Врач общей практики достоевская: 29 терапевтов на Достоевской Москвы, 77 отзывов
Терапевты — метро Достоевская — Санкт-Петербург
Абдоминальный хирург
Акушер
Акушер-гинеколог
Алголог
Аллерголог
Ангиолог
Андролог
Анестезиолог
Ассистент стоматолога
Венеролог
Вертебролог
Вирусолог
Врач восточной медицины
Врач КТ
Врач лабораторной диагностики
Врач общей практики
Врач скорой помощи
Врач спортивной медицины
Врач УЗИ
Врач функциональной диагностики
Гастроэнтеролог
Гематолог
Генетик
Гепатолог
Геронтолог
Гигиенист стоматологический
Гинеколог
Гинеколог-эндокринолог
Гипнолог
Гирудотерапевт
Главный врач
Гомеопат
Дерматовенеролог
Дерматолог
Дефектолог
Диабетолог
Диетолог
Зубной врач
Зубной техник
Иммунолог
Имплантолог
Инструктор-реабилитолог
Инфекционист
Кардиолог
Кардиохирург
Кинезиолог
Кинезитерапевт
КолопроктологКонсультант по грудному вскармливанию
Косметолог
Лаборант
Лазерный хирург
Лазеротерапевт
Логопед
Маммолог
Массажист
Медицинская сестра
Медицинский брат
Миколог
Микрохирург
Нарколог
Невролог
НейропсихологНейрохирург
Неонатолог
Нефролог
Нутрициолог
Онколог
Онколог-гинеколог
Оптометрист
Ортодонт
Ортопед
Остеопат
Отоларинголог
Офтальмолог
Офтальмохирург
Паразитолог
Пародонтолог
Патологоанатом
Педиатр
Перинатолог
Пластический хирург
Подиатр
Подолог
Профпатолог
Психиатр
Психотерапевт
Пульмонолог
Реабилитолог
Реаниматолог
Ревматолог
Рентгенолаборант
Рентгенолог
Рентгенэндоваскулярный хирург
Репродуктолог
Рефлексотерапевт
Сексолог
Семейный врач
Сиделка
Сомнолог
Сосудистый хирург
Специалист МРТ
Специалист по альтернативной медицине
Специалист по ЛФК
Стоматолог
Стоматолог-ортопед
Стоматолог-терапевт
Стоматолог-хирург
Судебно-медицинский эксперт
Сурдолог
Терапевт
Токсиколог
Торакальный хирург
Травматолог
Трансфузиолог
Трихолог
Уролог
Фармаколог
Физиотерапевт
Фитотерапевт
Флеболог
Фониатр
Фтизиатр
Хирург
Челюстно-лицевой хирург
Эмбриолог
Эндокринолог
Эндоскопист
Эпидемиолог
Эпилептолог
Эрготерапевт
Онкологи — метро Достоевская — Москва
Абдоминальный хирург
Акушер
Акушер-гинеколог
Алголог
Аллерголог
Ангиолог
Андролог
Анестезиолог
Ассистент стоматолога
Венеролог
Вертебролог
Вирусолог
Врач восточной медицины
Врач КТ
Врач лабораторной диагностики
Врач общей практики
Врач скорой помощи
Врач спортивной медицины
Врач УЗИ
Врач функциональной диагностики
Гастроэнтеролог
Гематолог
Генетик
Гепатолог
Геронтолог
Гигиенист стоматологический
Гинеколог
Гинеколог-эндокринолог
Гипнолог
Гирудотерапевт
Главный врач
Гомеопат
Дерматовенеролог
Дерматолог
Дефектолог
Диабетолог
Диетолог
Зубной врач
Зубной техник
Иммунолог
Имплантолог
Инструктор-реабилитолог
Инфекционист
Кардиолог
Кардиохирург
Кинезиолог
Кинезитерапевт
Колопроктолог
Комбустиолог
Консультант по грудному вскармливанию
Косметолог
Лаборант
Лазерный хирург
Лазеротерапевт
Логопед
Маммолог
Мануальный терапевт
Массажист
Медицинская сестра
Медицинский брат
Миколог
Микрохирург
Нарколог
Невролог
Нейропсихолог
Нейрохирург
Неонатолог
Нефролог
Нутрициолог
Онколог
Онколог-гинеколог
Оптометрист
Ортодонт
Ортопед
Остеопат
Отоларинголог
Офтальмолог
Офтальмохирург
Паразитолог
Пародонтолог
Патологоанатом
Педиатр
Перинатолог
Пластический хирург
Подиатр
Подолог
Профпатолог
Психиатр
Психотерапевт
Пульмонолог
Реабилитолог
Реаниматолог
Ревматолог
Рентгенолаборант
Рентгенолог
Рентгенэндоваскулярный хирург
Репродуктолог
Рефлексотерапевт
Сексолог
Семейный врач
Сиделка
Сомнолог
Сосудистый хирург
Специалист МРТ
Специалист по альтернативной медицине
Специалист по ЛФК
Стоматолог
Стоматолог-ортопед
Стоматолог-терапевт
Стоматолог-хирург
Судебно-медицинский эксперт
Сурдолог
Терапевт
Токсиколог
Торакальный хирург
Травматолог
Трансфузиолог
Трихолог
Уролог
Фармаколог
Физиотерапевт
Фитотерапевт
Флеболог
Фониатр
Фтизиатр
Хирург
Челюстно-лицевой хирург
Эмбриолог
Эндокринолог
Эндоскопист
Эпидемиолог
Эпилептолог
Эрготерапевт
|
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 46», отделение врачей общей практики |
192171, Санкт‑Петербург, Бульвар Красных зорь, д. |
взрослые |
ул. Бабушкина дом 81, 83,48,52,79,81, ул. Ивановская дом 6, 24, 10, 12, 8, 14,18,20,22, 26, бульвар Красных зорь дом 1,3,5,7, ул. Седова дом 59, 61,63,67,71,73,69,75 |
пн-пт: 08:00-20:00 сб-вс: 09:00-15:00 (дежурный врач) |
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 46», отделение врачей общей практики |
192171, Санкт‑Петербург, пер. Матюшенко, д.14 (встроенное нежилое помещение) |
взрослые |
ул. Бабушкина дом 36, 59, 6163,65, 42,71,73, ул. Ивановская дом 15,17,19,7,9,13, пер. Матюшенко дом 10, 12,14,16, ул. |
пн-пт: 08:00-20:00 сб-вс: 09:00-15:00 (дежурный врач) |
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 94 Невского района», взрослое отделение |
193231, Санкт‑Петербург, пр. Солидарности, д.29, литера Т |
взрослые |
ул.Подвойского 46 кор.1; 48 кор.1,2; 50 кор.1 пр.Солидарности 8 кор.3,4,; 10 кор.1; 12 кор.2; 14; 23 кор.1; 25 кор.1,3; 27 кор.1,2; 29 кор. 1 |
пн-пт: 08:00-20:00 сб-вс: 09:00-15:00 (дежурный врач) |
1, литера А (встроенное нежилое помещение)
Седова дом 68,70,72,76,80,82,84,86,88, ул. Полярников 5,7,9,11,13,15,17,19,8,12,6,10, ул. Фарфоровская дом 10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,32Как рынок стриминга борется с пиратством
Эпоха пиратов
Прежде чем хейтить отечественного зрителя за пиратство, неплохо было бы вспомнить, откуда пошло явление.
Упрекать наивную эпоху 90-х во всех смертных грехах уже стало дурным тоном, но наша визуально-потребительская модель и впрямь сформировалась в то время. Те, кто застал эру пленочных видеокассет (VHS), соврать не дадут: в бесконечном копировании тогда не было ничего зазорного.
Миллениалы обменивались кассетами, собирали домашнюю видеотеку, переписывали с кассеты на кассету американские кинохиты вроде «Титаника» и «Терминатора» и становились клиентами видеопрокатов. Все получали кайф от самого процесса, как дети, для которых характерно обмениваться игрушками и пробовать окружающий мир на ощупь.
Типичный пример: крупные релизы вроде «Матрицы» распространялись в год выхода через пункты видеопроката. Одолженную там кассету ждала прозаичная судьба: ее содержимое копировали на десятки других кассет для личного пользования. Так за хиты кинематографа («Матрица» или «Властелин колец») платили один раз, а пересматривали — сотни.
На смену видеомагнитофонам пришла цифровая эра, но смена носителя не внесла коррективов в привычки россиян: диски с фильмами и музыкой копировались с тем же азартом.
Кадр из фильма «Середина 90-х»
© Imdb
В 2004 году в Сети появился крупнейший торрент-ресурс RuTracker, на котором можно было найти все — от бухгалтерских программ до книжных новинок и кинопремьер. Громоздкий шумный компьютер с усердием качал файлы с файлообменника, материализовывая мечту о свободном обмене информацией.
Правообладатель в этой цепочке пока еще отсутствовал, собственно, и адресовать претензии ему было некуда. Неспешное российское законодательство подоспело только в 2013 году: тогда был принят так называемый антипиратский закон (187-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации по вопросам защиты интеллектуальных прав в информационно-телекоммуникационных сетях»), впервые позволяющий блокировать нелегальный контент в судебном порядке.
«Проблема интернет-пиратства обозначилась остро к началу 2010-х, когда проникновение беспроводного доступа в интернет было уже очень велико, — говорит генеральный директор ассоциации «Интернет-видео» Алексей Бырдин. — Пиратский контент стало легко и удобно скачивать из сети, и огромное количество людей стало этим заниматься. Тогда и началась разработка антипиратского закона».
Решение Мосгорсуда в 2015 году о вечной блокировке RuTracker вызвало реакцию, похожую на социальный взрыв. Пользователи сайта предлагали мстить, а создатели RuTracker составили инструкцию обхода блокировки, пронизанную пафосом борьбы против наступления на свободы. Так пиратскому рынку официально была объявлена война.
Стриминги на START
Любопытно, но первые попытки легализации видеоконтена в Сети принадлежат именно онлайн-кинотеатрам. Пионеры отечественного стриминга IVI, «Амедиатека» и Okko появились на рынке в начале 2010-х, и уже тогда конкуренцию им составляли многочисленные пиратские онлайн-кинотеатры, потихоньку вытеснявшие технологию торрентов.
Легальные платформы не пользовались большим спросом, зато начали выстраивать цивилизованную модель взаимоотношений с аудиторией. Их появление, как и появление торрентов в свое время, тоже было несколько декларативным. Зрителю, привыкшему к бесплатному доступу ко всему, что есть в интернете, вдруг предложили заплатить (с чего бы вдруг?) за тот же самый контент. Бонусом предлагалось более высокое качество фильмов и отсутствие надоедливой рекламы. Тогда в восприятии российской аудитории это мало что изменило.
Кадр из сериала «Друзья»
© Imdb
Всерьез о необходимости «платить за контент» заговорили всего несколько лет назад, когда в России случился так называемый стриминговый бум: в 2016 году на российский рынок зашел Netflix, запустились сервисы START, «Кинопоиск», PREMIER. Операторы связи принялись создавать свои платформы как часть экосистемного продукта.
Подыграла отечественному стримингу и пандемия — в 2020 году рынок легального видеоконтента вырос на 66%. Тенденция на сокращение пиратского рынка под напором легальных стриминговых платформ на первый взгляд казалась очевидной. Однако вышло все ровно наоборот. По данным Group-IB, с 2015 по 2018 год объем рынка видеопиратства в России рос, причем значительно — с $32 до $87 млн.
«Сегодня мы вступили в золотую эпоху нелегального рынка, пиратство усилилось как раз из-за бума производства контента для легальных онлайн-платформ, — говорит генеральный директор МТС Медиа/KION Игорь Мишин. — Пиратам удобно работать с продуктами, которые живут в цифровой среде (чем больше единиц контента, тем больше копий). Важный фактор — базовое отсутствие у нас такого поведенческого паттерна, как плата за просмотр контента, мы пришли к этой модели только два года назад и сейчас налаживаем механизмы, вырабатываем привычку такого вида смотрения».
Согласен с этим мнением и директор по продукту онлайн-кинотеатра Okko Денис Имполитов: «Основная конкуренция в России происходит не между платными сервисами, а между легальным и пиратским рынком видеоконтента.
У пиратов гораздо больше инструментов и возможностей обходить закон, нежели у нас способов с ними бороться. Да, сайты блокируются, удаляются из поисковой выдачи, но затем появляются зеркала. К тому же есть площадки, которые еще сложнее регулировать, например мессенджеры или соцсети».
В 2020 году рынок легального видеоконтента вырос на 66%.
Бороться с пиратами легальным дистрибьюторам приходится фактически вручную, мониторя и зачищая отдельные ссылки на пиратский контент. Спрятать весь объем продукта таким образом невозможно, а вот оригинальные сериалы сервисов, как правило, находятся «под защитой».
Ориджиналс (видеоконтент, созданный по заказу платформы) — это не только главное конкурентное преимущество сервисов, но и огромный маркетинговый бюджет, которым рискует правообладатель. Именно поэтому российский зритель не находит в свободном доступе оригинальные хиты отечественного стриминга. Так, желающим посмотреть «Содержанок» все-таки придется купить подписку на START.
«Цифра по оригинальным сериалам KION насчитывает уже более 300 тыс. заблокированных веб-страниц с момента создания платформы и выхода наших первых ориджиналс в апреле 2021 года», — отмечает Игорь Мишин.
Интересно узнать, как чувствует себя на российском рынке Netflix, но в пресс-службе компании от комментариев на тему пиратства отказались.
Пираты по подписке
Противостоять пиратским сайтам с их многочисленными техническими ухищрениями довольно сложно, но и легальным сервисам есть чем крыть: большинство пиратских ресурсов работает по старой доброй схеме монетизации, захламляя видео рекламой казино и букмекерских контор. А навязчивая реклама снижает качество просмотра.
При этом средний зритель (привычка — вторая натура) вряд ли откажется посмотреть фильм бесплатно, если такая возможность есть. Опрос в инстаграме «РБК Стиль» показал, что 60% аудитории продолжают смотреть фильмы на нелегальных сайтах, хотя в это же время у 70% есть подписка на платные сервисы.
За годы существования популярные пиратские ресурсы взрастили лояльную аудиторию. «Реклама казино не такая уж и бестолковая, если взрывает под собой целый культурный пласт: шутки, мемы и прочий фольклор», — считает программист Анатолий Дубник. Он признается, что смотрит почти все новинки на LostFilm, поставлявшем зарубежные сериалы в качественной озвучке еще в достриминговую эпоху.
Кадр из фильма «Москва слезам не верит»
© Imdb
Пиратский рынок, наступающий на авторские права и отжимающий прибыль у легальных дистрибьютеров контента, часто представляется чуть ли не криминальным картелем. На практике за созданием пиратских сайтов стоит достаточно примитивный автоматизированный процесс, состоящий из загрузки плеера с фильмом и рекламой на арендованном сервисе. Справиться с этим может и один человек.
Мы попытались связаться с создателем одного из нелегальных сервисов в телеграме, но получили ответ, что «ошиблись адресом». Впрочем, стилистика с коверканьем слов и подростковым дурачеством явно выдавала в собеседнике сисадмина.
Справедливости ради надо сказать, что в эпоху стримингов появились и более продвинутые пиратские сайты по подписке. Так, например, Kinopub и Filmix предлагают пользователям оформить разные варианты подписки, PRO и PRO+ — за стоимость в два раза ниже, чем у легальных онлайн-кинотеатров. Хотя, если заглянуть в эти «подписные пакеты», набор опций там обнаружится сомнительный: один сайт бонусом к просмотру фильмов предлагает олдскульные фишки, вроде скрытия своего статуса и возможности менять дизайн сайта. Трудно сказать, что это: самоирония или все-таки ответ на реальные запросы аудитории — той самой, из начала 2000-х.
А вот медиатеки пиратских ресурсов (и это уже реальное преимущество) зачастую гораздо обширнее, чем у легальных медиаплатформ.
В официальных онлайн-кинотеатрах бывает сложно найти классику вроде братьев Коэнов или Скорсезе. Проблемой для легальных онлайн-платформ остается и фестивальное кино, у которого, как известно, тернистый путь к массовому зрителю.
Что показали на «Сандэнсе» и почему за этим кинофестивалем стоит следить
«Платные пиратские сайты как раз-таки представляют наименьшую угрозу для индустрии, потому что не рассчитаны на массовую аудиторию, — говорит Алексей Бырдин. — Другое дело, что по этой причине с ними сложнее бороться. Сайт Kinopub, например, заблокирован Роскомнадзором, но при этом создает адреса зеркал, которые вообще могут не индексироваться поисковыми системами, так как задачи собрать огромное количество подписчиков у ресурса нет. Механика борьбы с подобными сайтами — это пресечение транзакций платежей от пользователей, заимствованная, кстати, из борьбы с теми же онлайн-казино и букмекерскими конторами».
Новая этика
Казалось бы, в мировой тренд защиты авторского права Россия встроилась уже давно, при этом дискуссии, этично ли поддерживать пиратские ресурсы, только разгораются.
В опросе «РБК Стиль» мнение публики разделилось пополам: 50% респондентов не нашли в поддержке пиратских сайтов «ничего такого», еще 50% посчитали ее неприемлемой. Тренда на маргинализацию пиратского контента пока нет, но споры по этому поводу, которые периодически вспыхивают в соцсетях, выглядят довольно прогрессивно. Противники использования пиратских копий отстаивают не собственный комфорт, а идеи справедливости (пираты наносят урон авторам и создателям, в том числе и моральный). Идеологических борцов с пиратством вполне можно поставить в один ряд с экоактивистами или сравнить с адептами новой этики, идеи которых набирают оборот, но пока не захватили массы.
Новая этика: как вести себя в эпоху соцсетей и гендерного равенства
С другой стороны, те, кто предлагают дать распространению пиратского контента карт-бланш, тоже борются за справедливость. Так, правозащитная организация «Роскомсвобода» уже много лет препятствует лоббированию антипиратских мер, которые, по ее мнению, в российских реалиях служат механизмом для политической цензуры.
Тренда на маргинализацию пиратского контента пока нет, но споры по этому поводу, которые периодически вспыхивают в соцсетях, выглядят довольно прогрессивно.
Случаев цензурных злоупотреблений в России немало. Взять хотя бы те фильмы, которым Минкульт отказал в выдаче прокатного удостоверения. Например, «Искушение» Пола Верховена российский зритель так и не увидел в легальном кинопрокате.
Во Франции выбрали лучшие фильмы 2021 года
Показательным стал и кейс с фильмом «Навальный» производства HBO. Не дожидаясь милости от стримингов (приобретать права на картину пока не планирует ни один российский сервис), российские зрители ринулись шерить пиратские ссылки в соцсетях. В ответ на это борцы с нелегальным контентом впали в казуистику и задались вопросом, а нормально ли воровать кино, снятое о борце «с жуликами и ворами». Распространители пиратской версии, среди которых много публичных людей, парировали, что это единственная возможность обойти цензуру и показать фильм русскоязычной аудитории.
Но нужно ли делать это в ущерб авторским правам? Ответа на этот вопрос пока нет, но, что важно, еще несколько лет назад никто им и не задавался.
Неожиданно «за» пиратское распространение контента вступился в одном из недавних выпусков шоу «Острожно, Собчак» продюсер Ярослав Андреев, известный как Эльф-торговец. Контентмэйкер отметил, что пиратство — лучшая реклама стриминговых платформ: «Если ты бесплатно скачиваешь пиратское видео в плохом качестве, это действует как промоушен. Тебе хочется пойти и посмотреть это первым в хорошем качестве и уже за деньги».
Ярослав Андреев известен тем, что в начале 2000-х продюсировал пиратскую студию озвучки «Кураж-Бамбей», вероятно поэтому, проделав огромный путь в индустрии, он не перестал относиться к пиратству как к источнику креатива.
«Голоса» Харли Квинн, «Кубика в кубе» и метрополитена — о своей работе
В то время как прогрессивная часть общества ведет ожесточенные споры «за» или «против», для подавляющего большинства выбор, где посмотреть фильм или сериал, определяют прозаические мотивы.
«Готовность платить за развлечения зависит в первую очередь от уровня жизни, — считает главный редактор интернет-портала «ПрофиСинема» Нина Ромодановская. — В нашей стране он пока очень низкий. Несмотря на то, что российские сервисы позиционируют себя как доступные, большинство граждан пока не готовы ежемесячно платить за подписку».
Равные конкуренты
Можно сколько угодно сетовать на инертность нашего зрителя или уповать на веру передовой части общества в прогресс, но бизнес на то и бизнес, что делает ставку на развитие собственных конкурентных преимуществ. Руководители онлайн-кинотеатров сходятся во мнении, что приучить российского потребителя к платному контенту можно только созданием идеального продукта. Стриминговые платформы должны быть максимально удобными и отличаться разнообразием предложений.
«При персонализированной системе, например, пользователю будет предложен выбор на основе его предпочтений, а комфортная и понятная навигация только поспособствует тому, чтобы у зрителя возникало все меньше желания контактировать с пиратскими сайтами, не предлагающими удобства», — считает Игорь Мишин.
«Внутри сервисов пользователей удерживают экосистемные продукты, предлагающие различные выгоды, скидки на такси, товары, бонусы по доставке. С ощущением выгоды человеку психологически проще оформить подписку», — делится Денис Имполитов.
По мнению операционного управляющего сетью кинотеатров и киноэксперта Алексея Коропского, отечественный рынок стриминга с точки зрения удобства и технологичности выглядит пока неубедительно: «У некоторых российских онлайн-кинотеатров нефункциональные и малоинтуитивные плееры, громоздкие приложения для SmartTV, почти ни у кого нет многопользовательских аккаунтов и семейных подписок. Если у зрителя будет выбор возиться с поиском фильма среди пиратских сайтов, скачивать торренты или нажать две кнопки на пульте от телевизора, очевидно, что он предпочтет».
Проблемой остается сложность с выбором легальной площадки: онлайн-кинотеатров слишком много, а у потребителя есть запрос на концентрацию контента. Именно поэтому эксперты пророчат отечественному киностримингу неизбежную консолидацию.
Впрочем, внутри индустрии к таким прогнозам относятся скептически: последние пять лет онлайн-кинотеатры только множатся и намеков на поглощения нет.
Исчезнет ли пиратство как явление? Тренд в эту сторону наметился, но ждать от массового зрителя сиюминутной осознанности бесполезно. Среднестатистический зритель идет по пути наименьшего сопротивления, выбирая то, что доступно, комфортно или привычно. Пока что пиратский и легальный рынки не взаимоисключают, а дополняют друг друга.
Почему фильм «Неуместный трах, или Безумное порно» победил на Берлинале.
2211 Врачи общей практики / КонсультантПлюс
2211 Врачи общей практики
Врачи общей практики (включая семейных докторов и врачей первой помощи) диагностируют, лечат и предотвращают заболевания, болезни, травмы и другие физические и умственные нарушения и поддерживают общее состояние здоровья у людей посредством применения принципов и процедур современной медицины.
Они не ограничивают свою практику определенными категориями заболеваний или методами лечения и могут брать на себя ответственность за обеспечение непрерывной и всеобъемлющей медицинской помощи отдельным лицам, семьям и группам лиц.
В их обязанности входит:
— проведение медицинских осмотров пациентов и собеседований с ними и членами их семей для выяснения состояния их здоровья;
— назначение лабораторных анализов, рентгена и других диагностических процедур, а также анализ их результатов для выяснения характера нарушений или заболеваний;
— обеспечение оказания пациентам непрерывной медицинской помощи, включая назначение, ведение, консультирование и контроль медикаментозного лечения и профилактических мероприятий;
— проведение операций и других клинических процедур;
— консультирование отдельных лиц, семей и групп лиц по вопросам здоровья, питания и образа жизни в целях профилактики или лечения заболеваний и нарушений;
— направление пациентов и семей для получения специализированной помощи в больницы, реабилитационные центры или другие виды центров медицинской помощи;
— выявление, ведение и выдача направлений в связи с осложнениями до, во время и после родов;
— регистрация медицинской информации пациентов и ведение историй болезни, а также обмен информацией с врачами-специалистами и другими медицинскими работниками по мере необходимости для обеспечения непрерывного ухода;
— уведомление государственных органов о рождении, смерти и заболеваниях, подлежащих регистрации, в соответствии с законодательными требованиями;
— проведение исследований в сфере здоровья человека и медицинского обслуживания и распространение результатов, в частности посредством научных отчетов;
— планирование и участие в программах, предназначенных для профилактики и борьбы с распространением общих заболеваний.
Примеры занятий, отнесенных к данной начальной группе:
Врач общей практики
Врач-терапевт
Врач-терапевт участковый
Доктор (общего профиля)
Семейный врач
Некоторые родственные занятия, отнесенные к другим начальным группам:
Врач-психиатр — 2212
Врач-терапевт — 2212
Врач-хирург — 2212
Врач скорой медицинской помощи — 2240
Примечание — Занятия, включенные в данную начальную группу, требуют получения высшего медицинского образования, а также послевузовского образования.
Открыть полный текст документа
Биография
1819
Брак родителей писателя, Михаила Андреевича Достоевского (1788-1839), врача Мариинской больницы для бедных в Москве, и Марии Федоровны Нечаевой (1800-1837), дочери московского купца Федора Тимофеевича Нечаева
1820 13/25 октября
Рождение старшего брата писателя Михаила
1821 30 октября/11 ноября
Рождение второго сына М.
А. и М.Ф.Достоевских – Федора (Москва)
1831
М.А. Достоевский купил небольшое имение в Каширском уезде Тульской губернии, которое состояло из двух деревень — Дарового и Чермашни (куплено в 1832 г.). С тех пор, вплоть до своего отъезда в Петербург, Достоевский каждое лето проводил в Даровом
1833 Январь
Михаил и Федор поступили в полуинтернат им. Н.И. Драшусов (Сушар), где каждое утро были курсы и возвращались к обеду
1834
Два старших брата поступили в Московскую частную школу-интернат Леонтия Ивановича Чермака
1837 29 января/10 февраля
Смерть Пушкина, глубоко поразившая Достоевского.Новость узнал только через месяц
27 февраля/11 марта
Смерть Марии Федоровны Достоевской
Май
Два старших брата переехали в Петербург, чтобы поступить в Военно-инженерную академию.
Перед Академией они поступили в подготовительную школу-интернат капитана К.Ф. Костомаров
1/13 июля
М.А. Достоевский ушел в отставку и вскоре переехал в свое имение
1838 16/28 января
Ф.М. Достоевский поступил в Военно-инженерную академию
июньМихаил Достоевский переехал в Ревель в инженерный отряд
1839 июнь
Смерть Михаила Андреевича Достоевского, убитого (по семейной легенде) своими крепостными
1841 Август
Фёдор Достоевский произведен в сапёр-прапорщики и переведён в младшие офицерские чины. Ему предоставили возможность жить за пределами Инженерной академии и сняли квартиру на Караванной улице возле Манежа
.1844 Январь
Федор Достоевский перевел «Евгению Гранде» Бальзака
Зимой он задумал роман «Бедные люди»
Август
Достоевский подал в отставку
1845 Конец мая
Достоевский читал «Бедных людей» Дмитрию Григоровичу, который передал роман Некрасову.
Некрасов и Белинский в восторге от «Бедных людей». Еще до публикации романа имя Достоевского стало известно в петербургских литературных кругах
1846 Январь
Издание «Петербургского сборника» под редакцией Некрасова, включавшего роман Достоевского «Бедные люди»
Февраль
Публикация повести «Двойник»
(опубликовано в N 2 Отечественные записки)
Октябрь
Рассказ Господин Прохарчин
(опубликовано в № 10 Отечественных записок)
Декабрь
Достоевский работал над Неточкой Незвановой
Знакомство с Аполлоном и Валерианом Майковыми, А.Н. Плещеев, М.В. Петрашевский
1847 Январь
Роман в 9 письмах опубликован в № 1 журнала The Contemporary
Достоевский стал ассистировать собраниям в доме Петрашевского, которые проходят по пятницам.
Он получил доступ к коллекции книг Петрашевского
Октябрь
Начало публикации повести Хозяйка (Отечественные записки)
1848 Январь
Публикация Слабое сердце в N2 Отечественных записок
Декабрь
Публикация «Белые ночи» и рассказа «Ревнивый муж» в №12 «Отечественных записок».Достоевского рядом с Н.А. Спешневым. Особое тайное общество, организованное под руководством Спешнева, в которое вошли одни из наиболее решительных участников петрачевских сборищ: Достоевский, Н.А. Мордвинов, Н.А. Момбелли, П.Н. Филиппов, Н.П. Григорьев, В.А. Милютин. Общество берется «осуществить переворот в России»
1849
Начало публикации романа Достоевского «Неточка Незванова» в №1 «Отечественных записок»
23 апреля/5 мая
Рано утром были арестованы члены петрачевского кружка.
Достоевского арестовали в 4 часа утра. Всего в ту ночь было арестовано «36 лиц разного звания». Достоевского заточили в камеру № 9 «тайного дома» Алексеевского равелина.
22 декабря/2 января
Казнь на Семёновской площади. Отсрочка исполнения и оглашение рескрипта о помиловании
1850 9/21 января
По пути в Омскую тюрьму Достоевский, С.Ф. Дуров и Ф.Л. Ястржембский прибывают в Тобольск. В тобольской тюрьме Достоевский и Дуров принимают в гостях жены повстанцев-декабристов — Н.Д.Фонвизина и П.Е.Анненкова с дочерью. Фонвизина передает Достоевскому экземпляр Нового Завета, в котором в переплёте спрятаны 10 рублей.
23 января/4 февраля
Достоевский и Дуров прибывают в Омскую крепость
1850-1854
Достоевский – каторжник Омской крепости
1854 23 января/4 февраля
Достоевский вышел из тюрьмы.
Был зачислен рядовым в войска Сибирского отдельного корпуса
Конец февраля
Достоевский переведен в г. Семипалатинск рядовым 7-го линейного батальона
пружина
Знакомство с Исаевыми Александром Ивановичем и Исаевыми Марией Дмитриевной, с сыном Павлом
1855 Март
Вступление на престол Александра II ознаменовалось обнародованием «Императорского манифеста», в связи с которым был издан Приказ о «льготах и милостях» в отношении «тех должностных лиц Военного ведомства, впавших в преступления»
середина мая
А.И. Исаев получил назначение в город Кузнецк Тобольской губернии. Отправление Исаева из Семипалатинска
Август
Смерть А.И. Исаев
1856
Знакомство и дружба с Ч.
Ч. Валиханова
ноябрь
Достоевский сделал предложение Исаевой М.Д. и получил ее согласие
1857 6/18 февраля
Венчание Достоевского и М.Д. Исаевой в Одигитриевской церкви в городе Кузнецке.На обратном пути из Кузнецка у Достоевского случился сильнейший приступ, врач констатировал «настоящую эпилепсию»
17/29 апреля
Высочайшим указом Правительствующему сенату Достоевскому было возвращено потомственное дворянство. Это позволило ему публиковать свои работы. «Маленький герой» опубликован в № 8 Отечественных записок
.1858 До 8/20 марта
Достоевский подал в отставку
1859 март
Появление повести «Дядюшкин сон» в N3 «Русского слова».Достоевский получил долгожданную отставку.
Писатель поставлен под негласное наблюдение. Местом жительства выбрал Тверь
ноябрь-декабрь
Публикация села Степанчиково и его жителей в № 11-12 Отечественных записок
20 декабря/1 января
Получив разрешение на проживание в Петербурге, Достоевский с семьей переехал в Петербург
1860 пружина
Публикация произведений Ф.М. Достоевский в 2-х томах.
1/13 сентября
Публикация «Введения» и 1-й главы «Записок из Мертвого дома» в журнале «Русский мир», № 67
1861 Январь
Появление 1-го номера журнала «Время» с первой частью романа «Обиженные и оскорбленные» и «рядом статей о русской литературе». Продолжение публикации «Записки из мертвого дома» в Русском Мире
1862 7/19 июня
Первая поездка Достоевского за границу.
В течение 2,5 месяцев посещает более 20 городов Западной Европы (Берлин, Дрезден, Висбаден, Кёльн, Париж, Лондон, Флоренция, Турин, Женева, Вена и др.)
1863 24 мая/5 июня
Закрытие журнала Time (за статью «Роковой вопрос»)
4/16 августа 4/16 августа – до 21 октября/3 ноября
Достоевский уезжает за границу из Петербурга (Берлин, Висбаден, Париж, Баден-Баден, Турин, Генуя, Рим, Неаполь, Флоренция, Гамбург, Дрезден, Ливорно…)
1864 24 января/5 февраля
Михаил Достоевский получил разрешение на издание журнала «Эпоха»
Март
Внешний вид номера журнала Эпоха с записками из подполья
15/27 апреля
Смерть Марии Достоевской, жены писателя
10/22 июля
Смерть Михаила Достоевского, старшего брата писателя.
Писатель продолжает редактирование «Эпохи». На него обрушились огромные долги, оставшиеся после смерти брата. Достоевский берет на себя все долги Михаила
1865 После 16/28 июля
Спасаясь от кредиторов, Достоевский уехал из Петербурга в Европу
29 июля/10 августа
Начало работы над романом «Преступление и наказание»
1866 Январь
Начало публикации романа «Преступление и наказание» из номера №1 журнала «Русский Вестник».Издание длилось целый год
4/16 октября
Первый визит к Достоевскому Анны Григорьевны Сниткиной, 20-летней стенографистки, будущей жены писателя. Достоевский начал диктовать ей свой роман «Игрок
».31 октября/12 ноября
Завершение работы над романом «Игрок»
3/15 ноября
Достоевский попросил Анну стенографировать последнюю часть романа «Преступление и наказание»
8/20 ноября
Достоевский сделал предложение А.
Г. Сниткина. Она с радостью согласилась
1867 15/27 февраля
Венчание Достоевского и А.Г. Сниткиной в Троице-Измайловском соборе
14/26 апреля
Достоевский с женой уехал за границу, предположительно, на несколько месяцев. Но они останутся в Европе более чем на четыре года (Берлин, Дрезден, Баден-Баден, Базель, Женева, Веве, Милан, Флоренция)
1868 Январь
Начало публикации романа «Идиот» (Русский Вестник)
22 февраля/5 марта
Рождение Софии, дочери Достоевских, в Женеве
12/24 мая
Смерть Софьи Достоевской.Писатель глубоко потрясен смертью дочери
1869 Январь
Достоевский завершил работу над романом «Идиот»
14/26 сентября
Рождение второй дочери Достоевского – Любови
1871 Январь
Начало публикации романа «Дом»
аналой: ‘Дневник писателя’ Достоевский
Часть 2Иногда я пишу свой дневник не только для публики, но и для себя – наверное, поэтому в нем иногда встречаются некоторые шероховатости и неожиданные идеи – я имею в виду идеи, вполне знакомые мне и которые я внутренне долго разрабатывались, но которые читателю кажутся возникшими неожиданно и не связанными с тем, что им предшествовало.
Я не очень доволен своим дневником. Я хотел бы сказать в сто раз больше. Очень хотелось написать о литературе, и именно о том, о чем с тридцатых годов никто ничего не писал: о чистой красоте.
В природе дневника смешаны публичные и личные голоса (кто является предполагаемым читателем дневника?), и, таким образом, Дневник дает удивительное представление об уме и мастерской Достоевского, предвосхищая многие идеи, которые позже всплывут на поверхность в Карамазов , и перекликаясь или развивая идеи, содержащиеся в его предыдущих работах.В этой части давайте посмотрим, что Дневник рассказывает нам об идеях Достоевского о литературе, его взглядах на язык, его эстетике и его личной одержимости самоубийством. Вышедший из-под пера одного из главных литературных деятелей России того времени, « Дневник » удивительно сдержан в отношении литературы. Сам Достоевский комментировал это, что он хотел больше сосредоточиться на современной жизни и на вопросах, представляющих больший интерес для широкого читателя, чем чисто профессиональные, литературные.
Приходится сожалеть, что он выбрал такой подход, так как многие его взгляды на современную жизнь неприятно реакционны и утратили свою актуальность, поскольку события, которые их стимулировали, утеряны из поля зрения. Его литературные воспоминания, однако, по-прежнему увлекают современных читателей. Достоевский включает в себя воспоминания и свои взгляды на: Белинского, Герцена, Чернышевского, Некрасова, его покойного брата Михаила Михайловича, Толстого, Пушкина, Лермонтова, Тургенева, Сервантеса и Жорж Санд. Пожалуй, наиболее интересным из них является то, что он говорит о Чернышевском и Толстом, двух своих величайших современниках и своем кумире Пушкине.Чернышевский был самым большим идейным противником Достоевского. Архирационалист и утилитарист, западник и радикальный либерал, Чернышевский олицетворял все то, что сам Достоевский ненавидел в европейской тенденции в русской жизни. Книга Достоевского « Записки из подполья » была написана в ответ и в качестве опровержения чрезвычайно влиятельному роману Чернышевского « Что делать?».
, написанный, когда Чернышевский сидел в тюрьме. Достоевского обвиняли его враги в высмеивании Чернышевского.В Дневнике он расставил все по местам, описав крепнущую дружбу с Чернышевским, прерванную арестом Чернышевского, и великодушно предлагая свою поддержку и солидарность узнику и ссылке. К человеку можно относиться с большим уважением, даже если у него радикально отличные от него взгляды. В Дневнике Достоевский назвал Толстого огромным талантом, замечательным умом и человеком, весьма уважаемым образованными русскими , и посвящает целую главу подробному обсуждению Анны Карениной , которая вышла частями как Дневник появлялся.Он был совершенно убежден в величии романа — «Анна Каренина» есть совершенство как произведение искусства… с которым ничто в европейской литературе этой эпохи не может сравниться с . Он видел, что Толстой, как и он сам, сознавал склонность к свету и тьме в человеческой психике: Ясно и понятно до очевидности, что зло лежит в человеке глубже, чем предполагают наши врачи-социалисты; что никакая социальная структура не уничтожит зло; что человеческая душа останется такой, какой она была всегда; что ненормальность и грех возникают из самой души и, наконец, что законы человеческой души еще так мало известны, так неясны науке, так неопределенны и так таинственны, что нет и не может быть ни судей, ни врачей .
.. Достоевский видел все это в Каренина .Однако он думал, что Толстой не замечал пропасти между интеллигенцией и народом, высмеивая заявление Левина Я тоже один из людей из книги 8 книги Анна Каренина: он сын московского дворянина высшего средний уровень, историком которого был граф Л. Толстой, , критикующий также узкий диапазон Толстого, который сосредоточил внимание в своих работах только на высших слоях общества. Он также критиковал Толстого за то, что тот не присоединился к его собственной стороне в дебатах о панславянском движении и восточном вопросе.Толстой, как и многие другие, считал, что все это раздуто истеричной прессой, и не видел в этом никакой пользы для России. Это было тяжким грехом в глазах Достоевского и ставило Толстого на сторону врагов России. Те, кто критиковал панславянское движение, способствовали разобщению, которое Достоевский считал главной социальной болезнью того времени. Он также выступал против пассивизма Толстого, разглагольствуя о том, что Толстой, отказываясь поддержать войну против турок, тем самым потворствовал зверствам, совершенным турками против своего славянского населения.
Достоевский мог быть довольно неприятным в печати и не испытывал угрызений совести против использования самых низких методов грязной журналистики для нападок на своих противников. При этом он в красочных подробностях сообщил о зверствах, совершенных турками, а затем более или менее обвинил в них Толстого. Пушкин был литературным кумиром Достоевского. Звезда Пушкина погасла после его смерти в 1837 году; поэзия, как правило, затмевалась общим движением к прозе, художественной и критической, с 1840-х годов. Нигде в России не было публичных статуй или памятников величайшему русскому поэту, о чем Достоевский оплакивал в 1876 году.В 1862 году группа учеников старой пушкинской школы выдвинула идею мемориала и начала сбор средств. Потребовалось почти 20 лет, чтобы вызвать достаточный общественный интерес. Наконец в июне 1880 года памятник был открыт на церемонии, на которой присутствовали все корифеи русской литературы (кроме Толстого, который отказался от приглашения). Было несколько выступающих, в том числе Достоевский, программная речь которого произвела огромное впечатление: люди плакали, в толпе были обмороки и получасовые овации.
Даже Тургенев, старый враг Достоевского, был растроган до слез и обнял своего соперника. Это событие стало зенитом творчества Достоевского и положило начало почитанию русского писателя обоими писателями, которое продолжается и по сей день. Для Достоевского Пушкин был архетипическим русским, воплотившим в одном лице все те качества, которые делали русский характер великим. Русский, не понимающий Пушкина, не имеет права называть себя русским. Он видел в Пушкине три особенно важных качества.Пушкин первым понял и изобразил оторванность интеллигенции от народа. В своих портретах «странников» Евгения Онегина и Алеко он изображал молодых людей интеллигентского сословия, терзаемых чувством скуки и безродности в связи с их отрывом от Народа, от земли. Во-вторых, он олицетворял способность России понимать и включать иностранные влияния и делать их своими: способность отвечать всему миру и полностью принимать форму гения других наций в реинкарнации, которая является почти полной .
В-третьих, Пушкин был первым поэтом, осознавшим потенциал устной культуры народа и увидевшим, что он не просто раб; он первый дал портреты Народа, взятые прямо из его правды: Пушкин преклонился перед Народом и принял его правду за свою правду. Для Достоевского в русской литературе со времен Пушкина не было сказано ничего нового. Послание Пушкина миру было таким: «Истина не вне тебя, а внутри. Подчинитесь себе; овладей собой, и ты увидишь истину.Эту истину нельзя найти в вещах; оно не вне вас и не где-то за морем, но должно быть найдено в первую очередь в вашей собственной работе, чтобы стать лучше, победить себя, смирить себя, и вы станете свободнее, чем когда-либо себе представляли…». Аксиома, которую он видел в отказе Татьяны от Онегина. Трудно узнать Пушкина в оценке его Достоевским. Многие темы, упомянутые в пушкинской речи и очерках, посвященных Пушкину, перекликаются с темами тех разделов Дневника , которые посвящены панславизму, восточному вопросу и святой миссии России.
Несмотря на некоторое понимание великого шедевра Пушкина, Евгений Онегин , замечания Достоевского о Пушкине больше раскрывают Достоевского, чем поэта. Для Достоевского язык был тесно связан с мыслью: форма, тело, внешняя оболочка мысли… Если мы не думаем словами, т. е. произнося слова хотя бы мысленно, то мы мыслим «стихийной, основной силой того языка», на котором мы предпочитаем мыслить. . Чем гибче, богаче, разнообразнее мы овладеваем языком, на котором предпочитаем мыслить, тем легче, разнообразнее и богаче будем выражать на нем свои мысли. Он часто жалуется, что способность мыслить ограничена тем, что мысль может быть выражена только готовыми словами или фразами. С характером (национальным и индивидуальным) был связан и язык: Без знания своего естественного языка, без овладения им даже характера не сформируешь. Русских, воспитанных на французском языке, он считал ни вполне французскими, ни вполне русскими, неспособными выразить что-либо точно и точно и сделанными легкомысленными и циничными по языку, которым они пользовались.
Влияние французского языка на подрастающего русского мальчика он уподоблял пагубному влиянию мастурбации: те, кто в юности вынужден учить французский язык, будут вечно страдать импотенцией мысли, как и те преждевременно состарившиеся юноши, чьи скверные привычки иссушили их силы раньше времени. Ничто так не свидетельствовало для Достоевского о великой пропасти между образованными классами и темной народной массой, как тот факт, что первые использовали в качестве основного языка французский, а не русский язык. Его почтение к Пушкину, Ломоносову и Гоголю было в значительной степени связано с тем выдающимся положением, которое они придавали русскому языку. Каждый из этих писателей давал новые возможности народному языку и поднимал его с уровня языка необразованных на язык интеллигенции.В художественной литературе Достоевского французский язык используется для пародии на бесполезный идеалистический европеизм поколения 40-х годов. Он был невысокого мнения о французах вообще: Неужели французы люди? саркастически спросил он в молочном магазине .
Он призвал русских мам следить за тем, чтобы их дети учили русский, а не французский язык. Это излечило бы большую проблему, лежащую в основе русской жизни, разобщенность между интеллигенцией и народом. Как Народ возродит интеллигенцию, так и их язык возродит русский язык как средство выражения великих мыслей. У нас не будет живого языка, пока мы полностью не сольемся с Народом.
В мире Достоевского, за исключением живописи и литературы, странным образом отсутствуют другие искусства. Он был равнодушен к музыке, архитектуре, танцам и другим искусствам цивилизации. Однако живопись оказала на него огромное влияние; и первое, что они с женой делали в своих путешествиях после того, как заселились в гостиницу, — направлялись прямо в городскую художественную галерею.Картины занимают ключевое место во многих его романах, и в Дневнике . Именно в обсуждении картин Достоевский раскрывает основные положения своей эстетики.
В дебатах XIX века о роли искусства, в которых каждый был либо утилитаристом, либо эстетом, он был по сути эстетом. Еще в 1861 г. он яростно выступал за свободу искусства, за то, чтобы искусство не имело никакой другой цели или пользы, кроме своей собственной природы, и что именно эта беспрепятственная, свободная природа приносит величайшее благо человечеству: быть верным человеку только в том случае, если его свобода передвижения не стеснена , — писал он в статье в своем журнале Time в 1861 году.Поиски красоты, оценка красоты были человеческим инстинктом, а искусство должно быть не чем иным, как этим: Красота полезна, потому что она есть красота, потому что в человечестве живет постоянная потребность в красоте и в ее высшем идеале. В дневнике его положение практически не изменилось. В обзоре большой выставки современного русского искусства в марте 1873 года, где впервые были выставлены знаменитые репинские «Волжские бурлаки », он развил свои идеи.
Он предостерегал молодых художников от стремления удешевить свое искусство, следуя модному течению или прививая ему тенденции. Он призывал их следовать собственному художественному чутью и быть свободным в своем видении: Чтобы удовлетворить социальные запросы, молодой поэт подавляет свою естественную потребность выразить себя в своих образах, опасаясь порицания за «праздное любопытство». он подавляет и стирает образы, исходящие из его собственной души; он игнорирует их или оставляет их неразвитыми, извлекая из себя с мучительной дрожью образы, удовлетворяющие обыденному, официальному, либеральному и общественному мнению.Какая ужасная простая и наивная ошибка, какая это серьезная ошибка! Те художники, которые использовали искусство для демонстрации своих тенденций, для агитации за социальные перемены, злоупотребляли искусством и собой. Результат всегда уступал искусству, свободному от тенденций. Великий урок он видел в примере Гоголя, раннее искусство которого, свободное от тенденций, было волшебно полно жизни; тогда как его позднейшее искусство, в котором он пытался выдвинуть свои религиозные воззрения, было печально слабым: Гоголь в тех местах в «Мертвых душах», где он перестает быть художником и начинает прямо выражать свои взгляды, просто слаб и не даже характерно.
Но его «Женитьба» и «Мертвые души» — самые глубокие его произведения, самые богатые внутренним содержанием именно благодаря художественно переданным персонажам, которые в них появляются. Достоевский глубоко усвоил этот урок в своих романах, где спектр философских аргументов никогда не умаляет истинности вымысла, где философия никогда не подавляет искусство. Достоевский знал, что язык и методы философии и искусства несовместимы. В своей прозе он всегда был готов пожертвовать первым ради второго, даже рискуя замутить ясность своих философских идей.В 1879 году он писал Победонесцову о Братья Карамазовы : [аргумент] здесь представлен не по пунктам, а, так сказать, в художественной картине… скромная и величественная фигура…. Меня вынуждали, волей или неволей, художественные требования касаться даже самых ничтожных сторон… Достоевский работал под обязательством искусства, и когда он это делал, то считал, что это обязательство перед искусством стоит выше его долга перед философией.
Это то же самое мнение, выраженное в Дневнике . Это наиболее интересно с точки зрения размышлений Достоевского о характере в литературе. Герои Достоевского озвучивают целый ряд философских течений, от самых саркастически атеистических до самых пророчески религиозных. Однако одно из наиболее примечательных качеств искусства Достоевского — и то, что он разделяет с Тургеневым, — заключается в том, что эти персонажи никогда не становятся простыми рупорами авторских взглядов, никогда не опускаются до простых типов. В работах художника, создающего шрифты… получается что-то фальшивое, писал он в Дневнике . В этом отношении его великим образцом и кумиром был Диккенс, которому, как он считал, удалось путем идеализации своих наблюдений создать реальных людей, а не типов: Диккенс никогда не видел Пиквика своими глазами; он воспринимал его только в разнообразных видах действительности, которые наблюдал; он создал характер и представил его как результат своих наблюдений.
Таким образом, этот персонаж ничуть не менее реален, чем тот, кто действительно существует, хотя Диккенс брал только представление о реальности. Концепция собственного искусства Достоевского была сосредоточена на характерах. Таким образом, вся глубина, все содержание произведения искусства заключаются только в его характерах. Достоевского называли (социальным) реалистом — ярлык, который он бы осудил. Он раскритиковал реалистов своего времени, особенно тех, кто воспроизводил в своих полевых работах записи поговорок и речевых оборотов, взятых из реальной жизни (впрочем, он сам был приверженцем этой практики). Он видел в этом какую-то наивность.Для Достоевского мир воспринимался чувствами и опосредствовался разумом: «Надо изображать действительность такой, какая она есть», — говорят они, тогда как такой реальности нет и никогда не было на земле, потому что сущность вещей недоступна. человеку: он воспринимает природу такой, какой она отражена в его представлениях, после того как она прошла через его чувства.
Мы видим реальность почти всегда такой, какой хотим ее видеть, какой мы сами, предвзятым образом, хотим истолковать ее себе. Поэтому полная объективность, репортаж был невозможен, и художник должен был сосредоточиться на качестве идей, которые опосредовали его восприятие мира. Важен не предмет, а глаз . Таким образом, идеал занимал существенное место в процессе художественного творчества. Задача искусства не в том, чтобы изображать случайные крупицы повседневной жизни, а в том, чтобы их общая идея, проницательно прочитанная и верно вычерпанная из всего ряда однотипных явлений повседневной жизни.
Достоевский видел себя фантастом. Он был убежден, что если внимательно посмотреть на жизнь, то она оказывается фантастической, чудесной, что в повседневности нет ничего прозаического: Самое чудесное очень часто то, что происходит в окружающей нас действительности… Если однажды через некоторое время мы вдруг анализируем и видим в видимом не то, что хотели бы видеть, а то, что существует на самом деле, тогда мы тотчас принимаем увиденное за чудо.
..
В октябре 1876 года он написал эссе, в котором обсуждал то, что он называл «прямолинейным мышлением», склонность современных мыслителей делать наиболее логичные выводы, полагаясь на рациональность как на самый простой способ решения дилемм. Какой прямолинейный подход, какое быстрое удовлетворение мелким и ничтожным, как средством выражения, какое всеобщее стремление поскорее успокоиться, вынести суждение, чтобы больше не утруждать себя.
Хотя это было частью общей атаки на позитивизм, которую в это время развернули славянофильские философы, Достоевский пошел дальше, говоря, что этот процесс упрощения действительно вреден: Из-за этого чрезмерного упрощения взглядов на некоторые вещи сама причина иногда теряется.В некоторых случаях простота вредит самим упрощающим. Простота не меняется, простота движется прямолинейно и надменна прежде всего. Простота — враг анализа. Он считал, что позитивизм в конце концов сводит все к нулю: Что может быть проще и спокойнее нуля?
Затем он процитировал два случая самоубийства, которые были в новостях.
Один из них — самоубийство безработной швеи, выбросившейся из окна с иконой. Другой — трагическое самоубийство 17-летней дочери Герцена, покончившей с собой во Флоренции.Достоевский догадался из ее предсмертной записки, о которой сообщил ему Победонесцов, что она покончила с собой от отчаяния этим прямолинейным мышлением, которое передалось ей в привычку мыслить ее вестернизировавшим отцом: душа того, кто восстал против линейности вещей, той, кто не мог терпеть этой линейности, которая передавалась ей с детства в отцовском доме… ее душа инстинктивно не могла терпеть линейности и инстинктивно требовала чего-то более сложного .D утверждал, что из двух самоубийств второе больше всего пострадало от атеизма, в то время как первое прыгнуло в пустоту с утешением Христа или, по крайней мере, религии. Затем он последовал этому эссе, напечатав предсмертную записку от кого-то, кто покончил с собой от скуки , как он говорит во введении к записке. Достоевский не предлагает никакого происхождения записки, и мы теперь точно знаем, что она была написана самим Достоевским как попытка изобразить в художественной литературе прямолинейное мышление, ведущее к самоубийству.
Это один из самых жгучих документов об атеизме, когда-либо созданных: гневный, логичный, саркастический. Как бы разумно, праведно и блаженно ни устроилось человечество на земле, все оно завтра будет приравнено к тому же пустому нулю. Хотя, может быть, и есть какая-то причина, по которой это необходимо, по каким-то всемогущим, вечным и мертвым законам Природы, поверьте мне, эта мысль выражает глубочайшее неуважение к человечеству, она глубоко оскорбительна для меня и тем более невыносима, что тут никто не виноват. Эта вымышленная записка имеет отголоски идей Иполита Иволгина из Идиот , а также перекликается с речью Изабеллы из Мера за меру : Кому жаловаться? Он задуман Достоевским, чтобы показать скудость рационального атеизма и то, как он в конечном итоге приводит к самоубийству. Эта вымышленная записка вызвала у Достоевского бурю споров. Его обвинили в том, что он подавал пример потенциальным самоубийцам, и он был вынужден в другом эссе в Дневнике разъяснить свою цель и свое значение.
Он намеревался показать в записке душу того, кто потерял веру в бессмертие души, и последствия этого: Когда идея бессмертия утрачена, самоубийство становится абсолютной и неизбежной необходимостью для любого развиты несколько выше уровня животных. Для Достоевского бессмертие души было основой его мышления. Без веры в свою душу и ее бессмертие существование человека противоестественно, немыслимо и невыносимо. Он развил эти идеи о самоубийстве в одном из своих самых замечательных рассказов, опубликованном несколькими месяцами позже в апрельском выпуске Дневника 1877 года: Сон смешного человека . В этой истории прямолинейный мыслитель, доведенный до самоубийства, мечтает о том, что он покончил жизнь самоубийством и попал в рай. В результате этого сна он возвращается к своей жизни с обновленным ощущением того, что бессмертие души проявляется через любовь: Вы должны любить других, как вы любите себя. Идея сделать из него настоящий Дневник была очень наивной с моей стороны.
Настоящая «Молочная» почти невозможна: это может быть только произведение, подогнанное под общественный вкус… Письмо г-же Альчевской 9 апреля -е 1876
Я решил прекратить выпуск «Дневника». Совокупность многих причин: я очень устала, у меня обострилась эпилепсия (именно из-за Дневника), наконец, я хочу быть свободнее в следующем году, хотя едва ли и двух месяцев не прохожу без беспокойства.У меня роман в уме и сердце, и он просит быть выраженным…Письмо С.Д. Яновский. 1877
Преступление и наказание Исторический контекст
Ссыльный
Федор Михайлович Достоевский , которого иногда называют Достоевским, был одним из самых плодовитых писателей бурного периода современной российской истории. После публикации в 1846 году своих первых двух романов, Бедные люди и Двойник , Достоевский стал членом радикальной группы молодых людей, которые собрались, чтобы обсудить запрещенную литературу и социальную атмосферу России.
22 апреля 1849 года весь круг лиц, известный как Петрашевский круг , был арестован и приговорен к смертной казни через расстрел. Достоевский был в последнюю минуту помилован царем Николаем I и вместо этого был сослан в Сибирь на четыре года. Затем последовали пять лет военной службы. Именно в этот период своей жизни Достоевский собрал многие изображения тюрьмы, которые позже будут найдены в его романе. Он вернулся в Санкт-Петербург в 1859 году.
Влияние Запада
В то время русское общество находилось под сильным влиянием Запада.Развиваясь изолированно от Европы в XIII—XVI веках, Россия не участвовала ни в Ренессансе, ни в Реформации, ни в Контрреформации.
В восемнадцатом и девятнадцатом веках Россия постепенно начала сливаться с Европой, первоначально под Петром Великим , западником. Это заставило российское общество привить западные обычаи в свою русскую жизнь и отказаться от родной культуры. Классовый разрыв был крайним: крепостные и крестьяне трудились на земле в бедности, в то время как высшие классы вели роскошный образ жизни на западный манер.
Они даже не говорили на одном языке: дворяне и дамы получали образование в западных школах и говорили дома преимущественно по-французски.
Учение Достоевского о почвенничестве под сильным влиянием его лет в изгнании подтолкнуло российское общество, получившее западное образование, к возвращению на родину и к подлинной культуре, которую поддерживали массы.
Достоевский также верил в освобождение крепостных и в то, что благодаря такому движению будет ликвидирован разрыв между образованным классом России и беднотой крестьянской массой, что приведет к укреплению России.
При царе Александре II русские крепостные были освобождены в 1861 году, что привело к периоду Великих реформ, которые пытались привести Россию в соответствие с Западной Европой. Тогда за Достоевским оставался вопрос (который, в каком-то смысле, остается до сих пор): была ли Россия европейской или нет. Западники сохранили старые аристократические манеры говорить по-французски, одеваться по-английски и получать образование за границей.
Между тем противники этих тенденций стремились вернуться к истокам через традиции местного сообщества.
Философия
В «Преступлении и наказании» Достоевский откликается на всеобъемлющий философский контекст того времени. Идеи немецких философов-идеалистов, таких как Кант и Гегель, составляли большую часть общественного диалога. В романе также исследуются утилитарные направления мысли, например, английских философов Джона Стюарта Милля и Уильяма Годвина. Наконец, мы находим аспекты, взятые из утопического социализма, предложенного Шарлем Фурье, и нигилизма, в котором мораль не существует сама по себе.Достоевский часто представляет такие западноевропейские понятия как опасные и заразительные или как тип обладателя своих морально неуравновешенных персонажей.
Санкт-Петербург
Заложенный Петром Великим в качестве великого окна России в Европу, Санкт-Петербург был основан в начале восемнадцатого века. С освобождением крепостных произошел приток русских из низшего сословия в Санкт-Петербург, где, как они считали, не было ни работы, ни возможностей.
Бедность, преступность и болезни, охватившие русское общество, сочетались с чрезвычайным богатством высшего класса.Сам город Достоевский видел пагубным для многих своих персонажей. Неравенство, созданное между очень богатыми и очень бедными, создало атмосферу, в которой Достоевский создал некоторых из своих самых запоминающихся персонажей, таких как измученный Родион Раскольников.
Итоги урока
Итак, какие факторы повлияли на Федора Михайловича Достоевского на создание им мастерского романа Преступление и наказание и его главного героя Родиона Раскольникова ? Во-первых, это собственный опыт Достоевского как экстремистской молодежи.В составе кружка Петрашевского Достоевский был арестован и сослан, что вдохновило его описание тюрьмы в романе.
Другим влиянием было западное общество, поскольку Россия стремилась подражать западноевропейской культуре при западничестве Петре Великом , и русское общество становилось все более разделенным по классам.
Достоевский твердо верил в учение о почвенничестве , которое призывало образованное на Западе русское общество вернуться к родной земле и подлинной культуре крестьянских масс.Достоевский также поддержал освобождение крепостных , полагая, что это движение может воссоединить высшие и низшие классы России.
Что касается философского контекста романа, Достоевский использовал Преступление и наказание , чтобы ответить на идеи немецких философов-идеалистов, утилитаристские идеи, утопический социализм и нигилизм, которые были распространены в то время. В конечном итоге автор изображает западные идеи предательскими.
Последнее влияние было St.Петербург , изобилующий нищетой, преступностью и болезнями. Он обозначил крайнее классовое деление и оказал развращающее влияние на героев Достоевского.
«Вечный муж» Федора Достоевского
Достоевский опубликовал «Вечный муж» в 1869 году. Это была как раз середина периода, в течение которого он написал почти все произведения — «Записки из подполья» , «Преступление и наказание» , Братья Карамазовы — с которыми случайный читатель знаком.
Вечный муж однако несколько отличается от его романов. Самое очевидное отличие в том, что это новелла, возможно, даже короче, чем « Записок… », но мне показалось, что есть и существенные различия в тоне, содержании и теме. Сначала нас знакомят с Вельчаниновым, петербуржцем, которого мучает мужчина, который то и дело появляется перед ним в общественных местах. Мужчина кажется смутно знакомым Вельчанинову, который не может его точно определить.Однажды ночью он видит мужчину, стоящего возле его квартиры, Вельчанинова, около 2 часов ночи, и вскоре слышит, как кто-то пробует замок на его входной двери. Он открывает ее и сталкивается с мужчиной. Ну, конечно, как же он мог его не узнать — это Павел Павлович! Вельчанинов был знаком с Павловичем лет девять тому назад, когда у него был роман с женой Павловича, Натальей Васильевной, о котором Павлович так и не узнал. Или он? Павел Павлович находится в городе потому, что Наталья Васильевна только что умерла от чахотки, что, конечно, еще не совсем объясняет, почему он украдкой в глухую ночь пробует замок Вельчанинова.
И да, Павлович едет с дочерью Лизой, которой восемь лет, значит, она должна была родиться… ну, наверное, около года, плюс-минус несколько месяцев, после романа Вельчанинова с Натальей Васильевной, приезжайте. думать об этом.
Если говорить больше о сюжете, это умаляет его удовольствия. Но, наконец, прочитав « Война и мир », я могу, по крайней мере, немного взвесить единственный спор, который действительно имеет значение: Толстой против Достоевского. Толстой, по крайней мере тот Толстой, которого я знаю из «Войны и мира» , хочет нарисовать огромную сложную фреску с бесчисленными персонажами и событиями на фоне русской истории.Недавно я где-то читал, что Толстой выглядел в точности как Толстой. Я бы сказал, что он и писал точно так же, как Толстой, то есть так, как вы всегда представляли, что писал Толстой. Рассказы Достоевского никогда не бывают такими размашистыми и живописными. Но он мастер психологии, и это одна из историй, в которых, мне кажется, это наиболее ясно, особенно в его создании Павла Павловича, гротескного, жалкого, дикого, сочувствующего и чудовищного.
Достоевский известен своими яркими персонажами, но, возможно, в меньшей степени своим чувством юмора.В его книгах есть моменты, которые представляют собой не просто черный юмор, а нечто самобытное: момент, например, в Идиот , когда Ипполит среди толпы резко вынимает огромную пачку бумаги и объявляет, что он написал сочинение о том, почему он не покончит жизнь самоубийством, хоть и неизлечимо болен, которое намерен прочитать вслух, а все вокруг стонут; старый генерал из того же романа, который рассказывает длинную историю о том, как он был маленьким мальчиком, когда Наполеон вторгся в Москву, и стал его камер-пажом и доверенным лицом, история, которая никак не может быть правдой; или в Братья Карамазовы , когда за коньяком отец уговаривает своего сына Ивана признать, что есть хоть «какое-то» бессмертие: «мало-мало? По крайней мере, не ноль…» Последняя сцена в «Вечный муж » имеет аналогичный космический юмор, свойственный только Достоевскому.
И наречия! Ни один другой писатель никогда не использовал такие наречия, как Достоевский.
Персонажи насмешливо и вкрадчиво ухмыляются, нагло корчатся, шутливо хихикают, жалобно стонут, отвечают надменно или вызывающе, заключают робко или гневно (или и то, и другое), лживо хихикают, назойливо ерзают и делают другие вещи, которые ни один реальный человек никогда не делал.
Но если все эти качества соответствуют другим произведениям Достоевского, то почему мне кажется, что в этой повести есть что-то особенно своеобразное? Я не уверен.Но моим первым впечатлением было то, что это почти как найти дневник путешествий Достоевского по стране, в которой, как я знаю, он никогда не был. Корея или Япония, например. В этой новелле есть что-то современное. Я не имею в виду «современный», кстати, как синоним «хорошего», обязательно — я просто имею в виду современный. Тот факт, например, что у Вельчанинова был роман, становится очевидным, в то время как во всех других рассказах Достоевского, которые я могу припомнить, неправомерная сексуальная активность упоминается только как «скандал».
У Достоевского все скандально. В этом случае нам предоставляется достаточно подробностей, чтобы понять, что произошло, без необходимости делать много выводов. А ближе к концу повести один из героев едет в поезде, идущем в Одессу, «…на одной из наших вновь открытых железных дорог». Это интересный оборот речи, по крайней мере, в том виде, в каком он переведен в моем экземпляре, потому что я очень хорошо помню сцену из «Идиот », опубликованной всего за пару лет до этой новеллы, в которой несколько персонажей спорят о том, польза от новых железных дорог перевешивает пагубное влияние на красоту природы и чувство духовности человека, и в котором есть бессмертная строка: «Я, подлый Лебедев, не верю в телеги, доставляющие хлеб человечеству!» Помню, у меня возникло ощущение, что Достоевский, вероятно, не был большим поклонником железных дорог.Но здесь, в Вечный муж , появились железные дороги и даже вокзалы с ресторанами. Герой в поезде размышляет о стабильности своей жизни, «как бы ни шаталось общественное здание, какой бы клич ни трубили…» Зловещие слова.
Мир менялся. Акцент в новелле делается на характерах, но на заднем плане есть ощущение чего-то большего, прохождения истории. Достоевскому было бы около 100 лет во время большевистской революции; интересно было бы сейчас прочитать, что он написал бы тогда, будь он жив, но я рад за него, что его нет.
Кстати, если вы читаете на английском, очень важно учитывать перевод. Я собирался в конце концов прочитать этот рассказ, так или иначе, потому что я фанат Достоевского. Но я купил его в Barnes and Noble в этот конкретный момент своей жизни, потому что он занимал видное место на полке в карманном издании с привлекательной (но в ретроспективе уродливой) розовой обложкой, выпущенной чем-то под названием Melville House Publishing. На внутренней стороне оборотной стороны написано: «Слишком короткая, чтобы быть романом, и слишком длинная, чтобы быть рассказом, новелла, как правило, не признается учеными и издателями.Тем не менее, это форма, любимая и практикуемая величайшими писателями литературы.
В серии «Искусство новеллы» Мелвилл Хаус прославляет эту изменническую форму искусства и ее практиков названиями, которые во многих случаях впервые представлены в виде книги». Ладно, я не знаю, является ли новелла «отступнической» формой искусства, но что бы там ни было, это, говоря маркетинговым языком, достаточно честно. Но вот что самое смешное. Для меня это очень необычно, но что-то в издании, какое-то маркетинговое волшебство заставило меня забыть проверить перевод.Может быть, я бессознательно подумал, что если издательство Melville House Publishing пойдет на все эти неприятности, они также тщательно продумают, какой английский перевод они собираются использовать. Когда я вернулся домой и, наконец, заглянул внутрь, я обнаружил, что переводчиком была Констанс Гарнетт. Гарнетт является старым резервным переводчиком с русского на английский, и вы могли бы ознакомиться с ее переводами Достоевского и Толстого в начале 20-го века. Само по себе в этом нет ничего плохого, но я часто находил ее переводы прерывистыми и неровными построчно.
Я слышал по крайней мере от двух друзей, что они, наконец, дошли до чтения Достоевского и не поняли, в чем тут дело, а потом узнали, что читали Гарнетта. А об этой части «…во многих случаях представленной в виде книги впервые»? Ну не в этом случае. Пивер и Волохонский совсем недавно сделали « Вечный муж » — получите их перевод (https://www.goodreads.com/book/show/5…), издание, в котором есть несколько других рассказов Достоевского, за пару дополнительных долларов.
Этическое многообразие и роль совести в клинической медицине
В условиях плюрализма концепций «хорошего» одной из самых сложных задач, стоящих перед современной медициной, является предоставление медицинской помощи в мозаике этических норм. разнообразие. Наряду с растущими научными знаниями и клиническим мастерством наблюдается сопутствующая эрозия единства мысли в медицинской этике. Благодаря бесчисленным технологиям, доступным сейчас в арсенале здравоохранения, в сочетании с растущими реалиями финансовых ограничений, культурных различий, моральных расхождений и идеологических разногласий между заинтересованными сторонами, медицинские работники и их пациенты все чаще сталкиваются с этическими затруднениями при принятии медицинских решений.
Среди множества ценностей возникают этические коллизии, когда ценности отдельных медицинских работников не согласуются с выраженными запросами пациентов, общепринятой практикой среди коллег или директивами регулирующих и политических органов. Кроме того, среди некоторых практикующих врачей растет обеспокоенность в связи с нарастающими попытками определенных групп ограничить свободу независимой совести, не позволяя медицинским работникам делать то, что, по их мнению, хорошо для них, или заставляя практикующих делать то, что они, по их совести, считают правильным. быть злым.В этом документе и представленном тематическом исследовании будут рассмотрены вопросы, связанные со свободой совести, и рассмотрены практические подходы к этическим коллизиям в клинической медицине.
«Суждение совести может быть неправильным, но его нельзя исправить, отложив его в сторону»
Ф.А. Курлин
1. Введение
Практика современной медицины меняется. С расхождением взглядов на то, что представляет собой приемлемое и профессиональное поведение, одной из самых сложных задач, стоящих перед медицинским сообществом, является то, как реагировать на этическое разнообразие среди его членов.
Проблемы совести становятся все более проблематичными для медицинского персонала, поскольку медсестры, врачи и другие члены медицинского персонала пытаются взаимодействовать с огромным количеством новых медицинских технологий и реагировать на меняющиеся ожидания, которые включают в себя нечто большее, чем просто лечение болезней и облегчение страданий. 1]. Принимая клинические решения, перед врачами теперь стоит задача сбалансировать различные приоритеты, такие как укрепление здоровья, сохранение ресурсов, соответствие постоянно меняющимся стандартам, принятие решений о качестве жизни, участие в адвокации и изменение вредного поведения пациентов [2].
Кроме того, в сочетании с ослаблением уважения к мудрости индивидуальной совести и личным этическим убеждениям, давление со стороны источников, не связанных с клиническим здравоохранением (включая некоторых юристов, специалистов по биоэтике и политиков), в настоящее время оказывается на медицинских работников, чтобы они беспрекословно действовали в верности равным стандарты и профессиональное управление.
В то время как действия с чистой совестью представляют собой сущность индивидуальной честности для некоторых практикующих, движение «против течения» из-за добросовестных или этических убеждений все чаще изображается как «непрофессиональное» и пренебрежительно изображается как действие в соответствии с личными предпочтениями.Существует неопределенность в отношении того, является ли усиление этического разнообразия в современной медицине преимуществом или препятствием для сплочения с медицинским сообществом и обеспечения оптимального клинического здравоохранения.
На фоне формирующегося ландшафта разнообразных и часто противоречащих друг другу этических точек зрения в этой статье (i) кратко рассматриваются концепция и роль личной совести; (ii) изучить существующую литературу по вопросам совести в здравоохранении; (iii) описать дихотомические взгляды на введение мер по обеспечению «свободы совести»; (iv) изучить практические вопросы и подходы на рабочем месте для поставщиков медицинских услуг; (v) продвигать преимущества и риски прав совести для медицинских работников; и (vi) представить тематическое исследование, в котором освещаются некоторые проблемы, связанные с принятием решения, основанного на несогласии со своей совестью.
Основные направляющие вопросы для этого документа включают следующее. (i) Если поставщики медицинских услуг не согласны со своими пациентами, коллегами или регулирующими профессиональными органами в отношении пригодности конкретных видов помощи, какой стандарт должен стать точкой отсчета для практикующих врачей. этический курс действий? (ii) Допустимо ли наказывать поставщиков медицинских услуг (профессиональная дисциплина, потеря привилегий, потеря работы и т. д.) из-за их приверженности действовать в соответствии со своей твердой этической позицией? (iii) Какое влияние Оказывает ли молчаливое согласие с нормативными указами медицинских работников, которые придерживаются этических или моральных оговорок в отношении существующих клинических стандартов/рекомендаций?
1.1. Что такое совесть?
Греческая этимология совести буквально означает «со знанием» [3]. Оксфордский словарь описывает совесть как «моральное чувство человека о добре и зле, рассматриваемое как руководство к поведению» [4].
Таким образом, совесть можно просто понимать как метафизический проводник, который действует судебным образом, чтобы направлять действия человека. В повседневной жизни совесть, по-видимому, тесно связана с убеждениями или убеждениями человека в отношении действий, которые считаются морально правильными или неправильными [1].
Несмотря на широкое распространение и рвение, с которым вопросы совести исследуются в медицинской литературе [5–7], в медицинских учреждениях отсутствует четкое определение совести. В медицинской литературе, посвященной проблемам совести, лишь немногие авторы четко определяют термины. Однако некоторые специалисты по медицинской этике считают, что совесть состоит из двух основных компонентов. Во-первых, совесть человека коренится в фундаментальной ответственности рассматривать все ситуации в рамках этического обязательства [8].Во-вторых, эта ответственность приводит к суждениям и рассуждениям о типах действий и поведения, которые характеризуют моральную жизнь [1].
В отличие от редукционистской точки зрения, согласно которой совесть представляет собой мистическую интуицию, основанную на эмоциях, чувствах или предпочтениях, совесть представляет собой способность человеческого разума принимать решения, основанную на желании жить честной и достойной жизнью, которая приносит пользу себе и другим. [1].
Авторы, исследующие понятие совести, используют различные термины для характеристики многоаспектной роли совести в жизни человека [1, 9–11].Совесть была описана как средство сохранения целостности или этической целостности («совершенная совесть») [12] и используется для отслеживания того, как потенциальные решения резонируют с моральными рамками человека или «защищают» его. Другие авторы описывают роль совести как ретроспективно (оглядываясь назад на ранее принятые решения или действия), так и проспективно (оценивая, не поставит ли предлагаемое действие под угрозу моральную целостность человека) [1]. Наиболее кратко описанная человеческая совесть, по-видимому, включает в себя способность принимать моральные решения, находящаяся под влиянием рационального восприятия наблюдаемого мира, которое является как рефлективным, так и рефлекторным [10].
Рефлексивная природа совести тщательно анализирует прошлые, настоящие и будущие решения, в то время как рефлексивный компонент обеспечивает мгновенную обратную связь в виде внутреннего диссонанса или дискомфорта, когда человек вынужден выбрать потенциально проблематичное или аморальное решение или действие.
1.2. Современные этические дилеммы и дилеммы совести в здравоохранении
Дилеммы совести в медицине все чаще сталкиваются с медицинскими работниками, работающими в различных клинических дисциплинах.Из нашего обзора литературы, а также из личного опыта представлены несколько примеров множества ситуаций, которые требуют этического рассмотрения с пациентами, коллегами или регулирующими органами (таблица 1).
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Она требует направления к женскому врачу.2. Предыстория вопросов совести в здравоохранении
Огромный и расширяющийся объем медицинской практики в сочетании с растущим разнообразием мнений в современном обществе привел к эскалации общественного обсуждения проблем совести здравоохранение [6, 27–29].Различные термины, в том числе «моральный стресс» [30], «моральный дистресс» и «этический дистресс» [31], использовались для описания экзистенциальной боли, которую испытывают медицинские работники, сталкиваясь со сложными этическими ситуациями. В академической и «серой» литературе большинство вопросов совести обсуждаются несколько неточно в рамках двух общих областей: (1) стресс совести и (2) свобода совести.
2.1. Стресс совести
Большинство исследований, посвященных стрессу совести, относятся к ситуациям, когда поставщики медицинских услуг не могут в полной мере удовлетворить потребности или проблемы тех, кто получает помощь [32, 33].Эти факторы могут привести к «беспокойной совести» [11] или «угрызениям совести» [32] среди практикующих в результате неспособности достичь того, что их совесть ожидает или требует от них [33].
Анализ влияния стресса на совесть в медицинских учреждениях [34, 35] в целом, как правило, фокусируется на результатах для систем здравоохранения и пациентов, получающих лечение, а не для поставщиков медицинских услуг. Тем не менее, некоторые сестринские исследования были проведены с помощью утвержденных анкет в таких областях, как психиатрия [36, 37], гериатрическая помощь [38–41], уход за новорожденными [42] и интенсивная терапия [43–45].Эти опросы оценивают восприятие персоналом совести [33], стресс совести [32, 34, 35] и влияние этических стрессоров на поставщиков медицинских услуг и на уход за пациентами [32, 33].
Исследование последовательно подтверждает наблюдение о том, что повышенный стресс совести способствует выгоранию медсестер [32, 34–36, 40, 46], неудовлетворенности работой [41] и неоптимальному уходу за пациентами [36].
Хотя влияние стресса совести у врачей недостаточно изучено, есть некоторые предварительные исследования, которые документируют моральный дистресс и связанное с ним бремя страданий, возникающее в результате определенных этических ситуаций среди клиницистов в нефрологии [47], подиатрии [48], общей медицине [49] и реаниматологии [50, 51].Исследования, подтверждающие стресс совести, проводились также среди студентов-медиков и ординаторов [52–54], что указывает на общность этого опыта во время медицинского обучения. Долгосрочные последствия длительного или повторяющегося стресса совести у врачей и медицинских стажеров до сих пор недостаточно изучены. Как ни странно, многие врачи считают растущее распространение этически сложных ситуаций нежелательным бременем, при этом некоторые практикующие врачи меняют свои профессиональные обязанности или покидают свои должности, чтобы избежать таких встреч. Некоторые практикующие врачи избегают принятия серьезных этических решений, ссылаясь на предписания назначенных экспертов по этике, таких как специалисты по этике или комитеты по этике, и подчиняясь им.
2.2. Свобода совести
Второй контекст, в котором возникают вопросы совести, включает прямые ситуации этического столкновения; в этих ситуациях поставщика медицинских услуг просят или ожидают участия в конкретном действии, которое он или она считает этически неправильным. Это второе значение выражения «вопросы совести» вызывает ассоциации с такими фразами, как «свобода совести» (ПС), «отказ от военной службы по соображениям совести», «права на совесть» и «положения о совести» [5, 10, 27, 55–57] наряду с с морально-этическими страданиями.Оставшаяся часть этой статьи будет посвящена изучению вопросов, связанных со свободой совести (FC).
Политические, правовые и законодательные события последних десятилетий выдвинули на первый план вопросы совести. Не только известные политики обсуждали вопрос законодательства о совести в предвыборных платформах [28, 29], но и судебные и законодательные органы начали выносить суждения по этому вопросу.
Например, в недавнем постановлении Коллегии врачей и хирургов Онтарио (CPSO) врачи были четко предупреждены о том, что они могут быть признаны нарушителями Кодекса прав человека Онтарио, если по моральным или религиозным убеждениям откажутся предоставить медицинскую помощь. услуга пациенту [58].
Этот тип авторитарного подхода к правам совести начал применяться в различных юрисдикциях и областях. Например, на Филиппинах предусмотрены финансовые санкции и/или тюремное заключение для поставщиков медицинских услуг, которые действуют вопреки государственной политике [59, 60], а предлагаемое постановление Министерства здравоохранения и социальных служб США обяжет работодателей платить за противозачаточные средства сотрудников. независимо от моральных или религиозных возражений работодателей [61]. Тем не менее, в то время как вопросы отказа от военной службы по соображениям совести приобретают все большее значение в политических и судебных разбирательствах [62–64], мало внимания уделялось пониманию того, как принудительное ограничение прав совести может повлиять на людей, находящихся в ситуациях этического конфликта, и, в частности, пониманию краткосрочной проблемы. — и долгосрочные последствия принудительного соучастия в медицинских учреждениях.
Был проведен ряд опросов для определения настроений и поддержки принципа FC в медицинских учреждениях [6, 7]. В то время как студенты-медики и медсестры были опрошены по этому вопросу [65, 66], самое широкое обсуждение исходило от клиницистов и специалистов по биоэтике, которые теоретизировали и исследовали как важность права совести [10, 67, 68], так и связанные с этим опасности такие права [27, 55, 57]. Перспективы значительно различаются.
2.3. Поляризующий статус совести имеет значение в медицине
Интенсивные дебаты о преимуществах и опасностях защиты прав совести выдвигают на первый план сильную полярность в медицинском сообществе.С одной стороны, некоторые врачи, специалисты по этике, политики и юристы категорически возражают против законодательства о FC и утверждают, что каждый врач должен быть профессионально обязан оказывать юридические медицинские услуги по запросу пациента, независимо от этических убеждений врача или религиозных убеждений. 55–57, 69–76]. С другой стороны, сторонники права совести утверждают, что абсолютное регулирование, требующее, чтобы профессионалы были готовы действовать вопреки своим личным ценностям, является неосмотрительным, предвзятым и неприемлемым.
2.3.1. Противодействие законодательству о свободе совести
Те, кто выступает против радикальной политики обеспечения прав FC, утверждают, что такая свобода подрывает автономию пациента и социальную роль или профессиональные обязательства врача [56, 69, 76]. Многие специалисты по этике и юристы утверждают, что оговорки о совести приводят к неэффективному оказанию медицинской помощи и ставят под угрозу качество ухода за пациентами [55, 57, 70–75]. Другие аргументы против законодательства о ФК включают утверждение о том, что ни одному пациенту не должны препятствовать в получении легальной медицинской помощи исключительно на основании личных ценностей врача [77].Мало того, что это препятствие нарушило бы автономию пациентов в выборе типа медицинских услуг, которые они считают наиболее соответствующими их собственным потребностям [71], но противники FC также утверждают, что этот уровень законодательства регрессирует медицину в патерналистскую систему, где врач является главным. конечное лицо, принимающее решение, а не пациент [57, 78].
Кроме того, утверждалось, что FC пропагандирует непрофессионализм среди тех, кто пользуется свободой и привилегиями, которые он предлагает [57].Предполагается, что законодательство о FC может побуждать врачей оказывать медицинскую помощь исключительно на основе индивидуальных предпочтений или прихотей, а не более широких общественных интересов. Принцип универсальной применимости Иммануила Канта утверждает, что существует только один категорический императив, который заключается в том, чтобы «действовать только таким образом, чтобы вы могли желать, чтобы максима ваших действий стала всеобщим законом» [79]. Утверждение Канта состоит в том, что более широкие общественные интересы должны преобладать над индивидуальными предпочтениями; он предполагает, что лучше, чтобы один человек испытал внутреннее трение, чем чтобы все государство было нарушено.Изучение этой идеологии привело некоторых аналитиков к выводу, что врачи должны оторваться от своей совести и убеждений о том, что хорошо и правильно, и выполнять свои обязанности «нейтральных арбитров медицинской помощи» [71].
Кроме того, с практической точки зрения, законодательство о ФК, казалось бы, усложнило бы систему здравоохранения и поставило бы под угрозу любой единый стандарт медицинской помощи [74]. Пациентам, которые обращаются за неотложной помощью или нуждаются в ней, могут отказать в помощи врачи, сохраняющие сознательные убеждения против такого вида помощи, и, таким образом, администраторы больниц и пациенты должны будут искать других поставщиков медицинских услуг для удовлетворения потребностей пациентов [57].Кроме того, некоторые утверждают, что, как только религиозные и моральные возражения существенно повлияют на медицинское обслуживание, общество будет ограничено в своей способности принимать научно обоснованные решения и информированный социальный прогресс. Примером такого утверждения является текущий шаг во многих юрисдикциях. теми, у кого есть моральные опасения, чтобы воспрепятствовать юридическому включению смерти с помощью врача [76].
Многие противники ФК также предполагают, что убеждения по убеждениям обычно представляют собой религиозную принадлежность, и поэтому они утверждают, что религиозные указы и влияния не имеют права на рынке светского здравоохранения [57, 69, 80].Недавно были изданы догматические предостережения, подчеркивающие эту позицию; например, указ государственного органа по правам человека предупредил, что врачи, как поставщики услуг, которые не носят религиозного характера, должны, по сути, «проверять свои личные взгляды на пороге» при оказании медицинской помощи [81]. Американский колледж акушерства и гинекологии также недавно дал рекомендацию о том, что «отказы по соображениям совести должны быть ограничены, если они представляют собой навязывание пациентам религиозных или моральных убеждений» [82].
Некоторые ярые сторонники этой точки зрения также заявляют, что врачи, которые отказываются соблюдать законно принятые и установленные методы лечения, не подходят для выполнения роли профессионала в медицинском сообществе, и поэтому их следует попросить найти более подходящую профессию или медицинской специальности без угроз совести [27, 55, 57, 71]. Например, в статье в известном канадском медицинском журнале утверждается: «Врачи, считающие себя вправе подчинить стремление своих пациентов к благополучию служению своей личной морали или совести, не должны заниматься клинической медициной» [83].
2.3.2. Поддержка законодательства о свободе совести
Отдельные лица и группы, представляющие другую сторону дебатов, поднимают различные вопросы и дают опровержения. Многие врачи, философы и медицинские работники полностью поддерживают FC для медицинских работников [5, 18, 68, 84], утверждая, что сохранение прав совести отвечает интересам медицинских работников, пациентов и общества. Некоторые интерпретируют философию, основанную на Кантианстве, предполагая, что если сменяющие друг друга врачи теряют индивидуальную свободу совести и морально скомпрометированы из-за авторитарного диктата, конечным результатом будет снижение коллективного профессионализма и морального духа врачей, что приведет к неадекватному уходу за пациентами [22].
Сторонники FC утверждают, что этические решения широко распространены в клинической медицине и что принятие решений, основанных на совести, выходит далеко за рамки личных предпочтений и представляет собой суть того, что медицинские работники на самом деле считают лучшим для пациентов [85]. С этой точки зрения утверждается, что врачи, которые придерживаются ценностей своей совести, когда сталкиваются с этическим дистрессом, сохраняют личную честность и моральную чувствительность, тем самым способствуя культуре уважительного отношения, которое способствует благополучию пациентов и способствует этично-сознательному медицинскому прогрессу [10, 86].Они утверждают, что нарушение границ личной совести приводит к серьезному нарушению личного самоуважения, честности и личной удовлетворенности работой [10, 87] — качеств, неотъемлемых для благополучия врача.
Сторонники совести обычно отвергают понятие особой «профессиональной совести», отдельной от «личной совести». Скорее считается, что практикующие имеют только одну совесть; сторонники FC утверждают, что понятие поддержания изменяемых противоречивых ценностей в зависимости от обстоятельств не поддается определению «совесть».Сторонники FC также используют философскую литературу, чтобы придать убедительности своим аргументам. Современный философ-моралист Аласдер Макинтайр утверждает, что «поощрение врачей отделять себя и свои ценности от ролей, которые они выполняют, является рецептом разрушения характера» [88]. Компрометация личной моральной целостности любого рода и характера неизбежно приведет к эрозии этического поведения — перспектива, не способствующая оптимальному оказанию медицинской помощи [86].
Кроме того, некоторые утверждают, что совесть обеспечивает неоценимую внутреннюю контрольную точку в неотложных этических дилеммах [10].Этот контрольно-пропускной пункт служит незаменимым помощником для практикующих врачей, сталкивающихся с дилеммами неотложной помощи в отделении интенсивной терапии или отделении неотложной помощи. При столкновении с неотложной этической дилеммой, требующей немедленного принятия решения; например, у врача может не быть ничего, кроме совести.
В то время как противники FC могут утверждать, что совесть является препятствием для ценностей, ориентированных на пациента, и опыта пациента [57, 69], сторонники утверждают обратное. Сторонники часто утверждают, что FC способствует открытым, прозрачным отношениям между врачом и пациентом и вызывает у пациентов защиту интересов и доверие.В основе отношения защиты интересов пациентов лежат отношения между врачом и пациентом и искреннее доверие к лицу, осуществляющему уход. К основным ценностям, ориентированным на пациента, относятся честность, вера в то, что лицо, осуществляющее уход, всегда будет действовать этично и делать то, что лучше для пациента, и уверенность в том, что врач никогда не согласится тайно причинить вред пациенту. Врачи, обладающие самосознанием своих собственных ценностей и убеждений, способны распознавать и сообщать о своих собственных предубеждениях [86]. Такое открытое общение способствует честности и позволяет пациентам объективно решить, является ли их врач надежным и компетентным специалистом, способным предоставлять высококачественные медицинские услуги.Маловероятно, что отдельные пациенты или общество поддержали бы ситуацию, в которой врачей принуждали скрывать свои убеждения, принимать решения, которые они считали аморальными или неэтичными, или не действовать в интересах своих пациентов.
Утверждается, что FC также способствует общественной защите интересов обездоленных лиц и групп [10]. Публичная защита обычно сопряжена с личным риском для адвокатов, поскольку они сопротивляются статус-кво и часто борются с корыстными интересами, которые, как утверждается, наносят подрывной вред благополучию пациентов и общества.С заявлениями о запугивании врачей в некоторых юрисдикциях [89] защита прав совести допускает культуру защиты интересов, в которой медицинским работникам предоставляется свобода быть терпеливыми защитниками вопреки авторитарному диктату. Недавнее публичное мероприятие служит иллюстрацией неизбежных последствий лишения прав на FC; добросовестный врач получил строгий выговор от властей за высказывания против промышленной практики, которая, как он утверждал, наносит вред окружающей среде и ставит под угрозу здоровье местного населения [90].В то время как утверждалось, что врачи, основанные на совести, просто служат своим личным интересам, те, кто действует с точки зрения глубоко укоренившихся убеждений совести, часто проявляют значительное мужество и благородные намерения, когда они служат другим и иногда подвергаются личному риску.
Сохранение ФК продвигает врача как независимого, объективного и автономного человека, осуществляющего уход, а не как орудие государства [87]. История изобилует случаями, когда предоставление независимой, этичной медицинской помощи было скомпрометировано с катастрофическими результатами.Зверства, совершенные нацистскими врачами, а в последнее время и некоторыми американскими врачами, работавшими в Ираке и Афганистане, являются свидетельством потенциальной жестокости, которая может иметь место, когда правительства подавляют совесть врачей [68]. Более того, человечество страдает, когда врачи становятся молчаливыми солдатами, марширующими под бой барабана репрессивного режима [91]. Широко распространенное игнорирование совести делает врачей приглушенными участниками зверств и неоптимальной помощи, а не защитниками здоровья и человечности [68].Хотя такой режим кажется чуждым для североамериканской медицины, врачи все меньше и меньше внимания уделяют хорошему уходу и добродетельному поведению [86, 87] и все больше внимания уделяют соблюдению внешних рекомендаций.
Поскольку медицинская практика обязательно включает в себя включение морали и этики, следует ожидать и допускать различные интерпретации ценностей в любой разнообразной группе профессионалов [87]. Даже ошибочный отказ от военной службы по соображениям совести может продемонстрировать этическое лидерство и честность [86].Кроме того, защитники прав совести часто напоминают критикам, что современная медицина якобы поощряет критический анализ идей и практик статус-кво с помощью вдумчивого разума и изобретательности. На самом деле, основные исторические достижения в медицине во все времена неизменно были результатом вдумчивого диссонанса и оспаривания существующих практик в попытке изменить курс [22]. Поощрение изобретательности, критики и творчества, но подавление несоответствия, по мнению сторонников FC, является оксюмороном.
Кроме того, многие возражения против конкретных вмешательств и соответствующее желание обеспечить FC основаны на вопросах качества помощи, научной достоверности, правах человека, последствиях для окружающей среды и сохранении достоинства, а не исключительно на религиозных или идеологических соображениях. Чтобы проиллюстрировать это, важно понять концепцию «стандарта медицинской помощи» (SOC). Индивидуальное поведение врача часто оценивается по сетке руководящих принципов клинической практики, которые представляют собой директивы медицинской практики, определяющие SOC, чтобы направлять врачей в отношении того, что ожидается в конкретных клинических ситуациях.Часто предполагается, что прокламации SOC и руководства по клинической практике представляют собой информированную науку, передовые исследования и актуальную информацию в научной сфере. Реальность, однако, такова, что распространение знаний в науке, как известно, происходит медленно, а на положения SOC часто влияют корыстные интересы, определяемые повесткой дня, и они часто устаревают по сравнению с тем, что демонстрируют новые исследования [92–96]. Эта летаргия трансляции знаний побудила лауреата Нобелевской премии прокомментировать: «Новая научная истина торжествует не потому, что убеждает своих противников и заставляет их увидеть свет, а скорее потому, что ее противники в конце концов умирают, и вырастает новое поколение, знакомое с Это.[97] На самом деле, добросовестные люди могут выражать свои иконоборческие взгляды, потому что они понимают, что требуется решительная позиция против корыстных интересов, против вредного вмешательства и против укоренившихся моделей ошибочной практики, которая не отвечает интересам пациентов, медицинских учреждений. профессии или общества в целом.
Наконец, существует утверждение, что некоторые ярые противники FC являются отдельными лицами и группами с корыстными интересами, использующими дебаты совести для достижения политической выгоды; эти партии также обвиняются в использовании дебатов о совести для запугивания практикующих и принуждения их к соблюдению их личных или групповых идеологий.Например, рассмотрим острую проблему прерывания беременности: некоторые источники в 1960-х годах выступали за FC для тех, кто делал аборты, которые в то время бросали вызов существующему закону и SOC, однако некоторые из этих же источников превратились в основных противников FC для тех, кто делает аборты. возражать против действующего законодательства, разрешающего такие процедуры. В 1965 году, например, статья под названием « Освободите доктора », опубликованная в известной канадской газете ( Globe and Mail ), требовала либерализации закона об абортах, «чтобы позволить врачам выполнять свои обязанности в соответствии со своей совестью и их призвание» [98].Однако после того, как аборты были легализованы в Канаде, этот же бывший общественный защитник ФК по тому же вопросу выступал за то, чтобы всем государственным больницам было отказано в любом выборе в этом вопросе по каким-либо соображениям — совести или иным причинам [98]. Некоторые соглашаются с выбором совести только в той степени, в какой этот выбор соответствует их собственной повестке дня — противоположность тому, чем на самом деле является выбор. Подобная явная непоследовательность привела к подозрениям, что для некоторых проблема вовсе не в FC, а в использовании любых средств, необходимых для достижения своих собственных целей.
3. Принятие решений в условиях этического конфликта
В свете противоположных точек зрения относительно легитимности ФК многие врачи оказываются в моральном тупике. Способствует ли законодательство о ФК дискриминации интересов пациентов и подрывает основы современной медицины [57] или декларации о ФК являются неотъемлемой частью этического здравоохранения? И с практической точки зрения, как должны действовать отдельные врачи, сталкиваясь с этическими ситуациями, в которых они вынуждены действовать вопреки своим убеждениям и своим суждениям?
До 1960-х годов врачи обычно обращались к определенным этическим кодексам в качестве отправной точки, когда сталкивались с этическими дилеммами.На протяжении многих веков медицинское сообщество доверяло почтенной клятве Гиппократа или связанным с ней этическим принципам как универсальным этическим ориентирам. Однако с изменениями в социальных нравах в конце 20-го века усилилась критика гиппократовской традиции, утверждая, что клятвы представляют собой патерналистский подход к медицине, основанный на принципе «врач знает лучше» [78]. Впоследствии эта клятва была отвергнута различными административными органами, а некоторые ведущие специалисты по этике утверждали, что врачи, которые отказываются нарушать свою клятву Гиппократа, являются патриархальными или даже «подлинно нечестивыми» [99, 100].
3.1. Современные кодексы этического поведения
После того, как клятва Гиппократа перестала быть этическим стандартом в медицинской практике, на ее место не было установлено ни одного единого или последовательного нормативного этического стандарта. В настоящее время существуют региональные этические кодексы поведения, а также этические принципы, внедряемые в сердца и умы стажеров-медиков их учебными заведениями. Такие этические стандарты иногда получали различные толкования в практических условиях.
Региональные и международные кодексы этики часто исходят от таких организаций, как районные или провинциальные медицинские регуляторы, национальные органы, такие как Канадская медицинская ассоциация (CMA), и такие группы, как Всемирная медицинская ассоциация (WMA). Этический кодекс CMA, например, содержит 54 заявления, касающиеся основных обязанностей врачей по отношению к пациентам, обществу, профессии и самим себе [101]. Кодекс медицинской этики WMA предлагает 22 обязанности врачей по отношению к клинической практике, пациентам и коллегам [102].Эти утверждения помогают независимому врачу принимать этические решения и служат руководящими принципами в ситуациях, когда медицинский работник сталкивается с дилеммой совести (таблица 2). В дисциплинарном производстве такие кодексы могут использоваться в качестве стандартного шаблона для оценки поведения отдельного поставщика медицинских услуг.
| ||||||||||||||||
Хотя такие этические рекомендации полезны как общие принципы, они не обязательно обеспечивают согласованность действий врачей; интерпретации могут различаться, и последующие действия могут различаться в соответствии с различными мнениями о честности, наилучших интересах и правах человека.Например, один врач может отказаться нарушать свои убеждения в отношении конкретного вмешательства, утверждая, что это поставит под угрозу профессиональную честность, в то время как другой врач может не испытывать внутреннего беспокойства или беспокойства по поводу выполнения того же вмешательства — либо потому, что он или она не имеет убеждений против него. такие процедуры, или потому что он или она убеждены в том, что удовлетворение запросов пациентов имеет основополагающее значение для профессиональной честности. Некоторые фактически утверждают, что профессиональная честность может потребовать подавления личных прав практикующего специалиста [75, 103].Эти различия подчеркивают, что существуют различные интерпретации медицинской этики — реальность, которую можно ожидать от профессионального призвания с огромной моральной и этической ответственностью [87]. Некоторые утверждали, что в культурной среде множественности разнообразие следует терпеть и даже приветствовать; с этой точки зрения кажется последовательным, что односторонние требования принижать один набор верований над другим будут осуждаться.
Также был введен другой набор стандартов медицинской помощи, выпущенных профессиональными обществами специалистов, которые не имеют дисциплинарных или регулирующих полномочий, но имеют тонкое влияние и могут использоваться регулирующими органами в разбирательствах против возражающего врача.Эти профессиональные общества часто претендуют на то, чтобы быть официальным представителем своей специальности, но на самом деле они подотчетны только своим членам. Предлагаемые заявления SOC и позиционные заявления таких групп подвержены влиянию различных детерминант, включая корыстные интересы и идеологию. Кроме того, организации по защите интересов конкретных заболеваний, такие как гипотетический «Фонд остеопороза» или «Общество депрессии», часто получают финансирование и поддержку от корпораций, производящих препараты для лечения этих заболеваний.Однако эти же правозащитные организации часто предоставляют рекомендации по уходу и распространяют заявления о том, как специалисты по этике должны консультировать людей с диагнозом этих конкретных заболеваний.
Наконец, различные современные этические принципы, которые обычно преподаются студентам медицинских вузов, требуют определенной меры постоянного контроля. Эти продвигаемые идеалы включают такие ценности, как благодеяние, терпимость, непричинение вреда, отсутствие отцовства, профессионализм и справедливость.Однако основная критика некоторых из этих принципов заключается в том, что они могут быть расплывчатыми, потенциально двуличными и открытыми для взаимоисключающих интерпретаций [22]. Например, хотя теоретически терпимость к другим может быть благородной точкой зрения, любое искреннее несогласие или представление противоположной точки зрения может быть охарактеризовано как нетерпимость. Обеспокоенные тем, что их заклеймят как нетерпимого, некоторые поставщики медицинских услуг могут не захотеть оспаривать неправильный выбор в отношении здоровья, а затем соглашаться на неоптимальный курс действий.По сути, заявление о нетерпимости — это эффективный способ предотвратить разумное исследование и отклонить честную критику.
3.2. Соображения при принятии этических решений
В свете того факта, что современные этические принципы не относятся к конкретным медицинским процедурам и могут быть интерпретированы по-разному, как тогда врачи и другие поставщики медицинских услуг должны принимать сложные решения в ситуациях этического дистресса?
Во-первых, мы утверждаем, что вопросы этического конфликта должны быть открыто признаны и уважительно обсуждены между профессионалами и пациентами.Медицинским работникам важно раскрывать свои убеждения, а не скрывать их, когда они рассматривают курс действий, который они считают неразумным [86]. Неспособность раскрыть обоснование решений профессиональной совести может оставить пациентов в замешательстве, в затруднительном положении и, возможно, почувствовать себя отвергнутыми из-за очевидного несогласия. Важно, чтобы пациенты знали, что отказ предоставить запрошенный курс действий не представляет собой отвращение врача к человеку, запрашивающему услугу, а скорее искреннюю обеспокоенность тем, что само действие может — с точки зрения практикующего врача — быть неподходящим, неосмотрительным, неэтичным или вредным [10].Кроме того, некоторые критики предполагают, что молчаливое согласие практикующего врача может усилить чувство вины и стыда у поставщика медицинских услуг [37, 104].
Для систематического изучения этического образа действий может быть полезно рассмотреть три компонента принятия медицинских решений в свете конкретного случая: цели пациента, мнение врача и профессиональная этика (рис. 1). Основополагающим компонентом этического принятия решений является интроспективная оценка и проницательное понимание этических ценностей, которыми руководствуются наши решения.Эти внутренние конструкции, сформированные и преобразованные в течение жизни врача, имеют решающее значение для принятия решений. Важно, чтобы медицинские работники лучше понимали свои индивидуальные ценности, происхождение таких ценностей и то, как эти ценности влияют на принятие ими решений.
Неотъемлемым элементом этого процесса является признание (i) того, какие ценности, направляющие их совесть, являются глубоко укоренившимися стандартами, (ii) какие представляют собой привычные модели социализации и (iii) какие являются просто личными предпочтениями.Существует континуум при определении этической обоснованности определенного выбора и готовности участвовать в содействии такому выбору — континуум может заканчиваться словами «вопреки», но начинаться словами «не так желательно, как». Чтобы подготовиться к ситуациям этического конфликта и принять решение о клиническом ответе, практикующим врачам важно понимать свой собственный моральный и этический компас. Этот процесс помогает критически оценить, оправданы ли оговорки или возражения в отношении медицинского курса действий и потенциально могут ли они позволить пересмотр или модификацию.
Во всех клинических ситуациях очень важно, чтобы врач терпеливо и смиренно стремился быть чутким и понимать цели и убеждения пациента, не осуждая его. Важность полного понимания запросов и убеждений пациентов невозможно переоценить. Многих конфликтов между врачом и пациентом можно избежать, если обе стороны понимают мотивы друг друга. К сожалению, многие врачи, как правило, обременены нехваткой времени, и иногда этим столпом этического принятия решений можно пренебречь.
Наконец, понимание и оценка этических стандартов, принятых профессиональными ассоциациями, является важным компонентом принятия этических решений поставщиками медицинских услуг. Например, в Канаде врачи должны знать этический кодекс Канадской медицинской ассоциации, как обсуждалось ранее [101].
3.3. Принуждение вопреки совести
Рассмотрим гипотетический случай, когда администратор отвергает чуткое решение жильца реанимировать бездомного пациента с отклонениями в развитии.Нелепо предполагать, что сочувствующие медсестры, фельдшеры и постоянный персонал не испытают затруднений, увидев, что пациенту отказывают в помощи. Прежде чем внедрять какую-либо широкомасштабную политику по контролю за поведением врачей, важно рассмотреть последствия одностороннего принуждения врачей к соблюдению авторитарных предписаний для всех заинтересованных сторон в системе здравоохранения. Моральный остаток описывается как «то, что каждый из нас несет с собой из тех периодов нашей жизни, когда перед лицом морального бедствия мы серьезно скомпрометировали себя или позволили себя скомпрометировать» [105].Появляется внимание к потенциальным личным последствиям «когда существует несоответствие между убеждениями и ценностями и действиями» [105].
Насколько известно авторам, на сегодняшний день не существует количественных исследований для измерения влияния морального остатка или для объективного определения результатов нарушения личной совести в медицинской практике. Однако недавние неофициальные данные свидетельствуют о том, что неспособность действовать в соответствии с глубоко укоренившимися убеждениями во времена «морального стресса» может иметь разрушительные последствия.Растет дискуссия о концепции моральной травмы или «моральной травмы». Этот последний термин относится к последствиям, возникающим в результате «совершения, неспособности предотвратить, свидетельствовать или узнавать о действиях, которые нарушают глубоко укоренившиеся моральные убеждения или ожидания» [106]. Хотя неизвестно, как со временем проявятся симптомы моральной травмы, есть опасения, что последующее психологическое и эмоциональное напряжение может оказать пагубное влияние на сущность личности. Поскольку моральные устои человека могут составлять фундаментальный компонент его идентичности, принуждение к поведению, нарушающему его моральный кодекс, может представлять собой посягательство на его моральную экосистему и нарушение личной неприкосновенности, которое угрожает их основной человечности [12].В военных ситуациях, например, моральный вред может быть связан с серьезным и продолжающимся отчуждением, сильным стыдом и устойчивым дистрессом [107].
Примечательны предварительные данные, полученные в результате изучения различных категорий медицинских работников. В дополнение к непосредственным чувствам, включая гнев, негодование, вину, разочарование, печаль и бессилие при столкновении с серьезным моральным дистрессом [42], в недавней литературе начали описывать анекдотические долгосрочные последствия связанной моральной травмы, связанной с этическим дистрессом, который иногда приводит к нарушению совести.В ходе длительного наблюдения было отмечено, что медицинские работники проявляют эмоциональную дисрегуляцию и испытывают проблемы, включая неудовлетворенность работой, отказ от своей профессии, выгорание, чувство неадекватности, проблемы в отношениях и изменения в уходе за пациентами [108–112]. Несомненно, наблюдательные исследования для количественной оценки последствий нарушения личной совести являются сложной задачей из-за факторов, влияющих на человека, включая личностные различия, системы поддержки и конфиденциальность медицинских работников.Однако возможно, что медицинские работники, которые идут на компромисс со своей совестью и нарушают свои моральные устои, могут стать жертвами любого решения, которое не уважает свободу совести.
Какое влияние оказывает нарушение совести на неприкосновенность совести? Исследования с участием других профессий показывают, что подавленная совесть может привести к постоянному «обожжению» совести [11]. Точно так же, как в лагерях смерти во время Второй мировой войны, где виновные в ужасных преступлениях, включая некоторых врачей, были социализированы, чтобы отделить свою совесть от своего поведения, так и других врачей можно исподтишка заставить стать квалифицированными техниками, подчиняющимися авторитету [11].Некоторые врачи в Южной Африке, например, уступили иерархическому давлению, чтобы потворствовать продолжающимся актам насилия, санкционированным государством при режиме апартеида [113].
Пациенты и общество также столкнутся с последствиями моральной неудовлетворенности врачей. Если практикующие врачи станут все более и более подчиненными техниками, а не самостоятельными медицинскими консультантами, пациенты больше не смогут доверять тому, что совет врача основан на личной оценке того, что лучше для пациента.Получателям медицинской помощи будет предоставлено право расшифровывать медицинские рекомендации на основе того, что они считают основной целью консультации. Кроме того, врачи будут все больше зависеть от властей и регулирующих органов (на которых могут влиять корыстные интересы) в том, что касается того, что они могут или не могут делать. Как уже упоминалось, врачи, которые действуют как техники по мановению государства, совершили много злодеяний [68]. Безусловно, любое общество, поощряющее беспрекословное послушание, не только ставит все человечество в шаткое положение, но и ограничивает свободу учреждений здравоохранения во всем обществе [10, 11].Кроме того, некоторые клиницисты приписывают заметное снижение морального духа врачей в некоторой степени тому факту, что практикующие врачи больше не контролируют себя, а все больше подчиняются и регулируются администраторами, у которых практически нет клинических обязанностей [22, 114]. ].
Врачи, отказывающиеся выполнять данные рекомендации, могут столкнуться с трудным выбором: (i) найти тайный способ избежать неудобных действий (т. е. вызвать больного, отказаться принять определенных пациентов, изменить смену) или (ii) принять наказание в чтобы сохранить свою личную неприкосновенность [10].Должны ли поставщики медицинских услуг и стажеры, действующие с точки зрения совести, столкнуться с такими наказаниями, как отказ от медицинского обучения, лишение привилегий на практику в учреждении или даже требование отказаться от своей медицинской лицензии, если выбранный ими курс действий не согласен с пациентом. или медицинский регулятор?
Большинство этических вопросов связаны с субъективным суждением, и на них часто нельзя ответить с помощью «эмпирической проверки или какой-либо другой всеобъемлющей доктрины, позволяющей отличить правильное от неправильного» [115].Соответственно, если невозможно объективно определить правоту любого из двух этических полюсов, обе стороны этого аргумента должны признать, что существует хотя бы некоторая вероятность того, что оппоненты могут быть правы, не оставляя законных оснований для их наказания [115]. . Основываясь на уважении разнообразия, правовых и политических прецедентах, этической неопределенности и потенциальном воздействии на отдельных медицинских работников и общество в целом, мы приходим к выводу, что наказывать поставщиков медицинских услуг, которые действуют на основе глубоко укоренившихся убеждений, нетерпимо, незаконно и аморально. взгляды совести на то, что, по их мнению, лучше всего подходит для пациентов.
4. Более широкие взгляды на свободу совести
Авторитарная позиция принуждения медицинских работников к тому, что они искренне считают неправильным, по-видимому, не поддерживается на многих фронтах. Например, статья 7 Кодекса этики Канадской медицинской ассоциации возлагает на врачей обязанность отказаться от любого медицинского участия, которое подрывает их профессиональную честность [101]. В этой и многих других статьях Кодекса этики (см. Таблицу 2) подчеркивается, что врач несет ответственность не только за защиту интересов пациентов, но и за сохранение своей личной неприкосновенности.Содействие клиническому курсу действий, который поставщик медицинских услуг искренне считает опрометчивым, неэтичным или противоречащим интересам пациента, может поставить под угрозу целостность профессиональной роли и может нарушить основные принципы таких этических кодексов. Кроме того, WMA дополнительно подчеркивает важность «независимого профессионального суждения» и «моральной независимости» врачей [102] и утверждает, что независимость врачей является фундаментальным компонентом этических действий в интересах пациента.
Некоторые противники свободы совести утверждают, с другой стороны, что для врача высокомерно и патерналистски считать, что он или она знает, что в интересах пациента, и они утверждают, что отказ удовлетворить просьбы пациента представляет собой наложение ценностей [57, 69, 70]. Сторонники совести опровергают это утверждение, предполагая, что медицинская практика основана на реальности того, что пациент консультируется с поставщиком медицинских услуг в поисках совета и совета в меру способностей и навыков практикующего врача — так же, как человек, ищущий профессиональный совет у юриста, ищет Совет в меру знаний, мудрости, опыта и способностей адвоката.Представляется, что этически проблематично для адвоката содействовать действиям, которые он или она считает серьезно вредными для клиента. Хотя верно то, что действия любого профессионала не обязательно объективно правильны, они считаются лучшим представлением способностей того человека, которому была предоставлена привилегия действовать в качестве профессионала.
Медицинская практика также в основе своей является человеческим и личным предприятием, идеалом, который подвергается риску, когда профессия подчиняется государству или всеохватывающим социальным и профессиональным диктатам.Кроме того, медицинские работники — это не просто поставщики услуг или продавцы терапии, но профессионалы, использующие суждение, мудрость и принятие решений — необъективные концепции, которые, безусловно, время от времени будут ошибочными. Тот факт, что привилегия назначать лекарства ограничивается мнением врача, а не просто запросом пациента, например, свидетельствует об уважении к мудрости и опыту профессионала, а не оставлении этого решения исключительно на усмотрение пациента.
Хотя медицинское сообщество является самоуправляемой профессией, оно также подчиняется закону с соблюдением национальных и международных хартий. Граждане Канады, например, защищены Канадской хартией прав и свобод. В этой Хартии конкретно указывается, что канадцы пользуются фундаментальной FC [116], точка зрения, которая была поддержана юридическими решениями Верховного суда Канады. Что касается FC, то следует отметить, что в 1985 году, например, председатель Верховного суда Брайан Диксон создал юридический прецедент, поддерживающий свободу канадцев отказываться от принуждения или принуждения к действию или воздерживаться от действий в порядке, противоречащем их воли [117].Говоря о свободах, судья писал: «Свобода прежде всего может характеризоваться отсутствием принуждения или принуждения. Если лицо принуждается государством или волей другого лица к поступку или бездействию, которое оно в противном случае не избрало бы, то оно действует не по своей воле и о нем нельзя сказать, что оно действительно свободно» [117].
Хотя существуют разные толкования, некоторые понимают это решение как предполагающее, что ни один канадец не может быть принужден к совершению действия, которое противоречит его или ее убеждениям или совести, если оно находится в разумных гражданских пределах и не ставит под угрозу свободы других.Некоторые другие, однако, утверждают, что, хотя свобода является благородным стремлением, в некоторых ситуациях законно ограничивать абсолютную свободу для достижения более высокого личного или общественного блага, например, в ситуации принудительного заключения кого-то, кто угрожает причинить вред другим или себе. . В результате различных точек зрения и толкований значения свободы все более распространенной задачей, стоящей перед системой правосудия, является постоянное нахождение надлежащего баланса между правами личности и предполагаемым личным или общественным благом.
Помимо существования хартий для конкретных стран, Организация Объединенных Наций (ООН) разработала Всеобщую декларацию прав человека, которая, по-видимому, добавляет еще один уровень поддержки в защите права врачей на свободу совести. В статье 18 прямо говорится, что «каждый имеет право на свободу мысли, совести и религии» [118]. В этой и других статьях, содержащихся в документе ООН, разъясняются основные права и обязанности всех людей, включая практикующих врачей.
Несмотря на то, что хартии и прецеденты могут поддерживать права совести, многие практикующие врачи по-прежнему чувствуют себя вынужденными нарушать свою совесть в некоторых клинических ситуациях. В то время как хартии могут служить теоретическим убежищем, некоторые клиницисты приходят к выводу, что прокламации не имеют большого влияния в региональных медицинских сообществах [7]. Перед лицом огромного давления, а иногда и этических страданий, профессионалам важно также учитывать потенциально опасные последствия действий против своей совести, озабоченность, которая, к сожалению, по большей части игнорируется в дебатах о совести.
4.1. Другие соображения о свободе совести
Сегодня отказы от военной службы по соображениям совести сопровождаются смещением линий на песке: в то время как медицинский акт может быть осужден в один прекрасный день, законодательные или социальные изменения могут вскоре привести к попустительству тому же самому акту. Кроме того, политика часто конфликтует между населенными пунктами. Эта модель в настоящее время очевидна в протоколе, касающемся вмешательств в конце жизни: некоторые юрисдикции категорически против эвтаназии, в то время как другие регионы поддерживают эту практику.Точно так же калечащие операции на женских половых органах считаются отвратительными во многих юрисдикциях и культурах, но обычно практикуются в других областях и в некоторых культурах. Становится ли что-то добром или злом в зависимости от того, что решают власти или в какой географической области это делается? Сомнительно, чтобы совесть врача диктовалась географией или капризами законодателей или судей в данном регионе.
Автономия пациента и автономия врача не исключают друг друга и не конкурируют друг с другом.В эпоху мнимого уважения личной автономии и независимости отрицание прав совести является отказом от автономии врача. Вместо того, чтобы врач предоставлял пациентам выбор и рекомендации с информированным советом и уважал право пациента принимать самостоятельные решения на основе информированного согласия, устранение FC низводит врачей до уровня поставщиков услуг, подчиненных требованиям пациентов и регулирующим требованиям. Вместо уважения к автономии пациента в отношениях между врачом и пациентом такая тенденция переводит медицину в область «суверенитета» пациента — отказ от автономии врача, при котором медицинские работники должны отделять свои профессиональные действия от своих личных ценностей.
Наконец, большое внимание было уделено священным и конфиденциальным отношениям между врачом и пациентом. Сомнительно, должны ли люди вне профессии, не участвующие непосредственно в уникальных встречах пациента и врача, быть главными командирами, определяющими исход таких взаимодействий. В то время как многие утверждают, что решения относительно определенных этических вопросов должны оставаться вопросом между пациентом и их врачом, отказ от FC полностью устраняет эту конструкцию, делая такие взаимодействия в конечном итоге проблемой между пациентом и регулирующими органами.
4.2. Дополнительные опасения по поводу законодательства о свободе совести
В то время как большинство пациентов ожидают, что их медицинский работник будет этически мыслящим, знающим, честным и сострадательным, вполне вероятно, что нерегулируемые пункты FC могут стать «правилом, не знающим границ» [70]. Определенные общие опасения по поводу широких деклараций FC высказывались как критиками, так и сторонниками законодательства о правах совести [1, 10, 27, 55, 57]. Эксплуатация свобод и подверженность ошибкам совести — две основные проблемы, которые были подняты в качестве потенциальных проблем.
Универсальная оговорка FC может способствовать поведению, которое большинство считает проблематичным или крайне неудобным под прикрытием «прав совести». Вполне возможно, что врачи могут отказаться принимать или осматривать пациентов определенного пола или образа жизни, с определенными типами заболеваний или пропускать работу в культурные или религиозные дни [56]. Кроме того, некоторые врачи могут принять решение не оказывать помощь пожилым людям старше определенного возраста, отказать в приеме пациентов со сложными проблемами со здоровьем или отказаться узнавать о заболеваниях, передающихся половым путем, из-за личных предубеждений [119].Фактически, есть сообщения о том, что студенты-медики из одной религиозной группы отказываются узнавать о заболеваниях, связанных с алкоголем, или обследовать и лечить представителей противоположного пола [65]. Врач-стажер, который якобы по совести отказывается учиться ухаживать за пациентами определенной демографической группы или с определенными заболеваниями, представляет собой серьезное препятствие для медицинского образования [87].
Этот аспект «обоюдоострого меча» проблемы FC распространяется на поведение или действия, которые считаются отвратительными или прискорбными по социальным стандартам, и подчеркивает очевидную непоследовательность среди сторонников FC.Есть искреннее опасение, что любая формализованная политика FC может способствовать терпимости к отвратительному поведению, которое социально неприемлемо, но служит личной совести отдельных практикующих. Обеспокоенность по этому поводу была выражена в отношении определенных вариантов выбора медицинских работников, касающихся таких вопросов, как калечащие операции на женских половых органах, свидетельства о девственности или отказ реанимировать новорожденных-инвалидов и пожилых пациентов с болезнью Альцгеймера. Тот факт, что человек или группа медицинских работников с определенной точки зрения чувствуют себя обязанными совести поддержать или отказаться от медицинской практики, не обязательно означает поддержку со стороны сторонников FC.В конечном счете, многие сторонники FC признают непоследовательность и допускают, что сознательные решения в цивилизованном обществе должны иметь очерченные границы.
Общеизвестно, что так же, как искренние регуляторы могут быть искренне введены в заблуждение, искренние отдельные практикующие врачи могут быть искренне введены в заблуждение. Подобно тому, как правительства и администраторы нередко ошибаются в своих решениях, отдельные действующие из лучших побуждений профессионалы также могут ошибаться в своих суждениях, даже с благими намерениями.Как индивидуальная, так и коллективная совесть могут быть очень субъективными, подверженными ошибкам и сильно зависеть от беспорядочных рассуждений, дезинформации, влияния сверстников, а также социального или культурного давления. Такие прагматические опасения по поводу законодательства о FC подчеркивают проблему для любой группы, функционирующей в среде без нормативной этики или с множеством этических взглядов, основанных на разных фундаментальных ценностях.
Для решения таких проблем были выдвинуты различные предложения.Ответственность врачей абсолютно необходима для обеспечения общественной безопасности и безопасности пациентов, а также для сохранения честности профессии. Соответственно, при отсутствии нормативной этики необходим тонкий баланс регулирования и уважения свободы личности [22]. Мы считаем, что профессиональные организации и законодатели должны выполнять свою основную роль по защите общественного блага в разумных пределах, но должны одновременно устанавливать некоторые открытые меры, чтобы продемонстрировать терпимость к добросовестным, компетентным врачам, которые демонстрируют несопоставимые взгляды на континуум этического разнообразия [56]. .
Некоторые предполагают, что открытая, уважительная дискуссия между коллегами, придерживающимися разных точек зрения, может служить подходящей страховочной сеткой для преодоления ошибочных рассуждений, эмоционального напряжения и/или давления со стороны сверстников [10]. Это рассуждение предполагает, что честное изучение проблем поможет работникам здравоохранения разработать реалистичные подходы к работе с отказами от военной службы по соображениям совести [56]. Несмотря на благие намерения, современная культура медицины не обязательно всегда поощряет или оправдывает открытое обсуждение [120].Распространенное изображение отказников от военной службы по соображениям совести изображает таких работников здравоохранения как умственно отсталых религиозных фанатиков, которые навязывают пациентам свои личные ценности и догматически отказываются предоставлять пациентам законное, общепринятое лечение. Противники права совести иногда быстро создают стереотипы о тех, кто отказывается от военной службы по соображениям совести, как о малоизвестных аутсайдерах с философией и взглядами, противоречащими общепринятой этической заботе, основанной на фактических данных. В результате некоторые утверждают, что, хотя следует поощрять открытость к вдумчивому обсуждению вопросов совести, единственным вариантом, который в настоящее время обеспечит соблюдение прав человека меньшинств, является законодательство о ФК.Хотя эта защитная мера может быть не идеальной, она может потребоваться для предотвращения тирании в отдельных ситуациях.
4.3. Предлагаемый подход при рассмотрении ситуаций этической напряженности
Предлагаемые руководящие принципы для поставщиков медицинских услуг по демонстрации уважения к пациентам при сохранении совести и личной неприкосновенности предлагаются для рассмотрения в таблице 3. Затем представлен фактический пример, который иллюстрирует некоторые практические реалии приведение в действие FC в клиническом контексте и освещает некоторые профессиональные проблемы, связанные с различными взглядами на распространенные медицинские вмешательства.
| ||||||||||||||||||||||||||||
представлены в медицинской литературе, связанной с этим лекарством. После долгих размышлений врач в конце концов принял сознательное решение больше не отпускать оральные контрацептивы (ОК).Этот выбор не соответствовал действующему SOC и привел к нескольким неудобным ситуациям с пациентами и коллегами.
Принимая это решение, этот медицинский работник сначала изучил медицинскую литературу, касающуюся гормональной контрацепции. Было обнаружено, что большинство исследований BCP и связанных с ними преобразований знаний, по-видимому, финансировались заинтересованными сторонами — отраслями, связанными с ОК (оральными контрацептивами), а также группами и профессиональными ассоциациями, связанными или получающими финансирование от производителей противозачаточных средств.Благодаря обширной литературе, подтверждающей огромное влияние промышленности на результаты исследований [93, 121–123] и многомиллиардные выплаты различным крупным фармацевтическим компаниям за вопиющие правонарушения [124], целостность некоторых предполагаемых выводов в отчетах, спонсируемых промышленностью, был допрошен. Кроме того, при подробном обзоре различных исследовательских публикаций были очевидны многочисленные неблагоприятные результаты, касающиеся индивидуального и общественного здоровья в отношении использования BCP. Небольшая выборка недавних ссылок для обобщения выбранных проблем включает следующее.(i) BCP является канцерогеном для человека у женщин [125–127], у мужчин [128] (через загрязнение окружающей среды) и у потомства [129] (через вертикальную передачу). (ii) BCP значительно увеличивает риск сердечно-сосудистые события [130], гипертензия [131, 132] и цереброваскулярные заболевания [133]. (iii) ПБК является важным фактором, определяющим сниженную и необратимую сексуальную дисфункцию у женщин [134, 135]. (iv) ПБК оказывает неблагоприятное влияние на настроение у некоторых женщин [136, 137]. (v) BCP является широко распространенным и возрастающим эндокринным загрязнителем в экосистеме и бытовом водоснабжении [128, 138, 139].(vi) Некоторые ПП увеличивают риск неблагоприятных исходов родов и аллергии у потомства пользователей [140, 141]. После окончательного решения больше не назначать таблетки возникли некоторые проблемы. Поскольку BCP является наиболее распространенным методом, используемым для регулирования фертильности, многие пациенты врачей уже применяли гормональные контрацептивы. Кроме того, во время вечерних и ночных звонков другим практикующим врачам возникали неловкие ситуации, когда врач общался с пациентами коллег, которые запрашивали рецепты на пополнение BCP.Когда причины были представлены пациентам вместе с другими вариантами планирования семьи, последовал ряд ответов. Большинство людей вежливо выслушали информацию; некоторые были благодарны и решили пересмотреть использование BCP, некоторые решительно не интересовались информацией, а некоторые выразили недовольство. Все четко знали, что они могут приобрести запасные рецептурные препараты BCP у других врачей. Тем не менее, большинство пациентов испытывали неудобства, а некоторые были возмущены отказом в выдаче рецепта.Несколько пациентов были удивлены, узнав о таких рисках, и задались вопросом, почему они не были проинформированы ранее. Некоторые, в том числе студент-медик, предположили, что информация не соответствует действительности, и обвинили практикующего врача в попытке навязать пациентам религиозные убеждения.
Решение врача не назначать BCP было воспринято коллегами без сочувствия. Это неодобрение иногда отражалось в прямых ответах, таких как: «Это настолько архаично и не соответствует реальности и современной медицине, чтобы не поддерживать гормональную контрацепцию» и «Современные руководства по клинической практике включают выдачу противозачаточных таблеток.Если вы не можете соблюдать рекомендации, не будьте врачом». Межличностные профессиональные отношения с парой коллег стали неудобными, так как они были обеспокоены отказом пополнить рецепты BCP.
Когда обоснование врача было передано коллегам напрямую, большинство из них выразили первоначальный скептицизм в отношении предполагаемых научных опасений. Когда эти коллеги были снабжены рекомендациями и медицинской литературой, они, как правило, были удивлены и имели минимальное опровержение, кроме ответа, что необходимо продолжать назначать ОК из-за требований пациентов, и что пациенты имеют право принимать собственные решения.Врач выразил обеспокоенность тем, что большинство пациентов не были проинформированы о вышеупомянутых рисках, и поэтому не было получено информированного согласия. Если врачи сами не знали о рисках, то, несомненно, они не сообщали о таких рисках пациентам. Кроме того, помимо права пациента подвергать себя риску, гормональное загрязнение воды этинилэстрадиолом подвергает ничего не подозревающую общественность риску для здоровья, о чем свидетельствует масштаб риска рака предстательной железы в районах с высоким использованием BCP, как недавно обсуждалось в британском исследовании. Медицинский журнал [128].В то время как коллеги, как правило, не знали о новых вариантах планирования семьи, обсуждаемых в литературе, включая новые высокотехнологичные мониторы фертильности [142, 143], большинство из них явно не проявляли интереса к обсуждению таких вариантов.
В ходе последующей избирательной кампании правительство региона, в котором врач практиковал, неожиданно объявило, что право на совесть врача, в частности отказ в назначении ПП, не допускается [144]. Это заявление подняло вопрос о том, не будет ли правовое регулирование скомпрометировать способность врача заниматься добросовестной медициной.Кроме того, стало очевидным, что некоторые другие поставщики медицинских услуг и медицинские работники-стажеры в других регионах страны подвергались наказаниям или дисциплинарным взысканиям со стороны регулирующих органов за отказ прописывать ПП. Эти ситуации поставили вопрос о роли медицинских и государственных чиновников в защите общественного блага и о том, обладают ли такие органы знаниями и компетенцией, чтобы всегда делать то, что лучше всего для здравоохранения.
Как и во многих юрисдикциях, Генеральный медицинский совет Великобритании, например, постоянно обновляет и обеспечивает соблюдение кодекса (документ Великобритании озаглавлен «Надлежащая медицинская практика» [145]), который определяет надлежащее поведение врачей в рамках их мандата «регулировать врачей, обеспечивать хорошая медицинская практика.Однако, несмотря на такой тип строгого регулирования в большинстве регионов, широко распространенные и чудовищные показатели стойкой ятрогенной заболеваемости и смертности, связанные со многими распространенными и одобренными медицинскими вмешательствами [16, 146–152], подтверждают, что, возможно, некоторые из санкционированных регулирующими органами обычно вреден для многих пациентов. Кроме того, недавняя литература также подтверждает, что на многие стандартные медицинские рекомендации сильно повлияли корыстные интересы [96, 153–155] и они устарели из-за низкой скорости распространения знаний [92–94].Эти наблюдения объясняют многие нередкие неудачи в рекомендуемых медицинских вмешательствах, таких как фиаско с ЗГТ (заместительной гормональной терапией) [96].
После долгих размышлений и исследований врач пришел к выводу, что то, что регулирующие органы считают приемлемой или «хорошей» медицинской практикой, не всегда объективно «хорошо» для пациентов. В эпоху доказательной медицины заслуживающие доверия результаты и «доказательства» являются маркерами надлежащей медицинской практики, а не субъективными взглядами регулирующих органов.Практик определил, что руководящие принципы в рамках профессии иногда не заслуживают доверия, и с огромным влиянием промышленности на эти заявления, они иногда неэтичны [96, 121, 122, 155]. Кроме того, стало очевидным, что на протяжении всей истории медицины признанные и отмеченные успехи в медицинской практике часто происходили из-за того, что добросовестные практикующие врачи отказывались соблюдать статус-кво [153]. Последовала обширная дискуссия с уважаемыми коллегами и учеными, чтобы подтвердить правомерность и правильность высказанных опасений относительно БКП и состояния современной медицинской практики.Врач пришел к выводу, что со стороны медицинских властей ошибочно преуменьшать роль и значение личной совести и морального сознания в медицинской практике.
Каждое клиническое суждение основывается на предпосылке совести — предпосылке, что врач должен обеспечить наилучшее доступное лечение, и что было бы неэтично сознательно не отказываться делать иначе. Именно с этой позиции было принято решение совести. Таким образом, изучив научную литературу и проконсультировавшись с уважаемыми экспертами, врач пришел к выводу, что при наличии доступных эффективных и безопасных альтернатив рутинная выдача гормональных контрацептивов, возможно, не отвечает интересам пациентов или общества, поскольку, по-видимому, представляет опасность для личности и общества. здоровье, разрушительные для окружающей среды и потенциально опасные для дикой природы.Врач в этом тематическом исследовании принял сознательное решение, основанное на моральных принципах «поступать правильно», и больше не выдавать BCP. Потребность пациентов в регулировании фертильности сопровождалась предоставлением исчерпывающей информации обо всех вариантах планирования семьи и рекомендацией подходов, которые врач искренне считал оптимальными.
6. Заключение
Дилемма разнообразия не нова. Разнообразие этики и морали является естественным следствием культуры, которая способствует свободе мысли, независимому мышлению и моральной автономии.Хотя такие принципы, как свобода мысли и действия во всех областях, могут показаться разумными, многие философы, в том числе авторы XIX века Фридрих Ницше в Германии и Федор Достоевский в России, предупреждали о типичных последствиях такой свободы. Эти известные мыслители предположили, что с течением времени свобода разнообразия может стать анархичной, разрушительной, невозможной для поддержания и чем-то, что должно быть ограничено для процветания людей и культур [156, 157].Тем не менее, несмотря на исторические проблемы, наша современная культура в настоящее время утверждает, что уважает и прославляет свободу мысли и разнообразие, инклюзивную перспективу, которая вызывает все возрастающую тревогу и противоречивые реакции внутри медицинского сообщества. Может ли современная медицинская культура мириться с неоднородностью ценностей и процветать перед лицом конфликта по базовым вопросам, включая определения того, что составляет человеческую жизнь?
По мере того, как наше общество становится все более мультикультурным и разнообразным на рынке идей и в повседневной жизни современной западной жизни, неясно, сможет ли наша культура поддерживать терпимость и уважение к потенциально поляризующим взглядам, представленным растущим разнообразием.В частности, в медицинском сообществе переход от окончательной нормативной этики клятвы Гиппократа к изменяемым и двусмысленным «кодексам этического поведения» в 1960-х годах, возможно, инициировал более значительный переход, чем это обычно признается. С непохожими, а иногда и взаимоисключающими интерпретациями того, что хорошо, разумно и необходимо для ухода за пациентами, поставщики медицинских услуг неизбежно будут сталкиваться с постоянными проблемами с моральными и этическими дилеммами. Такое разнообразие вызывает различные вопросы.С учетом разногласий, а иногда и резких дискуссий по различным этическим вопросам, почувствуют ли регулирующие органы угрозу гомеостазу медицинского сообщества и примут ли они авторитарный подход для ограничения этического разнообразия? При множественности мнений по различным вопросам здравоохранения, какая фракция в медицинском или регулирующем сообществе обладает моральным и научным авторитетом для принятия решений по основополагающим принципам и клиническим директивам любой новой нормативной этики?
Тем не менее, существует также законная обеспокоенность тем, что принудительное единообразие и верность диктату любого органа власти, вынуждающие поставщиков медицинских услуг отказываться от многообразия и совести, чтобы согласиться с изменчивыми социальными нормами и требованиями пациентов, может угрожать целостности личности и , в некоторых ситуациях, чтобы подвергнуть опасности общество.Кроме того, принуждение не может устранить личную моральную сознательность, а принудительное участие в морально отвратительных действиях навязывает медицинскому работнику «неестественную» мотивацию [101]. Рассмотрение моральных, эмоциональных и психологических травм, которые могут быть нанесены лицам, вынужденным действовать против совести, является важной частью этого обсуждения и требует тщательного изучения. На сегодняшний день анализ воздействия принудительного участия, как правило, сосредоточен на результатах для систем здравоохранения и получателей, а не для поставщиков; заметный недостаток, учитывая важность медицинских работников как ключевых заинтересованных сторон в обеспечении устойчивой помощи в системе здравоохранения.
Многие существенные вопросы по этому вопросу, например, остаются без ответа. Приводят ли повторяющиеся моральные страдания к моральному ущербу с сопутствующими последствиями? Является ли отрицание совести путем к аннулированию или эвтаназии совести? Каково влияние морального стресса на оказание помощи пациенту и на отношения между врачом и пациентом? При высоких показателях эмоционального выгорания и примерно четверти врачей, уже заявляющих о том, что они чувствуют себя подавленными [158], могут ли системы здравоохранения позволить себе увеличение числа ходячих раненых среди своих медицинских работников?
После рассмотрения появляющейся литературы и множества мнений по всем сторонам уравнения здесь предлагается, что отмена свободы совести неуместна в современном здравоохранении.В интересах общества, профессии и развития медицины со стороны властей и регулирующих органов кажется ошибочным введение драконовской политики принуждения клиницистов к отказу от иконоборческих идей, уклонению от проверки статус-кво и приостановке профессионального суждения о различные фундаментальные проблемы со здоровьем. Такая политика нетерпимости к личным свободам и творчеству, часто проводимая людьми, далекими от практики клинической медицины, свидетельствует об отсутствии уважения к компетентности, способностям, изобретательности и добросовестности медицинских работников и может задушить медицинскую практику. прогресс и отрицательно сказаться на моральном состоянии врачей.История неоднократно подтверждала прогрессивную роль вдумчивого инакомыслия в оказании медицинской помощи. Поэтому предполагается, что разумное ограничение личной свободы и компетентное регулирование в рамках принятых социальных границ необходимы для создания динамичной и развивающейся профессиональной среды. Однако очевидно, что некоторые правительства и регулирующие органы в области медицины вынашивают идею взять на себя авторитарную роль и лишить медицинских работников свободы совести.
В ходе недавней избирательной кампании в Канаде развернулись интенсивные дебаты по вопросу о здравоохранении, в ходе которых глава правительства, бросив вызов принципу свободы совести, заявил: «Когда люди берут на себя профессиональные обязанности, я ожидаю, что они смогут выполнять эти профессиональные обязанности» [144]. Это будет примечательный и знаменательный день для отдельных практикующих врачей, для медицинской профессии, для отдельных пациентов и для общества в целом, когда мы требуем готовности делать то, что мы считаем неэтичным, неправильным или злым, в качестве предварительного условия профессиональной ответственности. для того, чтобы присоединиться к медицинскому сообществу.Действительно, это будет отрезвляющим моментом, когда готовность капитулировать перед нормативными требованиями станет более важной и признанной ценностью в медицинском сообществе, чем честность характера и непоколебимая решимость делать добро. Это будет парадоксальное состояние, когда мы увещеваем врачей «не навреди», но одновременно принуждаем их делать то, что они считают вредным — до тех пор, пока об этом просит пациент или этого требует авторитет.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарности
Авторы хотели бы выразить искреннюю благодарность Дэниелу Эрикссону, Рэйчел Робертс, Шону Мерфи, д-ру Дэвиду Лоуэну, д-ру Дугласу Хаберстоку, д-ру Джеймсу Мику и д-ру Шелагу Генуису за их понимание и помощь в подготовка этого документа.
От бесстрастной заботы к сопереживанию: гуманизация медицинской практики
- Филип Берри, медицинский регистратор
- Лондон
Университет Джоди Халперн 3
450, стр. 165
ISBN 0 19 511119 2
Рейтинг:
Как и все хорошие изобретения, новая и «противоречивая» модель эмпатии Джоди Халперн, по-видимому, является результатом творческого применения здравого смысла. Она утверждает, что эмпатия должна быть результатом готовности врача принять сигналы из своих собственных эмоциональных реакций на страдания пациента. Это требует большего, чем «отстраненная забота», которую она считает, хотя и несколько резко, нормой. Недостаточно и недостаточно интеллектуального «сочувственного погружения» в беды пациента.Благодаря осознанию вызываемых в нас чувств нам удастся сообщить о нашей заинтересованности, тем самым побудив пациентку открыть те элементы ее истории, которые в противном случае остались бы скрытыми. Осознав собственное эмоциональное состояние, отраженное врачом, она будет стимулирована к формированию новых целей, более рациональному отношению к поставленному ей несчастьем диагнозу или инвалидности. Таким образом, эмпатия становится терапевтическим инструментом, избавляющим пациента от того, что часто становилось пессимистически «конкретизированным» взглядом на жизнь.Пациент заново открывает для себя свою автономию.
Создается впечатление, что автор работала в обратном направлении, стремясь «доказать» то, что она знает и считает правильным, ссылаясь и исследуя работы длинной череды философов и писателей-медиков. Она изучала философию, прежде чем получить квалификацию психиатра, и хорошо разбирается в работах Декарта, Канта, Хайдеггера, Фрейда и Штейна, и это лишь некоторые из них. По мере того, как закладываются основы центрального тезиса, читатель обнаруживает, что блуждает по интенсивно философской и метафизической строительной площадке.
Автор надеется, что ее «дорожная карта» к эмпатии будет использована. Если это покажется непрактичным, она рискует быть обвиненной в создании невозможного идеала в башне из слоновой кости, выложенной книгами. Она просит, чтобы врачи позволяли своим пациентам «эмоционально тронуть их». Необходимым условием является «любопытство» к эмоциональным состояниям и личным историям этих пациентов.
Действительно ли это возможно для молодых, развивающихся врачей, для которых предназначена эта книга? Трудно сопоставить деликатность этих взаимодействий с волнами негодования, которые беспокоят дежурного, вызванного к больному пациенту в конце 30-часового рабочего дня, или с раздражением, которое испытывает регистратор, когда она наблюдает, как склонный к сутяжничеству родственник копирует ее. каждое слово в блокнот.Эта модель эмпатии зависит от времени и от безграничного запаса альтруизма; эти препятствия к эмпатии исследуются слишком быстро.
Я бы рекомендовал эту книгу не как руководство, а как жизненно важное напоминание о том, как должно быть , и как проницательный и философски-познавательный анализ того, как, вероятно, обстоят дела у самых удачливых пациентов в наших клиниках и больницах.
Вечный муж (Искусство новеллы)
Гнусный анекдот рассказ
Этот скверный анекдот произошел как раз в то время, когда с такой неуемной силой и с таким трогательно-наивным энтузиазмом началось возрождение нашего дорогого Отечества, и его доблестные сыновья все стремились к новым судьбам и надеждам.И вот однажды зимой, в ясный и морозный вечер, хотя было уже одиннадцать, три весьма почтенных господина сидели в удобной и даже роскошно обставленной комнате в прекрасном двухэтажном доме на Петербургской стороне. состоялся солидный и превосходный разговор на весьма любопытную тему. Эти три господина были все трое генеральских чинов. Они сидели за маленьким столиком, каждый в красивом мягком кресле, и, разговаривая, тихо и уютно потягивали шампанское.Бутылка стояла тут же на столе в серебряном ведерке со льдом. Дело было в том, что хозяин, тайный советник Степан Никифорович Никифоров, старый холостяк лет шестидесяти пяти, справлял новоселье своего только что купленного дома и, между прочим, свой день рождения, который случайно наступил и который он никогда не праздновал. до. Однако празднование не было слишком грандиозным; как мы уже видели, гостей было только двое, оба бывшие сослуживцы г. Никифорова и его бывшие подчиненные, а именно: действительный статский советник Семен Иванович Шипуленко и другой, тоже действительный статский советник, Иван Ильич Пралинский.Они пришли около девяти часов, выпили чай, потом перешли на вино и знали, что ровно в одиннадцать тридцать должны идти домой. Хозяину всю жизнь нравилась регулярность. Два слова о нем: начинал он свою карьеру небогатым мелким писарем, сорок пять лет подряд спокойно переносил волокиту, прекрасно знал, до чего его доведут, терпеть не мог звезд в глазах, хотя и уже носил два из них3 и особенно не любил высказывать свое личное мнение по какому бы то ни было предмету.Он тоже был честен, то есть ему никогда не приходилось делать ничего особенно бесчестного; он был холостяком, потому что был эгоистом; он был далеко не глуп, но терпеть не мог показывать своего ума; он особенно не любил неряшливости и упоения, которые считал нравственной неряшливостью, и к концу жизни совсем погрузился в какое-то сладкое, ленивое утешение и планомерное одиночество. Хотя сам он иногда посещал людей получше, но с юности терпеть не мог принимать гостей, а в последнее время, когда не играл в пасьянс, довольствовался обществом своих столовых часов, невозмутимо прислушиваясь, как дремлет. в кресле, под тиканье под стеклянным колпаком на каминной полке.Он был чрезвычайно приличного и чисто выбритого вида, выглядел моложе своих лет, хорошо сохранился, обещая жить долго, и придерживался строжайшего джентльменства. Его должность была довольно удобной: он где-то сидел и что-то подписывал. Одним словом, он считался превосходнейшим человеком. У него была только одна страсть или, лучше сказать, одно горячее желание: это был собственный дом, и именно большой дом, а не просто солидный. Желание его наконец осуществилось: он выбрал и купил дом на Петербургской стороне, правда далеко, но в доме был сад, и притом нарядный.Новый хозяин рассудил, что далеко еще лучше: он не любит получать дома, а что касается к кому-нибудь в гости или на работу, то у него есть прекрасная двухместная карета шоколадного цвета, кучер Михей и две маленькие, но крепкие и красивые лошади. Все это было приобретено за сорок лет кропотливой экономии, и потому сердце его радовалось всему этому. Вот почему, приобретя дом и въехав в него, Степан Никифорович почувствовал такое довольство в своем мирном сердце, что даже пригласил гостей на свой день рождения, что прежде тщательно скрывал от своих ближайших знакомых.У него даже были особые рисунки на одного из приглашенных. Он сам занимал верхний этаж дома, а на нижний, построенный и устроенный таким же образом, ему был нужен жилец. Так что Степан Никифорович рассчитывал на Семена Ивановича Шипуленко и за вечер даже два раза переводил разговор на эту тему. Но Семен Иванович промолчал на этот счет. Это был человек, который тоже долго и трудно прокладывал себе путь, с черными волосами и бакенбардами и перманентно желчным оттенком на лице.Он был человек женатый, угрюмый домосед, держал хозяйство в страхе, служил самоуверенно, тоже прекрасно знал, чего добьется, а еще лучше того, чего никогда не добьется, сидел на хорошем посту и сидел очень крепко. На начинавшиеся новые пути он смотрел если не без желчи, то все же без особой тревоги: он был очень уверен в себе и не без насмешливой злобы слушал разглагольствования Ивана Ильича Пралинского на новые темы. Впрочем, все они были несколько навеселе, так что даже сам Степан Никифорович снисходил к господинуПралинского и вступил с ним в легкий спор о новых путях. Но несколько слов о его превосходительстве господине Пралинском, тем более, что он главный герой предстоящего рассказа.
Действительный статский советник Иван Ильич Пралинский всего четыре месяца назывался «ваше превосходительство» — словом, молодой генерал. Он был молод и годами, лет сорока трех, уж никак не больше, а по виду казался и любил казаться еще моложе. Это был высокий, красивый мужчина, выставляющий напоказ свое платье и утонченную солидность своего платья, с большим искусством носивший на шее важное украшение, с детства усвоивший несколько великосветских манер и, будучи холостяком, мечтал о богатой и даже великосветской невесте.Он мечтал и о многом другом, хотя был далеко не глуп. Временами он был большим оратором и даже любил принимать парламентские позы. Он происходил из хорошей семьи, был генеральским сыном и сибаритом, в нежном детстве носил бархат и батист, воспитывался в аристократическом заведении и, хотя и не вышел из него большой ученостью, был успешен на службе. и даже дослужился до полководца. Начальство считало его способным человеком и даже возлагало на него надежды.Степан Никифорович, при котором он начал и продолжал свою службу почти до генеральства, никогда не считал его очень практичным человеком и не возлагал на него никаких надежд. Но ему нравилось, что он из хорошей семьи, имел состояние, то есть большое арендное имение с управляющим, был в родстве с какими-то немалыми людьми и, сверх того, вел себя хорошо. Степан Никифорович внутренне порицал его за излишнюю фантазию и легкомыслие. Сам Иван Ильич иногда чувствовал себя слишком тщеславным и даже щекотливым.Странно, но временами им овладевали припадки какой-то болезненной совестливости и даже легкого раскаяния в чем-то. С горечью и тайным жалом в душе он иногда признавался, что вовсе не взлетел так высоко, как думал. В эти минуты он даже впадал в какое-то уныние, особенно когда его геморрой зашкаливал, называл свою жизнь une существование manquee5, переставал верить (конкретно, конечно) даже в свои депутатские способности, называя себя parleur, фразеологом. 6 и хотя все это было, конечно, очень к его чести, это никоим образом не помешало ему снова поднять голову через полчаса и с еще большим упрямством и самонадеянностью ободриться и уверить себя, что он еще успеет показать себя и стать не только сановником, но даже государственным деятелем, которого Россия надолго запомнит.Иногда он даже представлял себе памятники. Отсюда видно, что Иван Ильич целился высоко, хотя свои смутные надежды и мечты он прятал глубоко в себе, даже с некоторым страхом. Одним словом, он был добрым человеком и даже поэтом в душе. В последние годы его стали чаще посещать болезненные минуты разочарования. Он стал как-то особенно раздражителен, неуверен и готов был любое возражение считать обидой. Но возрождающаяся Россия вдруг подарила ему большие надежды. Их венчал генералитет.Он оживился; он поднял голову. Он вдруг заговорил много и красноречиво, говорил на новейшие темы, которые усвоил чрезвычайно быстро и неожиданно, до свирепости. Он искал поводов для разговоров, ездил по городу и во многих местах успел прослыть отчаянным либералом, что ему очень льстило. В этот вечер, выпив каких-то четыре рюмки, он особенно увлекся. Он хотел заставить Степана Никифоровича, которого он до того давно не видал и до сих пор всегда уважал и даже слушался, передумать обо всем.Он почему-то считал его ретроградом и нападал на него с необычайной горячностью. Степан Никифорович почти не возражал и только лукаво слушал, хотя тема его интересовала. Иван Ильич горячился и в пылу воображаемого спора чаще, чем следовало, пил из своего стакана. Тогда Степан Никифорович брал бутылку и тотчас же наливал свой стакан, который ни с того ни с сего вдруг начинал обижать Ивана Ильича, тем более на того Семена Иваныча Шипуленко, которого он особенно презирал и, притом, даже боялся за счет его цинизма и злобы, вероломно молчал рядом с ним и улыбался чаще, чем следовало бы.«Меня, кажется, принимают за мальчишку», — мелькнуло в голове Ивана Ильича.
— Нет-с, пора, давно пора, — продолжал он страстно. — Мы опоздали-с, и, на мой взгляд, человечность прежде всего, человечность с подчиненными, помня, что они тоже люди. Гуманность все спасет и удержит на плаву…
1. Река Нева при впадении в Финский залив делится на три основных рукава, обозначающих три основных района города Санкт-Петербурга.Петербург. На левом берегу Невы находится центр города, между Невой и Малой Невой — Васильевский остров, а между Малой Невой и Невкой — так называемая «Петербургская сторона», которая, таким образом, находится на некотором удалении от центра.
2. Все эти трое джентльменов находятся на гражданской службе, а не на военной. Но чины гражданской службы имели военные эквиваленты, которые иногда использовались в светском обращении. Ниже приводится список четырнадцати званий государственной службы от высшего к низшему с их приблизительными военными эквивалентами:
1.Канцлер-фельдмаршал 2. Действительный тайный советник генерал-майор 3. Действительный статский советник генерал-майор 5. Статский советник полковник 6. Коллежский советник подполковник 7. Надворный советник-майор 8. Коллежский асессор-капитан 9. Титулярный советник Штаб-капитан 10. Коллежский секретарь подпоручик 11. Секретарь кораблестроения 12. Правительственный секретарь Подпоручик 13. Губернский секретарь 14. Коллежский регистратор
Чин титулярного советника с присвоением личного дворянства; чин действительного статского советника делал его наследственным.Жены чиновников делили с мужьями чины и имели право на один и тот же способ обращения: «Ваше благородие», «Ваше превосходительство», «Ваше превосходительство».