Бланк осмотр терапевта первичный: Образец — Шаблон приема (осмотра) терапевта – Медицинские бланки скачать бесплатно
Образец — Шаблон приема (осмотра) терапевта
Ещё один вариант шаблона (бланка) осмотра терапевтом:Осмотр терапевта
Дата осмотра: ______________________Ф.И.О. пациента:_______________________________________________________________
Дата рождения:____________________________
Жалобы на боль за грудиной, в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей, лица, головную боль, головокружение, шум в голове, в ушах___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о заболеваниях, травмах, операциях (ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулез, эпилепсия, диабет и др.): __________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: не отягощён, отягощён________________________________
_______________________________________________________________________________
Общее состояние удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое. Положение тела активное, пассивное, вынужденное
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое_____________________
Рост__________см., вес__________кг., ИМТ____________(вес, кг/рост, м²)
Температура тела: ________°С
Кожные покровы: окраска бледная, бледно-розовая, мраморная, желтушная, покраснение,
_______________________________________________________________________________
Кожа влажная, сухая_____________________________________________________________
Сыпь, рубцы, стрии, расчёсы, ссадины, сосудистые звездочки, геморрагии, отёчность _______________________________________________________________________________
Слизистая ротовой полости: розовая, гиперемия____________________________________
Конъюнктива: бледно-розовая, гиперемирована, желтушна, бело-фарфоровая, отёчна,
поверхность гладкая, разрыхлена___________________________________________________
Подкожно-жироваяклетчатка выражена избыточно, скудно, умеренно.
Подкожные лимфатические узлы: не пальпируются, не увеличены, увеличены__________
_______________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система. Тоны ясные, громкие, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные, экстрасистолия. Шумы: нет, систолический (функциональный, органический), локализуется на верхушке, в т. Боткина, над грудиной, справа от грудины ________________
_______________________________________________________________________________
Артериальное давление ________и ________ мм.рт.ст. ЧСС ________ в 1 минуту.
Дыхательная система. Одышка отсутствует, инспираторная, экспираторная, возникает при_________________________________________________________. Частота дыхательных движений: ________ в 1 минуту. Перкуторный звук ясный лёгочный, притуплённый, укороченный, тимпанический, коробочный, металлический ___________________________
____________________________. Границы лёгких: одностороннее, двустороннее опущение, смещение вверх нижних границ ______________________________ В лёгких при аускультации дыхание везикулярное, жёсткое, ослаблено слева, справа, в верхних, нижних отделах, по передней, задней, боковой поверхности____________________________. Хрипы отсутствуют, единичные, множественные, мелко- средне- крупнопузырчатые, сухие, влажные, свистящие, крепитирующие, застойного характера слева, справа, по передней, задней, боковой поверхности, в верхних, средних, нижних отделах _____________________
Пищеварительная система. Запах изо рта ____________________________________. Язык влажный, сухой, чистый, обложен налётом __________________________________________
Живот ____ увеличен за счёт п/жировой клетчатки, отёков, грыжевых выпячиваний ___________________________________________________________, при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный_____________________________________________________
Симптом раздражения брюшины есть, нет___________________________________________
Печень по краю рёберной дуги, увеличена___________________________________________,
_______________________________________________________________________________
Селезёнка ____увеличена______________________________________, ____болезненная. Перистальтика ____нарушена _________________________________________________.
Дефекация ______ раз в сутки/неделю, безболезненная, болезненная, кал оформленный, жидкий, коричневого цвета, без примеси слизи и крови ____________________________
____________________________________________________________________________
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный, положительный слева, справа, с обеих сторон. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненное, болезненное, учащённое, редкое, никтурия, олигурия, анурия, моча светло-соломенного цвета_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.
План обследования (консультации специалистов, ЭКГ, УЗИ, ФГ, ОАМ, ОАК, глюкоза крови, биохимический анализ крови): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
План лечения:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________Подпись_______________________Ф.И.О.
Полный вариант документа см. в приложении к сообщению
Бланк осмотра терапевта
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА
Дата ________________________ Жалобы ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные ___________________________________________________________________
Лимфатические узлы: _______________________________________________________________________
Суставы: (не) изменены______________________________________________________________________
Зев: чистый, гипермированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены
Число дыханий ____________ в мин.
Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные; I,II акцент II т. на аорте: шум систолический – на верхушке во II межреберье справа, диастолический – на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке.
АД сидя ______________ лежа _____________ Пульс __________ ударов в мин _____________ ритмичный,
Наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряжен ________________________________
Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом. Живот мягкий, вздут; при пальпации – разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней части трети живота (справа, слева по средней линии) в правом подреберье, в зоне Шоффара _________________________________________
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА
Дата ________________________ Жалобы ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные ___________________________________________________________________
Лимфатические узлы: _______________________________________________________________________
Суставы: (не) изменены______________________________________________________________________
Зев: чистый, гипермированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены
Число дыханий ____________ в мин. В легких: дыхание везикулярное, ______________ многочисленные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, ______________, звонкие) Притупление перкуторного звука в области ____________________________________________________________________________________
Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные; I,II акцент II т. на аорте: шум систолический – на верхушке во II межреберье справа, диастолический – на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке.
АД сидя ______________ лежа _____________ Пульс __________ ударов в мин _____________ ритмичный,
Наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряжен ________________________________
Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом. Живот мягкий, вздут; при пальпации – разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней части трети живота (справа, слева по средней линии) в правом подреберье, в зоне Шоффара _________________________________________
Печень не пальпируется, выступает из подреберья на _______ см. Край уплотненный, _________________ болезненный.
Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры: спастический, атонический.
Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное.
Отеки ____________________________________________________________________________________
Дополнительные данные ____________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________ Лечение________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
___________________________________________ ______________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
_____________________________________________
Режим постельный, домашний, амбулаторный
Больничный лист № _______ с ____________________________ по _____________________ 20 ___ г.
Активное посещение, явка в поликлинику_____________
. Врач ___________
Печень не пальпируется, выступает из подреберья на _______ см. Край уплотненный, _________________ болезненный.
Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры: спастический, атонический.
Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное.
Отеки ____________________________________________________________________________________
Дополнительные данные ____________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________ Лечение________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
___________________________________________ ______________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
_____________________________________________
Режим постельный, домашний, амбулаторный
Больничный лист № _______ с ____________________________ по _____________________ 20 ___ г.
Активное посещение, явка в поликлинику_____________
. Врач ___________
Пример бланка осмотра терапевтом | МедПросвіта
Коллеги, это бланк. который я использую в работе. У всех нас считанные минуты на осмотр пациента и такие «бумажки» порой сокращают время и позволяют не упустить какую-то деталь.
Возможно. кому-то пригодится.
Врач-терапевт (врач внутренней медицины)
Симанова К. П.
Скачать
Осмотр терапевта
Дата осмотра: ______________________
Ф.И.О. пациента:________________________________________________________
Дата рождения:____________________________
Жалобы на боль за грудиной, в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей, лица, головную боль, головокружение, шум в голове, в ушах ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Анамнез заболевания:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Сведения о заболеваниях, травмах, операциях
(ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулез, эпилепсия, диабет и др.): ___________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:
не отягощён, отягощён
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Общее состояние удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое.
Положение тела активное, пассивное, вынужденное
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое
Рост__________см., вес__________кг., ИМТ____________(вес, кг/рост, м²)
Температура тела: ________°С
Кожные покровы:
окраска бледная, бледно-розовая, мраморная, желтушная, покраснение,
гиперемия, цианоз, акроцианоз, бронзовая, землистая, пигментация
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Кожа влажная, сухая
___________________________________________________________________
Сыпь, рубцы, стрии, расчёсы, ссадины, сосудистые звездочки, геморрагии, отёчность ___________________________________________________________________
Слизистая ротовой полости: розовая, гиперемия
___________________________________________________________________
Конъюнктива: бледно-розовая, гиперемирована, желтушна, бело-фарфоровая, отёчна,
поверхность гладкая, разрыхлена
Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, скудно, умеренно.
Подкожные лимфатические узлы: не пальпируются, не увеличены, увеличены
___________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система.
Тоны ясные, громкие, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные, экстрасистолия. Шумы: нет, систолический (функциональный, органический), локализуется на верхушке, в т. Боткина, над грудиной, справа от грудины
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Артериальное давление ________и ________ мм.рт.ст. ЧСС ________ в 1 минуту.
Дыхательная система.
Одышка отсутствует, инспираторная, экспираторная,
возникает при_________________________________________________________. Частота дыхательных движений: ________ в 1 минуту.
Перкуторный звук ясный лёгочный, притуплённый, укороченный, тимпанический, коробочный, металлический
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Границы лёгких: одностороннее, двустороннее опущение, смещение вверх нижних границ
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
В лёгких при аускультации дыхание везикулярное, жёсткое, ослаблено слева, справа, в верхних, нижних отделах, по передней, задней, боковой поверхности
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Хрипы отсутствуют, единичные, множественные, мелко- средне- крупнопузырчатые, сухие, влажные, свистящие, крепитирующие, застойного характера слева, справа, по передней, задней, боковой поверхности, в верхних, средних, нижних отделах ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Мокрота_____________________________________.
Пищеварительная система.
Запах изо рта ________________________________.
Язык влажный, сухой, чистый, обложен налётом __________________________
Живот ____ увеличен за счёт п/жировой клетчатки, отёков, грыжевых выпячиваний ___________________________________________________________________
при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный ___________________________________________________________________
Симптом раздражения брюшины есть, нет
___________________________________________________________________
увеличена ___________________________________________,
___________________________________________________________________
болезненная, плотная, мягкая, поверхность гладкая, бугристая ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Селезёнка ____ увеличена______________________________________, ____болезненная.
Перистальтика ____нарушена ___________________________________.
Дефекация ______ раз в сутки/неделю, безболезненная, болезненная, кал оформленный, жидкий, коричневого цвета, без примеси слизи и крови ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Мочевыделительная система.
Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный, положительный слева, справа, с обеих сторон.
Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненное, болезненное, учащённое, редкое, никтурия, олигурия, анурия, моча светло-соломенного цвета ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.
План обследования (консультации специалистов, ЭКГ, УЗИ, ФГ, ОАМ, ОАК, глюкоза крови, биохимический анализ крови): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
План лечения:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________Подпись_______________________Ф.И.О
Скачать
Осмотр терапевта, врача общей практики (первичный)
«_____»____________20____г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез ____________________
Опрошен (а) на тениоз ____________________
Анамнез ________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Температура тела _______°С. ИМТ _______ кг/м2.
Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома.
Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные; цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие; пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид, локализация)___________________________________; тургор снижен
Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные, чистые, сыпь (вид, локализация)______________________________
Небные миндалины: без изменений, увеличены, гиперемированы ________________________________________________________________
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны, плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ____________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. __________________________________________________________________
Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены; возрастное ограничение движений, патологическая подвижность, болезненность, отечность, гиперемия, деформация ____________________________________________________________________________.
Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность ______________________________________________________________
Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический _______________________________________________________. Дыхательные шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет, сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-, средне-, крупнопузырчатые), крепитация _________________________________________________________________________________________________________________________
Пульс _______в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение: удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть ______в 1 мин.
АД _____/_____мм рт.ст.
Сердце: тоны – ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; ослабление ____________; акцент ____________; раздвоение (расщепление) __________; шумы – _________________________________________________________________________________________;
границы относительной тупости: не расширены, расширены влево_______, вверх__________, вправо_________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не) вздут; болезненный в ______________ области; ___________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый, выступает из-под реберной дуги справа на ___ см __________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на ___ см.
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа. Симптом поколачивания отрицательный, положительный __________
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное ____________________, никтурия: нет, есть ______________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный ( ___ в сутки), ________________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка _______________________________________________________________________
Дополнительные данные ___________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3)
Назначения | Обследования |
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________
Активное посещение «_____»____________20___г. Повторный осмотр «_____»____________20___г.
Врач-терапевт (врач общей практики) ___________________________ __________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Осмотр хирурга (первичный) (приложение к форме 025/У-07) — образец РБ 2020. Белформа
Утвержден приказом Минздрава от 30.08.2007 N 710
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр хирурга (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез _________
Опрошен (а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела ____ град. C, пульс ___ в 1 минуту, АД
_____/_____ мм рт.ст.
Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие;
пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид,
локализация) ___________________________________; тургор снижен
Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________
Опорно-двигательный аппарат: верхние конечности ____________________
нижние конечности __________________________________________________
(цвет, перемежающаяся хромота,
температура кожных покровов)
Пульсация на сосудах ног:
а. dorsalis pedis справа ________, слева ________;
а. poplitea справа ________, слева ________;
а. femoralis справа ________, слева ________.
Суставы: не изменены, изменены _____________________________________
Легкие: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
____________________________________________________________________
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; шумы -
____________________________________________________________________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; ___________________
Симптомы раздражения брюшины: отрицательные, положительные,
локализация ________________________________________________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ____________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ______________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (____ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
____________________________________________________________________
Прямая кишка: ______________________________________________________
пальцевое обследование _____________________________________________
(выделения, геморроидальные узлы,
инфильтрация, пальпация обл. копчика)
Наружные половые органы: норма, отклонения _________________________
Status localis: ____________________________________________________
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные данные: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
--------------------------------------------------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
-----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ______________________________________________________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-хирург _____________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)О введении формализованных форм медицинской документации, Приказ Минздрава СССР от 12 февраля 1987 года №204
О введении формализованных форм медицинской документации
ПРИКАЗ
от 12 февраля 1987 года N 204
О введении формализованных форм
медицинской документации
Во исполнение приказа Министерства здравоохранения СССР от 09.06.86 N 818 «О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм» и в целях введения формализованных форм медицинской документации:
1. Утверждаю:
1.1. Перечень лечебно-профилактических учреждений, переходящих на ведение формализованных форм медицинской документации (Приложение N 1).
1.2. Перечень экспериментальных формализованных форм медицинской документации (Приложение N 2).
1.3. Временное положение о ведении формализованной формы ВР-359/87/1 — «Медицинской карты амбулаторного больного» (Приложение N 3).
1.4. Временное положение о ведении формализованной формы ВР-361/87/3 — «Медицинской карты стационарного больного» (Приложение N 4).
1.5. Временное положение о ведении формализованной формы ВР-362/87/1 — «История развития ребенка» (Приложение N 5).
2. Приказываю:
2.1. Министру здравоохранения РСФСР Потапову А.И., Министру здравоохранения Молдавской ССР Драганюку К.А., начальнику Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома Мудраку В.Н., начальнику Главного управления здравоохранения Мособлисполкома Лябину Е.В. и заведующему Горьковским областным отделом здравоохранения Сухотину В.И. в целях сокращения времени, затрачиваемого на ведение медицинской документации, улучшения лечебно-диагностического процесса ввести в лечебно-профилактических учреждениях, указанных в Приложении N 1, формализованные формы медицинской документации с 1 апреля 1987 года и к 1 августа 1987 года представить свои предложения по их совершенствованию.
3. Директору Всесоюзного научно-исследовательского института социальной гигиены и организации здравоохранения им.Н.А.Семашко Минздрава СССР Овчарову В.К. обеспечить организационно-методическое руководство и консультативную помощь органам и учреждениям здравоохранения по ведению формализованных форм медицинской документации, указанных в Приложении N 2, обобщить вписанные предложения по совершенствованию форм и представить их на утверждение руководству Министерства здравоохранения СССР к 15 сентября 1987 года.
4. Начальнику Хозяйственного управления Министерства здравоохранения СССР Сальникову В.Д. обеспечить издание формализованных форм ВР-359/87/1 в количестве 6 тыс. экземпляров и ВР-361/87/3, ВР-362/87/4 и ВР-360/87/2 по 7 тыс. экземпляров в срок до 1 марта 1987 года.
5. Контроль за исполнением приказа возложить на и.о. начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР Филатова В.И. и заместителя начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям Минздрава СССР Кузнецову В.В.
Приказ разрешается размножить в необходимом для работы количестве экземпляров.
Приложение 1. Перечень лечебно-профилактических учреждений, переходящих на ведение формализованных форм медицинской документации
ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Приказу Минздрава СССР
от 12.02.87 N 204
1. РСФСР:
г.Москва
— городские поликлиники NN 188, 129,
— городская клиническая больница N 60,
— детские городские поликлиники NN 37, 9, 112.
Московская область
— Подольская центральная районная больница
Горьковская область
— областная больница им.Н.А.Семашко
2. Молдавская ССР
г.Кишинев
— городская поликлиника N 7,
— детская городская поликлиника N 1.
Приложение 2. Перечень экспериментальных формализованных форм медицинской документации
ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Приказу Минздрава СССР
от 12.02.87 N 204
NN п/п | Наименование формы |
|
| NN типовых форм, взамен которых вводятся экспериментальные формализованные документы |
|
|
1 | Медицинская карта амбулаторного больного | ВР-359/87/1 | А5 | 025/у | тетрадь в обложке 32 стр. | 5 лет |
2 | Медицинская карта ребенка | ВР-360/87/2 | А5 | 026/у | тетрадь 11 стр. | 10 лет |
3 | Медицинская карта стационарного больного | ВР-361/87-3 | А4 | 003/у | тетрадь 20 стр. | 25 лет |
4 | История развития ребенка больного | ВР-362/87-4 | А5 | 112/у | тетрадь 98 стр. | 25 лет |
На период проведения эксперимента ведение типовых форм, утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030, отменяется.
Приложение 3. Временное положение о введении формализованной формы ВР-359/87/1 «Медицинская карта амбулаторного больного»
ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Приказу Минздрава СССР
от 12.02.87 N 204
Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента. Все обращения по поводу заболевания и профилактические посещения пациента должны быть зафиксированы в соответствующей ее части.
При одномоментном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинического учреждения к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям — старшие медицинские сестры. В дальнейшем лицевая сторона карты заполняется в регистратуре при первом обращении пациента.
Медицинская карта состоит из бланков для долговременной информации (сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профосмотров, годовой эпикриз на диспансерного больного) и бланков для оперативной информации (первичный осмотр терапевта, бланк для больного гриппом, ОРЗ, первичный осмотр врачей-специалистов, повторные посещения, консультация зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК).
Бланк «Сигнальные отметки» заполняется врачом при наличии или обнаружении у пациента признаков, перечисленных в данном листе. Бланк подклеивается к обратной стороне лицевой обложки.
«Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов» заполняется врачами всех специальностей на всякое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком +. При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак + проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак + проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.), всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком +. Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году, вновь вносится в лист, но без знака +. Бланки подклеиваются к верхней поверхности 1-го гребешка обложки медицинской карты.
Бланк «Данные профосмотров» заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахиметрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента. Бланк подклеивается к верхней поверхности 1-го гребешка обложки медицинской карты.
Вкладыш «Годовой эпикриз за 19.. год» заполняется один раз в год на каждого диспансерного больного. В него вносятся все сведения, которые отражают результаты обследования, проведенные лечебно-оздоровительные и социальные мероприятия и изменения в состоянии здоровья. В заключении необходимо отразить динамику заболевания и эффективность проведенных мероприятий. Вкладыш подклеивается к нижней поверхности 1-го гребешка обложки медицинской карты.
Вкладыши «Осмотр терапевта», «Для больного гриппом, ОРЗ», «Осмотр кардиоревматолога», «Осмотр эндокринолога» заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку — норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется обратная сторона вкладыша «Повторный осмотр». При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Если обратной стороны вкладыша недостает для записи повторных посещений, то используется дополнительный бланк «Повторный осмотр». Все указанные вкладыши подклеиваются к нижней поверхности 2-го гребешка обложки медицинской карты. При этом следует строго соблюдать последовательность подклейки бланков по специальностям и кратности обращения.
Вкладыши «Консультация зав. отделением» предназначены для зав. терапевтическим отделением, который вносит в него рекомендации для участкового врача-терапевта по поводу диагноза, лечения и экспертизы трудоспособности. Обратная сторона этого бланка предназначена для этапного эпикриза на ВКК. Он заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Вкладыш подклеивается к нижней поверхности 2-го гребешка обложки медицинской карты.
Вкладыши «Осмотр хирурга», «Осмотр отоларинголога», «Осмотр окулиста», «Осмотр невропатолога», «Осмотр уролога» заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на обратной стороне бланка, а в случае ее недостаточности — на дополнительные бланки «Повторный осмотр». Перечисленные вкладыши подклеиваются к нижней поверхности 3-го гребешка обложки медицинской карты. При этом следует строго соблюдать последовательность по специальностям и кратности обращения.
Приложение 4. Временное положение о введении формализованной формы ВР-361/87/3 «Медицинская карта стационарного больного»
ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Приказу Минздрава СССР
от 12.02.87 N 204
Сфера применения настоящего проекта «Медицинской карты стационарного больного» — больничные стационары различного типа за исключением специализированных клиник НИИ, медицинских институтов, родильных домов и детских больниц.
Титульный лист карты содержит, в основном, паспортную часть и признаки, идущие в статистическую обработку. На нем предусмотрены поля, предназначенные для специальных отметок (группа крови, резус-фактор, аллергия и др.). Диагноз направившего учреждения вносится врачом приемного отделения на основании записи в направлении на госпитализацию.
На обороте титульного листа в «особых отметках» записывается согласие больного (родственников) на операцию. Предусмотрено место для записи приема и выдачи вещей и ценностей от больных. Здесь же записывается диагноз патолого-анатомический.
В настоящем варианте карты страницы 3-8 предназначены для записей результатов осмотра при поступлении больного в стационар и представляют собой формализованный текст анкетного типа, в котором предусмотрена возможность ограничиться только подчеркиванием или вписыванием необходимого. В этом разделе два подраздела: первый предназначен для записи осмотра врачом приемного отделения, второй — для записи осмотра лечащим врачом в отделении.
Все последующие разделы карты оформлены в виде листов-вкладышей, имеющих в правом верхнем углу место для простановки номера карты.
Страницы 9-10 карты представляют собой лист назначений, в котором для удобства работы медицинской сестры сведены указания о назначении и отмене лекарств, диете, лабораторных исследованиях и консультации специалистов.
План обследования (страница 11) выполнен в виде таблицы, в которой, в основном, подчеркивается или вписывается необходимое исследование, а в графах проставляются даты проведения этого исследования. Далее следуют листы, предназначенные для ведения дневника наблюдений. Сокращение времени врача на его ведение можно обеспечить организационно-методическими мероприятиями, регламентирующими объем, характер и периодичность записи в зависимости от вида заболевания и тяжести состояния больного.
Предусмотрены отдельные листы для записей консультаций специалистов, а также для подклеивания анализов.
Завершается карта заключительным эпикризом, в котором данные исследований приводятся на последнюю дату.
Приложение 5. Временное положение о введении формализованной формы ВР-362/87/4 (История развития ребенка)
ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к Приказу Минздрава СССР
от 12.02.87 N 204
История развития ребенка предназначена для ведения в ней записей текущего наблюдения за состоянием здоровья ребенка с момента рождения до 15 лет включительно (школьников — до окончания средней школы) и регистрации характера и объема оказываемой лечебно-профилактической помощи.
История развития состоит из четырех разделов. Раздел I — (стр. с 3 по 24). Паспортные данные, социально-демографическая и статистическая информация (данные заполняются не реже одного раза в квартал).
Раздел II — (стр. с 25 по 82). Контроль за состоянием здоровья и развития ребенка в декретированные возрастные сроки является основным, так как в нем регистрируются данные наблюдения за ребенком в хронологическом порядке, что позволяет следить и контролировать правильность выявления меры здоровья, развития и качество оздоровительных, воспитательных и лечебно-профилактических воздействий.
Записи врача и медицинской сестры формализованы, то есть четко обозначены и конкретизированы признаки, необходимые для характеристики и оценки состояния здоровья и развития ребенка.
Алгоритм профилактических записей врача (стр. с 25 по 27) включает в себя следующие параметры:
I. Обследование ребенка.
— СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ (начало его см. стр.3, 26. «Сведения о семье») включает в себя сведения о бытовых (бюджет, жилище), санитарно-гигиенических условиях, психологических установках семьи (взаимоотношения между членами семьи, отношение к рекомендациям поликлиники), вредных привычках,
— НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ — необходимо фиксировать сведения о заболеваниях, особенно в первом поколении, где уже имеется четко развернутая картина заболеваний, которой нет в других поколениях, в силу возрастных особенностей,
— БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ — пользоваться сведениями из «Обменной карты», в случае отсутствия «Обменной карты» — заполнять параметры биологического анамнеза (анте-, интра-, РНП-периодов).
СВЕДЕНИЯ ЗА ПРОШЕДШИЙ ПЕРИОД. Этот вид анамнеза представлен для новорожденного — см. «Биологический анамнез», характеристика РНП-периода: оценка состояния по шкале Апгар, день прикладывания к груди, т.н. «физиологические состояния», день отпадения пуповины, БЦЖ, обследование на наследственную патологию, день выписки из роддома, масса новорожденного при выписке; лактация и самочувствие матери.
В последующие периоды, начиная с профприема в 1-й месяц жизни в записи врача выделяется параметр «Факторы риска», где фиксируются эти факторы, выделяемые при сборе анамнеза за период от момента последнего профосмотра. Эти данные врач получает из записей медицинской сестры, патронаж которой необходимо осуществлять ей строго накануне профприема, а профприем — в возрасте, близком к дате рождения ребенка (±3 дня), а также при сборе дополнительных данных на профприеме. Сведения за прошедший период включают в себя: отклонения в физическом и нервно-психическом развитии; поведении; нарушения режима дня; питания; физического воспитания; воспитательных воздействий; появление пограничных состояний (анемия, диатез и т.д.), реакции на прививки, перенесенные заболевания, выявленная патология при осмотре специалистами.
Указать N возрастного комплекса и N группы закаливания.
— ВВ — воспитательные воздействия по развитию и поведению назначаются при наличии и в строгом соответствии с данными психометрии, группой развития и поведением,
— П — прививки,
— П — пограничные состояния, профилактика, лечение (например, рахит),
— Дк — осмотры специалистами календарные,
— Дф30 — осмотры специалистами, под наблюдением которых находится ребенок с хроническим заболеванием,
— А — анализы,
— МТ — медикаментозная терапия.
Алгоритм патронажных записей медсестры.
В случае необходимости отмечать изменения в социальном положении семьи ребенка (развод, переезд на новую квартиру, передача ребенка на воспитание бабушке и т.д.).
Постоянно фиксировать условия окружающей среды (чистота, наличие необходимых вещей для ухода, чистота помещений, уход за ребенком; выполнение назначений врача (Р — режим, П — питание, ФВ (М, Г, З) — физическое воспитание, ВВ — воспитательное воздействие и другие).
Состояние — самочувствие — жалобы, кожа, слизистые, пупочная область (на 1-м месяце жизни), физиологические отправления (стул, моча).
АНТРОПОМЕТРИЯ — после цифр и обозначений их «СМ» и «Г» ставить в скобках номер центильного коридора, по мере необходимости вводить показатели «окружность груди», «окружность головы». Сюда же вписываются «зубы», «большой родничок».
ПСИХОМЕТРИЯ — в строгом соответствии с методическими рекомендациями вписывать точный набор только тех показателей нервно-психического развития, оценка которых отклоняется в сторону отставания или опережения.
Оценка каждого показателя ставится в месяцах жизни ребенка.
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС в развернутом виде (по системам) представлен в «первичной записи» новорожденного, в остальных профзаписях (начиная с 1-го месяца жизни) фиксировать только признаки отклонения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ писать развернуто:
1. ФР — оценка физического развития.
2. Группа развития. Оценка поведения (с отклонениями, без отклонений).
3. Диагноз.
4. Группа здоровья.
Алгоритм назначений. Первые 4 назначения должны фиксироваться при каждом профприеме, остальные — по мере необходимости:
— Р — режим (указать N возрастного режима),
— П — указать вид молока, которым вскармливается ребенок 1-го года жизни, прикормы (количество) по мере назначения,
— ФР — (М, Г, З) физическое воспитание (массаж, гимнастика, закаливание).
ПОВЕДЕНИЕ — отметить все показатели поведения:
1) эмоциональное состояние (до года), настроение (после года),
2) сон,
3) аппетит,
4) характер бодрствования,
5) индивидуальные особенности поведения.
Нервно-психическое развитие по показателям фиксируется следующим образом: записывается полный набор показателей для данного возраста в виде символов АЗ (зрительно-ориентировочные реакции), РА — (речь активная) и т.д. После каждого символа пишется его словесная расшифровка (того, что выявила м/с при посещении ребенка на дому, то есть в естественных для него условиях) и ставится оценка показателя в месяцах жизни. Следовательно, м/с должна не только фиксировать развитие по показателям, но и ставить предварительную оценку данного показателя.
НАЗНАЧЕНИЕ ПО ВОСПИТАНИЮ и другим рекомендациям врача делается медсестрой в случае выявления отклонений и невыполнения их. ОБУЧЕНИЕ матери манипуляциям, уходу (купание, обработка слизистых и т.д.).
Беседы — тематические: по вопросам режима, питания, по эпидемиологическим показаниям и т.д.
Текст документа сверен по:
«Справочник по организации
работы амбулаторно-поликлинических
учреждений», 1999 год.