Аллергический дерматит диагноз: Аллергический дерматит — симптомы, признаки, виды и лечение у взрослых в Москве в «СМ-Клиника»

Содержание

Аллергический контактный дерматит — лечение, клинические рекомендации, причины

Лечением данного заболевания занимается Аллерголог — иммунолог

Информация, представленная на странице, не должна быть использована для самолечения или самодиагностики. При подозрении на наличие заболевания, необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту. Провести диагностику и назначить лечение может только ваш лечащий врач.

Содержание статьи:

  • Причины контактного аллергического дерматита
  • Факторы риска
  • Симптомы
  • Стадии
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение

Что такое аллергический дерматит?

Аллергический контактный дерматит — это заболевание кожи воспалительной этиологии. Очаги поражения возникают в месте контакта с аллергеном. Основными клиническими проявлениями являются гиперемия и отек тканей, зуд, а также высыпания в виде пузырьков, заполненных жидкостью.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, клинической картины, результатов лабораторных исследований и аллергических проб. Клинические рекомендации по лечению заболевания у взрослых и у детей включают исключение контакта с аллергеном. Для снятия неприятных симптомов показан прием антигистаминных медицинских препаратов, кортикостероидов в виде мазей и гелей.

 

Простые дерматиты могут иметь различную этиологию и патогенез. Они возникают под воздействием следующих групп факторов:

  • химические — к веществам, вызывающим воспаление кожи, относят кислоты, щёлочи, соли, другие вещества;
  • биологические — медузы, растения, змеи, другие живые организмы;
  • физические — воздействие различных видов излучений, трение, низкие и высокие температуры, давление и ряд других.

Контактный дерматит является одним из самых распространенных заболеваний кожи. Женщины болеют чаще, что связано с более частыми контактами с аллергенами (например, со средствами бытовой химии или ювелирными украшениями).

Факторы риска

К факторам, которые увеличивают риск развития заболевания, относят:

  • раса – у представителей негроидной и монголоидной расы данная патология развивается реже, так как их кожа более устойчива к воздействию внешних факторов и других раздражителей;
  • наследственная предрасположенность к развитию аллергии;
  • пониженный или повышенный иммунитет;
  • наличие в анамнезе других видов аллергических заболеваний;
  • нервное перенапряжение, хронический стресс;
  • дисбактериоз, патологии органов пищеварения;
  • наличие в организме очагов хронической инфекции;
  • гипергидроз;
  • пожилой и детский возраст  Источник:
    Использование данных истории изучения контактного аллергического дерматита в современной медицине. Шишалова Т.Н., Уханова О.П. Наука и современность, 2012..

Симптомы

Как выглядит клиническая картина заболевания? Реакция организма может появиться через две недели после контакта с аллергеном. В ряде случаев, если аллерген слабый, воспаление кожи может развиться спустя несколько лет постоянных контактов с раздражителем.

Основные признаки:

  • зуд;
  • гиперемия, отек в месте контакта;
  • появление высыпаний на коже в виде пузырьков, заполненных жидкостью;
  • вскрытие пузырьков с образованием на их месте мокнущей эрозивной поверхности;
  • заживление, высыхание, образование чешуек и корочек.

Данная клиническая картина характерна для острой формы болезни. При хроническом дерматите вначале появляются папулы, затем шелушение и расчесы кожи. Если аллергеном является яд или другие сильные токсины, то помимо местных могут появляться общие симптомы интоксикации организма.

Вся симптоматика развивается в месте, где произошел контакт кожи с аллергеном. Поэтому при данном типе дерматита нет симметричных проявлений на руках и на ногах. Аллергия чаще локализуется на ладонях, коже между пальцами, боковых частях рук, предплечье. Если аллергенами являются украшения и ювелирные изделия, то может поражаться кожа век, лица и так далее.

При первом проявлении данный вид дерматита четко локализован в месте контакта с кожей, поэтому его причину можно легко определить. Впоследствии, при обострениях очаги поражения могут появиться в любом месте, что доставляет пациентам большой дискомфорт. Крайне важно вовремя выявить аллерген и начать терапию. В этом случае прогноз благоприятный, болезнь удается полностью устранить за несколько недель. При отсутствии своевременной терапии патология переходит в хроническую стадию и на лечение могут понадобиться месяцы.

Стадии

Выделяют три основные стадии. Острая форма развивается стремительно, сразу после контакта с аллергеном (редко, в течение нескольких суток). При данной фазе болезни клиническая картина наиболее яркая (гиперемия, отек, высыпания на коже).

На подострой стадии симптомы постепенно стихают, кожа подсыхает и начинает шелушиться. Если вовремя не начать терапию, то болезнь быстро переходит в хроническую стадию, при которой периоды ремиссии чередуются с обострениями. Со временем кожа в очаге поражения утолщается.

Острая стадия развивается в несколько этапов:

  • эритематозный — сопровождается гиперемией кожи;
  • везикулезный — появляются мелкие пузырьки, через некоторое время они вскрываются, образуются корочки и изъязвления;
  • некротический — пораженные участки кожи отмирают, ткани рубцуются  Источник:
    Выявление низкомолекулярных веществ в химической промышленности, вызывающих контактный аллергический дерматит у человека. Уханова О.П., Эбзеева И.И., Шишалова Т.Н. Известия Самарского научного центра Российской академии наук, том 18, №2(3), 2016. с.817-821.

Осложнения

При отсутствии лечения возможно развитие следующих осложнений:

  • образование рубцов;
  • пигментация кожи;
  • изменение цвета, атрофия кожи;
  • присоединение вторичной инфекции.

В целом прогноз благоприятный и вышеперечисленные осложнения возникают довольно редко, в результате неправильно назначенного лечения или при наличии у пациента хронических заболеваний.

При длительном течении данная форма дерматита может перейти в хроническую экзему. В этом случае у пациента наблюдается сильное воспаление и гиперемия, зуд кожи, появляются везикулы, мокнущие эрозии, корочки, ссадины. Часто возникают рецидивы болезни. Лечение в этом случае длительное. Если оно будет достаточно эффективным, то можно добиться длительной ремиссии.

Диагностика

Диагноз ставится комплексно. Врач-дерматолог проводит опрос и осмотр пациента, после чего ставит предварительный диагноз. Далее необходимо выявить вид аллергена. От этого во многом зависит эффективность терапии.

Пациенту проводят кожные пробы. У лаборантов клиники имеются специальные тест-полоски, пропитанные наиболее распространенными аллергенами. Эти полоски наклеивают на кожу пациента и оставляют на некоторое время. Затем их по очереди снимают и фиксируют результат. Если в месте наклеивания какой-либо полоски возникает гиперемия и отек, то значит, именно это вещество вызывает аллергию и контакт с ним необходимо исключить.

Высыпания на коже могут быть признаком не только дерматита, но и других патологий. Поэтому для проведения дифференциальной диагностики пациенту могут быть назначены лабораторные анализы, а также инструментальные исследования щитовидной железы, органов пищеварения  Источник:
Современные инструменты диагностики контактного аллергического дерматита. Шишалова Т.Н., Уханова О.П. Наука и современность, 2011..

Лечение

Терапия проводится по двум основным направлениям — снятие симптомов и укрепление иммунной защиты организма. Чем лечить аллергический контактный дерматит? В качестве средств симптоматической терапии пациенту назначают антигистаминные препараты. Они хорошо купируют все основные клинические признаки. Чем раньше начато лечение, тем оно более эффективно.

Помимо антигистаминных препаратов для лечения аллергического контактного дерматита

показано использование местных средств, ускоряющих заживление кожи. Если прием противоаллергических средств не дает нужного эффекта, то врач может назначить местное лечение глюкокортикостероидными мазями.

Если происходит присоединение вторичной инфекции, то в зависимости от типа возбудителя пациенту назначают различные мази с антибиотиком.

Данная патология напрямую связана с иммунным статусом. Поэтому важнейшую роль в профилактике обострений играют мероприятия по укреплению иммунитета.

Пациенту необходимо соблюдать специальную гипоаллергенную диету, выпивать не менее двух литров жидкости в день. Крайне важно не допускать чрезмерного разрастания грибковой и бактериальной флоры, так как это может спровоцировать усиление аллергической реакции. Необходимо полностью (по возможности) исключить любые контакты с аллергеном. Это позволит остановить развитие болезни на ранней стадии и избежать ее перехода в хроническую форму.

Источники статьи:

  1. Современные инструменты диагностики контактного аллергического дерматита. Шишалова Т.Н., Уханова О.П. Наука и современность, 2011.
  2. Использование данных истории изучения контактного аллергического дерматита в современной медицине.
    Шишалова Т.Н., Уханова О.П. Наука и современность, 2012.
  3. Выявление низкомолекулярных веществ в химической промышленности, вызывающих контактный аллергический дерматит у человека. Уханова О.П., Эбзеева И.И., Шишалова Т.Н. Известия Самарского научного центра Российской академии наук, том 18, №2(3), 2016. с.817-821

Автор статьи

Грек Елена Анатольевна

Специальность: Врач аллерголог-иммунолог, гастроэнтеролог. Врач высшей квалификационной категории

Стаж: 28 лет

Статья опубликована: 12.10.2016 г.
Последнее обновление: 04.11.2022 г.

Читайте также

Сенная лихорадка (поллиноз)

Сывороточная болезнь

Экзогенный аллергический альвеолит

Лицензии

ООО «Меди ком»
(проспект Ударников)

ООО «Меди ком»
(Выборгское шоссе)

ООО «Меди Лен»
(ул. Маршала Захарова)

ООО «Меди Проф»
(Дунайский проспект)

ООО «Меди Проф»
(ул. Малая Балканская)

Перейти в раздел лицензииПерейти в раздел правовая информация

Атопический дерматит — диагностика, симптомы и лечение в EMC

Атопический дерматит (или нейродермит) — одно из наиболее распространенных кожных заболеваний. Это воспалительное поражение кожи аллергической природы, которое  вызывает множество различных факторов — аллергенов, поступающих в организм с пищей, контактным путем (при соприкосновении с кожей) или при вдыхании. Основные проявления — кожные высыпания, чаще всего в местах крупных складок, лица, шеи и главное – зуд. Начинаясь, как правило, в детском возрасте, заболевание принимает хронический характер и протекает с периодами обострений.

С момента открытия заболевание имело более ста обозначений, пока в 1923 году Coca и Cooke не предложили термин «atopia» (с греч. — странность, необычность) для определения состояния гиперчувствительности при поллинозе, астме, “атопической экземе”, которая позже в 1933 году была переименована Wize и Sulzberger в «атопический дерматит». С тех пор это название является общепринятым.

Атопический дерматит – мультифакторное воспалительное заболевание кожи. На его развитие влияют наследственность, нарушения в работе иммунной системы и неблагоприятная окружающая среда.

Причины возникновения заболевания

Первичное появление симптомов заболевания происходит под влиянием различных внешних и внутренних факторов, преимущественно у детей первых лет жизни. Атопический дерматит может рецидивировать, что часто приводит к психологическим проблемам в процессе становления личности и снижению качества жизни во взрослом возрасте.

Одна из главных причин развития атопического дерматита — генетическая предрасположенность. Доказано, что в развитии аллергических заболеваний могут участвовать более 20 генов.

Согласно исследованиям, атопический дерматит развивается у 80% детей, родители которых страдают этим заболеванием. Более 50% детей наследуют эту болезнь, если болен только один родитель. При этом, если атопический дерматит диагностирован у матери, риск повышается в 1,5 раза.

Стадии развития заболевания

Чаще всего атопический дерматит проявляется в детском возрасте и имеет различные стадии течения, симптомы могут различаться в зависимости от возраста.

Единой общепринятой классификации атопического дерматита не существует, но есть рабочая версия, согласно которой выделяются 4 стадии заболевания.

Начальная стадия. Как правило, развивается у детей с повышенной ранимостью кожи и слизистых, неустойчивостью водно-солевого обмена, склонностью к аллергическим реакциям и снижением сопротивляемости к различным инфекциям. Отличительные симптомы стадии: гиперемия, отечность и шелушение кожи на щеках. При своевременной и правильной терапии излечивается полностью. Симптомы не проходят самостоятельно, при неправильном и несвоевременном лечении возможно обострение симптомов или переход заболевания в более тяжелую стадию.  

Стадия выраженных кожных изменений, или стадия прогрессирования. Практически всегда включает две фазы: острую и хроническую.

Стадия ремиссии. Исчезновение или значительное сокращение симптомов. Длительность стадии – от нескольких недель до 5-7 лет. В сложных случаях заболевание протекает без ремиссии и сохраняется всю жизнь.

Стадия клинического выздоровления. По данным клинической диагностики проявления заболевания отсутствуют в течение 3-7 лет и более.

Формы атопического дерматита

Для каждой формы характерно наличие зуда разной интенсивности.

Младенческая форма (с рождения до 2 лет). На коже появляются покраснения и маленькие пузырьки, из которых при нажатии выделяется кровянистая жидкость. Жидкость, высыхая, превращается в желтовато-коричневые корочки. Зуд усиливается по ночам. Вследствие расчесов появляются следы и трещины на коже. Симптомы чаще всего проявляются на лице, могут быть на руках и ногах (в локтевых и подколенных сгибах), ягодицах.

Детская форма (3-7 лет). На коже появляются краснота, отек, корочки, нарушается целостность кожных покровов, кожа становится толще, сильнее проявляется кожный рисунок. Образуются узелки, бляшки и эрозии. Трещины на ладонях, пальцах и стопах причиняют сильную боль.

Подростковая форма (8 лет и старше). На коже появляются красные бляшки с расплывчатыми краями, выраженная сухость кожи, множество зудящих трещин. Наиболее часто заболевание локализуется на сгибательных поверхностях рук и ног, запястьях, тыльной поверхности стоп и ладоней.

Распространенность атопического дерматита

Ограниченный. Заболевание проявляется только в области шеи, запястья, локтевых и подколенных сгибов, ладоней и тыльной стороны стоп. Остальная поверхность кожи остается без изменений. Зуд умеренный.

Распространенный. Заболевание занимает более 5% поверхности тела. Высыпания распространяются на конечности, грудь и спину. Остальные кожные покровы приобретают землистый оттенок. Зуд становится интенсивнее.

Диффузный. Поражается вся поверхность кожи. Зуд выраженный и интенсивный.

Тяжесть течения

Оценивается на основе интенсивности кожных высыпаний, распространенности процесса, размеров лимфатических узлов и др.

Легкое течение. Отличается легкой гиперемией, выделением жидкости (экссудацией), шелушением, единичными высыпаниями, слабым зудом. Обострения происходят 1-2 раза в год.

Течение средней тяжести. Усиливается выделение жидкости, появляются множественные очаги поражения. Зуд становится более интенсивным. Обострения происходят 3-4 раза в год.

Тяжелое течение. Появляются множественные обширные очаги поражения, глубокие трещины, эрозии. Зуд усиливается, становится непроходящим.

Симптоматика

Клинические проявления характеризуются эритематозными, экссудативными и лихенойдными высыпаниями, которые сопровождаются интенсивным зудом. Атопический дерматит часто связан с аномалиями барьерной функции кожи, сенсибилизацией к аллергенам и рецидивирующими кожными инфекциями. Дисбактериоз микробиоты кожи также может играть ключевую роль в развитии атопического дерматита. Научно доказано, что атопический дерматит является кожным симптомом системного расстройства и часто проявляется, как первый шаг в так называемом «атопическом марше», который вызывает бронхиальную астму, пищевую аллергию и аллергический ринит.

Основные симптомы атопического дерматита

  • ихтиоз, ксероз, сухая кожа
  • гиперлинеарность ладоней
  • потемнение кожи глазниц
  • признак Гертога (недостаток или отсутствие волос с наружной части бровей)
  • складка Денье-Моргана (продольная складка нижнего века)
  • стойкий белый дермографизм
  • белый лишай, волосяной лишай
  • фолликулярный кератоз
  • складки на передней поверхности шеи

Дополнительные симптомы:

  • бледность лица
  • низкая граница роста волос
  • замедленная реакция на ацетилхолин
  • линейные борозды на кончиках пальцев
  • кератоконус или катаракта  

Как диагностировать атопический дерматит?

Диагностика атопического дерматита начинается с обязательного посещения врача дерматолога-аллерголога. В расширенную аллергодиагностику входят лабораторные анализы крови на аллергены, диагностика пищевой непереносимости, молекулярная диагностика, а также прик-тесты.

Молекулярная диагностика — самый современный метод, позволяющий максимально точно и  быстро выявить причинно-значимые факторы заболевания даже в самых сложных случаях, когда остальные виды анализов оказываются неинформативными.

Основные критерии диагностики:

  • Зуд кожи
  • Высыпания на коже: у детей до 2 лет – на лице и на сгибах локтей и коленей, у детей старшего возраста и взрослых – утолщение кожи, усиление рисунка, пигментация и расчёсы в области сгибов конечностей
  • Хроническое течение с возможностью рецидивов
  • Наличие атопических заболеваний в семейном анамнезе
  • Заболевание впервые появилось в возрасте до 2 лет

Дополнительные показатели:

  • Сезонность обострений (прогрессирование осенью и зимой, регрессирование летом)
  • Обострение заболевания при наличии провоцирующих факторов (аллергены, пищевые продукты, стресс и т.д.)
  • Повышение общего и специфических IgE в крови
  • Повышение уровня эозинофилов (подвид гранулоцитарных лейкоцитов) в крови
  • Гиперлинеарность ладоней (повышенное количество складок) и подошв
  • Фолликулярный гиперкератоз («гусиная кожа») на плечах, предплечьях, локтях
  • Появление зуда при повышенном потоотделении
  • Сухость кожи (ксероз)
  • Белый дермографизм
  • Склонность к кожным инфекциям
  • Локализация патологического процесса на кистях и стопах
  • Экзема сосков
  • Рецидивирующие конъюнктивиты
  • Гиперпигментация кожи в области вокруг глаз
  • Складки на передней поверхности шеи
  • Симптом Дэнье-Моргана
  • Хейлит (воспаление красной каймы и слизистой оболочки губ)

Для установления диагноза необходимо сочетание 3 основных и не менее 3 дополнительных критериев.

Диагностика эффективности терапии

Оценка степени тяжести

  • EASI: индекс площади и тяжести экземы (для врача). Оценка распространенности в 4 отдельных областях (голова и шея, туловище, верхние конечности, нижние конечности).
  • POEM: опросник выраженности экземы (для пациентов). Пациент сам оценивает выраженность и интенсивность симптомов за последние 7 дней, отвечая на вопросы анкеты.

Оценка качества жизни пациента

  • Дерматологический индекс качества жизни (DLQI). Пациент оценивает влияние заболевания на выраженность симптомов, ощущений, повседневную активность, досуг, трудовую/учебную производительность, личные взаимоотношения и лечение в течение короткого промежутка времени (1 неделя)
  • Опросник WPAI:SHP. Оценка влияния атопического дерматита на продуктивность в течение последних 7 дней. Как течение заболевания сказывалось на возможности работать и выполнять ежедневные активности.

Осложнения болезни

Атопический дерматит часто осложняется развитием вторичной инфекции (бактериальной, грибковой или вирусной). Самое частое инфекционное осложнение – появление вторичной бактериальной инфекции в виде стрепто- и/или стафилодермии. Пиококковые (гнойные) осложнения проявляются в виде различных форм гнойного поражения кожи: остиофолликулитов, фолликулитов, вульгарного или стрептококкового импетиго, фурункулов.

Различная грибковая инфекция (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые и другие виды грибов) также часто усложняет течение атопического дерматита, негативно влияет на результативность лечения. Наличие грибковой инфекции может изменить симптоматику атопического дерматита: возникают очаги с четкими фестончатыми и приподнятыми краями, часто рецидивирует хейлит, возможны поражения заушных, паховых складок, ногтевого ложа, гениталий.

Пациенты с атопическим дерматитом чаще страдают вирусной инфекцией (вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека). Герпетическая инфекция может провоцировать развитие редкого и тяжелого осложнения – герпетической экземы Капоши. При экземе Капоши появляются распространенные высыпания, сильный зуд, повышается температура, быстро присоединяется гнойная инфекция. В ряде случаев поражается центральная нервная система, глаза, развивается сепсис.

Увеличение лимфатических узлов в шейной, подмышечной, паховой и бедренной областях может быть связано с обострением атопического дерматита. Данное состояние проходит самостоятельно, либо после адекватно проведенного лечения.

Офтальмологические осложнения атопического дерматита — рецидивирующие конъюнктивиты, сопровождающиеся зудом. Хронический конъюнктивит может прогрессировать в эктропион (выворот века) и вызывать слезотечение.

Способы лечения

Эффективное лечение атопического дерматита невозможно без системного подхода, который включает в себя:

  • Элиминационные мероприятия: предотвращение контакта с раздражителями, в том числе в продуктах питания, и бытовыми аллергенами.
  • Вне зависимости от тяжести течения заболевания при необходимости лечение дополняют антигистаминными препаратами, антибактериальными, противовирусными и антимикотическими средствами.
  • Смягчающие и увлажняющие средства для восстановления нарушенной барьерной функции кожи. В настоящее время известно, что добавление смягчающего средства с преобладанием церамидов к стандартной терапии приводит как к клиническому улучшению, так и к уменьшению потери воды через кожу и улучшению целостности рогового слоя. Данные средства рекомендуется использовать в качестве поддерживающей терапии в период ремиссии.
  • Топические глюкокортикостероиды являются основой противовоспалительного лечения, показывая высокую эффективность в борьбе с острым и хроническим воспалением кожи при ограниченных поражениях. Из-за опасений по поводу возможных побочных эффектов, связанных с постоянным применением, данные препараты не используются для поддерживающей терапии.
  • Ингибиторы кальциневрина абсолютно безопасны при поражении кожи лица и век. Несколько исследований крема пимекролимус выявили, что применение препарата на самых ранних стадиях заболевания приводит к значительному уменьшению потребности в «спасательной» терапии глюкокортикостероидами.
  • При среднетяжелом течении актуально использование фототерапии. Она воздействует на воспалительные клетки (нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги, клетки Лангерганса) и изменяет выработку цитокинов, также обладает стойким антибактериальным эффектом. Более того, фототерапия лучами УФ-спектра способна оказывать нормализующее влияние на иммунный статус.
  • При тяжелом течении атопического дерматита кроме топических средств лечение включает в себя использование системных глюкокортикостеройдов короткими курсами и циклоспорина. В 55% случаев положительный эффект наступает после 6-8 недель использования. Непрерывная терапия не рекомендована более 1-2 лет, потому что циклоспорин обладает потенциальной токсичностью.
  • Биологическая терапия в лечении атопического дерматита.

Дупилумаб — первое в мире средство от атопического дерматита на основе моноклональных антител. Это класс препаратов, которые обладают высокой селективностью в отношении ключевых компонентов патологического процесса. Антитела обладают способностью точно связываться с антигеном благодаря специальным антигенсвязывающим участкам, имеющим к нему высокую специфичность. Для лекарств на основе антител это определяет их селективность в отношении конкретной мишени. Новые лекарства действуют там, где предыдущие препараты бессильны. По этой причине они могут быть эффективнее или использоваться в случаях, когда болезнь оказалась резистентной к традиционным препаратам. 

Также недавно было выявлено, что омализумаб является наиболее эффективным препаратом в лечении аллергической астмы и аллергического ринита. Таким образом, он может потенциально нейтрализовать действие иммуноглобулина при атопическом дерматите.

Профилактика атопического дерматита

При атопическом дерматите кожный зуд могут спровоцировать даже вполне безобидные факторы, например, одежда и влага. Именно поэтому рекомендуется носить натуральные ткани и избегать интенсивных физических нагрузок. Стиральные порошки, даже в небольших количествах остающиеся на белье и одежде, могут раздражать кожу, поэтому рекомендуется использовать гипоаллергенные стиральные порошки на основе мыла, добавляя повторный цикл полоскания белья. Следует также исключить средства, содержащие отдушки и консерванты, а новые косметические продукты перед употреблением пробовать на небольшом участке кожи.

Необходимо очищать и увлажнять кожу, т.к. при атопическом дерматите из-за нарушений в липидном обмене кожи повышается ее сухость. Нарушение защитной функции может стать причиной развития вторичных бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Именно поэтому кожа при атопическом дерматите требует особого ухода: очищающие средства для душа («мыло без мыла»), а также масла для ванн; после мытья не растирая кожу необходимо сразу нанести увлажняющее средство. Увлажняющие кремы и бальзамы можно наносить несколько раз в день. 

Первичная профилактика

Первичная профилактика направлена на предупреждение развития атопического дерматита и должна проводиться еще во время беременности. Известно, что заболевание передается по наследству, и если оно есть у обоих родителей, вероятность заболеть у будущего ребенка 60 – 80%.

Рекомендуется исключить из рациона беременной высокоаллергенные продукты, такие, как шоколад, цитрусовые, мед, орехи и др. С другой стороны, питание должно быть разнообразным, нужно избегать одностороннего углеводного питания. Важно своевременное лечение гестозов, которые значительно повышают проницаемость барьера «плацента-плод» и способствуют аллергизации. Рекомендуется ограничить медикаментозную нагрузку, так как многие лекарственные средства могут вызывать аллергию. Исключение перегрузок на работе и профессиональной вредности во время беременности.

Не менее важна профилактика после рождения ребенка, где очень важную роль играет грудное вскармливание, так как грудное молоко максимально адаптировано под потребности новорожденного и не содержит чужеродных белков, на которые может возникать аллергия.

Ребенку с предрасположенностью к атопическому дерматиту медикаментозное лечение должно назначаться только по четко обоснованным показаниям, так как лекарства могут выступать в роли аллергенов, стимулирующих выброс иммуноглобулина.

Вторичная профилактика

Проводится, когда у ребенка диагностирован атопический дерматит и предназначена для снижения количества обострений и улучшения качества жизни.

Обострения атопического дерматита могут вызывать:

  • клещи домашней пыли;
  • плесень, образующаяся на земле домашних растений и в сырых помещениях;
  • компоненты косметических или моющих средств;
  • шерсть животных и др.

В этом случае помогут регулярная влажная уборка (в том числе – с использованием моющих пылесосов), частая смена постельного белья, обработка стен с кафельным покрытием противогрибковыми растворами, использование одежды из натуральных тканей (кроме шерсти).

Записаться на прием к дерматологу ЕМС можно по телефону: +7 (495) 933 66 55.

Диагностика и лечение контактного дерматита

РИЧАРД П. УСАТИН, доктор медицины, и Марсела Риохас, доктор медицины

Семейный врач. 2010;82(3):249-255

Информация для пациентов : См. соответствующий раздаточный материал по контактному дерматиту, написанный авторами этой статьи.

Раскрытие автора: Нечего раскрывать.

Контактный дерматит — распространенное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся эритематозными и зудящими кожными поражениями, возникающими после контакта с инородным веществом. Различают две формы контактного дерматита: раздражающую и аллергическую. Раздражающий контактный дерматит вызывается неиммуномодулируемым раздражением кожи веществом, приводящим к кожным изменениям. Аллергический контактный дерматит представляет собой реакцию гиперчувствительности замедленного типа, при которой инородное вещество контактирует с кожей; изменения кожи происходят после повторного воздействия вещества. Наиболее распространенные вещества, вызывающие контактный дерматит, включают ядовитый плющ, никель и ароматизаторы. Контактный дерматит обычно приводит к эритеме и шелушению с видимыми границами. Также могут возникать зуд и дискомфорт. Острые случаи могут включать резкую вспышку с эритемой, везикулами и буллами; хронические случаи могут включать лишай с трещинами и трещинами. Когда известно возможное причинное вещество, первым шагом в подтверждении диагноза является определение того, решается ли проблема при исключении этого вещества. Локализованные очаги острого аллергического контактного дерматита успешно лечат топическими стероидами средней или высокой активности, такими как 0,1% триамцинолон или 0,05% клобетазол. Если аллергический контактный дерматит поражает обширный участок кожи (более 20 процентов), часто требуется системная стероидная терапия, которая приносит облегчение в течение 12–24 часов. У пациентов с тяжелым руссовым дерматитом дозу перорального преднизолона следует снижать в течение двух-трех недель, поскольку быстрое прекращение приема стероидов может вызвать рецидивирующий дерматит. Если лечение не помогает, а диагноз или конкретный аллерген остается неизвестным, следует провести пластырь.

Контактный дерматит — распространенное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся эритематозными и зудящими поражениями кожи после контакта с инородным веществом. Состояние может быть классифицировано как раздражающее или аллергическое. Раздражающий контактный дерматит вызывается неиммуномодулируемым раздражением кожи веществом, приводящим к кожным изменениям. 1 Аллергический контактный дерматит представляет собой реакцию гиперчувствительности замедленного типа, при которой инородное вещество контактирует с кожей; изменения кожи происходят при повторном воздействии.

Клиническая рекомендация Рейтинг доказательств Ссылки
у пациентов с контактными дерматитами, предыдущий выявляется и избегает причиной. C 3
Локализованные очаги острого аллергического контактного дерматита успешно лечатся топическими стероидами средней и высокой активности, такими как 0,1% триамцинолон (Кеналог, Аристокорт) или клобетазол 0,05% (Темоват). C 4
На участках с более тонкой кожей (например, сгибательные поверхности, веки, лицо, аногенитальная область) стероиды с более низкой активностью, такие как мазь дезонида (Desowen), могут быть полезны и минимизировать риск атрофии кожи. C 4
Если аллергический контактный дерматит поражает обширные участки кожи (более 20 процентов), часто требуется системная стероидная терапия, которая приносит облегчение в течение 12–24 часов. С 4

Эпидемиология

Данные национального опроса о состоянии здоровья (n = 30 074) показали, что 12-месячная распространенность профессионального контактного дерматита составляет 1700 на 100 000 рабочих. 2 Согласно другому исследованию, отрасли с самыми высокими показателями контактного дерматита — это природные ресурсы, горнодобывающая промышленность, производство и здравоохранение. 3

По частоте профессиональных заболеваний профессиональные заболевания кожи уступают только травмам. Химические раздражители, такие как растворители и смазочно-охлаждающие жидкости, используемые при механической обработке, являются причиной большинства случаев раздражающего контактного дерматита. Одно исследование показало, что руки в первую очередь поражаются у 64% рабочих с аллергическим контактным дерматитом и у 80% с раздражающей формой. 4

Патофизиология

Раздражающий контактный дерматит вызывается повреждением кожи, прямым цитотоксическим действием или кожным воспалением в результате контакта с раздражителем. Симптомы могут возникать немедленно и могут сохраняться, если раздражитель не распознан.

Аллергический контактный дерматит вызывается реакцией гиперчувствительности замедленного типа IV, опосредованной Т-клетками, при которой инородное вещество вступает в контакт с кожей и связывается с белком кожи, образуя антигенный комплекс, который приводит к сенсибилизации. При повторном воздействии антигена на эпидермис сенсибилизированные Т-клетки инициируют воспалительный каскад, вызывая изменения кожи, связанные с аллергическим контактным дерматитом. 1

Общие вещества, вызывающие контактный дерматит, включают ядовитый плющ, никель и ароматизаторы. 4 Данные пластыря показали, что из 3700 известных контактных аллергенов никель вызывал контактный дерматит у 14,3% пациентов, ароматическая смесь у 14%, неомицин у 11,6%, перуанский бальзам у 10,4% и тимеросал у 10,4%. 5

Никель входит в состав многих различных металлов, включая белое золото, нейзильбер, никелирование и позолоту, припой и нержавеющую сталь. 6 Сообщалось об одностороннем никелевом дерматите лица, вызванном использованием мобильного телефона. 7 У парикмахеров была диагностирована аллергическая экзема рук в результате длительного контакта кожи с никельсодержащими ножницами и крючками для вязания. 8

Из примерно 2500 ароматических ингредиентов, используемых в настоящее время в парфюмерии, по меньшей мере 100 являются известными контактными аллергенами. 9 Помимо духов, эти ароматизаторы используются в косметике, шампунях и других продуктах для волос, мыле, увлажняющих средствах и дезодорантах. Ароматическая смесь вызывает кожную реакцию примерно у 10% пациентов с экземой; От 1,7 до 4,1 процента населения в целом чувствительны к смеси ароматов. 9 Аллергический контактный дерматит, вызванный запахом, возникает преимущественно у женщин с экземой лица или рук. 9

Перуанский бальзам используется во многих продуктах личного пользования и косметике в качестве ароматизатора или в качестве ароматизатора в продуктах с пометкой «без запаха». Бальзам также содержится во многих продуктах и ​​напитках, включая специи, кетчуп, соус чили, соус для барбекю, цитрусовые продукты, колу, пиво, вино, хлебобулочные изделия, конфеты, мороженое, шоколад и помидоры. 10 Исследования показывают, что диеты с ограничением использования бальзама улучшают течение системного контактного дерматита у пациентов с контактной аллергией на перуанский бальзам. 10

Неомицин — распространенный безрецептурный антибиотик для местного применения. Из-за антибактериальных и противогрибковых свойств ртутьорганических соединений тимеросал используется в качестве местного дезинфицирующего средства и консерванта в медицинских препаратах. 11

Клиническая картина

Клиническая картина контактного дерматита зависит от причинного аллергена или раздражителя и пораженного участка кожи. В таблице 1 приведены признаки, помогающие различать раздражающий и аллергический контактный дерматит. 1

Feature Irritant Allergic
Location Usually the hands Usually exposed areas of skin, often the hands
Symptoms Burning, pruritus , боль Зуд является доминирующим симптомом
Внешний вид Сухая и потрескавшаяся кожа Везикулы и буллы
Границы поражения Менее четкие границы Отчетливые углы, линии и границы

Контактный дерматит обычно проявляется в виде эритемы и шелушения с относительно четкими видимыми границами. Обычно поражаются руки, лицо и шея, хотя может быть затронута любая область. Раздражающий контактный дерматит может возникать на губах с чрезмерным облизыванием губ и в области подгузника (раздражающий пеленочный дерматит). Некоторые проявления контактного дерматита могут быть как аллергическими, так и раздражающими. Пациент может описывать зуд и дискомфорт, но некоторые пациенты обращаются за медицинской помощью из-за появления сыпи. Острые случаи могут включать резкую вспышку с эритемой, везикулами и буллами; хронические случаи могут включать лишай с трещинами и трещинами. История болезни имеет решающее значение для постановки диагноза, и необходимо определить возбудитель, чтобы устранить дерматит и предотвратить дальнейшее повреждение.

Частой причиной аллергического контактного дерматита является воздействие урушиола, вещества, содержащегося в соке растений Rhus (например, ядовитого плюща, дуба, сумаха). Растения Rhus часто скользят по коже, вызывая линейные полосы эритемы и везикулы (Рисунок 1) . Русусовый дерматит может также поражать большие участки тела, включая лицо и гениталии, что приводит к сильному дискомфорту и дистрессу. Более 70 процентов людей, подвергшихся воздействию урушиола, могут стать сенсибилизированными. 12

Аллергический контактный дерматит, вызванный металлами в ювелирных изделиях, часто можно диагностировать по наблюдению за сыпью. Менее дорогие украшения, а также металлические пряжки для ремней и застежки для брюк, содержащие никель, обычно вызывают аллергический контактный дерматит (рис. 2) . Недорогие наборы, в которых используется диметилглиоксим для проверки металлов на никель, широко доступны потребителям в Интернете.

Аллергический контактный дерматит от продуктов местного применения (например, лекарств, косметики, клейкой ленты) часто вызывает реакции с четко очерченными границами (рис. 3 и 4 13 ) . Дерматит рук имеет различные проявления: от легкого раздражающего дерматита до более тяжелого аллергического контактного дерматита (рис. 5) . Дерматит стопы чаще встречается на тыльной поверхности, чем на подошве (рис. 6).

Диагноз

Диагноз контактного дерматита чаще всего ставится на основании анамнеза и результатов физикального обследования. Таблица 2 обобщает дифференциальную диагностику контактного дерматита.

.
Условия Отличительные особенности Метод диагностики Анамнез и клиническая картина, биопсия кожи при неопределенности Топические стероиды и смягчающие средства
Дисгидротическая экзема Проявляется на кистях и стопах с прозрачными глубоко расположенными пузырьками, напоминающими тапиоку; эритема; и масштабирование ИСТОРИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ВЗШЕПЕТ, Биопсия кожи, когда неопределенная Актуальные стероиды и смягчающие средства
Обратный псориаз СВОЙСТВАЯ ДЕМАРКА ERYTHEMA В межтригинных областях ИСПРАВЛЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ, Скинга. топические ингибиторы кальциневрина
Латексная аллергия Эритема, зуд и, возможно, системная реакция ИСТОРИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕСТИ, ТЕСТРЕЙСКИЕ, когда неясно Анамнез и клиническая картина, биопсия кожи при неопределенности Сильнодействующие местные стероиды и пероральные ретиноиды
Чесотка Норы и типичное распространение на руках, ногах, талии, подмышечных впадинах или паху Анамнез и клиническая картина, соскоб кожи при неопределенности Ночная терапия перметрином (Элимит)
Tinea pedis Обычно возникает между пальцами ног, на подошвах и по бокам стоп; в то время как контактный дерматит чаще встречается на тыльной поверхности стопы Анамнез и клиническая картина, тест на гидроксид калия при неопределенности Местные и/или пероральные противогрибковые препараты

Раздражающий и аллергический контактный дерматит может быть осложнен бактериальной суперинфекцией, и при наличии экссудата, мокнутия и образования корок следует рассмотреть бактериальный посев. Препарат гидроксида калия (КОН) полезен при подозрении на дерматофитию или инфекцию Candida, потому что эти грибковые инфекции могут иметь эритему и шелушение, подобное контактному дерматиту. Если препарат КОН дает отрицательный результат, но подозрение на грибковую этиологию сохраняется, необходимо отправить культуру гриба на лабораторное исследование. Для поиска чесотки и клещей можно использовать дерматоскопию и микроскопию.

Когда известен возможный возбудитель, первым шагом в подтверждении диагноза является наблюдение за тем, решается ли проблема при исключении этого вещества. Если профилактика и эмпирическое лечение не устраняют дерматит или аллерген остается неизвестным, могут быть показаны пластыри. В одном исследовании патч-тестирование имело чувствительность и специфичность от 70 до 80 процентов. 14 Однако это дорого и требует много времени, а также не позволяет пациенту принимать душ (можно использовать метод «губчатой ​​ванны»). Патч-тесты не следует путать с другими типами тестов на аллергию. Кожные прик-тесты и радиоаллергосорбентные тесты используются для диагностики гиперчувствительности I типа, такой как респираторная, латексная и пищевая аллергии, но не для контактного дерматита.

Пациента можно направить к дерматологу, имеющему опыт проведения пластырей, или можно приобрести наборы пластырей и отдельные аллергены для тестирования в кабинете врача. Один набор представляет собой тест TRUE (быстрое эпикожное тонкослойное нанесение), который состоит из трех панелей с 29 антигенами, обычно участвующими в аллергическом контактном дерматите (таблица 3 15 и рисунок 7) . Хотя тест TRUE является дорогостоящим, возмещение компенсирует стоимость теста.

90 Бальзам Перу 10.0041
Panel 1.1
1. Nickel sulfate
2. Wool alcohols
3. Neomycin
4. Potassium dichromate
5. Caine mix
6 Смесь ароматизаторов
7. Канифоли
8. Смесь парабенов
9. Отрицательный контроль
11. Ethylenediamine dihydrochloride
12. Cobalt dichloride
Panel 2.1
13. p-tert-butylphenol formaldehyde resin
14. Epoxy resin
15. Carba смесь
16. Черная резиновая смесь
17. Метилхлоризотиазолинон/метилизотиазолинон
18. Кватерниум-15
. Mercaptobenzothiazole
20. p-Phenylenediamine
21. Formaldehyde
22. Mercapto mix
23. Thimerosal
24. Thiuram mix
Panel 3.1
25. Диазолидинилмочевина
26. Имидазолидинилмочевина
27. Будесонид (Ринокорт)
28. Тиксокортол-21-4пивалат 0023 29. Хинолиновая смесь

В недавнем мета-анализе наиболее распространенными аллергенами, обнаруженными с помощью теста TRUE, были никель (14,7 процента пациентов), тимеросал (5,0 процента), кобальт (4,8 процента), ароматическая смесь (3,4 процента) и перуанский бальзам ( 3,0 процента). 5 Однако тест TRUE может пропустить некоторые важные антигены. Если подозреваемый аллерген не включен в ИСТИННЫЙ тест, пациент может быть направлен к узкому специалисту, который предлагает индивидуальное пластырное тестирование. Товары для личного пользования, такие как косметика и лосьоны, можно разбавлять для специального тестирования.

Ведение

У пациентов с контактным дерматитом приоритетом является выявление и устранение причинного вещества. 3 Прохладные компрессы могут смягчить симптомы острого контактного дерматита, а лосьон с каламином и ванны с коллоидной овсянкой могут помочь подсушить и успокоить острые, сочащиеся поражения. 4

Локализованные очаги острого аллергического контактного дерматита успешно лечатся топическими стероидами средней или высокой активности, такими как 0,1% триамцинолон (Кеналог, Аристокорт) или клобетазол 0,05% (Темоват). 4 На участках с более тонкой кожей (например, сгибательные поверхности, веки, лицо, аногенитальная область) стероиды с более низкой активностью, такие как мазь дезонида (Desowen), могут быть полезными и минимизировать риск атрофии кожи. 4 Недостаточно данных в поддержку использования местных стероидов при раздражающем контактном дерматите. Однако из-за того, что клинически трудно отличить аллергический контактный дерматит от раздражающего, эти средства часто успешно используются при раздражающей форме.

Если аллергический контактный дерматит поражает обширный участок кожи (более 20 процентов), часто требуется системная стероидная терапия, которая приносит облегчение в течение 12–24 часов. 4 Рекомендуется прием преднизолона в дозе от 0,5 до 1 мг на кг в день от 5 до 7 дней. Если пациент чувствует себя комфортно после этой начальной терапии, дозу можно уменьшить на 50 процентов в течение следующих пяти-семи дней. Скорость снижения дозы стероидов зависит от таких факторов, как тяжесть и продолжительность аллергического контактного дерматита, а также от того, насколько эффективно можно избежать контакта с аллергеном. 4 При тяжелом русофобном дерматите дозу перорального преднизолона следует снижать в течение двух-трех недель, поскольку быстрое прекращение приема стероидов может вызвать рецидивирующий дерматит. Пакет с дозой стероида имеет недостаточную дозировку и продолжительность, и его не следует назначать. Нет никаких доказательств в поддержку использования инъекционных стероидов длительного действия при лечении контактного дерматита.

У пациентов с вызванным никелем контактным дерматитом полезно покрыть металлический язычок джинсов термопластом (наиболее эффективно) или несколькими слоями прозрачного лака для ногтей. Прозрачный лак для ногтей также можно использовать на пряжках ремней, но, возможно, его придется часто наносить повторно.

У некоторых пациентов может быть аллергия на консерванты, используемые в основе стероидных кремов. Рекомендуется использовать стероидную мазь, поскольку она позволяет лекарству дольше сохранять контакт с кожей и снижает риск аллергической реакции (аллергическая реакция на сам стероид встречается редко). Кроме того, считается, что замачивание пораженных участков перед применением стероида помогает улучшить проникновение и повысить его эффективность. 16

Хотя антигистаминные препараты обычно неэффективны при зуде, связанном с аллергическим контактным дерматитом, они широко используются. Седативный эффект более снотворных антигистаминных препаратов (например, дифенгидрамин [Бенадрил], гидроксизин [Вистарил]) может принести некоторое облегчение. 4 Смягчающие средства, увлажняющие средства или барьерные кремы могут быть назначены в качестве вторичной профилактики, чтобы избежать дальнейшего воздействия. 4 Для предотвращения раздражающего контактного дерматита рук людям следует избегать латексных перчаток; надевайте нелатексные перчатки при работе с потенциально раздражающими веществами, такими как растворители, мыло и моющие средства; используйте хлопчатобумажные прокладки под перчатками для комфорта и впитывания пота; и держите руки чистыми, сухими и хорошо увлажненными, когда это возможно.

Диагностика и лечение контактного дерматита

Болезни и состояния
  • Ресурсный центр по коронавирусу
  • Прыщи
  • Экзема
  • Выпадение волос
  • Псориаз
  • Розацеа
  • Рак кожи
  • Болезни от А до Я
  • Видео от А до Я
  • Самодельное средство от прыщей
  • Как лечат дерматологи
  • Уход за кожей: кожа, склонная к акне
  • Причины
  • Это действительно прыщи?
  • Типы и обработка
  • Детская экзема
  • Экзема у взрослых
  • Внутренние секреты
  • Типы выпадения волос
  • Средство от выпадения волос
  • Причины выпадения волос
  • Уход за волосами имеет значение
  • Внутренние секреты
  • Что такое псориаз
  • Диагностика и лечение
  • Уход за кожей, волосами и ногтями
  • Триггеры
  • Внутренние секреты
  • Что такое розацеа
  • Лечение
  • Уход за кожей и триггеры
  • Внутренние секреты
  • Типы и обработка
  • Найти рак кожи
  • Предотвращение рака кожи
  • Повышение осведомленности
  • Испанский
Избранное
Оспа обезьян: что нужно знать

Оспа обезьян — заразное заболевание, вызывающее сыпь. Сертифицированный дерматолог объясняет, как выглядит сыпь и когда обращаться за медицинской помощью.

Когда лечить контагиозный моллюск

Это заразное кожное заболевание обычно проходит само по себе, но иногда дерматологи рекомендуют лечить его. Узнайте, когда.

Повседневный уход
  • Основы ухода за кожей
  • Секреты ухода за кожей
  • Поврежденная кожа
  • Зудящая кожа
  • защита от солнца
  • Уход за волосами и кожей головы
  • Секреты ухода за ногтями.
  • Основной уход за кожей
  • Сухая, жирная кожа
  • Удаление волос
  • Татуировки и пирсинг
  • Антивозрастной уход за кожей
  • Для лица
  • Для ухода за кожей
  • Предотвращение проблем с кожей
  • Укусы и укусы
  • Ожоги, порезы и другие раны
  • Средство от зуда
  • Ядовитый плющ, дуб и сумах
  • Сыпь
  • Тень, одежда и солнцезащитный крем
  • Солнечные повреждения и ваша кожа
  • Подготовка к защите от солнца
  • Ваши волосы
  • Ваша кожа головы
  • Основы ухода за ногтями
  • Маникюр и педикюр
Избранное
Практикуйте безопасное солнце

Все подвержены риску рака кожи. Эти советы дерматологов расскажут вам, как защитить вашу кожу.

Избавьтесь от неконтролируемого зуда кожи

Узнайте, что может вызывать зуд и что может облегчить его состояние.

Более темные тона кожи
  • Секреты ухода за кожей
  • Уход за волосами
  • Выпадение волос
  • Заболевания и состояния
  • Акне
  • Темные пятна
  • Сухая кожа
  • Световые пятна
  • Удары бритвой
  • Уход за черными волосами
  • Псориаз волосистой части головы
  • Плетения и удлинения
  • Центральная центробежная рубцовая алопеция
  • Фронтальная фиброзирующая алопеция
  • Прически, которые тянут, могут вызвать выпадение волос
  • Черный акантоз
  • Затылочные келоидные угри
  • Гнойный гидраденит
  • Келоидные рубцы
  • Волчанка и ваша кожа
  • Саркоидоз и ваша кожа
  • Рак кожи
  • Витилиго
  • Другие заболевания и состояния
Избранное
Исчезают темные пятна

Узнайте, почему появляются темные пятна и что может их осветлить.

Неизлечимые прыщи или прыщи?

Если у вас на затылке или коже головы есть ощущения, похожие на бугорки или прыщи, возможно, у вас келоидные угри в области затылка. Узнайте, что может помочь.

Косметические процедуры
  • Ваша безопасность
  • Пигментные пятна и темные пятна
  • Удаление целлюлита и жира
  • Удаление волос
  • Шрамы и растяжки
  • Морщины
  • Кожа выглядит моложе
Избранное
Лазерное удаление волос

Вы можете ожидать постоянных результатов во всех областях, кроме одной. Знаете какой?

Лечение рубцов

Если вы хотите уменьшить заметный шрам, узнайте об этих 10 вещах перед лазерной терапией.

Ботокс

Может разглаживать глубокие морщины и морщины, но результаты не являются постоянными. Вот как долго действует ботокс.

Программы общественного здравоохранения
  • Осведомленность о раке кожи
  • Бесплатные обследования на рак кожи
  • Детский лагерь
  • Хорошее знание кожи
  • Гранты структуры теней
  • Рак кожи, в поход!™
  • Информационные кампании
  • Флаеры и плакаты
  • Втягиваться
  • Планы уроков и мероприятия
  • Гранты сообщества
Избранное
Бесплатные материалы, которые помогут повысить осведомленность о раке кожи

Используйте эту профессиональную онлайн-инфографику, плакаты и видеоролики, чтобы помочь другим найти и предотвратить рак кожи.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *