Что такое рабдомиолиз: Рабдомиолиз — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

причины, симптомы, диагностика и лечение

Рабдомиолиз – это клинико-лабораторный синдром, который характеризуется разрушением мышечной ткани и поступлением продуктов распада в системный кровоток. Может развиваться при травмах, заболеваниях мышц, инфекционных болезнях и некоторых других состояниях. Проявляется болями в мышцах, тошнотой, рвотой, дезориентацией, нарушениями сердечного ритма. Часто осложняется острой почечной недостаточностью. Диагностируется по данным анамнеза и результатам лабораторных исследований. Лечение включает терапию основного заболевания, дезинтоксикацию, профилактику и коррекцию ОПН.

Общие сведения

Рабдомиолиз – крайняя степень повреждения мышц, при которой одновременно разрушается большое количество мышечных клеток. Существенно варьируется по тяжести – от субклинических форм, которые можно выявить только по результатам лабораторных анализов, до жизнеугрожающих состояний. Распространенность патологии точно не определена. В США ежегодно регистрируется около 26 тысяч случаев рабдомиолиза, однако специалисты считают, что эта цифра не соответствует реальной встречаемости заболевания из-за гиподиагностики стертых вариантов.

Рабдомиолиз

Причины рабдомиолиза

Все причины патологии можно разделить на две большие группы: травматические и нетравматические. Травматические повреждения, сопровождающиеся разрушением мышц, включают:

• Синдром длительного раздавливания (СДР). Обычно наблюдается при природных бедствиях и техногенных катастрофах. Возникает при продолжительном сдавлении частей тела тяжелыми предметами (камнями, фрагментами обрушившегося здания, частями различных механизмов).
• Синдром позиционного сдавления. Является разновидностью СДР, развивается у людей, «отлежавших» часть тела в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. В отдельных случаях рабдомиолиз выявляется после сдавления участка тела во время продолжительного наркоза, у пациентов с утратой подвижности.
• Компартмент-синдром. Формируется при быстром отеке мышечной ткани со сдавлением мышцы в фасциальном футляре. Может обнаруживаться при обширных скелетных травмах, слишком длительном использовании жгута и пр.
• Другие травмы. Чаще всего к повреждению мышечной ткани с развитием рабдомиолиза приводят обширные глубокие ожоги и электротравмы.
• Длительное мышечное напряжение. Отмечается при запредельных физических нагрузках (слишком интенсивных тренировках, затяжных марш-бросках), эпилептическом статусе, алкогольном делирии, выраженной спастичности, столбняке.

Нетравматические причины рабдомиолиза крайне разнородны. Исследователи выделяют следующие группы факторов, способных спровоцировать разрушение мышечных клеток:

• Ишемия мышц: окклюзия артериальных стволов, сердечно-сосудистая недостаточность.
• Болезни мышц: наследственные и приобретенные миопатии, полимиозит, дерматомиозит.
• Системные инфекции: грипп, ветрянка, лептоспироз, легионеллез, вирусный гепатит, СПИД, некоторые бактериальные инфекционные заболевания.
• Экзогенные интоксикации. Употребление алкоголя, кокаина, амфетаминов и героина, отравление угарным газом, укусы змей, передозировка лекарственных препаратов.

Кроме того, рабдомиолиз развивается при злокачественной гипертермии, грубых нарушениях электролитного баланса, наследственных метаболических нарушениях и сахарном диабете. У онкологических больных причиной распада мышц становится паранеопластический синдром (острая миопатия с остеомаляцией).

Патогенез

Мышечные клетки при рабдомиолизе разрушаются вследствие прямого механического давления, нарушений питания или воздействия токсинов. В зоне некроза возникает воспаление, в тканях скапливается большое количество жидкости (в одной поврежденной конечности может накопиться до 10 литров). Значительная гиповолемия приводит к развитию шока и ОПН на начальной стадии поражения.

Основное количество случаев ОПН у больных рабдомиолизом обусловлено выбросом продуктов распада клеток в общий кровоток при возобновлении кровообращения. На этой стадии наблюдаются ацидоз, гиперкалиемия, повышение концентрации миоглобина, креатинина и мочевой кислоты. Миоглобин и мочевая кислота скапливаются в канальцах почек и закупоривают их. Процесс усугубляется дегидратацией и рефлекторным спазмом почечных сосудов.

Диурез снижается вплоть до анурии. При этом жидкость из поврежденной зоны поступает в кровоток, но не выделяется почками, что приводит к ее выходу в межклеточное пространство. Из-за ухудшения кровоснабжения в кишечнике усиленно всасываются токсины, что еще больше усугубляет интоксикацию и способствует развитию гемодинамических нарушений. В мышцах после восстановления формируются кальцинаты.

Симптомы рабдомиолиза

Клиническая картина определяется объемом некроза мышечной ткани. Незначительные повреждения протекают бессимптомно и выявляются только по данным лабораторных исследований. При более значимых поражениях отмечается мышечная слабость, боли и отек мышц. При быстром нарастании отечности определяется падение артериального давления, тахикардия, бледность кожи, тошнота и нарушения сознания.

При восстановлении кровообращения в пораженной зоне и возникновении электролитных нарушений наблюдаются тошнота, рвота, сердечные аритмии. У больных с рабдомиолизом формируются нарушения сознания от легкой дезориентации до комы. Из-за присутствия миоглобина моча приобретает темную окраску (цвета крепкого чая). При ОПН количество выделяемой мочи уменьшается. Выявляются отеки, повышение АД, тахикардия.

Обнаруживается усугубление аритмии или появление нарушений сердечного ритма, если таковые отсутствовали на предыдущем этапе. Уремия провоцирует учащение дыхания, усиление тошноты и рвоты. При отсутствии экстренных лечебных мероприятий возможно развитие полиорганной недостаточности и летальный исход. При своевременной коррекции ОПН олигурия через несколько дней сменяется полиурией. Затем количество мочи постепенно нормализуется, но полное восстановление функции почек занимает до 1 года.

Осложнения

Наряду с ОПН, которая является основной причиной гибели больных, при рабдомиолизе могут возникать такие жизнеугрожающие состояния, как гиповолемический шок и ДВС-синдром. Иногда на фоне гиперкалиемии и почечной недостаточности формируются фатальные нарушения сердечного ритма. ОПН сопровождается угнетением иммунитета, что обуславливает частое (у 30-70% пациентов) развитие тяжелых инфекционных осложнений, в том числе – сепсиса.

Диагностика

Диагноз выставляется врачами-травматологами, реаниматологами или специалистами, которые курировали больных до развития некроза мышц (инфекционистами, ревматологами и пр.). Клиническая диагностика рабдомиолиза при травматических повреждениях обычно не представляет затруднений из-за сочетания характерного анамнеза и значительного отека локальной зоны поражения, ткани которой приобретают деревянистую консистенцию.

Некроз мышц нетравматического генеза зачастую тяжело поддается клинической дифференцировке из-за неспецифичности признаков, распространенности процесса, предшествующих нарушений состояния пациентов и возможности развития других осложнений основного заболевания. Изменение цвета мочи не является специфическим симптомом рабдомиолиза, поскольку может быть обусловлено не только миоглобинурией, но и гемоглобинурией. В некоторых случаях рационально проведение генодиагностики. Ведущую роль в постановке диагноза играют:

• Биохимический анализ крови. Повышение уровня миоглобина и креатинфосфокиназы – ранний специфичный признак рабдомиолиза. Активность маркеров постепенно нарастает в течение первых 12 часов, концентрация миоглобина достигает максимума в первые сутки, концентрация КФК – на 3-5 день. Кроме того, по анализам выявляется ацидоз, увеличение количества креатинина, мочевой кислоты, гиперкалиемия, гиперурикемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия.
• Оценка диуреза. О развитии ОПН свидетельствует снижение диуреза на 8-10%. В последующем диурез уменьшается на 25% и более, при тяжелом течении возможна анурия. Увеличение количества мочи свидетельствует о восстановлении функции почек, в этот период суточное мочеотделение может достигать 5 литров.
• Анализы мочи. В моче пациентов с рабдомиолизом определяется миоглобинурия, протеинурия, нарушение состава электролитов. Изменяется плотность мочи, выявляется нарушение соотношения содержания мочевины и креатинина в крови и моче, отношения клиренса натрия к клиренсу креатинина.

Перспективными методами оценки тяжести поражения мышц при рабдомиолизе являются УЗИ и МРТ, однако на практике эти исследования пока применяются редко. Визуальные методики на ранних стадиях свидетельствуют об отеке и разрушении мышечной ткани, на поздних – об образовании кальцинатов.

Лечение рабдомиолиза

Консервативная терапия

Подозрение на рабдомиолиз является показанием к неотложной госпитализации в реанимационное отделение, раннему началу инфузионной терапии, контролю диуреза. Пациентам рекомендуют специальную диету с ограничением количества белка и калийсодержащих продуктов. Осуществляют коррекцию основной патологии, спровоцировавшей рабдомиолиз. Схема лекарственной терапии определяется стадией заболевания и тяжестью состояния больного, может включать:

• Профилактику ОПН. При поступлении больным назначают мочегонные средства, внутривенно капельно вводят раствор гидрокарбоната натрия для уменьшения повреждения почечных канальцев миоглобиновыми цилиндрами.
• Коррекцию гиповолемии. Инфузии солевых растворов при рабдомиолизе необходимо начинать в течение 6 часов с момента повреждения. В первые 2 часа объем вводимой жидкости достигает 1 л/час, в следующие 2 часа – 500 мл/час. Инфузионные вливания проводятся под контролем диуреза и КОС крови. Целью является обеспечение мочеотделения более 300 мл/час.
• Устранение интоксикации и нарушений обмена. Внутривенно вводят глюконат кальция и гидрокарбонат натрия. Применяют агонисты бета-адренорецепторов и инсулин с глюкозой. Для уменьшения всасывания токсинов в кишечнике используют энтеросорбенты.
• Экстракорпоральная гемокоррекция. Перспективным методом лечения рабдомиолиза считается гемосорбция. В ряде случаев назначается плазмаферез. При развитии ОПН проводится гемодиализ.

Хирургическое лечение

Операции при рабдомиолизе носят профилактический или лечебный характер, выполняются в первые часы после поступления или в течение 1-2 недели госпитализации. Применяются:

• Декомпрессионная фасциотомия. Целью операции является снижение давления в мышечном футляре при развитии компартмент-синдрома. Методика позволяет уменьшить распространенность некроза, снизить вероятность развития грубых обменных нарушений и ОПН.
• Некрэктомия. Проводится при глубоких термических ожогах, электротравме, синдроме длительного раздавливания и других травматических повреждениях, сосудистых заболеваниях.
  В тяжелых случаях выполняется в объеме ампутации или экзартикуляции конечности.

В отдаленном периоде после хирургического лечения рабдомиолиза могут потребоваться реконструктивно-пластические операции: замещение дефекта филатовским стеблем, миопластика, пластика рубцов и пр.

Прогноз

Прогноз при рабдомиолизе всегда расценивается как серьезный из-за риска возникновения жизнеугрожающих осложнений. Причиной гибели пациентов чаще всего становится почечная недостаточность или гиперкалиемия с развитием тяжелых аритмий. Своевременное начало инфузионной терапии и гемодиализа улучшает прогноз. Функции почек после успешной коррекции ОПН обычно полностью восстанавливаются.

Профилактика

Профилактика рабдомиолиза включает борьбу с алкоголизмом и наркоманией, предотвращение чрезмерных физических перегрузок, меры по снижению уровня травматизма, соблюдение техники безопасности на производстве и правил ухода за больными в медицинских учреждениях. Необходимо своевременно выявлять и лечить патологические состояния, которые могут привести к развитию рабдомиолиза.

Разрушитель мышц. Мифы и правда о рабдомиолизе, который уничтожает мускулатуру

Кто находится в зоне риска, как «предохраняться» от «рабдо» и какие виды спорта он атакует в первую очередь. Об этом «Советскому спорту» рассказал Эраст Палкин, один из ведущих российских кроссфит-атлетов – именно кроссфит, с его круговыми тренировками, некогда спровоцировал повальный страх перед «рабдо».

Эраст Палкин, атлет, участник Crossfit Games 2017

Что такое рабдомиолиз

«Рабдомиолиз — это разрушение мышечной ткани, в результате чего мышечный белок попадает в кровь и затем в почки. «Рабдо» развивается быстро, в течение нескольких часов после нагрузок. Среди симптомов: резкие мышечные боли, отеки, дурнота, повышение температуры, частичная утрата способности к движению. В особо острых случаях «рабдо» может привести к отказу почек и даже летальному исходу».

Почему возникает рабдомиолиз

«Во-многом, рабдомиолиз связан с наследственностью. Есть группа миопатических болезней: они вызывают поражение мышц, часто бывают хроническими и передаются от родителей. На фоне этих недугов спортивные нагрузки могут оказать губительный эффект и привести к «рабдо» — крайней форме миопатии.

Если же человек был здоров и вдруг стал жертвой рабдомиолиза, то главная причина тут — перерасчет своих сил и возможностей, работа в сверхинтенсивном режиме, без остановки. Организм подсказывает, что нужно остановиться, но атлет не делает этого. Он продолжает тренировки, не снижая темпа – в итоге его мышечная ткань начинает буквально взрываться.

Дополнительные факторы риска, приводящие к «рабдо» — потеря влаги, обезвоживание, недостаток кислорода в мышцах, занятия в жарком климате. Рискует также человек, который приходит на тренинг, ослабленный вирусом, алкоголем, лекарственными препаратами – например, обезболивающими. Организм такого атлета не способен адекватно реагировать на нагрузки».

Самые жесткие вариации ММА – от битвы стенка на стенку, до схваток рыцарей

В каких видах спорта легче получить «рабдо»

«Рабдомиолизу подвержены атлеты циклических видов спорта – бегуны на длинные дистанции, марафонцы, триатлонисты. Официальный сайт кроссфита Crossfit.com приводил данные исследований: сразу после соревнований по триатлону брали анализ крови его участников – всего в эксперименте задействовали около 20 спортсменов. Почти у всех в крови обнаружили повышенное содержание калия и миоглобина – белка, который связывает кислород в мышцах. Это говорит о частичном разрушении мышечных волокон: это еще не рабдо, но уже шаг к нему. В большинстве случаев организм сам способен урегулировать эти процессы, но иногда они становятся необратимы.

В традиционном силовом тренинге нет риска получить «рабдо». Мышцы успевают отдохнуть и восстановиться в паузах между подходами».

Почему «рабдо» связали с кроссфитом

«Начало этому положила публикация в издании New York Times от 22 декабря 2005 года. Статья называлась «Занимайся, даже если тебя это убивает». Она рассказала о травматизме в кроссфите, который был вызван, по мнению издания, слишком интенсивными тренировками.

Среди прочих издание описало историю 38-летнего полицейского Брайана Андерсона. На своем первом занятии по кроссфиту, которое длилась всего 30 минут, он сделал более 50 махов 22-килограммовой гирей. После этого Андерсон почувствовал сильные боли в мышцах, слабость и был госпитализирован. Врачи поставили ему диагноз: рабдомиолиз.

Андерсона поставили на ноги, в том числе, через процедуру почечного диализа. Через шесть месяцев он вернулся в зал, чтобы продолжить тренировки. Но его случай не прошел незамеченным: пресса стала искать новые случаи «рабдо» и связывать их с кроссфитом.

При этом нужно заметить: «рабдо» имел место на заре кроссфита, когда многие занимались, как придется – не имея методик и представления о правильных тренировках. Сегодня это явление чрезвычайно редко. За годы занятий, тренерства и выступлений я не видел ни одного кроссфит-атлета, который бы пострадал от «рабдо».

Что чаще всего убивает культуристов – рассказывает врач

Как избежать рабдомиолиза

«Избежать «рабдо» поможет разогрев перед тренировкой – он подготовит мышцы к нагрузкам, повысит их «иммунитет». Во время тренинга не забывайте пить, избегайте обезвоживания – в особенности, в круговых тренировках, которые сочетают силовую и аэробную работу.

Повышать нагрузки нужно постепенно. На первых тренировках, если речь идет о кроссфите, сначала учите правильную технику упражнений без веса. Освоив ее, масштабируйте веса так, чтобы суметь закончить воркаут. Откажитесь от попыток сразу брать силовые рекорды или тягаться с более опытными спортсменами.

Если чувствуете, что сил совсем не осталось и надо отдохнуть – возьмите паузу, подышите, верните пульс к более низким отметкам. Прекратите тренировку, если чувствуете тошноту и головокружение».

Внимание! Перед началом тренировок проконсультируйтесь с врачом!

источник: «Советский спорт»

Рабдомиолиз: патогенез, диагностика и лечение

1. Huerta-Alardin AL, Varon J, Marik PE. Прикроватный обзор: рабдомиолиз — обзор для клиницистов. Критическая помощь . 2005 г., апрель; 9 (2): 158–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

2. Червеллин Г., Комелли И., Липпи Г. Рабдомиолиз: историческая справка, клинические, диагностические и терапевтические особенности. Clin Chem Lab Med . 2010 г., июнь; 48 (6): 749–756. [PubMed] [Академия Google]

3. Bosch X, Poch E, Grau JM. Рабдомиолиз и острая почечная недостаточность. N Английский J Med . 2009 г., 2 июля; 361 (1): 62–72. [PubMed] [Google Scholar]

4. Книга Чисел. 11:18–34. [Google Scholar]

5. Коркмаз И. Кукул Гювен Ф.М., Эрен С.Х., Доган З. Употребление в пищу перепелов может быть вредным. J Emerg Med . 2011 ноябрь; 41 (5): 499–502. [PubMed] [Google Scholar]

6. Биллис А.Г., Кастанакис С., Джамареллоу Х., Дайкос Г.К. Острая почечная недостаточность после употребления в пищу перепелов. Ланцет . 1971, 25 сентября; 2(7726):702. [PubMed] [Google Scholar]

7. Льюис Д.С., Металлинос-Кацарас Э., Гриветти Л.Э. Котурнизм: отравление человека европейскими перелетными перепелами. J Культур Гегр . 1987;7(2):51–65. [Google Scholar]

8. Rizzi D, Basile C, Di Maggio A, et al. Клинический спектр случайного отравления болиголовом: неврологические проявления, рабдомиолиз и острый канальцевый некроз. Трансплантат нефролового диска . 1991;6(12):939–943. [PubMed] [Академия Google]

9. Бэгли В.Х., Ян Х., Шах К.Х. Рабдомиолиз. Intern Emerg Med . 2007 г., октябрь; 2 (3): 210–218. [PubMed] [Google Scholar]

10. Ванхолдер Р., Север М.С., Эрек Э., Ламейр Н. Рабдомиолиз. J Am Soc Нефрол . 2000 авг; 11 (8): 1553–1561. [PubMed] [Google Scholar]

11. Байуотерс Э.Г., Билл Д. Размозженные травмы с нарушением функции почек. Бр Мед J . 1941 г., 22 марта; 1 (4185): 427–432. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

12. Pasternak RC, Smith SC, Jr, Bairey-Merz CN, et al. Клинические рекомендации ACC/AHA/NHLBI по использованию и безопасности статинов. Ход . 2002 г., сен; 33 (9): 2337–2341. [PubMed] [Google Scholar]

13. Касаока С., Тодани М., Канеко Т. и соавт. Пиковое значение миоглобина крови является предиктором острой почечной недостаточности, вызванной рабдомиолизом. J Критический уход . 2010 г., декабрь; 25 (4): 601–604. [PubMed] [Google Scholar]

14. Ватанабе Т. Рабдомиолиз и острая почечная недостаточность у детей. Педиатр Нефрол . 2001 г., декабрь; 16 (12): 1072–1075. [PubMed] [Google Scholar]

15. Ватемберг Н., Лешнер Р.Л., Армстронг Б.А., Лерман-Саги Т. Острый детский рабдомиолиз. J Детский Нейрол . 2000 апр; 15 (4): 222–227. [PubMed] [Google Scholar]

16. Аль-Исмаили З., Пиччони М., Заппителли М. Рабдомиолиз: патогенез повреждения почек и лечение. Педиатр Нефрол . 2011 окт; 26 (10): 1781–1788. [PubMed] [Google Scholar]

17. Хан Ф.Ю. Рабдомиолиз: обзор литературы. Нет Дж Мед . 2009 г., октябрь; 67 (9): 272–283. [PubMed] [Google Scholar]

18. Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR. Рабдомиолиз: оценка 475 госпитализированных пациентов. Медицина (Балтимор) 2005 ноябрь; 84 (6): 377–385. [PubMed] [Google Scholar]

19. Манникс Р., Тан М.Л., Райт Р., Баскин М. Острый педиатрический рабдомиолиз: причины и частота почечной недостаточности. Педиатрия . 2006 г., ноябрь; 118 (5): 2119–2125. [PubMed] [Google Scholar]

20. Jukema JW, Cannon CP, de Craen AJ, Westendorp RG, Trompet S. Споры о терапии статинами: взвешивание доказательств. J Am Coll Cardiol . 4 сентября 2012 г .; 60 (10): 875–881. [PubMed] [Академия Google]

21. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA объявляет об изменениях безопасности в маркировке некоторых препаратов, снижающих уровень холестерина. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm293623.htm. 28 февраля 2012 г. Обновлено 2 марта 2012 г. По состоянию на 21 ноября 2014 г. [Google Scholar]

22. Чацизисис Ю.С., Коскинас К.С., Мисирли Г., Ваклавас С., Хацитолиос А., Янноглу Г.Д. Факторы риска и лекарственные взаимодействия, предрасполагающие к статиновой миопатии: последствия для оценки риска, профилактики и лечения. Препарат Саф . 2010 1 марта; 33 (3): 171–187. [PubMed] [Google Scholar]

23. Джой Т.Р., Хегеле Р.А. Описательный обзор: миопатия, связанная со статинами. Энн Интерн Мед . 2009 г., 16 июня; 150 (12): 858–868. [PubMed] [Google Scholar]

24. Bays H. Безопасность статинов: обзор и оценка данных – 2005. Ам Дж Кардиол . 2006 г., 17 апреля; 97 ((8A)): 6C–26C. [PubMed] [Google Scholar]

25. Антонс К.А., Уильямс К.Д., Бейкер С.К., Филлипс П. С. Клинические перспективы статинового рабдомиолиза. Am J Med . 2006 г., май; 119 (5): 400–409. [PubMed] [Google Scholar]

26. Fernandez G, Spatz ES, Jablecki C, Phillips PS. Пятнистая миопатия: распространенная дилемма, не отраженная в клинических испытаниях. Клив Клин Дж Мед . 2011 г., июнь; 78 (6): 393–403. [PubMed] [Google Scholar]

27. Guyton JR. Польза и риск при лечении статинами. Ам Дж Кардиол . 2006 г., 17 апреля; 97 ((8A)): 95C–97C. [PubMed] [Google Scholar]

28. Томпсон П.Д., Кларксон П., Карас Р.Х. Статинассоциированная миопатия. ЯМА . 2 апреля 2003 г .; 289 (13): 1681–1690. [PubMed] [Google Scholar]

29. Дэвидсон М.Х., Кларк Дж.А., Гласс Л.М., Канумалла А. Безопасность статинов: оценка системы сообщений о нежелательных явлениях. Ам Дж Кардиол . 2006 г., 17 апреля; 97 ((8A)): 32C–43C. [PubMed] [Google Scholar]

30. Стаффа Дж. А., Чанг Дж., Грин Л. Церивастатин и сообщения о фатальном рабдомиолизе. N Английский J Med . 2002 г., 14 февраля; 346 (7): 539–540. [PubMed] [Google Scholar]

31. Kashani A, Phillips CO, Foody JM, et al. Риски, связанные с терапией статинами: систематический обзор рандомизированных клинических исследований. Тираж . 2006 г., 19 декабря; 114 (25): 2788–2797. [PubMed] [Google Scholar]

32. Allison RC, Bedsole DL. Другие медицинские причины рабдомиолиза. Am J Med Sci . 2003 г., август; 326 (2): 79–88. [PubMed] [Google Scholar]

33. Томашевский М., Стемпень К.М., Томашевская Дж., Чучвар С.Я. Статиновые миопатии. Pharmacol Rep . 2011;63(4):859–866. [PubMed] [Google Scholar]

34. Rowan CG, Brunelli SM, Munson J, et al. Клиническое значение лекарственного взаимодействия между статинами и ингибиторами CYP3A4: ретроспективное когортное исследование в Health Improvement Network. Фармакоэпидемический препарат Саф . 2012 г., май; 21 (5): 494–506. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

35. Jacobson TA. Сравнительные профили фармакокинетического взаимодействия правастатина, симвастатина и аторвастатина при совместном применении с ингибиторами цитохрома Р450. Ам Дж Кардиол . 2004 г., 1 ноября; 94 (9): 1140–1146. [PubMed] [Google Scholar]

36. Закон М., Рудницкая А.Р. Безопасность статинов: систематический обзор. Ам Дж Кардиол . 2006 г., 17 апреля; 97 ((8A)): 52C–60C. [PubMed] [Академия Google]

37. Goh IX, How CH, Tavintharan S. Лекарственное взаимодействие цитохрома P450 со статиновой терапией. Сингапур Мед J . 2013 март; 54 (3): 131–135. [PubMed] [Google Scholar]

38. Джонс П.Х., Дэвидсон М.Х. Отчетная частота рабдомиолиза при применении фенофибрата + статина по сравнению с гемфиброзилом + любым статином. Ам Дж Кардиол . 2005 г., 1 января; 95 (1): 120–122. [PubMed] [Google Scholar]

39. Pan WJ, Gustavson LE, Acari R, et al. Отсутствие клинически значимого фармакокинетического взаимодействия между фенофибратом и правастатином у здоровых добровольцев. Дж. Клин Фармакол . 2000 март; 40 (3): 316–323. [PubMed] [Google Scholar]

40. Дэвидсон М.Х. Комбинированная терапия дислипидемии: вопросы безопасности и регулирования. Ам Дж Кардиол . 2002 г., 20 ноября; 90 ((10B)): 50–60 тыс. [PubMed] [Google Scholar]

41. Ландау М.Е., Кенни К., Деустер П., Кэмпбелл В. Рабдомиолиз при нагрузке: клинический обзор с акцентом на генетические влияния. J Clin Neuromuscul Dis . 2012 март; 13 (3): 122–136. [PubMed] [Академия Google]

42. Schwaber MJ, Liss HP, Steiner I, Brezis M. Опасность посещения сауны после напряженной тренировки. Энн Интерн Мед . 1994 г., 1 марта; 120 (5): 441–442. [PubMed] [Google Scholar]

43. Альперс Дж.П., Джонс Л.К., мл. Естественная история рабдомиолиза при нагрузке: популяционный анализ. Мышечный нерв . 2010 г., октябрь; 42 (4): 487–491. [PubMed] [Google Scholar]

44. Warren JD, Blumbergs PC, Thompson PD. Рабдомиолиз: обзор. Мышечный нерв . 2002 г., март; 25 (3): 332–347. [PubMed] [Академия Google]

45. Локе Дж., Макленнан Д.Х. Злокачественная гипертермия и поражение центрального стержня: нарушение каналов высвобождения Са2+. Am J Med . 1998 г., май; 104 (5): 470–486. [PubMed] [Google Scholar]

46. Bagnulo H, Rodríguez F. Рабдомиолиз при синдроме стрептококкового токсического шока [на испанском языке] Enferm Infecc Microbiol Clin . 2001 г., февраль; 19 (2): 82–83. [PubMed] [Google Scholar]

47. Erdogan H, Yilmaz A, Kal O, Erdogan A, Arslan H. Острая почечная недостаточность, вызванная рабдомиолизом, связанная с болезнью легионеров. Scand J Урол Нефрол . 2006;40(4):345–346. [PubMed] [Google Scholar]

48. Swaringen JC, Seiler JG, 3rd, Bruce RW., Jr Индуцированный гриппом А рабдомиолиз приводит к обширному синдрому компартмента. Clin Orthop Relat Res . 2000 г., июнь; (375): 243–249. [PubMed] [Google Scholar]

49. Палетта К.Э., Линч Р., Кнутсен А. П. Рабдомиолиз и компартмент-синдром нижних конечностей, вызванные вирусом гриппа В. Энн Пласт Сург . 1993 март; 30 (3): 272–273. [PubMed] [Академия Google]

50. Перальди М.Н., Масло С., Акпоссо К., Мужено Б., Рондо Э., Сраер Д.Д. Острая почечная недостаточность при ВИЧ-инфекции: одноцентровое ретроспективное исследование девяноста двух пациентов и шестидесяти биопсий почек. Трансплантат нефролового диска . 1999 июнь; 14 (6): 1578–1585. [PubMed] [Google Scholar]

51. Ван Ю.М., Чжан И., Е З.Б. Рабдомиолиз после недавней тяжелой инфекции, вызванной вирусом Коксаки, у пациента с хронической почечной недостаточностью: отчет об одном случае и обзор литературы. Почечная недостаточность . 2006;28(1):89–93. [PubMed] [Google Scholar]

52. Osamah H, Finkelstein R, Brook JG. Рабдомиолиз, осложняющий острую вирусную инфекцию Эпштейна-Барр. Инфекция . 1995 март-апрель; 23 (2): 119–120. [PubMed] [Google Scholar]

53. Вонг В.М. Вай-Хунг Шек Т., Чан К.Х., Чау Э., Лай К.С. Рабдомиолиз, вызванный цитомегаловирусной инфекцией, у пациента после трансплантации сердца, получающего сопутствующую терапию циклоспорином и аторвастатином. J Гастроэнтерол Гепатол . 2004 г., август; 19 (8): 952–953. [PubMed] [Google Scholar]

54. Шанмугам С., Ситхараман М. Вирусный рабдомиолиз. Южный Мед J . 2008 г., декабрь; 101 (12): 1271–1272. [PubMed] [Google Scholar]

55. Will MJ, Hecker RB, Wathen PI. Первичный рабдомиолиз, вызванный ветряной оспой. Южный Мед J . 1996 г., сентябрь 89 (9): 915–920. [PubMed] [Google Scholar]

56. Гупта М., Гаффари М., Фрейре А.Х. Рабдомиолиз у пациента с энцефалитом Западного Нила и вялым параличом. Тенн Мед . 2008 г., апрель; 101 (4): 45–47. Опечатка в: Tenn Med . 2008 июнь; 101 (6): 61. [PubMed] [Google Scholar]

57. Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP. Спектр рабдомиолиза. Медицина (Балтимор) 1982 Май; 61(3):141–152. [PubMed] [Google Scholar]

58. Лучшая ОС, Абасси З.А. Ранняя инфузионная терапия у пациентов с рабдомиолизом. Нат Рев Нефрол . 2011 г., 17 мая; 7 (7): 416–422. [PubMed] [Google Scholar]

59. Эльсайед Э.Ф., Рейли Р.Ф. Рабдомиолиз: обзор с акцентом на педиатрическую популяцию. Педиатр Нефрол . 2010 янв; 25 (1): 7–18. [PubMed] [Google Scholar]

60. Середа М., Хорак Дж., Нелиган П.Дж. Почечные заболевания. В: Флейшер Л.А., редактор. Анестезия и необычные заболевания . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier;; 2006. С. 229–260. [Google Scholar]

61. Мюнстер Т., Мюллер С., Форст Дж., Хубер Х., Шмитт Х.Дж. Анестезиологическое обеспечение пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна, перенесших ортопедическую операцию: обзор 232 случаев. Евро J Анаэстезиол . 2012 г.; 29 октября (10): 489–494. [PubMed] [Google Scholar]

62. Segura LG, Lorenz JD, Weingarten TN, et al. Анестезия и мышечная дистрофия Дюшенна или Беккера: обзор 117 анестезиологических воздействий. Педиатр Анест . 2013 сен; 23 (9): 855–864. [PubMed] [Google Scholar]

63. Коко Т.Дж., Класнер А.Е. Медикаментозный рабдомиолиз. Curr Opin Pediatr . 2004 г., апрель; 16 (2): 206–210. [PubMed] [Google Scholar]

64. Weiner AL, Vieira L, McKay CA, Bayer MJ. Злоупотребляющие кетамином обращаются в отделение неотложной помощи: серия случаев. J Emerg Med . 2000 г., май; 18 (4): 447–451. [PubMed] [Google Scholar]

65. Герней Х., Браун А., Литман Р.С. Злокачественная гипертермия и мышечные дистрофии. Анест аналг . 2009 г., октябрь; 109 (4): 1043–1048. [PubMed] [Google Scholar]

66. Фридман С., Бейкер Т., Гатти М., Саймон Г., Паскин С. Вероятный рабдомиолиз, вызванный сукцинилхолином, у спортсмена-мужчины. Анест аналг . 1995 г., август; 81 (2): 422–423. [PubMed] [Google Scholar]

67. Райан Дж. Ф., Каген Л. Дж., Хайман А. И. Миоглобинемия после однократного приема сукцинилхолина. N Английский J Med . 1971 г., 7 октября; 285 (15): 824–827. [PubMed] [Google Scholar]

68. Вонг Дж.М. Инфузионный синдром пропофола. Am J Ther . 2010 сен-октябрь; 17 (5): 487–491. [PubMed] [Google Scholar]

69. Stelow EB, Johari VP, Smith SA, Crosson JT, Apple FS. Связанный с пропофолом рабдомиолиз с поражением сердца у взрослых: химические и анатомические данные. Клин Хим . 2000 г., апрель; 46 (4): 577–581. [PubMed] [Google Scholar]

70. Mehta N, DeMunter C, Habibi P, Nadel S, Britto J. Краткосрочные инфузии пропофола у детей. Ланцет . 1999 г., 4 сентября; 354 ​​(9181): 866–867. [PubMed] [Google Scholar]

71. Берроу Б.К., Джонсон М.Е., Пакер Д.Л. Метаболический ацидоз, связанный с пропофолом, при отсутствии других причинных факторов. Анестезиология . 2004 г., июль; 101 (1): 239–241. [PubMed] [Google Scholar]

72. Roberts RJ, Barletta JF, Fong JJ, et al. Частота инфузионного синдрома, связанного с пропофолом, у взрослых в критическом состоянии: проспективное многоцентровое исследование. Критическая помощь . 2009;13(5):R169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Рабдомиолиз | ААФП

ДЖОН М. СОРЕТ, доктор медицины, ДЖОРДЖ МАРИНИДЕС, доктор медицины, И ГОРДОН К. ВАНГ, доктор медицины

Семейный врач. 2002;65(5):907-913

Рабдомиолиз представляет собой потенциально опасный для жизни синдром, возникающий в результате разрушения скелетных мышечных волокон с выходом мышечного содержимого в кровоток. Наиболее распространенными причинами являются травма при раздавливании, перенапряжение, злоупотребление алкоголем и приемом некоторых лекарств и токсических веществ. Некоторые наследственные генетические заболевания, такие как болезнь Мак-Ардла и мышечная дистрофия Дюшенна, являются предрасполагающими факторами для синдрома.

Клинические признаки часто неспецифичны, и моча цвета чая обычно является первым признаком наличия рабдомиолиза. Скрининг можно проводить с помощью тест-полоски для мочи в сочетании с микроскопией мочи. Положительный тест мочи на миоглобин дает подтверждающие доказательства. Могут возникать множественные осложнения, которые классифицируются как ранние или поздние. Ранние осложнения включают тяжелую гиперкалиемию, которая вызывает сердечную аритмию и остановку сердца. Наиболее серьезным поздним осложнением является острая почечная недостаточность, которая возникает примерно у 15% пациентов с синдромом. Раннее распознавание рабдомиолиза и своевременное лечение осложнений имеют решающее значение для успешного исхода.

Рабдомиолиз, что буквально означает растворение или распад поперечно-полосатых мышц, ¹ является потенциально летальным клиническим и биохимическим синдромом. ² В США ежегодно регистрируется около 26 000 случаев рабдомиолиза. ³ Своевременное распознавание и раннее вмешательство жизненно важны. Полного выздоровления можно ожидать при ранней диагностике и лечении многих осложнений, которые могут развиться у пациентов с этим синдромом.

Клинические признаки рабдомиолиза вначале могут отсутствовать, и часто встречается его наиболее серьезное осложнение — острая почечная недостаточность. У многих пациентов развивается зависимая от диализа острая почечная недостаточность, связанная со злоупотреблением алкоголем или другими наркотиками. ⁴ Нефротоксичность миоглобина снижается за счет форсированного щелочного диуреза. У пациентов в критическом состоянии с острой почечной недостаточностью также вероятно развитие синдрома полиорганной недостаточности, что приводит к увеличению смертности. ⁵

Патофизиология

Повреждение мышц, независимо от механизма, приводит к каскаду событий, который приводит к утечке внеклеточных ионов кальция во внутриклеточное пространство. ⁶ Избыток кальция вызывает патологическое взаимодействие актина и миозина, которое заканчивается разрушением мышц и некрозом волокон (рис. 1) .

При повреждении мышц в кровоток попадают большие количества калия, фосфатов, миоглобина, креатинкиназы (СК) и уратов. В физиологических условиях концентрация миоглобина в плазме очень низкая (от 0 до 0,003 мг на дл). При повреждении более 100 г скелетных мышц способность связывания гаптоглобина сыворотки становится насыщенной. ⁶ Циркулирующий миоглобин становится «свободным» и фильтруется почками. Миоглобин в почечном гломерулярном фильтрате может осаждаться и вызывать обструкцию почечных канальцев, что приводит к повреждению почек.

Этиология и факторы риска

Несколько исследователей ^7,8 попытались классифицировать множество разнообразных причин и факторов риска рабдомиолиза. Наиболее частыми причинами являются злоупотребление алкоголем, ⁹ перенапряжение мышц, ¹⁰ компрессия мышц ¹¹ и употребление некоторых лекарств или запрещенных наркотиков. ^12–15 Лекарства и токсические вещества, повышающие риск рабдомиолиза, перечислены в таблице 1 .

Прямая миотоксичность	Повреждение неядного мышца
Hmg-COA-ввода Сандиммун) Itraconazole (Sporanox) Erythromycin Colchicine Zidovudine (Retrovir) Corticosteroids	Alcohol Central nervous system depressants Cocaine Amphetamine Ecstasy (MDMA) LSD Neuromuscular blocking agents

Другие важные причины рабдомиолиза включают поражение электрическим током ¹⁶ и размозжение. При размозжении рабдомиолиз возникает из-за высвобождения некротизированного мышечного материала в кровоток после снятия компрессии, например, у людей, застрявших в разбитых автомобилях или обрушившихся зданиях. Тепловой удар ¹⁷ и занятия спортом, ¹⁸ , особенно у ранее нетренированных лиц, также являются частыми причинами синдрома. Нарушение отвода тепла ¹⁸ из-за ношения тяжелого спортивного инвентаря или занятий во влажную и теплую погоду увеличивает риск развития рабдомиолиза. Травматические, тепловые, ишемические и физические причины рабдомиолиза перечислены в таблице 2 .

Травматические причины

Удар молнии

Immobilization

Extensive third-degree burn

Crush injury

Heat-related causes

Heatstroke

Malignant hyperthermia

Neuroleptic malignant syndrome

Ишемические причины

Ишемические повреждения конечностей

Причины физической нагрузки

Marathon running

Physical overexertion in untrained athletes

Pathologic muscle exertion

Heat dissipation impairment

Physical overexertion in persons with sickle cell disease

Многочисленные инфекционно-воспалительные процессы могут привести к рабдомиолизу. Определенные метаболические и эндокринологические нарушения также могут увеличить риск развития синдрома. Эти процессы и нарушения перечислены в Таблица 3 .

Infectious causes

Viruses: influenza virus B, parainfluenza virus, adenovirus, coxsackievirus, echovirus, herpes simplex virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, human immunodeficiency virus

Bacteria: Streptococcus , виды Salmonella, Legionella, Staphyloccus и Listeria

Воспалительные причины

Полимиозит

Dermatomyositis

Capillary leak syndrome

Snake bites (mostly in South America, Asia and Africa)

Metabolic and endocrinologic causes

Electrolyte imbalances: hyponatremia, hypernatremia, hypokalemia , гипофосфатемия, гипокальциемия

Гипотиреоз

Тиреотоксикоз

Диабетический кетоацидоз

Некетотический гиперосмолярный синдром

Причина рабдомиолиза может быть неясной. В этой ситуации следует рассматривать генетическую этиологию (Таблица 4) . Генетическое заболевание следует заподозрить у пациентов с рецидивирующим рабдомиолизом после минимальной или умеренной физической нагрузки или после вирусных инфекций, начавшихся в детстве.

Метаболизм липидов

Дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы

Carnitine deficiency

Short-chain and long-chain acyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency

Carbohydrate metabolism

Myophosphorylase deficiency (McArdle’s disease)

Phosphorylase kinase deficiency

Дефицит фосфофруктокиназы

Дефицит фосфоглицератмутазы

Дефицит лактатдегидрогеназы (характерное повышение уровня креатинкиназы при нормальном уровне лактатдегидрогеназы)

Метаболизм пуринов

Дефицит миоаденилатдезаминазы

Мышечная дистрофия Дюшенна

1

Клиническая картина

Многие клинические проявления рабдомиолиза неспецифичны, и течение синдрома зависит от основного заболевания. Синдром имеет местные и системные особенности, возможны ранние или поздние осложнения. Своевременное распознавание рабдомиолиза имеет решающее значение для предотвращения поздних осложнений.

Скрининг можно проводить с помощью тест-полоски мочи. ¹⁰ Ортотолуидиновая часть тест-полоски становится синей в присутствии гемоглобина или миоглобина. Положительная «кровь» в моче может быть использована в качестве суррогатного маркера миоглобина, если свежий осадок мочи не показывает эритроцитов. В этих условиях образец сыворотки с нормальным цветом указывает на миоглобинурию, тогда как пигментированный коричневый или красный образец сыворотки указывает на гемоглобинурию.

В неоднозначных случаях клиническое подозрение на рабдомиолиз подтверждается положительным анализом мочи или сыворотки на миоглобин. Поскольку для получения результатов требуется несколько дней, ни на один из тестов нельзя полагаться при принятии терапевтических решений.

Клинические признаки рабдомиолиза перечислены в таблице 5 . Местные признаки и симптомы могут включать мышечную боль, болезненность и отек. Системные признаки могут включать мочу цвета чая, которая обычно является первым признаком, наряду с лихорадкой и недомоганием.

Local features	Systemic features
Muscle pain	Tea-colored urine
Tenderness	Fever
Swelling	Malaise
Bruising	Nausea
Weakness	Emesis
	Confusion
	Agitation
	Delirium
	Anuria

При подозрении на генетическое заболевание можно использовать тест на ишемию предплечья, чтобы помочь дифференцировать возможные наследственные причины (Таблица 6) . ¹⁹ Биопсия мышц с гистохимическим анализом необходима для определения конкретной причины генетической миопатии.

Осложнения

Осложнения рабдомиолиза можно классифицировать как ранние и поздние (Таблица 7) . Тяжелая гиперкалиемия может возникать вторично по отношению к массивному мышечному распаду, вызывая сердечную аритмию и, возможно, остановку сердца. Гипокальциемия является еще одним ранним осложнением, которое может быть вызвано высвобождением большого количества фосфата из лизированных мышечных клеток. Печеночная дисфункция возникает примерно у 25% пациентов с рабдомиолизом. ²⁰ Протеазы, высвобождаемые из поврежденных мышц, могут быть вовлечены в воспаление печени.

Early complications

Hyperkalemia

Hypocalcemia

Hepatic inflammation

Cardiac arrhythmia

Cardiac arrest

Late complications

Острая почечная недостаточность

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

Ранние или поздние осложнения Острая почечная недостаточность и диффузное внутрисосудистое свертывание крови являются поздними осложнениями рабдомиолиза (то есть в течение последних 12–24 часов). Острая почечная недостаточность, более серьезное осложнение, развивается у 15% пациентов 21 и связана с высокой заболеваемостью и смертностью. Поражение почек возникает в результате механической обструкции канальцев преципитацией миоглобина, прямого токсического действия свободного хелатируемого железа на канальцы и гиповолемии. Кроме того, высвобождение вазоактивных кининов из мышц может нарушать почечную гемодинамику. Существует слабая прогностическая корреляция между уровнями КФК и развитием острой почечной недостаточности, причем уровни выше 16 000 единиц на л с большей вероятностью связаны с почечной недостаточностью. 21 Скорость повышения уровня креатинина в сыворотке обычно выше у пациентов с миоглобинурической почечной недостаточностью (до 2,5 мг/дл в день [220 мкмоль/л]), чем у пациентов с другими причинами острой почечной недостаточности. У пациентов с рабдомиолизом может развиться диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Это осложнение обычно ухудшается на третий-пятый день обращения. Необходимо быстрое распознавание и энергичное лечение основной причины. Компартмент-синдром может быть ранним или поздним осложнением, возникающим главным образом в результате прямого повреждения мышц или активной мышечной активности. Это осложнение возникает в первую очередь в мышцах, расширение которых ограничено тугой фасцией, таких как передние большеберцовые мышцы. Периферический пульс все еще может быть пальпируемым, и в этом случае поражение нервов (главным образом сенсорных) является более важной находкой. Задержка диагностики этого осложнения более чем на шесть часов может привести к необратимому повреждению мышц или смерти. Декомпрессивную фасциотомию следует рассматривать, если давление в компартменте превышает 30 мм рт. 22 Лечение Лечение рабдомиолиза в первую очередь направлено на сохранение функции почек. В некротизированных мышечных тканях может скапливаться до 12 л жидкости, что способствует развитию гиповолемии, которая является одной из причин почечной недостаточности у пациентов с рабдомиолизом. 23 Внутривенную (в/в) гидратацию необходимо начинать как можно раньше. У пациента с размозжением внутривенное введение жидкостей следует начинать еще до того, как защемленная конечность будет освобождена и декомпрессирована, и, конечно же, не позднее, чем через шесть часов после декомпрессии. Чем больше времени требуется для начала регидратации, тем выше вероятность развития олигурической почечной недостаточности (менее 500 мл мочи в сутки) или анурической почечной недостаточности (менее 50 мл мочи в сутки). 23 Исследователи в одном исследовании 24 обнаружили, что форсированный диурез в течение первых шести часов после поступления предотвращал все эпизоды острой почечной недостаточности. Сначала следует вводить физиологический раствор со скоростью 1,5 л в час. Диурез следует поддерживать на уровне 300 мл в час до прекращения миоглобинурии. Следует использовать высокие скорости внутривенного введения жидкости, по крайней мере, до тех пор, пока уровень КФК не снизится до или ниже 1000 единиц на л. Если эти меры успешно препятствуют развитию олигурии, пациента можно перевести на 0,45% физиологический раствор с добавлением ампулы бикарбоната натрия (40 мг-экв) и 10 г на л маннита. Диуретики (петлевые или другие типы) не следует использовать, поскольку они не улучшают и даже могут ухудшить окончательный почечный исход. Цель состоит в том, чтобы подщелачивать мочу до pH выше 6,5 (тем самым снижая токсичность миоглобина для канальцев) и усиливать вымывание цилиндров миоглобина из почечных канальцев посредством осмотического диуреза. Однако эти меры не следует применять, если олигурия установлена, несмотря на начальную обильную гидратацию физиологическим раствором. Использование маннитола остается спорным, поскольку в основном это подтверждается экспериментальными исследованиями на животных и ретроспективными клиническими исследованиями. 25,26 В одном исследовании 27 маннит не обеспечивал дополнительной защиты по сравнению с обычным физиологическим раствором. Есть также некоторые опасения по поводу использования бикарбоната натрия, поскольку он может усугубить гипокальциемию или вызвать отложение фосфата кальция в различных тканях. 28 Пожилые пациенты должны лечиться в отделении интенсивной терапии, чтобы можно было тщательно контролировать основные показатели жизнедеятельности, потребление и почасовую выработку, а также быстро обнаруживать перегрузку жидкостью. Инвазивный гемодинамический мониторинг имеет решающее значение для точного подбора лечения у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или предшествующей хронической почечной дисфункцией. Гемодиализ может быть терапевтическим методом. Несмотря на лечение, у пациентов с рабдомиолизом часто развивается олигурический острый канальцевый некроз. В этой ситуации следует начать гемодиализ и проводить его агрессивно, часто ежедневно. При достаточном количестве времени у многих пациентов функция почек частично или полностью восстанавливается. ← Беляев дмитрий владимирович: Беляев Дмитрий Владимирович — официальная декларация. , Очень болит зуб как снять боль: Как экстренно облегчить зубную боль в домашних условиях → Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт