Выскабливание полости матки при кровотечении последствия: Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) полости матки и цервикального канала

Содержание

» Выскабливание полости матки

Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание матки (РЛДВ)

Раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием (или чисткой матки) называют процедуру по хирургическому удалению слизистой поверхности шейки и полости матки. Внутренняя поверхность матки покрыта слизистой оболочкой (эпителием), к которому прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка. У эпителия есть внутренний ростовой слой и внешний слой, который постоянно обновляется. Во время менструации внешний слой эпителия выходит вместе с выделениями, после чего начинается формирование нового слоя во время цикла. Во время выскабливания удаляется механическим путем этот верхний слой эпителия до ростового слоя, освобождая его для естественной регенерации. При процедуре раздельно выскабливается проход шейки матки и сама полость матки.

Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание матки (РЛДВ) показания:

Процедуру РЛДВ или РДВ делают по следующим основным показаниям:

  • В случае обнаружения патологий шейки матки.
  • Если на УЗИ выявлена патология слизистой оболочки матки, которая не отделилась при менструации.
  • Если появились жалобы на длинные и обильные месячные, возможно со сгустками.
  • При невозможности забеременеть в течении долгого периода времени, если существует подозрение на патологию эпителиального слоя, при котором оплодотворенная яйцеклетка не может прикрепиться эпителиальному слою.
  • Плановая гинекологическая чистка матки перед удалениями опухолей.

Лечение заболеваний с помощью выскабливания полости матки

Выскабливание полости матки является основным методом лечения следующих заболеваний:

  • Маточные кровотечения, для остановки которых назначается РДВ.
  • Удаление полипов полости матки.
  • Воспаление полости матки (эндометрит) первым шагом лечения которого назначается диагностическое выскабливание, после чего назначается медикаментозное лечение.
  • Гиперплазия (утолщение слизистой матки), которая также лечится процедурой лечебного выскабливания на первом этапе, а потом медикаментозным курсом.
  • Удаление плаценты после родов.
  • Удаление плодных оболочек после некачественно проведенных хирургических абортов.

Часть удаленной материи обязательно отправляют на гистологическое исследования для определения характера заболевания и исключения возможности злокачественных изменений.

Противопоказания и сама операция

Основными противопоказаниями плановой процедуры РДВ является наличие таких заболеваний, как сифилис, гепатит и ВИЧ. Также необходимо убедиться в отсутствии воспаления во влагалище. Однако в экстренных случаях (например, при маточном кровотечении), операцию делают даже при наличии этих заболеваний.

Подготовка к операции

Для того, чтобы сделать операцию с минимальным эффектом на менструальный цикл, операцию делают перед началом месячных за (2 — 4 дня). Верхний слой эпителия отторгается при месячных, поэтому если выскабливание сделать прямо перед началом цикла, то не происходит нарушения синхронизации функции яичников и матки.

С окончанием месячных начинает восстанавливаться новый слой эпителия без существенного изменения цикла.

Операция проводится натощак с утра.

Сама операция занимает около часа чистого времени, включая подготовку и анестезию. 2 часа после операции пациент находится в палате для окончания действия анестезии, после чего самостоятельно может покинуть клинику.

Выделения после лечебно-диагностического выскабливания

После проведения РДВ могут наблюдаться кровянистые выделения в течении одного — двух дней, которые потом плавно переходят в обычные месячные. Многие женщины задают вопрос, как определить выделения после РДВ нормальные или нет? Нормальные выделения после диагностического выскабливания не должны отличаться от месячных ни по объему выделений, ни по запаху. Если выскабливание полости матки сделано прямо перед месячными, то выделения не должны быть дольше, чем обычные месячные.

Длительные кровянистые выделения могут наблюдаться в случае осложнений при проведении процедуры или проведения РДВ в начале цикла. Если выделения сохраняются в течении 10 дней нужно обратиться к врачу для проверки на возможные осложнения.

Месячные после лечебно-диагностического выскабливания

Если процедура выскабливания сделана прямо перед началом месячных, то цикл не должен измениться. Месячные должны закончиться как при обычном цикле. Если процедуру пришлось сделать в середине или начале цикла, то может произойти изменение цикла. К моменту нормального начала месячных эпителий еще не будет созревшим и отторжение его может не произойти в нормальный срок. Обычно цикл в этом случае сдвигается и приходит в норму только через 2 — 3 месяца.

Осложнения после диагностического выскабливания

Возможны следующие осложнения при проведении диагностического выскабливания полости матки:

  • Перфорация матки: происходит, когда происходит надрыв матки при расширении или самом выскабливании. Обширную перфорацию ушивают хирургическим способом, а незначительные надрывы затягиваются сами. Перфорация чаще всего происходит, когда матка является рыхлой, со значительной патологией.
  • Скопление сгустков крови в полости матки (гематометра): когда спазм цервикального канала перекрыл отток крови из полости матки. Для профилактики возможного воспаления используют в данном случае медикаментозные средства, а кровяные сгустки удаляют путем снятия спазма канала.
  • Воспаление матки: происходит при проведении РДВ во время воспалительного процесса во влагалище или нарушении правил проведения операции. Воспаление лечится медикаментозными средствами.
  • Надрыв шейки матки: в основном происходит по причине изменений ткани шейки матки (рыхлости, эрозий и т.д.) в момент расширения хирургическими инструментами.
  • Повреждение ростового слоя эпителия: возможно при сильном воздействии на матку. Ростовой слой повреждается, что делает невозможным регенерацию эпителия в этой зоне. Это является самым тяжелым и плохо поддающимся лечению осложнением после процедуры РДВ.

Насколько больно делать выскабливание полости матки?

Выскабливание полости матки является хирургической операцией. Гинекологу — хирургу необходимо хорошо обработать шейку и полость матки, чтобы удалить все новообразования вместе со слоем эпителия. Поэтому операция делается под анестезией, что делает ее безболезненной для пациентки. Неприятные ощущения также могут беспокоить в первые один — два дня после операции.

Стоимость и где сделать в Москве?

Для процедуры лечебно-диагностического выскабливания в Москве мы предлагаем Вам воспользоваться услугами нашего специализированного центра оперативной гинекологии клиники «К-МЕД» по следующим причинам:

  1. Новейшее оборудование и материалы: В нашем центре оперативной гинекологии клиники «К-МЕД» мы используем только новейшее оборудование. Операции проводятся в современной операционной, которая полностью отвечает всем утвержденным стандартам.
  2. Опытные врачи: Наш центр уже существует более 15 лет. Гинекология является одним из основных направлений клиники. В нашей клинике работают опытные гинекологи кандидаты и доктора наук. За это время мы уже вылечили тысячи пациенток и провели сотни успешных операций.
  3. Диагностическое выскабливание без боли: Данная процедура проводится под анестезией, которая подбирается для каждого конкретного случая индивидуально. Поэтому операция пройдет абсолютно безболезненно.
  4. Прозрачность работы: лечащий врач до лечения полностью расскажет Вам, как будет проходить операция, что будет делаться и какой ожидается результат.
  5. Экономия времени: мы очень ценим Ваше время, поэтому заранее согласуем с Вами время приема, чтобы Вам не пришлось ждать. В среднем операция по диагностическому выскабливанию занимает около часа, после этого в течении 2 часов Вы будете находится в палате клиники, а затем можете самостоятельно покинуть нашу клинику, даже за рулем собственного автомобиля.

При последующем лечении консультация гинеколога — хирурга в нашей клинике делается бесплатно.

Получите бесплатную детальную консультацию по телефонам (495) 434-34-44 или (495) 670-20-28 с 8 до 20 часов ежедневно.

Наши адреса: Москва, Метро Юго-Западная или Беляево / Коньково, ул. 26 Бакинских комиссаров, д. 6; Москва, метро «Пролетарская» ул. Талалихина, д. 2/1, корп. 5.

Записаться

Отзывы

Лечилась от бесплодия в клинике Лама у Мурадовой Ж.Г. Сделали все анализы, что все в порядке. Пробовали искусственную инсеминацию, но все равно не получалось забеременеть. Решили сделать диагностическое выскабливание матки, чтобы улучшить свойства слизистой. Делали за 2 дня перед началом месячных. Операция сама заняла половину дня, с утра мне делали чистку под наркозом, а потом до обеда я приходила в себя в палате. Очень больно не было потом, неприятно, но терпимо. Выделения были обильные, сильнее, чем при месячных, и продолжались около трех дней. Потом все было, как при месячных. Всего выделения были 8 дней. Процедура была удачной. На второй цикл после чистки мне удалось забеременеть. Скоро жду малыша. Рекомендую клинику Лама. Очень приятный и профессиональный подход.

Анна (Москва, 2013 год)

«Если бы не Жанна Георгиевна, я бы, может никогда не стала мамой. Дело в том, что в местной поликлинике, мне не могли ответить на вопрос: почему я не могу забеременеть, назначая различные УЗИ и другие анализы. А как оказалось, для того чтобы определить проблему, достаточно было сделать РДВ. Жанна Георгиевна не только подарила надежду, после РДВ я успешно прошла лечение, и теперь я счастливая мама. Теперь рекомендую клинику всем своим подругам, потому что уверена — там помогут».

Галина (Мытищи, 2015 год)

Во время планового осмотра у меня обнаружили полип матки и была назначена чистка матки. Я ее, конечно, очень боялась, почитав отзывы в интернете. Дождалась конца цикла и приехала к своему гинекологу в клинику Лама на операцию. Все прошло очень просто и быстро. С утра приехала в клинику, через полчаса меня отправили в операционную, сделали наркоз, а в 11 я уже пришла в себя в палате. Больно потом сильно не было, чуть сильнее, чем при месячных. Через два часа уже за мной приехал муж и забрал меня домой. Полип сдали на гистологию. Слава богу никакой онкологии. Выделения закончились через 7 дней и цикл не очень пострадал. Всем рекомендую не бояться, а спокойно делать чистку. Не так страшно, когда делает профессиональный хирург. Рекомендую Мурадову Жанну Георгиевну.

Вера (Москва, 2012 год)

«На протяжении нескольких лет меня безуспешно лечили от различных женских заболеваний, причем все время диагноз был разным. Я приняла решение обратиться в клинику «Лама» (нашла в интернете информацию, после долгих поисков и остановила свой выбор на ней). Здесь меня принял чудесный врач Мурадова Жанна Георгиевна, которая осмотрев меня, назначила раздельное диагностическое выскабливание (РДВ). Поначалу я очень испугалась этой процедуре, но Жанна Георгиевна пояснила, что РДВ поможет поставить четкий диагноз, и уверила в безопасности. Благодаря такому профессиональному подходу, я не просто узнала свой диагноз, я получила, такую долгожданную помощь. Спасибо всем добрым людям «Ламы» — вы люди, дарящие надежду и радость».

Наталья (Москва, 2015 год)

Обратилась в Клинику по рекомендациям подруги (давно наблюдается у гинекогола Мурадовой Ж. Г.). После консультации и сдачи всех необходимых анализов, было назначено РДВ для удаления полипа. Операция была сделана очень качественно, осложнений и рецидивов нет. Очень благодарна Жанне Георгиевне лично и Клинике в целом. Персонал вежливый, грамотный. Находясь в Клинике чувствуешь себя как дома.

Ольга (Москва, май 2013)

Статьи по теме

Диагностическое выскабливание: показания

Диагностическое выскабливание полости матки — это процедура, представляющая собой взятие соскобов со слизистой оболочки матки и цервикального канала. Полученные в ходе исследования взятого материала данные, позволяют определить причину возникновения различных гинекологических заболеваний. Когда делают диагностическое выскабливание и как проводится эта […]

Маточные кровотечения: причины и методы лечения РДВ

Маточные кровотечения — это кровянистые выделения из матки, которые могут различаться по характеру и внешнему виду. Такие кровотечения — весьма опасный сигнал, свидетельствующий о патологических изменениях в организме и требующий проведения гинекологического обследования с целью выявления причин возникновения патологии. Причинами возникновения […]

Эндометрия РДВ методы лечения

Гиперпластические процессы в тканях эндометрия являются весьма распространённой патологией, при этом частота заболеваний, связанных с такими процессами, существенно возрастает в перименопаузальном период. Гиперпластические процессы часто являются становятся благоприятным фоном для развития онкологических заболеваний, именно поэтому так важно вовремя обращаться к […]

Диагностическое выскабливание полости матки в Эс Класс Клиник Тула по доступной цене

Когда женщины слышат от врача фразу: «Вам нужно сделать выскабливание матки», многие начинают бояться, что это, во-первых, будет больно, а во-вторых, это значит, у женщины какое-то серьезное заболевание, которое требует такого вмешательства, и необходима госпитализация на несколько дней. Но всё это стереотипы. В медицинском центре «Эс Класс Клиник Тула» врачами-гинекологами проводится выскабливание для диагностирования заболеваний и в качестве лечебных целей, не зря в народе её называют никак иначе, как чистка матки. Попробуем разобраться, что же это за манипуляция.

Процедура длится не более 20 минут, в более сложных, редких случаях, до 40 минут. Диагностическое выскабливание представляет собой инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки полости матки с патологическими образованиями. Материал (ткани), которые врач получает во время процедуры, помещаются в особые пробирки и передаются на гистологию для дальнейшего исследования и диагностики. Как вы видите, процедура не требует много времени и благодаря обезболивающим препаратам не приносит никакой боли.

Показания к проведению

Кому могут рекомендовать провести данную манипуляцию? Показаниями для диагностического выскабливания являются маточные кровотечения, эндометрия, плацентарные и децидуальные полипы, ГПЭ, неполный выкидыш, бесплодие и др. при полипах, при гиперплазии и неполных выкидышах оно проводится не только в диагностических, но и в лечебных целях.

Как подготовиться к диагностическому выскабливанию полости матки

Опять же за несколько дней перед проведением процедуры женщине необходимо будет сдать некоторые анализы. Это также можно сделать быстро в нашем медицинском центре «Эс Класс Клиник Тула». Помимо этого, врачу нужно провести общий осмотр и убедиться в отсутствие противопоказаний, которыми является наличие сахарного диабета, сердечно-сосудистые заболевания, острые вирусные и инфекционные заболевания и др.

Как вы сами уже убедились, не стоит бояться этой процедуры, ведь она помогает решить множество гинекологических проблем и предотвратить опасные последствия. Кроме того, в международном центре «Эс Класс Клиник» работают одни из опытных и профессиональных врачей своего дела.


Амбулаторные операции — Гистероскопия, мануальная вакуумная аспирация эндометрия, диагностическое выскабливание цервикального канала рядом с домом

Гистероскопия, мануальная вакуумная аспирация эндометрия, диагностическое выскабливание цервикального канала.

Гистероскопия– малоинвазивная лечебно-диагностическая манипуляция для выявления и удаления патологии эндометрия (внутренней оболочки матки), с последующим гистологическим исследованием удаленного материала. Гистероскопия не предусматривает использование каких-либо разрезов и образование шрамов. Через видеокамеру изображение передается на монитор, хирург-гинеколог проводит все манипуляции строго под контролем изображения. Таким образом риск осложнений сводится к нулюМануальная вакуумная аспирация эндометрия, диагностическое выскабливание цервикального канала.

Вакуумная аспирация полости матки (вакуум-аспирация) – это удаление ее содержимого вместе с функциональным слоем слизистой оболочки (эндометрия). Для проведения манипуляции используется прибор, называющийся «вакуум-аспиратор». Он представляет собой канюлю, или аспирационный наконечник, соединенный гибкой трубкой с аспиратором. Механизм при помощи усилий хирурга-гинеколога создает отрицательное давление. Мощный всасывающий эффект, созданный аспиратором, позволяет собрать и вывести накопившуюся кровь, частицы содержимого полости матки. !!!Основной плюс в проведении данной процедуры — это минимальное повреждение стенки матки и цервикального канала, что особенно важно для пациенток планирующих беременность и возрастных пациенток, у которых истончены стенки матки.

Диагностическое выскабливание цервикального канала обязательно проводится пациенткам с патологией шейки матки, и в возрасте более 40 лет, для исключения онкологических заболеваний шейки матки.Данная манипуляция проводится металическим инструментом(кюреткой) небольшого размера, которым хирург-гинеколог соскабливает внутренний слой цервикального канала.

  В Нашем МЦ Парацельс для проведения гистероскопии используется оборудование фирмы Karl Storz (производитель №1 в мире эндоскопии).

   Показания для гистероскопии, мануальной вакуумной аспирации эндометрия, диагностического выскабливания цервикального канала. :

  • маточное кровотечение
  • полип цервикального канала
  • полип полости матки
  • гиперплазия эндометрия
  • синехии полости матки
  • субмукознаямиома матки c целью диагностики.
  • наличие гиперплазии энометрия при сопутствующей терапии других заболеваний, например при использовании гормональной терапии при раке молочной железы.
  • Регрессирующая беременность.
  • Состояние после неполного самопроизвольного выкидыша.
  • Остатки плодных тканей после процедуры прерывания беременности.
  • Подготовка к ЭКО, бесплодие.

Противопоказания:

  • Острая инфекция мочеполовой системы.
  • Острые инфекционные и воспалительные процессы любых органов и систем.
  • Обильное кровотечение.
  • Желаемая беременность.
  • Рак матки.

Обезболивание:В целях безболезненности и снижения дискомфорта процедура проводится под общей внутривенной анестезией.

    Обследование на оперативное вмешательство и сроки действия результатов обследования:Все необходимые обследования Вы можете пройти в Нашем МЦ Парацельс за один день и в день обращения!

  • кольпоскопия-12мес
  • УЗИ органов  малого таза-1 мес
  • УЗИ вен нижних конечностей — 3мес
  • Мазок на флору-10дн
  • онкоцитология с шейки матки — 6мес
  • Общий анализ мочи-10 дн, Общий анализ крови и ретикулоциты -10 дн,
  • Электрокардиограмма с расшифровкой -14дн,
  • Кровь на ВИЧ, Гепатит В, Гепатит С, Сифилис 3мес.
  • Биохимический анализ крови: общий, прямой, непрямой Билирубин, Общий Белок, альбумин,
  •  мочевина, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, АСТ,АЛТ, натрий и калий крови,холестерин -10дн
  • Коагулограмма — 10дн
  • Группа Крови и резус фактор
  • Флюрография — 6мес.
  • Маммография -24мес (после 36 лет), 12мес( после 50лет)УЗИ молочных желез -12мес(до 36лет)
  • Консультация  Терапевта, анестезиолога и других специалистов по показаниям. По показаниям могут быть добавлены другие обследования.

Перед проведением данного оперативного вмешательства, пациентке необходимо обратиться на прием хирурга-гинеколога.На приеме врач подробно объяснит суть процедуры, альтернативные методы лечения и ответит на все вопросы пациентки.

Данная процедура требует госпитализации в стационар на несколько часов.При необходимости, выдается больничный лист.После получения результатов гистологического исследования в Нашем МЦ Парацельс Вы можете продолжить наблюдение и лечения у хирург-гинеколога, который проводил Вам операцию.

 

Блог — Реабилитация после выскабливания полости матки

По своей сути данная процедура является хирургическим вмешательством. Специалист механическим путем устраняет функциональный слой эндометрия. По сути, образуется раневая поверхность, поэтому в течение некоторого времени (до 10-14 дней) у пациентки могут быть кровянистые, мажущие выделения из половых путей. После выскабливания полости матки послеоперационный период индивидуален для каждой женщины.

Возможные осложнения

Реабилитация после выскабливания матки во многом зависит от квалификации врача, производящего данную процедуру. Поскольку специалисту приходится работать на ощупь, все движения осуществляются интуитивно. Возможны такие неблагоприятные последствия, как:

  • перфорация стенок органа;
  • выраженная травма стенок органа.

Осложнения (последствия) после выскабливания полости матки встречаются довольно редко. Особенно если учесть, что золотым стандартом сейчас является сочетание выскабливания и гистероскопии, что позволяет выполнить процедуру под визуальным контролем. Гистероскопия позволяет лечащему врачу не только определить, в каком состоянии находится эндометрий, но и произвести соответствующие манипуляции с минимальным риском причинения травмы.

Перфорация, как последствие диагностического выскабливания полости матки, может иметь место в том случае, если орган был поврежден посредством зонда или кюретки. Незначительные перфорации затягиваются самостоятельно, для устранения последствий более серьезных травм потребуется ушивание.

Восстановление после выскабливания матки

Некоторые пациентки испытывают в послеоперационный период незначительные боли, локализованные в нижней части живота. С ними можно бороться путем приема любых обезболивающих средств. Выделения после выскабливания полости матки могут проявляться в течение двух недель. Это не является отклонением от нормы и поводом для беспокойства.

Режим после выскабливания матки назначает лечащий врач. Как правило, если данная процедура проходит без осложнений, то на следующий день пациентка сможет вернуться к обычной жизни.

Показания для проведения процедуры

Данное диагностическое обследование проводят при выявлении следующих патологий:

  • гиперпластический процесс эндометрия
  • нарушение менструального цикла;
  • самопроизвольное прерывание беременности;
  • маточные ациклические кровотечения и другие.

Как и прочие оперативные вмешательства, данная процедура имеет определенные противопоказания. Это могут быть острые инфекционные заболевания либо воспалительные процессы органов репродуктивной системы.

Выскабливание полости матки в клинике Ниармедик в Москве

Виды выскабливания

В современной гинекологической практике присутствует три разновидности выскабливания матки:

  • Диагностическое выскабливание матки. Итогом данной операции становится получения соскоба слизистой матки (эндометрия), а также клеток цервикального канала.
  • РДВ или раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала шейки матки и полости матки. В этом случае соскоб из полости и канала шейки матки получается раздельным путем. Идет ли речь о диагностике или лечении, взятый соскоб подвергается гистологическому исследованию, с помощью которого в тканевом материале выявляются патологические клетки. В лечебных целях РДВ проводится при наличии в шейке или полости матки новообразований — гиперплазии или полипов.
  • РДВ под контролем гистероскопа. Использование гистероскопа в процессе раздельного диагностического выскабливания является актуальным в случае риска перфорации матки, при ее аномальном расположении. Манипуляция подразумевает введение в маточную полость оптоволоконной трубочки, оборудованной камерой. С помощью гистероскопии при выскабливании врачи не только отслеживают ход операции, но и ее результаты, что предотвращает сохранение не удалённых новообразований.

Все три вида гинекологического выскабливания в медицине применяются как в целях диагностики, так и в процессе лечения. Лечебная операция направлена на удаление очага патологии, диагностическая манипуляция необходима для подтверждения диагноза, который ставится на основании результатов анализов и данных гинекологического обследования.


Показания к выскабливанию

Показания для лечебного и диагностического выскабливания маточной полости, цервикального канала являются различными.

Терапевтическое выскабливание может назначаться гинекологом в следующих случаях.

  • Маточные кровотечения, которые имеют различные причины и характер. Кровотечение останавливается посредством проведения данной процедуры.
  • Сращение полости матки (синехия). При наличии у пациентки данной патологии операция позволяет разделить внутри матки спайки. Выскабливание непременно производится под контролем гистероскопа, что позволяет предотвратить повреждение маточных стенок на участках, которые не затрагиваются синехиями.
  • на слизистой матки. Лекарственная терапия бесполезна в борьбе с полипами, единственным эффективным методом лечения остается выскабливание. Если операция вовремя не проводится, полипы могут превратиться в злокачественные новообразования.
  • Избыточное утолщение слизистой матки (гиперплазия эндометрия). С помощью кюретажа удается диагностировать данную патологию и провести лечение.
  • Остатки тканей эмбриона в полости матки. Повторное необходимо при неудачном аборте, позволяет избавиться от остатков плодного яйца, чтобы в дальнейшем избежать такое осложнение, как воспаление матки метроэндометрит.

Диагностическое выскабливание может проводиться в следующих случаях:

  • На шейке матки выявляются подозрительные изменения.
  • Обнаруживаются изменения эндометрия.
  • У пациентки продолжительные менструации, при которых выделяются слизистые и кровяные сгустки.
  • Подготовка к операции.

Подготовка к выскабливанию

Подготовка к выскабливанию проста. Перед процедурой рекомендуется принять душ, сбрить волосяной покров на наружных половых органах, пройти гинекологический осмотр. Накануне вечером и в день процедуры желательно воздержаться от пищи. Также может потребоваться проведение анализов, список которых предоставит гинеколог.

Пройти лечебное или диагностическое выскабливание полости матки можно в сети медицинских центров НИАРМЕДИК, стоимость процедуры можно уточнить в прайсе на сайте или по телефону.

выскабливание полости матки в диагностических и лечебных целях

В зависимости от заболевания и целей исследования РДВ может выполняться как в первую, так и во вторую фазу менструального цикла. Как правило, процедура сочетается с гистероскопией, то есть проводится с помощью специального эндоскопического оборудования.

Для обезболивания может использоваться седация — погружение пациентки в сон с помощью внутривенного введения специальных препаратов. Операция проводится в гинекологическом кресле с использованием стерильных одноразовых инструментов.

Шейка матки обнажается в зеркалах, обрабатывается раствором антисептика и захватывается специальными гинекологическими щипцами. После этого врач с помощью маленькой кюретки бережно соскабливает слизистую оболочку цервикального канала, помещая полученный материал в отдельную пробирку, наполненную фиксирующим раствором.

Затем врач вводит в матку тонкий зонд и замеряет длину ее полости для того, чтобы не повредить орган при выполнении операции. Предварительно расширив цервикальный канал специальными расширителями, он приступает к выскабливанию полости матки. 

Для выскабливания полости матки используется кюретка большего размера. Врач последовательно аккуратно соскабливает эндометрий с передней, задней стенок матки и из углов ее полости. Полученный материал помещается во второй контейнер и маркируется.

Оба контейнера, с материалом из шейки матки и из полости матки в сопровождении соответствующей документации направляются в гистологическую лабораторию, где подвергаются тщательному изучению.

Общая продолжительность раздельного диагностического выскабливания составляет 15-20 минут. Качественный забор материала обеспечивает высокую эффективность диагностики. Сразу после РДВ пациентка направляется в послеоперационную палату, где под наблюдением врача проводит 2-3 часа и затем, при отсутствии осложнений, выписывается домой.

СТОИМОСТЬ ПЛАТНЫХ УСЛУГ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Наименование

Стоимость

Кольпоскопия

1 500

Видеокольпоскопия

2 000

Введение внутриматочных противозачаточных средств (ВМС)

2 000

Извлечение ВМС

1 000

Введение внутриматочной гормональной релизинг-системы «Мирена» (без стоимости расходных материалов)

2 000

Экстренная контрацепция (без стоимости расходных материалов)

700

Введение, извлечение гормонального кольца «Нова ринг» (без стоимости расходных материалов)

500

Удаление кондилом 1 зона

1 000

Тампонирование лечебное влагалища

500

Лечебная ванночка

500

Радиоволновая терапия шейки матки

5 000

Бужирование цервикального канала

5 000

Зондирование матки

500

Введение, извлечение влагалищного поддерживающего кольца (пессария)

2 000

Биопсия шейки матки (ножевая)

5 000

Кардиотокография плода

800

Кардиотокография плода с расшифровкой

1 000

Полипэктомия

4 500

Восстановление девственной плевы

10 000

Выскабливание цервикального канала

3 000

Выскабливание полости матки лечебно-диагностическое

5 000

Удаление инородного тела из влагалища

1 500

Гистероскопия

4 500

Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала

7 500

Локальное иссечение влагалища

1 500

Наложение швов на шейку матки

2 000

Кольпотомия, эпизиотомия. кольпоперинеотомия

20 000

Вскрытие гематокольпокса

3 000

Вакуум-экскохлеация  лечебно-диагностическая

10 000

Пластика шейки матки

15 000

Резекция шейки матки

12 000

Иссечение перегородки влагалища, рассечение урогенитального синуса

10 000

Рассечение и иссечение спаек женских половых органов

10 000

Удаление кисты бартолиниевой железы

10 000

Иссечение кист, папиллом, полипов половых путей

5 000

Гименопластика (восстановление девственной плевы)

15 000

Резекция яичника с использованием видеоэндоскопических технологий

20 000

Субтотальная гистерэктомия (ампутация матки) с использованием видеоэндоскопических технологий

40 000

Субтотальная гистерэктомия (ампутация матки) с придатками с использованием видеоэндоскопических технологий

45 000

Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) с использованием видеоэндоскопических технологий

40 000

Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) с придатками лапароскопическая с использованием видеоэндоскопических технологий

45 000

Иссечение ретроцервикальногоэндометриоза

30 000

Сальпингэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий

15 000

Эндоскопическая сальпингонеостомия

10 000

Удаление яичника с использованием видеоэндоскопических технологий

15 000

Удаление кисты яичника с использованием видеоэндоскопических технологий

15 000

Влагалищная экстирпация матки

40 000

Влагалищная экстирпация матки с придатками с использованием видеоэндоскопических технологий

45 000

Консервативнаямиомэктомия абдоминальным доступом

35 000

Эндоскопическая консервативная миомэктомия

30 000

Гистерорезектоскопия

12 000

Коррекция трубного бесплодия при непроходимости маточных труб

35 000

Пластика передней и задней стенок влагалища

20 000

Минилапароскопия

10 000

КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ

Киста яичника (не эндометриоидная)

        37 000  

Удаление яичника (эндоскопически)

        37 000  

Сальпингэктомия

        37 000  

Эндометриоидная киста

        42 000  

Миомэктомия (эндоскопически)

        61 600  

Миомэктомия (абдоминальным доступом)

        66 600  

Эмболизация маточных артерий

        45 100  

Миома матки с субмукозным расположением узла

        29 000  

Экстирпация матки с придатками (эндоскопически)

        76 600  

Субтотальная гистерэктомия с придатками (эндоскопически)

        76 600  

Экстирпация матки (эндоскопически)

        71 600  

Субтотальная гистерэктомия (эндоскопически)

        71 600  

Беременность неразвивающаяся

        22 500  

Полип эндометрия

        21 000  

Гиперплазия эндометрия

        21 000  

Синехии в полости матки

        21 000  

Бесплодие

        61 500  

Кисты влагалища, бартолиниевой железы

        22 500  

Эрозия шейки матки

        17 500  

Пластика влагалища

        42 100  

Выпадение матки

        81 600  

Обследование эндометрия

        21 000  

Расширение и выскабливание — StatPearls

Непрерывное обучение

Расширение и выскабливание – одна из самых известных гинекологических процедур. Он служит основным целям, которые могут быть терапевтическими или диагностическими. Упражнение описывает показания, методы и противопоказания. В нем уточняется важность межпрофессиональной команды в работе с пациентом.

Цели:

  • Определите показания к дилатации и кюретажу.

  • Опишите технику расширения и выскабливания.

  • Рассмотреть клиническую значимость дилатации и выскабливания.

  • Обсудите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Расширение и выскабливание (также называемое D&C) — одна из наиболее распространенных процедур, выполняемых в Соединенных Штатах.Процедура может быть применена к беременной или небеременной женщине и может быть как диагностической, так и терапевтической. Иногда обстоятельства приводят к тому, что они накладываются друг на друга, и диагностическая процедура становится лечебной. Беременной пациентке, желающей в первом триместре (< 14 недель) планового прерывания беременности или лечения замершей, неполной или неизбежной беременности, будет предложена эта хирургическая процедура или медикаментозное лечение. D&E (расширение и эвакуация) относится к процедуре, выполняемой во втором триместре беременности (>14 недель) и выходит за рамки данной статьи.Три из десяти женщин сделают аборт к 45 годам, причем большинство из них в амбулаторных условиях.[1]

Количество медикаментозных абортов увеличилось за последние несколько лет, но процедуры аспирации в первом триместре по-прежнему наиболее распространены (74%).[1] История свидетельствует о том, что первые расширители шейки матки появились в начале 19 века. Рекамье приписывают изобретение первой кюретки в 1843 году, которая напоминала небольшой черпак или ложку с длинной ручкой. Инструменты остались похожими на оригинальные расширители и кюретки с небольшими модификациями на протяжении всей истории.Как следует из названия, двухэтапная процедура включает расширение шейки матки и выскабливание полости матки.

Анатомия и физиология

D&C удаляет ткань из полости матки. У небеременной женщины берут образец слизистой оболочки эндометрия и отправляют на патологическую оценку. Стандарт медицинской помощи рекомендует выполнять гистероскопию с направленным отбором образцов из матки, но если ресурсы недоступны, то следует выполнить D&C с представлением ткани на патологию для диагностики.Анатомически шейка матки является воротами в полость матки. Длина от 3 до 4 см. Наружный зев (тот, что виден во влагалище) и внутренний зев должны быть расширены, чтобы получить доступ к полости матки.

Размер полости матки зависит от деформирующих признаков, таких как миомы и полипы, а также от срока беременности. В небеременном эндометрии есть 2 слоя, выстилающие базальный и функциональный слой. Удаление функционального слоя является целью D&C, но это не повлияет на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось в отношении овуляции и будущих менструаций.

Беременной пациентке удаляют беременность или продукты зачатия из полости эндометрия, стараясь избежать удаления ткани за пределы базального слоя децидуальной оболочки. Децидуальная оболочка образуется при трансформации слизистой оболочки эндометрия стероидными гормонами. Децидуальная оболочка делится на 3 слоя. В децидуальном базальном отделе происходит имплантация и формируется базальная пластинка; это также место, где плацента будет отделяться после рождения. При выполнении D&C беременным хирург старается избегать удаления ткани за пределами этого слоя, чтобы предотвратить возможность образования спаек.

Показания

Существуют как диагностические, так и терапевтические показания для D&C. Многие диагностические показания для D&C были заменены офисной биопсией эндометрия (ЭМБ). Было показано, что D&C и EMB показывают одинаковые показатели обнаружения рака; однако остаются клинические сценарии, в которых этого недостаточно. Гистероскопия (с направленным забором проб) с последующей D&C рекомендуется, но не обязательна.[3]

Непереносимость пациентом ЭМБ или образца ткани, который оказался недостаточным для постановки диагноза, побудит хирурга выполнить D&C. Стеноз шейки матки и постоянные аномальные кровотечения или кровотечения в постменопаузе после доброкачественной офисной биопсии требуют D&C. D&C показан для исключения рака эндометрия у женщин с диагнозом интраэпителиальная неоплазия эндометрия на ЭМБ в офисе. Наконец, D&C следует использовать для оценки ворсин хориона у пациенток с беременностью неизвестного происхождения. Терапевтически D&C можно использовать у небеременных пациенток с обильным кровотечением, у которых не удалось провести медикаментозное лечение или которые стали гемодинамически нестабильными.Одного только D&C недостаточно для полной оценки патологии матки, но он обеспечивает временное уменьшение кровотечения.[4]

Показания для D&C у беременных женщин включают плановое прерывание беременности, невынашивание беременности на ранних сроках, эвакуацию пузырного заноса или подозрение на задержку продуктов зачатия. Беременная D&C обычно выполняется с помощью ручной или электрической вакуумной аспирации.

Противопоказания

Единственным абсолютным противопоказанием к D&C является желание сохранить жизнеспособную внутриматочную беременность. Существуют относительные противопоказания, которые следует учитывать, чтобы определить, следует ли выполнять процедуру в амбулаторных клинических условиях или в операционной. Пациенты с геморрагическим диатезом или принимающие антикоагулянты могут усугубить проблему в амбулаторных условиях, в зависимости от вашего учреждения.

В целом аборты в первом триместре, выполненные у пациенток, принимающих антикоагулянты, считаются безопасными и вызывают такие же кровотечения, как и у пациенток, не принимающих антикоагулянты.Прием этих лекарств должен быть взвешен с тяжестью болезненного состояния пациентки и тем, почему она принимает лекарства. Пациентам с недостаточностью свертывания крови перед процедурой необходимо заменить факторы свертывания крови.

При подозрении на пузырный занос ее следует проводить в операционной, чтобы контролировать осложнения анестезии и возможность сильного кровотечения. Плановый или плановый D&C должен быть отложен у пациента с известной активной тазовой инфекцией. Однако в случае септического аборта или эндометрита с возможной задержкой продуктов зачатия хирург должен приступить к опорожнению матки.

Оборудование

Каждому поставщику медицинских услуг нужны расширители, кюретки и определенный тип аспирационного инструмента — ручной или электрический.

Три наиболее распространенных типа расширителей: стальные расширители Пратта, расширители Хэнка и расширители Хегара. Расширители Пратта, как правило, предпочтительнее, поскольку они имеют длинные конические кончики, которые допускают наименьшее усилие.Они бывают размеров 9-79 F (французская единица измерения). Pratts измеряются по французской шкале, а Hegars использует диаметр расширителя в миллиметрах в качестве маркировки размера. Французская единица – это диаметр расширителя в миллиметрах. Если разделить единицу Фенча на 3 (Пи), то получится диаметр расширителя в миллиметрах.[5]

Расширители Хэнка внешне похожи на расширители Пратта с манжетой на них. Они используют французские единицы, но сужение от кончика до расширения более резкое, чем у расширителей Пратта. При использовании этого набора расширителей существует повышенный риск перфорации, поскольку многие поставщики используют манжету в качестве точки остановки, а каждая шейка матки и даже полость матки различны. Расширители Гегара короткие и имеют тупой конец. Они быстро увеличиваются в размерах, и для расширения необходимо приложить больше усилий, что увеличивает риск перфорации. Женщинам с избыточным весом или женщинам с более длинными вагинальными каналами может быть трудно использовать этот набор расширителей, поскольку они не охватывают в достаточной степени весь канал шейки матки. Не проводилось испытаний, в которых сравнивалась бы безопасность или эффективность этих различных наборов расширителей.[5]

Кюретки бывают металлическими или пластиковыми. Диагностический D&C обычно использует острую металлическую кюретку. У них длинная ручка с открытой каплевидной формой на конце. Они доступны в различных размерах, измеряемых по наибольшему диаметру на кончике. Кюретка с зубцами иногда используется у пациенток в постменопаузе для забора агрессивной ткани эндометрия. Пластиковые кюретки или канюли чаще используются у беременных. Эти канюли могут быть прямыми или изогнутыми, жесткими или гибкими.Эти канюли измеряются в миллиметрах, и, как правило, в первом триместре достаточен размер аборта в пределах 7-12 мм. Жесткие пластиковые канюли немного сложнее установить, поэтому, если врач использует расширитель Пратта, они будут расширяться сразу после выбранного размера канюли. Другими словами, при использовании канюли диаметром 8 мм для установки достаточно расширения до 25-26 расширителя Пратта.

Аспираторы представляют собой электрические или ручные вакуумные аспираторы (MVA). Где выполняется эта процедура, а также от наличия места может зависеть выбор провайдера.Электрический аспиратор создает отрицательное давление для быстрого и эффективного опорожнения матки и уменьшения кровотечения. Эти машины имеют тенденцию быть громкими и могут увеличить беспокойство пациента. MVA представляет собой портативное устройство, в котором используется большой прикрепленный шприц для создания отрицательного давления. Они могут быть очень эффективными в офисе, но, как правило, занимают больше времени, так как может потребоваться несколько проходов, поскольку отсасывание отсутствует, когда шприц заполнен и должен быть опорожнен.

Персонал

Если пациенту требуется внутривенная седация, потребуется персонал для анестезии.Провайдер с одним ассистентом подходит как для электрической аспирации, так и для ручной вакуумной аспирации. Помощник может использоваться для сбора аспирационного содержимого или обеспечения ультразвукового контроля, если клиницист хочет использовать ультразвук. Эту процедуру может выполнить один провайдер, но все провайдеры должны контролироваться второй стороной из-за характера экзамена.

Подготовка

Можно рассмотреть возможность подготовки шейки матки к D&C. Как правило, для любой процедуры во втором триместре рекомендуется некоторая форма подготовки шейки матки, также известная как Р и Э или дилатация и эвакуация, но не обязательно при Р и К в первом триместре. Традиционно можно рассмотреть 2 метода: осмотические расширители или химические агенты созревания. Осмотические расширители, такие как Ламинария и Дилапан-С, являются общепризнанными, безопасными и эффективными способами расширения шейки матки, но требуют установки на ночь.[6] Эти агенты помещаются в зев шейки матки и поглощают влагу из шейки матки, медленно расширяя и расширяя зев шейки матки. Используемые химические агенты представляют собой аналоги простагландинов или антагонисты прогестерона, которые смягчают или подготавливают шейку матки. Мизопростол, аналог простагландина, является наиболее распространенным вагинальным препаратом, который является безопасной и эффективной формой подготовки шейки матки и может быть введен в тот же день.[6] 

Антагонист прогестерона мифепристон так же эффективен, как мизопростол; однако его высокая стоимость и ограниченная доступность не позволяют использовать его в повседневной жизни. Общество планирования семьи не рекомендует какую-либо подготовку шейки матки для абортов в первом триместре, за исключением случаев, когда женщина подвержена повышенному риску осложнений: разрывов шейки матки, неадекватного раскрытия шейки матки или перфорации матки. [5] Подготовка шейки матки является своевременной и может иметь неприятные побочные эффекты. Однако более поздние аборты в первом триместре (от 12 до 14 недель), подростки и женщины, у которых раскрытие шейки матки может быть затруднено, например, после процедуры LEEP, должны, однако, рассмотреть вопрос о первичном агенте.

Пациент должен быть помещен в положение для литотомии на спине. Бимануальное исследование проводится для оценки размера и положения матки.

Обработка влагалища антисептическим раствором обычно проводится для снижения риска послеабортной инфекции. Имеются ограниченные данные о том, что препарат с хлоргексидином или провидон-йодом превосходит только физиологический раствор, но исследований недостаточно. Имеются данные, подтверждающие, что бактериальная нагрузка во влагалище снижается при использовании раствора хлоргексидина, но это исследование не было направлено на изучение клинических результатов.[7]

Применение предоперационных антибиотиков снижает риск послеоперационного аборта у беременных, но не было доказано, что они применяются у небеременных пациенток. Рутинные процедуры, такие как биопсия эндометрия и гистероскопия, не рекомендуют антибиотикопрофилактику; поэтому не рекомендуется для небеременных D&C. Предоперационный доксициклин является безопасным и эффективным профилактическим средством для хирургических абортов, независимо от того, используется ли он в виде однократной дозы или короткого периоперационного курса.

Техника

Двустворчатое зеркало или утяжеленное зеркало помещают во влагалище.Если используется местная анестезия, то следует провести инъекцию шейки матки и нижнего сегмента матки. Чаще всего достаточно 1% лидокаина. Тенакулом захватывают переднюю губу шейки матки и подтягивают к входу неведущей рукой. Тракция стабилизирует матку и уменьшит шейно-маточный угол, что снизит риск перфорации матки. Рутинное использование звука матки для определения длины полости не приносит пользы процедуре, за исключением случаев, когда матку невозможно пропальпировать при первоначальном осмотре.

При проведении диагностического D&C у небеременной пациентки проводят эндоцервикальное выскабливание и отправляют в виде отдельного образца перед забором эндометрия, чтобы не загрязнить цервикальный образец клетками эндометрия. В противном случае во всех D&C инициируйте расширение шейки матки с помощью наименьшего расширителя, который пройдет, и последовательно увеличивайте размер расширителя. Расширитель должен проходить через наружный и внутренний зев. Хирурги учатся идентифицировать этот ориентир по потере легкого сопротивления при легком надавливании.Расширитель следует держать двумя пальцами доминирующей руки хирурга, так как давление не должно быть чрезмерным; в противном случае риск перфорации матки. Степень дилатации будет определяться количеством удаляемой ткани и размером кюретки. После адекватного расширения вставляется металлическая или пластиковая кюретка.

Если используется аспирация, выполните ручную или электрическую аспирацию, как только кюретка будет введена в дно матки. Кюретку прикладывают к стенкам матки и проводят от дна к шейке.Оставайтесь внутри полости матки во время отсасывания, чтобы ограничить повреждение шейки матки. Поверните кюретку на 360 градусов, продолжая повторяющиеся вертикальные проходные движения от дна до уровня внутреннего зева, охватывающего всю полость матки. Песчаная текстура указывает на полное удаление плода или, при процедурах у небеременных, на адекватный забор эндометрия. При D&C беременности следует ограничиться отсутствием кровотечения из зева с полным удалением беременности, что свидетельствует о завершении.

Если имеется зернистая текстура, но видно кровотечение, рассмотрите возможность бимануального массажа для лечения возможной атонии, задержки продуктов или повреждения матки или шейки матки. Ультразвук можно использовать для прямой визуализации матки во время выполнения процедуры. У пациенток с аномальной полостью матки или трудностями при раскрытии шейки матки УЗИ может служить мерой безопасности для предотвращения травм.

Осложнения

Общий уровень смертности, связанный с D&C, низкий.Показатель составляет 0,6 на 100 000 легальных искусственных абортов. Для сравнения, риск смерти, связанный с родами, в 14 раз превышает этот показатель. Риск заболеваемости и смертности увеличивается с увеличением гестационного возраста. [8] Инфекция, кровотечение, разрыв шейки матки, перфорация матки и послеоперационные спайки матки являются осложнениями, связанными с D&C у беременных и небеременных пациенток. Общая частота инфицирования низкая и составляет от 1% до 2%, беременным женщинам рекомендуется профилактическое применение антибиотиков.[9] 

Уровень инфицирования среди небеременных пациенток еще ниже, и антибиотики в профилактических целях не рекомендуются. Перфорация матки является наиболее частым непосредственным осложнением у беременных и небеременных D&C. Перфорация матки чаще всего происходит на дне матки, а факторами риска являются послеродовое кровотечение, постменопаузальный статус, отсутствие родов и загиб матки [10]. Частота перфораций матки увеличивается у беременных с увеличением гестационного возраста [8]. Лечение перфорации матки зависит от того, когда она произошла во время процедуры.Если в аспирационном устройстве присутствовал кишечник и признаки внутриматочного кровотечения, то для завершения процедуры может потребоваться прямая визуализация с помощью лапароскопии или УЗИ.

Лапароскопию следует проводить при подозрении на повреждение кишечника или значительное кровотечение, а также при подозрении на перфорацию боковой стенки. Повреждение шейки матки или разрывы губы шейки матки обычно возникают, когда к шейке применяется слишком сильное вытяжение при расширении или манипуляции.Большинство рваных ран можно лечить с помощью давления, нитрата серебра или субсульфата железа. Иногда требуется перевязка швов. При повторном повреждении внутреннего канала шейки матки в первую очередь следует наложить шов или давление. Если ответа нет, следует рассмотреть возможность баллонной тампонады или эмболизации с возможной дальнейшей оценкой абдоминального или ретроперитонеального кровотечения.

Кровотечение крайне редко встречается у неакушерских пациенток D&C. Хирург должен рассматривать перфорацию матки или повреждение шейки матки как наиболее вероятную причину в этой ситуации и лечить ее соответствующим образом.Кровотечение чаще встречается у беременных пациенток D&C и увеличивается с увеличением гестационного возраста или в послеродовом периоде. При оценке послеабортного кровотечения необходимо учитывать множественную этиологию. Задержка продуктов зачатия, атония матки, аномальная плацентация и повреждение шейки матки или матки потенциально могут вызвать значительное кровотечение.[8]

Лечение должно зависеть от этиологии. Послеоперационные спайки матки, синдром Ашермана, встречаются редко, но чаще встречаются после септического D&C.У пациентки могут быть симптомы бесплодия, изменения ее менструального цикла или боль, связанная с менструацией, и для визуализации спаек используется диагностическая гистероскопия. Лечение может быть затруднено в зависимости от тяжести спаек.

Клиническое значение

Расширение и выскабливание являются хирургической процедурой, которая является альтернативой как для беременных, так и для небеременных пациентов. Если беременная пациентка желает сделать аборт, плановый или нет, у нее есть как медицинские, так и хирургические варианты.(Медицинские варианты обычно ограничены 10 неделями. ) Хирургический вариант с D&C может более эффективно контролировать кровотечение и боль. Это обеспечит более своевременное лечение, чем медикаментозный аборт. Результаты аналогичны, но риски и преимущества зависят от индивидуальных рисков и желаний пациента.

Небеременная пациентка может в качестве альтернативы пройти D&C или офисную биопсию эндометрия и сопутствующее ультразвуковое исследование для оценки полости матки и тканей. Последнее может быть ложно обнадеживающим, поэтому скрывает рак до тех пор, пока он не станет более агрессивным или обширным по своей природе, но позволяет пациенту избежать операционной.D&C — это обычная процедура, которая уже более 100 лет является частью арсенала акушеров-гинекологов при лечении их пациентов. Эта процедура будет продолжать давать аналогичные ответы и заботиться о пациентах на долгие годы.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Эффективное и четкое общение с вашим пациентом и вашей командой улучшит результаты лечения пациентов. Эта процедура имеет явные риски и преимущества для беременных и небеременных пациенток. Они должны быть прозрачными в процессе информированного согласия, который дает пациенту возможность задавать вопросы обо всех альтернативных вариантах и ​​связанных с ними проблемах.

Понимание этих рисков не уменьшает количество осложнений, но позволяет пациенту и врачу совместно принимать решения. Аборт — спорная тема; врачи и их персонал должны знать о правовых последствиях своей практики, а также обсуждать любые этические дилеммы, с которыми могут столкнуться врач и персонал. Эти обсуждения должны проводиться заблаговременно до оказания помощи любому пациенту, и никого не следует приглашать на встречу с пациентом, если он не согласен с оказываемой помощью.Именно здесь межпрофессиональное общение и сотрудничество в случаях D&C имеют важное значение как для пациента, так и для членов медицинской бригады. [Уровень 5]

Рисунок

Связки матки, мезосальпинкс, брыжейка яичника, яичниковая артерия, яичниковая вена, поддерживающая связка, маточная труба, яичник, широкая связка, круглая связка, яичниковая связка, кардинальная связка, маточно-крестцовая связка, влагалище. Предоставлена ​​иллюстрация Бекки Палмер (подробнее…)

Рисунок

Моляр матки США Беременность «Метель».Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рис.

Маточная артерия и ее ветви, Вагинальная артерия и ее ветви, Ветви к глазному дну, Ветви к трубе, Артерии шейки матки, Подчревная артерия. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Эндовагинальное УЗИ матки в коронарной плоскости с большим пустым плодным мешком. Предоставлено доктором Майклом Ламбертом

Рисунок

Острые кюретки. Диагностическая дилатация и кюретаж Обновлено: 01 октября 2018 г. Автор: Дженис Л. Бэкон, доктор медицины; Главный редактор: Кристин Айзекс, MD

Ссылки

1.
Йонке Н., Лиман Л.М. Техника хирургического аборта в первом триместре. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013 Декабрь; 40 (4): 647-70. [PubMed: 24286994]
2.
MACFARLANE KT. ПОКАЗАНИЯ К ДИЛАТАЦИИ И КЮРЕТАЖУ. Can Med Assoc J. 1964 Feb 01; 90: 364-9. [Бесплатная статья PMC: PMC1922231] [PubMed: 14122467]
3.
Паркаш В., Фадаре О., Торнос С., Макклаггедж В.Г. Мнение Комитета № 631: Эндометриальная интраэпителиальная неоплазия. Акушерство Гинекол. 2015 г., октябрь; 126 (4): 897.[PubMed: 26393443]
4.
Мнение комитета ACOG №. 557: Лечение острого аномального маточного кровотечения у небеременных женщин репродуктивного возраста. Акушерство Гинекол. 2013 г., апрель; 121(4):891-896. [PubMed: 23635706]
5.
Аллен Р.Х., Голдберг А.Б. Расширение шейки матки перед хирургическим абортом в первом триместре (Contraception. 2016 Apr;93(4):277-291. [PubMed: 26683499]
6.
Maurer KA, Jacobson JC, Turok DK. Подготовка шейки матки мизопростолом в тот же день до второго триместра D&E: серия случаев.Контрацепция. 2013 июль; 88 (1): 116-21. [PubMed: 23352801]
7.
Ахиллес С.Л., Ривз М.Ф., Общество планирования семьи. Профилактика инфекции после искусственного аборта: дата выпуска октябрь 2010 г. : руководство SFP 20102. Контрацепция. 2011 Апрель; 83 (4): 295-309. [PubMed: 21397086]
8.
Практический бюллетень ACOG № 135: Аборт во втором триместре. Акушерство Гинекол. 2013 г., июнь; 121(6):1394-1406. [PubMed: 23812485]
9.
Практический бюллетень ACOG № 200 Резюме: Ранняя потеря беременности.Акушерство Гинекол. 2018 ноябрь;132(5):1311-1313. [PubMed: 30629562]
10.
Hefler L, Lemach A, Seebacher V, Polterauer S, Tempfer C, Reinthaller A. Частота интраоперационных осложнений неакушерской дилатации и выскабливания. Акушерство Гинекол. 2009 г., июнь; 113(6):1268-1271. [PubMed: 19461421]

Расширение и кюретаж (D и C)

D&C может проводиться в кабинете врача, амбулаторно основе или в рамках вашего пребывания в больнице. Процедуры могут отличаться в зависимости от вашего состояния и практики вашего врача.

Тип анестезии зависит от конкретной процедуры. выполнено. Некоторые процедуры D&C могут быть выполнены, пока вы спите под общей анестезией или бодрствуете под спинальной или эпидуральная анестезия. При использовании спинальной или эпидуральной анестезии не чувствую от талии вниз. Анестезиолог будет постоянно контролировать частоту сердечных сокращений, артериальное давление, дыхание и уровень кислорода в крови во время операции.

Как правило, D&C следует этому процессу:

  1. Вас попросят снять одежду и дадут халат для носить.

  2. Вам будет предложено опорожнить мочевой пузырь.

  3. Вас уложат на операционный или диагностический стол, с опорой на ступни и ноги, как при гинекологическом осмотре.

  4. Внутривенная (IV) линия может быть начата в вашей руке или кисти.

  5. Может быть установлен мочевой катетер.

  6. Ваш врач введет инструмент, называемый зеркалом, в ваше влагалище, чтобы раздвинуть стенки влагалища, чтобы обнажить шейка матки.

  7. Шейку матки можно обработать антисептическим раствором.

  8. Для местной анестезии врач может обезболить область, используя маленькая игла для введения лекарства.

  9. Если используется общая или регионарная анестезия, анестезиолог будет постоянно контролировать частоту сердечных сокращений, артериальное давление, дыхание и уровень кислорода в крови во время операции.

  10. Тип щипцов, называемый tenaculum, может использоваться для удержания шейка матки устойчива к процедуре.

  11. Внутреннюю часть цервикального канала можно соскоблить небольшим кюретка, если необходимо исследовать ткани шейки матки.

  12. Тонкий палочковидный инструмент, называемый маточным звуком, может вводят через цервикальное отверстие для определения длины матки. Если у вас местная анестезия, это может вызвать некоторые спазмы. После этого звук будет удален.

  13. Шейка матки расширяется путем введения ряда тонких стержней.Каждый стержень будет больше в диаметре, чем предыдущий. Этот процесс будет постепенно увеличивать отверстие шейки матки, так что что кюретка (инструмент в форме ложки) может быть введена.

  14. Кюретка будет введена через цервикальное отверстие в матка и острые ложкообразные края будут пройдены через слизистую оболочку матки, чтобы соскоблить ткани. В в некоторых случаях для удаления тканей можно использовать отсасывание. Если у тебя есть местная анестезия, это может вызвать судороги.

  15. Инструменты будут удалены.

  16. Любые ткани, собранные во время процедуры, будут отправлены в лаборатория для обследования. Беременные ткани (называемые продуктами зачатие) могут быть отправлены в лабораторию для посева или тестирования на генетические или хромосомные аномалии.

После процедуры

Процесс восстановления зависит от типа процедуры. проведенного и вида анестезии.

Если вам сделали местную или общую анестезию, вас отвезут в реанимационная палата для наблюдения. Как только ваше кровяное давление, пульс и дыхание стабилизировалось, и вы бодры, вас доставят в больничную палату или выписать домой. Если бы эта процедура была проводится амбулаторно, следует запланировать повторное человек отвезет тебя домой.

После D&C с использованием местной анестезии вы можете отдохнуть около двух часов. часов до отъезда домой.

Вы можете носить гигиеническую прокладку для кровотечения.Это нормально иметь некоторые кровянистые выделения или легкое вагинальное кровотечение в течение нескольких дней после процедура.

Вы можете испытывать спазмы в течение первых нескольких дней после D&C.

Вас могут проинструктировать не спринцеваться, не использовать тампоны и не вступать в половую связь. в течение двух-трех дней после D&C или в течение определенного периода времени рекомендованный вашим врачом.

У вас также могут быть другие ограничения на вашу деятельность, в том числе напряженная деятельность или поднятие тяжестей.

Поскольку D&C удаляет слизистую оболочку матки, слизистая оболочка должна построить резервную копию.Ваш следующий менструальный период может начаться раньше или позже чем обычно.

Вы можете вернуться к своей обычной диете, если только ваш врач не порекомендует вам по-другому.

При спазмах или болезненности примите обезболивающее в соответствии с рекомендациями врача. доктор. Аспирин или некоторые другие обезболивающие препараты могут увеличить вероятность кровотечения. Обязательно принимайте только рекомендованные лекарства.

Ваш врач посоветует вам, когда вернуться для дальнейшего лечения или уход.

Сообщите своему врачу, если у вас есть что-либо из следующего:

Ваш врач может дать вам дополнительные или альтернативные инструкции после порядок действий в зависимости от вашей конкретной ситуации.

Интернет-ресурсы

Содержимое, представленное здесь, предназначено только для информационных целей и было не предназначен для диагностики или лечения проблемы со здоровьем или болезни, или заменить профессиональную медицинскую консультацию, которую вы получаете от своего врача. Пожалуйста, проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом с любыми вопросами или опасениями вы можете иметь относительно вашего состояния.

Эта страница содержит ссылки на другие веб-сайты с информацией об этом процедура и связанные с ней состояния здоровья. Мы надеемся, что вы найдете эти сайты полезно, но помните, что мы не контролируем и не одобряем информация, представленная на этих веб-сайтах, и эти сайты не подтверждают информация, содержащаяся здесь.

Американское онкологическое общество

Американский колледж акушеров и гинекологов

Американское общество репродуктивной медицины

Национальный институт рака (NCI)

Национальные институты здоровья (NIH)

Национальная медицинская библиотека

Национальный информационный центр женского здоровья

Дилатация и кюретаж – обзор

Лизис спаек

Внутриматочные спайки (ВМС), или синдром Ашермана, обычно возникают после дилатации и выскабливания (ДиК) для планового прерывания беременности, а также для замерших и неполных абортов. Наиболее тяжелые спайки возникают в результате послеродового выскабливания, потому что оно, как правило, более активно останавливает кровотечение, а гипоэстрогения после родов задерживает регенерацию эндометрия. Кроме того, оставшиеся продукты зачатия могут индуцировать активацию фибробластов и образование коллагена. IUA также может развиться после рутинного D&C на небеременной матке, поэтому случайное D&C во время диагностической лапароскопии нецелесообразно. 1 Наконец, ВМА может возникнуть в результате гистероскопической или открытой миомэктомии по поводу подслизистой миомы или инфекции, такой как туберкулезный эндометрит или септический аборт.

Диагноз предполагается, когда у пациенток наблюдается гипо- или аменорея, часто с предменструальным молимом, после травмы матки. Диагноз подтверждают двухфазные графики базальной температуры тела, уровень прогестерона в сыворотке выше 3 нг/мл и неудачная последовательная провокация эстроген-прогестин. Ультрасонография может обнаружить гематометрию и измерить толщину эндометрия. ГСГ является наиболее распространенным методом диагностики ВМА и имеет прекрасную корреляцию с гистероскопией. 21 Характер менструального цикла хорошо коррелирует со степенью IUA; у большинства пациенток с аменореей имеется тяжелая ВМА, а у большинства с нормальными менструациями — минимальная ВМК. 21

Также предполагается, что чем больше степень ВМА, тем выше частота бесплодия. Сомнительно, влияют ли незначительные спайки на фертильность. 23 И наоборот, пациентки без спаек, но со склеротической атрофической полостью эндометрия имеют худший прогноз. 7 К сожалению, не существует общепринятой клинически подтвержденной системы классификации, что затрудняет сравнение результатов исследований. 1

Повышенное бесплодие, задержка внутриутробного развития и внутриутробная гибель плода могут быть связаны с уменьшением размера полостей, недостаточностью эндометрия, фиброзом миометрия и снижением маточного кровотока.Потеря базального слоя после гистероскопического спаечного процесса предотвращает регенерацию нового эндометрия и способствует инвазии трофобласта в миометрий, что приводит к повышенному риску приращения, врастания и перкрета плаценты. 21

Лечение с помощью оперативного гистероскопического спаечного лизиса заменило слепую D&C, которая больше не является общепринятым методом лечения IUA. Легкие спайки легко поддаются лизису, но лизис тяжелых спаек является наиболее опасной гистероскопической процедурой из-за отсутствия анатомических ориентиров, что приводит к высокому риску перфорации матки.По этой причине процедуру лучше всего выполнять под контролем лапароскопии или трансабдоминального УЗИ, чтобы помочь сохранить ориентацию и ограничить перфорацию. 1, 21, 37 Доступ к устьям маточных труб возможен только при наличии остаточного эндометрия в маточных рогах. 37 Хотя данных, подтверждающих использование маточных шин, таких как внутриматочные спирали (ВМС) или катетер-баллоны, или высокие дозы эстрогена в послеоперационном периоде, недостаточно, они обычно используются большинством специалистов по бесплодию. 1, 21 Пациент должен быть проинформирован о том, что может потребоваться более одной процедуры.

Примерно у 70-90% пациенток с гипо- или аменореей возобновляются нормальные менструации после гистероскопического адгезиолиза. 1, 21 Беременность и показатели колеблются от 40% до 90%, а показатели живорождения колеблются от 25% до 75%. 1, 21, 32 В целом более высокие показатели успеха были связаны с менее тяжелым заболеванием. Однако сообщалось об успешных беременностях даже с заметно рубцовой маткой. 42

Расширение и кюретаж | СВЕЧЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Дилатация и кюретаж (ДиК) — это метод, показания к применению которого сильно изменились за последние 20 лет с появлением новых методов для достижения как диагностических, так и терапевтических целей процедуры. Не все врачи имеют доступ к некоторым из этих новых методов или обучены им; поэтому стандарт D&C остается важной частью нашей специализации.

ТЕХНИКА

D&C — это хирургическая процедура, во время которой врач исследует полость, находящуюся за пределами его или ее поля зрения. Таким образом, это искусство зависит от чувства хирурга при пальпации и знания возможных результатов. Изменения формы, размера и консистенции матки могут быть определены на основании анамнеза и физического осмотра, и существует опасность неправильной диагностики этих факторов. Перед началом D&C следует установить и предвидеть эти отклонения. Техника должна быть приспособлена к новым вариациям, поскольку они воспринимаются хирургом, чувствительным к сообщениям, передаваемым через инструменты в его или ее руки.Если постоянно не думать о возможных вариациях и осложнениях, легко пробить матку.

Эндокринные и анатомические варианты

ВНЕШНИЙ ОС.

Внешний зев — единственная видимая структура в процедуре. Он может быть патулезным или стенозированным, в зависимости от репродуктивного и хирургического анамнеза пациентки ( например, , предшествующая конизация шейки матки). Эти состояния легко увидеть и устранить, и они не зависят от состояния внутреннего зева или матки.

ШЕЙНЫЙ КАНАЛ.

Цервикальный канал представляет собой довольно объемную полую структуру, выстланную секреторными железами, сложенными множеством складок. Канал обычно не сопротивляется инструментальной обработке до наступления менопаузы, когда он может стать более атрофичным и ригидным.

ВНУТРЕННЯЯ ОС.

Внутренний зев является активным «сфинктером» нижней полости матки. Она расслабляется в присутствии эстрогенов (первые 2 недели цикла или при беспрепятственной длительной стимуляции эстрогенами) и сокращается под влиянием прогестерона (во вторичную фазу или на ранних сроках беременности).У женщин в постменопаузе внутренний зев может быть очень плотно закрытым и сопротивляться зондированию и расширению вплоть до возможного разрыва или перфорации. У пациентов с воздействием диэтилстилбестрола в анамнезе внутриутробно в этот момент могут возникнуть стриктуры. Трудности, возникающие в офисе, могут потребовать стационарного D&C под общей анестезией. Напротив, внутренний зев открыт и мягок при проблемах, связанных с беременностью, таких как неполный аборт или кровотечение в послеродовом периоде.

МИОМЕТРИЙ.

Мускулатура матки реагирует на гормоны способом, противоположным внутреннему зеву: сокращается и укрепляется под влиянием эстрогена, расслаблена и легко перфорируется под влиянием прогестерона. Она также становится тоньше и более волокнистой после менопаузы.

МАТКА.

Матка чаще всего находится в антевертированном, частично антефлексивном положении. Тракция шейки матки исправит антеверсию и частично исправит антефлексию.Примерно у одной трети здоровых женщин матка вывернута назад. В гораздо меньшем количестве он крайне ретрофлексирован. Эти условия также могут быть исправлены тракцией. При гистероскопии было подсчитано, что около 15% пациенток имеют крайнюю антефлексию или ретрофлексию, что затрудняет визуализацию всей матки. Во время D&C это чрезмерное сгибание может вызвать перфорацию.

При некоторых болезненных состояниях, таких как миома или карцинома эндометрия, матка может быть деформирована и ее контуры трудно определить при пальпации со звуком или кюретом. В результате только слепое выскабливание может пропустить значительную патологию. Аномалии матки, такие как однорогая матка или матка с перегородками, могут давать неоднозначные результаты при первоначальной пальпации; эти аномалии следует иметь в виду в качестве объяснения этих результатов. Недиагностированные такие аномалии могут помешать тщательному исследованию полости эндометрия.

Риски, связанные с техникой

Из-за различий в анатомии и эндокринологии существует ряд известных рисков, о которых врач должен помнить при выполнении процедуры.Они расположены в порядке частоты.

  1. Разрыв шейки матки. В результате сопротивления раскрытию внутреннего зева тенакулюм, удерживающий шейку матки, может разорваться и вызвать кровотечение. Это можно свести к минимуму, применяя меньшую силу в течение более длительного времени во время расширения.
  2. Разрывы внутреннего зева. Эту структуру довольно легко разорвать, а не расширить. Иногда такие разрывы приводят к сильному кровотечению из поврежденных сосудистых ветвей матки или ошибочному диагнозу разрыва как подслизистой миомы. 1
  3. Фундальная перфорация. Под влиянием прогестерона миометрий может быть удивительно мягким и легко перфорироваться, например, при лечении неполного аборта в первом триместре.
  4. Перфорация из-за сгибания. Если антефлексия или ретрофлексия матки не оценивается и не корректируется тракцией, расширители или кюретки могут проходить через переднюю или заднюю стенку за пределы внутреннего зева и достигать брюшной полости.Внутриматочные спирали были обнаружены в передней или задней стенке у 2% женщин в некоторых ранних исследованиях, что свидетельствует о том, как легко могут возникнуть такие перфорации. Эти перемещения внутриматочных спиралей происходили без чрезмерной боли или кровотечения во время введения и в остальном были бессимптомными.
  5. Ложный ход у внутреннего зева. Если внутренний зев плотный или атрофический, может возникнуть ложный ход из цервикального канала непосредственно перед внутренним зевом в брюшную полость.Это приведет в лучшем случае к отсутствию выскабливания, а в худшем — к возможному повреждению придаточных сосудов, мочевого пузыря или кишечника.

Методы минимизации рисков

Врач должен оценивать эти варианты и помнить о рисках. Затем следует систематически проводить D&C, следуя «ритуалу», описанному в 1958 г. 2

  1. Катетеризация. Перед бимануальным гинекологическим исследованием пациенту следует провести катетеризацию.Предоперационная клизма или слабительное для очистки таза от фекалий также имеют большое значение. Перед офисной процедурой пациент должен самопроизвольно помочиться непосредственно перед тем, как лечь на диагностический стол, чтобы исключить необходимость катетеризации.
  2. Бимануальное исследование органов малого таза. Таз осматривают бимануально, чтобы оценить размер, форму, подвижность и положение матки и выявить наличие внематочных образований. На этом этапе очень полезно ректовагинальное исследование, особенно при ретроверсии.
  3. Захват шейки матки. Для визуализации шейки матки лезвие утяжеленного зеркала (Auvard) вводится во влагалище, чтобы оттянуть заднюю стенку и облегчить обнажение шейки матки. Можно использовать однозубый маточный вульселум, менее травматичные щипцы Литтлвуда или двузубый щуп Якобса (рис. 1). Я предпочитаю вводить один тенакулум глубоко в цервикальный канал, обеспечивая широкий захват передней части шейки матки. Другие методы включают один тенакулум в положении на 3 часа и один в положении 9 часов или один тенакулум сбоку над наружным зевом, чтобы избежать канала.Ретровертированную матку можно исправить более полно, поместив тенакулум на заднюю часть шейки матки. При неглубоком, поверхностном захвате существует больший риск разрыва при любом сопротивлении расширению внутреннего зева. Средний палец руки, держащей тенакулум, должен быть помещен между ним и лобком пациента, чтобы амортизировать сопротивление расширению и избежать травм нежного клитора и уретры.

    Рис. 1. Тенакула. ( Левый ) Стандартный однозубый тенакулум Шредера или вульселлум.( Средний ) Двусторонний вариант этой конструкции. ( Справа ) Несколько менее травматичная версия Teale с зубцами типа Аллиса вместо одного зуба для захвата шейки матки.

  4. Звук матки. Звук матки держится как ручка, а не шпажка. Звук следует использовать в качестве зонда, чтобы мягко и деликатно определить местоположение и направление внутреннего зева, а затем местоположение и направление полости матки. Полезно, чтобы рука оператора находилась на ягодицах пациента, чтобы стабилизировать руку и повысить тактильную чувствительность пальцев, удерживающих звук.Тракция шейки матки за тенакулум поможет исправить изгиб матки. Кривая податливого звука должна быть скорректирована и повернута, чтобы определить точное направление и расположение внутреннего зева и полости матки. Это открытие определит направление введения расширителей и кюреток.
    Звук следует проводить до тех пор, пока он не встретит сопротивление дна матки, чтобы дальнейшее давление на звук вызывало движение тенакулюма, удерживающего шейку матки. В этот момент следует отметить указательным пальцем глубину проникновения звука и измерить размеры матки.Нормальная полость матки у повторнородящих взрослых может иметь длину от 7 до 9 см, а гипопластическая или постменопаузальная полость может достигать 5 см или меньше.
    Я не могу не подчеркнуть, что во избежание перфорации при выполнении этой процедуры на тонкой или атрофичной матке требуется щадящая техника. Зондирования следует избегать в послеродовой или беременной матке. Трудности с прохождением стандартного звука диаметром 3 мм могут потребовать использования расширителей наименьшего диаметра во внутреннем зеве до тех пор, пока звук снова не будет использован.
    После того, как звук окажется в полости матки, его следует осторожно перемещать из стороны в сторону, чтобы определить размер, симметрию и наличие деформирующих поражений полости эндометрия. Следует помнить о таких вариациях, как перегородки матки, лейомиомы, синехии и двурогая матка, чтобы их можно было диагностировать в это время.
  5. Эндоцервикальный кюретаж. При постменопаузальном кровотечении или подозрении на злокачественное новообразование эндоцервикальный канал следует высушить перед расширением шейки матки.Предпочтительна острая кюретка с узким концом типа Кеворкяна-Юнга или Дункана (рис. 2). Образец должен быть собран на небольшой кусок марли с тефлоновым покрытием, который наложен на утяжеленное лезвие зеркала и заправлен под наружный зев. Таким образом, вся эндоцервикальная ткань может быть получена и помечена отдельно.

    Рис. 2. Кюретки. Слева — кюрета Кеворкяна с узким коробчатым лезвием. Следующие три — это маленькие (3 мм), средние (6 мм) и большие (16 мм) кюретки Sims.Средняя кюретка подходит для большинства диагностических D&C и проходит через 8-мм расширение. Большой – при раскрытии шейки матки при неполных поздних абортах и ​​послеродовых кровотечениях. Крайний справа — кюретка Томаса с тупым зазубренным лезвием для исследования мягкой матки при раннем аборте.

  6. Расширение внутреннего зева. Расширители Хагара имеют закругленные концы и короткие, и их можно использовать при маленькой или атрофичной матке. Расширители Пратта имеют длинный сужающийся кончик, который облегчает расширение и делает его менее травматичным, но может перфорировать матку меньшего размера.Расширители Хэнкса имеют остановку на уровне 8 см, на глубине большинства взрослых маток, чтобы свести к минимуму риск перфорации (рис. 3). Для обычного диагностического выскабливания достаточно расширения на 8-10 см. Расширители измеряются в миллиметрах диаметра (Hagar) или «французской» окружности в миллиметрах (Pratt). Чтобы преобразовать французские маркировки в диаметр, разделите французское значение на число пи или примерно на три. Таким образом, 31 French Pratt расширит шейку матки примерно до 10 мм.

    Рис. 3.Звуки и расширители. Слева — маточный звук, изготовленный из ковкой меди, с 3-мм наконечником и формой, определяемой хирургом. Далее следует расширитель Хагара № 7 (диаметром 7 мм) без сужающегося расширяющего края. Далее следует расширитель Пратта, 21 Fr (около 7 мм), с плавным сужением. Крайний справа — расширитель Хэнкса, также 21 Fr, с той же конусностью, что и у Пратта, но с упором в 8 см от кончика.

    Расширение внутреннего зева должно происходить медленно, позволяя волокнам внутреннего зева растягиваться над расширителем в течение нескольких секунд.Быстрая серия вставок может привести к разрыву этих волокон. Расширители снова следует держать, как ручку, безымянным и пятым пальцами оператора на ягодицах пациента. Эти пальцы будут действовать как стабилизатор, чтобы максимизировать чувствительность проприоцепторов, и действовать как стопор, чтобы свести к минимуму риск насильственной перфорации глазного дна, когда сопротивление внезапно преодолевается. Если конкретный расширитель встретил сильное сопротивление, рекомендуется оставить его во внутреннем зеве на несколько секунд, чтобы дать возможность волокнам вокруг него расшириться.
  7. Исследование щипцами. Особенно при менометроррагии матку следует исследовать в этой точке с помощью небольшого почечного щипца Рэндалла или малого пинцета Ринга (рис. 4) для поиска полипов, фрагментов плаценты или подслизистых миом, которые лучше прощупываются двухточечным пинцетом. пальпация. Эти большие инструменты также дополнительно ограничивают полость и, таким образом, минимизируют риск перфорации меньшей кюреткой. Щипцы должны быть широко раскрыты внутри полости, сомкнуты, повернуты на 180°, а затем извлечены для отрыва и удаления полипов эндометрия или фрагментов плаценты.

    Рис. 4. Щипцы. Слева щипцы Randall для камней в почках, очень полезные для получения небольших полипов эндометрия или фрагментов ткани. Далее идут изогнутые губчатые щипцы Балленджера, для введения которых требуется расширение не менее 10 мм. Аналогичны изогнутые щипцы Kelly ovum. Далее щипцами Лауфе удаляют крупные полипы или мелкие продукты зачатия. Крайний справа — щипцы Бирера для лечения неполного аборта в середине триместра. Обратите внимание на зазубрины под обратным углом для протягивания ткани через относительно суженный внутренний зев в этих ситуациях.

  8. Кюретаж матки. Стандартная кюретка для матки Sims бывает разных размеров, но малый или средний размер подходит для большинства D&C (см. рис. 2). Кюретка Хини имеет зазубренную чашечку, которая позволяет гребням базальной децидуальной оболочки регенерировать после энергичного выскабливания. Кюретка должна иметь небольшую кривую, смоделированную по образцу окончательной кривой податливого звука. Кюретку следует держать всей рукой для надежного захвата при выходе из полости матки «на спине», но вводить следует осторожно, чтобы можно было пропальпировать дно матки. Его всегда следует вводить в направлении изгиба матки. Между вагинальным ретрактором и наружным цервикальным каналом должна находиться свежая марля диаметром 4″ 4″ для получения выскабливания эндометрия. Систематическое выскабливание должно заключаться в направлении кончика кюретажа к одному из рогов матки и непрерывном вытягивании из этой области из полости матки для получения полоски эндометрия, которую следует поместить на марлю. Снова вводят кюретку, пальпируют контралатеральный рог матки и делают еще одно непрерывное движение вниз наружу.Это следует повторить, вводя кюретку в переднем согнутом положении, поворачивая кюретку внутри матки, чтобы воздействовать на заднюю стенку дна, с попытками провести еще две или три полоски с задней стенки. После того, как четыре или шесть полосок эндометрия были сняты, полость должна быть полностью высушена, с частым извлечением кюретки, чтобы ввести образец в ожидающую губку. Для обеспечения тщательного выскабливания кюретку проводят от одного рога к другому по дну матки. Маленькая острая кюретка может быть полезна для достижения роговых областей. Только после того, как ткань будет эвакуирована, кюретку следует использовать в качестве скребка для обнажения эндометрия до децидуального слоя и, возможно, для обнаружения неровностей, напоминающих подслизистые миомы, скрывающиеся под эндометрием. Конечным моментом этого скрабирования должно быть обнаружение ощущения царапанья или звука («маточный крик»), который представляет собой острую кюретку, пробегающую по миометрию. Слишком энергичное стремление к этой конечной точке может привести к образованию синехий (синдром Ашермана) (см. ниже).
  9. Повторное исследование щипцами. После завершения кюретажа зажим для почки Рэндалла может выявить оторванный полип или фрагмент плаценты, который не удалось удалить с помощью кюретки.
  10. Повтор звука матки. В качестве последнего шага следует осторожно прозондировать матку, чтобы убедиться, что перфорации не произошло.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Поскольку большинство D&C выполняются под местной анестезией, предоперационное лечение должно состоять из антипростагландина (ибупрофена), 400–600 мг, принимаемого за 1 или 2 часа до процедуры, и, возможно, анальгетика (оксикодон с аспирином). перкодан]) за 1 час. 3 В противном случае пациент не должен принимать пищу или жидкости перорально в течение 4 часов до процедуры. Слабительное вечером накануне или клизма утром перед процедурой могут помочь вывести содержимое кишечника, и пациент должен спонтанно опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед процедурой. Пациенту, находящемуся в сознании, для удержания литотомического положения будет достаточно обычных стремян. Под общей анестезией обычно используются ремни для удержания ног в литотомическом положении.Ногодержатели акушерского типа, обеспечивающие поддержку под икрами за коленями, более удобны и безопасны для пациентов, находящихся под местной или общей анестезией.

Бритье промежности не требуется. Влагалище должно быть продезинфицировано стандартным препаратом повидона, имея в виду, что бактерии, которые являются нормальной флорой эндоцервикального канала, не будут затронуты этой дезинфекцией и обеспечат попадание бактерий в стерильную полость матки во время D&C. Матка замечательно справляется с этими бактериями собственной флоры пациентки, и полость матки обычно снова становится стерильной в течение 72 часов.

АНЕСТЕЗИЯ

Некоторые D&C выполняются в больнице из-за трудностей, возникающих при попытке биопсии в офисе. Для таких пациентов необходима общая анестезия. Однако большинство D&C выполняются в офисе или в больнице под местной анестезией. Немедленное предоперационное лечение (в дополнение к ибупрофену для минимизации послеоперационной боли) должно включать анальгетик короткого действия, такой как фентанил или мидазолам внутривенно, дозировка зависит от уровня тревоги пациента.Для предотвращения блуждающего рефлекса рекомендуется атропин или антигистаминный препарат, такой как прометазин (Phenergan). 3 Для парацервикальной блокады я предпочитаю инъекцию в общей сложности 20 мл 1% лидокаина субвагинально, по 5 мл в каждый из четырех квадрантов шеечно-влагалищных складок («квадрация круга»), и выжидание не менее 2 минут, прежде чем продолжить инъекцию. манипуляции с тенакулумом или зондирование. Короткодействующие внутривенные анальгетики имеют риск транзиторного угнетения дыхания. Однако, если во время дилатации или выскабливания возникает блуждающий рефлекс, сочетание угнетения дыхания, брадикардии и гипотензии может привести к потере сознания и остановке сердца.Своевременное внутривенное введение атропина и сердечно-легочная реанимация сделают эту неотложную помощь кратковременной с полным выздоровлением. Это лучше всего контролируется и предотвращается в условиях кабинета хирургом или ассистентом, просто поддерживающим беседу с пациентом, чтобы обеспечить сознание и адекватную церебральную перфузию.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

Пациентку могут беспокоить судороги из-за раздражения шейки матки и матки, что может привести к замедленному вагусному рефлексу гипотонии и брадикардии.Атропин, доступный в послеоперационной области, поможет справиться со стойкими вагусными реакциями.

Кровотечение из проколов цервикального крючка является частым явлением и обычно прекращается в течение 5 минут при наблюдении или легком надавливании губчатыми щипцами. Химическое прижигание (, например, , нитрат серебра [AgNO 3 ]) также может быть полезным. Пункционное кровотечение редко требует наложения швов. Если разрыв шейки матки продолжает кровоточить, может потребоваться наложение швов. Пациентка может ожидать кровотечения в течение 3 или 4 дней, пока полость эндометрия не будет выложена эндометрием.В амбулаторных условиях рекомендуется оставить пациента с другим ответственным взрослым, потому что действие лекарств или блуждающий рефлекс делают управление автомобилем опасным.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Три ближайших осложнения перечислены в порядке частоты.

Разрыв шейки матки узлом

Разрыв шейки матки происходит, когда сопротивление расширению шейки матки превышает прочность наружного зева, в котором находится уздечка.Поскольку это происходит до того, как кюретаж будет завершен, немедленное лечение должно заключаться в том, чтобы наложить еще один тенакулум или, возможно, два на разрыв и завершить процедуру. Для остановки кровотечения в этот момент могут потребоваться щипцы для яйцеклетки или губки. Если в конце процедуры шейка матки все еще кровоточит, может потребоваться наложение шва для гемостаза. Артериальная перекачка может потребовать наложения швов до завершения D&C. Если разрыв приводит к искривлению и отрыву ткани шейки матки, может потребоваться наложение шва для восстановления нормальной анатомии.Однако, если кровотечения нет и разрыв шейки матки достаточно хорошо сближен, наложение швов не требуется. Эти слезы перестраиваются; повреждение находится значительно ниже внутреннего зева и не вызывает функциональных проблем, и обычно заживает с едва заметным рубцом.

Перфорация матки

При анализе 7000 D&C было отмечено 1% случаев распознанных перфораций. 2 В этом отчете было выполнено семь гистерэктомий, хотя «ни в одной из находок в брюшной полости не было оснований для гистерэктомии….Считается, что эти пациенты чувствовали бы себя так же хорошо, если бы их лечили консервативно». Из выполненных лапаротомий только три были сочтены необходимыми для лечения повреждения кишечника, что составляет 0,04%.

Недавний опыт диагностической лапароскопии показал нам, что звуки матки проникают в нормальную матку с удивительной частотой. Частота нераспознанной перфорации со звуком во время D&C, вероятно, находится в диапазоне от 3% до 4%. Как видно при лапароскопии, эти перфорации являются доброкачественными, редко кровоточат более 5 минут, если вообще кровоточат, и вызывают больше затруднений у врача, чем риск для пациента.Если известно, что перфорация произошла с помощью тупого инструмента, такого как звук или расширитель, без возможной кюретки или исследования брюшины щипцами, все, что необходимо, это наблюдение за жизненно важными и перитонеальными признаками в течение 4 часов. Однако для завершения выскабливания под визуальным контролем может потребоваться лапароскопия (рис. 5). Ультразвук также может быть неинвазивным методом визуального контроля.

Рис. 5. Перфорация тупым инструментом. Ретрофлексированная матка перфорирована во время зондирования или раскрытия.Кровотечение из такой перфорации минимально и требует наблюдения за жизненно важными показателями в течение 3-4 часов. Повреждения кишечника после перфорации такими тупыми инструментами не обнаруживаются. Если необходимо завершить D&C на этом заседании, может быть целесообразно сделать это под визуальным лапароскопическим контролем или под контролем УЗИ.

Если есть серьезные подозрения, что кюрета попала в брюшную полость, или если кюрета или щипцы вернули взрослый жир, необходимо исключить повреждение брыжейки и провести лапароскопию (рис.6). Техника двух проколов с использованием захватывающих щипцов для мобилизации кишечника обеспечивает максимальное исследование. Крутой Тренделенбург покажет большую часть тазовых органов. Повреждение брыжейки проявляется нарушением гладкости брюшины брыжеечной поверхности с возможным кровотечением. Если часть жира омертвела или видна небольшая область экхимоза, но нет активного кровотечения, пациентку можно наблюдать в течение ночи с антибиотиками из-за внесенной вагинальной флоры. Если есть постоянное или активное кровотечение, можно попытаться остановить его с помощью биполярной коагуляции с помощью лапароскопии, стараясь избегать попадания в сам кишечник.Большинству гинекологов было бы удобнее сделать лапаротомию, чтобы остановить кровотечение в этот момент, и они использовали бы эту возможность, чтобы «прогнать кишечник» для поиска повреждений кишечника. Кишечник сам по себе плотный и скользкий, и во время этих перфораций он редко достаточно травмируется, чтобы требовать восстановления и наложения анастомоза. Однако некоторые спайки могут фиксировать кишку на предмет перфорации и препятствовать лапароскопической визуализации повреждения. При наличии таких спаек показано исследование с лапаротомией.

Рис.6. Перфорация острым инструментом. На этом рисунке матка, согнувшаяся вперед, перфорирована острым кюретом, вошедшим в брюшную полость. Возможно повреждение брыжейки кишки, хотя повреждение самой кишки маловероятно. Лапароскопия необходима для осмотра кишечника и брыжейки на наличие повреждений.

Разрывы внутреннего зева

Шейка матки может быть скорее разорвана, чем расширена. Эти разрывы обычно идут латерально, чаще всего в направлении 9 часов (справа от пациента).Хотя латеральная стенка может быть разорвана на всю толщину, эти повреждения обычно не распознаются, проходят без осложнений и заживают без функциональных дефектов, таких как несостоятельность зева. 1 В редких случаях они могут повредить шейную артерию или вену и вызвать сильное кровотечение. Если это произошло, само выскабливание должно быть завершено быстро. Затем, продвигая шейку матки дальше вниз во влагалище, накладывают 0-хромовый шов или шов Dexon через влагалище высоко вверх и глубоко в боковую часть шейки примерно от 11 до 7 часов.Важно, чтобы дуга шва включала строму шейки матки, а не парацервикальные ткани, чтобы избежать повреждения мочеточника. Перевязка должна сдавливать место кровотечения (рис. 7).

Рис. 7. Боковой разрыв внутреннего зева. Расширение при наличии стенозированного или суженного внутреннего зева может привести к разрыву в латеральном направлении. Разрыв иногда проходит через шейные сосуды, что приводит к сильному кровотечению. Чтобы остановить кровотечение, оттяните шейку матки вниз и латерально дальше во влагалище и наложите хромовый шов № 0 или шов Dexon высоко на вагинально-цервикальное соединение и глубоко в шейку матки через канал, как показано на рисунке.Во избежание повреждения мочеточника шов не должен располагаться слишком высоко вдоль стенки влагалища. Завязывание нити вагинально должно сдавливать цервикальную точку кровотечения.

Позднее осложнение: синдром Ашермана

Отсроченное послеродовое кровотечение лучше всего лечить при помощи D&C для удаления оставшихся секундинов. Миометрий мягкий, и ощущения царапанья миометрия о кюретку (чтобы гарантировать завершение) может не быть. В результате врач может слишком энергично вылечить и разрушить базальную децидуальную оболочку эндометрия.Заживление приведет к синехиям между стенками матки, которые проявляются аменореей или вторичным бесплодием. Диагноз ставится с помощью гистеросальпингографии, а терапия — гистероскопический лизис. Хотя показатели беременности после терапии хорошие, тонкий эндометрий увеличивает риск приращения плаценты. Сообщалось также об истончении миометрия вплоть до образования осумков матки во время беременности. 4 Это свидетельствует о разрушении миометрия за пределами децидуальной оболочки во время выскабливания.

Чтобы свести к минимуму эти риски, следует избегать энергичного вытирания послеродового миометрия, используя тупую большую кюретку «банджо» с осторожностью, чтобы освободить стенку матки от оставшихся продуктов зачатия, избегая разрушения децидуальной оболочки и миометрия. Диагностические показания

. Эндометрий (эндометрит, злокачественность) во время гистерэктомии


выбивая беременность во время лапароскопической стерилизации
дисменорея
олигоменорея и аменорея
бесплодие

Терапевтические показания:

Менометроррагия
Дисменорея
Подозреваемая внутриутробная патология (полипы, неполный аборт, пузырный занос)
Послеродовое кровотечение и задержка секундина
Гематометра или гематокольпос
Извлечение «утерянной» внутриматочной спирали
Введение радиоактивных носителей для лечения рака матки или шейки матки nancy

Этот список включает все возможные показания для D&C. Однако с современными технологиями появилось много альтернатив. В состояниях, при которых внутриутробная патология почти неизбежна ( например, , послеродовое кровотечение или подозрение на неполный аборт), D&C является методом выбора для быстрой остановки кровотечения и постановки диагноза. Роль аспирационной биопсии, гистероскопии, УЗИ брюшной полости и влагалища и соногистерографии с инфузией физиологического раствора будет обсуждаться в контексте показаний к D&C.

Менометроррагия: Медицинское лечение

D&C долгое время считалось терапевтическим средством при менометроррагии, потому что примерно у половины пациентов после этого наступает улучшение.Однако это, вероятно, произошло потому, что половина случаев была связана с эндокринной аномалией, которая, вероятно, прошла бы сама собой к моменту D&C. Медикаментозное лечение в настоящее время первоначально используется для лечения менометроррагии у женщин в возрасте до 35 или 40 лет с гормональным циклом в течение нескольких циклов, а не D&C. 5

Была изучена терапевтическая ценность D&C в качестве начального лечения менометроррагии. 6 Более половины пациентов после этой процедуры продолжают терять кровь в том же объеме и по той же схеме, что и раньше, хотя субъективных жалоб может быть меньше.Эти женщины обычно имеют анатомические причины (полипы, подслизистые миомы) для их аномального кровотечения. Текущее лечение может включать процедуру скрининга в кабинете врача, чтобы исключить внутриутробную патологию, которая не поддается гормональному лечению. Роль офисной гистероскопии, вагинальной сонографии и гистерографии с инфузией физиологического раствора для скрининга всех пациенток в настоящее время оценивается.

У женщин, у которых продолжаются кровотечения после курса медикаментозного лечения, гистероскопия стала золотым стандартом диагностики внутриматочной патологии, по сравнению с другими процедурами, включая D&C, (см. Полипы или подслизистые миомы ниже).

постановка эндометрия карцинома

в нескольких больших исследованиях, 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 чувствительность D&C для исключения карциномы эндометрия сравнивали с недавно разработанными офисными методами, а также аспирационной биопсией или щеточной биопсией. может быть выполнено во время визита в офис.Полученный образец был адекватен для гистологического диагноза в 77-94% случаев D&C и в 85-99% методов аспирации. 16 Эти методы более точны, чем кюретаж, для выявления рака эндометрия. В большинстве этих серий не сообщается об обнаружении рака эндометрия в возрасте до 40 или 45 лет. Такие данные свидетельствуют о том, что, особенно у молодых женщин, простая офисная попытка исключить рак может быть предпочтительнее D&C с точки зрения точности, а также стоимости. . 16 , 17 Кандидатами на стационарное D&C являются женщины, которые не переносят амбулаторную аспирацию, у которых стеноз шейки матки, у которых есть осложняющие медицинские проблемы или у которых предшествующая аспирация была технически неадекватной, без получения материала.

Развитие вагинального УЗИ с высоким разрешением привело к оценке этого менее инвазивного и менее болезненного метода в качестве метода скрининга для исключения рака эндометрия. Первоначальные исследования 18 , 19 показали, что полоска эндометрия шириной 4 мм или меньше («карандашная линия») может исключить стимуляцию эндометрия с риском карциномы; измерения более 5 мм предполагают гормональную стимуляцию и возможный рак.Goldstein и коллеги 18 обнаружили такую ​​карандашную линию у 11 из 28 (39%) женщин с постменопаузальным кровотечением, а Varner и коллеги 19 у 60 из 80 (75%) женщин, из которых 65 были бессимптомными. Варнер заметил, что «сонографически измеренная толщина эндометрия 4 мм или менее демонстрирует 96,7% чувствительность, 100% специфичность и 100% положительную прогностическую ценность для… низкой стимуляции эстрогенами». Все карциномы были связаны со значительно более толстым эндометрием.

Таким образом, скрининг для исключения карциномы эндометрия может основываться на результатах УЗИ влагалища.Толщина эндометрия в постменопаузе 3-4 мм или менее исключает карциному так же стабильно, как и аспирация эндометрия, и может устранить необходимость в более болезненной процедуре аспирации эндометрия или D&C почти у половины симптоматических пациенток и у подавляющего большинства бессимптомных пациенток. Эти выводы и рекомендации были недавно подтверждены Van Den Bosch 20 и Dijkhuizen 21 и их коллегами.

Остановка постменопаузального кровотечения

Пациентам с постменопаузальным кровотечением может быть оказана медицинская помощь с помощью цервикальной и эндоцервикальной цитологии (и, возможно, кольпоскопии) для исключения рака шейки матки с последующим эндоцервикальным выскабливанием и аспирацией эндометрия.Формальный D&C может быть зарезервирован для технических трудностей с получением образца или дискомфорта пациента, оправдывающего общую анестезию. УЗИ влагалища может исключить карциному эндометрия, но может быть менее точным, чем гистероскопия, чтобы исключить другие причины такого кровотечения, такие как очаговая гиперплазия или подслизистые миомы или полипы. Офисная гистероскопия может быть осуществимой и точной (при обнаружении раннего очагового поражения), если пациентка уже получает заместительную терапию эстрогенами, а внутренний зев все еще расширен.

Исключение карциномы перед плановой гистерэктомией

При анализе образцов патологии, когда «ритуальное» выскабливание выполнялось непосредственно перед гистерэктомией для исключения рака, в 60% образцов было выскаблено менее половины полости матки. 22 Это привело к практике замены D&C во время операции скринингом (до госпитализации) с помощью аспирации или цитологического исследования для исключения злокачественных изменений перед рутинной гистерэктомией.

Исключение беременности перед плановой стерилизацией

В некоторых медицинских учреждениях перед лапароскопической стерилизацией для выявления и прерывания беременности, возможной в лютеиновой фазе, проводится рутинная ДК. Однако обзор результатов этого подхода 23 показал, что такой D&C уменьшает, но не устраняет возможность продолжения беременности после процедуры. Недавно разработанные быстрые и чувствительные иммуноферментные тесты на беременность ( e.грамм. , ICON) выявляют такие возможные беременности в лютеиновой фазе и заменяют для этой цели рутинные методы D&C.

Исключение полипов или подслизистых миом

У женщин, у которых метроррагия не отвечает на D&C или гормональную терапию, вероятны внутриматочные анатомические факторы, такие как полипы, миомы или остаточные продукты зачатия. Недавно в нескольких независимых исследованиях эффективность гистероскопии сравнивали с D&C (таблица 1). 24 , 250311, 25 , 26 , 27 , , 28 , 29 Polyps и Fibroids были часто пропущены в D & C, но найдены при гистероскопии, что привело к общему чувствительность (способность обнаруживать заболевание) от 65% до 78% для D&C и от 93% до 98% для гистероскопии.Известно, что субмукозные миомы, обнаруженные при D&C, «исчезают» при гистероскопии, 28 ложноположительный риск D&C при гистероскопии встречается редко. Частота ложноотрицательных результатов (отсутствие патологии) составляет от 10% до 34% при D&C по сравнению с 1% до 9% при гистероскопии. Большинство патологий, пропущенных при гистероскопии, являются гистологическими (эндометрит, гиперплазия). Очаговые поражения, такие как ранняя карцинома эндометрия, выявляются более точно при гистероскопической локализации, чем при слепом кюретаже. 25

ТАБЛИЦА 1.Сравнение чувствительности ложноотрицательных темпов для D & C и гистероскопии — направленные биопсии (четыре независимых серии)

8

+

ложных негативов

№ дел

4000780

400078

D & C

D & C

D & C

Гистероскопия

Мор

60

Постменопаузальный кровотечение

65%

96%

33%

3%

Гимпельсон

51

Menometrorrhagia

68%

93%

34%

9%

Вамстекер

196

Menometrorrhagia

78%

96%

10%

2%

Loffer

151

menometrorrhagia

68%

68%

9083

8

13%

1%

Соленая инфузия Соногистерография

Недавно в последнее время солевые растворы были приведены в полость матки с помощью небольшого внутриматочного катетера во время вагинального УЗИ. Жидкость усиливает контуры соноплотностей мягких тканей; знакомым примером является амниотическая жидкость при внутриматочной беременности. Вливание физиологического раствора через катетер несколько увеличивает инвазивный и неприятный характер соногистерографии, но значительно повышает качество сонографического изображения и, следовательно, повышает чувствительность и специфичность диагностики полипов и миомы. В настоящее время называемая «соногистерография с инфузией солевого раствора», 30 она была впервые описана в 1986 году Randolph и коллегами, 31 , которые правильно диагностировали 53 из 54 внутриматочных аномалий (отсутствие несообщающихся рогов матки) с помощью абдоминальной эхографии.Раннее сравнительное исследование абдоминальной эхографии и гистероскопии с использованием этого метода показало диагностическую точность, сравнимую с гистероскопией. 32 С тех пор в нескольких сериях изучалась точность вагинальной соногистерографии, подтвержденная хирургическим путем 33 , 34 или гистероскопией. 35 В серии из 113 пациентов Widrich и коллеги 35 обнаружили, что чувствительность и специфичность «сонографии с инфузией солевого раствора» была такой же, как и у гистероскопии.Недавно появился хороший актуальный обзор методики. 30

С ростом интереса к диагностическим процедурам, которые можно проводить в кабинете, а не в операционной больницы, важные новые технологии для диагностики и лечения внутриутробных заболеваний стали конкурировать с традиционным D&C. УЗИ малоинвазивно и безболезненно, и у многих гинекологов этот инструмент уже есть в кабинете. Однако это требует значительных ручных и зрительных навыков, особенно если добавляется солевой раствор.Офисная гистероскопия остается золотым стандартом диагностики внутриматочных аномалий, но, возможно, никогда не станет стандартом медицинской помощи для гинекологов из-за технических требований по минимизации дискомфорта процедуры. Этим процедурам не обучают в каждой программе обучения в ординатуре, и надежная аспирационная биопсия и D&C с диагностикой тканей останутся приемлемым стандартом лечения до тех пор, пока новые передовые технологии не получат более широкого распространения.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ РАСШИРЕНИЯ ШЕЙКИ ШЕЙКИ

Ламинария

Палатки ламинарии, полученные из морских водорослей, были впервые описаны в 1863 году.Этот метод имел очень ограниченное применение в гинекологии, обычно предназначенный для искусственных абортов. Однако недавно были разработаны синтетические полимеры для преодоления потенциальной опасности спор, присутствующих в прессованных водорослях, которые выдерживают дезинфекцию. Lamicel представляет собой полимерную губку на основе поливинилового спирта, пропитанную 450 мг сульфата магния. Он сжимается до диаметра 3 или 5 мм и при введении в цервикальный канал набухает до максимального диаметра от 12 до 20 мм за счет поглощения воды из тканей шейки матки.

Расширители Dilapan изготовлены из гидрогеля, аналогичного материалу, используемому в мягких контактных линзах. Они привели к более стабильной степени расширения и превосходили палатки из ламинарии 36 , 37 и Lamicel. 38 Однако производителю не удалось получить одобрение FDA для продолжения продажи, и устройство больше не продается в США. Недавнее сравнение палаток из ламинарии и двух доступных синтетических осмотических устройств продемонстрировало превосходство толстых палаток из ламинарии в расширении шейки матки беременной. 39 Эти устройства полезны при лечении стеноза шейки матки перед D&C: устройство вводится за день до операции, позволяя постепенное расширение в течение ночи.

Другие механические расширители

В качестве альтернативы наборам расширителей с постепенно увеличивающимся диаметром были предложены различные механические устройства. Однако, по сравнению с наборами расширителей, эти инструменты сложны, труднее очищаются, травматичны и малоэффективны.

Простагландины

Простагландины широко изучались на предмет их способности индуцировать сокращение матки при аборте.Они также оказывают прямое расслабляющее действие на шейку матки овец и, возможно, на людей. Исследования на людях продемонстрировали раскрытие шейки матки при беременности до 40 недель с помощью вагинальных суппозиториев, но одновременная индукция сокращений матки может быть причиной значительного расширения шейки матки, наблюдаемого у этих беременных женщин. 40 , 41 Простагландин E 2 , присутствующий в сперме, вызывает расслабление шейки матки небеременных женщин без сокращений. 42 Однако химическое расширение шейки матки у небеременных с простагландинами не стало клинически доступным, возможно, из-за побочных эффектов этих соединений.

Мизопростол представляет собой синтетический аналог простагландина E 1 , разработанный и продаваемый (как Cytotec) для предотвращения язвы желудка у пациентов, принимающих лекарства, вызывающие язву. Он удивительно хорошо переносится, не имеет побочных эффектов или противопоказаний, присущих другим простагландинам. Он также оказался эффективным при вагинальном применении для индукции сокращений матки на ранних сроках беременности 43 , а также для созревания шейки матки и индукции родов в срок. 44 ​​ , 45 , 46 , 47 , , 48 , 49 Однако не было сообщений о эффективности расширения шейки матки в непрограмме шейки матки.

Вазопрессин

Было обнаружено, что препарат, который все чаще используется гинекологами в Соединенных Штатах для уменьшения операционной кровопотери, значительно и последовательно смягчает шейку матки во время раскрытия.С использованием незначительных количеств (20 мл физиологического раствора, содержащего 1 единицу вазопрессина), вводимых в виде парацервикальной инъекции в 4 и 8 часов под слизистую оболочку влагалища (аналогично парацервикальной блокаде), рандомизированное двойное слепое исследование у 52 пациенток. при проведении гистероскопии продемонстрировано отчетливое и последовательное легкое раскрытие шейки матки до 11 мм при использовании вазопрессина. 50 Я постоянно использовал 4 единицы в 20 мл 1% лидокаина для парацервикальной блокады для местной анестезии, чтобы минимизировать кровопотерю при определенных процедурах без вредных побочных эффектов.

Эстроген

Врач иногда может воспользоваться циклическим естественным раскрытием шейки матки, возникающим в результате непротивления эстрогену, присутствующему в течение первых 2 недель менструального цикла. Процедуры по исключению внутриматочных аномалий можно назначать на вторую неделю после менструации для максимального безальтернативного эстрогенного эффекта и наиболее комфортного естественного расслабления шейки матки. В клинических ситуациях, когда эндокринное состояние матки не вызывает сомнений, а цикл неясен, 5-дневная предварительная обработка относительно высокими дозами пероральных эстрогенов может аналогичным образом расширить шейку матки и сделать проведение офисной процедуры более комфортным.

АЛЬТЕРНАТИВЫ КЮРЕТАЖУ

В задачу данной главы не входит обсуждение техники вакуумной аспирации, которая рассматривается в других разделах этих томов. Тем не менее ранние исследования методов на небеременной матке в 1968 г. 51 показали, что при отрицательном давлении от 500 до 600 мм рт. базальный слой эндометрия интактен.Автор пришел к выводу, что вакуумная аспирация является подходящей заменой обычного острого выскабливания, при этом для получения достаточного гистологического образца требуется несколько меньшее расширение. Более поздние исследования катетеров для вакуумной аспирации меньшего размера привели к более широкому использованию методов офисной аспирации в качестве альтернативы D&C.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Недавние разработки в области эндокринологии, методов аспирации, ультразвукового исследования и гистероскопии предоставили альтернативу традиционной D&C в Соединенных Штатах.Тем не менее, многие врачи не обучены или не оснащены, чтобы предложить эти подходы, и многие пациенты не подходят для этих подходов. Для них D&C будет по-прежнему служить стандартным диагностическим или терапевтическим методом при проблемах с кровотечением. Поскольку сегодня гинекологи выполняют меньше классических D&C, необходимо уделять больше внимания деталям техники во время каждого D&C, чтобы гарантировать, что осложнения от этого полезного инструмента останутся редкими.

Гистероскопия: процедура, применение и восстановление

Обзор

Гистероскопия для исследования полипа матки

Что такое гистероскопия?

Гистероскопия — это процедура, которую можно использовать как для диагностики, так и для лечения причин аномального кровотечения.Процедура позволяет вашему врачу заглянуть внутрь вашей матки с помощью инструмента, называемого гистероскопом. Это тонкая трубка с подсветкой, которая вводится во влагалище для осмотра шейки матки и внутренней части матки. Гистероскопия может быть частью процесса диагностики или оперативной процедуры.

Что такое диагностическая гистероскопия?

Диагностическая гистероскопия используется для диагностики проблем с маткой. Диагностическая гистероскопия также используется для подтверждения результатов других тестов, таких как гистеросальпингография (ГСГ).ГСГ — это рентгенологическое исследование, используемое для проверки матки и фаллопиевых труб. Диагностическую гистероскопию часто можно сделать в условиях офиса.

Кроме того, гистероскопию можно использовать с другими процедурами, такими как лапароскопия, или перед такими процедурами, как дилатация и выскабливание (D&C). При лапароскопии врач вводит эндоскоп (тонкую трубку с оптоволоконной камерой) в брюшную полость, чтобы осмотреть матку, яичники и фаллопиевы трубы снаружи. Эндоскоп вводится через разрез, сделанный через или ниже пупка.

Что такое оперативная гистероскопия?

Оперативная гистероскопия используется для коррекции патологического состояния, обнаруженного во время диагностической гистероскопии. Если во время диагностической гистероскопии было выявлено аномальное состояние, одновременно можно провести оперативную гистероскопию, избегая необходимости повторной операции. Во время оперативной гистероскопии через гистероскоп вводятся небольшие инструменты, используемые для исправления состояния.

Когда применяется оперативная гистероскопия?

Ваш врач может выполнить гистероскопию для исправления следующих заболеваний матки:

  • Полипы и миомы : Гистероскопия используется для удаления этих доброкачественных образований, обнаруженных в матке.
  • Спайки: Спайки матки, также известные как синдром Ашермана, представляют собой полосы рубцовой ткани, которые могут образовываться в матке и могут приводить к изменениям менструальных выделений, а также к бесплодию. Гистероскопия может помочь вашему врачу обнаружить и удалить спайки.
  • Перегородки: Гистероскопия может помочь определить, есть ли у вас перегородка матки, порок развития (дефект) матки, присутствующий с рождения.
  • Аномальное кровотечение : Гистероскопия может помочь определить причину обильных или длительных менструальных выделений, а также кровотечений между менструациями или после менопаузы.Абляция эндометрия — это одна из процедур, при которой гистероскоп вместе с другими инструментами используется для разрушения слизистой оболочки матки с целью лечения некоторых причин сильного кровотечения.

Когда следует проводить гистероскопию?

Ваш врач может порекомендовать провести гистероскопию в течение первой недели после менструации. Это время предоставит врачу наилучший обзор внутренней части матки. Гистероскопия также проводится для определения причины необъяснимого кровотечения или кровянистых выделений у женщин в постменопаузе.

Кому показана гистероскопия?

Хотя гистероскопия дает много преимуществ, она может не подходить для некоторых пациентов. Врач, который специализируется на этой процедуре, проконсультируется с вашим лечащим врачом, чтобы определить, подходит ли она вам.

Детали процедуры

Как проводится гистероскопия?

Перед процедурой врач может прописать вам успокаивающее средство, которое поможет вам расслабиться. Затем вас подготовят к анестезии.Сама процедура проходит в следующем порядке:

  • Врач расширит (расширит) шейку матки, чтобы можно было ввести гистероскоп.
  • Гистероскоп вводится через влагалище и шейку матки в матку.
  • Углекислый газ или жидкий раствор затем вводят в матку через гистероскоп, чтобы расширить ее и удалить кровь или слизь.
  • Затем свет, проходящий через гистероскоп, позволяет вашему врачу увидеть вашу матку и отверстия фаллопиевых труб в полость матки.
  • Наконец, если необходимо провести операцию, небольшие инструменты вводятся в матку через гистероскоп.

Время, необходимое для выполнения гистероскопии, может составлять от менее пяти минут до более часа. Продолжительность процедуры зависит от того, является ли она диагностической или оперативной, а также от того, проводится ли одновременно дополнительная процедура, такая как лапароскопия. Однако в целом диагностическая гистероскопия занимает меньше времени, чем оперативная.

Риски/выгоды

Каковы преимущества гистероскопии?

По сравнению с другими, более инвазивными процедурами, гистероскопия может иметь следующие преимущества:

  • Более короткое пребывание в больнице.
  • Более короткое время восстановления.
  • После операции требуется меньше обезболивающих.
  • Предотвращение гистерэктомии.
  • Возможность избежать «открытой» абдоминальной хирургии.

Насколько безопасна гистероскопия?

Гистероскопия является относительно безопасной процедурой. Однако, как и при любом виде операции, возможны осложнения. При гистероскопии осложнения возникают менее чем в 1% случаев и могут включать:

  • Риски, связанные с анестезией.
  • Инфекция.
  • Сильное кровотечение.
  • Травма шейки матки, матки, кишечника или мочевого пузыря.
  • Внутриматочное рубцевание.
  • Реакция на вещество, используемое для расширения матки.

Восстановление и перспективы

Чего ожидать после гистероскопии?

Если во время гистероскопии используется регионарная или общая анестезия, вам, возможно, придется находиться под наблюдением в течение нескольких часов, прежде чем отправиться домой. После процедуры у вас могут быть спазмы или небольшое вагинальное кровотечение в течение одного-двух дней. Кроме того, вы можете почувствовать боль в плече, если во время гистероскопии использовался газ. Также нет ничего необычного в том, что вы чувствуете слабость или тошноту. Однако, если вы испытываете какие-либо из следующих симптомов, обязательно обратитесь к врачу:

  • Лихорадка.
  • Сильная боль в животе.
  • Сильное вагинальное кровотечение или выделения.

Придется ли мне оставаться в больнице на ночь после гистероскопии?

Гистероскопия считается малой операцией и обычно не требует пребывания в больнице на ночь.Однако при определенных обстоятельствах, например, если ваш врач обеспокоен вашей реакцией на анестезию, может потребоваться ночлег.

дополнительные детали

Какой вид анестезии используется при гистероскопии?

Анестезия при гистероскопии может быть местной, регионарной или общей:

  • Местная анестезия: Кратковременное онемение только части тела.
  • Регионарная анестезия : Онемение большей части тела на несколько часов.
  • Общая анестезия : Онемение всего тела на все время операции.

Тип используемой анестезии определяется местом проведения гистероскопии (больница или кабинет врача) и тем, будут ли одновременно проводиться другие процедуры. Если у вас общий наркоз, вам скажут не есть и не пить в течение определенного времени до гистероскопии.

Перфорация во время D&C

Назад к результатам поиска

01.02.2014

Автор: Юджин С.Игрушка, MD

Редактор: Кэтрин Ривлин, MD

Зарегистрированные пользователи также могут загрузить PDF-файл или прослушать подкаст этой жемчужины.
Войдите в систему сейчас или создайте бесплатную учетную запись, чтобы получить доступ к бонусным функциям Pearls.

Перфорация матки является одним из наиболее частых осложнений раскрытия шейки матки и выскабливания матки. Заболеваемость составляет 0,3% у небеременных пациенток в пременопаузе и увеличивается у беременных или недавно родивших пациенток (5%), а также у пациенток в постменопаузе (2. 6%). Другие факторы риска включают ретровертированную матку, отсутствие родов, поздний срок беременности и инфекцию.

Перфорация может возникнуть во время раскрытия шейки матки, зондирования матки или во время выскабливания. Травму подозревают при внезапной потере сопротивления и непредвиденном продвижении инструмента за пределы полости матки. Хирург должен быстро оценить возможное опасное для жизни повреждение сосудистых или висцеральных структур. Важные соображения при оценке хирургом включают тип инструмента (тупой, острый или отсасывающий), анатомию пациента, размер и расположение перфорации и возможное повреждение структур кишечника..

Перфорация с тупым звуком или дилататором через дно матки обычно протекает бессимптомно и редко имеет краткосрочные или долгосрочные последствия. Можно наблюдать повреждение тупым зондом по средней линии у пациента с нормальной анатомией. Обычно бывает достаточно наблюдения в течение 1-3 часов на наличие кровотечения, изменений показателей жизнедеятельности или признаков перитонита. Если необходимо завершить процедуру D&C, сонографическое или лапароскопическое руководство может гарантировать, что инструменты останутся в полости матки.

Перфорация шейки матки более склонна к осложнениям даже при тупом зонде. Перфорация спереди может привести к повреждению мочевого пузыря, сзади — к прямой кишке, а с боков — к повреждению сосудистых структур. В этих случаях следует рассмотреть цистоскопию, ректальное исследование и лапароскопию.

Когда местонахождение перфорации неизвестно или возможно сбоку, можно наблюдать в течение нескольких часов. Если есть опасения по поводу осложнений, связанных с перфорацией, варианты лечения включают гистероскопию для оценки места повреждения и лапароскопию для оценки внутрибрюшных осложнений.Наружное кровотечение может быть незаметным. Клиницистам следует внимательно следить за признаками внутрибрюшного, забрюшинного кровоизлияния и кровоизлияния в широкую связку.

Если острая кюретка или внутриматочные щипцы проникают в стенку матки, риск повреждения кишечника зависит от того, использовался ли инструмент. При немедленном распознавании и предотвращении любого выскабливания или захватывания повреждение кишечника маловероятно. Однако следует заподозрить внутрибрюшное повреждение, если с помощью инструмента извлекают жир или другую ткань.Перфорация аспирационной кюретки даже при минимальном проникновении в брюшную полость также может привести к травме кишечника. Лапароскопия обычно рекомендуется для осмотра на наличие травм и завершения процедуры, если это необходимо. Даже после нормального лапароскопического исследования после перфорации аспирационной кюретки пациент должен наблюдаться и консультироваться по поводу признаков перитонита.

Дальнейшее чтение:

Hefler L, Lemach A, Seebacher, V, et al. Частота интраоперационных осложнений неакушерской дилатации и выскабливания. Акушер-гинеколог. 2009 г., июнь; 113 (6): 1268-71. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181a66f91.

 

Первоначальное название Перфорация с помощью маточного зонда и аспирационной канюли во время D&C . Переименовано в январе 2022 г.

Первоначальный сертификат: февраль 2014 г.; Пересмотрено в ноябре 2015 г., ноябре 2017 г., ноябре 2018 г.; Подтверждено в июле 2020 г .; Отредактировано в январе 2022 г.

 

********** Уведомление об использовании ************

Общество академических специалистов по общему акушерству и гинекологии, Inc.(«SASGOG») стремится к точности и будет постоянно проверять и проверять все Жемчужины, чтобы отражать текущую практику.

Этот документ предназначен для оказания помощи практикующим врачам в оказании надлежащей акушерско-гинекологической помощи. Рекомендации основаны на основных руководящих принципах общества и высококачественных доказательствах, если они доступны, дополнены мнением автора и редакционной коллегии, когда это необходимо. Его не следует истолковывать как диктующий эксклюзивный курс лечения или процедуры, которой необходимо следовать.

Внесение изменений в практику может быть оправдано, когда, по разумному суждению лечащего врача, такой курс действий показан состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. SASGOG регулярно просматривает статьи; однако его публикации могут не отражать самые последние данные. Несмотря на то, что мы прилагаем все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть» без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иных обстоятельств.SASGOG не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни SASGOG, ни ее соответствующие должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, специальные, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверие представленной информации.

Copyright 2022 Общество академических специалистов в области общего акушерства и гинекологии, Inc.Все права защищены. Запрещается перепечатывать, дублировать или размещать без предварительного письменного согласия.

Назад к результатам поиска

Аномальное вагинальное кровотечение – диагностика и лечение

Аномальное вагинальное кровотечение возникает между менструациями, после полового акта или после менопаузы. Менструальные периоды, которые обильнее или длятся дольше, чем обычно, или длятся более семи дней, также считаются ненормальными.

Ваш врач, скорее всего, проведет физический и гинекологический осмотр и может проверить вашу кровь, уровень гормонов и функцию щитовидной железы, чтобы определить, беременны ли вы или заражены заболеванием, передающимся половым путем.Визуализирующие исследования, такие как УЗИ органов малого таза, трансвагинальное УЗИ, УЗИ матки, МРТ малого таза, гистероскопия или биопсия эндометрия, также могут быть использованы для диагностики вашего состояния. Лечение зависит от основной причины и может включать медикаментозное лечение, эмболизацию миомы матки, аблацию эндометрия или хирургическое вмешательство.

Что такое патологическое вагинальное кровотечение?

Нормальное вагинальное кровотечение или менструация (также называемая периодом) является частью менструального цикла женщины.Обычно это происходит каждые 21–35 дней и длится от двух до семи дней. Аномальное вагинальное кровотечение – это кровотечение из влагалища, которое возникает:

  • между менструациями (включая кровянистые выделения)
  • после секса
  • во время менструации, но более тяжелой, чем обычно, или продолжающейся дольше, чем обычно, или более семи дней
  • после менопаузы.

Аномальные вагинальные кровотечения имеют различные причины, включая миомы, полипы эндометрия, инфекцию матки, беременность, выкидыш, внематочную беременность, задержку продуктов зачатия после беременности или рак матки, включая рак эндометрия и шейки матки.

к началу страницы

Как оценивается патологическое вагинальное кровотечение?

Чтобы определить причину аномального кровотечения, ваш врач проведет медицинский осмотр, включая гинекологический осмотр, и может выполнить одно или несколько из следующих действий:

  • анализы крови, включая профиль свертываемости крови
  • анализы на гормоны
  • анализы на венерические заболевания
  • тест на беременность
  • тесты функции щитовидной железы
  • УЗИ органов малого таза для оценки состояния матки, шейки матки, яичников, фаллопиевых труб и мочевого пузыря. Дополнительную информацию см. на странице «Ультразвуковая визуализация таза» .
  • Трансвагинальное УЗИ, при котором во влагалище вводится небольшое ручное устройство, которое дает изображения эндометрия или слизистой оболочки полости матки и стенок матки, называемых миометрием, а также яичников.
  • Соногистерография, или УЗИ матки, обеспечивает более углубленную оценку полости матки. В этой минимально инвазивной процедуре в полость матки вводится физиологический раствор, чтобы помочь визуализировать и измерить эндометрий и найти полипы или массу ткани.Это обследование может также включать инъекцию воздуха, чтобы определить, открыты ли фаллопиевы трубы .
  • МРТ малого таза используется после УЗИ для лучшей визуализации миомы, рака или остаточных продуктов зачатия. Дополнительную информацию см. на странице МРТ тела (грудной клетки, брюшной полости, таза) .
  • Гистероскопия включает введение в матку узкой освещенной трубки с оптическим инструментом или устройством для просмотра на конце, чтобы врач мог искать миомы, полипы или другие аномалии.
  • Биопсия эндометрия используется для взятия и исследования небольшого образца ткани из эндометрия под микроскопом для диагностики рака или других причин аномального кровотечения. Процедура, которая может выполняться отдельно или в сочетании с гистероскопией, включает в себя отсасывающее или режущее устройство, которое удаляет небольшой кусочек ткани из матки.

к началу страницы

Как лечится аномальное вагинальное кровотечение?

Лечение аномального вагинального кровотечения зависит от основной причины и может включать:

  • лекарства
  • противозачаточные таблетки или внутриматочные спирали, высвобождающие гормоны.
  • Эмболизация миомы матки (ЭФМ) . В этой минимально инвазивной процедуре под контролем рентгеновской камеры, называемой флюороскопом, крошечные частицы вводятся через катетер в маточные артерии, которые доставляют кровь к миомам, блокируя кровоток и вызывая сокращение миомы.
  • Абляция эндометрия. По узкой освещенной трубке с смотровым устройством на конце (называемом гистероскопом) слизистая оболочка матки разрушается с помощью лазера или других специализированных инструментов, производящих тепло, замораживание, микроволновую энергию или электрические токи.
  • Миомэктомия, хирургическое удаление миомы.
  • Дилатация и кюретаж (D&C). Процедура, при которой ткань эндометрия осторожно соскабливают или отсасывают из матки.
  • Гистерэктомия. Хирургическая процедура, при которой матка удаляется.

к началу страницы

Какой тест, процедура или лечение лучше всего подходят для меня?

к началу страницы

Эта страница была проверена 11 февраля 2020 г.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.