Наталия владимировна никитина – Контакты комиссий по делам несовершеннолетних и защите их прав муниципальных образований Иркутской области

Содержание

Аллерголог Никитина Наталия Владимировна запись на прием онлайн​

МоскваСанкт-ПетербургАлтайский крайБарнаул, Алтайский крайАлейск, Алтайский крайБийск, Алтайский крайБелокуриха, Алтайский крайРубцовск, Алтайский крайНовоалтайск, Алтайский крайКамень-на-Оби, Алтайский крайСлавгород, Алтайский крайЗаринск, Алтайский крайЯровое, Алтайский крайГорняк, Алтайский крайЗмеиногорск, Алтайский крайАмурская областьБлаговещенск, Амурская областьШимановск, Амурская областьСвободный, Амурская областьРайчихинск, Амурская областьЗея, Амурская областьТында, Амурская областьСковородино, Амурская областьЗавитинск, Амурская областьАрхангельская областьНоводвинск, Архангельская областьСеверодвинск, Архангельская областьАрхангельск, Архангельская областьКоряжма, Архангельская областьШенкурск, Архангельская областьОнега, Архангельская областьНяндома, Архангельская областьМезень, Архангельская областьКотлас, Архангельская областьСольвычегодск, Архангельская областьКаргополь, Архангельская областьВельск, Архангельская областьАстраханская областьЗнаменск, Астраханская областьХарабали, Астраханская областьНариманов, Астраханская областьКамызяк, Астраханская областьАхтубинск, Астраханская областьАстрахань, Астраханская областьБелгородская областьБелгород, Белгородская областьСтарый Оскол, Белгородская областьШебекино, Белгородская областьГубкин, Белгородская областьСтроитель, Белгородская областьНовый Оскол, Белгородская областьБирюч, Белгородская областьКороча, Белгородская областьГрайворон, Белгородская областьВалуйки, Белгородская областьАлексеевка, Белгородская областьБрянская областьБрянск, Брянская областьКлинцы, Брянская областьСельцо, Брянская областьНовозыбков, Брянская областьУнеча, Брянская областьТрубчевск, Брянская областьСураж, Брянская областьСтародуб, Брянская областьСевск, Брянская областьПочеп, Брянская областьМглин, Брянская областьКарачев, Брянская областьЗлынка, Брянская областьЖуковка, Брянская областьДятьково, Брянская областьФокино, Брянская областьЧеченская РеспубликаГрозный, Чеченская РеспубликаАргун, Чеченская РеспубликаШали, Чеченская РеспубликаУрус-Мартан, Чеченская РеспубликаГудермес, Чеченская РеспубликаЧелябинская областьЧелябинск, Челябинская областьВерхний Уфалей, Челябинская областьЗлатоуст, Челябинская областьКарабаш, Челябинская областьКопейск, Челябинская областьКыштым, Челябинская областьМагнитогорск, Челябинская областьМиасс, Челябинская областьУсть-Катав, Челябинская областьТрехгорный, Челябинская областьСнежинск, Челябинская областьЮжноуральск, Челябинская областьТроицк, Челябинская областьЧебаркуль, Челябинская областьКоркино, Челябинская областьЕманжелинск, Челябинская областьПласт, Челябинская областьНязепетровск, Челябинская областьКуса, Челябинская областьВерхнеуральск, Челябинская областьБакал, Челябинская областьСатка, Челябинская областьКасли, Челябинская областьЮрюзань, Челябинская областьКатав-Ивановск, Челябинская областьКарталы, Челябинская областьМиньяр, Челябинская областьСим, Челябинская областьАша, Челябинская областьЧукотский автономный округАнадырь, Чукотский автономный округБилибино, Чукотский автономный округПевек, Чукотский автономный округЧувашская РеспубликаЧебоксары, Чувашская РеспубликаКанаш, Чувашская РеспубликаАлатырь, Чувашская РеспубликаШумерля, Чувашская РеспубликаНовочебоксарск, Чувашская РеспубликаЯдрин, Чувашская РеспубликаЦивильск, Чувашская РеспубликаМариинский Посад, Чувашская РеспубликаКозловка, Чувашская РеспубликаЕврейская автономная областьБиробиджан, Еврейская автономная областьОблучье, Еврейская автономная областьХабаровский крайХабаровск, Хабаровский крайНиколаевск-на-Амуре, Хабаровский крайКомсомольск-на-Амуре, Хабаровский крайСоветская Гавань, Хабаровский крайБикин, Хабаровский крайАмурск, Хабаровский крайВяземский, Хабаровский крайХанты-Мансийский автономный округКогалым, Ханты-Мансийский автономный округЛангепас, Ханты-Мансийский автономный округМегион, Ханты-Мансийский автономный округХанты-Мансийск, Ханты-Мансийский автономный округПыть-Ях, Ханты-Мансийский автономный округНягань, Ханты-Мансийский автономный округУрай, Ханты-Мансийский автономный округСургут, Ханты-Мансийский автономный округПокачи, Ханты-Мансийский автономный округБелоярский, Ханты-Мансийский автономный округЮгорск, Ханты-Мансийский автономный округНефтеюганск, Ханты-Мансийский автономный округНижневартовск, Ханты-Мансийский автономный округЛянтор, Ханты-Мансийский автономный округСоветский, Ханты-Мансийский автономный округИркутская областьСаянск, Иркутская областьАнгарск, Иркутская областьИркутск, Иркутская областьБратск, Иркутская областьБодайбо, Иркутская областьЗима, Иркутская областьУсолье-Сибирское, Иркутская областьНижнеудинск, Иркутская областьТайшет, Иркутская областьТулун, Иркутская областьУсть-Кут, Иркутская областьШелехов, Иркутская областьСвирск, Иркутская областьЧеремхово, Иркутская областьУсть-Илимск, Иркутская областьБирюсинск, Иркутская областьСлюдянка, Иркутская областьБайкальск, Иркутская областьАлзамай, Иркутская областьЖелезногорск-Илимский, Иркутская областьКиренск, Иркутская областьВихоревка, Иркутская областьИвановская областьИваново, Ивановская областьЮжа, Ивановская областьЮрьевец, Ивановская областьФурманов, Ивановская областьШуя, Ивановская областьРодники, Ивановская областьТейково, Ивановская областьПлес, Ивановская областьПриволжск, Ивановская областьПучеж, Ивановская областьКомсомольск, Ивановская областьКинешма, Ивановская областьНаволоки, Ивановская областьВичуга, Ивановская областьЗаволжск, Ивановская областьГаврилов Посад, Ивановская областьКохма, Ивановская областьКабардино-Балкарская РеспубликаНальчик, Кабардино-Балкарская РеспубликаПрохладный, Кабардино-Балкарская РеспубликаБаксан, Кабардино-Балкарская РеспубликаТырныауз, Кабардино-Балкарская РеспубликаЧегем, Кабардино-Балкарская РеспубликаТерек, Кабардино-Балкарская РеспубликаНарткала, Кабардино-Балкарская РеспубликаМайский, Кабардино-Балкарская РеспубликаКалининградская областьКалининград, Калининградская областьПионерский, Калининградская областьМамоново, Калининградская областьЛадушкин, Калининградская областьСветлый, Калининградская областьСветлогорск, Калининградская областьЧерняховск, Калининградская областьПриморск, Калининградская областьБалтийск, Калининградская областьСлавск, Калининградская областьПолесск, Калининградская областьПравдинск, Калининградская областьНестеров, Калининградская областьОзерск, Калининградская областьГусев, Калининградская областьКраснознаменск, Калининградская областьЗеленоградск, Калининградская областьНеман, Калининградская областьБагратионовск, Калининградская областьГвардейск, Калининградская областьКалужская областьКалуга, Калужская областьОбнинск, Калужская областьЮхнов, Калужская областьТаруса, Калужская областьМосальск, Калужская областьСухиничи, Калужская областьМедынь, Калужская областьМещовск, Калужская областьЛюдиново, Калужская областьМалоярославец, Калужская областьКиров, Калужская областьСосенский, Калужская областьКозельск, Калужская областьЖиздра, Калужская областьКременки, Калужская областьЖуков, Калужская областьБелоусово, Калужская областьКондрово, Калужская областьСпас-Деменск, Калужская областьБалабаново, Калужская областьБоровск, Калужская областьЕрмолино, Калужская областьКамчатский крайПетропавловск-Камчатский, Камчатский крайВилючинск, Камчатский крайЕлизово, Камчатский крайКарачаево-Черкесская РеспубликаЧеркесск, Карачаево-Черкесская РеспубликаКарачаевск, Карачаево-Черкесская РеспубликаТеберда, Карачаево-Черкесская РеспубликаУсть-Джегута, Карачаево-Черкесская РеспубликаКемеровская областьАнжеро-Судженск, Кемеровская областьКиселевск, Кемеровская областьКалтан, Кемеровская областьМыски, Кемеровская областьОсинники, Кемеровская областьКемерово, Кемеровская областьТайга, Кемеровская областьЛенинск-Кузнецкий, Кемеровская областьНовокузнецк, Кемеровская областьПолысаево, Кемеровская областьПрокопьевск, Кемеровская областьЮрга, Кемеровская областьБелово, Кемеровская областьМеждуреченск, Кемеровская областьТопки, Кемеровская областьТаштагол, Кемеровская областьМариинск, Кемеровская областьГурьевск, Кемеровская областьСалаир, Кемеровская областьКировская областьЯранск, Кировская областьУржум, Кировская областьСоветск, Кировская областьСлободской, Кировская областьОрлов, Кировская областьНолинск, Кировская областьОмутнинск, Кировская областьМураши, Кировская областьЛуза, Кировская областьМалмыж, Кировская областьКотельнич, Кировская областьКирово-Чепецк, Кировская областьЗуевка, Кировская областьВятские Поляны, Кировская областьСосновка, Кировская областьБелая Холуница, Кировская областьКирс, Кировская областьКостромская областьВолгореченск, Костромская областьШарья, Костромская областьЧухлома, Костромская областьСолигалич, Костромская областьНея, Костромская областьНерехта, Костромская областьКологрив, Костромская областьМакарьев, Костромская областьМантурово, Костромская областьГалич, Костромская областьБуй, Костромская областьКострома, Костромская областьКраснодарский крайКраснодар, Краснодарский крайГеленджик, Краснодарский крайАрмавир, Краснодарский крайГорячий Ключ, Краснодарский крайНовороссийск, Краснодарский крайСочи, Краснодарский крайУсть-Лабинск, Краснодарский крайТуапсе, Краснодарский крайТихорецк, Краснодарский крайТимашевск, Краснодарский крайТемрюк, Краснодарский крайСлавянск-на-Кубани, Краснодарский крайПриморско-Ахтарск, Краснодарский крайНовокубанск, Краснодарский крайЛабинск, Краснодарский крайКурганинск, Краснодарский крайКрымск, Краснодарский крайКореновск, Краснодарский крайКропоткин, Краснодарский крайЕйск, Краснодарский крайГулькевичи, Краснодарский крайБелореченск, Краснодарский крайАпшеронск, Краснодарский крайХадыженск, Краснодарский крайАнапа, Краснодарский крайАбинск, Краснодарский крайКрасноярский крайКрасноярск, Красноярский крайДивногорск, Красноярский крайЖелезногорск, Красноярский крайБородино, Красноярский крайНорильск, Красноярский крайЛесосибирск, Красноярский крайЗеленогорск, Красноярский крайАчинск, Красноярский крайБоготол, Красноярский крайМинусинск, Красноярский крайЕнисейск, Красноярский крайСосновоборск, Красноярский крайКанск, Красноярский крайШарыпово, Красноярский крайНазарово, Красноярский крайДудинка, Красноярский крайУяр, Красноярский крайУжур, Красноярский крайИгарка, Красноярский крайЗаозерный, Красноярский крайАртемовск, Красноярский крайКодинск, Красноярский крайИланский, Красноярский крайКрымБелогорск, КрымКурганская областьКурган, Курганская областьШадринск, Курганская областьЩучье, Курганская областьШумиха, Курганская областьПетухово, Курганская областьМакушино, Курганская областьКуртамыш, Курганская областьКатайск, Курганская областьДалматово, Курганская областьКурская областьКурск, Курская областьКурчатов, Курская областьЛьгов, Курская областьЩигры, Курская областьФатеж, Курская областьСуджа, Курская областьРыльск, Курская областьОбоянь, Курская областьДмитриев, Курская областьЛенинградская областьСосновый Бор, Ленинградская областьЛюбань, Ленинградская областьНикольское, Ленинградская областьТосно, Ленинградская областьТихвин, Ленинградская областьСланцы, Ленинградская областьПриозерск, Ленинградская областьПодпорожье, Ленинградская областьЛуга, Ленинградская областьЛодейное Поле, Ленинградская областьШлиссельбург, Ленинградская областьКировск, Ленинградская областьОтрадное, Ленинградская областьКириши, Ленинградская областьИвангород, Ленинградская областьКингисепп, Ленинградская областьКоммунар, Ленинградская областьГатчина, Ленинградская областьВыборг, Ленинградская областьКаменногорск, Ленинградская областьВысоцк, Ленинградская областьСветогорск, Ленинградская областьСертолово, Ленинградская областьВсеволожск, Ленинградская областьВолхов, Ленинградская областьНовая Ладога, Ленинградская областьСясьстрой, Ленинградская областьБокситогорск, Ленинградская областьПикалево, Ленинградская областьВолосово, Ленинградская областьЛипецкая областьЛипецк, Липецкая областьЕлец, Липецкая областьУсмань, Липецкая областьЧаплыгин, Липецкая областьЛебедянь, Липецкая областьЗадонск, Липецкая областьДанков, Липецкая областьГрязи, Липецкая областьМагаданская областьМагадан, Магаданская областьСусуман, Магаданская областьМосковская областьДомодедово, Московская областьЖелезнодорожный, Московская областьБронницы, Московская областьЖуковский, Московская областьДубна, Московская областьКоролев, Московская областьИвантеевка, Московская областьЗвенигород, Московская областьКлимовск, Московская областьРеутов, Московская областьЛобня, Московская областьЛыткарино, Московская областьПротвино, Московская областьПущино, Московская областьФрязино, Московская областьЭлектросталь, Московская областьРошаль, Московская областьОрехово-Зуево, Московская областьЮбилейный, Московская областьДзержинский, Московская областьКоломна, Московская областьПодольск, Московская областьДолгопрудный, Московская областьХимки, Московская областьСерпухов, Московская областьБалашиха, Московская областьЭлектрогорск, Московская областьКотельники, Московская областьЛосино-Петровский, Московская областьЩелково, Московская областьШатура, Московская областьЧехов, Московская областьТалдом, Московская областьСтупино, Московская областьСолнечногорск, Московская областьКраснозаводск, Московская областьСергиев Посад, Московская областьХотьково, Московская областьПересвет, Московская областьРуза, Московская областьРаменское, Московская областьПушкино, Московская областьПавловский Посад, Московская областьОзеры, Московская областьДрезна, Московская областьЛикино-Дулево, Московская областьКуровское, Московская областьКубинка, Московская областьГолицыно, Московская областьОдинцово, Московская областьНогинск, Московская областьЧерноголовка, Московская областьСтарая Купавна, Московская областьЭлектроугли, Московская областьНаро-Фоминск, Московская областьВерея, Московская областьАпрелевка, Московская областьМытищи, Московская областьМожайск, Московская областьЛюберцы, Московская областьЛуховицы, Московская областьВидное, Московская областьКрасногорск, Московская областьКлин, Московская областьВысоковск, Московская областьКашира, Московская областьОжерелье, Московская областьДедовск, Московская областьИстра, Московская областьЗарайск, Московская областьЕгорьевск, Московская областьЯхрома, Московская областьДмитров, Московская областьВоскресенск, Московская областьВолоколамск, Московская областьЗеленоград, МоскваЩербинка, МоскваМосковский, МоскваМурманская областьМурманск, Мурманская областьАпатиты, Мурманская областьОленегорск, Мурманская областьЗаозерск, Мурманская областьОстровной, Мурманская областьПолярные Зори, Мурманская областьКандалакша, Мурманская областьМончегорск, Мурманская областьСевероморск, Мурманская областьГаджиево, Мурманская областьПолярный, Мурманская областьСнежногорск, Мурманская областьЗаполярный, Мурманская областьКовдор, Мурманская областьКола, Мурманская областьНенецкий автономный округНарьян-Мар, Ненецкий автономный округНижегородская областьНижний Новгород, Нижегородская областьДзержинск, Нижегородская областьБор, Нижегородская областьСаров, Нижегородская областьАрзамас, Нижегородская областьСеменов, Нижегородская областьВыкса, Нижегородская областьПервомайск, Нижегородская областьШахунья, Нижегородская областьЧкаловск, Нижегородская областьУрень, Нижегородская областьСергач, Нижегородская областьПеревоз, Нижегородская областьНавашино, Нижегородская областьПавлово, Нижегородская областьВорсма, Нижегородская областьГорбатов, Нижегородская областьЛысково, Нижегородская областьКулебаки, Нижегородская областьЛукоянов, Нижегородская областьКстово, Нижегородская областьКнягинино, Нижегородская областьГородец, Нижегородская областьЗаволжье, Нижегородская областьВолодарск, Нижегородская областьВетлуга, Нижегородская областьБогородск, Нижегородская областьБалахна, Нижегородская областьНовгородская областьВеликий Новгород, Новгородская областьХолм, Новгородская областьЧудово, Новгородская областьСтарая Русса, Новгородская областьСольцы, Новгородская областьПестово, Новгородская областьОкуловка, Новгородская областьМалая Вишера, Новгородская областьВалдай, Новгородская областьБоровичи, Новгородская областьНовосибирская областьНовосибирск, Новосибирская областьОбь, Новосибирская областьБарабинск, Новосибирская областьБердск, Новосибирская областьКуйбышев, Новосибирская областьИскитим, Новосибирская областьТатарск, Новосибирская областьЧулым, Новосибирская областьЧерепаново, Новосибирская областьТогучин, Новосибирская областьКупино, Новосибирская областьКаргат, Новосибирская областьКарасук, Новосибирская областьБолотное, Новосибирская областьОмская областьОмск, Омская областьТюкалинск, Омская областьТара, Омская областьНазываевск, Омская областьКалачинск, Омская областьИсилькуль, Омская областьОренбургская областьОренбург, Оренбургская областьНовотроицк, Оренбургская областьМедногорск, Оренбургская областьБузулук, Оренбургская областьБугуруслан, Оренбургская областьОрск, Оренбургская областьСорочинск, Оренбургская областьКувандык, Оренбургская областьГай, Оренбургская областьАбдулино, Оренбургская областьСоль-Илецк, Оренбургская областьЯсный, Оренбургская областьОрловская областьМценск, Орловская областьЛивны, Орловская областьНовосиль, Орловская областьМалоархангельск, Орловская областьДмитровск, Орловская областьБолхов, Орловская областьПензенская областьПенза, Пензенская областьСердобск, Пензенская областьНикольск, Пензенская областьНижний Ломов, Пензенская областьКаменка, Пензенская областьСурск, Пензенская областьГородище, Пензенская областьБелинский, Пензенская областьКузнецк, Пензенская областьСпасск, Пензенская областьПермский крайПермь, Пермский крайБерезники, Пермский крайГремячинск, Пермский крайАлександровск, Пермский крайГубаха, Пермский крайДобрянка, Пермский крайКизел, Пермский крайЛысьва, Пермский крайКунгур, Пермский крайСоликамск, Пермский крайЧайковский, Пермский крайЧусовой, Пермский крайКудымкар, Пермский крайКраснокамск, Пермский крайЧернушка, Пермский крайЧердынь, Пермский крайУсолье, Пермский крайОчер, Пермский крайОханск, Пермский крайОса, Пермский крайНытва, Пермский крайКрасновишерск, Пермский крайГорнозаводск, Пермский крайЧермоз, Пермский крайВерещагино, Пермский крайПриморский крайВладивосток, Приморский крайАрсеньев, Приморский крайАртем, Приморский крайНаходка, Приморский крайДальнегорск, Приморский крайСпасск-Дальний, Приморский крайДальнереченск, Приморский крайПартизанск, Приморский крайБольшой Камень, Приморский крайУссурийск, Приморский крайЛесозаводск, Приморский крайПсковская областьПсков, Псковская областьВеликие Луки, Псковская областьСебеж, Псковская областьПыталово, Псковская областьПустошка, Псковская областьПорхов, Псковская областьПечоры, Псковская областьОпочка, Псковская областьОстров, Псковская областьНоворжев, Псковская областьНовосокольники, Псковская областьНевель, Псковская областьДно, Псковская областьГдов, Псковская областьРеспублика АдыгеяМайкоп, Республика АдыгеяАдыгейск, Республика АдыгеяРеспублика АлтайГорно-Алтайск, Республика АлтайРеспублика БашкортостанУфа, Республика БашкортостанАгидель, Республика БашкортостанОктябрьский, Республика БашкортостанНефтекамск, Республика БашкортостанСибай, Республика БашкортостанКумертау, Республика БашкортостанСалават, Республика БашкортостанМежгорье, Республика БашкортостанСтерлитамак, Республика БашкортостанДюртюли, Республика БашкортостанДавлеканово, Республика БашкортостанЯнаул, Республика БашкортостанУчалы, Республика БашкортостанТуймазы, Республика БашкортостанМелеуз, Республика БашкортостанИшимбай, Республика БашкортостанБирск, Республика БашкортостанБелорецк, Республика БашкортостанБелебей, Республика БашкортостанБаймак, Республика БашкортостанРеспублика БурятияУлан-Удэ, Республика БурятияСеверобайкальск, Республика БурятияГусиноозерск, Республика БурятияКяхта, Республика БурятияБабушкин, Республика БурятияЗакаменск, Республика БурятияРеспублика ДагестанДербент, Республика ДагестанКизилюрт, Республика ДагестанДагестанские Огни, Республика ДагестанИзбербаш, Республика ДагестанЮжно-Сухокумск, Республика ДагестанКизляр, Республика ДагестанКаспийск, Республика ДагестанБуйнакск, Республика ДагестанХасавюрт, Республика ДагестанМахачкала, Республика ДагестанРеспублика ХакасияСаяногорск, Республика ХакасияАбаза, Республика ХакасияСорск, Республика ХакасияЧерногорск, Республика ХакасияАбакан, Республика ХакасияРеспублика ИнгушетияМагас, Республика ИнгушетияНазрань, Республика ИнгушетияКарабулак, Республика ИнгушетияМалгобек, Республика ИнгушетияРеспублика КалмыкияЭлиста, Республика КалмыкияЛагань, Республика КалмыкияГородовиковск, Республика КалмыкияРеспублика КарелияКостомукша, Республика КарелияПетрозаводск, Республика КарелияСортавала, Республика КарелияСегежа, Республика КарелияСуоярви, Республика КарелияПиткяранта, Республика КарелияПудож, Республика КарелияОлонец, Республика КарелияМедвежьегорск, Республика КарелияБеломорск, Республика КарелияЛахденпохья, Республика КарелияКондопога, Республика КарелияКемь, Республика КарелияРеспублика КомиСыктывкар, Республика КомиВоркута, Республика КомиВуктыл, Республика КомиСосногорск, Республика КомиПечора, Республика КомиУсинск, Республика КомиИнта, Республика КомиУхта, Республика КомиМикунь, Республика КомиЕмва, Республика КомиРеспублика Марий ЭлЙошкар-Ола, Республика Марий ЭлКозьмодемьянск, Республика Марий ЭлВолжск, Республика Марий ЭлЗвенигово, Республика Марий ЭлРеспублика МордовияСаранск, Республика МордовияКовылкино, Республика МордовияРузаевка, Республика МордовияТемников, Республика МордовияИнсар, Республика МордовияАрдатов, Республика МордовияРеспублика Саха (Якутия)Якутск, Республика Саха (Якутия)Нерюнгри, Республика Саха (Якутия)Покровск, Республика Саха (Якутия)Олекминск, Республика Саха (Якутия)Среднеколымск, Республика Саха (Якутия)Нюрба, Республика Саха (Якутия)Мирный, Республика Саха (Якутия)Удачный, Республика Саха (Якутия)Ленск, Республика Саха (Якутия)Вилюйск, Республика Саха (Якутия)Верхоянск, Республика Саха (Якутия)Алдан, Республика Саха (Якутия)Томмот, Республика Саха (Якутия)Республика Северная Осетия-АланияВладикавказ, Республика Северная Осетия-АланияБеслан, Республика Северная Осетия-АланияАрдон, Республика Северная Осетия-АланияМоздок, Республика Северная Осетия-АланияДигора, Республика Северная Осетия-АланияАлагир, Республика Северная Осетия-АланияРеспублика ТатарстанКазань, Республика ТатарстанНабережные Челны, Республика ТатарстанЧистополь, Республика ТатарстанТетюши, Республика ТатарстанБолгар, Республика ТатарстанНурлат, Республика ТатарстанНижнекамск, Республика ТатарстанМензелинск, Республика ТатарстанМенделеевск, Республика ТатарстанМамадыш, Республика ТатарстанЛениногорск, Республика ТатарстанЛаишево, Республика ТатарстанЗаинск, Республика ТатарстанЗеленодольск, Республика ТатарстанЕлабуга, Республика ТатарстанБуинск, Республика ТатарстанБугульма, Республика ТатарстанБавлы, Республика ТатарстанАрск, Республика ТатарстанАльметьевск, Республика ТатарстанАзнакаево, Республика ТатарстанАгрыз, Республика ТатарстанРеспублика ТываАк-Довурак, Республика ТываКызыл, Республика ТываШагонар, Республика ТываТуран, Республика ТываЧадан, Республика ТываРостовская областьРостов-на-Дону, Ростовская областьВолгодонск, Ростовская областьБатайск, Ростовская областьГуково, Ростовская областьЗверево, Ростовская областьКаменск-Шахтинский, Ростовская областьДонецк, Ростовская областьНовочеркасск, Ростовская областьНовошахтинск, Ростовская областьШахты, Ростовская областьТаганрог, Ростовская областьАзов, Ростовская областьЦимлянск, Ростовская областьСемикаракорск, Ростовская областьСальск, Ростовская областьПролетарск, Ростовская областьМорозовск, Ростовская областьМиллерово, Ростовская областьКонстантиновск, Ростовская областьКрасный Сулин, Ростовская областьЗерноград, Ростовская областьБелая Калитва, Ростовская областьАксай, Ростовская областьРязанская областьРязань, Рязанская областьСасово, Рязанская областьСкопин, Рязанская областьКасимов, Рязанская областьШацк, Рязанская областьСпасск-Рязанский, Рязанская областьРяжск, Рязанская областьРыбное, Рязанская областьНовомичуринск, Рязанская областьМихайлов, Рязанская областьСпас-Клепики, Рязанская областьКораблино, Рязанская областьСахалинская областьЮжно-Сахалинск, Сахалинская областьАлександровск-Сахалинский, Сахалинская областьУглегорск, Сахалинская областьШахтерск, Сахалинская областьТомари, Сахалинская областьХолмск, Сахалинская областьОха, Сахалинская областьНевельск, Сахалинская областьПоронайск, Сахалинская областьСеверо-Курильск, Сахалинская областьДолинск, Сахалинская областьМакаров, Сахалинская областьАнива, Сахалинская областьКурильск, Сахалинская областьКорсаков, Сахалинская областьСамарская областьСамара, Самарская областьЖигулевск, Самарская областьТольятти, Самарская областьЧапаевск, Самарская областьНовокуйбышевск, Самарская областьОктябрьск, Самарская областьОтрадный, Самарская областьПохвистнево, Самарская областьСызрань, Самарская областьКинель, Самарская областьНефтегорск, Самарская областьКронштадт, Санкт-ПетербургКрасное Село, Санкт-ПетербургКолпино, Санкт-ПетербургСестрорецк, Санкт-ПетербургПушкин, Санкт-ПетербургПавловск, Санкт-ПетербургПетергоф, Санкт-ПетербургЛомоносов, Санкт-ПетербургСаратовская областьСаратов, Саратовская областьБалаково, Саратовская областьШиханы, Саратовская областьАткарск, Саратовская областьПетровск, Саратовская областьКрасноармейск, Саратовская областьРтищево, Саратовская областьБалашов, Саратовская областьХвалынск, Саратовская областьМаркс, Саратовская областьПугачев, Саратовская областьЭнгельс, Саратовская областьНовоузенск, Саратовская областьКрасный Кут, Саратовская областьКалининск, Саратовская областьЕршов, Саратовская областьАркадак, Саратовская областьВольск, Саратовская областьСмоленская областьДесногорск, Смоленская областьСмоленск, Смоленская областьЯрцево, Смоленская областьСафоново, Смоленская областьСычевка, Смоленская областьРославль, Смоленская областьРудня, Смоленская областьПочинок, Смоленская областьЕльня, Смоленская областьДуховщина, Смоленская областьДорогобуж, Смоленская областьДемидов, Смоленская областьГагарин, Смоленская областьВелиж, Смоленская областьВязьма, Смоленская областьСтавропольский крайСтаврополь, Ставропольский крайЕссентуки, Ставропольский крайКисловодск, Ставропольский крайЖелезноводск, Ставропольский крайНевинномысск, Ставропольский крайПятигорск, Ставропольский крайЛермонтов, Ставропольский крайГеоргиевск, Ставропольский крайЗеленокумск, Ставропольский крайСветлоград, Ставропольский крайНовоалександровск, Ставропольский крайНефтекумск, Ставропольский крайМинеральные Воды, Ставропольский крайНовопавловск, Ставропольский крайИзобильный, Ставропольский крайИпатово, Ставропольский крайБуденновск, Ставропольский крайБлагодарный, Ставропольский крайСвердловская областьЕкатеринбург, Свердловская областьБерезовский, Свердловская областьАсбест, Свердловская областьВерхняя Пышма, Свердловская областьКарпинск, Свердловская областьЗаречный, Свердловская областьИвдель, Свердловская областьКраснотурьинск, Свердловская областьКировград, Свердловская областьКачканар, Свердловская областьКрасноуральск, Свердловская областьЛесной, Свердловская областьКушва, Свердловская областьНовоуральск, Свердловская областьНижняя Тура, Свердловская областьПервоуральск, Свердловская областьСевероуральск, Свердловская областьПолевской, Свердловская областьРевда, Свердловская областьНижний Тагил, Свердловская областьКаменск-Уральский, Свердловская областьИрбит, Свердловская областьКрасноуфимск, Свердловская областьАлапаевск, Свердловская областьСеров, Свердловская областьКамышлов, Свердловская областьНижняя Салда, Свердловская областьВолчанск, Свердловская областьСреднеуральск, Свердловская областьВерхний Тагил, Свердловская областьДегтярск, Свердловская областьТавда, Свердловская областьВерхняя Тура, Свердловская областьТуринск, Свердловская областьТалица, Свердловская областьАрамиль, Свердловская областьСысерть, Свердловская областьСухой Лог, Свердловская областьРеж, Свердловская областьНовая Ляля, Свердловская областьНижние Серги, Свердловская областьМихайловск, Свердловская областьНевьянск, Свердловская областьВерхотурье, Свердловская областьВерхняя Салда, Свердловская областьБогданович, Свердловская областьАртемовский, Свердловская областьТамбовская областьКотовск, Тамбовская областьМоршанск, Тамбовская областьТамбов, Тамбовская областьКирсанов, Тамбовская областьМичуринск, Тамбовская областьУварово, Тамбовская областьРассказово, Тамбовская областьЖердевка, Тамбовская областьТомская областьТомск, Томская областьКедровый, Томская областьСеверск, Томская областьСтрежевой, Томская областьКолпашево, Томская областьАсино, Томская областьТульская областьТула, Тульская областьДонской, Тульская областьЯсногорск, Тульская областьЩекино, Тульская областьУзловая, Тульская областьСуворов, Тульская областьЧекалин, Тульская областьПлавск, Тульская областьНовомосковск, Тульская областьКимовск, Тульская областьЛипки, Тульская областьБолохово, Тульская областьКиреевск, Тульская областьЕфремов, Тульская областьВенев, Тульская областьБогородицк, Тульская областьБелев, Тульская областьАлексин, Тульская областьТверская областьТверь, Тверская областьНелидово, Тверская областьТоржок, Тверская областьКимры, Тверская областьРжев, Тверская областьВышний Волочек, Тверская областьУдомля, Тверская областьТоропец, Тверская областьСтарица, Тверская областьОсташков, Тверская областьЛихославль, Тверская областьКувшиново, Тверская областьКрасный Холм, Тверская областьКонаково, Тверская областьКашин, Тверская областьКалязин, Тверская областьЗубцов, Тверская областьЗападная Двина, Тверская областьВесьегонск, Тверская областьБологое, Тверская областьБелый, Тверская областьБежецк, Тверская областьАндреаполь, Тверская областьТюменская областьТюмень, Тюменская областьТобольск, Тюменская областьЯлуторовск, Тюменская областьИшим, Тюменская областьЗаводоуковск, Тюменская областьУдмуртская РеспубликаИжевск, Удмуртская РеспубликаСарапул, Удмуртская РеспубликаВоткинск, Удмуртская РеспубликаГлазов, Удмуртская РеспубликаМожга, Удмуртская РеспубликаКамбарка, Удмуртская РеспубликаУльяновская областьУльяновск, Ульяновская областьДимитровград, Ульяновская областьНовоульяновск, Ульяновская областьБарыш, Ульяновская областьСенгилей, Ульяновская областьИнза, Ульяновская областьВладимирская областьВладимир, Владимирская областьГусь-Хрустальный, Владимирская областьКовров, Владимирская областьРадужный, Владимирская областьМуром, Владимирская областьЮрьев-Польский, Владимирская областьСуздаль, Владимирская областьСудогда, Владимирская областьСобинка, Владимирская областьЛакинск, Владимирская областьПокров, Владимирская областьПетушки, Владимирская областьКостерево, Владимирская областьМеленки, Владимирская областьКольчугино, Владимирская областьКиржач, Владимирская областьКурлово, Владимирская областьКамешково, Владимирская областьГороховец, Владимирская областьВязники, Владимирская областьАлександров, Владимирская областьСтрунино, Владимирская областьКарабаново, Владимирская областьВолгоградская областьВолгоград, Волгоградская областьВолжский, Волгоградская областьКамышин, Волгоградская областьМихайловка, Волгоградская областьУрюпинск, Волгоградская областьФролово, Волгоградская областьСуровикино, Волгоградская областьКраснослободск, Волгоградская областьСерафимович, Волгоградская областьПалласовка, Волгоградская областьНовоаннинский, Волгоградская областьНиколаевск, Волгоградская областьЛенинск, Волгоградская областьКотово, Волгоградская областьКотельниково, Волгоградская областьПетров Вал, Волгоградская областьКалач-на-Дону, Волгоградская областьЖирновск, Волгоградская областьДубовка, Волгоградская областьВологодская областьЧереповец, Вологодская областьВологда, Вологодская областьХаровск, Вологодская областьУстюжна, Вологодская областьТотьма, Вологодская областьКадников, Вологодская областьСокол, Вологодская областьКириллов, Вологодская областьВытегра, Вологодская областьГрязовец, Вологодская областьВеликий Устюг, Вологодская областьКрасавино, Вологодская областьБабаево, Вологодская областьБелозерск, Вологодская областьВоронежская областьВоронеж, Воронежская областьНововоронеж, Воронежская областьЭртиль, Воронежская областьСемилуки, Воронежская областьРоссошь, Воронежская областьПоворино, Воронежская областьНовохоперск, Воронежская областьОстрогожск, Воронежская областьЛиски, Воронежская областьКалач, Воронежская областьБутурлиновка, Воронежская областьБорисоглебск, Воронежская областьБогучар, Воронежская областьБобров, Воронежская областьЯмало-Ненецкий автономный округЛабытнанги, Ямало-Ненецкий автономный округСалехард, Ямало-Ненецкий автономный округГубкинский, Ямало-Ненецкий автономный округНадым, Ямало-Ненецкий автономный округМуравленко, Ямало-Ненецкий автономный округНовый Уренгой, Ямало-Ненецкий автономный округНоябрьск, Ямало-Ненецкий автономный округТарко-Сале, Ямало-Ненецкий автономный округЯрославская областьЯрославль, Ярославская областьПереславль-Залесский, Ярославская областьУглич, Ярославская областьТутаев, Ярославская областьРыбинск, Ярославская областьПошехонье, Ярославская областьРостов, Ярославская областьМышкин, Ярославская областьЛюбим, Ярославская областьДанилов, Ярославская областьГаврилов-Ям, Ярославская областьЗабайкальский крайЧита, Забайкальский крайШилка, Забайкальский крайХилок, Забайкальский крайСретенск, Забайкальский крайПетровск-Забайкальский, Забайкальский крайНерчинск, Забайкальский крайМогоча, Забайкальский крайКраснокаменск, Забайкальский крайБорзя, Забайкальский крайБалей, Забайкальский край

medaboutme.ru

Никитина Наталия Владимировна — 12 отзывов, аллерголог, пульмонолог, детский аллерголог | Москва

ТОЛЬКО настоящие отзывы!

Мы публикуем только отзывы, полученные от людей, посетивших прием этого врача.

Отлично!

Мы приехали из города Краснодара в Москву в частном порядке на обследование ребенка. Благодаря docdoc.ru я подобрала нужного врача, который был интересен и мне посоветовали очень хорошего доктора. Знаю как с ребенком вести лечение. Я уехала очень довольная очень-очень благодарна доктору!

Ольга, 15 Октябрь 2018

Отлично!

Деликатная, вежливая, приятная и с чувством юмора доктор, профессионал своего дела. Наталия Владимировна объяснила и описала все с чувством, толком и расстановкой про мои симптомы и диагноз, что можно сделать, как лечить, какие есть варианты и хорошие и плохие, ответила на все вопросы, лишнего ничего не говорила. Я остался доволен и посоветую врача своим знакомым.

Глеб, 15 Октябрь 2018

Отлично!

Врач очень внимательна, человечная и чуткая, специалист высокого класса с большим опытом. Она полностью с наших слов собрала анамнез, посоветовала, какие сдать аллергопробы, не максимально, а то, что действительно нужно именно нам, назначила лечение, и мы договорились о следующей встрече. Решение мы еще не приняли, возможно, согласимся на то, введение аллергена в организм на три года, чтобы постепенно произошла ремиссия самой аллергии. Большое спасибо Наталии Владимировне, больших успехов ей и процветания!

Елена, 15 Сентябрь 2018

Отлично!

Замечательный прием. Обстоятельный доктор. Прием длился целый час. Она все по полочкам разложила и сделала назначения.

Андрей, 18 Июль 2018

Отлично!

Врач меня хорошо приняла, уделила достаточно много времени, по порядку рассказала с чем связана проблема, выписала рецепт и отнеслась ко всему с пониманием. Она очень вежливый, адекватный и понимающий специалист.

На модерации, 17 Июль 2018

Обратите внимание, что отзыв будет показан на сайте только после прохождения проверки нашими модераторами.

Оставить отзыв

polismed.ru

Пульмонолог Никитина Наталия Владимировна | Отзывы

  • 29.04.2019 | Глеб

    Деликатная, вежливая, приятная и с чувством юмора доктор, профессионал своего дела. Наталия Владимировна объяснила и описала все с чувством, толком и расстановкой про мои симптомы и диагноз, что можно сделать, как лечить, какие есть варианты и хорошие и плохие, ответила на все вопросы, лишнего ничего не говорила. Я остался доволен и посоветую врача своим знакомым.

  • 22.04.2019 | Елена

    Врач очень внимательна, человечная и чуткая, специалист высокого класса с большим опытом. Она полностью с наших слов собрала анамнез, посоветовала, какие сдать аллергопробы, не максимально, а то, что действительно нужно именно нам, назначила лечение, и мы договорились о следующей встрече. Решение мы еще не приняли, возможно, согласимся на то, введение аллергена в организм на три года, чтобы постепенно произошла ремиссия самой аллергии. Большое спасибо Наталии Владимировне, больших успехов ей и процветания!

  • 06.04.2019 | Ирина

    Врач меня хорошо приняла, уделила достаточно много времени, по порядку рассказала с чем связана проблема, выписала рецепт и отнеслась ко всему с пониманием. Она очень вежливый, адекватный и понимающий специалист.

  • 19.03.2019 | Екатерина

    Я довольна, врач замечательно общалась с дочкой. Доктор уделила больше времени, чем полагалось, провела вместе с ребенком дыхательную функцию, дала консультацию, что делать дальше, ответила на все вопросы, я узнала все, что хотела, мы еще увидимся с ней, будем разбираться.

  • 07.03.2019 | Аноним

    Прием прошел хорошо, все по делу. Доктор не назначил лишних анализов и исследований — это хороший показатель)

  • 11.02.2019 | Светлана

    У меня создалось очень приятное впечатление. Внимательная и доброжелательная врач, все рассказала по делу, выше всяких похвал. Она все подсказала мне, досконально объяснила, как и почему появляется моя проблема.

  • 26.10.2018 | Ольга

    Мы приехали из города Краснодара в Москву в частном порядке на обследование ребенка. Благодаря docdoc.ru я подобрала нужного врача, который был интересен и мне посоветовали очень хорошего доктора. Знаю как с ребенком вести лечение. Я уехала очень довольная очень-очень благодарна доктору!

  • 26.09.2018 | Екатерина

    Грамотный, очень вежливый врач, всё доходчиво объясняет. Всё понравилось. Мы довольны посещением, обратимся ещё раз.

  • 03.06.2018 | Елена

    Нам все понравилось. Доктор профессионал. Она достаточно долго осматривала ребенка и все необходимое расписала нам.

  • 04.04.2018 | Андрей

    Замечательный прием. Обстоятельный доктор. Прием длился целый час. Она все по полочкам разложила и сделала назначения.

  • 05.03.2018 | Юлия

    Хорошая доктор, все мне подробно объяснила, рассказала, очень внимательно ребенка посмотрела, предложила дальнейшие лечение.

  • 24.12.2017 | Ольга

    Мы остались очень довольны. Доктор ответила на все интересующие вопросы. Все подробно описала, назначила схему лечения. Очень благодарный ей! Спасибо сайту ДокДок, что помогли найти врача.

  • www.krasotaimedicina.ru

    Никитина Наталия Владимировна врач аллерголог, пульмонолог. Запись на прием, отзывы, цены, где принимает в Москве на MedBooking.com

    Первичный прием

    1 500 руб

    Записаться к врачу

    Мажоров пер., д. 7
    • Семёновская
    • Электрозаводская
    • О враче
    • Отзывы
    • Услуги
    • Где принимает

    Отзывов
    о враче 0

    О враче

    Никитина Наталия Владимировна врач специализируется на диагностике и лечении затяжного кашля у детей, бронхиальной астме у детей, хронических и острых бактериальных бронхитах у детей.

    Образование

    • Диплом по специальности «Педиатрия», Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова (2006 г.)
    • Ординатура по специальности «Инфекционные болезни», Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова (2007 г.)

    Курсы повышения квалификации

    Зам. главного врача, Измайловская детская клиническая больница Заместитель главного врача, Детская городская поликлиник №122 филиал №2

    Где принимает

    medbooking.com

    механизмы развития немоторных проявлений и подходы к коррекции – тема научной статьи по медицине и здравоохранению читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

    Депрессия, апатия и ангедония при болезни Паркинсона: механизмы развития немоторных проявлений и подходы к коррекции

    Н.В. Федорова, А.В. Никитина

    В статье анализируются современные взгляды на аффективные нарушения как одно из ключевых немоторных проявлений болезни Паркинсона, значительно влияющее на качество жизни пациентов и их родственников. Особый акцент сделан на механизмах возникновения, частоте встречаемости, клинических проявлениях и морфо-нейрохимическом субстрате депрессии при болезни Паркинсона. Представлен собственный опыт авторов и данные литературы, показывающие высокую эффективность агониста дофаминовых рецепторов прамипексола в коррекции депрессивных и других аффективных нарушений у пациентов с различными стадиями и формами болезни Паркинсона.

    Ключевые слова: болезнь Паркинсона, аффективные нарушения, депрессия, прамипексол.

    В последнее десятилетие исследователями и клиницистами всё больше внимания уделяется немоторным проявлениям болезни Паркинсона (БП). К ним относятся ней-ропсихиатрические симптомы, вегетативные нарушения, сенсорные расстройства, нарушения сна.

    Среди многочисленных немоторных симптомов БП депрессия играет ключевую роль из-за высокой частоты и значительного влияния на качество жизни больных и их родственников. Согласно определению, депрессия — это психическое расстройство, оказывающее существенное влияние на социальную адаптацию и качество жизни, характеризующееся патологически сниженным настроением с пессимистической оценкой себя и своего положения в окружающей действительности, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений и соматовегетативными нарушениями [1]. В Европе примерно 500000 пациентов с БП страдают депрессией, однако эта цифра значительно занижена, так как аффективные нарушения при БП недостаточно диагностируются [2].

    При изучении патогенеза депрессии в течение 50 лет доминировала моноаминовая гипотеза, согласно которой основную роль в появлении аффективных нарушений играет снижение уровня моноаминов в центральной нервной системе (ЦНС) — норадреналина, серотонина, дофамина. Рецепторная теория считает основным фактором патогенеза депрессии изменение состояния и чувствительности

    Кафедра неврологии РМАПО, Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва.

    Наталия Владимировна Федорова — докт. мед. наук, профессор.

    Анна Владимировна Никитина — аспирант.

    рецепторов постсинаптической мембраны, генная теория -внутриклеточные изменения, возникающие в результате нарушения взаимодействия нейромедиаторов с постси-наптическими рецепторами. В последние годы изучение патогенеза депрессий вышло на молекулярный и клеточный уровень, что позволило обосновать новую теорию нарушения нейрональной пластичности при депрессии, связанную с повышением активности гипоталамо-гипофизар-но-надпочечниковой системы, а также с некоторыми ней-ропептидными системами ЦНС.

    По данным различных авторов частота депрессии в популяции составляет 3-10%, при БП она встречается в среднем у 40-50% больных [3]. Частота депрессии в различных исследованиях значительно варьирует в зависимости от выбора популяции и применения различных критериев и шкал для диагностики.

    Депрессия при БП может носить эндогенный и экзогенный характер. Эндогенная депрессия связана с дефицитом моноаминов, характерным для данного заболевания; экзогенная депрессия связана с реакцией больного на неуклонно прогрессирующее хроническое заболевание, неблагоприятные социально-экономические перспективы, изменения во взаимоотношениях с коллегами и родственниками.

    Как известно, недостаток выработки дофамина играет важную роль в механизмах дизрегуляции эмоций; кроме того, большое значение имеет и нарушение выработки норадреналина и серотонина [4]. При БП обнаруживают дегенерацию дофаминергических, серотонинергических, норадренергических и холинергических нейронов “целевых” ядер ЦНС [5]. Дисфункция миндалевидного ядра, ме-диодорсального таламуса, вентрального стриатума, являющихся частью лимбической системы, также имеет опре-

    Таблица 1. Дифференциальная диагностика депрессии при БП

    Депрессия,связанная Депрессия, не связанная

    с периодом “выключения” с моторными флуктуациями

    • Корреляции • Отсутствие связи

    с нарастанием с нарастанием

    гипокинезии, ригидности, моторных нарушений

    дрожания, появлением • Отсутствие связи

    дистонии “выключения” с приемом

    • Корреляции противопаркинсонических

    с немоторными средств

    проявлениями БП • Может предшествовать

    (боль, тревога, появлению моторных

    панические атаки) симптомов

    • Связь с приемом • Отсутствует связь

    противопаркинсонических между степенью

    препаратов тяжести заболевания

    • Эффективность коррекции и выраженностью

    терапии моторных депрессии

    флуктуаций

    деленное значение в возникновении аффективных расстройств при БП [6].

    Braak et al. установили, что при БП в процесс нейродегенерации закономерно вовлекаются лимбические структуры, а фронтокортикальная дисфункция наиболее часто встречается у больных БП с депрессией [7]. Морфологические исследования мозга пациентов с БП, страдающих депрессией, выявили значительную дегенерацию нейронов nucleus coeruleus, являющегося основным источником норадреналина в головном мозге. В ряде исследований при депрессии обнаружено повреждение вентральной покрышки — структуры, являющейся источником мезокорти-кальных, медиотемпоральных и орбитофронтальных до-фаминергических проекций. Установлено также поражение серотонинергических структур в стволе мозга и базальной лимбической системе при БП и депрессии. Так, с помощью метода транскраниальной эхографии было выявлено поражение ядра шва при БП, ассоциированной с депрессией [8].

    Дофаминергические мезолимбические и мезокорти-кальные пути проецируются от вентрального мезенцефало-на к лимбическим и кортикальным структурам, которые регулируют когнитивные и эмоциональные функции. D,^-цепторы преимущественно локализуются в лимбической системе. Повреждение этих структур приводит к появлению апатии, ангедонии и депрессии при БП [9]. Дегенерация дофаминергических нейронов в мезокортико-лимби-ческих структурах может вызывать дисфункцию орбитофронтальной коры и, таким образом, быть причиной поражения монаминергических проекций ствола мозга. Для пациентов с БП и депрессией характерно снижение метаболизма в хвостатом ядре и орбитофронтальной коре [2].

    В некоторых исследованиях показано, что у больных БП с депрессией имеется более выраженный нейропсихоло-гический дефицит, чем у пациентов без аффективных нарушений. Это частично связано с поражением фронтальных и фронтосубкортикальных структур. Таким образом, де-

    прессия является фактором риска развития когнитивных нарушений у больных БП.

    Депрессия может появиться на любом этапе течения БП, но нередко (в 30%) предшествует первым клиническим двигательным проявлениям [10]. У 50% больных БП степень выраженности депрессивной симптоматики бывает значительной или умеренной, у 50% — незначительной (что соответствует критериям “малой депрессии” или “дисти-мии”), и лишь у 3-8% больных депрессия бывает тяжелой и достигает психотического уровня, но и она, как правило, не заканчивается суицидальными попытками.

    В целом депрессия при БП не зависит от возраста, продолжительности болезни, степени тяжести заболевания. Однако некоторые авторы отмечают, что максимальная частота депрессии отмечается у больных с 1-й стадией болезни по функциональной шкале Хен-Яра, затем она снижается на 2-й стадии, вновь повышается на 3-4-й стадии и, наконец, уменьшается у больных с 5-й стадией. Частота депрессии выше при дебюте болезни в более раннем возрасте (до 55 лет) и акинетико-ригидной форме БП, у больных женского пола, а также при более быстром темпе прогрессирования заболевания и при отягощенном семейном анамнезе. Также отмечено, что депрессия чаще встречается у больных с лекарственными дискинезиями и моторными флуктуациями [11]. В некоторых исследованиях выявлена связь между двигательными нарушениями и депрессией: при более выраженной ригидности, брадики-незии, постуральной нестабильности и нарушениях походки выявляется и большая степень аффективных нарушений при БП. Обнаружена определенная корреляция между ла-терализацией двигательных нарушений при БП и частотой депрессии: последняя чаще наблюдается у пациентов с правосторонним дебютом моторных симптомов, т.е. большей дисфункцией левого полушария.

    У больных с моторными флуктуациями встречается ин-термиттирующая депрессия ‘^»-периода; в части случаев на фоне моторных флуктуаций отмечаются закономерные смены депрессии и маниакального состояния [12]. Для уточнения связи депрессии с моторными флуктуациями при БП рекомендуется использовать критерии, представленные в табл. 1 [9].

    Депрессия ухудшает повседневную активность, качество жизни, уменьшает комплаентность больного (готовность выполнять назначения врача), отягощает течение основного заболевания, часто является фактором риска развития деменции при БП. Кроме того, депрессия у больных БП значительно ухудшает качество жизни родственников, живущих вместе с пациентом или ухаживающих за ним.

    До настоящего времени наблюдается недостаточная диагностика депрессии при БП. Это объясняется некоторыми общими чертами, характерными как для депрессивного синдрома, так и для БП. Общими симптомами, затрудняющими правильную диагностику, являются уменьшение психомоторной активности, повышенная утомляемость, снижение аппетита, снижение либидо, гипомимия,

    гипофония, нарушение внимания, расстройство сна (табл. 2) [13].

    Профиль депрессивной симптоматики при БП отличается от депрессивных эпизодов при биполярных расстройствах и эндогенной депрессии. Частыми признаками депрессии у больных БП служат стойкое угнетение настроения, ангедония (неспособность испытывать удовольствие), снижение аппетита, изменение веса, быстрая утомляемость, нарушение сна, низкая самооценка, повышенная тревожность, раздражительность, суицидальные мысли, пессимистические мысли о будущем. В то же время такие характерные для эндогенной депрессии симптомы, как чувство вины, ощущение жизненного краха или самобичевание, встречаются при БП существенно реже (табл. 3) [2].

    Эти различия в симптоматике дают основания предполагать, что депрессия при БП является специфической формой, отличающейся от биполярной и эндогенной депрессии. Потеря интереса, мотиваций, наслаждения может быть связана с нарушением дофаминергической и норад-ренергической трансмиссии. Также обсуждается, что у этой группы больных возникает дисфункция стриато-фронталь-ных проекций и Dз-рецепторов, которые слабо взаимодействуют с антидепрессантами. Именно эти предположения и лежат в основе новой концепции терапии депрессивных синдромов при БП — назначение новых агонистов дофаминовых рецепторов, избирательно взаимодействующих с определенными подтипами рецепторов дофамина.

    Для диагностики депрессии при БП необходимо использование целенаправленного и детального расспроса, а для определения степени выраженности аффективных нарушений — специальных шкал (шкалы депрессии Гамильтона, Бека, Монтгомери-Асберга, гериатрическая шкала депрессии, госпитальная шкала тревоги и депрессии и др.).

    Апатия проявляется снижением эмоциональности, работоспособности, мотивации и интереса к окружающему [14]. Иногда апатия проявляется эмоциональной тупостью, индифферентностью [15]. 81агкв1е1п и Leentjens в 2008 г. были разработаны диагностические критерии синдрома апатии [16]. Апатия часто ошибочно диагностируется как депрессия при БП, хотя в ряде случаев может с ней сочетаться. Изолированная апатия встречается у 7-70% больных БП. Депрессия и апатия проявляются такими общими симптомами, как усталость, снижение интереса к увлечениям, потеря способности к удовольствию, снижение эмоциональных реакций, индифферентность, снижение инициативности, социальная изоляция, сонливость, заторможенность [17]. В отличие от депрессии для апатии не характерны тоскливый и тревожный аффекты. Дифференциально-диагностические критерии двух основных аффективных симптомов — апатии и депрессии -представлены в табл. 4 [18].

    Предполагают, что при апатии у больных БП нарушаются функции орбитофронтальной коры (в частности, поясной извилины), полосатого тела и мезокортикальной до-

    Таблица 2. Общие и специфические симптомы депрессии и БП

    Общие симптомы депрессии и БП Специфические симптомы депрессии

    Нарушения сна Нарушение концентрации внимания Чувство усталости Психомоторная заторможенность Снижение либидо Гипомимия Гипофония Брадикинезия Ощущение пустоты Безнадежность Уменьшение эмоциональных реакций Ангедония

    Таблица 3. Профиль депрессивных симптомов при БП

    Часто встречающиеся симптомы Редко встречающиеся симптомы

    Дисфория Чувство вины

    Агрессия Самообвинение

    Раздражительность Чувство усталости

    Уныние Самобичевание

    Пессимизм Бред

    Суицидальные мысли Суицидальные действия

    Таблица 4. Дифференциальная диагностика апатии и депрессии

    Симптомы Апатия Депрессия

    Угнетенное настроение (тоска) — ++

    Ангедония + ++

    Снижение интереса к происходящему, безучастность ++ +

    Психомоторная заторможенность + +

    Низкая мотивация, утрата инициативы ++ +

    Чувство вины, безнадежности, мысли о смерти — +

    Нарушения критики — +

    Тревога — +

    Вегетативные симптомы — +

    Когнитивные нарушения ++ +

    фаминергической системы, что приводит к нарушению функций мотиваций [19]. Кроме того, при апатии возникает дефицит дофаминергической иннервации прилежащего ядра, возникает дисфункция норадренергической и хо-линергической систем. Применение методов функциональной нейровизуализации показало, что степень выраженности апатии у больных БП четко коррелирует со снижением связывания дофаминового и норадреналинового транспортеров в вентральном стриатуме [20]. Для диагностики апатии используется большое количество шкал: Apathy Evaluation Scale (AES), Apathy Scale (AS), Apathy Inventory (IA), Lille Apathy Rating Scale (LARS) и др.

    Ангедония — потеря способности наслаждаться, испытывать чувство удовольствия, счастья в ситуациях, которые обычно их вызывают. Ангедония может быть самостоятель-

    ным аффективным симптомом при БП, но чаще сопутствует депрессии. Ангедония при БП связана, по-видимому, с нарушением функции дофаминергического пути, который проецируется на мезолимбическую систему от лобной коры; это вызывает расстройства мотивации, снижение спонтанности, нарушение социальных функций и потерю интереса к стимулам, приносящим радость (еда, секс, курение, алкоголь и др.) [21, 22]. В открытом исследовании по изучению эффективности прамипексола с участием большой группы больных БП было установлено, что ангедония встречается в 45,7%, апатия — в 40% случаев БП [21]. Для диагностики ангедонии в клинической практике чаще всего используется шкала Snaith-Hamilton Pleasure Scale (SHAPS).

    Лечение депрессии, апатии и ангедонии при БП прежде всего должно предусматривать адекватную проти-вопаркинсоническую терапию для оптимального контроля основных двигательных нарушений (гипокинезии, ригидности, тремора и постуральной нестабильности).

    Некоторые противопаркинсонические препараты обладают антидепрессивным эффектом (агонисты дофаминовых рецепторов — АДР, ингибиторы МАО типа В). Дофа-минергическая дисфункция нигростриарного пути нарушает трансмиссию дофамина и в других областях головного мозга, которые контролируют настроение и поведение, поэтому дофаминергическая терапия должна быть первым выбором терапии депрессии, апатии и ангедонии при БП. В одном открытом исследовании был выявлен эффект препаратов леводопы при лечении БП с апатией [23].

    Терапия АДР также может приводить к уменьшению выраженности аффективных расстройств при БП. Среди большого количества АДР свою эффективность при лечении депрессии показали прамипексол, перголид и ротиго-тин [24, 25].

    Назначение АДР нового поколения прамипексола при БП, во-первых, оказывает симптоматический эффект в виде контроля основных моторных нарушений при БП -ригидности, гипокинезии, тремора, нарушений ходьбы. Во-вторых, данный препарат уменьшает выраженность моторных флуктуаций и акинезию периода “выключения”. В-третьих, он оказывает непосредственный антидепрес-сивный эффект за счет взаимодействия с Dз-рецепторами мезолимбической дофаминергической системы. D3-рецеп-торы широко представлены в мезолимбическом пути, который связывает вентральный мезенцефалон и nucleus accumbens, а также в миндалевидном ядре. Стимуляция D3-рецепторов прамипексолом вызывает уменьшение симптомов апатии и ангедонии [26].

    Прамипексол быстро абсорбируется при пероральном приеме, его биодоступность высока — более 90%. Он удаляется в основном через почки, при этом минимально взаимодействует с энзимами печени, не вызывая взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Период полувыведения прамипексола составляет 8-12 ч.

    В значительном числе хорошо организованных двойных слепых рандомизированных плацебоконтролируемых

    исследований показано, что прамипексол у пациентов с БП и депрессией уменьшал нарушения настроения, апатию и ангедонию [7, 21, 22, 25, 28]. Уменьшение выраженности депрессивной симптоматики при приеме прамипек-сола отмечено и в открытых исследованиях, проведенных отечественными авторами [29-31]. Двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование выявило, что прамипексол уменьшает выраженность эндогенной депрессии у больных в более значительной степени, чем флуоксетин [32].

    На фоне применения прамипексола в большинстве случаев не требуется дополнительного назначения какого-либо антидепрессанта. Более того, становится возможным отменить назначенные ранее антидепрессанты, что позволяет избежать полипрагмазии и взаимодействия лекарственных средств.

    К недостаткам короткодействующих АДР можно отнести колебания концентрации препарата в плазме при трехкратном приеме в течение суток и снижение концентрации лекарственного средства в ночное время, что ухудшает контроль моторных и немоторных ночных симптомов. В клинической практике препараты с длительным периодом полужизни и продолжительными фармакодина-мическими свойствами, как правило, требуют меньшей кратности приема в течение суток, что увеличивает ком-плаентность и комфортность терапии для больных БП.

    С 2009 г. в странах Европы и США в клинической практике применяется прамипексол с постепенным высвобождением активного вещества, который назначается больным один раз в сутки. К преимуществам прамипексола постепенного высвобождения относятся стабилизация концентрации препарата в плазме, 24-часовая продолжительность действия, а также возможность повышения комплаентности.

    Необходимость повышения комплаентности больных является важной проблемой фармакотерапии БП. Низкая комплаентность связана со многими факторами: сложным режимом приема препаратов; необходимостью комбинации различных лекарственных средств; периодом титра-ции доз при введении нового противопаркинсонического средства; частым изменением схемы приема препаратов лечащим врачом в зависимости от клинической эффективности терапии и наличия побочных эффектов. Кроме того, аффективные расстройства (тревога, депрессия, апатия) и когнитивные нарушения при БП часто приводят к преждевременному отказу от приема лекарственных средств или изменению схемы терапии самим пациентом.

    Характерными особенностями фармакокинетического профиля прамипексола с постепенным высвобождением являются:

    • биодоступность — более 90%;

    • время достижения максимальной концентрации в плазме — 6 ч;

    • связывание с белками плазмы — менее 20%;

    • период полужизни — 8-12 ч.

    Фармакотерапевтическая эффективность прамипек-сола постепенного высвобождения была изучена в большом числе мультицентровых рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследований с участием сотен пациентов на ранних и развернутых стадиях БП [15, 33-36].

    В 2012 г. прамипексол постепенного высвобождения появился в России под названием Мирапекс ПД (пролонгированного действия) в таблетках с тремя дозировками:

    0,375; 0,75; 1,5 мг. Эти таблетки пролонгированного действия следует принимать один раз в день, приблизительно в одно и то же время дня. Таблетки проглатывают целиком, запивая водой, таблетки нельзя разжевывать, разламывать или измельчать. Таблетки могут приниматься независимо от приема пищи. Пациентов, которые уже принимают Мира-пекс, можно перевести на препарат пролонгированного действия Мирапекс ПД на следующий день в той же дозе.

    При начале терапии пролонгированным Мирапексом дозу следует постепенно увеличивать, начиная со стартовой дозы 0,375 мг в день, и затем повышать каждые 5-7 дней. Для предотвращения нежелательных побочных эффектов дозу следует подбирать до достижения максимального терапевтического эффекта (табл. 5).

    На кафедре неврологии РМАПО и в Центре экстрапи-рамидных заболеваний было проведено исследование влияния пролонгированного прамипексола на степень выраженности аффективных нарушений (депрессия, апатия, ангедония) у больных БП.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 44 больных БП (19 женщин, 25 мужчин) в возрасте от 48 до 71 года. Средний возраст пациентов составил 60,5 ± 6,1 года; средняя степень тяжести по шкале Хен-Яра — 2,8 ± 0,6 балла; продолжительность заболевания — 7,1 ± 5,7 года.

    Всем больным проводилась оценка степени тяжести БП по шкалам Хен-Яра и UPDRS. Степень выраженности депрессивного синдрома оценивалась по шкале депрессии Гамильтона, степень выраженности ангедонии — с помощью шкалы Snaith-Hamilton Pleasure Scale (SHAPS) [37]. Последняя шкала состоит из 14 пунктов, содержащих определенное утверждение, с которым пациент может соглашаться или не соглашаться. Степень согласия оценивается в баллах, общий показатель шкалы варьирует от 0 до 14. Шкала оценивает способность больного наслаждаться телевизионными и радиопередачами, общением с родственниками и друзьями, досугом, приемом любимых блюд, горячей ванны или душа, ароматом цветов, запахом морского бриза, испеченного хлеба. Также с помощью шкалы оцениваются степень удовольствия при чтении литературы, наблюдении за красивым пейзажем, употреблении напитков и т.д. Если показатель шкалы превышает значение 3 балла, диагностируется ангедо-ния; чем выше показатель шкалы, тем выше степень анге-донии.

    Таблица 5. Схема титрования дозы Мирапекса ПД в начале терапии

    Недели Доза в принимаемых таблетках, мг Полная суточная доза, мг

    1-я 0,375 0,375

    2-я 0,75 0,75

    3-я 1,50 1,50

    4-я 3,00 3,00

    5-я 3,00 + 1,50 4,50

    Таблица 6. Группы больных БП, вошедших в исследование, с различными аффективными расстройствами

    Группы больных с аффективными расстройствами Число больных %

    Апатия + депрессия + ангедония 18 40,9

    Апатия + депрессия 16 36,4

    Ангедония +депрессия 8 18,2

    Ангедония + апатия 2 4,5

    Всего 44 100

    Таблица 7. Динамика показателей шкал UPDRS, депрессии, апатии и ангедонии у больных БП на фоне приема пролонгированного прамипексола

    Показатели Улуч- шение, %

    Шкала до лечения, баллы на фоне лечения, баллы

    Шкала UPDRS 28,4 ± 8,4 22,2 ± 6,2* 22

    Шкала депрессии Гамильтона 18,3 ± 2,7 8,1 ± 2,4* 56

    Шкала апатии LARS -11,4 ± 5,2 -27,4 ± 3,2* 76

    Шкала ангедонии SHAPS 8,2 ± 3,1 5,1 ± 2,1* 38

    * p < 0,05.

    Степень выраженности апатии оценивалась с помощью шкалы LARS (Litle Apathy Rating Scale) [38]. Шкала состоит из 33 вопросов, разделенных на 9 разделов (повседневная активность, интересы, инициативность, поиск новизны, мотивация, эмоциональные ответы, решение возникших проблем, общественная жизнь, самоанализ). Показатели шкалы могут варьировать от -36 до +36 баллов: чем выше показатель, тем выше степень апатии.

    Общее число больных БП с различными вариантами аффективных нарушений, вошедшими в исследование, представлено в табл. 6.

    Таким образом, наиболее часто у пациентов БП отмечалась комбинация сразу трех аффективных симптомов -апатии, депрессии и ангедонии либо комбинация апатии и депрессии (77,3%).

    Всем больным БП с аффективными расстройствами (n = 44) была проведена коррекция противопаркинсоничес-кой терапии в виде назначения пролонгированного прами-пексола в суточной дозе 3 мг на протяжении 2 мес (пациенты до вхождения в исследование не принимали агонисты дофаминовых рецепторов). Динамика показателей шкал

    депрессии Гамильтона, апатии LARS и ангедонии SHAPS на фоне приема пролонгированного прамипексола представлена в табл. 7.

    Заключение

    Депрессия, апатия и ангедония являются характерными немоторными проявлениями БП, влияющими на повседневную активность и качество жизни пациентов и их родственников. Эти три симптома часто комбинируются при БП, что затрудняет диагностику и требует использования специальных шкал. Апатия выявляется примерно в 40% случаев БП и проявляется в основном снижением мотивации и эмоциональной реактивности. Ангедония — аффективный симптом, который проявляется потерей способности к удовольствиям, наслаждениям; он встречается примерно у 45,7% больных БП.

    Патогенез аффективных расстройств при БП связан с нейромедиаторным дисбалансом и психологической реакцией больного на неизлечимое, неуклонно прогрессирующее заболевание.

    Адекватная коррекция не только двигательных нарушений, но и аффективных нарушений, сопровождающих БП, улучшает показатели качества жизни больных.

    Постепенное высвобождение активного вещества из депо-таблетки пролонгированного прамипексола обеспечивает более продолжительный период полужизни препарата в плазме и более стабильную концентрацию в течение суток. Это способствует постоянной дофаминергической стимуляции постсинаптических рецепторов и, тем самым, профилактике возникновения и терапии уже развившихся моторных флуктуаций и лекарственных дискинезий. Кроме того, пролонгированная форма препарата, вероятно, будет обеспечивать лучший контроль и немоторных симптомов у больных БП. Большим преимуществом прамипексо-ла постепенного высвобождения является однократный прием в течение суток, что значительно увеличивает ком-плаентность больных БП.

    Пролонгированный прамипексол является агонистом дофаминовых рецепторов новой генерации, обладающим выраженным симптоматическим эффектом. Он высокоэффективен в коррекции аффективных нарушений, которые являются наиболее частыми немоторными проявлениями БП. Назначение прамипексола является альтернативой терапии антидепрессантами, которые у пожилых больных БП часто вызывают побочные эффекты.

    Изучение влияния пролонгированных форм агонистов дофаминовых рецепторов на немоторные симптомы БП

    должно быть продолжено в длительных многоцентровых исследованиях.

    Список литературы

    1. Смулевич А.Б. // Рус. мед. журн. 1998. № 2. С. 4.

    2. Lemke M., Raethjen J. Depression and Parkinson’s Disease -Pathophysiology, Diagnosis, Treatment. Bremen, 2007.

    3. Cummings J.L. // Am. J. Psychiatry. 1992. V. 149. Р 443.

    4. Troster A.I. et al. // Textbook of Geriatric Neuropsychiatry / Ed. by

    C.E. Coffey, J.L. Cummings. 2nd ed. Washington, DC, 2000.

    Р 559-600.

    5. Oertel W.H. et al. // Adv. Neurol. 2001. V 86. Р 373.

    6. Drevets W.C. // Annu. Rev. Med. 1998. V. 49. Р 341.

    7. Braak H. et al. // Nervenarzt. 2000. V 71. P 459.

    8. Becker T. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1997. V. 63. Р. 590.

    9. Lieberman A. // Acta Neurol. Scand. 2006. V. 113. P 1.

    10. Hubble J.P et al. // Neurology. 1993. V. 43. Р 1693.

    11. Starkstein S.E. et al. // J. Nerv. Mental. Dis. 1990. V. 178. P 27.

    12. Глозман Ж.М. и др. // Вестник МГУ Сер. 14: Психология. 1995. С. 29.

    13. Burn D.J. // Eur. J. Neurol. 2002. Suppl. 3. P 44.

    14. Marin R.S. // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1991. V 3. P 243.

    15. Sims A.C.P Symptoms in the Mind: An Introduction to Psychopathology. Philadelphia, 2003.

    16. Starkstein S.E., Leentjens A.F.G. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2008. V. 79. Р. 1088.

    17. Landes A.M. et al. // J. Am. Geriatr. Soc. 2001. V. 49. P 1700.

    18. Левин О.С. // Consilium Medicum. Неврология/ревматология. 2011. № 2. С. 27.

    19. Czernecki V. et al. // Neuropsychologia. 2002. V. 40. P. 2257.

    20. Remy P et al. // Brain. 2005. V. 28. P 1314.

    21. Lemke M.R. et al. // J. Neurol. Sci. 2006. V. 248. P 266.

    22. Reichmann Y. et al. // CNS Drugs. 2003. V. 17. P 965.

    23. Czernecki Y. et al. // Neuropsychologia. 2002. V. 40. P 2257.

    24. Hauser R. et al. // Abstracts of the 16th Intern. Congr. of Parkinson’s Disease and Mov. Disord. Dublin, 2012. Poster 6.088.

    25. Rektorova I. et al. // Eur. J. Neurol. 2003. V. 10. P 399.

    26. Yokochi M. // Brain Nerve. 2007. V. 59. P 943.

    27. Barone P et al. // Lancet Neurol. 2010. V. 9. P 573.

    28. Reichmann H. et al. // Nervenarzt. 2002. V. 73. P 745.

    29. Левин О.С. и др. // Журн. неврол. и психиатр. 2010. № 2. С. 39.

    30. Нодель М.Р, Яхно Н.Н. // Журн. неврол. и психиатр. 2008. № 5. С. 32.

    31. Федорова Н.В., Мирецкая А.В. // Психические расстройства в общей медицине. 2009. № 2. С. 36.

    32. Corrigan M.N. et al. // Depress. Anxiety. 2000. V. 11. Р 58.

    33. Hauser R. et al. // Neurology. 2009. V. 72. Suppl. 3. P 412.

    34. Mizuno Y et al. // Proceedings of the 18th WFN World Congress on Parkinson’s Disease and Related Disorders. Miami, 2009. Poster 2.192.

    35. Poewe W.H. et al. // Mov. Disord. 2009. V. 24. Suppl. 1. P 273.

    36. Salin L. et al. // Proceedings of the 61st Annual Meeting of the American Academy of Neurology. Seattle, 2009. Poster 06.150.

    37. Shaith R.P et al. // Br. J. Psychiatry. 1995. V. 167. P 99.

    38. Sockeel P et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2006. V. 77. P. 579.

    cyberleninka.ru

    Выявление маркеров оппортунистических инфекций и вирусных гепатитов у онкогематологических пациентов Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

    © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.36-002-022-06:616.15]-078

    Корниенко М.Н.1, Рыбалкина Т.Н.1, Каражас Н.В.1, Никитина Г.Ю.2, Калугина М.Ю.1, Ярош Л.В.1, Семененко Т.А.1

    выявление маркеров оппортунистических инфекций и вирусных гепатитов у онкогематологических пациентов

    1ФГБУ «Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, 123098, г. Москва, ул. Гамалеи, 18; 2Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, 125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д. 5

    Цель исследования — оценить распространенность маркеров герпес-вирусных инфекций и пневмоцистоза у пациентов гематологического отделения. Выявить, влияет ли инфицированность гематологических больных вирусами гепатита В и С (ВГВ, ВГС) на активизацию оппортунистических инфекций (ОИ).

    Материалы и методы. Обследовано 94 пациента гематологического отделения, из которых 48 больных с маркерами инфицирования ВГВ и 46 без указанных маркеров.

    Результаты. Маркеры острых ОИ (вызванных вирусом простого герпеса (ВГИ) 6,4%, вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) 14,9%, цитомегаловирусом (ЦМВ) 6,4%, вирусом герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) 13,8% и пневмоцистоза 33%) определяли чаще в группе гематологических больных, чем среди доноров.

    Сравнительный анализ данных выявил превышение удельного веса лиц с маркерами острой ВГЧ-6-инфекции среди гематологических больных, инфицированных ВГВ, по сравнению с пациентами, у которых маркеры инфицирования ВГВ отсутствовали (22,9% против 4,4%; р < 0,05; х2 = 6,8).

    Заключение. В проведенном исследовании статистически достоверно показано влияние ВГВ и ВГС на активацию инфекции, вызванной ВГЧ-6, в отношении других герпес-вирусов (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ), а также пневмоцистоза эта закономерность не доказана. В то же время установлен высокий удельный вес инфицирования оппортунистическими инфекциями онкогематологических больных по сравнению с донорами. Маркеры ОИ выявляются практически на одном уровне в обеих обследуемых группах: у пациентов с маркерами инфицирования ВГВ, ВГС и без указанных маркеров.

    Ключевые слова: оппортунистические инфекции; онкогематологические больные; герпес-вирусные инфекции; пневмо-цистоз; вирусный гепатит В; вирусный гепатит С.

    Для цитирования: Эпидемиология и инфекционные болезни. 2015; 20 (6): 33-38.

    Kornienko M.N.1, Rybalkina T.N.1, Karazhas N.V.1, Nikitina G.Yu.2, Kalugina M.Yu.1, Yarosh L.V.1, Semenenko T.A.1

    IDENTIFICATION OF MARKERS OF OPPORTUNISTIC INFECTIONS AND VIRAL HEPATITIS IN ONCOHEMATOLOGICAL PATIENTS

    1Research Center of Epidemiology and Microbiology Center named after Honorary Academician N.F. Gamaleya, 16, Gamaleya Str., Moscow, Russian Federation, 123098

    2S.P. Botkin City Clinical Hospital, 5, Vtoroy Botkinsky proezd, Moscow, Russian Federation, 125284

    The purpose of the study To estimate the prevalence of markers of herpesvirus infections and pneumocystosis in patients of the hematological department. To identify whether the contamination of hematological patients with hepatitis B and C (HBV, HCV) affects on the activation of opportunistic infections (Ols).

    Materials and methods There were examined 94 patients of the hematological department, including 48 patients with markers of HBV infection and 46 cases without them.

    Obtained results Markers of acute Ols (simple herpes virus type 1- 6,4%, EBV -14,9%, CMV — 6,4%, and Human Herpesvirus 6- 13,8% and 33,0% of pneumocystosis) in hematological patients were determined more frequently than in donors. Comparative analysis of the data revealed the excess of the proportion of cases with markers of acute HHV-6 infection in hematological HBV patients in comparison with a group of hematologic patients without markers of HBV infection (22,9% against 4,4%, p<0,05; х2=6,8).

    Conclusion In the performed study there was shown the statistically significant effect of HBV and HCV in the activation of infection caused by HHV-6, whereas in relation to other herpes viruses (HSV, CMV, EBV), and pneumocystosis, this regularity has not been proved. At the same time in patients with hematological malignancies the proportion of the contamination with opportunistic infections was established to be higher than in donors. Opportunistic infections markers were detected almost at the same level in both groups of patients: patients with HBV, HCV markers, and cases without markers.

    Key words: opportunistic infections; patients with hematological malignancies; herpes virus infection; Pneumocystis; hepatitis B virus; hepatitis C virus.

    For citation: Epidemiologiya i Infektsionnye Bolezni. 2015; 20(6): 33-38. (In Russ.) For correspondence: Kornienko M.N., e-mail: [email protected]

    Received 03.07.15

    Для корреспонденции: Корниенко Мария Николаевна,

    канд. биол. наук, ст. науч. сотр. лаб. эпидемиологии оппортунистических инфекций ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи», е-тай: [email protected]

    По данным Всемирной организации здравоохранения, опубликованным в информационном бюллетене за май 2014 г., онкологические заболевания входят в десятку ведущих причин смерти людей

    во всем мире. Злокачественные новообразования лимфоидной и кроветворной тканей стали одной из самых актуальных медико-социальных проблем современной онкологии [1].

    По мнению зарубежных и отечественных исследователей, иммунодефицит и цитопения, возникшие в результате онкогематологического заболевания, значительно усугубляются за счет побочного эффекта агрессивной цитостатической или иммуносу-прессивной терапии. Соответственно усиливается дальнейшее угнетение иммунитета, на фоне которого происходит инфицирование возбудителями оппортунистических инфекций или реактивация латентной инфекции [2-5].

    К ведущим оппортунистическим инфекциям (ОИ) относятся герпес-вирусные инфекции (ГИ). Герпес-вирусы характеризует широкая распространенность, пожизненная персистенция и ин-фицированность 90% взрослого населения одним или несколькими вирусами [6]. С. Girmenia и Б. Menichetti [7] показали, что для пациентов с гемо-бластозами ГИ инфекции представляют наибольшую опасность и могут быть причиной смерти этих больных, даже несмотря на успешно проводимое лечение онкогематологического заболевания [7].

    Исследования зарубежных специалистов, проведенные в 2004 г., показали высокую значимость такого заболевания, как пневмоцистоз [8]. Эта инфекция у здоровых людей, как правило, протекает бессимптомно или под маской ОРЗ, а у иммуноком-прометированных — манифестно, с различной клинической картиной вплоть до тяжелой интерстици-альной пневмонии [9].

    Гематологические больные составляют группу риска заражения трансмиссивными вирусными инфекциями, так как получают множественные гемотрансфузии, в том числе компонентов крови, карантинизация которых не всегда возможна (например, тромбоцитов). В этом случае симптомы вирусных инфекций чаще всего стерты или могут протекать в виде мононуклеозоподобного синдрома, тромбоцитопении, нейтропении, гепатита, энтерита, пневмонии, поэтому возникшие инфекционные осложнения зачастую этиологически не диагностируются или диагностируются несвоевременно. В то же время одним из наиболее частых осложнений химиотерапии является печеночная дисфункция, причина которой заключается в активации вирусов, таких как вирусы гепатита В и С (ВГВ и ВГС), а также вирусов герпетического ряда [10-14]. По данным аналитического обзора «Вирусные гепатиты в Российской федерации» за 2011 г., частота выявления HBsAg среди пациентов отделений гематологии составляет 1,3% от общего числа заболевших [15].

    Согласно методическим рекомендациям «Пнев-моцистоз — актуальная иммунодефицитассоцииро-ванная инфекция (эпидемиология, клиника, диа-

    гностика и лечение)» за 2010 г. и «Современные аспекты герпес-вирусной инфекции» за 2012 г., для правильной оценки результатов обследования больных предлагается применять алгоритм диагностики этих инфекций, включающий комплекс лабораторных методов и позволяющий своевременно выявлять и определять активную или латентную инфекцию [6, 16]. Согласно данному алгоритму, к активной инфекции отнесены острая инфекция или ее реактивация.

    При лабораторной диагностике острой инфекции чаще всего выявляют изолированные антитела класса ^М или сочетание антител класса ^М и IgG. При острой инфекции характерно сочетание антител класса ^М с антигенами, выявленными методом непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ), и/или ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также сочетанное выявление антител класса ^М и IgG с возбудителем в НРИФ или ДНК в ПЦР.

    В начале реактивации чаще всего определяют ДНК, а также антигены возбудителя в клетках крови, а в ее разгаре в сыворотке крови выявляют антитела класса IgG в диагностической сероконверсии (4-кратное нарастание диагностического титра) в сочетании с обнаружением ДНК и антигенов возбудителя.

    Завершение острого периода заболевания или стадии реактивации (реконвалесценция) сопровождается только обнаружением антител класса IgG в диагностической сероконверсии.

    На латентное течение заболевания как перенесенную ранее инфекцию указывает выявление антител класса IgG в диагностическом титре, но не превышающем диагностическую сероконверсию. При носительстве в слюне, моче выявляют сам возбудитель, его антигены или ДНК инфекционного агента.

    Выявление антител в титрах ниже диагностических свидетельствует об инфицировании без развития заболевания.

    При проведении эпидемиологических исследований суммарное выявление как активных, так и латентных форм ОИ позволяет судить о широте распространения среди пациентов обследуемых групп.

    В связи с этим нам представлялось важным изучить выявляемость ОИ, гепатитов В и С у онкоге-матологических больных и установить различия в частоте распространения данных инфекций среди указанных больных.

    Целью данного исследования была оценка широты распространения возбудителей ОИ на современном этапе: вируса простого герпеса (ВПГ), вируса Эпштейна — Барр (ВЭБ), цитомегаловируса (ЦМВ), вируса герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) и пневмоцистоза среди онкогематологических пациентов, изучение влияния инфицированности гематологических больных ВГВ и ВГС на активизацию ОИ и сравнение данных этого исследования с результатами, полученными в группе сравнения.

    Материалы и методы

    Данная работа основывалась на ретроспективном эпидемиологическом анализе серологических данных, полученных при исследовании образцов сывороток крови из банка сывороток ФГБУ «ФНИ-ЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России от гематологических пациентов, находившихся на лечении в ГКБ им. С.П. Боткина (Москва) в период с сентября 2010 г. по март 2011 г.

    В исследование были включены 94 пациента с он-когематологическими заболеваниями (средний возраст 50,5±1,4 года), из которых 44 (46,8%) женщины и 50 (53,2%) мужчин. Среди них было 46 (48,9%) человек без маркеров инфицирования ВГВ и ВГС и 48 (51,1%) с их наличием.

    Пробы получены от пациентов с диагнозами: острый лейкоз — 25 (26,6%), лимфопролифератив-ные заболевания (лимфома, лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный лейкоз) — 28 (29,8%), множественная миелома — 14 (14,9%), анемия — 5 (5,3%), а также с другими заболеваниями — 22 (23,4%) случая. Группой сравнения были 90 безвозмездных доноров в возрасте от 18 до 60 лет, проживающих в Москве.

    из иммунобиологических методов в данной работе был применен метод иммуноферментного анализа как основной базовый метод для эпидемиологических исследований. Задачей данного исследования не являлась своевременная постановка диагноза, так как оно проводилось ретроспективно, поэтому детекция герпес-вирусов и их антигенов методом НРИФ, быстрым культуральным методом и обнаружение ДНК возбудителя методом ПЦР не требовались.

    Сыворотки крови от всех пациентов исследовали на наличие антител класса IgM и IgG к возбудителям ОИ: ВПГ 1-го и 2-го типа, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 и пневмоцисте. Маркерами поиска ВГВ и ВГС в этих же образцах сывороток крови были HBsAg, анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе, и анти-ВГС.

    иммуноферментный анализ проводили с помощью отечественных и зарубежных коммерческих наборов реагентов производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия) Abbott (Великобритания) для определения маркеров герпес-вирусных инфекций и вирусных гепатитов, набора реагентов «ПневмоцистоСтрип» производства ФГБУ «ФНИЦЭМ им Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, филиал Медгамал (Россия) для выявления антител класса IgM и IgG к пневмоцисте.

    Для статистического анализа количественных признаков использовали ¿-критерий Стьюдента с уровнем значимости, равным 0,05, обеспечивающим вероятность ошибки р < 0,05, допустимой для проведения медицинских научных исследований. Для достоверности различий качественных показателей использовали таблицы сопряженности с расчетом показателей %2 и соответствующие им 95% доверительные интервалы [17].

    Результаты и обсуждение

    Исследование показало, что суммарное определение различных классов антител, свидетельствующее о широте распространения ОИ, выявлено у значительного количества как доноров, так и онко-гематологических больных. При этом у онкогема-тологических больных чаще определяли маркеры ГИ: ЦМВ-инфекции (ЦМВИ) — 98,9%, инфекции вызванной ВПГ, (ВПГИ) — 96,8%, в то время как в группе сравнения эти показатели составили 70,0 и 84,4% соответственно (табл. 1).

    Лиц с маркерами пневмоцистоза было в 2,2 раза больше в группе больных гемобластозами, чем у доноров группы сравнения (52,1 и 23,3% соответственно).

    При диагностировании инфекции, вызванной ВЭБ, (ВЭБИ) достоверных различий не выявили, что еще раз подтверждает факт инфицирования ВЭБ в раннем возрасте и широкого распространения этого возбудителя среди всего населения.

    В отношении инфекции, вызванной ВГЧ-6, (ВГЧИ-6) была установлена другая закономерность, маркеры этой инфекции в 1,6 раза чаще выявляли у доноров, чем у пациентов с онкогематологическими заболеваниями.

    Несмотря на то что у гематологических больных в достоверно большем проценте случаев выявляли маркеры инфицирования ряда ОИ (ВПГИ — 96,8%, ЦМВИ — 98,9%, пневмоцистоза — 52,1%), в группе сравнения эти показатели также находились на высоком уровне (ВПГИ — 84,4%, ЦМВИ — 70,0%, пневмоцистоза — 23,3%). Такая высокая частота обнаружения маркеров ОИ у взрослого населения связана с тем, что герпес-вирусы имеют повсеместное распространение в природе за счет разнообразных путей и механизмов их передачи.

    Результаты исследования в отношении парентеральных вирусных гепатитов показали, что маркеры инфицирования ВГВ у доноров были выявлены в 10,8% случаев, а антитела к ВГС не диагностировали. Частота обнаружения HBsAg среди доноров крови составила 0,2%, «изолированные» анти-НВс и анти-НВс в сочетании с анти-HBs встречались в 2,2 и 8,5% случаев соответственно.

    Таблица 1

    Обнаружение серологических маркеров ОИ у онкогематологи-ческих больных и в группе сравнения

    Суммарное выявление различных классов антител

    Инфекционное заболевание доноры (n = 90) гематологические больные (n = 94)

    абс. % абс. % t

    ВПГИ 76 84,4±17,1 91 96,8±8,1 2,9

    ВЭБИ 77 85,6±16,6 85 90,4±13,6 1,02

    ЦМВИ 63 70,0±21,6 93 98,9±4,7 5,5

    ВГЧИ-6 57 63,3±22,7 37 39,4±22,5 3,3

    Пневмоцистоз 21 23,3±20,0 49 52,1±23,0 4,02

    Таблица 2

    Выявление серологических маркеров острых ОИ

    Инфекционное заболе- Серологический маркер ОИ

    доноры (п = 90) гематологические больные (п = 94)

    вание абс. % абс. % Г

    ВПГИ 0 0 6 6,4±11,3 2,4

    ВЭБИ 1 1,1±2,0 14 14,9±16,4 3,4

    ЦМВИ 2 2,2±2,8 6 6,4±11,3 1,4

    ВГЧИ-6 1 1,1±2,0 13 13,8±15,9 3,3

    Пневмоци- 2 2,2±2,8 31 33,0±21,7 5,4

    стоз

    Маркеры острых ОИ (изолированные антитела класса ^М и суммарные антитела класса ^М и ^О) выявляли значительно чаще в группе онкогематоло-гических больных, чем среди доноров. В 6,4 раза чаще выявляли маркеры острой ВПГИ, в 13,5 — острой ВЭБИ, в 13 раз — острой ВГЧИ-6, в 15 раз — острой пневмоцистной инфекции (табл. 2).

    Таким образом, еще раз подтверждена актуальность своевременной диагностики маркеров острых Ои для предупреждения развития у онкологических больных инфекционных осложнений.

    Согласно результатам исследования на маркеры инфицирования вирусными гепатитами, онкогема-тологические больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 48 пациентов с маркерами ин-

    фицирования ВГВ, у которых в 29,2% случаев также были выявлены антитела к ВГС, а во 2-ю группу — 46 больных без маркеров. В указанных группах изучена широта распространения Ои и сделана попытка изучить влияние гепатита В на развитие и течение этих инфекций.

    Выявление маркеров инфицирования ВГВ и ВГС у данной категории больных объясняется проведением массивной гемозаместительной терапии. Многократные парентеральные вмешательства, частые гемотрансфузии, иммунодепрессивная терапия позволяют относить гематологических пациентов к группе риска по инфицированию ВГВ и ВГС.

    Частота встречаемости Ои среди пациентов с сопутствующими вирусными гепатитами и без них составила для ВПГИ 97,9 и 95,6%, ЦМВИ 100 и 97,9% и для пневмоцистоза 56,3 и 47,9%, что достоверно выше, чем в группе сравнения (р < 0,05; %2 < 8,0) (см. рисунок).

    Маркеры ВЭБИ диагностировали почти на одном уровне во всех изучаемых группах.

    В отношении ВГЧИ-6 установлена иная картина. Маркеры данной инфекции определяли на одном уровне у гематологических больных с маркерами вирусного гепатита и у доноров = 1,3), и достоверно меньше в группе пациентов без маркеров инфицирования ВГВ и ВГС по отношению к группе сравнения ^ = 4,3).

    Анализ данных табл. 3 показал, что достоверно чаще у гематологических больных с наличием

    Таблица 3

    Выявление маркеров инфицирования ОИ у онкогематологических больных и в группе сравнения

    Маркеры инфицирования ОИ

    Контин- маркер активной инфекции маркер латентной инфекции

    гент и число обследованных (п) Оппортунистическая инфекция маркер острой инфекции (^М; ^М+^О) маркер недавно перенесенной инфекции или ее реактивации (^О в диагностической сероконверсии) маркер перенесенной ранее инфекции (^О выше диагностического титра, но не превышает диагностическую сероконверсию) маркер инфицирования без развития заболевания (^О ниже диагностического титра)

    абс. % Г абс. % Г абс. % Г абс. % Г

    Гематоло- ВПГИ 2 4,4±13,5 2,0 26 56,5±33,0 5,1 15 32,6±30,9 4,0 1 2,2±9,6 0,5

    гические больные без ВЭБИ ЦМВИ 8 1 17,4±25,0 2,2±9,6 3,6 0,4 1 8 2,2±9,6 17,4±25,0 0,02 3,2 15 17 32,6±30,9 37,0±31,8 2,2 1,1 15 19 32,6±30,9 41,3±32,5 0,3 2,8

    маркеров гепатита (п ВГЧИ-6 2 4,4±13,5 1,2 1 2,2±9,6 1,8 0 0 9 19,6±26,2 2,3

    = 46) Пневмоцистоз 13 28,3±29,7 4,6 0 0 — 4 8,7±18,6 0,2 5 10,9±20,5 0,04

    Гематоло- ВПГИ 4 8,3±17,8 2,8 35 72,9±28,7 6,9 6 12,5±21,4 6,3 2 4,2±12,9 1,2

    гические больные с маркерами гепатита (п = 48) ВЭБИ ЦМВИ ВГЧИ-6 Пневмоцистоз 6 5 11 18 12,5±21,4 10,4±19,7 22,9±27,1 37,5±31,3 2,9 2,1 4,3 5,6 3 8 4 0 6,3±15,6 16,7±24,1 8,3±17,8 0 1,2 3,1 0,5 16 28 5 3 33,3±30,4 58,3±31,8 10,4±19,7 6,3±15,6 2,1 1,3 0,3 0,7 21 7 5 6 43,8±32,0 14,6±22,8 10,4±19,7 12,5±21,4 1,6 0,6 3,5 0,2

    Доноры (п = 90) ВПГИ ВЭБИ 0 1 0 1,1±2,0 13 2 14,4±16,6 2,2±2,8 62 47 68,9±8,9 52,2±23,6 1 27 1,1±2,0 30,0±8,8

    ЦМВИ 2 2,2±2,8 2 2,2±2,8 42 46,7±9,6 17 18,9±7,5

    ВГЧИ-6 1 1,1±2,0 10 11,1±14,8 11 12,2±15,4 35 39,0±9,4

    Пневмоцистоз 2 2,2±2,8 0 0 9 10,0±14,1 10 11,1±6,0

    100-, 908070605040302010-

    97’9 95,6 100

    56,3

    95,9

    97,9

    85,6 84,4 70 :

    63,3

    23,3

    Гематологические Гематологические больные больные

    без маркеров с маркерами гепатита гепатита

    Пневмоцистоз

    Ш ВЭБИ

    ВГЧИ-6

    Ш впги

    Доноры

    ЦМВИ

    Широта распространения ОИ среди онкогематологических больных с маркерами ВГВ и ВГС, без маркеров гепатита и у доноров.

    маркеров инфицирования ВГВ по сравнению с донорами были выявлены маркеры острой ВПГИ, ВЭБИ, ЦМВИ, ВГЧИ-6 и пневмоцистоза (р < 0,05, X2 < 8,0).

    У гематологических больных без маркеров инфицирования ВГВ по сравнению с донорами достоверность выявления маркеров острых ОИ распределилась иначе. Достоверные различия установлены в отношении ВПГИ ^ = 2,0), ВЭБИ ^ = 3,6) и пневмоцистоза ^ = 4,6). В случае с ЦМВИ и ВГЧИ-6 различия недостоверны (р > 0,05, %2 > 8,0).

    Процент выявления маркеров острых ВПГИ (8,3%), ЦМВИ (10,4%), ВГЧИ-6 (22,9%) и острого пневмоцистоза (37,5%) был несколько выше в группе гематологических больных с маркерами гепатита,

    ЦМВИ

    чем у больных без маркеров, — ВПГИ (4. (2,2%), ВГЧИ-6 (4,4%), пневмоцистоза (28,3%). При этом статистически достоверные различия были выявлены только в отношении ВГЧИ-6 по сравнению с другими ОИ. Так, в группе онкогематологических больных с маркерами инфицирования ВГВ острая ВГЧИ-6 составила 22,9% в отличие от пациентов без маркеров гепатита, где процент выявления ВГЧИ-6 составил всего лишь 4,4% ф < 0,05; %2 = 6,8).

    Маркеры недавно перенесенной инфекции или активации ОИ (антитела класса в диагностической сероконверсии при 4-кратном нарастании диагностического титра) также чаще обнаруживали в группе пациентов с наличием маркеров инфицирования ВГВ и ВГС, но при статистической обработке данных достоверных различий выявлено не было.

    Среди онкогематологических больных, у которых выявлены маркеры инфицирования ВГВ и ВГС: HBsAg, анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе и анти-ВГС, значительно чаще обнаруживали антитела класса

    IgG к ЦMB в диагностическом титре, но не превышающем диагностическую сероконверсию, что свидетельствует о перенесенной ранее ЦMBИ — 58,3% против 37,0% у пациентов без маркеров инфицирования вирусными гепатитами (р < 0,05; %2 = 4,3). Процент выявления анти-BПГ-IgG в данной группе был наименьшим и составил 12,5%.

    Инфицирование без развития заболевания, когда антитела класса IgG к BrB и пневмоцистам определяли в титре ниже диагностического, было установлено приблизительно на одном уровне во всех изучаемых группах, включая и доноров группы сравнения. Исключение составила только ЦMBИ, которая была выявлена достоверно чаще у пациентов без маркеров инфицирования BrB, и составила 41,3% против 14,6 и 18,9% у гематологических больных с маркерами инфицирования и доноров (р < 0,05; %2 = 8,4 ир < 0,05; %2 = 12,9 соответственно).

    Таким образом, пациенты, у которых выявлена та или иная форма латентной инфекции, требуют дополнительного наблюдения, так как на фоне проводимого иммуносупрессивного лечения может произойти переход в активную форму ОИ.

    Заключение

    Проведенное исследование подтвердило высокую частоту встречаемости маркеров инфицирования ОИ у онкогематологических больных, что позволяет отнести их к группе высокого риска по развитию указанных инфекционных заболеваний. Обнаружение высокого уровня маркеров ГИ и пнев-моцистоза требует более детального обследования на ОИ до начала и во время противоопухолевой терапии. Такая тактика позволит вовремя назначить эффективное этиотропное лечение и предупредить развитие осложнений как ГИ, так и основного заболевания. B данной работе показано влияние BrB и BrC на активацию инфекции, вызванной Br4-6, в отношении других герпес-вирусов (BTOT ЦMB, BЭБ), а также пневмоцисты эта закономерность не доказана.

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Sarid R., Gao S.J. Viruses and human cancer: from detection to causality. Cancer Lett. 2011; 305 (2): 218-27.

    2. ИсаковВА., АрхиповаЕ.И., ИсаковД.В. Герпесвирусные инфекции человека: Руководство для врачей. CŒi.: CпецЛит; 2013.

    3. Бошьян P.E., Рыбалкина Т.Н., Каражас H.B., Ермакова TM., Галстян T.M., Османов Е.А. и др. Cывороточные антитела к возбудителям оппортунистических инфекций у больных ге-мобластозами, осложненными пневмонией. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2006; 2: 53-7.

    4. Lin R., Liu Q. Diagnosis and treatment of viral diseases in recipients of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. J. Hematol. Oncol. 2013; 6: 94.

    5. Nosari A. Infectious complications in chronic lymphocytic leukemia. Mediterr. J. Hematol. Infect. Dis. 2012; 4 (1): e2012070.

    6. Каражас H.B., Mалышев H.A., Рыбалкина Т.Н., Калугина M^., Бошьян P.E., Кистенева Л.Б. и др. Современные аспекты герпесвирусной инфекции: Методические рекомендации / Правительство Москвы, Департамент здравоохранения. M.: Cпецкнига; 2012.

    7. Girmenia C., Menichetti F. Current epidemiology and prevention

    of infectious complications in cancer patients. Eur. Oncol. Haematol. 2011; 7 (4): 270-7.

    8. Rodriguez M., Fishman J.A. Prevention of infection due to Pneumocystis spp. in Human immunodeficiency virus-negative immunocompromised patients. Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17 (4): 770-82.

    9. Корниенко М.Н., Бошьян Р.Е., Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н., Галстян Г.М. Пневмоцистная инфекция у лиц с гемобласто-зами. Клиническая лабораторная диагностика. 2007; 9: 72.

    10. Firpi R., Nelson D. Management of viral hepatitis in hematologic malignancies. Blood Rev. 2008; 22: 117-26.

    11. Акимкин В.Г., Семененко Т. А., Никитина Г.Ю., Годков М.А., Скворцов С.В. Эпидемиология гепатитов В и С в лечебно-профилактических учреждениях. М.; 2013.

    12. Семененко Т.А., Ярош Л.В., Баженов А.И., Никитина Г.Ю. и др. Эпидемиологическая оценка распространенности «скрытых» форм и HBsAg-мутантов вируса гепатита В у гематологических больных. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2012; 6 (67): 9-14.

    13. Ярош Л.В. Эпидемиологическая характеристика HBsAg-мутантов и скрытых форм гепатита В среди различных групп населения: Дисс. … канд. мед. наук. М.; 2013.

    14. Sagnelli E., Pisaturo M., Martini S., Filippini P., Sagnelli C., Coppola N. Clinical impact of occult hepatitis B virus infection in immunosuppressed patients. World J. Hepatol. 2014; 6 (6): 384-93.

    15. Покровский В.И., Жебрун А.Б. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор. СПб.; 2011.

    16. Пневмоцистоз — актуальная иммунодефицит-ассоциированная инфекция (эпидемиология, клиника, диагностика и лечение): Методические рекомендации / Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; сост.: Н.В. Каражас и др. М.; 2010.

    17. Кремер Н.Ш. Теория вероятностей и математическая статистика. М.: ЮНИТИ-ДАНА; 2004.

    REFERENCES

    1. Sarid R., Gao S.J. Viruses and human cancer: from detection to causality. Cancer Lett. 2011; 305 (2): 218-27.

    2. Isakov V.A., Arkhipov E.I., Isakov D.V. Human Herpesvirus Infections: A Guide for Physicians. [Gerpesvirusnye infektsii cheloveka: Rukovodstvo dlya vrachey]. St. Petersburg: SpetsLit; 2013. (in Russian)

    3. Bosh’yan R.E., Rybalkina T.N., Karazhas N.V., Ermakova T.M., Galstyan G.M., Osmanov E.A. et al. Serum antibodies causative agents of opportunistic infections in patients with hematological malignancies, complicated by pneumonia. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2006; 2: 53-7. (in Russian)

    4. Lin R., Liu Q. Diagnosis and treatment of viral diseases in recipients of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. J. Hematol. Oncol. 2013; 6: 94.

    5. Nosari A. Infectious complications in chronic lymphocytic leukemia. Mediterr. J. Hematol. Infect. Dis. 2012; 4 (1): e2012070.

    6. Karazhas N.V., Malyshev N.A., Rybalkina T.N., Kalugina M.Yu., Bosh’yan R.E., Kisteneva L.B. et al. Modern Aspects of Herpesvirus Infection: Guidelines / The Moscow City Government, Department of Health. Moscow: Spetskniga; 2012. (in Russian)

    7. Girmenia C., Menichetti F. Current epidemiology and prevention of infectious complications in cancer patients. Eur. Oncol. Haematol. 2011; 7 (4): 270-7.

    8. Rodriguez M., Fishman J.A. Prevention of infection due to Pneumocystis spp. in Human immunodeficiency virus-negative immunocompromised patients. Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17 (4): 770-82.

    9. Kornienko M.N., Bosh’yan R.E., Karazhas N.V., Rybalkina T.N., Galstyan G.M. Pneumocystis carinii infection in patients with hematological malignancies. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2007; 9: 72. (in Russian)

    10. Firpi R., Nelson D. Management of viral hepatitis in hematologic malignancies. Blood Rev. 2008; 22: 117-26.

    11. Akimkin V.G., Semenenko T.A., Nikitina G.Yu., Godkov M.A., Skvortsov S.V. Epidemiology of Hepatitis B and C in the Prevention and Treatment Institutions. Moscow; 2013. (in Russian)

    12. Semenenko T.A., Yarosh L.V., Bazhenov A.I., Nikitina G.Yu. et al. Epidemiological evaluation of the prevalence of «hidden» forms and HBsAg-mutant HBV in hematologic patients. Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika. 2012; 6 (67): 9-14. (in Russian)

    13. Yarosh L.V. Epidemiological Characteristics of HBsAg-mutants and Hidden Forms of Hepatitis B Among Different Population Groups: Diss. Moscow; 2013. (in Russian)

    14. Sagnelli E., Pisaturo M., Martini S., Filippini P., Sagnelli C., Coppola N. Clinical impact of occult hepatitis B virus infection in immunosuppressed patients. World J. Hepatol. 2014; 6 (6): 384-93.

    15. Pokrovskiy V.I., Zhebrun A.B. Viral Hepatitis in the Russian Federation. Analytical Review. [Virusnye gepatity v Rossiyskoy Federatsii. Analiticheskiy obzor]. St. Petersburg; 2011. (in Russian)

    16. Pneumocystosis — Actual Immunodeficiency-associated Infection (Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis and Treatment): Methodological Recommendations / Federal Center of Hygiene and Epidemiology CPS; Eds: N.V. Karazhas et al. Moscow; 2010. (in Russian)

    Kremer N.S. Probability Theory and Mathematical Statistics. [Teoriya veroyatnostey i matematicheskaya statistika]. Moscow: YuNITI-DANA; 2004. (in Russian)

    Поступила 03.09.15

    Сведения об авторах:

    Рыбалкина Татьяна Николаевна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. эпидемиологии оппортунистических инфекций, «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи», e-mail: [email protected] ru; Каражас Наталия Владимировна, доктор биол. наук, проф., зав. лаб. эпидемиологии оппортунистических инфекций, «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи», e-mail: [email protected] ru; Никитина Галина Юрьевна, канд. мед наук, заместитель главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам и инфекционной заболеваемости ГКБ им. С.П. Боткина, e-mail [email protected]; Калугина Мария Юрьевна, канд. биол. наук, ст. науч. сотр. лаб. эпидемиологии оппортунистических инфекций, «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи», e-mail [email protected]; Ярош Людмила Владимировна, канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. неспецифической профилактики инфекционных заболеваний, «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи», e-mail: [email protected]; Семененко Татьяна Анатольевна, акад. РАЕН, доктор мед. наук, проф., зав. отд. эпидемиологии «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи», e-mail: semenenko @gamaleya. org.

    cyberleninka.ru

    Никитина Наталия Владимировна » III Московский Городской Съезд педиатров «Трудный диагноз» в педиатрии»

    Никитина Наталия Владимировна » III Московский Городской Съезд педиатров «Трудный диагноз» в педиатрии»
    Статус Недействующие членство / Не продлено
    Последний вход 08.10.2018 в 10:56
    География
    Страна Россия
    Город Москва
    Профессиональные данные
    Основная специальность Организация здравоохранения и общественное здоровье
    ДолжностьЗав. филиалом,врач-педиатр
    Место работыГБУЗ «Детская городская поликлиника №122 ДЗМ» филиал №2

    {«loading»:»\u0417\u0430\u0433\u0440\u0443\u0437\u043a\u0430…»,»close»:»\u0417\u0430\u043a\u0440\u044b\u0442\u044c»,»yes»:»\u0414\u0430″,»no»:»\u041d\u0435\u0442″,»proceed»:»\u041f\u0440\u043e\u0434\u043e\u043b\u0436\u0438\u0442\u044c»,»conf_del»:»\u0412\u044b \u0434\u0435\u0439\u0441\u0442\u0432\u0438\u0442\u0435\u043b\u044c\u043d\u043e \u0445\u043e\u0442\u0438\u0442\u0435 \u0443\u0434\u0430\u043b\u0438\u0442\u044c»,»cancel»:»\u041e\u0442\u043c\u0435\u043d\u0438\u0442\u044c»,»datetime»:{«names»:{«day»:»\u0434\u0435\u043d\u044c»,»month»:»\u043c\u0435\u0441\u044f\u0446″,»year»:»\u0433\u043e\u0434″,»time»:»\u0432\u0440\u0435\u043c\u044f»},»months»:[«\u044f\u043d\u0432\u0430\u0440\u044f»,»\u0444\u0435\u0432\u0440\u0430\u043b\u044f»,»\u043c\u0430\u0440\u0442\u0430″,»\u0430\u043f\u0440\u0435\u043b\u044f»,»\u043c\u0430\u044f»,»\u0438\u044e\u043d\u044f»,»\u0438\u044e\u043b\u044f»,»\u0430\u0432\u0433\u0443\u0441\u0442\u0430″,»\u0441\u0435\u043d\u0442\u044f\u0431\u0440\u044f»,»\u043e\u043a\u0442\u044f\u0431\u0440\u044f»,»\u043d\u043e\u044f\u0431\u0440\u044f»,»\u0434\u0435\u043a\u0430\u0431\u0440\u044f»]}}

    2017.pediatr-mos.ru

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.