Что такое постхолецистэктомический синдром: лечение и диагностика симптомов, причин в Москве

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) — функциональное расстройство, развивающееся после удаления желчного пузыря (холецистэктомии) и в большей степени связанное с нарушением функции сфинктера Одди (СО). ПХЭС включает также и другие функциональные расстройства (нарушение функции 12-перстной кишки — дуоденостаз, хроническую билиарную недостаточность, синдром избыточного бактериального роста (СИБР), функциональные кишечные расстройства, заброс желчи в желудок — дуоденогастральный рефлюкс).

Постхолецистэктомический синдром развивается почти у половины оперированных пациентов.

Формы ПХЭС

Выделяют следующие варианты ПХЭС:

• спастический вариант
• вариант с недостаточностью СО, хронической билиарной недостаточностью и нарушением пищеварения жиров
• вариант с СИБР, дуоденальной гипертензией, дисфункцией сфинктера Одди (ДСО), застоем желчи в протоках
• вариант с дисфункцией СО, с хронической билиарной недостаточностью, нарушением пищеварения жиров, кишечной гипертензией, спазмом СОп
• то же с дуоденожелудочным рефлюксом, рефлюкс-гастритом.

Факторы, влияющие на формирование ПХЭС, можно разделить на две основные группы:

1. Способствующие (дисфункция сфинктера Одди — ДСО).
2. Разрешающие:

• синдром избыточного бактериального роста
• дуоденальная гипертензия (повышение давления в 12-перстной кишке)
• хроническая билиарная недостаточность
• кишечная и абдоминальная гипертензия (повышение давления в кишечнике и в брюшной полости)
• дуоденогастральный рефлюкс.

Симптомы ПХЭС

Выделяют два клинических типа ДСО: билиарный и панкреатический.

• Билиарный тип характеризуется приступом ноющих или острый болей в правом подреберье, связанных, а иногда и не связанных с приемом пищи. 
• Панкреатический тип характеризуется болями в эпигастрии (проекции желудка), над пупком, опоясывающими болями. Может отмечаться горечь во рту, подташнивание.

Диагностика ПХЭС

В диагностический спектр исследований должны входить:

• УЗИ органов брюшной полости
• эзогастродуоденоскопия с прицельным осмотром фатерова соска
• ультразвуковое исследование с оценкой функционального состояния сфинктера Одди (пищевая и фармакологическая пробы)
• эндоскопическая ультрасонография
• динамическая эхо-холедохография
• динамическая холесцинтиграфия с Т 99
• водородный дыхательный тест
• рентгенологическое исследование.

Лечение ПХЭС

После того как диагноз поставлен и расшифрованы механизмы развития заболевания, назначается лечение, общие принципы которого могут быть сведены к следующим этапам.

I. Диетотерапия рассматривается как важный компонент лечения. По срокам выделяют несколько ступеней:

• Диета раннего послеоперационного периода: дробное 6-разовое питание с последним приемом пищи перед сном, ограничение жиров, добавление в рацион продуктов, содержащих клетчатку, овощи и фрукты должны быть термически обработаны.
• Диета периода функциональной адаптации: сохраняется дробность питания с восстановлением имевшихся ограничений.
• Диета периода некомпенсированной билиарной недостаточности и нарушенного пищеварения жиров. Необходимо восстановление жиров в рационе в сочетании с восполнением желчных кислот и ферментов.

II. Фармакотерапия зависит от формы и выраженности ПХЭС и включает в себя различные группы препаратов, снимающих спазмы, регуляторы моторики, противовоспалительные и антибактериальные средства, препараты желчных кислот, ферментные средства.  

Терапия должна быть беспрерывной (продолжительность и интенсивность подбираются индивидуально).

III. В случаях неэффективности проведения комплексного лечения решается вопрос о проведении хирургических вмешательств — папиллосфинктеротомия.

Прогноз

Прогноз зависит от причины возникновения ПХЭС. В целом можно сказать, что состояние склонно к рецидивированию.

Профилактика и рекомендации

Специфической профилактики, позволяющей избежать возникновения постхолецистэктомического синдрома не существует. Поэтому для лечения болевого синдрома и предотвращения рецидивов рекомендуется соблюдение регулярного питания и плановые визиты к врачу гастроэнтерологу.

Часто задаваемые вопросы

Обусловлено ли развитие ПХЭС хирургическими ошибками?

По мере изучения механизма развития данного процесса было установлено, что погрешности в проведении хирургического вмешательства стоят на последнем месте среди причин формирования данного состояния.

Лечится ли ПХЭС?

Заболевание имеет склонность к рецидивам, поэтому лечение должно проводится курсами, порой пожизненно.

Как часто развивается ПХЭС после удаления желчного пузыря?

В среднем, заболевание развивается у 30% лиц, подвергшихся холецистэктомии.

Можно ли ограничиться соблюдением диеты в лечении ПХЭС?

Соблюдение диетических рекомендаций обязательный, но не единственный этап в лечении данного состояния.

Применяются ли препараты желчных кислот в лечении ПХЭС?

Да, в случае, если имеются признаки нарушения состава, образования и выделения желчи.

Истории болезни

История №1

Пациентка Ш., 56 лет, обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на тянущие боли в правом после еды, горечь во рту. Из анамнеза известно, что 7 лет назад проведено удаление желчного пузыря по поводу желчнокаменной болезни в плановом порядке. В дальнейшем пациентка соблюдала диету. Жалоб не предъявляла.

Последние 3 года диету не соблюдает, прибавила 6 кг. В течение последнего года стала отмечать указанные жалобы, что и послужило поводом для обращения к врачу. 

При проведении УЗИ органов брюшной полости по месту жительства серьезных нарушений в структуре органов выявлено не было. Врач-гастроэнтеролог Клиники ЭКСПЕРТ назначил комплексное лабораторно-инструментальное обследование, включающее оценку функции желчных протоков и сфинктера Одди (динамическая холедохография).

По результатам обследования было установлено вторичное функциональное расстройство сфинктенра Одди (ПХЭС). Назначена диетотерапия и курсовое лечение направленное на восстановление функции желчевыводящей системы в отсутствие желчного пузыря. На фоне проводимой терапии самочувствие улучшилось, пациентка жалоб не предъявляет, продолжает лечение и наблюдение врача-куратора в условиях Клиники ЭКСПЕРТ.

История №2

Пациент П., 48 лет обратился в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на опоясывающие боли после еды, подташнивание. Из анамнеза известно, что 3 года назад проведено удаление желчного пузыря по поводу желчнокаменной болезни в плановом порядке. Старался соблюдать диету с незначительными погрешностями. Алкоголем не злоупотреблял. При обращении к врачу по месту жительства состояние было расценено как хронический панкреатит и назначались курсы ферментных препаратов поджелудочной железы без значимого эффекта, в связи с чем пациент обратился в Клинику ЭКСПЕРТ.

При проведении комплексного лабораторно-инструментального обследования, назначенного врачом Клиники ЭКСПЕРТ было установлено, что указанные жалобы обусловлены не воспалительным процессом в поджелудочной железе, а формированием функциональное расстройство сфинктера Одди по панкреатическому типу. По этому поводу было назначено лечение, включающее в себя не только ферментные препараты, но и средства спазмолитического действия, препараты желчных кислот. На фоне указанного лечения жалобы прекратились. Пациент продолжает курсовую антирецидивную терапию.

Постхолецистэктомический синдром. Что такое Постхолецистэктомический синдром?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Постхолецистэктомический синдром – специфический симптомокомплекс, обусловленный перенесенной холецистэктомией и связанными с этим изменениями функционирования желчевыделительной системы. К проявлениям постхолецистэктомического синдрома относятся рецидивирующие болевые приступы, диспепсические расстройства, диарея и стеаторея, гиповитаминоз, снижение массы тела. Для выявления причин синдрома проводится УЗИ и МСКТ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, РХПГ. Лечение постхолецистэктомического синдрома может быть консервативным (щадящая диета, прием спазмолитиков и ферментов) и хирургическим (дренирование желчных протоков, эндоскопическая сфинктеропластика и др.).

МКБ-10

K91.5 Постхолецистэктомический синдром

• Причины
• Симптомы постхолецистэктомического синдрома
• Диагностика
• Лечение постхолецистэктомического синдрома
• Профилактика и прогноз
• Цены на лечение

Общие сведения

Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря. В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит, сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит.

Постхолецистэктомический синдром встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически в два раза реже, чем у женщин. Постхолецистэктомический синдром может развиться сразу после проведения оперативного удаления желчного пузыря, а может проявиться спустя длительное время (несколько месяцев, лет).

Постхолецистэктомический синдром

Причины

Основным патогенетическим фактором развития постхолецистэктомического синдрома является нарушение в билиарной системе – патологическая циркуляция желчи. После удаления желчного пузыря, являющегося резервуаром для вырабатываемой печенью желчи и участвующего в своевременном достаточном ее выделении в двенадцатиперстную кишку, привычный ток желчи изменяется. В некоторых случаях нормальное снабжение кишечника желчью не удается обеспечить. Окончательный механизм этих нарушений еще недостаточно изучен.

Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей, спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), оставшийся после операции пузырный проток значительной длины. Иногда причинами возникновения этого синдрома может быть выраженная послеоперационная боль и скопление жидкости в области произведенной операции. Только в 5% случаев причину развития постхолецистэктомического синдрома выявить не удается.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы.

Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой, различной степени интенсивности. Встречается приблизительно в 70% случаев. Вторым по распространенности является диспепсический синдром – тошнота (иногда рвота), вздутие и урчание в животе, отрыжка с горьким привкусом, изжога, диарея, стеаторея. Секреторные нарушения приводят к нарушению всасывания пищи в 12-перстной кишке и развитию синдрома мальабсорбции. Следствием этих процессов служат гиповитаминоз, снижение массы тела, общая слабость, ангулярный стоматит.

Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами.

Диагностика

В ряде случаев диагностирование развивающегося постхолецистэктомического синдрома бывает затруднено сглаженной, слабо выраженной клинической картиной. Для получения полноценной медицинской помощи пациенту в послеоперационном периоде и в дальнейшей жизни без желчного пузыря необходимо внимательно относиться к сигналам своего организма и однозначно сообщать об имеющихся жалобах своему врачу. Необходимо помнить, что постхолецистэктомический синдром – это состояние, требующее выявления причин его возникновения и соответствующей этиологической терапии.

Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.

Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости. Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы.

При рентгенографии легких исключают заболевания легких и средостения (которые могут быть причиной болевого синдрома), рентген желудка с контрастным веществом может помочь выявить наличие язв и непроходимости в желудочно-кишечном тракте, рефлюкса.

Для исключения происхождения симптомов в результате иных заболеваний пищеварительного тракта, производят эндоскопическое исследование желудка (гастроскопия) и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопия). Нарушения в циркуляции желчи выявляют с помощью радионуклеидного исследования – сцинтиграфии. При этом в организм вводится специфический маркер, который скапливается в желчи.

Одним из самых информативных методов, позволяющих изучить состояние протоков билиарной системы является РХПГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография). В ходе этого исследования выявляются нарушения тока желчи, отмечают состояние желчных путей, протоков, ампулы Фатерова сосочка, выявляют мелкие конкременты, отмечают скорость выделения желчи. Также можно произвести манометрию сфинктера Одди и общего желчного протока.

Во время проведения РХПГ возможно осуществить некоторые лечебные мероприятия: удалить имеющиеся в протоках камни, расширить просвет желчных путей в местах сужений, произвести сфинктеротомию при стойком спазме. Однако стоит помнить, что в некоторых случаях эндоскопия желчных протоков способствует возникновению панкреатита. Для исключения патологии сердца используют ЭКГ.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависят от причин его развития. В том случае, если данный синдром является следствием какой-либо патологии органов пищеварения, лечение осуществляют согласно рекомендациям по терапии данной патологии.

Лечение, как правило, включает в себя щадящую диету: соблюдение режима питания – еда небольшими порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное содержание жиров (не более 60 грамм), исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи, продуктов, обладающих желчегонной активностью, раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При выраженном болевом синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин. Лекарственные средства назначаются гастроэнтерологом в соответствии с принципами медикаментозного лечения основной патологии.

Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет вероятных причин развития синдрома.

Профилактика и прогноз

В качестве профилактики постхолецистэктомического синдрома можно отметить меры по своевременному выявлению различных сопутствующих заболеваний, могущих послужить причиной развития нарушений циркуляции желчи: полное и тщательное комплексное обследование печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, пищеварительного тракта, сосудистой системы брюшной полости при подготовке к операции.

Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома связан с излечением от основного заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.

Источники

1. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Постхолецистэктомический синдром – заболевания печени и желчевыводящих путей

By

Christina C. Lindenmeyer

, MD, Cleveland Clinic

Последний обзор/редакция: сентябрь 2021 г. | Изменено в сентябре 2022 г.

Посмотреть обучение пациентов

Постхолецистэктомический синдром — возникновение абдоминальных симптомов после холецистэктомии.

(См. также Обзор функции желчевыводящих путей Обзор функции желчевыводящих путей Печень вырабатывает от 500 до 600 мл желчи каждый день. Желчь изоосмотична с плазмой и состоит в основном из воды и электролитов, а также органических соединений: желчных солей, фосфолипидов… подробнее .)

Постхолецистэктомический синдром встречается у 5-40% больных. Это относится к предполагаемым симптомам желчного пузыря, которые продолжаются или развиваются после холецистэктомии. Хирургия Желчнокаменная болезнь – это наличие одного или нескольких конкрементов (желчных камней) в желчном пузыре. В развитых странах около 10% взрослых и 20% людей старше 65 лет имеют камни в желчном пузыре. Камни в желчном пузыре… читать дальше или к другим симптомам, возникающим в результате холецистэктомии. Удаление желчного пузыря, органа хранения желчи, обычно не оказывает неблагоприятного воздействия на функцию или давление в желчных путях. Примерно у 10% пациентов желчная колика возникает в результате функциональных или структурных аномалий сфинктера Одди, что приводит к изменению давления желчи или повышенной чувствительности.

Наиболее распространенными симптомами являются диспепсия или другие неспецифические симптомы, а не истинная желчная колика. Папиллярный стеноз, который встречается редко, представляет собой фиброзное сужение вокруг сфинктера, возможно, вызванное травмой и воспалением вследствие панкреатита, инструментами (например, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией) или предшествующим прохождением камня. Другие причины включают наличие камней в желчных протоках. Холедохолитиаз и холангит. Холедохолитиаз – это наличие камней в желчных протоках; камни могут образовываться в желчном пузыре или в самих протоках. Эти камни вызывают желчную колику, непроходимость желчных путей, камни в желчном пузыре. .. читать далее , панкреатит Общие сведения о панкреатите Панкреатит классифицируется как острый или хронический. Острый панкреатит — это воспаление, которое разрешается как клинически, так и гистологически. Хронический панкреатит характеризуется гистологическим… читать далее и гастроэзофагеальным рефлюксом Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера позволяет желудочному содержимому забрасываться в пищевод, вызывая жгучую боль. Длительный рефлюкс может привести к эзофагиту, стриктурам и редко к метаплазии… читать дальше .

После холецистэктомии у некоторых пациентов развивается диарея из-за чрезмерного поступления желчных кислот в толстую кишку. Часто эта диарея проходит спонтанно, но может потребоваться лечение смолами, связывающими желчные кислоты.

Пациенты с болью после холецистэктомии должны быть обследованы как по показаниям, так и по экстрабилиарным, а также билиарным причинам. Если боль указывает на желчную колику, следует измерить щелочную фосфатазу, билирубин, АЛТ, амилазу и липазу, а также провести ЭРХПГ с билиарной манометрией или билиарным ядерным сканированием (см. Лабораторные исследования печени и желчного пузыря Лабораторные исследования печени и желчного пузыря Лабораторные тесты, как правило, эффективны для следующего: Обнаружение дисфункции печени Оценка тяжести поражения печени Мониторинг течения заболеваний печени и реакции на лечение… читать далее и Визуализационные исследования печени и желчного пузыря Визуализационные исследования печени и желчного пузыря необходим для точной диагностики заболеваний желчевыводящих путей и важен для выявления очаговых поражений печени (например, абсцессов, опухолей).Ограничивается выявлением и диагностикой диффузных… читать далее ). Повышенные печеночные пробы предполагают дисфункцию сфинктера Одди; повышенный уровень амилазы и липазы свидетельствует о дисфункции панкреатической части сфинктера.

Дисфункция лучше всего выявляется с помощью билиарной манометрии, проводимой во время ЭРХПГ. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) Визуализация необходима для точной диагностики заболеваний желчевыводящих путей и важна для выявления очаговых поражений печени (например, абсцесса, опухоли). Он ограничен в обнаружении и диагностике диффузного… читать далее, хотя ЭРХПГ имеет 15-30% риск вызвать панкреатит. Манометрия показывает повышение давления в желчных путях при воспроизведении боли. Замедленное время транзита из ворот печени в двенадцатиперстную кишку на сканограмме также свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди. Диагноз папиллярного стеноза основывается на четком анамнезе повторяющихся эпизодов боли в желчном пузыре и аномальных тестах ферментов печени (или поджелудочной железы).

Эндоскопическая сфинктеротомия может уменьшить рецидивирующую боль из-за дисфункции сфинктера Одди, особенно из-за папиллярного стеноза. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и манометрия использовались для лечения боли после холецистэктомии; однако в настоящее время нет доказательств того, что это лечение эффективно, если у пациентов нет объективных отклонений. Этих пациентов следует лечить симптоматически.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это профессиональная версия. ПОТРЕБИТЕЛИ: Посмотреть потребительскую версию

Авторские права © 2023 Merck & Co., Inc., Рэуэй, Нью-Джерси, США и ее филиалы. Все права защищены.

Проверьте свои знания

Пройди тест!

KoreaMed Synapse

ВВЕДЕНИЕ

Синдром после холецистэктомии известен как рецидив сложной группы гетерогенных симптомов, подобных тем, которые наблюдались до холецистэктомии. Они обычно проявляются болью в верхней части живота (прежде всего в правом подреберье) и диспепсией, с желтухой или без нее, и могут быть ранними, если возникают в послеоперационном периоде, и поздними, если проявляются через месяцы или годы.12,

Постхолецистэктомический синдром был впервые описан Womack и Crider в 1947 г. как «наличие симптомов после холецистэктомии». Заболеваемость широко варьируется в литературе; во многих клинических исследованиях сообщалось, что он находится в пределах 5-15%, 5-30% и 15-47%, причем 10-15% являются наиболее разумным диапазоном. Время появления симптомов может варьировать от 2 дней до 25 лет.3 Частота повторных симптомов у пациентов женского пола составляет 43%, по сравнению с 28% среди пациентов мужского пола.34

Тяжелые симптомы с большей вероятностью представляют собой осложнение холецистэктомии, если они возникают на ранней стадии или проявляются излечимыми причинами, по сравнению с неспецифическими или легкими симптомами. Однако, если во время холецистэктомии не было обнаружено конкрементов или аномалий желчного пузыря, а имеющиеся симптомы аналогичны дооперационным, следует рассматривать небилиарную этиологию.3

как рефлюкс-эзофагит, пептическая язва, синдром раздраженного кишечника или хронический панкреатит.12345 Билиарная этиология включает вызванную желчными солями диарею или гастрит, абсцесс, хроническую билому, остаточные конкременты, выпавшие конкременты, желчеистечение, билиарные стриктуры, длинный остаток пузырного протока, стеноз и дискинезия сфинктера Одди. 4 Первичные экстрабилиарные причины включают желудочно-кишечные причины, такие как острый/хронический панкреатит (и осложнения), опухоли поджелудочной железы, панкреас дивизум, гепатит, заболевания пищевода, пептическая язвенная болезнь, мезентериальная ишемия, дивертикулит и органические или двигательные кишечные расстройства. Он также включает внекишечные причины, такие как психические и неврологические расстройства, ишемическая болезнь сердца, межреберный неврит, раневая неврома и необъяснимые болевые синдромы.0003

Метод визуализации при постхолецистэктомическом синдроме включает УЗИ, компьютерную томографию (КТ), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ).6789

Варианты лечения постхолецистэктомического синдрома сосредоточены на лечении конкретная причина. Во многих статьях сообщалось о различных подходах к каждой этиологии, что приводит к тому, что синдром имеет различные показатели успешности и заболеваемости. Недавние достижения в области лапароскопических и эндоскопических методов лечения привели к сокращению числа хирургических методов открытой ревизии [10, 9].0003

О постхолецистэктомическом синдроме мало сообщается в Саудовской Аравии, о чем свидетельствует тщательный поиск литературы, несмотря на высокую распространенность камней желчного пузыря, заболеваний и осложнений. Поэтому мы стремились в этом исследовании проанализировать причины и оценить подход к постхолецистэктомическому синдрому в нашем местном сообществе в Саудовской Аравии из-за огромного количества случаев, возникающих в нашей больнице для клинических состояний желчного пузыря и связанных с ним осложнений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ проспективной когортной базы данных результатов 1374 пациентов, которым был поставлен диагноз и проведено хирургическое лечение (открытое или лапароскопическое) по поводу желчнокаменной болезни. Из них 272 пациента были повторно госпитализированы в хирургическое отделение или лечились в амбулаторном отделении по поводу постхолецистэктомического синдрома в период с января 2000 г. по декабрь 2013 г. в больнице общего профиля Аль-Ансар в Медине, Саудовская Аравия. Этическое одобрение было получено от комитета по этике больницы Аль-Ансар и подкомитета по руководству и клиническому пути программы качественного ухода в той же больнице.

Все больные с острой формой были госпитализированы в отделение неотложной помощи, а с хроническими заболеваниями — в амбулаторно-хирургические клиники. Пациенты, у которых был подтвержден диагноз излечимых с медицинской точки зрения причин, продолжали лечение в амбулаторных условиях или были направлены в соответствующую медицинскую специальность для специфического лечения. Критерии включения включали взрослых пациентов (старше 12 лет в соответствии с возрастными рекомендациями Министерства здравоохранения Саудовской Аравии), у которых ранее был подтвержден диагноз и лечение желчнокаменной болезни, и у которых были симптомы и признаки постхолецистэктомического синдрома. Критериев исключения не было.

Все пациенты прошли одинаковое обследование (общий анализ крови, коагуляционный профиль, биохимический анализ крови, рентгенографию грудной клетки, электрокардиограмму, УЗИ брюшной полости и компьютерную томографию), а в отдельных случаях — ЭРХПГ и эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. проведенный. Медикаментозное лечение или уход за хирургической процедурой были тщательно обсуждены с пациентами. Что касается родственных хирургических случаев, выборочно включенные случаи были госпитализированы в операционную за один день до любой хирургической или другой процедуры вмешательства. Экстренные случаи поступали непосредственно из отделения неотложной помощи. В рамках клинического пути нашей программы качественного лечения для документирования всех данных пациентов использовался компьютеризированный файл базы данных.

Для анализа данных использовалось программное обеспечение «Статистический пакет для социальных наук» (SPSS), версия 22. Результаты были представлены в абсолютных процентах и ​​средних значениях.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 1374 пациентов с желчнокаменной болезнью, перенесших холецистэктомию, у 272 пациентов был диагностирован постхолецистэктомический синдром. Частота возникновения постхолецистэктомического синдрома составила 19,8%. Соотношение мужчин и женщин было 1:1,45, 111 (40,8%) были пациентами мужского пола, а 161 (59,2%) были женщинами. Средний возраст пациентов составил 37,41±7,12 года с возрастным диапазоном от 28 до 55 лет.

Сопутствующая симптоматика: боли в правом подреберье у 197 (72,4%) больных, тошнота у 138 (50,7%), рвота у 91 (33,5%), диспепсия у 83 (30,5%), абдоминальные колики у 64 ( 23,5%), лихорадка у 37 (13,6%). Присутствующие признаки были зарегистрированы как болезненность в правом верхнем квадранте живота у 125 (45,9%), желтуха у 48 (17,6%), генерализованная болезненность в животе у 39 (14,3%) и болезненность в эпигастрии у 22 (8%) (таблица 1).

Из 272 (100%) больных с диагнозом постхолецистэктомический синдром 134 (490,3%) были госпитализированы выборочно, а 138 (50,7%) были госпитализированы из отделения неотложной помощи. Лабораторно-диагностические данные показали высокий уровень ферментов печени у 73 (26,8%) пациентов, высокий уровень билирубина у 47 (17,3%), положительный серологический анализ на Helicobacter pylori у 43 (15,8%), высокий уровень щелочной фосфатазы у 34 (12,5%), высокий уровень амилазы у 31. (11,4%) и высокий уровень лейкоцитов у 27 (9,9%).

При УЗИ обнаружен оставшийся камень общего желчного протока (ОЖП) у 22 (8%) пациентов, рецидив камня ОЖП у 26 (9,6%), расширенный ОЖП у 24 (8,8%), желчеистечение у 19(6,98%), скопление свободной внутрибрюшинной жидкости у 18 (6,6%) и остаток культи пузырного протока у 11 (4%). На КТ признаки панкреатита были у 42 (15,4%) больных, расширение внутрипеченочного дерева у 26 (9,6%), расширение холедоха у 24 (8,8%), скопление свободной внутрибрюшинной жидкости у 23 (8,5%) и сужение наджелудочной железы. общий проток поджелудочной железы у 9 (3,3%). ЭРХПГ диагностировала стеноз сфинктера Одди у 12 (4,4%) пациентов, синдром культи пузырного протока у 11 (4%) и стриктуру холедоха у 5 (1,8%). При эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта язвенная болезнь была диагностирована у 41 (15,1%) больного (табл. 2).

Наиболее частыми зарегистрированными причинами постхолецистэктомического синдрома были следующие: отсутствие очевидной причины у 50 (18,4%) пациентов (18 мужчин и 32 женщины), инфекция Helicobacter pylori у 43 (15,8%) пациентов (20 мужчин и 23 женщины), панкреатит у 42 (15,4%) пациентов (19 мужчин и 23 женщины), язвенная болезнь у 41 (15,1%) пациента (24 мужчины и 17 женщин), рецидив холедоха у 26 (9,6%) пациентов (7 мужчин и 19 женщин). ), сохраненный камень холедоха у 22 (8,1%) пациентов (9 мужчин и 13 женщин), желчеистечение у 19(7%) пациентов (6 мужчин и 13 женщин), стеноз сфинктера Одди у 12 (4,4%) пациентов (4 мужчин и 8 женщин), синдром культи пузырного протока у 11 (4%) пациентов (3 мужчин и 8 женщин). женщины) и стриктуры ОЖП у 5 (1,8%) пациентов (1 мужчина и 4 женщины) (рис. 1).

Предлагаемые методы лечения различались в зависимости от конкретной причины. Для пациентов без очевидной причины лечение включало успокоение, поддерживающее лечение (обезболивание) и выписку. Все больные хеликобактерной инфекцией были направлены в гастроэнтерологию для лечения и динамического наблюдения в амбулаторно-хирургических клиниках в течение трех месяцев. По поводу панкреатита 11 пациентов были госпитализированы в отделение интенсивной терапии и получали медикаментозное лечение; в то время как 31 пациент был госпитализирован в хирургическое отделение и пролечен медикаментозно. Хирургическое вмешательство не понадобилось. После выписки все больные находились на диспансерном учете в амбулаторно-хирургической клинике в течение трех месяцев. Что касается язвенной болезни, то их лечили медикаментозно в сотрудничестве с гастроэнтерологом и наблюдали в амбулаторно-хирургических клиниках в течение трех месяцев.

Что касается рецидива камня ОЖП, пациентов лечили с помощью ЭРХПГ, эндоскопии, папиллотомии, удаления камня и стентирования. Хирургическое вмешательство не потребовалось, и пациенты наблюдались в амбулаторных хирургических клиниках в течение трех недель. При оставшихся камнях ОЖП пациентов лечили с помощью ЭРХПГ, эндоскопии, папиллотомии, удаления камней и стентирования. Хирургическое вмешательство не потребовалось, и пациенты наблюдались в амбулаторных хирургических клиниках в течение трех недель. По поводу желчеистечения у 12 пациентов была произведена лапаротомия и реконструкция; в то время как у 7 пациентов была лапароскопическая пластика. Пациенты находились под наблюдением амбулаторно-хирургических клиник в течение трех месяцев. Всем больным по поводу стеноза сфинктера Одди была выполнена эндоскопическая сфинктеротомия и стентирование, они находились под амбулаторно-хирургическим наблюдением в течение двух месяцев.

При синдроме культи пузырного протока всем пациентам выполняли лапароскопическую пластику и наблюдали в амбулаторных хирургических клиниках в течение двух месяцев. Что касается структуры ОЖП, у 3 пациентов был легкий стеноз, и им была проведена ЭРХПГ, эндоскопия и стентирование; в то время как 2 пациента имели тяжелый стеноз и были направлены в специализированный центр третичной помощи. Все больные наблюдались амбулаторно-хирургическими стационарами в течение трех месяцев. Смертность составила 0% (рис. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Уровень заболеваемости постхолецистэктомическим синдромом в популяции этого исследования составил 19,8%, что согласуется со средними зарегистрированными показателями во всем мире, несмотря на более молодой средний возраст пациентов, 37,41±7,12 года. Этот результат можно объяснить тем фактом, что большинство пациентов с желчными камнями и заболеваниями в нашем местном сообществе принадлежали к тем же самым молодым возрастным группам по сравнению с зарегистрированными возрастными группами во всем мире.

Представленные симптомы и признаки в этом исследовании были аналогичны тем, о которых сообщалось в других странах. Мы заметили, что у большинства пациентов было только одно или два заболевания; однако никто не представил все или несколько жалоб. В целом, некоторые симптомы и признаки были специфическими и указывали на причину, например, диспепсия и боль в эпигастрии при пептической язве и инфекции Helicobacter pylori, но большинство других были расплывчатыми и общими, что требовало полного обследования для выявления причины. Любые клинические проявления после холецистэктомии не следует недооценивать и тщательно исследовать; это урок, который мы приняли в качестве протокола в нашем клиническом пути.

В большинстве наших случаев подход к ведению был мультидисциплинарным, включающим хирургические, медицинские, радиологические, реанимационные и другие специальности. Это был важный путь к успеху лечения и результату нулевой смертности. Мы рекомендуем сотрудничество как можно большего количества специалистов как можно раньше для достижения наилучшего результата и наиболее безопасного подхода для всех пациентов.

В этом исследовании остаточные или рецидивирующие камни ОЖП или остатки пузырного протока были обнаружены у 48 (17,6%) пациентов. Во всем мире о них сообщают как о наиболее частой причине постхолецистэктомического синдрома. Камни традиционно классифицируются как оставшиеся или рецидивирующие, если они обнаружены до или через два года после операции. Окклюзионные камни, оставленные в культе пузырного протока, могут составлять 17-25% случаев постхолецистэктомического синдрома.11,

Зарегистрированная частота повреждений желчных протоков при лапароскопической хирургии несколько выше, чем при открытой хирургии (0,5% и 0,15% соответственно). Основные причины повреждения желчных протоков включают ошибочное перерезание желчных протоков, непреднамеренно наложенные клипсы или лигатуры и перидуктальную утечку желчи, приводящую к фиброзу и термическому повреждению вследствие электрокоагуляции. Повреждение желчных протоков обычно проявляется в виде утечки, стриктуры или пересечения. Наиболее частыми местами желчных протоков являются поврежденные желчные протоки, культя пузырного протока и культя желчного пузыря. Внутрибрюшинные скопления жидкости в ложе желчного пузыря встречаются у 14% пациентов, перенесших холецистэктомию, и в большинстве случаев они исчезают спонтанно; однако скопления, сохраняющиеся более недели, или жидкость за пределами ложа желчного пузыря должны вызвать подозрение на подтекание желчи или травму.1213 В нашей серии подтекание желчи было обнаружено у 19 человек.(7%) пациентов, из которых у 12 был свободный хирургический зажим на остатке пузырного протока, который был пролечен лапароскопически путем клипирования. У семи пациентов была легкая травма ОЖП, как правило, небольшой разрыв, который нуждался только в наложении швов.

Во многих опубликованных международных отчетах предполагается, что длина остатка пузырного протока, превышающая 1 см в длину после холецистэктомии, может быть причиной постхолецистэктомического синдрома, и его называют синдромом культи пузырного протока. На самом деле, в нескольких статьях сообщалось, что остаток пузырного протока вызывал симптомы даже после удаления конкрементов из протока. который был удален эндоскопически. Остальным пациентам потребовалось укорочение культи лапароскопическим путем.

Стриктуры холедоха возникают в 0,6% случаев после холецистэктомии. Если он не был связан с ранее поврежденными анатомическими вариантами, стриктуры обычно возникали из-за повреждения холедоха во время пережатия или перевязки пузырного протока вблизи места его прикрепления. Стриктуры являются наиболее частым поздним осложнением билиарной хирургии, развивающимся от нескольких месяцев до лет после холецистэктомии.15 Это было доказано у 5 (1,8%) пациентов в нашей серии, в которой у 3 пациентов был умеренный стеноз, который лечился с помощью ЭРХПГ-эндоскопии-стентирования. 2 пациента имели выраженный стеноз и были направлены в специализированный центр третичной медицинской помощи.

Дисфункция сфинктера Одди была вовлечена в этиологию постхолецистэктомического синдрома в результате реального стеноза или вторичного спазма сфинктера, который возник через много лет после холецистэктомии и мог быть диагностирован у 9-11% пациентов с боль в животе. У большинства пациентов дисфункция продолжает представлять проблемы как в диагностике, так и в лечении. Хотя предполагается, что мышечный спазм играет значительную роль в таких случаях, ответ на релаксанты гладкой мускулатуры, такие как нитраты и антагонисты кальциевых каналов, был разочаровывающим. манометрия; все были пролечены стентированием эндоскопически с хорошим результатом.

Холецистэктомия сама по себе связана со многими физиологическими изменениями в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, которые могут быть причиной сохранения симптомов или развития новых симптомов после удаления желчного пузыря. Нарушаются холецистосфинктер рефлекса Одди, холецисто-антральный рефлекс и холецисто-пищеводный рефлексы, а после холецистэктомии часто возникают некоторые локальные гормональные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Следовательно, после холецистэктомии наблюдается повышенная частота гастрита, щелочного дуоденогастрального рефлюкса и гастроэзофагеального рефлюкса, что может быть причиной постхолецистэктомических симптомов [18–19]. 20 В нашем исследовании у 50 (18,4%) пациентов не было зарегистрировано никакой очевидной причины, несмотря на обширное полное обследование.

Helicobacter pylori, грамотрицательная палочка, признана проблемой общественного здравоохранения примерно для половины населения мира. Распространенность Helicobacter pylori в Эр-Рияде, Саудовская Аравия, согласно Marie21, составила 67%, в Юго-Западной Саудовской Аравии, согласно Ayoola et al.22, 50-80%, а в Мекке, Саудовская Аравия, согласно Khan и Ghazi23, 61%. Он считается фактором риска различных внекишечных клинических проявлений, включая многие гепатобилиарные заболевания, такие как калькулезный холецистит, первичный билиарный склерозирующий холангит, рак желчного пузыря и первичные карциномы печени. В данном исследовании инфицирование Helicobacter pylori было доказано у 43 (15,8%) пациентов, 20 мужчин и 23 женщин. В течение нашей 20-летней клинической практики мы заметили резкий рост инфекции Helicobacter pylori у большинства наших хирургических пациентов, как симптоматической, так и случайной находки, тему, которую мы в настоящее время изучаем в клиническом исследовании.