Закрытый перелом со смещением ключицы: Открытый и закрытый перелом ключицы со смещением, симптомы

признаки, симптомы, диагностика и лечение в Москве в Центре Хирургии «СМ-Клиника»

Перелом ключицы: признаки, симптомы, диагностика и лечение в Москве в Центре Хирургии «СМ-Клиника»

Клиника хирургии

› Оперативная травматология-ортопедия

› Перелом ключицы

Записаться онлайн

Общие сведения

Одной из распространенных травм плечевого пояса является перелом ключицы. Наиболее часто травма возникает у детей и подростков, взрослые люди сталкиваются с патологией гораздо реже.

Причиной перелома ключицы могут стать прямые удары в эту область, падения, сдавление тела при попадании в завал и т.п.

Виды

В практической травматологии применяется классификация травм в зависимости от нескольких факторов:

• по расположению: деформации наружной средней и внутренней трети кости;
• по виду обломков: поперечные, косые, косопоперечные, оскольчатые и S-образные переломы ключицы;
• по классу повреждения: открытые и закрытые травмы.

Кроме того, выделяют типы переломов ключицы с сопутствующим повреждением нервов и сосудов (осложненные), а также со смещением и без него.

Симптомы

Первым признаком, указывающим на перелом костей ключицы, служит боль. Она может отдавать в шею, грудину, боковые участки грудной клетки в зависимости от характера и локализации повреждения. Движения рукой со стороны травмы выраженно ограничены, при этом часто наблюдается видимая деформация кости в травмированной области.

Также к типичным симптомам перелома ключицы относятся:

• отечность надплечья;
• аномальная подвижность кости;
• крепитация (хруст) при движениях рукой или надавливании на область повреждения;
• подкожные кровоизлияния в области травмы.

Открытый перелом сопровождается образованием раны, из которой нередко выступают отломки кости. При наличии внутреннего кровотечения могут наблюдаться онемение в месте повреждения, головокружение, тошнота, легкая слабость.

Диагностика

Основными диагностическими мерами при подозрении на подобную травму остаются осмотр и рентгенологическое обследование.

• Визуальное обследование позволяет врачу определить, какие симптомы перелома ключицы преобладают, имеются ли видимые повреждения тканей; оценить общее состояние пациента и необходимость экстренного оперативного вмешательства.
• Рентгенография помогает исследовать поврежденную область: просмотреть зону излома, направление смещения осколков, выявить внутренние патологии, обусловленные переломом.

В качестве дополнительных мер диагностики проводится базовый комплекс лабораторных анализов, в сложных случаях прибегают к КТ или МРТ. При признаках повреждения нервных волокон показана консультация невролога.

Операции при переломах ключицы

Метод лечения перелома ключицы выбирается, в зависимости от особенностей и тяжести травмы. Консервативная тактика уместна только в случае простых закрытых повреждений без изменения положения фрагментов кости и иных осложнений.

Хирургическое лечение направлено на восстановление целостности костных структур и полноценных функций конечности. В зависимости от типа перелома используются несколько вариантов оперативных вмешательств.

• Остеосинтез. После ручного сопоставления костных элементов проводится спицевая, накостная или внутрикостная фиксация обломков.
• Открытая репозиция. Заключается в соединении отдельных участков кости с последующей внешней фиксацией.
• Закрытая репозиция. Проводится с помощью специальных аппаратов, которые без разреза мягких тканей обеспечивают анатомически правильное положение костных структур.

В большинстве случаев после окончания операции пациенту на область повреждения накладывают фиксирующую повязку или гипс, что обеспечивает полную неподвижность ключицы и ускоряет срастание костных тканей.

Экспертное мнение врача

Реабилитация

Полное восстановление после травмы ключичной кости длится от 3 до 8 месяцев. Внутренние фиксаторы удаляются через 6–12 месяцев. Срок реабилитация зависит от тяжести перелома, состояния ключицы на момент обращения к врачам, наличия осложнений и иных последствий.

На период восстановления назначаются:

• антибактериальная и противовоспалительная терапия;
• различные физиопроцедуры, каждая из которых проводится в определенный период выздоровления;
• лечебная гимнастика;
• симптоматическое обезболивание.

Вопрос и ответ

Да, как и в отношении любых травм. Чтобы избежать повреждения ключицы нужно внимательно относиться к выбору сезонной обуви, избегать падений, ушибов, соблюдать технику безопасности при спортивных играх и тренировках.

Нет, это заблуждение. Напротив, область перелома даже при быстром и самом успешном восстановлении навсегда останется «слабым звеном», которое может снова подвергнуться травме при соответствующих обстоятельствах.

Источники

Перейти в раздел лицензии Перейти в раздел правовая информация

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

Перелом ключицы: лечение, причины, симптомы

Ключица — это кость, относящаяся к трубчатым, имеет характерную S-образную форму и соединяет между собой верхнюю часть грудины и лопатку. 

Анатомически состоит из тела (средняя часть) и двух концов — грудинного и акромиального. Лопаточный конец образует многоосный плоский ключично-акромиальный сустав, а противоположный — грудинно-ключичный, малоподвижный, сустав.

В формировании связочно-суставного аппарата помимо костей принимают участие 6 мышц и связки (клювовидно-ключичная, трапециевидная, коническая, акромиально-ключичная).

Знание формы и анатомии ключицы в совокупности с образуемыми ей суставами имеет определяющее значение при ее повреждениях. 

 

Перелом ключицы

Перелом ключицы -это патологическое состояние, при котором нарушается целостность костной структуры. Происходит это, как правило, при падении на вытянутую руку или после прямого локального удара. Чаще всего травма ключицы бывает изолированной, гораздо реже сочетается с другими травмами костей и мягких тканей. 

Безусловно, место перелома может локализоваться в любом сегменте ключицы, но, учитывая ее форму и физиологическое истончение костной ткани в наиболее изогнутом фрагменте, чаще место перелома локализуется в области ее средней трети. Немалый процент поражения приходится и на область диафиза (центрального, или среднего, отдела кости). Реже повреждение локализуется в области акромиального конца, и еще реже — в области грудинного ее края (так как этот конец менее подвижен и фиксирован с грудиной). 

Перелом лопаточного конца ключицы достаточно часто сопровождается вывихом этого сустава, а в случае тяжелой травмы может диагностироваться не только разрыв связок, но и перелом тела лопатки.

Перелом ключицы — это распространенная и часто встречающаяся травма. В силу особенностей развития костной ткани ключицы, которая окончательно формируется к 20 годам, она чаще подвержена травмированию у молодых людей. Не отстают в статистических данных и люди пожилого возраста из-за развития остеопороза костной ткани. А вот у маленьких детей такие переломы чаще являются поднадкостничными (по типу “зеленой ветки”). У них же могут повреждаться зоны роста с нарушением целостности кости по линии, которая (полностью или частично) проходит через хрящевую эпифизарную пластинку — зону роста.

 

Классификация

Классификация переломов ключицы очень важна для дальнейшего выбора тактики лечения и поэтому весьма многогранна, так как проводится по совокупности критериев:

По локализации процесса выделяют переломы диафиза (средней трети), грудинного и акромиального конца. 

По характеру прохождения линии перелома могут быть: со смещением отломков по ширине, захождением по длине, расхождением отломков (крайне редко), с угловым смещением отломков.

По целостности кожных покровов подразделяются на закрытый и открытый. Открытые переломы встречаются относительно редко, чаще всего из-за прямого удара в район ключицы (рубящий удар, ДТП, падение с высоты).

Еще один критерий – по характеру отломков: косые, оскольчатые, многооскольчатые, косопоперечные и поперечные, с косой или перпендикулярной линией перелома.

Важно правильно классифицировать травмы, потому что именно от этого зависит выбор оптимального лечения и его успех. Например, в диагнозе перелома ключицы могут одновременно отмечаться многие факторы: закрытый косой перелом средней трети тела правой ключицы со смещением по ширине на 3 мм.

 

Симптомы

Симптомы разнообразны, но весьма угадываемые:

• Выпирание головки плечевой кости кпереди и вниз из-за захождения отломков или углового смещения.

• Выраженная боль с иррадиацией в поврежденную ключицу при движении рукой.

• Появление слышимой крепитации при попытке развести отломки ключицы (отведение руки назад, сведение вместе лопаток).

• Видимая деформация ключицы.

 

Диагностика 

Диагностика обычно не представляет сложностей и заключается в клиническом (осмотр, пальпация, измерение, сравнительная оценка) и рентгенологическом обследовании.

При осмотре отмечают симметричность обоих надплечий, наличие отечности и гиперемии тканей над зоной повреждения, локальная резкая боль при пальпации. Если визуализируется палаткообразное натяжение кожи при угловом смещении отломков или разрыв кожных покровов с выступанием краев костной ткани, диагноз ставится безошибочно.

 

Лечение

В большинстве случаев диагноз не вызывает сомнений, однако необходимо выполнить рентгенографию или рентгеноскопию ключицы для получения точной информации о расположении костных отломков, что важно при назначении лечения.

При консервативном лечении проводят иммобилизацию, то есть создают условия для неподвижного состояния совмещенных отломков ключицы на несколько недель, фиксируя конечность верхнего плечевого пояса в специальной повязке, выбор которой зависит от возраста пациента и тяжести перелома. 

Основной способ фиксации заключается в удержании отломков кости при помощи кольца Дельбе — приспособления в виде двух ватно-марлевых колец, которые надевают на плечи сзади и стягивают шнуром или бинтом. Они надежно фиксируют плечевой пояс и при этом не повреждают мягкие ткани. Специальные застежки помогают при необходимости изменять жесткость фиксации. 

У взрослых применяют повязку Дезо. В область подмышки на поврежденной стороне укладывают марлевый валик, который фиксируют с помощью нескольких туров бинта, проходящего через надплечье с противоположной стороны. Конечность необходимо согнуть в локте под прямым углом, локоть отвести кзади, кисть и предплечья прижать к животу, а плечо — к груди. После этого осуществляют бинтование с чередованием туров бинта. 

Чаще всего иммобилизации достаточно, но этот вид лечения может иметь осложнения в виде укорочения надплечья (не развели отломки или не устранили угловое смещение), чаще может пальпироваться бугристость за счет избыточного формирования костной ткани.

При невозможности ограничиться простой иммобилизацией прибегают к оперативному лечению в виде остеосинтеза, в ходе которого сопоставляют отломки и фиксируют их металлоконструкцией.

На настоящий момент предпочтение отдается остеосинтезу металлическими пластинами, которые крепятся через отверстия в кости винтами.Форма пластин самая разнообразная — в виде крючка, S-образная, изогнутая, что позволяет плотно фиксировать отломки и осколки кости.

Иногда для лечения перелома используют гибкий штифт, который вводят внутрь трубчатой кости.

Этот вид лечения предполагает раннюю ограниченную активность и не требует дополнительной иммобилизации.

При всем позитивном раскладе, хирургический метод тоже не лишен возможности осложнений, и чаще всего это остеомиелиты и инфекционные поражения (формирование фистулы, абсцесса). Так же при неправильном подборе пластин или недостаточной фиксации к кости возможно неправильное сращение отломков (угловое смещение, захождение по длине) или избыточное формирование костной мозоли, что приведет к изменению длины ключицы и может вызвать нарушение ее функции.

При открытых переломах ключицы или закрытых травмах с появлением осложнений в виде повреждения нервов, плевры, сосудов требуется экстренное хирургическое лечение.

При лечении переломов ключицы в 6 — 25% случаев наблюдаются осложнения. Они могут быть связаны не только с вышеперечисленными причинами, но и с повреждением структур, окружающих ключицу:

• Заостренные концы отломков кости могут повредить нервы и кровеносные сосуды, первым признаком появления такого рода осложнений будет ощутимое снижение температуры пальцев руки поврежденной стороны.

• Избыточный рост костного мозоля может сформировать грубый, видимый дефект, приносящий не только проблемы эстетического характера.

• При открытых переломах костные отломки прорывают кожу, кровеносные сосуды и всегда есть риск инфицирования.

• При сочетанной травме, когда перелом ключицы сопровождается вывихом (чаще в акромиально-ключичном суставе) возможно формирование артритов, артрозов.

 

Литература.

1. Федорищев А. П. Способ оптимального хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы : дис. – Саратов : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук/АП Федорищев, 2013.

2. Буфарес Р. А. Оперативное лечение вывихов и переломов акромиального конца ключицы : дис. – М., 2003. 17 с. 

3. Сапин М. Р. Анатомия человека:учебник:в двух томах / Сапин М. Р.. — Том I. — Москва: ГОЭТАР-Медиа, 2013. — 528 с.

 

Переломы ключицы — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Переломы ключицы довольно распространены, на их долю приходится до 10% всех переломов. Это самый распространенный перелом детского возраста. Падение на латеральную сторону плеча чаще всего приводит к перелому ключицы. Рентгенограммы подтверждают диагноз и помогают в дальнейшей оценке и лечении. В то время как большинство переломов ключицы лечат консервативно, сильно смещенные или оскольчатые переломы могут потребовать хирургической фиксации. В этом упражнении рассматриваются этиология, проявления, оценка и лечение переломов ключицы, а также рассматривается роль межпрофессиональной команды в оценке, диагностике и лечении состояния.

Цели:

• Опишите различные механизмы травм, которые могут привести к переломам ключицы, в том числе распространенность этих травм в бимодальном возрастном распределении.

• Кратко опишите компоненты надлежащего осмотра и обследования пациента с потенциальным переломом ключицы, включая любые показанные визуализирующие исследования.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения и ведения переломов ключицы в зависимости от конкретного типа перелома, локализации и характеристик пациента.

• Обсудите, как оптимально функционирующая межпрофессиональная команда будет координировать помощь для улучшения результатов лечения пациентов с артритом фасеточных суставов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Переломы ключицы встречаются довольно часто, составляя до 10% всех переломов[1]. Это самый распространенный перелом детского возраста. Падение на латеральную сторону плеча чаще всего приводит к перелому ключицы. Рентгенограммы подтверждают диагноз и помогают в дальнейшей оценке и лечении. В то время как большинство переломов ключицы лечат консервативно, сильно смещенные или оскольчатые переломы могут потребовать хирургической фиксации.

Этиология

В 87% зарегистрированных случаев перелом ключицы возникает в результате падения непосредственно на латеральную часть плеча. Реже переломы могут быть результатом прямой травмы ключицы или падения на вытянутую руку.

Эпидемиология

Переломы ключицы составляют от 2% до 10% всех переломов. Переломы ключицы поражают 1 из 1000 человек в год. Это наиболее распространенные переломы в детском возрасте, и примерно две трети всех переломов ключицы происходят у мужчин. Существует бимодальное распределение переломов ключицы, при этом 2 пика приходятся на мужчин моложе 25 лет (спортивные травмы) и пациентов старше 55 лет (падения). [2] Приблизительно 20 процентов женщин и более одной трети мужчин с переломами ключицы находятся в возрасте от 13 до 20 лет.[3]

Средняя треть ключицы сломана в 69 % случаев, дистальная треть сломана в 28 % случаев, а проксимальная треть – в 3 % случаев.[3]

• На среднюю треть ключицы приходится 95% переломов у детей. У детей младше 10 лет они часто не смещены, тогда как у детей старше 10 лет большинство смещено. Переломы ключицы составляют 95 % переломов, наблюдаемых во время родов.[4], [5], [6]

Патофизиология

Ключица представляет собой S-образную кость и является единственным костным звеном между верхней конечностью и туловищем. Ключица сочленяется дистально с акромионом в акромиально-ключичном суставе и сочленяется проксимально с грудиной в грудино-ключичном суставе. Благодаря поверхностному подкожному расположению и приложенным к ней многочисленным связочным и мышечным усилиям ключица легко ломается. Поскольку средний стержень ключицы является самым тонким сегментом и не содержит связочного прикрепления, это место наиболее легко ломается.

Переломы ключицы обычно описываются с использованием системы классификации Allman, разделяющей ключицу на 3 группы в зависимости от местоположения. Переломы средней трети или средней трети относятся к группе I (наиболее распространенные), переломы дистальной или латеральной трети относятся к группе II, а переломы проксимальной или медиальной трети относятся к группе III.[7]

Классификация Allman была дополнительно пересмотрена Neer и включает следующее: [8]

• Перелом типа 1 с минимальным смещением. Эти переломы происходят сбоку от интактной клювовидно-ключичной связки и лечатся без хирургического вмешательства.

• Перелом 2 типа происходит, когда медиальный фрагмент отделяется от клювовидно-ключичного комплекса. Фрагмент смещен книзу за счет натяжения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дистальный фрагмент смещен краниально. Этот перелом приводит к очевидной деформации и имеет высокий уровень несращения.

• Перелом 3 типа – это перелом без смещения, но с распространением на акромиально-ключичный сустав. Опять же, эти переломы лечатся без хирургического вмешательства. Однако могут возникать поздние дегенеративные изменения АК, которые могут потребовать иссечения дистального сегмента ключицы.

Многие важные структуры прилегают к ключице и, таким образом, могут быть повреждены при переломе. Подключичная артерия проходит впереди первого ребра и находится в непосредственной близости от среднего сегмента ключицы. Кроме того, плечевое сплетение также проходит позади ключицы и подвергается риску при переломе средней ключицы.

Более 85 % переломов ключицы происходят при падении на плечо[9]. Большинство таких переломов среди молодежи происходит в результате дорожно-транспортного происшествия или спортивной травмы[3]. Приблизительно 40 процентов травм, вызванных дорожно-транспортными происшествиями, приходится на велосипедистов, более 25 процентов — на водителей или пассажиров автомобилей, 17 процентов — на мотоциклистов и 17 процентов — на пешеходов[3]. По-видимому, нет никакой корреляции между местом перелома ключицы и механизмом травмы[9]. ]. Переломы ключицы происходят изолированно, но при высокоэнергетической травме всегда следует искать сопутствующие травмы, такие как пневмоторакс, гемоторакс и черепно-мозговая травма.

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с переломами ключицы обычно имеют хорошо локализованную боль в месте перелома. Пораженную конечность обычно прижимают к телу. Пациенты могут сообщать о щелчке или треске, когда происходит травма. Наиболее распространенным механизмом, о котором сообщается, является падение на латеральное плечо. Прямой удар в ключицу или падение на вытянутую руку — менее распространенные механизмы.

При физикальном обследовании у пациента может быть обнаружена видимая или пальпируемая деформация над местом перелома. Плечо обычно тянет вниз у пациентов с переломами средней трети ключицы из-за влияния большой грудной и широчайшей мышц спины на дистальный фрагмент. Грудино-ключично-сосцевидная мышца смещает проксимальный фрагмент вверх. Могут быть локальная болезненность, крепитация, экхимозы или отек над ключицей. Сильное искривление или смещение перелома может привести к натяжению кожи, что означает высокий риск развития открытого перелома.

Из-за близости плечевого сплетения и подключичных сосудов к ключице важно провести полное нейроваскулярное обследование. Снижение пульса в дистальных отделах, изменение цвета или отек могут наблюдаться при повреждении подключичного сосуда. Повреждение плечевого сплетения может привести к дистальным неврологическим проявлениям. Также следует провести полное обследование легких, так как в редких случаях может быть травма верхушки легкого, приводящая к пневмотораксу или гемотораксу. Клиническим признаком может быть одышка или ослабление дыхательных шумов. Следует провести пальпацию окружающих ребер и лопатки, чтобы оценить возможные сопутствующие переломы ребер или лопатки.

Повторяющаяся нагрузка на проксимальный отдел ключицы в результате различных видов деятельности может привести к стрессовому перелому у пациентов без острой травмы в анамнезе. [10], [11], [12]

Оценка

все пациенты с травмой ключицы. Вторая рентгенограмма с наклоном головы под углом 45 градусов улучшает оценку степени смещения ключицы. Этот дополнительный вид также минимизирует перекрытие первого ребра и лопатки. Хотя большинство переломов ключицы видны с этих проекций, может потребоваться компьютерная томография для лечения менее частых проксимальных или дистальных переломов для оценки внутрисуставного поражения.[13] Если есть клиническое подозрение на возможный пневмоторакс или повреждение ребер, следует выполнить экспираторную задне-переднюю рентгенограмму грудной клетки. Если есть подозрение на нейроваскулярное повреждение, артериография, ультразвуковое исследование и КТ могут быть использованы для определения дальнейшего лечения.

Оценка стрессовых переломов проксимального отдела ключицы начинается с простых рентгенографических изображений и компьютерной томографии, когда это необходимо. Для исключения воспаления и неоплазии у пациентов с рентгенологическими и клиническими признаками отека вокруг этой области может потребоваться дополнительная визуализация.

Лечение/управление

Немедленная ортопедическая консультация должна быть получена для пациентов с нарушением сосудисто-нервной системы, открытыми переломами, натяжением кожи, сильным искривлением или смещением или любым повреждением кожи вблизи перелома, которые являются абсолютными показаниями к операции. Относительные показания к хирургическому вмешательству включают переломы дистальной трети со смещением типа II по Нееру, укорочение перелома более 1,5 см или 15% противоположной стороны, подвижное плечо, политравму, значительный припадок или нервно-мышечное расстройство, а также косметические проблемы, связанные со смещением [14]. [15], [16] После полной оценки возможных сопутствующих травм и исключения показаний к хирургическому вмешательству основным методом лечения переломов ключицы является обезболивание, иммобилизация и надлежащее ортопедическое наблюдение.

При переломах середины диафиза ключицы группы I наиболее распространенным подходом является консервативное неоперативное лечение. Лечение этих переломов состоит из поддерживающих или восстановительных мероприятий. Поддерживающее лечение включает в себя наложение повязки или перевязи и бандажа, а редуктивное лечение включает использование бандажа в виде восьмерки. Аналогичные показатели профсоюзов были достигнуты с использованием любого метода. При неосложненных переломах средней части диафиза без смещения у пациентов, лечившихся консервативно с помощью этих консервативных мероприятий, наблюдается меньше осложнений и более быстрое выздоровление, чем у пациентов, получавших оперативное лечение. Однако у пациентов с более высоким риском несращения (из-за смещения перелома, укорочения ключицы или оскольчатого перелома) хирургическая фиксация приводит к улучшению результатов лечения пациентов по сравнению с консервативным лечением. Хирургическая фиксация достигается открытой репозицией с фиксацией пластиной или интрамедуллярной фиксацией.[17]

При переломах дистального отдела ключицы II группы пациенты должны быть иммобилизованы простой повязкой или повязкой и бинтом. Следует избегать брекетов в форме восьмерки, так как они могут увеличить смещение перелома. Поскольку несращение наблюдается примерно в 30% случаев, необходимо направление к ортопеду. Окончательное лечение является спорным: некоторые исследования показывают улучшение результатов при хирургической фиксации, в то время как другие показывают аналогичные результаты у пациентов, которых лечили консервативно.

Несмещенные проксимальные переломы ключицы III группы лечат консервативно с использованием повязки для поддержки и комфорта. Приветствуются анальгетики и ранний диапазон движений. Переломы проксимального отдела ключицы со значительным смещением встречаются редко из-за сильной поддержки связок. Серьезные сочетанные травмы встречаются примерно в 90% переломов проксимального отдела ключицы со смещением. При наличии признаков сосудисто-нервного нарушения проксимальные переломы со смещением следует немедленно вправить. Эти пациенты должны быть тщательно обследованы на наличие тяжелых внутригрудных повреждений [18].

Лечение детей такое же, как и у взрослых. Из-за большого потенциала периостальной регенерации у детей заживление происходит быстрее, чем у взрослых. Образование мозолей может быть заметным у детей, и родители должны быть информированы об этом нормальном находке.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз перелома ключицы включает повреждение акромиально-ключичного сустава, перелом ребра, перелом лопатки, вывих плеча, повреждение вращательной манжеты и повреждение грудино-ключичного сустава. Также необходимо полностью оценить возможные осложнения переломов ключицы, включая пневмоторакс, повреждение плечевого сплетения и повреждение подключичного сосуда. Воспалительный или неопластический процесс может имитировать стрессовый перелом ключицы.

Прогноз

Прогноз при большинстве переломов ключицы благоприятный. Большинство переломов ключицы лечат консервативно и консервативно. Пациентов иммобилизируют с помощью повязки или бандажа в форме восьмерки до тех пор, пока не будет достигнуто клиническое сращение. Обычно это происходит в возрасте от 6 до 12 недель у взрослых и от 3 до 6 недель у детей. Пациенты должны выполнять ряд движений и укреплять упражнения под присмотром физиотерапевтов, как только иммобилизация больше не нужна. Обычно пациенты могут возобновить полноценную повседневную активность примерно через 6 недель после травмы. Чтобы вернуться к полноконтактным видам спорта, требуется от 2 до 4 месяцев реабилитации, спортсмен должен продемонстрировать рентгенографические признаки заживления костей, отсутствие болезненности при пальпации, полный диапазон движений и нормальную силу плеча.

Осложнения

При переломах ключицы серьезные осложнения возникают редко. Повреждение плечевого сплетения или повреждение подключичных сосудов может произойти во время поступления или во время заживления и формирования костной мозоли ключицы. Чрезмерное образование костной мозоли может привести к компрессии плечевого сплетения, что приводит к периферической нейропатии.

Наиболее частым осложнением переломов ключицы является неправильное сращение или когда перелом ключицы срастается с искривлением, укорочением или плохим косметическим видом. Пациенты с неправильным сращением переломов ключицы, как правило, имеют полную функцию и не являются клинически значимыми. Некоторые неправильные сращения могут вызывать неврологические или функциональные проблемы, особенно если укорочение более 2 см.[19]] У пациентов с продолжающейся болью, уменьшением диапазона движений или снижением силы вследствие неправильного сращения можно рассмотреть отсроченную хирургическую коррекцию.

Несращение – это отсутствие сращения перелома в течение 4–6 месяцев. При переломах средней трети ключицы частота несращений для всех переломов, пролеченных консервативно, составляет 6%, увеличиваясь до 15% при переломах со смещением. Частота несращений при переломах дистального отдела третьей ключицы колеблется от 28% до 44%. Факторы риска несращения включают пожилой возраст, женский пол, курение, значительное смещение или укорочение перелома, оскольчатый перелом и неадекватную иммобилизацию. Многие пациенты с несросшимся переломом ключицы протекают бессимптомно и не требуют дальнейшего лечения. Другие пациенты с симптомным переломом ключицы без сращения могут иметь постоянную боль, потерю диапазона движений или потерю функции. Эти пациенты должны быть направлены к хирургу-ортопеду для дальнейшего хирургического лечения.[20]

Осложнения перелома проксимального отдела третьей ключицы включают несращение и посттравматический артрит. Острые переломы проксимального отдела ключицы со смещением внутрь могут привести к тяжелым внутригрудным повреждениям, включая повреждение плечевого сплетения, повреждение подключичного сосуда и пневмоторакс [21]. Переломы дистальной трети ключицы имеют наибольшую частоту несращения; однако многие несращения у этих пациентов протекают бессимптомно.[22] Поздним осложнением может быть дегенеративный артрит акромиально-ключичного сустава.

Улучшение результатов медицинской бригады

Пациентов с переломами ключицы лучше всего лечит межпрофессиональная бригада, в которую входят хирург-ортопед, врач отделения неотложной помощи, поставщик первичной медико-санитарной помощи, практикующая медсестра и физиотерапевт. Большинство пациентов с переломом ключицы сначала поступают в отделение неотложной помощи, и важно проконсультироваться с рентгенологом для проведения соответствующих визуализирующих исследований. Необходимо тщательное обследование сосудов и легких. Большинство переломов ключицы лечат консервативно.[23][24] Тем не менее, пациентам с нейроваскулярными нарушениями, открытыми переломами, натяжением кожи или любым повреждением кожи вблизи перелома следует немедленно обратиться за консультацией к ортопеду.

Медсестра-ортопед должна сообщить пациенту, что видимое выпячивание может присутствовать в течение нескольких месяцев и является нормальным процессом заживления. Если пациент продолжает испытывать боль и затруднения при движении, следует заподозрить несращение. Пациент должен быть информирован о том, что возвращение к занятиям спортом должно происходить только после полного выздоровления. Заживление перелома может занять 8-12 недель, и у большинства пациентов исход хороший. Однако у некоторых пациентов может наблюдаться хроническая боль и ограничение подвижности плеча.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Перелом ключицы после падения с лестницы. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Перелом ключицы. Изображение предоставлено O.Chaigasame

Рис.

Рентгеновский снимок, демонстрирующий перелом правой ключицы, поднятие правой половины диафрагмы, связанное с повреждением диафрагмального нерва. Предоставлено Чжунъюй Ли, доктором медицины, доктором философии

Ссылки

1.

Ropars M, Thomazeau H, Huten D. Переломы ключицы. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Февраль; 103 (1S): S53-S59. [PubMed: 28043849]

2.

Визель Б., Нагда С., Мехта С., Черчилль Р. Лечение переломов средней части ключицы у взрослых. J Am Acad Orthop Surg. 2018 15 ноября; 26 (22): e468-e476. [PubMed: 30180095]

3.

Робинсон CM. Переломы ключицы у взрослых. Эпидемиология и классификация. J Bone Joint Surg Br. 1998 мая; 80(3):476-84. [PubMed: 9619941]

4.

Хьюз К., Кимптон Дж., Вей Р., Уильямсон М., Йео А., Арнандер М., Гельфер Ю. Перелом ключицы в педиатрической популяции: систематический обзор литературы. Джей Чайлд Ортоп. 2018 01 февраля; 12(1):2-8. [Бесплатная статья PMC: PMC5813118] [PubMed: 29456747]

5.

Ban I, Troelsen A. Профиль риска развития несращения ключицы у пациентов и исход лечения — анализ пятидесяти пяти несращений из семисот и двадцать девять последовательных переломов. Инт Ортоп. 2016 март; 40 (3): 587-93. [PubMed: 26847264]

6.

Робинсон К.М., Корт-Браун К.М., МакКуин М.М., Уэйкфилд А.Е. Оценка риска несращения после консервативного лечения перелома ключицы. J Bone Joint Surg Am. 2004 г., июль; 86 (7): 1359-65. [PubMed: 15252081]

7.

Allman FL. Переломы и повреждения связок ключицы и ее сочленения. J Bone Joint Surg Am. 1967 г., июнь; 49 (4): 774–84. [PubMed: 6026010]

8.

Нир КС. Переломы дистальной трети ключицы. Clin Orthop Relat Relat Res. 1968 май-июнь; 58:43-50. [PubMed: 5666866]

9.

Стэнли Д., Троубридж Э.А., Норрис С.Х. Механизм перелома ключицы. Клинический и биомеханический анализ. J Bone Joint Surg Br. 1988 г., май; 70 (3): 461-4. [PubMed: 3372571]

10.

Abbot AE, Hannafin JA. Стрессовый перелом ключицы у гребчихи легкого веса. Описание случая и обзор литературы. Am J Sports Med. 2001 май-июнь;29(3): 370-2. [PubMed: 11394611]

11.

Fallon KE, Fricker PA. Стрессовый перелом ключицы у юной гимнастки. Бр Дж Спорт Мед. 2001 г.; 35 (6): 448-9. [Бесплатная статья PMC: PMC1724408] [PubMed: 11726488]

12.

Peebles CR, Sulkin T, Sampson MA. «Ключница кабельщика»: стрессовый перелом медиальной части ключицы. Скелетный радиол. 2000 июль; 29 (7): 421-3. [PubMed: 10963430]

13.

Самбандам Б., Гупта Р., Кумар С., Майни Л. Перелом дистального конца ключицы: обзор. Дж. Клин, ортопедическая травма. 2014 июнь;5(2):65-73. [Бесплатная статья PMC: PMC4085358] [PubMed: 25983473]

14.

Пандья Н.К., Намдари С., Хосалкар Х.С. Переломы ключицы со смещением у подростков: факты, споры, современные тенденции. J Am Acad Orthop Surg. 2012 августа; 20 (8): 498-505. [PubMed: 22855852]

15.

Zenni EJ, Krieg JK, Rosen MJ. Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов ключицы. J Bone Joint Surg Am. 1981 г., январь; 63 (1): 147–51. [PubMed: 7451517]

16.

Fanter NJ, Kenny RM, Baker CL, Baker CL. Хирургическое лечение переломов ключицы у подростков-спортсменов. Спортивное здоровье. 2015 март;7(2):137-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4332647] [PubMed: 25984259]

17.

Coppa V, Dei Giudici L, Cecconi S, Marinelli M, Gigante A. Лечение переломов средней части ключицы: спица Киршнера с резьбой в сравнении с консервативным подходом. Стратегии Trauma Limb Reconstr. 2017 ноябрь;12(3):141-150. [Бесплатная статья PMC: PMC5653602] [PubMed: 28825169]

18.

Андерсон К. Оценка и лечение переломов дистального отдела ключицы. Клин Спорт Мед. 2003 апр; 22(2):319-26, vii. [PubMed: 12825533]

19.

McKee MD, Wild LM, Schemitsch EH. Неправильное сращение средней части ключицы. J Bone Joint Surg Am. 2003 г., май; 85 (5): 790-7. [PubMed: 12728026]

20.

Луо Т.Д., Ашраф А., Ларсон А.Н., Стэнс А.А., Шонесси В.Дж., Макинтош А.Л. Осложнения при лечении переломов ключицы у подростков. Ортопедия. 2015 апр; 38(4):e287-91. [Бесплатная статья PMC: PMC4899812] [PubMed: 251]

21.

Bishop JY, Flatow EL. Детская травма плеча. Clin Orthop Relat Relat Res. 2005 март;(432):41-8. [В паблике: 15738802]

22.

Банерджи Р. , Уотерман Б., Падалеки Дж., Робертсон В. Лечение переломов дистального отдела ключицы. J Am Acad Orthop Surg. 2011 июль; 19 (7): 392-401. [PubMed: 21724918]

23.

Вотрин М., Камински Г., Баримани Б., Элмерс Дж., Филипп В., Черикс С., Тейн Э., Боренс О., Воклер Ф. Улучшает ли выбор кандидата на фиксацию пластины функциональный результат после перелома ключицы? Систематический обзор 1348 пациентов. Плечевой локоть. 201911 февраля (1): 9–16. [Бесплатная статья PMC: PMC6348584] [PubMed: 30719093]

24.

Lenza M, Buchbinder R, Johnston RV, Ferrari BA, Faloppa F. Хирургические и консервативные вмешательства при лечении переломов средней трети ключицы. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 22;1(1):CD009363. [Бесплатная статья PMC: PMC6373576] [PubMed: 30666620]

25.

Калбиик М., Таскопан М., Ипек Д. Хирургическое лечение переломов ключицы со смещением с помощью нового интрамедуллярного устройства; сравнение малоинвазивной и стандартной техники. Акта Ортоп Бельгия. 2018 сен; 84 (3): 331-337. [В паблике: 30840576]

26.

Дун В.В., Чжао С., Мао Х.Дж., Яо Л.В. Миниинвазивная внутренняя фиксация при среднелатеральном переломе 1/3 ключицы дистальной анатомической блокирующей пластиной ключицы. Чжунго Гу Шан. 2019 25 января; 32(1):28-32. [PubMed: 30813664]

Переломы ключицы — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Переломы ключицы встречаются довольно часто, составляя до 10% всех переломов. Это самый распространенный перелом детского возраста. Падение на латеральную сторону плеча чаще всего приводит к перелому ключицы. Рентгенограммы подтверждают диагноз и помогают в дальнейшей оценке и лечении. В то время как большинство переломов ключицы лечат консервативно, сильно смещенные или оскольчатые переломы могут потребовать хирургической фиксации. В этом упражнении рассматриваются этиология, проявления, оценка и лечение переломов ключицы, а также рассматривается роль межпрофессиональной команды в оценке, диагностике и лечении состояния.

Цели:

• Опишите различные механизмы травм, которые могут привести к переломам ключицы, в том числе распространенность этих травм в бимодальном возрастном распределении.

• Кратко опишите компоненты надлежащего осмотра и обследования пациента с потенциальным переломом ключицы, включая любые показанные визуализирующие исследования.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения и ведения переломов ключицы в зависимости от конкретного типа перелома, локализации и характеристик пациента.

• Обсудите, как оптимально функционирующая межпрофессиональная команда будет координировать помощь для улучшения результатов лечения пациентов с артритом фасеточных суставов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Переломы ключицы встречаются довольно часто, составляя до 10% всех переломов[1]. Это самый распространенный перелом детского возраста. Падение на латеральную сторону плеча чаще всего приводит к перелому ключицы. Рентгенограммы подтверждают диагноз и помогают в дальнейшей оценке и лечении. В то время как большинство переломов ключицы лечат консервативно, сильно смещенные или оскольчатые переломы могут потребовать хирургической фиксации.

Этиология

В 87% зарегистрированных случаев перелом ключицы возникает в результате падения непосредственно на латеральную часть плеча. Реже переломы могут быть результатом прямой травмы ключицы или падения на вытянутую руку.

Эпидемиология

Переломы ключицы составляют от 2% до 10% всех переломов. Переломы ключицы поражают 1 из 1000 человек в год. Это наиболее распространенные переломы в детском возрасте, и примерно две трети всех переломов ключицы происходят у мужчин. Существует бимодальное распределение переломов ключицы, при этом 2 пика приходятся на мужчин моложе 25 лет (спортивные травмы) и пациентов старше 55 лет (падения).[2] Приблизительно 20 процентов женщин и более одной трети мужчин с переломами ключицы находятся в возрасте от 13 до 20 лет. [3]

Средняя треть ключицы сломана в 69 % случаев, дистальная треть сломана в 28 % случаев, и проксимальная треть сломана в 3 % случаев.[3]

• На среднюю треть ключицы приходится 95% переломов у детей. У детей младше 10 лет они часто не смещены, тогда как у детей старше 10 лет большинство смещено. Переломы ключицы составляют 95 % переломов, наблюдаемых во время родов.[4], [5], [6]

Патофизиология

Ключица представляет собой S-образную кость и является единственным костным звеном между верхней конечностью и туловищем. Ключица сочленяется дистально с акромионом в акромиально-ключичном суставе и сочленяется проксимально с грудиной в грудино-ключичном суставе. Благодаря поверхностному подкожному расположению и приложенным к ней многочисленным связочным и мышечным усилиям ключица легко ломается. Поскольку средний стержень ключицы является самым тонким сегментом и не содержит связочного прикрепления, это место наиболее легко ломается.

Переломы ключицы обычно описываются с использованием системы классификации Allman, разделяющей ключицу на 3 группы в зависимости от местоположения. Переломы средней трети или средней трети относятся к группе I (наиболее распространенные), переломы дистальной или латеральной трети относятся к группе II, а переломы проксимальной или медиальной трети относятся к группе III.[7]

Классификация Allman была дополнительно пересмотрена Neer и включает следующее: [8]

• Перелом типа 1 с минимальным смещением. Эти переломы происходят сбоку от интактной клювовидно-ключичной связки и лечатся без хирургического вмешательства.

• Перелом 2 типа происходит, когда медиальный фрагмент отделяется от клювовидно-ключичного комплекса. Фрагмент смещен книзу за счет натяжения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дистальный фрагмент смещен краниально. Этот перелом приводит к очевидной деформации и имеет высокий уровень несращения.

• Перелом 3 типа – это перелом без смещения, но с распространением на акромиально-ключичный сустав. Опять же, эти переломы лечатся без хирургического вмешательства. Однако могут возникать поздние дегенеративные изменения АК, которые могут потребовать иссечения дистального сегмента ключицы.

Многие важные структуры прилегают к ключице и, таким образом, могут быть повреждены при переломе. Подключичная артерия проходит впереди первого ребра и находится в непосредственной близости от среднего сегмента ключицы. Кроме того, плечевое сплетение также проходит позади ключицы и подвергается риску при переломе средней ключицы.

Более 85 % переломов ключицы происходят при падении на плечо[9]. Большинство таких переломов среди молодежи происходит в результате дорожно-транспортного происшествия или спортивной травмы[3]. Приблизительно 40 процентов травм, вызванных дорожно-транспортными происшествиями, приходится на велосипедистов, более 25 процентов — на водителей или пассажиров автомобилей, 17 процентов — на мотоциклистов и 17 процентов — на пешеходов[3]. По-видимому, нет никакой корреляции между местом перелома ключицы и механизмом травмы[9].]. Переломы ключицы происходят изолированно, но при высокоэнергетической травме всегда следует искать сопутствующие травмы, такие как пневмоторакс, гемоторакс и черепно-мозговая травма.

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с переломами ключицы обычно имеют хорошо локализованную боль в месте перелома. Пораженную конечность обычно прижимают к телу. Пациенты могут сообщать о щелчке или треске, когда происходит травма. Наиболее распространенным механизмом, о котором сообщается, является падение на латеральное плечо. Прямой удар в ключицу или падение на вытянутую руку — менее распространенные механизмы.

При физикальном обследовании у пациента может быть обнаружена видимая или пальпируемая деформация над местом перелома. Плечо обычно тянет вниз у пациентов с переломами средней трети ключицы из-за влияния большой грудной и широчайшей мышц спины на дистальный фрагмент. Грудино-ключично-сосцевидная мышца смещает проксимальный фрагмент вверх. Могут быть локальная болезненность, крепитация, экхимозы или отек над ключицей. Сильное искривление или смещение перелома может привести к натяжению кожи, что означает высокий риск развития открытого перелома.

Из-за близости плечевого сплетения и подключичных сосудов к ключице важно провести полное нейроваскулярное обследование. Снижение пульса в дистальных отделах, изменение цвета или отек могут наблюдаться при повреждении подключичного сосуда. Повреждение плечевого сплетения может привести к дистальным неврологическим проявлениям. Также следует провести полное обследование легких, так как в редких случаях может быть травма верхушки легкого, приводящая к пневмотораксу или гемотораксу. Клиническим признаком может быть одышка или ослабление дыхательных шумов. Следует провести пальпацию окружающих ребер и лопатки, чтобы оценить возможные сопутствующие переломы ребер или лопатки.

Повторяющаяся нагрузка на проксимальный отдел ключицы в результате различных видов деятельности может привести к стрессовому перелому у пациентов без острой травмы в анамнезе.[10], [11], [12]

Оценка

все пациенты с травмой ключицы. Вторая рентгенограмма с наклоном головы под углом 45 градусов улучшает оценку степени смещения ключицы. Этот дополнительный вид также минимизирует перекрытие первого ребра и лопатки. Хотя большинство переломов ключицы видны с этих проекций, может потребоваться компьютерная томография для лечения менее частых проксимальных или дистальных переломов для оценки внутрисуставного поражения.[13] Если есть клиническое подозрение на возможный пневмоторакс или повреждение ребер, следует выполнить экспираторную задне-переднюю рентгенограмму грудной клетки. Если есть подозрение на нейроваскулярное повреждение, артериография, ультразвуковое исследование и КТ могут быть использованы для определения дальнейшего лечения.

Оценка стрессовых переломов проксимального отдела ключицы начинается с простых рентгенографических изображений и компьютерной томографии, когда это необходимо. Для исключения воспаления и неоплазии у пациентов с рентгенологическими и клиническими признаками отека вокруг этой области может потребоваться дополнительная визуализация.

Лечение/управление

Немедленная ортопедическая консультация должна быть получена для пациентов с нарушениями нервно-сосудистых заболеваний, открытыми переломами, натяжением кожи, сильным искривлением или смещением или любым повреждением кожи вблизи перелома, которые являются абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству. Относительные показания к хирургическому вмешательству включают переломы дистальной трети со смещением типа II по Нееру, укорочение перелома более 1,5 см или 15% контралатеральной стороны, подвижное плечо, политравму, значительные судороги или нервно-мышечные расстройства, а также косметические проблемы, связанные со смещением [14]. [15], [16] После полной оценки возможных сопутствующих травм и исключения показаний к хирургическому вмешательству основным методом лечения переломов ключицы является обезболивание, иммобилизация и надлежащее ортопедическое наблюдение.

При переломах середины диафиза ключицы группы I наиболее распространенным подходом является консервативное неоперативное лечение. Лечение этих переломов состоит из поддерживающих или восстановительных мероприятий. Поддерживающее лечение включает в себя наложение повязки или повязки и бандажа, в то время как редуктивное лечение включает использование бандажа в виде восьмерки. Аналогичные показатели профсоюзов были достигнуты с использованием любого метода. При неосложненных переломах средней части диафиза без смещения у пациентов, лечившихся консервативно с помощью этих консервативных мероприятий, наблюдается меньше осложнений и более быстрое выздоровление, чем у пациентов, получавших оперативное лечение. Однако у пациентов с более высоким риском несращения (из-за смещения перелома, укорочения ключицы или оскольчатого перелома) хирургическая фиксация приводит к улучшению результатов лечения пациентов по сравнению с консервативным лечением. Хирургическая фиксация достигается открытой репозицией с фиксацией пластиной или интрамедуллярной фиксацией.[17]

При переломах дистального отдела ключицы II группы пациенты должны быть иммобилизованы простой повязкой или повязкой и бинтом. Следует избегать брекетов в форме восьмерки, так как они могут увеличить смещение перелома. Поскольку несращение наблюдается примерно в 30% случаев, необходимо направление к ортопеду. Окончательное лечение является спорным: некоторые исследования показывают улучшение результатов при хирургической фиксации, в то время как другие показывают аналогичные результаты у пациентов, которых лечили консервативно.

Несмещенные проксимальные переломы ключицы III группы лечат консервативно с использованием повязки для поддержки и комфорта. Приветствуются анальгетики и ранний диапазон движений. Переломы проксимального отдела ключицы со значительным смещением встречаются редко из-за сильной поддержки связок. Серьезные сочетанные травмы встречаются примерно в 90% переломов проксимального отдела ключицы со смещением. При наличии признаков сосудисто-нервного нарушения проксимальные переломы со смещением следует немедленно вправить. Эти пациенты должны быть тщательно обследованы на наличие тяжелых внутригрудных повреждений [18].

Лечение детей такое же, как и у взрослых. Из-за большого потенциала периостальной регенерации у детей заживление происходит быстрее, чем у взрослых. Образование мозолей может быть заметным у детей, и родители должны быть информированы об этом нормальном находке.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз перелома ключицы включает повреждение акромиально-ключичного сустава, перелом ребра, перелом лопатки, вывих плеча, повреждение вращательной манжеты и повреждение грудино-ключичного сустава. Также необходимо полностью оценить возможные осложнения переломов ключицы, включая пневмоторакс, повреждение плечевого сплетения и повреждение подключичного сосуда. Воспалительный или неопластический процесс может имитировать стрессовый перелом ключицы.

Прогноз

Прогноз при большинстве переломов ключицы благоприятный. Большинство переломов ключицы лечат консервативно и консервативно. Пациентов иммобилизируют с помощью повязки или бандажа в форме восьмерки до тех пор, пока не будет достигнуто клиническое сращение. Обычно это происходит в возрасте от 6 до 12 недель у взрослых и от 3 до 6 недель у детей. Пациенты должны выполнять ряд движений и укреплять упражнения под присмотром физиотерапевтов, как только иммобилизация больше не нужна. Обычно пациенты могут возобновить полноценную повседневную активность примерно через 6 недель после травмы. Чтобы вернуться к полноконтактным видам спорта, требуется от 2 до 4 месяцев реабилитации, спортсмен должен продемонстрировать рентгенографические признаки заживления костей, отсутствие болезненности при пальпации, полный диапазон движений и нормальную силу плеча.

Осложнения

При переломах ключицы серьезные осложнения возникают редко. Повреждение плечевого сплетения или повреждение подключичных сосудов может произойти во время поступления или во время заживления и формирования костной мозоли ключицы. Чрезмерное образование костной мозоли может привести к компрессии плечевого сплетения, что приводит к периферической нейропатии.

Наиболее частым осложнением переломов ключицы является неправильное сращение или сращение перелома ключицы с искривлением, укорочением или плохим косметическим видом. Пациенты с неправильным сращением переломов ключицы, как правило, имеют полную функцию и не являются клинически значимыми. Некоторые неправильные сращения могут вызывать неврологические или функциональные проблемы, особенно если укорочение более 2 см.[19]] У пациентов с продолжающейся болью, уменьшением диапазона движений или снижением силы вследствие неправильного сращения можно рассмотреть отсроченную хирургическую коррекцию.

Несращение – это отсутствие сращения перелома в течение 4–6 месяцев. При переломах средней трети ключицы частота несращений для всех переломов, пролеченных консервативно, составляет 6%, увеличиваясь до 15% при переломах со смещением. Частота несращений при переломах дистального отдела третьей ключицы колеблется от 28% до 44%. Факторы риска несращения включают пожилой возраст, женский пол, курение, значительное смещение или укорочение перелома, оскольчатый перелом и неадекватную иммобилизацию. Многие пациенты с несросшимся переломом ключицы протекают бессимптомно и не требуют дальнейшего лечения. Другие пациенты с симптомным переломом ключицы без сращения могут иметь постоянную боль, потерю диапазона движений или потерю функции. Эти пациенты должны быть направлены к хирургу-ортопеду для дальнейшего хирургического лечения.[20]

Осложнения перелома проксимального отдела третьей ключицы включают несращение и посттравматический артрит. Острые переломы проксимального отдела ключицы со смещением внутрь могут привести к тяжелым внутригрудным повреждениям, включая повреждение плечевого сплетения, повреждение подключичного сосуда и пневмоторакс [21]. Переломы дистальной трети ключицы имеют наибольшую частоту несращения; однако многие несращения у этих пациентов протекают бессимптомно.[22] Поздним осложнением может быть дегенеративный артрит акромиально-ключичного сустава.

Улучшение результатов медицинской бригады

Пациентов с переломами ключицы лучше всего лечит межпрофессиональная бригада, в которую входят хирург-ортопед, врач отделения неотложной помощи, поставщик первичной медико-санитарной помощи, практикующая медсестра и физиотерапевт. Большинство пациентов с переломом ключицы сначала поступают в отделение неотложной помощи, и важно проконсультироваться с рентгенологом для проведения соответствующих визуализирующих исследований. Необходимо тщательное обследование сосудов и легких. Большинство переломов ключицы лечат консервативно.[23][24] Тем не менее, пациентам с нейроваскулярными нарушениями, открытыми переломами, натяжением кожи или любым повреждением кожи вблизи перелома следует немедленно обратиться за консультацией к ортопеду.

Медсестра-ортопед должна сообщить пациенту, что видимое выпячивание может присутствовать в течение нескольких месяцев и является нормальным процессом заживления. Если пациент продолжает испытывать боль и затруднения при движении, следует заподозрить несращение. Пациент должен быть информирован о том, что возвращение к занятиям спортом должно происходить только после полного выздоровления. Заживление перелома может занять 8-12 недель, и у большинства пациентов исход хороший. Однако у некоторых пациентов может наблюдаться хроническая боль и ограничение подвижности плеча.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Перелом ключицы после падения с лестницы. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Перелом ключицы. Изображение предоставлено O.Chaigasame

Рис.

Рентгеновский снимок, демонстрирующий перелом правой ключицы, поднятие правой половины диафрагмы, связанное с повреждением диафрагмального нерва. Предоставлено Чжунъюй Ли, доктором медицины, доктором философии

Ссылки

1.

Ropars M, Thomazeau H, Huten D. Переломы ключицы. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Февраль; 103 (1S): S53-S59. [PubMed: 28043849]

2.

Визель Б., Нагда С., Мехта С., Черчилль Р. Лечение переломов средней части ключицы у взрослых. J Am Acad Orthop Surg. 2018 15 ноября; 26 (22): e468-e476. [PubMed: 30180095]

3.

Робинсон CM. Переломы ключицы у взрослых. Эпидемиология и классификация. J Bone Joint Surg Br. 1998 мая; 80(3):476-84. [PubMed: 9619941]

4.

Хьюз К., Кимптон Дж., Вей Р., Уильямсон М., Йео А., Арнандер М., Гельфер Ю. Перелом ключицы в педиатрической популяции: систематический обзор литературы. Джей Чайлд Ортоп. 2018 01 февраля; 12(1):2-8. [Статья бесплатно PMC: PMC5813118] [PubMed: 29456747]

5.

Ban I, Troelsen A. Профиль риска пациентов, у которых развивается несращение ключицы, и результат лечения — анализ пятидесяти пяти несращений из семисот и двадцать девять последовательных переломов. Инт Ортоп. 2016 март; 40 (3): 587-93. [PubMed: 26847264]

6.

Робинсон К.М., Корт-Браун К.М., МакКуин М.М., Уэйкфилд А.Е. Оценка риска несращения после консервативного лечения перелома ключицы. J Bone Joint Surg Am. 2004 г., июль; 86 (7): 1359-65. [PubMed: 15252081]

7.

Allman FL. Переломы и повреждения связок ключицы и ее сочленения. J Bone Joint Surg Am. 1967 г., июнь; 49 (4): 774–84. [PubMed: 6026010]

8.

Нир КС. Переломы дистальной трети ключицы. Clin Orthop Relat Relat Res. 1968 май-июнь; 58:43-50. [PubMed: 5666866]

9.

Стэнли Д., Троубридж Э.А., Норрис С.Х. Механизм перелома ключицы. Клинический и биомеханический анализ. J Bone Joint Surg Br. 1988 г., май; 70 (3): 461-4. [PubMed: 3372571]

10.

Abbot AE, Hannafin JA. Стрессовый перелом ключицы у гребчихи легкого веса. Описание случая и обзор литературы. Am J Sports Med. 2001 май-июнь;29(3): 370-2. [PubMed: 11394611]

11.

Fallon KE, Fricker PA. Стрессовый перелом ключицы у юной гимнастки. Бр Дж Спорт Мед. 2001 г.; 35 (6): 448-9. [Бесплатная статья PMC: PMC1724408] [PubMed: 11726488]

12.

Peebles CR, Sulkin T, Sampson MA. «Ключница кабельщика»: стрессовый перелом медиальной части ключицы. Скелетный радиол. 2000 июль; 29 (7): 421-3. [PubMed: 10963430]

13.

Самбандам Б., Гупта Р., Кумар С., Майни Л. Перелом дистального конца ключицы: обзор. Дж. Клин, ортопедическая травма. 2014 июнь;5(2):65-73. [Бесплатная статья PMC: PMC4085358] [PubMed: 25983473]

14.

Пандья Н.К., Намдари С., Хосалкар Х.С. Переломы ключицы со смещением у подростков: факты, споры, современные тенденции. J Am Acad Orthop Surg. 2012 августа; 20 (8): 498-505. [PubMed: 22855852]

15.

Zenni EJ, Krieg JK, Rosen MJ. Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов ключицы. J Bone Joint Surg Am. 1981 г., январь; 63 (1): 147–51. [PubMed: 7451517]

16.

Fanter NJ, Kenny RM, Baker CL, Baker CL. Хирургическое лечение переломов ключицы у подростков-спортсменов. Спортивное здоровье. 2015 март;7(2):137-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4332647] [PubMed: 25984259]

17.

Coppa V, Dei Giudici L, Cecconi S, Marinelli M, Gigante A. Лечение переломов средней части ключицы: спица Киршнера с резьбой в сравнении с консервативным подходом. Стратегии Trauma Limb Reconstr. 2017 ноябрь;12(3):141-150. [Бесплатная статья PMC: PMC5653602] [PubMed: 28825169]

18.

Андерсон К. Оценка и лечение переломов дистального отдела ключицы. Клин Спорт Мед. 2003 апр; 22(2):319-26, vii. [PubMed: 12825533]

19.

McKee MD, Wild LM, Schemitsch EH. Неправильное сращение средней части ключицы. J Bone Joint Surg Am. 2003 г., май; 85 (5): 790-7. [PubMed: 12728026]

20.

Луо Т. Д., Ашраф А., Ларсон А.Н., Стэнс А.А., Шонесси В.Дж., Макинтош А.Л. Осложнения при лечении переломов ключицы у подростков. Ортопедия. 2015 апр; 38(4):e287-91. [Бесплатная статья PMC: PMC4899812] [PubMed: 251]

21.

Bishop JY, Flatow EL. Детская травма плеча. Clin Orthop Relat Relat Res. 2005 март;(432):41-8. [В паблике: 15738802]

22.

Банерджи Р., Уотерман Б., Падалеки Дж., Робертсон В. Лечение переломов дистального отдела ключицы. J Am Acad Orthop Surg. 2011 июль; 19 (7): 392-401. [PubMed: 21724918]

23.

Вотрин М., Камински Г., Баримани Б., Элмерс Дж., Филипп В., Черикс С., Тейн Э., Боренс О., Воклер Ф. Улучшает ли выбор кандидата на фиксацию пластины функциональный результат после перелома ключицы? Систематический обзор 1348 пациентов. Плечевой локоть. 201911 февраля (1): 9–16. [Бесплатная статья PMC: PMC6348584] [PubMed: 30719093]

24.

Lenza M, Buchbinder R, Johnston RV, Ferrari BA, Faloppa F.