Боль в правом подреберье при вдохе причины: Боль в правом подреберье – Новая больница

Холецистит — воспаление желчного пузыря

Холецистит —  это воспаление стенок желчного пузыря. Может возникать как при наличии желчно-каменной болезни, так и при отсутствии камней в желчном пузыре.

Классификация

По выраженности и длительности симптомов можно выделить острую и хроническую формы холецистита.

Острый холецистит

Характеризуется внезапным началом — в течение нескольких часов после закупорки пузырного протока, выраженной болью в правой половине живота, лихорадкой, изменениями лабораторных показателей (значительное повышение лейкоцитов, С-реактивного белка). Связан чаще всего с нарушением диеты, избыточным употреблением острой и жирной пищи, а также иногда с ездой по неровной дороге, стрессом, приемом желчегонных препаратов

В 90% случаев это происходит у пациентов с желчно-каменной болезнью, и лишь 5-10% приходится на пациентов с акалькулезным (безкаменным) холециститом. Тяжелыми и иногда опасными осложнениями острого холецистита могут быть гангрена и разрыв желчного пузыря.

Хронический холецистит

Хронический холецистит, как правило, вызван повторяющимися приступами желчной колики, которые вызывают утолщение стенок желчного пузыря в результате воспаления и нарушения его двигательной активности. Со временем в желчном пузыре возникает хронический застой желчи, приводящий к повышению ее концентрации и выпадению в осадок холестерина/билирубина с последующим образованием камней.

Причины

При длительном застое желчи в желчном пузыре компоненты желчи (чаще всего это холестерин) начинают кристаллизоваться и выпадать в осадок. Микроскопические кристаллы со временем увеличиваются в размерах, сливаются между собой и образуют камни.

Желчный пузырь в норме имеет грушевидную форму. Его длина равна 7–10 см, ширина — 3–4 см, емкость — 40–70 мл (у женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее). В нем различают дно, тело и шейку, переходящую в пузырный проток. Отток желчи из желчного пузыря регулирует сфинктер Люткенса, а из общего желчного протока — сфинктер Одди.

В среднем за сутки в организме человека образуется до 1,5 литров желчи. Однако ее поступление в кишечник в норме происходит преимущественно в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением упомянутого сфинктера Люткенса и затем сфинктера Одди, расположенного в месте впадения общего желчного протока в кишку. В  желчном пузыре желчь концентрируется в 5–10 раз.

Факторы риска возникновения камней в желчном пузыре:

1. Генетическая предрасположенность.

2. Возраст от 40 до 70 лет.

3. Женский пол: уровень эстрогена в крови, прием пероральных контрацептивов, беременность значительно повышают риск.

4. Неправильное питание и резкое изменение веса:

   • употребление пищи с высоким содержанием холестерина; 

   • увеличение потребления жиров, рафинированных углеводов; 

   • несбалансированное питание, отсутствие режима питания; 

   • длительное парентеральное питание; 

   • голодание, быстрое похудание: потеря более 24% от веса, потеря веса больше, чем 1,5 кг в неделю, низкокалорийные диеты за счет снижения количества жиров.

5. Нарушение обмена веществ (метаболический синдром, сахарный диабет).

6. Болезнь Крона (воспалительное заболевание кишечника, приводящее к ухудшению всасывания солей желчных кислот из кишечника), некоторые заболевания крови, цирроз печени.

Признаки и симптомы

Для холецистита типичны боли в правом подреберье или в подложечной области, отдающие в правую лопатку, плечо или ключицу. Они носят тупой или приступообразный характер, различны по интенсивности и длительности.

При желчной колике часто интенсивность боли увеличивается в течение часа, затем боль становится постоянной в течение нескольких часов, после чего постепенно уменьшается и исчезает, когда подвижный камень возвращается в полость желчного пузыря. Между приступами боль отсутствует.

Осложнения

Если приступ длится более 6 часов, сопровождается рвотой и повышением температуры, существует большая вероятность развития острого калькулезного холецистита (воспаления желчного пузыря), механической желтухи, связанной с закупоркой желчного протока, или панкреатита (острого воспаления поджелудочной железы). Все эти состояния требуют неотложной госпитализации и экстренной хирургической помощи.

Многолетнее носительство камней сопровождается вторичной инфекцией и развитием хронического холецистита, что влечет за собой различные заболевания печени и поджелудочной железы. Кроме того, длительно существующее воспаление повышает риск развития рака желчного пузыря.

Диагностика

При обращении за медицинской помощью пациента обязательно осматривает хирург, и еще до проведения инструментальных методов диагностики врач проверяет некоторые специфические симптомы, указывающие на наличие острого холецистита:

1. симптом Ортнера – боль, появляющаяся в области желчного пузыря при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

2. симптом Мерфи – усиление боли, возникающее в момент ощупывания желчного пузыря при глубоком вдохе больного.  Если глубокий вздох больного прерывается, не достигнув высоты, вследствие острой боли в правом подреберье под большим пальцем, то симптом Мерфи положительный;

3. симптом Курвуазье – увеличение желчного пузыря определяется при пальпации удлиненной части его дна, которое довольно четко выступает из-под края печени;

4. симптом Мюсси (френикус симптом) – болезненность при пальпации в области над ключицей.

После осмотра пациенту выполняется вес спектр инструментальных диагностических мероприятий (объем которых может варьировать в зависимости от тяжести и длительности симптомов):

• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости,

• МСКТ органов брюшной полости, в некоторых случая МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография),

• лабораторные исследования: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, С-реактивный белок, биохимический анализ крови.

Лечение холецистита

Лечение пациентов с острым холециститом направлено на уменьшение выраженности воспаления и, в большинстве случаев, последующее удаление желчного пузыря (холецистэктомия).

Консервативное лечение

В рамках консервативного (не хирургического) лечения проводится инфузионная (восполнение баланса жидкости, коррекция водно-электролитных нарушений), и антибактериальная терапия.   Антибиотики используются практически во всех случаях холецистита (за исключением легкого течения и при отсутствии камней). Длительность приема определяется скоростью регресса клинических симптомов, а также лабораторной картиной.

Наиболее часто в желчи определяются следующие бактериальные агенты:  Escherichia coli (41%), Enterococcus (12%), Klebsiella (11%) и Enterobacter (9%). Идеальная схема антибактериальной терапии должна быть эффективна в отношении всех бактериальных агентов. Наиболее часто используется амоксициллин с клавулоновой кислотой не менее 5 дней.

Крайне важно обеспечить адекватное обезболивание, и тем самым уменьшить страдания пациента. Чаще используются классические препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен), однако иногда приходится прибегать к опиоидным анальгетикам. Последние используются редко в связи с тем, что могут увеличивать давление в области сфинктера Одди и тем самым еще больше усугублять состояние пациента.

Мы не рекомендуем при желчекаменной болезни использовать препараты, влияющие на реологию желчи, способствующие растворению камней в желчном пузыре, в связи с их потенциальной опасностью – они могут спровоцировать холедохолитиаз («выпадение» мелких конкрементов в желчный проток и закупорка последнего с возникновением тяжелого и потенциально опасного для жизни состояния — механической желтухи).

Хирургическое лечение

При больших размерах камней и в случае наличия некоторых сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета), при патологических изменениях в самом желчном пузыре врач может рекомендовать удалить желчный пузырь.  

Удаление желчного пузыря – «золотой стандарт» в лечении калькулезного холецистита на фоне желчнокаменной болезни. Пациенты, которым не требуется экстренная операция (безкаменный холецистит, легкая форма воспаления), должны быть стратифицированы по риску, чтобы определить, требуется ли им ранняя или отложенная операция на желчном пузыре.

Если пациента беспокоят приступы желчной колики, хирурги рекомендуют плановую холецистэктомию. Каждый последующий приступ может стать причиной развития острого холецистита с тяжелыми осложнениями со стороны печени и поджелудочной железы. 

Преимущества проведения холецистэктомии в EMC

Врачи хирургической клиники круглосуточно выполняют оперативные вмешательства по поводу холецистита. В клинике удаление желчного пузыря проводится лапароскопическим доступом (через несколько небольших проколов, или через один — перспективная техника однопрокольной лапароскопической хирургии), который является «золотым стандартом» при проведении холецистэктомии во всем мире. Холецистэктомия улучшает состояние пациента и не отражается на функции пищеварения. 

В послеоперационном периоде пациент продолжает с определенной периодичностью наблюдаться гастроэнтерологом ЕМС, который корректирует возможные (но достаточно редкие) побочные эффекты хирургического лечения.

Диета и питание

Безусловно, соблюдение строгой диеты (а в некоторых случаях возможно и голодание) важно при наличии острого воспаления. Пациенту рекомендуют диету с исключением острой, жареной и жирной пищи, 4-6 разовое питание малыми порциями (при наличии рвоты-питание через назогастральный зонд).

Профилактика

Врачи ЕМС рекомендуют пациентам, у которых есть проблемы с желчным пузырем, и при впервые обнаруженном камне небольшого размера регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога и раз в полгода проходить УЗ-исследование органов брюшной полости. Активное наблюдение позволит найти и устранить причины образования камней и других осложнений без хирургического вмешательства.

Нет данных, указывающих на эффективность соблюдения строгой диеты в профилактике желчнокаменной болезни. Все диетические рекомендации носят общий характер и сводятся в конечном счете к умеренности в употребелении потенциально вредных для здоровья продуктов (фаст-фуд, жирная и жареная пища, переедание).

Почему болит селезенка — причины болей в селезенке, что делать

Основные функции селезенки в организме – фильтрация крови и выработка антител для борьбы с бактериями и вирусами. При болезнях или травмах селезенка болит, может возникать тяжесть в боку. Дискомфорт ощущается в области левого подреберья – именно здесь расположен орган.

Определить, почему появились болевые ощущения и связаны ли они с патологиями селезенки, поможет врач клиники MedEx.

Характер болей в области селезенки

Боль в селезенке может быть резкой или постоянной. Иногда она ощущается как опоясывающая или отдает в поясницу, лопатку, левое плечо, может становиться интенсивнее при вдохе. В некоторых случаях боль сопровождают другие симптомы: холодный пот, повышенная температура, тошнота.

Обязательно отметьте характер боли и подробно расскажите о своих ощущениях врачу: это важно для точной диагностики.

Какие патологии селезенки сопровождаются болью

Болезненность в области селезенки может появиться в любом возрасте и вне зависимости от пола.

Почему болит селезенка у женщин и мужчин:

• Из-за увеличения органа. Селезенка может увеличиться, к примеру, если есть проблемы с печенью и нарушается нормальный отток крови.
• При абсцессе: острая пульсирующая боль может быть вызвана воспалительным процессом в селезенке.
• При инфаркте селезенки, когда артерия закупоривается тромбом и серьезно нарушается кровоснабжение органа. Это опасное состояние, которое часто сопровождается сильной болью.
• При наличии новообразований различного характера, например, кист.
• При травмах. После ДТП или падения с высоты возможны разрывы селезенки и внутренние кровотечения, поэтому при резкой боли в левом боку в таких случаях срочно вызывают «скорую помощь».

Причиной боли в селезенке могут быть также вирусные заболевания, во время которых селезенка выполняет свою иммунную функцию особенно активно и может немного увеличиться. Такая боль носит временный характер и проходит вместе с инфекционной болезнью.

Важно!

Боли в области селезенки могут быть признаком многих заболеваний. Кроме того, они могут свидетельствовать о проблемах и в других системах организма. Определить самостоятельно и, тем более, подобрать адекватную терапию невозможно. Чтобы узнать причину дискомфорта, необходима помощь квалифицированного врача. Специалисты клиники MedEx способны найти патологию, вызвавшую неприятные симптомы, определить стратегию лечения и вернуть вам счастливую жизнь без боли. Записывайтесь на прием в клинику, и вы убережете себя от осложнений и серьезных болезней, способных нарушить работу селезенки.

Другие причины боли в левом подреберье

Даже если кажется, что болит именно селезенка, источником боли с левой стороны могут быть органы пищеварительной системы:

• Желудок;
• Верхние отделы кишечника;
• Поджелудочная железа, которая также находится слева под ребрами.

Отличить боль в селезенке от патологий других органов и назначить корректное лечение может только врач.

Установить причину боли у мужчин и женщин поможет УЗИ селезенки или общее УЗИ органов брюшной полости – безопасное и комфортное ультразвуковое исследование. Чтобы результат был точным, без посторонних шумов и помех, важно делать УЗИ на современном оборудовании премиум класса. Именно с такой аппаратурой работают врачи клиники MedEx: мы используем аппарат Siemens ACUSON S 1000.

Возможные осложнения

В Большой медицинской энциклопедии говорится, что селезенка выполняет кроветворную, фильтрационную, иммунологическую функцию, принимает участие в обмене веществ.

Несмотря на довольно большую нагрузку, орган не является жизненно важным, но оказывает влияние на многие важные процессы в организме.

Патологии селезенки без своевременного лечения могут иметь серьезные последствия. Если в результате падения или аварии происходит разрыв органа, возникает смертельно опасное внутрибрюшное кровотечение. Поэтому нельзя длительно терпеть боль в левом боку, лучше сразу пройти диагностику.

Еще одно частое осложнение – общее снижение иммунитета. Человек постоянно простужается, болеет, обострения хронических патологий плохо поддаются лечению. Все это – вероятные последствия нарушений в селезенке.

В редких случаях орган приходится удалять хирургическим путем. Селезенку не пересаживают, хотя на сайте Сеченовского Университета сообщали об успешном случае трансплантации в Испании в 2009 году. Замещение органа считается нецелесообразным. Функции селезенки частично выполняет печень, поэтому пациентам после операции рекомендуют пожизненную диету и здоровый образ жизни.

Селезенка состоит из тканей двух видов: красной пульпы, сформированной эритроцитами, и белой пульпы, в которой вырабатываются лимфоциты. Болевых рецепторов в органе нет. Поэтому патологии селезенки на ранних стадиях практически не имеют проявлений. Орган не может болеть. Неприятные ощущения возникают уже при растяжении защитной капсулы, в которой расположены болевые окончания. Когда человек чувствует боль в левом подреберье, это говорит уже о выраженной патологии.

Можно обнаружить раннее нарушение работы селезенки по другим признакам. Врачи отмечают, что активность органа приходится в основном на утренние часы, с 9.00 до 11.00. Если в этот период вы ежедневно чувствуете слабость, сонливость, у вас пропадает аппетит, но хочется сладостей, обратитесь к доктору для обследования селезенки.

Джгаркава Теа Гочаевна

Терапевт-кардиолог
Стаж 5 лет

Записаться к врачу в Москве с болью в селезенке

Если боль в области селезенки и прилегающих к ней органов возникает часто, важно вовремя получить консультацию врача. Составить план диагностики в клинике персональной медицины MedEx вам поможет врач-терапевт – универсальный специалист, который координирует лечение всех систем и органов в организме человека.

Источники:

1. Заболевания селезенки в хирургии. Стяжкина С.Н., Белобородова О.А., Казанцева Ю.А., Шалимова А.П. VI Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство». Тезисы докладов. Москва, 1999.

2. Киста селезенки. М. И. Васильченко, А. В. Симоненко, Д. А. Зеленин, М. А. Маканин, Е. А. Кулюшина. ФГУ 2 Центральный военный клинический госпиталь им. П. В. Мандрыка Минобороны Российской Федерации. 2012.

Обратитесь к нашему доктору

Джгаркава Теа Гочаевна

Терапевт-кардиолог

Стаж: 9 лет

Подробнее

 

Причины и когда обращаться к врачу

Боль в животе при дыхании может быть следствием травмы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, плеврита, кислотного рефлюкса и других причин. Часто это признак повреждения мышц или тканей в грудной полости, а не в желудке.

Когда человек дышит, диафрагма напрягается и расслабляется, когда воздух входит и выходит из легких. Диафрагма представляет собой большую тонкую мышцу в нижней части грудной клетки.

Из-за расположения желудка непосредственно под диафрагмой боль при дыхании может ощущаться как в желудке, хотя на самом деле она исходит от диафрагмы или других близлежащих грудных мышц и тканей.

В этой статье мы опишем некоторые из возможных причин болей в животе при дыхании. Мы также объясняем, когда обращаться к врачу.

Поделиться на PinterestПовреждение диафрагмы может вызвать боль в животе при дыхании.

Как и в случае любой мышцы, человек может повредить диафрагму. Причинами травм диафрагмы могут быть:

• сильные удары в грудь
• проникающие ранения в грудную клетку
• сильный кашель
• оперативное вмешательство

Врачам может быть трудно диагностировать повреждения диафрагмы, поскольку они часто возникают наряду с другими серьезными повреждениями брюшной полости и грудной клетки. Также возможно, что человек может не испытывать симптомов в течение нескольких недель или даже месяцев после травмы.

Симптомы повреждения диафрагмы могут включать:

• боль в животе или груди
• затрудненное дыхание
• кашель
• тошнота
• рвота

Диафрагма должна постоянно двигаться, чтобы поддерживать дыхание невозможно восстановить травму только за счет отдыха. Людям с травмами диафрагмы обычно требуется хирургическое вмешательство для восстановления повреждений.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, при котором кислота вытекает из желудка и попадает обратно в пищевод или пищевод.

Наиболее частым симптомом ГЭРБ является изжога, представляющая собой болезненное ощущение жжения в середине грудной клетки или живота. Однако не все с ГЭРБ испытывают изжогу.

Другие симптомы ГЭРБ могут включать:

• боль в груди или верхней части живота
• затрудненное дыхание
• тошнота или рвота
• неприятный запах изо рта
• болезненное глотание или затрудненное глотание
• кариес

ГЭРБ может возникнуть, когда клапан на дне пищевода становится слабым или поврежденным. Причины ГЭРБ и потенциальные факторы риска включают:

• избыточный вес
• беременность
• курение
• некоторые лекарства, такие как блокаторы кальциевых каналов и нестероидные противовоспалительные препараты
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Некоторые люди могут контролировать симптомы ГЭРБ, изменив питание и образ жизни. Они могут включать:

• поддержание здорового веса или снижение веса при необходимости
• отказ от ношения тесной одежды
• прекращение приема пищи по крайней мере за 2 часа до сна
• несколько небольших приемов пищи в день вместо трех больших приемов пищи
• сохранение тела вертикальное положение после еды
• отказ от курения при необходимости
• поднятие изголовья кровати на 6-8 дюймов

Определенные продукты также могут вызывать или ухудшать симптомы у некоторых людей. Отказ от этих продуктов может помочь уменьшить или предотвратить симптомы.

Примеры общих триггерных продуктов включают:

• Шоколад
• Кофе
• Печа
• Жирные, жирные или острые пищи
• Томаты
• Алкогольные

9000. Документы могут также могут также можно доктора, которые могут также можно получить. . Людям с трудно поддающейся лечению ГЭРБ врач может порекомендовать хирургическое вмешательство.

Поделиться на PinterestКурение может увеличить риск развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда верхняя часть желудка проталкивается через ослабленный участок диафрагмы.

Врачи не до конца понимают, что вызывает грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, но факторы риска включают:

• возраст старше 50 лет
• избыточный вес или ожирение
• курение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обычно не вызывает симптомов сама по себе , но это может облегчить попадание желудочной кислоты в пищевод, что может привести к ГЭРБ.

Наиболее распространенными симптомами ГЭРБ являются изжога и кислотный рефлюкс, но они также могут вызывать затрудненное дыхание и боль в груди или животе.

Людям с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у которых мало симптомов или они отсутствуют, лечение может не потребоваться.

Для людей с симптомами лечение в целом аналогично лечению ГЭРБ и включает в себя изменение образа жизни и прием лекарств, снижающих кислотность желудка. Если эти методы лечения неэффективны, врач может порекомендовать хирургическое вмешательство.

Во время беременности матка женщины увеличивается, что может оказывать давление на диафрагму. Гормональные изменения, такие как повышение уровня прогестерона, также могут привести к более глубокому дыханию.

Эти два изменения могут вызвать одышку и боль или дискомфорт в груди или животе у некоторых женщин, особенно в третьем триместре.

Беременная женщина может уменьшить боль и затрудненное дыхание путем:

• поддержания хорошей осанки
• использования подушек для поддержки верхней части тела во время сна
• облегчайте себе жизнь и избегайте действий, которые вызывают или ухудшают симптомы, таких как физические нагрузки

Плеврит — это воспаление плевры, которая представляет собой тонкую мембрану, которая загибается на себя, покрывая легкие и выстилая внутреннюю часть грудной клетки полость. Это воспаление создает трение между двумя слоями мембраны, что может вызвать острую, колющую боль в груди, когда человек глубоко дышит или кашляет.

Другие симптомы плеврита могут включать:

• одышка
• непреднамеренная потеря веса
• кашель
• лихорадка и озноб

Другие плевральные расстройства включают скопление газа, жидкости или крови в плевральной полости, которая является областью между двумя слоями мембраны .

Эти расстройства могут вызывать симптомы, сходные с симптомами плеврита, вместе с:

• учащенным сердцебиением
• усталостью
• тревогой
• беспокойством
• дыхательная недостаточность

Людям с симптомами заболевания плевры следует как можно скорее обратиться к врачу. Варианты лечения будут зависеть от типа расстройства, основных причин и тяжести любых симптомов.

Врачи могут прописать противовоспалительные препараты для облегчения симптомов. Они также могут порекомендовать процедуру удаления жидкости, газа или крови из плевральной полости.

Поделиться на PinterestЧеловеку, который испытывает сильную или постоянную боль в животе или проблемы с дыханием, следует обратиться к врачу.

Боль в области желудка или живота, возникающая при дыхании, может пройти без лечения. Тем не менее, люди с сильной, повторяющейся или постоянной болью в животе или затрудненным дыханием должны обратиться к врачу.

Любой, кто испытывает следующие симптомы, должен немедленно обратиться за медицинской помощью:

• сильные затруднения дыхания
• острая, сильная боль в груди
• головокружение
• спутанность сознания
• частая рвота

боль в желудке часто возникает из-за проблем с дыханием диафрагмой или другими мышцами или тканями в грудной полости, а не самим желудком. Причины могут включать травмы диафрагмы, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, беременность, ГЭРБ и плеврит.

В случае рецидивирующей, постоянной или усиливающейся боли при дыхании необходимо обратиться к врачу. Немедленно обратитесь за медицинской помощью при сильной боли в груди или затрудненном дыхании.

35-летняя женщина с постепенно ухудшающей болью в животе и одышке

Автор:
Рональд Н. Рубин, MD ^1,2 — Редактор серии

АФКИЛИЯ: 9099 ¹³¹⁰

: 909

: 9099

: 909 ¹¹³¹⁰

: 909 9000

. Медицинская школа Льюиса Каца при Университете Темпл, Филадельфия, Пенсильвания
² Медицинский факультет, университетская больница Темпл, Филадельфия, Пенсильвания

ЦИТАТА:
Рубин Р.Н. 35-летняя женщина с прогрессивно усиливающимися болями в животе и одышкой. Консультант . 2021;61(10):e21-e23. doi:10.25270/con.2021.10.00005

РАСКРЫТИЯ:
Автор не сообщает о соответствующих финансовых отношениях.

ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ:
Рональд Н. Рубин, доктор медицины, Университетская больница Темпл, 3401 N Broad Street, Филадельфия, Пенсильвания 19140 ([email protected])

---

 

35-летняя женщина позвонила своему лечащему врачу по поводу недельной боли в верхней части живота и продолжающейся одышки, наиболее заметной при физической нагрузке. Боль в животе началась с пробуждения ее ото сна 5 дней назад и с тех пор практически не проходит. Он характеризуется как острый и наиболее выражен в верхней части живота ниже ее ребер с обеих сторон. Эта боль не уменьшается при дефекации, приеме пищи или антацидах. С болью связана некоторая тошнота и рвота. Одышка началась практически в одно и то же время и наиболее заметна, когда пациентка напрягается, например, когда она выполняет свои обычные упражнения для фитнеса или быстро ходит. Кашля, гнойной мокроты, кровохарканья нет.

Пациентка — ранее здоровая женщина, офис-менеджер, не курит и не злоупотребляет алкоголем. Она принимает витамины, но единственным другим лекарством, которое она принимает, являются оральные контрацептивы с низким содержанием эстрогена. Она получила прививку от COVID-19 за 2 недели до обращения и не имела никаких побочных эффектов.

Результаты физикального обследования: нормальная температура, высокая частота пульса 100 ударов/мин, низкое артериальное давление 115/70 мм рт.ст., высокая частота дыхания 16 вдохов/мин. Осмотр ее головы, глаз, ушей, носа и горла показал ничем не примечательные результаты. При осмотре органов грудной клетки выявлено ослабление дыхательных шумов и мелкопузырчатые хрипы слева. Ее сердце имело регулярный ритм без явного шума или трения. Живот был болезненным в верхних квадрантах. Звуки кишечника присутствовали, но ослаблены, и не было рикошета. Сложилось впечатление, что наиболее болезненной областью был левый подреберье.

Рентгенография грудной клетки с обычной пленкой не выявила инфильтратов, а офисная портативная допплерография не выявила легочных инфильтратов, выпота или пневмоторакса.

Результаты первоначальных лабораторных исследований показали полностью нормальный основной метаболический и полный метаболический набор. Результаты полного подсчета клеток крови показали нормальный уровень гемоглобина 13,2 г/дл, повышенное количество лейкоцитов 14,1/мкл с небольшим сдвигом влево и тромбоциты 68 × 10 ³ /мкл. Ее артериальная сатурация кислорода была 93 мм рт.ст., но был градиент 14 мм.

 

 

Ответ и обсуждение на следующей странице.

Я уверен, что многие из вас быстро поняли, что у пациента проявилось опасное для жизни и, к счастью, редкое осложнение вакцинации против COVID-19 некоторыми используемыми вакцинами, а именно синдром тромботической тромбоцитопении. С моей стороны было бы упущением не затронуть тему пандемии COVID-19 в нашей статье «Что взять с собой?» столбец, учитывая его важность в последние 2 года. Я не буду вдаваться в диагностику/лечение фактического COVID-19инфекции, так как невозможно открыть газету или медицинский журнал, не столкнувшись с информационной перегрузкой о сущности. Вместо этого мы будем иметь дело с осложнением, связанным с впечатляюще успешной программой вакцинации, которая, к счастью, кажется довольно редкой. Следует отметить, что поставщики первичной медико-санитарной помощи могут увидеть это первыми. И давайте дополним нашу профессию за ее очень быстрое признание, точный ответ и хорошую науку, которая обратилась к проблеме.

Через несколько месяцев после запуска программ вакцинации в начале 2021 года у пациентов, получавших вакцину ChAdOx1 nCOV-19, были отмечены спорадические случаи серьезных и крайне болезненных тромботических событий.вакцина. ^1,2 Синдром тромботической тромбоцитопении, характеризующийся тромботическими явлениями в необычных местах, преимущественно в центральной нервной системе и органах брюшной полости, возник примерно через 5–15 дней после введения вакцины. Начальные случаи характеризовались демографической картиной среднего возраста (32-54 года), выраженным пременопаузальным преобладанием женщин с применением противозачаточных средств. ^1,2 Настораживающими симптомами были головная боль и/или боль в животе. Если рутинные лабораторные исследования проводились в кабинете или в отделении неотложной помощи, обнаружение тромбоцитопении было тревожным сигналом. Вначале казалось, что была запущена какая-то форма катастрофической гиперкоагуляции (что действительно так и было), однако рутинное или агрессивное использование антикоагулянтов или переливаний тромбоцитов было совсем неэффективным. На самом деле, это ухудшило ситуацию реаниматологу или гематологу. Оглядываясь назад, это очень напоминало другую патологическую ситуацию, с которой мы стали слишком знакомы (но теперь можем справляться довольно рутинно), а именно синдром гепарин-индуцированной тромбоцитопении/тромбоза (HITT). ³ Проблема заключалась в том, что ни один из этих пациентов не подвергался воздействию гепарина.

Эти факты требуют краткого обсуждения патофизиологии и терапии ГИТТ, что приводит к гипотезе о том, как вакцинация может имитировать это и как обратить этот процесс вспять. При HITT соединения гепарина, полианионы, образуют комплексы с белками плазмы, при этом комплекс создает неоантиген, который абсорбируется на поверхности тромбоцитов, в частности, на сайте PF4. Этот неоантиген вызывает выработку антител у 1-3% пациентов, подвергшихся воздействию гепарина, которые не являются инертными, а скорее биологически активными и вызывают широко распространенную интенсивную активацию и агрегацию тромбоцитов, что приводит к распространенному тромбозу по всему телу. Как это ни парадоксально, в условиях очевидного явного клинического тромбоза, когда вводится больше гепарина и/или чем больше тромбоцитов переливается для устранения тромбоцитопении при лабораторных тестах, тем хуже становится ситуация. ⁴ В последние десятилетия мы научились избегать как гепарина, даже низкомолекулярной формы, так и переливаний тромбоцитов, применять альтернативные антикоагулянты, такие как прямой ингибитор тромбина аргатробан ^4,5 , чтобы притупить описанную патофизиологию. Синдром вакцины, по-видимому, следует той же схеме поведения, что и HITT.

Но как можно запустить такой синдром в отсутствие гепарина? Оказывается, существуют и другие «клинические сценарии с явными немедикаментозными триггерами, [которые] классифицируются как «аутоиммунная ГИТТ» или «спонтанная» ГИТТ», как это было описано и изучено Варкентином и его коллегами. ^2,5 И это, по-видимому, имеет место при тромбоцитопении, вызванной вакциной против COVID-19. Из-за поразительного клинического сходства этих нежелательных явлений с классической ГИТТ подробное тестирование с использованием методов ГИТТ показало, что у этих пациентов действительно имеются аутоантитела против тромбоцитов, особенно PF4, в высоких титрах. Почему существует интересная демографическая картина пременопаузального преобладания женщин и является ли фактическое «пусковое событие» интенсивной иммунной реакцией, связанной с иммунизацией, или образованием перекрестно реагирующих антител к самой вакцине, остаются неизвестными и темами для дальнейшего изучения. На данный момент то, что кажется надежным фактом, заключается в том, что обнаружение антител с высоким титром гепарин-PF4, определяемых как оптическая плотность антитела ELISA более 3,0, у пациентов с подозрением на гепарин, которые не получали гепарин, является убедительным лабораторным признаком «правила-в», предполагающим наличие синдрома тромбоцитопении, связанной с вакциной. ² Тест HITT Elisa относительно легко выполнить и он легко доступен, и его следует назначать в качестве раннего лабораторного теста всякий раз, когда есть подозрения в поствакцинальном сценарии.

Что также было полезно с терапевтической и диагностической точки зрения при изучении пациентов с поствакцинальным тромбозным синдромом, так это то, что добавление внутривенного иммуноглобулина in vitro полностью блокирует активность аутоантител гепарин-PF4 (или перекрестно-реактивных антител), скорее всего, за счет занимающий рецептор FCY (активации) тромбоцитов. И когда это наблюдение было переведено в клиническую практику для лечения пациентов высокими дозами внутривенного иммуноглобулина, процесс был остановлен с благотворной клинической пользой и выздоровлением, так что внутривенный иммуноглобулин, 1 г/кг, в течение 2 дней, ответ C, является терапия выбора, основанная на превосходных научных данных и клинических исследованиях, проведенных на сегодняшний день. ^1,2

Наиболее эффективным и спасающим жизнь может быть введение высоких доз (например, 1 г/кг в течение 2 дней) внутривенного иммуноглобулина, который связывает и подавляет активирующие тромбоциты участки индуцированные вакциной активирующие тромбоциты антитела против PF4, которые, таким образом, повысят количество тромбоцитов и улучшат состояние глубокой гиперкоагуляции. ^1,2 Таким образом, ответ C здесь является правильным выбором. Ответ Е (стероиды) – это терапия острой идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, которая здесь не является диагнозом. Остальные ответы, как обсуждалось выше, на самом деле подпитывают патофизиологический процесс и являются категорически противопоказанными/неправильными вариантами.

Последующее наблюдение за пациентом

Сроки клинических событий в связи с вакцинацией пациентки от COVID-19, которая, как было подтверждено, была ChAdOx1, были признаны ее врачами, которые отреагировали быстро и точно. Ассоциация с новой, неожиданной тромбоцитопенией предполагает возможное наличие синдрома тромбоцитопении, вызванного вакцинацией против COVID-19. Более детальное исследование коагуляции показало частичное тромбопластиновое время 41 с и международное нормализованное отношение 1,4 (оба значения слегка увеличены), сниженный уровень фибриногена 150 мг/дл, заметно повышенный уровень d-димера и чрезвычайно высокий уровень гепарина PF4. 3,9оптическая плотность.

Ангиографические исследования выявили наличие легочной эмболии в левой нижней долевой артерии и наличие внутренностных тромбозов в дистальном отделе воротной вены и селезеночных артериях с развивающимся инфарктом селезенки.

Немедленно начата терапия в форме внутривенного иммуноглобулина, 1 г/кг, в течение следующих 2 дней и перорального апиксабана, 5 мг, два раза в день. Ее состояние клинически стабилизировалось с улучшением легочных показателей. К 4-му дню количество тромбоцитов составило 152 000 × 10 9 .0210 3 /мкл, и ее общее состояние продолжало улучшаться.

Что взять домой?

Опасное и опасное для жизни состояние, называемое тромбоцитопенической тромбоцитопенией, редко осложняет применение вакцины ChAdOx1 nCOV-19. Текущие оценки предполагают уровень заболеваемости 1 на 1 миллион прививок. ⁶ Клиническое поведение и результаты лабораторных исследований очень схожи с синдромом гепарин-индуцированной тромбоцитопении (HITT), так же как и патофизиология, включающая образование антител, которые биологически активны в отношении рецептора активации тромбоцитов FCY. Клиническими признаками будут наличие тромбозов, часто в необычных местах (внутренняя центральная нервная система) и новая тромбоцитопения с началом примерно через 5-20 дней после вакцинации. Ключевой набор ранних лабораторных данных включает пониженное количество тромбоцитов и повышенный уровень d-димера. По существу подтверждающим, легкодоступным тестом является гепарин ELISA с высоким титром PF4, который просто не должен присутствовать в отсутствие гепарина.

Соответствующее распознавание состояния и назначение терапевтических средств имеют решающее значение, поскольку использование гепарина во всех формах — даже у пациентов с подтвержденным тромбозом или введением тромбоцитов, даже если компьютерная томография показывает тромбоз центральной нервной системы с кровотечением — абсолютно противопоказано и может ухудшить патофизиологию до катастрофического уровня. Накапливается опыт с успешными результатами при использовании высоких доз внутривенного иммуноглобулина для связывания и блокирования участков связывания аномальных антител и рецепторов тромбоцитов, а также при использовании негепариновых пероральных антикоагулянтов прямого действия (например, апиксабана, ривароксабана) для устранения гиперкоагуляции.