Что такое менархе у девушек: Менархе:когда девочка становится женщиной | «Бест Клиник»

Менархе:когда девочка становится женщиной | «Бест Клиник»

«Дочери 12 лет. Месячных еще не было, хотя за последние полгода она очень вытянулась и повзрослела. Мне кажется, это время вот-вот наступит. Можно ли это как-то определить?» Марина, 34 года

Речь ведется о приближении менархе — именно так именуют в медицине первые месячные у девочек. Для них характерны следующие признаки:

• резкий скачок роста, на который указывается в письме;
• набухание молочных желез и появление первых волос в лобковой части;
• появление естественных выделений (прозрачных, белых, иногда желтых) из влагалища, знаменующих собой начало функционирования репродуктивной системы организма.

Как правило, эти проявления начинаются за год до возникновения менархе или первых месячных. Поэтому у матери есть время, чтобы подумать, как наиболее деликатно и тактично рассказать своей дочери о том, что такое менструация и для чего она присутствует в жизни каждой женщины.

Первая менструация — норма и отклонения

Как правило, менархе появляется в период с 12 до 14 лет. Для большинства девочек характерна продолжительность цикла с 28-30-дневным интервалом. В норме месячные продолжаются от 3-х до 5–7 дней.

Примерно у 75–80% менструация с момента прихода сразу становится регулярной. У оставшейся части месячные носят эпизодический характер и отличаются большими и неравномерными интервалами между ними. Если срок отсутствия менструации превышает 3 месяца, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Индивидуальные особенности допускают возраст наступления менархе от 9 до 15 лет. Если эти границы нарушены, рекомендуется тщательное обследование девочки у гинеколога, чтобы исключить риск развития патологии и своевременно прибегнуть к лечению, если это необходимо.

Что влияет на первое наступление месячных?

В числе факторов, оказывающих влияние на возраст наступление менархе, находятся различные обстоятельства:

• климатическая зона проживания;
• экологическая обстановка;
• физическое развитие ребенка;
• организация питания и отдыха;
• стрессы, высокая тревожность, переживания;
• перенесенные в прошлом заболевания и другие факторы.

Отмечено, что чаще всего начинается менархе зимой или осенью. Часто предшествует наступлению первых месячных изменение самочувствия девочки. Она:

• становится более раздражительной;
• быстрее утомляется;
• капризничает без веского повода;
• жалуется на головокружения, болевые симптомы в области поясницы и в низу живота.

Как только появляется менархе, родителям необходимо научить девочку заполнять дневник-календарь, где следует отмечать дни прихода менструаций и даты их окончания. Это потребуется при посещениях гинеколога. Есть и другие полезные привычки.

Гигиена при месячных

Важно придерживаться принципов правильной гигиены и ухода за собой:

1. мыть половые органы дважды в день;
2. использовать гигиенические ежедневные прокладки в обычные дни и впитывающие в период месячных. Девственницам применение тампонов не рекомендуется, так как существует риск повреждения девственной плевы;
3. избегать купания в бассейне и общественных водоемах в период менструаций;
4. не допускать физического перенапряжения при месячных, переохлаждения и перегрева тела;
5. пользоваться теплым душем, избегать горячих ванн.

Если у девочки начались серьезные проблемы с кожей, появились высыпания, следует обратиться к гинекологу, эндокринологу, дерматологу. Грамотная консультация и вовремя принятые меры позволят избежать негативных проявлений и не допустить развития психологических комплексов в будущем.

Также посетить специалиста требуется при наличии сильных выделений и болей в период менархе и последующих менструаций. Такие симптомы могут сигнализировать о неправильном положении матки, заболеваниях органов малого таза, поэтому для собственного спокойствия лучше сразу убедиться, что все в порядке.

раннее, позднее, наступление, возраст, что такое менархе, признаки. Медицинский блог

Рано или поздно, но у каждой девушки начинается такой естественный и природный процесс, как менструация. С уверенностью можно сказать, что менструация – достаточно важное жизненное событие, ведь это один из первых признаков зрелости женского организма. Менструация символизирует о переходе девочки в уже взрослую женскую жизнь.

Первая менструация

Особое значение имеет именно первая менструация, которая в медицине имеет название менархе. Она, как правило, появляется через 2-3 года после того, как в организме начался период полового созревания. Медицинские исследования показали, что наиболее часто менархе наступает в возрасте 12-13 лет.

Случаи, когда в возрасте 14 лет у девушки не появились внешние признаки полового созревания, а к 16 лет менструация так и не началась, то здесь говорят о запоздалом половом созревании. Такие ситуации, как правило, сигнализируют о том, что в организме нарушена работа эндокринной или половой систем. Поэтому специалисты рекомендуют в таких случаях не заниматься самолечением, а безотлагательно обращаться к гинекологу.

Изменения в организме с приходом менархе

С приходом первой менструации меняется не только гормональный фон девочки и физиология в целом, заметны также и внешние изменения, а именно:

• Становятся шире бедра;
• Увеличиваются молочные железы;
• Увеличиваются в размере наружные половые органы;
• Происходит оволосение половых органов;
• Появляются волосы в подмышечных впадинах.

Менархе свидетельствует о том, что в организме девушки произошло половое созревание, и что ее организм получил способность к беременности. Но, тем не менее, первая менструация не говорит о том, что развитие и рост девочки закончился, поэтому в этот период факт беременности маловероятен, но все-таки возможен. Стоит отметить, что в первый год после появления месячных забеременеть способны около четверти девушек из общего количества. Но, что касается рождения ребенка, то на это способны далеко не все, так как органы таза еще полностью не сформированы и детский организм просто не готов к вынашиванию плода.

Что делать, если менструация сопровождается болью живота

И менархе, и последующие менструации нередко сопровождаются болью живота. У одних она может быть слабой, и практически незаметной, у других сильной, и даже нестерпимой. Дисменорея (научное название боли живота при месячных) происходит вследствие сокращений матки. Наблюдается некая взаимосвязь между интенсивностью дисменореи и неправильным положением матки, то есть если у девушки образовался изгиб шейного канала, то в период менструации с большой долей вероятности у нее будет болеть живот. Поэтому при сильной дисменорее стоит обратиться к специалисту гинекологу

Но в большинстве случаев в болях живота нет ничего серьезного, и наблюдаются они практически у 87% всех женщин. Как правило, интенсивность болей существенно снижается после 26-28 лет и после родов.

Что такое менархе? Все, что Вам нужно знать – Кубок Casco

Что такое менархе? Существует два определения менархе:

1. Первая менструация у девочки
2. Период жизни девочки, в течение которого у нее начинается первая менструация.

В отличие от более поздних лет, менархе определяется непредсказуемым кровотечением, потенциально сильными судорогами и другими симптомами ПМС, а также другими признаками подросткового возраста. В США первая менструация у девочек обычно начинается в возрасте от 12 до 13 лет, хотя она может начаться раньше или позже в зависимости от множества факторов.

Во многих культурах менархе — это не просто физиологическое изменение: его можно считать главным событием подросткового возраста или символом перехода во взрослую жизнь.

Для девочек это может быть сложное время, когда они не до конца понимают. А их родителям объяснить, что это такое и почему это важно, не всегда легко. Если у вас только что начались первые месячные, вам нужно рабочее определение менархе для молодых людей в вашей жизни или вы хотите узнать больше о женском здоровье, вот ответы на основные вопросы.

Менархе Определение: Первая менструация у девочки (и, в более широком смысле, период ее жизни, в течение которого у нее начинается первая менструация).

С научной точки зрения, это первый случай менструации у девочки или женщины: ежемесячное отторжение слизистой оболочки матки без оплодотворения. В отличие от более поздних менструальных циклов, которые более регулярны (в среднем каждые 21-40 дней), периоды менархе, как известно, нерегулярны и могут сопровождаться неприятными спазмами или нерегулярными кровотечениями.

Отказ от ответственности : Мы не врачи. Ничто из этого содержания не является медицинским советом и было написано только в информационных целях. Если вас беспокоит ваше здоровье или здоровье вашего ребенка, поговорите со своим врачом.

Каков средний возраст менархе?

Согласно данным CDC, в США у девочек первая менструация начинается в возрасте 11,9 лет. К 14 годам у 90% американских девочек наступает первая менструация.

Во всем мире средний возраст наступления менархе составляет 13 лет.

Интересно, что средний возраст первых месячных у девочек неуклонно снижается. В 1995 году у средней американской девочки первая менструация началась в 12,1 года; с 2013 по 2017 год средний возраст снизился до 11,9 лет.

Существует множество теорий, почему это так, от физиологических до психологических.

Похожие чтения: «Как долго длится менструация?»

Какие факторы влияют на средний возраст менархе?

На начало менструации у девочки влияет множество факторов, в том числе масса тела, достаток, раса, питание и жизненный опыт.

1. Вес тела: ИМТ (индекс массы тела) 17 обычно необходим для менструации. Согласно исследованиям, дети с избыточным весом и ожирением чаще испытывают раннее менархе.
2. Богатство: Девочки из более высокого социально-экономического положения и те, кто живет с обоими родителями, реже испытывают ранние месячные.
3. Раса: у афроамериканок они появляются в среднем на 3 месяца раньше, чем у белых девочек. В 20-летнем исследовании средний возраст наступления менархе снизился на 9 лет.0,5 месяца у афроамериканских девочек по сравнению с 2 месяцами у белых детей.
4. Питание: Отсутствие грудного вскармливания и плохое питание могут повлиять на средний возраст.
5. Здоровье: Дети, которые имеют низкий вес при рождении, мало двигались в детстве или подвергались курению, с большей вероятностью испытают раннюю менструацию.
6. Жизненный опыт: дети, подвергшиеся сексуальному насилию, происходящие из семей со значительным уровнем конфликтов или с высоким уровнем стресса, с большей вероятностью испытают раннее менархе.

Почему у афроамериканских девочек менструация в среднем начинается раньше?

На этот вопрос есть несколько ответов, некоторые из которых противоречивы. Некоторые исследования показывают, что чернокожие дети выше и тяжелее белых детей того же возраста. В результате они первыми испытывают половое развитие.

Напротив, согласно исследованию, у американских детей мексиканского происхождения менархе наступает раньше, чем у белых детей, но с меньшим отрывом.

Другие утверждают, что разница в возрасте объясняется социально-экономическими факторами: афроамериканские дети живут в бедности, что приводит к плохому питанию, большему стрессу дома и более высокому риску ожирения.

Есть ли связь между первым сексуальным опытом и ранним менархе?

Интересно, что существует линейная корреляция между первой менструацией и первым половым актом. Согласно данным CDC, чем старше девочка, когда у нее начинается первая менструация, тем старше она становится, когда впервые занимается сексом. 100072

Комитет по охране здоровья подростков

Американская академия педиатрии утверждает этот документ. Этот документ отражает новые концепции безопасности пациентов и может быть изменен. Информация не должна толковаться как диктующая эксклюзивный курс лечения или процедуры, которой необходимо следовать.

---

ВЫДЕРЖКА: Несмотря на различия во всем мире и среди населения США, средний возраст наступления менархе остается относительно стабильным — от 12 до 13 лет — среди хорошо питающихся групп населения в развитых странах. Факторы окружающей среды, в том числе социально-экономические условия, питание и доступ к профилактической медицинской помощи, могут влиять на сроки и прогресс полового созревания. Ряд медицинских состояний может вызвать аномальное маточное кровотечение, характеризующееся непредсказуемым временем и переменным объемом кровотечения. Клиницисты должны информировать девочек и их опекунов (например, родителей или опекунов) о том, чего ожидать от первой менструации, и о том, какая продолжительность цикла является нормальной для последующих менструаций. Выявление аномальных менструальных циклов в подростковом возрасте может улучшить раннее выявление потенциальных проблем со здоровьем во взрослом возрасте.

Для клиницистов важно иметь представление о характере менструального цикла девочек-подростков, уметь различать нормальные и ненормальные менструации, а также знать, как оценивать состояние пациентки-подростка. Включая оценку менструального цикла в качестве дополнительного жизненно важного показателя, клиницисты усиливают его важность при оценке общего состояния здоровья пациентов и лиц, осуществляющих уход.

---

Выводы и рекомендации

Основываясь на следующей информации, Американский колледж акушеров и гинекологов представляет следующие выводы и рекомендации: первый менструальный период и диапазон нормальной продолжительности цикла последующих менструаций.

Когда у девочек начинаются менструации, клиницисты должны при каждом профилактическом осмотре или комплексном посещении спрашивать пациентку о первом дне ее последней менструации и характере менструаций.

Выявление аномальных менструальных циклов в подростковом возрасте может улучшить раннее выявление потенциальных проблем со здоровьем во взрослом возрасте.

Для клиницистов важно иметь представление о характере менструального цикла девочек-подростков, уметь различать нормальные и ненормальные менструации, а также уметь оценивать состояние пациентки-подростка.

---

Исходная информация

Девочки и их опекуны (например, родители или опекуны) часто испытывают трудности с определением того, что представляет собой нормальный менструальный цикл или характер кровотечения. Пациенты и лица, осуществляющие уход за ними, могут быть незнакомы с тем, что является нормальным, и пациенты могут не сообщать своим лицам, осуществляющим уход, о нарушениях менструального цикла или пропущенных менструациях. Кроме того, пациент часто не хочет обсуждать эту тему с опекуном, хотя может довериться другому взрослому, которому доверяет. Некоторые девочки-подростки могут обратиться за медицинской помощью в связи с изменениями цикла, которые на самом деле находятся в пределах нормы, или могут не знать, что их характер кровотечения ненормальный и может быть связан с серьезными основными медицинскими проблемами с потенциальными долгосрочными последствиями для здоровья.

Клиницисты также могут быть не уверены в нормальных диапазонах продолжительности менструального цикла и количества менструальных кровотечений в подростковом возрасте. Клиницисты, уверенные в своем понимании закономерностей ранних менструальных кровотечений, смогут чаще и с меньшими подсказками передавать информацию своим пациенткам; девочки, которые были осведомлены о менархе и ранних менструальных циклах, будут испытывать меньше беспокойства, когда они происходят 1. Включая оценку менструального цикла в качестве дополнительного жизненно важного показателя, клиницисты усиливают его важность при оценке общего состояния здоровья пациентов и лиц, осуществляющих уход. Подобно тому, как аномальное кровяное давление, частота сердечных сокращений или частота дыхания могут быть ключом к диагностике потенциально серьезных заболеваний, выявление аномальных менструальных циклов в подростковом возрасте может улучшить раннее выявление потенциальных проблем со здоровьем во взрослой жизни.

---

Нормальные менструальные циклы

Менархе

Несмотря на различия во всем мире и среди населения США, средний возраст наступления менархе остается относительно стабильным — от 12 до 13 лет — среди хорошо питающихся групп населения в развитых странах Вставка 1 2 3. Национальные обследования состояния здоровья и питания в США не обнаружили значительных изменений в среднем возрасте наступления менархе за последние 30 лет, за исключением чернокожего неиспаноязычного населения, у которого средний возраст наступления менархе на 5,5 месяцев раньше, чем 30 лет назад. Исследования показали, что более высокий прирост индекса массы тела в детстве связан с более ранним началом полового созревания 4 5, что может быть результатом достижения минимально необходимого индекса массы тела в более раннем возрасте. Факторы окружающей среды, в том числе социально-экономические условия, питание и доступ к профилактическому медицинскому обслуживанию, могут влиять на сроки и прогресс полового созревания 6.

Normal Menstrual Cycles in Adolescent Girls

Menarche (median age):	12.43 years
Mean cycle interval:	32.2 days in first gynecologic year
Menstrual cycle interval:	Обычно 21–45 дней
Продолжительность менструальных выделений:	7 дней или менее
Использование продукта во время менструации:	От трех до шести прокладок или тампонов в день

Менархе обычно наступает в течение 2–3 лет после телархе (зачатков молочных желез), на IV стадии развития груди по Таннеру и редко до развития III стадии по Таннеру 7. К 15 годам 98% женщин имеют менархе 2. Обследование на первичную аменорею следует рассмотреть для любого подростка, у которого менархе не наступило к 15 годам или не наступило в течение 3 лет после телархе. Отсутствие развития груди к 13 годам также должно оцениваться 8.

Продолжительность цикла и овуляция

Менструальные циклы в подростковом возрасте часто нерегулярны, особенно интервал между первым циклом и вторым циклом. У большинства женщин кровотечение длится 2–7 дней во время первой менструации 9–10. Незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси в первые годы после менархе часто приводит к ановуляции, и циклы могут быть несколько длинными; однако 90% циклов будут находиться в диапазоне 21–45 дней 11 , хотя могут встречаться короткие циклы менее 20 дней и длинные циклы более 45 дней. К третьему году после менархе 60–80% менструальных циклов имеют продолжительность 21–34 дня, что характерно для взрослых 10 11 12.

---

Аномальное маточное кровотечение

Ряд медицинских состояний может вызывать аномальное маточное кровотечение, характеризующееся непредсказуемым временем и переменным количеством выделений. Хотя длительный интервал между циклами является обычным явлением в подростковом возрасте из-за ановуляции, статистически редко у девочек и подростков сохраняется аменорея более 3 месяцев или 90 дней (95-й процентиль продолжительности цикла). Девочки и подростки с интервалом между менструациями более 3 месяцев должны быть обследованы. Хотя эксперты обычно сообщают, что средняя кровопотеря за менструальный период составляет 30 мл за цикл и что хроническая потеря более 80 мл связана с анемией, это имеет ограниченное клиническое применение, поскольку большинство женщин не могут измерить свою кровопотерю. Менструальные выделения, требующие смены продуктов менструального цикла каждые 1–2 часа, считаются чрезмерными, особенно если они связаны с выделениями, длящимися более 7 дней подряд.

Аномальные маточные кровотечения могут быть вызваны овуляторной дисфункцией, а характер кровотечений может варьироваться от аменореи до нерегулярных обильных менструальных кровотечений. Хотя овуляторная дисфункция в некоторой степени физиологична в первые несколько лет после менархе, она может быть связана с эндокринопатиями из-за нарушений гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, таких как синдром поликистозных яичников и заболевания щитовидной железы, а также с психическим стрессом и расстройствами пищевого поведения 13, 14. Тяжелая. менструальные кровотечения, обычно связанные с ановуляцией, также были связаны с диагнозом коагулопатии (включая болезнь фон Виллебранда, нарушения функции тромбоцитов и другие нарушения свертываемости крови) или других серьезных проблем (включая печеночную недостаточность) и, редко, злокачественных новообразований 15 16 17 18 19. Во вставке 2 приведен список потенциальных причин аномальных маточных кровотечений у подростков. Диагноз беременности, сексуальной травмы и инфекций, передающихся половым путем, следует исключить, даже если анамнез предполагает, что пациентка не вела половую жизнь.

Причины аномального кровотечения матки у девочек -подростков

• Беременность

• Незрелость гипоталамовой ановоляции (EG -ановина, ановаляция EG, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, эг, аморген -эгриогриталь, эг.

• Коагулопатия (например, болезнь фон Виллебранда, нарушения функции тромбоцитов, другие нарушения свертываемости крови или печеночная недостаточность) ^†

• Гипоталамическая дисфункция (например, расстройства пищевого поведения [ожирение, недостаточный вес или значительная быстрая потеря веса] или гипоталамическая дисфункция, связанная со стрессом)

• Гиперпролактинемия

• Заболевания щитовидной железы

• Первичное заболевание гипофиза

• Первичная недостаточность яичников0188 ‡

• Ятрогенный (например, вторичный к радиации или химиотерапии)

• (например, гормональная контрацепция или антикоагуляция)

• . , эстрогенпродуцирующие опухоли яичников, андрогенпродуцирующие опухоли или рабдомиосаркома)

• Поражения матки

* См. Синдром поликистозных яичников. Практический бюллетень ACOG № 108. Американский колледж акушеров и гинекологов. Акушерство Гинеколь 2009;114:936–49 http://www.acog.org/-/media/Practice-Bulletins/Committee-on-Practice-Bulletins—-Gynecology/pb108.pdf?dmc=1&ts=20150918T1543541376 и Лечение придатков массы. Бюллетень практики ACOG № 83. Американский колледж акушеров и гинекологов. Акушерство Гинекол 2007; 110:201–14 http://www.acog.org/-/media/Practice-Bulletins/Committee-on-Practice-Bulletins—-Gynecology/pb083.pdf?dmc=1&ts=20150918T1547432631.

^† См. Болезнь фон Виллебранда у женщин. Мнение комитета № 580. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2013;122:1368–73 http://www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Adolescent-Health-Care/co580.pdf?dmc=1&ts=20150918Т1548433882.

^‡ См. Первичная недостаточность яичников у подростков и молодых женщин. Мнение комитета № 605. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2014;123:193–7http://www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Adolescent-Health-Care/co605. pdf?dmc=1&ts=20150918T1549212476.

---

Упреждающее руководство

Клиницисты должны включать половое развитие в свое упреждающее руководство для детей и лиц, осуществляющих уход, начиная с 7-летнего и 8-летнего возраста 20. Клиницисты должны постоянно собирать анамнез и проводить полное ежегодное обследование, включая осмотр наружного гениталии. Важно информировать девочек и их опекунов об обычном течении полового созревания и развитии менструального цикла. Клиницисты должны сообщить, что менструация у женщин, вероятно, начнется примерно через 2–3 года после начала развития груди. Девочки-подростки должны понимать, что менструация является нормальной частью развития, и их следует проинструктировать об использовании продуктов женского пола и о том, что считается нормальными менструальными выделениями. Предпочтительно, чтобы в этом образовательном процессе участвовали опекуны и клиницисты.

---

Оценка

Профилактические визиты к врачу следует начинать в подростковом возрасте, чтобы начать диалог и создать среду, в которой пациентка может чувствовать себя хорошо, взяв на себя ответственность за собственное репродуктивное здоровье, и быть уверенной, что ее проблемы будут решены в конфиденциальной обстановке 20 21 ● Поскольку менархе является важной вехой в физическом развитии, клиницисты должны информировать девочек-подростков и лиц, ухаживающих за ними, о том, чего ожидать от первой менструации, и о том, какой должна быть нормальная продолжительность последующих менструаций. Как только у девочек-подростков начинаются менструации, клиницисты должны при каждом профилактическом осмотре или комплексном визите спрашивать пациентку о первом дне ее последней менструации и характере менструаций. Включив эту информацию вместе с другими жизненно важными показателями в «Обзор систем и анамнеза настоящего заболевания», клиницисты подчеркивают важную роль менструального цикла в отражении общего состояния здоровья.

Может быть полезно попросить пациентку записать ее менструальный цикл, особенно если ее менструальный анамнез слишком расплывчатый или считается неточным. Следует подчеркнуть важность точного составления графика, и пациентка должна быть проинформирована о том, что можно считать ненормальным менструальным циклом. Клиницисты должны объяснить, что продолжительность цикла считается от первого дня менструального цикла до первого дня следующей менструации и может варьироваться в зависимости от цикла, поскольку это часто приводит к недопониманию между пациентками и врачами. Использование технологии может облегчить построение графиков; существует ряд простых в использовании приложений для смартфонов, разработанных для этой цели.

Для клиницистов важно иметь представление о менструальном цикле девочек-подростков, уметь различать нормальные и ненормальные менструации, а также знать, как оценивать состояние пациентки-подростка. Нарушения менструального цикла, требующие дальнейшего обследования, перечислены в Блоке 3.

Нарушения менструального цикла, которые могут потребовать обследования

Менструальные циклы, которые

• не начались в течение 3 лет после телархе

• не начали к 14 годам с признаками гирсутизма

• не начали к 14 годам с историей или результатами обследования, указывающими на чрезмерные физические нагрузки или расстройство пищевого поведения

• не начали с 15 лет возраста

• возникают чаще, чем каждые 21 день или реже, чем каждые 45 дней

• возникают с интервалом 90 дней даже в течение одного цикла

• продолжаются более 7 дней

• требуют частой смены прокладок или тампонов (замачивание чаще одного раза каждые 1–2 часа)

• тяжелые и связаны с чрезмерными кровоподтеками или кровотечениями в анамнезе или семейным анамнезом нарушений свертываемости крови

Copyright Декабрь 2015 г.