Болит живот после лапароскопии: Лапароскопия | GK Klinika

Послеоперационные боли: как уменьшить, применение нестероидных противовоспалительных препаратов

Автор, редактор и медицинский эксперт – Мураева Юлия Юрьевна.

Количество просмотров: 185 504

Дата последнего обновления: 29.12.2022 г.

Среднее время прочтения: 9 минут

Содержание:

• Почему возникают послеоперационные боли
• Как уменьшить послеоперационную боль
• Сколько длится послеоперационная боль

Количество хирургических вмешательств растет¹, совершенствуются техники операций и методики обезболивания. Однако послеоперационные боли остаются ожидаемым явлением и все так же требуют внимания врачей. Интенсивный болевой синдром, который наблюдается минимум у 40% пациентов¹, утяжеляет течение восстановительного периода, способствует развитию осложнений², увеличивает сроки выздоровления, может перейти в хронический процесс³.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) в 2010 году приняла декларацию, которая признала адекватное лечение боли одним из главных прав человека

3.

По данным крупных исследований⁴ высокая интенсивность послеоперационных болевых ощущений отмечается пациентами после акушерских, гинекологических, ортопедических и абдоминальных (на органах брюшной полости) хирургических вмешательств, с которыми связаны послеоперационные боли в животе, грудной клетке, суставах. Очень важны характеристики боли в первые сутки, именно она определяет то, как будет в дальнейшем развиваться болевой синдром и станет ли он хроническим⁴.

Наверх к содержанию

Почему возникают послеоперационные боли

Послеоперационная боль по МКБ-10 (Международной классификации болезней) относится к неуточненным видам боли и не несет никакой сигнальной информации ни для пациента, ни для врача, так как понятны причины и механизмы ее возникновения. Поэтому современные принципы ведения больных после операций предусматривают максимальное избавление их от неприятных болевых ощущений. Тем более, что боль оказывает негативное влияние не только на заживление, но и на жизненно важные процессы в организме: работу сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, центральной нервной системы, а также на свертывание крови⁴.

Формирование болезненных ощущений обеспечивается многоуровневой реакцией, которая связывает непосредственную зону повреждения (раневую поверхность) и центральную нервную систему. Начинается она с механических стимулов в области разреза и выделения биологически активных веществ (простагландинов, брадикининов и других)⁴, а заканчивается обработкой информации в коре головного мозга и подключением эмоционального и психологического компонентов.

Болевой синдром развивается в результате возникновения зон повышенной болевой чувствительности (гипералгезий). Первичная гипералгезия связана непосредственно с повреждением и формируется вблизи раны. Область вторичной гипералгезии захватывает более обширный участок и возникает позже, в течение следующих 12-18 часов⁴, так как связана со стимуляцией других видов рецепторов. Именно она и отвечает за сохранение и усиление болевых ощущений на вторые-третьи сутки после операции, а в последующем, за развитие хронического болевого синдрома⁷.

Наверх к содержанию

Как уменьшить послеоперационную боль

К задачам послеоперационного обезболивания специалисты относят⁴:

• качественный период восстановления,
• ускорение реабилитации и выписки из стационара,
• уменьшение числа осложнений, в том числе развития хронической послеоперационной боли.

Наиболее эффективной считается так называемая мультимодальная схема

4 послеоперационного обезболивания, концепция которой предполагает использование оптимальной комбинации лекарственных средств из разных групп в минимальных дозах⁴.

Группы препаратов, которые используются как обезболивающие после операции:

1. Опиоидные анальгетики. Традиционно считались основой для операционного обезболивания, однако их изолированное применение дает ожидаемый результат всего в 25-30% случаев⁴, а введение максимально эффективной дозы связано с высоким риском побочных эффектов⁴, в том числе угнетение дыхания. Также после их отмены часто возникает еще большая болевая чувствительность.
2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Формирование послеоперационного болевого синдрома напрямую связано с травмой тканей и воспалением. Поэтому назначение НПВС, как препаратов, обладающих мощным противовоспалительным и обезболивающим эффектом, показано с первых минут после операции, а иногда во время хирургического вмешательства.

Они действуют непосредственно на причину развития повышенной чувствительности, а именно – на выработку простагландинов и других биологически активных веществ, участвующих в воспалительном процессе. Есть методики, которые предлагают использовать НПВС еще за 20-30 минут до разреза, что позволяет снизить интенсивность боли в области послеоперационных швов.⁴

При назначении с препаратами из предыдущей группы, НПВС дают возможность уменьшить дозу и усилить эффект опиоидов и предупредить их побочные эффекты⁴.

3. Неопиоидные обезболивающие средства центрального действия. Не оказывают влияния на механизмы воспаления, но способны подавлять вторичную повышенную болевую чувствительность на уровне передачи нервных импульсов. Их применение за полчаса до окончания операции обеспечивает спокойное и безболезненное пробуждение после наркоза
   4. Хорошо зарекомендовали себя в комплексном обезболивании.
4. Средства, влияющие на восприятие боли. Вводятся для предупреждения гиперчувствительности и развития хронического болевого синдрома⁴.
5. Регионарное обезболивание (анальгезия). Применение метода основано на прерывании потока болевых импульсов от зоны повреждения к спинному и головному мозгу⁴.

Для каждого пациента комплексная схема обезболивания подбирается индивидуально. Во внимание принимаются такие факторы, как возраст, пол, объем хирургического вмешательства, сопутствующая патология, психические особенности, чувствительность к боли и ее наличие до операции.

Наверх к содержанию

Сколько длится послеоперационная боль

На этот вопрос однозначно ответить нельзя, но острая боль исчезает полностью, когда сформирована рубцовая ткань и больше нет оснований для возникновения болевых импульсов.

Сколько продлится этот период, зависит от самого пациента — способностей тканей его организма к регенерации (восстановлению), адекватности обезболивания, психологического настроя и общего состояния.

Если боли в области послеоперационных швов длятся более 3 месяцев, с перерывами или без, и не связаны с процессом заживления, то это признаки развития хронического болевого синдрома. В его основе лежит повреждение нервов или формирование патологических импульсов⁶. Частота его развития колеблется от 5 до 50% (в среднем у каждого пятого пациента⁶) и является одним из показателей успешности хирургического лечения⁷. Такая разница объясняется различием в методиках вмешательства и их травматичности

7.

Для формирования хронической послеоперационной боли, в том числе рубцов, предрасполагающими факторами являются⁶:

• женский пол;
• возраст до 35 лет⁶;
• стресс, тревога перед операцией, предоперационная боль;
• вид вмешательства – если оперативное лечение связано с высокой вероятностью повреждения крупных нервов (ампутации конечностей, операции на органах грудной клетки, удаление молочных желез), то риск хронизации боли намного выше;
• продолжительность операции;
• течение послеоперационного периода – интенсивная острая боль, большие дозы анальгетиков, применение лучевой и химиотерапии;
• чрезмерная опека и поддержка со стороны близких в восстановительном периоде,
• длительный постельный режим.

Профилактика развития хронического болевого синдрома

проводится в несколько этапов:

1. Первичная – связана с самим хирургическим вмешательством: по возможности, выбор нехирургического метода лечения, выполнение операции наименее травматичным способом, например, использование эндоскопической техники.

2. Вторичная – интенсивное обезболивание после операции. Это наиболее перспективный метод, который можно дополнить предоперационным введением анальгетиков, способствующим ослаблению болевой импульсации после вмешательства. В качестве обезболивающих после операции применяют различные анальгетики, НПВС, регионарную анестезию, седативные средства⁷.

Одним из препаратов группы , который помогает бороться с острой и хронической послеоперационной болью, является Мотрин®. Выпускается в таблетках по 250 мг. Он обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием, которое может длиться до 12 часов⁹.

В послеоперационном периоде (в травматологии, ортопедии, гинекологии, челюстно-лицевой хирургии) его можно принимать взрослым и детям старше 15 лет⁸.

Если вы точно не знаете причин боли в послеоперационной ране, но обратиться к врачу быстро нет возможности, то самостоятельно принимать Мотрин® можно не более 5 дней⁹. Обязательно нужно связаться с доктором и выяснить причину болей.

Современная комплексная (мультимодальная) тактика обезболивания включает использование комбинации нестероидных противовоспалительных средств, местных анестетиков, анальгетиков центрального действия и препаратов, действующих на уровне проводимости нервных импульсов. Она должна применяться на протяжении всего периода существования зоны поврежденных тканей до окончательного заживления.

Наверх к содержанию

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Лапароскопия в гинекологии: советы до и после для пациента: kandiakiev — LiveJournal

Лапароскопическая хирургия различна для всех. У каждого из нас будет другой опыт, основанный на наших ожиданиях, степени хирургии, продолжительности операции, хирурге, объекте, медсестре, реакции на боль и ряд других факторов.

Кроме того, каждый человек лечит по-разному. То, что верно для одного человека, может быть неверным для другого. Медицинские специалисты могут сказать нам, что для восстановления после лапароскопии требуется всего несколько дней. Однако большинство из нас обнаружило, что истинное исцеление занимает гораздо больше времени, обычно несколько недель.

Поскольку существует несколько ресурсов, которые обсуждают лапароскопию с точки зрения пациента, была составлена следующая информация, чтобы дать женщинам лучшее представление о том, что их ждет до и после лапароскопии.

Обзор процедуры

Лапароскопия обычно проводится под общей анестезией. Как правило, небольшой разрез делается около пупка, а живот заполнен газом CO2. Это отводит живот от внутренних органов, придавая хирургу лучший вид.Затем освещенный лапароскоп вставляется в живот. В брюшной полости могут быть сделаны два небольших разреза, поэтому в ходе операции могут использоваться дополнительные хирургические инструменты, такие как зонд для перемещения органов. Многие хирурги также прикрепляют видеокамеру к лапароскопу, чтобы увеличить вид, позволяя всей хирургической команде увидеть процедуру.

Во время лапароскопии врач исследует органы малого таза, ищет очевидные и атипичные поражения эндометриоза, а также эндометриомы (заполненные эндометриозом кисты), спайки и рубцы. В зависимости от вашей истории и симптомов, врач может также искать фиброзные опухоли или другие аномалии. Также могут быть выполнены другие процедуры, такие как гистероскопия (осмотр внутренней части матки).

Диагностика и лечение эндометриоза могут проводиться в течение той же процедуры. Ваш врач может также удалить повреждения для отправки в лабораторию для биопсии. Это подтвердит наличие или отсутствие эндометриоза.

Продолжительность пребывания

Лапароскопия обычно проводится в амбулаторных условиях, хотя может потребоваться ночевка, если операция сложная или продолжительная. Если выполняется резекция кишечника или частичная резекция кишечника, пребывание в больнице может быть увеличено на несколько дней. Это хорошая идея быть умственно подготовленным к тому, чтобы провести хотя бы одну ночь.

Страх

Почти у всех есть некоторые опасения по поводу операции. Мы можем беспокоиться о рисках, анестезии, боли или о том, что хирург может (или не может) найти. Если вы боитесь, это помогает определить, чего вы боитесь, а затем старайтесь минимизировать этот страх. Например, если вы боитесь анестезии, поговорите с врачом и анестезиологом перед процедурой, чтобы обсудить ваши страхи. Если вы боитесь боли, спросите своего врача точно, как ваша боль будет управляться. Многие женщины обнаружили, что релаксационные ленты до, во время и после операции также помогают устранить страхи.

Что вы должны взять в больницу?

Упакуйте очень свободную одежду, чтобы носить после операции, желательно что-то без пояса. Отличное платье для пуловера идеально подходит. Вы также можете взять мини-подушечки, носки, туфли или домашние тапочки. Если есть вероятность, что вы можете остаться на ночь, подумайте о том, чтобы упаковать расческу, лосьон, халат, зубную щетку / зубную пасту.

Боль сразу после операции

Когда вы выходите из анестезии в послеоперационной комнате, вы можете испытывать некоторую боль. Если это так, обязательно говорите, чтобы ваша боль могла правильно управляться. Выйдя из анестезии, вы также почувствуете холод. Попросите более теплые одеяла, если вы охлаждены. У вас также может болеть горло из-за трубки, которая была введена в горло во время операции. Если какой-либо симптом становится докучливым, сообщите медсестре или врачу. В большинстве случаев вам дадут обезболивающее, которое можно взять домой.

Приятели

Даже если ваша операция запланирована на амбулаторное лечение, вам потребуется, чтобы кто-то отвез вас домой. Это хорошая идея выбрать кого-то, кто полезен и поддерживает, и кто может помочь вам дома. Если они могут остаться на ночь в вашем доме, еще лучше. По крайней мере, в первый вечер, вы будете неуклюжими и, возможно, с трудом обойдетесь.

Боль в плече

Одной из самых неприятных вещей в отношении лапароскопии является последующая боль в плече. Это вызвано тем, что газ CO2 попадает в ловушку против диафрагмы. Тепло и анальгетики часто приносят облегчение. Будьте уверены, что время позаботится об этой боли.

Тошнота

Похоже, что большинство из нас испытывают тошноту после лапароскопии. Многие лекарства существуют, чтобы помочь с этой проблемой. Некоторые могут быть приняты до операции, некоторые во время, а некоторые после. Поговорите с вашим врачом или анестезиологом заранее о методах, которые они используют для минимизации тошноты. Многие женщины находят, что тошнота уменьшается, когда они лежат. Некоторые природные средства, такие как имбирный чай, также могут облегчить тошноту. Чтобы быть в безопасности, всегда обращайтесь к своему врачу, прежде чем принимать какие-либо травы или добавки.

Продолжительность восстановления

В течение первых двух-трех дней после лапароскопии большинство женщин устало и неустойчиво. В течение этого времени помогает поддержка близкого родственника или друга. Возможно, вы захотите, чтобы этот человек отвечал за управление вашими лекарствами в течение первых двух дней.

Рекуперация в течение первых двух недель

Ваш врач может ограничить вождение в течение двух недель после лапароскопии. Взаимодействие, купание в ванне, плавание также будут ограничены. Не утруждайте слишком много себя в течение первых нескольких дней. Вероятно, вы очень устали и нуждаетесь в большом количестве сна. Однако, не забудьте вставать и двигаться, когда вы в состоянии.

Послеоперационный блюз

Большинство из нас переживают период эмоциональных взлетов и падений после операции. Для некоторых блюз остается в течение нескольких недель. Некоторые из нас также испытали кошмары после операции. Все это пройдет , и вы снова почувствуете контроль. Будьте осторожны и терпеливы во время вашего физического и эмоционального выздоровления.

Послеоперационная нечувствительность

Вы можете почувствовать ощущение «штифтов и игл» на месте разреза. Это происходит из-за вырезания нервов. Со временем нервы исцелятся, и ощущение сойдет на нет. Если у вас есть назойливые симптомы на месте разреза, такие как узел, отек или покраснение, обратитесь к врачу.

Свободная одежда после операции

Большинство из нас обнаружили, что удобная одежда очень приветствуется в течение первых нескольких недель после лапароскопии. Участок разреза будет нежным, а живот опухшим.Если у вас не так много свободной одежды, вы можете приобрести несколько нарядов до операции.

Первая менструация после операции

Опыт с первым менструальным периодом резко меняется. Если ваш период более болезнен, длиннее или тяжелее обычного, не паникуйте. Внутреннее исцеление занимает гораздо больше времени, чем внешнее исцеление. Поэтому ваши первые несколько периодов могут быть более болезненными. Однако, если вас беспокоит степень боли или если ваша боль тяжелая, обратитесь к врачу.

Парез брюшной стенки как осложнение лапароскопической операции

• Список журналов
• Открытый выбор Спрингера
• PMC2759019

Грыжа

Грыжа. 2009 г., октябрь; 13(5): 539–543.

Опубликовано в Интернете, 2009 г.12 февраля. DOI: 10.1007/S10029-009-0473-6

, ¹ , ² , ³ , ¹ и ¹

Авторская информация.

Назначение

Повреждение нерва брюшной стенки в результате установки троакара при лапароскопической хирургии встречается редко. Мы намерены обсудить причины пареза брюшной стенки, а также соответствующую анатомию.

Методы

Обзор иннервации брюшной стенки проиллюстрирован редким случаем пациента с парезом внутренней косой мышцы вследствие троакарного поражения правого подвздошно-подчревного нерва после лапароскопической аппендэктомии.

Результаты

Введение троакара в верхнюю боковую часть живота может повредить подреберный нерв (Th22), каудальные межреберные нервы (Th7–11) и вентральные ветви грудных нервов (Th7–12). Установка троакара в нижней части живота может привести к повреждению подвздошно-пахового (L1 или L2) и подвздошно-подчревного нервов (Th22-L1). Парезы мышц живота при установке троакара встречаются редко из-за перекрытия иннервации и относительно небольших размеров троакарных разрезов.

Заключение

Знание анатомии брюшной стенки обязательно, чтобы избежать повреждения важных структур при установке троакара.

Ключевые слова: Абдоминальные, Хирургически-технические, Осложнения, Инструментально-технические, Аппендикс, Грыжи

Повреждение нерва брюшной стенки является одним из многих осложнений абдоминальной хирургии. В традиционной хирургии хорошо известны поражения межреберных нервов после подреберной лапаротомии, приводящие к парезу прямой мышцы живота и выпячиванию брюшной стенки. После разрезов по Пфанненштилю в гинекологической хирургии или открытой хирургии паховой грыжи повреждение подвздошно-подчревного или подвздошно-пахового нерва часто приводит к хроническим болевым синдромам [1]. Однако повреждения нервов брюшной стенки при лапароскопической хирургии встречаются редко, и сообщения в литературе немногочисленны [2, 3]. Тем не менее, они происходят и вызывают боль и дисфункцию [4–6]. Мы проиллюстрируем важность знания анатомии иннервации брюшной стенки на примере пациента.

37-летний мужчина с гидронефрозом и камнями в почках в анамнезе поступил в отделение неотложной помощи с болью в правом нижнем квадранте живота. По его жалобам был диагностирован острый аппендицит и выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Были введены три троакара в следующих местах: под пупком (10 мм), чуть выше симфиза (10 мм) и на 3,0 см краниальнее и 3,2 см медиальнее правой передней верхней подвздошной ости (5 мм). Инфильтрированный аппендикс был резецирован, и диагноз «аппендицит» был подтвержден гистологически. Больная выписана на вторые сутки после операции, инфекционных осложнений за время наблюдения не наблюдалось.

Через две недели после выписки больная пожаловалась на припухлость в правом паху. Подозрение на паховую грыжу было исключено с помощью УЗИ, и пациент был повторно осмотрен через 4 недели. Во время этого визита в правом нижнем углу паха была замечена небольшая, но очевидная припухлость размером примерно 5 × 7 см. Припухлость при пальпации мягкая, без четких границ. Сокращение мышц живота привело к увеличению выпячивания (рис.), но проба Вальсальвы этого не сделала. Кроме того, на уровне припухлости была обнаружена отчетливая гипестезия, которую можно отнести к сенсорному распределению подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов. На данном этапе заподозрено нарушение двигательной функции внутренней косой мышцы.

Открыть в отдельном окне

Выраженный отек правой нижней паховой области при активном сгибании мышц живота. Рубцы от установки троакара имеются краниомедиально по отношению к передней верхней подвздошной ости, подпупочной и краниально по отношению к симфизу. Напечатано с разрешения пациента

Было проведено повторное ультразвуковое исследование для оценки функции правой внутренней косой мышцы в контралатеральном сравнении. В покое поперечный диаметр внутренней косой мышцы был отчетливо уменьшен (рис. ). Это уменьшение диаметра оказалось более очевидным во время контралатеральных приседаний, показывая относительное уменьшение почти на 60% (3,1 против 7,3 мм, рис. а, б). Выпячивания содержимого брюшной полости в паховый канал во время пробы Вальсальвы не наблюдалось, что исключает диагноз «паховая грыжа». Для дальнейшей оценки предполагаемого повреждения нерва оценивали соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). Тестирование боковых ветвей обоих подвздошно-подчревных нервов показало явную задержку коркового ответа (47,2 мс справа против 40,4 мс слева), что свидетельствует о частичном поражении правого подвздошно-подчревного нерва.

Открыто в отдельном окошке

Ультрасонография в покое: уменьшение толщины правой внутренней косой мышцы по сравнению с левой стороной

Открыто в отдельном окошке толщина мышцы по сравнению с левой стороной

Через три месяца после операции пациентка сообщила о ощущениях «похоже на электрический ток» в месте припухлости примерно два раза в неделю продолжительностью 1–2 с. При физикальном осмотре отек оказался менее выраженным, чем наблюдалось ранее. Через шесть месяцев после операции пациент сообщил, что его ощущения «электрического тока» уменьшились как по интенсивности, так и по частоте, и теперь они возникают примерно три раза в месяц. Припухлость больше не наблюдалась (рис. ), и, хотя гипестезия все еще присутствовала, тест на укол правой области был лишь немного менее резким по сравнению с левой. По-видимому, частичное восстановление двигательной и сенсорной иннервации привело к нормальному функционированию внутренней косой мышцы.

Открыть в отдельном окне

Отек отсутствует через 6 мес после операции. Напечатано с разрешения пациента

Анатомия нервов брюшной стенки на уровне верхней части живота

Установка троакара в верхней боковой части живота может повредить подреберный нерв (Th22), каудальные межреберные нервы (Th7–11) и вентральные ветви грудные нервы (Th7–12). Подреберные и каудальные межреберные нервы пересекают медиальную часть грудной клетки с соответствующими артериями и проходят в сосудисто-нервной плоскости между поперечной и внутренней косой мышцами. Латеральные ветви прободают межреберные и наружные косые мышцы и иннервируют переднюю зубчатую и наружную косую мышцы, тогда как медиальные ветви иннервируют прямые мышцы живота. Боковые и передние кожные ветви обеспечивают чувствительную иннервацию соответствующих участков кожи [7, 8].

Кореньков описал случай сочетанного пареза брюшной стенки и послеоперационной грыжи после лапароскопической холецистэктомии в связи с расширением разреза в месте извлечения камня. У этого пациента с ожирением было замечено выпячивание правой средней части передней брюшной стенки через 3 месяца после первоначальной операции. Неврологическое повреждение было подтверждено электромиографией (ЭМГ), после чего грыжа была устранена [2]. Другие зарегистрированные причины парезов брюшной стенки включают диабетическую невропатию, инфекции, вызванные вирусом опоясывающего герпеса и Borrelia burgdorferi , грыжи межпозвонковых дисков на грудном или поясничном уровне и забрюшинных отростков [9–13].

Анатомия нервов брюшной стенки на уровне нижней части живота

Первый (или второй) поясничный корешок (L1) дает начало подвздошно-паховому и подвздошно-подчревному нервам, последний также отходит от Th22. Положения латерального выхода подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов были картированы в исследованиях трупов человека [14, 15]. Подвздошно-подчревный нерв представляет собой смешанный нерв (сенсорный и двигательный), который проходит параллельно подвздошно-паховому нерву до перфорации поясничной мышцы, а затем спускается к гребню подвздошной кости впереди квадратной мышцы поясницы (рис.

) [16]. Подвздошно-подчревный нерв входит в брюшную стенку на 2,1 ± 1,8 см медиальнее и на 0,9± 2,8 см ниже передней верхней подвздошной ости [1]. Затем он спускается через поперечную мышцу живота кпереди от внутренней косой мышцы и пахового кольца, отдавая ветви к обеим мышцам. Сенсорная область, иннервируемая этим нервом, ограничена кожей на латеральной стороне бедра (r. cutaneus lateralis) и паховой областью, а также кожей краниальнее лобкового симфиза (r. cutaneus anterior). Было обнаружено, что он заканчивается на 3,7 см латеральнее средней линии и на 5,2 см выше лобкового симфиза [4, 14].

Открыть в отдельном окне

Иннервация брюшной стенки подвздошно-подчревным ( светло-серый ), подвздошно-паховым ( темно-серый ) и бедренно-половым нервами ( средне-серый ). В онлайн-версии нервы представлены желтым , оранжевым и зеленым соответственно. Перепечатано с разрешения [16]

Подвздошно-паховый нерв проходит каудально и параллельно подвздошно-подчревному нерву. Он входит в брюшную стенку на 3,1 ± 1,5 см медиальнее и на 3,7 ± 1,5 см ниже передней верхней подвздошной ости [14]. Идентичен подвздошно-подчревному нерву, обеспечивает двигательную иннервацию поперечной мышцы живота и внутренней косой мышцы живота. Чувствительные ветви включают r. cutaneus anterior, который прободает наружную косую мышцу чуть каудальнее передней верхней подвздошной ости, и nn. labiales/scrotalis anteriores, которые снабжают, например, большие половые губы/мошонку и кожу медиальной поверхности бедра [4]. Повреждение подвздошно-пахового нерва является печально известным осложнением хирургии паховой грыжи. Это может привести к развитию хронической невралгии или синдромов ущемления нерва [5, 6].

Парезы поперечной мышцы живота и внутренней косой мышцы встречаются довольно редко из-за иннервации как подвздошно-паховым, так и подвздошно-подчревным нервами. Однако, чтобы свести к минимуму риск повреждения подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов, Whiteside et al. пришли к выводу, что троакары следует размещать на 2 см выше воображаемой линии между правой и левой передней верхней подвздошной костью, чтобы избежать травм у большинства пациентов [14].

Это первый зарегистрированный случай пареза брюшной стенки как прямого результата установки троакара. Как правило, парез брюшной стенки проявляется в виде припухлости и может сопровождаться жалобами на боль или другими сенсорными изменениями. Нижняя часть живота поражается чаще, чем верхняя, из-за большого количества хирургических вмешательств в этой области и различий в иннервации. У пациентов с ожирением отеки могут быть незаметны при клиническом осмотре и оставаться недиагностированными. Если в анамнезе (недавняя) хирургическая травма отсутствует, уровень глюкозы в крови и параметры инфекции могут помочь исключить диабетическую невропатию и вирус опоясывающего герпеса как возбудителей. При подозрении на нейроборрелиоз направление к неврологу на Borrelia burgdorferi требуется серология, вестерн-блоттинг и анализ ликвора. Осмотр позвоночного столба и неврологическое обследование необходимы для того, чтобы исключить возможность, например, грыжи межпозвонкового диска. Функцию нерва можно проверить с помощью измерений ЭМГ, ССВП или количественного сенсорного тестирования.

В нескольких случаях сообщалось о спонтанном восстановлении функции нерва [10, 11, 13, 17]. Поэтому первоначальное лечение должно быть консервативным. Если самопроизвольное восстановление отсутствует, большие отеки или выпячивания из-за пареза могут привести к механическим жалобам. Наличие грыжи живота можно исключить с помощью компьютерной томографии или УЗИ, последнее позволяет провести динамическое исследование мышц живота. Выпуклую или послеоперационную грыжу можно лечить консервативно, увеличивая поддержку живота, например, носить облегающий корсет. В конечном итоге может потребоваться хирургическое укрепление брюшной стенки, особенно в случаях постоянной боли.

Боль, связанная с повреждением нерва, может вызывать значительный дискомфорт у пациентов и требует лечения. Инъекция местных анестетиков короткого действия — недорогой и простой метод идентификации поврежденного нерва [5, 6]. Однако перекрытие зон распространения нервов влияет на интерпретацию результатов и выбор теста, поэтому зависит от места повреждения и предполагаемого поражения. Боль можно облегчить местным введением анестетиков и противовоспалительных средств, селективной блокадой нерва, нейролизом или нейрэктомией [4–6].

В заключение, поскольку брюшную стенку можно рассматривать как орган со своей собственной морфологией и физиологией, как для традиционной, так и для лапароскопической хирургии, необходимо глубокое знание анатомии брюшной стенки, чтобы избежать повреждения важных структур во время установки троакара. . Повреждение нерва приводит к нарушению сенсорной и/или моторной иннервации, последнее приводит к парезу брюшной стенки и сводит на нет преимущества малоинвазивной хирургии.

Эта статья распространяется в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора(ов) и источника.

1. Luijendijk RW, Jeekel J, Storm RK et al (1997) Низкий поперечный разрез по Пфанненштилю и распространенность послеоперационной грыжи и ущемления нерва. Ann Surg 225:365–369 [бесплатная статья PMC] [PubMed]

2. Korenkov M, Rixen D, Paul A et al (1999) Комбинированный парез брюшной стенки и послеоперационная грыжа после лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc 13:268–269 [PubMed]

3. Cardosi RJ, Cox CS, Hoffman MS (2002)Послеоперационные невропатии после крупных операций на органах малого таза. Obstet Gynecol 100: 240–244 [PubMed]

4. Mumenthaler M, Schliack H (1982) Läsionen Peripherer Nerven: Diagnostik und Therapie, 4-е изд. Georg Thieme Verlag, Stuttgart

5. Stulz P, Pfeiffer KM (1982) Повреждения периферических нервов в результате обычных хирургических процедур в нижней части живота. Arch Surg 117:324–327 [PubMed]

6. Melville K, Schultz EA, Dougherty JM (1990)Защемление подвздошно-подвздошно-подчревного нерва. Ann Emerg Med 19:925–929 [PubMed]

7. Фрик Х., Леонхардт Х., Старк Д. (1991) Анатомия человека 1. Общая анатомия, специальная анатомия: конечностей, стенки туловища, головы и шеи, 1-е изд. Georg Thieme Verlag, Stuttgart

8. Schlenz I, Burggasser G, Kuzbari R и др. (1999) Наружная косая мышца живота: новый взгляд на ее кровоснабжение и иннервацию. Anat Rec 255:388–395 [PubMed]

9. Lempert T, Skotzek B (1988) Bauchwandparese bei thorakaler diabetischer neuropathie. Nervenartzt 59:48–49 [PubMed]

10. McLoughlin R, Waldron R, Brady MP (1988) Постгерпетическая грыжа брюшной стенки. Postgrad Med J 64: 832–833 [бесплатная статья PMC] [PubMed]

11. Mormont E, Esselinckx W, De Ronde T и др. (2001)Слабость брюшной стенки и пояснично-абдоминальная боль, выявляющие нейроборрелиоз: отчет о трех случаях. Clin Rheumatol 20:447–450 [PubMed]

12. Billet FPJ, Ponssen H, Veenhuizen D (1989)Односторонний парез брюшной стенки: корешковый синдром, вызванный грыжей диска L1–2? J Neurol Neurosurg Psychiatry 52:678–692 [бесплатная статья PMC] [PubMed]

13. Meyer F, Feldmann H, Töppich H et al (1991) Unilaterale Parese der Bauchwandmuskulatur durch einen thorakalen Bandscheibenvorfall. Централбл Нейрохир 52: 137–139[PubMed]

14. Whiteside JL, Barber MD, Walters MD et al (2003) Анатомия подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов в связи с размещением троакара и низкими поперечными разрезами. Am J Obstet Gynecol 189:1574–1578 [PubMed]

15. Avsar FM, Sahin M, Arikan BU et al (2002)Возможность повреждения подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов при разрезах в нижней части живота и влияние на образование грыжи. J Surg Res 107:179–185 [PubMed]

16. Lange JF, Kleinrensink GJ (2002) Хирургическая анатомия брюшной полости — часть 1, 1-е изд. Эльзевир, Амстердам

17. Montagna P, Medori R, Liguori R и др. (1985) Абдоминальная невропатия после операции на почках. Ital J Neurol Sci 6:357–358 [PubMed]

---

Статьи из Hernia предоставлены здесь с любезного разрешения Springer

---

Лапароскопия – простой совет, позволяющий избежать большей части боли после лапароскопии

Лапароскопия – это минимально инвазивная хирургическая техника, при которой абдоминальная хирургия выполняется через крошечные разрезы в виде «замочной скважины» на животе.

 

             РИСУНОК 1

Вид желудка и печени в конце процедуры. Растяжение можно легко оценить.

Лапароскопия — это малоинвазивная хирургическая техника, при которой абдоминальная хирургия выполняется через крошечные разрезы в виде «замочной скважины» на брюшной полости. Изображения, отображаемые на телевизионных мониторах, обеспечивают увеличение операционного поля и помогают с точностью и аккуратностью.

Брюшная полость надувается, как воздушный шар, углекислым газом, чтобы приподнять брюшную стенку над внутренними органами и создать рабочее пространство и пространство для наблюдения. СО ₂ используется потому, что он естественным образом присутствует в организме человека, может поглощаться тканями и легко выводится через дыхательные пути. Он также негорюч, что важно, поскольку электрохирургические устройства обычно используются при лапароскопических процедурах.

РИСУНОК 2

Установлен аспиратор, начинается удаление всей жидкости и газа.

Преимущества лапароскопической хирургии включают уменьшение боли за счет меньших разрезов, снижение потребности в обезболивающих препаратах, снижение кровопотери и потребности в переливаниях крови благодаря улучшенной визуализации и более короткое время восстановления. Еще одним преимуществом за счет уменьшения воздействия внешних загрязнений на внутренние органы является меньший риск инфицирования и образования спаек.

РИСУНОК 3

Пенистая жидкость представляет собой углекислоту, образованную CO

₂

и водой. Грудная клетка разжимается.

Уникальная лапароскопическая боль

Одним из видов боли, уникальной для лапароскопии, является боль в плече после лапароскопии, вызванная раздражением диафрагмы диафрагмальным нервом, вызванным газом CO ₂ , который остается в брюшной полости в конце операции. процедура. Когда пациент садится, газ движется вверх к диафрагме и раздражает плечо. Простая техника, известная как «маневр активного удаления газов с аспирацией над печенью (AGARwALA)», выполняемая перед закрытием портов, может значительно уменьшить этот тип боли после лапароскопии.

Мы провели исследование, в ходе которого мы оценивали пациентов после лапароскопии по шкале оценки боли и употребления наркотиков через 1 час, 4 часа, 8 часов или при выписке, а затем через 24 часа и 48 часов.

РИСУНОК 4

Передняя стенка прилегает к печени, теперь видно удаление CO

₂

из правого верхнего квадранта.

Группа А, 100 пациентов, которым была проведена лапароскопическая операция по стандартной методике (обычно предпринимается попытка удалить весь СО ₂ путем сжатия живота в конце процедуры) и группа B, 100 пациентов, у которых была лапароскопическая процедура, при которой весь CO ₂ , создающий пневмоперитонеум, активно отсасывался путем размещения ирригационного отсоса поверх печень и удаление всего CO ₂ до полной десаффляции брюшной полости. Отсасывающий ирригатор удаляли, в то время как в него вводилась вода, так что не было опасности засасывания кишечника или брыжейки в троакары. Во все разрезы вводили местный анестетик для однородности.

AGARwALA, по-видимому, уменьшает боль

Показатели боли, PONV и потребности в наркотиках были статистически значимо ниже через 8, 24 и 48 часов после лапароскопии в группе B. Они также были ниже через 1 и 4 часа, но не статистически значимо (рукопись готовится).

Эту технику можно использовать и во время роботизированной хирургии. После удаления роботизированных рук со стороны пациента я всегда возвращаюсь к 5-мм лапароскопу, так как начинаю с него. Я еще раз осматриваю брюшную полость, проверяю, нет ли кровотечения, при необходимости промываю, а затем под визуализацией удаляю весь газ/воздух из верхней части печени. Не забудьте перекрыть подачу газа. Затем удалите отсасывающий ирригатор, поскольку он доставляет жидкость в брюшную полость. Наконец, порты могут быть закрыты после удаления всех троакаров. Так как я сторонник этого, жители придумали это Маневр АГАРВАЛА.

Так вспоминает автор 11. 09.2001 — Проведение лапароскопической операции у доктора С.Ю. Лю как парень 10 лет назад. Надеюсь, у каждого есть такой наставник, как мой, на всю жизнь.

Эта работа посвящена д-ру C.Y. Лю- Наставник, Проводник и Друг своих товарищей и Пионер в области лапароскопии.

Ссылки

1. C.Y. Liu, MD : Мой учитель и Гуру, который научил меня лапароскопии и многим техникам. Впервые я научился этой технике во время общения.

2. Боль после лапароскопии, JI Alexander, British Journal of Anesthesia 1997;79:369-378

3. Obstet Gynecol. 2008 май; 111(5):1155-60. Простой клинический прием для уменьшения боли в плече, вызванной лапароскопией: рандомизированное контролируемое исследование. Фелпс П., Чакмаккая О.С., Апфель К.С., Радке О.К.

4. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1980 июль; 40 (7): 635-43. Постлапароскопический болевой синдром (авторский синдром). Riedel HH, Semm K.

5. Surg Endosc. 1999 г., май; 13(5):445-8.