Восстановление после иссечения трещины: ГКБ №31 — Анальная трещина: лечение, операция, показания

Содержание

Операция по удалению анальной трещины

Автор

Кончугов Роман Юрьевич

Заведующий клинико-диагностическим отделением

Ведущий врач

Врач высшей категории

Хирург

Иссечение анальной трещины – это операция, представляющая собой хирургический способ лечения трещины (дефекта слизистой оболочки) анального канала (той части прямой кишки, что непосредственно примыкает к анальному отверстию).

Когда проводится иссечение анальной трещины?

К хирургическому лечению анальной трещины прибегают в следующих случаях:

  • при острой форме заболевания, если консервативное лечение, проводимое в течение двух недель, не дало положительного эффекта;
  • при хронической форме заболевания. В этом случае типичны уплотнения краёв трещины, образование анальных бугорков и развитие рубцовых изменений. Подобные изменения не могут быть вылечены консервативным путём;
  • при возникновении осложнений.

Как проводится иссечение анальной трещины 

Операция по иссечению анальной трещины проводится под спинальным наркозом. В процессе операции все рубцовые изменения иссекаются, удаляются грануляции на дне трещины. С помощью хирургического вмешательства анальная трещина как бы переводится из хронической формы в острую, при этом создаются условия для дальнейшего лечения консервативными методами. Рана, оставшаяся после иссечения на месте анальной трещины, должна зажить в течение 2-3-х недель.

Выздоровление наступает в более 90% случаев.

Иногда для выздоровления простого иссечения анальной трещины не достаточно. Необходимо также снятие спазма сфинктера заднего прохода, что в современной медицине достигается также хирургическим методом (сфинктеротомия).

Передовым методом лечение анальной трещины является её иссечение методом электрорадиохирургической коагуляции с помощью аппарата «Сургитрон». Удалить анальную трещину радиоволновым методом вы можете в хирургических стационарах АО «Семейный доктор». 

Непосредственно операция занимает, как правило, не более 20 минут, с учётом анестезии на операцию выделяется 1,5 часа. Послеоперационное нахождение в стационаре – 1 сутки. Период ограниченной трудоспособности — в норме около 1 недели.

После операции по иссечению анальной трещины

После операции считается нормальным, если ещё какое-то время наблюдаются ощущения при дефекации. После стула не следует пользоваться туалетной бумагой, гигиена обеспечивается с помощью обмывания области ануса теплой водой. Необходимо соблюдать специальную диету, способствующую разжижению каловых масс.


Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Анальная трещина после операции | ЦМ «Глобал клиник»

Анальная трещина после операции требует особого ухода и внимания со стороны пациента. Это тот случай, когда послеоперационный период имеет огромное значение. Анальная трещина после операции не повторится, если прооперированный будет выполнять все рекомендации врача.

Записаться на прием

Хирургия анальной трещины проводится в тех случаях, когда другие методы лечения не приносят успеха.
Конечно, любое хирургическое вмешательство вызывает беспокойство у оперируемых. Им кажется, что главное, чтобы операция прошла хорошо, а потом не о чем беспокоится. Это в корне неверно.
Первые дни и даже недели после операции по поводу анальной трещины имеют огромное значение. Во-первых, потому, что больной испытывает довольно значительный дискомфорт. А во-вторых, послеоперационный период после любого хирургического вмешательства   определяет долгосрочный прогноз здоровья больного.

Послеоперационные процедуры

В первый день после операции, скорее всего, придется каждые три-четыре часа принимать обезболивающие средства. Возможно, боли продержатся до двух недель.
Как только  разрешит врач, три раза в день делать двадцатиминутную горячую сидячую ванну с чистой кипяченой водой.

 Как ухаживать за послеоперационным полем

  • Уже на второй день после операции можно будет удалить повязку с раны и сделать первую горячую ванну.
  • После ванночки или душа прооперированное место следует хорошо высушивать. Поначалу это лучше делать феном.
  • После каждого опорожнения кишечника, осторожно очищать анус мягкой туалетной бумагой, а еще лучше  – обмывать  его теплой водой.
  • Если врач предупредил прооперированного, что несколько дней на ранке следует держать влажную салфетку, меняя ее время от времени, то не стоит пренебрегать словами доктора.

Акт дефекации после операции по поводу анальной  трещины

  • Боль, прием некоторых  лекарств и другие причины могут  вызвать запор, чередующийся с диареей. Поэтому, пока принимаются обезболивающие средства,  следует строго соблюдать диету, рекомендованную врачом.
  • Воды выпивать не менее шести-восьми стаканов. От кофеиносодержащих напитков  отказаться.
  • Без разрешения хирурга клизму не делать.
  • Если в течение двух дней не произошло очищение кишечника – сообщить хирургу.

Кровотечение

Возможно выделение некоторого количества крови после акта дефекации. Однако, если кровотечение продолжается более чем час, после того, как туалет закончен, если оно с каждым днем становится все более продолжительным и/или частым, если в крови видны сгустки – следует сообщить об этом врачу.

Мочеиспускание

Бывает, что сразу после операции возникают трудности при мочеиспускании. Когда для того, чтобы сходить по маленькому, необходимо некоторое напряжение – это не проблема, так как оно не повредит прооперированную область.
Если же мочеиспускание все равно не наступило, то можно помочь себе так – сесть в теплую ванну и постараться помочиться туда. Однако в случае, когда, несмотря на все усилия, и через 12 часов после операции освобождение мочевого пузыря не произошло, следует поставить в известность врача. Доктор примет все меры, и в случае необходимости поставит катетер.

Что можно делать

Делать можно все, что не вызывает дискомфорт. Но следует запомнить:

  • До тех пор, пока принимаются обезболивающие средства, от вождения автомобиля лучше отказаться.
  • К работе можно возвращаться тогда, когда есть уверенность, что это не станет проблемой. Не стоит рваться на работу в первые дни после операции. Лучше выждать некоторое время, пока организм окончательно не окрепнет.

Вообще, любая операция  является стрессом. Поэтому, даже когда послеоперационный период проходит без эксцессов, через какой-то промежуток времени необходимо показаться  врачу.
Доктора нашей клиники никогда не оставляют прооперированного больного без  внимания. Все пациенты, как бы хорошо не протекал их послеоперационный период, через месяц после хирургической процедуры досконально обследуются. Им выдается полный отчет о том, в каком состоянии находится послеоперационная  рана, и даются рекомендации на тему «как жить, чтобы больше никогда не страдать анальной трещиной».

В первый день после операции, скорее всего, придется каждые три-четыре часа принимать обезболивающие средства. Возможно, боли продержатся до двух недель.

Записаться на прием

Анальная трещина, эффективное лечение в Москве

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Статья проверена врачом-колопроктологом Петруком М.

Н., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Анальная трещина — всего лишь дефект слизистой прямой кишки в несколько миллиметров, а сколько неприятностей она доставляет пациентам. Наша клиника располагает всеми современным возможностями медицины по диагностике и лечению анальных трещин консервативными, оперативными бережными органосберегающими методами, быстрому возвращению пациента к нормальной жизни без боли и проблем.

Острые и хронические анальные трещины

Причинами развития анальных трещин выступают множество факторов: травматические повреждения ануса и прямой кишки, например, вследствие запоров, тяжелые физические нагрузки, послеродовый период у женщин, заболевания нервной и эндокринной системы, воспалительные заболевания кишечника, инфекции (сифилис, туберкулез).

Чаще всего они возникают у женщин среднего возраста, но встречаются и мужчин.

Самыми частыми проявлениями патологии являются боли и кровянистые выделения после дефекации, которые могут продолжаться от нескольких часов до суток после стула

В отсутствие профессионального лечения анальная трещина постоянно прогрессирует, увеличивается в размерах, становится боле глубокой вследствие  нарушения целостности глублежащих тканей, и без надлежащей терапии в течение 4 недель  от появления острой трещины перерождается в хроническую.

Хроническая анальная трещина отличается от острой разрастанием соединительной ткани в области повреждения, образованием рубцов.

Поэтому важно обратиться к врачу сразу же, когда возникла проблема. Иначе хроническое течение болезни даже при адаптации пациента к проблеме значительно усложняет лечение и заживление.

Консервативное лечение

При раннем обращении — острой трещине, для её заживления часто оказывается достаточным консервативного индивидуально подобранного лечения.  Курс консервативной терапии может включать щадящую диету, методы физиотерапии, медикаментозное лечение местно и внутрь, фитотерапию (лечебные клизмы и ванночки).

 

При переходе процесса в хронический эффективны лишь хирургические методы. Но благодаря большому опыту, новейшим методикам и современной медицинской аппаратуре, наши проктологи успешно справляются с лечением и хронических анальных трещин. При этом применяются самые эффективные и щадящие способы хирургического лечения трещины заднего прохода — лазерная и радиоволновая коагуляция.

Препараты Ботокса в лечении анальной трещины

Альтернативой хирургическому лечению может стать ботокс-терапия анальной трещины – введение ботулотоксина, вызывающего обратимую дозированную релаксацию внутреннего анального сфинктера на несколько месяцев. Это снимает боль, улучшает местное кровообращение, активирует регенерацию, способствует полному заживлению трещины. Препараты ботулотоксина в лечении анальных трещин эффективны при наличии спазма сфинктера.

Лазерная и радиоволновая коагуляция

Коагуляция с помощью специального лазерного или радиоволнового прибора значительно уменьшает травматизацию тканей, а значит и боль, практически сводит к нулю кровопотерю, ускоряет заживление и сокращает период полного восстановления прямой кишки, снижает опасность осложнений.

Наши врачи успешно практикуют проведение такой операции уже на протяжении нескольких лет по отлаженной технологии. Операция проводится под спинномозговой анестезией или внутривенной седацией, которые обеспечивают достаточную релаксацию.

Необходимо также выполнять дозированную сфинктеротомию, так как сфинктероспазм становится причиной рецидивов трещин.

Иссечение хронической анальной трещины

Иссечение хронической анальной трещины требуется при наличии у пациента серьезных проблем, не поддающихся консервативному лечению. Часто это происходит из-за запущенности болезненного процесса и несвоевременного обращения к врачу. Постепенно возникает и замыкается порочный круг — наличие трещины вызывает спазм анального сфинктера, а спазм сфинктера прямой кишки вызывает ухудшение питания и восстановления тканей, и связанное с этим увеличение дефекта в слизистой оболочке.

В нашей клинике такая проблема успешно решается с помощью иссечения анальной трещины с дозированной сфинктеротомией.

Иссечения анальной трещины с дозированной сфинктеротомией

Данная методика лечения предполагает хирургическое иссечение трещины заднего прохода с рассечением небольшого участка мышечных волокон сфинктера. Этот метод обеспечивает уменьшение спазма анального сфинктера и ускорение процесса заживления раны.

Как правило, процесс восстановления функции прямой кишки после таких операций длится около 6 месяцев.

Опытные профессионалы нашего центра проводят консультации и лечение любых видов анальных трещин. Самое современное оборудование и опыт работы обеспечивают максимально профессиональное и современное эффективное лечение этой деликатной проблемы.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Иссечение анальной трещины – симптомы, лечение, фото.

Анальная трещина – дефект слизистой оболочки прямой кишки на участке ее примыкания к анальному отверстию. Это заболевание является одним из самых распространенных в проктологической практике, так как возникает из-за целого ряда негативных факторов, начиная от неправильного питания и заканчивая сопутствующими проблемами при других болезнях кишечника. Долгое время единственным способом его лечения было хирургическое лечение анальной трещины, так как медикаментозные препараты не всегда дают положительный и стойкий результат даже на ранних стадиях. Однако этот метод имеет серьезный недостаток, который заключается в необходимости длительной и болезненной реабилитации. Поэтому на смену ему пришел более щадящий способ лечения – радиоволновое удаление.

Показания и противопоказания

Дефекты слизистой оболочки заднего прохода часто сочетаются с воспалением геморроидальных узлов, поэтому требуют комплексного подхода. Для точной диагностики заболевания достаточно пальцевого ректального обследования прямой кишки. Иссечение трещины назначается пациентам при:

  • неэффективности медикаментозной терапии, в том числе при использовании нитроглицериновой мази для фармакологической сфинктеротомии;
  • появлении осложнений в виде свища прямой кишки;
  • наличии 3-4 стадии геморроя или других проктологических патологий, которые устраняются только посредством операции;
  • ригидном сужении анального канала из-за длительных спазмов;
  • хронической форме заболевания, когда по краям дефекта разрастается гиперпластическая и рубцовая ткань, мешающая полноценному заживлению разрыва слизистой оболочки.

Противопоказания для хирургических манипуляций:

  • наличие симптомов онкологического процесса;
  • проблемы со свертываемостью крови;
  • острое воспаление на патологическом участке;
  • серьезная интоксикация;
  • наличие инфекции в организме, снижающей иммунную защиту;
  • период обострения хронического заболевания;
  • аллергическая реакция на противовоспалительные препараты и антибиотики.

Особенности подготовки к операции

Все назначения врач делает в индивидуальном порядке – с учетом клинической картины, выраженности симптомов, наличия сопутствующих болезней и запущенности патологического процесса. Общие рекомендации заключаются в соблюдении строгой диеты за 3 суток до дня операции. Ограниченный рацион необходим для минимизации газообразования. Непосредственно перед процедурой удаляются все волосы в области ануса. Также процедура требует очищения кишечника с помощью клизмы или слабительных препаратов вечером накануне и утром перед операцией.

Как проходит радиоволновая терапия?

Малоинвазивное удаление трещины происходит за счет воздействия на патологически измененные ткани высокочастотными радиоволнами. Они затрагивают исключительно заданный участок, не задевая здоровые структуры. Для проведения процедуры используется прогрессивный аппарат «Сургитрон», который целенаправленно испаряет жидкость в клетках трещины, из-за чего происходит их разрушение.

Важной особенностью процедуры является ее бесконтактность. Это исключает инфицирование и появление кровотечений. Слизистая оболочка не повреждается, поэтому пациент не нуждается в длительной реабилитации, в то время как обычная операция требует длительного и сложного восстановления (в течение 2 недель и более) – с перевязками и сильными болями.

Радиоимпульс запаивает кровеносные сосуды, поэтому ткани заживают намного быстрее. А на месте воздействия впоследствии не остается грубых рубцов. Процедура проходит в комфортном для пациента положении. Предварительно кишечник очищается с помощью клизмы, а врач вводит препарат для анестезии. Удаление патологического участка осуществляется постепенно посредством волновода-электрода.

В отличие от хирургического лечения анальной трещины радиоволновой метод отличается:

  • отсутствием разрезов;
  • быстрой реабилитацией;
  • отсутствием необходимости в госпитализации;
  • безопасностью;
  • бескровным проведением;
  • стойкостью терапевтического эффекта;
  • отсутствием боли в процессе восстановления.

Все это делает этот метод более предпочтительным по сравнению с традиционным удалением анальной трещины. Для закрепления полученного результата важно нормализовать рацион питания, отказаться от алкоголя, курения, вести активный образ жизни и регулярно посещать врача-проктолога для осмотра прямой кишки.

Специалисты клиники «Медикал Он Груп» успешно используют эту технологию оперирования и дают рекомендации пациенту для исключения повторного развития заболевания.

Хроническая анальная трещина: этиопатогенез, диагностика, лечение

Схема патогенеза острой анальной трещины.

Анальная трещина (АТ) занимает 3-е место по частоте возникновения в структуре заболеваний толстой кишки (11—15%), а заболеваемость составляет от 20 до 23 cлучаев на 1000 взрослого населения [1—4]. АТ чаще страдают женщины (более 60%) и около 1/3 больных находятся в трудоспособном возрасте [5], что определяет социальную значимость проблемы. В 85% случаев и более АТ обнаруживают по задней окружности анального канала на 6 часах условного циферблата и в 8—9% — по передней стенке на 12 ч, преимущественно у женщин [5], в 0,5% — на боковых стенках анального канала [6]. В 3—4% наблюдений обнаруживают 2 АТ по задней и передней стенкам анального канала [7].

Этиология и патогенез

АТ представляет собой дефект стенки анального канала, доходит до гребешковой линии, иногда выше. Различают острые и хронические АТ. У острой трещины края гладкие, а ее дном является мышечная ткань анального сфинктера [6]. При неблагоприятных условиях и отсутствии лечения со временем дно и края трещины покрываются грануляционной тканью. Далее происходит разрастание грануляционной ткани и замещение ее соединительной. В области краев (чаще внутреннего края) появляется избыток ткани — анальный бугорок, который может гипертрофироваться до фиброзного анального «полипа» [1]. Возникающие при этом воспалительные изменения вовлекают в процесс нервные окончания и способствуют формированию незаживающей язвы. При этом возникает спазм анального сфинктера и развивается порочный круг [6].

Причины возникновения АТ многочисленны. В 1994 г. В. Шоутен и соавт. [8, 9] выявили зависимость между давлением в анальном канале и кровоснабжением анодермы. В исследовании показано, что давление внутреннего анального сфинктера обратно пропорционально кровоснабжению анодермальной зоны на 6 ч условного циферблата и что кровоснабжение анодермы на 6 ч хуже, чем в остальных участках [10]. Выявлено также значительное снижение кровоснабжения в этой зоне у пациентов с хронической АТ по сравнению со здоровыми людьми в контрольной группе [8, 9].

Эти факты хорошо соотносятся с известным механизмом травмы анодермы с образованием острой трещины и возникновением болевого синдрома, который вызывает спазм внутреннего анального сфинктера и повышение давления в анальном канале, что, в свою очередь, приводит к снижению кровоснабжения анодермы, ишемии тканей, образуя порочный круг [11] (см. схему).

Известно, что снижение давления анального сфинктера после проведения сфинктеротомии связано с улучшением кровоснабжения тканей в этой зоне [8, 9, 12, 13].

Наиболее частой причиной возникновения острых АТ принято считать дефект слизистой оболочки анального канала вследствие прохождения твердого стула. В задней стенке анального канала расположены более глубокие части анальных крипт (пазух), здесь же сходятся сухожильные окончания мышц анального сфинктера, что обусловливает более частое возникновение задних трещин [1, 6].

У женщин в передней части анального канала сходятся вульва, влагалище и фиброзный центр промежности, в связи с чем передние трещины встречаются чаще у женщин [5, 14]. Трещины на боковых стенках встречаются довольно редко. Зачастую трещина сочетается с хроническим геморроем [5]. Стенки внутренних геморроидальных узлов расположены в наиболее подверженной травме зоне при акте дефекации. Кроме того, нарушение кровообращения может сопровождаться возникновением линейных язв, сходных с язвами, образующимися при варикозной болезни. Наличие хронического воспаления в этой зоне тоже может приводить к потере эластичности и фиброзным изменениям этой зоны, а в дальнейшем к травме и разрывам с образованием АТ [5]. К образованию АТ могут приводить нейрогенные расстройства из-за длительного спазма наружного и внутреннего сфинктеров.

Слизистая оболочка, подвергаясь действию кишечной флоры, скарифицируется, затем уплотняется и углубляется, формируя таким образом АТ — продольный дефект слизистой оболочки с четко дифференцируемыми дном и краями. В дне трещины нервные окончания оголяются, что приводит к усилению болевого синдрома. Проксимальный край трещины не переходит на слизистую оболочку прямой кишки и остается в пределах зубчатой линии [6].

Основными симптомами АТ являются боль и выделение алой крови во время и после акта дефекации [1, 5—7]. При острой АТ боль интенсивная, но относительно кратковременная, возникает во время и сразу после акта дефекации и проходит самостоятельно в течение 15—20 мин [4, 11]. При обследовании таких пациентов отмечается выраженный спазм внутреннего анального сфинктера, кровотечение минимально. При осмотре, как правило, выявляют болезненный участок в анальном канале. При хронической трещине боль может носить более продолжительный характер, иногда появляется такой симптом, как стулобоязнь. Пациенты начинают использовать слабительные препараты и клизмы, появляется бессонница, больные становятся раздражительными [11]. К осложнениям трещины относят выраженный болевой синдром, обусловленный спазмом анального сфинктера, повторные кровотечения, а также в редких случаях острый или хронический парапроктит (свищ прямой кишки) при инфицировании параректальной клетчатки через дефект слизистой оболочки [7].

При наружном осмотре возможно выявить продольную или треугольную язву, уходящую проксимально в анальный канал [6].

Тщательный осмотр с разведением анальных складок должен предшествовать пальцевому осмотру, который не всегда выполним в связи с выраженностью болевого синдрома. При пальцевом осмотре можно определить локализацию трещины, состояние ее краев, наличие «сторожевого бугорка», обращают внимание на степень спазма сфинктера, наличие отделяемого (для дифференциальной диагностики с неполным внутренним свищом) [5].

Применение инструментальных методов исследования (аноскопия, ректороманоскопия) возможно лишь после адекватного обезболивания анального канала [7]. К значимым методам диагностики АТ можно отнести профилометрию (сфинктероманометрия) — измерение давления внутреннего и наружного сфинктеров для оценки патогенеза заболевания у конкретного пациента [5, 15, 16]. Проведение исследования целесообразно как до, так и после курса лечения или операции. Для оценки сократительной способности мышц сфинктера может применяться электромиография с использованием специального датчика [5, 17].

АТ необходимо дифференцировать с неполным внутренним свищом прямой кишки, при котором боль обычно менее интенсивная, отмечается гнойное или слизисто-гнойное отделяемое из прямой кишки. При пальцевом исследовании на дне язвы определяется воронкообразное углубление — внутреннее отверстие свища [6].

Язвенный дефект также может наблюдаться при раке анального канала — в этом случае края и дно раны очень плотные (каменистой плотности). В анамнезе обращает внимание быстрое формирование значительных размеров, язвенного дефекта, несоответствие болевого синдрома его размерам (невыраженные боли при значительном язвенном дефекте), что позволяет заподозрить злокачественное заболевание на ранних стадиях [18]. Нередки случаи диагностики плоскоклеточного рака уже после иссечения такого язвенного дефекта. Описан случай миелоидной саркомы анального канала, клинически определявшейся как АТ, у пациента с ранее диагностированным острым милоидным лейкозом [19].

Следует дифференцировать АТ и с проявлениями сифилиса (гумма) [20, 21], туберкулеза [22, 23], ВИЧ [24, 25] или АТ при болезни Крона [26—28]. В таких случаях диагноз помогает установить тщательный сбор анамнеза, так как клиническая картина АТ может протекать по-разному и дифференцировать ее от специфического поражения при пальцевом исследовании и аноскопии бывает затруднительно [1, 7].

Среди методов лечения АТ выделяют консервативные и хирургические методы [2, 3, 6, 7]. К консервативным относят способы терапевтического воздействия, способствующие снижению тонуса анального сфинктера (медикаментозная релаксация) [29—31]. Целью лечения в этом случае является разрыв порочного круга (см. схему), что позволяет улучшить кровоснабжение тканей в области трещины и может привести к ее заживлению. Около 50% пациентов с острой АТ излечиваются при помощи консервативного лечения, включающего обильное потребление богатой клетчаткой пищи и теплые (сидячие) ванночки [4, 32].

В специальном исследовании [33] показано, что местное применение препаратов, содержащих нитроглицерин, эффективнее плацебо при лечении АТ (у 49% больных при использовании нитроглицерина наблюдалось заживление, при плацебо — в 36%). Однако позднее рецидив развивается примерно у 50% больных. Выявлено также, что блокаторы кальциевых каналов имели эффективность, сопоставимую с местным применением нитроглицерина [34]. Показано, что при местном применении крема Дилтиазем результаты были лучше, чем при пероральном приеме таблеток (65% против 36%) [29].

Однако наибольшее распространение в настоящее время получило использование нитроглицерина и нифидипина. В двойном слепом рандомизированном исследовании по оценке эффективности местного применения нифидипина 0,3% и изосорбидадинитрата 0,2% участвовали пациенты от 20 до 60 лет [30]. Через 21 день наблюдения полное заживление было достигнуто у 77,1% пациентов в группе нифедипина и у 51,4% пациентов в группе изосорбидадинитрата. Среднее значение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале на 21-й день после начала лечения составляло 0,91 в группе изосорбидадинитрата и 0,45±0,78 в группе нифедипина.

В исследовании М. de Rosa и соавт. [33] (142 пациента) сравнивали эффективность внутренней боковой сфинктеротомии (LIS) и местного применения нифидипина в сочетании с бужированием анального канала. В последнем случае пациентам предлагали использовать теплый анальный дилататор с нифидипиновой мазью 5 мин 2 раза в день в течение 4 нед. У 51 (68,9%) пациента, леченного консервативно, и у 60 (88,2%) пациентов после проведения боковой сфинктеротомии АТ зажила по истечении 8 нед. Статистической разницы возникновения побочных эффектов между группами больных после LIS и после местного применения нифидипина не отмечено.

В настоящее время активно используют лечение АТ ботулотоксином. При этом частота заживления достигает 60—80% [24, 35—41]. Однако рецидив возможен у 42%, а повторное лечение имеет такую же эффективность. Наиболее частым побочным эффектом является временное недержание газов (18%) и стула (до 5%) [32]. В ряде исследований [31, 40] инъекция ботулотоксина демонстрирует схожие результаты с местным применением нитроглицерина и блокаторов кальциевых каналов.

Хирургическое лечение АТ необходимо проводить при хроническом течении заболевания, не поддающемся консервативной терапии. Операция заключается в иссечении по плоскости самой трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Рана обычно легко и быстро (в среднем в течение 5—6 дней) заживает тонким рубцом. Главное в этой операции — решить, нужно ли делать дополнительно сфинктеротомию, и если нужно, то каким способом. Без этой дополнительной манипуляции в большинстве случаев операция не приносит успеха, возникает рецидив трещины из-за возобновляющихся тонических сокращений жома. Больные, у которых до операции спазм не определялся или был выражен незначительно, могут быть стойко излечены только путем иссечения трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Если же спазм выражен, то показана боковая подкожная сфинктеротомия [41—47].

Если в минувшем веке большинство колопроктологов использовали технику открытой задней дозированной сфинктеротомии, то в настоящее время наметилась другая тенденция. Дополнительное рассечение сфинктера заднего прохода через рану трудно точно дозировать хотя бы потому, что толщина рассекаемой стенки заднепроходного канала разная у больных разного пола и конституции. Эти наблюдения побудили многих колопроктологов во всем мире перейти на боковую подкожную сфинктеротомию, предложенную А. Раrks [46]. При этом рассекают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и болевого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, разграничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца, введенного в задний проход. Затем одним движением рассекают сбоку, вдали от иссеченной трещины внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала. После операции в задний проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитанную водорастворимой антисептической мазью.

В послеоперационном периоде, обычно в амбулаторных условиях, необходимы лишь гигиенические мероприятия. В течение недели следует принимать ежедневные сидячие ванны и делать мазевые аппликации на рану анального канала. Пациенту необходимо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в дальнейшем [46].

Хирургическое лечение обычно предлагают пациентам при неэффективности консервативного лечения. В литературе часто рекомендуют оперативное лечение производить в сроки от 4 нед от начала лечения, однако необходим дифференцированный подход. Наличие сторожевого бугорка или фиброзного полипа рядом с трещиной, плотных краев с рубцовыми изменениями, безусловно, является показанием к иссечению трещины на любых сроках заболевания [44].

Латеральная сфинктеротомия является щадящим методом, заживление наблюдается примерно у 95% больных [31]. По сравнению с местным применением нитроглицерина, блокаторов кальциевых каналов и инъекцией ботулотоксина боковая сфинктеротомия превосходит консервативные методы лечения, однако имеет больше осложнений. Наиболее часто (17%) наблюдаются недостаточность анального сфинктера, недержание газов или стула (обычно временные), которые в некоторых случаях полностью скорректировать не удается. К осложнениям боковой подкожной сфинктеротомии также относят образование гематомы, кровотечение и нагноение послеоперационной раны [31, 38, 48, 49].

Систематический обзор [50] с метаанализом 148 исследований лечения АТ выявил, что использование латеральной сфинктеротомии более эффективно по сравнению с нехирургическими методами. Недержание стула, ранее считавшееся частым осложнением этого метода лечения, отмечено у 3,4—4,4% больных. При сравнении хирургических методов лечения осложнения наблюдали достоверно чаще при ручной дивульсии анального жома, чем при боковой сфинктеротомии. У пациентов, требующих хирургического лечения, открытая и закрытая сфинктеротомии оказались одинаково эффективными.

В последние годы возрастает интерес к комбинированным техникам, преимущественно с иссечением трещины и применением другой технологии (введение ботулотоксина, использование перемещаемого лоскута, применение тромбоцитарных факторов роста и др.). В обзорном исследовании с долгосрочным наблюдением [51] показано, что обычное иссечение трещины привело к заживлению у 88% больных, рецидив наблюдался у 11,6% больных, недостаточность — у 2,3%.

В исследовании [35] проводилось комбинированное лечение хронической АТ с применением ботулотоксина после иссечения трещины. В исследование включены 102 пациента. У 68 пациентов наблюдалось полное выздоровление при контрольном осмотре через 12 нед, у 29 пациентов потребовались дополнительные инъекции ботулотоксина, у 95 пациентов послеоперационных осложнений не отмечено, у 7 наблюдалось временное недержание стула, последнего при контрольном обследовании на 12-й неделе не отмечено. Других осложнений не было.

Еще в 60-х годах прошлого века предпринимали попытки малоинвазивного лечения АТ. В 1964 г. J. Watts и соавт. [52] сообщили о методе лечения, использованном у 99 пациентов с АТ, дивульсии анального канала двумя, а затем четырьмя пальцами с применением значительной силы к боковым стенкам анального канала. Дилатацию проводили не менее 4 мин. Сообщено об удовлетворительном эффекте у 95% пациентов, рецидив трещины возник у 16% пациентов.

В целях стандартизации метода дивульсии анального канала была разработана пневматическая баллонная дилатация (ПБД). N. Sohn и соавт. [53] впервые описали ПБД с использованием ректосигмоидного баллона 40 мм.

В рандомизированном контролируемом исследовании [54] ПБД использовали вместо ручной дилатации в сравнении с латеральной внутренней сфинктеротомией (LIS) для лечения хронической А.Т. Общий уровень заживления в течение 6 нед для ПБД и LIS составил соответственно 83 и 92%. По оценке предоперационной и послеоперационной манометрии, оба метода уменьшали давление в анальном канале примерно на 30%. В группе ПБД в некоторых случаях наблюдалось временное недержание анального канала; однако при 24-месячном наблюдении недержания в группе ПБД не отмечено, в то время как в группе LIS оно было у 16% пациентов. Таким образом, ПБД имеет существенно более высокий риск рецидива при меньшем количестве осложнений.

По данным российских исследований [17], выявлено снижение частоты послеоперационных осложнений более чем на 20% по сравнению с пациентами, перенесшими боковую подкожную сфинктеротомию, а также снижение выраженности болевого синдрома, что значительно уменьшило риск задержки мочеиспускания и исключило потребность в наркотических анальгетиках. Отмечено сокращение продолжительности лечения в стационаре до 2,1±0,3 сут по сравнению с 6,4±1,1 сут у больных после боковой подкожной сфинктеротомии. В отдаленном периоде у больных, перенесших пневмодивульсию, наблюдали стойкую ликвидацию спазма внутреннего сфинктера, при этом изменений функциональной сократительной способности и нарушения целостности мышечных структур сфинктера не выявлено. Рецидива и развития недостаточности анального сфинктера при применении балонной пневмодивульсии также не отмечено, тогда как после боковой подкожной сфинктеротомии недостаточность сфинктера возникла у 12% пациентов, а рецидив — у 8%.

В различных исследованиях оценивали метод перемещаемого слизисто-кожного лоскута, выкроенного из анального края анодермы. В 2 независимых исследованиях [55, 56] выявлен 98% шанс на заживление хронической АТ с улучшенной анопластикой независимо от величины исходного анального тонуса.

В исследовании [57] показано достижение успеха у 10 (100%) пациентов, которым выполнены иссечение анальной трещины и анопластика Y-en-V с инъекцией ботулинического токсина по поводу передней хронической АТ с гипертонусом внутреннего анального сфинктера, при отсутствии рецидива в сроки до 12 мес после операции.

Хотя эти исследования показали многообещающие результаты, необходимы более крупные проспективные исследования с более продолжительным сроком наблюдения, прежде чем дать дальнейшие рекомендации по применению этого метода [44].

В настоящее время активно развиваются лазерные технологии в медицине [58], в том числе в лечении АТ. В 80-х и 90-х годах в связи с удешевлением и повышением доступности высокотехнологичных медицинских аппаратов в нашей стране в медицине в целом и в колопроктологии в частности начали активно применять лазер [59—62]. Однако с 2000-х годов интерес к этой технологии стал угасать.

Авторы исследования [63] сравнили эффективность применения лазерной терапии и хирургического метода (латеральная сфинктеротомия) у 300 пациентов с острой АТ, у которых консервативная терапия была неэффективна. В основной группе (n=150) проведено 10—20 сеансов лазерной терапии по 5—10 мин, причем во время лечения пациенты не получали медикаментозного лечения. Существенных различий в течении раннего послеоперационного периода в основной и контрольной группах не отмечено, однако в позднем периоде у пациентов основной группы наблюдалось меньше осложнений и рецидивы заболевания были реже. Недостатком данной методики является значительно более длительная продолжительность лечения.

В исследовании, которое было выполнено среди 25 пациентов с хронической АТ в возрасте 20—75 лет, использовали лазер с диоксидом углерода. Для удаления фиброзной и грануляционной ткани дно и края трещины обрабатывали лазером в непрерывном режиме, а область вокруг трещины для стимуляции репаративных процессов — в фракционном. Отмечена значительная регрессия частоты и выраженности боли, кровотечения и запора [64]. Ни у одного из пациентов не было рецидива АТ после 1 года наблюдения и не диагностированы симптомы недержания. Результаты исследования показывают, что применение лазерной хирургии при лечении анальной трещины очень перспективно. Авторы статьи утверждают, что лазерная хирургия является простой, безопасной и эффективной процедурой для лечения АТ, которую можно выполнить под местной анестезией в амбулаторной клинике, с минимальным болевым синдромом. В связи с малой выборкой больных этот метод нуждается в дальнейшем исследовании и изучении.

Таким образом, АТ является распространенным заболеванием, что обусловливает его социальную и экономическую значимость, поскольку многие пациенты находятся в трудоспособном возрасте. В последнее время отмечаются тенденция к снижению применения инвазивных методов и рост частоты использования комбинированного лечения — назначение нескольких малоинвазивных или медикаментозных методик для получения оптимального результата (снижение операционной травмы, сроков госпитализации и количества осложнений). К наиболее эффективным методам лечения следует отнести использование ботулотоксина, в том числе в сочетании с иссечением АТ при наличии фиброзных изменений, сторожевого бугорка или фиброзного анального полипа, применение CO2-лазера, а также применение нифедипиновой мази для лечения трещин при выраженном спазме сфинктера и при отсутствии выраженных фиброзных или воспалительных изменений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: [email protected]

Лечение анальной трещины без операции

Безоперационное лечение анальной трещины включает комплекс медицинских процедур, которые должны проводиться как в амбулаторных условиях врачом, так и в домашних самим пациентом.

Содержание статьи

  1. Цены на услуги
  2. Методы лечения анальной трещины без операций

Цены на услуги

Первичный приём проктолога (оценка жалоб пациента, сбор анамнеза, наружный осмотр заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия по показаниям)

Первичный прием – обращение к врачу конкретной специальности в первый раз.

Записаться на прием

Методы лечения анальной трещины без операций

В проктологических отделениях группы клиник Альтермед применяется несколько вариантов безоперационного лечения трещин заднего прохода. Выбор того или иного варианта зависит от того, в какой фазе заболевания пациент обратился к проктологу.

Если трещина возникла впервые в жизни, причем это произошло несколько дней назад, для ее заживления вполне достаточно

  • добиться регулярного мягкого опорожнения кишечника,

  • теплых сидячих ванночек два раза в день,

  • нескольких врачебных лекарственных обработок,

  • трех-четырех недельного курса мазей и свечей.

Полное заживление наступает через 3-4 недели.

Если анальная трещина мучает вас больше одного месяца, боли длятся не минуты, а часы; выделения крови становятся систематическими, мы начинаем безоперационное лечение с блокады и дивульсии (пальцевого растяжения сфинктера заднего прохода после инъекции смеси обезболивающих лекарств). Эта процедура дополняется курсом врачебных лекарственных обработок, сидячими ванночками, мазями и свечами. Длительность такого курса лечения может составить 6-7 недель.

Записаться на прием

Операция требуется в тех случаях, когда боли после опорожнения кишки длятся полдня или ночь напролет; вокруг заднего прохода появились плотные наросты, а выделения крови временами пачкают белье. Это вмешательство может выполняться либо амбулаторно, под местной анестезией, либо в больнице – под наркозом. Операция заключается в иссечении сторожевых бугорков и рубцовых тканей по краям трещины. При выраженном спазме она дополняется частичным рассечением сфинктера.

Какой вариант предпочтительнее, более разумно обсуждать с врачом- специалистом, а не с членами семьи, друзьями и знакомыми или на форумах в Интернете.

Завершая разговор о безоперационных методах лечения анальных трещин, следует обратить внимание на два обстоятельства.

Первое: хороший результат достижим, если вы активно участвуете в процессе лечения (соблюдаете рекомендации врача по диете, не ленитесь регулярно делать сидячие ванночки и тщательно втирать назначенные врачом мази).

Второе: исчезновение болей и выделений крови через несколько дней после начала лечения не означает, что анальная трещина уже окончательно зажила. Восстановление целости кожи заднего прохода может занимать несколько недель. Этот процесс должен проходить под обязательным контролем врача, поэтому не пропускайте назначенные им контрольные осмотры. Только так можно добиться полного излечения анальной трещины навсегда.

Врачи

Все врачи

Лечение анального сторожевого бугорка в Иркутске

При хроническом развитии анальной трещины появляется так называемый сторожевой анальный бугорок, представляющий собой разрастание кожи и соединительной ткани, который образуется у ее наружного или внутреннего края.

Сам по себе анальный бугорок является не самостоятельным заболеванием, он рассматривается как один из симптомов, соответствующий длительно существующей трещине заднего прохода. Его развитие в качестве компенсаторного механизма приходится на 3-4 неделю после появления трещины.

Осложнения

Сторожевой бугорок может трансформироваться в фиброзный полип при хронической травматизации анального прохода плотными каловыми массами. Сопровождает его ростом, развитием анального зуда, усугублением чувства дискомфорта в анальной области. Такое образование может стать причиной опухоли злокачественного характера, поэтому подлежит обязательному удалению.

Развитие сторожевого бугорка всегда сопровождается сильным болевым синдромом, что не может не сказываться на качестве жизни пациентов. Боли появляются не только во время дефекации, но и в обычной жизни, нарушая ее привычный ритм, и может негативно влиять даже на сон.

Постоянное травмирование во время стула, приводящее к небольшим кровотечениям, может стать причиной развития анемии. Также через микротрещины могут попадать инфекции, вызывая инфекционные осложнения и воспаления, провоцируя проктиты и парапроктиты.

Такие проктологические проблемы как геморрой, анальная трещина и, соответственно, сторожевой бугорок значительно чаще развиваются во время беременности, что связано с затрудняющим кровоотток крови от вен таза и прямой кишки.

Во время беременности хирургическое лечение трещины анального прохода и сторожевого бугорка противопоказано, так как это может отразиться на течении самой беременности. Для таких пациенток врач медицинского центра «Медикал Он Груп» осторожно подбирает лечение, состоящее в основном из средств местного применения, которые практически не всасываются в кровь. Что является гарантией отсутствия их влияния на будущего ребенка.

Заболевания при сторожевом анальном бугорке:

  • Хроническая анальная трещина

Хирургия, удаление и лечение копчиковой кисты

Что такое пилонидальная киста и каковы ее причины?

Пилонидальная киста – это сросшийся волосяной фолликул. Доктор Гольдштейн приравнивает это к прыщу в плохом месте — пятне на копчике. Находясь на вершине ягодичной трещины, с его волосами и глубокими складками, возникает локальное трение от обычных повседневных действий, таких как сидение и ходьба, что создает плохую комбинацию. Это, в свою очередь, приводит к врастанию волосяного фолликула вместо нормального роста.Фолликул проникает вглубь кожной складки, что вызывает локальную инфекцию, абсцесс или и то, и другое. Разговор о буквальной боли в заднице! И для этого вовсе не обязательно иметь волосатую задницу, хотя обилие волос является основным предрасполагающим фактором. Другая причина может заключаться в том, что у человека жесткие волосы, которые оказались в идеальном месте, что приводит к этому неприятному состоянию.

 

Что такое пилонидальная болезнь?

Пилонидальная болезнь — это хроническое кожное заболевание, при котором люди постоянно сталкиваются с кистами шишковидной железы в задней области таза.На нее указывают один или несколько свищевых ходов, которые представляют собой полости с узким отверстием на поверхности кожи. В большинстве случаев полость заполнена гнездами волос. Невоспаленный комок известен как пилонидальная киста, но если синус инфицируется, может образоваться копчиковый абсцесс.

 

Каковы симптомы пилонидальной кисты?

Как правило, пациенты ощущают болезненную шишку в трещине ягодицы. Большинство людей постепенно ощущают болезненность и давление в области копчика и толком не знают, что с этим делать.Тем не менее, вам следует обратиться за медицинской помощью, если вы испытываете что-либо из следующего:

  • Если область воспалена или болезненна.
  • Боль, усиливающаяся при сидении.
  • Абсцесс с выделением гноя или крови, который может иметь неприятный запах.
  • Тошнота, лихорадка или усталость.

 

Что такое лечение пилонидальной кисты?

Лечение пилонидальной кисты при раннем обнаружении начинается с простых методов. Теплые ванны или теплые компрессы могут уменьшить локализованную инфекцию. Однократный случай, за которым следуют профилактические меры, такие как лазерная эпиляция в области складок ягодиц и подкладка на жестком сиденье, может быть именно тем, что необходимо для уменьшения повторения.

Дренирование копчиковой кисты обязательно для начального лечения абсцесса. Главное – убедиться, что вы посещаете хирурга, который сосредоточится на правильном размещении разреза. Стратегическое размещение не только приведет к немедленному разрешению, но также позволит свести к минимуму количество ткани, необходимой для последующего хирургического иссечения.С таким дренажем вы почувствуете такое облегчение, а потом, конечно, с добавлением антибиотиков. Следует отметить: местная анестезия в этой области имеет ограниченную эффективность из-за локализованного воспаления тканей. Вы получите некоторый контроль над болью, но все равно будет больно, как при МФ — это не приукрашивание.

Лучше всего пристегнуться и дать дренажу произойти. Вы почувствуете невероятное улучшение, как только содержимое будет удалено. Дренажная полость орошается, а затем тампонируется.Рекомендуется принимать ванны вечером того же дня, а затем ежедневно, чтобы улучшить состояние. С антибиотиками и местной очисткой все должно улучшиться в течение нескольких дней. Обычный протокол состоит в том, чтобы назначить последующее посещение примерно через две недели после разреза и дренирования, а затем спланировать будущее последующее удаление. Обычно это оправдано, поскольку вышеупомянутый дренаж просто лечит абсцесс, но не может удалить фактический копчиковый волосяной фолликул, который является причиной рассматриваемой проблемы.

 

Услуги по удалению копчиковой кисты в Bespoke Surgical

Это подводит нас к обсуждению хирургического удаления копчиковой кисты, часто называемого пилонидальной цистэктомией. Если у человека есть фолликул (ямочка или прыщ на складке) и ход/абсцесс, который постоянно выделяет секрет, то нужно что-то делать хирургическим путем. Многие люди рассматривают дерматологов как первую линию оценки и лечения, но, по опыту доктора Гольдштейна, большинство из них не проводят достаточно глубокое иссечение, чтобы удалить всю кисту. Кроме того, для полного удаления большинства хронических кист требуется как местная анестезия, так и седация, потому что видимый прыщ — это лишь вершина айсберга — полная пилонидальная киста довольно велика. Доктор Гольдштейн обычно сообщает своим клиентам, что сами разрезы могут быть довольно большими — больше, чем можно подумать.

Если погуглить «удаление пилонидальной кисты», то можно увидеть довольно ужасные иссечения, и некоторые хирурги все еще считают необходимым вырезать эту ткань, а затем оставить ее открытой для так называемого вторичного закрытия.Однако реальность такова, что с помощью соответствующих хирургических методов, смещения разреза по срединной линии и переноса ткани или иссечения ротационным лоскутом, можно добиться надлежащего удаления и закрытия как одноэтапной процедуры. Вот почему крайне важно обратиться к хирургу, который выполняет множество таких операций каждый год, обладая полным знанием самых современных методов удаления копчиковой кисты.

Мы предлагаем операцию по удалению пилонидальной кисты в нашем отделении в Нью-Йорке. Чтобы запланировать консультацию, свяжитесь с нами сегодня.

 

Хирургическое восстановление копчиковой кисты

Теперь, поскольку хроническая инфекция этой кисты является естественной, существует вероятность послеоперационной инфекции после операции на пилонидальной кисте. Большинство хирургов не только дают антибиотики в операционной и орошают рану раствором антибиотика, но и после операции дают таблетки, чтобы уменьшить вероятность повторного заражения. Тем не менее, при обычном смещении разреза по средней линии вы можете получить центральное отверстие раны, что явно является предпочтительным результатом по сравнению с тем, чтобы оставить всю рану открытой.Доктор Гольдштейн обычно обсуждает со своими клиентами, что он предпочел бы иметь небольшое отверстие, которое быстро заживет с помощью офисной тактики, чем оставить открытой всю иссеченную полость кисты. По большей части они заживают довольно хорошо и довольно легко, а послеоперационная боль ничем не отличается от боли, испытываемой при ее наличии.

После успешного полного иссечения рана после удаления кисты копчика оценивается примерно через неделю после операции, и в это же время скобки удаляются частично или полностью, если это необходимо.Первоначально следует осторожно выполнять маневры, вызывающие давление, чтобы не отделить закрытие. Из-за этой конкретной области тела это действительно может произойти. После того, как все зажило, чтобы предотвратить рецидив, большинство клиентов делают лазерную эпиляцию на участке трещины задницы. Это, наряду с надлежащими механизмами снижения давления, позволяет уменьшить рецидивы этой боли в заднице, также известной как пилонидальная киста.

 

Время восстановления после операции по удалению копчиковой кисты

Сколько времени вам понадобится, чтобы зажить, зависит от того, как была сделана ваша операция.Если разрез был закрытым, для полного заживления, вероятно, потребуется около 4 недель. Если ваш разрез остается открытым, заживление и рубцевание может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Большинство людей могут вернуться к работе и большинству занятий через 2-4 недели.

 

Результаты клинических и доклинических исследований

Abstract

Кокаин остается одним из веществ, вызывающих наибольшее привыкание, и одним из самых трудно поддающихся лечению. Хотя все более изощренные экспериментальные и технологические достижения за последние несколько десятилетий дали большой объем клинических и доклинических знаний о прямом воздействии кокаина на мозг, у нас все еще есть относительно неполное понимание нейробиологических процессов, происходящих при прекращении употребления наркотиков. .Целью этой рукописи является обзор как клинических, так и доклинических данных, связанных с воздержанием от кокаина, и обсуждение дополнительных выводов, вытекающих из этих разных уровней исследования. В этом комментарии будут рассмотрены наблюдаемые изменения в нервной функции, нервной структуре и регуляции системы нейротрансмиттеров, которые присутствуют как в животных моделях воздержания от кокаина, так и в данных выздоравливающих клинических популяций. Хотя эти различные уровни исследования часто сложно интегрировать, новые данные, обсуждаемые в этом комментарии, предполагают, что со структурной и функциональной точки зрения сохранение функции коры головного мозга, возможно, является наиболее важным биомаркером, связанным с длительным воздержанием от кокаина.

Ключевые слова: кокаин, воздержание, нейровизуализация, наркомания, белое вещество, глутамат

A. Введение

Хроническое употребление кокаина является, казалось бы, неразрешимой проблемой общественного здравоохранения во всем мире. Независимо от того, нюхают кокаин, вводят инъекционно или курят как крэк, потребители часто страдают от серьезных негативных последствий для своего здоровья, социальных отношений, а также от серьезных экономических трудностей. Несмотря на то, что было предпринято много усилий по разработке эффективных методов лечения, будь то фармакологические или когнитивные и поведенческие, частота рецидивов продолжает оставаться тревожно высокой. Более того, эти показатели рецидивов продолжают оставаться одними из самых высоких среди всех запрещенных наркотиков (Vocci, 2007). Одним существенным препятствием на пути открытия успешных подходов к лечению было наше довольно неполное понимание нейробиологических процессов, которые естественным образом происходят при прекращении употребления наркотиков (вероятно, лучше всего смоделированы на животных), а также каких-либо уникальных особенностей небольшой популяции наркоманов, способных успешно воздерживаться от кокаина в течение длительного периода времени. Без более полной картины этих структурных и функциональных нейроадаптаций трудно направить эффективные стратегии на цели с наибольшим потенциалом для поощрения воздержания и снижения вреда.

Чтобы понять естественную нервную адаптацию, которая следует за прекращением употребления наркотиков, а также неврологические особенности, которые способствуют успешному воздержанию у людей, прежде всего необходимо понять изменения, которые являются прямым результатом воздействия кокаина. Десятилетия надежных исследований на уровне молекулярных, генетических, клеточных и нервных систем дали важные сведения в этой области. Одним из важных подходов, который использовался в моделях хронического употребления кокаина как на людях, так и на животных, является нейровизуализация.Этот подход включает в себя широкий спектр методов in vivo и in vitro , способных оценивать функцию и структуру нервной системы, таких как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ), диффузионно-тензорная томография, морфометрия тканей, метаболические картирование и ауторадиография рецепторов, среди прочего. Преимущество этих подходов заключается не только в том, что они позволяют одновременно брать пробы из нескольких областей мозга, но и в том, что многие подходы in vivo могут применяться как к людям, употребляющим наркотики, так и к животным моделям, что обеспечивает существенный перевод и перекрестную проверку результатов.Здесь мы сосредоточимся на выводах и перспективах, которые подходы визуализации внесли в проблемы, связанные с долгосрочной нейронной адаптацией, которая следует за прекращением употребления кокаина после хронического злоупотребления и зависимости.

Несмотря на то, что многие вопросы остаются без ответа, в этом кратком комментарии будут рассмотрены два фундаментальных вопроса о воздержании от длительного употребления кокаина, которые, как мы полагаем, могут частично решить исследования нейровизуализации:

  1. В какой степени нейроструктурные и функциональные нарушения, сопровождающие хроническое употребление кокаина, улучшаются или сохраняются после прекращения приема кокаина?

  2. Существуют ли паттерны нейронной функции или структуры, которые можно использовать в качестве предикторов успешного воздержания при наличии выбора?

Для ответа на эти вопросы требуется широкий взгляд.В этом комментарии мы рассматриваем взаимодополняющие выводы из клинических исследований зависимости и доклинических моделей употребления наркотиков на животных. При совместном рассмотрении эти данные дают нам более глубокое понимание нейрофункциональной и структурной адаптации, которая присутствует как в ранние, так и в длительные периоды воздержания.

B. Визуализация мозга лиц, воздерживающихся от употребления кокаина: клиническое исследование

Как и при многих психических заболеваниях, нейропатология, присутствующая у кокаинозависимых лиц, не ограничивается одной областью мозга, одним типом клеток или одной системой нейротрансмиттеров.Скорее зависимость от психоактивных веществ часто связана с нарушениями, по крайней мере, в трех основных системах, влияющих на поведение: лимбическая обработка, познание и основной двигательный контроль. Эти системы охватывают как корковые, так и подкорковые области мозга и, следовательно, уязвимы для патологии не только в локальной популяции клеток, но и в трактах белого вещества, которые соединяют эти области.

Кроме того, так как зависимость не ограничивается одним пространственным нарушением, в процессе зависимости есть важный временной компонент.То есть зависимость существует в континууме, который, вероятно, простирается от уязвимого, ранее не употреблявшего наркотики человека, который случайно употребляет наркотик, до человека, который становится зависимым, пытается воздерживаться и, как правило, рецидивирует. В то время как несколько исследовательских групп выявили отдельные признаки, которые предсказывают лучшие, чем в среднем, результаты лечения у потребителей кокаина (Kampman et al., 2002; Poling et al., 2007; Sinha et al., 2007), до сих пор не существует одобренных FDA лекарств от кокаиновой зависимости. Более того, показатели рецидивов являются одними из самых высоких среди всех запрещенных наркотиков (Vocci, 2007).

Продольные исследования нейронной активности в течение этого континуума очень трудно проводить у зависимых от психоактивных веществ лиц по прагматическим причинам (например, выявление уязвимых лиц, потеря наблюдения из-за частой смены телефонных номеров, условий проживания, отсутствия транспорта). Однако существует растущий объем исследований, пытающихся ответить на эти вопросы. В этом обзоре мы обсудим несколько исследований, в которых изучались люди на каждой стадии этого континуума.Однако для того, чтобы определить, предсказывают ли паттерны мозговой активности успех лечения или рецидив, важно сначала понять общие структурные и функциональные нарушения, присутствующие в мозге человека, зависимого от кокаина.

За пределами полосатого тела: измененная активность в префронтальной коре у потребителей и трезвенников

Основной механизм действия кокаина в головном мозге включает связывание с переносчиком дофамина, который сконцентрирован в базальных ганглиях (или стриатуме).Нарушение дофамина в стриатуме было тщательно изучено на животных моделях употребления кокаина и в нескольких исследованиях изображений человека. Кроме того, многие широко цитируемые исследования нейровизуализации на людях выявили значительно более низкие показатели функциональной активности в лобной коре у потребителей кокаина по сравнению с контрольной группой, не употребляющей наркотики. Эта «гипофронтальность» была впервые задокументирована в исследованиях ПЭТ, в которых измерялся исходный метаболизм глюкозы в головном мозге потребителей кокаина (Goldstein et al., 2004; Гольдштейн и Волков, 2002 г.; Волков и др., 1991а; Волков и др., 1992; Волков и др., 2005).

Волков и его коллеги также были одними из первых, кто продемонстрировал, что, в дополнение к более низкой скорости метаболизма утилизации глюкозы, как в настоящее время, так и недавно воздержавшиеся от кокаина потребители имеют более низкие уровни дофаминовых рецепторов D2 как в лобных, так и в лимбических областях коры. Волков и др., 1993). Исходный мозговой кровоток (CBF) также значительно ниже у хронических потребителей кокаина по сравнению с контрольной группой, не употребляющей наркотики, в префронтальной и височной коре (Goldstein and Volkow, 2002; Holman et al., 1993; Стриклэнд и др., 1993; Волков и др., 1988).

Хотя во многих исследованиях оценивались изменения когнитивной функции у лиц, злоупотребляющих кокаином, после прекращения употребления наркотиков (Bolla et al., 2004; Bolla et al., 2003; Gottschalk et al., 2001), лишь немногие исследования непосредственно касались этого вопроса. о сохранении или возможных изменениях этих аномалий в течение периода воздержания. Одно из первых и единственных лонгитюдных исследований в этой области было проведено Volkow et al. (1991).Они продемонстрировали, что церебральный метаболизм в базальных ганглиях и вентральной префронтальной коре у лиц, злоупотребляющих кокаином, превышал контрольный уровень в течение первой недели воздержания (Volkow et al. , 1991b). Однако после 1-6 недель воздержания эти резко повышенные скорости метаболизма головного мозга снизились. Это снижение сохранялось у подгруппы испытуемых, повторно протестированных через 3 месяца, что позволяет предположить, что многие нейрофункциональные нарушения сохраняются после длительного воздержания от кокаина.

Однако пока неясно, связаны ли более длительные периоды воздержания (более 6 месяцев) с лучшими аффективными и нейрофункциональными исходами.Как показано на примере лиц, воздерживающихся от употребления метамфетамина (Wang et al., 2004), значительное восстановление коры головного мозга может произойти только через несколько месяцев после начала воздержания. Появляющиеся данные из нескольких лабораторий, включая нашу собственную, позволяют предположить, что люди, способные поддерживать воздержание в течение длительного периода времени, на самом деле могут иметь более высокий уровень активности лобной коры. Недавнее функциональное МРТ-исследование, проведенное Коннолли и его коллегами (2012), показало, что во время задания на торможение реакции у людей, которые воздерживались от кокаина в течение 10–25 месяцев (длительный срок), наблюдался значительно более высокий сигнал, зависящий от уровня кислорода в крови (ЖИРНЫЙ) в префронтальной области. коры головного мозга во время задания на торможение реакции, чем те, кто воздерживался от употребления алкоголя на более короткий срок (1–5 недель).Кроме того, в то время как нынешние потребители кокаина обычно имеют более низкую префронтальную активность, чем контрольная группа, во время выполнения этой задачи, обе группы успешно воздерживающихся от употребления наркотиков имели значительно более высокую префронтальную активность, чем контрольная группа (Connolly et al., 2012).

Предварительное исследование, проведенное нашей группой, расширив эти результаты, основанные на задачах, до измерений исходной нервной активности, показало, что у лиц, воздерживающихся от употребления алкоголя в течение длительного времени, показатели исходного метаболизма глюкозы в лобной коре значительно выше, чем у лиц, воздерживающихся от употребления алкоголя на более коротком сроке.Для этого исследования ФДГ-ПЭТ мы включили 23 бывших потребителя кокаина, которые в настоящее время являются активными участниками программ амбулаторного и стационарного лечения по месту жительства, а также 14 человек из контрольной группы того же возраста, не имевших в анамнезе психических заболеваний или зависимости от психоактивных веществ. Бывшие потребители кокаина в этом исследовании воздерживались от кокаина до 14 месяцев. Для предварительного анализа эти 23 человека были разделены на группы краткосрочного (1-5 недель), среднесрочного (1-5 месяцев) и длительного (10-14 месяцев) воздержания, аналогично группам, описанным Connolly et al. 2012).Предварительный анализ этих данных показывает, что, в соответствии с исходными исследованиями ПЭТ в этой области, у кратковременно воздерживающихся от употребления наркотиков наблюдается более низкая нервная активность как в лобной коре, так и в подкорковых областях по сравнению с контрольной группой (14). Как и в вышеупомянутых результатах функциональной МРТ, люди, которые воздерживались от употребления алкоголя в течение 10 или более месяцев, имели значительно более высокие показатели нервной активности (измеряемой по исходному метаболизму глюкозы) в лобной коре по сравнению с теми, кто воздерживался от курения в течение более короткого периода времени, а возраст, пол и образование соответствовали. контролирует.Однако функциональная активность подкорковых областей не изменялась в зависимости от длительности воздержания. Хотя эти данные являются предварительными, поперечными и получены из ограниченной выборки, результаты дополняют Connolly et al. (2012) и предполагают, что длительное воздержание от кокаина у людей может быть больше связано с нервной активностью в лобной коре, а не в подкорковых областях.

Предварительные данные, свидетельствующие об изменениях метаболизма глюкозы в головном мозге среди когорты бывших потребителей кокаина, проживающих в стационарном лечебном учреждении (n = 23), в зависимости от возраста, пола и образования соответствовали контрольной группе (n = 14).Эти люди воздерживались менее 1 месяца (кратковременно, n = 6), от 1 до 5 месяцев (среднесрочно, n = 10) или 10–20 месяцев (долгосрочно, n = 7). . Цвета, наложенные на шаблон в шкале серого, указывают области значительного увеличения (красная карта цветов, t-значения) и снижения (синяя карта цветов, t-значения) регионального метаболизма глюкозы в этих подгруппах по возрасту, полу и уровню образования. (p<0,05, скорректированные кластеры). Цифры над изображениями указывают на расположение коронарного среза в стандартизированном человеческом шаблоне (Монреальский неврологический институт).

При рассмотрении относительной роли лобной коры по сравнению с подкорковыми областями в поддержании воздержания важно признать, что почти все виды поведения в человеческом репертуаре являются результатом сложных взаимодействий между нейронными системами, которые охватывают несколько областей мозга. Например, мезолимбическая и мезокортикальная дофаминовые системы по-разному влияют на мотивационные и когнитивные аспекты кокаиновой зависимости и рецидивов. Хотя они оба зависят от проекций префронтальной коры в подкорковые области, эти цепи анатомически и функционально разделены, при этом мезолимбические системы получают больше входных данных от медиальной префронтальной коры, а мезокортикальные цепи получают входные данные от латеральной префронтальной коры.

В настоящее время в нескольких исследованиях задокументированы специфические нарушения базовых лобно-полосатых связей у потребителей кокаина (Gu et al. , 2010; Hanlon et al., 2011b; Ma et al., 2010).

Несмотря на то, что существует несколько способов измерения функциональной связи в мозге, один метод, который активно используется в литературе по зависимостям, — BOLD-визуализация в состоянии покоя. Комбинируя эту технику со сложным моделированием и анализом данных, можно изолировать комбинации нейронных областей, которые колеблются вместе, потенциально аберрантно у потребителей психоактивных веществ.С помощью этого метода несколько групп продемонстрировали, что на исходном уровне потребители кокаина имеют меньшую функциональную связь в мезолимбической дофаминовой системе по сравнению с контрольной группой. Кроме того, более низкая сетевая связь между этими областями лимбической системы коррелирует с более длительной историей употребления кокаина (Gu et al., 2010; Ma et al., 2010). Эти нарушения в корково-подкорковых связях появляются после коротких периодов (1-2 недели) воздержания (Kelly et al., 2011). Тем не менее, в настоящее время нет лонгитюдных исследований связи состояния покоя в процессе зависимости и воздержания. Кроме того, в то время как наиболее выраженные различия в структуре нервной системы между потребителями кокаина и контрольной группой, как правило, проявляются в областях коры головного мозга, Баррос-Лоссерталес и его коллеги (2011) недавно продемонстрировали, что мужчины, зависимые от кокаина, имеют значительно меньший объем серого вещества в стриатуме по сравнению с контрольной группой. (Баррос-Лоссерталес и др., 2011).

Эффект выжившего? Изменение нервной структуры у активных потребителей и трезвенников

Наконец, в дополнение к аберрантным паттернам функциональной активности, наблюдаемым у потребителей кокаина и трезвенников, появляется все больше данных, демонстрирующих структурную патологию в мозгу потребителей кокаина, которая может отсутствовать у успешных людей. трезвенники (Bartzokis et al., 2000; Фейн и др., 2002; Лю и др., 1998; Меллер и др., 2005). Исследования магнитно-резонансной томографии среди потребителей кокаина последовательно сообщают о меньших объемах и более низкой плотности ткани в префронтальной коре у потребителей кокаина по сравнению с контрольной группой, не употребляющей наркотики, что может коррелировать с продолжительностью употребления (O’Neill et al. , 2001). Барцокис и его коллеги (2002) исследовали объем белого вещества у большой когорты кокаинзависимых лиц и продемонстрировали, что у кокаинзависимых лиц не было такого же возрастного увеличения объема белого вещества, как у контрольной группы, не употребляющей наркотики.Эти данные позволяют предположить, что у потребителей может наблюдаться задержка развития белого вещества (Bartzokis et al., 2002). Франклин и др. (2002) были первыми, кто продемонстрировал более низкую плотность серого вещества у потребителей кокаина с помощью морфометрии на основе вокселей. Они сообщили о более низкой плотности серого вещества в коре островка, медиальной орбитофронтальной коре, верхней височной коре и правой передней части поясной извилины (Franklin et al., 2002). Сим и др. (2007) недавно сообщили о более низкой плотности белого вещества в правом мозжечке и более низкой плотности серого вещества в премоторной коре, височной коре, лобной коре, левом таламусе и мозжечке у нынешних потребителей кокаина (Sim et al. , 2007). Однако, учитывая, что нервная структура в значительной степени наследуется и чувствительна ко многим другим стрессовым факторам окружающей среды, которые сосуществуют у хронических потребителей кокаина (таким как злоупотребление алкоголем, хроническая гипертензия, перинатальный стресс), эти данные трудно интерпретировать. Инновационное исследование Эрше и его коллег (2012) дало некоторое представление о потенциальной наследственности этих нейроструктурных аномалий (Эрше и др., 2012). Они исследовали плотность ткани серого вещества и целостность белого вещества среди 50 пар братьев и сестер (один зависимый от кокаина, один без наркотической зависимости в анамнезе) и 50 неродственных здоровых людей из контрольной группы.По сравнению с контрольной группой пары братьев и сестер (как употребляющие, так и не употребляющие наркотики) имели специфические различия в плотности серого вещества во многих областях мозга, которые связаны с зависимостью (например, более низкая плотность серого вещества в задней части островка и более высокая плотность в хвостатом мозге). ). Между братьями и сестрами у человека, зависимого от стимуляторов, плотность ткани вблизи орбитофронтальной коры была значительно ниже. Эти данные свидетельствуют о том, что, хотя некоторые изменения в нервной структуре, наблюдаемые у хронических потребителей кокаина, могут быть связаны с наследственным эндофенотипом, у братьев и сестер, употребляющих наркотики, может быть значительно меньше серого вещества, чем у братьев и сестер, не употребляющих наркотики, в орбитофронтальной коре. область мозга, имеющая решающее значение для мотивационных и компульсивных аспектов зависимости (Volkow & Fowler, 2000).

Однако взаимосвязь между воздержанием от кокаина и целостностью нервной ткани неясна и не изучалась в лонгитюдном масштабе. Маточик и др. (2003) продемонстрировали, что у лиц, воздерживавшихся от кокаина в течение приблизительно 20 дней, плотность серого вещества в поясной извилине, латеральной префронтальной коре, а также в медиальных и латеральных отделах орбитофронтальной коры была ниже, чем у контрольной группы (Matochik et al. , 2003). Исследование полинаркоманов, которые сообщили о воздержании от кокаина в течение примерно 4 лет, также продемонстрировало меньший объем серого вещества в орбитофронтальной коре по сравнению с контрольной группой (Tanabe et al., 2009). В то время как эти исследования показывают, что как при краткосрочном, так и при более длительном воздержании у потребителей кокаина плотность ткани в орбитофронтальной коре значительно ниже, недавнее исследование, проведенное нашей группой, показало, что люди, которые могут воздерживаться от употребления алкоголя более 30 дней, имеют больше серого и белого вещества. плотность во многих других областях коры, чем у нынешних пользователей или строго подобранных контролей (Hanlon et al., 2011a).

Одна из интерпретаций этих данных заключается в том, что структурные аномалии, связанные с хроническим употреблением кокаина, могут быть устранены при длительном воздержании.Повышенная целостность серого и белого вещества хорошо задокументирована у лиц, воздерживающихся от алкоголя. У этих людей объемы нижнего серого и белого вещества восстанавливаются до исходного уровня после нескольких недель воздержания (Gazdzinski et al., 2005a; Gazdzinski et al., 2005b; Pfefferbaum et al., 1995; Pfefferbaum et al., 1998). Плотность серого вещества также увеличивается при воздержании от метамфетамина в стриатуме, прилежащем ядре и теменной коре (Jernigan et al., 2005). Исследования с помощью позитронно-эмиссионной томографии выявили повышенный метаболизм глюкозы во всей коре у лиц, воздерживающихся от употребления метамфетамина, с наибольшим увеличением (≥20%) в теменной коре (Berman et al., 2008; Лондон и др., 2004).

Хотя механизм увеличения плотности серого вещества неясен, возможно, что в отсутствие хронической стимуляции кокаином плотность дендритных шипиков может увеличиваться в префронтальной коре и/или афферентные аксоны способны разветвляться, создание большей плотности локальных связей. Вероятным механизмом увеличения плотности белого вещества после прекращения приема кокаина является созревание олигодендроцитов, чувствительных к уровням глутамата (Gallo et al. , 1996) и допамин (Bongarzone et al., 1998; Howard et al., 1998) (через рецепторы AMPA и D2/D3). В то время как хроническое употребление кокаина связано с более низким уровнем миелина, при воздержании эти незрелые олигодендроциты, вероятно, способны развиваться, тем самым увеличивая целостность и плотность миелиновых оболочек в головном мозге.

Однако, помимо основных нейробиологических объяснений, возможно, что повышенная плотность нервной ткани среди длительно воздерживающихся от курения может быть «эффектом выживания».То есть отсутствие различий в нервной структуре, наблюдаемое у тех, кто длительное время воздерживается от употребления наркотиков, связано с тем, что эти люди представляют собой уникальную подгруппу потребителей наркотиков, которые имеют более высокий уровень целостности лобной коры в начале воздержания. Эта повышенная целостность коры в областях мозга, участвующих в самоконтроле, может позволить им поддерживать воздержание в течение более длительного времени. Этот эффект «выживания» может также объяснить повышенный уровень метаболизма глюкозы в лобной доле, наблюдаемый у тех, кто длительное время воздерживался от употребления алкоголя (Connolly et al. , 2012).

Если рассматривать вместе, то есть несколько тем, вытекающих из этого исследования

Во-первых, у хронических потребителей функциональные и структурные аномалии в мозге распространяются за пределы богатых дофамином подкорковых областей на богатые глутаматом и ГАМК области префронтальной и височной коры, которые в свою очередь проецируются на полосатое тело. Во-вторых, люди, воздерживающиеся от курения в течение нескольких месяцев, вероятно, имеют более высокий уровень функциональной и структурной целостности в этих областях коры головного мозга — возможно, это «эффект выживания».И, наконец, в-третьих, высокий уровень индивидуальной изменчивости успеха лечения наркозависимости и рецидивов может быть связан с нервными эндофенотипами и различиями в целостности префронтальной коры. Хотя эти эндофенотипы могут повышать вероятность употребления стимулирующих препаратов (как в исследовании Ersche et al., 2012), они, напротив, могут повышать вероятность того, что человек будет продолжать воздерживаться (как в исследовании Connolly et al. , 2012). .

Хотя эти три темы в литературе по визуализации человека дают уникальное окно в нейробиологический «отпечаток пальца» зависимости и воздержания, существует множество аспектов исследований злоупотребления психоактивными веществами у людей, которые затрудняют изучение этих тем с более строгими научными подробностями.С клинической точки зрения, люди, зависимые от кокаина, часто имеют сопутствующие психиатрические заболевания, включая депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство, и часто злоупотребляют другими легальными и нелегальными наркотиками. Также очень сложно проводить лонгитюдные исследования на людях, употребляющих кокаин. Эта проблема приводит к тому, что большинство исследований лиц, воздерживающихся от кокаина, ограничиваются рамками типичных 1–4-недельных сроков программ лечения.

C. Изучение последствий воздержания от кокаина: доклинические исследования

Нет никаких сомнений в том, что исследования на людях, злоупотребляющих наркотиками, действующих и воздерживающихся, могут предоставить наилучшие доказательства течения этого расстройства. Среди прочего, возможность получить устные отчеты о чувствах, вызванных наркотиками, факторах, которые приводят к употреблению наркотиков, источниках тяги к наркотикам или факторах, которые приводят к мотивации бросить курить, являются одними из очевидных преимуществ исследований. у пользователей-людей. Но есть много вопросов, на которые нельзя сразу ответить, особенно некоторые вопросы, заданные здесь о воздержании. Интерпретация исследований людей, злоупотребляющих наркотиками, ограничена такими факторами, как сильно различающийся анамнез употребления наркотиков среди участников, текущая и предшествующая история легального и нелегального употребления наркотиков, кроме кокаина, и часто сопутствующие психические состояния, включая депрессию и посттравматические состояния. стрессовое расстройство.Другой проблемой, которая часто ограничивает, являются значительные различия в критериях включения для употребления наркотиков и воздержания, а также опора на самооценку употребления наркотиков в анамнезе. Продольным исследованиям воздержания также препятствуют социально-экономические проблемы, с которыми сталкиваются многие из этих людей, включая отсутствие постоянного жилья, адекватного питания и доступа к службам охраны психического здоровья, необходимым для финансирования лечения. Но с точки зрения понимания структурных и функциональных изменений мозга, связанных с воздержанием, важной проблемой является разграничение эффектов, вызванных прекращением употребления кокаина, и эффектов, возникших до начала употребления наркотиков.Этот вопрос лучше всего решается в доклинических исследованиях на животных моделях.

В моделях на животных можно тщательно контролировать воздействие наркотиков с точки зрения продолжительности воздействия, общего потребления и использования других наркотиков. Систематическое манипулирование этими и другими переменными может гарантировать, что результаты можно отнести к рассматриваемым переменным, и обеспечить основу для механистических исследований. Еще одним важным преимуществом является использование хорошо подобранных контрольных групп в доклинических исследованиях. Часто бывает гораздо труднее сопоставить испытуемых в исследованиях на людях по ключевым демографическим переменным. Это важная сила моделей животных, которую часто упускают из виду. Наконец, исследования нейробиологических последствий воздержания на животных моделях имеют важное преимущество, заключающееся в обеспечении воздержания как от рассматриваемого наркотика, так и от любого другого наркотика.

Модели самостоятельного приема наркотиков на животных оказались надежными предикторами многих аспектов злоупотребления наркотиками у человека (Johanson and Fischman, 1989; Schuster and Johanson, 1981) и позволили нам более точно исследовать нейрохимию употребления и воздержания от наркотиков. возможно у людей, злоупотребляющих кокаином.Кроме того, модели на животных позволяют нам идентифицировать поведенческие, фармакологические и нейробиологические переменные, которые опосредуют употребление кокаина и злоупотребление им. К ним относятся снижение рецепторов дофамина D2 (Beveridge et al. , 2009; Nader et al., 2002b), изменения в динамике высвобождения дофамина (Bradberry, 2000; Bradberry et al., 2000; Wheeler and Carelli, 2009), нарушения белого вещества. (Nielsen et al., 2012) и нарушения передачи сигналов глутамата (Kalivas, 2008; Wolf, 2010), а также изменения во множестве других систем.В то время как исследования на людях продемонстрировали различия между потребителями кокаина и здоровыми людьми из контрольной группы по многим из этих показателей, модели на животных способны однозначно описать нейроадаптацию, которая является прямым результатом воздействия наркотика, а не следствием различий, существовавших до употребления наркотиков, как, например, обычная оговорка в клинических исследованиях.

Но остаются ли такие нейроадаптации постоянными даже при прекращении воздействия кокаина? Приводит ли прекращение употребления наркотиков к восстановлению структуры и функций, нарушенных во время воздействия? Опять же, это вопросы, в которых животные модели могут дать важную информацию о процессе и последствиях воздержания, позволяя систематически манипулировать переменными окружающей среды, гарантируя отсутствие употребления кокаина, устраняя осложнения, возникающие при употреблении других легальных и незаконных наркотиков, и избежать путаницы сопутствующих психических расстройств.

Есть ли доказательства выздоровления? Дофаминовые системы

Одним из наиболее надежных результатов визуализирующих исследований лиц, зависимых от кокаина, и, безусловно, одним из наиболее изученных у лиц, злоупотребляющих кокаином, а также на животных моделях, является нарушение регуляции дофаминовой системы. Дофаминовые D2-рецепторы постоянно были значительно ниже у кокаинзависимых (Martinez et al., 2004; Volkow et al., 1993), тогда как уровни переносчиков дофамина были повышены (Malison et al., 1998; Маш и др., 2002; Staley et al., 1994) по сравнению со здоровыми людьми. Эти различия в дофаминовой системе сопровождаются снижением стимулированного высвобождения дофамина, опять же при измерении с помощью ПЭТ (см. (Volkow et al., 1997) и (Martinez et al., 2007)). Данные исследований на животных моделях в значительной степени подтверждают эти выводы (Letchworth et al., 2001; Mateo et al., 2005; Nader et al., 2002a; Nader et al., 2006), предполагая, что изменения являются следствием употребления наркотиков. , а не какие-либо ранее существовавшие условия.

Исследования на грызунах предоставили убедительные доказательства нарушения регуляции дофаминовой системы после воздержания. Самувел и др. (2008), например, исследовали молекулярные механизмы регуляции DAT после 3-недельного воздержания от самостоятельного приема кокаина и обнаружили значительно более высокое поглощение дофамина в хвостатой скорлупе и прилежащем ядре, более высокую поверхностную экспрессию DAT и снижение фосфорилирования серина в хвостатом ядре. -putamen (Samuvel et al., 2008). Точно так же Джонс и ее коллеги продемонстрировали, что через 7 дней после прекращения самостоятельного приема кокаина в запоях базальные уровни дофамина снижались в прилежащем ядре, так же как электрически и кокаин стимулировал высвобождение в той же области мозга (Mateo et al., 2005). Хотя более длительные периоды абстиненции не тестировались, эти данные подтверждают значительную функциональную дисрегуляцию дофаминовой системы на ранних стадиях абстиненции.

Исследования на приматах показали сходную дисрегуляцию на ранних стадиях абстиненции. Повышение концентрации дофаминовых D1-рецепторов, наблюдаемое при длительном самоупотреблении кокаина, сохранялось и после прекращения употребления наркотиков. Но через 30 дней после прекращения воздействия кокаина плотность дофаминовых рецепторов D1 была выше как в дорсальном, так и в вентральном полосатом теле до уровней, значительно превышающих уже повышенные концентрации, вызванные самостоятельным приемом кокаина (; (Beverridge et al., 2009). Уровни переносчиков дофамина следовали очень похожей схеме. Однако, если период отмены препарата продлевался до 90 дней, наблюдались признаки возврата к контрольным уровням в обеих системах. Эти результаты убедительно свидетельствуют о том, что изменения в дофаминовых системах, связанные с воздействием кокаина, не обязательно являются постоянными и что при длительном воздержании они могут быть перерегулированы до более нормального уровня функционирования.

Репрезентативные авторадиограммы связывания [ 3 H]SCH 23390 с рецепторами допамина D1 (верхняя панель) и связывания [ 3 H]WIN 35,428 с переносчиками дофамина (нижняя панель) в коронарных срезах полосатого тела макаки-резус.Панели A и D: контрольные животные реагируют на пищевое подкрепление. Панели B и E: животное, употреблявшее кокаин самостоятельно, с воздержанием в течение 30 дней. Панели C и F: животное, употребляющее кокаин самостоятельно, с воздержанием в течение 90 дней (адаптировано из Beveridge et al, 2009).

У лиц, злоупотребляющих кокаином, снижение концентрации рецепторов D2 сохраняется до воздержания от употребления (Volkow et al., 1993). Однако трудно сделать выводы о продолжительности этого эффекта, поскольку у всех участников к концу нескольких месяцев случился рецидив.Кроме того, возможно, что более низкие концентрации рецепторов D2 могли быть связаны с употреблением наркотиков. В моделях на животных, где можно осуществлять больший контроль над экологическими и фармакологическими переменными, Надер и его коллеги сообщили, что доступность рецептора D2 после ограниченного (менее месяца) воздействия кокаина у нечеловеческих приматов восстанавливалась до контрольных уровней всего через 1-3 недели. Однако это было не так, когда исследовались более длительные периоды (12 месяцев) употребления кокаина самостоятельно.Здесь выздоровление было обнаружено только у 60% обезьян в течение 3 месяцев, тогда как у остальных 40% не было признаков выздоровления даже через год после прекращения употребления кокаина. Эти данные подчеркивают важность периода воздействия до прекращения употребления наркотиков. Вполне вероятно, что из-за относительно коротких периодов воздействия, используемых во многих исследованиях на животных моделях, интенсивность и продолжительность многих нейроадаптаций могут быть недооценены.

Важнейшим элементом в этих исследованиях, однако, является диапазон индивидуальных различий в степени нормализации дофаминовых систем, особенно в тех исследованиях, которые рассматривали длительную абстиненцию от употребления кокаина.Martinez et al. (2011) недавно показали, что среди лиц, злоупотребляющих кокаином, которые обращались за лечением, лучшие результаты лечения были связаны с более высокими уровнями стимулированного высвобождения дофамина, измеренного с помощью ПЭТ (Martinez et al. , 2011). Независимо от того, была ли более высокая передача дофамина вызвана восстановлением системы после прекращения приема наркотиков или эффектом «выживания», как описано ранее, передача дофамина может служить важным маркером успешного воздержания.

Меняется ли структура мозга?

Повторяя данные, полученные у людей, злоупотребляющих кокаином, ряд исследований показал, что воздействие кокаина вызывает значительные изменения в структуре серого и белого вещества.Терри Робинсон и Брайан Колб вместе со своими коллегами показали, что после воздействия психостимуляторов, включая кокаин и амфетамины, в архитектуре дендритов и дендритных шипов, особенно в префронтальной коре и прилежащем ядре крыс, происходят значительные изменения (Robinson and et al. Колб, 1999). Многократное воздействие кокаина, вводившееся экспериментатором случайно или непроизвольно, приводило к увеличению плотности шипиковых нейронов среднего размера в прилежащих и пирамидных клетках медиальной префронтальной коры (Robinson et al. , 2001). Было показано, что эти структурные изменения в организации дендритов сохраняются до месяца после прекращения самостоятельного приема кокаина (Robinson and Kolb, 1999) и до 3,5 месяцев после воздействия амфетамина (Li et al., 2003). Однако есть некоторые свидетельства того, что эти связанные с кокаином изменения могут быть обратимыми после более длительных периодов воздержания (Kolb et al., 2003). Наблюдение, что изменения в плотности нервных позвонков после длительного воздействия кокаина могут вернуться к исходному уровню только после продолжительных периодов воздержания, согласуется с картиной, наблюдаемой в белом веществе потребителей кокаина, а именно, как упоминалось выше, целостность нижнего белого вещества наблюдается у хронические потребители присутствуют у кратковременно воздерживающихся, но не у лиц, которые воздерживались от употребления алкоголя в течение нескольких месяцев (Hanlon et al., 2011а). Что касается трезвенников, то многие из когнитивных нарушений, наблюдаемых у активных наркоманов и краткосрочных трезвенников, также отсутствуют у трезвенников в течение длительного времени (Hanlon et al. , 2011a).

Несколько исследований также зафиксировали изменения в целостности белого вещества мозолистого тела крыс, постоянно подвергавшихся воздействию кокаина (Ma et al., 2009; Narayana et al., 2009). Четыре недели воздействия кокаина с помощью мининасоса привели к значительным изменениям фракционной анизотропии в валике мозолистого тела, измеренным с помощью диффузионно-тензорной визуализации.Это сопровождалось снижением основного белка миелина (Narayana et al., 2009). Предварительные результаты нашей лаборатории показали, что длительное воздействие кокаина у макак-резусов было связано со снижением как основного белка миелина, так и белка протеолипида (Smith et al, 2011, 2012). Однако снижение в этом исследовании было ограничено более передними областями мозолистого тела, что больше соответствовало наблюдаемому у людей, как описано ранее в этом обзоре. Более поздние исследования рассмотрели вопрос о стойкости этих изменений путем измерения метилирования ДНК генов транскрипционных факторов, регулирующих миелинизацию, у крыс после 14 дней самостоятельного приема кокаина. Эти исследователи сообщают, что в течение 24 часов после прекращения употребления наркотиков наблюдается увеличение метилирования, за которым следует гипометилирование, наблюдаемое через 30 дней после прекращения самостоятельного приема кокаина (Nielsen et al., 2012). Эти результаты подчеркивают важность времени после отмены препарата как критического фактора в определении характера адаптации. В начале фазы отмены наблюдаемые изменения, скорее всего, являются прямым результатом компенсаторных действий в ответ на отмену препарата.В то время как позже, в фазе отмены, изменения, скорее всего, будут представлять собой более стабильные стойкие изменения в структуре мозга.

Приводят ли эти структурные изменения к измененным функциональным и поведенческим результатам, это ключевой вопрос, который еще предстоит исследовать. Хотя и очень предварительные, исследования в нашей лаборатории начали решать вопрос о стойких изменениях базовых уровней функциональной активности, оцениваемых с помощью метода 2DG, после прекращения употребления кокаина в моделях воздействия кокаина на нечеловеческих приматах. В этих исследованиях функциональную активность измеряли в нейтральной среде, не связанной с наличием наркотиков или других подкрепляющих средств. Стойкое снижение базальной активности наблюдалось в стриатуме и префронтальной коре в течение 30 дней после прекращения приема наркотиков. Интересно, что функциональная активность в префронтальной коре этих обезьян была сильно изменчивой, что было измерено через 30 дней после последнего воздействия кокаина. Эта изменчивость может отражать различный временной ход восстановления у одних животных по сравнению с другими, что напоминает дифференцированное восстановление дофаминовых систем, наблюдаемое Надером и его коллегами (Nader et al., 2006).

Заманчиво предположить, что эти животные с более высоким базальным уровнем метаболизма глюкозы в префронтальной коре могут, скорее всего, продемонстрировать большее восстановление поведения, основываясь на результатах, описанных ранее у людей, злоупотребляющих кокаином. У тех, кто мог воздерживаться в течение длительного периода времени (10 месяцев и более), корковая функциональная активность была выше, что еще раз свидетельствует о том, что это может быть важным показателем успешного воздержания. Однако это трансляционное направление исследований явно носит предварительный характер и требует дальнейшего изучения.Тем не менее, ценность этих исследований на животных моделях, несомненно, заключается в выявлении молекулярных и клеточных событий, которые приводят к изменениям, которые в долгосрочной перспективе могут привести к разработке стратегий, направленных на устранение, компенсацию или предотвращение таких дефицитов, которые могут иметь последствия. очень сильное влияние на когнитивную функцию.

D. Можем ли мы объединить доклинические и клинические исследования?

В этом комментарии мы упомянули несколько способов, которыми хорошо контролируемые эксперименты на животных моделях зависимости могут дать ценную интерпретацию функциональных и структурных результатов клинических исследований (т.е. продолжительное воздействие кокаина, приводящее к вариабельности восстановления богатого дофамином полосатого тела и созреванию олигодендроцитов как объяснение повышенного уровня белого вещества при воздержании). Однако есть по крайней мере два других многообещающих направления исследований, которые мы хотели бы упомянуть в качестве моделей для соединения доклинических и клинических исследований:

Изучение роли BDNF

Один из способов, которым животные модели помогли нашему клиническому пониманию кокаина. зависимость является выявлением важной роли нейротрофического фактора головного мозга (BDNF).Хотя было показано, что он играет роль в различных формах пластичности (Black, 1999; Bramham and Messaoudi, 2005), BDNF также участвует в выживании дофаминовых нейронов (Hyman et al., 1991). У мышей с нокаутом BDNF снижена двигательная реакция на кокаин и снижено индуцированное кокаином условное предпочтение места по сравнению с однопометниками дикого типа (Hall et al., 2003). Впоследствии было показано, что введение BDNF в медиальную префронтальную кору ослабляет восстановление кокаинового влечения (Berglind et al., 2007) и предотвратить вызванные кокаином изменения уровня глутамата в прилежащем ядре (Berglind et al. , 2009). Интересно, что уровни BDNF в вентральной области покрышки, миндалевидном теле и прилежащем ядре, как было показано, прогрессивно увеличиваются после прекращения самостоятельного приема кокаина (Grimm et al., 2003), что позволяет предположить, что регуляция белка может продолжаться даже после того, как прекращение употребления наркотиков. Более того, повышенная экспрессия BDNF происходила параллельно с усиленной реакцией на сигналы кокаина (феномен «инкубации тяги»).Эти данные позволяют предположить, что изменения уровней BDNF могут непосредственно приводить к изменениям в поведении.

Эти данные о грызунах побудили клинических исследователей выяснить, изменились ли уровни BDNF у людей, употребляющих кокаин (Angelucci et al., 2007; D’Sa et al., 2011; Jiang et al., 2009). D’Sa et al (2011) провели исследование на 3-недельном стационарном воздержании от кокаиновой зависимости и проспективно наблюдали за ними в течение 90 дней после выписки. Находясь в стационаре, они сообщили о повышении уровня BDNF в сыворотке по сравнению со здоровым контролем. Интересно, что более высокие уровни BDNF в сыворотке предсказывали более короткое время до рецидива после выписки из стационара и большее количество употребляемого кокаина. Поэтому авторы и другие исследователи предположили, что BDNF может действовать как биомаркер, который может предсказать рецидив употребления кокаина (D’Sa et al., 2011; McGinty and Mendelson, 2011). Эти клинические данные, в свою очередь, стимулировали дополнительные исследования с использованием животных моделей. Этот «обратно-трансляционный» подход привел к лучшему пониманию молекулярных событий, участвующих в регуляции BDNF после воздействия кокаина.Например, Садри-Вакили и его коллеги недавно показали, что самостоятельный прием кокаина у грызунов приводит к повышению уровня мРНК BDNF в стриатуме и медиальной префронтальной коре. Это увеличение было связано с индуцированными кокаином изменениями ремоделирования хроматина, включая ацетилирование гистонов (Sadri-Vakili et al., 2010; Schmidt et al., 2012).

Неинвазивная нейрохимическая визуализация

Позитронно-эмиссионная томография, несомненно, является основным средством, с помощью которого мы в настоящее время можем перенести результаты исследований на животных моделях хронического употребления кокаина и воздержания (часто у нечеловеческих приматов) в клинических популяциях с помощью различных радиолигандов. К сожалению, однако, ПЭТ у людей является довольно инвазивным (требует, чтобы наркоманы получали дозу радиации и артериальную или венозную катетеризацию), дорогой и доступен только в исследовательских центрах с быстрым доступом к радиолигандам. Однако в последнее время произошли значительные изменения в неинвазивной, широко доступной методике МРТ, магнитно-резонансной спектроскопии (МРС). Этот метод использует свойства магнитного резонанса для исследования нейрохимического состава исследуемой ткани и обычно используется в академических больницах для исследования состава ткани.Хотя его надежность изначально ограничивалась маркерами состояния нервной системы, воспаления и энергетического метаболизма, такими как креатин, мио-инозитол и N-ацетиласпартат, теперь можно выделить уровни глутамата и ГАМК (Licata and Renshaw, 2010) и применяться к нечеловеческим приматам, а также к моделям зависимости грызунов. Хотя это не было основной темой в этом комментарии, как глутамат, так и ГАМК являются очень важными компонентами для поддержания приема кокаина и разрушаются во время воздержания. Недавно был опубликован ряд обзоров, подробно описывающих многие изменения в этой системе на животных моделях зависимости (Kalivas and Volkow, 2011; Wolf, 2010).

Несколько ранних исследований MRS показали, что у потребителей кокаина на 30% меньше ГАМК в префронтальной коре (Ke et al., 2004) и на 23% меньше ГАМК в затылочной коре, чем в контрольной группе (Hetherington et al., 2000). Ян и его коллеги (2009) из Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками были первыми, кто продемонстрировал, что у потребителей кокаина соотношение глутамат/креатин в передней части поясной извилины значительно ниже, чем у контрольной группы, и что это связано с продолжительностью употребления (Янг и др., 2009). Schmaal и коллеги (2012) вводили N-ацетилцистеин (который блокирует восстановление кокаина у грызунов (Zhou and Kalivas, 2008)) потребителям кокаина и продемонстрировали, что он нормализовал повышенное соотношение глутамат/креатин у этих потребителей. Хотя трудно исправить результаты этих двух исследований, они оба предполагают, что измененная функция глутамата не ограничивается прилежащим ядром у наркоманов. Однако исследование концентраций глутамата и ГАМК у людей, употребляющих кокаин, все еще находится в зачаточном состоянии.Будущие исследования в этой области обладают огромным потенциалом для перевода многих фундаментальных научных результатов об измененной активности глутамата и ГАМК в новые, потенциально адаптированные для пациентов варианты лечения людей, употребляющих кокаин.

E. Выводы

Здесь мы представили набор результатов (ни в коем случае не претендующих на то, чтобы быть исчерпывающими) с точки зрения клинической и доклинической науки в попытке ответить на два вопроса о прекращении употребления кокаина после длительного анамнеза. употребления наркотиков: 1) может ли нейроадаптация, возникающая в результате воздействия кокаина, измениться при воздержании, и 2) существуют ли маркеры или нейронные сигнатуры, которые могут предсказать выздоровление.Мы рассмотрели эти вопросы на примерах из клинических и доклинических исследований.

На первый взгляд, многое из того, что мы теперь знаем о процессе выздоровления от людей, злоупотребляющих кокаином, и моделей животных, может показаться далеким миром. Исследования на людях рассматривают болезнь в том виде, в каком она существует, но ее может быть трудно интерпретировать, поскольку мало что известно о состояниях до приема наркотиков, полинаркомании и сопутствующих психиатрических заболеваниях. Исследования на животных могут быть систематическими и тщательно контролировать переменные, но они неадекватно моделируют характер употребления наркотиков человеком или путь введения препарата и часто используют очень короткое воздействие препарата.В то время как исследования нейровизуализации человека дают нам линзу, которая может оценивать активность только в относительно больших областях мозга, доклинические исследования сосредоточены на системах передатчиков, которые элегантно разрешают изменения, происходящие в пре- и постсинаптических плотностях на синаптическом уровне. В то время как клинические исследования воздержания часто используют «время до рецидива» в качестве зависимой меры, доклинические исследования обычно повторно вводят кокаин в заранее определенный момент времени и используют поведение в качестве зависимой меры. Другие исследования пытались изучить постоянство некоторых клеточных и молекулярных процессов и то, как они меняются со временем.Несмотря на эти, казалось бы, независимые направления исследований, появляется все больше и больше возможностей для конвергенции, например, через роль BDNF, истощение и восстановление белого вещества и, наконец, с помощью развивающихся методов, которые позволяют нам неинвазивно определять уровни нейротрансмиттеров у наркоманов, которые находятся в состоянии алкогольного опьянения. в состоянии успешно воздерживаться от кокаина.

Хотя мы сосредоточились на изменениях в структуре мозга, регуляции системы нейротрансмиттеров и функциональной активности в мозге потребителей кокаина и трезвенников, мы не рассмотрели критические поведенческие признаки зависимости и процесса выздоровления.От импульсивности до влечения, от смены когнитивных установок до мер самоконтроля — существует очень большое количество исследований, в которых охарактеризованы поведенческие фенотипы зависимости как у людей, употребляющих кокаин, так и у нечеловеческих приматов после воздействия кокаина (Beverridge et al. , 2008; Гараван и Хестер, 2007; Сталнакер и др., 2009). Поскольку мы пытаемся соединить нейробиологические данные клинических и доклинических исследований употребления кокаина и воздержания, будет важно объединить литературу о поведенческих моделях, которые предсказывают успешное выздоровление.Благодаря интеграции этих компонентов у нас будет гораздо больше шансов разработать индивидуально подобранные методы лечения, как фармакологические, так и поведенческие, для тех, кто оказался в этом континууме зависимости, от уязвимых подростков до людей, ищущих лечения, которые периодически рецидивируют.

В связи с этим, возможно, наиболее важное различие между клиническими и доклиническими исследованиями воздержания от кокаина заключается в невозможности выявить мотивацию отказа от наркотиков

Модели воздержания на животных не могут эффективно моделировать мотивацию прекращения употребления наркотиков и, следовательно, не могут ситуация человека.В моделях на животных животному навязывают прекращение употребления наркотиков. Это было бы аналогично помещению в запертую палату без доступа к наркотикам. Напротив, мотивация людей, употребляющих кокаин, бросить курить, как правило, проистекает из страха перед негативными последствиями для их здоровья, благополучия или из-за присутствия в окружающей среде более сильных немедикаментозных подкрепляющих факторов (например, управление непредвиденными обстоятельствами). В любом случае внутренняя мотивация потребителей наркотиков бросить курить и продолжать воздержание не моделируется в большинстве исследований на животных.Воля и самоконтроль обычно не учитываются в моделях на животных. Точно так же ни принудительная отмена наркотиков, ни процедуры вымирания не имитируют человеческую ситуацию. Как и в случае с животными моделями других расстройств, важно учитывать их ограничения наряду с их сильными сторонами и сосредоточиться на соответствующих аспектах нейробиологии.

Действительно, с использованием животных моделей были предприняты некоторые попытки ввести элемент выбора во время самоуправления (Banks and Negus, 2012; Griffiths et al. , 1975; Йохансон, 1975; Надер и Вулвертон, 1991). В этих исследованиях обычно используется парадигма, в которой одновременно представлены два рычага. Реакция на один рычаг приводит к доставке лекарства, а реакция на другой приводит к доставке альтернативного подкрепления (например, еды или подслащенной воды). Эти данные позволили сделать важные выводы; например, некоторые животные предпочитают реагировать на рычаг, связанный с едой, а не на рычаг, связанный с кокаином, когда величина альтернативного подкрепления была достаточной для снижения силы положительных подкрепляющих эффектов кокаина (Lenoir et al., 2007; Надер и Вулвертон, 1991). Эти данные предполагают, что, как и у людей, самоуправление можно ослабить, увеличив ценность альтернативных положительных подкреплений (управление непредвиденными обстоятельствами).

Наконец, что касается биомаркеров, которые могут предсказать успешное выздоровление от злоупотребления кокаином, мы предполагаем, что именно сохранение функции коры головного мозга является, возможно, наиболее важным предиктором. Это подтверждается отсутствием корковых структурных и функциональных дефицитов у тех лиц, злоупотребляющих кокаином, которые могли воздерживаться от употребления в течение длительного периода времени, часто более года на момент тестирования (ссылки).Мы утверждали, что эти люди могут представлять собой уникальную подгруппу потребителей наркотиков, которые смогли оставаться воздержанными из-за большей структурной целостности коры головного мозга и, как следствие, функции. Те, у кого более выражены структурные и функциональные повреждения коры головного мозга, с гораздо меньшей вероятностью смогут собрать ресурсы для воздержания даже в течение коротких периодов времени. Для подтверждения этой гипотезы потребуются лонгитюдные исследования, но все большее число исследований, посвященных биологии успешного выздоровления, подтверждают эту идею.В то время как клинические исследования будут ключевыми, доклинические исследования могут дать важную информацию об основных процессах, которые необходимы и для определения целей для лечения.

Вопросы подхода, неоадъювантная терапия, трансанальная эксцизия

  • [Руководство] Национальная всесторонняя онкологическая сеть. Клинические рекомендации NCCN по онкологии. Рак прямой кишки. Доступно на http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/rectal.pdf. Версия 1.2021 — 22 декабря 2020 г.; Доступ: 5 января 2021 г.

  • Американское онкологическое общество. Факты и цифры о раке, 2021 г. Американское онкологическое общество. Доступно по адресу https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2021/cancer-facts-and-figures- 2021.pdf. Доступ: 6 апреля 2021 г.

  • Джованнуччи Э., Ву К. Рак толстой и прямой кишки. Шоттенфельд Д., Фраумени Дж., ред. Рак. Эпидемиология и профилактика . 3-е изд. Издательство Оксфордского университета; 2006.

  • Anagnostopoulos G, Sakorafas GH, Kostopoulos P, et al. Плоскоклеточный рак прямой кишки: клинический случай и обзор литературы. Eur J Cancer Care (Engl) . 2005 г. 14 марта (1): 70-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T. Предоперационная лучевая терапия в сочетании с тотальной мезоректальной эксцизией при операбельном раке прямой кишки. N Английский J Med . 2001 30 августа.345(9):638-46. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Д’Суза Н., де Нери Тот Бабберих М.П.М., д’Хур А. и др. Определение прямой кишки: международный экспертный консенсус Delphi. Энн Сург . 2019 Декабрь 270 (6): 955-959. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хилд Р.Дж. «Святой план» ректальной хирургии. JR Soc Med . 1988 сен. 81 (9): 503-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Леггетт Б.А., Деверо Б., Байден К., Сирл Дж., Янг Дж., Джасс Дж.Гиперпластический полипоз: связь с колоректальным раком. Ам Дж. Сург Патол . 2001 г. 25 февраля (2): 177-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Уиллер Дж.М., Бодмер В.Ф., Мортенсен, штат Нью-Джерси. Гены репарации несоответствия ДНК и колоректальный рак. Гут . 2000 г., июль 47(1):148-53. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Siegel RL, Fedewa SA, Anderson WF, Miller KD, Ma J, Rosenberg PS, et al. Модели заболеваемости колоректальным раком в США, 1974–2013 гг. J Natl Cancer Inst . 28 февраля 2017 г. 109:[Полный текст].

  • Siegel RL, Miller KD, Goding Sauer A, Fedewa SA, Butterly LF, Anderson JC, et al. Статистика колоректального рака, 2020 г. CA Cancer J Clin . 2020 5 марта. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Всемирная организация здравоохранения. Колоректальный рак. ВОЗ. Доступно на http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/10_8_9-Colorectum-fact-sheet.pdf. 2020; Доступ: 7 апреля 2021 г.

  • Программа эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов. Факты статистики рака: колоректальный рак. Национальный институт рака. Доступно на http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html. Доступ: 5 января 2021 г.

  • Йотерс Г., Сарджент Д.Дж., Вольмарк Н. и др. Результаты среди чернокожих пациентов с раком толстой кишки II и III стадии, получающих химиотерапию: анализ адъювантных испытаний ACCENT. J Natl Cancer Inst . 2011 19 октября. 103(20):1498-1506.[Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Роббинс А.С., Сигел Р.Л., Джемал А. Расовые различия в показателях смертности от колоректального рака на определенной стадии с 1985 по 2008 год. J Clin Oncol . 2012 1 февраля. 30(4):401-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ротвелл П.М., Фоукс Г.Р., Белч Дж.Ф., Огава Х., Варлоу С.П., Мид Т.В. Влияние ежедневного приема аспирина на долгосрочный риск смерти от рака: анализ данных отдельных пациентов из рандомизированных исследований. Ланцет .7 декабря 2010 г .; Ранняя онлайн-публикация. [Полный текст].

  • Берн Дж., Гердес А.М., Макрэ Ф. и др. Долгосрочное влияние аспирина на риск рака у носителей наследственного колоректального рака: анализ рандомизированного контролируемого исследования CAPP2. Ланцет . 2011, 17 декабря. 378(9809):2081-7. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Stitzenberg KB, Sanoff HK, Penn DC, Meyers MO, Tepper JE. Практика и долгосрочная выживаемость при раке прямой кишки на ранней стадии. J Клин Онкол . 2013 1 декабря. 31(34):4276-82. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Eu KW, Seow-Choen F, Ho JM, Ho YH, Leong AF. Местный рецидив после резекции прямой кишки по поводу рака. Дж. Р. Колл Сург Эдинб .1998 г., декабрь 43 (6): 393-6. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Thong MS, Mols F, Lemmens VE и др. Влияние предоперационной лучевой терапии на общее и специфическое состояние здоровья выживших после рака прямой кишки: популяционное исследование. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2011 1 ноября. 81(3):e49-58. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Харрисон П. Провоспалительная диета способствует риску колоректального рака у обоих полов. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/891665. 23 января 2018 г.; Дата обращения: 30 января 2018 г.

  • Tabung FK, Liu L, Wang W, Fung TT, Wu K, Smith-Warner SA, et al. Ассоциация диетического воспалительного потенциала с риском колоректального рака у мужчин и женщин. JAMA Oncol . 2018 18 января. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Джанфреди В., Нуччи Д., Сальватори Т., Даллагиакома Г., Фатигони С., Моретти М. и др. Рак прямой кишки: снижение риска на 20% благодаря потреблению пищевых волокон. Систематический обзор и метаанализ. Питательные вещества . 2019 12 июля. 11 (7): 916-32. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Чао А., Тун М.Дж., Коннелл С.Дж. и др. Потребление мяса и риск колоректального рака. ЯМА . 2005 г., 12 января. 293(2):172-82. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Барон Дж.А., Бич М., Мандель Дж.С., ван Столк Р.У., Хайле Р.В., Сандлер Р.С. и др. Препараты кальция для профилактики колоректальных аденом. Исследовательская группа по профилактике кальциевых полипов. N Английский J Med . 1999 г., 14 января. 340(2):101-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Феррари П., Дженаб М., Норат Т., Москаль А., Слимани Н., Олсен А. и др. Пожизненное и исходное потребление алкоголя и риск рака толстой и прямой кишки в европейском проспективном исследовании рака и питания (EPIC). Int J Рак . 2007 1 ноября. 121(9):2065-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Kabat GC, Howson CP, Wynder EL. Потребление пива и рак прямой кишки. Int J Epidemiol . 1986, декабрь 15(4):494-501. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Цой К.К., Пау С.И., Ву В.К., Чан Ф.К., Гриффитс С., Сун Дж.Дж. Курение сигарет и риск колоректального рака: метаанализ проспективных когортных исследований. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 7 июня 2009 г. (6): 682-688.e1-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фиппс А.И., Барон Дж., Ньюкомб, Пенсильвания. Преддиагностический анамнез курения, употребления алкоголя и выживаемости при колоректальном раке: Семейный реестр рака толстой кишки Сиэтла. Рак . 2011 1 ноября. 117 (21): 4948-57. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Johns LE, Houlston RS. Систематический обзор и метаанализ риска семейного колоректального рака. Am J Гастроэнтерол . 2001 г., октябрь 96 (10): 2992-3003. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Берт РВ. Семейный риск и колоректальный рак. Gastroenterol Clin North Am . 1996 г., 25 декабря (4): 793-803. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Национальная комплексная онкологическая сеть.Клинические рекомендации NCCN по онкологии: генетическая/семейная оценка высокого риска: колоректальный. NCCN. Доступно на http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_colon.pdf. Версия 2.2021 — 20 ноября 2020 г.; Доступ: 5 января 2021 г.

  • Henderson D. Анализ стула в домашних условиях выявляет 79% случаев колоректального рака. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/820194. Доступ: 10 февраля 2014 г.

  • Ли Дж.К., Лайлз Э.Г., Бент С., Левин Т.Р., Корли Д.А.Точность фекальных иммунохимических тестов на колоректальный рак: систематический обзор и метаанализ. Энн Интерн Мед . 2014 4 февраля. 160 (3): 171. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • de Wijkerslooth TR, Stoop EM, Bossuyt PM, Meijer GA, van Ballegooijen M, van Roon AH, et al. Иммунохимический анализ кала на скрытую кровь одинаково чувствителен при проксимальной и дистальной распространенной неоплазии. Am J Гастроэнтерол . 31 июля 2012 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Нельсон Х., Петрелли Н., Карлин А., Кутюр Дж., Флешман Дж., Гиллем Дж. и др.Руководство 2000 г. по хирургии рака толстой и прямой кишки. J Natl Cancer Inst . 2001 18 апреля. 93(8):583-96. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Целевая группа профилактических служб США, Биббинс-Доминго К., Гроссман Д.К., Карри С.Дж., Дэвидсон К.В., Эплинг Дж.В. мл. и др.Скрининг на колоректальный рак: Заявление о рекомендациях Рабочей группы профилактических служб США. ЯМА . 2016 21 июня. 315 (23): 2564-75. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Макнамара Д. Доказательства поддерживают скрининг молодых людей на колоректальный рак. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/887768. 30 октября 2017 г.; Доступ: 15 ноября 2017 г.

  • Браунтс Л. Р., Леманн Р.К., Лесперанс К.Е., Браун Т.А., Стил С.Р.Улучшенные показатели скрининга колоректального рака среди населения с равным доступом. Am J Surg . 2009 май. 197(5):609-12; обсуждение 612-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Келлер Д.С., Берхо М., Перес Р.О., Векснер С.Д., Чанд М. Междисциплинарное лечение рака прямой кишки. Nat Rev Gastroenterol Hepatol . 2020 17 июля (7): 414-429. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бакстер Н.Н., Гарсия-Агилар Дж. Сохранение органов при раке прямой кишки. J Клин Онкол .2007 10 марта. 25(8):1014-20. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hospers G, Bahadoer RR, Dijkstra EA, et al. Краткосрочный курс лучевой терапии с последующей химиотерапией перед ТМЭ при местно-распространенном раке прямой кишки: рандомизированное исследование RAPIDO. J Клин Онкол . 2020. 38 (дополнение; абз. 4006): [Полный текст].

  • Cercek A, Roxburgh CSD, Strombom P, Smith JJ, Temple LKF, Nash GM, et al. Внедрение тотальной неоадъювантной терапии местно-распространенного рака прямой кишки. JAMA Oncol . 2018 14 июня. 4 (6): e180071. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Rothenberger D, Garcia-Aquilar J. Рак прямой кишки, местное лечение. Современная терапия в хирургии толстой и прямой кишки . 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Мосби; 2005.

  • Пэн Дж., Чен В., Венук А.П. и др. Отдаленные результаты рака прямой кишки на ранней стадии, подвергшихся стандартной резекции и локальному иссечению. Clin Колоректальный рак . 2011 1 марта.10(1):37-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Брукс М. Местное иссечение при раке прямой кишки, увеличивающемся, но уступающем. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/815376. 4 декабря 2013 г.; Доступ: 5 января 2021 г.

  • Weiser MR, Landmann RG, Wong WD, Shia J, Guillem JG, Temple LK, et al. Хирургическое спасение рецидива рака прямой кишки после трансанального иссечения. Рассечение прямой кишки . 2005 г. июнь 48 (6): 1169-75. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Kwaan MR, Stewart Sr DB, Dunn KB. Толстая кишка, прямая кишка и анус. Бруникарди ФК, Андерсен Д.К., Биллиар Т.Р. и др., ред. Принципы хирургии Шварца . 11-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2019. Том 2: 1259-1330.

  • Li S, Chi P, Lin H, Lu X, Huang Y. Долгосрочные результаты лапароскопической хирургии по сравнению с открытой резекцией рака средней и нижней части прямой кишки: исследование NTCLES. Surg Endosc . 2011 25 октября (10): 3175-82.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Грин Б.Л., Маршалл Х.К., Коллинсон Ф., Квирк П., Гийу П., Джейн Д.Г. и др. Долгосрочное наблюдение за исследованием CLASICC, проведенным Советом по медицинским исследованиям, по сравнению традиционной резекции с лапароскопической помощью при колоректальном раке. Бр Дж Сург . 6 ноября 2012 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, Cuesta MA, van der Pas MH, de Lange-de Klerk ES, et al. Рандомизированное исследование лапароскопической и открытой хирургии рака прямой кишки. N Английский J Med . 2015 2 апр. 372(14):1324-32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Огестад К.М., Кроушоу Б., Делани К.П. Рак прямой кишки: оперативное лечение. Фацио В.В., Черч Дж.М., Делани С.П., Киран Р.П., ред. Современная терапия в хирургии толстой и прямой кишки . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2017. 146-151.

  • Maurer CA, Renzulli P, Kull C, et al. Влияние внедрения тотальной мезоректальной эксцизии на частоту местных рецидивов и выживаемость при раке прямой кишки: отдаленные результаты. Энн Сург Онкол . 2011 г. 18 (7): 1899-906 июля. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фудзита С., Акасу Т., Мидзусава Дж., Сайто Н., Кинугаса Ю., Канемицу Ю. и др. Послеоперационная заболеваемость и смертность после мезоректального иссечения с латеральной диссекцией лимфатических узлов и без нее при клинической стадии II или III стадии рака нижней части прямой кишки (JCOG0212): результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования не меньшей эффективности. Ланцет Онкол . 2012 13 июня (6): 616-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хан Ю.Д., Ким В.Р., Парк С. В., Чо М.С., Хур Х., Мин Б.С. и др. Предикторы патологического полного ответа у пациентов с раком прямой кишки, подвергающихся тотальной мезоректальной эксцизии после предоперационной химиолучевой терапии. Медицина (Балтимор) . ноябрь 2015 г. 94(45):e1971. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Джейкобс М., Вердея Дж. К., Гольдштейн Х. С. Миниинвазивная резекция толстой кишки (лапароскопическая колэктомия). Surg Laparosc Endosc . 1991 сен.1 (3): 144-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Trastulli S, Cirocchi R, Listorti C, Cavaliere D, Avenia N, Gullà N, et al. Лапароскопическая и открытая резекция рака прямой кишки: метаанализ рандомизированных клинических исследований. Колоректальный дис . 14 июня 2012 г. (6): e277-96. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ван дер Пас М.Х., Хаглинд Э., Куэста М. А., Фюрст А., Лейси А.М., Хоп В.К. и др. Лапароскопическая и открытая хирургия рака прямой кишки (COLOR II): краткосрочные результаты рандомизированного исследования фазы 3. Ланцет Онкол . 2013 14 марта (3): 210-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Флешман Дж., Брэнда М., Сарджент Д.Дж. и др. Влияние лапароскопической резекции по сравнению с открытой резекцией рака прямой кишки II или III стадии на патологические исходы: рандомизированное клиническое исследование ACOSOG Z6051. ЯМА . 2015 6 октября. 314 (13): 1346-55. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, Michalski W, Chmielik E, Kusnierz J. Основано ли правило 1 см дистального края резекции кишечника при раке прямой кишки на клинических данных? Систематический обзор. Indian J Surg Oncol . 3 июня 2012 г. (2): 139–46. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Дхир М., Лайден Э.Р., Ван А. и др. Влияние полей на общую выживаемость после резекции печени по поводу метастазов колоректального рака: метаанализ. Энн Сург . 2011 авг. 254(2):234-42. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Маргалит Д.Н., Мамон Х.Дж., Анцукевич М. и др. Переносимость комбинированной терапии рака прямой кишки у пожилых пациентов в возрасте 75 лет и старше. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 1 декабря 2011 г. 81 (5): e735-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ceelen WP, Van Nieuwenhove Y, Fierens K. Предоперационная химиолучевая терапия по сравнению с только лучевой терапией при операбельном раке прямой кишки стадии II и III. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009 21 января. CD006041. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Якобсен А., Плоен Дж., Выонг Т., Аппельт А., Линдебьерг Дж., Рафаэльсен С.Р. Взаимосвязь доза-эффект при химиолучевой терапии местно-распространенного рака прямой кишки: рандомизированное исследование, сравнивающее две дозы облучения. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2012 г., 15 мая. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Вонг Р.К., Тандан В., Де Сильва С., Фигередо А. Предоперационная лучевая терапия и лечебная хирургия для лечения локализованной ректальной карциномы. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007 18 апреля. CD002102. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cassidy RJ, Liu Y, Patel K, Zhong J, Steuer CE, Kooby DA, et al. Можем ли мы отказаться от неоадъювантной химиолучевой терапии в пользу неоадъювантной мультиагентной химиотерапии для избранных аденокарцином прямой кишки II/III стадии: анализ Национальной базы данных по раку. Рак . март 2017 г. 123(5):783-793. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Ng K, Ogino S, Meyerhardt JA, et al.Взаимосвязь между использованием статинов и рецидивом рака толстой кишки и выживаемостью: результаты CALGB 89803. J Natl Cancer Inst . 2011 19 окт. 103(20):1540-51. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Kidwell KM, Yothers G, Ganz PA, Land SR, Ko CY, Cecchini RS, et al. Долгосрочные нейротоксические эффекты оксалиплатина, добавленного к фторурацилу и лейковорину в качестве адъювантной терапии рака толстой кишки: результаты испытаний C-07 и LTS-01 Национального хирургического адъювантного проекта груди и кишечника. Рак . 8 мая 2012 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Цао С., Бхаттачарья А., Дуррани Ф.А., Факих М. Иринотекан, оксалиплатин и ралтитрексед для лечения распространенного колоректального рака. Экспертное заключение фармацевта . 2006 7 апреля (6): 687-703. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Моган Т.С., Адамс Р.А., Смит К.Г. и др. Добавление цетуксимаба к комбинированной химиотерапии первой линии на основе оксалиплатина для лечения распространенного колоректального рака: результаты рандомизированного исследования фазы 3 MRC COIN. Ланцет . 2011 18 июня. 377(9783):2103-14. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дуйяр Дж. Ю., Сиена С., Кэссиди Дж., Табернеро Дж., Беркс Р., Баругель М. и др. Рандомизированное исследование фазы III панитумумаба с инфузионным фторурацилом, лейковорином и оксалиплатином (FOLFOX4) по сравнению с монотерапией FOLFOX4 в качестве терапии первой линии у пациентов с ранее нелеченным метастатическим колоректальным раком: исследование PRIME. J Клин Онкол . 2010 1 ноября. 28(31):4697-705. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Simkens LH, Koopman M, Mol L, et al. Влияние индекса массы тела на исход у пациентов с распространенным колоректальным раком, получающих химиотерапию с таргетной терапией или без нее. Евро J Рак . 2011 ноябрь 47 (17): 2560-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Boisen MK, Johansen JS, Dehlendorff C, Larsen JS, Osterlind K, Hansen J, et al. Локализация первичной опухоли и эффективность бевацизумаба у пациентов с метастатическим колоректальным раком. Энн Онкол . 2013 г., 17 июля. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Nelson R. Pembro Одобрено для использования в первой линии при колоректальном раке MSI-H/dMMR. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/933172. 30 июня 2020 г .; Доступ: 8 июля 2020 г.

  • Райан Э.Дж., О’Салливан Д.П., Келли М.Э., Сайед А.З., Нири П.С., О’Коннелл П.Р. и др. Метаанализ эффекта удлинения интервала после длительного курса химиолучевой терапии перед хирургическим вмешательством при местнораспространенном раке прямой кишки. Бр Дж Сург . 2019 19 июня. 10(9):e0138720. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Эберт М.П., ​​Танцер М., Баллафф Б. и др. TFAP2E-DKK4 и химиорезистентность при колоректальном раке. N Английский J Med . 2012 5 января. 366(1):44-53. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Wasan HS и др.; Исследователи FOXFIRE., исследователи SIRFLOX, исследователи FOXFIRE-Global, ван Хейзел Г., Шарма Р.А. Селективная внутренняя лучевая терапия первой линии в сочетании с химиотерапией по сравнению с одной химиотерапией у пациентов с метастазами колоректального рака в печень (FOXFIRE, SIRFLOX и FOXFIRE-Global): комбинированный анализ трех многоцентровых рандомизированных исследований фазы 3. Ланцет Онкол . 2017 Сентябрь 18 (9): 1159-1171. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Song M, Wu K, Meyerhardt JA, Ogino S, Wang M, Fuchs CS, et al. Потребление клетчатки и выживаемость после диагностики колоректального рака. JAMA Oncol . 2 ноября 2017 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD]. [Полный текст].

  • Давенпорт Л. Высокое потребление клетчатки связано с улучшением выживания при раке толстой кишки.Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/888006. 3 ноября 2017 г.; Доступ: 8 ноября 2017 г.

  • [Руководство] Кахи С.Дж., Боланд С.Р., Доминиц Дж.А., Джардиелло Ф.М., Джонсон Д.А., Кальтенбах Т. и соавт. Наблюдение за колоноскопией после резекции колоректального рака: рекомендации Межобщественной целевой группы США по колоректальному раку. Гастроэнтерология . 2016 март 150 (3): 758-768.e11. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Левин Б., Либерман Д.А., МакФарланд Б. и соавт.Скрининг и эпиднадзор для раннего выявления колоректального рака и аденоматозных полипов, 2008 г.: совместное руководство Американского онкологического общества, Межобщественной целевой группы США по колоректальному раку и Американского колледжа радиологии. CA Рак J Clin . 2008 май-июнь. 58 (3): 130-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Руководство Американского онкологического общества по скринингу колоректального рака. Американское онкологическое общество. Доступно на https://www.cancer.org/cancer/colon-rectal-cancer/detection-diagnosis-staging/acs-recommendations. html. 17 ноября 2020 г .; Доступ: 6 апреля 2021 г.

  • Уилт Т.Дж., Харрис Р.П., Касим А., Целевая группа по высокоценной медицинской помощи Американского колледжа врачей. Скрининг на рак: советы по ценному уходу от Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед . 2015 19 мая. 162 (10): 718-25. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шаукат А., Кахи С.Дж., Берк К.А., Рабенек Л., Зауэр Б.Г., Рекс Д.К.Клинические рекомендации ACG: скрининг колоректального рака, 2021 г. Am J Gastroenterol . 2021 1 марта. 116 (3): 458-479. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Национальная комплексная онкологическая сеть. Клинические рекомендации NCCN по онкологии: скрининг колоректального рака. NCCN. Доступно на http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colorectal_screening.pdf. Версия 1.2021 — 25 марта 2021 г.; Доступ: 6 апреля 2021 г.

  • [Рекомендации] Rubenstein JH, Enns R, Heidelbaugh J, Barkun A, Комитет по клиническим рекомендациям.Руководство института Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению синдрома Линча. Гастроэнтерология . 2015 сен. 149 (3): 777-82; викторина e16-7. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Бальманья Дж., Балагер Ф., Сервантес А., Арнольд Д., Рабочая группа по разработке рекомендаций ESMO. Семейный риск колоректального рака: клинические рекомендации ESMO. Энн Онкол . 2013 г., 24 октября, Приложение 6: vi73-80. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Стоффель Э.М., Мангу П.Б., Грубер С.Б., Гамильтон С.Р., Калади М.Ф., Лау М.В. и др.Синдромы наследственного колоректального рака: Руководство по клинической практике Американского общества клинической онкологии, одобрение семейного риска колоректального рака: Руководство по клинической практике Европейского общества медицинской онкологии. J Клин Онкол . 2015 10 января. 33 (2): 209-17. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello FM, Hampel HL, Burt RW и др. Клинические рекомендации ACG: Генетическое тестирование и лечение синдромов наследственного рака желудочно-кишечного тракта. Am J Гастроэнтерол . 2015 фев. 110 (2): 223-62; викторина 263. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Умар А., Боланд К.Р., Тердиман Дж.П. и др. Пересмотренные рекомендации Bethesda по наследственному неполипозному колоректальному раку (синдром Линча) и микросателлитной нестабильности. J Natl Cancer Inst . 2004 18 февраля. 96 (4): 261-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Гупта С., Либерман Д., Андерсон Дж. К., Берк К. А., Доминиц Дж. А., Кальтенбах Т. и соавт.Рекомендации по последующему наблюдению после колоноскопии и полипэктомии: консенсусное обновление Межобщественной целевой группы США по колоректальному раку. Гастроэнтерология . 2020 март 158 (4): 1131-1153.e5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Рекомендации] Rutter MD, East J, Rees CJ, Cripps N, Docherty J, Dolwani S, et al. Руководство Британского общества гастроэнтерологов/Ассоциации колопроктологов Великобритании и Ирландии/Общественного здравоохранения Англии по наблюдению за постполипэктомией и резекцией колоректального рака. Гут . 2020 Февраль 69 (2): 201-223. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Church J, Simmang C, Целевая группа по стандартам, Американское общество хирургов толстой и прямой кишки, Американская совместная группа по наследственному колоректальному раку и Комитет по стандартам Американского общества хирургов толстой и прямой кишки. Практические параметры лечения больных с доминантно наследуемым колоректальным раком (семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный колоректальный рак). Рассечение прямой кишки . 2003 авг. 46 (8): 1001-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Рекомендации] Monson JR, Weiser MR, Buie WD, Chang GJ, Rafferty JF, Buie WD, et al. Практические параметры лечения рака прямой кишки (пересмотренные). Рассечение прямой кишки . 2013 май. 56 (5): 535-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Глинн-Джонс Р., Вирвич Л., Тирет Э., Браун Г., Рёдель С., Сервантес А. и соавт. Рак прямой кишки: Клинические практические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол . 2018 1 окт. 29 (Приложение_4): iv263. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Meyerhardt JA, Mangu PB, Flynn PJ, Korde L, Loprinzi CL, Minsky BD, et al. Последующее наблюдение, протокол наблюдения и меры вторичной профилактики для выживших после колоректального рака: одобрение руководства по клинической практике Американского общества клинической онкологии. J Клин Онкол . 2013 10 декабря. 31 (35): 4465-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Лабианка Р., Нордлингер Б., Беретта Г.Д., Москони С., Мандала М., Сервантес А. и др.Ранний рак толстой кишки: клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол . 2013 г., 24 октября, Приложение 6: vi64-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Steele SR, Chang GJ, Hendren S, Weiser M, Irani J, Buie WD, et al. Практическое руководство по наблюдению за пациентами после радикального лечения рака толстой и прямой кишки. Рассечение прямой кишки . 2015 авг. 58 (8): 713-25. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Allegra CJ, Rumble RB, Hamilton SR, Mangu PB, Roach N, Hantel A, et al.Расширенное тестирование мутации гена RAS при метастатической колоректальной карциноме для прогнозирования ответа на терапию моноклональными антителами против рецептора эпидермального фактора роста: Предварительное клиническое мнение Американского общества клинической онкологии, обновление 2015 г. J Clin Oncol . 2016 10 января. 34 (2): 179-85. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, et al. Согласованные рекомендации ESMO по ведению пациентов с метастатическим колоректальным раком. Энн Онкол . 2016 авг. 27 (8): 1386-422. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Хирургия замочной скважины | Ада

    Что такое хирургия замочной скважины?

    Хирургия замочной скважины или малоинвазивная хирургия — это хирургический метод, используемый для доступа внутрь тела через небольшой разрез, устраняющий необходимость в открытой операции.

    Хирургия замочной скважины чаще всего используется для доступа к животу и женским тазовым органам в процедуре, известной как лапароскопия.При использовании для доступа к грудной клетке (медицинское название грудной клетки) процедура известна как торакоскопическая хирургия с видеоассистированием. Хирургия замочной скважины на суставе, таком как коленный, называется артроскопией.

    Во время операции через замочную скважину тонкий стержень , оснащенный телескопической линзой, источником света и камерой, вводят через небольшой разрез в коже, давая врачам увеличенный вид внутренней части тела. Стержень называется эндоскопом. Хирургические инструменты также могут проходить через разрез, что позволяет хирургам оперировать.

    Хирургия замочной скважины может использоваться для диагностики определенных заболеваний, а также для выполнения различных хирургических процедур, таких как удаление поврежденных или больных органов или частей органов.

    Хирургия замочной скважины — это широко выполняемая процедура, имеющая ряд преимуществ по сравнению с традиционной открытой хирургией. К ним относятся сокращение времени восстановления после операции и снижение уровня боли, рубцов и кровотечений. Процедура в целом безопасна, хотя возможны осложнения.

    Этот ресурс в основном посвящен лапароскопии, но включает также раздел о других видах хирургии замочной скважины.

    Когда необходима хирургия замочной скважины?

    Лапароскопия может использоваться для диагностики и лечения целого ряда заболеваний.

    Чаще всего используется в:

    • Гастроэнтерология. Для диагностики и лечения заболеваний пищеварительной системы
    • Гинекология. Для диагностики и лечения заболеваний женской репродуктивной системы
    • Урология. Для диагностики и лечения заболеваний мочевыделительной системы

    Для диагностики

    Если неинвазивные диагностические методы, такие как ультразвуковое исследование или компьютерная томография, окажутся неэффективными или не дадут убедительных результатов, может потребоваться хирургическое вмешательство. Хирургия замочной скважины может использоваться для диагностики состояний, в том числе:

    Хирургия замочной скважины также может быть использована для получения образца ткани в процедуре, называемой биопсией. Это включает в себя извлечение небольшого количества ткани из соответствующей области перед отправкой ее в лабораторию для анализа.Информация, собранная при выполнении биопсии, может помочь диагностировать и дифференцировать различные типы опухолей, которые могут быть раковыми или нераковыми.

    Нездоровится? Получите бесплатную оценку симптомов с помощью приложения Ada.

    Для лечения

    Хирургия замочной скважины также может быть использована в качестве варианта лечения. Обычно используется для:

    • Удаление аппендикса при аппендиците
    • Удаление желчного пузыря
    • Удаление отделов кишечника
    • Лечение грыж, когда орган или часть органа выпячивается через слабое место в брюшной стенке
    • Лечение проблемных язв желудка
    • Удаление или частичное удаление органов, пораженных раком, включая яичники, почки, толстую кишку, печень, предстательную железу и мочевой пузырь
    • Лечение внематочной беременности
    • Удаление миомы, нераковой опухоли, которая может развиваться в матке
    • Удаление матки, например, при воспалительных заболеваниях органов малого таза или эндометриозе

    Как выполняется хирургия замочной скважины?

    Лапароскопия обычно проводится под общей анестезией. Это означает, что человек, перенесший операцию, усыпляется и просыпается после завершения процедуры.

    Под общей анестезией кожу человека сначала очищают, а затем через кожу делают несколько небольших разрезов. Если лапароскопия предназначена только для диагностики, а не для лечения конкретного заболевания, как правило, необходимо сделать только один разрез. В противном случае, как правило, потребуется несколько разрезов, чтобы во время процедуры можно было использовать различные хирургические инструменты.Более современная методика, называемая однопортовой лапароскопией, позволяет врачам проводить лечебные операции через один разрез.

    Газ, обычно двуокись углерода или, реже, закись азота, вводится через один из разрезов, раздувая брюшную полость и позволяя врачам лучше видеть. Лапароскоп будет вставлен через разрез, чтобы врачи могли использовать прикрепленную камеру для просмотра изображений изнутри полости.

    После завершения процедуры все инструменты удаляются, разрез зашивается и перевязывается.

    Как подготовиться к хирургии замочной скважины

    Прежде чем отправиться под общий наркоз, период голодания обычно необходим. Это означает, что за 6-12 часов нельзя есть и пить, а также воздерживаться от жевания жвачки и курения. Врачи дадут конкретные инструкции о том, как это сделать, и им нужно будет строго следовать.

    Восстановление после хирургии замочной скважины

    После операции люди, перенесшие хирургическую операцию с замочной скважиной, будут находиться под наблюдением в больнице в течение нескольких часов с контролем показателей их жизнедеятельности. Как правило, в день лапароскопии человек может пойти домой, но это будет зависеть от ряда факторов, таких как состояние человека и причины операции. Например, гистерэктомия для удаления всей матки или ее части обычно требует пребывания в больнице на ночь.

    Через несколько часов и дней после лапароскопии у человека могут возникнуть следующие симптомы:

    • Боль от легкой до умеренной в области разреза, e.грамм. нижняя часть живота
    • Иногда боль в области плеча из-за газа
    • Вздутие живота, в том числе из-за газа
    • Тошнота, вызванная анестезией и газами
    • Боль в горле из-за трубки, используемой для облегчения дыхания во время операции
    • Небольшое вагинальное кровотечение

    Обезболивающие могут быть назначены врачами при болях в желудке и плече. Леденцы или полоскание горла соленой водой могут помочь при боли в горле. Все эти симптомы должны исчезнуть через несколько дней. Обратитесь к врачу за советом, если они сохраняются дольше.

    Обычно человек чувствует себя более уставшим, чем обычно, в течение нескольких недель после операции. Во многом это связано с тем, что организм использует дополнительную энергию для самоисцеления. Регулярный сон может помочь с усталостью.

    Если для диагностики состояния использовалась операция «замочная скважина», обычная деятельность обычно может быть возобновлена ​​менее чем через неделю. При использовании для лечения состояния время восстановления может варьироваться от двух до 12 недель, в зависимости от того, какая операция была предпринята.

    Осложнения, связанные с хирургией замочной скважины

    Лапароскопическая хирургия имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной открытой хирургией, поскольку обычно вызывает меньшую боль и меньший риск. Однако, как и при любом хирургическом вмешательстве, могут возникнуть осложнения, хотя и редко. Незначительные осложнения встречаются чаще, чем серьезные осложнения, и часто врачи могут быстро справиться с ними.

    К возможным незначительным осложнениям относятся:

    • Тошнота или рвота
    • Синяк или кровотечение вокруг разреза
    • Инфекция области разреза
    • Грыжа
    • Захваченный воздух под кожей и суставами, вызывающий хлопки или треск, известный как крепитация

    Возможные серьезные осложнения включают:

    • Врачи вынуждены преобразовать операцию в традиционную открытую хирургию, т.е.е. сделать больший разрез для операции
    • Тромбоз глубоких вен, при котором тромб образуется в вене глубоко в теле и может привести к легочной эмболии
    • Повреждение органов, которое может привести к органной недостаточности
    • Повреждение кровеносных сосудов/артерий
    • Повреждение мочевыводящих путей
    • Поврежденные нервы
    • Осложнения, связанные с использованием углекислого газа во время процедуры, напр. пузырьки газа, попадающие в кровоток
    • Инфекция более глубоких областей за пределами разреза, поражающая всю брюшную стенку или слизистую оболочку брюшной полости
    • Повышенное давление на сердце, которое может вызвать проблемы у людей, страдающих сердечными заболеваниями и другими проблемами с сердцем
    • Развитие раковых поражений внутри брюшной стенки после хирургического вмешательства с целью удаления других опухолей, известное как метастазирование в месте порта.
    • Коллапс легкого, также известный как пневмоторакс

    Когда следует обратиться к врачу

    Если после лапароскопии возникают какие-либо из следующих симптомов, необходимо вызвать врача:

    • Лихорадка или температура 38 C / 100 F
    • Сильная боль, которая продолжает усиливаться
    • Любая боль, покраснение, отек, выделения или кровотечение в области разреза
    • Интенсивная рвота, напр. повторно и с коротким периодом между рвотами
    • Очень холодно без объяснения причин
    • Жжение при мочеиспускании
    • Ощущение, что мочевой пузырь все еще полон после мочеиспускания
    • Значительное кровотечение из влагалища или необычные выделения из влагалища
    • Боль или опухоль в одной из ног

    Плохое самочувствие? Получите бесплатную оценку симптомов с помощью приложения Ada.

    Преимущества хирургии замочной скважины перед открытой хирургией

    Хирургия через замочную скважину имеет ряд преимуществ перед традиционной открытой хирургией.

    Уменьшение физического воздействия: Операции через небольшие разрезы, а не через большие открытые раны, как правило, уменьшают количество теряемой крови, а также боль и дискомфорт, которые пациент ощущает после операции. Благодаря небольшому размеру инструментов, используемых во время процедуры, также уменьшается повреждение тканей.На внешней стороне тела это может привести к образованию шрамов меньшего размера, что дает лучшие косметические результаты по сравнению с открытой операцией.

    Снижение риска осложнений: После процедуры снижается риск таких осложнений, как инфекции, грыжи и флегмоны, бактериальные инфекции кожи и подкожных тканей.

    Сокращение времени восстановления: Необходимое время восстановления после операции «замочная скважина» также короче, чем после открытой операции, что снижает риск состояний, связанных с длительными периодами постельного режима, таких как атрофия мышц, потеря костной массы и пневмония.Учитывая небольшой размер разреза, рубцы также значительно уменьшаются.

    Полезно знать: Однако хирургия с помощью замочной скважины имеет свои недостатки. Основным недостатком является то, что из-за ее сложного характера операция «замочная скважина» часто может занимать больше времени, чем открытая операция, поэтому также требуется более длительный период под общей анестезией.

    Другие виды хирургии замочной скважины

    Хирургия замочной скважины на суставе, таком как коленный, известна как артроскопия, а хирургия замочной скважины на грудной клетке известна как торакоскопическая хирургия с видеоассистированием.

    Артроскопия

    Как и лапароскопия, артроскопия может использоваться как для помощи врачам в постановке диагноза, так и для лечения определенных состояний. Некоторые из распространенных причин для артроскопии включают в себя:

    • Хроническое воспаление
    • Разрывы хрящей и сухожилий
    • Когда небольшие кусочки кости выпадают из сустава
    • Артрит

    Артроскопия чаще всего используется в следующих частях тела:

    • Колено, e.грамм. при разрывах хряща мениска и передней крестообразной связки
    • Лодыжка
    • Плечо, напр. для разрывов сухожилий вращательной манжеты плеча и повторных вывихов
    • Колено
    • Запястье, напр. при синдроме запястного канала
    • Бедра

    Обычно человек может вернуться к нормальной деятельности через несколько дней после артроскопии. Однако, скорее всего, потребуется более длительный перерыв в занятиях спортом или другими видами деятельности.

    Видеоторакоскопическая хирургия (ВАТС)

    VATS используется для операций на грудной клетке и легких.Когда операция проводится исключительно по диагностическим причинам, ее иногда называют плевроскопией.

    VATS работает почти так же, как лапароскопия, при этом во время операции используется общий наркоз и делаются небольшие разрезы, через которые проводится эндоскоп. Вот некоторые из причин, по которым врачи могут использовать VATS:

    • Извлечение небольших образцов легкого или его оболочки для лабораторных исследований
    • Удаление лимфатических узлов
    • Удаление опухолей или новообразований и проверка на злокачественность
    • Удаление целого органа, например легкого
    • Лечение травм грудной клетки
    • Лечение различных заболеваний легких, таких как плевральный выпот, также известный как вода в легких

    После операции такого типа человека обычно держат в больнице в течение нескольких дней, но это зависит от ряда факторов, включая конкретную причину операции.

    Часто задаваемые вопросы по хирургии замочной скважины

    В: Каково время восстановления после хирургии замочной скважины?
    A: Время восстановления после хирургии замочной скважины различается от случая к случаю, в значительной степени в зависимости от причины, по которой была проведена процедура. Если для диагностики состояния использовалась операция «замочная скважина», человек обычно может выздороветь в течение пяти-семи дней. Если для лечения состояния использовалась операция «замочная скважина», восстановление может занять от двух до 12 недель, в зависимости от того, была ли операция незначительной или серьезной.

    В: Что такое роботизированная хирургия замочной скважины?
    A: Роботизированная хирургия замочной скважины — это когда механические руки, управляемые хирургами с операционной консоли, используются для хирургии замочной скважины. Теоретически это более точно, чем хирург, использующий только инструменты, и, таким образом, снижает риск осложнений. Количество таких аппаратов в больницах по всему миру увеличивается, но они остаются дорогими, а работающим на них врачам требуется специальная подготовка.

    **В: Как долго длится хирургия замочной скважины?
    A: Где-то от 30 минут до четырех часов, возможно дольше, если есть осложнения.Продолжительность операции во многом зависит от причины операции, а также ряда других факторов.

    Другие названия хирургии замочной скважины

    • Лапароскопия
    • Артроскопия
    • Торакоскопия
    • Видеоторакоскопическая хирургия
    • Плевроскопия

    Полное руководство по восстановлению плечевого сустава

    Быстрая навигация

    1. Анатомия плеча
    2. Причины и симптомы проблем с ротаторной манжетой плеча
    3. Подробное руководство по восстановлению после операции на плече
    4. Вещи, которые вам понадобятся после/после операции на плече
    5. Комната восстановления и дорога домой
    6. Лед
    7. Домашний уход
    8. Сжатие
    9. Medication
    10. Хирургический разрез Уход
    11. Как одевать после плечевой хирургии
    12. Признаки осложнений
    13. Спать после операции на плече
    14. Вождение после операции
    15. Как восстановить от операции на плече
    16. 19 контакт ORTHOBETHESDA

    скорость и боль, связанные с восстановлением после операции на плече, зависят от многих факторов, включая тип перенесенной хирургической процедуры, отсутствие или наличие осложнений, соблюдение инструкций врача, последовательность в выполнении реабилитационных и физиотерапевтических упражнений и многое другое.Но независимо от того, есть ли у вас минимально инвазивная операция на вращательной манжете плеча или полная замена плеча, восстановление после операции на плече требует времени.

    Ниже приведены некоторые советы по восстановлению после операции на плече, которые помогут ускорить выздоровление. Во-первых, полезно узнать об анатомии плеча и причинах распространенных проблем, таких как проблемы с ротаторной манжетой плеча.

    Анатомия плеча

    Плечо — сложный сустав, способный совершать больше движений, чем другие суставы тела.Он состоит из нескольких костей.

    1. Ключица , или ключица
    2. Плечевая кость , или плечевая кость
    3. Лопатка , или лопатка

    Помимо костей, другие компоненты отвечают за функцию и движение.

    • Шарик и гнездо:  Головка плечевой кости входит в лопатку через округлое гнездо, известное как гленоид. Ваш суставной хрящ, представляющий собой скользкую ткань, покрывает поверхность шара и суставной впадины, создавая гладкую поверхность без трения, которая помогает вашим костям легко скользить друг относительно друга.Гленоид окружен крепким волокнистым хрящом, который создает прокладку вокруг суставной впадины, повышая стабильность и смягчая сустав.
    • Плечевая капсула: Полосы ткани, называемые связками, окружают сустав, образуя капсулу, которая удерживает его вместе. Ваша синовиальная оболочка, представляющая собой тонкую мембрану, выстилает нижнюю поверхность капсулы. Она вырабатывает синовиальную жидкость, которая обеспечивает смазку плечевого сустава.
    • Вращательная манжета: У вас есть четыре сухожилия, окружающие плечевую капсулу, которые помогают центрировать кость руки в плечевой впадине.Это ваша вращательная манжета, и она представляет собой толстый материал сухожилия. Манжета вращателя покрывает головку плечевой кости, прикрепляя ее к лопатке.
    • Бурса:  Ваша бурса представляет собой смазочный мешок между костью на верхней части плеча и ротаторной манжетой плеча. Ваша бурса помогает сухожилиям вращательной манжеты плавно скользить, когда вы двигаете рукой.

    Причины и симптомы проблем с вращательной манжетой плеча

    Иногда сухожилия вращательной манжеты плеча могут защемляться окружающими костями или разрываться.Подобные проблемы могут возникнуть из-за травмы, такой как падение на руку. Тем не менее, износ с течением времени может сказаться и на вашем плече, вызывая сильную боль.

    Общие симптомы проблем с вращательной манжетой плеча:

    • Слабость
    • Потеря подвижности
    • Тугоподвижность
    • Проблемы с поднятием руки над головой
    • Боль, возникающая в основном ночью
    • Ощущение хруста при движении плечом

    Многие проблемы можно лечить в домашних условиях.Ваш врач может предложить артроскопию плечевого сустава, если у вас болезненное состояние, которое не поддается нехирургическому лечению. Хотя вам нужно знать, как подготовиться к операции на плече, вам также необходимо знать правильные советы по послеоперационному восстановлению.

    Эти советы по восстановлению после операции на вращательной манжете плеча могут помочь улучшить процесс заживления, позволяя вам снова начать заниматься физическими упражнениями.

    Подробное руководство по восстановлению после операции на плече

    Здесь вы узнаете, чего ожидать после артроскопической операции на плече, чтобы вы могли правильно спланировать операцию и лучше управлять своим восстановлением.

    Вещи, которые вам понадобятся после операции на плече

    Чтобы облегчить процесс выздоровления, рассмотрите возможность покупки перечисленных ниже предметов, прежде чем идти на операцию на плече.

    1. Съемная насадка для душа:  Возможно, вам придется некоторое время держать разрез сухим. Съемные насадки для душа позволяют избежать намокания разреза.
    2. Стул для душа:  Стул для душа поможет минимизировать риск падения, так как вы можете сидеть во время душа.Это полезно после операции или если вы принимаете обезболивающие, которые могут вызвать головокружение или усталость.
    3. Водонепроницаемые бинты или полиэтиленовые пакеты и спортивная лента:  Возможно, вы захотите закрыть разрез большой водонепроницаемой повязкой или полиэтиленовым пакетом с лентой, чтобы он не намок, пока ваш врач не разрешит это делать.
    4. Мыло с помпой:  Используйте мыло из контейнера с помпой, чтобы упростить принятие душа одной рукой.

    Комната восстановления и возвращение домой

    После операции вы останетесь в послеоперационной палате на час или два, прежде чем врач вас выпишет.При необходимости медсестры предоставят вам обезболивающее и проконтролируют вашу реакцию. Вам нужно будет, чтобы другой человек отвез вас домой, потому что вы будете носить повязку на руке и все еще можете ощущать действие общей анестезии, что сделает вождение опасным.

    Человек, который отвезет вас домой, или другой человек должен остаться с вами, по крайней мере, на первую ночь и помочь вам почувствовать себя более комфортно, приготовить еду и помочь с другими вещами. Возможно, вы захотите, чтобы они проверяли вас каждый день в течение первой недели дома, чтобы помочь с повседневными делами и посмотреть, не нужно ли вам что-нибудь.Если вам кто-то поможет, это поможет вам избежать болей в плече и обеспечит соблюдение послеоперационных инструкций и реабилитационных ограничений.

    Уход на дому

    Хотя восстановление после артроскопической операции на плече часто происходит быстрее, чем после открытой операции, полное заживление плечевого сустава может занять несколько недель.

    Вы должны ожидать некоторого дискомфорта и боли в течение первой недели после операции — возможно, даже дольше. Но, если ваша операция была более обширной, может пройти несколько недель, прежде чем боль исчезнет.

    Ледяной компресс

    Используйте холодный компресс, чтобы уменьшить воспаление и боль. Вы можете использовать пакет с горохом, завернутый в легкую ткань, или вы можете купить пакет со льдом и класть его прямо на плечо примерно на 20 минут каждые несколько часов в течение первых трех-пяти дней.

    После того, как вы прошли этот этап, вы можете использовать тепловой пакет или другое тепловое устройство, которое может успокаивать.

    Лекарства

    Ваш врач может прописать вам обезболивающее, если боль тяжело переносится.В дополнение к боли у вас могут появиться синяки, скованность и отек кисти и предплечья. Это нормальные симптомы, связанные с процессом заживления плеча.

    Доступны многие виды обезболивающих для уменьшения отека и контроля боли.

    • Местные анестетики: Обезболивают болезненную область.
    • Опиоиды:  Принимайте эти сильнодействующие препараты только кратковременно, так как они вызывают сильное привыкание.
    • Нестероидные противовоспалительные препараты: К ним относятся Адвил или ибупрофен.

    Лечение боли с помощью лекарств поможет вам чувствовать себя более комфортно, что поможет более гладко восстановиться после операции на плече.

    Крайне важно всегда использовать опиоиды строго по назначению, поскольку они могут вызывать привыкание. Как только ваша боль начнет уменьшаться, вам следует прекратить прием опиоидов. Если вам по-прежнему требуется обезболивающее, переключитесь на другие виды обезболивания.

    Хирургический разрез

    Меняйте повязку по указанию врача, пока не снимут швы.Обычно это происходит через неделю после операции. После того, как ваш врач снимет швы, он может позволить вам промыть рану. Не мочите место разреза в ванне и не принимайте душ. Обязательно тщательно высушите рану после душа.

    Как одеваться после операции на плече

    На ранней стадии выздоровления вы должны носить свободную одежду, которую легко надеть и которая надевается на перевязь. Носите рубашки с застежкой-молнией или удобными пуговицами, чтобы не натягивать их через голову.Лучше всего подойдут рубашки, которые не требуют поднимать руку выше уровня плеч.

    Носите бюстгальтеры, которые застегиваются спереди, чтобы их было легче надевать в раннем послеоперационном периоде. Если у вас нет такого бюстгальтера или вы не можете его купить, наденьте его задом наперед, где застежка находится спереди, а затем, застегнув застежку, поверните его к спине.

    Носите обувь, которую можно легко надеть одной рукой, желательно без шнурков, так как попытка завязать шнурки одной рукой может стать большой проблемой.Лучше всего подойдет обувь на липучках или слипоны.

    Признаки осложнений

    Хотя и редко, у вас могут возникнуть осложнения после операции на вращательной манжете плеча, такие как повреждение нерва или инфекции. Ваш врач обсудит с вами возможные осложнения. Немедленно сообщите им, если вы испытываете какие-либо из этих симптомов:

    • Желтые выделения или покраснение в местах разрезов
    • Лихорадка 101 градус или выше
    • Онемение или покалывание в пальцах или руке на пораженной стороне
    • Сильная и внезапная боль или боль, не поддающаяся лечению

    Сон после плеча Хирургия

    Попытка найти удобное положение для сна после операции на плече может оказаться сложной задачей.Вот несколько советов по восстановлению после операции на вращательной манжете плеча, которым ваш врач, скорее всего, посоветует вам следовать:

    1. Спите на противоположном боку, так как изначально вы не сможете оказывать давление или вес непосредственно на пораженное плечо. Вы также можете использовать подушки, чтобы принять более вертикальное положение.
    2. Ложитесь спать, пока боль и дискомфорт не уменьшатся.
    3. Положите несколько подушек за спину, чтобы не откатиться назад на пораженное плечо.Вы также можете использовать клиновидные подушки или подложить что-нибудь под матрас, чтобы он слегка наклонялся, что затруднит вам переворачивание.
    4. Поменяйтесь с партнером стороной, чтобы спать на здоровом плече, в зависимости от ваших привычек и стороны, на которой вы обычно спите.
    5. Если вы живете один, попробуйте поставить кровать к стене, чтобы не поворачиваться к стене.
    6. Поднимите плечо, подложив под него подушку.Это уменьшит отек и не даст вам перевернуться на плечо.
    7. Держите больную руку на перевязи, чтобы защитить плечо и предотвратить ненужные движения.

    Вождение после операции

    Приготовьтесь к тому, что, скорее всего, пройдет до шести недель, прежде чем вы снова сможете водить машину. Использование только одной руки для управления транспортным средством делает вождение небезопасным, особенно в экстренной ситуации. С упражнениями для плеч и реабилитацией большинство людей могут двигать руками достаточно, чтобы начать водить машину примерно через шесть недель.

    Учитывая ваши ограничения движения после операции на плече, особенно если хирург повторно прикрепил разорванные сухожилия вращательной манжеты плеча, вы поймете, почему вам не следует садиться за руль в течение первых шести недель. Мы также надеемся, что это побудит вас сразу же приступить к реабилитационным упражнениям, чтобы нарастить силу, выносливость и диапазон движений.

    Если ваша операция на плече была незначительной, например, бурсэктомия или субакромиальная декомпрессия, вы, возможно, сможете снова начать водить машину на более ранней стадии.Это потому, что слинг понадобится вам только на пять-семь дней, а через три-четыре недели вы, вероятно, почувствуете себя достаточно комфортно, чтобы снова начать водить машину. Вам нужно поговорить об этом со своим врачом, так как каждый случай индивидуален.

    Вы должны начать с коротких поездок, когда дороги не загружены, чтобы посмотреть, как у вас дела. Как только вы научитесь безопасно и правильно справляться с этим, вы можете постепенно увеличивать продолжительность вождения и начинать движение в условиях более оживленного движения.

    Как быстрее восстановиться после операции на плече

    Вот некоторые из лучших советов по хирургии плеча для более быстрого восстановления.

    1. Знать этапы реабилитации после операции на плече

    Ваш физиотерапевт проведет вас через эти этапы реабилитации.

    • Иммобилизация:  Используется повязка для стабилизации плеча на несколько недель, пока заживает сустав.
    • Пассивное упражнение:  Полагается на помощь и поддержку вашего физиотерапевта или специального тренажера, чтобы осторожно двигать рукой, начиная с нескольких недель после операции.
    • Активные упражнения:  Двигает плечом и рукой с помощью мышц в течение трех месяцев после операции.

    По мере того, как вы продолжаете проходить реабилитацию, упражнения с отягощениями и легкая растяжка помогут вам увеличить диапазон движений и повысить выносливость. Выполнение некоторых из этих упражнений в бассейне снижает нагрузку на плечо.

    2. Не возобновляйте физическую активность слишком рано

    Даже если вы не чувствуете сильной боли, вам все равно необходимо следовать указаниям врача о том, когда вы можете делать определенные вещи во время восстановления.Попытка выполнять сложные упражнения, действия или виды спорта, вызывающие нагрузку на плечо, может привести к другой травме. Вы даже можете повредить другие части тела, такие как локоть или позвоночник, если возобновите физическую активность слишком рано.

    Когда вам исполнится шесть недель после операции, ваш врач решит, можете ли вы возобновить физическую активность и вернуться к работе. Если ваша рутина включает в себя интенсивные движения или сильное напряжение, вам могут потребоваться дополнительные сеансы физиотерапии.

    3. Физическая терапия

    Физиотерапевт примет вас в день операции, обычно через несколько часов после прибытия, а затем два раза в день в последующие дни. Они предоставят вам программу упражнений, которая поможет увеличить диапазон движений. Они также расскажут вам о безопасности при обучении походке и пересадке и позиционировании суставов.

    В конечном счете, ваше участие и мотивация в физиотерапии являются наиболее важными элементами вашей долгосрочной реабилитации с точки зрения скорости и успеха.Ваш терапевт проведет с вами программу обычных упражнений, чтобы вы знали, что вам нужно будет делать, когда вы вернетесь домой. Вы должны тщательно выполнять упражнения, которые они предписывают, и не перенапрягать свои силы. Если вы чувствуете усталость или боль, сделайте паузу, потому что вашим мышцам нужно время, чтобы адаптироваться и восстановиться.

    4. Выполнение упражнений по хирургии плеча

    Врач, вероятно, проинструктирует вас выпрямлять и сгибать локоть, выполнять плавные маятниковые движения и регулярно сжимать и разжимать кулак, чтобы улучшить комфорт и улучшить кровоток.

    Вот несколько возможных упражнений, которые вам могут быть даны инструкции. Обязательно поговорите со своим врачом или терапевтом, прежде чем начинать что-либо из этого, если они не включили их в вашу программу упражнений.

    Изометрические упражнения — это безопасный способ начать тренировать вращательные мышцы плеча после операции на плече. Изометрия означает, что ваши мышцы плеча сокращаются, но без движения. Вы выполняете изометрические упражнения так:

    • Держа локоть под углом 90 градусов, встаньте вдоль стены боком.
    • Прижмите внешнюю сторону предплечья к стене.
    • Прижмитесь к стене, напрягая мышцы, не двигая плечом.
    • Задержитесь на пять секунд, а затем повторите еще пять раз.
    • Прижмите внутреннюю сторону предплечья к стене после поворота на 180 градусов.
    • Повторите шаги со второго по пятый.

    Регулярные упражнения для восстановления гибкости и подвижности плеча и медленного возвращения к повседневной деятельности необходимы для полного и успешного восстановления после операции на плече.

    Ваш физиотерапевт и врач могут порекомендовать вам выполнять два или три 15-минутных занятия в день в период восстановления. Они могут порекомендовать некоторые из приведенных ниже упражнений или другие, чтобы помочь предотвратить скованность в руке и локте.

    • Подъем плеча вперед:  В этом упражнении вы либо ляжете, либо сядете. Подняв руки над головой, сомкните их в замок, стараясь держать локти прямыми. Задержитесь в этом положении примерно на 20 секунд, затем медленно опустите руки.В течение дня постепенно увеличивайте высоту руки, отступая, если почувствуете боль. Выполняйте три сеанса в день, от 10 до 20 раз за сеанс.
    • Маятник, круговой:  Наклонитесь вперед на 90 градусов в талии и положите здоровую руку на стол для поддержки. Покачайте тело круговыми движениями 10 раз, чтобы повернуть руку по часовой стрелке, затем сделайте это 10 раз против часовой стрелки. Держите руку расслабленной, пока повторяете это упражнение. Круговое маятниковое движение должно происходить через плечевой сустав.Выполняйте по три сеанса ежедневно.
    • Сгибание шеи:  Слегка приподняв подбородок и приняв голову в удобном положении, осторожно поднесите левое ухо к левому плечу и удерживайте это положение в течение пяти секунд. Теперь повторите с правой стороной. Продолжайте делать это пять раз. Выполняйте по три сеанса ежедневно.
    • Сгибание/разгибание: Сядьте или встаньте, вытянув одну руку ладонью вверх перед собой. Медленно согните локоть, поднимая предплечье к плечу.Расслабьте руку и повторите это упражнение пять раз. Выполняйте по три сеанса ежедневно.
    • Упражнение при ходьбе:  Выпрямляя локоть, пальцами «ползите» по дверному косяку или стене как можно дальше. Задержитесь на 20 секунд, а затем повторите от 5 до 10 раз каждую сессию. Выполняйте по три сеанса ежедневно.
    • Поддерживаемое вращение плеча:  Удерживая лопатки вместе и опущенными, а локоть на месте, двигайте предплечьем вперед и назад. Вы также можете использовать трость или палку в этом упражнении, чтобы помочь своей руке выйти наружу, пока вы держите локоть сбоку.Повторяйте это упражнение 10 раз на каждом занятии. Выполняйте по три сеанса ежедневно. Ваш врач может ограничить степень наружной ротации пораженного плеча после операции. Прежде чем выполнять это упражнение, обязательно проконсультируйтесь со своим физиотерапевтом или врачом, чтобы узнать, есть ли у вас ограничение на внешнее вращение.
    • Вращение плеча внутрь:  Используйте полотенце или другую руку, чтобы помочь завести руку пораженной руки за спину, а затем на другую сторону.Повторяйте по 10 раз каждую сессию. Выполняйте по три сеанса ежедневно.

    Врач может изменить ваш распорядок дня после первого визита к врачу в зависимости от вашего прогресса.

    5. Знайте, что время восстановления может варьироваться

    Поскольку у людей разное состояние здоровья, время полного восстановления у всех разное.

    Вам может не понадобиться перевязь, если у вас был небольшой ремонт, и ваша сила может вернуться после короткого периода реабилитации. В подобных случаях вы можете вернуться к работе или учебе в течение нескольких дней после операции.

    Более сложные процедуры требуют больше времени для восстановления. Полное восстановление может занять несколько месяцев после артроскопической операции на плече. Хотя восстановление может быть медленным процессом, следование инструкциям вашего врача и вашему плану реабилитации имеет решающее значение для успешного результата.

    Если вы испытываете боль в плече, самое время записаться на прием в OrthoBethesda. Наши врачи определят причину вашей боли и разработают индивидуальный план лечения.В нашем центре ортопедической помощи, ориентированном на пациента, весь наш персонал посвятил свои навыки предоставлению вам индивидуального ухода, от оценки до диагностики и лечения до выздоровления.

    Патент США на инструмент для удаления трещин EDM Патент (Патент № 5,361,285, выдан 1 ноября 1994 г.)

    ПРЕДПОСЫЛКИ ИЗОБРЕТЕНИЯ

    1. Область изобретения

    Настоящее изобретение в целом относится к инструменту для удаления трещин. Более конкретно, это изобретение относится к инструменту для удаления трещин, в котором используются методы электроэрозионной обработки и который подходит для удаления трещин, появляющихся в трубопроводах, патрубках и т.п., например, в конструкциях, связанных с ядерными реакторами.

    2. Описание предшествующего уровня техники

    При осмотре некоторых типов проходок сопел в головках водо-водяных ядерных реакторов могут быть обнаружены трещины в местах сварки одного или нескольких сопел. Доступ к этим дефектам сильно затруднен наличием вваренных в патрубки термических втулок, препятствующих доступу с помощью оснастки. Соответственно, произвести ремонт крайне сложно.

    СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ

    Целью настоящего изобретения является создание инструментов или головок для резки и удаления, которые упрощают удаление и ремонт трещин, которые имеют тенденцию развиваться в отверстиях сопел и аналогичных типах трубопроводов, которые используются в ядерных реакторах и подобных средах.

    Вкратце, вышеуказанная цель достигается за счет использования головок для электроэрозионной обработки (электроэрозионной обработки), которые были разработаны таким образом, чтобы можно было резать и частично удалять термическую втулку, чтобы обнажить область трещины, чтобы позволить сглаживание дефектов внутри головки. проникновение.

    Вкратце, вышеуказанная цель достигается за счет использования системы инструментов, которая включает в себя головку для удаления трещин электроэрозионной обработки, которую можно расположить внутри сопла или термического рукава, а затем колебать в вертикальном и горизонтальном направлениях, чтобы обеспечить точное удаление материала, оставляя поверхность без трещин и в состоянии для повторной сварки в случае необходимости.

    В случае обнаружения трещины на поверхности, покрытой термическим рукавом, небольшая специализированная режущая головка для электроэрозионной обработки, которая может быть доставлена ​​с нижней стороны крышки реактора и которая имеет возможность пройти через внутренний диаметр термический рукав, используется для разрезания термического рукава и позволяет снять часть рукава. Затем трещину можно легко удалить с помощью головки для удаления трещин.

    Использование системы инструментов в соответствии с настоящим изобретением позволяет ремонтировать треснувшие патрубки в головках PWR снизу, устраняя, таким образом, дорогостоящую необходимость демонтажа приводного механизма регулирующего стержня и связанного с ним оборудования из реактора.

    Более конкретно, первый аспект настоящего изобретения относится к инструменту для использования с трубопроводом, содержащему: удлиненную конструкцию стержня; первый и второй опорные элементы, расположенные на конструкции вала, которые входят в контакт с внутренней стенкой трубопровода при срабатывании; Средство режущей головки, поддерживаемое на конструкции вала между первым и вторым опорными элементами, для выполнения операции резки на внутренней стенке трубопровода, средство режущей головки, включающее в себя подвижный режущий электрод и первое сервопривод для выборочного перемещения элемента электрода в поперечном направлении снаружи по отношению к конструкции вала; и второе сервопривод, функционально связанное с режущей головкой, для выборочного перемещения режущего электрода по меньшей мере в одном из первого и второго направлений вращения.

    Второй аспект настоящего изобретения относится к инструменту для удаления трещин, содержащему: удлиненную структуру стержня; первый и второй надувные элементы, расположенные на конструкции шахты; датчик трещины, закрепленный на конструкции шахты в месте между первым и вторым надувными элементами; головка для удаления трещин, поддерживаемая на валу между первым и вторым надувными элементами на заданном расстоянии от датчика трещин, при этом головка для удаления трещин включает электрод для удаления и сервопривод электрода для селективного смещения электрода для удаления в радиальном направлении относительно оси конструкция вала; и головное сервоприводное средство для выборочного перемещения датчика трещины и головки для удаления трещин относительно первого и второго надувных элементов и для приведения головки для удаления трещин во вращение вокруг оси конструкции вала по меньшей мере в одном из первых и вторых поворотов. направления.

    Третий аспект настоящего изобретения относится к режущему инструменту для втулок, содержащему: удлиненную структуру стержня; первый и второй надувные элементы, расположенные на конструкции шахты; режущую головку, поддерживаемую на валу между первым и вторым надувными элементами, причем режущая головка включает в себя режущий электрод и сервопривод режущего электрода для выборочного смещения режущего электрода в радиальном направлении относительно оси конструкции стержня; и сервопривод режущей головки для избирательного перемещения режущей головки по меньшей мере в одном из первого и второго направлений вращения.

    Четвертый аспект настоящего изобретения относится к системе для удаления трещин, включающей: инструмент для удаления трещин, который содержит: первую конструкцию удлиненного стержня; первый и второй избирательно приводимые в действие опорные элементы, расположенные на конструкции вала; датчик трещин, закрепленный на конструкции вала в месте между первым и вторым опорными элементами; головку для удаления трещин, поддерживаемую на валу между первым и вторым опорными элементами на заданном расстоянии от датчика трещин, при этом головка для удаления трещин включает в себя электрод для удаления трещин и первое сервопривод для избирательного смещения электрода для удаления трещин в радиальном направлении относительно ось конструкции вала; и второе сервоприводное средство для выборочного аксиального смещения датчика трещины и головки для удаления трещин относительно одного из первого и второго опорных элементов и для обеспечения вращения головки для удаления трещин вокруг оси конструкции вала, по меньшей мере, в одном из первых и второе направления вращения.

    Пятый аспект настоящего изобретения относится к системе удаления трещин, дополнительно содержащей: инструмент для резки втулки, который содержит: вторую конструкцию удлиненного стержня; третий и четвертый выборочно приводимые в действие опорные элементы, расположенные на второй конструкции вала; режущую головку, поддерживаемую на валу между третьим и четвертым опорными элементами, при этом режущая головка включает в себя режущий электрод и третье сервопривод для выборочного смещения режущего электрода в радиальном направлении наружу относительно оси второй конструкции вала; и четвертое сервопривод для избирательного вращения режущей головки вокруг оси конструкции вала по меньшей мере в одном из первого и второго направлений вращения.

    Еще один аспект настоящего изобретения представлен в способе ремонта трещин в форсунке, в котором неподвижно расположена втулка, включающем следующие этапы: введение инструмента для резки втулки в втулку; приведение в действие опорных средств, которые взаимодействуют с внутренней стенкой втулки и удерживают инструмент для резки втулки в заданном положении внутри втулки; прорезание втулки с помощью инструмента для резки втулки таким образом, чтобы можно было удалить часть втулки; удаление части рукава; введение инструмента для удаления трещин в ту часть сопла, где была удалена втулка; приведение в действие опорных средств на инструменте для удаления трещин для поддержки инструмента для удаления трещин в сопле; использование датчика обнаружения трещины для обнаружения положения трещины в форсунке; перемещение датчика обнаружения трещины от места, в котором обнаружена трещина, и перемещение головки для удаления трещин в положение, противоположное месту, где была обнаружена трещина; и удаление части внутренней стенки сопла с использованием головки для удаления трещин.

    КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

    Настоящее изобретение станет более понятным по мере продолжения обсуждения предпочтительных вариантов осуществления со ссылками на прилагаемые чертежи, на которых:

    ФИГ. 1 и 2 представляют собой схематические виды в разрезе, показывающие инструмент для резки втулки и инструмент для удаления трещин в рабочих положениях соответственно;

    РИС. 3 представляет собой вид сверху, показывающий режущий электрод с гильзой, который используется с режущим инструментом, показанным на фиг. 1;

    РИС.4 представляет собой вид сверху, показывающий удаляющий электрод, который используется с инструментом для удаления трещин, тип которого показан на фиг. 2

    ФИГ. 5 и 6 — виды сбоку, показывающие варианты конфигураций электрода для удаления трещин;

    ФИГ. 7 и 8 — виды сбоку в разрезе, показывающие детали предпочтительного варианта выполнения инструмента для резки втулки в соответствии с настоящим изобретением;

    ФИГ. 9 и 10 — виды сбоку в разрезе, которые показывают инструмент для удаления трещин с электродом для удаления трещин в поднятом и опущенном положениях соответственно;

    РИС.11 представляет собой вид спереди в разрезе, показывающий электрод для удаления трещин в его опущенном положении; и

    РИС. 12 представляет собой вид сбоку в разрезе, показывающий механизм, с помощью которого электрод для удаления трещин совершает возвратно-поступательные движения и колебания.

    ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫХ ВАРИАНТОВ ВОПЛОЩЕНИЯ

    РИС. 1 представляет собой схематический вид сбоку в разрезе, показывающий инструмент 1 для резки гильзы согласно настоящему изобретению. Этот инструмент в основном состоит из двух концентрически расположенных валов 2, 4, взаимно противоположных друг другу.Оба вала 2, 4 полые. Внешний вал 2 поддерживает внутренний вал 4 концентрично в нем и таким образом, что позволяет внутреннему валу вращаться относительно него.

    Выборочно надуваемые верхняя и нижняя камеры в сборе 6, 8 поддерживаются на узле вала. Эти баллонные узлы 6, 8 соединены трубопроводами с источником пневматического или гидравлического давления. Обратите внимание, что показан только трубопровод 7, который снабжает верхний узел диафрагмы и проходит вверх по полому внутреннему стержню и который показан как выходящий из верхней части внутреннего вала 4 и изгибающийся вниз к узлу 6 верхней диафрагмы. .

    Режущая головка 10 для электроэрозионной обработки поддерживается между верхним и нижним узлами 6, 8 камеры. Режущая головка 10 находится в приводном соединении с внутренним валом 4, чтобы иметь возможность синхронно с ним вращаться. В вариантах осуществления изобретения внутренний вал 4 соединен с гидравлическим двигателем 12, который может вращать вал в любом направлении. Двигатель 12 управляется переключателем (не показан), который меняет направление вращения вала двигателя на каждые 360°.степень. до 370°С. вращение (например). Хотя возможно постоянно вращать вал 4 только в одном направлении вращения, предпочтительно вызывать вышеописанный тип колебаний, поскольку это упрощает электрическое соединение между основанием 11 и режущей головкой электроэрозионного станка. Например, колебание устраняет необходимость в щетках и т.п. для поддержания постоянной электрической связи между основанием режущего инструмента и режущей головкой.

    Режущая головка 10 включает двигатель 13 с гидравлическим приводом (см.7), что позволяет смещать режущий электрод 14 относительно оси вращения внутреннего вала 4 и, таким образом, позволяет изменять эксцентриситет режущего электрода 14.

    В ситуации, показанной на фиг. 1, предполагается, что обнаружена трещина в части сопла 16, закрытой термогильзой 18. В соответствии с этим обнаружением режущий инструмент 1 вставляется в термогильзу 18 так, чтобы режущий электрод 14 находится на уровне, который находится между трещиной и местом приварки термомуфты 18 к патрубку.Верхний и нижний узлы 6, 8 баллона надуваются, так что инструмент 1 остается на месте, а режущий инструмент временно фиксируется на месте. Затем запускается процесс резки EDB. На фиг. 1, режущий электрод 14 постепенно смещался вбок до тех пор, пока режущее действие электроэрозионного электроэрозионного станка почти не прорезало термическую втулку 18, которая установлена ​​внутри сопла.

    После того, как термическая втулка 18 полностью прорезана, режущий электрод 14 отводится в положение минимального выступа, верхняя и нижняя камеры 6, 8 сдуваются, а инструмент для резки втулки извлекается.После этого свободный конец термогильзы 18 вытягивается из патрубка 14, обнажая участок патрубка 16, в котором образовалась трещина.

    После снятия термогильзы в насадку 16 вставляется инструмент для удаления трещин 20.

    Как показано на фиг. 2, инструмент 20 для удаления трещин в основном содержит верхний и нижний узлы 22, 24 баллона, которые больше, чем те, которые предусмотрены на инструменте для резки муфты. В этой конструкции нижний узел 24 камеры поддерживается на внешнем валу 26, а верхний узел 22 камеры расположен с возможностью скольжения на внутреннем валу 28.Режущая головка (далее именуемая головкой для удаления трещин) 30 и датчик обнаружения трещин 32 установлены на внутреннем валу с возможностью смещения относительно узла 24 нижней камеры. Хотя из этого рисунка не ясно, внутренний вал 28 выполнен с возможностью перемещения на относительно большое расстояние по отношению к внешнему валу (см., например, фиг. 12). Причина этого заключается в том, что, когда инструмент 20 для удаления трещин вставлен в сопло 16, невозможно увидеть трещину или определить, когда она была удалена.Соответственно, предусмотрен детектор 32 трещин. В этом случае детектор представляет собой детектор вихретокового типа.

    На детектор трещин 32 подается питание, и он перемещается как в осевом, так и во вращательном направлении до тех пор, пока не будет обнаружена трещина или дефект. После определения положения трещины внутренний стержень 28 смещается (вверх, как показано на чертежах) на заданное расстояние, при котором электрод 34 для удаления трещины располагается непосредственно напротив трещины. Затем приступают к электроэрозионной резке и удаляют металл вокруг трещины.Поскольку количество снимаемого металла невозможно измерить, пока инструмент находится в нужном положении, удаление металла продолжается в течение заданного времени. Это время определяется эмпирическими данными, по которым можно относительно точно оценить, сколько металла удаляется в единицу времени.

    По истечении заданного времени (например, 1 час) электроэрозионная резка останавливается, и внутренний вал 28 втягивается, чтобы вернуть датчик 32 трещины в место трещины. Если трещина по-прежнему обнаруживается, режущий электрод 34 электроэрозионного электроэрозионного станка возвращается в исходное положение, и металл удаляется на другой заданный период времени.Эти этапы резки/проверки повторяются до тех пор, пока трещина больше не будет обнаружена.

    Однако, поскольку точность детектора трещин 32 ограничена, после обнаружения трещины как устраненной, процедура удаления металла повторяется еще раз, но в течение более короткого периода времени (например, 40 минут), чтобы обеспечить полное удаление.

    Когда этот последний процесс удаления металла завершен, узлы 22, 24 диафрагмы сдуваются, а инструмент 20 извлекается из сопла.

    В зависимости от количества удаленного металла может возникнуть необходимость заполнить образовавшуюся пустоту подходящим сварочным материалом или подобным материалом. При желании инструмент для удаления трещин можно снова вставить, а поверхность сварного шва сгладить с помощью электроэрозионной резки точно до требуемого внутреннего диаметра.

    Отрезанную часть термогильзы 18 можно снова вставить и приварить встык к части, все еще закрепленной внутри патрубка, тем самым завершив ремонт.

    Следует отметить, что в дополнение к 360.степень. до 370°С. колебания, возможно возвратно-поступательное движение электрода 34 для удаления металла вверх и вниз, в то время как вращательное движение имеет место для удаления длинных трещин. Также можно использовать электроды для удаления металла различной формы, показанные на фиг. 5 и 6, например. Тип (например, форму) можно выбрать, исходя из ширины и длины трещины, которую необходимо удалить.

    Как будет понятно специалистам в области электроэрозионной обработки, необходимо непрерывно подавать поток диэлектрической жидкости между границей раздела между электродом и поверхностью обрабатываемой детали.Эта жидкость вместе с жидкостью (жидкостями) под давлением, которая управляет работой гидравлического двигателя 36, используемого для определения бокового смещения электрода 34 для снятия кривошипа, подается по каналам, которые проходят вверх через внутреннюю часть полого внутреннего вала 28. Следует понимать, что аналогичное расположение трубопроводов предусмотрено в инструменте для резки гильз 1.

    В случае инструмента для удаления трещин необходимы два двигателя 40, 42 в основании. Одно движение 40 предназначено для создания вращательного движения, а другое движение 42 предназначено для создания возвратно-поступательного или осевого движения 42.

    Управление гидравлическими двигателями 12, 13, 36, 40, 42 режущих и съемных инструментов 1, 20 управляется контроллерами (без цифр), которые функционально связаны с инструментами, как показано на фиг. 1 и 2.

    В этом случае в качестве диэлектрической жидкости используется деионизированная вода, которая постоянно циркулирует через пространство, ограниченное узлами надувной камеры. В случае электродов для удаления трещин, показанных на фиг. 5 и 6, в нем выполнены сквозные отверстия 38, обеспечивающие подачу диэлектрической жидкости к месту резания.

    Здесь следует отметить, что двигатели, которые используются для обеспечения вращательного и возвратно-поступательного движения, предпочтительно относятся к гидравлическому или пневматическому типу, в отличие от двигателей с электрическим приводом. Причина этого заключается в том, что, хотя нижние надувные камеры обеспечивают достаточное уплотнение с внутренними поверхностями термического рукава или сопла, все же происходит некоторая утечка, и устраняется необходимость герметизировать двигатели и т.п.

    Чтобы установить удовлетворительное электрическое соединение, необходимое для выполнения электроэрозионной обработки, можно предусмотреть контакты в виде пластинчатой ​​пружины на верхних концах инструментов, предпочтительно в месте над узлами верхней камеры.

    Электроды, используемые в вышеперечисленных типах инструментов для резки гильз и удаления трещин, могут быть изготовлены из таких материалов, как медь-вольфрам, вольфрам и графит. В случае тонкого режущего электрода с острой кромкой можно использовать первые два материала. В случае электродов для удаления трещин могут найти применение последние два типа материала.

    Конечно, в рамках изобретения может быть использован ряд различных материалов или композитов, и как таковое изобретение конкретно не ограничивается ими.ИНЖИР. 3 показан пример формы (вид сверху) тонкого режущего электрода, используемого в инструменте для резки гильзы.

    ФИГ. 7 и 8 показаны соответственно верхняя и нижняя части предпочтительного варианта инструмента для резки втулки согласно настоящему изобретению. На этой фигуре элементы, обозначенные на фиг. 1 обозначены одинаковыми цифрами.

    ФИГ. 9-12 показывают детали инструмента для удаления трещин согласно предпочтительному варианту осуществления устройства. ФИГ. 9 и 10 показывают головку для удаления трещин в верхнем и нижнем положениях.Поскольку верхний баллонный элемент поддерживается с возможностью скольжения на внутреннем стержне, предпочтительно перемещать головку для удаления трещин в самое верхнее положение во время вставки и надувать верхний баллон.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.