицы, а сенсорный метод — в остальной части полости эндометрия. Недостатком лазерной абляции Nd-YAG является ее дороговизна из-за необходимости использования одноразовых оптических волокон [40].
2.6.14. Система термической баллонной терапии матки для абляции эндометрия
Метод абляции эндометрия второго поколения
Существует множество компаний, производящих такие системы термической деструкции эндометрия.В этом методе используется успешный нагрев некоторой расширяющей жидкости внутри баллона, который помещается в полость эндометрия. Процедура длится от 8 до 15 минут в зависимости от компании-производителя, и вероятность успешного разрушения эндометрия варьируется в разных исследованиях. Температура жидкости внутри баллона колеблется от 75–80°C до °C, опять же в зависимости от производителя. Хотя процедура проходит без гистероскопического контроля и характеризуется как «слепая», эта методика второго поколения безопасна благодаря строгому соблюдению всех важнейших параметров для безопасности пациентки. Перед процедурой следует исключить наличие полипов или миом эндометрия, врожденных аномалий матки, беременность, воспаление лоханки, гиперплазию эндометрия с атипией и злокачественные новообразования эндометрия или шейки матки. Этот метод следует проводить во время фолликулярной фазы менструального цикла [40].
2.6.15. Метод биполярной абляции Global 3D
Метод абляции эндометрия второго поколения
В этом методе используется трехмерное устройство с двойной полярностью.Аппарат подключается к радиочастотному генератору и вызывает аблацию путем коагуляции эндометрия и прилежащего миометрия на заданной глубине. Диаметр устройства 6,5 мм. Мощность генератора установлена на уровне 180 Вт, завершается примерно за одну минуту и не требует предварительного гормонального лечения. Вероятность успеха (аменорея) составляет около 80% [40].
2.6.16. Метод точечной вапоризации
Метод абляции эндометрия второго поколения
В этом методе используется вапоризация, а не коагуляция эндометрия. Два разных устройства производятся двумя разными компаниями. Первый использует монополярную энергию, второй биполярный. Эти устройства могут выполнять сушку, выпаривание или смешанную резку в зависимости от настройки генератора. Их применение ограничивается не только деструкцией эндометрия, но и может быть использовано при лечении подслизистых миом, полипов и спаек. Преимуществом биполярного устройства является использование физиологического раствора для расширения, что делает его более безопасным, даже если процедура длится дольше [40].
Другими методами абляции эндометрия второго поколения являются: абляция эндометрия путем внутриматочной инстилляции горячего физиологического раствора, метод диодного лазера, фотодинамическая терапия, микроволновый метод, радиочастотный метод и метод криотерапии.
3. Обсуждение
Независимо от используемой техники гистерэктомия является одной из наиболее распространенных гинекологических операций. Существуют определенные различия при сравнении различных методов, связанные с показаниями, преимуществами и недостатками. Абдоминальная гистерэктомия, наиболее хорошо зарекомендовавший себя метод, позволяет хирургу справиться с любой патологией, в том числе злокачественной, и имеет преимущество прямого контакта с тканями.Он также предлагает преимущество прямой трехмерной визуализации операционного поля и, кроме того, не требует дорогостоящих специальных инструментов. С другой стороны, лапароскопический подход не показан при злокачественных новообразованиях из-за опасности распространения злокачественных клеток газом (CO2), используемым для раздувания брюшной полости, нет прямого контакта с тканями и требует специализированных хирургов и дорогостоящих инструментов и оборудование. Визуализация осуществляется в двух измерениях, что требует ознакомления с техникой.Несмотря на недостатки, лапароскопический доступ обеспечивает лучший обзор всей брюшной полости, увеличение, расширенные возможности для деликатных манипуляций с тканями, минимальную кровопотерю и более быстрое выздоровление больного, реже возникающие тромботические осложнения. Кроме того, спайки после лапароскопических процедур встречаются реже по сравнению с лапаротомными процедурами, меньше боли, быстрее восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта, меньше рубцов и меньше продолжительность пребывания в стационаре.Еще одним преимуществом лапароскопии является возможность записи процедуры.
Существуют определенные различия при сравнении тотальной лапароскопической гистерэктомии и лапароскопической вагинальной гистерэктомии. В первом случае вагинальное удаление матки следует за полной лапароскопической перевязкой и иссечением всех ножек. При втором перевязку и иссечение маточных артерий и остальных ножек проводят вагинальным путем. Более подробно, при тотальной лапароскопической гистерэктомии выполняется термическая перевязка и иссечение верхнего и нижнего отделов маточных артерий, при субтотальной лапароскопической гистерэктомии термическая перевязка и иссечение только верхних отделов маточных артерий, а при лапароскопической ассистированной вагинальной гистерэктомии перевязка. и иссечение магистральных маточных артерий.С другой стороны, вагинальная гистерэктомия, когда она показана, является процедурой с отличными результатами.
Методы, альтернативные гистерэктомии, которые стали доступны недавно и в большинстве из них используются передовые технологии, также дают очень хорошие результаты по сравнению с гистерэктомией. Большинство из них показаны при меноррагиях и основаны на абляции эндометрия. Даже если контроль кровопотери не 100%, как при гистерэктомии, он удовлетворительный. В случаях меноррагии из-за миомы альтернативные методы основаны на их уменьшении за счет некроза тканей или нарушения их кровоснабжения.Результаты в этом случае менее удовлетворительны по сравнению с гистерэктомией или миомэктомией. Наконец, когда выпадение матки является показанием к гистерэктомии, результаты альтернативных методов сопоставимы и даже лучше, чем гистерэктомия. Хирургическое удаление матки, не имеющей других патологий, представляет собой ампутационную операцию, которая не дает дополнительных преимуществ по сравнению с фиксацией матки в ее правильном положении и восстановлением системы тазового дна.
4. Заключение
Гистерэктомия, независимо от используемого доступа (абдоминального, вагинального, лапароскопического), остается золотым стандартом в лечении многих доброкачественных патологических состояний матки, но мы должны поощрять новые методы, которые используют современные технологии, и их результаты многообещающим и во многих случаях сравнимым с гистерэктомией.
90 628
4 Для абляции эндометрия
лапароскопической adenomyomectomy при фокальной аденомиоза
Isthmical sacropexy (sacrocolpopexy с сохранением матки)
Cervicosacropexy после лапароскопической субтотальной гистерэктомии
Боковая фиксация шейный пень или вагинальное хранилище (JB Dubuisson метод)
эмболия матки артерии (ОАЭ) в случае миома матки
TTANSVAGINAL временная маточная артерия Occlusion
MRI ориентирован на ультразвук (MRGFUS)
Гистероскопическая (трансцервикальная) резекция эндометрия (эндометрэктомия) с помощью резектоскопа (TCRE)
Гистероскопическая коагуляция эндометрия с помощью резектоскопа (Rollerball)
Nd-YAG лазерная абляция, баллонная термотерапия
Глобальный 3D-биполярный метод абляции
Документальный испарительный метод
634
00 Вклад вклад в консервативную хирургию
КОНСЕРВАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ
Мы
К
ВКЛАД
А
ИЗ
МАТКА
ПРИДАЧИ
James Swain, MS, Projessor of Surgery Surgeon to
При необходимости
to
M. D. Lond.,
F.R.C.S.,
University College Bristol 9,00009; Бристольский королевский лазарет.
жертва
здоровые
органы для того, чтобы
больных больных всегда должны быть ничто не может быть противнее нет закона, но везде, где это возможно знает хирург.Необходимость сохранить нормальное для тканей желательность этого требует
эффективно
избавиться от
вопроса
сожаления и
небольшого аргумента. Современная саркома
из
сложных переломов, миелоидный туберкулез костей, болезни суставов, молотобойные и другие состояния свидетельствуют о великом лечении
пальцев стопы и многих достижениях, достигнутых консервативной хирургией в лечении многих частей тела. ; но оценка того, что консерватизм может сделать в заболеваниях матки
рассвет
более
техника
эта ветвь
медленно.
Сплавиш
Придавления
Привеска
до
AN
AN
на
на
Хотите
, в значительной степени ответственны за операцию на таз, что
Оперативность
. этой бумаги
. До сих пор у многих хирургов при опухолях широких связок принято считать сальпингоэктомию яичников
необходимой для удаления этих
, в результате чего нормальные трубы и яичники часто ? совершенно напрасно?Помимо того, что высшей целью хирургии должно быть удаление только больных структур, нетрудно найти веские причины для консерватизма в отношении здоровых фаллопиевых труб и яичников. Беспокойные явления, которые так часто сопровождают искусственно вызванную менопаузу, психический эффект на более молодых и
212
DR.
ДЖЕЙМС
СВЕЙН
из
знание того, что они были «бесполыми», и возможность зачатия, если мудрый консерватизм был
Кроме того, широко распространено мнение, что яичники производят внутреннюю секрецию, необходимую для физиологического
благополучия человека — функцию, аналогичную функции щитовидной и других желез, — и эксперимент показал, насколько сильно метаболизм тело поражено потерей яичников. Эти идеи подтверждаются клиническими явлениями после кастрации, о которых только что говорилось; и хотя зачатие уже невозможно после окончательного прекращения
менструаций,
это
все еще
желательно
до
избегайте
ненужных жертв после менопауз, не имеет
ненужных жертв менопауз было показано, что эта функция внутренней секреции приостанавливается.уже достигнуто в сохранении здоровых структур. Раньше был обычай в случае больного яичника одной стороны удалять другой (нормальный) яичник, чтобы теперь это только в случаях того же заболевания не повторилось в нем; и саркома, карцинома, папиллома, когда противоположный яичник вызывает подозрение, такое течение будет одобрено. Удаление небольших «кистозных яичников» в настоящее время рассматривается лучшими наблюдателями как ненаучное и неоправданное; сросшиеся яичники и трубы просто освобождаются от их спаек; труба может быть сохранена при внематочной беременности, а яичники, пораженные кистами corpus luteum уже даже не
Многое было принесено в жертву
. Эти
факты, хотя
не
как
хорошо известны
как
они
должны быть,
хорошо установлены, и нет нужды на них останавливаться; точки, которые я хочу подчеркнуть, связаны с
Это удаление опухолей широкой связки. способ борьбы с этими наростами, что есть так много
знаний и улучшений, для их захватаМы должны были быть полностью оценены. количество и овариотомий» меньше «неполной фибромы» широкой связки, если правильно понимать гистерэктомии для наличия определенной капсулы.Я не имею в виду те случаи матки мио фибромата нуждается в дальнейшей смесе
не
«
на
хирургии
из
Придавления
213
Adeno-Cystomata , которые внедряются в слои связки как вторичное развитие. Они довольно распространены, и консерватизм в них обычно невозможен. Мои замечания ограничиваются кистами и фибромами или миофибромами, возникающими в самой широкой связке. Желательно учитывать, что именно подразумевается под и яичниками
широкой
«
капсулой» которая существует в
ссылка
сначала должна быть
эти C2ses, но во избежание путаницы
9 «
9″ ложная капсула», которая представляет собой от
до
, а не
, редко встречается при опухолях яичников. Этот последний состоит из спаянной брыжейки или сальника, или из воспаления. Это просто трактуется как спайка и маторий.упомянуть. Настоящие капсулы дополнительно не требуют широкой
прежде всего
связки,
анатомического расположения придатков матки.
мы
и к
должны
точно
понимать
понять их
структуру
Выше уровня яичника два слоя широкой связки брыжейки образуют расположенный
в верхней части этой
части широкой связки), и мезосальпинкс.Именно в этой части обнаруживаются кисты, независимо от того, возникают ли они преимущественно в широкой связке, в которой она содержится, или проникают в нее вторично из яичника. паровариум и кисты, возникающие в этой структуре, образуют наиболее распространенные опухоли, заключенные в капсулу, происходящую из мезосальпинкса
, известного как
. Ниже уровня яичника
связки
еще
лежат
мезометрий.
из широких
части широкой связки нашли, будь они Myo-FibroMata
или
разработаны
in situ
слои
и здесь составляют
в этом
быть
фибромы из
широко разделенные,
две
или
матки.
Представляют
A
часть
A
, которые имеют
мио-фиброма, распространяющую капсулу
, это из мезометрования, что
получено в
опухолей нижней части широкой связки. Клетчатая ткань мезометрия непрерывна с
забрюшинной соединительной тканью, так что крупные опухоли широко проникают за брюшину, которая затем составляет часть содержащей ее капсулы. Кисты, возникающие в мезосальпинксе, могут проникать в мезометрий, а затем широко внедряться в забрюшинную ткань, как в одном из случаев, приведенных ниже (случай 3).
CAN
DR-
214
214
James Swain
В дополнение к соединительной ткани
, непроизвольные мышечные волокна
были продемонстрированы в мезометрие,
SO
, что есть
сложности в понимании патология изолированных миофибром, обнаруженных инкапсулированными в этой области.В процессе расширения опухоли мезосальпинкса будут обнаруживаться с фаллопиевой трубой, натянутой поперек верхушки капсулы, как при обыкновенной паровариальной кисте; тогда как в опухолях, инкапсулированных мезометрием, слои мезосальпинкса не будут затронуты на вершине опухоли. В правильном понимании различных анатомических форм капсулы кроется секрет консервативной хирургии придатков матки. Капсула вскрывается, и опухоль отделяется от соединительнотканного ложа, при этом яичник и маточная труба могут быть сохранены нетронутыми. При больших кистах необходимо предварительное постукивание. №
После энуклеации
если
опухоль
лечение
может быть до разреза
здоровая, достаточно простая опущенная лоханка с сшиванием краев капсулы или без нее. Не следует опасаться экссудации жидкости или крови в образовавшуюся полость, если все сосуды надежно закреплены и нет необходимости отсекать лишние части капсулы, которая вскоре сжимается.С другой стороны, если капсула инфильтрирована воспалительными отложениями в связи с нагноившейся опухолью, в некоторых случаях целесообразнее приложить срезанные края капсулы к разрезу брюшной полости и дренировать полость. Однако потребность в этом последнем курсе возникает крайне редко. Эти замечания хорошо иллюстрируются серией случаев, недавно попавших мне в поле зрения. капсула
:
обратно в
Чемодан 1.
Киста
из
Мезосальпинкс.?Пациент в возрасте
27
лет,
жаловался на тазовые боли в течение последних восемнадцати месяцев. Боль всегда усиливалась во время менструаций и в течение последних пяти недель была настолько сильной, что требовала ежедневного употребления опиума. Мышцы живота были напряжены, больная указала область левого яичника как место наибольшей боли и болезненности. Матка нормальных размеров и положения. В левой широкой связке была гладкая шаровидная опухоль размером с апельсин.Опухоль допускала определенное количество движений, но всегда сохраняла одно и то же отношение к матке и не могла быть перемещена из таза.
ПО
ХИРУРГИЯ
МАТКА
ПРИДАЧИ.
215
живот по средней линии опухоль представляла собой гладкостенную беловатую кисту, инкапсулированную в верхней части левой широкой связки, поверх которой проходила фаллопиева труба. Яичник был свободен.Над опухолью надрезали мезосальпинкс, который разрезали, чтобы обеспечить выход прозрачной прозрачной жидкости. Затем стенку кисты полностью энуклеировали из капсулы, образованной мезосальпинксом, и отверстие в широкой связке закрыли несколькими шелковыми лигатурами. Сосуды не были перевязаны, а яичник и фаллопиевы трубы остались нетронутыми, за исключением нескольких небольших оофоритных кист. Пристеночная рана была закрыта кишкой тутового шелкопряда, и пациенту удалось добиться непрерывного выздоровления.Случай 2.
Миофиброма
Мезометрия. Больная
34 лет в течение шести лет страдала вагинальными тенезмами и чувством «слабости». В течение последних восемнадцати месяцев во время менструаций возникали тошнота и боли. Три месяца назад был очень сильный приступ болей в подчревной области, и с тех пор она никогда не чувствовала себя хорошо. Слева от матки и независимо от нее прощупывается плотная узловатая припухлость, выходящая на стенку таза и более или менее фиксированная.Опухоль была размером с яйцо, и ее часть выступала в сумку Дугласа. Некоторая боль возникает при сильном надавливании на опухоль. Правый яичник — матка нормальных размеров и положения. в норме, но левый яичник не различим. При вскрытии брюшной полости по средней линии обнаружено, что опухоль представляет собой миофиброму, инкапсулированную в слои мезофаллопиевой трубы, поддерживаемую интактным мезометрием. через вершину опухоли. run salpinx. После рассечения широкой связки опухоль легко вылущивается, отверстие в мезометрии закрывается тремя шелковыми швами.Три небольшие оофоритические кисты в левом яичнике вырезаны и удалены части их стенок, а также кровяная киста из свежего граафова фолликула в правом яичнике. И яичники, и трубы сохранены. обрабатывали. Живот был закрыт, и восстановление прошло без осложнений. Опухоль срезали с фиброзным разрезом, микроскопически выявляли структуру миофибромы.
в возрасте
Случай 3. Киста, начинающаяся в мезосальпинксе и проникающая в мезометрий и позади брюшины.«За три недели до того, как я ее увидела, больная, 42 лет, заметила у нее небольшую опухоль. Через неделю у нее появилась опухоль в правой половине живота. Двое отправились на велопрогулку, после чего почувствовали себя очень неловко. дней после этого ее охватили сильные боли в животе, озноб и позывы на рвоту, а температура была 103°. Примерно через пять дней боли прекратились, температура нормализовалась, но опухоль быстро увеличивалась в размерах, и она часто жаловалась на дурноту. Живот был
216
DR.
ДЖЕЙМС Swain
растянуто, больше на правой стороне, чем слева, с помощью smoothwalled, шаровидного, колеблющаяся опухоли, которая достигла от таза до полпути между пупком и мечевидным хрящом. Матка была довольно фиксирована, а некоторые небольшие мио-фиброматозных узелки
были войлоком в шейке матки.
надрез в середине линии между пупком и лобком. Разделяющие довольно много сальниковой спайки была раскрыта киста с красными воспаленными стенами.A
4-дюймовый
затрагивал правую широкую связку и достигал печени, проникая позади и между брыжейкой и брыжейкой толстой кишки, так что кишка была имплантирована в кисту и казалась неотъемлемой частью ее стенок. При постукивании по кисте выделилось около 0,5 литра почти черной жидкости (измененная кровь) вместе с большим количеством соли, коричневатого фибрина, рыхло
опухоль
почти
до
приросшая к стенкам кисты. Сначала оказалось невозможным удалить стенку кисты, но оказалось, что нижняя ее часть плотно прилегает к матке и начинается от широкой связки. Таким образом, брюшина и капсула широкой связки были разделены над опухолью, а вся стенка кисты была с некоторым трудом вылущена из ее ложа. При этом пришлось перевязать много сосудов и спаек, но яичник и труба остались целыми. Стенка кисты была толщиной в одну треть дюйма и сильно воспалена. Живот был полностью
полностью
закрыт, и пациент пережил Это последнее
a
быстрое
выздоровление.
Чрезвычайно сложный случай, и хорошо забрюшинное проникновение шейки этих опухолей много способно. Как и простая киста в случае I, она, вероятно, возникла в пароварии, но другие кисты обнаруживаются в широкой связке, которые, по-видимому, имеют воспалительное или лимфатическое происхождение, и в таких случаях часто являются двусторонними. Эти воспалительные кисты иллюстрируются двумя случаями, которые я опишу лишь кратко, так как подробности были опубликованы ранее. был
, а
иллюстрирует обширный случай 4
.2 Множественные внутрисвязочные кисты. Больной 29 лет перенес туберкулезный перитонит. После рассечения некоторых сальниковых спаек была обнаружена киста, инкапсулированная в мезосальпинкс справа. Капсула была разделена над кистой (которая содержала 6 унций мутной зеленовато-желтой жидкости с кристаллами холестерина в ней), и эта вместе с тремя другими кистами была энуклеирована из правой широкой связки. 1
См. примечание в конце документа.
Ретроспектива третьей серии пятидесяти последовательных внутрибрюшных операций», Бристоль М.-Чир. Дж., 1901, XIX. 121.
«A
на
Операция на
из
217
217
Придавления
Enucleation Enucleation оставили полость размером с мячом крикета, за которым правая фаллопичная трубка и яичника можно было нащупать погружение в плотную воспалительную ткань.Киста размером с голубиное яйцо, содержащая прозрачную жидкость, была удалена из левой широкой связки способом, подобным удалению кисты из правой широкой связки. Случай 5.1
Множественные внутрисвязочные кисты.? У пациентки
42 лет было два приступа того, что
в возрасте
выглядело
тяжелым
тазовым целлюлитом, один из которых чуть не стоил ей жизни , в течение двенадцати месяцев, предшествующих операции. При вскрытии живота
обнаружены многочисленные и плотные спайки, сращенные с париетами червеобразного отростка, матки и яичников. Был удален червеобразный отросток, который был поражен, и несколько кист слева были вылущены из правой широкой связки.
Яичника,
Фаллопическая трубка,
и
Около 9000 2002 и
Около
Широкие
Цисты связки
были
, так что
было плотно спущено, что масса была привязана и удалена после того, как она была с большой трудностью от окружающих его плотных спаек. Этот последний
очень большой сложности и сложности, в котором труба и яичник должны были быть
случаем, были одним
, и это
только
один
принесенный в жертву. Возможно также, что при более крупных
связках, посещающих
, чем при
, что
быстрых
миофибромах
жизнь пациента.
2,
в случае
в случае
, упомянутых
энуклеализация может быть
настолько тяжелым, как
широких
кровоизлияния, энангингan
до
при таких обстоятельствах было бы мудрее
, чтобы привязать яичников и сосуды матки и раунд
жертвуют трубой и яичником, а не
ана
из
запускают
связку,
любой большой риск
кровотечение.
Каждый
был указан
Case
Case
Be
должен быть
, оценил намного
, чтобы показать, как
и твердых опухолей, а
на
могут
его заслуги, но
можно сделать
достаточно энуклеации кисты
с сохранением всех нормальных структур. невозможно сохранить яичник и трубу, знание инкапсуляции, которая существует при опухолях широкой связки, наиболее ценно для успешного и быстрого завершения операции. Из таких случаев я мог бы привести много примеров, так что
Даже если это
, но это не было бы целью настоящей темы. В заключение можно сказать несколько слов о диагностике опухолей широкой
связки
.
Они
находятся
на стороне матки, 1
«A
» A
Retrospect
из
Бристоль М.-Чир. J., 1902,
A
Исправлено,
Подробнее
меньше
близко расположенные
и сидячие из-за их
Дальнейшая серия интраабдоминальных
xx.
33.
33.
Операции, «
218
гр.
G.
Munro Smith
, заключенные между
слоями широкой связки. Миоолиже происходит в более раннем возрасте, чем матка мио фибромата могут быть обнаружены проникающими в мезометрий, а от миофибром или фибром яичников их легко отличить по ножке и подвижности, которые всегда присутствуют в последних опухолях [После написания вышеизложенного у меня был еще один случай двойной множественной широкой кисты связок, что проливает свет на патологию некоторых из этих случаев. Стенки большого количества неполосатых мышц и внутренняя поверхность содержащихся в них кист в одном случае были выстланы цилиндрическим эпителием с образованием папиллом. Их положение в широкой связке и отсутствие ткани яичника, в стенке которой фибромы широкой
содержали
так
вероятно протока.?J. S.]
намного
AROSE
в
Muscular
около
клетчатки, предложить
, что
трубчатая структура, такие
AS
Cysts
Gartner’s /
Adnexal опухоли
Опухоли придатков — это опухоли, которые растут на некоторых органах, таких как глаза, кожа и матка.Слово «придатки» относится к вспомогательным структурам или придаткам органа. Этот термин чаще всего применяется к структурам вокруг матки, включая связки, фаллопиевы трубы и яичники.
Следовательно, опухоли на этих структурах называются опухолями придатков. Adnexa также описывает структуры, относящиеся к коже (потовые железы, волосы и ногти) и глазам (веки, слезные протоки, орбитальная ткань). Придатки глаза также называют дополнительными зрительными структурами.
Опухоли придатков в основном доброкачественные или незлокачественные, но иногда могут быть злокачественными.Поскольку они встречаются в различных органах, эти опухоли могут быть сложными для диагностики и классификации.
Хотя точная причина опухолей придатков еще не ясна, общие факторы риска включают возраст и пол. Хотя эти опухоли чаще встречаются у женщин среднего возраста, опухоли придатков кожи в равной степени поражают мужчин и женщин. Наиболее злокачественным типом является опухоль придатков матки, особенно у женщин пожилого возраста.
Признаки и симптомы
Опухоли придатков на коже и глазах выглядят как желтые выступы на пораженной поверхности.Они не очень заметны на ранних стадиях и, следовательно, остаются незамеченными. Большинство пациентов обращаются за медицинской помощью только после того, как опухоль становится достаточно большой, чтобы вызывать дискомфорт или мешать зрению.
Опухоли придатков матки не вызывают много симптомов, пока они не станут достаточно большими, чтобы нарушать функции организма или не станут злокачественными. Наиболее распространенные ранние симптомы опухолей придатков матки включают боль в животе, спазмы в животе и нерегулярные менструации. Менее распространенные симптомы включают тошноту и лихорадку.
Диагностика
У лиц с опухолью придатков наблюдается множество различных симптомов, которые могут быть связаны с несколькими другими состояниями, некоторые из которых требуют неотложной медицинской помощи. Следовательно, эти пациенты нуждаются в немедленном внимании.
Необходимо собрать и тщательно изучить подробный анамнез. В случае пациентов с симптомами опухолей придатков матки необходимо проанализировать менструальный анамнез, чтобы исключить другие проблемы, вызывающие аналогичные симптомы.
Поскольку специфических ранних симптомов опухолей придатков недостаточно, эти опухоли часто диагностируют на поздних стадиях. Во многих случаях пациенты с доброкачественными и злокачественными опухолями имеют сходные симптомы. Поэтому необходима тщательная оценка, чтобы исключить заболевания и подтвердить диагноз опухолей придатков.
В рамках дифференциальной диагностики с опухолями придатков являются:
Киста желтого тела
Перекрут яичника
Фолликулярная киста
Поликистоз яичников
Эпителиальная карцинома
Саркома яичников
Внематочная беременность
Эндометриома
Рак эндометрия
Герминогенная опухоль яичников
Рак маточной трубы
Аппендикулярный абсцесс
Аппендицит
Дивертикулярный абсцесс
Дивертикул мочевого пузыря
Опухоль оболочки нерва
Киста брюшины
Рак желудочно-кишечного тракта
Этропертонеальные саркомы
Собранный анамнез должен включать информацию о перенесенных в прошлом операциях и семейном анамнезе рака эндометрия, яичников или молочной железы. Обычно проводится тщательный медицинский осмотр с последующей лабораторной оценкой.
Лабораторные тесты могут включать:
Тесты мочи на беременность
Трансвагинальное УЗИ
Общий анализ крови
Дифференциальный анализ крови
Тесты на наличие опухолевых маркеров, которые могут помочь оценить новообразования придатков
Прогноз и лечение
Поскольку большинство новообразований придатков не являются раковыми, прогноз после соответствующего лечения часто бывает очень хорошим.Хирургическое удаление опухоли обеспечивает полное излечение для большинства пациентов. Злокачественные опухоли придатков имеют плохой прогноз и более низкую выживаемость, которая колеблется от нескольких недель до более года, в зависимости от стадии, на которой диагностирована опухоль. Тип опухоли придатков кожи, называемый микрокистозной карциномой придатков, очень агрессивен и может привести к летальному исходу, если не лечить его в экстренном порядке. В зависимости от типа опухоли придатков предлагаются варианты медикаментозного или хирургического лечения.
Каталожные номера
Диагностика и лечение образований придатков, http://www.aafp.org/afp/2009/1015/p815.html
Клиника Майо, Опухоли придатков, http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/adnexal-tumors/home/ovc-20261382
Злокачественные новообразования придатков, http://www.nature.com/modpathol/journal/v19/n2s/full/3800511a.html
Знать рак, новообразования придатков, http://www.knowcancer.com/oncology/adnexal-and-skin-appendage-neoplasms/
Дополнительная литература
JaypeeDigital | Анемия
Автор
1.Сембулингам К.
2. Сембулингам према
ISBN
9789385999468
ДОИ
10.5005/jp/книги/12902_13
Издание
2/е
Год издания
2016
страницы
4
Принадлежность автора
1.Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Шри Сатья Саи, Тирупорур-Гудуванчерри Мэйн Роуд, Нелликуппам, Тамил Наду 603108, Индия, Институт медицинских наук Шри Лакшми Нараяны, Осуду, коммуна Виллианур, Пондичерри, Индия, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Мадха, главная дорога Кундратур, Ковур, Тандалам, Ченнаи, Тамил Наду, Индия
2. Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Шри Сатья Саи, Тирупорур-Гудуванчерри Мэйн Роуд, Нелликуппам, Тамил Наду 603108, Индия, Институт медицинских наук Шри Лакшми Нараяны, Осуду, коммуна Виллианур, Пондичерри, Индия, Стоматологический колледж и больница Университета Сатьябама, Джеппиар Нагар, Олд Махабалипурам Роуд, Ченнаи, Тамил Наду, Индия, Медицинский колледж Мадха и научно-исследовательский институт Kundrathur Main Road, Ковур, Тандалам (недалеко от Порура) Ченнаи, Тамил Наду, Индия, Медицинский колледж MR, Калабураги, Карнатака, Индия, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Шри Рамачандры, Ченнаи, Тамил Наду, Индия, Школа наук о здоровье, Universiti Sains Malaysia, Келантан, Малайзия, Медицинский колледж и больница Шри Манакулы Винаягар, Пудучерри, Индия
Ключевые слова главы
анемия, гемоглобин, эритроцит, РБК, сердечно-сосудистая система, дыхание, пищеварение, метаболизм, почка, репродуктивная система, нервно-мышечная система
скорость cn vpn взломать. ExpressVPN стал лидером рынка благодаря своей безопасности, скорости и надежности. Взлом WiFi Pass WPA2 WPS. Hotspot Shield предлагает покрытие VPN из более чем 70 стран, включая США, Великобританию, Японию, Индию, Австралию, Калифорнию, Китай и другие! Нет журналов активности. Включает запатентованную технологию автоматического сдерживания — единственную в мире активную защиту от взлома, которая делает бесполезными вредоносные программы, программы-вымогатели и кибератаки. SpeedCN — это VPN, помогающая наслаждаться телешоу/музыкой с помощью Youku, bilibili, iQiyi. Тест занимает всего несколько секунд, и мы покажем вам, как просто решить проблему.Рост BISS был чрезвычайно быстрым, отражая быстрое развитие Пекина в последние несколько лет. Зашифровано 15 000 терабайт данных. Последняя версия SpeedCN Android V3. Для скорости всегда выбирайте местоположение VPN, которое находится ближе всего к месту назначения, если это возможно. Я был шокирован. Введите DNS-адреса. 👉ССЫЛКА ДЛЯ СКАЧИВАНИЯ: https://www. Оптимизированный uTorrent может дать вам максимальную скорость загрузки. Этот скрипт позволяет легко использовать бесплатную услугу VPN, предоставляемую VPNGate. SPEEDCN VPN Hack Как получить скорость Cn Vip бесплатно 2020 Speed Cn Mod Apk ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: Этот КАНАЛ не рекламирует и не поощряет.ExpressVPN — это не просто самый быстрый VPN на рынке. Есть много настроек и настроек Utorrent для Windows 10, Windows 8. Одной из вещей, которыми известно китайское правительство, является контроль, который оно осуществляет над различными. Выберите местоположение VPN-сервера, к которому вы хотите подключиться. Ускорьте медленный компьютер и освободите ценное место на жестком диске за считанные секунды. Перестаньте беспокоиться о переплате при использовании Speed VPN-Fast, Secure, Free Unlimited Proxy на своем мобильном телефоне, освободите себя от крошечного экрана и наслаждайтесь использованием приложения на гораздо большем дисплее.Зарубежная погоня в высоком разрешении 4K. Пользователю просто нужно указать желаемую страну вывода, и скрипт автоматически выберет лучший сервер. Официальный веб-сайт RAVPower предлагает совместимые блоки питания, зарядные устройства GaN tech, инновационные беспроводные зарядные устройства, настенные зарядные устройства и автомобильные зарядные устройства, а также прочные долговечные кабели по прямым заводским ценам; все это подкреплено первоклассной поддержкой клиентов для миллионов людей по всему миру. ly/3qNoTSa📢ПАРОЛЬ: 8990🔔 Отключите vpn, чтобы ссылка работала! 🔔 Отключить защиту в реальном времени.Привет. Это канал Sabuj Android Tips. И Google, и OpenDNS предлагают бесплатные адреса: Google — введите 8. Fortinet обеспечивает безопасность крупнейших предприятий, малого и среднего бизнеса, поставщиков услуг и государственных организаций по всему миру. ПОЛУЧИТЕ PANDAPOW VPN. 4 в текстовом поле «Альтернативный DNS-сервер». 67 в месяц). Агент Fabric — это часть программного обеспечения конечной точки, которое работает на конечной точке, такой как ноутбук или мобильное устройство, которое взаимодействует с Fortinet Security Fabric для предоставления информации, видимости и управления этому устройству. Casa Systems offers the core-to-customer building blocks to speed your 5G transformation with future-proof solutions for all access types and cutting-edge bandwidth. VPN One Click connects you to an encrypted Internet connection, enhances your Internet security. Surfing the net has never been safer than with this software, so protect your privacy and download it today. 为了方便您在校外访问江南大学内网和图书馆资源，学校开通了轻量级的校园资源VPN，无需安装客户端和插件，支持电脑和手机直接使用。. View the remote screen, move the remote mouse pointer and send keystrokes.Связывание вашей платформы и учетных записей EA >. Служба поддержки.服务信箱：[email protected] сегодня покажу;-psiphon pro vpn speed hack by kpntunnel😍2 Мб скорость 100% работает💥k. Это цена, которую АНБ может себе позволить, но ее будет недостаточно, чтобы расшифровать несколько ключей шифрования, которые защищают миллионы веб-сайтов и VPN. Миф № 2: Анонимность и конфиденциальность — это одно и то же. Посетите штаб-квартиру Ответов. привет, ребята, загрузите новый vpn, вы не получите его в chrome или playstore. Разработчик: games wiliestprawn 542 ссылка для скачивания 🔗👇Патч 3, Need for Speed Underground 2 v1. 1 Windows 7, Windows XP и Windows Vista, которые могут ускорить загрузку, увеличить скорость загрузки Utorrent, и вы можете максимально использовать свою пропускную способность. SpeedCN — это VPN-сервис, который позволяет пользователям из-за пределов Китая получать доступ к контенту, размещенному на китайских серверах, без каких-либо ограничений. Когда пользователи, находящиеся за границей, ускоряются с помощью ускорения одним щелчком мыши, трафик данных в Китай очень быстро ускоряется в страну, что позволяет зарубежным пользователям получать доступ к китайским веб-сайтам и приложениям так же быстро, как и в Китае, удовлетворяя пользователей смотреть китайские драмы и слушать Китайская музыка,.VPN One Click enables you to browse Internet anonymously, keeps your real identity hidden. If not, feel free to comment below and I’ll answer all your. • Unblock geographically restricted websites. Menu 💾DOWNLOAD LINK: https://bit. 天貓淘寶海外作爲面向華人的跨境電商平台，覆蓋200多個國家和地區的消費者，其中核心站點包括：中國香港、中國澳門、中國台灣、新加坡、馬來西亞、澳洲、加拿大。. I like it very much! Nick Worner. txt and press Enter. Get complete Zero Trust Network Security to see and secure everything from your headquarters, to branch offices and data centers, as well as your mobile workforce.что позволяет вам просматривать веб-страницы анонимно и. Выберите местоположение. Последние выпуски DD-WRT. Отвечает штаб. Имя пользователя или адрес электронной почты. 1 патч и многие другие программы. Этот Vpn обеспечивает круглосуточную поддержку 7 дней в неделю. Теперь вы можете работать с приложением в полноэкранном режиме с помощью клавиатуры и мыши. Лучшие практики ИТ, практические советы, обзоры продуктов, обсуждения, статьи для ИТ-специалистов малого и среднего бизнеса. Удалите недействительные записи реестра Windows, легко создайте резервную копию и восстановите реестр Windows. ESET продолжает обеспечивать максимально возможную онлайн-безопасность во время пандемии COVID-19. SpeedCN действительно позволяет пользователям использовать без регистрации и скачивания. Потеря скорости на 26% ставит его на второе место после Surfshark, который потерял всего 16 серверов, оптимизированных для потоковой передачи. Наслаждайтесь душевным спокойствием благодаря сложной интернет-защите ESET Internet Security дома и в дороге. Узнайте, как связать свои учетные записи, чтобы играть онлайн и сохранять свой прогресс. GenK là Website uy tin số 1 Вьетнам cung cấp cho bạn những thong tin mới nhất về công ngệ và thế gii Internet, олово tức sản phẩm cong nghe mới.Загрузите Atlas VPN и наслаждайтесь быстрым, стабильным и бесперебойным подключением. • Несколько мест для подключения, включая Францию, Канаду и США. Откройте приложение Hotspot Shield и нажмите кнопку питания. • Один щелчок для подключения к VPN. Защитите свою сеть сегодня и в будущем. ExpressVPN ставит скорость интернета на первое место после безопасности и конфиденциальности. Попробуйте 30 дней без риска. Исполнение обязательства гарантировано, или мы вернем деньги! Попробуйте нас без риска с нашей 7-дневной гарантией возврата денег. Включает корпоративную платформу Dragon и автоматическое сдерживание.Полный контроль и просмотр. PrivateVPN — VPN-сервис №1 на Trustpilot. SpeedCN-VPN используется за границей для посещения Китая, Enjoy 4K для Android — это используемое приложение, специально разработанное как полнофункциональное зарубежное приложение. Но вы можете задаться вопросом: «Как узнать, подходит ли мне этот VPN?» Лучший способ убедиться в этом — получить бесплатную пробную версию ExpressVPN. Лучший VPN для просмотра Youtube TV Surfshark. ptv sports biss key 2015, ключи powervu 2015, шестигранные ключи 2015, Гавайи Usb разблокировка, Dish Tv India взломать бесплатные часы, все спутники biss ключи 2015.Метод 1 устарел в OpenVPN 2. MySonicwall. 8 в текстовом поле «Предпочитаемый DNS-сервер», затем введите 8. Лучшая антивирусная защита для всех ваших устройств: не будьте мишенью! Присоединяйтесь к следующему поколению цифровой защиты. com/file/ktg5so👉ПАРОЛЬ — 1234🌟 Как установить: 🌟 Скачать ExLoader Открыть RAR — Файл Открыть EXE-файлНЕТ ВИРУСОВ A. Я думал, что это новая политика, что ограничения скорости были удалены с телефонов и их точек доступа, поскольку Что ж. В этой статье мы покажем вам, как увеличить скорость загрузки uTorrent различными способами.Безопасные онлайн-покупки и защита криптовалютного кошелька, безопасная потоковая передача с веб-камеры и онлайн-звонки, родительский контроль и многое другое. Получите активную учетную запись от 3 дней, 7 дней, 30 дней до пожизненных обновлений каждый день. Миф № 4: Когда в политике конфиденциальности моего VPN-провайдера указано, что они «не регистрируются», это означает, что я анонимен. Hotspot Shield вообще не отслеживает никакую активность пользователя, поэтому не стесняйтесь использовать этот Vpn. Скачайте Speed VPN, самую быструю безопасную виртуальную частную сеть в мире, и наслаждайтесь! Если соединение Speed VPN не работает, не волнуйтесь, вы можете выполнить следующие действия, чтобы исправить это: 1) Щелкните значок флажка.Build to lead. Using AES 256-bit encryption and a variety of VPN protocols, it. A one-month subscription to ExpressVPN will cost you $12. I found both programs excellent!. Your data will thank you for it. The information is also usually found on the back of the router. After this step, OpenVPN is launched with the proper configuration. 武汉大学 web vpn（通道1）武汉大学VPN客户端（通道2）注：请使用信息门户用户名和密码登录VPN,激活正版软件需通过客户端（通道2）. Most connections using AES-256 bit can significantly slow down your device given the effort it takes to place high-levels of encryption on data.Стремитесь к скорости. 30 дней бесплатно. Вы можете найти точный URL-адрес, проверив документацию вашего маршрутизатора. 8, C&C Generals Zero Hour 1. Подключитесь к удаленному рабочему столу из любого места по безопасному соединению, используя режим полного управления и просмотра. Виртуальная частная сеть. Это обеспечивает дополнительный уровень защиты в случае компрометации самой VPN, хотя при использовании многоскачкового соединения происходит соответствующее снижение скорости. VPNHack предоставит полную туннельную учетную запись из SSH Tunnel (OpenSSH и Dropbear), клиентов OpenVPN (TCP и UDP), Shadowsocks (OBFS и Cloak), Wireguard и Squid Proxy, поддерживающих соединения SSL / TLS с премиальной пропускной способностью. без ограничений. SPEEDCN VPN Hack Как получить скорость Cn Vip бесплатно 2020 Speed Cn Mod Apk ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: Этот КАНАЛ не рекламирует и не поощряет. Utorrent, являющийся идеальным торрент-клиентом, позволяет скачивать все, что угодно и любого размера. 5° з.д. 12344 V 2121 8/7 SID:0001 20-06-2015. Портал YoLinux охватывает темы от настольных компьютеров до серверов и от разработчиков до пользователей. В методе 2 (по умолчанию для OpenVPN 2. описание WAN HIGH SPEED IP-адрес 123. По сравнению с большинством VPN, CyberGhost имеет более высокий рейтинг и имеет до 5900 серверов в 90 странах.Super VPN Pro Apk is having all of the features which a VPN should have There are a lot of benefits of Super VPN Mod Apk [100% Free] Super VPN Pro APK Download [100% Working] offered by https://super-vpn-pro-apk. 2 patch, Need for Speed Carbon v1. In method 1 (the default for OpenVPN 1. Still, it offers a 30-days, no-questions-asked money-back guarantee. com) 171 points by cunidev 13 hours ago | hide | 57 comments: 16. WiFi Pass Hack WPA2 WPS 是一个破解WiFi密码的应用。点击‘开始扫描’进入操作过程，然后等待接收与这个应用兼容的网络列表。. Download Cheat Engine 7.PandaPow — интуитивно понятное VPN-приложение в один клик. Установите Hotspot Shield VPN на свой телевизор, телефон или компьютер. Сетевая безопасность с нулевым доверием. Я большой поклонник продукции Wise Cleaner. Помимо скорости и простоты использования, конфиденциальность является, пожалуй, самым важным. Единственная другая VPN, которая приблизилась к этому количеству серверов, — это NordVPN. Подключайтесь из любой точки мира к нашим 38 кластерам серверов, охватывающим весь земной шар. Вы можете сэкономить немного денег и получить шестимесячную подписку за 59 долларов. Wise Care 365, безусловно, является предпочтительным вариантом для миллиардов пользователей Windows, которые хотят поддерживать максимальную производительность своего ПК с Windows.Увеличьте скорость загрузки uTorrent, изменив настройки uTorrent. Исследователи подсчитали, что потребуется около года и несколько 100 миллионов долларов, чтобы построить мощный компьютер, который сможет взломать одно 1024-битное простое число Диффи-Хеллмана. Примерно через минуту нажмите Ctrl + C, чтобы завершить сканирование. Скачать сейчас. Удивительный сервис. Я использовал Wise Care 365 и Wise Registry Cleaner отдельно, когда жил в Испании. Решения Splashtop для удаленного рабочего стола и удаленной поддержки соответствуют или поддерживают соблюдение нашими клиентами отраслевых и государственных стандартов и правил, включая SOC 2, GDPR, CCPA, HIPAA.Защитите пользователей, приложения и данные где угодно — локально, в облаке или в гибридной среде. Один клик для подключения, несколько мест для выбора. com предлагает простой тест, чтобы определить, происходит ли утечка ваших DNS-запросов, что может представлять серьезную угрозу конфиденциальности. КРУГЛОСУТОЧНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ КЛИЕНТОВ Даже когда с нашим обслуживанием что-то идет не так, всегда есть рука помощи, чтобы исправить — наша круглосуточная служба поддержки клиентов является лучшей в нашей отрасли и всегда была адаптирована для удовлетворения ваших меняющихся потребностей. Мое любимое программное обеспечение для тестирования скорости Интернета: Speed Test Logger — лучшее и простое в использовании программное обеспечение. Войдите в систему, используя свои учетные данные MySonicWall. Загрузите Cheat Engine 7. Дополнительные функции включают шифрование данных и расширения для браузера, а также ноль. Непревзойденная производительность и скорость. На следующей диаграмме показаны результаты моего теста скорости VPN на данный момент. Этот премиальный VPN-сервис предлагает пользователям первоклассную безопасность без ущерба для скорости. В современном мире, который становится все более персонализированным, доверьте нам разработку инновационной архитектуры, созданной специально для ваших сетевых потребностей. Private Tunnel — это новый подход к реальной безопасности, конфиденциальности и киберзащите в Интернете путем создания виртуальной частной сети VPN, интегрированной с усовершенствованным программным обеспечением для предотвращения вторжений, которое шифрует данные, скрывает ваш IP-адрес и предотвращает вредоносные атаки, чтобы защитить вашу конфиденциальность и защитить вас. против киберугроз.Получите VPNhub бесплатно в Apple App Store или Google Play и получите надежную защиту для своего iPhone, iPad, рабочего стола и Mac! Получите желаемую скорость с дополнительной анонимностью. 9% от его скорости в последний раз, когда я тестировал его, и отбросил ExpressVPN на третье место с 51. Чтобы получить подходящую версию для вашего маршрутизатора, используйте базу данных маршрутизатора: » База данных маршрутизатора. Миф № 3. Когда мой VPN-провайдер рекламирует «анонимную» услугу, это означает, что он не регистрирует никакую идентифицирующую меня информацию.Когда пользователи, находящиеся за границей, ускоряются с ускорением в один клик, трафик данных в Китай очень быстро ускоряется в страну, что позволяет зарубежным пользователям получать доступ к китайскому языку. Вы начнете видеть список программ, которые имеют доступ к Интернету. Защитите свою сеть. ни разу они не смогли помочь и супер оперативно. FortiClient — это агент Fabric, который обеспечивает защиту, соответствие нормативным требованиям и безопасный доступ в одном легковесном модульном клиенте. Вы можете использовать DNS-адреса, отличные от тех, которые обычно использует ваш компьютер, чтобы получить немного больше скорости от вашего соединения. Введите cmd и нажмите Enter. Автоматически увеличивает скорость и доступность ресурсов ЦП, ОЗУ и жесткого диска при запуске приложений с высоким спросом для максимально плавной игры, редактирования и потоковой передачи. Описание приложения SpeedCN. SpeedCN-VPN использовался за границей для посещения Китая, наслаждайтесь 4K APK для Android. Это особенно удобно, если вы используете VPN для просмотра зарубежной библиотеки Netflix. GenTool предоставляет расширенные средства управления игрой и оптимизацию, чтобы максимизировать ваш опыт онлайн-игр. Используйте панель инструментов в верхней части окна удаленного управления для запуска других задач.VPN One Click позволяет вам получать доступ к заблокированным и ограниченным веб-сайтам без ограничения трафика на максимальной скорости. Этот установщик использует рекомендуемый плагин программного обеспечения installcore. Примечание. Некоторые антивирусные программы ошибочно принимают части Cheat Engine за троянские программы или вирусы. Он почти не влияет на скорость вашего просмотра, и, будучи нашим лучшим VPN для потоковой передачи, он разблокирует практически любой потоковый сайт. Программа проста в установке и полностью функциональна с C&C Generals 1. 2) Нажмите кнопку обновления, чтобы проверить серверы.How to increase Jio 4G speed using 3rd party apps? To increase Jio 4G Speed, follow these steps: Step 1. SpeedCN is a VPN accelerator designed for overseas users to access China’s domestic network. The VPN can be terminated by pressing Ctrl + C. FlyVPN is one of the best Asia VPN service providers and offers 300+ VPN servers in 30+ countries and region to unblock websites, protect personal privacy and anonymous surfing, and bypass geographic restrictions. 查看VietPN-Viet Nam High Speed VPN在中国的下载排名历史。排名历史显示VietPN-Viet Nam High Speed VPN在Mac Store应用商店中的流行度以及其随着时间的变化。您可以追踪VietPN-Viet Nam High Speed VPN在不同国家、分类和设备上每一天每一小时的表现。.3) Выберите самый быстрый и стабильный сервер для переподключения. 8/10 — Загрузите SpeedCN для Android бесплатно. Неограниченное свободное время и премиальная пропускная способность. 99 в месяц) или приобрести 15-месячную подписку за 99 долларов. Кроме того, он поставляется с тремя античитерскими решениями для Generals и Zero Hour. Устраняет все ложные срабатывания и сокращает время ожидания злоумышленника до нескольких минут или даже секунд. Миф №1: Я могу быть анонимным в Интернете. Получайте помощь от сообщества, находите советы по игре и повышайте уровень, отвечая на вопросы игроков круглосуточно и без выходных.4 и будет удален в OpenVPN 2. x), обе стороны генерируют случайные ключи шифрования и HMAC-отправки, которые пересылаются другому хосту по каналу TLS. Лучший VPN для Китая, VPN для Японии, VPN для Windows, Mac, Android, iOS, Linux и других. (Win 7, «Пуск»> «Все программы»> «Стандартные»> щелкните правой кнопкой мыши командную строку, выберите «Запуск от имени администратора»). Введите netstat -b 5> activity. Улучшенный комплексный очиститель ПК. Транслируйте шоу, загружайте файлы или работайте из дома без потери скорости! Все это идет по доступной цене, которую вы просто не можете позволить себе пропустить! Способы использования VPN. Но чтобы знать, почему и как улучшить скорость загрузки торрентов, вам нужно иметь общее представление о том, как работают торренты. Делайте больше с новым Google Chrome. Быстрые скорости. 95 в месяц, по сравнению с большинством услуг, которые стоят от 2 до 5 долларов в месяц. Это показывает процентное изменение, которое я обнаружил между результатами теста скорости, полученными с помощью VPN, и результатами, полученными без VPN. SpeedVPN, лучший бесплатный VPN-клиент. Программное обеспечение, разработанное для Windows, является довольно мощным и может помочь вам обойти заблокированные веб-сайты, сохранить конфиденциальность вашей онлайн-активности и предотвратить мониторинг интернет-провайдеров и личных данных.SpeedCN — это VPN-ускоритель, разработанный для зарубежных пользователей для доступа к внутренней сети Китая. Это действительно должно было поразить эту категорию из парка, и это произошло. Особенности Speed VPN: быстрый, безопасный, бесплатный безлимитный прокси на ПК. При использовании «умного местоположения» или ближайшего VPN-сервера в Сиэтле (который я использовал в 95% случаев) почти не было никакого эффекта. com было легко понять. Несмотря на то, что ExpressVPN не предлагает полностью бесплатную пробную версию, как это делают некоторые другие популярные VPN. PandaPow VPN — простой в использовании, безопасный и сверхбыстрый VPN.Он состоит из приложения VNC® Server для компьютера, которым вы хотите управлять, которое должно быть лицензировано, и приложения VNC® Viewer, которое вы можете бесплатно загрузить на все устройства, которыми вы хотите управлять. CyberGhost VPN — это инструмент безопасности, который предлагает вам анонимность, не позволяя трекерам и злонамеренным пользователям получать информацию о вашей личности или использовании Интернета. Надеюсь, что обновленный учебник о том, как скачать мод apks от sbenny. Удвоение скорости хранения PinePhone с помощью паяльника (смокинги.Это приложение можно использовать бесплатно, и вы можете использовать этот Vpn без ограничений. DNSLeaktest. 27 APK Скачать и установить. Я использовал Wise Care 365 и нашел его одним из лучших программ для ПК! Он хорошо работает как на моей Windows 7, так и на Windows 8 и делает работу системы более плавной. Тем не менее, ExpressVPN удается реализовать безопасность военного уровня без каких-либо заметных задержек. Работает на iOS, macOS, Android, Windows, маршрутизаторах и Linux. 04, Generals Deluxe Edition, The First Decade и The. Используя виртуальную частную сеть, вы сможете смотреть Youtube TV за границей: из Великобритании, Австралии, Канады, Мексики или любой другой точки мира.• Ускоряет просмотр сети. Если при установке возникли проблемы или чит-движок не работает, отключите антивирус перед установкой. Internet Speed Hack V6 1 скачать бесплатно — Need for Speed Underground 2 v1.请使用校园网上网账号和密码登陆。. Все планы имеют неограниченную пропускную способность, поэтому вам никогда не придется беспокоиться о приостановке обслуживания. В этом руководстве рассматриваются сетевые команды Linux, инструменты мониторинга сети, примеры конфигурации и администрирования. Более простой, безопасный и быстрый веб-браузер, чем когда-либо, со встроенным интеллектом Google.Неудивительно, что наши пользователи остаются с PrivateVPN годами, даже попробовав других провайдеров! Удивительный сервис. VNC® Connect — это последняя версия нашего программного обеспечения для удаленного доступа для личного и коммерческого использования. Несколько дней назад я подключился к своей видимой точке доступа, а затем провел тест скорости, скорость увеличилась до 45 Мбит/с. Проверьте, напечатан ли адрес на этикетке или с помощью. 0) клиент генерирует случайный ключ. Free VPN — это надежное приложение службы безопасности, которое помогает защитить вашу конфиденциальность в Интернете. 12 часов в день, 7 дней в неделю, агент службы поддержки готов ответить на вопросы и помочь устранить неполадки.Предотвратите неизвестные угрозы в режиме реального времени без. Ремонт Находит и устраняет более 30 000 различных проблем с помощью интеллектуальных обновлений в режиме реального времени от iolo Labs™, чтобы ваш компьютер оставался стабильным и безотказным. Сначала загрузите главное приложение VPN или приложение Snap VPN из игрового магазина, или вы даже можете загрузить любое приложение, предназначенное для одной и той же цели.