Аднексэктомия что это такое: лапароскопическая операция (слева, справа, двухсторонняя).

16.05.197026.07.2021 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Аднексэктомия – что это такое в гинекологии, запись на аднексэктомию на сайте клиники «Евроонко»

Аднексэктомия — это операция, во время которой удаляется яичник и маточная труба. Вмешательство может быть одно- и двухсторонним.

Разновидности аднексэктомии

В зависимости от объема вмешательства выделяют одностороннюю и двухстороннюю анднексэктомию. При одностороннем вмешательстве удаляется один яичник, а при двухстороннем соответственно 2, т.е. производится полная кастрация.

По способу проведения операции аднексэктомия может быть лапаротомной или лапароскопической. Лапаротомные вмешательства — это классические хирургические операции, которые выполняются через разрез брюшной стенки. Это довольно травматичная методика, но она позволяет выполнить полную ревизию органов брюшной полости и окружающих их тканей. Недостатком является более длительный восстановительный период, сопровождающийся выраженными болевыми ощущениями.

Лапароскопическая аднексэктомия проводится через небольшие проколы без вскрытия брюшной полости. Все действия выполняются с помощью специального прибора, оснащенного системой видемониторинга и инструментами-манипуляторами. Хирург при этом наблюдает за своей работой на экране монитора. Такие операции более щадящие, т.к. предполагают меньшее травмирование тканей. Обычно уже на вторые сутки пациентка может выписаться из стационара и продолжить лечение на дому в амбулаторном режиме.

Показания к аднексэктомии

Доброкачественные опухоли яичников.
Ретенционные новообразования яичников, которые осложнились кровоизлиянием, перфорацией, нагноением.
Гнойные перитониты, затронувшие придатки матки.
Тубоовариальные абсцессы.
Перекрут яичников с некрозом.
Эндометриоз яичников.
Лечение гормональнозависимых злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, например, рака молочной железы или рака эндометрия.

Противопоказания к аднексэктомии

Аднексэктомия может выполняться в плановом и экстренном порядке. Для плановых операций противопоказаниями являются следующие состояния:

Декомпенсация хронических заболеваний.

Общие инфекционные заболевания.
ИППП.
Воспалительные процессы в области малого таза.
Декомпенсироанные коагулопатии.

При экстренных вмешательствах значимость противопоказаний определяется индивидуально для каждой пациентки, с учетом соотношения польза/риск.

Подготовка к операции

Перечень обследований, который необходим пациентке в рамках подготовки к аднексэктомии, определяется патологией яичников. Из обязательных исследований необходимо выполнить лабораторные анализы, ЭКГ, показан осмотр гинеколога и консультация терапевта.

Дополнительно могут назначаться УЗИ органов малого таза, определение онкомаркеров, исследование уровня половых гормонов, компьютерная томография. Накануне операции необходимо очистить кишечник. Для этого можно использовать слабительное типа Микролакс, или обычную клизму. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем в 9 часов вечера, при этом допускается легкий ужин, после этого нельзя ничего есть и пить. Если пациент вынужден принимать какие-либо лекарственные препараты, нужно обсудить это с врачом заранее. Утром в день операции необходимо принять гигиенический душ и удалить волосы в области бикини.

Проведение операции аднексэктомии

Аднексэктомия может проводиться под общим эндотрахеальным наркозом или с помощью регионарной анестезии — спинальная или эпидуральная анестезия. Пациентка располагается на операционном столе лежа на спине.

Разрез при лапаротомной операции может проводиться одним из 2 способов:

От пупка до лонного сочленения — продольный разрез.
Поперечный разрез выполняется при отступе на 3-4 см от лона.

После вскрытия брюшной полости проводят ее ревизию — осматривают и пальпируют органы брюшной полости. После этого петли кишечника отодвигают кверху, обеспечивая доступ к малому тазу. После этого переходят непосредственно к удалению придатков матки:

Накладывают зажимы на мезосальпинкс и маточные трубы и пересекают трубы выше места наложения зажима.

Накладывают швы на мезосальпинкс и угол матки.
Накладывают зажимы и пересекают связки матки, после чего производят их ушивание.
При двухсторонней аднексэктомии все эти действия повторяют на втором яичнике.
Затем производят перитонизацию (укрывание брюшиной) маточных связок.
При необходимости промывают и осушают брюшную полость.
Устанавливают дренажи.
Осуществляют послойное ушивание раны.

Лапароскопическая аднексэкотмия проводится через один прокол в области пупка. При этом в рану вводится троакар, через который врач будет осматривать операционное поле и выполнять необходимые манипуляции. После отсечения яичника и маточной трубы материал помещается в специальный контейнер и извлекается из брюшной полости. Разрез ушивается. Лапароскопические операции обычно проводятся в плановом порядке, когда нет признаков перитонита и кровотечения.

Восстановление после аднексэктомии

Сразу после операции пациентка переводится в палату интенсивной терапии или реанимацию. Если никаких осложнений нет, через несколько часов ее переводят в профильное отделение. Дальнейшее восстановление будет зависеть от способа проведения аднексэктомии.

После лапаротомических вмешательств рекомендует как можно более ранняя активация, чтобы предотвратить развитие спаечного процесса в брюшной полости и образование тромбов. В первые сутки можно переворачиваться в постели и сидеть. Если пациентка чувствует в себе силы, можно попытаться немного походить, например, дойти до туалета. Чтобы меньше болели швы при нагрузке (кашель, смех, чихание), к ним можно прикладывать подушку. Чуть позже ее можно заменить послеоперационным бандажом.

Удаление дренажей осуществляется тогда, когда по ним уже не будет оттекать отделяемое. Обычно это происходит на вторые сутки. До снятия швов рану мочить нельзя. После того как их снимут, можно принимать душ, избегая физического воздействия на место послеоперационного рубца.

После лапароскопических операций полноценная активация возможна уже в первый день (если нет противопоказаний со стороны анестезиологов). Можно вставать, ходить, принимать пищу.

Окончательное восстановление занимает около 2 недель. На это время необходимо ограничить физические нагрузки, принимать лекарственные препараты, назначенные врачом, а также стараться больше отдыхать. К привычному образу жизни необходимо приходить постепенно, в течение 1-1,5, месяцев.

Последствия аднексэктомии

После двухстороннего удаления яичников происходит искусственный климакс со всеми вытекающими последствиями — прекращение менопаузы, приливы, эмоциональные колебания, бесплодие и др. Если нет противопоказаний, для купирования этих симптомов возможно проведение гормонозаместительной терапии, когда женщина принимает гормональные препараты в таблетках. Но такое лечение может быть противопоказано при наличии гормонозависимых опухолей, например, при рак матки или молочной железы.

При односторонней аднексэктомии репродуктивная функция сохраняется, и женщина может забеременеть естественным путем или с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

Лапароскопическая аднексэктомия (удаление придатков матки)

Диагностика и обязательные профосмотры

Яичники, трубы и связки – органы, которые в гинекологии принято называть придатками у женщин – подвержены инфекциям и различного рода воспалениям, поэтому очень часто становятся причиной развития заболеваний. Половые пути поражаются инфекциями извне, в том числе при венерических заболеваниях; изнутри, когда вирус перекочевывает в придатки из внутренних органов, а также через кровь. В любом из вариантов обнаружить проблему без диагностических мероприятий не возможно, поэтому важно соблюдать график профилактических визитов к гинекологу:

каждые полгода – если у пациентки ранее фиксировались гинекологические патологии;
раз в год – при отсутствии явных жалоб;
во внеплановом порядке – если симптомы заболевания ощутимо дали о себе знать.

Рационально наблюдаться у оперирующего врача гинеколога: специалист с таким широким профессиональным кругозором верно оценит масштаб проблемы, примет взвешенное решение о консервативном или хирургическом лечении, а при необходимости сам и проведет операцию. В клинике «Долголетие» по вопросам лечения придатков консультируют оперирующие врачи акушеры-гинекологи – кандидат медицинских наук Кобицкая Елена Леонидовна и Чирский Владислав Вадимович.

Одно- и двухсторонняя аднексэктомия

При заболеваниях придатков чаще всего назначают аднексэктомию, которая подразумевает удаление придатков. Одно- и двухсторонняя (билатеральная) операции имеют принципиальную разницу: при односторонней сохраняется возможность забеременеть естественным путем, при двухсторонней – для продолжения потомства придется прибегнуть к экстракорпоральному оплодотворению.

Для психологического здоровья женщины важно сохранить способность беременеть, даже если она уже реализовалась как мать и осознанно не планирует больше заводить детей. Тем не менее вынужденное удаление маточных труб и яичников часто трудно переносится женщиной и требует от оперирующего врача большого такта и понимания. Поэтому, если это не противоречит интересам безопасности пациентки, врач делает всё, чтобы сохранить репродуктивную функцию и провести удаление только с одной стороны.

Операция проводится под общим наркозом – это делается для обезболивания и введения пациентки в полностью обездвижимое состояние, что очень важно при гинекологических вмешательствах. Ведь хирургу не должен повредить близко расположенные к придаткам органы.

Лапароскопическое удаление придатков

Лапароскопия – это не открытая операция, и в этом ее главный плюс. Вмешательство проводится с применением эндоскопического оборудования экспертного класса, через микродоступы – небольшие проколы в брюшной стенке. Таким образом, после вмешательства не останется большого разреза – соответственно, затронутые ткани будут быстрее заживать, не вызывая чрезмерной болевой реакции. Кроме малой травматичности, у лапароскопии еще много преимуществ перед классическим хирургическим иссечением:

улучшенный обзор зоны вмешательства, благодаря современной оптике;
более точная оценка состояния органов;
минимизация последствий после операции;
сокращение периода восстановления;
косметический результат операции.

Обращайтесь за консультацией к опытным врачам акушерам-гинекологам, которые смогут подобрать действенный в Вашем случае метод лечения, оценят риски и перспективы репродуктивной деятельности. Для записи звоните по номеру колл-центра: +7 (812) 671-01-70.

Что нужно знать об аднексэктомии?

Аднексэктомией называется хирургическое вмешательство, в ходе которого удаляются придатки матки, то есть маточная труба и прикрепленный к ней яичник. Она может быть двусторонней и односторонней; к двусторонней аднексэктомии хирурги прибегают только при наличии серьезных показаний.

Когда эта операция показана?

Поводом для ликвидации придатков матки может стать их необратимое поражение воспалительным процессом, которое привело к образованию гнойника или спаиванию половых органов друг с другом и с окружающими тканями.

Еще одно часто встречающееся показание – внематочная беременность, которая привела к разрыву трубы и развитию осложнений.

Кроме того, аднексэктомия выполняется при обнаружении доброкачественных и злокачественных опухолей, ликвидировать которые, не удалив трубу и яичник, невозможно. У женщин репродуктивного возраста в таких случаях учитываются размеры опухолевых узлов, их характер. А после наступления менопаузы любая опухоль может рассматриваться как повод к проведению данного оперативного вмешательства.

Какими способами она выполняется?

В настоящее время придатки могут удаляться при помощи лапоротомии и лапороскопии.

Лапаротомия – это «классический» вариант проведения этой операции. Она подразумевает рассечение передней стенки живота в нижнем отделе и использование стандартных хирургических инструментов. Преимущество этой методики – возможность провести качественную ревизию пораженных органов и окружающих их тканей. Главный недостаток – длительный восстановительный период и заметный ущерб для здоровья пациентки.

Для проведения лапароскопии используется специальное оборудование, которое позволяет выполнить всем необходимые манипуляции через небольшие проколы в брюшной стенке. При этом повреждается меньше здоровых тканей, и восстановительный период протекает более быстро и гладко. Как правило, на вторые сутки пациентка уже может покинуть стационар и продолжить лечение в амбулаторном режиме. Сегодня лапароскопия может быть выполнена через один-единственный прокол в области пупка, поэтому косметические дефекты после операции становятся практически незаметными.

Как изменится жизнь после операции?

После удаления обоих яичников женщине может понадобиться гормональная терапия. Это связано с тем, что яичники вырабатывают основную часть женских половых гормонов. После односторонней аднексэктомии всю нагрузку примет на себя здоровый яичник. Благодаря ему, остается вероятным и наступление беременности, если женщина находится в репродуктивном возрасте.

В остальном, по окончании восстановительного периода, пациентка сможет вести обычную жизнь, периодически посещая своего лечащего врача – гинеколога.

Удаление кисты яичника (цистэктомия) – лечение в клинике Санкт-Петербурга

Киста яичника — это новообразование, носящее доброкачественный характер. Оно представляет собой пузырь, наполненный жидкостью. Из-за кисты яичник увеличивается, что приводит к болям и другим неприятным ощущениям, а в некоторых случаях и к бесплодию.

ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ

Однозначной причины возникновения кисты яичника не выявлено. Считается, что основным фактором риска возникновения новообразования является гормональное нарушение. Причины нарушения выработки гормонов могут быть различны:

генетическая предрасположенность;
раннее половое созревание;
поздняя менопауза;
дисфункция яичников;
аборты;
сахарный диабет.

Также спровоцировать рост кисты могут воспаления органов половой системы и курение.

Зачастую заболевание протекает без каких-либо симптомов, и выявляется только в ходе гинекологического осмотра. Но в некоторых случаях, особенно если киста крупного размера, могут ощущаться боли внизу живота (от умеренных до сильных), нарушение менструального цикла, могут наблюдаться кровянистые выделения в течение цикла, тошнота, ложные позывы к мочеиспусканию и дефекации.

Если вы наблюдаете у себя симптомы наличия кисты яичника, то немедленно обратитесь к врачу-гинекологу, так как в отсутствие лечение это нарушение может привести к тяжёлым осложнениям.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Постановке диагноза всегда предшествует сбор жалоб, изучение истории болезни, осмотр, лабораторные и инструментальные исследования, включающие:

анализ на уровень гормонов;
анализ мазка из влагалища;
анализ на онкомаркеры;
УЗИ.

По показаниям могут быть назначены и другие исследования.
Тактика лечения зависит от типа и размера кисты, а также от возраста, общего состояния здоровья пациентки, наличия сопутствующих заболеваний и противопоказаний. В настоящий момент применяются как консервативные, так и хирургические методы лечения кисты яичников.

Консервативное лечение кисты яичника сводится к нормализации гормонального фона пациентки. Для этого врач назначает оральные контрацептивы. Для поддержки организма выписываются поливитамины.

Если в течение 2-3 месяцев улучшений не наблюдается, то женщине показано хирургическое лечение. В медицинском центре «Медлайф» проводится несколько видов операций при кисте яичников: лапароскопическая цистэктомия (удаление кисты), а также овариоэктомия (удаление яичника), аднексэктомия (удаление придатков матки).

МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ КИСТ ЯИЧНИКА

Объем и тактика проведения операции определяются в индивидуальном порядке. Врач учитывает общее состояние женщины, диагноз, сопутствующие патологии и другие факторы. Перед хирургическим лечением пациентка проходит обследование – сдает анализы, делает рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, консультируется с кардиологом, гинекологом, анестезиологом, терапевтом.

Операция по удалению кисты яичника проводится методом лапароскопии или с применением классической хирургической техники. Существуют разные виды вмешательств, в любом случае задача хирурга — учесть репродуктивные планы женщины и сохранить функции органов репродуктивной системы.

Цистэктомия

Проводится под общим наркозом. Доступ может осуществляться через разрез на передней брюшной стенке или лапароскопически – три небольших прокола внизу живота, через которые сначала нагнетается углекислый газ, чтобы обеспечить хороший обзор зоны вмешательства. Лапароскопия предполагает использование эндоскопических инструментов и оптики, которая выводит изображение внутренних структур на монитор, с помощью которого врач контролирует ход операции.

Сначала киста вылущивается из капсулы. Если новообразование большое, то сначала проводится аспирация его содержимого, чтобы уменьшить риск разрыва капсулы. Когда опухоль удалена, проводится коагуляция (прижигание) сосудов, из которых идет кровь. Места разрезов ушиваются, биоматериал направляется в лабораторию на гистологический анализ.

В зависимости от клинической картины, хирурги стараются проводить именно лапароскопические вмешательства, потому что они малотравматичны, после них пациентки быстро восстанавливаются. Кроме того, врачи стремятся сохранить функции репродуктивных органов женщин. Однако бывает, что такая техника не может быть применена (если есть риск перерождения в рак либо киста очень большая), и тогда проводят другие операции:

Овариоэктомия – удаление кисты вместе с яичником. Показана при больших образованиях и воспалении яичника.
Удаление кисты и тканей яичника, чтобы устранить риск рецидива.
Аднексэктомия – удаление новообразования вместе с придатками матки (трубами и яичником). Может быть одно- или двухсторонней.

ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ КИСТЫ ЯИЧНИКА

Представляют собой доброкачественные полостные новообразования от 5 до 20 см, расположенные внутри яичника или на его поверхности. Состоят из накопленной менструальной крови, которая окружена оболочкой из клеток эндометрия. При таком заболевании пациентки испытывают сильную боль внизу живота, у них идут обильные менструации. Болезнь также грозит бесплодием. Почти всегда она поражает близко расположенные внутренние органы – мочевой пузырь, мочеточник и др.

Основные причины:

аборт в анамнезе;
венерические болезни;
наследственная предрасположенность;
проведенные ранее выскабливания матки;
нарушенный гормональный фон;
длительное применение внутриматочной спирали;
хронические воспаления репродуктивных органов;
лишний вес;
особенности строения шейного канала, из-за которых менструальная кровь не может свободно выходить;
интимная близость при менструации.

Симптомы

Ноющие, тупые боли внизу живота, отдающие в промежность и прямую кишку. Боли усиливаются в конце менструации или после нее, сами менструации тоже болезненные, при половом акте – существенный дискомфорт. Болевой синдром усиливается при физических нагрузках, температура тела может повышаться до 37,5℃, в анализе крови видно повышение СОЭ и лейкоцитов.

При таком заболевании показана операция, при которой новообразование извлекается, а его ложе прижигается. Вмешательство имеет определенные последствия – риск повреждения здоровых тканей, нарушения функции яичника, формирования спаек, поэтому после удаления эндометриоидной кисты беременность может не наступить.

Если же эндометриоидная киста яичника имеет малые размеры, при ней возможна не только беременность, но и ЭКО. Забеременеть можно и при большом новообразовании, но оно является противопоказанием к естественным родам, поэтому проводится плановое кесарево сечение.

В большинстве случаев хирурги нашей клиники проводят лапароскопическое удаление кисты, сохраняя репродуктивные функции пациентки.

Следует помнить, что данное нарушение склонно к рецидивам, поэтому даже после удаления кисты яичника женщине следует регулярно посещать гинеколога. Специфической профилактики заболевания не существует.

Киста яичников — это распространённое заболевание, встречающееся у многих женщин. Нередко оно выявляется только на осмотре, поэтому крайне важно регулярно посещать своего лечащего врача. Запишитесь на осмотр к гинекологу «Медлайф» прямо сейчас.

причины, симптомы методы лечения — Клиника ISIDA Киев, Украина

Содержание

Воспалительные заболевания органов малого таза занимают ведущее место среди всех патологий гинекологического профиля. Чаще всего, болезни диагностируются у девушек моложе 25 лет. Одно из самых популярных заболеваний — аднексит, воспаление маточных труб и яичников. Его особенность — это частые рецидивы. А также высокий риск присоединения дополнительной инфекции, формирование последующего бесплодия.

Что это такое

Аднексит — это поражение маточных труб и их придатков воспалительного генеза. Возбудители данной патологии — бактерии разных видов. При развитии инфекционного процесса, в маточных трубах начинает скапливаться секрет, который может быть серозного или гнойного характера. Это определяет клиническую картину и течение заболевания.

Причины возникновения

Патологию вызывает бактериальный агент. Это может быть условно-патогенная микрофлора или специфические агенты. Также выделяют факторы, способствующие развитию заболевания:

Болезни передающиеся половым путем часто затрагивают придатки матки, или же происходит присоединение вторичной инфекции.
Переохлаждения, частые стр ессы.
Нарушение личной гигиены.
Неправильный подбор нижнего белья.

Возбудители заболевания с током крови, лимфы, либо контактным путем попадают в стенку маточной трубы. С течением болезни микроорганизмы заселяются в эпителий яичника и при овуляции проникают в его полость. При дальнейшем прогрессировании, образуется воспалительный конгломерат.

Симптомы и признаки аднексита

Клиническая картина патологии зависит от многих факторов — выраженности воспалительного процесса, степени патогенности возбудителя заболевания, характера экссудата в полости маточной трубы. Выделяют такие типы болезни, которые значительно отличаются по симптоматике.

Двухсторонний. Возникает чаще всего. Характерно: болезненность внизу живота, повышение температуры тела, дизурические явления.
Правосторонний и левосторонний. Для этих форм свойственна односторонняя болезненность. По пальпации и гинекологическом осмотре, доктор может определить увеличение и резкую болезненность придатков и маточной трубы с одной стороны. Также важно, правильно дифференцировать эту форму патологии от других воспалительных болезней с клиникой «острого живота».
Острый и хронический. Имеют характерные отличия. Острый процесс сопровождается яркой клинической картиной. Определяется резкая болезненность в области яичников, боли при мочеиспускании. Живот напряжен, болезнен. При гинекологическом исследовании придатки отечные, малоподвижные. Для хронической формы типичны такие проявления — тупая, ноющая боль внизу живота усиливающаяся после переохлаждения. Характерно нарушение менструальной функции, возможно развитие бесплодия.

При тяжелом течении воспалительного процесса часто возникают симптомы выраженной интоксикации. Также, при длительном течении болезни, возможно развитие неврозов, невралгий.

Диагностика заболевания

Основанием для подозрения о развитии аднексита являются характерные жалобы пациента. Доктор проводит гинекологический осмотр, при котором обнаруживает отечные, увеличенные, болезненные придатки подвижность которых резко ограничена. Гинеколог может назначить клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование. Также проводится ультразвуковая диагностика. При тяжелом течении болезни, может понадобиться, диагностическая лапароскопия.

Аднексит — лечение

Для проведения медикаментозной коррекции используется антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия. Применяют местные анальгетики, витамины, десенсибилизирующие средства. Также, в случае необходимости, можно использовать симптоматические препараты. Хорошо себя зарекомендовала физиотерапия, которую лучше использовать в подостром периоде (когда стихают признаки острой инфекции).

При обширном спаечном процессе, гнойном аднексите используются оперативные методы:

Пункция свода влагалища (проводят отсасывание гнойного содержимого и промывание очага инфекции).
Лапароскопическое вмешательство.
Аднексэктомия (удаление пораженных придатков матки).

Осложнения

Самым распространенным осложнением патологии является развитие спаечного процесса в малом тазу. Спайки могут образовываться между маточной трубой, яичником, маткой, кишечником, мочевым пузырем, сальником.

Поражение яичника:

в толще яичника могут образовываться полости, заполненные гноем;
ткань придатка расплавляется с формированием овариального абсцесса;
при его прорыве инфекционный агент может попасть в брюшную полость с формированием пельвиоперитонита.

Поражение маточной трубы:

при длительном течении воспалительного процесса выпот скапливается в полости маточной трубы с формированием гидросальпинкса или пиосальпинкса.

При неправильном лечении болезни острый процесс может перейти в хронический. Что в свою очередь, может привести к внематочной беременности и даже к бесплодию.

Профилактика заболевания

Чтобы избежать возможного развития патологии, нужно опасаться факторов, способствующих его развитию. Также лучше придерживаться таких рекомендаций:

В холодное время года важно одеваться по погоде, и особенно беречь области нижней части живота, избегать переохлаждений.
Немаловажным является соблюдения всех правил личной гигиены.
Также, от многих проблем может избавить безопасный секс. Во время полового контакта рекомендуется использовать средства барьерной контрацепции.

Для того, чтобы патология не приобрела хронический характер, важно качественно пролечить болезнь в остром периоде.

Вывод

Аднексит — это тяжелая болезнь, затрагивающая девушек молодого возраста. Имеет воспалительный характер, вызывается бактериями. Имеет характерные клинические и диагностические признаки. Для лечения может использоваться консервативная терапия и хирургическая коррекция. Для профилактики развития патологии важно избегать провоцирующих факторов и качественно пролечить болезнь в острую фазу.

Лапароскопия в клинике АМЦ – Барнаул

28.03.2016

Порой женщины настороженно относятся к рекомендациям врача, когда встает вопрос о хирургическом лечении — удалении матки или придатков. Но чаще всего эта процедура может стать единственным шансом женщины на выздоровление и дальнейшее благополучие.

Современные медицинские методики позволяют проводить такие радикальные операции с минимальной травмой. Эндоскопическое удаление матки, а иначе – лапароскопическая субтотальная гистерэктомия – это операция, в ходе которой проводится удаление нездорового органа.

Показания для эндоскопического удаления матки:

множественная, симптомная (сопровождающаяся болевым синдромом и кровотечением) миома матки у женщин от 45 лет и старше, которые уже выполнили репродуктивную функцию – то есть имеют детей;
аденомиоз II, III степени с выраженным болевым и геморрагическим синдромом у женщин старше 45 лет, выполнивших репродуктивную функцию;
рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия в переменопаузальном и менопаузальном периоде.

При некоторых заболеваниях женщине может быть показано эндоскопическая хирургия на придатках матки:

аднексэктомия (удаление яичника и маточной трубы),
овариоэктомия (удаление яичника),
цистэктомия (удаление кисты яичника),
тубэктомия (удаление маточной трубы).

Тубэктомия проводится у женщин с выраженной патологией маточной трубы (или обеих маточных труб), такой как гидросальпингсы больших размеров, сактосальпингсы, пиосальпингсы. Подобные операции иногда проводятся в плане подготовки женщины к ВРТ (ЭКО).

Цистэктомия эндоскопическим доступом выполняется при всех видах и размерах кист, таких как цистаденомы, зрелые тератомы, эндометриомы. В некоторых случаях, особенно у женщин старше 45 лет, выполнивших репродуктивную функцию, может быть выполнена аднексэктомия (удаление придатков матки с одной из сторон).

Вместе с операцией по удалению органа может быть проведено укрепление связочного аппарата тазового дна. Это уникальная эндоскопическая операция, проводимая врачами-гинекологами «Алтайского медицинского центра».

Следует отметить, что даже при самых обширных эндоскопических вмешательствах, лапароскопический метод обеспечивает раннее восстановление, позволяет женщине быстро вернуться к привычному ритму жизни.

Несмотря на то, что при некоторых заболеваниях рекомендовано радикальное вмешательство с удалением матки или ее придатков, врачи «Алтайского медицинского центра» максимально сохраняют орган и его функцию.

Гинекология | ЦЕНТР СЕМЕЙНОГО ЗДОРОВЬЯ «Сателлит»

Счастливое материнство, красота, деятельный образ жизни — важные составляющие счастья женщины. Все это требует заботливого, грамотного отношения к своему здоровью.

Услуги данного направления

Установка и удаление ВМК
Прерывание беременности
Диагностическое выскабливание
Кондилломэктомия
Операция на наружных половых органах
Диагностическая лапароскопия

Пластика стенок влагалища
Тубэктомия
Аднексэктомия лапароскопическая
Манчестерская операция
Лапарoскопическая экстирпация матки
Эмболизация миомы матки

Все услуги направления

Криодеструкция
Криогенная кондилломэктомия
Кольпоскопия
Диатермоканизация
Марсупиализация
Удаление кисты бартолиниевой железы
Консервативная миомэктомия с гистероскопией
Разделение сенехий
Рассечение девственной плевы
Биопсия шейки матки+выскабливание цервикального канала
Гистероскопия+раздельно-диагностическое выскабливание (РДВ)
Полипоэктомия с гистероскопией
Динамическая лапароскопия
Лапароскопия + биопсия яичника
Операция Лефора
Операция на кисте Гартнерова хода
Стерилизация (создание непроходимости маточных труб)
Удаление параовариальной кисты с чревосечнием
Аднесэктомия с чревосечением
Резекция яичника с чревосечением
Операция на придатках экстренная
Удаление кисты яичника (кистэктомия) лапароскопическое
Лапароскопическое разделение спаек (лизис спаек)
Лапароскопическое лечение перекрута придатков
Лапароскопическое удаление миоматозных узлов (миомэктомия)
Лапароскопическое лечение поликистозных яичников
Лапароскопическая коагуляция эндометриозных очагов
Пластика маточных труб (сальпингостомия) лапароскопическая
Надвлагалищная ампутация матки (НАМ) экстренная
Влагалищная экстирпация матки плановая
Аднексэктомия + резекция сальника с чревосечением
Надвлагалищная ампутация матки (НАМ) + вентрофиксация
Лапарoскопическая надвлагалищная ампутация матки (лап. НАМ) + вентрофиксация
Экстирпация матки с придатками
Пункция образований через задний свод влагалища
Туботомия лапароскопическая

[свернуть]

Новые технологии

Широко используются современные методы диагностики и лечения патологии шейки матки, такие как видеоколоноскопия, криодеструкция шейки матки, лечение радиолучем (аппарат Сургитрон). Эти методы обладают высокой эффективностью, не вызывают рубцовую деформацию шейки матки и другие осложнения.

Накоплен самый большой опыт в России в лечении пациенток с миомой матки с помощью ЭМА (эмболизации маточных артерий). Данный метод позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функции женщины и значительно повышает качество жизни пациенток.

Для лечения пациенток с внутриматочной патологией широко используется высокотехнологичные методы, такие как: баллонная аблация эндометрия, моно и биполярная резекция эндометрия. Эти методы избавляют пациенток от маточных кровотечений и позволяют избежать серьезных осложнений, связанных с традиционной операцией — гистерэктомией.

В гинекологических отделениях нашего партнёра ГКБ31 большинство операций проводятся лапароскопическим доступом. Хирургическое вмешательство проводится через небольшие проколы, практически не оставляющие послеоперационных рубцов.

Сегодня лапароскопия успешно заменяет многие полостные операции: удаление яичниковых образований, миоматоэных узлов (с сохранением матки), восстановление проходимости маточных труб, операции при внематочной беременности и т. д. В клинике используются все современные методы коррекции опущения и выпадения половых органов, нарушения мочеиспускания.

При необходимости проводится прерывание беременности (в день обращения). Применение гистероскопа обеспечивает благополучный исход операции без дальнейших осложнений.

Аднексэктомия / Fertilitypedia

Термин аднексэктомия — это термин, который часто используется в гинекологии для сальпингоофорэктомии (удаление маточных труб и яичников, рис. 1).

В анатомическом плане придатки (рис. 2) — это структуры, наиболее близкие структурно и функционально к матке. Их можно определить несколько иначе:

Некоторые источники определяют придатки как маточные трубы и яичники.
Прочие включают поддерживающие ткани.
Другой источник определяет придатки как области истинного таза позади широких связок (соединяет стороны матки со стенками и дном таза).
Один словарь включает маточные трубы, яичники и связки (без точного указания, какие связки включены).

На практике этот термин аднексэктомия обычно не используется, чаще ее называют овариэктомией (удалением яичника) или сальпингэктомией (удалением маточной трубы) или их комбинацией, называемой сальпингоофорекотмией.Удаление может быть односторонним (с одной стороны) или двусторонним (с обеих сторон).

Овариэктомия

Удаление яичников у женщин является биологическим эквивалентом кастрации у мужчин; термин кастрация лишь изредка используется в медицинской литературе для обозначения овариэктомии у людей. У людей овариэктомия чаще всего выполняется из-за таких заболеваний, как кисты яичников или рак; в качестве профилактики (предотвращения заболеваний) для снижения шансов развития рака яичников или рака груди; или в сочетании с гистерэктомией (удалением матки).

Офорэктомия при доброкачественных заболеваниях чаще всего выполняется с помощью абдоминальной лапароскопии (хирургическая процедура, которая используется для осмотра внутренних органов через небольшие разрезы). Абдоминальная лапаротомия (хирургическая процедура, включающая большой разрез брюшной стенки для доступа в брюшную полость) или роботизированная хирургия используется в сложных случаях или при подозрении на злокачественное новообразование.

Сальпингэктомия

Сальпингэктомия — это хирургическое удаление маточной трубы.Этой процедуре в настоящее время иногда отдают предпочтение перед ее аналогами с сохранением яичниковой трубки из-за риска внематочной беременности. Эта процедура необратима.

Сальпингэктомия традиционно выполнялась посредством лапаротомии; Однако в последнее время лапароскопическая сальпингэктомия стала более распространенной как часть малоинвазивной хирургии. Трубка перерезается в том месте, где она входит в матку.

Сальпингоофорэктомия

Сальпингэктомия обычно выполняется как часть процедуры, называемой сальпингоофорэктомией, при которой один или оба яичника, а также одна или обе маточные трубы удаляются за одну операцию.Если двусторонняя сальпингоовариэктомия (BSO) сочетается с абдоминальной гистерэктомией (хирургическая процедура, при которой матка удаляется через разрез в нижней части живота), процедура обычно называется тотальной абдоминальной гистерэктомией с двусторонней сальпингоофорэктомией (TAH- БСО).

Лапароскопическая аднексэктомия подозрительных новообразований яичников: хирургический метод, используемый для предотвращения утечки

.Май-июнь 2011 г .; 18 (3): 372-7. DOI: 10.1016 / j.jmig.2011.02.008.

Принадлежности Расширять

Принадлежность

¹ 2-е отделение акушерства и гинекологии, больница Санта-Кьяра, Пиза, Италия[email protected]

Элемент в буфере обмена

Алессандра Перутелли и др. J Minim Invasive Gynecol. Май-июнь 2011 г.

Показать детали Показать варианты

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

.Май-июнь 2011 г .; 18 (3): 372-7. DOI: 10.1016 / j.jmig.2011.02.008.

Принадлежность

¹ 2-е отделение акушерства и гинекологии, больница Санта-Кьяра, Пиза, Италия. [email protected]

Элемент в буфере обмена

Полнотекстовые ссылки Опции CiteDisplay

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

Здесь описывается и оценивается безопасная техника лапароскопической аднексэктомии для забрюшинной диссекции подозрительных образований яичников, включая подлежащую брюшину, прикрепленную к яичнику.Использование этой техники в случаях подозрения на образование придаточных масс позволяет уменьшить разлив и гарантировать неповрежденный образец. Двадцати двум последовательным пациентам с подозрением на придаточные образования размером 10 см или меньше была выполнена лапароскопическая аднексэктомия. Пациенты с подозрением на двусторонние образования яичников, потребовавшие двусторонней аднексэктомии, включались в исследование только в том случае, если они не достигли детородного возраста. Лапароскопия была возможна у всех пациентов. Никакого разлива опухоли не произошло. У 5 пациентов (23,6%) для извлечения препарата потребовалась минилапаротомия.Среднее (стандартное отклонение) время операции составляло 80 (35–160) минут, а расчетная кровопотеря — 50 (10–100) мл. Серьезных интраоперационных осложнений не было. Медиана (диапазон) послеоперационного пребывания составила 1 (1-3) день. Окончательный патологический анализ выявил доброкачественные патологические состояния у 18 пациентов (81,8%), опухоль яичников с низким злокачественным потенциалом у 3 пациентов (13,7%) и рак яичников у 1 пациентки (4,5%), у которых результаты анализа замороженных срезов были неубедительными. . Медиана (диапазон) наблюдения за злокачественными опухолями яичников и опухолями с низким потенциалом злокачественности составила 27 (21-29) месяцев.В ходе последующего наблюдения рецидивов или метастазов в порт не развилось. Полученные данные обнадеживают для принятия этого метода для предотвращения разлива во время лапароскопического лечения подозрительных образований придатков, особенно тех, которые плотно прилегают к брюшине. Однако процедура должна быть валидирована на большем количестве пациентов, чтобы стандартизировать методику.

Процитировано

1 артикул

Неожиданные гинекологические находки во время абдоминальной хирургии.
Бойд CA, Риал ТС. Boyd CA, et al. Curr Probl Surg.2012 Апрель; 49 (4): 195-251. DOI: 10.1067 / j.cpsurg.2011.12.002. Curr Probl Surg. 2012 г. PMID: 22424211 Бесплатная статья PMC. Обзор. Рефератов нет.

Условия MeSH

Гинекологические хирургические процедуры / побочные эффекты
Гинекологические хирургические процедуры / методы *
Лапароскопия / побочные эффекты
Рецидив новообразования, местный
Новообразования / патологии яичников
Новообразования яичников / операция *

[Икс]

цитировать

Копировать

Формат: AMA APA ГНД NLM

Notes Сравнение аднексэктомии при доброкачественной патологии с лапароскопическим иссечением — Просмотр полного текста

1.Цели ЗНАЧИТЕЛЬНОГО испытания

Основные вопросы исследования эффективности этого ИДЕАЛЬНОГО этапа 2b исследования эффективности заключаются в следующем: является ли аднексэктомия vNOTES по крайней мере такой же эффективной по сравнению со стандартным трансабдоминальным лапароскопическим доступом (LSC) для удаления доброкачественного образования придатка без разлива? (дизайн без неполноценности)

Дополнительные вопросы исследования:

По сравнению с LSC, больше женщин, проходящих лечение с помощью vNOTES, предпочитают выписывать из больницы в день операции?
Страдают ли женщины, получавшие лечение vNOTES, меньшей болью по сравнению с женщинами, получавшими LSC в первую послеоперационную неделю?
Быстрее ли удаление доброкачественных образований придатков с помощью vNOTES по сравнению с LSC?
Вызывает ли vNOTES больше инфекций таза или других осложнений по сравнению с LSC?
Вызывает ли vNOTES большее количество повторных госпитализаций в течение 6 недель после операции по сравнению с LSC?
Приводит ли подход vNOTES к большему количеству женщин, сообщающих о диспареунии, снижению сексуального благополучия или снижению качества жизни, связанного со здоровьем, через 3 или 6 месяцев после операции по сравнению с женщинами, получавшими LSC?
Каковы прямые и косвенные затраты до 6 недель vNOTES по сравнению с LSC?

ПРОБНЫЙ ДИЗАЙН 2.1. Дизайн. Одноцентровое слепое рандомизированное исследование с параллельными группами с не меньшей эффективностью.

2.2. Простое пилотное рандомизированное исследование: минимальная дополнительная нагрузка 2.3. График работы На основании среднего количества лапароскопических аднексэктомий, выполняемых ежегодно в отделении акушерства и гинекологии участвующего центра (36), исследователи оценивают, что продолжительность набора составит 21 месяц. Основываясь на последующем наблюдении (6 месяцев) и периоде анализа / отчетности (3 месяца), общий период исследования составит 2.5 лет.

2.4. Центр-участник Отделение акушерства и гинекологии Imeldahospital Imeldalaan 9 2820 Bonheiden Belgium

3. ПРАВО, СОГЛАСИЕ И РАНДОМИЗАЦИЯ 3.1. Скрининг и согласие до операции Все женщины в возрасте от 18 до 70 лет, независимо от паритета, с симптоматическими или бессимптомными стойкими доброкачественными образованиями придатков при клиническом обследовании, подтвержденном ультразвуком, имеют право на включение. Диагноз доброкачественной опухоли придатков будет основан на проспективно утвержденной классификации IOTA (Международная группа анализа опухолей яичников) простых ультразвуковых правил для различения доброкачественных и злокачественных образований придатков.

3.2. Определение права на участие Все женщины в возрасте от 18 до 70 лет, независимо от паритета, с симптоматической или бессимптомной стойкой доброкачественной опухолью придатков при клиническом обследовании, которые дали согласие на участие, имеют право на участие в ЗНАЧИТЕЛЬНОМ испытании на основании результатов ультразвуковых исследований и будут рандомизированы до начала исследования. процедура.

3.3. Рандомизация. Если женщина соответствует критериям для ЗНАЧИТЕЛЬНОГО исследования, секретарь исследования получит рандомизированное распределение за день до операции.Это будет сделано с использованием списка рандомизации, созданного бесплатной компьютерной программой, предлагаемой Research Randomizer (https://www.randomizer.org). Генерация случайной последовательности будет скрыта с помощью последовательно пронумерованных непрозрачных запечатанных конвертов. Конверт будет вскрыт ассистентом медсестры за день до хирургического вмешательства по логистическим причинам. В этом небольшом пилотном РКИ (рандомизированное контролируемое исследование) исследователи будут использовать стратифицированную рандомизацию в соответствии с диаметром кисты.

3.4. Пациенты, которые сильно отдают предпочтение лечению. Меньшая часть женщин выразит явное предпочтение одному из обоих методов лечения (например, сильное желание не иметь шрамов) и по этой причине не захотят быть рандомизированными между хирургическими методами лечения. Чтобы изучить, как исходы различаются по выбору, за этими женщинами можно наблюдать точно так же, как и за женщинами, рандомизированными в ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ испытание. Формальное нерандомизированное наблюдение за этими женщинами не будет проводиться по простым логистическим причинам.

3.5. Стратификация рандомизации. Будет использована заблокированная процедура рандомизации, чтобы избежать случайного дисбаланса для параметра «диаметр кисты».

Чтобы избежать любой возможности предвидения, рандомизированное распределение не будет проводиться до тех пор, пока не будут предоставлены все данные о приемлемости и стратификации.

4. ОБРАБОТКА 4.1. Хирургические процедуры Главный исследователь, имеющий подготовку и опыт как в лапароскопии, так и в NOTES, будет выполнять все хирургические процедуры.Следовательно, он не ослеплен. Все участники vNOTES будут ослеплены с помощью трех поверхностных «имитирующих» разрезов кожи, подобных тем, которые обычно делаются с помощью лапароскопической техники.

4.1.1 vNOTES аднексэктомия Это хирургическая процедура, выполняемая в группе вмешательства в ЗАМЕТНОМ исследовании.

4.1.2 Аднексэктомия LSC Это хирургическая процедура, выполненная в контрольной группе ЗАМЕТНОГО испытания. 5. ПОСЛЕДУЮЩИЕ И КОНЕЧНЫЕ МЕРЫ 5.1. Клинические оценки 5.1.1 Формат PROM будет собираться с помощью почтового вопросника, который будет включать комбинацию инструментов измерения для конкретных болезней и общих инструментов.

Почтовые вопросники будут отправлены из ЗАМЕТНОГО испытательного офиса с оплаченными почтовыми конвертами за две недели до установленного срока. Напоминания будут отправлены участникам, если анкета не будет возвращена в течение одной недели после установленного срока, и будут предприняты попытки связаться с женщинами по телефону, если анкета не будет возвращена в течение двух недель после установленной даты.

5.1.2 Время оценки Первичный результат будет измерен клинически в конце хирургической процедуры.Кроме того, оценка результатов, сообщаемых пациентом (PROM), будет проводиться вечером после хирургического вмешательства (возвращение домой), в течение первой послеоперационной недели (оценка боли по визуальным аналогам (ВАШ) и анальгетические препараты) и через 3 и 6 месяцев (диспареуния / сексуальное благополучие / качество жизни, связанное со здоровьем). Клиническая оценка врача будет проводиться вечером перед хирургическим вмешательством (возвращение домой) и в течение первых шести недель после операции (инфекция органов малого таза, хирургические осложнения, частота повторных госпитализаций).

5.2. Оценка первичного клинического исхода Доля женщин, успешно прошедших лечение путем удаления опухоли придатков без разлива с использованием дихотомической меры исхода, будет использоваться в качестве меры эффективности.

5.3. Вторичные клинические критерии оценки

Будут оцениваться следующие вторичные результаты:

Доля женщин, госпитализированных как минимум для одной ночи наблюдения, исходя из их собственных предпочтений, как дихотомический результат.
Оценка послеоперационной боли в качестве порядкового результата, измеренная с использованием шкалы визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) два раза в день с 1-го по 7-й день, о чем сообщили сами женщины. Оценки по ВАШ варьируются от 0 = без боли до 10 = наихудшая боль, которую только можно представить.
Послеоперационная боль определяется общим количеством использованных анальгетиков, как описано в стандартизированном протоколе лечения боли, как непрерывный результат.
Послеоперационная инфекция как дихотомический исход.
Пер- или послеоперационные осложнения по классификации Clavien-Dindo, выявленные в течение первых шести недель операции, как дихотомический исход.
Повторная госпитализация в течение 6 недель после операции, как дихотомический исход.
Частота и интенсивность диспареунии, зарегистрированные участниками через 3 и 6 месяцев путем самоотчета с использованием простого вопросника и шкалы визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в качестве дихотомического и порядкового результата.Оценки по ВАШ варьируются от 0 = без боли до 10 = наихудшая боль, которую только можно представить.
Сексуальное благополучие на исходном уровне, через 3 и 6 месяцев по краткой шкале сексуального функционирования (SSFS). SSFS — это анкета с 7 открытыми вопросами о сексуальном благополучии.
Качество жизни, связанное со здоровьем, на исходном уровне, через 3 и 6 месяцев путем самоотчета с помощью инструмента EQ-5D-3L, состоящего из вопросника по 5 областям и шкалы от 0 = наихудшее возможное качество жизни, связанное со здоровьем, до 100 = максимально возможное качество жизни, связанное со здоровьем.
Продолжительность операции, измеряемая как время в минутах от введения катетера в мочевой пузырь до конца закрытия вагинальной / брюшной раны, как непрерывный результат.

5.4. Экономические результаты для здоровья Будут рассчитаны прямые и косвенные затраты на оба метода в срок до 6 недель после хирургического вмешательства.

6. НАЧИСЛЕНИЕ И АНАЛИЗ 6.1. Размер выборки Размер выборки для этого исследования был выбран так, чтобы обеспечить хорошую статистическую мощность, чтобы исключить любую клинически важную неполноценность vNOTES по сравнению с лапароскопией, и основан на данных, полученных из систематического обзора литературы и РКИ, сравнивающих удаление зрелой тератомы с использованием кульдотомия с лапароскопией и без нее.Основываясь на расчетах мощности для первичного результата и двух вторичных исходов и предполагая, что процент потери до последующего наблюдения составляет 10%, исследователи решили включить 66 участников исследования в ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ испытание.

6.2. Прогнозируемые показатели начисления и выбытия Ожидается, что набор участников займет два года. На основании среднего количества лапароскопических аднексэктомий, выполняемых ежегодно в отделении акушерства и гинекологии участвующего центра (36), исследователи оценивают, что продолжительность набора составит 21 месяц.Основываясь на последующем наблюдении (6 месяцев) и периоде анализа / отчетности (3 месяца), общий период исследования составит 2,5 года. Первая публикация будет возможна в течение четырех лет после начала испытаний.

Аднексэктомия беднякам трансвагинальная УКАЗАНИЯ | Гинекологическая хирургия

В этом исследовании vNOTES для доброкачественных образований придатков были успешно выполнены у 20 пациентов с использованием только обычных многоразовых лапароскопических инструментов и самостоятельно сконструированного порта для одного разреза. Процедуры были выполнены в разумные сроки и без осложнений.Никакого перехода на лапаротомию или стандартную лапароскопию не потребовалось.

Было использовано недорогое однопортовое устройство собственного изготовления, которое может быстро и легко изготовить любой хирург. Комбинируя это самостоятельно сконструированное устройство порта с легкодоступными, стандартными и многоразовыми лапароскопическими инструментами, это исследование показывает, что аднексэктомия с помощью vNOTES возможна без увеличения стоимости лапароскопической хирургии. Эта экономно инновационная техника потенциально может быть реализована в условиях ограниченных ресурсов.Он был описан как подход к адгезиолизу [7].

Насколько нам известно, это первый отчет о чистом vNOTES для аднексэктомии с использованием этой комбинации недорогого портового устройства только с многоразовыми лапароскопическими инструментами.

Порт, построенный самостоятельно с использованием хирургической перчатки, имеет преимущества по сравнению с коммерческими портами. Он менее дорогостоящий, он имеет гибкий материал, который позволяет более эффективно манипулировать инструментами, и через разрез можно пропустить большее количество и размер инструментов.

Традиционная трансвагинальная хирургия имеет значительные преимущества по сравнению с лапароскопической хирургией, такие как отсутствие рубцов на брюшной полости, уменьшение утечки за счет удаления образца через кольпотомию и более быстрое восстановление после операции [8]. Выполняя vNOTES, можно преодолеть технические недостатки трансвагинальной хирургии, такие как ограниченная визуализация для попытки хорошего гемостаза и сложность выполнения аднексэктомии в случае спаек между придатками и маткой. Кроме того, vNOTES снижает риск осложнений, связанных с троакаром, и вызывает меньшую послеоперационную боль [9].Мы не столкнулись с какими-либо трудностями при установке инструментов, используя технику нашего бедняги vNOTES.

Для выполнения vNOTES необходимо преодолеть различные технические трудности, сравнимые с трудностями для трансумбиликальных SILS. Хирургу приходится иметь дело с проблемами, связанными с столкновением инструментов, ограниченной триангуляцией и сниженным трактом ткани [10, 11]. Поскольку кольпотомия обеспечивает более гибкий вход по сравнению с отверстием инфраумбиликальной фасции, мы считаем, что эти трудности меньше ограничивают по сравнению с SILS.

Поскольку камера вводится через мешок Дугласа, вид через порт vNOTES противоположен стандартному лапароскопическому обзору, то есть от каудального к краниальному, а не от краниального к каудальному. Вращение оси операционного поля для vNOTES потребовало короткого периода адаптации.

В методике vNOTES для бедняков использовался стандартный жесткий эндоскоп 0 °, обеспечивающий хорошую визуализацию. Опыт, полученный при выполнении аднексэктомии vNOTES в условиях небедного человека, показал, что эндоскоп с 30 ° 5-миллиметровым чипом на конце обеспечивает еще лучшую визуализацию и маневренность.

Можно было бы спорить о возможности тазовой инфекции после вагинальной операции; однако ни у одного из наших пациентов не было этого осложнения после процедуры vNOTES. Предыдущие исследования также показали, что послеоперационная инфекция органов малого таза маловероятна, особенно при профилактическом назначении антибиотиков [12, 13]. Еще одним поводом для беспокойства при проведении трансвагинальных операций является развитие послеоперационной диспареунии. Не следует ожидать разницы между традиционной и лапароскопической трансвагинальной хирургией, а различные исследования показывают отсутствие диспареунии при среднесрочном и долгосрочном наблюдении [12–14].Как и в случае с нашим протоколом исследования, следует рекомендовать воздержание от полового акта в течение 6–8 недель, как и в случае традиционной трансвагинальной хирургии [14].

Перед выполнением vNOTES следует учитывать некоторые противопоказания. У пациентов с массивным гемоперитонеумом эндоскопический обзор будет нарушен [15]. Если можно ожидать спаек Дугласа, следует провести тщательное обследование органов малого таза до операции, а в случае неожиданной облитерации мешка Дугласа следует рассмотреть возможность перехода на трансабдоминальную лапароскопию.Девственность — еще одно противопоказание для vNOTES. С другой стороны, недоношенность или отсутствие в анамнезе вагинальных родов должны быть причиной для отказа от проведения vNOTES. В нашей серии случаев самый высокий ИМТ был 28,7. Однако мы не считали ожирение (ИМТ = /> 30) противопоказанием. Если удастся добиться правильного положения Тренделенбурга, кишечник и мезенствор можно вывести из таза, и это не ухудшит визуализацию.

Ли и др. [15] предположили, что vNOTES следует избегать у пациентов с массой придатков более 80 мм из-за технических трудностей.Однако нам удалось успешно выполнить аднексэктомию с помощью vNOTES у двух пациентов с массой придатков более 80 мм (110 и 100 мм соответственно) без значительного увеличения продолжительности операции. Все придатки полностью удалены. В случае большой массы использовался эндоскопический мешок. Кошелек эндобэджа был протянут через кольпотомию и выпущен за пределы влагалища. Перед извлечением пакета массу сначала протыкали для аспирации ее содержимого и уменьшения объема. Все придатки были полностью резецированы, разливов в брюшную полость или влагалище не произошло.

Как ранее упоминалось Lee et al. [15], основным ограничением vNOTES является невозможность обзора области таза, в частности пузырно-маточного мешка, и, таким образом, такие поражения, как эндометриоз мочевого пузыря или миома передней стенки матки, могут быть пропущены. Желательно усовершенствовать эндоскопы, чтобы преодолеть это ограничение и иметь возможность с vNOTES исследовать всю брюшную полость.

Еще одна проблема — возможность выполнения повторных процедур vNOTES. На сегодняшний день только одна группа хирургов сообщила о повторных vNOTES, выполненных у двух пациентов через 6 и 8 месяцев после предыдущих vNOTES [16].

Соображения подхода, артроскопическое бритье с помощью аспирации

Амир М., Ариш А., Вайнштейн Ю., Пфеффер М., Леви Ю. Ухудшение качества жизни среди пациентов, обращающихся за операцией по поводу гипергидроза (чрезмерное потоотделение): предварительные результаты. ISR J Psychiatry Relat Sci . 2000. 37 (1): 25-31. [Медлайн].

Sammons JE, Khachemoune A. Подмышечный гипергидроз: целенаправленный обзор. J Dermatolog Treat . 2017 28 ноября (7): 582-90.[Медлайн].

Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, Stang PE. Распространенность гипергидроза в США и влияние на людей с подмышечным гипергидрозом: результаты национального исследования. J Am Acad Dermatol . 2004 Август 51 (2): 241-8. [Медлайн].

Park YJ, Shin MS. Как лучше всего лечить осмидроз ?. Энн Пласт Сург . 2001 Сентябрь 47 (3): 303-9. [Медлайн].

Цянь JG, Ван XJ.Эффективность и осложнения подкожного иссечения апокринных желез в 206 случаях при подмышечном осмидрозе. J Plast Reconstr Aesthet Surg . 2010 июн.63 (6): 1003-7. [Медлайн].

Лю Цюй, Чжоу Ц., Сун Й, Ян С., Чжэн Дж, Дин З. Хирургическая субцизия как экономичное и малоинвазивное лечение подмышечного осмидроза. J Космет Дерматол . 2010 марта 9 (1): 44-9. [Медлайн].

Homma K, Maeda K, Ezoe K, Fujita T, Mutou Y.Лечение подмышечного осмидроза с помощью бритвы. Пласт Реконстр Сург . 2000 марта 105 (3): 1031-3. [Медлайн].

Park DH, Kim TM, Han DG, Ahn KY. Сравнительное исследование хирургического лечения подмышечного осмидроза инструментальным, ручным и комбинированным подкожным бритьем. Энн Пласт Сург . 1998, ноябрь 41 (5): 488-97. [Медлайн].

Мориока Д., Окубо Ф., Амикура Ю. Клинические особенности подмышечного осмидроза: ретроспективный обзор 723 японских пациентов. Дж Дерматол . 2013 май. 40 (5): 384-8. [Медлайн].

Нямекье И.К. Современные терапевтические возможности лечения первичного гипергидроза. Eur J Vasc Endovasc Surg . 2004 июн. 27 (6): 571-6. [Медлайн].

Столман Л.П. Лечение гипергидроза. J Лекарства Дерматол . 2003 Октябрь 2 (5): 521-7. [Медлайн].

Beer GM, Baumuller S, Zech N, et al. Иммуногистохимический анализ дифференциации и локализации потовых желез в подмышечной впадине взрослого человека. Пласт Реконстр Сург . 2006 май. 117 (6): 2043-9. [Медлайн].

[Рекомендации] Хорнбергер Дж., Граймс К., Науманн М. и др. Распознавание, диагностика и лечение первичного очагового гипергидроза. J Am Acad Dermatol . 2004 Август 51 (2): 274-86. [Медлайн].

Джи С, Ямаути ПС. Нехирургическое лечение гипергидроза. Клиника торакальной хирургии . 2008 май. 18 (2): 141-55. [Медлайн].

Bajaj V, Langtry JA.Использование перорального гликопиррония бромида при гипергидрозе. Br J Дерматол . 2007 июл. 157 (1): 118-21. [Медлайн].

Basciani M, Di Rienzo F, Bizzarrini M, Zanchi M, Copetti M, Intiso D. Эффективность ботулотоксина типа B для лечения первичного ладонного гипергидроза: проспективное открытое простое слепое многоцентровое исследование. Arch Dermatol Res . 2014 июл.306 (5): 497-503. [Медлайн].

Mirkovic SE, Rystedt A, Balling M, Swartling C.Гипергидроз существенно снижает качество жизни детей: ретроспективное исследование, описывающее симптомы, последствия и лечение ботулотоксином. Acta Derm Venereol . 2018 12 января. 98 (1): 103-7. [Медлайн].

Vergilis-Kalner IJ. Проспективное сравнение препаратов Ботокса и Диспорта для лечения первичного подмышечного гипергидроза у одного и того же пациента и обзор литературы. J Лекарства Дерматол . 2011 Сентябрь 10 (9): 1013-5. [Медлайн].

Хе Дж, Ван Т, Донг Дж.Эффективность инъекции ботулинического токсина А для лечения вторичного подмышечного бромгидроза. J Plast Reconstr Aesthet Surg . 2017 ноябрь 70 (11): 1641-5. [Медлайн].

Vadeboncoeur S, Richer V, Nantel-Battista M, Benohanian A. Лечение ладонного гипергидроза с помощью инъекции иглы по сравнению с безыгольной струйной инъекцией онаботулинтоксина A под низким давлением: открытое проспективное исследование. Dermatol Surg . 2017 Февраль 43 (2): 264-9. [Медлайн].

Сервантес Дж., Перпер М., Эбер А. Э., Фертиг Р. М., Цаталис Дж. П., Нури К.Лазерное лечение первичного подмышечного гипергидроза: обзор литературы. Лазеры Med Sci . 11 января 2018 г. [Medline].

Насир А., Биссоннетт Р., Маари С. и др. Рандомизированное контролируемое исследование фазы 2а для оценки фармакокинетики, безопасности, переносимости и клинического эффекта местного применения умеклидиния у субъектов с первичным подмышечным гипергидрозом. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2018, 32 января (1): 145-51. [Медлайн].

Nguyen NV, Gralla J, Abbott J, Bruckner AL.Оксибутинин 3% гель для лечения первичного очагового гипергидроза у подростков и молодых людей. Педиатр дерматол . 2018 15 января. [Medline].

Artzi O, Loizides C, Zur E, Sprecher E. 10% гель с оксибутинином для местного применения для лечения первичного очагового гипергидроза: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование разделенных областей. Acta Derm Venereol . 2017 Октябрь 2. 97 (9): 1120-4. [Медлайн].

Elalfy K, Emile S, Elfeki H, Elmetwally A, Farag M, Gado W.Последовательная расширенная торакоскопическая симпатикотомия при ладонно-аксилло-подошвенном гипергидрозе. Энн Торак Хирург . 2017 Октябрь 104 (4): 1200-7. [Медлайн].

Brock M, Frangakis C, Georgiades CS. Чрескожный симпатолиз этанола под контролем КТ при первичном гипергидрозе. Cardiovasc Intervent Radiol . 2018 Март 41 (3): 477-82. [Медлайн].

Heidemann E, Licht PB. Сравнительное исследование торакоскопической симпатикотомии и местного хирургического лечения подмышечного гипергидроза. Энн Торак Хирург . Январь 2013. 95 (1): 264-8. [Медлайн].

Ларсон DL. Окончательный диагноз и лечение подмышечного гипергидроза: VapoMeter и артроскопическое бритье с отсасыванием. Aesthet Surg J . 2011 июля 31 (5): 552-9. [Медлайн].

Черн Э, Яу Д, Чуанг ФК, Ву ВМ. Артроскопическая бритва с доработкой для подмышечного осмидроза. Инт Дж Дерматол . 2010 июл.49 (7): 813-7. [Медлайн].

Arneja JS, Hayakawa TE, Singh GB, et al.Подмышечный гипергидроз: 5-летний обзор эффективности лечения и частоты рецидивов с использованием новой техники артроскопической бритвы. Пласт Реконстр Сург . 2007 Февраль 119 (2): 562-7. [Медлайн].

Ким С.В., Чой И.К., Ли Дж. Х. и др. Лечение подмышечного осмидроза с помощью Versajet. J Plast Reconstr Aesthet Surg . Май 2013. 66 (5): 125-8. [Медлайн].

Ким Х.Г. Новая процедура осмидроза, техника соскабливания и отсасывания: осмотр 4322 пациента. Эстетическая пластическая хирургия . 2014 Апрель 38 (2): 282-7. [Медлайн].

Ding Z, Zheng J. Сравнение двух различных техник подкожной обрезки для лечения подмышечного осмидроза. J Plast Reconstr Aesthet Surg . 2013 ноябрь 66 (11): 1569-74. [Медлайн].

Аднексэктомия с помощью трансвагинальной операции для бедняков NOTES

В этом исследовании vNOTES для доброкачественных образований придатков были успешно выполнены у 20 пациентов с использованием только обычных многоразовых лапароскопических инструментов и самостоятельно сконструированного порта для одного разреза.Процедуры были выполнены в разумные сроки и без осложнений. Никакого перехода на лапаротомию или стандартную лапароскопию не потребовалось.

Было использовано недорогое однопортовое устройство собственного изготовления, которое может быстро и легко изготовить любой хирург. Комбинируя это самостоятельно сконструированное устройство порта с легкодоступными, стандартными и многоразовыми лапароскопическими инструментами, это исследование показывает, что аднексэктомия с помощью vNOTES возможна без увеличения стоимости лапароскопической хирургии.Эта экономно инновационная техника потенциально может быть реализована в условиях ограниченных ресурсов. Он был описан как подход к адгезиолизу [7].

Хирургическая техника, используемая для предотвращения утечки

4. Райх Х. Новые методы в современной лапароскопической хирургии. Bailliere’s

Clin Obstet Gynaecol. 1989; 3: 655–681.

5. Canis M, Rabischong B., Houlle C., et al. Лапароскопическое лечение

придаточных образований

: золотой стандарт? Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14:

423–428.

6. Пейович Т., Нежат Ф. Лапароскопическое лечение придатков: возможности и риски

.Ann NY Acad Sci. 2001; 943: 255–268.

7. Падос Г., Деврой П. Спайки. Curr Opin Obstet Gynecol. 1992; 4:

412–418.

8. Медейрос Л., Роза Д.Д., Бозцетти М.С. и др. Лапароскопия против

лапаротомии при доброкачественных опухолях яичников [опубликовано в Интернете впереди

, печать 15 апреля 2009 г.]. Кокрановская система баз данных Ред. 2009; 2:

CD004751.

9. Bensaid C, Le Frere Belda MA, Metzger U, et al. Проведение ароскопии lap-

при выявлении злокачественных кист яичников.Surg Endosc. 2006; 20:

1410–1414.

10. Panici PB, Palaia I, Bellati F, et al. Лапароскопия в сравнении с лапароскопией

минилапаротомия под копическим контролем при больших опухолях придатков: рандомизированное контролируемое исследование

. Obstet Gynecol. 2007; 110: 241–248.

11. Фове Р., Боккара Дж., Дюфурне С. и др. Лапароскопическое лечение

пограничных опухолей яичников: результат французского многоцентрового исследования. Ann

Oncol. 2005; 16: 403–410.

12.Querleu D, Papageorgiou T, Lambaudie E, et al. Лапароскопическая перестройка

пограничных опухолей яичников: результаты 30 случаев, первоначально предполагавшихся как

пограничных опухолей яичников стадии IA. BJOG. 2003; 110: 201–204.

13. Каматте С., Морис П., Аталлах Д. и др. Клинические результаты после лапаро-

чистого объема лечения пограничных опухолей яичников: результаты серии

34 пациенток. Энн Онкол. 2004; 15: 605–609.

14. Манео А., Виньяли М., Киари С. и др.Безопасно ли лечить пограничные опухоли яичника

лапароскопией? Gynecol Oncol. 2004. 94: 387–392.

15. Райх Х., МакГлинн Ф., Уилки В. Лапароскопическое лечение лапароскопии —

копий для опухолей яичников I стадии рака яичников. отчет о болезни. J Reprod

Med. 1990; 35: 601–605.

16. Тоцци Р., Колер С., Феррара А. и др. Лапароскопическое лечение раннего рака яичников

: хирургические результаты и выживаемость. Gynecol Oncol.

2004; 93: 199–203.

17. Hua KQ, Jin FM, Xu F и др. Оценка результатов лапароскопической хирургии

ранней стадии злокачественной опухоли яичника с более низким риском. Чжунхуа И

Сюэ За Чжи. 2005. 85: 169–172.

18. Доттино П.Р., Левин Д.А., Рипли Д.Л. и др. Лапароскопическое лечение

образований придатков у женщин в пременопаузе и постменопаузе. Акушер

Гинекол. 1999; 93: 223–228.

19. Pomel C, Provencher D, Dauplat J, et al. Лапароскопическая стадия раннего рака яичников

.Gynecol Oncol. 1995. 58: 301–306.

20. Чайлдерс Дж. М., Ланг Дж., Сурвит Э. А., Хэтч К.Д. Лапароскопическая хирургическая стадия рака яичников. Gynecol Oncol. 1995; 59: 25–33.

21. Амара Д.П., Нежат С., Тенг Н.Н. и др. Оперативная лапароскопия

Лечение рака яичников. Surg Laparosc Endosc. 1996; 6:

38–45.

22. Chi DS, Abu-Rustum NR, Sonoda Y, et al. Безопасность и эффективность

лапароскопических хирургических вмешательств при очевидной стадии рака яичников и маточных труб

.Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 1614–1619.

23. Park JY, Kim DY, Suh DS, et al. Сравнение лапароскопии и лапароскопии

ротомии в хирургической стадии рака яичников и маточных труб на ранней стадии

. Энн Сург Онкол. 2008; 15: 2012–2019.

24. Спиртос Н.М., Эйзенкоп С.М., Бойке Г. и др. Лапароскопическая стадия у

пациентов с неполностью стадийным раком матки, яичника, маточной трубы

и первичной брюшины: исследование группы гинекологической онкологии (GOG)

.Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 1645–1649.

25. Леблан Э., Куэрле Д., Нардуччи Ф. и др. Лапароскопическая перестройка инвазивных опухолей придатков на ранней стадии

: 10-летний опыт. Gynecol Oncol.

2004; 94: 624–629.

26. Рамирес П.Т., Вольф Дж.К., Левенбак К. Лапароскопические метастазы в порте:

этиология и профилактика. Gynecol Oncol. 2003. 91: 179–189.

27. Ленер Р., Венцл Р., Хайнцл Х. и др. Влияние отсроченной постановки лапароскопии на

ротомии после лапароскопического удаления новообразований яичников, позже обнаружено злокачественное новообразование.Obstet Gynecol. 1998. 92: 967–971.

28. Vergote I, De Brabanter J, Fyles A, et al. Прогностическое значение

степени дифференцировки и разрыва кисты при I стадии инвазивного эпителия

карциномы яичника. Ланцет. 2001; 357: 176–182.

29. Баккум-Гамез Дж. Н., Ричардсон Д. Л., Симон Л. Г. и др. Влияние разрыва траоперационной капсулы

на исходы эпителиального рака яичников I стадии

. Obstet Gynecol. 2009; 113: 11–17.

30. Гаврилески Л.Дж., Петерсон Б.Л., Драйден Д.К. и др.Предикторы

клинических исходов при лапароскопическом лечении образований придатков. Акушер

Гинекол. 2003. 102: 243–251.

31. Канис М., Рабишонг Б., Бочоришвили Р. и др. Риск распространения рака яичников после лапароскопической операции. Curr Opin Obstet Gynecol. 2001;

13: 9–14.

32. Дембо А.Дж., Дэви М., Стенвиг А.Е. и др. Факторы прогноза у пациентов

с эпителиальным раком яичников I стадии. Obstet Gynecol. 1990; 75: 263–273.

33. Мидзуно М., Киккава Ф., Шибата К. и др. Долгосрочный прогноз карциномы яичников

I стадии: значение прогноза интраоперационного разрыва.

Онкология. 2003. 65: 29–36.

34. Сайнс де ла Куэста Р., Гофф Б.А., Фуллер А.Ф. мл. И др. Прогностическое значение

интраоперационного разрыва злокачественной эпителиальной нео-

плазмы яичников. Obstet Gynecol. 1994; 84: 1–7.

35. Хопкинс М.П., Дулай Р.М., Оккино А., Хольда С. Влияние пневмоперитонеума диоксида углерода

на посев опухоли в портовых участках модели крысы

.Am J Obstet Gynecol. 1999; 181: 1329–1333.

36. Виттич П., Марке Р.Л., Каземьер Г., Бонжер Х.Дж. Метастазы в порте

после CO (2) лапароскопии: является ли аэрозолизация опухолевых клеток решающим фактором

? Surg Endosc. 2000. 14: 189–192.

37. Хьюетт П.Дж., Текслер М.Л., Андерсон Д. и др. Анализ в реальном времени in vivo

внутрибрюшинных радиоактивно меченных движений опухолевых клеток во время лапароскопии.

Dis Colon Rectum. 1999; 42: 868–875.

38. Dorrance HR, Oien K, O’Dwyer PJ.Влияние лапароскопии на внутрибрюшинный рост опухоли и отдаленные метастазы на модели животных.

Хирургия. 1999; 126: 35-40.

39. CanisM, Pouly JL, Wattiez A, et al. Лапароскопическое лечение опухолей придатков

, подозрительных на УЗИ. Obstet Gynecol. 1997. 89: 679–683.

40. Wang PH, Yuan CC, Chao KC, et al. Плоскоклеточный рак шейки матки

после лапароскопической операции: история болезни. J Reprod Med. 1997;

42: 801–804.

41. Кон Д.Е., Тамими Х.К., Гофф Б.А. Внутрибрюшинное распространение рака шейки матки

после лапароскопической лимфаденэктомии. Obstet Gynecol. 1997;

89 (5 баллов 2): 864.

42. Майер С., Миллер Д.М., Элен Т.Г. Перитонеальная имплантация плоскоклеточного рака

после разрыва дермоидной кисты при лапароскопическом удалении

. Gynecol Oncol. 2002. 84: 180–183.

43. Hudson CN. Радикальная операция по поводу фиксированной опухоли яичников. J Obstet

Gynaecol Br.Commonw. 1968; 75: 1155–1160.

44. Trop

e C, Kaern J. Адъювантная химиотерапия для ранней стадии рака яичников

: обзор литературы. J Clin Oncol. 2007; 25: 2909–2920.

45. Тиммерман Д., Теста А.С., Борн Т., Феррацци Е., Амей Л.,

Константинович М.Л., Ван Калстер Б., Коллинз В.П., Верготе I, Ван

Хаффель С., Валентин Л. Модель логистической регрессии для различения

доброкачественные и злокачественные образования придатков перед операцией: многоцентровое исследование

, проведенное международной группой анализа опухолей яичников.J Clin Oncol.

2005; 23: 8794–8801.

46. Timmerman D, Testa AC, Bourne T, Ameye L, Jurkovic D, Van

Holsbeke C, Paladini D, Van Calster B, Vergote I, Van Huffel S,

Valentin L. Простые правила ультразвукового исследования для диагноз: рак яичников

. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 2008. 31: 681–690.

47. Сморгик Н., Барел О, Гальперин Р., Шнайдер Д., Пански М. Лапароскопическое удаление кисты придатков

: можно ли снизить частоту непреднамеренных внутриоперационных разрывов? Am J Obstet Gynecol.2009; 200: 237.e1–237.e3.

48. Ghezzi F, Cromi A, Bergamini V, Uccella S, Siesto G, Franchi M,

Bolis P. Должен ли размер придатков влиять на хирургический доступ? Серия

из 186 лапароскопически обработанных больших образований на придатках.

Аднексэктомия что это такое: лапароскопическая операция (слева, справа, двухсторонняя).

Аднексэктомия – что это такое в гинекологии, запись на аднексэктомию на сайте клиники «Евроонко»

Разновидности аднексэктомии

Показания к аднексэктомии

Противопоказания к аднексэктомии

Подготовка к операции

Проведение операции аднексэктомии

Восстановление после аднексэктомии

Последствия аднексэктомии

Лапароскопическая аднексэктомия (удаление придатков матки)

Диагностика и обязательные профосмотры

Одно- и двухсторонняя аднексэктомия

Лапароскопическое удаление придатков

Что нужно знать об аднексэктомии?

Удаление кисты яичника (цистэктомия) – лечение в клинике Санкт-Петербурга

причины, симптомы методы лечения — Клиника ISIDA Киев, Украина

Что это такое

Причины возникновения

Симптомы и признаки аднексита

Диагностика заболевания

Аднексит — лечение

Осложнения

Профилактика заболевания

Вывод

Лапароскопия в клинике АМЦ – Барнаул

Гинекология | ЦЕНТР СЕМЕЙНОГО ЗДОРОВЬЯ «Сателлит»

Аднексэктомия / Fertilitypedia

Лапароскопическая аднексэктомия подозрительных новообразований яичников: хирургический метод, используемый для предотвращения утечки

Принадлежность

Принадлежность

Абстрактный

Похожие статьи

Процитировано

Условия MeSH

Notes Сравнение аднексэктомии при доброкачественной патологии с лапароскопическим иссечением — Просмотр полного текста

Аднексэктомия беднякам трансвагинальная УКАЗАНИЯ | Гинекологическая хирургия

Соображения подхода, артроскопическое бритье с помощью аспирации

Аднексэктомия с помощью трансвагинальной операции для бедняков NOTES

Хирургическая техника, используемая для предотвращения утечки

Добавить комментарий Отменить ответ

Понедельник - суббота		8:00 - 20:00
Воскресенье		10:00 - 18:00