Бланк осмотр терапевта первичный – Медицинские бланки скачать бесплатно
Образец — Шаблон приема (осмотра) терапевта
Ещё один вариант шаблона (бланка) осмотра терапевтом:Осмотр терапевта
Дата осмотра: ______________________Ф.И.О. пациента:_______________________________________________________________
Дата рождения:____________________________
Жалобы на боль за грудиной, в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей, лица, головную боль, головокружение, шум в голове, в ушах___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о заболеваниях, травмах, операциях (ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулез, эпилепсия, диабет и др.): __________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: не отягощён, отягощён________________________________
_______________________________________________________________________________
Общее состояние удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое. Положение тела активное, пассивное, вынужденное
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое_____________________
Рост__________см., вес__________кг., ИМТ____________(вес, кг/рост, м²)
Температура тела: ________°С
Кожные покровы: окраска бледная, бледно-розовая, мраморная, желтушная, покраснение,
_______________________________________________________________________________
Кожа влажная, сухая_____________________________________________________________
Сыпь, рубцы, стрии, расчёсы, ссадины, сосудистые звездочки, геморрагии, отёчность _______________________________________________________________________________
Слизистая ротовой полости: розовая, гиперемия____________________________________
Конъюнктива: бледно-розовая, гиперемирована, желтушна, бело-фарфоровая, отёчна,
поверхность гладкая, разрыхлена___________________________________________________
Подкожно-жироваяклетчатка выражена избыточно, скудно, умеренно.
Подкожные лимфатические узлы: не пальпируются, не увеличены, увеличены__________
_______________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система. Тоны ясные, громкие, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные, экстрасистолия. Шумы: нет, систолический (функциональный, органический), локализуется на верхушке, в т. Боткина, над грудиной, справа от грудины ________________
_______________________________________________________________________________
Артериальное давление ________и ________ мм.рт.ст. ЧСС ________ в 1 минуту.
Дыхательная система. Одышка отсутствует, инспираторная, экспираторная, возникает при_________________________________________________________. Частота дыхательных движений: ________ в 1 минуту. Перкуторный звук ясный лёгочный, притуплённый, укороченный, тимпанический, коробочный, металлический ___________________________
____________________________. Границы лёгких: одностороннее, двустороннее опущение, смещение вверх нижних границ ______________________________ В лёгких при аускультации дыхание везикулярное, жёсткое, ослаблено слева, справа, в верхних, нижних отделах, по передней, задней, боковой поверхности____________________________. Хрипы отсутствуют, единичные, множественные, мелко- средне- крупнопузырчатые, сухие, влажные, свистящие, крепитирующие, застойного характера слева, справа, по передней, задней, боковой поверхности, в верхних, средних, нижних отделах _____________________
Пищеварительная система. Запах изо рта ____________________________________. Язык влажный, сухой, чистый, обложен налётом __________________________________________
Живот ____ увеличен за счёт п/жировой клетчатки, отёков, грыжевых выпячиваний ___________________________________________________________, при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный_____________________________________________________
Симптом раздражения брюшины есть, нет___________________________________________
Печень по краю рёберной дуги, увеличена___________________________________________,
_______________________________________________________________________________
Селезёнка ____увеличена______________________________________, ____болезненная. Перистальтика ____нарушена _________________________________________________.
Дефекация ______ раз в сутки/неделю, безболезненная, болезненная, кал оформленный, жидкий, коричневого цвета, без примеси слизи и крови ____________________________
____________________________________________________________________________
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный, положительный слева, справа, с обеих сторон. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненное, болезненное, учащённое, редкое, никтурия, олигурия, анурия, моча светло-соломенного цвета_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.
План обследования (консультации специалистов, ЭКГ, УЗИ, ФГ, ОАМ, ОАК, глюкоза крови, биохимический анализ крови): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
План лечения:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________Подпись_______________________Ф.И.О.
Полный вариант документа см. в приложении к сообщению
raptus.su
Пример бланка осмотра терапевтом | МедПросвіта
Коллеги, это бланк. который я использую в работе. У всех нас считанные минуты на осмотр пациента и такие «бумажки» порой сокращают время и позволяют не упустить какую-то деталь.
Возможно. кому-то пригодится.
Врач-терапевт (врач внутренней медицины)
Симанова К. П.
Скачать
Осмотр терапевта
Дата осмотра: ______________________
Ф.И.О. пациента:________________________________________________________
Дата рождения:____________________________
Жалобы на боль за грудиной, в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей, лица, головную боль, головокружение, шум в голове, в ушах ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Анамнез заболевания:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Сведения о заболеваниях, травмах, операциях
(ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулез, эпилепсия, диабет и др.): ___________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:
не отягощён, отягощён
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Общее состояние удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое.
Положение тела активное, пассивное, вынужденное
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое
Рост__________см., вес__________кг., ИМТ____________(вес, кг/рост, м²)
Температура тела: ________°С
Кожные покровы:
окраска бледная, бледно-розовая, мраморная, желтушная, покраснение,
гиперемия, цианоз, акроцианоз, бронзовая, землистая, пигментация
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Кожа влажная, сухая
___________________________________________________________________
Сыпь, рубцы, стрии, расчёсы, ссадины, сосудистые звездочки, геморрагии, отёчность ___________________________________________________________________
Слизистая ротовой полости: розовая, гиперемия
___________________________________________________________________
Конъюнктива: бледно-розовая, гиперемирована, желтушна, бело-фарфоровая, отёчна,
поверхность гладкая, разрыхлена
Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, скудно, умеренно.
Подкожные лимфатические узлы: не пальпируются, не увеличены, увеличены
___________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система.
Тоны ясные, громкие, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные, экстрасистолия. Шумы: нет, систолический (функциональный, органический), локализуется на верхушке, в т. Боткина, над грудиной, справа от грудины
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Артериальное давление ________и ________ мм.рт.ст. ЧСС ________ в 1 минуту.
Дыхательная система.
Одышка отсутствует, инспираторная, экспираторная,
возникает при_________________________________________________________. Частота дыхательных движений: ________ в 1 минуту.
Перкуторный звук ясный лёгочный, притуплённый, укороченный, тимпанический, коробочный, металлический
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Границы лёгких: одностороннее, двустороннее опущение, смещение вверх нижних границ
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
В лёгких при аускультации дыхание везикулярное, жёсткое, ослаблено слева, справа, в верхних, нижних отделах, по передней, задней, боковой поверхности
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Хрипы отсутствуют, единичные, множественные, мелко- средне- крупнопузырчатые, сухие, влажные, свистящие, крепитирующие, застойного характера слева, справа, по передней, задней, боковой поверхности, в верхних, средних, нижних отделах ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Мокрота_____________________________________.
Пищеварительная система.
Запах изо рта ________________________________.
Язык влажный, сухой, чистый, обложен налётом __________________________
Живот ____ увеличен за счёт п/жировой клетчатки, отёков, грыжевых выпячиваний ___________________________________________________________________
при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный ___________________________________________________________________
Симптом раздражения брюшины есть, нет
___________________________________________________________________
увеличена ___________________________________________,
___________________________________________________________________
болезненная, плотная, мягкая, поверхность гладкая, бугристая ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Селезёнка ____ увеличена______________________________________, ____болезненная.
Перистальтика ____нарушена ___________________________________.
Дефекация ______ раз в сутки/неделю, безболезненная, болезненная, кал оформленный, жидкий, коричневого цвета, без примеси слизи и крови ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Мочевыделительная система.
Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный, положительный слева, справа, с обеих сторон.
Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненное, болезненное, учащённое, редкое, никтурия, олигурия, анурия, моча светло-соломенного цвета ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.
План обследования (консультации специалистов, ЭКГ, УЗИ, ФГ, ОАМ, ОАК, глюкоза крови, биохимический анализ крови): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
План лечения:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________Подпись_______________________Ф.И.О
Скачать
medprosvita.com.ua
Бланк осмотра терапевта
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА
Дата ________________________ Жалобы ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные ___________________________________________________________________
Лимфатические узлы: _______________________________________________________________________
Суставы: (не) изменены______________________________________________________________________
Зев: чистый, гипермированный.
Число дыханий ____________ в мин. В легких: дыхание везикулярное, ______________ многочисленные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, ______________, звонкие) Притупление перкуторного звука в области ____________________________________________________________________________________
Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные; I,II акцент II т. на аорте: шум систолический – на верхушке во II межреберье справа, диастолический – на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке.
АД сидя ______________ лежа _____________ Пульс __________ ударов в мин _____________ ритмичный,
Наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряжен ________________________________
Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом. Живот мягкий, вздут; при пальпации – разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней части трети живота (справа, слева по средней линии) в правом подреберье, в зоне Шоффара _________________________________________
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА
Дата ________________________ Жалобы ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные ___________________________________________________________________
Лимфатические узлы: _______________________________________________________________________
Суставы: (не) изменены______________________________________________________________________
Зев: чистый, гипермированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены
Число дыханий ____________ в мин. В легких: дыхание везикулярное, ______________ многочисленные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, ______________, звонкие) Притупление перкуторного звука в области ____________________________________________________________________________________
Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные; I,II акцент II т. на аорте: шум систолический – на верхушке во II межреберье справа, диастолический – на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке.
АД сидя ______________ лежа _____________ Пульс __________ ударов в мин _____________ ритмичный,
Наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряжен ________________________________
Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом. Живот мягкий, вздут; при пальпации – разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней части трети живота (справа, слева по средней линии) в правом подреберье, в зоне Шоффара _________________________________________
Печень не пальпируется, выступает из подреберья на _______ см. Край уплотненный, _________________ болезненный.
Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры: спастический, атонический.
Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное.
Отеки ____________________________________________________________________________________
Дополнительные данные ____________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________ Лечение________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
___________________________________________ ______________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
_____________________________________________
Режим постельный, домашний, амбулаторный
Больничный лист № _______ с ____________________________ по _____________________ 20 ___ г.
Активное посещение, явка в поликлинику_____________
. Врач ___________
Печень не пальпируется, выступает из подреберья на _______ см. Край уплотненный, _________________ болезненный.
Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры: спастический, атонический.
Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное.
Отеки ____________________________________________________________________________________
Дополнительные данные ____________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________ Лечение________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
___________________________________________ ______________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
_____________________________________________
Режим постельный, домашний, амбулаторный
Больничный лист № _______ с ____________________________ по _____________________ 20 ___ г.
Активное посещение, явка в поликлинику_____________
. Врач ___________
izdatel.ucoz.ru
Образец — Бланк профилактического осмотра терапевта и психиатра в ПНИ
Профилактический осмотр за _____ квартал 20_____ года
Соматическое состояние
Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Рост _______см. Вес _______кг. ИМТ _______ Телосложение астеническое, нормостеническое, гиперстеническое
Жалобы ________________________________________________________________________________
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, бледные, гиперемированные, наличие высыпаний (есть, нет), наличие ссадин (есть, нет), наличие отеков (есть, нет) ________________________________
_______________________Язык чистый, влажный_____________________________Температура тела ________ °С
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются, увеличены _______________________________________
Сердечные тоны ясные, громкие, приглушены, ритмичные, аритмичные ____________________________________
Артериальное давление _______и _______ мм.рт.ст. ЧСС _______ в 1 минуту
В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет ____________________________________________
_______________________________________________________________________ ЧДД _______ в 1 минуту
Живот мягкий, при пальпации безболезненный, болезненный _____________________________________________
Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный, положительный слева, справа, с обеих сторон.
Стул и мочеиспускание в норме, наличие патологии: ____________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«_____»________________________20_____ ____________________________________
Психическое состояние
Продуктивному контакту доступен на формальном уровне, не доступен _____________________________________
Ориентирован в месте, во времени, в собственной личности (дезориентирован) ______________________________
В поведении: спокоен, упорядочен, пассивен, незаметен, неадекватен _______________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Мимика без особенностей, однообразная _____________________________ На вопросы отвечает обычным, тихим, громким голосом, _________________ в плане заданного. Речь дизартричная, смазанная, слабомодулированная, без особенностей. Эмоционально спокоен, невыразителен, неустойчив ______________________________________
Фон настроения: ровный, снижен, повышен __________ Наличие суицидальных мыслей выявляется, не выявляется
Жалобы ________________________________________________________ Из расстройств восприятия отмечаются: галлюцинации (не отмечаются) _______________________________________________________________________
Интеллект в пределах возрастной нормы, снижен, низкий ______________________ Память без грубого снижения, снижена ________________________________________________________________________________________
Мышление замедленное, ускоренное по темпу, предметно-конкретное, паралогичное, малопродуктивное, _____последовательное, обстоятельное, тугоподвижное _________________________________________Суждения примитивные, поверхностные, на бытовом уровне ___________________________ Бредовые идеи (не высказывает) ________________________________________________________________________________________
Критические и прогностические способности частично сохранены, снижены, утрачены _______________________
Навыками самообслуживания владеет, владеет частично, не владеет. Мочой, калом опрятен, неопрятен.
Волевые процессы не нарушены, снижены _______________________ Аппетит ______________________________ Сон _______________________________________________________________ В трудотерапию ______ вовлекается
Диагноз: ________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«_____»________________________20_____ ____________________________________
Полную версию документа см. в приложении к сообщению
raptus.su
Осмотр хирурга (первичный) (приложение к форме 025/У-07) — образец РБ 2019. Белформа
Утвержден приказом Минздрава от 30.08.2007 N 710
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр хирурга (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез _________
Опрошен (а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела ____ град. C, пульс ___ в 1 минуту, АД
_____/_____ мм рт.ст.
Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие;
пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид,
локализация) ___________________________________; тургор снижен
Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________
Опорно-двигательный аппарат: верхние конечности ____________________
нижние конечности __________________________________________________
(цвет, перемежающаяся хромота,
температура кожных покровов)
Пульсация на сосудах ног:
а. dorsalis pedis справа ________, слева ________;
а. poplitea справа ________, слева ________;
а. femoralis справа ________, слева ________.
Суставы: не изменены, изменены _____________________________________
Легкие: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
____________________________________________________________________
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; шумы -
____________________________________________________________________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; ___________________
Симптомы раздражения брюшины: отрицательные, положительные,
локализация ________________________________________________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ____________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ______________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (____ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
____________________________________________________________________
Прямая кишка: ______________________________________________________
пальцевое обследование _____________________________________________
(выделения, геморроидальные узлы,
инфильтрация, пальпация обл. копчика)
Наружные половые органы: норма, отклонения _________________________
Status localis: ____________________________________________________
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные данные: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
--------------------------------------------------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
-----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ______________________________________________________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-хирург _____________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)belforma.net
Образец — Бланки для участкового педиатра
«Д» осмотр ребёнка из группы ЧБД от ____20 г.
Взят на диспансерный учёт по группе ЧБД в________. За предыдущий год болел____раз, в данном году болел______раз. Течение заболеваний лёгкое,
средней тяжести, тяжёлое. Длительность до______дней. Исход___________
Лечение амбулаторное (стационарное).
Рекомендовано восстановительное лечение:
1. Иммунокорректоры _____________________________________________.
2. Биопрепараты __________________________________________________.
3. Физиолечение__________________________________________________
4. ЛФК, массаж (вибро, ручной).
5. Ингаляции _____________________________________________________.
6. Лечение в ОВЛ _______________________________________.
7. Сан.кур лечение _________________________________________________.
Обследование: ОАК________________________________________________
ОАМ_________________, кал на гельминтозы___________________________
Осмотр специалистов______________________________________________
Status praezens. Вес______( ). Рост_____ ( ). Т*С______.
Общее состояние удовлетворительное. Самочувствие не страдает. Сон не нарушен. Аппетит снижен, удовлетворительный, хороший.
Правильного телосложения, питание (понижено, среднее, повышено).
Кожа чистая, окраска ____________________________________________.
Слизистые чистые, обычной окраски. Лимф.узлы до_____см, эластичные, подвижные, безболезненные, по группам по _____.
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, одышки нет, ЧД____в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, систолический шум (не)выслушивается. Живот мягкий, безболезненный. Печень_____, селезёнка_____, Стул_______________.Диурез________________________.
НПР____________________________________________________________.
Диагноз: Группа ЧБД. Физ.развитие________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Группа здоровья_________________________________________
Приглашение на осмотр_____________ Уч.педиатр____________________
Диспансерный осмотр больного___________20__г.
Находится на «Д» учёте с ______года. Диагноз____________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
За 200 год по поводу ОРЗ обращался___раз, лечение_____________________________
Обострения хр.заб-я_____раз, лечение___________________________________________
Был госпитализирован ________________________________________________________
Проводилось проф.лечение_____________________________________________________
Был осмотрен специалистами___________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Проведено обследование_______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Находился на сан.кур лечении__________________________________________________
____________________________________________________________________________
План наблюдения на 20 год.
1. Осмотр педиатра_____________________________________________
2. Осмотр специалистов:
• Кардиолог___________________ • ЛОР-врач____________
• Гастроэнтеролог______________ • Эндокринолог_________
• Аллерголог__________________ • Невропатолог_________
• Стоматолог__________________ • Нефролог____________
• Окулист_____________________
3. Проведение обследования:
• ОАК________________________________________________
• ОАМ_______________________________________________
• Ан.кала на я/глистов, простейшие, энтеробиоз_____________
• Биохим.ан.крови______________________________________
• ЭФГДС, УЗИ, ЭКГ, ЭХО-КГ и др.________________________
4. Санация хронических очагов инфекции.
5. Проф.лечение_______________________________________________
6. Сан.курл.лечение____________________________________________
Status praesens:
Эпикриз
на ребёнка, реконвалесцента острой пневмонии.
Фамилия, имя________________________________________________________________
Возраст___________________Дет.учреждение_____________________________________
Адрес_______________________________________________________________________
Диагноз основной ____________________________________________________________
Сопутствующий______________________________________________________________
Дата заболевания___________дата обращения_________________.
Лечение: амбулаторное (отказ от госпитализации), стационарное.
Лечение: антибактериальное ___________________________________________________
симптоматическое_____________________________________________________________
Физиотерапия________________________________________________________________
Восстановительное____________________________________________________________
Результаты обследования: анализ крови__________________________________________
____________________________________________________________________________ ан.мочи_____________________________________________________________________
Рентгенография (дата, результат) ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Р.Манту_____________________________________________________________________
Исход заболевания, дата_______________________________________________________
Диспансерное наблюдение ребёнка после пневмонии.
1.Осмотр педиатра_________________________________________________________
2.Обследование____________________________________________________________
3.Восстановительная терапия:
• Биопрепараты________________________________________________________
____________________________________________________________________
• Иммунокорректоры___________________________________________________
____________________________________________________________________
• Поливитамины_______________________________________________________
• ЛФК, массаж_________________________________________________________
• Физиолечение________________________________________________________
4.Лечение в ОВЛ__________________________________________________________
5.Консультации:
• Пульмонолога________________________________________________________
• Фтизиатра___________________________________________________________
Уч.педиатр
«Д» осмотр_______________________________
Наблюдается после пневмонии перенесённой_______________.Лечение проводилось______________ Исход – выздоровление. За период наблюдения болел_________________________________________ Лечение проводилось __________________________. Осмотрен специалистами___________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Назначалась реабилитационная терапия. На момент осмотра жалоб нет. Состояние, самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Носовое дыхание______________, отделяемое___________. Лимф.узлы_________________________ Тоны сердца ясные, ритм правильный, шум___________________, ЧСС____. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, одышки нет. ЧД____. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Диагноз:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Рекомендации:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Уч.педиатр________________________________
Дата Осмотр педиатра.
T*С_____ЧСС____, ЧД_____. Жалоб нет. Окружение здоровое. Общее состояние и самочувствие удовлетворительные; кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Зев розовый, налётов нет. Лимфузлы до 0.5-0.8 см безболезненные. Cor et pulmon – без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
В анамнезе_______________________________________________________________
Диагноз:________________________________________________________________
Разрешена___________________________ Врач
Родители с проведением вакцинации согласны.
Осмотр через 30 минут: состояние стабильное, без ухудшения, ребёнок успокоился. Температура в норме, ЧСС____, ЧД____, кожные покровы обычной окраски. Со стороны сердца и лёгких без ухудшения. Требует стандартного наблюдения после данной вакцинации.
Врач
Дата Осмотр педиатра на реакцию Манту.
T*С_____ЧСС____, ЧД_____. Жалоб нет. Окружение здоровое. Общее состояние и самочувствие удовлетворительные; кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Зев розовый, налётов нет. Периферические лимфузлы до 0.5-0.8 см безболезненные, эластичные, подвижные. Cor et pulmon – без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
В анамнезе_______________________________________________________________
Диагноз:________________________________________________________________
Разрешена р.Манту (Д-тест) Врач
Осмотр на дому (актив, вызов)________
Ребёнок_______________________________________________________________________________ Дом.адрес__________________________________________________________________
Болен ____________Жалобы_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Получал ______________________________________________________________________________ Контакт по____________________________________________________________________________ Температура на момент осмотра________ Общее состояние _________________________________ _______________________________________________________________________________________ самочувствие__________________________________________________ Сон____________________ аппетит_______________________________________ жажда__________________________________ Кожа_______________________________ сыпь________________ л/у__________________________ Зев____________________________________________________________________________________ Сердце__________________________________________________________________ ЧСС _________ Дыхание_________________________________ хрипы_______________________________________ одышка__________________________________________________________ ЧД__________________ Живот_________________________________________________________________________________Стул_____________________________________________ Мочеиспускание____________________ Менингеальные симптомы _____________________________________________________________ Диагноз _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Лист нетрудоспособности с______ по_______ 20__ выдан___________________________________
Даны рекомендации:
1.Режим______________________________________________________________________________ (оптимизация воздуха в помещении: прохладный 19-21*С, влажный 75-90% , частые проветривания). 2.Диета_______________________________________________________________________________ (щадящий режим: кормления дробно, меньшим объёмом, по аппетиту). 3.Питьевой режим. Дробно, объём до_____________ (Температура жидкости должна быть близка к температуре тела – это способствует быстрому усвоению жидкости. Можно использовать мин.воду без газа, чаи, компоты из сухофруктов, морсы, солевые растворы: хумана-электролит, регидрон). 4. Медикаментозная терапия _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Врач__________________________________________________________________________________
Осмотр перед поступлением в ДДУ.
Дата осмотра_________
Ребёнок оформляется в дет.сад №__________
Проведена подготовка: ___________________
Углублённый мед.осмотр ребёнок прошёл; осмотрен специалистами:
Невролог_____________________________________________________________________________
Окулист______________________________________________________________________________
ЛОР-врач____________________________________________________________________________
Хирург_______________________________________________________________________________
Ортопед______________________________________________________________________________
Стоматолог___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Лабораторное обследование: ОАК____________________________________________________________
ОАМ_______________________, кал на я/гистов, простейшие, энтеробиоз____________________
Перенесённые заболевания__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата последнего заболевания___________________________________________________________
Дата последней профпрививки__________________________________________________________
Status praesens:
Вес______( кор.) Рост______( кор.)
Жалобы на момент осмотра______________________ _______________________________________
Состояние удовлетворительное. Т*С ___________. Телосложение правильное.
Кожные покровы чистые, окраска_______________, сыпи нет. Зев ____________________________
Подкожно-жировой слой развит ________________________. Лимф.узлы______________________
В лёгких дыхание ______________________, хрипов нет. Сердце – тоны ясные, ритм правильный, систолический шум _____________________________________. Живот мягкий, безболезненный.
Печень ___________________, селезёнка__________________. Физиологические отправления: стул________________, диурез____________________________________
Диагноз_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Физическое развитие____________________________________________________________________
Группа здоровья________________________________________________________________________
Предполагаемая адаптация: лёгкая, средней тяжести, тяжёлая.
Рекомендации:
1. Режим – щадящий на 1 мес, затем – основной.
2. Группа закаливания — II на 1 мес, затем — I.
3. Поливитамины – ________________________________________________________________
4. IRS-19 по 1 дозе 2 р/д в оба носовых хода – 1 мес.
Уч. педиатр_____________________________Зав. отделением________________________________
Отказ
от медицинского вмешательства (лечения, обследования, госпитализации).
Настоящий отказ от медицинского вмешательства составлен в соответствии со статьёй Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. от №5487-1.
Я,________________________________________________________________ законный представитель ребёнка__________________________________________________ года рождения, проживающий по адресу____________________________________________ отказываюсь от предложенного мне медицинского вмешательства (лечения, обследования, госпитализации)_______________________________________________ Лечащим врачом моего ребёнка мне были полностью разъяснены характер и цели предложенного медицинского вмешательства, а также все возможные альтернативы таковому вмешательству.
Мне разъяснены возможные отрицательные последствия отказа от медицинского вмешательства и я полностью понимаю все возможные последствия такого отказа, исходящие от меня, если лечение (обследование) не будет проведено.
Я понимаю, что у меня есть право делать выбор в отношении медицинского вмешательства (лечения) и каждый выбор имеет свои последствия.
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) всё вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с моим лечащим врачом все интересующие меня и непонятные мне вопросы, связанные с лечением заболевания у моего ребёнка или отказом от данного вмешательства. На все заданные вопросы я получал(а) удовлетворяющие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
Мой отказ от медицинского вмешательства (лечения¸обследования, госпитализации) является свободным и добровольным, я не испытывал(а) какого-либо давления при принятии решения о нём.
Ф.И.О. законного представителя ребёнка_________________________________________________________
Лечащий врач_____________________________________________________
Зав.отделением___________________________________________________
«_____»________________2011 г. _______час_______мин.
План диспансерного наблюдения за детьми R75 от____________________________20___г.
По приказу № 261 от16.07.2002 г. диспансерное наблюдение за детьми, рождёнными от ВИЧ инфицированных матерей, осуществляется в течении 18 месяцев педиатром поликлиника по месту жительства ребёнка. Ребёнок обследуется согласно графика и объёма обследования детей этой категории. Химиопрофилактика начинается с 8-го часа после рождения ребёнка. АВТ (ретровир) применяется через рот в сиропе из расчёта 0,2 мл/кг каждые 6 часов 3 раза в день в течение 6 недель (1,5 мес). Если ребёнок в роддоме получил химиопрофилактику виромуном в течение 3 дней после рождения, то ретровир пить не надо. Профилактика пневмоцистной пневмонии начинается с возраста 2-х месяцев, проводится бисептолом или септрином из расчёта 48 мг/кг через рот 3 дня в неделю до 1 года. Вакцинация против гепатита В проводится 4-кратно 0-1-2-12 мес. Обследование ребёнка: 1мес – ОАМ, ОАК, биохимия(если получал противовирусные препараты), СД4/СД8, ПЦР ДНК ВИЧ. 3мес – ОАК, биохимия(если получал бисептол), СД4/СД8. 6мес- ОАК, биохимия(если получал бисептол), СД4/СД8, ПЦР ДНК ВИЧ, протеинограмма, маркёры HBV, HCV,RW, токсоплазмоз, ЦМВ, ВПГ. 9мес- ОАК, ИФА ВИЧ, биохимия(если получал бисептол), СД4/СД8. 12мес – ОАК, биохимия(если получал бисептол). 15мес — ПЦР ДНК ВИЧ, ИФА ВИЧ. 18мес — ИФА ВИЧ. ОАК, протеинограмма, маркёры HBV, HCV,RW, токсоплазмоз, ЦМВ, ВПГ. Для снятия с «Д» учёта нужно два отрицательных анализа ИФА или ПЦР ВИЧ. Участковый врач оформляет в форме 112 эпикриз и направляет ребёнка в ценр по профилактике СПИДа. Ознакомлены: Участковый врач_____________________________
Участковая мед.сестра _______________________
Мать ребёнка________________________________
План диспансерного наблюдения за детьми R75 от____________________________20___г.
План наблюдения за ребёнком на 1 году жизни:
1. Направленность риска (подчеркнуть):
I Группа риска по развитию патологии ЦНС; VIII Риск по синдрому внезапной смерти.
II Группа риска по частым ОРВИ и соц.дезадаптацтации; IX Риск по тимомегалии;
III Группа риска по анемии, рахиту, дистрофии; X Риск по развитию тяжёлого дисбактериоза;
IV Группа риска по развитию гнойно-септ.заб-й; XI Риск по развитию тяж.инфек.токсикоза;
V Группа риска по врождённым порокам развития; XII Риск по развитию стомат.заболеваний и
VI Группа риска по аллергич.заболеваниям; кариесу;
VII Группа риска из соц.неблагополуч.семей;
2. Осмотр специалистами:
* педиатр на 1 мес жизни раза, затем ежемесячно;
* хирург – в 1, 9,12 мес;
* ортопед – в 1, 12 мес;
* ЛОР-врач – в 12 мес;
* стоматолог – в 9, 12 мес;
* невропатолог – в 1,3,6(+/-), 12 мес;
* окулист – в 1(+/-), 12 мес.
3. Обследование:
* Общий анализ крови – в 3, 6, 12 мес; сахар – 12 мес. * УЗИ (НСГ, ЭХО-КГ,орг.бр.пол, т/б суставов) в 1 мес
* Общий анализ мочи – в 3, 12 мес. * Определение уровня билирубина в 1 мес.
* Кал на я/глистов, энтеробиоз – в 3, 12 мес. * ЭКГ к 12 мес.
4. Профилактика рахита – Vit «Аквадетрим» по___кап. (500МЕ) в день_____
5. Профилактика анемии по показаниям.
6. Профпрививки — по календарю, индивидуально.
7. Массаж, гимнастика по возрасту, по показаниям.
Рекомендации:
1. Грудное вскармливание ребёнка (режим свободный).
2. Полноценное гипоаллергенное питание матери ребёнка.
3. Ежедневный туалет кожи, глаз, носовых ходов.
4. Ежедневные гигиенические ванны перед последним кормлением. Использование эмульсий для купания, затем увлажняющие крема для детей. Купание с детским мылом ( гель, пенки, шампуни) 1 раз в 7-10 дней.
5. Воздушные ванны при TºC – 22-24ºС по 3 мин в перерывах между кормлениями.
6. Обработка пупочной ранки 1-2 раза в день р-ром бриллиантовой зелени.
7. Соблюдение температурного режима в комнате. Увлажнение воздуха.
raptus.su
Осмотр терапевта первичный шаблон. Все о прививках. DoktorSekret.ru
» Все о прививкахБланк осмотра терапевта
Первичное обследование пациента специалистом по терапии предусматривает:
Информация, полученная в результате первичного обследования пациента специалистом по терапии, фиксируется в медицинских документах. Для этого существует специально разработанный осмотр терапевта шаблон , который не позволяет упустить при приеме ту или другую систему организма. Данные первичного осмотра позволяют врачу сделать следующие шаги для излечения пациента:
- сдача тех или иных анализов;
- проведение диагностических мероприятий;
- посещение профильных специалистов;
- срочная госпитализация;
- амбулаторное лечение.
- рентгенологического исследования;
- физиопроцедур;
- употребления спиртного;
- принятия солнечных ванн (выждите несколько дней).
Общий анализ крови сигнализирует:
- о малокровии;
- обезвоживании;
- анемии;
- аутоиммунных недугах;
- онкологии;
- тяжелых инфекциях;
- гнойном воспалительном процессе;
- паразитарных заболеваниях;
- аллергии;
- тяжелом воспалении;
- иммунологическом заболевании;
- патологическом процессе.
Общий анализ мочи говорит о наличии отклонений в работе организма. Его негативные показатели служат указанием для проведения дополнительных анализов и более серьезных диагностических мероприятий.
Американская Медицинская Клиника
http://gosclinica.ru/article/Terapevt/Blank-osmotra-terapevta
Бланк осмотра терапевта
Первичное обследование пациента специалистом по терапии предусматривает:
Информация, полученная в результате первичного обследования пациента специалистом по терапии, фиксируется в медицинских документах. Для этого существует специально разработанный осмотр терапевта шаблон , который не позволяет упустить при приеме ту или другую систему организма. Данные первичного осмотра позволяют врачу сделать следующие шаги для излечения пациента:
- сдача тех или иных анализов;
- проведение диагностических мероприятий;
- посещение профильных специалистов;
- срочная госпитализация;
- амбулаторное лечение.
- рентгенологического исследования;
- физиопроцедур;
- употребления спиртного;
- принятия солнечных ванн (выждите несколько дней).
Общий анализ крови сигнализирует:
- о малокровии;
- обезвоживании;
- анемии;
- аутоиммунных недугах;
- онкологии;
- тяжелых инфекциях;
- гнойном воспалительном процессе;
- паразитарных заболеваниях;
- аллергии;
- тяжелом воспалении;
- иммунологическом заболевании;
- патологическом процессе.
Общий анализ мочи говорит о наличии отклонений в работе организма. Его негативные показатели служат указанием для проведения дополнительных анализов и более серьезных диагностических мероприятий.
Американская Медицинская Клиника
http://gosclinica.ru/article/Terapevt/Blank-osmotra-terapevta
/ Шаблон терапевтического осмотра
Осмотр терапевта: на дому(первичный осмотр)
Анамнез(anamnesis vitae et morbi): Больным себя считает в течении последней недели,когда появилось уплотнение в области шеи и повышение температуры;в анамнезе хр.бронхит курильщика(курит до 1пачки в сутки,стаж более 10 лет),настоящее ухудшение в течении 2 недель,лечение не получает,общие простудные заболевания средней частоты, ЗЧМТ-ушиб головного мозга,субдуральная гематома(трепанация от 22.01.)tbs,ВИЧ,венерические забол.,ВГ-отрицает,аллерго и эпид.-анамнез не отягощен.
Стул:в норме. При внешнем осмотре область почек не изменена.Мочеиспускание безболезненное,свободное.Сознание ясное.ориентация не нарушена,контакт сохранен.Дополнительные данные(status localis): при осмотре в области шеи слева пальпируется больших размеров образование неправильной формы ,болезненное,мягкой консистенции с признаками флюктуации,кожа горячая,гиперемирована. Онкологический осмотр:при осмотре по системам видимой онко-патологии не обнаружено.
Диагноз:Абцесс подкожной клетчатки шейной области слева; ХОБЛ:хронический обструктивный бронхит курильщика-обострение,ДН-0-1ст,не исключается бронхопневмония справа ;последствие ЗЧМТ (трепанация черепа от 21.01.).
Назначения и рекомендации:
-отказ от курения,
-хемомицин 500мг по 1таблх1р № 3дня,
-небулайзерная терапия(ингаляции беродуалом+минеральная вода+флавамед по схеме),
-АЦЦ по 1т.х3раза №8дней,
-брохомуннал по схеме,
-при одышке теопек по 1табл.внутрь после еды
-заполнено направление на госпитализацию в хирургический стационар
Сito- ФЛГ легких для исключения бронхопневмонии справа,
-ПФМ контроль ежедневно,ЛФК,массаж грудной клетки,спелео-терапия,дыхат.гимнаст.
Лист нетрудоспособности № с по на прием с результатами:
Нуждается в консультациихирурга:c лечебно-охранительным режимом, планом обследования и лечением ознакомлен(а) ,согласен(согласна):
Участковый терапевт Котов Илья Вячеславович 203-16
Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:
http://studfiles.net/preview/4333653/
Комментариев пока нет!
doktorsekret.ru