Узи плевральных полостей: УЗИ плевральной полости

Содержание

УЗИ плевральной полости

УЗИ – неивазивный способ инструментальной диагностики, применяющийся в том числе и для исследования плевральной полости. Его отличает высокая специфичность и чувствительность, доступность и возможность многократного применения при обследовании пациентов всех возрастов и с любым анамнезом.

Ультразвуковое исследование основано на физических свойствах звука высокой частоты проникать и отражаться от органов и тканей с вариативным изменением амплитуды из-за их различной плотности. Поэтому в здоровой легочной ткани ультразвук затухает и УЗИ позволяет визуализировать только плевру. Однако при поражении и травмах легких снижается их воздушность. За счет разницы в акустическом импедансе сонография позволяет с высокой точностью идентифицировать целый ряд патологий и в режиме реального времени определить скольжение легкого в грудной клетке.

Метод абсолютно безопасен, что позволяет выполнять ультразвуковое исследование плевральной полости пациентам с различными диагнозами, что особенно актуально при сильных поражениях дыхательной системы.

Технические особенности проведения УЗИ позволяют оперативно интегрировать его результаты в процесс принятия клинических решений.

Показания

Большинство заболеваний легких длительное время протекают бессимптомно или с медленным нарастанием симптоматики, поэтому крайне важно своевременно проходить диагностику. Не стоит оттягивать УЗИ плевральной полости, если отмечается длительный сухой кашель, сниженная способность переносить физические нагрузки, гипоксемия, кровохарканье и боль в грудной клетке.

Ультразвуковое исследование позволяет подтвердить точность поставленного диагноза и определить необходимость хирургического лечения. Соответственно оно назначается пациентам, у которых в анамнезе присутствуют подтвержденные или предлагаемые заболевания:

  • плевриты и пневмонии;

  • бактериальные, вирусные, в том числе короновирусная инфекции;

  • лимфома и саркоидоз;

  • идиопатический пневмофиброз;

  • пневмокониоз;

  • острый респрираторный дисресс-синдром;

  • экзогенный аллергический альвеолит;

  • заболевания, связанные с диффузной болезнью соединительной ткани;

  • плевральные осложнения, вызванные панкреатитом;

  • осложнения после инфаркты миокарда.

Также необходимо проходить ультразвуковое исследование плевральной полости при травмах грудной клетки и контузии легких.

Что показывает УЗИ?

Ультразвук имеет высокую диагностическую ценность в оценке легочных заболеваний. Сегодня при проведении ультразвукового исследования плевральной полости идентифицируется легочный пульс, наличие и толщина плевральной полости, присутствие в ней воздуха. Также определяются:

  • структура легочной ткани и степень ее гепатизации;

  • наличие мелких, протяженных и обширных консолидаций;

  • степень проходимости проксимальных дыхательных путей;

  • наличие или отсутствие свободной жидкости в плевральных полостях.

УЗИ полноценно визуализирует состояние паренхимы и плевры. Эхография позволяет выявить скрытые кровотечения, злокачественные плевриты, небольшие выпоты и определить необходимость промывания плевральной полости.

Методика проведения

Ультразвуковая диагностика плевральной полости не требует подготовки. Пациента просят освободить торс и занять лежачее положение на кушетке.

Учитывая клинические показания и жалобы пациента, врач поочередно исследует плевральную полость и легочные доли спереди, сбоку и сзади. Как правило, для полноты картины всего исследуется 14 зон и используются высокочастотный линейный и низкочастотный секторный или конвексный УЗ-датчики. Первый обеспечивает превосходную визуализацию плевральной линии и используется для определения ее толщины и состояния, а также для оценки пневмоторакса. Вторые преобразователи предпочтительней для визуализации структур, расположенных в грудной клетке.

Как записаться на исследование?

Пройти ультразвуковое исследование плевральной полости можно в Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова. Записаться на прием можно по телефону + 7 (812) 676-25-25. Также можно заполнить электронную форму заявки и указать удобную дату приема, администраторы свяжутся с Вами и согласуют время посещения Клиники.

УЗИ плевральной полости легких в Москве — Цены на УЗИ в ЦКБ РАН

Ультразвуковое исследование плевральной полости
позволяет своевременно выявить скопление жидкости в легких, определить ее характер и объем. Это дает возможность поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение. Ультразвуковой метод исследования является неинвазивным, поэтому не доставляет дискомфортных и болезненных ощущений пациенту. Диагностика с использованием УЗ-волн дает возможность просканировать плевральные полости и легкие, что помогает выявить патологии на ранних стадиях.

Как проводится УЗИ плевры и плевральной полости

УЗИ плевральной полости легких проводится в специально оборудованном кабинете. Пациенту необходимо снять верхнюю одежду, освободив доступ к грудной клетке. Также необходимо убрать с тела металлические предметы. Процедура может проводиться лежа или сидя в такой последовательности:
  • На область грудной клетки наносится специальный гель, проводящий ультразвуковые волны.

  • Врач-рентгенолог с помощью специальной насадки аппарата УЗИ проводит необходимые манипуляции.

  • Пациенту выдают результат в виде снимка с дополнительной расшифровкой.

Более детально узнать, как делают УЗИ плевральной полости, можно во время консультации с врачом.

Что показывает УЗИ плевральной полости легких

Как правило, плевральное УЗИ легких делается по показаниям врача. Оно позволяет выявить:

  • Жидкость в плевральной полости

  • Наличие инородных тел

  • Воспалительные процессы

  • Метастазы и новообразования

  • Поражения лимфоузлов

  • Бронхопневмонию и инфаркт легкого

Заключение по УЗИ плевральных полостей может потребоваться для постановки более точного диагноза при взятии пункции. Методика используется и для контроля эффективности назначенной терапии в ходе лечения.

Противопоказания

Ввиду безопасности и безболезненности методики УЗИ плевральной полости процедура практически не имеет противопоказаний. С осторожностью следует проводить исследование в случае индивидуальной непереносимости состава геля, который наносится для повышения проводимости, а также при наличии кожных высыпаний, раздражений различного характера в области, где выполняются манипуляции.

Подготовка к исследованию

Одним из преимуществ процедуры является тот факт, что подготовка к УЗИ плевральной полости не требуется. В ряде случаев врач может назначить прием медикаментов, способствующих разжижению мокроты, что позволяет получить более точные результаты.

Сделать УЗИ плевральной полости в Москве лучше в ЦКБ РАН. Специально оборудованные диагностические кабинеты, оснащенные современными аппаратами, дипломированные врачи с многолетним опытом работы, внимательное отношение к каждому пациенту – все это позволяет быстро получить точный результат для назначения последующего лечения. Уточнить цены на УЗИ плевральной полости и записаться на процедуру можно по телефону клиники или в специальной форме на сайте.

Тяжесть, отечность в ногах, боли, расширенные вены, сосудистые сеточки и трофические язвы – возможные симптомы варикозного расширения вен. Варикозные вены — это высокий риск осложнений, тромбов и тромбоэмболии.

В ЦКБ РАН вы можете пройти лечение без боли и госпитализации даже при тяжелых случаях.

УЗИ плевральной полости | Здравница

Плевральная полость — щелевидное пространство между париетальным и висцеральным листками плевры, окружающими каждое лёгкое. Плевра представляет собой гладкую серозную оболочку.
У здоровых людей плевральная полость содержит небольшой объём смазывающей серозной жидкости, образующейся первично при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими капиллярами висцеральной плевры. Баланс между образованием и удалением жидкости может быть нарушен любым расстройством, которое повышает лёгочное или системное венозное давление, снижает онкотическое давление плазмы крови, повышает проницаемость капилляров или затрудняет лимфатическую циркуляцию. Работа нормального механизма удаления жидкости может быть значительно замедлена обструкцией лимфатических сосудов, которые дренируют грудную клетку.

Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом.
Основные симптомы:
— боль в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах)
— сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.
— одышка — основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в  плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.
Плевра покрывает легкие и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. Она состоит из рыхлой соединительной ткани, покрыта одним слоем мезотелиальных клеток и разделяется на легочную (висцеральную) плевру и пристеночную (париетальную) плевру.
Легочная плевра покрывает поверхность обоих легких, а пристеночная плевра выстилает внутреннюю поверхность грудной стенки, верхнюю поверхность диафрагмы и средостение. Легочная и пристеночная плевра соединяются в области корня легкого. Несмотря на сходное гистологическое строение, легочная и пристеночная плевра имеют два важных отличительных признака. Во-первых, пристеночная плевра снабжена чувствительными нервными рецепторами, которых нет в легочной плевре, во-вторых, пристеночная плевра легко отделяется от грудной стенки, а легочная плевра плотно спаяна с легким.
Между легочной и пристеночной плеврой имеется замкнутое пространство — плевральная полость. В норме во время вдоха в результате разнонаправленного действия эластической тяги легких и эластической тяги грудной клетки в плевральной полости создается давление ниже атмосферного. Обычно в плевральной полости содержится от 3 до 5 мл жидкости, которая выполняет роль смазочного вещества во время вдоха и выдоха. При различных заболеваниях в плевральной полости может скапливаться несколько литров жидкости или воздуха.

Ответить

УЗИ плевральных полостей в Москве: клиники и цены

Плевральная полость – это полая щель без перегородок в оболочке, окружающей каждое лёгкое. Она разделяет два листка плевры, один из которых (париетальный) является внешней оболочкой, в другой (висцеральный) выполняет функцию окололёгочной стенки. Полость заполнена незначительным количеством прозрачной серозной жидкости. Толщина плевральных полостей, как правило, не превышает 1 мм. Серозная жидкость уменьшает трение, которая является неизбежным следствием процесса дыхания. Изменение состояния плевры вызывает изменение самочувствия, ухудшается вентиляция лёгких. Поэтому при диагностике заболеваний органов дыхания врачи часто назначают УЗИ плевральных полостей.

Когда проводится УЗИ плевральных полостей

Тяжёлый кашель — показание для УЗИ плевральных полостейУЗИ плевральных полостей назначается в случае:
  • жалоб на внезапно появившуюся одышку, чувство нехватки воздуха, затруднённое дыхание;

  • появления хрипов, мокроты, кровохарканья,

  • затяжного кашля, боли в грудной клетке, стойкого повышения температуры, цианоза (синюшности кожи), признаков гипертонии.

Также УЗИ плевральных полостей назначается при заболеваниях соседних органов и сосудов.

Специалисты назначают исследование плевральных полостей при туберкулёзе, пневмонии, при лёгочной гипертензии, при наличии опухоли в этой области. Обязательно УЗИ плевральных полостей проводится при подозрении на плеврит.

С помощью ультразвука контролируют качество проводимого лечения. Под контролем ультразвука проводят пункции и биопсии.

Подготовка к исследованию и его проведение

Перед УЗИ плевральных полостей специальная подготовка не требуется. Исследование проводится в положении сидя или стоя. Маленьких детей обследуют лёжа. После исследования все данные заносятся в протокол. Следует иметь в виду, что изменения в глубине лёгочной ткани ультразвуком не распознаются. Противопоказаний для проведения процедуры нет. Воздержаться от проведения УЗИ нужно в случае повреждений тканей грудной клетки при переломах, ожогах, мокрой экземе и других заболеваниях.

Что показывает УЗИ плевральных полостей

УЗИ плевральных полостей При УЗИ плевральных полостей возможно выявить наличие жидкости, оценить её объём и структуру, опухоли, плевральный фиброз, пневмоторакс, абсцесс, туберкулёзную диссеминацию, наличие сгустков крови в плевральных полостях, возможно также выявить инфаркт лёгкого. Если при обследовании выявлена жидкость или новообразования, то пациенту может быть назначена пункция под контролем УЗИ для определения характера патологического процесса. При ультразвуковом исследовании удаётся изучить более 70% органа, так как возможности ограничиваются анатомическими особенностями плевры.

В специализированных центрах проводят эндосонографию плевральных полостей. Это эндоскопическое ультразвуковое исследование. Проводят его строго натощак. Иногда такая процедура требует применения общего наркоза.

Лечащий врач ставит диагноз основываясь на протоколе УЗИ и клинико-лабораторных данных.

УЗИ – точный и безопасный метод исследования, но следует помнить, что наиболее точный диагноз можно поставить только, используя весь арсенал инструментальных методов исследования: рентгенографию, компьютерную томографию, МРТ и другие.

УЗИ плевральных полостей

УЗИ плевральных полостей

Плевральная полость — щелевидное пространство между листками плевры (серозными оболочкой покрывающей легкие), наполненное плевральной жидкостью. Объем легких меняется именно благодаря плевральной полости.

УЗИ плевральных полостей выполняется для оценки межплеврального пространства при заболеваниях легких и плевры

Исследование безопасно и безболезненно. Проводить его можно без ущерба для здоровья в любое время и столько раз, сколько необходимо для точной диагностики, а также отслеживания динамики и эффективности лечения.

Исследование проводится при наличии показаний или по назначению врача.

Показания для УЗИ плевральных полостей:

  • воспалительные заболевания легких и плевры (пневмония, плеврит, эмпиема плевры),
  • ранение грудной клетки,
  • боли в грудной клетке, затрудненное болезненное дыхание,
  • длительный кашель,
  • длительное наличие мокроты, отхаркивание крови,
  • подозрение на наличие опухолевого образования легких (доброкачественное или злокачественное),
  • уже диагностированные опухолевые образования (в т.ч. метастатические).

УЗИ плевральных полостей помогает врачу поставить диагноз:

  • пневмония,
  • плеврит,
  • спаечный процесс,
  • метастазы в легких и плевре,
  • липома,
  • плевральный выпот (скопление жидкости в плевральной полости, как следствие воспалительного процесса),
  • кровяные или гнойные сгустки в плевральной полости,
  • экссудат (поражение плевры),
  • опухоли (доброкачественные или злокачественные),
  • воспалительные процессы,
  • легочные кровотечения,
  • инфаркт легкого.

Подготовка к УЗИ плевральных полостей: не требуется.

Цены на услуги: УЗИ плевральных полостей — 600 руб

Прием ведут врачи:

Ларина Наталья Александровна, врач УЗД, высшая категория

  • Прием: г. Арзамас, ул.Севастопольская, 8А

Чирков Владислав Игоревич, врач УЗД

  • Прием: р.п.Ардатов,ул.Ленина,7; г. Лукоянов, ул. Пушкина, 41А

УЗИ плевральной полости в Киеве: цены, 12981 отзывов

УЗИ плевральной полости — диагностический метод исследования полости между листками висцеральной и пристеночной плевры, которые окружают легкие. Данное УЗИ может проводится как планово, с целью выявления воспалительных или онкологических процессов в грудной клетке, так и экстренно — при проникающих ранениях грудной полости. Так как метод исследования безболезненный и безопасный, его можно повторять в короткие сроки по несколько раз. Это очень удобно для контроля динамики лечения заболеваний. Также преимуществом метода является то, что он не имеет возрастных ограничений.

Основными показаниями для проведения УЗИ плевральной полости являются:

  • боли в области грудной клетки;
  • одышка;
  • затрудненное дыхание;
  • длительный кашель, мокрота с примесями крови;
  • сухой непродуктивный кашель;
  • тяжелая пневмония.

Также УЗИ плевральной полости необходимо проходить людям, которые имеют контакт с людьми, болеющими на туберкулез или работают в условиях повышенного риска для здоровья дыхательной системы.

С помощью УЗИ плевральной полости можно диагностировать такие патологии и заболевания, как: скопление гноя в плевральной полости, опухоли, туберкулезные плевриты, ревматические плевриты, плевропневмония.

Единственным противопоказанием к УЗИ плевральной полости является тяжелое поражение кожи в области грудной клетки. Специально готовится к процедуре УЗИ плевральной полости не нужно. Перед исследованием пациенту на область грудной клетки наносится специальный гель, для того, чтобы обеспечить УЗ-датчику лучшее скольжение. Диагностика чаще всего проводится сидя, иногда стоя. Процедура занимает около 20 минут.

По результатам диагностики специалист указывает в заключении:

  • состояние плевры;
  • объем плевральной полости;
  • количество жидкости, которая собралась в плевре;
  • где находится собравшаяся жидкость;
  • размеры новообразований.

Стоимость УЗИ плевральной полости зависит от современности используемого для диагностики оборудования и квалификации УЗ-специалиста. На сайте Doc.ua можно записаться на процедуру УЗИ плевральных полостей в одну из представленных клиник из каталога. Также, если Вы хотите записаться к пульмонологу или на консультацию к фтизиатру, операторы нашего колл-центра подберут вам подходящую клинику и запишут вас на прием к специалисту в удобное для вас время.

диагностика заболеваний плевры легких.

Медицинский Центр «36 и 6»

Что такое плевра и плевральная полость?

Строение плевры

Легкие – один из важнейших органов дыхательной системы человека. Каждое легкое имеет свою оболочку – плевру, состоящую из двух плевральный листков и полости между ними.

Плевральная полость – герметичное пространство, внутри которого создается давление, ниже атмосферного, вследствие чего легкое не сжимается, а остается в расправленном состоянии, прилегая к грудине.

Внутри плевральной полости содержится небольшое количество (всего несколько миллилитров) серозной жидкости. Она нужна для обеспечения скольжения плевральных листков друг относительно друга при дыхании.

Серозная жидкость вырабатывается внутренним слоем плевры и довольно быстро выводиться из полости лимфатической системой. Но в некоторых случаях лимфатическая система не справляется с эвакуацией жидкости и образуется выпот (скопление жидкости).

Диагностика выпота – одна из основных задач при проведении УЗИ плевральных полостей. УЗИ может зафиксировать даже минимальное превышение нормы жидкости в плевральной полости. При оценке объема выпота оно оказывается намного эффективнее рентгена.

Какие заболевания показывает УЗИ плевральных полостей?

  • Плеврит
  • Пневмоторакс
  • Фиброз плевры
  • Плевральный спайки
  • Злокачественные опухоли и их метастазы

Плеврит

Плеврит – это воспаление плевры.

В большинстве случаев плеврит – не самостоятельное заболевание, а осложнение других болезней: пневмонии, туберкулеза, раковых опухолей, болезней почек, патологий печени, инфаркта миокарда, ревматоидного артрита и т.д.

Плеврит может быть:

  • сухим (или фибринозным) с отложением на листках плевры сухого налета из белка (фибрина). Сухой плеврит появляется при туберкулезе, инфаркте легкого, злокачественных опухолей или пневмонии.
  • экссудативным со скоплением жидкости в плевральной полости. Причины экссудативного плеврита – очень разнообразны: пневмония, инфаркт легкого, злокачественные опухоли (как и в случае сухого плеврита), травмы грудной клетки, рак молочной железы, лейкоз, ревматизм, системная красная волчанка, недостаточность кровообращения, перитонит, острый панкреатит и многое другое.
  • слипчивым – смешанный вариант

Плеврит обычно хорошо лечится. Тем не менее, его лечение не будет иметь смысла, если не устранить причины возникновения, которые в большинстве случаев весьма опасны.

Чаще всего плеврит проявляет болью в области грудной клетки, усиливающейся при дыхании, одышкой, сухим кашлем, слабостью, нередко сопровождается температурой.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это патологическое скопление воздуха в плевральной полости. Причины попадания воздуха могут быть как внешними, например, травмы грудной клетки или медицинские манипуляции, так и внутренними (разрыв прилегающих к плевре структур легкого).

Однократное попадание небольшого количества воздуха в плевральную полость (в частности при медицинских манипуляциях) обычно не представляет опасности и может самостоятельно рассосаться в течении нескольких дней.

Но если воздух свободно попадает в полость плевры и, в особенности, если скапливается в ней, такое состояние требует немедленной медицинской помощи, поскольку может привести к коллапсу легкого и остановке сердца.

Пневмоторакс также, как и плеврит, часто сопровождается болью в грудной клетке, одышкой и сухим кашлем.

Фиброз плевры

В норме плевральный листки представляют собой тонкую прозрачную мембрану. Но после перенесенного плеврита или вследствие химического воздействия асбеста – разрастание тканей плевры.

Незначительное утолщение стенок плевры обычно не приводит к осложнениям или нарушению дыхательной функции. Но в отдельных случаях формируется плотная фиброзная капсула вокруг легкого, которая не позволяет ему полностью расправляться. У пациента появляется затруднённость в дыхании.

Плевральный спайки

Плевральный спайки – это частичное сращение внешнего и внутреннего листков плевры между собой.

Спайки нередко образуются после перенесенных воспалительных заболеваний (плеврита, пневмонии, бронхита), травм грудной клетки, как осложнение онкологических заболеваний или хронических болезней легких (например, саркоидоза), вследствие заражения паразитами и т.д..

О наличии плевральных спаек свидетельствуют: одышка, боль в груди, сильный кашель, тахикардия, ощущение нехватки воздуха, посинение и/или похолодание конечностей, повышение температуры.

Злокачественные опухоли и их метастазы в плевре

Первичный рак плевры – мезотелиома – встречается редко.

В большинстве случаев новообразования – это метастазы из соседних опухолей в легких, молочных железах, печени и т.д..

При обнаружении любой опухоли остро стоит вопрос о выборе метода лечения. Успешная операция возможна лишь при определенных условиях. Поэтому проводится множество исследований, в том числе и УЗИ плевральных полостей.

УЗИ существенно дополняет рентгенологические исследования и помогает оценить степень поражения орагнизма.

С помощью УЗИ:

  • определяют наличие и характер врастания раковых клеток в грудную клетку
  • выявляют метастатическое поражение лимфатических узлов средостения (области между легкими), которые плохо видны на рентгене
  • исследуют поражения легочных вен и артерий
  • оценивают распространение опухоли на сердце и перикард

Показания к проведению УЗИ плевральных полостей

  • боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании
  • одышка, затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха
  • длительный сухой кашель
  • воспалительные заболевания легких
  • сердечная недостаточность (как следствие недостаточного поступления кислорода к сердцу)
  • наличие некоторых заболеваний: гипотиреоза, панкреатита
  • перенесенная травма, ранение грудной клетки, переломы ребер (важно исключить возможность нарушения целостности плевры)
  • мониторинг (наблюдение) за патологическими изменениями в субплевральных отделах легких и в плевральных полостях
  • контроль лечения болезней и травм плевры и легких

Подготовка к УЗИ

Специальная подготовка не нужна.

Фокусированное ультразвуковое исследование плевральных полостей и перикарда медицинскими сестрами после операций на сердце

Scand Cardiovasc J. 2015 Feb; 49(1): 56–63.

, 1 1 , 2, 3 , 1 , 1 , 4 , 1 , 1 и 1, 3 3

Torbj⊘rn Graven

1 Отделение медицины, больница Левангера, больница Nord-Tröndelag Health Trust, Левангер, Норвегия

Alexander Wahba

2 Отделение кардиоторакальной хирургии, университетская больница Тронхейма/больница Святого Олафа, Тронхейм, Норвегия

4 3

Лаборатория MI и Отделение кровообращения и медицинской визуализации, Норвежский университет науки и технологий, Норвегия

Anne Marie Hammer

1 Отделение медицины, больница Левангера, Nord-Tr⊘ndelag Health Trust, Левангер, Норвегия

Ove Sagen

1 Медицинское отделение больницы Левангер, Nord-Tr⊘ndelag Health Trust, Levanger, Norway

Øystein Olsen

4 Радиологическое отделение y, Больница Левангера, больница Nord-Tr⊘ndelag Health Trust, Норвегия

Kyrre Skjetne

1 Медицинское отделение больницы Levanger, больница Nord-Tr⊘ndelag Health Trust, Левангер, Норвегия

Jens Olaf Kleinau

2 1 9 Отделение медицины, больница Левангер, Фонд здравоохранения Норд-Трёнделаг, Левангер, Норвегия

Хавард Дален

1 Отделение медицины, Больница Левангер, Фонд здравоохранения Норд-Тренделаг, Левангер, Норвегия

3 Лаборатория MI и Отделение кровообращения и медицинской визуализации, Норвежский университет науки и технологий, Норвегия

1 Медицинское отделение больницы Левангера, Nord-Tr⊘ndelag Health Trust, Левангер, Норвегия

2 Кардиоторакальное отделение Хирургия, университетская больница Тронхейма/больница Святого Олафа, Тронхейм, Норвегия

3 Лаборатория MI и отделение кровообращения и медицинской визуализации, Норвежский научный университет e and Technology, Норвегия

4 Отделение радиологии, больница Левангер, Фонд здравоохранения Норд-Тренделаг, Норвегия

Автор, ответственный за переписку. Для корреспонденции: д-р Торбьерн Гравен, отделение медицины, больница Левангера, 7600 Левангер, Норвегия. Тел.: + 47 74 09 82 35. Факс: + 47 74 09 85 90. E-mail: [email protected]

Поступила в редакцию 3 декабря 2014 г.; Пересмотрено 13 января 2015 г.; Принято 14 января 2015 г.

Copyright © 2015 Автор(ы). Опубликовано Taylor & FrancisЭта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Реферат

Цели. Мы стремились изучить осуществимость и надежность сфокусированных ультразвуковых (УЗИ) исследований для количественной оценки перикардиального (ПЭ) и плеврального выпота (ППЭ) с помощью карманного устройства визуализации (PSID), проводимого медсестрами у пациентов в раннем послеоперационном периоде. Дизайн. После 3-месячного периода обучения под руководством кардиологов две медсестры обследовали 59 пациентов (20 женщин) с УЗИ с использованием PSID в среднем через 5 дней после операции на сердце. Количество PE и PLE было классифицировано по четырем категориям с помощью УЗИ (оба) и рентгенографии грудной клетки (только PLE). В качестве эталона использовали эхокардиографию, в том числе УЗИ плевральных полостей, выполненную опытными кардиологами. результатов. Фокусированное УЗИ, проведенное медсестрами, оказалось более чувствительным, чем рентген, для выявления ПЭЛ. Корреляции количественного определения PE и PLE медсестрами и эталоном составили х (95% доверительный интервал) 0.76 (0,46–0,89) и 0,81 (0,73–0,89), оба p < 0,001. PE и PLE были дренированы у одного и шести (восемь полостей) пациентов, все они классифицировались медсестрами как большие. Выводы. Кардиологические медсестры смогли получить надежные измерения и количественную оценку как ЛЭ, так и ЛЭ у постели больного с помощью фокусированного УЗИ и превзошли обычно используемую рентгенографию грудной клетки в отношении ЛЭ после операции на сердце.

Ключевые слова: эхокардиография, карманный размер, PSID, послеоперационный период, обучение (1,2).Тампонада перикарда может быть даже опасной для жизни, если она приводит к нарушению гемодинамики (3). В клинической практике выявление и последующее наблюдение за ТЭЛА и ВЭЛ часто осуществляется с помощью физического осмотра и рентгенографии грудной клетки. Диагностическая точность физикального обследования в этом контексте явно ниже, а стандартная рентгенограмма грудной клетки оказалась неточной при обнаружении и количественной оценке выпота (4–7). Как торакальная компьютерная томография (КТ), так и магнитно-резонансная томография (МР) являются широко распространенными диагностическими методами для выявления ВЭЛ и ТЭЛА, но имеют недостатки, заключающиеся в ресурсоемкости, а также в использовании внутривенно вводимого контраста (8). ).

Ультразвук (США) оказался чувствительным и точным инструментом для обнаружения и количественного определения ТЭЛА и ЭДС (6,7). Его можно проводить быстро и у постели больного. Было показано, что ручные ультразвуковые устройства полезны для выявления как ЛЭ, так и ЛЭ после операции на сердце (9,10). Разработка недорогих карманных устройств визуализации (PSID) способствовала широкому использованию таких устройств в различных областях медицины и клинических сценариях (11–14). Таким образом, можно предположить, что рутинное проведение целенаправленных ультразвуковых исследований у пациентов в послеоперационном периоде после операции может улучшить последующее наблюдение, поскольку ТЭЛА и ЭПВ могут быть выявлены и количественно оценены до появления симптомов.

Нашей целью было изучить возможность и надежность фокусированного УЗИ перикарда и плевральных полостей с помощью PSID, проводимого медицинскими сестрами (фокусированное УЗИ) у пациентов в раннем периоде после операции на сердце, а также изучить чувствительность и точность выявления клинически значимого ВЭЛ по сравнению с с рентгеном грудной клетки.

Методы

Исследуемая популяция

В это проспективное одноцентровое обсервационное исследование были включены пациенты из графства Норд-Тренделаг в Норвегии, нуждающиеся в операции на сердце.Это соответствует 15–20% пациентов, перенесших операцию на сердце в региональной больнице Тронхеймского университета, Тронхейм, Норвегия. По региональному медицинскому протоколу все пациенты округа Норд-Трёнделаг переводятся из университетской больницы Тронхейма в неуниверситетскую больницу Левангер в раннем послеоперационном периоде для выздоровления, в основном на третьи послеоперационные сутки. Критерием включения было только то, что пациенты перенесли операцию на сердце и были переведены в неуниверситетскую больницу.Пациенты были доступны для включения в период с 29 апреля 2013 г. по 23 декабря 2013 г.

Единственным критерием исключения было нежелание или неспособность дать информированное согласие. Перед включением в исследование все пациенты дали письменное информированное согласие на проведение фокусированного УЗИ, проводимого медицинскими сестрами для оценки ТЭЛА и ЭПК с последующим контрольным обследованием. Исследование было зарегистрировано на ClinicalTrials.gov, ID: {«type»:»clinical-trial»,»attrs»:{«text»:»NCT01847859″,»term_id»:»NCT01847859″}}NCT01847859 и одобрено Региональным Комитет по этике медицинских и медицинских исследований и проводится в соответствии со 2-й Хельсинкской декларацией.

Подготовка медсестер перед исследованием

Перед началом исследования две медсестры, специализирующиеся в области кардиологии, прошли 3-месячный курс целенаправленного УЗИ под руководством кардиологов. У них не было предыдущего опыта диагностического УЗИ. Все обучение проводилось у постели больного с практическим обучением, а медсестры практиковались самостоятельно на пациентах, которым выполняли эхокардиографию с подозрением на ТЭЛА или ПЭ. В период обучения медсестры выполнили 62 и 58 контролируемых фокусированных УЗИ соответственно.Фокусированное УЗИ было направлено на оценку состояния перикардиальной и плевральной полостей у больных в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических вмешательств на предмет выявления и количественной оценки ТЭЛА и ПЛЭ.

Фокусированное карманное ультразвуковое исследование, проводимое медсестрами

Ультразвуковое исследование двумя медсестрами проводилось с помощью PSID Vscan (версия 1.2; GE Ultrasound AS, Horten, Норвегия). Вес прибора 390 г, сектор изображения 75°, полоса пропускания регулируется автоматически (1,7–3,8 МГц), в режиме реального времени доступны режимы как шкалы серого, так и цветного допплера.Идентификация пациента возможна по записи голоса. Все изображения и записанные петли были сохранены на карте micro-SD PSID, а затем перенесены на компьютер с помощью коммерческого программного обеспечения (Gateway; GE Vingmed Ultrasound).

Оценка полости перикарда на предмет ТЭЛА проводилась в двумерных (2D) проекциях. Когда пациент был помещен в положение лежа на левом боку, были получены парастернальные продольная и короткая оси и апикальная четырехкамерная проекция, а в положении пациента на спине была получена подреберная двухмерная четырехкамерная проекция.ТЭЛА была определена, когда визуализировалось гипоэхогенное пространство между эпикардом и перикардом. Поскольку не существует стандартизированного измерения для количественного определения ТЭЛА с помощью 2D-эхокардиографии, ТЭЛА, если она присутствовала, определялась как среднее значение наибольшего конечно-диастолического расстояния между эпикардом и перикардом в четырех точках (вдоль левого желудочка, в верхушка, правый желудочек и правое предсердие) (). Количество ТЭЛА классифицировали как 1) отсутствующее, 2) незначительное, если максимальный размер каждого измерения был < 5 мм, 3) умеренный (5–14 мм) и 4) большой, если максимальный размер хотя бы одного измерения был ≥ 15 мм.

Эхокардиография с перикардиальным выпотом. A: Парастернальная проекция по длинной оси. B: апикальный четырехкамерный вид. C: вид подреберья. Двойные стрелки указывают точки измерения перикардиального выпота. ЛЖ, левый желудочек; ПВ, правый желудочек; ЛА, левое предсердие; РА, правое предсердие.

После завершения фокусированной эхокардиографии было выполнено УЗИ грудной клетки с помощью того же аппарата в положении пациента сидя. При расположении датчика в межреберье печень и селезенка использовались в качестве ориентиров для определения диафрагмы правой и левой половины грудной клетки соответственно.При спокойном дыхании выполняли УЗИ задних отделов грудной клетки по паравертебральной, лопаточной, задней и медиальной подмышечным линиям, непрерывно фокусируясь на диафрагме как на ориентире. Заполненная воздухом поверхность легкого приводит к яркой линии и дистальным теням, что указывает на отсутствие PLE (4). Наличие ПЭЛ диагностировали по появлению гипоэхогенного пространства между диафрагмой и наполненной воздухом или консолидированной поверхностью легкого (2). Если PLE располагался только в реберно-диафрагмальном углу, это оценивалось полуколичественно и классифицировалось как незначительное ().При больших выпотах расстояние между диафрагмой и поверхностью легкого измеряли посередине, между датчиком и средостением. Если консолидированное легкое, дающее картину ткани, выпячивается в выпот, степень выпота измеряют медиально от выступающего края нижней доли легкого (). Размеры измерялись в режиме реального времени на PSID. Для каждой плевральной полости величина ЭПН классифицировалась как: 1) отсутствует, 2) незначительная (только реберно-диафрагмальный угол), 3) умеренная, если ЭПН разделяет диафрагму и легкое с максимальным расстоянием между этими двумя органами < 30 мм. и 4) большим, если это максимальное расстояние было ≥ 30 мм.

УЗИ органов грудной клетки с образцами плеврального выпота. A: отсутствует, B: небольшой (только в реберно-диафрагмальном углу), C: умеренный, D: большой. Двойные стрелки показывают измерение плеврального выпота. Толстые стрелки указывают на диафрагму. X: легкое (на B заполнено воздухом, на C и D консолидировано). *плевральный выпот.

Сравнение с другими методами визуализации

В целях исследования всем пациентам была выполнена эталонная визуализация. Эталонная эхокардиография была проведена одним из четырех кардиологов, имеющих опыт эхокардиографии и ультразвукового исследования плевральных полостей (каждое > 2000 исследований), случайным образом и не осведомленных о результатах УЗИ, проведенных медсестрой.Использовался сканер Vivid E9 (BT12; GE Ultrasound, Horten, Норвегия). Размер PE и PLE измеряли, как описано для карманного УЗИ. Эхокардиографическое исследование проводилось в положении больного на левом боку. Качество изображения эхокардиографии оценивалось от 1 (плохое) до 3 (хорошее) на основе визуальной оценки оператором и еще одним кардиологом, имеющим опыт эхокардиографии. Фракция выброса и объемы левого желудочка рассчитывались на основе конечно-диастолических и конечно-систолических кривых в 4-камерной и 2-камерной проекциях, а размер левого желудочка измерялся в записях в режиме движения по парастернальной длинной оси.Митральный приток оценивали с помощью импульсно-волновой допплерографии с объемом пробы на кончиках створок митрального клапана. Эти измерения используются только для описания изучаемой популяции.

Один опытный рентгенолог из неуниверситетской больницы не знал клинических данных и результатов УЗИ, интерпретировал все рентгенограммы грудной клетки. PLE классифицировали как: 1) отсутствует, 2) небольшая, если присутствует только в реберно-диафрагмальном углу, 3) умеренная, если присутствует в нижней половине грудной клетки, но не превышает четвертого ребра, и 4) большая, если превышает четвертое ребро.

Статистика

Поскольку различные эхокардиографические и антропометрические показатели были частично искажены, основные характеристики представлены в виде среднего ± стандартное отклонение (SD) и диапазона. Для сравнения непрерывных переменных использовали ро Пирсона ( r ) и статистику Бленда-Альтмана. PLE присваивали значение «0», если оно отсутствует, и значение «5 мм», если оно присутствует только в реберно-диафрагмальном углу. Ранговая корреляция Спирмена использовалась для проверки корреляций между непараметрическими данными.Данные представлены как r (95% доверительный интервал (ДИ)) с 95% ДИ, рассчитанным с использованием начальной загрузки. Способность обнаруживать определенные количества PLE была проверена путем оценки чувствительности, специфичности, положительных и отрицательных прогностических значений и кривых оператора-приемника (ROC), используя классификацию кардиолога в качестве эталона. Для сравнения сфокусированного УЗИ, проведенного медсестрами, и рентгенографии грудной клетки в отношении обнаружения определенного количества PLE использовалась площадь под ROC-кривой и соответствующий 95% ДИ. Сравнение пропорций было проанализировано с помощью статистики хи-квадрат. Двусторонний p <0,05 считался статистически значимым. Все статистические анализы проводились с использованием SPSS для Windows (версия 21, SPSS, Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

Исследуемая популяция

обобщает основные характеристики исследуемой популяции. Из 59 обследованных пациентов все были включены в исследование. Из этой популяции 30 пациентов перенесли только операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), 13 пациентов — только операцию на клапане, 12 пациентов — АКШ плюс операцию на клапане, 2 пациента — только операцию восходящего аортального шунта и 2 пациента — восходящую операцию аортального шунта плюс (аортальный) клапан.Все пациенты были обследованы однократно с помощью фокусированного УЗИ медсестрами в первый дневной период (7/7 дней) медиана (диапазон) через 5,0 (3,2–31) дней после операции.

Таблица I.

Основные характеристики 59 участников исследования.

Медиана
Возраст, лет 67 (35-86)
20 (%) 20 (34)
Индекс массы тела , кг/м 2 27.6 (19.0-44.5)
процедуры CABG / клапан / аорта (% PTS) 71/42/7
SINUS RHYTHM / AFIB (% PTS) 86/12
Время от от операции до ФУЗ медсестрами, дни 5,0 (3,2–31)
Затраты времени медсестрами на ФУЗ, мин 12,6 (7,0–19,0)
Время от УЗИ медсестрами , часы 3,4 (0,3–27)
Время от рентгенографии грудной клетки до УЗИ медсестрами, часы 25 (0–73)
Качество изображения (Шкала плохое = от 1 до хорошее = 3 ), среднее (SD) 1. 9 (0,7)
левый желудочковый диастолический объем, ML 113 (52-233)
доля выброса,% 53 (30-75)

Ультразвук кармана медсестрами для оценки перикардиального и плеврального выпота и, кроме того, использование рентгенографии грудной клетки для выявления плеврального выпота

Медсестры могли оценить как плевральные полости, так и полость перикарда в отношении ПЭ и ТЭЛА у 59 из 59 участников ().Точно так же все пациенты были полностью оценены в отношении как PLE, так и PE с помощью эталонного обследования. Медсестры идентифицировали всех пациентов, у которых было выполнено дренирование ТЭЛА или ЭПН из-за большого количества ТЭЛА и ТЭЛА. Качество изображения эталонной эхокардиографии было средним (SD) 1,9 (0,7). Среднее время, затрачиваемое медсестрами на УЗ-обследование, составляло 13 (7–19) минут, а временной интервал между УЗ-обследованиями, проведенными медсестрами, и эталонной эхокардиографией составлял в среднем (СО) 3 (5) часа.Временной интервал между рентгенографией органов грудной клетки и эталонной эхокардиографией составил 27 (25) часов соответственно. У 47 (80%) пациентов была выполнена задне-передняя и боковая рентгенография органов грудной клетки в вертикальном положении. У 12 оставшихся пациентов направление луча было только переднезадним.

Таблица II.

Возможность сфокусированной карманной визуализации перикарда и плевральных полостей, выполняемой медицинскими сестрами, и распределение патологии в исследуемой популяции.

Pericardium Pericard
Оценка ультразвука у медсестер, N (%) 59 (100%) 118 (100%)
Количество полости со значительным объемом выпота, N (%) 36 (61%) 95 (81%)
Размеры выпота (мм), среднее ± SD (диапазон)

5

5

5

5 ± 3 (1–18) 29 ± 14 (8–60)

и показывают высокую распространенность и распространение ПЭ и ПЭ. Тип хирургического вмешательства не оказывал значимого влияния на наличие по крайней мере умеренной ТЭЛА или ЭТН, но двум (из двух) пациентам, нуждающимся в терапии по поводу ТЭЛА, была проведена операция на аортальном клапане.

Таблица III.

Корреляции сфокусированного ультразвука медсестры и рентгена грудной клетки с эталоном.

Количество полостей с патологией * * R (95% CI) P-значение P-значение
Pericardial Embousision (PSID Медсестры против Ссылки) 34 0. 76 (0,46-0,89) <0.001
Плеуральная мощность (PSID Медсестры против ссылки) 109 0.81 (0,73-0,89) <0,001
Плевра по сравнению с эталоном) 109 0,21 (0,04–0,37) 0,03

Корреляция количественного определения ПЭ и ПЭ, выполненного медсестрами, и эталонного метода была высокой с 6 r 0.76 (0,46–0,89) и 0,81 (0,73–0,89), оба p < 0,001 соответственно (). Не было существенной разницы между двумя медсестрами по сравнению с эталоном в отношении измерений PE и PLE, оба p ≥ 0,29. Соответствующая корреляция рентгенографии грудной клетки с эталоном была низкой: r (95% ДИ) 0,21 (0,04–0,37), p = 0,03. Чувствительность и специфичность для выявления хотя бы умеренной ТЭЛА с помощью УЗИ, проведенного медицинскими сестрами, составила 91% и 56% соответственно.В 11 случаях медсестры классифицировали размер ТЭЛА как умеренный, в то время как кардиолог классифицировал его как меньший (< 5 мм). Для PLE соответствующая чувствительность и специфичность составляли 98% и 70% для сфокусированного ультразвука медсестрами и 40% и 78% для рентгенографии грудной клетки, соответственно (). Низкая чувствительность рентгенографии органов грудной клетки для выявления ВЭЛ была проиллюстрирована дальнейшими анализами. Обнаружение PLE, превышающего реберно-диафрагмальный угол, с помощью рентгенографии грудной клетки имело чувствительность только 53% для обнаружения большого количества плеврального выпота, классифицированного по эталону.У двух (3%) пациентов ТЭЛА была количественно определена как большая, и оба они были правильно идентифицированы медсестрами. Графики Бланда-Альтмана не показывают значительного снижения точности измерений PE и PLE, выполненных медсестрами с большим количеством PE или PLE (10). В исследовании показано превосходство сфокусированного УЗИ по сравнению с рентгенографией грудной клетки для оценки ПЭ с использованием высококачественной эхокардиографии кардиологами в качестве эталона. Независимо от того, выполнялась ли рентгенограмма грудной клетки со стандартным направлением луча или только с переднезадним направлением луча, результаты не менялись.Площадь под ROC-кривой при рентгенографии органов грудной клетки, выполненной со стандартным и переднезадним направлением луча, составила 0,56 (0,26–0,84) и 0,55 (0,42–0,67) соответственно.

Графики Бленда-Альтмана разницы измерений перикардиального и плеврального выпота медсестрами и эталоном в зависимости от средних значений измерений.

Кривая рабочих характеристик приемника карманного ультразвукового исследования, проводимого медсестрой, и рентгенограммы грудной клетки в отношении обнаружения как минимум умеренного плеврального выпота. Справочник – высококлассное обследование у кардиолога. AUC, площадь под кривой; ДИ, доверительный интервал.

Таблица IV.

Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность сфокусированной карманной томографии, проведенной медсестрой медсестрой, и рентген грудной клетки для выявления как минимум умеренной патологии у пациентов после операции на сердце.

82
N Всего
(% Patho)
Чувствительность (%) Специфика (%) PPV (%) NPV (%) NPV (%)
Pericardial Embousion (PSID медсестры ) 59 (61%) 91 56 56 74 82
118 (81%) 98 70 93 93 93 93 93 93 93 93 89
Pleural Embucision (Груд рентгеновский) 118 (81%) 40 78 88 88 24

Обсуждение

Настоящее исследование показывает, что медсестры, специализирующиеся в кардиологии, были в состоянии выполнить сфокусированное УЗИ для обнаружения и количественной оценки PE и PLE с PSID с высокой выполнимостью 100% после относительно короткого периода обучения. Более того, медсестры смогли надежно обнаружить и количественно оценить как ТЭЛА, так и ЭПН, несмотря на то, что качество изображения в раннем послеоперационном периоде после операции на сердце было субоптимальным. По сравнению с рентгенографией органов грудной клетки сфокусированное УЗИ у медицинских сестер было значительно лучше в отношении обнаружения ПЛЭ. Это позволяет на ранней стадии предоставлять важную информацию о частых осложнениях, таких как ТЭЛА и ТБЭ, после операции на сердце врачам, ведущим этих пациентов. Частое обнаружение ТЭЛА и ПЭВ в ранний послеоперационный период после операций на сердце согласуется с другими исследованиями (9,15).Всего в дренировании ТЭЛА и ЭПЛЭ нуждались семь пациентов (девять полостей).

Кроме того, может быть трудно обнаружить небольшие, незначительные выпоты, особенно в отношении ТЭЛА. Использование недорогих миниатюрных PSID представляет собой проблему в этом отношении, так как создает неоптимальные условия при проведении УЗИ у постели больного (16). Что касается сравнения УЗИ с рентгенографией грудной клетки, то на результаты могут влиять как разные классификации, так и разница во времени между исследованиями.Рентгенография грудной клетки была менее чувствительна для обнаружения всех уровней PLE по сравнению с сфокусированным УЗИ, и даже при включении всех плевральных полостей с более чем умеренным или большим количеством PLE с помощью рентгенографии грудной клетки чувствительность в отношении обнаружения большого количества была только 53 %. Результаты этого исследования иллюстрируют возможность обучения медсестер в кардиологических или послеоперационных отделениях целенаправленному УЗИ для выявления осложнений после операции на сердце на ранней стадии. Важно отметить, что этот подход основан на ответственности врача за последующее наблюдение и применение этой информации.Однако, по нашему мнению, подход, при котором медсестры или другой медицинский персонал обучаются использованию сфокусированного УЗИ, может значительно способствовать улучшению принятия решений лечащими врачами.

В раннем послеоперационном периоде после операции на сердце качество изображения эхокардиографии часто неоптимальное (17,18). В дополнение к качеству изображения отсутствие стандартизированных мер по оценке PE и PLE затрудняет сравнение отдельных исследований. Это может частично объяснить субоптимальную чувствительность и специфичность нашего исследования.Тем не менее, все пациенты с клинически значимой ТЭЛА и ТБЭ, требующие вмешательства, будь то медикаментозное лечение или дренирование, были идентифицированы медсестрами как большие количества. Два пациента нуждались в лечении по поводу большой ТЭЛА (один получал лечение колхицином и один был подвергнут перикардиальному дренированию). Тем не менее, в этом относительно небольшом исследовании тип хирургического вмешательства не был значимо связан с выявлением по крайней мере умеренной степени ПЭ и ПЭ. В большинстве случаев ТЭЛА и ВЭЛ исчезают без специфической терапии, как в нашем исследовании (10,19).

В большинстве случаев ТЭЛА и ВЭЛ, как правило, протекают бессимптомно или симптомы неспецифичны, даже для тампонады сердца (2,20). Риск неправильной оценки ситуации может быть значительным, поскольку физикальное обследование и рентгенография грудной клетки могут недооценивать ЛЭ и ПДК (4–7, 21). Отсутствие своевременной диагностики ТЭЛА или ЭПБ может привести к неадекватному лечению и иметь пагубные последствия (22). УЗИ может обеспечить быструю и точную диагностику как ТЭЛА, так и ПЭВ, как показано в этом и других исследованиях (9,10,16,23). Легкий доступ к УЗИ, особенно PSID, может способствовать правильной и своевременной диагностике и, таким образом, способствовать предотвращению развития опасных для жизни состояний, таких как тампонада сердца или дыхательная недостаточность (22,24).Рентген грудной клетки недостаточно чувствителен для использования в повседневной клинической практике, и хотя использование КТ с низкой дозой облучения может дать хорошие результаты, оно требует больше ресурсов и времени, чем PSID.

Ультрасонография в месте оказания медицинской помощи определяется как ультразвуковое исследование, доставляемое пациенту (25). Развитие PSID сделало сфокусированное УЗИ легкодоступным. Он получил широкое распространение, и несколько исследований показали высокую осуществимость и надежность в различных клинических условиях, используемых как экспертами, так и новичками (16,23).Соответствующее обучение, специально предназначенное для информации, которая может быть запрошена (специально для США), имеет важное значение и может облегчить использование среди различных медицинских профессий (11,12,14). По нашему опыту описанный подход трехмесячного периода обучения под наблюдением, включающего 60 фокусированных ультразвуковых исследований плевральной и перикардиальной полостей, кажется адекватным. Возможность проведения сфокусированного УЗИ для выявления ТЭЛА и ВЭЛ потенциально может минимизировать временное окно без наличия УЗ-компетентности и может предоставить медсестрам информацию, которая приведет к своевременному вызову врача в ситуациях, когда ТЭЛА или ВЭЛ могут быть причиной клинического ухудшения.

Доступ к кардиологу или другому медицинскому работнику, способному выполнять эхокардиографию и УЗИ грудной клетки в режиме 24/7, может быть идеальной альтернативой методу, использованному в этом исследовании. То, как использование сфокусированного УЗИ в ранней послеоперационной фазе после операции на сердце может быть внедрено в ежедневную клинику, будет различаться в разных больницах, но это исследование показывает, что медицинский персонал, даже не имеющий предыдущего опыта в УЗИ, может быть обучен сбору важных данных. информация по целенаправленным УЗИ для лечащих врачей.

Заключение

После индивидуального обучения медсестры смогли проводить сфокусированное УЗИ с PSID и надежно выявлять и количественно определять ТЭЛА и ЭДС у пациентов на ранней стадии после операции на сердце. УЗ-обследования, проведенные медсестрами, превосходили рентгенографию грудной клетки для выявления и количественной оценки ВЭЛ. Проведение целенаправленного УЗИ, проводимого медсестрами, может позволить предоставить необходимую информацию лечащему врачу и способствовать более безопасному и лучшему послеоперационному уходу за такими пациентами.

Заявление о заинтересованности: Х. Дален занимает должность в Лаборатории медицинской визуализации NTNU, Центре инноваций, основанных на исследованиях, который финансируется Исследовательским советом Норвегии и промышленностью. Одним из отраслевых партнеров является GE Vingmed Ultrasound. Общий бюджет Центра составляет ок. 124 миллиона норвежских крон за 8-летний период 2007–2014 гг., а вклад GE Vingmed Ultrasound в этот бюджет составляет примерно 7 миллионов норвежских крон (< 6%).

Финансирование

Это исследование финансировалось Nord-Tr⊘ndelag Health Trust, Норвегия.

Работа выполнена при поддержке The Nord-Tr⊘ndelag Health Trust, Норвегия. В частности, от GE не было получено никакой финансовой поддержки или кредита на оборудование.

Ссылки

1. Ашихмина Э.А., Шафф Х.В., Синак Л.Дж., Ли З., Деарани Дж.А., Сури Р.М., и соавт. Перикардиальный выпот после операции на сердце: факторы риска, профили пациентов и современное лечение. Энн Торак хирург. 2010;89:112–8. [PubMed] [Google Scholar]2. Лабиди М., Байо Р., Дионн Б., Лакасс И., Мальтэ Ф., Буле Л.П. Плевральные выпоты после операций на сердце: распространенность, факторы риска и клинические особенности.Грудь. 2009; 136:1604–11. [PubMed] [Google Scholar]3. Прайс С., Праут Дж., Джаггар С.И., Гибсон Д.Г., Пеппер М.Р. «Тампонада» после операции на сердце: терминология и эхокардиография могут вводить в заблуждение. Eur J Cardthorac Surg. 2004; 26:1156–60. [PubMed] [Google Scholar]4. Эйбенбергер К.Л., Док В.И., Амманн М.Е., Дорффнер Р., Хорманн М.Ф., Грабенвогер Ф. Количественная оценка плевральных выпотов: сонография в сравнении с рентгенографией. Радиология. 1994;191:681–4. [PubMed] [Google Scholar]5. Айзенберг М.Дж., Данн М.М., Кант Н., Гамсу Г., Шиллер Н.Б.Диагностическое значение рентгенографии органов грудной клетки при перикардиальном выпоте. J Amer Coll Cardiol. 1993; 22: 588–93. [PubMed] [Google Scholar]6. Kataoka H, ​​Takada S. Роль торакальной ультрасонографии для оценки пациентов с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью. J Amer Coll Cardiol. 2000;35:1638–46. [PubMed] [Google Scholar]7. Лихтенштейн Д., Гольдштейн И., Моржон Э., Клюзель П., Гренье П., Руби Дж. Дж. Сравнительные диагностические возможности аускультации, рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ легких при остром респираторном дистресс-синдроме.Анестезиология. 2004; 100:9–15. [PubMed] [Google Scholar]8. Ван ZJ, Reddy GP, Gotway MB, Yeh BM, Hetts SW, Higgins CB. КТ и МРТ патологии перикарда. Рентгенография. 2003; 23:S167–S80. [PubMed] [Google Scholar]9. Пикколи М., Трамбайоло П., Салустри А., Серкетани Э., Постераро А., Пастена Г. и др. Диагностика у постели больного и последующее наблюдение за пациентами с плевральным выпотом с помощью переносного ультразвукового устройства в ранние сроки после операции на сердце. Грудь. 2005; 128:3413–20. [PubMed] [Google Scholar] 10. Луо Х., Чен М., Тренто А., Миямото Т., Кобал С.Л., Нойман Ю. и др.Полезность ручного ультразвукового аппарата для исследования перикардиального выпота у пациентов после операции на сердце. Ам Джей Кардиол. 2004; 94: 406–7. [PubMed] [Google Scholar] 11. Мур С.Л., Копел Дж.А. Ультразвуковое исследование по месту оказания медицинской помощи. N Engl J Med. 2011; 364:749–57. [PubMed] [Google Scholar] 12. Сикари Р., Галдеризи М., Фойгт Ю. Ю., Хабиб Г., Саморано Д. Л., Ланчелотти П., Бадано Л. П. Использование карманных устройств визуализации: заявление о позиции Европейской ассоциации эхокардиографии. Eur J Эхокардиогр.2011;12:85–87. [PubMed] [Google Scholar] 13. Skjetne K, Graven T, Haugen BO, Salvesen O, Kleinau JO, Dalen H. Диагностическое влияние сердечно-сосудистого скрининга с помощью карманного ультразвука в кардиологическом отделении. Eur J Эхокардиогр. 2011;12:737–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Нескович А.Н., Эдвардсен Т., Галдеризи М., Гарби М., Гуллас Г., Джуркут Р. и соавт. Фокусное ультразвуковое исследование сердца: точка зрения Европейской ассоциации кардиоваскулярной визуализации. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014;15:956–60. [PubMed] [Google Scholar] 15. Пепи М., Муратори М., Барбье П., Дориа Э., Арена В., Берти М. и др. Перикардиальный выпот после операции на сердце: частота возникновения, локализация, размер и гемодинамические последствия. Брит Харт Дж. 1994; 72: 327–31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Андерсен Г.Н., Хауген Б.О., Гравен Т., Салвесен О., Мьельстад О.К., Дален Х. Осуществимость и надежность карманной эхокардиографии в месте оказания медицинской помощи. Eur J Эхокардиогр. 2011;12:665–70. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Furnary AP, Siqueira C, Jr, Lowe RI, Thigpen T, Wu Y, Floten HS.Начальное клиническое испытание загрудинной эпикардиальной эхокардиографии: новое окно в послеоперационное сердце. Энн Торак Серг. 2001; 72:S1077–82. [PubMed] [Google Scholar] 18. Хоффманн Р., Летен Х., Фальтер Ф., Флахскампф Ф.А., Ханрат П. Стресс-эхокардиография с добутамином после аортокоронарного шунтирования. Трансторакальная и биплоскостная чреспищеводная визуализация. Европейское сердце J. 1996; 17: 222–9. [PubMed] [Google Scholar] 19. Вайцман Л.Б., Тинкер В.П., Кронзон И., Коэн М.Л., Глассман Э., Спенсер Ф.К. Частота и естественное течение перикардиального выпота после операции на сердце — эхокардиографическое исследование.Тираж. 1984; 69: 506–11. [PubMed] [Google Scholar] 20. Ашихмина Э.А., Шафф Х.В., Синак Л.Дж., Ли З., Деарани Дж.А., Сури Р.М. и соавт. Перикардиальный выпот после операции на сердце: факторы риска, профили пациентов и современное лечение. Энн Торак Серг. 2010;89:112–8. [PubMed] [Google Scholar] 21. Диакон А.Х., Брутше М.Х., Солер М. Точность мест плевральной пункции: проспективное сравнение клинического обследования с ультразвуком. Грудь. 2003; 123:436–41. [PubMed] [Google Scholar] 22. Рэй П., Биролло С., Лефорт Ю., Беккемин М. Х., Бейгельман С., Иснард Р. и др.Острая дыхательная недостаточность у пожилых: этиология, неотложная диагностика и прогноз. Критический уход. 2006;10:R82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Мьёльстад О.К., Андерсен Г.Н., Дален Х. , Гравен Т., Скетне К., Кляйнау Д.О., Хауген Б.О. Осуществимость и достоверность карманной эхокардиографии в месте оказания медицинской помощи, выполняемой врачами-ординаторами. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013;14:1195–202. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Жоссо Н., Буаньяр А., Дюран М., Бах В., Порку П., Хачини Р. и др.Чрескожное дренирование послеоперационного перикардиального выпота в кардиохирургии. J Интерв Кардиол. 2012; 25:95–101. [PubMed] [Google Scholar] 25. Дален Х., Хауген Бьерн О., Грейвен Т. Осуществимость и клиническое внедрение ручной эхокардиографии. Exp Rev Cardiovasc Ther. 2013;11:49–54. [PubMed] [Google Scholar]

Ультразвуковое исследование для выявления плеврального выпота и руководство процедурой торакоцентеза

Цель . Рассмотреть использование ультразвука для обнаружения плевральных выпотов и руководства процедурой торакоцентеза. Методы . Будут представлены два клинических случая, в которых ультразвук оказался полезным в диагностике и лечении пациентов с плевральными выпотами и респираторным дистресс-синдромом. Обсуждаются ультразвуковые методы оценки плеврального выпота и выполнения процедуры торакоцентеза. Далее следует обзор самой современной литературы, в котором представлены известные диагностические и безопасные преимущества ультразвукового контроля при торакоцентезе. Выводы . Ультразвук повышает точность диагностики плевральных выпотов по сравнению со стандартными рентгенограммами грудной клетки.Ультразвук также может диагностировать осложненный плевральный выпот, который может иметь более высокий риск неблагоприятного исхода во время торакоцентеза. В идеале торакоцентез следует выполнять под прямым ультразвуковым контролем, чтобы снизить частоту осложнений и повысить безопасность пациента.

1. Введение

Пациентам неотложной помощи и интенсивной терапии с респираторным дистресс-синдромом часто требуются неотложные вмешательства, включая неотложное лечение плеврального выпота. Рентгенограммы грудной клетки традиционно служили эталонным компонентом визуализации для определения правильного диагноза и оптимального курса лечения этих пациентов. Однако при специальном обследовании на выявление плеврального выпота рентгенограммы грудной клетки оказались относительно менее чувствительными, чем ультразвук. На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции в задне-передней проекции плевральный выпот обычно становится видимым как притупление латерального реберно-диафрагмального угла при объеме 150–200 см3. Получение вертикальной боковой рентгенограммы грудной клетки может дополнительно улучшить обнаружение плеврального выпота. С этой точки зрения, 50 см3 жидкости — это признанный объем, который можно рассматривать как притупление заднего реберно-диафрагмального угла [1–3].Напротив, ультразвуковое исследование позволяет обнаружить всего 20 см3 плевральной жидкости [2, 4]. Одно исследование напрямую сравнило рентгенографию грудной клетки с ультразвуком для диагностики плеврального выпота, при этом золотым стандартом была компьютерная томография грудной клетки. Рентгенография грудной клетки имела чувствительность 65%, специфичность 81% и диагностическую точность 69%, тогда как УЗИ имело чувствительность 100%, специфичность 100% и точность диагностики 100% [5].

Для прямого сравнения точности рентгенограмм грудной клетки с ультразвуком для выявления плевральных выпотов, поддающихся торакоцентезу, в одном исследовании приняли участие 40 пациентов, которым в общей сложности было выполнено 45 процедур торакоцентеза, причем золотым стандартом было успешное удаление жидкости.Ультразвук позволил диагностировать плевральный выпот у 17 из 45 пациентов, у которых жидкость не была адекватно визуализирована при рентгенографии грудной клетки [6]. Было продемонстрировано, что по сравнению с рентгенограммами грудной клетки ультразвук лучше определяет количество выпота, присутствующего в грудной полости [7]. Кроме того, УЗИ может определить наличие сложного плеврального выпота, такого как выпот с тяжами фибрина и очагами [8]. В одном исследовании у детей УЗИ выполнялось с такой же точностью, как и компьютерная томография, при выявлении осложненных плевральных выпотов [9].Эти исследования показывают, что УЗИ является лучшим тестом, чем рентгенография грудной клетки, для диагностики и характеристики плевральных выпотов. Некоторые предполагают, что из-за этой повышенной точности использование ультразвука потенциально может уменьшить количество рентгенограмм грудной клетки, необходимых для пациентов в критическом состоянии [10]. Также было продемонстрировано, что ультразвук по этому показанию работает с чувствительностью, аналогичной компьютерной томографии грудной клетки. Таким образом, современная литература подтверждает, что УЗИ у постели больного является быстрым и точным средством, помогающим решить, присутствует ли клинически значимый плевральный выпот, для которого может быть показан торакоцентез.

2. История болезни
2.1. Случай 1

50-летняя женщина с раком легких в анамнезе поступила в отделение неотложной помощи с одышкой в ​​течение одного дня. Ее жизненные показатели включали артериальное давление 98/68, частоту сердечных сокращений 144 удара в минуту, частоту дыхания 28 вдохов в минуту, температуру 100,5 ° F и пульсовую оксигенацию 90% на комнатном воздухе. По прибытии ей был немедленно назначен дополнительный кислород с улучшением насыщения кислородом до 94%. При физикальном обследовании у пациента было затрудненное движение воздуха с обеих сторон с ослабленным дыханием справа. Портативная рентгенограмма грудной клетки показала полное затемнение правого полутора грудной клетки с отклонением трахеи вправо. В левом легком также были отмечены множественные инфильтративные поражения (рис. 1).


Первыми важными клиническими вопросами для лечащих врачей были: как поставить правильный диагноз при этой легочной патологии? Помутнение правого легкого представляло собой плевральный выпот или образование? Во-вторых, каков был оптимальный план лечения пациента? Будет ли показана в этом случае процедура торакоцентеза для облегчения дыхательной недостаточности? Чтобы ответить на эти вопросы, прямо к постели поднесли аппарат УЗИ.Визуализация правого и левого легких выполнялась с использованием датчика как с более низкой частотой 3 МГц, так и с более высокой частотой 10 МГц. С помощью УЗИ правое легкое было отмечено полной консолидацией и выглядело как твердая масса. Плеврального выпота справа не отмечалось (рис. 2 и 3). Считалось, что эта консолидация была вызвана инвазией и ателектазом, вторичным по отношению к ее известной первичной аденокарциноме легкого. В качестве эталона показано предыдущее компьютерно-томографическое изображение правой грудной клетки (рис. 4).Интересно, что УЗИ левой части грудной клетки показало небольшой плевральный выпот, который не был обнаружен при рентгенографии грудной клетки (рис. 5). Более детальное ультразвуковое исследование также подтвердило отсутствие перикардиального выпота и гипердинамическую сердечную деятельность.





Ее лабораторные анализы показали повышенное количество лейкоцитов 17 000. На основании рентгенограммы грудной клетки и результатов УЗИ, а также лихорадки и повышенного количества лейкоцитов у пациента была диагностирована пневмония.Начато внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. Торакоцентез правой грудной полости не выполняли в связи с отсутствием жидкости при ультразвуковом исследовании. Дренирование левой грудной полости также было отложено в то время, так как во время полного дыхательного цикла было отмечено, что легкое перемещается в промежуточное положение перед жидкостью. Такое положение легкого по отношению к выпоту увеличило бы потенциальную частоту осложнений торакоцентеза. Затем пациент был госпитализирован для дальнейшего поддерживающего лечения.

2.2. Случай 2

42-летняя женщина с раком молочной железы в анамнезе, в настоящее время проходит курс химиотерапии, поступила в отделение неотложной помощи с нарастающей одышкой в ​​течение двух дней. При медицинском осмотре пациентка, по-видимому, испытывала тяжелую дыхательную недостаточность, когда пыталась лечь ровно. Ее дыхание умеренно улучшилось, когда она сидела прямо. Ее жизненные показатели включали артериальное давление 130/92, частоту сердечных сокращений 110 ударов в минуту, частоту дыхания 30 вдохов в минуту, температуру 99.6 F и пульсоксиметрия 91% на комнатном воздухе. Была получена портативная рентгенограмма грудной клетки (рис. 6). Отмечается полное затемнение левого легкого с отклонением трахеи от пораженного гемиторакса вправо.


Учитывая дыхательную недостаточность пациента, была рассмотрена процедура торакоцентеза для дренирования предполагаемого большого левого плеврального выпота. Ультразвуковой аппарат был доставлен к постели, и изображения были получены с использованием датчиков 3 МГц и 10 МГц (рис. 7 и 8).Сразу же был диагностирован большой левосторонний плеврит и предложен лечебный торакоцентез. После получения информированного согласия был проведен торакоцентез под непосредственным ультразвуковым контролем, и 1 литр серозно-геморрагической жидкости был взят и отправлен в лабораторию для анализа. Сразу после процедуры пациентка почувствовала себя значительно лучше и смогла более комфортно дышать в полулежачем положении. Затем она была госпитализирована для дальнейшего лечения после того, как последующая рентгенограмма грудной клетки показала значительное уменьшение размера выпота и отсутствие какого-либо ятрогенного пневмоторакса.



Эти клинические случаи демонстрируют, как ультразвуковое исследование было чрезвычайно полезным при оценке этих пациентов с двумя очень разными этиологиями (объемное образование или выпот) помутнения гемиторакса на рентгенограмме грудной клетки. Допплерография в М-режиме также может быть очень полезна для различения плеврального выпота и образования в легком (рис. 9). Наконец, ультразвук также помог клиницистам безопасно и без осложнений выполнить процедуру торакоцентеза у пациента, описанного в Случае 2.


3. Показания к УЗИ грудной клетки: оценка плеврального выпота

Многие старые источники рекомендуют первоначальное использование криволинейного датчика или датчика с фазированной решеткой 3–5 МГц для просмотра плеврального выпота и окружающих ориентиров. К ним относятся визуализация легкого в плевральном выпоте, диафрагмы, печени с правой стороны и селезенки с левой стороны. Использование низкочастотного датчика 3–5 МГц обеспечивает большую глубину резкости и более общий обзор легкого и выпота. В некоторых публикациях этого единственного подхода достаточно [11].

Затем можно получить более сфокусированное и детальное изображение грудной клетки с помощью высокочастотного датчика с линейной решеткой 10 МГц, который позволяет улучшить визуализацию на более поверхностной глубине [12]. Этот метод часто позволяет более точно измерить глубину выпота от наружной париетальной грудной плевры до легкого. Эту глубину жидкости можно назвать безопасной зоной, в которой должна находиться игла во время процедуры.Клиницист также может использовать высокочастотный датчик, чтобы определить точное положение реберного пространства, которое лучше всего подходит для введения иглы.

Ультразвук можно использовать для точной оценки количества выпота, присутствующего в грудной полости, и для определения оптимального количества жидкости, которое следует удалить во время процедуры торакоцентеза. В одном исследовании описан метод оценки размера плеврального выпота у пациентов отделения интенсивной терапии. В этом исследовании было описано уравнение между объемом выпота и расстоянием между легким и наружной париетальной плеврой как ,

, где разделение (sep) было определено как максимальное расстояние между париетальной и висцеральной плеврой во время конец срока действия.В этом исследовании использовался низкочастотный зонд [13].

У детей ультразвуковое исследование плеврального выпота также может быть очень полезным. В одном всестороннем обзоре УЗИ органов грудной клетки у педиатрических пациентов было отмечено, что у значительной части детей при УЗИ могут быть обнаружены очень небольшие плевральные выпоты. Ключевое отличие у детей заключается в том, что ультразвук легче проникает в их хрящевые ребра, что позволяет улучшить ультразвуковое изображение грудной клетки. Таким образом, небольшие плевральные выпоты у детей легче обнаруживаются при прикроватном УЗИ.Ультразвук также успешно используется для выявления осложненных плевральных выпотов у детей [14].

4. Методы торакоцентеза

Торакоцентез долгое время выполнялся только с рентгенографией грудной клетки и клиническим обследованием в качестве рекомендаций. К сожалению, процедура сопровождалась значительными осложнениями, главным образом риском развития пневмоторакса [1]. Интеграция ультразвукового контроля в процедуру обеспечивает значительное преимущество в плане безопасности; однако крайне важно знать, как лучше всего использовать этот метод визуализации для достижения оптимальных результатов.

Первым шагом является проведение надлежащей оценки грудной полости на наличие плеврального выпота. Большинство выпотов на УЗИ имеют темный или анэхогенный вид. Осложненные плевральные выпоты могут иметь разный вид. Свежая кровь в плевральной полости будет иметь более яркий или гиперэхогенный вид [8]. Эмпиему плевры можно распознать по наличию пузырьков газа в жидкости. Наличие нитей фибрина, приводящих к спайкам или очагам в легких, также можно определить с помощью ультразвука (рис. 10).Наличие перегородок из-за воспалительных тяжей коррелирует с повышенной потребностью в хирургическом дренировании у детей [15]. К сожалению, наличие сложных перегородок в плевральном выпоте также было связано с более плохим исходом для успешного катетерного дренирования и более высокой общей смертностью пациентов (рис. 11) [16, 17]. Доплеровское картирование с цветовым потоком может быть полезным для дифференциации эмпиемы легких от более васкуляризированного абсцесса легких [18].



После того, как диагностирован плевральный выпот, вторым шагом является определение того, достаточно ли жидкости для безопасного удаления.Британское торакальное общество рекомендует, чтобы плевральные выпоты, поддающиеся безопасному торакоцентезу, имели глубину не менее 10 мм, что приводит к достаточному отделению висцеральной плевры легких от париетальной плевры наружной грудной полости. Когда положение пациента оптимально для процедуры, можно использовать ультразвук для определения оптимальной траектории движения иглы к выпоту. Также должно быть отсутствие промежуточного легкого при запланированном доступе к выпоту. Движение легких следует рассматривать через максимальный дыхательный цикл.Наконец, следует определить расположение диафрагмы, чтобы избежать этой структуры с иглой [19]. Было показано, что у пациентов на ИВЛ глубина плевральной жидкости не менее 15  мм, визуализируемая в трех межреберных промежутках, связана с более безопасным торакоцентезом [6].

Как упоминалось выше, использование комбинации датчиков с частотой 3 МГц и 10 МГц позволяет получить дополнительные изображения плеврального выпота и грудной полости до и во время процедуры торакоцентеза.Существует два основных метода интеграции ультразвукового контроля в процедуру торакоцентеза. Во-первых, это статическая техника. В этом методе ультразвук используется для определения оптимального положения иглы после того, как пациент находится в положении для процедуры. Это называется статической техникой, так как игла не визуализируется на протяжении всей процедуры. В качестве альтернативы можно поместить зонд в стерильную оболочку и выполнить процедуру в режиме реального времени или в динамическом режиме.Это метод, предпочтительный для процедур, таких как установка центральной линии под ультразвуковым контролем. Существуют некоторые разногласия по поводу того, какая техника (статическая или динамическая) лучше всего подходит для проведения процедуры торакоцентеза. Однако некоторые клиницисты, в том числе и авторы, отдают предпочтение дополнительному наведению динамической методики, позволяющей визуализировать момент введения иглы в грудную полость и выпот. Результирующая визуализация иглы в реальном времени по отношению к легкому, когда она движется при дыхании, потенциально может позволить лучше всего избежать случайного прокола этой структуры.

Перед любой инвазивной процедурой, такой как торакоцентез, от пациента необходимо получить информированное согласие и соблюдать временной интервал процедуры. Гемиторакс, выявленный для процедуры, должен быть подтвержден повторно. Покрывающий участок кожи следует затем подготовить и стерильно накрыть драпировкой. Практикующий врач также должен соблюдать максимальные стерильные меры предосторожности на протяжении всей процедуры. После тщательного мытья рук необходимо использовать маску, стерильную шапочку, халат и перчатки. Возможны 2 варианта позиционирования пациента при проведении торакоцентеза.Многие клиницисты традиционно предпочитают вертикальное положение, когда пациент наклоняется вперед на опоре. Это обеспечивает доступ к заднему доступу для торакоцентеза (рис. 12) [20]. Положение на спине, обеспечивающее боковой доступ к грудной клетке, может быть использовано у пациентов, которые не могут сидеть. Это положение похоже на положение, используемое для типичного размещения плевральной дренажной трубки (рис. 13). Оптимально, чтобы изголовье кровати в этом положении было приподнято, чтобы облегчить дренирование плевральной жидкости вниз и аккумулировать выпот ближе к месту стандартного введения иглы [21].



После определения оптимального места прокола иглы с помощью ультразвука важно использовать большое количество местной анестезии, чтобы обеспечить максимальный комфорт пациента во время процедуры. Анестезия должна быть инфильтрирована до париетальной плевры, так как это место, где сосредоточено много нервных волокон, и пациенты часто испытывают максимальную боль. Динамический ультразвуковой контроль можно использовать для направления иглы анестетика вниз к плевре, избегая межреберных сосудистых структур.Крайне важно провести иглу над верхней частью ребра, избегая сосудисто-нервного пучка, который находится непосредственно под ребром (рис. 14).


Для простого диагностического торакоцентеза обычно достаточно иглы и шприца калибра 20 для сбора жидкости. Для дренирования большего объема специальный набор для торакоцентеза имеет преимущество пластикового катетера, который можно продвигать по металлическому троакару. Удаление металлического троакара сразу после поступления плеврального выпота с одновременным продвижением гибкого пластикового катетера снижает риск повреждения легкого.Когда все будет готово, следует ввести иглу в плевральную полость, одновременно оттягивая назад поршень шприца. После поступления плевральной жидкости в шприц необходимо удалить достаточное количество жидкости (обычно 20–30 см3) и отправить на обычные лабораторные исследования. Они должны включать количество клеток, глюкозу, ЛДГ, рН жидкости (отправляется отдельно в шприце для газов артериальной крови), а также окрашивание по Граму и посев. На посев жидкости следует отправить как можно больше жидкости, так как бактерии в плевральной полости могут быть относительно разбавлены.Важно всегда держать иглу и аспирационную систему запечатанными и избегать случайного попадания воздуха в грудную полость, что может вызвать ятрогенный пневмоторакс.

После завершения процедуры торакоцентеза и удаления иглы или катетера стандартная практика в настоящее время требует оценки пневмоторакса с помощью рентгенографии грудной клетки. Однако одно исследование предложило другую точку зрения. В обзор 434 случаев торакоцентеза под ультразвуковым контролем были включены 10 случаев послеоперационного пневмоторакса.В этих случаях пневмоторакса только 2 интубированным пациентам и ни одному из неинтубированных пациентов не понадобились плевральные дренажи. Авторы предполагают, что у бодрствующих, неинтубированных пациентов без дыхательной недостаточности после торакоцентеза нет необходимости в рентгенограмме грудной клетки после процедуры, поскольку пневмоторакс не был клинически значимым [22]. После этого исследования в другом документе рекомендовалось проверять пневмоторакс с помощью УЗИ до и после процедуры в качестве альтернативы рентгенографии грудной клетки [23].

5. Осложнения торакоцентеза

Как и любая другая процедура, торакоцентез даже под контролем УЗИ связан с потенциальными осложнениями. В 2011 году были опубликованы результаты обширного обзора литературы по этой теме. Это исследование выявило несколько факторов, связанных с повышенной заболеваемостью пациентов, и разбило их на конкретные категории. Внутренние факторы, связанные с пациентом, включали наличие небольших выпотов <250 см3, многоочаговые выпоты, лежащую в основе коагулопатию, ожирение, неправильное положение пациента, искусственную вентиляцию легких и плеврально-висцеральные спайки.Процедурные факторы включали неопытность практикующих врачей, отсутствие ультразвукового контроля и дренирование большого объема (> 1,5 литра). Системные факторы включали неадекватность вспомогательного персонала, отсутствие стандартизированных руководств по процедурной практике, а также отсутствие как показателей качества, так и показателей исходов, специфичных для врача [24].

В других исследованиях оценивалась связь различных типов плеврального выпота с вероятностью успешного дренирования и последующими осложнениями. В одной статье было обнаружено, что массивные транссудативные плевральные выпоты и злокачественные плевральные выпоты были связаны с наибольшей частотой успеха (81.6% и 75,5% соответственно) [45]. И наоборот, та же исследовательская группа обнаружила в другом исследовании, что эти массивные транссудативные плевральные выпоты также были связаны с самой высокой общей частотой осложнений (6 из 33, или 18%) [36].

В частности, литература, посвященная конкретным осложнениям процедуры торакоцентеза, включает следующее.

6. Пневмоторакс
6.1. Общая частота пневмоторакса и воздействие ультразвука

Наиболее частым тяжелым осложнением торакоцентеза является ятрогенный пневмоторакс.Наш обзор литературы выявил 23 исследования с 1978 по 2010 год, в которых оценивалась частота пневмоторакса, связанного с процедурой торакоцентеза (см. Таблицу 1). В этих исследованиях, специально посвященных частоте пневмоторакса, являющегося осложнением торакоцентеза, выполненного без ультразвука, частота заболеваемости колебалась от 4,3% до 30% случаев. Напротив, частота пневмоторакса, связанного с торакоцентезом под ультразвуковым контролем, была ниже и колебалась от 0 до 9,1%. Частота последующей установки плевральной дренажной трубки при пневмотораксе колебалась от 2.2–7% при процедурах без ультразвукового контроля и 0–3,7% при процедурах, выполняемых под ультразвуковым контролем [6, 13, 22, 25–44].

. 1998 Retro [27]

Автор пневмоторакса скорость Грудь труба / Хеймлихи скорость
ультразвуковой руководствоваться Нет ультразвук ультразвуковые руководствоваться Нет ультразвук

Adams and Galati 1978 Pro [25] Не указано Не указано
Balik et al. 2006 Pro [13] 0 из 92 (0%)
Barnes et al. 2005 Retro [26] 15 из 305 (4,9%) 15 из 145 (10,3%) 2 из 305 (0,7%) 6 из 145 (4,1%)
19 из 512 (5,7%)
Brandstetter et al. 1994 Pro [28] 28 из 106 (26%)
Colt et al.1999 Pro [29] 14 из 255 (5,1%) 2 из 255 (0,8%)
Duncan et al. 2009 Pro [30] 4 из 362 (1,1%), 5 из 58 (8,7%) 0
Gervais et al. 1997 Pro [22] 6 из 342 (1,8%) 4 из 92 (4,3%) 0 2 из 92 (2,2%)
Grogan et al. РКИ 1990 г. [31] 0 из 19 (0%) 10 из 33 (30%)
Harnsberger et al.1983 [32] 0 из 110 (0%)
Heidecker et al. 2006 Retro [33] 9 из 367 (2,5%)
Josephson et al. 2009 Pro [34] 34 из 735 (4,6%) 11 из 735 (1,5%)
Jones et al. 2003 Pro [35] 24 из 941 (2,6%) 8 из 941 (0,9%)
Liang et al.2009 Retro [36] 0 из 133 (0%)
Lichtenstein et al. 1999 Pro [6] 0 из 45 (0%)
Mayo et al. 2004 Pro [37] 3 из 232 (1,3%) 3 из 232 (1,3%)
Mynarek et al. 2004 Retro [38] 20 из 711 (2,8%) 0
O’Moore et al.1987 Retro [39] 17 из 187 (9,1%) 7 из 187 (3,7%)
Pihlajamaa et al. 2004 Retro [40] 11 из 264 (4,2%) 1 (0,4%)
Raptopoulos et al. 1991 Retro [41] 5 из 188 (2,7%) 27 из 154 (17,5%) 2% 7%
Ravin 60 1977 Retro [42]
Yu et al.1992 Pro [43] 1 из 25 (4%)
Gordon et al. 2010 мА [44] 44% 9,3% 9,3%




Комплексное метаанализ 2010 года, включенный в вышеупомянутый анализ, объединенный 24 исследования, которые сообщают о заболеваемости пневмотозами 6605 процедур торакоцентеза. Общая частота пневмоторакса составила 6,0%, и 34% этих пациентов впоследствии потребовали установки плевральной дренажной трубки.Использование ультразвука для управления процедурой было связано со значительно более низким риском пневмоторакса с отношением шансов 0,3 [44]. В исследовании, в котором изучалась частота пневмоторакса до и после введения политики ультразвукового контроля для всех процедур, результаты были убедительными. Исходная частота пневмоторакса без ультразвукового контроля составила 8,6%. После установления ультразвукового контроля частота ятрогенного пневмоторакса снизилась до 0,7–1,3% [30]. Основываясь на этой преобладающей литературе, в недавней обзорной статье содержится призыв к включению ультразвукового контроля для процедуры торакоцентеза в качестве «наилучшей практики» [24].Кроме того, Британское торакальное общество и ведущая группа международных специалистов поддерживают эту позицию в своих рекомендациях [19, 46].

6.2. Связь с интерстициальным заболеванием легких и хронической обструктивной болезнью легких

Во время процедуры торакоцентеза может возникнуть пневмоторакс из-за непреднамеренной пункции легкого. Интересно, что это осложнение чаще встречается у пациентов с сопутствующими заболеваниями легких, такими как интерстициальное заболевание легких и хроническая обструктивная болезнь легких, состояния, которые приводят к снижению податливости легких.Потенциально, эти более жесткие легкие имеют повышенный риск прокола иглой и, как следствие, пневмоторакса. В одном исследовании специально изучалась связь пневмоторакса после торакоцентеза и результатов компьютерной томографии грудной клетки. Они обнаружили, что пневмотораксы, которые не заживали спонтанно, с большей вероятностью были связаны с наличием основного паренхиматозного заболевания легких [27]. Другие исследователи использовали манометрию во время процедуры торакоцентеза у пациентов с сопутствующим заболеванием легких, чтобы показать, что менее податливые легкие, называемые «нерасширяемыми легкими», все чаще ассоциировались с пневмотораксом.Авторы предположили, что неравномерное распределение напряжения по висцеральной плевре этих легких, развившееся во время торакоцентеза, могло привести к паренхиматозно-плевральным свищам и, как следствие, к пневмотораксу [33].

Наличие прогрессирующей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) напрямую увеличивает риск развития постторакоцентезного пневмоторакса. Одно исследование 106 пациентов, перенесших торакоцентез без ультразвукового контроля, показало, что у 41,7% пациентов с ХОБЛ развился пневмоторакс по сравнению только с 18.5% пациентов без ХОБЛ [28].

6.3. Ассоциация с предыдущими торакоцентезами

В одном исследовании изучались потенциальные предикторы пневмоторакса, и было обнаружено, что единственным статистически значимым фактором является наличие в анамнезе предшествующего торакоцентеза на том же самом гемитораксе. Было обнаружено, что у этих пациентов частота пневмоторакса составляет 5 случаев на 40 процедур, или 12,5% [29]. Клиницисты могут учитывать этот риск при планировании другой процедуры у любого пострадавшего пациента.

6.4. Связь с количеством удаленного плеврального выпота

Одно исследование специально оценивало риск пневмоторакса при удалении различных объемов жидкости. У пациентов с удаленной жидкостью >1100 см³ наблюдалось значительное увеличение случаев пневмоторакса [35]. В проспективном обсервационном исследовании была специально оценена взаимосвязь между объемом дренируемой жидкости и риском развития пневмоторакса. Это исследование показало, что отношение шансов составило 3,8, когда было удалено 1,8–2,2 литра. Отношение шансов увеличивалось до 5,7 при удалении 2,3 литров и более [34].

7. Другие серьезные осложнения торакоцентеза
7.1. Реэкспансивный отек легких

Традиционно считалось, что большой объем торакоцентеза все чаще ассоциировался с осложнением реэкспансивного отека легких.Тем не менее, одно упомянутое выше исследование специально рассматривало торакоцентез большого объема и обнаружило, что только у 0,5% (2 из 373) пациентов, у которых было удалено более 1 литра жидкости, действительно развилось это осложнение [35]. Однако, как подчеркивалось ранее, удаление больших объемов может быть связано с более высокой частотой развития пневмоторакса [34].

7.2. Повреждение внутренних органов брюшной полости

Другие потенциальные серьезные осложнения включают разрывы селезенки и печени, хотя в настоящее время имеется мало данных о частоте этих осложнений.Это может быть результатом непреднамеренного размещения иглы ниже диафрагмы. Вот почему важно точно определить расположение этих структур с помощью ультразвука до процедуры.

7.3. Инфекция, вызывающая эмпиему

Инфекция является еще одним признанным потенциальным неблагоприятным исходом. Одно исследование показало, что частота осложняющих инфекций, связанных с установкой катетерных дренажей типа «косичка», наблюдалась у 4 из 332 пациентов, или уровень заболеваемости 1,2% [45].Это свидетельствует о низкой заболеваемости. Тем не менее, во время процедуры рекомендуется строго соблюдать стерильную технику, чтобы уменьшить это осложнение.

7.4. Другие осложнения торакоцентеза

В проспективном исследовании 941 процедуры торакоцентеза исследователи изучили частоту симптоматических реакций после процедуры. Осложнения включали боль (25%), одышку (1%), кашель (0,8%) и вагусную реакцию (0,6%) [35].

8. Заключение

Ультразвук служит более точным инструментом визуализации, чем рентгенография грудной клетки, для диагностики плевральных выпотов.Ультразвук имеет дополнительные потенциальные преимущества, заключающиеся в том, что его можно быстро проводить, повторять с течением времени и в нем отсутствует ионизирующее излучение, связанное как с рентгенограммами грудной клетки, так и с компьютерной томографией. Как описано выше в случаях пациентов, ультразвуковое исследование у постели больного может позволить отличить плевральный выпот от другой легочной патологии, которая может выглядеть похожей на рентгенограмме грудной клетки. Кроме того, ультразвуковое исследование может позволить диагностировать осложненные плевральные выпоты, такие как эмпиемы и абсцессы, которые могут быть связаны с повышенным риском дренирования.

Наш обзор литературы, а также обзор, выполненный другими, демонстрирует явное и убедительное снижение общей частоты осложнений, связанных с торакоцентезом, когда во время процедуры используется ультразвуковой контроль. Наиболее резкое улучшение было отмечено в частоте развития пневмоторакса, который является наиболее распространенным признанным осложнением, связанным с процедурой. Специализированные общества и группы экспертов теперь настаивают на интеграции ультразвука в процедуру торакоцентеза в качестве руководства «наилучшей практики».В эпоху, когда повышение безопасности пациентов имеет первостепенное значение для оказания медицинской помощи в больницах по всему миру, ультразвук имеет доказанную пользу, которая идеально вписывается в кампанию по снижению процедурных осложнений и, как следствие, заболеваемости и смертности пациентов. Врачам многих специальностей, которые выполняют процедуру торакоцентеза, следует настоятельно рекомендовать изучить ультразвук и использовать это приложение, когда это возможно.

Плевральный выпот • LITFL • Библиотека УЗИ

Целями оценки плеврального выпота под контролем УЗИ являются:

  • Для определения и описания размера и локализации выпота.
  • Отметить оптимальное место для дренирования (и выполнить процедуру), если это необходимо.
  • Чтобы охарактеризовать выпот, отмечая эхогенность жидкости, любые примеси, твердые образования и заболевания плевры.
  • Для осмотра и описания основного легкого.
Понимание плеврального выпота

Грудная клетка «развернута». Больной сидит и имеется небольшой плеврит слева (правое легкое) и большой справа (левое легкое).

Плевральный выпот скапливается в наиболее зависимом положении внутри каждой грудной полости.

  • При отсутствии сопутствующего пневмоторакса он образует мениск, отслеживая грудную стенку вокруг легкого, становясь все тоньше и тоньше, пока две плевральные поверхности не встречаются.
  • Плевральный выпот легче всего исследовать, если пациент может сидеть. Затем жидкость скапливается у основания легких и часто ниже легкого, лежащего на диафрагме.
Техника УЗИ легких при плевральном выпоте, если пациент может сидеть вперед.

Пациенту должно быть удобно, в идеале он должен сидеть на краю кровати со сложенными вперед руками и лежать на подушке на устойчивой поверхности чуть ниже уровня плеч.

[1] Поместите датчик продольно на заднюю стенку грудной клетки медиальнее лопатки.

  • Медленно перемещайте датчик в каудальном направлении, следя за плевральной линией.
  • Отметьте место вершины выпота, максимальную глубину, глубину нижележащего легкого, диафрагму и ее движение в дыхательном цикле, а также место реберно-диафрагмального угла.
  • Чтобы получить изображение, не прерываемое тенями ребер, повторите процедуру, но поверните верхний конец датчика на 45 градусов по направлению к позвоночнику, чтобы луч попал в межреберье. Это позволит непрерывно видеть плевру, выпот и подлежащее легкое, а также поможет с точной характеристикой.

    Плевральный выпот при различных положениях больного

    Если пациенту необходимо лечь на спину под углом 45 градусов, жидкость будет собираться в зависимом задне-нижнем углублении, а если он лежит горизонтально, она будет собираться сзади.

    • В обоих этих случаях доступ будет боковым, так как задняя часть грудной клетки прилегает к кровати.
    • Цели остаются прежними.
    • Отметьте объем выпота, его максимальную глубину, положение диафрагмы и ее дыхательные движения.
    • Опять же, я рекомендую размещать датчик по продольной оси относительно грудной клетки, так как я считаю, что эта ориентация лучше всего подходит для определения точного положения диафрагмы и отслеживания ее движения во время репсии.
    • Затем поверните датчик так, чтобы он находился в межреберье, чтобы избежать теней ребер.
    Возможные ловушки
    • Иногда плевральные образования гипоэхогенны и маскируются под выпот. Массы обычно округлые по краям, а не сужаются, в них отсутствует завихрение внутренней жидкости и коллапс, колеблющийся нижележащее легкое. Они также часто демонстрируют внутреннюю васкуляризацию при опросе с помощью цветового допплера.
    • Поддиафрагмальные скопления путают с плевральными выпотами.
    Родственные клинические случаи

    Врач скорой помощи из Перта, Западная Австралия. Моя профессиональная страсть заключается в интеграции передовой диагностики и процедурного ультразвука в клиническую оценку и ведение недифференцированного пациента. Моя цель — поделиться полученными знаниями с инновационными образовательными методами, чтобы обеспечить перевод и распространение знаний. Семья, дикие береговые линии, родные леса и работа в сарае заполняют оставшуюся часть моего счастливого времени.| СоноКПД | Библиотека УЗИ | 100 лучших | @thesonocave |

    Связанные

    Ультразвуковое исследование грудной клетки в современном лечении заболеваний плевры

    Abstract

    Ультразвуковое исследование органов грудной клетки под руководством врача существенно изменило подход к лечению респираторных заболеваний, в частности заболеваний плевры. Использование ТУЗИ в качестве теста по месту оказания медицинской помощи позволяет врачу-пульмонологу быстро и точно диагностировать плевральную патологию и обеспечить безопасный доступ к плевральной полости во время торакоцентеза или установки дренирования грудной клетки. Компетентность в проведении ТУЗИ в настоящее время является обязательной частью учебных программ по респираторным специальностям в разных частях мира. Врачи-плеврологи с более высоким уровнем компетентности обычно используют ТУЗИ во время планирования и выполнения более сложных диагностических и терапевтических вмешательств, таких как пункционная биопсия плевры, установка дренажа под визуальным контролем и медицинская торакоскопия. Текущие исследования оценивают потенциал TUS в прогнозировании результатов различных плевральных вмешательств и то, как он может помочь в подборе оптимального лечения в соответствии с различными параметрами, основанными на TUS.

    Abstract

    Широкое использование УЗИ в качестве теста по месту оказания медицинской помощи произвело революцию в лечении заболеваний плевры. Когда-то диагностический инструмент для обнаружения только плеврального выпота, использование УЗИ при плевральных заболеваниях расширилось и теперь включает терапию и прогнозирование. http://bit.ly/2OQQcHZ

    Введение

    Ультразвуковое исследование грудной клетки (TUS) стало незаменимым инструментом в арсенале пульмонолога. Руководство Британского торакального общества (BTS) 2010 года рекомендует использовать TUS перед плевральными процедурами в качестве стандарта лечения [1].Традиционно УЗИ используется только для оценки наличия плеврального выпота. Тем не менее, с широкой доступностью аппаратов для ТУШИ, а также с постоянным улучшением разрешения изображения и простотой использования этих аппаратов у постели больного и внутри процедурных кабинетов, использование УЗИ при торакальных заболеваниях, и особенно при плевральной дисциплине, расширилось. существенно. Подробное и расширенное обследование с использованием УЗИ поддерживает различные диагностические, прогностические и терапевтические цели.Ультразвуковое исследование является превосходным тестом по месту оказания медицинской помощи, который в настоящее время проводится вне радиологических отделений врачами различных медицинских специальностей и стал стандартной частью обучения врачей-пульмонологов, выступая в качестве гораздо более тонкого дополнения к стетоскопу и клиническому обследованию при клиническом обследовании. решения.

    В этом обзоре представлен краткий обзор различных основанных на фактических данных применений ТУШ при лечении заболеваний плевры и того, как его использование повышает безопасность и точность ведения пациентов.В обзоре также представлен обзор ролей, которые потенциально может внести ТУШ, например, в пользу предпроцедурной вероятности определенных этиологий и прогнозирования результатов различных вмешательств в плевральной медицине. Преимущества использования УЗИ, помимо его недостатков, обобщены в таблице 1.

    ТАБЛИЦА 1

    Преимущества и недостатки применения УЗИ при заболеваниях плевры

    Технические аспекты

    Преобразователи (зонды) излучают ультразвуковые волны с заданной частотой и длиной волны.Эти волны проникают в ткани на разные расстояния, и часть этих волн отражается обратно, а другая часть поглощается тканями. Проходящие ультразвуковые волны сталкиваются с различной степенью сопротивления в зависимости от плотности данной среды, что приводит к некоторому затуханию амплитуды ультразвуковых волн. Потенциал затухания самый низкий для жидкостей и самый высокий для воздуха. Ультразвуковые волны, возвращающиеся к преобразователю после отражения от тканей, с которыми они сталкиваются, используются для построения двухмерного изображения на основе времени, необходимого волнам для возвращения к преобразователю (определение расстояния отражающей структуры от поверхности) и амплитуда возвратных волн (определение яркости или эхотекстуры данной структуры).Коэффициенты затухания для воздуха и костей очень высоки, а это означает, что ультразвуковые волны не могут формировать изображение костных или наполненных воздухом структур [2].

    Ультразвуковые аппараты оснащены различными датчиками, которые имеют разные размеры/площадь основания и способны генерировать определенные диапазоны ультразвуковых частот. Высокочастотные ультразвуковые волны способны проникать только в неглубокие структуры, но с очень хорошим разрешением изображения. Низкочастотные волны полезны для визуализации более глубоких структур, но с более низким качеством изображения. Исследование грудной стенки и париетальной плевры может быть достигнуто с помощью высокочастотного (обычно линейного) датчика, работающего в диапазоне частот 7,5–12  МГц и способного проникать на глубину 2–5  см. Для визуализации более глубоких структур, таких как плевральный выпот или аномалии легких, больше подходит низкочастотный датчик, который обычно имеет криволинейную форму. Он генерирует частотный диапазон 2–5 МГц, способный проникать на глубину 10–25 см от поверхности кожи.Последний является наиболее широко используемым зондом при обследовании больных с плевральным выпотом [3].

    Получение изображения

    Для доступа к плевральной полости ультразвуковые лучи должны быть направлены между ребрами, так как костные структуры вызывают полное отражение ультразвуковых волн, отбрасывая тени и затемняя все более глубокие ткани. Когда ультразвуковой датчик ориентирован перпендикулярно межреберью, две анэхогенные (черные) тени создаются окаймляющими ребрами, а внутренняя часть грудной полости видна только между ребрами (рис. 1а).Однако при повороте зонда на 90° так, чтобы его длинная ось была параллельна ребрам, можно получить полное изображение плевральной полости (рис. 1b) за счет осторожного доступа к так называемому акустическому окну между ребрами.

    РИСУНОК 1

    а) УЗИ грудной клетки с использованием низкочастотного датчика, ориентированного перпендикулярно длинной оси межреберья. Обратите внимание, как ребра (указатели) отбрасывают глубокие тени, прерывая плевральную линию (стрелки). б) То же изображение после ориентации датчика для удаления реберных теней.Обратите внимание на непрерывную плевральную линию (стрелка).

    Режимы

    В приведенном выше описании подробно описано, как формируется изображение в режиме яркости (B), который также называется шкалой серого из-за различных оттенков серого, которые придаются тканям в соответствии с их эхо-текстурой. В этом режиме достигается большинство целей исследования, включая руководство в реальном времени во время процедур. Режим движения (М) — это полезный режим во время исследования TUS, который используется для тщательного изучения (и количественной оценки) степени движения определенной структуры или участка изображения TUS. Подвижная вертикальная опорная линия используется для определения интересующего участка на изображении в оттенках серого, и после применения M-режима изображение изменяется на полосу, показывающую движение структур по этой опорной линии во времени. М-режим представляет собой одномерное изображение, в отличие от двухмерного изображения, полученного в В-режиме (рис. 2а для исследования движения диафрагмы в М-режиме). К изображению в оттенках серого можно добавить доплеровское сканирование для облегчения идентификации движущихся жидкостей, особенно кровеносных сосудов.Этот режим применяет цвет в диапазоне между красным и синим к сосудистой структуре. Цвет определяется в зависимости от скорости и направления движения крови к датчику или от него (и не относится к артериальной или венозной крови) (рис. 2b).

    РИСУНОК 2

    а) Верхняя часть изображения представляет собой снимок УЗИ в B-режиме плеврального выпота и гемидиафрагмы с зеленой линией, пересекающей середину. Нижняя часть изображения соответствует изображению в М-режиме, полученному для структур, пересекаемых зеленой линией, движущейся во времени. Обратите внимание на волнистую белую линию и знаки + , указывающие на степень смещения диафрагмы за один дыхательный цикл. б) допплеровское исследование, показывающее неэкранированный межреберный сосуд в глубокой части грудной стенки. в) правый плеврит, коллапс легкого и выпуклая утолщенная половина диафрагмы (указатель стрелки). Злокачественность подтверждается наличием узла (стрелка) на диафрагме. г) Под ультразвуковым контролем в режиме реального времени продвигают иглу (стрелки) для биопсии париетального плеврального утолщения, протяженность которого указана двумя стрелками.

    Анатомия

    Наиболее подходящим положением для систематического исследования плевральных полостей является посадка пациента в вертикальном положении или с небольшим наклоном вперед и осмотр сзади. Обе стороны должны быть исследованы, даже если аномалия, выявленная при предыдущей визуализации, была только на одной стороне. Из-за косой ориентации межреберных промежутков сзади авторы предпочитают ориентировать зонд вверх и латерально для тщательного исследования плевральных пространств. Это начинается с определения места, где видны диафрагма и подлежащие органы брюшной полости (печень и почка справа или селезенка и почка слева).Радиологическим соглашением принято ориентировать датчик так, чтобы структуры над диафрагмой находились в левой части изображения, а каудальные структуры — в правой. Это делается для облегчения интерпретации сохраненных изображений, которые просматриваются после завершения исследования, и снижает склонность к ошибкам при переходе с одной стороны на другую. После идентификации диафрагмы датчик перемещают краниально, сохраняя тот же угол, чтобы осмотреть остальную часть гемиторакса. За этим следует перемещение осмотра латерально к средней подмышечной линии и кпереди и повторение осмотра от самого нижнего пространства вверх.

    Кожа, подкожная клетчатка и межреберные мышцы видны с помощью любого датчика, хотя разрешение и детализация намного лучше при использовании линейного (высокочастотного) датчика [4]. Межреберные сосуды можно визуализировать между межреберными мышцами с помощью допплера. За исключением первых и последних 6  см своего хода, сосуды обычно экранированы под нижней границей верхнего ребра в данном пространстве (и, следовательно, не видны при ТУЗИ), хотя иногда наблюдаются вариации и извилистость, особенно в пожилого возраста (рис. 2б) [5].

    В нормальной плевре мембраны кажутся глубже межреберных мышц в виде одной линии толщиной 0,2  мм (рис. 1), которая в режиме реального времени демонстрирует признак «скользящего»; мерцающее движение, вызванное скольжением париетальной плевры по висцеральной плевре. Подлежащее легкое обычно не визуализируется, поскольку воздух вызывает рассеяние ультразвуковых лучей, но присутствие плевральной жидкости (прекрасная среда для распространения ультразвуковых волн) позволяет исследовать более глубокие структуры, включая коллабированное легкое.Таким образом, следует отметить, что признак «скольжения легкого» на самом деле является сонографическим артефактом, создаваемым ультразвуковыми волнами, и не представляет собой «нормальное легкое», в отличие от анатомических деталей, которые можно очертить при ультразвуковом исследовании других органов, 90–106. например печень или щитовидная железа. Однако нормальную картину артефактов можно использовать для исключения наличия патологии, такой как пневмоторакс, периферическая консолидация легких или отек легких.

    При наличии плеврального выпота следует оценивать различные характеристики.Следует отметить размер выпота. Полуколичественных методов измерения глубины выпота и его высоты в реберных промежутках обычно достаточно, но существуют различные методы для более точных расчетов [6]. Следует также отметить эхогенность (яркость) выпота, поскольку она указывает на его этиологию (рис. 3а и б). Эхогенные выпоты обычно обусловлены экссудатом [7], хотя концентрированные транссудаты из-за терапии диуретиками могут казаться эхогенными [8]. Анэхогенные выпоты могут быть транссудативными или экссудативными.Экссудативные выпоты, вызванные инфекцией или злокачественными новообразованиями, имеют тенденцию к образованию фиброзных перегородок (рис. 3с), которые, если они присутствуют, имеют различные диагностические и терапевтические последствия. Следует также отметить наличие и степень таких перегородок. Париетальную и висцеральную плевру следует осмотреть на предмет утолщения или узловатости. Последнее является высокопрогнозирующим фактором злокачественного новообразования плевры [9].

    РИСУНОК 3

    а) Неэхогенный плевральный выпот и часть спавшегося легкого. б) Высокоэхогенный выпот и подлежащая диафрагма.в) Сложный септированный правосторонний плеврит.

    Осмотр положения диафрагмы, ее конфигурации и подвижности, а также наличия любого утолщения или узловатости покрывающей ее плевры очень полезен при подозрении на злокачественное новообразование плевры (рис. 2в) [10]. Диафрагма должна казаться выпуклой по направлению к грудной клетке и должна опускаться к животу во время вдоха, механизм, который может быть нарушен при больших выпотах, когда могут возникать парадоксальные движения.

    Диагностика

    Инфекция

    Ультразвуковая эхоструктура выпота может указывать на его этиологию.Однородно-эхогенные выпоты, как правило, встречаются с геморрагическими плевральными выпотами и эмпиемой [11]. Менее известный сонографический признак, «признак взвешенных микропузырьков», который описывает эхогенные тени, плавающие вверх по экрану УЗИ и представляющие пузырьки газа, иногда изображается в гнойных плевральных скоплениях [12, 13].

    Плевральная аспирация требуется для определения характера любого выпота, а в случае диагностики инфекции потребуется плевральная дренажная трубка малого диаметра. Согласно рекомендациям BTS, обе процедуры должны выполняться под руководством TUS, чтобы обеспечить успешную и безопасную процедуру [1].Совсем недавно было продемонстрировано, что получение плевральных биопсий под контролем УЗИ для микробных культур при установке дренажа по поводу плевральной инфекции улучшило микробный выход на 30% по сравнению с только культурами плевральной жидкости без увеличения риска осложнений [14]. Этот метод может быть особенно полезен у пациентов, которые получали антибиотики до отправки культур плевральной жидкости.

    Ультразвук более чувствителен, чем торакальная компьютерная томография (КТ) при обнаружении перегородок в плевральной жидкости (рисунок S1). Обширные септации могут осложнить лечение плевральной инфекции, препятствуя тщательному дренированию (рис. 3с), и могут быть предикторами неудачного лечения и необходимости эскалации лечения [15, 16]. При таких разделенных выпотах можно использовать ТУЗИ в режиме реального времени, чтобы направить дренаж грудной клетки в самую большую визуализируемую лунку. Знание того, что выпот является многосептированным, также полезно, потому что рН плевральной жидкости может варьироваться между различными локулами жидкости, что имеет важное значение для лечения [17].

    Злокачественные новообразования

    Мезотелиома является единственным крупным первичным злокачественным новообразованием плевры. Тем не менее, плевра чаще поражается злокачественными новообразованиями в условиях метастатического рака, при этом легкие и молочная железа являются наиболее частыми первичными метастазами в плевру [18]. УЗИ может помочь в диагностике злокачественных новообразований плевры и, как было показано, обладает высокой специфичностью в отношении злокачественных новообразований с определенными сонографическими признаками. Для плевральных процедур, таких как торакоцентез, биопсия плевры под визуальным контролем и медицинская торакоскопия, которые могут потребоваться для получения цитологического или гистологического подтверждения, ТУЗИ требуется либо для планирования процедуры, либо для ее выполнения (см. раздел «Руководство к процедуре»).

    УЗИ может очертить утолщение и неравномерность плевры и определить места биопсии в случаях подозрения на злокачественное новообразование даже при отсутствии плеврального выпота [4]. В случаях злокачественного плеврального выпота (MPE) метастатические плевральные узлы > 5  мм, видимые при TUS на париетальной или диафрагмальной плевре, являются патогномоничными для злокачественного новообразования плевры (рис. 2c) [4]. Другие признаки ТУЗИ, указывающие на злокачественность, включают утолщение плевры >1 см и наличие печеночных отложений [10]. Комбинация вышеупомянутых сонографических критериев имела чувствительность 79% и специфичность 100% для диагностики злокачественных новообразований плевры [10]. ТУЗИ особенно полезно в этом контексте, так как злокачественные отложения имеют тенденцию быть наиболее обширными ближе к диафрагме, которая является областью, наиболее поддающейся исследованию ТУЗИ при наличии плевральной жидкости [10, 19]. [20] .

    Было показано, что более поздняя инновация, эластография сдвиговой волны, которая измеряет степень жесткости ткани, позволяет дифференцировать доброкачественное и злокачественное утолщение плевры, где последнее оказалось более жестким, и способствует более быстрому распространению эластографии. волны.При использовании определенного порога скорости распространения волны чувствительность выявления злокачественного заболевания плевры составила 83,64% при специфичности 90,67% [21].

    Пневмоторакс

    Пневмоторакс — это аномальное скопление воздуха в плевральной полости. Кажется нелогичным, что ультразвуковые лучи, рассеиваемые воздухом, могут использоваться для диагностики пневмоторакса. Сонографические признаки для диагностики пневмоторакса основаны на исчезновении нормальных признаков TUS, наблюдаемых при наличии нормально аэрируемого легкого, когда плевральные листки противоположны. Отсутствие скольжения плевры является одним из признаков, позволяющих предположить наличие пневмоторакса. Применение М-режима может помочь в дифференциации присутствующего и отсутствующего плеврального скольжения, поскольку нормальное скольжение в М-режиме демонстрирует зернистый рисунок, расположенный глубже плевральной линии, в то время как при отсутствии скольжения этот зернистый рисунок заменяется несколькими параллельными гиперэхогенными линиями (т. — так называемый знак штрих-кода). Основное предостережение при использовании этого признака заключается в том, что он не является специфичным для пневмоторакса, поскольку скольжение может быть значительно нарушено или отсутствовать при таких состояниях, как тяжелая эмфизема или после плевральной инфекции или плевродеза [3, 22].Наиболее специфическим признаком ПУЗИ пневмоторакса является «точка легкого». Это точка, в которой скользящее легкое можно увидеть вместе с не скользящей плеврой на том же УЗ-изображении, и наблюдается, что скользящее легкое вторгается в неподвижную часть и снова отступает при дыхании [22]. У пациентов с подтвержденным пневмотораксом точка легкого, видимая при ТУЗИ, имела специфичность 100%, но с чувствительностью 66% [23], что означает, что признак является патогномоничным для пневмоторакса, но его отсутствие не может исключать состояние.

    УЗИ часто критикуют за значительные ограничения в диагностике пневмоторакса [3, 24]. Это может быть особенно трудно интерпретировать при больших скоплениях воздуха, так как ни одна точка легкого не определяется, если легкое полностью коллапсировано и удалено от грудной клетки [25], а скольжение легкого может быть устранено после плевродеза или при наличии булл в легком. Тем не менее, имеется большое количество литературы, поддерживающей использование ТУЗИ в качестве теста по месту оказания помощи пациентам с подозрением на пневмоторакс в неотложных и неотложных условиях [20].Два метаанализа пришли к выводу, что TUS у постели больного является более точным, чем рентгенография в положении лежа, для скрининга пневмоторакса у пациентов с травмой [26, 27]. Даже небольшой пневмоторакс, который не выявляется на рентгенограммах, имеет клиническое значение у таких пациентов, которые обычно находятся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением, что связано с риском увеличения размера пневмоторакса и необходимостью дренирования грудной клетки [28]. Последующее наблюдение за такими пациентами может быть проведено с помощью УЗИ, которое может очертить расширяющийся пневмоторакс, если точка легкого, наблюдаемая при более раннем обследовании, перемещается латерально в межреберье [29].Следует отметить, что размер пневмоторакса (который можно легко увидеть и количественно оценить на рентгенограмме грудной клетки с целью выбора терапевтического средства) невозможно измерить с помощью ТУЗИ, а сложный пневмоторакс с фиксированным легким требует КТ как для определения границ, так и для вмешательства. и, следовательно, использование TUS для диагностики пневмоторакса лучше использовать в критических ситуациях, когда ожидание получения рентгенографии может быть небезопасным в отделении неотложной помощи или отделениях интенсивной терапии.

    Руководство по процедуре

    Планирование

    Риск ятрогенных осложнений или «сухого пункции» после слепого торакоцентеза давно признан [30].В 2008 г. в Великобритании было поднято предупреждение о безопасности, призывающее к изменению практики для защиты от предотвратимых осложнений слепых плевральных операций [3]. Руководящие принципы BTS настоятельно рекомендуют использовать TUS перед процедурами, связанными с плевральным выпотом [1]. Ранее «направление» ТУЗИ для плевральных процедур осуществлялось путем отправки пациента для оценки ТУЗИ в рентгенологическом отделении, где была отмечена безопасная точка входа, а затем пациента доставляли обратно в палату или комнату, где должна была выполняться процедура.Было обнаружено, что этот так называемый метод «X отмечает точку» связан с неприемлемым риском ятрогенного пневмоторакса [31] из-за неизбежных изменений положения пациента и взаимосвязи между положением выпота и кожной меткой при ТУЗИ. выполнялась до фактического выполнения процедуры. Таким образом, необходимо свести к минимуму любое изменение положения или промежуток времени между исследованием TUS и процедурой, чтобы обеспечить успех вмешательства и обеспечить безопасность пациента [3].Большое общенациональное исследование, проведенное в США, показало, что ТУЗИ под контролем плевральной аспирации приводит к снижению частоты ятрогенного пневмоторакса на 19% по сравнению с процедурами, проводимыми вслепую (ОШ 0,81, 95% ДИ 0,74–0,90) [32].

    В связи с широким распространением компетентности врачей-пульмонологов в области ТУЗИ направление пациента с выпотом к рентгенологу для проведения ТУЗИ стало редкостью. Тем не менее, чтобы свести к минимуму любой потенциальный вред для пациентов, случаи с небольшими скоплениями жидкости, которые требуют контроля TUS в режиме реального времени во время процедуры, должны быть переданы специалисту с соответствующим опытом проведения таких методов; либо опытным врачом-плеврологом, либо интервенционным рентгенологом.

    Обычным положением пациента для УЗИ является сидячее положение, которое также подходит для торакоцентеза, который обычно проводится в одном из межреберных промежутков по средней подмышечной линии или очень близко к ней. При осумкованном выпоте это положение может потребоваться изменить. Положение пациента во время УЗИ смещается в положение лежа на боку для процедур, проводимых в этом положении. Это включает плевральную биопсию либо с помощью медицинской торакоскопии , либо поперечную иглу под контролем УЗИ и введение постоянного плеврального катетера [3, 33].

    Традиционно перед плевральной процедурой выполняется предварительная визуализация в виде рентгенограммы грудной клетки или компьютерной томографии. Всестороннее картирование TUS выявленного выпота (или любого другого поражения) предпринимается, как описано выше. Точка вмешательства предпочтительно должна быть по средней подмышечной линии или не менее чем на 6  см от позвоночника, чтобы не попасть в незащищенный межреберный пучок [34]. Как только место для вмешательства определено, авторы предпочитают проводить скрининг уязвимой межреберной артерии с помощью допплеровского сканирования (рис. 2b) и избегать, по возможности, любой точки, где артерия находится в середине пространства, поскольку ее разрыв потенциально может привести к к серьезному кровотечению [35].

    При планировании лечебной торакоскопии ТУЗИ следует выполнять, когда пациент находится на столе, поскольку это обеспечивает безопасный доступ в плевральную полость без повреждения подлежащего легкого [36, 37]. Центры с расширенными возможностями в области медицинской торакоскопии проводят индукцию пневмоторакса перед процедурами, когда плевральный выпот небольшой или отсутствует. В этой ситуации очень важно следить за тем, чтобы легкое не было привязано к грудной стенке, а это означает, что если воздух попадет в плевральную полость, легкое спадет и будет создано пространство для выполнения процедуры [33, 37]. ].TUS полезен для прогнозирования фиксации легких путем наблюдения за скольжением легких [38]. В тех случаях, когда нет соскальзывания легкого, пациенты могут быть направлены на пункционную биопсию плевры под контролем УЗИ, находясь на столе, чтобы избежать тщетных и связанных с осложнениями попыток проведения медицинской торакоскопии. В обзоре специализированного плеврального отделения 5,2% из 252 предпринятых медицинских торакоскопических процедур за 4-летний период были переведены на биопсию плевры под контролем УЗИ из-за отсутствия безопасных функций ТУШ [39]. Из этих преобразованных процедур 85% обеспечили достаточное количество ткани для диагностики с использованием техники с режущей иглой TUS, избегая дальнейшей процедуры [39].

    Наведение в режиме реального времени

    Биопсия плевры под контролем ТУЗИ в настоящее время выполняется врачами-пульмонологами в нескольких центрах по всему миру, что означает, что рентгенологами и под контролем КТ проводится меньше процедур [3, 33]. Участие TUS во время процедуры можно описать как помощь (подход от руки) или руководство (подход в режиме реального времени).TUS-контроль в режиме реального времени, при котором игла вводится в ткани и берется биопсия под полным ультразвуковым контролем (рис. 2d), занимает больше времени и требует большей подготовки и опыта.

    В условиях высокой распространенности туберкулеза (когда очаги поражения диффузно поражают плевру) эффективность биопсии с помощью УЗИ приближается к 90% с очень низкой частотой осложнений [40]. При подозрении на злокачественное новообразование плевры биопсия плевры под контролем УЗИ (но не под контролем УЗИ) имела диагностическую ценность, аналогичную биопсии под контролем КТ, и лучший профиль безопасности [39, 41, 42]. Повышенная безопасность при УЗ-контроле по сравнению с КТ связана с возможностями первого в режиме реального времени, что позволяет компенсировать дыхательные движения при продвижении иглы под контролем зрения, обеспечивая тангенциальную биопсию плевральной поверхности или утолщения [43]. Другие преимущества включают более низкую стоимость, более короткое время процедуры и отсутствие воздействия ионизирующего излучения.

    Как упоминалось ранее, скольжение, наблюдаемое при ТУЗИ, позволяет безопасно проводить медицинскую торакоскопию у пациентов, которым требуется плевральная биопсия без плеврального выпота.Кроме того, ТУЗИ можно использовать для направления иглы, используемой для индукции пневмоторакса, для визуализации индукции пневмоторакса в режиме реального времени и для подтверждения образования пневмоторакса перед введением троакара [44].

    Осложнения после процедуры

    Авторы регулярно проводят ТУЗИ после любого вмешательства на плевральной полости для скрининга любых осложнений, которые могут возникнуть на ранних стадиях, что способствует надлежащему и своевременному лечению. Кровотечение после вмешательства может быть отмечено либо при допплеровском сканировании [45], либо иногда как распространение эхогенного материала из места пункции [46].Раннее распознавание ускоряет лечение и сводит к минимуму возможность причинения вреда пациенту [34]. Кроме того, TUS полезен как инструмент для обнаружения образования и расширения пневмоторакса после вмешательств на грудной клетке [25].

    Прогноз

    Симптоматическая польза

    Накопление плевральной жидкости приводит к одышке, и во многих, но не во всех случаях ее дренирование улучшает дыхание. Нарастающий выпот вызывает компрессию подлежащего легкого с увеличением размеров пораженного гемиторакса, что проявляется выпячиванием грудной стенки (из-за потери тянущих сил легкого) и уплощением или даже выворотом ипсилатерального купола диафрагмы. (рис. 4) [47].Исследования на животных показали, что функциональная остаточная емкость легких уменьшается только на одну треть объема скопившейся жидкости [48], а остальная часть выпота поглощается смещением диафрагмы вниз [49]. . Аномальная форма диафрагмы ставит ее в невыгодное положение на кривой длины и натяжения, что снижает ее способность генерировать трансдиафрагмальное давление подобно тому, как это наблюдается у пациентов с гиперинфляцией вследствие эмфиземы [50].Этот механический недостаток приводит к диссоциации между нервным импульсом к диафрагме и фактически создаваемым напряжением, которое отвечает за ощущение значительной одышки [47].

    РИСУНОК 4

    Три изображения, демонстрирующие влияние массы плеврального выпота на конфигурацию соответствующей гемидиафрагмы, которая изменяется от а) ее нормальной выпуклой формы, б) до уплощения и в) при более крупных выпотах становится инвертированной.

    Дисфункция диафрагмы может наблюдаться сонографически как парадоксальное движение полудиафрагмы в сторону грудной клетки при вдохе [3].Было показано, что пациенты, у которых выпот вызывает уплощение, инверсию диафрагмы (рис. 4) или парадоксальное движение, испытывают значительное улучшение симптомов после дренирования выпота [51]. Это означает, что УЗИ может быть полезной у сложных пациентов, страдающих от плеврального выпота, помимо других патологий, которые могут способствовать одышке (таких как объемные образования в легких или тромбоэмболия легочной артерии), поскольку выявление искаженной формы и движения диафрагмы при УЗИ означает, что выпот способствует одышке. и что дренирование выпота, вероятно, улучшит симптомы [3].Однако следует отметить, что обратное не доказано, т. е. , даже если диафрагма не плоская/инвертированная, торакоцентез может привести к улучшению симптомов. Кроме того, если выполняется торакоцентез, цель должна заключаться в дренировании до тех пор, пока диафрагма не вернется к своей нормальной форме, а не в достижении заранее определенного объема.

    Нерасширяемое легкое

    У пациентов с обширной симптоматической МПЭ возможность предсказать вероятность повторного расширения легкого после полного дренирования полезна для подбора наиболее подходящего терапевтического варианта лечения таких выпотов. Легкое, которое не наполняется повторно после дренирования плевральной жидкости, называется нерасширяемым легким (ННЛ). При наличии NEL долгосрочное лечение симптоматической MPE должно быть в форме введения постоянного плеврального катетера, а не плевродеза, который недостижим, если два листка плевры не могут быть совмещены. Долгое время единственным доступным методом диагностики НЭЛ было выполнение плевральной манометрии, которая влечет за собой серийные измерения плеврального давления во время дренирования выпота [52], или проведение торакоцентеза большого объема и рентгенограммы грудной клетки после процедуры.Манометрия — утомительная процедура, которую редко проводят вне исследований и в ряде заинтересованных центров. Группа исследователей изучала потенциальное использование TUS для прогнозирования наличия NEL [53]. Они смотрели на степень движения и деформацию коллабированного легкого, вторичную по отношению к сердечным сокращениям во время задержки дыхания. Движение легких измеряли в М-режиме (рис. S2), а растяжение легких измеряли с помощью функции отслеживания спеклов эхокардиографии [53]. Группа обнаружила, что NEL демонстрирует меньшую подвижность и деформацию по сравнению с легкими, которые в конечном итоге расширяются после дренирования.Более того, в том же исследовании чувствительность обоих методов для прогнозирования NEL превышала чувствительность плевральной манометрии [53]. Другая группа обнаружила, что степень смещения спавшегося легкого, измеренная в М-режиме, может предсказать неполное расправление легкого после медицинской торакоскопии [54]. Это многообещающий метод, который может стать простым и неинвазивным инструментом для прогнозирования того, расправится ли легкое после вмешательства. Информация, полученная с помощью техники, которая может быть легко применена пульмонологом, может стать основой для обсуждения между клиницистом и пациентом плана лечения и возможных терапевтических вариантов.

    Успешный плевродез

    Плевродез — введение повреждающего вещества в плевру с целью сращения двух листков и облитерации потенциального пространства между ними. Чаще всего это выполняется при МПЭ или рецидивирующем пневмотораксе [55]. Учитывая, что скольжение является признаком TUS, вызванным скольжением плевральных оболочек, интуитивно ожидается, что плевродез устранит этот признак. Это было проверено на пациентах с пневмотораксом, перенесших хирургический плевродез путем плеврэктомии или абразии плевры.Исследователи обнаружили, что через 3 недель после операции скольжение плевры по данным ТУЗИ исчезло во всех отделах грудной клетки у пациентов, перенесших плеврэктомию, и в большинстве отделов грудной клетки у пациентов с абразией плевры [56]. В исследовании на животных отсутствие плеврального скольжения при ТУЗИ сильно коррелировало с макроскопическим и микроскопическим плевральным симфизом у свиней с искусственным пневмотораксом, подвергшихся плевродезу тальком [57]. В недавней серии случаев у пациентов с МПЭ, перенесших плевродез с тальковой суспензией, оценка прилипания плевры к УЗИ, полученная через 24 часа после плевродеза, могла предсказать рецидив выпота [58]. В настоящее время проводится рандомизированное исследование SIMPLE для дальнейшей оценки роли TUS в прогнозировании исхода плевродеза и того, может ли его использование ускорить принятие решения об удалении плевральной дренажной трубки и выписке у пациентов с MPE путем изучения характера скольжения плевры до и после плевродеза [59]. ].

    Еще одним сонографическим признаком, который недавно изучался в качестве предиктора исхода успеха талькового плевродеза у пациентов с МПЭ, является эхо-текстура плеврального выпота. Наличие эхогенного завихрения, которое обычно наблюдается при МПЭ [60], было связано с более низкой частотой успеха плевродеза по сравнению с выпотом, у которого этот признак отсутствует [61].

    Выводы и будущие направления

    Внедрение и широкое использование TUS в качестве теста по месту оказания медицинской помощи произвело революцию в лечении заболеваний плевры. Когда-то диагностический инструмент для обнаружения только плеврального выпота, использование TUS при заболеваниях плевры расширилось и теперь включает различные диагностические и терапевтические показания, повышающие точность диагностики и уточняющие решения о лечении. Продолжается дальнейшая работа по изучению потенциального использования TUS для прогнозирования различных заболеваний плевры.Появляются новые методы, такие как эластография и ТУЗИ с контрастным усилением, и в текущих исследованиях изучается их роль в дифференциации доброкачественных и злокачественных заболеваний плевры и возможность их использования для направления биопсии в случаях подозрения на злокачественное новообразование грудной клетки.

    Дополнительный материал

    Дополнительный материал

    Обратите внимание: дополнительный материал не редактируется редакцией, а выкладывается в том виде, в каком он был предоставлен автором.

    Err-0136-2019_supplentary_figures err-0136-2019_supplementary_figures 9_supplementary_figures

    Сноски

    • Эта статья имеет дополнительный материал доступен из Err.ersjournals.com

    • .

    • Участие авторов: М. Хассан задумал отчет и подготовил первый вариант. Все авторы внесли свой вклад в сбор данных. Р.М. Мерсер и Н. М. Рахман критически рассмотрели черновик и библиографию.Все авторы рассмотрели и согласились с окончательной версией рукописи.

    • Конфликт интересов: М. Хасану нечего раскрывать.

    • Конфликт интересов: Р.М. Мерсеру нечего раскрывать.

    • Конфликт интересов: Рахману Н.М. нечего раскрывать.

    • Получено 11 октября 2019 г.
    • Получено 22 ноября 2019 г.

    Оценка плевры — Oxford Medicine

    Решение о дренировании плеврального выпота должно больше зависеть от клинического состояния пациента, чем от размера выпота.Инфицированные выпоты необходимо дренировать независимо от их размера. Неосложненные выпоты часто наблюдаются у пациентов в критическом состоянии, и большинство из них не требуют дренирования, поскольку они проходят спонтанно. Большие простые выпоты (например, >800 мл) следует дренировать, если есть признаки респираторных нарушений, таких как нарушение газообмена или зависимость от вентилятора. УЗИ плевры может предоставить информацию о движении диафрагмы, возможном характере выпота и легком внутри выпота.Глубина выпота, измеренная в основании легкого на выдохе, может быть использована для приблизительной оценки размера выпота. Был опубликован ряд формул различной сложности, самая простая из которых:

    Расчетный объем (мл)        = 20 × плевральное расстояние (мм)

    Важно измерить размер плевральной перегородки у основания легкого при поперечном сканировании по задней подмышечной линии. Продольное сканирование под углом кзади может дать завышенную оценку размера выпота.

    Был описан еще один простой способ оценки размера выпота, который требует измерения глубины выпота на выдохе в самой заднелатеральной точке альвеолярно-плеврального синдрома (PLAPS) (см. Таблицу 15.1).

    Таблица 15. 1. Оценка объема плеврального выпота с использованием измерения глубины в заднебоковой (PLAPS) точке

    Глубина выпота в точке PLAPS на выдохе

    Приблизительный объем (мл)

    1–3 мм

    15–30

    1 см

    75–150

    2 см

    300–600

    3.5 см

    1500–2500

    Большие выпоты вызывают значительное повышение внутриплеврального давления, что может привести к инверсии (стр. 139) диафрагмы и парадоксальные движения с дыханием (рис. 15.8 и видео 1.11.7).

    Рис. 15.8. Большой плевральный выпот. Обратите внимание на перевернутую полудиафрагму и парадоксальное движение, отражающее повышенное внутриплевральное давление (видно на видео 1.11.7).

    Появление транссудата, экссудата и осумкованных выпотов

    Транссудат, вызванный дисбалансом нормальных сил, приводящим к выработке и реабсорбции плевральной жидкости, при УЗИ выглядит анэхогенным.Общие состояния, связанные с транссудативным выпотом, включают сердечную недостаточность, перегрузку жидкостью, снижение содержания белка в сыворотке, цирроз печени и нефротический синдром.

    Экссудат может варьироваться от анэхогенного до мелкодисперсного и является вторичным по отношению к воспалительному процессу (инфекция, злокачественное новообразование, панкреатит). Он может содержать множественные частицы, циркулирующие в жидкости, или перегородки, которые плавают в выпоте и иногда кажется, что они привязывают легкое к диафрагме или париетальной плевре.

    Внешний вид гемоторакса на УЗИ зависит от его возраста.Остро кровь в грудной полости кажется анэхогенной, но со временем она становится более эхогенной, что часто сопровождается образованием перегородок.

    Откровенно гнойная плевральная жидкость иногда может иметь такую ​​же эхогенность, как печень или селезенка (рис. 15.9). В норме можно увидеть мутную жидкость в плевральной полости, что можно подтвердить с помощью цветной допплерографии. Видно, что жидкость свободно перемещается и закручивается в плевральной полости и не пульсирует (Видео 1.11.8).

    Рисунок 15.9. Массивный гнойный выпот. Жидкость имеет такую ​​же эхогенность, как печень или селезенка, но ее можно увидеть в плевральной полости.

    Очаговые плевральные выпоты четко визуализируются при УЗИ. Каждый карман жидкости виден в границах с перегородками. Учитывая характер локального выпота, они могут возникать в любом месте грудной полости, и их положение не зависит от силы тяжести и положения пациента (рис. 15.10).

    Рисунок 15.10 Очаговый передний плеврит. Очаги жидкости хорошо видны и остаются в переднем положении, когда пациент находится в вертикальном положении.

    Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка браузера на прием файлов cookie

    Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее распространенные причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файле cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

    Проволока для локализации эктопической груди в плевральной полости: клинический случай

    История болезни

    47-летняя женщина с 1-летним анамнезом резекция (правосторонняя модифицированная радикальная мастэктомия) инвазивная грудь карцинома правой молочной железы (pT1N0M0) поступила в отделение хирургии груди Второго госпиталя Dalian Medical университет (г. Далянь, Китай) для очередного визита в январе 2014.УЗИ молочных желез выявило новообразование слева грудь с песковидными обызвествлениями (0,6×0,7 см2, BI-RADS оценка IVB). Из-за предшествующего анамнеза злокачественного опухоли, для постановки точного диагноза потребовалась дополнительная операция. Поэтому была запланирована сегментарная мастэктомия слева для удаления поражение. Ультразвуковая проводная локализация непальпируемого поражение левой молочной железы было выполнено до операции в отделении УЗИ. В связи с многочисленными операциями, запланированными на этот день, пациенту пришлось ждать около 6 часов.Когда пациент был наконец доставили в операционную, провод локализации был исчезнувший. Сначала считалось, что провод локализации отстраниться и отвалиться; однако мы не смогли его найти. Затем мы рассмотрели возможность того, что провод находился внутри ткани молочной железы и приступил к сегментарной мастэктомии, вместе с предоперационным кожным маркером; однако после опухоли резекции спицу локализации в молочная железа. Интраоперационная патология выявила доброкачественное образование молочной железы (фиброаденома молочной железы). Как возможность того, что спица локализации вошла в плевральную полость, не могла быть исключено, интраоперационно выполнялась обзорная рентгенограмма грудной клетки (рис. 1), за которым следует расчетный томография (КТ) для точной оценки локализации провод. Спица располагалась в левой плевральной полости (рис. 2) и выводилась грудным отделом. хирурги под торакоскопическим контролем. Через 1 неделю пациент был повторно обследован с помощью компьютерной томографии и был освобожден от больница.

    Обсуждение

    Предоперационная локализация проводника под ультразвуковым контролем эффективный метод помощи хирургам при резекции непальпируемые поражения молочной железы (1–4). Однако мало что известно об осложнениях, связанных с использование проводной локализации под ультразвуковым контролем. Здесь мы представляем необычный случай эктопической локализации спицы молочной железы в плевральной полость. Насколько нам известно, это первое сообщение о этот тип осложнения.

    Кроме локализации проводников под ультразвуковым контролем, альтернативные методы локализации опухоли молочной железы включают предоперационные кожные маркеры и интраоперационное ультразвуковое исследование.Однако, эти методы могут привести к неточной локализации опухоли из-за подвижность кожи и изменение положения тела (3–5). Два основные факторы, возможно, способствовали этому необычному осложнению: один был необычно долгий период ожидания, в течение которого провод локализации, возможно, был вытолкнут из своего первоначального положение, которое считается довольно опасным. Кроме того, глубина локализации проволоки была поставлена ​​под сомнение. Если проволока для локализации ошибочно введена на большую глубину, может попасть в плевральную полость.Однако большая грудная мышца толстая веерообразная мышца с жесткой фасцией. На самом деле было бы довольно сложно продвинуть провод на такую ​​глубину; кроме того, Врачи УЗИ, проводившие процедуру, высоко имеют опыт (> 10 лет клинической практики) и получили помощь опытными хирургами. Поэтому крайне маловероятно, что спицу локализации вводили в плевральную полость под под контролем УЗИ без каких-либо симптомов, о которых сообщает пациент. Ни один из две возможности кажутся правдоподобным объяснением это осложнение.Однако в дальнейшем время работы следует лучше согласовывать со временем проведения УЗИ проводная локализация для сокращения периода ожидания.

    Игольчатый посев — редкое, но важное осложнения процедур под контролем УЗИ (1–5). в данный случай, так как поражение, как сообщалось, было доброкачественным на основании послеоперационная патология, риск плеврального метастазирования не кажутся заботой. Кроме того, пациент полностью восстановился через 1 неделю. Тем не менее, риск игольчатого посева, а также другие осложнения высокого риска, такие как летальные левосторонний пневмоторакс и тяжелое повреждение легких, не следует игнорируется.Насколько нам известно, сообщений не поступало эктопической локализации спицы молочной железы в плевральной полости в Английская литература на сегодняшний день.

    Пациент дал письменное информированное согласие на публикация сведений о деле и связанных с ним изображений, а также протокол исследования и сбор образцов были одобрены Комитет по этике Даляньского медицинского университета.

    Благодарности

    Настоящее исследование было поддержано Национальным Фонд естественных наук Китая (грант No.81071127, 81471751 и 81673762 доктору Zuowei Zhao; грант № 81650018 доктору Ман Ли), и Провинциальный фонд естественных наук провинции Ляонин (грант нет. 2014921059 доктору Зуовэй Чжао; грант № 2014023025 доктору Ману Ли).

    Конкурирующие интересы

    Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересы.

    Каталожные номера

    1

    Плеча Д., Бай С., Паттерсон Х., Томпсон С. и Шенк Р.: Повышение точности хирургии подмышечных лимфатических узлов. при раке молочной железы с проволочной локализацией биопсии под ультразвуковым контролем доказанные метастазы в лимфатические узлы. Энн Сург Онкол. 22:4241–4246. 2015. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI

    2

    Крекель Н.М., Зондерхейс Б.М., Стокманн Х.Б., Шреурс В.Х., ван дер Вин Х., де Ланге де Клерк Э.С., Мейер С. и ван den Tol MP: Сравнение трех методов непальпируемой груди иссечение рака. Eur J Surg Oncol. 37:109–115. 2011. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

    .

    3

    Дуа С.М., Грей Р.Дж. и Кештгар М.: Стратегии для локализации непальпируемых поражений молочной железы.Грудь. 20: 246–253. 2011. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

    .

    4

    Постма Э.Л., Веркойен Х.М., ван Эссер С., Hobbelink MG, van der Schelling GP, Koelemij R, Witkamp AJ, Contant C, van Diest PJ, Willems SM, et al: Эффективность «оккультного радиоуправления».

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.