Чрезвертельный перелом бедра: Чрезвертельный перелом бедренной кости – симптомы, первая помощь и лечение, реабилитация – Отделение травматологии ЦКБ РАН

Чрезвертельный перелом бедренной кости – симптомы, первая помощь и лечение, реабилитация – Отделение травматологии ЦКБ РАН

Чрезвертельный перелом – травма в верхней части бедренной кости, между основанием шейки бедра и подвертельной линией. В среднем и молодом возрасте такой перелом чаще наблюдается у мужчин, в зрелом и пожилом – у женщин. Это травматическое повреждение относится к разряду тяжелых.

Причины перелома

Повреждение возникает в результате:

• Падения.
• Скручивания конечности.
• Сдавливающего воздействия с двух сторон.
• Сильного удара в кость.

В пожилом возрасте может произойти при обычных повседневных нагрузках за счет хрупкости костей.

Симптомы

По клиническим проявлениям чрезвертельный перелом очень схож с переломом шейки бедра, но выражается ярче.

• Сильная боль.
• Значительный отек в зоне сустава.
• Гематома.
• Разворот ноги стопой наружу.
• Ногу невозможно поднять самостоятельно.
• Болезненность в месте перелома при легком постукивании по пятке.
• Незначительное укорочение поврежденной ноги.

Диагностика

Постановка диагноза включает:

Лечение

Пострадавшего нельзя трогать до приезда скорой помощи, так как активное движение при незафиксированном переломе спровоцирует расхождение осколков. При необходимости перемещения пострадавшего сустав необходимо обездвижить.

Квалифицированная помощь включает:

• Введение анальгетиков внутримышечно.
• Наложение шины для одновременной фиксации и вытягивания.
• Использование скелетного вытяжения.

Возможные последствия неправильного лечения

Если лечение не началось вовремя или являлось некорректным, пациент получает:

• Хромоту.
• Укорочение конечности.
• Неправильное сращение и дополнительные, более серьезные травмы.
• Повреждения вен, мягких тканей острыми краями обломков кости.

К какому врачу обратиться

Переломами занимается отделение травматологии. Посетить травматолога в Москве можно в современной клинике ЦКБ РАН. Современное оборудование, высокая квалификация специалистов – преимущества, которые напрямую влияют на процесс выздоровления. Записаться на прием модно по номерам, указанным на сайте, или через форму обратной связи.

Успешное лечение пациентки с несросшимся переломом бедренной кости -Наши новости

НАШИ БУДНИ: Успешное лечение пациентки с несросшимся переломом бедренной кости

Переломы проксимального отдела бедренной кости является одной из наиболее распространенных патологий у пациентов пожилого и старческого возраста. По локализации линии перелома делятся на переломы шейки бедренной кости, чрезвертельные и подвертельные переломы. При переломах шейки бедренной кости предпочтительным методом лечения является эндопротезирование тазобедренного сустава, при более дистальных переломах выполняется операция – остеосинтез. Выбор метода оперативного лечения обусловлен особенностями анатомии и физиологии проксимального отдела бедренной кости. Однако в некоторых случаях на фоне выраженного остеопороза и массивного разрушения кости в результате перелома даже произведённый по всем правилам остеосинтез может оказаться несостоятельным.

Пациентка 75 лет оперирована в феврале 2017 г. по поводу оскольчатого чресподвертельного перелома бедренной кости. Пациентка была подготовлена к оперативному лечению, выполнен остеосинтез бедренной кости «гамма» штифтом с блокированием. Название «гамма» имлант получил за сходство с греческой буквой «γ» на рентгенограммах.

Суть операции заключается в репозиции (установка в правильном положении) отломков в месте перелома и заведении через несколько разрезов до 2-3 см внутрь бедренной кости металлических имплантов под контролем портативного рентген-аппарата. Металлоимпланты фиксируют костные отломки в заданном при репозиции положении. Длительность данной операции обычно в среднем 45 мин; за счет малоинвазивной методики, интраоперационная кровопотеря минимальная, что, как правило, позволяет даже пациентам в старческом возрасте хорошо переносить подобные хирургические вмешательства.

Пациентка была активизирована при помощи ходунков на следующий день после проведенной операции с возможностью опоры на оперированную конечность. Через 5 дней больная выписана под наблюдение участковым травматологом. Ранняя активизация пациентов в пожилом и старческом возрасте очень важный момент при любой патологии, травме и заболевании, так как именно гипостатические осложнения (малоподвижность) чаще приводят к фатальным исходам, нежели основное заболевание или травма.

Несмотря на своевременно и правильно выполненную операцию, пациентка поступила через 7 месяцев повторно в травматологическое отделение в связи с переломом фиксатора («гамма» штифта) на фоне несросшегося перелома бедренной кости. Причинами такого исхода лечения стали выраженное разрежение костной ткани (остеопороз), которое является постоянным спутником людей в преклонном возрасте, особенного женщин, а также многооскольчатый характер первичного перелома, затрагивавший практически весь проксимальный отдел бедренной кости. Поэтому, несмотря на качественно произведённую операцию, сращения перелома не наступила.

Подобный результат при лечении данного типа переломов по данным мировой литературы происходит примерно в 20 % случаев.  Кости скелета состоят из живой костной ткани. Поэтому, испытывая систематические нагрузки, они уплотняются и обновляются. Импланты же, используемые в травматологии и ортопедии, рассчитаны на удержание отломков в заданном положении, пока происходит сращение перелома. В случае же несращения перелома вся нагрузка приходится на металлофиксатор. В результате этого и происходит так называемый «усталостный» перелом импланта. У данной пациентки штифт «выдержал» 7 месяцев, но перелом не сросся, а дополнительные несоосные нагрузки сломали имплант по месту несросшегося перелома.

Учитывая наличие сломанного фиксатора, несросшегося перелома бедра, наличие остеоартроза и остеопороза от повторного выполнения остеосинтеза на проведённом консилиуме решено было отказаться. Нашими врачами было принято решение о выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (замена сустава на внутренний протез). Так как имелся несросшийся перелом проксимально отдела бедренной кости, стандартный вид протеза, который используется для оперативного лечения коксартроза или перелома шейки бедренной кости, использовать было нельзя. Был применен специальный ревизионный эндопротез, который позволил зафиксировать отломки бедренный кости. Тем самым были решены все основные задачи лечения: фиксация перелома с адаптацией костных отломков в правильном положении, устранение контрактуры и коксартроза, возможность пациентки передвигаться с опорой на сломанную конечность. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на амбулаторное долечивание, проведя в стационаре менее двух недель (с момента обращения), получив также комплекс необходимых в таких случаях реабилитационных мероприятий.

На момент выписки жалоб на боли не было, больная ходит с дополнительной опорой самостоятельно. Данный случай наглядно показывает, что благодаря разнообразию современных имплантов и владению различными техниками оперативных пособий, в лечении травматологических и ортопедических патологий возможно решение самых нестандартных проблем и даже их сочетания у одного пациента.

Лечение переломов шейки бедра

Рассказываем о различиях между чрезвертельным переломом бедра и переломом шейки бедра, о существующих вариантах лечения и реабилитации, о результатах эндопротезирования сустава, а также о возможностях хирургического лечения пожилых пациентов в клинике «Скандинавия».

Речь пойдет о переломах проксимального отдела бедра ― верхней части бедренной кости, куда относится перелом чрезвертельный и перелом шейки бедра.

С этой проблемой сталкивается большое количество людей, особенно в пожилом возрасте. Причем эта травма обычно относится к низкоэнергетическим, то есть падение с высоты собственного роста на фоне возрастного остеопороза приводит к околосуставным переломам шейки бедра и чрезвертельным. 

Чрезвертельный перелом отличается от перелома шейки бедра тем, что он срастается в любом положении и в любой ситуации, даже без оперативного лечения, но всегда со смещением. Таким образом, это будет неправильно сросшийся перелом с плохой возможностью опороспособности этой конечности.

Переломы шейки бедра типично не срастаются без внешней помощи, потому что обычно между отломками нет контакта. Это особенность данной зоны. Какие варианты лечения есть? Чрезвертельный перелом оперируется специальными металлоконструкциями, сейчас это делается закрытыми методами. Первое преимущество ― это ранний подъем на ноги, то есть металлоконструкции позволяют начинать опору на следующий день после операции. Как только стихает болевой синдром, можно наступать на ногу и начинать заниматься лечебной физкультурой для восстановления нормальной функции.

В недавнем прошлом практически все переломы шейки бедра оперировали путем эндопротезирования. Это связано с тем, что очень тяжело было добиться нормальных результатов при синтезе, поскольку не было адекватных металлоконструкций. У молодых пациентов синтезировали отдельными винтами и это давало сращение. В случае же пожилых пациентов, ввиду другого характера кости, такие операции можно было делать только путем замещения большого количества костной массы металлоконструкцией, что, в свою очередь, приводило к несращению перелома.

На данный момент, кроме эндопротезирования, все больше и больше используется вариант остеосинтеза шейки бедра. Перелом шейки бедра имеет три локализации, от которых зависит прогноз сращения: это перелом, максимально приближенный к головке бедра; перелом средней трети шейки бедра и базисцервикальный перелом, который максимально удален от сустава. Наиболее благоприятным для сращения в любом случае является третий вариант перелома, потому что сохраняется бОльшая часть костной массы шейки, которая не позволяет рассосаться головке.

В настоящее время оперируются все типы переломов, причем предпочтение все-таки отдается остеосинтезу, а не эндопротезированию. Эндопротезирование при переломах шейки бедра показано в случае уже имеющегося грубо выраженного артроза, который при синтезе не даст хороших результатов за счет того, что есть изменения в хряще и в самой головке бедра. Если сохранна головка и сохранна впадина, то преимуществом пользуется метод остеосинтеза. Для остеосинтеза в настоящий момент применяется конструкция, которая позволяет максимально сохранить костную ткань шейки бедра и создать условия для сращения перелома. К ним относятся несколько видов интрамедуллярных стержней и конструкция targon-fn, которая представляет собой пластину с длинными телескопическими винтами. Когда человек начинает наступать на ногу, благодаря этой конструкции происходит компрессия между отломками и они сближаются.

Что касается послеоперационной реабилитации, то буквально на следующий день можно начинать наступать на ногу чуть ли не с полной нагрузкой. Отдаленные результаты хорошие. Максимальные отдаленные результаты пациентов клиники ― это 1,5-2 года, люди чувствуют себя отлично, все восстановились. Есть несколько работающих людей, они так и продолжают работать, ходить на работу, несмотря на такие достаточно тяжелые переломы. Зачастую пациентам старшей возрастной группы ― 70-80 лет ― в городских больницах отказывают в оперативном лечении на основании того, что у них масса сопутствующей патологии и есть риск не справиться с послеоперационными осложнениями. Такие пациенты какое-то время находятся дома, но при этом они остаются лежачими и не получают адекватной помощи. Врачи  клиники «Скандинавия» имеют возможность оперировать пациентов с несвежими переломами. Анестезиологическая, терапевтическая, кардиологическая поддержка в клинике на высоком уровне, что позволяет оперировать пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и получать благоприятные результаты. Преимуществом клиники является и то, что реабилитация пациента начинается непосредственно после операции, для этого есть все условия, приспособления и необходимый персонал.

Перелом шейки бедра у пожилых людей и молодых: вопросы и ответы

Перелом шейки бедра (перелом шейки бедренной кости) – тяжелая и опасная травма, которая может возникать как у пожилых, так и у молодых людей.

Что такое шейка бедра и где находится?

Суставная впадина тазобедренного сустава образована тазовой костью и называется вертлужной (ацетабулярной) впадиной. В ней находится головка бедренной кости, которая связана с телом бедренной кости при помощи шейки.

Что такое перелом шейки бедра?

При переломе шейки бедренной кости повреждается не только кость, но и разрываются сосуды, и костный отломок (головка и часть шейки бедренной кости), лишенный кровоснабжения, может рассосаться, постепенно исчезнуть. Перелом шейки бедра в пожилом возрасте может не срастись вообще.

 

Признаки и симптомы перелома шейки бедра у пожилых и молодых людей

Пожилые пациенты с переломом шейки бедра, как правило, отмечают случайное падение и ушиб в области тазобедренного сустава (большого вертела – костного выступа, который можно прощупать по наружной поверхности бедра в его верхней трети).

У молодых пациентов переломы шейки бедра случаются при более тяжелых травмах – при падении с высоты или при автомобильных авариях.

Как определить перелом шейки бедра?

Основные симптомы при переломе шейки бедра:

• Сильная боль в паху.
• Опоясывающую боль вокруг тазобедренного сустава.
• При ходьбе в суставе может быть острая или, наоборот, тупая боль.
• При переломе шейки бедренной кости нога может быть укорочена на несколько сантиметров за счет смещения отломков кости. Наружный край стопы может лежать на поверхности постели (наружная ротация) – тоже за счет смещения отломков.
• Увеличение боли при движении и постукивании по пятке поврежденной конечности. Больной не может самостоятельно оторвать пятку  от поверхности кровати. Этот признак получил свое название – “симптом прилипшей пятки”.
• Невозможность удерживать ногу навесу в выпрямленном состоянии (при способности сгибать и разгибать ногу).
• Небольшое выворачивание травмированной ноги в наружную сторону, которое заметно по стопе.
• Иногда больные с переломом шейки бедра при попытке повернуться сами отмечают хруст в области перелома.
• Поколачивание области большого вертела при переломе шейки бедренной кости обычно вызывает боль в тазобедренном суставе.
• Иногда бывает заметна чересчур интенсивная пульсация бедренной артерии.

На рисунке – Наружная ротация и укорочение ноги при переломе шейки бедренной кости – стопа левой ноги своим наружным краем лежит на постели. Также можно отметить укорочение ноги.

Причины переломов шейки бедра

Переломы шейки бедра сильно отличаются у молодых и пожилых пациентов.

У пациентов старшего возраста:

• Остеопороз (уменьшения прочности костей),особенно у женщин, развивающегося после наступления менопаузы. Остеопороз развивается и у мужчин в престарелом возрасте, но обычно в меньшей степени. Кости, подверженные остеопорозу, могут сломаться даже при обычном падении на ровном месте.
• Неврологические заболевания
• Гиперплазия предстательной железы
• Ослабленное зрение
• Онкологические заболевания
• Лишний вес, дающий нагрузку на все суставы, в том числе и тазобедренный
• Недостаточность питания
• Сниженная физическая активность.

У молодых пациентов переломы шейки бедренной кости связаны с так называемой высокоэнергетической травмой – дорожно-транспортные происшествия, падения с большой высоты и др.

Диагностика перелома

Диагноз перелома тазобедренного сустава обычно производится с помощью рентгена бедра и бедренной кости.

Точный диагноз перелома шейки бедренной кости (“шейки бедра”) можно поставить по данным рентгенограмм. В некоторых случаях, если пациент жалуется на боль в тазобедренном суставе, неполный перелом не может быть замечен на регулярном рентгеновском снимке. В этом случае может быть рекомендована магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ-сканирование обычно показывает скрытый перелом.

Если пациент не может пройти МРТ-сканирование из-за связанного с ним состояния здоровья, вместо него может быть сделана компьютерная томография (КТ) для уточнения характера смещения отломков. Однако компьютерная томография не так чувствительна, как МРТ, чтобы видеть скрытые переломы бедра.

Виды переломов шейки бедра и их классификация

Рентгенограммы различных вариантов переломов и их схематичное изображение на рисунке справа.

Существуют следующие виды переломов, например, перелом шейки бедра со смещением, без смещения, вколоченный, субкапитальный перелом, латеральный, трансцервикальный, чрезвертельный, вертельный, базальный, медиальный перелом шейки бедра и др. Все они различаются по определенным признакам. Рассмотрим основные из них.

Открытый перелом шейки бедра – это разрыв мягких тканей с выходом во внешнюю среду с высокой кровопотерей и сильнейшими болями. Пострадавшего как можно быстрее необходимо доставить в больницу. Чаще всего подобные переломы сопровождаются повреждением иных внутренних органов. Чаще всего такие переломы наблюдаются при огнестрельном ранении.

Закрытый перелом шейки бедра бывает результатом падения или прямого удара по бедру. При этом нередко наблюдается смещение отломков, возможно появление отека и гематомы.

Вколоченный перелом шейки бедра. Функция нижней конечности практически не нарушена, а пациент даже в состоянии ходить. Единственным симптомом является боль в паховой области, которой, как правило, больной не придает особого значения, особенно, если болевой синдром имеет низкую интенсивность. Однако спустя несколько суток происходит «расколачивание» перелома шейки бедра. При этом вколоченный отломок выходит из второго, и они становятся разобщенными.

Чрезвертельный перелом шейки бедра – это травма захватывающая участок от основания шейки и до подвертельной линии. Чаще всего причина получения подобного перелома кроется в падении на большой вертел, но иногда травма образуется и в результате скурчивания конечности. Иногда он сопровождается перелом подвздошной кости. Сопровождается сильной болью у пострадавшего, большой кровопотерей, отечностью бедра с гематомой, обширным повреждением тканей.

Первая помощь при переломе шейки бедра

От правильного оказания первой помощи при переломе зависит и дальнейший исход лечения пострадавшего.

Что делать при переломе шейки бедра?

• Еще до приезда врачей — необходимо поместить больного на ровную поверхность, положа на спину, ногу зафиксировать с помощью шины так, чтобы одновременно были захвачены и тазобедренный, и коленный сустав. Если вы зафиксируете ногу начиная от бедра и до пятки – лишним не будет. Однако пытаться привести травмированную ногу в нормальное положение нельзя. В качестве шины подойдет любая доска, фанера или рейка. Если ничего похожего не нашлось, то можно привязать больную ногу к здоровой.
• Раздевать больного перед фиксацией не надо. Во время оказания первой помощи пострадавший может находиться в одежде и обуви, особенно это важно, если несчастный случай произошел в холодное время года.
• При сильных болях дать пострадавшему обезболивающие препараты.
• Переносить больного необходимо только на жесткой поверхности.
• Как можно быстрее доставить травмированного в больницу, т.к. при переломе сильно падает гемоглобин, в кровь попадают тромбы или жировая ткань, отчего уже в первые сутки могут возникнуть осложнения. В больнице больному может быть наложена гипсовая повязка (зависит от вида перелома), однако в большинстве случаев люди пенсионного возраста не могут длительное время выдерживать её нагрузку, поэтому им требуется оперативное вмешательство.

Лечение перелома шейки бедра

Как лечить перелом шейки бедра – вопрос, который задают многие.

Терапия травмы является обязательным условием выздоровления пострадавшего. В ряде случаев требуется оперативное вмешательство, но иногда удается обойтись и без него. Например, если перелом расположен в нижней части шейки или он относится к вколоченному типу переломов и нет риска расколачивания.

Консервативное лечение перелома шейки бедра без операции может быть применено только в том случае, если у пациента есть серьезные сопутствующие заболевания, такие как, например, недавний инфаркт миокарда.

В целом консервативное лечение перелома шейки бедра у пожилых – это метод отчаяния, и надо четко понимать, что зачастую операция при этих переломах у пожилых пациентов направлена на спасение жизни, ведь будучи прикованными к постели на долгие месяцы такие пациенты постепенно «угасают» и нередки случаи летальных исходов.

Лечение перелома при помощи наложения гипса не рекомендуется — этот метод считается малоэффективным, кроме того, длительный постельный режим чреват различными осложнениями, от образования пролежней до развития тромбоэмболии. В большинстве случаев рекомендовано оперативное лечение, в частности, замена шейки и головки бедра на металлический протез.

Иммобилизация при переломе шейки бедра – это обездвиживание конечности. Этот метод лечения также направлен на сохранение жизни человека, однако его показания строго ограничены:

1. у больного стойкие психические нарушения, например, старческий маразм;
2. до травмы человек не был в состоянии передвигаться самостоятельно;
3. если пострадавший по ряду причин не сможет перенести хирургическое вмешательство.

В настоящее время «золотым» стандартом лечения переломов шейки бедра является оперативный метод, который позволяет активизировать пациента, поставить его на ноги, а зачастую – и  спасти его жизнь.

Если у человека имеются какие-либо противопоказания, возможно проведение некоторого времени на вытяжке.

Перелом шейки бедра операция – иногда единственный выход

В настоящее время существует несколько вариантов оперативного лечения переломов шейки бедра – остеосинтез и эндопротезирование. Выбор конкретной методики зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, общего состояния здоровья пациента.

Остеосинтез шейки бедра – это скрепление сустава или костей винтами. Противопоказанием являются острые инфаркты или инсульты, наступившие одновременно с переломом.

Эндопротезирование шейки бедра, простыми словами – замена сустава шейки бедра. Чем старше пациент, тем чаще ему заменяют родной сустав на протез шейки бедра. Также это делается при выраженном смещении отломков, при выявлении осколков, при некрозе головки.

В нижеприведенной таблице приведены приблизительные критерии, которыми руководствуются специалисты нашей клиники при выборе того или иного метода лечения при переломах шейки бедренной кости.

Сколько стоит операция при переломе шейки бедра?

Стоимость операции в Украине сильно отличается и зависит от вида операции. Например при протезировании, основную часть затрат на операцию по замене шейки бедра составляет сам имплант шейки бедра.

Сколько стоит протез шейки бедра?

Цена на протез зависит от нескольких характеристик (вид, способ фиксации, пар трения, производитель). Какой именно сустав-имплант подойдет в конкретном случае специалист сможет ответить только после очной консультации. Дело в том, что для каждого пациента эндопротез подбирается индивидуально, с учетом всех нюансов: состояние здоровья, возраст, предпочтения и т.д.

Осложнения перелома шейки бедра

Чем опасен перелом шейки бедра?

Перелом может повредить окружающие мышцы, связки, сухожилия, кровеносные сосуды и нервы. Если его сразу не лечить, он может повлиять на способность передвигаться в течение длительного периода времени. Когда это произойдет, человек рискует несколькими осложнениями, такими как:

• Сгустки крови в ногах или легких.
• Пролежни.
• Инфекция мочевыводящих путей.
• Пневмония.
• Потеря мышечной массы. Это ставит человека под угрозу для большего количества падений и травм в будущем.

Почему умирают от перелома шейки бедра?

Перелом шейки бедра у пожилых людей также опасен осложнениями. Длительный постельный режим у пожилых пациентов с такими переломами приводит к катастрофическому ухудшению здоровья и в подавляющем большинстве случаев заканчивается смертью в течение нескольких месяцев от осложнений, обусловленных вынужденным постельным режимом (сердечная недостаточность, пневмонии, тромбоэмболии).

Реабилитация после перелома шейки бедра

Боль после травмы или операции является естественной частью процесса заживления. Наш медперсонал будет делать все, чтобы уменьшить боль, что может помочь пациенту быстрее выздороветь. Лекарства часто назначают для краткосрочного обезболивания после операции или травмы.

Для быстрого восстановления после операции на шейке бедра во время реабилитации пациенту необходимы:

• Правильное питание (читайте статью о лечебной диете при переломах)
• Нормальный сон
• Лечение хронических заболеваний
• Лечебная гимнастика, в том числе и дыхательная
• Массаж

Когда можно вставать после перелома шейки бедра?

Пациентам может быть предложено встать с постели на следующий день после операции с помощью физиотерапевта. Количество веса, которое может быть помещено на поврежденную ногу, будет определяться хирургом и, как правило, зависит от типа перелома и методом его лечения (фиксации).

Физиотерапевт работает с пациентом, чтобы помочь восстановить силы и способность ходить. Этот процесс может занять до трех месяцев.

Может ли человек ходить при переломе шейки бедра?

До лечения. Вообще-то нет, т.к. пострадавший испытывает сильную боль. Но некоторые люди с переломами шейки бедра все еще могут ходить. Они могут просто жаловаться на туманную боль в бедрах, паху или спине.

После операции. Через 3-7 дней после хирургического лечения при помощи костылей пациенту помогают подняться на ноги и начать передвигаться при содействии медицинского работника.

Последствия перелома шейки бедра в пожилом возрасте

Многих интересуют сроки восстановления после перелома и дальнейший прогноз.

Когда можно садиться после перелома шейки бедра?

Практически сразу после операции пациенту рекомендуют двигаться. В первую очередь присаживаться в постели и выполнять несложные упражнения для мышц.

Сколько срастается перелом шейки бедра?

Многие пациенты и их родственники всегда спрашивают, как долго срастается перелом шейки бедра. Однозначного ответа на этот вопрос нет, так как на этот процесс влияет много факторов: какой метод лечения выбран, если это операция, то насколько удачно она прошла, каково состояние больного и многое другое.

Средним сроком реабилитации после хирургического вмешательства считается 6 месяцев. Если все назначения врача выполняются правильно, за больным ухаживает профессиональная медсестра-сиделка, то выздоровление может наступить быстрее.

Сколько живут старики с переломом шейки бедра, сроки восстановления?

На вопрос, сколько живут пожилые люди с переломом шейки бедра, точного ответа нет. Если у больного много других тяжелых заболеваний, и он сам не желает много работать над собой, а хочет только лежать, то продолжительность жизни в данном случае будет от 3 месяцев до года.

Если же пожилой человек в возрасте 80 лет или 90 все еще полон энергии и жаждой жизни, то он сможет восстановиться после перелома шейки бедра и продолжать сам себя обслуживать. В медицинской практике существует много случаев, когда оперировали пожилых людей в 90 лет, и они потом еще жили полноценной жизнью долгие годы.

Профилактика перелома шейки бедра

Чтобы кости оставались сильными и здоровыми необходимо:

• Увеличить прием кальция
• Витамин D
• Регулярная физическая активность
• Отказ от вредных привычек – курение и алкоголь

Чрезвертельный перелом бедра — причины, симптомы, диагностика и лечение

Чрезвертельный перелом бедра – это перелом верхней части бедренной кости в зоне между подвертельной линией и основанием шейки бедра. Возникает в результате падения на бок либо скручивания нижней конечности. Патология проявляется болью, значительным отеком и кровоизлияниями в области повреждения. Опора невозможна. Решающее значение в диагностике травмы имеют результаты рентгенографии, иногда дополнительно назначают МРТ и КТ. Лечение консервативное (скелетное вытяжение, гипс) или оперативное (открытый остеосинтез).

Общие сведения

Чрезвертельный перелом бедра – тяжелое травматическое повреждение. Около 15% пациентов составляют люди 20-50 лет, еще примерно 15% — люди 51-60 лет и около 70% — люди старше 60 лет. В трудоспособном возрасте чрезвертельные переломы чаще случаются у представителей сильного пола, в пожилом — женщины страдают в 7 раз чаще мужчин. Лечением данной патологии занимаются специалисты в сфере травматологии и ортопедии.

Чрезвертельный перелом бедра считается более благоприятным повреждением по сравнению с переломом шейки бедра, поскольку при этой травме возможно самостоятельное сращение (при переломах шейки сращение не наступает из-за плохого кровоснабжения отломков). Тем не менее, такая тяжелая травма в старческом возрасте представляет большую опасность даже при хороших перспективах излечения. Длительная неподвижность нередко приводит к развитию тяжелых осложнений, обострению уже существующих хронических заболеваний и может стать причиной летального исхода. Поэтому выбор лечебной тактики с учетом состояния и возраста пациента в данном случае важен не меньше, чем при переломах шейки бедра у пожилых.

Чрезвертельный перелом бедра

Причины

Чрезвертельный перелом бедра образуется при падении на бок, реже – при скручивании конечности. У пожилых людей обычно является следствием незначительной бытовой или уличной травмы. У молодых пациентов, как правило, возникает при высокоэнергетическом воздействии в результате автодорожной или производственной травмы.

Классификация

Различают 7 типов чрезвертельных и межвертельных переломов (оба повреждения протекают с одинаковыми симптомами и лечатся по аналогичной схеме, поэтому их рассматривают в одной группе):

• 1 тип – межвертельный вколоченный перелом без смещения либо с незначительным смещением. Линия перелома проходит за пределами суставной капсулы, шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
• 2 тип – межвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Возникает редко.
• 3 тип – чрезвертельный вколоченный перелом без существенного смещения. Шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
• 4 тип – чрезвертельный вколоченный перелом с существенным смещением. Может сопровождаться раздроблением большого вертела. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Часто встречающееся повреждение.
• 5 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен.
• 6 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом без существенного смещения. Линия излома часто бывает винтообразной. Шеечно-диафизарный угол сохранен. Повреждение встречается редко.
• 7 тип – чрезвертельно-диафизарный перелом с выраженным смещением. Линия излома винтообразная. Часто образуется несколько осколков. Шеечно-диафизарный угол близок к норме.

Симптомы чрезвертельного перелома

По симптоматике подобные повреждения напоминают переломы шейки бедра, но все признаки травмы выражены более ярко. Болевой синдром интенсивный, что создает впечатление более тяжелого повреждения. Наблюдается значительный отек, в области сустава выявляется гематома, нередко распространяющаяся на бедро. Нога развернута стопой кнаружи, пациент не может самостоятельно вывести ее в правильное положение так же, как не может поднять выпрямленную ногу. Ощупывание сустава и поколачивание по вертелу болезненны. При легком постукивании по пятке возникает болезненность в области повреждения. Нога может быть незначительно укорочена.

Диагностика

Окончательный диагноз выставляют на основании данных рентгенографии тазобедренного сустава. При недостаточно ясной рентгенографической картине (обычно бывает при внедрении отломков) дополнительно используют КТ тазобедренного сустава. При опросе и обследовании врач тщательно выясняет, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, поскольку это может повлиять на выбор тактики лечения. При наличии соматической патологии врач-травматолог приглашает на консультации различных специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога и т. д.

Лечение чревертельных переломов бедра

Первая помощь

На этапе оказания первой помощи если есть возможность вызвать скорую помощь, пострадавшего лучше не трогать – активные перемещения без предварительной фиксации травмированной конечности могут спровоцировать расхождение осколков и утяжелить повреждение. Если вызвать специалистов невозможно и больного приходится транспортировать самостоятельно, следует предварительно обездвижить сустав при помощи длинной доски или шины, доходящей до подмышки. Доску фиксируют к конечности и к туловищу в области живота и груди. Пострадавшему дают анальгетик и аккуратно перевозят в лежачем положении.

Специализированная первая помощь при чрезвертельных переломах бедра включает в себя внутримышечное введение наркотического анальгетика, новокаиновую блокаду и иммобилизацию с использованием специальной шины, позволяющей одновременно осуществлять фиксацию и вытяжение конечности. Транспортировку осуществляют очень осторожно, чтобы тряской или «дерганьями» во время торможения и разгона не вызывать смещение осколков.

Консервативная тактика

Лечение осуществляется в травматологическом стационаре. Пациентам, не имеющим тяжелой соматической патологии, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Вес груза зависит от степени развития мышц. При лечении пожилых пациентов обычно начинают с 3-4 кг, а затем постепенно добавляют груз до 5-6 кг, пока по данным повторной рентгенографии не удается подтвердить правильное стояние отломков. У молодых больных могут использоваться более тяжелые грузы. Срок вытяжения колеблется в пределах 1,5-2 месяцев. После образования первичной костной мозоли вытяжение снимают, больным накладывают гипс еще на 3 месяца и разрешают ходить на костылях.

При лечении пожилых пациентов с чрезвертельными переломами бедра срок вытяжения стараются ограничивать шестью неделями, затем еще на две недели накладывают деротационный сапожок – такая тактика позволяет раньше активизировать больных и уменьшать вероятность развития осложнений. При замедленном сращении возможно наложение скелетного вытяжения на 2 месяца, деротационного сапожка – на 1 месяц. Срок полного восстановления в среднем составляет 4-5 месяцев, при замедленном сращении – до полугода и более.

Престарелые больные с тяжелыми соматическими заболеваниями плохо переносят длительную неподвижность. У них часто образуются пролежни, развиваются застойные пневмонии, возникают инфекции мочевыводящих путей и т. д. Возможно обострение хронических заболеваний и прогрессирование сердечной недостаточности. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы и преклонный возраст пациента, в подобных случаях выбирают оперативное лечение – риск хирургического вмешательства оказывается ниже риска развития осложнений при проведении консервативной терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическую тактику определяют с учетом возраста и состояния больного. Молодым здоровым пациентам обычно проводят операцию через открытый доступ: область вертела обнажают, осуществляют остеосинтез вертельного перелома с использованием трехлопастного гвоздя или винтов, сверху на кость накладывают углообразную пластину. Иногда используют комбинированные разъемные конструкции, одновременно обеспечивающие накостную и внутрикостную фиксацию. При некоторых переломах достаточно одного гвоздя или одной пластины.

При лечении престарелых пациентов необходимо стремиться к уменьшению операционного риска, поэтому в подобных случаях нередко выбирают щадящий вариант – фиксацию штифтом через небольшой разрез. Точность введения штифта и сохранение правильного положения отломков контролируют при помощи рентгеновского оборудования. Затем проводят облегченную иммобилизацию деротационным сапожком, после снятия швов больного поднимают на костыли и осуществляют реабилитационные мероприятия.

В самых сложных случаях, когда состояние пациента не позволяет использовать оба вышеперечисленных способа лечения (скелетное вытяжение и операцию), больному сразу накладывают деротационный сапожок. Такая тактика обеспечивает сращение отломков в несколько неправильном положении, но существенно облегчает уход, позволяет с первых дней активизировать больного и минимизировать риск развития осложнений. После окончания лечения в подобных случаях возможно укорочение конечности, хромота, нарушение опоры на ногу.

Восстановление тазобедренного сустава после перелома

Описание, сроки восстановления, методы реабилитации.

Реабилитация после перелома тазобедренного сустава в клинике «Новый Шаг»

Перелом тазобедренного сустава — тяжелые травмы опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся массивной кровопотерей, сильными болями и возможными деформациями конечности.

По локализации перелома различают следующую классификацию:

1) Перелом головки бедренной кости. Данный характер травмы встречается редко, как правило, при вывихах.
2) Чрезвертельные переломы бедренной кости — переломы Белера — бывают четырех типов, когда линия перелома проходит в зависимости от плоскости.
3) Перелом шейки бедра — самая частая и опасная травма, представляющая наибольшей клинический и научный интерес. Данный вид переломов при социально-бытовом травматизме встречается у всех возрастных групп населения.

Запишитесь на приём к врачу травматологу-ортопеду Ондар Темиру Евгеньевичу и получите эффективную программу реабилитации:

Необходимо понимать, что восстановительное лечение после перелома тазобедренного сустава в случае с повреждением шейки бедра, или, головки бедренной кости не только имеет различия, но принципиально рознится. Несмотря на современные методы лечения в травматологии и в общей хирургии, нередко подобные переломы приковывают пациентов на длительное время к постели, а то и вовсе оказываются фатальными в краткосрочной перспективе. До момента активного внедрения в практическую медицину эндопротезирования, больные с переломами шейки бедра практически были обречены.

Реабилитация после перелома тазобедренного сустава в настоящее время, как и само лечение, чрезвычайно актуально. Восстанавливаться приходиться абсолютно всем больным после оперативного вмешательства, несколько изменяющего биомеханические движения и нормальную анатомию сустава. В первую очередь рекомендованы лечебные занятия в зале ЛФК, которые в точности будут имитировать здравый образ жизни.

Сроки реабилитации

Примерно 1 год, но сразу стоит отметить, что перелом таза чаще всего случается у пожилых людей и поэтому сама реабилитация зависит от типа перелома, степени повреждения околосуставных мышц и сухожилий, возраста пациента, его физического состояния ДО травмы и реабилитации ДО хирургического вмешательства. А самое главное — от желания самого пациента вернуться к нормальноиу образу жизни и тут наш опыт показывает, что если пациент занимается просто дома с родственниками, то ему тяжелее работать над собой, он больше жалеет себя и с трудом переносит трудности реабилитации. Поэтому наш совет — пациент должен работать только со специалистом в области ЛФК, в задачи которого входит не только обучение упражнениям, сколько и психологическая работа!

И поэтому период восстановления быть и больше года, все зависит от поддержки семьи, работы реабилитолога и желания самого пациента!

План реабилитации

Цели и задачи I ЭТАПА:

• Подготовка всего тела к вертикальному положению, укрепление мышечного корсета для дальнейшей работы в зале.
• Повышение общего тонуса организма, расслабление мышц тазового пояса для правильного соединения отломков и снятия болевых ощущений.
• Ликвидация кровоизлияния и отечности, нормализация работы кишечника, органов выделения и кровообращения, улучшить обмен веществ.
• Активация всех мышц нижних конечностей еще в постельном режиме, так как в виду перенесенной травмы они атрафируются. Особенно это касается людей пожилого возраста.
• Профилактика появления пролежней.
• При помощи массажа и физиопроцедур снимается болевой синдром, прорабатываются на пассивном этапе мышцы верхних и нижних конечностей. Особенно важно уделить внимание всему телу, так огромное значение влияет и общее состояние больного в постельном периоде! Из физиотерапии на этом этапе очень актуальны процедуры электромиостимуляции!

Цели и задачи II ЭТАПА:

• Лечебная физкультура в зале с выполнением пассивных упражнений (изометрическое напряжение всех мышц нижних конечностей, статика в положении лежа).
• По мере выполнения лечебных физических упражнений происходит адаптация мышц спины, брюшного пресса и ягодиц, образуется мощный мышечный корсет.
• Включение в реабилитационную программу аэробных нагрузок для восстановления нормальной работы ССС, которая заметно ухудшилась из-за лежачего положения, о чем можно судить по одышке пациентов.
• Обучение нормальной ходьбе без отклонений в траектории и с полным движением поврежденной ноги!

Цели и задачи III ЭТАПА:

• Объем движений в суставе восстанавливается, идет подготовка к возвращению прежнего образа жизни.
• Формируется постепенная адаптация к выполнению повышенных физических нагрузок.
• Увеличение нагрузки на все группы мышц, тренировка на выносливость и силу с целью укрепления и профилактики получения повторной травмы.

Методы реабилитации при переломах тазобедренного сустава

• ЛФК, включающая на начальном этапе изометрические упражнения, затем пассивные, активно-пассивные, активные с постепенным увеличением нагрузки и длительности выполнения упражнений.
• Массаж — обязательный элемент реабилитации еще на постельном режиме и с определенной периодичностью выполнения на каждом этапе.
• ЛФК в воде — второй период реаблитации, позволяющий быстрее вернуться к правильному хождению!
• Кинезиотерапия на I этапе (постельный режим), что помогает организму напомнить и вернуть двигательные навыки.
• Физиотерапия на I и II этапах реабилитации с включением электромиостимуляции для увеличения силы мышц и подготовка организма к нагрузкам в зале ЛФК!

Записаться на консультацию можно по телефону +7 (495) 477-55-40 или через онлайн-форму обратной связи.

Спортивно-реабилитационный центр «Новый Шаг»:
наша главная цель — вернуть вам радость активной жизни!

96-летнюю труженицу тыла из Тюмени поставили на ноги после сложного перелома бедра

В Тюмени взрослая дочь, вернувшись домой из магазина, нашла 96-летнюю маму лежащей на полу. Вероятно, та оступилась и упала, как это нередко случается с людьми в ее возрасте. Пациентку доставили в ОКБ № 2 и диагностировали чрезвертельный перелом бедренной кости, рассказали в пресс-службе клиники.

Как и более известный перелом шейки бедренной кости, чрезвертельный перелом бедра — это тоже «возрастной» диагноз. Его обычно ставят людям от 60 лет и старше. Из-за хрупкости костей в пожилом возрасте получить такую травму можно даже при падении с высоты своего роста.
Раньше большинство пациентов с чрезвертельным переломом бедра составляли женщины. Но теперь, за счет увеличения продолжительности жизни, немало стало и мужчин.

«В ОКБ № 2 за год проводят до четырех сотен операций по замене тазобедренного сустава, из них больше ста — пациентам с переломами шейки бедра, — говорит травматолог-ортопед

Джамбулат Джамбулатов. — Мы оказываем хирургическую помощь каждому пациенту с переломом бедренной кости, кроме тех, кому операция противопоказана».
Как объяснил специалист, переломленную головку бедренной кости изымают, заменяя высококачественным протезом из современных хирургических материалов. В искусственном тазобедренном суставе части из специально разработанного пластика эффективно совмещаются с частями, выполненными из сплавов титана. Материалы подбираются так, чтобы они были не только прочными, но и обладали другими полезными свойствами. Например, способствовали скорейшей реабилитации пациента.

«Пожилых людей с травмами подобного характера мы относим к особой группе риска, — рассказывает Джамбулат Шаранович. — Перелом бедренной кости лишает их возможности самостоятельно передвигаться, вынуждая практически все время проводить лежа. А это риск возникновения застойных явлений в легких и не только. При том, что пожилые люди, как правило, имеют хронические заболевания, долгое лежание в кровати может иметь весьма печальные последствия».

По словам доктора Джамбулатова, раньше такие травмы были для пожилых людей приговором — невозможность передвигаться и жить прежней жизнью приводила к осложнениям хронических болезней и смерти. Однако в ОКБ № 2 уже больше двух лет при лечении пациентов с переломами шейки бедра применяют метод тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Протез позволяет пациентам встать с кровати на вторые сутки после операции, хоть и с опорой на костыли.

Например, 96-летней труженице тыла, которая недавно упала в своей квартире, потребовалось дообследование, но даже при этом ее прооперировали на следующий же день после госпитализации. Теперь ей придется провести в стационаре около двух недель, восстанавливаясь после хирургического вмешательства. Впрочем, дочь не оставляет ее своей заботой. А врачи, занимающиеся реабилитацией, не устают повторять, что твердое желание встать на ноги — залог успеха.

В конце концов, пациентке не впервой справляться с невзгодами. Когда началась Великая Отечественная война, ей не было еще и 18 лет. Юной хрупкой девушке приходилось добывать торф и валить лес, ведь каждый, кто остался в тылу, старался своим трудом помочь солдатам — накормить, одеть, обогреть. Женщина, преодолевшая такие трудности наверняка и сейчас еще может показать, чего стоит сила ее воли.

Фото: пресс-служба ОКБ № 2

Не забывайте подписываться на нас в Telegram и Instagram.
Никакого спама, только самое интересное!

Артропластика при чрезвертельном переломе бедра

Обзор

DOI: 10.1016 / j.ocl.2015.06.001. Epub 2015 6 августа.

Принадлежности Расширять

Принадлежности

• ¹ Отделение ортопедической хирургии, больница Маунт-Синай, 600 Юниверсити-авеню, Торонто, Онтарио, M5G 1X5, Канада.Электронный адрес: [email protected].
• ² Отделение ортопедической хирургии, больница Маунт-Синай, 600 Юниверсити-авеню, Торонто, Онтарио, M5G 1X5, Канада.

Элемент в буфере обмена

Обзор

Тату J Mäkinen et al. Orthop Clin North Am.2015 Октябрь.

Показать детали Показать варианты

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

DOI: 10.1016 / j.ocl.2015.06.001. Epub 2015 6 августа.

Принадлежности

• ¹ Отделение ортопедической хирургии, больница Маунт-Синай, 600 Юниверсити-авеню, Торонто, Онтарио, M5G 1X5, Канада. Электронный адрес: [email protected].
• ² Отделение ортопедической хирургии, больница Маунт-Синай, 600 Юниверсити-авеню, Торонто, Онтарио, M5G 1X5, Канада.

Элемент в буфере обмена

Полнотекстовые ссылки Опции CiteDisplay

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

Основой лечения чрезвертельных переломов является внутренняя фиксация с помощью скользящего бедренного винта или цефаломедуллярного устройства.Однако у пациентов с ипсилатеральным остеоартритом тазобедренного сустава, аваскулярным некрозом головки бедренной кости или воспалительным артритом артропластику следует рассматривать в качестве основного метода лечения, чтобы снизить вероятность вторичной процедуры. Нестабильная структура переломов с сопутствующим низким качеством кости представляет собой проблему для внутренней фиксации, поскольку часто вырезаются стягивающие винты и происходит отказ оборудования. Таким образом, протезирование нестабильных челюстно-вертельных переломов рассматривается как альтернативный вариант первичного лечения.Требуются дальнейшие проспективные рандомизированные исследования.

Ключевые слова: Артропластика тазобедренного сустава; Ипсилатеральный остеоартроз тазобедренного сустава; Чрезвертельный перелом; Остеотомия вертельного слайда; Нестабильный перелом бедра.

Авторские права © 2015 Elsevier Inc. Все права защищены.

Похожие статьи

• [Переломы вертела бедренной кости].

  Доша П., Чех О, Вайссингер М., Джупа В. Douša P, et al. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2013; 80 (1): 15-26. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2013. PMID: 23452417 Обзор. Чешский.

• Артропластика при нестабильных чрезвертельных переломах бедра может обеспечить более низкую частоту повторных операций по сравнению с цефаломедуллярным штифтом.

  Фичман С.Г., Мякинен Т.Дж., Сафир О., Винсент А., Лозано Б., Кашигар А., Кузык П.Р.Фичман С.Г. и др. Int Orthop. 2016 Янв; 40 (1): 15-20. DOI: 10.1007 / s00264-015-2794-7. Epub 2015 7 мая. Int Orthop. 2016 г. PMID: 25947904

• Переломы вертела у пожилых людей: влияние первичного эндопротезирования тазобедренного сустава на годовую смертность.

  Гейгер Ф., Циммерманн-Стенцель М., Хейзель С., Ленер Б., Дэке В. Гейгер Ф. и др. Arch Orthop Trauma Surg.2007 декабрь; 127 (10): 959-66. DOI: 10.1007 / s00402-007-0423-7. Arch Orthop Trauma Surg. 2007 г. PMID: 17899138 Бесплатная статья PMC.

• Переломы шейки бедра: отзыв и высказывание.

  Raaymakers EL. Raaymakers EL. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2006; 73 (1): 45-59. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2006 г. PMID: 16613748 Обзор.

• Альтернативные методики в хирургии вертельного перелома бедра. Клинические и биомеханические исследования скользящей пластины Medoff и двойного крючка.

  Ольссон О. Ольссон О. Acta Orthop Scand Suppl. 2000 Октябрь; 295: 1-31. Acta Orthop Scand Suppl. 2000 г. PMID: 11116961 Обзор.

Процитировано

6 артикул

• Варианты фиксации при реконструкции большого вертела при нестабильном межвертельном переломе с артропластикой.

  Хуан Г, Чжан М., Цюй З., Чжан И, Ван Х, Кан В., Чжан М. Хуанг Г. и др. Медицина (Балтимор). 2 июля 2021 г .; 100 (26): e26395. DOI: 10.1097 / MD.0000000000026395. Медицина (Балтимор). 2021 г. PMID: 341 Бесплатная статья PMC.

• Потеря смещения бедренной кости и дефект восстановления внутренней дуги коррелируют с осложнениями, связанными с вырезанием интрамедуллярного стержня после чрезвертельных переломов: исследование случай-контроль.

  Boukebous B, Flouzat-Lachaniette CH, Donadio J, Chenguel Z, Guillon P, Rousseau MA. Boukebous B, et al. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 Октябрь; 29 (7): 1451-1460. DOI: 10.1007 / s00590-019-02481-9. Epub 2019 29 июня. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019. PMID: 31256289

• Клиническое исследование артропластики при неудачной внутренней фиксации переломов бедра и обзор литературы.

  Минли Ф., Хуэйлян С., Гуанглей К., Чжэн Л., Шибао Л., Лимин Л., Шуай А. Mingli F, et al. Pak J Med Sci. 2017 июль-август; 33 (4): 798-803. DOI: 10.12669 / pjms.334.12459. Pak J Med Sci. 2017 г. PMID: 2

  42 Бесплатная статья PMC.

• Сравнение интрамедуллярной фиксации и артропластики для лечения межвертельных переломов бедра у пожилых людей: метаанализ.

  Не Би, Ву Д., Ян З., Лю К. Nie B и др. Медицина (Балтимор). 2017 июль; 96 (27): e7446. DOI: 10.1097 / MD.0000000000007446. Медицина (Балтимор). 2017 г. PMID: 28682912 Бесплатная статья PMC. Обзор.

• Последние достижения в лечении переломов шейки бедра у пожилых людей.

  Розелл Дж. С., Хасенауэр М., Донеган Д. Д., Нойман М. Розелл Дж. С. и др.F1000Res. 2016 11 августа; 5: F1000 Faculty Rev-1953. DOI: 10.12688 / f1000research.8172.1. eCollection 2016. F1000Res. 2016 г. PMID: 27547384 Бесплатная статья PMC. Обзор.

Условия MeSH

• Артропластика, Замена, Бедро
• Фиксация перелома, внутренняя

LinkOut — дополнительные ресурсы

• Источники полных текстов

• Источники другой литературы

• Медицинские

[Икс]

цитировать

Копировать

Формат: AMA APA ГНД NLM

Ускоренное лечение чрезвертельных переломов бедра: как это влияет на продолжительность пребывания в стационаре и осложнения?

Реферат

Введение

Медико-экономический эффект от лечения чрезвертельных переломов бедра растет.Мы предположили, что быстрое хирургическое вмешательство при чрезвертельных переломах сократит продолжительность пребывания в стационаре (LOS) без ущерба для качества лечения.

Материалы и методы

Это проспективное наблюдательное одноцентровое когортное исследование, проведенное в период с 2014 по 2016 год в учебной больнице Анже во Франции. Включенные в исследование пациенты имели изолированный перелом проксимального отдела бедренной кости A1 или A2 (по классификации АО), который лечили хирургическим путем интрамедуллярным гвоздем и требовали постострой реабилитации (PAR).Когорта облученных FT была переведена в путь PAR на 1 день после операции. Необработанная (контрольная) группа получала послеоперационный уход в хирургическом отделении перед переводом в PAR. Первичным результатом была полная LOS (LOS в хирургии + LOS в PAR). Вторичными целями были определение немедленной выживаемости, 1-летней выживаемости, послеоперационных осложнений и средней стоимости госпитализации.

Результаты

Изначально в исследование было включено 109 пациентов, из них 54 пациента, подходящих для анализа после сопоставления (27 пар).LOS в PAR и общая LOS составляли 45,85 ± 19,24 дня и 48,56 ± 19,36 дня в группе FT ( n = 27) и 68,41 ± 48,77 дня и 77,85 ± 48,80 дня в контрольной группе ( n = 27). . Таким образом, LOS в PAR и общая LOS были значительно ниже в группе FT ( p = 0,022, p = 0,003). Не было существенной разницы в количестве ранних смертей, осложнений и 1-летней выживаемости без повторной госпитализации между когортами. Средняя стоимость на одного пациента была ниже в когорте FT.

Обсуждение

Путь FT уже принят в ортопедии. Для пациентов, страдающих переломом бедра, это способствует снижению общей LOS без негативного влияния на качество лечения. Ранние исследования экономики здравоохранения подтверждают этот путь оказания помощи.

Заключение

Подход FT к лечению чрезвертельных переломов снижает общую LOS без увеличения смертности или частоты осложнений. Годовая выживаемость сопоставима.

Уровень доказательности

IIB, группа разоблаченных / неизвестных.

Ключевые слова

Челюстно-вертельный перелом

Fast track

Травма

Ускоренный сектор

Средняя продолжительность пребывания

Ортогериатрический

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

© 2019 Elsevier Masson.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Чрезвертельный перелом бедренной кости в Национальном реестре выписок из больниц Финляндии: валидность процедурного кодирования, внешняя причина травмы и диагноз | BMC Musculoskeletal Disorders

Сбор данных в финских больницах является обязательным и поэтому проводится в плановом порядке при всех госпитализациях.Собранные данные должны быть легко использованы для эпидемиологических исследований, и на самом деле были опубликованы многочисленные отчеты с использованием этих данных. Однако ранее не было проведено исследований, направленных на проверку охвата и точности процедурного кодирования в Национальном отчете о развитии человеческого потенциала (NHDR), хотя в целом охват и точность диагностики в Национальном отчете о развитии человеческого потенциала Финляндии были признаны хорошими [10].

В этом исследовании мы оценили достоверность диагноза, процедурного кодирования и внешней причины травмы при госпитализации после чрезвертельного перелома бедренной кости.Точность диагноза, а также охват и точность процедурного кодирования и внешней причины травмы оказались превосходными.

Чрезвертельный перелом бедра был выбран потому, что практически все пациенты подвергаются хирургическому вмешательству и, следовательно, приводят к госпитализации с кодированием процедуры, зарегистрированным в Национальном отчете о развитии здравоохранения. Кроме того, согласно рекомендациям МКБ-10, всякий раз, когда используется кодирование травм (S00-T98), обязательно использовать внешние причины заболеваемости и смертности (V01-Y98), чтобы попытаться классифицировать экологические события и обстоятельства. приводящие к травме [11].Таким образом, в нашем исследовании в течение одного периода госпитализации можно было оценить информацию об использовании этих трех индивидуальных переменных.

Чрезвертельный перелом бедра — это травма, требующая быстрого лечения [12]. В Финляндии распространена практика, когда хирурги диктуют ход процедуры, включая процедурное кодирование, после операции. Не исключено, что работа, выполняемая в некомфортные часы, увеличивает неточность процедурного кодирования. Нет исследований, сравнивающих валидность процедурного кодирования в Национальном отчете о развитии здравоохранения (NHDR) между плановыми и неотложными хирургическими процедурами.Чрезвертельный перелом бедра можно лечить хирургическим путем, используя различные хирургические подходы, что также увеличивает риск неточности. В этом плане наши результаты с точностью 88% процедурного кодирования можно считать отличными.

В нашем предыдущем исследовании достоверности диагноза повреждения передней крестообразной связки мы обнаружили, что кодирование диагноза имеет как хороший охват (92%), так и точность (89%) [8]. Кроме того, Luthje и соавторы взяли образец из NHDR в 1988 г., отобрав всех пациентов (n = 1212), госпитализированных из-за перелома таза [7].Затем они подтвердили диагноз, случайным образом выбрав каждый десятый случай и сравнив его медицинские записи с данными в Национальном отчете о человеческом развитии (NHDR). Точность диагноза оказалась очень высокой — 97%.

Наш текущий результат по точности диагноза 96% хорошо согласуется с нашими собственными предыдущими результатами с повреждением передней крестообразной связки (92%) и с выводами Luthje и соавторов (97%). Истинный охват диагнозом не может быть оценен в нашем настоящем исследовании, так как код диагноза S72.1 был критерием отбора для исследуемой популяции. Для оценки охвата диагнозами потребовались бы другие условия исследования, и поэтому нашей основной целью было оценить охват и точность процедурного кодирования.

Нам не известно о каких-либо недавних исследованиях, направленных на оценку точности диагноза, а также точности и охвата процедурного кодирования и внешней причины травмы в финских или любых других национальных отчетах о человеческом развитии. В норвежском исследовании Лофтус и его коллеги обнаружили, что существуют серьезные различия в регистрации диагнозов в разных журналах выписки из больниц, и поставили под сомнение их надежность [13].В недавнем обзоре Ludvigsson et al. обнаружили, что Шведский национальный стационарный регистр имеет отличное кодирование диагнозов травм с высоким уровнем регистрации внешних причин травм [14]. В Финляндии Кескимяки и Аро взяли случайную выборку из 2285 случаев из финского национального отчета о развитии человека, включая все различные причины госпитализации в 1986 году, и сравнили эти данные с индивидуальными медицинскими записями. Диагноз оказался точным в 95% случаев, но процедурное кодирование было довольно неточным (70-78%).Кодирование внешней причины травмы также было неудачным (64%). Однако следует помнить, что исследование было проведено в 1986 году, и в реестре использовалась МКБ-8. Разработка Национального отчета о развитии человеческого потенциала, внедрение системы кодирования МКБ-10 и повышение уровня образования в их использовании, вероятно, объяснят основные различия в наших текущих результатах.

Хотя хирурги-ортопеды могут больше концентрироваться на результатах хирургических процедур, достоверность NHDR может быть повышена за счет личных отзывов и обучения использованию NHDR.Таким образом, мы предлагаем выделить больше ресурсов на образование и правильное использование процедурного кодирования, включая хирургов в обучение. Это поможет оценить будущие тенденции в распространенных травмах опорно-двигательного аппарата и их лечении.

(PDF) Лечение чрезвертельных переломов бедра

остается популярным и эффективным для лечения большинства чрезвертельных переломов

. Не было доказано, что цефаломедуллярные устройства

имеют клиническое преимущество перед скользящим бедренным винтом

при стабильных переломах.Слабым местом скользящего бедренного винта является

, его ограниченная способность предотвращать чрезмерное скольжение и медиализацию

диафиза бедренной кости, что обычно связано с переломами с обратной косой

. При таких нестабильных переломах следует рассмотреть возможность применения цефаломедуллярных устройств

, поскольку они способны противостоять чрезмерному разрушению перелома

, поддерживая головку и шейку бедренной кости. A

ССЫЛКИ

1 Национальный центр клинических рекомендаций.Лечение перелома бедра у

взрослых 2011.

2Британская ортопедическая ассоциация. Ведение пациентов с хрупкостью

переломов. (Ссылка на директиву ID: BOA2007) 2007.

3Boyd HB, Griffn LL. Классификация и лечение вертельных переломов

. Arch Surg 1949; 58: 853e66.

4Haidukewych GJ. Межвертельные переломы: десять советов по улучшению результатов

. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 712e9.

5Эванс Э.М. Лечение вертельных переломов бедренной кости.J Bone

Joint Surg Br 1949; 31B: 190e203.

6Анон. Краткое изложение переломов и вывихов. Ортопедическая травма

Комитет ассоциации кодирования и классификации. J Orthop

Trauma 1996; 10 (приложение 1). veix, 1e154.

7Кауфер Х. Механика лечения травм бедра. Clin Orthop

Relat Res 1980; 146: 53e61.

8Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ. Обратные косые переломы межвертельной области

бедренной кости.J Bone Joint Surg Am 2001; 83-

А: 643e50.

9Steinberg GG, Desai SS, Kornwitz NA, Sullivan TJ. Интертро-

перелом бедра. Ретроспективный анализ. Ортопедия 1988 г .;

11: 265e73.

10 Kim WY, Han CH, Park JI, Kim JY. Несостоятельность фиксации межвертельного перелома

динамическим бедренным винтом по отношению к дооперационному перелому

Стабильность и остеопороз. Int Orthop 2001; 25: 360e2.

11 Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM.Значение

расстояния кончик-верхушка при прогнозировании неудачной фиксации

перитвертельных переломов бедра. J Bone Joint Surg Am 1995; 77:

1058e64.

12 Simpson AH, Varty K, Dodd CA. Выдвижные бедренные винты: виды отказа.

Травма 1989; 20: 227e31.

13 Готфрид Ю. Боковая вертельная стенка: ключевой элемент в реконструкции нестабильных чрезвертельных переломов бедра

. Clin Orthop

Relat Res 2004; 425: 82e6.

14 Palm H, Jacobsen S, Sonne-Holm S, Gebuhr P. Целостность боковой стенки бедра

при межвертельных переломах бедра: важный предиктор

повторной операции. J Bone Joint Surg Am 2007; 89: 470e5.

15 Moroni A, Faldini C, Pegref F F., Giannini S. Винты с покрытием HA уменьшают

частоту нарушения фиксации при остеопоротических переломах вертела.

Clin Orthop Relat Res 2004; 425: 87e92.

16 Бабст Р., Реннер Н., Бидерманн М. и др.Клинические результаты использования стабилизирующей пластины вертела

(TSP): модульного удлинения динамического бедренного винта

(DHS) для внутренней фиксации отдельных нестабильных межвертельных переломов

. J Orthop Trauma 1998; 12: 392e9.

17 Watson JT, Moed BR, Cramer KE, Karges DE. Сравнение компрессионного бедренного винта

со скользящей пластиной Medoff при переломах вертела между

. Clin Orthop Relat Res 1998; 348: 79e86.

18 Лорих Д.Г., Геллер Д.С., Нильсон Дж.Остеопоротические чрезвертельные переломы бедра

: лечение и текущие противоречия. Instr Course Lect

2004; 53: 441e54.

19 Паркер MJ, Handoll HH. Гамма и другие цефалокондиальные интрамедуллярные

ногтей по сравнению с экстрамедуллярными имплантатами при экстракапсулярных переломах бедра у

взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2010. Выпуск 9. Ст. №: CD000093.

20 Bhandari M, Schemitsch E, J €

onsson A, Zlowodzki M, Haidukewych GJ.

Новый взгляд на гамма-ногти: гамма-ногти в сравнении с компрессионными винтами для бедра

в лечении межвертельных переломов бедра: мета-анализ

.J Orthop Trauma 2009; 23: 460e4.

21 Haidukewych GJ, Berry DJ. Спасение от неудачной внутренней фиксации

межвертельных переломов бедра. Clin Orthop Relat Res 2003; 412: 184e8.

22 Морони А., Фалдини С., Пегрефиф Ф., Хоанг-Ким А., Ваннини Ф., Джаннини С.

Динамический бедренный винт в сравнении с внешней фиксацией для лечения

остеопоротических челюстно-поворотных переломов. Проспективное рандомизированное исследование

. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 753e9.

23 Субаси М, Кесеменли Ц, Капукая А, Некмиоглу С.Лечение

межвертельных переломов внешней фиксацией. Acta Orthop Belg

2001; 67: 468e74.

24 Kamble KT, Murthy BS, Pal V, R

ao KS. Наружная фиксация при нестабильных межвертельных переломах

бедра. Травма 1996 г .; 27: 139e42.

25 Петсатодис Г., Малиогас Г., Карикис Дж. И др. Наружная фиксация при стабильных

и нестабильных межвертельных переломах у пациентов старше 75 лет

лет: проспективное сравнительное исследование.J Orthop Trauma

2011; 25: 218e23.

26 Chirodian N, Arch B, Parker MJ. Фиксация скользящими винтами

вертельных переломов бедра: результат 1024 процедур. Травма 2005 г .;

36: 793e800.

27 Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, et al. Ассоциация сроков операции

для перелома шейки бедра и исходов для пациентов. JAMA 2004; 291: 1738e43.

28 Долк Т. Операция у больных с переломом шейки бедра Анализ времени

фактор. Травма 1990 г .; 21: 369e72.

29 Макгуайр К.Дж., Бернштейн Дж., Польски Д., Зильбер Дж. Премия Маршалла Уриста

2004 года: отсрочка до операции после перелома бедра увеличивает смертность. Clin

Orthop Relat Res 2004; 428: 294e301.

30 Цукерман Д.Д., Сковрон М.Л., Коваль К.Дж., Ааронов Г., Франкель В.Х.

Послеоперационные осложнения и летальность, связанные с операцией

Задержка у пожилых пациентов с переломом бедра. J Bone Joint

Surg Am 1995; 77: 1551e6.

31 Веллер I, Вай Е.К., Джаглал С., Кредер Х.Дж. Влияние больничного типа и отсрочки хирургического вмешательства

на смертность после операции по поводу перелома бедра. J Bone Joint

Surg Br 2005; 87: 361e6.

32 Хан С.К., Калра С., Кханна А, Тирувенгада М.М., Паркер М.Дж. Сроки операции

по поводу перелома бедра: систематический обзор 52 опубликованных исследований

с участием 291 413 пациентов. Травма 2009 г .; 40: 692e7.

33 White BL, Fisher WD, Laurin CA. Уровень смертности пожилых пациентов после перелома бедра

в 1980-е гг.J BoneJoint Surg Am 1987; 69: 1335e40.

34 ParkerMJ, KhanRJK, CrawfordJ, PryorGA.Hemiarthroplastyversus

внутренняя фиксация при внутрикапсулярных переломах бедра со смещением у пожилых людей. Рандомизированное исследование

с участием 455 пациентов. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 1150e5.

35 Эдвардс К., Советник А, Бултон С., Моран К.Г. Раннее инфицирование после перелома бедра

Операция по лечению перелома: факторы риска, затраты и исход. J Bone Joint Surg Br

2008; 90: 770e7.

36 Гиллеспи В., Мюррей Д., Грегг П.Дж., Уорвик Д.Риски и преимущества

профилактики венозной тромбоэмболии в ортопедической хирургии

. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 475e9.

37 MarianiEM, Rand JA. Несращение межвертельных переломов бедренной кости

после открытой репозиции и внутренней фиксации. Результаты вторых

попыток объединения. Clin Orthop Relat Res 1987; 218: 81e9.

ТРАВМА

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМЫ 26: 2 122 Ó2012 Издано Elsevier Ltd.

Чрезвертельные переломы | Костно-мышечный ключ

Рис.16.1

Графическое представление частоты переломов шейки бедра по возрасту пациентов по полу

Интересно, что чрезвертельные переломы составляют примерно 50% всех переломов проксимального отдела бедренной кости и встречаются у пожилых пациентов, чем переломы шейки бедра [ 12 ]. Также была выявлена ​​прямая связь между возрастом и тяжестью чрезвертельных переломов. По мере старения пациентов риск получения нестабильных и оскольчатых челюстно-вертельных переломов увеличивается [ 13 ].

16.3 Механизм повреждения

Подавляющее большинство чрезвертельных переломов возникает в результате низкоэнергетического механизма. Было подсчитано, что 90% переломов бедра можно отнести к падению с высоты стоя [ 14 ]. В то время как пожилые женщины составляют наибольшую долю пациентов с чрезвертельным переломом, молодые пациенты также могут получить эту травму. Однако молодые пациенты с большей вероятностью получат чрезвертельные переломы в результате воздействия высокоэнергетического механизма, такого как столкновение с автомобилем.Травмы с высокой энергией могут привести к значительному повреждению мягких тканей, например, поражениям Мореля-Лавалле и другим сопутствующим переломам длинных костей. Высокоэнергетические механизмы, вызывающие чрезвертельные переломы, следует рассматривать как иную травму, чем чрезвертельные переломы, полученные у пожилых людей, хотя рентгенологически они могут выглядеть одинаково. Механизм травмы и возраст пациента — два особенно важных фактора, которые следует учитывать при оценке травмированного пациента.

16.4 Оценка пациента

Как и при всех обследованиях пациентов с травматической травмой, для определения стабильности состояния пациента необходимо провести обследование первичной травмы, включая оценку дыхательных путей, дыхания, кровообращения, инвалидности и воздействия / окружающей среды (ABCDE). условие. После стабилизации состояния пациента следует продолжить оценку интересующей травмы (например, подозрение на чрезвертельный перелом) путем выяснения истории травмы, а также проведения целенаправленного физического обследования.

Большинство пациентов сообщают о падении с высоты стояния или других низкоэнергетических механизмах, что приводит к немедленной боли в бедре, деформации нижних конечностей и неспособности держать вес. Обязательно нужно определить механизм травмы и время ее возникновения. В преимущественно гериатрической популяции чрезвертельных переломов пациенты нередко получили травму более чем за 24 часа до обращения. Важно признать эту задержку в представлении, поскольку медицинская оптимизация и регидратация этих пациентов имеют первостепенное значение для своевременного доставки пациента в операционную.Дополнительные специфические условия, которые необходимо идентифицировать в анамнезе пациента, включают амбулаторный статус до травмы, предшествующую боль в бедре, предшествующие падения или головокружение в анамнезе, а также потерю сознания до или после падения. Также следует исследовать боль в других анатомических точках во время травмы. Соответствующий медицинский анамнез, включая наличие ранее существовавшего остеоартрита или известного метастатического заболевания, предрасполагающего пациента к травмам, прошлый хирургический анамнез, аллергии, принимаемые лекарства и социальный анамнез, включая уровень образования, род занятий, уровень активности, религиозные или культурные убеждения, которые могут повлиять на уход, алкоголь использование и потребление табака также должны быть получены.

Физикальное обследование бедра должно включать оценку всей нижней конечности, а также любых других мест сопутствующей травмы. Визуальный осмотр пациентов со смещенными челюстно-вертельными переломами обычно выявляет укороченную и повернутую наружу нижнюю конечность. Вблизи большого вертела могут быть ссадины, экхимозы или разрывы. Хотя это бывает редко, необходимо исключить открытый перелом. Затем следует пальпировать бедро на предмет болезненности в непосредственной близости от заявленного пациентом места боли.Оценка нервно-сосудистой системы также важна, и ее следует выполнять и регистрировать до любых манипуляций или хирургических вмешательств. Тщательная нейроваскулярная оценка включает, но не ограничивается этим, тестирование силы передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы и икроножно-камбаловидной мышцы, а также выявление любых ранее существовавших заболеваний периферических сосудов или периферической невропатии. Также следует провести тщательный осмотр сустава выше и ниже интересующей травмы.

16.5 Сопутствующие травмы

К травмам, связанным с низкоэнергетическими чрезвертельными переломами, относятся переломы дистального отдела лучевой кости, проксимального отдела плечевой кости и другие хрупкие переломы. Травмы, связанные с высокоэнергетическими чрезвертельными переломами, часто включали переломы вертлужной впадины и ипсилатеральные переломы конечностей [ 15 ]. В этой когорте в основном рекомендуется поэтапное оперативное лечение политравматизированного пациента, но оно зависит от уникального клинического сценария каждого пациента. Kuhn et al. предложили поэтапный алгоритм лечения в своем отчете о ипсилатеральном переломе-вывихе вертлужной впадины и чрезвертельном переломе, леченных путем ранней закрытой репозиции бедра и окончательной фиксации после медицинской оптимизации [ 16 ].

16,6 Визуализация

Стандартная оценка чрезвертельных переломов включает рентгенограммы переднезаднего (AP) таза, AP-тазобедренного сустава и поперечные боковые рентгенограммы бедра. Обзор AP-таза позволяет сравнить оба бедра, чтобы легче было идентифицировать тонкие аномалии, такие как минимально смещенный чрезвертельный перелом. Кроме того, угол шейки и вала неповрежденной бедренной кости можно использовать для направления репозиции и планирования анатомически подобранного хирургического имплантата. Вид сбоку бедра может помочь идентифицировать заднее измельчение, а также трансляцию фрагментов, не очевидную на рентгенограмме переднего обзора.Tufescu и Sharkey показали, что изгиб шеи и диафиза на боковых рентгенограммах бедра особенно полезен для прогнозирования существенного укорочения при AO / OTA переломах 31-A2 в их рентгенографическом обзоре 23 пациентов [ 17 ]. Виды тракции и внутреннего вращения также оказались полезным дополнением, особенно при оценке оскольчатых переломов [ 18 ]. Переломы с субвертельным расширением требуют рентгенограммы переднего и бокового бедра для полной характеристики картины повреждения.
Расширенные исследования в области визуализации, включая компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), были полезны в диагностике скрытых, а также атипичных переломов [ 19 , 20 ]. Было показано, что для пациентов с отрицательными рентгенограммами, но с сильным подозрением на перелом, МРТ, в частности, более чувствительна и специфична, чем компьютерная томография [ 21 — 25 ]. Однако из-за стоимости и возможной задержки лечения эти расширенные визуализационные исследования следует использовать только в случае крайней необходимости.

Наконец, нельзя недооценивать важность интраоперационной рентгеноскопии. Визуализация и позиционирование рентгеноскопической С-образной дуги будут подробно рассмотрены в разделе, посвященном хирургическим методам, в этой главе.

16.7 Классификация

Чрезвертельные переломы были классифицированы многими, включая Evans, Ramadier, Ender, Boyd and Griffin и AO / OTA. Две наиболее часто используемые системы классификации — это системы Evans и AO / OTA.

Классификация Эванса представлена ​​на рис.16.2 и организует чрезвертельные переломы как (1) двухфрагментный перелом без смещения, (2) двухфрагментный перелом со смещением, но редуцированный, (3) двухфрагментный перелом со смещением, но не уменьшенный, (4) смещенный и раздробленный перелом и 5) перелом с обратным наклоном [ 26 ].



Рис. 16.2

Система классификации Эвана

Классификация AO / OTA описывает переломы как 31-A с первой цифрой «3», обозначающей бедренную кость, второй цифрой «1», обозначающей проксимальную часть бедренной кости, и буква «А», обозначающая вертельную область.Эти переломы можно разделить на три группы, каждая из которых состоит из трех подгрупп. На рисунке 16.3 представлена ​​система классификации AO / OTA. Переломы 31-A1 представляют собой простые стабильные двухфрагментные переломы с интактной заднемедиальной корой: 31-A1.1 показывает линию перелома вдоль межвертельной линии, 31-A1.2 показывает линию перелома через большой вертел с метафизарно-калькарным ущемлением и 31 -A1.3 показывает линию перелома, выходящую дистальнее малого вертела. Переломы 31-А2 — это мультифрагментарные переломы с вовлечением малого вертела и потерей интактной заднемедиальной коры: 31-А2.1 содержит один промежуточный фрагмент, 31-A2.2 содержит два промежуточных фрагмента, а 31-A2.3 содержит три или более промежуточных фрагмента. Переломы 31-A3 имеют вовлечение как латеральной, так и заднемедиальной коры, что приводит к нестабильной картине перелома: 31-A3.1 имеет обратную косую линию перелома, 31-A3.2 имеет поперечную линию перелома, а 31-A3.3 имеет линию перелома. фрагментированный малый вертел [ 27 ]. По сравнению с другими системами классификации чрезвертельных переломов, обычно используемая система классификации AO / OTA является надежной и воспроизводимой [ 28 ].



Рис. 16.3

Система классификации AO / OTA

16.7.1 Стабильность

Хотя существует несколько систем классификации, определение стабильности чрезвертельного перелома является клинически наиболее важным определяющим фактором. Стабильные переломы, в том числе переломы AO / OTA 31-A1 и 31-A2.1, будут выдерживать средние сжимающие силы после фиксации [ 29 ]. Нестабильные переломы, включая переломы AO / OTA 31-A2.2, 31-A2.3 и 31-A3, с нарушением заднемедиальной коры, наличием субвертельного разгибания или наличием модели перелома с обратной косой стороной, разрушатся и / или сместиться под действием средних сжимающих сил, несмотря на осевое уменьшение.Кроме того, в литературе сообщалось о важности целостности боковой стенки. Готфрид обнаружил, что 100% из 24 пациентов с переломом боковой стенки в его исследовании имели послеоперационный коллапс фиксации [ 30 ]. Это побудило его рекомендовать включение целостности боковой стенки в качестве ключевого компонента при оценке стабильности чрезвертельного перелома в дополнение к заднемедиальному измельчению, субвертельному разгибанию и наличию паттерна перелома с обратной косой. Тем не менее, стабильность перелома после остеосинтеза всех чрезвертельных переломов определяется пятью факторами: качеством кости, типом перелома, адекватностью репозиции, типом имплантата и положением имплантата и кости [ 31 ].

16,8 Лечение

16.8.1 Безоперационное лечение чрезвертельных переломов

Безоперационное лечение чрезвертельных переломов может быть рассмотрено у неамбулаторных, слабоумных и неизлечимых пациентов, а также у пациентов с труднопроходимым комплексом сопутствующие соматические заболевания или безболезненные [ 32 ]. Для успешного безоперационного лечения требуется эффективная многопрофильная команда с особым вниманием к плановому изменению положения пациента во избежание пролежней, питанию и водному балансу, а также контролю боли.Несмотря на тщательное лечение, консервативное лечение часто приводит к серьезным осложнениям. Паркер и др. отметили, что консервативное лечение экстракапсулярных переломов бедра связано с укорочением бедра, длительным пребыванием в больнице и потерей функциональной независимости [ 33 ].

16.8.2 Оперативное лечение чрезвертельных переломов

Целью любого плана лечения является устранение боли и возвращение пациента к его или ее функциональному уровню до травмы. Таким образом, оперативное лечение показано всем пациентам с чрезвертельными переломами, которые ранее были амбулаторными, без деменции и не имели серьезных сопутствующих заболеваний, исключающих оперативное лечение.Оптимально, операция должна быть начата в течение 48 часов после травмы [ 34 — 36 ]. Однако время окончательной фиксации у политравматизированного пациента требует особого рассмотрения.
Операционные возможности можно разделить на три основные группы: артропластика, экстрамедуллярная фиксация и интрамедуллярная фиксация. Артропластика обычно используется как спасательная процедура при неудачной первичной фиксации чрезвертельных переломов. Однако было показано, что артропластика как основное лечение чрезвертельных переломов дает удовлетворительные результаты у отдельных пациентов с остеопорозом и оскольчатыми переломами.Kim et al. не обнаружили различий в функциональных результатах, пребывании в больнице, осложнениях и времени до нагрузки в своем сравнительном исследовании гемиартропластики и интрамедуллярной фиксации для лечения переломов AO / OTA 31-A2 [ 37 ]. Pho et al. сообщили об отсутствии разницы в кровопотере при использовании эндопротеза с цементной короткой ножкой вместо интрамедуллярного имплантата для лечения оскольчатых межвертельных переломов в своей небольшой серии случаев [ 38 ].Кроме того, Haentjens et al. обнаружили хорошие или отличные результаты у 75% пациентов, получавших биполярную гемиартропластику по сравнению с остеосинтезом, в своем исследовании 79 нестабильных межвертельных переломов пожилых людей [ 39 ]. Кроме того, они сообщают, что частота пролежней, пневмонии и ателектазов была ниже, а реабилитация прошла легче и быстрее в когорте пациентов, подвергшихся артропластике. В другом поддерживающем исследовании Vahl et al. обнаружили, что 77% пациентов вернулись к полной нагрузке после оперативного лечения нестабильных оскольчатых чрезвертельных переломов с гемиартропластикой у 22 пациентов с остеопорозом [ 40 ].Гейгер и др. не обнаружили разницы в смертности у пациентов, получавших первичное эндопротезирование, динамические бедренные винты и проксимальный бедренный стержень по поводу чрезвертельных переломов у пожилых [ 41 ]. Авторы пришли к выводу, что первичная артропластика может рассматриваться у пациентов с остеопорозом или уже существующим остеоартритом.
Однако первичное эндопротезирование может быть сложным с технической точки зрения; в первую очередь из-за необходимости протеза, заменяющего калька, во вторую очередь из-за потенциальных осложнений, связанных с повторным прикреплением фрагмента большого вертела и любой возникающей в результате слабости отводящего тазобедренного сустава.Вопреки вышеупомянутым результатам, в некоторых исследованиях сообщается о худших результатах первичной артропластики. Tang et al. недавно обнаружили лучшие послеоперационные результаты с интрамедуллярным креплением чрезвертельных переломов по сравнению с гемиартропластикой в ​​своем исследовании 303 пациентов с переломом бедра [ 42 ]. Кроме того, Chan и Gill сообщили о своих результатах цементной гемиартропластики у пожилых пациентов с остеопорозом и чрезвертельными переломами и отметили, что из их 54 пациентов только 48% восстановили свой статус передвижения до травмы [ 43 ].Более того, 23% пациентов в этом исследовании полностью потеряли способность ходить. В нашем учреждении принято не выполнять первичную артропластику при чрезвертельных переломах, за исключением случаев тяжелого и изнурительного ипсилатерального остеоартрита бедра или патологического перелома.
Из двух конструкций фиксации, экстрамедуллярная фиксация является самой старой и включает пластину с лезвием, ногтевую пластину с фиксированным углом, скользящую ногтевую пластину, скользящий бедренный винт и конструкции фиксации с блокирующей пластиной. Интрамедуллярная фиксация появилась недавно и стала более популярной для лечения чрезвертельных переломов, которая в США растет с 3% всех случаев в 1999 г. до 67% в 2006 г. [ 44 ].Теоретически интрамедуллярные устройства обладают преимуществом более эффективной передачи нагрузки из-за близости к медиальной локации по сравнению с экстрамедуллярными имплантатами, а также меньшей деформации имплантата из-за его более близкого расположения к механической оси бедренной кости, что приводит к более короткому плечу рычага [ 45 ]. Несколько исследований отметили клиническое преимущество интрамедуллярной фиксации перед экстрамедуллярной фиксацией при лечении чрезвертельных переломов. Davis et al. обнаружили более высокую частоту вырезания скользящих винтов для бедра по сравнению с Y-образным гвоздем Küntscher при сравнении результатов при 230 чрезвертельных переломах [ 46 ].Садовски и др. отметили более короткое время операции, меньшее количество переливаний крови, более короткое пребывание в больнице и меньшую частоту отказа имплантата или несращения при интрамедуллярной фиксации AO / OTA переломов 31-A3 по сравнению с фиксацией винтовой пластиной 95 ° [ 47 ]. Utrilla et al. сообщили о лучшей послеоперационной ходьбе у пациентов с нестабильным переломом вертела, получавших интрамедуллярную фиксацию, по сравнению с фиксацией компрессионными винтами [ 48 ]. Кроме того, Харди и др.сообщили об аналогичных показателях смертности у пациентов с межвертельным переломом, получавших интрамедуллярное устройство по сравнению со скользящим бедренным винтом, хотя пациенты, получавшие интрамедуллярный бедренный винт, продемонстрировали значительно лучшую подвижность через 1 и 3 месяца после операции [ 49 ]. Однако преимущества интрамедуллярного тазобедренного винта больше не наблюдались через 6 и 12 месяцев после операции в этом исследовании. Platzer et al. продемонстрировали, что цефаломедуллярная фиксация была более успешной, чем динамическая фиксация бедренными винтами в предотвращении несоответствия длины конечностей при AO / OTA переломах 31-A2 и 31-A3 в своем исследовании 95 пациентов [ 50 ].Наконец, Gill et al. показали, что чрезвертельная фиксация бедренной кости имеет более короткое время операции и меньшую частоту осложнений в своем сравнительном исследовании фиксации бедренной кости и фиксации скользящими винтами бедра [ 51 ]. Как правило, интрамедуллярная фиксация позволяет сразу после операции переносить вес, что особенно важно для пожилых пациентов. Кроме того, фиксация интрамедуллярным устройством предвещает меньшее биологическое нарушение, чем экстрамедуллярная фиксация, из-за значительно меньшего разрушения мягких тканей и периостального удаления коры бедренной кости, при этом позволяя контролировать сжатие перелома.
Напротив, в некоторых исследованиях отмечены эквивалентные или худшие результаты после лечения чрезвертельных переломов с интрамедуллярной фиксацией по сравнению с экстрамедуллярной фиксацией. Адамс и др. обнаружили, что лечение межвертельных переломов бедренной кости интрамедуллярным стержнем было связано с более высоким, но не статистически значимым риском послеоперационных осложнений, по сравнению с коротким интрамедуллярным стержнем и конструкцией с подвижным бедренным винтом у 400 пациентов [ 52 ].Parker и Handoll предположили, что интрамедуллярные имплантаты могут не превосходить экстрамедуллярные имплантаты при лечении чрезвертельных переломов AO / OTA 31-A1 или 31-A2 из-за более высокой частоты осложнений, наблюдаемых в их Системном обзоре Кокрановской базы данных [ 53 ]. Knobe et al. сравнили гвозди со спиральным лезвием и заблокированными минимально инвазивными пластинами при чрезвертельных переломах AO / OTA 31-A2 и не обнаружили разницы в частоте повторных операций, смертности и послеоперационной функции между двумя когортами [ 54 ].Эти данные также были поддержаны Yli-Kyyny et al. которые сравнили экстрамедуллярную и интрамедуллярную фиксацию для лечения чрезвертельных переломов у 14 915 пациентов, но не обнаружили разницы в результатах [ 55 ]. Наконец, обобщая все эти результаты, Хуанг и др. выполнили метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих проксимальную бедренную гвоздь с динамической фиксацией бедренного винта при переломах вертела, и обнаружили эквивалентные результаты для двух разных имплантатов [ 56 ].Тем не менее, все предыдущие исследования продемонстрировали исследовательские ограничения в том, что анализы включали как стабильные, так и нестабильные чрезвертельные переломы.

16.9 Показания и пределы интрамедуллярной фиксации

На основании всех вышеупомянутых исследований интрамедуллярная фиксация обычно показана для оперативного лечения нестабильных чрезвертельных переломов (AO / OTA 31-A2.2, 31-A2.3 и 31 -A3 переломы). Интрамедуллярная фиксация также может использоваться при стабильных переломах (AO / OTA 31-A1 и 31-A2.1), хотя, по-видимому, нет преимущества по сравнению с экстрамедуллярной фиксацией.

При выборе оптимальной конструкции интрамедуллярной фиксации необходимо оценить множество факторов. К ним относятся, помимо прочего, диаметр проксимального стержня, боковой изгиб, диаметр дистального стержня, угол шейки и стержня, длина и радиус кривизны стержня, а также конструкция проксимального скользящего винта и дистального стопорного винта. Hou et al. не обнаружили клинически значимых различий у пациентов с AO / OTA переломами 31-A1 и 31-A2, леченных длинными или короткими цефаломедуллярными ногтями, хотя время операции и кровопотеря были немного увеличены в когорте длинных ногтей [ 57 ].В своем отчете Хайдукевич посоветовал хирургам опасаться радиуса кривизны при выполнении фиксации интрамедуллярными гвоздями, поскольку ятрогенный фронтальный удар или перелом бедра может произойти при несовпадении радиуса кривизны бедренной кости и интрамедуллярного стержня [ 58 ]. Soucanye de Landevoisin et al. пришли к выводу, что интрамедуллярный гвоздь со спиральным лезвием может дать дополнительные преимущества при лечении чрезвертельных переломов, особенно у пациентов с остеопорозом, поскольку конструкция спирального лезвия предотвращает вращение и приводит к уплотнению губчатой ​​кости [ 59 ].Gallagher et al. обнаружили, что дистальная блокировка интрамедуллярных конструкций ногтя увеличивает вращательную нагрузку до отказа, что указывает на более прочную конструкцию [ 60 ]. Kuzyk et al. отметили статистически значимое снижение жесткости при использовании дистальных интрамедуллярных винтов для фиксации стержня в динамическом режиме по сравнению со статическим в своем биомеханическом исследовании 30 синтетических бедренных костей, зафиксированных длинным цефаломедуллярным стержнем [ 61 ].
Хотя существует множество вариантов интрамедуллярных фиксирующих устройств, конструкции интрамедуллярных скользящих тазобедренных винтов с двойными проксимальными винтами представляют особый интерес, поскольку они теоретически предотвращают ротацию проксимального фрагмента.Simmermacher et al. сообщили о хороших результатах после интрамедуллярной фиксации проксимальным бедренным стержнем AO / ASIF с двумя проксимальными винтами, вставляемыми в головку бедренной кости для устранения ротационной нестабильности соединения голова-шея [ 62 ]. В этом исследовании 191 чрезвертельный перелом лечили проксимальным бедренным штифтом с помощью двойных проксимальных лаги-винтов, что привело к частоте вырезания 0,6% и 13% осложнений, включая гематому, инфекцию и трудности с заживлением ран.Точно так же Ingman сообщил о хороших результатах после фиксации 159 чрезвертельных переломов с помощью конструкции для интрамедуллярной фиксации с двумя проксимальными винтами [ 63 ]. Он отметил, что процент исключения составляет только 1%, уровень исключения из профсоюзов — 1%, а уровень инфицирования — 1%. Ruecker et al. также сообщили о низкой частоте осложнений и улучшенных послеоперационных исходах при использовании конструкции с двумя проксимальными винтами для интрамедуллярной фиксации [ 64 ].
Независимо от уникальных конструктивных особенностей конкретного интрамедуллярного устройства, недавние исследования показали увеличение общего использования этих имплантатов при непропорциональном использовании, основанном на опыте хирурга и географическом положении.Forte et al. определили, что хирурги в возрасте 45 лет или младше, имеющие степень остеопатии или оперированные в нескольких больницах, с большей вероятностью лечили чрезвертельные переломы интрамедуллярной фиксацией гвоздя, чем их коллеги [ 65 ]. Больничные факторы, связанные с использованием интрамедуллярной фиксации, включали статус преподавателя в больнице, помощь резидента во время операции и относительно высокий институциональный объем чрезвертельных переломов. В целом авторы пришли к выводу, что использование интрамедуллярной фиксации в значительной степени связано с тем, что хирурги находятся на начальном этапе своей карьеры, а операции выполняются в программах хирургического обучения.Forte et al. также оценили географические вариации использования интрамедуллярной фиксации в США [ 66 ]. Они сообщили о широком диапазоне использования интрамедуллярной фиксации в зависимости от штата, при этом только в двух состояниях интрамедуллярная фиксация использовалась менее чем у 5% пациентов Medicare. Кроме того, в восьми штатах этого исследования более 25% пациентов получали хирургическое лечение с помощью интрамедуллярной фиксации.

Независимо от обоснования этих конкретных тенденций в практике и, порой, противоречивых данных о клинических результатах, ясно, что интрамедуллярные имплантаты играют важную роль в лечении челюстно-вертельных переломов.Следовательно, перед использованием этого мощного инструмента необходимы более глубокие знания анатомии и остеологии проксимального отдела бедренной кости и хирургических методов как непрямого, так и прямого репозиции перелома.

16.10 Операционные методы

16.10.1 Хирургическая анатомия

Как отмечалось ранее, чрезвертельные переломы — это экстракапсулярные переломы бедра, охватывающие область между шейкой бедренной кости и диафизом бедренной кости. Эта переходная область поддерживается внутрикостным каркасом из плотной губчатой ​​кости, ориентированной так, чтобы выдерживать экстремальные сжимающие и растягивающие силы.Первоначально описанный Уордом, этот каркас включает первичные компрессионные трабекулы, ориентированные от медиального отдела бедренной кости до верхнего купола головки бедренной кости, первичные растягивающие трабекулы, ориентированные от фовеальной области головки бедренной кости до латеральной границы бедренной кости чуть дистальнее большей части. вертела, а также вторичные компрессионные трабекулы, ориентированные от малого вертела к большому вертлугу, и вторичные растягивающие трабекулы, ориентированные от средней базисервикальной области к латеральной границе бедренной кости дистальнее большого вертела (рис.16.4) [ 67 , 68 ]. Также было описано, что большой вертел имеет свой собственный уникальный внутрикостный трабекулярный каркас. Поскольку кость слабее при растяжении, чем при сжатии, важна конфигурация напряжения проксимального отдела бедренной кости, поскольку переломы происходят по пути наименьшего сопротивления [ 69 , 70 ]. Это является причиной обычно наблюдаемых паттернов переломов, наблюдаемых клинически.



Рис. 16.4

Иллюстрация классической схемы сжатия и растяжения губчатой ​​кости в проксимальном отделе бедренной кости

Еще одним важным фактором при оценке чрезвертельного перелома является прикрепление проксимальных мышц бедра и деформирующие мышечные силы.Подвздошно-поясничная мышца прикрепляется к малому вертлугу и отвечает за деформирующую силу сгибания и внешнего вращения. Мышцы, отводящие бедро, включая среднюю и малую ягодичные мышцы, являются латеральными деформирующими силами. Средняя ягодичная мышца и минимальная ягодичная мышца прикрепляются к задней и передней части большого вертела соответственно. Длинная приводящая мышца, короткая и большая мышца, а также тонкая мышца составляют мышцы приводящей мышцы бедра. Эти мышцы, берущие начало проксимально от таза и переходящие дистальнее перелома на медиальной поверхности бедренной кости, действуют как варус и приводят к деформирующей силе.Наружные вращающие мышцы (включая грушевидную мышцу, верхнюю и нижнюю гемелли, внутреннюю и внешнюю запирательную мышцу, квадратную мышцу бедра) вставляются в челюстно-вертельную область и вызывают деформацию внешнего вращения проксимальных фрагментов перелома. Мышцы подколенного сухожилия и большая ягодичная мышца составляют мышцы-разгибатели бедра и в основном укорачивают проксимальные переломы бедра из-за их проксимального тазового происхождения и дистального прикрепления [ 71 ]. Однако все деформирующие мышечные силы играют определенную роль в укорочении бедренной кости после чрезвертельного перелома.Понимание деформирующих мышечных сил может помочь с маневрами непрямого и прямого сокращения, упомянутыми далее в этом разделе.
Перфузия в чрезвертельную область бедра обеспечивается ветвями медиальной огибающей бедренной артерии (MFCA) и латеральной огибающей бедренной артерии (LFCA). Оба возникают из глубокой артерии бедра, при этом MFCA проходит кзади, а LFCA — кпереди. Перфузия часто поддерживается при чрезвертельном переломе из-за обильного и избыточного кровоснабжения проксимального метафиза бедренной кости, включая анастомотические вклады от нижней ягодичной артерии [ 72 , 73 ].Хотя интрамедуллярная фиксация может представлять риск ятрогенного нервно-сосудистого или мышечно-сухожильного повреждения, точная отправная точка интрамедуллярного гвоздя и умелая операционная техника могут снизить этот риск. Фактически, Ansari et al. определили, что не было мышечно-сухожильного, нервно-сосудистого или капсульного повреждения с антеградной фиксацией бедренной кости через исходную точку вертела [ 74 ]. Анатомическое рассечение было выполнено, чтобы определить, существует ли начальная точка вертела без сухожильных прикреплений, чтобы еще больше уменьшить ятрогенное повреждение ягодично-сухожильного блока.Gardner et al. описали эллипсоидную вертелную «лысину» диаметром 21 мм, свободную от всех сухожилий, что указывает на безопасную отправную точку для интрамедуллярного крепления вертельного штифта (рис. 16.5) [ 75 ]. Ozsoy et al. обнаружили, что сгибание и приведение бедра во время антеградного крепления бедренной кости может снизить риск повреждения верхнего ягодичного нерва и средней ягодичной мышцы [ 76 ]. Тем не менее, ятрогенное повреждение все же может произойти, если получена неправильно расположенная медиальная исходная точка в пределах грушевидной ямки.Дора и др. наблюдали более высокую частоту повреждений ягодичных мышечно-сухожильных и нервно-сосудистых структур с исходной точкой грушевидной мышцы по сравнению с исходной точкой вертела для антеградного крепления бедренной кости [ 77 ]. Когда выполняется интрамедуллярная фиксация чрезвертельных переломов, необходимо выбрать точку входа в вертельный канал, чтобы свести к минимуму послеоперационную боль и слабость абдуктора. Дизайн имплантата должен быть адаптирован к этому входному порталу.



Фиг.16.5

Образец трупа, демонстрирующий вертельную «лысину», лишенную каких-либо сухожильных прикреплений

16.10.2 Подготовка к работе в операционной

Попав в операционную, пациент обычно лежит на спине на столе для переломов или другом рентгенопрозрачном столе. . Мы предпочитаем стол для переломов из-за его способности выполнять манипуляции без помощи рук, включая продольную тракцию и осевое вращение операционной конечности. Травмированную конечность соответствующим образом подкладывают и прикрепляют к стойке для стопы.Контралатеральная неповрежденная конечность либо помещается в отведенное и согнутое положение с помощью держателя для ног, либо разрезается сзади ножницами. Следует отметить, что, хотя мы предпочитаем использовать крепление для ног для неповрежденной конечности, были сообщения о компартмент-синдроме [ 78 ]. Поэтому необходимо соблюдать осторожность и использовать подходящую набивку. Наконец, к операционному столу устанавливают штифт промежности с мягкой подкладкой. Этот столб не должен касаться половых губ или мошонки пациента, чтобы предотвратить ятрогенное повреждение этих структур.Наконец, ипсилатеральную руку обычно помещают на приподнятом ремне или закрепляют поперек тела пациента для увеличения операционного воздействия. Следует отметить, что верхнюю часть туловища, по возможности, следует располагать на противоположной стороне стола, чтобы обеспечить более беспрепятственный доступ к костно-мозговому каналу бедренной кости.
Усилитель изображения с С-образной дугой следует расположить до подготовки и драпировки операционной конечности, чтобы обеспечить оптимальную ориентацию для интраоперационного использования. Лучше всего расположить усилитель изображения, приближаясь к травмированной конечности с контралатеральной стороны стола.Если один рентгеноскопический аппарат используется для получения как переднезадних, так и боковых изображений, неповрежденная нога должна находиться в соответствующем положении, чтобы не препятствовать движению усилителя изображения. В нашем учреждении мы предпочитаем двойной усилитель изображения, при котором один аппарат ориентирован в переднезадней плоскости, а другой — в латеральной, чтобы получить немедленные двухплоскостные изображения (рис. 16.6).



Рис. 16.6

Пример нашего предпочтительного интраоперационного позиционирования двойной С-образной дуги, чтобы можно было получить немедленные двухплоскостные рентгеноскопические изображения

16.10.3 Репозиция и установка гвоздя

Репозиция чрезвертельного перелома рекомендуется перед установкой интрамедуллярного стержня, независимо от того, выполняется она прямо или косвенно. Непрямая репозиция достигается прежде всего с помощью манипуляции с травмированной нижней конечностью с помощью держателя стопы. По нашему опыту, успешная закрытая редукция чаще всего достигается с помощью продольной тяги и небольшого внутреннего вращения. Приведение по сравнению с отведением или сгибание бедра по сравнению с разгибанием зависит от характера перелома и результирующей деформации (рис.16.7а – ж). Если все попытки приемлемого закрытого редуктора безуспешны, то необходимо использовать маневры открытого редуктора. Инструменты для открытой репозиции могут быть полезны в зависимости от типа деформации и количества фрагментов перелома, требующих репозиции. Обычно используемые инструменты включают 5,0 мм штифты Schanz, шипы для шариков, костыли, элеваторы Cobb, костяные крючки и дополнительные резьбовые проводники для временной фиксации редукции или предотвращения вращения проксимального сегмента во время введения скользящего винта или спирального лезвия.При открытой репозиции заостренные редукционные зажимы, расположенные через небольшой разрез, также могут использоваться для дальнейшего уменьшения перелома с минимальным риском эвакуации гематомы перелома или значительного разрушения мягких тканей [ 58 ]. Сгибание проксимального сегмента лучше всего контролируется шипом-шариком. Безопасное введение иглы для мяча выполняется путем первой пальпации и маркировки хода бедренной артерии на бедре. На нижней части шейки бедра делается разрез кожи и фасции примерно на 3 см.Тупая диссекция проводится до тех пор, пока проксимальный сегмент не будет прощупываться, и пока не будет введена игла, направленная вниз, для выполнения репозиции. Чтобы противодействовать заднему провисанию дистального сегмента, хорошо расположенный костыль, элеватор Кобба из проксимального или латерального разреза или штифт Шанца 5,0 мм позволяют манипулировать дистальным сегментом диафиза (рис. 16.8). Мы предпочитаем использовать иглу-шарик для контроля сгибания проксимального фрагмента и латерально вводимую штифту Schanz 5,0 мм в дистальный фрагмент (рис.16.9a – f). Кроме того, в зависимости от марки используемого имплантата, гвоздь и инструменты для его введения могут помочь в репозиции. Например, направляющая втулка гвоздя для вертельной фиксации (TFN; Synthes, West Chester, PA, USA) может использоваться для поддержки латеральной коры проксимального фрагмента при переломе с обратной косой стороной, чтобы способствовать репозиции (рис. 16.10a). –D). Независимо от используемых методов, следует отметить, что все маневры по сокращению предназначены для противодействия деформирующим мышечным силам и анатомического уменьшения перелома.Как только репозиция будет достигнута, можно начинать процесс интрамедуллярного крепления.



Рис. 16.7

74-летняя женщина получила стабильный чрезвертельный перелом справа после падения с высоты стоя. (а, б) Предоперационный вид спереди и сбоку. (c, d) Непрямая репозиция была выполнена путем применения продольной тяги и небольшого внутреннего вращения после закрепления пациента на столе для переломов. Начальная точка для чрескожного введения была получена на кончике большого вертела на переднезаднем изображении и на уровне костномозгового канала на боковом изображении.(e) После продвижения проволочного проводника и его проксимального расширения помещают более длинный интрамедуллярный провод и измеряют расстояние от большого вертела до верхнего полюса надколенника. Затем вручную вставляется длинный не просверленный гвоздь соответствующей длины. Прикрепляются проксимальная направляющая направляющая и направляющая втулка, и после выполнения кожного и фасциального разреза направляющая втулка прижимается к боковой коре бедренной кости. Затем проволочный проводник продвигается в центральное положение в головке бедренной кости на переднезаднем изображении и измеряется.Спиральное лезвие подходящего размера вставляется после развертывания поверх направляющей проволоки. Наконец, откалиброванное прицельное устройство используется для вставки двух дистальных блокирующих винтов (f, g). Окончательные изображения передних и боковых сторон после операции демонстрируют анатомическое сокращение и центрально-центральное положение спирального лезвия

. Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Премиум-темы WordPress от UFO Themes

Тема WordPress от UFO themes

Ведение нестабильных челюстно-вертельных переломов, оценка забытых вариантов лечения

SICOT-J 2020, 6 , 21

Оригинальная артикул

Ведение нестабильных челюстно-вертельных переломов, оценка забытых вариантов лечения

Амр Ахмед Хосни Абдо Селим ^* , Фади Камаль Бедер, Ибрагим Таха Алджайди, Ахмед Самир Фархат, Надер М.Диаб и Ахмед Самир Баракат

Отделение ортопедической и травматологической хирургии, медицинский факультет, Каирский университет, Каир, Египет

^* Автор для переписки: [email protected]

Поступило: 31 год Декабрь 2019 г.
Принято: 2 июнь 2020 г.

Аннотация

Введение : Нестабильные вертельные переломы представляют собой сложную проблему из-за высокого уровня отказа имплантата и повторной операции. Цефаломедуллярные ногти оказались рациональным выбором для лечения этих повреждений, однако другие варианты лечения не получили должной оценки.Целью этого исследования было сравнение использования DHS с вертельной стабилизирующей пластиной (TSP) и блокированной пластиной проксимального отдела бедра (PFLP) при нестабильных чрезвертельных переломах. Методы : Это рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) включало 40 пациентов (22 мужчины, 18 женщин) с нестабильными чрезвертельными переломами (AO / OTA 31A2.2 / A2.3). Пациенты были рандомизированы в группу 1, управляемую DHS с TSP, в то время как группу 2 управляли PFLP. Все пациенты наблюдались в течение 1 года. Пациентов оценивали рентгенологически и клинически по шкале Харриса (HHS) через 3, 6 и 12 месяцев.Также сравнивали время операции, предполагаемую кровопотерю и время до сращения. Результаты : Разница во время операции, включая время операции и кровопотерю во время операции, между обеими группами была статистически незначимой. Время до сращения костей было быстрее в первой группе со статистически значимым значением P ( p = 0,04). Функциональный результат по HHS был значительно лучше в группе 1 ( p <0,01), а отказ имплантата в группе 1 произошел статистически меньше ( p <0.01). Обсуждение : DHS с TSP представляется хорошим вариантом лечения нестабильных челюстно-вертельных переломов. Напротив, использование PFLP при нестабильных чрезвертельных переломах у пожилых не является хорошей альтернативой.

Ключевые слова: Нестабильный чрезвертельный перелом / Переломы бедра / Пожилые люди / Динамический тазобедренный винт DHS / Стабилизирующая вертельная пластина TSP / Блокируемая пластина проксимального отдела бедренной кости PFLP

© Авторы, опубликовано EDP Sciences, 2019

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (https: // creativecommons.org / licenses / by / 4.0), что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Введение

Чрезвертельные переломы бедренной кости — частые травмы, поражающие пожилое население. На их долю приходится более 50% всех переломов бедра, они являются распространенной ортопедической проблемой, встречающейся в этой возрастной группе [1], и связаны со значительной заболеваемостью и смертностью [2, 3].

Для этих переломов существует множество систем классификации.Прототипом является классификация Эванса, которая делит их на стабильные и нестабильные трещины на основе структуры трещин [4]. Соответственно, трещины определяются как устойчивые, если они состоят из двух частей, и как нестабильные, если они состоят из трех или четырех частей. AO / OTA классифицирует вертельные переломы на три группы: 31 простой первертельный перелом, многофрагментарный первертельный перелом A2 и межвертельный перелом A3. Тип A2 далее подразделяется на A 2.2 с одним промежуточным фрагментом и A2.3 с двумя или более промежуточными фрагментами; оба они считаются нестабильными схемами чрезвертельного перелома [5].

Сорок процентов чрезвертельных переломов бедренной кости нестабильны и имеют более высокий процент неудач при лечении с помощью традиционных методов лечения, таких как DHS и цефаломедуллярные стержни, по сравнению со стабильными моделями. Эта нестабильность является многофакторной и включает в себя потерю заднемедиальной поддержки запястья, потерю заднебоковой поддержки или недостаточность боковой стенки бедра [6].

Таким образом, реконструкция боковой стенки играет важную роль в поддержании стабильности этих переломов и, следовательно, на функциональном результате.Обеспечивая опорный эффект на латеральную стенку проксимального фрагмента, можно предотвратить чрезмерное коллапс перелома, значительное укорочение конечности, неправильное положение варуса и медиализацию с возможным нарушением фиксации [7].

DHS уже давно является предпочтительным методом лечения стабильных вертельных переломов бедренной кости; тем не менее, проксимальные гвозди заменили предыдущие во многих частях мира. Тем не менее, существует высокая частота отказов DHS при нестабильных переломах вертельной кости бедра.Следовательно, были введены различные фиксирующие устройства для замены DHS при нестабильных моделях переломов. К ним относятся цефаломедуллярные штифты, дополнительные стабилизирующие пластины вертела, пластины с фиксированным углом лезвия и пластины с замком проксимального отдела бедренной кости [8, 9]. Цефаломедуллярные гвозди оказались разумным вариантом лечения нестабильных челюстно-вертельных переломов; однако в нескольких исследованиях оценивалось использование DHS с TSP и PFLP в качестве альтернативных вариантов ведения.

Стабилизирующие пластины вертела (TSP) используются для стабилизации большого вертела и боковой стенки и считаются модульным продолжением DHS.Было отмечено, что фиксация нестабильных межвертельных переломов с помощью TSP, дополненного DHS, приводит к меньшей частоте медиализации бедренной кости и большему улучшению функционального результата [10].

С другой стороны, пластина с фиксацией проксимального отдела бедра (PFLP) обеспечивает хорошую опору для боковой стенки. Более того, возможность запирания вместе с возможной минимально инвазивной техникой введения делает его явно привлекательной альтернативой другим устройствам фиксации [11].

В этой работе сравниваются функциональные и радиологические исходы у ряда пациентов с нестабильными челюстно-вертельными переломами, получавших DHS + TSP или PFLP.Удивительно, но в литературе не было найдено сравнения между этими двумя вариантами ведения.

Материалы и методы

Это исследование проводилось в период с января 2016 года по декабрь 2018 года после получения одобрения Совета по этике.

В нем приняли участие 40 пациентов в возрасте от 60 до 90 лет. Критериями включения в исследование служили пациенты с нестабильными челюстно-вертельными переломами АО 31А2.2 / АО 31А2.3. Исключались пациенты с открытыми переломами и с дооперационным неврологическим дефицитом.Всем пациентам в отделении неотложной и неотложной помощи (A&E) были проведены полные клинические и радиологические обследования.

Необходимая выборка исследования для мощности 90% и допустимой погрешности 5% составляет 40.

Информированное согласие было получено от всех пациентов. Пациенты были рандомизированы с помощью программного рандомизатора (https://www.randomizer.org) на две группы. В 1-ю группу вошли пациенты, леченные DHS с TSP, а в группу 2 — пациенты, находящиеся под PFLP.

Пациентов планировали оперировать в тот же день госпитализации, в противном случае они были отложены по другим медицинским причинам, таким как повышенное артериальное давление или неконтролируемый уровень глюкозы в крови, которые имели место в девяти случаях.Всего в группе 1 было девять пациентов с артериальной гипертензией и восемь с сахарным диабетом типа II, а в группе 2 — два пациента с гипертонией и семь пациентов с диабетом. Все операции были выполнены тремя старшими авторами.

В обеих группах использовалась таблица переломов, когда пациент находился в положении лежа на спине. Закрытое репозиционирование во всех случаях выполнялось мягким трактом с внутренней ротацией, и использовался латеральный доступ к проксимальному отделу бедренной кости. В группе 1 направляющая проволока DHS была применена так, чтобы быть по центру в AP и сбоку.Затем использовали тройную развертку с последующим приклеиванием дорожки лентой перед установкой стопорного винта DHS. Во всех случаях планировалось и реализовывалось расстояние между вершиной и концом не более 25 мм. Затем вставляли пластину DHS с четырьмя или пятью отверстиями и стабилизировали на валу, вставляя винт через второе отверстие. Пластину, стабилизирующую вертел, поместили над пластиной DHS и установили, поместив ее большое овальное отверстие напротив стягивающего винта DHS. Затем он был закреплен с помощью винта в третьем отверстии дистально.В зависимости от качества кости проксимальная часть TSP фиксировалась на большом вертеле швами Ethibond 2 (5,0 метра) или канцелярскими винтами 4 мм. Затем дистальный винт был вставлен из TSP в диафиз бедренной кости (рис. 1). Ушивание производили послойно, начиная сплошными водонепроницаемыми швами подвздошно-большеберцовой связки.

фигура 1 Рентгеновские снимки 63-летнего пациента мужского пола с чрезвертельным переломом AO 31A2.2 (толщина боковой стенки <20 мм), полученного DHS с TSP: (A) Предоперационные рентгеновские снимки; (B) Рентген через 6 месяцев наблюдения.

Во 2-й группе позиционирование, репозиция и хирургический доступ выполнялись аналогично. Блокирующая пластина для проксимального отдела бедренной кости была размещена и прижата к боковой поверхности диафиза бедренной кости. Правильное позиционирование пластины было получено путем наложения спиц К-образной формы через проксимальные отверстия и проверки их положения на виде спереди и сбоку. После того, как пластина была правильно размещена в проксимальной части, один винт был вставлен из дистальных отверстий в стержень без чрезмерного затягивания, чтобы зафиксировать пластину на месте.Затем проксимальные К-спицы систематически удаляли и заменяли губчатыми фиксирующими винтами. Наконец, несколько стопорных винтов были вставлены из дистальных отверстий в диафиз бедренной кости (рис. 2). Замыкание производилось как в первой группе.

фигура 2 Рентгенограмма пациента 62-х лет с чрезвертельным переломом АО 31A2.2, полученным методом PFLP; (А) Предоперационные рентгеновские снимки; (B) Рентген через 6 месяцев наблюдения.

Немедленная переносимость веса была разрешена для всех пациентов под физиотерапевтическим контролем с использованием оправы Zimmer.

Пациенты наблюдались клинически и радиологически в течение минимум 1 года с регулярными интервалами в 2 недели, 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев и через 1 год, когда они были подвергнуты окончательной клинической и радиологической оценке.

Клинический результат оценивался с использованием шкалы Harris Hip Score (HHS) через 6 недель, 3 месяцев, 6 месяцев и 1 год. Рентгенологический результат оценивался на основании прогрессирования сращения в переднем и боковом проекциях бедра. Сращение определялось рентгенологически по прогрессированию костной мозоли или исчезновению линий перелома в трех из четырех корковых слоев, а клинически — по исчезновению боли в месте перелома при пальпации и при нагрузке.Регистрировалось время операции, определяемое как кожа к коже, и предполагаемая интраоперационная кровопотеря.

Для статистического анализа использовали

SPSS 23.0 (IBM, Армонк, Нью-Йорк, США). Количественные переменные были выражены в виде среднего значения, стандартного отклонения (SD), минимума и максимума, а качественные переменные — в виде чисел (№) и процентов (%). Данные были исследованы на нормальность с использованием критерия нормальности Колмогорова – Смирнова, который показал, что данные были нормально распределены. Доверительный интервал был установлен на 95%, а значение P — на 0.05. Коэффициент корреляции Пирсона ( r ) использовался для анализа степени связи между двумя переменными. Был проведен многомерный дисперсионный анализ с последующим одномерным дисперсионным анализом с использованием уравнения Уилкса λ . Для компенсации множественных дисперсионных анализов использовалась поправка Бонферрони, а для вычислений MANOVA был установлен уровень статистической значимости p <0,025.

Результатов

В выборку исследования вошли 22 мужчины (55%) и 18 женщин (45%), средний возраст — 69 лет.03 года. Режим травмы — падение на землю у 30 (75%), дорожно-транспортное происшествие — у 10 (25%) больных. Правая сторона была поражена у 22 (55%) пациентов, левая — у 18 пациентов (45%). У двух пациентов (5%) были сопутствующие переломы в виде переломов дистального отдела лучевой кости без смещения, которые лечили с помощью гипсовой повязки и распределяли равномерно в каждой группе.

Среднее время операции составляло 116,75 ± 32,49 мин в группе 1, в то время как в группе 2 среднее время операции составляло 118.25 ± 16,72 мин ( p = 0,85). Интраоперационная кровопотеря в группе 1 составила в среднем 312,50 ± 87,54 мл, тогда как в группе 2 средняя кровопотеря составила 325,00 ± 93,71 мл ( p = 0,66). Средняя продолжительность пребывания в стационаре в группе 1 составила 8,15 ± 2,66 дня, а в группе 2 — 7,90 ± 1,77 дня ( p = 0,72). Сравнение этих данных не показало различий в операционных и периоперационных переменных между обеими группами со статистически незначимыми значениями P .

Время до сращения костной ткани значительно различается и составляет в среднем 14,47 ± 5,37 недель в группе 1 и 17,67 ± 3,37 недель в группе 2 ( p = 0,04).

Группа 1 имела средний HHS 72,53 ± 12,42 через 3 месяца, в то время как группа 2 имела среднее значение HHS 62,50 ± 8,211. Среднее значение HHS через 6 месяцев для первой группы составило 83,32 ± 9,73; однако в группе 2 он составил 76,38 ± 7,289. Среднее значение HHS через 1 год для первой группы составило 89,42 ± 6,04 и 78,38 ± 7,482 во 2-й группе (рис. 3). Сравнение HHS обеих групп показало статистически значимые значения P через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год <0.01 (таблица 1).

Рисунок 3 Сравнение баллов по шкале Харриса и частоты отказов за 1 год между двумя группами (в процентах).

Таблица 1

Функциональный результат по шкале Harris Hip Score через 3, 6 и 12 месяцев.

Перед тестированием MANOVA зависимые переменные были проверены на нормальное распределение. Односторонний MANOVA выявил значительный многомерный основной эффект для типа имплантата, Wilks ’ λ = 0,405, F (3, 23) = 11.256, p <0. 000 и частичное λ ² = 0,595. Мощность обнаружения эффекта составила 0,997. Из-за значимости общего теста были изучены одномерные основные эффекты. Значимые одномерные основные эффекты для HHS были получены для используемого типа имплантата. F (1, 25) = 4,358, p = 0,047, частичное λ ² = 0,148, а наблюдаемая мощность = 0,519 через 3 месяца HHS и F (1, 25) = 3,266, p = 0,083, частичное λ ² =.116 и наблюдаемая мощность = 0,412 через 6 месяцев и HHS через 12 месяцев F (1, 25) = 16,378, p <0,0001, частичное λ ² = 0,396 и наблюдаемая мощность 0,973. Пол, ранее существовавшие заболевания, сопутствующие переломы и поражение локализации не влияли на зависимые переменные исхода.

Что касается осложнений, то поверхностное инфицирование произошло в 1 случае (5%) в каждой группе. Глубокая инфекция наступила в 1 случае (5%) в группе 1 и в 2 случаях (10%) во 2 группе.Ультрасонографически подтвержденный ТГВ повлиял на 1 случай (5%) в группе 2. Эти данные были статистически незначимыми.

Наконец, частота отказов имплантата с последующим несращением, механической деформацией и необходимостью ревизии произошла у 1 (5%) пациента в группе 1 и у 7 пациентов (35%) в группе 2, что было статистически значимым ( p = 0,01) . В группе 1 разрушение имплантата было выражено в виде выреза стягивающего винта, а в группе 2 — в виде откручивания винта, поломки винта, изгиба пластины и поломки пластины (Таблица 2).Наличие гипертонии и сахарного диабета не имело статистически достоверного влияния на частоту осложнений.

Таблица 2

Частота и типы отказов имплантатов в обеих группах.

Обсуждение

Настоящее исследование показало, что DHS с TSP имеет лучший функциональный результат, выражаемый HHS, меньшую частоту отказов имплантата и требует более короткого времени для сращения по сравнению с PFLP. Однако существенной разницы в продолжительности операции, кровопотере, пребывании в больнице или частоте инфицирования не было.

В метаанализе, проведенном Arirachakaran et al., Не было обнаружено статистических различий относительно частоты повторных операций. который включал 36 исследований для сравнения результатов PFNA, пластины Medoff, менее инвазивной системы стабилизации (LISS), чрескожного компрессионного покрытия (PCCP), гамма-гвоздей, PFNA и DHS. В связи с сокращением времени операции, уменьшением потребности в переливании крови и снижением частоты общих и раневых осложнений, они пришли к выводу, что PCCP был лучшим выбором при межвертельных переломах [12].Тем не менее, надлежащее взвешивание нестабильных переломов в этом метаанализе не производилось, и поэтому их выводы могут вводить в заблуждение, поскольку лечащий хирург, несомненно, должен различать простую стабильную и более сложную нестабильную модель перелома.

Shetty et al. провели исследование 32 пациентов с нестабильными переломами вертела, всем им выполнена ДГС с фиксацией TSP. Они оценили функциональный результат с помощью HHS и радиологический исход с помощью шкалы RUSH.У 15 пациентов (46%) костное сращение было плохим, а у 17 (53,5%) пациентов костное сращение было хорошим. Что касается функционального результата; У 9 (28%) пациентов были отличные результаты, у 10 (31%) — хорошие, у девяти (28%) — удовлетворительные и у четырех (12,5%) — плохие [13]. Однако этому исследованию не хватало качества для сравнения с другими вариантами ведения (таблица 3).

Таблица 3

Сравнение нашего исследования с другими соответствующими исследованиями.

Asif et al. провели исследование, в котором приняли участие 62 пациента с нестабильными переломами вертела, управляемыми PFLP или DHS.Из 27 пациентов, получавших PFLP, 25 пациентов были оценены на предмет окончательного результата; У 23 (92%) из них сращение было выявлено через 1 год наблюдения. У одного пациента (2%) развился сгибание проксимальных винтов и у трех (6%) развился варусный коллапс. Из 35 пациентов, получавших DHS, у восьми (22%) развился варусный коллапс, у семи (20%) — медиализация и у трех (8%) был вырезан винт головки бедренной кости. Что касается HHS в группе PFLP, 88% имели результаты от хороших до отличных, тогда как в 60% случаев в группе DHS были хорошие или отличные результаты [14].Однако ограничивающим фактором этого исследования было то, что в нем сравнивали PFLP с DHS как автономным имплантатом.

Shah et al. сообщили о 20 случаях нестабильных переломов вертела, леченных с помощью PFLP. Среднее время сращения составило 18,75 ± 3,67 недели. Десять (50%) случаев имели отличные баллы по шкале Харриса, 3 (15%) — хорошие, 3 (15%) — удовлетворительные и 4 (20%) — низкие функциональные баллы со средним показателем HHS 80,2 ± 28,54. Частота осложнений составила 45%, включая четыре случая (20%) поверхностной инфекции, два случая (10%) глубокой инфекции и четыре случая (20%) поздних осложнений, включая несращение, а также механическую деформацию [15].

В интересном подходе для обеспечения большей устойчивости боковой стенки Gadegone et al. применили либо дополнительный винт от большого вертела к нижнему сектору головки бедренной кости, либо серкляжную проволоку вокруг проксимального отдела бедренной кости, чтобы укрепить латеральную стенку вертела над проксимальным стержнем бедренной кости. В их проспективной серии из 82 пациентов со средним периодом наблюдения 8,4 месяца они сообщили о среднем времени заживления 14,2 недели. У пяти пациентов развилась боковая миграция шейных винтов (6.1%), инфекция у 2 пациентов (2,44%), Z-эффект у одного (1,22%) и перелом дистального болта блокировки у другого пациента (1,22%). Они пришли к выводу, что увеличение стандартной PFN с помощью винта или серкляжа увеличивает стабильность [16].

Raman et al. сообщили о 58 пациентах с нестабильными межвертельными переломами, которые лечились с помощью DHS и TSP. Костное сращение было достигнуто во всех случаях в среднем через 15,23 недели. Тридцать восемь пациентов (65,5%) имели отличные оценки выше 90 при последнем наблюдении, а остальные (34.5%) имели HHS выше 80 [17].

В этом исследовании группа DHS с добавлением TSP показала 5% -ную частоту отказов имплантата с последующим несращением, и это значительно меньше, чем в исследовании Shetty et al. которые сообщили о 46% осложнений, связанных с сращением костей. Костное сращение было быстрее в нашем исследовании (14,47 недель) по сравнению с исследованием, проведенным Shetty et al. (24 недели), а функциональный результат с использованием HHS был лучше в нашем исследовании. Однако в нашем исследовании частота отказов имплантатов выше, чем в исследовании, проведенном Raman et al.

Что касается PFLP, наше исследование показало меньшую частоту отказов имплантата (35%), чем исследование, проведенное Shah et al. (45%), однако частота отказов имплантатов выше, чем в исследовании, проведенном Asif et al. (8%).

В настоящее время широко обсуждается концепция толщины боковой стенки при чрезвертельных переломах как предиктора исхода. Рекомендуется минимум 20,5–22 мм, чтобы избежать разрушения боковой стенки и последующей потери репозиции при использовании устройства DHS [18, 19].Насколько нам известно, применимость этой концепции к интрамедуллярным устройствам еще не исследована.

Тем не менее, ограниченное количество пациентов, короткий период наблюдения и одноцентровый характер основного исследования являются явными смешивающими факторами. Кроме того, не учитывалась степень ранее существовавшего остеопороза и биомеханический анализ.

Вывод

DHS с TSP — эффективный вариант лечения нестабильных челюстно-вертельных переломов, и его всегда следует учитывать наряду с цефаломедуллярными ногтями.Напротив, использование PFLP при нестабильных чрезвертельных переломах у пожилых не представляется хорошим вариантом.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии потенциальных конфликтов интересов или финансовых отношений, имеющих отношение к данному исследованию.

Список литературы

1. Дханвал Д.К., Деннисон Е.М., Харви Н.К., Купер С. (2011) Эпидемиология перелома бедра: географические различия во всем мире. Индийский журнал J Orthop 45 (1), 15–22.[CrossRef] [PubMed] [Google Scholar]
2. Lavini F, Renzi-Brivio L, Aulisa R, Cherubino F, Di Seglio PL, Galante N, Leonardi W, Manca M (2008) Лечение стабильных и нестабильных переломов проксимального отдела бедренной кости новым вертельным стержнем: результаты многоцентрового исследования с Веронейл.Strat Traum Limb Recon 3 (1), 15–22. [CrossRef] [PubMed] [Google Scholar]
3. Тавари А.А., Кемпеговда Х, Сук М., Хорвиц Д.С. (2015) Что делает межвертельный перелом нестабильным в 2015 году? Боковая стена играет роль в матрице решений? J Orthop Trauma 29 (Дополнение 4), S4–9.[CrossRef] [PubMed] [Google Scholar]
4. Андерсен Э., Йоргенсен Л.Г., Хедедам Л.Т. (1990) Классификация вертельных переломов Эванса: оценка надежности между наблюдателем и внутри наблюдателя.Травма 21 (6), 377–378. [PubMed] [Google Scholar]
5. Бакли Р. Э., Моран К. Г., Апиваттхакакул Т. (2018).AO Принципы управления трещинами (третий). Штутгарт: Георг Тиме Верлаг. 2, стр. 774. [Google Scholar]
6. Voleti PB, Liu SY, Baldwin KD, Mehta S, Donegan DJ (2015) Стабильность межвертельного перелома бедренной кости. Гериатрическая ортопедическая хирургия, реабилитация 6 (3), 192–196.[CrossRef] [Google Scholar]
7. Gotfried Y (2004) Боковая вертельная стенка: ключевой элемент в реконструкции нестабильных чрезвертельных переломов бедра.Clin Orthop Relat Res 425, 82–86. [Google Scholar]
8. Гупта Р.К., Сангван К., Камбодж П., Пуниа С.С., Валеха П. (2010) Нестабильные вертельные переломы: роль реконструкции боковой стенки. Инт Ортоп 34 (1), 125–129. [CrossRef] [PubMed] [Google Scholar]
9. Bajpai J, Maheshwari R, Bajpai A, Saini S (2015) Варианты лечения нестабильных переломов вертела: винт или спиральный стержень проксимального отдела бедренной кости.Chin J Traumatol = Чжунхуа Чуанг Шан За Чжи 18 (6), 342–346. [CrossRef] [Google Scholar]
10. Hsu C-E, Chiu Y-C, Tsai S-H, Lin T-C, Lee M-H, Huang K-C (2015) Стабилизирующая пластина вертела улучшает результаты лечения при межвертельных переломах AO / OTA 31 – A2 с критически важными тонкими боковыми стенками бедренной кости.Травма 46 (6), 1047–1053. [PubMed] [Google Scholar]
11. Кумар Н., Катария Х., Ядав С., Гадаголи Б.С., Радж Р. (2014) Оценка проксимальной блокирующей пластины бедра при нестабильных экстракапсулярных проксимальных переломах бедренной кости: хирургическая техника и результаты промежуточного наблюдения.J Clin Orthop Trauma 5 (3), 137–145. [PubMed] [Google Scholar]
12. Arirachakaran A, Amphansap T, Thanindratarn P, Piyapittayanun P, Srisawat P, Kongtharvonskul J (2017) Сравнительный результат PFNA, Gamma nails, PCCP, Medoff plate, LISS и динамических тазобедренных винтов для фиксации при переломах вертела пожилого возраста: систематический обзор и сеть метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Eur J Orthop Surg Trauma 27 (7), 937–952. [CrossRef] [Google Scholar]
13. Shetty A, Ballal A, Sadasivan AK, Hegde A (2016) Динамический бедренный винт с фиксацией вертельной стабилизирующей пластиной нестабильных межвертельных переломов: проспективное исследование функциональных и радиологических результатов.JCDR 10 (9), RC06 – RC08. [Google Scholar]
14. Асиф Н., Ахмад С., Куреши О.А., Джилани Л.З., Хамеш Т., Джамиль Т. (2016) Фиксация нестабильного межвертельного перелома — лучше ли компрессирующая пластина с блокировкой проксимального отдела бедра, чем динамический бедренный винт? JCDR 10 (1), RC09-13–13.[Google Scholar]
15. Shah MD, Kapoor CS, Soni RJ, Patwa JJ, Golwala PP (2017) Оценка исхода сжимающей пластины с фиксацией проксимального отдела бедренной кости (PFLCP) при нестабильных переломах проксимального отдела бедренной кости. J Clin Orthop Trauma 8 (4), 308–312. [PubMed] [Google Scholar]
16. Gadegone WM, Shivashankar B, Lokhande V, Salphale Y (2017) Аугментация проксимального бедренного стержня при нестабильных переломах вертела.SICOT-J 3, 12. [CrossRef] [EDP Sciences] [PubMed] [Google Scholar]
17. Raman DDT, Vignesh DA, Swaminathan DS (2018) Клинико-радиологические результаты нестабильных переломов вертела, леченных с помощью специально изготовленной стабилизирующей пластины вертела и динамического бедренного винта (DHS).Intl J Orthop Sci 4 (3.3), 308–313. [CrossRef] [Google Scholar]
18. Кумар Р. (2015) Роль толщины боковой стенки бедренной кости в межвертельном переломе.J Evid Based Med Healthcare 2, 842–844. [CrossRef] [Google Scholar]
19. Hsu CE, Shih CM, Wang CC, Huang KC (2013) Толщина боковой стенки бедренной кости: надежный предиктор послеоперационного перелома боковой стенки при межвертельных переломах.Bone Jt J 95 B, 1134–1138. [CrossRef] [Google Scholar]

Цитируйте эту статью как: Selim AAHA, Beder FK, Algeaidy IT, Farhat AS, Diab NM & Barakat AS (2020) Ведение нестабильных чрезвертельных переломов, оценка забытых вариантов лечения.SICOT-J 6 , 21

Все таблицы

Таблица 1

Функциональный результат по шкале Harris Hip Score через 3, 6 и 12 месяцев.

Таблица 2

Частота и типы отказов имплантатов в обеих группах.

Таблица 3

Сравнение нашего исследования с другими соответствующими исследованиями.

Все фигуры

	фигура 1 Рентгеновские снимки 63-летнего пациента мужского пола с чрезвертельным переломом AO 31A2.2 (толщина боковой стенки <20 мм), полученного DHS с TSP: (A) Предоперационные рентгеновские снимки; (B) Рентген через 6 месяцев наблюдения.
По тексту

	фигура 2 Рентгенограмма пациента 62-х лет с чрезвертельным переломом АО 31A2.2, полученным методом PFLP; (А) Предоперационные рентгеновские снимки; (B) Рентген через 6 месяцев наблюдения.
По тексту

	Рисунок 3 Сравнение баллов по шкале Харриса и частоты отказов за 1 год между двумя группами (в процентах).
По тексту

Клинические испытания перелома бедра — Клинические исследования Мэйо

Уменьшает ли раннее введение транексамовой кислоты кровопотерю и потребность в периоперационном переливании крови Рочестер, Миннесота

Одноцентровое проспективное рандомизированное исследование.Последовательные пациенты с межвертельными переломами бедра будут лечиться транексамовой кислотой. Лечение будет начато в отделении неотложной помощи в соответствии с ранее изученным протоколом для пациентов с травмами.

Сравнение коротких и длинных цефаломедуллярных гвоздей при чрезвертельных переломах бедра: рандомизированное проспективное исследование Рочестер, Миннесота

Есть ли разница в функциональном исходе при лечении чрезвертельных переломов коротким или длинным цефаломедуллярным стержнем?

Выделение костных клеток и биомолекул из хирургических костных отходов человека Рочестер, Миннесота

Целью данного исследования является получение кости от 200 пациентов, подвергающихся ортопедическим процедурам (включая плановую замену тазобедренного сустава или замену бедра после перелома) для проведения этих исследований.Из этих образцов костных отходов, которые в противном случае были бы выброшены после изучения патологии, мы выделим костные клетки (остеобласты, остеокласты и остеоциты), белок, РНК и ДНК.

Снижает ли транексамовая кислота потребность в переливании крови пациентам, перенесшим операцию по поводу перелома бедра? Рочестер, Миннесота

Улучшает ли транексамовая кислота периоперационный уход за теми пациентами, которые лечились хирургическим путем по поводу перелома шейки бедра, за счет уменьшения доли пациентов, нуждающихся в переливании крови, и уменьшения общего периоперационного кровотечения?

Исследование по оценке безопасности и эффективности бимагрумаба для улучшения общей безжировой массы тела и физической работоспособности после хирургического лечения перелома бедра.Рочестер, Миннесота

Цель этого исследования — определить эффективную дозу бимагрумаба, которая может увеличить мышечную массу и улучшить физическую функцию, а затем продолжить оценку безопасности и эффективности бимагрумаба у пациентов с мышечной атрофией после операции по перелому бедра.

Прямая передняя vs.Антеролатеральный доступ к эндопротезированию тазобедренного сустава после перелома шейки бедра у пожилых людей Рочестер, Миннесота

Переломы шейки бедра со смещением — одна из групп пациентов с переломом бедра, которым обычно лечат цементную гемиартропластику (ГА) или тотальное эндопротезирование бедра (THA). При плановом эндопротезировании тазобедренного сустава прямой передний доступ (DAA) показал свою эффективность в помощи пациентам в быстром достижении высокой послеоперационной функции.Этот подход также показал свою эффективность при артропластике при переломах шейки бедренной кости со смещением в нескольких исследованиях. Однако единственные исследования, которые напрямую сравнивают два подхода к артропластике бедра при переломах шейки бедра, используют переднебоковой доступ (ALA) по сравнению с задним доступом (PA) или DAA по сравнению с PA. Никаких исследований …

Оценка отека костного мозга повысит уровень уверенности слушателей-радиологов в обнаружении переломов таза или бедра Рочестер, Миннесота

Целью данного исследования является оценка точности виртуального бескальциевого метода двухэнергетической КТ (DECT) для обнаружения тонких или скрытых переломов таза или бедра у пациентов отделения неотложной помощи и оценка влияния на достоверность обнаружения таза или бедра. переломы с использованием техники VNCa у стажеров-радиологов с разной степенью подготовки.

Исследование для оценки результатов оперативно леченных межпротезных переломов бедренной кости. Рочестер, Миннесота

Целью данного исследования является ретроспективная оценка метода лечения, выживаемости, повторных операций и частоты осложнений у пациентов с межпротезными переломами бедренной кости (возникающими в период между ипсилатеральной артропластикой бедра и колена).

.