Внутриматочной спирали цена: Спираль от беременности. Введение ВМС

Поделиться этой страницей: https://www.drugwatch.com/mirena/Скопировать ссылку

ВМС Наиболее экономически эффективные противозачаточные средства

29 июля 2003 г. — Поскольку финансы имеют значение, когда вы создаете семью, если вы думаете, что закончили производить свою собственную, две формы внутриматочной контрацепции могут оказаться наиболее экономически эффективными в течение длительного времени. -срочные варианты.

Новое исследование, опубликованное в июльском номере журнала Contraception , предполагает, что внутриматочная спираль ParaGard (также известная как Copper T) и более новая внутриматочная спираль, высвобождающая гормоны, Mirena менее дороги и более эффективны, чем более популярные методы. такие как противозачаточные таблетки, спермициды и диафрагмы.

Хотя первоначальные затраты обоих средств составляют около 500 долларов США на продукт и медицинские расходы, они являются самыми дешевыми видами контрацепции в течение пятилетнего периода, когда также рассчитывается финансовая цена возможной нежелательной беременности, говорит ведущий исследователь Джеймс Трассел, доктор философии, экономист Принстонского университета и директор школьного отдела демографических исследований.

«Оба варианта чрезвычайно экономичны, но вряд ли кто-то в США использует ВМС по сравнению с Западной Европой и другими частями мира», — говорит Трасселл WebMD. «Здесь женщины обычно выбирают стерилизацию, но в других местах вместо нее используют ВМС. И, в отличие от стерилизации, эти ВМС обратимы».

Типы ВМС

Мирена представляет собой пластиковое Т-образное устройство размером с четверть, вводимое в матку, которое высвобождает небольшое количество гормона левоноргестрела в матку, чтобы предотвратить прохождение сперматозоидов, а также препятствует образованию слизистой оболочки матки. чтобы обеспечить имплантацию оплодотворенной яйцеклетки.Он был одобрен FDA в декабре 2000 г. и поступил на рынок США в феврале 2001 г. Стоимость его полного пятилетнего использования составляет около 1646 долларов, а эффективность составляет почти 99%.

Компания Berlex, производитель Мирены, оплатил исследование Трассела.

Медные ВМС, такие как ParaGard, стоимость которой составляет 1678 долларов США, согласно Трасселлу, также примерно на 99% эффективны для предотвращения беременности и используются в США уже около 20 лет. Этот новый тип ВМС — покрытые медью кусочки пластика, сохраняющие эффективность до 10 лет, — также предотвращает беременность, не позволяя сперматозоиду оплодотворить яйцеклетку.

Наиболее эффективной формой контрацепции, почти на 100 %, является перевязка маточных труб — стерилизация, которая обычно стоит около 2611 долларов.

Трассел, давний исследователь затрат на контрацепцию, говорит, что его исследование похоже на предыдущее исследование, предполагающее, что устройства ВМС являются лучшим финансовым выбором из-за их высокой степени предотвращения нежелательной беременности, которая стоит около 13 миллиардов долларов в год в США. Однако в течение одного года ВМС стоят дороже, и их обычно не рекомендуют подросткам и молодым женщинам, которые впоследствии могут родить детей.

Для сравнения, его исследование, основанное на 72 сексуальных контактах в год, показало эффективность и пятилетнюю стоимость этих методов контрацепции: % эффективности, стоимость 2 960 долл. США

Эти выводы не стали неожиданностью для эксперта по контрацепции Митчелла Д.Крейнин, доктор медицинских наук, акушер-гинеколог Медицинской школы Университета Питтсбурга и директор отдела планирования семьи и исследований.

«ВМС невероятно безопасны, невероятно эффективны и просты в использовании — и в долгосрочной перспективе это очень недорогая процедура», — говорит он WebMD. «Они чрезвычайно популярны в других странах, но по какой-то причине не получили широкого распространения в США».

Одно из возможных объяснений: только около 20% медицинских страховых компаний покрывают расходы на ВМС. «Что действительно глупо, так это те же страховые компании, которые покроют стерилизацию, дорогостоящую процедуру, требующую времени в операционной, и другие формы контрацепции не покроют расходы на ВМС, которые обеспечивают большую или равную эффективность, чем большинство других, — говорит Крейнин.

Другое: В США ВМС по-прежнему пользуются плохой репутацией, которая началась около трех десятилетий назад, хотя в большинстве развивающихся стран, говорит Крейнин, они назначаются шире, чем оральные контрацептивы или другие методы контроля рождаемости. А в ряде европейских стран их использует как минимум каждая четвертая женщина репродуктивного возраста.

«Еще в 1960-х годах таблетки стали наиболее часто используемым методом контрацепции в США, но в конце 60-х появились исследования, предполагающие, что они вызывают сердечные приступы и инсульты, поэтому женщины обратились к ВМС», — говорит Крейнин.«Это было во время сексуальной революции, и было много инфекций (передающихся половым путем), и основная тяжесть вины легла на ВМС, хотя на самом деле люди много спали».

Последним гвоздем стала серия исследований, проведенных в конце 1970-х годов, в которых было установлено, что таблетки не вызывают сердечный приступ, но повышают его риск у принимающих их женщин старше 35 лет, которые также курят. «Люди снова привыкли к таблеткам и перестали использовать ВМС», — говорит Кренин. «И они никогда не возвращались.»

Стоимость контрацепции, страховка и оплата

Перед тем, как приобрести противозачаточные средства, вам необходимо узнать стоимость, способ оплаты и страховое покрытие, если таковое имеется.

Многие планы страхования частично или полностью оплачивают контрацепцию. Однако вы обязаны связаться со своей страховой компанией, чтобы узнать о своем страховом покрытии, и вы несете ответственность за оплату любых расходов, которые страховка не покрывает. Сотрудники UHS никогда не могут гарантировать страховое покрытие.

Если вы в настоящее время являетесь студентом UM (кампус Анн-Арбора), плата за медицинские услуги покроет стоимость визита в клинику, а также стоимость установки/удаления устройства. Вы несете ответственность за стоимость любого устройства и лекарства. См. стоимость ниже.

Если вы планируете воспользоваться страховкой, вам необходимо позвонить в вашу медицинскую страховую компанию или в план по рецепту, используя номер на вашей карточке, и спросить:

• Будет ли и какая страховка будет платить
• Будет ли страховка оплачивать расходы по UHS
• Какие расходы вы будете нести

Если вы хотите получить ВМС или имплантат в UHS, вас попросят подписать отказ, в котором будет указано, что вы понимаете, что вас могут попросить лично оплатить любые сборы, не покрываемые вашей страховкой. Если вы не можете или не хотите подписывать этот отказ, вам нельзя будет вставлять ВМС или имплант, и вам нужно будет рассмотреть другие варианты контрацепции.

У вас есть несколько вариантов оплаты в UHS, включая выставление счетов на счет вашей студенческой учетной записи.

Вашей страховой компании может понадобиться следующая информация, чтобы помочь вам лучше всего, поэтому, пожалуйста, обращайтесь к ней при звонке.

Адрес службы:
Университетская служба здравоохранения
Идентификационный номер налогоплательщика 383422836
207 Fletcher
Ann Arbor Michigan 48109-1050

Стоимость без страховки (может быть изменена без предварительного уведомления): *

Мембрана:

Устройство = 103 доллара США (коды для страховки: CPT = A4266, Диагностика = Z30.018)

Фитинг * = 105 долларов США (коды для страховки: CPT = 57170, диагностика = Z30.018)

Имплантат (Nexplanon):

Устройство = 1718 долларов США (коды для страховки: CPT = J7307, диагностика = Z30. 46)

Вставка * = 348 долларов США (коды для страховки: CPT = 11981, диагностика = Z30.46)

Удаление существующего устройства* = 307 долларов США (коды для страховки: CPT = 11982, диагностика = Z30,46)

Удаление существующего устройства и установка нового устройства* = 620 долларов США (коды для страховки: CPT = 11983, диагностика = Z97.5)

Внутриматочная спираль (ВМС):

Устройство:

• Kyleena = 1586 долларов США (коды страхования: CPT = J7296, диагностика = Z30.430)
• Мирена = 1586 долларов США (коды страхования: CPT = J7298, диагностика = Z30.430)
• Paragard = 1272 доллара США (коды страхования: CPT = J7300, диагностика = Z30.430)

Вставка (Kyleena, Mirena, Paragard) * = 376 долларов США (коды страхования: CPT = 58300, диагностика = Z30.430)

Удаление существующего устройства * = 273 доллара США (коды страхования: CPT = 58301, диагностика = Z30.432)

Удаление существующего устройства и установка нового устройства (Kyleena, Mirena или Paragard) * = 649 долларов США (коды страхования: CPT = 58300/58301, диагностика = Z30. 433)

Патч:

189 долларов США в месяц в аптеке UHS

Таблетки (оральные контрацептивы, противозачаточные таблетки):

$29+ за упаковку, в зависимости от бренда или дженерика, в аптеке UHS

Некоторые планы полностью покрывают непатентованные оральные контрацептивы без участия в расходах; фирменные оральные контрацептивы могут потребовать от пациентов совместной оплаты

Кольцо (универсальное НоваРинг):

184 доллара в аптеке UHS

Выстрел (ДепоПровера):

Лекарства = 180 долларов США (коды страхования: CPT = J1050, Диагностика = Z30.42)

Инъекция * = 42 доллара США (коды страхования: CPT = 96372, диагностика = Z30.42)

Внутриматочные спирали — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Внутриматочные спирали (ВМС) являются одной из наиболее эффективных форм контрацепции, доступных на сегодняшний день, частота неудач которых аналогична различным формам стерилизации. У ВМС есть много преимуществ, включая эффективность, простоту использования, обратимый характер и удовлетворенность пациентов, особенно с учетом временных затрат на долгосрочное использование и стоимости.В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания, риски и преимущества размещения и удаления внутриматочной спирали. В этом упражнении также будет подробно описана роль межпрофессиональной команды в обеспечении наилучшего ухода за пациентами, которым проводится установка и удаление внутриматочной спирали.

Цели:

• Определите анатомические структуры, показания и противопоказания для установки и удаления ВМС.

• Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику установки и удаления ВМС.

• Опишите соответствующую оценку потенциальных осложнений и клиническую значимость установки и удаления ВМС.

• Объясните стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации в отношении установки и удаления ВМС, а также для улучшения результатов.

Введение

Внутриматочные спирали (ВМС) являются одной из наиболее эффективных форм контрацепции, доступных на сегодняшний день, частота неудач которых аналогична различным формам стерилизации.[1] Два типа ВМС, которые в настоящее время используются в Соединенных Штатах, включая медьсодержащую ВМС и левоноргестрелсодержащую ВМС, имеют одинаковые показатели предотвращения беременности с частотой неудач 0,08% и 0,02% соответственно. Это делает эти устройства более чем на 99% эффективными в предотвращении беременности.[2] В Соединенных Штатах с 1995 года наблюдается более широкое использование обратимой контрацепции длительного действия (LARC). Это использование продолжает расти из года в год, при этом 14% женщин, использующих контрацепцию, предпочитают использовать форму LARC. .[1] Также произошло снижение числа незапланированных беременностей с увеличением использования LARC.[1] Кроме того, у ВМС есть много преимуществ, включая эффективность, простоту использования, обратимый характер и удовлетворенность пациентов, особенно с учетом временных затрат на долгосрочное использование и стоимости [3].

Анатомия и физиология

Все ВМС, имеющиеся в настоящее время в США, имеют Т-образную форму, при этом вершина Т-образной формы опирается на верхнюю часть полости эндометрия. ВМС имеют ширину от 28 до 32 мм и длину от 30 до 36 мм.Ширина матки традиционно считалась адекватной у всех пациенток; однако недавние ультразвуковые исследования показали, что ширина полости у нерожавших женщин может быть уже, чем ширина устройства.[4] Поэтому важно учитывать доступные варианты ВМС. Самые маленькие ВМС имеют ширину 28 мм и длину 30 мм и лучше всего подходят для нерожавших и молодых женщин. При установке и удалении ВМС основными анатомическими ориентирами, которые необходимо идентифицировать, являются шейка и матка.Матка будет идентифицирована с помощью бимануального исследования для оценки размера, формы, положения и выявления любых анатомических аномалий. Шейка матки будет идентифицирована во время осмотра в зеркале.[5]

Показания

Исходя из того, что существует два разных типа ВМС, включая левоноргестрел и медьсодержащие, следует понимать, что для каждого из них существуют разные показания. Все ВМС показаны для использования в качестве контрацепции.

Для ВМС, содержащей левоноргестрел, доступны три различных дозировки левоноргестрела, 13.5 мг, 19,5 мг и 52 мг. Все они одинаково эффективны в обеспечении надежной контрацепции.[6] Однако ВМС с более высокой дозой, 52 мг, также одобрена для лечения меноррагии и защиты эндометрия во время заместительной гормональной терапии. ВМС 13,5 мг одобрена для использования на срок до 3 лет, а ВМС 19,5 мг и 52 мг одобрены на срок до 5 лет.[6]

Медная ВМС одобрена для использования в качестве контрацептива на срок до 10 лет. Тем не менее, есть документально подтвержденное указание использовать его в качестве экстренной контрацепции в течение 5 дней после незащищенного полового акта.Частота неудач после применения экстренной контрацепции составляет примерно 0,1% [9].

ВМС могут быть установлены сразу после родов в течение 10 минут после рождения плаценты, отсроченно после родов в течение 4–6 недель после родов и после аборта, если это не был септический аборт. 11]

Кроме того, существуют показания к удалению ВМС. Основным показанием к удалению является желание пациентки по любой причине, включая, помимо прочего, желание забеременеть, нерегулярный характер кровотечения, сильное вагинальное кровотечение, а также дискомфорт или боль, которые могут свидетельствовать о смещении устройства.[12] Кровоточивые изменения, особенно более сильное кровотечение, с большей вероятностью возникали при использовании медьсодержащих ВМС, чем при использовании левоноргестрел-ВМС, что вызывало желание пациента удалить его.[13] Еще одним показанием к удалению является внутриматочная беременность. Однако устройство следует удалять только в том случае, если нити видны или легко обнаруживаются в зеве шейки матки, а устройства не входят в полость матки.[14] Если оставить ВМС на месте, риск самопроизвольного аборта увеличивается на 40–50 %. Однако риск тератогенеза при оставлении ВМС на месте отсутствует.В таких случаях удаление ВМС снижает риск самопроизвольного аборта до 20%. [14] Для ВМС, содержащей левоноргестрел, дополнительные показания к удалению включают диагноз злокачественного новообразования шейки матки или матки или желтухи.[15] Последним показанием к удалению является то, что устройство использовалось дольше утвержденного периода эффективности. Для устройства 19,5 мг и 52 мг утвержденный срок – 5 лет. Для устройства 13,5 мг утвержденный срок – 3 года. Для некоторых утвержденная продолжительность – 10 лет.Эти одобренные продолжительности постоянно меняются, и лучше всего обращаться к вкладышу в упаковку отдельного продукта для получения самой последней информации о назначении.

Противопоказания

Учитывая, что существует два класса ВМС, существуют определенные противопоказания для каждого типа ВМС. Однако существуют и универсальные противопоказания, характерные для обоих видов.

Универсальные противопоказания для использования ВМС:[16]

• Беременность или подозрение на беременность

• Инфекции, передающиеся половым путем во время введения, включая цервицит, вагинит7 или любую другую инфекцию нижних отделов половых путей

  Врожденная аномалия матки, которая искажает форму полости матки, что затрудняет введение

• Острое воспалительное заболевание органов малого таза или послеродовой эндометрит в анамнезе в течение последних 3 месяцев

• Подтвержденное или подозрение на злокачественное новообразование/неоплазию матки или шейки матки

• Аномальное маточное кровотечение неизвестного происхождения 071

  Ранее установленная ВМС, которая не была удалена

• Гиперчувствительность к любому компоненту устройства

Для левоноргестреловой ВМС дополнительные противопоказания включают: Другое прогестин-чувствительный к раку

для меди IUD, дополнительные противопоказания включают в себя: [16]

• Wilson Deals

• чувствительность к медь 

Оборудование

Независимо от типа используемого или удаляемого ВМС, оборудование остается практически одинаковым, за исключением вводимого конкретного ВМС. Оборудование, необходимое для проведения размещения IUD, включает в себя:

• Перчатки

• — две пары, в том числе пара стерильных перчаток

• Speculum

• антисептическое решение с аппликаторами

• Стерильный звук матки

• стерильный TENACULUM

• IUD в стерильной упаковке

• анестезия с соответствующими материалами, если планирование Paracervial Block

• стерильный Sharp

• ножницы длиной

Оборудование, необходимое для выполнения Для удаления ВМС используются перчатки, зеркало, стерильные щипцы и цитощетка.[5]

Персонал

Для успешной установки и/или удаления ВМС медицинский работник, выполняющий процедуру, должен быть обучен использованию специальных устройств для введения и уметь выполнять различные процедуры. Компании-производители различных ВМС проводят обучение поставщиков и располагают обширными ресурсами, доступными через их соответствующие веб-сайты. Также было бы полезно, если бы присутствовал хотя бы один человек, который помог бы с передачей необходимых материалов.Существует риск смещения и возможной перфорации матки, если менее опытный врач устанавливает устройство.[15]

Подготовка

Первым шагом в подготовке пациента к успешному использованию ВМС является консультирование по поводу различных доступных форм контрацепции. Пациентам следует сообщить, что все формы обратимой контрацепции длительного действия (LARC), включая ВМС и подкожные имплантаты, являются наиболее эффективными в предотвращении беременности и аналогичны по эффективности перевязке маточных труб и вазэктомии.[17] Кроме того, существует серьезное указание, что LARC должен быть первой линией в предотвращении подростковой беременности и что ВМС безопасны для использования в этой возрастной группе.[18] Проект Contraceptive CHOICE изучал использование LARC и способствовал его использованию путем повышения уровня знаний пациентов и приемлемости этой формы контрацепции, а также устранения финансовых барьеров путем бесплатного предоставления устройств. [19] Устранив эти барьеры, исследователи обнаружили, что почти две трети женщин, прошедших скрининг в этом исследовании, выбрали варианты LARC, включая как ВМС, так и подкожные имплантаты.[19] Поэтому всем пациентам, у которых нет противопоказаний к использованию ВМС, рекомендуется консультироваться о преимуществах этих устройств. В конечном счете, пациенту решать, какая форма контрацепции наиболее выгодна для него. После того, как пациент решит, какое устройство ему нужно, офис должен заказать устройство и обеспечить страховое покрытие и/или предварительное разрешение на устройство и установку.

После того, как пациентка решит, что ВМС является наиболее подходящим вариантом контрацепции, существует несколько различных способов подготовить пациента к введению.Перед началом процедуры крайне важно подтвердить отрицательный тест на беременность. Во-первых, это метод быстрого старта, который позволяет проводить консультацию и введение в тот же день, а также повышает скорость наблюдения пациентов и снижает частоту нежелательных беременностей. [20] Однако это не всегда вариант, когда врач не может подтвердить отрицательный результат теста на беременность из-за недавнего незащищенного секса без текущей формы контроля над рождаемостью. Чтобы тест на беременность был точным, должен быть выполнен один из следующих критериев:[21]

• Менее чем через семь дней после начала регулярных менструаций

• Отсутствие половых контактов с момента начала последней менструации

• последовательно используя другую форму контрацепции надежно

• менее 7 дней после спонтанного или индуцированного аборта

• 4 недель послеродовой

  4 недель послеродовой

• Полностью или почти полностью грудное вскармливание и аменореевые, а менее шести месяцев послеродовых

Если эти критерии не соблюдены, приемлемой практикой является использование пациентом неимплантируемой формы контрацепции, включая оральные контрацептивы, вагинальные кольца, трансдермальные пластыри, презервативы или инъекции медроксипрогестерона ацетата. [19] Если пациентка по-прежнему желает установить LARC после начала использования одного из этих мостовидных методов, повторный тест на беременность может быть проведен через 3-4 недели, и, если он отрицательный, пациентка может пройти установку LARC.[19] При размещении медной ВМС нет необходимости продолжать использовать предыдущую форму контроля над рождаемостью, так как она будет действовать немедленно. Однако, если левоноргестреловая ВМС не установлена ​​в течение 7 дней после начала менструации, следует использовать дополнительную форму контроля рождаемости в течение 7 дней.[21]

Кроме того, при необходимости, на основании сексуального анамнеза пациента, следует также провести скрининг на инфекции, передающиеся половым путем.Женщины, которые не проходили скрининг на инфекции, передающиеся половым путем, должны пройти скрининг во время введения, если это указано в рекомендациях; однако это не должно задерживать введение устройства.[13] Если у пациента обнаружена инфекция после введения ВМС, его следует лечить антибиотиками, а ВМС следует оставить на месте. [13] Существует небольшой риск, примерно 0,1%, прогрессирования воспалительного заболевания органов малого таза, если у пациентов во время введения имеется инфекция.Однако устройство не следует удалять.[22] Если у пациентки отмечаются гнойные выделения из шейки матки или результаты физического осмотра указывают на активную инфекцию, введение ВМС следует отложить, а пациента следует лечить [16].

После консультации и подтверждения отрицательного результата теста на беременность следующим шагом является получение информированного согласия. Риски, преимущества и побочные эффекты процедуры должны быть объяснены пациенту. Риски для пациентки включают боль во время введения, перфорацию матки, которая может потребовать хирургического вмешательства или вызвать незапланированную беременность, инфекцию, кровотечение в месте введения, возможное изгнание, которое может остаться незамеченным, что приведет к нежелательной беременности, и изменения в организме пациентки. ежемесячный характер кровотечений. Кроме того, если беременность наступает с установленной ВМС, существует более высокий риск внематочной беременности или септического аборта.[23] При сравнении ВМС с медью и ВМС с левоноргестрелом наблюдаются ключевые различия в изменении картины кровотечения. Медная ВМС обычно вызывает менструации, которые становятся тяжелее, а иногда и дольше.[14] И наоборот, левоноргестреловая ВМС приводит к облегчению менструаций и часто к полному прекращению менструального кровотечения из-за ингибирующего действия прогестерона на эндометрий.[24] Этот эффект также можно наблюдать при использовании ВМС с более низкими дозами левоноргестрела. Однако у небольшого процента пациентов развиваются нерегулярные кровотечения и/или мажущие выделения при более низком уровне прогестерона.[6][25]

Существуют также некоторые дискуссии и разногласия относительно использования лекарств до и во время процедуры для обезболивания. Начав с пероральных обезболивающих, исследователи изучили различные нестероидные противовоспалительные средства, включая ибупрофен и напроксен, а также трамадол, и обнаружили некоторую пользу от назначения напроксена или трамадола перед введением. [26] Кроме того, у нерожавших пациенток изучалось использование мизопростола для помощи при расширении шейки матки и вставке, но при его использовании не было отмечено никакой пользы. Это считалось вредным из-за задержки с введением ВМС.[26] Однако, если у пациента в анамнезе были трудности с введением в анамнезе, может быть полезным использовать мизопростол [26]. Нитропруссид также изучался как возможный вариант помощи при контроле боли, однако при этом не было замечено никаких преимуществ [27]. Местные анестетики как в форме крема, так и в форме геля демонстрируют некоторое преимущество в контроле боли при размещении тенакулума, однако не приносят пользы при зондировании матки или размещении ВМС.[28] Использование парацервикальных блоков также изучалось как для введения ВМС, так и для других цервикальных процедур. Имеются противоречивые данные об использовании этих блоков для рутинной установки ВМС.[27] Имеются данные о том, что забуференные 1% лидокаиновые блоки действуют лучше, чем небуферизованные, при болях во время зондирования матки и установки ВМС. Эти блоки размещаются в положениях 4 и 8 часов у нерожавших пациенток.[29]

Техника

После принятия решения о том, что установка ВМС является лучшим выбором для пациентки, выполняется следующая процедура: 

1. Подтверждение отрицательного результата теста на беременность.

2. Получить информированное согласие.

3. Переместите пациента в положение для дорсальной литотомии.

4. Руками в перчатках проведите бимануальное исследование, чтобы определить, антеверсия или ретроверсия матки.

5. Вставьте зеркало и определите шейку матки.

6. Очистите шейку матки и своды влагалища очищающим раствором, обычно повидон-йодом. Если у пациента аллергия на йод или моллюсков, используйте глюконат хлоргексидина.

7. В настоящее время, при желании, рассмотрите возможность установки парацервикальной блокады или нанесения анестезирующего геля, как обсуждалось выше.

8. В это время наденьте стерильные перчатки и, используя стерильный щуп с одним зубцом, возьмитесь за переднюю губу шейки матки и слегка потяните, чтобы выпрямить цервикальный канал и полость матки. Если матка перевернута назад, может быть полезно захватить заднюю губу шейки матки.

9. Используя стерильный звук матки, определите глубину полости матки, обычно от 6 до 9 см.Если менее 6 см, ВМС не следует устанавливать. Если есть трудности с размещением маточного звука, попробуйте расширители шейки матки. Если необходимы расширители шейки матки, рекомендуется использовать парацервикальную блокаду.

10. После определения глубины матки следуйте инструкциям на упаковке для конкретной вводимой ВМС.

11. После введения ВМС и видимых нитей отрежьте острыми ножницами нити длиной от 3 до 4 см; обратите внимание на эту длину в таблице.

12. Удалите щупальце и убедитесь, что в месте щупальца нет кровотечения, и удалите зеркало.

13. Через 4-6 недель назначьте повторный осмотр пациента для проверки правильности размещения.[5]

После того, как ВМС находится в течение установленного периода времени, пора удалить ВМС. Если пациентка желает дальнейшей контрацепции, допустимо удаление и установка ВМС в тот же день. Для удаления ВМС выполните следующие действия:

1. Получите информированное согласие.

2. Переместите пациента в положение для дорсальной литотомии.

3. Руками в перчатках введите зеркало, определите шейку матки и струны ВМС. Если нити ВМС не сразу идентифицируются, поверните цитощетку в рот, чтобы облегчить идентификацию нитей.

4. Захват нитей ВМС кольцевыми щипцами.

5. Осторожно потяните за нити ВМС и извлеките устройство из полости матки.

6. Убедитесь, что ВМС не повреждена и все ее части отсутствуют.[5]

Осложнения

При консультировании пациентов по поводу рисков, связанных с введением ВМС, важно понимать, что существуют определенные факторы, которые способствуют плохому или неожиданному результату.В одном исследовании рассматривалось прогнозирование осложнений на основе различных характеристик пациентов и поставщиков медицинских услуг. [15] Менее опытные медицинские работники, устанавливающие ВМС, и женщины, у которых никогда не было вагинальных родов , с большей вероятностью сталкивались с трудностями при введении или невозможностью ввести ВМС.[15] Проблемы с раскрытием шейки матки и брадикардией/вазовагальными симптомами чаще встречались у нерожавших женщин, вероятно, из-за манипуляций с шейкой матки.[15] Кроме того, у пожилых женщин также были повышенные проблемы с соответствующим расширением шейки матки.[15] Во всех этих случаях способность и опыт поставщика медицинских услуг по устранению возникших осложнений были защитными.[15] Таким образом, в рамках процесса получения согласия было бы разумно консультировать пациентов об их конкретных рисках, учитывая их индивидуальную историю.

Осложнений, связанных с процедурой введения ВМС, очень мало. Наиболее частым осложнением является смещение или случайное удаление ВМС после введения, обычно возникающее в течение первых трех месяцев после введения.[30] Также существует повышенный риск экспульсии при введении после вагинальных родов или после аборта. [10][11] Тем не менее, размещение ВМС у пациенток сразу после родов имеет свои преимущества, поскольку пациенты не всегда посещают послеродовой период и устанавливают ВМС, подвергая их риску нежелательной беременности.[10]

Наиболее опасным осложнением для пациентки является нежелательная беременность. Хотя забеременеть с помощью ВМС крайне редко, это может случиться у небольшого процента пациентов.Процент пациенток, забеременевших с медьсодержащей ВМС, составляет примерно 6%, а с левоноргестреловой ВМС 20 мг — примерно 0,2% [17].

Кроме того, у небольшого процента пациентов также существует риск возможной перфорации матки при введении ВМС. Имеются противоречивые данные о частоте этого, поскольку иногда начальная перфорация не идентифицируется во время введения [31]. Сообщается, что левоноргестреловая ВМС имеет несколько более высокий риск перфорации по сравнению с медной ВМС.Однако следует отметить, что в этом исследовании они использовали более крупное устройство с левоноргестрелом. [31]

Как при установке, так и при удалении ВМС существует риск развития вазовагальных симптомов с сопутствующей брадикардией, которые могут возникнуть при контакте с шейкой матки. Этих пациентов следует лечить симптоматически. Эти симптомы чаще встречаются у нерожавших женщин или у женщин, которые ощущают сильную боль во время введения или удаления [32].

Клиническое значение

Как отмечалось выше, в США доступны два типа ВМС, которые включают медьсодержащие и левоноргестрелсодержащие устройства.Эти два типа устройств имеют разные методы действия для предотвращения беременности. Медная ВМС предотвращает подвижность и жизнеспособность сперматозоидов в полости матки, вызывая локальную цитотоксическую воспалительную реакцию.[33] Из-за этого механизма медные ВМС также являются чрезвычайно эффективной формой экстренной контрацепции, если их установить в течение 5 дней после незащищенного полового акта. Левоноргестрел-содержащие ВМС работают за счет прогестерона, действующего на эндометрий, подавляя рост. Эндометрий становится нечувствительным к эстрадиолу, вырабатываемому яичником.[7] Кроме того, левоноргестрел сгущает консистенцию цервикальной слизи, что предотвращает беременность, подавляя подвижность сперматозоидов.[7] Из-за эффективности, надежности и обратимого характера этих устройств они часто являются отличным выбором для женщин для предотвращения беременности. ВМС с более высокой дозой левоноргестрела также полезны при лечении меноррагии и защите эндометрия во время заместительной гормональной терапии. Дополнительным преимуществом ВМС является то, что их можно установить сразу после родов, в течение 10 минут после рождения плаценты.Это улучшает соблюдение пациентом режима лечения и эффективно повышает уровень эффективной контрацепции.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

В последние годы значительно улучшился доступ к различным формам LARC. Однако некоторые барьеры остаются, особенно для нерожавших женщин и подростков. Есть группы медицинских работников, которые не были полностью осведомлены об использовании LARC у нерожавших пациенток, включая подростков. Имеются данные, позволяющие предположить, что эти методы следует поощрять в этих группах населения из-за их обратимости, эффективности и удовлетворенности пациентов.Кроме того, барьеры, которые остаются для подростков и нерожавших женщин, включают незнание и/или дискомфорт от устройства, первоначальную стоимость устройства и введения, отсутствие согласия родителей и незнание поставщика медицинских услуг, проводящего консультацию. Однако исследования показали, что, когда пациенток подробно обучают различным доступным формам контрацепции, не беспокоясь о стоимости, 67% женщин выбирают форму LARC, а 56% выбирают ВМС. [19] [Уровень 3]. Таким образом, как поставщики медицинских услуг, крайне важно быть в курсе рекомендаций по улучшению доступа к критической медицинской помощи для пациентов.Например, были проведены исследования , показавшие, что нерожавшим женщинам не следует начинать использовать ВМС из-за присущего им риска воспалительного заболевания органов малого таза, ведущего к бесплодию в будущем. Однако с тех пор эти сообщения были опровергнуты и показывают, что эти устройства безопасны для использования нерожавшими женщинами. Различные медицинские общества, в том числе Американский колледж акушерства и гинекологии, Центры контроля заболеваний, Американская академия педиатрии и Общество планирования семьи, поддерживают использование LARC, включая ВМС, у подростков.[18] Кроме того, имеются хорошие данные, подтверждающие использование ВМС у этих пациенток, которым не составляет труда ввести устройство с первой попытки, по сравнению с рожавшими женщинами с более чем 96% успеха.[35][Уровень 3] Кроме того, если есть опасения по поводу установки ВМС нерожавшей женщине, две левоноргестреловые ВМС меньшего диаметра могут быть полезными.[18]

Рисунок

Неправильное положение внутриматочной спирали. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Одиночное ультразвуковое исследование матки демонстрирует неправильное положение внутриматочной спирали.Предоставлено доктором медицины Давудом Тафти.

Ссылки

1.

Кавано М.Л., Джерман Дж. Использование методов контрацепции в США: тенденции и характеристики между 2008, 2012 и 2014 годами. Контрацепция. 2018 Январь; 97(1):14-21. [Бесплатная статья PMC: PMC5959010] [PubMed: 2

71]

2.

Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, Zapata LB, Horton LG, Jamieson DJ, Whiteman MK. Избранные практические рекомендации США по использованию противозачаточных средств, 2016 г. MMWR Recomm Rep.2016 29 июля; 65 (4): 1-66. [PubMed: 27467319]

3.

Peipert JF, Zhao Q, Allsworth JE, Petrosky E, Madden T, Eisenberg D, Secura G. Продолжение и удовлетворение обратимой контрацепции. Акушерство Гинекол. 2011 май; 117(5):1105-1113. [Статья бесплатно PMC: PMC3548669] [PubMed: 21508749]

4.

Wildemeersch D, Hasskamp T, Nolte K, Jandi S, Pett A, Linden S, van Santen M, Julen O. Многоцентровое исследование по оценке ширины полости матки у более чем 400 нерожавших женщин, желающих установить ВМС с помощью 2D- и 3D-сонографии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 ноябрь; 206: 232-238. [PubMed: 27768966]

5.

Джонсон Б.А. Введение и удаление внутриматочных спиралей. Ам семейный врач. 2005 01 января; 71 (1): 95-102. [PubMed: 15663031]

6.

Apter D, Gemzell-Danielsson K, Hauck B, Rosen K, Zurth C. Фармакокинетика двух внутриматочных систем, высвобождающих левоноргестрел в низких дозах, и влияние на скорость овуляции и функцию шейки матки: объединенные анализы исследований II и III фазы. Фертил Стерил.2014 июнь;101(6):1656-62.e1-4. [PubMed: 24726226]

7.

Лууккайнен Т., Тойвонен Дж. Левоноргестрел-высвобождающая ВМС как метод контрацепции с терапевтическими свойствами. Контрацепция. 1995 ноябрь; 52(5):269-76. [PubMed: 8585882]

8.

Grandi G, Farulla A, Sileo FG, Facchinetti F. Внутриматочные системы, высвобождающие левоноргестрел, как женские противозачаточные средства. Эксперт Опин Фармаколог. 2018 Май; 19(7):677-686. [PubMed: 29637798]

9.

Goldstuck ND, Cheung TS.Эффективность внутриматочных спиралей для экстренной контрацепции и не только: обновление систематического обзора. Int J Женское здоровье. 2019;11:471-479. [Бесплатная статья PMC: PMC6709799] [PubMed: 31686919]

10.

Чен Б.А., Ривз М.Ф., Хейс Дж.Л., Хохманн Х.Л., Перриера Л.К., Крейнин М.Д. Постплацентарное или отсроченное введение внутриматочной спирали с левоноргестрелом после вагинальных родов: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерство Гинекол. 2010 ноябрь; 116(5):1079-87. [Бесплатная статья PMC: PMC3104850] [PubMed: 20966692]

11.

Граймс Д.А., Лопес Л.М., Шульц К.Ф., Стэнвуд Н.Л. Немедленная послеабортная установка внутриматочной спирали. Cochrane Database Syst Rev. 2010 16 июня; (6): CD001777. [PubMed: 20556754]

12.

Штрассер Дж., Борковски Л., Куйяр М., Аллина А., Вуд С.Ф. Доступ к отмене обратимых методов контрацепции длительного действия является важнейшим компонентом высококачественной контрацептивной помощи. Проблемы женского здоровья. 2017 май — июнь; 27 (3): 253-255. [PubMed: 28476290]

13.

Комитет по практическим бюллетеням – Гинекология, Рабочая группа по обратимым контрацептивам длительного действия.Практический бюллетень № 186: Обратимая контрацепция длительного действия: имплантаты и внутриматочные спирали. Акушерство Гинекол. 2017 ноябрь;130(5):e251-e269. [PubMed: 272]

14.

Канеширо Б., Эби Т. Долгосрочная безопасность, эффективность и приемлемость для пациента внутриматочного противозачаточного устройства Copper T-380A. Int J Женское здоровье. 2010 авг 09;2:211-20. [Бесплатная статья PMC: PMC2971735] [PubMed: 21072313]

15.

Фармер М., Уэбб А. Осложнения, связанные с введением внутриматочной спирали: можно ли их предсказать? J Fam Plann Reprod Здравоохранение.2003 окт; 29 (4): 227-31. [PubMed: 14662057]

16.

Кертис К.М., Теппер Н.К., Джатлауи Т.К., Берри-Биби Э., Хортон Л.Г., Запата Л.Б., Симмонс К. Б., Пагано Х.П., Джеймисон Д.Дж., Уайтман М.К. Медицинские критерии пригодности США для использования противозачаточных средств, 2016 г. MMWR Recomm Rep. 2016 Jul 29; 65 (3): 1-103. [PubMed: 27467196]

17.

Трасселл Дж. Неэффективность контрацептивов в США. Контрацепция. 2011 май; 83(5):397-404. [Бесплатная статья PMC: PMC3638209] [PubMed: 21477680]

18.

Заключение комитета ACOG № 735: Подростки и обратимая контрацепция длительного действия: имплантаты и внутриматочные спирали. Акушерство Гинекол. 2018 май; 131(5):e130-e139. [PubMed: 29683910]

19.

Secura GM, Allsworth JE, Madden T, Mullersman JL, Peipert JF. Проект Contraceptive CHOICE: снижение барьеров на пути к обратимой контрацепции длительного действия. Am J Obstet Gynecol. 2010 авг; 203(2):115.e1-7. [Бесплатная статья PMC: PMC26] [PubMed: 20541171]

20.

Ривз М.Ф., Чжао К., Secura GM, Пейперт Дж.Ф.Риск нежелательной беременности, основанный на предполагаемом сравнении с фактическим использованием противозачаточных средств. Am J Obstet Gynecol. 2016 июль; 215(1):71.e1-6. [PubMed: 26805610]

21.

Min J, Buckel C, Secura GM, Peipert JF, Madden T. Выполнение контрольного списка для исключения беременности во время начала использования противозачаточных средств среди женщин с отрицательным тестом мочи на беременность. Контрацепция. 2015 Январь; 91 (1): 80-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4267981] [PubMed: 25218500]

22.

Mohllajee AP, Curtis KM, Peterson HB.Увеличивает ли введение и использование внутриматочной спирали риск воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с инфекциями, передающимися половым путем? Систематический обзор. Контрацепция. 2006 г., февраль; 73 (2): 145–53. [PubMed: 16413845]

23.

Внутриматочные спирали: эффективная альтернатива оральной гормональной контрацепции. Предварительно Int. 2009 июнь; 18 (101): 125-30. [PubMed: 19637436]

24.

Gemzell-Danielsson K, Schellschmidt I, Apter D. Рандомизированное исследование фазы II, описывающее эффективность, профиль кровотечения и безопасность двух низкодозовых внутриматочных контрацептивных систем, высвобождающих левоноргестрел, и Мирены. .Фертил Стерил. 2012 март;97(3):616-22.e1-3. [PubMed: 22222193]

25.

Бахамондес Л., Бахамондес М.В. Оценка использования двух новых низкодозированных внутриматочных систем, высвобождающих левоноргестрел, в качестве противозачаточных средств. Женское здоровье (Лондон). 2012 май;8(3):235-8. [PubMed: 22554171]

26.

Lopez LM, Bernholc A, Zeng Y, Allen RH, Bartz D, O’Brien PA, Hubacher D. Вмешательства при боли при введении внутриматочной спирали. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 29;(7):CD007373.[PubMed: 26222246]

27.

Комитет по гинекологической практике Американского колледжа акушеров и гинекологов; Рабочая группа экспертов по обратимым контрацептивам длительного действия. Мнение Комитета № 672: Клинические проблемы обратимых методов контрацепции длительного действия. Акушерство Гинекол. 2016 сен; 128 (3): e69-77. [PubMed: 27548557]

28.

Перес-Лопес Ф.Р., Мартинес-Домингес С.Дж., Перес-Ронсеро Г.Р., Эрнандес А. В. Применение маточного или парацервикального лидокаина для контроля боли во время введения внутриматочного контрацептива: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Eur J Contracept Reprod Здравоохранение. 2018 июнь;23(3):207-217. [PubMed: 29792756]

29.

Левин Э.М., Фернандес К.М. Парацервикальная блокада для размещения внутриматочной спирали среди нерожавших женщин: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерство Гинекол. 2019 Январь; 133 (1): 189. [PubMed: 30575660]

30.

Айсиен АО. Внутриматочное противозачаточное устройство (ВМС): приемлемость и эффективность в третичном учреждении. Afr J Med Med Sci. 2007 г., сен; 36 (3): 193–200. [PubMed: 183]

31.

Barnett C, Moehner S, Do Minh T, Heinemann K. Риск перфорации и внутриматочные устройства: результаты 5-летнего расширенного исследования EURAS-IUD. Eur J Contracept Reprod Здравоохранение. 2017 дек; 22(6):424-428. [PubMed: 29322856]

32.

Chi IC, Wilkens LR, Siemens AJ, Lippes J. Обмороки и другие вазовагальные реакции при интервальном введении петли D Липпса — кто наиболее уязвим? Контрацепция. 1986 г., февраль; 33 (2): 179–87. [PubMed: 3516567]

33.

Бахамондес Л., Фернандес А., Монтейру И., Бахамондес М.В.Методы обратимой контрацепции длительного действия (LARC). Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020 июль;66:28-40. [PubMed: 32014434]

34.

Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, Chen JH, Meirik O. Внутриматочные средства и воспалительные заболевания органов малого таза: международная перспектива. Ланцет. 1992 28 марта; 339 (8796): 785-8. [PubMed: 1347812]

35.

Teal SB, Romer SE, Goldthwaite LM, Peters MG, Kaplan DW, Sheeder J. Характеристики введения внутриматочных спиралей у подростков и молодых женщин: успех, вспомогательные меры и осложнения.Am J Obstet Gynecol. 2015 Октябрь;213(4):515.e1-5. [PubMed: 26116873]

Частота использования внутриматочных противозачаточных средств и причины прекращения их использования в центральноевропейской клинике с высокими стандартами лечения и ультразвуковым контролем: ретроспективное когортное исследование

Цели: Целью исследования было проведение анализа исходов, связанных с внутриматочной спиралью (ВМС), включая частоту продолжения, причины прекращения, частоту вывиха и факторы риска вывиха, в клинических условиях с регулярным ультразвуковым контролем положения ВМС.

Методы: Был проведен ретроспективный обзор карт всех установок ВМС за 5-летний период.

Результаты: Всего за период исследования было установлено 755 ВМС. Общее время наблюдения составило 1572 женщино-года. Частота удаления была самой высокой в ​​течение первого года после введения и не отличалась между устройствами: внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел, 52 мг (ЛНГ-ВМС; 18%) и медь-Т (Cu-T) ВМС третьего поколения (20%). .Большинство перемещений было связано с вывихом; при использовании ЛНГ-ВМС наблюдалось меньше вывихов по сравнению с Cu-T ВМС (p<0,001). Больше удалений ЛНГ-ВМС было проведено из-за аменореи, боли и нежелательных явлений, связанных с гормонами (20% всех удалений). Частота прекращения лечения была выше у молодых женщин (возраст <25 лет; p<0,03), что свидетельствует об ограничениях обратимой контрацепции длительного действия в этой возрастной группе. Частота вывихов устройств, замененных после вывиха, составила 31% у женщин, получавших Cu-T ВМС, и 38% у женщин, получавших ЛНГ-ВМС.

Выводы: Первый год после введения ВМС имеет решающее значение для прекращения его использования. Большинство удалений были связаны с вывихом и касались в основном молодых женщин. Вывихи реже возникали у пользователей ЛНГ-ВМС, и их частота со временем снижалась. Мы рекомендуем последующее наблюдение в течение первых 6-12 месяцев, особенно у молодых женщин. Структурированное консультирование и рассмотрение факторов риска вывиха может снизить частоту удаления в случае нежелательных явлений и вывихов.

Ключевые слова: контрацепция; медь-Т ВМС; прекращение; вывих; внутриматочная спираль; внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел; обратимая контрацепция длительного действия.