Сепарация в стоматологии это: Сепарация зубов: все о процедуре

Содержание

Сепарация зубов при ношении брекетов — последствия и отзывы!

Можно ли поставить брекеты без удаления зубов?

Ни для кого из потенциальных пациентов ортодонта, наверное, уже не является секретом, что для исправления прикуса и перемещения зубов необходимо иметь свободное место в челюстной кости. Бывают такие клинические ситуации, когда для этого при установке брекетов необходимо удалять зубы. Но встречаются и пограничные случаи, когда при недостатке места или при скученных зубах ортодонты предлагают альтернативный щадящий вариант.

Сепарация — гуманная альтернатива удалению

Сепарацией стоматологи называют несложную процедуру, которая сводится к снятию тонкого слоя эмали с боковых поверхностей группы зубов. С одной стороны удаляется эмаль толщиной всего 0,25 мм, что не сказывается на здоровье зубика и его эстетических характеристиках, но иногда приводит к повышению чувствительности. Практикуется этот метод с 1960-х годов и до сих пор оправданно считается безболезненным и безвредным.

  • Конечно, четверть миллиметра погоды не сделает. Но на одном зубике при обработке двух граней удается сэкономить 0,5 мм, а на 6 и 10 зубах, соответственно, 3 мм и 5 мм. Эти недостающие миллиметры уже позволяют ортодонту планировать оптимальную программу исправления прикуса брекетами.
  • Кроме того, у многих больных коронки имеют трапецеидальную форму, расширенную книзу, по направлению к десне или, наоборот, кверху. После сепарации они принимают правильную, приближенную к прямоугольной форму, а впоследствии, к моменту окончания лечения, смыкаются и щели у десны.

Тем не менее, стоматологам часто приходится сталкиваться с отказом от сепарации. Удаление зуба под анестезией пугает некоторых пациентов гораздо меньше, чем простая, безболезненная процедура по снятию минимального слоя зубной ткани. Давайте разберемся, в чем все-таки состоят преимущества этого метода.

Эффективна ли сепарация?

Важно понимать, что любая ортодонтическая процедура предлагается больному исключительно при наличии показаний.

Если место для перемещения зубов можно получить без удаления и сепарации, оно будет получено соответствующей технологией. Если же оптимальным способом получения пространства для разворота зубика врач считает его механическую обработку в местах соединения с соседними, значит, у него есть для этого все основания.

Об эффективности сепарации свидетельствует следующий факт. Доктор получает возможность освободить точно, до 0,25 мм выверенное свободное пространство — именно то, которое нужно для проведения ортодонтических манипуляций. Удаление здорового зуба при установке брекетов освобождает гораздо больше места, чем нужно. Поэтому такой «выигрыш» не всегда позитивно сказывается на результате коррекции. Кроме сохранения здоровых зубов, сепарация обеспечивает и другие преимущества.

  1. Особо неприятными ощущениями она не сопровождается.
  2. Заботиться о лунке, возникающей на месте удаленного зуба, больному не приходится.
  3. Не возникает даже необходимость в восстановлении тканей.
  4. Все манипуляции проводятся очень быстро и не требуют специальной подготовки.

Следует отметить, что в настоящее время при лечение революционными самолигирующимися брекетами Smartclip 3M в Москве вообще очень редко проводится удаление зубов. В этом просто не возникает необходимости.

Как и чем проводят сепарацию зубов для брекетов?

Для обработки выступающих частей зубика используют штрипсы — специальные абразивные полоски, или тонкий мелкозернистый бор. Считается, что последний обеспечивает большую точность и оказывается более щадящим по отношению к пациенту.

Но на практике оказывается, что результат все-таки определяется мастерством ортодонта и степенью отлаженности его взаимодействия с ассистентом. При выполнении седации насадка должна быть прочно зафиксирована, причем параллельно необходимо защищать мягкие ткани от травмирования при помощи зеркала. Поэтому нет ничего страшного, если аккуратное обтачивание зубов при установке брекетов под ключ будет выполнено штрипсами.

После черновой обработки врач тщательно зашлифует все заострившиеся участки.

Но применяется еще и физиологическая сепарационная методика. В щелях между определенными зубами располагаются и фиксируются на сутки сепарационные клинья. Они и обеспечивают минимально необходимое ортодонту пространство.

Как избежать неприятных последствий процедуры сепарации?

У некоторых больных после сепарации может возрасти чувствительность зубов, а при механическом повреждении десны — возникнуть локальное, легко купируемое воспаление. Поэтому после обработки зубов проводятся традиционные процедуры, укрепляющие зубную эмаль, защищающие ее от разрушения, а также снимающие чувствительность.

 

Врач: Суджаев Сергей Романович
Возраст пациента: 25 лет
Диагноз: дистальная окклюзия, трансверзальная резцовая окклюзия, скученность
фронтального отдела верхнего и нижнего зубных рядов, адентия зубов 1. 4;2.4;3.4;4.4.
Срок лечения: 12 месяцев
Аппаратура: брекет-система Clarity SL
ЗАДАТЬ ВОПРОС ВРАЧУ


 



Как нас найти?:

Многоканальный телефон:

+7 (495) 786-02-94

Пн-Пт с 9 до 20
Сб: 10:00 — 15:00

Москва, Спартаковская площадь, д.14, с.2
​Бизнес-центр «Central street», офис 2104
(вход со стороны ул. Бауманская, д.13, с.3)

что за процедура, зачем нужна, какие последствия?

Современная ортодонтия развита настолько хорошо, что любое, даже самое сложное нарушение прикуса можно исправить. Для этого используются всевозможные ортодонтические аппараты и методики. Например, при скученности зубов иногда нужно освободить немного места, чтобы каждый из них занял правильное положение. Один из вариантов – удаление бокового зуба, но вполне можно обойтись и без этого.

Сейчас широко применяется сепарация зубов, то есть их обтачивание с целью получения свободного пространства. Что это за процедура, безопасна ли она, бывают ли негативные последствия и стоит ли соглашаться на ее проведение до установки брекетов, вы узнаете из этой статьи.

О сепарации и ее видах

В стоматологии так называется процедура, во время которой с боковых сторон расположенных рядом зубов снимается тонкий слой эмали (не больше четверти миллиметра). На состоянии и чувствительности зубов это совершенно не сказывается, но позволяет с точностью до четверти миллиметра регулировать освободившееся пространство. Это совершенно безболезненная процедура, после которой не требуется восстановительного периода.

Спиливание зубного слоя проводят при помощи бормашины или специальной пилочки, аккуратно снимая выступающую часть в месте соприкосновения двух соседних зубов. Сепарация может проводиться двумя способами.

  1. Механический – частичное удаление слоя эмали.
  2. Физиологический – размещение между зубами временных распорок для образования свободного пространства.

Показания к процедуре

Основной задачей и показанием к проведению сепарации является необходимость изменить форму и размер зуба с одновременным образованием свободного пространства для его перемещения. Такая потребность возникает в следующих случаях.

  1. Проведение протезирования, то есть подготовка зубов к установлению коронки, мостовидного протеза.
  2. Коррекция прикуса с использованием ортодонтических конструкций, например, брекетов.
  3. Лечение при задержке прорезывания зуба, то есть при его ретенции.

В современной стоматологии сепарация зубов является оптимальной альтернативой классическому удалению зубов при коррекции прикуса для ношения брекетов.

Как проводят сепарацию?

Механическая сепарация – обточка выступающих частей зубов в зонах их соприкосновения с соседними элементами. Для ее проведения используются приспособления разного типа.

  1. Специальная пилочка.
  2. Одно- или двусторонний сепарационный диск. Большинство стоматологов придерживаются мнения, что этот способ является более щадящим и точным. Но многое зависит от профессионализма врача. Нужно прочно зафиксировать наконечник с насадкой и при этом аккуратно отодвигать ротовым зеркалом мягкие ткани во избежание их травмирования.

После завершения процедуры все заостренные углы тщательно шлифуются. Можно использовать для обработки обточенных участков специальный материал, который при нанесении защищает эмаль от дальнейшего разрушения.

При проведении физиологической разновидности процедуры в естественные зубные щели вставляются сепарационные клинья и фиксируются на определенный промежуток времени, который обычно не превышает 1 дня.

Преимущества

По мнению ортодонтов, на данный момент это самый щадящий способ получения дополнительного места в зубном ряду. Он обладает следующими преимуществами.

  1. Возможность получать столько свободного места, сколько требуется для проведения той или иной манипуляции.
  2. Здоровые зубы при этом не повреждаются – отпадает необходимость в их удалении.
  3. Процедура безболезненна, пациент испытывает умеренные неприятные ощущения.
  4. После проведения сепарации нет необходимости восстанавливать зубную ткань.
  5. Процедура отнимает совсем немного времени и отличается сравнительной простотой проведения.

Недостатки

Сама процедура практически не имеет недостатков, если ее выполняет квалифицированный специалист. Осложнения возникают крайне редко и только в случае ошибочных стоматологических манипуляций. К нежелательным эффектам можно отнести следующее:

  • повышение чувствительности обработанных зубов;
  • повреждение пульпы и ее гибель;
  • локальное воспаление тканей десны.

Отсюда можно сделать вывод, что обращаться следует только в проверенные стоматологические клиники с квалифицированными врачами. Хотя это правило применимо к любой сфере, которая касается вашего здоровья.

Современная ортодонтия располагает разными средствами, которые позволяют сделать лечение максимально эффективным, безболезненным и комфортным. Учитывая все вышесказанное, можно смело соглашаться на сепарацию зубов перед установкой ортодонтических аппаратов. Чтобы функции и задачи сепарации стали для вас более понятными, предлагаем посмотреть короткое видео, из которого вы получите наглядное представление об этой процедуре.

Коронорадикулярная сепарация зуба во Владимире в Стоматологии Даймонд Дент

Коронорадикулярная сепарация — это проверенная методика, которая позволяет избавиться от боли и сохранить зуб. Она проводится на двухкорневых зубах в том случае, если очаг поражения находится на линии расхождения корней. В ходе проведения процедуры осуществляется разделение зуба, удаление пораженной части и создание искусственной коронки или пломбирование.

Если коронорадикулярная сепарация зуба проведена по всем правилам, на месте одного зуба с двумя корнями появляются два с одним, не менее прочные и надежные.

Если вы хотите получить операцию на европейском уровне качества, мы рекомендуем вам обратиться в нашу компанию. Для вас мы готовы предоставить большой спектр возможностей.

Безопасность на приеме

Идеальная чистота и безупречный порядок

Дезинфицирующие таблетки для полоскания рта

Индивидуальный салфетка-фартук

Обработка инструментов в «Ассистине» и стерилизация

Коронорадикулярная сепарация зуба в «Даймонд Дент»

В клинике «Даймонд Дент» пациенты из Владимира и Владимирской области могут пройти операцию сепарации зуба у специалистов с внушительным опытом практической работы в этой области. Новейшие инструменты, а также передовые анестезирующие и антисептические препараты делают лечение безболезненным и обеспечивают его положительный результат.

Нас отличает внимательный подход к каждому клиенту и наличие полного спектра всего необходимого оборудования. Работая с нами, вы всегда будете уверены в том, что сотрудничаете с проверенными специалистами, и ваша улыбка под надежной защитой. Чтобы узнать цены и другую полезную информацию, вы всегда можете связаться с нами по указанным на сайте телефонам.

Наши преимущества

Специалисты высокого класса

Современное оборудование

Собственная лаборатория

Сотни благодарных пациентов

Удобное месторасположение (напротив «Русь Кино» за детской музыкальной школой №3)

Скидки постоянным клиентам и членам их семей

Подарочные сертификаты номиналом 3000, 5000, 10000

Гарантия на выполненные работы

Записаться на коронорадикулярную сепарацию

СТОМАТОЛОГИЯ НА КИЕВСКОЙ | С ВАМИ ДОКТОР в Москве

В практике стоматологов, специализирующихся на ортодонтии, часто возникает необходимость изыскания свободного места в челюсти для коррекции прикуса. Это и является одной из многих причин формирования неправильного прикуса. Сепарация зубов, последствия процедуры традиционно волнуют пациентов, позволяет путем стачивания тончайшего слоя эмали с обеих сторон необходимого количества зубов найти при необходимости более 5 мм свободного места в челюсти. Использование этого приема позволяет сохранить зуб там, где раньше врач прописал бы удаление.

В процессе сепарации снимается не более 0,25 мм слоя эмали с боковых сторон зубов, что является безопасной и безболезненной процедурой. Как правило, она не требует проведения последующих восстановительных процедур, хотя при желании, пациент может пройти реминерализацию эмали для ее укрепления после процедуры сепарации.

Для проведения процедуры врач использует специализированную пилку или бор. После завершения работы, стоматолог тщательно полирует зубы, чтобы исключить шероховатости и возможность закрепления бактерий, а также потенциальное развитие кариеса.

Выигранные миллиметры свободного места в челюсти после проведения сепарации позволят установить зубы в корректном порядке, используя современные брекет-системы. Если же пациент отказывается от сепарации, то для альтернативного решения может потребоваться удалить зуб или потратить существенно больше времени на коррекцию прикуса в отсутствие возможности роста альвеолярной кости.

Коронорадикулярная сепарация зуба

Понятие сепарации зубов в стоматологии не ограничивается косметической процедурой. Одним из методов лечения зубов с двумя корнями и кариозным поражением в районе разделения корневых отростков является коронорадикулярная сепарация зуба.

Для осуществления доступа к пришеечной части двухкорневого зуба в районе ветвления корней врач:

  • Распиливает зуб по вертикали до места поражения.
  • Производит лечение кариозной полости.
  • Реставрирует оба сегмента коронки методом пломбирования или установки двух искусственных коронок.

Фактически, после процедуры на месте одного двухкорневого зуба оказывается два отдельных однокорневых. Операция проводится под местной анестезией.

Исправление Прикуса и Ортодонтия в Геленджике!

Обследование

 

Комплексное первичное обследование

2 700,00 ₽

Снятие оттиска альгинатной массой

500,00 ₽

Изготовление гипсовой модели

500,00 ₽

Снятие окклюдограммы

500,00 ₽

Несъемный аппарат

 

Установка замка на моляр

2 500,00 ₽

Установка брекета-кнопка

1 100,00 ₽

Установка ортодонтической дуги Damon

2 000,00 ₽

Повторный прием (брекет-система на 1 зубной ряд)

3 500,00 ₽

Повторный прием (брекет-система на 2 зубных ряда)

5 700,00 ₽

Повторная фиксация брекета Damon

1 000,00 ₽

Установка пружины раскрывающей/закрывающей — 1 промежуток

400,00 ₽

Установка эластической тяги

300,00 ₽

Установка крючка Damon Q

150,00 ₽

Замена/установка лигатуры, звена цепочки)

100,00 ₽

Коррекция дуги, нанесение изгиба

400,00 ₽

Сепарация зубов (1 промежуток)

200,00 ₽

Гигиенический набор при установке брекет-систем

0,00 ₽

Окклюзионная накладка (1 зуб)

1 000,00 ₽

Позиционирование брекет-системы на модели (одна модель)

15 000,00 ₽

Коррекция окклюзионной накладки

500,00 ₽

Повторная фиксация ретейнера (1 зуб)

600,00 ₽

Установка дистализатора

20 000,00 ₽

Повторный прием с дистализатором

1 000,00 ₽

Снятие брекетов с 1 зубного ряда

14 000,00 ₽

Снятие одного брекета

500,00 ₽

Фиксация ретейнера в пределах 6 зубов

4 000,00 ₽

Замена ретейнера (6 зубов)

5 500,00 ₽

Повторный прием пациента с несъёмным двухчелюстным аппаратом и установленным микровинтом

6 700,00 ₽

Повторный прием пациента с несъёмным одночелюстным аппаратом и установленным микровинтом

4 000,00 ₽

Фиксация брекетов Damon Q на 1 зубной ряд

25 000,00 ₽

Фиксация комбинированной брекет-системы (Damon Q + Damon Clear 6 зубов)

37 000,00 ₽

Установка комбинированной брекет-системы (Damon Q + Damon Clear 8 зубов)

41 000,00 ₽

Установка комбинированной брекет-системы (Damon Q + Damon Clear 10 зубов)

45 000,00 ₽

Установка частичной брекет-системы ( 2*4)

17 800,00 ₽

Фиксация одного брекета Damon Q

2 700,00 ₽

Фиксация брекета Damon Clear

4 800,00 ₽

Съемный аппарат

 

Трейнер Т4В (для брекетов)

10 000,00 ₽

Ретенционный аппарат (каппа)

4 500,00 ₽

Изготовление съемного одночелюстного аппарата

6 000,00 ₽

Ремонт аппарата

2 000,00 ₽

Изготовление съемного одночелюстного аппарата с оклюзионными накладками

7 000,00 ₽

Изготовление аппарата ТВИН БЛОК

17 000,00 ₽

Припасовка съёмного одночелюстного аппарата

1 000,00 ₽

Припасовка съемного двухчелюстного аппарата

1 500,00 ₽

Трейнер Т4К

10 000,00 ₽

Трейнер i-3

12 000,00 ₽

Коррекция съёмного одночелюстного аппарата

1 000,00 ₽

Коррекция съемного двухчелюстного аппарата

1 300,00 ₽

Повторный прием с многофункциональным аппаратом

800,00 ₽

Иммедиат протез

3 000,00 ₽

Дополнительные металлические элементы (1шт)

300,00 ₽

Гигиена

 

Ортодонтическая зубная щетка

400,00 ₽

Зубная нить для брекетов (Суперфлосс)

550,00 ₽

Интердентальная зубная щетка (ершик)

400,00 ₽

Сменные насадки на ершик

300,00 ₽

Ортодонтический воск

250,00 ₽

Зубосохраняющие операции и хирургические процедуры

Зубосохраняющие операции и хирургические процедуры

Это ряд хирургических процедур, направленных на сохранение зуба или его части. Этот сегмент стоматологии пользуется оправданным спросом. Особенно это актуально для зубов, находящихся под большими мостовидными протезами («подковами») или одиночными коронками. При наличии хронического очага инфекции возле верхушки корня обычно снимают ортопедическую конструкцию, перелечивают корневые каналы. Чтобы этого избежать врачи клиники «Ортосмайл» проводят цистэктомию, или резекцию верхушки корня, когда удаление патологического очага вместе с верхушкой корня проводится через разрез слизистой в его проекции и созданный доступ.


Кроме этой операции проводится гемисекция (экстракция одного из корней многокорневого зуба вместе с прилегающей к нему частью коронки, когда в патологический процесс вовлечен только один корень), ампутация корня или его части (удаление одного из корней при сохранении всей коронковой части), коронаро-радикулярная сепарация (разделение моляров нижней челюсти на две части с последующим покрытием коронками).

Непосредственно после приема доктор дает рекомендации, назначает прием медикаментов, если этого требует ситуация.

Кроме этого специалисты «Ортосмайл» — стоматологической клиники, находящейся в Минске, предоставляют следующие услуги в области хирургической стоматологии:

Вскрытие абсцесса
В нашей клинике проводятся операции вскрытия абсцесса, не требующие госпитализации пациента. Доктор назначает медикаментозное лечение, осматривает пациента после процедуры до полной ликвидации гнойно-воспалительного процесса.

Лечение альвеолита
Альвеолит – это местное воспаление в области лунки после удаления. Чаще всего возникает, если пациент выполаскивает кровяной сгусток, образовавшийся после удаления, или по каким-то другим причинам он смещается. Возможно присоединение вторичной инфекции. Если такое произошло необходимо выполнить кюретаж лунки, лунка промывается антисептическими растворами, возможно проведение местного медикаментозного лечения.

Лечение перикоронарита
Перикоронарит – довольно распространенная проблема в области хирургической стоматологии. С этим могут столкнуться те, у кого начинают прорезываться зубы мудрости. Мягкие ткани вокруг воспаляются, что может давать сильные болевые ощущения, может присоединиться вторичная инфекция. В стадии обострения капюшон рассекается, создается отток эксудата. Болевые ощущения уменьшаются, процесс прорезывания облегчается. Если по показаниям зуб подлежит экстракции, следующим этапом лечения может стать его удаление.

Лоскутные операции
Хирургический метод терапии заболеваний тканей пародонта – пародонтита, пародонтоза. Улучшают как функциональную составляющую челюстно-лицевой области, так и эстетическую, являясь передовой методикой эстетической стоматологии.

Вестибулопластика
Углубление преддверия полости рта хирургическим способом. Показана при мелкой его глубине. Проводится строго по показаниям, являясь профилактикой заболеваний тканей пародонта. Процедура может проводиться в комплексе с ортодонтическим лечением.

Пластика уздечки языка, верхней губы.
Низкое прикрепление уздечки верхней губы может вызвать такое состояние, как диастему – промежуток между центральными верхними резцами, в дальнейшем является предпосылкой для развития заболеваний тканей пародонта. Прикрепление уздечки языка, особенности ее строения могут вызвать дефекты речи, невозможность правильно выговаривать многие звуки. Хирургическое вмешательство осуществляется под местным обезболиванием. Абсолютно безопасна, используется и в детской практике. Оптимальным возрастом для проведения манипуляции считается возраст, когда выпадают молочные верхние центральные резцы (6-7 лет).

Резекция корня зуба
К резекции корня прибегают тогда, когда выявлено разрушение одного из трех (двух) корней зуба. В таком случае удаляем только больной корень, а здоровые корни остаются целыми.

Стоматологи клиники «Ортосмайл» имеют многолетний опыт в проведении зубосберегающих операций и используют лучшие материалы и технологии проведения костной пластики, что обеспечивает быстрое заживление и восстановление тканей зуба. После проведения операции пациенту назначается специальный комплекс процедур для ухода за полостью рта, физиотерапевтическое и медикаментозное лечение, так же назначается периодическое рентгенологическое обследование, с целью наблюдения за прооперированным участком.

 

Если вы хотите сохранить зуб в казалось бы, безнадежной ситуации, обратитесь за услугой зубосохраняющих операций в стоматологическую клинику «Ортосмайл». 

Удаление зубов

 

Удаление зубов — самая древняя процедура, которую знает стоматология, и никто не знает, как давно это началось. Следовательно, опыт в области удаления зубов колоссальный.


Причины удаления зубов много, но главная причина состоит в том, что зуб начинает приносить ущерб здоровью. Бывает причина удаления зубов во вполне конкретных ситуациях:

Отсутствие костной ткани вокруг зуба, что приводит к нарушению фиксации зуба в челюстной кости.

Продольный перелом вдоль корня зуба. Корневые отломки будут двигаться, и заживления никогда не произойдет.

Горизонтальный перелом зуба, где линия перелома глубже уровня костной ткани. Показание для удаления зуба относительное, иногда можно восстановить такой зуб.

Нахождение зуба в линии перелома челюстной кости. Если это так, то в линии перелома всегда происходит удаление зубов. Эта ситуация относится только к переломам челюстей.

Подвижность зуба 4-ой степени. Причина перекликается с первым пунктом.

Резорбция (рассасывание) корней зуба по любой причине. Тут срочно следует удалять зуб мудрости.

Разрушение бифуркации корней многокорневых зубов. Бифуркация – это место, где корни многокорневых зубов расходятся в свои лунки. Разрушение фуркации не всегда означает автоматически удаление зубов. Иногда корни можно искусственно разделить и восстанавливать их, как отдельные зубы. Операция эта называется гемисекция (один из корней удаляется) или коронорадикулярная сепарация (все корни сохраняются, но отдельно).

Удаление зубов по ортодонтическим показаниям, когда зубам на челюсти заведомо мало места и другого способа нет.

Удаление зубов ретенированных (непрорезавшихся) и дистопированных (нарушено положение в пространстве) зубов. Чаще всего это относится к восьмым зубам (зубам мудрости).

Размягчение ткани корня зуба в результате многолетнего воспалительного процесса. Корень просто размягчается и восстановлению не подлежит.

Не является показанием к удалению зуба киста зуба. Кисту зуба давно и успешно лечат нехирургическими методами.

Условия удаления зубов

Может быть, это некорректно звучит для пациента, но в наших стоматологических клиниках не является показанием к удалению зубов просто желание самого пациента. Другими словами, мы не удаляем здоровые зубы. Для удаления зубов чего-либо из организма необходимы обоснованные показания.

После удаления зубов, лунка обрабатывается, как и положено, в хирургической стоматологии и после этого в нее закладывается вещество, вызывающее локальный костный рост. Это препятствует воспалению и другим осложнениям после операции удаления зуба.

 

 

Журналы открытого доступа | OMICS International

  • Дом
  • О нас
  • Открытый доступ
  • Журналы
    • Поиск по теме
        • Acta Rheumatologica Журнал открытого доступа
        • Достижения в профилактике рака Журнал открытого доступа
        • Американский журнал этномедицины
        • Американский журнал фитомедицины и клинической терапии
        • Обезболивание и реанимация: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
        • Анатомия и физиология: текущие исследования Журнал открытого доступа
        • Андрология и гинекология: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
        • Андрология — открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Анестезиологические коммуникации
        • Ангиология: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Анналы инфекций и антибиотиков Журнал открытого доступа
        • Архивы исследований рака Журнал открытого доступа
        • Архивы медицины Журнал открытого доступа
        • Archivos de Medicina Журнал открытого доступа
        • Рак груди: текущие исследования Журнал открытого доступа
        • Британский биомедицинский бюллетень Журнал открытого доступа
        • Отчет о слушаниях в Канаде Журнал открытого доступа
        • Химиотерапия: открытый доступ Официальный журнал Итало-латиноамериканского общества этномедицины
        • Хроническая обструктивная болезнь легких: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Отчеты о клинических и медицинских случаях
        • Журнал клинической гастроэнтерологии Журнал открытого доступа
        • Клиническая детская дерматология Журнал открытого доступа
        • Колоректальный рак: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Косметология и хирургия лица Журнал открытого доступа
        • Акушерство и гинекология интенсивной терапии Журнал открытого доступа
        • Текущие исследования: интегративная медицина Журнал открытого доступа
        • Стоматологическое здоровье: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
        • Стоматология Журнал открытого доступа, Официальный журнал Александрийской ассоциации оральной имплантологии, Лондонская школа лицевой ортотропии
        • Дерматология и дерматологические заболевания Журнал открытого доступа
        • Отчеты о случаях дерматологии Журнал открытого доступа
        • Диагностическая патология: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Неотложная медицина: открытый доступ Официальный журнал Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии
        • Эндокринология и диабетические исследования Гибридный журнал открытого доступа
        • Эндокринология и метаболический синдром Официальный журнал Ассоциации осведомленности о СПКЯ
        • Эндокринологические исследования и метаболизм
        • Эпидемиология: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Доказательная медицина и практика Журнал открытого доступа
        • Семейная медицина и медицинские исследования Журнал открытого доступа
        • Лечебное дело: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Гинекология и акушерство Журнал открытого доступа, Официальный журнал Ассоциации осведомленности о СПКЯ
        • Отчет о гинекологии и акушерстве Журнал открытого доступа
        • Лечение волос и трансплантация Журнал открытого доступа
        • Исследования рака головы и шеи Журнал открытого доступа
        • Гепатология и панкреатология
        • Фитотерапия: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Анализ артериального давления Журнал открытого доступа
        • Информация о заболеваниях грудной клетки Журнал открытого доступа
        • Информация о гинекологической онкологии Журнал открытого доступа
        • Внутренняя медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Международный журнал болезней органов пищеварения Журнал открытого доступа
        • Международный журнал микроскопии
        • Международный журнал физической медицины и реабилитации Журнал открытого доступа
        • JOP. Журнал поджелудочной железы Журнал открытого доступа
        • Журнал аденокарциномы Журнал открытого доступа
        • Журнал эстетической и реконструктивной хирургии Журнал открытого доступа
        • Журнал артрита Журнал открытого доступа
        • Журнал спортивного развития Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал автакоидов и гормонов
        • Журнал крови и лимфы Журнал открытого доступа
        • Журнал болезней крови и переливания Журнал открытого доступа, Официальный журнал Международной федерации талассемии
        • Журнал исследований крови и гематологических заболеваний Журнал открытого доступа
        • Журнал отчетов и рекомендаций по костям Журнал открытого доступа
        • Журнал костных исследований Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований мозга
        • Журнал клинических испытаний рака Журнал открытого доступа
        • Журнал диагностики рака Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований рака и иммуноонкологии Журнал открытого доступа
        • Журнал онкологической науки и исследований Журнал открытого доступа
        • Журнал канцерогенеза и мутагенеза Журнал открытого доступа
        • Журнал кардиологической и легочной реабилитации
        • Журнал клеточной науки и апоптоза
        • Журнал детства и нарушений развития Журнал открытого доступа
        • Журнал детского ожирения Журнал открытого доступа
        • Журнал клинических и медицинских тематических исследований
        • Журнал клинической и молекулярной эндокринологии Журнал открытого доступа
        • Журнал клинической анестезиологии: открытый доступ
        • Журнал клинической иммунологии и аллергии Журнал открытого доступа
        • Журнал клинической микробиологии и противомикробных препаратов
        • Журнал клинических респираторных заболеваний и ухода Журнал открытого доступа
        • Журнал коммуникативных расстройств, глухих исследований и слуховых аппаратов Журнал открытого доступа
        • Журнал врожденных заболеваний
        • Журнал контрацептивных исследований Журнал открытого доступа
        • Журнал стоматологической патологии и медицины
        • Журнал диабета и метаболизма Официальный журнал Европейской ассоциации тематической сети по биотехнологиям
        • Журнал диабетических осложнений и медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал экологии и токсикологии Журнал открытого доступа
        • Журнал судебной медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал желудочно-кишечной и пищеварительной системы Журнал открытого доступа
        • Журнал рака желудочно-кишечного тракта и стромальных опухолей Журнал открытого доступа
        • Журнал генитальной системы и заболеваний Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал геронтологии и гериатрических исследований Журнал открытого доступа
        • Журнал токсичности и болезней тяжелых металлов Журнал открытого доступа
        • Журнал гематологии и тромбоэмболических заболеваний Журнал открытого доступа
        • Журнал гепатита Журнал открытого доступа
        • Журнал гепатологии и желудочно-кишечных расстройств Журнал открытого доступа
        • Журнал HPV и рака шейки матки Журнал открытого доступа
        • Журнал гипертонии: открытый доступ Журнал открытого доступа, Официальный журнал Словацкой лиги против гипертонии
        • Журнал визуализации и интервенционной радиологии Журнал открытого доступа
        • Журнал интегративной онкологии Журнал открытого доступа
        • Журнал почек Журнал открытого доступа
        • Журнал лейкемии Журнал открытого доступа
        • Журнал печени Журнал открытого доступа
        • Журнал печени: болезни и трансплантация Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал медицинской и хирургической патологии Журнал открытого доступа
        • Журнал медицинских диагностических методов Журнал открытого доступа
        • Журнал медицинских имплантатов и хирургии Журнал открытого доступа
        • Журнал медицинской физики и прикладных наук Журнал открытого доступа
        • Журнал медицинской физиологии и терапии
        • Журнал медицинских исследований и санитарного просвещения
        • Журнал медицинской токсикологии и клинической судебной медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал метаболического синдрома Журнал открытого доступа
        • Журнал микробиологии и патологии
        • Журнал молекулярной гистологии и медицинской физиологии Журнал открытого доступа
        • Журнал молекулярной патологии и биохимии
        • Журнал морфологии и анатомии
        • Журнал молекулярно-патологической эпидемиологии MPE Журнал открытого доступа
        • Журнал неонатальной биологии Журнал открытого доступа
        • Журнал новообразований Журнал открытого доступа
        • Журнал нефрологии и почечных заболеваний Журнал открытого доступа
        • Журнал нефрологии и терапии Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований нейроэндокринологии
        • Журнал новых физиотерапевтических методов Журнал открытого доступа
        • Журнал расстройств питания и терапии Журнал открытого доступа
        • Журнал ожирения и расстройств пищевого поведения Журнал открытого доступа
        • Журнал ожирения и терапии Журнал открытого доступа
        • Журнал терапии ожирения и похудания Журнал открытого доступа
        • Журнал ожирения и метаболизма
        • Журнал одонтологии
        • Журнал онкологической медицины и практики Журнал открытого доступа
        • Журнал онкологических исследований и лечения Журнал открытого доступа
        • Журнал онкологических трансляционных исследований Журнал открытого доступа
        • Журнал гигиены полости рта и здоровья Журнал открытого доступа, Официальный журнал Александрийской ассоциации оральной имплантологии, Лондонская школа лицевой ортотропии
        • Журнал ортодонтии и эндодонтии Журнал открытого доступа
        • Журнал ортопедической онкологии Журнал открытого доступа
        • Журнал остеоартрита Журнал открытого доступа
        • Журнал остеопороза и физической активности Журнал открытого доступа
        • Журнал отологии и ринологии Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал детской медицины и хирургии
        • Журнал по лечению боли и медицине Журнал открытого доступа
        • Журнал паллиативной помощи и медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал периоперационной медицины
        • Журнал физиотерапии и физической реабилитации Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований и лечения гипофиза
        • Журнал беременности и здоровья ребенка Журнал открытого доступа
        • Журнал профилактической медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал рака простаты Журнал открытого доступа
        • Журнал легочной медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал пульмонологии и респираторных заболеваний
        • Журнал редких заболеваний: диагностика и терапия
        • Журнал регенеративной медицины Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал репродуктивной биомедицины
        • Журнал сексуальной и репродуктивной медицины подписка
        • Журнал спортивной медицины и допинговых исследований Журнал открытого доступа
        • Журнал стероидов и гормонологии Журнал открытого доступа
        • Журнал хирургии и неотложной медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал хирургии Jurnalul de Chirurgie Журнал открытого доступа
        • Журнал тромбоза и кровообращения: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Журнал заболеваний щитовидной железы и терапии Журнал открытого доступа
        • Журнал традиционной медицины и клинической натуропатии Журнал открытого доступа
        • Журнал травм и лечения Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований опухолей Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований и отчетов по опухолям Журнал открытого доступа
        • Журнал сосудистой и эндоваскулярной терапии Журнал открытого доступа
        • Журнал сосудистой медицины и хирургии Журнал открытого доступа
        • Журнал женского здоровья, проблем и ухода Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал йоги и физиотерапии Журнал открытого доступа, Официальный журнал Федерации йоги России и Гонконгской ассоциации йоги
        • La Prensa Medica
        • Контроль и ликвидация малярии Журнал открытого доступа
        • Материнское и детское питание Журнал открытого доступа
        • Медицинские и клинические обзоры Журнал открытого доступа
        • Медицинская и хирургическая урология Журнал открытого доступа
        • Отчеты о медицинских случаях Журнал открытого доступа
        • Медицинские отчеты и примеры из практики открытый доступ
        • Нейроонкология: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Медицина труда и здоровье Журнал открытого доступа
        • Радиологический журнал OMICS Журнал открытого доступа
        • Отчеты о онкологии и раковых заболеваниях Журнал открытого доступа
        • Здоровье полости рта и лечение зубов Журнал открытого доступа Официальный журнал Лондонской школы лицевой ортотропии
        • Отчеты о заболеваниях полости рта Журнал открытого доступа
        • Ортопедическая и мышечная система: текущие исследования Журнал открытого доступа
        • Отоларингология: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Заболевания поджелудочной железы и терапия Журнал открытого доступа
        • Педиатрическая помощь Журнал открытого доступа
        • Скорая педиатрическая помощь и медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Педиатрия и медицинские исследования
        • Педиатрия и терапия Журнал открытого доступа
        • Пародонтология и протезирование Журнал открытого доступа
        • Психология и психиатрия: открытый доступ
        • Реконструктивная хирургия и анапластология Журнал открытого доступа
        • Отчеты в журнале «Рак и лечение»
        • Отчеты в маркерах заболеваний
        • Отчеты в исследованиях щитовидной железы
        • Репродуктивная система и сексуальные расстройства: текущие исследования Журнал открытого доступа
        • Исследования и обзоры: Journal of Dental Sciences Журнал открытого доступа
        • Исследования и обзоры: медицинская и клиническая онкология
        • Исследования и отчеты в гастроэнтерологии Журнал открытого доступа
        • seo sorgula Журнал открытого доступа
        • Кожные заболевания и уход за кожей Журнал открытого доступа
        • Хирургия: Текущие исследования Официальный журнал Европейского общества эстетической хирургии
        • Трансляционная медицина Журнал открытого доступа
        • Травмы и неотложная помощь Журнал открытого доступа
        • Тропическая медицина и хирургия Журнал открытого доступа
        • Универсальная хирургия Журнал открытого доступа
        • Всемирный журнал фармакологии и токсикологии

Мэри Отто, автор книги «Зубы» на разделе «Стоматология-медицина»

Врачи — врачи, а дантисты — дантисты, и никогда не встретятся двое. Есть ли у вас медицинская страховка — это одно, а есть ли у вас стоматологическая страховка — совсем другое. Врач не спрашивает, пользуетесь ли вы зубной нитью, а стоматолог не спрашивает, занимаетесь ли вы спортом. В Америке мы лечим рот отдельно от остального тела, причудливую ситуацию, которую Мэри Отто исследует в своей новой книге «Зубы : история красоты, неравенства и борьба за здоровье полости рта в Америке ».

Специализация на одной части тела — это не странно — одно дело, если бы стоматологи были похожи на дерматологов или кардиологов.Странно то, что уход за полостью рта отделен от системы медицинского образования, сетей врачей, медицинских записей и систем оплаты, так что стоматолог — это не просто врач особого типа, а совершенно другая профессия.

Но тело не подписалось на эту договоренность, и зубы не знают, что они должны держать свои проблемы только во рту. Такое разделение приводит к реальным последствиям: стоматологическую страховку зачастую даже труднее получить, чем медицинскую страховку (которая, как известно, не является легкой прогулкой), а стоматологические проблемы, оставленные без лечения, усугубляются, а иногда даже убивают. В основе книги Отто лежит история Деамонте Драйвера, 12-летнего мальчика из Мэриленда, который умер от нелеченой зубной инфекции, распространившейся на его мозг. У его семьи не было стоматологических льгот, и в конечном итоге он был доставлен в больницу для неотложной операции на головном мозге, которой было недостаточно, чтобы спасти его.

Я говорил с Отто о том, как возник разрыв между стоматологией и медициной, почему он застрял и каковы были его последствия. Слегка отредактированная и сжатая стенограмма нашего разговора ниже.


Джули Бек: Давайте вернемся к истокам того, как стоматология и медицина разделились. Сейчас это то, что мы считаем само собой разумеющимся, верно? Но это действительно очень странно. Было ли когда-нибудь время, когда стоматологическая помощь была интегрирована с медицинской помощью?

Мэри Отто: Обычно он оставался отдельно. Уход за зубами стал своего рода профессией. Во времена парикмахера-хирурга навыки стоматолога были одной из многих личных услуг, которые оказывали парикмахеры-хирурги, например, пиявка, купирование и удаление зубов. Они подошли к этому как к механической проблеме, чтобы восстановить и удалить зубы. Хирургия парикмахера практиковалась в самом начале истории нашей страны. А Пол Ревир был дантистом, ювелиром и тоже делал зубные протезы.

Но профессия стоматолога действительно стала профессией в 1840 году в Балтиморе. Я узнал, что именно тогда был открыт первый стоматологический колледж в мире, и это произошло благодаря усилиям пары стоматологов, которые в некоторой степени обучались самостоятельно. Их звали Чапин Харрис и Гораций Хайден.Они обратились к врачам медицинского колледжа Университета Мэриленда в Балтиморе с идеей добавить стоматологические инструкции к медицинскому курсу, потому что они действительно считали, что стоматология — это больше, чем механический вызов, что она заслуживает статуса профессии. и курс обучения, и лицензирование, и рецензируемое научное рассмотрение. Но врачи, как гласит история, отклонили их предложение и заявили, что стоматология не имеет большого значения.

Это событие запомнилось как «исторический отпор. Иногда об этом до сих пор говорят, немного, но воспринимают это как символическое событие, и оно продолжает забавным образом определять взаимосвязь между медицинским и стоматологическим образованием, а также медицинскими и стоматологическими системами здравоохранения. Стоматологи до сих пор сверлят и пломбируют зубы, а врачи по-прежнему смотрят на тело с миндалин на юге. Медицинское и стоматологическое образование по-прежнему предоставляется отдельно почти повсюду в этой стране, и наши две системы выросли и теперь предоставляют услуги по отдельности.

Beck: Похоже, что после исторического отказа дантисты действительно захотели оставаться отдельно.Как вы думаете, почему?

Отто: На протяжении многих лет люди поднимали вопросы о системе и периодически призывали к реформам. Почти столетие назад, в 1920-х годах, этот биолог-химик по имени Уильям Гис был своего рода пророком. Он посетил все стоматологические школы в стране и в Канаде для Фонда Карнеги, для этого большого отчета, и он призвал, чтобы стоматология считалась неотъемлемой частью системы здравоохранения. Он сказал: «Стоматология больше не может считаться простой зубной технологией.Он хотел, чтобы здоровье полости рта и общее здоровье были объединены в одну систему, но организованная стоматология боролась за разделение стоматологических школ. [Стоматологи] выступили как защитники профессиональной автономии и профессиональной независимости системы частной практики, которая у нас есть. Дэвид Сэтчер, [бывший] генеральный хирург, он как бы сказал то же самое, когда опубликовал отчет «Здоровье полости рта в Америке» в 2000 году. Он сказал, что мы должны признать, что здоровье полости рта и общее здоровье неразделимы.И это тоже было своего рода вызовом. И вроде бы все меняется, но очень медленно.

Beck: Значит, вы думаете, что причина, по которой они хотели остаться отдельно, на самом деле была просто вопросом профессиональной независимости?

Отто: Ага. Это проблема рынка. Это потрясающая вещь, профессиональная автономия.

Beck: Интересно услышать, что это разделение восходит к одному моменту, потому что оно повлияло на многие вещи — страхование, доступ к медицинской помощи, все эти вещи. Не могли бы вы сделать обзор того, каковы были последствия отказа от медицины в стоматологии?

Otto: Одним из наиболее ярких примеров является то, что более миллиона человек в год обращаются в отделения неотложной помощи с проблемами зубов. Не так, как будто они попали в автомобильную аварию, а как зубная боль или какая-то проблема, которую можно лечить в стоматологическом кабинете. Эти посещения обходятся системе более чем в миллиард долларов в год. И пациенты очень редко получают стоматологическую помощь, в которой они нуждаются для решения их основных стоматологических проблем, потому что стоматологи не часто работают в отделениях неотложной помощи.Пациенту, возможно, выпишут рецепт на антибиотик и обезболивающее, и ему предложат посетить своего стоматолога. Но у многих из этих пациентов нет стоматолога. Итак, здесь есть драматическое напоминание о том, что здоровье вашей полости рта является частью вашего общего состояния здоровья, которое ведет вас в отделение неотложной помощи, но вы попадаете в этот пробел, где нет никакой медицинской помощи.

Кроме того, наши медицинские записи и стоматологические записи хранятся отдельно. Стоматология имеет коды лечения, но на самом деле у нее нет общепринятого языка диагностических кодов, что затрудняет объединение медицинских и стоматологических данных и затрудняет исследование общих черт между здоровьем полости рта и общим здоровьем.

Один стоматолог-исследователь сказал на встрече, на которой я был: «Еще во времена бубонной чумы медицина объясняла, почему люди умирают. Мы не понимаем, почему умирают зубы ». Существует пробел в том, как мы понимаем заболевания полости рта и как относимся к кариесу. Мы по-прежнему подходим к этому, как к хирургической проблеме, которую необходимо решить, а не к болезни, которую нужно предотвращать и лечить. И мы видим кариес почти через призму морали. Мы судим о людях с заболеваниями полости рта как о моральных недостатках, а не о людях, страдающих от болезней.

Beck: Страхование тоже отдельно, и во многих случаях оно необязательно. Как с политической точки зрения стоматологическая помощь стала необязательной?

Otto: На протяжении всего ХХ века, периодически, на эту тему. Организованная стоматология, как и организованная медицина, боролась с национализацией здравоохранения на многих фронтах и ​​свидетельствовала против практичности предоставления льгот всем в стране. И все программы здравоохранения, которые мы разработали как нация, на том или ином уровне оставили без внимания здоровье полости рта или дали ему своего рода вспомогательный статус в качестве дополнительной выгоды.Так же поступило и частное страхование.

Beck: Интересно, с одной стороны, стоматологическая помощь рассматривается как «необязательная», но с другой стороны, как вы отмечаете в книге, существует социальное давление в пользу идеальных зубов, особенно в Америке, особенно среди богатые. Таким образом, косметическая стоматология может заработать много денег. Считаете ли вы, что социальное давление с целью иметь идеальные зубы усугубляет неравенство?

Отто: Я думаю, что на каком-то уровне должно. Мы уделяем так много внимания идеальной улыбке, и на этом можно заработать много денег. Один стоматолог, с которым я разговаривал, когда работал над этим проектом, сказал: «Никто больше не хочет заниматься низкокачественными вещами». Конечно, на некоторых из этих действительно высокотехнологичных процедур можно заработать гораздо больше. Но с другой стороны, существует огромная потребность в базовом уходе. Треть страны сталкивается с препятствиями в получении самых обычных профилактических и восстановительных процедур, которые могут сохранить здоровье людей.

«В стоматологической помощи есть такой аспект праздника и голода, который поражает».

Бек: Интересно, ценится ли эта идеальная голливудская улыбка отчасти потому, что так много людей не имеют доступа к стоматологической помощи, поэтому идеальные зубы — очень четкий способ показать ваше богатство. Более ясно, чем если бы у всех был доступ к хорошему уходу и были приличные зубы.

Отто: Может быть. Это очень интересно. Вся эта «идеальная американская улыбка» действительно возникла в Голливуде времен Великой депрессии.На тот момент снятые фильмы были еще довольно новым явлением. Был молодой дантист по имени Чарльз Пинкус, у которого был стоматологический кабинет, открытый в Голливуде и Вайне, и он тоже ходил в кино. И он видел этих киноактеров, у которых не было идеальных зубов, на серебряном экране, таких как Джеймс Дин, который на самом деле вырос на ферме и имел зубные протезы, Джуди Гарланд и Ширли Темпл. Он начал работать со студиями. Он создал эти маленькие виниры на защелках для Ширли Темпл, чтобы мы никогда не видели, чтобы у нее выпадали молочные зубы.За все годы у нее был идеальный маленький набор жемчужно-белых цветов.

Но вы правы, в этом есть такой аспект праздника и голода, который бросается в глаза. Они называют [верхние] передние шесть зубов «Социальной шестеркой», и идеальный набор виниров для этих шести передних зубов — это не просто символ статуса здесь, в этой стране, — их ищут во всем мире как маркер успеха.

Beck: Полагаю, частично из-за этого рынка косметической стоматологии стоматологи, как правило, объединяются в богатые районы, а в сельских или более бедных районах часто бывает нехватка.Но в то же время вы пишете о множестве случаев, когда стоматологи действительно сопротивлялись разрешению кому-либо другому оказывать такую ​​профилактическую помощь, например, обучая гигиенистов чистке в школах. Почему это так противоречиво?

Otto: У этого была долгая история, и я действительно вспомнил некоторые истории, которые я слышал, например, историю Тамми Берд, стоматолога-гигиениста из Южной Каролины. Около четверти миллиона детей, живущих в сельских районах штата, не получают медицинской помощи, и она и некоторые другие стоматологи-гигиенисты боролись за изменение закона, чтобы они могли выходить навестить детей без предварительного осмотра стоматолога.Стоматологическая ассоциация только что сопротивлялась, они добились принятия чрезвычайного постановления, чтобы помешать ей выполнять свою работу, и, наконец, вошла Федеральная торговая комиссия, взяла ее дело и выиграла его в интересах обеспечения экономичной профилактической помощи всем этим детям. кому не хватало.

Но, да, есть проблема с рынком. Стоматология, организованная частным сектором, защищает рынок медицинских услуг и дает возможность частнопрактикующим врачам предоставлять такие услуги, но это оставляет многих людей за бортом. Такие истории, как битва стоматолога-гигиениста в Южной Каролине или битва, которая ведется из-за поставщиков среднего звена, называемых стоматологами-терапевтами, в ряде штатов, действительно иллюстрируют, насколько яростно защищается эта местность.

Организованная стоматология продолжает утверждать, что нынешнее количество стоматологов может удовлетворить потребность в том, что, если бы система платила больше за лечение, больше поставщиков услуг оказывалось бы в этих бедных районах. Что мы, американцы, должны больше ценить нашу заботу и более активно искать ее. Они видят свою вину в обществе в целом.

Beck: Это противодействие гигиенистам, выступающим и выполняющим эту роль, имеет какое-либо отношение к тому факту, что гигиенисты в основном женщины? Вы процитировали некоторых старых дантистов, которые сказали: «Ах, да, лучший помощник дантиста — это женщина, потому что она не будет амбициозной и не станет заботиться о наших пациентах. «И это звучит так, как будто это отношение до сих пор в некотором роде.

Otto: Можно сказать, что это еще может быть ощущение. квалифицированы, чтобы выполнять львиную долю стоматологии.

Бек: Предлагаются ли другие планы, чтобы восполнить пробел в стоматологической помощи, если бы не позволить гигиенистам или стоматологам делать это? Есть ли другой план, который был бы более приятным для стоматологи?

Отто: У них есть свои альтернативные модели.Это своего рода навигатор по здоровью, который связывает людей с существующими дантистами, по образцу сообщества-медработника. [Навигатор] помогает перенаправить людей из больниц скорой помощи в существующие стоматологические кабинеты, помогает людям записываться на прием к стоматологу, обучает их поддержанию здоровья полости рта и уходу за своими детьми. Но он направляет людей к существующим стоматологам, а не увеличивает штат стоматологов.

Beck: А если у них нет страховки, то это не очень поможет?

Отто: Это не так полезно. Если нет благотворительной организации или какой-либо группы, которая собирает деньги на оплату ухода.

Beck: На данный момент разделение между стоматологической и медицинской помощью в значительной степени укоренилось. Считаете ли вы, что это можно преодолеть, что это нужно преодолеть, чтобы эти двое могли быть немного больше интегрированы? Как это может выглядеть, как вы думаете, поможет?

Otto: В медицинском мире во время работы над Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании говорили о «тройной цели»: изменение кривой затрат в сторону профилактики, более широкое и более дешевое расширение помощи и [создание] более качественного ухода.Это то, что нужно обсудить и в мире гигиены полости рта, и я думаю, что это обсуждается больше.

Beck: Как вы думаете, это будет похоже на параллельную реформу в стоматологии или это будет скорее их объединение в некоторой степени?

Отто: Похоже, придется задействовать и то, и другое. В этой области ведется работа, прилагаются усилия, чтобы направить стоматологов-гигиенистов в эти федеральные медицинские центры, которые являются частью нашей системы социальной защиты здоровья и обслуживают бедные сельские сообщества.Похоже, что он привлекает к себе все большее внимание законодателей, губернаторов и чиновников здравоохранения штатов, которые заинтересованы в снижении затрат на все виды здравоохранения и видят, что эти вещи выглядят многообещающе. Они говорят, что мы слишком много тратим на отделения неотложной помощи, слишком много тратим на госпитализацию из-за этих предотвратимых проблем, поэтому есть финансовые стимулы, чтобы оказывать людям более профилактическую и своевременную плановую восстановительную помощь.

Beck: Пытается исправить часть ущерба, нанесенного историческим отпором.

Отто: Ага, разве не смешно?

Клиническое исследование техники межзубного разделения

Исследован эффект межзубного разделения специального разделительного кольца и деревянного клина. В дизайне с разделением рта 27 пациентов случайным образом были разделены на одну из двух групп (W или S). У 11 пациентов был установлен межзубный деревянный клин (Hawe-Neos) (группа W), а у 16 ​​пациентов разделительное кольцо (Composi-Tight Gold) было установлено в месте контакта между зубами 4/5 и 5/6.Одновременно в обеих группах деревянный клин в сочетании с разделительным кольцом (Composi-Tight Gold) накладывали на контакт между зубами 4/5 и 5/6 (контрольная группа W + S). Для измерения плотности проксимального контакта регистрировали силы трения при удалении металлической матричной ленты толщиной 0,05 мм, вставленной между соседними зубами. Плотность контактов измерялась на контактах 4 и 5, а также на контактах 5 и 6 в третьем и четвертом квадранте с помощью измерителя давления на зубах до применения разделительных устройств (TO) через пять минут после нанесения (T1) и через пять минут после удаления устройств (T2. ).Эффект разделения был определен путем расчета разницы между плотностью контакта перед нанесением и плотностью контакта с устройствами на месте (T1-T0). Межзубное восстановление рассчитывалось по разнице в плотности контакта до наложения и после удаления устройств (T2-T0). Для оценки наличия статистически значимых различий между этими временами измерения были применены парные t-критерии. Для каждого пациента проводилось сравнение между W и W + S или S и W + S.Как для W по сравнению с W + S, так и для S по сравнению с W + S, были применены парные t-тесты для сравнения различий (T1-T0 и T2-T0) между устройствами разделения. Внутри пациента группы W и S нельзя было сравнивать, поэтому для сравнения разделения, достигнутого между этими двумя устройствами, использовались непарные t-тесты. Увеличение плотности контакта, измеренное на контакте 4 и 5 для группы W (0,98 +/- 0,26 Н), было статистически значимо меньше по сравнению с увеличением в группе S (5,48 +/- 0,88 Н) (p <0,001) или группе W +. S (4.62 +/- 0,68 Н) (р = 0,02). Существенных различий между группами S и W + S обнаружено не было (p = 0,77). Для всех групп через пять минут после удаления устройств герметичность контактов 4 и 5 и 5 и 6 все еще была значительно слабее по сравнению с исходной герметичностью (p <0,02). Когда разделение требуется для реставрационных процедур, например, при установке композитной реставрации класса II, специальные разделительные кольца могут оказаться более полезными, чем деревянные клинья.

Методы и методы отделения зубов

Разделение зубов: Это процедура, используемая для получения разделения между двумя соседними зубами, чтобы помочь при реставрациях класса 2 из амальгамы, композита или чудодейственной смеси.

Медленное или отсроченное отделение:

Это медленное / постепенное изменение положения или разделения зубов путем введения инородного материала между зубами, для получения результата которого требуется несколько недель.

  1. Дерево:
  2. Rubber Dam: ее устанавливают между зубами, обычно используется резиновая прокладка Heavy (0,010 дюйма) или Extra Heavy (0,012 дюйма), и ждут от 1 часа до 24 часов для отделения. В случае отека или боли пациент может использовать блеск для его снятия.
  3. Разделительное резиновое кольцо:
  4. Проволока для лигатуры / медная проволока: проволока проходит под контактной областью, и проволочная петля затягивается путем скручивания двух проводов вместе, что приводит к увеличению разделения, достигаемому через 2–3 дня.
  5. Опорная плита:
  6. Палочка из гуттаперчи: точки GP размягчаются / нагреваются и помещаются в проксимальную область. Его помещают между задними зубами, что приводит к расслоению после охлаждения гуттаперчи, которое занимает 1-2 недели.
  7. Негабаритные временные коронки: для изготовления временных коронок используется акриловая смола, а смола в периодических изданиях добавляется в дистальную контактную область для увеличения разделения.
  8. Ортодонтическая проволока

Преимущества медленного разделения:

  • Репозиция зуба происходит без повреждения волокон пародонтальной связки и сохранения целостности PDL

Недостатки медленного разделения:

  • На время
  • Для получения результатов требуется много приемов / посещений пациентов

Быстрое или немедленное разделение:

Быстрая или немедленная форма препарирования зубов осуществляется в соответствии с двумя основными принципами:

Принцип клина: Это механический метод разделения зубов, при котором клин или устройство конической формы вставляется между соседними зубами под областью контакта зубов, что приводит к разделению с помощью двух типов устройств, упомянутых ниже.

  1. Сепаратор Эллиота : он также известен как «Крабовый коготь» и используется для быстрого разделения.
  2. Клинья: Помогает стабилизировать ретейнер и матрицу во время восстановительных процедур. Он обеспечивает высокую адаптируемость в шейных частях проксимальных реставраций, что помогает в достижении правильного контура и формы в шейной области. Используется для предотвращения выхода резиновой перемычки из межзубной области.

Различные типы клиньев:

  • Деревянные клинья: Имеются 2 типа в зависимости от формы, круглые и треугольные, используются для препарирования зубов с глубокими краями десны и помогают в стабилизации и ретракции десны. Круглые клинья используются в реставрациях консервативного класса 2, Треугольные деревянные используются при препарировании с глубокими десневыми краями, Пластиковые деревянные используются при препарировании с глубокими десневыми краями, светопропускающие клин используются в шейной части класса 2 композитные реставрации.
  • Металлические клинья
  • Серебряные клинья
  • Целлулоид / пластмассовые клинья
  • Клинья из обработанной древесины

Типы модифицированных методов заклинивания:

  1. Двойной клин: Используются 2 клина, один напротив другого, которые вставляются из одного из щечных отверстий, а другого из язычного отверстия.Используется в основном в широких интерпроксимальных случаях.
  2. Клиновидный клин: В этом случае также используются 2 клина, один из которых вставляется из язычной прорези, а другой вставляется между клином и лентой матрицы под прямым углом к ​​первому клину. Используется в основном при лечении мезиальной поверхности первого премоляра верхней челюсти из-за наличия канавок в корне рядом с областью десны.
  3. Откидной клин : используются 2 клина, один большего размера, чем другой, где более крупный клин обычно вставляется, а меньший клин помещается сверху (спинка) большего. Используется в неглубокой проксимальной коробке с рецессией десны и для более точной адаптации и контура матричной ленты.

Принцип тракции: Это механический принцип, который захватывает проксимальную область зуба с удерживающими рычагами. Эти удерживающие рычаги раздвигаются, чтобы создать разделение между контактирующими зубьями. Эти 2 устройства основаны на этом принципе препарирования зубов.

  1. Не мешающий Истинный сепаратор: Используется, когда требуется непрерывное стабилизированное разделение.Его главное преимущество в том, что после стабилизации разделение может быть увеличено или уменьшено.
  2. Сепаратор с двойной дугой Ferrier: Он имеет 2 дужки, каждая из которых входит в контакт с проксимальной поверхностью зуба, расположенной рядом с десной в зоне контакта. Система гаечных ключей используется для поворота стержней с резьбой, что приводит к их разъединению. Используется для препарирования зубов, а также во время отделки и полировки прямой реставрации золотом III класса.

Остальные типы устройств, использующие принцип тяги:

  • Сепаратор регулируемый, слоновая кость
  • Сепаратор Perry
  • Разделитель деревянных камер
  • Универсальный сепаратор Парра
  • Dentatus — Сепаратор Nystrom

Разделение зубов — временная процедура

Статья Варуна Пандулы

Я Варун, стоматолог из Хайдарабада, Индия, стараюсь помочь всем понять стоматологические проблемы и методы лечения и упростить стоматологическое образование для студентов-стоматологов и стоматологического братства.Если у вас есть какие-либо сомнения, не стесняйтесь связаться со мной или прокомментировать сообщение, спасибо за посещение.

Отделение медицины и стоматологии

Этот пост, написанный доктором Лизой Саймон, научным сотрудником по вопросам гигиены полости рта и медицинской интеграции Гарвардской школы стоматологической медицины и студентом второго курса медицинского факультета Гарвардской медицинской школы, был впервые опубликован в блоге Beyond Flexnor Alliance. в октябре 2018.

Мои зубы убивают меня.Я не мог спать и есть несколько дней. Ты ничего не можешь сделать?

Как стоматолог, работающий с сеткой безопасности, я, к сожалению, привык, что мои пациенты говорят мне, что им больно. Даже в Массачусетсе, где большинство пациентов застрахованы и где Medicaid обеспечивает стоматологическое страхование, подавляющему большинству моих пациентов приходится недобросовестно долго ждать, чтобы наконец попасть на прием к стоматологу, и часто у них не было надежного доступа к стоматологической помощи. Тем не менее, пациент, рассказывающий мне эту историю, не был в стоматологическом кабинете — он был на приеме у моего наставника и разговаривал со мной как со студентом первого курса.

Я решил поступить в медицинский институт, потому что был убит горем тем, как разделение медицины и стоматологии повредило моим пациентам. За время своего медицинского образования я видел только еще большее количество неудовлетворенных стоматологических потребностей. Я встречал пациентов с эндокардитом или пневмонией от нелеченных зубных инфекций, пациентов с недоеданием, потому что они больше не могли жевать, и слишком многих пациентов с болью, которую они просто не могут остановить. Эти страдания непропорционально сильно ложатся на наиболее уязвимые слои населения, включая цветные сообщества, пожилых людей, людей с низким доходом, людей с историей заключения, людей с психическими заболеваниями или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и сельских жителей.

Подобно пациентам, которых я встречаю, у которых нет доступа к стоматологической помощи, многие пациенты обращаются за помощью к PCP или в отделение неотложной помощи, где стоматологические проблемы составляют более 1% всех посещений. К сожалению, подавляющее большинство медицинских учреждений не приспособлены для оказания окончательной помощи пациентам, таких как удаление зуба или корневого канала, и пациенты, страдающие от боли, обычно уходят с одними антибиотиками, наркотиками и директивой о посещении стоматолога. По мере того, как мы работаем над устранением разрыва между медицинской и стоматологической помощью в США — с помощью программ интегрированного ухода, интеграции стоматологии в медицинское страхование и расширения охвата практикующих стоматологов, поставщики медицинских услуг будут оставаться на переднем крае этого широко распространенного и полностью предотвратимого форма страдания.

Несмотря на это, подавляющее большинство медицинских работников практически ничего не знают о здоровье полости рта. Во всем мире большинство аптек, медсестер и медицинских школ не изучают никаких материалов о гигиене полости рта. Большинство врачей в США проходят менее 5 часов обучения гигиене полости рта во время учебы в медицинской школе, а обучение в ординатуре также может не подготовить врачей к уходу за пациентами или даже к изучению их ротовой полости. Это может привести к ужасным последствиям, таким как поздняя диагностика рака; половина участников программы Medicare, у которых диагностирован метастатический рак полости рта, обращаются к 11 или более врачам за год до постановки диагноза. Хотя проведение стоматологической анестезии и некоторые другие стоматологические процедуры входят в сферу практики медицинских работников, большинство пациентов, которые обращаются за помощью в медицинских учреждениях по поводу стоматологической проблемы, вообще не получают окончательного лечения.

Конечно, если бы пациенты действительно имели возможность посещать стоматолога, нагрузка на других медицинских работников значительно снизилась бы. Однако менее 1% стоматологов работают в больницах и только 2% работают в общественных центрах здоровья. Большинство стоматологов работают в частной практике и не принимают участие в программе Medicaid.Это может помочь объяснить, почему даже если взрослые получают доступ к стоматологическому страхованию через Medicaid, их доступ к стоматологической помощи может не улучшиться. Стоматологические и медицинские электронные медицинские карты редко бывают совместимыми — например, в общественном медицинском центре, где я закончил резидентуру, я мог читать, но не редактировать медицинские карты своих пациентов, а медицинские работники не могли видеть стоматологические карты пациентов. Неудивительно, что большинство врачей недовольны своей способностью обращаться к стоматологам и общаться с ними.

Ясно, что это должно измениться. Недавно принятый стандарт аккредитации требует, чтобы все стоматологические школы включали программы межпрофессионального образования, которые могут подготовить будущих стоматологов к общению с другими поставщиками медицинских услуг. Некоторые стоматологические школы и медицинские центры даже внедряют инновационные модели, в которых студенты-стоматологи оказывают помощь вместе с другими профессионалами здравоохранения, такими как практикующие медсестры, студенты-медики и медсестры. Выпускники с таким опытом могут с большей вероятностью обслуживать уязвимых пациентов и более комфортно работать вне традиционных стоматологических кабинетов.Точно так же стоматологи-гигиенисты начали работать в учреждениях первичной медико-санитарной помощи или в больницах, обеспечивая ценную гигиену полости рта и консультируя пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

Учреждения, которые обучают других специалистов в области здравоохранения, также начинают принимать учебные программы по гигиене полости рта. Это может быть как онлайн-учебная программа, так и практическая практика, а также более длительные ротации по выбору. Стоматологи и стоматологические школы могут служить ценными союзниками при разработке учебных программ, а межпрофессиональный опыт со стажерами-стоматологами может повысить уверенность учащихся в работе в командах в дополнение к развитию стоматологических навыков для будущих поставщиков медицинских услуг.Некоторые медицинские школы и программы ординатуры даже создают ротацию зубов, обеспечивая практическое обучение стоматологической анестезии и даже удалению зубов. Область «Помощник врача» должна служить источником вдохновения для других медицинских профессий; Отмечая необходимость обучения гигиене полости рта после опроса 2008 г., к 2014 г. более 78% программ обучения помощников врача предлагали студентам определенные материалы по здоровью полости рта.

Я думаю о вопросе моего пациента: «Ты ничего не можешь сделать?» все время.Хотя я смог более тщательно осмотреть его и помочь найти стоматологическую клинику поблизости, даже будучи дантистом, я в конечном итоге не смог решить его проблему в отделении первичной медико-санитарной помощи. И медицина, и стоматология должны стать лучше. До тех пор, пока зубная боль не перестанет быть формой страданий, отнесенных почти исключительно к наиболее уязвимым слоям населения страны, медицинские учреждения должны рассматривать ее как важнейшую часть своей социальной миссии — вооружить нынешних и будущих специалистов здравоохранения способностью устранять наблюдающееся неравенство. им в лицо.

Преодоление исторического разделения между уходом за полостью рта и общим медицинским обслуживанием: межпрофессиональное сотрудничество для продвижения справедливости в отношении здоровья | Журнал этики

Аннотация

С момента основания стоматологических школ как учреждений, отличных от медицинских школ, стоматология — например, ее практика, предоставление услуг и страховое покрытие — и стоматологическая помощь были отделены от медицинской помощи в Соединенных Штатах. Такое разделение наиболее пагубно для незаслуженных групп, подверженных наибольшему риску плохого здоровья полости рта.По мере роста осведомленности о важных связях между здоровьем полости рта и общим здоровьем врачи и стоматологи совместно разрабатывают инновационные модели предоставления услуг и оплаты, которые могут реинтегрировать уход за полостью рта в медицинское обслуживание. Межпрофессиональное образование студентов-медиков и стоматологов может помочь подготовить врачей, которые вместе работают на благо своих пациентов.

Введение

Здоровье полости рта влияет на общее состояние здоровья, доход и качество жизни человека [1, 2].Тем не менее, система оказания стоматологической помощи остается отделенной от остальной системы здравоохранения. Представление о стоматологии как об отдельной от медицины области — это историческое явление, которое было усилено законодательством, образованием и предоставлением услуг. Это разделение ложится чрезмерным бременем стоматологических заболеваний на наиболее уязвимых американцев, которые сталкиваются с препятствиями при доступе к стоматологической помощи [3, 4].

Корни исторической разлуки

В первые годы существования Соединенных Штатов стоматология была нерегулируемой отраслью.Именно медицинский истеблишмент помог превратить стоматологию из профессии в профессию и привнес научную строгость в стоматологическую практику. Первые стоматологические школы в стране, основанные в середине 1800-х годов, гордились лидерством врачей, а также финансовой и структурной поддержкой со стороны преподавателей медицинских школ [5, 6]. Однако, несмотря на эти междисциплинарные основы, создание отдельного пути обучения и подготовки стоматологов послужило окончательно отделить здоровье полости рта от остального медицинского образования.Например, уроки анатомии для студентов-медиков обычно не включают осмотр зубов, даже если покрыта черепно-лицевая анатомия.

Позиционирование стоматологии как отдельной дисциплины было усилено развитием медицинского страхования в США. Основы медицинского страхования, заложенные коллективом техасских школьных учителей в 1929 году, заключались в групповой поддержке отдельных лиц в случае чрезмерных медицинских расходов, а не в покрытии плановой профилактической помощи [7]. Еще в 1932 году федеральный комитет по расходам на медицинское обслуживание под руководством министра внутренних дел Рэя Лаймана Уилбура опубликовал видение государственного финансирования комплексных медицинских услуг, включая стоматологию. Однако противодействие со стороны организованной медицины привело к развитию современного медицинского страхования как частной, преимущественно спонсируемой работодателем системы [7]. Больницы обнаружили, что включение людей в планы страхования дает предсказуемый поток доходов. Планы Blue Cross Blue Shield, спонсируемые утвержденными больницами, были начаты в 1938 году и служили образцом современных медицинских планов возмещения убытков [8-10].

Концепция страхования стоматологических расходов возникла только десятилетия спустя, как привлекательная льгота для членов профсоюзов, которые оказались в сильном положении после принятия в 1947 году трудового закона Тафта-Хартли [11]. По фиксированной цене в рамках планов с предоплатой участникам предлагалось комплексное стоматологическое обслуживание для них самих и их семей. Однако с 1950-х годов структуры стоматологического страхования были разработаны таким образом, чтобы ограничить использование дорогостоящих услуг: мандат требовал от страховых компаний утверждать планы лечения до начала лечения, а когда стоимость лечения превышала стоимость подписки, это возлагало бремя оплаты за непрофессиональная помощь абоненту [12].

Хотя и медицинское, и стоматологическое страхование в Соединенных Штатах исторически связано с трудоустройством, они традиционно выполняли очень разные функции: медицинское страхование было разработано специально для покрытия больших, непредсказуемых расходов, а стоматологическое страхование было и будет предназначено для финансирования предсказуемых и недорогих профилактика. В то время как защита от катастрофических медицинских расходов воспринималась как необходимость, покрытие стоматологических услуг с самого начала воспринималось как выгода.

Наследие такого отношения очевидно в развитии основных систем государственных плательщиков в 1965 году: Medicare, финансирующей медицинское страхование пожилых людей и людей с ограниченными возможностями, и Medicaid, обеспечивающего медицинское страхование для людей с низкими доходами. Как и в 1932 году, профессиональные организации боролись против участия государства в финансировании здравоохранения. И Американская стоматологическая ассоциация (ADA), и Американская медицинская ассоциация (AMA) были членами-основателями Объединенного совета по улучшению здравоохранения пожилых людей, одного из самых мощных голосов противников Medicare [13]. AMA не достигла своих политических целей в 1965 году, но ADA добилась этого, и стоматологическое страхование было исключено из Medicare. Экономическая эффективность предоставления необходимого с медицинской точки зрения стоматологического лечения для определенных групп риска участников программы Medicare признана сегодня, и чрезвычайно ограниченный набор стоматологических процедур, если они проводятся в стационарных условиях, финансируется Medicare [14].Тем не менее, американцы старше 65 лет остаются возрастной группой с самыми низкими показателями стоматологического страхования [14].

Стоматологическое страхование в рамках Medicaid аналогично, хотя и менее строго, ограничено. В то время как стоматологическая помощь детям из малообеспеченных семей должна финансироваться в рамках программы Medicaid по раннему и периодическому скринингу, диагностике и лечению (EPSDT), стоматологическая помощь для взрослых считается дополнительной услугой, предоставляемой в зависимости от штата [15] . В настоящее время 28 штатов США финансируют неэкстренное стоматологическое лечение для взрослых с низким доходом, участвующих в программе Medicaid [16].Когда штаты сталкиваются с финансовыми трудностями, это финансирование часто урезают, и расходы отделений неотложной помощи (ED) на лечение стоматологических заболеваний пропорционально возрастают [17]. Бенефициары Medicaid, получающие стоматологические льготы, по-прежнему испытывают трудности с получением медицинской помощи, поскольку ставки возмещения составляют менее половины от суммы, выплачиваемой частными страховщиками, и поэтому многие стоматологи не желают регистрироваться в качестве поставщиков Medicaid [18].

Потребность в изменениях

Последние события ускорили сдвиги в воссоединении стоматологии и медицины. Центральным в этом движении является признание того, что продолжающееся разделение этих двух областей непропорционально ложится на уязвимые группы пациентов. Люди с низким доходом, цветные, инвалиды, сельские жители и лица, ранее находившиеся в заключении, чаще страдают от стоматологических заболеваний и боли и сообщают о трудностях с получением доступа к медицинской помощи [19–23]. В 2000 году Генеральный хирург Соединенных Штатов опубликовал отчет, проливающий свет на различия в состоянии здоровья полости рта в США и важность улучшения медицинской и стоматологической интеграции для устранения этого неравенства [1].Пятнадцать лет спустя нынешний главный хирург, доктор Вивек Мурти, подтвердил приверженность Министерства здравоохранения и социальных служб интеграции гигиены полости рта в медицину в качестве основной стратегии сокращения диспропорций в области гигиены полости рта. Его обязательство включало принятие общесистемной стратегической концепции гигиены полости рта, которая будет стремиться интегрировать здоровье полости рта во всех федеральных ведомствах в форме приоритетов финансирования и развития кадров [24]. Структура направлена ​​на сокращение диспропорций в области гигиены полости рта за счет интеграции гигиены полости рта в систему первичной медико-санитарной помощи и улучшения распространения информации о здоровье полости рта, а также на расширение исследований в области стоматологической помощи [24].Эта структура уже привела к увеличению финансирования оказания стоматологической помощи в общинных центрах здравоохранения и к грантам на поддержку интеграции стоматологической помощи в обучение первичной медико-санитарной помощи в медицинской школе, последипломное образование и на уровне практикующих врачей [16].

Растущее количество доказательств также свидетельствует о том, что улучшение финансирования стоматологической помощи может привести к снижению общих затрат на здравоохранение [25-27]. Приблизительно 1 миллиард долларов ежегодно расходуется на устранение предотвратимой зубной боли в больничных отделениях неотложной помощи, но, несмотря на эти затраты, пациенты не получают стоматологического лечения в этих условиях [25]. Пациенты, не имеющие доступа к стоматологической помощи, также обращаются за помощью в отделения первичной медико-санитарной помощи, которые не оборудованы или укомплектованы персоналом для удовлетворения стоматологических потребностей пациентов; двадцать процентов пациентов, испытывающих зубную боль, обращаются за временным облегчением в учреждениях первичной медицинской помощи [28]. Более того, ежегодная экономия на здравоохранении составляет более 1000 долларов на душу населения, когда профилактическое стоматологическое лечение предоставляется группам высокого риска, таким как люди с диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями или инсультом в анамнезе [26, 27].По мере того как выплаты по медицинскому страхованию смещаются в сторону ухода, основанного на стоимости, влияние интеграции стоматологического здоровья в подотчетные организации по уходу (ACO) и другие модели пакетной оплаты апробируется и изучается [29, 30]. Эти системы будут поощрять и вознаграждать профилактический уход за полостью рта, а также улучшенное сотрудничество и распределение ролей между врачами, стоматологами и вспомогательными работниками, которые будут получать оплату на основе результатов здоровья, а не оказываемых услуг.

Роль образования

По мере того, как важность здоровья полости рта становится все более и более признанной, а практические модели эволюционируют для интеграции ухода за полостью рта в общую медицинскую помощь, будущие поколения врачей и стоматологов могут взять на себя инновационные руководящие роли в области гигиены полости рта.Медицинское и стоматологическое образование должно будет удовлетворить особые потребности этих будущих врачей.

Модели из-за пределов США представляют одну из возможностей для интегрированного образования. В некоторых частях Европы стоматологи заканчивают медицинский факультет перед тем, как получить специальность стоматология [31]. Одно исследование предполагает, что эти выпускники «стоматологической модели» с двумя дипломами работают лучше, чем их коллеги, даже после десятилетий стоматологической практики [32]. В США студенты нескольких стоматологических школ завершают отдельные части учебной программы медицинских школ, начиная от некоторых частей уроков физиологии или анатомии до одного или нескольких лет медицинского образования. Стоматологи с более высокими медицинскими знаниями могут лучше справиться с растущей популяцией пациентов с множественными заболеваниями [33]. По некоторым оценкам, обследование стоматологами на наличие хронических заболеваний может сэкономить системе здравоохранения более 20 долларов на обследованного пациента [34], при этом в настоящее время действуют системы скрининга на основе стоматологической практики на такие состояния, как сердечно-сосудистые заболевания, расстройства пищевого поведения, ВИЧ, сахарный диабет. , и алкоголизм [34-41]. Эти усилия могут быть особенно мощными для примерно 23 человек.1 процент взрослых, которые не посещают врача каждый год, но посещают стоматолога [42]. Повышение уровня медицинского образования может также побудить стоматологов работать в менее традиционных условиях, где их навыки наиболее необходимы, например, в больницах, где в настоящее время работают менее одного процента стоматологов [43].

Академическая медицина также все больше осознает необходимость подготовки врачей, компетентных в области гигиены полости рта, особенно с учетом того, что пациенты с самым высоким риском плохого состояния полости рта чаще посещают врача, чем стоматолога ежегодно [44]. Хотя 69,3% опрошенных медицинских школ предоставляют своим выпускникам менее пяти часов учебных программ по гигиене полости рта [45], Ассоциация американских медицинских колледжей разработала модули «Здоровье полости рта в медицине» в партнерстве с Американской ассоциацией стоматологического образования, и материалы о здоровье полости рта присутствуют на этапах 1 и 2 экзаменов на получение медицинской лицензии в США и на экзаменах по семейной медицине и педиатрии [45, 46]. Врачей можно обучить проведению осмотра полости рта и скрининга рака полости рта, обезболивания зубов пациентам, страдающим острой болью, и нанесения фторсодержащего лака на зубы пациентов [47-50].Врачей можно даже научить удалять зубы — навык, который Общество учителей семейной медицины определило как входящий в сферу обучения ординаторов семейной медицине [51]. В нескольких медицинских школах существуют факультативные занятия и ротация по гигиене полости рта; более широкое внедрение обучения гигиене полости рта в медицинском образовании могло бы значительно улучшить здоровье полости рта для групп высокого риска [52, 53].

Межпрофессиональное образование — помимо предоставления будущим специалистам конкретных клинических навыков — открывает многообещающие возможности для переосмысления ухода за полостью рта и общего здравоохранения.Важность подготовки к командной практике отражена в требованиях к аккредитации для сестринского, медицинского и стоматологического образования, которые требуют включения межпрофессионального опыта во время обучения [54]. Студенты могут непосредственно наблюдать ценность навыков и вклада своих коллег в уход за пациентами, а взаимное обучение может повысить уверенность и знания как учащихся, так и учителей [55]. Будущие стоматологи и врачи, обученные важности интеграции здоровья полости рта в наши представления об общем здоровье, могут стать мощными сторонниками устранения препятствий на пути такой интеграции; Некоторые из наиболее важных препятствий, которые необходимо устранить, включают отсутствие совместимых электронных медицинских карт, различные структуры возмещения расходов и сохраняющиеся диспропорции в отношении здоровья. Модели межпрофессионального образования приводят к обмену знаниями, лучшему пониманию и общению и, что наиболее важно, лучшему уходу за пациентами [56].

Заключение

По мере того, как растет осознание неравенства в доступе к гигиене полости рта и его важности для общего состояния здоровья, дантисты, врачи и другие специалисты в области здравоохранения начали принимать на себя роль интеграции гигиены полости рта. Такие усилия могут принимать форму новых структур страхования, практических моделей или других инноваций.Прежде всего, стоматологическое и медицинское образование будут играть решающую роль в подготовке будущих практикующих врачей к этим изменениям. Работая и обучаясь вместе, стажеры в области медицины и стоматологии могут объединить стоматологическую помощь и общее лечение.

Список литературы

  1. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Здоровье полости рта в Америке: отчет главного хирурга . Роквилл, Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Национальный институт стоматологических и черепно-лицевых исследований, Национальные институты здравоохранения; 2000 г.http://www.nidcr.nih.gov/DataStatistics/SurgeonGeneral/Documents/[email protected]. По состоянию на 23 июня 2016 г.

  2. Глид С., Нейделл М. Экономическая ценность зубов. Кембридж, Массачусетс: Национальное бюро экономических исследований; 2008. Рабочий документ 13879. Национального бюро экономических исследований. Http://www.nber.org/papers/w13879.pdf. По состоянию на 8 июня 2016 г.

  3. Коэн Л.А., Бонито А.Дж., Эйхельдингер С. и др. Поведенческие и социально-экономические корреляты опыта стоматологических проблем и моделей обращения за медицинской помощью. Дж. Ам Дент Ассо . 2011; 142 (2): 137-149.
  4. Краситель BA, Thornton-Evans G, Xianfen L, Iafolla TJ. Кариес и потеря зубов у взрослых в США, 2011-2012 гг. Краткий обзор данных NCHS . 2015; (197): 197. http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db197.pdf. По состоянию на 23 июня 2016 г.

  5. Стоматологическая школа Университета Мэриленда в Балтиморском колледже стоматологической хирургии. Балтиморский колледж стоматологической хирургии: наследие и история.Балтимор, доктор медицины: Университет штата Мэриленд в Балтиморском колледже стоматологической хирургии Стоматологическая школа; 1981. http://archive.hshsl.umaryland.edu/bitstream/10713/27/1/bcds_heritage.pdf. По состоянию на 23 июня 2016 г.

  6. Эпштейн HD. Гарвардская школа стоматологической медицины: «традиция постоянства». Джист Дент . 2008; 56 (2): 57-61.

  7. Подопечный PS. США против Американской медицинской ассоциации и др.: Медицинское антимонопольное дело 1938-1943 гг. Ам Стад (Лоуренс) . 1989; 30 (2): 123-154.
  8. Хоффман Б. Сдерживание потребителя медицинских услуг: история франшиз и доплат в медицинском страховании США. Социальные науки . 2006; 30 (4): 501-528.
  9. Rappleye E. 25 фактов о Blue Cross Blue Shield. Обзор больницы Беккера .10 июня 2015 г. http://www.beckershospitalreview.com/payer-issues/25-things-to-know-about-blue-cross-blue-shield.html. По состоянию на 11 июля 2016 г.

  10. Союз потребителей. Голубой крест и Голубой щит: исторический сборник. https://consumersunion.org/wp-content/uploads/2013/03/yourhealthdollar.org_blue-cross-history-compilation.pdf. Опубликовано 23 декабря 2007 г. Проверено 11 июля 2016 г.

  11. Reisine ST, Bailit HL.История и организация обзора перед лечением, система обзора использования стоматологических услуг. Представитель общественного здравоохранения . 1980; 95 (3): 282-290.
  12. Смит К.М., Пеннелл Э. Требования к услугам при стоматологической предоплате: предсказуемость и неблагоприятный выбор. Представитель общественного здравоохранения . 1961; 76 (1): 11-18.
  13. 2018;

    Corning PA. Эволюция Medicare: от идеи к закону . Вашингтон, округ Колумбия: Управление социального обеспечения США; 1969. https://www.ssa.gov/history/corning.html. По состоянию на 8 июня 2016 г.

  14. Паттон Л.Л., Уайт Б.А., Филд М.Дж. Распространение покрытия Medicare на стоматологическую помощь, необходимую с медицинской точки зрения. Дж. Ам Дент Ассо . 2001; 132 (9): 1294-1299.
  15. Hom JM, Lee JY, Silverman J, Casamassimo PS.Указания по раннему и периодическому скринингу, диагностике и лечению в рамках программы Medicaid: соблюдение профессиональных рекомендаций по уходу за полостью рта. Дж. Ам Дент Ассо . 2013; 144 (3): 297-305.
  16. Координационный комитет по гигиене полости рта Министерства здравоохранения и социальных служб США. Стратегическая программа в области гигиены полости рта на 2014-2017 гг. Паб Медицинский Представитель . 2016; 131 (2): 242-257.
  17. Сингхал А., Каплан Д. Д., Джонс М. П. и др. Прекращение покрытия стоматологических услуг для взрослых по программе Medicaid в Калифорнии привело к увеличению количества обращений к стоматологу за неотложной медицинской помощью и связанным с этим расходам. Центр Здоровья (Милвуд) . 2015; 34 (5): 749-756.
  18. Nasseh K, Vujicic M, Yarbrough C. Десятилетний анализ по штатам ставок возмещения платы за услуги Medicaid за стоматологические услуги.Чикаго, Иллинойс: Американская стоматологическая ассоциация; Октябрь 2014 г. Краткий обзор исследования Института политики здравоохранения. http://www.aapd.org/assets/1/7/PolicyCenter-TenYearAnalysisOct2014.pdf. По состоянию на 8 июня 2016 г.

  19. Ким Дж. К., Бейкер Л. А., Сейраван Х., Crimmins EM. Распространенность проблем со здоровьем полости рта у взрослых в США, NHANES 1999-2004: изучение различий по возрасту, образованию и расовой / этнической принадлежности. Специалист по уходу за зубами .2012; 32 (6): 234-241.
  20. Лю Ю., Ли З., Уолкер депутат. Социальные различия в статусе зубов среди взрослых американцев. Int Dent J . 2014; 64 (1): 52-57.
  21. 2018;

    Moffet HH, Schillinger D, Weintraub JA, et al. Социальные различия в стоматологической страховке и ежегодных посещениях стоматолога среди пациентов с диабетом, застрахованных по медицинским показаниям: Исследование диабета Северной Калифорнии (DISTANCE). Предыдущий Хронический Диск . 2010; 7 (3): A57. https://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/may/09_0155.htm. По состоянию на 23 июня 2016 г.

  22. Кулькарни С.П., Болдуин С., Лайтстоун А.С., Гелберг Л., Диамант А.Л. Является ли тюремное заключение причиной неравенства в состоянии здоровья? Доступ к уходу за ранее заключенными взрослыми. Дж. Общественное здравоохранение . 2010; 35 (3): 268-274.
  23. Колдуэлл Дж. Т., Форд К. Л., Уоллес СП, Ван М. С., Такахаши Л. М..Пересечение жизни в сельской и городской местности и расовой / этнической принадлежности при объяснении доступа к медицинскому обслуживанию в Соединенных Штатах. Am J Общественное здравоохранение . 2016; 106 (8): 1463-1469.
  24. Murthy VH. Здоровье полости рта в Америке с 2000 г. по настоящее время: прогресс достигнут, но проблемы остаются. Представитель общественного здравоохранения . 2016; 131 (2): 224-225.
  25. Алларедди Ви, Рампа С., Ли МК, Алларедди Ви, Наллия Р.П.Посещение больничных отделений неотложной помощи при стоматологических заболеваниях: характеристики и предикторы неблагоприятных исходов и использование ресурсов. Дж. Ам Дент Ассо . 2014; 145 (4): 331-337.
  26. Джеффкоат М.К., Джеффкоат Р.Л., Гладовски П.А., Брамсон Дж. Б., Блюм Дж. Дж. Влияние пародонтальной терапии на общее состояние здоровья: данные страхования для пяти системных состояний. Am J Предыдущее Med . 2014; 47 (2): 166-174.
  27. Nasseh K, Vujicic M, Glick M. Взаимосвязь между периодонтальными вмешательствами и расходами на здравоохранение и их использованием. Доказательства из интегрированной базы данных коммерческих заявлений в стоматологии, медицине и аптеке [опубликованы в Интернете перед печатью 22 января 2016 г. ]. Экон. Здоровья . DOI: 10.1002 / hec.3316.

  28. Коэн Л.А., Бонито А.Дж., Акин Д.Р. и др.Зубная боль: сравнение посещений врачей, отделений неотложной помощи и стоматологов. Дж. Ам Дент Ассо . 2008; 139 (9): 1205-1216.
  29. Vujicic M, Nasseh K. Организации по оказанию подотчетной помощи представляют ключевые возможности для стоматологической профессии. Чикаго, Иллинойс: Американская стоматологическая ассоциация; Апрель 2013 г. Краткое изложение исследования Института политики здравоохранения. http://www.ada.org/~/media/ADA/Science%20and%20Research/HPI/Files/HPIBrief_0413_2.ашх. По состоянию на 8 июня 2016 г.

  30. Leavitt Partners. Стоматологическая помощь в подотчетных медицинских организациях: выводы из 5 тематических исследований. http://www.ada.org/~/media/ADA/Science%20and%20Research/HPI/Files/HPIBrief_0615_1.pdf?la=en. По состоянию на 8 июня 2016 г.

  31. Дональдсон М.Э., Гэдбери-Амиот С.С., Хаджотия С.С. и др. Стоматологическое образование в плоском мире: пропаганда расширения глобального сотрудничества и стандартизации. Дж Дент Образов . 2008; 72 (4): 408-421.
  32. Байер США, Капферер I, Буртшер Д., Ульмер Х., Думфарт Х. Влияние предшествующей медицинской степени на успеваемость студентов стоматологической школы в Инсбруке, Австрия. Дж Дент Образов . 2012; 76 (3): 341-347.
  33. Гринберг Б.Л., Глик М., Францве-Хоули Дж., Кантор М.Л.Отношение стоматологов к обследованию на наличие заболеваний у врача. Дж. Ам Дент Ассо . 2010; 141 (1): 52-62.
  34. Нассех К., Гринберг Б., Вуйчич М., Глик М. Влияние обследований на хронические заболевания, проводимых профессионалами в области стоматологии, на расходы на здравоохранение. Am J Общественное здравоохранение . 2014; 104 (4): 744-750.
  35. Каллада М., Гринберг Б.Л., Падмашри С.М. и др.Скрининг на ишемическую болезнь сердца и риск диабета в стоматологическом учреждении. Int J Общественное здравоохранение . 2014; 59 (3): 485-492.
  36. Гаага AL. Расстройства пищевого поведения: обследование в стоматологическом кабинете. Дж. Ам Дент Ассо . 2010; 141 (6): 675-678.
  37. Pollack HA, Pereyra M, Parish CL, et al. Готовность стоматологов обеспечить расширенный скрининг на ВИЧ в учреждениях по уходу за полостью рта: результаты репрезентативного национального исследования. Am J Общественное здравоохранение . 2014; 104 (5): 872-880.
  38. Райт Д., Мюрхед В., Уэстон-Прайс С. , Fortune F. Скрининг риска диабета 2 типа в стоматологической практике: пилотное исследование. Br Dent J . 2014; 216 (7): E15. DOI: 10.1038 / sj.bdj.2014.250.

  39. Нефф Дж. А., Келли М. Л., Уолтерс С. Т. и др. Эффективность скрининга и протокола краткого вмешательства для сильно пьющих в стоматологической практике: кластерно-рандомизированное исследование. Дж. Психология здоровья . 2015; 20 (12): 1534-1548.
  40. Йонтелл М., Глик М. Выявление специалистами в области стоматологии риска сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов в частных стоматологических кабинетах в Швеции. Дж. Ам Дент Ассо . 2009; 140 (11): 1385-1391.
  41. Лалла Е., Кунзель С., Беркетт С., Ченг Б., Ламстер И.Б.Выявление нераспознанного диабета и преддиабета в стоматологических условиях. J Dent Res . 2011; 90 (7): 855-860.
  42. Штраус С.М., Альфано М.К., Шелли Д., Фулмер Т. Выявление безрезультатных системных состояний здоровья при посещении стоматолога: пациенты, которые посещали стоматологические кабинеты, но не посещали поставщиков общих медицинских услуг в 2008 году. Am J Общественное здравоохранение .2012; 102 (2): 253-255.
  43. Наллиа Р.П., Алларедди В., Алларедди В. Стоматологов в США следует интегрировать в медицинскую команду. Br Дент J . 2014; 216 (7): 391-392.
  44. Национальный центр статистики здравоохранения. Health, США, 2014 г .: с особым акцентом на взрослых в возрасте 55–64 лет . Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2015 г.http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus14.pdf. По состоянию на 8 июня 2016 г.

  45. Ферулло А, Шелк Н, Саважо Я. Преподавание гигиены полости рта в медицинских школах США: результаты национального исследования. Акад. Мед. . 2011; 86 (2): 226-230.
  46. MedEdPORTAL. Здоровье полости рта в модельной циррикулуме медицины. https://www.mededportal.org/collections/oralhealth/. По состоянию на 8 апреля 2016 г.

  47. Мански Р.Дж., Хоффманн Д., Роуторн В. Расширение доступа к стоматологической и медицинской помощи за счет большей гибкости в сфере практики. Am J Общественное здравоохранение . 2015; 105 (9): 1755-1762.
  48. Коэн Л.А. Расширение роли врача в решении проблемы здоровья полости рта взрослых. Am J Общественное здравоохранение .2013; 103 (3): 408-412.
  49. Дела Крус Г.Г., Розье Р.Г., Слейд Г. Стоматологический осмотр и направление маленьких детей поставщиками первичной педиатрической помощи. Педиатрия . 2004; 114 (5): e642-e652.
  50. Милоро М.Б., Вуйчич М. Врачи недовольны текущим процессом направления к стоматологам. Чикаго, Иллинойс: Американская стоматологическая ассоциация; Март 2016 г. Краткий обзор исследования Института политики здравоохранения.http://www.ada.org/~/media/ADA/Science%20and%20Research/HPI/Files/HPIBrief_0316_5.pdf?la=en. По состоянию на 8 июня 2016 г.

  51. Келли Б.Ф., Сицилия Дж. М., Форман С., Эллерт В., Нотнэгл М. Продвинутый процедурный тренинг по семейной медицине: групповое заявление о консенсусе. Фам Мед . 2009; 41 (6): 398-404.
  52. Мурадян В.Е., Ривз А., Ким С. и др.Новый факультатив по гигиене полости рта для студентов-медиков Вашингтонского университета. Обучение медицине . 2006; 18 (4): 336-342.
  53. Silk H, O’Grady Stille S, Baldor R, Joseph E. Внедрение учебной программы STFM «Улыбки на всю жизнь» по гигиене полости рта в интерклерском медицинском институте. Фам Мед . 41 (7): 487-491.

  54. Зорек Дж., Рэйл К. Стандарты аккредитации межпрофессионального образования в США: сравнительный анализ. J Interprof Care . 2013; 27 (2): 123-130.
  55. Бене К.Л., Бергюс Г. Когда учащиеся становятся учителями: обзор взаимного обучения в образовании студентов-медиков. Фам Мед . 2014; 46 (10): 783-787.
  56. Schmitt M, Blue A., Aschenbrener CA, Viggiano TR. Основные компетенции для межпрофессиональной совместной практики: реформирование здравоохранения путем преобразования образования медицинских работников. Акад. Мед. . 2011; 86 (11): 1351.

Цитата

AMA J Этика. 2016; 18 (9): 941-949.

DOI

10.1001 / journalofethics.2016.18.9.pfor1-1609.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

  • Лиза Саймон, доктор медицинских наук , научный сотрудник Гарвардской школы стоматологической медицины в Бостоне, специалист по гигиене полости рта и интеграции медицины, а также студент-медик Гарвардской медицинской школы. Ее работа сосредоточена на неравенстве здоровья и интеграции гигиены полости рта и первичной медико-санитарной помощи.

Клиническое исследование методов межзубного разделения

В этом исследовании были клинически оценены два метода разделения, аналогичные тем, которые используются в реставрационной стоматологии; было обнаружено, что традиционная методика «предварительной заклинивания» 2,8, при которой клин плотно вдавливается в проксимальную область, приводит к относительно небольшому межзубному разделению по сравнению с использованием разделительного кольца или комбинации разделительного кольца с клин. Это можно объяснить постоянным давлением зубцов колец на межзубный контакт; тогда как клин (деревянный или пластиковый) вдавливается в межзубную область только один раз. Кроме того, деревянный клин впитывает жидкости, такие как слюна и кровь, в результате получается более слабый и гибкий клин, который адаптируется к естественному анатомическому контуру зуба, что приводит к еще меньшему межзубному разделению. Следовательно, межзубное разделение, достигаемое с помощью клиньев, может быть улучшено, если их чаще вставлять в межзубную область во время установки.

В рамках этого плана исследования было невозможно измерить эффект разделения непосредственно на контакте, на котором находились устройства in situ , так как измерение плотности контакта затруднялось. Исследование, проведенное Лумансом и другими5, показало, что примененные изменения плотности контакта в экспериментальном месте контакта передавались через проксимальные контакты. По этой причине было решено измерить мезиальный контакт экспериментального участка.

Было показано, что дополнительный эффект клина незначителен по сравнению с эффектом одного кольца. Тем не менее, клин остается важным инструментом при восстановлении полостей класса II, поскольку после установки клина для матрицы он помогает обеспечить хорошую адаптацию матрицы к зубу. Кроме того, использование клина in situ во время подготовки полости может помочь оператору получить хорошо контролируемое поле для сухой работы.2-3

После снятия разделительных устройств можно увидеть герметичность проксимального контакта на контактах 4 и 5, а контакты 5 и 6 слабее, чем до вмешательства. На обоих участках это можно объяснить продолжающимся восстановлением периодонтальной связки. В пилотном исследовании, проведенном Хелли и другими [10], было обнаружено, что способность восстановления герметичности контактов после введения клина составляла приблизительно 90% в первые 30 секунд, а оставшиеся 10% требовали дополнительных двух-трех минут.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.